Cauzele hemocromatozei. Hemocromatoza este o boală genetică a ficatului cu complicații grave, tratament și prognostic

Hemocromatoza este o boală ereditară caracterizată printr-o încălcare a metabolismului fierului, care are ca rezultat o acumulare excesivă a acestui element în țesuturile corpului (mai mult de 20 g la o rată de 3-4 g). Numele formei nosologice reflectă cel mai caracteristic simptom pentru această boală - colorarea intensă. pieleși organe interne.

Un complex de simptome tipic hemocromatozei a fost descris pentru prima dată în a doua jumătate a secolului al XIX-lea.

Conform statisticilor, probabilitatea de hemocromatoză în populație este de 0,33%.

Sinonime: ciroză pigmentară, diabet de bronz.

Acumulare excesivă de fier în țesuturile hepatice

Cauze și factori de risc

Cauza hemocromatozei ereditare este o predispoziție determinată genetic asociată cu o mutație a genelor responsabile pentru principalele etape ale metabolismului pigmenților care conțin fier din organism (C282Y și H63D).

Hemocromatoza secundară se formează pe fondul insolvenței dobândite a sistemelor enzimatice implicate în schimbul de fier în organism. Principalele patologii care conduc la dezvoltarea hemocromatozei secundare:

• hepatita virală cronică C și B;
• steatohepatită nealcoolică;
• tumori hepatice;
• leucemie;
• blocarea canalelor pancreatice;
• ciroza hepatică;
• talasemie.

Acumularea de fier în țesuturi și organe poate provoca dezvoltarea amenințător de viață afecțiuni - comă hepatică sau diabetică, insuficiență hepatică și cardiacă, sângerare din vene superficiale dilatate.

Formele bolii

Principalele forme de hemocromatoză sunt primare și secundare, iar prima nu este o boală monogenă. În funcție de tipul de mutație, se disting următoarele variante de hemocromatoză primară (ereditară):

• autosomal recesiv;
• juvenile;
• autosomal dominant;
• asociat cu o mutație a receptorului de tip 2 pentru transferină.

Stadiile bolii

Hemocromatoza are următoarele etape:

1. Fără a supraîncărca corpul cu fier.
2. Cu supraîncărcare cu fier fără simptome clinice.
3. Cu manifestări clinice severe ale patologiei.

Simptome

Stadiile incipiente ale procesului patologic sunt caracterizate de prezența unor astfel de simptome clinice generale de intoxicație:

• oboseală crescută, slăbiciune progresivă;
• pierderea poftei de mâncare;
• pierdere în greutate;
• slăbirea nemotivată a funcției sexuale.

Un complex de simptome tipic hemocromatozei a fost descris pentru prima dată în a doua jumătate a secolului al XIX-lea.

Acumularea excesivă de fier în țesuturi și organe duce la durere la nivelul articulațiilor și hipocondrului drept, atrofie cutanată, atrofie testiculară la bărbați.

Triada clasică a simptomelor hemocromatozei:

• pigmentarea bronzului a pielii și a mucoaselor;
• Diabet;
• ciroza hepatică.

Caracteristicile evoluției bolii la tineri

La tinerii cu vârsta cuprinsă între 15 și 30 de ani, se formează așa-numita formă juvenilă de hemocromatoză, care se caracterizează printr-o supraîncărcare pronunțată a corpului cu fier cu o încălcare a activității funcționale a ficatului și a inimii.

Diagnosticare

Criterii clinice de diagnostic pentru hemocromatoză:

• Diabet;
• hipogonadism;
• cardiomiopatie;
• pigmentarea pielii.

Criteriul de laborator este un raport de saturație a transferinei de 45% sau mai mult.

Cea mai informativă metodă de diagnostic neinvazivă este imagistica prin rezonanță magnetică a ficatului, care face posibilă observarea unei scăderi a nivelului semnalului din cauza acumulării excesive de fier în structurile sale celulare.

Conform statisticilor, probabilitatea de hemocromatoză în populație este de 0,33%.

Tratament

Principala metodă patogenetică de tratare a hemocromatozei este sângerarea, în urma căreia o cantitate în exces de fier este eliminată din organism. Se folosesc și metode farmacologice de îndepărtare a fierului bazate pe aportul de medicamente care leagă fierul.

Tratamentul simptomatic constă în măsuri care vizează eliminarea manifestărilor Diabet menținerea activității funcționale a ficatului și a inimii.

Posibile complicații și consecințe

Pe lângă efectele toxice pronunțate ale concentrației excesive de fier asupra organismului, acumularea acestuia în țesuturi și organe poate provoca dezvoltarea unor afecțiuni care pun viața în pericol - comă hepatică sau diabetică, insuficiență hepatică și cardiacă, sângerare din venele superficiale dilatate.

Prognoza

Hemocromatoza este o boală gravă, al cărei prognostic depinde de gradul de acumulare a fierului în organism și de capacitățile compensatorii ale organelor și sistemelor implicate în procesul patologic. Terapia patogenetică începută în timp util și efectuată în mod regulat poate crește speranța de viață cu câteva decenii.

Prevenirea

Deoarece hemocromatoza primară este ereditară, nu există măsuri pentru prevenirea acesteia. La număr măsuri preventive hemocromatoza secundară include:

• urmând o dietă care limitează aportul de alimente bogate în fier;
• luând medicamente care leagă fierul.

Videoclip de pe YouTube pe tema articolului:

Pacienții au o mutație A77D (conversia alaninei în acid aspartic) în gena SLC40A1 (locus 2q32), care codifică sinteza feroportinei proteinei de transport. Vârsta de debut este peste 60 de ani pentru bărbați și 70 pentru femei. Caracteristicile clinice distinctive sunt: ​​acumularea precoce a fierului în reticuloendoteliocite și o creștere semnificativă a feritinei serice chiar înainte de creșterea coeficientului de saturație a transferinei cu fier.

• Epidemiologia hemocromatozei

  Incidența în rândul rezidenților comunității europene cu hemocromatoză variază de la 1:300 la 1:10-12 persoane.

  Incidența hemocromatozei în rândul negrilor este mai mică decât în ​​rândul persoanelor din alte grupuri etnice (0,14:1000 populație); în același timp, de exemplu, la spanioli, aceste valori sunt mai mari: 0,27:1000 populație.

  Hemocromatoza ereditară apare cu o frecvență de 1,5-3:1000 din populație. Cea mai frecventă formă de hemocromatoză ereditară (mai mult de 95% din toate cazurile) este mediată de două mutații ale genei HFE localizate pe cromozomul 6 (hemocromatoză de tip I): C282Y și H63D.

  În SUA, incidența hemocromatozei primare este de 1:200-500 din populație. În 5,4% din cazuri, este detectată mutația C282Y în gena HFE; 13,5% - mutația H63D. Omozigoții pentru mutația C282Y reprezintă 0,25% din populație; homozigoți pentru mutația H63D - 1,89%.

  În lume, homozigoții pentru mutațiile C282Y și H63D reprezintă 1,9 și, respectiv, 8,1% din populație. Hemocromatoza de tip I este frecventă la nord-europeni. Astfel, aproximativ 93% din populația irlandeză este homozigotă pentru mutația C282Y.

  În ultimii 20 de ani, a fost evidențiată o prevalență ridicată a hemocromatozei ereditare la persoanele cu antigen leucocitar uman HLA-A3, -B7, -B14, -A11 (72-78% HLA-A3 și 20-22% HLA-B14) .

  Bărbații (în principal cu vârsta cuprinsă între 40-60 de ani) se îmbolnăvesc mai des decât femeile (1,8-3:1). În SUA, incidența bolii este de 0,034% la femei și de 0,68% la bărbați.

  Bărbații mai des decât femeile se confruntă cu astfel de complicații grave ale hemocromatozei ereditare, cum ar fi: diabet zaharat (15,9 și, respectiv, 7,4%), ciroza hepatică (25,6 și, respectiv, 13,8%). Femeile sunt mai predispuse decât bărbații să sufere de oboseală (64,8 și respectiv 425) și hiperpigmentare a pielii (48 și, respectiv, 44,9%).

  Simptome clinice hemocromatoza se dezvoltă la bărbații cu vârsta peste 40 de ani ( varsta medie debutul bolii - 51 de ani); la femei - după 50 de ani (vârsta medie de debut a bolii este de 66 de ani).

  Mortalitatea prin hemocromatoză este de 1,7:10 mii de decese. Conform rezultatelor autopsiei, această cifră este mai mare: 3:210 mii de decese.

  Ratele de mortalitate prin hemocromatoză sunt mai mari la copii și la pacienții cu vârsta peste 50 de ani (5,6: 1 milion de populație). Principalele cauze de deces sunt: ​​ciroza, cancerul hepatic, insuficienta cardiaca.

• metabolismul fierului

  Rolul important al fierului pentru corpul uman a fost stabilit încă din secolul al XVIII-lea. Fierul este indispensabil în procesele de hematopoieză și metabolism intracelular. Acest element face parte din hemoglobina din sânge, responsabilă de transportul oxigenului și de efectuarea reacțiilor oxidative. Fierul, fiind parte integrantă a mioglobinei și hemoglobinei, face parte din citocromi și enzime implicate în reacțiile redox. Citește mai mult: Fier.

  Rezervele normale de fier în organism sunt de 300-1000 mg pentru femeile adulte și 500-1500 mg pentru bărbații adulți.

