Yenidoğanın hemolitik hastalığının sınıflandırılması. HDN'nin değişim transfüzyonu Formları ve klinik özellikleri

Yenidoğanın hemolitik hastalığı (HDN)- annenin kanında bulunan ve annenin kanında bulunmayan çeşitli antijenler için annenin kanının ve fetüsün uyumsuzluğundan kaynaklanan bir hastalık. Çoğu zaman hastalık, anne ve fetüsün kanı Rh antijeni ile uyumlu olmadığında gelişir (200-250 doğumda 1 vaka). Wiener - Rh 0, Rh ", Rh" e göre belirlenmiş birkaç Rh antijeni türü olduğuna dikkat edilmelidir. Fisher-Reiss'in önerisiyle Rh antijeninin tipleri sırasıyla D, E ve C harfleriyle gösterilmeye başlandı.Genellikle Rh çatışması Rh 0, yani (D) antijeni için diğer tipler için uyumsuzlukla gelişir. - daha az sıklıkta. Neden hemolitik hastalık ABO sisteminin antijenleri için uyumsuzluk olabilir.

Yenidoğanın hemolitik hastalığı, annenin kanı ile fetus ve diğer antijenler arasında bir uyumsuzluk olduğunda mümkündür: M, N, S, P veya sistemler Lutheran (Lu), Levi (L), Kell (Kell), Dufy (Fy), vb.

patogenez. Annenin ve fetüsün kanı uyuşmuyorsa, hamile bir kadının vücudunda antikorlar üretilir ve bu antikorlar hamilelik sırasında plasenta bariyerinden fetüsün kanına nüfuz eder ve kırmızı kan hücrelerinin tahrip olmasına (hemoliz) neden olur. Artan hemoliz sonucunda, bilirubin metabolizmasının ihlali meydana gelir. İkincisinin ihlali, glukuroniltransferaz enzim sisteminin olgunlaşmamışlığı şeklinde karaciğer yetmezliğine katkıda bulunur. İkincisi, dolaylı bilirubinin glukuronik asit ile konjugasyonundan ve toksik olmayan doğrudan bilirubine (bilirubin-glukuronid) dönüştürülmesinden sorumludur.

Plasenta yoluyla antikorların penetrasyonu için aşağıdaki seçenekler mümkündür:

1. doğumsal HDN formlarına yol açan hamilelik sırasında (masere fetüslerin doğumu, ödemli, anemik, ikterik formlar);
2. doğum sonrası ikterik formun gelişmesine yol açan doğum sırasında;

Anti-Rh antikorları, Rh pozitif kanı olan bir fetüs ile hamilelik sırasında Rh negatif kanı olan kadınların% 3-5'inde oluşur. Genellikle Rh çatışması olan çocuklar, Rh faktörünü hesaba katmadan kan transfüzyonu ile geçmişte duyarlılaşma vakalarında 1. gebelikten daha az sıklıkla, 2. ve 3. gebelikten HDN ile doğarlar. Bazı kadınlarda antikorlar düşük olabilir ve antikorlar plasentayı geçmeyebilir ve Rh duyarlılığı olan bir kadın, HDN'li çocukları doğurduktan sonra sağlıklı bir Rh pozitif bebeğe sahip olabilir. ABO uyumsuzluğu ile hastalık zaten 1. hamilelik sırasında gelişir.

HDN'nin şiddeti aynı değildir, anneden fetüse nüfuz eden antikorların miktarına, fetal vücudun telafi edici yeteneklerine bağlıdır. Yenidoğanın hemolitik hastalığı kendini 3 ana biçimde gösterir: anemik, ikterik, ödemli.

klinik. Yenidoğanın hemolitik hastalığı kendini aşağıdaki şekillerde gösterebilir:

1. çocuk fetal gelişim sırasında ölür (20-30. haftada);
2. evrensel ödem ile doğmuş;
3. erken başlangıçlı şiddetli sarılık şeklinde veya
4. şiddetli anemi.

Hastalığın tüm formları için yaygın semptomlar, genç eritrosit formlarının (eritroblastlar, normoblastlar, artan sayıda retikülosit), karaciğer ve dalak büyümesi ile kanda varlığı ile hiperrejeneratif bir doğanın normokromik anemisidir.

ödemli form hastalık, hamilelik sırasında izoantikorların uzun süreli etkisi ile gelişir; fetüs ölmez, çünkü toksik ürünler plasenta yoluyla annenin vücuduna atılır. Fetüsün adaptif reaksiyonları nedeniyle, ekstramedüller hematopoez odakları oluşur, dalak (5-12 kez), karaciğer, kalp, endokrin bezleri artar. Karaciğer fonksiyonları bozulur, özellikle protein oluşturan, damar geçirgenliği artar, hipoalbüminemi gelişir. Bütün bunlar, deri altı yağ tabakasının belirgin ödemine, boşluklarda (plevral, karın) sıvı birikmesine ve fetal ağırlıkta yaş normuna göre neredeyse 2 kat artışa yol açar. Anemi (Hb 35-50 g/l, eritrositler 1-1.5 x 10 12/l), eritroblastemi belirgindir. Plasenta keskin bir şekilde büyümüştür, ödemlidir. Bazı durumlarda metabolik bozukluklar doğumdan önce veya doğum sırasında fetal ölüme neden olabilir. Ödemli form, son derece şiddetli bir seyir ile karakterizedir ve çoğu durumda ölümle sonuçlanır. Canlı doğan bir çocuk dakikalar veya saatler içinde ölür.

Şu anda, jeneralize konjenital ödemi olan bazı çocuklar, değişim transfüzyonlarının dikkatli kullanımıyla kurtarılabilir.

ikterik form Yeterince olgun bir fetüs üzerinde izoantikorların etkisi altında gelişir. Bebek genellikle zamanında, normal vücut ağırlığıyla ve cilt renginde gözle görülür bir değişiklik olmadan doğar. HDN doğumdan birkaç saat sonra gelişir. Zaten hayatının 1-2. gününde hızla artan sarılık tespit edilir; daha az sıklıkla bir çocuk cildin ikterik renklenmesiyle doğar. Amniyotik sıvı ve ilkel yağlama aynı renge sahiptir. Hastalığın ikterik formu olan tüm çocuklarda karaciğer, dalak, lenf düğümleri ve bazen kalpte artış olur; göbek kordonu kanındaki bilirubin içeriğinde bir artış - 51 µmol / l'nin üzerinde (sağlıklı yenidoğanlarda 10.2-51 µmol / l arasında değişir, ortalama 28.05 µmol / l Van den Berg'e göre). HDN'li çocuklarda sonraki 72 saat içinde bilirubin seviyesi hızla yükselir, saatlik artış 0.85'ten 3.4 µmol/l'ye kadardır.

Bilirubindeki saatlik artışı aşağıdaki formülü kullanarak belirleyebilirsiniz:

Yenidoğanın karaciğerindeki enzim sistemlerinin olgunlaşmamışlığı, kanda dolaylı bilirubin birikmesine yol açar. Dolaylı bilirubin sitoplazmik bir zehirdir ve hepatositlere (karaciğer hücreleri), miyokardiyal kas hücrelerine, özellikle nöronlara zarar verir ( sinir hücreleri).

Dolaylı bilirubin içeriğinde yoğun bir artış (0.85'ten 3.4 μmol / l'ye saatlik bir artış), azaltmak için önlemler alınmazsa, çok yakında (24-48 saat sonra) aşırı birikmesine ve belirgin görünümüne yol açar. bilirubin zehirlenmesi ve merkezi hasar belirtileri olan çocukta sarılık gergin sistemÇocuğun durumunda bir bozulmanın eşlik ettiği (nükleer sarılık veya bilirubin ensefalopatisi): uyuşukluk ortaya çıkar, çocuk daha kötü emer, sık sık kusma, kusma görülür, tonik kasılmalar sıklıkla görülür (yaşamın 4-5. gününde), boyun tutulması, okülomotor bozukluklar ve bakış spazmları ("batan güneşin" belirtisi - korneanın üst kenarı ile üst göz kapağı arasında bir sklera şeridinin görülebildiği göz kürelerinin istemsiz aşağı doğru dönüşü) ; solunum yavaşlar ve düzensizleşir, siyanoz nöbetleri gelişir, Moreau, Robinson, Babkin'in doğuştan gelen refleksleri azalır. Ek olarak, böbreklerin medullasında kristalli bilirubin birikimi vardır - böbreklerde bir bilirubin enfarktüsü gelişir. HDN'de bozulmuş karaciğer fonksiyonu, yalnızca doğrudan bilirubin oluşumunun ihlali ile değil, aynı zamanda protrombin ve protein sentezindeki bir azalma ile de kendini gösterir. Kandaki protrombin seviyesi azalır. Kanama süresi artar. Karaciğeri hemoliz ürünleri ile yüklemek, genellikle safra kalınlaşması sendromu olarak adlandırılan tıkanma sarılığının gelişmesiyle atılım fazının ihlaline yol açar. Bu sendromda dışkı renk değiştirir (genellikle bu dışkı formu olan çocuklarda parlak sarıdır), karaciğer daha da genişler, kandaki direkt bilirubin seviyesi yükselir, idrarda çok sayıda safra pigmenti vardır ( Gmelin'in tepkisi pozitiftir).

Dolaylı bilirubinin toksik özellikleri, plazma albümine bağlı olmadığında (kan plazmasının bilirubin bağlama yeteneği azalır) ortaya çıkmaya başlar ve bu nedenle vasküler yatağın ötesine kolayca nüfuz eder. Kanda yeterli miktarda albümin olduğunda, kritik olandan önemli ölçüde daha yüksek bir bilirubin seviyesinde beyin hasarı gelişmeye başlar.

Bilirubin zehirlenmesi (nükleer sarılık) şeklinde merkezi sinir sistemine zarar verme tehlikesi, tam süreli bir bebekte dolaylı bilirubin seviyesinde 306-340'ın üzerinde, prematüre bir bebekte - 170'den 204 umol'e kadar bir artışla ortaya çıkar. / l. Ortaya çıkan bilirubin ensefalopatisi, bir çocuğun doğumundan 36 saat sonra ölümcül olabilir. Hayatta kalan çocuklar zihinsel gelişimde önemli ölçüde geridedir.

Gelecekte, çocuğun genel gelişiminde orta derecede bir gecikme var. Bağışıklık savunma mekanizmalarının baskılanması nedeniyle, bu tür çocuklar kolayca zatürree, omfalit ve sepsis geliştirir. Bilirubin intoksikasyonu, bulaşıcı hastalıkların komplikasyonları, anemi, iç organlardaki değişiklikler, çok sayıda ölümle birlikte HDN'nin ciddi bir konjenital ikterik formuna neden olur. zamanında tedavi hastalar bu HDN formunun olumsuz sonuçlarını önleyebilir.

anemik form nispeten kolay ilerler. Küçük bir doz maternal izoantikorun fetüse kısa süreli maruz kalması sonucu gelişir; Aynı zamanda, fetüse verilen hasar küçüktür, hemoliz ürünleri plasenta tarafından annenin vücuduna boşaltılır. Doğumdan ve plasenta fonksiyonunun kesilmesinden sonra, yeterli karaciğer fonksiyonu ile sarılık olmaz, çocuk anemi varlığında normal olarak gelişir. Bu vakalar nadirdir. Hastalığın bu formunun ana semptomu solgunluktur. deri düşük miktarda hemoglobin ve kırmızı kan hücreleri ile kombinasyon halinde, olgunlaşmamış kırmızı kan hücrelerinin (eritroblastlar, normoblastlar, retikülositler) formlarında bir artış. Karaciğer ve dalak büyümüştür. Anemi, yaşamın 2. haftasının 1. sonunda gelişir, hemoglobin ve eritrositlerin içeriği azalır, anizositoz, polikromazi, eritroblastoz görülür. Karaciğer ve dalak büyümüştür.

Genellikle, cildin solgunluğu yaşamın ilk günlerinden itibaren net bir şekilde saptanır, ancak daha hafif vakalarda fizyolojik eritem ve geçici sarılık ile maskelenir ve yalnızca yaşamın 7-10. gününde net olarak saptanır. Rh-negatif kanın fraksiyonel transfüzyonu ile çocuk hızla iyileşir.

Yenidoğanın hemolitik hastalığının gelişimi, hamile kadınlarda her zaman izoimmün antikor titresinin yüksekliği ile belirlenmez. Yenidoğanın vücudunun olgunluk derecesi önemlidir - prematüre bebeklerde hastalığın daha şiddetli bir seyri görülür.

ABO sisteminin antijenlerine göre anne ve çocuğun kanının uyumsuzluğu ile ilişkili yenidoğanın hemolitik hastalığı, Rh uyuşmazlığı nedeniyle HDN ile aynı sıklıkta ortaya çıkar. Grup uyuşmazlığı ile ilişkili HDN, anne 0 (I) kan grubuna sahip olduğunda ve çocuk A (II) veya B (III) olduğunda ortaya çıkar. Genellikle hastalık 1. gebelikte ortaya çıkar. Klinik olarak, ABO uyumsuzluğu ile ilişkili yenidoğanın hemolitik hastalığı, yol boyunca geçici sarılığa benzeyen hafif bir biçimde (vakaların %90'ında) ilerler. Bununla birlikte, 2000-2200 doğumda bir vaka sıklığı ile, değişim transfüzyonu dahil olmak üzere bilirubin seviyesini azaltmak için zamanında aktif önlemler alınmazsa, hastalık şiddetli sarılık şeklinde ilerleyebilir ve bilirubin ensefalopatisi ile komplike hale gelebilir. .

Bu gibi durumlarda sürecin şiddetli seyrinin nedeni, hamilelik sırasında annenin eşlik eden akut ve kronik hastalıkları olup, izoantikorlar için plasenta bariyerinin geçirgenliğinde bir artışa neden olur. Grup uyumsuzluğu ile ilişkili HDN ödem şeklinde gözlenmez.

Erken teşhis. Fetusta hemolitik hastalığın gelişmesiyle "tehdit edilen" hamileliği tahsis edin. Doğum öncesi kliniğinde hamile bir kadını muayene ederken HDN geliştirme olasılığına ilişkin varsayım ortaya çıkmalıdır. Annede Rh negatif, babada Rh pozitif, annenin kan transfüzyonu için anamnezinde Rh faktörü dikkate alınmadan endikasyonlar doğmamış çocukta HDN olasılığını artırmalıdır. Ağırlaştırılmış bir anamnezin varlığı (ölü doğum, spontan düşük, HDN'li bebeklerin doğumu, önceki gebeliklerden çocukların zihinsel gelişiminde bir gecikme), beklenen çocukta ciddi bir HDN seyri olasılığını düşündürür ve böyle bir şey alır. bir kadın, özel bir çalışma kompleksi yürütme ihtiyacı olan özel bir hesaba. Her şeyden önce, Rh negatif ilişkisi olan bir kadının kanı Rh antikorlarının varlığı açısından incelenmelidir: eğer ikincisi tespit edilirse, önleyici faaliyetler izoimmünizasyon fenomenini zayıflatmayı amaçlamaktadır.

Rahim içi bir fetüste bir hastalığın teşhisi, amniyosentez kullanılarak elde edilen amniyotik sıvı çalışmasının sonuçlarına (optik yoğunlukları, bilirubin içeriği) dayanarak konulabilir.

Çocuğun doğumundan hemen sonra hastalığın ciddiyetinin değerlendirilmesi ile HDN tanısı koymak önemlidir. Hastalığın varlığı için kriterler şunlardır: Anne kanında Rh antikorlarının varlığı ile yenidoğanda annenin Rh negatif kanı ve Rh pozitif kanı; grup uyumsuzluğu ile - annede grup 0 (I) ve A (II) veya B (III) varlığı - annenin kan serumunda yüksek bir izoimmün α- veya β-aglütinin titresi saptanan çocukta protein ortamı.

Tablo 1. Rh ve AB0 uyumsuzluğunda ayırıcı tanı semptomları

Kural olarak, son derece şiddetli bir HDN seyri durumunda, anamnestik verilerin yokluğunda bile tanı zorluklara neden olmaz; amniyotik sıvı ve doğumun yağlanması sarı veya yeşil, çocuk ödemli, ikterik veya solgun, karaciğer ve dalak önemli ölçüde büyümüş.

Durumun net olmadığı durumlarda hastalığın erken teşhisi ve prognozu önemlidir. klinik analiz yenidoğanın kanı, özellikle göbek kordonu, HDN'deki değişiklikler hastalığın diğer klinik belirtilerinden çok daha erken tespit edildiğinden.

Aşağıdaki göbek kordon kanı göstergeleri HDN'nin varlığını gösterir:

1. 166 g/l'nin altında hemoglobin;
2. 100 lökosit başına 10'dan fazla miktarda eritroblast ve normoblast varlığı;
3. Rh-çatışması ile pozitif Coombs testi; ABO sisteminde bir çakışma ile Coombs testi negatiftir;
4. Van den Berg'e göre bilirubin içeriği 51 μmol / l'nin üzerindedir;
5. kan proteini seviyesinde 40-50 g / l'ye bir azalma.

Araştırma için kordon kanı alınmadıysa, sarılığın erken başlaması (doğumdan sonraki ilk gün) nedeniyle hemolitik hastalık şüphesi varsa, hemolitik hastalığın şiddetini saatlik artışa göre değerlendirmek gerekir. bilirubin.

TTH'nin diğer antijenlerin neden olduğu durumlarda erken tanı koymak zordur. Bunu yapmak için, nadir antijenlere karşı antikorların varlığı için annenin kan serumu üzerinde bir çalışma yapılır. Hastalığın nedeni netleştirilirken, tedavi dolaylı bilirubin ile zehirlenme ile mücadeleyi amaçlamalıdır.

Ayırıcı tanı. Ayırıcı tanı açısından, esas olarak, hemolizin olduğu, yani periferik kanda eritroblastoz ve retiküloz ile ortaya çıkan dolaylı bilirubin ve hiperbilirubinemide artışla birlikte hiperbilirubinemi akılda tutulmalıdır:

• sferositoz, eliptositoz, stomatositoz ve piknositoz gibi morfolojilerinde tipik değişiklikler olan eritrosit zarının konjenital veya edinilmiş kusurları nedeniyle;
• eritrositlerdeki enzimatik kusurların bir sonucu olarak - glukoz-6-fosfat dehidrojenaz (en yaygın enzimatik-metabolik hastalık), piruvat kinaz, vb.

Ana ayırıcı tanı kriterleri, yenidoğanın hemolitik hastalığı için pozitif Coombs veya Munch-Andersen testleri ve enzim eksikliğinin kanıtıdır. Bunlara talasemi ve yayılmış intravasküler koagülopati dahildir. Alfa talasemi tanısını doğrulamak için çocuğun aile öyküsü önemlidir ve esas olarak, hemoglobin elektroforezi yoluyla Barth'ın hemoglobininin oluşturulması. Yaygın intravasküler koagülopatinin teşhisi, protrombin zamanı, trombin, heparin zamanı, trombosit sayısı, parçalanmış eritrositler gibi kan pıhtılaşma faktörlerindeki veya global testlerdeki karakteristik değişikliklerle kolaylaştırılır.

Daha az bilinen ve teşhis edilmesi daha zor olan metabolik endokrin hiperbilirubinemilerdir. Crigler-Najjar sendromu (kernikteruslu ailesel hemolitik olmayan hiperbilirubinemi), hemoliz kanıtı olmaksızın dolaylı hiperbilirubinemi ile karakterizedir ve otozomal resesif bir hastalık olarak bulaşır. Ebeveynlerin sarılık olmadan bilirubini konjuge etme yetenekleri azalır. Bir çocukta sarılık, doğumdan sonraki ilk günlerde, bazen çok yüksek bilirubin değerleri ile kendini gösterir. Bu bağlamda, kan değişimi transfüzyonuna ihtiyaç duyulabilir.

Geçici ailesel neonatal hiperbilirubinemi veya Lucey-Driscoll sendromu, hemoliz kanıtı olmaksızın dolaylı bilirubinde bir artış olarak kendini gösterir. Bilirubinin normal konjugasyonunu bozan hamile kadınlarda bir steroidin bazı faktörlerin inhibitör etkisinin etkisi altında meydana geldiğine inanılmaktadır. Bazı çocuklarda şiddetli sarılık ile kan değişimi gereklidir.

Sarılık, karakteristik görünümü, hipotoni, kaba sesi, geniş karın ve esas olarak kemik çekirdeklerinin gelişme geriliği ve tiroid hormon düzeyindeki spesifik anormallikler ile yenidoğan hipotiroidizmine düzenli olarak eşlik eder. Çocuklarda, hipopitüitarizm veya anensefali olan yenidoğanlarda dolaylı hiperbilirubinemi görülür. Bu iki hastalık grubunda belirgin sarılık, hipotiroidizm varlığı ile ilişkilidir.

Birçok ilaçlar, hormonlar ve diğer maddeler ve koşullar yenidoğanlarda hiperbilirubinemi ortaya çıkmasında rol oynar, örneğin sülfonamidler, K vitamini, özellikle yüksek dozlarda, novobiyosin, hipoksi, asidoz vb. Üç α-20-β-pregnadiol ve süt bazı anneler de bu acı verici durumun sebebidir.

