Kemik iliğinin trepanobiyopsisi - endikasyonlar ve kontrendikasyonlar, hazırlık. İliumdan alınan kemik iliğinden trefin biyopsisi

İnsan hematopoietik sisteminin çeşitli patolojilerini tanımlamak. Bazen bu prosedür bazı kemik hastalıklarının tanı ve tedavisinde faydalıdır. Bir trepanobiyopsi sırasında, yöntemin oldukça bilgilendirici olması nedeniyle yapısının korunmasıyla kemik iliğinin bir parçası çıkarılır. Manipülasyon için, bir kalkan, bir mandrin ve bir sap ile donatılmış 4 cm uzunluğunda ve 2 mm çapında özel bir trokar iğnesi kullanılır. İğnenin çevresel ucu, dönme sırasında kemik dokusunu kesme yeteneği kazandığı için spiral bir şekle sahiptir. Delme, tarak bölgesinde lokal anestezi altında gerçekleştirilir. ilium. İşlemden sonra, laboratuvarda uygun işleme tabi tutulan iğneden 6-10 cm uzunluğunda bir kemik dokusu parçası çıkarılır. Çoğu zaman, trepanobiyopsi, ana araştırma yöntemi olarak kullanılır.

Bu manipülasyon, ayrıntılı bir "taze" sonucun (5 günden fazla olmayan) zorunlu mevcudiyeti ile gerçekleştirilir. genel analiz kan.

Kemik iliğinin sternal delinmesi

Yenidoğanlarda ve bebeklerde, tibianın üst üçte birlik bölgesinden ponksiyon yapılması tercih edilir. mevcut tehlike göğüs delinmesi.

komplikasyonlar

Kemik iliği ponksiyonu, lösemi, hemoblastoz ve lenfomalardaki kök hücrelerin durumunun güvenilir şekilde değerlendirilmesinin tek kaynağıdır. Prosedür invazivdir, ancak kan kanserinin tipi ve ciddiyetinin doğru bir şekilde doğrulanması için gereklidir.

Kemik iliği delinmesi nedir - sağlık için tehlikeli midir?

Teknik olarak, bir ponksiyon yapmak zor değildir. Prosedür tanıyı doğrulamak, tedavinin kalitesini değerlendirmek için gereklidir. Noktaların mikroskobik incelemesi, terapi taktiklerini planlamak için önemli olan farklı elementlerin oranını belirlemeyi mümkün kılar.

Prosedürün özü, sternumun orta kısmından, uyluktan malzeme alınmasıdır. Bunu yapmak için, büyük bir derinliğe nüfuz etmeyi engelleyen sınırlayıcılı özel bir iğne ile bir delinme yapılır.

Sternal steril iğne sternuma dik olarak girer. Belirli bir derinliğe nüfuz ettikten sonra, kemik iliği punktatı yaklaşık 1 ml'lik bir hacimde aspire edilir. Uyluktan malzeme alırken, farklı bir yaklaşım dışında prosedür benzerdir.

İğneyi çıkardıktan sonra, delinme bölgesine bir yama uygulanır. Kemik iliği aspiratı, pıhtılaşma olasılığının artması nedeniyle derhal inceleme için laboratuvara gönderilir. kan hücreleri. Oluşan fazla kan filtre kağıdı ile alınır.

Hastalar uzun süre kortikosteroid aldıklarında, osteoporotik kemik değişikliklerine eğilim artar. Böyle bir durumda sternal ponksiyon dikkatli bir şekilde gerçekleştirilir.

Kural olarak, sternumun kemik iliği delinmesinden sonra herhangi bir komplikasyon yoktur. Boşluğa bir enfeksiyon getirmek, ancak güvenlik önlemlerinin ağır ihlali ile mümkündür. Sternum çevresinde büyük damarlar yoktur, bu nedenle ağır kanama olmaz. İğne üzerinde bir tıpa bulunduğundan iğnenin göğüs boşluğuna girmesi mümkün değildir. Çocukların sternumunu delmek için sadece ekipman uygun değildir, bu nedenle yenidoğanlarda örnekleme yapılır. kalkaneus veya üst uyluk.

trepanobiyopsi

Kemik iliğinin klasik trepanobiyopsisi, kemik iliği yapısını analiz etmek, kan hücrelerinin özelliklerini incelemek için kullanılır. Noktanın morfolojik analizi hemoblastozlar, lösemiler, lenfomalar ve diğer kan kanseri türleri için önemlidir.

İnsan kemik iliği katı ve sıvı kısımdan oluşur. Çıkarmak için, doğru miktarda malzeme almanıza izin veren aspirasyon yapılır, ancak bu tür bir manipülasyon, kemik iliği içeriği kanla seyreltildiğinden tanı kalitesini azaltır. Büyük kemiklere erişimde zorluklar ortaya çıkar, ancak bu amaçlar için dış kemik yapısının tahrip edilmesi (trefin biyopsisi) ile standartlaştırılmış müdahaleler geliştirilmiştir.

Delinmenin yeterli miktarda kemik iliği elde edemediği durumlarda, belirli bir patolojik süreci doğrulayan, trefin biyopsisi ile elde edilen histolojik preparatların yaşam boyu incelenmesi gerekli hale gelir. Histolojik yöntem özel kazanır önem lösemi, eritemi, osteomiyeloskleroz, hipo ve aplastik süreçler vb. hastalıklarda.

Bir parça kemik dokusunun delinmesi ve çıkarılması için M.G. Abramov trokar iğnesi kullanılmasını önerdi. İğne, Kassirsky'nin sternal iğnesi prensibine göre tasarlanmıştır.

Trokar iğne kalınlığı- 3 mm, iç çap - 2 mm, uzunluk - 6 cm İğnenin çevresel ucu, iğnenin döndüğünde kemik dokusunu kesme yeteneği kazanması nedeniyle bir kesici ve spiral şekle benzer. İğnenin bileşenleri mandrin (sivri uçlu stilet) ve saptır. V.A. Ershov, N.A. Klimkov, Abramov'un trokar iğnesini modernize ederek kullanımı daha rahat hale getirdi. İğne, yukarıda açıklanandan, mandrininin sapın alt ucuna vidalanması ve kortikal tabaka delindiğinde, önceden sökülmeden iğneden hızlı bir şekilde çıkarılmasıyla farklılık gösterir, bu da trepanobiyopsi sürecini hızlandırır.