  Necesarul zilnic de fier este de 10 mg pentru bărbați și 20 mg pentru femei. Se crede că intensitatea optimă a aportului de fier este de 10-20 mg/zi. Deficitul de fier se poate dezvolta dacă aportul acestui element în organism este mai mic de 1 mg/zi.

  Cantitatea de fier din organism variază în funcție de greutate, concentrația de hemoglobină, sex și dimensiunea depozitului. Cel mai mare depozit este hemoglobina, în special în globulele roșii circulante. Rezervele de fier aici variază în funcție de greutatea corporală, sex și concentrația de hemoglobină din sânge și reprezintă aproximativ 57% din tot fierul conținut în corpul uman. De exemplu, o persoană care cântărește 50 kg a cărei concentrație de hemoglobină în sânge este de 120 g/l are un conținut de fier hem de 1,1 g. , din pierderea acestuia (din sângerare), sarcină sau supraîncărcare cu fier (cu hemocromatoză). Baza de țesut de fier include mioglobina și o fracțiune mică, dar esențială a fierului din enzime. Aproximativ 9% din fier se găsește în mioglobină. Există un „bazin labil” - o componentă de recirculare rapidă care nu are o locație anatomică sau celulară specifică.

  Nutriția și terapia adecvate nu trebuie doar să corecteze deficitul de fier, ci și să reumple rezervele de fier pierdute. Aportul sigur de fier în alimentația alimentară este de până la 45 mg / zi.

  Pierderea zilnică de fier este de aproximativ 1 mg pe zi. Se efectuează în principal prin tubul digestiv: descuamare celule epiteliale intestine (0,3 mg/zi), microsângerări și pierderi cu bilă. De asemenea, fierul se pierde în timpul descuamării celulelor epiteliale ale pielii și într-o măsură mai mică prin urină (mai puțin de 0,1 mg/zi).

  La oamenii sănătoși, aceste pierderi sunt compensate prin absorbția fierului din alimente. Echilibrul normal al fierului este menținut în mare măsură prin reglarea absorbției acestuia. Fierul anorganic primit este solubilizat și ionizat de sucul gastric acid și este, de asemenea, redus la forme glandulare și chelate. Substanțele care formează fier chelat cu greutate moleculară mică (cum ar fi acidul ascorbic, zahărul și aminoacizii) promovează absorbția fierului. Secreția gastrică normală conține un factor de stabilizare și un complex endogen probabil care ajută la încetinirea depunerii fierului alimentar la un pH alcalin. intestinul subtire.

  Forma feroasă a fierului este mai solubilă decât forma trivalentă. Astfel, fierul feros traversează mai ușor stratul mucos pentru a ajunge la marginea perie a intestinului subțire. Acolo este oxidat la fier feric înainte de a intra în enterocit.

  În membrana celulelor epiteliale, fierul se leagă de o proteină receptor care o transportă în celulă. Apotransferina din citosolul celulelor epiteliale intestinale poate accelera absorbția fierului. Rata crește odată cu deficiența de fier, iar aceasta joacă probabil un rol reglator, facilitând absorbția fierului atunci când necesarul de fier crește.

  Majoritatea fierului care este absorbit din lumenul intestinal trece rapid prin celulele epiteliale sub formă de molecule mici. Fierul plasmatic este oxidat de ceruloplasmină, care funcționează ca o feroxidază și apoi preluat de transferină. Această cale necesită de obicei 20-30 mg de fier pe zi. Porțiunea de fier citosol care depășește capacitatea de transport rapid se combină cu apoferitina pentru a forma feritina. O parte din fierul din feritină poate fi eliberat ulterior în circulație, dar mai mult rămâne în celulele mucoasei până când acestea sunt aruncate în lumenul intestinal. Furnizare directă cu fier către vase limfatice puțin. Feritina este sintetizată de multe tipuri de celule, dar în principal de celulele ficatului și splinei, care sunt principalele depozite de fier din organism. Viteza de sinteza a feritinei este reglată de conținutul intracelular de fier, iar o parte din feritina formată intră în circulație prin secreție activă sau endocitoză inversă, iar cantitatea de feritină care circulă în sânge corespunde rezervelor de fier.

  Astfel, fierul este transportat și depus de transferină, receptorul transferinei și feritină.

  Compușii de fier extracelular includ, de asemenea, lactoferina, care este similară ca structură cu transferinei, și proteina de legare a hemului, hemopexina.

  Principalul regulator al echilibrului de fier este nivelul de absorbție a fierului în tractul gastrointestinal. Cu o deficiență de fier în organism, procesul de absorbție crește, iar cu un exces scade. Absorbția fierului are loc în intestinul subțire și este deosebit de intensă în enterocitele duodenului.

  Procesul de absorbție a fierului începe cu migrarea celulelor progenitoare pluripotente situate în interiorul criptelor intestinale către vilozități. În etapa finală, celulele progenitoare se transformă în eritrocite mature capabile să transporte fier.

  Metabolismul fierului în organism persoana sanatoasa.

  Doar 1 mg/zi de fier este absorbit în tractul gastrointestinal. Prin urmare, principala nevoie de fier este satisfăcută prin reutilizarea lui din eritrocite în descompunere, menținerea unui echilibru constant de fier în organism, iar procesele de reutilizare decurg destul de intens.

  După absorbția din tractul gastrointestinal, fierul este transportat în plasmă în primul rând sub formă de fier legat de transferină. Ulterior, complexul fier-transferină interacționează cu receptorul transferinei 1 (RTf1), care este prezent în diferite organe, în special în ficat și celulele eritropoetice.

  Timpul de înjumătățire al complexului fier-transferină nu depășește 60-90 de minute. Cu eritropoieza îmbunătățită, timpul de înjumătățire al complexului este redus la 10-15 minute. În condiții normale, cea mai mare parte a fierului (provenit din intestin (5%) și din reciclarea eritrocitelor vechi din sistemul macrofagic mononuclear (95%)) transportat de troansferină este transferat în măduva osoasă, unde participă la sinteza. a hemoglobinei.

  LA măduvă osoasă complexul fier-transferină pătrunde în citoplasma precursorilor eritrocitelor, în care fierul este eliberat din complex și încorporat în inelul hem porfirinic. Hemul este încorporat în hemoglobină și, ca parte a unei noi celule roșii din sânge, fierul părăsește măduva osoasă.

  Procesul de transport al fierului prin transferină în măduva osoasă se efectuează de 10-20 de ori pe zi. În fiecare zi, în corpul unui adult, 0,8% din globulele roșii circulante sunt reînnoite. Fiecare 1 ml de sânge conține 1 mg de fier elementar. Fierul neutilizat de precursorii eritrocitelor este stocat în splină, ficat și măduva osoasă sub formă de feritină.

  Cu un exces de fier alimentar sau medicamentos, în ciuda unei scăderi a absorbției sale în termeni procentuali, se dezvoltă supraîncărcare cu fier, ale cărei consecințe se manifestă clinic în stări hemolitice, transfuzii de sânge frecvente și la pacienții cu hemocromatoză.

Dominanța unuia dintre ele (de obicei ciroza hepatică) este caracteristică stadiului incipient al bolii, simptomele dezvoltate sunt de obicei observate în stadiul terminal.

Pe măsură ce boala progresează, următoarele sindroame clinice:

• Complicațiile hemocromatozei

  Odată cu progresia bolii, după formarea cirozei hepatice la un pacient, evoluția hemocromatozei poate fi complicată de apariția insuficienței hepatice.

  Aproape 30% dintre pacienții cu hemocromatoză dezvoltă cancer hepatic. Frecvența acestei complicații crește odată cu vârsta. Carcinomul hepatocelular este o cauză frecventă de deces în hemocromatoză. Și riscul apariției sale la pacienții cu hemocromatoză este de 200 de ori mai mare decât media populației. Cancerul hepatic se găsește la pacienții cu ciroză hepatică deja dezvoltată. Cu toate acestea, probabilitatea de apariție a cancerului nu se corelează nici cu gradul de afectare a ficatului, nici cu eficacitatea tratamentului.

  Complicațiile hemocromatozei includ și: aritmii, infarct miocardic, insuficiență cardiacă congestivă, sângerare din venele dilatate ale esofagului, coma diabetică și hepatică (rar observată).

  Pacienții cu hemocromatoză sunt predispuși la diferite infecții (inclusiv dezvoltarea sepsisului), care pot fi cauzate de microorganisme care afectează rareori oamenii sănătoși (de exemplu, Yersenia enterocolitica și Vibrio vulnificus).

Ficatul la pacienții cu hemocromatoză este mărit, dens, neted și adesea dureros. Ficatul poate fi mărit în absența unor plângeri sau cu teste ale funcției hepatice nemodificate.

În stadiul final al bolii se dezvoltă ciroza macronodulară a ficatului; 30-50% dintre pacienti au splenomegalie.

• Simptomele hemocromatozei cel mai frecvent găsite la examenul fizic

  Simptome	Frecvență (%)
  hepatomegalie	60-85
  Ciroza hepatică	50-95
  Pigmentarea pielii	40-80
  Artrită	40-60
  Diabet	10-60
  Splenomegalie	10-40
  Pierderea parului	10-30
  atrofie testiculară	10-30
  Cardiomiopatie dilatativă	0-30

Scăderea feritinei reflectă deficitul de fier în anemia cu deficit de fier.

• Determinarea conținutului de transferină în serul sanguin.

