Akut kan kaybının sınıflandırılması. Akut kan kaybı

Materyaller inceleme için yayınlanmıştır ve tedavi için bir reçete değildir! Sağlık kuruluşunuzdaki bir hematolog ile görüşmenizi öneririz!

Her insan bazen kan kaybı gibi bir sorunla karşı karşıya kalır. Küçük bir miktarda tehdit oluşturmaz, ancak izin verilen sınırın aşılması durumunda, yaralanmanın sonuçlarını ortadan kaldırmak için acilen uygun önlemler alınmalıdır.

Zaman zaman her insan şu ya da bu türden kanama sorunuyla karşı karşıya kalır. Kan kaybı miktarı önemsiz olabilir ve sağlık için herhangi bir tehdit oluşturmaz. Büyük kanamalarda dakikalar önemlidir, bu yüzden onlarla nasıl başa çıkacağınızı bilmeniz gerekir.

Genel olarak, herkes kan kaybının dış belirtilerini bilir. Ancak vücuttaki bir yara ve kan izleri her şeyden uzaktır. Bazen kanama fark edilmez veya yeterince ciddiye alınmaz. Yaygın işaretlere dikkat edin:

• solgunluk;
• Soğuk ter;
• kardiyopalmus;
• mide bulantısı;
• gözlerin önünde uçar;
• kulak çınlaması;
• susuzluk;
• bilinç bulanıklığı

Bu semptomlar, ağır kanama ile gelişen hemorajik şokun habercisi olabilir.

Farklı kan kaybı kategorilerinin özelliklerini ve her birinin ne kadar tehlikeli olduğunu daha ayrıntılı olarak ele alalım.

Kan kaybı türleri

Tıbbi uygulamada, kan kaybını sınıflandırmak için çeşitli kriterler vardır. Ana türlerini düşünün. Her şeyden önce, aşağıdaki kanama ayırt edilir:

• kılcal damar;
• venöz;
• atardamar;
• parankimal.

Önemli: En tehlikeli olanlar arteriyel ve parankimal (dahili) tiplerdir.

Sınıflandırma aynı zamanda bu tür gruplara ayrılmayı da ifade eder:

• Akut kan kaybı. Önemli miktarda bir kerelik kan kaybı.
• Kronik. Genellikle gizli, uzun süre devam eden küçük kanama.
• cüsseli. Büyük miktarda kan kaybı, kan basıncında düşüş.

Web sitemizden de öğrenmeniz sizin için faydalı olacaktır.

Kanamaya neden olan nedene bağlı olarak ayrı tipler ayırt edilir:

• Travmatik - dokulara ve kan damarlarına zarar veren.
• Patolojik - patolojiler kan dolaşım sistemi, iç organlar, hastalıklar ve tümörler.

önem derecesi

Kan kaybının şiddeti ne kadar büyükse, sonuçları da o kadar ciddidir. Böyle dereceler var:

• Işık. Dolaşan kanın toplam hacminin dörtte birinden daha azı kaybedildi, durum stabil.
• Orta. Bol kan kaybı, ortalama %30-40, hastanede yatış gerektirir.
• şiddetli derece. %40'tan itibaren hayati tehlike oluşturur.

Akut kan kaybının dereceleri hemorajik şokun ciddiyeti ile de karakterize edilir:

1. 1 - yaklaşık 500 ml kan kaybetti;
2. 2 - yaklaşık 1000 mi;
3. 3 - 2 litre veya daha fazla.

Tablo: Önem derecesine göre sınıflandırma

Tersinirlik kriterine göre, şok durumunun aşağıdaki aşamaları ayırt edilir:

• telafi edilmiş tersinir;
• dekompanse geri dönüşümsüz;
• geri alınamaz.

Ancak kaybedilen kan miktarı nasıl belirlenir? Belirlemenin böyle yolları vardır:

• genel semptomlara ve kanama tipine göre;
• bandajları kanla tartmak;
• hastayı tartmak;
• Laboratuvar testleri.

Şiddetli kanama ile ne yapmalı?

Hemorajik şok sendromunu ve diğer komplikasyonları önlemek için, mağdura doğru ve zamanında yardım sağlamak önemlidir. Kan kaybının sonuçları geçici zayıflık ve anemiden organ yetmezliği ve ölüme kadar değişebilir. Kan kaybı BCC'nin %70'ini geçtiğinde ölüm meydana gelir.

İlk yardım

Kanama için ilk yardım, kan kaybının yoğunluğunu ve tamamen durmasını azaltmaktır. Küçük yaralanmalar için steril bir bandaj uygulamak yeterlidir.

Ağır venöz kanamadan bahsediyorsak, sıkı bir bandaja ve doktorlardan daha fazla yardıma ihtiyacınız olacak. Arteriyel kanama ile, arterin klemplendiği bir turnike olmadan yapamazsınız.

İç kanama ile kişinin tam dinlenmesi sağlanmalıdır, hasarlı bölgeye soğuk uygulayabilirsiniz. Hemen ambulans çağırmak ve onlar gelmeden önce kişiye bol sıvı içirmek ve bilincini açık tutmak gerekir.

Tablo: Farklı kanama türleri için ilk yardım

Hastane kan kaybının miktarını belirler ve verilere dayanarak daha ileri tedavi reçete edilir. Önemli risklerle, infüzyon tedavisi, yani kanın veya tek tek bileşenlerinin transfüzyonu kullanılır.

İlk yardım zamanında sağlanmazsa arteriyel kanama ölümcüldür. Kendini bu durumda bulan birçok insan nasıl yardım edeceğini bilmiyor. Arteriyel kanama için bir turnike uygulayarak ilk yardımın inceliklerini düşünün.

Yaralılar kan kaybından ölebilir

normal hemoglobin ve beş

milyonlarca kırmızı kan hücresi.

Doliotti, 1940

Akut kan kaybı, dolaşımdaki kan hacmindeki birincil azalmaya yanıt olarak gelişen ve karakteristik klinik belirtilerle kendini gösteren, vücudun telafi edici-adaptif reaksiyonlarının bir kompleksidir. Ölümcül durumların gelişme nedenleri arasında akut kan kaybının travma, iç kanama, cerrahi müdahaleler aa vb.

KAN KAYBININ SINIFLANDIRILMASI

Kan kaybının sınıflandırılması, farklı kanama türlerinin doğasına, ciddiyet derecesine ve vücudun direncine dayanır.

Kanama türleri, kaynağının lokalizasyonu ve oluşum zamanına göre farklılık gösterir.

Lokalizasyona göre, aşağıdaki kanama türleri ayırt edilir.

Arteriyel kanama, özellikle ana damarlarda hasar olması durumunda en tehlikeli olanıdır. Böyle bir kanamada, hemen yardım sağlanmazsa (bir turnike, damara baskı vb.), nispeten küçük miktarlarda kan kaybı (500-800 ml) bile dolaşım bozukluğuna ve ölüme yol açabilir. Kan genellikle kırmızıdır (şiddetli hipoventilasyon ile venöz kanın rengine sahiptir), atımlı bir akıntı halinde akar (hipotansiyon ile, terminal durumu- titreşmez).

Venöz kanama genellikle yoğundur ancak kendiliğinden durabilir. Bu gibi durumlarda, aktif cerrahi hemostaz gerektiren yarayı hızla dolduran kan sürekli bir akış halinde dışarı akar. Nispeten yavaş kan kaybı hızı aynı zamanda hemodinamiğin daha uzun süreli stabilitesini de belirler - kompanzasyon başarısızlığı daha çok BCC'nin %30-50'lik bir kaybıyla ortaya çıkar.

Parankimal (kılcal) kanama esas olarak venözdür ve akciğer, karaciğer, böbrekler, dalak ve pankreas parankiminde aşırı hasar veya şiddetli hemostaz bozuklukları durumunda bir tehdit oluşturur. Parankimal organlardan iç kanama özellikle tehlikelidir.

Dış kanama kolayca teşhis edilir. Cerrahi operasyonlara, vücudun dış bütünlüğüne ve uzuvlara zarar veren yaralanmalara eşlik ederler (göğüs ve karına nüfuz eden yaralar, iç organlara verilen hasarla birleştirilebilir).

İç kanamalar tanısal ve taktiksel açıdan en zor kanama grubudur. Ayrıca, intrakaviter kanama (plevral ve abdominal boşluklar, eklemler), akan kanın defibrinasyonu ve pıhtılaşmaması ve interstisyel kanama (hematom, hemorajik infiltrasyon) - kan kaybı hacmini belirlemenin imkansızlığı ve genellikle belirtilerin olmaması ile ayırt edilir. .

Karışık kanama bir tür iç kanamadır. Bu gibi durumlarda, içi boş bir organa (genellikle gastrointestinal sistemin organlarına) kanama, önce dahili olarak kendini gösterir ve bir hipovolemi kliniğinin veya buna karşılık gelen bir organ hastalığı sendromunun yokluğunda, neden olur. teşhis hataları, sonra melena, hematüri vb. ortaya çıkınca dışarıdan belli olur.Kaynağın yerleşimine göre akciğer, yemek borusu, mide, bağırsak, böbrek, rahim vb. kanamalar da olur.

Kanamanın oluşma zamanına göre birincil ve ikincil vardır.

Birincil kanama, damarın hasar görmesinden hemen sonra gerçekleşir.

İkincil kanama erken ve geç olabilir.

Erken kanama, yaralanmadan sonraki ilk saatlerde veya günlerde (özellikle sıklıkla 3-5. Günde) ortaya çıkar. Nedenleri, kan basıncındaki bir artışın veya vasküler spazmın ortadan kaldırılmasının bir sonucu olarak bir trombüsün mekanik olarak ayrılmasıdır.

İkincil geç kanama, kural olarak, yaraların süpürasyonu ile meydana gelir ve önemsiz kan kaybında bile dolaşım dekompansasyonunun gelişmesine neden olabileceği için tehlikelidir. İkincil kanama ayrıca kanın pıhtılaşma bozukluklarıyla ilişkili kanamaları da içerir. En yaygın neden, genelleştirilmiş intravasküler pıhtılaşma veya uygunsuz antikoagülan tedavisinin gelişmesidir.

Kan kaybına karşı direnç derecesi, kanın hacmine, kanın vasküler yatağı terk etme hızına ve organizmanın telafi edici yeteneklerine ("ilk arka plan") bağlıdır.

Kan kaybının miktarına bağlı olarak hafif (%15-25 BCC), orta (%25-35), şiddetli (%35-50) ve masif (%50'den fazla BCC) kan kaybı vardır.

Kan kaybı hızı, CE'nin belirli klinik belirtilerini belirler.

BCC'yi (hemoptizi, melena, hematüri, hemobili, vb.) Önemli ölçüde aşan çok büyük miktarlarda kanın yavaş kaybı ile klinik tablo kendini göstermeyebilir, hemodinamik bozukluklar yavaş yavaş gelişir ve nadiren kritik bir düzeye ulaşır, belirgin ve bazen hematokritte, hemoglobin içeriğinde ve kırmızı kan hücrelerinin sayısında bir azalmanın eşlik ettiği kalıcı hidremi not edilir; akut hipoksiye kural olarak eşlik etmez, yani. hasta, telafi edici hemodilüsyona dayalı stabil bir kompanzasyon durumundadır. Sadece ani bir kanama hızlanması veya pürülan-septik bir komplikasyonun ortaya çıkması hızlı dekompansasyona yol açar.

Hidremik reaksiyonun yeteneklerini önemli ölçüde aşan bir oranda (20-50 ml / dak ve daha fazla) kan kaybı durumunda, tazminat yalnızca ilgili klinik semptom kompleksi ile kendini gösteren hemodinamik mekanizma ile sağlanabilir. Bu durumda, dolaşımdaki kanın etkin hacmindeki keskin bir düşüş nedeniyle dolaşım dekompansasyonu gelişir ve daha az ölçüde toplam kan kaybı hacmine bağlıdır.

Bu nedenle, 100-300 ml / dak'ya kadar kanama ile (örneğin, kalpte bir yara, aort anevrizmasının yırtılması, eşzamanlı çoklu travma), ilk dakikalarda kalp durmasından ölüm meydana gelebilir (" boş kalp).

Kan kaybı hızına göre, birkaç karakteristik tip ayırt edilebilir.

Şimşek hızında (genellikle büyük) kan kaybı, ameliyat sırasında kalp ve büyük damarlar hasar gördüğünde, yaralanmalarda ve bazı hastalıklarda (anevrizma rüptürü, vb.) ortaya çıkar. Klinik olarak, kan basıncında keskin bir düşüş, hafif aritmik nabız, grimsi bir renk tonu ile solgunluk, retraksiyon ile kendini gösterirler. gözler(palpasyonla yumuşarlar), bilinç kaybı, kalp durması. Tüm klinik birkaç dakika içinde gelişir ve hastane dışı koşullarda kural olarak ölümle sonuçlanır. Bir tıp kurumunda, hastayı kurtarma girişimi, resüsitasyon arka planına karşı kanamanın derhal cerrahi olarak durdurulmasından oluşur.

Akut kan kaybı, fulminan olanlarla aynı durumlarda büyük atardamarların veya toplardamarların hasar görmesine eşlik eder.

Özellikle karotis, iliak, femoral arterlerden veya vena kava, juguler, portal damarlardan kanama ile şiddetli kan kaybı karakteristiktir. Klinik belirtileri yıldırım kadar kritik değildir. Ancak akut kan kaybında 10-15 dakika içinde hızla hipotansiyon ve bilinç bozukluğu gelişir ve bu durumda mevcut herhangi bir yöntemle kanamanın durdurulması gerekir.

kan kaybı ılıman nispeten daha küçük kalibreli damarların (uzuvlar, mezenter, parankimal organlar) hasar görmesi ile oluşur. Bu durumda klinik belirtilerin şiddeti, eşit olarak hıza (orta) ve kan kaybının hacmine bağlıdır.

Büyüklüğü ameliyatın süresine bağlı olan ve saatte ortalama BCC'nin %5-7'sini geçmeyen olağan cerrahi kan kaybı subakuttur. Aynı grup, tüketim koagülopatisinin (DIC sendromunun 2-3 evreleri) gelişmesine bağlı olarak cerrahi yaranın kanamasındaki artışla ilişkili kan kaybını içermelidir.

Kronik sızan kan kaybı Eroziv gastrit, hemobili, hemoroid, granüllü yanık yaraları, vb.) en az tehlikelidir, çünkü bunlara nadiren dolaşım bozuklukları eşlik eder. Ancak hem onlara neden olan patoloji ile bağlantılı olarak hem de gelişimsel olarak hastaları yorarlar. kronik anemi, antianemik ilaçlar ve fraksiyonel kan transfüzyonları ile düzeltilmesi zordur.

Kan kaybının hacimsel hızını belirlemek çok zordur. Kanamanın süresi ve dışarı akan kanın toplam hacmi bilinse bile, yalnızca ortalama hacimsel hız hesaplanabilirken, kanama tüm yaralanma veya ameliyat süresi boyunca neredeyse hiçbir zaman tek tip olmaz. Bununla birlikte, mümkünse böyle bir hesaplama her zaman yapılmalıdır, çünkü bu, yürütülen replasman tedavisinin doğruluğunu netleştirmenize izin verir.

Akut kan kaybında vücudun telafi edici yeteneklerini belirleyen çok önemli bir faktör, vücudun başlangıç ​​​​durumudur. Organ patolojisi dahil olmak üzere uzun süreli açlık sindirim sistemi; fiziksel yorgunluk; psikolojik yorgunluk; yüksek ateş; endojen (pürülan-septik komplikasyonlar) veya eksojen (zehirlenme) zehirlenme; dehidrasyon; önceki (hatta küçük) kan kaybı; anemi; ameliyat sonrası erken dönem; resüsitasyon sonrası hastalık; yanıklar; derin anestezi; uzun süreli hormon kullanımı ve vazoaktif ilaçlar; epidural anestezi sırasında geniş sempatik blokaj, vücudun kan kaybına karşı duyarlılığını artıran ve doğal fizyolojik dengeleme mekanizmalarını zayıflatan durumların tam bir listesinden uzaktır.

Bu nedenle, yalnızca kapsamlı bir değerlendirme, kan kaybının ciddiyetinin aşağı yukarı tatmin edici bir şekilde belirlenmesini mümkün kılar. A. I. Gorbashko'ya (1982) göre, kan kaybı derecesinin en kararlı göstergesi, elbette BCC ve bileşenlerinin ölçülmesini gerektiren küresel kan hacmi (GO) açığıdır.

KAN KAYBININ ORGANİZMA ÜZERİNDEKİ ETKİSİ

Akut kan kaybında makro sirkülasyon sistemi (merkezi hemodinamik) oldukça karakteristik olarak değişir.

Akut hipovolemiye eşlik eden sempatoadrenal stimülasyon, hayati organlar olan beyin ve kalpte gerekli kan dolaşımını sağlamayı amaçlar. Bu uyarılma sonucunda adrenalin ve diğer sempatik mediatörler genel dolaşıma girer. gergin sistem, vazokonstriktif etkileri, alfa-adrenerjik reseptörler açısından zengin alanlarda aracılık eder. Aynı zamanda, hemodinamik reaksiyon, başlangıçta sağlıklı bir kişide 10'a kadar tazminat sağlayan venöz sistemin (esas olarak portal dolaşım sistemi) kapasitif kısmında bir azalma ile kan kaybının ilk dakikalarında kendini gösterir. Kalp debisi ve kan basıncında neredeyse hiç değişiklik olmaksızın BCC eksikliğinin %15'i. Ayrıca, bu ilk aşamada kan dolaşımına giren katekolamin seviyesindeki hafif bir artış (2-3 kat), hem orta dereceli taşikardi (90-100 vuru / dakikaya kadar) nedeniyle kalp debisinde (MCV) gerekli artışa katkıda bulunur. ve beyin, kalp ve akciğerlerin arteriyel damarlarının bölgesel genişlemesi, bu da periferik vasküler direncin (OPC) toplam değerini bir şekilde azaltır. Sonuç olarak, vücudun iyi telafi edici yeteneklerini ve olumlu bir prognoz olasılığını belirleyen hiperkinetik tipte bir kan dolaşımı gelişir.

Başlangıçta ancak kompanse edilmiş hipovolemili bir hastada kanama meydana gelirse ve ayrıca kan kaybı hacmi BCC'nin %15-20'sini aşarsa, venomotor kompanzasyon mekanizması yetersizdir, kalbe giden kan akışı azalır, bu da daha belirgin sempatoadrenal duruma yol açar. vücuttaki sıvıları geciktirmeyi ve damar yatağı kapasitesinde daha belirgin bir azalmayı amaçlayan mekanizmaların uyarılması ve uygulanması. Sıvı tutulması, natriürezde bir azalma ve katekolaminlerle aynı anda salınan aldosteron ve antidiüretik hormonun etkisi altında yeniden emilim süreçlerinde bir artış ile sağlanır. Konsantrasyonu 1-2 kat artan ve direnç damarlarını etkilemek için gerekli seviyeye ulaşan katekolaminlerin etkisi altında kan akışının bölgesel olarak yeniden dağıtılması nedeniyle vasküler yatağın kapasitesi azalır. Sonuç olarak, kan dolaşımının "merkezileşmesi" meydana gelir. Aynı zamanda, bölgesel işleyişi ve metabolizmayı sağlayan kan akışının yerel düzenlemesi, yaşamın korunmasını belirleyen organlarda gerekli metabolizma seviyesini korumayı amaçlayan genel bir düzenleme ile değiştirilir. Periferik damarların miyojenik elemanlarına etki eden vasküler açıdan aktif maddeler, arterioller ve prekapiller sfinkterler seviyesinde kan akışına karşı direnci arttırır, buna periferik kan basıncında bir artış ve diğer her şey eşit olduğunda bir artış eşlik eder. kalbin artık hacminde. Azalan kan akışı yoğunluğunda bile, bu mekanizma kardiyak aktivitenin normalleşmesine (tonojenik dilatasyonun korunması) ve gerekli kan basıncı seviyesinin korunmasına katkıda bulunur. Kılcal damarların girişindeki direncin artması, hidrostatik transkapiller basınçta bir azalmaya ve başka bir dengeleyici mekanizmanın ortaya çıkmasına neden olur - hidremik bir reaksiyon, yani interstisyel boşluktan kılcal ağa aşırı sıvı akışı. Kan kaybının hidremik telafisi oldukça uzundur (48-72 saate kadar). Bu süre zarfında damar yatağına 2 litreye kadar veya daha fazla sıvı girebilir. Ancak hacimsel hidremi oranı düşüktür (ilk 2 saatte - 90-120 ml/saat'e kadar; 3 - 6 saatte 40-60 ml/saat'e düşer ve daha sonra ortalama 30-40 seviyesinde sabitlenir) ml/h) ve hızlı kan kaybı durumlarında gerekli BCC düzeltmesini sağlayamaz.

Kan dolaşımının merkezileşmesinin olumlu etkileri, gelecekte mikro sirkülasyon eksikliği ve "çevresel" ancak hayati organların (böbrekler, karaciğer, akciğerler) kan akışının tamamen şantına bağlı olarak işlevsel yetersizliği gelişerek tamamen dengelenebilir. Merkezi sirkülasyon aşamasında, strok hacmi azalmaya başlar, dakika çıkışı normal veya hatta biraz korunur. yükseltilmiş seviye sadece taşikardi nedeniyle OPS keskin bir şekilde artar, ancak hemodinamik tipi ökinetik hale gelir ve böylece sistolik kan basıncının stabilitesi ile desteklenen göreceli iyilik yanılsaması yaratır. Bu sırada ortalama arteriyel ve diyastolik basınç yükselir ve vasküler tonusun artış derecesini yansıtır. Bu nedenle, dolaşım sisteminin uygun bir telafi edici reaksiyonu olan kan dolaşımının merkezileşmesi, süreç genelleştirildiğinde patolojik hale gelir ve geri döndürülemezliğin ortaya çıkmasına katkıda bulunur. Başka bir deyişle, makro sirkülasyon sistemindeki kompanzasyon, mikro sirkülasyon sistemindeki dekompansasyon ile sağlanır.

BCC'nin% 30-50'sine kadar kan kaybında bir artış, kan dolaşımının uzun bir merkezileşmesi veya başlangıçta zayıflamış bir arka plan ile dekompansasyon gelişir - hemorajik şok. Bu süreç iki aşamaya ayrılabilir: geri dönüşümlü ve geri dönüşümsüz. Yalnızca merkezi hemodinamiğin bazı göstergelerinde ve tabii ki sonuçta farklılık gösterirler.

Tersinir şok aşamasında, alt sınırı (sistolik basınç için) 60-70 mm Hg olarak kabul edilmesi gereken arteriyel hipotansiyon ortaya çıkar ve artar. Sanat. Aynı zamanda, kan basıncı göstergelerinden önce dekompansasyonun erken bir ilk işareti, CVP'de bir azalmadır. Genel olarak, geri dönüşümlü bir şok, normal veya altında kalan bir dakikalık ejeksiyon dışında, merkezi hemodinamiğin tüm göstergelerinde bir azalma ile karakterize edilir. normal seviye kritik taşikardi nedeniyle (140-160/dk). Tersine çevrilebilir bir şokun geri döndürülemez olandan farkı budur. Şokun ilk aşamasında, OPS hala artar ve ardından hızla düşer.

