Clasificarea pierderilor acute de sânge. Pierdere acută de sânge

Materialele sunt publicate pentru revizuire și nu reprezintă o rețetă pentru tratament! Vă recomandăm să contactați un hematolog la unitatea dumneavoastră de sănătate!

Fiecare persoană se confruntă uneori cu o problemă precum pierderea de sânge. Într-o cantitate mică, nu reprezintă o amenințare, dar dacă limita admisă este depășită, trebuie luate de urgență măsuri adecvate pentru eliminarea consecințelor vătămării.

Fiecare persoană se confruntă din când în când cu problema sângerării de un fel sau altul. Cantitatea de pierdere de sânge poate fi nesemnificativă și nu reprezintă nicio amenințare pentru sănătate. Cu sângerări masive, minutele contează, așa că trebuie să știi cum să le faci față.

În general, fiecare persoană cunoaște semnele externe ale pierderii de sânge. Dar o rană pe corp și urme de sânge sunt departe de orice. Uneori, sângerarea trece neobservată sau nu este luată suficient de serios. Acordați atenție semnelor comune:

• paloare;
• transpirație rece;
• cardiopalmus;
• greaţă;
• zboară în fața ochilor;
• tinitus;
• sete;
• tulburarea conștiinței.

Aceste simptome pot fi prevestitoare ale șocului hemoragic care s-a dezvoltat cu sângerare abundentă.

Să luăm în considerare mai detaliat caracteristicile diferitelor categorii de pierderi de sânge și cât de periculoasă este fiecare dintre ele.

Tipuri de pierderi de sânge

În practica medicală, există mai multe criterii pentru clasificarea pierderilor de sânge. Luați în considerare principalele lor tipuri. În primul rând, se distinge următoarele sângerări:

• capilar;
• venos;
• arterial;
• parenchimatoase.

Important: cele mai periculoase sunt tipurile arteriale și parenchimatoase (interne).

Clasificarea implică și împărțirea în astfel de grupuri:

• Pierdere acută de sânge. Pierdere o singură dată de sânge într-o cantitate semnificativă.
• Cronic. Sângerări minore, adesea ascunse, de lungă durată.
• masiv. Pierderea unui volum mare de sânge, scăderea tensiunii arteriale.

Vă va fi util să aflați și pe site-ul nostru.

Se disting tipuri separate, în funcție de cauza care a cauzat sângerarea:

• Traumatic - cu afectare a țesuturilor și a vaselor de sânge.
• Patologic - patologii sistem circulator, organe interne, boli și tumori.

Severitate

Cu cât este mai mare severitatea pierderii de sânge, cu atât sunt mai grave consecințele acesteia. Există astfel de grade:

• Ușoară. Pierdută mai puțin de un sfert din volumul total de sânge circulant, starea este stabilă.
• Mediu. Pierderi de sânge abundente, în medie 30-40%, este necesară spitalizarea.
• Grad sever. De la 40%, reprezintă o amenințare gravă la adresa vieții.

Gradele de pierdere acută de sânge sunt, de asemenea, caracterizate de severitatea șocului hemoragic:

1. 1 - a pierdut aproximativ 500 ml de sânge;
2. 2 - aproximativ 1000 ml;
3. 3 - 2 litri sau mai mult.

Tabel: Clasificare după gravitate

După criteriul de reversibilitate, se disting următoarele faze ale stării de șoc:

• compensat reversibil;
• decompensat ireversibil;
• ireversibil.

Dar cum se determină cantitatea de sânge pierdut? Există astfel de moduri de a determina:

• după simptomele generale și tipul de sângerare;
• cântărirea bandajelor cu sânge;
• cântărirea pacientului;
• teste de laborator.

Ce să faci cu sângerarea severă?

Pentru a preveni sindromul de șoc hemoragic și alte complicații, este important să acordați asistență victimei în mod corect și în timp util. Odată cu pierderea de sânge, consecințele pot varia de la slăbiciune temporară și anemie până la insuficiență de organ și moarte. Moartea apare atunci când pierderea de sânge depășește 70% din CCA.

Primul ajutor

Primul ajutor pentru sângerare este reducerea intensității pierderii de sânge și încetarea completă a acesteia. Pentru răni minore, este suficient să aplicați un bandaj steril.

Dacă vorbim despre sângerări venoase abundente, veți avea nevoie de un bandaj strâns și de ajutor suplimentar din partea medicilor. Cu sângerare arterială, nu te poți lipsi de un garou, cu care artera este prinsă.

Cu sângerare internă, o persoană ar trebui să aibă odihnă completă, puteți aplica rece pe zona deteriorată. Este necesar să chemați imediat o ambulanță și, înainte de sosire, să asigurați persoanei cu multă băutură și să o mențineți conștientă.

Tabel: Primul ajutor pentru diferite tipuri de sângerare

Spitalul determină cantitatea de pierdere de sânge și, pe baza datelor, este prescris un tratament suplimentar. Cu riscuri semnificative, se utilizează terapia prin perfuzie, adică transfuzia de sânge sau componentele sale individuale.

Sângerarea arterială este mortală dacă primul ajutor nu este acordat în timp util. Mulți oameni care se află în această situație pur și simplu nu știu cum să ajute. Luați în considerare complexitățile primului ajutor, aplicând un garou pentru sângerare arterială.

Răniții pot muri din cauza pierderii de sânge

cu hemoglobină normală și cinci

milioane de celule roșii din sânge.

Doliotti, 1940

Pierderea acută de sânge este un complex de reacții compensatorii-adaptative ale organismului care se dezvoltă ca răspuns la o scădere primară a volumului de sânge circulant și se manifestă prin semne clinice caracteristice. Printre motivele dezvoltării stărilor terminale, pierderea acută de sânge este unul dintre primele locuri în traumatisme, sângerări interne, interventii chirurgicale ah etc.

CLASIFICAREA PIERDERILOR DE SANG

Clasificarea pierderilor de sânge se bazează pe natura diferitelor tipuri de sângerare, gradul de severitate și rezistența organismului.

Tipurile de sângerare diferă în ceea ce privește localizarea sursei și momentul apariției.

În funcție de localizare, se disting următoarele tipuri de sângerare.

Sângerarea arterială este cea mai periculoasă, mai ales în cazul deteriorării vaselor principale. Cu o astfel de sângerare, dacă nu se acordă imediat ajutor (un garou, presiune asupra vasului etc.), chiar și cantități relativ mici de pierdere de sânge (500-800 ml) pot duce la decompensare circulatorie și moarte. Sângele este de obicei stacojiu (cu hipoventilație severă are culoarea sângelui venos), curge într-un flux pulsatoriu (cu hipotensiune arterială, stare terminală- nu pulsa).

Sângerarea venoasă este de obicei abundentă, dar se poate opri spontan. În astfel de cazuri, sângele curge într-un flux continuu, umplând rapid rana, ceea ce necesită hemostază chirurgicală activă. Rata relativ lentă a pierderii de sânge determină și stabilitatea mai lungă a hemodinamicii - eșecul compensării apare mai des cu o pierdere de 30-50% a BCC.

Sângerările parenchimatoase (capilare) sunt în esență venoase și reprezintă o amenințare în caz de leziuni extinse ale parenchimului plămânilor, ficatului, rinichilor, splinei și pancreasului sau tulburărilor severe de hemostază. Deosebit de periculoase sunt sângerările interne din organele parenchimatoase.

Sângerarea externă este ușor de diagnosticat. Acestea însoțesc operațiile chirurgicale, leziunile cu afectarea tegumentului exterior al corpului și membrelor (rănile penetrante ale toracelui și abdomenului pot fi combinate cu afectarea organelor interne).

Sângerarea internă este cel mai dificil grup de sângerare din punct de vedere diagnostic și tactic. În plus, sângerările intracavitare (cavitățile pleurale și abdominale, articulațiile) se disting prin defibrinare și necoagulabilitatea sângelui care curge, iar sângerarea interstițială (hematom, infiltrație hemoragică) - imposibilitatea determinării volumului pierderii de sânge și adesea absența semnelor. .

Sângerarea mixtă este un tip de sângerare internă. În astfel de cazuri, sângerarea într-un organ gol (adesea în organele tractului gastrointestinal) se manifestă mai întâi ca internă și, în absența unei clinici de hipovolemie sau a unui sindrom corespunzător al bolii de organ, cauzează erori de diagnostic, apoi, cand apar melena, hematuria etc., devine evidenta extern.In functie de localizarea sursei, mai apar si sangerari pulmonare, esofagiene, gastrice, intestinale, renale, uterine etc.

În funcție de momentul apariției sângerării, există primare și secundare.

Sângerarea primară apare imediat după deteriorarea vasului.

Sângerarea secundară poate fi precoce și tardivă.

Sângerarea precoce apare în primele ore sau zile după accidentare (mai ales în a 3-a-5-a zi). Cauza lor este separarea mecanică a unui tromb ca urmare a creșterii tensiunii arteriale sau a eliminării spasmului vascular.

Sângerarea secundară tardivă apare, de regulă, cu supurația rănilor și este periculoasă prin faptul că poate provoca dezvoltarea decompensării circulatorii chiar și cu pierderi nesemnificative de sânge. Sângerarea secundară include și sângerarea asociată cu tulburări de coagulare a sângelui. Cea mai frecventă cauză este dezvoltarea coagulării intravasculare generalizate sau a terapiei anticoagulante necorespunzătoare.

Gradul de rezistență la pierderea de sânge depinde de volumul acestuia, de viteza cu care sângele părăsește patul vascular și de capacitățile compensatorii ale organismului („fondul inițial”).

În funcție de cantitatea de pierdere de sânge, există pierderi de sânge ușoare (15-25% BCC), medii (25-35%), severe (35-50%) și masive (mai mult de 50% BCC).

Rata pierderii de sânge determină anumite semne clinice ale ce.

Cu o pierdere lentă chiar și a unor volume foarte mari de sânge, depășind semnificativ BCC (hemoptizie, melenă, hematurie, hemobilie etc.), tabloul clinic poate să nu se manifeste, tulburările hemodinamice se dezvoltă treptat și rareori ajung la un nivel critic, uneori există este hidremia severă și persistentă, însoțită de scăderea hematocritului, a conținutului de hemoglobină și a numărului de globule roșii; hipoxia acută, de regulă, nu este însoțită, adică. pacientul se află într-o stare de compensare stabilă, care se bazează pe hemodiluție compensatorie. Doar o accelerare bruscă a sângerării sau apariția unei complicații purulent-septice duce la o decompensare rapidă.

Cu pierderea de sânge cu o rată care depășește semnificativ capacitățile reacției hidremice (până la 20-50 ml / min și mai mult), compensarea poate fi asigurată numai prin mecanismul hemodinamic, care se manifestă prin complexul de simptome clinice corespunzător. În acest caz, decompensarea circulatorie se dezvoltă ca urmare a unei scăderi accentuate a volumului efectiv de sânge circulant și, într-o măsură mai mică, depinde de volumul total al pierderii de sânge.

Deci, cu sângerări cu o viteză de până la 100-300 ml / min (de exemplu, cu o rană la inimă, ruptura unui anevrism de aortă, politraumă într-o etapă), moartea poate apărea din stop cardiac în primele minute. ("inimă goală).

În funcție de rata de pierdere de sânge, se pot distinge mai multe tipuri caracteristice.

Pierderea de sânge fulgerată (de obicei masivă) apare atunci când inima și vasele mari sunt afectate în timpul intervenției chirurgicale, cu leziuni și anumite boli (ruptura unui anevrism etc.). Din punct de vedere clinic, se manifestă printr-o scădere bruscă a tensiunii arteriale, un puls aritmic ușor, paloare cu o nuanță cenușie, retracție globii oculari(la palpare devin moi), pierderea cunoștinței, stop cardiac. Întreaga clinică se dezvoltă în câteva minute și în condiții extraspitalicești, de regulă, se termină cu moartea. Într-o instituție medicală, încercarea de a salva pacientul constă în oprirea chirurgicală imediată a sângerării pe fondul resuscitarii.

Pierderea acută de sânge însoțește afectarea arterelor sau venelor mari în aceleași situații ca și cele fulminante.

În special, în cazul sângerării din arterele carotide, iliace, femurale sau din vena cavă, jugulară, venele porte, este caracteristică pierderea severă de sânge. Semnele sale clinice nu sunt la fel de critice ca la fulger. Cu toate acestea, în pierderea acută de sânge, hipotensiunea arterială și afectarea conștienței se dezvoltă rapid, în decurs de 10-15 minute, ceea ce necesită oprirea sângerării prin orice metodă disponibilă în acest caz.

Pierderea moderată de sânge apare cu afectarea vaselor de un calibru relativ mai mic (membre, mezenter, organe parenchimatoase). Severitatea manifestărilor clinice în acest caz depinde în egală măsură de viteza (moderată) și de volumul pierderii de sânge.

Pierderea de sânge chirurgicală obișnuită, a cărei amploare depinde de durata operației și nu depășește în medie 5-7% din CBC pe oră, este subacută. Același grup ar trebui să includă pierderea de sânge asociată cu sângerarea crescută a plăgii chirurgicale din cauza dezvoltării coagulopatiei de consum (stadiile 2-3 ale sindromului DIC).

Pierderea cronică a sângelui gastrită erozivă, hemobilia, hemoroizii, arsurile granulante etc.) sunt cele mai putin periculoase, deoarece sunt rareori insotite de tulburari circulatorii. Cu toate acestea, epuizează pacienții atât în ​​legătură cu patologia care îi provoacă, cât și din cauza dezvoltării anemie cronică, greu de corectat cu medicamente antianemice și transfuzii de sânge fracționate.

Este foarte dificil de determinat rata volumetrică a pierderii de sânge. Chiar și cunoscând durata sângerării și volumul total de sânge care curge, se poate calcula doar viteza volumetrică medie, în timp ce sângerarea nu este aproape niciodată uniformă pe toată perioada leziunii sau intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, un astfel de calcul, dacă este posibil, ar trebui făcut întotdeauna, deoarece acest lucru vă permite să clarificați corectitudinea terapiei de înlocuire care se efectuează.

Un factor foarte important care determină capacitățile compensatorii ale organismului în pierderea acută de sânge este starea inițială a organismului. Post prelungit, inclusiv din cauza patologiei de organ sistem digestiv; oboseală fizică; epuizare psihologică; hipertermie; intoxicație endogenă (complicații purulent-septice) sau exogenă (otrăvire); deshidratare; pierderi de sânge anterioare (chiar mici); anemie; perioada postoperatorie precoce; boala postresuscitare; arsuri; anestezie profundă; utilizarea pe termen lung a hormonilor și medicamente vasoactive; blocarea simpatică extinsă în timpul anesteziei epidurale nu este în niciun caz o listă completă de afecțiuni care cresc sensibilitatea organismului la pierderea de sânge și slăbesc mecanismele sale naturale de compensare fiziologică.

Astfel, doar o evaluare cuprinzătoare face posibilă obținerea unei determinări mai mult sau mai puțin satisfăcătoare a severității pierderii de sânge. Potrivit lui AI Gorbashko (1982), cel mai stabil indicator al gradului de pierdere de sânge este deficitul de volum sanguin globular (GO), care, desigur, necesită măsurarea BCC și a componentelor sale.

IMPACTUL PIERDERILOR DE SÂNGE ASUPRA ORGANISMULUI

Sistemul de macrocirculație (hemodinamica centrală) în pierderea acută de sânge se modifică destul de caracteristic.

Stimularea simpatoadrenală care însoțește hipovolemia acută are ca scop menținerea nivelului necesar de circulație a sângelui în organele vitale, care sunt creierul și inima. Ca urmare a acestei stimulări, adrenalina și alți mediatori simpatici intră în circulația generală. sistem nervos, acţiunea lor vasoconstrictivă este mediată în zonele bogate în receptori alfa-adrenergici. În același timp, reacția hemodinamică se manifestă deja în primele minute de pierdere de sânge printr-o reducere a secțiunii capacitive a sistemului venos (în principal sistemul de circulație portală), care la o persoană sănătoasă inițial asigură compensarea pentru până la 10- 15% din deficitul de BCC, practic fără modificări ale debitului cardiac și ale tensiunii arteriale. Mai mult, o ușoară creștere a nivelului de catecolamine (de 2-3 ori), care intră în sânge în această etapă inițială, contribuie la creșterea necesară a debitului cardiac (MCV) din cauza atât tahicardiei moderate (până la 90-100 bpm) și dilatarea regională a vaselor arteriale ale creierului, inimii și plămânilor, ceea ce reduce oarecum valoarea totală a rezistenței vasculare periferice (OPC). Ca urmare, se dezvoltă un tip hipercinetic de circulație a sângelui, care determină bunele capacități compensatorii ale organismului și probabilitatea unui prognostic pozitiv.

Dacă sângerarea apare la un pacient cu hipovolemie inițială, dar compensată, și, de asemenea, dacă volumul pierderii de sânge depășește 15-20% din CBC, mecanismul venomotor de compensare este insuficient, fluxul sanguin către inimă scade, ceea ce duce la un sistem simpatoadrenal mai pronunțat. stimularea și implementarea unor mecanisme care vizează întârzierea fluidelor din organism și o scădere mai semnificativă a capacității patului vascular. Retenția de lichide este asigurată de scăderea natriurezei și creșterea proceselor de reabsorbție sub influența aldosteronului și a hormonului antidiuretic, eliberat concomitent cu catecolaminele. Capacitatea patului vascular scade din cauza redistribuirii regionale a fluxului sanguin sub influenta catecolaminelor, a caror concentratie creste cu 1-2 ordine de marime si atinge nivelul necesar pentru a influenta vasele de rezistenta. Ca urmare, are loc „centralizarea” circulației sângelui. Totodată, reglarea locală a fluxului sanguin, care asigură funcționarea și metabolismul regional, este înlocuită cu una generală, care vizează menținerea nivelului necesar de metabolism în organele care determină conservarea vieții. Substanțele active vascular, care acționează asupra elementelor miogenice ale vaselor periferice, cresc rezistența la fluxul sanguin la nivelul arteriolelor și sfincterelor precapilare, care este însoțită de o creștere a OPS și, toate celelalte lucruri fiind egale, de o creștere a volumul rezidual al inimii. Chiar și cu o intensitate redusă a fluxului sanguin, acest mecanism contribuie la normalizarea activității cardiace (pastrarea dilatației tonogenice) și la menținerea nivelului necesar al tensiunii arteriale. O creștere a rezistenței la intrarea în capilare determină o scădere a presiunii hidrostatice transcapilare și apariția unui alt mecanism compensator - o reacție hidremică, adică un exces de flux de lichid din spațiul interstițial în rețeaua capilară. Compensarea hidrică pentru pierderea de sânge este destul de lungă (până la 48-72 de ore). În acest timp, în patul vascular pot pătrunde până la 2 litri sau mai mult de lichid. Cu toate acestea, rata volumetrică a hidremia este scăzută (în primele 2 ore - până la 90-120 ml / h; scade la 40-60 ml / h la 3-6 ore și apoi se stabilește în medie la nivelul de 30-40). ml/h) și nu poate asigura corectarea necesară a BCC în cazul pierderii rapide de sânge.

Efectele pozitive ale centralizării circulației sanguine pot fi complet compensate în viitor prin dezvoltarea deficienței de microcirculație și a insuficienței funcționale a organelor „periferice”, dar vitale (rinichi, ficat, plămâni) din cauza șuntării totale a fluxului sanguin. În stadiul de circulație centralizată, volumul stroke începe să scadă, randamentul minutelor se menține la un nivel normal sau chiar oarecum nivel ridicat numai din cauza tahicardiei, OPS crește brusc, dar tipul de hemodinamică devine eucinetic și astfel creează iluzia unei stări de bine, susținută de stabilitatea tensiunii arteriale sistolice. Între timp, presiunea arterială și diastolică medie crește și reflectă gradul de creștere a tonusului vascular. Astfel, centralizarea circulației sanguine, fiind, desigur, o reacție compensatorie oportună a sistemului circulator, devine patologică atunci când procesul este generalizat și contribuie la apariția ireversibilității. Cu alte cuvinte, compensarea în sistemul de macrocirculație se realizează prin decompensarea în sistemul de microcirculație.

Cu o creștere a pierderii de sânge la 30-50% din CCA, o perioadă lungă de centralizare a circulației sanguine sau cu un fond inițial slăbit, se dezvoltă decompensarea - șoc hemoragic. Acest proces poate fi împărțit în două etape: reversibil și ireversibil. Ele diferă doar în unii indicatori ai hemodinamicii centrale și, desigur, în rezultat.

În stadiul de șoc reversibil, apare și crește hipotensiunea arterială, a cărei limită inferioară (pentru presiunea sistolica) trebuie considerată 60-70 mm Hg. Artă. În același timp, un semn inițial precoce de decompensare, înaintea indicatorilor tensiunii arteriale, este o scădere a CVP. În general, un șoc reversibil se caracterizează printr-o scădere a tuturor indicatorilor hemodinamicii centrale, cu excepția unei ejecții minute, care rămâne la normal sau sub. nivel normal din cauza tahicardiei critice (140-160/min). Așa se deosebește un șoc reversibil de unul ireversibil. În stadiul inițial de șoc, OPS este încă crescut și apoi scade rapid.

Șocul ireversibil este o continuare a reversibilității și rezultatul decompensării iremediabile a circulației centrale și periferice, dezvoltarea insuficienței multiple de organe și epuizarea profundă a energiei corpului. Se caracterizează prin lipsă de răspuns și o scădere constantă a tuturor parametrilor hemodinamici (Fig. 1).

