Ägeda glomerulonefriidi kliinilised juhised. Kliinilised juhised membranoproliferatiivse glomerulonefriidi diagnoosimiseks, raviks ja prognoosimiseks

Suurus: px

Alusta näitamist lehelt:

ärakiri

1 1 Kliinilised juhised membranoproliferatiivse glomerulonefriidi diagnoosimise, ravi ja prognoosi kohta Väljatöötaja: Peterburi esimese riikliku meditsiiniülikooli nefroloogia uurimisinstituut. akad. I.P.Pavlova (2013) Autorid: Smirnov A.V. Meditsiiniteaduste doktor, professor, nefroloog Dobronravov V.A. Meditsiiniteaduste doktor, professor, nefroloog Sipovsky V.G. vanemteadur, patoloog Trofimenko I.I. Meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, nefroloog Pirožkov I.A. nooremteadur, patoloog, immunomorfoloogia spetsialist Kayukov I.G. MD, professor, nefroloog, kliiniline füsioloog Lebedev K.I. nooremteadur, patoloog, immunomorfoloog

2 2 Käesolevate kliiniliste juhiste koostamisel kasutatud soovituste tugevuse ja nende ennustusjõu taseme hindamise metoodika * Soovituste tugevuse järgi jaotatakse need kahanevas järjekorras kolme kategooriasse: tase 1 (eksperdid soovitavad); tase 2 (eksperdid soovitavad); "diferentseerimata tase" (tabel 1). Soovituste ennustusjõud on jagatud 4 tasemeks (tabel 2). Tabel 1. Soovituste tugevuse hindamine Tase 1 "Eksperdid soovitavad" Tase 2 "Eksperdid usuvad" "Diferentseerimata tase" Ei ole hinnatud - NG Soovituste hindamine patsientide poolt Valdav enamus sarnases olukorras olevatest patsientidest eelistaks järgida soovitusi tee ja ainult väike osa neist keelduks sellest teest Enamik sarnases olukorras olevatest patsientidest pooldaks soovitatud tee järgimist, kuid märkimisväärne osa keelduks sellest teest Arsti poolt Valdav enamus tema patsientidest arst soovitab seda teed järgida. Erinevate patsientide jaoks tuleks valida neile sobivad soovitused. Iga patsient vajab abi patsiendi väärtuste ja eelistustega kooskõlas oleva otsuse valimisel ja tegemisel. Täiendav kasutussuund Soovitust saab aktsepteerida meditsiinitöötajate tegevuse standardina enamikus kliinilistes olukordades kliinilise standardina See tase kasutatakse juhul, kui soovitus põhineb uurija hinnangul või kui käsitletav teema ei võimalda adekvaatselt kohaldada tõendussüsteemis kasutatud tõendite süsteemi. kliiniline praktika.

3 3 Tabel 2 Prognoositavad soovituste tasemed Tase Iseloomulik Ennustusvõime taseme tähendus/kirjeldus A Kõrge Eksperdid on täiesti kindlad, et kui seda soovitust järgida, kattub vaadeldav mõju peaaegu täielikult eeldatavaga. B Mõõdukas Eksperdid eeldavad, et kui seda soovitust järgida, on täheldatav mõju tõenäoliselt oodatule lähedane, kuid ei saa välistada ka võimalust, et see sellest oluliselt erineb. C Madal Prognoositud mõju võib tegelikust oluliselt erineda. Y Väga madal Mõju ennustus on äärmiselt ebausaldusväärne ja erineb sageli tegelikkusest. Märkus: * Koostatud vastavalt KDIGO kliinilistele juhistele. Jaotis 1. Membranoproliferatiivse glomerulonefriidi määratlus. Terminoloogia. Soovitus 1.1. Membranoproliferatiivne glomerulonefriit (MBPN) on üldnimetus ("morfoloogiline sündroom"), mis ühendab glomerulopaatiate rühma, millel on biopsia valgusmikroskoopia põhjal sarnane morfoloogiline pilt, kuid mis erinevad etioloogia, patogeneesi, immunohistokeemiliste ja ultrastruktuursete (elektronmikroskoopia) muutuste poolest neerudes. parenhüüm (NG). Kommentaar Praegu on MBPH etioloogia ja eriti patogeneesi mõistmisel tehtud olulisi edusamme, mis võimaldab käsitleda seda morfoloogilist vormi kui väga heterogeenset haiguste rühma. Säilinud on varasemad ideed MBPGN kliinilisest jagunemisest idiopaatiliseks (tundmatu etioloogiaga) ja sekundaarseks vormiks, kusjuures domineerivad viimased. Sellega seoses tuleks varasemaid andmeid MBGN levimuse kohta elanikkonnas käsitleda ettevaatusega. Lääne-Euroopa suurte morfoloogiliste registrite järgi varieerub MBPGN-i levimus 4,6% kuni 11,3% ja USA-s ei ületa see 1,2%, moodustades ligikaudu 16 inimest 1 miljoni elaniku kohta. Vastupidi, Ida-Euroopa, Aafrika ja Aasia riikides ulatub MBPGN levimus mõningatel andmetel 30%-ni, mis on seotud nakkuste, eelkõige viirushepatiidi B ja C suurema levimusega. tekkiva selgitamiseks Viimastel aastatel MBGN levimuse selge langustrend enamikus piirkondades

4 4 maailmas on MBPGN siiski 3. ja 4. terminali põhjus neerupuudulikkus(ESRD) kõigi teiste primaarse glomerulonefriidi vormide hulgas. Mõiste membranoproliferatiivne glomerulonefriit sünonüümid on mesangiokapillaarne glomerulonefriit ja kodumaises kirjanduses membranoproliferatiivne glomerulonefriit. Eelistatavaks tuleks pidada terminit membranoproliferatiivne glomerulonefriit. Jaotis 2. MBPHN-i soovituse kliiniline esitlus 2.1. MBPHN (neeru sündroomid) kliiniline pilt on identne haiguse idiopaatilise (tundmatu etioloogiaga) ja sekundaarsete variantide (1B) puhul. Soovitus 2.2. Kliinilise pildi olemuse põhjal on võimatu ennustada MBPHN (1B) morfoloogilist tüüpi. Soovitus 2.3. MBPH kliiniline diferentsiaaldiagnostika peaks esialgu põhinema kõigi võimalike sekundaarsete põhjuste täielikul ja usaldusväärsel välistamisel (tabelid 3, 4) (NG). Kommentaar: Vaatamata MBPGN patogeneetilisele ja morfoloogilisele heterogeensusele, on neerude kliiniline pilt identne. Pooltel patsientidest on esinenud ülemiste hingamisteede hiljutise (kuni ühenädalase) infektsiooni tunnuseid. Mõnel juhul ilmneb sünfarüngiidi makrohematuuria kliiniline nähtus, mis sunnib diferentsiaaldiagnoosi koos IgA nefropaatiaga. Kliiniliste sümptomite hulgas domineerivad: arteriaalne hüpertensioon, mida täheldatakse debüüdil enam kui 30% patsientidest, kuid lõpuks areneb see välja peaaegu kõigil patsientidel, mõnikord omandades pahaloomulise kulgemise; makro- ja mikrohematuuria (peaaegu 100%); kõrge proteinuuria (nefrootiline); glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (GFR) progresseeruv langus. Juhtiv kliiniline sündroom haiguse debüüdil 20-30% juhtudest on see ägeda või kiiresti progresseeruva nefrootilise sündroomina (ANS, BPNS). Esimesel juhul on vaja diferentsiaaldiagnostikat ägeda poststreptokokilise glomerulonefriidi korral, eriti kuna 20-40% MBPGN juhtudest on kõrge ASL-O tiiter, teisel juhul tehakse diferentsiaaldiagnostika anti-GBM nefriit, ANCA-ga seotud vaskuliit ja trombootilised mikroangiopaatiad. 40-70% patsientidest tekib nefrootiline sündroom algusest peale (kui seda ei esine, siis enamikul patsientidest ilmneb see hiljem, 10-20% juhtudest

5 5 esineb korduv hematuuria (sageli sünfarüngiit). Kuid 20-30% patsientidest on võimalik registreerida (tavaliselt juhuslikult) ainult muutusi uriini üldanalüüsis proteinuuria kombinatsioonina mikrohematuuria ja silindruriaga (isoleeritud kuseteede sündroom). Kõigil ANS-i, BPNS-iga ja 50% juhtudest teiste kliinilise pildi variantidega patsientidel esineb GFR-i langus (progresseeruv BPNS-is) ja tubulaarsete funktsioonide mitmetahulised häired (neerude keskendumisvõime vähenemine, aminoatsiduuria, glükosuuria, hüperkaleemia, jne.). Neerukahjustuse kliinilise pildi põhjal on võimatu ennustada MBPGN tüüpi ega rääkida kindlalt selle põhjusest. Sagedamini (kuni 80% kõigist juhtudest) diagnoositakse immunoglobuliinipositiivne I tüüpi MBGN, mis mõjutab igas vanuses ja soost inimesi. III tüüpi MBPGN immunoglobuliinipositiivset varianti tuvastatakse harvemini (5-10%). Praegu valitseb nefroloogide seas üksmeel idiopaatilise immunoglobuliinipositiivse I tüüpi MBPHN (harva III tüüpi) osas, mille diagnoosi saab panna alles pärast sekundaarsete põhjuste välistamist (tabel 3). C 3 -negatiivse glomerulopaatia kliinilises pildis domineerivad debüüdis reeglina põhihaiguse kliinilised ja laboratoorsed sümptomid (tabel 4) kombinatsioonis ägeda neerukahjustusega, enamasti BPNS-i kujul. Alles pärast ägeda perioodi möödumist moodustub kõrge proteinuuria, mikrohematuuria või nefrootiline sündroom. Kliiniline diagnostika Tihe ladestumise haigus (DDD) leevendub, kui lisaks neerusündroomidele tuvastatakse kaasnevad seisundid omandatud osalise lipodüstroofia ja/või võrkkesta kollatähni degeneratsiooni näol (vt allpool). Jaotis 3. MBPHN-i morfoloogiline ja immunomorfoloogiline diferentsiaaldiagnostika. Soovitus 3.1. MBPH diagnoosimiseks vastavalt maailma standarditele on vaja kombineerida mitmeid neerukoe intravitaalsete biopsiaproovide morfoloogilise uurimise meetodeid, nimelt: valgusmikroskoopia, immunomorfoloogia, ultrastruktuurne analüüs (transmissioonelektronmikroskoopia) (NG). Soovitus 3.2. Nefrobiopsia proovide valgusoptilise uuringu läbiviimiseks on vaja parafiinilõikudel läbi viia järgmised värvimised: hematoksüliin ja eosiin, Massoni trikroomne plekk, PAS-reaktsioon, Kongo-mädanik, värvimine elastsete kiudude ja fibriini jaoks (AFOG) (1A) ).

6 6 Soovitus 3.3. Immunomorfoloogiliseks uuringuks on diagnostiliselt oluliste epitoopide tuvastamiseks vaja kasutada järgmisi antikehi: IgA, M, G, lambda kerged ahelad, kappa ja fibrinogeen, komplemendi fraktsioonid C3, C1g, C 2 ja C 4 (2B). Soovitus 3.4. Ultrastruktuurse analüüsi (elektronmikroskoopia) andmete põhjal tuleks eristada: I tüüpi membranoproliferatiivne glomerulonefriit, tiheladestushaigus ja III tüüpi membranoproliferatiivne glomerulonefriit (1A). Soovitus 3.5. MBPGN morfoloogiline diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi immunomorfoloogia ja elektronmikroskoopia andmete põhjal (1A). Soovitus 3.6. Morfoloogilise diferentsiaaldiagnostika tulemuseks peaks olema järgmiste MBGN patogeneetiliste variantide väljaselgitamine: immunoglobuliinipositiivne, C3-positiivne MBGN I või III tüüp, immunoglobuliininegatiivne, C3-positiivne MBGN tüüp I või III ja tihe ladestushaigus, immunoglobuliin- ja C3-negatiivne MBGN (1A). Soovitus 3.7. Immunomorfoloogilise uuringu läbiviimisel tuleb arvestada immunoglobuliinide A, M, G reaktsiooniprodukti sadestumise intensiivsusega glomerulite 2+ struktuurides nii fluorestsents- kui ka valgusoptilise (läbivalguses) mikroskoopiaga (immunoglobuliin). MBPGN positiivne variant) kui diagnostiliselt oluline. Ülejäänud immunoglobuliinide reaktsiooniprodukti sadestumise intensiivsuse variante (alla 2+) tuleks pidada negatiivseks (MBPGN immunoglobuliininegatiivne variant) (2B). Soovitus 3.8. Immunomorfoloogilise uuringu läbiviimisel tuleb nii fluorestsents- kui ka valgusoptilises (läbilaskvas valguses) mikroskoopias arvestada komplemendi C3 fraktsiooniga reaktsiooniprodukti sadestumise intensiivsusega 2+ glomerulite struktuurides (C3-). MBPGN positiivne variant) kui diagnostiliselt oluline. Ülejäänud immunoglobuliinide reaktsiooniprodukti sadestumise intensiivsuse variante (alla 2+) tuleks pidada negatiivseks (MBPGN C3-negatiivne variant) (2B). Soovitus 3.9. Ultrastruktuurse analüüsi (elektronmikroskoopia) võimaluse puudumisel tuleks morfoloogiline diagnoos koostada valgusmikroskoopia ja immunomorfoloogia andmete põhjal (2B). Soovitus Valgusmikroskoopia ja immunomorfoloogia põhjal tuleks eristada kolme MBGN (2B) varianti: immunoglobuliinpositiivne ja C3-positiivne MBGN; C3 glomerulopaatia; immunoglobuliin- ja C3-negatiivne MBPGN. Soovitus Mõiste C3 glomerulopaatia viitab immunoglobuliinnegatiivsele ja C3-positiivsele MBGN-ile, sealhulgas kahele MBGN-i vormile, mida saab ultrastruktuurse analüüsiga täiendavalt täpsustada, näiteks: immunoglobuliininegatiivne, I või III tüüpi C3-positiivne MBGN või tiheda ladestumise haigus (1A). ). Kommenteeri. Peamine morfoloogilised tunnused valgusmikroskoopia korral kujutavad nad endast rakkude ja mesangiumi põhiaine vohamist ning kapillaaride (basaalmembraanide) seinte paksenemist, mis sageli läbivad pseudo-lõhustamist kaheahelaliste alusmembraanide moodustumisega.

