Raynaud tõbi. Raynaud' sündroom: sümptomid ja ravi

Raynaud' sündroom - patoloogiline seisund, mida iseloomustab perifeersete veresoonte terav spasm, trofismi häire ja valu ilmnemine. Vasospasm põhjustab paroksüsmaalset verevoolu häiret käte ja jalgade kapillaarides ja arterioolides. Sündroomi etioloogiat ei ole täielikult välja selgitatud. Arvatakse, et veresoonte pöörduv ahenemine tekib psühho-emotsionaalse ülepinge, stressi või külmaga kokkupuute tõttu.

Seda sündroomi kirjeldas esmakordselt 1863. aastal prantsuse neuropatoloog Maurice Raynaud. Arst uuris ja süstematiseeris üksikasjalikult selle patoloogia tunnuseid, kuid omistas selle esialgu neurooside rühmale. Ta nimetas haiguse põhjuseks liigset erutuvust. Kaasaegsed teadlased on selle oletuse ümber lükanud. Nad vaatlesid noori pesunaisi, kellega regulaarselt kokku puutusid külm vesi- üks peamisi sündroomi provokaatoreid. Nende käte nahk muutus esmalt kahvatuks ja seejärel siniseks. Nende nähtustega kaasnes tundlikkuse rikkumine, kipitus, valu kätes. Järeldus soovitas ennast: pikaajaline hüpotermia on vasospasmi ja düstsirkulatsioonihäirete põhjus.

Raynaud 'sündroom on enamikul juhtudel süsteemsete haiguste ilming - kollagenoos, skleroderma, reuma, vaskuliit, aga ka endokrinopaatiad, psühhopaatiad, hematoloogilised ja neuroloogilised vaevused. Äärmiselt harvadel juhtudel toimib sündroom iseseisva nosoloogiana, mille põhjuseid ei ole kindlaks tehtud.

Patsiendid kogevad paroksüsmaalset vasospasmi. Äge rikkumine Vereringlus piiratud kehapiirkonnas on sündroomi patomorfoloogiline alus. Selle nähtuse põhjuseks on autonoomse närvisüsteemi talitlushäire, nimelt selle sümpaatilise osakonna toonuse tõus. Sündroomi leitakse kõige sagedamini külma kliimaga riikide elanikel. See mõjutab peamiselt noori ja küpseid naisi. Sümmeetria ja kahepoolsus- angiotrofoneuroosi kohustuslik märk. Terapeutilised meetmed seisnevad veresooni laiendavate ravimite kasutamises. Rasketel juhtudel on näidustatud operatsioon. Õigeaegse ja õige ravi puudumisel tekivad pehmetes kudedes troofilised muutused.

Etioloogia

Raynaudi sündroomi põhjused on praegu teadmata. Selle etioloogia kohta on mitmeid teooriaid ja oletusi. Rikkumine neurohumoraalne regulatsioon veresoonte toonus, mis on tingitud eelsoodumusega tegurite mõjust - sündroomi päritolu peamine hüpotees.

Provotseerivate tegurite hulka kuuluvad:

• pärilik eelsoodumus,
• Krooniline sõrmevigastus
• Endokriinsed talitlushäired - suhkurtõbi, hüpo- või hüpertüreoidism, feokromotsütoom,
• Hematoloogilised häired - trombotsütoos, krüoglobulineemia, tromboflebiit,
• Stress, ärevus, emotsioonide puhangud,
• Süsteemne ja lokaalne hüpotermia - sagedane kokkupuude külma veega,
• lülisamba degeneratiivsed-düstroofsed haigused,
• Dientsefaalsete struktuuride kahjustus
• psühhopatoloogia,
• Alkoholism, narkomaania,
• keha mürgitamine raskmetallide sooladega,
• Kutsepatoloogia ja tööstuslikud ohud - vibratsioonihaigus, koostoime kemikaalidega, lokaalne ja üldine hüpotermia,
• pikk ja kontrollimatu vastuvõtt vasokonstriktorid,
• Autoimmuunhaigused - reumaatilised haigused, SLE, sklerodermia.

Krambihoogude spontaanne esinemine on tüüpiline tähelepanuta jäetud ja komplitseeritud patoloogia vormidele. Sel juhul puudub provotseeriva teguri mõju.

Patogenees

Autoimmuunprotsesse iseloomustab autoantikehade moodustumine oma rakkude ja kudede vastu, mida ta tajub võõrana. Selliste muutuste tekkes mängib olulist rolli geneetiline eelsoodumus. See kutsub esile põletiku, enamasti infektsiooni debüüdi. Just viirused ja bakterid on antigeenid, mille vastu toodetakse antikehi, mis ründavad ka oma struktuure.

1. Kollagenooside korral muutub arterioolide ja kapillaaride veresoonte sein põletikuliseks, nende struktuur muutub, endoteeli töö on häiritud. Veresooned ahenevad, mis põhjustab düstsirkulatsiooni häireid. Südamest kaugemal asuvates kehaosades ringleb veri mõnevõrra halvemini. Seda seostatakse vasospasmiga distaalsetes jäsemetes, ninas ja keeles. Spasmiline piirkond muutub kapillaaride täieliku lagunemise tõttu kahvatuks. Pikaajaline hüpoksia põhjustab trofismi häireid ja valu ilmnemist. Nii areneb sündroomi isheemiline staadium.
2. Kuna vereringe on ajutiselt peatatud, koguneb see veenidesse. Nad voolavad üle verd ja kahjustatud piirkond muutub siniseks. Verepeetus veenides ja arteriovenulaarsetes anastomoosides põhjustab lokaalset tsüanoosi. See on haiguse teine ​​tsüanootiline staadium. Terava vasospasmiga kaasneb alati tuimus ja valu. See on põhjustatud piimhappe moodustumisest kudedes, mis on altid hapnikunälg. Piimhape on valu vallandaja.
3. Kolmas staadium avaldub vasodilatatsioonist põhjustatud hüpereemias, kohaliku verevoolu taastamises ja järsu verevoolus. Patoloogia progresseerumisel ilmub nahale võrgusilma veresoonte muster, hemorraagilise või seroosse sisuga villid ja nekroosipiirkonnad.

Vere reoloogia mõjutab ka süsteemset verevoolu. Vere viskoossuse ja hüübimise suurenemine on tromboosi põhjus. Trombid takistavad verevoolu. Vereringe esmalt aeglustub ja seejärel täielikult peatub, mis väljendub ka kahvatuses, tsüanoosis ja hüpereemias. Vere vahendajate ja normaalse stressireaktsiooni eest vastutavate hormoonide puudumisel tekib veresoonte spasm. Patoloogiline reaktsioon negatiivsetele endogeensetele ja eksogeensetele teguritele avaldub ka vasospasmiga.

Selle patoloogia riskirühma kuuluvad masinakirjutajad, arvutikasutajad, pianistid, aga ka migreeni all kannatavad isikud.

Märgid ja ilmingud

Raynaud' sündroomi iseloomustab paroksüsmaalne kulg, staadium ja kliiniliste ilmingute spetsiifilisus. Tavaliselt on kahjustatud sõrmed. Selliste provokaatorite nagu külm, stress ja suitsetamine mõjul tekib paresteesia, nahk muutub valgeks, külmaks ja tuimaks. Järk-järgult asenduvad need tunded põletuse, valu ja lõhkemisega. Jalad ja luud muutuvad tsüanootilisteks ja paistes. Kohaliku hüpereemia ja hüpertermia ilmnemisel rünnak lõpeb.

Ravi puudumisel ja patoloogia arenedes muutuvad rünnakud pikemaks. Need muutuvad sagedamaks ja tekivad spontaanselt. Kudede isheemiat pika kuuri ajal raskendab moodustumine troofilised haavandid ja nekroosikolded, mida on raske ravida. Negatiivsed tagajärjed vaevused on ka: küünte düstroofia, sõrmede kõverus, gangreensed kahjustused.

Sündroomi etapid:

• Angiospastiline - naha kahvatus, külmavärinad, tuimus, kerge kipitustunne, "nahal roomamise" tunne, valutav valu ja tundlikkuse kaotus vasospasmi tõttu, mis asendub kiiresti nende laienemise ja naha hüpereemiaga;
• Angioparalüütiline - on pika kulgemisega remissiooni- ja ägenemisperioodidega, mis väljenduvad tsüanoosi, turse ja naha paistetusena, äge valu, külm higi;
• Trofoparalüütiline - vasodilatatsioon, vereringe normaliseerimine, valu vähendamine; sobiva ravi puudumisel tekivad nahale haavandid, panaritium ja nekroosipiirkonnad.

Raynaud' sündroomi progresseerumine

Esimesed kaks etappi ei ole patsiendile ohtlikud. Vaskulaarsed vigastused on haruldased. Patsientidel paisuvad sõrmed, on raskendatud hingamine, närvisüsteemi häired, mis väljenduvad tsefalalgia, pulsatsiooni ja lõhkemisena oimukohtades, valu jalgades, liigutuste koordinatsioonihäired, hüpertensioon, kardialgia. Kolmanda etapiga kaasneb koe nekrootiline kahjustus ja haavandid. See juhtub eriti rasketel juhtudel inimestel, kellel on terve hulk kaasuvaid haigusi.

