Sisselõiked kaelal mädaste põletikuliste protsessidega. Kaela abstsesside ja flegmoni kirurgiline ravi

Kaela abstsessid ja flegmoonid on sagedamini mädase lümfadeniidi tagajärg, mis tekib tonsilliidi nakatumise, lõualuu luuümbrise põletiku, suuõõne, keskkõrva limaskesta, ninaõõne ja selle lisaõõnsuste tagajärjel.

Kaela abstsessid ja flegmoonid jagunevad pindmisteks ja sügavateks. Lisaks üldistele tüsistustele on kaela sügavad põletikukolded ohtlikud, kuna need võivad levida läbi koe eesmisse ja tagumisse mediastiinumi. See võib põhjustada hingetoru kokkusurumist või kõri turset, kaasata protsessi suurte arterite ja veenide seinu, mis võib põhjustada nende sulamist ja tugevat verejooksu, mis sageli lõppeb surmaga.

Kaela abstsesside ja flegmoni ravi peamine põhimõte on õigeaegne sisselõige, mis tagab patoloogilise fookuse üsna täieliku avanemise ja äravoolu. Sisselõige peab olema rangelt kihiline. Näo ja kaela kahjustatud ruumide avamiseks täiendatakse submandibulaarset juurdepääsu sternocleidomastoid lihase eesmise serva dissektsiooniga, eraldades kuded kihtidena - nahaalune rasvkude, nahaalune lihas, kaela enda fastsia. Lükkades tagasi sternocleidomastoid lihast, avanevad koed kaela neurovaskulaarse kimbu ümbermõõdus kogu ulatuses, sõltuvalt mädase protsessi ulatusest. Pärast dissektsiooni nahka võimalusel tuleks kasutada nüri instrumente (soonega sond, kinnised Kupfferi käärid), et mitte kahjustada patoloogilise protsessiga muutunud veresooni. Kaela flegmoni ravi sõltub nende asukohast.

Kaela abstsesside ja flegmoni klassifikatsioon

1. Subkutaanne flegmon.

2. Suprasternaalse interaponeurootilise ruumi flegmon (lukustatud)

3. Bezoldi flegmon (gr.-key-mastoidlihase voodi) (suletud)

4. Dupuytreni flegmon (peamine kaela neurovaskulaarne kimp).

5. Kaela välimise kolmnurga flegmon (2 ja 5 sidekirme vahel)

6. Eelvistseraalse ruumi flegmon (4 sidekirme lehtede vahel).

7. Perifarüngeaalse ruumi flegmon.

8. Retrovistseraalse ruumi flegmoon (4 ja 5 sidekirme).

9. Neeluruumi flegmon.

10. Subtrapetsflegmon.

11. Prevertebraalne flegmon.

8. Kaela abstsesside ja flegmoni äravool:

Submandibulaarse flegmoni avamine. Naha sisselõige tehakse nurgast alalõualuu ees paralleelselt selle alumise servaga ja 2-3 cm allpool. Lõike pikkus on 5-6 cm.Nahaalune kude lahkatakse, kaela nahaalune lihas pindmise fastsiaga. Erilist tähelepanu pöörake ülevalt, alalõualuu servast möödumisele, r. marginalis mandibularis n. facialis. Lõika lahti submandibulaarse näärme kapsel (kaela 2. sidekirme) ja tühjendage mäda. Nääre enda mädase kahjustuse korral eemaldatakse see koos ümbritsevate kudede ja lümfisõlmedega (vt joonis 6.25).

Emakakaela neurovaskulaarse kimbu fastsiaalse ümbrise flegmoni avamine. Flegmon vagina carotica on sageli vigastuste tagajärg lümfisõlmed kulgeb mööda neurovaskulaarset kimpu. Operatsiooni eesmärk on vältida mädase protsessi levikut piki kiudu üles - koljuõõnde, alla - eesmisse mediastiinumi ja kaela previstseraalsesse ruumi. Juurdepääs toimub kõige sagedamini sternocleidomastoid lihase fastsiaalse ümbrise kaudu.

Mööda sternocleidomastoid lihase eesmist serva tehakse sisselõige nahasse, nahaaluskoesse, kaela nahaalusesse lihasesse ja pindmisse fastsiasse. Selle korpuse esileht lõigatakse lahti, lihas tõmmatakse väljapoole ja seejärel avatakse tagumine leht piki soonega sondi ja kohe esileht vagina carotica. Nüri instrumendiga tungivad nad veresoontesse, eemaldavad mäda ja tühjendavad kiud. Sisemise kägiveeni tromboosi korral ligeeritakse ja ületatakse trombi piiridest.

Söögitoru tagumise flegmoni lahkamine tehakse patsiendi kaela vasakul küljel. Patsiendi asend seljal abaluude all oleva rulliga, pea on pööratud paremale.

Naha, nahaaluse koe sisselõige, platysma ja pindmine fastsia viib mööda vasaku sternocleidomastoid lihase eesmist serva. Kaela sidekirme pindmine leht (Ševkunenko järgi 2. fastsia) avatakse piki soonega sondi ja see siseneb väljastpoolt sternocleidomastoid lihase ja neurovaskulaarse kimbu ning kõri vahelisse ruumi, mille sees on hingetoru ja kilpnääre. Haava sügavuses on söögitoru vasakpoolse korduva kõri närviga. Söögitoru flegmoni tagant avatakse sõrm või nüri instrument, rakuruum tühjendatakse.

Piirid eesmine osa keelealune kaelaosa (joon. 84): ülalt - hüoidluu (os hyoideum) ja tagakõht m. digastricus, allpool - rinnaku kägisälgu serv (incisura jugularis), taga - sternocleidomastoid lihaste eesmised servad (m. Sternocleidomastoideus).

Riis. 84. Kaela lihased: 1 - os hyoideum, 2 - m. thyreohyoideus, 3 - neelu lihased, 4 - m. omohyoideus (venter superior), 5 - m. sternohyoideus, 6 - m. sternothyreoideus, 7 - m. sternocleidomastoideus (cms tagumine), 8 - m. sternocleidomastoideus (crus anterior), 9 - m. digastricus (venter posterior), 10 - m. splenius capitis, 11 - m. levator scapulae, 12 - m. scalenus medius, 13 - m. scalenus anterior, 14 - m. omohyoideus (venter inferior)

Kaela keelealune osa jaguneb keskjoonega kaheks kaela keskmiseks kolmnurgaks (trigonum colli mediale), millest igaüks omakorda on jagatud abaluu-hüoidlihase (m. omohyoideus) eesmise kõhuga. abaluu-hingetoru (trigonum omotracheale) ja unine kolmnurk (trigonum caroticum) (joonis 84).

Riis. 85. Kaela lihased ja fastsia (V.N. Ševkunenko järgi): 1 - m. platysma, 2 - t. sternocleidomastoideus, 3 - t. sternohyoideus, 4 - t. sternothyreoideus, 5 - gl. kilpnääre, 6 - m. omohyoideus, 7 - söögitoru, 8 - m. scalenus anterior, 9 - m. Trapets

Kihiline struktuur(joonis 85). Nahk on õhuke ja liikuv. Pindmine fastsia (V. N. Shevkunenko järgi kaela esimene fastsia) moodustab nahaaluse lihase (m. platysma) jaoks tupe. Lihase ja esimese fastsia all on pindmised veresooned ja närvid (v. jugularis anterior, n. cutaneus colli) (joon. 86). Järgmine on kaela enda sidekirme (V. N. Ševkunenko järgi teine ​​sidekirme), mis kinnitub ülaosast alalõua serva külge, alt - rinnaku käepideme esiserva külge. Külgsuunas moodustab see fastsia tupe m. sternocleidomastoideus, ja seejärel läheb külgmise kolmnurga kaela ja m. trapets.

Riis. 86. Kaela veenid (M.G. Prives et al. järgi): 1 - a. facialis, 2, 3 - a. facialis, 4 - v. jugularis interna, 5 - v. jugularis externa, 6 - v. jugularis anterior, 7 - arcus venosus juguli, 8 - v. brachiocephalica sinistra, 9 - v. subklavia

Subhüoidse piirkonna järgmine fastsia - abaluu-hüoid (V. N. Shevkunenko järgi kolmas fastsia) - on piiratud ulatusega. Ülaosas sulandub see hüoidluuga, alt - rinnaku käepideme tagumise servaga, külgedelt - otsad, moodustades ümbrise abaluu-hüoidlihase jaoks (m. omohyoidei). Keskjoonel on teine ​​ja kolmas fastsia omavahel kokku sulanud, moodustades "valge joone". Vaid 3-4 cm kõrgusel rinnaku kohal eraldab sidekirme selgelt määratletud rasvkoe kogum (spatium interaponeuroticam suprasternale). Otse rinnaku kohal selle ruumi kius on arcus vetiosus juguli. Kolmas fastsia moodustab ümbrise neljale lihasepaarile: mm. sternohyoidei, sternothyreoidei, thyreohyoidei (asub mõlemal pool kaela keskjoont hingetoru ees) ja mm. omohyoidei (läbivad kaldus suunas hüoidluu suurtest sarvedest kuni abaluu ülemise servani).

Nende lihaste all asub fascia endocervicalis (V. N. Shevkunenko järgi neljas fastsia), mis koosneb parietaalsetest ja vistseraalsetest lehtedest. Viimane ümbritseb kaela organeid ja moodustab neile fastsiakapslid. Hingetoru ees oleva neljanda fastsia parietaalsete ja vistseraalsete lehtede vahel on rakuline ruum - spatium previscerale (pretracheale), mis jätkub kiududesse. eesmine mediastiinum. Neljanda sidekirme parietaalne leht hingetoru külgedel moodustab ümbrise kaela neurovaskulaarsele kimbule (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), mida tuntakse spatium vasonervorum nime all. Selles tupes sisalduv kiudaine, piki neurovaskulaarset kimpu, suhtleb ka eesmise mediastiinumi rakuruumiga, mis määrab nakkus-põletikulise protsessi leviku mediastiinumi ja mediastiniidi tekke võimaluse.

Kõri, hingetoru ja söögitoru taga kaela sügavatel pikkadel lihastel (mm. longus colli, longus capitis) asub prevertebraalne fastsia (V.N. Ševkunenko järgi viies fastsia). Neljanda ja viienda fastsia vahel, söögitoru taga, on retrovistseraalne rakuruum (spatium retroviscerale), millel on otsene side tagumise mediastiinumi rakulise koega.

Seega on kaela eesmises osas kiudude kogunemist sisaldavad interfastsiaalsed ruumid, milles võib tekkida mädane-põletikuline protsess (joon. 87). Need rakulised ruumid võib jagada kahte rühma: 1) suhteliselt suletud ja 2) suhtlevad naaberaladega. Suletud rakuruum on suprasternaalne interaponeurootiline ruum (spatium interaponeuroticum suprasternale). Avatud rakuruumide hulka kuuluvad spatium previscerale (suhtleb eesmise mediastiinumiga), spatium retroviscerale (suhtleb ülal - perifarüngeaalse ruumiga, allpool - tagumise mediastiinumiga), samuti spatium vasonervoram (suhtleb eesmise mediastiinumiga).

Riis. 87. Kaela eesmise keelealuse piirkonna mädase-põletikulise protsessi lokaliseerimise variandid:
1 - nahaaluses rasvkoes, 2 - suprasternaalses interaponeurootilises rakuruumis, 3 - pregraheaalses rakuruumis, 4 - kaela keelealuse osa anterolateraalses sektsioonis interfastsiaalses rakuruumis, 5 - kaelaaluse koes. kaela neurovaskulaarse kimbu fastsiaalne ümbris, 6 - perisofageaalses ruumis, 7 - paratrahheaalses ruumis, 8 - retrovistseraalses ruumis

Mädane-nakkuslike protsesside levik kaelas võib toimuda ka lümfogeenset teed pidi (joon. 88).

Riis. 88. Lümfisooned ja kaela sõlmed (M.G. Prives et al. järgi): 1 - nodi lymphatici submentales, 2 - nodi lymphatici submandibulares, 3 ja 6 - nodi lymphatici cervicales profundi, 4 - nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales, 5. - nodi lymphatici supraclaviculares

Abstsess, kaela eesmise keelealuse osa nahaaluse rasva flegmoon

mädane- põletikulised haigused nahk (follikuliit, furunkul, karbunkel), nakatunud haavad, nakkus-põletikulise protsessi levik naaberanatoomiliste piirkondade nahaalusest rasvast (submentaalne, submandibulaarne, sternocleidomastoid piirkond).

Iseloomulikud lokaalsed abstsessi tunnused, kaela eesmise keelealuse osa nahaaluse rasva flegmoon

Mõõduka intensiivsusega kaebused kaela eesmises osas.

Objektiivselt. Kaela eesmise osa kudede turse. Palpeerimisel määratakse piiratud pindalaga infiltraat, millel on selged kontuurid (koos abstsessiga) või mis hõivab märkimisväärse ala, ilma selgete kontuurideta (koos flegmoniga). Infiltraadi kohal olev nahk on hüpereemiline, palpeerimisel infiltraadile avaldatav rõhk põhjustab valu. kõikumine on tuvastatav.

subkutaanselt rasvkude kaela ja eesmise pinna külgnevad anatoomilised piirkonnad rind.

Abstsessi avamise tehnika, kaela keelealuse osa eesmise osa nahaaluse rasva flegmoon

1. Anesteesia - lokaalne infiltratsioonianesteesia premedikatsiooni, anesteesia taustal.

2. Mäda-põletikuliste koldete avamiseks nahaaluses koes (joon. 89, A) kasutatakse sisselõikeid, mis on suunatud suunas. nahavoldid- horisontaalsed naha sisselõiked, mis läbivad põletikulise infiltraadi keskpunkti kogu selle pikkuses (joonis 89, B, C).
3. Nahaaluse rasvakihi kihistamine hemostaatilise klambriga, avada mädane-põletikuline fookus, evakueerida mäda (joon. 89, D).
4. Pärast hemostaasi viiakse haavale teipdrenaaž kindakummist või polüetüleenkilest (joonis 89, E).

Riis. 89. Abstsessi avamise operatsiooni peamised etapid, kaela keelealuse osa eesmise osa nahaaluse rasva flegmoon

5. Kandke aseptiline puuvilla-marli sidemega hüpertooniline lahus, antiseptikumid.

Abstsess, suprasternaalse interaponeurootilise rakuruumi flegmon(spatium interaponeuroticum suprasternale)

Peamised nakkuse allikad ja viisid

Nakatunud haavad, hematoomi mädanemine, nakkusliku ja põletikulise protsessi levik külgnevatest anatoomilistest piirkondadest.

Iseloomulikud kohalikud märgid

Kaebused valu, pulseeriva iseloomuga kaela eesmise osa alaosas, mida süvendab kaela sirutamine, neelamine.

Objektiivselt. Kudede turse eesmise kaela alumises osas rinnaku kohal on määratud põletikulise infiltraadi tõttu, mille palpeerimine põhjustab valu. Nahk põletikulise infiltraadi kohal on mõõdukalt hüpereemiline või normaalse värvusega.

Nakkuse edasise leviku viisid

Suprasternaalse interaponeurootilise ruumi suhtelise läheduse tõttu levib nakkus-põletikuline protsess väljapoole selle piire suhteliselt hilja, pärast kaela teise või kolmanda fastsia mädast sulandumist. Esimesel juhul, kui lamina superficialis fasciae colli propriae terviklikkust rikutakse, levib mädane-põletikuline protsess mööda kaela pindmist fastsiat (fascia colli superficialis) piki nahaalust rasvkoe rindkere esipinnale. Teisel juhul, kui lamina produnda fasciae colli propriae terviklikkust rikutakse, levib mädane-põletikuline protsess piki kaela neljandat sidekirme (fascia endocervicalis) rinnaku taga ja kui selle fastsia parietaallehe terviklikkus. on rikutud, levib see pretrahheaalsesse rakuruumi (spatium pretracheale) ja edasi mediastiinumi eesmisse osasse.

