Abducens nägemisnärvi ravi parees. Okulomotoorse närvi pareesi põhjused ja ravi

01.09.2014 | Vaadatud: 7 328 inimest

Oftalmopleegia - silmalihase või mitme lihase halvatus, mille närviregulatsiooni teostavad külgmised, abducens, okulomotoorsed närvitüved.

Inimese silmad liiguvad kuue okulomotoorse lihase töö tõttu - kaks kaldu, neli sirget. Silmade motoorse funktsiooni häired tekivad kahjustuste tõttu kehas toimuva visuaalse protsessi erinevatel etappidel: ajupoolkerade, kraniaalnärvide ja lihaskiudude tasandil.

Samaaegne silmade düsfunktsioon on veidi erinev patoloogia, seetõttu ei käsitleta seda selles artiklis. Oftalmopleegia või silmamuna liikumise rikkumiste nähud tulenevad kahjustuse asukohast, suurusest ja olemusest.

Artiklis kirjeldatakse üksikasjalikult okulomotoorsete lihaste halvatusega seotud ägedaid seisundeid.

Patoloogia võib areneda ühel või mõlemal näopoolel. Kui silma välisküljel asuvad lihased on halvatud, siis räägime välisest oftalmopleegiast. Seega on silmasiseste lihaste kahjustus sisemise oftalmopleegia tunnuseks.

Kõigist oftalmopleegiatest on sagedasemad osalised, mille puhul väljendub erinevate lihaste paralüütiline nõrkus erineval viisil. Sellisel juhul võib diagnoos kõlada nagu "osaline sisemine (või välimine) oftalmopleegia".

Samamoodi võib tekkida täielik väline (või sisemine) oftalmopleegia. Kui patsiendil on nii välis- kui ka siselihaste halvatus, tehakse diagnoos "täielik oftalmopleegia".

Oftalmopleegia põhjused

Oftalmopleegia põhjused on seotud peamiselt närvikoe patoloogiatega. Sellised haigused võivad olla kaasasündinud või olla elu jooksul tekkinud närvikahjustuste tagajärg kraniaalnärvi tuumade piirkonnas. närvitüved, oksad ja juured.

Kaasasündinud haigus on nägemisnärvi tuumade aplaasia tagajärg, loote arengu anomaaliad koos närvide puudumisega või kõrvalekalded lihaste struktuuris. Enamasti kaasneb kaasasündinud oftalmopleegia teiste silma struktuuri väärarengutega ning see võib kuuluda ka erinevate sündroomide ja genoomsete anomaaliate sümptomite kompleksi. Sageli esineb oftalmopleegia pärilik seisund.

Oftalmopleegia või oftalmopareesi põhjused:

Müasteenia.
Vaskulaarne aneurüsm.
Äkiline või traumaatiline unearteri-kavernoosne fistul.
Distüreoidne oftalmopaatia.
Diabeetiline oftalmopleegia.
Tolosa-Hunti sündroom.
Kasvaja, orbiidi pseudotumor.
ajuisheemia.
Temporaalne arteriit.
Kasvajad.
Metastaasid ajutüves.
Erinevate etioloogiate meningiit.
Sclerosis multiplex.
Entsefalopaatia Wernicke.
Oftalmoplegiline migreen.
entsefaliit.
Orbiidi kahjustus.
Kraniaalsed neuropaatiad.
Kavernoosse siinuse tromboos.
Milleri-Fisheri sündroom.
Raseduse seisund.
Psühhogeensed häired.

Omandatud haigus - kesknärvisüsteemi kahjustuse tagajärg entsefaliidi, muu nakkushaigused sealhulgas tuberkuloos ja süüfilis. Oftalmopleegia võib areneda teetanuse, difteeria, botulismi, toksilise mürgistuse, keha kiirguskahjustuse taustal. Haigus registreeritakse aju kasvajaprotsesside taustal, veresoonte patoloogiad, TBI.

Oftalmopleegia kuulub sageli oftalmopleegilise migreeni sümptomite kompleksi. Sellist haigust väljendatakse tõsistes peavaluhoogudes, millega kaasneb oftalmopleegia, piirkondade kadumine vaateväljast.

myasthenia gravis

Selle haiguse esmased sümptomid on sageli topeltobjektid, ptoos ülemine silmalaud. Mõnikord on pärast füüsilist tööd tugev väsimus, kuid selline märk võib puududa. Patsient pöörab harva tähelepanu asjaolule, et väsimus ilmneb lõpuks juba hommikul ja muutub päeva jooksul tugevamaks.

Seda sümptomit on võimalik täpselt tuvastada, kui palute patsiendil sageli silmad sulgeda ja avada. Seejärel tekib paari minuti pärast väsimus. Meditsiiniline diagnoos taandub proseriiniga testi tegemisele EMG jälgimise ajal.

Vaskulaarsed aneurüsmid

Kõige sagedamini paiknevad kaasasündinud aneurüsmid Willise ringi esiosas. Kliiniline pilt on silma väliste lihaste ühepoolne parees või halvatus. Reeglina tekib halvatus kolmandas kraniaalnärvis. Peamine viis aneurüsmi diagnoosimiseks on MRI.

Spontaanne või traumaatiline unearteri-kavernoosne fistul

Kõik silmaväliseid silmamotoorseid lihaseid innerveerivad närvilõpmed paiknevad selliselt, et need läbivad koobassiinust. Seetõttu võivad selles tsoonis esinevad ebanormaalsed protsessid põhjustada silma väliste lihaste halvatust, millega kaasneb diploopia. Kavernoosse siinuse ja unearteri vahel on võimalik patoloogilise ava - fistul - välimus.

