Abdusens optik sinir tedavisinin parezi. Okülomotor sinirin parezi nedenleri ve tedavisi

01.09.2014 | Görüntülenen: 7 328 kişi

Oftalmopleji - sinir regülasyonu lateral, abdusens, okülomotor sinir gövdeleri tarafından gerçekleştirilen göz kası veya birkaç kasın felci.

İnsan gözleri altı okülomotor kasın çalışması nedeniyle hareket eder - iki eğik, dört düz. Gözlerin motor fonksiyonundaki bozukluklar, vücutta meydana gelen görsel sürecin farklı aşamalarındaki hasar nedeniyle ortaya çıkar: serebral hemisferler, kraniyal sinirler ve uygun kas lifleri seviyesinde.

Eşlik eden göz disfonksiyonu biraz farklı bir patolojidir, bu nedenle bu makalede ele alınmamıştır. Oftalmopleji belirtileri veya göz küresinin hareketinin ihlali, hasarın yeri, boyutu ve doğasından kaynaklanmaktadır.

Makale, okülomotor kasların felci ile ilişkili akut durumları ayrıntılı olarak açıklamaktadır.

Patoloji yüzün bir veya iki tarafında gelişebilir. Gözün dışında bulunan kaslar felç olursa, dış oftalmoplejiden bahsediyoruz. Buna göre, göz içi kaslarına verilen hasar, iç oftalmopleji belirtisidir.

Tüm oftalmoplejiler arasında, farklı kasların paralitik zayıflığının farklı şekillerde ifade edildiği kısmi olanlar daha yaygındır. Bu durumda tanı "kısmi iç (veya dış) oftalmopleji" gibi gelebilir.

Benzer şekilde, tam dış (veya iç) oftalmopleji gelişebilir. Hastanın hem dış hem de iç kaslarında felç varsa, "tam oftalmopleji" tanısı konur.

Oftalmopleji nedenleri

Oftalmoplejinin nedenleri esas olarak sinir dokusunun patolojileri ile ilişkilidir. Bu tür hastalıklar doğuştan olabilir veya yaşam boyunca kraniyal sinirin çekirdekleri alanında sinir hasarının sonucu olabilir, büyük sinir gövdeleri, dallar ve kökler.

Konjenital bir hastalık, optik sinirlerin çekirdeklerinin aplazisinin, fetüsün gelişimindeki anormalliklerin ve kasların yapısında herhangi bir sinir veya anormallik olmamasının bir sonucudur. Çoğu durumda, konjenital oftalmopleji, göz yapısının diğer malformasyonlarına eşlik eder ve ayrıca çeşitli sendromların ve genomik anormalliklerin semptom kompleksine dahil edilebilir. Genellikle kalıtsal bir oftalmopleji durumu vardır.

Oftalmopleji veya oftalmoparezi nedenleri:

Miyasteni.
Vasküler anevrizma.
Ani veya travmatik karotis-kavernöz fistül.
Distiroid oftalmopati.
Diyabetik oftalmopleji.
Tolosa-Hunt sendromu.
Tümör, yörüngenin psödotümörü.
serebral iskemi.
Temporal arterit.
Tümörler.
Beyin sapındaki metastazlar.
Çeşitli etiyolojilerin menenjiti.
Multipl skleroz.
Ensefalopati Wernicke.
Migren oftalmoplejik.
Ensefalit.
Yörünge hasarı.
Kranial nöropatiler.
Kavernöz sinüsün trombozu.
Miller-Fisher sendromu.
Hamilelik durumu.
Psikojenik bozukluklar.

Edinilmiş hastalık - ensefalit tarafından merkezi sinir sistemine verilen hasarın sonucu, diğer bulaşıcı hastalıklar tüberküloz ve sifiliz dahil. Oftalmopleji, tetanoz, difteri, botulizm, toksik zehirlenme, vücuda radyasyon hasarı arka planına karşı gelişebilir. Hastalık, beyindeki tümör süreçlerinin arka planına karşı kaydedilir, damar patolojileri, TBI.

Oftalmopleji genellikle oftalmoplejik migren semptomları kompleksine dahil edilir. Böyle bir hastalık, oftalmopleji, görüş alanından alan kaybının eşlik ettiği şiddetli baş ağrısı ataklarında ifade edilir.

miyastenia gravis

Bu hastalığın ilk belirtileri genellikle çift cisim, pitozis üst göz kapağı. Bazen fiziksel çalışmadan sonra şiddetli yorgunluk olur, ancak böyle bir işaret olmayabilir. Hasta, yorgunluğun sonunda sabahları ortaya çıktığı ve gün içinde daha belirgin hale geldiği gerçeğine nadiren dikkat eder.

Hastadan gözlerini sık sık kapatıp açmasını isteyerek bu semptomu doğru bir şekilde tespit etmek mümkündür. Sonra yorgunluk birkaç dakika sonra başlar. Tıbbi teşhis, EMG'yi izlerken proserin ile bir test yapmaya indirgenmiştir.

Vasküler anevrizmalar

Çoğu zaman, konjenital anevrizmalar Willis çemberinin ön kısmında bulunur. Klinik tablo, göz dışındaki kasların tek taraflı parezi veya felçidir. Kural olarak, üçüncü kraniyal sinirde felç meydana gelir. Bir anevrizmayı teşhis etmenin ana yolu MRG'dir.

Spontan veya travmatik karotis-kavernöz fistül

Ekstraoküler okülomotor kasları innerve eden tüm sinir uçları kavernöz sinüsü geçecek şekilde yerleştirilmiştir. Bu nedenle, bu bölgedeki herhangi bir anormal süreç, çift görme ile birlikte gözün dış kaslarının felce neden olabilir. Kavernöz sinüs ve karotis arter arasında patolojik bir açıklığın - bir fistül - ortaya çıkması mümkündür.

