Mayo keemiaravi. Naiste suguelundite pahaloomuliste kasvajate keemiaravi

MD, prof. Vozny E.K.

GU RONTS im. N.N. Blokhin RAMS

Rinnavähk (BC) on naiste kõige levinum onkoloogiline diagnoos. Per viimased aastad Vaatamata haigestumuse suurenemisele täheldati selle lokaliseerimisega kasvajatesse suremuse vähenemist, mis on ühelt poolt seletatav kasvava arvu patsientide tuvastamisega neoplasmi varases staadiumis, ja teisest küljest, süsteemse kasutamisega ravimteraapia. Onkoloogiliste haiguste medikamentoosse ravi kujunemise ja edenemise ajalugu on suures osas rinnavähi medikamentoosse ravi areng.

Rinnavähi ravimteraapia

Medikamentoosse ravi kasutamine põhineb arusaamal tõsiasjast, et rinnavähk on varajase hematogeense leviku ja kaugete mikrometastaaside tõttu juba haiguse varases staadiumis tavaline protsess, mida tänapäeval ei ole võimalik visualiseerida. tehnilistel põhjustel. Need subkliinilised metastaasid on potentsiaalse progresseerumise aluseks.

Nagu pikaajaline kogemus näitab, suurendab süsteemse endokriinse ravi ja keemiaravi kasutamine varases staadiumis rinnavähiga patsientide retsidiivivaba ja üldist elulemust.

Rinnavähiga patsiendid võib jagada kahte rühma:

1) lokaalselt levinud resekteeritava vähiga patsiendid;

2) kaugmetastaasidega patsiendid (dissemineerunud vähk).

Sellest sättest lähtuvalt on ravieesmärgid igas rühmas erinevad.

Esimese rühma patsientidele- ravi, mis põhineb kõikide raviviiside kasutamisel: kirurgia, kiiritus- ja medikamentoosne ravi.

Teise rühma patsientidele- kliinilise remissiooni saavutamine ja selle säilimine maksimaalse võimaliku perioodi jooksul; patsientide eluea pikenemine ja selle kvaliteedi paranemine.

Alates 50ndatest. 20. sajandil Algasid esimesed uuringud adjuvantkemoteraapia kohta üksikute ravimitega monorežiimides, kuid positiivseid tulemusi ei saadud. 60ndatel. on alustatud uuringuid kombineeritud keemiaravi kasutamise kohta.

70ndatel. 20. sajandil adjuvantset polükemoteraapiat viidi läbi lümfisõlmedes metastaasidega patsientidel ja alates 80. aastatest. nendes uuringutes osalesid kahjustatud lümfisõlmedega patsiendid.

Vastu võetud positiivseid tulemusi ravi on kaasa aidanud arvu suurenemisele kliinilised uuringud rinnavähiga patsientide adjuvantravi kohta kasvajaprotsessi kõikides etappides.

Õpperühm varajased staadiumid Breast Cancer (EBCTCG) viis läbi rahvusvahelise metaanalüüsi (Oxford Reviews) kõigi adjuvantravi randomiseeritud uuringute kohta teatud invasiivse rinnavähiga patsientide rühmadel (EBCTCG 1985, 1990, 1995 ja 2000). Seega on alla 40-aastastel naistel metastaaside risk süsteemse adjuvantkemoteraapiaga maksimaalselt vähenenud 37% võrra ja 60-69-aastastel patsientidel saavutatakse retsidiivide riski statistiliselt oluline vähenemine 18%.

Viimastel aastakümnetel on kõigis vanuserühmades rinnavähki suremise aeg pikenenud. Suurim suhteline suremuse vähenemine on täheldatud alla 40-aastaste naiste seas võrreldes 60–69-aastaste naistega, vastavalt 27 versus 8% /1; 2/. Need andmed on näidatud tabelis 1.

Tabel 1

Adjuvantravi eelised võrreldes vaatlusega

Bonadonna avaldas 1976. aastal CMF-i klassikalise adjuvantkemoteraapia (tsüklofosfamiid, metotreksaat, fluorouratsiil) uuringu tulemused, võrreldes peaaegu 400 patsiendist koosneva jälgimisrühmaga, kellel oli rinnavähi metastaasid lümfisõlmedes, kus see näitas riski vähenemist. kordumisest ja surmast. Selle avaldamine 20 aastat hiljem, 1995. aastal, kinnitas neid eeliseid samadel patsientidel /3; neli/.

1998. aastal läbi viidud EBCTCG randomiseeritud uuringute andmete ülevaade adjuvantse polükemoteraapia kasutamise kohta /2/ tõi välja selle olulise eelise haigusevaba elulemuse suurendamisel ja suremuse vähendamisel (tabel 2).

tabel 2

Kombineeritud keemiaravi efektiivsus (2)

Adjuvantravi arendamise järgmises etapis ilmnes antratsükliini sisaldavate raviskeemide eelis võrreldes CMF /5-ga; 6/.

CAF-i 6 tsükli kasutamine (tsüklofosfamiid, doksorubitsiin, fluorouratsiil) suurendab ellujäämist 2% võrra (p=0,03) võrreldes CMF-ga /5/. Epirubitsiini kasutamine kombinatsioonis CEF-iga (tsüklofosfamiid, epirubitsiin, fluorouratsiil) parandas ka retsidiivivaba ja üldist elulemust /6/.

NSABP B-15 uuringus /6/, kui võrrelda 6 kuuri CMF-i ja 4 kuuri AS-i (doksorubitsiin, tsüklofosfamiid), ei leitud erinevusi retsidiivivabas ja üldises elulemuses kahe rühma /7/ vahel, mis praegu võimaldab. AC-režiimi kasutamine adjuvantravis.

EBCTCG (1998) ülevaates analüüsiti 11 randomiseeritud uuringut, sealhulgas 5942 patsienti, milles võrreldi otseselt antratsükliini sisaldavaid raviskeeme CMF-iga /2/. Neist 8 hõlmasid 3-ravimi režiimi, FEC (fluorouratsiil, epirubitsiin, tsüklofosfamiid) või FAC (fluorouratsiil, doksorubitsiin, tsüklofosfamiid) kasutamist. Üldiselt vähenes kordumise risk proportsionaalselt 12% ja surmarisk 11%, mis vastab statistiliselt olulisele 5-aastase elulemuse absoluutsele suurenemisele 2,7%. Kolme uuringu tulemused, milles kasutati kahe ravimi AC (doksorubitsiin, tsüklofosfamiid) või EC (epirubitsiin, tsüklofosfamiid) kombinatsiooni, hõlmasid enam kui 50% kõigist patsientidest. Need kolm uuringut näitasid sarnaseid tulemusi võrreldes CMF-raviga /2/.

2000. aastal uuendatud EBCTCG andmed, sealhulgas 15 katset, milles võrreldi antratsükliini ja CMF-i sisaldavaid raviskeeme, näitavad antratsükliini sisaldavate raviskeemide märkimisväärset kasu, kusjuures 3 ravimit on võrreldes CMF-ga ja 6 FAC/FEC tsüklit võrreldes AC/EC-ga. mis võib olla tingitud keemiaravi pikemast kestusest ja fluorouratsiili lisamisest raviskeemi /8/.

Antratsükliinil põhineva adjuvantravi režiimi valimisel tuleb arvesse võtta võimalikke hiliseid tüsistusi, nagu südame düsfunktsioon ja leukeemia. Adjuvantravis kasutatavate antratsükliinide annustest põhjustatud kardiomüopaatia tekkerisk on alla 1%. Müelodüsplaasia ja sekundaarse leukeemia esinemissagedus suureneb CMF-i saavatel patsientidel ja korreleerub alküülivate ainete (tsüklofosfamiidi) koguannuse suurenemisega, samuti kiirgusega. Standardannuste ja keemiaravi režiimide korral on leukeemia tekkerisk ligikaudu 1,5%/9; kümme; üksteist/.

Antratsükliini ja CMF-i sisaldavate raviskeemide kasutamine onkogeeni üleekspressiooniga patsientidel on vastuoluline. HER-2/neu. 3 randomiseeritud uuringu retrospektiivne analüüs adjuvantravi, sealhulgas doksorubitsiini kasutamise kohta, näitas, et üleekspressiooniga patsiendid HER-2/neu neil on doksorubitsiinravile suurem mõju kui patsientidel HER-2/neu(-) kasvajad /12; 13; neliteist/.

Praegused uuringud peaksid vastama küsimusele, milliseid tsütotoksilisi aineid eelistatakse (kui neid on), et suurendada patsientide elulemust. HER−2neu+. Kuigi väljendus HER-2/neu ei tohiks mõjutada muu adjuvandi režiimi kui tamoksifeeni valikut.

Praegu on käimas uuringud, et selgitada taksaanide väärtust adjuvantravis.

Vähi ja leukeemia uuringurühm (GALGB) uuringus 9344, mis hõlmas lümfisõlmede metastaasidega patsiente, võrdles 4 AC tsüklit erinevate doksorubitsiini annustega (60, 75 ja 90 mg/m2) 4 AC tsükliga, millele järgnes 4 tsüklit. monokemoteraapia paklitakseeliga annuses 175 mg / m2. Kõik positiivsete hormoonretseptoritega patsiendid said seejärel tamoksifeeni. Keskmiselt 60-kuulise jälgimisperioodi järel näitas tulemuste analüüs, et paklitakseeliga ravitud patsientidel pikenes progresseerumiseni kuluv aeg 17% (suhteline) ja 5% (absoluutne). Vastav surmariski vähenemine oli 18% ja 3%. Samal ajal said kõige suuremat kasu RE (-) patsiendid. Lisaks näitas uuring, et doksorubitsiini ühekordse annuse suurendamine ei mõjuta 5-aastase haigusvaba ja üldist elulemust, kuid suurendab toksilisust /15/.

Teises uuringus, mis viidi läbi M.D. Anderson võrdles 8 FAC tsükli ja 4 FAC tsükli, millele järgnes 4 paklitakseeli tsükli (250 mg/m 2 24 tundi) efektiivsust; pärast 60-kuulist jälgimist ilmnes haigusevaba elulemuse 3% tõusu paklitakseeli rühma kasuks (P=0,09) (Thomas et al., 2000).

NSABP B-28 Adjuvant Breast and Colon Cancer National Study Group uuringus oli ravirežiim peaaegu identne CALGB raviskeemiga, välja arvatud see, et paklitakseeli annus oli 225 mg/m 2 . Pärast 67 kuud kestnud jälgimist näitasid NSABP B-28 tulemused rühmade vahel esinevate retsidiivide erinevuse vähenemist 17% võrra, absoluutse erinevusega 4% (p=0,008), ilma märkimisväärset erinevust üldises elulemuses.

Rahvusvahelise rinnavähi uurimisrühma (BCIRG) 001 uuringus, milles osales 1491 patsienti, võrreldi 6 FAC tsüklit (fluorouratsiil 500 mg/m 2, doksorubitsiin 50 mg/m 2, tsüklofosfamiid 500 mg/m 2 iga 3 nädala järel) ja 6 tsüklit TAC. dotsetakseel 75 mg/m 2, doksorubitsiin 50 mg/m 2, tsüklofosfamiid 500 mg/m 2 iga 3 nädala järel). Pärast 55-kuulist jälgimist näitasid TAC-ravi saanud retseptor-positiivsed (ER/PR+) patsiendid retseptornegatiivsete (ER/PR) patsientide puhul statistiliselt olulist 28% võrra pikenemist progresseerumiseni võrreldes FAC-ga (p = 0,0076). -) näitas ka progresseerumiseni kuluva aja pikenemist 31% võrra (p=0,0297). Üldine elulemus oli vastavalt 89% ja 87%, kusjuures TAC-ravi korral vähenes surmarisk 30% (p=0,008). Toksilised reaktsioonid 3. ja 4. astme neutropeenia kujul esinesid TAC-ravi korral sagedamini kui FAC-ravi korral (vastavalt 65 ja 49,3%, p≤0,05), lisaks olid sagedasemad aneemia, stomatiit ja asteenia. Otsus selle kohta, kas soovitada TAC kombinatsiooni, tehakse pärast dotsetakseeli efektiivsuse lõplikku kindlaksmääramist selles kombinatsioonis varajases staadiumis rinnavähiga patsientide ellujäämisele, mis nõuab pikemat jälgimist.

See, kas taksaanid on kõige tõhusamad kombinatsioonis vanade ainetega või tuleks neid kasutada järjestikku pärast standardset kombinatsiooni, jääb samuti edasise uurimise küsimuseks.

Annusrežiimide täiustamine, juba väljakujunenud ravimite manustamise järjestus rinnavähi adjuvantkemoteraapias sai suure randomiseeritud uuringu INT C9741 /16/ objektiks.

Selles uuringus, mis hõlmas 2 tuhat patsienti, võeti arvesse 2 sätet:

1. Manustamise sagedus. Ravimite kasutamine lühendatud intervalliga üksikute annuste sisseviimise vahel. Lisaks kasutatakse iga aktiivset ravimit mitme tsüklina, mitte annuste suurendamise teel. CSF-i kasutamine võimaldab tavapärase 3 nädala asemel kasutada 2-nädalasi intervalle.

2. Teraapia järjestus. Ravimeid ei kasutata üheaegselt, vaid vaheldumisi, mis põhineb hüpoteesil ravimi sagedast manustamist aeglaselt kasvavate kasvajate, sealhulgas rinnavähi ravis.

Uuringus uuriti samade ravimite järjestikust ja samaaegset manustamist 3- või 2-nädalaste intervallidega kuuride vahel. Kõik patsiendid jagati nelja rühma: esimene rühm sai järjestikku doksorubitsiini (60 mg/m 2, iv, iga 3 nädala järel) – 4 tsüklit, seejärel paklitakseeli (175 mg/m 2, iv, iga 3 nädala järel) – 4 tsüklit ja seejärel (600 mg / m 2, in / in, iga 3 nädala järel) - 4 tsüklit; teine ​​- samad ravimid, samades annustes, kuid tsüklite vahelised intervallid olid 2 nädalat; kolmas rühm - said samaaegselt samu ravimeid koos filgrastiimiga iga 3 nädala järel; neljas - samaaegselt samad ravimid ja annused, kuid 2-nädalase intervalliga, pluss filgrastiim.

Selle tulemusena oli kordumisevaba elulemus sagedase manustamise korral oluliselt parem kui iga 3 nädala järel manustatud keemiaravi korral. 4-aastane retsidiivivaba elulemus oli sagedase manustamise korral 82% ja muude raviskeemide puhul 75%. Üldine 3-aastane elulemus oli 92% sagedase annustamise korral ja 90% 3-nädalase intervalliga raviskeemide puhul. Saadud andmed viitavad sellele, et intensiivistumine, s.o. lühemad tsükliintervallid parandavad kliinilisi tulemusi ja sagedast annustamist kasutav järjestikune keemiaravi on vähem toksiline ja sama efektiivne kui koosmanustamisskeem.

Mis puudutab trastuzumabi (Herceptin), mis on vastane monoklonaalne antikeha HER-2/neu retseptoriga kombineerituna AC keemiaravi või paklitakseeliga on näidatud patsientide elulemuse pikenemist /17/. Praegu on käimas neli randomiseeritud uuringut, et uurida trastuzumabi võimalikku kasu kombinatsioonis adjuvantsete keemiaravi režiimidega. Praegu ei tohiks trastuzumabi kasutada adjuvantravis väljaspool kliinilisi uuringuid.

Kõik ülaltoodud adjuvantravi tulemused näitasid täiendava ravi märkimisväärset kasu kõikidele patsientidele – sõltumata vanusest, kahjustusest lümfisõlmed, hormonaalne seisund, kuigi iga patsiendi kasu sõltub haiguse arengu prognostilistest teguritest ja kasvaja vastusest käimasolevale ravile.

Seega peaksid kõik opereeritava rinnavähiga patsiendid saama täiendavat ravi.

Iga EBCTCG ülevaade on korduvalt näidanud süsteemse adjuvantkemoteraapia eeliseid kõigis agressiivse rinnavähiga patsientide alarühmades, sõltumata menopausi seisundist, aksillaarsete lümfisõlmede haaratusest, vanusest või retseptori staatusest. Iga patsiendi jaoks saadavat kasu tuleb kaaluda keemiaravi võimalike kõrvalmõjudega. Ainus patsientide rühm, kelle jaoks keemiaravi riskid võivad ületada kasu, on patsiendid, kelle kasvaja on ≤1 cm negatiivsete lümfisõlmedega või ≤3 cm soodsa histoloogilise variandiga (tuubulaarne, papillaarne, limaskestade, medullaarne ja adenoidne tsüstiline kartsinoom). ) vähist.

Kaasaegsed andmed adjuvantse keemiaravi kasutamise kohta, sh. ja kodumaised autorid /84; 85/, viitavad selle kasutamise vajadusele naistel, kellel on lümfisõlmede metastaasid või ilma, kuid kellel on kõrge haiguse kordumise oht.

Kliinilistes uuringutes /83/ saadud tulemuste põhjal kasutatakse praegu adjuvantravis järgmisi tõhusaid keemiaravi režiime (tabel 3).

Tabel 3

Praktikas kasutatavad adjuvantsed keemiaravi režiimid

* antibiootikumide kasutamine febriilse neutropeenia vältimiseks.

Rinnavähi adjuvantne hormonaalne ravi menopausieelses eas naistel

Kaasaegsed andmed endokriinse adjuvantravi kasutamise kohta on näidanud hormonaalsete mõjude võimalikkust erinevates kliinilistes olukordades.

