etiyoloji. patogenez

Akut apandisit, ekte - ekte enflamatuar fenomenlerle spesifik olmayan bir enfeksiyon tipinin saldırısına yanıt olarak gelişir. Enfeksiyonun istilasının nedeni, insan vücudu ile mikroorganizmaların ortamı arasındaki normal ilişkinin ihlalidir. Dışsal ve içsel faktörlerin "çatışması" ile bağlantı, sürecin acilen ortadan kaldırılmasına yönelik acil ihtiyacı hızlandırır. Apendiksin iltihaplanmasının, hastalığın doğası, seyri ve dağılımı ile sistematize edilmiş birkaç belirtisi vardır. Diğerlerinden daha sık olarak, akut apandisitin patolojik ve klinik sınıflandırması kullanılır.

Akut apandisit sınıflandırması

Önerilen sınıflandırma anatomik, morfolojik ve klinik belirtileri içerir ve ayrıca apandisitin enflamatuar süreçlerinin çeşitliliğini de dikkate alır.

Uygulamada, ekin bu tür iltihaplanma biçimleri vardır:

• Akut basit apandisit, ikinci adı birçok doktorun kavramında yüzeyseldir.
• Akut yıkıcı apandisit:
  • basit balgamlı;
  • balgamlı formda başlayan ülserler;
  • ülserlerin yerini alan apseler - perforasyonlu ve perforasyonsuz apostematöz apandisit;
  • perforasyonlu ve perforasyonsuz kangrenli tip.
• Akut karmaşık:
  • yerel sınırlı (sınırsız) veya yaygın yaygın (daha az sıklıkla yaygın) olabilen peritonit;
  • apendiküler infiltrat farklı yerlerde bulunur;
  • apendiküler ve periapendiküler apse;
  • pyleflebit;
  • karaciğerde lokal apse;
  • sepsis;
  • retroperitoneal dokuda pürülan bir doğanın sınırsız inflamatuar fenomeni.

Klinik kursa göre, 4 derece akut apandisit ayırt edilir:

• regresif tip;
• ilerleme yok;
• yavaş ilerleme ile;
• hızlı ilerleme ile.

Çocuklar tutarsız klinik tablo hastalık ve patolojik değişiklikler etkilenen organın dokuları.

Enflamasyonun etiyolojisi ve patogenezi

Spesifik olmayan inflamasyon

Akut apandisitin etiyolojisi ve patogenezi, teori ile sonuçlanan birçok tartışmaya ve farklı bakış açılarının kanıtına neden olur. Bugüne kadar, dikkate alınan en az 12 teori vardır. Olası nedenler, gelişme mekanizması, hastalığın gelişimi için son ve koşullar.

1. Enfeksiyöz teorinin savunucuları, apendiks iltihabının kaynağının, apendiks boşluğuna nüfuz eden ve organın mukozasını istila eden mikroorganizmalar olduğuna inanmaktadır.
2. Kortiko-visseral teoriye göre, sinir sisteminin yanından sindirim sisteminin organlarına artan bir dürtü vardır ve bu da bazı organların düz kaslarının kasılmasına neden olur. Sonuç olarak, nekrozlarına neden olan hücre gruplarının beslenmesinde azalma olur. En savunmasız olanı, apendiks mukozasının hücreleridir. Daha sonra enfeksiyon nekrotik alanları ikinci kez istila eder.
3. Akut apandisit etiyolojisi, dışkı durgunluğu teorisine göre, ek boşluğunda dışkı taşlarının birikmesi ile ilişkilidir ve patogenez, dışkıyı ek mukozadaki mikro aşındırıcı olayların nedeni olarak kabul eder, ardından enfeksiyonun istilası ve birlikte, inflamatuar sürecin gelişimi.
4. Kapalı bir boşluk teorisi. İçeriğin süreçten çıkışı bozulduğunda, duvarlarının gerilmesi kan temini ile ilgili sorunların oluşmasına katkıda bulunur. Ek olarak, durgun içerikler hem koşullu hem de ikincil patojenik mikroflora için mükemmel bir üreme alanıdır.
5. Apandisit patogenezi, diğer organlarda lokalize enfeksiyon odaklarından patojenik mikrofloranın istilası ile ilişkilidir. Mikroorganizmaların göçü kan akışıyla gerçekleşir (hematojen teori).
6. Enflamasyon kaynağı olarak beslenme teorisi. Enfeksiyonun etiyolojisi, ikincil nitelikteki patojenik mikrofloranın aktivasyonu ve diyette az miktarda lif içeren et gıdalarının baskınlığı ile koşullu patojenite seviyesi ile ilişkilidir ve sonuç olarak apandisit gelişir. Et yemekleri uzun süre sindirilir ve patojenik mikroorganizmalar için bir ortam oluşturan paslandırıcı bakterilerin gelişmesine neden olur. Teorinin geçerliliği ortada, çünkü 2 yaşından küçük çocukların etle ilgisi olmayan bir diyete bağlı olarak sinsi bir hastalığı olmuyor. Küçük çocuklarda iltihaplanma meydana gelirse, neden sürecin lenfatik foliküllerinin yoğun gelişimi ile ilişkilidir, normalde 7 yaşın altındaki çocuklarda büyümezler. 7 yaş üstü çocuklarda apendikste inflamatuar reaksiyonların artması matür foliküller ile açıklanır.
7. Psikosomatik teoriye göre akut apandisit patogenezi, sık görülen hastalıklarla ilişkilidir. sinir stresi, aşırı efor, fobiler, kronik yorgunluk.
8. Konjenital kıvrımlar, apendiksin lümeninde tıkanıklığın ve organdaki bozulmuş kan akışının nedenidir ve bu, patojenik mikrofloranın hayati aktivitesi için en iyi ortamdır.
9. Bauhin valfinin spazm teorisi. Kolon ve iliak bölge arasındaki kapakçık ince bağırsak provoke edici faktörlerin etkisi altında, bir spazm durumu alabilir. Bu durumda, balgamlı apandisit başlangıcının nedeni olan ekten içeriğin çıkışı bozulur. Spazmlar sırasında doku şişmesi ile inflamasyon artar.
10. Etkisi tam olarak anlaşılamayan belirli bir virüs, ekin iltihaplanmasına neden olur. Çoğu durumda çocuklarda görülür.
11. Alerji teorisi, beslenme teorisine benzer, ancak vücudun bir bağışıklık tepkisi oluşturduğu gıda proteininin vurgulanan etkisine dair bir görüşe sahiptir. Artan protein beslenmesi ve gıda ile yetersiz bitki lifi alımı ile paslandırıcı süreçler alerjik reaksiyona katılır. Birlikte, bu faktörler ikincil enfeksiyonun aktivasyonuna neden olur.
12. Apendiküler arterin tıkanma teorisi. Apendiküler arter tarafından apendiksin dokularına yetersiz kan beslemesinin bir sonucu olarak, organda nekrotik fenomen başlar, ardından organın delinmesi gelir.

Çocuklarda görülür özel form inflamasyon - hemorajik apandisit. Herhangi bir etiyolojinin iltihaplanmasına başlamak için, seyri için çeşitli koşullar sağlanmalıdır:

• mukozaya zarar ve koruyucu işlevlerinin bozulmuş performansı;
• patojenik mikroorganizmaların sayısında artış ve ikincil ve koşullu patojenite seviyesinin mikroflorasının aktivasyonu;
• eski sürüme geçmek bağışıklık tepkisiİstilacı patojenik bakterilere karşı organizma.

spesifik inflamasyon

Belirli bir yapıdaki ekin iltihaplanması ile, vücudun normal işleyişi sırasında olumsuz bir etkisi olmayan provoke edici faktörler dahil edilir. Bunlara helmintik istilalar (yassı ve yuvarlak solucanlar, Giardia, vb.), protozoa (amip, trikomonas, vb.), Mantarlar (aktinomisetler, dimorfik maya mantarları) dahildir.

Ekin spesifik iltihabı, çıkarıldıktan sonra tespit edilir. Son derece nadirdir, yıkıcı apandisite neden olur. Vücut, etiyolojiden bağımsız olarak aşamalar halinde gelişen seröz iltihaplı mikroorganizmaların saldırganlığına yanıt verir: balgamlı form kangrene kadar.

Çocuklar için, helmintik istilalar (pinworms, bebek yuvarlak solucanları) çocuklarda daha yaygın olduğu için helmintik etiyoloji daha karakteristiktir.

Akut apandisit (çekum ekinin akut iltihabı), "akut karın"ın en yaygın nedenlerinden biridir ve cerrahi tedavi gerektiren karın organlarının en yaygın patolojisidir. Apandisit insidansı% 0.4-0.5'tir, her yaşta ortaya çıkar, daha sık olarak 10 ila 30 yaşları arasında, erkekler ve kadınlar yaklaşık olarak aynı sıklıkta hastalanırlar.

Anatomik ve fizyolojik bilgiler. Çoğu durumda, çekum sağ iliak fossada mezoperitoneal olarak bulunur, apendiks, uzunlamasına kasların üç şeridinin (tenia liberae) birleştiği yerde barsak kubbesinin arka medial duvarından ayrılır ve aşağı ve mediale iner. Ortalama uzunluğu 7 - 8 cm, kalınlığı 0,5 - 0,8 cm'dir.Apendiks her taraftan peritonla kaplıdır ve hareket kabiliyetine sahip olduğu için bir mezentere sahiptir. Apendiksin kanlanması a boyunca gerçekleşir. a'nın bir dalı olan appendicularis. ileokolika. Venöz kan v. ileokolica v. mesenterica superior ve v. porte. Apendiksin sekuma göre yeri için birçok seçenek vardır. Başlıcaları şunlardır: 1) kaudal (azalan) - en sık; 2) pelvik (düşük); 3) orta (iç); 4) yanal (sağ yan kanal boyunca); 5) ventral (ön); 6) retroçekal (posterior): a) kendi seröz örtüsüne ve mezenterine sahip olan işlem, çekum kubbesinin arkasında yer aldığında intraperitoneal ve b) işlemin tamamen veya kısmen karın boşluğuna yerleştiğinde retroperitoneal olabilir. retroperitoneal retroçekal doku.

Akut apandisit etiyolojisi ve patogenezi. Hastalık, çeşitli yapıdaki faktörlerin neden olduğu spesifik olmayan bir iltihaplanma olarak kabul edilir. Bunu açıklamak için çeşitli teoriler öne sürülmüştür.

1. Obstrüktif (durgunluk teorisi)

2. Bulaşıcı (Aschoff, 1908)

3. Anjiyoödem (Rikker, 1927)

4. Alerjik

5. Sindirim

Akut apandisit gelişiminin ana nedeni, lenfoid doku hiperplazisi ve fekal taşların varlığı ile ilişkili apendiks lümeninin tıkanmasıdır. Daha az sıklıkla, bir yabancı cisim, bir neoplazma veya helmintler, çıkış bozukluğunun bir nedeni olabilir. Apendiksin lümeninin tıkanmasından sonra, duvarının düz kas liflerinin spazmı ile birlikte vasküler spazm meydana gelir. Bunlardan ilki, tahliye ihlaline, sürecin lümeninde durgunluğa, ikincisi - mukoza zarının yerel yetersiz beslenmesine yol açar. Enterojenik, hematojen ve lenfojen yollarla apendikse nüfuz eden mikrobiyal floranın aktivasyonunun arka planına karşı, her iki süreç de önce mukoza zarının ve ardından apendiksin tüm katmanlarının iltihaplanmasına neden olur.

Akut apandisit sınıflandırması

Komplike olmayan apandisit.

1. Basit (nezle)

2. Yıkıcı

• balgamlı
• kangrenli
• perforatif

karmaşık apandisit

Akut apandisit komplikasyonları preoperatif ve postoperatif olarak ikiye ayrılır.

I. Akut apandisitin ameliyat öncesi komplikasyonları:

1. Apendiküler infiltrat

2. Apendiküler apse

3. Peritonit

4. Retroperitoneal dokunun balgamı

5. Pyleflebit

II. Akut apandisitin ameliyat sonrası komplikasyonları:

Erken(ameliyattan sonraki ilk iki hafta içinde ortaya çıktı)

1. Cerrahi yaradan kaynaklanan komplikasyonlar:

• yara kanaması, hematom
• sızmak
• süpürasyon (apse, karın duvarının balgamı)

2. Karın boşluğundan kaynaklanan komplikasyonlar:

• ileoçekal bölgenin infiltratları veya apseleri
  • Douglas kesesi apsesi, subdiyafragmatik, subhepatik, interintestinal apseler
• retroperitoneal balgam
• peritonit
• pyleflebit, karaciğer apseleri
• bağırsak fistülleri
• erken yapışkan bağırsak tıkanıklığı
• karın içi kanama

3. Genel nitelikteki komplikasyonlar:

• Zatürre
• tromboflebit, tromboembolizm pulmoner arter
• kardiyovasküler yetmezlik vb.

Geç

1. Ameliyat sonrası fıtık

2. Yapıştırıcı bağırsak tıkanıklığı (yapıştırıcı hastalığı)

3. Ligatür fistülleri

Akut apandisit komplikasyonlarının nedenleri şunlardır:

1. 1. Hastaların zamansız tedavisi Tıbbi bakım
2. 2. Akut apandisitin geç teşhisi (hastalığın atipik seyri, tanı hataları vb. nedeniyle)
3. 3. Doktorların taktik hataları (şüpheli teşhisi olan hastaların dinamik olarak izlenmesinin ihmal edilmesi, karın boşluğunda iltihaplanma sürecinin prevalansının hafife alınması, yanlış tanım karın boşluğunun drenajı için endikasyonlar, vb.)
4. 4. Operasyonun teknik hataları (doku yaralanması, damarların güvenilmez bağlanması, apendiksin eksik çıkarılması, karın boşluğunun yetersiz drenajı vb.)
5. 5. Diğer organların kronik veya akut hastalıklarının ilerlemesi.

Akut apandisit kliniği ve teşhisi

Akut apandisitin klasik klinik tablosunda hastanın ana şikayeti karın ağrısıdır. Genellikle ağrı ilk olarak epigastrik (Kocher semptomu) veya paraumblikal (Kümmel semptomu) bölgede ortaya çıkar, ardından 3-12 saat sonra sağ iliak bölgeye kademeli bir hareket gelir. Apendiksin atipik yerleşimi durumunda, ağrının ortaya çıkışı ve yayılması, yukarıda açıklanandan önemli ölçüde farklı olabilir. Pelvik lokalizasyon ile, rahmin üzerinde ve pelvisin derinliklerinde ağrı, retroçekal ağrı ile - lomber bölgede, genellikle üreter boyunca ışınlama ile, işlemin yüksek (subhepatik) bir yeri ile - sağ hipokondriyumda not edilir.

Akut apandisitli hastalarda ortaya çıkan bir diğer önemli semptom bulantı ve kusmadır ki bu daha sık olarak tektir, dışkı retansiyonu mümkündür. Hastalığın ilk aşamasında genel zehirlenme belirtileri hafiftir ve halsizlik, halsizlik, subfebril sıcaklık. Semptomların ortaya çıkış sırasını değerlendirmek önemlidir. Klasik sekans, karın ağrısının ilk ortaya çıkışı ve ardından kusmadır. Ağrının başlangıcından önce kusma, akut apandisit tanısını sorgular.

Akut apandisitteki klinik tablo, hastalığın evresine ve apendiksin konumuna bağlıdır. Üzerinde erken aşama sıcaklıkta hafif bir artış ve kalp atış hızında artış var. Önemli hipertermi ve taşikardi, komplikasyonların ortaya çıktığını gösterir (apendiksin delinmesi, apse oluşumu). Apendiksin olağan yerleşimi ile karın palpasyonunda McBurney noktasında lokal hassasiyet vardır. Pelvik lokalizasyon ile suprapubik bölgede ağrı tespit edilir, dizürik semptomlar mümkündür (sık ağrılı idrara çıkma). Karın ön duvarının palpasyonu bilgilendirici değildir, pelvik peritonun duyarlılığını (“Douglas ağlaması”) belirlemek ve özellikle kadınlarda küçük pelvisin diğer organlarının durumunu değerlendirmek için dijital rektal veya vajinal muayene yapmak gerekir. Retroçekal yerleşim ile ağrı sağ yan ve sağ lomber bölgeye kaydırılır.

Karın ön duvarı kaslarında koruyucu gerginliğin varlığı ve periton tahrişi semptomları (Shchetkin - Blumberg), hastalığın ilerlemesini ve parietal peritonun iltihaplanma sürecine dahil olduğunu gösterir.

