Blocarea bicepsului femural. Reguli generale pentru efectuarea anesteziei de conducere

2. Blocul nervos membru inferior

Inervația membrului inferior. Din ramurile plexului lombar se formează nervul femural (L2-L4), nervul obturator (L2-L4) și nervul cutanat extern al coapsei (L1-L3). Nervul femural intră în coapsă sub ligamentul inghinal și este situat lateral de artera femurală. Împărțit în două ramuri sub ligamentul inghinal, nervul femural inervează pielea suprafeței anterioare a coapsei, cvadricepsul femural, părțile anterioare și mediale. articulatia genunchiului, și formează, de asemenea, nervul safen, care inervează suprafața medială a piciorului inferior, inclusiv maleola medială. Nervul obturator iese din cavitatea pelviană în fața fasciculului vascular prin canalul cu același nume, unde, împărțindu-se în două ramuri, inervează grupul profund de adductori, partea superioară a suprafeței interioare a articulației genunchiului și șoldul. comun. Nervul cutanat extern al coapsei se perforează perete abdominal la nivelul coloanei vertebrale anterioare iliumși trece pe sub fascia mușchiului oblic extern al abdomenului. Intră în coapsă sub partea laterală a ligamentului inghinal și prin fascia largă a coapsei pătrunde în grăsimea subcutanată, unde inervează pielea părții laterale a coapsei. Nervul sciatic (L4-S3) este o ramură a plexului sacral care iese din cavitatea pelviană prin foramenul sciatic mare din golul de sub mușchiul piriform și, aplecându-se în jurul coloanei vertebrale sciatice, trece sub mușchiul gluteus maximus. Apoi merge la mușchiul pătrat și este situat aproximativ la o distanță egală de tuberozitatea ischială și trohanterul mare femur. La nivelul marginii superioare a fosei poplitee, nervul sciatic se împarte în două ramuri - nervul peronier comun și nervul tibial, care inervează complet membrul sub articulația genunchiului. Partea superioară a fosei poplitee este limitată lateral de tendonul mușchiului biceps femural și medial de tendoanele mușchilor semitendinoși și semimembranos. În părțile proximale ale fosei poplitee, artera este situată lateral de tendonul mușchiului semimembranos, vena popliteă este laterală de arteră, iar tibial și comun. nervii peronieri(în interiorul carcasei fasciale) trec lateral de venă și medial de tendonul bicepsului la o adâncime de 4-6 cm de suprafața pielii. La distal, nervul tibial trece adânc între ambele capete ale mușchiului gastrocnemian, în timp ce nervul peronier comun părăsește fosa poplitee din jurul capului fibulei.

Blocarea nervului femural se efectuează în timpul operațiilor la membrul inferior sub treimea medie a coapsei, precum și pentru a asigura analgezie în perioada postoperatorie și posttraumatică. Efectul analgezic al blocării nervului femural este de obicei suficient pentru a transporta victimele cu o fractură de femur, în absența unui traumatism direct al nervului sciatic, care apare atunci când acesta este fracturat în treimea inferioară.

Tehnica blocajului. Poziția pacientului este culcat pe spate. 1-2 cm sub ligamentul inghinal determină pulsația arterei femurale. Locul de injectare al acului este la 1 cm lateral de arteră. După o puncţie bine perceptibilă a fasciei superficiale, acul este avansat adânc în trecerea fasciei muşchiului iliopectineal (3-4 cm), unde apar parestezii sau o reacţie motorie indusă (contracţia muşchiului cvadriceps femural). Fluctuațiile pavilionului, sincrone cu pulsul arterei, indică introducerea corectă a acului. Degetele închise ale mâinii, fixând acul în poziția dorită, ciupesc canalul femural distal de ac. Cu un test de aspirație periodic, se injectează 20 ml de anestezic. Dacă este necesar, blocarea simultană a nervilor femural, obturator și cutanat extern ai coapsei, doza de anestezic se dublează. Principalul pericol este asociat cu injectarea intravasculară de anestezic. Injecția endoneurală, datorită tipului friabil al structurii nervoase, apare mult mai rar decât în cazul altor blocuri.