1995. aastal avaldatud EBCTCG ülevaade (tabel 4) näitas, et alla 50-aastastel naistel, kellel eemaldati munasarjad (operatsiooni või kiiritusega, ilma keemiaravita), oli märkimisväärne eelis retsidiivivabas ja üldises elulemuses võrreldes vaatlusega (25). ±7) aastane retsidiivide erinevuse vähenemine ja surmajuhtumite aastase erinevuse vähenemine (24±7) % /69/.

Tabel 4

Kirurgilise steriliseerimise, keemiaravi ja tamoksifeenravi efektiivsus varajase rinnavähiga alla 50-aastastel naistel: kaudne võrdlus

*SD – standardhälve
** EC+ kasvajatega naistel

ZEBRA (Early Breast Cancer Research Association), avatud, mitmekeskuseline, randomiseeritud uuring, milles osales 1640 reproduktiivses eas alla 50-aastast patsienti, näitas, et luteiniseeriv gonadotropiini vabastav hormoon (LHRH) jälgis keskmiselt 7,3 aastat. )-gosereliin ja CMF adjuvantravis tagavad samasuguse retsidiivivaba (281 vs 269 juhtu; HR = 1,05; 95% CI 0,88-1,24; p = 0,597) ja üldise elulemuse (148 vs 154 surmajuhtumit; HR = 0,94; CI 0,75-1,18; p=0,622) kahjustatud lümfisõlmede ja positiivsete retseptoritega (ER+) rinnavähiga patsientidel. Negatiivsete retseptoritega (ER-) patsientidel oli madalam retsidiivivaba (89 versus 66 juhtu; HR=1,83; 95% CI 1,33–2,52; p=0,0001) ja üldine elulemus LHRH rühmas võrreldes SMF-iga (66 vs 47 surmajuhtumit; HR = 1,64; 95% CI 1,13-2,39; p = 0,009) /77/.

Kõrvaltoimed pärast 24-nädalast ravi olid tüüpilised keemiaravile (kiilaspäisus, iiveldus/oksendamine ja infektsioonid) ning LHRH rühmas täheldati menopausi sümptomeid (tupekuivus ja kuumahood), mis muutusid pärast CMF-iga praktiliselt samaks. ravi /78/. Seega on reproduktiivses eas naistel (ER+) soovitatav kasutada adjuvantravis pigem LHRH-d kui CMF-i ja (ER-) naistel vastupidi.

IBCSG (International Breast Cancer Research Group) /72/ uuring, milles võrreldi LHRH-ravi CMF-iga, samuti CMF-kemoteraapia ja gosereliini järjestikust kasutamist, hõlmates 1063 lümfisõlmede metastaasideta menopausieelset patsienti (70% neist olid positiivsed ER+ retseptorid). keskmine jälgimisperiood 5,7 aastat näitas, et mõjutatud lümfisõlmedeta menopausieelsed patsiendid, kelle kasvajate östrogeeniretseptorite (ER-) tase on madal või puudub üldse, saavad keemiaravist rohkem kasu ning ER+-ga patsientidel on sama protsent toime. Samuti kinnitas see seisukohta, et keemiaravi ja LHRH järjestikune kasutamine on parem kui iga meetod eraldi. Uuringu tulemused on toodud tabelis 5.

Tabel 5

Seega saadi sõltumatutes uuringutes identsed tulemused.

Tulemused Prantsusmaal läbiviidud uuringust FASG 06 /79/, milles võrreldi ravimitest põhjustatud "munasarjade eemaldamise" LHRH (triptoreliin) + tamoksifeeni kombinatsiooni antratsükliinil põhinevate keemiaravi režiimidega premenopausis patsientidel, kellel on hormoonretseptorid positiivsed ja kahjustatud lümfisõlmed (1-3 sõlme) , näitasid pärast 54-kuulist vaatlust mõlema režiimi kasutamisel kõrget retsidiivivaba ja üldist elulemust (tabel 6).

Tabel 6

Patsientide ellujäämine pärast endokriinset ja keemiaravi

Ainuüksi keemiaravi ja munasarjade sulgemine on menopausieelses eas naiste resekteeritava rinnavähi väga tõhusad ravimeetodid. Järgneva uurimistöö teemaks oli nende kahe meetodi kombineerimise võimaluste uurimine. Tuleb rõhutada, et pärast medikamentoosset ravi saavutatud amenorröa on haiguse arengu üks soodsaid prognostilisi tegureid.

Munasarjade funktsiooni väljalülitamisel menopausieelsetel naistel lisaks keemiaravile on eeliseid, kuna keemiaravi ei kutsu alati esile amenorröad. Seega on alla 40-aastastel patsientidel pärast 3-kuulist keemiaravi amenorröa esinemissagedus 40% (95% CI36-44), lisaks on munasarjade funktsiooni seiskumine vajalik patsientidel, kellel menstruatsioon taastub pärast keemiaravi /80 /.

Rahvusvahelise rinnavähi uurimisrühma (IBCSG) uuringu tulemused kinnitasid seda seisukohta. Lümfisõlmede metastaasideta ja ER/PR-ga premenopausis naistel vähendab LHRH järjepidev kasutamine pärast CMF-ravi kordumise riski võrreldes ainult keemiaraviga, eriti noorematel patsientidel. Retsidiivivaba 5-aastane elulemus oli vastavalt 88% ja 62% /72/.

3700 premenopausis patsiendi (314 olid alla 35-aastased) ravianalüüsis, keda raviti erinevate CMF-i režiimidega, ei peata kahjuks keemiaravi piisavalt munasarjade funktsiooni. See võib olla põhjus, miks noorematel patsientidel oli suurem kordumise ja surma risk kui vanematel, eriti ER+ kasvajate puhul. Haigusvaba elulemus oli lühim neil noortel positiivsete kasvajaretseptoritega (ER+) patsientidel, kes ei saavutanud amenorröad (tabel 7).

Tabel 7

Retsidiivivaba elulemus ja retsidiivide risk erinevates vanuserühmades patsientidel

Ohukordaja > 1 viitab suuremale kordumise riskile noorematel (<35 лет) по сравнению со старшими (>35-aastased) patsiendid.

Seega ei piisa ainult keemiaravi endokriinsest toimest noortele naistele ning need patsiendid peaksid saama täiendavat endokriinravi (tamoksifeen või munasarjade sulgemine), eriti ER+ korral.

Mitmekeskuselises koostöös ECOG/SWOG/CALGB uuringus INT-0101 /74/, milles hinnati 1504 patsiendi tulemusi, võrreldi 6 CAF-i kuuri ja 6 CAF-i kuuri, millele järgnes gosereliini 5 aasta jooksul, samuti 6 CAF-i ja järjestikuse gosereliini kuuri. 5 aastat + tamoksifeen 5 aastat. Tabelis 8 on toodud andmed 5-aastase haigusvaba ja üldise elulemuse kohta.

Tabel 8

ECOG/SWOG/CALGB uuringu tulemused

*CAF + gosereliin versus CAF
**CAF + gosereliin + tamoksifeen versus CAF + gosereliin
n.a. - pole usaldusväärne

Nagu tabelist näha, saavutatakse suurim efekt, kui keemiaravi kasutatakse koos gosereliini ja tamoksifeeniga, eriti alla 40-aastastel naistel, kui seda kasutatakse järjestikku.

Mam−1 GOCSI I uuringus /76/ osales 466 kahjustatud lümfisõlmedega patsienti pärast kirurgiline ravi; Patsiendid jagati 4 võrdlusrühma:

esimene sai CMF-kemoteraapiat,

teine ​​on doksorubitsiin, millele järgneb CMF-ravi,

neljas - doksorubitsiin, millele järgneb CMF-ravi, seejärel - gosereliin + tamoksifeen. 5-aastase jälgimise tulemused riskisuhte vormis on toodud tabelis 9.

Tabel 9

Mam-1 GOCSI I uuringu tulemused

Tulemuste analüüs viidi läbi sõltuvalt kasvaja suurusest, mõjutatud lümfisõlmede arvust ja EK staatusest. Kui võrrelda ravi antratsükliinidega ja ilma antratsükliinidega, oli riskisuhe<1 в пользу антрациклинов. При сравнении химиотерапия + эндокринная терапия с одной химиотерапией, отношение рисков было <1 в пользу химиотерапия + эндокринная терапия. Эти данные доказывают необходимость проведения последующей эндокринной терапии после адъювантной химиотерапии для женщин в пременопаузе.

Rinnavähi adjuvantne hormonaalne ravi menopausijärgses eas naistel

1998. aastal avaldatud 55 uuringu analüüs, mis hõlmas 37 000 menopausijärgset naist, keda raviti tamoksifeeniga adjuvantravis, näitas 5 aasta jooksul tamoksifeeniga ravitud patsientide haigusvaba ja üldise elulemuse suurenemist. Lisaks väheneb 50% risk haigestuda vähki vastasnäärmes, sõltumata primaarse kasvaja hormonaalsest seisundist.

Praktika jaoks on oluline suurenenud risk endomeetriumi vähki haigestuda tamoksifeeni võtmise ajal, mis on kõige enam väljendunud menopausijärgses eas naistel /66/.

Viimastel aastatel on teadlaste tähelepanu suunatud aromataasi inhibiitorite uurimisele rinnavähi adjuvantravis. Eriti huvitav on hiljutine uuring 5187 postmenopausis naisega, kus letrosooli kasutati annuses 2,5 mg päevas järgmise 5 aasta jooksul pärast standardset 5-aastast tamoksifeeni. Avaldamise ajal oli patsientide 4-aastane elulemus pärast letrosooli lisamist 93%, võrreldes 87%-ga vaatlusrühmas. Letrosooliravi ajal ei suurenenud osteoporoosi ja luumurdude esinemissagedus /67/. Sellest tulenevalt anti vastus küsimusele, mida teha patsientidega pärast 5-aastast tamoksifeeni võtmist - anda letrosooli.

Mitmekeskuselises randomiseeritud uuringus (ATAC) võrreldi kolme raviskeemi, milles osales 9366 menopausijärgset patsienti: anastrosool 1 mg 5 aasta jooksul; tamoksifeen - 20 mg 5 aastat ja nende ravimite kombinatsioon. Avaldatud 4 aasta tulemused näitavad anastrosoolravi ees eelist võrreldes tamoksifeeniga retsidiivivaba elulemuse osas (86,9 vs 84,5%; HR=0,86; 95% CI 0,76–0,99; p=0,03), eriti patsientidel, kellel on positiivsed retseptorid kasvaja (HR=0,82; 95% CI 0,70-0,96; p=0,014); aeg progresseerumiseni (HR = 0,83; 95% CI 0,71-0,96; p = 0,015); vastasrinna vähi väiksema esinemissageduse korral (riskisuhe 0,62 95% CI 0,38-1,02; p = 0,062), eriti patsientidel, kellel on kasvajas positiivsed retseptorid (riskisuhe 0,56; 95% CI 0,32-0,98; p =0,042). Endomeetriumi vähk (p=0,0007), emakaverejooks (lk<0,001), цереброваскулярные осложнения (p<0,001), тромбоз вен (p<0,001) и приливы (p<0,001) встречались реже у пациенток, получавших анастрозол. Проявления осложнений со стороны костно-мышечной системы (p<0,001) и частота переломов (p<0,001) были менее выражены в группе тамоксифена. В группе комбинации обоих препаратов не получено преимуществ /86/. Таким образом, применениеанастрозола в адъювантном режиме на протяжении 4-х лет имеет преимущество перед тамоксифеном.

Kõikide läbiviidud rinnavähi adjuvantravi uuringute tulemusi arutatakse regulaarselt esinduslikul rahvusvahelisel konverentsil, kus pärast ühisele kokkuleppele jõudmist antakse soovitusi adjuvantravi praktiliseks kasutamiseks. Viimane, kaheksas konverents toimus 2003. aastal St. Galenis, kus soovitustesse tehti mõned muudatused /78/. Kõik lümfisõlmedes metastaasideta patsiendid jaotati sõltuvalt prognostilistest teguritest minimaalse ja mõõduka retsidiivi riskiga rühmadesse. Patsiendid, kellel on lümfisõlmedes metastaasid, on suure riskiga (tabel 10).

Tabel 10

Olenevalt riskigrupist, s.o. retsidiivi arengu prognostiliste tegurite kogum, anti soovitusi adjuvantravi kohta peaaegu iga konkreetse patsiendi jaoks. Samas võivad iga riigi ravimite režiimid ja annused olla erinevad (tabel 11).

Tabel 11

Adjuvantravi põhiprintsiibid lokaalselt kaugelearenenud rinnavähiga patsientidel

Konverentsil kirjeldati üldisi lähenemisviise adjuvantsele endokriinsele ravile:

Aromataasi inhibiitoreid saab kasutada tamoksifeeni talumatuse ja vastunäidustuste korral, hoolimata nende eelisest tamoksifeeni ees, et saavutada ägenemistevaba ja üldine elulemus menopausijärgses eas patsientidel, kellel on EC+/RP+.

Tamoksifeeni ja LHRH analoogide kasutamine premenopausis patsientidel on efektiivsem kui ainult LHRH analoogi kasutamine.

RE-/RP-ga patsientidel pärast keemiaravi, millele järgnes ravi LHRH analoogiga, registreeriti kõrgemad tulemused.

Positiivsete retseptoritega menopausieelsetel patsientidel on keemiaravi ja sellele järgnev tamoksifeeni kasutamine tõhusam kui ainult keemiaravi.

Adjuvantravi praegune standard on suukaudse tamoksifeeni kasutamine annuses 20 mg 5 aasta jooksul.

Munasarjade supressioon saavutatakse, kasutades LHRH analooge (gosereliini) s.c. annuses 3,6 mg iga 28 päeva järel 2 aasta jooksul.

Preoperatiivne süsteemne ravimteraapia

Operatsioonieelse (induktsioon) süsteemse ravi eesmärgid opereeritava rinnavähiga patsientidel:

Täieliku patomorfoloogilise remissiooni saavutamine;

Primaarse kasvaja mahu vähendamine;

Mõjutatud lümfisõlmede suuruse ja arvu vähendamine;

Konservatiivsete kirurgiliste sekkumiste osakaalu suurendamine;

Kaugete metastaaside kõrvaldamine;

Piisava adjuvantravi kavandamine remissiooni hindamise põhjal in vivo.

Mitmed randomiseeritud uuringud on uurinud preoperatiivse ja adjuvantse keemiaravi mõju samades režiimides. Suurim neist, NSABP B-18 /19/, mis hõlmas 1523 naist, kes said enne või pärast operatsiooni 4 tsüklit AC keemiaravi (doksorubitsiin 60 mg/m 2 ja tsüklofosfamiid 600 mg/m 2 iga 3 nädala järel).

Keemiaravi ajastus ei mõjutanud 5-aastast retsidiivivaba (67,3 ja 66,7%) ega üldist elulemust (80 ja 79,6%) mõlemas patsientide rühmas, kuigi operatsioonieelne keemiaravi võimaldas teostada suuremat arvu elundihäiretega patsiente. operatsiooni säilitamine.

Samuti leiti selge korrelatsioon kasvaja täieliku patomorfoloogilise remissiooni (kasvajarakkude puudumine) ja elulemuse vahel /19/. Preoperatiivse keemiaravi kasutamine võimaldas saavutada 13% täielikku patomorfoloogilist remissiooni ning ainult nendel patsientidel täheldati 5-aastase haigusvaba ja üldise elulemuse suurenemist.

Teise suure, sarnase ülesehitusega randomiseeritud uuringu viis läbi EORTC /22/, mis kinnitas NSABP B-18 uuringu tulemusi: elundeid säästvate operatsioonide arv pärast operatsioonieelset keemiaravi suureneb. Elulemus suureneb ainult täieliku kliinilise ja morfoloogilise remissiooni korral.

M.D. haiglas Anderson, pärast operatsioonieelset keemiaravi vastavalt FAC skeemile ilmnes sama muster patomorfoloogilise vastuse ja ellujäämise vahel kahjustatud lümfisõlmede kadumise korral /21/.

Täielik patomorfoloogiline remissioon on saanud kõige olulisemaks kriteeriumiks preoperatiivse keemiaravi efektiivsuse hindamisel /20; 21; 87/.

Antratsükliini sisaldavate raviskeemide kasutamisel registreeritakse 17% täieliku patomorfoloogilise remissiooni saavutamine /20-23/.

Seoses keemiaravi kursuste arvu suurenemisega ja taksaanide kasutuselevõtuga raviskeemis suureneb märkimisväärselt täielike patomorfoloogiliste remissioonide arv - 25-lt 34%-le /24-28/

Niisiis võrreldi NSABP B-27 uuringus /25/ režiime:

1. 4 vahelduvvoolu tsüklit + järeltöö + 4 vahelduvvoolu tsüklit;

2. 4 tsüklit AC + järelkontroll + 4 tsüklit dotsetakseeli;

3. 4 AS tsüklit + 4 dotsetakseeli kuuri + operatsioon.

Selle tulemusena oli AC + dotsetakseeli saavate patsientide rühmas täielike patomorfoloogiliste remissioonide arv kaks korda suurem kui AC patsientidel (vastavalt 26 võrreldes 14%). Vaja on pikemat jälgimist, et teha kindlaks kõrge patomorfoloogilise remissiooni määra mõju elulemuse suurenemisele pärast taksaanide järjekindlat kasutamist preoperatiivses režiimis.

