Incizii pe gât cu procese inflamatorii purulente. Tratamentul chirurgical al abceselor și flegmonului gâtului

Abcesele și flegmonul gâtului sunt cel mai adesea rezultatul unei limfadenite purulente, care se dezvoltă ca urmare a infecției cu amigdalita, inflamația periostului maxilarului, cavitatea bucală, mucoasa urechii medii, cavitatea nazală și cavitățile sale accesorii.

Abcesele și flegmonul gâtului sunt împărțite în superficiale și profunde. Pe lângă complicațiile generale, focarele inflamatorii profunde ale gâtului sunt periculoase, deoarece se pot răspândi prin țesut în mediastinul anterior și posterior. Acest lucru poate provoca compresia traheei sau umflarea laringelui, implică pereții arterelor și venelor mari în acest proces, ceea ce poate duce la topirea acestora și sângerări abundente, care adesea duce la moarte.

Principiul principal al tratamentului abceselor și flegmonului gâtului este o incizie în timp util, care asigură o deschidere și drenare destul de completă a focarului patologic. Incizia trebuie să fie strict stratificată. Pentru a deschide spațiile afectate ale feței și gâtului, accesul submandibular este completat cu o disecție a marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian, separând țesuturile în straturi - țesut adipos subcutanat, mușchi subcutanat, fascia proprie a gâtului. Împingând înapoi mușchiul sternocleidomastoid, țesuturile sunt deschise în circumferința fasciculului neurovascular al gâtului pe tot parcursul, în funcție de amploarea procesului purulent. După disecție piele dacă este posibil, trebuie folosite instrumente contondente (sondă cu caneluri, foarfece Kupffer închise) pentru a nu deteriora vasele de sânge alterate de procesul patologic. Tratamentul flegmonului gâtului depinde de localizarea lor.

Clasificarea abceselor și flegmonului gâtului

1. Flegmon subcutanat.

2. Flegmonul spațiului interaponevrotic suprasternal (blocat)

3. Flegmonul lui Bezold (pat de mușchi gr.-cheie-mastoid) (închis)

4. Flegmonul Dupuytren (principalul fascicul neurovascular al gâtului).

5. Flegmonul triunghiului exterior al gâtului (între 2 și 5 fascia)

6. Flegmonul spațiului previsceral (între foi de 4 fascie).

7. Flegmonul spațiului perifaringian.

8. Flegmonul spațiului retrovisceral (4 și 5 fascie).

9. Flegmonul spațiului faringian.

10. Flegmon subtrapez.

11. Flegmon prevertebral.

8. Drenajul abceselor și flegmonului gâtului:

Deschiderea flegmonului submandibular. Incizia pielii se face din colț mandibulă anterior paralel cu marginea sa inferioară și 2-3 cm sub ea. Lungimea inciziei este de 5-6 cm.Se diseca tesutul subcutanat, muschiul subcutanat al gatului cu fascia superficiala. Atentie specialaîntoarce-te pentru a trece deasupra, la marginea maxilarului inferior, r. marginalis mandibularis n. facialis. Se diseca capsula glandei submandibulare (a 2-a fascia a gatului) si se evacueaza puroiul. Cu o leziune purulentă a glandei în sine, aceasta este îndepărtată împreună cu țesutul din jur și ganglionii limfatici (vezi Fig. 6.25).

Deschiderea flegmonului tecii fasciale a fasciculului neurovascular cervical. Flegmon vagin carotica sunt adesea rezultatul unei răni noduli limfatici mergând de-a lungul fasciculului neurovascular. Scopul operației este de a preveni răspândirea procesului purulent de-a lungul fibrei în sus - în cavitatea craniană, în jos - în mediastinul anterior și în spațiul previsceral al gâtului. Accesul se realizează cel mai adesea prin teaca fascială a mușchiului sternocleidomastoid.

De-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian se face o incizie în piele, țesut subcutanat, mușchi subcutanat al gâtului și fascia superficială. Frunza din față a carcasei sale este disecată, mușchiul este tras spre exterior, apoi frunza din spate este deschisă de-a lungul sondei canelate și imediat frunza din față vagin carotica. Cu un instrument contondent, ele pătrund în vase, îndepărtează puroiul, drenează fibra. În caz de tromboză a venei jugulare interne, aceasta este ligată și traversată dincolo de limitele trombului.

O autopsie a flegmonului esofagian posterior este efectuată pe partea stângă a gâtului pacientului. Poziția pacientului pe spate cu o rolă sub omoplați, capul este întors la dreapta.

Incizia pielii, țesutului subcutanat, platism iar fascia superficială conduce de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian stâng. Foaia superficială a fasciei gâtului (a 2-a fascia după Shevkunenko) este deschisă de-a lungul sondei canelare și pătrunde în spațiul dintre mușchiul sternocleidomastoidian și fascicul neurovascular din exterior și laringe cu traheea și glanda tiroidă în interior. În adâncul plăgii se află esofagul cu nervul laringian recurent stâng. Un deget sau un instrument contondent este deschis în spatele flegmonului esofagian, spațiul celular este drenat.

Frontiere sectiunea anterioara partea sublinguală a gâtului (Fig. 84): de sus - osul hioid (os hyoideum) și burta posterioară m. digastricus, dedesubt - marginea crestăturii jugulare a sternului (incisura jugularis), în spate - marginile anterioare ale mușchilor sternocleidomastoidieni (m. sternocleidomastoideus).