İliak kreste, anterior superior omurgasından 2-3 cm arkaya doğru bir ponksiyon yapılır. Sol iliak kemiği delmek teknik olarak daha uygundur. Delinme bölgesi alkol ve iyot tentürü ile dezenfekte edilir. İğne kuru yöntemle veya kaynatılarak önceden sterilize edilir ve alkol ve eter ile kurutulur. Kuru bir iğnede, bir vida dişi kullanılarak, deri altı yağının kalınlığı dikkate alınarak gerekli delinme derinliğine bir sınırlayıcı koruyucu ayarlanır. Trokar iğnesi takılmadan önce cildin anestezisi yapılır, deri altı doku ve %2'lik bir novokain solüsyonu ile periosteum.

Trokar iğnesi ile penetrasyon yumuşak dokular, sivri uçlu mandrinin ucu ile kemiğin delinmesi gereken yeri arşınlayın. İğne, rotasyon hareketleriyle bir miktar basınç altında kemik dokusuna sokulur. İğnenin sağlam bir şekilde sabitlendiği hissi göründüğünde, mandrin çıkarılır. Mandrin ve sapı ayırdıktan sonra, ikincisi tekrar kemiğe sabitlenmiş iğneye vidalanır. Saat yönünde dönme hareketi yaparak iğne kemik dokusunun süngerimsi maddesine çok zorlanmadan kolayca sokulabilir.

Daha sonra iğne dönme hareketi ile çıkarılır.İğnenin içine yerleştirilmiş silindirik bir kemik dokusu sütunu, iğnenin lümeninden bir mandrin ile bir cam slayt üzerine itilir ve buradan bir formalin kavanozuna aktarılır ve histolojik incelemeye gönderilir. Cam üzerinde, iğnede ve kemik iliğinin mandrininde kalanlardan smear yapılır. Çoğu zaman, 6 ila 10 mm uzunluğunda, bazen daha fazla bir kemik dokusu parçasını kesmek ve çıkarmak mümkündür.

Trepanat (süngerimsi kemik dokusu) sağlıklı insanlar ve hiperplastik süreçleri olan hastalarda kemik iliğinden zengindir. Şiddetli aplastik süreçlerde, trepanat, kemik iliği elemanlarının neredeyse tamamen kaybolması ve bunların yağ dokusu ile değiştirilmesi nedeniyle sarı bir renge sahiptir.

Tüm osteomiyeloskleroz ve miyelofibroz formlarında, çıkarılan kemik dokusu parçası genellikle “kuru” görünür ve yaymaların hazırlanması için ondan sadece çok az miktarda kemik iliği çıkarılabilir.

Kemik iliği trepan biyopsisi, kemik iliği örneğinin alınması ve daha ileri histolojik inceleme için laboratuvara gönderilmesi işlemidir. Hastanın kan hastalıkları varsa kemik iliği alınır. Trepanobiyopsi, ponksiyon gibi bir analize benzer özelliklere sahiptir, ancak biyopsi sonucu mümkün olduğunca bilgilendirici ve kapsamlıdır.

Belirteçler

Trepanobiyopsi, hasta aşağıdaki patolojik durumlara sahipse gerçekleştirilir:

• kan hücrelerinin sayısındaki değişikliklere eritrositler ve lökositler;
• anemi,şiddetli ve geleneksel tedaviye uygun olmayan;
• artırılmış terlemek bilinmeyen etiyoloji ile;
• sürekli yükseltilmiş sıcaklık gövde;
• sık bulaşıcı ve viral hastalıklar
• hiç hastalık kan;
• kullanılabilirlik onkolojik kemik iliğinde neoplazmalar.

Onkolojik neoplazmların tedavisi için kemoterapi görmesi gereken hastalar için trepanobiyopsi zorunludur. Kemoterapi seyrinin sonunda, bu tedavinin olumlu bir sonuç verip vermediğini belirlemek için ikinci bir biyopsi yapılır.

Kontrendikasyonlar

Trepanobiyopsi, minimum kontrendikasyonları olan kesinlikle güvenli bir prosedürdür. Yaşlılarda herhangi bir anesteziyi tolere etmeleri zor olduğundan ve iyileşmeleri uzun zaman aldığından kemik iliği biyopsisi yapılmaz.

Hastada enfeksiyon varsa işlemin ertelenmesi gerekir ve viral hastalıklar bu akış akut evre. Ayrıca, trepanobiyopsi yapılmasının mümkün olduğu, ancak yüksek komplikasyon riski nedeniyle aşırı dikkatli olunan nispi kontrendikasyonlar da vardır.

Göreceli kontrendikasyonlar şunları içerir: diyabet, ciddi bir kalp yetmezliği aşamasının varlığı.

Obez hastalarda 10-20 dakika yüz üstü yatamadığında kemik iliği biyopsisi yapmakta güçlük çekilebilir.

Eğitim

Olası komplikasyonları önlemek için trepanobiyopsiden 2-3 gün önce ilacı almayı bırakmalısınız. ilaçlar Bu, kanın pıhtılaşma derecesini etkiler. Terlemeyi önleyici maddeler kullanmaktan kaçının ve kozmetik müstahzarlar aromalı hijyen ürünleri dahil.

Planlanan trepanobiyopsiden önceki sabah hafif bir kahvaltı yapabilirsiniz, ancak yemek ile işlem arasında en az 4 saat geçmelidir.

Su içebilirsiniz, ancak sınırlı miktarlarda. Kemik iliği biyopsisinden yarım saat önce hastaya sakinleştirici ilaçlar verilir.

Trepanobiyopsiye hazırlık, genel ve ayrıntılı bir kan testi ve ultrasonun geçişini içerir.

nasıl yapıyorlar

Hasta karnına veya yanına bir kanepeye yerleştirilir, otururken prosedüre izin verilir, ancak yalnızca doktorun trepan biyopsisinde geniş deneyime sahip olması durumunda.

Derinin delinme bölgesi dezenfektanlarla dikkatlice tedavi edilir, enjekte edilir. lokal anestezi. Birkaç dakika sonra doktor hassasiyet derecesini kontrol eder. deri ve eğer anestezik etkisini göstermeye başladıysa, doğrudan trepanobiyopsiye geçin.