Annesi hasta olan yenidoğanlarda diyabet, hemoliz olmadan dolaylı bilirubin artışı ile hiperbilirubinemi daha sık görülür ve sağlıklı yenidoğanlarda olduğundan daha belirgindir. Doğumdan sonraki 3. günde hematokrit de yükseldiğinde ortaya çıkar ve bu şu anda bu çocuklarda hiperbilirubinemiyi açıklamaktadır.

Sepsis, sitomegali, toksoplazmoz, konjenital enfeksiyöz hepatit, sifiliz ve diğer hastalıklarda sarılık ve anemi görülebilir.

HDN tedavisi- yenidoğanın vücudundan toksik hemoliz ürünlerinin, özellikle dolaylı bilirubin ve hemolitik sürecin devamına katkıda bulunan antikorların en hızlı şekilde çıkarılmasını ve çeşitli sistem ve organların fonksiyonel kapasitesini arttırmayı amaçlayan kompleks, özellikle karaciğer ve böbrekler.

Hastalığın şiddetli ve orta dereceli formlarında hiperbilirubinemi ile mücadelede en etkili yöntem, 150-180 ml/kg yenidoğan ağırlığı oranında erken kan değişimidir. Rh-çatışması durumunda, bir grup Rh-negatif kan transfüze edilir, bir ABO-çatışması durumunda, AB (IV) grubunun plazmasında süspanse edilen 0 (I) grubunun eritrositleri transfüze edilir. Değişim transfüzyonu için, donörün kanı (stabilizatörler 7, 5) taze olmalı, toplandıktan sonra en fazla 3 gün saklanmalıdır.

Değişim transfüzyonu için endikasyon:

• ilk gün kan plazmasındaki bilirubin içeriğinin 171.04 µmol/l'ye yükselmesi
• kandaki bilirubinde saatte 0.85 µmol / l artış

Erken uygulanan değişim transfüzyonu, aneminin düzeltilmesine, hassaslaşmış eritrositlerin önemli bir kısmının çıkarılmasına izin verir, bu da hemolitik sürecin gelişimini sınırlar ve ekstravasküler alanda daha büyük miktarlarda dağılmadan önce belirli bir miktarda bilirubini ortadan kaldırır. Şiddetli anemi varlığında (% 35 veya daha az hematokrit), bir değişim transfüzyonu kullanılır - hematokriti% 40'a çıkarmak için doğumdan 30 dakika sonra 25-80 mg / kg vücut ağırlığı eritrosit kütlesi. Bu tür çocuklarda hipovolemi olasılığı belirtilmiştir. Bu nedenle, kan hacmini değiştirmek için manipülasyonlara devam etmeden önce, venöz ve arteriyel basıncın kapsamlı bir ölçümünün yapılması önerilir.

En uygun ve teknik olarak gerçekleştirmesi kolay, göbek damarından (yaşamın ilk 3-5 günü) bir değişim transfüzyonudur. Göbek damarına yerleştirilen kateterden önce 10 ml kan serbest bırakılır, ardından aynı miktarda donör kan enjekte edilir, işlem süresi 1 ½ - 2 saattir (kan değiştirme operasyonunun hızı 2-3 saattir). ml/dk), transfüzyon sonunda 50 ml'den fazla kan için enjekte edilir. Her 100 ml kan değiştirildikten sonra, çocuğa 1 ml %10'luk kalsiyum klorür çözeltisi intravenöz olarak enjekte edilmelidir. Kan transfüzyonundan sonra detoksifikasyon tedavisi gerçekleştirilir: bol sıvı alımı, intravenöz plazma transfüzyonu, albümin, glukoz (100-250 mi).

Değişim transfüzyonu için depolanmış kanın sitrik asidinin karaciğerde çok hızlı bir şekilde bikarbonatlara metabolize olması nedeniyle, çoğu çocuk, eğer çok yavaş yapılırsa, alkalinizasyon olmadan transfüzyonun kendisi sırasında zorluk çekmez. Bununla birlikte, transfüzyondan sonra bazı yenidoğanlarda 72 saat sürebilen alkaloz gelişir.Asitle korunan kanın infüze edilmesi tehlikelidir, çünkü bu doğrudan miyokardı etkileyebilir ve kalp durmasına neden olabilir. Bu bağlamda, şok veya önemli metabolik asidoz durumundaki çocuklarda alkalize kan kullanılması önerilir. Öte yandan, alkalileştirici ajanların devreye girmesiyle, sonuçlarıyla birlikte ozmolaritede bir artış tehlikesi olduğu da unutulmamalıdır. Transfüzyondan önce donörün kanından 60 ml plazmanın eliminasyonu asitliği ve sitrat yükünü azaltır ve hematokriti normalleştirir.

Bazı yazarlar, değişim transfüzyonu için heparinize kan kullanılmasını önermektedir. İyonize kalsiyum içeriği, elektrolitler, asit-baz dengesi ve kan şekeri düzeylerinin değişmediğine dikkat edilmelidir. Ancak sonuç olarak, heparin kullanımı, albümin-bilirubin kompleksindeki bilirubinin yerini alabilen esterleşmemiş yağ asitlerinin seviyesini önemli ölçüde artırır. Yenidoğanın pıhtılaşma parametrelerindeki olası değişiklikler de akılda tutulmalıdır. Heparinize kanın değişim transfüzyonu için kullanıldığında en önemli dezavantajı, donörden alındığı andan itibaren en geç 24 saat içinde kullanılması ve saklanmasıdır.

Bu manipülasyon sırasında meydana gelebilecek biyokimyasal değişiklikleri hesaba katmazsak, yenidoğanlarda kan değişimi transfüzyonunun bir takım komplikasyonlarla ilişkili olduğu yukarıdakilerden kaynaklanmaktadır.

Fenobarbital, karaciğer fonksiyonunu iyileştirmek için kullanılır. Fenobarbital ile tedavi, glukuronil transferazın aktivitesi üzerindeki indükleyici etkisinden ve ligandinin hepatositte bilirubini bağlama kabiliyetinin artmasından kaynaklanmaktadır. İlk veya ikinci günden itibaren günde 2-3 kez 5 mg/kg vücut ağırlığı dozunda kullanılır, bazı klinisyenler günde 10 mg/kg vücut ağırlığına kadar önermektedir. Bu tedavinin daha önce görülen sarılıkta sonuç veremeyeceğini göz önünde bulundurun.

Karaciğerin bilirubin boşaltım fonksiyonunun ihlali ve "safra kalınlaşması sendromu" gelişmesi durumunda, günde 2-3 kez 5 ml% 5-10 magnezyum sülfat çözeltisi,% 10-20 ksilitol çözeltisi, holosas, sorbitol oral yoldan verilebilir. Safra drenajı amacıyla yapılan duodenal sondaj da etkilidir. Bununla birlikte, enterohepatik dolaşımı ve bilirubin emilimini azaltmak için agar, aktif kömür ve magnezyum sülfat ile tedavi, olumlu sonuçlar vermediği için çoğu yazar tarafından günlük pratikte reddedilmektedir.

Çocuğa reçete edilir: donör sütü ile beslenme, yaşamın 10-12. gününden daha erken olmayan emzirme (endikasyonlara göre ve daha sonra), adenositrofosforik asit (ATP) 0.5 ml intramüsküler, metionin, askorbik asit, piridoksin, siyanokobalamin, tokoferol 10'ar mg ağızdan. İçeride prednizolon ayrıca 7-8 gün boyunca 1-1.5 mg / kg'da reçete edilir.

Fototerapi de gösterilir ("mavi veya mavi" ışıklı lambalarla yenidoğanların ışınlanması): 1-2 saatlik aralıklarla 3 saatlik seanslar, yani. günde 12-16 saate kadar (fototerapi 2 ila 6 gün sürer). Işığın etkisi altında bilirubin oksitlenir, biliverdin ve diğer toksik olmayan maddelere dönüşür.

Günümüzde yenidoğanlarda bilirubin düzeylerini düzenlemek için en uygun yöntem fototerapidir. İstatistikler, fototerapinin uygulamaya girmesinden sonra, değişim transfüzyonlarının sayısının önemli ölçüde azaldığını göstermektedir. Yöntem, bilirubin-IX-a'nın fotoizomerizasyonuna ve safrada çok hızlı bir şekilde atılan fotobilirubin üretimine dayanır. Bu işlem ciltte ve kılcal ağında 2 mm derinlikte gerçekleşir. Bu tedavinin endikasyonları esas olarak, genellikle değişim transfüzyonundan sonra, Rh ve ABO uyumsuzluğu ile prematüre hiperbilirubinemidir. Hemolitik olmayan hiperbilirubinemili bir yenidoğanda fototerapinin değişim transfüzyonundan daha olumlu bir etkisi olduğuna dair raporlar vardır. Fototerapiyi açma endikasyonları Tablo 1'de gösterilmiştir. 2, her bir vakanın doğum sonrası yaş, doğum ağırlığı, doğum patolojisi ve bilirubin düzeyine göre puanlandığı.

Perinatal hipoksi, solunum sıkıntısı, metabolik asidoz (pH 7,25 veya altı), hipotermi (35°C'nin altında), düşük serum proteini (50 g/l ve altı), serebral bozukluk, doğum ağırlığının 1500 g'ın altında olması ve semptomlar klinik bozulma, fototerapi ve kan değişimi, sonraki Tablo 2'de belirtilen daha yüksek bilirubin grubunda olduğu gibi kullanılmalıdır.

Tablo 2. Hiperbilirubinemi tedavisinde ana yönler (Brown ve ark.'na göre)

Bununla birlikte, daha uzun kullanımla, fototerapi bir dizi hastalığa yol açar. yan etkiler: retinal hasar, embriyogenez sapmaları (hayvanlar üzerinde deneyler), trombositopeni, derinin solgunluğu ve "bakır çocuk" sendromu, holostaziyi gösteren verilerle gözlendi. Bazı fototerapi ürünlerinin tutulmasının, çocuktaki bu özel cilt renginin nedeni olduğu varsayılmaktadır. Yan etkiler olarak yeşil dışkı varlığı ve dışkı ile sıvı ve bazı tuzların kaybı da anlatılmaktadır.

Uygulamada, aşağıdaki önlemler dikkate alınmalıdır:

• Fototerapi uygulanmadan önce, hayatı tehdit eden bir durumu gözden kaçırmamak için mümkünse hiperbilirubinemi etiyolojisi belirlenmelidir.
• Gözleri ve gonadları koruyun
• Bebeğin sıcaklığını izleyin
• Su dengesini kontrol edin (günde iki kez çocuğun ısısını, idrar miktarını ve özgül ağırlığını, hematokritini ölçün) ve gerekirse daha fazla sıvı verin.
• Cilt rengine göre sarılığın ciddiyetinin değerlendirilmesine güvenmeden bilirubini 12 saatte bir ve gerekirse daha sık muayene edin.
• Kontrol trombosit sayısı
• Özellikle hemolitik hastalıkta hematokriti inceleyin
• Artan miktarda indirgeyici madde içeren dispeptik dışkı için laktoz içermeyen bir besin karışımı kullanın.

Tekrarlanan replasman kan transfüzyonları konusuna, dinamiklerdeki bilirubin seviyesindeki artış hızı karar verir. Tam süreli yenidoğanlarda, bu tür endikasyonlar, bilirubin içeriğinde 5.13 μmol / l'den fazla saatlik bir artışla ortaya çıkar veya kritik sayıları aşan (Polachek ölçeğine göre) bilirubin seviyesine odaklanılmalıdır: dolaylı seviye tam süreli bebeklerde bilirubin 306'nın üzerinde ve prematüre bebeklerde - 204 μmol / l'nin üzerinde.

Bir çocukta anemi gelişmesiyle (hemoglobinde 80 g / l'nin altına düşme), anti-anemik tedavi, 2-3 kez 20-25 ml fraksiyonel kan transfüzyonu ile gerçekleştirilir. HDN'li çocukların dikkatli bakıma, uygun beslenmeye ihtiyacı vardır.

Çocuğa bir değişim transfüzyonu yapılmadıysa, ilk 2-3 hafta boyunca sadece anne sütündeki Rh antikorlarının içeriğine değil, aynı zamanda hastalığın ciddiyetine de odaklanarak onu donör sütle beslemek gerekir. .

Değişim transfüzyonu ile tedavi edilen bebekler, emzirmeye başlar başlamaz emzirmeye başlayabilirler. erken tarihler(yaşamın 5-7. gününden itibaren).

Hastalığın akut döneminde tedaviden sonra, doğum hastanesinden veya hastaneden taburcu olduktan sonra, çocuğun 3 haftalıktan 2 aya kadar her 10-14 günde bir kan testi yapması ve hemoglobin azalması durumunda bir kurs alması gerekir. B 12 vitamini ile tedavi, gün aşırı 50 mcg, kurs başına 10-12 enjeksiyon. Merkezi sinir sistemine zarar veren çocuklara, 20 enjeksiyonluk bir kurs için her gün 12 - 50 mcg B vitamini kürü verilir.

Tahmin etmek. Yenidoğanın hemolitik hastalığı olan ve yeterli miktarda kan değişimi ile derhal tedavi edilen çocuklar genellikle gelecekte iyi gelişirler. Hafif ve orta dereceli sarılık formlarında prognoz olumludur. Akut dönemde "kritik" sayıların üzerinde hiperbilirubinemi ile şiddetli sarılık şeklinde HDN'si olan, zamanında kan değişimi ile tedavi edilmeyen hastalar yaşamın ilk günlerinde ölebilir. Hayatta kalanlarda, nükleer sarılığın akut döneminde gelişme ile, daha sonra fiziksel ve zihinsel gelişimde bir gecikme, işitme kaybı ve konuşma bozukluğu ile kendini gösteren merkezi sinir sisteminin organik bir lezyonu tespit edilir.

Merkezi sinir sistemi durumunda artık etkileri olan çocukların onarıcı tedaviye ihtiyacı vardır. İyi bakılmalı, masaj yapılmalı, reçete edilmelidir. ilaç tedavisi- glutamik asit, B kompleksinin vitaminleri (B 6, B 1, B 12), aminalon.

Önleyici faaliyetler HDN'yi önlemek veya şiddetini azaltmak için doğum öncesi kliniğinde yapılmalıdır ve aşağıdaki gibidir:

1. Tüm hamile kadınlarda Rh faktörü ve kan grubunun belirlenmesi
2. Kanı Rh negatif olan ve 0 (I) grubu olan tüm kadınların kayıt altına alınması, ayrıntılı anamnezlerinin alınması ve Rh değerleri dikkate alınmadan daha önce kan transfüzyonu yapılıp yapılmadığı öğrenilmelidir. faktör. Tüm bu kadınlarda düzenli olarak (ayda bir) Rh antikor titresinin belirlenmesi gerekir. Olumsuz (HDN'ye göre) bir geçmişle, yüksek bir antikor titresi ile erken (2 hafta) doğum gerçekleştirilir.
3. Şu anda, Rh-negatif kanla duyarsızlaştırma, bir dizi özel önlemle başarılı bir şekilde gerçekleştirilir: hamileliğin son 3 ayında, bu, kocadan bir deri flebinin aşılanması, bir primigravidanın tanıtılmasıdır (eğer çocuk Rh pozitif kan) doğumdan hemen sonra (doğumdan sonraki ilk 72 saat içinde) Rh pozitif bir çocuk doğuran Rh negatif kadınların kanından hazırlanan anti-Rh-gama-immünoglobulin (200-250 mcg). Bu şekilde amaç bir antijen olarak Rh faktörünü nötralize etmektir.
4. Antikor titresi hızla artan Rh negatif kanı olan gebeler, özellikle önceki gebelikleri başarısız sonuçlanmışsa, özel bir hastaneye yerleştirilmelidir. Doğumevi hamileliğin seyrini kontrol etmek için. Hastanede yüksek titre antikoru olan hamile kadınlarda, fetüste bilirubin seviyesinin dinamiklerini izlemek gerekir. Yüksek bilirubin titrelerinde, optimal fetal olgunluk derecesi (modern çalışmalarla mümkündür) belirtilirse, ekstrauterin yaşamla başa çıkmasına izin verecek şekilde daha erken bir doğum gerekli olabilir. Fetusta kanın intrauterin değişim transfüzyonu vakaları açıklanmaktadır.
5. Rh-negatif kan ile ilk hamileliği sürdürmek gerekir, çünkü genellikle ilk çocuk normal olarak doğar, bu tür kadınların çocuklarında HDN tehdidi tekrarlayan gebeliklerle artar.

Eritrosit antijenleri için fetüs ve annenin kanının uyumsuzluğu ile immünolojik çatışma nedeniyle HDN en sık görülenidir. yaygın neden patolojik yenidoğan sarılığı. Bu bağlamda, patolojik sarılığı olan herhangi bir yenidoğan, her şeyden önce HDN'nin varlığını dışlamalı veya doğrulamalıdır.

etiyoloji. 100'den fazla antijeni birleştiren 14 ana eritrosit grubu sistemi vardır. HDN genellikle fetüs ve anne arasında Rh veya ABO antijenleri için uyumsuzluğa neden olur.

Rh-antijenik sistemin, C, c; D, d; E, e (Fischer terminolojisi) veya Rh", hr" vb. (Kazanan terminolojisi).

Rh-pozitif eritrositler, D-faktörünü (Winner'ın terminolojisinde Rho-faktörü) içerirken, Rh-negatif eritrositler buna sahip değildir. D-antijen, eritrositlerin plazma zarının iç yüzeyinde yer alan bir lipoproteindir ve d-antijeni yazdıklarında D-antijeninin yokluğu anlamına gelir. Rh pozitif bireyler homozigot (DD) - %44 veya heterozigot (Dd) - %56 olabilir, yani Rh negatif annelerden ve Rh pozitif babalardan gelen çocukların %25'i Rh negatif olacaktır.

Rh-negatif bir annenin Rh-D antijenine duyarlılığı genellikle gebelikten önce gelen Rh-THN'ye yol açar.

Hassaslaştırıcı faktörler öncelikle önceki gebeliklerdir (ektopik ve kürtajla sonuçlanan dahil) ve bu nedenle Rh-HDN, kural olarak, ilk hamilelikten doğmamış çocuklarda gelişir.

AV antijenleri, kırmızı kan hücrelerinin plazma zarının dış yüzeyinde bulunur. Fetüs ve anne arasındaki ABO uyumsuzluğu, fetüs ve anne arasındaki uyumsuzluk vakalarının %1-3'ünde görülür. TTH'ye yol açan AB0 antijenleri için uyumsuzluk genellikle anne kan grubu 0 (I) ve çocuk kan grubu A (II) ile ortaya çıkar.

HDN, çocuk ve annenin çifte uyumsuzluğu ile gelişirse, yani. anne 0 (I) Rh-negatif ve çocuk A (II) Rh-pozitif veya B (III) Rh-pozitif, o zaman kural olarak, A- veya B-antijenlerinden kaynaklanmaktadır.

ABO-THN, ilk hamilelik sırasında, annede somatik patolojinin varlığı nedeniyle plasentanın bariyer işlevlerini ihlal ederek ortaya çıkabilir, preeklampsi, intrauterin fetal hipoksiye yol açar. AV antijenlerine duyarlılık, kan nakli ve hamilelik olmadan ve günlük yaşamda - yiyeceklerle, belirli enfeksiyonlarla, önleyici aşılarla (örneğin, difteri toksoidi) ortaya çıkabilir.

patogenez. Fetal eritrositler, annenin kan dolaşımında 16 ila 18. gebelik haftaları arasında düzenli olarak tespit edilir. İlk hamilelik sırasında, annenin kan dolaşımına girmiş, D-antijenine sahip (annede bulunmayan) fetal eritrositler (0.1 ml miktarında bile), önce Ig M ile ilgili Rh-antikorlarının sentezine başlarlar. plasentaya nüfuz etmeyin) ve sonra - zaten plasentayı geçebilen Ig G sınıfının antikorları.

Hamilelik sırasında, annenin birincil bağışıklık tepkisi azalır. Bir çocuğun doğumundan sonra ve doğum sırasında oraya nüfuz eden annenin kan dolaşımında çocuğun çok sayıda eritrositinin ortaya çıkması nedeniyle ve immünosupresyonun kaldırılması nedeniyle, Rh antikorlarının aktif bir sentezi meydana gelir. Bu nedenle, doğumdan veya düşükten sonraki 24-72 saat içinde ekzojen Rh antikorlarının (anti-D-immünoglobulin) eklenmesi (D-antijenleri, gebelik yaşının ikinci ayının başında embriyoda ortaya çıkar) Rh'yi azaltmak için etkili bir yöntemdir. duyarlılık ve Rh-THN sıklığı %95.

HDN'nin erken evrelerinde, anemi, kanda yüksek seviyelerde eritropoietin ve retikülositler ile makrositik ve hiperrejeneratiftir, ancak yaşamın 3. haftasında anemi, düşük eritropoietin ve retikülosit seviyeleri ile normositik ve hiporejeneratif hale gelir.

Eritropoezin inhibisyonu, intrauterin değişim transfüzyonu alan HDN'li çocuklarda özellikle erken ortaya çıkar.

HDN'deki ana zarar verici faktör, artan hemoliz komplikasyonudur - KONJÜGE OLMAYAN HİPERBİLİRUBİNAMİ .

