anemie cu deficit de B12 (anemie pernicioasă). Ce este anemia cu deficit de b12 mercur anemie cu deficit de B12

anemie cu deficit de B12 - stare patologică cauzată de o încălcare a hematopoiezei din cauza lipsei de vitamina B12 (cianocobalamină) în organism. Sinonime: anemie pernicioasă, anemie megaloblastică, boala Addison-Birmer.

Anemia cu deficit de B12 a fost descrisă pentru prima dată de Addison în 1849, iar în 1872 Biermer a numit-o „anemie pernicioasă progresivă”. Deficiența de vitamina B12 în organism poate fi fie dobândită, fie ereditară, adică poate fi determinată genetic.

Etiologie și patogeneză

Deficitul de vitamina B12 apare atunci când:

• malnutriție (vegetarianism, alcoolism cronic, diete dezechilibrate);
• absorbție inadecvată (lipsa de factor intern, patologia intestinului subțire, utilizare competitivă în helmintiază - invazia teniei larg);
• utilizarea inadecvată (boli ale ficatului, rinichilor, tumori maligne, anomalii ale proteinei de transport).

Vitamina B12 nu este sintetizată în corpul uman și provine doar din alimente. Cel mai mult se găsește în carne, ficat, lapte, brânză, ouă, leguminoase. În mod normal, nivelul de vitamine din sânge variază între 200 - 750 pg/ml, ceea ce reprezintă aproximativ 0,1% din conținutul total din organism, în principal în ficat. Excreția vitaminei are loc în bilă și, într-o măsură mai mică, în urină.

Rezervele de vitamina B12 din corpul unui adult sunt destul de mari (2-5 mg) și sunt localizate în principal în ficat. Pentru dezvoltarea deficienței de cianocobalamină (din cauza malabsorbției sau a aportului insuficient al acesteia cu alimente), este nevoie de o perioadă lungă de timp - de la 6 luni la 3-6 ani.

Vitamina B12 pură nu poate fi absorbită în intestine. Pentru absorbția sa este necesară prezența unui factor intern (factor Castle) - un secret secretat de celulele parietale ale stomacului. Factorul intrinsec este o glicoproteină termolabilă, rezistentă la alcali. În prezența vitaminei B12 ( factor extern) două molecule de factor intrinsec se combină pentru a forma un dimer care transportă vitamina B12 prin mucoasa intestinală. Transferul vitaminei B12 absorbite de sânge către măduva osoasă pentru participarea la hematopoieză se realizează cu ajutorul proteinelor de transport specifice - transcobalaminele I, II și III.

Vitamina B12 este formată din două coenzime - metilcobalamină și deoxiadenozilcobalamină. Deficiența primei coenzime determină o încălcare a sintezei ADN-ului, în urma căreia diviziunea și maturarea celulelor roșii sunt perturbate și creșterea excesivă a acestora are loc fără pierderea nucleului. Celulele mari care conțin nuclei se numesc megaloblasti. Nu se maturizează în megalocite (globule roșii uriașe fără nuclei) și sunt ușor de hemolizat în timp ce sunt încă în măduva osoasă. Deficitul de vitamina B12 provoacă displazie a leucocitelor și creșterii celulelor trombocitelor, dar acest lucru nu afectează morfologia și numărul celulelor acestora la fel de mult ca tulburările de eritropoieză.

Cu lipsa unei a doua coenzime, metabolismul este perturbat acizi grași, ducând la acumularea de produse toxice în organism - acid propionic și metimalonic: se dezvoltă leziuni ale cordoanelor posterolaterale măduva spinării- mieloza funiculara.

Alături de aportul redus de vitamina B12, există și un mecanism autoimun pentru dezvoltarea anemiei. La majoritatea pacienților, anticorpii la celulele parietale ale stomacului se găsesc în serul sanguin. În mai mult de 50% din cazuri, sunt detectați anticorpi împotriva factorului intrinsec.

În patogenia anemiei cu deficit de vitamina B12 are o importanță primordială lipsa factorului intrinsec, care se dezvoltă odată cu atrofia celulelor mucoasei gastrice care secretă acest factor și duce la anemie clasică pernicioasă Addison-Birmer.

Astfel, lipsa vitaminei B12 în organism duce la afectarea hematopoiezei, apariția megaloblastelor în măduva osoasă, distrugerea intramedulară a eritrocitelor, scăderea numărului de eritrocite și hemoglobinei, leucopenie, neutropenie și trombocitopenie, precum și modificări ale un număr de organe și sisteme (GIT, SNC). Măduva osoasă și țesuturile sunt deosebit de sensibile la deficiența acestei vitamine. sistem nervos.

Simptome

Tabloul clinic constă din următoarele sindroame:

• circulator-hipoxic (cu o severitate suficientă a anemiei și lipsa de oxigenșervețele);
• gastroenterologice (simptome ale leziunilor gastrointestinale);
• neurologice (simptome de afectare a SNC);
• hematologice (anemie de tip hipercromic).

Pe lângă aceste sindroame, tabloul clinic este determinat și de boala pe baza căreia s-a dezvoltat anemia cu deficit de vitamina B12.

Tabloul clinic al anemiei se dezvoltă treptat odată cu epuizarea vitaminei B12 în ficat. Pacienții pot prezenta simptome datorate sindromului circulator-hipoxic (slăbiciune, oboseală, dificultăți de respirație atunci când activitate fizica, durere în regiunea inimii, palpitații). Pielea capătă o nuanță galben-lămâie, uneori apare o pigmentare maro pete, greutatea corporală scade și se observă o temperatură subfebrilă.

La majoritatea pacienților este detectată glosita, însoțită de arsuri și dureri la nivelul limbii. Papilele se atrofiază, limba devine netedă, strălucitoare (limbă „lacuită”). Uneori sunt afectate membranele mucoase ale obrajilor și esofagului. Majoritatea pacienților dezvoltă atrofie a mucoasei gastrice cu insuficiență secretorie. Se poate dezvolta diaree, probabil asociată cu aclorhidrie. Ficatul și splina sunt de obicei ușor mărite.

Toți pacienții prezintă semne clinice ale sindromului anemie (respirație scurtă, palpitații, extrasistolă, tinitus, amețeli, slăbiciune în creștere etc.).