Sageli kaasneb selle patoloogiaga tõsine peavigastus. Mõnikord tekib fistul ilma nähtavad põhjused, kuid nagu uuringu käigus selgub, väikese aneurüsmi rebendi tõttu. Selliste nähtuste taustal toimub esimene haru muutusi. kolmiknärv, innerveerib silmi ja otsaesist.

Patsiendil tekib iseloomuliku lokaliseerimisega valu. Esialgne diagnoos tehakse, kui kliiniline pilt täiendatud rütmilise müraga peas, mis on sünkroonne südamelöögiga. See müra vähendab pigistamise intensiivsust unearter. Lõplik diagnoos tehakse angiograafia abil.

Diabeetiline oftalmopleegia

See haigus debüteerib kõige sagedamini ägedalt, ägedalt ja väljendub okulomotoorse närvi pareesis, valu peas ühel küljel. See haigus kuulub diabeetiliste neuropaatiate hulka ja, nagu ka teiste sama rühma patoloogiate puhul, esineb mõnikord diagnoosimata diabeedi taustal.

Diabeetilise oftalmopleegia iseloomulik tunnus on funktsionaalsuse säilimine autonoomsed närvid suunatud õpilase poole. Sellega seoses ei laiene õpilane ebanormaalselt, mis erineb põhimõtteliselt kolmanda närvi halvatusest aneurüsmi taustal.

Distüreoidne oftalmopaatia

Patoloogia seisneb väliste okulomotoorsete lihaste suuruse suurenemises turse tõttu, mille tulemusena areneb nende lihaste parees, diploopia nähtus. Düsteoidne oftalmopaatia avaldub kõige sagedamini hüpertüreoidismina, kuid võib kaasneda hüpotüreoidismiga.

Haiguse diagnoosimise meetod on silmaorbiidi ultraheliuuring.

Tolosa-Hunti sündroom

Seda sündroomi nimetatakse ka valulikuks oftalmopleegiaks. See väheneb mittespetsiifilise granulomatoosse põletikuni veresoonte sein, nimelt koobases siinuses unearteriga bifurkatsioonipunktis. Haigus väljendub periorbitaalses, retroorbitaalses valus, mis tekib kolmanda, neljanda, viienda kraniaalnärvi tüve, aga ka ühe haru kahjustuse tõttu. näonärv.

Reeglina ei muretse patsient peale kohalike neuroloogiliste nähtude millegi pärast. Patoloogiat ravitakse edukalt glükokortikosteroididega.

Diagnoos tehakse alles pärast muude patoloogiate, sealhulgas raskete süsteemsete haiguste (SLE, Crohni tõbi), kasvajate kasvajate jne välistamist.

Pseudotumor, orbitaalne kasvaja

Kasvaja või struktuuride mahu patoloogiline suurenemine kasvajaprotsesside taustal võib esineda veidi erineval kujul. Niinimetatud "pseudotumor" areneb väliste okulomotoorsete lihaste põletiku ja nende suuruse kasvu tõttu.

Kudede turse orbiidil võib tekkida ka pisaranäärmete, rasvkoe põletikuga. Subjektiivsed tunnused on väike eksoftalmos, sidekesta süst, valu orbiidi taga, migreenitaoline valu, lokaalne valu peas. Uuring viiakse läbi ultraheli, silma orbiidi CT abil, tuvastatakse orbiidi sisu kasv.

Mõnikord on samad märgid fikseeritud distüreoidse oftalmopaatiaga. Ravis kasutatakse glükokortikosteroide.

Orbiidi kasvajale lisandub ka teise närvipaari kokkusurumine, mis viib nägemise languseni, mida nimetatakse Bonnet' sündroomiks.

Temporaalne arteriit

Haigus algab vanemas eas. Kõige sagedamini mõjutavad patsienti unearteri harud, peamiselt ajaarter. Temporaalset arteriiti iseloomustab erütrotsüütide settimise kiiruse tõus, valu tekkimine kogu keha lihastes. Temporaalarteri haru ummistus veerandil patsientidest põhjustab nii ühe- kui ka kahepoolse nägemise kaotust.

Sageli kaasneb isheemia silmanärv. Lõppkokkuvõttes võib haigus põhjustada okulomotoorsete närvide verevarustuse puudumist ja oftalmopleegia arengut. Sageli tekib ajalise arteriidi taustal äkki insult.

ajutüve isheemia

Jookseb sisse aju vereringe basilaararteri harude tsoonis põhjustavad kolmanda, neljanda, viienda kraniaalnärvi kahjustusi. Haigust iseloomustab hemipareesi areng, tundlikkuse vähenemine innerveeritud piirkonnas. Võimalik on ajukatastroofi pildi äge areng, mida sageli täheldatakse üksikisikutel vanas eas kellel on anamneesis vaskulaarsed patoloogiad.

Diagnoos põhineb CT andmetel, neurosonograafial.

Parasellaarne kasvaja

Kasvaja neoplasmid hüpofüüsis, hüpotalamuses ja kraniofarüngioomid põhjustavad sella turcica patoloogilisi häireid. Kliiniline pilt taandub muutustele vaateväljades, mitmesugused hormonaalsed häired, mis on omane igat tüüpi kasvajatele. Mõnikord võib neoplasm kasvada otse ja väljapoole.

Protsess hõlmab kolmandat, neljandat, viiendat kraniaalnärvi. Toimub aeglane kasv intrakraniaalne rõhk aga mitte igal juhul.

Metastaasid ajus

Oftalmoparees võib põhjustada ajutüves kasvajate metastaase, mis mõjutavad okulomotoorsete närvide tuumasid. See põhjustab erinevate silmamuna liikumise häirete aeglast arengut, mis tekib intrakraniaalse rõhu tõusu taustal.