7 7 ("trammiliini" nähtus). Teise basaalmembraani moodustumise mehhanism on seotud mesangiotsüütide protsesside interpositsiooniga (sissetoomisega) subendoteliaalsesse ruumi, kus nad koostöös endoteliotsüütidega toodavad selle sees paikneva teise intrakapillaarse membraani uut põhiainet. Lisaks residentrakkude proliferatsioonile toimub glomerulite infiltratsioon neutrofiilide ja makrofaagide poolt (põletikulise vastuse eksudatiivne komponent). Oluline on märkida, et proliferatiivsete ja eksudatiivsete muutuste raskusaste võib igal üksikjuhul erineda. Seega võivad need muutused mõne vaatluse kohaselt olla oma olemuselt fokaalsed (st osa glomerulitest võib jääda puutumata). Arvatakse, et sel juhul võime rääkida haiguse debüüdist. Teistes tähelepanekutes, mida on kõige sagedamini täheldatud, on morfoloogilised muutused hajusad. Kirjeldatud on ka taandarengu juhtumeid. hajusad muutused fokaalses, näiteks glomerulopaatia sekundaarse põhjuse kõrvaldamisel. 10% kõigist MBPGN juhtudest võib poolkuud registreerida rohkem kui 50% glomerulitest, mis peegeldab proliferatiivse-eksudatiivse reaktsiooni aktiivsuse tõsidust. Reeglina täheldatakse sel juhul kliiniliselt kiiresti progresseeruvat nefriitilist sündroomi (RPNS). Mesangiumi väljendunud proliferatiivsed muutused viivad väga sageli glomerulaarsete kapillaaride ahelate eraldamiseni eraldi kimpudeks (sagarateks), andes glomerulusele lobulaarse struktuuri. Varem klassifitseeriti sellised muudatused järgmiselt eriline vorm MBPGN lobulaarne. Tänapäeval peetakse glomerulaarset lobulatsiooni patoloogilise protsessi käigu üheks variandiks, mis peegeldab proliferatiivse reaktsiooni tõsidust ja võib olla seotud MBPHN-i kulgemise kestusega. Edasise progresseerumisega asenduvad mesangiumi hüpertsellulaarsed tsoonid maatriksiga ja areneb glomeruli skleroos. Selles etapis võivad patoloogilised muutused jäljendada nodulaarset diabeetilist glomeruloskleroosi. Muutused veresoontes peegeldavad kursuse kestust ja raskust arteriaalne hüpertensioon. Morfoloogilised muutused tuubulite ja interstitsiumi rakkudes on tavaliselt märkimisväärselt väljendunud, reeglina ei korreleeru need glomerulaarsete kahjustustega, kuid on kliinikus seotud neerufunktsiooni häiretega. MBPGN-i morfoloogiliste muutuste üksikasjalikum iseloomustamine on võimalik ainult ultrastruktuurse analüüsiga, mis

8 8 võimaldab eristada kolme tüüpi MBPGN-i. I tüüpi MBPGN-i puhul näitab elektronmikroskoopia subendoteliaalseid ja mesangiaalseid ladestusi. II tüüpi MBPHN-i puhul täheldatakse membraanisiseseid elektrontihedaid ladestusi, mis võivad anda membraanile "vorstikobara" välimuse, ja esinevad ka mesangiaalsed ladestused. III tüüpi MBPH korral registreeritakse lisaks subendoteliaalsele ka subepiteliaalsele (subpodotsüütilisele) ladestusele (alatüüp Burkholder a), mõnel juhul moodustuvad basaalmembraanil subepiteliaalsete ladestiste läheduses väljakasvud (morfoloogiline pilt meenutab membraanset nefropaatiat) koos esinemisega. membraanisisesed ladestused (nagu II tüüpi MBGN) , Viimased annavad lamina densale ebaühtlase välimuse (alatüüp Strife a ja Anders a). Rõhutame, et valgusmikroskoopias puuduvad tüüpilised morfoloogilised tunnused, mis võimaldaksid ennustada ühe kolmest MBPHN tüübist elektronmikroskoopias. Veelgi enam, ainult 25% juhtudest ilmnevad BPD puhul valgusmikroskoopiaga tüüpilised MBPHN tunnused (kirjeldatud eespool); 44%-l diagnoositakse mesangiaalne proliferatiivne glomerulonefriit, 17%-l poolkuu glomerulonefriit, 11%-l äge eksudatiivne proliferatiivne glomerulonefriit ning 3%-l juhtudest ei saa morfoloogilisi tunnuseid klassifitseerida. Paljud teadlased juhivad tähelepanu ka paljude üleminekutüüpide olemasolule elektronmikroskoopias, mis tähendab, et isegi ultrastruktuurne analüüs ei taga lõplikku diagnoosi. Seetõttu põhines MBPGN kaasaegne klassifikatsioon immunopatogeneesi teabel, mida saab hinnata neeru biopsia proovide lõikude immunomorfoloogia (immunohistokeemia) andmete põhjal. Immunoglobuliinide ja komplemendi fraktsioonide neerubiopsia ladestuste (ladestuste) analüüsi põhjal eraldatakse immunoglobuliinipositiivne ja immunoglobuliininegatiivne MBPH (joonis 1). Immunoglobuliinide ja komplemendi C3-fraktsiooni olemasolu viitab MBPGN-i immunokompleksvariandile, mida iseloomustab komplemendi süsteemi aktiveerimine mööda klassikalist rada. Selle tulemusena tuvastatakse neerubiopsias lisaks globuliinidele ja C 3 komplemendi fraktsioonidele ka komplemendi aktiveerimise klassikalisele rajale iseloomulikud komplemendi fraktsioonid C1 q, C 2, C 4. Immunoglobuliinnegatiivse MBGN korral tuvastamine positiivne reaktsioon komplemendi C3 fraktsioonil fraktsioonide puudumisel

9 9 C1q, C2, C4 näitavad komplemendi aktivatsiooni alternatiivse raja kaudu. Juba nende andmete põhjal on võimalik sõnastada C3-positiivse glomerulopaatia või C3-glomerulopaatia esialgne diagnoos, mida saab elektronmikroskoopiat kasutades täiendavalt täpsustada C3-MBPHN I või III tüüpi või tiheladestuse haigusena (joon. 1). ).

10 10 Arvestades asjaolu, et BPD puhul ei pruugi valgus-optiline morfoloogiline pilt sisaldada MBPHN-le iseloomulikke tunnuseid (vt ülal), on C3 glomerulopaatia diagnoos lubatud, kuid rõhutame veel kord, et immunoglobuliinide, C1g ja C1g ja C1g ei tohiks olla ladestusi. C4 komplemendi fraktsioonid ja C3-reaktsiooni produkti sadestumise intensiivsus - komplemendi fraktsioon peaks olema vähemalt 2+. Immunoglobuliinide puudumine immunomorfoloogilises uuringus ja negatiivne reaktsioon C3-komplemendi fraktsioonile (alla 2+) võimaldab diagnoosida C3-negatiivset glomerulopaatiat. Jaotis 4. Kliinilised ja patogeneetilised ning laboratoorne diagnostika MGBGN soovitus 4.1. Mõistet idiopaatiline MBGN tuleks mõista kui tundmatu etioloogiaga I või III tüüpi MBGN immunoglobuliini- ja C3-komplemendi-positiivset varianti (1A). Soovitus 4.2. Immunoglobuliinnegatiivne, C3-positiivne I või III tüüpi MBGN ja tihe ladestushaigus on tingitud pärilikest või omandatud häiretest alternatiivses komplemendi raja süsteemis (1A). Soovitus 4.3. MBPHN erinevate variantide kliiniline ja patoloogiline diagnoos peaks hõlmama seerumi komplemendi (CH 50) kogutaseme, samuti selle fraktsioonide määramist vereseerumis: C3 ja C4 (1A). Soovitus 4.4. Normaalne tase Komplemendi C4 fraktsioon näitab alternatiivset komplemendi aktivatsiooni rada (immunoglobuliin-negatiivne, C3-positiivne MBPH) ja selle kontsentratsiooni langus näitab klassikalist komplemendi aktivatsiooni rada (immunoglobuliini-positiivne, C3-positiivne MBPH). Mõlemal juhul väheneb seerumi komplemendi (CH 50) ja selle C3 fraktsiooni (1A) kogutase. Soovitus 4.5. Immunoglobuliinnegatiivsete, C3-positiivsete MBPH I või III tüüpi MBPH I või III tüübi ja tiheda ladestushaiguse patogeneesi täpsemaks hindamiseks on vaja määrata C3-nefriitfaktori tiiter vereseerumis, uurida regulatoorsete valkude taset. komplemendi aktiveerimise alternatiivse raja kohta: faktorid H, I, B, propodiin (1A). Soovitus 4.6. Immunoglobuliini- ja C3-negatiivset MBPGN-i tuleks käsitleda reparatiivse faasina põletikuline protsess põhjustatud esmasest endoteliotsüütide kahjustusest (tabel 4) (2B). Soovitus 4.7. Immunoglobuliini ja C3-negatiivse MBPGN puhul ei muutu komplemendi üldtaseme kontsentratsioon vereseerumis (CH 50) ja selle fraktsioonides (C3, C4) (1A). Kommentaar Immunoglobuliini- ja komplemendipositiivsed I ja III tüüpi MBGN (joonis 1) on tavaliselt sekundaarsed ja on seotud kroonilise antigeneemia, veres ringlevate autoimmuunkomplekside või monoklonaalsete immunoglobuliinide ladestumisega glomerulitesse. Suhteliselt harvadel juhtudel, kui kroonilise antigeneemia põhjust ei ole võimalik kindlaks teha, kinnitage

11 11 plasmarakkude düskraasia või autoimmuunse protsessi esinemise korral on lubatud I või III tüüpi MBPHN idiopaatilise vormi diagnoosimine. Kroonilise antigeneemia põhjuseks on reeglina ägedad viirus-, bakteriaalsed, algloomade ja muud infektsioonid (tabel 3). Immunoglobuliinipositiivsete I ja III tüüpi MBPHN patogeneesil on ühised tunnused. Kroonilise antigeneemia (infektsioon) tõttu vereringes või in situ tekkinud immuunkompleksid või autoimmuunprotsessides ringlevad immuunkompleksid (SLE, Sjögreni sündroom, segatüüpi krüoglobulineemia jne) või paraproteineemiate (monoklonaalne gammopaatia, lümfoproliferatiivsed haigused) käigus tekkinud immuunkompleksid ) ladestuvad glomerulitesse mesangiaalselt (suure suurusega), subendoteliaalselt (keskmise suurusega) või subepiteliaalselt (väikse suurusega). Tabel 3. Immunoglobuliini- ja C3-positiivse MBPH sekundaarsed põhjused A. Infektsioonid viirushepatiit B, C inimese immuunpuudulikkuse viirus bakteriaalne nakkav endokardiit abstsessiivne septitseemia nakatunud ventrikuloatriaalne ja vatsakeste peritoneaalne šuntid autobakteriaalne siirdamissündroom cglobuliinne siirdamissündroom cglobuliinne siirdamissündroom cglobuliinne siirdamine B-tüüpi haigused skistosoomia-süsteemi-muuliinne mükoplasma-süsteemiline mükoos. nefropaatia C. Hematoloogilised pahaloomulised kasvajad lümfoom lümfotsütaarne leukeemia MGUS* müeloom Waldenstromi makroglobulineemia D. Muud haigused maksatsirroos (kopsud, neerud, mao, sooled) sarkoidoos Immuunkompleksid aktiveerivad komplemendi läbi klassikalise raja, mis hõlmab komplemendi fraktsioone C2, C1q c klassikalise raja C3-konvertaasi (C4bC2a) moodustumine, mis lõikab C3-fraktsiooni C3a ja C3b alafraktsioonideks, millele järgneb klassikalise komplemendi aktiveerimise raja C5-konvertaasi moodustumine (C4bC2aC3b) . C5-konvertaas, mis toimib C5-komplemendi fraktsioonile, põhjustab C5a ja C5b alafraktsioonide moodustumist, viimane

12 12 viib lõpuks membraanirünnakukompleksi (MAC) moodustumiseni (C5b-9). Komplemendi alamfraktsioonid C3a ja C5a, mis toimivad kemotaktiliselt, põhjustavad makrofaagide ja neutrofiilide immuunkomplekside sissevoolu ringlevast verest asukohta, mis põletikueelsete tsütokiinide ja proteolüütiliste ensüümide toimel põhjustavad eksudatiivse-põletikulise reaktsiooni teket veres. glomerulus. Glomeruli residentrakud (endoteliotsüüdid, mesangiotsüüdid) reageerivad põletikueelsete tsütokiinide kahjustustele ja MAC (C5b-9) tsütopaatilisele toimele proliferatsiooni, põhiaine sünteesi (alusmembraanid, mesangiaalmaatriks) ja tootmisega. kasvufaktorite (transformeeriv kasvufaktor β1, trombotsüütide faktori kasv). Lõppkokkuvõttes moodustuvad morfoloogilised tunnused basaalmembraanide kahekordistumise, mesangiotsüütide ja mesangiaalse maatriksi proliferatsiooni kujul koos glomerulaarlobulatsiooniga ning skleroositsoonide (glomerulid ja tubulointerstitium) moodustumisega. Pange tähele, et sekundaarsel MBPGN-il HCV infektsiooni korral (C-hepatiidi viirus - C-hepatiidi viirus) võib olla kahekordne patogenees. Mõnel juhul võib see olla seotud immuunkomplekside moodustumisega C-hepatiidi viiruse antigeenide suhtes, mis algselt ladestusid glomerulitesse (st moodustuvad in situ), teistel juhtudel räägime tsirkuleerivatest immuunkompleksidest. segatud krüoglobuliinid (II tüüpi krüoglobulineemia). Segakrüoglobuliinid (II tüüp) HCV infektsiooni korral on külmas sadestuvad immuunkompleksid, mis koosnevad IgMκ-reumatoidfaktorist, polüklonaalsest IgG-st ja C-hepatiidi viiruse RNA-st. Lümfisõlmed) C-hepatiidi viiruse mõjul, mis sünteesivad monoklonaalset IgMκ (reumatoidfaktor). Mõned autorid peavad HCV infektsiooniga seotud segakrüoglobulineemia esinemist lümfoomi subkliiniliseks vormiks. Transplantatsiooni glomerulopaatia hõivab MBGN immunoglobuliinipositiivsete variantide seas erilise koha. Pikka aega käsitleti siirdatud neeru patomorfoloogilisi muutusi siirdamise kroonilise äratõukereaktsiooni (kroonilise siirdamise nefropaatia) mehhanismide seisukohast. Praegu on kogutud teaduslikke andmeid, mis võimaldavad eristada siirdatud glomerulopaatiat iseseisvaks kliiniliseks ja morfoloogiliseks immuunpatogeneesiga nosoloogiliseks üksuseks. Siirdamise glomerulopaatia on