Geri dönüşümsüz şok, geri dönüşümlü olanın bir devamıdır ve merkezi ve periferik dolaşımın düzeltilemez bir şekilde bozulmasının, çoklu organ yetmezliğinin gelişmesinin ve vücudun derin enerji tükenmesinin sonucudur. Yanıtsızlık ve tüm hemodinamik parametrelerde sabit bir düşüş ile karakterizedir (Şekil 1).

Akut kan kaybındaki mikrodolaşım bozuklukları sekonderdir ve kan dolaşımının merkezileşmesi gelişirse ortaya çıkar. Uzamış sempatoadrenal stimülasyon, prekapiller sfinkterlerin baskın bir vazokonstriktör tepkisine ve arteriovenöz anastomozlardan kan akışının şantına yol açar. Bu, kılcal damarlara kan ve oksijen akışının yoğunluğunu keskin bir şekilde azaltır ve hemen metabolik süreçlerin doğasını etkiler -

Kan - oluşturduğu elementler ve proteinler, akut kan kaybı sırasında, ikincisinin büyüklüğü ile orantılı olarak kaybolur. Bununla birlikte, normal klinik uygulamada, bu açığı belirlemek çok zordur, çünkü ilk 24 saatte, doğal (hidremi) veya yapay (infüzyon tedavisi) kan inceltme işlemi hala küçük olduğunda, konsantrasyon göstergeleri pratik olarak değişmez. . Kan hemoglobin ve hematokrit seviyesi, eritrosit sayısı ve toplam protein içeriği ancak BCC'nin %40-50 veya daha fazla hızlı kaybı ile azalmaya başlar. Aynı zamanda, posthemorajik dönemde bu tür değişikliklerin net bir dinamiği vardır (Şekil 4): maksimum azaltma 2-4. günde, ardından 10-28. günde başlangıç ​​seviyesine geri döner.

KAN KAYBINI BELİRLEME YÖNTEMLERİ

Kan kaybını belirlemenin birçok yöntemi vardır, ancak bu gerçek, onların kusurlarından bahseder. Aslında, yeterince doğru yöntemler karmaşıktır ve bu nedenle yaygın olarak kullanılmazken, erişilebilir ve basit yöntemlerin bir dizi ciddi dezavantajı vardır veya büyük bir hata yüzdesi verir.

Tüm yöntemler iki gruba ayrılabilir:

"Dış" kan kaybının, yani travma, dış kanama, ameliyat sırasında kaybedilen kan hacminin doğrudan veya dolaylı olarak belirlenmesi, ameliyat sonrası dönem,

Bireysel telafi edici mekanizmaların, BCC eksikliğinin veya vücudun hipovolemiye karşı genel direncinin değerlendirilmesine dayalı olarak "dahili" kan kaybının belirlenmesi.

Dış kan kaybı aşağıdaki yöntemlerle belirlenebilir.

Ameliyat malzemesinin, iç çamaşırının kanla lekelenme derecesi, yaraya kan akış hızı ile kan kaybı miktarının görsel olarak değerlendirilmesi, cerrahın deneyimine ve kan kaybının ana ortalama değerlerinin bilgisine dayanır. en sık katılımıyla gerçekleştirilen operasyonlar sırasında. Bununla birlikte, atipik operasyonlarda deneyimli cerrahlar için bile, bu belirleme yöntemindeki hata çok büyük olabilir (gerçek değere kıyasla 2-3 kat veya daha fazla). Hatanın bir başka, daha yaygın nedeni, kanın hipo- veya hiperkromisidir. İlk durumda, cerrahi materyalin ve yaranın kanla lekelenme yoğunluğunun düşük olması nedeniyle (özellikle hemoglobin 60 g/l'den az olduğunda), gerçek kan kaybı her zaman beklenenden daha fazladır ve hafife alınmadığı takdirde, anemik hastalarda tehlikelidir. İkinci durumda, kan kaybı miktarı fazla tahmin edilir ve bu da haksız yere kan transfüzyonu atanmasına yol açabilir.

Hastayı ameliyattan önce ve sonra özel bir masa ölçeğinde tartmak, yalnızca kan kaybının hacmini değil, aynı zamanda vücut yüzeyinden buharlaşma, yaralar ve solunum sırasında sıvı kaybını da hesaba katmanızı sağlar. Ancak genel sıvı dengesinin yanı sıra “net” kan kaybını hesaba katmak zordur, eğer operasyon uzunsa ve çok bileşenli infüzyon tedavisi yapılırsa, yaranın ve boşlukların yıkanması ve yıkanması için solüsyonlar kullanılır.

Cerrahi malzeme ve iç çamaşırı tartımı en basit yöntemlerden biridir. Özel bir ekipman gerektirmez (terazi olması yeterlidir), her ameliyathanede kullanılabilir, küçük sağlık personelinin bile yardımıyla kan kaybının adım adım belirlenmesini sağlar.

Ağırlık (gravimetrik) yönteminin tüm çeşitleri, pratik amaçlar için oldukça kabul edilebilir olan% 3-15 aralığında bir hata verir. Yöntemin ana dezavantajları, operasyon sırasında kullanılan çözeltilerin kütlesini (yaraları yıkamak, anestezi vb. İçin) doğru bir şekilde hesaplamanın zorluğu ve doku sıvısının veya boşluklardan akan sıvıların hacmini belirlemenin tamamen imkansız olmasıdır (peritoneal, plevral) ve kistik oluşumlar. Ayrıca aynı toplam kan kütlesi ile sıvı kısmının ve şekilli elemanlarının kaybı farklı hastalarda farklıdır. Son olarak, standart olmayan cerrahi çarşaflar (çarşaflar, önlükler vb.) üzerindeki kan oldukça çabuk kurur ve kural olarak yalnızca yaklaşık bir görsel değerlendirme ile dikkate alınır.

Kan renkli bir madde - hemoglobin içerdiğinden, kolorimetri kullanılarak belirlenmesi mümkündür. Kolorimetrik yöntemin temel dayanağı hastanın kanla kaybettiği toplam hemoglobin miktarının belirlenmesidir. Kan kaybını belirleme yöntemi oldukça basittir.

Ameliyat masasına içinde musluk suyu bulunan bir leğen (beklenen kan kaybı miktarına göre 5 veya 10 litre; çocuklarda 1-2 litre olabilir) yerleştirilir ve ameliyat sırasında kanla ıslanan tüm materyal atılır. operasyon. Karıştırıldığında, eritrositler hızlı bir şekilde (20-30 s içinde) hemolize edilir ve çözelti, hemoglobin konsantrasyonunu belirlemek için herhangi bir zamanda bir numune almayı mümkün kılan gerçek bir özellik kazanır. İkincisi, hem doğrudan ameliyathanede bir hemometre kullanılarak hem de laboratuvarda şu veya bu ekspres yöntem kullanılarak gerçekleştirilebilir. Hastanın giriş ve kanındaki hemoglobig konsantrasyonu bilinerek hesaplamalar yapılır.

Formüle göre hesaplama belirli bir süre gerektirdiğinden, birkaç saniye içinde bilinen değerlerden kan kaybı miktarının belirlendiği bir tablo kullanılır. Yöntemin ortalama hatası ± %3-8'dir.

Bu teknik, mikroişlemcili cihazların kullanımını büyük ölçüde basitleştirir ve daha modern ve güvenilir hale getirir. En basit yabancı cihazlardan biri, kan kaybı miktarını otomatik olarak hesaplayan ve gösteren bir fotokolorimetre ile (kanlı malzemenin belirli bir miktar su ile yerleştirildiği) bir yıkama cihazı bloğudur.

Tartım yöntemleriyle karşılaştırıldığında kolorimetrik yöntem, açıklanmayan sıvı hacimlerine daha az bağımlıdır. Gerçekten de, pelviste 5 litreye eşit bir su hacmi ile, hesaplanmamış 1 litre hacim bile% 20'yi geçmeyen bir hata verecektir, bu da 1000 ml'lik bir kan kaybı için ± 200 ml'dir ve tedaviyi önemli ölçüde değiştirmez. taktikler. Ayrıca yöntem, çalışmanın her anı için toplam kan kaybı miktarını elde etmeyi mümkün kılar. Genel olarak kolorimetrik yöntemin bu varyantı, özellikle ameliyathanede aynı anda çalışan sınırlı sayıda çalışanı olan tıbbi kurumlar için tartma yöntemlerine tercih edilir.

Doğrudan bir ölçüm kabına kan toplayarak veya bir aspirasyon sistemi kullanarak kan kaybı miktarının belirlenmesi bazen yaralanma, dış gebelik durumunda kan reinfüzyonu sırasında yapılır; göğüs, damar cerrahisi, omurga ve beyin cerrahisinde. Bu tekniğin hatasının ve uygunsuzluğunun temeli, aspiratörün sürekli sürekli çalışması sırasında artan su buharlaşmasının yanı sıra, çalışma sırasında kullanılan sıvıların kesin olarak hesaplanması ihtiyacıdır. Cerrahi müdahaleler sırasında toplanan kan da dahil olmak üzere otolog kanın reinfüzyonu için endikasyonların genişletilmesi, teknik olarak iyileştirmeyi mümkün kılacaktır. Bu method.

Hastanın kaybettiği kandaki alyuvar sayısı sayılarak küçük ameliyatlarda kan kaybının tespiti aşağıdaki yönteme göre yapılır. Ameliyat öncesi hastanın kanının 1 mm3'ünde eritrosit sayısı belirlenir. Ameliyat sırasında kanlı tüm materyal 1 litre fizyolojik sodyum klorür solüsyonu içeren bir leğene boşaltılır. Ameliyattan sonra pelvis içeriği iyice karıştırılır ve çözeltinin 1 mm3'ündeki eritrosit sayısı belirlenir.

Bir veya başka miktarda kan girdiğinde, bir dielektrik çözeltinin (damıtılmış su) elektriksel iletkenliğindeki değişiklikleri ölçerek kan kaybının belirlenmesi, elektrolit bileşiminin sabitliğine dayanır. Kan kaybı miktarını otomatik olarak belirleyen bir cihazın şeması. Damıtılmış su elektriği iletmediğinden, elektrik devresi orijinal konumunda kapatıldığında galvanometre iğnesi (ml kan kaybı olarak derecelendirilir) sıfır konumunda kalacaktır. Kan (elektrolit) ile nemlendirilmiş cerrahi malzemenin tanka girmesi, akımın geçmesi için koşullar yaratacak ve ok, kan kaybının hacmine karşılık gelen bir miktarda sapacaktır. Önemli bir dezavantaj yöntem, büyük kan kaybı ve kan dolaşımının merkezileşmesi koşullarında oldukça gerçekçi olan elektrolit dengesizliği durumundaki savunmasızlığıdır. Bu gerçek, elektrolit çözeltileri kullanılmadan düşünülemeyecek olan kan kaybının infüzyon tedavisi sırasında da ortaya çıkar. Yazarın dışarıdan verilen elektrolitler için uygun düzeltmeleri sağlamasına rağmen cihaz seri üretime alınmadı.

Ortalama kan kaybı tabloları, doktora komplikasyonsuz gerçekleşen tipik ameliyatlar sırasında olası kan kaybı miktarını geçici olarak önceden belirleme fırsatı verir. Atipik veya karmaşık operasyonlarda, büyük hata yüzdesi nedeniyle bu teknik kabul edilemez. Aynı zamanda, tablolarda sunulan sadece ortalama kayıplar değil, aynı zamanda dalgalanmalarının olası (gözlenen) maksimum limitleri, acemi cerrahın "standart" operasyonlar sırasında kan kaybına karşı daha gerçekçi bir tavır almasına izin verir.

Dolaylı yöntemler arasında, eli üzerine koyarak yaranın boyutunu belirleyerek ("avuç içi kuralı") kan kaybı miktarının yaklaşık olarak değerlendirilmesini unutmamak gerekir. Bir fırçanın kapladığı alan yaklaşık 500 ml (%10 BCC), %2-3-20, %3-5-40, %5-50 üzeri ve üzeri bir hacme karşılık gelir. Böyle bir değerlendirme, hem olay mahallinde hem de hastane öncesi aşama ve mağdurun hastaneye kabul edilmesi üzerine ilk yardım ve müteakip tedavi programını belirleyin.

KAN KAYBI KLİNİĞİ VE TEŞHİSİ

Cerrahi pratikte kanama sık görülen bir durumdur ve kan dışarı dökülürse teşhis ve tedavi taktikleri zor değildir. Kanamayı hızlı bir şekilde durdurma yeteneği ile bağlantılı olarak, hemorajik şok gelişme riski yalnızca kalp ve büyük damarlar hasar gördüğünde ortaya çıkar. Kapalı yaralanmalarda, iç kanamalarda kan kaybının belirtileri hemen belirlenmez; doktorun dikkati teşhisin formülasyonu ve formülasyonuna odaklanır, patogenezdeki ana bağlantı olarak kan kaybı gerçeği arka plana atılır ve yalnızca "ani" hipovolemi belirtileri ortaya çıktığında (şiddetli halsizlik, baş dönmesi, çınlama) ortaya çıkar. kulaklar, gözlerin önünde uçar, motive olmayan bayılma, nefes almada zorluk, solgunluk, terleme, soğuk ekstremiteler). Bununla birlikte, bu tür semptomların, başlangıçta sağlıklı bir kişide daha az kan kaybı olmadığı için, bu zamana kadar hacmi BCC'nin% 30-50'sine ulaşabilen, kan kaybı için belirgin bir telafinin bir sonucu olduğu dikkate alınmalıdır. klinik olarak kendini gösterir.

Aslında, semptom kompleksi "akut kan kaybı", önemli bir BCC eksikliği veya adaptif ve telafi edici mekanizmaların birincil zayıflığı ile gelişen dolaşım hipoksisinin (veya G.N. Tsibulyak, 1976'ya göre "hipovolemik hiposirkülasyon") klinik bir yansımasıdır.

Akut kan kaybı belirgin bir şekilde aşamalı bir süreç olduğundan, klinik belirtilerin tutarlı bir şekilde değerlendirilmesi uygundur.

İlk, adaptif (adaptif) aşamada, klinik belirtiler azdır - sadece kalp atış hızında ve solunumda hafif bir artış tespit edilir, kalp debisi hafifçe artar, OPS normal aralığın ötesine geçmeden azalır, yani toplamda hiperkinetik bir tip kan dolaşımı merkezi hemodinamiğin yanından gelişir. Çoğu zaman, bu tür değişiklikler sabitlenmez veya stresle açıklanır, yani aslında bu aşamada kişi hala sağlıklıdır ve BCC eksikliği artmazsa tüm sapmalar kendiliğinden normalleşir, fizyolojik denge devreye girer. Bu tür dinamikler, BCC'nin %5-15'ini aşmayan kan kaybı için tipiktir. Daha fazla kan kaybı veya fizyolojik adaptasyonun yetersizliği ile (eşzamanlı kan dolaşımı ve solunum patolojisi olan hastalar, yaşlı hastalar, 3 yaşın altındaki çocuklar vb.), homeostatik fonksiyon bozuklukları meydana gelir, özellikle daha güçlü kompanzasyon mekanizmalarını "açarak", kan dolaşımının "merkezileştirilmesi". Bu nedenle, bu aşamadaki klinik belirtiler, kan kaybının miktarını değil, kompanzasyonun ciddiyetini karakterize eder.

Kan dolaşımının merkezileşmesinin belirtileri oldukça karakteristiktir. sistolik atardamar basıncı(SD) normal aralıkta veya biraz artmış (10-30 mm Hg); diyastolik (DD) ve ortalama (SDD) yükselir ve bu artışın derecesi vazokonstriksiyon derecesi ile ilişkilidir. Strok hacmi (SV) doğal olarak azalır. Aynı zamanda artan taşikardi ile sağlanan MSV bir önceki evre seviyesinde tutulur. Periferik venöz basınç artar ve merkezi olan normal aralıkta kalır. Periferik dolaşım bozulur. Sonuç olarak, cilt ve görünür mukoza zarları soluklaşır (aneminin değil, öncelikle vasküler spazmın bir işareti), " Beyaz nokta» pozitifleşir (elin arkasındaki cilde bastırdıktan sonra, kanama noktası 10 sn'den daha uzun süre yavaş yavaş kaybolur), cilt sıcaklığı düşer - dokunulamayacak kadar soğuk, kuru. Koltuk altı bölgesi ile rektal bölge arasındaki sıcaklık farkı 2-3°C'ye yükselir. Kapilleroskopik olarak intravasküler agregasyonun başlangıç ​​elemanları ve eritrosit içermeyen "plazma" kılcal damarların sayısında artış saptanır. Kırmızı kan değerleri normal dalgalanmaların ötesine geçmez. Hiper pıhtılaşma, orta derecede hipoalbuminsmi ve kompanse metabolik asidoz eğilimleri kaydedilmiştir. Diürez 20-30 ml/saat'e (dakikada 0.3-0.5 ml) düşer. BCC eksikliğine rağmen, yüzeysel damarlar başarıyla delinebilir. Bilinç korunur, ancak hastanın kaygısı, kaygısı, bazen heyecanı, artan solunumu vardır; ılımlı susuzluk

Uzun süreli merkezileşme ile (6-8 saatten fazla), idrara çıkma durur, özellikle ayakta dururken kısa süreli bayılma meydana gelebilir (kan basıncının ortostatik dengesizliği).

Telafi edici adaptif mekanizmalar biyolojik olarak yaşamı tehdit etmeyen kan kaybı hacimleri tarafından belirlenir. Bu nedenle,% 30-50'den fazla akut BCC eksikliği ile etkisiz hale gelirler, buna uygun olmayan bir şekilde uzun ve sonuç olarak kan dolaşımının patolojik merkezileşmesi veya dekompansasyonu eşlik eder. Kan kaybı ile dekompansasyon genellikle hemorajik şok olarak adlandırılır.

Yerleşik bir kanama gerçeğinin varlığında hemorajik şokun teşhisi özellikle zor değildir. Bu durumun ana klinik tezahürü arteriyel hipotansiyondur. Kan basıncındaki düşme hızı, kan kaybı hızına ve dolaşım sisteminin stabilite derecesine bağlıdır.

"Tersinir" şok aşamasında, DM ve DD'de azalma olur. MSV normalin alt sınırındadır ve daha da azalma eğilimindedir. Taşikardi sınır değerlere (140-160/dk) yükselir. Venöz basınç (hem CVP hem de PVD) sürekli olarak düşer ve 0'a ulaşabilir. DD, DDD ve OPS eşit olarak düşer, bu da vasküler kollapsın ilk belirtilerinin bir yansımasıdır. Kan basıncının ortostatik dengesizliği artar - hastalar vücut pozisyonundaki değişikliklere karşı çok hassas hale gelir. Hipokinetik kan dolaşımı gelişir ve artar. Deride ve diğer periferik vasküler bölgelerde, spazmodik ve "boş" damarlarla birlikte, klinik olarak "ebru" görünümünün eşlik ettiği, toplam hücre agregasyonu ve kan akışının kesilmesi belirtileri ile giderek daha fazla dilate kılcal damarlar vardır. cilt, önce uzuvlarda ve sonra vücutta. Vücut ısısı daha da düşer (sıcaklık gradyanı - 3 ° C'den fazla); akrocyanosis solgunluğun arka planında belirir. Kalp sesleri boğuk; sistolik üfürüm sıklıkla duyulur. EKG işaretleri yaygın değişiklikler ve miyokardiyal iskemi. Nefes darlığı sabit hale gelir, solunum sayısı 1 dakikada 40-50'ye ulaşır; Kussmaul tipinde ("tahrik edilen canavarın" nefesi) periyodik nefes alma görünümü mümkündür. Bir "şok" akciğerin belirtileri belirlenir. Oligüri, anüri ile değiştirilir. Bağırsak peristaltizmi genellikle yoktur (kalp pili zarlarının elektrokinetik potansiyelinde düşüş). Şimşek hızında kan kaybı ile kan konsantrasyonları değişmez veya hafifçe azalmaz; daha uzun süre ve özellikle infüzyon tedavisi ile kombinasyon halinde azalırlar, ancak nadiren kritik sayılara (normun 1/3'ü) ulaşırlar. Karaciğer fonksiyon bozuklukları ile bağlantılı olarak kanda toksinler ve “orta moleküller” birikir, hipoproteinemi ve protein dengesizliği artar. Metabolik asidoz, respiratuar asidoz ile birlikte kompanse olmaz. DIC sendromunun semptomları artar ve laboratuvar ve klinik olarak belirlenir.

"Geri döndürülemez" şok, yalnızca rahatsızlıkların derinliği, dekompansasyon süresi (12 saatten fazla) ve çoklu organ yetmezliğinin ilerlemesi açısından "geri dönüşümlü"den farklıdır. Santral hemodinamiğin göstergeleri belirlenmemiştir. Bilinç yoktur. Genelleştirilmiş tonik-klonik konvülsiyonlar, hipoksik kalp durması mümkündür.

Teşhis açısından çok daha zor bir problem, dış kanama belirtileri olmadan kan kaybıdır (örneğin, kapalı göğüs ve karın yaralanması, ektopik gebelik, duodenum ülseri vb.). V. D. Bratus (1989) bu konuda oldukça duygusal bir şekilde şunları yazar:

"... ne zaman geçerse Kısa bir zaman ani yoğun bir hematemezden sonra, solgun yüzü soğuk yapışkan terle kaplı, parlak gözleri genişlemiş gözbebekleri olan bir hasta cerrahi bölümün acil servisine teslim edilir, doktora dikkatle ve yalvarırcasına bakar, ikincisi, her şeyden önce ve acımasızca , acı verici sorular soruyor: Ortaya çıkan yoğun kanamanın doğası nedir? Oluşumunun acil nedeni neydi? Kanama hala devam ediyor mu ve durmuşsa yeniden başlamasının gerçek tehdidi nedir?...”

Gerçekten de, klasik hipovolemi üçlüsünün (arteriyel hipotansiyon, sık ve küçük nabız, soğuk, ıslak cilt) ortaya çıkışı, hızlı ve şiddetli eylem gerektiğinde zaten hemorajik şoku gösterir.

İç kanamanın kaynağını belirlemek için, endoskopik ve radyolojik (tarama, tomografi) teşhis yöntemleri günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır ve bu da yüksek derecede kesinlik ile topikal bir teşhis yapılmasını mümkün kılmaktadır. Klinik açıdan, genel hipovolemi belirtilerine, kan dolaşımının merkezileşmesine ve şoka ek olarak, her bir iç kanama tipinin (yemek borusu, mide, akciğer, rahim vb.) en karakteristik semptomları bilinmelidir.

AKUT KAN KAYBI TEDAVİSİNİN GENEL İLKELERİ

Akut kan kaybının tedavisi, telafi aşamasına göre oluşturulur ve tedavi programının algoritması aşağıdaki bileşenlerden oluşur:

"Akut kan kaybı" tanısını ve kanamanın doğasını belirlemek;

Kan kaybının telafi aşamasının belirlenmesi;

Nihai hemostaz ve BCC eksikliğinin ortadan kaldırılması;

Merkezi hemodinamiğin stabilizasyonu;

Hipovoleminin sonuçlarının teşhisi ve düzeltilmesi;

Terapinin etkinliğinin izlenmesi.

Tanı bir an önce konulmalı ancak kanamadan şüphelenilse bile terapötik önlemlere başlanmalıdır çünkü bu durumlarda zaman faktörü son derece önemlidir. Mevcut tüm teşhis yöntemleriyle devam eden iç kanamayı tespit etmek özellikle önemlidir.