Orez. 84. Mușchii gâtului: 1 - os hyoideum, 2 - m. thyreohyoideus, 3 - mușchii faringelui, 4 - m. omohyoideus (venter superior), 5 - m. sternohyoideus, 6 - m. sternothyreoideus, 7 - m. sternocleidomastoideus (cms posterior), 8 - m. sternocleidomastoideus (crus anterior), 9 - m. digastricus (venter posterior), 10 - m. splenius capitis, 11 - m. levator scapulae, 12 - m. scalenus medius, 13 - m. scalenus anterior, 14 - m. omohyoideus (ventrul inferior)

Partea sublinguală a gâtului este împărțită de linia mediană în două triunghiuri mediane ale gâtului (trigonum colli mediale), fiecare dintre acestea, la rândul său, este împărțit de burta anterioară a mușchiului scapular-hioid (m. omohyoideus) în triunghiul scapulo-traheal (trigonum omotracheale) și adormit (trigonum caroticum) (Fig. 84).

Orez. 85. Mușchii și fascia gâtului (conform lui V.N. Shevkunenko): 1 - m. platysma, 2 - t. sternocleidomastoideus, 3 - t. sternohyoideus, 4 - t. sternothyreoideus, 5 - gl. tiroide, 6 - m. omohyoideus, 7 - esofag, 8 - m. scalenus anterior, 9 - m. Trapez

Structură stratificată(Fig. 85). Pielea este subțire și mobilă. Fascia superficială (prima fascie a gâtului după V. N. Shevkunenko) formează un vagin pentru mușchiul subcutanat (m. platysma). Sub muşchi şi prima fascie se află vase superficiale şi nervi (v. jugularis anterior, n. cutaneus colli) (Fig. 86). Urmează fascia proprie a gâtului (a doua fascie conform lui V.N. Shevkunenko), care este atașată în partea de sus la marginea maxilarului inferior, în partea de jos - la marginea frontală a mânerului sternului. În direcția laterală, această fascie formează un vagin pentru m. sternocleidomastoideus, și apoi trece în triunghiul lateral al gâtului și m. trapez.

Orez. 86. Venele gâtului (după M.G. Prives et al.): 1 - a. facialis, 2, 3 - a. facialis, 4 - v. jugularis interna, 5 - v. jugularis extern, 6 - v. jugularis anterior, 7 - arcus venosus juguli, 8 - v. brachiocephalica sinistra, 9 - v. subclavia

Următoarea fascie a regiunii subhioide - scapular-hioid (a treia fascia conform V.N. Shevkunenko) - are o întindere limitată. În partea de sus, se contopește cu osul hioid, în partea de jos - cu marginea posterioară a mânerului sternului, din laterale - capete, formând o teacă pentru mușchiul scapulo-hioid (m. omohyoidei). În linia mediană, a doua și a treia fascie sunt fuzionate una cu cealaltă, formând o „linie albă”. Numai la o înălțime de 3-4 cm deasupra sternului, foile fasciei sunt separate printr-o acumulare bine definită de țesut adipos (spatium interaponeuroticam suprasternale). Direct deasupra sternului în fibra acestui spațiu se află arcul vetiosus juguli. A treia fascia formează o teacă pentru patru perechi de mușchi: mm. sternohyoidei, sternothyreoidei, thyreohyoidei (situați pe ambele părți ale liniei mediane a gâtului în fața traheei) și mm. omohyoidei (trece în sens oblic de la coarnele mari ale osului hioid până la marginea superioară a scapulei).

Sub acești mușchi se află fascia endocervicalis (a patra fascie conform lui V.N. Shevkunenko), constând din foițe parietale și viscerale. Acesta din urmă înconjoară organele gâtului și formează capsule fasciale pentru ele. Între foile parietale și viscerale ale fasciei a patra din fața traheei există un spațiu celular - spatium previscerale (pretraheale), continuând în jos în fibră. mediastinul anterior. Foaia parietală a fasciei a patra de pe lateralele traheei formează o teacă pentru mănunchiul neurovascular al gâtului (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), cunoscut sub numele de spatium vasonervorum. Fibra conținută în acest vagin, de-a lungul fasciculului neurovascular, comunică și cu spațiul celular al mediastinului anterior, ceea ce predetermină posibilitatea răspândirii unui proces infecțios-inflamator în mediastin și dezvoltarea mediastinitei.

În spatele laringelui, traheei și esofagului de pe mușchii lungi profundi ai gâtului (mm. longus colli, longus capitis) se află fascia prevertebrală (a cincea fascia conform lui V.N. Shevkunenko). Între a patra și a cincea fascie, în spatele esofagului, există un spațiu celular retrovisceral (spatium retroviscerale), care are comunicare directă cu țesutul celular al mediastinului posterior.

Astfel, în partea anterioară a gâtului există spații interfasciale care conțin acumulări de fibre, în care poate apărea un proces purulent-inflamator (Fig. 87). Aceste spații celulare pot fi împărțite în două grupe: 1) relativ închise și 2) care comunică cu zonele învecinate. Un spațiu celular închis este spațiul interaponevrotic suprasternal (spatium interaponeuroticum suprasternale). Spațiile celulare deschise includ spatium previscerale (care comunică cu mediastinul anterior), spatium retroviscerale (care comunică deasupra - cu spațiul perifaringian, dedesubt - cu mediastinul posterior), precum și spatium vasonervoram (care comunică cu mediastinul anterior).

Orez. 87. Variante de localizare a procesului purulent-inflamator în regiunea sublinguală anterioară a gâtului:
1 - în grăsimea subcutanată, 2 - în spațiul celular interaponevrotic suprasternal, 3 - în spațiul celular pregraheal, 4 - în spațiul celular interfascial al părții anterolaterale a părții sublinguale a gâtului, 5 - în țesutul teaca fascială a fasciculului neurovascular al gâtului, 6 - în spațiul periesofagian, 7 - în spațiul paratraheal, 8 - în spațiul retrovisceral

Răspândirea proceselor purulente-infecțioase la nivelul gâtului poate avea loc și pe calea limfogenă (Fig. 88).