Abstsessi, suprasternaalse interaponeurootilise rakuruumi flegmoni avamise tehnika

2. Suprasternaalse interaponeurootilise ruumi abstsessi avamiseks (joonis 90, A) kasutatakse rinnaku käepideme ülemise servaga paralleelset naha sisselõiget (joonis 90, B, C).
3. Tükeldage nahk, nahaalune kude koos pindmise sidekirmega (fascia colli superficialis) ja sirutage haava servi konksudega üles-alla, paljastage kaela teise sidekirme (lamina superficialis fasciae colli propriae) pind (joon. 90, D).
4. Suprasternaalses interaponeurootilises rakuruumis paiknevate veenide ja kägiveenikaare (arcus venosus juguli) kahjustuste vältimiseks viiakse läbi väikese, kuni 0,5 cm pikkuse sisselõike kaela teise fastsia alla hemostaatiline klamber ja tükeldatakse üle. klambri lahjendatud lõuad kogu põletikulise infiltraadi ulatuses (joonis 90, E).

Riis. 90. Abstsessi, suprasternaalse interaponeurootilise rakuruumi flegmoni avamise operatsiooni peamised etapid

5. Koe rumal koorimine hemostaatilise klambriga (selleks, et vältida kägiveenikaare kahjustusi!), Liikuge mäda-põletikulise fookuse keskele, avage see, evakueerige mäda (joon. 90, E).
6. Rumalalt koorides kiudu külgsuunas, viia läbi nn pimekottide (recessus lateralis) audit, mis asuvad m alumise otsa taga. sternodeidomastoideus (joon. 90, G). Hemostaas.
7. Kindakummist või polüetüleenkilest teipdreenid sisestatakse läbi haava mädapõletikku (joon. 90, 3).
8. Haavale kantakse aseptiline vati-marli side hüpertoonilise lahuse ja antiseptikumidega.

Abstsess, pretrahheaalse rakuruumi flegmon(Spatium pretracheale)

Peamised nakkuse allikad ja viisid

Nakatunud haavad, mis tungivad pretrahheaalsesse rakuruumi, sekundaarne kahjustus, mis tuleneb nakkusliku ja põletikulise protsessi levikust piki naaberanatoomilistest piirkondadest (külgne parafarüngeaalne ruum, kaela neurovaskulaarse kimbu ümbris, suprasternaalne interaponeurootiline rakuruum) , samuti lümfogeense raja kaudu (ruumi koes on lümfisõlmed).

Iseloomulikud lokaalsed abstsessi tunnused, pretrahheaalse rakuruumi flegmoon

Kaebused kaela eesmise alaosa valu kohta, mida süvendavad neelamine, köhimine, pööramine ja pea kallutamine.

Objektiivselt. Patsiendi asend on sunnitud - pea on kallutatud ettepoole. Kaelaõõs on silutud kaela eesmise osa kudede turse tõttu. Palpatsioonil määratakse hingetoru kohal põletikuline infiltraat, mille surve põhjustab valu. Valu põhjustab ka kõri külgsuunaline nihkumine. Mädase-põletikulise protsessi sügava lokaliseerimise tõttu võib naha hüperemia puududa. Kui esineb kõri subglottilise ruumi turse, võib tekkida häälekähedus, õhupuudus.

Nakkuse edasise leviku viisid

Kõige tõenäolisem nakkuse leviku tee on mediastiinumi eesmine (!) Lisaks võib mädane-põletikuline protsess levida perifarüngeaalsesse rakuruumi ning sealt edasi neelutaguse ruumi ja tagumisse mediastiinumi.

Abstsessi avamise tehnika, pretrahheaalse rakuruumi flegmon

1. Anesteesia - anesteesia (intravenoosne, sissehingamine), lokaalne infiltratsioonianesteesia premedikatsiooni taustal.

Riis. 91. Abstsessi avamise operatsiooni peamised etapid, pretrahheaalse rakuruumi flegmoon

2. Spatium pretracheale isoleeritud kahjustusega (joonis 91, A, B) avatakse abstsess, flegmon tehakse keskmise lähenemisega. Naha sisselõige tehakse rinnaku manubriumi ülemise serva keskelt piki keskjoont kuni kroonkõhreni (joon. 91, C, D).
3. Pärast kaela pindmise sidekirme lahkamist (joon. 91, D, E, E) koorige marlitupfi abil haava servad maha ja hajutage need konksudega paremale ja vasakule, paljastades haava pinna. teine ​​fastsia (lamina superficialis fasciae colli propriae).
4. Vältimaks suprasternaalses interaponeurootilises rakuruumis paiknevate veenide ja kägiveenikaare (arcus venosus juguli) kahjustusi läbi väikese, kuni 0,5 cm pikkuse sisselõike kaela teise fastsia all (lamina superficialis fasciae colli propriae). tuuakse hemostaatiline klamber ja see lõigatakse üle klambri lahutatud okste kogu haava pikkuses.
5. Hemostaatilise klambri ja marlitupfi abil kude koos selles olevate veresoontega (arcus venosus juguli) nürikihistatakse ja kooritakse kaela kolmandast sidekirmest (lamina profunda fasciae colli propriae). Tehke hemostaas.
6. Lükake kiud konksudega kõrvale ja leidke lamina profunda fasciae colli propriae, lõigake see lahti (joon. 91, G, H). Selle all paikneva kaela neljanda fastsia (fascia endocervicalis) parietaalleht tükeldatakse samamoodi - üle selle alla asetatud hemostaatilise klambri lahjendatud okste (joon. 91, I, K). Selline visuaalse kontrolli all olev kudede kiht-kihiline dissektsioon vähendab selles rakuruumis paiknevate veresoonte (a. thyreoidea ima et plexus thyreoideus impar) ja maakitsuse kahjustuste tõenäosust. kilpnääre.
7. Koe rumalalt hemostaatilise klambriga koorides liiguvad nad põletikulise infiltraadi keskkoha poole, avavad mädapõletikulise fookuse, evakueerivad mäda (joon. 91, L).
8. Pärast viimast hemostaasi viiakse mädane-põletikulisesse fookusse haava kaudu teip- või torukujulised drenaažid (joon. 91, M).
9. Aseptiline vati-marli sidemega hüpertooniline lahus, antiseptikumid ja torukujuliste dreenide kasutamisel nende ühendamine aparaadiga (süsteemiga), mis tagab haava dialüüsi ja vaakumdrenaaži ilma sidet eemaldamata.

Flegmoni avamise tehnika pretrahheaalse rakuruumi sekundaarse kahjustuse korral, mis on seotud nakkusliku ja põletikulise protsessi levikuga külgmisest parafarüngeaalsest ruumist või kaela neurovaskulaarse kimbu kestast

1. Anesteesia - anesteesia (intravenoosne või sissehingamine).

Riis. 92. Flegmooni avanemise operatsiooni põhietapid pretrahheaalse rakuruumi sekundaarses kahjustuses, mis on põhjustatud nakkusliku ja põletikulise protsessi levimisest külgmisest parafarüngeaalsest ruumist ja kaela neurovaskulaarse kimbu fastsiaalsest ümbrisest.

Kaela sisselõige tehakse mööda vastava külje sternocleidomastoid lihase esiserva sternocleidomastoid lihase sternoklavikulaarsest liigesest kilpnäärme kõhre alumise servani (joonis 92, A, B).
3. Nahaalune rasv, kaela pindmine fastsia (fascia colli superficialis) tükeldatakse kihtidena kogu nahahaava pikkuses. Kaela teine ​​ja kolmas fastsia, mis moodustavad tupe m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus, m. sternothyreoideus (joon. 92, C, D, E).
4. Koorides kiudu rumalalt hemostaatilise tangidega ja tõmmates seda konksudega külgedele, paljastage kaela neljanda sidekirme (fascia endocervicalis) parietaallehe pind (joon. 92, E).
5. Fascia endocervicalis'e parietaallehte tehakse sisselõige 4-5 mm ja seejärel, kui selle sisse on viidud hemostaatiline klamber selle sisselõike kaudu, lõigatakse nägemise kontrolli all fastsialeht lahti klambri lahutatud okste kohal. haav (joonis 92, G).
6. Koe rumalalt hemostaatilise klambriga koorides liiguvad nad pretrahheaalses rakuruumis põletikulise infiltraadi keskele, avavad mädapõletikulise fookuse, evakueerivad mäda (joon. 92, 3).
7. Samast ligipääsust, tangidega kiudu koorides, tungivad nad lateraalsesse parafarüngeaalsesse ruumi, teostavad selle revisjoni ja kui selles on mädane-põletikuline fookus, avavad selle, evakueerivad mäda.
8. Pärast haakimist m. sternocleidomastoideus paljastavad külgsuunas fastsia endocervicalis'e lehtedest moodustunud kaela neurovaskulaarse kimbu fastsiaalse ümbrise pinna.
9. Kaela neurovaskulaarse kimbu koe infiltratsiooni korral tehakse fastsiaalse tupe seina sisselõige, selle alla sisestatakse hemostaatiline klamber, surudes sellega sisemist kägiveeni, ühist unearterit (v. jugularis). interna, a. carotis communis) ja nägemise kontrolli all tükeldage seina fastsiaalne ümbris klambri veidi lahjendatud okste kohal kogu põletikulise infiltraadi ulatuses (joonis 92, I).
10. Paremate tingimuste loomiseks mädase-põletikulise kolde äravooluks on soovitav operatsioon lõpetada mediaalse pedikuli m äralõikamisega. sternocleidomastoideus selle kinnituskohast sternoklavikulaarse liigese külge, nagu soovitas N. A. Gruzdev (joon. 92, K).
11. Pärast lõplikku hemostaasi viiakse läbi haava mäda-põletikulistesse koldesse pehme-elastsest plastikust torukujulised drenaažid (joon. 92, L).
12. Aseptiline vati-marli side hüpertoonilise lahusega. Torukujuliste dreenide ühendamine seadmega (süsteemiga), mis võimaldab haava dialüüsi ja vaakumdrenaaži ilma sidet eemaldamata.

Abstsess, kaela unearteri kolmnurga flegmon(trigonum caroticum)

Peamised nakkuse allikad ja viisid

Sekundaarne kahjustus, mis on põhjustatud nakkusliku ja põletikulise protsessi levikust mööda paravasaalkudet naaberanatoomilistest piirkondadest (submandibulaarne, perifarüngeaalne, retromaksillaar), samuti lümfogeensel teel koos mädase infektsiooni patogeenide hilinemisega lümfisõlmedes asub sisemisel kägiveenil (nodus lymphaticus jugulodigastricus) (joon. 93). Naha mädased-põletikulised haigused, unearteri kolmnurga piirkonna nakatunud haavad.

Iseloomulikud lokaalsed abstsessi tunnused, unearteri kolmnurga flegmoon

Kaebused valu kohta kaela unearteri kolmnurga piirkonnas, mida süvendavad pea liigutused, kaela pikendamine.

Objektiivselt. Kudede turse kaela unearteri kolmnurga piirkonnas. Palpatsioonil esiserva all m. sternocleidomastoideus'e ülemise kolmandiku piirkonnas määratakse tihe infiltraat, mille surve põhjustab valu. Tõmmates m. sternocleidomastoideus väljaspool kaasneb ka välimus valu.

Riis. 93. Abstsessi avamise operatsiooni põhietapid, kaela unearteri kolmnurga piirkonna flegmoon

Nakkuse edasise leviku viisid

Unearteri kolmnurgast võib nakkuslik-põletikuline protsess mööda paravasaalset kude levida spatium vasonervorum'i alumistesse osadesse, seejärel eesmisse mediastiinumi ja supraklavikulaarsesse ning seejärel subklaviaalsesse piirkonda.

Operatsioonitehnika abstsessi avamiseks, kaela unearteri kolmnurga flegmoon

Mädase fookuse lokaliseerimisega unearteri kolmnurgas (joonis 93, A, B):

1. Anesteesia - anesteesia (intravenoosne, sissehingamine), lokaalne infiltratsioonianesteesia premedikatsiooni taustal.
2. Naha sisselõige tehakse mööda esiserva m. sternocleidomastoideus alalõualuu nurga tasemest selle lihase keskele (joonis 93, C, D).
3. Kaela nahaalune rasvkude, pindmine sidekirme (fascia colli superficialis) tükeldatakse kihtidena, mille lehtede vahele jääb kaela nahaalune lihas (m. platysma) (joon. 93, E, E).
4. Haava servad konksudega laiali ajades ja hemostaatilise klambriga maha koorides kaela enda sidekirme (lamina superficialis colli propriae) pinnalehelt, paljastage m esiserv. sternocleidomastoideus (joon. 93, G).
5. Esiserva lähedal m. sternocleidomastoideus tehakse sisselõige üle 4-5 mm lamina superficialis fasciae colli propriae, selle sisselõike kaudu sisestatakse hemostaatiline klamber ja sidekirme lõigatakse lahti klambri lahjendatud lõualuude kohal piki lihase esiserva kogu haava ulatuses (joonis 93, H).
6. Aluskoe kihistamine hemostaatiliste tangidega ja konksude eemaldamine m. sternocleidomastoideus üles- ja tahapoole, paljastavad kaela neurovaskulaarse kimbu fastsiaalse ümbrise välisseina, mille moodustab kaela neljas fastsia (fascia endocervicalis).
7. Kaela neurovaskulaarse kimbu fastsiaalse ümbrise välisseinale tehakse sisselõige 3–4 mm ja seejärel, kui Billrothi hemostaatilised tangid on lastud läbi selle fastsia ja sisemise kägiveeni vahelise sisselõike (v. jugularis interna). , fassiaalse ümbrise sein tükeldatakse.
8. Paravasaalkoe kihistamisel hemostaatilise klambri abil avatakse mädane-põletikuline fookus, mäda evakueeritakse (joon. 93, I).
9. Pärast viimast hemostaasi viiakse spatium vasonervorum'i sisse kindakummist või polüetüleenkilest lint või torukujulised drenaažid (joonis 93, K).
10. Haavale kantakse aseptiline vati-marli side hüpertoonilise lahuse ja antiseptikumidega.

MM. Solovjov, O.P. Bolšakov
Abstsessid, pea ja kaela flegmoon

Kaela flegmoon on üks kõige ohtlikumad haigused mis võib viivitamatu ravi puudumisel lõppeda surmaga. See on kaela pehmete kudede mädane põletik, mis on põhjustatud patogeensed bakterid. Flegmoniga tekib hajus mäda kogunemine, mis võib laieneda.

On siin probleeme? Sisestage vormi "Sümptom" või "Haiguse nimi" vajutage sisestusklahvi ja saate teada kogu selle probleemi või haiguse ravi.

Sait pakub taustateavet. Kohusetundliku arsti järelevalve all on võimalik haiguse adekvaatne diagnoosimine ja ravi. Kõigil ravimitel on vastunäidustused. Peate konsulteerima spetsialistiga, samuti juhiste üksikasjalikku uurimist! .

Flegmoni arengu põhjused

Kaela kudede difuusne põletik areneb teist korda. Esiteks tekib bakteriaalne infektsioon teistes elundites.

Seejärel sisenevad bakterid vere ja lümfi vooluga pehmed koed kaela. Põhjuseks on Staphylococcus aureus.

Viivad flegmoni arenguni:

• Alumise lõualuu hammaste haigused, mille puhul esinevad infektsioonikolded, on kaaries, pulpiit, periodontiit, hambaid ümbritsevate kudede põletikulised haigused.
• Nakkuslikud protsessid kurgus ja hingetorus, tonsilliit, farüngiit ja larüngiit. Rollimängud krooniline kulg need haigused nõuavad sagedane ravi antibiootikumid.

  Organismis tekib resistentsus suure hulga bakterite suhtes, antibiootikumid mõjuvad vähe, nakkus võib levida kaela.

• Kaela lümfisõlmede põletikulised haigused, mis ebasoodsa käiguga võivad liikuda naaberpiirkondadesse.
• Keetmised, haavad ja kriimustused kaelal põhjustavad pindmist flegmooni.
• Kindral nakkushaigused, leetrid, sarlakid, difteeria. Nakkus siseneb kaela vere või lümfiga.
• Mädapõletiku üleminek suu põhjast.