Tulburările de microcirculație în pierderea acută de sânge sunt secundare și apar dacă se dezvoltă centralizarea circulației sanguine. Stimularea simpatoadrenală prelungită conduce la un răspuns vasoconstrictor predominant al sfincterelor precapilare și la șuntarea fluxului sanguin prin anastomoze arteriovenoase. Acest lucru reduce drastic intensitatea fluxului de sânge și oxigen în capilare și afectează imediat natura proceselor metabolice -

Sânge - elementele și proteinele sale formate se pierd în timpul pierderii acute de sânge proporțional cu magnitudinea acesteia din urmă. Cu toate acestea, în practica clinică normală, este foarte dificil să se determine acest deficit, deoarece în primele 24 de ore, când procesul de subțiere a sângelui natural (hidremie) sau artificial (terapie prin perfuzie) este încă mic, indicatorii de concentrație practic nu se modifică. Nivelul hemoglobinei din sânge și al hematocritului, numărul de eritrocite și conținutul de proteine ​​totale încep să scadă numai cu o pierdere rapidă de 40-50% a BCC sau mai mult. În același timp, există o dinamică clară a unor astfel de modificări în perioada posthemoragică (Fig. 4): reducerea maximaîn ziua 2-4, urmată de revenirea la nivelul inițial în ziua 10-28.

METODE PENTRU DETERMINAREA PIERDEREI DE SANG

Există multe metode pentru a determina pierderea de sânge, dar acest fapt în sine vorbește despre imperfecțiunea lor. Într-adevăr, metodele suficient de precise sunt complexe și, prin urmare, nu sunt utilizate pe scară largă, în timp ce cele accesibile și simple au o serie de dezavantaje grave sau dau un procent mare de eroare.

Toate metodele pot fi împărțite în două grupuri:

Determinarea directă sau indirectă a pierderii de sânge „externe”, adică a volumului de sânge pierdut în timpul traumei, sângerării externe, intervenții chirurgicale, în perioada postoperatorie,

Determinarea pierderilor de sânge „interne”, pe baza evaluării mecanismelor compensatorii individuale, a deficitului de BCC sau a rezistenței generale a organismului la hipovolemie.

Pierderea externă de sânge poate fi determinată prin următoarele metode.

O evaluare vizuală a cantității de pierdere de sânge în funcție de gradul de colorare a sângelui a materialului chirurgical, a lenjeriei de corp, a ratei fluxului de sânge în rană se bazează pe experiența chirurgului și pe cunoașterea principalelor valori medii ale pierderii de sânge. în timpul operaţiilor efectuate cel mai adesea cu participarea sa. Totuși, chiar și pentru chirurgii cu experiență în cazul operațiilor atipice, eroarea cu această metodă de determinare poate fi foarte mare (de 2-3 ori sau de mai multe ori față de valoarea reală). O altă cauză, mai frecventă, a erorii este hipo- sau hipercromia sângelui. În primul caz, din cauza intensității mai mici a colorării de sânge a materialului chirurgical și a plăgii (mai ales când hemoglobina este mai mică de 60 g/l), pierderea reală de sânge este întotdeauna mai mare decât cea așteptată și, dacă nu este subestimată, este periculos la pacientii anemici. În al doilea caz, cantitatea de pierdere de sânge este supraestimată, ceea ce poate duce la o numire nejustificată a unei transfuzii de sânge.

Cântărirea pacientului înainte și după operație pe o cântar de masă specială vă permite să luați în considerare nu numai volumul pierderii de sânge, ci și pierderea de lichid în timpul evaporării de pe suprafața corpului, a rănilor și a respirației. Cu toate acestea, este dificil de luat în considerare pierderea „netă” de sânge, precum și echilibrul total de lichide, dacă operația este lungă și dacă se efectuează terapia cu perfuzie multicomponentă, se folosesc soluții pentru irigarea și spălarea plăgii și a cavităților.

Cântărirea materialului chirurgical și a lenjeriei de corp este una dintre cele mai simple metode. Nu necesită echipament special (este suficient să existe cântare cu cadran), poate fi folosit în orice sală de operație, face posibilă determinarea pierderii de sânge pas cu pas cu ajutorul personalului medical chiar și junior.

Toate varietățile metodei greutății (gravimetrice) dau o eroare în intervalul 3-15%, ceea ce este destul de acceptabil în scopuri practice. Principalele dezavantaje ale metodei sunt dificultatea contabilizării cu precizie a masei de soluții utilizate în timpul operației (pentru spălarea rănilor, anestezie etc.), precum și imposibilitatea completă de a determina volumul de lichid tisular sau fluide care curg din cavități. (peritoneal, pleural) și formațiuni chistice. În plus, cu aceeași masă totală de sânge, pierderea părții sale lichide și a elementelor formate la diferiți pacienți este diferită. În cele din urmă, sângele de pe lenjerie chirurgicală non-standard (cearșafuri, halate etc.) se usucă destul de repede și este luat în considerare, de regulă, doar printr-o evaluare vizuală aproximativă.

Deoarece sângele conține o substanță colorată - hemoglobina, determinarea acesteia este posibilă folosind colorimetrie. Baza fundamentală a metodei colorimetrice este determinarea cantității totale de hemoglobină pierdută de pacientul cu sânge. Metoda de determinare a pierderii de sânge este destul de simplă.

Un lighean cu apă de la robinet (5 sau 10 litri, în funcție de volumul așteptat al pierderii de sânge; pentru copii, volumul poate fi de 1-2 litri) este așezat la masa de operație, unde tot materialul umezit cu sânge este aruncat în timpul Operațiune. Cu agitare, eritrocitele sunt hemolizate rapid (în 20-30 s), iar soluția capătă proprietățile uneia adevărate, ceea ce face posibilă prelevarea unei probe din ea în orice moment pentru a determina concentrația de hemoglobină. Acesta din urmă poate fi efectuat atât direct în sala de operație cu ajutorul unui hemometru, cât și în laborator folosind una sau alta metodă expresă. Cunoscând concentrația de hemoglobig în intrarea și sângele pacientului, se fac calcule.

Deoarece calculul prin formulă necesită o anumită perioadă de timp, se utilizează un tabel, cu ajutorul căruia se determină cantitatea de pierdere de sânge din valori cunoscute în câteva secunde. Eroarea medie a metodei este de ± 3-8%.

Această tehnică simplifică foarte mult și face ca utilizarea dispozitivelor cu dispozitive cu microprocesor să fie mai modernă și mai fiabilă. Unul dintre cele mai simple dispozitive străine este un bloc al unui dispozitiv de spălare (unde se pune material sângeros cu o anumită cantitate de apă) cu un fotocolorimetru care calculează automat și indică cantitatea de sânge pierdută.

Comparativ cu metodele de cântărire, metoda colorimetrică este mai puțin dependentă de volumele de lichide nesocotite. Într-adevăr, cu un volum de apă în pelvis egal cu 5 l, un volum necontabil de chiar și 1 l va da o eroare care nu depășește 20%, care este de ± 200 ml pentru o pierdere de sânge de 1000 ml și nu modifică semnificativ tratamentul tactici. În plus, metoda face posibilă obținerea cantității totale de pierderi de sânge pentru fiecare moment al studiului. În general, această variantă a metodei colorimetrice este de preferat metodelor de cântărire, în special pentru instituțiile medicale cu un număr limitat de angajați care lucrează simultan în sala de operație.

Determinarea cantității de pierdere de sânge prin colectarea sângelui într-un vas de măsurare direct sau folosind un sistem de aspirație se realizează uneori în timpul reinfuziei de sânge în caz de leziuni, sarcină ectopică; în chirurgia toracică, vasculară, coloanei vertebrale și a creierului. Baza erorii și inconvenientului acestei tehnici este necesitatea unei contabilizări stricte a fluidelor utilizate în timpul funcționării, precum și evaporarea crescută a apei în timpul funcționării continue continue a aspiratorului. Este posibil ca extinderea indicațiilor de reinfuzare a sângelui autolog, inclusiv a sângelui recoltat în timpul intervențiilor chirurgicale, să facă posibilă îmbunătățirea tehnică. aceasta metoda.

Determinarea pierderii de sânge în timpul operațiilor minore prin numărarea numărului de globule roșii din sânge pierdute de pacient se efectuează conform următoarei metode. Înainte de operație se determină numărul de eritrocite în 1 mm 3 din sângele pacientului. În timpul operației, toate materialele cu sânge sunt aruncate într-un bazin care conține 1 litru de soluție fiziologică de clorură de sodiu. După operație, conținutul pelvisului este bine amestecat și se determină numărul de eritrocite în 1 mm 3 de soluție.

Determinarea pierderilor de sânge prin măsurarea modificărilor conductivității electrice a unei soluții dielectrice (apă distilată) atunci când una sau alta cantitate de sânge intră în ea se bazează pe constanța compoziției sale electrolitice. Schema unui dispozitiv care determină automat cantitatea de sânge pierdută. Deoarece apa distilată nu conduce electricitatea, atunci când circuitul electric este închis în poziția sa inițială, acul galvanometrului (gradat în ml pierderi de sânge) va rămâne în poziția zero. Introducerea materialului chirurgical umezit cu sânge (electrolit) în rezervor va crea condiții pentru trecerea curentului, iar săgeata se va abate cu o cantitate corespunzătoare volumului pierderii de sânge. Un dezavantaj semnificativ al metodei este vulnerabilitatea acesteia în cazul unui dezechilibru electrolitic, care este destul de realist în condiții de pierdere masivă de sânge și centralizare a circulației sanguine. Această realitate apare și în timpul terapiei prin perfuzie a pierderii de sânge, ceea ce este de neconceput fără utilizarea soluțiilor de electroliți. În ciuda faptului că autorul a furnizat corecții adecvate pentru electroliții introduși din exterior, dispozitivul nu a fost pus în producție de masă.

Tabelele cu pierderea medie de sânge oferă medicului posibilitatea de a predetermina cu titlu provizoriu cantitatea de pierdere probabilă de sânge în timpul operațiilor tipice care au loc fără complicații. Cu operații atipice sau complicate, această tehnică este inacceptabilă din cauza procentului mare de erori. În același timp, indicatorii prezentați în tabelele nu numai a pierderilor medii, ci și a limitelor maxime posibile (observate) ale fluctuațiilor acestora permit chirurgului începător să se adapteze la o atitudine mai realistă față de pierderea de sânge în timpul operațiilor „standard” .

Dintre metodele indirecte, nu trebuie să uităm de evaluarea aproximativă a cantității de pierdere de sânge prin determinarea dimensiunii rănii prin plasarea mâinii pe aceasta („regula palmei”). Suprafața ocupată de o perie corespunde unui volum de aproximativ 500 ml (10% BCC), 2-3-20%, 3-5-40%, peste 5-50% și mai mult. O astfel de evaluare permite atât la locul incidentului, la etapa prespitalicească, iar la internarea victimei în spital, se stabilește programul de prim ajutor și terapia ulterioară.

CLINICA SI DIAGNOSTICUL PIERDEREI DE SANG

Sângerarea în practica chirurgicală este o întâmplare comună, iar dacă sângele este turnat, tactica de diagnostic și tratament nu este dificilă. În legătură cu capacitatea de a opri rapid sângerarea, riscul de a dezvolta șoc hemoragic apare numai dacă inima și vasele mari sunt deteriorate. Cu leziuni închise, sângerare internă, simptomele pierderii de sânge nu sunt determinate imediat; atenția medicului se concentrează pe formularea și formularea diagnosticului, faptul pierderii de sânge ca verigă principală în patogeneză este retrogradat pe plan secund și devine evident doar atunci când apar semne „bruște” de hipovolemie (slăbiciune severă, amețeli, zgomot în urechi, muște în fața ochilor, leșin nemotivat, dificultăți de respirație, paloare, transpirație, extremități distale reci). Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că astfel de simptome sunt o consecință a unei compensări pronunțate pentru pierderea de sânge, al cărei volum până în acest moment poate ajunge la 30-50% din CCA, deoarece pierderea mai mică de sânge la o persoană sănătoasă inițial nu este manifestată clinic.

De fapt, complexul de simptome „pierderea acută de sânge” este o reflectare clinică a hipoxiei circulatorii (sau „hipocirculația hipovolemică”, conform lui G. N. Tsibulyak, 1976), care se dezvoltă cu o deficiență semnificativă a BCC sau slăbiciune primară a mecanismelor adaptative și compensatorii.

Deoarece pierderea acută de sânge este un proces distinct în etape, este adecvată o evaluare consecventă a semnelor clinice.

În stadiul inițial, adaptativ (adaptativ), manifestările clinice sunt rare - se detectează doar o ușoară creștere a frecvenței cardiace și a respirației, debitul cardiac crește ușor, OPS scade fără a depăși limitele normale, adică, în ansamblu, un tip hipercinetic de circulatia sanguina se dezvolta din partea hemodinamicii centrale . Cel mai adesea, astfel de modificări nu sunt fixate sau se explică prin stres, adică, de fapt, în acest stadiu persoana este încă sănătoasă, iar dacă deficiența BCC nu crește, toate abaterile se normalizează spontan, echilibrul fiziologic se instalează. O astfel de dinamică este tipică pentru pierderea de sânge care nu depășește 5-15% din CCA. Cu o pierdere mai mare de sânge sau o insuficiență a adaptării fiziologice (pacienți cu patologie concomitentă a circulației sanguine și a respirației, pacienți vârstnici, copii sub 3 ani etc.), apar tulburări ale funcției homeostatice, „pornind” mecanisme de compensare mai puternice, în special , „centralizarea” circulației sanguine. Prin urmare, manifestările clinice în acest stadiu caracterizează nu cantitatea de pierdere de sânge, ci severitatea compensării.

Semnele de centralizare a circulației sanguine sunt destul de caracteristice. sistolică presiunea arterială(SD) este în limitele normale sau este ușor crescută (cu 10-30 mm Hg); diastolic (DD) și mediu (SDD) sunt crescute, iar gradul acestei creșteri se corelează cu gradul de vasoconstricție. Volumul vascular cerebral (SV) este redus în mod natural. În același timp, MSV se menține la nivelul etapei precedente, care este asigurată de creșterea tahicardiei. Presiunea venoasă periferică este crescută, iar cea centrală rămâne în limitele normale. Circulația periferică este perturbată. Ca urmare, pielea și mucoasele vizibile devin palide (un semn în primul rând al spasmului vascular, și nu al anemiei), un simptom al " punct alb» devine pozitivă (după apăsarea pe pielea din spatele mâinii, zona de sângerare dispare lent, mai mult de 10 s), temperatura pielii scade - este rece la atingere, uscată. Diferența dintre temperatura din regiunea axilară și cea rectală crește la 2-3 ° C. Capilaroscopic, sunt detectate elementele inițiale de agregare intravasculară și o creștere a numărului de capilare „plasmatice” care nu conțin eritrocite. Valorile sângelui roșu nu depășesc fluctuațiile normale. Se notează tendințe la hipercoagulare, hipoalbuminsmie moderată și acidoză metabolică compensată. Diureza scade la 20-30 ml/h (0,3-0,5 ml pe minut). În ciuda deficienței BCC, venele superficiale pot fi perforate cu succes. Conștiința este păstrată, dar pacientul are anxietate, anxietate, uneori excitare, respirație crescută; sete moderată.

La centralizarea prelungită (mai mult de 6-8 ore), urinarea se oprește, poate apărea leșin de scurtă durată, mai ales la ridicarea în picioare (instabilitatea ortostatică a tensiunii arteriale).

Mecanismele compensatorii-adaptative sunt determinate biologic de volumele de pierderi de sânge care nu pun viața în pericol. Prin urmare, cu o deficiență acută de BCC de peste 30-50%, acestea se dovedesc a fi ineficiente, ceea ce este însoțit de o centralizare sau decompensare a circulației sanguine nepotrivit de lungă și, ca urmare, patologică. Decompensarea cu pierderi de sânge este denumită în mod obișnuit șoc hemoragic.

Diagnosticul șocului hemoragic în prezența unui fapt stabilit de sângerare nu este deosebit de dificil. Principala manifestare clinică a acestei afecțiuni este hipotensiunea arterială. Rata de scădere a tensiunii arteriale depinde de rata de pierdere a sângelui și de gradul de stabilitate a sistemului circulator.

În stadiul de șoc „reversibil” se constată o scădere a DM și DD. MSV se află la limita inferioară a normalului și tinde să scadă în continuare. Tahicardia crește până la valori limită (140-160/min). Presiunea venoasă (atât CVP, cât și PVD) scade constant și poate ajunge la 0. DD, DDD și OPS scad uniform, ceea ce este o reflectare a semnelor inițiale de colaps vascular. Instabilitatea ortostatică a tensiunii arteriale crește - pacienții devin foarte sensibili la modificările poziției corpului. Se dezvoltă și crește circulația sanguină hipocinetică. În piele și în alte zone vasculare periferice, alături de vasele spasmodice și „goale”, există tot mai multe capilare dilatate cu semne de agregare totală a celulelor și încetarea fluxului sanguin, care este însoțită clinic de apariția de „marmorare” a piele, mai întâi pe membre, apoi pe corp. Temperatura corpului scade și mai mult (gradient de temperatură - mai mult de 3 ° C); acrocianoza apare pe fond de paloare. Zgomotele inimii sunt înăbușite; se aude adesea suflu sistolic. semne ECG modificări difuzeși ischemie miocardică. Scurtarea respirației devine constantă, frecvența respiratorie ajunge la 40-50 la 1 min; este posibilă apariția unei respirații periodice de tip Kussmaul (respirația „fiarei conduse”). Sunt determinate simptomele unui plămân „șoc”. Oliguria este înlocuită cu anurie. Peristaltismul intestinal, de regulă, este absent (scăderea potențialului electrocinetic al membranelor stimulatorului cardiac). Odată cu pierderea rapidă a fulgerului de sânge, concentrațiile din sânge nu se modifică sau nu scad ușor; cu o durată mai lungă, și mai ales în combinație cu terapia prin perfuzie, acestea scad, dar rar ajung la cifre critice (1/3 din normă). În legătură cu încălcările funcțiilor hepatice, toxinele și „moleculele mijlocii” se acumulează în sânge, hipoproteinemia și dezechilibrul proteic cresc. Acidoza metabolică devine necompensată, combinată cu acidoza respiratorie. Simptomele sindromului DIC cresc și sunt determinate de laborator și clinic.

Șocul „ireversibil” diferă de „reversibil” doar prin profunzimea tulburărilor, durata decompensării (mai mult de 12 ore) și progresia insuficienței multiple de organe. Indicatorii hemodinamicii centrale nu sunt determinați. Conștiința este absentă. Sunt posibile convulsii tonico-clonice generalizate, stop cardiac hipoxic.

O problemă mult mai dificilă în ceea ce privește diagnosticul este pierderea de sânge fără semne de sângerare externă (de exemplu, cu o leziune închisă a toracelui și a abdomenului, sarcină extrauterină, ulcer duodenal etc.). V. D. Bratus (1989) scrie destul de emoționat despre asta:

„... Ori de câte ori prin un timp scurt după o vărsătură sângeroasă abundentă bruscă, un pacient este transportat la camera de urgență a secției de chirurgie, a cărui față palidă este acoperită de sudoare rece și lipicioasă, ochii strălucitori cu pupilele dilatate se uită atent și implorând la medic, acesta din urmă, în primul rând, are în mod persistent întrebări dureroase: care este natura sângerării abundente care rezultă? Care a fost cauza imediată a apariției sale? Continuă sângerarea și, dacă s-a oprit, care este adevărata amenințare a reluării ei?...”

Intr-adevar, aparitia triadei clasice de hipovolemie (hipotensiune arteriala, puls frecvent si mic, piele umeda rece) indica deja socul hemoragic, cand este nevoie de o actiune rapida si viguroasa.

Pentru a determina sursa sângerării interne, acum sunt utilizate pe scară largă metode de diagnostic endoscopice și radiologice (scanare, tomografie), care fac posibilă stabilirea unui diagnostic topic cu un grad ridicat de certitudine. Sub aspect clinic, pe lângă semnele generale de hipovolemie, centralizare a circulației sanguine și șoc, trebuie să se conștientizeze simptomele cele mai caracteristice fiecărui tip de sângerare internă (esofagiană, gastrică, pulmonară, uterină etc.).

PRINCIPII GENERALE ALE TERAPIEI PENTRU PIERDEREA ACUTA DE SANG

Terapia pierderii acute de sânge este construită în funcție de stadiul compensării sale, iar algoritmul programului de tratament constă din următoarele componente:

Stabilirea diagnosticului de „pierdere acută de sânge” și a naturii sângerării;

Determinarea stadiului de compensare pentru pierderea de sânge;

Hemostaza finală și eliminarea deficitului de BCC;

Stabilizarea hemodinamicii centrale;

Diagnosticul și corectarea consecințelor hipovolemiei;

Monitorizarea eficacității terapiei.

Diagnosticul trebuie stabilit cât mai curând, dar măsurile terapeutice trebuie începute chiar dacă se suspectează sângerare, deoarece factorul timp în aceste situații este extrem de important. Este deosebit de important să se identifice sângerarea internă continuă cu toate metodele de diagnostic disponibile.

Stadiul de dezvoltare sau compensarea pierderii de sânge determină întreaga tactică de tratament. Dacă începe în primul stadiu, subclinic, efectul este de obicei pozitiv, este posibil să se evite dezvoltarea hipercompensației și a complicațiilor majore. În stadiul incipient al centralizării circulatorii, când procesul nu a atins încă generalizarea culminantă, eforturile principale ar trebui să vizeze reducerea sau eliminarea centralizării. În același timp, în faza sa târzie după debutul insuficienței multiple de organe, descentralizarea artificială nu este doar ineficientă, ci și periculoasă, deoarece se poate dezvolta colaps necontrolat. În această etapă se folosesc hemocorectori reologici, este adecvată hemodiluția, corectarea tulburărilor de organ, este necesară sindromul DIC. Stadiile șocului hemoragic necesită terapie de substituție cu mai multe componente metode moderne terapie intensivă si resuscitare.