Genellikle bu patoloji ciddi bir kafa travmasına eşlik eder. Bazen fistül olmadan gelişir görünür nedenler, ancak muayene sırasında ortaya çıktığı gibi, küçük bir anevrizmanın yırtılması nedeniyle. Bu tür fenomenlerin arka planına karşı, ilk dal değişikliklere uğrar. trigeminal sinir, gözleri ve alnı innerve eder.

Hasta karakteristik lokalizasyon ağrısı geliştirir. Varsa ön tanı yapılır klinik tablo Kalbin atışı ile senkronize olan kafadaki ritmik gürültü ile tamamlanır. Bu gürültü, sıkma sırasında yoğunluğu azaltır şahdamarı. Kesin tanı anjiyografi ile konulur.

diyabetik oftalmopleji

Bu hastalık en sık akut, şiddetli bir şekilde ortaya çıkar ve okülomotor sinirin parezi, bir tarafta baş ağrısı ile ifade edilir. Hastalık diyabetik nöropatilere aittir ve aynı grubun diğer patolojilerinde olduğu gibi bazen teşhis edilmemiş diyabetin arka planında ortaya çıkar.

Diyabetik oftalmoplejinin karakteristik bir özelliği, işlevselliğin korunmasıdır. otonom sinirleröğrenciye yöneliktir. Bu bağlamda, öğrenci, anevrizmanın arka planına karşı üçüncü sinir felcinden temelde farklı olan anormal şekilde genişlemez.

distiroid oftalmopati

Patoloji, şişme nedeniyle dış okülomotor kasların boyutunda bir artıştan oluşur ve bu kasların parezi, diplopi fenomeni ile sonuçlanır. Disteoid oftalmopati en sık hipertiroidizmde kendini gösterir, ancak hipotiroidizme eşlik edebilir.

Hastalığı teşhis etme yöntemi, göz yörüngesinin ultrasonudur.

Tolosa-Hunt sendromu

Bu sendroma ağrılı oftalmopleji de denir. Spesifik olmayan granülomatöz inflamasyona indirgenir. damar duvarı, yani, karotis arter ile çatallanma noktasında kavernöz sinüste. Hastalık, üçüncü, dördüncü, beşinci kraniyal sinir gövdelerinin yanı sıra dallardan birinin hasar görmesi nedeniyle oluşan periorbital, retroorbital ağrıda ifade edilir. Yüz siniri.

Kural olarak, lokal nörolojik belirtiler dışında hasta hiçbir şey için endişelenmez. Patoloji, glukokortikosteroidlerle başarıyla tedavi edilir.

Tanı, ancak ciddi sistemik hastalıklar (SLE, Crohn hastalığı), tümör neoplazmaları vb. dahil olmak üzere diğer patolojilerin dışlanmasından sonra yapılır.

Psödotümör, yörünge tümörü

Bir tümör veya tümör süreçlerinin arka planına karşı yapıların hacminde patolojik bir artış, biraz farklı bir biçimde olabilir. Sözde "psödotümör", dış okülomotor kasların iltihaplanması ve boyutlarının büyümesi nedeniyle gelişir.

Yörüngedeki dokuların şişmesi, gözyaşı bezlerinin, yağ dokusunun iltihaplanması ile de ortaya çıkabilir. Sübjektif belirtiler küçük bir ekzoftalmi, konjonktival enjeksiyon, yörüngenin arkasında ağrı, migren benzeri ağrı, kafada lokal ağrıdır. Çalışma ultrason yardımı ile gerçekleştirilir, gözün yörüngesinin BT'si, yörünge içeriğinin büyümesi ortaya çıkar.

Bazen aynı belirtiler distiroid oftalmopati ile sabitlenir. Tedavide glukokortikosteroid ilaçları kullanılır.

Yörüngenin kendisinin tümörü ayrıca, Bonnet sendromu olarak adlandırılan görmede bir düşüşe yol açan ikinci sinir çiftinin sıkıştırılmasıyla desteklenir.

geçici arterit

Hastalık yaşlılıkta başlar. Çoğu zaman, hasta, esas olarak temporal arter olmak üzere karotid arterin dallarından etkilenir. Temporal arterit, eritrosit sedimantasyon hızında bir artış, tüm vücudun kaslarında ağrı gelişimi ile karakterizedir. Tüm hastaların dörtte birinde temporal arter dalının tıkanması hem tek taraflı hem de iki taraflı görme kaybına yol açar.

Genellikle iskemi eşlik eder optik sinir. Sonuç olarak, hastalık okülomotor sinirlere kan beslemesinin olmamasına ve oftalmoplejinin gelişmesine neden olabilir. Çoğu zaman, temporal arteritin arka planına karşı aniden bir felç meydana gelir.

beyin sapı iskemisi

Çöküyor serebral dolaşım baziler arterin dalları bölgesinde üçüncü, dördüncü, beşinci kraniyal sinirlere zarar verir. Hastalık, hemiparezi gelişimi, innerve edilen bölgede hassasiyette bir azalma ile karakterizedir. Genellikle bireylerde gözlenen bir beyin felaketi resminin akut gelişimi mümkündür. ileri yaş vasküler patoloji öyküsü ile.

Tanı, BT verilerine, nörosonografiye dayanır.

parasellar tümör

Hipofiz bezindeki tümör neoplazmaları, hipotalamus ve ayrıca kraniyofaringiomlar sella turcica'da patolojik bozukluklara yol açar. Klinik tablo, çeşitli görüş alanlarındaki değişikliklere indirgenmiştir. hormonal bozulmalar, her tümör tipinde doğal olan. Bazen, neoplazm düz ve dışa doğru büyüyebilir.

Süreç üçüncü, dördüncü, beşinci kraniyal sinirleri içerir. Yavaş bir büyüme var kafa içi basınç ama her durumda değil.

Beyne metastazlar

Oftalmoparezi, beyin sapında okülomotor sinirlerin çekirdeklerini etkileyen tümörlerin metastazlarına yol açabilir. Bu, kafa içi basıncındaki artışın arka planında meydana gelen göz küresinin hareketindeki çeşitli bozuklukların yavaş gelişmesine neden olur.

