Caracteristicile anesteziei locale în stomatologia pediatrică. Care este pericolul anesteziei generale pentru un copil Caracteristicile anesteziei la copii în stomatologie

Majoritatea operațiilor chirurgicale de astăzi sunt de neconceput fără anestezie adecvată. Cu toate că anestezie generala a fost folosit cu succes în pediatrie de mult timp, părinții se tem de perspectiva de a fi efectuat pe un copil mic - le este frică de posibilele pericole și complicații după operație, sunt îngrijorați de consecințele pentru copil. Părinții ar trebui să fie conștienți de complexitatea procedurii și de contraindicațiile acesteia.

Unele manipulări cu un copil nu pot fi efectuate fără anestezie generală

Anestezia generală este o stare specială a corpului în care, sub influența unor medicamente speciale, pacientul adoarme, pierdere totală conștiența și pierderea sensibilității. Copiii nu tolerează nimic manipulări medicale Prin urmare, în timpul operațiilor grave, este necesar să „opriți” conștiința copilului, astfel încât să nu simtă durere și să nu-și amintească ce se întâmplă - toate acestea pot provoca stres sever. Anestezia este, de asemenea, necesară de către medic - abaterea atenției asupra reacției copilului poate duce la erori și complicații grave.

Corpul copilului are propriile caracteristici fiziologice și anatomice - raportul dintre înălțime, greutate și suprafața corpului se modifică semnificativ pe măsură ce îmbătrânesc. Este de dorit ca copiii sub trei ani să administreze primele medicamente într-un mediu familiar și în prezența părinților lor. Este de preferat să se efectueze anestezia de inducție la această vârstă cu ajutorul unei măști speciale de jucărie, distorcând atenția de la senzațiile neplăcute.

Efectuarea anesteziei cu mască pentru un copil

Pe măsură ce crește, copilul tolerează manipulările mai calm - un copil de 5-6 ani poate fi implicat în anestezie de inducție - de exemplu, invitați copilul să țină masca cu mâinile sau să sufle în masca de anestezie - după expirare, va urma o respirație adâncă a medicamentului. Este important să alegeți doza potrivită de medicament, deoarece organismul copilului reacționează sensibil la depășirea dozei - crește probabilitatea complicațiilor sub formă de depresie respiratorie și supradozaj.

Pregătirea pentru anestezie și testele necesare

Anestezia generală necesită ca părinții să pregătească cu atenție copilul. Este necesar să se examineze copilul în prealabil și să treacă testele necesare. De obicei necesar analiza generala sânge și urină, examinarea sistemului de coagulare, ECG, concluzia unui medic pediatru despre starea generala sănătate. În ajunul operației este necesară consultarea unui medic anestezist, care va efectua anestezie generală. Specialistul va examina copilul, va clarifica absența contraindicațiilor, va afla greutatea corporală exactă pentru a calcula doza necesară și va răspunde la toate întrebările de interes pentru părinți. Este important să vă asigurați că nu curge nasul - congestia nazală este o contraindicație la anestezie. O altă contraindicație importantă la anestezie este febra din motive necunoscute.

Înainte de anestezia generală, copilul trebuie examinat de medici

Stomacul copilului în timpul anesteziei ar trebui să fie complet gol. Vărsături anestezie generala periculos - copiii au căi respiratorii foarte înguste, astfel încât probabilitatea de complicații sub formă de aspirație a vărsăturilor este foarte mare. Nou-născuții și sugarii cu vârsta sub un an primesc ultimul sân cu 4 ore înainte de operație. Copiii sub 1 an, care sunt hrăniți cu biberonul, mențin o pauză de foame de 6 ore. Copiii peste 5 ani iau ultima masa cu o seara inainte si este contraindicat sa bea apa plata cu 4 ore inainte de anestezie.

Cum se face anestezia în copilărie

Medicul anestezist încearcă întotdeauna să minimizeze disconfort de la anestezie pentru un copil. Pentru a face acest lucru, premedicația este efectuată înainte de operație - bebelușului i se oferă sedative care ameliorează anxietatea și frica. Copiii sub trei sau patru ani sunt deja în secție și primesc medicamente care îi pun într-o stare de jumătate de somn și relaxare completă. Copiii mici sub 5 ani sunt foarte dureros să se despartă de părinți, așa că este indicat să fie alături de copil până când acesta adoarme.

Copiii cu vârsta peste 6 ani tolerează de obicei bine anestezia și ajung conștienți în sala de operație. Medicul aduce pe fața copilului o mască transparentă, prin care se furnizează oxigen și un gaz special, provocând anestezie copiilor. De regulă, copilul adoarme într-un minut de la prima respirație adâncă.

Introducerea în anestezie se face în moduri diferite în funcție de vârsta copilului.

După ce a adormit, medicul reglează profunzimea anesteziei și monitorizează cu atenție semnele vitale - măsoară tensiunea arterială, monitorizează starea piele copil, evaluează munca inimii. În cazul în care se efectuează anestezie generală la un sugar de până la un an, este important să se prevină răcirea excesivă sau supraîncălzirea copilului.

Anestezie pentru copii sub un an

Majoritatea medicilor încearcă să întârzie momentul introducerii anesteziei generale la copil cu până la un an, pe cât posibil. Acest lucru se datorează faptului că în primele luni de viață există o dezvoltare activă a majorității organelor și sistemelor (inclusiv a creierului), care în acest stadiu sunt vulnerabile la factorii adversi.

Anestezie generala pentru un copil de 1 an

Dar în caz de nevoie urgentă, anestezia se face și la această vârstă - anestezia va face mai puțin rău decât absența tratamentului necesar. Cele mai mari dificultăți la copiii sub un an sunt asociate cu observarea unei pauze de foame. Conform statisticilor, sugarii sub un an tolerează bine anestezia.

Consecințele și complicațiile anesteziei pentru copii

Anestezia generală este o procedură destul de gravă care prezintă un anumit risc de complicații și consecințe, chiar și atunci când se ține cont de contraindicații. Se crede că anestezia poate deteriora conexiuni neuronaleîn creier, favorizează creșterea intracranienă. Expuși riscului de apariție a consecințelor neplăcute sunt copiii cu vârsta sub 2-3 ani și mai mici, în special cei cu boli ale sistemului nervos. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că astfel de simptome s-au dezvoltat în majoritatea cazurilor odată cu introducerea de anestezice învechite și medicamentele moderne pentru anestezie au efecte secundare minime. În cele mai multe cazuri, simptomele neplăcute au dispărut la ceva timp după operație.

Copiii sub 2-3 ani sunt cei mai greu de tolerat anestezia

Dintre posibilele complicații, cea mai periculoasă este dezvoltarea șocului anafilactic, care apare atunci când sunteți alergic la medicamentul administrat. Aspirația conținutului gastric este o complicație care apare mai des în operațiile de urgență când nu a existat timp pentru pregătirea adecvată.

Este foarte important să alegeți un anestezist competent care să evalueze contraindicațiile, să minimizeze riscurile de apariție a consecințelor neplăcute, să aleagă medicamentul potrivit și doza acestuia și, de asemenea, să ia rapid măsuri în caz de complicații.

Alegerea metodei de anestezie se realizează în funcție de tabloul clinic (starea dinților), de vârsta copilului și de capacitățile tehnice ale implementării acesteia.

Metode de anestezie

Neinjectabil:

metode fizice (răcire, folosirea curentului electric);

electroforeza anestezica;

metoda de aplicare.

Anestezie prin injectare:

infiltrare;

conductiv. 3. Anestezie cu jet fără ac. 4. Anestezie locală cu preparat sedativ. 5. Anestezie locală combinată cu anestezie de suprafață. Anestezia locală se efectuează după:

pregătire psihologică;

distragere fiziologică sau

pregătire medicală. Cele mai populare anestezice pe bază de articaină (Septanest, Ultracaine, Ubistezin) și mepivacaină (Scandonest). Având în vedere efectul său vasodilatator, se folosește în combinație cu vasoconstrictoare (ex. epinefrina). Cu toate acestea, utilizarea epinefrinei nu este indicată copiilor sub 5 ani, precum și celor care suferă de boli cardiovasculare și patologie endocrină. Pregătirea farmacologică a copiilor în vederea corectării stării emoționale a copilului înainte de operația de extracție dentară este utilizată pe scară largă. Medicamentele preoperatorii utilizate în prezent sunt mai des sedativele pe bază de plante (picături de valeriană, mamă) și tranchilizante. Dozele de medicamente individuale sunt prezentate în tabelul 4.

Prevenirea complicațiilor anesteziei locale la copii

Particularitățile stării psiho-emoționale a copilului prezintă adesea dificultăți suplimentare atunci când se efectuează anestezie locală în stomatologie. Recomandări practice pentru prevenirea complicațiilor anesteziei locale sunt prezentate în lucrarea lui Yu. G. Kononenko și colab., (2002) și a altor autori.

Tabelul 4

Doze de medicamente utilizate în practica pediatrică pentru pregătirea preoperatorie

1. Preluare atentă a anamnezei de la părinții copilului. Este mai bine dacă la programarea inițială și cunoașterea copilului a existat o mamă, pentru că. multe probleme cu dezvoltarea generală somatică, fizică și psiho-emoțională a copilului se pot datora particularităților actului de naștere și naturii conducerii nașterii în sine, care a dus la traume la naștere la oasele craniului, colului uterin. coloana vertebrală şi măduva spinării. Mai mult, aceste modificări pot fi vizualizate mai devreme de un neurolog.