Liituvad ka muud mahuliste protsesside tunnused, sealhulgas pilgu halvatus, neuroloogilised sündroomid. Kui patsienti mõjutab silla tsoon, tekib reeglina horisontaalse pilgu halvatus. Vertikaalne pilk on halvatud, kui on mõjutatud mesencephalon, vaheauk.

Meningiit

Nakkushaigusel võib olla erinev olemus, sealhulgas Mycobacterium tuberculosis, seened, meningokokid. Mitteinfektsioosne meningiit on kartsinomatoosne, lümfomatoosne jne. Haigus katab aju vooderdise ja mõjutab okulomotoorseid närve. Mõned meningiidi tüübid ei anna peavalu, teistel aga väga tugev peavalu.

Diagnoos seisneb tserebrospinaalvedeliku, MRI või CT, radioisotoopide skaneerimises.

Sclerosis multiplex

Hulgiskleroos põhjustab sageli patsiendi esemete kahekordistumist, aga ka muid silmalihaste häireid. Sageli esineb tuumadevaheline oftalmopleegia, samuti üksikute närvide kahjustus. Diagnoosi käigus on vaja tuvastada kaks või enam patoloogilist koldet, mis osutuvad korduvaks ja võimaldavad välistada muud ajuhaigused. Vajalik on MRI, esilekutsutud potentsiaalide meetod.

Wernicke entsefalopaatia

Haigus on seotud B12-vitamiini puudusega, areneb kroonilistel alkohoolikutel malabsorptsiooni või isheemia tõttu.

Kliiniliselt väljendub see ajutüve ja ka kolmanda kraniaalnärvi ägedas kahjustuses. Sümptomiteks on tuumadevaheline oftalmopleegia, nüstagm, nägemishäired, pilgu halvatus, segasus, polüneuropaatia jne.

Oftalmoplegiline migreen

Selline migreen areneb harva, mitte rohkem kui 16 juhtu 10 tuhande migreenihaige kohta. Seisund esineb peamiselt aastal lapsepõlves kuni 12 aastat vana. Seal, kus esineb oftalmopleegia, on peavalu palju tugevam. Mõnikord ilmneb valu mitu päeva varem kui okulomotoorse düsfunktsiooni korral.

Migreen võib tekkida kord nädalas, mõnikord sagedamini. Aju aneurüsmide välistamiseks tehakse angiograafia ja MRI.

Patoloogiat eristatakse glaukoomi, ajukasvajate, hüpofüüsi apopleksia ja suhkurtõve tagajärgedega.

entsefaliit

Haigus võib katta mõningaid ajutüve osi, nagu on täheldatud näiteks Bickerstaffi entsefaliidi korral. Seda patoloogiat seostatakse okulomotoorsete lihaste pareesi, aga ka teiste oftalmopaatiliste ilmingutega.

Silma herpes

Silma- või oftalmoloogiline herpes tekib siis, kui herpesviirus aktiveerib või kahjustab keha esimest korda. See esineb üsna sageli - kuni 15% juhtudest kõigi patsientide seas. Sümptomid - lööbed näonärvi esimese haru piirkonnas, valu samas piirkonnas, sarvkesta, silma limaskesta kahjustus.

Väliste okulomotoorsete lihaste parees või halvatus, silmalau ptoos, müdriaas areneb ja need märgid näitavad 3, 4, 6 närvi katmist patoloogiliste protsesside ja Gasseri sõlme lüüasaamisega.

Orbitaalne trauma

Orbiidi vigastus ja hemorraagia orbiidi õõnes põhjustavad sageli silmamotoorsete lihaste häireid nende otsese kahjustuse tõttu.

Kavernoosse siinuse tromboos

See patoloogia viib äge valu peas, palavik, segasus, minestamine, kemoos, silmaturse, eksoftalmos. Arst avastab silmapõhja uurimisel selle turse. Sageli langeb nägemine ootamatult näonärvi harude ja mõne kraniaalnärvi kahjustuse tõttu.

Teatud aja möödudes arenevad nähtused juba kahest küljest, kuna ümmarguse siinuse kaudu levib patoloogia teise kavernoosse siinusesse. Haigus esineb sageli meningiidi, subduraalse ruumi empüeemi taustal.

Kraniaalsed neuropaatiad

Selliseid seisundeid võib täheldada tõsise alkoholimürgistuse korral, mis on seotud kesknärvisüsteemiga. Sageli põhjustavad nad pareesi, silmalihaste halvatust. Kraniaalsed neuropaatiad, polüneuropaatiad kaasnevad mõnikord hüpertüreoidismiga ning võivad areneda ka idiopaatiliselt või olla geneetiliselt määratud.

Miller Fisheri sündroom

Patoloogiat väljendatakse oftalmopleegia ilma silmalau ptoosita, liitumine väikeaju ataksia, mõnede reflekside puudumine. Need sümptomid kaasnevad kindlasti Miller Fisheri sündroomiga. Lisaks võivad olla kahjustatud kraniaalnärvid koos kaasnevate sümptomitega. Väga harva esinevad haiguse tunnused on segasus, nüstagm, treemor, püramiidsed sümptomid. Patoloogia algus on äge, järgneb hilisem taastumine.

Rasedus

Raseduse ajal suureneb erinevate nägemishäirete tekke oht silmalihaste kahjustuse taustal.

Psühhogeensed okulomotoorsed häired

Sellised häired väljenduvad pilguhäiretena, sealhulgas krampide või pilgu halvatusena. Valdav enamus juhtudest esinevad need koos teiste motoorsete häiretega, aga ka erinevate hüsteerilise seisundi ilmingutega. Vaja on psühhogeensete häirete põhjalikku individuaalset diagnoosimist, mis eeldab tingimata uuringuid kesknärvisüsteemi orgaaniliste kahjustuste tuvastamiseks.

