Trepanobiopsia măduvei osoase - indicații și contraindicații, preparare. Biopsie trepană a ilionului Măduva osoasă din ilion

Identificarea diferitelor patologii ale sistemului hematopoietic uman. Uneori, această procedură este utilă în diagnosticul și tratamentul anumitor boli osoase. În timpul unei trepanobiopsii, un fragment de măduvă osoasă este extras cu păstrarea structurii sale, datorită căreia metoda este destul de informativă. Pentru manipulare se folosește un ac special trocar de 4 cm lungime și 2 mm diametru, echipat cu scut, mandrină și mâner. Capătul periferic al acului are o formă spiralată, datorită căreia capătă capacitatea de a tăia țesutul osos în timpul rotației. Puncția se efectuează sub anestezie locală în zona scoicii ilium. După procedură, un fragment de țesut osos de 6-10 cm lungime este îndepărtat din ac, care suferă o prelucrare corespunzătoare în laborator. Adesea, trepanobiopsia este utilizată ca principală metodă de cercetare în.

Această manipulare se efectuează cu prezența obligatorie a unui rezultat „proaspăt” (nu mai mult de 5 zile) detaliat. analiza generala sânge.

Puncția sternală a măduvei osoase

La nou-născuți și sugari, este de preferat să se puncție în regiunea treimii superioare a tibiei din cauza pericol existent puncție toracică.

Complicații

Puncția măduvei osoase este singura sursă de evaluare fiabilă a stării celulelor stem în leucemie, hemoblastoze și limfoame. Procedura este invazivă, dar este necesară pentru verificarea precisă a tipului și severității cancerului de sânge.

Ce este o puncție de măduvă osoasă - este periculoasă pentru sănătate

Din punct de vedere tehnic, nu este dificil să efectuați o puncție. Procedura este necesară pentru a verifica diagnosticul, a evalua calitatea tratamentului. Examinarea microscopică a punctului face posibilă determinarea raportului dintre diferitele elemente, ceea ce este important pentru planificarea tacticii de terapie.

Esența procedurii este preluarea de material din partea de mijloc a sternului, coapsă. Pentru a face acest lucru, se efectuează o puncție cu un ac special cu un limitator, care exclude pătrunderea la o adâncime mare.

Acul steril sternal intră perpendicular pe stern. După pătrunderea la o anumită adâncime, punctatul măduvei osoase este aspirat într-un volum de aproximativ 1 ml. La preluarea materialului de pe coapsă, procedura este similară, cu excepția unei abordări diferite.

După îndepărtarea acului, se aplică un plasture pe locul puncției. Aspiratul de măduvă osoasă este trimis la laborator pentru examinare imediată, deoarece există o probabilitate crescută de coagulare. celule de sânge. Excesul de sânge rezultat este îndepărtat cu hârtie de filtru.

Atunci când pacienții iau corticosteroizi pentru o perioadă lungă de timp, tendința de osteoporoză la modificări osoase crește. Puncția sternului într-o astfel de situație se efectuează cu atenție.

De regulă, nu există complicații după puncția măduvei osoase a sternului. Este posibil să aduceți o infecție în cavitate numai cu o încălcare gravă a măsurilor de siguranță. Nu există vase mari în jurul sternului, așa că nu apar sângerări abundente. Pătrunderea acului în cavitatea toracică este imposibilă din cauza prezenței unui dop pe ac. Numai echipamentul nu este potrivit pentru perforarea sternului copiilor, astfel încât prelevarea de probe la nou-născuți se efectuează din calcaneului sau partea superioară a coapsei.

Trepanobiopsie

Trepanobiopsia clasică a măduvei osoase este utilizată pentru a analiza structura măduvei osoase, pentru a studia caracteristicile celulelor sanguine. Analiza morfologică a punctatelor este importantă pentru hemoblastoze, leucemii, limfoame și alte tipuri de cancer de sânge.

Măduva osoasă umană este formată dintr-o parte solidă și una lichidă. Pentru a-l elimina, se efectuează aspirația, ceea ce vă permite să luați cantitatea potrivită de material, dar o astfel de manipulare reduce calitatea diagnosticului, deoarece conținutul măduvei osoase este diluat cu sânge. Apar dificultăți în accesul la oasele mari, dar în aceste scopuri s-au dezvoltat intervenții standardizate cu distrugerea structurii osoase externe (biopsie trefina).

Studiul pe tot parcursul vieții al preparatelor histologice obținute prin biopsie cu trepan devine necesar în cazurile în care puncția nu reușește să obțină o cantitate suficientă de măduvă osoasă, confirmând un anumit proces patologic. Metoda histologică capătă specială importanţăîn boli precum leucemia, eritremia, osteomieloscleroza, procesele hipo- și aplastice etc.

Pentru puncția și extracția unei bucăți de țesut osos M.G. Abramov a sugerat folosirea unui ac cu trocar. Acul este proiectat conform principiului acului sternal al lui Kassirsky.

Grosimea acului de trocar- 3 mm, diametru interior - 2 mm, lungime - 6 cm Capătul periferic al acului are o asemănare cu un tăietor și o formă spirală, datorită căreia acul dobândește capacitatea de a tăia țesutul osos atunci când se rotește. Componentele acului sunt mandrina (stylet cu capătul ascuțit) și mânerul. V.A. Ershov, N.A. Klimkov a modernizat acul de trocar al lui Abramov, făcându-l mai convenabil de utilizat. Acul diferă de cel descris mai sus prin faptul că mandrina sa este înșurubat în capătul inferior al mânerului și, atunci când stratul cortical este perforat, este îndepărtat rapid din ac fără demontare prealabilă, ceea ce grăbește procesul de trepanobiopsie.