Tanı, akut apandisitin karakteristik semptomlarının tanımlanmasını kolaylaştırır:

• Razdolsky - iltihabın odağı üzerinde perküsyonda ağrı
• Rovsinga - inen kolonun izdüşümünde sol iliak bölgeyi iterken sağ iliak bölgede ağrının ortaya çıkması
• Sitkovsky - hasta sola döndüğünde, apendiksin hareketi ve mezenterinin gerginliği nedeniyle ileoçekal bölgede ağrıda bir artış olur.
• Voskresensky - xiphoid işleminden sağ iliak bölgeye gerilmiş bir gömlek üzerinde elin hızlı bir şekilde kaydırılmasıyla, elin hareketinin sonunda ikincisinde ağrıda önemli bir artış kaydedildi
• Bartomier - Michelson - hastanın sol tarafındaki pozisyonunda sağ iliak bölgenin palpasyonu, sırttan daha belirgin bir ağrı reaksiyonuna neden olur
• Obraztsova - hastanın sırt üstü pozisyonunda sağ iliak bölgenin palpasyonu üzerine, sağ düzleştirilmiş bacağı kaldırırken ağrı yoğunlaşır
• Kupa - hiperekstansiyon sağ bacak hasta sol tarafına yatırıldığında keskin bir ağrı eşlik eder

Laboratuvar verileri. Bir kan testi genellikle nötrofillerin baskın olduğu orta derecede lökositozu (10 -16 x 10 9 /l) ortaya çıkarır. Bununla birlikte, normal bir periferik kan lökosit sayısı, akut apandisit olasılığını dışlamaz. İdrarda görüş alanında tek eritrositler olabilir.

Özel araştırma yöntemleri genellikle tanıdan şüphe duyulan durumlarda yapılır. Organize bir uzman cerrahi servis durumunda hastalığın sonuçsuz klinik belirtileri ile, ek muayeneye, sadece sağ iliak bölgeye değil, aynı zamanda karın ve retroperitoneal boşluğun diğer bölümlerinin organları. Organdaki yıkıcı süreç hakkında kesin bir sonuç, işlemin atipik bir konumu ile operatif yaklaşımı ve anestezi seçeneğini düzeltmemize izin verir.

Sonuçsuz ultrason verileri durumunda, laparoskopi kullanılır. Bu yaklaşım, gereksiz cerrahi müdahalelerin sayısını azaltmaya yardımcı olur ve özel ekipmanların mevcudiyeti ile tanı aşamasından tedavi aşamasına geçmeyi ve endoskopik apendektomi yapılmasını mümkün kılar.

Gelişim yaşlı ve yaşlı hastalarda akut apandisit bir takım özelliklere sahiptir. Bunun nedeni fizyolojik rezervlerde bir azalma, vücudun reaktivitesinde bir azalma ve eşlik eden hastalıkların varlığından kaynaklanmaktadır. Klinik tablo, nispeten hızlı yıkıcı apandisit formları gelişimi ile daha az akut başlangıç, hafif şiddet ve karın ağrısının yaygın doğası ile karakterizedir. Genellikle şişkinlik, dışkı ve gaz atılımı yoktur. Karın ön duvarı kaslarının gerginliği, akut apandisitin karakteristik ağrı semptomları hafif olabilir ve bazen tespit edilmeyebilir. Enflamatuar sürece genel reaksiyon zayıflar. Az sayıda hastada sıcaklığın 38 0 ve üzerine yükselmesi gözlenir. Kanda, formülün sık sık sola kayması ile orta derecede lökositoz not edilir. Özel yöntemlerin (ultrason, laparoskopi) geniş kullanımı ile dikkatli gözlem ve muayene, zamanında cerrahi müdahalenin anahtarıdır.

Gebe kadınlarda akut apandisit. Gebeliğin ilk 4-5 ayında akut apandisit klinik tablosunda herhangi bir özellik olmayabilir, ancak gelecekte genişleyen uterus çekum ve apendiksi yukarı doğru kaydırır. Bu bağlamda, karın ağrısı sağ iliak bölgede çok fazla belirlenemez, ancak karnın sağ tarafı boyunca ve sağ hipokondriyumda ağrının sağ lomber bölgeye ışınlanması mümkündür, bu yanlış yorumlanabilir. safra yollarından patoloji olarak ve sağ böbrek. Kas gerginliği, periton tahrişi semptomları, özellikle hamileliğin son üçte birinde, genellikle hafiftir. Bunları tanımlamak için hastayı sol taraftaki pozisyonda incelemek gerekir. Amacıyla zamanında teşhis tüm hastalara laboratuvar parametrelerinin kontrolü, karın boşluğunun ultrasonu, cerrah ve kadın doğum uzmanı-jinekologun eklem dinamik gözlemi gösterilir, endikasyonlara göre laparoskopi yapılabilir. Tanı konulduğunda tüm vakalarda acil cerrahi endikedir.

Ayırıcı tanı sağ alt karındaki ağrı için aşağıdaki hastalıklarla gerçekleştirilir:

1. 1. Akut gastroenterit, mezenterik lenfadenit, gıda zehirlenmesi
2. 2. Mide ve duodenumun peptik ülserinin alevlenmesi, bu lokalizasyonların ülserlerinin perforasyonu
3. 3. Crohn hastalığı (terminal ileitis)
4. 4. Meckel divertikülünün iltihabı
5. 5. Kolelitiazis, akut kolesistit
6. 6. Akut pankreatit
7. 7. Pelvik organların iltihaplı hastalıkları
8. 8. Yumurtalık kisti rüptürü, dış gebelik
9. 9. Sağ taraflı renal ve üreter kolik, iltihaplı hastalıklar idrar yolu

10. Sağ taraflı alt lob plöropnömonisi

Akut apandisit tedavisi

Akut apandisit ile ilgili olarak genel kabul görmüş aktif cerrahi pozisyon. Tanıda şüphe olmaması tüm olgularda acil apendektomiyi gerektirir. Tek istisna, konservatif tedavi gerektiren iyi sınırlı yoğun apendiküler infiltratlı hastalardır.

Şu anda cerrahi klinikler, genellikle genel anestezi altında açık ve laparoskopik apendektomi için çeşitli seçenekler kullanmaktadır. Bazı durumlarda, potansiyalizasyon ile lokal infiltrasyon anestezisi kullanmak mümkündür.

Tipik bir açık apendektomi yapmak için, McBurney noktasından Volkovich-Dyakonov oblik değişken ("rocker") yaklaşımı geleneksel olarak kullanılır, bu yaklaşım gerekirse, yarayı sağ rektus kılıfının dış kenarından aşağıya doğru keserek genişletilebilir. abdominis kası (Boguslavsky'ye göre) veya rektus kasını (Bogoyavlensky'ye göre) veya kesişimiyle (Kolesov'a göre) geçmeden medial yönde. Bazen Lenander'ın uzunlamasına yaklaşımı (sağ rektus abdominis kasının dış kenarı boyunca) ve Sprengel'in enine yaklaşımı (daha sık pediatrik cerrahide kullanılır) kullanılır. Akut apandisitin yaygın peritonitli komplikasyonları durumunda, apendektomi sırasında ciddi teknik zorluklar ve hatalı tanı ile medyan laparotomi endikedir.

Apendiks antegrad (apeksten tabana) veya retrograd (önce, apendiks çekumdan kesilir, bir güdük ile tedavi edilir, daha sonra tabandan apekse izole edilir) yöntemiyle mobilize edilir. Ek güdük bir bağla (pediatrik uygulamada, endocerrahide), invaginasyon veya ligatür-invaginasyon yöntemiyle tedavi edilir. Kural olarak, güdük emilebilir malzemeden bir ligatür ile bağlanır ve kese ipi, Z şeklinde veya kesintili dikişlerle çekumun kubbesine daldırılır. Genellikle, sütür hattının ek peritonizasyonu, apendiksin veya yağlı süspansiyonun mezenterinin kütüğünün dikilmesi, çekumun kubbesinin sağ iliak fossanın parietal peritonuna sabitlenmesiyle gerçekleştirilir. Daha sonra karın boşluğundaki eksüda dikkatli bir şekilde boşaltılır ve komplike olmayan apandisit durumunda karın duvarı tabakalar halinde sıkıca dikilerek operasyon tamamlanır. Ameliyat sonrası dönemde antibiyotiklerin toplanması için işlem yatağına bir mikro irrigatör monte etmek mümkündür. Pürülan eksüda ve yaygın peritonitin varlığı, sonraki drenajı ile karın boşluğunun sanitasyonu için bir göstergedir. Yoğun, ayrılmaz bir infiltrat tespit edilirse, apendektominin imkansız olduğu durumlarda ve ayrıca güvenilir olmayan hemostaz durumunda, işlemin çıkarılmasından sonra karın boşluğunun tamponlanması ve drenajı yapılır.

Komplike olmayan apandisitli postoperatif dönemde, antibiyotik tedavisi yapılmaz veya ertesi gün geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ile sınırlı değildir. Pürülan komplikasyonlar ve yaygın peritonit varlığında kombinasyonlar kullanılır. antibakteriyel ilaçlar mikrofloranın duyarlılığının bir ön değerlendirmesi ile çeşitli uygulama yöntemlerini (kas içi, intravenöz, intra-aortik, karın boşluğuna) kullanarak.

ek sızmak

ek sızmak - bu, küçük ve kalın bağırsakların halkaları, büyük omentum, uzantıları olan uterus, mesane, parietal periton, yıkıcı olarak değiştirilmiş ekin etrafına kaynaklanmış, enfeksiyonun serbest karın boşluğuna girmesini güvenilir bir şekilde sınırlamaktadır. Vakaların %0.2 - 3'ünde görülür. Akut apandisit başlangıcından 3-4 gün sonra ortaya çıkar. Gelişiminde iki aşama ayırt edilir - erken (gevşek bir sızıntının oluşumu) ve geç (yoğun sızıntı).

Erken aşamada, inflamatuar bir tümör oluşur. Hastaların akut yıkıcı apandisit semptomlarına yakın bir kliniği vardır. Yoğun bir sızıntı oluşumu aşamasında, akut inflamasyon fenomeni azalır. Hastaların genel durumu iyileşiyor.

Tanıda belirleyici bir rol, akut apandisit kliniğine öyküde veya sağ iliak bölgede palpe edilebilir ağrılı tümör benzeri bir oluşum ile birlikte muayenede verilir. Oluşum aşamasında infiltrat yumuşaktır, ağrılıdır, net sınırları yoktur ve operasyon sırasında yapışıklıklar ayrıldığında kolayca yok edilir. Sınırlandırma aşamasında, yoğun, daha az acı verici, net hale gelir. Sızma, tipik lokalizasyon ve büyük boyutlarla kolayca belirlenir. Tanıyı netleştirmek için rektal ve vajinal muayene, karın ultrasonu ve irrigografi (skopi) kullanılır. Ayırıcı tanı, çekum ve yükselen bağırsak tümörleri, uterus ekleri, hidropyosalpix ile gerçekleştirilir.

Apendiküler infiltrat için taktikler muhafazakar ve beklentidir. Kapsamlı konservatif tedavi, yatak istirahati, koruyucu bir diyet, erken aşamada - infiltrat bölgesinde soğuk ve sıcaklığın normale dönmesinden sonra, fizyoterapi (UHF). Antibakteriyel, antienflamatuar tedaviyi reçete ederler, A.V.'ye göre pararenal novokain blokajı gerçekleştirirler. Vishnevsky, Shkolnikov'a göre blokaj, terapötik lavmanlar, immünostimülanlar vb.

Olumlu bir seyir durumunda, apendiküler infiltrat 2 ila 4 hafta içinde düzelir. Karın boşluğundaki inflamatuar sürecin tamamen azalmasından sonra, 6 aydan daha erken olmamak üzere planlı bir apendektomi belirtilir. Konservatif önlemler etkisiz ise, infiltrat apendiküler apse oluşumu ile tamamlanır.

apendiküler apse

ek apse vakaların% 0.1 - 2'sinde görülür. Akut apandisit gelişimi anından itibaren erken evrelerde (1-3 gün) oluşabilir veya mevcut apendiküler sızıntının seyrini zorlaştırabilir.

Apse oluşumunun belirtileri zehirlenme belirtileri, hipertermi, beyaz kan formülünde sola kayma ile lökositozda artış, ESR'de artış, önceden belirlenmiş bir inflamatuar tümörün projeksiyonunda artan ağrı, kıvamda bir değişiklik ve infiltratın merkezinde yumuşama görünümü. Teşhisi doğrulamak için karın ultrasonu yapılır.

Apendiküler apse tedavisi için klasik seçenek, N. I. Pirogov'a göre ekstraperitoneal erişim ile apsenin retroçekal ve retroperitoneal yerleşim dahil derin bir şekilde açılmasıdır. Apsenin karın ön duvarına sıkı bir şekilde oturması durumunda Volkovich-Dyakonov erişimi kullanılabilir. Apsenin ekstraperitoneal açılması, irin serbest karın boşluğuna girmesini önler. Apse sterilize edildikten sonra boşluğuna bir tampon ve drenaj getirilir, yara drenaja dikilir.

Şu anda, bir dizi klinik, ekstraperitoneal ponksiyon sanitasyonu ve apendiküler apsenin ultrason kontrolü altında drenajını kullanmakta, ardından apse boşluğunu antiseptik ve enzim preparatları ile yıkamakta ve mikrofloranın duyarlılığını dikkate alarak antibiyotik reçete etmektedir. Büyük apse boyutlarında, akan yıkama amacıyla üst ve alt noktalara iki adet dren takılması önerilmektedir. Delinme müdahalesinin düşük travmatik doğası göz önüne alındığında, ciddi eşlik eden patolojisi olan ve pürülan bir sürecin arka planına karşı zehirlenme ile zayıflamış hastalarda tercih edilen yöntem olarak kabul edilebilir.

Pyleflebit

Pyleflebit - portal ven dallarının pürülan tromboflebiti, çoklu karaciğer apseleri ve piyemi ile komplike. Enflamatuar sürecin apendiksin damarlarından iliak-kolik, superior mezenterik ve daha sonra portal vene yayılmasının bir sonucu olarak gelişir. Daha sık sürecin retroçekal ve retroperitoneal yerleşimi ile ve intraperitoneal yıkıcı apandisit formları olan hastalarda ortaya çıkar. Hastalık genellikle akut olarak başlar ve hem ameliyat öncesi hem de ameliyat sonrası dönemde görülebilir. Pyleflebitin seyri olumsuzdur, genellikle sepsis ile komplike hale gelir. Mortalite %85'in üzerindedir.

Pyleflebit kliniği, titreme, dökülen ter, sklera ve cildin ikterik lekelenmesi ile yoğun sıcaklıktan oluşur. Hastalar sağ hipokondriyumdaki ağrıdan endişe duyarlar, sıklıkla sırta, alt göğüse ve sağ köprücük kemiğine yayılırlar. Objektif olarak karaciğer ve dalakta, asitte bir artış bulun. Röntgen muayenesinde diyaframın sağ kubbesinin yüksekte durduğu, karaciğer gölgesinde artış ve sağ plevral boşlukta reaktif efüzyon tespit edildi. Ultrason, genişlemiş karaciğerin değişen ekojenite alanlarını, portal ven trombozu belirtilerini ve portal hipertansiyonu ortaya çıkarır. Kanda - sola kayma ile lökositoz, nötrofillerin toksik granülerliği, artmış ESR, anemi, hiperfibrinemi.

Tedavi, geniş spektrumlu antibakteriyel ilaçların intra-aortik uygulaması, ekstrakorporeal detoksifikasyon kullanımı (plazmaferez, hemo- ve plazma absorpsiyonu, vb.) dahil olmak üzere karmaşık detoksifikasyon yoğun tedavisinin ardından bir apendektomi yapılmasından oluşur. Uzun süreli intraportal uygulama ilaçlar kanüllü göbek damarı yoluyla. Karaciğer apseleri ultrason rehberliğinde açılır ve boşaltılır veya delinir.

pelvik apse

Apselerin pelvik lokalizasyonu (apseler Douglasova apendektomi geçiren hastalarda en yaygın olanıdır (vakaların %0.03 - 1.5'i). Karın boşluğunun en alt kısmında lokalizedirler: erkeklerde excavatio retrovesicalis ve kadınlarda excavatio retrouterina. Apse oluşumu, karın boşluğunun zayıf sanitasyonu, pelvik boşluğun yetersiz drenajı, sürecin pelvik konumu ile bu alanda apse infiltratının varlığı ile ilişkilidir.

Douglas kesesi apsesi ameliyattan 1 ila 3 hafta sonra oluşur ve aşağıdakilerle karakterize edilir: yaygın semptomlar alt karın bölgesinde, rahmin arkasında ağrı eşliğinde zehirlenme, pelvik organların işlev bozukluğu (disürik bozukluklar, tenesmus, rektumdan mukus akıntısı). Rektum başına, rektumun ön duvarının ağrısı bulunur, çıkıntısı, yumuşama odakları ile bağırsağın ön duvarı boyunca ağrılı bir infiltrat palpe edilebilir. Vajina başına, posterior fornikste ağrı, serviks yer değiştirdiğinde yoğun ağrı vardır.

Teşhisi netleştirmek için, erkeklerde rektumun ön duvarından, kadınlarda - vajinanın arka forniksinden ultrason ve teşhis delinmesi kullanılır. İrin alınmasından sonra iğne boyunca bir apse açılır. Apse boşluğuna 2-3 gün boyunca bir drenaj tüpü yerleştirilir.

Zaman içinde teşhis edilmemiş bir pelvik apse, peritonit gelişimi ile serbest karın boşluğuna veya komşu içi boş organlara (mesane, rektum ve çekum, vb.)