Deci, în prevenirea complicațiilor anesteziei locale este importantă:

starea somatică generală și prezența bolilor concomitente, a căror definiție permite ca copilul să fie repartizat într-un anumit grup de sănătate (a se vedea tabelul din anexă);

stare alergică,

natura copilului și starea lui psiho-emoțională actuală.

H

Nu efectuați manipulări fără acordul copilului!

La injectarea anesteziei: a) fiecare copil trebuie testat pentru tolerabilitatea soluției anestezice; b) copii sub 5 ani nu utilizați o soluție anestezică cu un vasoconstrictor; Vă recomandăm să utilizați o soluție 3% de mepivacaină fără vasoconstrictoare. De exemplu: Scandonest 3% SVC, Ultracain D și altele; în) copii peste 5 ani este de dorit să se utilizeze o soluție anestezică cu o concentrație scăzută de vasoconstrictor (1:200.000). De exemplu: Ultracain DS etc.

3. La copii de 3-10 ani ani, este mai bine să folosiți anestezie papilară prin infiltrare, injecții în gingii dense și anestezie intraosoasă. 4. La copii peste 10-13 ani, se recomandă utilizarea anesteziei de infiltrare în regiunea apicală și a anesteziei de conducere (mandibulare).

5. Tehnica de anestezie trebuie elaborată cu atenție, doza de anestezic este calculată cu precizie.

Un medic începător poate fi sfătuit să atragă în seringă doar acea doză (0,5-1 ml de soluție anestezică) care trebuie injectată. Dacă în seringă există o doză mare de anestezic, iar copilul este neliniștit, întoarce capul, atunci este posibil să se introducă o doză mai mare de anestezic decât este necesar, iar acest lucru poate provoca o serie de complicații (reacție toxică etc. ).

Rezultatul final ar trebui să fie 100% ameliorarea durerii!

De ce este periculoasă anestezia generală pentru un copil? Da, în unele cazuri este necesar. Adesea - pentru a salva viața unui copil.

Dar există și aspecte negative ale acțiunii anesteziei. Adică este ca o monedă care are două fețe, ca o sabie cu două tăișuri.

Desigur, înainte de viitoarea operație pentru copil, părinții încearcă să afle cât de periculoasă este această intervenție, care este exact pericolul anesteziei generale pentru copil.

Uneori, anestezia generală sperie oamenii chiar mai mult decât intervenția chirurgicală. În multe privințe, această anxietate este alimentată de numeroase conversații în jur.

Chirurgii care pregătesc pacientul pentru intervenție chirurgicală spun puțin despre anestezie. Iar principalul specialist în această problemă - medicul anestezist - sfătuiește și explică totul doar cu puțin timp înainte de operație.

Oamenii caută informații online. Și iată-o, pentru a spune ușor, diferită. Pe cine sa creada?

Astăzi vom vorbi despre tipurile de anestezie în practica medicală pediatrică, despre indicațiile și contraindicațiile pentru aceasta, despre consecințe posibile. Și, desigur, vom risipi miturile din acest subiect.

Multe manipulări medicale sunt foarte dureroase, așa că nici un adult nu le poate suporta fără anestezie. Ce este de spus despre copil?

Da, expunerea unui copil chiar și la o procedură simplă fără anestezie este un stres enorm pentru un organism mic. Acest lucru poate provoca tulburări nevrotice (ticuri, bâlbâială, tulburări de somn). Este, de asemenea, o teamă pentru toată viața de oameni în haine albe.

De aceea, pentru a evita disconfortul și pentru a reduce stresul din procedurile medicale, în chirurgie se folosesc analgezice.

De fapt, anestezia se numește anestezie generală. Aceasta este o stare creată artificial, controlată, în care nu există conștiință și nicio reacție la durere. În același timp, se păstrează funcțiile vitale ale organismului (respirație, funcția inimii).

Anestezia modernă a avansat semnificativ în ultimii 20 de ani. Datorită acesteia, astăzi este posibil să se utilizeze noi medicamente și combinațiile lor pentru a suprima reacțiile reflexe involuntare ale corpului și pentru a reduce tonusului muscular când apare o astfel de nevoie.

Conform metodei de efectuare a anesteziei generale la copii, aceasta este inhalatorie, intravenoasă și intramusculară.

În practica pediatrică, anestezia prin inhalare (hardware-mască) este mai des utilizată. Cu anestezie cu mască hardware, copilul primește o doză de analgezice sub formă de amestec de inhalare.

Acest tip de anestezie este utilizat în timpul operațiilor scurte, simple, precum și în unele tipuri de cercetări, când este necesară oprirea pe termen scurt a conștiinței copilului.

Analgezicele folosite pentru anestezia cu masca se numesc anestezice de inhalare (Ftorotan, Isoflurane, Sevoflurane).

Anestezia intramusculară pentru copii nu este practic utilizată astăzi, deoarece cu o astfel de anestezie este dificil pentru anestezist să controleze durata și profunzimea somnului.

De asemenea, s-a stabilit că un astfel de medicament utilizat în mod obișnuit pentru anestezia intramusculară, cum ar fi ketamina, este nesigur pentru organismul copilului. Prin urmare, anestezia intramusculară părăsește practica medicală pediatrică.

Pentru operații lungi și dificile, anestezia intravenoasă este utilizată sau combinată cu anestezia prin inhalare. Acest lucru vă permite să obțineți un efect farmacologic multicomponent asupra organismului.

Anestezia intravenoasă implică utilizarea diferitelor medicamentele. Folosește analgezice narcotice (nu medicamente!), relaxante musculare care relaxează mușchii scheletici, somnifere, diverse soluții de perfuzie.

În timpul operației, pacientului i se administrează ventilație pulmonară artificială (ALV) cu un aparat special.

Numai medicul anestezist ia decizia finală cu privire la necesitatea unui anumit tip de anestezie pentru un anumit copil.

Totul depinde de starea unui pacient mic, de tipul și durata operației, de prezența patologiei concomitente, de calificările medicului însuși.

Pentru a face acest lucru, înainte de operație, medicul anestezist trebuie să le transmită părinților cât mai multe informații despre caracteristicile creșterii și dezvoltării copilului.

În special, medicul ar trebui să învețe de la părinți și/sau dosarele medicale:

• Cum a fost sarcina și nașterea?
• care a fost tipul de hrănire: naturală (până la ce vârstă) sau artificială;
• ce boli a avut copilul;
• dacă au existat cazuri de alergii la copilul însuși sau la rudele apropiate și la ce anume;
• care este starea de vaccinare a copilului și dacă au fost identificate anterior eventuale reacții negative ale organismului în timpul vaccinării.

Contraindicatii

Nu există contraindicații absolute pentru anestezia generală.

Contraindicațiile relative pot include:

Prezența patologiei concomitente, care poate afecta negativ starea în timpul anesteziei sau recuperării după aceasta. De exemplu, anomalii ale constituției, însoțite de hipertrofie a glandei timus.

O boală însoțită de dificultăți în respirația nazală. De exemplu, datorită curburii septului nazal, creșterea adenoidelor, rinita cronica(pentru anestezie prin inhalare).

Având o alergie la medicamentele. Uneori, înainte de operație, copilului i se fac teste alergice. Ca urmare a unor astfel de teste (teste cutanate sau eprubete), medicul va avea o idee despre ce medicamente ia organismul și la care dă o reacție alergică.

Pe baza acestui fapt, medicul va decide în favoarea utilizării unuia sau altuia medicament pentru anestezie.

Dacă copilul a avut o infecție virală respiratorie acută sau o altă infecție cu febră cu o zi înainte, atunci operația este amânată până când organismul este complet restabilit (intervalul dintre boală și tratament sub anestezie ar trebui să fie de cel puțin 2 săptămâni).

Dacă copilul a mâncat înainte de operație. Copiii cu stomacul plin nu au voie la operație, deoarece există un risc mare de aspirație (conținutul gastric pătrunde în plămâni).

Dacă operația nu poate fi amânată, atunci conținutul gastric poate fi evacuat folosind o sondă gastrică.

Înainte de operație sau de spitalizare propriu-zisă, părinții trebuie să efectueze o pregătire psihologică a copilului.

Spitalizarea în sine pentru un copil, chiar și fără intervenție chirurgicală, este un test dificil. Copilul este speriat de despărțirea de părinți, mediul străin, schimbarea regimului, oamenii în haine albe.

Desigur, nu în toate cazurile copilul trebuie să vorbească despre anestezia viitoare.

Dacă boala interferează cu copilul și îi aduce suferință, atunci este necesar să-i explici copilului că operația îl va salva de boală. Îi poți explica copilului că, cu ajutorul unei anestezii speciale pentru copii, acesta va adormi și se va trezi când totul a fost deja făcut.

Părinții trebuie să comunice întotdeauna că vor fi alături de copil înainte și după operație. Prin urmare, copilul ar trebui să se trezească după anestezie și să-i vadă pe cei mai dragi și mai apropiați oameni.

Dacă copilul este suficient de mare, îi puteți explica ce îl așteaptă în viitorul apropiat (analiza de sânge, măsurare tensiune arteriala, electrocardiogramă, clisma de curățare etc.). Deci copilul nu se va speria diverse proceduri pentru că nu știa de ei.

Cel mai greu lucru pentru părinți și copii mici este dat să țină o pauză de foame. Despre riscul aspirației am vorbit deja mai sus.

Cu 6 ore înainte de anestezie, copilul nu poate fi hrănit, iar cu 4 ore înainte, nici măcar nu puteți bea apă.