13 13 on endoteelirakkude esialgne kahjustus endoteelirakkude välisel rakumembraanil esinevate HLA-II klassi antigeenide vastaste autoantikehade poolt. Ägedas faasis areneb nn glomeruliit, mida iseloomustab ringlevast verest migreeruvate glomerulaarkapillaaride, mononukleaarsete rakkude ja neutrofiilide kahjustus. Glomeruli äge eksudatiivne reaktsioon (glomeruliit) asendub reparatiivse faasiga, mille käigus toimub mesangiaalse maatriksi proliferatsioon ja laienemine, basaalmembraanide dubleerimine ning morfoloogiline pilt valgusmikroskoopias muutub sarnaseks immunoglobuliinpositiivse MBPHN-ga. Immunofluorestsents näitab C4d komplemendi fraktsiooni ladestumist piki glomeruluse kapillaarilmusi, mis on klassikalisel rajal komplemendi aktivatsiooni produkt, kuid isegi C4d ladestumise puudumine ei ole vastuolus siirdamisglomerulopaatia diagnoosiga. Immunoglobuliinnegatiivse C3-positiivse glomerulonefriidi, mida nimetatakse C3 glomerulopaatiaks, etioloogia on tingitud komplemendi aktivatsiooni alternatiivse raja düsregulatsioonist ja terminaalse MAC moodustumise (C5b-9) kahjustusest. Komplemendi aktiveerimise alternatiivse raja normaalse füsioloogia rikkumine võib olla tingitud kas komplemendisüsteemi erinevate tegurite geenide mutatsioonist või omandatud. Viimasel juhul moodustuvad kehas alternatiivset rada pidi autoantikehad komplemendi aktivatsiooni reguleerivate tegurite vastu. C3 glomerulopaatia ladestuste keemiline struktuur ei ole täielikult kindlaks tehtud, kuid on leitud, et need koosnevad glükoosaminoglükaanidest koos C3b komplemendi fraktsiooniga, selle lagunemissaadustega (ic3b, C3dg, C3c), aga ka MAC komponentidega (C5b). -9). Erinevalt klassikalisest komplemendi aktiveerimise rajast, kui immuunkompleksid vallandavad kaskaad-tüüpi reaktsioonid, iseloomustab alternatiivset rada tavaliselt pidev ja püsiv madala astme aktiivsus, mis seisneb C3b fraktsiooni väikestes kogustes, C3 valgu tioeetersideme spontaanse hüdrolüüsi tõttu. Väikestes kogustes tekkinud komplemendi C3b fraktsioon seondub seejärel erinevate rakkude membraanidega, sealhulgas patogeensete mikroorganismide membraanidega, mis on selle reaktsiooni füsioloogiline tähendus. Selleks, et vältida selle spontaanse tegevuse üleminekut kontrollimatuks reaktsiooniks (kaskaadiks), on kehas terve süsteem reguleerivaid tegureid (valke), mis toimivad erinevad tasemed

14 14 kaskaadreaktsioon, eriti C3 ja C5 konvertaaside moodustumise ajal. Tegur "H" (CFH) soodustab alternatiivse raja (C3bBb) spontaanselt moodustunud C3-konvertaasi lagunemist ja koos faktoriga "I" (CFI) (mille kofaktoriks on CFH) viib C3b alafraktsiooni inaktiveerimiseni. . Rühm valke (1 kuni 5), mis on sarnased faktoriga H (CFHR 1-5 komplementfaktoriga H seotud valgud), osaleb ka komplemendi aktiveerimise süsteemi reguleerimises mööda alternatiivset rada ringlevas veres ("vedeliku faasi" regulaatorid ). Nende funktsiooni ei ole täielikult uuritud. Arvatakse, et CFHR1 inhibeerib MAC toimet ja CFHR5 toimemehhanism on sarnane faktori "H" regulatiivsele aktiivsusele. C3-positiivse MBPHN, sealhulgas BPD moodustumise põhjuseks võivad olla mutatsioonid H faktori geenis. Monogeenne CFHR5 mutatsioon, mis on päritud autosomaalselt domineerival viisil, on endeemilise Küprose nefropaatia põhjus, mis on C3-positiivne I või III tüüpi MBGN. Tuleb märkida, et faktoritel "H" ja CFHR5, mis toimivad vereplasmas, on tropism ka ekstratsellulaarsete membraanide suhtes, kus nad säilitavad oma inaktiveeriva toime membraaniga seotud komplemendi alafraktsiooni C3b suhtes. Sellest faktist tulenevad mitmed C3-positiivse glomerulopaatia patogeneesi mõistmiseks olulised asjaolud. On teada, et atüüpilise hemolüütilise ureemilise sündroomi (agus) patogeneesi võib seostada ka regulatiivse faktori "H" geneetiliste mutatsioonidega. Kuid selle haiguse korral esineb komplemendi aktiveerimise alternatiivse raja düsregulatsioon peamiselt endoteliotsüütide rakumembraanide pinnal, ilma et see mõjutaks ringleva vere komplemendi aktiveerimise süsteemi. Seetõttu, kuigi harvadel juhtudel on C3-positiivse glomerulopaatia esialgne moodustumine a-guses võimalik, on selles esineva patoloogilise protsessi kõige tüüpilisem stsenaarium endoteliotsüütide esialgne kahjustus koos glomerulaarkapillaaride mikrotrombooside moodustumisega ja alles pärast mõnda aega. Aja jooksul, kui reparatiivsed (proliferatiivsed) protsessid aktiveeruvad, hakkab glomeruluse residentrakkude vastusena endoteelikahjustusele moodustuma MBPGN-i morfoloogiline pilt (C3-negatiivne ja ilma elektrontihedate ladestusteta). CFHR5-l on afiinsus glükoosaminoglükaanide suhtes ja seetõttu, kui selle faktori geen (Küprose nefropaatia) on muteerunud, aktiveerub esmane alternatiivne komplemendi rada glomerulaarsel alusmembraanil. Selle tulemusena moodustub C3-positiivne MBPHN koos subendoteliaalse ja/või

15 15 subepiteliaalset elektrontihedat ladestumist (tüüp I või III). Faktorite "H" ja CFHR5 inhibeeriv toime C3b vastu glomerulaarse basaalmembraani pinnal moodustab neerude füsioloogilise "kaitse" immunokompleksi glomerulonefriidi eest ja selgitab neid haruldasi immunoglobuliinipositiivse MBGN (st immunokompleksi) juhtumeid, kus geenimutatsioonid tuvastatakse faktor "H". Kirjanduses kirjeldatakse ka mutatsioone komplementsüsteemi peamiste valkude geenides. Niisiis, C3 valgu heterosügootse mutatsiooni korral on vereplasmas olemas nii mutantne C3 valk kui ka natiivne alleel, mida sünteesib geen, mis ei osale mutatsioonis. Mutantse C3 valgu spontaanse hüdrolüüsi tulemusena moodustub C3 konvertaas, mis on resistentne faktori "H" toimele, mis lõhustab normaalse geeni poolt sünteesitud C3 valgu, mille tulemusena komplemendi lagunemissaadused. C3 fraktsioon moodustub ülemääraselt, mis käivitab komplemendi aktiveerimise kaskaadreaktsiooni alternatiivsel teel. Sarnane mehhanism võib olla BPD moodustumise vormis reageeriva glomerulaarse reaktsiooni aluseks. Komplemendisüsteemi tegurite geneetiline polümorfism, mis põhjustab muutusi valkude struktuuris ja nende funktsioonide rikkumist, võib samuti mängida olulist rolli C3-positiivse glomerulopaatia patogeneesis. Tuleb rõhutada, et komplemendi süsteemil on mitmeastmeline regulatsioonisüsteem ja seetõttu ei realiseeru iga geneetiline mutatsioon või geenipolümorfism kliiniliselt. Enamasti on geneetiliselt programmeeritud fenotüübi kujunemiseks vajalik keskkonnategurite koosmõju. Selliste provotseerivate tegurite hulka tuleks kõigepealt omistada infektsioonid ja võib-olla ka muud põhjused (elustiil, toitumine, krooniline mürgistus, kaasuvad haigused jne). Arstile hästi teada, MBPGN-i sünfarüngiidi makrohematuuria juhtumid, mis on arstile hästi teada, võivad olla eelneva kinnituseks. Omandatud häirete põhjuseks komplemendi aktivatsiooni alternatiivse raja regulatsioonisüsteemis on autoantikehade teke organismis regulatoorsete valkude (faktorid H, B jne) või peamiste komplemendi fraktsioonide vastu. Tuntuim ja enim uuritud on C3-nefriitfaktor (C3NeF), mis on alternatiivse komplemendi aktiveerimise raja C3-konvertaasi (C3bBb) autoantikeha (IgG). Autoantikeha kinnitumine C3 konvertaasile muudab selle toimele vastupidavamaks.

16 16 regulatoorseid valke (CFH, faktor I, CFHR 1-5), mis pikendab selle tsirkulatsiooni aega veres. C3-konvertaasi reguleerimata aktiivsuse tulemus on komplemendi aktiveerimine koos C3-fraktsiooni kogumi järkjärgulise ammendumise ja selle kontsentratsiooni vähenemisega vereplasmas. C3NeF leitakse 86% BPD-ga patsientidest ja 49% C3-positiivse glomerulonefriidiga patsientidest, kuid mitte kõigil patsientidel ei kaasne see komplemendi C3 fraktsiooni vähenemisega, mis viitab muude regulatiivsete mehhanismide olemasolule. keha, mis neutraliseerib C3NeF-i. Alternatiivse komplemendi raja düsregulatsiooni esinemist BPD-s on seostatud kahe selle haigusega sageli seotud seisundiga. Esimest esindab omandatud osaline lipodüstroofia, mida kliiniliselt iseloomustab nahaaluse rasva järkjärguline (mitme aasta jooksul) sümmeetriline kadu "tsefalokaudaalses" suunas, alustades näost, kaelast, kätest, rind. Viimases etapis võib kaasata nahaalune rasv alajäsemed. Arvatakse, et C3NeF põhjustab adipotsüütide rakupinnal komplemendi aktivatsiooni, mis põhjustab nende surma apoptoosi kaudu. Teist seisundit iseloomustab valkjaskollaste "druseni" (naastude) moodustumine võrkkesta pigmentmembraanis. Silmapõhja visuaalne pilt ja kliiniline kulg on sarnased võrkkesta vanusega seotud kollatähni degeneratsiooniga. Arvatakse, et juhtiv patogeneetiline mehhanism see protsess on teguri "H" kohaliku regulatiivse tegevuse rikkumine. Lahkamismaterjali (võrkkest) elektronmikroskoopia abil tuvastatakse võrkkesta kapillaaride basaalmembraanidel elektrontihedad ladestused. Aja jooksul areneva koroidaalse neovaskularisatsiooni tõttu tekib järkjärguline nägemise kaotus. Põhjus, miks ühel C3-positiivse glomerulopaatia puhul moodustub I või III tüüpi MBPH morfoloogiline pilt ja teisel juhul avastatakse BPD, jääb ebaselgeks. Ilmselt on oluline geneetiliste mutatsioonide heterogeensus, protsessi esialgne lokaliseerimine ja komplemendisüsteemi aktivatsiooni aste. Alternatiivse komplemendi raja aktiveerimine, nagu eespool mainitud, võib olla seotud ka primaarse immuunkompleksi kahjustuse mehhanismi korral, eriti kui peamise patoloogilise protsessiga kaasneb regulatoorse valgu geenide (CFH, CFI) geneetiline polümorfism. Monoklonaalse gammopaatiaga, koos

17 17, mis tavaliselt moodustavad immunoglobuliin-positiivse MBGN (mida iseloomustab klassikaline komplemendi aktiveerimise rada), on hiljuti avastatud teistsugune patogeneesi rada. Selgus, et monoklonaalne immunoglobuliin võib toimida antikehana faktori H ja teiste regulatoorsete valkude vastu, mis viib alternatiivse komplemendi raja düsregulatsioonini ja C3-positiivse glomerulopaatia tekkeni. Immunoglobuliini- ja C3-negatiivse MBGN etioloogia on endoteliotsüütide esmane kahjustus (trombootiline mikroangiopaatia, pahaloomulise hüpertensiooni sündroom jne), millele järgneb reparatiivne faas proliferatiivsete muutuste kujul glomerulites, mis on valguse järgi identifitseeritud kui MBGN. Nendel juhtudel elektronmikroskoopia ei tuvasta elektrontihedaid ladestusi ja seetõttu ei ole võimalik kindlaks teha MBPGN tüüpi (joonis 1, tabel 4). Tabel 4 Immunoglobuliini ja C3-negatiivse MBPH põhjused trombootiline trombotsütopeeniline purpur ebatüüpiline HUS, mis on seotud komplemendi regulatsioonisüsteemi häiretega antifosfolipiidsündroom ravimist põhjustatud trombootiline mikroangiopaatia nefropaatia luuüdi siirdamise järgne moropaateemia rakkudesündroom kiiritus- nefriit α pahaloomuline hüper-1 C3-negatiivne glomerulopaatia enamiku tabelis loetletud haiguste puhul. 4, taandub ägedas faasis endoteliotsüütide kahjustuseks, mis väljendub nende turse, areneb mesangiolüüs, glomerulite kapillaarides tekivad fibriini trombid. Kahjustuse äge faas asendatakse reparatiivse faasiga, mida iseloomustab glomeruluse residentrakkude reaktsioon. Toimub mesangiaalse maatriksi suurenemine ja mesangiaalrakkude proliferatsioon, tekivad kapillaaride kaheahelalised basaalmembraanid, s.t. moodustub MBPGN-i morfoloogiline pilt.