Se efectuează o puncție în creasta iliacă, retrăgându-se cu 2-3 cm în spate față de coloana sa anterioară superioară. Este mai convenabil din punct de vedere tehnic să străpungeți osul iliac stâng. Locul de puncție este dezinfectat cu alcool și tinctură de iod. Acul este presterilizat prin metoda uscata sau prin fierbere si uscat cu alcool si eter. Pe un ac uscat, folosind un filet de șurub, o protecție limitatoare este setată la adâncimea de puncție necesară, ținând cont de grosimea grăsimii subcutanate. Înainte de introducerea acului trocar, se efectuează anestezie a pielii, țesut subcutanatși periostul cu o soluție 2% de novocaină.

Pătrunzând cu un ac trocar în tesuturi moi, bâjbâiți cu capătul mandrinei ascuțite locul osului unde trebuie făcută puncția. Acul este introdus în țesutul osos sub o anumită presiune cu mișcări de rotație. Când apare o senzație de fixare fermă a acului, mandrina este îndepărtată. După ce a separat mandrina și mânerul, acesta din urmă este din nou înșurubat pe acul fixat în os. Făcând o mișcare de rotație în sensul acelor de ceasornic, acul poate fi introdus în substanța spongioasă a țesutului osos fără mare dificultate.

După aceea, acul este îndepărtat cu o mișcare de rotație. O coloană cilindrică de țesut osos situată în ac este împinsă cu o mandrină din lumenul acului pe o lamă de sticlă și de acolo este transferată într-un borcan de formol și trimisă pentru examinare histologică. Din restul de pe pahar, in ac si pe mandrina maduvei osoase se fac frotiuri. Cel mai adesea, este posibil să tăiați și să extrageți o bucată de țesut osos de la 6 la 10 mm lungime, uneori mai mult.

Trepanat (țesut osos spongios) în oameni sanatosi iar la pacientii cu procese hiperplazice este bogat in maduva osoasa. În procesele aplastice severe, trepanatul are o culoare galbenă, care se datorează dispariției aproape complete a elementelor măduvei osoase și înlocuirii lor cu țesut adipos.

Cu toate formele de osteomieloscleroză și mielofibroză, bucata extrasă de țesut osos pare adesea „uscata” și numai o cantitate foarte mică de măduvă osoasă poate fi extrasă din ea pentru prepararea frotiurilor.

O biopsie cu trepan de măduvă osoasă este o procedură pentru prelevarea unei probe de măduvă osoasă și trimiterea acesteia la un laborator pentru examinare histologică ulterioară. Măduva osoasă este luată dacă pacientul are boli ale sângelui. Trepanobiopsia are caracteristici similare cu o astfel de analiză precum puncția, dar rezultatul biopsiei este cât se poate de informativ și extins.

Indicatii

Trepanobiopsia se efectuează dacă pacientul are următoarele afecțiuni patologice:

• la modificări ale numărului de celule sanguine eritrociteși leucocite;
• anemie, ceea ce este sever și nu este supus tratamentului tradițional;
• a crescut transpiraţie cu etiologie necunoscută;
• ridicată constant temperatura corp;
• frecvent infectioaseși boli virale
• orice boala sânge;
• Disponibilitate oncologic neoplasme în măduva osoasă.

Trepanobiopsia este obligatorie pentru pacienții care trebuie să efectueze chimioterapie pentru tratamentul neoplasmelor oncologice. La sfârșitul cursului de chimioterapie, se efectuează o a doua biopsie pentru a determina dacă un astfel de tratament a dat un rezultat pozitiv.

Contraindicații

Trepanobiopsia este o procedură absolut sigură, cu contraindicații minime. O biopsie de măduvă osoasă nu se efectuează la vârstnici, deoarece aceștia sunt greu de tolerat orice tip de anestezie și durează mult până se recuperează.

Este necesar să se amâne procedura dacă pacientul are infecțioase și boli virale care curge înăuntru stadiul acut. Există și contraindicații relative, în prezența cărora se poate face trepanobiopsie, dar cu precauție extremă din cauza riscului ridicat de complicații.

Contraindicațiile relative includ: Diabet, prezența unui stadiu sever de insuficiență cardiacă.

Dificultatea în efectuarea unei biopsii de măduvă osoasă poate apărea la pacienții obezi atunci când aceștia nu sunt în stare să stea întinși pe burtă timp de 10-20 de minute.

Instruire

Pentru a evita eventualele complicații, cu 2-3 zile înainte de trepanobiopsie, trebuie să încetați să luați medicamente care afectează gradul de coagulare a sângelui. Evitați utilizarea antiperspiranților și preparate cosmetice, inclusiv produse de igienă aromate.

Dimineața înainte de trepanobiopsie programată, puteți lua un mic dejun ușor, dar între masă și procedură trebuie să treacă cel puțin 4 ore.

Puteți bea apă, dar în cantități limitate. Cu o jumătate de oră înainte de biopsia măduvei osoase, pacientului i se administrează medicamente sedative.

Pregătirea pentru o trepanobiopsie include efectuarea unui test de sânge general și detaliat și ecografie.

Cum fac

Pacientul este așezat pe o canapea pe burtă sau pe o parte, procedura este permisă stând, dar numai dacă medicul are o experiență vastă în biopsia trepanului.

Locul de puncție al pielii este tratat cu atenție cu dezinfectanți, injectați anestezic local. După câteva minute, medicul verifică gradul de sensibilitate piele, iar dacă anestezicul a început să acționeze, treceți direct la trepanobiopsie.

Cu ajutorul unui ac special subțire și lung, încet, cu mișcări de rotație, se introduce în ilion. Câțiva milimetri de măduvă osoasă sunt îndepărtați pentru examen histologic.