Orez. 88. Vase limfaticeși nodurile gâtului (conform lui M.G. Prives și colab.): 1 - nodi lymphatici submentales, 2 - nodi lymphatici submandibulares, 3 și 6 - nodi lymphatici cervicales profundi, 4 - nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales, 5. - nodi lymphatici supraclaviculares

Abces, flegmon al grăsimii subcutanate a părții sublinguale anterioare a gâtului

Purulent- boli inflamatorii piele (foliculita, furuncul, carbuncul), răni infectate, răspândirea unui proces infecțios-inflamator din grăsimea subcutanată a regiunilor anatomice învecinate (submentale, submandibulare, regiuni sternocleidomastoide).

Semne locale caracteristice ale unui abces, flegmon al grăsimii subcutanate a părții sublinguale anterioare a gâtului

Plângeri de durere în gâtul anterior de intensitate moderată.

Obiectiv. Umflarea țesuturilor părții anterioare a gâtului. La palpare se determină un infiltrat, limitat ca zonă, cu contururi clare (cu abces), sau ocupând o zonă semnificativă, fără contururi clare (cu flegmon). Pielea peste infiltrat este hiperemică, presiunea exercitată asupra infiltratului în timpul palpării provoacă durere. poate fi detectată fluctuația.

Grăsimea subcutanată a regiunilor anatomice adiacente ale gâtului și suprafeței anterioare cufăr.

Tehnica operației de deschidere a unui abces, flegmon al grăsimii subcutanate a secțiunii anterioare a părții sublinguale a gâtului

1. Anestezie - anestezie locală de infiltrație pe fondul premedicației, anesteziei.

2. Pentru a deschide focarele purulent-inflamatorii în țesutul subcutanat (Fig. 89, A), se folosesc incizii, orientate spre direcția pliuri ale pielii- incizii orizontale ale pielii care trec prin centrul infiltratului inflamator pe toată lungimea acestuia (Fig. 89, B, C).
3. Stratificarea grăsimii subcutanate cu o clemă hemostatică, deschiderea focarului purulent-inflamator, evacuarea puroiului (Fig. 89, D).
4. După hemostază, în plagă se introduce drenaj cu bandă din cauciuc de mănuși sau folie de polietilenă (Fig. 89, E).

Orez. 89. Principalele etape ale operației de deschidere a unui abces, flegmon al grăsimii subcutanate a secțiunii anterioare a părții sublinguale a gâtului

5. Aplicați un bandaj aseptic din tifon de bumbac cu soluție hipertonică, antiseptice.

Abces, flegmon al spațiului celular interaponevrotic suprasternal(spatium interaponeuroticum suprasternale)

Principalele surse și căi de infecție

Răni infectate, supurație a hematomului, răspândirea procesului infecțios și inflamator pe lungime din regiunile anatomice adiacente.

Semne locale caracteristice

Plângeri de durere, natură pulsatorie în partea inferioară a gâtului anterioară, agravată de extinderea gâtului, deglutiție.

Obiectiv. Umflarea țesuturilor din partea inferioară a gâtului anterior deasupra sternului este determinată din cauza infiltratului inflamator, a cărui palpare provoacă durere. Pielea de deasupra infiltratului inflamator este moderat hiperemică sau are o culoare normală.

Modalități de răspândire în continuare a infecției

Datorită apropierii relative a spațiului interaponevrotic suprasternal, răspândirea procesului infecțio-inflamator dincolo de limitele sale are loc relativ târziu, după ce apare fuziunea purulentă a fasciei a doua sau a treia a gâtului. În primul caz, când integritatea laminei superficiale fasciae colli propriae este încălcată, procesul purulent-inflamator se extinde de-a lungul fasciei superficiale a gâtului (fascia colli superficialis) de-a lungul grăsimii subcutanate până la suprafața anterioară a toracelui. În cel de-al doilea caz, dacă integritatea laminei produnda fasciae colli propriae este încălcată, procesul purulent-inflamator se extinde de-a lungul celei de-a patra fasciii a gâtului (fascia endocervicalis) dincolo de stern și dacă integritatea foii parietale a acestei fascii. este încălcat, se răspândește în spațiul celular pretraheal (spatium pretraheale) și mai departe în mediastinul anterior.

Tehnica operației de deschidere a unui abces, flegmon al spațiului celular interaponevrotic suprasternal

2. Pentru a deschide abcesul spațiului interaponevrotic suprasternal (Fig. 90, A), se folosește o incizie cutanată paralelă cu marginea superioară a mânerului sternului (Fig. 90, B, C).
3. Se disecă pielea, țesutul subcutanat cu fascia superficială (fascia colli superficialis) și, întinzând marginile plăgii cu cârlige în sus și în jos, se expune suprafața celei de-a doua fascie a gâtului (lamina superficialis fasciae colli propriae) (Fig. 90, D).
4. Pentru a preveni afectarea venelor și a arcului venos jugular (arcus venosus juguli) situate în spațiul celular interaponevrotic suprasternal, printr-o mică incizie de până la 0,5 cm lungime, se aduce o clemă hemostatică sub a doua fascie a gâtului și se disecă peste falcile diluate ale clemei pe tot parcursul infiltratului inflamator (Fig. 90, E).

Orez. 90. Principalele etape ale operației de deschidere a unui abces, flegmon al spațiului celular interaponevrotic suprasternal

5. Exfolierea stupidă a țesutului cu o clemă hemostatică (pentru a evita deteriorarea arcului venos jugular!), Deplasați-vă în centrul focarului purulent-inflamator, deschideți-l, evacuați puroiul (Fig. 90, E).
6. Exfolierea stupidă a fibrei în direcțiile laterale, efectuați un audit al așa-numitelor pungi oarbe (recessus lateralis), situate în spatele capătului inferior al m. sternodeidomastoideus (Fig. 90, G). Hemostaza.
7. Drenurile de bandă din cauciuc mănuși sau peliculă de polietilenă sunt introduse prin rană în focarul purulent-inflamator (Fig. 90, 3).
8. Pe rană se aplică un bandaj aseptic din tifon de bumbac cu soluție hipertonică și antiseptice.