HDN'deki eritrositlerin hemolizi, karaciğer, dalak ve kemik iliği makrofajlarında meydana gelir, ancak hastalığın şiddetli formlarında hemoliz intravasküler de olabilir. Ig G ile ilgili eksik anti-eritrosit antikorları, eritrosit zarına zarar vererek geçirgenliğinde artışa ve eritrositte metabolik bozukluklara yol açar. Antikorların etkisi altında değiştirilen bu eritrositler, listelenen organların makrofajları tarafından aktif olarak yakalanır ve erken ölür.

Kana giren yüksek miktardaki NB karaciğer tarafından atılamaz ve hiperbilirubinemi gelişir.

Az miktarda gelen maternal antikor ile hemoliz yoğun değilse, karaciğer NB'yi aktif olarak uzaklaştırır, o zaman çocuğun klinik HDN tablosuna sarılığın yokluğunda veya minimum ciddiyetinde anemi hakimdir.

Anti-eritrosit alloimmün antikorları, doğum başlangıcından önce hamilelik sırasında uzun süre ve aktif olarak fetusa nüfuz ederse, fetüsün intrauterin maserasyonu veya ödemli HDN formu gelişir. HDN'nin ödemli formu, fetusa nüfuz eden ve bir graft-versus-host reaksiyonuna neden olan maternal T öldürücülerin yanı sıra fetal dokulara karşı maternal antikorlardan kaynaklanır.

Çoğu durumda plasenta, alloimmün antikorların fetüse girmesini engeller.

Doğum sırasında, plasentanın bariyer özellikleri keskin bir şekilde ihlal edilir ve anne izoantikorları, kural olarak, doğumda sarılık olmamasına ve yaşamın ilk saatlerinde ve günlerinde ortaya çıkmasına neden olan fetüse girer.

Anne sütü ile bebeğe anti-eritrosit antikorları verilebilir, bu da HDN şiddetini artırır.

Hiperbilirubineminin oluşumunda, sadece aktif hemoliz değil, aynı zamanda bu yaştaki tüm yenidoğanlar için tipik olan ve HDN'de daha belirgin olan karaciğer fonksiyonunda (konjugasyon sistemleri) bir kusur önemlidir.

Konjuge olmayan hiperbilirubinemi, çeşitli organ ve sistemlerde (karaciğer, böbrekler, akciğerler, kalp) hasara yol açar, ancak asıl olan beynin tabanının çekirdeğine zarar verir. Bu durum, G. Schmorl'un (1904) önerisiyle " NÜKLEER SARILIK ».

Yenidoğanın beyni şu şekilde karakterize edilir:

Sitoplazmada NB'yi bağlayan spesifik bir protein olan ligandinin yokluğu;

NB'yi oksitleyen ve toksik olmayan hale getiren bilirubin oksijenaz sisteminin çok düşük aktivitesi;

Beyin omurilik sıvısını bilirubinden temizleme yeteneğinin azalması;

Artan kılcal geçirgenlik;

Özellikle erken doğmuş bebeklerde beyinde geniş hücre dışı boşluk.

Sürecin, NB'nin sinir hücrelerinin aksonlarına girmesiyle başladığına inanılmaktadır. Kanda yüksek düzeyde NB bulunan yenidoğanlarda açık demiyelinizasyon belirtileri vardır. sinir lifleri, ödem, nekroz ve nöronların ölümü.

Nükleer sarılık oluşumu kandaki NB düzeyine bağlıdır. 428-496 µmol/l kan serumunda NB düzeyinde, miadındaki çocukların %30'unda, 518-684 µmol/l düzeyinde - %70'inde gelişir. Bununla birlikte, bilirubin ensefalopatisi kanda çok daha düşük bir NB seviyesi ile de ortaya çıkabilir, örneğin, gebelik süresi 28 haftadan az olan erken doğmuş bebeklerde - hatta 171-205 μmol / l hiperbilirubinemi ile.

Bilirubin ensefalopatisi için risk faktörleri şunlardır:

Kan-beyin bariyerine zarar veren ve geçirgenliğini artıran faktörler - hiperozmolarite (hiperglisemiye bağlı olanlar dahil), şiddetli solunum asidozu, beyin ve zarlarında kanamalar, kasılmalar, nöroenfeksiyonlar, endotoksinemi, arteriyel hipertansiyon;

Nöronların NB'nin toksik etkisine duyarlılığını artıran faktörler, erken doğum, şiddetli asfiksi (özellikle şiddetli hiperkapni ile komplike), hipotermi, açlık, şiddetli hipoglisemi ve anemidir;

Albüminin NB'yi sıkıca bağlama yeteneğini azaltan faktörler - prematürite, hipoalbüminemi, asidoz, enfeksiyonlar, hipoksi veya albümine bağlanmak için NB ile yarışan maddeler, intravasküler hemoliz, yüksek seviye esterleşmemiş yağ asitlerinin kanında, bazı ilaçlar (sülfonamidler, alkol, furosemid, difenin, diazepam, indometasin ve salisilatlar, metisilin, oksasilin, sefalotin, sefoperazon).

Bir çocukta belirtilen faktörlerin 2-3'ü varsa, daha düşük hiperbilirubinemi değerleri ile bir değişim transfüzyonu yapılır.

Bilirubin beyin hasarının ilk aşamaları prensipte tersine çevrilebilir.

Yaşamın 3-5. gününde bilirubin diglukuronide, yani önemli bir artış olabilir. Doğrudan bilirubin. Bu, "safra kalınlaşması" sendromu ve bozulmuş karaciğer fonksiyonundan kaynaklanmaktadır.

Sınıflandırma. HDN sınıflandırılır:

Çatışma türüne göre (Rh-, AB0-, diğer antijenik sistemler);

Klinik forma göre (maserasyonlu intrauterin fetal ölüm, ödemli, ikterik, anemik);

İkterik ve anemik formlardaki (hafif, orta ve şiddetli) şiddetine göre;

Komplikasyonlara göre (bilirubin ensefalopatisi - nükleer sarılık, diğer nörolojik bozukluklar; hemorajik veya ödematöz sendrom, karaciğer, kalp, böbrekler, adrenal bezler, "safra kalınlaşması" sendromu, metabolik bozukluklar - hipoglisemi)

Eşlik eden hastalıkların ve arka plan koşullarının (prematürelik, intrauterin enfeksiyonlar, asfiksi, vb.) Varlığı ile.

kolay akış HDN, orta düzeyde klinik ve laboratuvar verilerinin veya yalnızca laboratuvar verilerinin varlığında teşhis edilir. Bu durumda herhangi bir komplikasyon, ciddi arka plan koşulları ve eşlik eden hastalıkların yokluğunda sadece fototerapi gereklidir. Yaşamın ilk saatlerinde kordon kanındaki hemoglobin düzeyi 140 g/l'den fazla, kordon kanındaki NB düzeyi 68 µmol/l'den azdır.

Ö ılıman HDN, kan değişimi veya hemosorpsiyon gerektiren hiperbilirubinemi ile kendini gösterir, ancak beyinde bilirubin intoksikasyonu veya diğer komplikasyonların gelişimi eşlik etmez. Sarılık, Rhesus çatışması ile yaşamın ilk 5 saatinde veya AB0 çatışması ile yaşamın ilk 11 saatinde ortaya çıkar, yaşamın ilk saatindeki hemoglobin konsantrasyonu 140 g / l'den azdır ve kordon kanındaki bilirubin seviyesi daha fazladır. 68 μmol / l'den fazla. Periferik kanda nükleer eritrosit formları, lösemi reaksiyonu, trombositopeni vardır. Hepatosplenomegali var. Sarılığı olan bir çocuğun beyin bilirubin toksisitesi için üç veya daha fazla risk faktörü vardır. Yoğun fototerapi ile birlikte erken değişim transfüzyonu gereklidir. Bu tür çocuklarda hiporejeneratif anemi sıklıkla akut dönemden sonra gelişir ve ekzojen eritropoietin verilmesini gerektirir.

Üzerinde şiddetli seyir TTH, hastalığın ödematöz formunu, şiddetli anemiyi (100 g / l'den az hemoglobin) veya doğumda sarılığı (85 μmol / l'den fazla hiperbilirubinemi), herhangi bir şiddette ve tüm aşamalarında bilirubin beyin hasarı semptomlarının varlığını gösterir. eşlik eden pnömo- veya kardiyopatiyi gösteren verilerin yokluğunda hastalık, solunum ve kalp rahatsızlıkları. Bu durumda, ikiden fazla replasman kan transfüzyonu gereklidir.

Klinik tablo- Rh-HDN'nin en şiddetli tezahürü. Annenin yüklü bir öyküsü tipiktir - HDN'li bir ailede önceki çocukların doğumu, düşükler, ölü doğumlar, erken doğum, Rh-uyumsuz kan transfüzyonları, tekrarlanan kürtajlar. Fetüsün ultrason muayenesi, Buda'nın pozu ile karakterize edilir - baş üstte, alt uzuvlar Karnın fıçı şeklindeki genişlemesi nedeniyle dizlerde bükülmüş ve vücuttan alışılmadık şekilde uzakta, kafatası kubbesinin etrafında bir "halo" var.

Ödem nedeniyle plasentanın kütlesi önemli ölçüde artar. Normalde plasentanın kütlesi fetüsün vücut ağırlığının 1/6-1/7'si kadardır, ancak ödemli bir formda bu oran 1:3'e hatta 1:1'e ulaşır. Plasentanın villusları büyümüştür, ancak kılcal damarları morfolojik olarak olgunlaşmamış, anormaldir. Polihidroamnios ile karakterizedir. Anneler, preeklampsi, eklampsi şeklinde şiddetli preeklampsiden muzdariptir.

Doğumda, çocuğun aşağıdaki belirtileri vardır: şiddetli solgunluk (nadiren ikterik bir belirti ile) ve özellikle dış genital organlarda, bacaklarda, kafada, yüzde belirgin olan genel ödem; keskin bir şekilde genişlemiş namlu şeklindeki karın; önemli hepato- ve splenomegali (organlarda eritroid metaplazinin ve karaciğerde şiddetli fibrozisin bir sonucu); göreceli kardiyak donukluk sınırlarının genişlemesi, boğuk kalp sesleri; asit Doğumda sarılığın olmaması, plasenta yoluyla fetüsten NB salınımı ile ilişkilidir.

Doğumdan sonra hepatosplenomegali ve asitte yüksek diyaframa bağlı hipoplastik akciğer veya hiyalin membran hastalığına bağlı solunum bozuklukları gelişir. Kalp yetmezliği gelişir. Çoğu zaman, ödemli HDN formu olan çocukların hemorajik sendromu vardır (beyne, akciğerlere, gastrointestinal sisteme kanama).

Laboratuvar verileri karakteristiktir: hipoproteinemi (kandaki serum protein seviyesi 40-45 g / l'nin altına düşer), kordon kanındaki BDH seviyesinde bir artış (sadece NB değil), şiddetli anemi (hemoglobin konsantrasyonu) 100 g / l'den az), değişen şiddette normoblastoz ve eritroblastoz, trombositopeni. Dolaşan kan hacmi normaldir ve hipervolemi yoktur.

Hipoalbüminemi, albümin ve suyun kandan dokuların interstisyumuna sızması ile ilişkilidir, ancak bazı çocuklarda karaciğer tarafından sentezlenmesi de yetersiz olabilir. Çoğu hastada albümin sentezinde bir eksiklik yoktur, çünkü normal diürez geri gelir gelmez (hayatta kalanlarda yaşamın 2-3. gününde olur), kan albümin seviyesi normale döner. Asitin patogenetik faktörlerinden biri olan plevral boşlukta sıvı birikmesi drenaj fonksiyonunda azalma olarak kabul edilir. lenf sistemi.

Hayatta kalanlarda sıklıkla ciddi neonatal enfeksiyonlar, karaciğer sirozu ve ensefalopati gelişir.

İKTERUS FORMU HDN'nin en sık teşhis edilen şeklidir. Bazı çocuklarda zaten doğumda sarılık vardır (doğuştan sarılık formu), çoğu çocukta ilk 30 dakika içinde veya yaşamın ilk gününün ilk yarısında ortaya çıkar. Sarılık ne kadar erken ortaya çıkarsa, HDN'nin seyri genellikle o kadar şiddetli olur.

Konjenital ikterik formda, çocuğun sık bulaşıcı süreçleri vardır (intrauterin veya yenidoğan). Rh-HDN'nin şiddetli doğum sonrası formlarında, sarılık yaşamın ilk 6 saatinde, orta ve hafif vakalarda yaşamın ilk gününün ikinci yarısında ortaya çıkar. AB0-THN ile sarılık, yaşamın 2-3. gününde ve hatta daha sonra ortaya çıkar. Sarılık renginin yoğunluğu ve tonu yavaş yavaş değişir: önce portakal, sonra bronz, sonra limon ve son olarak da olgunlaşmamış limon rengi. Karaciğer ve dalakta bir artış vardır, mukoza zarlarının ikterik boyanması ve karın pastozitesi sıklıkla görülür.

Sarılığın görünümü belirli bir sırayla gelir, çünkü bilirubin vücudun proksimal kısmında distalden daha önce birikmeye başlar - sarılık yukarıdan aşağıya doğru büyümeye başlar. Fizyolojik sarılığı patolojik sarılıktan ayırt etmeyi mümkün kılan sarılıktaki artışın hızını ve yoğunluğunu doğru bir şekilde değerlendirmek çok önemlidir.

Sarılık, yaşamın ilk gününde vücudun herhangi bir yerinde, ikincisinde - kollarda ve bacaklarda, üçüncüsünde - ellerde ve topuklarda görülürse, sarılık derecesi şiddetli olarak değerlendirilir. Kandaki NB seviyesindeki bir artışla, çocuklar uyuşuk, adinamik hale gelir, zayıf emer, yeni doğanlar için fizyolojik refleksleri azaltır ve diğer bilirubin zehirlenmesi belirtileri ortaya çıkar.

Kan analizi, normoblast ve eritroblast sayısındaki artışa bağlı olarak değişen şiddette anemi, psödolökositoz, genellikle trombositopeni, daha az sıklıkla bir lösemoid reaksiyonu ortaya çıkarır. Retikülosit sayısı önemli ölçüde artar (5‰'den fazla).

BİLİRUBİN ENSEFALOPATİSİ(BE) nadiren klinik olarak yaşamın ilk 36 saatinde saptanır ve genellikle ilk belirtileri yaşamın 3-6. gününde teşhis edilir. BE kursunun dört aşaması karakteristiktir:

1) bilirubin zehirlenmesi belirtilerinin baskınlığı - uyuşukluk, azalmış kas tonusu ve yemeğin reddedilmesine kadar iştah, hareketlerin “yoksulluğu” ve bir ağlamanın duygusal renklendirilmesi (monoton, duygusuz), Moro refleksinin eksik ifadesi (sadece ilk aşaması vardır), rotasyonel nistagmus, yetersizlik, kusma, patolojik esneme, “dolaşan görünüm”;

2) nükleer sarılığın klasik belirtilerinin ortaya çıkması - spastisite, boyun tutulması, vücudun opisthotonus ile zorla pozisyonu, sert uzuvlar ve sıkılmış eller; periyodik uyarma ve keskin bir "beyin" yüksek frekanslı ağlaması, büyük bir fontanelin şişmesi, yüz kaslarının seğirmesi veya tam amimi, ellerin büyük ölçekli titremesi, kasılmalar; "batan güneş" belirtisi; Moro refleksinin kaybolması ve güçlü bir sese gözle görülür tepki, emme refleksi; nistagmus; solunum durması, bradikardi, uyuşukluk, bazen ateş (ateş veya hipertermi); ilerleyici bozulma nörolojik semptomlar(genellikle bir gün sürer);

3) nörolojik semptomların ters gelişiminin çocuğun neredeyse tamamen rehabilitasyonuna bile yol açacağı göründüğü zaman, sahte bir refah dönemi ve spastisitenin kaybolması (yaşamın 2. haftasının ortasından başlayarak);

4) oluşum dönemi klinik tablo nörolojik komplikasyonlar yenidoğan döneminin sonunda veya yaşamın 3-5. ayında başlar: atetoz, koreoatetoz, felç, parezi; sağırlık; serebral palsi; gecikme zihinsel gelişim; dizartri.

BE'nin hem birinci hem de ikinci evrelerinde beyin hasarının bir sonucu olarak ölümcül bir sonuç mümkündür ve hemorajik sendromun, kardiyak aktivite bozukluklarının ve solunumun ortaya çıkmasının arka planında gözlenir. Aynı zamanda, bölümde kernikterus tanısı konan yenidoğanlarda, özellikle prematürelerde, klasik belirtilerinin her zaman klinik olarak ifade edilmediği kaydedildi.

BE'nin ilk aşamasında, beyin hasarı geri dönüşümlüdür. Ancak ne yazık ki BE'nin ilk evresinin tüm klinik semptomları spesifik değildir ve bu nedenle teşhisine yönelik araçsal yaklaşımlar geliştirilmektedir.

ANEMİK FORM %10-20 hastada teşhis edilir. Bebekler soluktur, biraz uyuşuktur, zayıf emer ve kilo alır. Periferik kanda karaciğer ve dalak boyutunda bir artış bulurlar - normoblastoz, retikülositoz, sferositoz (ABO çatışması ile) ile birlikte değişen şiddette anemi. Bazen, kemik iliği fonksiyonunun inhibisyonu ve ondan olgunlaşmamış ve olgun eritrosit formlarının salınmasında bir gecikme ile açıklanan retikülositoz ve normoblastoz olmadan hiporejeneratif anemi gözlenir. NB seviyeleri genellikle normal veya orta derecede yüksektir. Anemi belirtileri yaşamın ilk ve hatta ikinci haftasının sonunda ortaya çıkar. Bazı durumlarda, anemi ilk olarak yaşamın 3. haftasında ve dış faktörlerin etkisi altında gelişir - bulaşıcı hastalıklar, bazı ilaçların atanması (sülfonamidler, nitrofuranlar, nalidoksik asit, parasetamol, K vitamini, asetilsalisilik asit, antihistaminikler, kloramfenikol, tetrasiklin , apilac, tiyazidler ), hemolizde keskin bir artışa ve hatta dekompanse DIC'nin gelişmesine yol açabilen doğal beslenmenin (potansiyel bir izoantikor kaynağı) arka planına karşı. Bu tür hastalarda, antikorların etkisi altında, eritrositlerin glukoz-6-fosfat dehidrojenaz ve glutatyon redüktazın aktivitesi kalıcı olarak azalır.

HDN'nin seyri ve prognozu hastalığın şekline ve ciddiyetine, tedavinin zamanında ve doğruluğuna bağlıdır.

Ödemli formda prognoz genellikle olumsuzdur.

Hastalığın ikterik formu olan çocukların çoğunda yaşam için prognoz olumludur. BE'de yalancı iyilik halinin evresini hatırlamak gerekir ve hiperbilirubinemisi 343-400 µmol/l'den fazla olan tüm çocuklar acil servise gönderilmelidir. nörolojik bölüm yeni doğanlar için veya sadece bilirubin zehirlenmesi belirtileri varsa, rehabilitasyon önlemleri için bir nörolog gözetiminde, yani. BE'nin ilk aşaması. Hiperbilirubinemi 257-342 µmol/l olan hastaların %5-30'unda gelecekte psikomotor gelişme geriliği, astenik sendrom, nevrozlar ve nöropsişik durumdaki diğer anormallikler görülür. Yenidoğan döneminde başlayan bu tür hastaların aktif nörotrofik tedavisi, uzun vadeli nörolojik prognozu önemli ölçüde iyileştirir. HDN'nin ikterik formu olan çocuklarda yaşamın ilk yılında yüksek enfeksiyöz morbidite vardır.

ABO-HDN'nin seyri genellikle RH-THN'den daha hafiftir: pratikte ödemli form yoktur, daha sıklıkla anemik ve hafif ve orta derecede ikterik formlar vardır. Bununla birlikte, ABO-THN ile dekompanse DIC, kernikterus ile intravasküler hemoliz gelişimi mümkündür.

TTH'li çocuklarda erken yenidoğan döneminde en çok sık komplikasyon hipoglisemi, daha nadir olarak ödemli, hemorajik, kardiyopatik sendromlar ve "safra kalınlaşması" sendromudur.

1-3 aylıkken, HDN nedeniyle değişim transfüzyonu alan çocuklarda, kemik iliğinin eritropoietik fonksiyonunun geçici olarak yetersiz aktivitesi, E vitamini ve demir eksikliği nedeniyle normokromik, hipo veya normorejeneratif anemi gelişebilir. Bu bağlamda, 3. haftadan itibaren, TTH'si olan çocuklara profilaktik bir demir preparatı dozu (2 mg / kg / gün) olan eksojen eritropoietin (örneğin, epokrin) reçete edilmesi tavsiye edilir. E vitamini sadece kanıtlanmış eksiklik ile reçete edilmelidir.

Teşhis. HDN'den şu durumlarda şüphelenilir:

Ailede önceki çocuklarda HDN;

Hayatın ilk gününde ortaya çıkan sarılık;

Çocuğun Rh-negatif ve/veya O(I) anne ve Rh-pozitif ve/veya A(II), B(III), AB(IV) eşyalarını;

Bilirubin seviyesindeki artış 9 µmol / l / saatten fazladır;

Fototerapinin verimsizliği;

Bir çocukta psödohiperlökositoz (aşırı eritroid nükleer formları nedeniyle);

Çocukta anemi, solgunluk ve/veya hepatosplenomegali var.