Anemia cu deficit de B12 dezvoltă leziuni ale substanței albe a coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării (mieloză funiculară), tulburări cerebrale și degenerare nervi periferici. Pacienții se plâng de furnicături în vârful degetelor și de sensibilitate redusă la frig. Odată cu progresia anemiei, apare ataxia, mersul este perturbat, slăbiciunea generală crește și se dezvoltă hiperreflexia.

Cursul bolii

Poate o exacerbare bruscă a bolii. În astfel de cazuri, se dezvoltă o comă: pierderea conștienței, scăderea temperaturii corpului și a tensiunii arteriale, dificultăți de respirație, vărsături, areflexie și urinare involuntară. Nu există o relație clară între dezvoltarea comei și scăderea concentrației de hemoglobină (la pacienții cu un conținut de hemoglobină redus brusc, nu există comă). Rolul principal în patogeneza comei este jucat de rata și gradul rapid de scădere a hemoglobinei, precum și de ischemia severă și hipoxia sistemului nervos central.

Diagnosticare

Există două etape în diagnosticare:

1. dovezi ale deficitului de vitamina B12 ca cauză a anemiei;
2. determinarea cauzelor carentei de vitamina B12.

La cercetare de laboratorîn sânge se determină macrocitoză, anizocitoză și poikilocitoză, granularitatea bazofilă a eritrocitelor. Eritrocitele sunt mari, adesea de formă ovală, în multe nuclee se găsesc (corpi Jolly, inele Cabot).

Anemia este adesea hipercromă, indicele de culoare poate crește la 1,3. În serul de sânge, cantitatea de vitamina B12 scade la mai puțin de 150 pg / ml. Conținutul de fier seric este de obicei normal sau ușor crescut, există hiperbilirubinemie moderată din cauza hemolizei măduvei osoase a eritrocariocitelor.

Cu eritropoieza megaloblastică, maturarea tuturor elementelor celulare ale măduvei osoase este perturbată. De regulă, apar leucopenie și trombocitopenie. Apariția neutrofilelor hipersegmentate în sânge este caracteristică.

Pentru a cuantifica absorbția vitaminei B12 se efectuează testul Schilling și se examinează intestinul. Pentru diagnosticul anemiei macrocitare, diagnosticul punctat medular are o importanță excepțională.

Pentru determinarea cauzei anemiei, radiografie, endoscopică (tumoare la stomac, diverticuloză a intestinului subțire), examen helmintologic (invazie largă a teniei), examen funcțional al ficatului cu biopsie (hepatită cronică, ciroză) și determinarea grăsimii neutre în trebuie efectuată intestinul (spru).

Criterii de diagnostic:

• scăderea conținutului de eritrocite (mai puțin de 3,0×10 12 /l);
• creșterea indicelui de culoare (mai mult de 1,1);
• creșterea conținutului de hemoglobină în eritrocite (mai mult de 34 pg);
• o creștere a volumului mediu al unui eritrocite (mai mult de 120 microni 3);
• deplasarea curbei eritrocitometrice spre dreapta (o creștere a numărului de macrocite, prezența megalocitelor - eritrocite cu un diametru mai mare de 12 microni);
• detectarea în frotiuri ale elementelor punctate ale măduvei osoase ale hematopoiezei megaloblastice;
• creșterea conținutului fier seric mai mult de 30,4 µmol/l;
• scăderea radioactivității urinare după administrarea vitaminei B12 marcată cu cobalt radioactiv

Anemia cu deficit de B12 trebuie diferențiată de anemia cu deficit de folat. Cu o deficiență de acid folic, se găsește anemie macrocitară hipercromă, iar megaloblastele se găsesc în măduva osoasă. Trebuie remarcat faptul că deficitul de acid folic este înregistrat mult mai rar. Spre deosebire de anemia cu deficit de vitamina B12, deficitul de acid folic în sânge și eritrocite este redus în anemia cu deficit de folat. În plus, atunci când un preparat de măduvă osoasă este expus la roșu alizarina, doar megaloblastele asociate cu deficiența de vitamina B12 se colorează și megaloblastele asociate cu deficiența de acid folic nu se colorează.

Formularea unui diagnostic clinic detaliat ar trebui să ia în considerare:

• etiologia anemiei cu deficit de B12 (anemia cauzată de boala Addison-Birmer trebuie evidențiată separat);
• stadiul procesului (recădere sau remisiune);
• severitatea sindroamelor individuale (de regulă, cu tulburări neurologice cauzate de mieloza funiculară).

Tratament

Tratamentul trebuie efectuat luând în considerare etiologia, severitatea anemiei și existența tulburărilor neurologice.

Pacientului i se arată o dietă echilibrată, cu suficiente proteine ​​și vitamine, precum și interzicerea completă a consumului de alcool - aceasta este o condiție indispensabilă pentru tratamentul acestei anemii. În cazul invaziei helmintice, trebuie efectuată deparazitarea (niclosamida sau feriga rizom masculină este prescrisă conform unei anumite scheme de expulzare a unei tenii late).

Pentru bolile intestinale organice și diaree, trebuie utilizate preparate enzimatice (pancreatina, hemicelulază + componente biliare + pancreatina), precum și agenți de fixare (carbonat de calciu în combinație cu dermatol). Pentru normalizarea microflorei intestinale, se prescriu preparate enzimatice (pancreatină, hemicelulază + componente biliare + pancreatină) și se selectează o dietă care ajută la eliminarea sindroamelor de dispepsie putrefactivă sau fermentativă.

Tratamentul patogenetic al anemiei cu deficit de B12 constă în eliminarea deficitului de vitamina B12, normalizarea parametrilor hemodinamici centrali și neutralizarea anticorpilor la gastromucoproteină (factor intrinsec) sau a complexului gastromucoproteină + vitamina B12 (utilizarea glucocorticoizilor).

Eliminarea deficitului de vitamina B12 se realizează cu ajutorul administrării parenterale a unui preparat vitaminic. Două preparate de vitamina B12 sunt importante - cianocobalamina și oxicobalamina. Alocați cianocobalamină (400-500 mcg intramuscular 1 dată pe zi pe zi), oxicobalamină (1 mg / zi la două zile) timp de 4-6 săptămâni până când imaginea sanguină se normalizează.