La 1-2 ore după procedură, pacientul nu are nevoie de supraveghere medicală și pleacă acasă. Nu udați locul puncției timp de 3 zile.

Doare

Trepanobiopsia se efectuează folosind Anestezie locala. O biopsie de măduvă osoasă nu este dureroasă, ci mai degrabă neplăcută.

Pacientul va experimenta presiune la locul de inserție, disconfort poate fi simțit în zona inghinală și coapse. Pentru a reduce intensitatea disconfortului după o biopsie, se aplică un pachet de gheață pe locul puncției.

Ce boli arată

Trepanobiopsia măduvei osoase ajută la identificarea următoarele boli: boala Hodgkin, limfom, retinoblastom, neuroblastom, sarcom Ewing.

Trepanobiopsia este utilizată pentru a diagnostica boli precum leucemia, prezența metastazelor din neoplasmele oncologice și boala Gaucher.

Contribuie la trepanobiopsie definiție exactă focare de acumulare de celule canceroase.

Decriptare

Dacă există anomalii în numărul anumitor elemente sanguine din măduva osoasă, care pot fi cauzate de boli ale sângelui, concentrația de mielocariocite din proba de testat va fi redusă semnificativ.

Pentru a face un diagnostic precis, se iau în considerare datele analizelor de sânge și o decodare a examenului histologic al măduvei osoase obținute în timpul trepanobiopsiei.

O creștere a elementelor sanguine în măduva osoasă indică prezența bolilor de sânge, dar dacă concentrația lor este redusă semnificativ, aceasta poate indica boli autoimune, dezvoltarea unei forme severe de anemie.

Complicații

Nu există nicio probabilitate de complicații cu un tratament adecvat și amănunțit al locului de puncție pe piele cu preparate antiseptice.

Trepanobiopsia este o procedură de diagnostic sigură, dar teoretic permite pacientului să experimenteze complicații după aceasta, cum ar fi infecție, sângerare. Riscurile de infecție sunt mai mari la pacienții cu boli și defecte ale mușchiului inimii, cu prezența osteoporozei.

Complicațiile temporare după trepanobiopsie, care sunt prezente timp de câteva ore, dispar de la sine și nu necesită tratament - o senzație de frisoane interne, febră, durere la locul de injectare a acului.

Semne în care trebuie să vedeți imediat un medic - deteriorare rapidă starea generala, durere puternică, care nu poate fi oprit cu analgezice, dificultăți de respirație, greață și vărsături, febră.

Argumente pro şi contra

Trepanobiopsia este o procedură de diagnostic extrem de eficientă și cea mai informativă pentru detectarea diferitelor boli ale sângelui.

Avantajul metodei este că nu necesită pregătire serioasă și specială, contraindicațiile pentru trepanobiopsie, spre deosebire de alte metode, sunt minime.

Probabilitatea apariției complicațiilor, în absența contraindicațiilor la pacient și a muncii unui medic calificat, cu experiență, este practic absentă.

Ca atare perioada de reabilitare după ce o trepanobiopsie a măduvei osoase este absentă, recomandările se referă la abstinența timp de câteva zile de la baie, vizitarea solarului, băi și saune.

Dezavantajele trepanobiopsiei includ perioadă lungă de timp așteptarea rezultatelor histologice, care durează 1 până la 2 săptămâni. Prelevarea unei probe de măduvă osoasă este însoțită de suficient senzații neplăcute, iar dacă pacientul are un mare pragul durerii, pentru efectuarea unei trepanobiopsii este necesar să se utilizeze anestezice puternice din spectrul local de acțiune, după care pacientul poate prezenta o ușoară stare de rău.

Dezavantajele trepanobiopsiei măduvei osoase includ costul destul de ridicat al procedurii, dar prețul este pe deplin justificat de conținutul maxim de informații și de capacitatea de a pune rapid un diagnostic.

VOLUM 7 NUMĂR 3 2014

CLINIC

HEMATOLOGIE ONCO

CLINICA, DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL TUMORILOR LIMFOIDE

Aspecte tehnice ale efectuării trepanobiopsiilor de măduvă osoasă

Yu.A. Cu picioarele strâmbe

GOU VPO „Stat de Nord-Vest universitate medicala numit după I.I. Mechnikov,

191015, str. Kirochnaya, 41, Sankt Petersburg, Federația Rusă

Scopul biopsiei măduvei osoase este obținerea unei probe complete pentru examinarea histologică a țesutului hematopoietic. Articolul oferă informații despre indicațiile și contraindicațiile pentru efectuarea acestei manipulări. Tehnica trepanobiopsiei cu un ac Jamshidi este descrisă cu detaliile necesare; posibile complicații procedurile și defectele în executarea acestora.

Cuvinte cheie: trepanobiopsie, examen de măduvă osoasă, ac Jamshidi, tehnică de manipulare.

Yu.A. Krivolapov - dr miere. Sci., profesor, șef al Departamentului de morfologie moleculară clinică, +7 812 303 5039, [email protected]

Pentru corespondență: Yu.A. Krivolapov, 191015, st. Kirochnaya, 41, Sankt Petersburg, Federația Rusă, +7 812 303 5039, [email protected] Pentru citare: Krivolapov Yu.A. Aspecte tehnice ale trepanobiopsiei măduvei osoase. Pană. oncohematol. 2014; 7(3): 290-5.