Abces, flegmon al spațiului celular pretraheal(spatium pretraheale)

Principalele surse și căi de infecție

Plăgi infectate care pătrund în spațiul celular pretraheal, o leziune secundară ca urmare a răspândirii unui proces infecțios și inflamator de-a lungul extinderii din regiunile anatomice învecinate (spațiul parafaringian lateral, teaca fasciculului neurovascular al gâtului, spațiul celular interaponevrotic suprasternal) , precum și prin calea limfogenă (în țesutul spațiului există ganglioni limfatici).

Semne locale caracteristice ale unui abces, flegmon al spațiului celular pretraheal

Plângeri de durere în partea inferioară a gâtului anterioară, agravată de înghițire, tuse, întoarcere și înclinare a capului.

Obiectiv. Poziția pacientului este forțată - capul este înclinat înainte. Cavitatea jugulară este netezită din cauza umflăturilor țesuturilor părții inferioare a gâtului anterior. La palpare se determină un infiltrat inflamator peste trahee, presiune asupra căreia provoacă durere. Deplasarea laterală a laringelui provoacă și durere. Datorită localizării profunde a procesului purulent-inflamator, hiperemia pielii poate fi absentă. Dacă există umflarea spațiului subglotic al laringelui, pot apărea răgușeală a vocii, dificultăți de respirație.

Modalități de răspândire în continuare a infecției

Calea cea mai probabilă de răspândire a infecției este către mediastinul anterior (!).În plus, procesul purulent-inflamator se poate extinde în spațiul celular perifaringian, iar de acolo în spațiul retrofaringian și mediastinul posterior.

Tehnica deschiderii unui abces, flegmon al spațiului celular pretraheal

1. Anestezie - anestezie (intravenoasă, inhalatorie), anestezie locală de infiltrație pe fondul premedicației.

Orez. 91. Principalele etape ale operației de deschidere a unui abces, flegmon al spațiului celular pretraheal

2. Cu o leziune izolată de spatium pretraheale (Fig. 91, A, B), se deschide un abces, se efectuează flegmon cu abord median. Incizia pielii se face de la mijlocul marginii superioare a manubriumului sternului de-a lungul liniei mediane până la cartilajul cricoid (Fig. 91, C, D).
3. După disecția fasciei superficiale a gâtului (Fig. 91, D, E, F), marginile plăgii sunt decojite cu ajutorul unui tupfer de tifon și întinse cu cârlige la dreapta și la stânga, expunând suprafața celei de-a doua fascie (lamina superficialis fasciae colli propriae).
4. Pentru a preveni afectarea venelor și a arcului venos jugular (arcus venosus juguli), situate în spațiul celular interaponevrotic suprasternal, printr-o mică incizie de până la 0,5 cm lungime sub a doua fascie a gâtului (lamina superficialis fasciae colli propriae). se introduce o clemă hemostatică și se taie peste ramurile divorțate ale clemei pe toată lungimea plăgii.
5. Cu ajutorul unei cleme hemostatice și a unui tupfer de tifon, țesutul cu vasele în el (arcus venosus juguli) este stratificat și desprins din a treia fascie a gâtului (lamina profunda fasciae colli propriae). Efectuați hemostaza.
6. Împingeți fibra deoparte cu cârlige și găsiți lamina profunda fasciae colli propriae, disecați-o (Fig. 91, G, H). Foaia parietală a celei de-a patra fascie a gâtului (fascia endocervicalis) situată sub aceasta este disecată în același mod - peste ramurile diluate ale clemei hemostatice plasate sub ea (Fig. 91, I, K). O astfel de disecție strat cu strat a țesuturilor sub control vizual reduce probabilitatea de deteriorare a vaselor situate în acest spațiu celular (a. thyreoidea ima et plexus thyreoideus impar) și a istmului glandei tiroide.
7. Exfoliând stupid țesutul cu o clemă hemostatică, se deplasează spre centrul infiltratului inflamator, deschid focarul purulent-inflamator, evacuează puroiul (Fig. 91, L).
8. După hemostaza finală se introduc bandă sau drenaje tubulare în focarul purulent-inflamator prin plagă (Fig. 91, M).
9. Pansament aseptic din tifon de bumbac cu soluție hipertonică, antiseptice, iar la utilizarea drenurilor tubulare, conectarea acestora la un aparat (sistem) care asigură posibilitatea dializarii plăgii și drenajului cu vid fără îndepărtarea pansamentului.

Tehnica deschiderii unui flegmon într-o leziune secundară a spațiului celular pretraheal asociată cu răspândirea unui proces infecțios și inflamator din spațiul parafaringian lateral sau teaca fasciculului neurovascular al gâtului

1. Anestezie - anestezie (intravenoasă sau inhalatorie).

Orez. 92. Principalele etape ale operației de deschidere a flegmonului într-o leziune secundară a spațiului celular pretraheal ca urmare a răspândirii unui proces infecțios și inflamator din spațiul parafaringian lateral și teaca fascială a fasciculului neurovascular al gâtului