Criterii de normalizare a imaginii sanguine: creștere bruscă numărul de reticulocite din sângele periferic (criza reticulocitelor) și transformarea hematopoiezei megaloblastice în normoblastică. Dezvoltarea unei crize de reticulocite în a 5-6-a zi de tratament este un criteriu precoce pentru eficacitatea acesteia. În timpul tratamentului cu cianocobalamină, numărul de celule roșii din sânge crește mai repede decât conținutul de hemoglobină, astfel încât indicele de culoare scade de obicei.

După normalizarea hematopoiezei măduvei osoase și a compoziției sângelui (de obicei, după 1,5-2 luni), medicamentul se administrează o dată pe săptămână timp de 2-3 luni, apoi de 2 ori pe lună (în aceleași doze ca la începutul cursului) într-o jumătate de an. Pe viitor, pacienții sunt puși pe evidență de dispensar și, în scop profilactic, li se administrează cianocobalamină (de 1-2 ori pe an în cure scurte de 5-6 injecții sau lunar la 200-500 mcg pe viață).

În mieloza funiculară, se prescriu doze mari de vitamina B12 (1000 mcg pe zi) în combinație cu coenzima cobamidă a vitaminei B12 (500 mcg o dată pe zi intramuscular). Această doză se administrează timp de 10 zile, apoi de 1-3 ori pe săptămână până la dispariția manifestărilor mielozei.

Hemotransfuzia (transfuzia de masă eritrocitară) se efectuează numai din motive de sănătate: comă cu anemie cu deficit de B12; scăderea nivelului hemoglobinei sub 50-40 g/l; dezvoltarea encefalopatiei anemice, insuficiență cardiacă. Se recomanda introducerea masei eritrocitare in doza de 250-300 ml (5-6 transfuzii).

Prednisolonul (20-30 mg / zi) este prescris pentru o boală de etiologie autoimună.

Prognoza

Prognosticul este favorabil. Cu un tratament oportun și adecvat, pacienții trăiesc mult timp.

Prevenirea

Mer prevenirea primara nu exista. La persoanele cu factorii etiologici enumerați anterior, sângele trebuie examinat periodic pentru detectarea în timp util a anemiei.

În anemia megaloblastică cauzată de deficitul de vitamina B12, producția de globule roșii din măduva osoasă este întreruptă, distrugerea acestora are loc prematur (eritropoieza ineficientă) și durata de viață a globulelor roșii anormale din sânge este scurtată. Necesarul zilnic minim de vitamina B12, a cărei sursă principală este carnea și laptele, este ≤5 mcg (în medie 2,4 mcg). Rezervele de vitamina B12 după încetarea aportului acesteia în organism sunt suficiente pentru 4 ani. Vitamina B12 este absorbită în intestinul subțire distal după legarea de factorul intrinsec (IF), care este sintetizat de celulele parietale ale mucoasei gastrice. În sânge, se leagă de proteine ​​- haptocorină și transcobalamine și este transportat în organe și țesuturi. Deficitul de B12 duce la o perturbare a sintezei bazelor purinice necesare pentru construirea ADN-ului, manifestată prin tulburări în țesuturile cu o activitate proliferativă ridicată a celulelor (de exemplu, membrana mucoasă a tractului gastrointestinal) și în sistemul nervos (deteriorarea mielinei). metabolismul și degenerarea fibrelor nervoase) .

Cauzele deficitului sever de vitamina B12:

1) malabsorbție (datorită structurii incorecte a factorului intrinsec Castle sau a receptorului pentru absorbția complexului IF-B12 în ileon): anemie Addison-Birmer, stare după gastrectomie, chirurgie bariatrică, stare după rezecția ileonului, congenitală deficit de factor intrinsec Castle, gastrită cauzată de H. pylori, boala Crohn, sindromul Zollinger-Ellison, sindromul de supracreștere bacteriană;

2) tulburări metabolice congenitale, inclusiv deficit de transcobalamină;

3) oxid nitric utilizat în anestezie.

Cauzele deficitului minor sau moderat de vitamina B12:

1) malabsorbție moderată și minoră (disponibilitate redusă a vitaminei B12 conținută în alimente): gastrită cronică atrofică neimunologică moderată, metformină, medicamente care inhibă secreția de acid clorhidric, pancreatită cronică, malabsorbție selectivă congenitală;

2) veganism sau vegetarianism, malnutriție;

3) alcoolism.

Cel mai cauza comuna- este boala Addison-Birmer (sin. anemie pernicioasă), datorită prezenței autoanticorpilor la celulele parietale ale mucoasei gastrice și la factorul intern Castle →. Incidența mediană este vârsta ≈70–80 de ani.

TABLA CLINICA SI CURS NATURAL

1. Simptome generale:

2. Studii biochimice și imunologice: scăderea nivelului plasmatic de vitamina B12 (rate ridicate fals pozitive și fals negative), nivel crescut de homocisteină seric sau plasmatică și/sau acid metilmalonic (MMA) seric (>400 nmol/l), semne de hemoliză moderată (activitate crescută a LDH seric, a scăderea nivelului de haptoglobină, o ușoară creștere a nivelului de bilirubină nelegată, o creștere a conținutului de fier seric), prezența autoanticorpilor la celulele parietale ale stomacului și la Castle WF (în boala Addison-Birmer).

3. Biopsie prin aspirațieși trepanobiopsie a măduvei osoase: măduvă osoasă hipercelulară cu eritropoieză megaloblastică anormală și semne de afectare a eritropoiezei și hemoliză intramedulară, numeroase metamielocite gigantice și granulocite înjunghiate, hipersegmentare a granulocitelor, megacariocite mari cu nucleu hipersegmentat.

4. Gastroscopie: semne de gastrită atrofică (cu boala Addison-Birmer).

Diagnostic diferentiat Anemia cu deficit de acid folic și alte anemii diseritropoietice (anemie sideroblastică, sindrom mielodisplazic [MDS]), alte afecțiuni cu macrocitoză eritrocitară (alcoolism, ciroză hepatică; medicamente care interferează cu sinteza purinelor [metotrexat, mercaptopurină, ciclotofosfamidă, hipotiroididă, trimetzidotiroididă)] .

TRATAMENT Dați vitamina B 12 (cianocobalamină) 1 mg IM sau s.c. profund zilnic timp de 7-14 zile, apoi o dată pe săptămână până la eliminarea anemia (4-8 săptămâni). Îngrijire de susținere (în special la pacienții cu simptome neurologice): 1 mg IM lunar pe viață. Administrare orală vitamina B12 în doze mari (1–2 mg/zi) este la fel de eficientă ca administrarea parenterală. La pacienții cu deficit sever, hipokaliemia poate apărea la începutul tratamentului datorită utilizării potasiului pentru a produce celule noi.