Un bebeluș alăptat poate fi aplicat la sân cu 4 ore înainte de următoarea operație.

Un copil care primește lapte de formulă nu trebuie hrănit cu 6 ore înainte de anestezie.

Înainte de operație, intestinele unui pacient mic sunt curățate cu o clismă, astfel încât în ​​timpul operației să nu existe scurgeri involuntare de scaun. Acest lucru este foarte important pentru operațiile abdominale (pe organele abdominale).

În clinicile pentru copii, medicii au în arsenalul lor multe dispozitive pentru a distrage atenția copiilor de la procedurile viitoare. Acestea sunt pungi de respirație (măști) cu imagini cu diverse animale și măști de față aromate, de exemplu, cu miros de căpșuni.

Există și dispozitive ECG speciale pentru copii, în care electrozii sunt decorați cu imaginea boturilor diferitelor animale.

Toate acestea ajută la distragerea atenției și la interesul copilului, la efectuarea unui sondaj sub formă de joc și chiar la acordarea copilului dreptul de a alege, de exemplu, o mască pentru el însuși.

Consecințele anesteziei asupra corpului copilului

De fapt, mult depinde de profesionalismul medicului anestezist. La urma urmei, el este cel care selectează metoda de introducere în anestezie, medicamentul necesar și doza acestuia.

În practica copiilor, se preferă medicamentele dovedite, cu o bună toleranță, adică cu efecte secundare minime, și care sunt rapid eliminate din organismul copilului.

Există întotdeauna riscul de intoleranță la medicamente sau componentele acestora, în special la copiii predispuși la alergii.

Este posibil să se prezică această situație numai dacă rudele apropiate ale copilului au avut o reacție similară. Prin urmare, aceste informații sunt întotdeauna clarificate înainte de operație.

Mai jos voi prezenta consecințele anesteziei, care pot apărea nu numai din cauza intoleranței la medicamente.

• Șoc anafilactic (reacție alergică de tip imediat).
• Hiperemia malignă (creșterea temperaturii peste 40 de grade).
• Insuficiență cardiovasculară sau respiratorie.
• Aspirația (refluxul conținutului stomacului în tractul respirator).
• Traumatisme mecanice în timpul cateterismului venos sau Vezica urinara, intubarea traheei, introducerea unei sonde în stomac.

Probabilitatea unor astfel de consecințe există, deși este extrem de mică (1-2%).

Recent, au apărut informații că anestezia poate afecta neuronii creierului copilului și poate afecta ritmul de dezvoltare al bebelușului.

În special, se presupune că anestezia perturbă procesele de memorare a noilor informații. Este dificil pentru un copil să se concentreze și să învețe material nou.

Acest model a fost sugerat după utilizarea medicamentelor injectabile, cum ar fi ketamina pentru anestezia intramusculară, care practic nu este folosită în practica pediatrică astăzi. Dar validitatea unor astfel de concluzii nu este încă pe deplin dovedită.

Mai mult, dacă există astfel de schimbări, acestea nu sunt pe viață. De obicei, abilitățile cognitive sunt restabilite în câteva zile după anestezie.

Copiii după anestezie se recuperează mult mai repede decât adulții, deoarece procesele metabolice sunt mai rapide și capacitățile de adaptare ale unui organism tânăr sunt mai mari decât la vârsta adultă.

Și aici depinde mult nu numai de profesionalismul medicului anestezist, ci și de caracteristici individuale corpul copilului.

Copiii sunt expuși unui risc mai mare vârstă fragedă adică până la doi ani. Copiii la această vârstă se maturizează activ sistem nervos, iar noi conexiuni neuronale se formează în creier.

Prin urmare, operațiile sub anestezie, dacă este posibil, sunt amânate pentru o perioadă după 2 ani.

Mituri despre anestezie

„Dacă copilul nu se trezește după operație?”

Statisticile mondiale spun că acest lucru este extrem de rar (1 din 100.000 de operații). Mai mult, mai des, un astfel de rezultat al operației nu este asociat cu o reacție la anestezie, ci cu riscurile intervenției chirurgicale în sine.

Pentru a minimiza astfel de riscuri pacientul este supus unei examinări amănunțite în timpul operațiilor elective. În cazul în care sunt detectate tulburări sau boli, operația este amânată până la recuperarea completă a micului pacient.

„Dacă copilul simte totul?”

În primul rând, nimeni nu calculează doza de anestezice pentru anestezie „pe ochi”. Totul este calculat pe baza parametrilor individuali ai unui pacient mic (greutate, înălțime).

În al doilea rând, în timpul operației, starea copilului este monitorizată constant.

Sunt urmărite pulsul, frecvența respiratorie, tensiunea arterială și temperatura corpului pacientului, nivelul de oxigen/dioxid de carbon din sânge (saturație).

În clinicile moderne cu echipamente operaționale bune, se poate monitoriza chiar și adâncimea anesteziei, gradul de relaxare a mușchilor scheletici ai pacientului. Acest lucru vă permite să urmăriți cu exactitate abaterile minime în starea copilului în timpul operației.

„Anestezia cu mască este o tehnică învechită. O formă mai sigură de anestezie intravenoasă "

Majoritatea operațiilor (mai mult de 50%) din practica pediatrică sunt efectuate folosind anestezie prin inhalare (hardware-mască).

Acest tip de anestezie elimină nevoia de puternic medicamenteși combinațiile lor complexe, spre deosebire de anestezia intravenoasă.

În același timp, anestezia prin inhalare oferă medicului anestezist mai mult spațiu de manevră și permite o mai bună gestionare și control al profunzimii anesteziei.

In orice caz, indiferent de motivele pentru care este indicata copilului operatia cu anestezie, anestezia este o necesitate.

Acesta este un salvator, un asistent care vă va permite să scăpați de boală într-un mod nedureros.

Într-adevăr, chiar și cu o intervenție minimă sub anestezie locală, atunci când copilul vede totul, dar nu simte, psihicul nu oricărui copil poate rezista acestui „spectacol”.

Anestezia permite tratamentul copiilor fără contact și cu contact scăzut. Oferă condiții confortabile pentru pacient și medic, reduce timpul de tratament și îmbunătățește calitatea acestuia.

Mai mult, nu în toate cazurile avem posibilitatea să așteptăm, chiar dacă copilul este mic.

În acest caz, medicii încearcă să explice părinților că, lăsând boala copilului fără tratament chirurgical, este posibil să provoace consecințe mari decât probabilitatea de a dezvolta consecințe temporare ale anesteziei generale.

Care este pericolul anesteziei generale pentru un copil, ți-a spus un medic pediatru și de două ori mama Elena Borisova-Tsarenok.

1503 0

Terminologic, anestezia în timpul intervențiilor chirurgicale se împarte în generală, de conducere și locală.

Principala cerință pentru anestezie atât la adulți, cât și la copii este adecvarea acesteia. În conformitate cu adecvarea anesteziei, înțelegeți:

• conformitatea eficacității sale cu natura, severitatea și durata leziunii chirurgicale;
• luând în considerare cerințele pentru aceasta în funcție de vârsta pacientului, comorbiditățile, severitatea stării inițiale, caracteristicile stării neurovegetative etc.

În acest sens, a fost propus conceptul așa-numitului anestezic ideal, care determină principalele direcții și tendințe în dezvoltarea farmacologiei.

Anestezistii care lucrează în pediatrie iau în considerare caracteristicile corpului copilului care afectează farmacodinamia și farmacocinetica componentelor anesteziei. Dintre acestea, cele mai importante sunt:

• scăderea capacității de legare a proteinelor;
• volum crescut de distribuție;
• reducerea proporției de grăsime și a masei musculare.

Mijloace de anestezie prin inhalare

În majoritatea anestezicelor inhalatorie, rolul transformării metabolice este mic (20% pentru halotan), deci există o anumită relație între valoarea concentrației inhalate și concentrația din țesuturi (direct proporțională cu anestezia cu protoxid de azot).

Adâncimea anesteziei depinde în principal de tensiunea anestezicului din creier, care este direct legată de tensiunea acestuia în sânge. Acesta din urmă depinde de volumul ventilației alveolare și de mărimea debitului cardiac (de exemplu, o scădere a ventilației alveolare și o creștere a debitului cardiac măresc durata perioadei de inducție). De o importanță deosebită este solubilitatea anestezicului în sânge. Eterul dietil, metoxifluranul, cloroformul și tricloretilena, care sunt în prezent puțin utilizate, au o solubilitate ridicată; scăzut - anestezice moderne (izofluran, sevofluran etc.).

Anestezicul poate fi administrat printr-o mască sau tub endotraheal. Anestezicele de inhalare pot fi utilizate sub formă de circuite nereversibile (exhalare în atmosferă) și reversibile (exhalare parțial în aparatul de anestezie, parțial în atmosferă). Circuitul invers are un sistem de absorbție a dioxidului de carbon expirat.

În anestezie pediatrică, se utilizează mai des un circuit nereversibil, care are o serie de dezavantaje, în special, pierderea de căldură pentru pacienți, poluarea atmosferei sălii de operație și consumul ridicat de gaze anestezice. LA anul trecutÎn legătură cu apariția unei noi generații de echipamente de anestezie și respiratorie și monitorizare, metoda circuitului invers care utilizează sistemul de anestezie cu debit scăzut (anestezie cu debit scăzut) este din ce în ce mai utilizată. Debitul total de gaz în acest caz este mai mic de 1 l/min.