Nervul obturator este blocat în combinație cu blocarea altor nervi în timpul operațiilor la articulația genunchiului, în special în porțiunea sa medială și a operațiunilor pe interiorul coapsei. Blocarea izolata a nervului obturator se realizeaza pentru artropatii articulatia soldului cu sindrom de durere severă.

Tehnica blocajului. Poziția pacientului este culcat pe spate. Dupa anestezia de infiltratie a pielii la 2 cm mai jos si lateral de tuberculul pubian se trece un ac de 9-10 cm lungime in directia dorsomediala pana ajunge in contact cu ramul inferior al pubisului, prescriind o cantitate mica de anestezic. Apoi este oarecum trasă în sus și îndreptată mai adânc la un unghi mai obtuz față de planul frontal, ca și cum ar aluneca de pe os în foramenul obturator. Avansarea ulterioară a acului de 2-4 cm adâncime este uneori însoțită de apariția paresteziei, a cărei realizare nu este un scop în sine pentru anestezist. După un test de aspirație obligatoriu, se injectează o soluție anestezică într-un volum de 10-15 ml. Complicațiile blocării nervului obturator sunt rare și cel mai adesea se manifestă sub forma unui blocaj eșuat și a disconfortului pacientului în timpul manipulării.

Blocarea nervului cutanat extern al coapsei completează blocarea altor nervi în timpul operațiilor pe partea laterală a articulației coapsei și genunchiului. Blocarea selectivă a acestui nerv este suficientă pentru a obține o grefă de piele despicată sau o biopsie a mușchilor laterali ai coapsei.

Tehnica blocajului. În decubit dorsal, la 2 cm mai jos și medial de coloana iliacă anterosuperioară în direcția sub ligamentul inghinal, pielea este infiltrată și țesut subcutanat. Înaintând acul, depășiți fascia. O puncție a fasciei este resimțită ca un clic și este însoțită de o pierdere a rezistenței. În formă de evantai s-au injectat 10 ml de anestezic atât medial, cât și în direcția coloanei vertebrale. Introducerea poate fi însoțită de apariția paresteziei. Complicațiile sunt rare și de obicei asociate cu leziuni nervoase.

Blocarea nervului sciatic este o componentă constantă a anesteziei de conducere în toate operațiile la membrul inferior. Cele mai utilizate blocaje se efectuează la nivelul articulației șoldului din diverse accese.

Tehnica blocajului din accesul posterior. Poziția pacientului culcat pe o parte sănătoasă. Piciorul de pe partea blocată este îndoit la articulațiile șoldului și genunchiului la un unghi de 45-60°. Din mijlocul liniei care leagă cea mai proeminentă porțiune a trohanterului mare și spina iliacă posterior superioară în direcția caudală se coboară o perpendiculară lungă de 4-5 cm.Acest punct coincide cu marcajul distanței de la coccis la coccis. spina iliacă posterior superioară la linia care leagă coccisul cu partea superioară a trohanterului mare și proiectată pe nervul sciatic în crestătura sciatică, proximal de originea ramurilor. După anestezia prin infiltrare a pielii în zona punctului găsit, se introduce un ac de 10 cm lungime perpendicular pe suprafața corpului. La o adâncime de 4-6 cm, în funcție de greutatea corporală și masa musculară a pacientului, se determină nervul. Este necesară inducerea paresteziilor sau a unei reacții musculare induse (flexia dorsală sau plantară a piciorului). După fixarea sigură a acului, se injectează lent 20 ml de anestezic. Apariția durerii arzătoare în timpul injectării indică o injecție endoneurală și necesită tragerea acului cu 1-3 mm și continuarea injecției.

