Etioloogia. Patogenees

Äge pimesoolepõletik areneb vastusena mittespetsiifilise infektsiooni rünnakule koos põletikuliste nähtustega vermiformses protsessis - pimesool. Nakkuse sissetungi põhjuseks on inimkeha ja mikroorganismide keskkonna vahelise normaalse suhte rikkumine. Ühendus eksogeensete ja endogeensete tegurite "konfliktiga" kiirendab tungivat vajadust protsessi viivitamatuks eemaldamiseks. Pimesoole põletikul on mitmeid ilminguid, mis on süstematiseeritud haiguse olemuse, kulgemise ja leviku järgi. Teistest sagedamini kasutatakse ägeda apenditsiidi patoloogilist ja kliinilist klassifikatsiooni.

Ägeda apenditsiidi klassifikatsioon

Kavandatav klassifikatsioon hõlmab anatoomilisi, morfoloogilisi ja kliinilisi ilminguid ning võtab arvesse ka apenditsiidi põletikuliste protsesside mitmekesisust.

Praktikas on sellised pimesoole põletiku vormid:

• Äge lihtne pimesoolepõletik, selle teine ​​nimi on paljude arstide kontseptsioonis pealiskaudne.
• Äge hävitav apenditsiit:
  • lihtne flegmoonne;
  • algavad haavandid flegmonaalse vormiga;
  • haavandeid asendavad abstsessid - apostematoosne apenditsiit perforatsiooniga ja ilma;
  • gangrenoosne tüüp perforatsiooniga ja ilma perforatsioonita.
• Äge keeruline:
  • peritoniit, mis võib olla lokaalselt piiritletud (piiramatu) või laialt levinud difuusne (harvemini hajus);
  • asub erinevates kohtades appendikulaarne infiltraat;
  • appendikulaarne ja periapendikulaarne abstsess;
  • püleflebiit;
  • lokaalne abstsess maksas;
  • sepsis;
  • piiramatu mädase iseloomuga põletikunähtused retroperitoneaalses koes.

Vastavalt kliinilisele kulgemisele eristatakse 4 ägedat apenditsiidi astet:

• regressiivne tüüp;
• edusamme pole;
• aeglase edenemisega;
• kiire arenguga.

Lapsed on ebajärjekindlad kliiniline pilt haigus ja patoloogilised muutused kahjustatud elundi kuded.

Põletiku etioloogia ja patogenees

Mittespetsiifiline põletik

Ägeda apenditsiidi etioloogia ja patogenees põhjustab palju vaidlusi ja tõendeid erinevate seisukohtade kohta, mille tulemuseks on teooria. Praeguseks on arvestatud vähemalt 12 teooriat võimalikud põhjused, haiguse arengu mehhanism, lõpp ja tingimused.

1. Nakkusteooria pooldajad usuvad, et pimesoole põletiku allikaks on mikroorganismid, mis tungivad pimesooleõõnde ja tungivad elundi limaskestale.
2. Kortiko-vistseraalse teooria kohaselt on närvisüsteemist suurenenud impulss seedesüsteemi organitele, põhjustades teatud organite silelihaste kokkutõmbumist. Selle tulemusena väheneb nende nekroosi põhjustavate rakurühmade toitumine. Kõige haavatavamad on pimesoole limaskesta rakud. Hiljem tungib infektsioon nekrootilistesse piirkondadesse teist korda.
3. Ägeda apenditsiidi etioloogia on väljaheidete stagnatsiooni teooria kohaselt seotud fekaalikivide kogunemisega pimesooleõõnde ja patogenees käsitleb väljaheidet pimesoole limaskesta mikroerosiooninähtuste põhjustajana, millele järgneb nakkuse invasioon. ja koos põletikulise protsessi areng.
4. Suletud õõnsuse teooria. Kui protsessi sisu väljavool on häiritud, aitab selle seinte venitamine kaasa verevarustuse probleemide tekkimisele. Lisaks on seisev sisu suurepärane kasvulava patogeensele mikrofloorale, nii tingimuslikule kui ka sekundaarsele.
5. Apenditsiidi patogenees on seotud patogeense mikrofloora invasiooniga teistes elundites lokaliseeritud nakkuskolletest. Mikroorganismide migratsioon toimub koos verevooluga (hematogeenne teooria).
6. Toitumisteooria kui põletiku allikas. Nakkuse etioloogia on seotud sekundaarse iseloomuga patogeense mikrofloora aktiveerumisega ja patogeensuse tingimusliku tasemega vähese kiudainesisaldusega lihatoidu ülekaaluga toidus ja selle tulemusena areneb pimesoolepõletik. Lihatoit seeditakse pikka aega ja see on putrefaktiivsete bakterite arengu põhjus, mis loob keskkonna patogeensetele mikroorganismidele. Teooria paikapidavus on ilmne, sest alla 2-aastastel lastel ei esine salakavalat haigust toitumise tõttu, mida lihaga ei seostata. Kui põletik tekib väikelastel, on põhjus seotud protsessi lümfifolliikulite intensiivse arenguga, tavaliselt alla 7-aastastel lastel need ei kasva. Põletikuliste reaktsioonide suurenemine pimesooles üle 7-aastastel lastel on seletatav küpsete folliikulitega.
7. Ägeda apenditsiidi patogenees on psühhosomaatilise teooria kohaselt seotud sagedastega närviline stress, ülepinge, foobiad, krooniline väsimus.
8. Kaasasündinud painded põhjustavad pimesoole valendiku ülekoormust ja organi verevarustuse häireid ning see on parim keskkond patogeense mikrofloora eluks.
9. Bauhini klapi spasmiteooria. Käärsoole ja niudepiirkonna vaheline klapp peensoolde provotseerivate tegurite mõjul on see võimeline võtma spasmi seisundi. Sel juhul on pimesoole sisu väljavool häiritud, mis on flegmonaalse apenditsiidi tekke põhjuseks. Põletik suureneb koos koe tursega spasmide ajal.
10. Spetsiifiline viirus, mille toime on halvasti mõistetav, põhjustab pimesoole põletikku. See esineb enamikul juhtudel lastel.
11. Allergia teooria sarnaneb toitumisteooriaga, kuid sellel on vaade toiduvalgu rõhutatud mõjule, mille vastu organism moodustab immuunvastuse. Suurenenud valgulise toitumise ja taimsete kiudude ebapiisava tarbimise korral koos toiduga liituvad allergilise reaktsiooniga mädanemisprotsessid. Need tegurid koos põhjustavad sekundaarse infektsiooni aktiveerumist.
12. Appendikulaarse arteri blokeerimise teooria. Apendikulaararteri poolt pimesoole kudede kehva verevarustuse tagajärjel algavad elundis nekrootilised nähtused, millele järgneb elundi perforatsioon.

Esineb lastel eriline vorm põletik - hemorraagiline apenditsiit. Mis tahes etioloogiaga põletiku alustamiseks tuleb järgida mitmeid selle kulgemise tingimusi:

• limaskesta kahjustus ja selle kaitsefunktsioonide toimimise rikkumine;
• patogeensete mikroorganismide arvu suurenemine ja sekundaarse ja tingimusliku patogeensuse taseme mikrofloora aktiveerimine;
• alandada immuunvastus organism sissetungivate patogeensete bakterite vastu.

spetsiifiline põletik

Spetsiifilise pimesoole põletikuga kaasnevad provotseerivad tegurid, millel ei ole keha normaalsele toimimisele negatiivset mõju. Nende hulka kuuluvad helmintilised invasioonid (lamedad ja ümarussid, giardia jne), algloomad (amööbid, trichomonas jne), seened (aktinomütseedid, dimorfsed pärmseened).

Pimesoole spetsiifiline põletik tuvastatakse pärast selle eemaldamist. See on äärmiselt haruldane, põhjustades hävitavat pimesoolepõletikku. Organism reageerib mikroorganismide agressioonile seroosse põletikuga, mis areneb etapiviisiliselt sõltumata etioloogiast: alates flegmoonne vorm kuni gangreenseks.

Lastele on helmintia etioloogia iseloomulikum, kuna helmintia invasioonid (nööpnõelad, imikute ümarussid) on lastel tavalisemad.

Äge pimesoolepõletik (äge pimesoole põletik) on üks levinumaid "ägeda kõhu" põhjuseid ja kõige sagedasem kirurgilist ravi vajav kõhuõõne organite patoloogia. Apenditsiidi esinemissagedus on 0,4–0,5%, seda esineb igas vanuses, sagedamini vanuses 10–30 aastat, mehed ja naised haigestuvad ligikaudu sama sagedusega.

Anatoomiline ja füsioloogiline teave. Enamasti paikneb pimesool parempoolses niudesoones mesoperitoneaalselt, pimesool väljub soolestiku kupli tagumisest mediaalsest seinast pikilihaste (tenia liberae) kolme lindi ühinemiskohas ning läheb alla ja mediaalselt. Selle keskmine pikkus on 7 - 8 cm, paksus 0,5 - 0,8 cm. Pimesool on igast küljest kaetud kõhukelmega ja sellel on soolestik, tänu millele on tal liikuvus. Pimesoole verevarustus toimub mööda a. appendicularis, mis on a. ileocolica. Venoosne veri voolab läbi v. ileocolica v. mesenterica superior ja v. portae. Pimesoole asukoha osas on pimesoole suhtes palju võimalusi. Peamised neist on: 1) kaudaalne (kahanev) - kõige sagedasem; 2) vaagna (madal); 3) mediaalne (sisemine); 4) külgmine (piki paremat külgkanalit); 5) ventraalne (eesmine); 6) retrotsekaalne (tagumine), mis võib olla: a) intraperitoneaalne, kui protsess, millel on oma seroosne kate ja mesenteeria, paikneb pimesoole kupli taga ja b) retroperitoneaalne, kui protsess paikneb täielikult või osaliselt retroperitoneaalne retrotsekaalkude.

Ägeda apenditsiidi etioloogia ja patogenees. Seda haigust peetakse mittespetsiifiliseks põletikuks, mis on põhjustatud erineva iseloomuga teguritest. Selle selgitamiseks on välja pakutud mitmeid teooriaid.

1. Obstruktiivne (stagnatsiooniteooria)

2. Nakkuslik (Aschoff, 1908)

3. Angioödeem (Rikker, 1927)

4. Allergiline

5. Toitumine

Ägeda apenditsiidi tekke peamiseks põhjuseks on pimesoole valendiku obstruktsioon, mis on seotud lümfoidkoe hüperplaasia ja väljaheitekivide esinemisega. Harvem võib väljavoolu häire põhjuseks olla võõrkeha, neoplasm või helmintid. Pärast pimesoole valendiku ummistumist tekib selle seina silelihaskiudude spasm, millega kaasneb veresoonte spasm. Esimene neist põhjustab evakueerimise rikkumist, stagnatsiooni protsessi luumenis, teine ​​- limaskesta lokaalset alatoitumust. Enterogeensete, hematogeensete ja lümfogeensete radade kaudu pimesoole tungiva mikroobse floora aktiveerumise taustal põhjustavad mõlemad protsessid esmalt limaskesta ja seejärel pimesoole kõigi kihtide põletikku.

Ägeda apenditsiidi klassifikatsioon

Tüsistusteta apenditsiit.

1. Lihtne (katarraalne)

2. Hävitav

• flegmoonne
• gangreenne
• perforatiivne

Tüsistunud apenditsiit

Ägeda apenditsiidi tüsistused jagunevad preoperatiivseteks ja postoperatiivseteks.

I. Ägeda apenditsiidi operatsioonieelsed tüsistused:

1. Appendikulaarne infiltraat

2. Appendikulaarne abstsess

3. Peritoniit

4. Retroperitoneaalse koe flegmon

5. Püleflebiit

II. Ägeda apenditsiidi operatsioonijärgsed tüsistused:

Vara(ilmus esimese kahe nädala jooksul pärast operatsiooni)

1. Kirurgilise haava tüsistused:

• haava verejooks, hematoom
• infiltreeruma
• mädanemine (abstsess, kõhuseina flegmoon)

2. Kõhuõõne tüsistused:

• ileotsekaalse piirkonna infiltraadid või abstsessid
  • Douglase kott abstsess, subdiafragmaatiline, subhepaatiline, soolestiku abstsess
• retroperitoneaalne flegmon
• peritoniit
• püleflebiit, maksa abstsessid
• soolestiku fistulid
• varajane kleepuv soolesulgus
• intraabdominaalne verejooks

3. Üldise iseloomuga tüsistused:

• kopsupõletik
• tromboflebiit, trombemboolia kopsuarteri
• südame-veresoonkonna puudulikkus jne.

Hilinenud

1. Postoperatiivne song

2. Kleepuv soolesulgus (kleepuv haigus)

3. Ligature fistulid

Ägeda apenditsiidi tüsistuste põhjused on järgmised:

1. 1. Patsientide enneaegne ravi arstiabi
2. 2. Ägeda pimesoolepõletiku hiline diagnoosimine (haiguse ebatüüpilise kulgemise, diagnostiliste vigade jms tõttu)
3. 3. Arstide taktikalised vead (kahtlase diagnoosiga patsientide dünaamilise jälgimise eiramine, kõhuõõne põletikulise protsessi levimuse alahindamine, vale määratlus näidustused kõhuõõne äravooluks jne)
4. 4. Operatsiooni tehnilised vead (koevigastus, veresoonte ebausaldusväärne ligeerimine, pimesoole mittetäielik eemaldamine, kõhuõõne halb drenaaž jne)
5. 5. Krooniliste või teiste organite ägedate haiguste progresseerumine.

Ägeda apenditsiidi kliinik ja diagnoos

Ägeda apenditsiidi klassikalises kliinilises pildis on patsiendi peamiseks kaebuseks kõhuvalu. Sageli tekib valu esmalt epigastimaalses (Kocheri sümptom) või paraumbilaalses (Kümmeli sümptom) piirkonnas, millele järgneb järkjärguline liikumine 3–12 tunni pärast paremasse niudepiirkonda. Pimesoole ebatüüpilise asukoha korral võib valu esinemise ja leviku iseloom oluliselt erineda ülalkirjeldatust. Vaagnapiirkonna lokaliseerimisega täheldatakse valu emaka kohal ja vaagna sügavuses, retrotsekaalset valu - nimmepiirkonnas, sageli kiiritades piki kusejuha, protsessi kõrge (subhepaatilise) asukohaga - paremas hüpohondriumis.

Teine oluline sümptom, mis esineb ägeda apenditsiidiga patsientidel, on iiveldus ja oksendamine, mis on sagedamini üksik, võimalik on väljaheite kinnipidamine. Mürgistuse üldised sümptomid haiguse algstaadiumis on kerged ja väljenduvad halb enesetunne, nõrkus, subfebriili temperatuur. Oluline on hinnata sümptomite ilmnemise järjestust. Klassikaline järjestus on esmane kõhuvalu ja seejärel oksendamine. Oksendamine enne valu tekkimist seab kahtluse alla ägeda apenditsiidi diagnoosi.

Ägeda apenditsiidi kliiniline pilt sõltub haiguse staadiumist ja pimesoole asukohast. peal varajases staadiumis on kerge temperatuuri tõus ja südame löögisageduse tõus. Märkimisväärne hüpertermia ja tahhükardia näitavad tüsistuste esinemist (pimesoole perforatsioon, abstsessi moodustumine). Pimesoole tavapärase asukoha korral on kõhu palpeerimisel McBurney punktis lokaalne hellus. Vaagnapiirkonna lokaliseerimisega tuvastatakse valu suprapubilises piirkonnas, on võimalikud düsuurilised sümptomid (sagedane valulik urineerimine). Kõhu eesseina palpatsioon on väheinformatiivne, vajalik on teha digitaalne rektaalne või tupeuuring vaagna kõhukelme tundlikkuse määramiseks (“Douglase cry”) ja hinnata teiste väikese vaagna organite seisundit, eriti naistel. Retrotsekaalse asukoha korral nihkub valu paremale küljele ja paremale nimmepiirkonda.

Kaitsepinge olemasolu eesmise kõhuseina lihastes ja kõhukelme ärrituse sümptomid (Shchetkin-Blumberg) viitavad haiguse progresseerumisele ja parietaalse kõhukelme osalemisele põletikulises protsessis.

Diagnoos hõlbustab ägeda apenditsiidi iseloomulike sümptomite tuvastamist:

• Razdolsky - löökpillide valulikkus põletikukolde kohal
• Rovsinga - valu ilmnemine paremas niudepiirkonnas vasaku niudepiirkonna surumisel laskuva käärsoole projektsioonis
• Sitkovsky - kui patsient pöördub vasakule küljele, suureneb valu ileotsekaalses piirkonnas pimesoole liikumise ja selle soolestiku pinge tõttu
• Voskresensky - käe kiire libistamisega üle venitatud särgi niudepiirkonnast paremasse niudepiirkonda, täheldatakse viimases käe liigutamise lõpus olulist valu suurenemist.
• Bartomier - Michelson - parema niudepiirkonna palpatsioon patsiendi asendis vasakul küljel põhjustab tugevama valureaktsiooni kui seljas
• Obraztsova - parema niudepiirkonna palpeerimisel patsiendi seljas asendis, valu intensiivistub parema sirgendatud jala tõstmisel
• Coupa - hüperekstensioon parem jalg vasakpoolsele küljele asetatud patsiendiga kaasneb terav valu

Laboratoorsed andmed. Vereanalüüsis tuvastatakse tavaliselt mõõdukas leukotsütoos (10 -16 x 10 9 /l) koos neutrofiilide ülekaaluga. Normaalne perifeerse vere leukotsüütide arv ei välista aga ägedat pimesoolepõletikku. Uriinis võivad vaateväljas olla üksikud erütrotsüüdid.