Hemostaza este o condiție prealabilă pentru eficacitatea terapiei cu perfuzie pentru pierderea de sânge. O oprire imediată a sângerării prin orice metodă potrivită pentru un anumit caz (aplicarea unui garou, tamponare, bandaj de presiune, prinderea vasului pe tot parcursul, aplicarea unei cleme hemostatice) se efectuează în stadiul prespitalicesc și se efectuează hemostaza finală. în dressingul sau sala de operație a spitalului.

Eliminarea deficitului de BCC stă la baza programului de perfuzie pentru tratamentul pierderii acute de sânge. Medicul căruia i se atribuie o astfel de sarcină trebuie să decidă ce, cum și cât să transfuzeze.

Atunci când alegeți un medicament, trebuie avut în vedere că în prezent, chiar și în cazul pierderilor acute masive de sânge, primul agent de perfuzie nu este sângele, ci înlocuitorii de sânge care pot elimina rapid și constant hipovolemia. Acest lucru este dictat de faptul că hipoxia, chiar și cu pierderea letală de sânge, se dezvoltă mai degrabă ca urmare a insuficienței circulatorii decât hemice. În plus, sângele integral donat (chiar proaspăt) are un astfel de „set” de neajunsuri, încât transfuzia unor cantități mari din acesta provoacă complicații grave, pur fatale. Alegerea înlocuitorilor de sânge și combinarea acestora cu sânge este determinată de stadiul de compensare a pierderii de sânge.

Cu pierderi de sânge compensate fără manifestări de centralizare a circulației sanguine (adică, cu pierderi de sânge de până la 15-20% din BCC), infuziile de înlocuitori de sânge coloidal (poliglucină, plasmă sanguină) sunt indicate în combinație cu cristaloizi (soluție Ringer, lactasol). , quartasol) în raport de 1: 2 .

În etapa de centralizare a circulației sanguine se folosesc înlocuitori de sânge care au efect reologic (reopoliglucină cu albumină, lactasol în diverse combinații). În cazul sindromului DIC concomitent, precum și pentru prevenirea acestuia, se recomandă utilizarea precoce a plasmei proaspete congelate (până la 500-800 ml / zi). Sângele întreg nu este transfuzat. Masa eritrocitară este indicată atunci când nivelul hemoglobinei din sânge scade la 70-80 g / l (volumul total de soluții care conțin eritrocite este de până la 1/3 din volumul pierderii de sânge).

Șocul hemoragic dictează puternic necesitatea terapiei active cu perfuzie, iar numirea soluțiilor coloide și cristaloide într-un raport de 1:1 este, de asemenea, pe primul loc. Cei mai eficienți coloizi sunt reopoliglukina, albumina. Datorită activității anti-șoc relativ mai scăzute, plasma poate fi doar un plus la perfuzie după stabilizarea hemodinamicii la un nivel sigur. Nu trebuie să vă lăsați purtat de perfuzii cu volume mari de înlocuitori de sânge pentru a „normaliza” rapid tensiunea arterială. În cazul în care un administrare intravenoasă 800-1000 ml de orice înlocuitor de sânge la o rată de 50-100 ml / min nu duce la o modificare (creștere) a tensiunii arteriale, ceea ce înseamnă că există o depunere patologică pronunțată și o creștere suplimentară a ratei de perfuzie volumetrice este nu este recomandabil. În acest caz, fără a întrerupe perfuzia de înlocuitori de sânge, se folosesc vasopresoare (dopamină până la 5 μg/kgmin etc.) sau glucocorticoizi (hidrocortizon până la 1,5-2 g/zi etc.). Ca și în etapele anterioare, infuziile repetate de plasmă proaspătă congelată (până la 400-600 ml de 2-4 ori pe zi) sunt justificate patogenetic.

Socul hemoragic se dezvoltă de obicei cu pierderi masive de sânge, atunci când o deficiență a eritrocitelor duce la o deteriorare a funcției de transport de gaze a sângelui și este nevoie de o corecție adecvată. Metoda de elecție este transfuzia de masă eritrocitară sau eritrocite spălate, dar numai după stabilizarea hemodinamicii și, de preferință, a circulației periferice. În caz contrar, globulele roșii nu își vor putea îndeplini funcția principală de transport a oxigenului și infuzia va fi în cel mai bun caz inutilă.

Dintre substituenții complexi de sânge, reoglumanul este foarte eficient. Utilizarea lui este recomandată în stadiul de centralizare a circulației sanguine și în perioada inițială a șocului hemoragic.

Nu este recomandabil să folosiți soluții de glucoză pentru a completa BCC în caz de pierdere de sânge. Acesta din urmă trece rapid în sectorul intracelular, fără a crește semnificativ BCC. În același timp, suprahidratarea celulară, care se dezvoltă ca urmare a introducerii unor cantități mari de glucoză, joacă un rol negativ.

Corectarea deficienței BCC se realizează în principal prin perfuzii intravenoase. Această metodă este simplă din punct de vedere tehnic. Perfuziile prin această metodă sunt făcute în cel mai mare rezervor, capacitiv și, prin urmare, au un efect direct asupra întoarcerii venoase, mai ales dacă sunt utilizate simultan mai multe vene, inclusiv venele centrale. Puncția și cateterizarea uneia dintre venele centrale este o condiție necesară pentru terapia eficientă (și controlată) a pierderii acute de sânge.

Compensarea pierderii moderate de sânge (inclusiv sala de operație) poate fi asigurată prin perfuzie într-o venă dacă lumenul acului sau cateterului este de aproximativ 2 mm. Acest diametru permite, dacă este necesar, să se injecteze în venă o soluție de cristaloid cu o viteză mai mare de 100 ml/min, un coloid - până la 30-40 ml/min, ceea ce este suficient pentru corectarea primară a sângerării bruște masive.

TRANSFUZIE DE SANGE

Sângele, trebuie să știți, este un suc foarte special.

Goethe, Faust

Din timpuri imemoriale, sângele a atras atenția persoanei observatoare. Viața a fost identificată cu ea și cu dezvoltarea medicinei și marșul victorios al hemoterapiei în a doua jumătate a secolului al XX-lea. nu a făcut decât să întărească această viziune. Într-adevăr, sângele, fiind un mediu intern mobil al organismului și în același timp remarcat printr-o relativă constanță a compoziției, îndeplinește cele mai importante funcții diverse care asigură funcționarea normală a organismului.

METODE DE TRANSFUZIE DE SANG

Metoda principală și cea mai utilizată este transfuzia indirectă de sânge în venele periferice sau centrale. Pentru transfuzii se foloseste conserva de sange integral, hematii sau hematii spalate, in functie de programul de perfuzie. Acest program este întocmit de un medic pe baza unei evaluări a naturii și dinamicii procesului patologic (severitatea anemiei, starea hemodinamicii periferice și centrale, cantitatea deficienței CBC etc.) și principalele proprietăți ale perfuziei. medicament.

Perfuzia intravenoasă face posibilă realizarea diferitelor viteze de transfuzie (picurare, jet) și nu este inferioară ca eficiență față de alte metode (intra-arterial, intraos), mai ales în cazurile în care se folosesc vene centrale sau se realizează transfuzia simultan în mai multe vene.

Transfuzia de sânge trebuie efectuată folosind sisteme de plastic de unică folosință. Totuși, dacă acestea nu sunt disponibile, pot fi folosite sisteme „reutilizabile” fabricate direct în spital.

Metoda de transfuzie intra-arterială practic nu este utilizată în prezent, deoarece este mai complicată din punct de vedere tehnic decât cea intravenoasă și poate provoca complicatii grave asociate cu afectarea și tromboza trunchiurilor arteriale. În același timp, cu o scădere superficială a tonusului vascular, se poate obține un efect pozitiv cu ajutorul vasopresoarelor, iar în cazul decompensării totale a circulației sanguine, injecția intra-arterială este ineficientă sau dă doar un efect pe termen scurt. .

Metoda intraosoasă de transfuzie de sânge nu este competitivă pentru cea intravenoasă, dar poate fi folosită atunci când nu există acces la vene, la copii, cu arsuri etc.

Transfuzia directă de sânge este o metodă de transfuzare directă a sângelui de la un donator la un receptor, fără a-l stabiliza sau conserva. Deci numai sângele integral poate fi transfuzat intravenos. Această metodă nu prevede utilizarea filtrelor în timpul transfuziei, ceea ce crește semnificativ riscul ca trombi mici să intre în fluxul sanguin al primitorului, care se formează inevitabil în sistemul de transfuzie, iar acest lucru este plin de dezvoltarea tromboembolismului cu ramuri mici. artera pulmonara.

În prezent, transfuzia directă de sânge este considerată o măsură terapeutică forțată. Se efectuează numai într-o situație extremă - cu dezvoltarea unei pierderi bruște masive de sânge, în absența unor cantități mari de globule roșii, plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat în arsenalul medicului. În locul unei transfuzii directe de sânge, se poate recurge la o transfuzie de sânge „cald” proaspăt preparat.

Metoda de schimb transfuzie de sânge (operație de înlocuire a sângelui - 03K) poate fi utilizată dacă este necesar să se efectueze o detoxifiere de urgență (în caz de otrăvire exogenă cu otrăvuri hemolitice, formare de methemoglobină, șoc hemotransfuzional, în forme severe. boala hemolitica nou-născuți etc.) și nu există nicio modalitate de a aplica modern, mai eficient și mai puțin metode periculoase(hemo- sau limfosorbție, plasmafereză, hemodializă, dializă peritoneală, diureză forțată etc.).

Prin transfuzie schimbătoare se înțelege îndepărtarea „completă” sau parțială a sângelui din fluxul sanguin cu înlocuirea acestuia cu aceeași cantitate sau cu o cantitate ceva mai mare de sânge de la donator. Pentru o transfuzie de schimb „completă” la un adult, sunt necesari 10-15 litri de sânge integral de la donator, adică de 2-3 ori mai mult în volum decât BCC. Scopul unei astfel de transfuzii este eliminarea substanțelor toxice care circulă în sânge. Pentru înlocuirea parțială se folosesc 2-6 litri de sânge.

Pentru transfuzii se poate folosi sânge cu termen de valabilitate de cel mult 5 zile, dar este de preferat preparat proaspăt. În plus, este necesar să se respecte cu atenție toate regulile pentru prevenirea incompatibilității.

Transfuziile de sânge sunt efectuate în două moduri - continue și intermitente. În primul caz, sângerarea și transfuzia de sânge se efectuează în același timp, asigurându-se că cantitatea de sânge perfuzată corespunde cantității retrase. În al doilea caz, se folosește o venă, alternând sângerarea cu transfuzia.

Operația de schimb transfuzie de sânge începe cu sângerare (50-100 ml), după care sângele donatorului este perfuzat cu un ușor exces. Numărul de flebotomii și volumul de sânge exfuzat depind de starea pacientului și de nivelul tensiunii arteriale. Dacă tensiunea arterială maximă nu este mai mică de 100 mm Hg. Art., se acceptă sângerare până la 300-400 ml. La o tensiune arterială mai mică (nu mai mică de 90 mm Hg), volumul unei singure sângerări nu trebuie să depășească 150-200 ml. Viteza medie de transfuzie trebuie să asigure corespondența dintre volumele de sânge prelevat și cel injectat (50-75 ml/min). O rată mai mare a acesteia poate provoca fenomene de șoc citrat. În cazul utilizării poliglucinei, volumul inițial al sângerării poate fi crescut de 2-3 ori.

Sângerarea se efectuează dintr-o venă mare printr-un ac sau cateter sau prin expunerea și puncția arterei radiale. Sângele este turnat în orice venă prin puncție venoasă sau venesecție.

Autohemotransfuzia este una dintre metodele promițătoare de terapie prin perfuzie, care constă în transfuzia de sânge propriu al pacientului. Acest lucru elimină riscul complicațiilor asociate cu incompatibilitatea de grup și Rh a sângelui donatorului, transferul de infecții și boli virale(sifilis, hepatită, SIDA etc.), aloimunizare, cu dezvoltarea sindromului de sânge omolog. În plus, elementele celulare ale propriului sânge prind rădăcini mai repede și mai bine, sunt funcțional mai complete decât cele donatoare. De asemenea, trebuie subliniat faptul că microagregatele formate la utilizarea oricăror metode de conservare a sângelui în sângele autolog proaspăt conservat nu sunt atât de pronunțate și, cel mai important, pot fi distruse în fluxul sanguin dacă sângele este prelevat și returnat pacientului imediat sau în primele șase. ore.

Autotransfuzia este indicată pacienților cu grup rar sânge, dacă este imposibil de găsit un donator, în timpul intervențiilor chirurgicale la pacienții cu insuficiență hepatică și renală, dacă se preconizează o pierdere mare de sânge, ceea ce crește semnificativ riscul complicațiilor transfuziei în timpul transfuziei de sânge și eritrocite de la donator. Recent, autohemotransfuzia a devenit mai larg efectuată chiar și cu un volum relativ mic de operații de pierdere de sânge pentru a reduce riscul trombogen ca urmare a hemodiluției care apare după exfuzia de sânge.

Autohemotransfuzia este contraindicată în procesele inflamatorii severe, sepsis, leziuni hepatice și renale severe, precum și pancitopenie. Este absolut contraindicat în practica pediatrică.

Tehnica autohemotransfuziei nu diferă de cea a prelevării de sânge de la donatori și este relativ simplă. Cu toate acestea, această metodă este rar utilizată în practica clinică. Acest lucru se explică, în primul rând, prin faptul că prelevarea preliminară de sânge de la pacient și stabilizarea acestuia trebuie efectuate în condiții strict aseptice (în unitatea de transfuzie de sânge, sala de operație, într-un dressing curat) de către personal care nu este implicat în deservirea chirurgicală. pacienţi, ceea ce nu este întotdeauna posibil. (În mod ideal, autotransfuzia ar trebui efectuată de o echipă dedicată sau într-o unitate de transfuzie de sânge din spital.) În al doilea rând, o constrângere a utilizării autotransfuziei este că numai un volum mic de sânge (250-400 ml) poate fi perfuzat la un moment dat și pacientul poate fi apoi operat.nu mai devreme de 5-7 zile. (și dacă trebuie să pregătiți 1000 ml de sânge sau mai mult, atunci timpul este întârziat cu câteva săptămâni).

LA medicina practica se acordă mai multă preferinţă metodei aşa-numitei hemodiluţii intraoperatorii. Constă într-o prelevare de sânge într-o singură etapă de la un pacient în sala de operație imediat înainte de operație. Mai mult decât atât, pacientul este dus în prealabil la sala de operație, iar după introducerea lui în anestezie dintr-o altă venă periferică (mai rar centrală), neapărat sub „acoperirea” perfuziei de înlocuitori de sânge (lactasol, soluție Ringer), se prelevează sânge. (până la 800-1200 ml) în flacoane standard cu conservant sau heparină (1000 UI la 500 ml de sânge), înlocuindu-l cu o soluție și jumătate sau de două ori mai mare decât volumul soluției Ringer cu reopoliglyukin sau soluție de albumină 10% într-un raport din 3-4:1. Revenirea sângelui autolog începe din momentul hemostazei chirurgicale finale. Viteza de perfuzie este dictată de parametrii hemodinamici. Tot sângele trebuie returnat pacientului în prima zi postoperatorie. O tehnică corect aplicată determină o hemodiluție moderată, care afectează favorabil circulația periferică; reducerea pierderii absolute de elemente celulare și proteine ​​din sânge; de regulă, normalizarea hemostazei; semnificativ mai bine decât cu transfuzia acelorași volume de sânge de la donator, cursul perioadei postoperatorii; elimină necesitatea oricăror teste serologice și teste de compatibilitate, precum și perfuzii suplimentare de sânge donator conservat.

Pentru hemodiluție intraoperatorie, un medic și asistent medical care cunosc această tehnică (dacă personalul nu este instruit, este mai bine să folosească sângele donat!). Această tehnică necesită sisteme sterile de recoltare a sângelui, fiole de hemoconservant, heparină, accesorii pentru puncția venelor periferice sau venesecția.

Metoda de prelevare preliminară a autoplasmei (plasmafereza) cu înghețarea și utilizarea ulterioară a acesteia în timpul intervenției chirurgicale merită, de asemenea, o atenție specială, ceea ce face posibilă compensarea unei deficiențe de până la 20-25% din BCC fără utilizarea sângelui donatorului.

O varietate de autohemotransfuzie este reinfuzia sau transfuzia inversă de sânge. Dacă sunt necesare anumite condiții atunci când se utilizează metoda de prelevare preliminară de sânge, atunci reinfuzia poate fi efectuată pentru majoritatea intervențiilor chirurgicale, atât urgente, cât și elective. Reinfuzia a căpătat o valoare deosebită în prezent, când a devenit clar la ce pericole este expus pacientul la transfuzia de sânge de la donator și cât costă statul din punct de vedere material. Rezultatele numeroaselor studii au arătat că sângele care se revarsă în cavitatea seroasă sau în rană (dacă nu este contaminat bacterian) este aproape identic cu sângele care circulă în organism. Ea este mereu „la îndemână” cu chirurgul. Volumul său este aproximativ egal cu cantitatea de sânge pierdută. Transfuzia unui astfel de sânge este sigură și economică și elimină complicațiile asociate cu transfuzia de doze masive de sânge donator conservat.

În situații chirurgicale urgente, sângele trebuie reinfuzat din cavitatea pleurală (cu răni închise și penetrante cufăr cu afectare a inimii, plămânilor, vaselor arteriale și venoase), din cavitatea abdominală (cu rupturi ale splinei, leziuni hepatice, afectarea vaselor de sânge și a diafragmei, sarcină extrauterină); cu răni toracoabdominale combinate fără afectarea organelor goale (în primul rând intestinele); in timpul operatiilor urgente asupra vaselor extremitatilor.

În chirurgia electivă, este necesar să se reconsidere atitudinea față de problema pierderii de sânge irecuperabile ca o inevitabilitate fatală - în multe operații chirurgicale însoțite de pierderi mari de sânge, este posibil să nu se dreneze câmpul chirurgical cu tampoane, ci să se aspire sânge din rana si reinfuzati-o daca aceasta din urma nu este contaminata cu puroi sau continut intestinal. Acest lucru este valabil mai ales pentru operațiile pe organele toracelui, pe coloana vertebrală, operațiile osteoplazice într-o clinică de ortopedie.

În perioada postoperatorie se poate reinfuza prin drenuri sângele eliberat în prima zi (ulterior, pentru o astfel de reinfuzie, scurgerea din drenaj trebuie centrifugată, iar eritrocitele trebuie spălate din exsudat).

Există 2 metode principale de reinfuzie, care diferă prin modul în care este prelevat sângele.

Cea mai simplă și mai puțin traumatizantă pentru celule sanguine este metoda, care constă în scoaterea acesteia din cavitatea pleurei sau peritoneului cu ajutorul unei lingurițe, sticlă, borcan de sticlă pregătite și sterilizate în prealabil. Sângele colectat este filtrat prin gravitație prin 8 straturi de tifon steril într-un borcan Bobrov sau în flacoane de 250 și 500 ml care conțin, respectiv, 50 și respectiv 100 ml de unul dintre hemoconservanții standard sau 500 și 1000 UI de heparină. Acest sânge este reinfuzat pacientului direct în timpul operației sau în perioada imediat postoperatorie. Pentru a exclude eventuala hemoliză, se recomandă ca, începând cu recoltarea și filtrarea sângelui, să centrifugeți proba prelevată în eprubetă. Plasma roz deasupra stratului de eritrocite indică prezența hemolizei. Un astfel de sânge nu poate fi reinfuzat.

A doua metodă este mai convenabilă pentru prelevarea de sânge în adâncimea plăgii și direct din câmpul chirurgical. Se realizează cu ajutorul sistemelor de aspirație. Cu toate acestea, această metodă este folosită mult mai rar decât prima, deoarece sângele din câmpul chirurgical, indiferent de volumul pierdut, nu este utilizat în prezent, cu rare excepții. Între timp, acest sânge este similar cu sângele care se adună în cavități, dar elementele sale celulare sunt oarecum mai traumatizate în timpul prelevării.

Reinfuzia de sânge autolog poate fi efectuată fără probe și studii serologice, la o rată volumetrică dată. În cazul reinfuziilor masive, ar trebui să se țină seama de activitatea fibrinolitică crescută a sângelui autolog, care poate fi periculoasă în stadiul hipocoagulabil al sindromului DIC.

Reinfuzia de sânge este contraindicată dacă perioada de ședere a acestuia în cavitate depășește 24 de ore sau este detectată hemoliza eritrocitelor sau s-a turnat sânge în cavitate care conține puroi sau conținut intestinal. În același timp, se știe că reinfuzia crește rezistența organismului la infecție, iar pericolul nu îl reprezintă bacteriile în sine, ci sângele alterat ca urmare a contaminării microbiene. Acest lucru este confirmat de rapoartele privind rezultatele bune în reinfuzii de sânge infectat cu conținut intestinal în pierderea de sânge care pune viața în pericol. Prin urmare, fără a ignora în niciun fel contraindicațiile, trebuie amintit că acestea pot deveni relative dacă reinfuzia este singura măsură posibilă de asistență cu ameninţător de viaţă hemoragie.