Blocarea nervului sciatic din abordul anterior nu are alternativă atunci când pacientul este în decubit dorsal forțat. Este trasată (sau trasată) o linie imaginară din partea cea mai proeminentă a trohanterului mare până la coloana iliacă anterosuperioară. Apoi, din primul punct de pe suprafața frontală a coapsei față de linia trasată, se restabilește o perpendiculară, a cărei lungime este egală cu distanța dintre trohanterul mare și coloana superioară anterioară. Capătul acestei perpendiculare este punctul de proiecție al nervului sciatic pe suprafața anterioară a coapsei. Cu membrul în poziție fiziologică după infiltrarea cutanată, un ac de rahianestezie de 12,5 cm (4,5 inchi) este introdus vertical în jos până când intră în contact cu periostul femurului. După ce acul alunecă de pe os, fără a-și schimba direcția principală, se avansează și mai adânc cu 4-5 cm până apare parestezia sau o reacție musculară indusă (flexia dorsală sau plantară a piciorului). Dacă parestezia nu poate fi realizată, acul este înapoiat în os. După ce a rotit membrul cu 7-10° spre interior, acul este avansat din nou până când se obține parestezia sau se folosește stimularea electrică pentru a facilita găsirea nervului. Introduceți 25-30 ml de anestezic.

Blocarea nervoasa in fosa poplitea se realizeaza in timpul interventiilor la picior si in articulatia gleznei, cand este imposibila blocarea nervului sciatic in sectiunile sale proximale. În combinație cu blocarea nervului safen al piciorului inferior, asigură anestezie completă în segmentul distal al membrului inferior.

Tehnica blocajului. Pacientul se întinde pe burtă, i se cere să-și îndoaie piciorul la articulația genunchiului, după care limitele fosei poplitee sunt bine conturate. Pulsația arterei poplitee servește ca un ghid valoros. Dacă nu este detectat, atunci determinați linia medie. Pielea este infiltrată la 5 cm proximal de pliul popliteu al pielii. Utilizați un ac spinal de 10 cm (3,5 inchi) introdus la 1 cm lateral de pulsul arterei poplitee sau (dacă nu este detectat puls) în linia mediană la o adâncime de aproximativ 2-4 cm până la parestezii sau un răspuns motor indus (dorsal sau plantar). flexia piciorului). Introduceți 20-30 ml de soluție anestezică. Uneori devine necesară blocarea separată a nervului peronier comun, deoarece se ramifică nervul sciatic în fosa popliteă superioară. Nervul este situat subcutanat chiar sub articulația genunchiului la limita dintre capul și gâtul peroronului, unde poate fi blocat prin injectarea a 5 ml de soluție anestezică. Nervul safen al gambei este blocat prin injectarea a 5-10 ml de anestezic sub condilul medial al tibiei.

Blocarea nervilor intercostali este de obicei utilizată în scopul analgeziei pentru fracturile coastelor sau perioada postoperatorie dacă este imposibil sau nedorit să se utilizeze metode alternative de calmare a durerii.

Nervii intercostali, părăsind foramenul intervertebral, se află sub marginea inferioară a coastei corespunzătoare împreună cu arterele și venele, ocupând o poziție inferioară în raport cu vasele.

Tehnica blocajului. În poziția pacientului pe o parte sau așezat de-a lungul coloanei vertebrale de-a lungul liniei axilare posterioare la nivelul marginii inferioare a coastelor selectate, Anestezie locala piele. Acul se introduce până atinge coasta, după care, trăgând ușor de el, se îndreaptă sub marginea inferioară a coastei și se avansează cu 0,5 cm După testul de aspirație se injectează 3-5 ml de anestezic sub fiecare coastă. Există riscul injectării intravasculare a unui anestezic, leziuni pulmonare odată cu dezvoltarea pneumotoraxului.

Blocajul paravertebral poate fi folosit atât pentru o singură injecție a unui anestezic, cât și folosind o tehnică de cateterizare, pentru anestezie sau analgezie prelungită. În funcție de nivel, poate fi utilizat pentru anestezie în timpul intervențiilor chirurgicale pe peretele toracic din țesuturile moi, precum și în timpul osteosintezei scapulei.