  O scădere a conținutului de transferină poate indica nu numai hemocromatoză, ci și orice tulburare asociată cu inflamație sau necroză. inflamație cronică sau o tumoare malignă, în special intestinele inferioare; despre sindromul nefrotic; atransferinemie ereditară; mielom multiplu.

  O creștere a transferinei poate indica un nivel crescut de estrogeni în organism (de exemplu, în timpul sarcinii, luarea de contraceptive orale) sau o deficiență de fier (nivelurile crescute de transferină preced adesea debutul anemiei).

• Determinarea capacității totale de legare a fierului a serului.

  În mod normal, capacitatea totală de legare a fierului a serului este de 2,50-4,25 mg/l sau 44,8-76,1 µmol/l. Cu hemocromatoză, această cifră scade.

• Determinarea coeficientului de saturație calculat al transferinei cu fier (ITI).

  Coeficientul de saturație cu fier al transferinei este o valoare calculată [ITI = (fier seric / capacitate totală de legare a fierului seric x100%)]. TIT reflectă cu acuratețe rezervele de fier din organism. Cu toate acestea, o creștere a TIT poate indica nu numai hemocromatoză, ci și exces. aportul de fier, talasemie, deficit de vitamina B 6, anemie aplastică, scăderea acesteia în anemie hipocromă, tumori maligne ale stomacului și intestinului subțire.

  Un semn important de laborator al hemocromatozei este creșterea coeficientului NTJ: la bărbați este peste 60%, la femei este peste 50%. Cu hemocromatoză, această cifră poate ajunge la 90% (în mod normal 25-35%). Sensibilitatea metodei este de 90%; specificitate - 62%.

• Test de deferire.

  Acest studiu vă permite să confirmați prezența supraîncărcării cu fier. După injectarea intramusculară a 0,5 g deferoxamină (Desferal), excreția zilnică de fier în urină depășește semnificativ nivel normal(0-5 mmol / zi), în valoare de 3-8 mg sau mai mult.

  Un test cu desferal, reflectând rezervele de fier ușor de mobilizat, poate da rezultate fals negative, de exemplu, cu deficit de acid ascorbic. La pacienții cu hemocromatoză, acidul ascorbic mărește absorbția și crește toxicitatea fierului, astfel încât deficiența acestuia poate duce la epuizarea depozitului de fier ușor de mobilizat, care este detectat prin testul deferal.

• Efectuarea analizei genetice moleculare

  Diagnosticul genetic molecular al hemocromatozei se bazează pe identificarea a două mutații comune ale genei HFE - C282Y și H63D, asociate cu un risc crescut de boală. Diagnosticul se face în 2-4 săptămâni. Vă permite să confirmați natura ereditară a hemocromatozei și să excludeți natura secundară a supraîncărcării cu fier.

  Diagnosticul de hemocromatoză ereditară se stabilește în prezența mutațiilor homozigote ale genei HFE (C282Y sau H63D) sau în detectarea heterozigoților complecși (o combinație de mutații heterozigote în C282Y și H63D) la pacienții cu semne de laborator de supraîncărcare cu fier. Mutațiile heterozigote izolate C282Y și H63D apar în populația de oameni sănătoși cu o frecvență de 10,6%, respectiv 23,4% din cazuri; prezența acestor mutații nu constituie o bază pentru diagnosticul de hemocromatoză ereditară.

  Diagnosticul genetic molecular al hemocromatozei se efectuează la pacienții cu simptome clinice de hemocromatoză și/sau abateri tipice ale metabolismului fierului pentru a confirma/clarifica diagnosticul, precum și la rudele acestor pacienți pentru a-și diagnostica boala în stadiul preclinic și în timp util. începe tratamentul acestuia.

  Mai mult de 90% dintre homozigoții cu mutația C282Y dezvoltă supraîncărcare severă cu fier, ceea ce corespunde unui conținut de fier în țesutul hepatic de peste 4500 μg (sau 80 mmol) per 1 g de greutate uscată la un pacient adult. Această supraîncărcare este prezentă la mai puțin de 5% dintre heterozigoții complecși.

• • Examinări cu raze X ale articulațiilor.

    Examinarea cu raze X a articulațiilor evidențiază semne de osteoartrită hipertrofică (modificări chistice ale suprafețelor osoase subcondrale sclerotice, pierderea cartilajului articular cu îngustarea spațiilor articulare, demineralizare difuză, proliferare hipertrofică a osului și calcificare a membranelor sinoviale), condrocalcinoză. meniscurile și cartilajul articular.

  • Scanarea CT a organelor abdominale.

    În timpul studiului, este posibil să se detecteze o densitate crescută a țesutului hepatic din cauza depozitelor de fier sau să se suspecteze prezența hemocromatozei. Cu toate acestea, dacă nivelul fier seric depășește norma de mai puțin de 5 ori, apoi folosind această metodă este imposibil să se detecteze semne de supraîncărcare cu fier. De asemenea, se efectuează CT hepatic pentru a exclude diagnosticul de carcinom hepatocelular.

  • RMN-ul organelor abdominale.

    Ficatul unui pacient cu hemocromatoză din imagini are o culoare gri închis sau negru. RMN-ul este informativ în diagnosticul hemocromatozei cu o supraîncărcare semnificativă a organelor interne cu fier. Cu toate acestea, acest studiu nu poate elimina necesitatea efectuării unei biopsii hepatice cu examinarea histologică ulterioară a probelor de țesut obținute. De asemenea, se efectuează RMN hepatic pentru a exclude diagnosticul de carcinom hepatocelular.

    
    Pe o imagine RMN a unui pacient cu hemocromatoză, ficatul este vizualizat ca o zonă cu densitate redusă în negru.
  • Evaluarea rezultatelor unei biopsii hepatice.

• Tactici de sondaj

  Diagnosticul hemocromatozei se bazează pe determinarea indicatorilor metabolismului fierului, deoarece testele biochimice hepatice pentru o lungă perioadă de timp, chiar și în stadiul de ciroză hepatică, rămân normale și nu se corelează cu nivelul de acumulare a fierului în ficat.

  Următoarele modificări ale parametrilor de laborator sunt considerate patognomonice pentru hemocromatoză:

  • O creștere a conținutului de fier în serul sanguin până la 54-72 µmol / l.
  • O creștere a conținutului de feritină - mai mult de 900 mkg / l.
  • Scăderea capacității totale de legare a fierului a serului sub 40 µmol/l.
  • Scăderea conținutului de transferină serică mai mică de 2,6 g/l.
  • O creștere a raportului de saturație cu fier al transferinei de peste 60% (este un test de screening informativ non-invaziv pentru prezența supraîncărcării cu fier).

  Dacă raportul de saturație al transferinei cu fier este mai mare de 45%, atunci următorul pas în diagnostic ar trebui să fie testarea genetică a pacientului pentru prezența mutațiilor C282Y și/sau H63D.

  Dacă pacientul este un purtător homozigot al mutațiilor C282Y, H63D sau un purtător heterozigot complex al mutațiilor C282Y/H63D, atunci diagnosticul de hemocromatoză ereditară este considerat stabilit. Pentru a verifica diagnosticul în aceste cazuri, nu este necesară o biopsie hepatică.

  Dacă enzimele hepatice ale pacientului sunt în limitele normale, conținutul de feritină este mai mic de 1000 μg / l și vârsta pacientului este mai mică de 50 de ani, atunci trebuie efectuată o biopsie hepatică pentru a determina indicele de fier hepatic, care este calculat ca raportul dintre conținutul de fier din țesutul hepatic (în μmol / g greutate uscată) și vârsta pacientului (în ani). Dacă indicele de fier hepatic depășește 1,9, atunci diagnosticul de hemocromatoză ereditară poate fi considerat stabilit.

• Diagnosticul diferențial al hemocromatozei

  Diagnosticul diferenţial al hemocromatozei trebuie făcut cu următoarele boli:

  Boală	Mecanism de suprasarcină
  Talasemia, anemie sideroblastică, anemie diseritropoietică congenitală	Eritropoieza ineficientă + transfuzie de sânge
  Transfuzie de sânge, suplimentare cu fier, sindrom Bounty	Excesul de fier + factor genetic
  Atransferinemie, deficit de ceruloplasmină	Defecte în transportul și metabolismul fierului
  porfirie cutanată tardivă
  Anemia hemolitică ereditară	Moștenit legat de gena HFE
  Alcoolism, steatohepatită non-alcoolică, șunt portocaval	Absorbție crescută a fierului alimentar
  Sideroza locala (pulmonara, hepatica)	Diapedeză RBC, hemoliză intravasculară cronică

Hemocromatoza, sau diabetul de bronz, este o patologie polisistemică ereditară asociată cu absorbția afectată a fierului. Ca urmare, fierul este absorbit activ în tractul digestiv și se acumulează în ficat, mușchiul inimii și pancreas. Ficatul suferă cel mai mult din cauza supraîncărcării cu fier.

Hemocromatoza hepatică – frecventă boala genetica, se dezvoltă în principal la bărbați. Femeile se îmbolnăvesc de 3 ori mai rar. Primele simptome ale diabetului de bronz la 70% dintre pacienți apar după 40 de ani. Patologia duce la disfuncții grave în organism și, dacă este lăsată netratată, duce la dezvoltarea cancerului de ficat și a altor afecțiuni grave.