Klassifikatsioon

Sõltuvalt mädase protsessi arengu sügavusest on kaelaflegmoonid pindmised ja sügavad.

Pindmine - paikneb nahaaluses koes ja sügaval kaela lihasfastsia all.

Sõltuvalt arengukohast eristatakse flegmoone:

• Lõug.
• Submandibulaarne. Sageli esineb alumiste purihammaste nakkusprotsesside tüsistusena.
• Pindmine, kulgeb mööda sternocleidomastoid lihase eesmist serva.
• Interfastsiaalne. Moodustub kaela pindmise ja sügava fastsia vahele.
• Kaela eesmise ja külgmise pinna pindmine flegmon.
• Hingetoru esipinna flegmon.
• Söögitoru tagumine pind.
• Rindkere süvendid.
• Külgmine emakakaela kolmnurk, mis on piiratud sternocleidomastoid lihase, trapetslihase ja rangluuga.
• Kaela eesmine pind.

Flegmoonid on:

• Ühepoolne ja kahepoolne;
• Kaela esi-, külg- ja tagaosa.

Need on esmased ja sekundaarsed. Peamised on need, mis arenevad kaelal. Sekundaarne - esinevad põletiku üleminekul teistest anatoomilistest piirkondadest.

Flegmoni, mis areneb alumiste hammaste haiguste tüsistusena, nimetatakse odontogeenseks.

Haiguse kliinilised ilmingud

Peaaegu alati kaela flegmoni jaoks mõõdukas või raske.

Sümptomid sõltuvad selle lokaliseerimise asukohast:

1. Patsiendid kurdavad valu kaelas. See võib olla valu, mis on lokaliseeritud kaela esipinnal või kuskil sügaval kaelas, valu submandibulaarses piirkonnas.
2. Patsient kaebab valu neelamisel, söömisel ja rääkimisel.
3. Kõri kokkusurumise tõttu flegmoni mädase sisu ja turse tõttu võib hingamine muutuda raskeks.
4. Kannatused üldine seisund haige. Tihti istub ta pea ette kallutatud.
5. Kehatemperatuur tõuseb 38-39,5 kraadini Celsiuse järgi.
6. Vererõhk võib langeda.
7. Kõne on segane, nägu pikeneb tõttu suur hulk mädane eksudaat.
8. Kui flegmoon on pindmine, on selles piirkonnas nahapunetus, seda ei saa voldiks võtta.
9. Sügava mädase asukoha korral võib nahk olla normaalset värvi, voldituna, ainult läikiv.

Täheldatakse kohalikku turset, mille raskusaste sõltub flegmoni suurusest ja sügavusest. Mida pealiskaudsemalt see paikneb, seda rohkem väljendub ja lokaliseerub turse.

Kui flegmon asub sügaval, tundub ödeem hajus, kael on laienenud. Hingetoru ees või söögitoru taga paikneva flegmoni korral täheldatakse hääle kähedust.

Sondimisel on flegmoonid tihedad, teravalt valusad infiltraadid.

Video

Vajalikud uuringud ja diagnostika

Flegmoni diagnoosimine hõlmab arsti läbivaatust ja vajadusel laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute määramist.

Uurimisel märgib arst patsiendi kaela suurenemist. Sügava flegmoniga on üldine seisund raske.

Patsient on kahvatu, hingab raskelt, arteriaalne rõhk madal, kõrge temperatuur. Asend on sunnitud, pea kallutatud ettepoole. Kaela palpatsioonil (palpatsioonil) on terav valu ja tihe infiltraat, ilma kõikumisteta.

Punktsioon on kõige usaldusväärsem meetod flegmoni diagnoosimiseks. Spetsiaalse süstla abil imeb arst välja mädase fookuse sisu. Kui ilmub kollakas-rohekas vedelik, on see mädapõletiku usaldusväärne märk.

Flegmoni sügaval asetamisel ei ole punktsioon võimalik, kuna see võib kahjustada elutähtsaid organeid, veresooni ja närve.

AT üldine analüüs veri, on ESR-i kiirendus 40-50 mm-ni, leukotsüütide arvu suurenemine. Kuna vereanalüüs võtab veidi aega, siis patsiendi raskes seisundis seda ei määrata.

Haiguse ravimeetodid

Kaela flegmoni ravi viiakse läbi konservatiivse ja kirurgilise meetodiga.

1. Konservatiivne meetod on kasutada antibakteriaalsed ravimid. Seda kasutatakse harva eraldi, hajusa mädapõletiku korral sellest ei piisa.
2. Peamine ravimeetod on kirurgiline sekkumine mis viiakse läbi üldnarkoosis. Kirurg avab mädase fookuse, millele järgneb selle drenaaž torukujulise drenaažiga.

   Paljude toitvate elutähtsate elundite ja veresoonte paiknemise tõttu kaelas peamine aju, avatud flegmoniga kaasnevad mitmed tüsistused.

   Võib tekkida arrosioon – veresoonte või kaelas asuvate elutähtsate organite kahjustus. Sageli esineb lämbumist (lämbumist), mis nõuab trahheotoomiat.

   Kirurgiliseks juurdepääsuks tehakse sisselõiked sageli piki sternocleidomastoid lihase eesmist serva või kägisilma piirkonda.

Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist määrake uimastiravi. See on suunatud põletikku ja mäda teket põhjustanud bakterite hävitamisele, organismi üldisele tugevdamisele ja paranemise kiirendamisele.

Esimesel päeval pärast operatsiooni võib patsient vajada intramuskulaarne süstimine valuvaigistid.

Arst otsustab, millise antibiootikumi välja kirjutada, pärast flegmoni põhjustaja kindlaksmääramist. Antibiootikumravi jätkatakse kuni patsiendi seisundi täieliku normaliseerumiseni.

Tõhus flegmoni ennetamine

Kaela flegmoni ennetamine on vähendatud selle piirkonna vigastuste võimaluse minimeerimiseks ja kui need tekivad, tuleb neid kiiresti ravida antiseptilise lahusega.

Karioosseid ja põletikulisi protsesse tuleb ravida õigeaegselt. Olulist rolli ennetamisel mängivad õigeaegselt avastatud ja ravitud põletikulised protsessid ja siseorganite haigused.

Mis vahe on flegmonil ja abstsessil

Põletikulisi protsesse koos mäda vabanemisega kudedes, mis on lukustatud teatud kohta naha all, nimetatakse abstsessiks. Mitte lokaliseeritud põletik, mille naha alla ilmub mäda - flegmoon. Kas olete kuulnud tselluliidist? Kui seda mainitakse, tähendab see rasvkoe seroosseid põletikulisi protsesse, kuid ilma mädata.

Kui neid haigusi ei ole võimalik eristada, tehakse diagnostiliseks otstarbeks punktsioon, võetakse mäda ja kude. Bakterioloogiline analüüs aitab kindlaks teha patogeeni ja selle resistentsuse antibiootikumide suhtes. Oleme kindlaks teinud, et tselluliit ja abstsessid on sarnased, kuid erinevad haigused.

Flegmoni peamine põhjus on patogeenide jagunemine. Stafülokokid, streptokokid, Pseudomonas aeruginosa, coli ja see pole kogu nimekiri.

Kaela difuusne turse ilmneb alles teises arengujärgus. Nakkus satub teistesse organitesse. Pärast seda, kui see levib vere kaudu pehmetesse kudedesse. Arengu põhjuseks on Staphylococcus aureus.

Täpsemad põhjused arendamiseks:

1. Alumise lõualuu hammaste haigused koos arenenud põletikulise protsessiga. Näiteks pulpiit, kaaries, igemehaigused, parodontiit.
2. Hingamisteede ja organite infektsioonid, põletik kurgus ja hingetorus. Eriti kui sellised põletikud võtavad krooniline vorm nende ravi nõuab sagedast antibiootikumide kasutamist. Keha ei suuda bakteritega võidelda ja need võivad sattuda kaela.
3. Lümfisõlmede põletik kaelal.
4. Põhjuseks aitavad saada mitmesugused haavad kaelal, võib-olla ka keeb.
5. Kindral nakkushaigused. Nakkus kandub verega kaela.
6. Mädapõletik võib laskuda suuõõnest alla kaela.

Algendid, mis selle tagajärjel võivad kaelal muutuda flegmoniks - abstsessid näol või põletik suus, ülemised teed hingamine, kaelalülide osteomüeliit, haavad kaelal.

Kasvajate välimus kaelal määratakse järgmiste teguritega:

• Lümfisõlmede võrk on hästi arenenud;
• Emakakaela sidekirme struktuuri individuaalne tunnus.

Kaelale moodustub alalõua, lõua turse. Kasvaja on alguses tihe, hiljem omandab see konarliku välimuse.

Võimalikud tüsistused ja flegmoni sügavad vormid

Kõige tavalisemad infektsioonid põhjustavad tõsiste haiguste teket:

• Lümfadeniit;
• Lümfangiit;
• erysipelas;
• tromboflebiit;
• Sepsis.

Näo turset võib süvendada mädane meningiit.

Kui põletik hakkab levima lähedalasuvatesse kudedesse, on areng võimalik:

• osteomüeliit;
• mädane pleuriit;
• tendovaginiit;
• Mädane artriit.

Viimane on kõige rohkem ohtlik komplikatsioon. Kuna arterisein muutub põletikuliseks, siis see lahustub ja tekib tõsine arteriaalne hemorraagia.

Jäsemete sügav flegmon on mädapõletik, mis lahkneb lihastevaheliste ruumide kaudu. Sellise põletiku allikaks on mitmesugused haavad nahal. Näiteks hammustus, kriimustus, põletus või haigus, panaritium, mädane artriit või osteomüeliit.

Haigust iseloomustab valu jäsemetes, kehatemperatuuri tõus, keha üldine nõrkus. Haigus ei oota kaua ja areneb kiiresti. Selle tulemusena on näha kudede turset, piirkonna lümfisõlmed suurenevad ja jäseme suureneb oluliselt. Kui flegmon asub pinnal, võib täheldada hüperemiat ja naha turset.

Mädane mediastiniit. See on mädane põletikuline protsess, mis paikneb mediastiinumi koes.

Sageli on mediastiniit perforatsiooni tüsistuste vorm:

• Söögitoru ja hingetoru;
• mädased moodustised suus;
• Kopsutraktis;
• Kaela flegmoni tüsistus;
• Hematoomi saamise tulemus;
• Rinnaku või lülisamba osteomüeliit.

See probleem areneb kiiresti, patsient võib kogeda äge valu rinnaku taga tõuseb kehatemperatuur. Valu liigub selga ja kaela. Kael ja rind paisuvad. Valu vähendamiseks istuvad inimesed sageli istuvas asendis ja kallutavad pead ette, ilmselt see meetod töötab.

Inimeste arvu suurenemine südamelöögid, vererõhu langus, laienenud veenid kaelas ja nad kaebasid valu neelamisel.

Ravi rahvapäraste ravimitega

Alustame taruvaigu, naistepuna ja nelgiga.

Retsept üks

Koostis:

• 150 ml viina;
• 25 g taruvaiku;
• 50 g naistepuna.

Kokkamine:

• Jahvatage taruvaik uhmris;
• Vala sinna viin;
• Haki naistepuna peeneks ja sega;
• See tuleb hoolikalt sulgeda ja jätta umbes nädalaks tõmbama;
• Mõnikord peate pudeli maha raputama.

Nädala pärast peate saadud toodet kurnama ja loputama suud. Selleks tuleb 50 tilka lahjendada klaasis vees, loputada umbes 5 korda päevas.

Teine retsept

Kokkamine:

• Valage nelk (supilusikatäis) klaasi vette;
• Keeda umbes 3 minutit (aeglasel tulel);
• Saadud toodet tuleb nõuda umbes 1 tund ja filtreerida;

Keetmist võib kasutada kompressina või juua 4 korda päevas supilusikatäie kohta.

Kolmas retsept

• 3 supilusikatäit nelki vala 1 liitrisse keedetud vette;
• Lase tõmmata umbes 1 tund, kurna.

Keetmist võib kasutada kompressi jaoks, kanda põletikulisele liigesele. Suukaudsel manustamisel tuleb juua väikeste lonksudena soojas olekus.

Eukalüpti ja kasepungad.

Kokkamine:

• 10 grammi neerud valatakse klaasi keedetud veega;
• Keeda 15 minutit (aeglasel tulel);
• Kurnake ja kandke probleemsele alale;
• Võtke umbes 4 korda päevas supilusikatäis.

Teine retsept.

• Võtke termos ja valage sinna 2 supilusikatäit sinist eukalüpti;
• Vala 500 ml keeva veega;

4.6 / 5 ( 9 hääled)

Mädase fookuse lokaliseerimisega unearteri kolmnurgas (joonis 93, A, B):

1. Anesteesia - anesteesia (intravenoosne, sissehingamine), lokaalne infiltratsioonianesteesia premedikatsiooni taustal.

2. Naha sisselõige tehakse mööda esiserva m. sternocleidomastoideus alalõualuu nurga tasemest selle lihase keskele (joonis 93, C, D).

3. Kaela nahaalune rasvkude, pindmine sidekirme (fascia colli superficialis) tükeldatakse kihtidena, mille lehtede vahele jääb kaela nahaalune lihas (m. platysma) (joon. 93, E, E).

4. Haava servad konksudega laiali ajades ja hemostaatilise klambriga maha koorides kaela enda sidekirme (lamina superficialis colli propriae) pinnalehelt, paljastage m esiserv. sternocleidomastoideus (joon. 93, G).

5. Esiserva lähedal m. sternocleidomastoideus tehakse sisselõige üle 4-5 mm lamina superficialis fasciae colli propriae, selle sisselõike kaudu sisestatakse hemostaatiline klamber ja sidekirme lõigatakse lahti klambri lahjendatud lõualuude kohal piki lihase esiserva kogu haava ulatuses (joonis 93, H).

Riis. 93. Jätkub

6. Aluskoe kihistamine hemostaatiliste tangidega ja konksude eemaldamine m. sternocleidomastoideus üles- ja tahapoole, paljastavad kaela neurovaskulaarse kimbu fastsiaalse ümbrise välisseina, mille moodustab kaela neljas fastsia (fascia endocervicalis).

7. Kaela neurovaskulaarse kimbu fastsiaalse ümbrise välisseinale tehakse sisselõige 3–4 mm ja seejärel, kui Billrothi hemostaatilised tangid on lastud läbi selle fastsia ja sisemise kägiveeni vahelise sisselõike (v. jugularis interna). , fassiaalse ümbrise sein tükeldatakse.

8. Paravasaalkoe kihistamisel hemostaatilise klambri abil avatakse mädane-põletikuline fookus, mäda evakueeritakse (joon. 93, I).

9. Pärast viimast hemostaasi viiakse spatium vasonervorum'i sisse kindakummist või polüetüleenkilest lint või torukujulised drenaažid (joonis 93, K).

10. Haavale kantakse aseptiline vati-marli side hüpertoonilise lahuse ja antiseptikumidega.

7.2.2. Abstsessid, külgmise kaela flegmoon (regio cervicalis lateralis) ja
sternocleidomastoid lihase piirkond (regio sternocleidomastoidea)

Väljaspool kaela eesmist piirkonda asub sternocleidomastoid lihas, mille projektsioon vastab samanimelisele piirkonnale (regio sternocleidomastoidea). Selle piirkonna iseloomulik tunnus on sternocleidomastoidi tiheda suhteliselt suletud fastsiaalse korpuse olemasolu
lihased, mis on moodustatud kaela teisest fastsiast. Selle piirkonna nahaaluses rasvkoes, ületades lihase tagumise serva, läbib välimine kägiveen (v. jugularis externa). Piirkonna alumises osas oleva lihase all on projitseeritud kaela peamine neurovaskulaarne kimp (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus). Tema taga kaela viienda fastsia all on sümpaatiline tüvi (truncus sympathicus).