Oftalmopleegia sümptomid

Välise osalise oftalmopleegia kliinik: silma nähtav kõrvalekalle terve poole suunas. Kohtades, kus silmalihased on halvatud, on silmamuna liikumine piiratud või kaob sootuks.

Patsiendil võib tekkida diploopia.

Täieliku välise oftalmopleegiaga kaasneb ptoos ja silmade aktiivsuse puudumine. Osaline sisemine patoloogia avaldub õpilase laienemises, valgustusreaktsiooni halvenemises. Kui kõik silma sisemised lihased on halvatud, täheldatakse lisaks nendele sümptomitele akommodatsiooni halvatust. Täielik oftalmopleegia väljendub eksoftalmoses ning silmamuna ja pupilli lõplikus liikumatuses. Igat tüüpi oftalmopleegia ravi on nende põhjuse kõrvaldamine.

Abducens närvi (n. abducens) düsfunktsioonist tingitud silma välise sirglihase nõrkus (parees, halvatus) on haruldane pöörduv tüsistus diagnostilise lumbaalpunktsiooni, epiduraalse, subarahnoidaalse anesteesia, müelograafia, hüdrotsefaalia (vesipea) manustamisega seotud sekkumiste korral. paralüüsi n. abducens esinemissagedus epiduraalpunktsiooni ajal on vahemikus 1:300 kuni 1:8000). Kõik ülaltoodud manipulatsioonid võivad põhjustada subarahnoidaalse rõhu langust (intrakraniaalse hüpotensiooni sündroom), mis on tingitud tserebrospinaalvedeliku (CSF) lekkimisest kõvakesta punktsioonidefekti kaudu. Intrakraniaalse hüpotensiooni taustal nihkub aju kaudaalselt, mille tagajärjeks on kraniaalnärvide tõmbejõud (pinge) (pinge omakorda põhjustab lokaalset isheemiat ja närvifunktsiooni häireid). Sel juhul kannatab kõige sagedamini n.abducens, kuna võrreldes ülejäänud kraniaalnärvidega läbib ta subarahnoidaalses ruumis pikima tee ja läbib anatoomilisi struktuure, mis on kõige vastuvõtlikumad kaudaalselt nihkunud aju poolt kokkusurumisele (näiteks abducens-närvi vajutamine vastu kliivust).

Silma välise sirglihase parees (halvatus) düsfunktsiooni tõttu n. abducensile eelneb peaaegu alati tugev peavalu. 75% juhtudest on närvikahjustus ühepoolne. Iseloomulikud sümptomid, sealhulgas diploopia, ilmnevad 4–14 päeva jooksul pärast manipuleerimist. Magnetresonantstomograafial leitud muutused on tüüpilised intrakraniaalsele hüpotensioonile. See on ennekõike vatsakeste mahu ja asümmeetria vähenemine, ajukelme hajus paksenemine. Kuigi umbes 2 ⁄3 kõigist halvatusepisoodidest n. abducens taandub täielikult 7–10 päeva pärast diagnoosimist ja ligikaudu 25% patsientidest võivad sümptomid püsida kuu või kauem. 10% juhtudest ületab halvatuse kestus 3-6 kuud. Diferentsiaaldiagnoos tuleks läbi viia infiltratiivsete ja põletikuliste muutuste, vaskulaarsete moodustiste ja kasvajakahjustustega (diagnostikameetmed, eriti tavaliste vähivormide all kannatavatel patsientidel, peaksid hõlmama neuroloogi, silmaarsti konsultatsiooni, aju magnetresonantstomograafiat intravenoosse kontrastainega) .

Tuleks meeles pidada et pärast diagnoosi kinnitamist on vaja patsiendile üksikasjalikult selgitada talle kättesaadaval kujul juhtumi põhjust, rõhutades tekkinud sümptomite pöörduvust.

Ravi. Teraapia on suunatud intrakraniaalse rõhu (tserebrospinaalvedeliku mahu) taastamisele: voodirežiim, vedelikravi, kofeiin [täpsemalt vt "Punkteerimisjärgne peavalu"]. Abducens-närvi kiiremat taastumist soodustab B-vitamiini sisaldavate kombineeritud ravimite, samuti antikoliinesteraasi ravimite (prozeriin, neuromediin) määramine. Selle tüsistuse vältimiseks tuleks spinaalanesteesia tegemisel kasutada võimalikult väikese läbimõõduga Pencil Point nõelu. Epiduraalruumi punktsioonil on soovitav Tuohy nõel torgata nii, et selle otsa lõige oleks paralleelne kõvakesta kiududega, s.t. vertikaalselt. Sel juhul "laialitab" nõela ots kõvakesta tahtmatu läbitorkamise korral kiud ega lõika neid defekti tekkimisel ära, nagu nõela horisontaalasendis.

© Laesus De Liro

Segatud okulomotoorses närvis asuvad tuumad aju akveduktil, aju jalgade kattes, keskaju katuse ülemiste küngaste tasemel.

Medullast siseneb okulomotoorne närv varre mediaalse pinna tsoonidesse, silla eesmise serva ajupõhjas asuvasse jalavahelisse lohku.

Järgmisena asetatakse silmamotoorne närv tagumise ajuarteri ja ülemise väikeajuarteri vahele ning läbi kõvakesta ja ülemine sein cavernous sinus siseneb ülemise kaudu orbitaalne lõhe orbiidi õõnsus väljaspool sisemist unearterit.

Enne orbiidile sisenemist jaguneb närv ülemiseks ja alumised oksad.

See närv aktiveerib kuuest silmamotoorsest lihasest neli, mis tagab silmamuna liigutused – adduktsiooni, langetamise, tõstmise ja pööramise.