18 18 Harvadel juhtudel α-1-antitrüpsiini puudulikkuse geneetilise anomaalia korral sünteesitakse maksas mutantne Z-valk, mis ringleva verega glomerulitesse sattudes polümüüriseerub ja ladestub subendoteliaalselt. Z-valgu ladestused põhjustavad glomeruluse residentrakkude reaktsiooni, mis lõppfaasis viib valgusmikroskoopia abil MBPHN-i morfoloogilise pildi moodustumiseni. Diagnoosi saab selgitada immunofluorestsentsi abil, kasutades spetsiifilisi Z-valgu antiseerumeid. 5. jagu Idiopaatilise MBGN-i ravi Juhis 5.1. Idiopaatilise MBPHN patogeneetilise ravi olemuse üle otsustamisel tuleb arvesse võtta juhtivat kliinilist sündroomi ja neeru biopsia proovide (NG) morfoloogilise uuringu andmeid. Soovitus 5.2. Immunosupressiivne ravi idiopaatilise MBPH korral on näidustatud ainult nefrootilise sündroomi, aeglaselt progresseeruva, kuid püsiva neerufunktsiooni languse korral vaatamata käimasolevale nefroprotektiivsele ravile või kiiresti progresseeruva nefriidi sündroomi (2D) korral. Soovitus 5.3. Nefrootilise sündroomi või aeglaselt progresseeruva neerufunktsiooni langusega idiopaatilise MBPHN-i kõige optimaalsem immunosupressiivne raviskeem on tsüklofosfamiidi (2-2,5 mg / kg / päevas) või mükofenolaatmofetiili (1,5-2 g / päevas) kasutamine kombinatsioonis prednisoloon (40 mg / päevas) vastavalt vahelduvale skeemile. Ravi kestus peab olema vähemalt 6 kuud (2D). Soovitus 5.4. Kiiresti progresseeruva nefriidi sündroomiga idiopaatilise MBPHN korral on näidustatud plasmaferees (3 liitrit plasmat seansi kohta 3 korda nädalas), pulssravi metüülprednisolooniga (0,5-1,0 g / päevas 3 päeva) ja seejärel immunosupressiivne säilitusravi vastavalt skeemile ( vt punkt 5.3) (2D). Kommentaar Immunoglobuliini-positiivse idiopaatilise MBGN-i ravis ei ole praegu üksmeelt. Idiopaatilise MBPHN patogeneetilise ravi olemuse üle otsustamisel tuleb arvestada haiguse kulgu kliinilist varianti (juhtiv kliiniline sündroom) ja neeru biopsia proovide morfoloogilise uuringu andmeid. Kui kliinilises pildis domineerib isoleeritud kuseteede sündroom (UIS) või korduv makrohematuuria sündroom, siis piirdutakse renoprotektiivse raviga (AKE inhibiitorid, AT 1 antagonistid, statiinid, dieet) ja püütakse saavutada vererõhu täielik normaliseerimine (mitte kõrgem kui 130/). 80 mm Hg. Art.). Kui patsiendil on subnefrootiline proteinuuria (alla 3,5 g / päevas) ja neerufunktsiooni langus kroonilise neeruhaiguse tasemele, 3 4 spl. ja morfoloogilises uuringus

19 19 tuvastatakse raske tubulo-interstitsiaalne skleroos, seejärel võib lisaks välja kirjutada aspiriini (975 mg / päevas) ja dipüridamooli (325 mg / päevas) (sellise ravi efektiivsuse kohta pole tõendeid). Nefrootilise sündroomi ja neerufunktsiooni progresseeruva halvenemise korral kasutage kombinatsiooni tsüklofosfamiidist (2-2,5 mg / kg päevas) või mükofenolaatmofetiilist (1,5-2 g / päevas) koos prednisolooni väikeste annustega (40 mg / päevas) ) eelistatavalt vahelduva ajakava järgi 6 kuud (KDIGO soovitused). BPNS-i korral, kus poolkuud on rohkem kui 50% glomerulitest, on soovitatav plasmaferees, pulssravi metüülprednisolooniga, millele järgneb suukaudne tsüklofosfamiidi ja prednisolooni kombinatsioon (vt ülaltoodud skeemi). Rõhutame seda kõigi jaoks kliinilised võimalused MBPGN-i käigus võetakse alati meetmeid renoprotektsiooniks. Jaotis 6. Teisese MBPHN-i käsitlemine. Soovitus 6.1. MBPGN sekundaarsete vormide puhul on ravi peamiseks suunaks põhihaiguse ravi (tabelid 3, 4) (1A). Soovitus 6.2. Immunosupressiooni kasutamine MBGN sekundaarsetes vormides on lubatud ainult kiiresti progresseeruva nefriidi sündroomi (2B) korral. Kommenteeri. Immunoglobuliinipositiivse MBPH puhul on kõigepealt vaja kindlaks teha või välistada haiguse sekundaarne põhjus (tabelid 3, 4). MBPGN sekundaarsete vormide puhul on põhitingimuseks põhihaiguse ravi. See kehtib eriti infektsioonide kohta. HCV-ga seotud MBPGN koos CKD-ga 1 ja 2 spl. olenemata patogeneesist (mitte-krüoglobulineemilised või krüoglobulineemilised variandid) on esimeseks raviliiniks pegüleeritud alfa-interferooni ja ribaviriini kasutamine tavalistes annustes, võttes arvesse viiruse genotüüpi. CKD-ga 3, 4 ja 5 spl. (olenemata dialüüsiravist) soovitatav: pegüleeritud interferoon alfa 2a: 135 mcg subkutaanselt üks kord nädalas või interferoon alfa 2b: 1 mcg/kg subkutaanselt üks kord nädalas. Hiljutised KDIGO juhised soovitavad ribaviriini GFR-i korral kasutada ettevaatusega< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 lümfotsüüti, mis toodavad krüoglobuliine (375 mg/m 2 üks kord nädalas 4 nädala jooksul). Tabel 5. C-hepatiidi infektsiooni ravi kroonilise neeruhaiguse staadiumis (KDIGO) CKD staadiumis Interferoon a Ribaviriin b 1 ja 2 PEGüülitud IFNα-2a: 180 µg s/c nädalas PEGüülitud IFN-α-2b: 1,5 µg/kg nädalas s mg/päevas, jagatud kaheks annuseks 3 ja 4 PEGüülitud IFNα-2a: 135 mcg s/c nädalas PEGüülitud IFN-α-2b: 1 mcg/kg s/c nädalas -2b: 1 µg/kg s/c nädalas * rskf hinnanguline glomerulaarfiltratsiooni kiirus, IFN - interferoon; s / c subkutaanselt. a Genotüübiga 1 ja 4 patsiendid peaksid saama IFN-ravi 48 nädalat, kui 12 nädala jooksul saavutatakse varajane viiruslik/viroloogiline vastus (viiruse tiitri vähenemine >2 log). Genotüüpe 2 ja 3 tuleb ravida 24 nädalat b. 2. ja 3. genotüübiga patsiendid peaksid saama kroonilise neeruhaiguse 1. ja 2. staadiumis 800 mg päevas. 1. ja 4. genotüübiga nakatunud patsiendid peaksid saama kroonilise neeruhaiguse 1. ja 2. staadiumis mg/päevas *Alates KDIGO juhiste avaldamisest kroonilise neeruhaigusega C-hepatiidi kohta, on pakendi infoleht muutunud ja ribaviriini koosmanustamine on nüüdsest lubatud 3–5 staadiumi kroonilise kroonilise neeruhaigusega patsiendid, kui kõrvaltoimed on minimaalsed ja neid saab korrigeerida. Kliirensiga (kreatiniiniga)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 looduslikud tegurid). Kui C3-positiivse glomerulopaatia põhjuseks on autoantikehad C3-konvertaasi (C3NeF), regulatoorsed faktorid H, I jne, siis on soovitav alustada ravi plasmafereesiga (plasmavahetusrežiimis ja kasutades asenduslahust kujul doonorplasmast ja albumiinist). Lisaks on reeglina näidustatud glükokortikoidid või rituksimab (blokeerivad autoantikehade tootmist). Hiljuti on tehtud tööd ekulisumabi C3-positiivse glomerulopaatia geneetiliste variantide kõrge efektiivsuse kohta, mis on komplemendi C5 fraktsiooni vastane monoklonaalne antikeha (blokeerib MAC moodustumist). Nagu teada, pakuti ekulisumabi algselt paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria ja atüüpilise HUS-i raviks. Teiste C3-negatiivse glomerulopaatia patogeneetiliste variantide puhul sõltub ravi taktika ja selle määrab põhihaigus. Jaotis 7. MBPGN-i soovituse prognoos 7.1. MBPHN prognoosi määramisel tuleb arvesse võtta kliinilisi, laboratoorseid ja morfoloogilisi tegureid (tabel 6) (2C). Kommentaar MBPHN-i arengu prognoosi on raske täpselt kindlaks määrata, kuna viimastel aastatel on arusaamad haiguse patogeneesist muutunud, mis muudab "ajaloolise kontrolli" kasutamise võimatuks. Immunoglobuliinipositiivse MBPH 10-aastane neeruelulemus näib olevat 50–60% ja sõltub paljudest teguritest (tabel 6), millest peamine on poolkuu moodustumine enam kui 50% glomerulitest. C3 glomerulopaatia korral on 10-aastane neeruelulemus 30-50% (geneetiliste variantide korral madalam). Immunoglobuliinipositiivse MBPH-ga siiriku korduva glomerulonefriidi esinemissagedus on 18–50% (HLA haplotüüp B8DR3 on prognostiliselt ebasoodne ennustaja). Siiriku ellujäämist saab parandada, lisades immunosupressiivsele ravile tsüklofosfamiidi. BPD korral on korduva glomerulonefriidi sagedus vahemikus 67 kuni 100%. Kui BPD põhjus on H faktori geenimutatsioon, on enne ja pärast neerusiirdamist näidustatud plasmaferees ja värskelt külmutatud plasmainfusioonid.

22 22 Tab. 6. Neerude elulemuse halva prognoosi ennustajad immunoglobuliinipositiivse MBPH korral Kliiniline meessoost nefrootiline sündroom arteriaalne hüpertensioon hematuria spontaanset või ravimitest põhjustatud kliinilist remissiooni haiguse käigus ei esine Laboratoorselt madal Hb tase kreatiniini taseme tõus ja/või GFR langus haiguse algus Morfoloogilise difuusne kahekordistumine basaalmembraanid võrreldes fokaalsete segmentaalsete poolkuudega enam kui 20% glomerulitest väljendunud mesangiaalse proliferatsiooni (sagaraline variant) mesangiaalsed ladestused ja skleroos väljendunud tubulo-interstitsiaalsed muutused Viited 1. Dobronravov N ​​Dunaeva V..A. Neerukahjustus ja krooniline viirushepatiit C// Nefroloogia; v.12, 4, koos Laura Sh., Fremu-Bachi V. Ebatüüpiline hemolüütiline-ureemiline sündroom// Nefroloogia; v. 16, 2, Ferry S. Segakrüoglobulineemia// Nefroloogia; v.14, 1, koos Appel G.B. Membranoproliferatiivne glomerulonefriit – mehhanismid ja ravi// Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. C3 glomerulopaatia: mis selle nime all on? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. C3 glomerulopaatiate patogenees ja MPGN ümberklassifitseerimine// Nat. Rev. Nephrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Ekulisumab tiheda ladestumise haiguse ja C3 glomerulonefriidi korral// Clin. J. Am. soc. Nephrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Glomerulonefriidi kliinilise praktika juhend// Kidney Int. Suppl. 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Idiopaatiline membraani proliferatiivne glomerulonefriit: kas see on olemas? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Pärilik alfa-1-antitrüpsiini puudulikkus ja selle kliiniline seos// Orphanet J. Haruldased haigused. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. Toward a work definition of C3 glomerulopathy by immunofluorescence // Kidney Int 2013; 25. september 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. C-hepatiit ja neeruhaigus: epidemioloogia, diagnoos, patogenees ja ravi// Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Komplement ja glomerulaarhaigus: uued teadmised// Curr Opin. Nefrooli hüpertensioon. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. et al. C3 glomerulopaatia: konsensusaruanne// Kidney Int 2013, oktoober 30 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferatiivne glomerulonefriit – uus pilk vanale üksusele// N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. et al. Acguired ja komplementaarsed geneetilised kõrvalekalded mängivad kriitilist rolli tiheda ladestumise ja teiste C3 glomerulopaatiate korral// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Tihe ladestushaigus// Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Siirdatud glomerulopaatia eemaldamine CAN-ist: kliinilise patoloogilise hindamise tõendid // BMC Nephrology 2012; 13:128

Peterburi 18. aprill 2017 E.V. Zakharova 2. peatükk: Glomerulaarhaiguste ravi põhiprintsiibid Neeru biopsia Neeru biopsia on diagnoosi püstitamiseks hädavajalik.

Endoteeli düsfunktsioon glomerulonefriidi korral 2. peatükk NEERI STRUKTUURI KAHJUSTUSED MESANGIAALSE GLOMERULONEFRIIDI korral Mesangioproliferatiivne GN (MPGN) on kroonilise kroonilise haiguse kõige levinum morfoloogiline vorm.

HCV-ga seotud krüoglobulineemilise vaskuliidi ravi – rituksimab või viirusevastased ravimid? Ignatova T.M., Kozlovskaja L.V., Milovanova S.Yu., Tšernova O.A. I. M. Sechenov esimene Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli kliinik

PLASMAFEREES INTERSTITSIALSETE KOPSUHAIGUSTE RAVIS V.A. Voinov, M.M. Ilkovich, K.S. akad. I. P. Pavlova

Goodpasture'i sündroom, laboratoorsed diagnostikaalgoritmid. XX aastapäeva foorum "Riiklikud laborimeditsiini päevad Venemaal – 2016" Moskva, 14.-16. september 2016 Moruga R. A., MD Kazakov S.P. sündroom

Märkus distsipliini (mooduli) "PRIMISED NEERUHAIGUSED" tööprogrammile 1. Distsipliini (mooduli) õppimise eesmärk ja eesmärgid. Mooduli omandamise eesmärk: Esmase diagnoosimise meetodite ja ravi põhimõtete valdamine

Autoimmuunne hepatiit on teadmata etioloogiaga progresseeruv hepatotsellulaarne põletik, mida iseloomustab periportaalse hepatiidi esinemine, maksaga seotud seerumi autoantikehade hüpergammaglobulineemia.

Leonchikis KRÜOGLOBULINEEMIA KUI KROONILISE VIIRUSHEPATIIDI C VÄLJAVÄLJASED AVALDUSED Juhendaja Cand. kallis. Teadused, Dot. S. P. Lukašiki nakkushaiguste osakond, Valgevene osariik

Membraanse nefropaatia β-rakuvastase ravi kogemused Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. FDPO MGMSU nefroloogia osakond sai nime A.I. A.I. Evdokimova Peterburi, 2016 Membraan

Reumatoloogiliste ja süsteemsete haiguste laboratoorne diagnostika Kevade lähenedes ägenevad paljudel inimestel reumaatilised haigused. Aastas pöördub sellega seoses arstide poole ligikaudu 12,5 patsienti.