Subdiyafragmatik apse

subdiyafragmatik apseler vakaların% 0,4 - 0,5'inde gelişir, tek ve çokludur. Lokalizasyon ile sağ ve sol taraflı, ön ve arka, intra ve retroperitoneal ayırt edilir. Oluşmalarının nedenleri, karın boşluğunun zayıf sanitasyonu, lenf veya hematojen yolla enfeksiyondur. Pyleflebit seyrini karmaşıklaştırabilirler. Klinik ameliyattan 1-2 hafta sonra gelişir ve üst karın boşluğunda ve alt göğüste (bazen omuz bıçağına ve omuza ışınlama ile), hipertermi, kuru öksürük, zehirlenme belirtileri ile kendini gösterir. Hastalar zorla yarı oturma pozisyonu alabilir veya bacakları eklenmiş olarak yan yatabilir. Göğüs kafesi lezyon tarafında nefes alırken geride kalıyor. 9-11 kaburga seviyesindeki interkostal boşluklar apse alanının üzerinde şişer (V. F. Voyno-Yasenetsky'nin belirtisi), kaburgaların palpasyonu keskin ağrılıdır, reaktif plörezi nedeniyle perküsyon - donukluk veya gazlı gaz kabarcığı alanı üzerinde timpanit - içeren apseler. Anket radyografisinde - diyafram kubbesinin yüksek bir duruşu, bir plörezi resmi, üzerinde sıvı seviyesi olan bir gaz kabarcığı belirlenebilir. Ultrason ile diyafram kubbesi altında sınırlı bir sıvı birikimi belirlenir. Teşhis, ultrason kontrolü altında subdiyafragmatik oluşumun tanısal bir delinmesinden sonra belirlenir.

Tedavi apsenin ekstraplevral, ekstraperitoneal erişim yoluyla, daha az sıklıkla karın veya plevral boşluk yoluyla açılması, boşaltılması ve boşaltılmasından oluşur. Ultrason tanı yöntemlerinin gelişmesiyle bağlantılı olarak, tek veya çift lümenli tüpler ultrason kontrolü altında bir trokardan kavitelerine geçirilerek apseler boşaltılabilir.

bağırsak apsesi

bağırsak apseler vakaların% 0.04 - 0.5'inde ortaya çıkar. Esas olarak karın boşluğunun yetersiz sanitasyonu ile yıkıcı apandisit formları olan hastalarda görülürler. İlk aşamada, semptomlar zayıftır. Hastalar net bir lokalizasyon olmadan karın ağrısından endişe duyuyorlar. Sıcaklık yükselir, zehirlenme fenomeni artar. Gelecekte karın boşluğunda ağrılı bir sızıntı ve dışkı bozuklukları ortaya çıkabilir. Anket radyografisinde, bazı durumlarda - yatay bir sıvı ve gaz seviyesi ile karartma odakları bulunur. Teşhisi netleştirmek için lateroskopi ve ultrason kullanılır.

Karın ön duvarına komşu ve parietal peritona lehimlenmiş bağırsak apseleri ekstraperitoneal olarak açılır veya ultrason kontrolünde drene edilir. Çoklu apselerin varlığı ve derin yerleşimleri, serbest karın boşluğundan tamponlarla ön sınırlamadan sonra laparotomi, apselerin boşaltılması ve boşaltılması için bir göstergedir.

Karın içi kanama

Serbest karın boşluğuna kanamanın nedenleri, apendiks yatağının zayıf hemostazı, ligatürün mezenterinden kayması, karın ön duvarı damarlarının hasar görmesi ve cerrahi yarayı dikerken yetersiz hemostazdır. Kan pıhtılaşma sisteminin ihlali belli bir rol oynar. Kanama bol ve kılcal olabilir.

Önemli karın içi kanama ile hastaların durumu şiddetlidir. Akut anemi belirtileri vardır, karın biraz şişmiş, gergin ve palpasyonda ağrılıdır, özellikle alt bölümlerde periton tahrişi belirtileri saptanabilir. Perküsyon, karın boşluğunun eğimli yerlerinde donukluk bulur. Rektum başına, rektumun ön duvarının çıkıntısı ile belirlenir. Teşhisi doğrulamak için zor durumlarda ultrason yapılır - laparosentez ve laparoskopi.

Apendektomi sonrası karın içi kanaması olan hastalara, ileoçekal bölgenin revize edildiği, kanama damarının bağlandığı, karın boşluğunun sterilize edildiği ve boşaltıldığı acil relaparotomi gösterilir. Kılcal kanama olması durumunda ayrıca kanama bölgesinin sıkı bir şekilde tamponlanması yapılır.

Sınırlı intraperitoneal hematomlar daha kötü bir klinik tablo verir ve enfeksiyon ve apse oluşumu ile kendini gösterebilir.

Karın duvarı infiltratları ve yara süpürasyonu

Karın duvarı infiltratları (vakaların %6 - 15'i) ve yaraların eklenmesi (% 2 - 10), zayıf hemostaz ve doku hasarı ile kolaylaştırılan enfeksiyon sonucu gelişir. Bu komplikasyonlar genellikle ameliyattan 4-6 gün sonra, bazen de daha sonraki bir tarihte ortaya çıkar.

Sızıntılar ve apseler aponevrozun üstünde veya altında bulunur. Postoperatif yara alanındaki palpasyon, bulanık konturlarla ağrılı bir endurasyon bulur. Üstündeki cilt hiperemiktir, sıcaklığı yükselir. Süpürasyon ile bir dalgalanma belirtisi belirlenebilir.

Sızıntının tedavisi konservatiftir. Geniş spektrumlu antibiyotikler, fizyoterapi reçete edilir. Antibiyotiklerle yaranın kısa novokain blokajı gerçekleştirin. İltihaplı yaralar geniş çapta açılır ve drene edilir ve yara sürecinin aşamaları dikkate alınarak daha fazla tedavi edilir. Yaralar ikincil niyetle iyileşir. Büyük boyutlu granülasyon yaralarında, ikincil erken (8-15) gün veya gecikmiş sütürlerin uygulanması endikedir.

Ligatür fistülleri

ligatür fistüller apendektomi yapılan hastaların %0.3 - 0.5'inde gözlenir. Çoğu zaman, dikiş materyalinin enfeksiyonu, yaranın takviyesi ve ikincil niyetle iyileşmesi nedeniyle ameliyat sonrası dönemin 3-6 haftasında ortaya çıkarlar. Ameliyat sonrası skar alanında tekrarlayan bir bağ apsesi kliniği vardır. Apse boşluğunun tekrar tekrar açılması ve boşaltılmasından sonra, tabanında bir ligatür bulunan bir fistül yolu oluşur. Bağın kendiliğinden reddedilmesi durumunda, fistül yolu kendi kendine kapanır. Tedavi, fistül yolunun enstrümantal revizyonu sırasında bağın çıkarılmasından oluşur. Bazı durumlarda, tüm eski ameliyat sonrası yara izi eksize edilir.

Apendektomi sonrası diğer komplikasyonlar (peritonit, bağırsak tıkanıklığı, bağırsak fistülleri, ameliyat sonrası karın fıtığı vb) özel cerrahinin ilgili bölümlerinde ele alınmaktadır.

sınav soruları

1. 1. Akut apandisitin erken belirtileri
2. 2. Apendiksin atipik yerleşimi olan akut apandisit kliniğinin özellikleri
3. 3. Yaşlılarda ve hamile kadınlarda akut apandisitin klinik özellikleri
4. 4. Şüpheli bir akut apandisit resmi olan cerrahın taktikleri
5. 5. Akut apandisit ayırıcı tanısı
6. 6. Akut apandisit komplikasyonları
7. 7. Apendektomi sonrası erken ve geç komplikasyonlar
8. 8. Apendiküler infiltratlı cerrahın taktikleri
9. 9. Apendiküler apse tanı ve tedavisine modern yaklaşımlar

10. Pelvik apselerin tanı ve tedavisi

11. Cerrahın Meckel divertikülünü tespit ederken uyguladığı taktikler

12. Pyleflebit (tanı ve tedavi)

13. Subfrenik ve interintestinal apselerin teşhisi. tıbbi taktikler

14. Akut apandisit nedeniyle ameliyat edilen hastalarda relaparotomi endikasyonları

15. Apendektomi sonrası çalışma kapasitesinin incelenmesi

Durumsal görevler

1. 45 yaşında bir erkek 4 gündür hasta. Sağ iliak bölgede ağrıdan rahatsız, sıcaklık 37.2. Muayenede: dil ıslak. Karın şişmez, sağ iliak bölgede nefes alma, yumuşak, ağrılı hareketlere katılır. Peritoneal semptomlar kesin değildir. Sağ iliak bölgede 10 x 12 cm, ağrılı, inaktif, tümör benzeri bir oluşum palpe edilir. Sandalye normaldir. Lökositoz - 12 bin.

Teşhisiniz nedir? Etiyoloji ve patogenez Bu hastalık? Hangi patoloji diferansiyel patoloji ile tedavi edilmelidir? Ek muayene yöntemleri? Bu hastalığın tedavi taktikleri? Hastalığın bu aşamasında hastanın tedavisi? Hastalığın olası komplikasyonları? Endikasyonları cerrahi tedavi, operasyonun niteliği ve kapsamı?

2. Hasta K., 18 yaşında, yaygın seröz-pürülan peritonit ile komplike olan akut kangrenli perfore apandisit nedeniyle ameliyat edildi. Gerçekleştirilen apendektomi, karın boşluğunun drenajı. Ameliyat sonrası erken dönem, ilaç stimülasyonu kullanılarak etkili bir şekilde durdurulan orta derecede eksprese edilmiş bağırsak parezi fenomeni ile ilerledi. Ancak operasyondan sonraki 4. günün sonunda hastanın durumu kötüleşti, artan şişkinlik ortaya çıktı, karın boyunca kramp ağrıları, gazların kesilmesi, bulantı ve kusma, endojen zehirlenmenin yaygın belirtileri.

Objektif olarak: orta şiddette bir durum, dakikada 92 nabız, A/D 130/80 mm Hg. Sanat, dil ıslak, astarlı, karın eşit şekilde şişmiş, tüm bölümlerde yaygın ağrı, peristalsis arttı, rektum başına incelendiğinde peritoneal semptomlar tespit edilmedi - rektumun ampulü boş

Bu hastada postoperatif erken dönemde hangi komplikasyon gelişti? Hangi ek muayene yöntemleri tanıyı belirlemeye yardımcı olacaktır? Röntgen muayenesinin rolü ve kapsamı, veri yorumlama. Ameliyat sonrası erken dönemde bu komplikasyonun olası nedenleri nelerdir? Bu patolojide gelişen bozuklukların etiyolojisi ve patogenezi. Muhafazakar önlemlerin hacmi ve bu komplikasyonun geliştirilmesinde uygulanmalarının amacı? Ameliyat endikasyonları, operasyonel faydaların miktarı? Bu komplikasyonun gelişmesini önlemeye yönelik intra ve postoperatif önlemler?

3. 30 yaşında hasta akut apandisit nedeniyle cerrahi bölümde apendiküler infiltrat aşamasında. Yatışının 3. günü ve hastalığın başlangıcından itibaren 7. günü alt karında ve özellikle sağ iliak bölgede ağrıları arttı, ateşi yoğunlaştı.

Objektif olarak: Nabız dakikada 96'dır. Nefes almak zor değil. Karın doğru biçim, belirlendiği sağ iliak bölgede palpasyonda keskin ağrılı pozitif semptom Shchetkin-Blumberg. Sağ iliak bölgedeki sızıntının boyutu biraz arttı. Lökositoz önceki analize göre arttı.

Bu durumda klinik tanı nedir? Hasta tedavi stratejisi? Bu patolojide cerrahi yardımın doğası, hacmi ve özellikleri? Postoperatif dönemin özellikleri?

4. 45 yaşında bir erkeğe kangrenli apandisit nedeniyle karın boşluğunun drenajı ile apendektomi yapıldı. Ameliyat sonrası 9. günde drenaj kanalından ince barsak içeriğinin girdiği kaydedildi.

Objektif olarak: Hastanın durumu ılıman. Sıcaklık 37.2 - 37.5 0 C. Dil ıslak. Karın yumuşak, yara bölgesinde hafif ağrılıdır. Periton semptomları yoktur. Günde 1 kez bağımsız sandalye. Drenaj alanında, bağırsak içeriğinin döküldüğü granülasyon dokusu ile kaplı yaklaşık 12 cm derinliğinde bir kanal vardır. Kanalın etrafındaki deri masere edilir.

Teşhisiniz nedir? Hastalığın etiyolojisi ve patogenezi? Hastalık sınıflandırması? Ek araştırma yöntemleri? Bu hastalığın olası komplikasyonları? Konservatif tedavinin ilkeleri? Cerrahi tedavi endikasyonları? Olası cerrahi müdahalelerin doğası ve kapsamı?

5. Apendektomiden sonraki ilk günün sonunda hastada keskin bir halsizlik, soluk cilt, taşikardi, düşme görülür. tansiyon, karın boşluğunun eğimli yerlerinde serbest sıvı belirlenir. Teşhis? cerrah taktikleri?

Örnek cevaplar

1. Hasta, ultrason verileriyle doğrulanan bir apendiküler infiltrat geliştirdi. Taktikler konservatif-beklenen, apse durumunda cerrahi tedavi endikedir.

2. Hastanın postoperatif erken yapışkan bağırsak tıkanıklığı kliniği vardır, konservatif önlemlerin ve negatif X-ışını dinamiklerinin etkisinin yokluğunda acil operasyon belirtilir.

3. Apendiküler infiltratta apse oluşumu başladı. Cerrahi tedavi gösterildi. Tercihen apsenin ekstraperitoneal açılması ve drenajı.

4. Postoperatif dönem, eksternal ince barsak fistülünün gelişmesiyle komplike hale geldi. Hastanın röntgen muayenesi gereklidir. Az miktarda akıntı ile oluşturulmuş bir tübüler düşük enterik fistül varlığında, konservatif kapanması için önlemler almak mümkündür, diğer durumlarda cerrahi tedavi endikedir.

5. Hastanın, muhtemelen apendiksin mezenterinin kütüğünden bağın kayması nedeniyle karın boşluğunda bir kanama kliniği var. Acil relaparotomi endikasyonu konuldu.

EDEBİYAT

1. Batvinkov N. I., Leonovich S. I., Ioskevich N. N. Klinik cerrahi. - Minsk, 1998. - 558 s.
2. Bogdanov A. V. Genel cerrahın pratiğinde sindirim sistemi fistülleri. - M., 2001. - 197 s.
3. Volkov V. E., Volkov S. V. Akut apandisit - Cheboksary, 2001. - 232 s.
4. Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Pürülan pelvik cerrahi - M., 2000. - 288 s.
5. Grinberg A.A., Mikhailusov S.V., Tronin R. Yu., Drozdov G.E. Zor akut apandisit vakalarının teşhisi. - M., 1998. - 127 s.
6. Klinik cerrahi. Ed. R. Conden ve L. Nyhus. Başına. İngilizceden. - M., Uygulama, 1998. - 716 s.
7. Kolesov V. I. Akut apandisit kliniği ve tedavisi. - L., 1972.
8. Krieger A.G. Akut apandisit. - M., 2002. - 204 s.
9. Rotkov I. L. Akut apandisitte teşhis ve taktik hatalar. - M., Tıp, 1988. - 203 s.
10. Savelyev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. ve karın organlarının acil cerrahisi için diğer Kılavuzlar (V.S. Savelyev'in editörlüğünde). - M.: Tıp. - 1986. - 608 s.

Apendiksin spesifik olmayan iltihabı. Ek, çekum duvarından oluşan gastrointestinal sistemin bir parçasıdır, çoğu durumda uzunlamasına kasların üç şeridinin birleştiği yerde çekumun posteromedial duvarından ayrılır ve aşağı ve medial olarak karından yönlendirilir. çekum. İşlemin şekli silindiriktir. Uzunluk 7-8cm, kalınlık 0.5-0.8cm. Her tarafı peritonla kaplı ve mezenterli olması sayesinde hareket kabiliyeti vardır. a.ileocolica'nın bir dalı olan a.appendicularis boyunca kan temini. Venöz v.ileocolica'dan v.mesenterica superior ve v.porte'ye akar. Superior mezenterik ve çölyak pleksusun sempatik innervasyonu ve parasempatik - vagus sinirlerinin lifleri.

Hastane öncesinde lokal olarak ısı uygulamak, karın üzerine ısıtma pedleri uygulamak, ilaç ve diğer ağrı kesicileri enjekte etmek, müshil vermek ve lavman kullanmak yasaktır.

Yaygın peritonit yokluğunda operasyon McBurney (Volkovich-Dyakonov) erişimi kullanılarak gerçekleştirilir.

Deri altı yağ dokusu diseke edilir, daha sonra dış oblik kasın aponeurozu lifler boyunca disseke edilir, daha sonra dış oblik kendisi.

Yaranın kenarlarını ürettikten sonra iç eğik kas bulunur. Yaranın merkezinde, eğik kasın perimisyumu kesilir, daha sonra iki anatomik forseps ile iç eğik ve enine karın kasları lifler boyunca künt bir şekilde itilir. Kancalar, kasları ayrı tutmak için daha derine hareket ettirilir. Künt bir şekilde, preperitoneal doku yaranın kenarlarına doğru itilir. Periton koni şeklinde iki anatomik cımbızla kaldırılır ve bistüri veya makasla 1 cm diseke edilir.