Bakış felci, nörolojik sendromlar dahil olmak üzere diğer hacimsel süreç belirtileri birleşir. Hasta pons bölgesinden etkilenirse, kural olarak yatay bakış felci gelişir. Mezensefalon, diensefalon etkilendiğinde dikey bakış felç olur.

Menenjit

Bulaşıcı bir hastalık, Mycobacterium tuberculosis, mantarlar, meningokokların neden olduğu da dahil olmak üzere farklı bir yapıya sahip olabilir. Enfeksiyöz olmayan menenjit, karsinomatöz, lenfomatöz vb. Hastalık beynin astarını kaplar ve okülomotor sinirleri etkiler. Bazı menenjit türleri baş ağrısı yapmazken bazılarında çok şiddetli baş ağrısı görülür.

Tanı, beyin omurilik sıvısı, MRI veya BT, radyoizotop taraması çalışmasından oluşur.

Multipl skleroz

Multipl skleroz sıklıkla hastadaki nesnelerin iki katına çıkmasına ve ayrıca okülomotor kasların diğer bozukluklarına yol açar. Genellikle internükleer oftalmopleji ve ayrıca bireysel sinirlerde hasar vardır. Teşhis sırasında, tekrarlayan bir doğayı kanıtlayacak ve diğer beyin hastalıklarının dışlanmasına izin verecek iki veya daha fazla patolojik odak belirlemek gerekir. Uyarılmış potansiyeller yöntemi olan bir MRI gereklidir.

Wernicke ensefalopatisi

Hastalık, B12 vitamini eksikliği ile ilişkilidir, malabsorpsiyon veya iskemi nedeniyle kronik alkoliklerde gelişir.

Klinik olarak beyin sapının akut lezyonu ve üçüncü kraniyal sinir ile kendini gösterir. Semptomlar arasında internükleer oftalmopleji, nistagmus, görme bozukluğu, bakış felci, konfüzyon, polinöropati vb.

Oftalmoplejik migren

Bu migren nadiren gelişir, migrenli 10 bin hasta başına 16'dan fazla vaka olmaz. Durum esas olarak oluşur çocukluk 12 yaşına kadar. Oftalmoplejinin olduğu yerde baş ağrısı çok daha güçlüdür. Bazen ağrı, okulomotor disfonksiyondan birkaç gün önce ortaya çıkar.

Migren haftada bir, bazen daha sık gelişebilir. Beyin anevrizmalarını dışlamak için anjiyografi ve MRI yapılır.

Patoloji, glokom, beyin tümörleri, hipofiz apopleksisi ve diabetes mellitusun sonuçları ile ayırt edilir.

ensefalit

Hastalık, örneğin Bickerstaff ensefaliti ile gözlendiği gibi, beyin sapının bazı kısımlarını kapsayabilir. Bu patoloji, okülomotor kasların parezinin yanı sıra diğer oftalmopatik belirtilerin gelişimi ile ilişkilidir.

Göz uçuğu

Oküler veya oftalmik herpes, vücut herpes virüsü tarafından aktive edildiğinde veya ilk kez hasar gördüğünde gelişir. Oldukça sık görülür - tüm hastalar arasında vakaların% 15'ine kadar. Semptomlar - yüz sinirinin ilk dalı bölgesinde döküntüler, aynı bölgede ağrı, kornea hasarı, gözün mukoza zarı.

Dış okulomotor kasların parezi veya felci, göz kapağının pitozu, midriyazis gelişir ve bu işaretler 3,4,6 sinirin patolojik süreçlerle kaplandığını ve Gasser düğümünün yenilgisini gösterir.

yörünge yaralanması

Yörüngenin yaralanması ve yörünge boşluğundaki kanama, genellikle doğrudan hasarları nedeniyle okülomotor kasların bozulmasına neden olur.

Kavernöz sinüsün trombozu

Bu patoloji şunlara yol açar: şiddetli acı kafada, ateş, konfüzyon, bayılma, kemozis, göz ödemi, egzoftalmi. Fundusu incelerken, doktor şişmesini ortaya çıkarır. Çoğu zaman, fasiyal sinirin dallarına ve bazı kranial sinirlere verilen hasar nedeniyle görme aniden düşer.

Belli bir süre sonra, fenomen zaten iki taraftan gelişir, çünkü dairesel sinüs yoluyla patoloji ikinci kavernöz sinüse yayılır. Hastalık genellikle menenjitin arka planında, subdural boşluğun ampiyeminde ortaya çıkar.

Kranial nöropatiler

Bu tür durumlar, merkezi sinir sisteminin tutulumu ile ortaya çıkan şiddetli alkol zehirlenmelerinde gözlemlenebilir. Genellikle parezi, göz kaslarının felcine neden olurlar. Kraniyal nöropatiler, polinöropati bazen hipertiroidizme eşlik eder ve ayrıca idiyopatik olarak gelişebilir veya genetik olarak belirlenebilir.

Miller Fisher Sendromu

Patoloji, göz kapağı pitozu olmadan oftalmoplejide ifade edilir, katılım serebellar ataksi, bazı reflekslerin olmaması. Bu semptomlar kesinlikle Miller Fisher sendromuna eşlik eder. Ek olarak, ilişkili semptomlarla kraniyal sinirler etkilenebilir. Hastalığın çok nadir belirtileri arasında kafa karışıklığı, nistagmus, titreme, piramidal semptomlar bulunur. Patolojinin başlangıcı akuttur, daha sonra iyileşme izler.

Gebelik

Hamilelik sırasında, okülomotor kaslara verilen hasarın arka planına karşı çeşitli görme bozuklukları geliştirme riski artar.

Psikojenik okülomotor bozukluklar

Bu tür bozukluklar, konvülsiyonlar veya bakış felci dahil olmak üzere bakış bozuklukları şeklinde ifade edilir. Vakaların ezici çoğunluğunda, diğer motor bozuklukların yanı sıra histerik bir durumun çeşitli tezahürleriyle birlikte ortaya çıkarlar. Psikojenik bozuklukların kapsamlı bir bireysel teşhisi gereklidir, bu da mutlaka merkezi sinir sistemindeki organik hasarı belirlemek için araştırma yapılmasını gerektirir.