Täielikul närvikahjustusel on iseloomulikud sündroomid. Näiteks ptoos ehk silmalau rippumine või lahknev strabismus, mille puhul on silma fikseeritud asend ja pupill on suunatud väljapoole ja veidi allapoole, kuna lihaseid innerveerib neljas ja kuues kraniaalpaar. lihased ei tunne vastupanu.

Topeltnägemine ehk diploopia on subjektiivne nähtus, mis tekib siis, kui patsient vaatab mõlema silmaga. See efekt suureneb, kui suunate oma pilgu lähedalasuvale objektile või kui proovite pöörata pilku halvatud silma sisemise sirglihase poole. Sel juhul paikneb mõlema silma fookustav objekt võrkkesta mittevastavatel aladel.

Pupillide laienemine (müdriaas) ning õpilaste valgusreaktsiooni ja majutuse puudumine on samuti haiguse üheks sümptomiks ja on tingitud asjaolust, et see närv on osa pupilli valgusrefleksi reflekskaarest.

Akommodatsioonihalvatuse korral halveneb nägemine lähikaugustel. Silma akommodatsioon on silma murdumisjõu muutus, mis on vajalik silmast erineval kaugusel asuvate objektide tajumise võimaluse realiseerimiseks. Akommodatsioon on tingitud läätse kõveruse seisundist, mida reguleerib ka silma sisemine lihas, mida innerveerib okulomotoorset närvi. Kui see närv on kahjustatud, täheldatakse majutuse halvatust.

Samuti on silmamuna sissepoole pööramine võimatu, samuti on silmamuna liikumise piirangud alla, üles ja sissepoole okulomotoorse närvi poolt innerveeritud lihaste halvatuse tagajärjel.

kõige poolt levinud põhjused Abducens närvi nii tuuma kui ka läbivate kiudude kahjustused on kasvajad, infarkt, hemorraagia, vaskulaarne hulgiskleroos ja väärarengud.

Okulomotoorse närvi pareesi ravi

Silma-motoorse närvi pareesi ravi seisneb selle algpõhjuse kõrvaldamises, kuid sageli on seda põhjust äärmiselt raske välja selgitada isegi põhjaliku uuringuga. Enamiku juhtude põhjuseks on endiselt mikroinfarktid, mis ei ole haruldased diabeet või muud haigused, mille puhul täheldatakse mikrotsirkulatsiooni häireid. Mõnel juhul areneb haigus infektsiooni tõttu, eriti võib see tekkida pärast grippi.

Prismade või sidemete ajutine kasutamine võib vähendada diploopiat, kuni halvatus taandub. Kui vajalikku paranemist ei täheldata, on ette nähtud operatsioon, mis enamikul juhtudel taastab oma asendi, vähemalt põhiasendis. Kui närvifunktsiooni ei saa taastada, määrake kordusravi varjatud põhjuste otsimiseks, milleks võivad olla koorikud, unearteri-koopafistul, ajukelme difuusne kasvajainfiltratsioon, myasthenia gravis.

23376 0

Anatoomia

Silma välislihaste tegevused on näidatud joonisel fig. 1. Silma ülemist kaldus lihast kontrollib trohhee kraniaalnärv, välist sirglihast kontrollib abdutsent. Kõiki teisi lihaseid innerveerib okulomotoorne närv, mis kannab ka parasümpaatilisi kiude pupilli sulgurlihasele ja läheneb tõstelihasele. ülemine silmalaud.

Riis. üks. Motoorsed efektid ja silma välislihaste innervatsioon (vasak silmamuna)

Küsitlus

Teadvusel oleva patsiendi läbivaatus hõlmab vertikaal- ja horisontaalsuunas liikuva objekti (arsti sõrm, vasar, pastakas) jälgimise hindamist. Katsealune peaks silmamuna liigutuste täpsemaks hindamiseks järgima H-kujulist rada (mitte ristikujulist). See võimaldab uurida silma välislihaste funktsioone üksteisest suhteliselt sõltumatult (joon. 1).

silmade jälgimine objekti taga Parim viis tuvastada olemasolevad rikkumised, kuna normaalse jälgimise tagab kõigi silmamunade sõbralike liikumistega seotud radade terviklikkus. Selle keeruka süsteemi elemente saab eraldi uurida teiste kliiniliste meetodite abil:

Sakaadid- silmade kiire liikumine saavutatakse siis, kui arst palub patsiendil kiiresti paremale, vasakule, üles või alla vaadata
Lähenemine- silmamunade võime kohaneda lähinägemisega sõbraliku sissepoole lähenemise teel, jälgimisel ja sakkaadidel aga kasutatakse liikumist silmadest püsival kaugusel
Optokineetilised liigutused täheldatud silindri pöörlemise ajal vahelduvate valgete ja mustade triipudega patsiendi silmade ees. Normaalses olekus on märgatav aeglane jälgimine, mis vaheldub kiirete korrigeerivate sakkaadidega ( optokineetiline nüstagm). Patsiendil need liigutused puuduvad ja teadvuse rõhumine. Optokineetilise nüstagmi uurimine on väärtuslik teadvuse simuleeritud häirete tuvastamiseks.
Vestibulo-okulaarne refleks. Erinevalt kõigist ülalkirjeldatud meetoditest, mis nõuavad püsivat ärkveloleku taset, saab seda testi kasutada teadvuse depressiooniga patsiendil. Ajutüve radu, eriti neid, mis ühendavad vestibulaarseid tuumasid (saab vastu signaali sisekõrva vestibulaaraparaadist; vt allpool) närvituumadega III, IV ja VI, saab uurida järgmistel viisidel:

Riis. 2. Vestibulo-okulaarse refleksi uurimine, a - terve tüvi - pea pööramine põhjustab silmamunade mööduvat liikumist vastupidises suunas - okulotsefaalne refleks ehk nuku pea sümptom. See refleks on rakendatav ka silmamunade vertikaalsete liikumiste korral pea kallutamise ja langetamise ajal. Kalorite test - süstimine 50 ml külm vesi välisele kuulmekäiku põhjustab silmamunade sõbralikku röövimist ärrituse suunas; b - surm ajutüvi: okulotsefaalsete ja kalorite reaktsioonide puudumine

Need testid on olulised ajutüve kahjustuse diagnoosimisel teadvuseta patsiendil.