Motivele

Bazat mecanisme patogenetice formarea bolii disting hemocromatoza primară (ereditară) și secundară. Forma ereditară de patologie este asociată cu un defect genetic. Gena HFE responsabilă de dezvoltarea diabetului de bronz este localizată pe cromozomul 4, pe umărul stâng. Patologia se dezvoltă adesea la indivizii care au primit 2 copii ale genei defecte - simultan de la tată și mamă.

Forma secundară se dezvoltă din mai multe motive:

• Talasemia este o hemoglobinopatie ereditară în care moleculele proteice care alcătuiesc structura hemoglobinei sunt distruse. Persoanele cu talasemie sunt predispuse la dezvoltarea crizei hemolitice din cauza excesului de fier.
• Boli care afectează ficatul. Hepatita, ciroza alcoolică, porfiria hepatică cronică, tumorile maligne cresc probabilitatea dezvoltării unei forme secundare.
• Transfuzie de sange. Sângele de la un donator conține globule roșii străine care mor înaintea propriilor lor celule roșii. Când se descompun, ele secretă fier, al cărui exces se acumulează în organele interne.
• Aportul excesiv de fier în organism din exterior din cauza utilizării necontrolate pe termen lung a medicamentelor care conțin fier.

Ocazional, forma secundară apare la indivizii care urmează o dietă săracă în proteine ​​pe termen lung și la pacienții care necesită hemodializă continuă.

Simptome

În stadiile inițiale, hemocromatoza nu oferă o imagine clinică strălucitoare. Ocazional, pacienții se pot plânge de stare de rău ușoară și oboseală. Semne alarmante apar pe măsură ce concentrația totală de fier din organism crește. Când acest indicator devine critic (până la 40 g), tabloul clinic devine semnificativ. În funcție de simptomele predominante, diabetul de bronz poate decurge în funcție de tipul hepatopatic, cardiopatic, endocrinologic.

Patologia de tip hepatopatic se dezvoltă frecvent (până la 70% din numărul total de pacienți). Excesul de fier se acumulează în ficat, ceea ce duce la întreruperea funcționării acestuia. Ca urmare, se dezvoltă un complex de simptome:

• Durere în regiunea abdominală de natură difuză. Durerea deranjează 40% dintre pacienți și este combinată cu dispepsie.
• Manifestări dispeptice. Pacienții sunt îngrijorați de greața episodică, vărsăturile. Adesea, diareea se dezvoltă sub formă de scaune apoase, a căror frecvență ajunge până la 20 de ori pe zi.
• Mărirea ficatului cu dezvoltarea ulterioară a fibrozei și cirozei.
• Uscaciunea pielii.

Forma cardiopatică (miocardita pigmentară) se dezvoltă atunci când excesul de fier se acumulează în miocard și serul sanguin. Miocardita pigmentară este detectată la 20% din numărul total de pacienți. Boala continuă cu semne de tulburări cardiovasculare:

• Eșecuri ale ritmului cardiac sub formă de atacuri de tahicardie, fibrilație atrială.
• Mărirea inimii în dimensiune, extinderea cavităților sale.
• Scăderea tensiunii arteriale.
• Apariția edemului periferic.

Cursul hemocromatozei în funcție de tipul endocrinologic are loc pe fondul leziunilor glandei pituitare și pancreasului. Ca urmare, există o încălcare a sintezei hormonilor, se dezvoltă disfuncția sexuală și diabetul zaharat dependent de insulină. 40% dintre bărbați au impotență; 15% dintre femei au amenoree secundară și incapacitatea de a concepe.

Alte manifestări specifice includ:

• Apariția pigmentării atipice a pielii, care se datorează acumulării de fier în exces în piele și depunerii de hemosiderina - un pigment special galben închis format din descompunerea hemoglobinei. Pigmentarea pielii apare pe fata, maini, organele genitale externe, la axile. Pielea capătă o culoare bronz.
• Artralgie. La 40% dintre pacienți, durerea apare la nivelul interfalangian, ulnar, articulațiile genunchiului. Uneori, durerea și mobilitatea limitată se adaugă deformarea articulației.
• Schimbare aspect. Pacienții cu hemocromatoză se caracterizează prin absența părului pe cap și pe corp, deformarea plăcilor de unghii.

Etapa terminală este dificilă. Concentrația de fier din organism atinge niveluri critice, depășind norma naturală de 5 ori sau mai mult. Pacienții aflați în stadiile finale ale bolii suferă de hipertensiune portală, ascită și epuizare progresivă (cașexie).

Hemocromatoza la copii poate da un tablou clinic inca din primele luni de viata, daca cauza bolii este ereditatea. Supraîncărcarea corpului copilului cu fier din alte motive este extrem de rară. Boala in copilărie apare ca:

• Excitabilitate crescută.
• Icter neonatal prelungit la nou-născuți.
• Piele uscată excesivă și căderea părului.
• Activitate fizică scăzută.
• Dinamica negativă a greutății.

Apariția pigmentării întunecate pe piele apare treptat. La aproape toți copiii cu hemocromatoză, pielea este subțire și ușor vulnerabilă. Mai aproape de vârsta preșcolară și primară, astfel de copii se confruntă cu tulburări persistente în funcționarea inimii, ficatului și splinei.

Complicații

Dacă nu este tratată, hemocromatoza duce la dezvoltarea unor complicații care pun viața în pericol. Datorita concentratiei mari de fier din organism - in special in ficat - creste riscul de a dezvolta insuficienta hepatica, cand fierul isi pierde complet toate functiile. Pe fondul insuficienței hepatice, creierul este afectat de toxinele intestinale și pacientul intră în comă.

O complicație gravă a hemocromatozei cu o rată mare de mortalitate este infarctul miocardic și insuficiența cardiacă acută. Cu un curs lung de patologie, hemoragia internă care decurge din venele dilatate ale esofagului duce la moarte. O creștere critică a concentrației de zahăr din sânge provoacă o comă diabetică, care se termină adesea cu moartea.

Diagnosticare

La examinarea pacienților cu suspiciune de hemocromatoză, vor fi necesare consultații ale mai multor specialiști - un gastroenterolog, un cardiolog, un chirurg, un endocrinolog, un dermatolog. În timpul examinării inițiale, medicul acordă atenție culorii specifice a pielii (hemosideroză), absenței firului de păr și a unghiilor în formă de lingură. În timpul palpării, se determină o mărire a ficatului și a splinei. În prezența cirozei, ficatul se simte dur, cu o suprafață denivelată.

Diagnosticul de laborator este un punct important în confirmarea diagnosticului. Analiza generala sângele nu este informativ, se efectuează numai pentru a exclude anemia. Informații valoroase sunt furnizate de un test de sânge pentru biochimie. La pacienți, sunt relevate modificări ale parametrilor biochimici:

• O creștere a bilirubinei peste 25 mmol / l.
• Creșterea ALAT, ASAT și GGT.
• O creștere a concentrației de glucoză din sânge peste 5,8.

Este obligatoriu să se efectueze un test de sânge dinamic pentru a determina metabolismul fierului. Diagnosticul se realizează în etape:

• Etapa 1 - detectarea concentrației de siderofiline (proteina purtătoare a fierului în plasma sanguină); dacă norma este depășită (16-44 mmol / l), se trece la următoarea etapă.
• etapa 2 - efectuați un test pentru concentrația de feritină; dacă indicatorul depășește 200 pentru femeile sub 45–50 de ani și 300 pentru bărbați (femei peste 45–50 de ani), se trece la etapa finală.
• Etapa 3 - efectuarea unei flebotomii cantitative indirecte, în timpul căreia se extrag săptămânal 200 mg de fier de la un pacient cu suspiciune de hemocromatoză prin sângerare. Dacă starea pacientului se îmbunătățește după îndepărtarea fierului în cantitate de 3 g din organism, diagnosticul este considerat confirmat.

Hemocromatoza ereditară este detectată folosind analiza ADN-ului genetic. Metoda de diagnostic genetic molecular ajută la identificarea constituției ereditare a organismului și la stabilirea tipului predominant de mutație în gene. Avantajele metodei sunt conținutul ridicat de informații și posibilitatea de a confirma diagnosticul în stadiile inițiale.

În procesul unei examinări cuprinzătoare, este important să se determine gradul de deteriorare a organelor interne. Acest lucru necesită o serie de studii de înaltă precizie:

• Radiografia articulațiilor.
• ECG și ecocardiografie.
• Ecografia organelor abdominale.
• RMN al ficatului.

O metodă fiabilă pentru a determina prognosticul pentru evoluția ulterioară a patologiei este o biopsie hepatică. În proba de biopsie extrasă prin puncție se determină concentrația de fier. Cu cât acest indicator este mai mare, cu atât prognosticul de supraviețuire este mai rău.

Tratament

Tratamentul hemocromatozei se reduce la eliminarea excesului de fier din organism și la lupta împotriva complicațiilor. Într-un stadiu incipient al tratamentului, se organizează terapia cu vitamine - pacienților li se prescrie un curs de vitamine B, tocoferol, vitamina M (acid folic). Terapia cu vitamine este necesară pentru a accelera procesul de eliminare a excesului de fier.

Terapia medicamentosă include utilizarea de chelatori - substanțe chimice lăsând ioni de fier din organism. În practică, deferoxamina este adesea folosită sub formă de injecții intramusculare și perfuzii intravenoase. Cu utilizarea prelungită a deferoxaminei, dezvoltarea efecte secundare- tulburarea lentilei.