Özel bir ince ve uzun iğne yardımı ile yavaşça, dönme hareketleriyle iliuma sokulur. Histolojik inceleme için birkaç milimetre kemik iliği alınır.

İşlemden 1-2 saat sonra hasta tıbbi gözetime ihtiyaç duymaz ve evine gider. Delinme bölgesini 3 gün boyunca ıslatmayın.

Acıtır mı

Trepanobiyopsi kullanılarak yapılır lokal anestezi. Kemik iliği biyopsisi ağrılı değil, oldukça rahatsız edicidir.

Hasta yerleştirme yerinde baskı hissedecek, kasık ve uyluklarda rahatsızlık hissedilebilir. Biyopsi sonrası rahatsızlığın yoğunluğunu azaltmak için, ponksiyon bölgesine bir buz paketi uygulanır.

hangi hastalıkları gösterir

Kemik iliğinin trepanobiyopsisi tanımlamaya yardımcı olur aşağıdaki hastalıklar: Hodgkin hastalığı, lenfoma, retinoblastom, nöroblastom, Ewing sarkomu.

Trepanobiyopsi, lösemi, onkolojik neoplazmlardan metastaz varlığı ve Gaucher hastalığı gibi hastalıkları teşhis etmek için kullanılır.

Trepanobiyopsiye katkıda bulunur kesin tanım kanser hücrelerinin birikim odakları.

şifre çözme

Kemik iliğindeki belirli kan elementlerinin sayısında, kan hastalıklarının neden olabileceği anormallikler varsa, test örneğindeki miyelokaryosit konsantrasyonu önemli ölçüde azalacaktır.

Doğru bir tanı koymak için kan testi verileri ve trepanobiyopsi sırasında elde edilen kemik iliğinin histolojik incelemesinin kodunun çözülmesi dikkate alınır.

Kemik iliğindeki kan elementlerindeki artış, kan hastalıklarının varlığını gösterir, ancak konsantrasyonları önemli ölçüde azalırsa, bu, otoimmün hastalıkları, ciddi bir anemi formunun gelişimini gösterebilir.

komplikasyonlar

Derideki delinme bölgesinin antiseptik müstahzarlarla uygun ve kapsamlı tedavisi ile komplikasyon olasılığı yoktur.

Trepanobiyopsi güvenli bir tanı prosedürüdür, ancak teorik olarak hastanın enfeksiyon, kanama gibi komplikasyonlar yaşamasına izin verir. Osteoporoz varlığı ile kalp kası hastalıkları ve kusurları olan hastalarda enfeksiyon riski daha yüksektir.

Birkaç saat boyunca mevcut olan trepanobiyopsi sonrası geçici komplikasyonlar kendi kendine kaybolur ve tedavi gerektirmez - iğnenin enjeksiyon bölgesinde iç titreme, ateş, ağrı hissi.

Derhal doktora görünmeniz gereken işaretler - hızlı bozulma Genel durum, güçlü ağrı ağrı kesicilerle durdurulamayan, nefes darlığı, mide bulantısı ve kusma, ateş.

Lehte ve aleyhte olanlar

Trepanobiyopsi, çeşitli kan hastalıklarını tespit etmek için oldukça etkili ve en bilgilendirici bir teşhis prosedürüdür.

Yöntemin avantajı, ciddi ve özel hazırlık gerektirmemesi, diğer yöntemlerden farklı olarak trepanobiyopsi kontrendikasyonlarının minimum olmasıdır.

Hastada kontrendikasyon olmaması ve kalifiye, deneyimli bir doktorun çalışması durumunda komplikasyon olasılığı pratikte yoktur.

Haddi zatında rehabilitasyon dönemi kemik iliğinin trepanobiyopsisi yapılmadıktan sonra, öneriler banyo yapmaktan, solaryumu, banyoları ve saunaları ziyaret etmekten birkaç gün uzak durma ile ilgilidir.

Trepanobiyopsi dezavantajları şunlardır: uzun zaman 1 ila 2 hafta süren histoloji sonuçlarını beklemek. Kemik iliği örneğinin alınması yeterli hoş olmayan hisler ve hastanın yüksek Ağrı eşiği, bir trepanobiyopsi yapmak için, lokal etki spektrumunun güçlü anesteziklerinin kullanılması gerekir, bundan sonra hasta hafif bir halsizlik yaşayabilir.

Kemik iliği trepanobiyopsisinin dezavantajları, prosedürün oldukça yüksek maliyetini içerir, ancak fiyat, maksimum bilgi içeriği ve hızlı bir şekilde teşhis koyma yeteneği ile tamamen doğrulanır.

CİLT 7 SAYI 3 2014

KLİNİK

ONKO HEMATOLOJİSİ

LENFOİD TÜMÖRLERİN KLİNİK, TANI VE TEDAVİSİ

Kemik iliği trepanobiyopsisi gerçekleştirmenin teknik yönleri

Yu.A. çarpık bacaklı

GOU VPO "Kuzey-Batı Eyaleti Medikal üniversite I.I.'nin adını taşıyan meçnikov,

191015, st. Kirochnaya, 41, St. Petersburg, Rusya Federasyonu

Kemik iliği trepanobiyopsisinin amacı, hematopoietik dokunun histolojik incelemesi için tam bir örnek elde etmektir. Makale, bu manipülasyonu gerçekleştirmek için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar hakkında bilgi sağlar. Jamshidi iğnesi ile trepanobiyopsi tekniği gerekli detaylarla anlatılmış; olası komplikasyonlar yürütülmesindeki prosedürler ve kusurlar.

Anahtar Kelimeler: trepanobiyopsi, kemik iliği incelemesi, Jamshidi iğnesi, manipülasyon tekniği.

Yu.A. Krivolapov - dr bal. Sci., Profesör, Klinik Moleküler Morfoloji Anabilim Dalı Başkanı, +7 812 303 5039, [e-posta korumalı]

Yazışma için: Yu.A. Krivolapov, 191015, st. Kirochnaya, 41, St. Petersburg, Rusya Federasyonu, +7 812 303 5039, [e-posta korumalı] Alıntı için: Krivolapov Yu.A. Kemik iliği trepanobiyopsisinin teknik yönleri. kama. onkohematol. 2014; 7(3): 290-5.