Riis. 94. Kaela külgmise keelealuse osa lihased: 1 - m. sternocleidomastoideus, 2 - t. omohyoideus (venter inferior), 3 - t. scalenus anterior, 4 - t. Sptenius capitis, 5 - m. longus capitis, 6 - m. levator scapulae, 7 - m. scalenus posterior, 8 - m. scalenus medius

Külgmine kael (trigonum colli laterale) on piiratud: ees - sternocleidomastoidlihase tagumise servaga, taga - trapetslihase servaga, alt - rangluuga. Abaluu-hüoidlihas jagab trigonum colli laterale veel kaheks kolmnurgaks: trigonum omoclaviculare ja trigonum omotrapezoideum (joon. 94).

kihiline struktuur. Nahk on õhuke, pindmine fastsia sisaldab kiude m. platysma. Fastsia all olevas rasvkoes on oksad nn. Supraclaviculares (kaelapõimikust), innerveerivad selle piirkonna nahka, samuti välist kägiveeni, mis on rangluu ja m vahelises nurgas. sternocleidomastoideus perforeerib sidekirme ja suubub sisse subklavia veen. Kaela teine ​​sidekirme külgmise kolmnurga sees ja eriti rangluu kohal on kujutatud tiheda lehena ja sulandub rangluu ülemise servaga. Kolmas fastsia koos sellesse mähitud lihasega (m. omohyoideus) ulatub ainult külgmise kolmnurga supraklavikulaarsesse piirkonda. Teise ja kolmanda fastsia vahel on rasvkude (saccus coecus retrosternocleidomastoideus), mis on jätk suprasternaalse interaponeurootilise ruumi koe külgmisele küljele.

Kolmanda fastsia all on kaela prevertebraalse (viienda) fastsia taga suletud rakuruum. Viimane katab siin soomuslihaseid (mm. scaleni anterior, medius et posterior). Otse rangluu kohal viienda fastsia all läbib subklaviaararter ja õlavarre närvipõimik, mis siseneb supraklavikulaarsesse piirkonda eesmise ja keskmise skaalalihaste vahelise pilu kaudu (spatium interscalenum). Selle piirkonna subklavia arteri alumine sein külgneb otse pleura kupliga. Arteri ees rangluu taga asub subklaviaveen, mis kulgeb spatium antescalenumi. Freniline närv (n. phrenicus) kulgeb mööda eesmise skaalalihase esipinda vertikaalsuunas. Mööda arteri ja veeni kulgu suhtleb supraklavikulaarne rakuruum läbi pre- ja interscalene ruumide eesmise kaela ja eesmise mediastiinumi koega. Külgsuunas, läbi rangluu ja esimese ribi vahelise pilu, jätkub paravasaalne kude kaenlaalusesse piirkonda. Ringluu kohal alates a. subklavia lahkuma a. thoracica interna, a. vertebralis, tr. thyreocervicalis. Lisaks samanimeliste arteriaalsete harude lisajõgedele suubub väline kägiveen subklaviaveeni ja ductus thoracicus (rindkere lümfijuha) veeninurka, mille moodustavad vasakul küljel paiknevad sisemised kägi- ja subklaviaveenid. .

Kaela külgmises kolmnurgas abaluu-hüoidlihase kohal tagumise serva alt m. sternocleidomastoideus hargneb emakakaela põimikust välja.

Nagu ülaltoodust nähtub, on kaela külgmises osas interfastsiaalsed ja lihastevahelised lõhed, mis sisaldavad ohtralt kiudude kogunemist:

1) sternocleidomastoid lihase suhteliselt suletud fastsiaalne ümbris,

2) supraklavikulaarse piirkonna sügav interfastsiaalne ruum (piki subklavia arterit ja veeni, see suhtleb kaela eesmise piirkonna koega, mediastiinumi, aksillaarse piirkonna, üldosa paravasaalkoega unearter ja sisemine kägiveen)

3) kaela külgmise kolmnurga (tr. omotrapezoideum) ülemise osa rakuruum, mis paikneb kaela teise ja viienda sidekirme vahel.

Samuti tuleb meeles pidada, et tupe tagumise seina hävitamise (mädase sulandumise) ajal m. sternocleidomastoideus, on võimalik kaela peamise neurovaskulaarse kimbu spatium vasonervorum moodustada mädane vool (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus).

13.1. TRAHHEOSTOOMIA

Trahheostoomia on operatsioon hingetoru välise kunstliku fistuli (trahheostoomi) moodustamiseks pärast selle valendiku avamist. Hingetoru seina sisselõiget nimetatakse trahheotoomiaks ja see on trahheostoomia teostamise etapp.

Trahheostoomia jaguneb ülemiseks, keskmiseks ja alumiseks. Alajaotuse võrdluspunktiks on kilpnäärme maakits. See külgneb ees oleva hingetoruga selle kõhre 1. kuni 3. või 2. kuni 4. tasemel.

Ülemise trahheostoomi korral teostatakse hingetoru valendiku avamine kilpnäärme maakitsuse kohal 2. ja 3. poolrõnga dissektsiooniga, keskmise puhul istmuse tasemel pärast selle lõikumist ja lahjendamist. kännud külgedele, alumise trahheostoomi korral avatakse hingetoru maakitsest allapoole, ristuvad tavaliselt 4 e ja 5. kõhrelist poolrõngast.

Trahheostoomi eritüüp on perkutaanne punktsioon-mikrotrahheostoomia (trahheotsentees). Mikrotrahheostoomia (mikro + trahheostoomia) - hingetoru punktsioon läbi naha, mida toodab jäme kirurgiline nõel mööda keskjoon kael kilpnäärme all kõhre. Läbi torke juhi abil sisestatakse hingetoru luumenisse õhuke elastne toru, et imeda hingetoru ja bronhide sisu. ravimid või kopsude kõrgsageduslik süstimisventilatsioon.

Näidustusedtrahheostoomile: ülemiste hingamisteede obstruktsioon – ennetamiseks mehaaniline asfüksia; alumiste hingamisteede läbilaskvuse rikkumine aspiratsiooni- ja sekretsiooniproduktide sisenemise tõttu - hingamisteede äravooluks ja kanalisatsiooniks; spontaanse hingamise rikkumine rindkere traumast, seljaaju emakakaela segmentidest, äge veresoonte patoloogia aju jne - kopsude kunstlikuks ventilatsiooniks; intubatsioonianesteesia läbiviimine, kui suu või nina kaudu ei ole võimalik intubeerida.

Sõltuvalt trahheostoomi ajastust jagatakse see erakorraliseks, kiireloomuliseks, plaaniliseks ja ennetavaks.

Erakorraline trahheostoomia tehakse esimesel võimalusel minimaalse või ilma operatsioonieelse ettevalmistuseta, mõnel juhul ilma anesteesiata patsiendi voodi kõrval ning välitingimustes improviseeritud vahenditega.

Erakorralise trahheostoomi näidustused on: obstruktiivne asfüksia kõri valendiku sulgemisel võõrkehaga, suuõõne ja neelu tihe tamponaad massilise verejooksu peatamiseks, aspiratsiooni asfüksia, kui aspireeritud masside imemine on võimatu, stenoosne asfüksia kõri ja hingetoru kokkusurumine kiiresti kasvava hematoomiga, kõri haavad. Erakorraline trahheostoomia viiakse läbi koos häälekurdude halvatuse ja spasmiga, kõri III-IV astme ägeda stenoosiga. Ägeda stenoosi põhjustavad kõige sagedamini kõri põletikulised ja toksilis-allergilised kahjustused, suupõhja, keele, perifarüngeaalse ruumi ja kaela flegmoon.

Kiireloomuline trahheostoomia tehakse pärast lühiajalist (mitme tunni jooksul) konservatiivset ägedat ravi hingamispuudulikkus, kui võetud meetmed ei too kaasa patsiendi seisundi paranemist, hingetoru intubatsiooniks ja anesteesiaks kiireloomuliste operatsioonide korral haiguste korral, millega kaasneb suuavamise piiramine, suupõhja, neelu, kõri kudede tugev turse , takistades intubatsiooni. Seda tehakse kopsude pikaajaliseks kunstlikuks ventilatsiooniks, mis rikub spontaanset hingamist, mis on põhjustatud rindkere vigastustest, kraniotserebraalsest vigastusest, seljaaju vigastusest, häirest. aju vereringe, mürgistus, poliomüeliit, teetanus.

Plaaniline trahheostoomia tehakse intubatsioonianesteesiaks trahheostoomi kaudu plaaniliste operatsioonide ajal, kui suu või nina kaudu intubatsioon ei ole võimalik või opereeritakse kõri. Planeeritud trahheostoomia näidustused võivad ilmneda kõri kroonilise progresseeruva stenoosi korral, selle järkjärgulise kokkusurumise korral kaelakasvajate poolt, alumiste hingamisteede läbilaskvuse halvenemisega põletiku ja hingetoru ja bronhide kanalisatsiooni- ja kanalisatsiooniproduktide sekretsiooniga.

Profülaktiline trahheostoomia viiakse läbi laiendatud kirurgilise sekkumise etapina suupõhja, keele ja näo alumiste osade, kaelaorganite kasvajate korral, kopsude, südame, hingetoru, söögitoru operatsioonide ajal. Tekib vajadus trahheostoomi järele

nendel juhtudel, kuna kirurgilise trauma tõttu võib tekkida tugev turse kõris ja kõris, kopsude kunstlikuks ventilatsiooniks ja endotrahheaalsete või endobronhiaalsete terapeutiliste sekkumiste läbiviimiseks operatsioonijärgne periood.

Trahheostoomia on kõrge riskiga operatsioon, kuna seda tehakse kaela suurte veresoonte ja elutähtsate organite läheduses.

Tööriistad.Trahheostoomi tegemiseks on vaja üldiste kirurgiliste ja spetsiaalsete instrumentide komplekti: skalpell - 1, konksud haava laiendamiseks - 2, teravad ühehambalised konksud - 2, soonega sond - 1, hemostaatilised klambrid - 6, nõel hoidik - 1, käärid - 1, kahe või kolme teraga Trousseau laiendaja - 1, trahheotoomia torud? 1, 2, 3, 4, 5, 6, kirurgilised ja anatoomilised pintsetid, kirurgilised nõelad (joon. 13.1). Lisaks sellele komplektile on vaja infiltratsioonianesteesia anesteetilist lahust, õmblusniite, 1% dikaiini lahust, rätikut, marli pallikesi ja salvrätikuid.

Joon.13.1.Perkutaanse laienenud trahheostoomi komplekt

Patsiendi asend: seljale, õlgade alla abaluude tasemele, asetatakse 10-15 cm kõrgune rull, pea visatakse tagasi (joon. 13.2).

Ülemise trahheostoomi tehnika. Kirurg asub patsiendist paremal, assistent seevastu, operatsiooniõde asub kirurgiainstrumentide laua taga assistendist paremal. Pärast operatsioonivälja töötlemist märgitakse nahale kaela keskjoon kilpnäärme kõhre alumisest servast kuni rinnaku sälguni, tavaliselt briljantrohelise lahusega. See joon on lõikesuuna juhis.

Naha sisselõige hingetorule juurdepääsuks võib olla vertikaalne ja põikisuunaline. Mõned kirurgid kasutavad põiki sisselõiget, mis teeb selle 1-2 cm krikoidkaarest allpool. Nad usuvad, et kaela põikhaav haigutab vähem, paraneb kiiremini ja arm pärast paranemist on vähem märgatav. Kliinilises praktikas kasutatakse sagedamini vertikaalset naha sisselõiget.

Identifitseerimispunktid trahheostoomi tegemisel on kilpnäärme nurk ja kriidikõhre kaar. Kirurg asetab vasaku käe 1. ja 3. sõrme kilpnäärme kõhre külgpindadele ning 2. sõrme kilpnäärme- ja sõrmekõhre vahele. See saavutab kõri usaldusväärse fikseerimise,

Joon.13.2.Patsiendi asend trahheostoomi ajal ja kirurgi sõrmede asukoht kõri fikseerimiseks (alates: Preobrazhensky B.S. et al., 1968)

ja koos sellega hingetoru ning hoides neid kesktasandil. Naha sisselõige tehakse mööda etteantud keskjoont; see algab kilpnäärme kõhre eendi alt ja jätkub allapoole täiskasvanutel 6-7 cm ja lastel 3-4 cm. Lõika nahk nahaaluse koega, kaela pindmine fastsia. Verejooks nahaveresoontest peatatakse hemostaatiliste tangidega kinnitamise ja sidemega või elektrokoagulatsiooniga. Assistent venitab haava servad nüride konksudega.

Otsige kaela valget joont. See moodustub kaela teisest ja kolmandast fastsiast, mis liidetakse üksteisega kilpnäärme maakitsuse tasemel mööda keskjoont, moodustades aponeuroosi. Valge joone laius on 2-3 mm, allapoole ei ulatu see umbes 3 cm rinnaku sälguni, kus sidekirmed lahknevad ja moodustavad interaponeurootilise suprasternaalse ruumi. Kaela valge joon on tavaliselt selgelt nähtav, see vastab parempoolse ja vasaku sternohüoidlihase vahele. Selle projektsioonis lõigatakse kaela teise ja kolmanda sidekirme sulatatud lehed haava alumises osas skalpelliga rangelt piki keskjoont sisse, kooritakse kõvera hemostaatilise klambriga aluskudedest maha ja lõigatakse mööda soonega sondi. . Operatsiooni selle etapi läbiviimisel tuleb meeles pidada, et eesmised kägiveenid laskuvad mööda sternohüoidsete lihaste eesmist pinda ja mõnikord ühinevad need üheks veresooneks - kaela keskmiseks veeniks, mis asub keskjoon. See veen võetakse kas nüri konksuga kõrvale või ristatakse kahe ligatuuri vahel.

Riis. 13.3.Süstepunktide asukoha skeem ja juhendid anesteetikumi lahuse sisseviimiseks infiltratsioonianesteesia ajal trahheotoomia ajal; nooled näitavad nõela edasiliikumise suunda ja anesteetikumi lahuse kasutuselevõttu (alates: Babiyak V.I., Nakatis Ya.A., 2005).

hingetoru. Selleks eraldatakse klambriga mööda keskjoont parem- ja vasakpoolsed sternohüoidsed lihased, seejärel lükatakse need koos eesmiste kägiveenidega nüri konksudega lahku. Visuaalselt ja palpatsiooniga määratakse krikoidkõhre ja selle all paikneva näärme maakitsus. Tuleb meeles pidada, et krikoidkõhre kohal on krikoidlihas, mida võib segi ajada istmusega. Hingetoru külgedel on kilpnääre, mis erineb ümbritsevatest kudedest pehmema tekstuuri ja omapärase pruunikaspunase värvuse poolest.

Kirurgi järgmine ülesanne on liigutada istmust allapoole, et paljastada hingetoru ülemised rõngad. Kaela neljanda sidekirme leht tükeldatakse piki kriikoidkõhre alumist serva, ühendades maakitsuse ja kõhre (Bose side) (joonis 13.4 ja 13.5).

Nüri instrumendiga (Buyalsky abaluu, kinnised Cooperi käärid) eraldatakse maakits koos seda tagant katva fastsiaga nüri kõhrest ja hingetorust, nüri konksuga nihutatakse need allapoole ja kolm ülemist poolrõngast. hingetoru on paljastatud. Teatud raskusi ülemise trahheostoomi teostamisel võib tekitada kilpnäärme püramiidsagara, mis

Riis. 13.4.Kvartali lahkamisjoon Riis. 13.5. Isthmuse tagasitõmbumine

et kaela fastsia piki kilpnäärme alumist serva allapoole nüri

cricoid kõhr (alates: Yermola - konks ja ülemiste rõngaste paljastamine

ev V.G., Preobrazhensky B.S., 1954) hingetoru

esineb 1/3 inimestest. Ülemise trahheostoomi tegemiseks tuleb sagara lõigata kahe hemostaatilise tangide vahelt, kännud õmmelda ja siduda ketgutiga.