Considerații procedurale pentru biopsia de trepană de măduvă osoasă

I.I. Universitatea Medicală de Stat de Nord-Vest Mechnikov, str. Kirochnaya, 41, St. Petersburg, 191015, Federația Rusă

Scopul procedurii de biopsie cu trefina de măduvă osoasă este obținerea unui specimen adecvat pentru evaluarea histologică a țesutului hematopoietic. Oferă informații de revizuire pentru indicații și contraindicații pentru procedură. De asemenea, descrie în detaliu procedura de biopsie a trepanului folosind un ac Jamshidi și discută erorile de procedură și potențialele complicații.

Cuvinte cheie: biopsie trepană, examen de măduvă osoasă, ac Jamshidi, tehnică de biopsie.

Acceptat: 14 mai 2014

Yu.A. Krivolapov - DSci, profesor, șef al departamentului de morfologie moleculară clinică, +7 812 303 5039, [email protected] Adresă corespondență către: Yu.A. Krivolapov, str. Kirochnaya, 41, St. Petersburg, 191015, Federația Rusă, +7 812 303 5039, [email protected]

Pentru citare: Krivolapov Yu.A. Considerații procedurale pentru biopsia de trepană de măduvă osoasă. klin. oncohematol. 2014; 7(3): 290-5 (în rus.).

INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII PENTRU TREPANOBIOPZIILE MĂDULUI OSOS

Trepanobiopsia măduvei osoase este o manipulare de diagnostic medical, al cărei scop este obținerea unei probe de os spongios și țesut hematopoietic pentru examinare histologică. Trepanobiopsia și examenul histologic sunt utilizate în cazurile în care este necesară cuantificarea raportului dintre țesutul hematopoietic și celulele adipoase din măduva osoasă, pentru a studia distribuția spațială și poziția relativă a celulelor măduvei osoase, pentru a exclude fibroza și afectarea metastatică a măduvei osoase. , pentru a examina țesutul osos.

Indicații pentru biopsia trefina

creier

Diagnosticul și determinarea prevalenței (stadiului) limfomului Hodgkin și a limfoamelor non-Hodgkin.

Leucemie limfocitară cronică (diagnostic primar și confirmare a remisiunii).

Leucemie cu celule păroase (în cazul unui aspirat „uscat”).

Examinarea unui pacient cu suspiciune de mielom cu celule plasmatice.

Boli mieloproliferative cronice (policitemie vera, trombocitemie esențială, mielofibroză primară, mastocitoză sistemică).

ONCO_3_2014.indd Sec3:290

09.10.2014 16:08:11

Trepanobiopsie a măduvei osoase

Diagnosticul și evaluarea efectului tratamentului anemiei aplastice, diagnostic diferentiat cu forme hipoplazice de sindroame mielodisplazice şi leucemii mieloide acute.

Diagnosticul, determinarea prevalenței (stadiul) și evaluarea efectului tratamentului tumorilor solide la copii (neuroblastom, rabdomiosarcom, PNET/sarcom Ewing etc.).

Diagnosticul (în unele cazuri) și evaluarea răspunsului la tratamentul leucemiei mieloide acute.

Diagnosticul (în unele cazuri) al sindroamelor mielodisplazice.

Evaluarea măduvei osoase înainte de transplantul autolog de măduvă osoasă.

Examinarea unui pacient cu o imagine de sânge leucoeritroblastică (o creștere a numărului de metamielocite și a granulocitelor înjunghiate, apariția normoblastelor).

Examinarea unui pacient cu febră de origine necunoscută.

Suspiciunea de diseminare a granulomatoase boli infecțioase(tuberculoză, micoze).

Diagnosticul (în unele cazuri) al bolilor de depozitare.

Examinarea unui pacient cu suspiciune de amiloidoză primară.

Examinarea pacienților cu boli ale țesutului osos.

Incapacitatea de a obține material de diagnostic adecvat în timpul puncției măduvei osoase (aspirat „uscat”).

Practic, nu există contraindicații absolute pentru efectuarea unei biopsii de trepană de măduvă osoasă, precum și pentru obținerea unui aspirat. Cu precauțiile necesare, aceste manipulări pot fi efectuate la toți pacienții care au nevoie, inclusiv la cei cu trombocitopenie profundă sau deficiență a factorilor de coagulare a sângelui (hemofilie). Contraindicațiile relative pentru obținerea unei coloane de țesut osos din coloana iliacă posterioară superioară trebuie considerate o infecție locală a pielii și a țesutului subcutanat, arsuri sau traumatisme mecanice.

Poate că singura contraindicație pentru trepanobiopsia măduvei osoase este absența indicațiilor clar formulate.

TEHNICA DE MANIPULARE

Cel mai convenabil instrument pentru efectuarea unei biopsii a măduvei osoase este acul Jamshidi. Instrumentul este un ac cilindric de peste 15 cm lungime, a cărui parte distală, pentru aproximativ 1,5 cm, prezintă o îngustare conică a conturului exterior și a cavității interioare. Acul se termină cu o tăietură ascuțită. În interiorul acului este plasat un obturator de stilt, având o tăietură, al cărei plan coincide cu tăierea acului Jamshidi. Uneori, stilul are o formă tetraedrică piramidală ascuțită, iar acul are o ascuțire sub formă de coroană. Stiletul-obturator este fixat ferm în interiorul acului cu ajutorul unui dispozitiv de blocare. Pe lângă un ac cu obturator, trusa standard include o tijă de împingere concepută pentru a extrage trepanobioptat din ac.

Orez. 1. Topografia reperelor anatomice necesare pentru trepanobiopsia măduvei osoase. Unghiul dintre linia verticală și linia pe care se află coloana iliacă posterior superioară este de aproximativ 30° la bărbați și puțin mai mare la femei.