Tehnica blocajului. În poziția pacientului pe lateral sau pe stomac, la nivelul segmentului central al zonei propuse de anestezie, se palpează procesul spinos al vertebrei, lateral față de care se află procesul transversal al vertebrei subiacente. Plecând de la procesul spinos cu 4 cm, deasupra procesului transversal cu un ac subțire spre acesta din urmă, pielea, țesutul subcutanat și mușchii sunt anesteziate până când acul intră în contact cu osul. Un ac epidural de tip Tuohy cu o seringă atașată cu o soluție anestezică „de căutare” este îndreptat ușor sub procesul transversal până când se simte o obstrucție elastică, care este ligamentul intertransvers. Folosind tehnica „pierderii rezistenței”, acul este avansat prin ligament în spațiul paravertebral. Dupa un test de aspiratie in directia ceruta se trece prin ac un cateter epidural la o adancime de 3-5 cm.Cand cateterul este avansat, pot aparea parestezii. Prin cateter fracționat, se injectează încet 10-15 ml de anestezic. Anestezia se dezvoltă în 25-30 de minute.

Literatură

1. „Urgent sănătate", ed. J.E. Tintinalli, Rl. Crouma, E. Ruiz, Traducere din engleza Dr. Miere. Științe V.I. Candrora, MD M.V. Neverova, Dr. med. Științe A.V. Suchkova, Ph.D. A.V. Nizovy, Yu.L. Amchenkova; ed. MD V.T. Ivashkina, D.M.N. P.G. Bryusov; Moscova „Medicina” 2001

2. Terapie intensivă. Resuscitare. Primul ajutor: Tutorial/ Ed. V.D. Malyshev. - M.: Medicină.- 2000. - 464 p.: ill. - Proc. aprins. Pentru studenții sistemului de învățământ postuniversitar.- ISBN 5-225-04560-X

Blocaje ale extremităților inferioare

Blocurile extremităților inferioare asistate cu ultrasunete sunt, în esență, blocuri unice nervoase, cu excepția blocului lombar direct, care reprezintă o modificare a tehnicii paravertebrale și nu este recomandat începătorilor din cauza complexității imagistice mai mari.

blocul nervului femural
Blocarea nervului femural, sau adesea menționată în literatură ca blocare a 3 în 1, deoarece odată cu răspândirea craniană a anestezicului, se presupune că blocarea nervilor obturatori și cutanați laterali (N. obturatorius și N. .cutaneus femoris lateralis) se va realiza pe parcurs – membrul inferior blocat periferic cel mai des utilizat. Datorită relativă ușurință de implementare și rata mare de succes, are indicații largi: operații la articulațiile șoldului și genunchiului, tibiei, suprafeței anterioare a coapsei și maleolei mediale, dar capătă o semnificație deosebită în operațiile la capul tibiei și plastie. a ligamentului încrucișat posterior. Anestezia prelungită este indicată pentru fracturile de șold, protezele de șold și genunchi și plastia ligamentelor încrucișate.

La imagistica ecografică, nervul femural este de obicei definit ca o structură hiperecogenă, dar deseori are o formă neregulată, probabil datorită faptului că caudal de ligamentul inghinal, începe imediat să se divizeze (Rami muscularis, Rami cutanei anterioris, N. safenus) . Astfel, se poate presupune că neregularitatea formei secțiunii nervului femural este ramurile care ies.
Controlul acului de puncție este posibil atât în plan (în acest caz în direcția medială) cât și în afara planului (în direcția craniană) prin tehnici. Acesta din urmă este mai de preferat atunci când se efectuează anestezie prelungită, deoarece în acest caz, există cea mai bună posibilitate de plasare optimă a cateterului (cranian și paralel cu nervul). În ambele cazuri, trecerea acului sub fascia iliacă este considerată suficientă.

Sfaturi practice
- Deoarece nu este întotdeauna posibil să se vizualizeze clar țesutul nervului femural în sine - scopul este de a trece un ac și de a injecta un anestezic direct sub fascia iliacă (ileopectinee), de regulă, o simplă injecție simultană este suficientă fără a încerca pentru a crea un depozit uniform în jurul nervului.
- Se recomandă efectuarea blocajului cât mai cranian posibil, deoarece nervul începe să se împartă în ramuri imediat după trecerea ligamentului inghinal. Astfel, când scanați în poziția optimă, vedeți doar două vase - artera femurala si o vena.
- Dacă observi momentul ramificării arterei femurale profunde (A. profunda femoris) sau A. femoralis superficiales, atunci ești prea distal - ridică-te mai sus până la ligamentul inghinal.
- Când se utilizează ropivacaină în combinație cu epinefrină și clonidină, efectul analgezic se observă până la 24 de ore.