MOSCOW CITY TERVISHOIOSAKOND Kliiniline algoritm kroonilise neeruhaiguse diagnoosimiseks ja raviks Materjalid esmatasandi arstide koolitamiseks 20160919_CKD kliiniline algoritm v2.indd 1 16.11.16 12:47 Kavandatud

GLOMERULONEFRIT Definitsioon. Geneetiliselt määratud immuunvahendatud neeruhaigused, millega kaasneb glomerulaaraparaadi esmane kahjustus ja sellele järgnev kõigi struktuuride kaasamine patoloogilisesse protsessi

NEERUHAIGUSED (1. OSA). PRIMAARNE GLOMERULOPAATIA (ÄGE INFEKTSIOONILINE GLOMERULONEFRIT, KIIRESTI PROGRESSEERIV GLOMERULONEFRIT, MEMBRANOPROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT, MEZANGIOPROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT,

RUSSCO toetava teraapia töörühma projekt: Toetava ravi individualiseerimine (aneemia, neutropeenia korrigeerimine ja osteomodifitseerivate ainete manustamine) PRAKTILISED SOOVITUSED RAVIKS

Lk 1/4 Eksamiküsimused erialal R009 "Nefroloogia, sh laste" 1. Neerukoe ehitus on normaalne. Neeru struktuurne ja funktsionaalne üksus. Areng ja väärarengud

A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Sh. Rumjantsev, I.G. Kayukov ACUTE KIDNEY IJURY Medical Information Agency Moskva 2015 UDC 616.61-036.11 BBC 56.9 C50 C50 Smirnov A.V. Äge neerukahjustus

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM KINNITAN KINNITUSE ministri esimese asetäitja D.L. Pinevitš 22.03.2013 Registreerimine 233-1212 ALGORITM KROONILISTE NEERUHAIGUSTEGA PATSIENTIDE AVASTAMISEKS JA HALDAMISEKS

Wegeneri granulomatoosi esitlus >>> Wegeneri granulomatoosi esitlus Wegeneri granulomatoosi esitlus Väikeste sõlmede varjude ühepoolset ilmnemist võib sageli valesti tõlgendada kui kopsuvähki.

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM KINNITAN KINNITUSE ministri esimese asetäitja D.L. Pinevitš 16.02.2012 Registreerumine 133-1211 IMmuunsuse taastumise põletikulise sündroomi RAVIMEETOD

Lupus nefriit Lupus nefriit (LN) on süsteemse erütematoosluupuse (SLE) neerukahjustus. VN - SLE kõige raskem vistseriit, mis määrab sageli haiguse prognoosi, esineb 50–70% patsientidest,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Autorite meeskond, 2017 Muudatused komplemendi süsteemis membranoproliferatiivse glomerulonefriidi korral V.A. Jurova 1, L.A. BOBROV 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTŠAJEVA

Volga föderaalringkonna 2014. aasta statistilise aruandlusvormi 61 „Teave HIV-nakkusega patsientide rahvastiku kohta“ analüüs Iga-aastase statistilise vormi 61 „Teave HIV-nakkusega patsientide rahvastiku kohta“ andmete põhjal

Aneemiline sündroom hemoblastoosides А.V. Kolganov 2006 Aneemiline sündroom hemoblastoosides. Hemoblastooside aneemiline sündroom on loomulik nähtus ja põhihaiguse ilming.

MITME MÜELOOMI (MÜELOFIBROOSI UURING) KLIINILISED JA MORFOLOOGILISED OMADUSED HAIGUSE DEBÜÜDIL JA KORDUMISEL Riigieelarveline tervishoiuasutus "Novosibirski piirkondlik kliiniline haigla", regionaaluuringute instituut

1.2.4. Krooniliste lümfoproliferatiivsete haiguste immunofenotüüpne diagnoos. Kroonilised lümfoproliferatiivsed haigused (CLPD) ühendavad terve rühma bioloogiliselt erinevaid kasvajaid, võimaluse

Luupusnefriit. Kaasaegne klassifikatsioon ja lähenemisviisid S.N.-i ravile. Mammajevi osakond haiglaravi 1 Riigieelarveline erialane kõrgharidusasutus "Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi Dagestani Riiklik Meditsiiniakadeemia" MAKHACHKALA 2014 süsteem

1. Distsipliini õppimise eesmärk on: Distsipliini "Immuunsüsteemi häiretega kaasnevad haigused ambulatoorse arsti praktikas" õppimise eesmärk on üldiste mustrite uurimine.

Ravimi individuaalne valik hüpertensiooni raviks neeruhaigusega patsientidel Davõdova Irina Vladimirovna P.L.Shupyki nimelise NMAPE kardioloogia osakonna dotsent Arteriaalse hüpertensiooni ja patoloogia seos

Maksemäärad arstiabi päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste rühmade kaupa 27.11.2018 lisatariifilepingu lisa 8. 01.09.2018 tariifilepingu lisa 6

24. mai 2018. a lisatariifilepingu lisa 7 09.01.2018 tariifilepingule 71 Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste rühmade kaupa n

FGBOU VO RNIMU neid. N.I. Pirogovi nimeline teaduskonnateraapia osakond. A.I. Nesterova Osakond: meditsiiniteaduste doktor, professor Shostak N.A. "Takayasu mittespetsiifilise aortoarteriidi haruldane juhtum, debüteerides glomerulonefriidiga"

KROONILISE VIIRUSHEPATIIDI B RAVI Euroopa Maksauuringute Assotsiatsiooni (EASL) ja Ameerika Maksahaiguste Uurimise Ühingu (AASLD) viimaste juhiste alusel,

HHC diagnoos Denis Godlevsky Baku, detsember 2014 Diagnostika tüübid Laboratoorne ekspressdiagnostika Teemad Antikehad / Mittestruktuursed valgud Polümeraasi ahelreaktsioon (PCR) Genotüpiseerimine Fibroscanning

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM KINNITAN KINNITUSE ministri esimese asetäitja R.A. Chasnoit 10. aprill 2009 Registreerumine 195-1208 ALGORITM KROONILISE VIIRUSHEPATIIDI DIAGNOOSI JA RAVIKS

ANEEMILISE SÜNDROOMI KÄSI ISELOOMUSED JA KROONILISE NEERUPÕIDUKUSEGA PATSIENTIDE RAVI EFEKTIIVSUS Esineja: rühma 09ll2 õpilane Kristina Andreevna Ziboreva Juhid: meditsiiniteaduste doktor, professor

Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste rühmade lõikes Lisa 6 1,1 nb 1,2 1,3 1,4 1 Raseduse, sünnituse, sünnitusjärgse perioodi tüsistused 0,83 1,0 4 990,1 7 485,1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Relapsing Fever 2016 Versioon 1. MIS ON NALP-12 retsidiveeruv palavik 1.1 Mis see on? korduv palavik,

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM KINNITAN KINNITUSE ministri esimese asetäitja D.L. Pinevich 25. november 2016 Registreerumine 101-1116 IMMUNOSUPRRESSIOONI INDUKTSIOONI MEETOD ALLOGEENSE MESENCHIMAALI KASUTAMISEL

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Mis on BLOW/JUVENILE Sarkoidoos, versioon 2016 1. MIS ON BLOW DISEASE/JUVENILE SARCOIDOOS 1.1 Mis see on? Blau sündroom on geneetiline

Immuunseisundi muutuste patogenees kroonilise kroonilise neeruhaiguse või à la guerre comme à la guerre korral Shurygina Anna-Polina detsember 2016 Peamised lahinguüksused Kohandatud A.K. Abbasi rakuline ja molekulaarne immunoloogia

Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste gruppide kaupa 20.07.2018 Lisatariifi lepingu lisa 8 09.0018.a tariifilepingu lisa 6

Northwesterni osariigi meditsiiniülikool. I.I. Mechnikov, esimene Peterburi Riiklik Meditsiiniülikool. I.P. Pavlova Süsteemne erütematoosluupus antifosfolipiidiga

09.01.2018 tariifilepingu lisa 6 116 Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglates kliiniliste ja statistiliste rühmade lõikes Koefitsiendid Koefitsient Ravijuhu maksumus, rub.

Trombootilise mikroangiopaatilise hemolüütilise aneemia ravi terapeutilise plasmavahetusega, kui see toimib ja millal mitte

VENEMAA Föderatsiooni TERVISEMISTEERIUM Riigieelarveline kõrgharidusasutus kutseharidus"Saratovi Riiklik Meditsiiniülikool, mis sai nime V.I.

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM N.F. Soroka, K.A. Chizh LUPUOSILISE NEFRIIDI RISKITEGURITE HINDAMINE JA SELLE AEGLUSTAMISE AEGLUSTAMISVIIS Kasutusjuhend Minsk 2011 1

Krooniline neeruhaigus Professor Khamitov R.F. Sisehaiguste osakonna juhataja 2 KSMU Kroonilise neeruhaiguse diagnoosimise algoritm 2 Glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) Kreatiniini kliirens (CCr)

Tariifilepingu lisa 35 Päevahaiglas osutatud arstiabi eest tasumise tariifid lõpetatud haiguse ravijuhu kohta, mis sisalduvad vastavas kliinilises ja statistilises

American Society of Nephrology (ASN) AKI Advisory Group avaldas metaanalüüsi AKI hinnangulise esinemissageduse kohta maailmas.Analüüs hõlmas 154 uuringut (n = 3 855 911), selgus, et

Arstiabi tasumise tariifid päevahaiglas vastavalt arstiabi tasemele

Kesktaseme atesteerimiseks 1 semester 1. Nomenklatuur ja klassifikatsioon reumaatilised haigused. 2. Nakkuslike tegurite roll arengus krooniline põletik. 3. Reumatoidartriidi põhiravi:

Autoimmuunse hepatiidi ja selle variantide D.T. uued diagnostilised kriteeriumid ja ravi. Abdurakhmanovi esimene Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli sise-, kutsehaiguste ja pulmonoloogia osakond. NEED. Sechenova AIH esinemissagedus Allikas:

Äge glomerulonefriit lastel Angela Ciuntu, USMF Pediamentul Departamentul Nicolae Testemiț anu

SBEI HPE "YUUGMU" VENEMAA TERVISEMINEERIUM KROONILINE GLOMERULONEFRIT JA RASEDUS Iljitševa O.Ye. Määratlus Glomerulonefriit on rühma mõiste, mis hõlmab neerude glomerulite haigusi koos immuunkahjustuse mehhanismiga,

VALGEVENE VABARIIGI TERVISEMINEERIUM N.F. Soroka, A.K. Tushina, K.A. Chizh SEKUNDAARSSE NERUAMÜLOIDOOSI TEKKE TÕENÄOSUSE PROGNOOS REEMATOIDARTRIIDIGA PATSIENTidel Kasutusjuhised

Riis. 23. Suurema osa patoloogiliste lümfotsüütide T-rakkude kuuluvus. CD3/CD19 histogrammid näitavad sündmusi lümfotsüütidena. T-lümfotsüütide väljendunud ülekaal kahtluse korral

O.S. Levin POLÜNEUROPAATIA Kliinilised juhised 3. väljaanne, muudetud ja täiendatud Medical News Agency 2016 UDC 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polüneuropaatiad: kliiniline juhend

Tervishoiuministeeriumi föderaalne riigieelarveline kõrgharidusasutus "Smolenski Riiklik Meditsiiniülikool". Venemaa Föderatsioon(FGBOU VO SSMU

Mordva Vabariigi tervishoiuministeerium Mordva Vabariigi GAOUDPO "Mordva vabariiklik tervishoiutöötajate täiendkoolituse keskus" HIV-nakkuse ennetamine ja diagnoosimine

Volgogradi oblasti kohustusliku tervisekindlustuse valdkonna tariifilepingu lisa 0 208. aastaks.

Glomerulonefriidi kliinilised juhised on teatud sätted, mille eesmärk on aidata arstil ja patsiendil järgida konkreetse patoloogia ravis ratsionaalset taktikat. Need on välja töötatud mitte ainult meie riigi, vaid ka välismaiste tavade teadussaavutuste põhjal. Soovitused vaadatakse üle ja ajakohastatakse igal aastal.

Kliiniliste soovituste rakendamise tulemuste põhjal kontrollib raviarst patsiendi ravi taktikat. Varem olid need soovitusliku iseloomuga, kuid alates 2017. aastast on need kasutusele võetud kohustuslikuks rakendamiseks raviarsti poolt. Samal ajal võetakse arvesse iga patsiendi iseärasusi. Arst peab olema iga patsiendi ravimisel väga läbimõeldud, järgides teatud standardeid.

Glomerulonefriit viitab neeruhaiguste rühmale, kui neeru parenhüüm kannatab otseselt erinevatel põhjustel. Need on põletikulised muutused neeru medullas koos sidekoe vohamisega.

Glomerulonefriidi kulgemise võimalused

Arengu variantide järgi eristatakse ägedat ja kroonilist. Glomerulonefriit on üldpraktikas üsna tavaline. Primaarne glomerulonefriit registreeritakse peamiselt alla 15-aastastel lastel ja alla 30-aastastel täiskasvanutel. Krooniline vorm vanemale vanuserühmale iseloomulik.

Glomerulonefriit võib raseduse ajal areneda sagedusega kuni 0,2%. Valdavalt on kahjustatud glomerulid. Samuti kannatavad torukesed ja interstitsiaalne kude. Glomerulonefriit raseduse ajal on väga tõsine seisund. vajavad kohest ravi. Haigus ohustab lapse ja ema elu. Allavoolu võib see olla varjatud olek. Glomerulonefriidiga rasedate naiste raviks on olemas kliinilised juhised.

Haiguse põhjused

Glomerulonefriidi tekke peamiseks põhjustajaks on A-grupi hemolüütiline streptokokk Glomerulonefriit võib areneda pärast erüsiipelit, sarlakeid, tonsilliiti, püodermat. Viirused ja bakterid võivad olla patogeenid. Haiguse arengu peamine põhjus on immunoloogiliste mehhanismide käivitamine, millel on neeru parenhüümi jaoks tropism. See põhjustab kroonilist neeruhaigust.

Provotseerivad ained - hüpotermia, viirusnakkused.

Glomerulonefriidi sümptomid raseduse ajal

Raseduse ajal esinevad haiguse sümptomid võivad olla varjatud. Glomerulonefriidi tekkega rasedatel naistel algstaadiumis võivad muutused esineda ainult uriinis. See on punaste vereliblede, valgu välimus. Rasedate naiste diagnoosimise raskus seisneb selles, et raseduse ajal võivad tekkida muutused. Neeruhäired tekivad organismi koormusest, neerude kokkusurumisest.

Neerufunktsiooni kahjustus põhjustab turset, suureneb vererõhk kuni eklampsiani. Perearste võib ekslikult pidada preeklampsiaga.

Kliinilised ilmingud

Krooniline glomerulonefriit, kliinik. Sel juhul võivad esineda minimaalsed ilmingud mikrohematuuria kujul - vere jäljed uriinis.

Nefrootilises vormis avaldub haiguse kliinik:

• Eritunud uriini hulga vähenemine, jalgade ja näo turse, vererõhu arvu tõus.
• Uriinis leitakse valk, makro- ja mikrohematuuria, silindruria, leukotsütuuria.
• Veres suureneb uurea ja kreatiniini tase.