Trepanobiopsia se efectuează în regiunea coloanei posterioare superioare a oaselor iliace drepte și/sau stângi (spina iliaca posterior superioară) (Fig. 1). Pacientul este mulțumit într-una dintre pozițiile:

1) stând pe o canapea înaltă cu spatele la medic, corpul este oarecum adus la șolduri, se poate pune o pernă pe genunchi pentru a se odihni pe genunchi, picioarele pacientului sunt pe bancă;

2) culcat pe o parte pe o canapea înaltă, picioarele îndoite la genunchi și aduse la piept, spatele este ușor îndoit;

3) întins pe burtă pe o canapea joasă.

În cazuri excepționale (starea extrem de gravă a pacientului, ventilație mecanică, întâlniri târzii sarcina, obezitatea etc.), cand nici una dintre aceste pozitii nu este posibila, manipularea se realizeaza in decubit dorsal si coloana iliaca anterosuperioara este supusa biopsiei trepane. Volumul biopsiei trepanului obținut de la coloana vertebrală anterioară superioară este întotdeauna mult mai mic.

Cel mai adesea, atunci când se efectuează o trepanobiopsie, pacientul este conștient, în timp ce nu vede locul manipulării, așa că medicul trebuie să comenteze toate acțiunile sale și să avertizeze pacientul despre toate senzațiile care pot însoți procedura. La copii, manipularea se efectuează sub anestezie.

După palparea crestei, spinilor iliaci posterior superioare, articulației sacroiliace și selectarea locului de trepanobiopsie, se aplică pe piele un marcaj cu un marker de neșters. Pielea este tratată cu soluții antiseptice, ca și în cazul intervenției chirurgicale. Cu ajutorul unui ac subțire, se folosește o soluție de anestezie locală (selectată ținând cont de istoricul alergic) pentru anestezia pielii („coaja de lămâie”). O seringă care conține 5-10 ml de soluție pentru anestezie locală, cu un ac, a cărui lungime este mai mare decât grosimea țesuturilor subcutanate, efectuează anestezie strat cu strat a țesuturilor până la periost. Periostul trebuie infiltrat deosebit de atent prin injectarea cu forță a soluției anestezice în mai multe puncte adiacente, de fiecare dată printr-o nouă puncție a membranei fibroase care învăluie osul. Prima puncție a periostului este însoțită de o senzație de înțepătură, despre care trebuie avertizată.

ONCO_3_2014.indd Sec3:291

09.10.2014 16:08:11

Yu.A.Krivolapov

Orez. 2. O secțiune orizontală lamelară transparentă a pelvisului care trece prin spinele iliace anterosuperioare și posterosuperioare. Unghiul dintre axa sagitală (linia roșie) și direcția de mișcare a acului (linia galbenă) este de aproximativ 30° pentru bărbați și puțin mai mult pentru femei

rabdator. După ce periostul este infiltrat cu o soluție anestezică, este necesar să așteptați debutul anesteziei cel puțin 1 minut. O înțepătură de test cu un ac în periost, care și-a pierdut sensibilitatea la durere, este percepută ca o senzație tactilă fără durere acută(pacientul este întrebat: „Acut? Prost?”).

După anestezie cu bisturiu cu lamă îngustă se face o incizie a pielii și a țesutului subcutanat, de aproximativ 3-5 mm lungime și adâncime până la periost. Un ac Jamshidi cu un stilt-obturator fixat în interiorul acului este introdus prin incizie și avansat prin țesuturile moi până la periost. În direcția oarecum lateral și în sus (spre coloana vertebrală antero-superioară a aceluiași os iliac; Fig. 1.2), cu mișcări de rotație-translație, acul se introduce cu forță adânc în masa osoasă. Mișcările de rotație în jurul axei acului trebuie efectuate alternativ în sensul acelor de ceasornic și în sens invers acelor de ceasornic cu cel mult 120 ° în ambele direcții. Acul nu trebuie înșurubat ca un tirbușon. Pătrunderea prin placa corticală este percepută de medic ca o senzație de „eșec” în țesutul cu densitate mai mică.

După ce placa corticală a fost trecută, medicul scoate stiltul-obturator din acul Jamshidi și cu o mișcare de rotație se adâncește în os cu 3-4 cm (Fig. 3). Avansarea acului Jamshidi în grosimea osului spongios poate fi însoțită de disconfort pentru pacient cu iradiere la coapsă, despre care pacientul trebuie avertizat. Infiltrarea osului spongios cu o soluție anestezică printr-un ac Jamshidi este inacceptabilă pentru a reduce posibilele ulterioare durere, deoarece chiar și cantități mici de lichid injectat duc la modificări semnificative ale structurii histologice a măduvei osoase, în care celulele țesutului mieloid sunt „amestecate”.

În timpul introducerii în ilion, trepanul trebuie întotdeauna îndreptat oarecum lateral și în sus, spre coloana vertebrală anterioară superioară. Mișcările de înșurubare cu o amplitudine de aproximativ 120 ° într-o direcție și cealaltă trebuie să fie atent coordonate cu forța mișcării de translație a acului înainte. Dacă efortul

Orez. 3. Pacient în timpul trepanobiopsiei măduvei osoase

va fi redundantă și va predomina mișcarea înainte, acul va zdrobi osul spongios și nu va tăia coloana cilindrică. După ce acul a pătruns în os la o adâncime suficientă, este posibil să sondați conținutul lumenului său fără efort prin orificiul exterior al acului cu o tijă de împingere sterilă pentru a vă asigura că lungimea coloanei osoase este suficientă și că nu este sifonata.