Kliinilised ilmingud patoloogiad:

1. Naha kahvatus ilmneb esimestel minutitel pärast provokatsiooni. Selle põhjuseks on kapillaaride järsk ja järsk ahenemine, mis põhjustab vereringe halvenemist. Verevoolu aeglustumine on kahvatu nahavärvi põhjus. Kui verevarustus halveneb, suureneb kahvatus.
2. Valu tekib sündroomi esimeses etapis. Häiritud verevarustus põhjustab kudede hüpoksiat ja nendes ainevahetushäireid. Tsüanoosi staadiumis valusündroom suureneb ja jõuab maksimumini. Kui anumad laienevad ja vereringe taastub, kaob valu.
3. Tuimus tekib valuga või pärast seda. Selle välimus on seotud ka ainevahetushäirete ja hüpoksiaga. Patsiendid tunnevad sõrmedes kerget kipitust, mis kaob pärast vereringe taastumist.
4. Tsüanoos asendab naha kahvatust. Selle vahetu põhjus on vere täitumine ja veenide ummistus. Kui verevool arterites aeglustub, kandub kogu koormus veenidesse. Nende ülevool verega püsib kogu spasmi perioodi vältel. Vere stagnatsioon laienenud veenides muudab naha sinakaks ja pastaseks.
5. Hüpereemia on märk haiguse viimasest staadiumist. Naha punetus on seotud spasmiliste arterite laienemisega ja nende verevooluga.

Raynaud' sündroomi rünnaku etapid

Pikaajaliste rünnakutega kaasneb välimus nahale mitte ainult düstroofsed muutused, aga ka seroos-hemorraagilise täidisega villid. Need avanevad, paljastades surnud koe. Nende asemele tekivad pikaajalised mitteparanevad haavandid ja karedad armid. Haavandid on infektsiooni sissepääsu väravad, mis põhjustavad gangreeni algust. Patoloogia raske kulg viib osteolüüsi ja sõrmede jämeda deformatsioonini.

Lastel avaldub Raynaudi sündroom esmakordselt kliiniliselt 11-12-aastaselt. Selle sümptomid praktiliselt ei erine täiskasvanute omadest. Kuid lisaks nahavärvi ja temperatuuri muutustele pööravad eksperdid tähelepanu haiguse düstroofsetele tunnustele - haavandite ilmnemine, küüneplaatide deformatsioon, näo punetus, artralgia, üldine turse, asteenia tunnused, praod nurkades. suust. Enamik neist ilmingutest on autoimmuunhäirete kaudsed tunnused.

Raynaud 'sündroom ilma ravita progresseerub pidevalt ja lõpeb sageli kahjustatud jäsemete surmaga ja patsiendi puudega. On juhtumeid, kui sündroom peatus esimesel etapil iseenesest.

Diagnostilised meetmed

Patoloogia diagnoosimine ei tekita spetsialistidele erilisi raskusi, kuna sündroomi sümptomid on väga spetsiifilised. Selle põhjuse väljaselgitamiseks on vaja saata patsient igakülgsele terviklikule uuringule. Arstid räägivad patsiendiga, vaatavad ta läbi, uurivad kaebusi, koguvad anamneesi elust ja haigusest. Tähtsus diagnoosimisel ja ravi määramisel on neil lisameetodite tulemused - laboratoorsed ja instrumentaalsed.

Külma test võimaldab hinnata verevoolu seisundit. Patsiendi nahk puutub kokku külma temperatuuriga, mis põhjustab vasospasmi ja seejärel soojendatakse käsi. Kell terved inimesed spasm möödub kiiresti - nahk muutub roosaks ilma tsüanoosi tunnusteta. Raynaudi sündroomiga inimestel võtab see protsess kauem aega. Võib esineda sinakaid kohti.

Laboratoorsed diagnostikad:

• Hemogramm - ESR-i suurenemine, erütrotsütopeenia, leukopeenia, trombotsütopeenia.
• Biokeemiliste markerite vereanalüüs - düsproteineemia, teatud ensüümide tõus: kreatiinfosfokinaas, LDH, ALT, AST, aldolaas.
• Koagulogramm - vere viskoossuse ja trombotsüütide hüübimisvõime suurenemine, hüübimisaja vähenemine.
• Uriinianalüüs - proteinuuria, hematuuria, silindruria, müoglobinuuria.
• Immunogramm - Ig M, G, E, paljude immuunkomplekside suurenemine, reumatoidfaktori ja erinevate haiguste spetsiifiliste antikehade olemasolu.

Angiograafia, kapillaroskoopia, veresoonte kontrastsusradiograafia, ultraheli ja selgroo ja tomograafia siseorganid, samuti veresoonte dopplerograafia, täiendavaid meetodeid, mis võimaldab tuvastada sündroomi põhjuse ja eristada seda teistest sarnaste sümptomitega haigustest.

Pärast kõigi uuringu tulemuste saamist määrab arst õige ravi, mille eesmärk on otseselt kõrvaldada Raynaud fenomen või selle sündroomiga avalduv põhihaigus.

Tervenemisprotsess

Leevendage haigusseisundit rünnaku ajal enne selle algust meditsiinilised protseduurid kohene tegutsemine aitab. Haigestunud jäset tuleb soojendada, hoides seda soojas vees või masseerides villase lapiga. Hea on juua tass kuuma teed. Pea kohale tõstetud käte jõulised õõtsumised aitavad kaasa vere tormamisele kätesse.

Raynaud' sündroomiga patsiendid peaksid saama ravimeid kogu eluks. Neile on ette nähtud järgmised ravimid:

1. Vasodilataatorid - nifedipiin, diltiaseem, verapamiil, kapoten, lisinopriil;
2. Trombotsüütidevastased ained - "Pentoxifylline", "Trental", "Vazonite";
3. Spasmolüütikumid - "Drotaveriin", "Platifillin";
4. MSPVA-d - "Indometatsiin", "Diklofenak", "Butadioon";
5. Glükokortikosteroidid - "Prednisoloon", "Deksametasoon";
6. Tsütostaatikumid - "Metotreksaat".

Kirurgiline ravi viiakse läbi konservatiivse ravi mõju puudumisel. Sümpatektoomia või ganglionektoomia on operatsioon, mis on näidustatud kõikidele haiguse progresseeruva vormiga patsientidele. Veresoonte uue spasmi vältimiseks lülitatakse kirurgilise sekkumise käigus välja patoloogilisi impulsse kandvad närvikiud. Praegu tehakse sümpatektoomiat endoskoopiliselt. Sündroom võib korduda 2-3 nädalat pärast operatsiooni.

Raynaud' sündroomi raviks kasutatavad mittefarmakoloogilised meetodid:

• psühhoteraapia,
• nõelravi,
• elektroforees,
• magnetoteraapia,
• hapnikuravi,
• massaaž,
• hüdroteraapia,
• parafiini aplikatsioonid,
• osokeriit,
• muda ravi,
• kehaväline hemokorrektsioon.

Haigust saab ravida traditsiooniline meditsiin. Selleks kasutamiseks:

1. kontrastsed okaspuu- ja tärpentivannid,
2. kõrvitsa- või aaloemahlast valmistatud kuumakompressid,
3. adaptogeenid,
4. Keetmine metsmaasikatega, selleri- ja petersellimahl, kibuvitsamarjade tõmmis, sidruni- ja küüslauguravim, sibulasegu, okaspuukeetis, küülikutinktuur.

Dieedil on patsientide ravis suur tähtsus. See seisneb rasvaste toitude, suitsuliha, kastmete, vorstide dieedist väljajätmises. Peaksite sööma toite, milles on palju askorbiinhapet, rutiini ja kiudaineid.

Raviprotsess on töömahukas ja pikk. See nõuab patsiendilt ja arstilt palju kannatlikkust ja distsipliini. Patoloogia pideva progresseerumise peatamiseks on vaja kõrvaldada kõik olemasolevad etiopatogeneetilised tegurid.

Prognoosimine ja ennetavad meetmed

Raynaud' sündroom on suhteliselt soodsa prognoosiga patoloogia. Kui põhihaigus ei progresseeru ja provotseerivaid tegureid ei esine, reageerib sündroom ravile hästi. Mõnel juhul piisab elukoha, kliimatingimuste, elukutse muutmisest ja isheemilised atakid lakkavad.

Ennetavad meetmed Raynaud' sündroomi vältimiseks:

• Käte ja jalgade püsiv kaitse külma eest labakindade, kinnaste, soojade sokkidega,
• Võitlemine halvad harjumused eriti suitsetamisega
• kaasuvate haiguste ravi,
• keha kaitsmine hüpotermia, kahjulike füüsikaliste ja keemiliste teguritega kokkupuute eest,
• Stressi ennetamine, positiivne meeleolu,
• Käte karastamine kontrastvannidega,
• õige toitumine,
• Tegemine tervislik eluviis elu,
• riiete kandmine vastavalt hooajale ja jalanõud vastavalt suurusele,
• Enne magamaminekut käte ja jalgade määrimine toitva kreemiga,
• Kasutades pehmet seepi
• Käte kaitsmine majapidamiskinnastega, kui kasutate agressiivseid puhastus- ja desinfektsioonivahendeid.

See juhtub, et banaalne vasokonstriktsioon muutub puude põhjuseks. See, näib esmapilgul, mitte kõige ohtlikum haigus, põhjustab sageli tõsiseid tagajärgi. Gangreen ja jäsemete amputatsioon on sündroomi tagajärg, mis võib tekkida patsientidel, kes ei otsi õigeaegselt arstiabi.

Video: arstid Raynaudi sündroomi kohta

Raynaud' sündroom- See on sümptomite kompleks, mis tekib stressi või külma mõjul veresoonte järsu ahenemise tagajärjel. Kõige sagedamini mõjutab see sõrmede, varvaste ja lõua veresooni. See sündroom on enamasti erinevate sidekoehaiguste ilming, kuid see võib olla ka iseseisev haigus.