Incizia gâtului se efectuează de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian a părții corespunzătoare de la articulația sternoclaviculară până la marginea inferioară a cartilajului tiroidian (Fig. 92, A, B).
3. Grăsimea subcutanată, fascia superficială a gâtului (fascia colli superficialis) este disecată în straturi pe toată lungimea plăgii cutanate. A doua și a treia fascie a gâtului, formând vaginul pentru m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus, m. sternothyreoideus (Fig. 92, C, D, E).
4. Exfolierea stupidă a fibrei cu o pensetă hemostatică și trăgând-o cu cârlige în lateral, expuneți suprafața foii parietale a fasciei a patra a gâtului (fascia endocervicalis) (Fig. 92, E).
5. Se incizează frunza parietală a fasciei endocervicalis timp de 4-5 mm, iar apoi, după ce a adus prin această incizie o clemă hemostatică, sub controlul vederii, frunza fascială este disecată peste ramurile divorțate ale clemei. rana (Fig. 92, G).
6. Exfoliând stupid țesutul cu o clemă hemostatică, se deplasează spre centrul infiltratului inflamator în spațiul celular pretraheal, deschid focarul purulent-inflamator, evacuează puroiul (Fig. 92, 3).
7. Din același acces, exfoliând fibra cu o pensetă, pătrund în spațiul parafaringian lateral, efectuează revizuirea acestuia și, dacă există un focar purulent-inflamator în el, o deschid, evacuează puroiul.
8. După agățarea m. sternocleidomastoideus expune lateral suprafața tecii fasciale a fasciculului neurovascular al gâtului, format din frunzele fasciei endocervicalis.
9. În prezența infiltrării țesutului mănunchiului neurovascular al gâtului, peretele vaginului fascial este incizat, se introduce o clemă hemostatică sub acesta, împingând astfel vena jugulară internă, artera carotidă comună (v. jugularis). interna, a. carotis communis), iar sub controlul vederii, se disecă teaca fascială a peretelui peste ramuri ușor diluate ale clampului, pe întregul infiltrat inflamator (Fig. 92, I).
10. Pentru a crea condiții mai bune pentru drenarea unui focar purulent-inflamator, este recomandabil să finalizați operația prin tăierea pediculului medial m. sternocleidomastoideus de la locul atașării sale de articulația sternoclaviculară, așa cum este recomandat de N.A. Gruzdev (Fig. 92, K).
11. După hemostaza finală, prin plagă se aduc drenaje tubulare din plastic moale-elastic la focarele purulent-inflamatorii (Fig. 92, L).
12. Pansament aseptic din tifon de bumbac cu soluție hipertonică. Conectarea drenurilor tubulare la un dispozitiv (sistem) care permite dializa plăgii și drenajul în vid fără a îndepărta pansamentul.

Abces, flegmon al triunghiului carotidian al gâtului(trigonum caroticum)

Principalele surse și căi de infecție

Leziune secundară ca urmare a răspândirii unui proces infecțios-inflamator de-a lungul țesutului paravasal din regiunile anatomice învecinate (submandibulare, perifaringiene, retromaxilare), precum și pe calea limfogenă cu o întârziere a agenților patogeni ai infecției purulente în ganglionii limfatici. situat pe vena jugulară internă (nodus lymphaticus jugulodigasstricus) (Fig. 93). Boli purulent-inflamatorii ale pielii, răni infectate ale zonei triunghiului carotidian.

Semne locale caracteristice ale unui abces, flegmon al triunghiului carotidian

Plângeri de durere în zona triunghiului carotidian al gâtului, agravate de mișcările capului, extensia gâtului.

Obiectiv. Umflarea țesuturilor în regiunea triunghiului carotidian al gâtului. La palpare sub marginea frontală a m. sternocleidomastoideus în regiunea treimii sale superioare, se determină un infiltrat dens, presiunea asupra căreia provoacă durere. Tragând m. sternocleidomastoideus în exterior este însoțit și de apariția durerii.

Orez. 93. Principalele etape ale operației de deschidere a unui abces, flegmon al regiunii triunghiului carotidian al gâtului

Modalități de răspândire în continuare a infecției

Din triunghiul carotidian, procesul infecțios-inflamator de-a lungul țesutului paravasal se poate răspândi în părțile inferioare ale spatiului vasonervorum, apoi în mediastinul anterior și în supraclavicul, apoi în regiunea subclavială.

Tehnica operațională pentru deschiderea unui abces, flegmon al triunghiului carotidian al gâtului

Cu localizarea unui focar purulent în triunghiul carotidian (Fig. 93, A, B):

1. Anestezie - anestezie (intravenoasă, inhalatorie), anestezie locală de infiltrație pe fondul premedicației.
2. Incizia pielii se efectuează de-a lungul marginii frontale m. sternocleidomastoideus de la nivelul unghiului maxilarului inferior până la mijlocul acestui mușchi (Fig. 93, C, D).
3. Grăsimea subcutanată, fascia superficială a gâtului (fascia colli superficialis) este disecată în straturi cu mușchiul subcutanat al gâtului (m. platysma) închis între foile sale (Fig. 93, E, E).
4. Întinderea marginilor plăgii cu cârlige și decojirea lor cu o clemă hemostatică de pe foaia de suprafață a fasciei proprii a gâtului (lamina superficialis colli propriae), expuneți marginea frontală a m. sternocleidomastoideus (Fig. 93, G).
5. Aproape de marginea frontală m. sternocleidomastoideus este tăiat pentru lamina superficială fasciae colli propriae de 4-5 mm, se introduce o clemă hemostatică prin această incizie și fascia este disecată peste falcile diluate ale clemei de-a lungul marginii frontale a mușchiului pe toată rana (Fig. 93, H).
6. Stratificarea țesutului subiacent cu o pensetă hemostatică și îndepărtarea cârligelor m. sternocleidomastoideus în sus și în spate, expune peretele exterior al tecii fasciale a fasciculului neurovascular al gâtului, format din a patra fascie a gâtului (fascia endocervicalis).
7. Peretele exterior al tecii fasciale a fasciculului neurovascular al gâtului este incizat timp de 3-4 mm, iar apoi, după ce a trecut prin această incizie o clemă hemostatică Billroth între fascie și vena jugulară internă (v. jugularis interna). , peretele tecii fasciale este disecat.
8. Stratificarea țesutului paravasal cu ajutorul unei cleme hemostatice, se deschide focarul purulent-inflamator, se evacuează puroiul (Fig. 93, I).
9. După hemostaza finală, în spatium vasonervorum se introduc bandă sau drenaje tubulare din cauciuc mănuși sau folie de polietilenă (Fig. 93, K).
10. Pe rană se aplică un bandaj aseptic din tifon de bumbac cu soluție hipertonică și antiseptice.