Spetsiaalsed uurimismeetodid tehakse tavaliselt juhtudel, kui diagnoosis on kahtlusi. Haiguse ebaselgete kliiniliste ilmingute korral organiseeritud spetsialiseeritud kirurgiateenuse korral on soovitatav alustada täiendavat uuringut mitteinvasiivse ultraheliuuringuga (ultraheli), mille käigus pööratakse tähelepanu mitte ainult paremale niudepiirkonnale, vaid ka kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi teiste osade elundid. Ühemõtteline järeldus elundis toimuva destruktiivse protsessi kohta võimaldab korrigeerida operatiivset lähenemist ja anesteesia võimalust protsessi ebatüüpilise asukohaga.

Ebaselgete ultraheliandmete korral kasutatakse laparoskoopiat. Selline lähenemine aitab vähendada tarbetute kirurgiliste sekkumiste arvu ning võimaldab spetsiaalse varustuse olemasolul viia diagnostilise etapi terapeutiliseks ja teha endoskoopilise apendektoomia.

Areng äge pimesoolepõletik eakatel ja seniilsetel patsientidel on mitmeid funktsioone. Selle põhjuseks on füsioloogiliste reservide vähenemine, keha reaktiivsuse vähenemine ja kaasuvate haiguste esinemine. Kliinilist pilti iseloomustab kõhuvalu vähem äge algus, kerge raskusaste ja hajus olemus koos pimesoolepõletiku hävitavate vormide suhteliselt kiire arenguga. Sageli esineb puhitus, väljaheide ja gaasid ei eritu. Kõhu eesseina lihaste pinge, ägedale pimesoolepõletikule iseloomulikud valusümptomid võivad olla kerged ja mõnikord ka mitte avastatavad. Üldine reaktsioon põletikulisele protsessile on nõrgenenud. Temperatuuri tõusu 38 0 ja kõrgemale on täheldatud vähesel arvul patsientidel. Veres on mõõdukas leukotsütoos koos valemi sagedase nihkega vasakule. Hoolikas jälgimine ja uurimine koos spetsiaalsete meetodite (ultraheli, laparoskoopia) laialdase kasutamisega on õigeaegse kirurgilise sekkumise võti.

Äge apenditsiit rasedatel. Esimesel 4-5 raseduskuul ei pruugi ägeda pimesoolepõletiku kliinilisel pildil mingeid tunnuseid olla, kuid edaspidi nihutab suurenenud emakas pimesoole ja pimesoole ülespoole. Sellega seoses saab kõhuvalu määrata mitte niivõrd paremas niudepiirkonnas, vaid piki kõhu paremat külge ja paremat hüpohondriumit, on võimalik valu kiiritamine paremale nimmepiirkonda, mida saab ekslikult tõlgendada. kui patoloogiat sapiteedest ja parem neer. Lihaspinged, kõhukelme ärrituse sümptomid on sageli kerged, eriti raseduse viimasel kolmandikul. Nende tuvastamiseks on vaja patsienti uurida vasakpoolses asendis. Eesmärgiga õigeaegne diagnoosimine kõigile patsientidele näidatakse laboratoorsete parameetrite kontrolli, kõhuõõne ultraheli, kirurgi ja sünnitusabi-günekoloogi liigeste dünaamilist vaatlust, vastavalt näidustustele saab teha laparoskoopiat. Kui diagnoos on tehtud, on kõigil juhtudel näidustatud erakorraline operatsioon.

Diferentsiaaldiagnoos parema alakõhu valu korral viiakse läbi järgmiste haigustega:

1. 1. Äge gastroenteriit, mesenteriaalne lümfadeniit, toidumürgitus
2. 2. Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandi ägenemine, selle lokaliseerimisega haavandite perforatsioon
3. 3. Crohni tõbi (terminaalne ileiit)
4. 4. Meckeli divertikuli põletik
5. 5. Kolelitiaas, äge koletsüstiit
6. 6. Äge pankreatiit
7. 7. Vaagnaelundite põletikulised haigused
8. 8. Munasarja tsüsti rebend, emakaväline rasedus
9. 9. Parempoolsed neeru- ja kusejuha koolikud, põletikulised haigused kuseteede

10. Parempoolne alumise sagara pleuropneumoonia

Ägeda apenditsiidi ravi

Üldtunnustatud aktiivne kirurgiline positsioon seoses ägeda apenditsiidiga. Diagnoosi kahtluse puudumine nõuab kõigil juhtudel erakorralist apendektoomiat. Ainsaks erandiks on patsiendid, kellel on hästi piiritletud tihe appendikulaarne infiltraat, mis vajab konservatiivset ravi.

Praegu kasutatakse kirurgilistes kliinikutes erinevaid võimalusi avatud ja laparoskoopiliseks apendektoomiaks, tavaliselt üldnarkoosis. Mõnel juhul on võimalik kasutada kohalikku infiltratsioonianesteesiat koos võimendamisega.

Tüüpilise avatud apendektoomia teostamiseks kasutatakse traditsiooniliselt Volkovitši-Djakonovi kaldmuutuja ("rocker") juurdepääsu McBurney punkti kaudu, mida saab vajadusel laiendada, lõigates haava mööda parema pärasoole ümbrise välisserva alla. kõhulihas (Boguslavski järgi) või mediaalses suunas sirglihast ületamata (Bogojavlenski järgi) või selle ristumiskohaga (Kolesovi järgi). Mõnikord kasutatakse Lenanderi pikisuunalist lähenemist (piki parema kõhu sirglihase välisserva) ja Sprengeli põiki (kasutatakse sagedamini lastekirurgias). Ägeda apenditsiidi tüsistuste korral koos laialt levinud peritoniidiga, tõsiste tehniliste raskustega apendektoomia ajal, samuti eksliku diagnoosi korral on näidustatud mediaan laparotoomia.

Pimesool mobiliseeritakse antegraadselt (tipust aluseni) või retrograadselt (esmalt lõigatakse pimesool pimesoolest ära, töödeldakse kännuga, seejärel eraldatakse alusest tipuni). Pimesoole kännu töödeldakse ligatuuri (lastepraktikas, endokirurgia), invaginatsiooni või ligatuur-invaginatsiooni meetodiga. Reeglina seotakse känd imenduvast materjalist ligatuuriga ja kastetakse umbsoole kuplisse rahakotti, Z-kujuliste või katkendlike õmblustega. Sageli tehakse õmblusliini täiendav peritoniseerimine, õmmeldes pimesoole või rasvsuspensiooni mesenteeria kännu, kinnitades umbsoole kupli parema niudeõõne parietaalse kõhukelme külge. Seejärel eemaldatakse eksudaat ettevaatlikult kõhuõõnest ja tüsistusteta pimesoolepõletiku korral lõpetatakse operatsioon kõhuseina kihiti tihedalt õmblemisega. Protsessi voodisse on võimalik paigaldada mikroirrigaator antibiootikumide summeerimiseks operatsioonijärgsel perioodil. Mädase eksudaadi ja difuusse peritoniidi esinemine on näidustus kõhuõõne kanalisatsiooniks koos selle järgneva drenaažiga. Kui tuvastatakse tihe lahutamatu infiltraat, kui apendektoomiat pole võimalik teha, ja ka ebausaldusväärse hemostaasi korral, tehakse pärast protsessi eemaldamist tamponeerimine ja kõhuõõne drenaaž.

Tüsistumata apenditsiidi operatsioonijärgsel perioodil antibiootikumravi ei teostata või piirdub laia toimespektriga antibiootikumide kasutamisega järgmisel päeval. Mädaste tüsistuste ja difuusse peritoniidi esinemisel kasutatakse kombinatsioone antibakteriaalsed ravimid kasutades erinevaid nende manustamisviise (intramuskulaarne, intravenoosne, intraaordiline, kõhuõõnde) koos mikrofloora tundlikkuse eelhinnanguga.

Appendicular infiltreeruma

Appendicular infiltreeruma - see on peen- ja jämesoole, suurema omentumi, lisanditega emaka, põie, parietaalse kõhukelme konglomeraat, mis on kokku joodetud ümber destruktiivselt muutunud pimesoole, piirates usaldusväärselt infektsiooni tungimist vabasse kõhuõõnde. Seda esineb 0,2-3% juhtudest. Ilmub 3-4 päeva pärast ägeda apenditsiidi tekkimist. Selle arengus eristatakse kahte etappi - varajane (lahtise infiltraadi moodustumine) ja hiline (tihe infiltraat).

Varases staadiumis moodustub põletikuline kasvaja. Patsientidel on ägeda destruktiivse apenditsiidi sümptomite lähedal asuv kliinik. Tiheda infiltraadi moodustumise staadiumis ägeda põletiku nähtused taanduvad. Patsientide üldine seisund paraneb.

Otsustav roll diagnoosimisel on ägeda pimesoolepõletiku kliinikul anamneesis või läbivaatusel koos palpeeritava valuliku kasvajalaadse moodustisega paremas niudepiirkonnas. Moodustamise staadiumis on infiltraat pehme, valulik, selgete piirideta ja kergesti hävib, kui adhesioonid operatsiooni käigus eraldatakse. Piiritlemise staadiumis muutub see tihedaks, vähem valusaks, selgeks. Infiltraat on tüüpilise lokaliseerimise ja suurte suurustega kergesti määratav. Diagnoosi selgitamiseks kasutatakse rektaalset ja tupeuuringut, kõhuõõne ultraheli, irrigograafiat (skoopiat). Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi pimesoole ja tõusva käärsoole kasvajate, emaka lisandite, hüdropüosalpiksi kasvajatega.

Apendikulaarse infiltraadi taktika on konservatiivne ja ootuspärane. Põhjalik konservatiivne ravi, sealhulgas voodipuhkus, säästev dieet, varases faasis - külm infiltratsioonipiirkonnas ja pärast temperatuuri normaliseerumist füsioteraapia (UHF). Nad määravad antibakteriaalse, põletikuvastase ravi, teostavad pararenaalset novokaiini blokaadi A. V. Vishnevsky järgi, blokaadi Shkolnikovi järgi, kasutavad terapeutilisi klistiire, immunostimulante jne.

Soodsa kulgemise korral taandub appendikulaarne infiltraat 2–4 nädala jooksul. Pärast kõhuõõne põletikulise protsessi täielikku taandumist, mitte varem kui 6 kuud hiljem, on näidustatud plaaniline apendektoomia. Kui konservatiivsed meetmed on ebaefektiivsed, mädaneb infiltraat koos apendikulaarse abstsessi moodustumisega.

Appendikulaarne abstsess

Appendicular abstsess esineb 0,1-2% juhtudest. See võib moodustuda varases staadiumis (1-3 päeva) alates ägeda apenditsiidi tekkimise hetkest või raskendada olemasoleva apendikulaarse infiltraadi kulgu.

Abstsessi moodustumise tunnused on joobeseisundi sümptomid, hüpertermia, leukotsütoosi suurenemine koos valgevere valemi nihkega vasakule, ESR-i suurenemine, suurenenud valu eelnevalt kindlaksmääratud põletikulise kasvaja projektsioonis, konsistentsi muutus ja pehmenemise ilmnemine infiltraadi keskel. Diagnoosi kinnitamiseks tehakse kõhuõõne ultraheliuuring.

Klassikaline võimalus apendikulaarse abstsessi raviks on abstsessi avamine ekstraperitoneaalse juurdepääsuga N. I. Pirogovi järgi sügava, sealhulgas retrotsekaalse ja retroperitoneaalse asukohaga. Kui abstsess on tihedalt kinnitunud kõhu eesseinale, võib kasutada Volkovitši-Djakonovi juurdepääsu. Abstsessi ekstraperitoneaalne avamine väldib mäda sattumist vabasse kõhuõõnde. Pärast abstsessi desinfitseerimist tuuakse selle õõnsusse tampoon ja drenaaž, haav õmmeldakse drenaaži külge.

Praegu kasutatakse mitmetes kliinikutes ultraheli kontrolli all olevat ekstraperitoneaalset punktsioonisanitaati ja appendikulaarse abstsessi drenaaži, millele järgneb abstsessiõõne pesemine antiseptiliste ja ensüümpreparaatidega ning antibiootikumide väljakirjutamine, arvestades mikrofloora tundlikkust. Suurte abstsessi suuruste korral on soovitatav paigaldada kaks äravoolu ülemisse ja alumisse punkti läbivoolupesu eesmärgil. Arvestades punktsiooni sekkumise vähest traumaatilisust, võib seda pidada valikmeetodiks raske kaasuva patoloogiaga ja mürgistuse tõttu nõrgenenud patsientidel mädase protsessi taustal.

Püleflebiit

Püleflebiit - portaalveeni harude mädane tromboflebiit, mida komplitseerivad mitmed maksaabstsessid ja püeemia. See areneb põletikulise protsessi leviku tagajärjel pimesoole veenidest niude-koolikutesse, ülemisse mesenteriaalsesse ja seejärel portaalveeni. Sagedamini esineb protsessi retrotsekaalse ja retroperitoneaalse asukohaga, samuti apenditsiidi intraperitoneaalsete hävitavate vormidega patsientidel. Tavaliselt algab haigus ägedalt ja seda võib täheldada nii operatsioonieelsel kui ka postoperatiivsel perioodil. Püleflebiidi kulg on ebasoodne, seda raskendab sageli sepsis. Suremus on üle 85%.

Püleflebiidi kliinik koosneb kiirest temperatuurist koos külmavärinate, higivalamise, kõvakesta ja naha ikterilisest määrdumisest. Patsiendid on mures valu pärast paremas hüpohondriumis, mis sageli kiirgub selga, rindkere alaosasse ja paremasse rangluusse. Objektiivselt leida maksa ja põrna suurenemine, astsiit. Röntgenuuring tuvastas diafragma parema kupli kõrge seisu, maksa varju suurenemise ja reaktiivse efusiooni paremas pleuraõõnes. Ultraheli abil tuvastatakse maksa laienenud ehhogeensuse muutused, värativeeni tromboosi ja portaalhüpertensiooni tunnused. Veres - leukotsütoos koos nihkega vasakule, neutrofiilide toksiline granulaarsus, ESR suurenemine, aneemia, hüperfibrineemia.

Ravi seisneb apendektoomia tegemises, millele järgneb kompleksne detoksikatsiooni intensiivravi, sealhulgas laia toimespektriga antibakteriaalsete ravimite intraaordi manustamine, kehavälise detoksikatsiooni kasutamine (plasmaferees, hemo- ja plasmaabsorptsioon jne). Pikaajaline intraportaalne manustamine ravimid kanüülitud nabaveeni kaudu. Maksaabstsessid avatakse ja dreneeritakse või torgatakse ultraheli juhtimisel.

vaagna abstsess

Abstsesside lokaliseerimine vaagnapiirkonnas (abstsessid Douglas space) patsientidel, kellele tehakse apendektoomia, esineb kõige sagedamini (0,03–1,5% juhtudest). Need paiknevad kõhuõõne alumises osas: meestel excavatio retrovesicalis ja naistel excavatio retrouterina. Abstsesside esinemine on seotud kõhuõõne halva kanalisatsiooniga, vaagnaõõne ebapiisava äravooluga, abstsesseeriva infiltraadi olemasoluga selles piirkonnas koos protsessi vaagnapiirkonnaga.

Douglase kotikeste abstsess moodustub 1–3 nädalat pärast operatsiooni ja seda iseloomustab tavalised sümptomid mürgistus, millega kaasneb valu alakõhus, emaka taga, vaagnaelundite talitlushäired (düsuurilised häired, tenesmus, limaeritus pärasoolest). Pärasoole kohta leitakse pärasoole eesseina valulikkus, selle üleulatuvus, piki soole eesseina saab palpeerida valulikku infiltraati koos pehmenevate koldega. Iga tupe puhul on valu tagaosas, tugev valu, kui emakakael on nihkunud.

Diagnoosi selgitamiseks kasutatakse ultraheli ja diagnostilist punktsiooni meestel pärasoole eesmise seina kaudu, naistel - tupe tagumise forniksi kaudu. Pärast mäda saamist avatakse nõela mööda abstsess. Abstsessi õõnsusse sisestatakse drenaažitoru 2-3 päevaks.

Õigeaegselt diagnoosimata vaagnaabstsessi võib komplitseerida läbimurre vabasse kõhuõõnde koos peritoniidi tekkega või naaberõõnesorganitesse (põis, pärasool ja pimesool jne).