Kan kaybının gelişme veya telafi aşaması, tüm tedavi taktiklerini belirler. İlk, subklinik aşamada başlarsa, etki genellikle pozitiftir, hiper kompanzasyon ve majör komplikasyonların gelişmesini önlemek mümkündür. Dolaşımsal merkezileşmenin ilk aşamasında, süreç henüz doruğa ulaşan genellemeye ulaşmadığında, asıl çabalar merkezileşmeyi azaltmayı veya ortadan kaldırmayı amaçlamalıdır. Aynı zamanda, çoklu organ yetmezliğinin başlamasından sonraki geç aşamasında, yapay ademi merkeziyetçilik sadece etkisiz değil, aynı zamanda kontrolsüz çöküş gelişebileceği için tehlikelidir. Bu aşamada reolojik hemokorektörler kullanılır, hemodilüsyon uygundur, organ bozukluklarının düzeltilmesi, DIC sendromu gereklidir. Hemorajik şokun aşamaları, aşağıdakileri kullanarak çok bileşenli replasman tedavisi gerektirir: modern yöntemler yoğun bakım ve resüsitasyon.

Hemostaz, kan kaybı için infüzyon tedavisinin etkinliği için bir ön koşuldur. Hastane öncesi aşamada vakaya uygun herhangi bir yöntemle (turnike uygulaması, tamponad, basınçlı bandaj, damarın klemplenmesi, hemostatik klemp uygulaması) kanamanın derhal durdurulması yapılır ve son hemostaz gerçekleştirilir. hastanenin soyunma odası veya ameliyathanesi.

BCC eksikliğinin giderilmesi, akut kan kaybının tedavisi için infüzyon programının temelidir. Böyle bir görev verilen doktorun neyi, nasıl ve ne kadar kan vereceğine karar vermesi gerekir.

Bir ilaç seçerken, şu anda, büyük akut kan kaybında bile, ilk infüzyon ajanının kan değil, hipovolemiyi hızlı ve kararlı bir şekilde ortadan kaldırabilen kan ikame maddeleri olduğu akılda tutulmalıdır. Bu, ölümcül kan kaybında bile hipoksinin hemik yetmezlikten ziyade dolaşım yetmezliğinin bir sonucu olarak gelişmesi gerçeğiyle belirlenir. Ek olarak, bağışlanan tam kan (taze bile) o kadar çok eksiklik "kümesine" sahiptir ki, büyük miktarlarda transfüzyonu ciddi, tamamen ölümcül komplikasyonlara neden olur. Kan ikamelerinin seçimi ve bunların kanla kombinasyonları, kan kaybını telafi etme aşamasına göre belirlenir.

Kan dolaşımının merkezileşmesinin belirtileri olmadan telafi edilmiş kan kaybıyla (yani, BCC'nin% 15-20'sine kadar kan kaybıyla), kristaloidlerle (Ringer'in çözeltisi, laktasol) kombinasyon halinde koloidal kan ikame maddelerinin (poliglüsin, kan plazması) infüzyonları belirtilir. , quartasol) 1:2 oranında.

Kan dolaşımının merkezileşme aşamasında, reolojik etkiye sahip kan ikame maddeleri kullanılır (albüminli reopoliglusin, çeşitli kombinasyonlarda laktasol). Eşzamanlı DIC sendromu ile ve bunun önlenmesi için, taze donmuş plazmanın erken kullanımı (günde 500-800 ml'ye kadar) önerilir. Tam kan transfüzyonu yapılmaz. Eritrosit kütlesi, kandaki hemoglobin seviyesi 70-80 g / l'ye düştüğünde belirtilir (eritrosit içeren çözeltilerin toplam hacmi, kan kaybı hacminin 1 / 3'üne kadardır).

Hemorajik şok, aktif infüzyon tedavisi ihtiyacını güçlü bir şekilde belirler ve kolloid ve kristaloid solüsyonların 1:1 oranında atanması da ilk sırada yer alır. En etkili kolloidler, reopoliglukin, albümindir. Nispeten düşük anti-şok aktivitesi nedeniyle, plazma ancak hemodinamiğin güvenli bir seviyede stabilizasyonundan sonra infüzyona eklenebilir. Kan basıncını hızlı bir şekilde "normalleştirmek" için büyük hacimli kan ikamelerinin infüzyonlarına kapılmamalısınız. 50-100 ml / dak hızında 800-1000 ml herhangi bir kan ikamesinin intravenöz uygulaması kan basıncında bir değişikliğe (artışa) yol açmazsa, belirgin bir patolojik birikim ve hacimsel infüzyonda daha fazla artış olur. oranı uygun değil. Bu durumda kan ikamelerinin infüzyonu durdurulmadan vazopresörler (5 μg/kgdk'ya kadar dopamin vb.) veya glukokortikoidler (1.5-2 g/gün'e kadar hidrokortizon vb.) kullanılır. Önceki aşamalarda olduğu gibi, tekrarlanan taze donmuş plazma infüzyonları (günde 2-4 kez 400-600 ml'ye kadar) patogenetik olarak doğrulanır.

Hemorajik şok, genellikle, eritrosit eksikliğinin kanın gaz taşıma işlevinde bozulmaya yol açtığı ve uygun düzeltmeye ihtiyaç duyulduğunda, büyük kan kaybıyla gelişir. Tercih edilen yöntem, eritrosit kütlesinin veya yıkanmış eritrositlerin transfüzyonudur, ancak yalnızca hemodinamiğin ve tercihen periferik dolaşımın stabilizasyonundan sonra. Aksi takdirde, alyuvarlar birincil görevleri olan oksijen taşıma görevini yerine getiremeyecek ve infüzyon en iyi ihtimalle yararsız olacaktır.

Karmaşık kan ikamelerinden rheogluman çok etkilidir. Kan dolaşımının merkezileşme aşamasında ve hemorajik şokun ilk döneminde kullanılması tavsiye edilir.

Kan kaybı durumunda BCC'yi yenilemek için glukoz solüsyonlarının kullanılması tavsiye edilmez. İkincisi, BCC'yi önemli ölçüde artırmadan hızla hücre içi sektöre geçer. Aynı zamanda, büyük miktarlarda glikoz verilmesinin bir sonucu olarak gelişen hücresel aşırı hidrasyon, olumsuz bir rol oynar.

BCC eksikliğinin düzeltilmesi esas olarak intravenöz infüzyonlarla gerçekleştirilir. Bu yöntem teknik olarak basittir. Bu yöntemle infüzyonlar en büyük, kapasitif rezervuara yapılır ve bu nedenle, özellikle merkezi damarlar da dahil olmak üzere birkaç damar aynı anda kullanılıyorsa venöz dönüş üzerinde doğrudan bir etkiye sahiptir. Santral damarlardan birinin delinmesi ve kateterizasyonu, akut kan kaybının etkili (ve kontrollü) tedavisi için gerekli bir durumdur.

Orta derecede kan kaybının (ameliyathane dahil) telafisi, iğnenin veya kateterin lümeni yaklaşık 2 mm ise, bir damara infüzyonla sağlanabilir. Bu çap, gerekirse, ani büyük kanamanın birincil düzeltmesi için yeterli olan, 100 ml/dk'dan daha yüksek bir hızda damar içine bir kristaloid solüsyonu, bir kolloid - 30-40 ml/dk'ya kadar enjekte edilmesini sağlar.

KAN NAKLİ

Bilmeniz gereken kan çok özel bir sıvıdır.

Goethe, Faust

Kan, çok eski zamanlardan beri gözlemci kişinin dikkatini çekmiştir. Yaşam, 20. yüzyılın ikinci yarısında tıbbın gelişimi ve hemoterapinin muzaffer yürüyüşüyle ​​özdeşleştirildi. sadece bu görüşü güçlendirdi. Gerçekten de, vücudun hareketli bir iç ortamı olan ve aynı zamanda bileşimin göreli sabitliği ile ayırt edilen kan, vücudun normal işleyişini sağlayan en önemli çeşitli işlevleri yerine getirir.

KAN TRANSFÜZYON YÖNTEMLERİ

Ana ve en yaygın kullanılan yöntem, periferik veya merkezi damarlara indirekt kan transfüzyonudur. Transfüzyon için, infüzyon programına bağlı olarak konserve tam kan, kırmızı kan hücreleri veya yıkanmış kırmızı kan hücreleri kullanılır. Bu program, bir doktor tarafından patolojik sürecin doğası ve dinamiklerinin (aneminin şiddeti, periferik ve merkezi hemodinamiğin durumu, BCC eksikliği miktarı, vb.) ve infüzyonun ana özelliklerinin değerlendirilmesine dayanarak derlenir. uyuşturucu.

İntravenöz infüzyon, farklı transfüzyon hızlarına (damlama, jet) ulaşmayı mümkün kılar ve özellikle merkezi damarların kullanıldığı veya transfüzyonun aynı anda birkaç damara yapıldığı durumlarda etkinlik açısından diğer yöntemlerden (intra-arteriyel, intraosseöz) daha düşük değildir.

Kan transfüzyonu tek kullanımlık plastik sistemler kullanılarak yapılmalıdır. Ancak bunlar yoksa doğrudan hastanede üretilen “yeniden kullanılabilir” sistemler kullanılabilir.

İntraarteriyel transfüzyon yöntemi, teknik olarak intravenözden daha karmaşık olduğu ve neden olabileceği için şu anda pratik olarak kullanılmamaktadır. ciddi komplikasyonlar arteriyel gövdelerin hasarı ve trombozu ile ilişkilidir. Aynı zamanda damar tonusunda sığ bir düşüş ile vazopresörler yardımıyla olumlu bir etki elde edilebilir ve toplam dolaşım dekompansasyonu durumunda intra-arteriyel enjeksiyon etkisizdir veya sadece kısa süreli bir etki verir.

İntraosseöz kan nakli yöntemi, intravenöze rakip değildir, ancak damarlara erişim olmadığında, çocuklarda, yanıklarda vb. kullanılabilir.

Doğrudan kan transfüzyonu, bir donörden bir alıcıya kanı stabilize etmeden veya korumadan doğrudan aktarma yöntemidir. Yani sadece tam kan intravenöz olarak transfüze edilebilir. Bu yöntem, transfüzyon sırasında filtrelerin kullanılmasını sağlamaz; bu, transfüzyon sisteminde kaçınılmaz olarak oluşan alıcının kan dolaşımına giren küçük trombüs riskini önemli ölçüde artırır ve bu, pulmoner arterin küçük dallarının tromboembolizminin gelişmesiyle doludur. .

Şu anda, doğrudan kan transfüzyonu zorunlu bir terapötik önlem olarak kabul edilmektedir. Sadece aşırı bir durumda - ani büyük kan kaybının gelişmesiyle, doktorun cephaneliğinde büyük miktarlarda kırmızı kan hücresi, taze donmuş plazma, kriyopresipitat yokluğunda gerçekleştirilir. Doğrudan kan nakli yerine, taze hazırlanmış "sıcak" kan nakline başvurabilirsiniz.

Acil detoksifikasyon yapılması gerekiyorsa (hemolitik zehirlerle eksojen zehirlenme, methemoglobin oluşumu, hemotransfüzyon şoku, şiddetli formlarda) kanın değişim transfüzyonu yöntemi (kan değiştirme işlemi - 03K) kullanılabilir. hemolitik hastalık yenidoğanlar vb.) ve modern, daha etkili ve daha az uygulamanın bir yolu yoktur. tehlikeli yöntemler(hemo- veya lenfosorpsiyon, plazmaferez, hemodiyaliz, periton diyalizi, zorla diürez, vb.).

Değişim transfüzyonu, aynı veya biraz daha fazla miktarda donör kanıyla değiştirilerek kanın kan dolaşımından "tamamen" veya kısmen çıkarılması anlamına gelir. Bir yetişkinde "tam" bir değişim transfüzyonu için 10-15 litre tam donör kanı gerekir, yani hacim olarak BCC'den 2-3 kat daha fazladır. Böyle bir transfüzyonun amacı, kanda dolaşan toksik maddeleri uzaklaştırmaktır. Kısmi değiştirme için 2-6 litre kan kullanılır.

Değişim transfüzyonu için raf ömrü 5 günden fazla olmayan kan kullanılabilir, ancak taze hazırlanmış olması tercih edilir. Ayrıca uyumsuzluğun önlenmesi için tüm kurallara titizlikle uyulması gerekmektedir.

Kan değişimi transfüzyonları iki şekilde gerçekleştirilir - sürekli ve aralıklı. İlk durumda, kan alma ve kan transfüzyonu aynı anda yapılır ve verilen kan miktarının çekilen kan miktarına tekabül ettiğinden emin olunur. İkinci durumda, transfüzyon ile değişen kan alma ile bir damar kullanılır.

Değişim kan transfüzyonunun operasyonu kan alma (50-100 ml) ile başlar, ardından donör kanı biraz fazla infüze edilir. Kan alma sayısı ve dışarı atılan kanın hacmi, hastanın durumuna ve kan basıncı seviyesine bağlıdır. Maksimum kan basıncı 100 mm Hg'den düşük değilse. Art., 300-400 ml'ye kadar kan alma kabul edilebilir. Düşük kan basıncında (90 mm Hg'den düşük değil), tek bir kan alma hacmi 150-200 ml'yi geçmemelidir. Ortalama transfüzyon hızı, çekilen ve enjekte edilen kan hacimleri (50-75 ml/dk) arasındaki uyumu sağlamalıdır. Daha yüksek bir oranı sitrat şoku fenomenine neden olabilir. Poliglusin kullanılması durumunda, başlangıçtaki kan alma hacmi 2-3 kat arttırılabilir.

Kan alma, büyük bir damardan bir iğne veya kateter yoluyla veya radyal arterin açığa çıkarılması ve delinmesiyle gerçekleştirilir. Kan, venipunktur veya veneseksiyon yoluyla herhangi bir damara dökülür.

Otohemotransfüzyon, hastanın kendi kanının transfüzyonunu içeren umut verici infüzyon tedavisi yöntemlerinden biridir. Bu, donör kanının grup ve Rh uyuşmazlığı, bulaşıcı ve bulaşıcı hastalıkların transferi ile ilişkili komplikasyon riskini ortadan kaldırır. viral hastalıklar(frengi, hepatit, AIDS, vb.), homolog kan sendromu gelişimi ile alloimmünizasyon. Ek olarak, kişinin kendi kanının hücresel unsurları daha hızlı ve daha iyi kök salmaktadır, işlevsel olarak donör kanlardan daha eksiksizdir. Taze korunmuş otolog kanda herhangi bir kan koruma yöntemi kullanıldığında oluşan mikroagregatların çok belirgin olmadığı ve en önemlisi kanın hemen veya ilk altı gün içinde hastaya geri alınması ve hastaya geri verilmesi durumunda kan dolaşımında yok edilebileceği de vurgulanmalıdır. saat.

olan hastalarda ototransfüzyon endikedir. nadir grup kan, donör bulmak imkansızsa, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda cerrahi müdahaleler sırasında, büyük bir kan kaybı öngörülüyorsa, bu da donör kanı ve eritrositlerin transfüzyonu sırasında transfüzyon komplikasyon riskini önemli ölçüde artırır. Son zamanlarda kan ekfüzyonu sonrası oluşan hemodilüsyon sonucu trombojenik riski azaltmak için nispeten küçük hacimli kan kaybı ameliyatlarında bile otohemotransfüzyon daha yaygın bir şekilde uygulanmaktadır.

Otohemotransfüzyon, şiddetli enflamatuar süreçlerde, sepsiste, şiddetli karaciğer ve böbrek hasarının yanı sıra pansitopenide kontrendikedir. Pediatrik pratikte kesinlikle kontrendikedir.

Otohemotransfüzyon tekniği donörlerden kan alma tekniğinden farklı değildir ve nispeten basittir. Ancak bu yöntem klinik pratikte nadiren kullanılmaktadır. Bu, ilk olarak, hastadan ön kan örneklemesi ve stabilizasyonunun, cerrahi hizmet vermeye dahil olmayan personel tarafından kesinlikle aseptik koşullar altında (kan transfüzyon ünitesinde, ameliyathanede, temiz bir giyinme odasında) yapılması gerektiği gerçeğiyle açıklanmaktadır. her zaman mümkün olmayan hastalar. (İdeal olarak, ototransfüzyon özel bir ekip tarafından veya bir hastane kan transfüzyon ünitesinde yapılmalıdır.) İkinci olarak, ototransfüzyon kullanımıyla ilgili bir kısıtlama, kanın sadece küçük bir hacminin (250-400 ml) aynı anda dışarı atılabilmesidir. zaman ve hasta bundan sonra ameliyat edilebilir, en geç 5-7 gün içinde. (ve 1000 ml veya daha fazla kan hazırlamanız gerekiyorsa, süre birkaç hafta ertelenir).

AT pratik tıp intraoperatif hemodilüsyon adı verilen yönteme daha çok tercih edilir. Ameliyattan hemen önce ameliyathanede bir hastadan tek aşamalı kan örneklemesinden oluşur. Ayrıca, hasta önceden ameliyathaneye götürülür ve onu başka bir periferik (daha az sıklıkla merkezi) damardan anesteziye soktuktan sonra, mutlaka kan ikame maddelerinin (laktasol, Ringer çözeltisi) infüzyonu "örtüsü" altında kan alınır. (800-1200 ml'ye kadar) koruyucu veya heparin (500 ml kan başına 1000 ünite) içeren standart şişelere, yerine reopoliglyukin veya% 10 albümin solüsyonu içeren Ringer solüsyonunun hacminin bir buçuk veya iki katı ile değiştirin. 3-4:1. Otolog kanın geri dönüşü, son cerrahi hemostaz anından itibaren başlar. İnfüzyon hızı hemodinamik parametreler tarafından belirlenir. Ameliyattan sonraki ilk gün tüm kan hastaya geri verilmelidir. Doğru uygulanan bir teknik, orta derecede hemodilüsyona neden olur ve bu da periferik dolaşımı olumlu yönde etkiler; hücresel elementlerin ve kan proteinlerinin mutlak kaybının azaltılması; kural olarak hemostazın normalleşmesi; ameliyat sonrası dönemde aynı hacimde donör kanının transfüzyonundan önemli ölçüde daha iyi; herhangi bir serolojik ve uyumluluk testinin yanı sıra konserve donör kanının ek infüzyonlarına olan ihtiyacı ortadan kaldırır.

İntraoperatif hemodilüsyon için bir doktor ve hemşire bu tekniği bilenler (personel eğitimli değilse, bağışlanan kanı kullanmak daha iyidir!). Bu teknik, steril kan toplama sistemleri, hemoprezervatif şişeleri, heparin, periferik ven ponksiyonu veya veneseksiyon için aksesuarlar gerektirir.

Otoplazmanın ön örnekleme yöntemi (plazmaferez), ardından dondurulması ve ameliyat sırasında kullanılması da, donör kanı kullanılmadan BCC'nin% 20-25'ine kadar olan bir eksikliğin telafi edilmesini mümkün kılan özel bir ilgiyi hak etmektedir.

Çeşitli otohemotransfüzyon, reinfüzyon veya ters kan transfüzyonudur. Ön kan örnekleme yöntemini kullanırken belirli koşullar gerekliyse, hem acil hem de seçmeli çoğu cerrahi müdahale için reinfüzyon yapılabilir. Reinfüzyon, donör kanı transfüzyonu sırasında hastanın ne gibi tehlikelere maruz kaldığını ve bunun devlete maddi olarak maliyetinin netleştiği günümüzde özel bir değer kazanmıştır. Çok sayıda çalışmanın sonuçları, seröz boşluğa veya yaraya dökülen kanın (bakteriyel olarak kontamine değilse) vücutta dolaşan kanla neredeyse aynı olduğunu göstermiştir. Cerrahın yanında her zaman "el altında"dır. Hacmi yaklaşık olarak kaybedilen kan miktarına eşittir. Bu tür kanın transfüzyonu güvenli ve ekonomiktir ve büyük dozlarda konserve donör kanının transfüzyonu ile ilişkili komplikasyonları ortadan kaldırır.

Acil cerrahi durumlarda plevral boşluktan (kapalı ve penetran yaralarda) kan reinfüze edilmelidir. göğüs kalbe, akciğerlere, arteriyel ve venöz damarlara zarar veren), karın boşluğu(dalak yırtılması, karaciğer yaralanmaları, kan damarlarında ve diyaframda hasar, dış gebelik); içi boş organlara (öncelikle bağırsaklar) zarar vermeyen kombine torakoabdominal yaralar; ekstremitelerin gemilerinde acil operasyonlar sırasında.

Elektif cerrahide, ölümcül bir kaçınılmazlık olarak geri dönüşü olmayan kan kaybı sorununa karşı tutumu yeniden gözden geçirmek gerekir - büyük kan kaybının eşlik ettiği birçok cerrahi operasyonda, cerrahi alanı tamponlarla boşaltmak değil, kan aspire etmek mümkündür. yara ve irin veya bağırsak içeriği ile kontamine değilse yeniden infüze edin. Bu, özellikle bir ortopedi kliniğinde göğüs organları, omurga, osteoplastik ameliyatlar için geçerlidir.

Postoperatif dönemde ilk gün çıkan kan drenlerden tekrar infüze edilebilir (daha sonra böyle bir reinfüzyon için drenden çıkan akıntı santrifüjlenmeli ve eksudadan eritrositler yıkanmalıdır).

Kanın alınma şekline göre farklılık gösteren 2 ana reinfüzyon yöntemi vardır.

Kan hücreleri için en basit ve en az travmatik olan, önceden hazırlanmış ve sterilize edilmiş bir kepçe, cam, cam kavanoz kullanılarak plevral boşluktan veya peritondan dışarı çıkarılması yöntemidir. Toplanan kan, yerçekimi ile 8 kat steril gazlı bezden bir Bobrov kavanozuna veya sırasıyla 50 ve 100 ml standart hemoprezervatiflerden birini veya 500 ve 1000 IU heparin içeren 250 ve 500 ml'lik şişelere süzülür. Bu kan doğrudan ameliyat sırasında veya ameliyattan hemen sonra hastaya yeniden verilir. Olası hemolizi dışlamak için, kan örneklemesine ve filtrasyona başlanırken test tüpüne alınan örneğin santrifüjlenmesi önerilir. Eritrosit tabakasının üzerindeki pembe plazma hemolizin varlığını gösterir. Bu kan yeniden infüze edilemez.

İkinci yöntem, yaranın derinliğinden ve doğrudan cerrahi alandan kan alınması için daha uygundur. Aspirasyon sistemleri yardımı ile gerçekleştirilir. Bununla birlikte, bu yöntem ilkinden çok daha az sıklıkla kullanılmaktadır, çünkü cerrahi alandan alınan kan, kaybedilen hacimden bağımsız olarak, nadir istisnalar dışında şu anda kullanılmamaktadır. Bu arada, bu kan, boşluklarda toplanan kana benzer, ancak örnekleme sırasında hücresel unsurları biraz daha travmatize edilir.

Otolog kanın reinfüzyonu, herhangi bir numune ve serolojik çalışma olmadan, belirli bir hacimsel hızda gerçekleştirilebilir. Masif reinfüzyonlarda, DIC sendromunun hipopıhtılaşma evresinde tehlikeli olabilecek otolog kanın artan fibrinolitik aktivitesi dikkate alınmalıdır.