Raynaudi sündroomi esineb 3–5 protsendil elanikkonnast, sagedamini külmades piirkondades. Selle haigusega patsientide seas on naisi viis korda rohkem kui mehi. Mõnedel andmetel areneb haigus välja vaid 27 protsendil juhtudest üle 40-aastaselt, ülejäänud diagnoosid tekivad 15-25-aastaselt. 85 protsendil juhtudest on Raynaud 'sündroom haiguse sümptom ja ainult 15 protsenti on iseseisev haigus.

Huvitavaid fakte
Raynaud' sündroom on oma nime saanud prantsuse neuroloogi ja terapeudi Maurice Raynaud järgi. 26-aastane neiu pöördus arsti juurde kaebustega ülajäsemete tugeva tuimuse kohta. Pärast küsitluse läbiviimist jõudis Maurice Reynaud järeldusele, et see kõrvalekalle on omaette haigus. Seejärel kirjeldas arst viie praktika põhjal saadud juhtumi põhjal üksikasjalikult ja süstematiseeris selle patoloogia tunnused.

Raynaudi sündroomi kannatas kuulus okeanograaf, allveefotograaf ja sukeldumise pioneer Hans Heinrich Romulus Hass. Hans Hass tunnistati haiguse tõttu Austria sõjaväes ajateenistuseks kõlbmatuks. Patoloogia ei takistanud teadlast tegemast enam kui seitsekümmend filmi mereelanike elust, mis tänapäeval on inimkonna omand.

Raynaud' sündroomi põhjused

Raynaud' sündroomi põhjused:

• sidekoehaigused - sklerodermia, reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus;
• veresoonte haigus- vaskuliit;
• verehaigused ja vereringe patoloogiad;
• endokriinsed patoloogiad;
• professionaalsed patoloogiad.

Sidekoehaigused

Provotseerivate tegurite mõjul ( külm, stress) veresooned ahenevad järsult ja vereringe on häiritud. Mis kõige hullem, veri ringleb kaugel ( distaalne) kehaosad nagu sõrmed ja varbad, lõug, ninaots. See seletab Raynaudi sündroomi sümptomite avaldumist nendes kehapiirkondades.

Väikeste veresoonte järsu ahenemise korral hakkab nahk selles piirkonnas verevarustuse puudumise tõttu kahvatuks muutuma. Vere puudumisel kudedes täheldatakse troofilisi häireid, millega kaasneb valu. Kuna veri ei ringle, koguneb see veenidesse. Täisverelised veenid annavad seejärel nahale sinaka värvuse.

Vaskulaarne haigus - vaskuliit

Raynaud' sündroomiga seotud vaskuliit:

• nodulaarne periarteriit;
• Wegeneri haigus;
• krüoglobulineemiline vaskuliit;
• ravimitega seotud vaskuliit.

Vereringe patoloogiad

Verehüübed võivad tekkida erinevates olukordades – külma, nikotiini, emotsioonide mõjul. Vereringe lühiajaline peatumine veresoontes väljendub terava kahvatusena, mis asendub tsüanoosi ja punetusega.

Verehaigused ja vereringepatoloogiad, millega kaasneb Raynaud 'sündroom:

• erinevate etioloogiate trombotsütoos;
• krüoglobulineemia;

Muud verehaigused Raynaud 'sündroomi korral järgivad sarnast stsenaariumi, ainult verehüübed tekivad muude tegurite mõjul. Mikrotrombide teket võib seostada veenide seinte põletikuga ( tromboflebiidiga) või teatud ravimite võtmine ( nt hormonaalsed ravimid).

Endokriinsed patoloogiad

Hormoonil on sarnane toime. kilpnääre- trijodotüroniin. Sellel pole mitte ainult vasospastilist toimet, vaid see suurendab ka veresoonte tundlikkust adrenaliini ja norepinefriini suhtes. Seetõttu võivad selle suurenenud tootmisega inimestel tekkida Raynaud' sündroom.

Kutsealased patoloogiad

Pikaajalise vibratsiooni või pigem mehaaniliste lainete mõjul toimub pöördumatu hävimine, mis on Raynaudi sündroomi arengu aluseks. Need hävingud mõjutavad veresooni, närvilõpmeid, Vater-Pacini kehasid ja muid struktuure, mis asuvad ülemised jäsemed. Destruktiivsed nähtused nendes struktuurides on Raynaud' sündroomi arengu põhjuseks.

Lisaks Raynaud 'sündroomi vahetutele põhjustele on veel palju tegureid, mille mõjul selle sümptomid arenevad.

Raynaud' sündroomi arengut provotseerivad tegurid:

• stress;
• emotsionaalne stress;
• vasokonstriktiivse toimega ravimite võtmine.

Lisaks keskkonnateguritele võivad sündroomi sümptomid ilmneda erutuse, emotsionaalse stressi, stressi tõttu. Kuna Raynaud' sündroomi ennast iseloomustavad episoodilised ( mikrotsirkulatsiooni häired fikseeritakse vaid lühikeseks perioodiks), siis on seda provotseerivad tegurid lühiajaliselt erinevad. See tähendab, et selle tekkimiseks piisab vaid väikesest põnevusest või stressist.

Ravimite võtmine

Raynaud' sündroomi sümptomid

Raynaud' sündroomi faasid:

• esimene etapp ( vasokonstriktor) - avaldub naha kahvatusena, kestab 10-15 minutit;
• teine ​​faas ( tsüanootiline) - kahvatus asendub naha sinaka värvusega, mis kestab paar minutit;
• kolmas etapp ( reaktiivne hüpereemia) – väljendub naha punetusena.

Sümptom	Manifestatsioon	Foto
Käte naha kahvatus	See sümptom tekib kõigepealt 5–10 minuti jooksul pärast provotseerivat faktorit ( külma kätte minek, emotsioonid). Kahvatus areneb veresoonte terava spasmi tõttu. Selle tulemusena on nende vereringe häiritud. Aeglane verevool käe ahenenud arterites ja annab nahale sellise kahvatu värvi. Mida halvem on veresoonte vereringe, seda kahvatumad on käed.
Valu	Raynaud' sündroomi esimese faasiga kaasneb valusündroom. Kehva verevarustuse tõttu on koed vähem hapnikuga varustatud, mistõttu on ainevahetus neis häiritud. Kuid valu võib täheldada ka punetuse faasis.
Tuimus	Tuimustunne võib tekkida pärast valusündroomi, enne või selle asemel. Selle aistingu, aga ka valusündroomi tekkimine on seotud hapnikupuuduse tõttu kudede ainevahetuse häiretega. Tuimusega kaasneb kipitustunne sõrmedes, mis on samuti tingitud verevarustuse häiretest. Tuimus koos kipitustundega kaob pärast vereringe taastumist.
Naha sinisus	Sinakas värv asendab kahvatut värvi. See on tingitud vere täitumisest ja veenide ummistusest. Terava spasmi tõttu peatub vere liikumine arterites, kuid samal ajal võtavad veenid kogu koormuse. Need täituvad verega ja seni, kuni arterid on kramplikud, jääb see neis seisma. See venoosne ummistus muudab naha sinakaks ( sest veenid on sinaka varjundiga).
Punetus	Punetus on Raynaudi sündroomi kolmas faas, mis järgneb naha tsüanoosile. See on tingitud varem ahenenud arterite laienemisest ja verevoolust naha veresoontesse. Selle tulemusena omandavad käed pärast kahvatust ja tsüanoosi punase varjundi.

Nahavärvi sümptomid arenevad järk-järgult. Esiteks ilmneb kahvatus, mille raskusaste sõltub veresoonte spasmi astmest. Kõige sagedamini kaasneb selle faasiga valuaisting. Valusündroom esineb kõigis faasides, kuid kõige enam avaldub esimeses, kui sõrmed on kahvatud.

Teist faasi iseloomustab rohkem nn paresteesia ( tuimus, roomamistunne, kipitus), mis arenevad venoosse ummiku tagajärjel.

Need sümptomid on Raynaudi tõve, kuid mitte põhihaiguse keskmes. Seetõttu kaasnevad nendega ka selle haiguse sümptomid, mille vastu Raynaud 'sündroom arenes. Enamasti on tegemist reumaatiliste haigustega, mida iseloomustavad liigesekahjustuse sümptomid ja üldised põletikunähud. Iseloomulikud on autoimmuunhaigused naha muutused, samuti muutused siseorganites.

Raynaud' sündroomi diagnoosimine

Raynaud' sündroomi diagnoosimiseks kasutatavad laboratoorsed meetodid:

• koagulogramm ( vere hüübimisparameetrid);
• immunoloogilised testid ( immuunsuse uuringud);

Üldine vereanalüüs

Aneemia sündroom
Aneemia peegeldab punaste vereliblede vähenemist alla 3,5 x 10 12 ja hemoglobiini vähenemist alla 120 grammi liitri kohta. Sagedamini leitud hemolüütiline aneemia, mis ilmneb vere punaliblede massilise hävimise tõttu veresoontes. Sellise aneemia korral suureneb lisaks punaste vereliblede ja hemoglobiini vähenemisele ka retikulotsüütide arv - rohkem kui 2 protsenti.