Pentru a separa coloana tăiată cu un ac și situată în lumenul său de masivul osos, baza acesteia trebuie „tăiată”. Pentru a face acest lucru, mai întâi trebuie să întoarceți acul de mai multe ori într-o direcție și cealaltă în jurul axei. În plus, cu mișcări de rotație fără măturare, acul este retras cu 2-3 mm (nu mai mult) înapoi de os. Având o grijă deosebită să nu îndoiți acul, instrumentului i se dă cu forță o direcție ușor diferită (cu 5-10 °), de exemplu, în sus, iar cu mișcări de rotație-translație este introdus din nou puțin oblic adânc de 2-3 mm. Apoi acul este din nou retras la 2-3 mm de os și, dându-i cu forță direcția opusă, este din nou înșurubat la 2-3 mm adâncime. Acțiunea descrisă se repetă doar de 4 ori, schimbând înclinarea acului cu 5-10 ° în sus și în jos, la dreapta și la stânga în orice secvență. Dacă ultima parte a manipulării nu este făcută suficient de atent, atunci când acul Jamshidi este îndepărtat, coloana de țesut osos, conectată de bază la os, va rămâne pe loc, iar acul va ieși gol. Acul este retras încet prin mișcări de rotație-translație. Pe măsură ce acul este scos din os cu o tijă de împingere sterilă, este posibil să se verifice prin orificiul său exterior din partea laterală a mânerului dacă coloana de os rămâne în ac. Dacă baza coloanei osoase a fost tăiată prost, atunci coloana va fi „trasă” din ac și, la sondare, tija de împingere va pătrunde mai adânc în ac pe măsură ce acul este retras. Dacă coloana iese cu acul, atunci sonda din lumen (tija de împingere) va rămâne pe loc.

Nu este necesară separarea coloanei de țesut osos folosind o simplă rotație și slăbirea acului în interiorul masei osoase.

La executie corecta manipulări cu acul, se îndepărtează un trepanobioptat de 3,0-3,5 cm lungime sau mai mult (fig. 4), uneori până la 5-6 cm.

Oncohematologie clinică

ONCO_3_2014.indd Sec3:292

09.10.2014 16:08:11

Trepanobiopsie a măduvei osoase

Orez. 4. Biopsie cu trepan de măduvă osoasă de calitate optimă: un fragment de os spongios cilindric întreg cu diametrul de 3 mm și lungimea de 30 mm

al cărui metru este mai mic decât diametrul orificiului distal al acului Jamshidi, trepanobioptat este împins în direcția de la vârf la mâner, adică prin orificiul din mânerul instrumentului și nu prin orificiul din mâner. capătul tăietor.

Extragerea biopsiei trepanului din masa osoasă este mult simplificată de un dispozitiv sub formă de fixator de sârmă subțire cu obturator, care este furnizat cu niște truse comerciale de unică folosință pentru biopsia trepană a măduvei osoase. Obturatorul are un mâner asemănător stiltului și este cu 35 mm mai scurt decât acul Jamshidi. Un elastic bine ascuțit sârmă subțire, care are o lungime de 35 mm, astfel încât în ​​starea asamblată capătul ascuțit al sârmei să ajungă la marginea tăietoare în formă de coroană a acului. Acest obturator de reținere a sârmei este foarte ușor de utilizat. După ce o coloană de țesut de lungimea necesară a fost tăiată cu un ac Jamshidi în masa osoasă (este important ca aceasta să nu fie mai mare de 35 mm), se introduce un obturator cu un fixator de sârmă în lumenul acului pentru a chiar sfârșitul. Mânerul obturatorului se fixează în mânerul acului, care acum trebuie răsucit în jurul axei sale de mai multe ori fără niciun efort, împreună cu blocarea obturatorului, și îndepărtat încet prin mișcări de rotație-translație. Deoarece zăvorul este elastic și lipit într-un unghi, acesta trece de-a lungul peretelui interior în lumenul acului până la marginea muchiei de tăiere, fără a atinge sau deforma coloana de os. La marginea muchiei de tăiere, o clemă de sârmă ascuțită apasă baza coloanei osoase de peretele acului și împiedică aceasta să rămână pe loc atunci când trepanul este îndepărtat din masa osoasă. Dezavantajul suportului de sârmă este lungimea limitată a coloanei extrase (35 mm).

Efectuarea unei trepanobiopsii de măduvă osoasă, de regulă, nu necesită un efort fizic mare, este mai important să aveți o bună cunoaștere a tehnicii de manipulare și să utilizați un instrument convenabil de înaltă calitate.

După efectuarea unei trepanobiopsii, se poate obține un aspirat de măduvă osoasă prin aceeași incizie cutanată prin perforarea coloanei iliace posterioare superioare departe de orificiul de bavură. Aproape toate acele pentru biopsie cu trepan de măduvă osoasă au un manșon conic pe partea laterală a mânerului, care vă permite să atașați o seringă pentru a crea un vid în lumenul acului și pentru a aspira măduva osoasă. Dacă începi să sugi

Orez. 5. Modificări ale măduvei osoase rezultate în urma aspiraţiei. Partea superioară a câmpului vizual conține un amestec de celule de țesut mieloid și picături mici de grăsime zdrobite. Colorare azur II - eozină, x400

conținutul celulelor măduvei osoase înainte de extracția coloanei osoase, apoi sângele din vasele rupte, care se repetă în seringă, distruge celulele adipoase, spălă și amestecă celulele țesutului mieloid - o emulsie de grăsime și omogenat celular sunt formate în spaţiile interstiţiale, care nu au structură tisulară (fig. 5).