Kanın reinfüzyonu, boşlukta kalma süresi 24 saati aşarsa veya eritrositlerin hemolizi tespit edilirse veya irin veya bağırsak içeriği içeren boşluğa kan dökülürse kontrendikedir. Aynı zamanda reinfüzyonun vücudun enfeksiyona karşı direncini arttırdığı ve tehlikenin bakterilerin kendisi değil, mikrobiyal kontaminasyon sonucu değişen kan olduğu bilinmektedir. Bu, yaşamı tehdit eden kan kaybında bağırsak içeriğiyle enfekte olmuş kanın reinfüzyonlarında iyi sonuçlar alındığına dair raporlarla doğrulanmıştır. Bu nedenle, kontrendikasyonları hiçbir şekilde göz ardı etmeden, yardımcı olabilecek tek önlemin reinfüzyon olması durumunda göreceli hale gelebilecekleri unutulmamalıdır. hayati tehlike kanama.

Postoperatif dönemde, drenlerden kanama oldukça önemli olduğunda ve genellikle hemokoreksiyon gerektirdiğinde ve donör kanının transfüzyonu istenmediğinde, göğüs boşluğu cerrahisinde reinfüzyon genellikle endikedir. Bu gibi durumlarda reinfüzyonun özelliği aşağıdaki gibidir. Plevral boşlukta biriken kan defibrine edilir ve pıhtılaşmaz, yani stabilizasyon gerektirmez. Ameliyattan sonraki ilk 3-6 saatte, drenaj kanında az miktarda plevral eksüda bulunur. Biriktiği anda hemen infüze edilebilir. Sonraki 6-18 saat içinde, drenaj ekstravazatı kan serumu özelliklerini korur ve oluşturulmuş elementlerin bir karışımına sahiptir. İkincisinin yeniden infüzyonu ancak fizyolojik sodyum klorür çözeltisi içinde yıkandıktan sonra mümkündür.

KAN TRANSFÜZYONU SIRASINDA KOMPLİKASYONLAR VE REAKSİYONLAR

Kan transfüzyonunda komplikasyonlar hatalar ve teknik hatalar nedeniyle ortaya çıkabileceği gibi, transfüze edilen kanın özelliğinden kaynaklanabileceği gibi verici ve alıcı kanının immünolojik uyumsuzluğundan da kaynaklanabilir.

Dikkatsiz dokümantasyon, talimatlara uyulmaması, aglütinasyon reaksiyonunun yanlış değerlendirilmesi nedeniyle hatalar oluşabilir.

ABO sisteminin kan gruplarını belirlerken kurallardan sapmalar, standart serum veya eritrositlerin raflardaki diziliş sırasının ve bunların plakaya uygulanmasının ihlali, serum ve eritrosit miktarının yanlış oranı, kurallara uyulmaması Reaksiyon için gereken süre (5 dakika), ABo(IV) grubu serum ile kontrol reaksiyonunun gerçekleştirilememesi, kontaminasyon veya ıslak pipet, plaka, çubuk kullanımı, serum gibi düşük kalite standartlarının kullanılması süresi doldu geçerlilik (yeterince aktif değil) veya kontamine veya kısmen kurumuş serum, spesifik olmayan bir aglütinasyon reaksiyonuna vb. neden olabilir. Bu sapmalar ve bunlarla ilişkili hatalar, reaksiyonun sonucunun bir bütün olarak ve aşağıdaki gibi olabilecek her bir damla.

1. Kan grubunu belirleyen kişi, aglütinasyonun gerçekte olduğu veya olması gerektiği halde oluşmadığına inanır. Bu olur:

a) aglütinasyon geç başladığında veya zayıf bir şekilde ifade edildiğinde, bunun nedeni standart serumların düşük aktivitesi veya deneğin kan eritrositlerinin zayıf aglütinasyonu olabilir (bu iki nedenin varlığında aglütinasyon hiç ortaya çıkmayabilir) aynı zamanda, örneğin, Bα (111) grubunun düşük aktif serumu, ikincisinin aglütinasyonu düşükse, eritrosit grubu Aβ (II) ile aglütinasyon vermez; bu hatayı önlemek için, gözlemlemek gerekir reaksiyonun seyri en az 5 dakikadır ve özellikle aglütinasyonun henüz gerçekleşmediği damlalar için dikkatli bir şekilde; ayrıca, sadece aglütinasyon kabiliyeti kontrol edilen ve talimatların gerekliliklerine uyan aktif serumlar kullanılmalıdır);

b) fazla kanla, eğer çok büyük bir damla alınırsa (bu hatayı önlemek için, test edilen kan ve standart serum veya standart eritrositler ve test edilen serum hacimlerinin yaklaşık 1:10 oranında gözlemlenmesi gerekir) );

kedi Yüksek sıcaklık(25°C'nin üzerinde) ortam havası, örneğin sıcak havalarda (bu hatayı önlemek için, reaksiyon soğutulmuş bir plaka üzerinde gerçekleştirilmelidir).

2. Kan grubunu belirleyen kişi, aglütinasyonun meydana geldiğine inanırken, gerçekte yoktur. Bu hata şu durumlarda oluşabilir:

a) test edilen kanın eritrositleri, çıplak gözle aglütinatlarla karıştırılabilecek "para sütunları" şeklinde katlanır (bu hatayı önlemek için bunlara izotonik sodyum klorür çözeltisi eklemek ve ardından plakayı sallamak gerekir; , kural olarak "para sütunlarını" yok eder;

b) test edilen eritrositler, oto- veya pan-aglütinasyon fenomeni gösterir (bu hatayı önlemek için, 15 ° C'nin altındaki sıcaklıklarda kan gruplarını belirlemek imkansızdır ve ABo (V) standart serumlarının kullanılması zorunludur. grup;

c) spesifik olmayan aglütinasyon sağlayan düşük kaliteli serum kullanılır (bu hatayı önlemek için, açık ampulleri serumla pamuk yünü veya yapışkan bantla sıkıca kapatmak gerekir, ancak bu durumda serum bulutlu veya kuruma belirtileri olan) kullanılmamalı);

d) eritrosit ve serum karışımı çalkalanmaz (bu durumda dibe çöken eritrositler, aglütinasyonu simüle edebilen ayrı kümeler oluşturur; bu hatayı önlemek için, tayinin yapıldığı plakayı periyodik olarak sallamak gerekir. gerçekleştirilmektedir);

e) gözlem çok uzun - 5 dakikadan fazla gerçekleştirilir (bu durumda, eritrosit ve serum karışımı kurumaya başlar ve çevresinde aglütinasyonu simüle eden granülerlik belirir; bu hatayı önlemek için gözlem süresi 5 dakikayı geçmemelidir).

Bununla birlikte, her bir damladaki reaksiyonun doğru bir şekilde değerlendirilmesiyle bile, bir stand veya bir plaka üzerindeki standartların sırası karışırsa, kan grubu hakkında hatalı bir sonuca varılabilir.

Belirsiz veya şüpheli sonuçların olduğu tüm durumlarda, diğer serilerden standart serumların yanı sıra bir çapraz yöntemle kan grubunun yeniden belirlenmesi gerekir.

Rh faktörünün belirlenmesindeki hatalara şunlar neden olabilir:

a) kan grubu dikkate alınmadan Rh karşıtı serum kullanılması (bu hatayı önlemek için, Rh bağlantısı her zaman yalnızca A BO sisteminin kan grubu belirlendikten sonra belirlenmelidir);

b) serum ve eritrosit hacimlerinin yanlış oranı (temel kurala uyulmalıdır: eritrositler her zaman serumdan birkaç kat daha az olmalıdır);

c) sıcaklık rejiminde bir değişiklik (en laboratuvar araştırması tuz ortamında aglütinasyon veya aglütinasyon yöntemiyle, sıcaklık sırasıyla 46-48 ° C ve 37 ° C sınırları içinde olmalıdır);

d) bir damla izotonik sodyum klorür solüsyonu eklenmesi (seyrelmeye ve serum aktivitesinde azalmaya neden olur);

e) sonucun erken (10 dakikaya kadar) veya geç (kurutma) değerlendirmesi.

Bugünlerde teknik hatalar nadirdir. Ancak ciddi, bazen ölümcül komplikasyonlara yol açabilirler.

Kan nakli sistemi uygun şekilde doldurulmazsa ve özellikle kan pompalama yöntemi kullanılırken hava embolisi meydana gelebilir. Bu korkunç komplikasyon, havanın kan dolaşımı yoluyla sağ kalbe ve oradan da akciğerlere girmesi sonucu gelişir. Ani nefes darlığı, anksiyete, hızla artan yüz siyanozu ve akrosiyanoz, taşikardi ve kardiyak aritmi, kan basıncında keskin bir düşüş (akut hipoksik koroner arter baypas aşılaması nedeniyle) ile kendini gösterir. Bazen kalbin üzerinde karakteristik bir "mırıltı" duyulabilir. Masif hava embolisi yıldırım ölümüne yol açar.

Kan ve bileşenlerinin transfüzyonu sırasında hava embolizmini önlemek için herhangi bir enjeksiyon ekipmanı kullanmak kesinlikle yasaktır ve sadece tek kullanımlık plastik sistemlerle transfüzyon yapılmalıdır. Hava embolisinden şüphelenilse bile hemen kardiyopulmoner resüsitasyona başlanmalıdır ( dolaylı masaj kalp, "ağızdan ağza" yöntemiyle ventilasyon), hiçbir durumda iğneyi (veya kateteri) damardan çıkararak infüzyon ve ilaç tedavisi(doğal olarak kan transfüzyon sistemi değiştirilmeli ve reopoliglusin veya laktasol infüzyonuna başlanmalıdır). Diğer önlemlerin seçimi, birincil resüsitasyonun etkisine bağlıdır.

Pulmoner emboli (PE) de çok ciddi bir komplikasyondur. Ana nedeni, küçük dairenin (pulmoner arterin gövdesi, ana veya küçük dalları) çeşitli damarlarına bir emboli (kan pıhtısı) girmesi ve bunların akut tıkanması olabilir. Büyük emboliler, transfüzyon sisteminde filtreli damlalık varsa hastanın venöz sistemine giremez. Kaynakları, tromboflebit, hastanın alt ekstremite damarlarında kanın durgunluğu vb. Olabilir veya doğrudan delme iğnesinde (veya kateterde) oluşan kan pıhtıları olabilir. Bu nedenle, çoğu zaman pulmoner arterin küçük dallarının embolizasyonu ve trombozu vardır ve klinik tablo, ana gövde veya ana dalların embolisinde olduğu kadar hızlı gelişmez: kaygı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, taşikardi, orta arteriyel hipertansiyon ortaya çıkar; vücut ısısı genellikle yükselir, hemoptizi mümkündür; Röntgen enfarktüs-pnömoni veya interstisyel pulmoner ödem ortaya çıkarabilir. Küçük dallar da dahil olmak üzere herhangi bir PE formuna her zaman, artan solunum, hipoksemi ve hiperkapni ile kendini gösteren akut solunum yetmezliği eşlik eder.

Kanama her zaman kurbanın hayatı için ciddi bir tehdit oluşturur. Bunun nedeni, yeterli miktarda dolaşımdaki kanın (CBV) olmasıdır. gerekli kondisyon dolaşım. Buna karşılık, kan dolaşımının yeterliliği, insan vücudunun hayati aktivitesini sürdürmek için gerekli bir koşuldur, çünkü ihlali, kanın gerçekleştirdiği tüm bu çeşitli ve karmaşık işlevlerin kaybına yol açar.

Kişinin vücut ağırlığına ve yaşına bağlı olarak, insan kan dolaşımında belirli bir miktarda kan dolaşır (ortalama olarak 2,5 ila 5 litre). Ameliyatın ana görevlerinden biri kanamayı durdurmaktır.

Kanama, bütünlüklerini veya geçirgenliklerini ihlal eden kan damarlarından kan çıkışıdır.

Kanama, hasarlı damarlardan dokulara veya vücut boşluklarına kan çıkışıdır.

Herhangi bir menşeli kanama, onu durdurmak için acil durum önlemlerinin alınmasını gerektirir.

şok kanayan damar ligasyonu

Kanamanın sınıflandırılması

I. Olay nedeniyle:

• 1. Travmatik - yaralanma sonucu bir kan damarı mekanik olarak hasar gördüğünde meydana gelir.
• 2. Patolojik - herhangi bir hastalığın (travmatik olmayan) bir sonucu olarak ortaya çıkar.
• a) arrozin kanaması - herhangi bir patolojik sürecin damar duvarını aşındırması sonucu oluşur.

Örneğin: ülser, süpürasyon, tümör çürümesi.

b) nörotrofik kanama - damar duvarının yetersiz beslenmesi veya içindeki metabolik süreçlerin ihlali sonucu gelişir.

Örneğin: yatak yaraları, kızamık, kızamıkçık, kızıl, iskorbüt - C vitamini eksikliği ve diğerleri.

c) hipoagülasyon kanaması - kan pıhtılaşma süreçlerinin ihlali nedeniyle.

Örneğin: hemofili, Werlhof hastalığı, karaciğer sirozu, DIC - sendromu, aşırı dozda antikoagülan.

II. Kanayan damarın tipine göre:

• 1. Arter kanaması - hasarlı bir arterden kan çıkışı - bir fıskiye şeklinde büyük miktarda parlak kırmızı kan fışkırması ile karakterize edilir, hızlı bir şekilde atımlı bir akışla dışarı akar. Oksijen doygunluğu nedeniyle kanın rengi parlak kırmızıdır. Büyük arterler veya aort hasar görürse, dolaşımdaki kanın çoğu birkaç dakika içinde dışarı akabilir ve yaşamla bağdaşmayan kan kaybı meydana gelir.
• 2. Venöz kanama - hasarlı bir damardan kan çıkışı - koyu kiraz renginde yavaş bir kan akışı ile karakterizedir. Damarlardaki düşük basınç nedeniyle hasarlı bir damardan sürekli kan akışı ile karakterizedir ve kurban için hayati tehlike oluşturmaz. İstisna, göğüs ve karın boşluğunun büyük damarlarıdır. Boyun ve göğüsteki büyük damarların yaralanması, hava embolisi olasılığı nedeniyle tehlikelidir.
• 3. Kılcal kanama - en küçük kan damarlarından kan çıkışı - kılcal damarlar. Bu tür kanamalar, derinin, kasların, mukoza zarlarının, kemiklerin sığ kesikleri ve sıyrıkları ile gözlenir. Bu kanama genellikle kendi kendine durur. Kan pıhtılaşmasının azalmasıyla süresi önemli ölçüde artar.
• 4. Parankimal - parankimal organların - karaciğer, dalak, böbrekler ve akciğer - hasar görmesi durumunda kan çıkışı. Bu kanamalar kılcal damarlara benzer, ancak onlardan daha tehlikelidir çünkü bu organların damarları bu nedenle çökmez. anatomik yapı organın stroması, acil bakım gerektiren bol kanama var.
• 5. Karışık kanama - bu kanama, yukarıdakilerden iki veya daha fazlasının belirtilerini birleştirir.

III. Dış çevre ile bağlantılı olarak.

• 1. Dış kanama - kan, kusurundan doğrudan dış ortama, insan vücudunun yüzeyine dökülür. deri.
• 2. İç kanama - doğası gereği en çeşitli ve teşhis ve taktik açısından karmaşık. Kan, içi boş organların lümenlerine, dokulara veya vücudun iç boşluklarına dökülür. Hayati organlara bası yaparak tehlikelidirler. İç kanama ikiye ayrılır:
  • a) bariz iç kanama - kan iç boşluklara dökülür ve ardından dış ortama çıkar. Örneğin: gastrointestinal sistemin lümenine kanama, pulmoner, uterus, ürolojik kanama.
  • b) gizli iç kanama - dış çevre ile bağlantısı olmayan kapalı boşluklara kan dökülür. Bazı boşluklardaki kanamalar özel isimler aldı:
    • - plevral boşlukta - hemotoraks (hemotoraks);
    • - karın boşluğunda - hemoperitoneum (hemoperitoneum);
    • - perikardiyal boşlukta - hemopericardium (hemopericardium);
    • - eklem boşluğunda - hemartroz (hemartroz).

Seröz boşluklara kanamanın bir özelliği, fibrinin seröz örtü üzerinde birikmesidir, bu nedenle dışarı akan kan defibrine olur ve genellikle pıhtılaşmaz.

Gizli kanama, belirgin kanama belirtilerinin olmaması ile karakterizedir. İnterstisyel, intestinal, intraosseöz olabilirler veya kanamalar dokuları emebilir (hemorajik infiltrasyon meydana gelir) veya hematom şeklinde dışarı akan kan birikimleri oluşturabilir. Özel araştırma yöntemleri ile tanımlanabilirler.

Dokular arasında biriken kan, hematomlar - kaslar arası hematomlar, retroperitoneal hematomlar, mediastinal hematomlar olarak adlandırılan yapay boşluklar oluşturur. Çoğu zaman klinik pratikte deri altı hematomlar vardır - ciddi sonuçlara yol açmayan morluklar.

IV.Oluşma zamanına göre:

• 1. Birincil kanama - travmatik bir faktöre maruz kaldıktan hemen sonra başlar.
• 2. İkincil kanama - birincil kanama durduktan belirli bir süre sonra meydana gelir ve aşağıdakilere ayrılır:
  • a) ikincil erken kanama - birincil kanama durduktan birkaç saat ila 4-5 gün sonra, bağın damardan kayması veya artan kan basıncı nedeniyle trombüsten yıkanması sonucunda meydana gelir.
  • b) geç ikincil kanama - beş günden fazla bir süre sonra bir pıhtı veya damar duvarının irin tarafından erozyonu (arrozyonu) sonucu pürülan bir yarada gelişir.

V. Süreye göre:

• 1. Akut kanama - kısa bir süre için kan çıkışı gözlenir.
• 2. Kronik kanama - genellikle küçük porsiyonlarda uzun süreli, kalıcı kanama.

VI. Klinik belirti ve lokalizasyona göre:

• - hemoptizi - hemopneik;
• - kanlı kusma - hematemez;
• - rahim kanaması - metroraji;
• - üriner kaviter sisteme kanama - hematüri;
• - karın boşluğuna kanama - hemoperitoneum;
• - gastrointestinal sistemin lümenine kanama - katran dışkı - melena;
• - burun kanaması - burun kanaması.

VII. Kan kaybının şiddetine göre:

• 1. Derece - hafif - kan kaybı 500 - 700 ml'dir. kan (BCC %10-12 azalır);
• 2. II derece - orta - kan kaybı 1000-1500 ml'dir. kan (BCC %15-20 azalır);
• 3. III derece - şiddetli - kan kaybı 1500-2000 ml'dir. kan (BCC %20-30 azalır);
• 4. IV derece - kan kaybı 2000 ml'den fazladır. kan (BCC %30'dan fazla azalır).
• 3. Kanamanın klinik belirtileri

Semptomların tezahürü ve şiddeti kanamanın yoğunluğuna, kan kaybının büyüklüğüne ve hızına bağlıdır.

Sübjektif semptomlar, önemli kan kaybıyla ortaya çıkar, ancak aynı zamanda hızlı bir şekilde meydana gelen nispeten küçük bir kan kaybıyla da ortaya çıkabilirler.

Mağdurlar şikayet ediyor: artan genel halsizlik, baş dönmesi, kulak çınlaması, gözlerde kararma ve gözlerin önünde "sineklerin" titremesi, baş ağrısı ve kalp bölgesinde ağrı, ağız kuruluğu, susuzluk, boğulma, mide bulantısı.

Mağdurun bu tür şikayetleri, beyin ve iç organların kan dolaşımının ihlali sonucudur.

Kurbanı muayene ederken nesnel semptomlar tespit edilebilir: uyuşukluk ve uyuşukluk, bazen biraz ajitasyon, cilt ve mukoza zarlarında solukluk, sık sık zayıf dolum nabzı, hızlı nefes alma (nefes darlığı), şiddetli vakalarda, Chain-Stokes solunumu , arteriyel ve venöz basınçta azalma, bilinç kaybı. Lokal semptomlar farklıdır. Dış kanama ile lokal semptomlar parlaktır ve kolayca tanımlanır. İç kanama ile daha az belirgindir ve bazen belirlenmesi zordur.

Üç derece kan kaybı vardır:

Hafif kan kaybı - kalp atış hızı - dakikada 90-100 atım, kan basıncı - 110/70 mm. rt. Art., hemoglobin ve hematokrit değişmeden kalır, BCC% 20 azalır.

Ortalama kan kaybı derecesi - dakikada 120 - 130 vuruşa kadar nabız, kan basıncı 90/60 mm. rt. Art., Ht-0.23.

Şiddetli derecede kan kaybı - mukoza zarlarında ve ciltte keskin bir solukluk, dudaklarda siyanoz, şiddetli nefes darlığı, çok zayıf nabız, kalp atış hızı - dakikada 140-160 atım, hemoglobin seviyesi 60 g / l'ye düşer veya daha fazla, hemotakrit oranı %20'ye kadar, BCC %30-40 oranında azalır.

Vücut, koruyucu reaksiyonlar nedeniyle BCC'nin% 25'inden fazla olmayan kan kaybını bağımsız olarak telafi edebilir, ancak kanamanın durdurulması şartıyla.

Kurbanın durumunun ciddiyetini ve kan kaybı miktarını değerlendirmek için Altgover şok indeksi kullanılır - nabzın sistolik basınca (PS / BP) oranı. Normalde - 0,5'e eşittir.

Örneğin:

Ben derece - PS / BP \u003d 100/100 \u003d 1 \u003d 1l. (BCC açığı %20).

II derecesi - PS/BP=120/80=1,5=1,5l. (BCC açığı %30).

III derece - PS/BP=140/70=2=2l. (BCC açığı %40).

Kan kaybının ciddiyetine ek olarak, klinik belirtiler şunlara bağlıdır:

• - cinsiyet (kadınlar kan kaybını erkeklerden daha kolay tolere eder);
• - yaş (klinik orta yaşlı insanlarda çocuklara ve yaşlılara göre daha az belirgindir);
• - mağdurun ilk durumundan (ilk anemi, zayıflatıcı hastalıklar, açlık, travmatik uzun süreli ameliyatlar ile durum kötüleşir).
• 4. Olası Komplikasyonlar kanama

En yaygın kanama komplikasyonları şunlardır:

• 1. 1 ila 1,5 litre kan kaybıyla gelişen akut anemi.
• 2. İçinde bulunduğu hemorajik şok ciddi ihlaller mikrosirkülasyon, solunum ve çoklu organ yetmezliği gelişir. Hemorajik şok, acil resüsitasyon ve yoğun bakım gerektirir.
• 3. Dışarı akan kanla organ ve dokuların sıkışması - beynin sıkışması, kardiyak tamponad.
• 4. Kurbanın hayatını tehlikeye atabilecek hava embolisi.
• 5. Koagülopatik komplikasyonlar - kan pıhtılaşma sisteminde bir ihlal.

Kanamanın sonucu ne kadar erken durdurulursa o kadar olumlu olur.

5. Hemostaz kavramı. Kanamayı geçici ve kalıcı olarak durdurmanın yolları

Kanamayı durdur - hemostaz.

Kanamayı durdurmak için geçici (ön) ve son yöntemler kullanılır.

I. Kanamayı geçici olarak durdurmanın yolları.

Kanamanın geçici olarak durdurulması, kazazedeye hastane öncesi aşamada acil bakım sağlamak amacıyla yapılır ve kanamanın nihai olarak durdurulması için gerekli önlemlerin alınması için gereken süre içinde gerçekleştirilir.

Arterlerden ve büyük damarlardan kanama ile gerçekleştirilir. Küçük atardamarlardan, toplardamarlardan ve kılcal damarlardan kanama olduğunda, kanamayı geçici olarak durdurmak için alınan önlemler nihai bir kanamaya yol açabilir.