Oftalmopleji belirtileri

Dış kısmi oftalmopleji kliniği: Gözün sağlıklı tarafa doğru gözle görülür bir şekilde sapması. Göz kaslarının felç olduğu yerde, göz küresinin hareketi sınırlıdır veya tamamen kaybolur.

Hasta diplopiden muzdarip olabilir.

Komple dış oftalmoplejiye pitoz ve göz aktivitesi eksikliği eşlik eder. Kısmi iç patoloji, öğrenci genişlemesi ile kendini gösterir, ışığa tepkinin kötüleşmesi. Gözün tüm iç kasları felç olursa bu belirtilere ek olarak akomodasyon felci görülür. Tam oftalmopleji, egzoftalmide ve göz küresinin ve öğrencinin son hareketsizliğinde ifade edilir. Her türlü oftalmoplejinin tedavisi, nedenlerini ortadan kaldırmaktır.

Abdusens sinirinin (n. abdusens) disfonksiyonuna bağlı olarak gözün dış rektus kasının zayıflığı (parezi, felç), diyagnostik lomber ponksiyon, epidural, subaraknoid anestezi, miyelografi, hidrosefali için likör şant müdahalelerinin nadir görülen bir geri dönüşümlü komplikasyonudur. felç insidansı epidural ponksiyon boşluğu sırasında abdusens olarak 1:300 ila 1:8000 arasında değişir). Yukarıdaki manipülasyonların tümü, dura materdeki bir delik defekti yoluyla beyin omurilik sıvısının (BOS) sızması nedeniyle subaraknoid basınçta (kafa içi hipotansiyon sendromu) bir azalmaya neden olabilir. Kafa içi hipotansiyonun arka planına karşı, beyin kaudal olarak kayar, bu da kraniyal sinirlerin gerilmesine (gerginliğine) neden olur (sırasıyla, gerilim lokal iskemiye ve sinir fonksiyonunun bozulmasına yol açar). Bu durumda, n.abdusens en sık acı çeker, çünkü kraniyal sinirlerin geri kalanıyla karşılaştırıldığında, subaraknoid boşluktaki en uzun yolu geçer ve kaudal olarak yer değiştirmiş beyin tarafından sıkıştırmaya en duyarlı anatomik yapıları geçer (örneğin, abdusens sinirini klivusa bastırmak).

Disfonksiyon nedeniyle gözün dış rektus kasının parezi (felç) gelişimi n. abdusens hemen hemen her zaman yoğun bir baş ağrısından önce gelir. Vakaların %75'inde sinir hasarı tek taraflıdır. Diplopi de dahil olmak üzere karakteristik semptomlar, manipülasyondan 4 ila 14 gün sonra ortaya çıkar. Manyetik rezonans görüntülemede bulunan değişiklikler, kafa içi hipotansiyon için tipiktir. Bu, her şeyden önce, ventriküllerin hacminde ve asimetrisinde bir azalma, menenjlerin yaygın bir şekilde kalınlaşmasıdır. Her ne kadar tüm felç ataklarının yaklaşık 2 ⁄3'ü n. abdusens tanıdan 7 ila 10 gün sonra tamamen geriler ve hastaların yaklaşık %25'inde semptomlar bir ay veya daha uzun süre devam edebilir. Vakaların %10'unda felç süresi 3-6 ayı geçmektedir. Ayırıcı tanı infiltratif ve inflamatuar değişiklikler, vasküler oluşumlar ve tümör lezyonları ile yapılmalıdır (özellikle yaygın kanser türlerinden muzdarip hastalarda tanı önlemleri, bir nörolog, bir göz doktoru, intravenöz kontrastlı beynin manyetik rezonans görüntülemesini içermelidir) .

Hatırlanmalı Teşhisi doğruladıktan sonra, ortaya çıkan semptomların tersine çevrilebilirliğini vurgulayarak, olayın nedeni hakkında hastaya erişebileceği bir biçimde hastaya ayrıntılı olarak açıklamanın gerekli olduğunu.

Tedavi. Terapi, kafa içi basıncını (beyin omurilik sıvısı hacmi) eski haline getirmeyi amaçlar: yatak istirahati, sıvı tedavisi, kafein [daha fazla ayrıntı için, bkz. "Ponksiyon Sonrası Baş Ağrısı"]. Abdusens sinirinin daha hızlı iyileşmesi, B vitaminleri içeren kombine olanların yanı sıra antikolinesteraz ilaçlarının (prozerin, nöromedin) atanmasıyla kolaylaştırılır. Bu komplikasyonu önlemek için spinal anestezi yapılırken mümkün olan en küçük çaplı Pencil Point iğneleri kullanılmalıdır. Epidural boşluğu delerken, Tuohy iğnesinin ucunun kesilmesi dura mater liflerine paralel olacak şekilde, yani. dikey olarak. Bu durumda, dura mater'in yanlışlıkla delinmesiyle, iğnenin ucu lifleri "yayar" ve iğnenin yatay konumunda olduğu gibi bir kusur oluşumu ile onları kesmez.

© Laesus De Liro

Karışık olan okülomotor sinirde, çekirdekler beynin su kemeri üzerinde, beynin bacaklarının kaplamasında, orta beyin çatısının üst tepecikleri seviyesinde bulunur.

Medulladan, okülomotor sinir, pedinkülün medial yüzeyinin bölgelerine, interpeduncular fossada, beynin tabanında, köprünün ön kenarında girer.

Daha sonra, okülomotor sinir, posterior serebral arter ile superior serebellar arter arasına ve dura ve damar yoluyla yerleştirilir. üst duvar kavernöz sinüs superiordan girer yörünge çatlağı iç karotid arterin dışındaki yörünge boşluğu.

Yörüngeye girmeden önce sinir, üstün ve alt dal.