Anestezia generală cu anestezice inhalatorii la copii este utilizată mult mai des decât la pacienții adulți. Acest lucru se datorează în primul rând utilizării pe scară largă a anesteziei cu mască la copii. Cel mai popular anestezic în Rusia este halothane (halothane), care este de obicei folosit în combinație cu protoxid de azot.

Copiii necesită o concentrație mai mare de anestezic inhalator (aproximativ 30%) decât adulții, ceea ce pare să se datoreze creșterii rapide a concentrației de anestezic alveolar datorită raportului ridicat dintre ventilația alveolară și capacitatea reziduală funcțională. Contează și un indice cardiac ridicat și proporția sa relativ mare în fluxul sanguin cerebral. Acest lucru duce la faptul că la copii, introducerea în anestezie și ieșirea din aceasta, toate celelalte lucruri fiind egale, au loc mai repede decât la adulți. În același timp, este posibilă și o dezvoltare foarte rapidă a unui efect cardiodepresiv, mai ales la nou-născuți.

Halotan (halotan, narcotan, fluotan)- cel mai comun anestezic inhalator în Rusia astăzi. La copii, provoacă o pierdere treptată a conștienței (în 1-2 minute); medicamentul nu irită mucoasele tractului respirator. Odată cu expunerea sa ulterioară și o creștere a concentrației inhalate la 2,4-4% vol., la 3-4 minute după începerea inhalării, are loc pierderea completă a conștienței. Halotanul are proprietăți analgezice relativ scăzute, deci este de obicei combinat cu protoxid de azot sau analgezice narcotice.

Halotanul are un efect bronhodilatator și, prin urmare, este indicat pentru anestezie la copiii cu astm bronsic. Proprietățile negative ale halotanului includ o sensibilitate crescută la catecolamine (administrarea lor în timpul anesteziei cu halotan este contraindicată). Are efect cardiodepresiv (inhibă capacitatea inotropă a miocardului, mai ales la concentrații mari), reduce rezistența vasculară periferică și tensiunea arterială. Halotanul crește semnificativ fluxul sanguin cerebral și, prin urmare, utilizarea sa nu este recomandată copiilor cu presiune intracraniană crescută. De asemenea, nu este indicat pentru patologia ficatului.

Enfluranul (etranul) are o solubilitate puțin mai mică în sânge/gaz decât halotanul, astfel încât inducția și recuperarea după anestezie sunt oarecum mai rapide. Spre deosebire de halotan, enfluranul are proprietăți analgezice. Efectul depresiv asupra respirației și mușchiului cardiac este pronunțat, dar sensibilitatea la catecolamine este mult mai mică decât cea a halotanului. Provoacă tahicardie, creșterea fluxului sanguin cerebral și a presiunii intracraniene, efecte toxice asupra ficatului și rinichilor. Există dovezi ale activității epileptiforme a enfluranului.

izofluran (foran) chiar mai puțin solubil decât enfluranul. Metabolismul extrem de scăzut (aproximativ 0,2%) face anestezia mai ușor de gestionat și inducerea și recuperarea mai rapide decât halotanul. Are efect analgezic. Spre deosebire de halotan și enfluran, izofluranul nu afectează semnificativ miocardul la concentrații moderate. Izofluranul reduce tensiunea arterială datorită vasodilatației, datorită căreia crește ușor ritmul cardiac, nu sensibilizează miocardul la catecolamine. Mai puțin decât halotanul și enfluranul, afectează perfuzia creierului și presiunea intracraniană. Dezavantajele izofluranului includ o creștere a inducerii secreției căilor respiratorii, tuse și cazuri destul de frecvente (mai mult de 20%) de laringospasm la copii.

Sevofluran și Desfluran- anestezice inhalatorii ultima generatieîncă nefolosit pe scară largă în Rusia.

Oxid de azot- un gaz incolor mai greu decat aerul, cu miros caracteristic si gust dulceag, nu exploziv, desi sustine arderea. Furnizat sub formă lichidă în cilindri (1 kg de protoxid de azot lichid formează 500 litri de gaz). Nu se metabolizează în organism. Are proprietăți analgezice bune, dar un anestezic foarte slab, de aceea este utilizat ca componentă a anesteziei inhalatorii sau intravenoase. Este utilizat în concentrații de cel mult 3:1 în ceea ce privește oxigenul (concentrațiile mai mari sunt pline de dezvoltarea hipoxemiei). Depresia cardiacă și respiratorie, efectele asupra fluxului sanguin cerebral sunt minime. Utilizarea prelungită a protoxidului de azot poate duce la dezvoltarea mielodepresiei și agranulocitozei.

Componentele anesteziei intravenoase

Aceste fonduri sunt utilizate atât în ​​combinație cu inhalarea, cât și fără ele - se numește ultima metodă anestezie totală intravenoasă (TVA). Cu această metodă de anestezie este posibil să se evite complet impactul negativ asupra corpului personalului de la sala de operație.

Hipnoticele asigură oprirea conștiinței pacientului. Ele tind să fie foarte solubile în lipide, trecând rapid prin bariera hemato-encefalică.

Barbituricele, ketamina, benzodiazepinele și propofolul sunt utilizate pe scară largă în anestezie pediatrică. Toate aceste medicamente au efecte diferite asupra respirației, presiunii intracraniene și hemodinamicii.

Barbituricele

Tiopentalul de sodiu la copii este utilizat în principal pentru inducerea intravenoasă în doză de 5-6 mg/kg, sub vârsta de 1 an 5-8 mg/kg, la nou-născuți 3-4 mg/kg. Pierderea cunoștinței are loc în 20-30 de secunde și durează 3-5 minute. Pentru menținerea efectului sunt necesare doze de 0,5-2 mg/kg. La copii se folosește o soluție de 1%, iar la cei mai mari, 2%. Ca majoritatea celorlalte hipnotice, tiopentalul de sodiu nu are proprietăți analgezice, deși scade pragul durerii.

La copii, tiopentalul se metabolizează de 2 ori mai repede decât la adulți. Timpul de înjumătățire al medicamentului este de 10-12 ore, care depinde în principal de funcția ficatului, deoarece foarte puțin este excretat în urină. un numar mare de. Are o capacitate moderată de a se lega de proteine, în special de albumine (fracția liberă este de 15-25%). Medicamentul este toxic atunci când este administrat subcutanat sau intra-arterial, are efect histaminic, provoacă depresie respiratorie, până la apnee. Are un efect vasodilatator slab și provoacă depresie miocardică, activează sistemul parasimpatic (vagal). Efectele hemodinamice negative sunt deosebit de pronunțate în cazul hipovolemiei. Tiopentalul crește reflexele din faringe, poate provoca tuse, sughiț, laringo- și bronhospasm. Unii pacienți au toleranță la tiopental, iar la copii este mai puțin frecventă decât la adulți. Premedicația cu promedol la copii face posibilă reducerea dozei de inducție cu aproximativ 1/3.

Hexenal diferă puțin de tiopental în proprietățile sale. Medicamentul este ușor solubil în apă și o astfel de soluție poate fi păstrată nu mai mult de o oră. La copii, se administrează intravenos sub formă de soluție 1% (la adulți 2-5%) în doze similare tiopentalului. Timpul de înjumătățire al hexenalului este de aproximativ 5 ore, efectul asupra respirației și hemodinamicii este similar cu tiopentalul, deși efectul vagal este mai puțin pronunțat. Cazurile de laringo- și bronhospasm sunt mai rar înregistrate, așa că este mai des folosit pentru inducție.

Doza de tiopental și hexenal pentru inducție la copiii mai mari (ca și la adulți) este de 4-5 mg/kg atunci când este administrată intravenos. Spre deosebire de tiopental, hexenalul poate fi administrat intramuscular (IM) și rectal. Odată cu administrarea / m, doza de hexenal este de 8-10 mg / kg (în acest caz, inducerea somnului narcotic are loc după 10-15 minute). În cazul administrării rectale, hexenalul este utilizat la o doză de 20-30 mg/kg. Somnul vine în 15-20 de minute și durează cel puțin 40-60 de minute (cu deprimarea prelungită ulterioară a conștienței care necesită control). În zilele noastre, la această metodă se recurge rar și numai în cazurile în care nu este posibilă utilizarea unor metode mai moderne.

Ketamina este un derivat al fenciclidinei. Odată cu introducerea sa se păstrează reflexele laringiene, faringiene și de tuse. La copii, este utilizat pe scară largă atât pentru inducerea, cât și pentru menținerea anesteziei. Este foarte convenabil pentru inducție sub formă de injecții intramusculare: doza pentru copiii sub 1 an este de 10-13 mg / kg, până la 6 ani - 8-10 mg / kg, cei mai în vârstă - 6-8 mg / kg. După administrarea / m, efectul apare după 4-5 minute și durează 16-20 minute. Dozele pentru administrare intravenoasă sunt de 2 mg/kg; efectul se dezvoltă în 30-40 de secunde și durează aproximativ 5 minute. Pentru menținerea anesteziei, se utilizează în principal sub formă de perfuzie continuă cu o rată de 0,5-3 mg/kg pe oră.

Introducerea ketaminei este însoțită de o creștere a tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace cu 20-30%, care este determinată de activitatea sa adrenergică. Acesta din urmă oferă un efect bronhodilatator. Doar 2% soluție de ketamina este excretată în urină neschimbată, restul (covârșitor) este metabolizat. Ketamina are o liposolubilitate ridicată (de 5-10 ori mai mare decât cea a tiopentalului), ceea ce îi asigură pătrunderea rapidă în sistemul nervos central. Ca rezultat al redistribuirii rapide de la creier la alte țesuturi, ketamina asigură o trezire destul de rapidă.