Subdiafragmaatiline abstsess

Subdiafragmaatiline abstsessid tekivad 0,4 - 0,5% juhtudest, need on üksikud ja mitmekordsed. Lokaliseerimise järgi eristatakse parem- ja vasakpoolset, eesmist ja tagumist, intra- ja retroperitoneaalset. Nende esinemise põhjused on kõhuõõne halb kanalisatsioon, lümfi- või hematogeenne infektsioon. Need võivad raskendada püleflebiidi kulgu. Kliinik areneb 1-2 nädalat pärast operatsiooni ja avaldub valuna ülakõhuõõnes ja rindkere alumises osas (mõnikord koos abaluu ja õla kiiritamisega), hüpertermia, kuiv köha, joobeseisundi sümptomid. Patsiendid võivad võtta poolistuvas asendis või külili, kui jalad on tõmmatud. Rinnakorv kahjustuse küljel jääb hingamisel maha. Roietevahelised ruumid 9-11 ribi kõrgusel paisuvad abstsessipiirkonna kohal (V. F. Voyno-Yasenetsky sümptom), ribide palpatsioon on teravalt valulik, löökpillid - reaktiivsest pleuriidist tingitud tuhmus või gaasimullide piirkonna tümpaniit. -sisaldavad abstsessi. Uuringu röntgenpildil - diafragma kupli kõrge seis, pleuriidi pilt, gaasimull, mille kohal on vedeliku tase. Ultraheli abil määratakse piiratud vedeliku kogunemine diafragma kupli alla. Diagnoos täpsustatakse pärast subdiafragmaatilise moodustise diagnostilist punktsiooni ultraheli kontrolli all.

Ravi seisneb abstsessi avamises, tühjendamises ja drenaažis ekstrapleuraalse, ekstraperitoneaalse juurdepääsu teel, harvem läbi kõhu- või pleuraõõne. Seoses ultrahelidiagnostika meetodite täiustamisega saab mädapaiseid dreneerida, viies ultraheli kontrolli all ühe- või kahevalendikulised torud nende õõnsusse läbi trokaari.

Interintestinaalne abstsess

Interintestinaalne abstsessid esinevad 0,04 - 0,5% juhtudest. Need esinevad peamiselt apenditsiidi hävitavate vormidega patsientidel, kellel on kõhuõõne ebapiisav kanalisatsioon. Esialgsel etapil on sümptomid nõrgad. Patsiendid on mures kõhuvalu pärast ilma selge lokaliseerimiseta. Temperatuur tõuseb, joobeseisundi nähtused suurenevad. Tulevikus võib tekkida valulik infiltraat kõhuõõnde ja väljaheitehäired. Uuringu röntgenpildil leitakse pimenduskoldeid, mõnel juhul - vedeliku ja gaasi horisontaalse tasemega. Diagnoosi selgitamiseks kasutatakse lateroskoopiat ja ultraheli.

Eesmise kõhuseinaga külgnevad ja parietaalse kõhukelme külge joodetud soolestiku abstsessid avatakse ekstraperitoneaalselt või dreneeritakse ultraheli kontrolli all. Mitme abstsessi olemasolu ja nende sügav paiknemine on näidustus laparotoomiaks, abstsesside tühjendamiseks ja drenaažiks pärast esialgset piiritlemist tampoonidega vabast kõhuõõnest.

Intraabdominaalne verejooks

Vabasse kõhuõõnde verejooksu põhjused on pimesoole halb hemostaas, sideme libisemine selle mesenteeriast, eesmise kõhuseina veresoonte kahjustus ja ebapiisav hemostaas kirurgilise haava õmblemisel. Teatud rolli mängib vere hüübimissüsteemi rikkumine. Verejooks võib olla rikkalik ja kapillaarne.

Märkimisväärse intraabdominaalse verejooksu korral on patsientide seisund raske. Esinevad ägeda aneemia tunnused, kõht on veidi paistes, pingul ja palpatsioonil valulik, eriti alumistes lõikudes, võib tuvastada kõhukelme ärrituse sümptomeid. Löökriistad leiavad kõhuõõne kaldus kohtades tuhmust. Pärasoole kohta määratakse pärasoole esiseina üleulatus. Diagnoosi kinnitamiseks tehakse ultraheli, rasketel juhtudel - laparotsentees ja laparoskoopia.

Pärast apendektoomiat kõhuõõnesisese veritsusega patsientidele tehakse kiireloomuline relaparotoomia, mille käigus vaadatakse läbi ileotsekaalne piirkond, ligeeritakse veritsussoon, desinfitseeritakse ja tühjendatakse kõhuõõs. Kapillaarverejooksu korral tehakse täiendavalt veritseva piirkonna tihe tamponeerimine.

Piiratud intraperitoneaalsed hematoomid annavad kehvema kliinilise pildi ja võivad ilmneda infektsiooni ja abstsessi moodustumisega.

Kõhuseina infiltraadid ja haava mädanemine

Infektsiooni tagajärjel tekivad kõhuseina infiltraadid (6–15% juhtudest) ja haavade mädanemine (2–10%), mida soodustab halb hemostaas ja kudede vigastus. Need tüsistused ilmnevad sageli 4.-6. päeval pärast operatsiooni, mõnikord ka hiljem.

Infiltraadid ja abstsessid paiknevad aponeuroosi kohal või all. Operatsioonijärgse haava piirkonna palpeerimisel leitakse ähmaste kontuuridega valulik induratsioon. Selle kohal olev nahk on hüperemia, selle temperatuur on kõrgem. Mädanemisega saab kindlaks teha kõikumise sümptomi.

Infiltraadi ravi on konservatiivne. Määratakse laia toimespektriga antibiootikumid, füsioteraapia. Tehke haava lühiajaline novokaiini blokaad antibiootikumidega. Mädanevad haavad avatakse ja dreneeritakse laialdaselt ning neid töödeldakse edasi, võttes arvesse haavaprotsessi faase. Haavad paranevad teisese kavatsusega. Suurte granuleerivate haavade korral on näidustatud sekundaarsete varajaste (8–15) päevade või hilinenud õmbluste paigaldamine.

Ligatuuri fistulid

Ligatuur fistulid täheldatud 0,3–0,5% apendektoomia läbinud patsientidest. Kõige sagedamini esinevad need operatsioonijärgse perioodi 3-6 nädala jooksul õmblusmaterjali nakatumise, haava mädanemise ja selle teisese kavatsusega paranemise tõttu. Operatsioonijärgse armi piirkonnas on korduva ligatuuri abstsessi kliinik. Pärast korduvat abstsessi õõnsuse avamist ja drenaaži moodustub fistuloosne trakt, mille põhjas on ligatuur. Ligatuuri spontaanse tagasilükkamise korral sulgub fistuloosne trakt iseenesest. Ravi seisneb sidemete eemaldamises fistulaalse trakti instrumentaalse kontrolli käigus. Mõnel juhul lõigatakse välja kogu vana operatsioonijärgne arm.

Muud tüsistused pärast apendektoomiat (peritoniit, soolesulgus, soole fistulid, operatsioonijärgne ventraalsed herniad jne) käsitletakse erakirurgia vastavates osades.

testi küsimused

1. 1. Ägeda apenditsiidi varajased sümptomid
2. 2. Ägeda pimesoolepõletiku kliiniku tunnused pimesoole ebatüüpilise asukohaga
3. 3. Ägeda apenditsiidi kliinilised tunnused eakatel ja rasedatel naistel
4. 4. Ägeda pimesoolepõletiku kahtlase pildiga kirurgi taktika
5. 5. Ägeda apenditsiidi diferentsiaaldiagnostika
6. 6. Ägeda apenditsiidi tüsistused
7. 7. Varajased ja hilised tüsistused pärast pimesoole eemaldamist
8. 8. Appendikulaarse infiltraadiga kirurgi taktika
9. 9. Apendikulaarse abstsessi diagnoosimise ja ravi kaasaegsed lähenemisviisid

10. Vaagnaabstsesside diagnoosimine ja ravi

11. Kirurgi taktika Meckeli divertikulaari avastamisel

12. Püleflebiit (diagnoos ja ravi)

13. Subfreeniliste ja interintestinaalsete abstsesside diagnoosimine. Meditsiiniline taktika

14. Relaparotoomia näidustused ägeda pimesoolepõletiku tõttu opereeritud patsientidel

15. Apendektoomia järgne töövõimeuuring

Olukorra ülesanded

1. 45-aastane mees on 4 päeva haige olnud. Häirib valu paremas niudepiirkonnas, temperatuur 37,2. Uurimisel: Keel on märg. Kõht ei ole paistes, osaleb hingamistegevuses, pehme, valulik paremas niudepiirkonnas. Peritoneaalsed sümptomid on ebaselged. Parempoolses niude piirkonnas palpeeritakse kasvajataoline moodustis 10 x 12 cm, valulik, mitteaktiivne. Tool on tavaline. Leukotsütoos - 12 tuhat.

Mis on teie diagnoos? Etioloogia ja patogenees seda haigust? Millist patoloogiat tuleks ravida diferentsiaalpatoloogiaga? Täiendavad uurimismeetodid? Selle haiguse ravi taktika? Patsiendi ravi haiguse selles staadiumis? Haiguse võimalikud tüsistused? Näidustused kirurgiline ravi, operatsiooni olemus ja ulatus?

2. Patsient K., 18 aastat vana, opereeriti ägeda gangreense-perforeeritud pimesoolepõletiku tõttu, mis oli tüsistunud difuusse seroos-mädase peritoniidiga. Teostatud apendektoomia, kõhuõõne drenaaž. Varajane operatsioonijärgne periood kulges mõõdukalt väljendunud soolepareesiga, mis peatati efektiivselt ravimite stimulatsiooni kasutamisega. Kuid 4. päeva lõpuks pärast operatsiooni patsiendi seisund halvenes, ilmnes suurenev puhitus, kramplikud valud kogu kõhus, gaasid lakkasid väljumast, iiveldus ja oksendamine, sagedased endogeense mürgistuse tunnused.

Objektiivselt: mõõduka raskusega seisund, pulss 92 minutis, A/D 130/80 mm Hg. Art., keel märg, vooderdatud, kõht ühtlaselt paistes, hajus valulikkus kõikides osakondades, peristaltika suurenenud, kõhukelme sümptomeid ei tuvastata, pärasoole uurimisel - pärasoole ampull tühi

Milline varase operatsioonijärgse perioodi tüsistus tekkis sellel patsiendil? Millised täiendava uurimise meetodid aitavad diagnoosi määrata? Röntgenuuringu roll ja ulatus, andmete tõlgendamine. Millised on selle tüsistuse võimalikud põhjused varases operatsioonijärgses perioodis? Selles patoloogias arenevate häirete etioloogia ja patogenees. Konservatiivsete meetmete maht ja nende rakendamise eesmärk selle tüsistuse kujunemisel? Näidustused operatsiooniks, operatsioonihüvitise suurus? Kas operatsioonisisesed ja -järgsed meetmed selle tüsistuse ennetamiseks?

3. 30-aastane patsient on apendikulaarse infiltraadi staadiumis ägeda pimesoolepõletiku kirurgilises osakonnas. 3. päeval pärast haiglaravi ja 7. päeval alates haiguse algusest tugevnes valu alakõhus ja eriti paremas niude piirkonnas, temperatuur muutus hektiliseks.

Objektiivselt: pulss on 96 minutis. Hingamine ei ole raske. Kõht õige vorm, järsult valulik palpatsioonil paremas niude piirkonnas, kus määratakse positiivne sümptomŠtšetkin-Blumberg. Infiltraat paremas niude piirkonnas suurenes veidi. Leukotsütoos suurenes võrreldes eelmise analüüsiga.

Mis on sel juhul kliiniline diagnoos? Patsiendi ravistrateegia? Kirurgilise abi olemus, maht ja omadused selle patoloogia korral? Operatsioonijärgse perioodi tunnused?

4. 45-aastasele mehele tehti gangrenoosse apenditsiidi tõttu apendektoomia koos kõhuõõne drenaažiga. 9. päeval pärast operatsiooni täheldati peensoole sisu sattumist drenaažikanalist.

Objektiivselt: patsiendi seisund mõõdukas. Temperatuur 37,2 - 37,5 0 C. Keel on märg. Kõht on pehme, haavapiirkonnas kergelt valulik. Peritoneaalsed sümptomid puuduvad. Toolist sõltumatu 1 kord päevas. Drenaažipiirkonnas on umbes 12 cm sügavune granuleeriva koega vooderdatud kanal, mille kaudu valatakse soolesisu. Nahk kanali ümber on leotatud.

Mis on teie diagnoos? Haiguse etioloogia ja patogenees? Haiguse klassifikatsioon? Täiendavad uurimismeetodid? Selle haiguse võimalikud tüsistused? Konservatiivse ravi põhimõtted? Kirurgilise ravi näidustused? Võimalike kirurgiliste sekkumiste olemus ja ulatus?

5. Esimese päeva lõpuks pärast pimesoole eemaldamist on patsiendil terav nõrkus, kahvatu nahk, tahhükardia, kukkumine. vererõhk, vaba vedelik määratakse kõhuõõne kaldus kohtades. Diagnoos? kirurgi taktika?

Vastuste näidised

1. Patsiendil tekkis appendikulaarne infiltraat, mida kinnitasid ultraheliuuringu andmed. Taktika on konservatiivne-eeldatav, abstsessi korral on näidustatud kirurgiline ravi.

2. Patsiendil on operatsioonijärgse varajase adhesiivse soolesulguse kliinik, konservatiivsete meetmete ja negatiivse röntgendünaamika mõju puudumisel on näidustatud erakorraline operatsioon.

3. On alanud apendikulaarse infiltraadi abstsessi moodustumine. Näidatud kirurgiline ravi. Eelistatavalt ekstraperitoneaalne avamine ja abstsessi äravool.

4. Operatsioonijärgse perioodi raskendas välise peensoole fistuli tekkimine. Patsiendi röntgenuuring on vajalik. Moodustunud torukujulise madala enteraalse fistuli juuresolekul koos väikese koguse eritisega on võimalik meetmed selle konservatiivseks sulgemiseks, muudel juhtudel on näidustatud kirurgiline ravi.

5. Patsiendil on kõhuõõnes verejooksu kliinik, mis on arvatavasti tingitud sideme libisemisest pimesoole soolestiku kännu küljest. Näidati erakorralist relaparotoomiat.

KIRJANDUS

1. Batvinkov N. I., Leonovich S. I., Ioskevich N. N. Kliiniline kirurgia. - Minsk, 1998. - 558 lk.
2. Bogdanov A. V. Seedetrakti fistulid üldkirurgi praktikas. - M., 2001. - 197 lk.
3. Volkov V. E., Volkov S. V. Äge pimesoolepõletik - Cheboksary, 2001. - 232 lk.
4. Gostištšev V.K., Šaltškova L.P. Mädane vaagnaoperatsioon - M., 2000. - 288 lk.
5. Grinberg A. A., Mihhailusov S. V., Tronin R. Yu., Drozdov G. E. Ägeda apenditsiidi raskete juhtumite diagnoosimine. - M., 1998. - 127 lk.
6. Kliiniline kirurgia. Ed. R. Conden ja L. Nyhus. Per. inglise keelest. - M., Praktika, 1998. - 716 lk.
7. Kolesov V. I. Ägeda apenditsiidi kliinik ja ravi. - L., 1972.
8. Krieger A. G. Äge pimesoolepõletik. - M., 2002. - 204 lk.
9. Rotkov I. L. Diagnostilised ja taktikalised vead ägeda apenditsiidi korral. - M., Meditsiin, 1988. - 203 lk.
10. Saveljev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. ja muud Kõhuõõneorganite erakorralise kirurgia juhendid (V.S. Saveljevi toimetamisel). - M.: Meditsiin. - 1986. - 608 lk.

Pimesoole mittespetsiifiline põletik. Pimesool on seedekulgla osa, mis moodustub pimesoole seinast, enamikul juhtudel väljub pimesoole posteromediaalsest seinast pikilihaste kolme lindi ühinemiskohas ning on suunatud allapoole ja mediaalselt umbsoole seinast. pimesool. Protsessi kuju on silindriline. Pikkus 7-8cm, paksus 0,5-0,8cm. Kaetud igast küljest kõhukelmega ja sellel on mesenteeria, tänu millele on sellel liikuvus. Verevarustus mööda a.appendicularis’t, a.ileocolica haru. Venoosne voolab läbi v.ileocolica v.mesenterica superior ja v.porte. Ülemise mesenteriaalse ja tsöliaakia põimiku sümpaatiline innervatsioon ja vagusnärvide parasümpaatilised kiud.

Haiglaeelses staadiumis on keelatud lokaalne kuumenemine, kõhule soojenduspatjade kasutamine, ravimite ja muude valuvaigistite süstimine, lahtistite andmine ja klistiiri kasutamine.

Hajus peritoniidi puudumisel tehakse operatsioon McBurney (Volkovich-Dyakonov) juurdepääsu abil.

Nahaalune rasvkude lõigatakse lahti, seejärel lõigatakse piki kiude välise kaldus lihase aponeuroosi, seejärel välimine kaldus ise.

Pärast haava servade aretamist leitakse sisemine kaldus lihas. Haava keskosas lõigatakse kaldlihase perimüüsum lahti, seejärel surutakse kahe anatoomilise pintsetiga sisemised kald- ja põikisuunalised kõhulihased nüriliselt mööda kiude laiali. Lihaste lahus hoidmiseks liigutatakse konksud sügavamale. Nüri viisil surutakse preperitoneaalne kude tagasi haava servadesse. Kõhukelme tõstetakse kahe anatoomilise pintsetiga koonuse kujul ja tükeldatakse skalpelli või kääridega 1 cm.