Măduva osoasă poate fi aspirată numai după ce biopsia trepanului a fost îndepărtată din osul pacientului (și din lumenul acului). Utilizarea unui ac de aspirație Jamshidi nu este foarte convenabilă, este mai bine să folosiți ace speciale, mai subțiri și mai scurte. Pentru a face acest lucru, este necesar să treceți printr-o incizie a pielii existente cu un ac de aspirație până la os și, după ce a deplasat acul împreună cu țesuturile moi, forați din nou placa corticală la o anumită distanță (> 1,5 cm) de prima gaură făcută. , se cufundă în osul spongios din zona adiacentă și numai după aceea se aspiră măduva osoasă de acolo pentru pregătirea frotiurilor. O încercare de a aspira măduva osoasă din zonele din imediata vecinătate a locului de trepanare osoasă poate fi nereușită din cauza trombozei vaselor mici de sânge ale măduvei osoase din jurul canalului de bavure, deoarece trauma mecanică a osului și a măduvei osoase (trepanobiopsie) duce la eliberarea tromboplastinelor tisulare.

La sfârșitul manipulării, se aplică un bandaj aseptic (autocolant) pe piele. Pacientul trebuie să petreacă 2-3 ore sub supravegherea personalului medical, întins pe spate pe o suprafață dură (se poate pune o carte pe copertă rigidă), dacă este necesar cu o pungă de gheață în zona în care a fost efectuată biopsia trepanului. A doua zi, locul biopsiei trebuie examinat, pielea din jurul inciziei trebuie curățată și bandajul schimbat. La proceduri de igienă pacientul trebuie să evite udarea pansamentului (autocolantul).

Complicațiile unei manipulări efectuate corect din punct de vedere tehnic, cu un instrument util și ținând cont de contraindicații, sunt extrem de rare. B. Bain (2003) a colectat informații despre complicații în timpul a 54.890 de biopsii cu trepane efectuate de hematologi din Marea Britanie din 1995 până în 2001. Ea a înregistrat 26 de complicații, dintre care una a devenit fatală. cu cel mai mult complicații frecvente au existat sângerări (14, inclusiv 1 fatal),

ONCO_3_2014.indd Sec3:293

09.10.2014 16:08:11

Yu.A. Krivolapov

Orez. 6. Biopsia cu trefina conține o secțiune a suprafeței articulare a articulației sacroiliace cu mai multe celule subcorticale ale măduvei osoase

ruperea acului (7), infecția locală (3) . În practica mea, complicațiile în timpul trepanobiopsiilor au fost, de asemenea, foarte rare. În perioada 1999-2013, am examinat biopsii de trepan de măduvă osoasă a 4887 de pacienți; complicații au apărut în 3 cazuri. În două dintre ele, acul s-a rupt: odată ce mânerul s-a rupt (acul a trebuit scos prin prinderea piesei care ieșea din os cu un clește obișnuit), altă dată acul s-a rupt la os (fragmentul a fost îndepărtat de chirurgi prin o mică incizie). A treia complicație a fost „eșecul” brusc al acului pe toată lungimea sa cu ieșire prin os în spațiul retroperitoneal la un pacient cu trombocitopenie. „Eșecul” acului a dus la dezvoltarea unui hematom în creștere al spațiului retroperitoneal, care a necesitat intervenție chirurgicală, dar totul s-a terminat cu bine.

DEFECTE ÎN TEHNICA REALIZĂRII TREPANOBIOPZIILOR MĂDUVĂ

În biopsiile de trepan de măduvă osoasă pot apărea modificări care nu sunt în niciun caz asociate cu boli ale țesutului hematopoietic, ci se datorează efectuării biopsiei de trefina în sine și tehnicii histologice de prelucrare a biopsiei de trepan, pregătirea și colorarea secțiunilor. Cel mai cauze comune obținerea unei probe de măduvă osoasă care se dovedește a fi nepotrivită pentru cercetare este o eroare în tehnica trepanobiopsiei. Trepanobio-optat neinformativ, de regulă, de dimensiuni reduse, conține în principal periostul, placa corticală a osului spongios și 2-3 celule subcorticale ale măduvei osoase. Evaluarea celularității măduvei osoase de către celulele subcorticale, dacă doar acestea au fost găsite în biopsia trepanului, poate duce la o concluzie eronată despre hipoplazie (sau chiar aplazie). În aceste celule, măduva osoasă normală conține mai puțin țesut mieloid decât în ​​celulele profunde, acest lucru este vizibil mai ales la vârstnici.

În unele cazuri, biopsiile trepane cu lungimea de 25-30 mm conțin doar os compact al plăcii corticale. O astfel de biopsie se obține dacă acul de trepanare a fost îndreptat nu în grosimea masei osoase spongioase atunci când coloana iliacă posterioară superioară este trepanată, ci tangențial, de-a lungul plăcii corticale (prea laterală) sau de-a lungul suprafeței articulare a articulației sacroiliace ( prea sagital) (Fig. 6) .

Un alt defect al tehnicii de manipulare este volumul insuficient al trepanobioptatului. Volumul biopsiei trepane este crucial în diagnostic modificări focale măduva osoasă, de exemplu, atunci când se caută metastaze și se determină prevalența limfoamelor.

Un instrument prost și „mâinile proaste” provoacă adesea o deformare mecanică ascuțită a coloanei de țesut osos. Din punct de vedere tehnic, este cel mai dificil să se obțină coloana de țesut dorită la pacienții cu osteoporoză sau dintr-un focar de distrugere a țesutului osos (de exemplu, în mielomul cu celule plasmatice). Trebuie depus un efort fizic mare atunci când se efectuează o trepanobiopsie la sportivi și, în special, la bărbații tineri care au fost angajați în haltere și au folosit steroizi anabolizanți. În aceste cazuri, deformarea trepanobioptatului apare destul de des. În preparatele histologice, trepanobioptatul este reprezentat de fragmente de fascicule osoase, măduvă osoasă mototolită și sânge nemodificat între aceste fragmente. Cu toate acestea, la examen histologic Probele de biopsie de trepan deformate mecanic aproximativ pot oferi uneori informații importante de diagnostic. De exemplu, când vine vorba de detectarea metastazei canceroase, utilizarea imunohistochimiei este uneori foarte eficientă, deoarece expresia citokeratinelor sub formă de colorare nelocalizată poate fi detectată într-o masă celulară deformată fără structură. În interpretarea probelor de trepanobiopsie deformate, este necesar să se evite concluziile diagnostice categorice, limitate la concluzii descriptive.