Silmamuna ja silmalaugude liikumise häired

Sümptomid

Patsient võib kaevata ülemise silmalau allavajumise üle (osaline või täielik ptoos).

Diploopia, ehk kahekordistumine, tekib neuroloogilises praktikas silmamunade vale asetuse tõttu, mille tagajärjel satub valgus kahe võrkkesta erinevatesse osadesse ja aju ei saa kahte pilti ühendada. See on nii binokkel diploopia, mis esineb mõlemaga silmad lahti, tuleks eristada monokulaarne diploopia, mis tekib ühe silmaga vaadates. See häire ei ole sümptom neuroloogiline haigus ja see võib olla tingitud oftalmilisest haigusest (nt läätse hägustumine) või, sagedamini, on see funktsionaalne defekt.

Binokulaarse diploopia põhjuseks on silma väliste lihaste töö tasakaalustamatus ja nende innervatsiooni rikkumine. Diploopia on alati selgelt tuvastatav (või on kahekordne nägemine või mitte), kuid selle raskusaste võib varieeruda. Patsient saab aru, millises suunas pilt jaguneb – horisontaalselt, vertikaalselt või kaldu.

Lüüasaamise sündroomid

Peamised okulomotoorse innervatsiooni häired on teadvusel patsiendil üsna kergesti tuvastatavad, tuvastades klassikalisi sündroome jälgimistesti abil.

Okulomotoorse närvi (III närv) halvatus

Ptoos selle täiskujul on põhjustatud ülemist silmalaugu tõstva lihase halvatusest. Kui arst tõstab patsiendi silmalaugu, on silm langetatud ja väljapoole pööratud asendis - see on tegevuse tulemus, mis ei vasta ülemiste kald- ja välimiste sirglihaste vastupanuvõimele. Silma-motoorse närvi halvatus võib hõlmata ka parasümpaatiliste kiudude talitlushäireid, mille tagajärjel pupill ei reageeri valgustuse muutustele ja on laienenud ( "kirurgiline" kolmanda närvi halvatus) või pupillirefleksid on nõrgenenud ( "narkootikum" halvatus). Põhjused on toodud tabelis. üks.

Tabel 1. Okulomotoorse närvi kahjustuse põhjused

Trohleaarse närvi halvatus (IV närv)

Isoleeritud ühepoolne eesmine kaldus halvatus võib tuleneda kergest peatraumast. Patsient kogeb tavaliselt kahekordset nägemust trepist alla kõndides ja püüab kahelinägemise kompenseerimiseks pead langetada. Ülemise kaldus lihase halvatus tuvastatakse vastava testi tegemisel (vt allpool).

Abducensi närvi paralüüs (VI närv)

Patsient ei saa kahjustatud silmamuna väljapoole röövida mediaalse sirglihase kontrollimatu toime tõttu, äärmuslikel juhtudel põhjustab see konvergentse strabismuse. Diploopia ilmneb siis, kui vaatate kahjustatud poolele kujutise horisontaalse bifurkatsiooniga. VI närvi isoleeritud halvatus on tavaliselt seotud närvi verevarustuse rikkumisega (kahjustus vasa nervorum) diabeedi või hüpertensiooni tõttu. Närvifunktsioonide taastamine pärast sellist mikrovaskulaarne haigus ilmneb mõne kuu jooksul. VI närvi halvatus võib olla ka vale lokaliseerimise märk suurenenud koljusisese rõhuga, kuna närvil on suur pikkus ja keeruline läbipääsutee kolju luude kaudu. Selle tulemusena on suurenenud koljusisese rõhu või mahu mõju tõttu suur kahjustuste oht.

Horneri sündroom

Osa ülemise silmalau tõstmise eest vastutavatest lihastest on sümpaatiliste närvikiudude poolt innerveeritud. Selle tulemusena kahju suu sümpaatiline närvisüsteem Võib esineda osalise ptoosiga mioos(pupillide ahenemine pupilli laiendavat lihast innerveerivate sümpaatiliste kiudude halvatuse tagajärjel). Muud Horneri sündroomi nähud – silmamuna sügav seis orbiidil (enoftalmos), vähenenud või puuduv higistamine kahjustatud näopoolel (anhidroos) – on vähem levinud. Pupilli sümpaatilise innervatsiooni allikaks on hüpotalamus. Horneri sündroomi võib põhjustada sümpaatiliste kiudude kahjustus erinevad tasemed(joonis 3).

Riis. 3. Horneri sündroomi põhjused, mis on klassifitseeritud sümpaatilise närvisüsteemi kahjustuse taseme järgi - hüpotalamusest silmamunani

nüstagm

Nüstagm on silmamunade tahtmatu rütmiline õõtsuv liikumine, mis tekib siis, kui üritate oma pilku fikseerida äärmises vertikaalses või horisontaalses suunas, mida harvemini täheldatakse ette vaadates. Nüstagm võib tekkida silmamunade sama kiirusega mõlemas suunas ( pendli nüstagm), kuid sagedamini vaheldub aeglane faas (vaatamise suunast tagasipöördumine algsesse asendisse) korrigeeriva kiire faasiga - vastupidises suunas liikumine ( tõmblev nüstagm). Sellist nüstagmi defineeritakse kui kiiret faasi suunatud tõuget, kuigi need on peaaegu normaalsed sakkaadid, mille eesmärk on kompenseerida aeglase komponendi poolt esindatud patoloogilist protsessi.