Dış kanamanın geçici olarak durdurulması aşağıdaki şekillerde mümkündür:

• 1. Vücudun hasarlı kısmına yüksek bir pozisyon vermek;
• 2. Yaradaki kanayan damara parmakla basmak;
• 3. Hasarlı atardamarın kanama bölgesinin üzerine bastırılması (boyunca);
• 4. Yaradaki kanayan damara basınçlı bandajla bastırmak;
• 5. Uzuvun eklemde maksimum bükülme veya aşırı uzama konumunda sabitlenmesiyle arterin klemplenmesi;
• 6. Turnike uygulanarak arterin klemplenmesi;
• 7. Yaraya hemostatik klemp uygulanması;
• 8. Bir pansuman ile yaranın veya boşluğun sıkı tamponadı.

II. Kanamanın son durdurulması için yöntemler.

Kanamanın son durdurulması hastanede bir doktor tarafından gerçekleştirilir. Yaralı mağdurların neredeyse tamamı cerrahi tedavi. Dış kanama ile yaranın birincil cerrahi tedavisi daha sık yapılır.

İç ve gizli dış kanama ile daha fazla karmaşık işlemler: torakotomi - plevral boşluğun açılması, laparotomi - karın boşluğunun açılması.

Kanamanın son durdurulması için yöntemler:

Dış kanamada, esas olarak mekanik durdurma yöntemleri kullanılır, iç kanamada - ameliyat yapılmazsa - fiziksel, kimyasal, biyolojik ve kombine.

Mekanik yöntemler:

• 1. Yaradaki damarın bağlanması. Bunu yapmak için kanayan damara hemostatik bir klemp uygulanır ve ardından damar bağlanır.
• 2. Baştan sona damar ligasyonu (Gunter'ın yöntemi), damarın uçlarını yarada tespit etmenin imkansız olduğu durumlarda ve ikincil kanamada, aşındırıcı damar iltihaplı sızıntıda olduğunda kullanılır. Bu amaçla yara yeri üzerinden topografik anatomik verilere göre bir kesi yapılır, arter saptanır ve bağlanır.
• 3. Daha önce hemostatik forseps ile yakalanmış olan damarı bükün, ardından çevreleyen dokularla birlikte dikin ve bağlayın.
• 4. Kanayan damarların metal klipslerle kliplenmesi. Kanayan damarın bağlanmasının zor veya imkansız olduğu durumlarda kullanılır. Bu yöntem, laparo- ve torakoskopik operasyonlarda, beyin cerrahisinde yaygın olarak kullanılmaktadır.
• 5. Yapay vasküler embolizasyon. Pulmoner, gastrointestinal kanama ve serebral damarların kanaması için kullanılır.
• 6. Damar sütür manuel ve mekanik olarak yapılabilir.
• 7. Damar sızdırmazlığı. Bu hemostaz yöntemi, süngerimsi kemiğin damarlarından kanama için kullanılır. Damarların sızdırmazlığı, süngerimsi kemiğin kanayan yüzeyine sürülen steril bir macunla gerçekleştirilir. Macun 5 kısım parafin, 5 kısım balmumu ve 1 kısım Vazelin içerir.

Fiziksel yöntemler:

• 1. Sıcak salin uygulaması. Kemik yarası, parankimal organdan yaygın kanama olması durumunda, sıcak (75°C) izotonik sodyum klorür çözeltisi ile nemlendirilmiş mendiller uygulanır.
• 2. Lokal soğuk uygulaması. Soğuğun etkisi altında küçük kan damarlarında spazm oluşur, yaraya kan akışı azalır, bu da vasküler tromboza katkıda bulunur ve kanamayı durdurur. Ameliyat sonrası yaraya, deri altı hematomlara, mide-bağırsak kanaması olan karın bölgesine buz paketleri uygulanır ve hastaya yutması için buz parçaları verilir.
• 3. Diyatermokoagülasyon. Deri altı yağ dokusu, kaslar, küçük damarlar, parankimal organların hasarlı damarlarından kanamayı durdurmak için kullanılır.
• 4. Lazer fotokoagülasyon. Bir kuantum elektron dalgaları ışını şeklinde odaklanan lazer radyasyonu, dokuları parçalara ayırır ve aynı anda parankimal organların küçük damarlarını pıhtılaştırır.
• 5. Kriyocerrahi. Yoğun kan dolaşımı olan operasyonlarda kullanılır. Yöntem, dokuların lokal olarak dondurulmasından oluşur ve hemostazı destekler.

Kimyasal yöntemler:

Yöntem, vazokonstriktör ve kan pıhtılaşma ajanlarının kullanımına dayanmaktadır.

• - Vazokonstriktör ilaçlar - adrenalin, dopanin, pituitrin.
• - Kan pıhtılaşmasını artıran araçlar şunları içerir: kalsiyum klorür% 10 - 10 ml., Epsilon - aminokaproik asit, kalsiyum glukonat, hidrojen peroksit% 3.
• - Vasküler duvarın geçirgenliğini azaltan araçlar: rutin, askorbik asit, askorutin, disinon, etamsilat.

Biyolojik yöntemler:

• 1. Kanayan bir yaranın hastanın kendi dokularıyla doldurulması.
• 2. intravenöz kullanım biyolojik kökenli hemostatik ajanlar.

Kullanılan: tam kan, plazma, trombosit kütlesi, fibrinojen, antihemofilik plazma transfüzyonu, fibrinoliz inhibitörlerinin (kontrykal, vikasol) kullanımı.

Kanama, kan damarlarının duvarları hasar gördüğünde veya geçirgenlikleri bozulduğunda meydana gelen, kanın damar yatağı dışına penetrasyonu olarak tanımlanır. Kan kaybının belirli değerleri aşmaması durumunda fizyolojik olan bir dizi duruma kanama eşlik eder. Bunlar adet kanaması ve doğum sonrası dönemde kan kaybıdır. Patolojik kanamanın nedenleri çok çeşitlidir. Bu tür hastalıklarda damar geçirgenliğinde değişiklikler gözlenir ve patolojik durumlar sepsis, iskorbüt, kronik hastalığın son evreleri gibi böbrek yetmezliği, hemorajik vaskülit. Yaralanmalardan kaynaklanan vasküler yıkımın mekanik nedenlerine ek olarak, hemodinamik faktörler ve vasküler duvarın mekanik özelliklerindeki değişiklikler nedeniyle damarların bütünlüğü bozulabilir: sistemik aterosklerozun arka planına karşı hipertansiyon, anevrizma rüptürü. Damar duvarının tahribatı, patolojik bir yıkıcı sürecin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir: doku nekrozu, tümör çürümesi, pürülan füzyon, spesifik enflamatuar süreçler (tüberküloz, vb.).

Birkaç kanama sınıflandırması vardır.

Kanayan bir damar gibi görünüyor.

1. Arter.

2. Venöz.

3. Arteriyovenöz.

4. Kılcal.

5. Parankimal.

Klinik tabloya göre.

1. Dış (damardan gelen kan dış ortama girer).

2. Dahili (damardan sızan kan dokularda (kanamalar, hematomlar), içi boş organlar veya vücut boşluklarında bulunur).

3. Gizli (net bir klinik tablo olmadan).

İç kanama için ek bir sınıflandırma vardır.

1. Dokuda kan sızıntısı:

1) dokulardaki kanamalar (kan dokulara morfolojik olarak ayrılamayacak şekilde akar. Emprenye denilen şey oluşur);

2) deri altı (morarma);

3) submukozal;

4) subaraknoid;

5) itaatkâr.

2. Hematomlar (dokulara yoğun kan akışı). Bir delinme ile çıkarılabilirler.

Morfolojik resme göre.

1. Interstitial (kan interstisyel boşluklardan yayılır).

2. İnterstisyel (doku yıkımı ve boşluk oluşumu ile kan çıkışı meydana gelir).

Klinik belirtilere göre.

1. Titreşimli hematomlar (hematom boşluğu ile arteriyel gövde arasında iletişim olması durumunda).

2. Titreşimsiz hematomlar.

Ayrıca intrakaviter kanama tahsis edin.

1. Kan, vücudun doğal boşluklarına akar:

1) abdominal (hemoperitoneum);

2) kalp torbasının boşluğu (hemopericardium);

3) plevral boşluk (hemotoraks);

4) eklem boşluğu (hemartroz).

2. İçi boş organlara kan çıkışı: gastrointestinal sistem (GIT), idrar yolu vb.

Kanama oranı.

1. Akut (büyük damarlardan dakikalar içinde büyük miktarda kan kaybedilir).

2. Akut (bir saat içinde).

3. Subakut (gün içinde).

4. Kronik (haftalar, aylar, yıllar içinde).

Oluşum zamanına göre.

1. Birincil.

2. İkincil.

Patolojik sınıflandırma.

1. Termal lezyonların yanı sıra kan damarlarının duvarlarının mekanik olarak tahrip edilmesinden kaynaklanan kanama.

2. Damar duvarının patolojik bir süreçle (tümör çürümesi, yatak yaraları, cerahatli füzyon vb.) Tahribatından kaynaklanan arozif kanama.

3. Diapedetik kanama (kan damarlarının geçirgenliği ihlal edildiğinde).

Kan, vücutta, esas olarak homeostazın korunmasına indirgenen bir dizi önemli işlevi yerine getirir. Kanın vücuttaki taşıma işlevi sayesinde sürekli gaz, plastik ve enerji malzemeleri değişimi mümkün hale gelir, hormonal düzenleme vb.Kanın tampon işlevi asit-baz dengesini, elektrolit ve ozmotik dengeyi korumaktır. . bağışıklık fonksiyonu aynı zamanda homeostazın korunmasını da amaçlar. Son olarak, kanın pıhtılaşma ve pıhtılaşma önleyici sistemleri arasındaki hassas denge nedeniyle sıvı durumu korunur.

kanama kliniği lokal (kanın dış ortama veya doku ve organlara akması nedeniyle) ve genel kan kaybı belirtilerinden oluşur.

Akut kan kaybının belirtileri- bu, tüm kanama türleri için birleştirici bir klinik işarettir. Bu semptomların şiddeti ve vücudun kan kaybına tepkisi birçok faktöre bağlıdır (aşağıya bakın). Ölümcül kan kaybı, bir kişi dolaşımdaki tüm kanın yarısını kaybettiğinde böyle bir kan kaybı hacmi olarak kabul edilir. Ancak bu mutlak bir ifade değildir. Vücudun kan kaybına tepkisini belirleyen ikinci önemli faktör, hızı, yani kişinin kan kaybetme hızıdır. Büyük bir arteriyel gövdeden kanama ile, daha küçük hacimlerde kan kaybı olsa bile ölüm meydana gelebilir. Bunun nedeni, vücudun telafi edici reaksiyonlarının, örneğin hacimde kronik kan kaybı ile uygun seviyede çalışmak için zamana sahip olmamasıdır. Akut kan kaybının genel klinik belirtileri tüm kanamalar için aynıdır. Baş dönmesi, halsizlik, susuzluk, gözlerde sinek, uyuşukluk şikayetleri var. Cilt soluktur, kanama oranı yüksektir, soğuk ter görülebilir. Ortostatik kollaps, senkop gelişimi sıktır. Objektif bir muayenede taşikardi, kan basıncında azalma ve küçük bir dolum nabzı ortaya çıkar. Hemorajik şok gelişmesiyle diürez azalır. Kırmızı kan analizinde hemoglobin, hematokrit ve kırmızı kan hücrelerinin sayısında azalma olur. Ancak bu göstergelerde bir değişiklik yalnızca hemodilüsyon gelişmesiyle gözlenir ve kan kaybından sonraki ilk saatlerde çok bilgilendirici değildir. Kan kaybının klinik belirtilerinin şiddeti kanama hızına bağlıdır.

Bir kaç tane var akut kan kaybının şiddeti.

1. %5-10 oranında dolaşımdaki kan hacmi (BCC) eksikliği ile. Genel durum nispeten tatmin edici, nabızda bir artış var, ancak yeterli dolum var. Arteriyel basınç (BP) normal. Kan incelendiğinde hemoglobin 80 g / l'den fazladır. Kapilleroskopide, mikro sirkülasyon durumu tatmin edicidir: pembe bir arka planda, hızlı kan akışı, en az 3-4 döngü.

2. %15'e kadar BCC açığı ile. Orta şiddette genel durum. 1 dakikada 110'a kadar taşikardi var. Sistolik kan basıncı 80 mm Hg'ye düşer. Sanat. Kırmızı kan analizinde, hemoglobinde 80'den 60 g / l'ye azalma. Kapilleroskopi, hızlı kan akışını ortaya çıkarır, ancak soluk bir arka plan üzerinde.

3. %30'a varan BCC açığı ile. Hastanın genel ciddi durumu. Nabız, dakikada 120 atım frekansı ile iplik gibidir. Arter basıncı 60 mm Hg'ye düşer. Sanat. Kapilleroskopi ile soluk bir arka plan, kan akışının yavaşlaması, 1-2 döngü.

4. %30'dan fazla bir BCC açığı ile. Hasta çok ciddi, sıklıkla agonal bir durumda. Nabız ve kan basıncı periferik arterler eksik.

Ancak kanın hangi damardan aktığını net olarak belirlemek mümkündür. dış kanama. Kural olarak, dış kanama ile teşhis zor değildir. Arterler hasar gördüğünde, kan güçlü bir titreşimli jetle dış ortama dökülür. Kızıl kan. Bu çok tehlikeli bir durumdur çünkü arteriyel kanama hızla hastada kritik anemiye yol açar.

venöz kanama, kural olarak, sürekli koyu renkli kan çıkışı ile karakterizedir. Ancak bazen (büyük venöz gövdeler yaralandığında), kanın nabzını iletmek mümkün olduğundan teşhis hataları olabilir. Venöz kanama, hava embolisi (düşük merkezi venöz basınç (CVP) ile) olası gelişimi ile tehlikelidir. -de kılcal kanama hasarlı dokunun tüm yüzeyinden (çiğ gibi) sürekli bir kan çıkışı vardır. Özellikle şiddetli, parankimal organları (böbrekler, karaciğer, dalak, akciğerler) travmatize ederken ortaya çıkan kılcal kanamalardır. Bu, bu organlardaki kılcal ağın yapısal özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Bu durumda kanamayı durdurmak çok zordur ve bu organlarda yapılan ameliyatlarda ciddi bir sorun haline gelir.

Çeşitli türleri ile iç kanama klinik farklıdır ve dışarıdan olduğu kadar belirgin değildir.

Kan kaybı hacmini belirleme yöntemleri

Kan kaybı miktarını tahmin etmek için bir teknik vardır. klinik işaretler(bkz. Bölüm "Akut kan kaybı kliniği").

Libov'un yöntemi cerrahi müdahaleler için kullanılır. Girişim sırasında hastaların kaybettiği kan miktarı, kullanılan tüm gazlı bez ve topların kütlesinin %57'si olarak tanımlanmaktadır.

Kanın özgül ağırlığı ile kan kaybını belirleme yöntemi (Van Slyke'ye göre). Kanın özgül ağırlığı, çeşitli dilüsyonlarda bir bakır sülfat çözeltisi içeren bir dizi test tüpü kullanılarak belirlenir. Analiz edilen kan art arda çözeltilere damlatılır. Damlanın batmadığı ve bir süre oyalandığı seyreltmenin özgül ağırlığı, kanın özgül ağırlığına eşit kabul edilir. Kan kaybının hacmi aşağıdaki formülle belirlenir:

Vcr \u003d 37 x (1.065 - x),

burada Vkr, kan kaybının hacmidir,

x - hematokrit ve kan viskozitesinin değeri dikkate alınarak Borovsky formülüne göre kanın belirli bir özgül ağırlığı.

Bu formül erkekler ve kadınlar için biraz farklıdır.

DCCm \u003d 1000 x V + 60 x Ht - 6700;

DCCzh \u003d 1000 x V + 60 x Ht - 6060,

DCKm, erkekler için dolaşımdaki kan eksikliğidir,

DCC - kadınlar için dolaşımdaki kan eksikliği,

V - kan viskozitesi,

Ht - hematokrit.

Bu formülün tek dezavantajı, yardımı ile belirlenen miktarların belirli bir yanlışlığı olarak kabul edilebilir. erken periyot kan kaybından sonra, telafi edici kan seyreltmesi (hemodilüsyon) henüz gerçekleşmediğinde. Sonuç olarak, kan kaybının hafife alınması söz konusudur.

Bir yetişkinin vücudu yaklaşık 70-80 ml/kg kan içerir ve tamamı sürekli dolaşımda değildir. Kanın %20'si depoda (karaciğer, dalak) bulunur. Dolaşım hacmi, biriken organların damarlarında olmayan kandır ve çoğu damarlarda bulunur. Vücuttaki tüm kanın %15'i sürekli olarak arteriyel sistemde bulunur, %7-9'u kılcal damarlarda dağılır, geri kalanı venöz sistemde birikir.

Kan, vücutta homeostatik işlevleri yerine getirdiğinden, tüm fizyolojik mekanizmalar, işleyişinin ihlal edilmesini önlemeyi amaçlar.

İnsan vücudu kan kaybına karşı oldukça dirençlidir. Kanamayı kendiliğinden durdurmak için hem sistemik hem de lokal mekanizmalar vardır. Lokal mekanizmalar, hem mekanik özelliklerinden (damar duvarının elastik özelliklerinden dolayı, intima vidalanarak damarın lümenini kasar ve kapatır) hem de vazomotor reaksiyonlardan (refleks spazmı) kaynaklanan hasarlı damarın reaksiyonlarını içerir. hasara yanıt olarak gemi). Ortak mekanizmalar, hemostazın pıhtılaşma ve vasküler trombosit mekanizmalarını içerir. Damar hasar gördüğünde trombosit agregasyonu ve fibrin pıhtılarının oluşumu süreçleri tetiklenir. Bu mekanizmalar nedeniyle damarın lümenini kapatan ve daha fazla kanamayı önleyen bir trombüs oluşur.

Tüm mekanizmalar, merkezi hemodinamiği korumayı amaçlamaktadır. Bu amaçla vücut şu mekanizmaları harekete geçirerek dolaşımdaki kan hacmini korumaya çalışır: Depo organlardan kan dışarı atılır, kan akışı yavaşlar ve kan basıncı düşer. Paralel olarak, kan akışı esas olarak ana gemiler(hayati organlara öncelikli kan temini ile - kalp ve beyin). Kan akışının merkezileşme mekanizması açıldığında, mikro sirkülasyon ciddi şekilde etkilenir ve mikro sirkülasyon yatağındaki kan akışı bozuklukları, makro sirkülasyon bozukluklarının klinik olarak tespit edilebilir belirtilerinden çok önce başlar (kan basıncının bir kayıpla normal olabileceği akılda tutulmalıdır) BCC'nin %20'sine kadar). Kılcal kan akışının ihlali, organların parankimine kan akışının bozulmasına, hipoksi gelişimine ve içinde distrofik süreçlere yol açar. Mikro sirkülasyon durumunun yeterli bir göstergesi, idrarın çıkış saati gibi bir klinik göstergedir.

Gulyaev'e göre kanamaya genel tepki dört aşamada ilerler. Bunlar koruyucu (kanama durana kadar), telafi edici (kan akışının merkezileştirilmesi), onarıcı (doku sıvısı ve lenflerin kan dolaşımına hareketinden dolayı hemodilüsyon) ve rejeneratif (oluşmuş elementlerin rejenerasyonu nedeniyle normal hematokritin restorasyonu) aşamalarıdır.

Geçici durdurma yöntemleri.

1. Parmak basıncı (esas olarak arteriyel kanama için). Kanamayı anında durdurma yöntemi. Zaman satın alalım. Ne yazık ki bu yöntemle kanamayı durdurmak son derece kısa sürüyor. Arterlerin dijital basınç yerleri:

1) şah damarı. Sternokleidomastoid kasın iç kenarı, tiroid kıkırdağının üst kenarı seviyesindedir. Arter, VI servikal omurun enine işleminde karotis tüberkülüne bastırılır;

2) subklavyen arter. Parmak basıncına zayıf bir şekilde uyum sağladığından, kolu omuz ekleminde mümkün olduğu kadar geriye hareket ettirerek kan akışını kısıtlamak mümkündür;

3) aksiller arter. Koltuk altına bastırır humerus. Yaklaşık presleme yeri, saç büyümesinin ön sınırı boyuncadır;

4) brakiyal arter. Omuz kemiğine baskı yapar. Yaklaşık baskı yeri, omzun iç yüzeyidir;

5) femoral arter. Kasık kemiğine baskı yapar. Yaklaşık baskı yeri, kasık bağının orta ve iç üçte biri arasındaki sınırdır.

2. Makara (arter) ile eklemdeki uzvun aşağıdakileri kullanarak maksimum fleksiyonu:

1) basınçlı bandaj (venöz, kılcal kanama için);

2) turnike. Arteriyel kanamalarda yara yerinin proksimalinde, venöz kanamalarda distalinde uygulanır. Arter kanaması için turnike kullanılarak en fazla 1,5 saat uygulanabilir, bu süreden sonra kullanım ihtiyacı devam ederse 15-20 dakika eritilir ve ardından tekrar başka bir yere uygulanır;

3) yaradaki damarın sıkıştırılması (arteriyel veya venöz kanama ile);

4) geçici artroplasti (yakın gelecekte yeterli bir son durdurma fırsatı olmadığında arteriyel kanama ile). Yalnızca hastanın zorunlu heparinizasyonu ile etkilidir;

5) soğuğa maruz kalma (kılcal kanama ile).

Son durak yöntemleri.

1. Yaradaki damarın bağlanması.

2. Damar boyunca ligasyon.

3. Vasküler sütür.

4. Damar nakli.

5. Damar embolizasyonu.

6. Damar protezi (önceki yöntemler, esas olarak küçük arter gövdelerinden kaynaklanan kanamayı durdurmak için kalan büyük damarların hasar görmesi için kullanılır).

7. Lazer pıhtılaşması.

8. Diyatermokoagülasyon.

Hemostaz sistemindeki ciddi bozukluklarla (DIC, tüketim koagülopatisi vb.) Oluşan büyük kanama varlığında, listelenen kanamayı durdurma yöntemleri yeterli olmayabilir, bazen bunları düzeltmek için ek terapötik önlemler gerekebilir.

Biyokimyasal yöntemler hemostaz sistemi üzerindeki etkileri.

1. Vücudu bir bütün olarak etkileyen yöntemler:

1) kan bileşenlerinin transfüzyonu;

2) trombosit kütlesi, intravenöz fibrinojen;

3) intravenöz olarak kriyopresipitat;

4) parenteral ve enteral olarak aminokaproik asit (mide kanamasında, özellikle eroziv gastritte hemostaz yöntemlerinden biri olarak).

2. Yerel etki yöntemleri. Parankimal organların dokusuna zarar veren ve durdurulması zor kılcal kanamanın eşlik ettiği operasyonlarda kullanılırlar:

1) yaranın kas veya omentum ile tamponlanması;

2) hemostatik sünger;

3) fibrin filmi.

Kanama (hemoraji) - duvarlarının geçirgenliğinin hasar görmesi veya ihlali durumunda kan damarlarından kan çıkışı.

Kan kaybı, kurbanın hayatı için acil bir tehdit oluşturur ve kaderi, kanamayı durdurmak için acil önlemlere bağlıdır.