Lõigatud kõhukelme servad püütakse kinni Mikulichi tüüpi klambritega ja selle sisselõige laieneb üles-alla 1,5-2 cm. Nüüd nihutatakse haava kõik kihid, sealhulgas kõhukelme, tömpide konksudega lahku. luuakse juurdepääs, mis on täiesti piisav pimesoole eemaldamiseks kõhuõõnest ja vermiformsest pimesoolest.

Siis apendektoomia. Protsessi eemaldamisel ristatakse mesenteeria hemostaatiliste klambrite vahel ja seotakse niidiga; samal ajal on vaja tagada, et esimene (protsessi alusele lähim) haru a. appendicularis, et vältida verejooksu. Liiga riskantne on nn ligatuurimeetod, mille puhul kännu kotti ei kasteta; täiskasvanud ei tohiks seda kasutada. Protsessi aluse ümber kantakse umbsoolele rahakoti nöörist õmblus (ilma pingutamata). Protsessi alus seotakse ligatuuriga, protsess lõigatakse ära, selle känd sukeldatakse soole luumenisse, misjärel pingutatakse rahakoti-nööri õmblust.
Pärast protsessi eemaldamist, hemostaasi kontrollimist ja soolestiku langetamist kõhuõõnde eemaldatakse marli salvrätikud.

Nüüd on laialt levinud laparoskoopiline apendektoomia – pimesoole eemaldamine väikese BS-i punktsiooni kaudu. 3 torke: üks 1 cm nabast ülespoole, teine ​​4 cm nabast allapoole ja kolmas olenevalt protsessi asukohast.

Äge apenditsiit ilma lokaliseeritud või hajusa peritoniiti mainimata

Versioon: haiguste kataloog MedElement

Muu ja täpsustamata äge pimesoolepõletik (K35.8)

Gastroenteroloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Äge apenditsiit on pimesoole äge mittespetsiifiline põletik.

Märge

Vooluperiood

Minimaalne vooluperiood (päevades): täpsustamata

Maksimaalne vooluperiood (päevades): 2

Ägeda apenditsiidi tüüpiline areng(protsess edeneb ja sellel ei ole kalduvust arengut tagasi pöörata):
- ägeda apenditsiidi katarraalne staadium: kestus enamikul juhtudel on 6-12 tundi.
- flegmonoosne apenditsiit - 12 tundi pärast haiguse algust.
- gangreenne - 24-48 tunni pärast.
- progresseeruva apenditsiidiga pimesoole perforatsioon toimub reeglina 48 tunni pärast.

Märge. Need terminid on tüüpilised enamiku progresseeruva ägeda apenditsiidi juhtude jaoks, kuid need ei ole absoluutsed. AT kliiniline praktika sageli esineb haiguse käigus mõningaid kõrvalekaldeid.

Klassifikatsioon

Ägeda apenditsiidi klassifikatsioon(Kolesov V.I., 1972)

1. Appendikulaarsed koolikud.

2. Lihtne (pindmine, katarraalne) pimesoolepõletik.

3. Destruktiivne pimesoolepõletik:
- flegmoonne;
- gangrenoosne;
- perforeeritud.

4. Tüsistunud pimesoolepõletik:
- appendikulaarne infiltraat;
- kõhuõõne abstsessid (periappendikulaarne, soolestikuvaheline, vaagna, subdiafragmaatiline);
- retroperitoneaalne flegmon;
- peritoniit;
- püleflebiit;
- sepsis.

Ägeda apenditsiidi tüüpide morfoloogiline klassifikatsioon

1. Lihtne (varem nimetati katarraalseks).

2. Pind.

3. Hävitav:

Flegmooniline;
- apostematoosne;

Flegmonaalne ja haavandiline;
- gangrenoosne;

Perforeeritud.

Lisa asukoha valikud:

1. Tüüpiline.

2. Mediaalne.

3. Vaagnaluu.

4. Tõusev - mööda paremat külgkanalit.

5. Subhepaatiline.

6. Retrotsekaalne.

7. Retroperitoneaalne.

8. Vasak pool.

Etioloogia ja patogenees

Ägeda apenditsiidi etioloogiat ei ole lõplikult kindlaks tehtud.

mehaaniline teooria
Selle teooria kohaselt on ägeda apenditsiidi tekkimine seotud pimesoole luumenist sisu evakueerimise rikkumisega. Pimesoole valendiku obstruktsiooni tagajärjel on valendik ülevoolatud limaskesta sekretsiooniga, mis on obturatsiooni tasemeni distaalne; suurenenud intraluminaalne rõhk ja mikroorganismide liigne areng. See protsess põhjustab limaskesta ja selle all olevate kihtide põletikku, veresoonte tromboosi ja hiljem - pimesoole seina nekroosi. Protsessi läbimõõt suureneb 17-18 mm-ni või rohkem (tavaliselt 4-6 mm), see muutub pingeliseks.

Protsessi valendiku ummistus ja evakueerimise rikkumine võivad põhjustada:

Infektsiooni teooria seob ägeda apenditsiidi esinemise soolefloora aktiveerumisega ja pimesoole limaskesta barjäärifunktsiooni rikkumisega.

Seina vastupidavust vähendavad või selle kahjustamist soodustavad tegurid:
- väljaheite kivid;
- helmintid;
- võõrkehad;
- krooniline koliit;
- soole düskineesia;
- protsessi kõverused ja väänemine.

Neurorefleksi teooria selgitab ägeda pimesoolepõletiku tekkimist pimesoole seina troofiliste protsesside häirega, mis tuleneb patoloogilistest kortiko-vistseraalsetest ja vistsero-vistseraalsetest refleksidest. Need protsessid põhjustavad pimesoole toitvate arterite funktsionaalset spasmi ja pareesi ning seejärel nende tromboosi. Samal ajal aeglustub lümfi ja venoosse vere väljavool. Düstroofsete ja neurobiootiliste muutuste tekkimine rikub protsessi limaskesta kaitsebarjääri, mis aitab kaasa mikroobse floora invasioonile.

Allergia teooria
Selle teooria kohaselt peetakse pimesoole põletikku III tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni (klassikaline Arthuse nähtus) ja IV tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni (hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsioon) lokaalseks ilminguks autoimmuunse komponendiga. Ülitundlikkuse tekkega kaasneb pimesoole limaskesta kaitsebarjääri nõrgenemine, mille tulemuseks on oportunistliku mikrofloora tungimine soole luumenist hematogeense või lümfogeense tee kaudu selle seina.

Vaskulaarne teooria seob ägeda apenditsiidi süsteemse vaskuliidiga.

endokriinsüsteemi teooria eeldab, et APUD süsteem APUD-süsteem (sün. difuusne neuroendokriinsüsteem, difuusne endokriinsüsteem) - rakkude süsteem, mis vastutab metabolismi käigus proamiinide tarbimise eest ja osaleb dekarboksüleerimisprotsessis. Eriti palju on neid seedetrakti ja kõhunäärme limaskestas, kus nad on võimelised moodustama suures koguses hormonaalset toimet omavaid ieiroamiine ja oligopeptiide.
protsess hakkab tootma suures koguses sekretiini, mis on peamine põletiku vahendaja ja millel on otsene elundit kahjustav toime.

Toitumise teooria(kõhukinnisuse ja "laisa soole" roll) seob ägeda pimesoolepõletiku arengu madala taimsete kiudude sisaldusega ja lihatoidu ülekaaluga patsientide toidus. Selline dieet põhjustab soolesisu transiidi vähenemist ja soolemotoorika, sealhulgas pimesoole, vähenemist.

Epidemioloogia

Levimus: Väga sage

Apenditsiit võib tekkida igas vanuses, kuid sagedamini 10-30-aastastel patsientidel.
Ägeda apenditsiidi esinemissagedus on 4-5 juhtu 1000 inimese kohta aastas.
Äge apenditsiit on kõhuõõne organite ägedate kirurgiliste haiguste hulgas esikohal (75-89,1% juhtudest).
Mehed ja naised haigestuvad võrdselt sageli, välja arvatud vanuserühm 12-14 kuni 25 aastat, kus meeste ja naiste esinemissageduse suhe on 3:2.

Lasteläge pimesoolepõletik võib tekkida kõigis vanuserühmades, sealhulgas vastsündinutel. Imikueas on see äärmiselt haruldane, kuid tulevikus suureneb ägeda apenditsiidi sagedus järk-järgult, saavutades maksimumi 10-12 aasta pärast. Väikelapsed moodustavad umbes 5% juhtudest, eelkooliealised - 13%, koolis - rohkem kui 80% laste ägeda apenditsiidi juhtudest.

Äge pimesoolepõletik on kõige rohkem ühine põhjus erakorralised kirurgilised sekkumised rasedatel naistel. Ägeda apenditsiidi esinemissagedus rasedatel: 1 juhtum 700-2000 raseda kohta.

Tegurid ja riskirühmad

Teatud riskitegureid ei ole kindlaks tehtud, arvatavasti on need järgmised:
- vanus 15-30 aastat;
- nakkuslik enterokoliit Enterokoliit on peen- ja jämesoole limaskesta põletik.
;
- helmintia invasioon;
- aeglane soole peristaltika;
- väljaheite kivid;
- kohaliku immuunsuse vähenemine;
- vaagnaelundite ja kõhuõõne põletikulised haigused.

Kliiniline pilt

Diagnoosimise kliinilised kriteeriumid

Tahhükardia, palavik 37,5-38,5 C, kattega keel, suukuivus, liikumispiirangud, kõhuvalu köhimisel, lokaalne valu ja kaitsvad refleksid paremas niudepiirkonnas, kõhulihaste pinge, kõhulahtisuse episood, iiveldus, ühekordne oksendamine, düspepsia, düsuriapsia , jalgade toomine kehale lamavas asendis, valu paremal rektaalsel uuringul

Sümptomid, muidugi

Üldised sümptomid

Ägeda apenditsiidil on erinevad kliinilised ilmingud. Selle põhjuseks on selle asukoha erinevad variandid ja põletikuliste muutuste vormid pimesooles (vt jaotist "Klassifikatsioon"), tüsistuste sagedane areng ja patsiendi keha reaktiivsuse ebavõrdne seisund. Sellega seoses võib äge pimesoolepõletik korrata peaaegu kõigi kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi kirurgiliste haiguste kliinilist pilti, aga ka mitmeid terapeutilisi haigusi.

Valdav enamus tähelepanekutest sisaldab järgmist ägeda apenditsiidi sümptomid(raskusaste kliinilised ilmingud suureneb pimesoole põletikuliste muutuste astme suurenemisega).

1. Valu - peamine ja enamik varajane sümptom. Valu ilmneb üldise heaolu taustal ilma ilmne põhjus. Valu olemus sõltub põletiku vormist ja pimesoole lokaliseerimisest.
Tüüpilisel juhul iseloomustab põletiku algust valu kõhupiirkonna keskel, naba lähedal, epigastriumis. Epigastrium - kõhupiirkond, mida ülalt piirab diafragma, altpoolt horisontaaltasapind, mis läbib kümnenda ribi madalaimaid punkte ühendavat sirgjoont.
. Märgitakse niinimetatud "rändavaid" valusid.
Esialgsel perioodil ei ole valu intensiivne, tuim ja püsiv (krampimist täheldatakse ainult mõnel juhul).
2–8 tunni pärast nihkub valu parempoolsesse niudeluukusse ja intensiivistub.


Põletiku progresseerumisel ja eriti pimesoole perforatsiooniga muutub valu hajusaks.

Köhimisel suureneb valu, mis on tingitud siseorganite tõmblevatest liigutustest, mis on tingitud kõhuõõnesisese rõhu suurenemisest pimesoole põletikulisele kõhukelmele.

Pimesoole retrotsekaalse või retroperitoneaalse asukohaga määratakse valu nimmepiirkonnas, mööda paremat külgmist kanalit; subhepaatilisega - paremas hüpohondriumis; vaagnaga - rinna kohal, vaagna sügavuses.
Kiiritus Kiiritus - levik valu väljaspool kahjustatud piirkonda või elundit.
valu ei ole tüüpiline ägeda apenditsiidi korral, kuid protsessi retrotsekaalsel lokaliseerimisel levib valu paremale reiele ja vaagnapiirkonnas - kõhukelmesse.

2. Düspeptilised nähtused(täheldatud 30-40% patsientidest):
2.1 Haiguse alguses on tüüpiline ühekordne oksendamine. Oksendamise esinemine on iseloomulik ägeda apenditsiidi hävitavale vormile. Harva eelneb valule oksendamine.
2.2 Keha mürgistuse tõttu ilmneb suukuivus.
2.3 Iiveldus järgneb valu tekkimisele ja esineb sagedamini ilma oksendamiseta.

Iiveldus ja oksendamine tekivad refleksiivselt kõhukelme ärrituse tõttu.

3. Düsuurilised häired tekivad siis, kui põletikuline pimesool paikneb põie, kusejuha, neeru vahetus läheduses (enamasti koos protsessi lokaliseerimisega vaagnapiirkonnas või retroperitoneaalselt) ja kui need elundid on põletikulises protsessis kaasatud.
Düsuurilised häired väljenduvad sagedases valulikus urineerimises või, vastupidi, uriinipeetuses, mikrohematuurias Mikrohematuuria - punaste vereliblede esinemine uriinis, tuvastatakse ainult mikroskoopilise uurimisega
või raske hematuria Raske hematuria - vere olemasolu uriinis, mis on nähtav palja silmaga
.

4. Häiritud soolefunktsioon:
- kõhulahtisus (sagedamini), mis on seotud pärasoole või sigmoidse käärsoole seina ärritusega, mille kõrval on põletikuline pimesool;
- väljaheite kinnipidamine (harvemini) on lühiajaline ja seda täheldatakse ägeda apenditsiidi rünnaku alguses või peritoniidi tekkega.

5. Patsientide üldine seisundägeda apenditsiidi alguses - rahuldav; põletiku progresseerumisega kaasneb üldine nõrkus ja halb enesetunne. Patsientidel söögiisu väheneb ja kehatemperatuur tõuseb 37-38,5 ° C-ni).
Tüüpiline on "mürgiste kääride" sümptom - temperatuur jääb pulsist maha. Mõnel juhul ei täheldata temperatuuri tõusu. Rektaalse ja naha temperatuuri erinevus on üle 1 ° C (Lenanderi sümptom). Mädase peritoniidi tekkega Peritoniit on kõhukelme põletik.
või abstsessi kapseldumine, on oluline temperatuurikõikumine või pidevalt kõrge temperatuur.
Vastavalt temperatuuri tõusule pulss kiireneb, kuid see vastavus kaob peritoniidiga.

Katarraalne äge apenditsiit
Sümptomid:

Rovsingi sümptom - valu tekkimine või tugevnemine paremas niudepiirkonnas koos sigmakäärsoole kokkusurumisega ja tõmbleva survega laskuvale käärsoolele;
- Sitkovski sümptom - valu tekkimine või tugevnemine paremas niudepiirkonnas patsiendi asendis vasakul küljel;
- Bartomier-Michelsoni sümptom - suurenenud valu pimesoole palpeerimisel patsiendi asendis vasakul küljel.

Flegmonaalne äge apenditsiit
Lisaks katarraalses staadiumis ilmnenud sümptomitele:
- Shchetkin-Blumbergi sümptom - kõhuvalu järsk suurenemine koos palpeeriva käe kiire eemaldamisega eesmisest kõhuseinast pärast survet;

Voskresensky sümptom - valu paremas niude piirkonnas, kui liigutatakse käsi mõõduka survega kõhule epigastriumist paremasse niudepiirkonda läbi venitatud särgi (ühtlaseks libisemiseks tõmbab arst patsiendi särgi üle alumise serva).

Gangrenoosne äge apenditsiit (ilma perforatsioonita)
Peamised ilmingud:
- pimesoole seina nekroos;
- putrefaktiivse põletiku tekkimine;
- kõhuvalu väheneb või kaob täielikult põletikulise pimesoole närvilõpmete surma tõttu;
- süsteemse põletikulise reaktsiooni sümptomite järkjärguline suurenemine, mis on tingitud suure hulga bakteriaalsete toksiinide imendumisest kõhuõõnest;
- sageli täheldatakse korduvat oksendamist;
- kõht on mõõdukalt paistes (kõige sagedamini);
- peristaltika on nõrgenenud või puudub;
- kõhukelme ärrituse rasked sümptomid;
- kehatemperatuur on sageli normaalne või alla normi (kuni 36 ° C);

Kõhupiirkonna uurimisel on paremas niudepiirkonnas kõhuseina pinge väiksem võrreldes flegmoonilise staadiumiga, proovides sügav palpatsioon valu süveneb.