Disseke edilen peritonun kenarları Mikulich tipi klemplerle yakalanır ve insizyonu yukarı ve aşağı 1.5-2 cm genişler.Artık periton dahil yaranın tüm katmanları künt kancalarla birbirinden ayrılır.. Sonuç olarak, bir çekumun karın boşluğundan ve vermiform apendiksten çıkarılması için oldukça yeterli olan erişim oluşturulur.

Sonra bir apendektomi. İşlemin çıkarılması üzerine, mezenter hemostatik kıskaçlar arasında çaprazlanır ve bir iplikle bağlanır; aynı zamanda, ilk (sürecin tabanına en yakın) dalın a'yı da sağlaması gerekir. apendiküler kanamayı önlemek için. Güdük bir keseye daldırılmadığı sözde bağ yöntemi çok risklidir; yetişkinler kullanmamalıdır. Apendiksin tabanı çevresinde, çekuma bir kese ipi dikişi (sıkıştırmadan) uygulanır. İşlemin tabanı bir ligatür ile bağlanır, işlem kesilir, kütüğü bağırsak lümenine daldırılır, ardından kese ipi dikişi sıkılır.
İşlemin çıkarılması, hemostazın kontrol edilmesi ve bağırsağın karın boşluğuna indirilmesi tamamlandıktan sonra gazlı bezler çıkarılır.

Şimdi laparoskopik apendektomi yaygınlaştı - apendiksin BS'nin küçük bir delinmesi yoluyla çıkarılması. 3 delik: işlemin yerine bağlı olarak biri göbeğin 1 cm üstünde, diğeri göbeğin 4 cm altında ve üçüncüsü.

Lokalize veya yaygın peritonitten bahsetmeden akut apandisit

Sürüm: Hastalık Rehberi MedElement

Akut apandisit diğer ve tanımlanmamış (K35.8)

gastroenteroloji

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Akut apandisit apendiksin akut nonspesifik enflamasyonudur.

Not

Akış periyodu

Minimum akış süresi (gün): belirtilmemiş

Maksimum akış süresi (gün): 2

Akut apandisitin tipik gelişimi(süreç ilerler ve gelişmeyi tersine çevirme eğilimi yoktur):
- akut apandisitin nezle aşaması: çoğu durumda süre 6-12 saattir.
- balgamlı apandisit - hastalığın başlangıcından 12 saat sonra.
- kangrenli - 24-48 saat sonra.
- ilerleyici apandisit ile ekin delinmesi, kural olarak 48 saat sonra meydana gelir.

Not. Bu terimler, çoğu progresif akut apandisit vakası için tipiktir, ancak mutlak değildir. AT klinik uygulama genellikle hastalığın seyrinde bazı sapmalar vardır.

sınıflandırma

Akut apandisit sınıflandırması(Kolesov V.I., 1972)

1. Apendiküler kolik.

2. Basit (yüzeysel, nezle) apandisit.

3. Yıkıcı apandisit:
- balgamlı;
- kangrenli;
- delikli.

4. Komplike apandisit:
- apendiküler infiltrat;
- karın boşluğunun apseleri (periapendiküler, interintestinal, pelvik, subdiyafragmatik);
- retroperitoneal balgam;
- peritonit;
- pyleflebit;
- sepsis.

Akut apandisit tiplerinin morfolojik sınıflandırması

1. Basit (eski adıyla nezle).

2. Yüzey.

3. Yıkıcı:

balgamlı;
- inançsız;

Flegmonöz ve ülseratif;
- kangrenli;

Delikli.

Ekin konumu için seçenekler:

1. Tipik.

2. Orta.

3. Pelvik.

4. Artan - sağ taraftaki kanal boyunca.

5. Subhepatik.

6. Retroçekal.

7. Retroperitoneal.

8. Sol taraf.

Etiyoloji ve patogenez

Akut apandisit etiyolojisi kesin olarak belirlenmemiştir.

mekanik teori
Bu teoriye göre, akut apandisit gelişimi, içeriğin ek lümeninden boşaltılmasının ihlali ile ilişkilidir. Apendiks lümeninin tıkanmasının bir sonucu olarak, lümen tıkama seviyesinin distalinde mukus salgısı ile taşar; artan intraluminal basınç ve aşırı mikroorganizma gelişimi. Bu süreç, mukoza zarının ve alttaki tabakaların iltihaplanmasına, vasküler tromboza ve daha sonra - apendiks duvarının nekrozuna neden olur. İşlemin çapı 17-18 mm veya daha fazla (normalde 4-6 mm) artar, gerginleşir.

Sürecin lümeninin tıkanması ve tahliyenin ihlali aşağıdakilere neden olabilir:

enfeksiyon teorisi akut apandisit oluşumunu bağırsak florasının aktivasyonu ve apendiks mukozasının bariyer fonksiyonunun ihlali ile birleştirir.

Duvarın direncini azaltan veya hasarına katkıda bulunan faktörler:
- dışkı taşları;
- helmintler;
- yabancı vücutlar;
- kronik kolit;
- bağırsak diskinezisi;
- sürecin bükülmeleri ve burulması.

Nöro-refleks teorisi patolojik kortiko-viseral ve vissero-viseral reflekslerden kaynaklanan, apendiks duvarındaki trofik süreçlerin bir bozukluğu ile akut apandisit oluşumunu açıklar. Bu süreçler, apendiksi besleyen arterlerin fonksiyonel spazmına ve parezisine neden olur ve ardından trombozlarına yol açar. Aynı zamanda lenf ve venöz kan çıkışında da yavaşlama olur. Gelişmekte olan distrofik ve nörobiyotik değişiklikler, mikrobiyal floranın istilasına katkıda bulunan sürecin mukoza zarının koruyucu bariyerini ihlal eder.

alerjik teori
Bu teoriye göre, ekin iltihabı, otoimmün bir bileşenle tip III aşırı duyarlılık reaksiyonunun (klasik Arthus fenomeni) ve tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonunun (gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu) lokal bir tezahürü olarak kabul edilir. Aşırı duyarlılığın gelişmesine, apendiksin mukoza zarının koruyucu bariyerinin zayıflaması eşlik eder, bu da fırsatçı mikrofloranın bağırsak lümeninden duvarına hematojen veya lenfojen yolla girmesine neden olur.

damar teorisi akut apandisit ile sistemik vaskülit arasında bağlantı kurar.

endokrin teorisi APUD sisteminin olduğunu varsayar. APUD sistemi (sin. yaygın nöroendokrin sistemi, yaygın endokrin sistemi) - metabolizma sırasında proamin tüketiminden ve dekarboksilasyon sürecine katılan bir hücre sistemi. Özellikle birçoğu, hormonal etkiye sahip büyük miktarda ieiroamin ve oligopeptit oluşturabildikleri gastrointestinal sistem ve pankreasın mukoza zarında bulunur.
süreç, iltihaplanmanın ana aracısı olan ve organ üzerinde doğrudan zararlı bir etkiye sahip olan büyük miktarda sekretin üretmeye başlar.

beslenme teorisi(kabızlığın rolü ve "tembel bağırsak"), akut apandisit gelişimini düşük bitki lifi içeriği ve hastaların diyetinde et yemeklerinin baskınlığı ile birleştirir. Böyle bir diyet, bağırsak içeriğinin geçişinde bir azalmaya ve ek dahil olmak üzere bağırsak hareketliliğinde bir azalmaya neden olur.

epidemiyoloji

Yaygınlık: Çok yaygın

Apandisit her yaşta ortaya çıkabilir, ancak 10-30 yaş arası hastalarda daha sık görülür.
Akut apandisit insidansı yılda 1000 kişi başına 4-5 vakadır.
Akut apandisit, abdominal organların akut cerrahi hastalıkları arasında ilk sırada yer almaktadır (vakaların %75-89,1'i).
Erkekler ve kadınlar, erkek ve kadın görülme oranının 3: 2 olduğu 12-14 ila 25 yaş grubu hariç, eşit sıklıkta hastalanırlar.

Çocuklarda akut apandisit yenidoğanlar dahil tüm yaş gruplarında ortaya çıkabilir. Bebeklik döneminde son derece nadirdir, ancak gelecekte akut apandisit sıklığı yavaş yavaş artar ve maksimum 10-12 yıla ulaşır. Yeni yürümeye başlayan çocuklar vakaların yaklaşık% 5'ini, okul öncesi -% 13'ünü, okul - çocuklarda akut apandisit vakalarının% 80'inden fazlasını oluşturur.

Akut apandisit en çok yaygın neden hamile kadınlarda acil cerrahi müdahaleler. Gebe kadınlarda akut apandisit sıklığı: 700-2000 gebe kadında 1 vaka.

Faktörler ve risk grupları

Risk faktörleri kesin olarak tanımlanmamıştır, muhtemelen şunları içerir:
- 15-30 yaş arası;
- bulaşıcı enterokolit Enterokolit, ince ve kalın bağırsağın mukoza zarının iltihaplanmasıdır.
;
- helmint istilası;
- yavaş bağırsak peristalsisi;
- dışkı taşları;
- yerel bağışıklıkta azalma;
- pelvik organların ve karın boşluğunun enflamatuar hastalıkları.

Klinik tablo

Tanı için Klinik Kriterler

Taşikardi, ateş 37.5-38.5 C, dil kaplı, ağız kuruluğu, hareket kısıtlılığı, öksürürken karın ağrısı, sağ iliak bölgede lokal ağrı ve koruyucu refleksler, karın kaslarında gerginlik, ishal epizodu, bulantı, tek kusma, hazımsızlık, dizüri , sırtüstü pozisyonda bacakları vücuda getirme, rektal muayene sırasında sağda ağrı

Belirtiler, kurs

Genel semptomlar

Akut apandisit çeşitli klinik belirtilere sahiptir. Bunun nedeni, ekteki konumunun çeşitli varyantları ve enflamatuar değişiklik biçimleri ("Sınıflandırma" bölümüne bakınız), komplikasyonların sık gelişmesi ve hastanın vücudunun eşit olmayan reaktivite durumudur. Bu bağlamda, akut apandisit, karın boşluğu ve retroperitoneal boşluğun hemen hemen tüm cerrahi hastalıklarının yanı sıra bir dizi terapötik hastalığın klinik tablosunu tekrarlayabilir.

Gözlemlerin büyük çoğunluğu aşağıdakileri içerir: akut apandisit belirtileri(şiddet klinik bulgular ekteki inflamatuar değişikliklerin derecesinde bir artış ile artar).

1. Ağrı - ana ve çoğu erken semptom. Ağrı, genel refahın arka planına karşı ortaya çıkar. bariz neden. Ağrının doğası, iltihaplanma şekline ve ekin lokalizasyonuna bağlıdır.
Tipik bir durumda, iltihabın başlangıcı, karın merkezinde, göbek yakınında, epigastriumda ağrı ile karakterizedir. Epigastrium - yukarıdan diyaframla, aşağıdan ise onuncu kaburgaların en alt noktalarını birleştiren düz bir çizgiden geçen yatay bir düzlemle sınırlanan karın bölgesi.
. Sözde "dolaşan" ağrılar not edilir.
İlk dönemde ağrı yoğun, donuk ve sabit değildir (sadece bazı durumlarda kramp ağrıları görülür).
2-8 saat sonra ağrı sağ iliak fossaya kayar ve şiddetlenir.


İltihabın ilerlemesi ve özellikle apendiksin perforasyonu ile ağrı yaygınlaşır.

Apendiksin iltihaplı peritonunda karın içi basıncın artması nedeniyle iç organların sarsıntılı hareketlerinden dolayı öksürürken ağrıda bir artış vardır.

Apendiksin retroçekal veya retroperitoneal konumu ile, sağ lateral kanal boyunca lomber bölgede ağrı belirlenir; subhepatik ile - sağ hipokondriyumda; pelvik ile - göğsün üstünde, pelvisin derinliklerinde.
Işınlama Işınlama - yayılma ağrı etkilenen alan veya organın dışında.
ağrı akut apandisit için tipik değildir, ancak sürecin retroçekal lokalizasyonu ile ağrı sağ uyluğa ve pelvik bölgede perineye yayılır.

2. dispeptik fenomenler(hastaların %30-40'ında gözlenir):
2.1 Hastalığın başlangıcında, tek bir kusma tipiktir. Kusmanın varlığı, akut apandisitin yıkıcı formunun karakteristiğidir. Nadiren, kusma ağrıdan önce gelir.
2.2 Vücudun zehirlenmesi nedeniyle ağız kuruluğu görülür.
2.3 Bulantı, ağrının başlangıcını takip eder ve kusma olmaksızın daha sık görülür.

Bulantı ve kusma, peritonun tahriş olması nedeniyle refleks olarak ortaya çıkar.

3. Disürik bozukluklar inflamatuar ek, mesane, üreter, böbreğin (çoğunlukla sürecin pelvik veya retroperitoneal lokalizasyonu ile) yakın çevresinde bulunduğunda ve bu organlar inflamatuar sürece dahil olduğunda ortaya çıkar.
Disürik bozukluklar, sık ağrılı idrara çıkma veya tersine idrar retansiyonu, mikrohematüri ile kendini gösterir. Mikrohematüri - sadece mikroskobik inceleme ile tespit edilen idrarda kırmızı kan hücrelerinin varlığı
veya brüt hematüri Brüt hematüri - çıplak gözle görülebilen idrarda kan varlığı
.

4. Bozulmuş bağırsak fonksiyonu:
- rektum veya sigmoid kolon duvarının tahrişi ile ilişkili ishal (daha sık) yanlarında iltihaplı bir ek ile;
- dışkı tutma (daha nadiren) kısa sürelidir ve akut apandisit atağının başlangıcında veya peritonit gelişimi ile ortaya çıkar.

5. Hastaların genel durumu akut apandisit başlangıcında - tatmin edici; inflamasyonun ilerlemesine genel halsizlik ve halsizlik oluşumu eşlik eder. Hastalarda iştah azalır ve vücut ısısı 37-38.5 ° C'ye yükselir).
Tipik "toksik makas" belirtisidir - sıcaklık nabzın gerisinde kalır. Bazı durumlarda, sıcaklıkta bir artış gözlenmez. Rektal ve cilt sıcaklığı arasındaki fark 1 °C'den fazladır (Lenander semptomu). Pürülan peritonit gelişimi ile Peritonit, periton iltihabıdır.
veya bir apsenin kapsüllenmesi, önemli bir sıcaklık dalgalanması veya sürekli yüksek bir sıcaklık var.
Sıcaklık artışına göre nabız hızlanır, ancak bu yazışma peritonit ile kaybolur.

Nezle akut apandisit
Belirtiler:

Rovsing'in semptomu - sigmoid kolonun sıkışması ve inen kolonda sarsıntılı baskı ile sağ iliak bölgede ağrının ortaya çıkması veya yoğunlaşması;
- Sitkovsky'nin semptomu - hastanın sol tarafındaki pozisyonunda sağ iliak bölgede ağrının ortaya çıkması veya yoğunlaşması;
- Bartomier-Michelson semptomu - hastanın sol tarafındaki pozisyonunda çekumun palpasyonunda artan ağrı.

Flegmonöz akut apandisit
Nezle aşamasında ortaya çıkanlara ek belirtiler:
- Shchetkin-Blumberg semptomu - basınçtan sonra palpe edilen elin karın ön duvarından hızla çıkarılmasıyla karın ağrısında keskin bir artış;

Voskresensky'nin semptomu - bir eli gerilmiş bir gömlekle epigastriumdan sağ iliyak bölgeye karın üzerinde orta derecede basınçla hareket ettirirken sağ iliak bölgede ağrı (doktor, düzgün kayma için hastanın gömleğini alt kenardan çeker).

Kangrenli akut apandisit (perforasyonsuz)
Ana belirtiler:
- ekin duvarının nekrozu;
- putrefaktif inflamasyonun gelişimi;
- iltihaplı apendiksteki sinir uçlarının ölümü nedeniyle karın ağrısı azalır veya tamamen kaybolur;
- karın boşluğundan çok miktarda bakteriyel toksinin emilmesine bağlı olarak sistemik bir inflamatuar reaksiyon semptomlarında kademeli bir artış;
- tekrarlanan kusma sıklıkla not edilir;
- karın orta derecede şişmiş (çoğunlukla);
- peristalsis zayıflamış veya yok;
- şiddetli periton tahrişi belirtileri;
- vücut ısısı genellikle normal veya normalin altındadır (36 ° C'ye kadar);

Karın muayenesinde, sağ iliak bölgede karın duvarının balgamlı aşamaya kıyasla daha az yoğun bir gerilimi vardır, ancak denerken derin palpasyon acı daha da kötüleşiyor.

atipik formlar Akut apandisit

Klinik bulgular:

1. ampiyem Ampiyem - herhangi bir vücut boşluğunda veya içi boş bir organda önemli bir irin birikmesi
ek(akut apandisit vakalarının %1-2'si).
Bu akut apandisit formu, morfolojik olarak balgamlı apandisite benzer, ancak klinik olarak ondan farklıdır.
Apendiksin ampiyemi ile, karındaki donuk ağrılar doğrudan sağ iliak bölgede başlar (ağrının karın merkezinden veya epigastriumdan sağa ve aşağı kayması, balgamlı apandisit özelliği gözlenmez). Ağrı yavaş ilerler ve ancak hastalığın 3-5. gününde mümkün olduğu kadar güçlü hale gelir. Bu zamana kadar, ağrı genellikle zonklamaya başlar. Tek veya çift kusma olabilir.
Başlangıç ​​döneminde, hastanın genel durumu, normal veya hafif yüksek vücut ısısı ile tatmin edicidir. Zonklama ağrılarının gelişmesiyle, titreme ve 38-39 ° C'ye kadar sıcaklıkta bir artış kaydedildi.
Objektif bir muayene, karın duvarındaki gerilimi ve diğer periton tahrişi semptomlarını ortaya çıkarmaz. Kural olarak, Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson'ın semptomları pozitiftir. Sağ iliak bölgenin derin palpasyonu ile belirgin ağrı not edilir. Zayıf hastalarda ağrılı ve keskin bir şekilde kalınlaşmış bir apendiksi palpe etmek mümkündür.