Flebotomia este o metodă eficientă fără medicamente pentru a minimiza conținutul ridicat de fier din organism. Esența procedurii este îndepărtarea sistematică a unui anumit volum de sânge (până la 500 ml săptămânal) din organism. Flebotomia se efectuează timp îndelungat, timp de 2-3 ani, până când concentrația de fier în sânge atinge cote optime.

Terapia simptomatică se reduce la tratamentul fibrozei și cirozei hepatice, tulburărilor cardiovasculare și sexuale, diabetului. Pacienților cu artropatie progresivă li se arată procedura de artroplastie a articulațiilor distruse. Transplantul hepatic poate salva vieți la pacienții cu ciroză avansată.

Dieta pentru hemocromatoză, ca parte integrantă terapie complexă atribuit tuturor pacienţilor pe viaţă. Scopul alimentației dietetice este de a preveni creșterea concentrației de fier în organism și de a menține un metabolism optim. Recomandări nutriționale:

• Excluderea din alimentație a produselor de panificație, alcool, fructe de mare, organe (ficat, rinichi).
• Minimizarea consumului de carne și alimente bogate în acid ascorbic.
• Utilizarea sistematică (în cantități rezonabile) a ceaiului negru și a cafelei ca băuturi care pot încetini absorbția fierului.

Prognoza si prevenirea

Hemocromatoza se referă la patologii cu un curs constant progresiv. Dar posibilitățile Medicină modernă permit prelungirea vieții pacienților pentru câteva decenii. Cu un curs necomplicat, până la 80% dintre pacienți trăiesc mai mult de 10 ani. Dacă boala nu este tratată, prognosticul de supraviețuire se înrăutățește - din momentul confirmării diagnosticului, speranța de viață nu depășește 5 ani. Dintr-o tulburare metabolică persistentă se dezvoltă complicații incompatibile cu viața - ciroză, cancer la ficat și atac de cord extins.

Prevenirea hemocromatozei primare include screening-ul familiei, depistarea precoce și tratamentul bolii. Dacă există cazuri de morbiditate la rudele directe din familie, screening-ul trebuie efectuat cât mai devreme posibil, înainte de formarea complicațiilor severe.

Prevenirea hemocromatozei secundare include:

• Dieta echilibrata.
• Refuzul de alcool și nicotină.
• Acceptarea preparatelor care conțin fier numai așa cum este prescris de un medic și în doza indicată.
• Tratamentul în timp util al patologiilor ficatului și sângelui.

Odată cu absorbția activă a fierului în intestin, urmată de acumularea substanței în alte organe, se dezvoltă hemocromatoza hepatică. Boala aparține patologiilor polisistemice ereditare, dar poate fi dobândită pe fondul altor boli. Clinica este pronuntata, intensa si se manifesta printr-o nuanta de bronz a mucoaselor si a pielii. Complicații - ciroză, cardiomiopatie, diabet zaharat, artralgie, disfuncție sexuală. Pentru a pune un diagnostic, specific teste de laborator. Tratamentul se bazează pe sângerare, pe principiile terapiei dietetice și terapiei simptomatice. Conform indicațiilor, se efectuează transplantul organului afectat sau artroplastia.

O defecțiune a schimbului de fier în sânge poate provoca o boală hepatică numită hemocromatoză.

Ce este?

Ce este hemocromatoza? Aceasta este o patologie severă, care se mai numește și diabet de bronz, ciroză pigmentară datorită unui tablou clinic specific caracterizat prin pigmentarea pielii și a organelor interne. Boala se referă la o boală semi-sistemică de tip genetic cauzată de o mutație a genei HFE. Boala este asociată mai des cu o mutație transmisibilă a genei HFE pe cromozomul al 6-lea, deci se numește hemocromatoză ereditară.

Hemocromatoza idiopatică se manifestă printr-o încălcare a procesului de metabolism al fierului pe fundalul unei mutații genetice, ca urmare a căreia substanța este absorbită în intestine cu acumularea ulterioară în alte organe (inima, glanda pituitară, ficat, articulații, pancreas), în țesuturi. Pe fondul procesului în desfășurare, se dezvoltă insuficiența poliorganică. Boala este întotdeauna însoțită de ciroză, diabet zaharat și pigmentare a dermei.

Prevalența

Dintre patologiile genetice, hemocromatoza ereditară este una dintre cele mai frecvente. Numărul maxim de cazuri a fost înregistrat în nordul Europei. O genă hemocromatică mutantă specifică este responsabilă de apariția bolii, care este prezentă în ADN-ul a 5% dintre oamenii de pe Pământ, dar doar 0,3% din populație dezvoltă boala. Prevalența în rândul bărbaților este de 10 ori mai mare decât în ​​rândul femeilor. La 70% dintre pacienți, primele simptome apar în 40-60 de ani.

Forme și stadii ale hemocromatozei

În funcție de factorii etiologici, există:

• Hemocromatoza primară, adică de tip ereditar. Forma primară este asociată cu o funcționare defectuoasă congenitală a sistemelor enzimatice, care provoacă acumularea de fier pe organele interne, ceea ce provoacă o mutație genetică pe cromozomul 6 ADN. Există 4 subforme ale unei boli ereditare, care diferă ca severitate și localizare:

1. autosomal recesiv, asociat cu HFE (se dezvoltă la 95% dintre pacienți);
2. juvenile;
3. HFE congenital neasociat;
4. autosomal dominant.

• Afecțiune secundară, adică hemosideroză generalizată dobândită. O boală apare din cauza deteriorarii altuia boala grava. Deficitul dobândit de enzime, care accelerează acumularea de fier, este:

1. post-transfuzie;
2. alimentar;
3. metabolic;
4. neonatal;
5. amestecat.

În funcție de natura procesului, există 3 etape ale bolii congenitale și secundare:

• I - ușor, fără sarcină, adică metabolismul fierului este afectat, dar concentrația sa nu depășește norma;
• II - moderat, cu suprasolicitare, dar asimptomatic;
• III - cu simptome intense: pigmentare, disfuncții ale inimii, rinichilor, ficatului, pancreasului etc.

Cauze și patogeneză

Există o serie de motive care provoacă dezvoltarea hemocromatozei:

1. Ereditatea slabă este cauza formei idiopatice de hemocromatoză. O boală se dezvoltă din cauza degenerării unei gene care corectează procesele metabolice care implică fierul. O boală precum o mutație a genei HFE este moștenită.
2. Alte patologii, precum ciroza, hepatitele B și C care nu au fost tratate de mai mult de șase luni, tumorile maligne ale țesuturilor hepatice sau ale sistemului hematopoietic.
3. Operații vasculare asociate șuntului porto-caval în vena portă.
4. Acumularea de grăsime în parenchimul „filtru”, nu este asociată cu intoxicația cu alcool.
5. Blocarea canalului pancreatic principal.
6. Introducerea unor medicamente specifice intravenoase care provoacă o creștere a concentrației de fier.
7. Transfuzie. Celulele roșii ale corpului străin sunt distruse mai repede decât ale lor. În urma morții lor, se formează fier.
8. Hemodializa permanenta.
9. Boli asociate cu creșterea hemoglobinei. Când este distrus, se formează un număr mare de metaboliți și fier.

Toate punctele, cu excepția primului, provoacă dezvoltarea unei patologii secundare.

Cu o schimbare hemocromatică, există o acumulare excesivă de fier în țesuturile organelor, care începe să le distrugă treptat. Un proces inflamator începe la locul leziunii. Imunitatea locală pentru a suprima focalizarea activează procesul de cicatrizare cu fibrină. Ca urmare, se dezvoltă fibroza organului afectat și insuficiența acestuia. Primul care suferă este ficatul, care este ulterior afectat de ciroză.

Simptome și curs

Hemocromatoza primară nu se manifestă în stadiile inițiale. Poate dezvoltarea slăbiciunii generale și a stării de rău. Pe măsură ce boala progresează, apar simptome de perturbare a activității altor organe, exprimate:

• pigmentarea dermei în partea din față, în fața antebrațului, în partea de sus a mâinii, lângă buric, mameloane și organe genitale, care este asociată cu depunerea de hemosiderin și o cantitate mică de melanină;
• lipsa părului pe față și pe trunchi;
• durere nelocalizată în abdomen de forță variabilă;
• tulburări gastro-intestinale, inclusiv greață cu vărsături, diaree, lipsă de apetit;
• ameţeală;
• limitarea capacitatii motorii a articulatiilor datorita deteriorarii si deformarii acestora.

Cel mai frecvent complex de simptome cu modificări hemocromatice sunt simptomele cirozei parenchimului, diabet zaharat pe fondul pigmentării puternice a dermei. Simptomele apar atunci când nivelul de fier depășește 20 g, care este de 5 ori mai mare decât norma fiziologică.

Cursul bolii se caracterizează printr-o progresie constantă. În absența terapiei, apar imediat simptome de modificări ireversibile și complicații severe care amenință moartea.