Şiddetli HDN doğum öncesi teşhis edilebilir. Rh negatif kanı olan tüm kadınlarda, anti-Rh antikorlarının titresi en az üç kez incelenir. İlk çalışma, doğum öncesi kliniğine kaydolurken gerçekleştirilir. 18-20 haftada ikinci bir çalışma yapmak en uygunudur ve hamileliğin üçüncü trimesterinde her 4 haftada bir yapılmalıdır. Amniyotik sıvıdaki bilirubin seviyesinin belirlenmesi çok değerlidir.

Rh antikorlarının titresi 1:16-1:32 veya daha fazla ise, 26-28. haftalarda amniyosentez yapılır ve amniyotik sıvıdaki bilirubin benzeri maddelerin konsantrasyonu belirlenir. 450 mm filtre ile optik yoğunluk 0.18'den fazla ise, genellikle intrauterin değişim transfüzyonu gereklidir. 32. gebelik haftasından büyük fetüslerde yapılmaz. Beklenen doğumdan 2-3 hafta önce akciğerlerin olgunluğunu değerlendirmek ve olgunlaşmamışlarsa anneye deksametazon veya betametazon reçete etmek gerekir.

Prognostik olarak olumsuz olan, hamile bir kadında Rh antikorlarının "atlama" titresidir; bu durumda, HDN'nin şiddetli ikterik formları daha sık gelişir.

Doğuştan ödemli formun teşhis yöntemi aynı zamanda fetüsün ödemini ortaya çıkaran bir ultrason muayenesidir. 70-100 g / l hemoglobin eksikliği ile gelişir. Bu durumda kordosentez fetoskopi kullanılarak yapılır, çocuktaki hemoglobin seviyesi belirlenir ve endikasyonlara göre kırmızı kan hücresi kütlesi transfüze edilir veya bir değişim transfüzyonu yapılır. Önemli ayırıcı tanı bağışık olmayan fetal ödem formları ile.

Anket planı şüpheli HDN için:

1. Anne ve çocuğun kan grubu ve Rh ilişkisinin belirlenmesi.

2. Kan yaymasının değerlendirilmesi ile çocuğun periferik kanının analizi.

3. Retikülosit sayısını sayan kan testi.

4. Çocuğun kan serumundaki bilirubin konsantrasyonunun dinamik olarak belirlenmesi.

5. İmmünolojik çalışmalar.

Çocuğun periferik kanındaki değişiklikler: anemi, hiperretikülositoz, kandaki eritroid serisinin nükleer formlarının artan miktarına bağlı psödolökositoz.

immünolojik çalışmalar. Rh negatif annelerin tüm çocuklarında kordon kanında kan grubu ve Rh bağlılığı, serum bilirubin düzeyi belirlenir.

Rh uyuşmazlığı durumunda, annenin kanındaki ve sütündeki Rh antikorlarının titresi, ayrıca çocuğun eritrositleri ile doğrudan Coombs reaksiyonu ve annenin kan serumu ile dolaylı Coombs reaksiyonu, annenin kanındaki Rh antikorlarının dinamikleri belirlenir. Hamilelik sırasında kan ve önceki gebeliklerin sonucu analiz edilir.

ABO uyuşmazlığında, annenin kanında ve sütünde, proteinde (kolloidal) ve tuz ortamında allohemaglütininlerin (çocukta bulunan ve annede bulunmayan eritrosit antijenine) titresi, doğal aglutininleri (bunlar) ayırt etmek için belirlenir. büyük bir moleküler ağırlık ve M sınıfı immünoglobulinlere aittir, plasentayı geçmez) bağışıklıktan (bu aglutininler küçük bir moleküler ağırlığa sahiptir, plasentayı kolayca geçen G sınıfı immünoglobulinlere aittir ve doğumdan sonra - sütle, yani. HDN'nin gelişimi). İmmün antikorların varlığında, protein ortamındaki allohemagglutininlerin titresi, tuz ortamından iki adım veya daha fazla (yani 4 kat veya daha fazla) daha yüksektir.

Bir çocukta AB0-çatışması olan Doğrudan Coombs testi, kural olarak, zayıf pozitiftir, yani. 4-8 dakika sonra hafif bir aglütinasyon görülürken, Rh çatışması ile aglütinasyon 1 dakika sonra fark edilir.

Daha fazlasını planlayın laboratuvar muayenesiçocuğun glisemi seviyesinin düzenli olarak belirlenmesini (yaşamın ilk 3-4 gününde günde en az 4 kez), NB (kandaki NB seviyesi başlayana kadar günde en az 2-3 kez) içerir. azaltmak için), plazma hemoglobini (endikasyonlara göre ilk gün ve sonrasında), trombosit sayısı, transaminaz aktivitesi (en az bir kez) ve klinik tablonun özelliklerine bağlı olarak diğer çalışmalar.

HDN TEDAVİSİ

Doğum öncesi dönemde tedavi. HDN'nin ödematöz formunun antenatal tanısı ile, kordosentez veya değişim transfüzyonu (EBT) sonrasında intrauterin bir fetüsün göbek kordon damarına bir eritrosit kitlesi transfüze edilir. Rahim içi FRD'den sonra canlı doğan bebeklerde doğumda anemi olmayabilir, ancak doğumdan sonra şiddetli hiperbilirubinemi nedeniyle tekrarlayan FRD gerekir.

Doğumdan sonra tedavi TTH tedavisinin ana yöntemleri fototerapi (PT) ve değişim transfüzyonudur (BRT). Diğer tedavi yöntemleri (fenobarbital) etkinlikleri açısından önemli ölçüde düşüktür veya klinik test aşamasındadır (metaloporfirinler). Hiperbilirubineminin derecesine, bilirubin konsantrasyonundaki artış hızına, çocuğun yaşına ve olgunluğuna bağlı olarak, hangi yöntemin kullanılması gerektiği belirlenir - fototerapi veya değişim transfüzyonu.

saat HDN'NİN KONJENİTAL ÖDEMETİK FORMÜ Gecikme hipervolemi gelişimini uyarabileceğinden, göbek kordonunu hemen (5-10 saniye içinde) kelepçelemek gerekir. Çocuklarda ikterik değilse, termal koruma, acil (bir saat içinde) PPC başlangıcı veya kırmızı kan hücresi transfüzyonu gereklidir. Kalp yetmezliği doğumda yoktur, ancak doğumdan sonra kolayca gelişir. Bu bağlamda, ilk önce, eritrosit kütlesi sadece 10 ml'lik bir hacimde transfüze edilir ve ilk RBC sırasında (0.7 düzeyinde bir hematokrit oluşumu ile taze donmuş plazmada askıya alınan Rh-negatif eritrosit kütlesi), toplam hacim bazen 75-80 ml/kg'a kadar düşmektedir veya PKK tam yapılırsa (170 ml/kg) enjekte edilenden 50 ml daha fazla kan salınmaktadır. Transfüzyon çok yavaş gerçekleştirilir. Kural olarak, tekrarlanan FPC'ler gereklidir.

Akciğer hipoplazisi veya hiyalin membran hastalığına bağlı solunum bozukluklarının doğumda zaten varlığı göz önüne alındığında, çıkışta pozitif basınç yaratılması veya mekanik ventilasyon ile ek oksijen temini gereklidir. Hemorajik sendromun varlığı, ciddi trombositopeni (1 μl'de 30.000'den az) ile taze donmuş plazma transfüzyonu gerektirir, çok şiddetli hipoproteinemi (40 g / l'den az) -% 12.5 albümin çözeltisi ile trombosit kütlesi transfüzyonu belirtilir. (1 g / kg), kalp yetmezliği gelişimi ile - digoksin reçetesi (2-3 gün içinde 0.02 mg / kg doygunluk dozu verilir). Yaşamın 2-3. gününde, bazen furosemid reçete edilir.

saat İKTERUS FORM HDN beslenme doğumdan 2-6 saat sonra başlar, genellikle yaşamın 2. haftasında meydana gelen anne sütündeki izoantikorların kaybolmasına kadar yaşa uygun miktarda donör süt ile gerçekleştirilir.

Ertesi gün çocuk anne göğsüne iki kez bağlandıysa, kanındaki NB ve retikülositoz seviyesi artmazsa, emzirmeye izin verilir. Anne bir süre emzirmezse, emzirmeyi sürdürmek için her şeyin yapılması gerektiği unutulmamalıdır (anne sütü dikkatlice sağmalıdır). Pastörizasyon sonrası HDN ile çocuğuna da verilebilir.

Hiperbilirubineminin kendisinin kandaki NB ile tedavisi, konservatif ve operatif olarak ayrılır (kan değişimi transfüzyonu, plazmaferez, hemosorpsiyon).

FOTO TERAPİ - tamamen güvenli ve etkili yöntem tedavi. Fototerapinin olumlu etkisi, bilirubinin dışkı ve idrarla vücuttan atılımını artırmak, yüksek indirekt hiperbilirubinemide NB toksisitesini ve kernikterus riskini azaltmaktır. Derinin 2 mm derinliğinde ışığın etkisi altında, üç kimyasal reaksiyon meydana gelir:

1) Fotooksidasyon - suda çözünür ve idrar ve dışkı ile vücuttan atılan biliverdin, dipiroller veya monopirollerin oluşumu ile NB'nin fotooksidasyonu (yıkanmış) Sarı kan plazması);

2) Suda çözünür hale gelen (en hızlı gerçekleşir, ancak karanlıkta geri dönüşümlü olan) NB molekülünün konfigürasyonel izomerizasyonu;

3) Safra ve idrarla konjuge olmayan biçimde atılan lumibirubin oluşumu ile NB molekülünün yapısal izomerizasyonu. Kandan yarılanma ömrü 2 saat, değişmemiş HB ise 12-15 saattir.

Fototerapinin etkinliği dört gerçek tarafından belirlenir:

1) Işık kaynağının dalga boyu. Özel mavi floresan ışıklı lambalar en etkilidir çünkü bilirubin en çok mavi ışık bölgesinde (420 ile 500 nm arasında) emilir. Tungsten halojen lambalar da kullanılmaktadır.

2) Aydınlatma. Tipik olarak, ışık kaynağı çocuğun 15-20 cm yukarısına yerleştirilir ve ışınlama 5-6 μW/cm2/nm'den az olmamalıdır. En iyi etki, 10-11 μW/cm2/nm'lik bir aydınlatmada elde edilir. Bu, her biri 20 W'lık 4 gün ışığı ve 4 mavi ampulün bir kombinasyonu ile sağlanabilir.

3) Işınlanmış yüzeyin boyutu. Radyasyon yüzeyi ne kadar büyük olursa, fototerapi o kadar etkili olur. Bu nedenle, çocuk tamamen çıplak olmalıdır (fototerapinin seks bezleri üzerindeki zararlı etkisi belirlenmemiş olmasına rağmen, sadece gözler ve cinsel organlar kapatılır). Fototerapinin etkinliğini artırmak için, fiber optik fototerapi kullanılır - içinde halojen lambaların diyotları bulunan özel "aydınlık" şilteler, battaniyeler.

4) Sabitlik veya süreksizlik. Fototerapinin sürekli yapılması gerektiğine inanılmaktadır, ancak 6-12 saatlik bir maruziyetten sonra yaklaşık 1 saatlik bir ara verilmesi etkinliğini azaltmaz. Beslenme ve çocuk ile aile arasındaki iletişim sırasında kısa molalar verilir.

Bu nedenle, birkaç fototerapi modu kullanılır:

Sürekli FT - 24 saat boyunca sürekli, genellikle şiddetli hiperbilirubinemi, prematüre bebekler için kullanılır.

Aralıklı FT - besleme ve prosedürler için molalar verilir.

"Çift" PT - Çocuk, her tarafta PT lambaların bulunduğu özel bir odaya yerleştirildiğinde veya çocuk bir lamba ve ışıklı bir şilte kullanılarak her iki taraftan aydınlatıldığında, artan yoğunlukta PT. Bu tip PT en etkili olanıdır ve en şiddetli vakalarda veya ZPK ile birlikte kullanılır.

Zamanında doğan bebekler için kandaki NB seviyesinde 205 µmol/l veya daha fazla ve prematüre bebekler için yaklaşık 171 µmol/l fototerapi başlatılır. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde, 100-150 µmol/L serum NB düzeyinde fototerapi başlatılır. Fototerapiye yaşamın ilk 24-48 saati içinde başlanması oldukça arzu edilir.

Fototerapinin yan etkileri şunları içerebilir:

1. Normalden fazla, algılanamayan su kaybı (ısı kalkanı kullanılmadığında %50 ve plastik ısı kalkanı kullanıldığında, yani kuvözdeki bir çocuğun fototerapisi ile %10-20), bu nedenle çocuklara ek ilaç verilmelidir. Günde 1 kg vücut ağırlığı başına 10-15 ml sıvı.

2. NB fototürevleri tarafından belirlenen yeşil dışkılı ishal; tedavi gerektirmez.

3. Deride geçici döküntüler, karında biraz uyuşukluk ve şişkinlik; terapi gerekli değildir.

4. "Bronz çocuk" sendromu (kan serumu, idrar ve cilt bronz renklidir) yalnızca yüksek düzeyde REM ve karaciğer hasarı olan çocuklarda görülür. Safra pigmentlerinin bazı türevlerinin bu rengi verdiğine inanılmaktadır. Birkaç hafta sonra cilt normal rengine döner ve çocuğun prognozu karaciğer hasarının ciddiyetine göre belirlenir. Yüksek REM düzeyi olan çocuklar için fototerapi endike değildir.

5. Artan trombosit döngüsü nedeniyle trombositopeniye eğilim.

6. Doğum ağırlığı çok düşük olan çocuklarda fototerapi arka planında kalıcı duktus kanal sendromu sıklığında artış vardır.

7. Uzun süreli fototerapi ile geçici riboflavin eksikliği; fototerapi alan çocukların tedavisine riboflavin eklenmesi, ikincisinin etkinliğini artırmaz.

Fototerapinin olağan süresi 72-96 saattir, ancak NB seviyesi çocuğun fizyolojik yaşına ulaştıysa daha az olabilir.

Fototerapi ile kombine edildiğinde daha etkilidir. İNFÜZYON TEDAVİSİ. Yaşamın ilk gününde, genellikle 50-60 ml / kg% 5'lik bir glikoz çözeltisi infüze edilir, daha sonra günlük 20 ml / kg eklenir ve 5. günde hacim dikkate alınarak 150 ml / kg'a getirilir. Çocuğun enteral beslenme hacmi ve önceki günkü kilo kaybı . Yaşamın ikinci gününden itibaren her 100 ml %5'lik glikoz çözeltisi için 1 ml %10 kalsiyum glukonat çözeltisi, 2 mmol sodyum ve klor (13 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi) ekleyin. İnfüzyon hızı - 1 dakikada 3-4 damla. Albümin solüsyonlarının eklenmesi yalnızca kanıtlanmış hipoproteinemide endikedir.

TEMİZLİK lavmanları yaşamın ilk 2 saatinde veya aynı anda verilen, mekonyumun erken boşalmasına yol açan gliserollü fitiller, kan NB seviyesindeki maksimum artışın şiddetini önemli ölçüde azaltır. Doğumda sarılığı olan tüm çocuklarda bu faaliyetler yapılmalıdır. Bununla birlikte, 12 saatlik yaşamdan sonra böyle bir tedavinin etkisi yoktur.

fenobarbital, doğumdan sonra reçete, REM oluşumunu aktive etmeye, safra çıkışını iyileştirmeye ve buna bağlı olarak sarılık yoğunluğunu azaltmaya yardımcı olur. Ancak bu etki sadece tedavinin 4-5. gününde belirgindir. Bunu yapmak için, tedavinin ilk gününde, fenobarbital günde 20 mcg / kg (3 doza bölünmüş) ve daha sonra günde 3.5-4.0 mg / kg dozunda reçete edilir.

Fenobarbital ile antenatal tedavi, hamile kadınlar için doğumdan 3-5 gün önce günde 100 mg'lık bir dozda (3'e bölünmüş dozlarda) gerçekleştirilir. Doğum gerçekleşmediyse, haftada 1 kez 100 mg fenobarbital verilir. Ancak, artan hemorajik sendrom sıklığı, aşırı uyarılabilirlik, fenobarbital kullanımı dahil olmak üzere yan etkiler mümkündür, nöronların eksikliğine, üreme sisteminin gelişimsel bozukluklarına yol açabilir.

ANTİ-RH-İMMUNOGLOBİNLER intravenöz uygulama için. Genellikle tanı konur konmaz tek doz 0,5 kg/kg vücut ağırlığı yeterlidir. Bununla birlikte, 48 saat sonra aynı dozda tekrarlamanın tavsiye edilebilirliği hakkında bir görüş vardır. Yenidoğan döneminde bu tür tedavinin ciddi yan etkileri çok nadirdir.

REPLASMAN KAN TRANSFÜZYONU. HDN tedavisinde PPC endikasyonları:

Göbek kordonu damarının kanındaki bilirubin konsantrasyonu 85 µmol / l'den fazladır;

Her yaşta bilirubin konsantrasyonu 340 µmol / l'den fazladır;

8,5 µmol/l/saatin üzerinde bilirubin konsantrasyonunda bir artış;

ABO antijenleri için HDN ile - devam eden fototerapiye rağmen, bilirubin konsantrasyonunda 17 μmol / l / s'nin üzerinde bir artış;

Anemi (hematokrit %45'ten az, hemoglobin 110-130 g/l);

Nükleer sarılığın klinik belirtileri, yaştan bağımsız olarak;

Karaciğer veya dalak boyutunda artış olan bir çocukta yaşamın ilk saatlerinde ciltte sarılık veya şiddetli solgunluk görünümü

Yenidoğanın risk faktörleri varsa - prematürelik, sepsis, hipoksi, asidoz, hipoproteinemi - FPC kandaki daha düşük bilirubin konsantrasyonlarında gerçekleştirilir.

ZPK'nin gerçekleştirilmesi gereken bilirubin konsantrasyonunun yaklaşık sınırlarını belirlemek için aşağıdaki formülü kullanabilirsiniz: bilirubin konsantrasyonu (µmol/l) = gebelik yaşı (hafta olarak) x 10.

Kan plazmasındaki bilirubin konsantrasyonuna (µmol/l) bağlı olarak tedavi yöntemi seçimi

FPC'nin yapılması, bilirubinin çıkarılmasına, yenidoğanın duyarlı eritrositlerinin değiştirilmesine, antikorların dolaşımdan uzaklaştırılmasına ve aneminin ortadan kaldırılmasına katkıda bulunur.

Rh çatışması durumunda, RH için bir çocuğunkiyle aynı gruptan (Rh-negatif) kan kullanılır, 160-170 ml / kg miktarında en fazla 2-3 gün muhafaza edilir. grup - grup IV plazma ve eritrositler 0 (I ) grupları ve bu durumda FPC tam olarak gerçekleştirilir - 170-180 ml / kg. İki kan bileşeninin karıştırılması, viral enfeksiyonların (sadece hepatit ve HIV değil, aynı zamanda sitomegalovirüsler ve diğer herpes virüsleri) bulaşma riskini iki katına çıkarır. HDN'li tam süreli çocuklar için bu enfeksiyonların riski o kadar büyük değilse, o zaman 1,5 kg'dan hafif çocuklar için gerçek bir tehdit oluşturur ve bu nedenle TRP'yi tam kanla ve tercihen daha sonra yapmak onlar için daha iyidir. sadece hepatit, HIV, sifiliz için değil aynı zamanda sitomegali için de kontrol etmek.

Bir PPP yürütürken aşağıdaki noktalar akılda tutulmalıdır:

Düzgün yerleştirilmiş bir göbek ven kateterinin ucu, diyafram ve sol atriyum arasındaki vena kava içinde olmalıdır; göbek venöz kateterin ucundan göbek halkası seviyesindeki işarete kadar uzunluğu omuzdan göbeğe olan mesafeye eşittir - 5 cm, ancak özel bir nomogram ile daha doğru bir şekilde belirlenebilir;

Birçok klinik, transfüze edilen kanın 35-37°C'ye ısıtılması gerektiğine inanmaktadır (aynı zamanda, kanın aşırı ısınması son derece tehlikelidir!); ZPK başlamadan önce mide içeriği aspire edilir;

Prosedür, çocuğun kanından 30-40 ml (prematüre bebeklerde - 20 ml) çıkarılmasıyla başlar; enjekte edilen kan miktarı, çıkıştan 50 ml fazla olmalıdır (polisitemi için, alınanla aynı miktar infüze edilir);

İşlem yavaş yapılmalıdır - alternatif atılım ve 20 ml kan uygulamasıyla dakikada 3-4 ml (prematüre bebeklerde - 10 ml); tüm operasyonun süresi en az 2 saattir;

Enjekte edilen her 100 ml kan için 1 ml %10'luk kalsiyum glukonat solüsyonu enjekte edilmelidir.

ZPK'dan önce ve hemen sonra çocuğun kan serumunda bilirubin seviyesi belirlenir. Ameliyattan sonra bir idrar testi gereklidir ve 1-2 saat sonra - kandaki glikoz seviyesinin belirlenmesi.