2. Retroçekal akut apandisit(akut apandisit vakalarının ortalama %5'i).
Bu formun vakalarının% 2'sinde ek tamamen retroperitoneal olarak bulunur. Aynı zamanda çekumun arkasında bulunan apendiks karaciğer, sağ böbrek ve bel kasları ile temas edebilir. Bu durum akut apandisitin klinik belirtilerinin özelliklerini belirler.
Hastalığın başlangıcı, epigastrik bölgede veya karın boyunca ağrı ile karakterizedir. Gelecekte, ağrı sağ yan kanal bölgesinde veya bel bölgesinde lokalize olur.
Bulantı ve kusma, apendiksin normal pozisyonundan daha az tipiktir.
Genellikle ilk aşamada, mukuslu (2-3 kez) yarı sıvı duygusal bir dışkı vardır, bu, çekumun yakınına bitişik iltihaplı bir süreç tarafından tahriş olması nedeniyle oluşur.
Apendiksin ve böbrek veya üreterin yakın yerleşimi durumunda dizürik fenomen meydana gelebilir.
Karnın objektif muayenesi her zaman tipik apandisit semptomlarını ortaya çıkarmaz (apendiksin tahrip olmasına rağmen); periton tahrişi semptomları da ifade edilmez. Ağrı, sağ yan kanal bölgesinde veya iliak krestin biraz üzerinde görülür. Bel bölgesini incelerken sıklıkla Petit üçgeninde kas gerginliğine rastlanır. Lomber üçgen (sin. Petit üçgeni) - arka karın duvarının, aşağıdan iliak krest tarafından sınırlanan bir bölümü, medial olarak - latissimus dorsi kasının kenarı ile, yanal olarak - karın dış eğik kasıyla; bel fıtığı çıkış yeri
.
Retroçekal apandisitin karakteristik bir semptomu, çekum üzerindeki baskı ve aynı anda düzleştirilmiş olanın yükselmesi ile ağrıda bir artıştır. diz eklemi sağ bacak (Obraztsov'un semptomu).

3. Pelvik akut apandisit.
Apendiksin pelvik (alçak) yerleşimi erkeklerin %16'sında ve kadınların %30'unda görülür. Kadınlarda genital organların enflamatuar hastalıklarının sıklıkla bulunması nedeniyle, apendiksin pelvik yerleşimi olan hastalarda akut apandisitin tanınması zordur.
Hastalığın tipik bir başlangıcı vardır. Ağrı epigastrik bölgede veya karın boyunca meydana gelir ve birkaç saat sonra pubisin üzerinde veya sağda inguinal ligamanın üzerinde lokalize olur.
Bulantı ve kusma tipik değildir.
Çoğu durumda, apendiks, rektum ve mesanenin yakınlığı ile ilişkili mukus ve dizürik bozuklukları olan sık dışkı vardır.
Enflamatuar sürecin erken sınırlandırılması ile bağlantılı olarak, pelvik apandisitte vücut sıcaklığındaki değişiklikler, apendiksin olağan lokalizasyonundan daha az belirgindir.

Pelvik apandisitte objektif bir muayene, karın duvarındaki kas gerginliğini ve diğer periton tahrişi semptomlarını her zaman ortaya çıkarmaz. Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson'ın semptomları karakteristik değildir, ancak bazı durumlarda Cope'nin semptomu pozitiftir (obturator internus kasının ağrılı gerginliği). Cope'nin semptomunun pelvik bölgedeki diğer inflamatuar süreçlerde (jinekolojik hastalıklarla) pozitif olabileceği akılda tutulmalıdır.
Pelvik apandisit şüphesi varsa vajinal ve rektal muayene yapılır. Douglas uzayındaki acıyı tanımlamanıza izin veriyorlar. Rekto-uterin girinti (sin. Douglas cebi, Douglas alanı) - peritonun rekto-uterin kıvrımları ile sınırlı yanlarda, uterus ve rektum arasında yer alan parietal peritonda bir girinti
yanı sıra efüzyon Efüzyon, seröz boşlukta sıvı (eksüda veya transüda) birikmesidir.
karın boşluğunda veya inflamatuar infiltratta Sızma - genellikle karakteristik olmayan hücresel elementlerin birikmesi, artan hacim ve artan yoğunluk ile karakterize edilen bir doku alanı.
.

4. Subhepatik akut apandisit.
Apendiksin yüksek medial (subhepatik) yerleşimi nadirdir ve akut apandisit teşhisini zorlaştırır.
Hastalarda sağ hipokondriyumda ağrı ve kas gerginliğinin yanı sıra diğer periton tahrişi semptomları vardır. Belirtilerin bu şekilde lokalizasyonu, akut apandisit yerine akut kolesistiti gösterir. Tanı koyarken, tipik bir akut apandisit atağı öyküsünün varlığına dikkat edilmelidir. Ek olarak, akut apandisitte, karında herhangi bir patolojik oluşumu (apendiküler infiltrat hariç) palpe etmek mümkün değildir ve çoğu akut kolesistit vakasında, genişlemiş bir safra kesesi palpe edilir.

5. Sol taraflı akut apandisit.
Bu akut apandisit formu çok nadirdir. İç organların ters düzenlenmesi (situs viscerum inversus) veya uzun mezenterli hareketli çekum olması durumunda mümkündür. Mezenter, intraperitoneal organların karın boşluğunun duvarlarına bağlandığı peritonun bir katıdır.
. Bu durumda apandisitin karakteristik belirtileri sol iliak bölgede görülür.
Mobil çekum apendektomisi ile apendektomi - ameliyat ekin çıkarılması
normal sağ taraflı erişimden gerçekleştirilebilir. İç organların gerçek bir ters düzenlemesi ile sol iliak bölgede bir kesi yapmak gerekir. Bu bağlamda, sol taraflı akut apandisitin klinik belirtilerinin varlığında, her şeyden önce, iç organların ters yerleşimi dışlanmalı ve daha sonra apandisit, karın organlarının diğer akut hastalıklarından ayırt edilmelidir.

6. Hamilelik sırasında akut apandisit.
Aşağıdaki faktörlerin bir sonucu olarak silinmiş bir "akut karın" klinik tablosuna sahiptir:
- hormonal, metabolik ve fizyolojik değişiklikler;

Büyüyen rahim tarafından iç organların yer değiştirmesi: apendiks ve çekum kraniyal olarak yer değiştirir, karın duvarı yükselir ve süreçten uzaklaşır;
- büyüyen uterus tarafından gerilmeleri nedeniyle ön karın duvarı kaslarının ilerleyici zayıflaması.

Akut apandisitli hamile kadınlarda, karında sürekli ağrıyan bir karakter kazanan akut ağrı vardır. Apendiksin yerinin tipik vakalarında, ağrı karnın sağ tarafına, sağ hipokondriuma doğru hareket eder.
Taranenko'nun olumlu bir belirtisi karakteristiktir - soldan sağa dönerken karında artan ağrı.
Rektal ve vajinal muayeneler yüksek tanısal değere sahiptir.

7. Çocuklarda akut apandisit.
Küçük çocuklarda akut apandisit başlangıcı genellikle ebeveynler tarafından fark edilmez, çünkü çocuğun ilk ağrıları doğru bir şekilde açıklaması ve lokalizasyonlarını tanımlaması zordur. Sonuç olarak, hastalığın başlangıcından saptanmasına kadar belirli bir süre geçer, bu da ani ve hızlı bir apandisit başlangıcı izlenimi yaratır.

İlk dönemde, küçük çocuklar, genel fenomenlerin yerel olanlara baskın olması ile karakterize edilir. Daha küçük yaş grubundaki çocuklarda, daha büyük çocukların aksine, tekrarlayan kusma, yüksek ateş, gevşek dışkı daha sık görülür (bu fenomenlerin şiddeti, bireysel direncin özelliklerine bağlıdır).
Kural olarak, kusma, hastalığın başlangıcından 12-16 saat sonra ortaya çıkar. Sıklıkla not edildi ateşli sıcaklık. Vakaların en az %25'inde ishal görülür. Bu fenomenler, 3 yaşın altındaki çocuklarda herhangi bir hastalıkta yaygın olduğu için hatalı bir teşhis mümkündür.

Küçük çocuklarda ağrının lokalizasyonu başlangıçta belirsiz olabilir; kural olarak, çocuklar göbek bölgesine işaret eder. Çoğu durumda ağrı oldukça yoğundur, bu nedenle çocuklar genellikle bacakları vücuda getirilerek sağ tarafta zorlanmış bir pozisyon alırlar. Bu pozisyonu seçtikten sonra, çocuk sakince yatar ve şikayet etmez, ancak yüzünde acı, ihtiyatlı bir ifade fark edilebilir.

Sağ iliak bölgede lokalize ağrı, hastaların 2 / 3'ünde tespit edilir; geri kalanı, karın boyunca yayılmış ağrıya sahiptir. Lokal ağrıyı ve ağrının doğasını belirlemek için karnı doğru ve dikkatli bir şekilde incelemek önemlidir.
Palpasyonda, artan ağrı yoğunluğu, çocuğun yüzünün ifadesi ve ağlamanın doğası ile belirlenebilir. El sol yarıdan sağ iliak bölgeye doğru hareket ettiğinde, çocuğun yüzünde bir acı yüz buruşturma belirir ve ağlama sesi yükselir.
Çocuk muayeneye direnirse, kas korumasının semptomu en iyi uyku sırasında belirlenir, bu sırada kas gerginliği ve karın palpasyonuna karşı hassasiyet devam eder. Akut apandisit yokluğunda karın tüm bölümlerde serbestçe palpe edilebilir, yumuşak ve ağrısız kalır. Karnın sağ tarafında apandisit varlığında kas koruması görülür ve çocuk ağrıdan uyanır.
Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Razdolsky, Voskresensky ve küçük çocuklarda akut apandisitin diğer karakteristik semptomları genellikle bilgilendirici değildir.

Çocuklarda akut apandisit klinik tablosunun olası çeşitleri:
- sulu ishali ve kusması olan bir çocuk (akut apandisit, gastroenteritin bir komplikasyonu olabilir);
- en sevdiği yemeği yemeyi reddeden karnında dolaşan ağrıları olan bir çocuk;
- bilinci karışık, ağrısız 8 yaşında bir çocuk.

8. Yaşlılarda ve yaşlılarda akut apandisit.
Apendikste yaşa bağlı atrofik değişiklikler nedeniyle, bu yaş grubunda hastalık gençlere göre 2-3 kat daha az sıklıkta kaydedilir.
Vakaların %30-50'sinde, kursun tipik varyantları ile birlikte, silinmiş bir klinik tablo mümkündür (süreçte ciddi yıkıcı değişiklikler olması durumunda bile). Aynı zamanda ağrı, dispeptik ve dizürik bozukluklar hafiftir, normal veya hafif yüksek vücut ısısı vardır ve taşikardi yoktur. Fizik muayene karın kaslarının karakteristik koruyucu gerilimini ortaya çıkarmaz.
Silinen klinik belirtiler nedeniyle, hastalar genellikle komplikasyonların gelişmesiyle birlikte tıbbi yardım ararlar: peritonit Peritonit, periton iltihabıdır.
- genellikle akut bağırsak tıkanıklığının eşlik edebileceği apendiküler infiltrat ve apse.
Ciddi komorbiditelerin varlığı, postoperatif dönemin seyrini önemli ölçüde ağırlaştırır ve bu da ölüme yol açabilir.

teşhis

1. X-ışını yöntemleri(düz radyografi, retrograd kontrast radyografi) çok düşük bir tanı değerine sahiptir ve yalnızca ayırıcı tanı amacıyla yapılır.

2. Ultrason. Dikkatle gerçekleştirilen bir ultrasonun duyarlılığı %75-90, özgüllüğü %86-100, pozitif prediktif değeri %89-93 ve genel doğruluk %90-94'tür. Ayrıca ultrason yardımıyla alternatif tanıları belirlemek mümkündür. Yöntemin değeri, resmin öznel algısı ve çalışmanın hazırlanması ve yürütülmesindeki teknik hatalar ile sınırlıdır.

3. CT tarama (CT). Duyarlılık %90-100, özgüllük %91-99, pozitif öngörü değeri %95-97, doğruluk %94-100'dür.
Akut apandisit BT belirtileri (en yaygın):
- genişletilmiş ek;
- ekin duvarının kalınlaşması;
- periapendiküler inflamasyon.

BT ile aşağıdaki alternatif teşhisler kolayca tanımlanabilir:
- kolit;
- divertikülit;
- tıkanıklık ince bağırsak;
- enflamatuar barsak hastalığı;
- uzantı kistleri;
- akut kolesistit;
- akut pankreatit;
- üreterin tıkanması.
Açık nedenlerden dolayı, yöntem hamile kadınlar için önerilmez; Çocuklarda ve doğurganlık çağındaki hamile olmayan kadınlarda sınırlı kullanım.

4. Tanısal laparoskopişüpheli durumlarda tanıyı netleştirmek için gereklidir. Gereksiz apendektomilerin sayısını azalttığı gösterilmiştir.
Yöntem, kadınlarda akut apandisit teşhisi için en etkilidir, çünkü birincil akut apandisit tanısı olan hastaların% 10-20'sinde ağrı jinekolojik patoloji ile ilişkilidir.
Laparoskopi, gerekirse laparoskopik apendektomi de dahil olmak üzere acil cerrahi müdahaleye hemen başlanacak şekilde yapılmalıdır. Ancak tanısal laparoskopi, çoğu anestezik olmak üzere yaklaşık %5 komplikasyonu olan invaziv bir işlemdir.

tanı ölçekleri

Bugüne kadar en iyi bilineni, bir dizi parametrenin (dahil olmak üzere) puanlanmasına dayanan Akut Apandisit için Alvarado Skorudur. klinik semptomlar ve laboratuvar testleri).
Bu ölçeğin kullanımı basit ve ekonomiktir. Ancak, bazı eksiklikler nedeniyle, klinisyenler bu ölçeği yalnızca tanı algoritmasına ek parametreleri dahil etmek için bir kılavuz olarak kullanırlar. enstrümantal yöntemler sınavlar.

Laboratuvar teşhisi

1. Genel analiz kan. Akut apandisitli hastaların% 70-90'ında, seviyesi hastalığın morfolojik evresine, hastanın yaşına ve diğer faktörlere bağlı olan lökositoz tespit edilir. Lökositoz, akut apandisit tanısında düşük bir özgüllüğe sahiptir, çünkü "akut karın" semptomları olan diğer hastalıklarda da ortaya çıkar.
Akut apandisitin ilk aşamasında yaşlılarda ve immün yetmezliği olan kişilerde periferik kanda herhangi bir değişiklik olmayabileceği (lökositoz, nötrofili, artmış ESR) akılda tutulmalıdır.

2. Genel idrar analizi ayırıcı tanı amacıyla yapılır.
Bazı çalışmalara göre, idrardaki 5-HIAA (5-hidroksiindolasetik asit, U-5-HIAA, 5-HIAA) düzeyi, apendiksin iltihaplanmasının güvenilir bir belirteci olabilir. Enflamasyonda, apendiks hücreleri tarafından üretilen büyük miktarda serotonin kana salınır ve daha sonra idrarla atılan 5-hidroksiindolasetik aside dönüştürülür.
10 µmol/L'lik 5-HIAA değeri kesme noktası olarak alınır. Testin duyarlılığı %84, özgüllüğü %88'dir. Pozitif prediktif değerler %90, negatif - %81'dir. Böylece U-5-HIAA, diğer geleneksel laboratuvar testlerinden daha yüksek bir teşhis doğruluğu sağlar. Enflamasyon apendiksin nekrozuna doğru ilerledikçe 5-HIAA konsantrasyonu azalır. Bu azalma apendiks perforasyonu uyarısı olabilir.

3. biyokimya ayırıcı tanı amacıyla yapılır.

4. hamilelik testleriözellikle insan koryonik gonadotropin (HCG) gereklidir. Pozitif bir test (hamilelik), akut apandisit gelişme olasılığını dışlamaz.

Çocuklarda ve gençlerde, bir laboratuvar üçlüsü, akut apandisit tanısının oldukça doğru bir teyidi olarak kabul edilir: lökositoz, nötrofili, artan seviyeler C-reaktif protein. 60 yaşından büyük hasta grubunda, bu kombinasyonun tanıyı doğrulamak için duyarlılığı ve özgüllüğü azalır.