MM. Solovyov, O.P. Bolşakov
Abcese, flegmon ale capului și gâtului

Flegmonul gâtului este unul dintre cele mai periculoase boli care, dacă nu este tratată prompt, poate fi fatală. Aceasta este o inflamație purulentă a țesuturilor moi ale gâtului, cauzată de bacterii patogene. Cu flegmon, se dezvoltă o acumulare difuză de puroi, care se poate extinde.

E vre-o problema? Introduceți în formularul „Simptom” sau „Numele bolii” apăsați Enter și veți afla tot tratamentul acestei probleme sau boli.

Site-ul oferă informații de fundal. Diagnosticul și tratamentul adecvat al bolii sunt posibile sub supravegherea unui medic conștiincios. Toate medicamentele au contraindicații. Trebuie să consultați un specialist, precum și un studiu detaliat al instrucțiunilor! .

Motive pentru dezvoltarea flegmonului

Inflamația difuză a țesuturilor gâtului se dezvoltă a doua oară. În primul rând, o infecție bacteriană apare în alte organe.

Apoi, odată cu fluxul de sânge și limfa, bacteriile intră în tesuturi moi gât. Motivul este Staphylococcus aureus.

Conduce la dezvoltarea flegmonului:

• Bolile dinților maxilarului inferior, în care există focare de infecție, sunt cariile, pulpita, parodontoza, bolile inflamatorii ale țesuturilor din jurul dinților.
• Procese infecțioase în gât și trahee, amigdalita, faringita și laringita. Jocuri de rol curs cronic aceste boli, ele necesită tratament frecvent antibiotice.

  Organismul dezvoltă rezistență la un număr mare de bacterii, antibioticele au un efect redus, infecția se poate răspândi la gât.

• Boli inflamatorii ale ganglionilor limfatici ai gâtului, care, cu un curs nefavorabil, se pot muta în zonele învecinate.
• Furunculele, rănile și zgârieturile pe gât vor provoca flegmon superficial.
• General boli infecțioase, rujeola, scarlatina, difterie. Infecția intră în gât cu sânge sau limfă.
• Tranziția inflamației purulente din partea inferioară a gurii.

Clasificare

În funcție de profunzimea de dezvoltare a procesului purulent, flegmonii gâtului sunt superficiali și profundi.

Superficial - situat în țesutul subcutanat și adânc sub fascia musculară a gâtului.

În funcție de locul de dezvoltare, flegmonii se disting:

• Bărbie.
• Submandibulară. Adesea apare ca o complicație a proceselor infecțioase la molarii inferiori.
• Superficial, de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian.
• Interfascial. Se formează între fascia superficială și cea profundă a gâtului.
• Flegmonul superficial al suprafeței anterioare și laterale a gâtului.
• Flegmonul suprafeței anterioare a traheei.
• Suprafața posterioară a esofagului.
• Gropile pieptului.
• Triunghiul cervical lateral, care este delimitat de mușchiul sternocleidomastoidian, mușchiul trapez și claviculă.
• Suprafața anterioară a gâtului.

Flegmonii sunt:

• Unilateral și bilateral;
• Fata, laterala si spatele gatului.

Ele sunt primare și secundare. Primare sunt cele care se dezvoltă pe gât. Secundar - apar în timpul tranziției inflamației din alte zone anatomice.

Flegmonul, care se dezvoltă ca o complicație a bolilor dinților inferiori, se numește odontogen.

Manifestări clinice ale bolii

Aproape întotdeauna pentru flegmonul gâtului moderat sau grele.

Simptomele depind de locația localizării sale:

1. Pacienții se plâng de dureri de gât. Poate fi durere localizată pe suprafața frontală a gâtului sau undeva adânc în gât, durere în regiunea submandibulară.
2. Pacientul se plânge de durere când înghite, mănâncă și vorbește.
3. Datorită comprimării laringelui de către conținutul purulent al flegmonului și edemului, respirația poate deveni dificilă.
4. Suferinţă stare generală bolnav. El stă adesea cu capul înclinat înainte.
5. Temperatura corpului crește la 38-39,5 grade Celsius.
6. Tensiunea arterială poate scădea.
7. Vorbirea este neclară, fața se prelungește din cauza un numar mare exudat purulent.
8. Dacă flegmonul este superficial, există înroșire a pielii în această zonă, nu poate fi luat într-un pliu.
9. Cu o locație profundă a supurației, pielea poate fi de o culoare normală, luată într-un pliu, doar să arate strălucitoare.

Se observă edem local, a cărui severitate depinde de mărimea și adâncimea flegmonului. Cu cât este localizat mai superficial, cu atât edem mai pronunțat și localizat.

Dacă flegmonul este situat adânc, edemul pare difuz, gâtul este mărit. Cu flegmonul situat în fața traheei sau în spatele esofagului, se observă răgușeală a vocii.

La sondare, flegmonii sunt infiltrate dense, puternic dureroase.

Video

Cercetare și diagnosticare necesare

Diagnosticul flegmonului include o examinare de către un medic și, dacă este necesar, numirea unor studii de laborator și instrumentale.

La examinare, medicul observă o creștere a gâtului pacientului. Cu flegmon profund, starea generală este severă.

Pacientul este palid, respiră greu, presiunea arterială temperatură scăzută, ridicată. Poziția este forțată, cu capul înclinat înainte. La palparea (palparea) gâtului, există o durere ascuțită și prezența unui infiltrat dens, fără fluctuații.

Puncția este cea mai fiabilă metodă de diagnosticare a flegmonului. Folosind o seringă specială, medicul aspiră conținutul focarului purulent. Dacă apare un lichid gălbui-verzui, acesta este un semn sigur de inflamație purulentă.

Puncția nu este posibilă cu plasarea profundă a flegmonului, din cauza posibilității de deteriorare a organelor vitale, a vaselor de sânge și a nervilor.

LA analiza generala sânge, există o accelerare a VSH la 40-50 mm, o creștere a numărului de leucocite. Deoarece un test de sânge durează ceva timp, într-o stare gravă a pacientului, acesta nu este prescris.