Bu sinir, göz küresinin hareketlerini sağlayan altı okülomotor kastan dördünü harekete geçirir - adduksiyon, alçaltma, kaldırma ve döndürme.

Tam sinir hasarının karakteristik sendromları vardır. Örneğin, gözün sabit bir pozisyonunun olduğu ve göz bebeğinin dışa ve hafifçe aşağı doğru yönlendirildiği göz kapağının pitozu veya sarkması veya farklı şaşılık, dördüncü ve altıncı kraniyal çift tarafından innerve edilen kaslar nedeniyle. kaslar dirençle karşılaşmaz.

Çift görme veya diplopi, hasta iki gözüyle baktığında ortaya çıkan öznel bir olgudur. Bakışınızı yakındaki bir nesneye sabitlerseniz veya bakışınızı felçli gözün iç rektus kasına çevirmeye çalıştığınızda bu etki artar. Bu durumda, her iki gözdeki odaklanabilir nesne, retinanın karşılık gelmeyen alanlarında bulunur.

Pupil genişlemesi (midriyazis) ve ışığa ve akomodasyona pupiller yanıtın olmaması da hastalığın semptomlarından biridir ve bu sinirin, pupiller refleksin ışığa refleks yayının bir parçası olması gerçeğinden kaynaklanmaktadır.

Konaklama felci ile yakın mesafelerde görmede bozulma olur. Gözün konaklaması, ondan farklı mesafelerde bulunan nesneleri algılama olasılığının gerçekleştirilmesi için gerekli olan gözün kırılma gücündeki bir değişikliktir. Konaklama, okülomotor sinir tarafından innerve edilen gözün iç kası tarafından da düzenlenen merceğin eğriliğinin durumundan kaynaklanır. Bu sinir hasar gördüğünde akomodasyon felci görülür.

Ayrıca, okülomotor sinir tarafından innerve edilen kasların felç sonucu, göz kürelerini içe döndürmenin imkansız olduğu yakınsama felci ve göz küresinin aşağı, yukarı ve içe hareketindeki kısıtlamalar da vardır.

en çok yaygın sebepler abdusens sinirinin hem çekirdeğinin hem de geçen liflerinin lezyonları tümörler, enfarktüs, kanama, multipl vasküler skleroz ve malformasyonlardır.

Okülomotor sinirin parezi tedavisi

Okülomotor sinir parezisinin tedavisi, altta yatan nedenin ortadan kaldırılmasından oluşur, ancak kapsamlı bir inceleme ile bile bu nedeni bulmak genellikle son derece zordur. Çoğu vakaya hala mikro enfarktlar neden olmaktadır ve bu durum, dünyada nadir olmayan bir durumdur. diyabet veya mikrodolaşım bozukluklarının gözlendiği diğer hastalıklar. Bazı durumlarda hastalık enfeksiyona bağlı olarak gelişir, özellikle bu gripten sonra ortaya çıkabilir.

Prizmaların veya bandajların geçici olarak kullanılması, felç çözülene kadar diplopiyi azaltabilir. Gerekli iyileştirme gözlenmezse, çoğu durumda pozisyonunu en azından temel pozisyonda eski haline getiren bir operasyon reçete edilir. Sinir fonksiyonu geri yüklenemezse, reçete yeniden tedavi kordomalar, karotid-kavernöz fistül, meninkslerin yaygın tümör infiltrasyonu, myastenia gravis gibi gizli nedenleri araştırmak.

23376 0

Anatomi

Gözün dış kaslarının hareketleri Şek. 1. Gözün üst eğik kası troklear kraniyal sinir tarafından kontrol edilir, dış rektus kası abducent tarafından kontrol edilir. Diğer tüm kaslar, aynı zamanda pupiller sfinktere parasempatik lifler taşıyan ve levator levator kasına yaklaşan okülomotor sinir tarafından innerve edilir. üst göz kapağı.

Pirinç. bir. Gözün dış kaslarının motor etkileri ve innervasyonu (sol göz küresi)

Anket

Bilinçli bir hastanın muayenesi, dikey ve yatay yönlerde hareket eden bir nesnenin (doktorun parmağı, çekiç, kalem) izlenmesinin değerlendirilmesini içerir. Göz küresi hareketlerini daha doğru bir şekilde değerlendirmek için denek (haç yerine) H şeklinde bir yol izlemelidir. Bu, gözün dış kaslarının işlevlerini birbirinden nispeten bağımsız olarak incelemeyi mümkün kılar (Şekil 1).

göz takibi nesnenin arkasında En iyi yol mevcut ihlalleri tespit edin, çünkü normal izleme, göz kürelerinin dostane hareketlerinde yer alan tüm yolların bütünlüğü ile sağlanır. Bu karmaşık sistemin unsurları, diğer klinik yöntemler kullanılarak ayrı ayrı incelenebilir:

sakkadlar- hızlı göz hareketi doktor hastadan hızlıca sağa, sola, yukarı veya aşağı bakmasını istediğinde elde edilir
yakınsama- izleme ve sakkadlar gözlerden sabit bir mesafede hareketi kullanırken, göz kürelerinin dostça içe yakınsama yoluyla yakın görüşe uyum sağlama yeteneği
optokinetik hareketler hastanın gözlerinin önünde değişen beyaz ve siyah çizgilerle silindirin dönüşü sırasında gözlemlenir. Normal durumda, hızlı düzeltici sakkadlarla dönüşümlü olarak yavaş izleme fark edilir ( optokinetik nistagmus). Bu hareketler, bilincin baskılanmasıyla hastada yoktur. Optokinetik nistagmus çalışması, simüle edilmiş bilinç bozukluklarını tanımlamak için değerlidir.
Vestibulo-oküler refleks. Sürekli bir uyanıklık düzeyi gerektiren yukarıda açıklanan tüm yöntemlerin aksine, bu test bilinç depresyonu olan bir hastada kullanılabilir. Beyin sapı yolları, özellikle vestibüler çekirdekleri (iç kulaktaki vestibüler aparattan sinyal alır; aşağıya bakınız) sinir çekirdekleri III, IV ve VI'ya bağlayanlar aşağıdaki şekillerde incelenebilir:

Pirinç. 2. Vestibulo-oküler refleks çalışması, a - sağlam gövde - başın döndürülmesi, göz kürelerinin ters yönde geçici bir hareketine neden olur - okülosefalik refleks veya bebeğin kafasının bir belirtisi. Bu refleks, baş eğme ve alçaltma sırasında göz kürelerinin dikey hareketlerine de uygulanabilir. Kalori testi - enjeksiyon 50 ml soğuk su dışa kulak kanalı göz kürelerinin tahriş yönünde dostça kaçırılmasına neden olur; b - ölüm beyin sapı: okülosefalik ve kalorik reaksiyonların yokluğu

Bu testler bilinçsiz bir hastada beyin sapı hasarını teşhis etmede önemlidir.

Göz küresi ve göz kapağı hareket bozuklukları

Belirtiler

Hasta üst göz kapağının sarkmasından (kısmi veya tam) şikayet edebilir. pitozis).

çift görme veya iki katına çıkma, nörolojik uygulamada, göz kürelerinin yanlış hizalanması nedeniyle oluşur, bunun sonucunda ışık iki retinanın farklı bölümlerine girer ve beyin iki görüntüyü birleştiremez. Bu durumda dürbün her ikisinde de görülen diplopi açık gözler, ayırt edilmelidir monoküler tek gözle bakıldığında ortaya çıkan diplopi. Bu bozukluk bir semptom değil nörolojik hastalık ve bir oftalmik hastalığa bağlı olabilir (örneğin, merceğin bulanıklaşması) veya daha yaygın olarak fonksiyonel bir kusurdur.

Binoküler diplopinin nedeni, gözün dış kaslarının çalışmasındaki dengesizlik ve innervasyonunun ihlalidir. Diplopi her zaman açıkça tanımlanır (veya çift görme vardır veya yoktur), ancak şiddeti değişebilir. Hasta görüntünün hangi yöne bölündüğünü söyleyebilir - yatay, dikey veya eğik.

Yenilgi sendromları

Okülomotor innervasyonun ana bozuklukları, bir izleme testi kullanarak klasik sendromları tanımlayarak bilinçli bir hastada oldukça kolay bir şekilde tespit edilir.

Okülomotor sinirin felci (III sinir)

Pitozis tam formunda üst göz kapağını kaldıran kasın felç olmasından kaynaklanır. Doktor hastanın göz kapağını kaldırdığında, göz aşağı ve dışa dönük bir konumdadır - üst eğik ve dış rektus kaslarının direnciyle uyuşmayan bir eylemin sonucudur. Okülomotor sinirin felci ayrıca parasempatik liflerin işlev bozukluğunu da içerebilir, bunun sonucunda öğrenci aydınlatmadaki değişikliklere cevap vermez ve genişler ( "cerrahi"üçüncü sinirin felci) veya pupiller refleksler zayıflar ( "uyuşturucu" felç). Nedenleri tabloda verilmiştir. bir.

Tablo 1. Okülomotor sinirin hasar nedenleri

Troklear sinirin felci (IV sinir)

İzole tek taraflı ön oblik felç hafif kafa travmasından kaynaklanabilir. Hasta merdivenlerden inerken genellikle çift görme yaşar ve diplopiyi telafi etmek için başını eğik tutmaya çalışır. Uygun bir test yapıldığında üstün eğik kasın felci tespit edilir (aşağıya bakınız).

Abdusens sinir felci (VI siniri)

Medial rektus kasının kontrolsüz hareketi nedeniyle hasta etkilenen göz küresini dışa doğru kaçıramaz, aşırı durumlarda bu yakınsak şaşılığa yol açar. Diplopi, görüntünün yatay çatallanmasının meydana gelmesiyle etkilenen tarafa bakıldığında ortaya çıkar. VI sinirinin izole felci genellikle sinire kan beslemesinin ihlali ile ilişkilidir (lezyon vasa nervorum) diyabet veya hipertansiyon nedeniyle. Bundan sonra sinir fonksiyonlarının restorasyonu mikrovasküler hastalık birkaç ay içinde ortaya çıkar. VI sinirinin felci de olabilir yanlış yerelleştirme işareti artan kafa içi basıncı ile, çünkü sinirin kafatasının kemikleri boyunca geniş bir uzunluğu ve karmaşık bir geçiş yolu vardır. Sonuç olarak, artan kafa içi basınç veya hacim etkileri nedeniyle yüksek hasar riski vardır.

Horner sendromu

Üst göz kapağını kaldırmaktan sorumlu kasların bir kısmı sempatik sinir lifleri tarafından innerve edilir. Sonuç olarak, oral sempatik hasar gergin sistem Kısmi pitozis ile ortaya çıkabilir miyoz(gözbebeği genişleten kası innerve eden sempatik liflerin felç sonucu öğrencilerin daralması). Horner sendromunun diğer belirtileri - göz küresinin yörüngede derin durması (enoftalmi), yüzün etkilenen tarafında terlemenin azalması veya olmaması (anhidroz) - daha az yaygındır. Öğrencinin sempatik innervasyonunun kaynağı hipotalamustur. Horner sendromu, sempatik liflerin hasar görmesinden kaynaklanabilir. çeşitli seviyeler(Şek. 3).

Pirinç. 3. Hipotalamustan göz küresine kadar sempatik sinir sistemine verilen hasar seviyesine göre sınıflandırılan Horner sendromunun nedenleri

nistagmus

Nistagmus, bakışınızı aşırı dikey veya yatay yönlerde sabitlemeye çalıştığınızda ortaya çıkan, önünüze bakarken daha az görülen göz kürelerinin istemsiz ritmik sallanma hareketidir. Nistagmus, göz kürelerinin her iki yönde aynı hızda hareket etmesiyle oluşabilir ( sarkaç nistagmus), ancak daha sık olarak yavaş aşama (bakış yönünden orijinal konumuna dönüş) düzeltici bir hızlı aşama ile değişir - ters yönde hareket ( sarsıntılı nistagmus). Bu tür nistagmus, amacı yavaş bileşen tarafından temsil edilen patolojik süreci telafi etmek olan neredeyse normal sakkadlar olmasına rağmen, hızlı fazın yönüne göre bir itme olarak tanımlanır.