Kemik İliği Trefin Biyopsisi İçin Prosedürle İlgili Hususlar

I.I. Mechnikov Kuzey-Batı Devlet Tıp Üniversitesi, Kirochnaya str., 41, St. Petersburg, 191015, Rusya Federasyonu

Kemik iliği trepan biyopsi prosedürünün amacı, hematopoietik dokunun histolojik değerlendirmesi için uygun bir örnek elde etmektir. Prosedür için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar için gözden geçirme bilgileri sağlar. Ayrıca Jamshidi iğnesi kullanılarak yapılan trepan biyopsi prosedürünü ayrıntılı olarak açıklar ve prosedürle ilgili hataları ve olası komplikasyonları tartışır.

Anahtar Kelimeler: trefin biyopsisi, kemik iliği incelemesi, Jamshidi iğnesi, biyopsi tekniği.

Kabul Tarihi: 14 Mayıs 2014

Yu.A. Krivolapov - DSci, Profesör, Klinik moleküler morfoloji bölüm başkanı, +7 812 303 5039, [e-posta korumalı] Adres yazışmaları: Yu.A. Krivolapov, Kirochnaya caddesi, 41, St. Petersburg, 191015, Rusya Federasyonu, +7 812 303 5039, [e-posta korumalı]

Alıntı için: Krivolapov Yu.A. Kemik İliği Trefin Biyopsisi için Prosedürel Hususlar. Klin. onkohematol. 2014; 7(3): 290-5 (Rusça).

KEMİK İLİK TREPANOBİYOPSİSİ ENDİKASYONLARI VE KONTRENDİKASYONLARI

Kemik iliğinin trepanobiyopsisi, amacı histolojik inceleme için süngerimsi kemik ve hematopoietik doku örneği elde etmek olan tıbbi bir teşhis manipülasyonudur. Trepanobiyopsi ve histolojik inceleme, kemik iliğindeki hematopoietik doku ve yağ hücrelerinin oranını ölçmek, kemik iliği hücrelerinin uzamsal dağılımını ve göreceli konumunu incelemek, fibrozis ve kemik iliğine metastatik hasarı dışlamak için gerekli olduğu durumlarda kullanılır. , kemik dokusunu incelemek için.

Trefin biyopsisi için endikasyonlar

beyin

Hodgkin lenfoma ve Hodgkin olmayan lenfomaların tanı ve prevalansının (evresinin) belirlenmesi.

Kronik lenfositik lösemi (birincil tanı ve remisyon onayı).

Tüylü hücreli lösemi ("kuru" aspirat durumunda).

Plazma hücreli miyelom şüphesi olan bir hastanın muayenesi.

Kronik miyeloproliferatif hastalıklar (polisitemi vera, esansiyel trombositemi, primer miyelofibroz, sistemik mastositoz).

ONCO_3_2014.indd Sec3:290

09.10.2014 16:08:11

Kemik iliğinin trepanobiyopsisi

Aplastik anemi tedavisinin tanı ve etkisinin değerlendirilmesi, ayırıcı tanı miyelodisplastik sendromların hipoplastik formları ve akut miyeloid lösemiler ile.

Çocuklarda solid tümörlerin (nöroblastoma, rabdomyosarkom, PNET/Ewing sarkomu vb.) teşhisi, prevalansının belirlenmesi (evreleme) ve tedavinin etkisinin değerlendirilmesi.

Akut miyeloid löseminin teşhisi (bazı durumlarda) ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesi.

Miyelodisplastik sendromların teşhisi (bazı durumlarda).

Otolog kemik iliği nakli öncesi kemik iliği değerlendirmesi.

Lökoeritroblastik kan tablosu olan bir hastanın muayenesi (metamiyelosit ve bıçak granülositlerinin sayısında artış, normoblastların görünümü).

Nedeni bilinmeyen ateşi olan bir hastanın muayenesi.

Granülomatöz yayılma şüphesi bulaşıcı hastalıklar(tüberküloz, mikozlar).

Depolama hastalıklarının teşhisi (bazı durumlarda).

Primer amiloidoz şüphesi olan bir hastanın muayenesi.

Kemik dokusu hastalıkları olan hastaların muayenesi.

Kemik iliği ponksiyonu (“kuru” aspirat) sırasında yeterli tanı materyali elde edememe.

Kemik iliği trepan biyopsisi yapmak ve aspirat almak için pratikte mutlak kontrendikasyon yoktur. Gerekli önlemler ile bu manipülasyonlar, derin trombositopenisi veya kan pıhtılaşma faktörlerinin eksikliği (hemofili) olanlar da dahil olmak üzere tüm ihtiyaç sahibi hastalarda yapılabilir. Posterior superior iliak omurgadan bir kemik dokusu sütunu elde etmek için nispi kontrendikasyonlar, deri ve deri altı dokusunun lokal enfeksiyonu, yanıklar veya mekanik travma olarak düşünülmelidir.

Belki de kemik iliği trepanobiyopsisinin tek kontrendikasyonu, açıkça formüle edilmiş endikasyonların olmamasıdır.

MANİPÜLASYON TEKNİĞİ

Kemik iliği trepan biyopsisi yapmak için en uygun araç Jamshidi iğnesidir. Alet, 15 cm'den uzun silindirik bir iğnedir, distal kısmı yaklaşık 1,5 cm'lik dış kontur ve iç boşlukta konik bir daralmaya sahiptir. İğne keskin bir şekilde keskinleştirilmiş bir kesimle biter. Düzlemi Jamshidi iğnesinin kesimiyle çakışan bir kesime sahip iğnenin içine bir stile tıkayıcı yerleştirilir. Bazen stile keskin bir piramidal tetrahedral şekle sahiptir ve iğnenin taç şeklinde bir bilemesi vardır. Stilet tıkayıcı, bir kilitleme cihazı yardımıyla iğnenin içine sıkıca sabitlenir. Standart kit, tıkayıcılı bir iğneye ek olarak, trepanobiyoptatı iğneden çıkarmak için tasarlanmış bir itici çubuk içerir.