În perioada postoperatorie, reinfuzia este de obicei indicată în intervenția chirurgicală a cavității toracice, când sângerarea prin drenuri poate fi destul de semnificativă și necesită de obicei hemocorecție, iar transfuzia de sânge de la donator este nedorită. Particularitatea reinfuziei în astfel de cazuri este următoarea. Sângele, care se acumulează în cavitatea pleurală, este defibrinat și nu se coagulează, adică nu necesită stabilizare. În primele 3-6 ore după operație, sângele de drenaj conține o cantitate mică de exsudat pleural. Poate fi infuzat imediat pe măsură ce se acumulează. În următoarele 6-18 ore, extravazatul de drenaj păstrează proprietățile serului sanguin și are un amestec de elemente formate. Reinfuzia acestora din urmă este posibilă numai după spălarea lor în soluție fiziologică de clorură de sodiu.

COMPLICAȚII ȘI REACȚII ÎN TIMPUL TRANSFUZIEI DE SÂNG

Complicațiile în transfuzia de sânge pot apărea din cauza erorilor și erorilor tehnice, se pot datora proprietăților sângelui transfuzat, precum și incompatibilității imunologice a sângelui donatorului și primitorului.

Erorile pot apărea din cauza documentării neglijente, a nerespectării instrucțiunilor, a evaluării incorecte a reacției de aglutinare.

La determinarea grupelor de sânge ale sistemului ABO, abaterile de la reguli reprezintă o încălcare a ordinii de aranjare a serurilor standard sau a eritrocitelor în suporturi și aplicarea lor pe placă, raportul greșit al cantității de ser și eritrocite, neconformitatea. cu timpul necesar reacției (5 min), eșecul efectuării unei reacții de control cu ​​serul grupului ABo(IV), contaminarea sau utilizarea pipetelor umede, plăcilor, bețișoarelor, folosirea standardelor de calitate slabă, cum ar fi serul cu expirat validitate (nu suficient de activ) sau ser contaminat sau parțial uscat, care poate provoca o reacție de aglutinare nespecifică etc. Aceste abateri și erorile asociate acestora pot duce la o evaluare incorectă a rezultatului reacției în ansamblu și în fiecare picătură individuală, care poate fi după cum urmează.

1. Persoana care determină grupa sanguină consideră că aglutinarea nu a avut loc, în timp ce de fapt este sau ar trebui să apară. Asta se intampla:

a) când aglutinarea începe târziu sau este slab exprimată, ceea ce se poate datora activității scăzute a serurilor standard sau a aglutinabilității slabe a eritrocitelor din sânge ale subiectului (în prezența acestor două motive, aglutinarea poate să nu apară deloc la în același timp, de exemplu, serul slab activ al grupului Bα (111) nu dă aglutinare cu eritrocite din grupa Aβ (II), dacă aglutinabilitatea acestora din urmă este scăzută; pentru a evita această eroare, este necesar să se observe cursul reacției timp de cel puțin 5 minute și mai ales cu atenție pentru acele picături în care nu a avut loc încă aglutinarea; în plus, trebuie utilizate numai seruri active, a căror capacitate de aglutinare a fost verificată și respectă cerințele instrucțiunilor);

b) cu un exces de sânge, dacă se ia o picătură prea mare din acesta (pentru a evita această eroare, este necesar să se respecte raportul dintre volumele de sânge testat și ser standard sau eritrocite standard și ser testat aproximativ 1:10 );

pisică temperatura ridicata(peste 25°C) aer ambiental, de exemplu, pe vreme caldă (pentru a evita această eroare, reacția trebuie efectuată pe o placă răcită).

2. Persoana care determină grupa sanguină crede că a avut loc aglutinarea, în timp ce de fapt aceasta este absentă. Această eroare poate apărea dacă:

a) eritrocitele din sângele testat sunt pliate în „coloane de bani”, care pot fi confundate cu aglutinați cu ochiul liber (pentru a evita această eroare, este necesar să adăugați soluție izotonică de clorură de sodiu și apoi să agitați placa, care , de regulă, distruge „coloanele de bani” ;

b) eritrocitele testate prezintă fenomenul de auto- sau pan-aglutinare (pentru a evita această eroare, este imposibil să se determine grupele sanguine la temperaturi sub 15 ° C și este necesar să se utilizeze ser standard de ABo (V) grup;

c) se folosește ser de calitate scăzută, dând aglutinare nespecifică (pentru a evita această eroare, este necesar să se tape ermetic fiolele deschise cu ser cu vată sau bandă adezivă, totuși, în acest caz, ser tulbure sau cu semne de uscare nu trebuie folosit);

d) amestecul de eritrocite și ser nu este agitat (în acest caz, eritrocitele, așezându-se la fund, formează grupuri separate care pot simula aglutinarea; pentru a evita această eroare, agitați periodic placa pe care se efectuează determinarea) ;

e) observarea se efectuează prea mult timp - mai mult de 5 minute (în acest caz, amestecul de eritrocite și ser începe să se usuce, iar la periferie apare granularitate, ceea ce simulează aglutinarea; pentru a evita această eroare, timpul de observare nu trebuie să depășească 5 minute).

Cu toate acestea, chiar și cu o evaluare corectă a reacției în fiecare picătură individuală, se poate face o concluzie eronată despre grupa sanguină, dacă ordinea standardelor într-un stand sau pe o farfurie este confuză.

În toate cazurile de rezultate neclare sau îndoielnice, este necesară redeterminarea grupei sanguine folosind seruri standard din alte serii, precum și prin metoda încrucișării.

Erorile în determinarea factorului Rh pot fi cauzate de:

a) utilizarea serului anti-Rhesus fără a ține cont de grupa sanguină (pentru a evita această greșeală, afilierea Rh trebuie întotdeauna determinată numai după determinarea grupei sanguine a sistemului A BO);

b) raportul greșit al volumelor de ser și eritrocite (trebuie respectată regula de bază: eritrocitele trebuie întotdeauna să fie de câteva ori mai mici decât serul);

c) o modificare a regimului de temperatură (în studiile de laborator prin metoda conglutinarii sau aglutinarii într-un mediu sărat, temperatura trebuie să fie în limitele de 46-48 ° C, respectiv 37 ° C);

d) adăugarea unei picături de soluție izotonică de clorură de sodiu (determină diluare și scăderea activității serului);

e) evaluarea timpurie (până la 10 minute) sau tardivă (uscare) a rezultatului.

Erorile tehnice sunt rare în zilele noastre. Cu toate acestea, ele pot duce la complicații grave, uneori fatale.

O embolie aeriană poate apărea dacă sistemul de transfuzie de sânge nu este umplut corespunzător, și mai ales când se utilizează metoda de pompare a sângelui. Această complicație formidabilă se dezvoltă ca urmare a pătrunderii aerului prin fluxul sanguin în inima dreaptă și apoi în plămâni. Se manifestă prin dispnee bruscă, anxietate, creștere rapidă a cianozei feței și acrocianoză, tahicardie și aritmie cardiacă, o scădere bruscă a tensiunii arteriale (datorită grefei hipoxice acute a arterei coronare). Uneori, peste inimă se aude un „toc” caracteristic. Embolismul aerian masiv duce la moarte fulgerătoare.

Pentru a preveni embolismul aerian în timpul transfuziei de sânge și componente ale acestuia, este strict interzisă utilizarea oricărui echipament de injectare și trebuie transfuzat numai cu sisteme de plastic de unică folosință. Chiar dacă se suspectează o embolie gazoasă, resuscitarea cardiopulmonară trebuie începută imediat ( masaj indirect inimă, ventilație mecanică prin metoda „gură la gură”), în nici un caz îndepărtarea acul (sau cateterul) din venă, astfel încât să se poată asigura perfuzia și terapia medicamentoasă (în mod firesc, sistemul de transfuzie de sânge trebuie înlocuit și trebuie începută perfuzia de reopoliglucină sau lactasol). Alegerea măsurilor ulterioare depinde de efectul resuscitării primare.

Embolia pulmonară (EP) este, de asemenea, o complicație foarte gravă. Cauza sa principală poate fi pătrunderea unui embol (cheag de sânge) în diferite vase ale cercului mic (trunchiul arterei pulmonare, ramurile sale principale sau mici) și ocluzia lor acută. Emboliile mari, dacă există un picurător cu filtru în sistemul de transfuzie, nu pot intra în sistemul venos al pacientului. Sursa lor poate fi fie tromboflebita, stagnarea sângelui în venele extremităților inferioare etc. ale pacientului însuși, fie cheaguri de sânge care se formează direct în acul de puncție (sau cateter). Prin urmare, cel mai adesea există embolizare și tromboză a ramurilor mici ale arterei pulmonare, iar tabloul clinic nu se dezvoltă la fel de repede precum se întâmplă cu embolie a trunchiului principal sau a ramurilor principale: anxietate, dificultăți de respirație, dureri în piept, tahicardie, moderată. apare hipertensiunea arterială; temperatura corpului crește de obicei, hemoptizia este posibilă; Radiografia poate evidenția infarct-pneumonie sau edem pulmonar interstițial. Orice formă de PE, inclusiv ramuri mici, este întotdeauna însoțită de insuficiență respiratorie acută, manifestată prin creșterea respirației, hipoxemie și hipercapnie.

Sângerarea reprezintă întotdeauna o amenințare gravă la adresa vieții victimei. Acest lucru se datorează faptului că un volum suficient de sânge circulant (CBV) este o condiție necesară pentru circulația sângelui. La rândul său, adecvarea circulației sângelui este o condiție necesară pentru menținerea activității vitale a corpului uman, deoarece încălcarea acesteia duce la pierderea tuturor acelor funcții diverse și complexe pe care le îndeplinește sângele.

În funcție de greutatea corporală și de vârstă a persoanei, în fluxul sanguin uman circulă o anumită cantitate de sânge (în medie, de la 2,5 la 5 litri). Una dintre sarcinile principale ale intervenției chirurgicale este oprirea sângerării.

Sângerarea este fluxul de sânge din vasele de sânge, încălcând integritatea sau permeabilitatea acestora.

Hemoragia este fluxul de sânge din vasele deteriorate în țesuturi sau cavitățile corpului.

Sângerarea de orice origine necesită adoptarea unor măsuri de urgență pentru a o opri.

soc ligaturarea vaselor hemoragice

Clasificarea sângerării

I. Datorită apariției:

• 1. Traumatic - apar atunci când un vas de sânge este deteriorat mecanic ca urmare a unei răni.
• 2. Patologice - apar ca urmare a oricărei boli (netraumatice).
• a) sângerare cu arozină – apare ca urmare a corodării peretelui vascular al oricărui proces patologic.

De exemplu: ulcer, supurație, carie tumorală.

b) sângerare neurotrofică - se dezvoltă ca urmare a unei malnutriții a peretelui vascular sau a unei încălcări a proceselor metabolice din acesta.

De exemplu: escare, rujeolă, rubeolă, scarlatina, scorbut - deficiență de vitamina C și altele.

c) sângerare de hipocoagulare - din cauza unei încălcări a proceselor de coagulare a sângelui.

De exemplu: hemofilie, boala Werlhof, ciroză hepatică, DIC - sindrom, supradozaj de anticoagulante.

II. În funcție de tipul vasului de sângerare:

• 1. Sângerarea arterială - scurgerea sângelui dintr-o arteră deteriorată - se caracterizează printr-o ejecție masivă de sânge roșu aprins sub formă de fântână, curge rapid, într-un flux pulsatoriu. Culoarea sângelui este roșu aprins din cauza saturației de oxigen. Dacă arterele mari sau aorta sunt deteriorate, cea mai mare parte a sângelui circulant poate curge în câteva minute și va avea loc o pierdere de sânge incompatibilă cu viața.
• 2. Sângerarea venoasă - scurgerea sângelui dintr-o venă deteriorată - se caracterizează printr-un flux lent de sânge de culoare vișinie închisă. Se caracterizează printr-un flux continuu de sânge dintr-un vas deteriorat din cauza presiunii scăzute în vene și nu pune viața în pericol pentru victimă. Excepție fac venele mari ale toracelui și cavității abdominale. Leziunile venelor mari ale gâtului și pieptului sunt periculoase din cauza posibilității de apariție a emboliei aeriene.
• 3. Sângerare capilară - scurgerea sângelui din cele mai mici vase de sânge - capilare. O astfel de sângerare se observă cu tăieturi superficiale și abraziuni ale pielii, mușchilor, mucoaselor, oaselor. De obicei, această sângerare se oprește de la sine. Durata sa crește semnificativ odată cu reducerea coagulării sângelui.
• 4. Parenchimatos - scurgerea sângelui în caz de afectare a organelor parenchimatoase - ficatul, splina, rinichii și plămânul. Aceste sângerări sunt similare cu cele capilare, dar mai periculoase decât acestea, deoarece vasele acestor organe nu se prăbușesc din cauza structura anatomica stroma organului, există sângerare abundentă, care necesită îngrijiri de urgență.
• 5. Sângerare mixtă - această sângerare combină semnele a două sau mai multe dintre cele de mai sus.

III. În legătură cu mediul extern.

• 1. Sângerare externă - sângele este turnat direct în mediul extern, pe suprafața corpului uman prin defectul său piele.
• 2. Sângerarea internă - cea mai diversă ca natură și complexă din punct de vedere diagnostic și tactic. Sângele este turnat în lumenul organelor goale, în țesuturi sau în cavitățile interne ale corpului. Sunt periculoase prin compresia organelor vitale. Sângerarea internă este împărțită în:
  • a) sângerare internă evidentă - sângele este turnat în cavitățile interne și apoi iese în mediul extern. De exemplu: sângerare în lumenul tractului gastrointestinal, sângerare pulmonară, uterină, urologică.
  • b) sângerare internă latentă - sângele este turnat în cavități închise care nu au comunicare cu mediul extern. Sângerarea în unele cavități a primit nume speciale:
    • - în cavitatea pleurală - hemotorax (hemotorac);
    • - în cavitatea abdominală - hemoperitoneu (hemoperitoneu);
    • - în cavitatea pericardică - hemopericard (hemopericard);
    • - in cavitatea articulara - hemartroza (hemartroza).

O caracteristică a sângerării în cavitățile seroase este că fibrina este depusă pe capacul seros, astfel încât sângele care curge devine defibrinat și de obicei nu se coagulează.

Sângerarea latentă se caracterizează prin absența semnelor evidente de sângerare. Acestea pot fi interstițiale, intestinale, intraoase, sau hemoragiile pot impregna țesuturile (apare infiltrarea hemoragică), sau pot forma acumulări de sânge care curge sub formă de hematom. Ele pot fi identificate prin metode speciale de cercetare.

Sângele acumulat între țesuturi formează cavități artificiale, care se numesc hematoame - hematoame intermusculare, hematoame retroperitoneale, hematoame mediastinale. Foarte des în practica clinică există hematoame subcutanate - vânătăi care nu implică consecințe grave.

IV. Până la momentul producerii:

• 1. Sângerarea primară – începe imediat după expunerea la un factor traumatic.
• 2. Sângerarea secundară - apar după o anumită perioadă de timp după oprirea sângerării primare și se împart în:
  • a) sângerare secundară precoce - apar de la câteva ore până la 4-5 zile după oprirea sângerării primare, ca urmare a alunecării ligaturii din vas sau a spălării trombului din cauza creșterii tensiunii arteriale.
  • b) sângerare secundară tardivă - se dezvoltă într-o rană purulentă ca urmare a eroziunii (aroziunii) unui tromb sau a peretelui vascular de către puroi după mai mult de cinci zile.

V. După durată:

• 1. Sângerare acută - se observă scurgerea sângelui pentru o perioadă scurtă de timp.
• 2. Sângerare cronică - sângerare prelungită, persistentă, de obicei în porțiuni mici.

VI. După manifestare clinică și localizare:

• - hemoptizie - hemopneic;
• - vărsături cu sânge - hematemeză;
• - sangerari uterine - metroragie;
• - sângerare în sistemul cavitar urinar - hematurie;
• - sângerare în cavitatea abdominală - hemoperitoneu;
• - sangerari in lumenul tractului gastrointestinal - scaune gudronate - melena;
• - epistaxis - epistaxis.

VII. În funcție de severitatea pierderii de sânge:

• 1. Gradul I - ușoară - pierderea de sânge este de 500 - 700 ml. sânge (BCC este redus cu 10-12%);
• 2. Gradul II - mediu - pierderea de sânge este de 1000-1500 ml. sânge (BCC este redus cu 15-20%);
• 3. Gradul III - grav - pierderea de sânge este de 1500-2000 ml. sânge (BCC este redus cu 20-30%);
• 4. Gradul IV - pierderea de sânge este mai mare de 2000 ml. sânge (BCC este redus cu mai mult de 30%).
• 3. Manifestări clinice ale sângerării

Manifestarea simptomelor și severitatea lor depind de intensitatea sângerării, de amploarea și viteza pierderii de sânge.

Simptomele subiective apar cu pierderi semnificative de sânge, dar pot apărea și cu o pierdere de sânge relativ mică care a apărut rapid, în același timp.

Victimele se plâng de: slăbiciune generală în creștere, amețeli, tinitus, întunecarea ochilor și pâlpâirea „muștelor” înaintea ochilor, dureri de cap și dureri în zona inimii, gură uscată, sete, sufocare, greață.

Astfel de plângeri ale victimei sunt rezultatul unei încălcări a circulației sanguine a creierului și a organelor interne.

Simptomele obiective pot fi detectate la examinarea victimei: somnolență și letargie, uneori există o oarecare agitație, paloarea pielii și a mucoaselor, puls frecvent de umplere slabă, respirație rapidă (sprăfătură), în cazuri severe, respirație Chain-Stokes. , scaderea presiunii arteriale si venoase, pierderea cunostintei. Simptomele locale sunt diferite. Cu sângerare externă, simptomele locale sunt strălucitoare și ușor de identificat. Cu sângerări interne, acestea sunt mai puțin pronunțate și uneori dificil de determinat.

Există trei grade de pierdere de sânge:

Pierderi ușoare de sânge - ritm cardiac - 90-100 bătăi pe minut, tensiune arterială - 110/70 mm. rt. Art., hemoglobina și hematocritul rămân neschimbate, BCC se reduce cu 20%.

Gradul mediu de pierdere de sânge - puls până la 120 - 130 bătăi pe minut, tensiunea arterială 90/60 mm. rt. Art., Ht-0,23.

Pierdere severă de sânge - există o paloare ascuțită a membranelor mucoase și a pielii, cianoză a buzelor, dificultăți grave de respirație, puls foarte slab, ritm cardiac - 140-160 de bătăi pe minut, nivelul hemoglobinei scade la 60 g / l sau mai mult , rata hemotacritului până la 20%, BCC este redus cu 30-40%.

Organismul poate compensa în mod independent pierderea de sânge nu mai mult de 25% din CCA din cauza reacțiilor de protecție, dar cu condiția ca sângerarea să fie oprită.

Pentru a evalua severitatea stării victimei și cantitatea de pierdere de sânge, se utilizează indicele de șoc Altgover - raportul dintre puls și presiunea sistolica (PS / BP). În mod normal, este egal cu - 0,5.

De exemplu:

Gradul I - PS / BP \u003d 100/100 \u003d 1 \u003d 1 l. (deficit de BCC 20%).

Gradul II - PS/BP=120/80=1,5=1,5l. (deficit de BCC 30%).

gradul III - PS/BP=140/70=2=2l. (deficit de BCC 40%).

Pe lângă severitatea pierderii de sânge, manifestările clinice depind de:

• - sex (femeile tolerează pierderile de sânge mai ușor decât bărbații);
• - varsta (clinica este mai putin pronuntata la persoanele de varsta mijlocie decat la copii si varstnici);
• - din starea inițială a victimei (starea se agravează cu anemie inițială, boli debilitante, înfometare, operații traumatice de lungă durată).
• 4. Complicații posibile sângerare

Cele mai frecvente complicații ale sângerării sunt:

• 1. Anemia acută, care se dezvoltă cu o pierdere de sânge de la 1 la 1,5 litri.
• 2. Soc hemoragic, in care exista încălcări grave se dezvoltă microcirculația, respirația și insuficiența multiplă de organe. Șocul hemoragic necesită resuscitare de urgență și terapie intensivă.
• 3. Comprimarea organelor și țesuturilor cu revărsare de sânge - compresie a creierului, tamponare cardiacă.
• 4. Embolia aeriana, care poate pune in pericol viata victimei.
• 5. Complicații coagulopatice - o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui.

Rezultatul sângerării este mai favorabil, cu atât este oprit mai repede.

5. Conceptul de hemostază. Modalități de a opri temporar și definitiv sângerarea

Opriți sângerarea - hemostază.

Pentru a opri sângerarea, se folosesc metode temporare (preliminare) și definitive.

I. Modalități de oprire temporară a sângerării.

Oprirea temporară a sângerării se efectuează pentru a acorda îngrijiri de urgență victimei în etapa prespitalicească și se efectuează în perioada de timp necesară pentru a lua măsuri pentru oprirea finală a sângerării.

Se efectuează cu sângerare din artere și vene mari. În cazul sângerării din arterele, venele și capilarele mici, măsurile de oprire temporară a sângerării pot duce la una definitivă.

Oprirea temporară a sângerării externe este posibilă în următoarele moduri:

• 1. Oferirea unei poziții ridicate părții deteriorate a corpului;
• 2. Apăsarea cu degetul a vasului sângerând în rană;
• 3. Apăsarea arterei afectate deasupra locului de sângerare (pe tot parcursul);
• 4. Apăsarea vasului de sângerare în rană cu un bandaj de presiune;
• 5. Clamparea arterei prin fixarea membrului în poziția de maximă flexie sau supraextensie a acestuia în articulație;
• 6. Clamparea arterei prin aplicarea unui garou;
• 7. Aplicarea unei cleme hemostatice în plagă;
• 8. Tamponarea strânsă a plăgii sau a cavității cu un pansament.