Ebatüüpilised vormidäge apenditsiit

Kliinilised ilmingud:

1. empüeem Empüeem - märkimisväärne mäda kogunemine mis tahes kehaõõnde või õõnsasse elundisse
lisa(1-2% ägeda apenditsiidi juhtudest).
See ägeda apenditsiidi vorm on morfoloogiliselt sarnane flegmonaalse apenditsiidiga, kuid kliiniliselt erineb sellest.
Pimesoole empüeemiga algavad tuimad valud kõhus otse paremast niudepiirkonnast (flegmonaalsele pimesoolepõletikule iseloomulikku valu nihkumist kõhu või epigastriumi keskosast paremale ja allapoole ei täheldata). Valu areneb aeglaselt ja muutub võimalikult tugevaks alles haiguse 3.-5. päeval. Selleks ajaks muutub valu sageli tuikavaks. Võib esineda ühe- või kahekordset oksendamist.
Esialgsel perioodil on patsiendi üldine seisund rahuldav normaalse või veidi kõrgenenud kehatemperatuuriga. Pulseerivate valude tekkega täheldatakse külmavärinaid ja temperatuuri tõusu kuni 38-39 ° C.
Objektiivne uuring ei tuvasta kõhuseina pinget ja muid kõhukelme ärrituse sümptomeid. Reeglina on Rovsingi, Sitkovski, Bartomier-Michelsoni sümptomid positiivsed. Parema niudepiirkonna sügava palpatsiooniga täheldatakse märkimisväärset valu. Õhukestel patsientidel on võimalik palpeerida valulikku ja järsult paksenenud pimesoolt.

2. Retrotsekaalne äge apenditsiit(keskmiselt 5% ägeda apenditsiidi juhtudest).
2% selle vormi juhtudest paikneb pimesool täielikult retroperitoneaalselt. Samal ajal võib pimesoole taga asuv pimesool puutuda kokku maksa, parema neeru ja nimmelihastega. See olukord määrab ägeda apenditsiidi kliiniliste ilmingute tunnused.
Haiguse algust iseloomustab valu epigastimaalses piirkonnas või kogu kõhupiirkonnas. Tulevikus on valu lokaliseeritud parempoolse külgmise kanali piirkonnas või nimmepiirkonnas.
Iiveldus ja oksendamine on vähem tüüpilised kui pimesoole tavaasendis.
Sageli on algstaadiumis poolvedel pudrune väljaheide koos limaga (2–3 korda), mis tekib pimesoole ärrituse tõttu selle lähedal asuva põletikulise protsessi tõttu.
Pimesoole ja neeru või kusejuha lähedase asukoha korral võivad tekkida düsuurilised nähtused.
Kõhuõõne objektiivne uurimine ei näita alati pimesoolepõletikule iseloomulikke sümptomeid (isegi pimesoole hävimise korral); ei väljendu ka kõhukelme ärrituse sümptomid. Valu on täheldatud parema külgmise kanali piirkonnas või veidi niudeharja kohal. Nimmepiirkonna uurimisel leitakse sageli lihaspingeid Petit kolmnurgas. Nimmekolmnurk (sün. Petit kolmnurk) - kõhu tagumise seina osa, mis on altpoolt piiratud niudeharjaga, mediaalselt - selja-latissimus dorsi lihase servaga, külgsuunas - kõhu välise kaldus lihasega; nimmepiirkonna songa väljumiskoht
.
Retrotsekaalse apenditsiidi iseloomulik sümptom on valulikkuse suurenemine survega pimesoolele ja samaaegne sirgendatud apenditsiidi tõus. põlveliiges parem jalg (Obraztsovi sümptom).

3. Vaagna äge apenditsiit.
Pimesoole vaagna (madal) asukoht esineb 16% meestest ja 30% naistest. Kuna naistel esineb sageli suguelundite põletikulisi haigusi, on ägeda pimesoolepõletiku äratundmine pimesoole vaagnapiirkonnaga patsientidel keeruline.
Haigusel on tüüpiline algus. Valu ilmneb epigastimaalses piirkonnas või kogu kõhupiirkonnas ja mõne tunni pärast lokaliseerub see häbemepiirkonna kohal või paremal kubeme sideme kohal.
Iiveldus ja oksendamine ei ole tüüpilised.
Paljudel juhtudel esineb sageli väljaheide koos lima ja düsuuria häired, mis on seotud pimesoole, pärasoole ja põie lähedusega.
Seoses põletikulise protsessi varajase piiritlemisega on kehatemperatuuri muutused vaagna apenditsiidi korral vähem väljendunud kui pimesoole tavalise lokaliseerimise korral.

Vaagna apenditsiidi objektiivne uuring ei näita alati kõhuseina lihaspingeid ja muid kõhukelme ärrituse sümptomeid. Rovsingi, Sitkovsky, Bartomier-Michelsoni sümptomid ei ole iseloomulikud, kuid mõnel juhul on Cope'i sümptom positiivne (sulgurlihase valulik pinge). Tuleb meeles pidada, et Cope'i sümptom võib olla positiivne teiste vaagnapiirkonna põletikuliste protsesside korral (günekoloogiliste haigustega).
Vaagna apenditsiidi kahtlusel tehakse tupe ja pärasoole uuringud. Need võimaldavad teil tuvastada valu Douglase ruumis Rekto-emakasüvend (sün. Douglase tasku, Douglase ruum) - süvend parietaalses kõhukelmes, mis asub emaka ja pärasoole vahel, mis on külgedelt piiratud kõhukelme rekto-emaka voldikutega.
, samuti efusioon Efusioon on vedeliku (eksudaadi või transudaadi) kogunemine seroossesse õõnsusse.
kõhuõõnes või põletikulises infiltraadis Infiltraat - koepiirkond, mida iseloomustab tavaliselt sellele mitte iseloomulike rakuliste elementide kogunemine, suurenenud maht ja suurenenud tihedus.
.

4. Subhepaatiline äge apenditsiit.
Pimesoole kõrge mediaalne (subhepaatiline) asukoht on haruldane ja raskendab ägeda apenditsiidi diagnoosimist.
Patsientidel on paremas hüpohondriumis valu ja lihaspinged, samuti muud kõhukelme ärrituse sümptomid. Selline manifestatsioonide lokaliseerimine viitab pigem ägedale koletsüstiidile kui ägedale pimesoolepõletikule. Diagnoosimisel tuleb tähelepanu pöörata ägeda apenditsiidi rünnakule tüüpilise anamneesi olemasolule. Lisaks ei ole ägeda pimesoolepõletiku korral võimalik palpeerida ühtegi patoloogilist moodustist kõhus (erandiks on apendikulaarse infiltraadi juhud) ning enamikul ägeda koletsüstiidi juhtudel palpeeritakse sapipõie suurenemist.

5. Vasakpoolne äge apenditsiit.
See ägeda apenditsiidi vorm on väga haruldane. See on võimalik siseorganite vastupidise paigutusega (situs viscerum inversus) või pika soolestikuga liikuva pimesoole korral Mesenteeria on kõhukelme voldik, mille kaudu on kõhuõõne seintele kinnitatud intraperitoneaalsed elundid.
. Apenditsiidile iseloomulikke sümptomeid täheldatakse sel juhul vasakpoolses niudepiirkonnas.
Mobiilse pimesoole apendektoomiaga Apendektoomia - kirurgia pimesoole eemaldamine
saab teostada tavalisest parempoolsest juurdepääsust. Siseorganite tõelise vastupidise paigutuse korral on vaja teha sisselõige vasakusse niudepiirkonda. Sellega seoses tuleks vasakpoolse ägeda apenditsiidi kliiniliste ilmingute korral kõigepealt välistada siseorganite vastupidine asukoht ja seejärel eristada apenditsiiti teistest kõhuorganite ägedatest haigustest.

6. Äge apenditsiit raseduse ajal.
Tal on "ägeda kõhu" kliiniline pilt kustutatud järgmiste tegurite tõttu:
- hormonaalsed, metaboolsed ja füsioloogilised muutused;

Siseorganite nihkumine kasvava emaka poolt: pimesool ja pimesool nihkuvad kraniaalselt, kõhusein tõuseb ja eemaldub protsessist;
- kõhu eesseina lihaste järkjärguline nõrgenemine nende venitamise tõttu kasvava emaka poolt.

Ägeda pimesoolepõletikuga rasedatel esineb äge valu kõhus, mis omandab pideva valutava iseloomu. Pimesoole asukoha tüüpilistel juhtudel liigub valu kõhu paremale küljele, paremale hüpohondriumile.
Iseloomulik on Taranenko positiivne sümptom - suurenenud valu kõhus vasakult küljelt paremale pööramisel.
Rektaalsed ja vaginaalsed uuringud on kõrge diagnostilise väärtusega.

7. Äge apenditsiit lastel.
Ägeda pimesoolepõletiku tekkimine väikelastel jääb vanematele sageli märkamatuks, kuna lapsel on raske esialgseid valusid täpselt selgitada ja nende lokaliseerimist kirjeldada. Selle tulemusena möödub haiguse algusest kuni selle avastamiseni teatud ajavahemik, mis loob mulje pimesoolepõletiku äkilisest ja kiirest tekkest.

Esialgsel perioodil iseloomustab väikelapsi üldiste nähtuste ülekaal lokaalsete nähtuste ees. Noorema vanuserühma lastel, erinevalt vanematest lastest, täheldatakse sagedamini korduvat oksendamist, kõrget palavikku, lahtist väljaheidet (nende nähtuste raskusaste sõltub individuaalse vastupanuvõime omadustest).
Reeglina ilmneb oksendamine 12-16 tunni pärast haiguse algusest. Sageli tähistatakse palavikuga temperatuur. Kõhulahtisus esineb vähemalt 25% juhtudest. Kuna need nähtused on tavalised alla 3-aastaste laste kõigi haiguste puhul, on võimalik ekslik diagnoos.

Väikelastel võib valu lokaliseerimine esialgu olla ebakindel; reeglina näitavad lapsed naba piirkonda. Valu on enamikul juhtudel üsna intensiivne, nii et lapsed võtavad sageli sundasendi paremal küljel, jalad on kehale viidud. Olles selle asendi valinud, lamab laps rahulikult ega kurda, kuid tema näol võib märgata kannatavat, ettevaatlikku ilmet.

Valulikkus, lokaliseeritud paremas niudepiirkonnas, tuvastatakse 2/3 patsientidest; ülejäänutel on valulikkus, hajutatud üle kogu kõhu. Kohaliku valulikkuse ja valu iseloomu kindlakstegemiseks on oluline kõhupiirkonda õigesti ja hoolikalt uurida.
Palpeerimisel saab valu suurenenud intensiivsust määrata lapse näoilme ja nutu iseloomu järgi. Kui käsi liigub vasakult poolelt paremale niudepiirkonda, tekib lapse näole valugrimass, nutt muutub valjemaks.
Kui laps uuringule vastu peab, saab lihaskaitse sümptomi kõige paremini kindlaks teha une ajal, mille ajal püsivad lihaspinged ja kõhu palpeerimise tundlikkus. Ägeda pimesoolepõletiku puudumisel võib kõhtu vabalt palpeerida kõikides osakondades, see jääb pehmeks ja valutuks. Apenditsiidi esinemisel kõhu paremal küljel täheldatakse lihaste kaitset ja laps ärkab valust.
Shchetkin-Blumbergi, Rovsingi, Razdolski, Voskresenski ja teiste väikelaste ägedale apenditsiidile iseloomulikud sümptomid on sageli väheinformatiivsed.

Laste ägeda apenditsiidi kliinilise pildi võimalikud variandid:
- vesise kõhulahtisuse ja oksendamisega laps (äge pimesoolepõletik võib toimida gastroenteriidi tüsistusena);
- poisil, kellel on ekslevad valud kõhus, keeldudes söömast oma lemmiktoitu;
- 8-aastane laps ilma valudeta, segaduses teadvusega.

8. Äge apenditsiit eakatel ja seniilsetel patsientidel.
Vanusega seotud atroofiliste muutuste tõttu pimesooles registreeritakse selles vanuserühmas haigus 2-3 korda harvemini kui noortel.
30–50% juhtudest on koos tüüpiliste kursuse variantidega võimalik kustutatud kliiniline pilt (isegi tõsiste destruktiivsete muutuste korral protsessis). Samal ajal on valu, düspeptilised ja düsuurilised häired kerged, kehatemperatuur on normaalne või veidi tõusnud, tahhükardiat ei esine. Füüsiline läbivaatus ei tuvasta kõhulihaste iseloomulikku kaitsepinget.
Kustutatud kliiniliste ilmingute tõttu otsivad patsiendid sageli arstiabi juba tüsistuste tekkega: peritoniit Peritoniit on kõhukelme põletik.
- appendikulaarne infiltraat ja abstsess, millega sageli võib kaasneda äge soolesulgus.
Raskete kaasuvate haiguste esinemine raskendab oluliselt postoperatiivse perioodi kulgu, mis võib lõppeda surmaga.

Diagnostika

1. Röntgeni meetodid(tavaline radiograafia, retrograadne kontrastradiograafia) on väga madala diagnostilise väärtusega ja neid tehakse ainult diferentsiaaldiagnostika eesmärgil.

2. Ultraheli. Hoolikalt tehtud ultraheli tundlikkus on 75-90%, spetsiifilisus 86-100%, positiivne ennustusväärtus 89-93% ja üldine täpsus 90-94%. Lisaks on ultraheli abil võimalik tuvastada alternatiivseid diagnoose. Meetodi väärtust piiravad subjektiivne pildi tajumine ning tehnilised vead uuringu ettevalmistamisel ja läbiviimisel.

3. CT skaneerimine (CT). Tundlikkus on 90-100%, spetsiifilisus 91-99%, positiivne ennustusväärtus on 95-97%, täpsus on 94-100%.
Ägeda apenditsiidi CT tunnused (kõige tavalisemad):
- laienenud pimesool;
- pimesoole seina paksenemine;
- periapendikulaarne põletik.

CT abil saab hõlpsasti tuvastada järgmisi alternatiivseid diagnoose:
- koliit;
- divertikuliit;
- takistus peensoolde;
- põletikuline soolehaigus;
- lisandite tsüstid;
- äge koletsüstiit;
- äge pankreatiit;
- kusejuha ummistus.
Arusaadavatel põhjustel ei soovitata meetodit rasedatele naistele; piiratud kasutamine lastel ja fertiilses eas mitterasedatel naistel.

4. Diagnostiline laparoskoopia vajalik diagnoosi täpsustamiseks kahtlastel juhtudel. On näidatud, et see vähendab tarbetute apendektoomiate arvu.
Meetod on kõige tõhusam ägeda pimesoolepõletiku diagnoosimisel naistel, kuna 10-20% -l ägeda pimesoolepõletiku esmase diagnoosiga patsientidest seostatakse valu günekoloogilise patoloogiaga.
Laparoskoopia tuleks läbi viia nii, et vajadusel saaks kohe alustada erakorralist operatsiooni, sh laparoskoopilist apendektoomiat. Diagnostiline laparoskoopia on aga invasiivne protseduur, mille tüsistused on ligikaudu 5%, millest enamik on anesteetilised.

Diagnostika kaalud

Praeguseks on kõige tuntum Alvarado ägeda pimesoolepõletiku skoor, mis põhineb mitme parameetri (sh. kliinilised sümptomid ja laboritestid).
Seda kaalu on lihtne ja ökonoomne kasutada. Teatud puuduste tõttu kasutavad arstid seda skaalat siiski ainult juhendina täiendavate parameetrite lisamisel diagnostikaalgoritmi. instrumentaalsed meetodid uuringud.

Laboratoorsed diagnostikad

1. Üldine analüüs veri. 70-90% ägeda apenditsiidiga patsientidest tuvastatakse leukotsütoos, mille tase sõltub haiguse morfoloogilisest staadiumist, patsiendi vanusest ja muudest teguritest. Leukotsütoos on ägeda pimesoolepõletiku diagnoosimisel madala spetsiifilisusega, kuna see esineb ka teiste haiguste puhul, millel on "ägeda kõhu" sümptomid.
Tuleb meeles pidada, et eakatel ja immuunpuudulikkusega inimestel ägeda apenditsiidi algstaadiumis ei pruugi perifeerses veres muutusi (leukotsütoos, neutrofiilia, ESR suurenemine) esineda.

2. Üldine uriinianalüüs tehakse diferentsiaaldiagnostika eesmärgil.
Mõnede uuringute kohaselt võib 5-HIAA (5-hüdroksüindooläädikhape, U-5-HIAA, 5-HIAA) tase uriinis olla usaldusväärne pimesoole põletiku marker. Põletiku korral vabaneb suur hulk pimesoole rakkude poolt toodetud serotoniini verre ja muundatakse 5-hüdroksüindooläädikhappeks, mis seejärel eritub uriiniga.
Piirpunktiks on võetud 5-HIAA väärtus 10 µmol/L. Testi tundlikkus on 84%, spetsiifilisus 88%. Positiivsed ennustavad väärtused on 90%, negatiivsed - 81%. Seega annab U-5-HIAA suurema diagnostilise täpsuse kui teised tavapärased laboritestid. Kui põletik areneb pimesoole nekroosiks, väheneb 5-HIAA kontsentratsioon. See langus võib olla hoiatus pimesoole perforatsiooni eest.

3. Biokeemia tehakse diferentsiaaldiagnostika eesmärgil.

4. rasedustestid Eelkõige on vaja inimese kooriongonadotropiini (HCG). Positiivne test (rasedus) ei välista ägeda apenditsiidi tekke võimalust.