Blocarea nervului cutanat femural lateral
N. cutaneus femoris lateralis - nerv senzitiv, la aproximativ 1,5 - 2 cm medial față de Spina iliaca anterior superioară, trece pe sub ligamentul inghinal prin Lacuna musculorum. Scopul blocadei este anesteziarea pielii și a țesuturilor subcutanate, cu un acces tipic pentru operații la articulația șoldului. Blocul nervos izolat este utilizat în terapia durerii în scopuri de diagnostic. Pentru blocare sunt suficiente 5 ml de anestezic.

Datorită secțiunii transversale foarte mici, este departe de a fi întotdeauna posibilă vizualizarea nervului în timpul ecografiei, chiar și atunci când se utilizează scanere cu ultrasunete moderne, prin urmare, se recomandă următoarea tehnică: deoarece nervul se află pe mușchiul sartorius (m. Sartorius) pt. câțiva centimetri, ar trebui să navigați și anume, pe acest mușchi (atașat de creasta mare în punctul său cel mai înalt și anterior). Identificați mușchiul sartorius (a nu se confunda cu M. tensor fascia lata, care se atașează în același loc, dar se află mai lateral!) și injectați anestezicul în regiunea marginii laterale a mușchiului sartorius.

Unii autori recomandă injectarea anestezicului în spațiul interfascial. Pentru a face acest lucru, poziționați senzorul astfel încât umbra Spinei iliace anterioare superioare și Fascia lata cu Fascia iliaca adiacentă să fie vizibile, anestezicul trebuie injectat, chiar între cele două fascie. În acest caz, volumul necesar de anestezic este crescut la 10 ml.

Sciatic nerv

Datorită dimensiunii sale (cel mai mare nerv!) Nervus ischiadicus este bine vizualizat și, drept urmare, blocurile nervului sciatic sunt din ce în ce mai folosite, nu doar intraoperator și pentru ameliorarea durerii postoperatorii, ci și pentru terapie. durere cronică mai ales ischemic.
Pentru blocarea nervului sciatic, există mai multe abordări tradiționale; cu blocarea sub control ecografic, abordările posterioare sunt mult mai ușor de efectuat, deoarece distanța de la suprafața pielii la nerv este cea mai mică și, ca urmare, relativă. ușurință de vizualizare. Pentru accesul anterior, se recomandă o sondă convexă de joasă frecvență (3-5 MHz). În același timp, calitatea vizualizării nervului și distanța mare a pătrunderii necesare necesită adesea utilizarea combinată a unui neurostimulator.
Identificarea Sono- cu o scanare posterioara nervul sciatic se determina ca fiind cea mai ecogena formatiune, dar proximal, in masa musculara, „superecogenitatea” poate sa nu fie evidenta, de aceea se recomanda inceperea cautarii nervului distal, in punctul de divizare. în nervii tibial și peronier (10 cm deasupra fosei poplitee și mai jos) și apoi, dacă este necesar, urmați-l mai proximal.

Blocul nervului sciatic distal

Cel mai simplu mod de a vizualiza nervul sciatic este în regiunea fosei poplitee și ceva mai proximal: în primul rând, nervul este situat destul de superficial, în al doilea rând, nervul își păstrează calibrul mare înainte de separare și, în sfârșit, însăși diviziunea sciatică. nervul tibial (N. Tibialis, medial) și lateral părăsind nervul peronier comun (N.fibularis / peroneus communis) - principalul semn de identificare, precum și fenomenul nervului „dansător”, este vizibil în mod deosebit în zona de împărțire a nervului sciatic atunci când pacientul își mișcă picioarele. Adesea, nervul este acoperit de bicepsul femural, ceea ce contribuie adesea la interpretarea greșită la imagistica cu ultrasunete, precum și tendonul mm. semitendinosus et. semimembranosus poate fi confundat cu nervii tibial și peronier. Prin urmare, începătorii sunt sfătuiți să respecte următoarea regulă: „Efectuați blocarea numai după o vizualizare clară a locului de divizare a nervului sciatic!”.