Leukopeeniline ja trombotsütopeeniline sündroom
Süsteemse erütematoosluupuse, sklerodermia ja fosfolipiidide sündroomi korral täheldatakse leukopeeniat ( leukotsüütide arvu vähenemine alla 4x 10 9 / liiter) ja trombotsütopeenia ( trombotsüütide arvu vähenemine alla 180x 10 9 / liiter). Need laboratoorsed sündroomid ei pruugi alati ilmneda ja neid täheldatakse ainult ägenemise ajal.

Vere keemia

Loetelu ensüümidest, mille tase võib Raynaud' sündroomiga tõusta:

• kreatiinfosfokinaas ( KF);
• laktaatdehüdrogenaas ( LDH);
• alaniinaminotransferaas ( ALT);
• aspartaataminotransferaas ( AST);
• aldolaas.

Koagulogramm

Üldine uriinianalüüs

Immunoloogilised testid

Kohustuslikud immunoloogilised parameetrid:

• vere immunoglobuliinid;
• reumatoidfaktor;
• veres ringlevad immuunkompleksid;
• spetsiifilised ja mittespetsiifilised antikehad.

Reumatoidfaktor ja immuunkompleksid
Immunoloogiline analüüs tuvastab veres reumatoidfaktori, mille tase võib varieeruda sõltuvalt haiguse kestusest ja staadiumist. See ilmneb peaaegu kõigi autoimmuunhaiguste ja sidekoehaiguste korral. Tasub meeles pidada, et selle puudumine ei välista olemasolu reumaatilised haigused.
Haiguse autoimmuunne komponent põhjustab vere ilmumist suur hulk immuunkompleksid, mis on mõne antigeeni kompleks ( viirus, bakter) ja antikehad, mille organism sünteesis vastusena antigeeni tungimisele.

Spetsiifilised ja mittespetsiifilised antikehad
Kõige sagedamini uuritakse Raynaudi sündroomi põdevaid inimesi tuumavastaste ja antitsentromeeride antikehade suhtes.
Tuumavastaste antikehade tuvastamine veres näitab Raynaud 'sündroomi reumaatilist põhjust. Immunofluorestsentsanalüüsi abil saab määrata ka erinevate haiguste spetsiifilisi antikehi.
Süsteemset sklerodermiat iseloomustab spetsiifiliste antitsentromeersete antikehade ilmumine. Scl-70 antigeeni vastastel antikehadel on kõrge spetsiifilisus. 30 protsendil sklerodermiaga inimestest on selle antigeeni vastu antikehad.

Müospetsiifilised antikehad ( sagedamini - antisüntetaas) ilmnevad müosiidi ja dermatomüosiidiga. Süsteemse erütematoosluupuse immunoloogilised markerid on DNA ja fosfolipiidide vastased antikehad.

Raynaud' sündroomi ravi ravimitega

Vasodilataatorid, samuti ravimid, mis parandavad vereringet

Paljud inimesed soovitavad kaltsiumikanali inhibiitoreid vasodilataatoritena ( nifedipiin, diltiaseem), mida määratakse koos vere reoloogilisi omadusi parandavate ainetega ( trental, vazaprostan).

Põletikuvastased ravimid, mida kasutatakse Raynaud' sündroomi raviks

Sidekoe patoloogiate ägedal perioodil on ette nähtud steroidsed ravimid ( deksametasoon) ja tsütostaatikumid ( metotreksaat). Nende ravimitega raviskeemi määrab raviarst individuaalselt, lähtudes põhihaigusest.

Raynaud' sündroomi alternatiivsed ravimeetodid

• kontrastsed vannid;
• kompressid;
• hõõrumine;
• salvid;
• vasodilataatorid;
• põletikuvastased ained.

Kontrastsed vannid

Okaspuu vann
Valage kakssada grammi tükeldatud nõelu kahe liitriga ( 8 klaasi) keeva veega ja hoida madalal kuumusel viis kuni kümme minutit, vältides keemist. Järgmisena tuleks nõelad pooleks tunniks tõmmata. Kurna ravim ja lisa sellele 5 supilusikatäit jämedat lauasoola. Jagage kaheks osaks ja valage keetmine kontrastvannide jaoks mõeldud anumatesse.

Kombineeritud kontrastsed vannid
Külma veega vanni jaoks on vaja tammekoore keetmist. Vala 20 grammi ( 2 supilusikatäit) koor liitri keeva veega ja leota madalal kuumusel kümme minutit. 20–30 minuti pärast lisage infundeeritud tammepuljong kaussi külma veega.
Kuuma vanni jaoks valmista kalmuse ja kõrvenõgese keetmine. Vala 15 grammi kalmuseid ( risoom) ja 3 grammi ( üks supilusikatäis) nõgeseürdid ühe liitri keeva veega. Valmistage ravim samamoodi nagu tammekoore keetmine.

Kompressid

Kõrvitsa kompress
Protseduuriks läheb vaja kõrvitsaputru ja naturaalsest villast salli või salli. Määri pudruga jäsemeid, mis sind vaevavad. Kinnitage kompositsioon pealt toidukilega ja mässige villase lapiga. Protseduuri kestus on kaks kuni kolm tundi. Pudru keetmiseks võta üks kõrvitsaviil ( 400-500 grammi) ja küpseta seda ahjus. Koorige valmis kõrvits, lõigake väikesteks tükkideks ja lisage pool klaasi ( 125 milliliitrit) vispelda segistiga keev vesi.

Aloe mahla kompress
Lõika kolmeaastaselt aaloetaimelt kaks-kolm alumist lehte ja tükelda need. Pigista puder välja ja immuta marli sidemeid aaloemahlaga. Kandke kahjustatud kehapiirkondadele sidemeid ja jätke mitu tundi. Eelnevalt valmistatud jäsemete massaaž aitab suurendada protseduuri efektiivsust.

Sibula kompress
Sibulakompressi koostisained:

• sibul - 75 grammi ( 1 keskmine sibul);
• mesi - 1 teelusikatäis;
• keefir - 2 supilusikatäit.

Hõõrdumisained

Tinktuura punasele piprale ja hapukurgile
Tinktuuri komponendid :

• marineeritud kurgid - 300 grammi, mis on ligikaudu võrdne kolme kurgiga;
• kuum punane pipar - 75 grammi ( kolm kauna);
• viin 40 protsenti - 500 milliliitrit.

Õli hõõrumiseks
Rubiõli koostisosad:

• piparmünt - 6 grammi ( üks supilusikatäis);
• emajuur - 4 grammi ( üks supilusikatäis);
• raudrohi ( rohi) - 5 grammi ( üks supilusikatäis);
• tilliseemned - 5 grammi ( üks supilusikatäis);
• aniisiseemned - 15 grammi ( üks supilusikatäis);
• taimeõli - 250 milliliitrit ( üks klaas).

Vala tooraine kuumutatud õliga ja jäta nädalaks tõmbama. Seejärel kurna ja kasuta massaažiks.

Salvid

Koirohu salv
Kuumutage veevannis 100 grammi mägra rasv. Lisa 30 grammi ( 10 supilusikatäit) kuivatage koirohi ja asetage anum ( klaas või keraamika) ahjus 6 tundi. Kurna rasv ja vala külmkapis säilitamiseks sobivasse anumasse. Salvi saab valmistada searasva baasil ( sulanud sealiha rasv ) ja asenda koirohi vereurmarohi või saialillega.

Vasodilateeriva toimega ravimid
Vasodilateeriva toimega segude ja infusioonide kasutamine aitab vähendada spasmide sagedust ja intensiivsust.

Keetmine metsmaasikatega
Keetmise valmistamiseks tuleks võtta kaks supilusikatäit hakitud värskeid metsmaasika lehti ja aurutada neid kahe klaasiga ( 500 milliliitrit) keev vesi. Pärast kompositsiooni infundeerimist tund aega tuleb see filtreerida ja jahutada. Jook tuleks jagada kaheks osaks ja juua, esimene osa hommikul, teine ​​osa õhtul enne magamaminekut.
Selleri ja peterselli segu
Selleril ja petersellil on võimas põletikuvastane toime, mistõttu soovitatakse neid Raynaudi sündroomi korral koos teiste rahvapäraste ravimitega.

Koostisosade segamine:

• petersell - 1 kilogramm;
• selleri varred ja rohelised - 1 kilogramm;
• sidrun - 2 tükki ( 250 grammi);
• looduslik mesi - 250 grammi.

Kibuvitsamarja infusioon
Kibuvitsamarja infusiooni koostisosad:

• kibuvitsa - 15 grammi;
• naistepuna - 5 grammi;
• valged kaselehed - üks supilusikatäis ( 2,5 grammi).

Sidruni ja küüslaugu ravim
Selle vahendi süstemaatiline kasutamine taastab arterite elastsuse ja hoiab ära spasmide tekke.

Rahvasegu komponendid:

• sidrunid - 5 keskmist sidrunit;
• küüslauk - 5 pead;
• looduslik mesi - 500 milliliitrit.

Keetmine kuldsete vuntside mahlaga
10 grammi tüümiani vala külma veega ja kuumuta 80 kraadini. Tõsta tulelt ja jäta tund aega tõmbama. Pärast seda kurna tüümiani keetmine ja lisa 10 tilka kuldsete vuntside mahla. Ravimit on vaja võtta kaks nädalat 100 milliliitrit päevas.

Infusioon hariliku harmala baasil
Harmala-põhine infusioon laiendab perifeerseid veresooni. Selle valmistamiseks aurutage 3 grammi taime klaasi keeva veega ja laske tõmmata. Kurnatud infusioon juua üks supilusikatäis mitu korda päevas.

sibula segu
Raynaudi sündroomi raviks mõeldud sibulapõhise ravimi valmistamiseks tuleb värske sibula mahl ja looduslik mesi segada võrdsetes osades. Segu on vaja valmistada iga päev, kuna sibulamahlast kaovad raviained kiiresti. Võtke mee-sibula segu peaks olema üks supilusikatäis tund enne sööki kolm korda päevas. Kolme nädala pärast peaksite kuu aega pausi tegema.

Põletikuvastased ravimid

Okaspuu keetmine
Okaspuu keetmise komponendid:

• männiokkad - 3 supilusikatäit;
• kibuvitsamarjad - 40 grammi ( kaks ja pool supilusikatäit);
• sibula koor- 3 supilusikatäit;
• looduslik mesi - 5 supilusikatäit.

Knotweedi, meditsiinilise kopsurohu ja korte leotis
Segage kuivad tükeldatud koostisosad, valage 3 tassi vett ja kuumutage veevannis, vältides keemist. Laske puljongil pool tundi tõmmata, seejärel filtreerige ja valage nõusse, mida on mugav külmkapis hoida. Keetmist võetakse üks kolmandik klaasist kolm korda päevas.

Infusiooni koostisosad:

• Korte - 3 supilusikatäit;
• meditsiiniline kopsurohi - 3 supilusikatäit;
• knotweed - 3 supilusikatäit.

Raynaud' sündroom On tavaks nimetada häiret, mis põhjustab naha veresoonte tugevat ahenemist, mis tekib inimestel tugeva või kokkupuude külmaga.

See haigus on oma nime saanud Maurice Raynaud kes kirjeldas haigust 1862. aastal. Sellel häirel on paroksüsmaalne, vasospastiline iseloom. See on klassifitseeritud sidekoe süsteemseks haiguseks. Erinevate allikate kohaselt mõjutab see haigus 3–5% elanikkonnast. Samal ajal on naised selle sündroomi rünnakute suhtes vastuvõtlikumad. Reeglina avaldub Raynaudi sündroom inimesel hilisemas eas, 35 aasta pärast. Samal ajal võib Raynaud tõbi tekkida inimestel juba viieteistkümne aasta vanuselt.

on ilming nn Raynaud fenomen . Meditsiinis jaguneb see nähtus tavaliselt kahte tüüpi. Raynaud tõbi määratletud kui esmane Raynaud fenomen. Selle tunnuseks on kulg sõltumata muudest haigustest. Juhtumite koguarvu hulgas antud olek Raynaud tõbi moodustab ligikaudu 90% juhtudest.

Raynaud 'sündroomi määratletakse kui sekundaarset Raynaud' nähtust, kuna põhimõtteliselt avaldub see patoloogia mõne teise haiguse osana.

Raynaud' sündroomi põhjused

Põhjused, mis provotseerivad inimesel Raynaudi sündroomi ilmnemist, on sageli kõige levinumad mitmesugused haigused. On tõendeid selle kohta, et Raynaud' sündroom võib avalduda 70 haigusega inimestel.

See seisund on tüüpiline mõnega patsientidele reumaatilised vaevused : , sklerodermia , , nodulaarne periartriit ja teised.Raynaud' sündroom avaldub ka veresoonte haigused : hävitav , posttrombootiline või trombootiline sündroom . Kaasneb see sündroom ja mõned verehaigused : paroksüsmaalne hemoglobinuuria , krüoglobulineemia , trombotsütoos , hulgimüeloom .

Seal on ka kontseptsioon professionaalne Raynaud 'sündroom , mis võib areneda vibratsiooni, tugeva ja korrapärase hüpotermia tõttu, samuti töötada polüvinüülkloriidiga. tekkimine neurogeenne Raynaud' sündroom reeglina seotud neurovaskulaarse kimbu kokkusurumisega algodüstroofia, karpaalkanali sündroomi tekkega. nn ravim Raynaud 'sündroom tekib reaktsioonina teatud ravimite võtmisele - ergotamiin , , beetablokaatorid , kasvajavastase toimega ravimid jne Pärast ravimi ärajätmist sellised ilmingud enamasti kaovad.

Täheldatud on ka mitmeid teisi haigusi, mis võivad inimestel põhjustada Raynaudi sündroomi.

Raynaud' sündroomi sümptomid

Raynaud 'sündroom avaldub krampide kujul, mille puhul esineb naha veresoonte spasm. Kõige sagedamini avaldub see sündroom varvastel ja kätel, harvematel juhtudel - kõrvanibudel, ninal, huultel, keelel. Väga sageli ei mõista selle haiguse all kannatavad inimesed, et neil on Raynaudi sündroomi sümptomid, arvates, et selline reaktsioon on ainult keha reaktsioon külmale. Rünnaku ajal muutub naha värvus järk-järgult: alguses muutub see valgeks, hiljem muutub siniseks ja pärast rünnakut täheldatakse selle punetust. Rünnaku esimesel etapil ilmneb vere järsu väljavoolu tagajärjel naha väljendunud kahvatus. Teises etapis tekib sinine nahk reaktsioonina hapnikupuudusele. Kolmandas etapis taastub vereringe ja pool verest tekib intensiivne nahapunetus. Mõnikord ei pruugi inimesel olla rünnaku ajal kõiki etappe.

Sümmeetriat täheldatakse alati mõlemal jäsemel. Sellise rünnaku kestus on reeglina umbes 20 minutit. Kuid mõnikord täheldatakse patsiendil Raynaud' sündroomi mitu tundi. Kui inimesel on Raynaudi sündroomi atakk, on tema nahk alati külm, lisaks esineb mõnikord terav tuimus, erineva raskusastmega tundlikkuse kaotus, kipitus atakist mõjutatud jäsemetes.

Põhimõtteliselt tekib Raynaud' sündroomi rünnaku korral valu pärast rünnaku lõppu. Lisaks tunneb patsient ka lõhkemist, täheldatakse naha hüpertermiat. Aja jooksul ilmnevad patsiendil troofilised muutused: naha turgor väheneb, sõrmeotsad tõmbuvad tagasi või lamendavad, ilmnevad haavandid, mis paranevad pikka aega.

See haigus areneb sageli pika aja jooksul. Esialgu ilmnevad kirjeldatud sümptomid vaid mõne sõrme otstel, kuid hiljem ilmnevad need juba kõikidel sõrmedel, reeglina mitte ainult pöialt.

Sellise rünnaku käigus tekib nii jalgadel kui kätel marmorile sarnane muster, mida nimetatakse livedo võrk .

Lisaks kirjeldatud haigusnähtudele väljenduvad Raynaudi sündroomi sümptomid tuimuses, naha jahtumises, võib-olla ka valus. Rünnakute vahel jäävad inimese käed sageli tsüanootiliseks, nahk on neil külm.

Raynaud' sündroomi diagnoosimine

Raynaud' sündroomi diagnoosimiseks on olemas üldised ja erimeetodid. Samal ajal diagnoositakse Raynaud tõbi tingimusel, et kõik haigused, milles see sündroom võib avalduda, on välistatud. Haiguste välistamist tuleks kinnitada täiendavate vaatlustega. Uuringu käigus tehakse patsientidele kapillaroskoopia, et avastada ja selgitada naha veresoonte kahjustuse tüüp. Lisaks on diagnostilise protsessi käigus ette nähtud läbi viia laborianalüüs veri.

Läbiviimine võimaldab teil teada saada vajalikke andmeid vere omaduste kohta. Lisaks on mõnel juhul Raynaudi sündroomi diagnoosimiseks soovitatav läbi viia immunoloogiline ja radioloogiline uuring. Mõnikord tehakse digitaalse verevoolu uuring ka Doppleri ultraheli, angiograafia ja muude meetodite abil.

Samuti on mitmeid selgeid meditsiinilisi kriteeriume, mille alusel diagnoos pannakse. See on veresoonte spasm, mis tekib stressi või külma kokkupuute tõttu; vaskulaarsete rünnakute ilmingute lokaliseerimise sümmeetria: palpeeritavate arterite normaalse pulsatsiooni olemasolu; vaskulaarsete rünnakute perioodilised ilmingud kahe või enama aasta jooksul.

Raynaud' sündroomi ravi

Raynaudi sündroomi efektiivne ravi sõltub sellest, kui palju on võimalik kõrvaldada need tegurid, mis provotseerivad selle sündroomi avaldumist, samuti avaldada mõju mehhanismidele, mis provotseerivad veresoonte toimimise häireid.

Raviarst soovitab patsiendil kindlasti ennekõike vältida keha hüpotermiat, suitsetamisest loobuda, mitte kokku puutuda erinevate kemikaalidega ja vältida ka muid tegureid, mis provotseerivad vasospasmi avaldumist. Mõnel juhul piisab mõne töötingimuste radikaalsest muutmisest või soojema kliimaga piirkonda kolimisest ja Raynaud’ sündroom kaob iseenesest.

Muudel juhtudel hõlmab Raynaud' sündroomi ravi kasutamist ravimteraapia vasodilateeriva toimega ravimite võtmise vormis. Sel juhul on kaltsiumi antagonistidel tõhus toime. Kõige sagedamini määratakse patsientidele , . Lisaks kasutatakse ravi käigus ka teisi kaltsiumi sisenemise blokaatoreid: , , nikardipiin .