Diagnostilised meetodid

Glomerulonefriidi diagnoosi kinnitamiseks on vaja patsienti põhjalikult uurida. Haiguse diagnoosimine pole nii lihtne, kui tundub. Diagnoosi kinnitamiseks viiakse läbi neeru parenhüümi morfoloogiline uuring. Selleks tehakse neeru biopsia ja biopsia uuring. Vajalik biopsia:

• Pikaajaline kuseteede sündroom
• Nefrootilise sündroomi rasked ilmingud
• Sümptomite kiire progresseerumine, mis põhjustab neerupuudulikkust
• Vere ja uriini uuring, eriti ASLO ja CRP tiitri tõus.
• Nefropaatiate, membranoproliferatiivse glomerulonefriidi ja sekundaarse glomerulonefriidi diferentsiaaldiagnostika süsteemsete haiguste taustal.

Ravi

Glomerulonefriidi ravi on üsna pikk ja keeruline protsess. Ravi on kompleksne. Suurt tähtsust omistatakse toitumisele, välja arvatud ägedad, soolapiirangud, ekstraheerivad ained. Kasutatakse taimset dieeti.

Etiotroopne ravi. See on streptokoki infektsiooni fookuse kanalisatsioon. Selleks kasutatakse antibiootikumravi, võttes arvesse taimestiku tundlikkust. Need on viimase põlvkonna makroliidid ja penitsilliini antibiootikumid.

patogeenne ravi. Kui immuunvastus on väljendunud ja sidekoe vohamine on takistatud, hormoonid ja vähivastased ravimid-tsütostaatikumid. Need on valitud ravimid, mis määratakse ainult siis, kui protsess on raske. Kergete vormide korral on kasutamine tõsiste kõrvaltoimete tõttu vastuvõetamatu.

Sümptomaatiline ravi. Raske hüpertensiooni korral on ette nähtud antihüpertensiivsed ravimid. Turse sündroomi areng nõuab diureetikumide kasutamist. Kroonilise neerupuudulikkuse korral kasutatakse ödeemi sündroomi ja hingamispuudulikkuse leevendamiseks diureetikume.

Vormide järgi:

• Difuusne nefriitiline sündroom - trombotsüütide agregatsiooni vastased ained, antihüpertensiivsed ravimid, diureetikumid;
• Difuusne nefrootiline sündroom - nõuab kompleksne ravi hormoonide ja tsütostaatikumide kasutamisega.

Ravi efektiivsuse kriteeriumiks on turse puudumine, vererõhu langus, uriini ja vere normaliseerumine.

Võimalikud tüsistused

Glomerulonefriidi võimalikud tüsistused on:

• Kroonilise neerupuudulikkuse areng;
• Hingamisteede ja südame-veresoonkonna puudulikkus;
• Halb prognostiline märk on püsiv arteriaalne hüpertensioon;
• Eakas vanus;
• Sümptomite kiire progresseerumine - turse suurenemine, raske proteinuuria, hematuuria.

PEREARSTIDELE

Glomerulonefriit: DIAGNOOS, RAVI, ENNETAMINE

1. Definitsioon, ICD, epidemioloogia, riskifaktorid ja rühmad, sõeluuring.

2. Klassifikatsioon.

3. Kliinilise labori põhimõtted ja algoritm ning instrumentaalne diagnostika haigused täiskasvanutel, lastel, eakatel, rasedatel ja teistel patsiendirühmadel ambulatoorselt. Diferentsiaaldiagnoos(nosoloogiliste vormide loetelu).

4. Varajase diagnoosimise kriteeriumid.

5. Haiguse tüsistused.

6. Üldised põhimõtted ravi ambulatoorselt.

7. Ravi sõltuvalt raskusastmest, haiguse kulgemise tunnustest ja kaasuva haiguse iseloomust.

8. Ravi teatud patsientide kategooriates: täiskasvanud, lapsed, vanurid, rasedad naised.

9. Patsientide juhtimine pärast ravi haiglas.

10. Näidustused spetsialistide konsultatsiooniks.

11. Näidustused patsiendi hospitaliseerimiseks.

12. Ennetamine. Patsiendi koolitus.

13. Prognoos.

14. Ambulatoorse meditsiinilise ja diagnostilise abi osutamise kord: vooskeemid, patsientide marsruudi korraldamine, jälgimine, suhtlus sotsiaalkindlustusasutustega.

15. Kasutatud kirjanduse loetelu.
Lühendite loend:

AH - arteriaalne hüpertensioon

AT - antikehad

RPGN - kiiresti progresseeruv glomerulonefriit

GN - glomerulonefriit

AGN - äge glomerulonefriit

AKI - äge neerukahjustus

MSPVA-d - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

MCTD - süsteemsed sidekoehaigused

GFR - glomerulaarfiltratsiooni kiirus

CKD - ​​krooniline neeruhaigus

CGN - krooniline glomerulonefriit

Glomerulonefriit (GN)

1. Definitsioon.

Glomerulonefriit, täpsemalt glomerulonefriit, on rühma mõiste, mis hõlmab immuunsüsteemi kahjustusega neerude glomerulite haigusi, mida iseloomustavad: äge glomerulonefriit (AGN) - nefriitiline sündroom, mis tekkis esmalt pärast streptokoki või muud infektsiooni. taastumise tulemus; alaägeda / kiiresti progresseeruva GN-iga (RPGN) - nefrootiline või nefrootiline-nefriitiline sündroom koos neerufunktsiooni kiiresti progresseeruva halvenemisega; kroonilise GN (CGN) korral - aeglaselt progresseeruv kulg kroonilise neerupuudulikkuse järkjärgulise arenguga.

2. RHK-10 koodid:

N00 Äge nefriitiline sündroom. N03 Krooniline nefriitiline sündroom.

Biopsia läbiviimisel kasutatakse CGN-i morfoloogilisi klassifitseerimiskriteeriume:

N03.0 Kerged glomerulaarsed häired;

N03.1 Fokaalsed ja segmentaalsed glomerulaarkahjustused;

N03.2 Difuusne membraanne glomerulonefriit; .

N03.3 Difuusne mesangiaalne proliferatiivne glomerulonefriit;

N03.4 Difuusne endokapillaarne proliferatiivne glomerulonefriit;

N03.5 Hajus mesangiokapillaarne glomerulonefriit;

N03.6 Tihesetete haigus;

N03.7 Difuusne poolkuu glomerulonefriit;

N03.8 Muud muudatused;

N03.9 Täpsustamata muudatus.
3. Epidemioloogia.

AGN esinemissagedus täiskasvanutel 1-2 haigust 1000 CGN juhtumi kohta. AGN esineb sagedamini 3–7-aastastel lastel (5–10% epideemilise farüngiidi ja 25% nahapõletikuga lastel) ja harvem 20–40-aastastel täiskasvanutel. Mehed haigestuvad 2-3 korda sagedamini kui naised. Võimalikud on juhuslikud või epideemilised nefriidi juhtumid. Puuduvad rassilised või etnilised tunnused. Kõrgem haigestumus halbade hügieenitavadega sotsiaalmajanduslikes rühmades. CGN esinemissagedus― 13–50 juhtu 10 000 elaniku kohta. CGN-i täheldatakse sagedamini meestel. CGN võib areneda igas vanuses, kuid kõige sagedamini esineb 3–7-aastastel lastel ja 20–40-aastastel täiskasvanutel. GN-i suremus on võimalik hüpertensiooni tüsistuste, nefrootilise sündroomi tõttu: insult: äge neerupuudulikkus, hüpovoleemiline šokk, venoosne tromboos. CGN-i suremus kroonilise neeruhaiguse (CKD) III-V staadiumis on tingitud südame-veresoonkonna haigustest.

Riskitegurid: streptokokkne farüngiit, streptoderma, nakkuslik endokardiit, sepsis, pneumokokk-kopsupõletik, kõhutüüfus, meningokokkinfektsioon, viirushepatiit B, Nakkuslik mononukleoos, mumps, tuulerõuged, Coxsackie viiruste põhjustatud infektsioonid jne). Riskirühmad: inimesed, kes ei järgi hügieenieeskirju, madala sotsiaalse staatusega, põevad streptokokkinfektsioone. GN-i sõelumine ei teostata .

4. Klassifikatsioon.

GN kliiniline klassifikatsioon

(E.M. Tareev, 1958; 1972; I. E. Tareeva, 1988).

Koos vooluga: 1. Äge GN. 2. Alaäge (kiiresti progresseeruv). GN.

3. Krooniline GN.

Kõrval etioloogia : a) post-streptokokk, b) postinfektsioosne.

Epidemioloogia järgi : a) epideemia; b) juhuslik.

Vastavalt kliinilistele vormidele. varjatud vorm(muutused ainult uriinis; perifeersed tursed puuduvad, vererõhk ei tõuse) - kuni 50% kroonilise GN juhtudest. Hematuriline vorm- Bergeri tõbi, IgA nefriit (korduv hematuria, tursed ja hüpertensioon 30-50% patsientidest) - 20-30% kroonilise GN juhtudest. Hüpertooniline vorm(muutused uriinis, AH) - 20-30% juhtudest. Nefrootiline vorm(nefrootiline sündroom - massiivne proteinuuria, hüpoalbuminuuria, tursed, hüperlipideemia; hüpertensioon puudub) - 10% kroonilise GN juhtudest. FROM segatud kujul(nefrootiline sündroom kombinatsioonis hüpertensiooni ja / või hematuria ja / või asoteemiaga) - 5% kroonilise GN juhtudest.

Faasi järgi.Süvenemine(aktiivne faas, retsidiiv) - nefriidi või nefrootilise sündroomi ilmnemine. Remissioon(mitteaktiivne faas) - neeruväliste ilmingute (turse, hüpertensioon), neerufunktsiooni ja uriini muutuste paranemine või normaliseerumine.

Patogeneesi järgi.Primaarne GN (idiopaatiline). Sekundaarne GN mis on seotud üldise või süsteemse haigusega, tuvastatakse põhjusliku haiguse (süsteemne erütematoosluupus, reumatoidartriit, Schonlein-Genochi tõbi, bakteriaalne endokardiit ja teised).

BPGN

Eristage idiopaatilist RPGN-i ja RPGN-i sündroomi, mis areneb CGN-i ägenemise ajal - "nagu RPGN". Nende variantide vaheline diferentsiaaldiagnostika on biopsia tulemuste põhjal võimalik.

GN morfoloogiline klassifikatsioon

1. Difuusne proliferatiivne GN. 2. GN koos "poolkuudega" (alaäge, kiiresti progresseeruv). 3. Mesangioproliferatiivne GN. 4. Membraanne GN. 5. Membraan-proliferatiivne ehk mesangiokapillaarne GN. 6. GN minimaalsete muutustega või lipoidne nefroos. 7. Fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos. 8. Fibroplastiline GN.

Difuusne proliferatiivne GN vastab ägedale glomerulonefriidile, poolkuudega GN vastab kiiresti progresseeruvale GN-le, teised morfoloogilised vormid vastavad kroonilisele GN-le. Kui puuduvad haigused, mis võiksid põhjustada GN-i teket, määratakse esmase GN diagnoos.
4. Ambulatoorse diagnostika põhimõtted ja algoritm.
GN diagnoosimiseks on hädavajalik neeru biopsia - see võimaldab määrata GN morfoloogilist tüüpi (variandi), ainsaks erandiks on steroiditundlik NS lastel, kui diagnoos tehakse kliiniliselt, biopsia sellistel patsientidel. jääb reservi ebatüüpilise NS korral (KDIGO GN, 2012).

Ambulatoorses staadiumis tuleb kahtlustada GN-i ja patsient suunata nefroloogiaosakonda biopsia tegemiseks ja GN lõplikuks diagnoosimiseks. Samas puudumisel või piiratud võime biopsia, GN diagnoos määratakse kliiniliselt.

GN diagnoosimine ambulatoorses staadiumis

Kaebused peavalu, tume uriin, jalgade, näo või silmalaugude turse või nõrkus. Võib esineda kaebusi iivelduse, oksendamise, peavalu kohta.

OGN tuleks kahtlustada esmalt arenenud nefriitilise sündroomi C puhul - sümptomite triaadi ilmnemine 1-3 nädalat pärast streptokoki või muud infektsiooni: hematuuria koos proteinuuriaga, hüpertensioon ja tursed. Hilise arstivisiidiga (nädal algusest ja hiljem) on võimalik muutusi tuvastada ainult uriinis ilma turseteta ja AH C. Isoleeritud hematuuria postinfektsioosse nefriidi korral laheneb 6 kuu jooksul.

Kell CGN tuleb päevavalgele üks kliinilistest ja laboratoorsetest sündroomidest (kuseteede, hematuriline, hüpertooniline, nefrootiline, segatud). Ägenemisega ilmneb või suureneb silmalaugude / alajäsemete turse, diurees väheneb, uriin tumeneb, vererõhk tõuseb, peavalu; latentse CGN-i korral ei pruugi haiguse kliinilised ilmingud olla. Remissioonis kliinilised ilmingud ja kaebused võivad puududa. IgA nefriidi korral, nagu OGN, on iseloomulik hematuria, kuid püsiv mikrohematuuria on tüüpilisem IgA nefropaatiale. IgA nefriidi korral inkubatsiooniperiood sageli lühike - vähem kui 5 päeva.

CGN-iga, erinevalt AGN-st, tuvastatakse vasaku vatsakese hüpertroofia; II-III astme angioretinopaatia; kroonilise neeruhaiguse tunnused. Sest BPGN mida iseloomustab äge algus nefriitiliste, nefrootiliste või segasündroomidega, progresseeruv kulg koos neerupuudulikkuse nähtude ilmnemisega haiguse esimestel kuudel. Haiguse kliinilised ilmingud suurenevad pidevalt; liituvad asoteemia, oligoanuuria, aneemia, noktuuria, resistentne arteriaalne hüpertensioon, südamepuudulikkus. Lõpliku neerupuudulikkuse progresseerumine on võimalik 6-12 kuu jooksul, ravi efektiivsuse korral on prognoosi paranemine võimalik.

Anamnees ja füüsiline läbivaatus

Ajalugu 1-3 nädalat enne ägenemist võib esineda märke varasemast streptokokist (farüngiit) või muust infektsioonist. GN põhjus võib olla hemorraagiline vaskuliit, krooniline viirushepatiit B ja C, Crohni tõbi, Sjögreni sündroom, anküloseeriv spondüliit, kartsinoomid, mitte-Hodgkini lümfoom, leukeemia, SLE, süüfilis, filariaas, malaaria, skistosomiaas, ravimid (kuld- ja elavhõbedapreparaadid, peniinporillamiin, , MSPVA-d , rifampitsiin); krüoglobulineemia, interferoon-alfa, Fabry tõbi, lümfoproliferatiivne patoloogia; sirprakuline aneemia, neerutransplantaadi äratõukereaktsioon, osa neeru parenhüümi kirurgiline ekstsisioon, vesikoureteraalne refluks, heroiini kasutamine, nefroni düsgenees, HIV-nakkus. Samal ajal võib GN olla ka idiopaatiline. CGN-i ajalooga Võib tuvastada CGN-i sümptomeid/sündroome (ödeem, hematuuria, hüpertensioon).