II. Metode pentru oprirea finală a sângerării.

Oprirea finală a sângerării este efectuată de un medic dintr-un spital. Aproape toate victimele cu răni sunt supuse tratament chirurgical. Cu sângerare externă, tratamentul chirurgical primar al plăgii este mai des efectuat.

Cu sângerări interne și externe ascunse, mai mult operatii complexe: toracotomie - deschiderea cavitatii pleurale, laparotomia - deschiderea cavitatii abdominale.

Metode pentru oprirea finală a sângerării:

La hemoragia externă se folosesc în principal metode mecanice de oprire, cu sângerare internă - dacă nu se efectuează intervenția chirurgicală - fizică, chimică, biologică și combinată.

Metode mecanice:

• 1. Ligarea vasului din plagă. Pentru a face acest lucru, o clemă hemostatică este aplicată pe vasul de sângerare, după care vasul este legat.
• 2. Ligarea vaselor în întregime (metoda Gunter) este utilizată atunci când este imposibil de detectat capetele vasului în plagă, precum și în sângerarea secundară, când vasul arroziv se află în infiltratul inflamator. În acest scop, se face o incizie deasupra locului leziunii, pe baza datelor anatomice topografice, artera este detectată și ligată.
• 3. Răsucirea vasului, capturat în prealabil cu o pensetă hemostatică, apoi suturarea și ligatura împreună cu țesuturile din jur.
• 4. Tăierea vaselor de sângerare cu cleme metalice. Se utilizează în cazurile în care vasul de sângerare este dificil sau imposibil de legat. Această metodă este utilizată pe scară largă în operații laparo- și toracoscopice, neurochirurgie.
• 5. Embolizare vasculară artificială. Este utilizat pentru sângerare pulmonară, gastrointestinală și sângerare a vaselor cerebrale.
• 6. Sutura vasculară poate fi efectuată manual și mecanic.
• 7. Sigilarea vaselor. Această metodă de hemostază este utilizată pentru sângerarea din vasele osului spongios. Sigilarea vaselor se realizează cu o pastă sterilă, care este frecată în suprafața sângerândă a osului spongios. Pasta constă din 5 părți parafină, 5 părți ceară și 1 parte vaselină.

Metode fizice:

• 1. Aplicarea de ser fiziologic fierbinte. În caz de sângerare difuză de la o rană osoasă, un organ parenchimatos, se aplică șervețele umezite cu soluție de clorură de sodiu izotonică fierbinte (75°C).
• 2. Aplicarea locală a frigului. Sub influența frigului, apare un spasm al vaselor de sânge mici, fluxul de sânge către rană scade, ceea ce contribuie la tromboza vasculară și la oprirea sângerării. Se aplică pungi de gheață pe rana postoperatorie, hematoamele subcutanate, abdomenul cu sângerare gastrointestinală și se dau pacientului bucăți de gheață pentru înghițire.
• 3. Diatermocoagulare. Este utilizat pentru a opri sângerarea din vasele deteriorate ale țesutului adipos subcutanat, mușchi, vase mici, organe parenchimatoase.
• 4. Fotocoagulare cu laser. Concentrată sub forma unui fascicul de unde de electroni cuantice, radiația laser disecă țesuturile și coagulează simultan vase mici ale organelor parenchimatoase.
• 5. Criochirurgie. Este utilizat în operații cu circulație sanguină extinsă. Metoda constă în înghețarea locală a țesuturilor și promovează hemostaza.

Metode chimice:

Metoda se bazează pe utilizarea de vasoconstrictori și agenți de coagulare a sângelui.

• - Medicamente vasoconstrictoare - adrenalina, dopanina, pituitrina.
• - Mijloacele care cresc coagularea sângelui includ: clorură de calciu 10% -10 ml., Epsilon - acid aminocaproic, gluconat de calciu, peroxid de hidrogen 3%.
• - Mijloace care reduc permeabilitatea peretelui vascular: rutina, acid ascorbic, ascorutina, dicinona, etamsilat.

Metode biologice:

• 1. Tomponada unei plăgi sângerânde cu țesuturile proprii ale pacientului.
• 2. Utilizarea intravenoasă a agenților hemostatici de origine biologică.

Folosit: transfuzie de sânge integral, plasmă, masă trombocitară, fibrinogen, plasmă antihemofilă, utilizarea inhibitorilor de fibrinoliză (kontrykal, vikasol).

Sângerarea este definită ca pătrunderea sângelui în afara patului vascular, care are loc fie atunci când pereții vaselor de sânge sunt deteriorați, fie când permeabilitatea acestora este afectată. O serie de afecțiuni sunt însoțite de sângerare, care este fiziologică dacă pierderea de sânge nu depășește anumite valori. Acestea sunt sângerări menstruale și pierderi de sânge în perioada postpartum. Cauzele hemoragiilor patologice sunt foarte diverse. În astfel de boli se observă modificări ale permeabilității vasculare și stări patologice precum sepsisul, scorbutul, ultimele stadii ale cronicii insuficiență renală, vasculită hemoragică. Pe lângă cauzele mecanice ale distrugerii vasculare din cauza leziunilor, integritatea vaselor poate fi afectată din cauza factorilor hemodinamici și a modificărilor proprietăților mecanice ale peretelui vascular în sine: hipertensiune arterială pe fondul aterosclerozei sistemice, ruptura anevrismului. Distrugerea peretelui vasului poate apărea ca urmare a unui proces distructiv patologic: necroză tisulară, carie tumorală, fuziune purulentă, procese inflamatorii specifice (tuberculoză etc.).

Există mai multe clasificări ale sângerărilor.

Arată ca un vas care sângerează.

1. Arterial.

2. Venos.

3. Arteriovenoasă.

4. Capilară.

5. Parenchimatoase.

Conform tabloului clinic.

1. Extern (sângele din vas pătrunde în mediul extern).

2. Intern (sângele care curge din vas este localizat în țesuturi (cu hemoragii, hematoame), organe goale sau cavități corporale).

3. Ascuns (fără o imagine clinică clară).

Pentru sângerarea internă, există o clasificare suplimentară.

1. Scurgeri de sânge în țesut:

1) hemoragii în țesuturi (sângele curge în țesuturi în așa fel încât acestea să nu poată fi separate morfologic. Are loc așa-numita impregnare);

2) subcutanat (echimoze);

3) submucoasa;

4) subarahnoid;

5) subseroasă.

2. Hematoame (ieșire masivă de sânge în țesuturi). Ele pot fi îndepărtate cu o puncție.

Conform tabloului morfologic.

1. Interstițial (sângele se răspândește prin spațiile interstițiale).

2. Interstițial (ieșirea de sânge are loc cu distrugerea țesuturilor și formarea cavității).

După manifestările clinice.

1. Hematoame pulsatile (in cazul comunicarii intre cavitatea hematomului si trunchiul arterial).

2. Hematoame nepulsante.

Alocați și sângerări intracavitare.

1. Sângele curge în cavitățile naturale ale corpului:

1) abdominale (hemoperitoneu);

2) cavitatea pungii cardiace (hemopericard);

3) cavitatea pleurală (hemmotorax);

4) cavitatea articulară (hemartroză).

2. Sângele curge în organele goale: tractul gastrointestinal (TGI), tractul urinar etc.

Rata de sângerare.

1. Acut (din vasele mari, o cantitate mare de sânge se pierde în câteva minute).

2. Acut (în decurs de o oră).

3. Subacută (în timpul zilei).

4. Cronic (în câteva săptămâni, luni, ani).

Până la momentul apariției.

1. Primar.

2. Secundar.

Clasificarea patologică.

1. Sângerări rezultate din distrugerea mecanică a pereților vaselor de sânge, precum și din leziuni termice.

2. Sângerare arozivă care decurge din distrugerea peretelui vasului printr-un proces patologic (descompunere tumorală, escare, fuziune purulentă etc.).

3. Sângerare diapedetică (cu încălcarea permeabilității vaselor de sânge).

Sângele îndeplinește o serie de funcții importante în organism, care se reduc în principal la menținerea homeostaziei. Datorită funcției de transport a sângelui în organism, devine posibil un schimb constant de gaze, materiale plastice și energetice, se realizează reglarea hormonală etc.. Funcția tampon a sângelui este menținerea echilibrului acido-bazic, electrolitic și osmotic. . Funcția imunitară are ca scop menținerea homeostaziei. În cele din urmă, datorită echilibrului delicat dintre sistemele de coagulare și anticoagulare ale sângelui, se menține starea lichidă a acestuia.

clinica de sangerari constă în semne locale (datorită ieșirii sângelui în mediul extern sau în țesuturi și organe) și generale de pierdere de sânge.

Simptomele pierderii acute de sânge- acesta este un semn clinic unificator pentru toate tipurile de sângerare. Severitatea acestor simptome și răspunsul organismului la pierderea de sânge depind de mulți factori (vezi mai jos). Pierderea de sânge fatală este considerată a fi un astfel de volum de pierdere de sânge atunci când o persoană pierde jumătate din tot sângele circulant. Dar aceasta nu este o afirmație absolută. Al doilea factor important care determină răspunsul organismului la pierderea de sânge este rata acestuia, adică rata cu care o persoană pierde sânge. Cu sângerare dintr-un trunchi arterial mare, moartea poate apărea chiar și cu volume mai mici de pierderi de sânge. Acest lucru se datorează faptului că reacțiile compensatorii ale organismului nu au timp să funcționeze la un nivel adecvat, de exemplu, cu pierderea cronică de sânge în volum. Manifestările clinice generale ale pierderii acute de sânge sunt aceleași pentru toate sângerările. Există plângeri de amețeli, slăbiciune, sete, muște în fața ochilor, somnolență. Pielea este palidă, cu o rată mare de sângerare, se poate observa transpirație rece. Colapsul ortostatic, dezvoltarea sincopei sunt frecvente. Un examen obiectiv evidențiază tahicardie, scăderea tensiunii arteriale și un puls de umplere mică. Odată cu dezvoltarea șocului hemoragic, diureza scade. În analiza sângelui roșu, există o scădere a hemoglobinei, a hematocritului și a numărului de globule roșii. Dar o schimbare a acestor indicatori se observă numai odată cu dezvoltarea hemodiluției și în primele ore după pierderea de sânge nu este foarte informativă. Severitatea manifestărilor clinice ale pierderii de sânge depinde de rata sângerării.

Sunt câteva severitatea pierderii acute de sânge.

1. Cu un deficit de volum de sânge circulant (BCC) de 5-10%. Starea generală este relativ satisfăcătoare, există o creștere a pulsului, dar este de umplere suficientă. Presiunea arterială (TA) este normală. La examinarea sângelui, hemoglobina este mai mare de 80 g / l. La capilaroscopie, starea microcirculației este satisfăcătoare: pe fond roz, flux sanguin rapid, cel puțin 3-4 bucle.

2. Cu un deficit de BCC până la 15%. Stare generală de severitate moderată. Există tahicardie până la 110 în 1 min. Tensiunea arterială sistolică scade la 80 mm Hg. Artă. În analiza sângelui roșu, o scădere a hemoglobinei de la 80 la 60 g / l. Capilaroscopia dezvăluie un flux sanguin rapid, dar pe un fundal palid.

3. Cu un deficit de BCC până la 30%. Starea generală gravă a pacientului. Pulsul este filiforme, cu o frecvență de 120 de bătăi pe minut. Presiunea arterială scade la 60 mm Hg. Artă. Cu capilaroscopie, un fundal palid, încetinirea fluxului sanguin, 1-2 bucle.

4. Cu un deficit BCC de peste 30%. Pacientul se află într-o stare foarte gravă, adesea agonală. Pulsul și tensiunea arterială pe arterele periferice sunt absente.

Este posibil să se determine clar din ce vas curge sângele numai când sângerare externă. De regulă, cu sângerare externă, diagnosticul nu este dificil. Când arterele sunt deteriorate, sângele este turnat în mediul extern într-un jet puternic pulsatoriu. Sânge stacojiu. Aceasta este o condiție foarte periculoasă, deoarece sângerarea arterială duce rapid la anemie critică a pacientului.

Sângerare venoasă, de regulă, se caracterizează printr-un flux constant de sânge de culoare închisă. Dar uneori (când trunchiurile venoase mari sunt rănite), pot exista erori de diagnostic, deoarece este posibilă pulsația de transmitere a sângelui. Sângerarea venoasă este periculoasă cu posibila dezvoltare a unei embolii aeriene (cu presiune venoasă centrală scăzută (CVP)). La sângerare capilară există o ieșire constantă de sânge de pe întreaga suprafață a țesutului deteriorat (cum ar fi roua). Mai ales grave sunt sângerările capilare care apar la traumatizarea organelor parenchimatoase (rinichi, ficat, splină, plămâni). Acest lucru se datorează caracteristicilor structurale ale rețelei capilare din aceste organe. Sângerarea în acest caz este foarte dificil de oprit, iar în timpul intervenției chirurgicale asupra acestor organe devine o problemă gravă.

Cu diverse tipuri hemoragie internă clinica este diferita si nu la fel de evidenta ca la cele externe.

Metode de determinare a volumului pierderii de sânge

Există o tehnică de estimare a cantității de pierdere de sânge prin semne clinice(vezi cap. „Clinica pierderii acute de sânge”).

Metoda Libov este utilizată pentru intervenții chirurgicale. Cantitatea de sânge pierdută de pacienți în timpul intervenției este definită ca 57% din masa tuturor tampoanelor și bilelor de tifon utilizate.

Metodă de determinare a pierderii de sânge prin greutatea specifică a sângelui (conform lui Van Slyke). Greutatea specifică a sângelui se determină folosind un set de eprubete care conțin o soluție de sulfat de cupru în diferite diluții. Sângele analizat este picurat succesiv în soluții. Greutatea specifică a diluției în care picătura nu se scufundă și persistă o perioadă de timp este considerată egală cu greutatea specifică a sângelui. Volumul pierderii de sânge este determinat de formula:

Vcr \u003d 37 x (1,065 - x),

unde Vkr este volumul pierderii de sânge,

x - o anumită greutate specifică a sângelui, precum și conform formulei Borovsky, ținând cont de valoarea hematocritului și a vâscozității sângelui.

Această formulă este ușor diferită pentru bărbați și femei.

DCCm \u003d 1000 x V + 60 x Ht - 6700;

DCCzh \u003d 1000 x V + 60 x Ht - 6060,

unde DCKm este deficiența sângelui circulant pentru bărbați,

DCC - deficit de sânge circulant pentru femei,

V - vâscozitatea sângelui,

Ht - hematocrit.

Singurul dezavantaj al acestei formule poate fi considerat o anumită inexactitate a cantităților determinate cu ajutorul ei perioada timpurie după pierderea de sânge, când diluția compensatorie a sângelui (hemodiluția) nu a avut loc încă. Ca urmare, există o subestimare a pierderii de sânge.

Corpul unui adult conține aproximativ 70-80 ml/kg de sânge și nu tot este în circulație constantă. 20% din sânge se află în depozit (ficat, splină). Volumul circulant este sânge care nu se află în vasele organelor de depunere, iar cea mai mare parte este conținut în vene. 15% din întregul sânge al corpului se află în mod constant în sistemul arterial, 7-9% este distribuit în capilare, restul este depus în sistemul venos.

Deoarece sângele îndeplinește funcții homeostatice în organism, toate mecanismele fiziologice au ca scop prevenirea încălcărilor funcționării sale.

Corpul uman este destul de rezistent la pierderea de sânge. Există atât mecanisme sistemice, cât și locale pentru a opri sângerarea în mod spontan. Mecanismele locale includ reacțiile vasului deteriorat, care se datorează atât proprietăților sale mecanice (datorită proprietăților elastice ale peretelui vascular, acesta contractă și închide lumenul vasului prin înșurubarea intimei), cât și reacțiilor vasomotorii (spasmul reflex al vasul ca răspuns la avarie). Mecanismele comune includ coagularea și mecanismele vascular-plachetare ale hemostazei. Când vasul este deteriorat, sunt declanșate procesele de agregare a trombocitelor și formarea cheagurilor de fibrină. Datorită acestor mecanisme, se formează un tromb, care închide lumenul vasului și previne sângerarea ulterioară.

Toate mecanismele au ca scop menținerea hemodinamicii centrale. În acest scop, organismul încearcă să mențină volumul sângelui circulant activând următoarele mecanisme: sângele este ejectat din organele depozitului, fluxul sanguin încetinește, iar tensiunea arterială scade. În paralel, fluxul sanguin este menținut în principal de-a lungul vase principale(cu alimentarea cu sânge prioritară a organelor vitale - inima și creierul). Când mecanismul de centralizare a alimentării cu sânge este pornit, microcirculația este grav afectată, iar tulburările de flux sanguin în patul de microcirculație încep cu mult înainte de semnele detectabile clinic ale tulburărilor de macrocirculație (trebuie ținut cont de faptul că tensiunea arterială poate fi normală cu o pierdere). de până la 20% din CCA). Încălcarea fluxului sanguin capilar duce la întreruperea alimentării cu sânge a parenchimului organelor, la dezvoltarea hipoxiei și a proceselor distrofice în acesta. Un indicator adecvat al stării de microcirculație este un astfel de indicator clinic precum ora de debit a urinei.

Reacția generală la sângerare conform lui Gulyaev are loc în patru faze. Acestea sunt fazele de siguranță (până la încetarea sângerării), compensatorii (centralizarea fluxului sanguin), reparatorii (hemodiluția datorită mișcării lichidului tisular și a limfei în fluxul sanguin) și regenerative (restabilirea hematocritului normal datorită regenerării elementelor formate).

Metode de oprire temporară.

1. Presiunea cu degetul (în principal pentru sângerare arterială). O metodă de a opri imediat sângerarea. Să câștigăm timp. Din păcate, oprirea sângerării cu această metodă este extrem de de scurtă durată. Locuri de presiune digitală a arterelor:

1) artera carotidă. Marginea interioară a mușchiului sternocleidomastoidian se află la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian. Artera este presată împotriva tuberculului carotidian pe procesul transversal al vertebrei cervicale VI;

2) artera subclavie. Prost adaptabil la presiunea degetelor, prin urmare, este posibil să se obțină restricția fluxului de sânge prin aceasta prin mișcarea brațului cât mai mult înapoi în articulația umărului;

3) artera axilară. Apasă în axilă humerus. Locul aproximativ de presare este de-a lungul marginii frontale a creșterii părului;

4) artera brahială. Apasă pe osul umărului. Locul aproximativ de presare este suprafața interioară a umărului;

5) artera femurală. Apasă pe osul pubian. Locul aproximativ al presării este granița dintre treimea mijlocie și cea interioară a ligamentului inghinal.

2. Flexia maximă a membrului în articulație cu rola (arterială) folosind:

1) bandaj de presiune (pentru sângerare venoasă, capilară);

2) garou. Se aplică proximal de locul plăgii pentru sângerare arterială, distal pentru sângerare venoasă. Folosind garoul pentru hemoragii arteriale se poate aplica maxim 1,5 ore.Daca dupa acest timp persista necesitatea folosirii lui se dizolva 15-20 minute si apoi se aplica din nou, dar in alt loc;

3) clamparea pe vasul din plagă (cu sângerare arterială sau venoasă);

4) artroplastie temporară (cu sângerare arterială în absența unei oportunități pentru o oprire finală adecvată în viitorul apropiat). Eficient numai cu heparinizarea obligatorie a pacientului;

5) expunerea la frig (cu sângerare capilară).

Metode de oprire finală.

1. Ligarea vasului din plagă.

2. Ligarea vasului peste tot.

3. Sutura vasculară.

4. Transplant vascular.

5. Embolizarea vaselor.

6. Protezarea vaselor (metodele anterioare sunt folosite pentru afectarea vaselor mari care rămân pentru a opri sângerarea, în principal din trunchiurile arteriale mici).

7. Coagulare cu laser.

8. Diatermocoagulare.

În prezența sângerării masive care apar cu tulburări grave în sistemul hemostazei (DIC, coagulopatie de consum etc.), metodele enumerate de oprire a sângerării pot să nu fie suficiente, uneori sunt necesare măsuri terapeutice suplimentare pentru a le corecta.

Metode biochimice efecte asupra sistemului hemostazei.

1. Metode care afectează organismul în ansamblu:

1) transfuzie de componente sanguine;

2) masa trombocitară, fibrinogen intravenos;

3) crioprecipită intravenos;

4) acid aminocaproic parenteral și enteral (ca una dintre metodele de hemostază în sângerările gastrice, în special gastrita erozivă).

2. Metode de influență locală. Sunt utilizate în operații care implică leziuni ale țesutului organelor parenchimatoase și sunt însoțite de sângerare capilară greu de oprit:

1) tamponarea plăgii cu un mușchi sau epiploon;

2) burete hemostatic;

3) peliculă de fibrină.

Sângerare (hemoragie) - scurgerea sângelui din vasele de sânge în caz de deteriorare sau încălcare a permeabilității peretelui lor.

Pierderea de sânge reprezintă o amenințare imediată la adresa vieții victimei, iar soarta acestuia depinde de măsurile imediate de oprire a sângerării.

Clasificarea sângerării

I. În funcție de cauza apariției:

a) deteriorarea mecanică, ruperea vaselor de sânge (hemoragie per rexină);

b) sângerare arozivă (hemoragie per diabrosin);

c) sângerare diapedetică (hemoragie per diapedezină);

d) o încălcare a compoziției chimice a sângelui, o modificare a sistemului de coagulare și anticoagulare a sângelui.