Complicații și consecințe

Pe măsură ce boala progresează, apar următoarele complicații:

1. Disfuncție hepatică atunci când funcțiile esențiale nu sunt îndeplinite.
2. Orice aritmie cardiacă și disfuncție cardiacă congestivă.
3. Complicații infecțioase de altă natură.
4. Infarct miocardic.
5. Sângerări din vene varicoase, mai des în esofag și tractul gastrointestinal.
6. Comă diabetică și hepatică cu progresie a diabetului și, respectiv, cirozei.
7. Dezvoltarea tumorilor, adesea în țesuturile hepatice.
8. Diabet zaharat, care se dezvoltă în 75% din cazuri.
9. Hepatomegalie, când ficatul este mărit.
10. Splenomegalia este o mărire a splinei.
11. Ciroza progresivă difuză a parenchimului.
12. Artralgie, când articulațiile sunt foarte dureroase. În special afectate sunt articulațiile interfalangiene de pe al doilea și al treilea deget.
13. Tulburări sexuale, cum ar fi impotența (la bărbați). La femei, amenoreea dezvoltă, ca urmare, o scădere a libidoului.
14. Leziuni ale glandei pituitare și, asociate cu aceasta, deficiență hormonală.

Diagnosticare

Deoarece hemocromatoza provoacă diverse boli tabloul clinic poate varia. Prin urmare, diferiți specialiști sunt capabili să diagnosticheze patologia, cum ar fi:

• gastroenterolog;
• cardiolog;
• endocrinolog;
• ginecolog;
• urolog;
• reumatolog;
• dermatolog.

Dar toți medicii vor folosi aceeași abordare în diagnosticare stare patologică, indiferent de cauza si tabloul clinic. După o examinare vizuală și o evaluare a plângerilor pacientului, este prescris un complex de studii de laborator și instrumentale complexe pentru a clarifica diagnosticul și a determina severitatea leziunilor corpului.

Diagnosticarea are ca scop identificarea bolii în sine prin metode specifice, deoarece lista standard de teste nu este informativă. Până în prezent, este propusă o schemă pas cu pas pentru diagnosticarea unei stări patologice, incluzând următorii pași:

1. Determinarea nivelului de transferină - o proteină specifică implicată în transferul fierului în organism. Norma nu este mai mare de 44%.
2. calculul feritinei. Norma unei substanțe la femei în perioada din afara și după menopauză este de 200, respectiv 300 de unități.
3. Sângerare diagnostică. Esența metodei este extragerea unei cantități mici de sânge cu calculul fierului din ser. De obicei, pacientul se îmbunătățește atunci când nivelul de fier din circulația generală scade cu 3 grame.

Metode de laborator

Testele clinice necesare pentru diagnosticarea bolii se bazează pe determinarea nivelului de fier în sine și a substanțelor implicate în metabolismul și transportul acestuia în organism. Astfel de metode de laborator diagnostice precum:

• analiză specifică pentru concentrația de fier, feritină, transferină;
• test deferal pozitiv - teste de urină cu calculul fierului excretat;
• evaluarea scăderii proprietăților totale de legare a fierului ale sângelui.

Pentru confirmarea diagnosticului se efectuează o puncție sau dermă, urmată de un studiu pentru prezența/absența depozitelor de hemosiderin. Forma ereditară a bolii este determinată pe baza datelor obținute dintr-un studiu genetic molecular.

Pentru a evalua severitatea leziunilor altor organe și pentru a determina prognosticul, se efectuează următoarele:

• teste hepatice;
• analize ale fluidelor biologice pentru zahăr și hemoglobină glicozilată.

Tehnici instrumentale

Pe lângă studiile clinice ale fluidelor biologice ale pacientului, examen instrumental, care vă permite să obțineți o imagine mai precisă a cursului, a prevalenței procesului patologic și a determina deteriorarea corpului. În acest scop:

• radiografie a articulațiilor;
• Ecografia peritoneului;
• ECG, ecocardiografie;
• RMN, .

Hemocromatoza

Ce este hemocromatoza -

Hemocromatoza primară (PHC) este o boală autosomal recesivă, asociată cu HLA, cauzată de un defect genetic caracterizat printr-o tulburare metabolică în care există o absorbție crescută a fierului în tractul gastrointestinal.

Ce provoacă / cauze ale hemocromatozei:

Boala a fost descrisă pentru prima dată de M. Troisier în 1871 ca un complex de simptome caracterizat prin diabet zaharat, pigmentare a pielii, ciroză hepatică asociată cu acumularea de fier în organism. În 1889, Reclinghausen a introdus termenul de „hemocromatoză”, reflectând una dintre caracteristicile bolii: o culoare neobișnuită a pielii și a organelor interne. S-a constatat că fierul se acumulează mai întâi în celulele parenchimatoase ale ficatului, iar apoi poate fi depus în alte organe (pancreas, inimă, articulații, glanda pituitară).

Prevalența. Studiile genetice ale populației au schimbat ideea de AMP ca boală rară. Prevalența genei PHC este de 0,03-0,07% - deci, până de curând, s-au observat 3-8 cazuri la 100 de mii de populație. În rândul populației albe, frecvența homozigozității este de 0,3%, frecvența purtării heterozigote este de 8-10%. În legătură cu îmbunătățirea diagnosticului, se remarcă o creștere a incidenței. Rata de incidență în rândul rezidenților comunității europene este în medie de 1: 300. Potrivit OMS, 10% din populație are o predispoziție la hemocromatoză. Bărbații se îmbolnăvesc de aproximativ 10 ori mai des decât femeile.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul hemocromatozei:

În mod normal, organismul conține aproximativ 4 g de fier, din care g se află în compoziția hemoglobinei, mioglobinei, catalazei și a altor pigmenți sau enzime respiratorii. Rezervele de fier sunt de 0,5 g, din care o parte se află în ficat, dar cu examen histologic nu sunt vizibile pe fier prin metode convenționale. În mod normal, dieta zilnică a unei persoane conține aproximativ 10-20 mg de fier (90% în stare liberă, 10% în combinație cu hem), din care se absoarbe 1-1,5 mg.

Cantitatea de fier absorbită depinde de rezervele sale din organism: cu cât necesarul este mai mare, cu atât se absoarbe mai mult fier. Absorbția are loc în principal în intestinul subțire superior și este un proces activ în care fierul poate fi transportat mai departe împotriva gradientului de concentrație. Cu toate acestea, mecanismele de transfer sunt necunoscute.

În celulele mucoasei intestinale, fierul este localizat în citosol. O parte din ea se leagă și este stocată ca feritină, care ulterior este fie folosită, fie pierdută ca urmare a descuamării celulelor epiteliale. O parte din fierul destinat metabolismului în alte țesuturi este transportat prin membrana bazolaterală a celulei și se leagă de transferină, principala proteină de transport a fierului din sânge. În celule, fierul se depune sub formă de feritină, un complex al proteinei apoferitinei cu fierul. Acumulările de molecule de feritină degradate sunt hemosiderina. Aproximativ o treime din rezervele de fier ale organismului sunt sub formă de hemosiderina, care crește în bolile legate de fier.

Cu hemocromatoză, absorbția fierului în tractul digestiv crește la 3,0-4,0 mg. Astfel, în decurs de 1 an, excesul său depus în celulele ficatului, pancreasului, inimii și altor organe și țesuturi este de aproximativ 1 g. În cele din urmă, bazinele intra și extracelulare ale corpului devin suprasaturate cu fier, ceea ce permite fierul liber. să intre în reacţii intracelulare toxice. Fierul fiind o substanță redox puternică, creează radicali hidroxil liberi, care, la rândul lor, distrug macromoleculele lipidelor, proteinelor și ADN-ului.

Acumularea crescută de fier în ficat se caracterizează prin:

• Fibroza și ciroza hepatică cu acumularea inițială predominantă de fier în celulele parenchimoase, într-o măsură mai mică - în reticuloendoteliocitele stelate.
• Depunerea de fier în alte organe, inclusiv pancreas, inimă, glanda pituitară.
• Creșterea absorbției fierului, ceea ce duce la adsorbția și acumularea acestuia.

Boala este asociată cu așa-numitele mutații missense, adică mutații care provoacă o schimbare a sensului codonului și conduc la oprirea biosintezei proteinelor.

Natura genetică a PHC a fost confirmată de M. Simon și colab. în 1976, care a relevat la reprezentanții populației europene o asociere strânsă a bolii cu anumiți antigeni ai complexului major de histocompatibilitate. Pentru exprimarea clinică, pacientul trebuie să aibă două alele PHC (homozigozitate). Prezența unui haplotip HLA comun la pacient indică purtarea heterozigotă a alelei PHC. Astfel de indivizi pot avea semne indirecte care indică un conținut crescut de fier în organism și absența simptomelor semnificative clinic. Purtarea genelor heterozigote prevalează asupra homozigotului. Dacă ambii părinți sunt heterozigoți, este posibil un tip de moștenire pseudo-dominant. La heterozigoți, absorbția fierului este de obicei ușor crescută, se detectează o ușoară creștere a fierului seric, dar nu se observă supraîncărcare cu oligoelemente care pun viața în pericol. În același timp, dacă heterozigoții suferă de alte boli însoțite de tulburări ale metabolismului fierului, atunci pot apărea semne clinice și morfologice ale procesului patologic.

Relația strânsă a bolii cu antigenele HLA a făcut posibilă localizarea genei responsabile de PHC, situată pe brațul scurt al cromozomului 6, lângă locusul A al sistemului HLA și asociată cu alela A3 și cu A3 B7 sau A3 B14. haplotipuri. Acest fapt a servit drept bază pentru cercetările care vizează identificarea acestuia.

Hemocromatoza ereditară a fost considerată inițial o simplă boală monogenă. În prezent, prin defectul genei și tablou clinic Există 4 forme de ASP:

• HFE-1 autozomal recesiv clasic;
• juvenile HFE-2;
• HFE-3 asociat cu o mutație a receptorului transferinei de tip 2;
• hemocromatoză autosomal dominantă HFE-4.