Kui patsiendil on progresseeruv Raynaud' sündroom, on soovitatav ravi. Seda ravimit manustatakse tilguti intravenoosselt, kursus on 10 kuni 20 infusiooni. Juba pärast kolmandat infusiooni hakkab ravim mõjutama patsiendi seisundit, kuid selle maksimaalne efektiivsus on märgatav pärast kogu ravimiga ravikuuri läbimist. Rünnakute sagedus, intensiivsus ja kestus vähenevad märkimisväärselt. Ravimi toime püsib reeglina 4 kuni 6 kuud, seetõttu on soovitatav võtmist korrata kaks korda aastas.

Samuti pooleli kompleksne teraapia seda haigust kasutatakse angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid, nimelt ravimit. Selle ravimi võtmine on ette nähtud pikaks ajaks - kuus kuud kuni aasta. Annused, milles patsient ravimit võtab, määrab raviarst individuaalselt. Kasutatakse ka Raynaud' sündroomi ravis ketanseriin , mis on ette nähtud peamiselt eakatele patsientidele.

Välja arvatud need ravimid Raynaud' sündroomi ravis kasutatakse ravimeid, mis parandavad üldised omadused verd, vähendades selle viskoossust. seda ja muud ravimid.

Selle haiguse ravi lähenemine peab olema tingimata keeruline. Iga patsient peab mõistma, et Raynaudi sündroomi ravi võib kesta mitu aastat ja samal ajal on vaja ravimid kuuludes erinevatesse rühmadesse.

Kompleksse ravi käigus kasutatakse ka kohalikku ravi, rakendades 50-70% lahust haigushoogude ajal kahjustatud piirkondadele. Sellised rakendused on tõhusad lisandina ravile vaskulaarse ja põletikuvastase toimega ravimitega.

Raviarst pöörab tingimata tähelepanu sellele, kas neid on ravi ajal kõrvalmõjud: tursed, iiveldus, peavalud, allergiad. Selliste nähtuste korral vähendatakse ravimi annust või see tühistatakse täielikult.

Lisaks kasutatakse Raynaudi sündroomi ravis edukalt ka teisi ravimeetodeid - füsioteraapiat, psühhoteraapiat, termilisi protseduure, elektroforeesi, , refleksoloogia. Samuti kl seda haigust massaaž on näidatud.

Väga harva on selle haigusega soovitatav kasutada kirurgilist ravi, mis hõlmab haigete arterite kõrval asuva närvi eemaldamist.

Enamikul juhtudel ei ole Raynaud' sündroom ohtlik. Paljud patsiendid ei muretse selle haiguse mitte liiga intensiivsete ilmingute pärast. Siiski peaksite teadma, et kõige raskematel juhtudel põhjustab Raynaud' sündroomi progresseerumine ja sellele järgnev kahjustatud jäseme amputatsioon.

Arstid

Ravimid

Raynaud' sündroomi ennetamine

Praegu pole välja töötatud meetodeid esmane ennetus Raynaud' sündroom. Sekundaarse ennetamise meetoditena on oluline vältida vasospasmi teket provotseerivate tegurite mõju inimkehale. Lisaks kasutatakse seda sekundaarse ennetusena uimastiravi Raynaud 'sündroom, mille eesmärk on saavutada põhihaiguse remissioon.

Inimesed, kes on altid Raynaudi sündroomi rünnakutele, peaksid külmal aastaajal kandma sooje labakindaid ja sokke, veekindlaid saapaid, jooma kuuma teed ja muid jooke. Samuti on soovitatav mitte kuritarvitada kofeiini sisaldavaid jooke, mis, nagu nikotiin, kutsuvad esile vasokonstriktsiooni.

Allikate loetelu

• Sigidin Ya.A., Guseva N.G., Ivanova M.M. Hajus sidekoehaigused. - M.: Meditsiin, 1994;
• V.A. Nasonova, N.V. Bunchuk. Reumaatilised haigused. - M.: Meditsiin, 1997;
• Reumatoloogia: riiklik juhend. Ed. E.L. Nasonova, V.A. Nasonova. M., 2008;
• Guseva N.G. Süsteemne sklerodermia ja pseudosklerodermia sündroomid. - M.: Meditsiin, 1993.

Raynaud 'sündroom on nähtus, mille puhul ilmneb perioodiliselt sõrmede ja varvaste veresoonte pöörduv spasm reaktsioonina stressile või külmale. On ka teisi provotseerivaid tegureid - süsteemsed haigused. Sel juhul on tavaks rääkida Raynaud tõvest.

See patoloogia on oma nime saanud Maurice Raynaud’ järgi, kes kirjeldas seda veel meditsiiniüliõpilasena. Ta kirjeldas seda järgmiselt: käte veresoonte episoodilise sümmeetrilise spasmi juhtum, millega kaasneb valulikkus ja pleegitamine nahka.

• Näita kõike

  Põhjused

  Primaarse ja sekundaarse sündroomi määramine:

  1. 1. Primaarne Raynaud' sündroom. Sel juhul on patoloogia põhjus teadmata. Spasm areneb iseseisvalt, sellel on perioodiline iseloom ja see mõjutab ainult sõrmede veresooni. Sündroom kulgeb tavaliselt kergelt, vajaliku tähelepanu korral ei pea patsient kasutama arstiabi.
  2. 2. Sekundaarne Raynaud 'sündroom. Avaldub mõne teise haiguse taustal. Tavaliselt tekib sidekoe kahjustamisel autoimmuunprotsessides. Kuid mõned ravimid või patoloogiad (vibratsioonihaigus, mürgistus jne) võivad olla põhjuseks. Erinevalt primaarsest sündroomist võivad sel juhul hilisemates staadiumides tekkida pöördumatud muutused jäsemetes koos haavandite tekke või kudede surmaga.

  Praeguseks pole patoloogia täpset põhjust kindlaks tehtud. Kuid teadlased esitasid selle haiguse arengumehhanismi kohta mitmeid teooriaid. See ei välista Raynaud' sündroomi muude põhjuste võimalust.

  Peamised kavandatavad mehhanismid:

  1. 1. Vaskulaarsed häired. Bioloogilise puudumisega toimeaineid vajalik normaalseks füsioloogiliseks reaktsiooniks stressirohketele olukordadele, võivad tekkida spasmid või veresoonte ebapiisav lõdvestus.
  2. 2. Intravaskulaarsed patoloogiad. Kui veresoone pind või struktuur muutub koos selle seina moodustavate endoteelirakkude funktsioonihäiretega, võivad tekkida vereringehäired, mida süvendab arteriaalne spasm.
  3. 3. Neuroloogilised häired. Neuroloogias eeldatakse, et Raynaudi sündroomi ja haiguse korral on veresoonte motoorse aktiivsuse närviregulatsiooni rikkumine, mille tagajärjel täheldatakse ebapiisavat reaktsiooni sise- või väliskeskkonna teatud teguritele.

  Raynaud' sündroom ja haigus ilmnevad enamikul juhtudel teatud provotseerivate tegurite taustal, millel on erinev mõju jäsemete veresoonte seisundile ja vereringele:

  • kokkupuude külma veega;
  • hüpotermia;
  • vibratsioon;
  • psühho-emotsionaalne stress;
  • vasokonstriktorite võtmine;
  • kokkupuude raskmetallide ja PVC-ga;
  • suitsetamine.

  Raynaudi sündroomi hilisemates staadiumides võivad vasospasmid tekkida spontaanselt, isegi provotseeriva teguri puudumisel.

  Raynaud tõbe täheldatakse kõige sagedamini järgmiste süsteemsete haiguste korral:

  • süsteemne erütematoosluupus;
  • vibratsioonihaigus;
  • veresoonte haigus;
  • krüoglobulineemia;
  • sklerodermia;
  • mürgistus polüvinüülkloriidiga.

  Raynaudi nähtus iseenesest ei ole ohtlik, seetõttu on õige ravi korral prognoos patsientidele soodne. Kuid mõnel juhul võib Raynaudi sündroom pikaajalise vasospasmi või kombinatsioonis mõne muu haigusega põhjustada sõrmede või isegi jäseme vereringe täielikku seiskumist, millele järgneb kudede surm. Seda täheldatakse kõige sagedamini haiguse 3. etapis.

  

  Sümptomid

  Raynaudi sündroomi korral ilmnevad iseloomulikud kahjustused peamiselt sõrmedel. Veelgi enam, sagedamini on vereringe häiritud nimetis-, keskmises ja sõrmusesõrmes ning harvem väikeses sõrmes ja pöidlas. Harvadel juhtudel on kahjustatud ka teised avatud kehapiirkonnad (lõug, varbad, ninaotsad ja kõrvad), hoolimata sellest, et need puutuvad regulaarselt kokku külma ja muude esilekutsuvate teguritega. Kliinilised tunnused mehed ja naised ei erine.

  Sümptomite raskusaste määrab patoloogia staadium.

  

  Esimene aste

  Esimest etappi nimetatakse angiospastiliseks, kuna seda iseloomustab spasm, see tähendab veresoonte ahenemine. Selles etapis on haiguse sümptomid lühiajalised.

  Haiguse esimene ilming on naha värvuse muutus. See sümptom ilmneb kõigepealt veresoonte toonuse närvisüsteemi ja hormonaalse regulatsiooni rikkumise tõttu. Arterioolide (väikeste veresoonte) terava spasmi korral väheneb nende verevarustus. Selle tõttu muutuvad sõrmed kahvatuks.

  
  

  Raynaud tõve iseloomulik tunnus on selge piir kahjustatud ja terve koe vahel. Esimesel etapil kestab spasm 2 kuni 4 minutit, pärast mida toimub veresoonte kompenseeriv laienemine, mille tulemusena täidetakse need verega ja nahk omandab tavapärase värvi.