Tõmbunud nüstagmi klassifikatsioon:

Ilmub ainult kiire komponendi poole vaadates.
Ilmub normaalses pilgusuunas (pilk on suunatud otse ette).
Ilmub aeglase komponendi poole vaadates.

Nüstagm võib olla kaasasündinud, sel juhul on see tavaliselt pendulaarne. Omandatud nüstagm võib olla haiguse tunnuseks sisekõrv(labürint) (vt allpool), ajutüve või väikeaju, ning võib tekkida ka selle tagajärjel kõrvalmõjud ravimid(näiteks krambivastased ravimid). Rotatsioonilist (pöörlevat) nüstagmi täheldatakse siis, kui vestibulaarse analüsaatori perifeerne (labürint) või keskosa (ajutüvi) on kahjustatud. Vertikaalne ravimitega mitteseotud nüstagm viitab tavaliselt ajutüve haaratusele ja on kahjustuse paikse diagnoosimise jaoks kasulik (foramen magnumis), kui nüstagmi kiire faas on alla vaadates allapoole suunatud. Tavaliselt patsiendid nüstagmi ei tunne, kuigi see võib olla seotud süsteemse peapööritusega (vertiigo) (vt allpool). Mõnikord tajutakse nüstagmiga silmamunade rütmilisi liigutusi subjektiivselt ( ostsillopsia), eriti levinud vertikaalse nüstagmi korral. Samal ajal on patsient teadlik, et maailm tema ümber liigub ebameeldivalt üles-alla.

Tuumadevaheline oftalmopleegia

Tavaline sõbralik pilk mõlema silmaga paremale või vasakule on tingitud ühe silmamuna välise sirglihase koordineeritud tegevusest koos teise silmamuna sisemise sirglihase vastupidise tegevusega. Silmamunade sõbralike liigutuste anatoomiline alus on mediaalne pikisuunaline kimp- riba kiiresti juhtivast müeliniseerunud närvikiudühendades silla abducens närvide tuumad kontralateraalsete tuumadega, mis tagavad sisemiste sirglihaste innervatsiooni. Selle juhtivuse katkemise tõttu kaob võimalus silmamunade sõbralikeks liigutusteks - säilivad tingimused ühe silma normaalseks röövimiseks väljapoole, kui teist silma ei ole võimalik sissepoole liigutada. Nüstagm on võimalik ka küljele vaadates, mis on rohkem väljendunud väljapoole tõmbuvas silmas. Seda sümptomite kombinatsiooni nimetatakse tuumadevaheliseks oftalmopleegiaks ja seda täheldatakse tavaliselt hulgiskleroos. Põhjustada võib ka mediaalse pikisuunalise sidekirme kahjustusi erinev vertikaalne asend silmamunad, mille puhul üks silmamuna on kõigis asendites teisest kõrgemal.

Mõlema silmamuna teatud suunas liikumise võime täielik või osaline kaotus on põhjustatud supranukleaarne kahjustus silmamunade liikumise eest vastutavad teed ( supranukleaarne pilgu halvatus). Samal ajal kannatavad III, IV ja VI närvide tuumade ühendused katvate struktuuridega. Diploopiat reeglina ei esine, kuna optilised teljed võivad jääda üksteisega joondatud.

Kahjustuse põhjuseks võib olla nii vastavate struktuuride kokkusurumine kui ka hävimine (näiteks hemorraagia või infarkt). Supranukleaarne pilgu halvatus võib olla krooniline ja progresseeruv, näiteks ekstrapüramidaalsete häirete korral. Kui pilgu halvatusega patsiendil okulotsefaalset refleksi uurides silmamunade liigutused säilivad, on suure tõenäosusega tegemist supranukleaarse kahjustusega. Ajutüve või ajupoolkerade ulatuslik kahjustus mõjutab oluliselt teadvuse taset, aga ka silmamunade liikumise eest vastutavate süsteemide seisundit ning võib olla põhjuseks koonduva pilgu parees(joonis 4). Silmade liikumist horisontaalsuunas kontrolliv keskus asub sillas (kõrgemad keskused ajupoolkerades); vertikaalse nägemise keskused ei ole nii hästi mõistetavad, kuid arvatavasti asuvad need keskaju ülemistes osades.

Riis. neli. Sõbraliku pilgu halvatus. Kõrvalekalde suund on diagnostiliselt väärtuslik kahjustuse määramisel hemipareesi ja teadvusehäiretega patsientidel, a - osaline epilepsia, mille patoloogilise aktiivsuse fookus ühes otsmikusagaras; silmamunad kalduvad kahjustatud jäsemete poole, mis ei vasta poolkerale, kus epilepsia fookus asub; b - ühe otsmikusagara hävitamine; silmamunad kalduvad halvatud jäsemetest kõrvale, kuna mõjutamata poolkera silmade liikumist kontrollivad keskused (eesmine pilgukeskus) ei saada signaale vastupanu osutamiseks; c — ajutüve ühepoolne kahjustus (Paroli tiigi piirkonnas); silmamunad kalduvad kahjustatud poolele. Kahjustus paikneb püramiidide ristumiskoha kohal, seega tuvastatakse hemiparees kahjustuse vastasküljel. Kuid fookus asub allpool kiudude ristumiskohta kortikaalne keskus silmad, mis on suunatud silla tuumadele ja kontrollivad silmamunade horisontaalset liikumist. Sellises olukorras põhjustab toiming, mis ei vasta silla mõjutamata poole okulomotoorse keskpunkti takistusele, silmamunade kõrvalekaldumise samas suunas.