Sarsıntılı nistagmusun sınıflandırılması:

Yalnızca hızlı bileşene doğru bakıldığında görünür.
Normal bakış yönünde görünür (bakış dümdüz ileriye yöneliktir).
Yavaş bileşene doğru bakıldığında görünür.

Nistagmus doğuştan olabilir, bu durumda genellikle sarkaç şeklindedir. Edinilmiş nistagmus bir hastalık belirtisi olabilir İç kulak(labirent) (aşağıya bakınız), beyin sapı veya beyincik ve bunun bir sonucu olarak da ortaya çıkabilir yan etkiler ilaçlar(örneğin, antikonvülsanlar). Rotasyonel (döner) nistagmus, vestibüler analizörün periferik (labirent) veya merkezi (beyin sapı) kısımları hasar gördüğünde gözlenir. İlaçla ilişkili olmayan dikey nistagmus genellikle beyin sapı tutulumunu gösterir ve aşağı bakarken nistagmusun hızlı fazı aşağı doğruysa lezyonun topikal teşhisi için (foramen magnumda) bir değere sahiptir. Sistemik baş dönmesi (vertigo) ile ilişkili olabilmesine rağmen, genellikle hastalar nistagmus hissetmezler (aşağıya bakınız). Bazen nistagmuslu gözbebeklerinin ritmik hareketleri öznel olarak algılanır ( osilopsi), özellikle dikey nistagmusta yaygındır. Aynı zamanda hasta, etrafındaki dünyanın hoş olmayan bir şekilde yukarı ve aşağı hareket ettiğinin farkındadır.

internükleer oftalmopleji

Her iki gözün sağda veya solda olduğu normal bir dost bakışı, bir göz küresinin dış rektus kasının koordineli hareketinden ve diğerinin iç rektus kasının ters hareketinden kaynaklanır. Göz kürelerinin dostça hareketlerinin anatomik temeli, medial uzunlamasına demet- hızlı ileten miyelinli bir şerit sinir lifleri köprünün abdusens sinirlerinin çekirdeklerini, iç rektus kaslarının innervasyonunu sağlayan kontralateral çekirdeklerle birleştirir. Bu iletim yolunun yenilgisi nedeniyle, göz kürelerinin dostça hareket etme olasılığı kaybolur - diğer gözü içe doğru hareket ettirmek imkansız olduğunda bir gözün dışa doğru normal kaçırılması için koşullar korunur. Ayrıca yana doğru bakıldığında nistagmusun ortaya çıkması da mümkündür, dışa doğru geri çekilen gözde daha belirgindir. Bu semptom kombinasyonu internükleer oftalmopleji olarak bilinir ve yaygın olarak aşağıdaki hastalıklarda görülür. multipl skleroz. Medial longitudinal fasiküldeki hasar da farklı dikey konum tüm pozisyonlarda bir göz küresinin diğerinden daha yüksek olduğu göz küreleri.

Her iki göz küresinin belirli bir yönde hareket etme yeteneğinin tamamen veya kısmen kaybolması nedeniyle oluşur. supranükleer lezyon gözbebeklerinin hareketinden sorumlu yollar ( supranükleer bakış felci). Aynı zamanda, III, IV ve VI sinirlerinin çekirdeklerinin üstteki yapılarla bağlantıları da zarar görür. Optik eksenler birbiriyle hizalı kalabildiğinden, kural olarak diplopi yoktur.

Lezyon, ilgili yapıların (örneğin kanama veya enfarktüs) hem basısına hem de yıkımına bağlı olabilir. Supranükleer bakış felci, ekstrapiramidal bozukluklarda olduğu gibi kronik ve ilerleyici olabilir. Bakış felci olan bir hastada, okülosefalik refleksi incelerken göz kürelerinin hareketleri korunursa, büyük olasılıkla supranükleer bir lezyon vardır. Beyin sapına veya serebral hemisferlere kapsamlı hasar, bilinç düzeyini ve ayrıca göz kürelerinin hareketinden sorumlu sistemlerin durumunu önemli ölçüde etkiler ve bunun nedeni olabilir. birleşen bakış parezi(Şek. 4). Göz hareketlerini yatay yönde kontrol eden merkez ponsta (beyin yarım kürelerinde daha yüksek merkezler) bulunur; dikey görüş merkezleri tam olarak anlaşılamamıştır, ancak muhtemelen orta beynin üst kısımlarında yer almaktadır.

Pirinç. dört. Dostça bakış felci. Sapmanın yönü, hemiparezi ve bilinç bozukluğu olan hastalarda lezyonun belirlenmesinde tanısal olarak değerlidir, a - bir ön lobda patolojik aktiviteye odaklanan kısmi epilepsi; göz küreleri, epileptik odağın bulunduğu yarımküreye karşılık gelmeyen etkilenen uzuvlara doğru sapar; b - ön loblardan birinin imhası; göz küreleri felçli uzuvlardan sapar, çünkü etkilenmeyen yarıkürede göz hareketlerini kontrol eden merkezler (önden bakış merkezi) direnmek için sinyaller göndermez; c - beyin sapının tek taraflı lezyonu (Parolian pons bölgesinde); göz küreleri etkilenen tarafa sapar. Lezyon, piramitlerin kesiştiği yerin üzerinde bulunur, bu nedenle lezyonun karşı tarafında hemiparezi tespit edilir. Ancak odak, liflerin kesiştiği noktanın altında bulunur. kortikal merkez gözler ponsun çekirdeğine yönlendirilir ve göz kürelerinin yatay hareketlerini kontrol eder. Bu durumda köprünün etkilenmeyen yarısının okülomotor merkezinin direncini karşılamayan bir hareket, göz kürelerinin aynı yönde sapmasına neden olur.