Lastel ja noortel peetakse laboratoorset triaadi üsna täpseks kinnituseks ägeda pimesoolepõletiku diagnoosile: leukotsütoos, neutrofiilia, taseme tõus. C-reaktiivne valk. Üle 60-aastaste patsientide rühmas väheneb selle kombinatsiooni tundlikkus ja spetsiifilisus diagnoosi kinnitamisel.

Diferentsiaaldiagnoos

Äge pimesoolepõletik, mis tuleneb pimesoole asukoha äärmisest varieeruvusest ja spetsiifiliste sümptomite sagedasest puudumisest, tuleb eristada peaaegu kõigist ägedatest kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi haigustest.

Äge gastroenteriit
Erinevalt ägedast apenditsiidist iseloomustavad ägeda gastroenteriidi tekkimist üsna tugevad kramplikud valud kõhu üla- ja keskosas. Peaaegu kõigil juhtudel ilmneb patsiendi küsitlemisel provotseeriv tegur toitumise muutumise näol. Peaaegu samaaegselt valu ilmnemisega ilmneb korduv oksendamine, esmalt koos söödud toiduga ja hiljem sapiga. Mao limaskesta olulise kahjustuse korral võib oksendamisel täheldada vere segunemist. Mõne tunni pärast tekib kramplike valude taustal sageli sagedane lahtine väljaheide. Kehatemperatuur on tavaliselt normaalne või subfebriilne.

Kõhu objektiivne uurimine: puudub lokaalne hellus, kõhukelme ärritusnähud ja ägedale pimesoolepõletikule iseloomulikud sümptomid.

Kõhu auskultatsioon: suurenenud peristaltika.
Digitaalne rektaalne uuring: puuduvad vedelad väljaheited koos lima seguga, pärasoole esiseina väljaulatuvus ja valulikkus.
Laboratoorsed diagnostikad: mõõdukas leukotsütoos, torke nihe puudub või on veidi väljendunud.

Äge pankreatiit
Ägeda pankreatiidi algust iseloomustavad teravad valud ülakõhus (sageli vöös). Sageli on seljavalu kiiritamine. Esineb korduvat sapi oksendamist, mis ei too leevendust.
Ägeda pankreatiidi algstaadiumis on patsiendid rahutud, kuid joobeseisundi tugevnedes muutuvad nad loiuks ja adünaamiliseks. Haiguse kiire areng võib põhjustada kollapsi.
Märgitakse naha kahvatust, mõnikord - akrotsüanoos. Pulss on oluliselt kiirenenud. Temperatuur püsib normaalsena (vähemalt esimestel tundidel).

Objektiivne uurimine. Valulikkus epigastimaalses piirkonnas ei ole mõnikord väga väljendunud, mis ei vasta raskusastmele üldine seisund patsient. Parempoolses niudepiirkonnas valu enamikul juhtudel puudub. Ägeda apenditsiiti simuleerivad sümptomid võivad ilmneda ainult ägeda pankreatiidi hilisemates staadiumides, kuna efusioon levib omentaalkotist ja paremast hüpohondriumist parema külgkanali ja niudepiirkonna suunas.

Õige diagnoosi seadmist hõlbustavad:
- haiguse anamnees;
- maksimaalse valu esinemine epigastimaalses piirkonnas;
- ägedale pankreatiidile iseloomulikud sümptomid: kõhuaordi pulsatsiooni puudumine epigastriumis, kõhuseina valulik vastupanu naba kohal ja valu vasakpoolses lülisambanurgas.

Rasketel juhtudel aitab diferentsiaaldiagnostika laboriuuringud amülaasi tase veres ja uriinis.
Ultraheli ja laparoskoopia abil saab tuvastada pankreatiidile iseloomulikke tunnuseid.

Perforeeritud maohaavand või kaksteistsõrmiksool
Sellel peptilise haavandi komplikatsioonil on iseloomulik kliiniline pilt. Täpne diagnoos määratakse klassikalise triaadi olemasolul (mao anamnees, "pistoda" valu epigastriumis, laialt levinud lihaspinge). Ka mao- või kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavandi patognoomiline sümptom on sageli tuvastatav maksa "tuimuse" kadumisega. Lisaks kaasneb haavandi perforatsiooniga väga harva oksendamine.

Raskusi võib tekkida ägeda apenditsiidi ja haavandi kaetud perforatsiooni diferentsiaaldiagnostikas. Kaetud perforatsiooni korral laskub kõhuõõnde sattunud maosisu ja tekkiv efusioon järk-järgult parempoolsesse niudeluuõõnde ja jääb sinna elama. Samamoodi nihkub valu: pärast perforatsiooni katmist valu taandub epigastriumis ja tekib paremasse niudepiirkonda.
Sellise Kocher-Volkovichi vale sümptomi tõttu on võimalik ekslik järeldus ägeda apenditsiidi esinemise kohta. Diagnoosimise vigu soodustab ka asjaolu, et lihaspingeid ja muid kõhukelme ärrituse sümptomeid täheldatakse paremas niude piirkonnas.

Hinnatakse haiguse vahetut ja kaugemat anamneesi. Perforeeritud haavandi kasuks tunnistage:
- olemasolev ebamugavustunne kõhus;
- otsesed viited eelmisele peptiline haavand;
- haiguse algus ei ole rumal, vaid väga teravad valud epigastriumis;
- mitte sage oksendamine.
Kahtlustele aitab vabaneda kõhuõõnes vaba gaasi löök- või röntgenikiirgus.

Äge koletsüstiit
Äge koletsüstiit algab väga terava valuga paremas hüpohondriumis koos tüüpilise kiiritusega paremale õlale ja abaluule. Samuti iseloomustab haiguse algust reeglina sapiteede (maksa) koolikud, millega sageli kaasneb korduv toidu ja sapi oksendamine.

Anamnees. Patsiendi küsitlemisel selgub tavaliselt, et valuhood esinesid korduvalt ja nende tekkimine on seotud tavapärase toitumise muutumisega (suure koguse rasvase toidu, alkoholi tarbimine jne). Mõnel juhul on võimalik tuvastada mööduv kollatõbi, mis ilmnes vahetult pärast valuhoogu.

Objektiivse uuringu läbiviimisel tuleb meeles pidada, et pimesoole kõrge asendi korral lokaliseeritakse maksimaalne valulikkus ja lihaspinge parema hüpohondriumi külgmistes osades ning koletsüstiidi korral tuvastatakse need märgid rohkem mediaalselt.
Ägeda koletsüstiidi korral palpeeritakse sageli laienenud ja järsult valusat sapipõit.
Kehatemperatuur on apenditsiidiga võrreldes palju kõrgem.
Ultraheli abil saate tuvastada sapipõie põletikule iseloomulikke tunnuseid (põie mahu suurenemine, selle seinte paksus, seinte kihilisus jne).

Parempoolne neerukoolikud
See ei alga mitte tuimade, vaid äärmiselt teravate valudega paremas nimme- või niudepiirkonnas. Sageli tekib valu taustal oksendamine, mis on oma olemuselt refleks. Tüüpilistel juhtudel kiirgab valu paremasse reide, kõhukelme ja suguelunditesse.
On düsuurilisi häireid valuliku sagedase urineerimise näol. Tuleb meeles pidada, et düsuurilisi häireid täheldatakse ka ägeda pimesoolepõletiku korral (juhul kui põletikuline pimesool on parema neeru, kusejuha või põis), kuid vähem väljendunud kui neerukoolikute korral.

Anamnees. Erinevalt neerukoolikutest ei esine pimesoolepõletikuga kunagi varem näidatud kiiritusega väga tugevat paroksüsmaalset valu.

Füüsiline läbivaatus. Patsiendil, kellel on neerukoolikud intensiivset valu kõhus ja kõhukelme ärrituse sümptomeid ei tuvastata.

Lõpliku diagnoosi tegemiseks tehakse uriini laboratoorne uuring, kiireloomuline erakorraline urograafia või kromotsüstoskoopia.

Mõnel juhul on efektiivne kuseteede tavaline radiograafia, mis võib paljastada läbipaistmatu kiirguskivi varju.
Ultraheli abil saab paljudel patsientidel tuvastada kive parema kusejuha projektsioonis, parema neeru suuruse suurenemist.

Parempoolne püeliit (püelonefriit)
Haigus on reeglina alaägeda algusega ja seda iseloomustavad tuhmid kaarekujulised valud lumbosakraalses või mesogastraalses piirkonnas. Oksendamine ja düsuuria haiguse alguses sageli puuduvad. 1-2 päeva pärast haiguse algust tõuseb kehatemperatuur järsult 39 ° C-ni ja kõrgemale).

Anamnees. Püeliit on peamiselt tingitud urineerimishäiretest urolitiaas, rasedus, eesnäärme adenoom ja muud haigused.

Objektiivne uurimine. Teravat valu kõhu palpeerimisel ja kõhukelme ärritusnähte ei tuvastata isegi siis, kui esinevad ilmsed mädase mürgistuse tunnused. Püeliidi korral esineb sageli valu mesogastraalses piirkonnas, niude piirkonnas ja Obraztsovi positiivne sümptom.

Uriinianalüüs koos püeliidiga paljastab püuuria.
Püeliidi uuring ja kontrastne urograafia paljastab patsiendil sageli esineva ühe- või kahepoolse püelektaasia, mida saab tuvastada ka ultraheliga.

Katkestatud emakaväline rasedus ja parema munasarja apopleksia
Need haigused võivad mõnel juhul jäljendada ägeda apenditsiidi kliinilist pilti. Erinevalt viimastest iseloomustavad neid äkilised teravad valud alakõhus. Esineb verekaotuse tunnuseid: pearinglus, nõrkus, naha kahvatus, tahhükardia.

Anamnees. Menstruatsiooni hilinemine (emakaväline rasedus) või keskmine menstruaaltsükli(apopleksia).

Hüpertermia ja leukotsütoos puuduvad, tuvastatakse aneemia.

Kõhu palpeerimisel ei tuvastata eesmise kõhuseina lihaste pinget, kuid käe tagasitõmbamisega kaasneb valu suurenemine (Kulenkampfi sümptom).

Äge adnexiit
See on emaka lisandite põletikuline kahjustus, millel on ägeda apenditsiidiga sarnased ilmingud.
Erinevused:
- Kocher-Volkovichi sümptomi puudumine;
- eritiste olemasolu suguelunditest;
- sageli kõrge temperatuur.

Objektiivne uurimine: lahknevus piisavalt väljendunud joobetunnuste ja kõhu minimaalsete ilmingute vahel; Shchetkin-Blumbergi sümptom on enamasti negatiivne.

Vaginaalsel läbivaatusel avastatakse laienenud ja valulikud lisandid, valu emakakaela tõmbamisel.
Ultraheli ja laparoskoopia on ka suur tähtsus naiste suguelundite piirkonna haiguste tuvastamiseks.
;

Peritoniit;

Sepsis.

Operatsioonijärgsed tüsistused:

1. Vastavalt kliinilisele ja anatoomilisele põhimõttele:

1.1 Kirurgilise haava tüsistused:
- verejooks haavast;
- hematoom;
- seroom Seroom on seroosse vedeliku kogum. Tekib seoses lümfikapillaaride ristumiskohaga, mille lümf koguneb nahaaluse rasvkoe ja aponeuroosi vahele jäävasse õõnsusse, mis on eriti väljendunud rasvunud inimestel, kui nende kudede vahel on suured õõnsused.
;
- infiltreeruma;
- mädanemine;
- postoperatiivne song;
- haavaservade lahknemine ilma sündmusteta/koos sündmustega Eventration - siseorganite prolaps kõhuõõnest selle seina defekti tõttu (sageli läbi kirurgilise haava)
;
- keloidsed armid;
- neuroomid;
- armi endometrioos.

1.2 Terav põletikulised protsessid kõhuõõs:
- ileotsekaalse piirkonna infiltraadid ja abstsessid;
- pärasoole-emakaõõne abstsessid;
- soole abstsessid;
- retroperitoneaalne flegmon;
- subdiafragmaatiline abstsess;
- subhepaatiline abstsess;
- lokaalne peritoniit;
- laialt levinud peritoniit;
- kultus.

1.3 Seedetrakti tüsistused:
- dünaamiline soolesulgus;

- soolestiku fistulid;
- seedetrakti verejooks;
- adhesiivne haigus.

1.4 Välised komplikatsioonid südame-veresoonkonna süsteemist:
- südame-veresoonkonna puudulikkus;
- tromboflebiit;
- püleflebiit püleflebiit - portaalveeni põletik; tekib kõhuõõne mädaste protsesside, näiteks ägeda mädase pimesoolepõletiku tüsistusena.
;
- kopsuemboolia;
- Verejooks kõhuõõnde.

1.5 Välised komplikatsioonid hingamissüsteem:
- bronhiit;
- kopsupõletik;
- pleuriit Pleuriit - pleura põletik (seroosne membraan, mis katab kopse ja vooderdab rindkere seinu)
(kuiv, eksudatiivne);
- kopsude abstsess ja gangreen;
- atelektaasid Atelektaas on kopsu või selle osa seisund, mille puhul alveoolid sisaldavad vähe või üldse mitte õhku ja näivad olevat kokku kukkunud.
kopsud.

1.6 Eritussüsteemi tüsistused:
- äge uriinipeetus;
- äge põiepõletik;
- äge püeliit Püeliit - neeruvaagna põletik
;
- äge nefriit;
- äge püelotsüstiit.

1.7 Muud tüsistused (äge parotiit, postoperatiivne psühhoos jne).

2.Arendusaja järgi:

2.1 Varajased tüsistused – tekivad esimese 2 nädala jooksul pärast operatsiooni. Sellesse rühma kuuluvad enamik postoperatiivse haava tüsistusi ja peaaegu kõik naaberorganite ja süsteemide tüsistused.

2.2 Hilised tüsistused - haigused, mis tekkisid pärast 2-nädalast operatsioonijärgset perioodi:
2.2.1 Operatsioonijärgse haava küljelt:
- infiltraadid;
- abstsessid;
- ligatuuri fistulid;
- postoperatiivne song;
- keloidsed armid;
- neuroomid Neurinoom - healoomuline kasvaja, mis areneb Schwanni ümbrise (müeliini närvikiu ümbrise) rakkudest
armid.

2.2.2 Ägedad põletikulised protsessid kõhuõõnes:
- infiltraadid;
- abstsessid;
- kultus.

2.2.3 Seedetraktist:
- äge mehaaniline soolesulgus;
- adhesiivne haigus.

Ravi välismaal

Ägeda apenditsiidi etioloogia, patogenees, klassifikatsioon, kliinik ja diagnoos.

Äge apenditsiit- pimesoole pimesoolepõletik. Üks levinumaid kirurgilisi haigusi. Sageli: vanuses 20–40 aastat haigestuvad naised 2 korda sagedamini. Surm 0,1–0,3% operatsioonijärgsed tüsistused 5-9%.

Etioloogia. Toidufaktor: loomse valgu rikas toit aitab kaasa soolestiku evakuatsioonifunktsiooni kahjustusele, mida tuleks pidada haiguse arengut soodustavaks teguriks. AT lapsepõlves teatud rolli mängib helmintia invasioon.

Peamine pimesoole seina nakatumise tee on enterogeenne. Hematogeensed ja lümfogeensed variandid on haruldased. Patogeenid: mitmesugused protsessis olevad mikroorganismid (bakterid, viirused, algloomad). Kõige sagedamini moodustab 90% anaeroobsest mitteeoseid moodustavast taimestikust (bakterioidid ja anaeroobsed kokid). Aeroobsed kohtumised harvemini 6-8% - coli, Klebsiella, Enterococcus.

Vaskulaarne teooria usub, et süsteemne vaskuliit on üks ägeda pimesoolepõletiku põhjusi.

Patogenees. Tulenevalt asjaolust, et oklusiooni ajal eritub jätkuvalt lima, suureneb kiiresti sisu rõhk pimesoole õõnsuses. Protsessi seinad venivad lima, efusiooni ja gaaside survel, mistõttu on esmalt häiritud venoosne ja seejärel arteriaalne verevarustus (isheemia).

Vere puudumisega pimesoole seintes tekivad mugavad tingimused patogeense taimestiku asustamiseks. Mikroorganismid toodavad palju toksiine, mis põhjustavad protsessi epiteelkoe häireid ja haavandite teket limaskestal. Rakud hakkavad võitlema bakterite aktiivsusega immuunsussüsteem- leukotsüüdid, lümfotsüüdid, makrofaagid ja teised. Nad toodavad interleukiine, kleepuvaid molekule ja muid põletikumediaatoreid. Nii üksteisega kui ka epiteelkoe rakkudega kokku puutudes piiravad nad põletikulist fookust. Selle tulemusena ei ole protsess üldistatud ja keha ei anna olemasolevale probleemile üldist reaktsiooni. Interleukiinid vabanevad suurtes kogustes, mis viib pimesoole seina järkjärgulise hävitava protsessini.

Klassifikatsioon.

Ägeda apenditsiidi klassifikatsioon on oma olemuselt kliiniline ja morfoloogiline ning põhineb põletikuliste muutuste ja kliiniliste ilmingute raskusel ja mitmekesisusel.

Ägeda apenditsiidi vormid.

 Äge liht- (pindmine) pimesoolepõletik. Katarraalne (ainult limaskestade leukotsüütide infiltratsioon).