Komplekssed okulomotoorsed häired

Mitme silmamuna varustava närvi halvatuse kombinatsioonid võivad olla erinevad (näiteks III, IV ja VI närvi kahjustused, mis on põhjustatud kavernoosse siinuse patoloogilisest protsessist või silmaorbiidi ülaserva luumurd), põhjused. mida ei tuvastata (näiteks ajutüve kahjustus on ebaselge iseloom). Tuleb meeles pidada haiguse ravitavat põhjust - myasthenia gravis või silmamuna lihaste kahjustus kilpnäärmehaiguse tõttu.

Diploopia

Paljudel binokulaarse diploopiaga patsientidel ilmneb selle mehhanism silmaliigutuste jälgimisel, kui tuvastatakse teatud lihaste nõrkus. Mõnel juhul ei ole defekt nii väljendunud ja silmamunade liigutused tunduvad uurimisel normaalsed, kuigi patsient märgib endiselt kahekordistumist. Sellistel juhtudel on vaja kindlaks määrata suund, milles diploopia on kõige rohkem väljendunud, ja ka kindlaks teha, millises suunas pilt jaguneb - horisontaalselt, kaldus või vertikaalselt. Silmad suletakse kordamööda ja märgitakse, milline piltidest kaob. Tavaliselt vale pilt(haige silma puhul) keskkohast kaugemal. Niisiis, juhul, kui hinnata diploopiat ühe kaetud silmamuna parema välise sirglihase kerge halvatusega patsiendil on diploopia maksimaalne paremale poole vaadates, samal ajal kui kujutis hargneb horisontaalselt. Kui parem silm suletakse, kaob keskpunktist kaugel olev kujutis, vasaku silmamuna sulgemisel kaob lähedal asuv.

Neuroloogia arstidele üldpraktika. L. Ginsberg

SILMALIHASTE PARALIISED JA PARESIS. Etioloogia ja patogenees. Need tekivad okulomotoorsete, trohleaarsete ja abduktsiooninärvide tuumade või tüvede kahjustamisel, samuti nende närvide lihaste või lihaste endi kahjustuse tagajärjel. Tuumahalvatus on täheldatud peamiselt hemorraagiate ja kasvajate korral tuumapiirkonnas, kus on tabes, progresseeruv halvatus, entsefaliit, hulgiskleroos ja koljutrauma. Tüve- ehk basaalhalvatus areneb välja meningiidi, toksilise ja nakkusliku neuriidi, koljupõhja murdude, närvide mehaanilise kokkusurumise (näiteks kasvaja poolt) ja ajupõhja veresoonkonnahaiguste tagajärjel. Orbiidi või lihase kahjustused tekivad orbiidi haiguste (kasvajad, periostiit, subperiosteaalsed abstsessid), trihhinoosi, müosiit, pärast vigastusi.

Sümptomid. Ühe lihase isoleeritud kahjustuse korral haige silma kõrvalekalle vastupidises suunas (paralüütiline strabismus). Strabismuse nurk suureneb, kui pilk liigub ja mõjutatud lihase tegevussuund. Mis tahes objekti fikseerimisel halvatud silmaga kaldub terve silm kõrvale ja seda palju suurema nurga all, võrreldes sellega, mille juures haige silm kaldus (sekundaarse kõrvalekalde nurk on suurem kui esmase kõrvalekalde nurk). Silmade liigutused kahjustatud lihase suunas puuduvad või on väga piiratud. Esineb kahelinägemine (tavaliselt värskete kahjustustega) ja pearinglus, mis kaob ühe silma sulgemisel. Võime õigesti hinnata haige silmaga vaadeldava objekti asukohta on sageli häiritud (vale monokulaarne projektsioon või lokaliseerimine). Võib esineda pea sundasend – seda ühes või teises suunas pöörata või kallutada.

Mitmekesine ja keeruline kliiniline pilt esineb ühe või mõlema silma mitme lihase samaaegse kahjustuse korral. Silma-motoorse närvi halvatuse korral langeb ülemine silmalaud, silm on kallutatud väljapoole ja mõnevõrra allapoole ning saab liikuda ainult nendes suundades, pupill on laienenud, ei reageeri valgusele, akommodatsioon on halvatud. Kui mõjutatud on kõik kolm närvi - okulomotoorne, blokeeritud ja abduktiivne, siis täheldatakse täielikku oftalmopleegiat: silm on täiesti liikumatu. Esineb ka mittetäielik väline oftalmopleegia, mille puhul silma välised lihased on halvatud, kuid pupilli sulgurlihas ja ripslihas ei kannata, ning sisemine oftalmopleegia, kui mõjutatud on ainult need kaks viimast lihast.

Voolu oleneb põhihaigusest, kuid reeglina pikaajaline. Mõnikord jääb protsess püsivaks ka pärast põhjuse kõrvaldamist. Mõnel patsiendil kaob kahekordne nägemine aja jooksul hälbinud silma visuaalsete muljete aktiivse allasurumise (inhibeerimise) tõttu.

Diagnoos raamatupidamise põhjal iseloomulikud sümptomid. Oluline on kindlaks teha, milline lihas või lihasrühm on mõjutatud, mille puhul nad kasutavad peamiselt topeltkujutisi. Protsessi etioloogia selgitamiseks on vaja põhjalikku neuroloogilist uurimist.

Ravi. Põhihaiguse ravi. Harjutused silmade liikuvuse arendamiseks. Mõjutatud lihase elektriline stimulatsioon. Püsiva halvatusega - operatsioon. Topeltnägemise kõrvaldamiseks kasutatakse prismadega prille või sidet ühe silma kohal.