Ayırıcı tanı

Apendiksin yerleşimindeki aşırı değişkenlik ve spesifik semptomların sıklıkla yokluğu nedeniyle akut apandisit, karın boşluğu ve retroperitoneal boşluğun hemen hemen tüm akut hastalıklarından ayırt edilmelidir.

Akut gastroenterit
Akut apandisitten farklı olarak, akut gastroenteritin başlangıcı, karnın üst ve orta bölümlerinde oldukça şiddetli kramp ağrıları ile karakterizedir. Hemen hemen tüm durumlarda, hastayı sorgularken, diyette bir değişiklik şeklinde provoke edici bir faktör ortaya çıkar. Ağrının başlamasıyla hemen hemen aynı anda, önce yenen yiyeceklerle ve daha sonra safra ile tekrarlanan kusma görülür. Mide mukozasının önemli bir lezyonu ile kusmukta bir kan karışımı görülebilir. Birkaç saat sonra, kramp ağrılarının arka planında, sık sık gevşek dışkı meydana gelir. Vücut ısısı genellikle normal veya subfebrildir.

Karın objektif muayenesi: lokal hassasiyet yok, periton tahrişi semptomları ve akut apandisit için tipik semptomlar.

Karın oskültasyonu: artan peristalsis.
Dijital rektal muayene: Mukus katkılı sıvı dışkı varlığı, rektumun ön duvarının sarkması ve ağrısı yoktur.
Laboratuvar teşhisi: orta derecede lökositoz, bıçak kayması yoktur veya hafif ifade edilir.

akut pankreatit
Akut pankreatitin başlangıcı, üst karında (genellikle kuşak) keskin ağrılarla karakterizedir. Genellikle sırtta ağrı ışınlaması vardır. Rahatlama getirmeyen tekrarlanan safra kusması vardır.
Akut pankreatitin ilk aşamasında hastalar huzursuzdur, ancak zehirlenme yoğunlaştıkça uyuşuk ve adinamik hale gelirler. Hastalığın hızlı ilerlemesi çökmeye neden olabilir.
Cildin solukluğu bazen not edilir - akrocyanosis. Nabız büyük ölçüde hızlanır. Sıcaklık normal kalır (en azından ilk saatlerde).

Objektif araştırma. Epigastrik bölgedeki ağrı bazen çok belirgin değildir, bu da şiddetine karşılık gelmez. Genel durum hasta. Sağ iliak bölgede çoğu durumda ağrı yoktur. Efüzyon omental kese ve sağ hipokondriyumdan sağ lateral kanala ve iliak bölgeye yayıldığından, akut apandisit taklit eden semptomlar ancak akut pankreatitin sonraki evrelerinde ortaya çıkabilir.

Doğru tanıyı koymak şu şekilde kolaylaştırılır:
- hastalığın anamnezi;
- epigastrik bölgede maksimum ağrının varlığı;
- akut pankreatitin karakteristik semptomları: epigastriumda abdominal aortun nabzının olmaması, karın duvarının göbeğin hemen üzerinde ağrılı direncinin varlığı ve sol kostovertebral açıda ağrı.

Zor vakalarda ayırıcı tanı yardımcı olur laboratuvar araştırması kan ve idrardaki amilaz seviyeleri.
Ultrason ve laparoskopi, pankreatite özgü belirtileri tespit edebilir.

delikli mide ülseri veya on iki parmak bağırsağı
Peptik ülserin bu komplikasyonu karakteristik bir klinik tabloya sahiptir. Klasik triad (mide öyküsü, epigastriumda "hançer" ağrısı, yaygın kas gerginliği) varlığında doğru bir teşhis konur. Ayrıca mide veya duodenumun perfore ülseri için patognomonik, genellikle hepatik "donukluğun" ortadan kalkmasıyla tespit edilen bir semptomdur. Ek olarak, ülserin delinmesine çok nadiren kusma eşlik eder.

Akut apandisit ve örtülü ülser perforasyonunun ayırıcı tanısında zorluklar ortaya çıkabilir. Kapalı perforasyon ile karın boşluğuna giren mide içeriği ve ortaya çıkan efüzyon yavaş yavaş sağ iliak fossaya iner ve orada kalır. Aynı şekilde ağrı değişir: perforasyonu kapattıktan sonra ağrı epigastriumda azalır ve sağ iliak bölgede ortaya çıkar.
Kocher-Volkovich'in böyle yanlış bir semptomu nedeniyle, akut apandisit varlığı hakkında hatalı bir sonuç çıkarmak mümkündür. Sağ iliak bölgede kas gerginliği ve diğer peritoneal tahriş semptomlarının kaydedilmesi, tanıdaki hataları da kolaylaştırır.

Hastalığın acil ve uzak anamnezinin bir değerlendirmesi yapılır. Delikli ülser lehine tanıklık:
- mevcut mide rahatsızlığı;
- öncekine doğrudan referanslar ülser;
- hastalığın başlangıcı aptalca değil, çok keskin ağrılar epigastriumda;
- sık kusma değil.
Karın boşluğunda serbest gazın perküsyon veya X-ışını tespiti, şüphelerin giderilmesine yardımcı olur.

Akut kolesistit
Akut kolesistit, sağ omuz ve kürek kemiğine tipik ışınlama ile sağ hipokondriyumda çok keskin ağrı ile başlar. Ayrıca, bir kural olarak, hastalığın başlangıcı, genellikle tekrarlanan yiyecek ve safra kusmasının eşlik ettiği biliyer (hepatik) kolik varlığı ile karakterize edilir.

Anamnez. Hastayı sorgularken, genellikle ağrı ataklarının tekrar tekrar meydana geldiği ve ortaya çıkmalarının normal diyetteki bir değişiklikle (çok miktarda yağlı gıda, alkol vb.) Alımı ile ilişkili olduğu ortaya çıkar. Bazı durumlarda, ağrı atağından kısa bir süre sonra ortaya çıkan geçici sarılık varlığını tespit etmek mümkündür.

Objektif bir çalışma yürütürken, apendiksin yüksek pozisyonunda, maksimum ağrı ve kas gerginliğinin sağ hipokondriumun lateral bölümlerinde lokalize olduğu ve kolesistitte bu belirtilerin daha medial olarak tespit edildiği akılda tutulmalıdır.
Akut kolesistitte, genişlemiş ve keskin ağrılı bir safra kesesi sıklıkla palpe edilir.
Vücut ısısı apandisite göre çok daha yüksektir.
Ultrason, safra kesesi iltihabı için tipik belirtileri tanımlamanıza izin verir (mesane hacminde bir artış, duvarlarının kalınlığı, duvarların katmanlanması vb.).

Sağ taraflı renal kolik
Donuk değil, sağ bel veya sağ iliak bölgede aşırı keskin ağrılarla başlar. Çoğu zaman, ağrının arka planında, doğada refleks olan kusma meydana gelir. Tipik vakalarda ağrı sağ uyluk, perine ve cinsel organlara yayılır.
Ağrılı sık idrara çıkma şeklinde dizürik bozukluklar vardır. Akut apandisitte de dizürik bozuklukların gözlendiği akılda tutulmalıdır (iltihaplı apendiksin sağ böbrek, üreter veya mesane), ancak renal kolikten daha az belirgindir.

Anamnez. Renal kolikten farklı olarak, apandisit ile daha önce belirtilen ışınlama ile asla çok güçlü paroksismal ağrı olmaz.

Fiziksel inceleme. olan bir hastada renal kolik karında yoğun ağrı ve periton tahrişi belirtileri tespit edilmez.

Kesin tanı için idrar laboratuvar çalışması, acil acil ürografi veya kromosistoskopi yapılır.

Bazı durumlarda, radyoopak bir diş taşının gölgesini ortaya çıkarabilen idrar yolunun düz düz radyografisi etkilidir.
Ultrason, bir dizi hastada sağ üreterin projeksiyonunda taşları tespit edebilir, sağ böbreğin boyutunda bir artış.

Sağ taraflı piyelit (piyelonefrit)
Hastalık, kural olarak, subakut bir başlangıca sahiptir ve lumbosakral veya mezogastrik bölgede donuk kemerli ağrılarla karakterizedir. Hastalığın başlangıcında kusma ve dizüri genellikle yoktur. Hastalığın başlangıcından 1-2 gün sonra vücut ısısında 39 ° C ve üzerine keskin bir artış olur).

Anamnez. Piyelit esas olarak idrara çıkma bozukluğunun bir sonucudur. ürolitiyazis, gebelik, prostat adenomu ve diğer hastalıklar.

Objektif araştırma. Karın palpasyonunda keskin ağrı ve belirgin cerahatli zehirlenme belirtileri olsa bile periton tahrişi belirtileri tespit edilmez. Piyelit ile mezogastrik bölgede, iliak bölgede ve Obraztsov'un pozitif bir semptomunda sıklıkla ağrı vardır.

Piyelit ile idrar tahlili piyüri ortaya çıkarır.
Piyelit için tarama ve kontrast ürografisi, hastada sıklıkla bulunan ve ultrasonla da belirlenebilen tek taraflı veya iki taraflı pyelektaziyi ortaya çıkarır.

Kesintili ektopik gebelik ve sağ yumurtalıkta apopleksi
Bu hastalıklar bazı durumlarda akut apandisit klinik tablosunu taklit edebilir. İkincisinin aksine, alt karın bölgesinde ani başlayan keskin ağrılarla karakterizedirler. Kan kaybı belirtileri vardır: baş dönmesi, halsizlik, ciltte solgunluk, taşikardi.

Anamnez. Gecikmiş dönem (dış gebelik) veya orta adet döngüsü(apopleksi).

Hipertermi ve lökositoz yoktur, anemi tespit edilir.

Karın palpasyonunda, karın ön duvarı kaslarında gerginlik saptanmaz, ancak elin geri çekilmesine artan ağrı eşlik eder (Kulenkampf semptomu).

Akut adneksit
Akut apandisite benzer tezahürleri olan uterus eklerinin inflamatuar bir lezyonudur.
farklar:
- Kocher-Volkovich semptomunun olmaması;
- genital sistemden salgıların varlığı;
- genellikle yüksek sıcaklık.

Objektif muayene: yeterince belirgin zehirlenme belirtileri ile karın minimal belirtileri arasındaki tutarsızlık; Shchetkin-Blumberg semptomu çoğunlukla negatiftir.

Vajinal muayenede genişlemiş ve ağrılı uzantılar, serviksin traksiyonu sırasında ağrı görülür.
Ultrason ve laparoskopi de var büyük önem kadın genital bölgesinin hastalıklarını tespit etmek.
;

Peritonit;

Sepsis.

Ameliyat sonrası komplikasyonlar:

1. Klinik ve anatomik prensibe göre:

1.1 Cerrahi yaradan kaynaklanan komplikasyonlar:
- bir yaradan kanama;
- hematom;
- seroma Seroma, seröz sıvı topluluğudur. Lenfleri subkutan yağ dokusu ile aponeurosis arasındaki boşlukta toplanan lenfatik kılcal damarların kesişimi ile bağlantılı olarak ortaya çıkar, bu dokular arasında büyük boşlukların varlığında özellikle obez kişilerde belirgindir.
;
- sızmak;
- süpürasyon;
- ameliyat sonrası fıtık;
- Evantrasyonsuz/evantrasyonsuz yara kenarlarının ayrılması Evantrasyon - karın boşluğundan duvarındaki bir kusur yoluyla iç organların prolapsusu (genellikle cerrahi bir yara yoluyla)
;
- keloid izleri;
- nöromlar;
- endometriozis izleri.

1.2 Keskin inflamatuar süreçler karın boşluğu:
- ileoçekal bölgenin infiltratları ve apseleri;
- rektal-uterus boşluğunun apseleri;
- bağırsak apseleri;
- retroperitoneal balgam;
- subfrenik apse;
- subhepatik apse;
- yerel peritonit;
- yaygın peritonit;
- tarikat.

1.3 Gastrointestinal sistemden kaynaklanan komplikasyonlar:
- dinamik bağırsak tıkanıklığı;

- bağırsak fistülleri;
- Sindirim sistemi kanaması;
- yapışkan hastalık.

1.4 Dış komplikasyonlar kardiyovasküler sistemin:
- kardiyovasküler yetmezlik;
- tromboflebit;
- pyleflebit Pyleflebit - portal ven iltihabı; akut pürülan apandisit gibi karın boşluğunda pürülan süreçlerin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar.
;
- pulmoner emboli;
- Karın boşluğuna kanama.

1.5 Dış komplikasyonlar solunum sistemi:
- bronşit;
- Zatürre;
- plörezi Plörezi - plevra iltihabı (akciğerleri kaplayan ve göğüs boşluğunun duvarlarını kaplayan seröz zar)
(kuru, eksüdatif);
- akciğerlerin apsesi ve kangreni;
- atelektazi Atelektazi, alveollerin çok az hava içerdiği veya hiç hava içermediği ve çökmüş gibi göründüğü akciğerin veya bir kısmının bir durumudur.
akciğerler.

1.6 Boşaltım sisteminden kaynaklanan komplikasyonlar:
- akut idrar retansiyonu;
- akut sistit;
- akut piyelit Piyelit - renal pelvis iltihabı
;
- akut nefrit;
- akut piyelosistit.

1.7 Diğer komplikasyonlar (akut parotit, postoperatif psikoz, vb.).

2.Geliştirme zamanına göre:

2.1 Erken komplikasyonlar - ameliyattan sonraki ilk 2 hafta içinde ortaya çıkar. Bu grup, ameliyat sonrası yara komplikasyonlarının çoğunu ve komşu organ ve sistemlerden kaynaklanan hemen hemen tüm komplikasyonları içerir.

2.2 Geç komplikasyonlar - 2 haftalık postoperatif dönemden sonra gelişen hastalıklar:
2.2.1 Ameliyat sonrası yaranın yanından:
- sızar;
- apseler;
- bağ fistülleri;
- ameliyat sonrası fıtık;
- keloid izleri;
- nöromlar nörom - iyi huylu tümör, Schwann kılıfının hücrelerinden gelişen (miyelin sinir lifinin kılıfı)
yara izleri.

2.2.2 Karın boşluğunda akut inflamatuar süreçler:
- sızar;
- apseler;
- tarikat.

2.2.3 Gastrointestinal sistemden:
- akut mekanik bağırsak tıkanıklığı;
- yapışkan hastalık.

yurtdışında tedavi

Akut apandisit etiyolojisi, patogenezi, sınıflandırması, kliniği ve tanısı.

Akut apandisit- çekum ekinin iltihabı. En sık görülen cerrahi hastalıklardan biridir. Genellikle: 20 ila 40 yaşları arasında kadınlar 2 kat daha sık hastalanır. Ölümcüllük 0.1 - 0.3%, ameliyat sonrası komplikasyonlar 5-9%.

etiyoloji. Beslenme faktörü: Hayvansal protein açısından zengin besinler, hastalığın gelişiminde predispozan bir faktör olarak düşünülmesi gereken, bozulmuş bağırsak tahliye fonksiyonuna katkıda bulunur. AT çocukluk bazı rol helmint istilası tarafından oynanır.

Apendiks duvarının ana enfeksiyon yolu enterojeniktir. Hematojen ve lenfojen varyantlar nadirdir. Patojenler: süreçte olan çeşitli mikroorganizmalar (bakteri, virüs, protozoa). Çoğu zaman, %90'ı anaerobik spor oluşturmayan floradır (bakteroidler ve anaerobik koklar). Aerobik daha az sıklıkta buluşuyor %6-8 - koli, Klebsiella, Enterokok.

damar teorisi sistemik vaskülitin akut apandisit nedenlerinden biri olduğuna inanmaktadır.

Patogenez. Tıkanma sırasında mukusun salınmaya devam etmesi nedeniyle, içeriğin basıncı apendiksin boşluğunda hızla artar. İşlemin duvarları, mukus, efüzyon ve gazların basıncı altında gerilir, bu nedenle önce venöz ve ardından arteriyel kan akımı (iskemi) bozulur.

Apendiksin duvarlarında kan eksikliği ile patojenik floranın yerleşimi için rahat koşullar oluşur. Mikroorganizmalar, sürecin epitel dokusunun bozulmasına ve mukoza üzerinde ülser oluşumuna neden olan birçok toksin üretir. Hücreler bakteri aktivitesiyle savaşmaya başlar bağışıklık sistemi- lökositler, lenfositler, makrofajlar ve diğerleri. İnterlökinler, yapışkan moleküller ve diğer inflamatuar aracıları üretirler. Birbirleriyle ve ayrıca epitel dokusu hücreleriyle temas ederek, enflamatuar odağı sınırlarlar. Sonuç olarak, süreç genelleştirilmez ve vücut mevcut soruna genel bir tepki vermez. İnterlökinler büyük miktarlarda salınır, bu da ekin duvarında kademeli olarak yıkıcı bir sürece yol açar.

Sınıflandırma.

Akut apandisit sınıflandırması, doğası gereği klinik ve morfolojiktir ve inflamatuar değişikliklerin ve klinik belirtilerin şiddetine ve çeşitliliğine dayanır.

Akut apandisit formları.

 Akut basit (yüzeysel) apandisit. Nezle (sadece mukoza zarının lökosit infiltrasyonu).