2. La 4-5 zile de la numirea cianocobalaminei, trebuie efectuat un studiu al numărului de reticulocite, o creștere semnificativă în care (criza reticulocitelor!) indică adecvarea numirii cianocobalaminei și transformarea hematopoiezei megaloblastice în normoblastică. . În absența unei crize de reticulocite, diagnosticul de anemie cu deficit de B12 trebuie reconsiderat.

3. În cazul anemiei severe cu simptome din sistemul circulator (insuficiență cardiacă, crize anginoase crescute), este indicată transfuzia de globule roșii.Tratamentul duce la eliminarea anemiei și a tulburărilor hematologice asociate. După 4-5 zile de tratament se observă o creștere a numărului de reticulocite și o scădere a MCV. O creștere a nivelului de Hb, a numărului de eritrocite și a Ht apare după 7 zile, iar normalizarea acestor indicatori are loc după ≈2 luni. Simptomele neuropatiei periferice pot scădea parțial (de obicei în 6 luni), afectarea măduvei spinării este ireversibilă. Boala Addison-Birmer este asociată cu un risc crescut de 2 până la 3 ori de adenocarcinom gastric. Deficitul de vitamina B12 (sau acid folic) poate duce la hiperhomocisteinemie, care contribuie la dezvoltarea aterosclerozei și trombozei.

PREVENIRE În acest scop depistare precoce Deficitul de vitamina B12 trebuie observat la pacienții după gastrectomie sau chirurgie bariatrică, precum și la cei care urmează o dietă vegetariană sau vegană strictă (în special în timpul sarcinii și alăptării) și iau în considerare utilizarea profilactică a cianocobalaminei parenteral sau p/o.

Descrierea anemiei cu deficit de B12:

Malabsorbția vitaminei B12 (cobalamină) provoacă anemie pernicioasă. Această vitamină, prezentă în carne și legume, este în mod normal absorbită activ în ileon (partea inferioară a intestinului subțire care se conectează cu intestinul gros). Cu toate acestea, vitamina B12 poate fi absorbită și poate intra în sânge numai în combinație cu așa-numitul factor intrinsec - o proteină formată în stomac. Fără factor intrinsec, vitamina B12 rămâne în intestin și este excretată în fecale. În anemia pernicioasă, factorul intrinsec nu este produs în stomac, vitamina B12 nu este absorbită și anemia se dezvoltă chiar și cu un aport suficient al acestei vitamine din alimente. Dar, deoarece ficatul are o cantitate mare de vitamina B12, anemia se dezvoltă la numai 2-4 ani după ce absorbția sa normală în intestin se oprește.

Cu o deficiență de vitamina B12, nu doar maturarea globulelor roșii este întârziată, ci și sistemul nervos este afectat - apar furnicături la mâini și picioare, pierderea senzației la picioare (picioare) și mâini, spasme musculare. Alte simptome pot include un anumit tip de daltonism (percepție afectată de galben și albastru), inflamație sau arsură a limbii, scădere în greutate, întunecare a pielii, confuzie, depresie și scăderea capacității intelectuale.

Patogenia anemiei cu deficit de B12:

Cianocobalamina este un cofactor al reacției catalitice de metiltransferază, care resintetizează metionina și regenerează simultan 5-metiltetrahidrofolat în tetrahidrofolat și 5,10 metilentetrahidrofolat.

Cu deficit de folat și (sau) cianocobalamină, procesul de încorporare a uridinei în ADN-ul celulelor hematopoietice în curs de dezvoltare și formarea timidinei este întrerupt, ceea ce provoacă fragmentarea ADN-ului (blocând sinteza acestuia și perturbarea diviziunii celulare). În acest caz, apare megaloblastoza, se acumulează forme mari de leucocite și trombocite, distrugerea lor intramedulară timpurie și scurtarea vieții celulelor sanguine circulante. Ca urmare, hematopoieza este ineficientă, se dezvoltă anemie, combinată cu trombocitopenie și leucopenie.

În plus, cianocobalamina este o coenzimă în conversia metilmalonil-CoA în succinil-CoA. Această reacție este necesară pentru metabolismul mielinei în sistemul nervos și, prin urmare, cu deficit de cianocobalamină, împreună cu anemie megaloblastică, se observă deteriorarea sistemului nervos, în timp ce cu deficit de folat se observă doar dezvoltarea anemiei megaloblastice.

Cianocobalamina se găsește în alimente de origine animală - ficat, rinichi, ouă, lapte. Rezervele sale în corpul unui adult (în principal în ficat) sunt mari - aproximativ 5 mg și având în vedere că pierderea zilnică de vitamine este de 5 μg, atunci epuizare completă stocurile în absența aportului (malabsorbție, cu o dietă vegetariană) apare abia după 1000 de zile. Cianocobalamina din stomac se leagă (pe fundalul unei reacții acide a mediului) cu un factor intrinsec - o glicoproteină produsă de celulele parietale ale stomacului sau alte proteine ​​de legare - factorii R prezenți în saliva și suc gastric. Aceste complexe protejează cianocobalamina de distrugere în timpul transportului prin tractul gastrointestinal. LA intestinul subtire la un pH alcalin, sub influența proteinazelor sucului pancreatic, cianocobalamina este scindată din proteinele R și combinată cu factorul intrinsec. În ileon, complexul de factor intrinsec cu cianocobalamina se leagă de receptori specifici de la suprafață. celule epiteliale, eliberarea cianocobalaminei din celulele epiteliului intestinal și transportul către țesuturi are loc cu ajutorul proteinelor speciale din plasmă sanguină - transcobalaminele 1,2,3, iar transportul cianocobalaminei la celulele hematopoietice este efectuat în principal de transcobalamina 2.

Acidul folic se găsește în frunzele verzi ale plantelor, fructe, ficat, rinichi. Rezervele de folat sunt de 5-10 mg, necesarul minim este de 50 mcg pe zi. Anemia megaloblastică se poate dezvolta după 4 luni absenta totala aportul alimentar de folați.

Simptomele anemiei cu deficit de B12:

Astfel, o triadă este caracteristică anemiei cu deficit de B12:
- afectarea sângelui;
- afectarea tractului gastrointestinal;
- afectarea sistemului nervos.