PPC komplikasyonları: 1. Kardiyak: a) büyük miktarlarda kanın hızlı girişi ve hipervolemi gelişimi, hacim yüklenmesi ile akut kalp yetmezliği;

b) kanda hiperkalemi, hipokalsemi veya aşırı sitrat nedeniyle kardiyak aritmiler ve kardiyak arrest.

2. Vasküler: a) hava embolisi (göbek damarındaki aktif kan emişi ve diğer teknik ihlaller ile negatif basınç nedeniyle - kateterin küçük bir çapı ve damarın duvarları arasında hava girmesine neden olabilecek geniş bir damar ve kateter);

b) kateter, hiperviskozite ile vasküler yaralanma nedeniyle portal venin trombozu;

c) damar delinmesi.

3. Bulaşıcı - viral, protozoal ve bakteriyel enfeksiyonlar (sepsis, sitomegali, hepatit B ve C, HIV enfeksiyonu).

4. Bağırsak perforasyonu olmayan veya olan ülseratif nekrotik enterokolit (iskemiye bağlı).

5. Anemi (eritrositlerin mekanik, termal yaralanması, alloantikorlar tarafından hemoliz).

6. Trombositopeniye bağlı hemorajik sendrom, prokoagülan eksikliği, aşırı heparinizasyon, damar perforasyonu.

7. Metabolik (hipoglisemi, asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi, hipomagnezemi).

8. Hipotermi.

9. Uygun olmayan donör kan seçimine bağlı intravasküler hemoliz ile ilgili transfüzyon komplikasyonları (ateş, hematüri, akut böbrek yetmezliği, şok).

10. Graft-versus-host reaksiyonu.

Asepsi ve antiseptiklere en sıkı şekilde uyulması, PPC sırasında gerekli bir durumdur (özellikle, antibiyotikler PPC'den 2-3 gün sonra reçete edilir - genellikle ampisilin).

PKK'dan sonra konservatif tedavi zorunludur - fototerapi, hipoglisemiyi tedavi etmek veya önlemek için infüzyon tedavisi. Enteral beslenme 6-8 saat sonra başlar. Kan serumundaki NB seviyesi 8-12 saat sonra belirlenir. PKD'den sonra, dokulardan salınması nedeniyle kandaki bilirubin seviyesi yükselir, bu nedenle, tekrarlanan PKD endikasyonları, 12 saat sonra serumdaki NB göstergeleri tarafından belirlenir. NB'nin büyüme hızı 6 µmol/saatten fazladır - tekrarlanan PPC için bir gösterge. Hemosorpsiyon ve plazmaferez, ZPK ile aynı endikasyonlara göre gerçekleştirilir. Plazmaferez trombositopenide kontrendikedir.

HDN'li çocuklarda geç anemi, doğası gereği hipoeritropoietik ve hiporejeneratiftir ve bu nedenle, yaşamın 2-3. haftasından itibaren haftada 3 kez 200 IU/kg dozunda (ilaçtan 10 enjeksiyonluk bir kür) rekombinant eritropoietin ile tedavi gerektirir. demir preparatları ile kombinasyon halinde (elementer demir 2 mg/kg/gün).

Tahmin etmek. 1940'larda TTH'de perinatal mortalite %40-45 iken 20. yüzyılın sonunda %2,5'e düşmüştür.

Önleme. Her kız çocuğu müstakbel anne olarak görülmeli ve sadece sağlık nedenleriyle kan nakli yapılmalıdır. HDN'nin önlenmesinde kadınlara kürtajın zararlarını anlatmak için yapılan çalışmalara önemli bir yer verilmektedir.

Rh-negatif kan ilişkisi olan tüm kadınlara doğumdan veya kürtajdan sonraki ilk gün anti-D-globulin (250-300 μg) verilmelidir, bu da çocuğun kırmızı kan hücrelerinin annenin kan dolaşımından hızlı bir şekilde atılmasını sağlar. Anne tarafından Rh antikorlarının sentezi.

Hamilelik sırasında kanında yüksek titre Rh antikoru olan kadınlarda HDN'den korunmak için kocanın deri grefti yapılır (koltuk altından 2 x 2 cm flep); 16-32 haftalık hamilelikte, 4-6-8 hafta arayla 2-3 kez. Plazmaferez yapılır (Rh antikorları ile plazmanın çıkarılması ve kırmızı kan hücrelerinin geri verilmesi). 37-39. haftalarda sezaryen ile gebelik sağlanır.

Yüksek titre anti-Rhesus antikorları olan hamile kadınlar, doğum öncesi bölümünde 8, 16, 24, 28 ve 32. haftalarda 12-14 gün hastanede yatırılır; spesifik olmayan tedavi de gerçekleştirilir: askorbik asit, kokarboksilaz, rutin, E, B 6 vitaminleri, kalsiyum glukonat, oksijen ve antianemik tedavi ile intravenöz glikoz infüzyonları reçete edilir ve düşük yapma tehdidi varsa - progesteron, endonazal elektroforez B1, C vitaminleri.

Teslimattan 3-5 gün önce, günde 3 kez oral olarak 0.1 g fenobarbital randevusu belirtilir.

Doğumdan sonra şiddetli HDN formlarının önlenmesi de ödematöz formlarda intrauterin kan değişimidir.

ÇOCUKLARDA APLASTİK ANEMİSİ

Aplastik anemi (AA)– periferik pansitopeni ile karakterize bir hastalık, blast transformasyonu belirtileri olmaksızın hücresel hematopoezin yağ dokusu ile yer değiştirmesi ile kemik iliğindeki hematopoietik hücrelerin sayısında azalma, retiküloendotelyal sistem organlarında (karaciğer, dalak, lenf) artış düğümler); kemik iliği yetmezliği (birim zaman başına gerekli miktarda kan hücresi üretememe). Pansitopenik formlarda megakaryositler ve miyelositler yoktur. Kod D 60-64 (ICD-10).

AA'nın prevalansı 1 milyon nüfusta 2-6'dır, en sık olarak 0-20 yaşlarında ortaya çıkar.

etyopatogenez. AA, kimyasal ve fiziksel kökenli insan kemik iliği üzerinde toksik etkisi olan belirli faktörlerin etkisinden sonra gelişebilir.

Kimyasal ajanlar arasında benzin, benzen ve türevleri, bizmut müstahzarları, cıva buharı, asitler, boyalar, ağır metal bileşikleri (altın tuzları), organik arsenik ve diğerleri bulunur. AA'nın ortaya çıkışında Muhtemel neden ilaçlar olabilir: levomisetin (kloramfenikol), amidopirin ve diğer analjezikler ve ateş düşürücüler, sülfonamidler, streptomisin, tetrasiklin, barbitüratlar, sitostatikler ve diğerleri. Bu kimyasalların kemik iliği hematopoezini etkileyen etkisi, araştırmacılar tarafından dozaj toksisitesi veya idiyosenkrazi ile ilişkilendirilmiştir.

Fiziksel faktörler arasında, her şeyden önce, nüfuz edici bir etkiye sahip olan ve kök hücrelerin ölümüne neden olan iyonlaştırıcı radyasyon bulunur.

Çocuklarda AA'nın parvovirüs, AIDS virüsü, hepatite neden olan virüsler ve diğerleri gibi virüslere maruz kaldıktan sonra gelişebileceğine inanılmaktadır.

Yukarıdakilerden, AA'nın, oluşumunda sadece nedensel faktörün değil, aynı zamanda organizmanın bireysel reaktivitesinin de rol oynadığı polietiyolojik bir hastalık olduğunu takip eder. Kalıtsal faktörler de, doğada kalıtsal AA formlarının varlığının kanıtladığı gibi, şüphesiz önemlidir.

Çocuklarda, vakaların sadece% 10-20'sinde hastalığın belirli bir nedenini belirlemenin mümkün olduğu, diğer durumlarda hematopoezin bozulmasına neden olan faktörün bilinmediği belirtilmelidir (bu tür AA formlarına denir). idiyopatik ).

Patogenetik mekanizmalar AA'nın ortaya çıkması daha fazla çalışma gerektirir. Mevcut aşamada AA, hemositlerin, hatta muhtemelen kök hücrelerin en erken öncülleri düzeyinde hemositopoez hasarına dayanan bir hastalık olarak kabul edilir. Bu varsayım, tüm hematopoietik filizlerin inhibisyonu ve endojen hemositopoietin içeriğindeki bir artışa dayanmaktadır. AA'nın ortaya çıkmasında, kök hücrelerin mikro-ortamını oluşturan ve çoğalma ve farklılaşma süreçlerinin düzenleyicisi olan hematopoietik stromanın yenilgisi de önemsiz değildir.

Hematopoezin ana fonksiyonel kusurunun proliferasyon süreçlerinin ihlali olduğu tespit edilmiştir. Aynı zamanda, hücre içi metabolizmada bozukluklar meydana gelir ve hemositopoietik hücrelerin olgunlaşma süreci uzar. Etkisiz eritrositopoezi değerlendirirken, farklılaşmanın erken aşamalarında hücre birikimi kaydedildi. Sonuç olarak, AA, hemositlerin proliferasyonunun ve farklılaşmasının inhibisyonuna yol açan nükleik asit sentezi süreçlerini bozar. Eritropoez ile birlikte lökositopoez ve trombositopoez muzdariptir.

Bu nedenle, modern çalışmalar AA'nın gelişimi için çeşitli mekanizmalar belirlemiştir:

* kök hücrelerin niceliksel eksikliği ve niteliksel kusurları;

* hematopoezin immünolojik baskılanması;

* kök hücrelerin mikroçevresinin ihlali, işlevlerinin değiştirilmesi;

* Kök hücrelerin normal işlevini bozan dış hümoral veya hücresel (bağışıklık) etkiler.

AI Vorobyov'a göre, AA'nın önemli bir kısmı (özellikle edinilmiş formlar) immünolojik bozukluklardan (vücutta kök hücreleri yok eden antikorlar üretilmeye başlar) kaynaklanmaktadır.

sınıflandırma. V.I. Kalinicheva (1983) tarafından önerilen, AA'nın iki büyük gruba ayrılmasını önerir: kalıtsal ve edinilmiş formlar.

kalıtsal AA.

I. Genel bir hematopoez lezyonu olan kalıtsal AA.

1. Genel bir hematopoez lezyonu ve konjenital malformasyonlar (anayasal Fanconi anemisi) olan kalıtsal AA.

2. Konjenital gelişimsel anomaliler olmaksızın genel bir hematopoez lezyonu olan kalıtsal ailesel AA (Estrena-Dameshek anemisi).

II. Hematopoezde seçici hasarlı kalıtsal kısmi AA (Diamond-Blackfan anemisi).

AA tarafından satın alındı.

I. Genel bir hematopoez lezyonu ile.

1. Akut edinilmiş AA.

2. Subakut edinilmiş AA.

3. Kronik edinilmiş AA.

II. Hematopoezde seçici hasar ile kısmi edinilmiş AA.

AA'nın ciddiyetini değerlendirmek için uluslararası kriterlere göre üç grup vardır:

1) Süper şiddetli form: Hastaların periferik kanında, kan yaymalarında granülositlerin tek hücrelere hızlı ve keskin bir şekilde azalmasıyla derin pansitopeni tespit edilir.

2) Şiddetli form: periferik kan göstergeleri ayrıca derin bir hematopoez inhibisyonunu gösterir. Granülositlerin içeriği 0,5 x 109 /l'den az, retikülositler - 1‰'den az, miyelokaryosit sayısı - 40 x 109 /l'den az. Miyeloid olmayan hücreler - %50'den fazla. Kemik iliği punktatı: granülositik ve eritroid mikropların çoğalan elemanları şeklinde nispeten sağlam hematopoez belirtileri.

3) Hafif form, daha az derin bir hematopoez inhibisyonu ile karakterize edilir. Granülosit sayısı 0,5 x 109 /l'nin üzerinde, retikülositler - 1‰'den fazla. Kemik iliğinin hücreselliğinin azaldığı alanlar ile birlikte normoselüler odaklar bulunurken, miyeloid olmayan hücrelerin sayısı %50'den azdır ve eritroid hücreler normal veya artmıştır.

Klinik semptomlar AA, formdan bağımsız olarak birkaç sendromdan oluşur:

1. Anemik sendrom (cilt ve mukoza zarlarında solgunluk, genel halsizlik, artan yorgunluk).

2. Hemorajik sendrom (cilt kanamaları, burun kanaması, diş etleri, idrar yolu ve diğerleri).

3. Bulaşıcı komplikasyonlar (zatürree, sepsis, otit, sinüzit, diş eti iltihabı, idrar yolu enfeksiyonu ve diğerleri).

4. Zehirlenme sendromu (ateş, terleme).

Hepatosplenomegali ve lenfadenopati, AA'lı hastalar için tipik değildir.

özellik Fanconi anayasal anemi çoğu durumda bir aile karakterine sahip olmasıdır (kalıtımın türü otozomal resesiftir, cinsiyetle ilgili değildir). Hastalığın genetik temelinin kanıtı, periferik kan lenfositlerinin kültüründe kromozom değişikliklerinin saptanmasıdır (kromatid değişimi, kromatid yıkımı, endoreduplikasyon).

Fanconi anemisinde pansitopeni 4-7 yaşına kadar ortaya çıkmaz. Ebeveynler, çocuğun doğumdan kaynaklanan solgunluğundan, sürekli iştahsızlıktan, bazen dispeptik semptomlardan, düşük hareketlilikten ve izolasyondan şikayet eder. Bu arka plana karşı, bazen kanama belirtileri ortaya çıkar. Gizli enfeksiyon odaklarının varlığında vücut ısısı normaldir - subfebril. Araya giren hastalıkların eklenmesiyle veya terminal dönemde yüksek ateş görülür.

Fanconi anemisi olan tüm hastalarda doğuştan gelişimsel anomaliler vardır - mikrosefali, şaşılık, pitoz, nistagmus, vücutta çoklu hiperpigmentasyonlar, anomaliler kulak kepçeleri, sağırlık, işitme kaybı, kemik iskeletinin deformasyonları (aplazi ve hipoplazi) baş parmak kollarda, polidaktili veya sindaktili, displazi Kalça eklemleri vb), böbrek ve idrar yolu anomalileri, hipospadias, kriptorşidizm, doğuştan kalp kusurları, zeka geriliği, boy kısalığı, 2-5 yaş arası kemik yaşı gecikmesi, tendon reflekslerinde artış.

Hemogramda - pansitopeni, makrositik hiperkromik (veya normokromik) anemi, az veya hiç retikülosit, nötrofillerin toksik granülerliği, göreceli lenfositoz, ESR hızlanır. Kanama süresi uzar (hipokoagülasyon). serum demiri normal veya yüksek.

Fanconi anemisinin seyri, kademeli bir başlangıçla, alevlenme ve remisyon dönemleri ile sürekli ilerleyen kroniktir. Prognoz olumsuzdur, yaşam beklentisi 1 ila 8 yıldır, ölüm nedeni aşırı kanama ve bulaşıcı komplikasyonlardır. Hemotransfüzyon bağımlılığı karakteristiktir.

Diamond-Blackfan anemisi eritrosit mikropunun seçici bir lezyonu ile karakterizedir.

Bu hastalığın stromal fibroblastlarda, özellikle kök hücre büyüme faktörü ve reseptörünün sentezinden sorumlu genlerde genetik bir kusur ile ilişkili olduğu artık tespit edilmiştir.

Şu saatte başlar: Erken yaş, yavaş yavaş, yaşamın ilk aylarında, ilerleyici solgunluk, halsizlik, uyuşukluk ortaya çıkar. Çocuk fiziksel ve motor gelişimde geride kalıyor. Dispeptik bozukluklar olabilir, genellikle ikincil bir enfeksiyon katılır. AA'nın bu formunda kanama yoktur.

Fanconi anemisinin aksine Diamond-Blackfan anemisi pansitopeniye neden olmaz. Hastalık esas olarak anemik sendrom ile kendini gösterir. Kural olarak, anemi telaffuz edilir, retikülositopeni ile normokromik normositik bir karaktere sahiptir. Miyelogramda, sürecin gelişiminin erken aşamalarından başlayarak, tamamen bozulmamış beyaz ve trombosit mikropları ile eritroid germ elementlerinin sayısında keskin bir azalma vardır.

Hastalığın prognozu artık iyileşmektedir ve erken tedavi ile nispeten olumludur. Sistematik kan transfüzyonları ile çocuklar 15 yıla kadar yaşarlar, bundan sonra kendiliğinden iyileşme meydana gelir. Bununla birlikte, sistematik kan transfüzyonları doku hemosiderozuna yol açar.

AA tarafından satın alındı okul çağında daha sık görülür. Hastalıktan önceki çocukların çoğu sağlıklı kabul edilir. Kurs boyunca akut, subakut ve kronik edinilmiş AA ayırt edilir.

Akut edinilmiş AA, ani bir başlangıç ​​ve hızlı ilerleyici bir seyir, belirgin bir hemorajik sendrom ve septik-nekrotik fenomen ile karakterizedir. Genel zehirlenme belirtileri hızla büyüyor. Birkaç ay içinde hastalık hızla ilerler.

Subakut edinilmiş AA yavaş yavaş başlar - soluk cilt, genel halsizlik, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi ve dalgalı ateş görülür. Yüz kabarık olur, uzuvlar macunsu olur. Deride ekimoz ve peteşi görülür, bunlara burun ve diş eti kanaması eşlik eder. Ergenlik çağındaki kızlarda rahim kanaması olabilir.

Kronik edinilmiş AA, uzun bir seyir ile karakterizedir. Hastalık yavaş yavaş gelişir. Çoğu erken işaretler yavaş yavaş artan zayıflık, yorgunluk, iştahsızlık, mumsu bir renk tonu ile soluk cilt. Sıcaklık subfebrildir. Hemorajik sendrom ve nekrotik cilt lezyonları çok nadir görülür ve hastalığın sadece son aşamasında birleşir.

Edinilmiş AA'nın tüm varyantlarında, periferik lenf düğümleri, karaciğer ve dalak genellikle genişlemez. Hastalığın ileri evresinde kalbin sınırlarının sola doğru genişlemesi, tonlarda sağırlık, sistolik üfürüm, taşikardi, arteriyel hipotansiyon belirlenir. Yandan sindirim sistemi tipik karın ağrısı, kusma, bazen gastrointestinal kanama şikayetleri.

Tahmin etmekÇocuklarda edinilmiş AA ciddi olduğunda, hayatta kalma oranı %10-20'dir.

teşhis AA, klinik laboratuvar ve enstrümantal çalışmaların sonuçlarına dayanmaktadır.

Pansitopeni, AA'nın patognomonik bir işaretidir. Şiddetli ve süper şiddetli AA'da daha derin bir pansitopeni formu ortaya çıkar. Aynı zamanda, rejenerasyon belirtisi yoktur, bazı hastalarda nispi lenfositoz ile kombinasyon halinde nötropeni nedeniyle lökopeni gelişir - mutlak lenfositoz. Lökopeninin karakteristik bir özelliği, ikincil bir enfeksiyonun eklenmesiyle bile kalıcı olmasıdır. Önemli bir semptom trombositopenidir. AA'ya hemen hemen her zaman önemli bir eritrosit sedimantasyon ivmesi eşlik eder.

Periferik kan parametreleri:

* mutlak granülosit sayısı< 1,5 тыс. в 1 мкл;

* trombosit sayımı< 150 тыс. в 1 мкл;

* retikülosit sayısı< 5% (после коррекции);

* hiperkromik (normokromik) makrositik anemi;

* hipersiderinemi;

* Bağıl lenfositoz.

Kemik iliği: AA'daki patolojik süreç, sternum da dahil olmak üzere tüm yassı kemikleri yavaş yavaş yakalayarak düzensiz bir şekilde gelişir. trepanobiyopsi ilium AA tanısında, istisnai tanı avantajlarına ek olarak, kemik iliği hematopoezinin ayrıntılı bir tanımını, tahminlerde bulunma ve tedavinin etkinliğini izleme yeteneği sağlar. Karakteristik özellikler:

* azaltılmış hücresellik (myelokaryositler 100 bin< в 1 мкл, мегакариоциты < 40 в 1 мкл);

* Eritroid hücrelerinin azalması ve farklılaşması;

* blast hücrelerinin yokluğu;

* hücresel hematopoezin yağ dokusu ile değiştirilmesi (trepanobiyopsiye göre);

* kemik iliği hematopoezinin "yuvalanmasının" gelişimi (trepanobiyopsiye göre).

Benzer bilgiler.

Anne antijen negatif ve fetüs antijen pozitif ise yenidoğanın hemolitik hastalığının altında yatan bir bağışıklık çatışmasının ortaya çıkması mümkündür. GBPiN'nin Rh faktörü ile gelişmesiyle annenin eritrositleri Rh negatif, fetüs ise Rh pozitif, yani. O faktörünü içerir. Çatışmanın gerçekleştirilmesi (GBPiN'nin gelişimi), daha önceki duyarlılaştırma gerekli olduğundan, genellikle tekrarlayan gebelikler sırasında gerçekleştirilir.