Identificarea genei HFE (asociată cu dezvoltarea hemocromatozei) a fost punct importantîn înțelegerea esenței bolii. Gena HFE codifică structura unei proteine ​​constând din 343 de aminoacizi, a cărei structură este similară cu molecula sistemului MHC clasa I. Mutații în această genă au fost identificate la persoanele care suferă de hemocromatoză. Purtătorii alelei C282Y în starea homozigotă în rândul etnicilor ruși sunt cel puțin 1 la 1000 de oameni. Rolul HFE în metabolismul fierului este evidențiat de interacțiunea HFE cu receptorul transferinei (TfR). Asocierea HFE cu TfR reduce afinitatea acestui receptor pentru transferina legată de fier. Cu mutația C282Y, HFE nu este deloc capabil să se lege de TfR, iar cu mutația H63D, afinitatea pentru TfR scade într-o măsură mai mică. Structura tridimensională a HFE a fost studiată folosind cristalografia cu raze X, ceea ce a dat motive pentru a stabili natura interacțiunii dintre HFE și lanțul ușor de 2m, precum și pentru a determina localizarea mutațiilor caracteristice hemocromatozei.

Mutația C282Y duce la o rupere a legăturii disulfurice într-un domeniu care este important în formarea structurii spațiale corecte a proteinei și legarea acesteia la 2m. Cel mai mare număr Proteina HFE este produsă în criptele profunde ale duodenului. În mod normal, rolul proteinei HFE în celulele criptonului este de a modula absorbția de fier legată de transferină. La o persoană sănătoasă, o creștere a nivelului de fier seric duce la o creștere a absorbției acestuia de către celulele criptei profunde (un proces mediat de TfR și modulat de HFE). Mutația C282Y poate perturba absorbția de fier mediată de TfR de către celulele criptice și poate genera astfel un semnal fals al prezenței unui nivel scăzut de fier în organism.

Datorită scăderii conținutului de fier intracelular, enterocitele de diferențiere care migrează spre partea superioară a vilozităților încep să producă o cantitate crescută de DMT-1, rezultând o absorbție crescută a fierului. Veriga principală în patogeneză este un defect genetic al sistemelor enzimatice care reglează absorbția fierului în intestin în timpul aportului său normal cu alimente. S-a dovedit o legătură genetică cu sistemul HLA-A. Studiul dezechilibrului de legătură folosind acești markeri a arătat relația hemocromatozei cu Az, B7, Bt4, D6 Siosh D6 S126O.

Studii suplimentare în această direcție și analiza haplotipului sugerează că gena este situată între D6 S2238 și D6 S2241. Gena presupusă a hemocromatozei este omoloagă cu HLA, iar mutația pare să afecteze o regiune importantă din punct de vedere funcțional. Gena care controlează conținutul de fier din organism este localizată la locusul A3HLA de pe cromozomul 6. Această genă codifică structura unei proteine ​​care interacționează cu receptorul transferinei și reduce afinitatea receptorului pentru complexul de fier transferină. Astfel, mutația genei HFE perturbă absorbția de fier mediată de transferină de către enterocitele duodenale, rezultând un semnal fals despre prezența unui nivel scăzut de fier în organism, care, la rândul său, duce la o producție crescută a proteinei de legare a fierului DCT- 1 în vilozitățile enterocitelor și modul în care rezultatul este o absorbție crescută de fier.

Toxicitatea potențială se explică prin capacitatea sa, ca metal cu valență variabilă, de a lansa reacții valoroase ale radicalilor liberi care conduc la deteriorarea toxică a organitelor și structurilor genetice ale celulei, creșterea sintezei de colagen și dezvoltarea tumorilor. Heterozigoții prezintă o ușoară creștere a fierului seric, dar nu există acumulare excesivă de fier sau leziuni tisulare.

Totuși, acest lucru se poate întâmpla dacă heterozigoții suferă și de alte boli însoțite de tulburări ale metabolismului fierului.

Hemocromatoza secundară se dezvoltă adesea pe fondul bolilor de sânge, al porfiriei cutanate tardive, al transfuziilor frecvente de sânge și al administrării de medicamente care conțin fier.

Simptomele hemocromatozei:

Particularități manifestari clinice:

Manifestările clinice ale bolii se dezvoltă după debutul vârstei adulte, când rezervele de fier din organism ajung la 20-40 g sau mai mult.

Există trei etape în dezvoltarea bolii:

• fără prezența supraîncărcării cu fier cu predispoziție genetică;
• supraîncărcare cu fier fără manifestări clinice;
• stadiul clinic.

Debutul bolii este treptat. În stadiul inițial, timp de un număr de ani, predomină plângerile de slăbiciune severă, oboseală, scădere în greutate și scădere a funcției sexuale la bărbați. Adesea există dureri în hipocondrul drept, articulații din cauza condrocalcinozei articulațiilor mari, uscăciune și modificări atrofice ale pielii, testiculelor.

Stadiul avansat al bolii se caracterizează prin triada clasică. pigmentarea pielii, mucoaselor, ciroza hepatică și diabetul.

Pigmentarea este una dintre cele mai frecvente simptome precoce hemocromatoza. Severitatea sa depinde de durata procesului. O nuanta de piele bronz, fumurie este mai vizibila pe partile expuse ale corpului (fata, gat, maini), pe zonele pigmentate anterior, la axile, pe organele genitale.

La majoritatea pacienților, fierul se depune în primul rând în ficat. Mărirea ficatului este observată la aproape toți pacienții. Consistența ficatului este densă, suprafața este netedă, în unele cazuri durerea acestuia este dată la palpare. Splenomegalia este detectată la 25-50% dintre pacienți. Semnele extrahepatice sunt rare.Diabetul de pereche apare la 80% dintre pacienti. El este adesea dependent de insulină.

Tulburările endocrine sunt observate sub formă de hipofuncție a hipofizei, epifizei, glandelor suprarenale, glanda tiroida(1/3 din pacienți) gonade. Tipuri diferite endocrinopatiile apar la peste 80% dintre pacienți. Cea mai frecventă formă de patologie este diabetul zaharat.

Depunerea fierului în inimă cu PCH se observă în 90-100% din cazuri, totuși, manifestările clinice ale afectarii inimii se găsesc doar la 25-35% dintre pacienți. Cardiomiopatia este însoțită de o creștere a dimensiunii inimii, tulburări de ritm și dezvoltarea treptată a insuficienței cardiace refractare.

Poate o combinație de hemocromatoză cu artropatie, condrocalcinoză, osteoporoză cu calciurie, tulburări neuropsihiatrice, tuberculoză, porfirie cutanată tardivă.

Alocați latente (inclusiv pacienți cu predispoziție genetică și supraîncărcare minimă cu fier), cu manifestări clinice severe și hemocromatoză terminală. Formele hepatopatice, cardiopatice, endocrinologice sunt mai frecvente: respectiv, lent progresiv, rapid progresiv, si o forma cu un curs fulminant.

Stadiul latent al AMP se observă la 30-40% dintre pacienți, care este detectat în timpul unui examen genetic familial al rudelor pacienților sau în timpul screening-ului populației. Unii dintre acești indivizi din grupa de vârstă mai înaintată au simptome minime sub formă de slăbiciune ușoară, oboseală crescută, senzație de greutate în hipocondrul drept, pigmentare a pielii în zonele deschise ale corpului, scădere a libidoului și hepatomegalie ușoară.

Stadiul manifestărilor clinice avansate se caracterizează prin prezența sindromului astenovegetativ, dureri abdominale, uneori destul de intense, artralgii, scăderea libidoului și a potenței la 50% dintre bărbați și amenoree la 40% dintre femei. În plus, se pot observa scădere în greutate, cardialgie și palpitații. Un examen obiectiv evidențiază hepatomegalie, melasma, disfuncție pancreatică (diabet zaharat insulino-dependent).

În stadiul terminal al HCH, se observă semne de decompensare a organelor și sistemelor sub forma formării hipertensiunii portale, a dezvoltării hepatocelulare, precum și a insuficienței cardiace ventriculare drepte și stângi, comă diabetică și epuizare. Cauzele morții unor astfel de pacienți sunt, de regulă, sângerarea din vene varicoase ale esofagului, insuficiența hepatocelulară și cardiacă, peritonita aseptică, comă diabetică.

La astfel de pacienți, există o predispoziție la dezvoltarea unui proces tumoral (riscul dezvoltării acestuia la persoanele cu vârsta peste 55 de ani este de 13 ori mai mare decât în ​​populația generală).

Hemocromatoza juvenilă este o formă rară a bolii care apare la o vârstă fragedă (15-30 de ani) și se caracterizează prin supraîncărcare severă cu fier, însoțită de simptome de afectare a ficatului și a inimii.