Diagnosticul anemiei cu deficit de B12:

2. În frotiurile colorate - o imagine tipică: alături de macrocitele ovale caracteristice, există eritrocite de dimensiuni normale, microcite și schizocite - poikilo- și anizocitoză.

3. Nivelul bilirubinei serice a crescut din cauza fracției indirecte

4. Puncția obligatorie a măduvei osoase, deoarece o astfel de imagine la periferie poate fi cu leucemie, anemie hemolitică, stări aplastice și hipoplazice (cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că hipercromia este caracteristică anemiei cu deficit de B12). Măduvă osoasă celular, numărul elementelor eritroide nucleate este crescut de 2-3 ori împotriva normei, dar eritropoieza este ineficientă, fapt dovedit de o scădere a numărului de reticulocite și eritrocite la periferie și o scurtare a speranței de viață a acestora (în mod normal, un eritrocitul trăiește 120-140 de zile). Găsiți megaloblaste tipice - principalul criteriu pentru diagnosticul anemiei cu deficit de B12. Acestea sunt celule cu „disociere nuclearo-citoplasmatică” (cu citoplasmă hemoglobinizată matură, nucleu delicat, reticulat, cu nucleoli); se mai gasesc celule granulocitare mari si megacariocite gigantice.

Tratament pentru anemie cu deficit de B12:

Acest tip de anemie nu este neobișnuit și, de regulă, o mulțime de greșeli făcute de pacienți sunt asociate cu el, ceea ce face ca orice metodă de tratament amator să nu aibă sens, deși, în principiu, totul se rezolvă destul de ușor.

Anemia prin deficit de vitamina B 12 se dezvoltă de obicei la vârstnici și foarte rar la tineri. Motivul este că din cauza gastritei atrofice pe termen lung (adică gastritei cu subțierea mucoasei interioare a stomacului), care de obicei nu este însoțită de niciun simptom, organismul încetează să producă (sau este inactivat de anticorpi) factorul intrinsec care asigura absorbtia vitaminei B 12 (cobalamina) din alimente in intestine. Această vitamină este necesară în primul rând pentru hematopoieză - absența duce la anemie, dar și alte organe suferă (construcția substanței nucleare a celulelor este perturbată), inclusiv sistemul nervos (expus). fibrele nervoase). Ca urmare a leziunilor nervilor, sensibilitatea la nivelul membrelor, în special la nivelul picioarelor, se înrăutățește și apare „lâna picioarelor”.

În nimic altceva în interiorul unei persoane, natura nu a arătat o astfel de economie ca în raport cu vitamina B 12 - în ficat, depozitele sale pot fi goale doar la 3-4 ani după momentul în care aprovizionarea din exterior este complet oprită. Întrucât scăderea ratei de acumulare a cobalaminei în gastrita atrofică se produce treptat, odată cu apariția semnelor bolii, puteți fi sigur că au trecut aproximativ 5 ani de când ar fi necesară începerea tratamentului profilactic pentru anemie.

Din păcate, momentul dorit nu poate fi determinat. Și pe o perioadă de cinci ani, așa se întâmplă: în ceea ce privește sciatica (cel puțin 90% dintre oameni suferă de dureri de spate la bătrânețe), unul dintre medici reușește să prescrie injecții cu vitamine (în mod popular „injecții roșii”) într-un timp scurt. bineînțeles, și... în momentul detectării bolii de bază se îndepărtează pentru o perioadă nedefinită.

Anemia cu deficit de vitamina B 12 se manifestă prin paloare, umflături, nuanță ușoară icterică a pielii, dificultăți de respirație, slăbiciune semnificativă. Aspectul pacientului este foarte asemănător cu cel al unui bolnav de cancer, iar acest lucru poate dezorienta pacientul sau rudele acestuia, poate duce la depresie dintr-un sentiment de deznădejde sau la refuzul bătrânului de a merge la medic.

Examinarea unui pacient tipic se efectuează destul de repede, deoarece testele de sânge rezolvă complet aproape toate problemele, în plus, totuși, trebuie să examinați stomacul - nu renunțați la acest lucru. Doar încercările anterioare de auto-tratament pot interfera cu diagnosticul: luarea multor medicamente foarte rapid și brusc distorsionează întreaga imagine. Rezultatul este formarea impresiei medicului despre natura „de neînțeles” a anemiei și execuția extrem de lungă a unui morman. proceduri de diagnosticare pentru a exclude alte patologii. „Extremul” va fi cel care se auto-medica - nu va primi o terapie corectă în timp util.

Tratamentul anemiei cu deficit de vitamina B 12 constă în completarea unui deficit cunoscut. Deoarece administrarea medicamentului prin gură este lipsită de sens (substanța nu este absorbită), este necesar să se prescrie injecții cu cianocobalamină (oxicobalamina este adesea folosită în străinătate: este mai eficientă). Injecțiile intramusculare se fac frecvent la început, adică. o dată pe zi până la normalizarea hemoglobinei din sânge, apoi o dată pe săptămână pentru a crea o rezervă în ficat și apoi o injecție pe lună pe toată durata VIEȚII ULTERIOR (!). Cea mai frecventă greșeală făcută de pacienți este aceea că aceștia întrerup tratamentul atunci când se obține rezultatul dorit.

Într-adevăr, vitamina B 12, atunci când este administrată în condiții deficitare, are un efect „magic”: tenul și starea de bine se îmbunătățesc în fața ochilor noștri. Cu toate acestea, trebuie să știți că condițiile pentru absorbția vitaminei în intestine au fost rupte pentru totdeauna și nu vor fi niciodată restaurate (apropo, nu ar trebui să fiți foarte supărați de acest lucru). În consecință, urmează o concluzie legitimă: o deficiență de vitamine se va dezvolta din nou dacă cianocobalamina nu este administrată în mod regulat.

Apropo, această deficiență nu poate fi eliminată prin nicio alimentație specială. Este absurd să vorbim despre „diete roșii” (morcovi, sfeclă roșie, caviar roșu etc.): ca și în cazul tuturor celorlalte tipuri de anemie, nu au nici cel mai mic sens. Nici preparatele de fier nu sunt necesare, deoarece există o deficiență a unei anumite substanțe - cobalamina (vitamina B 12), iar rezervele de fier din organism sunt cel mai probabil normale (deficiența mixtă este extrem de rară, dar această problemă este doar de competența un specialist). Cu o lipsă pronunțată de vitamina B 12, este riscant să folosiți multivitamine, în special cele care conțin acid folic, deoarece acestea din urmă vor agrava indirect afectarea sistemului nervos. Pe fundalul terapie eficientă această interdicție va fi ridicată, deși nevoia pentru o grămadă de alte vitamine încă nu va apărea.

La tratament adecvat Anemia cu deficit de vitamina B 12 nu impune restricții de viață. A face 1 injecție intramusculară pe lună este complet ușor. Nu strica sa ai in stoc un pachet de medicamente cu o data de expirare buna. Dificultățile apar în prezența unei alergii la preparatul obișnuit de cianocobalamină, dar sunt depășite.

După operația de îndepărtare a întregului stomac (gastrectomie), injecțiile cu vitamina B 12 trebuie începute imediat în modul de 1 injecție pe lună.

Cu orice tip de anemie, aprovizionarea țesuturilor cu oxigen într-un grad sau altul scade. La bătrânețe, acest lucru duce la apariția (dacă nu înainte) sau la agravarea simptomelor de circulație sanguină afectată în inimă, în creier - pot crește angina pectorală, insuficiență cardiacă, amețeli, memorie redusă brusc, etc. Odată cu îngustarea lumenului vaselor picioarelor (ateroscleroză mult avansată), claudicația intermitentă devine insuportabilă și persoana nu poate parcurge aceeași distanță fără a se opri ca înainte. În cei care suferă boli pulmonare, care sunt însoțite de dificultăți de respirație, acestea din urmă cresc. În acest sens, implementarea exactă a recomandărilor medicului pentru tratamentul anemiei va fi cheia prevenirii acestor situații.

Diferite tipuri de anemie se manifestă prin paloare pieleși membranele mucoase. O persoană care este atentă la sine va acorda întotdeauna atenție acestui lucru, iar dacă nu este atent, atunci lăsați-i pe cei din jur să-i spună. Anemia este un argument puternic în favoarea vizitei la medic și a obținerii unei analize exhaustive examen completși tratament eficient. Nici angajarea excesivă (la serviciu, cu copiii prin casă etc.), nici varsta in varsta nu poate justifica o atitudine pasivă față de sănătatea lor.

Candidat la Științe Medicale, Conf. univ. V.A. Tkaciov

LA 12 -ANEMIA DEFICIENTA

LA 12 - anemie deficitara- aceasta este o anemie progresivă severă care apare atunci când există o încălcare a absorbției vitaminei B 12 din alimente, datorită secreției reduse (sau în absența) a factorului gastric intern.

Nomenclatura numelui acestei boli este diferită și este adesea menționată în literatură ca anemie pernicioasă (perniciosa - fatală), boala malignă Addison-Birmer (după numele autorilor) și anemie megaloblastică (după tip). a hematopoiezei).

Persoanele în vârstă de peste 40 de ani sunt bolnave. Femeile au de două ori mai multe șanse de a fi afectate de această boală decât bărbații, și mai ales cei cu vârsta peste 50-60 de ani. Sunt cunoscute cazuri de anemie cu deficit de B 12 la copiii hrăniți cu lapte de capră sau amestecuri de lapte praf. Incidența este de 20 până la 60 de cazuri la 10.000 de locuitori.

Referință istorică. Prima descriere a acestei boli a fost făcută de Coombs în 1822 și a numit-o anemie primară severă. În 1855, medicul Addison a descris această suferință sub denumirea de „anemie idiopatică”. În 1872, Birmer a publicat rezultatele monitorizării unui grup de pacienţi care sufereau de anemie pernicioasă progresivă. Cu toate acestea, posibilitatea vindecării acestei boli a apărut abia în 1926, când Minot și Murphy au descoperit un efect terapeutic pronunțat în urma administrării de ficat crud.

Trei ani mai târziu, fiziologul american Castle a arătat că carnea crudă, ficatul, drojdia, tratate cu suc gastric persoana sanatoasa, au proprietatea de a induce remisia la un pacient cu anemie pernicioasa. Cercetările lui Castle au stat la baza conceptului, conform căruia, ca urmare a interacțiunii a doi factori - externi, conținuti în carnea crudă, ficatul crud, drojdia și interni, produs de mucoasa gastrică, un compus antianemic este creat care asigură maturizarea fiziologică a celulelor măduvei osoase.

Natura factorului extern a fost stabilită – este cianocobalamina (vitamina B 12 ) . Vitamina B 12, în funcție de nevoile organismului, este folosită nu numai pentru hematopoieza din măduva osoasă, ci și pentru funcționarea normală a țesutului nervos și a organelor digestive.

A fost numit un compus complex format din peptide (care apar în timpul conversiei pepsinogenului în pepsină) și mucoizi (secretați de celule suplimentare ale mucoasei gastrice). gastromucoproteină sau factor intrinsec al lui Castle. Rolul factorului intrinsec (gastromucoproteina) este de a forma un complex cu vitamina B 12, care asigura transportul cianocobalaminei prin intestine si previne degradarea si inactivarea acesteia. Resorbția (absorbția) vitaminei B 12 are loc în ileon. Intrarea sa ulterioară în circulația portală se realizează cu ajutorul purtătorilor proteici: transcobalamina-1 (-globulina) și transcobalamina-2 (-globulina), care formează un complex de proteine-B 12-vitamine care poate fi depus în ficatul.

Etiologie. Factorul principal în etiologia bolii este deficit endogen de vitamina B 12 , care rezultă dintr-o încălcare a absorbției sale din cauza încetării secreției factorului intern (gastromucoproteină).

Malabsorbția B12 poate apărea ca urmare a leziunilor tractului gastrointestinal printr-un proces inflamator sau malign, după îndepărtarea subtotală sau totală a stomacului, după rezecție extinsă a unei părți a intestinului subțire. În cazuri rare, anemia pernicioasă se dezvoltă cu secreție normală de factor gastric intern și se datorează absența congenitală a transcobalaminei-2, cu care vitamina B 12 se leagă și este livrat la ficat, sau ca rezultat absența unui acceptor de proteine ​​în intestin(perceperea) vitamina B 12, necesară pentru intrarea cianocobalaminei din intestin în sânge. În unele cazuri există factor de dezvoltare geneticăÎn anemie cu deficit de 12 datorită unei tulburări congenitale în producerea factorului gastric sau prezenței anticorpilor împotriva celulelor parietale.