Yenidoğanın grup uyuşmazlığına bağlı hemolitik hastalığı, annede 0 (1) kan grubu ve fetüste A (II) veya daha az sıklıkla B (III) kan grubu ile gelişir. Çatışmanın gerçekleşmesi zaten ilk hamilelik sırasında mümkündür. GBPiN, diğer nadir antijenik sistemler için uyumsuzlukla da ortaya çıkabilir: Kell, Lutheran, vb.

Yenidoğanın hemolitik hastalığı nasıl gelişir?

Yenidoğanın hemolitik hastalığının gelişmesi için antijen-pozitif fetal eritrositler, antijen-negatif hamile bir kadının kan dolaşımına girmelidir. Aynı zamanda, büyük önem taşıyan fetal eritrositlerin transplasental transferi gerçeği değil, annenin vücuduna giren fetal kan miktarıdır. Özellikle Rh faktörü tarafından izoimmünizasyona katkıda bulunan faktörler şunları içerir:

• önceki tıbbi ve tıbbi olmayan düşükler;
• önceki spontan (bir veya daha fazla) düşük;
• önceki ektopik gebelik;
• önceki doğumlar (erken ve acil);
• istilacı teşhis yöntemleri(amniyosentez, kordosentez, koryonbiyopsi);
• kürtaj tehdidi.

Hastalığın temeli, annenin ve fetüsün kanının Rh faktörü, grup ve diğer kan faktörlerine göre uyumsuzluğu nedeniyle, 3-4 aylık intrauterin gelişimde ortaya çıkan ve keskin bir şekilde artan eritrositlerin hemolizidir (yıkımı). doğumdan sonra.

Antijen-pozitif fetal eritrositler, antijen-negatif bir kadının kan dolaşımına girdiğinde, vücudunda anti-Rhesus veya grup antikorları üretilir. Antikorlar IgG sınıfına aitse, transplasental olarak fetal dolaşıma geçerler, fetüsün antijen-pozitif eritrositlerine bağlanarak hemolizlerine neden olurlar.

Rh antijen sistemi altı ana antijenden oluşur: C, c, D, d, E ve e Rh-pozitif eritrositler D-faktörü içerir ve Rh-negatif eritrositler bunu içermez, ancak Rh sisteminin diğer antijenleri sıklıkla bulunur. içlerinde bulundu. Fetüsün kan dolaşımına giren ve D-antijeni olan Rh-negatif gebe fetal eritrositler, ilk gebelikte plasentayı geçmeyen M sınıfı immünoglobulinlerle ilgili Rh-antikorlarının sentezine yol açar. Daha sonra plasenta bariyerini aşabilen G sınıfı immünoglobulinler üretilir. Düşük fetal eritrosit sayısı ve immünosupresif mekanizmalar nedeniyle hamile bir kadında birincil immün yanıt azalır. Bu nedenle, ilk hamilelik sırasında Rh uyuşmazlığı ile çatışmanın uygulanması pratikte gerçekleşmez ve çocuk sağlıklı doğar. Tekrarlayan gebeliklerde, bir çatışmanın gelişmesi mümkündür ve çocuk yenidoğanın hemolitik hastalığı ile doğar.

A- ve B-antijenleri, eritrositin plazma zarının dış yüzeyinde bulunur. İzoimmün anti-A ve anti-B grubu antikorları, doğal grup antikorlarının aksine IgG sınıfına aittir - Hint kamışı, sınıf IgM. İzoimmün antikorlar, karşılık gelen antijen A ve B ile birleşebilir ve plasentanınkiler de dahil olmak üzere diğer dokulara sabitlenebilir. Bu nedenle, ABO sistemine göre yenidoğanın hemolitik hastalığı, ilk hamilelik sırasında zaten gelişebilir, ancak vakaların sadece yaklaşık% 10'unda gelişebilir.

Çatışmanın her iki varyantını uygulamak mümkünse, AB (0) sistemine göre daha sık bir çakışma meydana gelir.

Ancak hastalığın gelişiminin nedeni sadece Rh faktörü değildir. Kan uyuşmazlığı ve diğer faktörlerle ortaya çıkabilir. Ayrıca fetüsün hemolitik hastalığı, anne ve fetüsün kanı AB0 sisteminin ana kan gruplarıyla uyuşmadığında ortaya çıkabilir. Babadan kalıtılan antijen A ve B, normal α- ve β-aglütininlerin aksine plasenta bariyerini geçebilen ve fetal kırmızı kan hücrelerinin hemolizine neden olabilen kan grubu 0 olan bir annede eksik aglutinin oluşumuna neden olabilir. . AB0 sistemine göre tutarsızlık temelindeki çatışma, vakaların% 10'unda meydana gelir ve kural olarak iyi huylu ilerler. Fetüsün kanı ile anne arasındaki tutarsızlığın her zaman hastalığın gelişmesine yol açmadığına dikkat edilmelidir. Örneğin, gebeliklerin %5-10'unda Rh uyuşmazlığı ve %0,8'inde Rh uyuşmazlığı görülür.

Yenidoğanın ödemli hemolitik hastalığında patogenez

Fetüsün ödemli formu veya damlası, hamileliğin yaklaşık 18-22 haftasından itibaren uteroda bile hemoliz başlarsa oluşur, yoğundur ve ciddi fetal anemi gelişimine yol açar. Sonuç olarak, ciddi metabolik bozukluklara ve hasara neden olan ciddi fetal hipoksi meydana gelir. damar duvarı. Vasküler duvarın geçirgenliğinde bir artış, albümin ve suyun fetal kandan doku interstisyumuna hareket etmesine neden olur. Aynı zamanda, bebeğin karaciğerindeki albümin sentezi azalır ve bu da hipoproteinemiyi şiddetlendirir.

Sonuç olarak, uteroda hala genel bir ödem sendromu oluşur, asit gelişir, plevral boşluklarda, perikardiyal boşlukta sıvı birikir, vb. Lenfatik sistemin drenaj fonksiyonunda bir azalma, asit gelişimini ve diğer vücut boşluklarında sıvı birikimini şiddetlendirir. Hipoproteinemi, boşluklarda sıvı birikmesi, damar duvarına verilen hasarla birlikte kalp yetmezliğinin gelişmesine yol açar.

Organlarda eritroid metaplazi ve karaciğerde şiddetli fibrozis sonucunda hepato- ve splenomegali oluşur. Asitler ve hepatosplenomegali, diyaframın yüksek durmasına neden olarak akciğer hipoplazisine yol açar. Hemoliz sırasında artan miktarda dolaylı bilirubin, fetüsün kan ve dokularından plasenta yoluyla anne vücuduna atılır, dolayısıyla doğumda sarılık olmaz.

Yenidoğanın hemolitik hastalığının ikterik formunda patogenez

Hemoliz doğumdan kısa bir süre önce başlarsa, hastalığın ikterik formu gelişir. Kırmızı kan hücrelerinin yok edilmesinin bir sonucu olarak, dolaylı (konjuge olmayan) bilirubin konsantrasyonu hızla ve önemli ölçüde artar, bu da aşağıdaki değişikliklere yol açar:

• cilt ve sklera sarılığının ikterik lekelenmesine neden olan dokuların lipid maddelerinde dolaylı bilirubinin birikmesi ve ayrıca beyin tabanının çekirdeğinde dolaylı bilirubinin birikmesi sonucu, bu da hasarına yol açar. nöronal nekroz, gliozis ve bilirubin ensefalopatisinin oluşumu (nükleer sarılık);
• sentezi karaciğer hücrelerinde sadece doğumdan sonra başlayan bu enzimin tükenmesine yol açan karaciğer glukuronil transferaz üzerindeki yükte bir artış ve sonuç olarak hiperbilirubinemi korunur ve arttırılır;
• safra atılımının bozulmasına ve komplikasyonların gelişmesine yol açabilen konjuge (doğrudan) bilirubinin artan atılımı - kolestaz.

Ödemli formda olduğu gibi hepatosplenomegali gelişir.

Hemolitik hastalığın anemik formunun patogenezi

Anemik form, doğumdan kısa bir süre önce küçük miktarlarda maternal antikorlar fetal dolaşıma girdiğinde gelişir. Aynı zamanda hemoliz yoğun değildir ve yenidoğanın karaciğeri dolaylı bilirubini aktif olarak uzaklaştırır. Anemi baskındır ve sarılık yoktur veya minimal düzeyde ifade edilir. Hepatosplenomegali ile karakterizedir.

Yenidoğanın hemolitik hastalık belirtileri

Yenidoğan ve fetüsün hemolitik hastalığının üç klinik formu vardır: anemik, ikterik ve ödemli. Bunlar arasında en şiddetli ve prognostik olarak elverişsiz olanı ödemlidir.

Yenidoğanın tüm hemolitik hastalıklarının ortak klinik belirtileri: Anemi, hepatosplenomegali sonucu ciltte ve görünür mukoza zarlarında solgunluk. Bununla birlikte ödemli, ikterik ve anemik formların da kendine has özellikleri vardır.

ödemli form

Yenidoğanın hemolitik hastalığının en şiddetli şekli. Klinik tablo, yukarıdaki semptomlara ek olarak, yaygın bir ödem sendromu ile karakterize edilir: anasarca, asit, hidroperikardiyum, vb. Belki de ciltte kanamaların ortaya çıkması, hipoksi sonucu DIC gelişimi, kardiyopulmoner yetmezlik ile hemodinamik bozukluklar. Kalbin sınırlarının genişlemesini, tonlarının boğukluğunu not ederler. Genellikle doğumdan sonra, pulmoner hipoplazinin arka planına karşı solunum bozuklukları gelişir.

Hemolitik hastalığın ikterik formu

Bu, yenidoğanın en yaygın hemolitik hastalığı şeklidir. Cildin solgunluğunu ve görünür mukoza zarlarını içeren genel klinik belirtilere ek olarak, kural olarak, dalak ve karaciğerin çok orta ve orta derecede genişlemesi, ağırlıklı olarak sıcak sarı bir renk tonu olan sarılık da not edilir. Bir çocuğun doğumunda amniyotik sıvı, göbek kordonu zarları ve ilkel yağlama lekelenebilir.

karakteristik olarak erken gelişme sarılık: ya doğumda ya da yenidoğanın yaşamının ilk 24-36 saatinde ortaya çıkar.

Sarılığın ciddiyetine göre, yenidoğanın üç dereceli ikterik hemolitik hastalık formu vardır:

• hafif: sarılık, bir çocuğun yaşamının ilk gününün sonunda veya ikinci gününün başında ortaya çıkar, kordon kanındaki bilirubin içeriği 51 µmol/l'yi geçmez, bilirubinde saatlik artış 4-5 µmol'e kadar /l, karaciğer ve dalak orta derecede büyümüştür - sırasıyla 2.5 ve 1.0 cm'den az;
• orta: sarılık doğumda hemen veya doğumdan sonraki ilk saatlerde oluşur, kordon kanındaki bilirubin miktarı 68 µmol/l'yi geçer, bilirubinde saatlik artış 6-10 µmol/l'ye kadar, karaciğer büyümesi 2.5- 1.0-1.5 cm'ye kadar 3.0 cm dalak;
• şiddetli: plasenta ultrasonuna göre teşhis, amniyosentez sırasında elde edilen amniyotik sıvı bilirubinin optik yoğunluğunun göstergeleri, kordosentez sırasında elde edilen hemoglobin miktarı ve kanın hematokrit değeri. Gecikmiş veya yetersiz tedavi ile, ikterik forma aşağıdaki komplikasyonların gelişmesi eşlik edebilir.

nükleer sarılık

Aynı zamanda, sinir sistemine zarar veren belirtiler not edilir. İlk olarak, bilirubin zehirlenmesi (uyuşukluk, patolojik esneme, iştahsızlık, yetersizlik, kas hipotansiyonu, Moro refleksinin II fazının kaybolması) ve ardından bilirubin ensefalopatisi (opisthotonus ile zorunlu vücut pozisyonu, "beyin" ağlaması, büyük fontanelin şişmesi, Moro refleksinin kaybolması , konvülsiyonlar, patolojik okülomotor semptomlar - "batan güneşin" belirtisi, nistagmus, vb.).

Safra kalınlaşması sendromu, sarılık yeşilimsi bir renk aldığında, karaciğer önceki günlere göre biraz genişler, akoli eğilimi vardır, idrar renginin doygunluğu artar.

Yenidoğanın hemolitik hastalığının anemik formu

Hastalığın en az görülen ve en hafif şeklidir. Derinin solgunluğunun arka planına karşı, uyuşukluk, zayıf emme, taşikardi, hepatosplenomegali not edilir, boğuk kalp sesleri ve sistolik üfürüm mümkündür.

Fetüsün vücudundaki değişikliklerle birlikte plasentada da değişiklikler olur. Bu, kütlesindeki bir artışla ifade edilir. Normalde plasenta kütlesinin fetüsün kütlesine oranı 1: 6 ise, o zaman Rh çatışması ile 1: 3'tür. Plasentadaki artış esas olarak ödeminden kaynaklanır.

Ancak bu, Rh çatışmasındaki patoloji ile sınırlı değildir. Yukarıdakilere ek olarak, Rh çatışması ile doğum öncesi (doğum öncesi) fetal ölüm ve tekrarlanan spontan düşükler not edilir.

Ayrıca, yüksek antikor aktivitesi ile hamileliğin erken evrelerinde spontan düşükler meydana gelebilir.

Rh çatışması olan kadınlarda hamilelik toksikozu, anemi ve karaciğer fonksiyonlarının gelişmesi daha olasıdır.

sınıflandırma

Çatışmanın türüne bağlı olarak, yenidoğanın hemolitik hastalığı ayırt edilir:

• anne ve fetüsün eritrositlerinin Rh faktörüne göre uyumsuzluğu ile;
• ABO sistemine göre uyumsuzluk olması durumunda (grup uyumsuzluğu);
• Nadir kan faktörleri için uyumsuzluk ile.

İle klinik bulgular tahsis etmek:

• ödemli form (damlalı anemi);
• ikterik form (sarılıklı anemi);
• anemik form (sarılık ve düşme olmayan anemi).

Şiddete göre, ikterik form hafif, orta ve şiddetli olarak sınıflandırılır.

Ek olarak, yenidoğanın karmaşık (nükleer sarılık, safra kalınlaşma sendromu, hemorajik sendrom, böbreklerde hasar, adrenal bezler vb.) ve komplike olmayan hemolitik hastalık formları vardır.

Yenidoğanın hemolitik hastalığının teşhisi

Yenidoğanın hemolitik hastalığının teşhisi, hamile bir kadının immünolojik muayenesi, ultrason, Doppler fetoplasental ve uteroplasental kan akımı, elektrofizyolojik muayene yöntemleri, amniyotik sıvı muayenesi (amniyosentez sırasında), kordosentez ve fetal kan testine dayanır.

İmmünolojik bir çalışma, antikorların varlığının yanı sıra sayılarındaki bir değişikliği (titrede artış veya azalma) belirlemenizi sağlar. Ultrason, plasentanın hacmini ölçmenize, kalınlığındaki artışı belirlemenize, polihidramnios tespit etmenize, fetüsün karaciğer ve dalağındaki bir artışa, fetüsün boyutuna kıyasla fetal karın boyutunda bir artışa izin verir. kafa ve göğüs, fetüste asit. Dopplerometri, göbek arterinde sistolik-diyastolik oran ve direnç indeksinde bir artış ve fetal orta serebral arterde kan akış hızında bir artış tespit etmenizi sağlar. Elektrofizyolojik yöntemler (cenin durumu göstergesinin belirlenmesi ile kardiyotokografi), hastalığın orta ve şiddetli formlarında monoton bir ritmi ve GBP'nin ödemli formunda "sinüzoidal" bir ritmi tespit etmeyi mümkün kılar. Amniyotik sıvı çalışması (amniyosentez sırasında), amniyotik sıvıdaki bilirubinin optik yoğunluğundaki artışı belirlemenizi sağlar. Son olarak, kordosentez ve fetal kan çalışması, hematokritte bir azalma, hemoglobinde bir azalma, bilirubin konsantrasyonunda bir artış, dolaylı bir Coombs testi ve fetal kan grubunu, Rh faktörünün varlığını belirleyebilir.

Hastalığın prognozu bilirubin içeriğine bağlı olduğundan, daha sonra yenidoğanın hemolitik hastalığı şüphesiyle doğan bir çocukta, daha ileri tıbbi taktikler geliştirmek için önce yapılması gerekir. biyokimyasal analiz bilirubin (toplam, dolaylı, doğrudan), protein, albümin, ACT, ALT konsantrasyonunun belirlenmesi ile kan ve daha sonra hiperbilirubinemi etiyolojisini belirlemek için bir muayene yapın. Bu amaçla yenidoğana verilir. genel analiz kan, olası Rh-duyarlılığı ile Rh-bağını ve olası ABO-duyarlılığı olan kan grubunu belirleyin, antikor titresini belirleyin ve doğrudan Coombs reaksiyonu.

Ayırıcı tanı

Yenidoğanın hemolitik hastalığının ayırıcı tanısı diğer anemilerle yapılır. Bunlar, aşağıdaki bozukluklardan kaynaklanan kalıtsal anemiyi içerir:

• eritrosit morfolojisinin ihlali (mikrosferositoz, eliptositoz, stomatositoz);
• eritrosit enzimlerinin eksikliği (glukoz-6-fosfat dehidrojenaz, glutatyon redüktaz, glutatyon peroksidaz, piruvat kinaz);
• hemoglobin sentezinde anormallik (a-talasemi).

Bu hastalıkları dışlamak için, ailede bu patolojinin diğer taşıyıcılarının varlığı hakkında dikkatlice bir anamnez toplamalı ve aşağıdaki çalışmaları yürütmelisiniz:

• eritrosit morfolojisinin belirlenmesi;
• eritrositlerin ozmotik stabilitesinin ve çapının belirlenmesi;
• eritrosit enzimlerinin aktivitesinin belirlenmesi;
• hemoglobin tipinin belirlenmesi.

Yenidoğanın hemolitik hastalığının tedavisi

Her şeyden önce, Rh çatışmasından bahsediyorsak, fetüsün intrauterin gelişim döneminde bile hastalığı teşhis etmek, şiddetini ve buna bağlı olarak hastalığın prognozunu değerlendirmek ve tedaviyi doğuma kadar yürütmek gerekir. fetüs canlılığa ulaşır. Fetal yaşamın bu döneminde kullanılan tüm terapötik ve profilaktik yöntemler, invaziv olmayan ve invaziv olarak ayrılır.

Non-invaziv yöntemler

İnvaziv olmayan yöntemler arasında plazmaferez ve hamile intravenöz immünoglobulin verilmesi yer alır.

Hamile bir kadının plazmaferezi, detoksifikasyon, reo-düzeltme ve immüno-düzeltme amacıyla gerçekleştirilir.

Plazmaferez için kontrendikasyonlar:

• kardiyovasküler sisteme ciddi hasar;
• anemi (100 g/l'den az hemoglobin);
• hipoproteinemi (55 g/l'den az);
• hipoagülasyon;
• immün yetmezlik durumu;
• protein ve kolloid preparatlarına, antikoagülanlara alerjik reaksiyon öyküsü.

İntravenöz uygulama için immünoglobulin, kendi maternal antikorlarının üretimini ve plasental taşınmaları sırasında Rh ile ilgili antikorların blokajını inhibe etmek için kullanılır. İmmünoglobulin, hamile bir kadının vücut ağırlığının kilogramı başına 0,4 g'lık bir dozda intravenöz uygulama için kullanılır. Bu doz 4-5 güne dağıtılır. Uygulama derslerini doğuma kadar her 3 haftada bir tekrarlamak gerekir. Bu method tedavi genel kabul görmüş sayılmaz, çünkü ciddi vakalarda fetüsün sonucu önemli ölçüde iyileşmez.

invaziv yöntemler

İnvaziv yöntemler arasında kordosentez ve kırmızı kan hücrelerinin intrauterin transfüzyonu bulunur. Bu prosedürler sadece Rh duyarlılığı ile gerçekleştirilir, şu anda fetüsün hemolitik hastalığının tedavisi için tek patojenetik yöntemdir.

Kordosentez endikasyonları:

• ağırlaştırılmış obstetrik öykü (önceki çocukların yenidoğanın ciddi hemolitik hastalık formlarından ölümü);
• yüksek antikor titresi (1:32 ve üstü);
• ultrason ile - fetüsün hemolitik hastalık belirtileri;
• amniyosentez sırasında elde edilen amniyotik sıvıdaki bilirubinin optik yoğunluğunun yüksek değerleri (Zambak ölçeğinin 3. bölgesi).

Kordosentezin yapıldığı terimler: hamileliğin 24. ila 35. haftası.

Fetusta pozitif bir test bulunursa, eritrosit kütlesinin intrauterin transfüzyonu için bir endikasyon Rh faktörü belirli bir gebelik yaşında belirlenen, hemoglobin ve hematokritte normun %15'inden fazla bir azalmadır. Eritrosit kütlesinin intrauterin transfüzyonu için, sadece 0 (1) kan grubu Rh-negatif "yıkanmış" eritrositler kullanılır. Eritrosit kütlesinin intrauterin transfüzyonu, 1-3 kez endikasyonlara göre gerçekleştirilir.