Järgmine samm on hingetoru valendiku avamine. Isegi kerge verejooks tuleb esmalt peatada. Veritsussooned, kui patsiendi seisund seda võimaldab, on parem enne hingetoru avamist kinni siduda, vastasel juhul tuleks need klambrite alla jätta; haav kuivatatakse marlilappidega. Selle reegli eiramine toob kaasa vere sattumise hingetorusse, mis põhjustab köhimist, rindkeresisese ja arteriaalse rõhu tõusu, veritsuse suurenemist, operatsioonijärgsel perioodil võib tekkida kopsupõletik.

Hingetoru avanemise hõlbustamiseks keskjoonel on vajalik selle fikseerimine. Selleks kasutatakse teravat ühehambalist konksu, et torgata läbi krõbekõhre kaare või viimase sidemed - krikotrahheaalne, krikoid või hingetoru 1. rõngas. Assistent tõmbab kõri ja hingetoru konksuga üles ja fikseerib need keskasendisse, nüri konksuga tõmmatakse istmus allapoole.

Enne hingetoru avamist on soovitatav süstida selle luumenisse süstlaga läbi kõhredevahelise pilu 0,25-0,5 ml 1-2% dikaiini lahust, et pärssida köharefleksi. Vatt on keritud ümber skalpelli tera, mis piirab 1 cm pikkuse vaba terava otsa, et hingetoru lahkamisel ei kahjustaks see selle tagaseina.

Püsiva trahheostoomi moodustamiseks lõigatakse hingetoru esisein lahti vertikaalsete, horisontaalsete lapiliste sisselõigetega või lõigatakse sellest 10-12 mm läbimõõduga osa.

2. ja 3. hingetoru rõngas ristatakse vertikaalse sisselõikega (joon. 13.6). Sel juhul lükatakse terava otsaga skalpell selle luumenisse kuni 1 cm sügavusele kilpnäärme maakitsest ja liigutatakse alt üles, mitte vastupidi, et mitte kahjustada nääre ja selle veeni. põimik. Hingetoru 1. kõhre ja krikotrahheaalse sideme ristamine ei ole soovitatav, kuna on võimalik kõri kondroperikondriidi edasine arenemine.

Hingetoru valendiku avanemise tunnused on lühiajaline hinge kinnipidamine, iseloomulik vile, mis on tingitud õhu läbimisest kitsast pilust, köha ilmnemine, millega kaasneb lima ja vere eraldumine. Hingetoru valendiku avamine on operatsiooni kriitiline samm. Hingetoru limaskest koos põletikuliste ja nakkushaigustega koorub perikondriumist kergesti välja, mis võib tekitada vale

Riis. 13.6.Kõri kõhre dissektsioon vertikaalse sisselõikega ülemise trahheostoomi juures. Hingetoru fikseeritakse terava konksuga, kilpnäärme istm nihutatakse konksuga allapoole

mulje tungimisest hingetoru luumenisse, millega kaasneb jäme viga - trahheotoomia toru sisestamine mitte hingetoru luumenisse, vaid selle seina ja kooritud limaskesta vahele (joonis 13.7). See toob kaasa asfiksia nähtuste kiire suurenemise patsiendil. Sellistel juhtudel tuleb limaskestale süstida terav konks, tõmmata see üles ja lõigata skalpelliga vertikaalsuunas.

Pehmete kudede pikisuunalise lõiguga hingetoru kohal on see võimalik

Riis. 13.7.Viga hingetoru valendiku avamisel - limaskest ei lõigata lahti, trahheotoomia toru sisestatakse selle ja hingetoru seina vahele

selle valendiku avamine eesmise seina põiki sisselõikega (piki-ristsuunaline trahheostoomia V. I. Voyacheki järgi). Dissektsioon viiakse läbi 2. ja 3. rõnga vahel, samal ajal kui skalpell süstitakse küljelt nendevahelisse pilusse, mis koosneb tihedast kiulisest koest, teraga kuni sügavusele, mis võimaldab teil kohe hingetoru õõnsusse tungida.

Hingetoru valendiku lapilise avamise meetod Björki järgi seisneb selle esiseina ristkülikukujulise klapi väljalõikamises alumises söötmisjalal, hoides samal ajal hingetoru mõlemalt poolt teravate konksudega. See klapp keeratakse ette ja alla ning õmmeldakse haava põhjas oleva naha külge.

Trahheostoomia pikaajaliseks või püsivaks kasutamiseks moodustatakse hingetoru seinast 2.-4. kõhre tasandil 10-12 mm läbimõõduga augu väljalõikamisel (joon. 13.8). Ava servad õmmeldakse naha külge 4-6 nailonõmblusega. Kahe kirurgilise tangiga õmbluste pingutamisel kruvitakse naha servad hingetoru luumenisse.

Riis. 13.8.Püsiva trahheostoomi moodustamiseks hingetoru esiseinale augu lõikamise skeem:

1 - cricoid kõhre; 2 - kilpnääre; 3 - hingetoru seina väljalõigatud osa; 4 - kilpnäärme istmus

Püsiva trahheostooomia moodustamiseks on välja pakutud palju meetodeid, mis toimivad ilma trahheostoomita toruta koos kõri täieliku eemaldamisega. Üldtunnustatud meetod on A.I. Kolomiichenko, mida mööda kaela keskmine sisselõige lõpetatakse naha väljalõikamisega rinnaku kägisälgu kohal oleva reketi kujul. Larünektoomia operatsiooni viimases etapis õmmeldakse hingetoru känd ovaalseks nahadefektiks ja moodustatakse trahheostoomia.

Oluline detail trahheostoomi tegemisel on hingetoru seina sisselõike suurus. See peaks vastama trahheostoomi toru läbimõõdule. Toru läbimõõdust palju suurema sisselõike korral tungib õhk hingetorust haaval olevate õmbluste all asuvatesse koevahedesse ja tekib nahaalune emfüseem. Toru sisestamine kitsasse sisselõikesse põhjustab hingetoru limaskesta ja kõhreosade nekroosi, millele järgneb granulatsioonide ja selle stenoosi teke.

Pärast hingetoru avamist sisestatakse selle luumenisse Trousseau laiendaja, haava servad eraldatakse ja selle kaitse alla asetatakse trahheostoomi kanüül (joon. 13.9).

Trahheostoomi kanüül sisestatakse kolmes etapis. Esimesel etapil sisestatakse kanüüli ots küljelt, kilp on vertikaalses asendis; teises etapis pööratakse hingetorusse sisestatud otsaga kanüül 90? päripäeva alla ja keerates sisse

Riis. 13.9.Trousseau laiendaja sisestamise skeem ja trahheostoomi toru hingetoru luumenisse sisestamise esialgne etapp (alates: Grigoriev G.M. et al., 1998)

sagitaaltasand viiakse hingetoru luumenisse; kolmandal - trahheostoomi kanüül sisestatakse täielikult hingetoru õõnsusse, kuni kilp puutub kokku nahaga.

Pärast trahheostoomi toru sisestamist asetatakse haava ülemisse ja alumisse nurka juhtõmblused.

Operatsioon lõpetatakse trahheostoomi toru fikseerimisega. Selleks keeratakse trahheostoomikanüüli kilbi kõrvadesse kaks pikka marli sidet, mis moodustavad 4 otsa. Need seotakse ümber kaela sõlme, mille küljel on kaar, et nimetissõrm mahuks lipsude ja kaela vahele. Altpoolt kilbi alla asetatakse mitu keskelt pooleks sisselõikega kokku volditud marli salvrätikut, millesse toru asub. Selle salvrätiku ülemiste otste alla asetatakse teine ​​mitmes kihis volditud salvrätik. Seejärel kantakse trahheostoomitoru ava kohale marli side. Pärast seda tuuakse otse kilbi alla meditsiinilisest õliriidest valmistatud põll toru väljalõikega, et sellest tekkiv voolus sidet läbi ei leotaks. Põll seotakse selle ülemistesse otstesse kinnitatud sidemete abil kaela külge samamoodi nagu trahheostoomi kanüül.

Keskmise trahheostoomi teostamise tehnika. Selle operatsiooni teostamise tehnika on põhimõtteliselt sarnane ülemise trahheostoomi tehnikaga, see sisaldab ainult ühte täiendavat sammu - kilpnäärme maakitsuse ristumiskohta. Pärast maakitsuse paljastamist ning selle ja krikoidkõhre vahelise sideme tükeldamist eraldatakse see hingetorust nürilt. Seejärel asetatakse maakitsele kaks hemostaatilist klambrit ja ristatakse nende vahel. Isthmuse känd õmmeldakse, seotakse ketgutiga ja aretatakse konksudega külgedele. Operatsiooni ülejäänud etapid viiakse läbi nagu ülemise trahheostoomi puhul.

Alumise trahheostoomi tehnika. Emakakaela hingetoru alumised poolrõngad on eraldatud kaela eesmise pinna nahast nahaaluse koe, kaela pindmise ja õige fastsia, suprasternaalse rakuruumi, kolmanda sidekirme lehe, pretrahheaalse rakuruumi, hingetoru enda abil. on kaetud neljanda sidekirme vistseraalse kihiga.

Patsiendi asend seljal õlgade alla asetatud padjaga ja pea taha visatud. Kirurg fikseerib kõri vasaku käe sõrmedega. Sisselõige tehakse rangelt piki kaela keskjoont sõrmkõhre tuberklist kuni rinnaku kägisälguni. Lõika nahk, nahaalune kude, kaela pindmine fastsia, mille all

võib paikneda kaela mediaanveen. See isoleeritakse kiust klambriga, võetakse väljapoole või ristatakse kahe ligatuuri vahel.

Selle ruumi kiud piki keskjoont eraldatakse nüri klambriga, samas kui kägiveeni kaar asub haava alumises osas. Nüri konksudega tõmmatakse kiud laiali, veenivõlv nihutatakse allapoole, misjärel paljastatakse kaela kolmas fastsia.

See on keskelt pikisuunas dissekteeritud ja sisselõike külgedelt mõnevõrra eraldatud, mis võimaldab tuvastada sternohüoidi ja kilpnäärme lihaseid. Nüride konksudega liigutatakse lihased külgedele, nende all on kaela neljanda sidekirme parietaalne leht.

See leht lõigatakse ettevaatlikult sisse või eraldatakse väikesel alal nüri, kooritakse läbi sisselõike kõvera klambriga maha ja lõigatakse mööda soonega sondi lahti, haava servad aretatakse konksudega, misjärel avatakse trahheaalne rakuruum.

Soovitav on ruumi sõrmega uurida, mis aitab kirurgil hingetoru asendis navigeerida ja õigeaegselt avastada selle ees ebanormaalselt paiknevaid suuri artereid, tunnetades nende pulsatsiooni (joonis 13.10).

Pretrahheaalse ruumi kiud eraldatakse nüriliselt mööda keskjoont hingetoru eesseinani ja aretatakse külgedele, kohtumissooned nihutatakse kõrvale, kaitstakse nüride konksudega või ristatakse ligatuuride vahel. Eriti vajalik on manipuleerimine rinnaku lähedal, kuna on oht vigastada suuri venoosseid ja arteriaalseid veresooni.

Hingetoru vabaneb nürilt kaela neljanda sidekirme vistseraalsest lehest, mis seda ümbritseb. Haava ülemisest nurgast leitakse kilpnäärme maastik, see eraldatakse hingetorust ja tõmmatakse nüri konksuga üles, et paljastada 4.-5. kõhrelised poolrõngad. Peatage verejooks põhjalikult, haav kuivatatakse marli salvrätikutega.

Terav ühehambaline konks süstitakse hingetoru esiseina, see tõmmatakse üles ja kirurgilise haava poole ning fikseeritakse sellesse asendisse. 0,25-0,5 ml 1% dikaiini lahust süstitakse hingetoru luumenisse läbi seina nõelaga punktsiooni.

Kilpnäärme istmus on kaitstud tömbi konksuga. Skalpelli liikumisega alt üles lõigatakse kaks hingetoru rõngast, tavaliselt 4. ja 5. või 5. ja 6. rõngas. Sisselõike suurus peaks vastama trahheostoomi toru läbimõõdule. Lisaks vertikaalsele tehakse ka horisontaalne (põiki) sisselõige, lapiline sisselõige Björki järgi, hingetoru eesseina kudede ekstsisioon, et tekitada sellesse ava.

Hingetoru haava servad lahjendatakse Trousseau dilataatoriga või sellesse sisestatud kumera klambriga, auku sisestatakse trahheostoomi kanüül.

Operatsiooni viimane etapp on sama, mis ülemise trahheostoomi puhul.

Trahheostoomi tüsistused ja nende ennetamine. Trahheostoomi ajal tekivad tüsistused sageli siis, kui patsient on rahutu ja teeb kliinilise surma alguses või alguses erakorralist operatsiooni.

Kui sisselõiget ei tehtud rangelt mööda keskjoont, saab assistent hingetorust koos pehmete kudedega konksuga haarata, nihutada see küljele, mis takistab selle tuvastamist. Sel juhul võib olukord muutuda ähvardavaks, eriti erakorralise trahheostoomi korral. Kui hingetoru ei leita 1 minuti jooksul ja patsient on täielikus või peaaegu täielikus hingamisteede obstruktsioonis, siis lõigatakse koheselt krikoidne side koos krikoidkõhre kaarega, mõnel juhul ka kilpnäärme kõhre.

Pärast hingamise taastamist ja vajalike elustamismeetmete läbiviimist tehakse tüüpiline trahheostoomia ja õmmeldakse kõri väljalõigatud osad.

Tüsistuste tekkimist trahheostoomi ajal soodustavad kaela anatoomiliste struktuuride topograafiliste suhete rikkumised mitmesuguste patoloogiliste protsesside tõttu. Rikkumised põhjustavad tugevat turset ja infiltratsiooni kudedesse mäda-põletikuliste haiguste ja kaela, suupõhja, keele vigastuste, vähi metastaaside korral paratrahheaalsetes lümfisõlmedes, varem opereeritud kaelal. Asfüksiaga täituvad arvukad kilpnäärme veenid verd, mis suurendab oluliselt selle mahtu ja raskendab raskusi trahheostoomia ajal. Nagu juba mainitud, suurte arteritüvede ebanormaalne asukoht emakakaela alumise osa ees

Riis. 13.10.Hingetoru emakakaela osa ja suurte arterite vahelise seose variandid (alates: Zolotko Yu.L., 1964): 1 - ühised unearterid asuvad hingetoru külgedel; 2 - brachiocephalic pagasiruumi katab osaliselt hingetoru emakakaela osa; 3 - brachiocephalic pagasiruumi asub hingetoru ees; 4 - vasakpoolne ühine unearter sulgeb osaliselt hingetoru; 5 - rinnaku käepideme jugulaarse sälgu kohal ulatub aordikaare välja; 6 - hingetoru ees on madalaim kilpnäärme arter

hingetoru osad loob vigastuse ja ohtliku verejooksu tekkimise võimaluse.

Kõige rohkem sagedased tüsistused trahheostoomia hõlmab hingamise seiskumist pärast hingetoru valendiku avamist, verejooksu kilpnäärme alumisest veenidest, maakitsest ja kilpnäärmest endast juhuslike vigastuste korral. Verejooksu korral seotakse veenid kinni, näärme veritsevad alad ja maakits kaetakse ketgutiõmblustega. Võib esineda hingetoru ja söögitoru tagumise seina vigastusi ning, nagu juba märgitud, limaskesta eraldumist ning toru sisseviimist selle ja hingetoru rõngaste vahele (joon. 13.11 ja 13.12).

Riis. 13.11.Trahheostoomi toru klapimehhanismi moodustamise skeem. Rebenenud ja kokkuvajunud obturaatormansett takistab väljahingamist

Riis. 13.12.Trahheostoomi toru survemehhanismi skeem hingetoru seinale

Kirjeldatakse pleura kupli kahjustuse juhtumeid pneumotooraksi, söögitoru eksliku avanemise korral hingetoru valendiku asemel, hingetoru täielikku rebendit trahheostoomi toru jämeda sisestamisega ebapiisava läbimõõduga auku. Neid tüsistusi saab vältida, kui hoolikalt teostada kirurgilise sekkumise tehnikat.

13.2. KONÜKOTOOMIA

Konikotoomia - keskmise krikotüreoidse (koonusekujulise) sideme (lig. Cricothyroideum medianum) dissektsioon, mis paikneb kilpnäärme alumise serva ja kõri cricoid kõhre ülemise serva vahel.

Koonilise sideme ja naha vahel piki kaela keskjoont on õhuke kiht nahaalust kudet ja ebaoluline lihaskiudude kiht, puuduvad suured veresooned ja närvid. Keskmine kõriarter kulgeb mööda kilpnäärme kõhre alumist serva. Selleks, et konikotoomia operatsiooni ajal seda arterit mitte kahjustada, tuleks keskmise kriikoidse (koonilise) sideme põiki sisselõige teha kriikoidile, mitte kilpnäärme kõhrele. Mõnikord on sideme keskosa perforeeritud suhteliselt õhukeste kriikoidarteritega.

Kilpnäärme-hüoidsideme mediaan tuvastamiseks meestel on tunda kilpnäärme kõhre väljaulatuvust, sõrm liigutatakse mööda keskjoont allapoole ja määratakse krikoidkõhre tuberkul.

Riis. 13.13.Skeem sõrmkühre ja krikoidsideme tuvastamiseks sõrmega:

1 - kilpnäärme kõhre; 2 - krikotüreoidside; 3 - cricoid kõhre

mille kohal paikneb side (joon. 13.13). Naistel ja lastel võib kilpnäärme kõhr olla vähem kontuuriga kui krikoid. Neil on soovitav, liigutades sõrme rinnaku kägise sälgust üles keskjoont, avastada esmalt krikoidkõhre ja sellest kõrgemal keskmine krikoidsideme.

Näidustused.Konikotoomia tehakse äkilise asfiksia korral, kui tüüpilise trahheostoomi või intubatsiooni tegemiseks pole aega.

Eeliskonikotoomia enne trahheostoomiat seisneb teostamise kiiruses (mõnekümne sekundi jooksul), tehnilises lihtsuses ja ohutuses. Konikotoomia korral on välistatud peamiste veresoonte, neelu ja söögitoru kahjustamise võimalus, kuna kõri tagaseina sisselõike tasemel moodustab tihe cricoid kõhre plaat. Häälekurrud paiknevad krikotüreoidmembraani kohal, mistõttu need läbilõikamisel ei kahjustu.

Puudusedkonikotoomia. Kanüüli olemasolu kõri luumenis võib põhjustada selle kõhre kondroperikondriidi kiiret arengut, millele järgneb püsiv stenoos. Seetõttu tehakse pärast hingamise taastamist tüüpiline trahheostoomia ja kanüül viiakse trahheostoomi.

Riis. 13.14.Punktsioonikonikotoomia teostamise skeem (alates: Popova T.G., Grebennikov V.A., 2001)

Patsiendi asend: seljale asetatakse abaluude alla 10-15 cm kõrgune rull, pea visatakse tagasi. Võimalusel töödeldakse operatsioonivälja ja tehakse infiltratsioonianesteesia.

Operatsiooni tehnika. Patsiendist paremal seisev arst kobab vasaku käe nimetissõrmega koonusekujulise sideme asukohale vastavat sõõrkõhre tuberkuli ja selle ja kilpnäärme kõhre alumise serva vahelist lohku. Kilpnäärme kõhre fikseeritakse vasaku käe pöidla ja keskmiste sõrmedega, tõmmates nahka üle kõri kõhrede ja nihutades tagantpoolt sternocleidomastoid lihaseid koos nende all paiknevate emakakaela veresoonte kimpudega, teine ​​sõrm paikneb cricoid kaare ja kilpnäärme kõhre alumine serv. Skalpelliga tehakse umbes 2 cm pikkune kaela naha ja nahaaluse koe horisontaalne põiki sisselõige kriidikõhre ülemise serva tasemel. Teine sõrm sisestatakse sisselõigesse nii, et küünefalangi ots toetub vastu membraani. Küünel, puudutades seda skalpelli tasapinnaga, perforeerige sideme ja avage kõri luumen. Haava servad lahjendatakse Trousseau dilataatori või hemostaatiliste tangidega, augu kaudu viiakse kõri sobiva läbimõõduga kanüül.

Tavaliselt pole verejooksu peatamine vajalik ja manipuleerimine võtab tavaliselt 15-30 sekundit. Hingetoru luumenisse sisestatud toru kinnitatakse kaela külge.

Primitiivsetes tingimustes, hädaolukorras, saab kudede lõikamiseks kasutada sulenoa. Haava laiendamiseks pärast koonusekujulise sideme dissektsiooni sisestatakse sellesse sobiva suurusega lame objekt ja keeratakse see üle haava, suurendades õhu läbilaskeava. Kanüülina saab kasutada täitesulepeast saadud silindrit, kummitoru juppi jne.

Punktsioonkonikotoomia (Joonis 13.14). Tüüpiline konikotoomia lastel on ohtlik kõri kõhre kahjustuse suure tõenäosuse tõttu. Kahjustatud kõhre jääb arengus maha, mis viib hingamisteede ahenemiseni. Seetõttu tehakse alla 8-aastastele patsientidele punktsioon (nõelaga) konikotoomia. Nõela kasutamisel rikutakse ainult koonilise sideme terviklikkust.

Patsiendi asend: seljal õlgade alla asetatud padjaga ja pea taha visatud.

Operatsiooni tehnika. Kõri fikseeritakse pöidla ja keskmise sõrmega kilpnäärme kõhre külgpindadele, nimetissõrmega

määrake kilpnäärme side. Laia valendikuga nõel sisestatakse membraani rangelt mööda keskjoont, kuni on tunda "tõrget". See näitab, et nõela ots on kõriõõnes. Nõel kinnitatakse kleeplindi ribaga. Hingamisvoolu suurendamiseks võib järjestikku sisestada mitu nõela. Mikrokonikostoomia tehakse mõne sekundiga.

Praegu toodetakse spetsiaalseid konikotoomia komplekte, mis koosnevad žileti nõelamisest naha lõikamiseks, trokaarist spetsiaalse kanüüli kõri sisestamiseks ja kanüülist endast, mis asetatakse troakaarile.

13.3. TOIMINGUD MÄDASTE PROTSESSIDE JAOKS

KAELAL

13.3.1. Kaela flegmoni tunnused ja mädaste triipude levik

Kaela abstsessid ja flegmoonid jagunevad pindmisteks ja sügavateks. Pindmised flegmoonid tekivad reeglina nakkuse kaela nahaalusesse rasvakihti tungimise tagajärjel naha kaudu selle kahjustuse, keemise, karbunkuli ajal.

Eesmise kaela sügav flegmoon areneb kõige sagedamini neurovaskulaarse kimbu rakuruumis, hingetoru ja söögitoru ümbritsevas rakuruumis, prevertebraalses rakuruumis. Enamasti esinevad need suuõõne põhja ja perifarüngeaalse ruumi flegmoni, samuti neelu abstsessi, kaela tsüstide mädanemise, emakakaela söögitoru ja hingetoru vigastuste, kaela lümfisõlmede mädapõletiku komplikatsioonina.

Kaela sügavate flegmoonide kirurgiline ravi peaks hõlmama primaarse abstsessi avamist ja mädaseid triipe, mis levivad läbi emakakaela raku-fastsiaalsete ruumide. Suuõõne põhjast pärinev mäda tungib keeleveeni ja arterit ümbritseva koe kaudu kaela neurovaskulaarsesse kimpu, submandibulaarsest piirkonnast läbi näoveeni ja arteri. See levik on võimalik ka lümfisoonte kaudu, mis ühendavad submandibulaarseid lümfisõlmi sügavate emakakaela sõlmede ülemise rühmaga. Kaela neurovaskulaarse kimbu rakulise ruumi kaudu tungib infektsioon mediastiinumi eesmisse osasse; kui see katki läheb

veresoonte vagiina, põletikuline protsess levib ka supraklavikulaarse lohu koesse.

Teine viis mäda levikuks kaelale suupõhja ja keelejuure difuusse flegmoniga tekib siis, kui kaela enda fastsia sügav leht sulab, sel juhul ületab mädane eksudaat barjääri hüoidluu ja siseneb kaela pretrahheaalsesse koesse neljanda sidekirme parietaalsete ja vistseraalsete lehtede vahele. Läbi hingetoru ja kaela neurovaskulaarse kimbu fastsiaalse korpuse, previstseraalse rakuruumi, laskub mäda alla eesmisse mediastiinumi.

Perifarüngeaalsest ruumist (tagumine sektsioon) levib põletikuline protsess kaela ja eesmisse mediastiinumi, samuti piki neurovaskulaarse kimbu kulgu. Mäda läbimurre neelu abstsessist viib retrovistseraalse rakuruumi flegmoni tekkeni, millest põletikuline protsess piki söögitoru levib kiiresti tagumisse mediastiinumi.

13.3.2. Operatsioonitehnika kaela abstsesside ja flegmoni korral

Pindmiste abstsesside ja flegmoni kirurgiline ravi toimub tavaliselt kohaliku tuimestuse all. Naha sisselõiked kaela nahaaluste rakuliste ruumide flegmoni avamiseks tehakse abstsessi kohal mööda emakakaela voldeid ja suuri veresooni ning jätkatakse selle alumise piirini. Pärast naha dissektsiooni eraldatakse kuded nüri klambriga, abstsess avatakse. Selle õõnsust uuritakse sõrmega, et eraldada fastsia vaheseinad ja tuvastada võimalik mäda lekkimine naaberpiirkondadesse, viimasel juhul tehakse täiendavad sisselõiked. Haav pestakse antiseptiliste lahustega, nõrutatakse kummitorude või kummist marli tampoonidega.

Kaela sügava flegmoni avamise operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis. Kui hingamine on häiritud, rakendatakse anesteesia rakendamiseks ja operatsioonijärgsel perioodil asfiksia vältimiseks trahheostoomiat.

Patsiendi asend: seljale asetatakse rull õlgade alla, pea visatakse tagasi ja pööratakse operatsiooni külje vastassuunas.

Operatsiooni tehnika (Joonis 13.15). Operatsiooni sooritamisel on vaja kudesid kihtidena eraldada, haava servad konksudega laiaks ajada, tagada põhjalik hemostaas. See on oluline

Riis. 13.15.Sisselõiked kaela pindmiste abstsesside avamiseks ja tühjendamiseks (alates: Ostroverkhov G.E., 1964)

suurte veresoonte ja närvide juhuslike kahjustuste vältimine, rakuruumide üksikasjalik uurimine, et tuvastada täiendavaid mädatriipe.

Kirurgiline sekkumine mädaste korral põletikulised protsessid odontogeenne olemus algab suuõõne põhja, perifarüngeaalse ruumi flegmoni avanemisest submandibulaarsete kolmnurkade sisselõigete, submentaalse piirkonna või kraekujulise sisselõike kaudu.

Seejärel tehakse naha sisselõige piki sternocleidomastoid lihase siseserva, alustades alalõua nurgast ja jätkudes kuni rinnaku kägisälguni. Lõike pikkus võib olla lühem, kui abstsess ei ulatu alumisse kaela.

Lõika nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia ja pindmine lihas. Haava ülemisest nurgast leitakse välimine kägiveen, see tuleb nihutada külgsuunas või ristada kahe ligatuuri vahel. Sternocleidomastoid lihase fastsiaalse ümbrise välimine leht lõigatakse lahti, selle siseserv lõigatakse ära ja tõmmatakse nüri konksuga väljapoole (joonis 13.16).

Sternocleidomastoid lihase sügav leht lõigatakse ettevaatlikult sisse, kooritakse soonega sondiga aluskudedest maha ja lõigatakse mööda seda lahti. Haavas topograafilistes suhetes orienteerumiseks on soovitatav tunda sõrmega selle põhjas ühise unearteri pulsatsiooni ja määrata kaela veresoonte kimbu asukoht. Fastsia ja selle kohal olev kude kihistatakse hemostaatilise klambriga, kimp paljastatakse.

Kui triip levib mööda tala, vabaneb sel hetkel mäda. Järgmisena kihistatakse mäda-nekrootiliste muutustega kiud nüriliselt terveteks kudedeks, mädaõõnsust uuritakse sõrmega, et tuvastada võimalikud laialt avanevad triibud. Visuaalselt ja palpatsiooniga uurige sisemisi kaela- ja näoveene. Kui neis leitakse trombe, seotakse veresooned tromboosiga alade piiridest üles ja alla ning lõigatakse välja.

Kui haava alumises pooles on vaja avada abstsessid ees- ja tagavistseraalsetes ruumides, leitakse ja ristatakse abaluu-hüoidlihas, mis kulgeb suunaga tagant ette ja alt üles. Lihase ületamine hõlbustab juurdepääsu hingetorule ja söögitorule. Esmalt katsutakse ühist unearterit ja hingetoru, seejärel kihistatakse nendevaheline kiud, neurovaskulaarne kimp tõmmatakse nüri konksuga väljapoole.

Kilpnäärme all oleva hingetoru ees avatakse pretrahheaalses rakuruumis klambri või sõrmega abstsess. Jätkates veresoonte kimbu väljapoole tõmbamist, nihutab assistent hingetoru nüri konksuga mediaalses suunas. Kimbu ja söögitoru vahel on kuded kihistunud suunas

Riis. 13.16.Kaela sügava flegmoni avamise sisselõike skeem, sternocleidomastoid lihase fastsiaalse ümbrise välimise lehe dissektsioon

kaelalülidele prevertebraalsele sidekirmele ja avada abstsess periosofageaalse rakuruumi külgmises osas. Söögitoru lähedal on ühine unearter: selle seintest 1-1,5 cm paremale, 0,5 cm vasakule. Ühise unearteri ja sisemise kägiveeni tagant läbivad kilpnäärme alumine arter ja veenid, mis VI kaelalüli tasemel teevad kaare ja lähevad kilpnäärme alumisse poolusesse. Nende veresoonte vigastuste vältimiseks eraldatakse söögitoru ümbermõõdu kuded ainult nüri viisil. Pärast söögitoru tõmbamist mediaalses suunas, selle ja prevertebraalse fastsia vahel, avatakse tagumise vistseraalse ruumi koes klambriga abstsess.

Mädase lekke korral supraklavikulaarses piirkonnas ja supraklavikulaarses interaponeurootilises ruumis koos vertikaalsega tehakse rangluu kohal asuvatesse kudedesse teine ​​lai horisontaalne sisselõige. Horisontaalsed sisselõiked submandibulaarses kolmnurgas ja rangluu kohal koos vertikaalse sisselõikega moodustavad Z-kujulise haava. Putrefaktiiv-nekrootilise flegmoni korral lõigatakse haava nurkades olevad naharasva klapid ära, keeratakse ära ja kinnitatakse õmblusega kaelanaha külge. Põletikuliste kudede laialdane kokkupuude loob tingimused nende õhutamiseks, ultraviolettkiirguseks, pesemiseks antiseptiliste lahustega. Operatsioon lõpeb mädaõõnte pesemise ja nende äravooluga. Torukujuliste dreenide toomine veresoonte kimpu on ohtlik, kuna on võimalik veresoone seina lamamishaavand ja arrosiivne verejooks.

Tavalise flegmoniga tehakse kirurgilisi sekkumisi kaela mõlemal küljel.

13.3.3. Emakakaela mediastinotoomia

Selle ülemise osa mediastiinumi avamise tehnika emakakaela juurdepääsu kaudu pakkus 1889. aastal välja V.I. Razumovski.

Näidustused.Kliiniliste ja radioloogilised tunnused mediastiniit odontogeensete põletikuliste protsesside korral, mädase lekke avastamine mediastiinumi kaela sügava flegmoni avanemisel on näidustused mediastinotoomiaks.

Anesteesia:intubatsioonianesteesia, kui suu kaudu intubatsioon on võimatu, tehakse see läbi trahheostoomia.

Patsiendi asend: seljale asetatakse rull õlgade alla, pea visatakse tagasi ja pööratakse operatsiooni külje vastassuunas.

Operatsiooni tehnika. Naha sisselõige tehakse sternocleidomastoid lihase eesmise serva projektsioonis kilpnäärme kõhre ülemise serva tasemest ja 2-3 cm sternocleidomastoid liigesest allpool. Pärast naha, nahaaluse koe ja nahaaluse lihase dissektsiooni lõigatakse sternocleidomastoid lihase fastsiaalse ümbrise välimine leht, mis mobiliseeritakse ja tõmmatakse külgmiselt tagasi. Järgmisena lõigatakse lahti sternocleidomastoid lihase fastsiaalse ümbrise siseleht ja lõigatakse abaluu-hüoidlihase ülemine kõht. Kaela neurovaskulaarse kimbu fastsia ja kude on kihistunud, kimp paljastatakse, kaela sügava flegmoni olemasolul avaneb mädane fookus.

Kaela neurovaskulaarne kimp tõmmatakse väljapoole, sõrm liigutatakse mööda hingetoru külg- ja eesmist pinda alla rinnaõõnde ning eesmise mediastiinumi koes avatakse abstsess. Liigutades sõrme mööda söögitoru seinu, avaneb tagumise mediastiinumi kude.

Emakakaela mediastinotoomia saab teha läbi põiki koe sisselõike vahetult rinnaku kohal. Sõrm sisestatakse läbi haava rinnaku ja hingetoru eesmise pinna vahele jäävasse eesmisse mediastiinumi, abstsess avatakse, sinna viiakse torukujulised dreenid.

13.4. KAELA VERESONIDE AVALDAMINE JA KATTAMINE

13.4.1. Näidustused kaela veresoonte ligeerimiseks

Näidustus kaela veresoonte ligeerimiseks on vajadus peatada haavade verejooks. näo-lõualuu piirkond ja kael, millel on nii arterite ja veenide endi kui ka nende suurte okste mehaanilised kahjustused või mädane põletikuline protsess, mis on tekkinud veresoone seina erosiooni tõttu kasvaja poolt.

Sisemised ja ühised unearterid ligeeritakse, kui need on kahjustatud hargnemiskoha lähedal, kui vaskulaarset õmblust pole võimalik teha, kirurgiline ravi nende aneurüsmid, eemaldades kemodektoomi, kui seda ei saa arteri seinast eraldada.

Sisemise kägiveeni ligeerimine on näidustatud, kui selles tekib septiline tromb, et vältida selle levikut

koljuõõs, kopsu metastaasid jne. siseorganid. Ta on Crile'i operatsiooni ajal sidemega ja välja lõigatud.

13.4.2. Näoarteri ligeerimine

Lühim vahemaa naha ja näoarteri vahel määratakse selle läbipääsu kohas alaserva ja alalõua keha välispinna lähedal, mida arter ületab väljastpoolt ülespoole eesmises servas. mälumislihas. Selles anatoomilises tsoonis surutakse sõrme ja ligeeritakse näoarter. Näoarteriga kaasneb näoveen, mis asub selle taga.

Operatsiooni tehnika. Submandibulaarsesse piirkonda tehakse 5 cm pikkune nahalõige paralleelselt alalõua põhjaga ja taandudes sellest 2 cm võrra allapoole. Lõike algus on alalõualuu nurgast 1 cm ees. Tükeldatakse nahk, nahaalune rasvkude, kaela pindmine fastsia, nahaalune lihas, teine ​​emakakaela fastsia, mis selles piirkonnas moodustab submandibulaarse süljenäärme kapsli pinnakihi. Lõigatud kuded eraldatakse ja tõmmatakse koos selles kihis läbiva näonärvi marginaalse haruga üles. Alumise lõualuu keha alumise serva all närimislihase enda eesmise serva projektsioonis on näoarter isoleeritud ja ligeeritud.

13.4.3. Keelearteri ligeerimine

Keelearter on ligeeritud Pirogovi kolmnurgas. See on väike osa submandibulaarse kolmnurga piirkonnast, mida ülalt piiravad hüpoglossaalne närv ja sellega paralleelselt paiknev keeleveen, altpoolt digastrilise lihase vahepealne kõõlus, ees lõualuuhüoidi vaba tagumine serv. lihasesse. Kolmnurga põhi moodustab hüoid-keelelihase, mille sees asub keelearter.

Patsiendi asend: seljale asetatakse rull õlgade alla, pea visatakse taha ja maksimaalselt vastassuunas. Selles asendis tuleb Pirogovi kolmnurk kõige paremini esile.

Operatsiooni tehnika. Infiltratsioonnarkoosis tehakse submandibulaarsesse piirkonda 6 cm pikkune sisselõige paralleelselt alalõua alumise servaga ja taandudes sellest 2-3 cm võrra allapoole.

sisselõige 1 cm sternocleidomastoid lihase eesmisest servast. Nahk koos nahaaluse koega, pindmine fastsia ja kaela nahaalune lihas tükeldatakse kihtidena. Seejärel lõigatakse mööda soonega sondi teise sidekirme leht, mis moodustab submandibulaarse süljenäärme kapsli välimise osa, mis vabastatakse kapslist ja tõmmatakse konksuga üles. Kapsli sisemine leht on nürilt eraldatud ja kirurg orienteerub Pirogovi kolmnurga asukohas. Fastsiakate on kihistunud ja isoleeritakse digastrilise lihase vahepealne kõõlus, ülalõualuu lihase eesmine serv ja hüpoglossaalne närv. Digastrilise lihase kõõlus tõmmatakse allapoole ja hüpoglossaalne närv ülespoole. Kolmnurga sees on hüoid-keelelihase kiud nürilt lahti ühendatud ja leitakse keelearter. Arter isoleeritakse, selle alla viiakse närvist ülalt alla Deschampsi nõel koos ligatuuriga ja seotakse kinni. Hüoid-keelelihase kiudude kihistamine tuleb teha ettevaatlikult, kuna lihas on õhuke, külgneb neelu keskmise ahendajaga ja jämeda sekkumisega on võimalik avada viimase luumen.

13.4.4. Kaela neurovaskulaarse kimbu kokkupuude

Näidustused.Kaela neurovaskulaarse kimbu eksponeerimine on tavaliste, sisemiste, väliste unearterite ja sisemise kägiveeni ligeerimise operatsioonide tavaline etapp.

Operatsiooni tehnika. Lõige tehakse piki sternocleidomastoid lihase eesmist serva alalõua nurga tasemest kilpnäärme kõhre alumise serva tasemeni või sternocleidomastoid liigeseni. Nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia, kaela nahaalune lihas tükeldatakse kihtidena. Haava ülemises nurgas tõmmatakse välimine kägiveen külgsuunas tagasi või ligeeritakse ja lõigatakse läbi. Sternocleidomastoid lihase fastsiaalse ümbrise eesmine leht lõigatakse lahti mööda soonega sondi, mis isoleeritakse selle kestast nüri instrumendiga (klamber, kinnised Cooperi käärid) ja lükatakse nüri konksuga väljapoole. Haava alumises nurgas muutub nähtavaks abaluu-hüoidlihas, mis moodustab sternocleidomastoid lihasega nurga. Nurga poolitaja vastab tavaliselt ühise unearteri kulgemisele. Sternocleidomastoid lihase fastsiaalse ümbrise sisemise lehe kaudu määratakse selle pulsatsioon sõrmega, sinakas sisemine on tavaliselt arterist poolläbipaistev.

kaelaveen. Mööda haava piki soonega sondi lõigatakse ettevaatlikult, et veeni mitte kahjustada, sternocleidomastoid lihase ümbrise tagumine leht, neurovaskulaarse kimbu kude ja fastsia on nüri kihistunud, kuded aretatakse konksudega, pärast mille abil muutuvad nähtavaks seda moodustavad veresooned ja närvid.

13.4.5. Ühiste ja sisemiste unearterite ligeerimine

Operatsiooni tehnika. Pärast kaela neurovaskulaarse kimbu eksponeerimist isoleeritakse näoveen, mis läbib välise ja sisemise unearterite esialgsed lõigud suunaga ülevalt seestpoolt alla ja väljapoole, nihutab seda ülespoole või seob kinni ja ristub. seda. Hüpoglossaalse närvi (emakakaela silmuse ülemine juur) laskuv haru, mis asub ühise unearteri esiseinal, on sisse tõmmatud mediaalses suunas. Arter on sisemisest kägiveenist nüri eraldatud ja vagusnärv, mis asub nende veresoonte vahel ja mõnevõrra tagapool. Lisaks isoleeritakse ühine unearter kõikidest külgedest, selle alla viiakse sidemega Deschampsi nõel sisemise kägiveeni suunas, mis seotakse 1-1,5 cm hargnemiskoha või haavakoha alla.

Sisemine unearter paikneb välisest unearterist külgsuunas, ei eralda kaelal oksi, isoleeritakse ja ligeeritakse sarnaste meetoditega.

13.4.6. Välise unearteri ligeerimine

Operatsiooni tehnika. Pärast kaela neurovaskulaarse kimbu eksponeerimist isoleeritakse näoveen ja selle oksad, seotakse side või nihutatakse allapoole. Paljastage hariliku unearteri hargnemine ja esialgsed osakonnad välised ja sisemised unearterid. Nende ees kaldus suunas on hüpoglossaalne närv, mis on nihutatud allapoole. Järgmisena tuvastatakse väline unearter. Selle eristavateks tunnusteks on paiknemine sisemise suhtes mediaalne ja ees, hüpoglossaalse närvi laskuva haru puudumine sellel (see kulgeb mööda sisemise unearteri esipinda), pindmise ajalise ja näo pulsatsiooni lakkamine. arterite või haavaverejooksu pärast selle tüve ajutist kinnikiilumist. Välisel unearteril, erinevalt sisemisest, on kaelal oksad, mis leitakse selle mobiliseerimisel. Esimene välisest unearterist väljuv veresoon on ülemine kilpnäärmearter, selle kohal eraldatakse keelearter.

Väline unearter on nüri eraldatud sisemisest unearterist, kägiveenist ja vagusnärvist, selle alla, sisemise kägiveeni küljelt, tuuakse väljastpoolt sisse ligatuuriga Deschampsi nõel. Arter ligeeritakse keelelise ja ülemise kilpnäärme arterite vahelises piirkonnas. Kilpnäärme ülemise arteri ja ühise unearteri bifurkatsiooni vaheline ligeerimine võib olla keeruliseks trombi moodustumise tõttu veresoone lühikeses kännus, mis seejärel levib sisemise unearteri luumenisse.

Väline unearter läbitakse neurovaskulaarse kimbu piirkonna põletiku ja kaela lümfisõlmedes esinevate pahaloomuliste kasvajate metastaaside korral, et vältida ligatuuride purset. Samal ajal rakendatakse igale arteri segmendile kaks läbistavat ligatuuri.

13.4.7. Sisemise kägiveeni ligeerimine

Operatsiooni tehnika. Pärast kaela neurovaskulaarse kimbu eksponeerimist tõmmatakse abaluu-hüoidlihas allapoole või ristitakse, kui see häirib operatsiooni edasist kulgu.

Sisemine kägiveen on eraldatud unearterist ja vagusnärvist ja nürilt eraldatud. Deschampsi nõel sisestatakse arteri küljelt veeni alla. Veen seotakse kahe ligatuuriga trombi leviku piiridest või selle resektsioonikohast ülalt ja allapoole, näoveen aga seotakse kinni ja lõigatakse välja. Mädane tromb eemaldatakse veeni valendikust pärast selle seina lahtilõikamist, sel juhul operatsioonijärgne haav dreneeritakse, õmblusi ei panda.

13.5. OPERATSIOONID EMAKAKAELA SÖÖGURUL

Operatsioon sisaldab Interneti-juurdepääs juurde emakakaela piirkond söögitoru, siis tehakse sellel sõltuvalt kahjustuse olemusest erinevaid tehnikaid: söögitoru dissektsioon (ösofagotoomia) ja õmblus, söögitoru fistuli paigaldamine (esophagostoomia), perisofageaalse rakuruumi drenaaž ..

Mugavam on opereerida kaela vasakul küljel, kuna emakakaela söögitoru kaldub keskjoonest vasakule.

Patsiendi asend: seljale asetatakse rull õlgade alla, pea visatakse taha ja pööratakse paremale.

Operatsiooni tehnika. Kirurg jääb patsiendist vasakule. Lõige tehakse mööda vasaku sternocleidomastoid lihase sisemist serva kilpnäärme kõhre ülemise serva tasemest kuni rinnaku sälguni. Lõika nahk koos nahaaluse koe, pindmise fastsia ja kaela nahaaluse lihasega. Lihassideme all ja ületage välimine kägiveen ja eesmise kägiveeni oksad. Avaneb sternocleidomastoid lihase tupe eesmine sein, mis eraldatakse fastsiast ja nihkub väljapoole. Seejärel lõigatakse pikisuunas lahti lihaskesta tagumine sein, kolmas fastsia, neljanda fastsia parietaalleht, samas kui dissektsioonijoon paikneb ühisest unearterist mediaalselt. Risti ka abaluu-hüoidlihase ülakõhus. Neurovaskulaarne kimp koos lihase alumise kännuga liigutatakse ettevaatlikult väljapoole. Kilpnäärme vasakpoolne sagar koos hingetoru ja selle ees olevate lihastega (sternohüoid ja sternotüreoid) tõmmatakse mediaalselt tömbi konksuga. Hingetoru ja neurovaskulaarse kimbu vahel on pehmed koed nüri kihistunud kaelalülide suunas.

Prevertebraalne fastsia avaneb nii, et alumine kilpnäärmearter läbib kõigepealt selle alt ja seejärel üle selle. Viimane isoleeritakse, seotakse kahe ligatuuriga ja ristatakse nende vahel. Järgmisena eraldatakse hingetoru vasakpoolsest servast nürimalt neljanda sidekirme leht ja paljastatakse trahheo-söögitoru kude (sulcus tracheooesophageus), milles vasakpoolne korduv närv läbib. Püüdes seda mitte kahjustada, lükatakse kiud koos närvi ja kilpnäärme vasaku sagaraga ettevaatlikult üles ja mediaalselt. Hingetoru ja lülisamba vahelt leitakse söögitoru, mille tunneb ära pikisuunas kulgevate lihaskiudude ja pruunikaspunase värvuse järgi.

Söögitoru seinale, limaskesta läbistamata, kantakse ligatuurihoidja, mille abil tõmmatakse söögitoru kergelt haava sisse. Söögitoru tagumine sein kooritakse prevertebraalsest fastsiast, eesmine - hingetorust. Söögitoru alla asetatakse kummikateeter, mille otstes nihutatakse söögitoru haava sisse, et teha sellel vajalikud kirurgilised protseduurid. Enne võõrkeha eemaldamist selle asukoha piirkonnas kantakse söögitorule kaks sidet, ilma limaskesta kinni haaramata, selle sein lõigatakse nende vahele pikisuunas kihtidena - kõigepealt lihaskiht, seejärel limaskest. membraan.

Peale võõrkeha eemaldamist õmmeldakse kihiti ka söögitoru haav. Enne haava õmblemist sisestatakse ninakäigu kaudu patsiendi toitmiseks steriilne maosont.

13.6. KAELA Lümfisõlmede PAHALOOLISTE KASVAJATE METASTAASI OPERATSIOON

Metastaasid kaela lümfisõlmedesse tekivad siis, kui pahaloomulised kasvajad suuõõne ja näo-lõualuu piirkond, ENT organid, emakakaela söögitoru, kilpnääre; seedetrakti ja kopsude kasvajad annavad metastaase emakakaela sügavate lümfisõlmede alumisse rühma.

Kaela lümfisõlmede metastaaside raviks ja profülaktikaks on välja töötatud 4 tüüpi operatsioone: Vanachi operatsioon (emakakaela ülemine ekstsisioon vastavalt esimesele variandile), emakakaela koe ülemine fastsia-juhtumi ekstsisioon (ülemine emakakaela ekstsisioon vastavalt teine ​​variant), emakakaela koe fastsiajuhtumi ekstsisioon, Crile'i operatsioon.

Vanahhi operatsioon on saanud nime autori, vene arsti R.Kh. Vanakh, kes kirjeldas seda esmakordselt 1911. Operatsiooni eesmärk on eemaldada submandibulaarsed süljenäärmed, lümfisõlmed koos koega submandibulaarses ja submentaalses piirkonnas.

Emakakaela koe ülatähe-fastsiaalse ekstsisiooni läbiviimisel eemaldatakse ühise unearteri bifurkatsioonitasandilt submandibulaarse ja mentaalkolmnurga lümfisõlmed, submandibulaarne süljenääre, samuti ülemised sügavad emakakaela lümfisõlmed, sh. need, mis asuvad piki lisanärvi.

Emakakaela koe mantli-fastsiaalne ekstsisioon seisneb kõigi pindmiste ja sügavate lümfisõlmede eemaldamises sellel kaelapoolel koos ümbritseva koe ja submandibulaarsete kudedega. süljenääre. Seda tüüpi toiminguid kasutatakse kõige sagedamini.

Crile'i operatsioon on oma nime saanud autori järgi (G. Cril), kes kirjeldas seda esmakordselt 1906. aastal. Crile'i operatsioon erineb emakakaela kudede fastsiajuhtumi ekstsisioonist selle poolest, et koos kõigi pindmiste ja sügavate lümfisõlmedega on kude,

Submandibulaarne süljenääre poolel kaelal, sternocleidomastoid lihas ja sisemine kägiveen eemaldatakse. Sellisel juhul on paratamatult kahjustatud täiendav, suur kõrv, väikesed kuklaluu ​​närvid. Seejärel lakkab trapetslihas töötamast. Operatsioon tehakse samaaegselt ainult kaela ühel küljel.

13.7. KILPNÄÄRE OPERATSIOONID

Näidustused.kirurgilised sekkumised kilpnääre teostada türeotoksilise nodulaarse või hajus struuma, ei allu konservatiivsele ravile, eutüreoidne sõlmeline struuma, mis suureneb konservatiivse ravi taustal, põhjustades kaelaorganite kokkusurumist ja selle kosmeetilisi deformatsioone, hea- ja pahaloomulisi kasvajaid. Mõnel juhul tehakse operatsioone autoimmuunse türeoidiidi ja Riedeli fibroosse türeoidiidi korral.

Sõltuvalt eemaldatavate kudede mahust eristatakse näärmeid: ökonoomne resektsioon - sõlme eemaldamine koos külgnevate kudedega; vahesumma resektsioon - näärme peaaegu täielik eemaldamine, jättes igasse sagarisse 3-6 g selle kudesid; hemitüreoidektoomia (lobektoomia) - näärmesagara eemaldamine; hemitüreoidektoomia koos maakitsuse eemaldamisega; türeoidektoomia - kilpnäärme täielik eemaldamine tavalise pahaloomulise kasvajaga.

13.7.1. Kilpnäärme vahesumma resektsioon

Kõige sagedamini tehakse kilpnäärme vahesumma subfastsiaalne resektsioon vastavalt O.V. Nikolajev.

Operatsiooni tehnika. Nahale tehakse nahaaluse koega kraekujuline sisselõige ühe sternocleidomastoid lihase mediaalsest servast kuni teise lihase mediaalse servani 1,5 cm kõrgusel rinnaku kaelasälgust. Lõika pindmine fastsia kaela nahaaluse lihasega lahti. Sisselõike servad tõmmatakse üles ja alla, esimese ja teise fastsia vahel asuvad pindmised kägiveenid püütakse kinni ja ristatakse kahe klambri vahel. Novokaiini lahust süstitakse teise ja kolmanda fastsia alla, et hõlbustada järgmist etappi – sidekirme eraldamist ja dissektsiooni.

Seejärel paljanduvad kilpnääret katvad sternohyoid-, sternothyroid- ja abaluu-hüoidlihased.

ees. Kocheri klambri abil eraldatakse mediaalselt paiknevad sternohüoidsed lihased ülejäänud lihastest nüriselt, kinni püütakse kahe ristsuunas rakendatud klambriga ja lõigatakse nende vahel lahti.

Novokaiini lahust süstitakse neljanda fastsia parietaallehe alla mõlemale poole keskjoont, nii et see levib kilpnäärme fastsiakapsli alla ja blokeerib näärmele lähenevad närvid. See hõlbustab operatsiooni järgmist etappi - näärme parema sagara valimist ja selle nihkumist haavasse. Selleks aretatakse kilpnäärme lihaste servad, neljanda fastsia parietaalleht lõigatakse vertikaalselt mööda keskjoont ja näärme sidekirme parietaalne leht on nüri (osaliselt tööriistaga, osaliselt sõrmega). siseelundite küljest lahti koorunud. Seejärel nihutab kirurg sõrmega haava sisse näärmesagara. Järgmisena lõigatakse nääret ümbritseva neljanda fastsia vistseraalne leht sisse, see koorib oma kapslist eestpoolt tahapoole lobe resektsioonitsooni piires, samal ajal kui selle ülemine ja alumine poolused vabastatakse. Ettevalmistusprotsessis püütakse need klambritega kinni ja läbivad veresooned, mis kulgevad näärme välimise fastsiaalse ja sisemise kesta vahel.

Maakits on ületatud, veritsevad veresooned haaratakse kinni klambritega. Seejärel tehakse näärmesagara osaline järk-järguline lõikamine, alustades hingetorust külgsuunas, samal ajal kui sagar fikseeritakse sõrmega. Näärekude koos oma kapsliga püütakse järjestikku väikeste portsjonitena klambritega ja lõigatakse ära. Kui patsienti opereeritakse kohaliku tuimestuse all, siis pärast iga näärme parenhüümi krambihoogu viiakse läbi korduva närvi seisundi hääljuhtimine. Hääletämbri muutus viitab närvi ärritusele ja vajadusele vähendada kinnijäänud kudede mahtu.

Nääre välimise kapsli tükeldatud osad õmmeldakse, sulgedes sellega parema sagara kännu. Seejärel resekteeritakse näärme vasakpoolne sagar sarnaste meetoditega.

Nääre labade kännud kaetakse kilpnäärme lihastega, patsiendi õlgade alt eemaldatakse rull, sternohüoidsed lihased õmmeldakse madratsiõmblustega. Haavaõõnsus pestakse uuesti, kummiriba kanalisatsioon viiakse näärme kändudele, nahale ja nahaalusele koele kantakse õmblused.

Tüsistused operatsiooni ajal: verejooks, kõrvalkilpnäärme eemaldamine, korduva närvi kahjustus, õhuemboolia veenide läbilõikamisest ilma eelneva ligeerimiseta.

Tüsistuste ennetamine seisneb kirurgiliste tehnikate rakendamise põhjalikkuses

13.7.2. Endoskoopilised operatsioonid kilpnäärme peal

Endoskoopilised või endovideoskoopilised operatsioonid kilpnäärmel on sekkumised, mis tehakse naha sisselõike või troakaari abil endokirurgia instrumentidega visuaalse kontrolli all läbi optilise süsteemi. Operatsiooni ajal kuvatakse videokaamera abil monitorile anatoomiliste struktuuride kujutis.

Operatsiooni tehnika. Operatsiooni teostamiseks kasutatakse tavaliselt nn minipääsu, mille puhul naha sisselõike pikkus on 2-5 cm.Selle tegemisel ei ristu pindmised kaelaveenid ja sternohüoidsed lihased, mis takistab arengut. väljendunud koeödeem pärast operatsiooni ja kareda armi teke. Vaatlussüsteem tagab operatsioonivälja optilise suurenemise ja hõlbustab kirurgi orienteerumist anatoomiliste struktuuride topograafilistes suhetes. Endosurgilised instrumendid läbimõõduga 2–12 mm võimaldavad teostada kõiki traditsioonilistele kirurgilistele tehnikatele omaseid kirurgilisi tehnikaid. Elundi püüdmine toimub klambriga, kudede eraldamine - dissektoriga, kudede dissektsioon - endoskoopiliste kääride või elektrokirurgilise meetodiga. Enne ristumist seotakse anumad ligatuuridega või kantakse neile titaanklambrid, õmmeldakse endoskoopilise klammerdajaga klambritega ning kasutatakse elektro-, laser-, ultrahelikoagulatsiooni. Endoskoopiliste operatsioonide eelisteks traditsiooniliste operatsioonide ees on valu intensiivsuse vähendamine operatsioonijärgsel perioodil, tüsistuste arvu vähendamine, statsionaarse ravi kestuse vähendamine, silmatorkamatu nahaarmi moodustumine.

13.8. TESTID

13.1. Trahheostoomi näidustused:

1. Kõri turse.

2. Terminaliriigid hingamiskeskuse düsfunktsiooniga.

3. Tõeline difteeria laudjas.

4. Hingamisteede häired haiguste ja patoloogiliste seisundite korral.

5. Võõrkehad hingetoru.

13.2. Spetsiaalsed tööriistad trahheostoomi valmistamiseks:

1. Skalpell.

2. Terav ühehambaline konks.

3. Hemostaatiline klamber.

4. Lueri kanüül.

5. Hingetoru laiendaja.

13.3. Instrument, mida kasutatakse hingetoru haava laiendamiseks trahheostoomi korral:

1. Janseni ekspander.

2. Passovi laiendaja.

3. Expander Trousseau.

4. Lamell S-kujuline Farabefi konks.

5. Rack laiendaja.

13.4. Milliste anatoomiliste moodustistega seoses eristatakse ülemist, keskmist ja alumist trahheostoomiat?

1. Cricoid kõhrele.

2. Kilpnäärme kõhrele.

3. Hüoidluule.

4. Kilpnäärme maakitsuseni.

5. Hingetoru rõngastele - ülemine, keskmine ja alumine.

13.5. Millist tüüpi trahheostoomiat tehakse lastele?

1. Ülemine.

2. Alt.

3. Keskmine.

4. Mikrotrahheostoomia.

5. Konikotoomia.

13.6. Millist anesteesiat tehakse trahheostoomi ajal?

1. Inhaleeritav anesteesia.

2. Endotrahheaalne anesteesia.

3. Intravenoosne anesteesia.

4. Kohalik anesteesia.

5. Juhtivanesteesia.

13.7. Trahheotoomia tegemisel tuleb patsiendile anda asend:

1. Tagaküljel visatakse pea taha, abaluude alla asetatakse rull.

2. Tagaküljel pööratakse pea vasakule, abaluude alla asetatakse rull.

3. Tagaküljel, pea vasakule pööratud, parem käsi alla tõmmatud.

4. Poolistuv pea tahapoole.

5. Lamades paremal või vasakul küljel.

13.8. Et teha sisselõige trahheostoomi ajal täpselt piki keskjoont, peavad kaks orientiiri olema joondatud samale joonele kaela piirkonnas:

1. Kilpnäärme kõhre ülemine sälk.

2. Hüoidluu keha keskosa.

3. Lõua keskosa.

4. Kilpnäärme laius.

5. Rinnaku kägisälgu keskosa.

13.9. Määrake ülemise trahheostoomiga kirurgi tegevuste jada pärast naha keskjoont koos nahaaluse koe ja pindmise fastsiaga dissektsiooni:

1. Kilpnäärme istmuse nüri eraldumine ja allapoole nihkumine.

3. Kaela valge joone dissektsioon.

5. Hingetoru seina dissektsioon.

6. Kõri fikseerimine.

13.10. Määrake alumise trahheostoomi teinud kirurgi tegevuste jada pärast naha keskjoont koos nahaaluse koe ja pindmise fastsiaga dissektsiooni:

1. Kägiveenikaare alla surumine.

2. Sternohüoidi ja sternotüroidlihaste pikendamine.

3. Abaluu-clavicular sidekirme dissektsioon.

4. Intratservikaalse fastsia parietaalse lehe dissektsioon.

5. Enda fastsia lahkamine.

6. Hingetoru seina dissektsioon.

13.11. Alumise trahheostoomi teostamisel peab kirurg, läbides suprasternaalset interaponeurootilist ruumi, olema ettevaatlik:

1. Arteriaalsed veresooned.

2. Venoossed veresooned.

3. Närvid.

13.12. Kilpnäärme vahesumma resektsiooniga tuleks jätta kõrvalkilpnäärmeid sisaldav näärme osa. Sellised osad on:

1. Külgsagarate ülemine poolus.

2. Külgsagarate tagumine osa.

3. Külgsagarate tagumine osa.

4. Külgsagarate esiosa.

5. Külgsagarate anterolateraalne osa.

6. Külgsagarate alumine poolus.

13.13. Milline närv võib kilpnäärme resektsiooni käigus kahjustada saada?

1. Sümpaatne pagasiruumi.

2. Vagusnärv.

3. Freniline närv.

4. Hüpoglossaalne närv.

5. Korduv kõri närv.

13.14. Nimetage hingetoru avamisel tehtud viga, kui pärast trahheostoomikanüüli sisseviimist hingamine ei taastu:

1. Söögitoru kahjustus.

3. Limaskest ei ole avatud.

4. Trahheostoomia asetatud madalale.

5. Korduva kõri närvi kahjustus.

13.15. Alumise trahheostoomi tegemisel keskmise juurdepääsuga pärast trahheaalsesse ruumi tungimist tekkis järsku tõsine verejooks. Tuvastage kahjustatud arter:

1. Tõusev emakakael.

2. Alumine kõri.

3. Kilpnäärme alaosa.

4. Paaritu kilpnääre.

13.16. alusel tehtud strumektoomia ajal kohalik anesteesia, kilpnäärme veresoontele klambrite paigaldamisel tekkis patsiendil häälekähedus, mis oli tingitud:

1. Kõri verevarustuse häired.

2. Ülemise kõri närvi kokkusurumine.

3. Korduva kõri närvi kokkusurumine.

13.17. Kannatanul on tugev verejooks kaela sügavatest osadest. Välise unearteri ligeerimiseks paljastas kirurg unekolmnurgas ühise unearteri jagamise koha väliseks ja sisemiseks. Määrake peamine tunnus, mille järgi saab neid artereid üksteisest eristada:

1. Sisemine unearter on suurem kui välimine.

2. Sisemise unearteri algus asub välise unearteri alguse suhtes sügavamal ja väljapoole.

3. Külgmised oksad väljuvad välisest unearterist.

13.18. Looge vastavus trahheostoomi ajal toimunud hingetoru dissektsiooni tehnika rikkumiste ja võimalike tüsistuste vahel.

1. Eesmise osa mitteläbilõikamine A. Hingetoru rõngaste nekroos. hingetoru seinad.

2. Lõige on suurem kui kanüüli läbimõõt. B. Trahheo-söögitoru fistul.

3. Lõige on väiksem kui kanüüli läbimõõt. B. Hingetoru valendiku sulgemine.

4. Hingetoru tagumise seina kahjustus. G. Subkutaanne emfüseem.

13.19. Millise kaela rakulise ruumi flegmoni võib posterior mediastiniit komplitseerida?

1. Suprasternaalne interaponeurootiline.

2. Previstseraalne.

3. Retrovistseraalne.

4. Paraangiaalne.

5. Kaela rakulised ruumid ei suhtle tagumise mediastiinumi koega.

13.20. Millisel tasemel tehakse konikotoomia?

1. Hüoidluu kohal.

2. Hingetoru 1. rõnga ja krikoidkõhre vahel.

3. Crikoidi ja kilpnäärme kõhre vahel.

4. Hüoidluu ja kilpnäärme kõhre vahel.

13.21. Määrake kolm väidet, mis iseloomustavad operatiivset juurdepääsu emakakaela söögitorule:

1. See viiakse läbi kaela alumises osas vasakul.