 Akut yıkıcı apandisit.

o Flegmonöz (seröz zar, lümendeki kan, lökositler, fibrin, seröz zardaki lökositler dahil olmak üzere, och'un tüm katmanlarının lökositik infiltrasyonu).

o Proses duvarının kangrenli (perforasyonlu ve perforasyonsuz) nekrozu, yaygın nötrofilik infiltrasyon, peritonit.

 Komplike akut apandisit

o Peritonit ile komplike - lokal, sınırlı, dökülmüş, yaygın

o Apendiküler infiltrat

o Periapendiküler apse

o Retroperitoneal doku flegmonu

o Sepsis, genelleştirilmiş bir inflamatuar yanıt

o Pyleflebit

Klinik ve teşhis. Akut apandisitin klinik tablosu, anatomisinin özellikleri ve apendiksin apeksinin çeşitli lokalizasyonları nedeniyle değişkendir. Tipik vakalarda, hastalığın ana semptomu, hastalığın başlangıcında epigastrik veya mezogastrik bölgelerde lokalize olan veya net bir lokalizasyonu olmayan ağrıdır. Hastalığın başlangıcından birkaç saat sonra ağrı yoğunlaşır, sağ iliak bölgeye kayar. Ağrının bu karakteristik yer değiştirmesine Kocher-Wolkovich semptomu denir.

Ağrıya sıklıkla bulantı, bazen de kusma eşlik eder ve bu durum refleks niteliğindedir ve hastaların %30-40'ında görülür. Çoğu durumda, iştahsızlık vardır.

Muayenede, hastalığın ilk aşamalarında hastaların genel durumu pratik olarak acı çekmez. Orta derecede bir taşikardi, vücut ısısında bir artış var, kural olarak, 37.5 ° C'den fazla değil.

Karın muayenesinde çoğu zaman herhangi bir özellik tespit etmek mümkün değildir, şişmez, nefes alma eylemine katılır. Perküsyon ile sağ iliak bölgede ağrı not edilir - Razdolsky'nin olumlu bir belirtisi. Palpasyonda, hasta epigastrik veya mezogastrik bölgelerde ağrı hissedebildiğinde, hastalığın başlangıcında bile ağrı burada da belirlenir. Ayrıca, palpasyon bir dizi semptomu ortaya çıkarabilir:

 Rovsing'in işareti. kolonun sol bölümlerinin sarsıntılı palpasyonu ile sağ iliak bölgede ağrı görünümü

 Sitkovsky'nin semptomu - hasta sol tarafa yatırıldığında sağ iliak bölgede artan ağrı.

 Bartomier-Michelson Belirtisi - sol taraftaki hastanın pozisyonunda sağ iliak bölgenin palpasyonu sırasında artan ağrı.

Apandisitin en önemli semptomlarından biri sağ iliak bölgedeki kas gerginliğidir. Bu, iltihabın parietal peritona yayıldığını gösteren ana semptomdur. Diğer peritoneal semptomlar Shchetkin-Blumberg, Voskresensky'nin semptomudur ("gömleğin" belirtisi - hastanın gömleğinden kostal kemerden inguinal ligamente hızla bir el geçer - sağda ağrıda bir artış varken ).

Laboratuvar ve enstrümantal teşhis Akut apandisit.

Hastaların büyük çoğunluğunda kan analizinde orta derecede lökositoz tespit edilir, lökosit formülünün sola kayması mümkündür.

radyografi ne zaman karın boşluğunda spesifik akut apandisit belirtileri tespit edilemez. Bunun yerine, radyografi, perfore mide ve duodenum ülserleri, sağ taraflı alt lob pnömonisi vb. gibi akut apandisit tablosunu simüle edebilen diğer bazı hastalıkları dışlamak için tasarlanmıştır.

CT tarama apandisit teşhisi için çok bilgilendirici bir yöntemdir. Çoğu durumda, eki iltihap belirtileri ile görselleştirmek mümkündür - çapı ve duvar kalınlığında bir artış, karın boşluğunda serbest sıvı tespit edilir. Yöntemin eksiklikleri arasında, bazı hastalarda (hamile kadınlar, çocuklar) BT kullanımını imkansız kılan radyasyona maruz kalmanın yanı sıra çoğu tıbbi kurumda yöntemin yetersiz mevcudiyeti belirtilmelidir.

ultrason. Akut apandisit belirtileri, apendiksin çapında bir artış, duvarının kalınlaşmasıdır.

En bilgilendirici tanı yöntemi, tanısal laparoskopi. Ekin doğrudan incelenmesi tanı koymanıza izin verir ve çoğu durumda laparoskopik müdahale sadece teşhis değil, aynı zamanda terapötik bir manipülasyondur.

Kolanjit belirtileri.

Akut kolanjit kliniği aniden gelişir ve Charcot'un üçlüsü ile karakterize edilir: Yüksek sıcaklık vücut, sağ hipokondriumda ağrı ve sarılık.

Akut kolanjit ateşle kendini gösterir: vücut ısısında 38-40 ° C'ye keskin bir artış, titreme, şiddetli terleme. Aynı zamanda, sağ hipokondriumda, sağ omuz ve omuz bıçağına, boyuna ışınlama ile biliyer kolik benzeyen yoğun ağrılar görülür. Akut kolanjitte zehirlenme hızla artar, halsizlik ilerler, iştah kötüleşir, baş ağrısı, kusma ile bulantı, ishal rahatsız edicidir. Biraz sonra, akut kolanjit ile sarılık ortaya çıkar - cilt ve sklera gözle görülür bir sararma. Sarılığın arka planına karşı, kaşıntı gelişir, kural olarak, geceleri daha da kötüleşir ve normal uykuyu bozar. Kolanjitli bir hastanın vücudunda şiddetli kaşıntı olması sonucunda deride kaşınma tespit edilir.

Şiddetli vakalarda, bilinç bozuklukları ve şok fenomenleri Charcot'un üçlüsüne katılabilir - bu durumda, Reynolds'un beşlisi adı verilen bir semptom kompleksi gelişir.

Kolanjit teşhisi.

Charcot'un karakteristik üçlüsüne dayanarak kolanjitten şüphelenmek genellikle mümkündür; netleştirici tanı, laboratuvar ve enstrümantal çalışmalar temelinde gerçekleştirilir.

Kolanjit teşhisi için görüntüleme yöntemleri arasında karın boşluğu ve karaciğerin ultrasonu, safra yollarının ultrasonografisi ve BT yer alır. Onların yardımı ile safra kanallarının bir görüntüsünü elde etmek, genişlemelerini belirlemek, karaciğerde yapısal ve fokal değişikliklerin varlığını belirlemek mümkündür.

Kolanjit teşhisi için araçsal yöntemler arasında, önde gelen rol endoskopik retrograd kolanjiyografi, manyetik rezonans kolanjiyografi (MRCP) ve perkütan transhepatik kolanjiyografi tarafından oynanır. Elde edilen radyografiler ve tomogramlarda, safra yollarının yapısı iyi görselleştirilmiştir, bu da tıkanmalarının nedenini belirlemeyi mümkün kılar.

Kolelitiazis, taşsız kolesistit ile kolanjitin ayırıcı tanısı gereklidir, viral hepatit, primer biliyer siroz, plevral ampiyem, sağ taraflı pnömoni.

12\13\14\15. Akut pankreatit.

Akut pankreatit - çok tehlikeli hastalık pankreasın tamamen veya kısmen kendi kendine sindirimine (nekroz) dayanan .

Akut pankreatit tedavisi

Akut pankreatitte hastaneye yatış belirtilir. Tüm hastalara yatak istirahati verildi. Terapinin ana hedefleri ağrıyı hafifletmek, pankreas üzerindeki yükü azaltmak ve kendi kendini iyileştirme mekanizmalarını uyarmaktır.

Terapötik önlemler:

şiddetli ağrıyı hafifletmek için novokain blokajı ve antispazmodikler;

Açlık, bez projeksiyon alanında buz (fonksiyonel aktivitesini azaltmak için lokal hipotermi yaratır), parenteral beslenme yapılır, mide içeriği aspire edilir, antasitler ve proton pompa inhibitörleri reçete edilir;

Pankreatik enzimlerin deaktivatörleri (proteoliz inhibitörleri);

Tuzlu su ve protein çözeltilerinin infüzyonu yardımıyla homeostazın (su-elektrolit, asit-baz, protein dengesi) gerekli düzeltilmesi;

detoksifikasyon tedavisi;

Enfeksiyöz komplikasyonların profilaksisi olarak antibiyotik tedavisi (yüksek dozlarda geniş spektrumlu ilaçlar).

Cerrahi tedavi şu durumlarda endikedir:

taşlar Safra Yolları;

bez içinde veya çevresinde sıvı birikmesi;

Pankreas nekrozu, kist, apse alanları.

Akut pankreatitte kist veya apse oluşumu ile yapılan operasyonlar şunları içerir: endoskopik drenaj, kistin marsupializasyonu, sistogastrostomi, vb. Nekroz alanları oluştuğunda, boyutlarına bağlı olarak, pankreasın nekrektomi veya rezeksiyonu yapılır. Taşların varlığı, pankreas kanalındaki operasyonların bir göstergesidir.

Teşhis ve cerrahi tedavi gerektiren başka bir cerrahi hastalığın gözden kaçma olasılığı konusunda şüphe olması durumunda da cerrahi müdahaleye başvurulabilir.

Postoperatif dönem, pürülan-septik komplikasyonların önlenmesi ve rehabilitasyon tedavisi için yoğun önlemler anlamına gelir.

hafif tedavi pankreatit formları, kural olarak, zorluk yaratmaz ve bir hafta içinde olumlu dinamikler zaten kaydedilmiştir. Şiddetli pankreatitin iyileşmesi çok daha uzun sürer.

Akut pankreatit komplikasyonları erken ve geç olarak ikiye ayrılır.

Akut pankreatitin erken komplikasyonları pankreatik enzimlerin, biyolojik olarak aktif aminlerin ve diğer vazoaktif maddelerin genelleştirilmiş etkisinden dolayı. Bunlar şok, enzimatik yaygın peritonit, akut karaciğer-böbrek yetmezliği, erken akut ülserler ve gastrointestinal kanama, sarılık, pnömoni, vasküler tromboz, zehirlenme psikozlarını içerir.

1. Pankreatojenik peritonit. Pankreatojenik peritonit hakkında, yalnızca periton iltihabı belirtileri (hiperemi, subseröz kanamalar, yağ nekrozu odakları) ile birlikte pankreas enzimlerinin yüksek aktivitesi ile efüzyon varlığında söylenebilir. Pankreatojenik peritonitin oluşumu karmaşıktır ve sadece bezdeki eksüdatif bir süreçle ilişkili değildir, komplikasyon büyük olasılıkla peripankreatik hücresel bağ oluşumlarını, peritonu ve retroperitoneal dokuyu içeren otolitik bir sürecin yayılmasının bir sonucu olarak ortaya çıkar.
2. Pankreatojenik şok.

16. Enfekte pankreatit: klinik, sınıflandırma, tanı, tedavi taktikleri.

Enfekte pankreatit (pankreatik nekroz), akut pankreatitin bir komplikasyonudur.

sınıflandırma:

Pankreas nekrozu, lokal ve sistemik komplikasyonların gelişimi ile karakterizedir.

Lokal komplikasyonlar:

Pankreatik nekrozun aseptik fazında: parapankreatik infiltrat, retroperitoneal dokunun nekrotik balgamı, enzimatik (abakteriyel) peritonit, psödokist (geç komplikasyon);

Enfekte pankreas nekrozu aşamasında: retroperitoneal dokunun pürülan-nekrotik balgamı, retroperitoneal hücresel boşlukların veya karın boşluğunun apseleri, iç ve dış pankreas, gastrointestinal fistüller, aşındırıcı kanama (karın içi ve gastrointestinal sistemde).

Karın dışı komplikasyonlar (sistemik): pankreatojenik (enzimatik) şok, septik şok, çoklu organ yetmezliği.

klinik tablo.

Yaygın olan enfekte pankreas nekrozu genellikle hastalığın 1-2 haftasında oluşur. Telaşlı vücut ısısı, titreme, arteriyel hipotansiyon ve çoklu organ bozuklukları ile karakterizedir. Bağırsak parezi fenomeni ve bağırsak tıkanıklığı. Objektif semptom - Kerte - pankreasın projeksiyonunda ağrılı direnç.

Voskresensky'nin semptomu - pankreasın projeksiyonunda abdominal aortun nabzının olmaması. Mayo-Robson'ın semptomu sol kostovertebral açıda ağrıdır.

Teşhis.

Laboratuvar.araştırma:

1.OAK - lökositoz, formülün sola kayması, ESR'nin hızlanması

2.OAM-proteinüri, mikrohematüri, silindirüri.

3. Biyokimyasal kan testi - hiperamelazemi, hiperbilirubinemi, hiperglisemi.

4. bulaşıcı komplikasyonları teşhis etmeye izin veren yöntemler - mikrobiyolog ince açılı biyopsiden elde edilen biyopsiyi inceler; prokalsitonin testi

enstrümantal:

1. Ultrasonografi

3. Tanısal laparoskopi

Tedavi taktikleri.

Operatif tedavi. İlk aşamada apse ile kombinasyon halinde enfekte pankreas nekrozu oluşumunda, cerrah ultrason veya BT kontrolü altında pürülan-nekrotik bir odağın perkütan drenajı için minimal invaziv teknolojiler kullanır, tek aşamalı ve tam nekrektomi ve sekestrektomi için en uygun koşulları sağlar minimal intraoperatif kan kaybı ile.

Yaygın enfekte pankreas nekrozu ile laparotomi yapılır, nekrotik dokular veya sekesterler çıkarılır, etkilenen alanlar sterilize edilir ve retroperitoneal doku geniş ölçüde boşaltılır.

Operasyonel erişimler: medyan laparotomi, iki subkostal giriş, lumbotomi.

Kanama sınıflandırması

Kanamanın kaynağını değerlendirmek için en uygun sınıflandırma J. Forrest'tir (1987):

Devam eden kanama:

F-I-A - jet, titreşimli, ülserden arteriyel kanama;

F-I-B - ülserden damlama (venöz) kanama

devam eden kanama:

F-II-A - ülserin altındaki görünür büyük tromboze damar;

F-II-B - ülser kraterine sabitlenmiş pıhtı pıhtısı;

F-II-C - lekeli noktalar şeklinde küçük tromboze damarlar

devam eden kanama:

kanama belirtisi yok

F-III - ülser kraterinde kanama stigmata yok (stigmata yok).

Tedavi taktikleri

tıbbi

· -karar ver teşhis görevleri: mideden veya diğer kaynaklardan kanama

hemostatik tedavi, hemodinamiğin restorasyonu

yerine koyma tedavisi, hastaneye yatış

cerrahi

acil hastaneye yatış

kapsamlı tedavi + muayene (1-24 saat)

Teşhise göre yöntem seçimi:

acil operasyon

· konservatif tedavi

yerel

Akut gastrointestinal kanama için terapötik taktiklerin temeli konservatif tedavidir.

Endoskopik kanama kontrolü: oldukça etkilidir ve çoğu hastada geçici hemostaz sağlar. Onları acil ameliyata yeterince hazırlamak için bir fırsat sağlar. Son derece yüksek operasyonel riske sahip bir grup hastada, operasyonun imkansız olduğu durumlarda, terapötik endoskopi tek haklı tedavi yöntemi olabilir. Endoskopik hemostaz yöntemleri: mono- ve biaktif diatermokoagülasyon, termokoterizasyon, argon-plazma pıhtılaşması, endoklipleme yöntemleri, epinefrin uygulaması için enjeksiyon yöntemleri, %96 etanol çözeltisi ve ayrıca özel sklerozanlar.

İnfüzyon-transfüzyon tedavisi: hemostazın temel parametrelerini geri yüklemek için gerekli. Birincil görevler, BCC eksikliğini ortadan kaldırmak, mikro dolaşımın ve kan reolojisinin normalleştirilmesi, su ve elektrolit metabolizmasının düzeltilmesi için vasküler yatağa yeterli miktarda kolloidal ve kristaloid çözeltinin verilmesidir.

İlaç tedavisi: salgı önleyici ilaçlar - H2 antagonistlerinin parenteral formları - histamin reseptörleri, proton pompa inhibitörleri. Mide boşluğunda kanamanın tekrarını önlemek ve ülserin iyileşmesini önlemek için en uygun koşullar yaratılır, ameliyat planlı bir ameliyat aşamasına ertelenir veya ameliyattan vazgeçilir. Antisekretuar ilaçlarla tedavinin etkinliği, 24 saatlik pH izleme ile izlenmelidir.

Ülseratif ve aşındırıcı lezyonların hızlı iyileşmesi için - antasitler, prostaglandinlerin sentetik analogları. Antihelicobacter ilaçları rejeneratif süreçleri hızlandırır.

Beslenme, konservatif tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Cerrahi taktikler: gastroduodenal ülserlerden kanama acil cerrahi için bir göstergedir:

Ameliyatsız yöntemlerle durdurulamazsa acil.

Acil. Nüksetme tehdidi çok büyük olduğunda.