Yenidoğanın hemolitik hastalığının tedavisi, fetüsün hemolitik hastalığının tedavisinin aksine, her şeyden önce hiperbilirubinemi tedavisini, ikinci olarak aneminin düzeltilmesini ve son olarak, geri yüklemeyi amaçlayan sendrom sonrası tedaviyi içerir. çeşitli organ ve sistemlerin işlevleri. Bu hastalığı olan tüm yenidoğanlar memeye uygulanmaz, ancak yaşamın ilk 5-7 gününde yapay olarak beslenirler, çünkü antikorlar bir kadının anne sütüne nüfuz edebilir ve yenidoğanların bağırsaklarında emilebilir, bu da artan hemolize yol açar.

Hiperbilirubinemi tedavisi

Hiperbilirubinemi tedavisi, konservatif ve cerrahi tedavinin kullanılmasını içerir. İle başla konservatif tedavi ve kritik bilirubin değerlerinde, operasyonel değişim (değişim) kan transfüzyonu (ZPK) ile birleştirilirler.

Konservatif tedavi, fototerapi (PT) ve intravenöz immünoglobulini içerir. Rusya Perinatal Tıp Uzmanları Birliği'nin (RASPM) tavsiyesi üzerine infüzyon tedavisi, çocuğu yeterince beslemenin imkansız olduğu durumlarda gerçekleştirilir. Fenobarbital şu ​​anda, etkinin başlamasının başladığı andan itibaren önemli ölçüde geciktirilmesi nedeniyle pratik olarak kullanılmamaktadır ve kullanımın arka planına karşı, CNS depresyon sendromu yoğunlaşmaktadır.

Fototerapi

Fototerapinin etki mekanizması, deride ve deri altı yağ tabakasında 2-3 mm derinlikte ışınlanmış bölgelere uygulandığında, fotooksidasyon ve fotoizomerizasyon süreçlerinin bir sonucu olarak, bir su- indirekt bilirubinin çözünür izomeri olan lumirubin oluşur, daha sonra kan dolaşımına girer ve safra ve idrarla atılır.

Fototerapi endikasyonları:

• doğumda cildin sarılığı;
• yüksek konsantrasyonda dolaylı bilirubin.

Fototerapinin prensipleri:

• radyasyon dozu - en az 8 μW/(cm2xnm);
• cihaz talimatlarında belirtilen, kaynaktan hastaya olan mesafeyi gözlemleyin;
• çocuk kuvöze yerleştirilmelidir;
• çocuğun gözleri ve cinsel organları korunmalıdır;
• Çocuğun FT lambaları altındaki konumu her 6 saatte bir değiştirilmelidir.

Fototerapinin endike olduğu minimum dolaylı bilirubin konsantrasyonları (µmol/l)

Fototerapi, çocuğu 3-5 gün beslemek için aralarla sürekli olarak gerçekleştirilir. Dolaylı bilirubin içeriği 170 µmol/L'nin altına düştüğünde FT iptal edilmelidir.

Fototerapi sırasında çeşitli reaksiyonlar ve yan etkiler meydana gelebilir.

Fototerapinin komplikasyonları ve yan etkileri

Direkt bilirubin fraksiyonunda% 20-30 veya daha fazla bir artışla kanıtlandığı gibi kolestaz belirtileri ortaya çıkarsa, ACT ve ALT aktivitesinde bir artış, alkalin fosfataz, kolesterol konsantrasyonu, fototerapi süresi 6 ile sınırlandırılmalıdır. -12 saat / gün veya "bronz çocuk" gelişme sendromunu önlemek için tamamen iptal edildi.

İmmünoglobulin kullanımı

İntravenöz uygulama için immünoglobulin, hemolizi önleyen Fc reseptörlerini bloke etmek için kullanılır. Sadece hastalığın antenatal tanısı ile mümkün olan immünoglobulinin (yaşamın ilk 2 saatinde) tanıtılmasının erken bir başlangıcı gereklidir. İmmünoglobulinin daha sonra eklenmesi mümkündür, ancak daha az etkilidir.

İntravenöz uygulama için standart immünoglobulinler kullanılır: sandoglobin, ISIVEN (İtalya), poliglobin Np (Almanya), vb.

İmmünoglobulinlerin uygulanması için olası şemalar:

• 4 saatte bir 1 g/kg;
• 2 saatte bir 500 mg/kg;
• 3 gün boyunca günde 800 mg/kg.

Doz ve sıklıktan bağımsız olarak, PKD insidansında ve fototerapi süresinde önemli bir azalma ile kendini gösteren kanıtlanmış (% 95) bir pozitif etki elde edildi.

infüzyon tedavisi

İnfüzyon tedavisi, devam eden fototerapinin arka planına karşı çocuğu yeterince içmenin mümkün olmadığı durumlarda gerçekleştirilir. Çocuğa verilen günlük sıvı hacmi, fizyolojik ihtiyaca göre %10-20 (vücut ağırlığı çok düşük olan çocuklarda - %40) artırılmalıdır.

İnfüzyon tedavisi yapılırken çocuğun vücut ağırlığı izlenmeli, diürez, elektrolitler, kan şekeri ve hematokrit değerlendirilmelidir.

Sıvı tedavisi esas olarak %10 glukoz solüsyonunun transfüzyonunu içerir4. İnfüzyon tedavisi, bir gastrik tüp yoluyla intravenöz veya intragastrik olarak gerçekleştirilir. Kolestaz gelişimini önlemek için yaşamın 3-4. gününden itibaren intragastrik sıvı uygulamasına başlanabilir, damlalığa 5 ml / kg oranında% 25'lik bir magnezyum sülfat çözeltisi eklenebilir, no-shpa - 0,5 ml / kg, %4 potasyum çözeltisi klorür - 5 ml/kg. İntragastrik sıvı uygulaması ile beslenme miktarını azaltmaya gerek yoktur.

Operatif Tedavi - Değişim Transfüzyonu

Erken (yaşamın ilk 2 gününde) ve daha sonra (yaşamın 3 gününden itibaren) PPC arasında ayrım yapın.

Geç PKC endikasyonu, 308-340 µmol / l'ye eşit (tam süreli yenidoğan için) dolaylı bilirubin konsantrasyonudur.

Doğum ağırlığına bağlı olarak yenidoğanlarda geç değişim transfüzyonu endikasyonları

1 * Asgari bilirubin değerleri - çocuğun vücudunun bilirubin ensefalopatisi riskini artıran patolojik faktörlerden etkilendiği durumlarda uygun tedaviye başlamanın bir göstergesi (anemi; 5. dakikada Apgar skoru 4 puandan az; Pa02 40 mm Hg'den az 1 saatten uzun, pH atardamar kanı 1 saatten fazla süren 7,15'ten az; 35 °C'den düşük rektal sıcaklık; 25 g/l'den az albümin konsantrasyonu; hiperbilirubineminin arka planına karşı nörolojik durumun bozulması; genelleştirilmiş bulaşıcı hastalık veya menenjit).

Bilirubin zehirlenmesinin ilk belirtileri ortaya çıktığında, bilirubin konsantrasyonundan bağımsız olarak hemen PKK belirtilir.

Değişim transfüzyonu için ilaç seçimi

İzole Rh-çatışmasında, Rh-negatif eritrosit kütlesi ve çocuğun kanıyla aynı grubun plazması kullanılır, ancak AB (IV) kan grubunun plazması kullanılabilir. İzole grup çatışması durumunda, Rh faktörü ile çocuğun eritrositlerinin Rh faktörü ve plazma AB (IV) veya çocuğun kan grubuyla bir grup eşleşen 0 (1) grubunun eritrosit kütlesi kullanılır. ABO sistemine göre hem Rh uyuşmazlığı hem de uyumsuzluk geliştirmek mümkünse, ayrıca intrauterin kan transfüzyonlarından sonra, Rh negatif eritrosit kütlesi 0 (1) kan grubu ve AB (IV) plazma veya çocuğun bir grubu ile bir grup PPC için kan grubu kullanılır.

Nadir kan faktörlerinde çatışma olan yenidoğanın hemolitik hastalığında, "çatışma" faktörü olmayan donör kanı kullanılır.

Değişim transfüzyonu için ilaç hacminin hesaplanması

Toplam hacim 1.5-2 BCC'dir, yani. tam süreli bir bebek için yaklaşık 150 ml / kg ve prematüre bir bebek için yaklaşık 180 ml / kg.

Eritrosit kütlesi ve plazma oranı, operasyon başlamadan önce hemoglobinin başlangıç ​​konsantrasyonuna bağlıdır. Toplam hacim, anemiyi düzeltmek için gereken paketlenmiş hücre hacminden ve PPC hacmini elde etmek için gereken paketlenmiş hücre ve plazma hacminden oluşur. Anemiyi düzeltmek için gereken eritrosit kütlesinin hacmi aşağıdaki formülle hesaplanır:

kırmızı kan hücrelerinin hacmi (ml) \u003d (160 - çocuğun g / l cinsinden hemoglobini) x 0,4 x çocuğun kg cinsinden ağırlığı.

Toplam hacimden, anemiyi düzeltmek için gereken kırmızı kan hücrelerinin hacmi çıkarılmalıdır; kalan hacim 2:1 oranında eritrosit kütlesi ve plazma ile doldurulur. Yukarıdakiler, çocuktaki hemoglobin konsantrasyonuna bağlı olarak yaklaşık olarak aşağıdaki eritrosit kütlesi oranına karşılık gelir.], , ,

Değişim transfüzyon tekniği

ZPK, büyük damarlardan (göbek damarı, subklavyen damar). PPC'den önce bilirubin konsantrasyonunu, donör ve alıcının kanının uyumluluğunu belirlemek için kan alınır. ZPK, "sarkaç yöntemi" ile gerçekleştirilir, yani. çocuğun ağırlığının kilogramı başına 5-7 ml'ye kadar bir oranda kanın dönüşümlü olarak alınması ve verilmesi. PKK başlamadan önce plazma 5 ml/kg oranında verilebilir. ZPK, kanın çıkarılmasıyla başlar. PKC'nin başlangıcından önce ve boyunca, kateter sodyum heparin solüsyonu ile yıkanır.

Başlangıç ​​hemoglobin konsantrasyonu 80 g/l'nin altına düştüğünde, FPC aneminin düzeltilmesiyle başlar, yani. hemoglobin içeriğinin kontrolü altında sadece eritrosit kütlesinin tanıtılmasıyla. 160 g/l hemoglobin konsantrasyonuna ulaştıktan sonra eritrosit kütlesi ve plazma enjekte edilir. Bunu yapmak için, eritrosit kütlesini plazma ile seyreltebilir veya dönüşümlü olarak iki eritrosit kütlesi şırıngasını ve bir plazma şırıngasını enjekte edebilirsiniz.

ZPK'nin sonunda, bilirubin konsantrasyonunu belirlemek için tekrar kan alınır. PKK'dan sonra konservatif tedaviye devam edilir.

ZPK'ye ani ve gecikmeli yan etkilerin gelişmesi eşlik edebilir.

Değişim transfüzyonunun komplikasyonları

PKD'den 2-3 hafta sonra geç anemi gelişir. Genellikle hiporejeneratif ve hipoeritropoietik bir karaktere sahiptir. Düzeltilmesi için rekombinant eritropoietin kullanılır (epoetin alfa subkutan olarak 4-6 hafta boyunca üç günde bir 200 IU/kg).

Rekombinant eritropoietin tedavisi sırasında demir eksikliği saptanırsa, demir preparatları, oral olarak 2 mg/kg kullanılabilir demir dozunda tedaviye dahil edilir.

Önleme

Önleme, Rh negatif kanı olan kadınlar için tasarlanmıştır. Grup uyumsuzluğunun önlenmesi yoktur.

Rh-duyarlılığının gelişmesini önlemek için, Rh-negatif kanı olan tüm kadınlar, bir doz anti-D-rhesus immünoglobulin girmelidir.

Rh çatışmasının tüm olumsuz sonuçlarını ve diğer kan faktörleri üzerindeki çatışmayı önlemek için anne adayının kan grubunu belirlemek gerekir ve eğer Rh negatif kan olduğu ortaya çıkarsa, o zaman öğrenmelisiniz. bu kadın Rh pozitif kan aldı (ve genel olarak herhangi bir kan transfüzyonu yapılıp yapılmadığı); gerçek hamileliğin ne olduğunu öğrenin (daha önce yapay veya spontan düşükler, fetüsün intrauterin ölümü, erken doğum veya doğumdan kısa bir süre sonra yenidoğanın sarılıktan ölmesi). Önem ayrıca doğmamış çocuğun babasının Rh-bağlılığı hakkında bilgi sahibidir.

Önleme amacıyla, yukarıdakilerin tümüne ek olarak, anti-Rhesus - immünoglobulin kullanılır. Bu, Rh pozitif bir çocuğun doğumundan sonra veya ilk kürtajdan sonra yapılır. Doğumdan en geç 72 saat sonra, lohusalığa intramüsküler olarak uygulanır. Rh çatışmasının bu özel önlenmesi, yalnızca duyarlı olmayan kadınlarda (duyarlılık - artan duyarlılık), yani Rh-pozitif kan transfüzyonu almamış, kürtaj veya düşük yapmamış olanlarda ve genel olarak bu kadınlarda mümkündür. hamilelik ilk.

Spesifik profilaksiye ek olarak, spesifik olmayan profilaksi de yapılır. Çeşitli içerir ilaçlar vücudun duyarlılığını azaltan ve immünobiyolojik savunmasını artıran. Bazen aynı amaçla eşine ait hamile bir deri flebinin nakli de kullanılır.

HDN- plasenta bariyerine nüfuz eden maternal izoantikorların etkisi altında fetal eritrositlerin hemolizinin meydana geldiği bazı antijenler için anne ve fetüsün kanının uyumsuzluğundan kaynaklanan patolojik bir durum.

Etiyoloji ve patogenez.Çatışma en sık eritrosit antijenleri Rh-Hr ve AB0'a göre gelişir.

İzoimmünizasyon nedenleri:

a) iyatrojenik - geçmişte veya otohemoterapi sırasında kan nakli yapıldığında bir kadının vücuduna Rh pozitif kanın girmesiyle ilişkili;

b) hamilelik ve doğum sırasında fetal eritrositlerin annenin kan dolaşımına fetal-maternal transplasental transferi.

Antijen annenin kan dolaşımına ilk girdiğinde, molekülleri önemli boyutta olan ve plasenta bariyerini fetüse nüfuz etmeyen M sınıfı immünoglobulinler üretilir. Tekrarlayan gebelik sırasında antijenin annenin kan dolaşımına girmesi, plasenta bariyerini serbestçe geçerek Rh- eritrositlerinin zarında biriken küçük G sınıfı immünoglobulinlerin oluşumu şeklinde hızlı bir ikincil bağışıklık tepkisine neden olur. pozitif fetüs, hemolizlerine ve organlarda hızlandırılmış yıkıma yol açar. retiküloendotelyal sistem. Kırmızı kan hücrelerinin büyük tahribatı, fetüste, fetüsün kan dolaşımındaki eritropoietin konsantrasyonunda bir artışa neden olan aneminin gelişmesine yol açar. Eritropoietin hematopoezi uyarır, bunun sonucunda ekstramedüller hematopoez odakları, esas olarak fetüsün karaciğerinde ve dalağında önemli ölçüde artar. Ekstramedüller hematopoez, eritrositlerin eksik gelişimi ve dolaşımdaki eritroblastların görünümü ile karakterizedir.

klinik tablo. Hastalığın anemik, ikterik ve ödemli formunu ayırın.

1. anemik form. Yaşamın ilk saatlerinden itibaren tezahür etti. Başlıca belirtileri soluk cilt, düşük seviye hemoglobin ve eritrositler, peteşiyal döküntüler, fiziksel hareketsizlik, karaciğer ve dalak büyümesi. Anemi, hemoliz nedeniyle değil, kemik iliği fonksiyonunun inhibisyonu ve olgunlaşmamış ve olgun eritrosit formlarının ondan salınmasındaki gecikmenin bir sonucu olarak gelişir.

2. ikterik form. En önemli semptomlar sarılık, kansızlık, karaciğer ve dalak büyümesidir. Şiddetli vakalarda, CNS hasarı belirtileri gözlenir. Bir çocuğun doğumunda, amniyotik sıvının, orijinal kayganlaştırıcının ve cildin ikterik boyanması sıklıkla fark edilir. Anemi daha sıklıkla normokromik veya hiperkromiktir ve genellikle belirgin bir dereceye ulaşmaz. Sarılığın görünümü ve yoğunlaşması, kandaki dolaylı bilirubin seviyesindeki bir artıştan kaynaklanmaktadır. Sarılık arttıkça çocuğun durumu kötüleşir, CNS hasarını gösteren semptomlar ortaya çıkar: konvülsif seğirmeler, nistagmus, hipertonisite, vb. "Nükleer sarılık" semptomları gelişir (bilirubin 307.8 - 342.0 μmol / l'ye eşittir).

3. ödemli form. Hastalığın belirgin semptomları genel ödem (anasarca, asit), büyük karaciğer ve dalak, önemli anemi, daha az belirgin sarılık (vücutta çok miktarda sıvı nedeniyle), hemodinamik bozukluklar (hipervolemi, artan venöz basınç, durgunluk) pulmoner dolaşım, kardiyo - pulmoner yetmezlik). Hemorajik sendrom sıklıkla görülür.

ABO sistemine göre TTH, kural olarak, çocuğun doğumu sırasında belirli tezahürlere sahip değildir.

Rh faktörüne göre HDN şiddeti:

a) hafif form(I şiddet derecesi) cildin bir miktar solgunluğu, hemoglobin konsantrasyonunda hafif bir azalma (150 g / l'ye kadar) ve kordon kanındaki bilirubin seviyesinde orta derecede bir artış (85,5 μmol / 'e kadar) ile karakterizedir. l), deri altı yağ dokusunun hafif kıvamı;

b) orta form (II şiddet derecesi), cildin solukluğu, hemoglobin seviyesinde bir azalma (150 - PO g / l), kordon kanındaki bilirubin içeriğinde bir artış (85.6 - 136.8 μmol) ile karakterize edilir. / l), pastozite deri altı doku, karaciğer ve dalak büyümesi;

c) şiddetli form (III şiddet derecesi), cildin keskin bir solgunluğu, hemoglobin seviyelerinde önemli bir azalma (110 g / l'den az), kordon kanındaki bilirubin içeriğinde önemli bir artış (136.9 μmol) ile karakterizedir. / l veya daha fazla), genel ödem.

HDN'nin en ciddi komplikasyonu bilirubin ensefalopatisi- dolaylı bilirubin tarafından nöronlara toksik hasar ile ilişkilidir.

CNS hasarı riskini artıran faktörler: prematürite, asfiksi, hipotermi, asidoz, hipoproteinemi, yetersiz beslenme.

Bilirubial ensefalopati seyrinin 4 aşaması vardır:

1) bilirubin zehirlenmesi - uyuşukluk, hipo-, adinami, hipo-, arefleksi;

2) nükleer sarılık belirtileri - spastisite, kasılmalar, "beyin çığlığı", "batan güneşin" belirtisi;

3) hayali refah - 2. haftadan itibaren spastisitede azalma, nöbetler;

4) nörolojik komplikasyonların klinik bir tablosunun oluşumu - çocuklar beyin felci, atetoz, felç, parezi, sağırlık.

Teşhis.

1. İmmünolojik analiz - Rh duyarlı kadınların tespiti.

2. CTG, ultrason - kronik hipoksi belirtilerinin tespiti.

3. Amniyotik sıvı çalışması.

4. Kan grubu Rh negatif olan bir kadından çocuk dünyaya geldikten hemen sonra çocuğun kan grubu, hemoglobin ve bilirubin düzeyleri belirlenir ve Coombs testi yapılır.

Tedavi.

1. Rh "-" kanı olan tüm hamile kadınların spesifik olmayan duyarsızlaştırılması. 10-12, 22-24, 32-34 haftalık periyotlarla 10-12 gün boyunca gerçekleştirilir. 2 ml %5 askorbik asit çözeltisi, 2 ml %1 sigetin ve 100 mg kokarboksilaz ile 20 ml %40 glukozun intravenöz uygulaması kullanılır. İçeride rutin, teonikol, kalsiyum glukonat, demir preparatları, tokoferol, antihistaminikler reçete edilir.

2. Kocanın deri flebinin hamile kadınlara nakli.

3. Şiddetli duyarlılık ile karmaşık terapi 28. gebelik haftasından itibaren günde 5 mg prednizolon içerir.

4. Sıkıntı öyküsü olan gebelerde plazmaferez ve hemosorpsiyon yapılır.

5. Hafif bir HDN formuna sahip çocuklar tatmin edici bir durumda doğarlar ve resüsitasyon gerektirmezler. Durumları dinamik olarak izlenmelidir. Bu tür çocuklar yaşamın ilk saatlerinden itibaren fototerapiye başlamalıdır.

6. Rh faktörüne göre orta derecede HDN formu olan çocuklar asfiksi durumunda doğabilirler. Gerekli canlandırma önlemleri sağlandıktan sonra, acilen yeterli bir %10 glikoz solüsyonu infüzyonu ve fototerapi kurmaları gereken yoğun bakım ünitesine transfer edilmelidirler. Tedavi, periferik kandaki Hb, Ht seviyesinin, bilirubin seviyesinin (1. günde her 6 saatte bir) sürekli izlenmesi altında gerçekleştirilir.