  Selles Raynaudi tõve arengustaadiumis võib liigestes tekkida turse, mis on põhjustatud veresoonte suurenenud läbilaskvusest ja vereplasma vedela komponendi higistamisest ümbritsevatesse kudedesse.

  Kuna siseorganeid läbides soojeneva vere mikrotsirkulatsiooni tõttu säilib püsiv kohalik temperatuur, täheldatakse mõjutatud piirkondades temperatuuri langust. Veresoonte spasmide korral võib temperatuuride erinevus olla 2 kuni 4 kraadi või rohkem.

  Kui sõrmede vereringe on häiritud, peatub toitainete kohaletoimetamine sõrmedesse. närvikiud mis on hapnikunälja suhtes äärmiselt tundlikud. Sõrmeotste hüpoksiaga tunneb patsient kerget kipitust või “hanenahka”. Mõne minuti pärast on tundlikkus oluliselt nõrgenenud, kuni see täielikult kaob.

  Sõrmeotste veresoonte spasm põhjustab valu. Normaalse funktsioneerimise käigus eritavad keharakud pidevalt piimhapet ja muid oma elutegevuse kõrvalsaadusi, mis väljuvad koos vereringega. Arterioolide spasmiga kogunevad need ained nende moodustumise kohta, mille tagajärjel tekivad torkivad, põletavad või valutavad valuaistingud. Pärast vereringe normaliseerumist kantakse verevooluga lähedalasuvatesse kudedesse suur kontsentratsioon mürgiseid aineid, mistõttu on reflektoorse vasodilatatsiooni perioodil võimalik lühiajaline valu suurenemine.

  

  Teine etapp

  Teise etapi areng algab umbes kuus kuud pärast Raynaud tõve esimeste sümptomite ilmnemist. Seda iseloomustab veresoonte toonuse reguleerimise mehhanismide rikkumiste suurem raskus. Seetõttu on ülalkirjeldatud tegurite mõjul või spontaanselt tekkida võivate krampide sagedus vähenenud, kuid nende kestus pikeneb.

  
  

  Haiguse teises etapis põhjustab sõrmeotste veresoonte spasm raske tsüanoosi moodustumist. Normaalsetes tingimustes kandub punastes verelibledes sisalduv hapnik erinevate kudede rakkudesse ja vastutasuks eraldub süsihappegaasi. arteriaalne veri, hapnikurikas, on punase värvusega ja süsihappegaasiga küllastunud venoossel on iseloomulik sinakas toon. See seletab kahjustatud vereringega sõrmede tsüanoosi. Vabanenud süsihappegaasil ei ole aega venoosse verevooluga kopsudesse viia.

  Raynaudi tõve teises etapis täheldatakse venoossete veresoonte patoloogilist laienemist, mille tulemusena paranevad veelgi patoloogia ilmingud. Valu on pikem ja intensiivsem kui haiguse esimeses staadiumis.

  Kolmas etapp

  Kolmas etapp ilmneb 1-3 aastat pärast haiguse arengut. Seda iseloomustab sõrmede kudede nekroos, mis on seotud vereringehäiretega. Kudede ebapiisava hapnikuga varustatuse korral rakud surevad ja lõpuks lükatakse tagasi, moodustades nende kohtadesse haavandid, mis võivad ulatuda mitme mm sügavusele.

  Nende verejooksu täheldatakse harvadel juhtudel, samas kui nad on valutud. Haavandid paranevad pikka aega (mitu päeva kuni nädalani), moodustavad tihedad armid.

  
  

  Kohaliku vereringe rikkumise korral on oht haigestuda nakkushaigused kuna kohalik immuunkaitse nõrgeneb. Seda soodustavad lokaalne isheemia ja nekroos.

  Haigus on võimeline iseenesest peatuma isegi esimesel etapil pärast mitut rünnakut. Kui seda ei juhtu, jätkub see väga pikka aega ning sageduse ja kestusega suurenevate valuhoogude tõttu on vaja konsulteerida arstiga.

  Raynaud 'sündroomi kaks esimest etappi ei ole ohtlikud. Harvadel juhtudel täheldatakse nendes etappides anumate kahjustusi. Ohtlik on 3. etapp, mis kujutab endast ohtu nahale haavandite tekkeks, kudede nekroosiks ja isegi jäseme kaotuseks. Kuid see ilmneb ainult kaugelearenenud juhtudel ja inimestel, kellel on Raynaud tõbi, mille on esile kutsunud mõni muu tõsine haigus.

  Manifestatsioonid varvastel

  Võimalik juhtum valdava kahjustusega alajäsemed. Patoloogia tunnused on samad, mis kätel. Esiteks on valulik vasospasm, mis põhjustab sõrmede pleekimist ja temperatuuri muutust. Rünnakud kestavad 10 kuni 30 minutit. Hilisematel etappidel muutuvad spasmid pikemaks, sinised jäsemed on võimalikud.

  
  

  Kui jalad on mõjutatud, on nende motoorne funktsioon oluliselt häiritud. Patsiendid hakkavad kannatama lonkamist, tugevat valu rünnakute ajal seistes või kõndides.

  Haiguse tunnused lastel

  Raynaud 'sündroom lastel avaldub reeglina esmakordselt 11-12-aastaselt, kuid mõnel juhul võib see areneda veelgi enam varajane iga. Kliinilised nähud erinevad vähe täiskasvanutel esinevatest ja hõlmavad sõrmeotste pleekimist, lokaliseeritud palavikku ja valu.

  Kuid kui haigus avastatakse lastel, pööratakse erilist tähelepanu muudele tunnustele, mis võivad viidata autoimmuunhaiguste tekkele. Sekundaarse Raynaudi sündroomi võib kombineerida järgmiste kliiniliste ilmingutega:

  • küüneplaadid kellaklaaside kujul;
  • sõlmed sõrmede tundmisel;
  • haavandid sõrmeotstes;
  • naha turse;
  • valulikkus ja jäikus liigestes;
  • üldine nõrkus;
  • näo püsiv punetus;
  • haavandid suu nurkades.

  Need ja teised sümptomid ei viita autoimmuunpatoloogiale, kuid kaasnevad sellega sageli, mistõttu tuleb Raynaud 'tõve kahtluse korral teha põhjalik diagnoos. varajane avastamine potentsiaalselt ohtlikud haigused.

  Diagnostika

  Arst paneb diagnoosi, tuginedes patsiendi kaebustele ja täiendavate uuringute käigus saadud objektiivsetele andmetele. Üks neist on küünealuse kapillaroskoopia. See võimaldab tuvastada funktsionaalseid ja struktuurseid muutusi jäsemete veresoontes. Teine tehnika on külmatestid, mille põhiolemus on hinnata käte ja jalgade seisundit pärast seda, kui need on 2-3 minutiks 10-kraadisesse vette kastnud.

  Raynaudi tõve puhul hõlmab diagnoos järgmiste kriteeriumide hindamist:

  • angiospasmidega piirkondade sümmeetria;
  • jäsemete vereringe halvenemine;
  • teiste veenihaiguste esinemine;
  • haiguse sümptomite kestus.

  Diagnoosimiseks kasutatakse ka laboratoorseid meetodeid:

  • vere ja uriini üldine analüüs;
  • koagulogramm - vere hüübivuse hindamine;
  • vere keemia;
  • immunoloogilised analüüsid.

  Ravi

  Raynaud tõve ravi on keeruline. Ravimid või kirurgia ainult siis, kui haigust ei ole võimalik muul viisil kontrollida.

  Tavaliselt tegeleb haiguse raviga terapeut. Kuid kui on olemas sekundaarne Raynaudi sündroom, mis tekkis sidekoe süsteemsete haiguste taustal, siis jälgitakse autoimmuunpatoloogiate spetsialisti reumatoloogi. Ravi efektiivsus sõltub täielikult patsiendi teadvusest, kuna kõigepealt on vaja kõrvaldada provotseerivad tegurid (stress, külm, suitsetamine, alkohol ja vibratsioon).

  Raynaudi sündroom ei saa raseduse kulgu oluliselt mõjutada, seetõttu taandub selle ravi sel juhul ka vasospasmi ennetamisele.

  Ravimid

  Primaarse Raynaudi sündroomi korral viiakse ravimteraapia läbi külmal aastaajal, et vältida vasospasmi ja tüsistusi. Sekundaarse sündroomiga on ette nähtud pikaajaline ja regulaarne uimastiravi.

  Vasospasmi vältimiseks kasutatakse mitut ravimirühma, millel on vasodilateeriv toime ja mis parandavad vere reoloogiat:

  1. 1. Kaltsiumikanali blokaatorid (Cordaflex, Normpodipine, Corinfar, Amlodipine, Tenox, Plendil, Felodipine, Nifedipine, Felodipine). Need vähendavad vasospasmihoogude sagedust. Määratakse igakuiste kursuste kaupa külmal aastaajal sama perioodi pausiga. Kui a terapeutiline toime sellest ravimite rühmast on ebapiisav, siis kombineeritakse neid teiste ravimitega.