II. În funcție de tipul vasului de sângerare:

a) arterială;

b) arteriovenoasă;

c) venoasă;

d) capilar;

e) parenchimatoase.

III. În raport cu mediul extern și manifestările clinice:

a) extern;

b) intern;

c) ascuns.

IV. După momentul apariției:

a) primar;

b) secundar.

Deteriorări mecanice vasele pot apărea cu leziuni deschise și închise (rupturi, răni), arsuri, degerături.

Sângerare arozivă apar atunci când integritatea peretelui vascular este încălcat din cauza germinării tumorii și a degradarii acesteia, când vasul este distrus prin răspândirea ulcerației în cazul necrozei, inflamației distructive etc.

Sângerare diapedetică apar din cauza permeabilității crescute a vaselor mici (capilare, venule, arteriole), observată într-un număr de boli: beriberi C, vasculită hemoragică (boala Schoenlein-Genoch), uremie, sepsis, scarlatina, variola, intoxicații cu fosfor etc. starea vaselor se datorează modificărilor moleculare, fizice și chimice ale peretelui lor.

Posibilitatea de sângerare este determinată de afecțiune sistemul de coagulare a sângelui. Cu încălcarea coagulării sângelui, este posibilă pierderea masivă de sânge dacă chiar și vasele mici sunt deteriorate.

Hemofilia și boala Werlhof sunt boli însoțite de tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui. La hemofilie(boală ereditară) există factori de coagulare specifici defecte în plasmă: factorul VIII (hemofilia A) sau factorul IX (hemofilia B). Boala se manifestă prin sângerare crescută. Cea mai mică rănire poate duce la sângerări masive care este greu de oprit. La boala lui Werlhof(purpură trombocitopenică) scăderea numărului de trombocite în sânge.

Se observă modificări severe ale sistemului de coagulare a sângelui sindromul de coagulare intravasculară diseminată(DIC). Formarea de cheaguri multiple și cheaguri de sânge în vase duce la epuizarea factorilor de coagulare a sângelui, ceea ce provoacă o încălcare a coagulării sale, hipocoagularea și sângerarea: sângerare tisulară în timpul intervenției chirurgicale, sângerare gastrointestinală, uterină, hemoragii la nivelul pielii, țesutului subcutanat la locul injectării, la locul palpării. Cauzele CID pot fi șoc, sepsis, leziuni traumatice masive, fracturi multiple, toxicoză traumatică (sindrom de zdrobire), transfuzii masive de sânge, sângerare masivă etc.

Tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui și, ca urmare, sângerare pot fi cauzate de acțiunea anumitor substante medicinale. Utilizarea anticoagulantelor indirecte (biscumacetat de etil, acenocumarol, fenindionă etc.), care perturbă sinteza factorilor de coagulare a sângelui VII, IX, X în ficat, precum și heparină de sodiu, care are un efect direct asupra procesului de tromboză. , medicamentele fibrinolitice (streptokinaza, streptodecaza etc.), duce la o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui. Medicamente precum fenilbutazona, acidul acetilsalicilic, pot crește sângerarea din cauza funcției trombocitelor afectate.

Sângerările din cauza tulburărilor de coagulare includ sângerare colemică. S-a observat mult timp că la pacienții cu icter

coagularea sângelui este perturbată și pot apărea atât sângerări spontane (sângerări în mușchi, piele, organe interne, sângerări nazale), cât și sângerare crescută a țesuturilor în timpul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie. Cauza modificărilor sistemului de coagulare a sângelui este o scădere a sintezei factorilor de coagulare V, VII, IX, X, XIII în ficat din cauza absorbției afectate a vitaminei K.

Pentru a crește coagularea sângelui, se folosesc transfuzii de plasmă, crioprecipitatul și introducerea vitaminei K.

Natura sângerării este determinată de tipul vasului deteriorat.

Pentru sângerare arterială sângele de culoare stacojie bate cu un jet pulsatoriu. Cu cât vasul este mai mare, cu atât jetul este mai puternic și volumul de sânge pierdut pe unitatea de timp este mai mare.

Pentru sângerare venoasă fluxul de sânge este constant, numai atunci când vena deteriorată este situată lângă o arteră mare, este posibilă pulsația de transmisie, în urma căreia fluxul sanguin va fi intermitent. Dacă venele mari din zona toracelui sunt afectate, impulsul inimii este transmis în fluxul sanguin sau efectul de aspirație al toracelui este influențat (la inhalare, sângerarea încetinește, în timp ce expirarea se intensifică). Numai la presiune venoasă mare, de exemplu, când venele varicoase ale esofagului se rup, are loc un flux de sânge cu jet. În caz de afectare a venelor mari ale gâtului sau vena subclavie este posibil să se dezvolte complicații severe și chiar deces din cauza emboliei gazoase. Acest lucru se datorează presiunii negative din aceste vene care apare în timpul inspirației și posibilei intrări de aer prin peretele vasului deteriorat. Sângele venos este de culoare închisă.

sângerare capilară mixt, are loc o scurgere de sânge arterial și venos. În acest caz, întreaga suprafață a rănii sângerează, după îndepărtarea sângelui care curge, suprafața este din nou acoperită cu sânge.

Sângerări parenchimatoase se observă atunci când organele parenchimatoase sunt afectate: ficatul, splina, rinichii, plămânii etc. Sunt în esență capilare, dar sunt mai masive, mai greu de oprit și mai periculoase datorită caracteristicilor anatomice ale structurii vaselor acestor organe. .

Pentru hemoragii externe sângele este vărsat în mediu.

Hemoragie internă poate apărea atât în ​​cavitate cât și în țesut. Hemoragii în țesut apar prin impregnarea acestuia din urmă cu sânge cu formarea de umflături. Dimensiunea hemoragiei

fie diferit, în funcție de calibrul vasului deteriorat, durata sângerării, starea sistemului de coagulare a sângelui. Sângele turnat în țesut îmbibă (impregnează) fisurile interstițiale, se coagulează și se rezolvă treptat. Hemoragiile masive pot fi însoțite de stratificarea țesuturilor cu formarea unei cavități artificiale pline cu sânge, - hematoame. Hematomul rezultat se poate rezolva sau se formează o capsulă de țesut conjunctiv în jurul lui, iar hematomul se transformă într-un chist. Când microorganismele pătrund în hematom, acesta din urmă supurează. Hematoamele nerezolvate pot crește în țesut conjunctiv și se pot calcifica.

Sângerarea este de o importanță deosebită. în cavităţile seroase- pleurală, abdominală. O astfel de sângerare este masivă datorită faptului că rareori se oprește spontan. Acest lucru se datorează faptului că sângele care s-a turnat în cavitățile seroase își pierde capacitatea de a coagula, iar pereții acestor cavități nu creează un obstacol mecanic în calea sângelui care curge din vase. În cavitățile pleurale, în plus, se creează un efect de aspirație din cauza presiunii negative. Coagularea sângelui este perturbată din cauza pierderii de fibrină din sânge, care se depune pe capacul seros, în timp ce procesul de formare a trombului este perturbat.

La ascuns includ sângerări fără semne clinice. De exemplu, sângerare nu se manifestă clinic din ulcere gastrice și duoden. O astfel de sângerare poate fi detectată numai printr-o metodă de laborator - un studiu al fecalelor pentru sânge ocult. Sângerarea ocultă pe termen lung nedetectată poate duce la dezvoltarea anemiei.

Primarsângerarea apare imediat după deteriorarea vasului, secundar- după o anumită perioadă de timp după încetarea sângerării primare.

Factori care determină volumul pierderii de sânge și rezultatul sângerării

Cauza morții în pierderea sângelui este pierderea proprietăților funcționale ale sângelui (transfer de oxigen, dioxid de carbon, nutrienți, produse metabolice, funcție de detoxifiere etc.) și afectarea circulației sângelui (insuficiență vasculară acută - șoc hemoragic). Rezultatul sângerării este determinat de o serie de factori, dar volumul și rata pierderii de sânge: pierderea rapidă de sânge de aproximativ o treime din CBC pune viața în pericol, pierderea acută de sânge este absolut fatală.

o pierdere de aproximativ jumătate din CCA. În alte circumstanțe nefavorabile, decesul pacientului poate apărea și cu pierderea a mai puțin de o treime din CCA.

Rata și volumul pierderii de sânge depind de natura și tipul vasului deteriorat. Cea mai rapidă pierdere de sânge are loc atunci când arterele sunt deteriorate, în special cele mari. Când arterele sunt rănite, afectarea marginii vasului este mai periculoasă decât ruptura transversală completă a acestuia, deoarece în acest din urmă caz ​​vasul deteriorat se contractă, membrana interioară este înșurubată spre interior, posibilitatea de tromboză este mai mare și probabilitatea de auto-oprire a vasului. sângerarea este mai mare. Cu leziuni marginale, artera nu se contractă - se deschide, sângerarea poate continua mult timp. Desigur, în acest din urmă caz, volumul pierderilor de sânge poate fi mai mare. Sângerarea arterială este mai periculoasă decât sângerările venoase, capilare sau parenchimatoase. Volumul pierderii de sânge este, de asemenea, afectat de tulburări ale sistemului de coagulare și anticoagulare a sângelui.

Ca urmare a pierderii de sânge importanţă Are stare generală organism. Oamenii sănătoși tolerează mai ușor pierderile de sânge. Nu conditii favorabile apar cu șoc traumatic, anemie anterioară (inițială), boli debilitante, înfometare, operații traumatice de lungă durată, insuficiență cardiacă, tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui.

Rezultatul pierderii de sânge depinde de adaptarea rapidă a organismului la pierderea de sânge. Astfel, în egală măsură, pierderea de sânge este mai ușor de tolerat și mai rapid adaptată acesteia de către femei și donatori, întrucât pierderea de sânge în timpul menstruației sau donarea constantă creează condiții favorabile pentru compensarea diferitelor sisteme, în primul rând cardiovasculare, pentru pierderea de sânge.

Reacția organismului la pierderea de sânge depinde de condițiile de mediu în care se află victima. Hipotermia, precum supraîncălzirea, afectează negativ adaptabilitatea organismului la pierderea de sânge.

Factori precum vârsta și sexul victimelor, joacă, de asemenea, un rol în rezultatul pierderii de sânge. După cum am menționat deja, femeile tolerează pierderile de sânge mai ușor decât bărbații. Copiii și bătrânii au o perioadă dificilă cu pierderea de sânge. La copii, acest lucru se datorează caracteristicilor anatomice și fiziologice ale corpului. Deci, pentru un nou-născut, pierderea chiar și a câțiva mililitri de sânge este periculoasă. La vârstnici, din cauza modificărilor legate de vârstă ale inimii și vaselor de sânge (ateroscleroză), adaptarea sistemului cardiovascular la pierderea de sânge este mult mai mică decât la tineri.

Localizarea sângerării

Chiar și cu sângerări minore, poate exista un pericol pentru viața victimei, care este determinat de rolul organului în care a avut loc hemoragia. Deci, o ușoară hemoragie în substanța creierului poate fi extrem de periculoasă din cauza deteriorării centrilor vitali. Hemoragiile din spațiile subdurale, epidurale, subarahnoidiene ale craniului, chiar și de volum redus, pot duce la comprimarea creierului și la perturbarea funcțiilor acestuia, deși volumul pierderii de sânge nu afectează starea circulației sanguine. Hemoragiile în sacul inimii, care în sine, având în vedere cantitatea mică de pierdere de sânge, nu sunt periculoase, pot duce la moartea victimei din cauza compresiei și stop cardiac din cauza tamponadă.

PIERDERE ACUTA DE SANG

Riscul de pierdere a sângelui este asociat cu dezvoltarea șocului hemoragic, a cărui severitate este determinată de intensitatea, durata sângerării și cantitatea de sânge pierdută. O pierdere rapidă de 30% a CBC duce la anemie acută, hipoxie cerebrală și poate duce la moartea pacientului. Cu o sângerare ușoară, dar prelungită, hemodinamica se modifică puțin, iar pacientul poate trăi chiar dacă nivelul hemoglobinei scade la 20 g/l. O scădere a BCC va duce la o scădere a presiunii venoase și a debitului cardiac. Ca răspuns la aceasta, catecolaminele sunt eliberate de glandele suprarenale, ceea ce duce la vasospasm, în urma căruia capacitatea vasculară scade și astfel hemodinamica este menținută la un nivel sigur.

Pierderea acută de sânge din cauza scăderii BCC poate duce la șoc hemoragic, a cărui dezvoltare este posibilă cu pierderi de sânge egale cu 20-30% din BCC. Șocul se bazează pe tulburări ale hemodinamicii centrale și periferice datorate hipovolemiei. Cu pierderi masive severe de sânge ca urmare a tulburărilor hemodinamice, apare pareza capilară, descentralizarea fluxului sanguin și șocul poate intra într-un stadiu ireversibil. Dacă hipotensiunea arterială durează mai mult de 12 ore, terapia complexă este ineficientă, apare insuficiență multiplă de organe.

Odată cu creșterea pierderii de sânge, se dezvoltă acidoză, apar tulburări ascuțite în sistemul de microcirculație și are loc agregarea eritrocitelor în capilare. Oliguria (o scădere a cantității de urină) are la început un caracter reflex, în stadiul de decompensare.

trece în anurie, care se dezvoltă ca urmare a afectarii fluxului sanguin renal.

Semne de pierdere de sânge: paloare și umiditate a pielii, o față slăbită, puls frecvent și mic, creșterea respirației, în cazuri severe, respirație Cheyne-Stokes, scăderea CVP și a tensiunii arteriale. Simptome subiective: amețeli, gură uscată, sete, greață, întunecarea ochilor, slăbiciune crescută. Cu toate acestea, cu un flux lent de sânge, manifestările clinice pot să nu corespundă cantității de sânge pierdute.

Este important să se determine cantitatea de pierdere de sânge, care, împreună cu oprirea sângerării, are o importanță decisivă pentru alegerea tacticilor terapeutice.

Conținutul de eritrocite, hemoglobină (Hb), hematocrit (Ht) trebuie determinat imediat după internarea pacientului și studiul trebuie repetat în viitor. Acești indicatori în primele ore cu sângerare severă nu reflectă în mod obiectiv cantitatea de pierdere de sânge, deoarece autohemodiluția are loc mai târziu (este cel mai pronunțată după 1,5-2 zile). Cei mai valoroși indicatori sunt Ht și densitatea relativă a sângelui, care reflectă raportul dintre celulele sanguine și plasmă. Cu o densitate relativă de 1,057-1,054, Hb 65-62 g/l, Ht 40-44, pierderea de sânge este de până la 500 ml, cu o densitate relativă de 1,049-1,044, Hb 53-38 g/l, Ht 30- 23 - mai mult de 1000 ml.

O scădere a CVP în dinamică indică un flux sanguin insuficient către inimă din cauza scăderii BCC. CVP se măsoară în vena cavă superioară sau inferioară folosind un cateter introdus în vena cubitală sau mare safenă a coapsei. Cea mai informativă metodă pentru determinarea cantității de pierdere de sânge este de a determina deficiența BCC și a componentelor sale: volumul plasmei circulante, volumul elementelor formate - volumul globular. Metodologia cercetării se bazează pe introducerea unei anumite cantități de indicatori (colorant albastru Evans, radioizotopi etc.) în patul vascular. Volumul plasmei circulante este determinat de concentratia indicatorului diluat in sange; ținând cont de hematocritul, cu ajutorul tabelelor se calculează BCC și volumul globular. Indicatorii corespunzători ai BCC și a componentelor sale se găsesc conform tabelelor, care indică greutatea corporală și sexul pacienților. Prin diferența dintre indicatorii datorați și cei efectivi, se determină deficitul de BCC, volumul globular, volumul plasmei circulante, adică cantitatea de pierdere de sânge.

Trebuie avut în vedere faptul că este necesar să se judece cantitatea de sânge pierdere în primul rând după semnele clinice, precum și după totalitatea datelor de laborator.

În funcție de volumul sângelui care curge și de nivelul de scădere a BCC, patru grade de severitate a pierderii de sânge:

I - grad ușor: pierderea a 500-700 ml de sânge (scăderea BCC cu 10-15%);

II - grad mediu: pierdere a 1000-1500 ml de sânge (scăderea BCC

cu 15-20%);

III - grad sever: pierdere a 1500-2000 ml de sânge (scăderea BCC

cu 20-30%);

Gradul IV - pierdere masivă de sânge: pierdere a mai mult de 2000 ml de sânge (scăderea BCC cu peste 30%).

Semnele clinice observate cu pierderea de sânge vă permit să determinați gradul acesteia. La gradul I de pierdere de sânge nu există semne clinice pronunțate. Cu gradul II de pierdere de sânge, pulsul este de până la 100 pe minut, tensiunea arterială scade la 90 mm Hg, pielea este palidă, extremitățile sunt reci la atingere. Cu pierderi severe de sânge (gradul III), se remarcă comportamentul neliniștit al pacientului, cianoza, paloarea pielii și a membranelor mucoase vizibile, respirație crescută și transpirație „rece”. Pulsul ajunge la 120 pe minut, tensiunea arterială scade la 70 mm Hg. Cantitatea de urină separată este redusă - oligurie. Cu pierderi masive de sânge (gradul IV), pacientul este inhibat, se află într-o stare de stupoare, există o paloare ascuțită a pielii, acrocianoză, anurie (încetarea urinării). Pulsul pe vasele periferice este slab, filiforme sau deloc detectat, cu o frecvență de până la 130-140 pe minut sau mai mult, tensiunea arterială este coborâtă la 30 mm Hg. si sub.

A început la timp tratament poate preveni dezvoltarea șocului hemoragic, așa că trebuie început cât mai repede posibil. În caz de pierdere severă de sânge, ei încep imediat să administreze lichide substitutive ale sângelui, a căror utilizare se bazează pe faptul că pierderea de plasmă și, în consecință, scăderea BCC sunt mult mai dificile pentru organism decât pierderea de roșu. celule de sânge. Albumină, proteină, dextran [cf. ei spun greutate 50.000-70.000] sunt bine păstrate în fluxul sanguin. Dacă este necesar, pot fi folosite soluții cristaloide, dar trebuie amintit că părăsesc rapid patul vascular. Dextranii cu greutate moleculară mică (dextran [cf. greutate mol. 30.000-40.000]) completează volumul lichidului intravascular, îmbunătățește microcirculația și reologia sângelui. Transfuzia de produse sanguine este necesară atunci când nivelul hemoglobinei scade sub 80 g/l, iar indicele hematocritului este mai mic de 30. În pierderea acută severă de sânge, tratamentul începe cu o perfuzie cu jet în una, două sau trei vene și numai după ce SBP crește. peste 80 mm Hg. trece la picurare.

Pentru a elimina anemia, se folosesc perfuzii de masă eritrocitară, este mai oportun să se administreze după infuzia de înlocuitori de sânge, deoarece aceasta îmbunătățește fluxul sanguin capilar și reduce depunerea celulelor sanguine.

Refacerea pierderilor de sânge

Cu un deficit de BCC până la 15%, volumul mediului de perfuzie este de 800-1000 ml (cristaloizi 80% + coloizi 20%) - 100% în raport cu deficitul.

Cu pierderi de sânge de 15-25% din BCC, volumul transfuziei este deficit de 150% - 1500-2300 ml, raportul dintre cristaloizi, coloizi și plasmă este de 4:4:2.

Cu pierderi de sânge de 25-35% din BCC, volumul de înlocuire este de 180-220% - 2700-4000 ml (cristaloizi 30% + coloizi 20%, plasmă 30%, masa eritrocitară 20%).

Cu un deficit de BCC de peste 35%, volumul transfuziei este de 220% - 4000-6000 ml (cristaloizi 20% + coloizi 30%, plasmă 25%, masa eritrocitară - 25%).

Transfuziile de produse sanguine sunt indicate pentru pierderi de sânge care depășesc 35-40% din CCA, când apar atât anemie, cât și hipoproteinemie. Acidoza este corectată prin administrarea de bicarbonat de sodiu, trometamol (vezi. Transfuzie de sange). Utilizarea medicamentelor care măresc tonusul vascular (agenți vasoconstrictori) este contraindicată până la restabilirea completă a volumului sanguin, deoarece acestea agravează hipoxia. Dimpotrivă, glucocorticoizii îmbunătățesc funcția miocardică și reduc spasmul vaselor periferice. Sunt prezentate terapia cu oxigen, terapia cu oxigen hiperbară, utilizate după oprirea sângerării.

SANGERAREA EXTERNA SI INTERNA

sângerare externă

Semnul principal al unei răni este sângerarea externă. Culoarea sângelui în acest caz este diferită: stacojiu - cu sângerare arterială, cireș închis - cu sângerare venoasă. Sângerarea nu numai din aortă, ci și din artera femurală sau axilă poate duce la moarte în câteva minute după leziune. Deteriorarea venelor mari poate provoca rapid moartea. Cu afectarea venelor mari ale gâtului și pieptului, cum ar fi complicație periculoasă ca o embolie aeriană. Această complicație se dezvoltă ca urmare

aer care intră printr-o rană într-o venă (în părțile drepte ale inimii și apoi în artera pulmonară) și blocarea ramurilor sale mari sau mici.

hemoragie internă

Cu leziuni traumatice sau dezvoltarea unui proces patologic în zona vasului, apare sângerare internă. Recunoașterea unei astfel de sângerări este mai dificilă decât sângerarea externă. Tabloul clinic este format din simptome comune cauzate de pierderi de sânge și semne locale în funcție de localizarea sursei de sângerare. În anemia acut dezvoltată (de exemplu, o sarcină extrauterină perturbată sau ruptura capsulei splinei în prezența unui hematom subcapsular), poate apărea pielea palidă și mucoasele vizibile, întunecarea ochilor, amețeli, sete, somnolență. Pulsul este frecvent - 120-140 pe minut, tensiunea arterială este scăzută. Odată cu sângerarea lentă, semnele de pierdere de sânge se dezvoltă treptat.