Prin administrare rapidă, poate provoca depresie respiratorie, mișcări spontane, creșterea tonusului muscular, presiune intracraniană și intraoculară.

La adulți și copiii mai mari, administrarea medicamentului (de obicei intravenos) fără protecție prealabilă benzodiazepine (BD) derivații (diazepam, midazolam) pot provoca vise neplăcute și halucinații. Pentru a opri efectele secundare, se utilizează nu numai BD, ci și piracetam. La 1/3 dintre copii în perioada postoperatorie apar vărsături.

Spre deosebire de adulți, copiii tolerează mult mai bine ketamina și, prin urmare, indicațiile pentru utilizarea acesteia în anestezie pediatrică sunt destul de largi.

În autoanestezie, ketamina este utilizată pe scară largă pentru manipulări dureroase, cateterizare venoasă centrală și pansamente, mici interventii chirurgicale. Ca componentă a anesteziei, este indicată în timpul inducției și pentru întreținere ca parte a anesteziei combinate.

Contraindicatii

Oxibutiratul de sodiu la copii este utilizat pentru a induce și menține anestezia. Pentru inducție, se prescrie intravenos într-o doză de aproximativ 100 mg/kg (efectul se dezvoltă după 10-15 minute), oral într-o soluție de glucoză 5% la o doză de 150 mg/kg sau intramuscular (120-130 mg/kg). kg) - în aceste cazuri, efectul apare după 30 de minute și durează aproximativ 1,5-2 ore.Pentru inducție, oxibutiratul este de obicei utilizat în combinație cu alte medicamente, în special cu benzodiazepine, promedol sau barbiturice, și cu anestezice inhalatorii pentru a menține anestezie. Practic nu există efect cardiodepresiv.

Oxibutiratul de sodiu este ușor de inclus în metabolism, iar după degradare este excretat din organism sub formă de dioxid de carbon. Cantități mici (3-5%) sunt excretate prin urină. După administrarea intravenoasă, concentrația maximă în sânge este atinsă după 15 minute, la administrarea pe cale orală, această perioadă se prelungește la aproape 1,5 ore.

Poate provoca mișcări spontane, o creștere semnificativă a rezistenței vasculare periferice și o oarecare creștere a tensiunii arteriale. Uneori apare depresie respiratorie, vărsături (mai ales la administrarea orală), excitație motrică și de vorbire la finalul acțiunii, cu administrare prelungită - hipokaliemie.

Benzodiazepine (DB) utilizat pe scară largă în anestezie. Acțiunea lor este mediată de o creștere a efectului inhibitor al acidului gamma-aminobutiric asupra transmiterii neuronale. Biotransformarea are loc în ficat.

Diazepamul este cel mai utilizat în practica anestezică. Are efect calmant, sedativ, hipnotic, anticonvulsivant și relaxant muscular, sporește efectul medicamentelor narcotice, analgezice, neuroleptice. La copii, spre deosebire de adulți, nu provoacă depresie psihică. Folosit în anestezie pediatrică pentru premedicație (de obicei IM în doză de 0,2-0,4 mg/kg), precum și intravenos ca componentă a anesteziei pentru inducție (0,2-0,3 mg/kg) și menținerea anesteziei sub formă de bolus sau continuu. infuzie.

Atunci când este administrat oral, este bine absorbit din intestin (concentrația plasmatică maximă este atinsă după 60 de minute). Aproximativ 98% se leagă de proteinele plasmatice. Este unul dintre medicamentele excretate lent din organism (timp de înjumătățire este de la 21 la 37 de ore) și, prin urmare, este considerat un medicament prost controlat.

Atunci când este administrat parenteral la pacienții adulți cu hipovolemie, diazepamul poate provoca hipotensiune arterială ușoară. La copii, o scădere a tensiunii arteriale este observată mult mai rar - atunci când este combinată cu tiopental, fentanil sau propofol. Încălcări functia respiratorie poate fi asociată cu hipotonie musculară de origine centrală, mai ales atunci când este combinată cu opioide. Cu administrarea intravenoasă, pot fi observate dureri de-a lungul venei, care sunt îndepărtate prin administrarea preliminară de lidocaină.

Midazolamul este mult mai ușor de gestionat decât diazepamul și, prin urmare, este din ce în ce mai utilizat în anestezie. Pe lângă efectele hipnotice, sedative, anticonvulsivante și relaxante, provoacă amnezie anterogradă.

Este utilizat pentru premedicație la copii: 1) pe cale orală (în țara noastră se utilizează o formă de fiole, deși se produc siropuri speciale dulci) în doză de 0,75 mg/kg pentru copiii de la 1 la 6 ani și 0,4 mg/kg de la 6 la 12 ani, efectul se manifestă după 10-15 minute; 2) intramuscular în doză de 0,2-0,3 mg/kg; 3) pe rect într-o fiolă de rect în doză de 0,5-0,7 mg/kg (efectul apare în 7-8 minute); 4) intranazal în picături pentru copiii sub 5 ani la o doză de 0,2 mg/kg (în acest caz, efectul apare în 5 minute, apropiindu-se de intravenos). După premedicația cu midazolam, copilul poate fi ușor separat de părinți. Utilizat pe scară largă ca componentă a anesteziei pentru inducție (IV 0,15-0,3 mg/kg) și menținerea anesteziei ca perfuzie continuă într-un regim de titrare la o rată de 0,1 până la 0,6 mg/kg pe oră și terminarea acesteia cu 15 minute înainte de sfârșit. a operațiunii.

Timpul de înjumătățire al midazolamului (1,5-4 ore) este de 20 de ori mai scurt decât cel al diazepamului. Atunci când este administrat pe cale orală, aproximativ 50% din midazolam este supus metabolismului hepatic. La administrarea intranazală, din cauza lipsei metabolismului hepatic primar, efectul se apropie intravenos și, prin urmare, doza trebuie redusă.

Midazolamul are un efect redus asupra hemodinamicii, depresia respiratorie este posibilă cu administrarea rapidă a medicamentului. Reacțiile alergice sunt extrem de rare. În ultimii ani, în literatura străină, se pot găsi indicii de sughiț după utilizarea midazolamului.

Midazolamul se combină bine cu diferite medicamente (droperidol, opioide, ketamina). Antagonistul său specific flumazenil (anexat) este administrat adulților la o doză de încărcare de 0,2 mg/kg, urmată de 0,1 mg în fiecare minut până la trezire.

Propofol (Diprivan)- 2,6-diizopropilfenol, un hipnotic cu acțiune scurtă, cu acțiune foarte rapidă. Produs sub formă de soluție 1% într-o emulsie de ulei de soia 10% (intralipid). Este utilizat la copii din 1985. Propofolul determină o pierdere rapidă (în 30-40 de secunde) a conștienței (la adulți la o doză de 2 mg/kg, durata este de aproximativ 4 minute), urmată de o recuperare rapidă. La inducerea anesteziei la copii, doza acesteia este mult mai mare decât la adulți: doza recomandată pentru adulți este de 2-2,5 mg/kg, pentru copiii mici - 4-5 mg/kg.

Pentru menținerea anesteziei, se recomandă o perfuzie continuă cu o rată inițială la copii de aproximativ 15 mg/kg pe oră. În plus, există diferite moduri de perfuzie. O caracteristică distinctivă a propofolului este o recuperare foarte rapidă după terminarea administrării sale cu activare rapidă funcțiile motorii comparativ cu barbituricele. Se combină bine cu opiacee, ketamina, midazolam și alte medicamente.

Propofolul suprimă reflexele laringe-faringiene, ceea ce face posibilă utilizarea cu succes a introducerii unei măști laringiene, reduce presiunea intracraniană și presiunea lichidului cefalorahidian, are un efect antiemetic și practic nu are efect de histamină.

Efectele secundare ale propofolului includ durerea la locul injectării, care poate fi prevenită prin administrarea concomitentă de lignocaină (1 mg la 1 ml de propofol). Propofolul provoacă depresie respiratorie la majoritatea copiilor. Odată cu introducerea sa, se observă hipotensiunea arterială dependentă de doză din cauza scăderii rezistenței vasculare, a creșterii tonusului vagal și a bradicardiei. Se pot observa excitație, reacții motorii spontane.

În schemele de anestezie totală intravenoasă și echilibrată, droperidolul, un neuroleptic din seria butirofenonelor, este utilizat pe scară largă. Droperidolul are un efect sedativ pronunțat. Se combină bine cu analgezicele, derivații de ketamina și benzodiazepine. Are un efect antiemetic pronunțat, are efect a-adrenolitic (aceasta poate fi benefic pentru prevenirea spasmului în sistemul de microcirculație în timpul intervențiilor chirurgicale), previne efectul catecolaminelor (efecte antistres și antișoc), are un analgezic local. și efect antiaritmic.

Se utilizează la copii pentru premedicație intramusculară cu 30-40 de minute înainte de operație în doză de 1-5 mg/kg; pentru inducție, se utilizează intravenos în doză de 0,2-0,5 mg/kg, de obicei împreună cu fentanil (așa-numita neuroleptanalgezie, NLA); Efectul apare după 2-3 minute. Dacă este necesar, se administrează în mod repetat pentru menținerea anesteziei în doze de 0,05-0,07 mg/kg.

Efecte secundare- tulburari extrapiramidale, hipotensiune arteriala severa la pacientii cu hipovolemie.