Kanamanın sınıflandırılması

I. Oluşum nedenine bağlı olarak:

a) mekanik hasar, kan damarlarının yırtılması (reksin başına hemoraji);

b) arrozif kanama (diabrosin başına hemoraji);

c) diapedetik kanama (diapedesin başına hemoraji);

d) ihlal kimyasal bileşim kan, kanın pıhtılaşma ve antikoagülasyon sistemindeki değişiklikler.

II. Kanayan damarın tipine göre:

a) arteriyel;

b) arteriovenöz;

c) venöz;

d) kılcal;

e) parankimal.

III. Dış çevre ve klinik belirtilerle ilgili olarak:

a) harici;

b) dahili;

c) gizli.

IV. Oluşum zamanına göre:

a) birincil;

b) ikincil.

Mekanik hasar açık ve kapalı yaralanmalar (yırtılmalar, yaralar), yanıklar, donma ile damarlar oluşabilir.

Arrozif kanama tümörün çimlenmesi ve çürümesi nedeniyle damar duvarının bütünlüğü bozulduğunda, nekroz, yıkıcı iltihap vb.

diapedetik kanama küçük damarların (kılcal damarlar, venüller, arteriyoller) geçirgenliğinin artması nedeniyle ortaya çıkar ve bir dizi hastalıkta gözlenir: beriberi C, hemorajik vaskülit (Schoenlein-Genoch hastalığı), üremi, sepsis, kızıl, çiçek hastalığı, fosfor zehirlenmesi, vb. damarların durumu, duvarlarındaki moleküler, fiziksel ve kimyasal değişikliklerden kaynaklanmaktadır.

Kanama olasılığı duruma göre belirlenir kan pıhtılaşma sistemi. Kan pıhtılaşmasının ihlali durumunda, küçük damarlar hasar görse bile büyük kan kaybı mümkündür.

Hemofili ve Werlhof hastalığı, kan pıhtılaşma sistemi bozukluklarının eşlik ettiği hastalıklardır. -de hemofili(kalıtsal hastalık) plazmada kusurlu spesifik pıhtılaşma faktörleri vardır: faktör VIII (hemofili A) veya faktör IX (hemofili B). Hastalık artan kanama ile kendini gösterir. En ufak bir yaralanma, durdurulması zor olan büyük kanamalara yol açabilir. -de Werlhof hastalığı(trombositopenik purpura) kandaki trombosit sayısında azalma.

Kan pıhtılaşma sisteminde ciddi değişiklikler görülür. yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu(DIK). Damarlarda çoklu pıhtı ve kan pıhtılarının oluşumu, kan pıhtılaşma faktörlerinin tükenmesine yol açar, bu da pıhtılaşma, hipoagülasyon ve kanamanın ihlaline neden olur: ameliyat sırasında doku kanaması, gastrointestinal, uterus kanaması, ciltte kanamalar, deri altı doku enjeksiyon yerinde, palpasyon yerinde. DIC'nin nedenleri şok, sepsis, masif travmatik yaralanmalar, çoklu kırıklar, travmatik toksikoz (crush sendromu), masif kan transfüzyonları, masif kanama vb. olabilir.

Kan pıhtılaşma sistemindeki rahatsızlıklar ve sonuç olarak kanama, belirli maddelerin etkisinden kaynaklanabilir. tıbbi maddeler. Karaciğerde kan pıhtılaşma faktörleri VII, IX, X'in yanı sıra tromboz süreci üzerinde doğrudan etkisi olan sodyum heparinin sentezini bozan dolaylı antikoagülanların (etil biskumasetat, asenokumarol, fenindion vb.) Kullanımı , fibrinolitik ilaçlar (streptokinaz, streptodekaz vb.), kan pıhtılaşma sisteminde bozulmaya yol açar. Fenilbutazon, asetilsalisilik asit gibi ilaçlar, bozulmuş trombosit fonksiyonu nedeniyle kanamayı artırabilir.

Pıhtılaşma bozukluklarına bağlı kanama şunları içerir: kolemik kanama. Uzun zamandır sarılık hastalarında gözlenmiştir.

kan pıhtılaşması bozulur ve ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemde hem spontan kanamalar (kaslara, deriye, iç organlara kanamalar, burun kanamaları) hem de doku kanamalarında artış olabilir. Kan pıhtılaşma sistemindeki değişikliklerin nedeni, K vitamini emiliminin bozulması nedeniyle karaciğerde pıhtılaşma faktörleri V, VII, IX, X, XIII sentezindeki azalmadır.

Kan pıhtılaşmasını arttırmak için plazma transfüzyonları, kriyopresipitat ve K vitamini girişi kullanılır.

Kanamanın doğası, hasarlı damarın tipine göre belirlenir.

Arter kanaması için kırmızı renkli kan, titreşimli bir jetle atıyor. Damar ne kadar büyükse, jet o kadar güçlü ve birim zamanda kaybedilen kan hacmi o kadar büyük olur.

Venöz kanama için kan çıkışı sabittir, yalnızca hasarlı damar büyük bir arterin yanında bulunduğunda, kan akışının aralıklı olacağı bir iletim nabzı mümkündür. Göğüs bölgesindeki büyük damarlar hasar görürse, kalbin dürtüsü kan akışına iletilir veya göğsün emme etkisi etkilenir (nefes alırken kanama yavaşlar, nefes verirken yoğunlaşır). Sadece yüksek venöz basınçta, örneğin yemek borusunun varisli damarları yırtıldığında, bir jet akışı meydana gelir. Boyundaki büyük damarların hasar görmesi durumunda veya subklavyen damar hava embolisi nedeniyle ciddi komplikasyonlar ve hatta ölüm geliştirmek mümkündür. Bunun nedeni, inspirasyon sırasında bu damarlarda meydana gelen negatif basınç ve hasarlı damar duvarından olası hava girişidir. Venöz kan koyu renklidir.

kılcal kanama karışık, arteriyel ve venöz kan çıkışı vardır. Bu durumda yara yüzeyinin tamamı kanar, dışarı akan kan temizlendikten sonra yüzey tekrar kanla kaplanır.

Parankimal kanama parankimal organlar hasar gördüğünde gözlenir: karaciğer, dalak, böbrekler, akciğerler vb. Esasen kılcaldırlar, ancak bu organların damarlarının yapısının anatomik özelliklerinden dolayı daha büyük, durdurulması zor ve daha tehlikelidirler. .

Dış kanama için kan çevreye dökülür.

İç kanama hem boşlukta hem de dokuda oluşabilir. Dokudaki kanamalar ikincisinin şişme oluşumu ile kanla emprenye edilmesiyle oluşur. Kanamanın boyutu

hasarlı damarın kalibresine, kanamanın süresine, kan pıhtılaşma sisteminin durumuna bağlı olarak farklı olabilir. Dokuya dökülen kan interstisyel çatlakları emer (emprenye eder), pıhtılaşır ve yavaş yavaş çözülür. Masif kanamalara, kanla dolu yapay bir boşluk oluşumu ile doku tabakalaşması eşlik edebilir, - hematomlar. Ortaya çıkan hematom çözülebilir veya çevresinde bir bağ dokusu kapsülü oluşur ve hematom kiste dönüşür. Mikroorganizmalar hematoma nüfuz ettiğinde, ikincisi süpürür. Çözülmemiş hematomlar bağ dokusuna dönüşebilir ve kireçlenebilir.

Kanama özellikle önemlidir. seröz boşluklara- plevral, abdominal. Bu tür kanamalar, nadiren kendiliğinden durduğu için çok fazladır. Bunun nedeni seröz boşluklara dökülen kanın pıhtılaşma yeteneğini kaybetmesi ve bu boşlukların duvarlarının damarlardan kanın akmasına mekanik bir engel oluşturmamasıdır. Plevral boşluklarda ayrıca negatif basınçtan dolayı aspirasyon etkisi oluşur. Seröz örtü üzerinde biriken kandan fibrin kaybı nedeniyle kanın pıhtılaşması bozulurken trombüs oluşum süreci bozulur.

İle gizlenmiş klinik bulgusu olmayan kanamayı içerir. Örnek olarak, klinik olarak kendini göstermeyen mide ülserlerinden kanama ve duodenum. Bu tür kanamalar yalnızca bir laboratuvar yöntemiyle tespit edilebilir - gizli kan için dışkı çalışması. Tespit edilemeyen uzun süreli gizli kanama, anemi gelişimine yol açabilir.

Öncelikdamar hasarından hemen sonra kanama meydana gelir, ikincil- birincil kanama durduktan belirli bir süre sonra.

Kan kaybının hacmini ve kanamanın sonucunu belirleyen faktörler

Kan kaybında ölüm nedeni, kanın fonksiyonel özelliklerinin (oksijen, karbondioksit, besin maddeleri, metabolik ürünlerin transferi, detoksifikasyon fonksiyonu vb.) kaybı ve kan dolaşımının bozulmasıdır (akut vasküler yetmezlik - hemorajik şok). Kanamanın sonucu bir dizi faktör tarafından belirlenir, ancak kan kaybının hacmi ve hızı: BCC'nin yaklaşık üçte biri kadar hızlı kan kaybı yaşamı tehdit eder, akut kan kaybı kesinlikle ölümcüldür.

BCC'nin yaklaşık yarısı kadar kayıp. Diğer olumsuz koşullar altında, BCC'nin üçte birinden daha az kaybı ile hastanın ölümü de meydana gelebilir.

Kan kaybının hızı ve hacmi, hasarlı damarın doğasına ve tipine bağlıdır. En hızlı kan kaybı, arterler, özellikle de büyük olanlar hasar gördüğünde meydana gelir. Arterler yaralandığında, damarın kenarının hasar görmesi, tam enine yırtılmasından daha tehlikelidir, çünkü ikinci durumda hasarlı damar kasılır, iç zar içe doğru vidalanır, tromboz olasılığı daha fazladır ve damarın kendi kendine durma olasılığı daha yüksektir. kanama daha fazladır. Marjinal hasar ile arter büzülmez - açık kalır, kanama uzun süre devam edebilir. Doğal olarak, ikinci durumda, kan kaybı hacmi daha yüksek olabilir. Arteriyel kanama venöz, kapiller veya parankimal kanamadan daha tehlikelidir. Kan kaybı hacmi ayrıca kanın pıhtılaşma ve antikoagülasyon sistemindeki bozukluklardan da etkilenir.

Kan kaybının bir sonucu olarak önem sahip genel durum organizma. Sağlıklı insanlar kan kaybını daha kolay tolere eder. Değil uygun koşullar travmatik şok, önceki (ilk) anemi, zayıflatıcı hastalıklar, açlık, travmatik uzun süreli ameliyatlar, kalp yetmezliği, kan pıhtılaşma sistemindeki bozukluklar ile ortaya çıkar.

Kan kaybının sonucu, vücudun kan kaybına hızlı adaptasyonuna bağlıdır. Bu nedenle, ceteris paribus, kan kaybını tolere etmek daha kolaydır ve kadınlar ve donörler tarafından buna daha hızlı adapte edilir, çünkü adet sırasında kan kaybı veya sürekli bağış, kan kaybı için başta kardiyovasküler olmak üzere çeşitli sistemleri telafi etmek için uygun koşullar yaratır.

Vücudun kan kaybına tepkisi, kurbanın bulunduğu çevresel koşullara bağlıdır. Aşırı ısınma gibi hipotermi de vücudun kan kaybına uyum sağlama yeteneğini olumsuz etkiler.

gibi faktörler Kurbanların yaşı ve cinsiyeti, kan kaybının sonucunda da rol oynar. Daha önce de belirtildiği gibi, kadınlar kan kaybını erkeklerden daha kolay tolere eder. Çocuklar ve yaşlılar kan kaybından dolayı zor anlar yaşarlar. Çocuklarda bu, vücudun anatomik ve fizyolojik özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle yeni doğmuş bir bebek için birkaç mililitre kan kaybı bile tehlikelidir. nedeniyle yaşlılarda yaşa bağlı değişiklikler kalpte, kan damarlarında (ateroskleroz), kardiyovasküler sistemin kan kaybına adaptasyonu gençlere göre çok daha düşüktür.

Kanamanın lokalizasyonu

Küçük kanamalarda bile, kanamanın meydana geldiği organın rolü ile belirlenen mağdurun yaşamı için bir tehlike olabilir. Bu nedenle, beyin maddesindeki hafif bir kanama, hayati merkezlerin hasar görmesi nedeniyle son derece tehlikeli olabilir. Kafatasının subdural, epidural, subaraknoid boşluklarındaki küçük hacimli kanamalar, kan kaybının miktarı kan dolaşımının durumunu etkilemese de beynin sıkışmasına ve fonksiyonlarının bozulmasına neden olabilir. Az miktarda kan kaybı göz önüne alındığında kendi içlerinde tehlikeli olmayan kalp kesesindeki kanamalar, tamponadı nedeniyle kurbanın kompresyon ve kalp durması nedeniyle ölümüne yol açabilir.

AKUT KAN KAYBI

Kan kaybı riski, şiddeti kanamanın yoğunluğu, süresi ve kaybedilen kan miktarı ile belirlenen hemorajik şok gelişimi ile ilişkilidir. BCC'nin %30'luk hızlı kaybı akut anemiye, serebral hipoksiye yol açar ve hastanın ölümüyle sonuçlanabilir. Hafif ama uzun süreli kanama ile hemodinamik çok az değişir ve hemoglobin seviyesi 20 g / l'ye düşse bile hasta yaşayabilir. BCC'deki bir azalma, venöz basınçta ve kalp debisinde bir azalmaya yol açacaktır. Buna yanıt olarak, adrenal bezlerden katekolaminler salınır ve bu da vazospazma yol açarak vasküler kapasitede azalmaya ve böylece hemodinamiklerin güvenli bir seviyede tutulmasına neden olur.

BCC'deki azalmaya bağlı akut kan kaybı, gelişimi BCC'nin% 20-30'una eşit kan kaybıyla mümkün olan hemorajik şoka yol açabilir. Şok, hipovolemiye bağlı merkezi ve periferik hemodinamik bozukluklarına dayanır. Hemodinamik bozuklukların bir sonucu olarak şiddetli büyük kan kaybı ile kılcal parezi meydana gelir, kan akışının merkezsizleşmesi ve şok geri dönüşü olmayan bir aşamaya geçebilir. Arteriyel hipotansiyon 12 saatten fazla sürerse, karmaşık terapi etkisiz kalır, çoklu organ yetmezliği oluşur.

Kan kaybındaki artışla birlikte asidoz gelişir, mikro sirkülasyon sisteminde keskin bozukluklar meydana gelir ve kılcal damarlarda eritrosit agregasyonu meydana gelir. Oligüri (idrar miktarında azalma) ilk başta bir refleks karakterine sahiptir, dekompansasyon aşamasında

böbrek kan akımının bozulması sonucu gelişen anüriye geçer.

Kan kaybının belirtileri: cildin solgunluğu ve nemi, bitkin bir yüz, sık ve küçük nabız, artan solunum, şiddetli vakalarda, Cheyne-Stokes solunumu, CVP'de ve kan basıncında düşüş. Subjektif semptomlar: baş dönmesi, ağız kuruluğu, susama, mide bulantısı, gözlerde kararma, artan halsizlik. Bununla birlikte, yavaş bir kan akışı ile klinik belirtiler, kaybedilen kan miktarına karşılık gelmeyebilir.

Kanamayı durdurmakla birlikte terapötik taktiklerin seçiminde belirleyici öneme sahip olan kan kaybı miktarını belirlemek önemlidir.

Eritrosit içeriği, hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht) hasta kabul edilir edilmez hemen belirlenmeli ve ileride çalışma tekrarlanmalıdır. Şiddetli kanamanın olduğu ilk saatlerde bu göstergeler, otohemodilüsyon daha sonra gerçekleştiğinden (en çok 1.5-2 gün sonra belirgindir) kan kaybı miktarını objektif olarak yansıtmaz. En değerli göstergeler, kan hücreleri ve plazma arasındaki oranı yansıtan Ht ve bağıl kan yoğunluğudur. 1.057-1.054 bağıl yoğunluk, Hb 65-62 g/l, Ht 40-44, kan kaybı 500 ml'ye kadar, bağıl yoğunluk 1.049-1.044, Hb 53-38 g/l, Ht 30- 23 - 1000 ml'den fazla.

Dinamikte CVP'deki bir azalma, BCC'deki bir azalma nedeniyle kalbe yetersiz kan akışını gösterir. CVP, uyluğun kübital veya büyük safen venine yerleştirilen bir kateter kullanılarak superior veya inferior vena kavada ölçülür. Kan kaybı miktarını belirlemenin en bilgilendirici yöntemi, BCC ve bileşenlerinin eksikliğini belirlemektir: dolaşımdaki plazma hacmi, oluşan elemanların hacmi - küresel hacim. Araştırma metodolojisi, damar yatağına belirli miktarda indikatörün (Evans mavisi boyası, radyoizotoplar vb.) sokulmasına dayanmaktadır. Dolaşımdaki plazmanın hacmi, kanda seyreltilmiş göstergenin konsantrasyonu ile belirlenir; hematokrit dikkate alınarak tablolar yardımıyla BCC ve globüler hacim hesaplanır. BCC ve bileşenlerinin uygun göstergeleri, hastaların vücut ağırlığını ve cinsiyetini gösteren tablolara göre bulunur. Vadeli ve gerçek göstergeler arasındaki farkla, BCC açığı, küresel hacim, dolaşımdaki plazma hacmi, yani kan kaybı miktarı belirlenir.

Kan kaybı miktarını öncelikle klinik belirtilerle ve ayrıca laboratuvar verilerinin bütünü ile yargılamanın gerekli olduğu akılda tutulmalıdır.

Dışarı akan kanın hacmine ve BCC'deki azalma düzeyine bağlı olarak, dört derecelik kan kaybı şiddeti:

I - hafif derece: 500-700 ml kan kaybı (BCC'de %10-15 azalma);

II - orta derece: 1000-1500 ml kan kaybı (BCC'de azalma)

%15-20 oranında);

III - şiddetli derece: 1500-2000 ml kan kaybı (BCC'de azalma)

%20-30 oranında);

IV derece - masif kan kaybı: 2000 ml'den fazla kan kaybı (BCC'de %30'dan fazla azalma).

Kan kaybı ile gözlenen klinik belirtiler, derecesini belirlemenizi sağlar. I derece kan kaybında, belirgin bir klinik belirti yoktur. II derece kan kaybı ile nabız dakikada 100'e kadar çıkar, kan basıncı 90 mm Hg'ye düşer, cilt soluktur, uzuvlar dokunulamayacak kadar soğuktur. Şiddetli kan kaybıyla (III derece), hastanın huzursuz davranışı, siyanoz, ciltte ve görünür mukoza zarlarında solukluk, artan solunum ve "soğuk" ter not edilir. Nabız dakikada 120'ye ulaşır, kan basıncı 70 mm Hg'ye düşürülür. Ayrılan idrar miktarı azalır - oligüri. Büyük kan kaybıyla (IV derece), hasta inhibe edilir, sersemlik halindedir, ciltte keskin bir solgunluk, akrosiyanoz, anüri (idrarın durması) vardır. Periferik damarlardaki nabız zayıf, ipliksi veya hiç algılanmıyor, dakikada 130-140'a kadar veya daha fazla sıklıkta, kan basıncı 30 mm Hg'ye düşürülüyor. ve aşağıda.

zamanında başladı tedavi hemorajik şok gelişimini önleyebilir, bu nedenle mümkün olduğu kadar çabuk başlanmalıdır. Şiddetli kan kaybı durumunda, kullanımı plazma kaybının ve dolayısıyla BCC'deki azalmanın vücut için kayıptan çok daha zor olduğu gerçeğine dayanan kan ikame sıvılarını hemen uygulamaya başlarlar. Kırmızı kan hücreleri. Albümin, protein, dekstran [cf. onlar söylüyor ağırlık 50.000-70.000] kan dolaşımında iyi tutulur. Gerekirse kristaloid solüsyonlar kullanılabilir ancak damar yatağını hızlı bir şekilde terk ettikleri unutulmamalıdır. Düşük molekül ağırlıklı dekstranlar (dekstran [cf. mol. ağırlık 30.000-40.000]) intravasküler sıvı hacmini yeniler, mikrosirkülasyonu ve kan reolojisini iyileştirir. Hemoglobin düzeyi 80 g/l'nin altına düştüğünde ve hematokrit indeksi 30'un altına düştüğünde kan ürünleri transfüzyonu gereklidir. Şiddetli akut kan kaybında tedavi bir, iki veya üç damara jet infüzyonu ile ve ancak SBP yükseldikten sonra başlar. 80 mm Hg'nin üzerinde. damlamaya geçin.

Anemiyi ortadan kaldırmak için eritrosit kütle infüzyonları kullanılır, kılcal kan akışını iyileştirdiği ve kan hücrelerinin birikmesini azalttığı için kan ikamelerinin infüzyonundan sonra uygulanması daha uygundur.

Kan kaybının yenilenmesi

%15'e kadar BCC eksikliğinde, infüzyon ortamının hacmi 800-1000 ml'dir (%80 kristaloidler + %20 kolloidler) - eksiklikle ilgili olarak %100.

BCC'nin %15-25'i kadar kan kaybıyla, transfüzyon hacmi %150 açıktır - 1500-2300 ml, kristaloid, kolloid ve plazma oranı 4:4:2'dir.

BCC'nin %25-35'i kadar kan kaybıyla, yerine koyma hacmi %180-220 - 2700-4000 ml'dir (kristaloidler %30 + kolloidler %20, plazma %30, eritrosit kütlesi %20).

BCC eksikliği %35'ten fazla olduğunda, transfüzyon hacmi %220 - 4000-6000 ml'dir (kristaloidler %20 + kolloidler %30, plazma %25, eritrosit kütlesi - %25).

Hem anemi hem de hipoproteinemi meydana geldiğinde BCC'nin %35-40'ını aşan kan kaybı için kan ürünleri transfüzyonları endikedir. Asidoz, sodyum bikarbonat, trometamol uygulamasıyla düzeltilir (bkz. Kan nakli). Vasküler tonusu artıran ilaçların (vazokonstriktör ajanlar) kullanımı, hipoksiyi şiddetlendirdikleri için kan hacmi tamamen geri kazanılana kadar kontrendikedir. Aksine, glukokortikoidler miyokard fonksiyonunu iyileştirir ve periferik damarların spazmını azaltır. Oksijen tedavisi, kanama durduktan sonra kullanılan hiperbarik oksijen tedavisi gösterilmektedir.

DIŞ VE İÇ KANAMA

dış kanama

Bir yaranın ana belirtisi dış kanamadır. Bu durumda kanın rengi farklıdır: kırmızı - arteriyel kanama ile, koyu kiraz - venöz kanama ile. Sadece aorttan değil, aynı zamanda femoral veya aksiller arterden de kanama, yaralanmadan birkaç dakika sonra ölüme neden olabilir. Büyük damarların hasar görmesi de hızla ölüme neden olabilir. Boynun ve göğsün büyük damarlarının hasar görmesi ile, örneğin tehlikeli komplikasyon hava embolisi gibi. Sonuç olarak bu komplikasyon gelişir.

bir damardaki bir yaradan hava girmesi (kalbin sağ bölgelerine ve ardından pulmoner artere) ve büyük veya küçük dallarının tıkanması.

iç kanama

Damar bölgesinde travmatik yaralanma veya patolojik bir sürecin gelişmesi ile iç kanama meydana gelir. Bu tür bir kanamayı tanımak, dış kanamadan daha zordur. Klinik tablo içerir yaygın semptomlar kan kaybının neden olduğu ve kanama kaynağının konumuna bağlı olarak lokal belirtiler. Akut gelişen anemide (örneğin, rahatsız bir ektopik gebelik veya subkapsüler hematom varlığında dalak kapsülünün yırtılması), ciltte ve görünür mukoza zarlarında solukluk, gözlerde kararma, baş dönmesi, susama, uyuşukluk ve bayılma meydana gelmek. Nabız sıktır - dakikada 120-140, kan basıncı düşer. Yavaş kanama ile kan kaybı belirtileri yavaş yavaş gelişir.

İçi boş organların lümenine kanama

İçi boş organların lümenlerine kanama olursa ve kan doğal açıklıklardan dışarı akarsa, bu tür kanamaların kaynağını belirlemek zordur. Bu nedenle, ağız yoluyla kanın salınması, akciğerler, trakea, yutak, yemek borusu, mide, duodenumdan kanamaya bağlı olabilir. Bu nedenle, akan kanın rengi ve durumu önemlidir: köpüklü kırmızı kan, pulmoner kanamanın, "kahve telvesi" - mide veya duodenal kusmanın bir işaretidir. Siyah katran dışkı (melena), üst gastrointestinal sistemden kanamanın, rektumdan kırmızı kanın akmasının - sigmoid veya rektumdan kanamanın bir işaretidir. Hematüri, böbrek veya idrar yolundan kanama belirtisidir.

Kanamanın beklenen lokalizasyonunu hesaba katarak, kaynağını belirlemek için, özel yöntemler araştırma: gastrik sondalama ve rektumun dijital muayenesi, endoskopik yöntemler, örneğin, bronkoskopi - akciğer hastalıkları için, özofagogastroduodeno-, sigmoidoskopi ve kolonoskopi - gastrointestinal kanama için, sistoskopi - üriner sistem lezyonları için, vb. Büyük önemÖzellikle minör kanamalarla oluşan gizli kanamaların tespiti için ultrason, röntgen ve radyoizotop araştırma yöntemlerine sahip olmak

veya olağandışı tezahürler. Radyoizotop yönteminin özü, radyonüklidin (genellikle koloidal bir altın çözeltisi) intravenöz olarak uygulanması ve dışarı akan kanla birlikte iç organların dokularında, boşluklarında veya lümenlerinde birikmesidir. Hasar yerindeki radyoaktivitedeki bir artış, radyometri ile tespit edilir.

Kapalı boşluklara kanama

Kapalı vücut boşluklarında kanamanın teşhisi daha zordur: kraniyal boşluk, omurilik kanalı, göğüs ve karın boşlukları, perikard, eklem boşluğu. Bu kanamalar, boşlukta sıvı birikmesinin belirli belirtileri ve genel kan kaybı belirtileri ile karakterize edilir.

hemoperitonyum

Karın boşluğunda kan birikmesi - hemoperitoneum (hemoperitoneum)- yaralanma ile ilişkili kapalı yaralanma karın, parankim organlarında (karaciğer, dalak) hasar, mezenter damarları, dış gebelik ihlali, yumurtalık yırtılması, mezenter veya omentum damarlarına uygulanan ligatın püskürmesi veya kayması vb.

Kan kaybının arka planına karşı yerel belirtiler belirlenir. Karın solunumla sınırlı tutulur, ağrılı, yumuşak, bazen hafif bir kas savunması belirlenir, periton tahrişi belirtileri hafiftir. Karın eğimli bölgelerinde perküsyon sesinin donukluğu tespit edilir (yaklaşık 1000 ml kan birikimi ile), perküsyon ağrılıdır, kadınlarda vajinal muayene sırasında belirlenen posterior vajinal forniksin çıkıntısı görülebilir. Hemoperitoneumdan şüphelenilen hastalar, hemoglobin ve hematokrit düzeylerinin dinamiklerini belirleyerek sıkı gözleme ihtiyaç duyar; bu göstergelerde hızlı bir düşüş kanamanın varlığını doğrular. İçi boş bir organın eşzamanlı olarak yırtılmasıyla, yerel kanama belirtilerinin gelişen peritonit semptomları tarafından maskeleneceği unutulmamalıdır.

Teşhisi netleştirmek için, karın boşluğunun "el yordamıyla" bir kateter kullanılarak delinmesi, laparoskopi ve arka vajinal forniksin delinmesi büyük önem taşımaktadır. Tanı konulduğunda acil bir operasyon belirtilir - karın organlarının revizyonu ve kanamanın durdurulmasıyla laparotomi.

hemotoraks

Plevral boşlukta kan birikmesi - hemotoraks (hemotoraks)- ameliyathane de dahil olmak üzere göğüs ve akciğer travmasına bağlı kanama, bir dizi akciğer ve plevra hastalığının komplikasyonu (tüberküloz, tümörler, vb.). İnterkostal ve internal torasik arterler hasarlandığında belirgin kanama görülür. Küçük, orta ve büyük (toplam) hemotoraks vardır. Küçük bir hemotoraksta kan genellikle sadece plevral boşluğun sinüslerini doldurur, ortalama olarak skapula açısına ulaşır ve toplam hemotoraksta tüm plevral boşluğu kaplar. Akciğerden akan kanda pıhtılaşmayı önleyici maddeler bulunduğundan, plevral boşluktaki kan, şiddetli ve masif kanama durumları dışında pıhtılaşmaz.

Hemotoraksın klinik tablosu, kanamanın yoğunluğuna, akciğerlerin ve mediastenin sıkışmasına ve yer değiştirmesine bağlıdır. Şiddetli vakalarda hastanın kaygısı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, ciltte solukluk ve siyanoz, bazen kanlı öksürük, kalp atış hızında artış ve kan basıncında düşme not edilir. Perküsyon sırasında donuk bir ses belirlenir, ses titremesi ve nefes alma zayıflar. Aneminin derecesi kan kaybının miktarına bağlıdır. Plevranın aseptik inflamasyonu (hemopleurisy) nedeniyle, seröz sıvı da plevral boşluğa girer. Hemotoraks, hasarlı bir bronş veya akciğerden enfekte olduğunda, ciddi bir komplikasyon gelişir - pürülan plörezi. Hemotoraks tanısı X-ışını verileri ve plevral ponksiyon ile doğrulanır. Küçük ve orta hemotoraksın tedavisi, büyük bir hemotoraksın gelişmesiyle birlikte plevral ponksiyonlarla gerçekleştirilir, damarın ligasyonu veya akciğer yarasının dikilmesi ile acil bir torakotomi belirtilir.

hemoperikardiyum

Hemoperikardiyumun en sık nedeni (hemoperikardiyum)- perikardiyal kesede kan birikmesi - kalp ve perikardın yaraları ve kapalı yaralanmaları ile kanama, daha az sıklıkla - kalp anevrizmasının yırtılması, miyokardiyal apseler, sepsis vb. perikard hastanın hayatını tehdit eder. Hastanın kaygısı, kalp bölgesinde ağrı, korkmuş yüz ifadesi, nefes darlığı, taşikardi, nabzın sık sık zayıf dolumu not edilir. BP düşürülür. Bir kardiyak impulsun yer değiştirmesi veya kaybolması, kardiyak donukluk sınırlarının genişlemesi, kalp seslerinin sağırlığı ortaya çıkar. Perikarddaki kan miktarındaki artışla birlikte tehlikeli bir komplikasyon meydana gelir - kardiyak tamponad.

Hemoperikardiyumdan şüpheleniliyorsa, tanısal bir ponksiyon yapılır. Küçük bir kan birikimi olan hemoperikardiyumun yavaş gelişimi ile, yürütmek mümkündür konservatif tedavi(dinlenme, soğuk, perikardiyal ponksiyon); ağır vakalarda acil bir operasyon yapılır ve kanama nedenleri ortadan kaldırılır.

Kafatası boşluğunda kan birikmesi

Kafatası boşluğunda kan birikmesi (hemokranyon), travmaya bağlı olarak daha sık gözlenir, serebral ve fokal nörolojik semptomların ortaya çıkmasına neden olur.

hemartroz

hemartroz (hemartroz)- Kapalı veya açık eklem yaralanmaları (kırık, çıkık vb.), hemofili, iskorbüt ve diğer bazı hastalıklar sırasında meydana gelen kanama nedeniyle eklem boşluğunda kan birikmesi. Önemli kanama ile eklemin fonksiyonları sınırlanır, konturları düzelir, dalgalanma belirlenir ve diz eklemi hasar görürse patella oyulur. Teşhisi netleştirmek ve kemik hasarını dışlamak için bir röntgen muayenesi yapılır.

Eklem ponksiyonu hem tanısal hem de terapötik manipülasyondur.

interstisyel kanama

İnterstisyel kanama nedenleri hematomlar, bazen hatırı sayılır boyutta. Örneğin femur kırığı ile salınan kan miktarı 500 ml'yi geçebilir. En tehlikelisi, büyük ana damarların yırtılması ve ezilmesi sırasında oluşan hematomlardır. Hematomun arterin lümeni ile iletişim kurduğu durumlarda, pulsasyonlu hematom gelişir ve daha sonra bir kapsül oluşumu ile yalancı bir anevrizma oluşur. Akut aneminin genel semptomlarının yanı sıra, iki ana özellik titreşimli bir hematomun karakteristiğidir: şişlik üzerinde, kalp kasılmalarıyla senkronize bir nabız atışı ve oskültasyon sırasında üfleyen bir sistolik üfürüm. Ana arterin hasar görmesi durumunda uzuv iskemi halindedir, soluk, dokunulduğunda soğuktur, hassasiyet ihlalleri vardır, arterin distal kısımlarında nabız belirlenmemiştir. Bu gibi durumlarda, uzuvdaki kan akışını eski haline getirmek için acil bir operasyon endikedir.

İnterstisyel kanama, dokuların kanla emprenye edilmesine (emdirilmesine) yol açabilir. Bu tip iç kanamalara denir. kanama. Kanama kaslarda, yağ dokusunda, beyinde, kalpte, böbrekte vb. oluşabilir.

Kanamalar hacim olarak önemli değildir, ancak ciddi sonuçlara yol açabilir (örneğin, beyin maddesine kanama).

KAN KAYBININ ORGANİZMA ÜZERİNDEKİ ETKİSİ. KORUYUCU KOMPANSATÖR REAKSİYONLARI

Gelişen posthemorajik hipovolemi, vücutta dolaşım bozukluklarına yol açar. Sonuç olarak, BCC ile vasküler yatağın kapasitesi arasındaki uyumu yeniden sağlamayı amaçlayan koruyucu ve telafi edici süreçler etkinleştirilir, böylece vücut, adaptif reaksiyonlarla kan dolaşımının korunmasını sağlar. Bu reaksiyonlar üç ana mekanizma içerir.

1. Damarların (venospazm) ve periferik arteriyollerin (arteriolospazm) tonunu artırarak damar yatağının hacmini azaltmak.

2. Hücreler arası sıvının kan dolaşımına girmesi ve kanın depodan salınması nedeniyle otohemodilüsyon nedeniyle BCC'nin kaybolan kısmının telafisi.

3. Yaşam destek organlarının (kalp, akciğerler, beyin) telafi edici reaksiyonu.

Veno- ve arteriolospazm, damarların baro- ve kemoreseptörlerinin refleks reaksiyonuna, sempatik-adrenal sistemin uyarılmasına dayanır. Damar tonunun artması, BCC kaybını %10-15'e kadar telafi eder. Derinin damarları, böbrekler, karaciğer, karın boşluğu vazokonstriksiyona uğrarken beyin, kalp, akciğer damarları değişmeden kalır ve bu hayati organlarda kan dolaşımının korunmasını sağlar. (kan dolaşımının merkezileştirilmesi).

Doku sıvısının damar yatağına hareketi hızla gerçekleşir. Böylece birkaç saat içinde BCC'nin %10-15'i kadar bir hacimde sıvı geçişi mümkün olur ve 1.5-2 gün içinde 5-7 litreye kadar sıvı hareket edebilir. Doku sıvısının akışı, şekillendirilmiş elementler içermediğinden ve düşük protein içeriği ile karakterize edildiğinden, kaybedilen kanın tamamen geri kazanılmasına izin vermez. Hemodilüsyon meydana gelir (seyreltme, kan inceltme).

gelişmiş taşikardi, sempatik-adrenal sistemin etkisi nedeniyle, kalbin dakika hacmini korumanıza izin verir

ca normal seviyede. hiperventilasyon kandaki hemoglobin seviyesinin düşüklüğünden kaynaklanan hipoksi ve dolaşım bozuklukları durumlarında çok önemli olan yeterli gaz değişimini sağlar.

Hipofiz antidiüretik hormon ve aldosteronun salgılanmasının hipovolemisine bağlı aktivasyon, böbreklerde yeniden emilimin artmasına ve vücutta sodyum ve klor iyonlarının gecikmesine neden olur. gelişmiş oligüri vücuttan sıvı atılımını azaltır, böylece volemi seviyesini korur.

Böyle bir telafi edici reaksiyon uzun süre devam edemez, gelişmiş vasküler direnç durumu kompanzasyonda bir bozulmaya yol açar. Karaciğer, böbrek hipoksisi, deri altı doku ciddi metabolik bozukluklara neden olur.

Vücuttaki bozuklukların ilerlemesi, eritrositlerin spazmları ve kan akışının yavaşlaması nedeniyle kılcal damarlarda sallanması (yapıştırılması) ve doku hipoksisinin artmasından kaynaklanmaktadır. Metabolizmada anaerobik süreçler aerobik süreçlere üstün gelir ve doku asidozu artar. Bu tür doku metabolizması ve mikrosirkülasyon bozuklukları çoklu organ yetmezliğine yol açar: böbreklerde glomerüler filtrasyon azalır veya durur ve oligüri veya anüri gelişir, karaciğerde nekrotik süreçler meydana gelir, miyokardiyal hasar nedeniyle kalbin kontraktilitesinde azalma olur, akciğerlerde interstisyel ödem gelişir akciğerlerden bozulmuş gaz değişimi ile kılcal zar ("şok akciğer").

Bu nedenle, kanama dursa bile, kan kaybı vücudun tüm hayati sistemlerinde ciddi değişikliklere yol açar, bu da çok çeşitli tedavi yöntemlerinin ve yöntemlerinin kullanılmasını gerekli kılar, bunların başlıcaları kan kaybının yerine konması ve ne kadar erken yapılırsa hasta için o kadar iyidir.

KANAMAYI DURDUR

Kılcal damarların yanı sıra küçük arterlerden ve damarlardan kanama çoğu durumda kendiliğinden durur. Nadiren büyük damarlardan bağımsız bir kanama durması vardır.

Vücudun önemli savunma sistemlerinden biri de kan pıhtılaşma sistemidir. spontan hemostaz bazı durumlarda vücudun kanamayla kendi başına baş etmesini sağlar.

hemostaz- bir kan damarının ve çevresindeki dokuların, trombozun,

kan pıhtılaşması ve antikoagülasyon sisteminin bositler ve plazma faktörleri.

Damarın düz kas hücrelerinin kasılması vazokonstriksiyona yol açar, damarlara zarar veren bölgede, rahatsız olan endotel bir yüzey oluşturur, trombüs oluşumu için bir yer. Hemodinamideki değişiklikler, kan akışının yavaşlaması tromboz sürecini mümkün kılar ve hasarlı damar ve çevre dokuların tromboplastini (doku tromboplastin) kanın pıhtılaşma sürecinde yer alır. Hasarlı damarın elektriksel potansiyelindeki değişiklikler, kollajenin açığa çıkması, aktif biyokimyasal maddelerin (glikoproteinler, von Willebrand faktörü, kalsiyum iyonları, trombospandin vb.) birikmesi, trombositlerin damar duvarının açığa çıkan kollajenine yapışmasını (yapışmasını) sağlar. Yapışan trombositler, trombosit agregasyonu için koşullar yaratır - araşidonik asit, prostaglandinler, tromboksan ve diğer maddelerin oluşumu ile epinefrin, ADP, trombini içeren karmaşık bir biyokimyasal süreç. Toplanan trombositler, trombin ve fibrin ile birlikte bir trombosit pıhtısı oluşturur - kan pıhtılaşma sisteminin katılımıyla sonraki tromboz için bir yüzey.

1. aşamada, plazma faktörlerinin (VIII, IX, XI, XII Hageman faktörü) katılımıyla pıhtılaşma meydana gelir ve kan trombositleri - kan tromboplastini oluşur. İkincisi, doku tromboplastini ile birlikte, Ca2+ iyonlarının varlığında, protrombini trombine (pıhtılaşmanın 2. aşaması) dönüştürür ve trombin, faktör XIII varlığında, fibrinojeni fibrin polimerine (3. aşama) dönüştürür. Pıhtı oluşumu süreci, ikincisinin bir trombüs oluşumu ile geri çekilmesiyle sona erer. Bu hemostaz sağlar ve küçük damarlardan kanama güvenilir bir şekilde durur. Tüm trombüs oluşum süreci çok hızlı gerçekleşir - 3-5 dakika içinde ve trombosit yapışması, protrombinin trombine geçişi ve fibrin oluşumu gibi işlemler birkaç saniye sürer.

Devam eden kanama, eğer vücut bununla kendi başına başa çıkmadıysa, kanamanın geçici olarak durdurulmasının bir göstergesidir.

Kanamayı geçici olarak durdurma yöntemleri

Turnike uygulaması

En güvenilir yöntem turnike uygulamasıdır, ancak esas olarak uzuvlarda kullanılır.

Pirinç. 28.Turnike uygulamak: a - turnike uygulamak için hazırlık; b - bindirmenin başlangıcı; c - ilk turun tespiti; d - turnike uygulandıktan sonraki son görünüm.

Hemostatik turnike, bir tarafında metal bir zincir ve diğer tarafında bir kanca ile biten 1,5 m uzunluğunda bir lastik banttır. Yerleşik arteriyel kanama ile, yaralanma bölgesinin proksimalinden bir turnike uygulanır.

Turnikenin uygulanmak istenen bölgesi yumuşak bir malzeme ile (havlu, çarşaf vb.) yumuşak bir ped oluşturun. Turnike gerilir, zincire veya kancaya daha yakın uygulanır ve turnike ile 2-3 tur yapılır, ardından turnike gerdirilerek dönüşler yapılır. Ardından kanca zincire takılır (Şek. 28). Turnike uygulama zamanını belirttiğinizden emin olun, çünkü atardamarın sıkışması günde 2 saatten daha uzundur. alt ekstremite ve en üstte 1,5 saat, uzuv nekrozunun gelişmesiyle doludur. Turnikenin doğru uygulanmasının kontrolü kanamanın durması, periferik yerleşimli arterlerin nabzının kaybolması ve hafif olmasıdır.

Pirinç. 29.Bir ordu turnikesinin uygulanması.

Uzuv derisinin "mumsu" solgunluğu. Yaralının taşınması 1,5-2 saatten fazla sürüyorsa, arteriyel kan akışı düzelene kadar turnike periyodik olarak kısa süreli (10-15 dakika) çıkarılmalıdır. Bu durumda yaranın içindeki tupfer ile hasarlı damara bastırılır veya parmakla artere bastırılır. Daha sonra bulunduğu yerin biraz yukarısına veya altına tekrar turnike uygulanır.

Daha sonra gerekirse turnikeyi çıkarma prosedürü tekrarlanır: kışın - 30 dakika sonra, yazın - 50-60 dakika sonra.

Kanamayı durdurmak için özel bir askeri turnike veya doğaçlama bir bükülme kullanılabilir (Şek. 29).

Sağlıklı tarafta bir kayışla veya koltuk altından boyuna (karotid arterden kanama ile) bir turnike uygulanmasına nadiren başvurulur. Boynun çerçeve görevi gören sağlıklı yarısına uygulanan Cramer ateli kullanabilirsiniz (Şek. 30). Üzerine bir turnike çekilir, bu sargı gazlı bezi aşağı doğru bastırır ve bir taraftaki damarları sıkıştırır. Lastik yoksa karşı eli çerçeve olarak kullanabilirsiniz - başınıza yerleştirilir ve bandajlanır. Abdominal aortu sıkıştırmak için turnike uygulanması tehlikelidir çünkü iç organlarda yaralanma meydana gelebilir.

Pirinç. otuz.Boynuna bir turnike uygulanması.

Femoral ve aksiller arterlerden kanamalarda turnike uygulaması Şekil 1'de gösterilmiştir. 31.

Turnike uygulandıktan sonra uzuv immobilize edilir. ulaşım otobüsü, soğuk mevsimde, donmayı önlemek için uzuv sarılır. Daha sonra, analjeziklerin verilmesinden sonra, turnike ile kurban, sırtüstü pozisyonda hızla kliniğe nakledilir.

Turnike ile dokuların sert ve uzun süreli sıkıştırılması, hem sinir gövdelerindeki travmatik hasar hem de oksijen açlığının bir sonucu olarak gelişen iskemik nörit nedeniyle uzuvda parezi ve felce yol açabilir. Uygulanan turnikenin distalinde yer alan dokularda oksijen eksikliği, anaerobik gaz enfeksiyonu gelişimi için elverişli koşullar yaratır; bakteri üremesi için,

oksijensiz çoğalmak. Şiddetli komplikasyon geliştirme riski göz önüne alındığında, uzvun proksimal kısmına pnömatik bir manşet uygulayarak kanamayı geçici olarak durdurmak daha iyidir. Bu durumda manşondaki basınç kan basıncından biraz daha yüksek olmalıdır.

Parmak arter basıncı

sırasında arterin parmak basıncı doğru yürütme kanamanın kesilmesine yol açar, ancak damara 15-20 dakikadan fazla basmaya devam etmek zor olduğu için kısa sürer. Artere basmak, arterlerin yüzeysel olarak ve kemiğe yakın olduğu bölgelerde gerçekleştirilir: karotid arter - enine süreç C IV, subklavyen - kaburga I, humerus - humerusun iç yüzeyinin bölgesi, femoral arter - kasık kemiği (Şek. 32, 33) . Brakiyal ve femoral arterlerin preslenmesi iyidir, daha kötü - karotid.

Pirinç. 32.Kanamayı geçici olarak durdurmak için arterlerin basınç yerleri.

Pirinç. 33.Kanamayı geçici olarak durdurmak için karotis (a), fasiyal (b), temporal (c), subklavian (d), brakiyal (e), aksiller (f), femoral (g) arterlere parmakla bastırın.

Konumu nedeniyle (köprü kemiğinin arkasında) subklavyen artere basmak daha da zordur. Bu nedenle, subklavian ve aksiller arterlerden kanama olması durumunda, kolu mümkün olduğunca geriye hareket ettirerek sabitlemek daha iyidir. Bu, subklavian arterin klavikula ile birinci kaburga arasında sıkışmasına neden olur. Arterin parmakla bastırılması, özellikle bir turnike uygulamasına veya değiştirilmesine hazırlıkta ve ayrıca bir uzvun amputasyonu için bir teknik olarak önemlidir.

Uzuvun eklemde fleksiyonu

Uzuvun eklemdeki fleksiyonu, kolun kırılma noktasına kadar bükülmesi koşuluyla etkilidir. dirsek eklemi gelen kanama ile

Pirinç. 34.Maksimum fleksiyon ile arterlerden kanamanın geçici olarak durdurulması: a - itibaren femoral arter; b - poplitealden; içinde - omuz ve dirsekten.