Diagnosticul hemocromatozei:

Caracteristici de diagnostic:

Diagnosticul se bazează pe leziuni de organe multiple, cazuri de boală la mai mulți membri ai aceleiași familii, niveluri crescute de fier, excreție de fier prin urină, concentrații mari de transferină, feritină în serul sanguin. Diagnosticul este probabil în asociere cu diabet zaharat, cardiomiopatie, hipogonadism și pigmentare tipică a pielii. Criteriile de laborator sunt hiperferemia, o creștere a indicelui de saturație a transferinei (mai mult de 45%). Creșteți brusc nivelul feritinei în serul sanguin, excreția fierului în urină (test deferal). După injecție intramusculară 0,5 g de excreție de fier desferal crește la 10 mg / zi (cu o rată de 1,5 mg / zi), coeficientul NTJ (fier / FBC) crește. Odată cu introducerea testării genetice în practică, numărul de persoane cu hemocromatoză fără semne clinice suprasarcina cu fier. Efectuați un studiu privind prezența mutațiilor C282Y/H63D în grupul de risc pentru dezvoltarea supraîncărcării cu fier. Dacă pacientul este purtător homozigot C282Y/H63D, diagnosticul de hemocromatoză ereditară poate fi considerat stabilit.

Printre metodele de cercetare neinvazive, depunerea unui oligoelement în ficat poate fi determinată prin RMN. Metoda se bazează pe o scădere a intensității semnalului ficatului supraîncărcat cu fier. În acest caz, gradul de scădere a intensității semnalului este proporțional cu rezervele de fier. Metoda vă permite să determinați depunerea în exces de fier în pancreas, inimă și alte organe.

Biopsia hepatică arată depuneri abundente de fier. reacție pozitivă Perls. Într-un studiu spectrofotometric, conținutul de fier este mai mult de 1,5% din masa uscată a ficatului. Importanţă este dat la măsurarea cantitativă a nivelului de fier din probele de biopsie hepatică prin spectrometrie de absorbție atomică, urmată de calculul indicelui de fier hepatic. Indicele reprezintă raportul dintre concentrația de fier din ficat (în µmol/g greutate uscată) și vârsta pacientului (în ani). Cu AMP deja activată primele etape acest indicator este egal sau depășește 1,9-2,0 și nu atinge valoarea specificată în alte afecțiuni caracterizate prin hemosideroză hepatică.

În stadiul latent al bolii teste funcționale ficatul practic nu se modifică și, conform examenului histologic, se observă hemosideroza de gradul 4, fibroza tractului portal fără semne pronunțate de infiltrație inflamatorie.

În stadiul manifestărilor clinice avansate, modificările histologice ale ficatului corespund de obicei cirozei septale pigmentare sau mici nodulare cu depozite masive de hemosiderin în hepatocite și mai puțin semnificative în macrofage, epiteliu. căile biliare.

Examenul histologic în stadiul terminal al bolii relevă o imagine a hemosiderozei generalizate cu afectare a ficatului (după tipul de ciroză mono- și multilobulară), inimii, pancreasului, tiroidei, glandelor salivare și sudoripare, glandelor suprarenale, glandei pituitare și altele. organe.

Supraîncărcarea cu fier a fost observată într-o serie de afecțiuni congenitale sau dobândite de care HHC trebuie diferențiat.

Clasificarea și cauzele dezvoltării stării de supraîncărcare cu fier:

• Forme familiale sau congenitale de hemocromatoză:
  • Hemocromatoză congenitală asociată cu HFE:
    • homozigot pentru C282Y;
    • heterozigote mixtă pentru C282Y/H63D.
  • hemocromatoză neasociată HFE congenitală.
  • Hemocromatoza juvenila.
  • Supraîncărcarea cu fier la nou-născuți.
  • Hemocromatoză autozomal dominantă.
• Supraîncărcare cu fier dobândit:
  • Boli hematologice:
    • anemie din cauza supraîncărcării cu fier;
    • talasemie majoră;
    • anemie sideroblastică;
    • anemie hemolitică cronică.
• Boli cronice ale ficatului:
  • hepatita C;
  • boală hepatică alcoolică;
  • steatohepatită nealcoolică.

Boala trebuie diferențiată și de patologia sângelui (talasemie, anemie sideroblastică, atransferinemie ereditară, anemie microcitară, porfirie cutanată tardivă), afecțiuni hepatice (afectare hepatică alcoolică, cronică). hepatita virala, steatohepatită non-alcoolică).

Tratamentul hemocromatozei:

Caracteristicile tratamentului hemocromatozei:

Este prezentată o dietă bogată în proteine, fără alimente care conțin fier.

Cel mai mod accesibilîndepărtarea excesului de fier din organism sunt sângerări. De obicei, 300-500 ml de sânge sunt îndepărtați cu o frecvență de 1-2 ori pe săptămână. Numărul de flebotomii se calculează în funcție de nivelul hemoglobinei, hematocritul din sânge, feritina și cantitatea de fier în exces. Aceasta ține cont de faptul că 500 ml de sânge conțin 200-250 mg de fier, în principal în hemoglobina eritrocitelor. Sângerarea continuă până când pacientul dezvoltă anemie ușoară. O modificare a acestei tehnici extracorporale este cytafereza (CA) (eliminarea părții celulare a sângelui cu revenirea autoplasmei într-un circuit închis). Pe lângă îndepărtarea mecanică a celulelor sanguine, CA are un efect detoxifiant și ajută la reducerea severității proceselor degenerative-inflamatorii. Fiecare pacient este supus la 8-10 ședințe de CA cu o tranziție ulterioară la terapia de întreținere folosind CA sau hemoexfuzii în cantitate de 2-3 ședințe timp de 3 luni.

Tratamentul medicamentos se bazează pe utilizarea deferoxaminei (desferal, desferină) 10 ml dintr-o soluție 10% prin picurare intramusculară sau intravenoasă. Medicamentul are o activitate specifică ridicată față de ionii Fe3+. În același timp, 500 mg de Desferal sunt capabili să elimine 42,5 mg de fier din organism. Durata cursului este de 20-40 de zile. În același timp, se tratează ciroza, diabetul zaharat și insuficiența cardiacă. Sindromul anemic frecvent observat la pacienții cu HCH în prezența conținutului excesiv de fier în țesutul hepatic limitează utilizarea terapiei eferente. Clinica noastră a dezvoltat o schemă pentru utilizarea eritropoietinei recombinate pe fondul CA. Medicamentul promovează utilizarea crescută a fierului din depozitul organismului, datorită căreia există o scădere a rezervelor totale ale microelementului, o creștere a nivelului de hemoglobină. Eritropoietina recombinantă se administrează în doză de 25 μg/kg greutate corporală pe fondul ședințelor CA desfășurate de 2 ori pe săptămână timp de 10-15 săptămâni.

Prognoza:

Prognoza este determinată de gradul și durata supraîncărcărilor.

Cursul bolii este lung, mai ales la vârstnici. Terapia în timp util prelungește viața cu câteva decenii. Supraviețuirea timp de 5 ani la pacienții tratați este de 2,5-3 ori mai mare decât la pacienții netratați. Riscul de a dezvolta HCC la pacienții cu HCC în prezența cirozei hepatice crește de 200 de ori. Cea mai frecventă cauză de deces este insuficiența hepatică.

Ce medici ar trebui să contactați dacă aveți hemocromatoză:

• Gastroenterolog
• Nutritionist

Ești îngrijorat de ceva? Doriți să aflați informații mai detaliate despre hemocromatoză, cauzele, simptomele, metodele de tratament și prevenire, cursul bolii și dieta după aceasta? Sau ai nevoie de o inspecție? Poti rezervati o programare la medic– clinica Eurolaborator mereu la dispozitia ta! Cei mai buni doctori te examinează, studiază semne externeși ajută la identificarea bolii după simptome, vă sfătuiește și oferă avea nevoie de ajutor si pune un diagnostic. poti si tu sunați la un medic acasă. Clinica Eurolaborator deschis pentru tine non-stop.

Cum să contactați clinica:
Telefonul clinicii noastre din Kiev: (+38 044) 206-20-00 (multicanal). Secretarul clinicii va alege o zi și o oră convenabile pentru a vizita medicul. Coordonatele și direcțiile noastre sunt indicate. Uită-te mai detaliat despre toate serviciile clinicii pe ea.

(+38 044) 206-20-00

Dacă ați efectuat anterior vreo cercetare, asigurați-vă că duceți rezultatele la o consultație cu un medic. Dacă studiile nu au fost finalizate, vom face tot ce este necesar în clinica noastră sau cu colegii noștri din alte clinici.

Tu? Trebuie să fii foarte atent la sănătatea ta generală. Oamenii nu acordă suficientă atenție simptomele boliiși nu vă dați seama că aceste boli pot pune viața în pericol. Sunt multe boli care la început nu se manifestă în corpul nostru, dar în final se dovedește că, din păcate, este prea târziu să le tratăm. Fiecare boală are propriile semne specifice, manifestări externe caracteristice - așa-numitele simptomele bolii. Identificarea simptomelor este primul pas în diagnosticarea bolilor în general. Pentru a face acest lucru, trebuie doar să faceți de mai multe ori pe an fi examinat de un medic nu numai pentru a preveni o boală cumplită, ci și pentru a menține un spirit sănătos în corp și în corpul în ansamblu.

Dacă doriți să adresați o întrebare unui medic, utilizați secțiunea de consultație online, poate că acolo veți găsi răspunsuri la întrebările dvs. și citiți sfaturi de autoîngrijire. Dacă sunteți interesat de recenzii despre clinici și medici, încercați să găsiți informațiile de care aveți nevoie în secțiune. Înregistrați-vă și pe portalul medical Eurolaborator pentru a fi la curent în permanență cu cele mai recente știri și actualizări de informații de pe site, care vă vor fi trimise automat prin poștă.

Alte boli din grupul Boli ale tractului gastrointestinal: