Metode pentru studiul nasului, sinusurilor paranazale și a organului mirosului. Simptome de inflamație cronică a sinusului maxilar (sinuzită cronică) Sondarea sinusului principal

Sondarea vă permite să pătrundeți în cavitatea sinusurilor fără a le deschide prin fistule naturale, ceea ce explică interesul mare pentru această metodă de cercetare în diagnosticul leziunilor. sinusuri paranazale nas. Pentru prima dată, dentistul francez J. Jourdain (1761) a introdus sonda la atingere prin fistula naturală în sinusul maxilar. Ulterior, a efectuat cu succes lavaj sinusal sistematic la pacienții cu sinuzită purulentă. În 1883, V. Hartmarm a raportat vindecarea a 3 bolnavi cu sinuzită purulentă după spălări repetate ale sinusului printr-o fistulă naturală. Mai târziu, L. I. Sverzhevsky (1927) a constatat că în 65% din cazuri există o fisură semilună îngustă, care împiedică cateterizarea fistulei sinusale naturale.

Înroșirea treptat sinusul maxilarului prin fistula naturală, a început să fie forțat să iasă prin puncția sinusurilor prin căile nazale medii și inferioare. În prezent, sondarea sinusului maxilar este rar utilizată, în special în practica pediatrică [Shadyev X. D., 1973; Rutten E., 1969 etc.]. Acest lucru se datorează faptului că metoda de puncție pentru diagnosticarea și tratarea bolilor sinusurilor maxilare este foarte eficientă, destul de simplă și aplicabilă aproape oricărui pacient.

Metoda de sondare a sinusurilor frontale prin fistula naturală, dezvoltată de E. A. Lansberg (1966), cu control vizual al poziției sondei-canulă în cavitatea nazală și sinusul frontal folosind un tub intensificator de imagine, este fiabilă și destul de eficientă. Sondarea cu succes a sinusului frontal, conform E. A. Lansberg (1966), A. G. Maltsev (1974), L. B. Dainyak și A. G. Maltsev (1974), E. I. Kosyakova (1980), este posibilă în 94-95% din cazuri. Dificultatea de sondare se datorează mai des curburii septului nazal, hipertrofiei cornetului mijlociu, polipilor. După eliminarea acestei patologii intranazale, sondarea sinusului frontal este efectuată cu succes.

Sonda pentru canulă Lansberg este fabricată din oțel inoxidabil moale, ușor de îndoit, cu un capăt tocit și găuri pe părțile laterale ale capătului canulei. Această formă face posibilă utilizarea aceleiași sonde-canulă pentru diferite poziții ale fistulei fronto-nazale. Diametrul exterior al canulei este de 3 mm. În practica noastră, folosim metoda Lansberg, dar adesea sondăm fără a folosi un tub intensificator de imagine. La sunet, sunt folosite următoarele repere. Sonda se introduce între capătul anterior al cornetului mijlociu și peretele lateral al cavității nazale, îndreptându-l în sus, anterior și ușor spre exterior. Trebuie respectată regula de bază - sonda trebuie introdusă fără violență. Odată cu introducerea corectă a sondei în anastomoză, aceasta se mișcă liber, iar capătul său inferior se află pe buza inferioară. Dacă sonda întâlnește o obstrucție, aceasta trebuie îndepărtată și trebuie făcută o nouă încercare, deplasând capătul sondei mai aproape sau mai departe de locația tipică a deschiderii fronto-nazale din pasajul nazal mediu, care este situat cel mai anterior. capătul fisurii semilunar.

Sondarea se efectuează după aplicarea anesteziei locale cu o soluție 5% de cocaină cu adrenalină, care se introduc pe turundă în pasajul nazal mediu sau cu ajutorul unei sonde filetate cu vată înfășurată în jurul acesteia. Poziția pacientului poate fi culcat pe spate sau așezat cu capul aruncat pe spate. În cazuri îndoielnice, pentru a controla poziția sondei-canulă, se poate efectua o examinare cu raze X sub ecran în proiecții frontale și laterale. După ce poziția sondei-canulă în sinus este stabilită în mod fiabil, se efectuează aspirarea și spălarea sinusului frontal. Astfel, sondarea este o măsură diagnostică și terapeutică. AG Maltsev (1974) cu scop terapeutic pentru pacienții cu sinuzită acută și cronică a introdus în sinus prin fistula fronto-nazală un tub de drenaj din fluoroplastic pentru spălări repetate. Tubul se introduce folosind o tijă de ghidare în formă de canulă și se lasă pe toată perioada de tratament.

Sondarea este, de asemenea, o metodă importantă în diagnosticul și tratamentul sinusului sfenoid. Cu toate acestea, această metodă nu a fost încă utilizată pe scară largă, deoarece implementarea sa este nesigură din cauza dificultăților semnificative din cauza locației profunde a sinusului sfenoid în craniu, a relațiilor strânse cu formațiunile vitale ale cavității craniene și a complexității controlului manipulării. . Cu relații anatomice favorabile în cavitatea nazală, sondarea sinusului sfenoid poate fi efectuată prin deschiderea naturală a sinusului vizibilă în timpul rinoscopiei anterioare. Cu toate acestea, această posibilitate, în special în prezența proceselor patologice în cavitatea nazală, este rară. Prin urmare, la sondare, cineva trebuie să fie ghidat de linia Zuckerkandl, definită de două puncte: coloana nazală anterioară și mijlocul marginii libere a corniței nazale medii. Dacă primul punct este mai mult sau mai puțin definit, atunci este foarte dificil să fii ghidat de al doilea punct, deoarece turbinatul mijlociu poate avea o dimensiune și o poziție diferită și, uneori, ca urmare a transferului. intervenție chirurgicalăși „este complet absent. Prin urmare, linia Zuckerkandl servește doar ca ghid aproximativ la sondarea sinusului sfenoid și ar trebui completată prin căutarea unei fistule naturale prin atingere. Cu o anumită îndemânare, sondarea nu prezintă prea multe dificultăți și ar trebui să servească drept metoda principala de patrundere a cavitatii sinusale fara deschiderea acesteia.Tondarea sinusului sfenoid este oarecum facilitata de controlul cu raze X cu conversie electron-optica.

Înainte de a trece la spalarea cavitatilor, fistule, sinusuri paranazale prin orificiile lor naturale etc., este necesară palparea orificiilor existente. Acest lucru se face cu ajutorul sondelor cu burtă, care sunt introduse cu grijă în găurile corespunzătoare și simt marginile lor, determinând astfel starea țesuturilor din jur.

În cazul în care un sondarea urechii mediiîn prezența perforației, este destul de simplu, dar este mult mai dificil să faci acest lucru în raport cu sinusurile frontale și principale. După o anestezie minuțioasă a pasajului nazal mijlociu, o sondă cu burtă în formă de S este introdusă sub capătul anterior al conchei nazale medii. La palpare, vârful sondei trebuie îndreptat spre septul nazal și nu lateral. Când sonda intră în gura sinusului frontal, există o senzație de cădere în cavitate.

Sondarea sinusului principal efectuat cu o sondă cu burtă, al cărei vârf este îndoit în unghi drept la o distanță de 2 cm. După anestezia fisurii olfactive, sonda este introdusă între conca nazală medie și septul nazal, astfel încât capătul sondei traversează conca nazală medie în mijlocul ei, iar capătul inferior să se sprijine de marginea inferioară a narii. La avansarea la o adâncime de 6-7 cm, sonda se sprijină pe peretele anterior al sinusului principal.

Simțind în direcții diferite ei găsesc gaură. Când sonda intră în gură, se simte ca și cum ar fi căzut în cavitate. Dacă după aceea continuați să avansați sonda înainte, atunci după 1,5-2 cm se va sprijini de peretele din spate al sinusului.
Sondarea gurii naturale a sinusurilor maxilare, de regulă, nu se efectuează, deoarece tehnica de drenaj sinusul maxilarului folosirea unei puncție prin pasajul nazal inferior este mult mai ușoară decât prin cea din mijloc.

sunând poate fi o etapă prealabilă a drenajului sinusal. Drenajul și puncția sinusurilor paranazale sunt acoperite în secțiunea de operații în ambulatoriu.
De multe ori puncția sinusurilor paranazale culminează cu o procedură de spălare prelungită, care se realizează cu ajutorul unui picurător, folosit de obicei pentru transfuzia de sânge. Cu ajutorul unei furculițe, procedura poate fi efectuată imediat pentru două sinusuri. Numărul de picături soluție medicinală poate 20-40 pe minut. Durata procedurii și, în consecință, contactul membranei mucoase a sinusurilor cu medicamentul, se întinde până la 30-40 de minute. Picuratorul se foloseste pentru spalarea sinusurilor si dupa operatii asupra acestora.

Sondarea este, de asemenea, o metodă importantă în diagnosticul și tratamentul sinusului sfenoid. Cu toate acestea, această metodă nu a devenit încă răspândită, deoarece implementarea ei este nesigură din cauza dificultăților semnificative din cauza locației profunde a sinusului sfenoid în craniu, a relațiilor strânse cu formațiunile vitale ale cavității craniene, precum și a complexității controlului manipulare. Sondarea se face cu capul pacientului înclinat pe spate. Cu relații anatomice favorabile în cavitatea nazală, sondarea sinusului sfenoid poate fi efectuată prin deschiderea naturală a sinusului vizibilă în timpul rinoscopiei anterioare. Cu toate acestea, această posibilitate, în special în prezența proceselor patologice în cavitatea nazală, este rară. Prin urmare, la sondare, cineva trebuie să fie ghidat de linia Zuckerkandl, definită de două puncte: coloana nazală anterioară și mijlocul marginii libere a corniței nazale medii. Dacă primul punct este mai mult sau mai puțin definit, atunci este foarte dificil să fii ghidat de al doilea punct, deoarece media cornet poate avea o dimensiune și o poziție diferită și, uneori, ca urmare a unei intervenții chirurgicale, este complet absent. Prin urmare, linia Zuckerkandl servește doar ca ghid aproximativ la sondarea sinusului sfenoid și ar trebui completată de căutarea unei fistule naturale la atingere. Cu o anumită îndemânare, sondarea nu prezintă mari dificultăți și ar trebui să servească drept metodă principală de pătrundere în cavitatea sinusală fără a o deschide. Sondarea sinusului sfenoidian este oarecum facilitată de controlul cu raze X cu conversie electro-optică. (unu)

Orez. 16. Sondarea sinusului principal. 1 - deschiderea trompei lui Eustachio; 2 - sinusul principal; 3 - placă de sită; a - poziția corectă a sondei; b și c sunt poziții incorecte.

Cu un decalaj olfactiv foarte mare, așa cum se întâmplă, de exemplu, cu un proces atrofic în nas, este posibil să vedem deschiderea naturală a sinusului principal cu rinoscopie anterioară și să o sondați direct sub controlul ochiului. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, acest decalaj este prea îngust, iar deschiderea este ascunsă în recesul sphenoethoidalis; apoi, nici după o anemizare atentă cu cocaină-adrenalină, deschiderea sinusului nu se vede. În unele cazuri, deschiderea sinusului devine disponibilă pentru sondare după expansiunea forțată a fisurii olfactive cu un dilatator nazal alungit. În cele mai multe cazuri, însă, este necesar să sondați sinusul prin atingere. Sonda este introdusă de-a lungul liniei Zuckerkandl, care, în vestibul, trece la marginea inferioară a narii în cavitatea nazală de-a lungul mijlocului marginii libere a cochiliei mijlocii, sprijinindu-se pe peretele anterior al sinusului principal și uneori în deschiderea sa. Ajuns la peretele frontal al sinusului, se simte cu grijă cu o sondă până când intră în sinus. Dacă sondarea se face corect, se simte ca sonda a intrat în spațiul în care este fixată. Pentru a determina poziția sondei, se efectuează o rinoscopie posterioară. (7) Deoarece deschiderea sinusului este situată aproape chiar la acoperișul nasului, sonda ar trebui să fie ușor îndoită în jos la capăt. Distanța de la marginea posterioară a deschiderii nazale (adică de la spina nazală anterioară) până la peretele anterior al sinusului principal la adulți este de 6-7 cm. Prin urmare, pentru a fi sigur că sonda este introdusă efectiv în sinus, aceasta este necesar ca lungimea piesei introduse în nas sonda să fie de cel puțin 7,5-8 cm (de la vestibulul nasului până la peretele anterior al sinusului principal la bărbați 8 cm, la femei 7,5 cm). Cu sinusuri mari și poziția corectă a îndoirii sondei, poate pătrunde adânc în sinus până la peretele său posterior cu încă 2-3 cm. Dacă sonda este ridicată mai sus, adică ținută mai aproape de marginea frontală a carcasei din mijloc, atunci capătul sondei se va sprijini pe placa de sită; la coborârea sondei dedesubt, aceasta va cădea în gât (Fig. 16). Ajunși la peretele frontal al sinusului, simțim cu atenție acest perete cu o sondă, ridicându-l și coborându-l și, de asemenea, întorcându-l spre exterior (în recessus sphenoethoidalis) până când avem senzația că a trecut prin orificiu în sinus. După aceea, este posibil să se producă lavaj sinusal prin canula corespunzătoare. Cu hipertrofie semnificativă a cochiliei mijlocii, deformarea septului nazal și polipoză, sondarea sinusului sfenoid fără măsuri chirurgicale preliminare adecvate este imposibilă.

Din punct de vedere tehnic, sondarea sinusului maxilar se realizează mai simplu. Pentru prima dată, introducerea unei sonde în sinusul maxilar a fost descrisă de J. Jourdain (1761), ulterior metoda s-a răspândit, iar doar introducerea puncției în practica rinologiei a relegat-o pe plan secund. Sondarea sinusului maxilar se efectuează prin pasajul nazal mijlociu în regiunea fisurii semilunare de la marginea treimii mijlocii și posterioare a cornei nazale medii.

Manipularea se efectuează cu o sondă nazală cu burtă, al cărei capăt este îndoit în unghi drept la o distanță de 5-7 mm. Cu o parte curbată, orientată lateral și în sus, ele alunecă de-a lungul membranei mucoase a zonei specificate și atunci când conditii favorabile sonda pătrunde prin fistulă în sinus. Metoda de sondare a sinusului maxilar are valoare diagnostică numai când un rezultat pozitiv- scurgere separată de sinus pe lângă sondă. Recent, indicațiile pentru utilizarea sa au fost semnificativ limitate din cauza conținutului informativ insuficient.

Cu toate acestea, metoda este suficient de simplă și atraumatică, de aceea este comună în otorinolaringologia pediatrică [Shadyev X. D., 1973].

Sondarea sinusului frontal necesită un medic cu calificări înalte și o experiență vastă.

Manipularea din cauza inconsecvenței relațiilor anatomice și topografice din cavitatea nazală și a varietății de opțiuni pentru structura canalului frontonazal nu este întotdeauna sigură și uneori imposibilă din punct de vedere tehnic. Cu toate acestea, în condiții favorabile, conform A. G. Maltsev (1974), L. B. Dainyak și A. G. Maltsev, E. I. Kosyakova (1980), sondarea sinusului frontal este efectuată cu succes la 94 - 95% dintre pacienți.

În rinologia pediatrică, metoda de sondare a sinusurilor frontale este în mare măsură limitată de caracteristicile structurale legate de vârstă ale sinusurilor paranazale. Această manipulare devine posibilă cu o dezvoltare suficientă a sinusului frontal, care se observă nu mai devreme de 7 ani.

Au fost propuse un număr de sonde și canule pentru sondarea și, adesea, spălarea simultană a sinusurilor frontale. Cu toate acestea, majoritatea modificărilor diferă în ceea ce privește lungimea, curbura sau curbura canulei și a sondei.

Sondarea sinusului frontal se efectuează sub capătul anterior al cornetului mijlociu.

În acest caz, sonda este îndreptată între capătul anterior al cornetului mijlociu și peretele lateral al nasului, păstrând direcția vârfului sondei în sus, anterior și ușor spre exterior.

1 - sondarea sinusului sfenoidian;
2 - sondarea sinusului maxilar;
3 - sondarea sinusului frontal.

Unii experți recomandă ca, pentru a facilita sondarea sinusului, să se disloce învelișul mijlociu, deplasându-și capătul din față spre septul nazal. Sondarea cu succes a sinusului frontal oferă o oportunitate pentru diagnosticul local al unei leziuni izolate a unui sinus frontal fără a recurge la metode mai traumatice.

Sondarea sinusurilor osului etmoid

Sondarea sinusală nu este utilizată pe scară largă. Au fost descrise numeroase metode de sondare a sinusurilor anterioare și posterioare. Anatomotopografic, ieșirea sinusurilor etmoidale anterioare este situată aproape la mijloc între deschiderile naturale ale sinusurilor frontale și maxilare.

Sondarea sinusurilor etmoidale posterioare se realizează prin pasajul nazal superior. Cu toate acestea, la majoritatea pacienților, este posibil să se pătrundă sonda în orificiul de evacuare a sinusurilor anterioare numai după deplasarea cornetului mijlociu la septul nazal sau rezecția preliminară a unei părți a cornetului mijlociu, ceea ce nu este întotdeauna justificat.

Având în vedere complexitatea manipulării și valoarea diagnostică diferenţială insuficientă a metodei, în anul trecut sondarea sinusurilor etmoidale este destul de rară, iar majoritatea rinologilor preferă metoda de aspirație.

Tehnica de sondare a sinusului sfenoidian a fost propusă de mult timp, dar nu a primit o distribuție adecvată datorită complexității sale relative. Localizarea profundă a sinusului sfenoid, îngustimea căilor nazale și, ca urmare, controlul vizual insuficient în timpul manipulării creează dificultăți în implementarea acestuia; există pericolul de deteriorare a formațiunilor vitale ale cavității craniene.

Sondarea sinusului sfenoidian se efectuează după un studiu radiografic preliminar care arată dimensiunea și forma sinusului. O sondă nazală subțire cu burtă este introdusă de-a lungul liniei care leagă coloana nazală anterioară cu mijlocul marginii inferioare a cornei nazale medii (linia Zuckerkandl). De regulă, intrarea în sinus după trecerea sondei pe peretele anterior al sinusului sfenoid este detectată prin atingere.

Datorită faptului că formarea sinusului sfenoid are loc de la vârsta de 7 - 8 ani și dezvoltarea completă - nu mai devreme de la 18 - 20 de ani, această sondare este folosită foarte rar în practica rinologilor pediatri.

„Inflamația sinusurilor paranazale la copii”,
M.Ya. Kozlov

51434 0

Studiul nasului și al sinusurilor paranazale se efectuează după studierea anamnezei și începe cu un examen extern și palpare. La examinare, se acordă atenție stării pielii și țesuturilor moi ale feței și nasului extern, absenței sau prezenței defectelor, simetriei ambelor jumătăți ale feței și formei nasului extern. Palparea trebuie făcută cu atenție. Cu mișcări moi ale mâinii se stabilește prezența sau absența durerii în nas și proiecția sinusurilor paranazale. Dacă se suspectează o fractură a oaselor nasului, se determină mobilitatea patologică a fragmentelor osoase și prezența crepitului.

Endoscopia cavității nazale

Inspecția cavității nazale (rinoscopie) se efectuează cu ajutorul unei surse de lumină, care ar trebui să fie amplasată în dreapta subiectului, la nivelul urechii acestuia, la o distanță de 15-20 cm, oarecum în spate, astfel încât lumina directă din nu cade pe zona examinată. Lumina focalizată reflectată de reflectorul frontal este direcționată către zona examinată.

Examinarea ulterioară se efectuează folosind un dilatator special (Fig. 1), ținut în mâna stângă, care este introdus în vestibulul nasului. Cu mâna dreaptă, medicul fixează capul pacientului, ceea ce permite schimbarea poziției acestuia în timpul examinării. În alte cazuri în mana dreapta medicul deține instrumente pentru manipulare în cavitatea nazală.

Orez. unu. Instrumente pentru rinoscopie:

1 - oglinda pentru rinoscopie anterioara; 2 - oglinda pentru rinoscopie posterioara

Endoscopia cavității nazale este împărțită în anterior(direct) și înapoi(indirect). Rinoscopia anterioară se efectuează în două poziții: cu capul în poziție verticală și cu capul înclinat înapoi. În prima poziție, sunt vizibile vestibulul nasului, jumătatea anteroinferioară a septului nazal, capătul anterior al conchei inferioare, intrarea în pasajul nazal inferior și secțiunile inferioare și mijlocii ale pasajului nazal comun (Fig. . 2).

Orez. 2.

A: 1 - cochilie inferioară; 2 - pasaj nazal mijlociu; 3 - golul olfactiv; 4 - coaja mijlocie; 5 - baza septului nazal; b- rinoscopie posterioară (indirectă): 1 - uvula palatului moale; în- vedere în timpul rinoscopiei posterioare: 1 - cochilie inferioară; 2 - chiuveta superioara; 3 - amigdală faringiană; 4 - brăzdar; 5 - coaja mijlocie; 6 - deschiderea faringiană a tubului auditiv; 7 - palat moale; G- fixarea palatului moale: 1 - catetere de cauciuc; 2 - palat moale

În a doua poziție, puteți examina secțiunile superioare și mai profunde ale cavității nazale. Este posibil să se vadă partea superioară a septului nazal, pasajul nazal mijlociu, treimea anterioară a conchii nazale medii și fisura olfactivă. Întorcând capul subiectului, se pot examina în detaliu structurile enumerate ale cavității nazale.

Rinoscopia anterioară acordă atenție diverse semne, reflectând atât starea normală a structurilor endonazale, cât și anumite condiții patologice ale acestora. Se evaluează următoarele semne:

a) culoarea mucoasei și conținutul de umiditate al acesteia;

b) forma septului nazal și acordați atenție rețelei vasculare în secțiunile sale anterioare, calibrul vaselor;

c) starea cornetelor (forma, culoarea, volumul, raportul cu septul nazal), palpați-le cu o sondă burtă pentru a determina elasticitatea și complianța;

d) marimea si continutul cailor nazale, in special cea mediana si in regiunea fisurii olfactive. În prezența polipilor, papiloamelor sau a altor țesuturi patologice, aceștia sunt evaluați aspectși, dacă este necesar, luați țesut pentru biopsie.

Rinoscopia posterioară vă permite să examinați părțile posterioare ale cavității nazale, bolta nazofaringelui, suprafețele sale laterale și deschiderile nazofaringiene ale tuburilor auditive.

Rinoscopia posterioară se efectuează după cum urmează (vezi Fig. 2, b): cu o spatulă ținută în mâna stângă, cele două treimi din față ale limbii sunt apăsate în jos și ușor înainte. Oglinda nazofaringiană, preîncălzită (pentru a evita aburirea suprafeței sale), este introdusă în nazofaringe în spatele palatului moale, fără a atinge rădăcina limbii și peretele posterior faringian. Interferențele sunt un reflex de gag pronunțat, o limbă groasă și „recalcitrantă”, o amigdală linguală hipertrofiată, un gât îngust, o limbă lungă, corpuri vertebrale proeminente cu lordoză severă. cervicale coloana vertebrala, boli inflamatorii faringe, umflare sau cicatrizare a palatului moale. Dacă rinoscopia posterioară convențională eșuează din cauza prezenței interferenței obiective, se utilizează anestezie locală adecvată pentru a suprima reflexul de gag, precum și retracția palatului moale folosind unul sau două catetere subțiri de cauciuc (vezi Fig. 2, G).

După aplicarea anesteziei mucoasei nazale, faringelui și rădăcinii limbii, se introduce cateter în fiecare jumătate a nasului și capătul acestuia este îndepărtat din faringe cu o pensetă. Ambele capete ale fiecărui cateter sunt legate împreună cu o ușoară tensiune, asigurându-vă că palatul moale și uvula nu se înfășoară spre nazofaringe. Astfel, se realizează imobilizarea palatului moale și se deschide accesul liber la rinofaringe.

În oglinda nazofaringiană (diametrul 8-15 mm) sunt vizibile doar anumite părți ale zonei examinate. Prin urmare, pentru a vizualiza toate formațiunile nazofaringelui, se efectuează rotiri ușoare ale oglinzii, examinând secvențial întreaga cavitate și formațiunile acesteia, concentrându-se pe marginea posterioară a septului nazal și a vomerului (vezi Fig. 2, în).

În unele cazuri, este nevoie examinarea digitală a nazofaringelui, mai ales la copii, deoarece rinoscopia posterioară indirectă este rareori posibilă la ei. În timpul unei examinări digitale a nazofaringelui, se evaluează dimensiunea și forma sa generală, prezența sau absența obliterării sale parțiale sau complete, senechiile, adenoidele, obstrucția coaală, capete posterioare hipertrofiate ale cornetelor inferioare, polipi coanali, țesut tumoral etc. sunt determinate.

O imagine mai detaliată a cavității nazale poate fi obținută folosind endoscoape optice moderne (Fig. 3) și tehnici de endoscopie de televiziune.

Orez. 3. Rinoscopie posterioară directă cu endoscop optic rigid: 1 - ocular; 2 - tub; 3 - lentila; 4 - unghi de vizualizare

Diafanoscopie

În 1889 Th. Heryng a fost primul care a demonstrat o metodă de transiluminare a luminii a sinusului maxilar prin introducerea unui bec luminos în cavitatea bucală (Fig. 4, a, 2).

Orez. patru.

A- aparate pentru diafanoscopie: 7 - dispozitiv de comutare pentru conectarea unui bec electric; 2 - bec (bec) de sticlă pentru transiluminarea sinusurilor maxilare; 3 — balonul întunecat pe o suprafață laterală pentru transiluminarea sânilor frontali; b- imaginea „spectrelor Hering”: 1 - spot luminos frontal; 2 - spot infraorbitar; 3 - spot maxilar

În prezent, există transiluminoscoape mult mai avansate care folosesc lămpi cu halogen strălucitoare și fibră optică, ceea ce vă permite să creați un flux puternic de lumină „rece” concentrată.

Procedura de diafanoscopie se efectuează într-o cabină întunecată, cu o iluminare slabă de lumină verde închis, ceea ce crește sensibilitatea vederii la lumina roșie. Pentru a translucida sinusul maxilar, un diafanoscop este introdus în cavitatea bucală și un fascicul de lumină este îndreptat către palatul dur, în timp ce subiectul fixează strâns tubul diafanoscopului cu buzele. În mod normal, pe suprafața frontală a feței apar o serie de pete luminoase roșiatice situate simetric: două pete în zona fosei canine (între osul zigomatic, aripa nasului și buza superioară), care indică o bună aerisire a sinusurilor maxilare. Pete de lumină suplimentare apar în regiunea marginii inferioare a orbitei sub forma unei semilună concavă în sus (dovada unei stări normale peretele superior sinusul maxilarului).

Pentru transiluminarea sinusului frontal, este prevăzut un atașament optic special care concentrează lumina într-un fascicul îngust, care este aplicat pe unghiul superomedial al orbitei, astfel încât lumina să fie îndreptată prin peretele său superomedial spre centrul frunții. În starea normală a sinusurilor frontale, în regiunea arcurilor supraciliare apar pete de culoare roșie închisă.

Procedura cu ultrasunete

Examenul ecografic se efectuează în raport cu sinusurile maxilare și frontale; prin această metodă, se poate stabili prezența aerului în sinus (normal), lichid, îngroșarea mucoasei sau formarea densă (tumori, polipi, chisturi etc.). Aparatul folosit pentru examinarea cu ultrasunete a sinusurilor paranazale a fost numit „Sinusscan”. Principiul de funcționare se bazează pe iradierea sinusului cu ultrasunete (300 kHz) și înregistrarea fasciculului reflectat din formațiunea situată în sinus. Rezultatul studiului este afișat pe un afișaj special sub formă de benzi separate spațial, al căror număr corespunde numărului de straturi ecogenice. Distanța lor față de banda „zero” corespunzătoare suprafeței piele, reflectă adâncimea fiecărui strat, care formează fie nivelul lichidului din sinus, fie o formațiune volumetrică.

examinare cu raze X

Diagnosticul cu raze X are ca scop identificarea gradului de aerisire a cavității nazale și a sinusurilor paranazale, prezența formațiunilor patologice în ele și determinarea stării pereților lor osoși și a țesuturilor moi. zona feței, prezenta sau absenta corpuri străine, detectarea anomaliilor în dezvoltarea scheletului facial etc. Pentru detectarea mai eficientă a formațiunilor volumetrice ale sinusului maxilar, se folosesc substanțe radioopace, de exemplu, yodipol, introducându-le în cavitatea sinusală. Caracteristicile anatomice și topografice ale sinusurilor paranazale pentru a obține suficiente informații despre starea lor necesită o stivuire specială în raport cu fasciculul de raze X și cu suprafața filmului sensibil la raze X, pe care sunt vizualizate imaginile anumitor structuri ale zonei studiate. .

Examinarea sinusurilor paranazale anterioare

(Fig. 5) vă permite să vizualizați sinusurile paranazale anterioare, mai ales clar - maxilar:

• L sinusuri (1) separate printr-un sept osos. Imaginea lor este limitată de marginea osoasă.
• Orbite (2) mai întunecat decât toate celelalte sinusuri.
• Celule labirint (3) proiectat între ochi.
• Sinusurile maxilare (4) situat în centrul matricei faciale. Uneori, în interiorul sinusurilor există partiții osoase care le împart în două sau mai multe părți. Mare importanțăîn diagnosticul bolilor sinusului maxilar are vizualizarea cu raze X a golfurilor sale (vezi Fig. 6) - alveolar, palatin inferior, molar și orbital-etmoid, fiecare dintre acestea putând juca un anumit rol în apariția bolilor sinusuri paranazale.
• Fisura infraorbitala prin care ieșire zigomaticși nervii infraorbitali, este proiectat sub marginea inferioară a orbitei. Este important la efectuarea anesteziei local-regionale. Odată cu îngustarea sa, există „nevralgie a trunchiurilor nervoase corespunzătoare.
• gaura rotunda (6) este proiectat în partea medială a imaginii plane a sinusului maxilar (pe radiografie, este definit ca un punct negru rotunjit înconjurat de pereți osoși denși).

Orez. 5.

A- schema de așezare: 1 - peliculă sensibilă la raze X; 6, în- radiografie și diagramă pentru aceasta: 1 - sinus frontal; 2 - orbită; 3 - celule ale labirintului reticulat; 4 - sinusul maxilar; 5 - sept nazal; 6 - gaura rotunda

Styling nazofrontal(Fig. 6) vă permite să obțineți o imagine detaliată a sinusurilor frontale, a orbitelor și a celulelor labirintului etmoid. În această proiecție, celulele labirintului etmoidian sunt vizualizate mai clar, dar dimensiunile și părțile inferioare ale sinusului maxilar nu pot fi pe deplin vizibile din cauza faptului că piramidele oaselor temporale sunt proiectate pe ele.

Orez. 6.

A- schema de pozare; b- Raze X; în- schema obiectelor vizualizate: 1 - sinus frontal; 2 - celule ale labirintului reticulat; 3 - orbită; 4 - partea laterală a osului sfenoid; 5 - partea mediană a osului sfenoid; 6 - gol în formă de pană

Așezarea laterală(Fig. 7) este destinat în principal să determine relația sa cu fosa craniană anterioară.

Orez. 7.

A- schema de pozare; b- Raze X; în- schema obiectelor vizualizate: 1 - sinus frontal; 2 - os nazal; 3 - celule ale labirintului reticulat; 4 - orbită; 5 - sinusul maxilar; 6 - sinusul sfenoidian; 7 - osul nazal frontal; 8 - peretele posterior al sinusului maxilar (proiecția tuberculului maxilar); 9 - molar; 10 - proces frontal al osului zigomatic; 11 - placă cu zăbrele; 12 - procesul stiloid; 13 - Șaua turcească

Vă permite să vizualizați acele elemente care sunt marcate pe diagrama cu raze X. Proiecția laterală este importantă atunci când este necesar să se evalueze forma și dimensiunea sinusului frontal în direcția anteroposterior (de exemplu, dacă este necesară trepanopunctura), să se determine relația acestuia cu orbită, forma și dimensiunea sfenoidului și sinusurile maxilare, precum și multe alte formațiuni anatomice ale scheletului facial și părților anterioare ale bazei craniului.

Examinarea sinusurilor paranazale posterioare (craniobazilare).

Sinusurile paranazale posterioare includ sinusurile sfenoidale (principale); unii autori includ şi celulele posterioare ale osului etmoid în aceste sinusuri.

(Fig. 8) dezvăluie multe formațiuni ale bazei craniului, este folosit dacă este necesar pentru a vizualiza principalele sinusuri, partea stâncoasă osul temporal, deschideri ale bazei craniului și alte elemente. Această proiecție este utilizată în diagnosticul fracturilor bazei craniului.

Orez. opt.

A- Raze X; b- schema elementelor vizualizate: 1 - sinusuri frontale; 2 - sinusurile maxilare; 3 - peretele lateral al sinusului maxilar; 4 - peretele lateral al orbitei; 5 - sinusurile sfenoidale; b - orificiu oval; 7 - gaura rotunda; 8 - piramida osului temporal; 9, 10 - găuri rupte anterioare și posterioare; 11 - apofiza bazei osului occipital; 12 - prima vertebră cervicală; 13 - apofiza procesului odontoid al vertebrei cervicale II; paisprezece - maxilarul inferior; 15 - celule ale osului etmoid; 16 (săgeată) - vârful piramidei osului temporal

sinusurile sfenoidale ( 5 ) se disting printr-o varietate semnificativă de structură; chiar și la aceeași persoană, pot fi diferite ca volum și asimetrice ca locație. Se pot răspândi în părțile înconjurătoare ale osului sfenoid (aripi mari, apofize pterigoide și bazilare).

În plus față de proiecțiile standard enumerate utilizate în examinarea cu raze X a sinusurilor paranazale, există o serie de alte stivuiri utilizate dacă este necesar să se mărească și să evidențieze mai clar orice zonă anatomică și topografică.

Tomografie

Principiul tomografiei a fost formulat în 1921 de medicul francez A. Bocage și implementat în munca practica Radiolog italian Vallebona (A. Vallebona). Acest principiu a devenit parte integrantă a ortopantomografiei și tomografiei computerizate. Pe fig. 9 prezintă un exemplu de tomogramă a sinusurilor paranazale anterioare. În unele cazuri, când se suspectează o boală odontogenă a sinusului maxilar, se efectuează un studiu ortopantomografic, care afișează o imagine detaliată a dentiției (Fig. 10).

Orez. 9. Tomograma sinusurilor paranazale anterioare în proiecție directă: a — radiografie; b — diagrama elementelor vizualizate: 1 — sinusul maxilar; 2 - orbita; 3 - celule ale labirintului reticulat; 4 - sinus frontal; 5 - coaja mijlocie; 6 - chiuveta inferioară

Orez. zece. Ortopantomograma scheletului facial:

1 - proces alveolar al scheletului facial în formă expandată; 2 - sept nazal; 3 - cavitatea sinusului maxilar în formă expandată; 4 - peretele posterior al sinusului maxilar; 5 - rădăcinile dinților înglobate în peretele inferior al sinusului maxilar

scanare CT(CT) (sinonime; axial scanare CT, tomografia computerizată cu raze X) este o metodă bazată pe transiluminarea circulară a corpului uman de către un emițător de raze X cu scanare care se deplasează în jurul axei axiale la un nivel selectat și cu un anumit pas.

În otorinolaringologie, CT este utilizat pentru a diagnostica leziunile inflamatorii, oncologice și traumatice ale organelor ORL (Fig. 11).

Orez. unsprezece.

1 - sinusul maxilar; 2 - pasaj nazal comun și sept nazal, curbat spre dreapta; 3 - concha nazală inferioară; 4 - nazofaringe; 5 - partea superioară a sinusului sfenoid; 6 - celulele procesului mastoid și piramida osului temporal; 7 - corpul osului principal; 8 - fosa craniană posterioară; 9 - sinusul principal, posterior - şa turcească; 10 - limbaj; 11 - osul etmoid; 12 - cavitatea bucală; 13 - cavitatea laringofaringelui

Sondarea sinusurilor paranazale

Sondarea sinusurilor paranazale (Fig. 12) este folosită pentru a le examina cu ajutorul unor endoscoape speciale și a le introduce în ele. medicamente. În acest din urmă caz, se folosesc catetere speciale.

Orez. 12. Schema de sondare a sinusurilor paranazale:

A- sondarea sinusului maxilar: 1 - proces uncinat; 2 - cavitatea semilună; 3 - sinusul maxilar; b- sondarea sinusului frontal: 1 - proces uncinat; 2 - pâlnie; 3 - sinusul frontal; 4 - cavitatea semilună; 5 - sinusul principal; în- sondarea sinusului principal: 1,2,3 - poziții consecutive ale cateterului (4); S - traiectoria capătului cateterului

Sondarea sinusurilor paranazale se efectuează sub anestezie cu aplicare locală. Locul de „căutare” a orificiilor de evacuare ale sinusurilor maxilare și frontale este cavitatea semilunară, situată sub conca nazală inferioară: deschiderea sinusului frontal este determinată în față, iar deschiderea sinusului maxilar este posterior. Schema de sondare a sinusului principal este prezentată în fig. 12, în.

Studiu functia respiratorie nas

Cea mai simplă și destul de obiectivă metodă utilizată pe scară largă în practica clinica, este un test cu un puf de V.I. Voyachek. Vă permite să judecați starea funcției respiratorii a fiecărei jumătăți individuale a nasului, la care, în timpul respirației pe nas, este adus un puf de bumbac în fiecare nară. Calitatea respirației nazale este judecată de mișcarea pufului. Metoda „petelor respiratorii” propusă de Zwaardemaker aparține și metodelor simple de studiere a funcției respiratorii a nasului. La respiraţie, pe o placă metalică lustruită adusă la nările nasului cu linii semicirculare aplicate pe suprafaţa acestuia (oglinda lui R. Glatzel) apar suprafeţe aburite, după mărimea cărora se estimează gradul de permeabilitate la aer a căilor nazale.

Rinomanometrie. Până în prezent, au fost propuse o serie de dispozitive pentru efectuarea rinomanometriei obiective cu înregistrarea diferiților indicatori fizici ai fluxului de aer care trece prin căile nazale. Astfel, metoda rinomanometriei computerizate permite obținerea diverșilor indicatori numerici ai stării respirației nazale. Rinomanometrele moderne sunt dispozitive electronice complexe, al căror design utilizează microsenzori speciali care convertesc presiunea intranazală și debitul de aer în informații digitale. Aparatele sunt dotate cu programe speciale de analiză matematică cu calculul indicilor de respirație nazală, mijloace de reflectare grafică a parametrilor studiați sub formă de monitoare și imprimante (Fig. 13).

Orez. 13. Afișarea grafică a parametrilor fluxului de aer în cavitatea nazală în timpul respirației nazale (conform Kiselev A.S., 2000):

1 - cu dificultate în respirația nazală; 2 - cu respirație nazală normală

Graficele prezentate arată că, în timpul respirației nazale normale, aceeași cantitate de aer (axa y) trece prin căile nazale pentru mai mult de un timp scurt la jumătate, de trei ori mai puțină presiune a jetului de aer (axa absciselor).

Rinometrie acustică. Acest studiu folosește metoda de scanare sonoră a cavității nazale pentru a determina volumul și suprafața totală a acesteia.

Aparatul constă dintr-un tub de măsurare și un adaptor nazal special atașat la capătul său. Un traductor electronic de sunet la capătul tubului trimite un semnal sonor continuu de bandă largă sau o serie de semnale sonore intermitente și înregistrează sunetul reflectat de țesuturile endonazale pe măsură ce se întoarce în tub. Tubul de măsurare este conectat la un sistem informatic electronic pentru procesarea semnalului reflectat. Afișarea grafică a parametrilor rinometriei sunetului se realizează continuu. Afișajul arată atât curbe individuale ale fiecărei cavități nazale, cât și o serie de curbe care reflectă dinamica modificării parametrilor în timp. Valoarea acestei metode constă în faptul că poate definiție precisă parametrii spațiali cantitativi ai cavității nazale, documentarea și cercetarea lor în dinamică. În plus, instalația oferă oportunități ample de realizare teste funcționale, determinând eficacitatea aplicată medicamenteși selecția lor individuală. O bază de date computerizată, un plotter color, stocarea în memorie a informațiilor primite cu datele pașaportului examinat, precum și o serie de alte posibilități, fac posibilă atribuirea aceasta metoda foarte promițătoare atât din punct de vedere practic, cât și din punct de vedere al cercetării.

Studiul organului olfactiv

Metodele de studiu a simțului mirosului sunt împărțite în subiective, condiționate obiective și necondiționat obiective.

În practica clinică de zi cu zi, acestea sunt utilizate în principal moduri subiective, pe baza prezentării mirosului de testare către subiect și a raportului verbal al acestuia: „da”, „nu”, „da, dar nu pot determina”, în timp ce subiectul denumește un anumit miros.

Metode conditionat obiective bazat pe înregistrarea așa-numitelor reacții olfactiv-vegetative apărute ca răspuns la activarea sistemelor de proiecție ale centrilor olfactivi subcorticali, conexiunile acestora cu structurile tulpinii și hipotalamusul. Aceste reacții pot include modificări ale ritmului cardiac, modificări de fază ale ciclului respirator, modificări ale ritmului respirator, reflexe olfacto-pupilare, modificări ale răspunsului galvanic al pielii etc.

Cu siguranță metode obiective pe baza inregistrarii potentialelor evocate sub influenta substantelor mirositoare. Toate metodele de cercetare a simțului mirosului sunt împărțite în calitative și cantitative.

Metodele subiective sunt folosite atunci când se prezintă o substanță mirositoare în imediata apropiere a uneia și apoi a celeilalte nari; pacientului i se oferă să adulmece în mod activ și să răspundă dacă miroase, iar dacă miroase, atunci ce fel de miros este. Pentru a realiza acest studiu, diferiți autori au propus seturi de diferite substanțe mirositoare. Cea mai răspândită în practica clinică a fost metoda lui V. I. Voyachek (Tabelul 1), propusă de acesta încă din 1925. Această metodă se bazează pe utilizarea mai multor substanțe mirositoare bine cunoscute de majoritatea oamenilor, ale căror soluții standard sunt dispuse crescător. ordinea mirosurilor.

Tabelul 1. Pașaportul odorimetric al lui V. I. Voyachek

Efectuarea corectă a unui studiu calitativ al simțului mirosului asigură o anumită standardizare a experienței: excluderea posibilității de pătrundere a vaporilor mirositoare în jumătatea neexaminată a nasului; efectuarea unei evaluări a unei substanțe mirositoare la inspirație cu o reținere a respirației pentru a exclude intrarea ei retrogradă în a doua jumătate a nasului în timpul expirației. O bucată de hârtie de filtru de 0,5-1,0 cm, fixată într-o crestă a unei torțe și umezită într-o soluție de substanță mirositoare, este adusă într-o nară, închizând cealaltă, iar pacientul este rugat să respire ușor prin nasul, ține-i respirația timp de 3-4 secunde și stabilește ce miros simte. Rezultatele studiului sunt evaluate conform unui sistem de cinci grade, în funcție de ce mirosuri percepe subiectul:

• Gradul I - subiectul identifică cel mai slab miros - Nr. 1;
• Gradul II - sunt percepute doar mirosuri sub Nr. 2,3,4;
• gradul III - mirosurile sunt percepute sub nr. 3, 4;
• Gradul IV - mirosurile sunt percepute sub nr.4.

Trebuie remarcat faptul că amoniacul provoacă în același timp iritarea ramurilor nervului trigemen.

Dacă niciunul dintre mirosuri nu este perceput, se pune diagnosticul. anosmie.

La hiposmie exclude o cauză mecanică. Pentru a face acest lucru, examinați cu atenție părțile superioare ale cavității nazale și, dacă este necesar, tratați-le cu o singură lubrifiere a membranei mucoase cu o soluție de clorură de adrenalină 1: 1000 (dar nu cu un anestezic!) Și după 5 minute, se efectuează o a doua examinare. Apariția sau îmbunătățirea simțului mirosului după această procedură indică prezența hiposmiei „mecanice”.

Studiul cantitativ al funcției olfactive prevede definiția pragul de percepțieși pragul de recunoaștere. Pentru aceasta se folosesc substante cu actiune olfactiva, trigeminala si mixta. Principiul tehnicii este de a doza volumul de aer pe care îl conține substanță mirositoareîntr-o concentrare constantă, sau într-o creștere treptată a concentrației sale până la obținerea unui prag de percepție.

Se numește metoda de studiu cantitativ al mirosului olfactometrie, iar dispozitivele cu care se realizează această metodă sunt numite olfactometre. Exemplele clasice de astfel de dispozitive sunt olfactometrele Zwaardemaker, Elsberg-Levi, Melnikova-Dainiak (Fig. 14).

Orez. paisprezece.

a — Tsiaardemaker; b - Elsberg; a - Melnikova - Dainyak

Otorinolaringologie. IN SI. Babiak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. Pashchinin