Pirinç. 1. Kemik iliği trepanobiyopsisi için gereken anatomik yer işaretlerinin topografisi. Dikey çizgi ile posterior superior iliak omurganın bulunduğu çizgi arasındaki açı erkeklerde yaklaşık 30° ve kadınlarda biraz daha büyüktür.

Trepanobiyopsi, sağ ve/veya sol iliak kemiklerin (spina iliaca posterior superior) posterior superior omurga bölgesinde gerçekleştirilir (Şekil 1). Hasta pozisyonlardan birinde tatmin olur:

1) sırtı doktora dönük olarak yüksek bir kanepede otururken, vücut biraz kalçalara getirilir, dizlerin üzerine dinlenmek için dizlerin üzerine bir yastık yerleştirilebilir, hastanın bacakları bankta;

2) yüksek bir kanepede yan yatarken, bacaklar dizlerde bükülür ve göğsüne getirilir, sırt hafifçe bükülür;

3) alçak bir kanepede yüzüstü yatarken.

İstisnai durumlarda (hastanın son derece ciddi durumu, mekanik ventilasyon, geç tarihler gebelik, obezite vb.), bu pozisyonların hiçbiri mümkün olmadığında, manipülasyon supin pozisyonda yapılır ve anterosuperior iliak omurga trepanobiyopsiye tabi tutulur. Anterior superior omurgadan elde edilen trefin biyopsisinin hacmi her zaman çok daha azdır.

Çoğu zaman, bir trepanobiyopsi yaparken, hasta manipülasyonun yerini görmezken bilinçlidir, bu nedenle doktor tüm eylemleri hakkında yorum yapmalı ve hastayı prosedüre eşlik edebilecek tüm duyumlar hakkında uyarmalıdır. Çocuklarda manipülasyon anestezi altında gerçekleştirilir.

Kret, posterior superior iliak dikenler, sakroiliak eklem ve trepanobiyopsi bölgesinin seçiminden sonra, silinmez bir işaretleyici ile cilde bir işaret uygulanır. Deri, cerrahi müdahale için olduğu gibi antiseptik solüsyonlarla tedavi edilir. İnce bir iğne yardımıyla cildi uyuşturmak için lokal anestezik bir solüsyon (alerjik öykü dikkate alınarak seçilir) kullanılır (“limon kabuğu”). Uzunluğu deri altı dokuların kalınlığından daha büyük olan bir iğne ile lokal anestezi için 5-10 ml çözelti içeren bir şırınga, dokuların periosteuma kadar katman katman anestezisini gerçekleştirir. Periosteum, her seferinde kemiği saran fibröz membranın yeni bir deliğinden, birkaç bitişik noktadan kuvvetle anestezik solüsyon enjekte edilerek özellikle dikkatli bir şekilde infiltre edilmelidir. Periostun ilk delinmesine, uyarılması gereken bir hıyar hissi eşlik eder.

ONCO_3_2014.indd Sec3:291

09.10.2014 16:08:11

Yu.A.Krivolapov

Pirinç. 2. Pelvisin anterior superior ve postero superior iliak dikenlerinden geçen şeffaf lamellar yatay bölümü. Sagital eksen (kırmızı çizgi) ile iğnenin hareket yönü (sarı çizgi) arasındaki açı erkeklerde yaklaşık 30° ve kadınlarda biraz daha fazladır.

hasta. Periost anestezik solüsyon ile infiltre edildikten sonra en az 1 dakika anestezinin başlamasını beklemek gerekir. Ağrı duyarlılığını kaybetmiş periosteum içine bir iğne ile bir test deliği, dokunma hissi olarak algılanır. akut ağrı(hastaya sorulur: "Akut? Aptal?").

Dar bir bıçaklı bir neşter ile anesteziden sonra, deri ve deri altı dokusunda, yaklaşık 3-5 mm uzunluğunda ve periost derinliğine kadar bir kesi yapılır. İğne içine sabitlenmiş bir stilet tıkayıcıya sahip bir Jamshidi iğnesi insizyondan sokulur ve yumuşak dokulardan periosteuma ilerletilir. Biraz lateral ve yukarı yönde (aynı iliak kemiğin anterior superior omurgasına doğru; Şekil 1.2), rotasyonel-translasyonel hareketlerle iğne, kuvvetle kemik kütlesinin derinliklerine sokulur. İğnenin ekseni etrafındaki dönme hareketleri, her iki yönde de 120 ° 'den fazla olmayacak şekilde dönüşümlü olarak saat yönünde ve saat yönünün tersine yapılmalıdır. İğne tirbuşon gibi vidalanmamalıdır. Kortikal plakadan penetrasyon, doktor tarafından daha az yoğunluklu dokuya "başarısızlık" hissi olarak algılanır.

Kortikal plaka geçildikten sonra doktor, stilet tıkayıcıyı Jamshidi iğnesinden çıkarır ve dönme hareketi ile kemiğe 3-4 cm derinleşir (Şekil 3). Jamshidi iğnesinin süngerimsi kemik kalınlığında ilerlemesi, uyluğa ışınlanan hasta için hastanın uyarılması gereken rahatsızlıklara eşlik edebilir. Jamshidi iğnesi yoluyla süngerimsi kemiğin anestezik bir solüsyonla infiltrasyonu, olası sonraki olası değişiklikleri azaltmak için kabul edilemez. ağrı, çünkü küçük miktarlarda enjekte edilen sıvı bile, miyeloid doku hücrelerinin “karıştırıldığı” kemik iliğinin histolojik yapısında önemli değişikliklere yol açar.

İlium içine yerleştirme sırasında, trepan her zaman biraz lateral olarak ve yukarı doğru anterior superior omurgaya doğru yönlendirilmelidir. Bir yönde ve diğerinde yaklaşık 120 ° genliğe sahip vidalama hareketleri, iğnenin ileri yöndeki öteleme hareketinin kuvveti ile dikkatlice koordine edilmelidir. eğer çaba

Pirinç. 3. Kemik iliği trepanobiyopsisi sırasında hasta

gereksiz ve ileri hareket hakim olacak, iğne süngerimsi kemiği ezecek ve silindirik sütunu kesmeyecektir. İğne kemiğe yeterli derinliğe kadar girdikten sonra, kemik kolonunun uzunluğunun yeterli olduğundan ve kemik kolonunun uzunluğunun yeterli olduğundan emin olmak için iğnenin dış deliğinden steril bir itici çubuk ile lümeninin içeriğini zahmetsizce araştırmak mümkündür. buruşuk değildir.

Kolonun kemik kütlesinden ayırmak, bir iğne ile kesmek ve lümeninde yer almak için tabanının "kesilmesi" gerekir. Bunu yapmak için, önce iğneyi eksen etrafında bir ve diğer yönde birkaç kez döndürmeniz gerekir. Ayrıca, süpürmeyen dönme hareketleriyle iğne kemikten 2-3 mm (artık değil) geri çekilir. İğneyi bükmemeye özellikle dikkat ederek, alete biraz farklı bir yön (5-10 ° ile) örneğin yukarı doğru zorla verilir ve dönme-çevirme hareketleriyle tekrar 2-3 mm derinliğe biraz eğik olarak sokulur. Daha sonra iğne kemikten tekrar 2-3 mm geri çekilir ve kuvvetle ters yön verilerek tekrar 2-3 mm derinliğe vidalanır. Tarif edilen eylem, iğnenin eğimini herhangi bir sırayla 5-10 ° yukarı ve aşağı, sağa ve sola değiştirerek sadece 4 kez tekrarlanır. Manipülasyonun son kısmı yeterince dikkatli yapılmazsa, Jamshidi iğnesi çıkarıldığında, tabanla kemiğe bağlanan kemik dokusu sütunu yerinde kalacak ve iğne boş çıkacaktır. İğne dönme-çevirme hareketleriyle yavaşça geri çekilir. İğne, steril bir itici çubuk ile kemikten çıkarıldığından, sapın yanından dış deliğinden kemik kolonunun iğne içinde kalıp kalmadığını araştırmak mümkündür. Kemik kolonunun tabanı kötü bir şekilde kesilmişse, kolon iğneden "çekilecektir" ve problama sırasında iğne geri çekilirken itme çubuğu iğneye daha derine nüfuz edecektir. Kolon iğne ile dışarı çıkarsa, lümen içindeki prob (itici çubuk) yerinde kalacaktır.

Kemik kütlesi içindeki iğnenin basit bir dönüşü ve gevşetilmesi ile kemik dokusu kolonunun ayrılması gerekli değildir.

saat doğru yürütme iğne ile manipülasyonlar, 3.0-3.5 cm veya daha uzun bir trepanobioptat (Şekil 4), bazen 5-6 cm'ye kadar çıkarılır.

Klinik onkohematoloji

ONCO_3_2014.indd Sec3:292

09.10.2014 16:08:11

Kemik iliğinin trepanobiyopsisi

Pirinç. 4. Optimum kalitede kemik iliği trepan biyopsisi: 3 mm çapında ve 30 mm uzunluğunda tam bir silindirik süngerimsi kemik parçası

metresi Jamshidi iğnesinin distal deliğinin çapından daha küçük olan trepanobioptat, uçtan tutamağa doğru, yani alet sapındaki delikten dışarı itilir, kesme deliğinden değil son.

Kemik kütlesinden trepan biyopsisinin çıkarılması, kemik iliğinden trepan biyopsisi için bazı ticari tek kullanımlık kitlerle birlikte sağlanan, obturatörlü ince tel fiksatör şeklindeki bir cihazla büyük ölçüde basitleştirilmiştir. Obtüratörün stile benzeri bir sapı vardır ve Jamshidi iğnesinden 35 mm daha kısadır. Keskin bilenmiş elastik ince tel 35 mm uzunluğa sahiptir, böylece monte edilmiş durumda telin bilenmiş ucu iğnenin kesici taç şeklindeki kenarına ulaşır. Bu tel tutucu obturatörün kullanımı çok kolaydır. Kemik kütlesinde Jamshidi iğnesi ile gerekli uzunlukta bir doku kolonu kesildikten sonra (35 mm'den fazla olmaması önemlidir), iğnenin lümenine tel fiksatörlü bir obtüratör yerleştirilir. en son. Obtüratörün sapı, obtüratör kilidi ile birlikte artık kendi ekseni etrafında birkaç kez herhangi bir efor sarf etmeden döndürülmesi gereken iğnenin sapına oturur ve dönme-çevirme hareketleriyle yavaşça çıkarılır. Mandal yaylı ve açılı olarak lehimlendiğinden, iğnenin lümenindeki iç duvar boyunca, kemik kolonuna dokunmadan veya deforme etmeden kesici kenarın en kenarına geçer. Kesici kenarın kenarında keskin bir tel kelepçe kemik kolonunun tabanını iğnenin duvarına bastırır ve trepan kemik kütlesinden çıkarıldığında yerinde kalmasını engeller. Tel tutucunun dezavantajı, çıkarılan kolonun (35 mm) sınırlı uzunluğudur.

Bir kemik iliği trepanobiyopsisi yapmak, kural olarak, büyük fiziksel çaba gerektirmez, manipülasyon tekniğine iyi hakim olmak ve uygun, yüksek kaliteli bir alet kullanmak daha önemlidir.

Trepanobiyopsi yapıldıktan sonra, posterior superior iliak omurgayı çapak deliğinden uzaklaştırarak aynı cilt insizyonu yoluyla bir kemik iliği aspiratı elde edilebilir. Kemik iliği trepan biyopsisi için hemen hemen tüm iğnelerin, sapın yanında, iğne lümeninde bir vakum oluşturmak ve kemik iliğini aspire etmek için bir şırınga takmanıza izin veren konik bir manşon vardır. emmeye başlarsan

Pirinç. 5. Aspirasyondan kaynaklanan kemik iliğinde değişiklikler. Görme alanının üst kısmı, miyeloid doku hücreleri ve ezilmiş küçük yağ damlacıklarının bir karışımını içerir. Gök mavisi II boyama - eozin, x400

kemik kolonunun çıkarılmasından önce kemik iliği hücrelerinin içeriği, daha sonra yırtılmış damarlardan gelen kan, şırıngaya akar, yağ hücrelerini yok eder, miyeloid doku hücrelerini yıkar ve karıştırır - bir yağ emülsiyonu ve hücre homojenatı doku yapısına sahip olmayan interstisyel boşluklarda oluşur (Şekil 5).