Karmaşık okülomotor bozukluklar

Göz kürelerini besleyen birkaç sinirin felçlerinin kombinasyonları farklı olabilir (örneğin, kavernöz sinüsteki patolojik bir sürecin neden olduğu III, IV ve VI sinirlerinde hasar veya yörüngenin üst kenarının kırılması), nedenleri hangi belirlenmemiştir (örneğin, beyin sapına verilen hasar belirsiz niteliktedir). Hastalığın tedavi edilebilir nedeni akılda tutulmalıdır - miyastenia gravis veya göz küresinin kaslarına zarar tiroid hastalığı nedeniyle.

çift görme

Binoküler diplopisi olan birçok hastada, belirli kasların zayıflığı tespit edildiğinde, göz hareketleri gözlemlenerek mekanizması ortaya çıkar. Bazı durumlarda, kusur o kadar belirgin değildir ve hasta hala iki katına çıktığını not etse de, muayenede göz kürelerinin hareketleri normal görünür. Bu gibi durumlarda, diplopinin en belirgin olduğu yönü belirlemek ve ayrıca görüntünün hangi yöne bölündüğünü belirlemek gerekir - yatay, eğik veya dikey. Gözler sırayla kapanır ve görüntülerden hangisinin kaybolduğuna dikkat edin. Genellikle yanlış görüntü(etkilenen göz için) merkezden daha uzak. Bu nedenle, kapalı bir diploma ile diplopinin değerlendirilmesi durumunda göz küresi Sağ dış rektus kasında hafif felç olan bir hastada, görüntü yatay olarak çatallanırken, sağa bakıldığında diplopi maksimumdur. Sağ göz küresi kapatıldığında merkezden uzaktaki görüntü kaybolur, sol göz küresi kapatıldığında ise yakındaki görüntü kaybolur.

doktorlar için nöroloji Genel Pratik. L. Ginsberg

GÖZ KASLARININ PARALLERİ VE PAREZİSİ. Etiyoloji ve patogenez. Okülomotor, troklear ve abdusent sinirlerin çekirdekleri veya gövdeleri hasar gördüğünde ve ayrıca kaslardaki veya kaslardaki bu sinirlere verilen hasarın bir sonucu olarak ortaya çıkarlar. Nükleer felç esas olarak nükleer bölgedeki kanamalar ve tümörler, sekmeler, ilerleyici felç, ensefalit, multipl skleroz ve kafa travması ile gözlenir. Menenjit, toksik ve enfeksiyöz nevrit, kafa tabanı kırıkları, sinirlerin mekanik olarak sıkışması (örneğin bir tümör tarafından) ve beynin tabanındaki damar hastalıkları sonucu kök veya bazal felç gelişir. Orbital veya kas lezyonları, yaralanmalardan sonra yörünge hastalıklarında (tümörler, periostitis, subperiostal apseler), trichinosis, miyozitlerde ortaya çıkar.

Belirtiler. Kaslardan birinin izole bir lezyonu ile hastalıklı gözün ters yönde sapması (paralitik şaşılık). Bakış hareket ettikçe ve etkilenen kasın hareket yönü arttıkça şaşılık açısı artar. Felçli bir gözle herhangi bir nesneyi sabitlerken, sağlıklı göz sapar ve hastalıklı gözün sapmasına kıyasla çok daha büyük bir açıyla (ikincil sapmanın açısı birincil sapmanın açısından daha büyüktür). Etkilenen kas yönünde göz hareketleri yoktur veya ciddi şekilde sınırlıdır. Çift görme (genellikle taze lezyonlarla) ve bir göz kapatıldığında kaybolan baş dönmesi vardır. Ağrıyan bir gözün baktığı bir nesnenin konumunu doğru bir şekilde değerlendirme yeteneği genellikle bozulur (yanlış monoküler projeksiyon veya lokalizasyon). Başın zorunlu bir pozisyonu olabilir - bir yöne veya başka bir yöne çevirmek veya eğmek.

Çeşitli ve karmaşık klinik tablo bir veya iki gözde birden fazla kasın aynı anda hasar görmesi durumunda ortaya çıkar. Okülomotor sinirin felci ile üst göz kapağı indirilir, göz dışa doğru ve biraz aşağı doğru eğilir ve sadece bu yönlerde hareket edebilir, öğrenci genişler, ışığa tepki vermez, konaklama felç olur. Her üç sinir de etkilenirse - okülomotor, blok ve abducent, o zaman tam oftalmopleji gözlenir: göz tamamen hareketsizdir. Ayrıca, gözün dış kaslarının felç olduğu, ancak öğrencinin sfinkterinin ve siliyer kasın etkilenmediği eksik dış oftalmopleji ve sadece bu son iki kasın etkilendiği iç oftalmopleji de vardır.

Akış altta yatan hastalığa bağlıdır, ancak bir kural olarak, uzun vadeli. Bazen süreç, neden ortadan kaldırıldıktan sonra bile devam eder. Bazı hastalarda, sapmış gözün görsel izlenimlerinin aktif olarak bastırılması (inhibisyonu) nedeniyle çift görme zamanla kaybolur.

Teşhis muhasebeye dayalı karakteristik semptomlar. Hangi kasın veya kas grubunun etkilendiğini, bunun için esas olarak çift görüntülerin çalışmasına başvurduklarını belirlemek önemlidir. Sürecin etiyolojisini netleştirmek için kapsamlı bir nörolojik muayene gerekir.

Tedavi. Altta yatan hastalığın tedavisi. Göz hareketliliğinin gelişimi için egzersizler. Etkilenen kasın elektriksel uyarımı. Kalıcı felç ile - ameliyat. Çift görmeyi ortadan kaldırmak için prizmalı gözlükler veya bir gözün üzerine bandajlı gözlükler kullanılır.