 Äge hävitav pimesoolepõletik.

o Flegmonoosne (leukotsütaarne infiltratsioon kõikidesse och kihtidesse, sealhulgas seroosmembraani, veri luumenis, leukotsüüdid, fibriin, leukotsüüdid seroosmembraanil).

o protsessiseina gangrenoosne (perforatsiooniga ja ilma) nekroos, difuusne neutrofiilne infiltratsioon, peritoniit.

 Tüsistunud äge pimesoolepõletik

o Tüsistunud kõhukelmepõletikuga – lokaalne, piiritletud, mahavalgunud, hajus

o Appendikulaarne infiltraat

o Periappendikulaarne abstsess

o retroperitoneaalse koe flegmoon

o Sepsis, üldine põletikuline reaktsioon

o püleflebiit

Kliinik ja diagnostika.Ägeda apenditsiidi kliiniline pilt on selle anatoomia iseärasuste ja pimesoole tipu erinevate lokalisatsioonide tõttu varieeruv. Tüüpilistel juhtudel on haiguse peamiseks sümptomiks valu, mis haiguse alguses on lokaliseeritud epigastimaalses või mesogastilises piirkonnas või puudub selge lokalisatsioon. Paar tundi pärast haiguse algust valu tugevneb, nihkub parempoolsesse niudepiirkonda. Seda iseloomulikku valu nihkumist nimetatakse Kocher-Wolkovichi sümptomiks.

Valuga kaasneb sageli iiveldus, mõnikord oksendamine, mis on oma olemuselt refleksne ja esineb 30-40% patsientidest. Enamasti on tegemist isupuudusega.

Uurimisel ei kannata patsiendi üldine seisund haiguse algstaadiumis praktiliselt. Mõõdukas tahhükardia, kehatemperatuuri tõus reeglina ei ületa 37,5 ° C.

Kõhupiirkonda uurides ei ole enamasti võimalik mingeid tunnuseid tuvastada, see ei ole paistes, osaleb hingamistoimingus. Löökpillide puhul täheldatakse valu paremas niude piirkonnas - see on Razdolsky positiivne sümptom. Palpatsioonil määratakse siin ka valu, isegi haiguse alguses, kui patsient võib tunda valu epigastimaalses või mesogastilises piirkonnas. Samuti võib palpatsioon paljastada mitmeid sümptomeid:

 Rovsingi märk. valu ilmnemine paremas niudepiirkonnas koos käärsoole vasakpoolsete osade tõmbleva palpatsiooniga

 Sitkovski sümptom – valu suurenemine paremas niudepiirkonnas, kui patsient asetseb vasakul küljel.

 Bartomier-Michelsoni sümptom - valu suurenemine parema niudepiirkonna palpeerimisel patsiendi asendis vasakul küljel.

Apenditsiidi üks olulisemaid sümptomeid on lihaspinge paremas niudepiirkonnas. See on peamine sümptom, mis näitab põletiku levikut parietaalsesse kõhukelmesse. Teised kõhukelme sümptomid on Shchetkin-Blumberg, Voskresensky sümptom ("särgi" sümptom - käsi liigub kiiresti läbi patsiendi särgi rannikukaarest kubeme sidemesse - samal ajal kui paremal pool suureneb valu ).

Laboratoorsed ja instrumentaalne diagnostikaäge apenditsiit.

Enamiku patsientide vereanalüüsis tuvastatakse mõõdukas leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule on võimalik.

Kui radiograafia kõhuõõnes ei ole võimalik tuvastada ägeda apenditsiidi spetsiifilisi tunnuseid. Pigem on radiograafia kavandatud välistama mõned muud haigused, mis võivad simuleerida ägeda pimesoolepõletiku pilti, näiteks perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, parempoolse alasagara kopsupõletik jne.

CT skaneerimine on väga informatiivne meetod pimesoolepõletiku diagnoosimiseks. Paljudel juhtudel on võimalik pimesoole visualiseerida põletikunähtudega - selle läbimõõdu ja seina paksuse suurenemine, kõhuõõnes tuvastatakse vaba vedelik. Meetodi puuduste hulgas tuleb märkida kiirguskiirguse olemasolu, mis muudab CT kasutamise mõnel patsiendil võimatuks (rasedad naised, lapsed), samuti meetodi ebapiisavat kättesaadavust enamikus meditsiiniasutustes.

ultraheli. Ägeda apenditsiidi tunnusteks on pimesoole läbimõõdu suurenemine, selle seina paksenemine.

Kõige informatiivsem diagnostiline meetod on diagnostiline laparoskoopia. Pimesoole otsene uurimine võimaldab teil diagnoosi panna ja enamikul juhtudel ei ole laparoskoopiline sekkumine mitte ainult diagnostiline, vaid ka terapeutiline manipulatsioon.

Kolangiidi sümptomid.

Ägeda kolangiidi kliinik areneb äkki ja seda iseloomustab Charcot'i triaad: kõrge temperatuur keha, valu paremas hüpohondriumis ja kollatõbi.

Äge kolangiit avaldub palavikuga: kehatemperatuuri järsk tõus 38-40 ° C-ni, külmavärinad, tugev higistamine. Samal ajal tekivad paremas hüpohondriumis intensiivsed valud, mis meenutavad sapiteede koolikuid, kiiritades paremat õla ja abaluu, kaela. Ägeda kolangiidi korral suureneb mürgistus kiiresti, nõrkus süveneb, isu halveneb, peavalu, iiveldus koos oksendamisega ja kõhulahtisus on häirivad. Veidi hiljem, ägeda kolangiidiga, ilmneb kollatõbi - naha ja sklera nähtav kollasus. Kollatõve taustal tekib sügelus, reeglina süveneb see öösel ja häirib normaalset und. Kolangiidiga patsiendi keha tugeva sügeluse tagajärjel määratakse naha kriimustus.

Raskematel juhtudel võivad Charcot’ triaadiga liituda teadvushäired ja šokinähtused – sellisel juhul tekib sümptomite kompleks nimega Reynoldsi pentad.

Kolangiidi diagnoosimine.

Tavaliselt on Charcot'le iseloomuliku triaadi põhjal võimalik kahtlustada kolangiiti; selgitav diagnoos viiakse läbi laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute põhjal.

Kolangiidi diagnoosimise pildistamismeetodid hõlmavad kõhuõõne ja maksa ultraheli, sapiteede ultraheli ja CT-d. Nende abiga on võimalik saada pilt sapiteedest, tuvastada nende laienemist, teha kindlaks struktuursete ja fokaalsete muutuste olemasolu maksas.

Kolangiidi diagnoosimise instrumentaalsetest meetoditest mängivad juhtivat rolli endoskoopiline retrograadne kolangiograafia, magnetresonantskolangiograafia (MRCP) ja perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia. Saadud röntgenülesvõtetel ja tomogrammidel on sapiteede struktuur hästi visualiseeritud, mis võimaldab tuvastada nende ummistuse põhjust.

Kolangiidi diferentsiaaldiagnostika on vajalik sapikivitõve, mittekalkulaarse koletsüstiidi korral, viiruslik hepatiit, primaarne biliaarne tsirroos, pleura empüeem, parempoolne kopsupõletik.

12\13\14\15. Äge pankreatiit.

Äge pankreatiit - väga ohtlik haigus, mis põhineb kõhunäärme täielikul või osalisel iseseedimisel (nekroosil).

Ägeda pankreatiidi ravi

Ägeda pankreatiidi korral on näidustatud haiglaravi. Kõigile patsientidele määrati voodirežiim. Teraapia peamised eesmärgid on valu leevendamine, kõhunäärme koormuse vähendamine ja selle iseparanemise mehhanismide stimuleerimine.

Terapeutilised meetmed:

novokaiini blokaad ja spasmolüütikumid tugeva valu leevendamiseks;

Nälg, jää näärme projektsioonialal (tekib kohalik hüpotermia selle funktsionaalse aktiivsuse vähendamiseks), viiakse läbi parenteraalne toitmine, maosisu aspireerimine, antatsiidid ja prootonpumba inhibiitorid;

Pankrease ensüümide deaktivaatorid (proteolüüsi inhibiitorid);

Vajalik homöostaasi (vee-elektrolüütide, happe-aluse, valgu tasakaalu) korrigeerimine soola- ja valgulahuste infusiooni abil;

võõrutusravi;

Antibiootikumravi (laia toimespektriga ravimid suurtes annustes) nakkuslike tüsistuste profülaktikana.

Kirurgiline ravi on näidustatud, kui:

kivid sisse sapijuhad;

vedeliku kogunemine näärmesse või selle ümber;

Pankrease nekroosi piirkonnad, tsüstid, abstsessid.

Ägeda pankreatiidi korral koos tsüstide või abstsesside moodustumisega tehtavad toimingud hõlmavad: endoskoopiline drenaaž, tsüsti marsupialiseerimine, tsüstogastrostoomia jne. Nekroosipiirkondade moodustumisel, sõltuvalt nende suurusest, tehakse kõhunäärme nekrektoomia või resektsioon. Kivide olemasolu on näidustus pankrease kanali operatsioonidele.

Kirurgilise sekkumise poole võib pöörduda ka juhul, kui on kahtlusi diagnoosis ja teise kirurgilist ravi vajava kirurgilise haiguse vahelejäämise tõenäosust.

Operatsioonijärgne periood hõlmab intensiivseid meetmeid mädaste-septiliste tüsistuste ennetamiseks ja taastusraviks.

Valgusravi pankreatiidi vormid ei tekita reeglina raskusi ja positiivset dünaamikat täheldatakse juba nädala jooksul. Raske pankreatiidi paranemine võtab palju kauem aega.

Ägeda pankreatiidi tüsistused jagatud varajaseks ja hiliseks.

Ägeda pankreatiidi varased tüsistused pankrease ensüümide, bioloogiliselt aktiivsete amiinide ja teiste vasoaktiivsete ainete üldise toime tõttu. Nende hulka kuuluvad šokk, ensümaatiline difuusne peritoniit, äge maksa-neerupuudulikkus, varajased ägedad haavandid ja seedetrakti verejooks, kollatõbi, kopsupõletik, veresoonte tromboos, mürgistuspsühhoosid.

1. Pankreatogeenne peritoniit. Pankreatogeense peritoniidi kohta võib öelda ainult kõhunäärme ensüümide kõrge aktiivsusega efusiooni juuresolekul koos kõhukelme põletiku tunnustega (hüpereemia, subseroosne hemorraagia, rasvanekroosi kolded). Pankreatogeense peritoniidi tekkepõhjus on keeruline ja seda ei seostata ainult näärme eksudatiivse protsessiga, tüsistus tekib tõenäoliselt autolüütilise protsessi leviku tagajärjel, mis hõlmab peripankrease rakuliste sidemete moodustisi, kõhukelme ja retroperitoneaalset kude.
2. Pankreatogeenne šokk.

16. Nakatunud pankreatiit: kliinik, klassifikatsioon, diagnoos, ravi taktika.

Nakatunud pankreatiit (pankrease nekroos) on ägeda pankreatiidi tüsistus.

Klassifikatsioon:

Pankrease nekroosi iseloomustab kohalike ja süsteemsete komplikatsioonide areng.

Kohalikud komplikatsioonid:

Pankrease nekroosi aseptilises faasis: parapankrease infiltraat, retroperitoneaalse koe nekrootiline flegmon, ensümaatiline (abakteriaalne) peritoniit, pseudotsüst (hiline komplikatsioon);

Nakatunud pankrease nekroosi faasis: retroperitoneaalse koe mädane-nekrootiline flegmon, retroperitoneaalsete rakuruumide või kõhuõõne abstsessid, kõhunäärme sisemised ja välised, seedetrakti fistulid, arrosiivne verejooks (abdominaalne ja seedetraktis).

Kõhuõõnevälised tüsistused (süsteemsed): pankreatogeenne (ensümaatiline) šokk, septiline šokk, hulgiorgani puudulikkus.

kliiniline pilt.

Nakatunud pankrease nekroos, mis on laialt levinud, tekib tavaliselt 1-2 haigusnädalal. Seda iseloomustavad kirglik kehatemperatuur, külmavärinad, arteriaalne hüpotensioon ja mitme organi häired. Nähtused soole parees ja soolesulgus. Objektiivne sümptom - Kerte - valulik vastupanu kõhunäärme projektsioonis.

Voskresensky sümptom - kõhuaordi pulsatsiooni puudumine kõhunäärme projektsioonis. Mayo-Robsoni sümptomiks on valu vasakpoolses lülisambanurgas.

Diagnostika.

Laboratory.research:

1.TAM - leukotsütoos, valemi nihkumine vasakule, ESR-i kiirendus

2.OAM-proteinuuria, mikrohematuuria, silindruria.

3. Biokeemiline vereanalüüs - hüperamelaseemia, hüperbilirubineemia, hüperglükeemia.

4.meetodid, mis võimaldavad diagnoosida nakkuslikke tüsistusi - mikrobioloog uurib peennurkbiopsiaga saadud biopsiat; prokaltsitoniini test

Instrumentaal:

1. Ultraheli

3.Diagnostiline laparoskoopia

Ravi taktika.

Operatiivne ravi. Nakatunud pankrease nekroosi moodustumisel kombinatsioonis abstsessiga esimeses etapis kasutab kirurg minimaalselt invasiivseid tehnoloogiaid mädase-nekrootilise kolde perkutaanseks drenaažiks ultraheli või CT kontrolli all, loob optimaalsed tingimused üheastmeliseks ja täielikuks nekrektoomiaks ja sekvestrektoomiaks. minimaalse intraoperatiivse verekaotusega.

Laialt levinud nakatunud pankrease nekroosi korral tehakse laparotoomia, eemaldatakse nekrootilised kuded või sekvestrid, kahjustatud piirkonnad desinfitseeritakse ja retroperitoneaalne kude dreneeritakse ulatuslikult.

Operatiivsed juurdepääsud: mediaan laparotoomia, kahe subkostaalne juurdepääs, lumbotoomia.

Verejooksu klassifikatsioon

Verejooksu allika hindamiseks on kõige mugavam klassifikatsioon J. Forrest (1987):

Pidev verejooks:

F-I-A - joa, pulseeriv, arteriaalne verejooks haavandist;

F-I-B - tilguti (venoosne) verejooks haavandist

pidev verejooks:

F-II-A - haavandi põhjas nähtav suur tromboosiga anum;

F-II-B - haavandikraatri külge kinnitatud tromb-klomp;

F-II-C - väikesed tromboossed anumad määrdunud laikude kujul

pidev verejooks:

verejooksu märke pole

F-III – haavandikraatris puuduvad verejooksud (stigmata).

Ravi taktika

meditsiiniline

· -otsustama diagnostilised ülesanded: verejooks maost või muudest allikatest

hemostaatiline ravi, hemodünaamika taastamine

asendusravi, haiglaravi

kirurgiline

kiire haiglaravi

kompleksne ravi + uuring (1-24 tundi)

Meetodi valik vastavalt diagnoosile:

kiireloomuline operatsioon

· konservatiivne ravi

kohalik

Seedetrakti ägeda verejooksu ravitaktika aluseks on konservatiivne ravi.

Endoskoopiline hemorraagia kontroll: on väga tõhus ja võimaldab enamikul patsientidest ajutist hemostaasi. Annab võimaluse neid piisavalt ette valmistada kiireloomuliseks operatsiooniks. Terapeutiline endoskoopia võib olla ainsaks õigustatud ravimeetodiks ülikõrge operatsiooniriskiga patsientide rühmas, kui operatsioon on võimatu. Endoskoopilise hemostaasi meetodid: mono- ja biaktiivne diatermokoagulatsioon, termokauterisatsioon, argooni-plasma koagulatsioon, endoklipimismeetodid, süstimismeetodid epinefriini, 96% etanoolilahuse, samuti spetsiaalsete sklerosantide sisestamiseks.

Infusioon-transfusioonravi: vajalik hemostaasi põhiparameetrite taastamiseks. Esmasteks ülesanneteks on piisava koguse kolloid- ja kristalloidlahuste viimine veresoonte sängi BCC vaeguse kõrvaldamiseks, mikrotsirkulatsiooni ja vere reoloogia normaliseerimine, vee ja elektrolüütide ainevahetuse korrigeerimine.

Narkootikumide ravi: antisekretoorsed ravimid - H2 antagonistide parenteraalsed vormid - histamiini retseptorid, prootonpumba inhibiitorid. Maoõõnes luuakse optimaalsed tingimused verejooksu kordumise ja haavandi paranemise vältimiseks, operatsioon lükatakse plaanilise operatsiooni staadiumisse või loobutakse operatsioonist. Antisekretoorsete ravimitega ravi efektiivsust tuleb jälgida 24-tunnise pH-seirega.

Haavandiliste ja erosiivsete kahjustuste kiireks paranemiseks - antatsiidid, prostaglandiinide sünteetilised analoogid. Antihelicobacter ravimid kiirendavad regeneratiivseid protsesse.

Toitumine on konservatiivse ravi lahutamatu osa.

Kirurgiline taktika: verejooks gastroduodenaalhaavanditest on näidustus erakorraliseks operatsiooniks:

Hädaabi, kui mittekirurgilised meetodid ei suuda seda peatada.

Kiireloomuline. Kui tema retsidiivi oht on liiga suur.