Kemik iliği ancak trepan biyopsisi hastanın kemiğinden (ve iğne lümeninden) çıkarıldıktan sonra aspire edilebilir. Jamshidi aspirasyon iğnesi kullanmak çok uygun değildir, özel, daha ince ve daha kısa iğneler kullanmak daha iyidir. Bunu yapmak için, kemiğe bir aspirasyon iğnesi ile mevcut bir cilt insizyonundan geçmek ve iğneyi yumuşak dokularla birlikte yerinden çıkardıktan sonra, yapılan ilk delikten belirli bir mesafede (> 1,5 cm) kortikal plakayı tekrar delmek gerekir. , bitişik bölgedeki süngerimsi kemiğe daldırın ve ancak bundan sonra smear hazırlamak için kemik iliğini oradan aspire edin. Kemik trepanasyon bölgesine yakın bölgelerden kemik iliğini aspire etme girişimi, kemik ve kemik iliğine mekanik travma (trepanobiyopsi) yol açtığından, çapak kanalı çevresindeki kemik iliğinin küçük kan damarlarının trombozu nedeniyle başarısız olabilir. doku tromboplastinlerinin salınmasına

Manipülasyonun sonunda cilde aseptik bir pansuman (etiket) uygulanır. Hasta, trepan biyopsisi yapılan bölgede gerekirse buz baloncuğu ile sert bir yüzeye sırt üstü yatarak (sert kapaklı bir kitap koyabilirsiniz), tıbbi personel gözetiminde 2-3 saat geçirmelidir. Ertesi gün biyopsi bölgesi incelenmeli, kesi çevresindeki cilt temizlenmeli ve bandaj değiştirilmelidir. saat hijyen prosedürleri hasta pansumanın (etiket) ıslanmasından kaçınmalıdır.

Teknik olarak doğru bir şekilde, servis edilebilir bir aletle ve kontrendikasyonları dikkate alarak yapılan bir manipülasyonun komplikasyonları oldukça nadirdir. B. Bain (2003), 1995'ten 2001'e kadar Birleşik Krallık'ta hematologlar tarafından gerçekleştirilen 54.890 trepan biyopsisi sırasındaki komplikasyonlar hakkında bilgi topladı. Biri ölümcül olan 26 komplikasyon kaydetti. en çok sık komplikasyonlar kanama vardı (14, 1 ölümcül),

ONCO_3_2014.indd Sec3:293

09.10.2014 16:08:11

Yu.A. Krivolapov

Pirinç. 6. Trefin biyopsisi, birkaç subkortikal kemik iliği hücresi ile sakroiliak eklemin eklem yüzeyinin bir bölümünü içerir.

iğne kırılması (7), lokal enfeksiyon (3) . Benim pratiğimde trepanobiyopsiler sırasındaki komplikasyonlar da çok nadirdi. 1999'dan 2013'e kadar olan dönemde 4887 hastanın kemik iliği trefin biyopsilerini inceledim; 3 vakada komplikasyon meydana geldi. Bunlardan ikisinde iğne kırıldı: bir kez sap kırıldığında (iğnenin kemikten dışarı çıkan kısmı sıradan pense ile tutarak çıkarılması gerekiyordu), başka bir zaman iğne kemiğe doğru kırıldı (parça cerrahlar tarafından çıkarıldı) küçük bir kesi ile). Üçüncü komplikasyon, trombositopenili bir hastada iğnenin kemikten retroperitoneal boşluğa çıkışı ile tüm uzunluğu boyunca ani "başarısızlığı" idi. İğnenin "başarısızlığı", cerrahi müdahale gerektiren retroperitoneal boşluğun büyüyen bir hematomunun gelişmesine yol açtı, ancak her şey yolunda gitti.

KEMİK İLİK TREPANOBİYOPSİSİ YAPMA TEKNİĞİNDEKİ HUSUSLAR

Kemik iliği trepan biyopsilerinde, hiçbir şekilde hematopoietik doku hastalıkları ile ilişkili olmayan, ancak trepan biyopsisinin performansından ve trepan biyopsisinin işlenmesi, bölümlerin hazırlanması ve boyanması için histolojik teknikten kaynaklanan değişiklikler meydana gelebilir. Çoğu yaygın sebepler araştırma için uygun olmadığı ortaya çıkan bir kemik iliği örneğinin alınması trepanobiyopsi tekniğinde bir hatadır. Kural olarak, küçük boyutlu bilgi vermeyen trepanobio-optat, esas olarak periosteum, süngerimsi kemiğin kortikal plakası ve 2-3 subkortikal kemik iliği hücresini içerir. Subkortikal hücreler tarafından kemik iliği hücreselliğinin değerlendirilmesi, eğer sadece trepan biyopsisinde bulunurlarsa, hipoplazi (hatta aplazi) hakkında hatalı bir sonuca yol açabilir. Bu hücrelerde normal kemik iliği, derin hücrelere göre daha az miyeloid doku içerir, bu özellikle yaşlılarda fark edilir.

Bazı durumlarda, 25-30 mm uzunluğundaki trefin biyopsileri sadece kortikal plakanın kompakt kemiğini içerir. Böyle bir biyopsi, trepanasyon iğnesi posterior superior iliak omurga trepanlendiğinde süngerimsi kemik kütlesinin kalınlığına değil, kortikal plaka boyunca (çok lateral) veya sakroiliak eklemin eklem yüzeyi boyunca teğet olarak yönlendirilirse elde edilir ( çok sagital) (Şekil 6) .

Manipülasyon tekniğindeki diğer bir kusur, trepanobioptat hacminin yetersiz olmasıdır. Trefin biyopsisinin hacmi tanıda çok önemlidir. odak değişiklikleriörneğin, metastaz ararken ve lenfoma prevalansını belirlerken kemik iliği.