Acil olarak ameliyat ederler: bol miktarda devam eden kanaması, hemorajik şoku ve ülseratif nitelikte kanamayı gösteren klinik ve anamnestik verileri olan hastalar. Büyük kanaması olan hastalar, endoskopik yöntemler de dahil olmak üzere konservatif önlemler etkisiz kaldıysa. Hastanede tekrarlayan kanaması olan hastalar.

Kanama konservatif yöntemlerle durdurulursa ve yeniden başlama riski küçükse, acil cerrahi endike değildir, bu tür hastalar konservatif olarak tedavi edilir.

Sınırlı derecede operasyonel ve anestezik riski olan yaşlı hastalar ameliyat edilmez. Kontrol endoskopik muayeneler, tekrarlayan kanama riski ortadan kalkana kadar günlük olarak yapılır.

Cerrahi müdahale yöntemi seçimi hastanın durumunun ciddiyetine, ameliyat ve anestezi riskinin derecesine, kanamalı ülserin lokalizasyonuna bağlıdır.

Vagotomi ile organ koruyucu cerrahi- bir duodenum ülserinden kanamayı durdurmak, piloroduodenotomi, eksizyon ve / veya kanama kaynağının ayrı dikişlerle dikilmesinden oluşur.

Vagotomi ile antrumektomi- nispeten düşük derecede operasyonel riske sahip hastalar için endikedir.

Vagotomi olmadan ülserin eksizyonu veya dikilmesi ile piloroplasti Endoskopik olarak durdurulamayan devam eden kanama nedeniyle istemsiz olarak, operasyon ve anestezi riski çok yüksek olan yaşlı ve yaşlı hastalarda yapılır.

Mide rezeksiyonu- operasyonel risk derecesi nispeten düşükse kanama ülseri için endikedir.

Bir ülserin çıkarılması veya bir mide ülserinin gastrotomi erişimi yoluyla dikilmesi (zorla) son derece yüksek derecede operasyonel riski olan hastalarda alınabilir.

Teşhis.

Klinik semptomlar.

enstrümantal teşhis yöntemleri

Laboratuvar teşhisi

Ayırıcı tanı.

Enstrümantal teşhis yöntemleri:

röntgen muayenesi -

telafi aşamasında, midede bir miktar artış, piloroduodenal bölgenin sikatrisyel ve ülseratif deformitesi, mide tahliyesinin 12 saate kadar yavaşlaması.

Alt telafi edilmiş stenoz ile, mide hareketliliğinin dekompansasyonunun başladığının belirtileri bulunur - boyutunda bir artış, peristaltik aktivitenin zayıflaması. "Üç katmanlı mide" belirtisi (kontrast madde, mukus, hava). Gecikmeli tahliye 12 saatten fazla.

Dekompansasyon aşaması, mide boyutunda önemli bir artış, peristaltizmde bir azalma, piloroduodenal kanalın keskin bir daralması ve ciddi mide tahliyesi bozuklukları ile karakterizedir.

FEGDS - ilk aşamada, piloroduodenal kanalın belirgin bir sikatrisyel deformitesi, lümeninin 0,5-1 cm'ye daralması, mide mukozasının hipertrofisi ve artan peristalsis ile not edilir. İkinci aşamada - piloroduodenal kanalın önemli bir daralması, mide içeriğinin boşaltılmasında bir gecikme, mide boyutunda bir artış. Üçüncü aşamada - piloroduodenal kanalın keskin bir daralması, mide mukozasının incelmesi, safra kesesinin peristaltizm eksikliği ve mide lümeninin aşırı genişlemesi.

Ders çalışma motor fonksiyon iyonomanometri yöntemi aç karnına ve bir gıda uyarısı aldıktan sonra mide kasılmalarının tonu, sıklığı, genliği hakkında fikir verir, ilk tahliyenin gecikme süresini belirlemenizi sağlar. Kompanse stenoz, aktif mide kasılmalarının nadir görülen bir ritmidir. Alt telafi - motor işlevi zayıfladı. Dekompanse - midenin tonunda ve motor aktivitesinde keskin bir azalma.

ultrason - hızlı teşhis için kullanışlıdır. Stenoz evresinin belirlenmesi açısından kesin değildir.

Laboratuvar teşhisi.

Metabolik alkaloz, ekzoz, hipoglisemi, hipoproteinemi belirtileri belirlenir.

Ayırıcı teşhis.

Mide antrumunun tümör lezyonu ile, duodenumda çimlenme ile pankreas başının bir tümörü.

Tedavi.

Konservatif terapi:

Modern antisekretuar ajanların ve anti-Helicobacter ilaçlarının kullanımı ile aktif bir ülseri iyileştirmeyi amaçlar. Parenteral tuz ve protein preparatlarının uygulanmasıyla, su ve elektrolit metabolizması ihlallerinin düzeltilmesini sağlamak gerekir, protein bileşimi kan plazması ve kilo kurtarma. Stenozun geç evrelerinde hastayı ameliyata hazırlamanın en etkili yollarından biri enteral tüple beslenmedir. Midenin motor fonksiyonunu iyileştirmek, mide içeriğinin sürekli veya fraksiyonel aspirasyonu, gastrik lavaj soğuk su modern prokinetik ajanları reçete eder.

Cerrahi taktikler:

Piloroduodenal stenoz cerrahi tedavi için bir endikasyondur. Bir yöntem seçerken, stenozun gelişim aşaması ve mide ve duodenumun motor fonksiyonundaki bozuklukların derecesi ile mide salgısının özellikleri ve operasyonel risk derecesi dikkate alınmalıdır.

Mide boşaltma operasyonları ile birlikte kök vagotomi– Kompanse piloroduodenal stenozda bu operasyon için en mantıklı endikasyonlar. Yeterli preoperatif hazırlık yapıldığında, subkompanse stenoz ile de yapılabilir.

Mini erişim piloroplasti ile laparoskopik stem vagotomi- kompanse edilmiş stenoz ile.

Antrumektomi ile Stem vagotomi alt telafi ve dekompansasyon belirtileri olan stenoz ile.

Mide rezeksiyonu kompanse edilmiş stenoz ve midenin asit oluşturma fonksiyonunun azalması ile.

gastroenterostomi son tedavi yöntemi olarak, ileri evre stenozlu, ciddi durumdaki yaşlı hastalar için endikedir.

Klinik.

Bu komplikasyonla, kırmızı kan kusması veya "kahve telvesi" rengi, hastanın genel durumunda keskin bir bozulma (taşikardi, düşük basınç, genel halsizlik, terleme), koyu renkli dışkı (melena) vardır.

Teşhis.

Yemek borusunun genişlemiş damarlarından kanama teşhisi yukarıdaki klinik tablo temelinde yapılır ve ek yöntemler Araştırma. Uygulama sırasına göre basit teşhis (prob yerleştirme), radyolojik ve enstrümantal yöntemlere ayrılmalıdır.

X-ışını yöntemleri, lezyonun boyutunu belirlemek için öncelikle yemek borusu ve midenin bir baryum süspansiyonu ile çalışılmasını içerir. Aynı amaçla özofagogastroskopi uzmanlaşmış kurumlarda gerçekleştirilir.

Özofagusta kanamanın lokalizasyonunun belirlenmesi, karaciğer sirozu olasılığını gösteren anamnez, kızıl kan kusma şeklinde kanama, portal hipertansiyonun objektif belirtileri, splenoportografi ve splenoportomanometri, portohepatografi, azigografi, vb.,

Laboratuvar verileri (lökopeni, trombositopeni, hiperbilirubinemi, hipokolesterolemi, gama globülinlere doğru kayma ile hipoproteinemi, pozitif bromsülfalein testi vb.).

Tedavi.

Yemek borusu damarlarından kanaması olan hastaların tedavisi konservatif önlemlerle başlar. Devam eden kanamalarda en etkili olanı, bir sonda ile kanama kaynağına lokal olarak maruz kalmaktır. Blackmore tipi-Sengstaken. Prob 48-72 saate kadar yemek borusunda bırakılırken, hemostaz için mide balonuna 100-120 cm3 ve yemek borusuna 100 cm3'e kadar hava verilmesi gerekir. Manşonları şişirilmiş olan prob midede 4 saat bekletilir, sonrasında yemek borusu kafından hava boşaltılmalı ve hasta 1.5-2 saat gözlem altında tutulmalıdır. Bu sırada mide, suyu temizlemek için tıkayıcı sondadan yıkanır ve karmaşık konservatif hemostatik tedavi uygulanır.

Tekrarlayan kanama durumlarında (%40), obturator probu en az 24 saat midede bırakılarak yeniden takılmalıdır.

Endoskopik hemostaz:

Genellikle kanamanın tekrarını önlemek için bir önlem olarak kullanılır.

Ana uygulama seçenekleri: endoskopik ligasyon, endoskopik

skleroterapi (tetradesil sülfat, etoksisklerol); yapışkan bileşimler (tissukol, histoakrilat, bukrilat, siyanoakrilat) ile varisli damarların yok edilmesi; yemek borusunun stentlenmesi.

Ameliyat.

Önerilen müdahale P aciora operasyonudur (midenin subkardiyak kısmında enine gastrotomi, kardiyoözofageal bileşke alanındaki submukozal tabakanın tüm dilate damarlarının önemli ölçüde üzerinde dairesel dikiş ve ligasyon).

Klinik.

Klinik olarak, Malory-Weiss sendromu kusmukta kan bulunması ile kendini gösterecektir. Ayrıca, sadece mukozanın yırtılması meydana geldiğinde, ilk kusma nöbetleri sırasında kan olmayabilir. Karında ağrı da eşlik edebilir, solukluk da görülür. deri, şiddetli halsizlik, siyah dışkı (melena), serin, nemli ter.

Teşhis.

Malory-Weiss sendromunu teşhis etmek için araçsal yöntemlerden endoskopik muayene (fibroözofagogastroduodenoskopi) en büyük değere sahiptir. Bu çalışma, yemek borusu mukozasının uzunlamasına yırtılmasını görmenizi sağlar. Ayrıca kanama tespit edilirse endoskopik olarak durdurulmaya çalışılabilir.

Malory-Weiss sendromlu hastaların anamnezinde, genellikle alkollü içeceklerin kullanımından söz edilebilir. çok sayıda kusma ile sonuçlanır.

Malory-Weiss sendromlu bir hastayı muayene ederken, tüm kanamaların ortak belirtilerini bulabilirsiniz: ciltte solgunluk, soğuk yapışkan ter, uyuşukluk, taşikardi, hipotansiyon ve hatta muhtemelen şok gelişimi.

AT klinik analiz kanın kırmızı kan hücrelerinin sayısında azalma, hemoglobin düzeylerinde, trombosit sayısında artış olması kanamanın varlığını gösterir.

Tedavi.

a. Malory-Weiss sendromu için konservatif tedavi, dolaşımdaki kan hacmini eski haline getirmek için kullanılır. Bunun için çeşitli

Kristalloid (NaCl %0.9, glukoz %5, Ringer solüsyonu, vb.),

Kolloidal solüsyonlar (albümin, aminoplasmal vb.), şiddetli kan kaybı durumunda kan transfüzyonu (eritrosit kütlesi, taze donmuş plazma) kullanmak mümkündür.

Kusma (veya kusma dürtüsü) olduğunda metoklopramid (serukal) kullanılır.

Kanamayı durdurmak için kullanmak mümkündür.

• sodyum etamsilat,
• kalsiyum klorür,
• aminokaproik asit,
• oktreatid.

b. Fibroözofagogastroduodenoskopi yaparken ve kanamalı özofagus mukozasının uzunlamasına bir rüptürünü tespit ederken, bu kanamayı endoskopik olarak durdurmayı deneyebilirsiniz. Şunları kullanır:

1. Kanama bölgesine adrenalin enjeksiyonu.

Kanama bölgesine ve kanama kaynağının etrafına bir epinefrin hidroklorür çözeltisi enjekte edilir. Hemostatik etki, adrenalinin vazokonstriktif etkisinden dolayı elde edilir.

2. Argon-plazma pıhtılaşması

Bu yöntem en etkili ve aynı zamanda teknik olarak en zor olanlardan biridir. Argon-plazma pıhtılaşma yönteminin kullanılması, kararlı hemostaz elde edilmesini sağlar.

3. Elektrokoagülasyon

Aynı zamanda oldukça verimli bir yöntemdir. Genellikle elektrokoagülasyon kullanımı, adrenalin girişi ile birleştirilir.

4. Sklerozanların tanıtılması

Bu yöntem, hemostatik etkinin, sklerozan ilaçların (polidokanol) eklenmesiyle elde edilmesi gerçeğinde yatmaktadır.

5. damar ligasyonu

Malory-Weiss sendromunda, kanayan damarların endoskopik ligasyonu sıklıkla kullanılır. Endoskopik vasküler ligasyonun kullanımı, özellikle Malory-Weiss sendromu ve portal hipertansiyon ile özofagus varisleri kombinasyonunda haklıdır.

6. Gemilerin kırpılması

Özünde, bu yöntem öncekine benzer. Tek fark, kanama damarına bir ligatür değil, metal bir klips uygulanmasıdır. Aplikatör kullanılarak klipsler uygulanabilir. Ne yazık ki, damarlara klipslemenin teknik zorlukları nedeniyle damarların endoskopik olarak kırpılması her zaman mümkün değildir.

içinde. Malory-Weiss sendromunda konservatif tedavi ve endoskopik tedavi yöntemlerinin başarısız olması durumunda cerrahi tedaviye başvurulur. Malory-Weiss sendromu ile Baye operasyonu gerçekleştirilecektir:

Erişim: medyan laparotomi.

Operasyon: gastrotomi, kanayan damarların dikilmesi.

25. Karın fıtığı oluşumu için predispozan ve üretici faktörler. Fıtık sınıflandırması.

Karın fıtığı - iç organların karın boşluğundan, peritonun paryetal tabakası ile birlikte vücudun bütünleşmesi altındaki doğal veya patolojik açıklıklardan veya başka bir boşluğa çıkması.

sınıflandırma:

Etiyolojik özellik:

doğuştan

Edinilen

Yerelleştirme:

kasık

femur

göbek bağı

Karın beyaz çizgisi

Nadir (lomber, ksifoid süreç, spigel hattı, iskiyal, perineal)

Klinik kursu:

Komplike olmayan (indirgenebilir fıtık)

Karmaşık (ihlal, indirgenemezlik, iltihaplanma, koprostaz)

tekrarlayan

Predispozan olanlar arasında insan anayasasının özellikleri (astenik fiziği, uzun boy), bağ dokusunun kalıtsal zayıflığı, cinsiyet, yaş, hem obezite hem de hızlı kilo kaybı, sık doğum, ameliyat sonrası yara izleri, karın sinirlerini bozan sinirlerin felci bulunur. duvar.

Üreticiler, karın içi basıncında veya keskin dalgalanmalarında önemli bir artışa katkıda bulunan faktörler olarak adlandırılır. Bebeklik çağındaki bir çocuğun sık sık ağlaması ve çığlık atması, uzun süreli öksürük ile ortaya çıkan durumlardır; belirli bir kişinin kaslarının uygunluk derecesini aşan ağır fiziksel emek; idrar yapma zorluğu, uzun süreli kabızlık, komplike gebelik ve uzun bir ıkınma periyodu ile zor doğum.

Hastalığın tedavisi

Boğulmuş bir fıtık, ihlalin zamanlaması, türü ve yeri ne olursa olsun, acil cerrahi tedaviye tabidir. Hastane öncesi aşamada veya hastanede fıtığı azaltmaya yönelik herhangi bir girişim kabul edilemez. İstisna, son derece ciddi durumda olan, ihlalden bu yana 2 saatten fazla geçmemiş olan hastalardır - fıtık içeriğini karın boşluğuna dikkatlice yerleştirmeyi deneyebilirsiniz, önce hastaya atropin enjekte etmeniz, boşaltmanız gerekir. mesane, mideyi bir sonda ile durulayın, ılık suyla temizleme lavmanı yapın.

Strangüle fıtık teşhisi konulan hasta hemen acil cerrahi servise sevk edilir. Analjeziklerin tanıtımı, antispazmodikler kontrendikedir. Strangüle fıtığı olan bir hastada spontan redüksiyon varsa o da hastaneye yatırılmalıdır.

Boğulmuş bir fıtığı olan bir hastaya yapmak imkansızdır:

1. banyoda yıkayın;

2. müshil verin;

3. morfin uygulayın;

4. bir fıtığı onarın:

Yanlış indirgeme olabilir;

boşluk gr. sırt çantası;

İçerideki ölü alanların girintisi.

Kasık fıtıklarının sınıflandırılması

anatomik olaraközellikler eğik, doğrudan ve kombine kasık fıtığını ayırt eder.

eğik Kasık fıtıkları doğuştan veya kazanılmış olabilir. Bu durumda, fıtık içeriğinin elemanları iç kasık halkası yoluyla kasık kanalına girer ve kasık kanalı boyunca spermatik kordun anatomik yapıları arasında bulunur. Eğik formlar arasında kasık fıtığı Kanal fıtığı (fıtık kesesinin dibi kasık kanalının dış açıklığı seviyesinde bulunur), füniküler (fıtık kesesinin alt kısmı kasık kanalında spermatik kordun farklı seviyelerinde bulunur), kasık -skrotal fıtık (fıtık kesesinin alt kısmı skrotuma iner ve artmasına neden olur).