Hädaolukorras tegutsevad nad: patsiendid, kellel on tugev pidev verejooks, hemorraagiline šokk ning kliinilised ja anamnestilised andmed, mis viitavad haavandilise iseloomuga verejooksule. Massiivse verejooksuga patsiendid, kui konservatiivsed meetmed, sealhulgas endoskoopilised meetodid, on olnud ebaefektiivsed. Korduva verejooksuga patsiendid haiglas.

Kui verejooks peatatakse konservatiivsete meetoditega ja selle taastumise oht on väike, ei ole erakorraline operatsioon näidustatud, selliseid patsiente ravitakse konservatiivselt.

Eakaid patsiente, kellel on piiratud operatsiooni- ja anesteetilise riski aste, ei opereerita. Kontroll-endoskoopilisi uuringuid tehakse iga päev, kuni korduva verejooksu oht kaob.

Kirurgilise sekkumise meetodi valik sõltub patsiendi seisundi tõsidusest, operatsiooni- ja anesteetilise riski astmest, veritseva haavandi lokaliseerimisest.

Elundi säilitav operatsioon vagotoomiaga- kaksteistsõrmiksoole haavandi verejooksu peatamine seisneb püloroduodenotoomias, verejooksu allika väljalõikamises ja/või õmblemises eraldi õmblustega.

Antrumektoomia koos vagotoomiaga- näidustatud suhteliselt madala operatsiooniriskiga patsientidele.

Pyloroplastika koos haavandi väljalõikamise või õmblemisega ilma vagotoomiata tehakse tahtmatult käimasoleva verejooksu tõttu, mida ei saa endoskoopiliselt peatada, tavaliselt eakatel ja seniilsetel patsientidel, kellel on äärmiselt kõrge operatsiooni- ja anesteesiarisk.

Mao resektsioon- näidustatud veritseva haavandi korral, kui operatsiooniriski aste on suhteliselt madal.

Haavandi väljalõikamine või maohaavandi õmblemine gastrotoomia kaudu (sunnitud) võib kasutada ülikõrge operatsiooniriskiga patsientidel.

Diagnostika.

Kliinilised sümptomid.

Instrumentaalne diagnostilised meetodid

Laboratoorsed diagnostikad

Diferentsiaaldiagnostika.

Instrumentaalsed diagnostikameetodid:

röntgenuuring -

kompensatsiooni staadiumis mao mõningane suurenemine, püloroduodenaalse tsooni cicatricial ja haavandiline deformatsioon, mao evakueerimise aeglustumine kuni 12 tundi.

Subkompenseeritud stenoosiga leitakse märke mao motoorika dekompensatsiooni algusest - selle suuruse suurenemine, peristaltilise aktiivsuse nõrgenemine. "Kolmekihilise mao" sümptom (kontrastaine, lima, õhk). Evakueerimise hilinemine üle 12 tunni.

Dekompensatsiooni staadiumi iseloomustab mao suuruse märkimisväärne suurenemine, peristaltika vähenemine, püloroduodenaalse kanali järsk ahenemine ja rasked mao evakueerimise häired.

FEGDS - Esimeses etapis täheldatakse pyloroduodenaalse kanali väljendunud cicatricial deformatsiooni koos selle valendiku ahenemisega 0,5–1 cm-ni, mao limaskesta hüpertroofia ja suurenenud peristaltikaga. Teises etapis - püloroduodenaalse kanali märkimisväärne ahenemine, maosisu evakueerimise viivitus, mao suuruse suurenemine. Kolmandas etapis - püloroduodenaalse kanali järsk ahenemine, mao limaskesta hõrenemine, sapipõie peristaltika puudumine ja mao valendiku liigne laienemine.

Uuring motoorne funktsioon ionomanomeetria meetod annab aimu mao kontraktsioonide toonist, sagedusest, amplituudist tühja kõhuga ja pärast toidustiimuli võtmist, võimaldab määrata esialgse evakueerimise viivitusaja. Kompenseeritud stenoos on haruldane aktiivsete mao kontraktsioonide rütm. Subkompenseeritud - motoorne funktsioon on nõrgenenud. Dekompenseeritud - mao toonuse ja motoorse aktiivsuse järsk langus.

Ultraheli - kasulik kiirdiagnostika jaoks. Ei ole täpne stenoosi staadiumi määramisel.

Laboratoorsed diagnostikad.

Määratakse metaboolse alkaloosi, eksikoosi, hüpoglükeemia, hüpoproteineemia tunnused.

Diferentsiaaldiagnostika.

Mao antrumi kasvajakahjustusega, kõhunäärmepea kasvaja idanevusega kaksteistsõrmiksooles.

Ravi.

Konservatiivne ravi:

See on suunatud aktiivse haavandi paranemisele kaasaegsete sekretsioonivastaste ainete ja helikobakterivastaste ravimite kasutamisega. Soola- ja valgupreparaatide parenteraalse manustamise abil on vaja tagada vee ja elektrolüütide metabolismi häirete korrigeerimine, valgu koostis vereplasma ja kehakaalu taastumine. Stenoosi hilises staadiumis on üks tõhusamaid viise patsiendi operatsiooniks ettevalmistamiseks enteraalne sondiga toitmine. Mao motoorse funktsiooni parandamiseks, maosisu pidev või osaline aspiratsioon, maoloputus külm vesi välja kirjutada kaasaegsed prokineetilised ained.

Kirurgiline taktika:

Pyloroduodenaalne stenoos on näidustus kirurgiliseks raviks. Meetodi valikul tuleb arvestada stenoosi arengustaadiumit ning mao ja kaksteistsõrmiksoole motoorset funktsiooni häirete astet, samuti mao sekretsiooni iseärasusi ja operatsiooniriski astet.

Tüve vagotoomia kombinatsioonis mao tühjendamise operatsioonidega- Selle operatsiooni kõige põhjendatud näidustused kompenseeritud pyloroduodenaalse stenoosi korral. Seda saab teha ka subkompenseeritud stenoosiga, kui on tehtud piisav preoperatiivne ettevalmistus.

Laparoskoopiline tüve vagotoomia minijuurdepääsuga püloroplastikaga- kompenseeritud stenoosiga.

Tüve vagotoomia koos antrumektoomiaga stenoosiga koos subkompensatsiooni ja dekompensatsiooni tunnustega.

Mao resektsioon kompenseeritud stenoosiga ja mao hapet moodustava funktsiooni vähenemisega.

Gastroenterostoomia viimane ravimeetod on näidustatud eakatele patsientidele, kes on raskes seisundis ja kellel on kaugelearenenud stenoos.

Kliinik.

Selle tüsistusega kaasneb helepunase vere või "kohvipaksu" värvi oksendamine, patsiendi üldise seisundi järsk halvenemine (tahhükardia, rõhu langus, üldine nõrkus, higistamine), tumedad väljaheited (melena).

Diagnostika.

Söögitoru laienenud veenide verejooksu diagnoos tehakse ülaltoodud kliinilise pildi ja täiendavaid meetodeid uurimine. Rakendamise järjekorras tuleks need jagada lihtsateks diagnostilisteks (sondi sisestamine), radioloogilisteks ja instrumentaalseteks meetoditeks.

Röntgenimeetodid hõlmavad eelkõige söögitoru ja mao uurimist baariumisuspensiooniga, et määrata kahjustuse ulatus. Samal eesmärgil viiakse spetsialiseeritud asutustes läbi esophagogastroskoopia.

Söögitoru verejooksu lokaliseerimise kindlakstegemine toimub anamneesi põhjal, mis näitab maksatsirroosi võimalust, verejooksu punase vere oksendamise kujul, portaalhüpertensiooni objektiivseid tunnuseid, mis määratakse splenoportograafia ja splenoportomanomeetriaga, portohepatograafia, azigograafia, jne.,

Laboratoorsed andmed (leukopeenia, trombotsütopeenia, hüperbilirubineemia, hüpokolesteroleemia, hüpoproteineemia koos nihkega gammaglobuliinide suunas, positiivne bromsulfaleiini test jne).

Ravi.

Söögitoru veenide verejooksuga patsientide ravi algab konservatiivsete meetmetega. Jätkuva verejooksu korral on kõige tõhusam kohalik kokkupuude verejooksu allikaga sondiga. Blackmore tüüp-Sengstaken. Sond jäetakse söögitorusse kuni 48-72 tunniks, samas kui hemostaasiks on vaja maoballooni viia 100-120 cm3 ja söögitorusse kuni 100 cm3 õhku. Täispuhutud mansettidega sond jäetakse makku 4 tunniks, seejärel tuleb söögitoru mansetist õhk välja lasta ja patsienti jälgida 1,5-2 tundi. Sel ajal pestakse magu läbi obturaatorsondi puhta veega ja viiakse läbi kompleksne konservatiivne hemostaatiline ravi.

Korduva verejooksu korral (40%) tuleb obturaatorsond uuesti kasutusele võtta, jättes selle makku vähemalt 24 tunniks.

Endoskoopiline hemostaas:

Seda kasutatakse sageli verejooksu kordumise vältimiseks.

Peamised teostusvõimalused: endoskoopiline ligeerimine, endoskoopiline

skleroteraapia (tetradetsüülsulfaat, etoksüsklerool); veenilaiendite eemaldamine liimikompositsioonidega (tissukool, histoakrülaat, bukrülaat, tsüanoakrülaat); söögitoru stentimine.

Kirurgia.

Soovitatav sekkumine on P aciora operatsioon (põiki gastrotoomia mao subkardiaalses osas, ringõmblus ja ligeerimine kõigis submukoosse kihi laienenud veenides kardioösofageaalse ristmiku piirkonnas).

Kliinik.

Kliiniliselt väljendub Malory-Weissi sündroom vere olemasoluna okses. Veelgi enam, esimeste oksendamise hoogude ajal võib veri puududa, kui tekib ainult limaskesta rebend. Sellega võib kaasneda ka valu kõhus, täheldatakse ka kahvatust. nahka, tugev nõrkus, must väljaheide (melena), jahe niiske higi.

Diagnostika.

Malory-Weissi sündroomi diagnoosimise instrumentaalsetest meetoditest on suurima väärtusega endoskoopiline uuring (fibroesophagogastroduodenoscopy). See uuring võimaldab näha söögitoru limaskesta pikisuunalist rebendit. Lisaks võib verejooksu tuvastamisel proovida seda endoskoopiliselt peatada.

Malory-Weissi sündroomiga patsientide anamneesis on sageli mainitud alkohoolsete jookide tarvitamist. suurel hulgal mille tagajärjeks on oksendamine.

Malory-Weissi sündroomiga patsienti uurides võib leida kõigi verejooksude ühiseid tunnuseid: naha kahvatus, külm kleepuv higi, letargia, tahhükardia, hüpotensioon ja võib-olla isegi šoki teke.

AT kliiniline analüüs veres on punaste vereliblede arvu vähenemine, hemoglobiini tase, trombotsüütide arvu suurenemine, mis näitab verejooksu olemasolu.

Ravi.

a. Malory-Weissi sündroomi konservatiivset ravi kasutatakse ringleva vere mahu taastamiseks. Selleks erinevaid

kristalloid (NaCl 0,9%, glükoos 5%, Ringeri lahus jne),

Kolloidlahused (albumiin, aminoplasmaalne jne), suure verekaotuse korral on võimalik kasutada vereülekannet (erütrotsüütide mass, värskelt külmutatud plasma).

Oksendamise (või oksendamise soovi korral) kasutatakse metoklopramiidi (tserukaal).

Verejooksu peatamiseks on võimalik kasutada

• naatriumetamsülaat,
• kaltsiumkloriid,
• aminokaproonhape,
• oktreatiid.

b. Fibroösofagogastroduodenoskoopia tegemisel ja söögitoru limaskesta pikisuunalise rebendi koos verejooksuga tuvastamisel võite proovida seda verejooksu endoskoopiliselt peatada. See kasutab:

1. Adrenaliini süstimine veritsuskohta.

Epinefriinvesinikkloriidi lahust süstitakse verejooksu piirkonda, samuti verejooksu allika ümber. Hemostaatiline toime saavutatakse tänu adrenaliini vasokonstriktiivsele toimele.

2. Argooni-plasma koagulatsioon

See meetod on üks tõhusamaid ja samal ajal üks tehniliselt raskemaid. Argooni-plasma koagulatsiooni meetodi kasutamine võimaldab saavutada stabiilse hemostaasi.

3. Elektrokoagulatsioon

See on ka üsna tõhus meetod. Sageli kombineeritakse elektrokoagulatsiooni kasutamist adrenaliini sisseviimisega.

4. Sklerosantide kasutuselevõtt

See meetod seisneb selles, et hemostaatiline toime saavutatakse skleroseerivate ravimite (polidokanooli) kasutuselevõtuga.

5. Laeva ligeerimine

Malory-Weissi sündroomi korral kasutatakse sageli veritsevate veresoonte endoskoopilist ligeerimist. Endoskoopilise veresoonte ligeerimise kasutamine on eriti õigustatud Malory-Weissi sündroomi ja portaalhüpertensiooni kombinatsioonis söögitoru veenilaienditega.

6. Laevade lõikamine

Sisuliselt on see meetod sarnane eelmisele. Ainus erinevus seisneb selles, et veritsevale veresoonele ei rakendata ligatuuri, vaid metallklambrit. Klippe saab peale kanda aplikaatori abil. Kahjuks ei ole veresoonte endoskoopiline lõikamine alati võimalik klambrite veresoontele paigaldamise tehniliste raskuste tõttu.

sisse. Malory-Weissi sündroomi korral kasutatakse konservatiivse ravi ja endoskoopiliste ravimeetodite ebaõnnestumise korral kirurgilist ravi. Malory-Weissi sündroomiga tehakse Baye operatsioon:

Juurdepääs: mediaan laparotoomia.

Operatsioon: gastrotoomia, veritsevate veresoonte õmblemine.

25. Kõhusongide teket soodustavad ja tekitavad tegurid. Hernia klassifikatsioon.

Kõhu song - siseelundite väljumine kõhuõõnest koos kõhukelme parietaalse lehega läbi keha katte all olevate looduslike või patoloogiliste avade või teise õõnsusse.

Klassifikatsioon:

Etioloogilised omadused:

Kaasasündinud

Omandatud

Lokaliseerimine:

Kubemik

reieluu

naba

Kõhu valge joon

Harv (nimme-, nimme-, käärsoole-, ishiaal-, perineaalne)

Kliiniline kursus:

Tüsistusteta (vähenetav song)

Komplitseeritud (rikkumine, taandamatus, põletik, koprostaas)

Korduv

Eelsoodumusteks on inimese kehaehituse tunnused (asteeniline kehaehitus, pikk kasv), pärilik sidekoe nõrkus, sugu, vanus, nii ülekaalulisus kui ka kiire kaalulangus, sagedane sünnitus, operatsioonijärgsed armid, kõhulihast innerveerivate närvide halvatus. seina.

Tootjaid nimetatakse teguriteks, mis aitavad kaasa kõhusisese rõhu olulisele tõusule või selle järsule kõikumisele. Need on seisundid, mis tekivad imikueas lapse sagedase nutmise ja karjumise, pikaajalise köhimise korral; raske füüsiline töö, mis ületab konkreetse inimese lihaste sobivuse astet; urineerimisraskused, pikaajaline kõhukinnisus, keeruline rasedus ja raske sünnitus koos pika pingutusperioodiga.

Haiguse ravi

Kägistatud songa tuleb koheselt kirurgiliselt ravida, olenemata rikkumise ajastust, tüübist ja asukohast. Igasugune katse songa vähendamiseks haiglaeelses staadiumis või haiglas on vastuvõetamatu. Erandiks on äärmiselt raskes seisundis patsiendid, kellel ei ole rikkumisest möödunud rohkem kui 2 tundi - võite proovida herniaalset sisu hoolikalt kõhuõõnde sättida, esmalt tuleb patsiendile süstida atropiini, tühjendada põit, loputage magu sondiga, tehke sooja veega puhastav klistiir.

Kägistunud songaga patsient suunatakse koheselt erakorralise kirurgia osakonda. Valuvaigistite, spasmolüütikute kasutuselevõtt on vastunäidustatud. Kui kägistunud songaga patsiendil on spontaanne vähenemine, tuleb ta ka haiglasse paigutada

Kägistunud songaga patsiendile on võimatu teha:

1. vannis pesemine;

2. anda lahtistit;

3. manustada morfiini;

4. songa parandamine:

Võib olla vale vähendamine;

Vahe gr. kott;

Surnud alade taandumine sees.

Kubemesongide klassifikatsioon

Vastavalt anatoomilistele omadused eristavad kaldu, otsest ja kombineeritud kubemesongi.

kaldus kubemesong võib olla kaasasündinud või omandatud. Sel juhul sisenevad herniaalse sisu elemendid sisemise kubemerõnga kaudu kubemekanalisse ja paiknevad piki kubemekanalit sperma nööri anatoomiliste struktuuride hulgas. Kaldusvormide hulgas kubemesong On olemas kanalisong (songikoti põhi asub kubemekanali välisava kõrgusel), funikulaar (songikoti põhi asub kubemekanalis sperma nööri erinevatel tasanditel), kubeme - munandikoti song (hernial koti põhi laskub munandikotti, mis viib selle suurenemiseni).