Konservatif tedavinin etkisizliği ile replasman kan transfüzyonu yapmak gerekir.

7. Şiddetli HVN'li çocukların doğum odasında resüsitasyona ihtiyacı vardır. Primer resüsitasyon tamamlandıktan sonra hemodinamiyi stabilize etmek, umbilikal ven kateterizasyonu yapmak ve kısmi PBV yapmak gereklidir. HDN'nin ödematöz-anemik formundaki şiddetli anemiyi düzeltmek için, çocuğun kanının 0 (1) grubunun Rh-negatif donör eritrosit kütlesi (plazma enjeksiyonu olmadan) ile kısmi olarak değiştirilmesi hemen 60 oranında gerçekleştirilir - 70 ml / kg. Ameliyat sonunda çocuğa 10-15 ml-kg hızında taze donmuş plazma ve sabit hızda %10 glukoz solüsyonu infüzyonu verilmelidir. Solunum ve kardiyovasküler yetmezlik semptomlarının ciddiyetine bağlı olarak, yeterli post-sendromik tedavi yapılmalıdır.

AB0 için TTH'si ve nadir kan faktörleri olan çocuklar, Rh için TTH'si olan çocuklarla aynı bakım ve tedaviye ihtiyaç duyarlar.

ZPK için endikasyonlar:

1. Şiddetli HDN'de acil FRA (kısmi FRA tekniği kullanılarak).

2. Erken PPC (yaşamın ilk 24 saatinde):

a) Kordon kanındaki toplam bilirubin seviyesi 77,5 µmol/l'nin üzerindeyse;

b) kordon kanı Hb seviyesi 110 g/l'nin altında; %35'in altında Ht;

c) bilirubinde 8,5 μmol / l'nin üzerinde saatlik bir artış - hızlı ilerleyen anemi (yaşamın ilk gününde kan Hb seviyelerinde 120 g / l'nin altında bir düşüş, hatta bilirubinde nispeten düşük bir artışla bile). Bu durumda, 2 BCC ikameli ZPK tekniği kullanılır.

3. Daha sonra ZPK:

a) Kan serumundaki total bilirubin konsantrasyonunda yaşamın 2. gününde 256 µmol/l'den, zamanında doğan bebeklerde 340 µmol/l'den ve prematüre bebeklerde 256-340 µmol/l'den fazla artış ertesi gün bebekler;

b) bilirubin zehirlenmesinin klinik belirtileri, herhangi bir bilirubin seviyesinde PPC'nin uygulanması için bir gösterge görevi görür. Bu durumda, 2 BCC ikameli ZPK tekniği kullanılır.

ZPK operasyon tekniği:

1. Operasyona başlamadan önce eller genel kabul görmüş yöntemlere göre tedavi edilir, steril önlük ve eldiven giyilir.

2. ZPK, göbek kordonunun damarına yerleştirilen steril bir polietilen ile göbek halkası ile ksifoid çıkıntı arasındaki mesafeye ve karaciğere doğru 1 cm yukarıya kadar derinliğe kadar gerçekleştirilir.

3. Prosedüre başlamadan önce, kateteri zayıf bir heparin çözeltisiyle yıkamak gerekir: 1 ml'de en fazla 5-10 IU, yani. 0.1 ml standart solüsyon (1 ml'de 5000 IU), 50 - 100 ml steril izotonik sodyum klorür solüsyonunda seyreltilmelidir.

4. Göbek kordonunun damarına izotonik sodyum klorür çözeltisi veya zayıf bir heparin çözeltisi ile doldurulmuş bir kateter yerleştirilir, çünkü çocuğun ağlaması sırasında damarda negatif basınç oluşabilir ve boş bir kateterden hava girebilir.

5. Kateterden alınan kanın ilk kısımları birkaç test tüpünde toplanır: kan grubunu, bilirubin seviyesini ve uyumluluğunu belirlemek için (hepsi için en fazla 5-10 ml çocuk kanı).

6. 10-20 ml'lik fraksiyonel kısımlar, çocuğun kanını yavaşça çıkarın ve donörün kanı veya aynı miktarda eritrosit kütlesi ile değiştirin. İkinci durumda, enjekte edilen her 2 hacim eritrosit kütlesi için 1 hacim plazma uygulanır.

7. Hipokalseminin önlenmesi için her 100 ml kanın verilmesinden sonra, 2 ml %10'luk glukoz solüsyonu ile seyreltilmiş 2 ml %10'luk kalsiyum glukonat solüsyonu veya 2 ml %10'luk kalsiyum klorür solüsyonu eklemek gerekir.

8. 2 BCC değiştirildikten sonra işlem tamamlanabilir. Ameliyatın ortalama süresi 1,5 - 2,5 saattir. Daha hızlı ve daha yavaş operasyon çocuğun genel durumunu olumsuz etkileyebilir.

9. İşlem tamamlandı intravenöz uygulama geniş spektrumlu antibiyotik. Kateter çıkarılır.

PKK'da Komplikasyonlar: kalp yetmezliği (hızlı uygulama, aşırı hacim yüklenmesi); kardiyak aritmiler (kalsiyumda azalma ve potasyum içeriğinde artış); enfeksiyon; tromboembolizm; göbek damarı ve bağırsakların delinmesi; portal hipertansiyon; anafilaktik şok; akut böbrek yetmezliği, hematüri; DIC sendromu (trombosit sayısında azalma, prokoagülan eksikliği); aşırı heparinizasyon; hipokalemi, asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi; graft-versus-host reaksiyonu; hipotermi.

Yenidoğanlarda düşük hemoglobin ciddi komplikasyonlarla tehdit eder. Doğumların yaklaşık %0,6'sında hekim tarafından yenidoğanın hemolitik hastalığı gibi bir durumla karşılaşılmaktadır. Aynı zamanda, zamanında doğmuş bir bebekten ziyade prematüre bir bebekte düşük hemoglobin karakteristiktir. Yenidoğanlarda replasman kan transfüzyonu gibi manipülasyonlar, durumla başa çıkmaya yardımcı olacaktır.

Bebeklerde anemi, 1-2 haftalık yaşamda hemoglobin 140 g / l'yi geçmediğinde ve eritrositler 4.5 * 10 12 / l'yi, hematokrit ise% 40'tan daha az azaldığında söylenir. 3-4 haftalık ekstrauterin gelişimden, normun alt sınırı 120 g / l ve eritrositler 4.0 * 10 12 / l'dir.

Yenidoğanda aneminin nedenleri üç gruba ayrılır:

1. Posthemorajik - göbek kordonunun yırtılması, plasenta patolojisi, vücut boşluğundaki kanamalar, sefalohematom, bağırsaklardan kanama vb.
2. Hemolitik - nedeni, bağışıklık süreçleri, toksik etkiler, radyasyon sırasında kırmızı kan hücrelerinin patolojik yıkımıdır. Bir örnek, Rh çatışması olan fetüsün ve yenidoğanın hemolitik hastalığıdır.
3. Aplastik, hipoplastik veya eksik - eritrosit sentezinin yetersizliği. Bir örnek, erken doğmuş bebeklerde erken anemidir.
4. Karışık form - bir örnek, genelleştirilmiş enfeksiyonlarda hemoglobinde bir azalmadır. Demir eksikliği, hemolitik, hipoplastik ve diğer formları içerir.

Prematüre bebeklerin erken anemisi olan RAS, neonatal dönemin 1-2 ayında gelişir. Bu durumun ana nedeni, vücut ağırlığının yüksek büyüme oranlarının ve BCC'nin eritropoezin yeni kırmızı kan hücrelerini yeniden üretme yeteneği ile uyumlu olmasıdır. Erken doğmuş bebeklerde eritropoietin üretimi, olgun bebeklerinkinden önemli ölçüde düşüktür.

1500 kg'a kadar olan prematüre bebeklerde anemi, genellikle testler için kan alınmasının bir sonucu olarak flebotomi kayıpları ile ilişkilidir. Bu tür bebeklerde düşük hemoglobinli eritrosit kitlesinin transfüzyonu, vakaların% 15'inde kan örneklemesi ile provoke edildi.

Yenidoğanın hemolitik hastalığı

Nedenler

Yenidoğanın hemolitik hastalığı veya HDN, antijenler çocuğun kırmızı kan hücrelerine yerleştirildiğinde ve annenin antikorları tarafından üretildiğinde, annenin kanı ile fetüs arasında immünolojik bir çatışmanın gelişmesiyle ilişkili bir durumdur. gövde.

Fetüsün hemolitik hastalığını fark edebilir ve daha da gelişmesini 18-24 hafta gibi erken bir tarihte önleyebilirsiniz. Yaşamın ilk haftasında yenidoğan anemisi saptanır, bazı durumlarda anne karnındaki kırmızı kan hücrelerinin hemolizinin bir sonucu olarak yaşamın ilk aylarında bir bebekte hemoglobin düzeyi düşebilir.

İmmünolojik bir çatışmanın gelişmesinin temeli, annenin kan dolaşımına girdiğinde pozitif bir Rh faktörü antijeninin duyarlılaşmasıdır. Bu, özellikle kürtaj veya travmatik doğum, preeklampsi, annede ekstragenital patoloji ile sonuçlanan geçmiş gebeliklerin bir sonucu olabilir.

Hamilelik sırasında, fetal eritrositler normalde annenin vücuduna yetersiz miktarlarda - 0.1-0.2 ml ve doğum sırasında - 3-4 ml girer. Ancak bu, birincil bağışıklık tepkisinin oluşması ve antikorların gelişmesi için zaten yeterlidir. Plasentayı geçmek için oldukça hacimli olan M sınıfı immünoglobulinlere aittirler. Bu nedenle, ilk hamilelikten gelen çocuğun yenidoğanın hemolitik hastalığı ile karşılaşması olası değildir.

Tekrarlanan gebelik döneminde, fetal kan dolaşımına kolayca giren ve eritrositlerinin hemolizine neden olan G sınıfı immünoglobulin üretilir, fetal hemoglobin seviyesi hızla düşer ve bilirubin yükselir.

sınıflandırma

Anne ve çocuk arasındaki rahim içi uyumsuzluk için birkaç seçenek vardır:

• Rh faktörüne göre, anne Rh- ve fetüs Rh + olduğunda;
• gruba göre, anne 0 (Ⅰ) ise fetüsün A (Ⅱ), B (Ⅲ) grupları vardır;
• Kell, Duffi, Kidd, vb. sistemlerinde bir çatışma olduğu nadir durumlar.

Klinik semptomlara göre HDN şu şekilde sınıflandırılır:

• ödemli form;
• ikterik;
• anemik.

Fetus GBP'nin hemolitik hastalığı

İkterik form doğumdan kısa bir süre önce ilerler, hemoliz o kadar belirgindir ki, kanda çok miktarda dolaylı bilirubin birikir. Beynin çekirdeğinde birikir ve komaya kadar serebral belirtilere neden olur.

Anemik form en güvenli olanıdır ve doğumdan önce annenin kan dolaşımına az miktarda antijenin girmesine yanıt olarak gelişir. Hemoglobinde bir azalmaya ek olarak, bebeklerin komplikasyonları yoktur.

HDN belirtileri

HDN ile doğumda hastalığın şekline göre belirtiler vardır. Ödemli form aşağıdaki semptomlarla karakterize edilir:

• pastoziteden anasarca'ya kadar büyük ödem;
• bebeklerde sarılık ve düşük hemoglobin gelişimi;
• karaciğer ve dalak büyütülür;
• şiddetli hemorajik belirtiler: bozulmuş kan pıhtılaşması;
• kardiyopulmoner yetmezlik;
• hafif sarılık.

İkterik form:

• sarılık;
• hepatosplenomegali;
• safra durgunluğu;
• bilirubin seviyesindeki bir artışla nörolojik semptomlar ortaya çıkar;
• bilirubin ensefalopatisinin gelişimi - uyuşukluk, emme bozukluğu, apne, evre 2 - opistotonus, boyun sertliği, kasılmalar, ilerleyici bozulma ile evre 3 ve 4 ile geri dönüşümlü evre 1.

Anemik form:

• cilt ve mukoza zarlarının solukluğu;
• 2 aya kadar olan bebeklerde hemoglobin düşer;
• uyuşukluk ve dinamizm;
• taşikardi;
• hepatosplenomegali.

Prematüre bebeklerde hastalık daha şiddetlidir.

Yenidoğanlarda yedek (değişim) kan transfüzyonu

Belirteçler

Yenidoğanın hemolitik hastalığı ciddi komplikasyonlara ve hatta çocuğun ölümüne yol açabilir. Hayatı tehdit eden bu durum, kendi hemolizli kanı yerine yenidoğana kan nakli veya değişimi ile ortadan kaldırılabilir.

Diamond'a göre kan ZPK değişimi transfüzyonunun çalışması için endikasyonlar şunlardır:

• HDN'nin ödemli formunun tedavisi;
• ikterik için etkisiz fototerapi.

Erken ZPK ve sonrasını tahsis edin. Birincisi doğumdan 2 gün sonra, ikincisi - üçüncü günden itibaren gerçekleştirilir.

Erken değişim transfüzyonu ihtiyacını gösteren laboratuvar verileri, zamanında doğan yeni doğanlar içindir:

• göbek kordonundan bilirubin - 68 µmol / l;
• bilirubinde saatlik 9 µmol/l'den fazla artış.

Prematüre bebeklerde düşük hemoglobinli bir değişim transfüzyonuna başlama gereklilikleri daha zordur - bilirubinde saatlik artış 8 µmol/l'den fazla olmamalıdır. Bu, prematürelerin enzimatik sisteminin başarısızlığından kaynaklanmaktadır.

Geç replasman kan transfüzyonu (üçüncü günden itibaren), bilirubin 342 µmol/l'ye eşit veya daha yüksek olduğunda term bebeklerde endikedir. Prematüre bebeklerde ise doğum ağırlığına ve yaşına bağlı olarak geç PPC'ye başvururlar. Aşağıda bu ilişkinin bir tablosu bulunmaktadır.

Dolaylı bilirubin kritik değerlerine ulaşmadığında, bir değişim transfüzyonu operasyonunun daha da erken gerçekleştirilebileceğini bilmek önemlidir. Bu, bilirubin ensefalopatisinin öngörücüleri varsa mümkündür:

• doğumdan sonraki 5. dakikada Apgar'a göre çocuğun 3 puandan az olduğu tahmin edilmektedir;
• 50 g/l'nin altında toplam protein ve albümin - 25 g/l;
• glikoz< 2,2 ммоль/л;
• enfeksiyon veya menenjitin genelleştirilmesi gerçeği;
• 1 saatten fazla 40 mm Hg'ye kadar ekshalasyonda kısmi karbondioksit basıncı;
• arteriyel kan pH'ı 1 saatten fazla 7,15'in altında;
• rektal sıcaklık 35 dereceye eşit veya daha azdır;
• hiperbilirubinemide nörolojik semptomların alevlenmesi.

Ne transfüze edilir

Yenidoğanın ciddi bir hemolitik hastalığı varsa, çocukta grubu ve Rh'yi belirlemeden önce, negatif Rh faktörünün ilk grubunun eritrositleri enjekte edildiğinde, kısmi PPC cerrahisi yöntemi hemen kullanılır. Doz - 45 ml / kg.

Bebeğin sadece Rh faktörü ile uyumsuzluğu varsa, o zaman Rh negatif eritrosit kitlesi veya kendi grubunun yıkanmış eritrositleri ve taze donmuş plazma ile transfüze edilir ve grubun Ⅳ'si mümkündür. Rh pozitif kırmızı kan hücreleri kullanmayın.

PKK operasyonu sırasında, yalnızca taze hazırlanmış eritrositleri kullanın - toplamadan en geç 72 saat sonra.

Kan grubunda bir çakışma varsa, çocuğun eritrositlerinde olduğu gibi Rh, AB plazması (Ⅳ) veya çocuğun kan grubunda olduğu gibi ilk 0 (Ⅰ) grubunun kırmızı kan hücresi kütlesini veya yıkanmış eritrositlerini kullanın. Bebekle aynı gruptaki eritrositleri transfüze etmek mümkün değildir.

Grup ve Rh faktörü için bir uyumsuzluk kombinasyonu varsa ve ayrıca PKK in utero yapıldığında, o zaman Rh negatif grubun eritrosit kütlesi 0 (Ⅰ) ve AB plazması (Ⅳ) veya grupla aynı grup çocuk aşılanır.

Nadir faktörlerden dolayı uyumsuzluk varsa, transfüzyon için antijeni olmayan donör eritrositler kullanılır.

Bir doz nasıl seçilir

Uygulama ortamının toplam hacmi, yenidoğanın dolaşımdaki kanının 2 hacmi olmalıdır ve bu 160-180 ml / kg - tam süreli, 180 ml / kg - prematüre bebeklerdir. Bu hacimdeki kütlenin plazmaya oranı, hemoglobinin başlangıç ​​seviyesi tarafından belirlenecektir. Toplam FRP hacmi, yenidoğanda anemiyi düzeltmek için gereken eritrositleri + FRP hacmini elde etmek için gereken eritrosit kütlesini ve plazmayı içerir.

E. ml cinsinden ağırlık = (160 - Hb (g / l) gerçek) x 0,4 x çocuğun ağırlığı (kg).

Ortaya çıkan rakam, ZPK için toplam hacimden çıkarılmalıdır. Bundan sonra kalan hacim 2:1 oranında eritrosit kütlesi ve plazma ile doldurulur.

ZPK için hazırlanıyor

Bir değişim transfüzyonu operasyonu gerçekleştirmeden önce aşağıdaki koşullar yerine getirilmelidir:

• asidoz, hipoksemi, hipoglisemi, hipotansiyon, hipotermiyi ortadan kaldırmak;
• parlak ışık kaynağı olan bir şişe hazırlayın;
• işlemden 3 saat önce enteral beslenmeyi hariç tutun;
• içeriğin periyodik olarak çıkarılması için bir mide tüpünün ayarlanması;
• temizlik lavmanı yapın;
• aletlerin hazırlanması: göbek kateterleri, çeşitli boyutlarda şırıngalar, vb.;
• transfüzyon ortamının ısıtılması;
• canlandırma için gerekli her şeyi organize edin;
• donörün kanının grup üyeliği ve alıcının serumuyla uyumluluğu kontrol edilmelidir;
• prosedürü uygulamadan önce asepsi gözlemleyin, manipülasyon alanını steril mendillerle örtün, doktorun ellerini ve operasyon alanını tedavi edin.

metodoloji

Hazırlık aşamasından sonra, doktor ve asistan, replasman (değişim) kan transfüzyonunun bu tür manipülasyonlarını gerçekleştirir.

1. Göbek bağı kalıntısının üst kısmı kesildikten sonra karaciğere doğru 3-5 cm (büyük çocuklarda 6-8 cm) steril bir kateter yerleştirilir. Doğumdan 4 gün sonra geç kan transfüzyonu durumunda veya göbek kateteri yerleştirmek için mevcut kontrendikasyonları varsa, transfüzyon başka bir erişilebilir merkezi damar yoluyla gerçekleştirilir.
2. Kateter, 0.5-1 U/ml'lik heparinize bir çözelti ile doldurulur.
3. Çocuğun kanı 10-20 ml, prematüre bebeklerde ise 5-10 ml alınır.
4. Eritrosit kütlesini ve alınan plazmanın eşdeğerini girin. 2 şırınga er.mass'ın ardından 1 şırınga plazma gelir.
5. Gerekli infüzyon hacminin 100 ml'si değiştirildikten sonra 1-2 ml kalsiyum glukonat solüsyonu veya 5-10 ml %10'luk glukoz solüsyonu içinde 0.5 ml kalsiyum klorür solüsyonu enjekte edilmelidir.
6. Dolaşımdaki 2 hacim kanı değiştirdikten sonra işlemi tamamlayın. İşlemin süresi 1.5-2.5 saat olmalıdır.
7. Tamamlanmadan önce bilirubini değerlendirmek için kan almanız gerekir.
8. Kateteri çıkarmadan önce günlük antibiyotik dozunun yarısını enjekte edin.
9. İşlemi tamamladıktan sonra yaraya steril bir pansuman uygulayın.

Değişim transfüzyonu işleminin etkinliği, manipülasyonun sonunda bilirubin konsantrasyonunda iki kattan fazla düşüşle kanıtlanır.

Postoperatif dönemde glisemi, kalsiyum, potasyum, asitlik, hemodinami ve enfeksiyonun zorunlu olarak izlenmesi gereklidir. Daha ileri tedavi fototerapiyi içerir. Geç anemi oluşursa, eritropoietin preparatları reçete edilir - Epoetin alfa.

komplikasyonlar

En ciddi komplikasyonlar OZPK'den hemen sonra gelişir:

• aritmi;
• kalbin durması;
• tromboz;
• hiperkalemi;
• trombositopeni;
• enfeksiyon oluşumu;
• hipokalsemi;
• asidoz;
• hipotermi;
• nekrotizan enterokolit.

Çözüm

Ödemli form prognoz için en elverişsizdir - çocuklar genellikle onunla birlikte ölür. İkterik - merkezi sinir sistemine zarar gelmezse, zamanında değiştirme (değişim) kan transfüzyonu ile başarılı bir şekilde tedavi edilir. Hayatta kalma açısından en uygun anemik form. HDN'de mortalite %2,5, çoğunluğu ödemlidir.