Sângerare în lumenul organelor goale

Dacă sângerarea are loc în lumenul organelor goale și sângele curge prin deschideri naturale, este dificil să se determine sursa unei astfel de sângerări. Astfel, eliberarea sângelui prin gură se poate datora sângerării din plămâni, trahee, faringe, esofag, stomac, duoden. Prin urmare, culoarea și starea sângelui care curge contează: sângele stacojiu spumos este un semn de sângerare pulmonară, vărsături de „zaț de cafea” - gastric sau duodenal. Scaunele negre de gudron (melena) sunt un semn de sângerare din tractul gastro-intestinal superior, scurgere de sânge stacojiu din rect - sângerare din sigmoid sau rect. Hematuria este un semn de sângerare de la rinichi sau tractul urinar.

Luând în considerare localizarea așteptată a sângerării, pentru a identifica sursa acesteia, alegeți metode speciale studii: sondarea gastrică și examinarea digitală a rectului, metode endoscopice, de exemplu, bronhoscopie - pentru boli pulmonare, esofagogastroduodeno-, sigmoidoscopie și colonoscopie - pentru sângerare gastrointestinală, cistoscopie - pentru leziuni ale sistemului urinar etc. Mare importanță au metode de cercetare cu ultrasunete, raze X și radioizotopi, în special pentru a determina sângerări ascunse care apar cu minore

sau manifestări neobișnuite. Esența metodei radioizotopilor este că radionuclidul (de obicei o soluție coloidală de aur) este administrat intravenos, în timp ce împreună cu sângele care curge se acumulează în țesuturile, cavitatea sau lumenul organelor interne. O creștere a radioactivității la locul deteriorării este detectată prin radiometrie.

Sângerare în cavitățile închise

Mai dificil este diagnosticul de sângerare în cavitățile corpului închise: cavitatea craniană, canalul spinal, cavitățile toracice și abdominale, pericardul, cavitatea articulară. Aceste sângerări se caracterizează prin anumite semne de acumulare de lichid în cavitate și simptome generale de pierdere de sânge.

Hemoperitoneul

Acumularea de sânge în cavitatea abdominală - hemoperitoneu (hemoperitoneu)- asociat cu leziuni leziune închisă abdomen, afectarea organelor parenchimatoase (ficat, splină), vasele mezenterului, încălcarea sarcinii ectopice, ruptura ovarului, erupția sau alunecarea ligaturii aplicate pe vasele mezenterului sau omentului etc.

Pe fondul pierderii de sânge, sunt determinate semne locale. Abdomenul este implicat limitat în respirație, dureros, moale, uneori se determină o ușoară apărare musculară, simptomele iritației peritoneale sunt ușoare. În zonele înclinate ale abdomenului, se detectează matitatea sunetului de percuție (cu o acumulare de aproximativ 1000 ml de sânge), percuția este dureroasă, la femei se poate observa o proeminență a fornixului vaginal posterior, care se determină în timpul examinării vaginale. Pacienții cu suspiciune de hemoperitoneu au nevoie de observație strictă, determinând dinamica nivelurilor hemoglobinei și hematocritului; o scădere rapidă a acestor indicatori confirmă prezența sângerării. Trebuie amintit că, odată cu ruptura simultană a unui organ gol, semnele locale de sângerare vor fi mascate de simptomele dezvoltării peritonitei.

Pentru a clarifica diagnosticul, puncția cavității abdominale cu ajutorul unui cateter „bâjbâit”, laparoscopia și puncția fornixului vaginal posterior sunt de mare importanță. Când diagnosticul este stabilit, este indicată o operație de urgență - laparotomie cu revizuirea organelor abdominale și oprirea sângerării.

Hemotorax

Acumularea de sânge în cavitatea pleurală - hemotorax (hemotorax)- din cauza sângerării datorate traumatismelor toracice și plămânilor, inclusiv în sala de operație, o complicație a unui număr de boli ale plămânilor și pleurei (tuberculoză, tumori etc.). Se observă sângerare semnificativă atunci când arterele intercostale și toracice interne sunt afectate. Există hemmotorax mic, mediu și mare (total). Cu un hemmotorax mic, sângele umple de obicei doar sinusurile cavității pleurale, cu o medie ajunge la unghiul scapulei, cu un hemmotorax total ocupă întreaga cavitate pleurală. Sângele din cavitatea pleurală, cu excepția cazurilor de sângerare severă și masivă, nu se coagulează, deoarece există substanțe anticoagulante în sângele care curge din plămân.

Tabloul clinic al hemotoraxului depinde de intensitatea sângerării, compresia și deplasarea plămânilor și a mediastinului. În cazurile severe, se remarcă anxietatea pacientului, dureri în piept, dificultăți de respirație, paloare și cianoză a pielii, tuse, uneori cu sânge, creșterea frecvenței cardiace și scăderea tensiunii arteriale. În timpul percuției, se determină un sunet plictisitor, vocea tremură și respirația sunt slăbite. Gradul de anemie depinde de cantitatea de sânge pierdută. Din cauza inflamației aseptice a pleurei (hemopleurezie), lichidul seros intră și în cavitatea pleurală. Când un hemotorax este infectat dintr-o bronhie sau plămân deteriorat, se dezvoltă o complicație severă - pleurezie purulentă. Diagnosticul de hemotorax este confirmat de date radiografice și puncție pleurală. Tratamentul hemotoracelui mic și mediu se efectuează prin puncții pleurale, cu dezvoltarea unui hemmotorax mare, este indicată o toracotomie de urgență cu ligatura vasului sau suturarea plăgii pulmonare.

Hemopericard

Cea mai frecventă cauză a hemopericardului (hemopericard)- acumularea de sânge în sacul pericardic - sângerare în răni și leziuni închise ale inimii și pericardului, mai rar - în caz de ruptură a unui anevrism al inimii, abcese miocardice, sepsis etc. Acumularea de 400-500 ml de sângele din pericard amenință viața pacientului. Se remarcă anxietatea pacientului, durerea în regiunea inimii, expresia facială speriată, dificultăți de respirație, tahicardie, umplerea frecventă slabă a pulsului. TA este scăzută. Sunt detectate deplasarea sau dispariția unui impuls cardiac, extinderea limitelor totușii cardiace, surditatea zgomotelor cardiace. Odată cu creșterea cantității de sânge în pericard, apare o complicație periculoasă - tamponada cardiacă.

Dacă se suspectează hemopericard, se efectuează o puncție diagnostică. Odată cu dezvoltarea lentă a hemopericardului, o mică acumulare de sânge, este posibil să se efectueze tratament conservator(repaus, frig, puncție pericardică); în cazurile severe se efectuează o operație de urgență și se elimină cauzele sângerării.

Acumularea de sânge în cavitatea craniană

Acumularea de sânge în cavitatea craniană (hemocranie), observat mai des din cauza traumatismelor, duce la apariția simptomelor neurologice cerebrale și focale.

hemartroză

hemartroză (hemartroza)- acumularea de sânge în cavitatea articulară din cauza sângerărilor apărute în timpul leziunilor articulare închise sau deschise (fracturi, luxații etc.), hemofilie, scorbut și o serie de alte boli. Cu sângerări semnificative, funcțiile articulației sunt limitate, contururile sale sunt netezite, fluctuația este determinată, iar dacă articulația genunchiului este deteriorată, rotula votează. Pentru a clarifica diagnosticul și a exclude afectarea osoasă, se efectuează o examinare cu raze X.

Puncția articulară este atât o manipulare diagnostică, cât și terapeutică.

sângerare interstițială

Cauzele hemoragiilor interstițiale hematoame, uneori de dimensiuni considerabile. De exemplu, la o fractură de femur, cantitatea de sânge eliberată poate depăși 500 ml. Cele mai periculoase sunt hematoamele care se formează în timpul rupturii și strivirii vaselor principale mari. În cazurile în care hematomul comunică cu lumenul arterei, se dezvoltă așa-numitul hematom pulsator, iar ulterior, odată cu formarea unei capsule, se formează un anevrism fals. Alături de simptomele generale ale anemiei acute, două trăsături principale sunt caracteristice unui hematom pulsator: o pulsație peste umflătură, sincronă cu contracțiile inimii și un suflu sistolic la auscultare. Membrul în caz de lezare a arterei principale este într-o stare de ischemie, palid, rece la atingere, există încălcări ale sensibilității, pulsul în părțile distale ale arterei nu este detectat. În astfel de cazuri, este indicată o operație de urgență pentru a restabili alimentarea cu sânge a membrului.

Sângerarea interstițială poate duce la impregnarea (imbibiția) țesuturilor cu sânge. Acest tip de sângerare internă se numește hemoragie. Sângerarea poate apărea la nivelul mușchilor, țesut adipos, creier, inimă, rinichi etc.

Hemoragiile nu sunt semnificative ca volum, dar pot duce la consecințe grave (de exemplu, hemoragie în substanța creierului).

INFLUENȚA PIERDEREI DE SÂNGE ASUPRA ORGANISMULUI. REACȚII COMPENSATORUL DE PROTECȚIE

Hipovolemia posthemoragică dezvoltată duce la tulburări circulatorii în organism. Ca urmare, sunt activate procese protector-compensatoare, care vizează restabilirea corespondenței CBC și a capacității patului vascular, astfel organismul asigură menținerea circulației sanguine prin reacții adaptative. Aceste reacții includ trei mecanisme principale.

1. Reducerea volumului patului vascular prin cresterea tonusului venelor (venospasm) si arteriolelor periferice (arteriolospasm).

2. Compensarea părții pierdute a CBC din cauza autohemodiluției datorită mișcării lichidului intercelular în fluxul sanguin și eliberării sângelui din depozit.

3. Reacția compensatorie a organelor de susținere a vieții (inima, plămânii, creierul).

Veno- și arteriolospasmul se bazează pe reacția reflexă a baro- și chemoreceptori ai vaselor, stimularea sistemului simpatico-suprarenal. O creștere a tonusului venelor compensează pierderea BCC până la 10-15%. Vasele pielii, rinichii, ficatul, cavitatea abdominală suferă vasoconstricție, în timp ce vasele creierului, inimii, plămânilor rămân neschimbate, ceea ce asigură menținerea circulației sângelui în aceste organe vitale. (centralizarea circulației sanguine).

Mișcarea lichidului tisular în patul vascular are loc rapid. Deci, în câteva ore, este posibilă o tranziție lichidă într-un volum de până la 10-15% din BCC și până la 5-7 litri de lichid se pot deplasa în 1,5-2 zile. Afluxul de lichid tisular nu permite restabilirea completă a sângelui pierdut, deoarece nu conține elemente formate și se caracterizează printr-un conținut scăzut de proteine. Are loc hemodiluția (diluție, subțierea sângelui).

dezvoltat tahicardie, datorită influenței sistemului simpatico-suprarenal, vă permite să mențineți volumul minute al inimii

ca la un nivel normal. Hiperventilația asigură un schimb gazos adecvat, care este foarte important în condiții de hipoxie cauzată de un nivel scăzut al hemoglobinei în sânge și tulburări circulatorii.

Activarea din cauza hipovolemiei secreției de hormon antidiuretic hipofizar și aldosteron determină o creștere a reabsorbției la nivelul rinichilor și o întârziere în organism a ionilor de sodiu și clor. dezvoltat oligurie reduce excreția de lichid din organism, menținând astfel nivelul de volemie.

O astfel de reacție compensatorie nu poate dura mult timp, starea dezvoltată de rezistență vasculară duce la o defecțiune a compensației. Hipoxia ficatului, rinichilor, țesutului subcutanat provoacă tulburări metabolice grave.

Progresia tulburărilor în organism se datorează lipirii (lipirii) eritrocitelor în capilare din cauza spasmului acestora și încetinirii fluxului sanguin, precum și creșterii hipoxiei tisulare. În metabolism, procesele anaerobe prevalează asupra celor aerobe, iar acidoza tisulară crește. Astfel de tulburări ale metabolismului tisular și ale microcirculației duc la insuficiență multiplă de organe: filtrarea glomerulară scade sau se oprește în rinichi și se dezvoltă oligurie sau anurie, apar procese necrotice la nivelul ficatului, contractilitatea inimii scade din cauza leziunilor miocardice, se dezvoltă edem interstițial în plămâni cu schimbul de gaze afectat prin plămâni.membrană capilară („plămân de șoc”).

Astfel, chiar și cu sângerarea oprită, pierderea de sânge duce la modificări grave în toate sistemele vitale ale corpului, ceea ce face necesară utilizarea unei game largi de mijloace și metode de tratament, printre care principalul fiind înlocuirea pierderilor de sânge și mai devreme este efectuat, cu atât mai bine pentru pacient.

OPRIȚI SÂngerarea

Sângerarea de la arterele și venele mici, precum și de la capilare, în majoritatea cazurilor se oprește spontan. Rareori există o oprire independentă a sângerării din vasele mari.

Unul dintre sistemele de apărare importante ale organismului este sistemul de coagulare a sângelui. Hemostază spontanăîn unele cazuri, permite organismului să facă față singur sângerării.

Hemostaza- un proces biochimic și biofizic complex în care un vas de sânge și țesuturile înconjurătoare, tromboză,

bocite și factori plasmatici ai sistemului de coagulare și anticoagulare a sângelui.

Contracția celulelor musculare netede ale vasului duce la vasoconstricție, în zona de deteriorare a vaselor, endoteliul perturbat creează o suprafață, un loc pentru formarea unui tromb. Modificările hemodinamicii, încetinirea fluxului sanguin fac posibil procesul de tromboză, iar tromboplastina vasului deteriorat și a țesuturilor înconjurătoare (tromboplastina tisulară) participă la procesul de coagulare a sângelui. Modificări ale potențialului electric al vasului deteriorat, expunerea colagenului, acumularea de substanțe biochimice active (glicoproteine, factor von Willebrand, ioni de calciu, trombospandină etc.) asigură aderența (lipirea) trombocitelor la colagenul expus al peretelui vasului. Trombocitele care aderă creează condiții pentru agregarea trombocitelor - un proces biochimic complex care implică epinefrină, ADP, trombină cu formarea de acid arahidonic, prostaglandine, tromboxan și alte substanțe. Trombocitele agregate, împreună cu trombina și fibrina, formează un cheag de trombocite - o suprafață pentru tromboză ulterioară cu participarea sistemului de coagulare a sângelui.

În prima fază, coagularea are loc cu participarea factorilor plasmatici (VIII, IX, XI, XII factor Hageman) și trombocitele din sânge - se formează tromboplastina din sânge. Acesta din urmă, împreună cu tromboplastina tisulară, în prezența ionilor de Ca 2 +, transformă protrombina în trombina (faza a 2-a de coagulare), iar trombina, în prezența factorului XIII, transformă fibrinogenul în polimer de fibrină (faza a 3-a). Procesul de formare a cheagurilor se încheie cu retragerea acestuia din urmă cu formarea unui tromb. Acest lucru asigură hemostaza, iar sângerarea din vasele mici se oprește în mod fiabil. Întregul proces de formare a trombilor are loc foarte rapid - în 3-5 minute, iar procese precum aderența trombocitelor, trecerea protrombinei la trombină și formarea fibrinei durează câteva secunde.

Sângerarea continuă, dacă organismul nu a făcut față singur, este o indicație pentru oprirea temporară a sângerării.

Metode pentru oprirea temporară a sângerării

Aplicare garou

Cea mai fiabilă metodă este aplicarea unui garou, dar este folosit în principal la nivelul membrelor.

Orez. 28.Aplicarea garoului: a - pregătire pentru aplicarea garoului; b - începutul suprapunerii; c - fixarea primei runde; d - vedere finală după aplicarea garoului.

Garouul hemostatic este o bandă elastică de 1,5 m lungime, care se termină cu un lanț metalic pe o parte și un cârlig pe cealaltă parte. Cu sângerare arterială stabilită, se aplică un garou proximal de locul leziunii.

Zona de aplicare a garoului este înfășurată cu un material moale (prosop, cearșaf etc.), adică creați un tampon moale. Se întinde garoul, se aplică mai aproape de lanț sau cârlig și se fac 2-3 ture cu garoul, se aplică ture ulterioare, întinzând garoul. Apoi cârligul este atașat de lanț (Fig. 28). Asigurați-vă că indicați momentul aplicării garoului, deoarece compresia arterei de către acesta este mai mare de 2 ore pe zi. membru inferior iar 1,5 ore la vârf este plină de dezvoltarea necrozei membrelor. Controlul aplicării corecte a garoului este oprirea sângerării, dispariția pulsației arterelor localizate periferic și a luminii.

Orez. 29.Impunerea unui garou de armată.

paloarea „ceroasă” a pielii membrului. Dacă transportul rănitului durează mai mult de 1,5-2 ore, garoul trebuie îndepărtat periodic pentru o perioadă scurtă de timp (10-15 minute) până la restabilirea fluxului sanguin arterial. În acest caz, vasul deteriorat este apăsat în jos cu un tupfer în rană sau artera este apăsată cu degetele. Apoi garouul se aplica din nou, putin deasupra sau sub locul in care a fost amplasat.

Ulterior, dacă este necesar, se repetă procedura de îndepărtare a garoului: iarna - după 30 de minute, vara - după 50-60 de minute.

Pentru a opri sângerarea, se poate folosi un garou militar special sau o răsucire improvizată (Fig. 29).

Se recurge rar la aplicarea unui garou pe gât (cu sângerare din artera carotidă) cu o curea sau prin axilă pe partea sănătoasă. Puteți folosi atela Cramer aplicată pe jumătatea sănătoasă a gâtului, care servește drept cadru (Fig. 30). Se trage peste el un garou, care apasă în jos pe rola de tifon și stoarce vasele pe o parte. În absența unei anvelope, puteți folosi mâna opusă ca cadru - este plasată pe cap și bandată. Impunerea unui garou pentru comprimarea aortei abdominale este periculoasă deoarece se poate produce leziuni ale organelor interne.

Orez. treizeci.Impunerea unui garou pe gât.

Aplicarea garouului pentru sângerare din arterele femurale și axilare este prezentată în Fig. 31.

După aplicarea garoului, membrul este imobilizat cu o atela de transport; în sezonul rece, membrul este învelit pentru a preveni degerăturile. Apoi, după introducerea analgezicelor, victima cu garoul este transportată rapid la clinică în decubit dorsal.

Comprimarea aspră și prelungită a țesuturilor cu un garou poate duce la pareză și paralizie a membrului din cauza atât leziunilor traumatice ale trunchiurilor nervoase, cât și nevritei ischemice care se dezvoltă ca urmare a lipsei de oxigen. Lipsa oxigenului în țesuturile situate distal de garoul aplicat creează condiții favorabile pentru dezvoltarea infecției cu gaze anaerobe, adică. pentru creșterea bacteriilor,

inmultindu-se fara oxigen. Având în vedere riscul de a dezvolta complicații severe, este mai bine să opriți temporar sângerarea prin aplicarea unei manșete pneumatice în partea proximală a membrului. În acest caz, presiunea din manșetă ar trebui să fie puțin mai mare decât tensiunea arterială.

Presiunea arterelor degetelor

Presiunea cu degetul a arterei în timpul executie corecta duce la încetarea sângerării, dar este de scurtă durată, deoarece este dificil să continui apăsarea vasului mai mult de 15-20 de minute. Artera este presată în acele zone în care arterele sunt situate superficial și în apropierea osului: artera carotidă - proces transvers C IV, subclavie - coastă I, humerus - zona suprafeței interioare a humerusului, artera femurală - os pubian (Fig. 32, 33) . Presarea arterelor brahiale si femurale este buna, mai rau - carotida.

Orez. 32.Locurile de presiune ale arterelor pentru oprirea temporară a sângerării.

Orez. 33.Presiunea cu degetul asupra arterelor carotide (a), facială (b), temporală (c), subclavie (d), brahială (e), axilară (f), femurală (g) pentru a opri temporar sângerarea.

Este și mai dificil să apăsați artera subclavie din cauza locației acesteia (în spatele claviculei). Prin urmare, în caz de sângerare din arterele subclaviei și axilare, este mai bine să fixați brațul deplasându-l cât mai înapoi posibil. Aceasta determină compresia arterei subclaviei între claviculă și prima coastă. Apăsarea arterei cu degetul este deosebit de importantă în pregătirea pentru aplicarea unui garou sau schimbarea acestuia și, de asemenea, ca tehnică de amputare a unui membru.

Flexia membrului la nivelul articulației

Flexia membrului în articulație este eficientă cu condiția ca brațul îndoit până la eșec să fie fixat articulația cotului cu sângerare de la

Orez. 34.Oprirea temporară a sângerării din artere prin flexie maximă: a - din artera femurala; b - din poplitee; în - de la umăr și cot.

dov al antebrațului sau al mâinii, iar picioarele - în articulația genunchiului cu sângerare din vasele piciorului sau piciorului inferior. În cazul leziunilor mari ale arterei femurale care sunt inaccesibile la aplicarea unui garou, coapsa trebuie fixată de stomac cu flexia maximă a membrului în articulațiile genunchiului și șoldului (Fig. 34).