Următorii factori pot duce, de asemenea, la apariția anemiei cu deficit de B 12:

malabsorbție 12v intestinul subtire ca urmare enterita cronica sau boala celiaca;

absorbția competitivă a vitaminei B12 în intestinul subțire panglică largă sau microorganisme;

excluderea completă a alimentelor de origine animală;

prelungit scăderea activității secretorii exocrine a pancreasului, rezultând o încălcare a defalcării proteinei R, fără de care vitamina B 12 nu se poate lega de mucopolizaharidă;

numire pe termen lung niste medicamente : metotrexat, sulfasalazină, triamteren, 6-mercaptopurină, azatioprină, aciclovir, fluorouracil, citosar, fenobarbital etc.

Patogeneza. Încălcarea hematopoiezei în anemia cu deficit de B 12 se caracterizează prin tip megaloblastic pentru toți cei trei germeni de sânge: eritroid, granulocitar și megacariocitar. Se remarcă ineficiența hematopoiezei roșii: o încălcare a diferențierii celulelor eritroide și apariția unor celule anormale, cum ar fi promegaloblastele, megaloblastele (celule mari cu citoplasmă bazofilă și un nucleu care conține nucleoli).

Ca urmare a metabolismului defectuos al acidului folic (din cauza deficienței de B 12), care este implicat în formarea ADN-ului, diviziunea celulară este perturbată. Consecința acestui lucru este o moarte intramedulară pronunțată a elementelor eritroide și o scădere a numărului de eritrocite la periferie.

Datorită eșecului elementelor celulare ale sângelui, acesta este întărit hemoliza, care se manifestă prin hiperbilirubinemie, urobilinurie, o creștere a stercobilinei în fecale.

Modificări patologice caracterizată prin anemie generală, icter al pielii și mucoaselor, degenerarea grasă a miocardului, ficatului, rinichilor. Măduva osoasă este suculentă, de culoare purpurie din cauza hiperplaziei.

Din partea organelor digestive, modificări atrofice ale papilelor limbii (netezimea lor), modificările sale inflamatorii (glosită), erupții cutanate aftoase, crăpături (glosita Gunter), precum și atrofia membranei mucoase a obrajilor, palatului. , faringele și esofagul sunt dezvăluite. Cea mai mare atrofie se înregistrează în stomac, care se caracterizează prin subțierea pereților săi, formarea de polipi. Mucoasa intestinală este de asemenea atrofiată. Splina este de obicei normală sau mărită.

Hepatomegalia este neexprimată. Hemosideroza este detectată în ficat, splină, rinichi (nuanță ruginită pe tăietură) ca urmare a hemolizei eritrocitelor.

În fibrele nervoase ale limbii (plexurile nervoase ale lui Meissner și Auerbach), precum și în coloanele posterioare ale măduvei spinării (umflarea focală cu descompunerea fibrelor nervoase mielinizate), se observă modificări distrofice.

Manifestari cliniceÎn anemia cu deficit de 12, acestea se dezvoltă adesea treptat: slăbiciune, stare de rău, amețeli, tulburări dispeptice, tinitus și tendința de obezitate. Rareori, boala debutează acut, cu o creștere a temperaturii corpului la 38 C, slăbiciune severă.

Sindromul anemiei caracterizat prin letargie, paloare a pielii cu o nuanță galben-lămâie, uneori (la 12% dintre pacienți) scleră subicterică. Anemia este înregistrată în sângele periferic, mai des (58%) severă, cu o creștere a indicelui de culoare la 1,4, o scădere a reticulocitelor la 0,5 - 1,0% (reticulocitoză la o treime dintre pacienți), poikilocitoză și prezența Jolly. corpi și inele Cabot din eritrocite. Leucopenia, limfocitoza, dar trombocitopenia sunt adesea detectate.

În măduva osoasă sunt determinate semnele unui tip megaloblastic de hematopoieză.

Sindromul dispepsiei gastrice(37% din observații) se manifestă prin eructații, greață, pierderea senzațiilor gustative, scăderea poftei de mâncare până la aversiune față de mâncare, greutate în epigastru, uneori disfagie, senzație de arsură a limbii, mucoasei bucale. Endoscopia evidențiază modificări atrofice ale membranei mucoase a esofagului și stomacului.

Sindromul dispepsiei intestinale caracterizată prin scaun instabil, scădere în greutate.

Glosita manifestată prin prezența unei limbi „opărite” (roșii) sau „lacuite” cu crăpături. Durerea în limbă este observată la 30% dintre pacienții cu anemie cu deficit de B 12.

sindromul icterului apare la 50% dintre pacienți și se manifestă prin sclera subicterică și hiperbilirubinemie.

Sindromul de mieloză funiculară(ataxie senzorială - tulburări de coordonare a mișcărilor) se observă la pacienții cu anemie deficitară B 12 în 11% din cazuri și se dezvoltă ca urmare a afectarii sensibilității proprioceptive din cauza proceselor atrofice în coarnele posterioare ale măduvei spinării. Pot exista și alte simptome de afectare a sistemului nervos: parestezie, disfuncție a organelor pelvine, scăderea reflexelor.

Sindromul nevralgiei intercostale apare semnificativ mai des (până la 30% din cazuri) decât semnele de mieloză funiculară, se manifestă cu durere nevralgică de-a lungul spațiului intercostal și se datorează, de asemenea, insuficienței funcționale a țesutului nervos al conductorilor.

La unii pacienți se constată afectarea nervilor cranieni (vizual, auditiv, olfactiv), se poate detecta prezența simptomelor de paralizie spinală (parapareză spastică cu reflexe și clonuri crescute) Scotomul central (defect de câmp vizual) cu pierderea vederii.

Modificări de la sistem nervos central ar putea aparea sindromul de agitație psihomotorie(stare maniacal cu euforie sau sindrom depresiv cu tulburări de memorie și critică – demență megaloblastică).

sindromul cardiac(în 15-20% din cazuri) se caracterizează prin dificultăți de respirație, palpitații, durere în regiunea inimii, distrofie miocardică. Auscultarea inimii relevă un suflu anemic funcțional. ECG este determinat de scăderea ST, expansiunea complexului ventricular.

Sindromul de edem apare cu anemie cu deficit de B 12 in 80% din cazuri si se manifesta prin edem periferic, care poate ajunge la gradul de anasarca, ca urmare a insuficientei circulatorii.