Kötü bir alet ve "kötü eller" genellikle kemik dokusu sütununda keskin bir mekanik deformasyona neden olur. Teknik olarak, osteoporozlu hastalarda veya kemik dokusu tahribatı odağından (örneğin plazma hücreli miyelomda) istenen doku sütununu elde etmek en zorudur. Atletlerde ve özellikle halterle uğraşan ve anabolik steroid kullanan genç erkeklerde trepanobiyopsi yapılırken büyük fiziksel çaba sarf edilmelidir. Bu durumlarda, trepanobiyoptatın deformasyonu oldukça sık meydana gelir. Histolojik preparasyonlarda, trepanobiyoptat, kemik kirişleri parçaları, buruşuk kemik iliği ve bu parçalar arasında değişmemiş kan ile temsil edilir. Ancak, histolojik inceleme mekanik olarak kabaca deforme olmuş trepan biyopsi örnekleri bazen önemli tanısal bilgiler sağlayabilir. Örneğin, kanser metastazının tespiti söz konusu olduğunda, sitokeratinlerin lokalize olmayan boyama şeklinde ekspresyonu, yapısız deforme olmuş bir hücre kütlesinde tespit edilebildiğinden, immünohistokimya kullanımı bazen çok etkilidir. Deforme trepanobiyopsi örneklerinin yorumlanmasında, tanımlayıcı sonuçlarla sınırlı kategorik tanısal sonuçlardan kaçınmak gerekir.

Hasta zaten bir trepan biyopsisi geçirmişse ve tekrarlanan manipülasyon sırasında trepan yanlışlıkla önceki kemik dokusu hasarı alanına düşerse, kemik dokusu ve kemik iliği yapısında belirgin değişiklikler tespit edilebilir. Değişikliklerin çok çeşitli olduğu ortaya çıkıyor: bu hemosideroz ve yağ dokusunun nekrozu ile çözülen bir kanamadır ve granülasyon dokusu. Sıklıkla, yanlışlıkla primer miyelofibrozun belirtileri olarak kabul edilebilecek fibrozis alanları ve kemik kirişlerinin yeniden yapılandırılması bulunur.

Trepanobiyoptattaki yapay değişiklikler, daha doğrusu nesneler, cilt parçacıklarını (epidermal epitel, kıl folikülü, ter veya yağ bezi), iskelet kası lifleri, hatta bazen bir trepanasyon iğnesi ile biyopsi örneğine getirilen sinovyal doku, yumuşak dokularda hareket ederken onları yakalar. Kural olarak, bu tür "geçen" nesnelerin tanınması herhangi bir özel zorluğa neden olmaz.

Klinik onkohematoloji

ONCO_3_2014.indd Sec3:294

Kemik iliğinin trepanobiyopsisi

EDEBİYAT REFERANSLARI

1. Wilkins B.S. Kemik iliği patolojisindeki tuzaklar: kemik iliği trepan biyopsi tanısında hatalardan kaçınmak. J.Clin. Patol. 2011; 64(5): 380-6.

2. Cotelingam J.D. Kemik iliği biyopsisi: cerrahi patolog için yorumlayıcı kılavuzlar. reklam Anat. Patol. 2003; 10(1): 8-26.

3. Ben B.J. Kemik iliği trefin biyopsisi. J.Clin. Patol. 2001; 54(10): 737-42.

4. Schmid C, Isaacson P.G. Lenfoproliferatif hastalıkta kemik iliği trefin biyopsisi. J.Clin. Patol. 1992; 45(9): 745-50.

5. Wolf-Peeters de C. Kemik iliği trepan yorumu: tanısal fayda ve potansiyel tuzaklar. Histopatoloji 1991; 18(6): 489-93.

6. Frisch B, Bartl R., Burkhardt R. Klinik tıpta kemik iliği biyopsisi: genel bir bakış. Hematoloji (Budap.) 1982; 15(3): 245-85.

7. Burkhardt R., Frisch B., Bartl R. Hematolojik bozukluklarda kemik biyopsisi. J.Clin. Patol. 1982; 35(3): 257-84.

8. Bairey O., Shpilberg O. Hodgkin dışı lenfomalı tüm hastalarda kemik iliği biyopsisi zorunlu mudur? Acta Hematol. 2007; 118(1): 61-4.

9. Cavalieri E., Anselmo A.P., Gianfelici V. ve diğerleri. Hodgkin hastalığının evrelemesinde kemik iliği trefin biyopsisi her zaman zorunlu mudur? Hematolojik 2005; 90(1): 134-6.

10. Donald C.D., Ringenberg Q.S., Anderson. S.P. et al. Hodgkin hastalığının ilk evrelemesinde kemik iliği biyopsisi. Med. Pediatr. onkol. 1989; 17(1): 1-5.

11. Franco V., Tripodo C., Rizzo A. ve diğerleri. Hodgkin lenfomada kemik iliği biyopsisi. Avro. J. Hematol. 2004; 73(3): 149-55.

12. Hot A, Jaisson I., Girard C. ve ark. Menşei bilinmeyen ateş kaynağının teşhisinde kemik iliği muayenesinin verimi. Kemer Stajyer. Med. 2009; 169(21): 2018-23.

13. Ito M. Bir kan hastalığının patolojik bakış açısıyla teşhis. Int. J. Hematol. 2002; 76(Ek 2): 2-5.

14. Manion E.M., Rosenthal N.S. 85 yaş ve üzeri hastalarda kemik iliği biyopsileri. Ben. J.Clin. Patol. 2008; 130(5): 832-5.

15. Parapia L.A. Trepanning veya trefinler: kemik iliği biyopsisi öyküsü. Br. J. Hematol. 2007; 139(1): 14-9.

16. Hernandez-Garcia M.T., Hernandez-Nieto L., Perez-Gonzalez E. et al. Kemik iliği trepan biyopsisi: anterior superior iliak omurgaya karşı posterior superior iliak omurga. Klinik. Laboratuvar Hematol. 1993; 15(1): 15-9.

17. Devalia V., Tudor G. Obez hastalarda kemik iliği muayenesi. Br. J. Hematol. 2004; 125(4): 538-9.

18. Reid M.M., Roald B. Bebeklerde kemik iliği trefin biyopsisi. Kemer Dis. çocuk. 1997; 77(1): 60-1.

19. Douglas D.D., Risdall R.J. Kemik iliği biyopsi tekniği. İlhamın neden olduğu artefakt. Ben. J.Clin. Patol. 1984; 82(1): 92-4.

20. İslam A.B. Aynı kemik iliği biyopsi iğnesi kullanılarak kemik iliği çekirdek biyopsisinden önce kemik iliği aspirasyonu: iyi mi kötü mü? J.Clin. Patol. 2007; 60:212-5.