Sfaturi practice

Când căutați, concentrați-vă pe A. Poplitea - nervul este întotdeauna în apropiere și este mai superficial.
- Când membrul inferior este extins (îndreptat), imaginea ecografică se modifică din cauza tensiunii tisulare locale, deci căutați cu piciorul ușor îndoit la genunchi, indiferent de poziția pacientului (pe spate, pe burtă etc.)
- Accesul prin puncție devine important la instalarea unui cateter și are avantajele și dezavantajele acestuia. De exemplu, cu laterale, de obicei în linie, orificiile de lucru ale cateterului sunt îndepărtate semnificativ din nerv, deoarece manipularea se efectuează perpendicular pe axa nervului, în timp ce probabilitatea de dislocare a cateterului în perioada postoperatorie este mult mai puțin decât cu accesul direct (out-of-line), în care este mult mai ușor să plasați cateterul în imediata apropiere și paralel cu nervul.
- Încercați să creați un depozit uniform în jurul nervului, cu un volum anestezic de cel puțin 30 ml.

Blocul nervului sciatic proximal

Timpul de debut (fixare) este de până la 30 de minute! (logistică!)
Accesul anterior este cel mai folosit, aprox. 8 cm distal de locul blocului nervului femural. În combinație cu un neurostimulator, scopul este de a obține un răspuns de la 0,5 mA.
Scop: trecerea acului pe marginea laterală a nervului sciatic
Indicatii: obligatoriu pentru operatii la ligamentul incrucisat posterior

A. Indicatii. Nervul obturator este blocat în timpul intervenției chirurgicale care necesită relaxarea mușchilor adductori ai coapsei sau în timpul intervenției chirurgicale în regiunea medială a coapsei (de exemplu, biopsie musculară). Blocarea nervului obturator este indicată și atunci când se aplică un garou pneumatic pe coapsă (această manipulare facilitează munca chirurgului).

B. Anatomie. Nervul obturator este format din ramurile L 2 -L 4 din grosimea mușchiului psoas major. Iese din spatele marginii sale mediale și coboară spre canalul obturator, situat retroperitoneal. Ieșind din canalul obturator către suprafața medială a coapsei sub ligamentul inghinal, inervează articulația șoldului, pielea suprafeței mediale a coapsei și mușchii adductori ai coapsei. Cel mai sigur reper anatomic este foramenul obturator, situat imediat dorsal ramura inferioară osul pubian.

Orez. 17-19. blocul nervului femural

B. Tehnica blocajului(Fig. 17-20). Pentru puncția coloanei vertebrale se folosește un ac de 9 cm lungime, 22 G. anestezic local infiltrează pielea 2 cm lateral şi sub simfiza pubiană. Prin nodul cutanat, acul este avansat medial spre ramura inferioară a osului pubian, în timp ce o cantitate mică de anestezic este injectată pentru a reduce disconfortul experimentat de pacient. Când acul ajunge la periost, este avansat în jos pe ramul inferior al pubisului până când alunecă în foramenul obturator. După intrarea în foramenul obturator, acul este avansat cu 3-4 cm în direcția dorsolaterală. Paresteziile sunt rare și nu trebuie induse intenționat. Introduceți 10-20 ml de soluție anestezică.