Mărirea ficatului ( sindromul hepatomegalie) apare la 22% dintre pacienți, mărirea splinei ( sindromul splenomegaliei) în 10% din cazuri.

Se poate dezvolta anemie cu deficit de B12 netratată sindromul de comă pernicioasă, manifestata prin ischemie cerebrala, pierderea cunostintei, areflexie, scaderea temperaturii corpului, scaderea tensiunii arteriale, varsaturi, urinare involuntara.

Cu scopul de a diagnosticul bolii se efectuează un examen hematologic amănunțit, inclusiv studiul imagini cu sânge periferic, sternală factori punctiformi si serici implicati in hematopoieza. Diagnosticul precis este foarte important, deoarece. acești pacienți necesită în unele cazuri tratament pe tot parcursul vieții.

Hipersegmentarea neutrofilelor(mai mult de cinci lobi nucleari) ai sângelui periferic este prima patologie hematologică cu statut megaloblastic. La o persoană sănătoasă, până la 2% din neutrofilele hipersegmentate pot circula în sânge. La pacienții cu anemie megaloblastică, numărul de neutrofile hipersegmentate depășește 5%.

Hematopoieza măduvei osoase se caracterizează prin tip megaloblastic, pentru care sunt tipice iritația germenului roșu și apariția megaloblastelor. Măduva osoasă este hipercelulară datorită creșterii numărului de celule roșii nucleate. Ca urmare a unei încălcări a diviziunii celulare, celulele eritroide devin foarte mari ( megaloblaste). Ele se caracterizează prin dimensiuni mari, structură delicată și aranjare neobișnuită a cromatinei în nucleu, diferențierea asincronă a nucleului și a citoplasmei.

În serul sanguin al pacienților cu anemie cu deficit de B12 concentrație crescută de bilirubină, fier, feritină(proteine ​​hepatice care conțin fier). Activitatea lactat dehidrogenazei (LDH) seric este semnificativ crescutăși crește pe măsură ce boala progresează. Nivel cianocobalamina serică de obicei scăzut, dar poate fi normal.

Diagnostic diferentiatținută cu anemie cu deficit de folat. Deficitul de acid folic se observă de obicei la o vârstă mai fragedă, nu este însoțit de modificări atrofice ale mucoasei gastrice și simptome neurologice.

Pentru excluderea anemiei cu deficit folic se efectuează un test Schilling: se administrează parenteral vitamina B 12, care se determină în urină în cantități minime cu anemie cu deficit de B 12 și în cantități mari cu deficit folic. Este important de luat în considerare că numirea acidului folic la pacienții cu anemie cu deficit de B 12 contribuie rapid la dezvoltarea mielozei funiculare.

Trebuie amintit că anemia megaloblastică simptomatică este cauzată de tumori ale stomacului, mici și cecului, precum și invazia helmintică(anemie helmintică cu deficit de B 12), care trebuie exclusă la verificarea diagnosticului.

Este necesar să se diferențieze cu eritromieloze(forme inițiale de manifestare a leucemiei), care sunt însoțite de anemie care apare cu un conținut crescut de vitamina B 12 în sânge și este rezistentă la tratamentul cu cianocobalamină.

Atunci când se efectuează un diagnostic diferențial al anemiei cu deficit de B 12, este necesar să se stabilească cauzele acesteia.

Tratament În 12-anemia deficitară include administrarea parenterală a vitaminei B 12 sau hidroxocobalamina (un metabolit al cianocobalaminei) în doze care îndeplinesc necesarul zilnic și dublează rezervele de depozit. Vitamina B 12 se administrează la 1000 mcg intramuscular zilnic timp de două săptămâni, apoi o dată pe săptămână până la normalizarea nivelului de hemoglobină, după care se trece la administrare o dată pe lună pe tot parcursul vieții.

Oxicobalamina pe proprietăți farmacologice aproape de cianocobalamina, dar în comparație cu aceasta din urmă, se transformă rapid într-o formă activă de coenzimă în organism și durează mai mult în sânge. Oxicobalamina se administrează în doză de 500-1000 mcg la două zile sau zilnic. În prezența simptomelor neurologice, este necesar să se administreze medicamentul în doză de 1000 mcg la fiecare două săptămâni timp de șase luni.

Cu mieloza funiculară se prescriu doze masive de cianocobalamină 1000 mcg zilnic timp de 7-10 zile, apoi de două ori pe săptămână până la dispariția semnelor neurologice.

Începutul terapiei cu cobalamină îmbunătățește rapid starea de bine a pacienților. Eritropoieza măduvei osoase trece de la megaloblastică la normoblastică în decurs de 12 ore după administrarea vitaminei B12. Prin urmare, numirea vitaminei B 12 în comă este o măsură urgentă. Reticulocitoza apare în zilele 3-5, vârful său (criza reticulocitară) este cel mai pronunțat în zilele 4-10. Concentrația hemoglobinei revine la normal în 1-2 luni. Hipersegmentarea neutrofilelor persistă până la 10-14 zile.

Transfuzii de eritrocite indicat pentru eliminarea urgentă a simptomelor de hipoxie.

După terapia cu cobalamină se poate dezvolta hipokaliemie severă. Prin urmare, în timpul tratamentului cu vitamina B 12, este necesar să se monitorizeze cu atenție conținutul de potasiu din sânge și, dacă este necesar, să se efectueze o terapie de înlocuire.

Tratamentul cu cobalamină trebuie administrat tuturor pacienților după gastrectomie totală. Pentru a preveni exacerbarea, vitamina B 12 se administrează o dată la două săptămâni, 100-200 mcg.

Examen medical. Pacienții cu anemie cu deficiență de B12 sunt supuși observației la dispensar, timp în care starea sângelui periferic este monitorizată de 1-2 ori pe an, precum și tratamentul bolilor și afecțiunilor care au dus la dezvoltarea acestui tip de anemie.

Există diferite scheme pentru terapia de întreținere cu cobalamine. Când este numit cianocobalamina Se recomandă cursuri profilactice anuale de trei săptămâni de-a lungul vieții de 400-500 mcg la două zile sau administrarea lunară a 500-1000 mcg de medicament. Hidroxicobalamina recomandat prin cure anuale preventive de o injecție pe săptămână (1 mg) timp de 2 luni.