Retseptori staatus mõjutab süsteemse preoperatiivse keemiaravi efektiivsust. EC-kasvajatega patsiendid on efektiivsemad kui EC+-ga patsiendid. Enam kui 1000 preoperatiivset keemiaravi saanud patsiendi andmete võrdlevas analüüsis oli täielik patomorfoloogiline remissioon (pCR) EK-kasvajatega patsientidel 4 korda kõrgem võrreldes EC+ patsientidega /29/.

Seetõttu suurendab preoperatiivne keemiaravi elundeid säästvate operatsioonide osakaalu, mida on näidanud kõik uuringud. Täieliku patomorfoloogilise remissiooni saavutamine aitab kaasa haigusevaba ja üldise elulemuse suurenemisele. Seega on preoperatiivse keemiaravi eesmärk saavutada täielik patomorfoloogiline remissioon. Selle eesmärgi saavutamiseks võimalikult paljudel patsientidel on vaja vastuseid järgmistele küsimustele:

1. Mitu keemiaravi kuuri peaks olema?

2. Kas keemiaravi režiimi on vaja muuta?

3. Millal tuleks keemiaravi režiimi muuta?

4. Millal tuleks teha kasvajavastase toime lõplik hindamine?

5. Kuidas lümfisõlmi hinnata?

6. Milliseid prognostilisi tegureid tuleks patsientide valikul kasutada?

Hetkel uuritakse endokriinravi kasutamise võimalusi positiivsete retseptoritega postmenopausis patsientide operatsioonieelses ravis /90/. Maksimaalne toime saavutati letrosooli kasutamisel annuses 2,5 mg 3 kuu jooksul; see oli 92%, mis võimaldas kõigil patsientidel läbida elundeid säilitav ravi.

Metastaatilise rinnavähi ravi

Metastaatilise rinnavähi ravi eesmärgid:

Saavutage kliiniline remissioon

selle säilitamine maksimaalse perioodi jooksul,

Eluea pikenemine ja selle kvaliteedi parandamine.

Mitme vähi metastaasiga patsiendid tuleks määrata kroonilise haiguse kulgu põdevate patsientide rühma, sest. haigust iseloomustavad haiguse progresseerumise perioodid ja remissiooniperioodid pärast edukat süsteemset vähivastast ravi.

Olenevalt rinnavähi kordumise tüübist seatakse ka eesmärgid, milliseid raviliike valitakse: operatsioon, keemiaravi, endokriinravi või nende kombinatsioon /85/. Relapsi korral, kui:

Lokoregionaalne retsidiiv ei ole kombineeritud metastaasidega kaugematesse elunditesse ja kudedesse, saame rääkida ravist;

Lokoregionaalne retsidiiv on kombineeritud metastaasidega kaugematesse elunditesse ja kudedesse, võib rääkida eluea pikendamisest ja üliharva ka ravist;

Vistseraalsete metastaaside olemasolul on täieliku taandarenguga võimalik eluiga pikendada ja osalise taandarenguga parandada selle kvaliteeti.

Levinud rinnavähi keemiaravi on näidustatud patsientidele:

Rinnavähi primaarse infiltratiivse-ödematoosse vormiga;

vistseraalsed metastaasid;

Suur hulk metastaseerunud kasvajakoldeid;

negatiivsed RE/RP retseptorid;

Üleekspressiooni puudumine HER-2/neu;

Lühikesed remissioonid pärast radikaalset kirurgilist ravi või preoperatiivset ravi;

Hormoonravi toime puudumine.

Ravi valik iga patsiendi jaoks sõltub mitmest kliinilisest ja laboratoorsest kriteeriumist: retseptori staatus, üleekspressioon HER-2/neu, retsidiivivaba perioodi kestus, metastaaside lokaliseerimine ja nende arv. Sõltuvalt kõigi nende tegurite olemasolust või puudumisest tehakse ettepanek jagada haiguse edasise arengu risk kõrgeks ja madalaks. Tabelis 12 on toodud tegurid, mis määravad haiguse progresseerumise astme.

Tabel 12

Haiguse progresseerumise astme määravad tegurid

Ebasoodsad kliinilised prognostilised tegurid on järgmised:

Rohkem kui 10% kaalulangus;

Üldine olek ECOG 2 või 3;

eelnev kiiritus- või keemiaravi;

Kõrge aluselise fosfataasi sisaldus;

Madal hemoglobiini tase;

generaliseerunud metastaasid.

Mitmeaastane keemiaravi kasutamise kogemus sellistes olukordades on näidanud, et polükemoteraapia on efektiivsem kui monoteraapia.

Avaldatud ülevaates /34/ 15 kliinilise uuringu põhjal, milles osales 2442 patsienti, oli see mono- ja polükemoteraapia objektiivse toime võrdluses vastavalt 34 ja 48%. Samuti täheldati keemiaravi kasutamisel surmariski vähenemist 18%.

Üksiku alküüliva ravimi ja CMF-i režiimi mõju võrdlus näitas, et ravimite kombinatsiooni kasutamisel suurenes ravi efektiivsus 30%.

Kui võrrelda ravi tulemusi, kasutades ainult antratsükliini ja antratsükliinide kombinatsioone teiste ravimitega, suureneb polükemoteraapia toime 12%.

CAF-i kombinatsioon näitas paremat efektiivsust (43-82%) võrreldes CMF-iga (30-62%), samuti pikenesid aeg progresseerumiseni ja eeldatav eluiga /35/.

Levinud rinnavähi keemiaravi võimalused on taksaanide kasutuselevõtuga praktikas oluliselt avardunud. Uuringus, milles võrreldi FAC-režiimi doksorubitsiini + paklitakseeli kombinatsiooniga /94/, oli ravivastuse määr kombinatsiooniga taksaaniga oluliselt kõrgem kui FAC-rühmas (68% vs 55%, p = 0,032), haigus. -vaba elulemus (8,3 kuud võrreldes 6,2 kuuga, p = 0,034) ja keskmine üldine elulemus (22,7 kuud ja 18,3 kuud, p = 0,02) olid samuti pikemad.

Teises uuringus võrreldi AS-i raviskeemi doksorubitsiini + dotsetakseeli kombinatsiooniga /36/. Saadud tulemused näitasid, et dotsetakseeli lisamine raviskeemi võimaldab saavutada suurema arvu registreeritud toimeid (60 vs. 47%, p=0,012) ja pikendada progresseerumiseni kuluvat aega (1-aastane haigusvaba elulemus 28 ja 19% vastavalt).

Viimastel aastatel on kapetsitabiin ja gemtsitabiin levinud levinud rinnavähi ravis. Kolmanda rea ​​keemiaravi puhul olid need üksinda kasutamisel efektiivsed pärast antratsükliinide ja taksaanidega ravi enam kui 20% juhtudest. Kombinatsioonis antratsükliinide ja taksaanide ning vinorelbiiniga suureneb nende ravimite efektiivsus oluliselt.

Kui patsient progresseerus vähem kui aasta pärast antratsükliinravi, ei ole antratsükliinravimite kasutamine soovitatav. Sellistel juhtudel võime rääkida taksaanidest, vinorelbiinist, kapetsitabiinist ja teistest ravimitest, mis on näidanud mitte-antratsükliini kombinatsioonide kõrget efektiivsust. Pärast antratsükliinravi suurendab kapetsitabiini ja dotsetakseeli kombinatsioon patsientide elulemuse mediaan 14,5 kuuni, mille toime on 42%, ja paklitakseeli puhul - toimega 51 kuni 62% - oli keskmine elulemus 16,5-29,9 kuud /95/ .

Praegu on strateegia taksaanide annustamisrežiimi intensiivistamiseks.

Taksaanide iganädalane manustamine viib kasvajarakkudesse ajaühikus rohkem ravimit ja aitab omakorda kaasa rohkemate rakkude surmale ja vähendab kasvaja kasvu taastumise aega. Selline annustamisrežiimi intensiivistamine võib tsütostaatilist toimet tugevdada rohkem kui lihtsalt ravimi ühekordse annuse suurendamine. Lisaks suurendab tsütostaatikumi pikem kokkupuude angiogeneesivastast toimet ja mõjutab kasvajarakkude apoptoosi.

Mitmetes uuringutes on uuritud iganädalaste taksaanide efektiivsust. Kui kasutate paklitakseeli annuses 80 mg / m 2 1-tunnise infusioonina enne progresseerumise või toksilisuse ilmnemist, annab see teises ravireas 25% objektiivsest toimest ja esimeses - kuni 33%. . Esineb mõõdukas toksilisus ja alopeetsia märkimisväärne vähenemine /37/.

Dotsetakseeli 40 mg/m 2 kasutamine nädalas (6 nädalat) ühetunnise infusioonina võimaldab teil saavutada 41% kogutoimest, samas kui III astme neutropeeniat täheldati 28% patsientidest /38/. Praegu jätkatakse selle raviskeemi uurimist koos teiste ravimitega.

Teine valdkond, mida praegu uuritakse ja praktilises onkoloogias osaliselt kasutatakse, on dissemineerunud rinnavähi ravi monoklonaalsete antikehadega, eriti trastuzumabiga (Herceptin).

Geenil on ravimiresistentsuse kujunemisel võtmeroll. HER-2/neu, mis kodeerib transmembraanset türosiinkinaasi, mõjutades seeläbi kasvufaktori retseptoreid. Kõige sagedamini esineb see patsientidel, kellel on halvasti diferentseerunud kasvajad, negatiivne retseptori staatus ja kahjustatud aksillaarsed lümfisõlmed. Neil on lühike retsidiivivaba periood ja madal üldine elulemus. üleekspressioon HER-2/neu täheldatud 25-30% rinnavähiga patsientidest.

Ravivastuse määr trastuzumabravile hulgas HER-2/neu positiivseid (3+) patsiente, kes ei saanud kaugelearenenud rinnavähi keemiaravi, oli 30-40% ja 15-20% varem ravitud patsientidest /39; 40; 41/.

ASCO (1998) esitab trastuzumab-ravi tulemused 222 varem korduvalt ravi saanud patsiendil, kelle puhul oli toime 16% keskmise remissiooni kestusega 9 kuud /42/.

Hiljem uuriti trastuzumabi kombinatsioonis erinevate vähivastaste ravimitega. Tabelis 13 on esitatud käimasolevate uuringute kavandid, mis uurivad trastuzumabi keemiaravi efektiivsust üleekspresseerivatel naistel. HER-2/neu.

Tabel 13

Trastuzumabi/kemoteraapia kombinatsioonide efektiivsus

Randomiseeritud uuringutes võrreldi keemiaravi ainult keemiaravi ja keemiaravi trastuzumabiga üleekspressiooniga patsientidel HER-2/neu/49/. Patsiendid said sõltuvalt adjuvantravist AS-i keemiaravi või paklitakseeli või sama keemiaravi trastuzumabiga. Trastuzumabi ja keemiaravi kombinatsiooni kasutamisel suurenevad ravivastuse määr, aeg progresseerumiseni ja üldine elulemus. AS-i ja trastuzumabi kombinatsiooni korral tekkis 19% patsientidest 3.–4. astme südame tüsistusi. Seetõttu on trastuzumabi määramisel vaja jälgida vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni.

Väga huvitavad andmed pärinevad uuringust M77001, mis näitab selgelt, et trastuzumabi varajane alustamine esmavaliku ravimravis samaaegselt dotsetakseeliga suurendab oluliselt elulemust (24,1 kuud) ja üldist toimet (61%), võrreldes ainult dotsetakseeli kasutamisega (10,8 kuud ja vastavalt 36%, samas kui teises reas on patsientide keskmine elulemus vaid 16,4 kuud /91/.

Tavaliselt manustatakse trastuzumabi kord nädalas, kuid farmakokineetilisi andmeid arvestades toetavad käesolevad soovitused selle kasutamist iga 3 nädala järel, mis on praktikas loomulikult mugavam /50/.

Levinud rinnavähi endokriinne ravi

Endokriinravi meetodite teaduslik põhjendus põhineb teadmistel rinnarakkude kasvu ja arengut mõjutavate tegurite kohta. Eelkõige hõlmavad need östrogeeni ja progesterooni. Seetõttu on endokriinravi põhiülesanne katkestada hormonaalne toime kasvajarakkudele, mis viib nende kasvu edasilükkamiseni ja pärssimiseni. Osa rakkudest säilitab östrogeeni ja progesterooni retseptorite valke ning vastavalt sellele sõltub nende kasv ja areng hormonaalsest mõjust /51/. Sellised kasvajad on hormoonist sõltuvad. Kasvajad, millel pole retseptoreid, sõltuvad vähem hormonaalsetest mõjudest. Tänu sellele avastusele saame individuaalselt läheneda endokriinravile iga konkreetse patsiendi jaoks.

ER/RP retseptorite arv sõltub patsiendi vanusest ja kasvajarakkude diferentseerumisastmest, mis aitab arstil ravis orienteeruda, kui hormoonretseptorid on teadmata. Üle 70-aastastel patsientidel leitakse östrogeeni retseptoreid 73% ja progestiini retseptoreid 97% naistest, 20-40-aastastel aga vastavalt 23 ja 38,5% juhtudest /52/ . Kasvajarakkude madala diferentseerumisastmega registreeriti EC 29,4% ja RP - 11,8% juhtudest.

Kui metastaatilise rinnavähi ravis kasutatakse hormoonravi, võib jälgida samu mustreid, mis adjuvantravi puhul.

Premenopausis naistel võib munasarjade sulgemise saavutada kirurgilise ooforektoomia, kiiritus- või ravimteraapiaga. Viimane on toime pöörduvuse tõttu eelistatav noortel naistel, kes soovivad säilitada viljakust.

Nelja uuringu metaanalüüs hormoonravi efektiivsuse kohta premenopausis patsientidel näitas, et LHRH analoogi ja tamoksifeeni kombinatsioon oli nii tõhususe poolest parem kui monoteraapia LHRH analoogiga (39 ja 30%), kui ka aeg progresseerumiseni - vastavalt 8,7 ja 5,4 kuud (erinevus on märkimisväärne).

Positiivse või teadmata RE/RP-ga reproduktiivses eas patsientide endokriinravi järjestus on järgmine:

esimene rida on munasarjade funktsiooni väljalülitamine (kirurgiline, ravim, kiiritus) + tamoksifeen.

teine ​​rida - aromataasi inhibiitorid (anastrosool, letrosool, eksemestaan)

kolmas rida - progestiinid (medroksüprogesteroon, megestrool)

Tamoksifeeni ja anastrosooli võrdlev uuring näitas viimase eelist ägenemisteta elulemuses positiivsete retseptoritega postmenopausis patsientidel, samuti trombemboolia ja emakaverejooksu väiksema esinemissagedusega. Seega, kahes suures randomiseeritud uuringus (Põhja-Ameerika 0030 ja Euroopa 0027), milles võrreldi anastrosooli 1 mg päevas tamoksifeeniga 20 mg päevas endokriinravi suhtes tundlike kaugelearenenud rinnavähiga patsientidel, suurenes keskmine aeg progresseerumiseni rühmas. anastrosooli (11,1 kuud) võrreldes tamoksifeeni rühmaga (5,6 kuud). Ka objektiivse toime määr oli anastrosooli rühmas oluliselt kõrgem (59,1 vs 45,6%).

Teine sarnane uuring, milles võrreldi anastrosooli 1 mg päevas ja tamoksifeeni 40 mg päevas 238 patsiendi kaasamisega, mis viidi läbi Hispaanias, kinnitas anastrosooli eelist efektiivsuses (36 ja 27%) ja üldises elulemuses (mediaan 17,4 ja 16,0 kuud). ) võrreldes tamoksifeeniga. Lisaks on anastrosool hästi talutav, trombemboolia ja emakaverejooksud on vähem kui tamoksifeen. Seetõttu võib anastrosool olla alternatiiviks tamoksifeenile dissemineerunud rinnavähiga postmenopausis patsientidel. Praegu kasutatakse aromataasi inhibiitoreid üha enam kaugelearenenud rinnavähi ravi esimeses reas.

Rinnavähi raviks kasutatakse laialdaselt teist aromataasi inhibiitorit letrosooli annuses 2,5 mg ja selle toime on 19–23%. Anastrosooli ja letrosooli võrreldi kaugelearenenud rinnavähi ravi teises reas, kaasates 713 menopausijärgset patsienti. Keskmine aeg progresseerumiseni mõlemas rühmas oli 5,7 kuud. Ainus erinevus rühmade vahel oli letrosooli kõrgem toime sagedus - 19,2%, võrreldes anastrosooliga - 12,3% (p = 0,014) /53/.

Avaldatud on materjale selektiivse östrogeeni antagonisti faslodexi uuringu kohta annuses 250 mg/m kord kuus naistel, kellel on kaugelearenenud menopausijärgne rinnavähk ja positiivsed retseptorid. Ravim on näidanud efektiivsust, mis on võrdne tamoksifeeniga, samuti võime ületada resistentsust tamoksifeeni suhtes. Kliinilise efektiivsuse poolest (43,5%) ei jää faslodex vähemalt aromataasi inhibiitoritele, eriti anastrosoolile (40,9%) alla ja seda saab kasutada endokriinravi teises reas /68/.

Kolmanda põlvkonna steroid-aromataasi inaktivaator on eksemestaan, mis näitas endokriinse ravi teise rea toimet 23,4–28% patsientidest ja võttes arvesse stabiliseerumist enam kui 24 nädala jooksul - 47% / 92; 93/.

Endokriinravi ja keemiaravi kombinatsiooni samaaegne kasutamine ei ole soovitatav, sest uuringud on näidanud, et mõlema meetodi samaaegne kasutamine ei too kaasa elulemuse tõusu.