G. Complicații. Cele mai frecvente complicații sunt blocarea eșuată și disconfortul pacientului în timpul manipulării.

nervul obturator este o ramură a plexului lombar (L2-L4), iese din cavitatea pelviană prin canalul obturator în fața vaselor cu același nume. În interiorul canalului, se împarte în ramuri anterioare și posterioare. Ramura anterioară este situată între mușchii adductori scurti și lungi, inervează grupul anterior de adductori și pielea de pe partea medială a coapsei, ramura posterioară - între mușchii obturatori externi și adductori scurti, inervează grupul profund de adductori, suprafața interioară superioară a articulației genunchiului și articulației șoldului.
Ca independent blocadă nervul obturator poate fi folosit pentru anestezie în artropatia de șold.

fibrele terminale ale posterioare ramuri ale nervului obturator poate fi blocat prin infiltrare subcutanată în formă de semilună de-a lungul suprafeței interioare a coapsei în regiunea treimii distale. Aceasta consumă aproximativ 15 ml de soluție anestezică cu concentrație scăzută.

Blocarea nervului cutanat extern al coapsei

Nervul cutanat femural extern(L2-L3) - o ramură a plexului lombar - situată sub fascia care acoperă mușchiul oblic extern al abdomenului la nivelul coloanei iliace anterosuperioare. Nervul coboară la coapsă sub partea laterală a ligamentului inghinal și după câțiva centimetri și uneori imediat prin fascia largă a coapsei iese aproape complet în țesutul adipos subcutanat.

Nevoie de efectuarea blocarea terapeutică a nervului cutanat extern al coapsei poate apărea cu așa-numita meralgie parestezică (boala Roth-Bernhardt). Uneori, acest bloc se face în plus față de un bloc al nervului femural.

Locul de injectare pentru subțire ace Se determină lungimea de 4-5 cm sub ligamentul inghinal, retrăgându-se la 2,5 cm medial de spina iliacă anterosuperioară. Acul este introdus într-un unghi drept față de piele. După puncția fasciei se injectează 5-7 ml dintr-o soluție 0,5% de xicaină sau prilocaină sau o soluție 1% de trimecaină cu adrenalină. Apoi aceeași cantitate de anestezic este injectată în formă de evantai medial până la punctul de injectare inițială și, de asemenea, sub fascia.

Blocul nervului ulnar

Metoda 1. Blocare în zona canalului ulnar.
tehnica blocajului. Până la epicondilul medial humerus este atașat flexorul ulnar al încheieturii mâinii. O parte din fibrele tendonului este aruncată din epicondilul medial al umărului către olecranul ulnei sub forma unui ligament transversal. Apare un canal fibros osos: de sus - un ligament transversal, din lateral - un os, de jos - capsulă comună. Nervul ulnar trece prin acest canal. Brațul întins la articulația cotului, așezat pe masă astfel încât epicondilul interior să fie deasupra. Simțiți vârful epicondilului intern al humerusului. Acul este injectat în direcția de la olecranul ulnei la epicondilul medial al humerusului, pielea, țesutul subcutanat și ligamentul sunt străpunse. Volumul soluției injectate este de 2-3 ml.

Metoda 2. Blocare în zona canalului carpo-ulnar. În partea distală a antebrațului, nervul ulnar trece prin canalul carpo-ulnar (canalis carpi ulnaris). Peretele său dorsal este ligamentul palmar al încheieturii mâinii, peretele ventral este retinaculul tendoanelor flexoare, iar peretele medial este osul pisiform. Între aceste ligamente și osul pisiform se formează un spațiu triunghiular îngust.

tehnica blocajului. Simțiți osul pisiform și vârful procesului stiloid rază. Între ele este trasată o linie de legătură. 5 mm medial față de osul pisiform, pielea, țesutul subcutanat și retinaculul tendonului flexor sunt străpunse în straturi de-a lungul liniei indicate. Vârful acului este răsucit în direcția distală și avansat cu 1-1,5 cm.Ramura dorsală este blocată distal de procesul stiloid la 1,5-2 cm mai jos. Volumul soluției anestezice administrate este de 2-2,5 ml.

Orez. 17-19. blocul nervului femural

(Fig. 17-20). Pentru puncția coloanei vertebrale se folosește un ac de 9 cm lungime, 22 G. Se folosește o soluție de anestezic local pentru a infiltra pielea la 2 cm lateral și sub simfiza pubiană. Prin nodul cutanat, acul este avansat medial spre ramura inferioară a osului pubian, în timp ce o cantitate mică de anestezic este injectată pentru a reduce disconfortul experimentat de pacient. Când acul ajunge la periost, este avansat în jos pe ramul inferior al pubisului până când alunecă în foramenul obturator. După intrarea în foramenul obturator, acul este avansat cu 3-4 cm în direcția dorsolaterală. Paresteziile sunt rare și nu trebuie induse intenționat. Introduceți 10-20 ml de soluție anestezică.

G. Complicații. Cele mai frecvente complicații sunt blocarea eșuată și disconfortul pacientului în timpul manipulării.

Blocarea nervului cutanat femural lateral

A. Indicatii. Blocarea selectivă a nervului cutanat femural lateral se realizează în timpul intervențiilor pe secțiunile laterale proximale.

coapsa, de exemplu la o biopsie musculară. În combinație cu blocarea altor nervi, tehnica este utilizată la aplicarea unui garou pneumatic, precum și în timpul operațiilor la articulația șoldului, șoldului și genunchiului.

B. Anatomie. Nervul se formează în grosimea mușchiului psoas major din nervii spinali L 1, L 2 și L 3. Ieșind de sub marginea laterală a mușchiului psoas major (trecând uneori prin grosimea acestuia), nervul urmează înainte și lateral spre coloana iliacă anterioară superioară și trece medial spre coapsă sub ligamentul inghinal. Distal de ligamentul inghinal, nervul eliberează ramuri sensibile pe pielea suprafeței laterale a regiunii fesiere și coapsei până la nivelul articulației genunchiului.

B. Tehnica blocajului(Fig. 17-21). Pacientul este culcat pe spate. Palpați ligamentul inghinal și coloana iliacă anterioară superioară. Deasupra ligamentului inghinal, într-un punct situat medial cu lățimea unui deget și sub coloană, pielea este infiltrată și se introduce un ac. Se folosește un ac de 4 cm lungime și 22 G. Când fascia este perforată, se simte bine un clic, iar când acul este avansat mai adânc, se detectează o pierdere a rezistenței. Pe loc

Orez. 17-20. Blocul nervului obturator

dorsal de ligament, 10-15 ml de soluție anestezică sunt în formă de evantai, inclusiv în direcția periostului coloanei iliace anterioare superioare. Pot apărea parestezii, dar nu trebuie induse în mod intenționat. Dacă în timpul unei injecții anestezice apare durere severă, poziția acului trebuie schimbată pentru a evita leziunile nervoase.

G. Complicații. Sunt posibile complicații precum disconfortul pacientului, blocarea eșuată și parestezii persistente cu injecție intraneurală.

Blocul nervului sciatic

A. Indicatii. Nervul sciatic trebuie blocat în toate operațiile la extremitatea inferioară. În cazul în care un intervenție chirurgicală pe membrul inferior nu necesită utilizarea unui garou pneumatic și trece în afara zonei de inervație a nervului femural, apoi blocarea nervului sciatic asigură anestezie completă. Blocul nervului sciatic poate fi efectuat la nivelul articulației șoldului, al fosei poplitee și al articulației gleznei (ramuri terminale).

B. Anatomie. Nervul sciatic este format prin fuziunea ramurilor nervi spinali L 4 -S 3 la nivelul marginii superioare a intrării în pelvis. Din cavitatea pelviană până în regiunea gluteală, nervul sciatic iese prin deschiderea subpiriformă. Nervul trece distal pe lângă câteva repere anatomice permanente. Deci, dacă piciorul este într-o poziție neutră, atunci nervul se află imediat în spatele secțiunilor superioare ale trohanterului mic al femurului (Fig. 17-22). Trohanterul mic al femurului este un reper anatomic pentru blocarea nervului sciatic din abord anterior. În poziția pacientului pe o parte cu șoldul îndoit, nervul este situat la mijloc între partea cea mai proeminentă a trohanterului mare și spina iliacă posterior superioară. Nivelul de diviziune a nervului sciatic în nervii tibial și peroneal comun variază foarte mult, ceea ce este un argument în favoarea implementării celei mai proximale a blocajului.