Tamponarea plăgii și pansament de presiune

Tamponarea plăgii și aplicarea unui bandaj de presiune cu imobilizare sub condiția unei poziții ridicate a membrului sunt metoda buna oprirea temporară a sângerării din vene și artere mici, din țesuturile moi care acoperă oasele craniului, articulațiile cotului și genunchiului. Pentru tamponarea strânsă, se introduce un tampon de tifon în rană, umplând-o strâns, apoi se fixează cu un bandaj de presiune. Tamponarea strânsă este contraindicată pentru leziunile din zona fosei poplitee, deoarece în aceste cazuri se dezvoltă adesea gangrena membrului. Presiunea cu o greutate (sac de nisip) sau în combinație cu răcire (pachet de gheață) este utilizată pentru sângerarea interstițială și este adesea folosită ca metodă de prevenire a hematoamelor postoperatorii.

Apăsând vasul în rană cu degetele

Apăsarea vasului în rană cu degetele se efectuează în situații de urgență, uneori în timpul intervenției chirurgicale. În acest scop, medicul pune rapid o mănușă sterilă sau tratează mâna cu alcool, iod și presează sau comprimă vasul din rană, oprind sângerarea.

Aplicarea unui hemostat

În caz de sângerare din vasele afectate localizate profund ale părților proximale ale membrului, cavitatea abdominală, torace, atunci când metodele de oprire temporară a sângerării enumerate mai sus nu pot fi aplicate, se aplică o clemă hemostatică pe vasul sângerând din rană. Pentru a evita rănirea formațiunilor din apropiere (nervi), trebuie mai întâi să încercați să opriți sângerarea apăsând vasul cu degetele, apoi aplicați o clemă direct pe vasul care sângerează, după drenarea plăgii din sânge.

Bypass vascular temporar

Șuntarea temporară a unui vas este o modalitate de a restabili circulația sângelui în cazul lezării vaselor arteriale mari. Un tub dens elastic este introdus în ambele capete ale arterei deteriorate, iar capetele vasului sunt fixate pe tub cu ligaturi. Acest șunt temporar restabilește circulația arterială. Șuntul poate funcționa de la câteva ore până la câteva zile, până când apare posibilitatea unei opriri definitive a sângerării.

Metode pentru oprirea finală a sângerării

Metodele pentru oprirea finală a sângerării sunt împărțite în patru grupe: 1) mecanice, 2) fizice, 3) chimice și biologice, 4) combinate.

Metode mecanice Ligarea unui vas într-o plagă

Bandarea unui vas într-o rană este cea mai fiabilă modalitate de a opri sângerarea. Pentru implementarea acestuia se izolează capetele central și periferic ale vasului hemoragic, se prind cu cleme hemostatice și se leagă (Fig. 35).

Ligarea vaselor peste tot

Ligarea vasului în întregime este utilizată dacă este imposibil să se detecteze capetele vasului hemoragic din rană (de exemplu, când rănile externe și interne sunt rănite). arterelor carotide), precum și cu cro-

Orez. 35.Metode de oprire finală a sângerării din vas: a - ligatura; b - electrocoagulare; c - ligatura si incrucisarea vasului la distanta; d - ligatura vasului in intregime; e - ciobirea vasului.

intrari, cand vasul arrosat este situat in grosimea infiltratului inflamator. În astfel de cazuri, concentrându-se pe datele anatomice topografice, ei găsesc, expun și leagă vasul în afara plăgii. Cu toate acestea, această metodă nu garantează încetarea sângerării de la capătul periferic al arterei deteriorate și a colateralelor.

Dacă este imposibil să izolați capetele vasului, vasul este legat împreună cu țesuturile moi din jur. Dacă vasul este capturat de clemă, dar nu este posibil să-l bandajați, este necesar să lăsați clema în rană pentru o lungă perioadă de timp - până la 8-12 zile, până când apare o tromboză sigură a vasului.

Torsiunea vasului

Vasele deteriorate de calibru mic pot fi prinse cu o pensetă hemostatică și pot fi folosite mișcări de rotație pentru a răsuci vasul.

Tamponada rănii

Uneori, în prezența unor răni mici și leziuni ale vaselor de calibru mic, se poate efectua tamponarea plăgii. Tampoanele se folosesc uscate sau umezite cu o soluție antiseptică. Exemple tipice de oprire a sângerării sunt tamponarea nazală anterioară și posterioară în epistaxis, tamponada uterină în sângerarea uterină.

tăiere

Pentru sângerarea din vasele care sunt greu sau imposibil de bandajat, se folosește tăierea - prindere a vaselor cu cleme de metal argintiu. După oprirea finală a internului

Pentru sângerarea ondulată, o parte a organului este îndepărtată (de exemplu, rezecția gastrică cu un ulcer sângerând) sau întregul organ (splenectomie în caz de ruptură a splinei). Uneori se aplică suturi speciale, de exemplu, pe marginea unui ficat afectat.

Embolizare vasculară artificială

În prezent, au fost dezvoltate și introduse metode de embolizare vasculară artificială pentru a opri sângerările pulmonare, gastrointestinale și sângerările din arterele bronșice, vasele cerebrale. Sub control cu ​​raze X, un cateter este introdus în vasul de sângerare și embolii sunt plasați de-a lungul acestuia, închizând lumenul vasului, oprind astfel sângerarea. Ca emboli se folosesc bile din materiale polimerice sintetice (silicon, polistiren), gelatina. Formarea trombilor are loc la locul embolizării.

Sutura vasculară

Principala indicație pentru impunerea unei suturi vasculare este necesitatea restabilirii permeabilității arterelor principale. Sutura vasculară trebuie să fie foarte etanșă și să îndeplinească următoarele cerințe: nu trebuie să interfereze cu fluxul sanguin (fără îngustare sau turbulență), trebuie să existe cât mai puțin material de sutură în lumenul vasului. Există cusături manuale și mecanice (Fig. 36).

Orez. 36.Suturi vasculare. a - un singur nodal (după Carrel): b - un singur U; în - răsucire continuă; g - continuu in forma de U; d - mecanic.

Sutura vasculară manuală se aplică cu ace atraumatice. O conexiune end-to-end este ideală. O sutură vasculară circulară poate fi aplicată folosind capse de tantal, inele Donețk. Cusătura mecanică este destul de perfectă și nu îngustează lumenul vasului.

Se aplică o sutură vasculară laterală cu o leziune tangenţială a vasului. După aplicare, sutura este întărită cu ajutorul fasciei sau mușchiului.

Petice din material biologic

Dacă există un defect mare în perete rezultat în urma unei răni sau intervenții chirurgicale (de exemplu, după îndepărtarea tumorii), se folosesc plasturi din material biologic (fascia, pereții venelor, mușchi). Mai des, se alege o autovenă (o venă safenă mare a coapsei sau o venă superficială a antebrațului).

transplanturi

Deoarece în chirurgia vasculară se folosesc grefe, auto- și alogrefe de artere sau vene, protezele din materiale sintetice sunt utilizate pe scară largă. Reconstructia se realizeaza prin aplicarea de anastomoze cap la cap sau prin suturarea grefei.

Metode fizice

Metodele termice de oprire a sângerării se bazează pe capacitatea temperaturilor ridicate de a coagula proteinele și pe capacitatea temperaturilor scăzute de a provoca vasospasm. Aceste metode sunt de mare importanță pentru combaterea sângerărilor în timpul intervenției chirurgicale. În cazul sângerării difuze de la o rană osoasă, se aplică șervețele înmuiate în soluție fierbinte de clorură de sodiu izotonică. Aplicarea unei pungi de gheață pentru hematoamele subcutanate, înghițirea bucăților de gheață pentru sângerare gastrică sunt utilizate pe scară largă în chirurgie.

Diatermocoagulare

Diatermocoagularea, bazată pe utilizarea curentului alternativ de înaltă frecvență, este principala metodă termică de oprire a sângerării. Este utilizat pe scară largă pentru sângerarea din vasele deteriorate de grăsime subcutanată și mușchi, din vasele mici ale creierului. Principala condiție pentru utilizarea diatermocoagulării este uscarea plăgii, iar atunci când este efectuată, țesuturile nu trebuie aduse la carbonizare, deoarece acest lucru în sine poate provoca sângerare.

Laser

Un laser (radiația de electroni focalizată sub formă de fascicul) este utilizat pentru a opri sângerarea la pacienții cu sângerare gastrică (ulcer), la persoanele cu sângerare crescută (hemofilie) și în timpul operațiilor oncologice.

Criochirurgie

criochirurgie - metode chirurgicale tratament cu aplicație locală frig in timpul operatiilor pe organe bogat vascularizate (creier, ficat, rinichi), mai ales la indepartarea tumorilor. Înghețarea locală a țesuturilor poate fi efectuată fără nicio deteriorare a celulelor sănătoase din jurul zonei de crionecroză.

Metode chimice și biologice

Agenții hemostatici se împart în resorbtivi și acţiune locală. Acțiunea de resorbție se dezvoltă atunci când o substanță intră în sânge, acțiunea locală se dezvoltă atunci când vine în contact direct cu țesuturile sângerânde.

Substanțe cu acțiune generală de resorbție

Substanțele hemostatice cu acțiune generală de resorbție sunt utilizate pe scară largă pentru sângerarea internă. Cea mai eficientă transfuzie directă de produse sanguine, plasmă, masă trombocitară, fibrinogen, complex de protrombină, globulină antihemofilă, crioprecipitat etc. Aceste medicamente sunt eficiente pentru sângerările asociate cu congenitale sau insuficienta secundara factori individuali de coagulare a sângelui într-o serie de boli ( anemie pernicioasă, leucemie, hemofilie etc.).

Fibrinogenul este obținut din plasma donatorului. Se foloseste pentru hipo-, afibrinogenemie, sangerari abundente de alta natura, cu scop de substitutie.

În prezent utilizat pe scară largă inhibitori de fibrinoliză, având capacitatea de a reduce activitatea fibrinolitică a sângelui. Sângerarea asociată cu o creștere a acestuia din urmă se observă în timpul operațiilor la plămâni, inimă, prostată, cu ciroză hepatică, afecțiuni septice, transfuzie de doze mari de sânge. Sunt utilizate atât medicamente antifibrinolitice biologice (de exemplu, aprotinină), cât și cele sintetice (acid aminocaproic, acid aminometilbenzoic).

Etamzilat- medicamente care accelerează formarea tromboplastinei, normalizează permeabilitatea peretelui vascular, îmbunătățesc microcirculația. Rutozidul, acidul ascorbic sunt utilizați ca agenți care normalizează permeabilitatea peretelui vascular.

menadionă bisulfit de sodiu - un analog sintetic solubil în apă al vitaminei K. Ca agent terapeutic, este utilizat pentru sângerări asociate cu scăderea conținutului de protrombină din sânge. Este indicat in hepatita acuta si icter obstructiv, hemoragii parenchimatoase si capilare dupa leziuni si interventii chirurgicale, hemoragii gastrointestinale, ulcer peptic, hemoragii nazale hemoroidale si prelungite.

Procesul de conversie a protrombinei în trombină necesită o cantitate foarte mică de ioni de calciu, care sunt de obicei deja prezenți în sânge. Prin urmare, utilizarea preparatelor de calciu ca agent hemostatic este recomandabilă numai în cazul transfuziei de doze masive de sânge citrat, deoarece atunci când calciul interacționează cu citratul, acesta din urmă își pierde proprietățile anticoagulante.

Substanțe ale acțiunii locale

Agenții hemostatici locali sunt utilizați pe scară largă. În cazul sângerării parenchimatoase de la o rană hepatică, se folosește un fel de tampon biologic - țesut muscular sau epiploon sub formă de lambou liber sau lambou pe un picior. De o importanță deosebită în chirurgie este utilizarea unui film de fibrină, a unui tampon antiseptic biologic și a unui burete de colagen hemostatic. Bureții hemostatici și de gelatină, un tampon antiseptic biologic sunt utilizați pentru a opri sângerările capilare și parenchimatoase din oase, mușchi, organe parenchimatoase, pentru tamponarea sinusurilor durei mater.

Trombina - un medicament obținut din plasma sanguină a donatorilor, promovează tranziția fibrinogenului la fibrină. Medicamentul este eficient în sângerările capilare și parenchimatoase de diferite origini. Înainte de utilizare, se dizolvă în soluție izotonică de clorură de sodiu. Șervețelele sterile de tifon sau un burete hemostatic sunt impregnate cu o soluție de medicament, care sunt aplicate pe suprafața sângerândă. Utilizarea trombinei este contraindicată pentru sângerarea din vasele mari, deoarece este posibilă dezvoltarea trombozei pe scară largă cu un rezultat fatal.

Metode combinate

Pentru a spori efectul hemostazei, uneori sunt combinate diferite metode de oprire a sângerării. Cele mai frecvente sunt înfășurarea cu țesut muscular sau lubrifierea suturii vasculare cu lipici, folosirea concomitentă a diferitelor tipuri de suturi, tampoane biologice etc., pentru sângerare parenchimatoase.

Pentru tratamentul pacienților cu DIC, este important să se elimine cauza care a cauzat-o, să se restabilească BCC, să se ia măsuri pentru eliminarea insuficienței renale, precum și să se normalizeze hemostaza - introducerea heparinei de sodiu și a plasmei native sau proaspete congelate. , masa trombocitară; dacă este necesar se aplică IVL.

Pentru a opri sângerarea cauzată de acțiunea medicamentelor, se utilizează plasmă nativă sau proaspătă congelată, cu o supradoză de anticoagulante indirecte - menadionă bisulfit de sodiu (vitamina K), cu o supradoză de heparină de sodiu - sulfat de protamină, pentru inactivarea medicamentelor fibrinolitice - aminocaproic. acid, aprotinină.

Pentru oprirea sângerării la pacienții cu hemofilie, crioprecipitat, plasmă antihemofilă, plasmă nativă, plasmă nativă donator, sânge proaspăt citrat, se folosesc transfuzii directe de sânge.

Sângerare secundară

Sângerarea secundară poate fi din timp(în primele 3 zile) și târziu- după o perioadă lungă de timp după accidentare (de la 3 la câteva zile, săptămâni). Împărțirea în timpuriu și tardiv este determinată de cauzele sângerării secundare (de regulă, acestea diferă în momentul manifestării). Cauza sângerării secundare precoce este o încălcare a regulilor pentru oprirea finală a sângerării: control insuficient al hemostazei în timpul intervenției chirurgicale sau tratamentului chirurgical al plăgii, ligaturi slab legate pe vase. Creșterea tensiunii arteriale după intervenție chirurgicală (dacă pacientul sau rănitul este operat sub presiune redusă), șoc, anemie hemoragică, hipotensiune arterială controlată, când cheaguri de sânge pot fi împinse din vasele mari sau mici, alunecarea ligaturii poate duce la sângerare.

Cauza atât a sângerării secundare precoce, cât și a celor tardive pot fi tulburări ale sistemului de coagulare sau anticoagulare a sângelui (hemofilie, sepsis, colemie etc.), modificarea neglijentă a

vâscoase, tampoane, drenaje, în care sunt posibile separarea unui cheag de sânge și apariția sângerării.

Principalele cauze ale sângerării secundare sunt complicațiile purulent-inflamatorii în rană, dezvoltarea necrozei, care poate duce la topirea cheagurilor de sânge. Cauza sângerării tardive poate fi, de asemenea, escare ale vaselor de sânge cu presiune asupra lor din fragmente osoase sau metalice, drenaj. Necroza rezultată a peretelui vasului poate duce la ruperea și sângerarea acestuia.

Sângerările secundare, precum și primare, pot fi arteriale, venoase, capilare, parenchimatoase, precum și externe și interne.

Severitatea stării pacientului este determinată de volumul pierderii de sânge, depinde de calibrul și natura leziunii vasului. Sângerarea secundară este mai severă în ceea ce privește efectul asupra organismului decât cele primare, deoarece apare pe fondul unei afecțiuni după o pierdere de sânge mai devreme (datorită sângerării primare sau intervenției chirurgicale). Prin urmare, în sângerarea secundară, severitatea stării pacientului nu corespunde cu volumul pierderii de sânge.

Tabloul clinic al sângerării secundare constă în simptome generale și locale, ca și în cazul sângerării primare. Cu sângerare externă, în primul rând, se observă umezirea bandajului: sânge roșu aprins - cu sângerare arterială, închis - cu sângerare venoasă. Sângerarea într-o rană închisă cu suturi duce la formarea unui hematom, care este însoțit de apariția durerii, o senzație de plinătate în rană și umflare.

Pentru sângerarea secundară internă, în primul rând, sunt caracteristice semnele generale de pierdere de sânge: creșterea slăbiciunii, paloarea pielii, creșterea frecvenței și scăderea umplerii pulsului și scăderea tensiunii arteriale. Conform studiilor de laborator, există o scădere a concentrației de hemoglobină și hematocrit. Simptomele locale sunt determinate de localizarea hemoragiei: hemoperitoneu, hemmotorax, hemopericard. Cu sângerare în tractul gastrointestinal, sunt posibile hematemeză sau vărsături de „zaț de cafea”, scaune pătate de sânge și melena.

Opriți sângerarea secundară

Principiile de oprire a sângerării secundare sunt aceleași ca și pentru sângerarea primară. Dacă se detectează sângerare secundară, se iau măsuri urgente pentru a opri temporar utilizarea acesteia

metode și mijloace, ca și în cazul sângerării primare - aplicarea unui garou, presiunea cu degetul a vasului, bandaj de presiune, tamponare. Cu sângerare masivă din rană, aceasta este oprită temporar printr-una dintre metode, apoi suturile sunt îndepărtate și se efectuează o revizuire amănunțită a plăgii. Se aplică o clemă pe vasul care sângerează, apoi se ligă. În caz de sângerare capilară în rană, aceasta este strâns ambalată cu un tampon de tifon sau un burete hemostatic.

Ligarea unui vas de sângerare într-o rană purulentă este nesigură din cauza probabilității de reapariție a sângerării din cauza progresiei procesului purulent-necrotic. În astfel de situații, aplicați ligatura vasului in intregimeîn țesuturile sănătoase. Pentru a face acest lucru, vasul este expus din rezerva suplimentară mai proximală, în afara locului leziunii sale, și se aplică o ligatură. Odată cu oprirea finală a sângerării secundare, trebuie luată în considerare starea generală a pacientului și trebuie făcută după ce pacientul este scos din șoc hemoragic. În acest scop, se efectuează transfuzii de sânge, înlocuitori de sânge cu acțiune antișoc.

Cu sângerare secundară stabilită în cavitățile abdominale, pleurale, tractul gastrointestinal, atunci când o oprire temporară este imposibilă din cauza caracteristicilor anatomice ale locației vasului de sângerare, în ciuda severității stării pacientului, prezența șocului, o operație de urgență este indicat - relaparotomie, retoracotomie. Intervenția chirurgicală pentru oprirea sângerării și măsurile anti-șoc sunt efectuate simultan.

În timpul operației se determină sursa sângerării și se efectuează oprirea finală a acesteia - ligatura, cusătura, legarea vasului împreună cu țesuturile înconjurătoare, suturarea parenchimului sângerând al organului - ficatul, ovarul etc. Sângele care are turnat în cavitățile seroase, dacă nu este contaminat cu conținutul unui traiect gastro-intestinal și, deoarece sângerarea nu a trecut mai mult de 24 de ore, colectați, filtrați și turnați pacientului (reinfuzie de sânge). După oprirea finală a sângerării, se continuă refacerea pierderilor de sânge și terapia antișoc.

Metodele mecanice sunt combinate cu mijloace chimice și biologice pentru a opri sângerarea. Dacă cauza sângerării a fost o încălcare a activității sistemului de coagulare sau anticoagulare a sângelui, sunt utilizați factori speciali pentru a crește sistemul de coagulare a sângelui sau pentru a reduce activitatea sistemului anticoagulant: crioprecipitat de plasmă, factor antihemofil, fibrinogen, masă trombocitară, aminocaproic. acid, etc.

Prevenireasângerări secundare sunt următoarele puncte importante.

1. Oprirea finală atentă a sângerării primare în caz de leziuni vasculare și în timpul oricărei intervenții chirurgicale. Înainte de a sutura rana, zona de intervenție chirurgicală trebuie examinată cu atenție (verificarea hemostazei). Dacă nu există încredere în oprirea completă a sângerării, se efectuează metode suplimentare - ligatura, electrocoagularea vasului, utilizarea unui burete hemostatic. Numai cu hemostază completă, operația se finalizează prin sutura plăgii.

2. Conducerea atentă a primarului tratament chirurgical răni, îndepărtarea corpurilor străine - fragmente osoase aflate liber, corpuri străine metalice (fragmente de ochi, gloanțe, împușcături etc.).

3. Prevenirea complicațiilor purulente ale plăgii: respectarea scrupuloasă a regulilor de asepsie și antisepsie în timpul intervenției chirurgicale, terapie cu antibiotice.

4. Drenarea rănilor, cavităților, ținând cont de topografia vaselor, pentru a preveni formarea de escare în pereții acestora, eroziune.

5. Studiul înainte de fiecare operație planificată a stării sistemului de coagulare și anticoagulare a sângelui pacientului: timpul de coagulare, timpul de sângerare, nivelul de protrombină, numărul de trombocite. Dacă acești indicatori se modifică, precum și pacienții cu antecedente nefavorabile de sângerare crescută sau care suferă de boli de sânge, icter, este necesară o coagulogramă detaliată. În cazul unor tulburări în starea sistemului de coagulare a sângelui, se efectuează pregătirea preoperatorie intenționată pentru a normaliza sau a îmbunătăți starea acestuia. Monitorizarea stării de hemocoagulare la acești pacienți, care sunt amenințați din punct de vedere al sângerării secundare, se realizează sistematic în perioada postoperatorie.