Metode de tratament pentru boala

Tratamentul flegmonului gâtului se efectuează printr-o metodă conservatoare și chirurgicală.

1. Metoda conservatoare este de a folosi medicamente antibacteriene. Este rar folosit izolat, cu inflamație purulentă difuză, acest lucru nu este suficient.
2. Principala metodă de tratament este intervenție chirurgicală care se efectuează sub anestezie generală. Chirurgul deschide focarul purulent, urmat de drenajul acestuia cu drenaj tubular.

   Datorită locației în gât a multor organe și vase vitale care se hrănesc creierul principal, flegmonul deschis este însoțit de o serie de complicații.

   Poate apărea arrosiunea - deteriorarea vaselor de sânge sau deteriorarea organelor vitale situate în gât. Adesea există asfixie (sufocare), necesitând o traheotomie.

   Pentru accesul chirurgical, inciziile sunt adesea făcute de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid sau în regiunea fosei jugulare.

După stabilizarea stării pacientului, numiți tratament medicamentos. Are ca scop distrugerea bacteriilor care au cauzat inflamația și formarea puroiului, întărirea generală a organismului și accelerarea vindecării.

În prima zi după operație, pacientul poate avea nevoie de injecție intramusculară de analgezice.

Medicul decide ce antibiotic să prescrie după ce a determinat agentul cauzal al flegmonului. Terapia cu antibiotice este continuată până când starea pacientului este complet normalizată.

Prevenirea eficientă a flegmonului

Prevenirea flegmonului la nivelul gâtului se reduce la minimizarea posibilității de leziuni în această zonă, iar dacă acestea apar, trebuie tratate de urgență cu o soluție antiseptică.

Procesele carioase și inflamatorii trebuie tratate la timp. Un rol important în prevenire îl au procesele inflamatorii detectate și vindecate în timp util și bolile organelor interne.

Care este diferența dintre flegmon și abces

Procesele inflamatorii cu eliberarea de puroi în țesuturile care sunt blocate într-un anumit loc sub piele se numesc abcese. Inflamație nelocalizată cu puroi care apare sub piele - flegmon. Ai auzit de celulita? Când este menționat, ele înseamnă procese inflamate seroase ale țesutului adipos, dar fără puroi.

Dacă aceste boli nu pot fi distinse, se folosește o puncție în scopuri de diagnostic, se prelevează puroi și țesut. Analiza bacteriologică va ajuta la determinarea agentului patogen și a rezistenței acestuia la antibiotice. Am stabilit că celulita și abcesele sunt boli similare, dar diferite.

Principala cauză a flegmonului este divizarea agenților patogeni. Stafilococi, streptococi, Pseudomonas aeruginosa, coliși aceasta nu este toată lista.

Umflarea difuză a gâtului apare numai în a doua etapă de dezvoltare. Infecția se instalează în alte organe. După ce se răspândește prin sânge în țesuturile moi. Cauza dezvoltării este Staphylococcus aureus.

Motive mai precise pentru dezvoltare:

1. Boli ale dinților din maxilarul inferior, împreună cu un proces inflamator dezvoltat. De exemplu, pulpita, carii, boli ale gingiilor, parodontite.
2. Infecții ale tractului respirator și ale organelor, inflamație în gât și trahee. Mai ales atunci când astfel de inflamații iau forma cronica tratamentul lor va necesita utilizarea frecventă a antibioticelor. Corpul nu va putea lupta împotriva bacteriilor, iar acestea pot ajunge în gât.
3. Inflamația ganglionilor limfatici din gât.
4. Diverse răni pe gât, eventual furuncule, vor ajuta să devină cauza.
5. General boli infecțioase. Infecția este transportată de sânge la gât.
6. Inflamația purulentă poate coborî din cavitatea bucală pe gât.

Rudimente, care, ca urmare, se pot transforma în flegmon pe gât - abcese pe față sau inflamație în gură, poteci superioare respirație, osteomielita vertebrelor cervicale, răni la nivelul gâtului.

Apariția tumorilor pe gât este determinată de factori:

• Rețeaua de ganglioni limfatici este bine dezvoltată;
• O caracteristică individuală a structurii fasciei cervicale.

O umflare a maxilarului inferior, bărbia se formează pe gât. Tumora este la început densă, ulterior capătă un aspect denivelat.

Posibile complicații și forme profunde de flegmon

Cele mai frecvente infecții vor provoca dezvoltarea unor boli grave:

• limfadenită;
• Limfangita;
• erizipel;
• tromboflebită;
• Septicemie.

Umflarea feței poate fi exacerbată de meningita purulentă.

Dacă inflamația începe să se răspândească la țesuturile din apropiere, este posibilă dezvoltarea:

• osteomielita;
• Pleurezie purulentă;
• tendovaginită;
• Artrita purulentă.

Ultimul este cel mai mult complicație periculoasă. Deoarece peretele arterial devine inflamat, apoi se dizolvă și apare o hemoragie arterială severă.

Flegmonul profund al membrelor sunt inflamații cu puroi care diverg prin spațiile intermusculare. Sursa unei astfel de inflamații va fi diferite răni de pe piele. De exemplu, o mușcătură, o zgârietură, o arsură sau o boală, panaritium, artrită purulentă sau osteomielita.

Boala se caracterizează prin durere la nivelul membrelor, creșterea temperaturii corpului, există o slăbiciune generală a corpului. Boala nu așteaptă mult și se dezvoltă rapid. Ca urmare, se vede edem tisular, ganglionii limfatici din regiune cresc, iar membrul crește foarte mult. Dacă flegmonul este situat la suprafață, se poate observa hiperemie și piele umflată.

Mediastinita purulentă. Este un proces inflamator purulent localizat în țesutul mediastinului.