Füüsiline läbivaatus võimaldab teil avastada kliinilised sümptomid nefriitiline sündroom: uriin värviga "kohv", "tee" või "lihajäägid"; turse näol, silmalaugudel, jalgadel; vererõhu tõus, vasaku vatsakese südamepuudulikkuse sümptomid. CGN tuvastatakse sageli juhuslikult uriinianalüüsi muutuste tõttu. Mõnel patsiendil tuvastatakse CGN esmakordselt kroonilise neeruhaiguse hilisemates staadiumides. Kehatemperatuur on tavaliselt normaalne, Pasternatsky sümptom on negatiivne. Sekundaarse GN-iga võib tuvastada CGN-i põhjustanud haiguse sümptomeid. Kui CGN tuvastati esmakordselt CRF-i staadiumis, tuvastatakse ureemilise sündroomi sümptomid: kuiv, kahvatu kollaka varjundiga nahk, kriimustus, ortopnea, vasaku vatsakese hüpertroofia.

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud. Aitab kinnitada GN diagnoosi

Tulega jaägenemine CGN UAC-is mõõdukas ESR-i suurenemine, mis võib olla oluline sekundaarses GN-is. Aneemiat tuvastatakse hüdreemia, autoimmuunhaiguse või kroonilise neeruhaiguse III-V staadiumis.

Biokeemilised uuringud veri: poststreptokoki AGN-ga suureneb streptokokivastaste antikehade (antistreptolüsiin-O, antistreptokinaas, antihüaluronidaas) tiiter, CGN-i korral suureneb see harva. Mõnikord tuvastatakse esmase, pidevalt luupuse ja krüoglobulineemilise nefriidi korral C3 komponendi hüpokomplementeemia, vähemal määral C4 ja kogu krüoglobuliini. IgA tiitri tõus Bergeri tõve korral, Ig G - sekundaarses GN-is CTD-ga. Suurenenud kontsentratsioon C-reaktiivne valk, siaalhapped, fibrinogeen; vähenenud - üldvalk, albumiin, eriti - nefrootilise sündroomiga. Proteinogrammis hüper-α1- ja α2-globulineemia; nefrootilise sündroomiga - hüpo-y-globulineemia; sekundaarse GN-ga, mis on põhjustatud sidekoe süsteemsetest haigustest - hüper-y-globulineemia. GFR vähenemine, kreatiniini ja/või uurea plasmakontsentratsiooni tõus - AKI või CKD korral.

Sekundaarses GN-is tuvastatakse primaarsele haigusele spetsiifilised muutused veres: luupusnefriidi korral antinukleaarsed antikehad, DNA, LE-rakkude, antifosfolipiidsete antikehade tiitri mõõdukas tõus. CGN-ga, mis on seotud viirusliku C-hepatiidiga, B - positiivne HBV, HCV, krüoglobulineemia; membraani proliferatiivse ja krüoglobulineemilise GN-ga suureneb segatud krüoglobuliinide tase. Goodpasture'i sündroomi korral tuvastatakse basaalglomerulaarmembraani vastased antikehad.

Uriinis ägenemise ajal: osmootse tiheduse suurenemine, päevase mahu vähenemine; settes muutunud erütrotsüüdid üksikutest kuni kogu vaatevälja katmiseni; leukotsüüdid - väiksemas koguses, kuid võivad olla ülekaalus erütrotsüütide suhtes luupusnefriidi, nefrootilise sündroomi korral, samas kui neid esindavad peamiselt lümfotsüüdid; silindrid; proteinuuria minimaalselt kuni 1–3 g päevas; proteinuuria üle 3 g päevas areneb koos nefrootilise sündroomiga. Mandlitest külvamine, veri võimaldab mõnikord selgitada AGN-i etioloogiat. FROM

Eriuuringud. Neeru biopsia on CGN diagnoosimise kuldstandard. Nefrobiopsia näidustused: GN morfoloogilise vormi selgitamine, aktiivsus, diferentsiaaldiagnostika. Tehakse neerude ultraheli, juurde välistada fokaalsed neeruhaigused, kuseteede obstruktsioon: GN-s on neerud sümmeetrilised, kontuurid siledad, mõõtmeid ei muudeta ega vähendata (kroonilise neeruhaiguse korral), ehhogeensus on suurenenud. EKG: vasaku vatsakese hüpertroofia tunnused CGN-is koos AH-ga.

Varajane diagnoosimine. See on võimalik patsientide dünaamilise jälgimisega pärast ägedat nakkust ja haigust 2-3 nädala jooksul. Nefriitilise sündroomi (AH, tursed, hematuria) ilmnemine viitab GN arengule või selle ägenemisele.

5. Diferentsiaaldiagnostika.

Püelonefriit: iseloomulikud on kuseteede infektsiooni episoodid ajaloos, palavik, seljavalu, düsuuria; uriinis - leukotsütuuria, bakteriuuria, hüpostenuuria, neerude ultraheli - võimalik on püelokalitseaalse süsteemi deformatsioon ja laienemine, neerude kontuuride asümmeetria ja deformatsioon; ekskretoorne urograafia - püelokalitseaalse süsteemi deformatsioon ja neerufunktsiooni asümmeetria, radioisotoopide renograafia - võimalikud urodünaamilised häired.

Raseduse nefropaatia: iseloomulik triaad - turse, proteinuuria, arteriaalne hüpertensioon; kroonilise GN anamnees puudub, areng raseduse teisel või kolmandal trimestril.

Tubulo-interstitsiaalne nefriit: palavik, hüpostenuuria, leukotsüturia, seljavalu, suurenenud ESR.

Alkohoolne neeruhaigus: ajalugu, hematuria, hüpostenuuria, seljavalu.

Amüloidoos: anamneesis kroonilised mädased haigused, reumatoidartriit, helmintiaasid; süsteemsed kahjustused, proteinuuria, sageli erütrotsütuuria puudumine.

diabeetiline nefropaatia: suhkurtõbi, proteinuuria järkjärguline suurenemine, sageli hematuuria puudumine.

Neerukahjustus sisse difuussed haigused sidekoe: süsteemse haiguse tunnused - palavik, kardiit, artriit, pulmoniit, hepato-lienaalne sündroom jne; kõrge ESR, hüpergammaglobulineemia, positiivsed seroloogilised testid. Luupusnefriit: domineerib naine; ilmnevad süsteemse haiguse tunnused: artralgia, artriit, palavik, näo erüteem nagu "liblikas", kardiit, hepatolienaalne sündroom, kopsukahjustus, Raynaud' sündroom, alopeetsia, psühhoos; tüüpilised laboratoorsed muutused: leukopeenia, trombotsütopeenia, aneemia, luupusrakud (LE-rakud), luupuse antikoagulant, kõrge ESR; nefriidi tekkimine mitu aastat pärast SLE tekkimist; spetsiifilised morfoloogilised muutused: kapillaarsilmuste fibrinoidne nekroos, karüorrhexis ja karüopüknoos, hematoksüliini kehad, hüaliintrombid, "traadisilmused". Nodulaarne periarteriit: domineerib meessugu; tuvastatakse süsteemse haiguse tunnused: palavik, müalgia, artralgia, kehakaalu langus, raske hüpertensioon, naha ilmingud, asümmeetriline polüneuriit, abdominaalne sündroom, müokardiit, stenokardia ja müokardiinfarktiga koronariit, bronhiaalastma; tüüpilised laboratoorsed muutused: leukotsütoos, mõnikord eosinofiilia, kõrge ESR; spetsiifilised muutused luu- ja lihaskonna klapi biopsias; neeru biopsia ei ole näidustatud. Wegeneri granulomatoos: süsteemse haiguse tunnused: silmade, ülemiste hingamisteede, kopsude kahjustus infiltraatide ja hävimisega; tüüpilised laboratoorsed muutused: leukopeenia, aneemia, kõrge ESR, neutrofiilide vastased antikehad; spetsiifilised muutused ninaneelu, kopsu, neeru limaskesta biopsias. Goodpasture'i sündroom: süsteemse haiguse tunnused: palavik, hemoptüüs või kopsuverejooks, infiltraadid kopsudes, kehakaalu langus; neerukahjustus tekib pärast hemoptüüsi, neerupuudulikkus areneb kiiresti oliguuria ja anuuriaga; aneemia, suurenenud ESR, koos seroloogiline uuring- neeruglomerulite basaalmembraani vastaste antikehade olemasolu. Hemorraagiline vaskuliit: süsteemsuse nähud (hemorraagiline purpur nahal ja limaskestadel, artriit, kõhu sündroom), suurenenud ESR.

Urolitiaasi haigus: hambakivi tuvastamine, ajalugu neerukoolikud, obstruktsiooni ja hematuuria tunnuste tuvastamine ilma proteinuuriata.

Neerude ja kuseteede kasvaja: fokaalne moodustumine kuseteedes, neerufunktsiooni asümmeetria, biopsia andmed.

Primaarne antifosfolipiidide sündroom Märksõnad: livedo, nurisünnitused, fosfolipiidide antikehad.

Ülitundlikkuse vaskuliit: kahe järgmise kriteeriumi olemasolu - palpeeritav purpur, kõhuvalu, seedetrakti verejooks, hematuuria, vanus mitte üle 20 aasta.

pärilik nefriit (Alporti sündroom); õhukese membraani haigus: anamneesis, uriinianalüüs pereliikmetel - massiivne hematuuria on iseloomulik IgA-nefriidile ja pärilikule nefriidile ning on haruldane õhukese membraani haiguse korral. Pärilik nefriit on seotud perekondliku neerupuudulikkuse, kurtuse ja kromosomaalse domineeriva pärandiga. Hematuuria perekonna ajalugu leitakse ka õhukese membraani haiguse korral, üksikjuhtudel - IgA nefriidi korral. Raske hematuria episoodide ja negatiivse perekonnaanamneesiga patsiendil on kõige tõenäolisem IgA nefriit. Püsiva mikrohematuuria korral patsiendil ja hematuriaga pereliikmetel, kellel ei ole neerupuudulikkust, on õhukeste membraanide haigus kõige tõenäolisem. Patsiendil, kelle perekonnas on esinenud neerupuudulikkust ja kurtust, on pärilik nefriit. Naha biopsia on meetod x-seotud päriliku nefriidi tuvastamiseks. Lõpliku diagnoosi saab teha alles pärast nefrobiopsiat. Arvestades isoleeritud hematuriaga lõppstaadiumis neerupuudulikkuse progresseerumise väikest tõenäosust, piisab diagnoosi kindlakstegemiseks uriini, neerufunktsiooni ja proteinuuria uuringust.
6. Haiguse tüsistused.

Hüpertensiivne kriis, eklampsia, äge vasaku vatsakese puudulikkus või äge neerupuudulikkus (kõrge GN aktiivsusega), hüpovoleemiline nefrootiline kriis, kaasnevad infektsioonid, harva - insult, vaskulaarsed tüsistused (tromboos, südameatakk, ajuturse).
7. Ambulatoorse teraapia üldpõhimõtted.

Ambulatoorses staadiumis on oluline kahtlustada aktiivset GN-i ja suunata patsient statsionaarsele ravile ravi- või nefroloogiaosakonda. Tüsistuste esinemise või ohu korral viiakse haiglaravi vastavalt kiireloomulistele näidustustele, muudel juhtudel - plaanipäraselt. Enne haiglasse lubamist antakse patsiendile soovitusi dieedi, režiimi kohta, peetakse kitsaste spetsialistide konsultatsioone. Kell äge infektsioon antakse antimikroobne ravi.
Patsientide juhtimine pärast haiglaravi.

Jälgitakse vedeliku tasakaalu, režiimist ja dieedist kinnipidamist, vererõhu mõõtmist; arsti poolt välja kirjutatud ravimite võtmine Fütoteraapiat ei kasutata, lühiajaline metsroosi, aroonia keetmine on võimalik. Hüpotermia, stressi, füüsilise ülekoormuse välistamine. Režiimi ja dieedi järgimine, suitsetamisest loobumine, vererõhu enesekontroll.

Dieedi järgimine, soola C piiramine turse ja mahust sõltuva hüpertensiooni korral. Valgu piiramine aeglustab mõnevõrra A-nefropaatiate progresseerumist. Jäta välja vürtsikad maitseained, liha-, kala- ja köögiviljapuljongid, kastmed, kange kohv ja tee, konservid. Alkoholi, tubaka tarbimise keeld C.

Reproduktiivses eas naistel, kellel on GN, tuleks rasedust planeerida GN remissiooni perioodil, võttes arvesse neerufunktsiooni ja AH taset, samuti prognoosides raseduse kulgu ja GN-i. GN ägenemised raseduse ajal tavaliselt ei esine tänu füsioloogilised omadused- glükokortikoidide kõrge sisaldus. IgA nefropaatiaga kulgeb rasedus tavaliselt hästi. Naistel, kelle GFR on alla 70 ml/min, kontrollimatu hüpertensioon või rasked vaskulaarsed ja tubulointerstitsiaalsed muutused neerubiopsias, on risk neerufunktsiooni languseks.
8. Eriarsti konsultatsiooni näidustused

Spetsialistide konsultatsioonid aitavad diagnoosi panna C. Kui kahtlustate fokaalne infektsioon vajadusel saab patsienti konsulteerida otorinolariinoloog, günekoloog, nahaarst. Angiopaatia tuvastamiseks ja selle määramise hindamiseks (AGN ja CGN diferentsiaaldiagnostika jaoks) on näidustatud konsultatsioon optometrist Konsultatsioon infektoloog Viirusliku hepatiidi või HIV-nakkuse kahtluse korral. Kui ilmnevad süsteemse haiguse tunnused (võib debüüdida AGN C-ga), konsulteerige reumatoloog täpsustab diagnoosi ja otsustada haiguse ravi üle. Põletiku kõrge kliinilise ja laboratoorse aktiivsuse, palavikulise palaviku, südamekahinate korral on näidustatud konsultatsioon. kardioloog.

9. Näidustused haiglaraviks.

Aktiivne või äsja diagnoositud GN (AGN, CGN, RPGN) või GN kahtlus on haiglaravi näidustused C. Haiglaravi näidustused on ka vajadus diagnoosi täpsustamiseks (suhteliselt kiire langus neerufunktsioon, isoleeritud kuseteede sümptom või diferentsiaaldiagnostika), teostada biopsia morfoloogilise diagnoosi selgitamiseks ja GN aktiivsuse hindamiseks), vastastikust eksperdihinnangut ning immunosupressiivset ravi ja aktiivravi alustamist.