Analgezicele narcotice includ alcaloizi de opiu (opiacee) și compuși sintetici cu proprietăți asemănătoare opiaceelor ​​(opiacee). În organism, analgezicele narcotice se leagă de receptorii opioizi, care sunt împărțiți structural și funcțional în mu, delta, kappa și sigma. Cele mai active și eficiente analgezice sunt agoniştii receptorilor m. Acestea includ morfină, fentanil, promedol, noi opioide sintetice - alfentanil, sufentanil și remifentanil (neînregistrate încă în Rusia). Pe lângă activitatea antinociceptivă ridicată, aceste medicamente provoacă o serie de reacții adverse, inclusiv euforie, deprimare a centrului respirator, vărsături (greață, vărsături) și alte simptome de inhibare a tractului gastrointestinal, dependență mentală și fizică pe termen lung. utilizare.

În funcție de acțiunea asupra receptorilor de opiacee, analgezicele narcotice moderne sunt împărțite în 4 grupe: agonişti completi (determină cea mai mare analgezie posibilă), agonişti parţiali (activarea mai slabă a receptorilor), antagonişti (se leagă de receptori, dar nu îi activează) şi agonişti/antagonişti (activează un grup şi blochează altul).

Analgezicele narcotice sunt utilizate pentru premedicație, inducerea și menținerea anesteziei și analgezia postoperatorie. Cu toate acestea, dacă agoniştii sunt utilizaţi în toate aceste scopuri, agoniştii parţiali sunt utilizaţi în principal pentru analgezia postoperatorie, iar antagoniştii - ca antidoturi pentru supradozajul cu agonişti.

Morfină- clasic analgezic narcotic. Puterea sa analgezică este luată ca una. Aprobat pentru utilizare la copii de toate grupele de vârstă. Doze pentru inducție la copii intravenos 0,05-0,2 mg/kg, pentru întreținere - 0,05-0,2 mg/kg intravenos la fiecare 3-4 ore.Se folosește și epidural. Distruse în ficat; metaboliții morfinei se pot acumula în patologia renală. Dintre numeroasele efecte secundare ale morfinei, trebuie evidențiate depresia respiratorie, creșterea presiunii intracraniene, spasmul sfincterian, greața și vărsăturile și posibilitatea eliberării histaminei atunci când este administrată intravenos. Nou-născuții au hipersensibilitate la morfina.

Trimeperidină (promedol)- un opioid sintetic, care este utilizat pe scară largă în anestezie pediatrică și pentru premedicație (0,1 mg/an de viață intramuscular) și ca componentă analgezică a anesteziei generale în timpul operațiilor (0,2-0,4 mg/kg intravenos în 40-50 minute) , și în scopul analgeziei postoperatorii (în doze de 1 mg/an de viață, dar nu mai mult de 10 mg intramuscular). După administrarea intravenoasă, timpul de înjumătățire al promedolului este de 3-4 ore.În comparație cu morfina, promedolul are o putere analgezică mai mică și efecte secundare mai puțin pronunțate.

fentanil- un analgezic narcotic sintetic utilizat pe scară largă în pediatrie. De activitate analgezica depășește morfina de 100 de ori. Modifică ușor tensiunea arterială, nu provoacă eliberarea de histamină. Utilizat la copii: pentru premedicație - intramuscular 30-40 minute înainte de intervenție chirurgicală 0,002 mg/kg, pentru inducție - intravenos 0,002-0,01 mg/kg. După administrare intravenoasă (cu o viteză de 1 ml/min), efectul atinge maxim după 2-3 minute. Pentru menținerea analgeziei în timpul intervenției chirurgicale, se administrează 0,001-0,004 mg/kg la fiecare 20 de minute sub formă de bolus sau perfuzie. Se utilizează în combinație cu droperidol (neuroleptanalgezie) și benzodiazepine (ataralgezie), iar în aceste cazuri, durata analgeziei eficiente crește (până la 40 de minute).

Datorită solubilității ridicate în grăsimi, fentanilul se acumulează în depozitele de grăsime și, prin urmare, timpul său de înjumătățire din organism poate ajunge la 3-4 ore.Dacă dozele raționale sunt depășite, acest lucru poate afecta restabilirea în timp util a respirației spontane după intervenție chirurgicală (în caz de depresie respiratorie, antagonişti ai receptorilor opioizi nalorfină sau naloxonă; în ultimii ani au fost utilizaţi în acest scop agonişti-antagonişti precum nalbufină, tartrat de butorfanol etc.).

Pe lângă depresia respiratorie centrală, efectele secundare ale fentanilului includ rigiditatea musculară și toracică severă (în special după administrarea rapidă intravenoasă), bradicardie, creșterea presiunii intracraniene, mioză, spasm sfincterian, tuse cu administrare intravenoasă rapidă.

Piritramida (dipidolor) are activitate apropiată de morfina. Doza pentru inducție la copii este de 0,2-0,3 mg/kg intravenos, pentru întreținere - 0,1-0,2 mg/kg la fiecare 60 de minute. Pentru analgezia postoperatorie se administreaza in doza de 0,05-0,2 mg/kg la 4-6 ore.Are efect sedativ moderat. Practic, nici un efect asupra hemodinamicii. La injecție intramusculară timpul de înjumătăţire este de 4-10 ore.Se metabolizează în ficat. Efectele secundare se manifestă sub formă de greață și vărsături, spasm al sfincterelor, creșterea presiunii intracraniene. Depresia respiratorie este posibilă atunci când se utilizează doze mari.

Dintre medicamentele agoniste-antagoniste ale receptorilor opioizi din Rusia, se utilizează buprenorfină (morfină, temgezik), nalbufină (nubain), butorfanol (moradol, stadol, beforal) și pentazocină (fortral, lexir). Eficacitatea analgezică a acestor medicamente este insuficientă pentru utilizarea lor ca principal analgezic, deci sunt utilizate în principal pentru ameliorarea durerii postoperatorii. Datorită efectului antagonist asupra receptorilor m, aceste medicamente sunt utilizate pentru a inversa efectele secundare ale opiaceelor ​​și, mai ales, pentru a ameliora depresia respiratorie. Acestea vă permit să eliminați efectele secundare, dar mențin ameliorarea durerii.

În același timp, pentazocina atât la adulți, cât și la copii poate fi utilizată la sfârșitul anesteziei cu fentanil, atunci când vă permite să opriți rapid simptomele depresiei respiratorii și păstrează componenta analgezică. La copii, se administrează pentru aceasta intravenos în doză de 0,5-1,0 mg/kg.

Relaxante musculare

În funcție de durata de acțiune, relaxantele musculare sunt împărțite în medicamente cu acțiune ultrascurtă - mai puțin de 5-7 minute, cu acțiune scurtă - mai puțin de 20 de minute, cu durată medie - mai puțin de 40 de minute și cu acțiune lungă - mai mult de 40 de minute . În funcție de mecanismul de acțiune, MP poate fi împărțit în două grupe - depolarizante și nedepolarizante.

Relaxantele musculare depolarizante au o actiune ultrascurta, in principal preparatele de suxametoniu (listenona, ditilina si miorelaxina). Blocajul neuromuscular cauzat de aceste medicamente are următoarele caracteristici.

Administrare intravenoasă determină un blocaj neuromuscular complet în decurs de 30-40 s și, prin urmare, aceste medicamente rămân indispensabile pentru intubarea traheală urgentă. Durata blocajului neuromuscular este de obicei de 4-6 minute, astfel încât acestea sunt utilizate fie numai pentru intubarea endotraheală urmată de trecerea la medicamente nedepolarizante, fie pentru proceduri scurte (de exemplu, bronhoscopie sub anestezie generală), când administrarea lor fracționată poate utilizat pentru prelungirea mioplegiei.

Efectele secundare ale depolarizării MP includ apariția după introducerea acestora a zvâcnirii musculare (fibrilație), care durează de obicei nu mai mult de 30-40 s. Consecințele acestui lucru sunt dureri musculare postanestezice. La adulți și copiii cu mușchi dezvoltați, acest lucru se întâmplă mai des. În momentul fibrilației musculare, potasiul intră în sânge, ceea ce poate fi nesigur pentru inimă. Pentru a preveni acest efect advers, se recomandă efectuarea precurarizării - introducerea de doze mici de nedepolarizare. relaxante musculare (MP).

Relaxantele musculare depolarizante cresc presiunea intraoculară, de aceea trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu glaucom și nu trebuie utilizate la pacienții cu leziuni oculare penetrante. Introducerea MP depolarizante poate provoca bradicardie și poate provoca apariția sindromului de hipertermie malignă.

Suxametoniul în structură chimică poate fi considerat ca o moleculă dublă acetilcolina (AH). Se folosește sub formă de soluție 1-2% în doză de 1-2 mg/kg intravenos. Alternativ, puteți introduce medicamentul sub limbă; în acest caz, blocul se dezvoltă după 60-75 s.

Relaxante musculare nedepolarizante

MP nedepolarizante au următoarele caracteristici:

• comparativ cu MP depolarizante, un debut mai lent al acțiunii (chiar și pentru medicamentele cu acțiune scurtă) fără fibrilații musculare;
• efectul depolarizării relaxantelor musculare încetează sub influența medicamentelor anticolinesterazice;
• durata eliminării la majoritatea MP nedepolarizante depinde de funcția rinichilor și a ficatului, deși acumularea medicamentului este posibilă cu administrarea repetată a majorității MP chiar și la pacienții cu funcție normală a acestor organe;
• majoritatea relaxantelor musculare nedepolarizante au efect de histamină;
• alungirea blocului la utilizarea anestezicelor de inhalare diferă în funcție de tipul de medicament: utilizarea halotanului provoacă o alungire a blocului cu 20%, izofluran și enfluran - cu 30%.

