Chimioterapia Mayo. Chimioterapia tumorilor maligne ale organelor genitale feminine

MD, prof. Vozny E.K.

GU RONTS im. N.N. Blokhin RAMS

Cancerul de sân (BC) este cel mai frecvent diagnostic oncologic la femei. Pe anul trecutÎn ciuda creșterii morbidității, s-a observat o scădere a mortalității prin tumori de această localizare, care se explică, pe de o parte, prin identificarea unui număr tot mai mare de pacienți în stadiile incipiente ale neoplasmului, iar pe de altă parte, prin utilizarea sistemelor terapie medicamentoasă. Istoria dezvoltării și progresului terapiei medicamentoase pentru bolile oncologice este în mare măsură evoluția terapiei medicamentoase pentru cancerul de sân.

Terapie medicamentoasă pentru cancerul de sân

Utilizarea terapiei medicamentoase se bazează pe înțelegerea faptului că cancerul de sân este deja un proces comun în stadiile incipiente ale bolii, datorită diseminării hematogene precoce și micrometastazelor la distanță, care nu pot fi vizualizate astăzi de către motive tehnice. Aceste metastaze subclinice stau la baza progresiei potențiale.

După cum arată experiența de lungă durată, utilizarea terapiei endocrine sistemice și a chimioterapiei în stadiile incipiente crește supraviețuirea fără recădere și în general a pacienților cu cancer de sân.

Pacienții cu cancer de sân pot fi împărțiți în 2 grupe:

1) pacienți cu cancer rezecabil local avansat;

2) pacienţi cu metastaze la distanţă (cancer diseminat).

Pe baza acestei prevederi, scopurile tratamentului în fiecare grup sunt diferite.

Pentru pacienții din primul grup- cura bazata pe utilizarea tuturor tipurilor de tratament: chirurgie, radioterapie si terapie medicamentoasa.

Pentru pacienții din al doilea grup- realizarea remisiunii clinice si retinerea acesteia pe perioada maxima posibila; creșterea speranței de viață a pacienților și îmbunătățirea calității acesteia.

Din anii 50. Secolului 20 Au început primele studii privind chimioterapia adjuvantă cu medicamente individuale în mono-regime, dar nu s-au obținut rezultate pozitive. În anii 60. au fost inițiate studii privind utilizarea chimioterapiei combinate.

În anii 70. Secolului 20 Polichimioterapia adjuvantă a fost efectuată la pacienții cu metastaze la ganglioni limfatici, iar din anii 80. aceste studii au inclus pacienți cu ganglioni limfatici neafectați.

Primit rezultate pozitive tratamentele au contribuit la creșterea numărului cercetare clinica privind tratamentul adjuvant al pacienților cu cancer de sân în toate etapele procesului tumoral.

Grup de studiu primele etape Cancerul de sân (EBCTCG) a efectuat o meta-analiză internațională (Oxford Reviews) a tuturor studiilor randomizate de terapie adjuvantă pentru anumite grupuri de pacienți cu cancer de sân invaziv (EBCTCG 1985, 1990, 1995 și 2000). Astfel, femeile cu vârsta sub 40 de ani au o reducere maximă a riscului de metastaze cu chimioterapie adjuvantă sistemică cu 37%, iar pacienții cu vârsta cuprinsă între 60-69 de ani realizează o reducere semnificativă statistic a riscului de recidivă cu 18%.

În ultimele decenii, la toate grupele de vârstă, sa înregistrat o creștere a timpului până la deces din cauza cancerului de sân. Cea mai mare reducere relativă a mortalității se observă în rândul femeilor sub 40 de ani față de 60-69 de ani, 27 față de 8%, respectiv /1; 2/. Aceste date sunt prezentate în Tabelul 1.

tabelul 1

Beneficiile terapiei adjuvante versus observație

Bonadonna a publicat în 1976 rezultatele unui studiu privind chimioterapia clasică adjuvantă a CMF (ciclofosfamidă, metotrexat, fluorouracil) în comparație cu un grup de urmărire de aproape 400 de pacienți cu metastaze de cancer de sân la ganglionii limfatici, unde a arătat o reducere a riscului. a recidivei și a morții. Publicarea lui 20 de ani mai târziu, în 1995, a confirmat aceste beneficii la aceiaşi pacienţi /3; patru/.

O revizuire a datelor din studiile randomizate EBCTCG privind utilizarea polichimioterapiei adjuvante efectuată în 1998 /2/ a declarat avantajul său semnificativ în creșterea supraviețuirii fără boală și reducerea mortalității (Tabelul 2).

masa 2

Eficacitatea chimioterapiei combinate (2)

La următoarea etapă a dezvoltării terapiei adjuvante, a fost demonstrat avantajul regimurilor care conțin antracicline în comparație cu CMF /5; 6/.

Utilizarea a 6 cicluri de CAF (ciclofosfamidă, doxorubicină, fluorouracil) dă o creștere cu 2% a supraviețuirii (p=0,03) față de CMF /5/. Utilizarea epirubicinei în asociere cu CEF (ciclofosfamidă, epirubicină, fluorouracil) a îmbunătățit, de asemenea, supraviețuirea fără recidivă și globală /6/.

În studiul NSABP B-15 /6/, la compararea a 6 cure de CMF și 4 cure de SA (doxorubicină, ciclofosfamidă), nu s-au obținut diferențe în supraviețuirea fără recădere și în general între cele 2 loturi /7/, ceea ce permite în prezent utilizarea regimului AC în tratamentul adjuvant .

Revizuirea EBCTCG (1998) a analizat 11 studii randomizate, incluzând 5942 de pacienți, comparând direct regimurile care conțin antracicline cu CMF /2/. Dintre acestea, 8 au inclus utilizarea regimurilor cu 3 medicamente, FEC (fluorouracil, epirubicin, ciclofosfamidă) sau FAC (fluorouracil, doxorubicină, ciclofosfamidă). În general, a existat o reducere proporțională a riscului de recidivă cu 12% și o reducere a riscului de deces cu 11%, ceea ce corespunde unei creșteri absolute semnificative statistic a supraviețuirii la 5 ani cu 2,7%. Rezultatele a trei studii care au utilizat o combinație de două medicamente AC (doxorubicină, ciclofosfamidă) sau EC (epirubicină, ciclofosfamidă) au inclus mai mult de 50% din toți pacienții. Aceste trei studii au arătat rezultate similare în comparație cu terapia CMF /2/.

Actualizate în 2000, datele EBCTCG, inclusiv 15 studii care compară regimurile care conțin antracicline și CMF, demonstrează un beneficiu semnificativ al regimurilor care conțin antracicline, cu 3 medicamente în comparație cu CMF și un beneficiu de 6 cicluri de FAC/FEC în comparație cu AC/EC, care se poate datora duratei mai lungi a chimioterapiei si adaosului de fluorouracil la regimul /8/.

Atunci când alegeți un regim de tratament adjuvant pe bază de antracicline, ar trebui luate în considerare potențialele complicații tardive, cum ar fi disfuncția cardiacă și leucemia. Riscul de a dezvolta cardiomiopatie cauzată de dozele de antracicline utilizate în terapia adjuvantă este mai mic de 1%. Incidența mielodisplaziei și a leucemiei secundare crește la pacienții cărora li se administrează CMF și se corelează cu o creștere a dozei totale de agenți alchilanți (ciclofosfamidă), precum și cu radiația. Cu doze standard și regimuri de chimioterapie, riscul de a dezvolta leucemie este de aproximativ 1,5%/9; zece; unsprezece/.

Există controverse în utilizarea regimurilor care conțin antraciclină și CMF la pacienții cu supraexprimare a oncogenei. HER−2/neu. O analiză retrospectivă a 3 studii randomizate privind utilizarea terapiei adjuvante, inclusiv un regim cu doxorubicină, a arătat că pacienții cu supraexpresie HER−2/neu au un efect mai mare asupra terapiei cu doxorubicină decât pacienții cu HER−2/neu(-) tumori /12; 13; paisprezece/.

Cercetările actuale ar trebui să răspundă la întrebarea care agenți citotoxici sunt preferați (dacă există) pentru a crește supraviețuirea pacienților cu HER−2neu+. În timp ce expresia HER−2/neu nu ar trebui să influențeze alegerea regimului adjuvant altul decât tamoxifen.

În prezent sunt în curs de desfășurare pentru a clarifica valoarea taxanilor în terapia adjuvantă.

Grupul de studiu pentru cancer și leucemie (GALGB) din studiul 9344, care a inclus pacienți cu metastaze ganglionare, a comparat 4 cicluri de AC cu doze diferite de doxorubicină (60, 75 și 90 mg/m2) cu 4 cicluri de AC urmate de 4 cicluri. de monochimioterapie cu paclitaxel, în doză de 175 mg/m2. Toți pacienții cu receptori hormonali pozitivi au primit ulterior tamoxifen. La o urmărire mediană de 60 de luni, analiza rezultatelor a arătat că la pacienții tratați cu paclitaxel, a existat o creștere de 17% (relativă) și 5% (absolută) a timpului până la progresie. Reducerea corespunzătoare a riscului de deces a fost de 18% și 3%. În același timp, pacienții cu RE (-) au primit cel mai mare beneficiu. În plus, studiul a arătat că o creștere a unei singure doze de doxorubicină nu afectează ratele de supraviețuire fără boală de 5 ani și globale, dar crește toxicitatea /15/.

Într-un alt studiu realizat la M.D. Anderson, a comparat eficacitatea a 8 cicluri de FAC și a 4 cicluri de FAC urmate de 4 cicluri de paclitaxel (250 mg/m2 timp de 24 de ore); o creștere cu 3% a supraviețuirii fără boală a fost demonstrată în favoarea grupului cu paclitaxel după 60 de luni de urmărire (P=0,09) (Thomas et al., 2000).

În studiul NSABP B-28 Adjuvant Breast and Colon Cancer National Study Group, regimul de tratament a fost aproape identic cu cel al CALGB, cu excepția faptului că doza de paclitaxel a fost de 225 mg/m2. După 67 de luni de urmărire, rezultatele NSABP B-28 au arătat o reducere cu 17% a diferenței de recurență între grupuri, cu o diferență absolută de 4% (p=0,008) fără nicio diferență semnificativă în supraviețuirea globală.

Studiul International Breast Cancer Research Group (BCIRG) 001 pe 1491 de pacienți a comparat 6 cicluri de FAC (fluorouracil 500 mg/m 2 , doxorubicină 50 mg/m 2 , ciclofosfamidă 500 mg/m 2 la fiecare 3 săptămâni) și 6 cicluri de terapie TAC ( docetaxel 75 mg/m 2 , doxorubicină 50 mg/m 2 , ciclofosfamidă 500 mg/m 2 la fiecare 3 săptămâni). După 55 de luni de urmărire, pacienții cu receptor pozitiv (ER/PR+) tratați cu TAC au prezentat o creștere semnificativă statistic a timpului până la progresie cu 28% comparativ cu FAC (p = 0,0076), la pacienții cu receptor negativ (ER/PR). -) a dezvăluit, de asemenea, o creștere a timpului până la progresie cu 31% (p=0,0297). Supraviețuirea globală a fost de 89% și, respectiv, 87%, cu o reducere de 30% a riscului de deces (p=0,008) cu terapia TAC. Reacțiile toxice, sub formă de neutropenie de gradul 3 și 4, au fost mai frecvente cu terapia TAC comparativ cu FAC (65 și, respectiv, 49,3%, p≤0,05), în plus, anemia, stomatita și astenia au fost mai frecvente. Decizia privind recomandarea unei combinații TAC va fi luată după determinarea finală a eficacității docetaxelului în această combinație asupra supraviețuirii pacienților cu stadii incipiente ale cancerului de sân, ceea ce necesită o urmărire mai lungă.

Dacă taxanii vor fi cei mai eficienți în combinație cu agenții mai vechi sau dacă aceștia ar trebui utilizați secvențial după combinația standard, rămân, de asemenea, probleme pentru studii ulterioare.

Îmbunătățirea regimurilor de dozare, secvența de administrare a medicamentelor deja bine stabilite în chimioterapia adjuvantă a cancerului de sân a devenit subiectul unui studiu randomizat amplu INT C9741 /16/.

În acest studiu, care a inclus 2 mii de pacienți, au fost luate în considerare 2 prevederi:

1. Frecvența administrării. Utilizarea medicamentelor cu un interval scurt între introducerea dozelor individuale. Mai mult, fiecare dintre medicamentele active este utilizat sub formă de cicluri multiple, și nu prin creșterea dozelor. Utilizarea LCR permite utilizarea intervalelor de 2 săptămâni în loc de cele 3 săptămâni obișnuite.

2. Secvența terapiei. Medicamentele nu sunt utilizate simultan, ci alternativ, ceea ce se bazează pe ipoteza administrării frecvente a medicamentului în tratamentul tumorilor cu creștere lentă, care includ cancerul de sân.

Studiul a examinat utilizarea administrării secvenţiale şi simultane a aceloraşi medicamente, cu intervale de 3 sau 2 săptămâni între cursuri. Toți pacienții au fost împărțiți în patru grupuri: primul grup a primit secvenţial doxorubicină (60 mg/m 2 , iv, la fiecare 3 săptămâni) - 4 cicluri, apoi paclitaxel (175 mg/m 2 , iv, la fiecare 3 săptămâni) - 4 cicluri și apoi (600 mg / m 2, in / in, la fiecare 3 săptămâni) - 4 cicluri; al doilea - aceleași medicamente, în aceleași doze, dar intervalele dintre cicluri au fost de 2 săptămâni; al treilea grup - a primit simultan aceleași doze din aceleași medicamente împreună cu filgrastim, la fiecare 3 săptămâni; al patrulea - în același timp aceleași medicamente și doze, dar cu un interval de 2 săptămâni, plus filgrastim.

Ca rezultat, supraviețuirea fără recidivă cu regimuri de administrare frecventă a fost semnificativ superioară celei cu regimuri de chimioterapie administrate la fiecare 3 săptămâni. Supraviețuirea fără recidivă la 4 ani a fost de 82% pentru doze frecvente și de 75% pentru alte regimuri. Supraviețuirea globală la 3 ani a fost de 92% pentru doze frecvente și de 90% pentru schemele cu intervale de 3 săptămâni. Datele obţinute indică faptul că intensificarea, adică. intervalele mai scurte între cicluri îmbunătățesc rezultatele clinice și că chimioterapia secvențială folosind doze frecvente are o toxicitate mai mică și este la fel de eficientă ca un regim de administrare concomitentă.

În ceea ce privește trastuzumab (Herceptin), un anticorp monoclonal împotriva HER−2/neu receptor, atunci când este combinat cu chimioterapie AC sau paclitaxel, a fost demonstrată o creștere a supraviețuirii pacientului /17/. Patru studii randomizate sunt în desfășurare în prezent pentru a investiga beneficiul potențial al trastuzumab în combinație cu regimuri de chimioterapie adjuvantă. Deocamdată, trastuzumab nu trebuie inclus în terapia adjuvantă în afara studiilor clinice.

Toate rezultatele de mai sus ale tratamentului adjuvant au demonstrat un beneficiu semnificativ al terapiei suplimentare pentru toți pacienții - indiferent de vârstă, leziune noduli limfatici, statusul hormonal, deși beneficiul pentru fiecare pacient depinde de factorii de prognostic pentru dezvoltarea bolii și de răspunsul tumorii la tratamentul în curs.

Astfel, toți pacienții cu cancer de sân operabil ar trebui să primească un tratament suplimentar.

Fiecare revizuire EBCTCG a demonstrat în mod repetat beneficiile chimioterapiei adjuvante sistemice la toate subgrupurile de pacienți cu cancer de sân agresiv, indiferent de starea de menopauză, implicarea ganglionilor limfatici axilari, vârsta sau starea receptorului. Beneficiile pentru fiecare pacient trebuie cântărite în raport cu potențialele efecte adverse ale chimioterapiei. Singurul grup de pacienți pentru care riscurile chimioterapiei pot depăși beneficiile sunt pacienții la care tumora este ≤1 cm cu ganglioni limfatici negativi sau ≤3 cm în dimensiune cu o variantă histologică favorabilă (tubulară, papilară, mucinoasă, medulară și adenoidală). carcinom chistic) de cancer.

Date moderne despre utilizarea chimioterapiei adjuvante, incl. şi autori autohtoni /84; 85/, sugerează necesitatea utilizării lui la femeile cu sau fără metastaze ganglionare, dar cu risc crescut de recidivă a bolii.

Pe baza rezultatelor obținute în studiile clinice /83/, următoarele scheme de chimioterapie eficiente sunt utilizate în prezent în regimul adjuvant (Tabelul 3).

Tabelul 3

Regimuri de chimioterapie adjuvantă utilizate în practică

* utilizarea antibioticelor pentru prevenirea neutropeniei febrile.

Tratamentul hormonal adjuvant al cancerului de sân la femeile aflate în premenopauză

Datele moderne privind utilizarea terapiei endocrine adjuvante au arătat posibilitatea unor efecte hormonale în diferite situații clinice.

Revizuirea EBCTCG (Tabelul 4) publicată în 1995 a arătat că femeile cu vârsta sub 50 de ani cărora li s-au extirpat ovarele (prin intervenție chirurgicală sau radiații, fără chimioterapie) au avut un avantaj semnificativ în supraviețuirea fără recidivă și în general în comparație cu observație (25). ±7) % reducere a diferenței anuale de recidivă și (24±7) % reducere a diferenței anuale a decesului /69/.

Tabelul 4

Eficacitatea sterilizării chirurgicale, a chimioterapiei și a terapiei cu tamoxifen la femeile sub 50 de ani cu cancer de sân precoce: o comparație indirectă

*SD - abatere standard
** La femeile cu tumori EC+

ZEBRA (Early Breast Cancer Research Association), un studiu deschis, multicentric, randomizat pe 1.640 de pacienți de vârstă reproductivă sub 50 de ani, a arătat că, cu o urmărire mediană de 7,3 ani, hormonul de eliberare a gonadotropinei luteinizante (LHRH). )-goserelina și CMF în tratamentul adjuvant oferă aceeași supraviețuire fără recidivă (281 vs 269 cazuri; HR = 1,05; 95% CI 0,88-1,24; p = 0,597) și supraviețuirea globală (148 vs 154 decese; HR = 0,94; 95% CI 0,75-1,18; p=0,622) la pacientele cu cancer de sân cu ganglioni limfatici afectați și receptori pozitivi (ER+). Pacienții cu receptori negativi (ER-) au avut mai puține recidive (89 față de 66 de cazuri; HR=1,83; 95% CI 1,33-2,52; p=0,0001) și supraviețuire globală în grupul LHRH comparativ cu SMF (66 față de 47 de decese; HR = 1,64; 95% CI 1,13-2,39; p=0,009) /77/.

Efectele secundare după 24 de săptămâni de tratament au fost tipice chimioterapiei (chelie, greață/vărsături și infecții), iar simptomele menopauzei (uscăciune vaginală și bufeuri) au fost observate în grupul LHRH, care a devenit practic la fel în comparație cu CMF după sfârșit. de tratament /78/. Astfel, la femeile de vârstă reproductivă cu (ER+), este recomandabil să se utilizeze LHRH mai degrabă decât CMF în regimul adjuvant, și invers la femeile cu (ER-).

Un studiu IBCSG (International Breast Cancer Research Group) /72/ a comparat terapia LHRH cu CMF, precum și utilizarea secvenţială a chimioterapiei CMF și goserelină, care a înrolat 1063 de pacienți în premenopauză fără metastaze ganglionare (70% dintre ei aveau receptori ER+ pozitivi), cu o urmărire mediană de 5,7 ani, a arătat că pacienții în premenopauză fără ganglioni limfatici afectați, ale căror tumori au niveluri scăzute sau deloc ale receptorilor de estrogen (ER-), beneficiază mai mult de chimioterapie, iar pacienții cu ER+ au același procent de efect. De asemenea, a confirmat poziția că utilizarea secvențială a chimioterapiei și LHRH este superioară fiecărei metode separat. Rezultatele studiului sunt prezentate în tabelul 5.

Tabelul 5

Astfel, în studii independente s-au obținut rezultate identice.

Rezultatele studiului francez FASG 06 /79/ care compară combinația LHRH (triptorelină) + tamoxifen cu regimuri de chimioterapie pe bază de antracicline la pacienții în premenopauză cu receptori hormonali pozitivi și ganglioni afectați (1-3 ganglioni), după 54 de luni de observație au arătat o supraviețuire ridicată fără recidivă și globală atunci când se utilizează ambele regimuri (Tabelul 6).

Tabelul 6

Supraviețuirea pacienților după endocrinitate și chimioterapie

Numai chimioterapia și oprirea ovariană sunt tratamente extrem de eficiente pentru cancerul de sân rezecabil la femeile aflate în premenopauză. Subiectul cercetărilor ulterioare a fost studiul posibilităților de îmbinare a acestor două metode. Trebuie subliniat faptul că amenoreea obținută în urma terapiei medicamentoase este unul dintre factorii de prognostic favorabil pentru dezvoltarea bolii.

Oprirea funcției ovariene la femeile aflate în premenopauză pe lângă chimioterapie are avantaje, deoarece chimioterapia nu induce întotdeauna amenoree. Astfel, la pacientele sub 40 de ani, frecvența amenoreei după 3 luni de chimioterapie este de 40% (95% CI36-44), în plus, oprirea funcției ovariene este necesară la pacienții cu restabilirea menstruației după chimioterapie /80 /.

Rezultatele unui studiu realizat de grupul internațional pentru studiul cancerului de sân (IBCSG) au confirmat această poziție. La femeile aflate în premenopauză fără metastaze la ganglioni limfatici și cu ER/PR-, utilizarea consecventă a LHRH după terapia CMF are ca rezultat un risc redus de recidivă în comparație cu chimioterapia în monoterapie, în special la pacienții mai tineri. Supraviețuirea fără recădere la 5 ani a fost de 88% și 62%, respectiv /72/.

Într-o analiză a tratamentului a 3.700 de paciente în premenopauză (314 aveau vârsta sub 35 de ani) tratate cu diferite regimuri CMF, chimioterapia, din păcate, nu închide în mod adecvat funcția ovariană. Acesta poate fi motivul pentru care pacienții mai tineri au avut un risc mai mare de recidivă și deces decât cei mai în vârstă, mai ales în cazul tumorilor ER+. Supraviețuirea fără boală a fost cea mai scurtă la acei pacienți tineri cu receptori tumorali pozitivi (ER+) care nu au obținut amenoree (Tabelul 7).

Tabelul 7

Supraviețuirea fără recădere și riscul de recidivă la pacienții din diferite grupe de vârstă

Un hazard ratio >1 indică un risc crescut de recidivă pentru tineri (<35 лет) по сравнению со старшими (>35 ani) pacienţi.

Astfel, efectele endocrine ale chimioterapiei singure nu sunt suficiente pentru femeile tinere, iar aceste paciente ar trebui să primească terapie endocrină suplimentară (tamoxifen sau oprire ovariană), mai ales în cazul ER+.

Studiul colaborativ multicentric ECOG/SWOG/CALGB INT-0101 /74/, care evaluează rezultatele tratamentului a 1504 pacienți, a comparat 6 cure de CAF și 6 cure de CAF urmate de goserelin timp de 5 ani, precum și 6 cure de CAF + goserelin consecutiv timp de 5 ani + tamoxifen 5 ani. Tabelul 8 prezintă date despre supraviețuirea globală și fără recădere la 5 ani.

Tabelul 8

Rezultatele studiului ECOG/SWOG/CALGB

*CAF + goserelin versus CAF
**CAF + goserelină + tamoxifen versus CAF + goserelină
N / A. - nu e de incredere

După cum se poate observa din tabel, cel mai mare efect este obținut atunci când chimioterapia este utilizată în asociere cu goserelină și tamoxifen, în special la femeile sub 40 de ani atunci când este utilizată secvenţial.

În studiul Mam−1 GOCSI I /76/, 466 de pacienți cu ganglioni limfatici afectați, după tratament chirurgical; Pacienții au fost împărțiți în 4 grupuri de comparație:

primul a primit chimioterapie CMF,

al doilea este doxorubicină urmată de terapia CMF,

al patrulea - doxorubicină urmată de terapia CMF, apoi - goserelină + tamoxifen. Rezultatele unei urmăriri pe 5 ani sub forma unui raport de risc sunt prezentate în Tabelul 9.

Tabelul 9

Rezultatele studiului Mam-1 GOCSI I

Analiza rezultatelor a fost efectuată în funcție de dimensiunea tumorii, numărul de ganglioni afectați și starea CE. Când a comparat terapia cu antracicline și fără antracicline, raportul de risc a fost<1 в пользу антрациклинов. При сравнении химиотерапия + эндокринная терапия с одной химиотерапией, отношение рисков было <1 в пользу химиотерапия + эндокринная терапия. Эти данные доказывают необходимость проведения последующей эндокринной терапии после адъювантной химиотерапии для женщин в пременопаузе.

Tratamentul hormonal adjuvant al cancerului de sân la femeile aflate în postmenopauză

O analiză a 55 de studii care au inclus 37.000 de femei în postmenopauză tratate cu tamoxifen în regim adjuvant, publicată în 1998, a arătat o creștere a supraviețuirii fără boală și globală a pacienților tratați cu tamoxifen timp de 5 ani. În plus, există o reducere cu 50% a riscului de a dezvolta cancer la glanda opusă, indiferent de starea hormonală a tumorii primare.

Important pentru practică este riscul crescut de a dezvolta cancer endometrial în timpul tratamentului cu tamoxifen, care este cel mai pronunțat la femeile aflate în postmenopauză /66/.

În ultimii câțiva ani, atenția cercetătorilor s-a îndreptat către studiul inhibitorilor de aromatază în tratamentul adjuvant al cancerului de sân. De interes deosebit este un studiu recent pe 5187 de femei aflate in postmenopauza, in care letrozolul a fost utilizat in doza de 2,5 mg pe zi in urmatorii 5 ani dupa tamoxifenul standard de 5 ani. La momentul publicării, supraviețuirea la 4 ani a pacienților după adăugarea de letrozol a fost de 93%, comparativ cu 87% în grupul de observație. În timpul tratamentului cu letrozol, nu a existat o creștere a osteoporozei și a fracturilor /67/. În consecință, a fost dat răspunsul la întrebarea ce să facă cu pacienții după 5 ani de administrare a tamoxifenului - să se administreze letrozol.

Trei regimuri au fost comparate într-un studiu multicentric randomizat (ATAC) care a implicat 9366 de paciente în postmenopauză: anastrozol 1 mg timp de 5 ani; tamoxifen - 20 mg timp de 5 ani și o combinație a acestor medicamente. Rezultatele publicate la 4 ani arată un avantaj față de anastrozol față de tamoxifen în supraviețuirea fără recădere (86,9 vs 84,5%; HR=0,86; 95% CI 0,76-0,99; p=0,03), în special la pacienții cu receptori pozitivi în tumoră (HR). = 0,82; 95% CI 0,70-0,96; p=0,014); timpul până la progresie (HR = 0,83; 95% CI 0,71-0,96; p=0,015); într-o incidență mai scăzută a cancerului la sânul opus (hazard ratio 0,62 95% CI 0,38-1,02; p = 0,062), în special la pacienții cu receptori pozitivi în tumoră (hazard ratio 0,56; 95% CI 0,32-0,98; p =0,042). Cancer endometrial (p=0,0007), sângerare uterină (p<0,001), цереброваскулярные осложнения (p<0,001), тромбоз вен (p<0,001) и приливы (p<0,001) встречались реже у пациенток, получавших анастрозол. Проявления осложнений со стороны костно-мышечной системы (p<0,001) и частота переломов (p<0,001) были менее выражены в группе тамоксифена. В группе комбинации обоих препаратов не получено преимуществ /86/. Таким образом, применениеанастрозола в адъювантном режиме на протяжении 4-х лет имеет преимущество перед тамоксифеном.

Rezultatele tuturor studiilor efectuate privind tratamentul adjuvant al cancerului de sân sunt discutate în mod regulat la o conferință internațională reprezentativă, unde, după ce se ajunge la un acord comun, se fac recomandări pentru utilizarea practică a terapiei adjuvante. Ultima, a opta conferință a avut loc în 2003 la Sf. Galen, unde au fost aduse unele modificări recomandărilor /78/. Toți pacienții fără metastaze la nivelul ganglionilor limfatici, în funcție de factorii de prognostic, au fost împărțiți în grupe cu risc minim și moderat de recidivă. Pacienții cu metastaze la ganglionii limfatici prezintă un risc ridicat (Tabelul 10).

Tabelul 10

În funcție de grupul de risc, i.e. set de factori de prognostic pentru dezvoltarea recăderii, au fost date recomandări privind tratamentul adjuvant pentru aproape fiecare pacient specific. În același timp, regimurile și dozele de medicamente din fiecare țară pot fi diferite (Tabelul 11).

Tabelul 11

Principii de bază ale terapiei medicamentoase adjuvante la pacienții cu cancer mamar local avansat

Conferința a subliniat abordări generale ale terapiei endocrine adjuvante:

Inhibitorii de aromatază, în ciuda avantajului lor față de tamoxifen în obținerea unei supraviețuiri fără recidivă și în general la pacienții în postmenopauză cu EC+/RP+, pot fi utilizați pentru intoleranță și contraindicații la tamoxifen.

Utilizarea tamoxifenului și a analogilor LHRH la pacienții în premenopauză este mai eficientă decât utilizarea unui analog LHRH în monoterapie.

La pacienţii cu RE-/RP- după chimioterapie urmată de terapie cu un analog LHRH, s-au înregistrat rezultate mai mari.

Utilizarea chimioterapiei urmată de utilizarea tamoxifenului la pacienții în premenopauză cu receptori pozitivi este mai eficientă decât chimioterapia singură.

Standardul actual al terapiei adjuvante este utilizarea tamoxifenului oral în doză de 20 mg timp de 5 ani.

Suprimarea ovariană se realizează utilizând analogi LHRH (goserelină) s.c. la o doză de 3,6 mg la fiecare 28 de zile timp de 2 ani.

Terapia medicamentoasă sistemică preoperatorie

Obiectivele terapiei sistemice preoperatorii (de inducție) la pacienții cu cancer de sân operabil:

Realizarea remisiunii patomorfologice complete;

Reducerea volumului tumorii primare;

Reducerea dimensiunii și a numărului de ganglioni limfatici afectați;

Creșterea proporției intervențiilor chirurgicale conservatoare;

Eliminarea metastazelor la distanță;

Planificarea unui tratament adjuvant adecvat bazat pe evaluarea remisiunii in vivo.

Mai multe studii randomizate au examinat efectele chimioterapiei preoperatorii și adjuvante în aceleași regimuri. Cel mai mare dintre ele, NSABP B−18 /19/, care a inclus 1523 de femei care au primit 4 cicluri de chimioterapie conform regimului AC (doxorubicină 60 mg/m 2 și ciclofosfamidă 600 mg/m 2 la fiecare 3 săptămâni) înainte sau după operație. tratament .

Momentul chimioterapiei nu a afectat perioada de 5 ani fără recădere (67,3 și 66,7%) și supraviețuirea globală (80 și 79,6%) la ambele grupuri de pacienți, deși chimioterapia preoperatorie a făcut posibilă efectuarea unui număr mai mare de pacienți cu organe. chirurgie de conservare.

O corelație clară a fost găsită și între remisiunea patomorfologică completă a tumorii (absența celulelor tumorale) și supraviețuirea /19/. Utilizarea chimioterapiei preoperatorii a făcut posibilă obținerea remisiilor patomorfologice complete în proporție de 13% și numai la acești pacienți s-a observat o creștere a supraviețuirii fără recidivă și globală la 5 ani.

Al doilea studiu randomizat de amploare cu un design similar a fost realizat de EORTC /22/, care a confirmat rezultatele studiului NSABP B-18: numărul de operații de economisire a organelor după chimioterapia preoperatorie este în creștere. Supraviețuirea crește doar cu remisiune completă clinică și morfologică.

La spitalul M.D Anderson, după chimioterapia preoperatorie conform schemei FAC, s-a evidențiat același pattern între răspunsul patomorfologic și supraviețuire în cazul dispariției ganglionilor afectați /21/.

Remisiunea patomorfologică completă a devenit cel mai important criteriu în evaluarea eficacităţii chimioterapiei preoperatorii /20; 21; 87/.

La utilizarea regimurilor care conțin antracicline se înregistrează realizarea a 17% din remisiile patomorfologice complete /20-23/.

Odată cu creșterea numărului de cursuri de chimioterapie și introducerea taxanilor în regimul de tratament, numărul remisiilor patomorfologice complete crește semnificativ - de la 25 la 34% /24-28/

Deci, în studiul NSABP B-27 /25/, modurile au fost comparate:

1. 4 cicluri AC + operațiune de urmărire + 4 cicluri AC;

2. 4 cicluri de AC + follow-up + 4 cicluri de docetaxel;

3. 4 cicluri AS + 4 cure docetaxel + chirurgie.

Ca urmare, în grupul de pacienți care au primit AC + docetaxel, numărul remisiilor patomorfologice complete a fost de două ori mai mare decât la pacienții cărora li s-a administrat AC (26 față de 14%, respectiv). Este necesară o urmărire mai lungă pentru a determina impactul unei rate ridicate de remisiune patomorfologică asupra supraviețuirii crescute după utilizarea consecventă a taxanilor în regimul preoperator.

Starea receptorilor afectează eficacitatea chimioterapiei preoperatorii sistemice. Pacienții cu tumori EC- sunt mai eficienți decât cei cu EC+. Într-o analiză comparativă a datelor de la peste 1000 de pacienți care au primit chimioterapie preoperatorie, remisiunea patomorfologică completă (pCR) a fost de 4 ori mai mare la pacienții cu tumori EC comparativ cu pacienții EC+ /29/.

Prin urmare, chimioterapia preoperatorie crește procentul de operații de economisire a organelor, ceea ce a fost demonstrat în toate studiile. Obținerea remisiunii patomorfologice complete contribuie la creșterea supraviețuirii fără boală și a supraviețuirii globale. Astfel, scopul chimioterapiei preoperatorii este realizarea remisiunii patomorfologice complete. Atingerea acestui obiectiv la cât mai mulți pacienți necesită răspunsuri la următoarele întrebări:

1. Câte cure de chimioterapie ar trebui să existe?

2. Este necesară schimbarea regimului de chimioterapie?

3. Când trebuie schimbat regimul de chimioterapie?

4. Când trebuie efectuată evaluarea finală a efectului antitumoral?

5. Cum ar trebui să fie evaluați ganglionii limfatici?

6. Ce factori de prognostic ar trebui utilizați pentru selectarea pacienților?

În prezent se studiază posibilitățile de utilizare a terapiei endocrine în tratamentul preoperator al pacienților în postmenopauză cu receptori pozitivi /90/. Efectul maxim a fost obținut la utilizarea letrozolului în doză de 2,5 mg timp de 3 luni; a fost de 92%, ceea ce a permis tuturor pacienților să se supună unui tratament de conservare a organelor.

Tratamentul cancerului mamar metastatic

Obiectivele tratamentului pentru cancerul de sân metastatic:

Obține o remisiune clinică

Păstrarea acestuia pe perioada maximă,

Creșterea speranței de viață și îmbunătățirea calității acesteia.

Pacienții cu metastaze canceroase multiple ar trebui să fie repartizați în grupul de pacienți cu evoluție cronică a bolii, deoarece. boala este caracterizată prin perioade de progresie a bolii și perioade de remisie după terapia medicamentoasă sistemică anticanceroasă cu succes.

În funcție de tipul de recidivă a cancerului de sân, se stabilesc și obiective pentru a atinge ce tipuri de tratament sunt selectate: chirurgie, chimioterapie, terapie endocrină sau o combinație a acestora /85/. În caz de recidivă, dacă:

Recidiva loco-regională nu este combinată cu metastaze la organe și țesuturi îndepărtate, putem vorbi despre o vindecare;

Recidiva loco-regională este combinată cu metastaze la organe și țesuturi îndepărtate, putem vorbi despre prelungirea vieții și, extrem de rar, despre o vindecare;

Dacă există metastaze viscerale, atunci cu regresie completă este posibilă prelungirea vieții, iar cu regresie parțială, își poate îmbunătăți calitatea.

Chimioterapia pentru cancerul de sân diseminat este indicată pacienților:

Cu formă primară infiltrativ-edematoasă de cancer mamar;

Metastaze viscerale;

Un număr mare de focare tumorale metastatice;

Receptori negativi RE/RP;

Lipsa supraexpresiei HER−2/neu;

Remisiuni scurte după tratament chirurgical radical sau terapie preoperatorie;

Lipsa efectului terapiei hormonale.

Alegerea terapiei pentru fiecare pacient depinde de o serie de criterii clinice și de laborator: starea receptorului, supraexprimarea HER−2/neu, durata perioadei fără recidivă, localizarea metastazelor și numărul acestora. În funcție de prezența sau absența fiecăruia dintre acești factori, se propune împărțirea riscului de dezvoltare ulterioară a bolii în grade înalte și scăzute. Tabelul 12 prezintă factorii care determină gradul de progresie a bolii.

Tabelul 12

Factorii care determină gradul de progresie a bolii

Factorii de prognostic clinic nefavorabil includ:

Scădere în greutate de peste 10%;

Stare generală ECOG 2 sau 3;

radioterapie sau chimioterapie anterioară;

Niveluri ridicate de fosfatază alcalină;

Niveluri scăzute de hemoglobină;

metastaze generalizate.

Mulți ani de experiență în utilizarea chimioterapiei în astfel de situații au arătat că polichimioterapia este mai eficientă decât monoterapia.

Într-o revizuire publicată /34/ bazată pe 15 studii clinice, care au inclus 2442 de pacienți, la compararea efectului obiectiv al mono- și polichimioterapiei, acesta a fost de 34, respectiv 48%. De asemenea, la utilizarea chimioterapiei, s-a observat o reducere cu 18% a riscului de deces.

Comparația dintre efectele unui singur medicament alchilant și regimul CMF a arătat o creștere cu 30% a eficacității tratamentului atunci când se utilizează o combinație de medicamente.

Când se compară rezultatele tratamentului folosind antracicline în monoterapie și combinații de antracicline cu alte medicamente, efectul polichimioterapiei crește cu 12%.

Combinația CAF a arătat o eficacitate mai bună (43-82%) comparativ cu CMF (30-62%), precum și o creștere a timpului până la progresie și a speranței de viață /35/.

Posibilitățile chimioterapiei pentru cancerul de sân diseminat s-au extins semnificativ odată cu introducerea taxanilor în practică. Într-un studiu care a comparat regimul FAC cu combinația de doxorubicină + paclitaxel /94/, rata de răspuns la terapia cu combinație cu taxan a fost semnificativ mai mare decât în ​​grupul FAC (68% vs. 55%, p = 0,032), boală -supraviețuirea liberă (8,3 luni comparativ cu 6,2 luni, p=0,034) și supraviețuirea globală mediană (22,7 luni și 18,3 luni, p=0,02) a fost de asemenea mai lungă.

Un alt studiu a comparat regimul AS cu combinația de doxorubicină + docetaxel /36/. Rezultatele obținute au arătat că includerea docetaxelului în regim permite obținerea unui număr mai mare de efecte înregistrate (60 vs. 47%, p=0,012) și creșterea timpului până la progresie (supraviețuire fără recurență la un an 28 și 19% , respectiv).

În ultimii ani, capecitabina și gemcitabina au intrat în practica tratării cancerului de sân diseminat. În chimioterapia de linia a treia, atunci când sunt utilizate singure, au fost eficiente după terapia cu antracicline și taxani în mai mult de 20% din cazuri. În combinație cu antracicline și taxani și vinorelbină, eficacitatea acestor medicamente este semnificativ crescută.

Dacă pacientul a progresat la mai puțin de un an după terapia cu antracicline, utilizarea regimurilor cu antracicline nu este recomandabilă. În astfel de cazuri, putem vorbi despre taxani, vinorelbină, capecitabină și alte medicamente care au demonstrat o eficiență ridicată a combinațiilor non-antracicline. După terapia cu antracicline, combinația de capecitabină cu docetaxel crește supraviețuirea mediană a pacienților la 14,5 luni cu un efect de 42%, iar cu paclitaxel - cu un efect de 51 până la 62% - supraviețuirea mediană a fost de 16,5-29,9 luni /95/ .

În prezent, există o strategie de intensificare a regimului de doze de taxani.

Administrarea săptămânală de taxani furnizează mai mult medicament pe unitatea de timp celulelor tumorale și, la rândul său, contribuie la moartea mai multor celule și reduce timpul de reluare a creșterii tumorii. O astfel de intensificare a regimului de dozare poate spori efectul citostatic mai mult decât simpla creștere a dozei unice de medicament. În plus, o expunere mai lungă a citostaticului sporește efectul anti-angiogenic și afectează apoptoza celulelor tumorale.

O serie de studii au examinat eficacitatea taxanilor săptămânali. Când se utilizează paclitaxel în doză de 80 mg / m 2 ca o perfuzie cu 1 oră înainte de debutul progresiei sau toxicității, aceasta duce la 25% din efectul obiectiv în a doua linie de terapie, iar în prima - la 33% . Există o toxicitate moderată și o reducere semnificativă a alopeciei /37/.

Utilizarea docetaxelului 40 mg/m2 săptămânal (6 săptămâni) sub formă de perfuzie de o oră vă permite să obțineți 41% din efectul total, în timp ce neutropenia de gradul III a fost observată la 28% dintre pacienți /38/. În prezent, acest regim continuă să fie studiat în combinație cu alte medicamente.

Un alt domeniu care este în prezent studiat și utilizat parțial de oncologia practică este tratamentul cancerului de sân diseminat cu anticorpi monoclonali, în special trastuzumab (Herceptin).

Gena joacă un rol cheie în dezvoltarea rezistenței la medicamente. HER−2/neu, care codifică o tirozin kinază transmembranară, afectând astfel receptorii factorului de creștere. Cel mai adesea, acest lucru se întâmplă la pacienții cu tumori slab diferențiate, un statut negativ al receptorilor și ganglionii limfatici axilari afectați. Au o perioadă scurtă fără recidive și supraviețuire globală scăzută. supraexprimare HER−2/neu observată la 25-30% dintre pacientele cu cancer de sân.

Rata de răspuns la tratamentul cu trastuzumab printre HER−2/neu pacientii pozitivi (3+) care nu au primit chimioterapie pentru cancerul de san avansat a fost de 30-40% si 15-20% la pacientii tratati anterior /39; 40; 41/.

ASCO (1998) prezintă rezultatele tratamentului cu trastuzumab la 222 de pacienți tratați anterior în mod repetat, la care efectul a fost de 16% cu o durată medie de remisiune de 9 luni /42/.

Ulterior, trastuzumab a fost studiat în combinație cu diferite medicamente anticanceroase. Tabelul 13 prezintă designul studiilor în desfășurare care investighează eficacitatea chimioterapiei cu trastuzumab la femeile supraexprimate. HER−2/neu.

Tabelul 13

Eficacitatea combinațiilor trastuzumab/chimioterapie

Studiile randomizate au comparat utilizarea chimioterapiei în monoterapie și a chimioterapiei cu trastuzumab la pacienții supraexprimați HER−2/neu/49/. Pacienții au primit chimioterapie AS sau paclitaxel, în funcție de terapia adjuvantă, sau aceeași chimioterapie cu trastuzumab. Când se utilizează combinația de trastuzumab și chimioterapie, rata de răspuns, timpul până la progresie și supraviețuirea globală cresc. Cu combinația de AS și trastuzumab, 19% dintre pacienți au prezentat complicații cardiace de gradul 3-4. Prin urmare, atunci când se prescrie trastuzumab, este necesar să se monitorizeze fracția de ejecție a ventriculului stâng.

Date foarte interesante provin din studiul M77001, care arată clar că inițierea precoce a trastuzumabului în terapia medicamentoasă de primă linie concomitent cu docetaxel crește semnificativ supraviețuirea mediană (24,1 luni) și efectul general (61%), comparativ cu docetaxelul în monoterapie - (10,8 luni și 36%, respectiv), în timp ce în a doua linie supraviețuirea mediană a pacienților este de doar 16,4 luni /91/.

De obicei, trastuzumab se administrează săptămânal, însă, având în vedere datele farmacocinetice, prezentele recomandări susțin utilizarea acestuia la fiecare 3 săptămâni, ceea ce este în mod natural mai convenabil pentru practică /50/.

Terapia endocrină pentru cancerul de sân diseminat

Rațiunea științifică a metodelor de terapie endocrină se bazează pe cunoașterea factorilor care afectează creșterea și dezvoltarea celulelor mamare. În special, acestea includ estrogenul și progesteronul. Prin urmare, sarcina principală a terapiei endocrine este de a întrerupe efectul hormonal asupra celulelor tumorale, ceea ce duce la întârzierea și suprimarea creșterii acestora. O parte din celule reține proteinele receptorilor de estrogen și progesteron și, în consecință, creșterea și dezvoltarea lor depind de influența hormonală /51/. Astfel de tumori sunt dependente de hormoni. Tumorile care nu au receptori sunt mai puțin dependente de influențele hormonale. Datorită acestei descoperiri, putem individualiza abordarea terapiei endocrine pentru fiecare pacient specific.

Numărul de receptori RE/RP depinde de vârsta pacientului și de gradul de diferențiere a celulelor tumorale, ceea ce ajută medicul să navigheze în tratament atunci când receptorii hormonali sunt necunoscuți. La pacienţii cu vârsta peste 70 de ani, receptorii de estrogeni sunt prezenţi la 73%, iar receptorii de progestativ la 97% dintre femei, în timp ce la 20-40 de ani, receptorii sunt înregistraţi în 23, respectiv 38,5% din cazuri, respectiv /52/. Cu un grad scăzut de diferențiere a celulelor tumorale, CE a fost înregistrată în 29,4%, iar RP - în 11,8% din cazuri.

Atunci când terapia hormonală este utilizată în tratamentul cancerului de sân metastatic, pot fi urmărite aceleași modele ca și în tratamentul adjuvant.

La femeile aflate în premenopauză, oprirea ovariană poate fi realizată prin ooforectomie chirurgicală, radiații sau terapie medicamentoasă. Acesta din urmă, datorită reversibilității acțiunii, este de preferat la femeile tinere care doresc să păstreze fertilitatea.

O meta-analiză a 4 studii privind eficacitatea terapiei hormonale la pacientele aflate în premenopauză a arătat că combinația dintre un analog LHRH și tamoxifen a fost superioară atât în ​​ceea ce privește eficacitatea monoterapiei cu un analog LHRH (39 și 30%), cât și în ceea ce privește timpul până la progresie - 8,7 și, respectiv, 5,4 luni (diferența este semnificativă).

Secvența terapiei endocrine la pacienții de vârstă reproductivă cu RE/RP pozitiv sau necunoscut este următoarea:

prima linie este oprirea funcției ovariene (chirurgicale, medicamentoase, radiații) + tamoxifen.

a doua linie - inhibitori de aromatază (anastrozol, letrozol, exemestan)

a treia linie - progestative (medroxiprogesteron, megestrol)

Un studiu comparativ al tamoxifenului cu anastrozolul a arătat avantajul acestuia din urmă în supraviețuirea fără recădere la pacienții în postmenopauză cu receptori pozitivi, precum și cu o incidență mai scăzută a tromboembolismului și a sângerării uterine. Astfel, în două studii randomizate mari (North American 0030 și European 0027), care au comparat anastrozolul 1 mg pe zi cu tamoxifen 20 mg pe zi la pacienții cu cancer de sân avansat sensibili la terapia endocrină, o creștere a timpului median până la progresie în grup. care au primit anastrozol (11,1 luni) comparativ cu grupul cu tamoxifen (5,6 luni). Rata efectului obiectiv a fost, de asemenea, semnificativ mai mare în grupul cu anastrozol (59,1 vs. 45,6%).

Un al doilea studiu similar care a comparat anastrozolul 1 mg pe zi și tamoxifenul 40 mg pe zi cu includerea a 238 de pacienți, efectuat în Spania, a confirmat avantajul anastrozolului în eficacitate (36 și 27%) și supraviețuirea globală (mediana 17,4 și 16,0 luni). ). respectiv) comparativ cu tamoxifenul. În plus, anastrozolul s-a dovedit a fi bine tolerat, cu mai puține tromboembolism și sângerări uterine decât tamoxifenul. Prin urmare, anastrozolul poate fi o alternativă la tamoxifen în prima linie de terapie la pacienții în postmenopauză cu cancer de sân diseminat. În prezent, inhibitorii de aromatază sunt utilizați din ce în ce mai mult în prima linie de tratament pentru cancerul de sân avansat.

Un alt inhibitor de aromatază, letrozolul, este utilizat pe scară largă pentru tratamentul cancerului de sân la o doză de 2,5 mg și prezintă un efect de 19 până la 23%. Anastrozolul și letrozolul au fost comparați în a doua linie de tratament pentru cancerul de sân avansat, cu includerea a 713 paciente aflate în postmenopauză. Timpul median până la progresie în ambele grupuri a fost de 5,7 luni. Singura diferență dintre grupuri a fost frecvența mai mare a efectului cu letrozol - 19,2%, comparativ cu anastrozol - 12,3% (p = 0,014) /53/.

Au fost publicate materiale privind studiul antagonistului selectiv de estrogeni faslodex în doză de 250 mg/m, o dată pe lună, la femeile cu cancer de sân postmenopauză avansat și receptori pozitivi. Medicamentul a demonstrat o eficacitate egală cu tamoxifenul, precum și capacitatea de a depăși rezistența la tamoxifen. În ceea ce privește eficacitatea clinică (43,5%), faslodexul este cel puțin nu inferior inhibitorilor de aromatază, în special anastrozolul (40,9%), și poate fi utilizat în a doua linie a terapiei endocrine /68/.

Inactivatorul de aromatază steroizi de generația a treia este exemestanul, care a demonstrat un efect în a doua linie de terapie endocrină la 23,4 până la 28% dintre pacienți și ținând cont de stabilizarea pentru mai mult de 24 de săptămâni - în 47% / 92; 93/.

Utilizarea concomitentă a unei combinații de tratament endocrin și chimioterapie nu este recomandată deoarece studiile au arătat că utilizarea simultană a ambelor metode nu duce la o creștere a supraviețuirii.

Peste 50 de ani de experiență în utilizarea terapiei medicamentoase anticanceroase pentru cancerul de sân metastatic a arătat că următoarele puncte trebuie luate în considerare atunci când planificați tratamentul:

Pacienţii trataţi cu chimioterapie adjuvantă pot avea un procent mai mic de tratament eficient /57; 58/.

Chimioterapia de primă linie este întotdeauna mai eficientă decât liniile de terapie a doua și ulterioare.

Utilizarea secvenţială a chimioterapiei şi a tratamentului endocrin este mai adecvată decât utilizarea lor simultană /59/.

O creștere a unei singure doze de antracicline sau taxani nu conduce la diferențe semnificative în supraviețuirea globală în comparație cu doza standard /60; 61/.

Pacienții cu efect obiectiv au o supraviețuire mai bună comparativ cu non-respondenții /62/.

Efectul obiectiv este adesea însoțit de unul simptomatic, care îmbunătățește calitatea vieții pacienților /63/.

Utilizarea trastuzumabului cu chimioterapie la femeile cu cancer mamar metastatic HER-2/nou (+++) crește supraviețuirea comparativ cu chimioterapia în monoterapie /64/.

Efectul chimioterapiei este redus de factori de prognostic nefavorabil precum: stare generală proastă, metastaze viscerale multiple, perioadă scurtă fără recidivă, terapie anterioară ineficientă.

Terapia pe termen lung la pacienții care răspund este asociată cu un timp crescut până la progresie, dar nu cu supraviețuirea globală /65/.

În prezent, sunt în curs de desfășurare studii pentru a studia inhibitorii angiogenezei, medicamentele care afectează diferențierea celulară, anticorpii monoclonali, celulele dendritice, markerii predictivi etc.

Realizările biologiei moleculare moderne ne permit să sperăm în obținerea de medicamente țintite, care vor crește efectul antitumoral și confortul terapiei.

Literatură

1. EBCTCG//Lancet.- 1998.- 352.- 930.

2. EBCTCG//Lancet.- 1998.- 352.- 931.

3. Bonadonna G. et al. ...Noua Engl. J. Med.- 1976.- 294.- 405.

4. Bonadonna G. et al. ...Noua Engl. Med.- 1995.- 332.- 901-906.

5. Hutchins L. et al. ...Proc. ASCO.- 1998.- 17.- 1a.- Abstr. 2.

6 Levine M. și colab. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 2651.

7. Grupul internațional de studiu al cancerului de sân. Durata și reintroducerea chimioterapiei adjuvante pentru pacienții cu cancer de sân premenopauză cu ganglioni pozitivi//J. Clin. Oncol.- 199.- 14.- 1885.

8. EBCTCG//Lancet.- 2000.- 355.- 1757-1770.

9. Curtis R. et al. ...Noua Engl. Med.- l992.- 326.- 1745-1751.

10. Diamandidou E. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 2722-2730.

11 Tallman M. şi colab. ...J. Clin. Oncol.- 1995.- 13.- 1557-1563.

12 Paik S. şi colab. ...J. Natl. Cancer Inst.- 1998.- 90.- 1361-1370.

13. Thor A. et al. ...J. Natl. Cancer Inst.- 1998.- 90.- 1346-1360.

14. Ravdin P. et al. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 1998.- 17.- 97a.- Abstr. 374.

15 Henderson I și colab. ...Proc. ASCO.- 1998.- 17.- A390.

16 Citron M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2003.- 21.- 1431-1439.

17. Slamon D. et al. ...Noua Engl. J. Med. - 2001. - 344. - 783-792.

18 Goldhirsch și colab. ...J. Clin. Oncol.- 2003.- 21.- 17.

19. Fisher B. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 2672-2685.

20. Feldman L. et al. ...Cancer Res.- 1986.- 46.- 2578-2581.

21 Kuerer H. şi colab. ...J. Clin. Oncol.- 1999.- 17.- 460-469.

22. Van der Hage J. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 4224-4237.

23. Fisher B. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1997.- 15.- 2483-2493.

24 Green M. şi colab. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 35a.- Abstr. 135.

25. NSABP. Efectul răspunsului tumoral primar al adăugării de taxoter secvenţial la adriamicină şi ciclofosfamidă ...Breast Cancer Res. Tratat.−2001.- 69.- 210.- Abstr. 5.

26 Smith și colab. ...Revista de Oncologie Clinică.- 2002.- 20.- 1456-1466.

27 Gianni L. et al. ...Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Abstr. 132.

28 Untch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Abstr. 133.

29. Buzdar A. Simpozion despre cancerul de sân. San Antonio, 2004.

30. Mamounas E.P. et al. ...Surg. Clin. America de Nord.- 2003.- 83.- 931-942.

31. Buchholz T. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 17-23.

32. Buchholz T. et al. ...Cancer J.- 2001.- 7.- 413-420.

33 Kuerer H. şi colab. ...A.m. J. Surg.- 2001.- 182.- 601-608.

34Fassati et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 18.- 3439.

35. Trudeau M. et al. ...Medicamente anticancerigene.- 1996.- 7 (suppl 2).- 9-12.

36. Nabholtz J. și colab. ...Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 127.

37 Perez şi colab. ...Proc. ASCO.- 1999.- Abstr. 480.

38. Burstein H. şi colab. ...J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 1212-1219.

39 Baselga J. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 737-744.

40 Vogel C. şi colab. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 719-726.

41 Cobleigh M. și colab. ...J. Clin. Oncol.- 1999.- 17.- 2639-2648.

42 Cobleigh et al. ...Proc. ASCO.- 1998.

43. Gelmon K. şi colab. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Abstr. 271.

44. Seidman A. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 2587-2595.

45. Esteva F. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 68b.- Abstr. 2019.

46. ​​​​Burstein H. și colab. ...J. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 2722-2730.

47 Pegram M. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 2659-2671.

48. Nabholtz J. și colab. ...Tratament Cercetare Cancer Mamar.- 2000.- 64.- Abstr. 327.

49. Slamon D. et al. ... Noua Engl. J. Med. - 2001. - 344. - 783-792.

50. Gelmon K. şi colab. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Abstr. 271.

51. McGuire W. ...Cancer Res.- 1978.- 38.- 4288-4291.

52. Letyagin V.P. Cancerul de sân. M., 1996.

53. Buzdar A. ...Proc. ASCO.- 2000.

54. Hortobagyi G. ... New Engl. J. Med.- 1998.- 339.- 974-984.

55. Olin J. şi colab. ...Oncologie.- 2000.- 14.- 629-641.

56. Burstein H. şi colab. ...Semin Oncol.- 2001.- 28.- 344-358.

57 Falkson G. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1991.- 9.- 2153-2161.

58. Rubens R.D. et al. ...EURO. J. Cancer.- 1994.- 30A.- 106-111.

59. Nabholtz J. și colab. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 1858-1867.

60 Winer E. et al. ...Proc. ASCO.-1998.- 17.- 101.- Abstr. 3881.

61 Bastit P. et al. ...Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 128a.- Abstr. 487.

62 Greenberg P. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1996.- 2197-2205.

63. Geels P. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 2395-2406.

64. Fossati R. et al. ...J. Clin. Oncol.- 1998.- 16.- 3439-3460.

65. Muss H.B. et al. ...N. Engleză J. Med.- 1991.- 325.- 1342-1348.

66. Castiglione-Gertsch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Abstr. 149.

67. Gross P. et al. ... Noua Engl. J. Med. - 2003. - 349 (19).

68. Bross P. et al. ...Cancer Res.- 2003.- 9.- 4309-4317.

69. EBCTCG//Lancet.- 1996.- 348.- 1189-1196.

70 Jonat W. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

71. Boccardo F. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 2718-2727.

72. Castiglione-Gertsch M. et al. ...Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Abstr. 149.

73 Baum M. şi colab. ...Sân.- 2001.- 10 (Supl. 1).- S. 32-33.- Abstr. P64.

74 Davidson N.E. et al. ...Sân.- 1999.- 8.- 232-233.- Abstr. 069.

75. Jakesz R. și colab. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4621-4627.

76. Bianco AR. et al. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 27a.- Abstr. 104.

77. Namer M. et al. ...Ann. Oncol.- 2002.- 13.- Suppl. 5.-38.- Abstr. 135P și afiș.

78 Jonat W. et al. ...J. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

79 Roche H.H. et al. ...Proc. ASCO.- 2000.- 19.- 72a.- Abstr. 279.

80 Celio L. et al. ...Tumori.- 2000.- 86.- 191-194.

81 Baum M. şi colab. ...Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 27a.- Abstr. 103.

82. Gross P. et al. ... Noua Engl. J. Med.- 2003.- 349.

83. Breast Cancer/Disease management guide/Physicians` Desk reference.- 2002.

84. Letyagin et al.Tumori ale glandei mamare. M., 2000.

85. Moiseenko V.M. și alții.Tratamentul medicamentos modern al cancerului de sân local avansat și metastatic.- St. Petersburg, 1997.

86. Anastrozol singur sau în combinație cu tamoxifen versus tamoxifen singur pentru tratamentul adjuvant al femeilor în postmenopauză cu cancer de sân în stadiu incipient//Cancer.- 2003.- 96.- P. 1802-1810.

87. Letyagin et al./Materiale al III-lea Congres al oncologilor și radiologilor din CSI. 2004, Minsk.

88. Semiglazov et al./Materiale al III-lea Congres al oncologilor și radiologilor din CSI. 2004, Minsk.

89 Miller şi colab. ... Jurnalul European de cancer.- 2001.- 37.

90 Extra J. et al. ...ECCO.- 2003.

91. Kvinnsland S și colab. ... Jurnalul European de cancer.- 2000.- 36(8).- 976-982.

92. Jones S și colab. ...Conferința San Antonio privind cancerul de sân, 1998.

93. Pluzzanska și colab. ...Jurnalul European de cancer.- 1999.- 35.- Suppl. 4.-314a.

95 Gradishar W. et al. ...Jurnalul European de cancer.- 1 (suppl 15).- Abstr. 463.

Tabelul 3 Opțiune PCT de 14 zile conform schemeiCMF

Pentru pacienții cu vârsta peste 60 de ani, doza de metotrexat este de 30 mg/m2, 5-fluorouracil - 400 mg/m2.

terapie pentru a preveni eventuala dezvoltare a modificărilor post-terapeutice.

Înainte de începerea tratamentului, se efectuează cateterizarea unei vene periferice sau centrale. Cea mai rațională este infuzia hardware.

PCT cu derivați care conțin antracicline (doxorubicină, epirubicină) este recomandată pacienților cu cancer de sân cu prognostic prost. 4 cursuri.

În cazul leziunilor metastatice a 4 sau mai mulți ganglioni regionali, se efectuează 4 cure de PCT conform schemei UE și apoi 3 cure de PCT conform schemei CMF.

Efectuarea PCT conform schemei capac:

ciclofosfamidă 500 mg/m2 intravenos în ziua 1;

doxorubicină 50 mg/m2 intravenos în ziua 1;

5-fluorouracil 500 mg/m 2 intravenos în prima zi.

Interval 3 saptamani.

Pacienții cu cancer de sân cu prognostic nefavorabil, care au o patologie a sistemului cardiovascular, urmează regimuri de chimioterapie cu epirubicină.

Efectuarea PCT conform schemei UE:

- epirubicină 60-90 mg/m2 intravenos în ziua 1;

Ciclofosfamidă 600 mg/m 2 intravenos în prima zi.
Interval 3 saptamani. 4 cursuri.

Efectuarea PCT conform schemei AC:

doxorubicină 60 mg/m2 intravenos în ziua 1;

ciclofosfamidă 600 mg/m 2 intravenos în prima zi.
Interval 3 saptamani. 4 cursuri.

HORMONOTERAPIE

La femeile aflate în premenopauză, cu 8 sau mai mulți ganglioni metastatici, după finalizarea a 6 cure de chimioterapie și continuarea funcției menstruale, este indicată ooforectomia bilaterală, urmată de administrarea de tamoxifen 20 mg pe zi timp de 5 ani. La

oprirea funcției menstruale după 6 cure de PCT, tamoxifenul este prescris la 20 mg pe zi timp de 5 ani.

Tuturor pacienților cu cancer de sân postmenopauză în stadiul III cu un status pozitiv al receptorilor hormonali ai tumorii după tratament combinat și complex li se recomandă să ia tamoxifen în doză de 20 mg pe zi ca terapie hormonală adjuvantă timp de 5 ani.

IVetapă

Tratamentul pacienților cu funcție ovariană păstrată.

Pacienții cu cancer de sân cu o tumoare ulcerată, complicată de infecție, sângerare, sunt supuse unei mastectomii paliative în scop sanitar. Tratamentul este completat de chimioradiere. terapie hormonală.

Pacienții cu funcție ovariană păstrată sunt supuse ooforectomiei bilaterale, urmată de administrarea de tamoxifen 20 mg pe zi timp de 5 ani sau până la progresia după tratament. După încheierea efectului tamoxifenului, se prescrie terapia hormonală de a doua, a treia linie (acetat de medroxiprogesteron, anastrozol, exemestan, letrozol), apoi sunt prescrise cursuri de PCT.

Numirea altor tipuri de tratament special depinde de localizarea metastazelor.

1. În caz de cancer cu metastaze în ganglionii limfatici supraclaviculari și cervicali contralaterali:

Radioterapia: se iradiază întreaga glanda mamară și toate zonele de metastază regională (supraclaviculo-axilar și parasternal, dacă este necesar - ganglioni limfatici cervicali). Toate zonele sunt alimentate cu ROD 4 Gy, SOD 28 Gy (echivalent cu o doză de 40 Gy în modul tradițional de fracționare). După două până la trei săptămâni, radioterapia continuă în regimul tradițional de fracționare a dozei (ROD 2 Gy) până la SOD 30 Gy. Pentru întregul curs de tratament, SOD este echivalent cu 60 Gy. Posibil local (din câmpul de observare.

corespunzătoare mărimii tumorii reziduale a sânului) creşterea suplimentară a dozei la SOD. echivalent cu 80 Gr.

6 cursuri de PCT conform schemei CMF sau CAP.

În menopauză se adaugă terapia hormonală (antiestrogeni).

Uneori se efectuează o mastectomie paliativă
îmbunătățirea eficienței PCT (cu cantități semnificative
tumori).

2. În caz de cancer cu metastaze în alte organe, de regulă, se efectuează terapia sistemică (chemohormonală).

Concomitent cu tratamentul hormonal, în prezența leziunilor osoase metastatice cu sindrom de durere severă, se efectuează radioterapia paliativă în zona metastazelor.

Chimioterapia trebuie întreruptă când se obține efectul terapeutic complet sau când tratamentul este ineficient.

Cele mai acceptabile moduri de efecte chimioterapeutice la pacientii cu cancer de san cu metastaze hepatice sunt schemele. implicând utilizarea docetaxelului și paciggaxelului în monoterapie sau în asociere cu doxorubicină.

La tratarea pacienților cu cancer de sân cu localizare predominantă a metastazelor în țesuturile moi, este recomandabil să se acorde preferință regimului de vinorelbină-5-fluorouracil.

Eficacitatea antitumorală a vinorelbinei sub formă de injecție și pentru administrare orală (capsule) este aceeași. Cu toate acestea, dozele sunt diferite: 25 mg/m și 30 mg/m 2 atunci când sunt administrate intravenos sunt echivalente cu 60 mg/m"; și 80 mg/m"; atunci când sunt luate pe cale orală.

Monoterapia:

Vinorelbină - 25-30 mg/m 2 intravenos sau 60-80 mg/m 2
înăuntru o dată pe săptămână.

Epirubicină - 30 mg/m2 intravenos în zilele 1, 8, 15.

Interval 3 saptamani.

3. Folinat de calciu 100 mg/m 2 din zilele 1 până la 5.

5-fluorouracil 425 mg/m 2 intravenos sub formă de bolus din zilele 1 până la 5. Interval 4 săptămâni.

4. Mitoxantronă 10-14 mg/m 2 intravenos în prima zi (30-
infuzie minut).

Interval 3 saptamani.

5. Docetaxel 100 mg/m 2 intravenos în prima zi (1 oră
infuzie).

Interval 4 săptămâni.

6. Paclitaxel 175 mg/m 2 (perfuzie intravenoasă de 3 ore).

Interval 3 saptamani. Polichimioterapia1.CMF

ciclofosfamidă 600 mg/m"; în ziua 1 și a 8-a;

metotrexat 40 mg/m 2 în ziua 1 și a 8-a;

5-fluorouracil 600 mg/m2 în zilele 1 și 8.
Un interval de 3 săptămâni (cursul se repetă în a 28-a zi).

epirubicină 60-90 mg/m 2 în prima zi;

ciclofosfamidă 600 mg/m 2 (perfuzie 8-15 min) în prima zi.
Interval 3 saptamani.

3. Vinorelbină + mitoxantronă

vinorelbină 25 mg/m 2 în ziua 1 și a 8-a;

mitoxantrona 12 mg/m 2 in prima zi.
Un interval de 3 săptămâni (cursul se repetă în a 29-a zi).

4. doxorubicină + docetaxel

doxorubicină 60 mg/m în ziua 1;

docetaxel 75 mg/m2 în ziua 1, perfuzie 1 oră.
Interval 3-4 săptămâni.

5. doxorubicină + paclitaxel

doxorubicină 60 mg/m”; intravenos în prima zi;

paclitaxel 175 mg/m 2 intravenos (perfuzie 3 ore) în prima
zi.

Interval 3-4 săptămâni.

5-fluorouracil 500 mg/m2 intravenos în ziua 1;

epirubicină 50-120 mg/m"; intravenos în prima zi;

ciclofosfamidă 500 mg/m"; intravenos în ziua 1.
Interval 3-4 săptămâni.

7. Vinorelbină + 5-fluorouracil

vinorelbină 30 mg/m intravenos în zilele 1 și 5;

5-fluorouracil - administrare intravenoasă continuă
750 mg / m / zi de la a 1-a până la a 5-a zi.

Interval 3 saptamani.

8. vinorelbină-doxorubicină

Vinorelbină 25 mg/m 2 în ziua 1 și a 8-a;

Doxorubicină 50 mg/m 2 în prima zi.
Interval 3 saptamani.

Tratamentul pacientelor aflate la menopauză

Tratamentul pacienților cu cancer de sân în menopauză începe cu administrarea de tamoxifen în doză de 20 mg pe zi. O lună mai târziu, sunt evaluate reacțiile tumorii și metastazele la terapia endocrină. În funcție de tipul efectului terapeutic, se determină variante ale sensibilității hormonale a tumorii și, în conformitate cu acestea, se efectuează fie regimuri de terapie hormonală secvențială, fie tratament chimiohormonal, fie polichimioterapie. Tratamentul suplimentar este identic cu cel al pacienților cu cancer de sân în stadiul IV cu funcție ovariană păstrată.

Odată cu apariția recăderilor bolii după terapia anterioară, tratamentul este întotdeauna individual.

Cancerul de sân la bărbați

Cancerul de sân la bărbați este tratat în același mod ca și cancerul de sân la femei cu o localizare centrală a tumorii. Trebuie amintit că operațiile de conservare a organelor la bărbați nu sunt efectuate. În toate cazurile, se efectuează o mastectomie.

cancerul lui Paget.

În absența unui nod tumoral în glanda mamară, se efectuează doar tratament chirurgical (mastectomie conform lui Madden sau Patey). Este acceptabil să se efectueze o rezecție centrală largă cu radioterapie postoperatorie la glanda mamară (dacă femeia dorește să o păstreze). La

prezența unei tumori în glanda mamară, boala Paget este tratată ca cancer de stadiu corespunzător.

Cancer edematos-infiltrativ

1. Radioterapia după un program radical (prima etapă -
4 Gy de 7 ori pentru glanda mamară și zonele regionale, a doua -
după 3 săptămâni, 2 Gy până la o doză totală de 60-70 Gy). LA
intervalul dintre prima și a doua etapă poate fi
ooforectomia bilaterală a fost efectuată la femei
premenopauză (înainte de începerea tratamentului, este recomandabil pentru astfel de pacienți
efectuați o biopsie cu trefina pentru a studia receptorul hormonal
starea tumorii).

2. Cu o tumoare cu receptor pozitiv în menopauză (sau în
premenopauză după ooforectomie) se prescrie tamoxifen pentru
20 mg zilnic timp de 5 ani și 6 cicluri de PCT pe regimuri CMF
sau CAP, cu o tumoare receptor negativ - 6 cursuri de PCT
conform schemelor CMF sau CAP.

În viitor - observație sau mastectomie paliativă (cu reluarea creșterii tumorii sau metastaze în ganglionii limfatici).

OBSERVAȚIA, TERMENI ȘI DOMENIUL SONDAJULUI

După încheierea tratamentului special, în primii doi ani, pacienții sunt observați la fiecare 3 luni, în al treilea an - la 4 luni, în al 4-5-lea an - o dată la șase luni, apoi o dată pe an.

Când este observat în primii 5 ani, este necesară o hemoleucogramă completă la fiecare șase luni, iar apoi acest studiu este efectuat o dată pe an.

La fiecare vizită este necesară o examinare de către un oncolog, un medic oncoginec.

Examinarea cu raze X a plămânilor în primii 3 ani trebuie efectuată o dată la șase luni, apoi o dată pe an.

CANCER CERVICAL (C 53)

Conform Registrului Cancerului din Belarus (Maligne neoplasms in Belarus. Minsk, 2003), incidența neoplasmelor maligne de col uterin în Republica Belarus a fost de 14,4 la 100.000 de locuitori în 1993 și de 16,1 în 2002.

În 1993, 783 de cazuri noi ale acestei patologii au fost depistate la femei și 848 în 2002.

În structura incidenței populației feminine în anul 2002, cancerul de col uterin a reprezentat 4,9%, ocupând locul al optulea.

Printre pacienții cu cancer de col uterin predomină femeile cu vârsta cuprinsă între 40-60 de ani. Vârsta medie a pacienților este de 54,5 ani. În ultimele decenii, s-a înregistrat o creștere a incidenței cancerului de col uterin la femeile tinere. Formele precoce ale bolii (cancer de col uterin stadiile I-II) sunt diagnosticate în 63,8% din cazuri, avansate (stadiile III-IV) - în 33,2%. În 3,0% din cazuri, stadiul nu poate fi stabilit.

Apariția precoce a metastazelor în ganglionii limfatici regionali este caracteristică. Frecvența lor cu dimensiunile tumorii în T1 este de 10-25%, T2 - 25-45%, T3 - 30-65%. Metastaza hematogenă este cea mai tipică pentru mezonefroizi, celule clare și tipuri de tumori histologice slab diferențiate. Atunci când ovarele sunt implicate în procesul patologic, calea de implantare a metastazelor este posibilă.

Clasificarea histologică a cancerului de col uterin

(OMS, 1992)Carcinom cu celule scuamoase:

cheratinizant; necheratinizant; negru; condilomatos; celulă de tranziție; asemănător limfoepiteliului.

Adenocarcinom a:

mucinos (endocervical, intestinal și cricoid-cell;) endometrioid; celule clare; adenom malign; glandular-papilar; seros; mezonefrodit; Alte tumori epiteliale:

carcinom cu celule adenoscuamoase; cancer cu celule clare; cancer adenoid chistic; cancer adenoid-bazal; tumoare asemănătoare carcinoidului; cancer cu celule mici; cancer nediferențiat.

Regiunile anatomice

Neoplasme maligne ale colului uterin (C 53).

Interiorul (C 53.0).

Partea exterioară (C 53.1).

Leziunea cervicală extinzându-se dincolo de unu și
mai mult decât localizările de mai sus (C 53.8).

Col uterin, parte nespecificată (C 53.9).

Clasificări(FIGOșiTNM,2002)

Prevalența cancerului de col uterin este în prezent determinată utilizând stadializarea FIGO și TNM. Clasificarea se aplică numai cancerului de col uterin. Ar trebui să existe o confirmare histologică a diagnosticului.

Deoarece mulți pacienți sunt tratați cu radiații și nu sunt supuși unei intervenții chirurgicale, toți pacienții cu cancer de col uterin sunt supuși stadializării clinice. La evaluarea etapelor, se utilizează un examen fizic, metode imagistice și un studiu morfologic al țesutului obținut dintr-o biopsie a colului uterin (inclusiv conic).

Pentru a determina categoriile T, N și M sunt necesare următoarele proceduri:

* În Tis nu se efectuează cistoscopia.

Stadializarea FIGO se bazează pe stadializarea chirurgicală. Aceasta include examinarea histologică a conului îndepărtat sau a părții amputate a colului uterin (stadiile TNM se bazează pe clasificarea clinică și/sau patologică).

Ganglionii limfatici regionali

Ganglionii limfatici regionali sunt ganglioni pelvini: paracervicali, parametrici, hipogastrici (iliac intern, obturator), iliac comun, iliac extern, presacral, sacral lateral.

Implicarea altor ganglioni limfatici, cum ar fi ganglionii para-aortici, este clasificată ca metastază la distanță.

Chimioterapia este o metodă medicinală pentru tratamentul tumorilor maligne, administrarea de medicamente se efectuează intravenos sau oral. Se răspândesc prin fluxul sanguin și ajung la celulele canceroase din tot corpul. Terapia se desfășoară în cicluri care alternează cu perioade de recuperare. De regulă, tratamentul durează câteva luni.

Costul chimioterapiei pentru cancerul de sân în Israel este de la 2.700 USD per curs.

Serviciul medical Tlv.Hospital va ajuta la organizarea chimioterapiei pentru cancerul de sân în clinicile israeliene. Nivelul de dezvoltare a medicinei în această stare va permite cel mai eficient tratament.

Compania noastră oferă serviciile unui furnizor profesionist în Israel. Organizăm un program de diagnosticare și tratament, alegerea unui medic și clinică de top, sprijin casnic la un cost accesibil și multe altele.

Pentru a obține consultația

Tipuri de chimioterapie pentru cancerul de sân

Chimioterapia adjuvantă se administrează după intervenție chirurgicală. Un astfel de tratament este prescris pacienților fără semne evidente de cancer după intervenție chirurgicală. Scopul terapiei adjuvante este de a distruge celulele maligne care ar fi putut persista și au trecut neobservate. Acest tratament adjuvant reduce riscul de recidivă.

Chiar și în stadiile inițiale ale bolii, celulele canceroase sunt capabile să se desprindă de focarul primar al tumorii și să se răspândească în tot corpul prin fluxul sanguin. Ele nu se manifestă, nu sunt afișate pe rezultatele diagnosticului. Dar dacă aceste celule încep să crească, ele vor determina formarea de noi tumori în altă parte. Scopul terapiei adjuvante este de a le distruge.

Chimioterapia neoavantantă se administrează înainte de operație. Adesea, aici se folosesc aceleași tehnici ca și în adjuvant, doar înainte, și nu după, intervenția chirurgicală. Principalul avantaj al chimioterapiei neoadvantage este că poate micșora tumorile mari la o dimensiune care poate fi tratată prin intervenție chirurgicală. Un alt avantaj este că medicii pot vedea cum reacționează corpul unei femei la medicamentele pentru chimioterapie.

Specialiștii de frunte în terapia cancerului de sân din Israel sunt și. Au o vastă experiență în tratamentul cancerului de sân prin chimioterapie, radioterapie și alte metode noi.

În unele cazuri, cancerele de sân sunt prea mari pentru a fi îndepărtate chirurgical în momentul diagnosticării. Acest tip de cancer se numește local avansat. Cu ajutorul chimioterapiei, dimensiunea este redusă pentru a fi îndepărtată chirurgical.

Pentru cancerul de sân avansat, chimioterapia poate fi utilizată ca tratament primar atunci când metastazele s-au răspândit dincolo de sân și axilă. Durata terapiei va depinde de ritmul cu care tumora scade, de cât timp și de modul în care femeia tolerează tratamentul.

După tratamentul chirurgical în Israel, pacientului i se recomandă testul Oncotype, prin care se determină potențialele beneficii ale chimioterapiei.

Solicitați un apel gratuit

Regimuri de chimioterapie pentru cancerul de sân

În majoritatea cazurilor, în special în tratamentul adjuvant și neoadjuvant, combinațiile de medicamente sunt mai eficiente decât orice medicament. Sunt utilizate diferite regimuri de chimioterapie și nu există unul anume care să fie, fără îndoială, cel mai bun.

Cele mai comune medicamente chimioterapeutice pentru tratamentul stadiilor incipiente ale cancerului de sân sunt antraciclinele care inhibă bacteriile gram-pozitive și au activitate antitumorală (clorhidrat de doxorubicină (Adriamycin), Epirubicin (Epirubicin)) și taxanii (paclitaxel/Taxol®, Docetaxel/Taxotere). ®). Acestea pot fi administrate în combinație cu medicamente precum ciclofosfamida (Cytoxan®), fluorouracil (5-FU).

Unele dintre cele mai frecvente scheme de chimioterapie pentru cancerul de sân sunt:

1. CAF (sau FAC): Ciclofosfamidă, Doxorubicină (Adriamicină), 5-FU.
2. TAC: Docetaxel/Taxotere, Doxorubicină (Adriamicină) și Ciclofosfamidă.
3. AC → T: Doxorubicin (Adriamycin) și Ciclofosfamidă urmate de Taxol (Paclitaxel) sau Taxotere (Docetaxel).
4. FEC: → T: 5-FU, epirubicină și ciclofosfamidă urmate de Taxotere (Docetaxel) sau Taxol (Paclitaxel)
5. TC: Taxotere (Docetaxel) și Ciclofosfamidă.
6. TCH: Taxotere (Docetaxel), Carboplatin și Herceptin (Trastuzumab)

Gestionarea protocoalelor medicale mondiale, precum și dezvoltarea protocoalelor unice de chimioterapie, sunt unul dintre factorii pentru eficiența ridicată a tratamentului cancerului în Israel.

Pune o intrebare

Regimuri de chimioterapie mai puțin frecvent utilizate pentru cancerul de sân:

1. CMF: Ciclofosfamidă (Cytoxan®), Metotrexat* (Metotrexat*) și Fluorouracil (5-FU).
2. → CMF: Doxorubicină (Adriamicină) și apoi schema CMF.
3. UE: Epirubicin (Epirubicin) și Ciclofosfamidă (Cytoxan®)
4. AC: Doxorubicină (Adriamicină), Ciclofosfamidă (Cytoxan®).

Alte medicamente pentru chimioterapie care sunt utile în tratarea femeilor cu cancer de sân includ:

• Agenți de platină (Cisplatin, Carboplatin).
• Vinorelbină (Navelbine®)
• Capecitabină (Xeloda®)
• Doxorubicină lipozomală (Doxil®).
• Gemcitabină (Gemzar®).
• Mitoxantrona.
• Ixabepilonă (Ixempra®).
• ABRAXANE
• Eribulin (Halaven®)

Medicii dau chimioterapie în cicluri, cu o perioadă de tratament urmată de o perioadă de odihnă pentru a oferi organismului șansa de a se recupera de efectele medicamentelor. Terapia începe în prima zi a fiecărui ciclu, dar programul variază în funcție de medicamentele utilizate. De exemplu, unii dintre ei dau doar în prima zi a ciclului, alții - în fiecare zi timp de 14 zile etc. Ciclurile durează cel mai adesea 2 sau 3 săptămâni, dar variază în funcție de medicament sau combinație specifică.

Chimioterapia adjuvantă și neoadjuvantă se efectuează în general timp de 3-6 luni, în funcție de medicamentele utilizate. Tratamentul poate dura mai mult pentru cancerul de sân avansat, datorită eficacității și efectelor secundare.

Chimioterapia în doze mari pentru cancerul de sân

Medicii au descoperit că cursurile de chimioterapie de mare intensitate pot reduce șansele de recidivă și pot îmbunătăți supraviețuirea. Aceasta înseamnă că aceleași cicluri de chimioterapie administrate la fiecare trei săptămâni sunt începute la fiecare două săptămâni. Un medicament (factor de creștere) poate ajuta la creșterea numărului de celule albe din sânge după chimioterapie pentru a se asigura că numărul de celule albe din sânge revine la normal înainte de următorul ciclu de tratament. Această abordare este utilizată pentru terapia neoadjuvantă și adjuvantă. Cu toate acestea, poate duce la efecte secundare mai semnificative, iar chimioterapia cu doze mari nu este potrivită pentru toată lumea.

Efectele secundare ale chimioterapiei pentru cancerul de sân

Medicamentele pentru chimioterapie atacă celulele care se divid rapid, astfel încât acestea sunt eficiente împotriva cancerului. Dar există celule în organism, cum ar fi celulele din măduva osoasă, membranele mucoase ale gurii și intestinelor și foliculii de păr, care, de asemenea, se divid rapid. Împreună cu cele maligne sunt afectate de chimioterapie. Unele femei au multe efecte secundare, altele au mai multe.

Pentru a reduce efectele secundare ale chimioterapiei, medicii israelieni folosesc cu succes diverse medicamente și metode moderne, de exemplu, factori de stimulare a coloniilor cu anumite scheme de agenți citostatici (împotriva neutropeniei, anemiei).

Efectele negative ale chimioterapiei se datorează tipului de medicamente, cantității acestora și duratei de administrare. Cele mai frecvente efecte secundare:

• Pierderea parului;
• ulceratii bucale;
• creșterea sau pierderea poftei de mâncare;
• greață și vărsături;
• număr scăzut de celule sanguine.

Chimioterapia poate afecta celulele hematopoietice din măduva osoasă, determinând un risc crescut de:

• infecții datorate insuficientei globule albe din sânge;
• vânătăi și sângerări din cauza trombocitelor scăzute;
• oboseala se va dezvolta din cauza unui nivel scăzut de celule roșii din sânge și din alte motive.

Aceste reacții adverse, de obicei, nu durează mult și dispar după terminarea tratamentului.

Pune o întrebare profesorului

modificările menstruale

Pentru femeile tinere, modificările ciclului menstrual sunt un efect secundar comun al chimioterapiei. Menopauza prematură sau infertilitatea pot fi o consecință nedorită de natură temporară sau permanentă. Cu cât femeia este mai în vârstă, cu atât este mai mare probabilitatea efectelor negative ale tratamentului. Când se întâmplă acest lucru, există riscul pierderii osoase și osteoporozei. Medicamentele sunt prescrise pentru a trata sau a preveni pierderea osoasa.

Chiar dacă menstruația se oprește în timp ce o femeie este în chimioterapie, ea poate rămâne însărcinată. Sarcina în timpul tratamentului cu chimioterapie poate duce la malformații congenitale la copil, precum și poate interfera cu lupta împotriva cancerului. Prin urmare, posibilitatea utilizării contraceptivelor este discutată cu medicul.

Dacă o femeie era însărcinată când a fost diagnosticat cancerul de sân, există o posibilitate de tratament. Unele medicamente pentru chimioterapie sunt sigure în ultimele 2 trimestre.

De asemenea, înainte de începerea tratamentului, problema dorinței pacientului de a avea copii în viitor este discutată cu medicul.

neuropatie

Multe medicamente utilizate pentru tratarea cancerului de sân, inclusiv taxani (Docetaxel și Taxol), medicamente cu platină (Carboplatin, Cisplatin), Vinorelbine, Eribulin și Ixempra, pot afecta nervii din afara creierului și măduvei spinării. Uneori, acest lucru duce la simptome (mai ales la nivelul brațelor și picioarelor) cum ar fi amorțeală, durere, arsuri sau furnicături, sensibilitate la frig sau căldură și slăbiciune. În cele mai multe cazuri, acestea dispar imediat ce tratamentul este oprit, dar la unele femei poate dura mult timp.

Leziuni cardiace

Doxorubicina, epirubicina și o serie de alte medicamente pot provoca leziuni permanente ale inimii, numite cardiomiopatie. Riscul depinde de cantitatea de medicament și de durata utilizării, în special la doze mari. Medicii urmăresc îndeaproape acest efect secundar. Ei verifică funcția cardiacă a pacientului cu un test MUGA (un test de medicină nucleară care evaluează funcția ventriculilor inimii) sau o ecocardiogramă înainte de a începe unul dintre aceste medicamente. Medicii controlează cu atenție dozele, monitorizează simptomele. Dacă funcția cardiacă începe să scadă, tratamentul cu aceste medicamente este oprit. Cu toate acestea, la unii pacienți, procesul de deteriorare durează mult timp: semnele pot să nu apară timp de câteva luni sau chiar ani după oprirea terapiei.

Sindromul palmo-plantar

Unele medicamente pentru chimioterapie, cum ar fi Capecitabina și Doxorubicina, vă pot irita palmele și tălpile picioarelor. Simptomele precoce includ amorțeală, furnicături și roșeață. Dacă starea se agravează, sunt posibile umflături, dureri, erupții cutanate, peeling focal, mâncărime. Nu există un tratament specific, dar unele creme pot ajuta. Simptomele dispar treptat atunci când medicamentul este oprit sau doza este redusă. Cel mai bun mod de a preveni acest sindrom este să-i spuneți medicului dumneavoastră despre primele semne.

Efectele secundare ale chimioterapiei pentru cancerul de sân: efecte asupra creierului

Multe femei care sunt tratate pentru cancer de sân raportează o ușoară scădere a performanței mentale. Există unele probleme de concentrare și memorie care pot dura mult timp. Potrivit studiilor, aceste semne dispar cel mai adesea în câțiva ani.

Efecte secundare ale chimioterapiei cancerului de sân: risc crescut de leucemie

Foarte rar, medicamentele pentru chimioterapie pot afecta măduva osoasă, ducând la dezvoltarea sindromului mielodisplazic (MDS) sau chiar a leucemiei mieloide acute. Aceasta apare mai ales în decurs de 10 ani de la încheierea tratamentului.

Sănătate precară și oboseală

După chimioterapie, multe femei nu se simt la fel de sănătoase ca cândva. Există o senzație reziduală de durere, pierderea activității fizice.

Oboseala este un simptom foarte frecvent după acest tip de tratament pentru femei. Poate persista câțiva ani.

Înscrieți-vă pentru tratament

Schema de chimioterapie Folfox este o tehnică utilizată pe scară largă pentru tratamentul și prelungirea perioadei de remisiune a neoplasmelor maligne ale colonului.

Chimioterapia rezumă diferite scheme pentru tratamentul neoplasmelor oncologice, care diferă ca grad, severitate și doza necesară. FOLFOX, ca și alte metode, are un efect toxic asupra organismului uman, dar are un procent mare de eficacitate a tratamentului în comparație cu metode similare.

Chimioterapia este un curs de medicamente puternice utilizate în timpul bolilor bacteriene severe, precum și în oncologie. Sistemul de administrare a medicamentelor este dezvoltat pentru fiecare pacient în mod individual, luând în considerare expunerea necesară, forma și stadiul bolii.

Denumirea sistemului de chimioterapie provine de la primele litere ale medicamentelor utilizate în timpul cursului. De asemenea, ordinea literelor din nume determină ordinea în care sunt luate medicamentele în acest sistem.

Cele mai semnificative diferențe între sistemele de medicamente sunt dozele, substanțele care compun medicamentele și natura efectului.

Fiecare dintre aceste forme are un efect toxic general, cu toate acestea, diferitele forme de expunere fac posibilă identificarea și distrugerea agenților bolii.

Impactul este determinat de proprietățile agentului cauzal al bolii și de calitățile sale biologice. Acțiunea părții slabe a agentului patogen poate reduce răspândirea infecției în corpul uman.

Sistemul FOLFOX este numit prin primele litere ale medicamentelor citostatice incluse în metodă.

Citostaticele sunt medicamente a căror funcție principală este de a încetini creșterea, dezvoltarea și de a perturba procesul de diviziune celulară din organism. Celulele tumorale cele mai expuse își reduc activitatea datorită dezvoltării apoptozei (moartea celulară programată din cauza proceselor de viață perturbate).

Sistemul FOLFOX include următoarele preparate:

1. Folinsäure (acid folinic).
2. 5-Fluoruracil.
3. Oxaliplatina.

Al doilea element al sistemului - 5-Fluoruracil se aplică în două etape prin injectare și picurare timp de două zile.

Acest sistem este cel mai des folosit pentru a trata cancerul colorectal (o formă severă de oncologie, cel mai frecvent exemplu este cancerul de colon și carcinomatoza).

Eficiența modului Folfox

Efectul și viteza tratamentului conform metodei Folfox depind de stadiul în care a fost detectată boala.

• debutul remisiunii unei boli oncologice este detectat în 10% din cazuri;
• procentul de remisie a bolii în timpul cursului este de aproape 8 ori mai mare decât rezultatul pozitiv în comparație cu trecerea unor metode precum fluorouracil și folinat de calciu, oxaliplatin.

Această tehnică este utilizată pentru a trata pacienții stabili și în general sănătoși.

Regimul de chimioterapie folfox este un sistem de medicamente puternice care au un efect toxic asupra întregului organism.

Datorită naturii substanțelor utilizate, tehnica are efecte secundare pronunțate:

1. Diaree.
2. Greaţă.
3. Apariția stomatitei în cavitatea bucală.
4. Scăderea numărului de leucocite neutrofile din sânge (neutropenie).
5. Scăderea numărului de trombocite din sânge (trombocitopenie).

Principala consecință este o scădere a apărării organismului, ceea ce face o persoană mai susceptibilă la boli infecțioase (inclusiv stomatita atunci când epiteliul bucal este deteriorat).

Din recenziile pacienților care au folosit această schemă, s-a remarcat că manifestarea efectelor secundare în fiecare caz este individuală.

Alte metode de chimioterapie

Chimioterapia are mai multe sisteme diferite.

1. ABVD.
2. XELOX.
3. BEACOPP a escaladat.
4. Mayo.
5. Antracicline.

Chimioterapia Folfox este departe de a fi singura. Numirea unei anumite terapii depinde de rezultatul dorit și de doza necesară de medicamente în timpul tratamentului.

Chimioterapia AC

Tehnica include utilizarea medicamentelor:

1. Ciclofosfamidă - 1 doză în 21 de zile.
2. Adriamicină - 1 doză în 21 de zile.

Acesta din urmă are un analog „Doxorubicin”, care este folosit destul de des.

• greață și vărsături severe;
• Pierderea parului;
• scăderea nivelului de leucocite neutrofile din sânge.

Înainte de a începe cursul, trebuie să vă familiarizați cu lista de contraindicații. Această metodă de terapie este utilizată pentru a iniția remisia și pentru a trata neoplasmele maligne ale sânului.

Chimioterapia conform schemei XELOX (CapeOx)

În timpul terapiei, se utilizează medicamente:

1. Capecitabină.
2. Oxaliplatina.

Tehnica se repetă după 3 săptămâni.

• diaree severă;
• greață severă, vărsături;
• scăderea nivelului de leucocite neutrofile din sânge;
• semne de iritare a palmelor și tălpilor picioarelor.

Ca și chimioterapia folfox, este prescris pentru tratamentul neoplasmelor maligne ale esofagului și intestinelor.

Limfomul este un cancer al sistemului limfatic.

1. Adriamicină.
2. Bleomicina.
3. Vinblastină.
4. Dacarbazina.

Injecțiile cu medicamente sunt utilizate în prima și 15 zile.

Posibile efecte secundare ale tehnicii:

• apariția unei dureri de cap;
• Pierderea parului;
• scăderea tensiunii arteriale;
• scădere în greutate (anorexie);
• scăderea nivelului de leucocite din sânge (leucocitopenie).

Tehnica escaladată BEACOPP este, de asemenea, utilizată pentru a trata această boală.

1. Bleomicina.
2. Etoposid.
3. Adriamicină.
4. Ciclofosfamidă.
5. Vincristine.
6. Procarbazină.
7. Prednisolon.

Acest complex crește probabilitatea unui rezultat de succes al tratamentului, dar elementele terapiei în sine sunt, de asemenea, toxice.

Chimioterapia FAC

Tehnica FAC este utilizată pentru a trata cancerul de sân în stadiile incipiente.

1. Fluorouracil în zilele 1 și 8 (intravenos).
2. Adriamicină timp de 1 zi (intravenos).
3. Ciclofosfamidă timp de 1 zi.

• inhibarea funcției de formare a sângelui;
• încălcarea tractului digestiv;
• Pierderea parului;
• încălcarea funcției de reproducere, infertilitate;
• perturbarea ficatului.

Această tehnică este o imagine în oglindă a CAF.

Este utilizat ca adaos în cursul principal al tratamentului.

Schema include:

1. Leucovorin de la 1 la 5 zile.
2. 5-fluorouracil de la 1 la 5 zile.

Între cursurile de terapie, a fost adoptat un interval de 4 săptămâni, după trecerea la al treilea curs - 5 săptămâni. Substanțele și cantitatea lor pot varia în funcție de prescripția medicului curant.

• diaree;
• apariția semnelor de stomatită;
• oprimarea hematopoiezei;
• formarea dermatitei.

O metodă suplimentară este utilizată pentru tratamentul neoplasmelor oncologice în diferite clinici datorită proprietăților sale evidente.

Regimuri de chimioterapie cu antracicline

Antraciclinele sunt denumite în mod obișnuit substanțe cu proprietăți antibiotice.

1. Doxorubicină.
2. Daunorubicina.
3. Idarubicină.
4. Epirubicina.

Acțiunea principală a acestei serii de medicamente este inhibarea enzimei ADN izomerazei și activarea oxidării. Antraciclinele au un efect toxic puternic asupra sistemului circulator și tractului gastrointestinal, iar locurile de injectare sunt afectate de dermatonecroză.

Atât medicii, cât și pacienții trebuie să fie conștienți de toate efectele secundare și complicațiile posibile în timpul terapiei.

Chimioterapia este o tehnică eficientă adesea folosită în tratamentul cancerului. Această metodă este prescrisă doar luând în considerare posibilele îmbunătățiri, efectele secundare și consecințele tratamentului. Înainte de a începe terapia, pacientului i se oferă posibilitatea de a refuza metoda propusă.

2477 0

Tumori maligne ale ovarelor

Majoritatea tumorilor maligne (80-90%) sunt epiteliale.

Printre aceștia, chistadenocarcinomul seros - 42%, chistadenocarcinomul mucinos - 12%, carcinomul endometrioid - 15%, carcinomul nediferențiat - 17%, carcinomul cu celule clare - 6%.

Tumorile borderline (malignitate potențial scăzută) au fost identificate în principalele tipuri. Ele reprezintă aproximativ 15% din tumorile epiteliale. Pe lângă tipul morfologic de tumoră, cel mai important factor de prognostic independent în eficacitatea tratamentului și supraviețuirea pacienților este gradul de diferențiere celulară a tumorilor epiteliale, care determină gradul de malignitate a acesteia. Se foloseşte sistemul de evaluare histologică Broders, iar gradul I de diferenţiere este mai favorabil prognostic, iar gradul III cel mai puţin favorabil (G1 - foarte diferenţiat, G2 - mediu, G3 - slab diferenţiat).

Dintre toate tumorile de origine stromală, inclusiv celulele granuloase, producătoare de cacolagen și celulele Sertoli/Leydigo-stromale sau precursorii lor embrionari, tumora cu celule granuloase este cea mai frecventă.

Tumorile cu celule germinale reprezintă mai puțin de 5% din toate tumorile ovariene maligne, dar sunt importante pentru că apar la fete și femei tinere și necesită un tratament special, diferit de alte tumori ovariene. Cele mai frecvente dintre aceste tumori sunt disgerminomul, asemănător cu seminomul testicular (o tumoare de origine endodermică) și cancerul embrionar, în care există o creștere a nivelului markerilor tumorali (ser și a-fetoproteina).

Tumorile limită sau tumorile cu potențial de malignitate scăzut reprezintă aproximativ 15% din toate tumorile ovariene epiteliale.

Este necesară confirmarea morfologică obligatorie a diagnosticului unei astfel de tumori, deoarece prognosticul și tratamentul acesteia sunt complet diferite de alte neoplasme maligne.
O analiză a 22 de studii (953 de pacienți) cu o urmărire medie de 7 ani a arătat o rată de supraviețuire de 92% pentru boala avansată, cu excepția implanturilor tumorale invazive.

Metoda de tratament a tumorilor limită este o operație, al cărei volum este determinat de stadiul procesului, de vârsta pacientului și de dorința ei de a păstra funcția de reproducere. Pacienții cu un proces comun efectuează operații radicale în cantitatea de extirpare sau amputație supravaginală a uterului cu apendice, îndepărtarea omentului mai mare și a tuturor nodurilor tumorale sub forma așa-numitei citoreducție agresivă.

Pacienții cu tumori limită reziduale nu sunt supuși chimioterapiei și radioterapiei, deoarece numeroase studii (inclusiv cele de la Centrul rus de cercetare a cancerului N.N. Blokhin al Academiei Ruse de Științe Medicale) nu arată semnificația acesteia. Pacienții fără tumori reziduale care nu primesc tratament adjuvant au rezultate de supraviețuire aceleași sau mai bune în comparație cu grupul de tratament.

În cazurile de creștere rapidă a tumorilor reziduale și îndepărtarea repetată a acestora, unii autori folosesc melfalan sau cisplatină.

cancer ovarian

În primul rând, ereditatea este urmărită la rudele de gradul I (mamă, fiică, soră). Mai puțin expuse riscului pentru femeile de gradul doi de rudenie (bunica, mătușa). Studiile genetice dezvăluie mutații BRCA1 la locusul 17q21. Gena BRCA2, responsabilă și de cancerul ovarian familial și cancer de san (BC), situat pe cromozomul 13q12.

Ooforectomia profilactică poate fi luată în considerare la femeile cu risc crescut peste 35 de ani cu copii, dar relevanța acesteia nu a fost încă pe deplin stabilită. Sunt descrise cazuri de boală după intervenția chirurgicală profilactică, începând cu creșteri tumorale peritoneale similare cu cancerul ovarian.

O caracteristică a cancerului ovarian este răspândită în cavitatea abdominală prin implantarea celulelor și invazia locală în vezica urinară și intestine. Incidența afectării ganglionilor este de 24% în stadiul I, 50% în stadiul II, 74% în stadiul III și 73% în stadiul IV. Ganglionii limfatici pelvieni sunt implicați la fel de des ca și cei para-aortici. Tumora, prin răspândire transdiafragmatică, poate bloca drenajul limfatic diafragmatic, ceea ce provoacă ascită și pleurezie.

Factorii de prognostic cei mai informativi pentru cancerul ovarian includ următorii (Tabelul 9.23).

Tabelul 9.23. Principalii factori de prognostic în cancerul ovarian

Notă "+" - favorabil; "-" - nefavorabil, "±" - intermediar

Pentru pacienții cu stadiul I, gradul de diferențiere morfologică a tumorii este cel mai important. Analiza citometrică în flux a ADN-ului în stadiile I și IIA poate identifica un grup cu risc crescut.

După operații optime în stadiul III, supraviețuirea mediană este de 52-63 luni.

În tabel. Figura 9.24 prezintă clasificarea FIGO a cancerului ovarian.

Tabelul 9.24. Clasificarea cancerului ovarian (FIGO)

Supraviețuirea pacienților depinde direct de stadiul procesului (Tabelul 9.25).

Tabelul 9.25. Supraviețuirea pacienților conform stadiilor FIGO

Pentru a diagnostica și monitoriza eficacitatea tratamentului în tumorile epiteliale, markeri tumorali cum ar fi antigenul embrionar al canceruluiREA)şi antigenul specific tumorii CA-125. Există o corelație ridicată a nivelului de CA-125 la o lună după al 3-lea curs chimioterapie (XT)în stadiile III şi IV şi supravieţuire. În cazurile de normalizare a acestui marker în timpul tratamentului, creșterea lui repetată determină activarea procesului, deși nu înseamnă necesitatea unui tratament imediat.

Un nivel crescut de CA-125 indică o probabilitate mare de cancer ovarian, în timp ce un răspuns negativ nu exclude prezența unei tumori reziduale. Nivelul de CA-125 poate fi crescut atât în ​​alte tumori maligne, cât și în diferite boli ale organelor genitale, cum ar fi endometrioza.

Metodele de tratament depind de stadiul procesului. Chirurgia este cheia tratamentului. Spre deosebire de alte tumori ale organelor genitale feminine, stadiul procesului cu cancer ovarian este stabilit după intervenție chirurgicală. În ciuda faptului că doar un număr mic de pacienți poate fi vindecat printr-o singură operație, succesul terapiei este determinat de cantitatea intervenției inițiale. Posibilitatea obținerii unei remisiuni complete ulterioare, confirmată morfologic, depinde de mărimea tumorilor reziduale.

Ovariosalpingectomia bilaterală cu histerectomie și îndepărtarea omentului mare este considerată o operație radicală pentru cancerul ovarian. La femeile tinere care insistă pe păstrarea funcției de reproducere, cu stadiul I și grad I (G1), este posibilă ooforectomia unilaterală.

În timpul operației, pentru clarificarea stadiului și a variantei morfologice, se prelevează o biopsie din canalele laterale, peritoneul pelvin și diafragma, ligamentul care suspendă ovarul, ganglionii limfatici para-aortici, iliaci comune, iliaci externi și interni, serosa de rectul și vezica urinară.

Studiile nu au arătat îmbunătățiri ale rezultatelor pe termen lung cu XT neoadjuvant. În prezent, tacticile operative agresive ca terapie inițială sunt considerate a fi preferate pentru cea mai bună supraviețuire. Cu toate acestea, în cazul succesului îndoielnic al operației la pacienții cu potențiale complicații și comorbidități, este posibil XT neoadjuvant.

Tactici de tratament

Pacienții cu tumori în stadiul IA-IB cu un grad mare sau mediu de diferențiere (adică gradul I-II de malignitate, G1-G2) nu necesită tratament suplimentar după intervenție chirurgicală.

La gradul III de malignitate (G3) stadiul 1C, probabilitatea de recidivă este mare (până la 20%), ceea ce necesită metode suplimentare de tratament.

Sunt posibile chimioterapia sistemică, administrarea intraperitoneală (ip) de fosfor radioactiv 32P sau iradierea cavității abdominale și a pelvisului mic. Cu toate acestea, administrarea de 32P sa dovedit a fi mai toxică cu aceeași eficiență în comparație cu 6 cure de cisplatină.

Etapa II

După tratamentul chirurgical, adjuvantul XT se efectuează conform schemei TC.

Etapa III

Extirparea sau amputarea supravaginala a uterului cu anexe cu rezecția epiploonului mare și îndepărtarea tuturor sau a majorității tumorilor. În absența tumorilor vizibile se efectuează biopsii multiple și spălări din cavitatea abdominală.

Tratamentul suplimentar include următoarele:

1. Cu tumori reziduale minime (
Poate iradierea totală a cavității abdominale și a pelvisului mic (doar dacă nu există manifestări macroscopice ale bolii în cavitatea abdominală și există tumori reziduale minime mai mici de 0,5 cm în diametru în cavitatea pelviană) sau administrarea intravenoasă a 32R (doar dacă tumori reziduale mai mici de 1 cm) sau aur radioactiv coloidal.

2. În cazul tumorilor reziduale macroscopice cu diametrul mai mare de 2 cm în cavitatea pelviană se efectuează chimioterapia combinată în modul TC, TP, CP sau CC.

Eficacitatea XT este evaluată clinic, radiologic și la nivel de marker. Din ce în ce mai important pentru confirmarea remisiunii complete este tomografie cu emisie de pozitroni (PAT).

Programele de cercetare au demonstrat o îmbunătățire semnificativă statistic a supraviețuirii fără recădere la pacienții cu tumori reziduale minime tratați cu cisplatină ip și paclitaxel ip și iv comparativ cu cei care au primit doar cisplatină iv cu paclitaxel. Aceste date deschid perspective pentru chimioterapia intraperitoneală la pacienții cu tumori reziduale minime.

Etapele III și IV. Operații în întregime și citoreductoare pentru îndepărtarea celui mai mare volum de mase tumorale, după care se efectuează un XT combinat.

Abordările terapeutice pentru cancerul ovarian în stadiul III și IV sunt aceleași, în ciuda faptului că prognosticul pentru pacienții cu stadiul IV este mai rău. La pacienții cu stadiul IV, principala manifestare este de obicei tumori mari în cavitatea abdominală și intervenția chirurgicală citoreductivă, dacă este posibil, trebuie efectuată pentru a minimiza cât mai mult volumul maselor tumorale.

Volumul tumorilor reziduale este un factor de prognostic care afectează semnificativ supraviețuirea. Supraviețuirea mediană la pacienți după intervenția chirurgicală citoreductivă optimă este de 39 de luni, iar după citoreducția suboptimă - doar 17 luni. In cazul imposibilitatii tehnice de efectuare a operatiei se poate incepe tratamentul cu chimioterapie pentru a se reevalua posibilitatea interventiei chirurgicale citoreductoare dupa 3 cure. Valoarea operațiilor citoreductoare repetate nu a fost dovedită.

Chimioterapia

Cisplatina și carboplatina sunt echivalente ca eficacitate în cancerul ovarian. Puține studii au arătat superioritatea carboplatinei (ASC 7,5) + paclitaxel (175 mg/m2) perfuzie de 3 ore față de cisplatină (75 mg/m2) + paclitaxel (135 mg/m2) perfuzie de 24 de ore.

O alternativă la regimul de paclitaxel este regimul de docetaxel și carboplatin, care a demonstrat o eficacitate similară într-un studiu comparativ cu o mai mare hematologie și neurotoxicitate mai scăzută. Supraviețuirea la 2 ani de urmărire rămâne aceeași. Regimul TC (paclitaxel și carboplatină) este considerat a fi cel mai bun pentru XT inițial în ceea ce privește eficacitatea, toxicitatea și calitatea vieții pacientului. Cisplatina este asociată cu o mai mare toxicitate neuro-, nefro-, oto- și gastrointestinală, dar mielosupresie mai mică decât carboplatina.

În ciuda dovezilor anecdotice de eficacitate echivalentă pentru regimurile de HT, ATS și monoterapie cu carboplatină (ICON-3), majoritatea autorilor consideră că HT este regimul preferat.

Docetaxelul poate înlocui paclitaxelul în cazurile în care neurotoxicitatea trebuie redusă. Adăugarea unui al treilea agent la astfel de combinații nu este justificată.

Regimul inițial: paclitaxel 175 mg/m2 perfuzie de 3 ore și carboplatină ASC 6,0-7,5 (doză mare pentru pacienții în stare generală bună) la fiecare 3 săptămâni pentru un total de 6 cicluri. Chimioterapia trebuie începută după 4-6 săptămâni. dupa operatie.

XT intraperitoneal într-un studiu comparativ a arătat o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii mediane fără progresie (29,8 vs 18,3 luni) și a supraviețuirii globale (65,6 vs 49,7 luni).

Acest tip de tratament poate fi luat în considerare pentru pacienții cu tumori reziduale minime, ca Pentru această categorie de pacienți are un avantaj: supraviețuirea mediană pentru tumorile minime este de 66 de luni, iar pentru tumorile reziduale mari - 26 de luni.

Regimul preferat studiat este următorul: paclitaxel 135 mg/m2 IV perfuzie de 24 de ore în ziua 1. Secvenţial cisplatină 100 mg/m2 i.p. în ziua 2 şi paclitaxel 60 mg/m2 i.p. în ziua 8. Există șase cure de tratament de 21 de zile în total.

Această abordare trebuie discutată în detaliu cu pacientul ca este asociat cu o toxicitate mai semnificativă decât XT intravenos. Pe lângă complicațiile legate de cateter (infecție, prolaps, blocaj), acesta poate fi însoțit de oboseală de gradul III-IV, neutro și trombocitopenie, precum și toxicitate gastrointestinală, dureri abdominale, tulburări metabolice și neuropatie. Terapia intraperitoneală trebuie efectuată numai în clinici cu experiență relevantă.

Noile medicamente precum gemcitabina (Gemzar), oxaliplatina, topotecanul și regimurile triple, inclusiv epirubicina (Pharmorubicin) și altretamina, continuă să fie studiate cu rezultate promițătoare.

Chimioterapia de întreținere și consolidare, precum și XT cu doze mari, nu sunt justificate din cauza lipsei de date privind îmbunătățirea supraviețuirii globale.

Recidive ale cancerului ovarian. Chimioterapia de linia a doua

Tabelul 9.26. Factori predictivi pentru recidiva cancerului ovarian

Vârsta pacienților contează și ea: supraviețuirea la 5 ani la femeile mai tinere și mai mari de 40 de ani se corelează ca 65 și 20%. Alți factori negativi includ histologie cu celule clare sau mucinoase, diferențiere scăzută, stare generală proastă, regimuri XT de primă linie fără platină, prezența ascitei. Rata generală de recurență este de 62%.

Alegerea chimioterapiei de linia a doua se bazează pe sensibilitatea tumorii la XT de linia întâi.

Aloca:

Tumori sensibile la platină - prima linie cu derivați de platină este eficientă, intervalul fără recidivă este mai mare de 6 luni;
rezistent la platină - intervalul fără recidivă este mai mic de 6 luni;
cazuri refractare - pacienții progresează în procesul de primă linie XT.

Cancerul ovarian recurent se poate manifesta clinic prin simptome noi sau descoperiri radiografice. tomografie computerizata (CT), precum și o creștere a nivelului de CA-125, care poate preceda alte simptome timp de 6 luni. și altele.

Pentru femeile cu recidive asimptomatice, recomandarea începerii imediate a tratamentului trebuie luată în considerare cu atenție și discutată.

Scopul este tratamentul paliativ cu remisiuni pe termen lung, deoarece o vindecare în această situație este puțin probabilă. Inițierea imediată a tratamentului este justificată pentru pacienții cu simptome ale bolii, precum și în prezența unui volum mic de tumoră care răspunde mai bine la chimioterapie. Cea mai mare eficacitate este probabilă la pacienții cu o recidivă sensibilă la platină și un interval fără recidive de 12-24 luni. și altele. Este de până la 60%, cu o supraviețuire medie de până la 2-4 ani. Acești pacienți sunt supuși unui tratament imediat.

Pentru pacienții cu recidivă rezistentă la platină și cu o perioadă scurtă de recidivă, tratamentul poate fi amânat până la un anumit punct (apariția simptomelor etc.), și doar creșterea markerului CA-125 necesită o monitorizare suplimentară.

Pentru recăderile sensibile la platină, reluarea regimurilor care conțin platină, în primul rând TC sau TR, este tratamentul de elecție. Excepție este adenocarcinomul cu celule clare (mezonefroid), care este relativ rezistent la aceste regimuri.

Alte regimuri pot fi: doxorubicină lipozomală + carboplatină sau carboplatină + gemcitabină. Ultimul regim este preferat pentru pacienții cu neurotoxicitate reziduală după prima linie XT.

XT combinat a arătat rezultate mai bune în comparație cu monoterapia cu unul dintre derivații de platină. Succesul depinde de durata intervalului fără recidive: dacă este de 5-12 luni. - efect 27%, s remisiune patomorfologică completă (pPR)- 5%, 13-24 luni. - 33% și PPR - 11%, mai mult de 24 de luni. - 51% și PPR - 22%.

Recidive rezistente la platină

Medicamentul de elecție pentru recidivele rezistente la platină și taxani este doxorubicina lipozomală (Doxil în SUA, Kelix în Europa). Etoposidă orală, topotecan, gemcitabină, vinorelbină, 5-fluorouracil (5-FU) cu leucovorin şi ifosfamidă au o oarecare eficacitate. Altretamină (Hexalen) și oxaliplatin pot fi, de asemenea, utilizate.

Tamoxifenul oferă 9,6% efecte obiective.

Pentru a doua linie XT, regimurile săptămânale de paclitaxel și carboplatină sau docetaxel și carboplatin sunt mai eficiente.

Un regim activ și relativ bine tolerat este combinația de gemcitabină 650 mg/m2 în zilele 1 și 8 și doxorubicină lipozomală 30 mg/m2 în ziua 1. Gemcitabina poate fi utilizată în asociere cu cisplatină și oxaliplatină.

Topotecanul este utilizat în diferite regimuri de dozare: doza standard de 5 zile de 1,5 mg/m2/zi (neutropenia de gradul IV este de 70-80% și necesită reducerea dozei la 1 mg/m2/zi). Pentru a reduce toxicitatea hematologică, topotecanul poate fi suplimentat cu amifostină.

Un regim săptămânal de topotecan 4 mg/m2 în zilele 1.8 și 15 ale unui ciclu de 28 de zile este mai puțin toxic. În practică, a 15-a zi de administrare trebuie sărită adesea. Se studiază o perfuzie de 24 de ore de 8,5 mg/m2 la fiecare 3 săptămâni, precum și o formă orală de topotecan 2,3 mg/m2 zilnic timp de 5 zile la fiecare 3 săptămâni. Mielosupresia este mai mică. Există date din literatură privind eficacitatea irinotecanului la pacienții rezistenți sau refractari la platină (250-300 mg/m2 perfuzie de 90 de minute la fiecare 3 săptămâni).

Eficacitatea în cancerul refractar este: ifosfamidă - 12-20%, altretamina (Hexametilmelamină) - 12-14%, fluorouracil cu folinat de calciu (Leucovorin) - 10-17%, etoposidă (oral) - 6-26%, epirubicină (Pharmorubicin) - 16-30%.

Eficacitatea docetaxelului este de 24-41%, vinorelbină - 15%, topotecan - 14-37%, irinotecan (Campto) - 21%, gemcitabină (Gemzar) - 15-28%, oxaliplatină (Eloxatin) - 29% (46%) - la tumorile potenţial sensibile la platină, 17% - cu cele rezistente), doxorubicină lipozomală - 19,7%.

Mai multe studii au demonstrat eficacitatea talidomidei și lenalidomidei fie singure, fie în combinație cu alți agenți.

Un nou medicament promițător este trabectedina (Yondelis), izolat din produsul marin Ecteinascidia turbinate și apoi produs sintetic, care se caracterizează printr-un mecanism unic de acțiune.

Pentru recidivele sensibile la platină, trabectedină 1,3 mg/m2 sub formă de perfuzie de 3 ore la fiecare 3 săptămâni. a provocat un efect obiectiv la 43% dintre pacienți cu o progresie mediană de 7,9 luni.

Toxicitatea predominantă a fost astenia, neutropenia și creșterea activității aminotransferazei. Alte studii au confirmat o eficacitate de 28,3% cu regimul de perfuzie de 1,3 mg/m2 timp de 3 ore la fiecare 3 săptămâni. și 29,6% pentru regimul de 1,5 mg/m2 perfuzie de 24 de ore la fiecare 3 săptămâni.

Eficacitatea, conform a 3 studii de fază II, a fost de 34%, cu o medie până la progresie de 5,8 luni. la pacienţii cu tumori sensibile la platină şi 8% şi 2,1 luni. - cu rezistenta la platina. Regimul combinat de trabectedină cu doxorubicină este considerat promițător ca a doua linie XT pentru cancerul ovarian recurent.

Bevacizumab (Avastin) 15 mg/kg IV la fiecare 3 săptămâni a dat rezultate încurajatoare. Poate fi utilizat în asociere cu paclitaxel (schemă de 3 săptămâni sau săptămânală) sau cu endoxan (50 mg/zi pe cale orală pe termen lung, cu hemogramele monitorizate). Trebuie avute în vedere efectele secundare ale bevacizumabului, în special riscul de perforare intestinală atunci când este implicat în proces sau după iradierea cavității abdominale.

Regimuri de terapie

Paclitaxel (Taxol) - 175-250 mg / m2 ± factor de stimulare a coloniilor de granulocite (G-CSF) Perfuzie IV de 3 ore o dată la 3 săptămâni. cu premedicație cu corticosteroizi, antihistaminice și blocante ale receptorilor H2: 20 mg dexametazonă oral sau intramuscular timp de 12 și 6 ore, 300 mg cimetidină sau 50 mg ranitidină și 50 mg difenhidramină (clorhidrat de difenilhidralină) intravenos în flux 60 de minute înainte de introducere. Este necesar să se utilizeze sisteme speciale de perfuzie care nu conțin clorură de polivinil (PVC).

Paclitaxel 70-80 mg/m2 într-o soluție de clorură de sodiu 0,9% sau glucoză 5% la o concentrație de 0,3-1,2 mg/ml IV perfuzie de 60 de minute săptămânal timp de 6 săptămâni. sau în zilele 1, 8 și 15 la fiecare 28 de zile. Premedicație: dexametazonă 20 mg IV în bolus timp de 30 minute, difenhidramină 50 mg IV peste 30 minute și ranitidină 50 mg IV în 20-100 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% sau glucoză 5% cu 30 de minute înainte de administrarea paclitaxel.

Docetaxel - 75-100 mg/m2 perfuzie IV de 1 oră 1 dată în 3 săptămâni. cu pre- și postmedicație cu corticosteroizi: 32 mg metilprednisolon sau 8 mg dexametazonă oral cu 13, 7 și 1 oră înainte de administrare și apoi de 2 ori pe zi timp de 3-4 zile.

Cisplatină - 75-100 mg/m2 IV picurare cu hiperhidratare și diureză forțată la fiecare 3 săptămâni.

Carboplatină - 400-450 mg/m2 IV picurare o dată la 4 săptămâni. Având în vedere diferența semnificativă a ASC și clearance-ul creatininei la pacienții cu funcție renală normală și afectată, se recomandă calcularea dozei folosind formula Calvert.

Doxorubicină lipozomală (Doxil, Kelix) - 40-50 mg/m2 IV perfuzie în 250 ml glucoză 5% pentru o doză de până la 90 mg și în 500 ml - pentru o doză mai mare de 90 mg la fiecare 3-4 săptămâni. Viteza inițială de administrare este de 1 mg/min timp de 10-15 minute. În absența reacțiilor, viteza este crescută și întreaga doză poate fi administrată în 60 de minute.

Altretamină (Hexametilmelamină, Hexalenă) 6-8 mg/kg po zi timp de 21-28 zile sau 65 mg/m2 po de 4 ori pe zi după mese și la culcare zilnic timp de 14 zile dintr-un ciclu de 28 de zile (doză totală pe ciclu - 3640 mg/m2), sau 65 mg/m2 pe cale orală de 4 ori pe zi după mese și noaptea zilnic timp de 21 de zile dintr-un ciclu de 28 de zile (doză totală pe ciclu - 5460 mg/m2).

Oxaliplatina - 135 mg/m2 IV perfuzie de 2 ore la fiecare 3 săptămâni, diluată în soluție de glucoză 5%.

Vinorelbină (Navelbin) - 25-30 mg/m2 IV săptămânal timp de 8-10 săptămâni.

Gemcitabină (Gemzar) - 800-1250 mg/m2 IV în zilele 1, 8 și 15 ale unui ciclu de 28 de zile.

Topotecan -1,5 mg/m2/zi IV perfuzie de 30 de minute timp de 5 zile sau 2,3 ​​mg/m2/zi oral timp de 5 zile sau 2,25-4 mg/m2 perfuzie de 30 de minute în 50-250 ml de clorură de sodiu 0,9% soluție sau glucoză 5% în zilele 1.8 și 15 ale unui ciclu de 28 de zile.

Irinotecan - 250-350 mg/m2 perfuzie IV de 30 de minute o dată la 3 săptămâni; în caz de diaree, reduceți doza la cel mult 250 mg/m2.

Epirubicin (Farmorubicin) - 75-100 mg / m2 IV 1 dată în 3 săptămâni.

Etoposid (Vepezid, Durat) 50 mg/zi oral timp de 21 de zile la fiecare 4 săptămâni. (doza totala pe ciclu - 1050 mg).

5-FU + LV: leucovorin - 500 mg/m2 în 25-100 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% sau glucoză 5% IV perfuzie de 30 de minute zilnic în zilele 1-5 ale unui ciclu de 21 de zile. După 1 oră, 5-FU - 375 mg/m2 i.v.

Trabectedin (Yondelis) - 1,3 mg/m2 perfuzie de 3 ore sau 1,5 mg/m2 perfuzie de 24 de ore la fiecare 3 săptămâni.

Chimioterapia combinată TS

Paclitaxel (Taxol) - 175 mg/m2 perfuzie IV de 3 ore cu premedicație.
Carboplatină - ASC 5,0-7,5 IV. Repetați ciclul la fiecare 3 săptămâni.

Paclitaxel (Taxol) 175 mg/m2 perfuzie IV de 3 ore cu premedicație
Cisplatină - 75 mg/m2 intravenos cu hidratare. Repetați ciclul la fiecare 3 săptămâni.
Paclitaxel (Taxol) 135 mg/m2 IV perfuzie de 24 de ore în ziua 1. Cisplatină - 75 mg/m2 IV în a 2-a zi.

Docetaxel (Taxotere) - 75 mg/m2 în ziua 1 cu pre- și post-medicație.
Carboplatină - ASC 6 IV sau cisplatină - 75 mg/m2 IV în ziua 1. Repetați ciclul după 3 săptămâni.

Cisplatină - 75 mg/m2 în ziua 1 sau 20 mg/m2/zi timp de 5 zile.
Ciclofosfamidă - 600-750 mg/m2 în prima zi. Repetați ciclul după 3 săptămâni.

Ciclofosfamidă - 600 mg/m2 IV în prima zi.
Carboplatină - ASC 5-6 IV în ziua 1. Repetarea ciclului după 3-4 săptămâni.

Cisplatină - 75 mg/m2 IV în prima zi.
Doxorubicină - 40-50 mg/m2 IV în prima zi.
Ciclofosfamidă - 600 mg/m2 IV în prima zi. Repetați ciclul după 3 săptămâni.

Ifosfamidă - 3000-4000 mg/m2 IV (+ mesna) în ziua 1 sau 1500 mg/m2 IV în zilele 1-5 (+ mesna).
Cisplatină - 60 mg/m2 IV în prima zi. Repetați ciclul la fiecare 4 săptămâni.

Gemcitabină (Gemzar) - 1000 mg/m2 IV în zilele 1, 8 și 15.
Cisplatină - 75 mg / m2 în a 1-a sau a 8-a zi. Repetați ciclul după 2 săptămâni.
Gemcitabină - 750 mg/m2 IV în zilele 1 și 8. Cisplatină - 30 mg/m2 IV în zilele 1 și 8. Repetați ciclul la fiecare 21 de zile.
Gemcitabină - 650 mg/m2 IV în zilele 1 și 8.
Doxorubicină lipozomală - 30 mg/m2 IV în prima zi. Repetați ciclul la fiecare 21 de zile.

Vinorelbină (Navelbin) - 25 mg/m2 IV în zilele 1 și 8.
Cisplatină - 75 mg/m2 IV în zilele 1 sau 8. Repetați ciclul la fiecare 21 de zile.
Doxorubicină lipozomală (Doxil, Kelix) - 30 mg/m2 perfuzie de 90 de minute, apoi Trabectedin - 1,1 mg/m2 perfuzie de 3 ore. Repetați ciclul la fiecare 3 săptămâni.

În tratamentul pleureziei și ascitei exudative sunt eficienți derivații de platină, precum și următoarele medicamente administrate intraperitoneal sau intrapleural după evacuarea exudatului: tiotepa - 20-40 mg, fluorouracil - 0,75-1 g (sau o combinație a acestora), bleomicina - 30-60 mg, mitoxantrona - 25-50 mg. O doză mare de tiotepa, 60-100 mg, poate fi administrată și intramuscular. Administrare intravenoasă eficientă de cisplatină (100-200 mg în 200-1000 ml soluție salină cu hidratare intravenoasă) sau carboplatină (600-750 mg), precum și IFN-a2, 5-50 milioane unități.

Tumorile cu celule stromale și germinale ale ovarelor

Ele pot fi împărțite în trei grupe:

Tumorile stromale ovariene sunt asociate cu secreție crescută de estrogen și cancer endometrial concomitent la 7,8% dintre pacienți. 43% dintre tumori sunt tecacelulare, 24% sunt celule granuloase și 33% sunt celule mixte de tecă și granuloasă. Cel mai prost prognostic pentru tumorile cu celule granuloase cu metastaze. In cazul tumorilor reziduale dupa interventie chirurgicala se foloseste radioterapie in doza de 50-60 Gy in zona pelviana. Pentru metastazele răspândite, se folosesc agenți alchilanți, doxorubicină, o combinație de PVB și combinații utilizate în cancerul ovarian.

Experiența în tratamentul tumorilor cu celule Sertoli/Leydigo este limitată din cauza rarității acestora. A fost descrisă eficacitatea combinațiilor de VAC (vincristină, dactinomicină, ciclofosfamidă) și CAP (ciclofosfamidă + doxorubicină + cisplatină).

În tumorile ovariene mixte maligne, dimensiunea tumorii și structura histologică sunt principalii factori care determină prognosticul. Prognosticul este în general sărac în tumorile mari în care mai mult de Y3 sunt elemente ale unei tumori sinusurilor endodermice, coriocarcinom sau teratom imatur de gradul III.

Pentru tumorile cu celule germinale, care apar cel mai adesea în adolescență și adolescență, operația de elecție pentru leziunile unui ovar este ovariosalpingectomia unilaterală și biopsia celui de-al doilea ovar. Cu leziuni bilaterale se efectuează o panhisterectomie.

Multe tumori produc proteine ​​și enzime care pot fi detectate în ser ca markeri tumorali: alfafetoproteina (AFP), gonadotropină corionică (CG), lactat dehidrogenază (LDH).

Supraviețuirea la 5 ani depinde de stadiul: în stadiul 1C - 100%, stadiul II - 85%, stadiul III - 79%, stadiul IV - 71%.

Pentru disgerminoamele cu diametrul mai mic de 10 cm fără perturbarea capsulei și invazia altor organe și fără ascită, rata de supraviețuire la 10 ani după intervenția chirurgicală conservatoare a fost de 88,6% într-o serie de studii; în același timp, multe femei au avut una sau mai multe sarcini normale care s-au încheiat cu naștere după ovariosalpingectomie unilaterală. Chiar și în cazul operațiilor non-radicale după chimioterapie ulterioară conform schemei BEP sau PVB, sunt posibile rezultate bune pe termen lung.

Toți pacienții, cu excepția celor cu teratom imatur în stadiul I și grad I (G1) și disgerminom în stadiul IA, necesită XT postoperator.

Pacienții după operații cu îndepărtarea incompletă a tumorilor (citoreductoare) urmează, de asemenea, 3-4 cure de XT conform schemei BEP sau PVB (Tabelul 9.27).

La pacientii cu leziuni extraperitoneale multiple sau care nu sunt supusi unui tratament chirurgical din cauza starii lor generale, chimioterapia se efectueaza in prima etapa a tratamentului. Pacienții care nu răspund la regimul BEP primesc XT ca a doua linie în regimul VAC sau VIP. Problema unei operații ulterioare este decisă după o examinare și un control amănunțit al nivelului markerilor.

Combinația XT include un set de medicamente și regimuri de tratament utilizate pentru tumorile cu celule germinale testiculare. Pentru a reduce toxicitatea pulmonară a bleomicinei la pacienții tineri, s-au propus unele modificări ale schemelor de tratament conform regimurilor PVB și BEP.

Poate carboplatina să înlocuiască cisplatina în combinațiile utilizate? Carboplatina este asociată cu mai puțină oto- și neurotoxicitate. Pentru multe tumori, dar nu pentru toate, carboplatina poate înlocui cisplatina fără a compromite eficacitatea. Cu toate acestea, acest lucru nu se aplică tumorilor cu celule germinale testiculare. În tumorile cu celule germinale ovariene, carboplatina poate fi un substitut pentru cisplatină.

În tratamentul copiilor cu tumori cu celule germinale extracraniene, supraviețuirea la 5 ani și supraviețuirea fără recidivă au fost de 91% și, respectiv, 88%, atunci când se utilizează o combinație de carboplatină, etoposidă și bleomicină.

Regimuri de terapie

Bleomicina - 30 mg IV sau IM o dată pe săptămână timp de 12 săptămâni.
Etoposid (VP-16) - 100 mg/m2 IV picurare zilnic în zilele 1-5.

PVB sau UVS

Vinblastină - 3 mg/m2 IV în zilele 1 și 2.
Bleomicina - 15 mg/m2 (maximum 20 mg) perfuzie IV continuă de 24 de ore zilnic în zilele 1-3.
Cisplatină - 20 mg/m2 IV picurare în zilele 4-8. Repetă ciclurile la fiecare 3 săptămâni.

Etoposid (Vepezid) - 100 mg/m2 IV picurare în zilele 1-3.

Cisplatină - 20 mg/m2 intravenos zilnic în zilele 1-5. Repetă ciclurile la fiecare 3 săptămâni.

Etoposid (Vepezid) - 100 mg/m2 IV picurare în zilele 1-3.
Ifosfamidă - 1500 mg / m2 intravenos zilnic în a 1-5-a zi cu masă în modul standard.

Vinblastină - 0,11 mg/m2/zi IV în zilele 1 și 2.
Ifosfamidă - 1200 mg/m2/zi IV în zilele 1-5.
Cisplatină - 25 mg/m2/zi IV în zilele 1-5.

Paclitaxel (Taxol) 250 mg/m2 IV perfuzie de 24 de ore în ziua 1
Ifosfamidă - 1500 mg/m2/zi IV în zilele 2-6.
Cisplatină - 20 mg/m2/zi IV în zilele 2-6.
Carboplatină - 600 mg/m2 IV în a 2-a zi.
Etoposid - 1 20 mg/m2 IV în zilele 1-3.
Bleomicina - 15 mg/m2 IV în a 3-a zi. Repetarea ciclurilor la fiecare 3-4 săptămâni.

Regimuri de chimioterapie de linia a doua

VAC (vincristină, dactinomicină, ciclofosfamidă)

Pentru teratoamele imature de gradul II și III, un regim VAC sau o combinație similară cu vinblastină este considerată cea mai bună: Vinblastină 3 mg/m2 IV în zilele 1 și 2. Dactinomicina - 0,5 mg/m2 IV în zilele 1-3. Ciclofosfamidă - 800 mg/m2 IV în a 3-a zi.

V.A. Gorbunova