10. Ennetamine.

mõjuuuringud esmane ennetus GN ägenemised, pikaajaline prognoos, neerude elulemus on ebapiisav. Esmane ennetamine ei teostata. Sellest hoolimata, antibiootikumravi farüngiidiga patsiendid ja kontaktisikud (1), esimese 36 tunni jooksul algatatud kultuur põhjustab negatiivseid külvi ja võib (kuid mitte tingimata) ära hoida nefriit D tõendite tase: 1)

sekundaarne ennetamine. Ravi prednisolooniga, mõnikord kombinatsioonis tsüklofosfamiidiga, vähendab IGA-nefriidi nefrootilise sündroomi kordumise tõenäosust. Steroidid IGA nefropaatia korral suu kaudu pikka aega (kuni 4 kuud) parandavad nefriidi sündroomi remissioonide arvu. Kombineeritud ravi prednisolooni ja tsüklofosfamiidi GMI-ga vähendab haiguse kordumise esinemissagedust võrreldes prednisolooni monoteraapiaga.

Mõnede glomerulonefriidi vormide, eriti idiopaatilise membraanse glomerulonefriidi korral on alküülivate ravimite (kloorambutsiil või tsüklofosfamiid) ennetav roll, erinevalt glükokortikoididest, proteinuuria ja retsidiivide riski vähendamisel järgmise 24–36 kuu jooksul pärast ravi. tõestatud. Pikaajaline (3 kuud või kauem) prednisoloon, mida kasutatakse lastel nefrootilise sündroomi esimese episoodi korral, hoiab ära retsidiivi riski 12–24 kuu jooksul ning 8-nädalased tsüklofosfamiidi või kloorambutsiili kuurid ning pikaajalised tsüklosporiini ja levamisooli kuurid vähendavad. retsidiivi risk steroiditundliku nefrootilise sündroomiga lastel võrreldes glükokortikoidi monoteraapiaga.

Patsiendi koolitus. Vedeliku tasakaalu kontroll, režiimist ja dieedist kinnipidamine, vererõhu mõõtmine; arsti poolt välja kirjutatud ravimite võtmine Fütoteraapiat ei kasutata, lühiajaline metsroosi, aroonia keetmine on võimalik. Hüpotermia, stressi, füüsilise ülekoormuse välistamine. Režiimi ja dieedi järgimine, suitsetamisest loobumine, vererõhu enesekontroll. Patsienti tuleb teavitada vajadusest kontrollida GFR-i ja vere kreatiniini taset, välistada potentsiaalselt nefrotoksilised ravimid, radioaktiivsed ravimid.
11. Ravi haiglas

(olenevalt raskusastmest, haiguse kulu iseärasustest ja kaasuva haiguse iseloomust).

Ravi eesmärk. Kell OGN: taastumise saavutamine, tüsistuste kõrvaldamine. Kell CGN: remissiooni esilekutsumine, progresseerumise kiiruse aeglustamine, tüsistuste ennetamine ja kõrvaldamine. Kell BPGN- Haiguse aktiivsuse vähenemine ja lõppstaadiumis neerupuudulikkuseks progresseerumise kiirus.

Mitteravimite ravi. Aktiivse GN, poolvoodi või voodirežiimi korral kuni tursete kadumise ja vererõhu normaliseerumiseni (1-3 nädalat), siis järgneb raviskeemi laiendamine. Pikaajaline voodirežiim ei paranda GN-i prognoosi Dieet: tursega - lauasoola piiramine (kuni 4-6 g / päevas), massiivse turse ja nefrootilise sündroomiga vedelik (saadud vedeliku kogus arvutatakse diureesiga eelmisel päeval + 300 ml), valku kuni 0,5-1 g / kg / päevas. GN remissiooni korral on soola ja valgu piiramine vähem range. Valgupiirang aeglustab mõnevõrra nefropaatiate progresseerumist, kuigi kroonilise GN progresseerumisel mõju aste mõnevõrra nõrgeneb. Välistada vürtsikad maitseained, liha-, kala- ja köögiviljapuljongid, kastmed, kange kohv ja tee, konservid. Alkoholi, tubaka tarbimise keeld. GN-i füsioteraapia ei ole näidustatud.

Ravimitest põhjustatud MGN-i korral põhjustab ravimi ärajätmine mõnikord spontaanset remissiooni: pärast penitsillamiini ja kulla kaotamist - 1-12 kuu kuni 2-3 aasta jooksul, pärast MSPVA-de kaotamist - kuni 1-36 nädalat. Patsientidel, kellel on samaaegne diabeet seainsuliini asendamine iniminsuliiniga.

Arstiteadus ei seisa paigal, seda ajakohastatakse pidevalt uute meetoditega erinevate haiguste diagnoosimisel, nende ravimeetoditel. Tuginedes uusimatele teaduslikele ja praktilistele arengutele igas riigis, sealhulgas meie riigis, ajakohastatakse igal aastal soovitusi paljude haigustega tegelevatele arstidele. Diagnostiliselt ja terapeutiliselt raske neeruhaiguse glomerulonefriidi põhjal kaaluge kliinilisi juhiseid, mis avaldati 2016. aastal.

Sissejuhatus

Need soovitused, mis võtavad kokku mõnede glomerulonefriidi vormide diagnostilised ja terapeutilised lähenemisviisid, on kogutud maailma progressiivse praktika põhjal. Need koostati, võttes arvesse seda tüüpi nefropaatia ravi siseriiklikke ja rahvusvahelisi standardeid, mis põhinevad kliinilistel vaatlustel ja teadusuuringutel.

Neid soovitusi ei peeta mingiks standardiks arstiabi osutamisel, arvestades kliinikute erinevaid diagnostilisi võimalusi ja teatud ravimid ja iga patsiendi individuaalsed omadused. Vastutus alltoodud soovituste asjakohasuse eest lasub individuaalselt raviarstil.

Haiguse eripära

Äge glomerulonefriit, mis tekib pärast streptokokkinfektsiooni, avaldub morfoloogiliselt neeru medulla difuusse põletikuna, kus domineerib neeruparenhüümi intervaskulaarse koe proliferatsioon. Seda haigusvormi leidub peamiselt lapsepõlves perioodil 4 kuni 15 aastat (umbes 70% registreeritud juhtudest). Samuti on patoloogia tüüpiline alla 30-aastastele täiskasvanutele, kuid väiksema esinemissagedusega teatud arvul selle vanuserühma elanikkonnast.

Patoloogiliste muutuste põhjused ja mehhanism

Neeru medulla põletikuliste protsesside peamine põhjus on immuunkomplekside autoimmuunne rünnak, mis põhinevad immunoglobuliinidel (antikehadel), mis on toodetud vastusena streptokoki infektsioonile, mis paikneb ülemises piirkonnas. hingamisteed(farüngiit, tonsilliit). Neerude intervaskulaarsesse koesse sattudes kahjustavad immuunkompleksid sidekoe rakke, provotseerides samaaegselt bioaktiivsete ainete tootmist, mis stimuleerivad proliferatsiooniprotsesse. Selle tulemusena muutuvad mõned rakud nekrootiliseks, teised aga kasvavad. Sel juhul on tegemist kapillaaride tsirkulatsiooni, glomerulite ja neeru medulla proksimaalsete tuubulite talitlushäiretega.

Morfoloogia

Neerude medullaarse kihi biopsia jaoks võetud koe histoloogiline uurimine näitab proliferatiivset põletikku koos immuunkomplekside ladestumisega, neutrofiilsete leukotsüütide kogunemist kapillaarrakkudesse ja glomerulaarsoonte endoteeli. Need ladestuvad kokkusulavate graanulite kujul, moodustades konglomeraate. Kahjustatud rakud täidetakse fibriini ja teiste sidekoe ainetega. Glomerulaar- ja endoteelirakkude rakumembraanid on õhenenud.

Kliinilised ilmingud

Sümptomite raskusaste on väga erinev - mikrohematuuriast kuni nefrootilise sündroomi arenenud vormini. Sümptomid ilmnevad teatud aja möödudes pärast streptokokkinfektsiooni (2-4 nädalat). Üksikasjaliku kliinilise pildiga ilmingute hulgas on järgmised sümptomid, sealhulgas laboratoorsed:

• Vähenenud toodetud uriini kogus seotud glomerulaarfiltratsiooni rikkumisega, vedeliku ja naatriumiioonide kehas hilinemisega.
• Näol ja alajäsemete pahkluude piirkonnas lokaliseeritud turse, mis on tingitud ka vedeliku ebapiisavast eritumisest kehast neerude kaudu. Sageli paisub ka neeru parenhüüm, mis määratakse instrumentaalsete diagnostikameetoditega.
• BP arvu suurenemine täheldati ligikaudu pooltel patsientidest, mis on seotud veremahu suurenemisega, perifeerse vaskulaarse kihi suurenenud resistentsuse ja südame (vasaku vatsakese) väljutuse suurenemisega. Täheldatakse erineva raskusastmega hüpertensiooni alates vererõhu kergest tõusust kuni kõrge arvuni, mille puhul on võimalikud tüsistused hüpertensiivset tüüpi entsefalopaatia ja kongestiivset tüüpi südamepuudulikkuse kujul. Need seisundid nõuavad kiiret arstiabi.
• Erineva raskusastmega hematuria raskusaste kaasneb peaaegu kõigil haigusjuhtudel. Ligikaudu 40% patsientidest on raske hematuria, ülejäänud juhtudel - labori poolt määratud mikrohematuuria. Ligikaudu 70% erütrotsüütidest määratakse nende kuju rikkumisega, mis on tüüpiline, kui need filtreeritakse läbi glomerulaarepiteeli. Leitakse ka kõnealusele patoloogiale iseloomulikke punaste vereliblede silindreid.
• Leukotsüturia esineb ligikaudu 50% patsientidest. Settes domineerivad neutrofiilsed leukotsüüdid ja väike arv lümfotsüüte.
• Seda tüüpi glomerulonefriidi korral tuvastatakse proteinuuria harva, peamiselt täiskasvanud patsientidel. Valgusisaldust uriinis, mis on iseloomulik nefrootilise sündroomi arvule lastel, praktiliselt ei leitud.
• Neerude funktsionaalse aktiivsuse rikkumine(seerumi kreatiniini tiitri tõus) tuvastatakse veerandil patsientidest. Väga harva registreeritakse raske neerupuudulikkuse vormi kiire arengu juhtumeid koos hemodialüüsi vajadusega.

Tähtis! Kliiniliste ilmingute mitmekesisuse tõttu, sealhulgas lastel, nõuab haigus hoolikat diagnoosimist, kus teabe sisu osas on esikohal kaasaegsed laboratoorsed ja instrumentaalsed meetodid.

Diagnoosi tegemisel mängivad diagnoosi tegemisel olulist rolli anamneetilised andmed ülemiste hingamisteede ägeda infektsiooni kohta koos hemolüütilise streptokoki kui haiguse tekitaja kinnitusega. Edasi tehakse haigusele iseloomulike muutuste tuvastamiseks vajalikud uriini laboratoorsed analüüsid. Samuti uuritakse verd, samas kui streptokoki vastaste antikehade tiitri tõus on diagnostilise väärtusega.

Kliiniliste ilmingute kiire arengu korral on lubatud neeru medulla kudede punktsioonbiopsia. tsütoloogilised uuringud diagnoosi kinnitamiseks. Kui kliiniline pilt ei ole koormatud ja vastab streptokoki päritolu ägeda glomerulonefriidi peamistele ilmingutele, ei ole biopsia näidustatud lisauuringuna. diagnostiline meetod. Koeproovide võtmine uuringu jaoks on kohustuslik järgmistel juhtudel:

• väljendunud pikaajaline (üle 2 kuu) kuseteede sündroom;
• nefrootilise sündroomi rasked ilmingud;
• neerupuudulikkuse kiire progresseerumine (glomerulaarfiltratsiooni järsk langus koos seerumi kreatiniini tiitri tõusuga).

Kinnitatud streptokoki infektsiooni faktiga, vahetult enne ägeda glomerulonefriidi kliiniku ilmumist, on tüüpiline kliiniline ja laboratoorsed sümptomid diagnoosi õigsuses pole kahtlust. Kuid pikaajalise hüpertensiooni, hematuuria, positiivse terapeutilise dünaamika puudumise või dokumenteerimata streptokoki infektsiooni korral on vaja eristada patoloogiat muudest neerude medulla kahjustuste vormidest, näiteks:

• IgA nefropaatia;
• membranoproliferatiivne glomerulonefriit;
• sekundaarne glomerulonefriit süsteemsete autoimmuunsete sidekoehaiguste (hemorraagiline vaskuliit, SLE) taustal.

Ravi

Selle glomerulonefriidi vormi ravi hõlmab etiotroopset toimet (streptokoki infektsiooni fookuse puhastamine), patogeneetilisi (inhibeerimise) immuunreaktsioonid ja neerurakkude proliferatsioon) ja sümptomaatiline ravi.

Streptokoki mikrofloora mõjutamiseks määratakse antibiootikumid, mille suhtes need mikroorganismid on kõige tundlikumad. Need on viimaste põlvkondade makroliidid ja penitsilliinipreparaadid.

Autoimmuunse põletiku leevendamiseks ja neerukudede kasvu takistamiseks kasutatakse hormonaalseid ravimeid (glükokortikosteroide) ja tsütostaatikume (antineoplastilised farmakoloogilised ained). Inaktiivse põletikulise protsessi juuresolekul, millel on minimaalsed sümptomid ja neerupuudulikkuse tunnused, kasutatakse selliseid ravimeid ettevaatlikult või neist loobutakse täielikult.

Sümptomite leevendamiseks on ette nähtud antihüpertensiivsed ravimid ( AKE inhibiitorid), olulise tursega diureetikumid. Diureetikume määratakse ainult vastavalt näidustustele, mille hulgas on järgmised tingimused:

• arteriaalse hüpertensiooni raske vorm (hüpertensiivsed ravimid ei leevenda survet);
• hingamispuudulikkus (kopsukoe turse);
• väljendunud turse õõnsustes, mis ohustab elundite elutähtsat aktiivsust (hüdroperikardium, astsiit, hüdrotooraks).

Selle glomerulonefriidi vormi prognoos on soodne. Täieliku neerupuudulikkuse kaugjuhtumid ei ületa 1%. Pikaajalise negatiivse prognoosi määravad ebasoodsad tegurid on järgmised tingimused:

• kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon;
• patsiendi kõrge vanus;
• neerupuudulikkuse kiire areng;
• pikaajaline (üle 3 kuu) proteinuuria.