Modificări pronunțate ale structurii țesutului osos și ale măduvei osoase pot fi detectate dacă pacientul a suferit deja o biopsie a trepanului și trepanul a căzut accidental în zona de deteriorare anterioară a țesutului osos în timpul manipulării repetate. Modificările se dovedesc a fi foarte diverse: aceasta este o hemoragie care se rezolvă cu hemosideroză și necroză a țesutului adipos și țesut de granulație. Adesea, se găsesc câmpuri de fibroză și restructurare a grinzilor osoase, care pot fi considerate în mod eronat ca manifestări ale mielofibrozei primare.

Modificările artificiale, mai precis obiectele, în trepanobioptat ar trebui să includă particule de piele (epiteliu epidermic, folicul de păr, transpirație sau glanda sebacee), fibre musculare scheletice, uneori chiar țesut sinovial, care sunt aduse în specimenul de biopsie de un ac de trepanare, captându-le atunci când se deplasează prin țesuturile moi. De regulă, recunoașterea unor astfel de obiecte „trecătoare” nu provoacă dificultăți deosebite.

Oncohematologie clinică

ONCO_3_2014.indd Sec3:294

Trepanobiopsie a măduvei osoase

LITERATURĂ/REFERINȚE

1. Wilkins B.S. Capcanele în patologia măduvei osoase: evitarea erorilor în diagnosticul de biopsie a trepanului măduvei osoase. J.Clin. Pathol. 2011; 64(5): 380-6.

2. Cotelingam J.D. Biopsia măduvei osoase: ghiduri interpretative pentru patologul chirurgical. Adv. Anat. Pathol. 2003; 10(1): 8-26.

3 Bain B.J. Biopsie cu trefina de măduvă osoasă. J.Clin. Pathol. 2001; 54(10): 737-42.

4. Schmid C, Isaacson P.G. Biopsia trepanului măduvei osoase în boala limfoproliferativă. J.Clin. Pathol. 1992; 45(9): 745-50.

5. Wolf-Peeters de C. Interpretarea trepanului măduvei osoase: utilitate diagnostică și potențiale capcane. Histopatologie 1991; 18(6): 489-93.

6. Frisch B, Bartl R., Burkhardt R. Biopsia măduvei osoase în medicina clinică: o prezentare generală. Hematologie (Budap.) 1982; 15(3): 245-85.

7. Burkhardt R., Frisch B., Bartl R. Biopsie osoasă în tulburări hematologice. J.Clin. Pathol. 1982; 35(3): 257-84.

8. Bairey O., Shpilberg O. Este obligatorie biopsia măduvei osoase la toți pacienții cu limfom non-Hodgkin? Acta Haematol. 2007; 118(1): 61-4.

9. Cavalieri E., Anselmo A.P., Gianfelici V. et al. Este întotdeauna obligatorie biopsia trepanului de măduvă osoasă în stadializarea bolii Hodgkin? Haematologica 2005; 90(1): 134-6.

10. Donald C.D., Ringenberg Q.S., Anderson. S.P. et al. Biopsia măduvei osoase în stadiul inițial al bolii Hodgkin. Med. Pediatr. oncol. 1989; 17(1): 1-5.

11. Franco V., Tripodo C., Rizzo A. et al. Biopsie de măduvă osoasă în limfomul Hodgkin. EURO. J. Haematol. 2004; 73(3): 149-55.

12. Hot A, Jaisson I., Girard C. et al. Randamentul examenului măduvei osoase în diagnosticarea sursei febrei de origine necunoscută. Arc. Intern. Med. 2009; 169(21): 2018-23.

13. Ito M. Diagnosticul din punct de vedere patologic al unei boli de sânge. Int. J. Hematol. 2002; 76 (Supliment 2): 2-5.

14. Manion E.M., Rosenthal N.S. Biopsii de măduvă osoasă la pacienții cu vârsta de 85 de ani sau peste. A.m. J.Clin. Pathol. 2008; 130(5): 832-5.

15. Parapia L.A. Trepaning sau trephines: o istorie de biopsie a măduvei osoase. Br. J. Haematol. 2007; 139(1): 14-9.

16. Hernandez-Garcia M.T., Hernandez-Nieto L., Perez-Gonzalez E. et al. Biopsie cu trefina măduvei osoase: coloana iliacă anterioară superioară versus coloana iliacă posterioară superioară. Clin. laborator. Haematol. 1993; 15(1): 15-9.

17. Devalia V., Tudor G. Examenul măduvei osoase la pacienţii obezi. Br. J. Haematol. 2004; 125(4): 538-9.

18. Reid M.M., Roald B. Biopsie de trepană de măduvă osoasă la sugari. Arc. Dis. copil. 1997; 77(1): 60-1.

19. Douglas D.D., Risdall R.J. Tehnica de biopsie a măduvei osoase. Artefact indus de inspirație. A.m. J.Clin. Pathol. 1984; 82(1): 92-4.

20. Islamul A.B. Aspirația măduvei osoase înainte de biopsia miezului măduvei osoase folosind același ac de biopsie a măduvei osoase: o practică bună sau proastă? J.Clin. Pathol. 2007; 60:212-5.