Efectele secundare includ un efect pronunțat de histamină care poate duce la dezvoltarea laringo- și bronhospasmului, scăderea tensiunii arteriale și tahicardie. Medicamentul are o capacitate pronunțată de acumulare.

Bromura de pancuroniu (Pavulon), ca și bromura de pipecuronium (Arduan), sunt compuși steroizi care nu au activitate hormonală. Ei aparțin blocante neuromusculare (BNM) acțiune lungă; relaxarea musculară durează 40-50 de minute. La administrarea repetată, doza este redusă de 3-4 ori: cu creșterea dozei și a frecvenței de administrare, cumulul medicamentului crește. Avantajele medicamentelor includ o probabilitate scăzută a efectului histaminei, o scădere a presiunii intraoculare. Efectele secundare sunt mai caracteristice pancuroniului: aceasta este o ușoară creștere a tensiunii arteriale și a ritmului cardiac (uneori se observă o tahicardie marcată).

Bromură de vecuroniu (norcuron)- compus steroid, MP durata medie. In doza de 0,08-0,1 mg/kg permite intubarea traheala timp de 2 minute si determina un bloc cu durata de 20-35 minute; cu administrare repetată - până la 60 de minute. Se acumulează destul de rar, mai des la pacienții cu insuficiență hepatică și/sau renală. Are un efect de histamină scăzut, deși în cazuri rare provoacă adevărate reacții anafilactice.

Bensilat de atracuriu (Trakrium)- un relaxant muscular de durata medie de actiune din grupul de derivati ​​din seria izochinolinei. Administrarea intravenoasă de trakrium în doze de 0,3-0,6 mg/kg permite efectuarea intubaţiei traheale în 1,5-2 minute. Durata de acțiune este de 20-35 de minute. La administrarea fracționată, dozele ulterioare sunt reduse de 3-4 ori, în timp ce dozele repetate în bolus prelungesc relaxarea musculară cu 15-35 de minute. Este recomandabil să se perfuzeze introducerea de atracurium cu o rată de 0,4-0,5 mg/kg pe oră. Perioada de recuperare durează 35 de minute.

Nu afectează negativ hemodinamica, nu se acumulează. Datorită capacității unice de biodegradare spontană (eliminarea lui Hoffmann), atracuriul are un efect previzibil. Dezavantajele medicamentului includ efectul histaminic al unuia dintre metaboliții săi (laudonozină). Datorită potențialului de biodegradare spontană, atracuriul trebuie păstrat doar la frigider la 2 până la 8°C. Nu amestecați atracurium în aceeași seringă cu soluții tiopentale și alcaline.

Clorura de mivacuriu (micacrona)- singurul MP ​​nedepolarizant cu acțiune scurtă, un derivat al seriei izochinolinelor. La doze de 0,2-0,25 mg/kg, intubarea traheală este posibilă după 1,5-2 minute. Durata blocului este de 2-2,5 ori mai mare decât cea a suxametoniului. Poate fi administrat sub formă de perfuzie. La copii, viteza inițială de perfuzie este de 14 mg/kg pe minut. Mivacurium are parametri excepționali de recuperare a blocului (de 2,5 ori mai scurt decât vecuronium și de 2 ori mai scurt decât atracuriu); restabilirea aproape completă (95%) a conducerii neuromusculare apare la copii după 15 minute.

Medicamentul nu se acumulează, afectează minim circulația sângelui. Efectul histaminei este slab exprimat și se manifestă ca o înroșire pe termen scurt a pielii feței și pieptului. La pacienții cu insuficiență renală și hepatică, viteza inițială de perfuzie trebuie redusă fără o reducere semnificativă a dozei totale. Mivacurium este relaxantul de alegere pentru procedurile scurte (în special pentru chirurgie endoscopică), în spitale de o zi, în timpul operațiilor cu durată imprevizibilă și, dacă este necesar, o recuperare rapidă a blocului neuromuscular.

Cisatracurium (Nimbex)- NMB nedepolarizant, este unul dintre cei zece stereoizomeri ai atracuriului. Debutul, durata și recuperarea blocului sunt similare cu atracurium. După administrarea în doze de 0,10 și 0,15 mg/kg, intubația traheală poate fi efectuată timp de aproximativ 2 minute, durata blocului este de aproximativ 45 de minute, iar timpul de recuperare este de aproximativ 30 de minute. Pentru menținerea blocului, viteza de perfuzie este de 1-2 mg/kg pe minut. La copii, odată cu introducerea cisatracuriului, debutul, durata și recuperarea blocului sunt mai scurte decât la adulți.

Trebuie remarcat faptul că nu au existat modificări ale sistemului circulator și (ceea ce este deosebit de important) absența unui efect de histamină. La fel ca atracuriul, suferă eliminarea independentă de organe a lui Hofmann. Deținând toate calitățile pozitive ale atracuriului (lipsa cumulării, eliminarea independentă de organ, absența metaboliților activi), ținând cont de absența efectului histaminic, cisatracuriul este un blocant neuromuscular cu acțiune medie mai sigur, care poate fi utilizat pe scară largă în diverse zone anestezie-reanimatologie.

L.A. Durnov, G.V. Goldobenko

Aproape fiecare dintre noi are o poveste din copilărie despre mersul la dentist, care s-a transformat într-o nevroză cronică ulterioară, care se face simțită de fiecare dată când se datorează o vizită la „stomatolog”. Pentru persoanele a căror copilărie a fost la sfârșitul secolului al XX-lea, amintirile despre lacrimi și frică din cabinetul stomatologului sunt vii. Din fericire, vremurile s-au schimbat. Astăzi, o vizită la dentist nu trebuie neapărat să se transforme într-o experiență traumatizantă pentru copil și părinții săi. Probabil că mamele și tații progresiste au auzit despre un astfel de serviciu precum tratamentul stomatologic sub anestezie.

Cui i se arată stomatologia într-un vis și există părți negative ale acestei abordări? Să ne dăm seama.

Anestezia în stomatologia pediatrică: indicații și contraindicații

Există stereotipuri conform cărora anestezia în stomatologia pediatrică este un capriciu al părinților neliniștiți și nu este deloc necesar să cheltuiți bani pentru tratamentul dinților de lapte (vor cădea în curând). Ambele puncte de vedere pot fi numite învechite din punct de vedere moral. A trecut mai bine de un deceniu de când anestezia a fost considerată extrem de periculoasă. Astăzi, în multe țări ale lumii, manipulările dentare la copiii cu vârsta sub trei ani sunt obligate legal să fie efectuate sub anestezie generală (există un astfel de ordin al Ministerului Sănătății din Federația Rusă). Dinții de lapte pot și trebuie tratați. În primul rând, pentru că oricare infecție cronicăîn organism (care include cariile) se epuizează sistem imunitarși poate afecta alte organe. În al doilea rând, pierderea prematură a unui dinte de lapte este plină de malocluzie, dăunează mestecării alimentelor și digestia, inhibă dezvoltarea vorbirii și de foarte multe ori interferează cu socializarea copilului. În al treilea rând, natura a planificat o perioadă a vieții noastre cu dinții de lapte – așa că ar trebui să fie.

Cu toate acestea, desigur, nu este întotdeauna necesar să se trateze dinții sub anestezie. Ori de câte ori este posibil, medicii încearcă să evite stresul farmacologic inutil asupra organismului, iar dacă bebelușul dumneavoastră tolerează cu calm vizitele la medic și nu necesită proceduri stomatologice serioase, este mai bine să vă limitați la abordarea tradițională.

Care sunt indicațiile pentru tratamentul stomatologic într-un vis?

• Intervenție chirurgicală dentară traumatică și dureroasă sau altă manipulare complexă, în care utilizarea anesteziei nu este doar recomandată, ci și demonstrată fără greș.
• Anxietate crescută a copilului (atunci când situațiile non-standard îl fac să intre în panică, ceea ce nu poate fi tratat prin persuasiune).
• Fobie dentară (experiență negativă anterioară a tratamentului stomatologic, care duce la o teamă puternică de a vizita medicul stomatolog).
• Incapacitate de utilizare Anestezie locala(alergie la anestezicele disponibile din acest grup).
• Stomatologie la copii 1-3 ani.
• Tratamentul mai multor dinți în același timp.
• Reflex de gag pronunțat.
• Examinarea și tratamentul unui „copil special” - un copil cu sindroame ereditare și boli neurologice complicând interacțiunea cu un pacient mic.

Există o serie de contraindicații pentru utilizarea anesteziei la copii în stomatologie. Iată pe cele principale:

• Orice ascuțit boli infecțioase(inclusiv ARI).
• vaccinare recentă.
• Boli cronice ale tractului respirator inferior: bronșită, pneumonie, astm.
• Deficiență în greutatea corporală.
• Defecte cardiace și insuficiență cardiacă la un copil.
• Alergie la medicamentele utilizate pentru anestezia generală.

Toate aceste contraindicații sunt relative. Aceasta înseamnă că după tratamentul bolii de bază sau după o anumită perioadă de așteptare, dinții sub anestezie mai pot fi vindecați. Pentru unele probleme cu sănătatea copilului, acest lucru trebuie făcut într-un spital, unde „în spate” medic pediatru Medicul anestezist-resuscitator are zeci de specialiști îngusti, unde este posibil să se observe copilul pentru timpul necesar. În practica ambulatorie, sunt acceptați la tratament doar acei copii a căror stare de sănătate nu este îndoielnică. Prin urmare, înainte de a exclude posibilitatea unei astfel de soluții la problemă, consultați-vă cu un anestezist-resuscitator al unui centru stomatologic care vă inspiră încredere.