Rohkem kui 50-aastane kogemus metastaatilise rinnavähi vähiravimite ravis on näidanud, et ravi planeerimisel tuleb arvestada järgmiste punktidega:

Adjuvantset keemiaravi saavatel patsientidel võib efektiivse ravi protsent olla madalam /57; 58/.

Esimese rea keemiaravi on alati tõhusam kui teine ​​ja järgnevad raviliinid.

Keemiaravi ja endokriinravi järjestikune kasutamine on sobivam kui nende samaaegne kasutamine /59/.

Antratsükliinide või taksaanide ühekordse annuse suurendamine ei põhjusta olulisi erinevusi üldises elulemuses võrreldes standardannusega /60; 61/.

Objektiivse toimega patsientidel on parem elulemus võrreldes mittereageerivatega /62/.

Objektiivse toimega kaasneb sageli ka sümptomaatiline, mis parandab patsientide elukvaliteeti /63/.

Trastuzumabi kasutamine koos keemiaraviga naistel, kellel on HER−2/uus(+++) metastaatiline rinnavähk, suurendab elulemust võrreldes ainult keemiaraviga /64/.

Keemiaravi toimet vähendavad sellised ebasoodsad prognostilised tegurid nagu halb üldseisund, siseorganite hulgi metastaasid, lühike retsidiivivaba periood, ebaefektiivne eelnev ravi.

Pikaajalist ravi reageerivatel patsientidel seostatakse progresseerumiseni kuluva aja pikenemisega, kuid mitte üldise elulemusega /65/.

Praegu on käimas uuringud angiogeneesi inhibiitorite, rakkude diferentseerumist mõjutavate ravimite, monoklonaalsete antikehade, dendriitrakkude, ennustavate markerite jms uurimiseks.

Kaasaegse molekulaarbioloogia saavutused lubavad loota sihipäraste ravimite saamisele, mis suurendavad kasvajavastast toimet ja teraapia mugavust.

Kirjandus

1. EBCTCG//Lancet.- 1998.- 352.- 930.

2. EBCTCG//Lancet.- 1998.- 352.- 931.

3. Bonadonna G. et al. ...New Ingl. J. Med.- 1976.- 294.- 405.

4. Bonadonna G. et al. ...New Ingl. Med.- 1995.- 332.- 901-906.

5. Hutchins L. et al. ...Proc. ASCO.- 1998.- 17.- 1a.- Abstr. 2.

6 Levine M. et al. ...J. Clin. Onkol.- 1998.- 16.- 2651.

7. Rahvusvaheline rinnavähi uurimisrühm. Adjuvantkemoteraapia kestus ja taasalustamine sõlme-positiivsete menopausieelsete rinnavähiga patsientide jaoks //J. Clin. Onkol.- 199.- 14.- 1885.a.

8. EBCTCG//Lancet.- 2000.- 355.- 1757-1770.

9. Curtis R. et al. ...New Ingl. Med.- l992.- 326.- 1745-1751.

10. Diamandidou E. et al. ...J. Clin. Onkol.- 1996.- 14.- 2722-2730.

11 Tallman M. et al. ...J. Clin. Onkol.- 1995.- 13.- 1557-1563.

12 Paik S. et al. ...J. Natl. Vähi Inst.- 1998.- 90.- 1361-1370.

13. Thor A. et al. ...J. Natl. Vähi Inst.- 1998.- 90.- 1346-1360.

14. Ravin P. et al. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 1998.- 17.- 97a.- Abstr. 374.

15 Henderson I et al. ...Proc. ASCO.- 1998.- 17.- A390.

16 Citron M. et al. ...J. Clin. Onkol.- 2003.- 21.- 1431-1439.

17. Slamon D. et al. ...New Ingl. J. Med. - 2001. - 344. - 783-792.

18 Goldhirsch et al. ...J. Clin. Onkol.- 2003.- 21.- 17.

19. Fisher B. et al. ...J. Clin. Onkol.- 1998.- 16.- 2672-2685.

20. Feldman L. et al. ...Cancer Res.- 1986.- 46.- 2578-2581.

21 Kuerer H. et al. ...J. Clin. Onkol.- 1999.- 17.- 460-469.

22. Van der Hage J. et al. ...J. Clin. Onkol.- 2001.- 19.- 4224-4237.

23. Fisher B. et al. ...J. Clin. Onkol.- 1997.- 15.- 2483-2493.

24 Green M. et al. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 35a.- Abstr. 135.

25. NSABP. Primaarse kasvaja vastuse mõju järjestikuse taksoteeride lisamisel adriamütsiinile ja tsüklofosfamiidile ...Breast Cancer Res. Ravi.−2001.- 69.- 210.- Abstr. 5.

26 Smith et al. ...Journal of Clinical Oncology.- 2002.- 20.- 1456-1466.

27 Gianni L. et al. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Abstr. 132.

28 Untch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Abstr. 133.

29. Buzdar A. Rinnavähi sümpoosion. San Antonio, 2004.

30. Mamounas E.P. et al. ...Surg. Clin. Põhja-Ameerika.- 2003.- 83.- 931-942.

31. Buchholz T. et al. ...J. Clin. Onkol.- 2002.- 20.- 17.-23.

32. Buchholz T. et al. ...Vähk J.- 2001.- 7.- 413-420.

33 Kuerer H. et al. ...Olen. J. Surg.- 2001.- 182.- 601-608.

34Fassati et al. ...J. Clin. Onkol.- 1998.- 18.- 3439.

35. Trudeau M. et al. ...vähivastased ravimid.- 1996.- 7 (suppl 2).- 9-12.

36. Nabholtz J. et al. ...Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 127.

37 Perez et al. ...Proc. ASCO.- 1999.- Abstr. 480.

38. Burstein H. et al. ...J. Clin. Onkol.- 2000.- 18.- 1212-1219.

39 Baselga J. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 737-744.

40 Vogel C. et al. ...J. Clin. Onkol.- 2002.- 20.- 719-726.

41 Cobleigh M. et al. ...J. Clin. Onkol.- 1999.- 17.- 2639-2648.

42 Cobleigh et al. ...Proc. ASCO.- 1998.

43. Gelmon K. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Abstr. 271.

44. Seidman A. et al. ...J. Clin. Onkol.- 2001.- 19.- 2587-2595.

45. Esteva F. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 68b.- Abstr. 2019.

46. ​​Burstein H. et al. ...J. Clin. Onkol.- 2001.- 19.- 2722-2730.

47 Pegram M. et al. ...J. Clin. Onkol.- 1998.- 16.- 2659-2671.

48. Nabholtz J. et al. ...Rinnavähi uurimisravi.- 2000.- 64.- Abstr. 327.

49. Slamon D. et al. ... Uus Ingl. J. Med. - 2001. - 344. - 783-792.

50. Gelmon K. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Abstr. 271.

51. McGuire W. ...Cancer Res.- 1978.- 38.- 4288-4291.

52. Letyagin V.P. Rinnavähk. M., 1996.

53. Buzdar A. ...Proc. ASCO.- 2000.

54. Hortobagyi G. ... New Engl. J. Med.- 1998.- 339.- 974-984.

55. Olin J. et al. ...Onkoloogia.- 2000.- 14.- 629-641.

56. Burstein H. et al. ...Semin Oncol.- 2001.- 28.- 344-358.

57 Falkson G. et al. ...J. Clin. Onkol.- 1991.- 9.- 2153-2161.

58. Rubens R.D. et al. ...Eur. J. Vähk.- 1994.- 30A.- 106-111.

59. Nabholtz J. et al. ...J. Clin. Onkol.- 1996.- 14.- 1858-1867.

60 Winer E. et al. ...Proc. ASCO.-1998.- 17.- 101.- Abstr. 3881.

61 Bastit P. et al. ...Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 128a.- Abstr. 487.

62 Greenberg P. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 2197-2205.

63. Geels P. et al. ...J. Clin. Onkol.- 2000.- 18.- 2395-2406.

64. Fossati R. et al. ...J. Clin. Onkol.- 1998.- 16.- 3439-3460.

65. Muss H.B. et al. ...N. Inglise J. Med.- 1991.- 325.- 1342-1348.

66. Castiglione-Gertsch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Abstr. 149.

67. Gross P. et al. ... Uus Ingl. J. Med. - 2003. - 349 (19).

68. Bross P. et al. ...Cancer Res.- 2003.- 9.- 4309-4317.

69. EBCTCG//Lancet.- 1996.- 348.- 1189-1196.

70 Jonat W. et al. ...J. Clin. Onkol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

71. Boccardo F. et al. ...J. Clin. Onkol.- 2000.- 18.- 2718-2727.

72. Castiglione-Gertsch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Abstr. 149.

73 Baum M. et al. ...Rinnad.- 2001.- 10 (lisa 1).- S. 32-33.- Abstr. P64.

74 Davidson N.E. et al. ...Rind.- 1999.- 8.- 232-233.- Abstr. 069.

75. Jakesz R. et al. ...J. Clin. Onkol.- 2002.- 20.- 4621-4627.

76. Bianco AR. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 27a.- Abstr. 104.

77. Namer M. et al. ...Ann. Oncol.- 2002.- 13.- Suppl. 5.-38.- Abstr. 135P ja plakat.

78 Jonat W. et al. ...J. Clin. Onkol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

79 Roche H.H. et al. ...Proc. ASCO.- 2000.- 19.- 72a.- Abstr. 279.

80 Celio L. et al. ...Tumori.- 2000.- 86.- 191-194.

81 Baum M. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 27a.- Abstr. 103.

82. Gross P. et al. ... Uus Ingl. J. Med.- 2003.- 349.

83. Rinnavähk/Haiguste haldamise juhend/Arsti lauaviide.- 2002.a.

84. Letyagin jt Piimanäärme kasvajad. M., 2000.

85. Moiseenko V.M. jt. Lokaalselt levinud ja metastaatilise rinnavähi kaasaegne medikamentoosne ravi – Peterburi, 1997.

86. Anastrosool üksi või kombinatsioonis tamoksifeeniga versus tamoksifeen üksi varases staadiumis rinnavähiga menopausijärgses eas naiste adjuvantraviks//Vähk.- 2003.- 96.- P. 1802-1810.

87. Letyagin et al./SRÜ onkoloogide ja radioloogide III kongressi materjalid. 2004, Minsk.

88. Semiglazov et al./SRÜ onkoloogide ja radioloogide III kongressi materjalid. 2004, Minsk.

89 Miller et al. ... Euroopa vähi ajakiri.- 2001.- 37.

90 Extra J. et al. ...ECCO.- 2003.

91. Kvinnsland S et al. ... European Journal of cancer.- 2000.- 36(8).- 976-982.

92. Jones S et al. ...San Antonio rinnavähikonverents, 1998.

93. Pluzzanska jt. ...European Journal of cancer.- 1999.- 35.- Suppl. 4.-314a.

95 Gradishar W. et al. ...European Journal of cancer.- 1 (suppl 15).- Abstr. 463.

Tabel 3 14-päevane PCT võimalus vastavalt skeemileCMF

Üle 60-aastastele patsientidele on metotreksaadi annus 30 mg / m 2, 5-fluorouratsiili - 400 mg / m 2.

ravi, et vältida võimalike terapeutiliste muutuste teket.

Enne ravi alustamist tehakse perifeerse või tsentraalse veeni kateteriseerimine. Kõige ratsionaalsem on riistvara infusioon.

Halva prognoosiga rinnavähiga patsientidele soovitatakse PCT-d antratsükliini sisaldavate derivaatidega (doksorubitsiin, epirubitsiin). 4 kursust.

4 või enama piirkondliku lümfisõlme metastaatiliste kahjustuste korral tehakse 4 PCT kuuri EL skeemi järgi ja seejärel 3 PCT kuuri CMF skeemi järgi.

PCT läbiviimine vastavalt skeemile kork:

tsüklofosfamiid 500 mg/m 2 intravenoosselt 1. päeval;

doksorubitsiin 50 mg/m 2 intravenoosselt 1. päeval;

5-fluorouratsiil 500 mg/m 2 intravenoosselt 1. päeval.

Intervall 3 nädalat.

Ebasoodsa prognoosiga rinnavähiga patsiendid, kellel on kardiovaskulaarsüsteemi patoloogia, läbivad epirubitsiini keemiaravi.

PCT läbiviimine vastavalt ELi skeemile:

- epirubitsiin 60-90 mg/m 2 intravenoosselt 1. päeval;

Tsüklofosfamiid 600 mg/m 2 intravenoosselt 1. päeval.
Intervall 3 nädalat. 4 kursust.

PCT läbiviimine vastavalt vahelduvvoolu skeemile:

doksorubitsiin 60 mg/m 2 intravenoosselt 1. päeval;

tsüklofosfamiid 600 mg/m 2 intravenoosselt esimesel päeval.
Intervall 3 nädalat. 4 kursust.

HORMONOTERAAPIA

Premenopausis naistel, kellel on 8 või enama metastaatilise lümfisõlmega pärast 6 keemiaravi kuuri läbimist ja menstruaaltsükli jätkumist, on näidustatud kahepoolne ooforektoomia, millele järgneb tamoksifeeni määramine 20 mg päevas 5 aasta jooksul. Kell

menstruaaltsükli funktsiooni katkestamine pärast 6 PCT kuuri, määratakse tamoksifeen 20 mg päevas 5 aasta jooksul.

Kõigil III staadiumi postmenopausaalse rinnavähiga patsientidel, kellel on kasvaja hormoonretseptorite staatus pärast kombineeritud ja kompleksravi, soovitatakse võtta tamoksifeeni annuses 20 mg päevas adjuvanthormoonravina 5 aasta jooksul.

IVetapp

Säilinud munasarjafunktsiooniga patsientide ravi.

Haavandilise kasvajaga rinnavähiga patsientidele, mida komplitseerib infektsioon, verejooks, tehakse hügieenilistel eesmärkidel palliatiivne mastektoomia. Ravi täiendab kemoradiatsioon. hormoonravi.

Säilinud munasarjafunktsiooniga patsientidele tehakse kahepoolne ooforektoomia, millele järgneb tamoksifeen 20 mg päevas 5 aasta jooksul või kuni progresseerumiseni pärast ravi. Pärast tamoksifeeni toime lõppemist määratakse teise, kolmanda rea ​​hormoonravi (medroksüprogesteroonatsetaat, anastrosool, eksemestaan, letrosool) ja seejärel PCT kursused.

Teist tüüpi eriravi määramine sõltub metastaaside lokaliseerimisest.

1. Vähi korral metastaasidega kontralateraalsetes supraklavikulaarsetes ja emakakaela lümfisõlmedes:

Kiiritusravi: kiiritatakse kogu piimanääret ja kõiki piirkondlike metastaaside piirkondi (supraklavikulaarsed-kaenlaalused ja parasternaalsed, vajadusel ka emakakaela lümfisõlmed). Kõik tsoonid on varustatud ROD 4 Gy, SOD 28 Gy (vastab 40 Gy doosile traditsioonilises fraktsioneerimisrežiimis). Kahe kuni kolme nädala pärast jätkub kiiritusravi traditsioonilise annuste fraktsioneerimise režiimiga (ROD 2 Gy) kuni SOD 30 Gy. Kogu ravikuuri jooksul võrdub SOD 60 Gy-ga. Võimalik, et kohalik (vaateväljalt.

rinnanäärme jääkkasvaja suurusele vastav) täiendav doosi suurendamine SOD-le. võrdne 80 gr.

6 PCT kursust vastavalt CMF või CAP skeemile.

Menopausi korral lisatakse hormoonravi (antiöstrogeenid).

Mõnikord tehakse selleks palliatiivne mastektoomia
PCT efektiivsuse parandamine (oluliste kogustega
kasvajad).

2. Teistes organites metastaasidega vähi korral viiakse reeglina läbi süsteemne (kemohormonaalne) ravi.

Samaaegselt hormonaalse raviga tehakse metastaatiliste luukahjustuste korral, millega kaasneb tugev valu sündroom, metastaaside piirkonnas palliatiivne kiiritusravi.

Keemiaravi tuleb katkestada, kui saavutatakse täielik ravitoime või kui ravi on ebaefektiivne.

Maksa metastaasidega rinnavähiga patsientidel on kõige vastuvõetavamad kemoterapeutilise toime viisid skeemid. mis hõlmab dotsetakseeli ja pakligakseeli kasutamist eraldi või kombinatsioonis doksorubitsiiniga.

Rinnavähiga patsientide ravimisel, kellel on ülekaalus metastaaside lokaliseerimine pehmetes kudedes, on soovitatav eelistada vinorelbiin-5-fluorouratsiili raviskeemi.

Vinorelbiini kasvajavastane efektiivsus süstevormis ja suukaudseks manustamiseks (kapslites) on sama. Annused on siiski erinevad: 25 mg / m ja 30 mg / m 2 intravenoossel manustamisel on samaväärsed 60 mg / m "; ja 80 mg / m"; suukaudsel manustamisel.

Monoteraapia:

Vinorelbiin - 25-30 mg / m 2 intravenoosselt või 60-80 mg / m 2
sees kord nädalas.

Epirubitsiin - 30 mg / m 2 intravenoosselt 1., 8., 15. päeval.

Intervall 3 nädalat.

3. Kaltsiumfolinaat 100 mg/m 2 1. kuni 5. päevani.

5-fluorouratsiil 425 mg/m 2 intravenoosselt boolusena 1. kuni 5. päeval. Intervall 4 nädalat.

4. Mitoksantroon 10-14 mg/m 2 intravenoosselt 1. päeval (30.
minutiline infusioon).

Intervall 3 nädalat.

5. Dotsetakseel 100 mg/m 2 intravenoosselt esimesel päeval (1 tund
infusioon).

Intervall 4 nädalat.

6. Paklitakseel 175 mg/m 2 (3-tunnine intravenoosne infusioon).

Intervall 3 nädalat. Polükemoteraapia1.CMF

tsüklofosfamiid 600 mg / m "; 1. ja 8. päeval;

metotreksaat 40 mg/m 2 1. ja 8. päeval;

5-fluorouratsiil 600 mg/m 2 1. ja 8. päeval.
3-nädalane intervall (kursust korratakse 28. päeval).

epirubitsiin 60-90 mg/m 2 1. päeval;

tsüklofosfamiid 600 mg/m 2 (8-15 min infusioon) 1. päeval.
Intervall 3 nädalat.

3. Vinorelbiin + mitoksantroon

vinorelbiin 25 mg/m 2 1. ja 8. päeval;

mitoksantroon 12 mg/m 2 1. päeval.
3-nädalane intervall (kursust korratakse 29. päeval).

4. doksorubitsiin + dotsetakseel

doksorubitsiin 60 mg/m 1. päeval;

dotsetakseel 75 mg/m 2 1. päeval, infusioon 1 tund.
Intervall 3-4 nädalat.

5. doksorubitsiin + paklitakseel

doksorubitsiin 60 mg/m"; intravenoosselt 1. päeval;

paklitakseel 175 mg/m 2 intravenoosselt (infusioon 3 tundi) 1.
päeval.

Intervall 3-4 nädalat.

5-fluorouratsiil 500 mg/m 2 intravenoosselt 1. päeval;

epirubitsiin 50-120 mg/m"; intravenoosselt 1. päeval;

tsüklofosfamiid 500 mg/m"; intravenoosselt 1. päeval.
Intervall 3-4 nädalat.

7. Vinorelbiin + 5-fluorouratsiil

vinorelbiin 30 mg/m intravenoosselt 1. ja 5. päeval;

5-fluorouratsiil - pidev intravenoosne manustamine
750 mg / m / päevas 1. kuni 5. päevani.

Intervall 3 nädalat.

8. Vinorelbiin-doksorubitsiin

Vinorelbiin 25 mg/m 2 1. ja 8. päeval;

Doksorubitsiin 50 mg/m 2 1. päeval.
Intervall 3 nädalat.

Menopausis patsientide ravi

Menopausi ajal rinnavähiga patsientide ravi algab tamoksifeeni määramisega annuses 20 mg päevas. Kuu aega hiljem hinnatakse kasvaja ja metastaaside reaktsioone endokriinravile. Sõltuvalt ravitoime tüübist määratakse kasvaja hormonaalse tundlikkuse variandid ja vastavalt neile viiakse läbi kas järjestikused hormoonravi režiimid või kemohormonaalne ravi või polükemoteraapia. Edasine ravi on identne säilinud munasarjafunktsiooniga IV staadiumi rinnavähiga patsientide raviga.

Haiguse retsidiivide ilmnemisel pärast eelnevat ravi on ravi alati individuaalne.

Rinnavähk meestel

Meeste rinnavähki ravitakse samamoodi nagu rinnavähki naistel, kellel on kasvaja tsentraalne lokalisatsioon. Tuleb meeles pidada, et meestel elundeid säilitavaid operatsioone ei tehta. Kõigil juhtudel tehakse mastektoomia.

Pageti vähk.

Kasvajasõlme puudumisel piimanäärmes tehakse ainult kirurgilist ravi (mastektoomia Maddeni või Patey järgi). Vastuvõetav on teha rinnanäärme laialdane tsentraalne resektsioon koos operatsioonijärgse kiiritusraviga (kui naine soovib seda säilitada). Kell

kasvaja olemasolu piimanäärmes, Paget'i tõbe käsitletakse vastava staadiumi vähina.

Turse-infiltratiivne vähk

1. Kiiritusravi vastavalt radikaalsele programmile (esimene etapp -
4 Gy 7 korda piimanäärme ja piirkondlike tsoonide jaoks, teine ​​-
3 nädala pärast 2 Gy kuni koguannuseni 60-70 Gy). AT
intervall esimese ja teise etapi vahel võib olla
naistel tehti kahepoolne ooforektoomia
premenopaus (sellistele patsientidele on soovitatav enne ravi algust
hormoonretseptori uurimiseks tehke trefiini biopsia
kasvaja staatus).

2. Retseptor-positiivse kasvajaga menopausi ajal (või in
premenopaus pärast ooforektoomiat) on ette nähtud tamoksifeen
20 mg päevas 5 aasta jooksul ja 6 PCT tsüklit CMF-režiimide korral
või CAP, retseptornegatiivse kasvajaga - 6 PCT kuuri
vastavalt CMF või CAP skeemidele.

Tulevikus - vaatlus või palliatiivne mastektoomia (kasvaja kasvu või metastaaside taastumisega lümfisõlmedes).

TÄHELEPANU, KÜSITLUSE TINGIMUSED JA ULATUS

Pärast eriravi lõppu, esimese kahe aasta jooksul, jälgitakse patsiente iga 3 kuu järel, kolmandal aastal - iga 4 kuu järel, 4-5 aastal - üks kord kuus kuud, seejärel kord aastas.

Kui seda täheldatakse esimese 5 aasta jooksul, on vajalik täielik vereanalüüs iga kuue kuu järel ja seejärel tehakse see uuring kord aastas.

Igal visiidil on vajalik onkoloogi, onkogünekoloogi läbivaatus.

Kopsude röntgenuuring esimese 3 aasta jooksul tuleks teha kord poole aasta jooksul, seejärel kord aastas.

EMAKAKAELAVähk (C 53)

Valgevene vähiregistri (Malignant neoplasms in Belarus. Minsk, 2003) andmetel oli emakakaela pahaloomuliste kasvajate esinemissagedus Valgevene Vabariigis 1993. aastal 14,4 ja 2002. aastal 16,1 100 000 elaniku kohta.

1993. aastal avastati naistel 783 ja 2002. aastal 848 uut selle patoloogia juhtu.

Naiste haigestumuse struktuuris moodustas 2002. aastal emakakaelavähk 4,9%, olles sellega kaheksandal kohal.

Emakakaelavähiga patsientide hulgas on ülekaalus 40–60-aastased naised. Patsientide keskmine vanus on 54,5 aastat. Viimastel aastakümnetel on noorte naiste seas sagenenud haigestumine emakakaelavähki. Varaseid haigusvorme (emakakaelavähi I-II staadium) diagnoositakse 63,8% juhtudest, kaugelearenenud (III-IV staadium) - 33,2%. 3,0% juhtudest ei saa staadiumi tuvastada.

Iseloomulik on metastaaside varajane tekkimine piirkondlikes lümfisõlmedes. Nende esinemissagedus kasvaja suurusega T1 piires on 10-25%, T2 - 25-45%, T3 - 30-65%. Hematogeensed metastaasid on kõige tüüpilisemad mesonefroidsete, selgerakuliste ja halvasti diferentseeritud histoloogiliste kasvajatüüpide korral. Kui munasarjad on patoloogilises protsessis kaasatud, on metastaaside implantatsioonirada võimalik.

Emakakaelavähi histoloogiline klassifikatsioon

(WHO, 1992)Lamerakk-kartsinoom:

keratiniseeriv; mittekeratiniseeriv; tüükas; kondülomatoosne; üleminekurakk; Lümfepiteliaalne.

Adenokartsinoom a:

mucinoosne (endotservikaalne, soole- ja krikoid-rakk;) endometrioid; selge rakk; pahaloomuline adenoom; näärme-papillaarne; seroosne; mesonefroid; Muud epiteeli kasvajad:

adenosquamous raku kartsinoom; selge raku vähk; adenoidne tsüstiline vähk; adenoid-basaalvähk; kartsinoiditaoline kasvaja; väikerakuline vähk; diferentseerumata vähk.

Anatoomilised piirkonnad

Emakakaela pahaloomulised kasvajad (C 53).

Interjöör (C 53,0).

Välimine osa (C 53.1).

Emakakaela vigastus, mis ulatub üle ühe ja
rohkem kui ülaltoodud lokalisatsioonid (C 53.8).

Emakakael, osa täpsustamata (C 53.9).

Klassifikatsioonid(FIGOjaTNM,2002)

Emakakaelavähi levimus määratakse praegu FIGO ja TNM staadiumi abil. Klassifikatsioon kehtib ainult emakakaelavähi puhul. Diagnoos peab olema histoloogiline kinnitus.

Kuna paljusid patsiente ravitakse kiiritusraviga ja neile ei tehta operatsiooni, tehakse kõigile emakakaelavähiga patsientidele kliiniline staadium. Staadiumide hindamisel kasutatakse füüsilist läbivaatust, pildistamismeetodeid ja emakakaela (ka koonuse) biopsiaga saadud koe morfoloogilist uuringut.

T-, N- ja M-kategooria määramiseks on vaja järgmisi protseduure:

* Tis-is tsüstoskoopiat ei tehta.

FIGO lavastus põhineb kirurgilisel lavastusel. See hõlmab emakakaela eemaldatud koonuse või amputeeritud osa histoloogilist uurimist (TNM staadiumid põhinevad kliinilisel ja/või patoloogilisel klassifikatsioonil).

Piirkondlikud lümfisõlmed

Regionaalsed lümfisõlmed on vaagna lümfisõlmed: paratservikaalsed, parameetrilised, hüpogastrilised (sisemine niude, obturaator), harilik niude, välimine niude, presakraalne, lateraalne ristluu.

Teiste lümfisõlmede, näiteks paraaordisõlmede, kaasamine liigitatakse kaugeteks metastaasideks.

Keemiaravi on meditsiiniline meetod pahaloomuliste kasvajate raviks, ravimite manustamine toimub intravenoosselt või suukaudselt. Nad levivad läbi vereringe ja jõuavad vähirakkudeni kogu kehas. Ravi viiakse läbi tsüklitena, mis vahelduvad taastumisperioodidega. Reeglina kestab ravi mitu kuud.

Rinnavähi keemiaravi hind Iisraelis on alates 2700 dollarist kuuri kohta.

Tlv.Hospital meditsiiniteenistus aitab korraldada rinnavähi keemiaravi Iisraeli kliinikutes. Meditsiini arengutase selles seisundis võimaldab kõige tõhusamat ravi.

Meie ettevõte pakub professionaalse teenusepakkuja teenuseid Iisraelis. Korraldame diagnostika- ja raviprogrammi, juhtivarsti ja kliiniku valikut, soodsa hinnaga majapidamistoetust ja palju muud.

Konsultatsiooni saamiseks

Rinnavähi keemiaravi tüübid

Adjuvantne keemiaravi antakse pärast operatsiooni. Selline ravi on ette nähtud patsientidele, kellel pole pärast operatsiooni ilmseid vähktõve tunnuseid. Adjuvantravi eesmärk on hävitada pahaloomulised rakud, mis võivad olla säilinud ja jäänud märkamatuks. See adjuvantravi vähendab kordumise riski.

Isegi haiguse algstaadiumis suudavad vähirakud primaarse kasvaja fookusest eemalduda ja vereringe kaudu levida kogu kehas. Need ei avaldu, neid ei kuvata diagnostikatulemustes. Kuid kui need rakud hakkavad kasvama, põhjustavad nad mujal uute kasvajate moodustumist. Adjuvantravi eesmärk on nende hävitamine.

Neoadvantne keemiaravi antakse enne operatsiooni. Sageli kasutatakse siin samu meetodeid, mis adjuvandis, ainult enne, mitte pärast operatsiooni. Neoadvantage kemoteraapia peamine eelis on see, et see võib kahandada suuri kasvajaid suuruseni, mida saab ravida operatsiooniga. Teine eelis on see, et arstid saavad näha, kuidas naise organism keemiaravi ravimitele reageerib.

Iisraeli juhtivad rinnavähi ravi spetsialistid on ja. Neil on laialdased kogemused rinnavähi ravis keemiaravi, kiiritusravi ja muude uute meetodite abil.

Mõnel juhul on rinnavähid liiga suured, et neid diagnoosimise ajal kirurgiliselt eemaldada. Seda tüüpi vähki nimetatakse lokaalselt arenenud. Keemiaravi abil vähendatakse suurust, et eemaldada kirurgiliselt.

Kaugelearenenud rinnavähi korral võib keemiaravi kasutada esmase ravina, kui metastaasid on levinud rinnast ja kaenlaalusest kaugemale. Ravi kestus sõltub kasvaja vähenemise kiirusest, sellest, kui kaua ja kuidas naine ravi talub.

Pärast kirurgilist ravi Iisraelis soovitatakse patsiendile Oncotype test, mille kaudu määratakse keemiaravi võimalik kasu.

Küsi tasuta kõnet

Kemoteraapia skeemid rinnavähi korral

Enamikul juhtudel, eriti adjuvant- ja neoadjuvantravi puhul, on ravimite kombinatsioonid tõhusamad kui ükski ravim. Kasutatakse erinevaid keemiaravi režiime ja pole ühtegi kindlat, mis oleks kahtlemata parim.

Kõige levinumad kemoterapeutilised ravimid rinnavähi varases staadiumis on antratsükliinid, mis inhibeerivad grampositiivseid baktereid ja millel on kasvajavastane toime (doksorubitsiinvesinikkloriid (adriamütsiin), epirubitsiin (epirubitsiin)) ja taksaanid (paklitakseel / Taxol ®, Docetaxel / Taxotere ®). Neid võib manustada koos selliste ravimitega nagu tsüklofosfamiid (Cytoxan®), fluorouratsiil (5-FU).

Mõned kõige levinumad rinnavähi keemiaravi režiimid on:

1. CAF (või FAC): tsüklofosfamiid, doksorubitsiin (adriamütsiin), 5-FU.
2. TAC: dotsetakseel/taksoteer, doksorubitsiin (adriamütsiin) ja tsüklofosfamiid.
3. AC → T: doksorubitsiin (adriamütsiin) ja tsüklofosfamiid, millele järgneb taksool (paklitakseel) või taksoteer (dotsetakseel).
4. FEC: → T: 5-FU, epirubitsiin ja tsüklofosfamiid, millele järgneb taksoteer (dotsetakseel) või taksool (paklitakseel)
5. TC: taksoteer (dotsetakseel) ja tsüklofosfamiid.
6. TCH: taksoteer (dotsetakseel), karboplatiin ja hertseptiin (trastuzumab)

Maailma meditsiiniprotokollide haldamine, aga ka ainulaadsete keemiaravi protokollide väljatöötamine on üks Iisraeli vähiravi kõrge efektiivsuse tegureid.

Küsi küsimus

Harvemini kasutatavad rinnavähi keemiaravi režiimid:

1. CMF: tsüklofosfamiid (Cytoxan®), metotreksaat* (metotreksaat*) ja fluorouratsiil (5-FU).
2. → CMF: doksorubitsiin (adriamütsiin) ja seejärel CMF-skeem.
3. EL: epirubitsiin (Epirubitsiin) ja tsüklofosfamiid (Cytoxan®)
4. AC: doksorubitsiin (adriamütsiin), tsüklofosfamiid (Cytoxan®).

Teised keemiaravi ravimid, mis on abiks rinnavähiga naiste ravimisel, on järgmised:

• Plaatina ained (tsisplatiin, karboplatiin).
• Vinorelbiin (Navelbine®)
• Kapetsitabiin (Xeloda®)
• Liposomaalne doksorubitsiin (Doxil®).
• Gemtsitabiin (Gemzar®).
• Mitoksantroon.
• Iksabepiloon (Ixempra®).
• ABRAXANE
• Eribuliin (Halaven®)

Arstid annavad keemiaravi tsüklitena, kusjuures raviperioodi järel järgneb puhkeperiood, et anda organismile võimalus ravimite mõjust taastuda. Ravi algab iga tsükli esimesel päeval, kuid ajakava varieerub sõltuvalt kasutatavatest ravimitest. Näiteks mõned neist annavad ainult tsükli esimesel päeval, teised - iga päev 14 päeva jne. Tsüklid on enamasti 2 või 3 nädala pikkused, kuid varieeruvad sõltuvalt konkreetsest ravimist või kombinatsioonist.

Adjuvant- ja neoadjuvantne keemiaravi viiakse tavaliselt läbi 3-6 kuud, sõltuvalt kasutatavatest ravimitest. Kaugelearenenud rinnavähi ravi võib efektiivsuse ja kõrvaltoimete tõttu võtta kauem aega.

Suure annusega keemiaravi rinnavähi korral

Arstid on leidnud, et kõrge intensiivsusega keemiaravi kursused võivad vähendada retsidiivi võimalust ja parandada ellujäämist. See tähendab, et iga kahe nädala järel alustatakse samu keemiaravi tsükleid, mida antakse iga kolme nädala järel. Ravim (kasvufaktor) võib aidata suurendada teie valgeliblede arvu pärast keemiaravi, et tagada teie valgevereliblede arvu normaliseerimine enne järgmist ravitsüklit. Seda lähenemisviisi kasutatakse neoadjuvant- ja adjuvantravis. See võib aga kaasa tuua märkimisväärsemaid kõrvalmõjusid ja suurtes annustes keemiaravi ei sobi kõigile.

Rinnavähi kemoteraapia kõrvaltoimed

Keemiaravi ravimid ründavad kiiresti jagunevaid rakke, seega on need vähi vastu tõhusad. Kuid kehas on rakke, näiteks luuüdi rakud, suu ja soolte limaskestad ning juuksefolliikulid, mis samuti kiiresti jagunevad. Koos pahaloomulistega mõjutab neid keemiaravi. Mõnel naisel on palju kõrvaltoimeid, mõnel mitu.

Keemiaravi kõrvaltoimete vähendamiseks kasutavad Iisraeli arstid edukalt erinevaid kaasaegseid ravimeid ja meetodeid, näiteks kolooniaid stimuleerivaid tegureid teatud tsütostaatikumide skeemidega (neutropeenia, aneemia vastu).

Keemiaravi negatiivsed tagajärjed on tingitud ravimite tüübist, nende kogusest ja manustamise kestusest. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed:

• juuste väljalangemine;
• suuhaavandid;
• söögiisu suurenemine või kaotus;
• iiveldus ja oksendamine;
• madal vererakkude arv.

Keemiaravi võib mõjutada luuüdi hematopoeetilisi rakke, põhjustades suurenenud riski:

• ebapiisavast valgevereliblest tingitud infektsioonid;
• verevalumid ja verejooks madala trombotsüütide arvu tõttu;
• väsimus tekib punaste vereliblede madala taseme ja muude põhjuste tõttu.

Need kõrvaltoimed ei kesta tavaliselt kaua ja kaovad pärast ravi lõppu.

Esitage küsimus professorile

menstruaaltsükli muutused

Noorte naiste puhul on menstruaaltsükli muutused keemiaravi sagedaseks kõrvalnähuks. Enneaegne menopaus või viljatus võib olla ajutise või püsiva iseloomuga soovimatu tagajärg. Mida vanem on naine, seda suurem on ravi negatiivsete mõjude tõenäosus. Kui see juhtub, tekib luuhõrenemise ja osteoporoosi oht. Luuhõrenemise raviks või vältimiseks on ette nähtud ravimid.

Isegi kui menstruatsioonid katkevad keemiaravi ajal, on ta siiski võimeline rasestuma. Rasedus keemiaravi ajal võib põhjustada lapse sünnidefekte, samuti häirida vähivastast võitlust. Seetõttu arutatakse arstiga rasestumisvastaste vahendite kasutamise võimalust.

Kui naine oli rinnavähi diagnoosimise ajal rase, on ravivõimalus olemas. Mõned keemiaravi ravimid on viimasel kahel trimestril ohutud.

Samuti arutatakse enne ravi alustamist arstiga küsimust patsiendi soovist tulevikus lapsi saada.

neuropaatia

Paljud rinnavähi raviks kasutatavad ravimid, sealhulgas taksaanid (dotsetakseel ja taksool), plaatinaravimid (karboplatiin, tsisplatiin), vinorelbiin, eribuliin ja iksempra, võivad kahjustada närve väljaspool aju ja seljaaju. Mõnikord põhjustab see selliseid sümptomeid (enamasti kätes ja jalgades), nagu tuimus, valu, põletustunne või kipitus, külma- või kuumatundlikkus ja nõrkus. Enamikul juhtudel kaovad need kohe pärast ravi lõpetamist, kuid mõnel naisel võib see kesta kaua.

Südamekahjustus

Doksorubitsiin, epirubitsiin ja mitmed teised ravimid võivad põhjustada püsivat südamekahjustust, mida nimetatakse kardiomüopaatiaks. Risk sõltub ravimi kogusest ja kasutamise kestusest, eriti suurte annuste korral. Arstid jälgivad seda kõrvaltoimet hoolikalt. Nad kontrollivad patsiendi südametalitlust MUGA testiga (tuumameditsiini test, mis hindab südame vatsakeste talitlust) või ehhokardiogrammi enne nendest ravimitest alustamist. Arstid kontrollivad hoolikalt annuseid, jälgivad sümptomeid. Kui südamefunktsioon hakkab halvenema, peatatakse ravi nende ravimitega. Kuid mõnel patsiendil võtab kahjustusprotsess kaua aega: sümptomid ei pruugi ilmneda mitu kuud või isegi aastaid pärast ravi lõpetamist.

Palmar-plantaarne sündroom

Mõned keemiaravi ravimid, nagu kapetsitabiin ja doksorubitsiin, võivad ärritada peopesasid ja jalataldu. Varased sümptomid on tuimus, kipitus ja punetus. Kui seisund halveneb, on võimalik turse, valulikkus, lööve, fokaalne koorumine, sügelus. Spetsiifilist ravi ei ole, kuid mõned kreemid võivad aidata. Sümptomid kaovad järk-järgult, kui ravi lõpetatakse või annust vähendatakse. Parim viis selle sündroomi ennetamiseks on rääkida oma arstile varajastest nähtudest.

Rinnavähi keemiaravi kõrvalmõjud: mõju ajule

Paljud naised, kes saavad rinnavähi ravi, teatavad vaimse töövõime kergest langusest. Keskendumise ja mäluga on probleeme, mis võivad kesta pikka aega. Uuringute kohaselt kaovad need märgid enamasti mõne aasta jooksul.

Rinnavähi kemoteraapia kõrvaltoimed: suurenenud leukeemia risk

Väga harva võivad keemiaravi ravimid kahjustada luuüdi, põhjustades müelodüsplastilise sündroomi (MDS) või isegi ägeda müeloidse leukeemia tekke. See ilmneb enamasti 10 aasta jooksul pärast ravi lõppu.

Halb tervis ja väsimus

Pärast keemiaravi ei tunne paljud naised end enam nii tervena kui kunagi varem. On jääkvalu tunne, füüsilise aktiivsuse kaotus.

Väsimus on naistel pärast seda tüüpi ravi väga levinud sümptom. See võib püsida mitu aastat.

Registreeruge ravile

Folfoxi keemiaravi on laialdaselt kasutatav meetod käärsoole pahaloomuliste kasvajate raviks ja remissiooniperioodi pikendamiseks.

Keemiaravi võtab kokku erinevad skeemid onkoloogiliste kasvajate raviks, mis erinevad astme, raskusastme ja nõutava annuse poolest. FOLFOXil, nagu ka teistel meetoditel, on inimkehale toksiline toime, kuid võrreldes sarnaste meetoditega on sellel suur protsent ravi efektiivsusest.

Keemiaravi on tugevate ravimite kuur, mida kasutatakse raskete bakteriaalsete haiguste, aga ka onkoloogia korral. Ravimi manustamissüsteem töötatakse välja iga patsiendi jaoks individuaalselt, võttes arvesse vajalikku kokkupuudet, haiguse vormi ja staadiumi.

Keemiaravi süsteemi nimi tuleneb kursusel kasutatud ravimite algustähtedest. Samuti määrab nimes olevate tähtede järjekord, millises järjekorras selles süsteemis ravimeid võetakse.

Kõige olulisemad erinevused ravimisüsteemide vahel on annused, ained, millest ravimid koosnevad, ja toime olemus.

Kõigil neil vormidel on üldine toksiline toime, kuid erinevad kokkupuutevormid võimaldavad tuvastada ja hävitada haiguse tekitajaid.

Mõju määravad haiguse põhjustaja omadused ja selle bioloogilised omadused. Patogeeni nõrga poole toime võib vähendada nakkuse levikut inimkehas.

FOLFOX-süsteemi kutsutakse meetodis sisalduvate tsütostaatikumide esimeste tähtedega.

Tsütostaatikumid on ravimid, mille põhiülesanne on aeglustada kasvu, arengut ja häirida rakkude jagunemise protsessi organismis. Enim eksponeeritud kasvajarakud vähendavad oma aktiivsust apoptoosi (häiritud eluprotsesside tõttu programmeeritud rakusurma) tekke tõttu.

Süsteem FOLFOX sisaldab järgmisi ettevalmistusi:

1. Folinsäure (foliinhape).
2. 5-fluoruratsiil.
3. Oksaliplatiin.

Süsteemi teist elementi - 5-fluoruratsiili rakendatakse kahes etapis süstimise ja tilgutamise teel kahe päeva jooksul.

Seda süsteemi kasutatakse kõige sagedamini kolorektaalse vähi (onkoloogia raske vorm, kõige levinum näide on käärsoolevähk ja kartsinomatoos) raviks.

Folfoxi režiimi tõhusus

Folfoxi meetodil põhineva ravi mõju ja kiirus sõltub haiguse avastamise staadiumist.

• 10% juhtudest tuvastatakse onkoloogilise haiguse remissiooni algus;
• haiguse remissiooni protsent ravikuuri ajal on peaaegu 8 korda kõrgem kui positiivne tulemus, võrreldes selliste meetodite läbimisega nagu fluorouratsiil ja kaltsiumfolinaat, oksaliplatiin.

Seda tehnikat kasutatakse stabiilsete ja üldiselt hea tervisega patsientide raviks.

Folfoxi keemiaravi režiim on tugevate ravimite süsteem, millel on toksiline toime kogu organismile.

Kasutatavate ainete olemuse tõttu on tehnikal väljendunud kõrvaltoimed:

1. Kõhulahtisus.
2. Iiveldus.
3. Stomatiidi ilmnemine suuõõnes.
4. Neutrofiilsete leukotsüütide arvu vähenemine veres (neutropeenia).
5. Trombotsüütide arvu vähenemine veres (trombotsütopeenia).

Peamine tagajärg on organismi kaitsevõime vähenemine, mis muudab inimese vastuvõtlikumaks nakkushaigustele (sh stomatiit, kui suu epiteel on kahjustatud).

Seda skeemi kasutanud patsientide arvustuste põhjal märgiti, et kõrvaltoimete ilming on igal juhul individuaalne.

Muud keemiaravi meetodid

Keemiaravis on mitu erinevat süsteemi.

1. ABVD.
2. XELOX.
3. BEACOPP eskaleerus.
4. Mayo.
5. Antratsükliinid.

Folfoxi keemiaravi pole kaugeltki ainus. Konkreetse ravi määramine sõltub soovitud tulemusest ja vajalikest ravimite annusest ravi ajal.

AC keemiaravi

Tehnika hõlmab ravimite kasutamist:

1. Tsüklofosfamiid - 1 annus 21 päeva jooksul.
2. Adriamütsiin - 1 annus 21 päeva jooksul.

Viimasel on analoog "Doksorubitsiin", mida kasutatakse üsna sageli.

• tugev iiveldus ja oksendamine;
• juuste väljalangemine;
• neutrofiilsete leukotsüütide taseme langus veres.

Enne kursuse alustamist peate tutvuma vastunäidustuste loeteluga. Seda ravimeetodit kasutatakse remissiooni alustamiseks ja rinnanäärme pahaloomuliste kasvajate raviks.

Keemiaravi vastavalt XELOXi skeemile (CapeOx)

Ravi käigus kasutatakse järgmisi ravimeid:

1. Kapetsitabiin.
2. Oksaliplatiin.

Tehnikat korratakse 3 nädala pärast.

• raske kõhulahtisus;
• tugev iiveldus, oksendamine;
• neutrofiilsete leukotsüütide taseme langus veres;
• ärritunud peopesade ja jalataldade nähud.

Nagu folfoxi keemiaravi, on see ette nähtud söögitoru ja soolte pahaloomuliste kasvajate raviks.

Lümfoom on lümfisüsteemi vähk.

1. Adriamütsiin.
2. Bleomütsiin.
3. Vinblastiin.
4. Dakarbasiin.

Ravimite süstimist kasutatakse esimesel ja 15 päeval.

Tehnika võimalikud kõrvalmõjud:

• peavalu välimus;
• juuste väljalangemine;
• vererõhu alandamine;
• kaalulangus (anoreksia);
• leukotsüütide taseme langus veres (leukotsütopeenia).

Selle haiguse raviks kasutatakse ka BEACOPP eskaleeritud tehnikat.

1. Bleomütsiin.
2. Etoposiid.
3. Adriamütsiin.
4. Tsüklofosfamiid.
5. Vincristine.
6. Prokarbasiin.
7. Prednisoloon.

See kompleks suurendab ravi eduka tulemuse tõenäosust, kuid teraapia elemendid ise on samuti mürgised.

FAC keemiaravi

FAC tehnikat kasutatakse rinnavähi raviks selle varases staadiumis.

1. Fluorouratsiil 1. ja 8. päeval (intravenoosselt).
2. Adriamütsiin 1 päev (intravenoosselt).
3. Tsüklofosfamiid 1 päev.

• vereloome funktsiooni pärssimine;
• seedetrakti rikkumine;
• juuste väljalangemine;
• reproduktiivse funktsiooni rikkumine, viljatus;
• maksa häired.

See tehnika on CAF-i peegelpilt.

Seda kasutatakse lisandina peamise ravikuuri ajal.

Skeem sisaldab:

1. Leukovoriin 1 kuni 5 päeva.
2. 5-fluorouratsiil 1 kuni 5 päeva.

Ravikuuride vahel võeti 4-nädalane intervall, pärast üleminekut kolmandale kursusele - 5 nädalat. Ained ja nende kogus võivad erineda sõltuvalt raviarsti ettekirjutusest.

• kõhulahtisus;
• stomatiidi tunnuste ilmnemine;
• hematopoeesi rõhumine;
• dermatiidi moodustumine.

Onkoloogiliste neoplasmide raviks erinevates kliinikutes kasutatakse selle ilmsete omaduste tõttu täiendavat meetodit.

Antratsükliini keemiaravi režiimid

Antratsükliine nimetatakse tavaliselt antibiootiliste omadustega aineteks.

1. Doksorubitsiin.
2. Daunorubitsiin.
3. Idarubitsiin.
4. Epirubitsiin.

Selle seeria ravimite peamine toime on DNA isomeraasi ensüümi pärssimine ja oksüdatsiooni aktiveerimine. Antratsükliinidel on tugev toksiline toime vereringesüsteemile ja seedetraktile ning süstekohti mõjutab dermatonekroos.

Nii arstid kui ka patsiendid peaksid olema teadlikud kõigist võimalikest kõrvaltoimetest ja tüsistustest ravi ajal.

Keemiaravi on tõhus meetod, mida sageli kasutatakse vähi ravis. See meetod on ette nähtud ainult võttes arvesse võimalikke parandusi, kõrvaltoimeid ja ravi tagajärgi. Enne ravi alustamist antakse patsiendile võimalus pakutud meetodist keelduda.

2477 0

Munasarjade pahaloomulised kasvajad

Enamik pahaloomulisi kasvajaid (80-90%) on epiteelsed.

Nende hulgas seroosne tsüstadenokartsinoom - 42%, limaskesta tsüstadenokartsinoom - 12%, endometrioidne kartsinoom - 15%, diferentseerumata kartsinoom - 17%, selgerakuline kartsinoom - 6%.

Peamistest tüüpidest tuvastati piiripealsed (potentsiaalselt madala pahaloomulisusega) kasvajad. Need moodustavad umbes 15% epiteeli kasvajatest. Lisaks kasvaja morfoloogilisele tüübile on ravi efektiivsuse ja patsientide ellujäämise kõige olulisem sõltumatu prognostiline tegur epiteeli kasvajate rakulise diferentseerumise aste, mis määrab selle pahaloomulisuse astme. Kasutatakse Brodersi histoloogilist hindamissüsteemi ning I aste on prognostiliselt soodsam ja III aste kõige ebasoodsam (G1 – kõrgelt diferentseeritud, G2 – keskmine, G3 – vähediferentseeritud).

Kõigist stromaalse päritoluga kasvajatest, sealhulgas granuloos-, kakollageeni tootvad, aga ka Sertoli / Leydigo stroomarakud või nende embrüonaalsed prekursorid, on granuloosrakuline kasvaja kõige levinum.

Sugurakulised kasvajad moodustavad vähem kui 5% kõigist pahaloomulistest munasarjakasvajatest, kuid on olulised, kuna esinevad noortel tüdrukutel ja naistel ning vajavad eriravi, mis erineb teistest munasarjakasvajatest. Nendest kasvajatest on kõige levinumad düsgerminoom, mis on sarnane munandiseminoomiga (endodermaalse päritoluga kasvaja) ja embrüo vähk, mille puhul on kasvajamarkerite (seerumi ja a-fetoproteiini) taseme tõus.

Piiripealsed kasvajad või vähese pahaloomulisuse potentsiaaliga kasvajad moodustavad ligikaudu 15% kõigist epiteeli munasarjakasvajatest.

Sellise kasvaja diagnoosi kohustuslik morfoloogiline kinnitamine on vajalik, kuna selle prognoos ja ravi on täiesti erinevad teistest pahaloomulistest kasvajatest.
Ülevaade 22 uuringust (953 patsienti), mille keskmine jälgimisperiood oli 7 aastat, näitas kaugelearenenud haiguse puhul 92%-list elulemust, välja arvatud invasiivsed kasvajaimplantaadid.

Piiripealsete kasvajate ravimeetodiks on operatsioon, mille mahu määrab protsessi staadium, patsiendi vanus ja soov säilitada reproduktiivfunktsioon. Ühise protsessiga patsiendid teevad radikaalseid operatsioone emaka ekstirpatsiooni või supravaginaalse amputatsiooni ulatuses koos lisanditega, suurema omentumi ja kõigi kasvajasõlmede eemaldamisega nn agressiivse tsütoreduktsiooni vormis.

Piiratud jääkkasvajatega patsiendid ei läbi keemia- ja kiiritusravi, kuna paljud uuringud (sh Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia N. N. Blokhini Vene Vähiuuringute Keskuses) ei näita selle olulisust. Patsientidel, kellel ei ole jääkkasvajaid ja kes ei saa adjuvantravi, on ravirühmaga võrreldes samad või paremad elulemustulemused.

Jääkkasvajate kiire kasvu ja korduva eemaldamise korral kasutavad mõned autorid melfalaani või tsisplatiini.

munasarjavähk

Esiteks tuvastatakse pärilikkus esimese astme sugulastel (ema, tütar, õde). Vähem ohustatud teise sugulusastme naistel (vanaema, tädi). Geneetilised uuringud näitavad BRCA1 mutatsioone 17q21 lookuses. BRCA2 geen, mis vastutab ka perekondliku munasarjavähi ja rinnavähk (BC), mis asub kromosoomil 13q12.

Üle 35-aastastel lastega suurenenud riskiga naistel võib kaaluda profülaktilist ooforektoomiat, kuid selle asjakohasus ei ole veel täielikult kindlaks tehtud. Kirjeldatakse haigusjuhtumeid pärast profülaktilist operatsiooni, alustades munasarjavähiga sarnastest peritoneaalsetest kasvajatest.

Munasarjavähi tunnus levib kõhuõõnde rakkude implanteerimise ja kohaliku invasiooni teel põide ja soolestikku. Lümfisõlmede haaratuse esinemissagedus on I staadiumis 24%, II staadiumis 50%, III staadiumis 74% ja IV staadiumis 73%. Vaagna lümfisõlmed on haaratud sama sageli kui paraaordilised. Kasvaja võib transdiafragmaatilise leviku tõttu blokeerida diafragmaalse lümfidrenaaži, mis põhjustab astsiiti ja pleuriiti.

Kõige informatiivsemad munasarjavähi prognostilised tegurid on järgmised (tabel 9.23).

Tabel 9.23. Munasarjavähi peamised prognostilised tegurid

Märkus. "+" - soodne; "-" - ebasoodne, "±" - keskmine

I staadiumiga patsientide jaoks on kõige olulisem kasvaja morfoloogilise diferentseerumise aste. DNA voolutsütomeetriline analüüs I ja IIA etapis võib tuvastada suurenenud riskirühma.

Pärast optimaalseid operatsioone III etapis on keskmine elulemus 52–63 kuud.

Tabelis. Joonis 9.24 näitab munasarjavähi FIGO klassifikatsiooni.

Tabel 9.24. Munasarjavähi klassifikatsioon (FIGO)

Patsientide ellujäämine sõltub otseselt protsessi etapist (tabel 9.25).

Tabel 9.25. Patsientide ellujäämine FIGO etappide järgi

Epiteelkasvajate diagnoosimiseks ja ravi efektiivsuse jälgimiseks kasvajamarkereid nagu vähi embrüonaalne antigeenREA) ja kasvajaspetsiifiline antigeen CA-125. Üks kuu pärast 3. kursust on CA-125 taseme vahel kõrge korrelatsioon keemiaravi (XT) III ja IV etapis ning ellujäämine. Selle markeri normaliseerumise korral ravi ajal määrab selle korduv suurenemine protsessi aktiveerumise, kuigi see ei tähenda kohese ravi vajadust.

Kõrgenenud CA-125 tase näitab munasarjavähi suurt tõenäosust, samas kui negatiivne vastus ei välista jääkkasvaja olemasolu. CA-125 tase võib tõusta nii teiste pahaloomuliste kasvajate kui ka erinevate suguelundite haiguste, näiteks endometrioosi korral.

Ravi meetodid sõltuvad protsessi etapist. Kirurgia on ravi võti. Erinevalt teistest naiste suguelundite kasvajatest määratakse munasarjavähiga protsessi staadium pärast operatsiooni. Hoolimata asjaolust, et ühe operatsiooniga saab terveks ravida vaid väikest arvu patsiente, määrab ravi edukuse esmase sekkumise hulk. Morfoloogiliselt kinnitatud hilisema täieliku remissiooni saavutamise võimalus sõltub jääkkasvajate suurusest.

Kahepoolset munasarjade salpingektoomiat koos hüsterektoomia ja suurema omentumi eemaldamisega peetakse munasarjavähi radikaalseks operatsiooniks. Noortel naistel, kes nõuavad reproduktiivse funktsiooni säilitamist, I etapi ja I astmega (G1), on võimalik ühepoolne ooforektoomia.

Operatsiooni käigus võetakse staadiumi ja morfoloogilise variandi selgitamiseks biopsia külgkanalitest, vaagna kõhukelmest ja diafragmast, munasarja peatavast sidemest, paraaordist, ühisest niude-, välis- ja sise-niude lümfisõlmedest, pärasoole ja põie.

Uuringud ei ole näidanud neoadjuvant XT pikaajaliste tulemuste paranemist. Praegu peetakse parimaks ellujäämiseks eelistatuks agressiivset operatiivset taktikat kui esmast ravi. Siiski on võimalike tüsistuste ja kaasuvate haigustega patsientide operatsiooni kaheldava edu korral võimalik neoadjuvant XT.

Ravi taktika

Kõrge või keskmise diferentseerumisastmega IA-IB staadiumis kasvajatega (st pahaloomulisuse aste I-II, G1-G2) patsiendid pärast operatsiooni täiendavat ravi ei vaja.

Pahaloomulise kasvaja III astme (G3) 1C staadiumis on retsidiivi tõenäosus suur (kuni 20%), mis nõuab täiendavaid ravimeetodeid.

Võimalik on süsteemne keemiaravi, radioaktiivse fosfori 32P intraperitoneaalne (ip) manustamine või kõhuõõne ja väikese vaagna kiiritamine. Siiski osutus 32P manustamine sama tõhususega mürgisemaks, võrreldes 6 kuuri tsisplatiiniga.

II etapp

Pärast kirurgilist ravi tehakse adjuvant XT vastavalt TC skeemile.

III etapp

Emaka ekstirpatsioon või supravaginaalne amputatsioon koos lisanditega koos suurema omentumi resektsiooni ja kõigi või enamiku kasvajate eemaldamisega. Nähtavate kasvajate puudumisel tehakse mitu biopsiat ja kõhuõõnde pesemine.

Edasine ravi hõlmab järgmist:

1. minimaalse jääkkasvajaga (
Võib-olla kõhuõõne ja väikese vaagna totaalne kiiritamine (ainult juhul, kui kõhuõõnes puuduvad haiguse makroskoopilised ilmingud ja vaagnaõõnes on minimaalselt alla 0,5 cm läbimõõduga jääkkasvajaid) või 32R intravenoosne manustamine (ainult siis, kui jääkkasvajad alla 1 cm) või kolloidne radioaktiivne kuld.

2. Üle 2 cm läbimõõduga makroskoopiliste jääkkasvajate puhul vaagnaõõnes tehakse kombineeritud keemiaravi TC, TP, CP või CC režiimis.

XT efektiivsust hinnatakse kliiniliselt, radioloogiliselt ja markerite taseme järgi. Täieliku remissiooni kinnitamiseks on üha olulisem positronemissioontomograafia (PAT).

Uurimisprogrammid on näidanud statistiliselt olulist retsidiivivaba elulemuse paranemist minimaalse jääkkasvajaga patsientidel, keda raviti ip tsisplatiini ning ip ja iv paklitakseeliga võrreldes nendega, kes said ainult iv tsisplatiini koos paklitakseeliga. Need andmed avavad väljavaateid intraperitoneaalseks kemoteraapiaks minimaalse jääkkasvajaga patsientidel.

III ja IV etapp. Täielikud ja tsütoreduktiivsed operatsioonid suurima kasvaja masside eemaldamiseks, mille järel tehakse kombineeritud XT.

III ja IV staadiumi munasarjavähi ravimeetodid on samad, hoolimata asjaolust, et IV staadiumiga patsientide prognoos on halvem. IV staadiumiga patsientidel on peamiseks manifestatsiooniks tavaliselt suured kasvajad kõhuõõnes ja võimalusel tuleks teha tsütoreduktiivseid operatsioone, et vähendada kasvaja masside mahtu nii palju kui võimalik.

Jääkkasvajate maht on prognostiline tegur, mis mõjutab oluliselt ellujäämist. Patsientide keskmine elulemus pärast optimaalset tsütoreduktiivset operatsiooni on 39 kuud ja pärast suboptimaalset tsütoreduktsiooni - ainult 17 kuud. Operatsiooni teostamise tehnilise võimatuse korral võib ravi alustada keemiaraviga, et 3 kuuri järel ümber hinnata tsütoreduktiivse operatsiooni võimalikkus. Korduvate tsütoreduktiivsete operatsioonide väärtust ei ole tõestatud.

Keemiaravi

Tsisplatiin ja karboplatiin on munasarjavähi korral samaväärsed. Vähesed uuringud on näidanud karboplatiini (AUC 7,5) + paklitakseeli (175 mg/m2) 3-tunnise infusiooni paremust võrreldes tsisplatiini (75 mg/m2) + paklitakseeli (135 mg/m2) 24-tunnise infusiooniga.

Alternatiiviks paklitakseeli raviskeemile on dotsetakseeli ja karboplatiini raviskeem, mis on näidanud sarnast efektiivsust suurema hematoloogilise ja madalama neurotoksilisusega võrdlevas uuringus. Kaheaastase jälgimisperioodi elulemus jääb samaks. TC-režiimi (paklitakseel ja karboplatiin) peetakse efektiivsuse, toksilisuse ja patsiendi elukvaliteedi poolest parimaks esialgseks XT-ks. Tsisplatiini seostatakse suurema neuro-, nefro-, oto- ja gastrointestinaalse toksilisusega, kuid vähem müelosupressiooniga kui karboplatiin.

Vaatamata anekdootlikele tõenditele HT, ATS ja karboplatiini monoteraapia (ICON-3) režiimide samaväärse efektiivsuse kohta, peavad enamik autoreid HT eelistatud raviskeemiks.

Dotsetakseel võib paklitakseeli asendada juhtudel, kui neurotoksilisust on vaja vähendada. Kolmanda aine lisamine sellistele kombinatsioonidele ei ole õigustatud.

Algrežiim: paklitakseeli 175 mg/m2 3-tunnine infusioon ja karboplatiini AUC 6,0-7,5 (suur annus heas üldseisundis patsientidele) iga 3 nädala järel, kokku 6 tsüklit. Keemiaravi tuleb alustada 4-6 nädala pärast. pärast operatsiooni.

Intraperitoneaalne XT võrdlevas uuringus näitas progresseerumisvaba elulemuse mediaani (29,8 vs 18,3 kuud) ja üldise elulemuse (65,6 vs 49,7 kuud) olulist paranemist.

Seda tüüpi ravi võib kaaluda minimaalse jääkkasvajaga patsientide puhul, nagu Selle patsientide kategooria jaoks on sellel eelis: minimaalsete kasvajate keskmine elulemus on 66 kuud ja suurte jääkkasvajate puhul 26 kuud.

Eelistatud uuritud režiim on järgmine: paklitakseeli 135 mg/m2 IV 24-tunnine infusioon 1. päeval. Järjestikku tsisplatiin 100 mg/m2 i.p. 2. päeval ja paklitakseel 60 mg/m2 i.p. 8. päeval. Kokku on kuus 21-päevast ravikuuri.

Seda lähenemist tuleks patsiendiga üksikasjalikult arutada on seotud olulisema toksilisusega kui intravenoosne XT. Lisaks kateetriga seotud tüsistustele (infektsioon, prolaps, ummistus) võib sellega kaasneda III-IV astme väsimus, neutro- ja trombotsütopeenia, samuti seedetrakti toksilisus, kõhuvalu, ainevahetushäired ja neuropaatia. Intraperitoneaalset ravi tohib läbi viia ainult vastava kogemusega kliinikutes.

Jätkuvalt uuritakse paljutõotavate tulemustega uusi ravimeid, nagu gemtsitabiin (Gemzar), oksaliplatiin, topotekaan ja kolmekordsed raviskeemid, sealhulgas epirubitsiin (farmorubitsiin) ja altretamiin.

Säilitus- ja konsolideeriv keemiaravi, samuti suurtes annustes XT ei ole õigustatud, kuna puuduvad andmed üldise elulemuse parandamise kohta.

Munasarjavähi retsidiivid. Teise rea keemiaravi

Tabel 9.26. Munasarjavähi kordumise ennustavad tegurid

Samuti on oluline patsientide vanus: 5-aastane elulemus noorematel ja vanematel kui 40-aastastel naistel on korrelatsioonis 65 ja 20%. Muud negatiivsed tegurid hõlmavad selget raku või limaskesta histoloogiat, halba diferentseerumist, halba üldseisundit, mitte-plaatina esimese rea XT raviskeeme, astsiidi esinemist. Üldine kordumise määr on 62%.

Teise valiku keemiaravi valik põhineb kasvaja tundlikkusel esimese rea XT suhtes.

Eraldage:

Plaatinatundlikud kasvajad - esimene rida plaatina derivaatidega on efektiivne, retsidiivivaba intervall on üle 6 kuu;
plaatinakindel - retsidiivivaba intervall on alla 6 kuu;
tulekindlad juhtumid - patsiendid edenevad esimese rea XT protsessis.

Korduv munasarjavähk võib kliiniliselt avalduda uute sümptomite või radiograafiliste leidude näol. kompuutertomograafia (CT), samuti CA-125 taseme tõus, mis võib 6 kuu jooksul eelneda teistele sümptomitele. ja veel.

Asümptomaatiliste ägenemistega naistel tuleb hoolikalt kaaluda ja arutada kohe ravi alustamise otstarbekust.

Eesmärgiks on pikaajaliste remissioonidega palliatiivne ravi, kuna paranemine sellises olukorras on ebatõenäoline. Kohene ravi alustamine on õigustatud haiguse sümptomitega patsientidel, samuti väikese kasvajamahu olemasolul, mis allub keemiaravile paremini. Suurim efektiivsus on tõenäoline patsientidel, kellel on plaatinatundlik retsidiiv ja retsidiivivaba intervall 12–24 kuud. ja veel. See on kuni 60%, mille keskmine elulemus on kuni 2-4 aastat. Need patsiendid kuuluvad kohesele ravile.

Plaatinaresistentse retsidiivi ja lühikese retsidiivivaba perioodiga patsientidel võib ravi edasi lükata kuni teatud hetkeni (sümptomite ilmnemiseni jne) ning edasist jälgimist vajab ainult CA-125 markeri kasv.

Plaatinatundlike ägenemiste korral on valikraviks plaatinat sisaldavate raviskeemide, peamiselt TC või TR taasalustamine. Erandiks on selge rakuline adenokartsinoom (mesonefroid), mis on nende raviskeemide suhtes suhteliselt vastupidav.

Teised raviskeemid võivad olla: liposomaalne doksorubitsiin + karboplatiin või karboplatiin + gemtsitabiin. Viimast raviskeemi eelistatakse patsientidele, kellel on pärast esimese rea XT-d jääkneurotoksilisus.

Kombineeritud XT näitas paremaid tulemusi võrreldes monoteraapiaga ühe plaatina derivaadiga. Edukus sõltub retsidiivivaba intervalli kestusest: kui see on 5-12 kuud. - mõju 27%, s patomorfoloogiline täielik remissioon (pPR)- 5%, 13-24 kuud. - 33% ja PPR - 11%, üle 24 kuu. - 51% ja PPR - 22%.

Plaatinaresistentsed retsidiivid

Plaatina- ja taksaaniresistentsete retsidiivide valikravim on liposomaalne doksorubitsiin (USA-s Doxil, Euroopas Kelix). Suukaudne etoposiid, topotekaan, gemtsitabiin, vinorelbiin, 5-fluorouratsiil (5-FU) leukovoriini ja ifosfamiidiga on teatav tõhusus. Võib kasutada ka altretamiini (Hexalen) ja oksaliplatiini.

Tamoksifeen annab 9,6% objektiivse toime.

Teise rea XT puhul on paklitakseeli ja karboplatiini või dotsetakseeli ja karboplatiini iganädalased raviskeemid tõhusamad.

Aktiivne ja suhteliselt hästi talutav raviskeem on kombinatsioon gemtsitabiinist 650 mg/m2 1. ja 8. päeval ja liposomaalsest doksorubitsiinist 30 mg/m2 1. päeval. Gemtsitabiini võib kasutada koos tsisplatiini ja oksaliplatiiniga.

Topotekaani kasutatakse erinevates annustamisrežiimides: standardne 5-päevane annus 1,5 mg/m2/ööpäevas (IV astme neutropeenia on 70...80% ja vajab annuse vähendamist 1 mg/m2/päevas). Hematoloogilise toksilisuse vähendamiseks võib topotekaani täiendada amifostiiniga.

Iganädalane topotekaani režiim 4 mg/m2 28-päevase tsükli 1.8. ja 15. päeval on vähem toksiline. Praktikas tuleb sageli vahele jätta 15. manustamispäev. Uuritakse 24-tunnist infusiooni 8,5 mg/m2 iga 3 nädala järel, samuti topotekaani suukaudset vormi 2,3 mg/m2 päevas 5 päeva iga 3 nädala järel. Müelosupressioon on madalam. Kirjanduses on andmeid irinotekaani efektiivsuse kohta plaatinaresistentsetel või refraktaarsetel patsientidel (250-300 mg/m2 90-minutiline infusioon iga 3 nädala järel).

Efektiivsus refraktaarse vähi korral on: ifosfamiid - 12-20%, altretamiin (heksametüülmelamiin) - 12-14%, fluorouratsiil kaltsiumfolinaadiga (leukovoriin) - 10-17%, etoposiid (suukaudne) - 6-26%, epirubitsiin (farmorubitsiin) - 16-30%.

Dotsetakseeli efektiivsus on 24-41%, vinorelbiin - 15%, topotekaan - 14-37%, irinotekaan (Campto) - 21%, gemtsitabiin (Gemzar) - 15-28%, oksaliplatiin (eloksatiin) - 29% (46%). - potentsiaalselt plaatina suhtes tundlike kasvajate korral, 17% - resistentsete kasvajatega), liposomaalne doksorubitsiin - 19,7%.

Mitmed uuringud on näidanud talidomiidi ja lenalidomiidi efektiivsust kas eraldi või kombinatsioonis teiste ainetega.

Paljutõotav uus ravim on mereproduktist Ecteinascidia turbinate eraldatud ja seejärel sünteetiliselt toodetud trabektediin (Yondelis), mida iseloomustab ainulaadne toimemehhanism.

Plaatinatundlike retsidiivide korral trabektediini 1,3 mg/m2 3-tunnise infusioonina iga 3 nädala järel. põhjustas objektiivse toime 43% patsientidest, kelle keskmine progresseerumine oli 7,9 kuud.

Peamine toksilisus oli asteenia, neutropeenia ja suurenenud aminotransferaaside aktiivsus. Teised uuringud on kinnitanud 28,3% efektiivsust 1,3 mg/m2 3-tunnise infusiooniga iga 3 nädala järel. ja 29,6% 1,5 mg/m2 24-tunnise infusiooni korral iga 3 nädala järel.

Efektiivsus oli 3 II faasi uuringu kohaselt 34%, mediaan kuni progresseerumiseni 5,8 kuud. plaatina suhtes tundlike kasvajatega patsientidel ning 8% ja 2,1 kuud. - plaatinakindlaga. Trabektediini ja doksorubitsiini kombineeritud raviskeemi peetakse korduva munasarjavähi teise rea XT-ks paljutõotavaks.

Bevatsizumab (Avastin) 15 mg/kg IV iga 3 nädala järel näitas julgustavaid tulemusi. Seda võib kasutada kombinatsioonis paklitakseeliga (3-nädalane või -nädalane raviskeem) või endoksaaniga (50 mg päevas suukaudselt pikaajaliselt koos verepildi jälgimisega). Tuleb meeles pidada bevatsizumabi kõrvaltoimeid, eriti soole perforatsiooni ohtu, kui see on protsessis või pärast kõhuõõne kiiritamist.

Teraapiarežiimid

Paklitakseel (Taxol) - 175-250 mg / m2 ± granulotsüütide kolooniaid stimuleeriv faktor (G-CSF) 3-tunnine IV infusioon iga 3 nädala järel. koos premedikatsiooniga kortikosteroidide, antihistamiinikumide ja H2-retseptori blokaatoritega: 20 mg deksametasooni suukaudselt või intramuskulaarselt 12 ja 6 tunni jooksul, 300 mg tsimetidiini või 50 mg ranitidiini ja 50 mg difenhüdramiini (difenüülhüdraliinvesinikkloriidi veenisiseselt 60 minutit enne tutvustamist. On vaja kasutada spetsiaalseid infusioonisüsteeme, mis ei sisalda polüvinüülkloriid (PVC).

Paklitakseel 70-80 mg / m2 0,9% naatriumkloriidi või 5% glükoosi lahuses kontsentratsioonini 0,3-1,2 mg / ml IV 60-minutiline infusioon kord nädalas 6 nädala jooksul. või 1., 8. ja 15. päeval iga 28 päeva järel. Premedikatsioon: deksametasoon 20 mg IV boolusena 30 minuti jooksul, difenhüdramiin 50 mg IV 30 minuti jooksul ja ranitidiin 50 mg IV 20-100 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosis 30 minutit enne paklitakseeli manustamist.

Dotsetakseel - 75-100 mg / m2 1-tunnine IV infusioon 1 kord 3 nädala jooksul. koos pre- ja järelraviga kortikosteroididega: 32 mg metüülprednisolooni või 8 mg deksametasooni suu kaudu 13, 7 ja 1 tund enne manustamist ning seejärel 2 korda päevas 3-4 päeva jooksul.

Tsisplatiin - 75-100 mg / m2 IV tilguti koos hüperhüdratsiooni ja sunddiureesiga iga 3 nädala järel.

Karboplatiin - 400-450 mg/m2 IV tilguti kord iga 4 nädala järel. Arvestades olulist erinevust AUC ja kreatiniini kliirensis normaalse ja kahjustatud neerufunktsiooniga patsientidel, on soovitatav annus arvutada Calverti valemi abil.

Doksorubitsiini liposoom (Doxil, Kelix) - 40-50 mg / m2 IV infusioon 250 ml 5% glükoosilahuses annuses kuni 90 mg ja 500 ml - annuses üle 90 mg iga 3-4 nädala järel. Algne manustamiskiirus on 1 mg / min 10-15 minuti jooksul. Reaktsioonide puudumisel suurendatakse kiirust ja kogu annuse võib manustada 60 minutiga.

Altretamiin (heksametüülmelamiin, heksaleen) 6–8 mg/kg päevas 21–28 päeva jooksul või 65 mg/m2 4 korda päevas pärast sööki ja enne magamaminekut iga päev 14 päeva jooksul 28-päevasest tsüklist (koguannus tsükli kohta - 3640 mg / m2) või 65 mg / m2 suukaudselt 4 korda päevas pärast sööki ja öösel iga päev 28-päevase tsükli 21 päeva jooksul (koguannus tsükli kohta - 5460 mg / m2).

Oksaliplatiin - 135 mg / m2 IV 2-tunnine infusioon iga 3 nädala järel, lahjendatud 5% glükoosilahusega.

Vinorelbiin (Navelbin) - 25-30 mg/m2 IV kord nädalas 8-10 nädala jooksul.

Gemtsitabiin (Gemzar) - 800-1250 mg / m2 IV 28-päevase tsükli 1., 8. ja 15. päeval.

Topotekaan -1,5 mg/m2/päevas IV 30-minutiline infusioon 5 päeva jooksul või 2,3 mg/m2/päevas suukaudselt 5 päeva jooksul või 2,25-4 mg/m2 30-minutiline infusioon 50-250 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses lahus või 5% glükoosi 28-päevase tsükli 1.8. ja 15. päeval.

Irinotekaan - 250-350 mg / m2 30-minutiline IV infusioon üks kord iga 3 nädala järel; kõhulahtisuse korral vähendage annust mitte rohkem kui 250 mg/m2-ni.

Epirubitsiin (Farmorubitsiin) - 75-100 mg / m2 IV 1 kord 3 nädala jooksul.

Etoposiid (Vepezid, kestev) 50 mg päevas suu kaudu 21 päeva jooksul iga 4 nädala järel. (koguannus tsükli kohta - 1050 mg).

5-FU + LV: leukovoriin - 500 mg / m2 25-100 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosi IV 30-minutiline infusioon iga päev 21-päevase tsükli 1.-5. päeval. 1 tunni pärast manustati 5-FU - 375 mg/m2 i.v.

Trabektediin (Yondelis) - 1,3 mg / m2 3-tunnine infusioon või 1,5 mg / m2 24-tunnine infusioon iga 3 nädala järel.

Kombineeritud keemiaravi TS

Paklitakseel (Taxol) - 175 mg / m2 3-tunnine IV infusioon koos premedikatsiooniga.
Karboplatiin – AUC 5,0-7,5 IV. Korda tsüklit iga 3 nädala järel.

Paklitakseel (Taxol) 175 mg/m2 3-tunnine IV infusioon koos premedikatsiooniga
Tsisplatiin - 75 mg/m2 intravenoosselt koos hüdratatsiooniga. Korda tsüklit iga 3 nädala järel.
Paklitakseel (Taxol) 135 mg/m2 IV 24-tunnine infusioon 1. päeval. Tsisplatiin - 75 mg/m2 IV 2. päeval.

Dotsetakseel (Taxotere) - 75 mg/m2 1. päeval koos pre- ja järelraviga.
Karboplatiin – AUC 6 IV või tsisplatiin – 75 mg/m2 IV 1. päeval. Korda tsüklit 3 nädala pärast.

Tsisplatiin - 75 mg/m2 1. päeval või 20 mg/m2/päevas 5 päeva jooksul.
Tsüklofosfamiid - 600-750 mg / m2 1. päeval. Korda tsüklit 3 nädala pärast.

Tsüklofosfamiid - 600 mg / m2 IV esimesel päeval.
Karboplatiin – AUC 5-6 IV 1. päeval. Tsükli kordamine 3-4 nädala pärast.

Tsisplatiin - 75 mg/m2 IV 1. päeval.
Doksorubitsiin - 40-50 mg/m2 IV 1. päeval.
Tsüklofosfamiid - 600 mg / m2 IV esimesel päeval. Korda tsüklit 3 nädala pärast.

Ifosfamiid - 3000-4000 mg/m2 IV (+ mesna) 1. päeval või 1500 mg/m2 IV päeval 1-5 (+ mesna).
Tsisplatiin - 60 mg/m2 IV 1. päeval. Korda tsüklit iga 4 nädala järel.

Gemtsitabiin (Gemzar) - 1000 mg/m2 IV 1., 8. ja 15. päeval.
Tsisplatiin - 75 mg / m2 1. või 8. päeval. Korda tsüklit 2 nädala pärast.
Gemtsitabiin - 750 mg/m2 IV 1. ja 8. päeval. Tsisplatiin - 30 mg/m2 IV 1. ja 8. päeval. Korda tsüklit iga 21 päeva järel.
Gemtsitabiin - 650 mg/m2 IV 1. ja 8. päeval.
Liposomaalne doksorubitsiin - 30 mg/m2 IV 1. päeval. Korda tsüklit iga 21 päeva järel.

Vinorelbiin (Navelbin) - 25 mg/m2 IV 1. ja 8. päeval.
Tsisplatiin - 75 mg/m2 IV 1. või 8. päeval. Korda tsüklit iga 21 päeva järel.
Liposomaalne doksorubitsiin (Doxil, Kelix) - 30 mg / m2 90-minutiline infusioon, seejärel Trabektediin - 1,1 mg / m2 3-tunnine infusioon. Korda tsüklit iga 3 nädala järel.

Eksudatiivse pleuriidi ja astsiidi ravis on efektiivsed plaatina derivaadid, samuti järgmised ravimid, mida manustatakse intraperitoneaalselt või intrapleuraalselt pärast eksudaadi evakueerimist: tiotepa - 20-40 mg, fluorouratsiil - 0,75-1 g (või nende kombinatsioon), bleomütsiin - 30-60 mg , mitoksantroon - 25-50 mg. Tiotepa suurt annust, 60-100 mg, võib manustada ka intramuskulaarselt. Tsisplatiini (100-200 mg 200-1000 ml soolalahuses intravenoosse hüdratatsiooniga) või karboplatiini (600-750 mg), samuti IFN-a2, 5-50 miljonit ühikut efektiivne intravenoosne manustamine.

Munasarjade stromaalsed ja sugurakkude kasvajad

Neid saab jagada kolme rühma:

Munasarjade stroomakasvajaid seostatakse östrogeeni suurenenud sekretsiooni ja samaaegse endomeetriumi vähiga 7,8% patsientidest. 43% kasvajatest on katsellulaarsed, 24% on granuloosrakud ja 33% on teeka- ja granuloosrakud. Halvim prognoos metastaasidega granuloosrakuliste kasvajate puhul. Operatsioonijärgsete jääkkasvajate korral kasutatakse kiiritusravi annuses 50-60 Gy vaagnapiirkonnale. Laialt levinud metastaaside korral kasutatakse alküülivaid aineid, doksorubitsiini, PVB kombinatsiooni ja munasarjavähi korral kasutatavaid kombinatsioone.

Sertoli/Leydigo raku kasvajate ravi kogemus on nende harulduse tõttu piiratud. Kirjeldatud on VAC (vinkristiin, daktinomütsiin, tsüklofosfamiid) ja CAP (tsüklofosfamiid + doksorubitsiin + tsisplatiin) kombinatsioonide efektiivsust.

Pahaloomuliste segatud munasarjakasvajate puhul on kasvaja suurus ja histoloogiline struktuur peamised tegurid, mis määravad prognoosi. Prognoos on üldiselt halb suurte kasvajate korral, kus rohkem kui Y3 on endodermaalse siinuse kasvaja, kooriokartsinoomi või III astme ebaküpse teratoomi elemendid.

Idurakuliste kasvajate puhul, mis esinevad kõige sagedamini noorukieas ja noorukieas, on ühe munasarja kahjustuste puhul valikoperatsioon ühepoolne munasarjasalpingektoomia ja teise munasarja biopsia. Kahepoolsete kahjustuste korral tehakse panhüsterektoomia.

Paljud kasvajad toodavad valke ja ensüüme, mida saab seerumis tuvastada kasvaja markeritena: alfafetoproteiin (AFP), kooriongonadotropiin (CG), laktaatdehüdrogenaas (LDH).

5-aastane elulemus sõltub staadiumist: staadiumis 1C - 100%, II staadiumis - 85%, III staadiumis - 79%, IV staadiumis - 71%.

Alla 10 cm läbimõõduga düsgerminoomide puhul ilma kapsli katkemise ja teiste elundite invasioonita ja ilma astsiidita oli 10-aastane elulemus pärast konservatiivset operatsiooni ühes uuringuteseerias 88,6%; samal ajal oli paljudel naistel pärast ühepoolset munasarjade salpingektoomiat üks või mitu normaalset rasedust, mis lõppesid sünnitusega. Isegi mitteradikaalsete operatsioonide korral pärast järgnevat keemiaravi vastavalt BEP või PVB skeemile on head pikaajalised tulemused võimalikud.

Kõik patsiendid, välja arvatud need, kellel on I staadiumi ja I astme (G1) ebaküps teratoom ja IA staadiumi düsgerminoom, vajavad operatsioonijärgset XT-d.

Patsiendid pärast kasvajate mittetäieliku eemaldamisega (tsütoreduktiivseid) operatsioone läbivad ka 3-4 XT kuuri vastavalt BEP või PVB skeemile (tabel 9.27).

Patsientidel, kellel on mitu ekstraperitoneaalset kahjustust või kes ei allu üldise seisundi tõttu kirurgilisele ravile, tehakse keemiaravi ravi esimeses etapis. Patsiendid, kes ei reageeri BEP-režiimile, saavad XT-d teise rea VAC- või VIP-režiimi alusel. Järgmise operatsiooni küsimus otsustatakse pärast markerite taseme põhjalikku uurimist ja kontrolli.

Combination XT sisaldab komplekti ravimeid ja raviskeeme, mida kasutatakse munandite sugurakkude kasvajate korral. Bleomütsiini kopsutoksilisuse vähendamiseks noortel patsientidel on tehtud ettepanek muuta raviskeeme vastavalt PVB- ja BEP-režiimidele.

Kas karboplatiin võib kasutatavates kombinatsioonides asendada tsisplatiini? Karboplatiini seostatakse väiksema oto- ja neurotoksilisusega. Paljude, kuid mitte kõigi kasvajate puhul võib karboplatiin asendada tsisplatiini efektiivsust kahjustamata. See aga ei kehti munandite sugurakkude kasvajate kohta. Munasarjade sugurakkude kasvajate korral võib karboplatiin olla tsisplatiini asendaja.

Ekstrakraniaalsete sugurakkude kasvajatega laste ravis oli 5-aastane elulemus ja retsidiivivaba elulemus vastavalt 91% ja 88%, kui kasutati karboplatiini, etoposiidi ja bleomütsiini kombinatsiooni.

Teraapiarežiimid

Bleomütsiin - 30 mg IV või IM üks kord nädalas 12 nädala jooksul.
Etoposiid (VP-16) - 100 mg/m2 IV tilguti päevas 1.-5. päeval.

PVB või UVS

Vinblastiin - 3 mg/m2 IV 1. ja 2. päeval.
Bleomütsiin - 15 mg / m2 (maksimaalselt 20 mg) pidev IV 24-tunnine infusioon iga päev 1.-3. päeval.
Tsisplatiin - 20 mg/m2 IV tilguti 4.-8. päeval. Korrake tsükleid iga 3 nädala järel.

Etoposiid (Vepezid) - 100 mg/m2 IV tilguti päevadel 1-3.

Tsisplatiin - 20 mg/m2 intravenoosselt päevas 1.-5. päeval. Korrake tsükleid iga 3 nädala järel.

Etoposiid (Vepezid) - 100 mg/m2 IV tilguti päevadel 1-3.
Ifosfamiid - 1500 mg / m2 intravenoosselt päevas 1-5. päeval massiga standardrežiimis.

Vinblastiin - 0,11 mg/m2/päevas IV 1. ja 2. päeval.
Ifosfamiid - 1200 mg/m2/päevas IV päevadel 1-5.
Tsisplatiin - 25 mg/m2/päevas IV päevadel 1-5.

Paklitakseel (Taxol) 250 mg/m2 IV 24-tunnine infusioon 1. päeval
Ifosfamiid - 1500 mg/m2/ööpäevas IV päevadel 2-6.
Tsisplatiin - 20 mg/m2/ööpäevas IV päevadel 2-6.
Karboplatiin - 600 mg/m2 IV 2. päeval.
Etoposiid - 1 20 mg/m2 IV päevadel 1-3.
Bleomütsiin - 15 mg/m2 IV 3. päeval. Tsüklite kordamine iga 3-4 nädala järel.

Teise rea keemiaravi režiimid

VAC (vinkristiin, daktinomütsiin, tsüklofosfamiid)

Ebaküpsete II ja III astme teratoomide puhul peetakse parimaks VAC-režiimi või sarnast kombinatsiooni vinblastiiniga: Vinblastiin 3 mg/m2 IV 1. ja 2. päeval. Daktinomütsiin - 0,5 mg/m2 IV päevadel 1-3. Tsüklofosfamiid - 800 mg / m2 IV 3. päeval.

V.A. Gorbunova