  Kaltsiumikanali blokaatorid on vastunäidustatud järgmistel juhtudel:

  • alaealine vanus;
  • rasedus ja imetamine;
  • üleval arteriaalne rõhk ei ületa 90 mm Hg. Art.;
  • ägedast müokardiinfarkti rünnakust ei ole möödunud rohkem kui 4 nädalat;
  • stenoos (aordi ja mitraal);
  • tahhükardia.
  1. 2. Vasodilataatorid ja trombotsüütide agregatsiooni vastased ained (dipüridamool, Trental, pentoksifülliin, kurantüül, pentinüül, papaveriinvesinikkloriid). Need aitavad vähendada vere viskoossust, vähendavad trombotsüütide agregatsiooni, suurendavad kudede küllastumist hapnikuga ja neil on veresooni laiendav toime. Kasutage ravimeid 1-2-kuuliste kursuste jooksul. Sellest rühmast eraldatakse 2% nitroglütseriini salv, mida kantakse paikselt jäsemete sõrmedele 2-3 korda päevas. See on efektiivne nii haiguse esmaste kui ka sekundaarsete vormide korral, haavandite paranemisel.
  2. 3. Alfa-blokaatorid (Doksasosiin, Prazosiin). Nende toime põhineb vasokonstriktsiooni eest vastutava hormooni norepinefriini blokeerimisel. Need aitavad kõrvaldada haiguse patoloogilise seose ja stabiliseerida vereringet jäsemetes. Kuid nende tegevus võib tugeva stressi korral olla ebapiisav.

  Kirurgia

  Kirurgilisi meetodeid kasutatakse Raynaud tõve korral äärmiselt harva. Need on vajalikud sõrmede ja varvaste pehmete kudede nekroosi suurenenud riski korral.

  Seal on järgmised tüübid kirurgiline ravi:

  • Tüve sümpatektoomia. Alumine rida on jäsemetel oleva sümpaatilise närvi lõigu ristumiskoht, mis vastutab neis olevate veresoonte spasmide eest. See vähendab haiguse rünnakute kestust ja sagedust.
  • keemilised süstid. Toime põhineb närviimpulsside ülekande keemilisel blokeerimisel sümpaatilistes närvides anesteetikumide või A-tüüpi botuliintoksiini abil.

  Kirurgilise ravi oluline puudus on see, et saadud efekt võib olla lühiajaline.

  Füsioteraapia

  Füsioterapeutilised protseduurid võivad vältida vasospasmi, parandades nende seinte seisundit. Raynaud' sündroomi korral kasutatakse järgmisi meetodeid:

  • Magnetoteraapia. Induktiivpoolid toimivad emakakaela- ja rindkere piirkond lülisamba 15 minutit. Seansid toimuvad iga päev kahe nädala jooksul.
  • Elektroforees. See viiakse läbi rahustite (naatriumbromiid, diasepaam), spasmolüütikumide (dibasool, eufillin, papaveriin) abil. Sel juhul toimivad nad peopesadele ja jalgadele 10 minutit. Kokku viiakse läbi 10 seanssi.
  • Parafiin ja osokeriidi rakendused. Spasmiliste anumatega piirkonda mõjutab temperatuur 38-40 kraadi. Protseduur kestab 15 kuni 25 minutit. Kokku viiakse läbi kuni 10-15 seanssi.
  • Mudaravi. Rakenda broom-joodi, vesiniksulfiidi ja lämmastiku-termivannid. Üks protseduur võtab aega kuni 20 minutit. Ravikuur sisaldab 10 seanssi.
  • Sulfiidvannid. Peamine komponent on vesiniksulfiid, mis tungib läbi naha, parandades kudedes mikrotsirkulatsiooni ja stimuleerides ainevahetust. Protseduur kestab 10-15 minutit, kokku tehakse 5-10 seanssi.

  Rahvapärased meetodid

  Enne traditsioonilise meditsiini meetodite kasutamist on tüsistuste välistamiseks soovitatav konsulteerida arstiga. Lisaks on rahvapärased abinõud tõhusad ainult varajased staadiumid Raynaud tõbi, seetõttu peetakse neid ainult lisameede põhiline konservatiivne ravi.

  Eristatakse järgmisi populaarseid retsepte ja meetodeid:

  • Männiokaste ja metsroosi keetmine. Võetakse noorte männiokkate peeneks hakitud okkad, segatakse poole klaasi meega ja sama koguse kestaga. sibul ja 2-3 supilusikatäit kibuvitsamarju. Saadud segu maitsestatakse keeva veega, seejärel keedetakse 10 minutit ja infundeeritakse 8-12 tundi. Keetmist tarbitakse 100 ml 3-5 korda päevas, eelistatavalt pärast sööki.

Kas olete kunagi märganud, et teie sõrmed muutuvad külmas või stressis siniseks või punaseks? Või äkki muudab sõrmede nahk värvi ka ilma ilmne põhjus? Mõnikord võivad need sümptomid viidata tõsistele terviseprobleemidele.

Kuidas Raynaud' sündroom avaldub

Raynaudi sündroom esineb rünnakute kujul, millega kaasneb sõrmede naha tuimus ja värvimuutus, mis kestab 15-20 minutit. Stressiolukord või külmetus võib esile kutsuda rünnaku ja mõnikord pole provotseeriv tegur ilmne.

Muidugi, ebamugavustunne tervetel inimestel esinevad sõrmed ja külmas punetus, see on naha veresoonte normaalne reaktsioon. Kuid Raynaud' sündroomiga inimestel võite märgata olulist erinevust - sõrmede naha värvi järkjärguline muutus: nad muutuvad esmalt märgatavalt kahvatuks, seejärel muutuvad rünnaku lõpus siniseks ja punaseks. Sel juhul on kaasatud kõik sõrmed, välja arvatud esimene (suur).

Lisaks sõrmedele võivad olla haaratud kõrvad, ninaots ja keel. Liitub sageli kipitus, tuimus ja isegi valu sõrmedes, mis rünnaku lõpus mööduvad.

Välimuse põhjused

Arvatavasti on aluseks geneetiline eelsoodumus. Ja sündroom ise on põhjustatud väikeste laevade lühiajalisest spasmist.

On primaarne Raynaud 'sündroom (haigus) ja sekundaarne Raynaud' sündroom. Enamikul juhtudest (ligikaudu 90%) esineb primaarne Raynaud 'sündroom. Iseenesest see haigus, kuigi ebameeldiv, ei ole elule ja tervisele ohtlik. Tavaliselt ilmnevad esimesed sümptomid noores eas (20-30 aastat).

Sekundaarne Raynaudi sündroom esineb alati mõne muu haiguse taustal ja võib olla signaal tõsisest haigusest (nt skleroderma, hüpotüreoidism, diabeet, syringomüelia jne). Seetõttu, kui teil on Raynaudi sündroomile iseloomulikud sümptomid ja veelgi enam, kui need ilmnesid täiskasvanueas, peate läbima põhjaliku uuringu.

Kes on ohus

Riskitegurite hulgas on kõige olulisemad:

• naine (naised kannatavad 5 korda sagedamini kui mehed, kuid vanuse kasvades muutub esinemissagedus ligikaudu samaks);
• elamine külma kliimaga piirkonnas;
• pärilikkus (30% juhtudest esineb lähisugulastel);
• kokkupuude vibratsiooniga (näiteks töötage puurijana, poleerijana) või madalate temperatuuridega (töö külmtsehhis).

Nii primaarne kui ka sekundaarne Raynaud 'sündroom võib süveneda vasospasmi põhjustavate ainete (nt suitsetamine, kange kohvi joomine), vasokonstriktiivsete ravimite (nt migreeni triptaanid) kasutamisel.

Vajalikud uuringud

Kui kahtlustate, et teil on Raynaudi sündroom, peate kõigepealt pöörduma terapeudi poole. Olge valmis vastama üksikasjalikult küsimustele sümptomite ilmnemise ajastuse, võimalike vallandajate, oma töö olemuse ja muude terviseprobleemide kohta.

Kõik need üksikasjad on vajalikud edasiste uuringute planeerimiseks ja sekundaarse sündroomi välistamiseks, sest äärmiselt oluline on välja selgitada, kas sümptomid on põhjustatud mõnest muust haigusest. Sekundaarsele sündroomile on erinevalt primaarsest iseloomulikud järgmised sümptomid:

• sümptomid ilmnevad asümmeetriliselt (näiteks võib üks käsi olla rohkem mõjutatud kui teine);
• ilmingute ilmnemise hilisem vanus (tavaliselt 30 aasta pärast);
• sümptomite ilmnemine ei ole seotud stressirohke olukorra ega külmaga;
• tuumavastaste antikehade olemasolu veres (need on immunoglobuliinid, mis ilmnevad veres autoimmuunhaiguste korral).

Pärast vestlust terapeudiga peate võib-olla konsulteerima teiste spetsialistidega - reumatoloog, fleboloog, veresoontekirurg, endokrinoloog, neuroloog - koos järgnevate uuringutega.

Ravi: pillidega ja ilma

Kui uuringu käigus tuvastati sekundaarne Raynaud 'sündroom, siis ravitakse esmalt põhihaigust.

Kasutatakse nii farmakoloogilisi kui ka mittefarmakoloogilisi ravimeetodeid. Kõige sagedamini kasutatakse järgmisi ravimeid:

• kaltsiumikanali blokaatorid (nt nifedipiin, amlodipiin);
• alfa-blokaatorid (näiteks doksasiin);
• vasodilataatorid (nt dipüridamool);
• spasmolüütikumid (no-shpa) ja muud vahendid.

Aktiivselt kasutatakse füsioteraapiat, nõelravi, massaaži. Ja äärmiselt harva, ainult siis, kui muud ravimeetodid on ebaefektiivsed, tuleb kasutada kirurgilist ravi.

Maria Meshcherina

Foto depositphotos.com