ön kol veya elin dov'u ve bacaklar - alt bacak veya ayağın damarlarından kanama ile diz ekleminde. Turnike uygulamasıyla erişilemeyen femoral arterin yüksek yaralanmalarında, diz ve kalça eklemlerinde uzvun maksimum fleksiyonu ile uyluk mideye sabitlenmelidir (Şekil 34).

Yara tamponadı ve basınçlı pansuman

Yara tamponadı ve uzvun yüksek pozisyonunda immobilizasyon ile basınçlı bandaj uygulaması iyi yöntem Damarlardan ve küçük arterlerden, kafatası kemiklerini, dirsek ve diz eklemlerini örten yumuşak dokulardan gelen kanamanın geçici olarak durdurulması. Sıkı tamponad için, yaraya bir gazlı bez sokulur, sıkıca doldurulur ve ardından basınçlı bir bandajla sabitlenir. Sıkı tamponad, popliteal fossa bölgesindeki yaralanmalar için kontrendikedir, çünkü bu durumlarda uzuv kangreni sıklıkla gelişir. İnterstisyel kanama için ağırlık (kum torbası) veya soğutma (buz torbası) ile birlikte basınç kullanılır ve ayrıca sıklıkla postoperatif hematomları önleme yöntemi olarak kullanılır.

Yaradaki damara parmakla basmak

Yaradaki damara parmakla basmak acil durumlarda bazen ameliyat sırasında yapılır. Doktor bu amaçla hızla steril bir eldiven giyer veya eli alkol, iyot ile tedavi eder ve yaradaki damara bastırır veya sıkıştırarak kanamayı durdurur.

Hemostat uygulanması

Uzuvun proksimal kısımlarının, karın boşluğunun, göğsün derin yerleşimli damarlarından kanama olması durumunda, yukarıda sıralanan kanamayı geçici olarak durdurma yöntemleri uygulanamadığında, yaradaki kanayan damara hemostatik klemp uygulanır. Yakındaki oluşumların (sinirlerin) yaralanmasını önlemek için, önce damara parmaklarınızla bastırarak kanamayı durdurmaya çalışmalı ve ardından yaranın kanını boşalttıktan sonra doğrudan kanayan damara bir klemp uygulamalısınız.

Geçici vasküler baypas

Bir damarın geçici olarak şant edilmesi, büyük arteriyel damarlarda hasar olması durumunda kan dolaşımını eski haline getirmenin bir yoludur. Hasarlı arterin her iki ucuna yoğun elastik bir tüp sokulur ve damarın uçları bitişik harflerle tüpün üzerine sabitlenir. Bu geçici şant arteriyel dolaşımı eski haline getirir. Şant, kanamanın son olarak durma olasılığı ortaya çıkana kadar birkaç saatten birkaç güne kadar işlev görebilir.

Kanamanın son durdurulması için yöntemler

Kanamayı son olarak durdurma yöntemleri dört gruba ayrılır: 1) mekanik, 2) fiziksel, 3) kimyasal ve biyolojik, 4) kombine.

Mekanik Yöntemler Yarada bir damarın bağlanması

Bir yaradaki damarı sarmak, kanamayı durdurmanın en güvenilir yoludur. Uygulanması için, kanayan damarın merkezi ve periferik uçları izole edilir, hemostatik klemplerle tutulur ve bağlanır (Şekil 35).

Boyunca damar ligasyonu

Kanayan damarın uçlarının yarada tespit edilmesi mümkün değilse (örneğin, dış ve iç yaralar yaralandığında), damarın baştan sona ligasyonu kullanılır. şah damarı) ve ayrıca ikincil kro-

Pirinç. 35.Damardan kanamanın son durdurulması için yöntemler: a - ligasyon; b - elektrokoagülasyon; c - damarın bir mesafeden bağlanması ve çaprazlanması; d - damarın baştan sona bağlanması; e - geminin parçalanması.

Arrosated damar, inflamatuar infiltratın kalınlığında yer aldığında içeri akar. Bu gibi durumlarda topografik anatomik verilere odaklanarak yaranın dışında damarı bulur, açığa çıkarır ve bağlarlar. Ancak bu yöntem hasarlı arter ve kollaterallerin periferik ucundan kanamanın durmasını garanti etmez.

Damarın uçlarını izole etmek mümkün değilse, damar çevresiyle birlikte bağlanır. yumuşak dokular. Damar klemp tarafından yakalanırsa ancak bandajlamak mümkün değilse, klemp yarada uzun süre - damarda güvenilir tromboz oluşana kadar 8-12 güne kadar - bırakılmalıdır.

Geminin burulması

Küçük çaplı hasarlı damarlar hemostatik forseps ile kavranabilir ve damarı döndürmek için döndürme hareketleri kullanılabilir.

yaranın tamponadı

Bazen küçük yaraların varlığında ve küçük çaplı damarlarda hasar varlığında yara tamponadı yapılabilir. Tamponlar kuru veya antiseptik bir solüsyonla nemlendirilmiş olarak kullanılır. Kanamayı durdurmanın tipik örnekleri burun kanamasında anterior ve posterior nazal tamponad, uterin kanamada uterin tamponaddır.

kırpma

Bandajı zor veya imkansız olan damarlardan kanama için klips kullanılır - damarları gümüş metal klipslerle sıkıştırır. Dahili son duraktan sonra

Dalgalanma kanaması için organın bir kısmı (örneğin, kanayan ülserli gastrik rezeksiyon) veya tüm organ (dalağın yırtılması durumunda splenektomi) çıkarılır. Bazen, örneğin hasarlı bir karaciğerin kenarına özel dikişler uygulanır.

Yapay vasküler embolizasyon

Şu anda, pulmoner, gastrointestinal kanamayı ve bronşiyal arterlerden, serebral damarlardan kanamayı durdurmak için yapay vasküler embolizasyon yöntemleri geliştirildi ve tanıtıldı. X-ışını kontrolü altında, kanayan damara bir kateter sokulur ve damarın lümenini kapatarak kanamayı durduran emboli boyunca yerleştirilir. Emboli olarak sentetik polimerik malzemelerden (silikon, polistiren), jelatinden yapılmış toplar kullanılır. Embolizasyon bölgesinde trombüs oluşumu meydana gelir.

damar sütür

Vasküler sütür yerleştirilmesinin ana endikasyonu, ana arterlerin açıklığını geri kazanma ihtiyacıdır. Vasküler sütür yüksek derecede hava geçirmez olmalı ve aşağıdaki gereksinimleri karşılamalıdır: kan akışına müdahale etmemelidir (daralma veya türbülans olmamalı), damar lümeninde mümkün olduğunca az dikiş malzemesi olmalıdır. Manuel ve mekanik dikişler vardır (Şek. 36).

Pirinç. 36.Damar dikişleri. a - tek düğüm (Carrel'e göre): b - tek U şeklinde; içinde - sürekli büküm; g - sürekli U şeklinde; d - mekanik.

Atravmatik iğneler kullanılarak manuel damar sütür uygulanır. Uçtan uca bağlantı idealdir. Tantal zımbalar, Donetsk halkaları kullanılarak dairesel bir damar sütür uygulanabilir. Mekanik dikiş oldukça mükemmeldir ve damarın lümenini daraltmaz.

Damara teğetsel bir yaralanma ile lateral bir vasküler sütür uygulanır. Uygulama sonrasında fasya veya kas yardımıyla dikiş güçlendirilir.

Biyolojik malzemeden yapılmış yamalar

Duvarda yaralanma veya ameliyattan kaynaklanan büyük bir kusur varsa (örneğin tümörün çıkarılmasından sonra), biyolojik materyalden (fasya, damar duvarları, kaslar) yamalar kullanılır. Daha sık olarak, bir oto damar seçilir (uyluğun büyük bir safen damarı veya ön kolun yüzeysel bir damarı).

nakiller

Damar cerrahisinde greftler, atardamarların veya damarların oto- ve allogreftleri kullanıldığı için, sentetik malzemelerden yapılan protezler yaygın olarak kullanılmaktadır. Rekonstrüksiyon, uç uca anastomozlar uygulanarak veya greftin dikilmesiyle gerçekleştirilir.

Fiziksel Yöntemler

Kanamayı durdurmanın termal yöntemleri, yüksek sıcaklıkların proteinleri pıhtılaştırma kabiliyetine ve düşük sıcaklıkların vazospazma neden olma kabiliyetine dayanır. Bu yöntemler ameliyat sırasında kanama ile mücadelede büyük önem taşımaktadır. Bir kemik yarasından yaygın kanama olması durumunda, üzerine sıcak izotonik sodyum klorür çözeltisine batırılmış mendiller uygulanır. Deri altı hematomlarda buz torbası uygulanması, mide kanamalarında buz parçalarının yutulması cerrahide yaygın olarak kullanılmaktadır.

Diyatermokoagülasyon

Yüksek frekanslı alternatif akımın kullanımına dayanan diatermokoagülasyon, kanamayı durdurmak için ana termal yöntemdir. Beynin küçük damarlarından, deri altı yağ ve kasın hasarlı damarlarından kanama için yaygın olarak kullanılır. Diyatermokoagülasyon kullanımının ana koşulu, yaranın kuruluğudur ve yapıldığında dokular yanmaya getirilmemelidir çünkü bu kendi başına kanamaya neden olabilir.

Lazer

Mide kanaması (ülser) olan hastalarda, kanaması artmış (hemofili) kişilerde ve onkolojik operasyonlar sırasında kanamayı durdurmak için bir lazer (ışın şeklinde odaklanmış elektron radyasyonu) kullanılır.

Kriyocerrahi

Kriyocerrahi - cerrahi yöntemler ile tedavi yerel uygulamaözellikle tümörleri çıkarırken, zengin vaskülarize organlardaki (beyin, karaciğer, böbrekler) operasyonlar sırasında soğuk. Lokal doku dondurma, kriyonekrozlu bölgeyi çevreleyen sağlıklı hücrelere herhangi bir zarar vermeden yapılabilmektedir.

Kimyasal ve biyolojik yöntemler

Hemostatik ajanlar rezorptif ve yerel eylem. Rezorptif etki, bir madde kana girdiğinde gelişir, yerel etki, kanayan dokularla doğrudan temas ettiğinde gelişir.

Genel emici etkiye sahip maddeler

Genel emici etkiye sahip hemostatik maddeler, iç kanama için yaygın olarak kullanılır. En etkili doğrudan kan ürünleri transfüzyonu, plazma, trombosit kütlesi, fibrinojen, protrombin kompleksi, antihemofilik globulin, kriyopresipitat vb. ikincil yetersizlik Bir dizi hastalıkta bireysel kan pıhtılaşma faktörleri ( pernisiyöz anemi, lösemi, hemofili vb.).

Fibrinojen donör plazmasından elde edilir. İkame amaçlı hipo-, afibrinojenemi, farklı nitelikteki bol kanama için kullanılır.

Şu anda yaygın olarak kullanılan fibrinoliz inhibitörleri, kanın fibrinolitik aktivitesini düşürme yeteneğine sahip olmak. İkincisinde bir artışla ilişkili kanama, akciğerler, kalp, prostat bezi, karaciğer sirozu, septik durumlar, büyük dozlarda kan transfüzyonu ile ilgili operasyonlar sırasında görülür. Hem biyolojik antifibrinolitik ilaçlar (örneğin aprotinin) hem de sentetik ilaçlar (aminokaproik asit, aminometilbenzoik asit) kullanılır.

Etamzilat- tromboplastin oluşumunu hızlandıran ilaçlar, damar duvarının geçirgenliğini normalleştirir, mikro dolaşımı iyileştirir. Damar duvarının geçirgenliğini normalleştiren ajanlar olarak rutosid, askorbik asit kullanılır.

menadion sodyum bisülfit - K vitamininin suda çözünen sentetik bir analoğu. Terapötik bir ajan olarak, kandaki protrombin içeriğinin azalmasıyla ilişkili kanama için kullanılır. Gösterilen akut hepatit ve tıkanma sarılığı, yaralanmalar ve cerrahi müdahaleler sonrası parankimal ve kılcal kanamalar, gastrointestinal kanama, peptik ülser, hemoroidal ve uzun süreli burun kanamaları.

Protrombini trombine dönüştürme işlemi, genellikle zaten kanda bulunan çok az miktarda kalsiyum iyonu gerektirir. Bu nedenle, kalsiyum preparatlarının hemostatik bir ajan olarak kullanılması, yalnızca büyük dozlarda sitratlı kan transfüzyonu durumunda tavsiye edilir, çünkü kalsiyum sitrat ile etkileşime girdiğinde, ikincisi antikoagülan özelliklerini kaybeder.

Yerel eylem maddeleri

Lokal hemostatik ajanlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Bir karaciğer yarasından parankimal kanama ile, bir tür biyolojik tampon kullanılır - kas dokusu veya omentum, bacakta serbest bir flep veya flep şeklinde. Fibrin filmi, biyolojik antiseptik sürüntü ve hemostatik kollajen sünger kullanımı cerrahide özellikle önemlidir. Dura mater sinüslerinin tamponlanması için kemiklerden, kaslardan, parankimal organlardan kılcal ve parankimal kanamayı durdurmak için hemostatik ve jelatin süngerler, biyolojik bir antiseptik tampon kullanılır.

Donörlerin kan plazmasından elde edilen bir ilaç olan trombin, fibrinojenin fibrine geçişini destekler. İlaç, çeşitli kökenlerden kılcal ve parankimal kanamalarda etkilidir. Kullanmadan önce izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde çözülür. Steril gazlı bezler veya hemostatik bir sünger, kanayan yüzeye uygulanan bir ilaç çözeltisi ile emprenye edilir. Trombin kullanımı, büyük damarlardan kanama için kontrendikedir, çünkü ölümcül bir sonuçla yaygın tromboz gelişimi mümkündür.

Birleşik Yöntemler

Hemostazın etkisini arttırmak için bazen çeşitli kanamayı durdurma yöntemleri birleştirilir. En yaygın olanları kas dokusuyla sarmak veya vasküler dikişi yapıştırıcı ile yağlamak, parankimal kanama için çeşitli dikiş türlerinin, biyolojik bezlerin vb. Eşzamanlı kullanımıdır.

DIC'li hastaların tedavisi için, buna neden olan nedeni ortadan kaldırmak, BCC'yi eski haline getirmek, böbrek yetmezliğini ortadan kaldırmak için önlemler almak ve hemostazı normalleştirmek önemlidir - sodyum heparin ve (akış) doğal veya taze donmuş plazma, trombosit verilmesi kitle; gerekirse IVL uygulayın.

İlaçların etkisinin neden olduğu kanamayı durdurmak için, aşırı dozda dolaylı antikoagülanlar - menadion sodyum bisülfit (K vitamini), aşırı dozda sodyum heparin - protamin sülfat, fibrinolitik ilaçların etkisizleştirilmesi için - aminokaproik ile doğal veya taze donmuş plazma kullanılır. asit, aprotinin.

Hemofili hastalarında kanamayı durdurmak için kriyopresipitat, antihemofilik plazma, nativ plazma, nativ donör plazma, taze sitratlı kan, direkt kan transfüzyonları kullanılmaktadır.

İKİNCİL KANAMA

Sekonder kanama olabilir erken(ilk 3 gün) ve geç- yaralanmadan uzun bir süre sonra (3 ila birkaç gün, haftalar). Erken ve geç bölünme, ikincil kanamanın nedenleriyle belirlenir (kural olarak, tezahür zamanlarında farklılık gösterirler). Erken sekonder kanamanın nedeni, kanamanın son durması için kuralların ihlalidir: ameliyat sırasında yetersiz hemostaz kontrolü veya yaranın cerrahi tedavisi, damarlara zayıf bağlanmış ligatürler. Ameliyattan sonra kan basıncında artış (hasta veya yaralı kişi düşük basınç altında ameliyat edilirse), şok, hemorajik anemi, kontrollü arteriyel hipotansiyon, kan pıhtılarının büyük veya küçük damarlardan dışarı atılabildiği durumlarda, ligatürlerin kaymasına neden olabilir. kanama.

Hem erken hem de geç sekonder kanamanın nedeni, kanın pıhtılaşma veya antikoagülasyon sistemindeki bozukluklar (hemofili, sepsis, kolemi vb.), kanın dikkatsizce değiştirilmesi olabilir.

kan pıhtısının ayrılmasının ve kanamanın ortaya çıkmasının mümkün olduğu viskoz, tamponlar, drenajlar.

Sekonder kanamanın ana nedenleri, yaradaki pürülan enflamatuar komplikasyonlar, kan pıhtılarının erimesine yol açabilen nekroz gelişimidir. Geç kanamanın nedeni ayrıca kemik veya metal parçalarından, drenajdan üzerlerine baskı yapan kan damarlarının yatak yaraları olabilir. Damar duvarının ortaya çıkan nekrozu, yırtılmasına ve kanamasına neden olabilir.

İkincil kanama, birincil olduğu gibi, arteriyel, venöz, kılcal, parankimal, ayrıca dış ve iç olabilir.

Hastanın durumunun ciddiyeti, kan kaybının hacmi ile belirlenir, damara verilen hasarın niteliğine ve niteliğine bağlıdır. İkincil kanama, vücut üzerindeki etkisi açısından birincil olanlardan daha şiddetlidir, çünkü önceki bir kan kaybından sonraki bir durumun arka planında (birincil kanama veya ameliyat nedeniyle) ortaya çıkar. Bu nedenle ikincil kanamada hastanın durumunun ciddiyeti kan kaybının hacmine karşılık gelmez.

Sekonder kanamanın klinik tablosu, birincil kanamada olduğu gibi genel ve lokal semptomlardan oluşur. Dış kanama ile her şeyden önce bandajın ıslanması gözlenir: parlak kırmızı kan - arteriyel kanama ile, koyu - venöz kanama ile. Dikişlerle kapatılmış bir yaraya kanama, ağrının ortaya çıkması, yarada dolgunluk hissi ve şişmenin eşlik ettiği bir hematom oluşumuna yol açar.

İç ikincil kanama için, her şeyden önce, genel kan kaybı belirtileri karakteristiktir: artan zayıflık, cildin solgunluğu, nabzın dolum sıklığında ve azalmasında ve kan basıncında azalma. Laboratuvar çalışmalarına göre, hemoglobin ve hematokrit konsantrasyonunda bir azalma var. Lokal semptomlar kanamanın lokalizasyonu ile belirlenir: hemoperitoneum, hemotoraks, hemopericardium. Gastrointestinal sisteme kanama ile hematemez veya “kahve telvesi” kusması, kanlı dışkı ve melena mümkündür.

İkincil kanamayı durdur

İkincil kanamayı durdurma ilkeleri birincil kanama ile aynıdır. İkincil kanama tespit edilirse, aynı kullanılarak geçici olarak durdurulması için acil önlemler alınır.

birincil kanama durumunda olduğu gibi yöntemler ve araçlar - turnike uygulaması, damarın parmakla baskısı, basınçlı bandaj, tamponlama. Yaradan yoğun kanama ile yöntemlerden biri ile geçici olarak durdurulur ve ardından dikişler alınır ve yaranın kapsamlı bir revizyonu gerçekleştirilir. Kanayan damara bir klemp uygulanır, ardından bağlanır. Yarada kılcal kanama olması durumunda gazlı bezle veya hemostatik süngerle sıkıca kapatılır.

Pürülan bir yarada kanayan bir damarın ligasyonu, pürülan-nekrotik sürecin ilerlemesi nedeniyle kanamanın tekrarlama olasılığı nedeniyle güvenilir değildir. Bu gibi durumlarda başvuru boyunca geminin ligasyonu sağlıklı dokular içinde. Bunu yapmak için, damar hasar yerinin dışında, ek rezervden daha yakına maruz bırakılır ve bir bağ uygulanır. Sekonder kanamanın son durdurulması ile birlikte hastanın genel durumu dikkate alınmalı ve hasta hemorajik şoktan çıkarıldıktan sonra yapılmalıdır. Bu amaçla kan transfüzyonu, anti-şok kan ikameleri gerçekleştirilir.

Karın, plevral boşluklar, gastrointestinal sistem içine sekonder kanama oluştuğunda, hastanın durumunun ciddiyetine, şokun varlığına rağmen, kanayan damarın bulunduğu yerin anatomik özelliklerinden dolayı geçici bir durdurma mümkün olmadığında, acil bir operasyon belirtilen - relaparotomi, retorakotomi. Kanamayı durdurmak için cerrahi müdahale ve anti-şok önlemleri eş zamanlı olarak gerçekleştirilir.

Operasyon sırasında kanamanın kaynağı belirlenir ve son durağı gerçekleştirilir - ligasyon, dikiş, damarın çevre dokularla birlikte ligasyonu, organın kanayan parankiminin dikilmesi - karaciğer, yumurtalık vb. gastrointestinal yolun içeriği ile kontamine değilse ve kanama 24 saatten fazla geçmemişse seröz boşluklara dökülür, toplanır, süzülür ve hastaya verilir (kan reinfüzyonu). Kanamanın son olarak durdurulmasından sonra kan kaybının telafisi ve antişok tedavisine devam edilir.

Mekanik yöntemler, kanamayı durdurmak için kimyasal ve biyolojik yöntemlerle birleştirilir. Kanamanın nedeni kan pıhtılaşma veya antikoagülasyon sisteminin aktivitesinin ihlali ise, kan pıhtılaşma sistemini arttırmak veya antikoagülan sistemin aktivitesini azaltmak için özel faktörler kullanılır: plazma kriyopresipitat, antihemofilik faktör, fibrinojen, trombosit kütlesi, aminokaproik asit vb.

önlemeikincil kanama aşağıdaki önemli noktalardır.

1. Damar hasarı durumunda ve herhangi bir cerrahi müdahale sırasında birincil kanamanın dikkatli bir şekilde nihai olarak durdurulması. Yarayı dikmeden önce, cerrahi müdahale alanı dikkatlice incelenmelidir (hemostazın kontrol edilmesi). Kanamanın tamamen durduğuna dair bir güven yoksa, ek yöntemler uygulanır - ligasyon, damarın elektrokoagülasyonu, hemostatik sünger kullanımı. Sadece tam hemostaz ile yara dikilerek operasyon tamamlanır.

2. Ön seçimin dikkatli bir şekilde yürütülmesi cerrahi tedavi yaralar, yabancı cisimlerin çıkarılması - serbestçe yatan kemik parçaları, metal yabancı cisimler (kabuk parçaları, mermiler, atışlar, vb.).

3. Yaradan cerahatli komplikasyonların önlenmesi: ameliyat sırasında asepsi ve antisepsi kurallarına titizlikle uyulması, antibiyotik tedavisi.

4. Duvarlarında yatak yaraları, erozyon oluşumunu önlemek için damarların topografyası dikkate alınarak yaraların, boşlukların drenajı.

5. Planlanan her ameliyattan önce hastanın kanının pıhtılaşma ve antikoagülasyon sisteminin durumunu inceleyin: pıhtılaşma süresi, kanama süresi, protrombin seviyesi, trombosit sayısı. Bu göstergeler değişirse ve olumsuz bir artmış kanama öyküsü olan veya kan hastalıkları, sarılık çeken hastalarda ayrıntılı bir pıhtılaşma testi gereklidir. Kan pıhtılaşma sisteminin durumundaki ihlaller durumunda, durumunu normalleştirmek veya iyileştirmek için amaca yönelik ameliyat öncesi hazırlık yapılır. Sekonder kanama tehdidi olan bu hastalarda hemokoagülasyon durumunun takibi postoperatif dönemde sistematik olarak yapılmaktadır.