Efectul anesteziei asupra corpului copilului

Puteți auzi adesea că anestezia la copii este „foarte dăunătoare”. De acord, o afirmație destul de abstractă, care totuși tinde să fie fixată în mintea multor părinți, care uneori preferă să îndure multe zile de suferință pentru un copil sau să-l așeze forțat pe un scaun dentar, dând acordul participării asistentelor și medicilor. într-o asemenea execuție. Fără îndoială, dacă un copil cade în isteric la doar gândul la un stomatolog, refuzul anesteziei este mult mai periculos decât acceptarea utilizării acesteia, fie că numai pentru că în viitor acest lucru poate duce la tulburări de anxietate(foarte des), bâlbâială și chiar (au fost cazuri) până la enurezis - boli cu care nu vor fi ușor de tratat nici măcar pentru medicii cu experiență.

Pentru prima dată în practica mondială, anestezia prin inhalare cu protoxid de azot a fost utilizată special în scopuri stomatologice. Chirurgii americani Wells și Morton au testat în 1945 această tehnologie pe un voluntar dintre voluntarii care s-au adunat pentru o prelegere despre metoda revolutionara anestezie. Adevărat, prima încercare nu a avut prea mult succes: medicii nu au putut calcula cu exactitate concentrația de „gaz de râs” necesară pentru a adormi un pacient obez. Cu toate acestea, după un an și jumătate, Morton a demonstrat cu succes utilizarea anesteziei, îndepărtând fără durere un dinte de la un pacient cu carii.

Există mai multe motive obiective pentru a fi atenți la anestezia generală la copii:

• Reactie alergica pentru medicamentul utilizat. În cazul Sevoran, cel mai popular anestezic inhalator folosit în stomatologia pediatrică, acest lucru este extrem de rar. Cu toate acestea, toate clinicile care sunt certificate să efectueze astfel de proceduri ar trebui să fie echipate cu o trusă de prim ajutor cu medicamente antialergice cu acțiune rapidă, care, dacă este necesar, va ajuta la prevenirea oricăror consecințe nedorite.
• Pneumonie de aspirație sau asfixie din cauza vărsăturilor în timpul tratamentului. Pentru a evita astfel de fenomene, părinților li se oferă instrucțiuni clare despre cum să pregătească copilul pentru anestezie (șase ore de post și patru ore de pauză uscată). Aceasta este responsabilitatea exclusivă a părinților. Dacă această regulă este încălcată, anestezia generală în regim ambulatoriu nu se efectuează sau încetează imediat când acest fapt este dezvăluit după ce a început.
• Efectele negative ale anesteziei asupra celulelor creierului. Acest argument este adesea folosit de adversarii anesteziei generale la copii. Cu toate acestea, nu există dovezi științifice ale acestui fenomen în contextul utilizării de doze minime de medicamente în practica stomatologică. Cel puțin acest lucru se aplică medicamentului „Sevoran”.
• Hipertermie malignă. Acest lucru este extrem de rar boala genetica, care apare la aproximativ 1 din 80.000 de persoane (conform datelor OMS pentru 2015, peste 700.000.000 de anestezii generale au fost efectuate la nivel mondial folosind medicamentul Sevoran). Din păcate, în prezent, nu există un test disponibil înregistrat în Rusia care să permită diagnosticarea acestei patologii la un copil în prealabil. Cu toate acestea, anestezistii-resuscitatori calificați sunt bine conștienți de acest lucru și sunt gata să ia toate măsurile posibile la primele simptome ale unei crize.
• Deteriorarea bunăstării din cauza exacerbarea existentei boli cronice (inima, plămânii și așa mai departe). Pentru fiecare pacient care planifică tratament stomatologic sub anestezie, medicii prescriu teste și examinări menite să elimine astfel de complicații. Medicul anestezist monitorizează semnele vitale ale copilului adormit pe tot parcursul procesului, eliminând scenariul neașteptat.
• Eroare medicală sau defecțiune a echipamentului. Singura modalitate de a elimina această circumstanță este să alegeți o clinică care să aibă toate permisele necesare pentru efectuarea măsurilor de anestezie și resuscitare. Este important ca medicii să aibă o vastă experiență de lucru cu copiii (în special cu copiii) și să aibă la dispoziție tot ce le trebuie.

Astfel, luând în considerare toate riscurile în fiecare caz specific, se poate determina cu ușurință atitudinea personală față de utilizarea anesteziei în stomatologia pediatrică.

Pregătirea copiilor pentru tratament stomatologic sub anestezie

Pregătirea adecvată pentru tratamentul stomatologic al unui copil sub anestezie este o condiție prealabilă pentru un tratament de succes. Începe cu cel puțin câteva zile înainte de data estimată a tratamentului. Pentru ca medicii să aibă încredere în siguranța anesteziei, părinții trebuie să primească rezultatele testelor și proceduri de diagnosticare(ECG, hemoleucograma completă și timpul de coagulare, precum și o concluzie de la alți specialiști dacă copilul are diferite tipuri de boli). Este important să comunicați în prealabil cu un anestezist-resuscitator, care va evalua sfera intervenției planificate și va pregăti consumabilele. În sfârșit, trebuie făcut tot ce este posibil pentru ca copilul să nu răcească în ajunul tratamentului.

În ziua în care este programat tratamentul stomatologic sub anestezie, nu puteți hrăni copilul cu șase ore înainte de procedură și bea apă cu patru ore înainte. Și totuși, este important să controlezi că nu mănâncă și nu bea nimic la spatele tău (verificați buzunarele hainelor copilului, torpedoul din mașină etc.). Dacă programarea este după-amiaza, planificați o plimbare sau o activitate în aer liber, de exemplu, ca să nu fie tentat să treacă în bucătărie.

Tipuri de anestezie pentru tratamentul stomatologic la copii

Există două tipuri principale de anestezie generală utilizate în stomatologia pediatrică:

• Anestezie prin inhalare - cel mai crunt, atat din punct de vedere fiziologic cat si psihologic, a unei metode de introducere intr-un somn indus de droguri. Copilul adoarme în 15-20 de secunde sub influența unui amestec de anestezic, oxigen medical și aer furnizat prin mască. Cel mai economisitor, mai inofensiv și mai sigur medicament pentru anestezia generală prin inhalare în stomatologia pediatrică este în prezent medicamentul original„Sevoran” (Abbott Laboratories LTD, SUA).
• Anestezie intravenoasă realizat prin injectarea medicamentului "Diprivan" (și analogii săi). De obicei, această metodă este utilizată la copiii cu un cateter intravenos preinstalat, atunci când nu este nevoie să străpungeți pielea, ceea ce este însoțit inevitabil de entuziasmul bebelușului.

Durata anesteziei generale este determinată numai de un anestezist-resuscitator pediatru în funcție de starea de sănătate a unui pacient mic, de volumul și complexitatea tratamentului viitor - cu acordul informat al părinților.

În timpul procedurii

Întrucât scopul tratamentului stomatologic sub anestezie este de a minimiza disconfortul pentru copil, procedura în sine este organizată astfel încât micuțul pacient să nu simtă un „truc” pentru un minut. De regulă, în biroul în care vor fi efectuate manipulări, nimic nu amintește de un spital. Puștiului i se oferă să respire prin mască sub pretextul de a juca astronaut sau altă sarcină jucăușă, după care adoarme imperceptibil în brațele părintelui. După examinare, când medicii împreună cu părinții decid asupra domeniului intervenției, mamele și tații părăsesc cabinetul și așteaptă în holul confortabil finalizarea tratamentului. Când dinții sunt vindecați, iar medicul anestezist-resuscitator este convins de stabilitatea tuturor semnelor vitale, copilul va fi transferat din cabinetul stomatologic pe o canapea moale, unde se va trezi. Astfel, copilul nu experimentează niciun disconfort și nervozitate. Doar mamele și tații sunt îngrijorați. Și acest lucru este absolut normal.

Într-o singură ședință de anestezie, medicii pot trata un număr mare de dinți bolnavi cu o calitate înaltă, ceea ce va economisi timp și nervi familiei.

Copil după tratament stomatologic sub anestezie generală

Trezirea din anestezie este diferită de simpla trezire. Când tratamentul se termină, mama și tata sunt invitați în „camera de trezire”, unde copilul își revine în fire. Copilului i se poate oferi să bea ceai dulce pentru a-și restabili puterea, să urmărească desenele animate preferate și poate să i se ofere mici cadouri pentru curaj. Sub supravegherea medicilor, copilul este încă de ceva timp (nu mai mult de o oră). În termen de 1,5 ore după trezire, un pacient mic poate fi hrănit. Prima masă după o pauză lungă de foame trebuie convenită cu medicul anestezist-resuscitator. Mâncarea nu trebuie să fie grea pe stomacul copilului. De asemenea, vă puteți gândi dinainte cât de gustos (și inofensiv pentru dinți) să vă răsfățați copilul.

Anestezia copiilor în stomatologie este o măsură forțată: în mod ideal, un copil nu ar trebui să se confrunte deloc cu carii și alte boli ale cavității bucale. Dar dacă necazul a apărut și tratamentul este inevitabil - amintiți-vă că confortabil și tratament nedureros dinții este o practică comună în medicina modernă. Prin urmare, nu ezitați să alegeți abordarea care minimizează orice disconfort pentru toți participanții la proces.