Adesea, mediastinita este o formă de complicație a perforației:

• Esofag și trahee;
• Formațiuni purulente în gură;
• În tractul pulmonar;
• O complicație a flegmonului gâtului;
• Rezultatul obținerii unui hematom;
• Osteomielita a sternului sau a coloanei vertebrale.

Această problemă se dezvoltă rapid, pacientul poate experimenta dureri severeîn spatele sternului, temperatura corpului va crește. Durerea se va muta spre spate și gât. Gâtul și pieptul se vor umfla. Pentru a reduce durerea, oamenii stau adesea într-o poziție așezată și își înclină capul înainte, se pare că această metodă funcționează.

A crescut în oameni bătăile inimii, scăderea tensiunii arteriale, venele dilatate ale gâtului și se plângeau de durere la înghițire.

Tratament cu remedii populare

Să începem cu propolisul, sunătoarea și cuișoarele.

Reteta unu

Ingrediente:

• 150 ml de vodcă;
• 25 g propolis;
• 50 g sunătoare.

Gătit:

• Măcinați propolisul într-un mojar;
• Turnați vodcă în ea;
• Se toacă mărunt sunătoare și se amestecă;
• Acesta trebuie închis cu grijă și lăsat la infuzat aproximativ o săptămână;
• Uneori trebuie să scuturați sticla.

După o săptămână, trebuie să strecurați produsul rezultat și să vă clătiți gura. Pentru a face acest lucru, 50 de picături trebuie diluate într-un pahar cu apă, clătite de aproximativ 5 ori pe zi.

A doua reteta

Gătit:

• Turnați cuișoare (o lingură) într-un pahar cu apă;
• Se fierbe aproximativ 3 minute (foc lent);
• Produsul rezultat trebuie insistat aproximativ 1 oră și filtrat;

Decoctul poate fi folosit sub formă de compresă sau se poate bea de 4 ori pe zi pentru o lingură.

A treia reteta

• Turnați 3 linguri de cuișoare în 1 litru de apă fiartă;
• Se lasă la infuzat aproximativ 1 oră, se strecoară.

Un decoct poate fi folosit pentru o compresă, aplicat pe o articulație inflamată. Dacă este luat pe cale orală, atunci trebuie să beți în înghițituri mici într-o stare caldă.

Eucalipt și muguri de mesteacăn.

Gătit:

• Se toarnă 10 grame de rinichi într-un pahar cu apă fiartă;
• Se fierbe 15 minute (foc lent);
• Se strecoară și se aplică pe zona cu probleme;
• Luați aproximativ de 4 ori pe zi pentru o lingură.

A doua reteta.

• Luați un termos și turnați în el 2 linguri de eucalipt albastru;
• Se toarnă 500 ml apă clocotită;

4.6 / 5 ( 9 voturi)

Cu localizarea unui focar purulent în triunghiul carotidian (Fig. 93, A, B):

1. Anestezie - anestezie (intravenoasă, inhalatorie), anestezie locală de infiltrație pe fondul premedicației.

2. Incizia pielii se efectuează de-a lungul marginii frontale m. sternocleidomastoideus de la nivelul unghiului maxilarului inferior până la mijlocul acestui mușchi (Fig. 93, C, D).

3. Grăsimea subcutanată, fascia superficială a gâtului (fascia colli superficialis) este disecată în straturi cu mușchiul subcutanat al gâtului (m. platysma) închis între foile sale (Fig. 93, E, E).

4. Întinderea marginilor plăgii cu cârlige și decojirea lor cu o clemă hemostatică de pe foaia de suprafață a fasciei proprii a gâtului (lamina superficialis colli propriae), expuneți marginea frontală a m. sternocleidomastoideus (Fig. 93, G).

5. Aproape de marginea frontală m. sternocleidomastoideus este tăiat pentru lamina superficială fasciae colli propriae de 4-5 mm, se introduce o clemă hemostatică prin această incizie și fascia este disecată peste falcile diluate ale clemei de-a lungul marginii frontale a mușchiului pe toată rana (Fig. 93, H).

Orez. 93. Continuare

6. Stratificarea țesutului subiacent cu o pensetă hemostatică și îndepărtarea cârligelor m. sternocleidomastoideus în sus și în spate, expune peretele exterior al tecii fasciale a fasciculului neurovascular al gâtului, format din a patra fascie a gâtului (fascia endocervicalis).

7. Peretele exterior al tecii fasciale a fasciculului neurovascular al gâtului este incizat timp de 3-4 mm, iar apoi, după ce a trecut prin această incizie o clemă hemostatică Billroth între fascie și vena jugulară internă (v. jugularis interna). , peretele tecii fasciale este disecat.

8. Stratificarea țesutului paravasal cu ajutorul unei cleme hemostatice, se deschide focarul purulent-inflamator, se evacuează puroiul (Fig. 93, I).

9. După hemostaza finală, în spatium vasonervorum se introduc bandă sau drenaje tubulare din cauciuc mănuși sau folie de polietilenă (Fig. 93, K).

10. Pe rană se aplică un bandaj aseptic din tifon de bumbac cu soluție hipertonică și antiseptice.

7.2.2. Abcese, flegmon al colului lateral (regio cervicalis lateralis) și
regiunea mușchiului sternocleidomastoidian (regio sternocleidomastoidea)

În afara regiunii anterioare a gâtului se află mușchiul sternocleidomastoid, a cărui proiecție corespunde regiunii cu același nume (regio sternocleidomastoidea). O trăsătură caracteristică a acestei zone este prezența unui caz fascial dens relativ închis al sternocleidomastoidului.
mușchii formați de a doua fascie a gâtului. În țesutul adipos subcutanat al acestei zone, traversând marginea posterioară a mușchiului, trece vena jugulară externă (v. jugularis externa). Sub mușchiul din partea inferioară a regiunii este proiectat principalul fascicul neurovascular al gâtului (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus). În spatele lui, sub cea de-a cincea fascie a gâtului se află un trunchi simpatic (truncus sympathicus).

Orez. 94. Mușchii părții sublinguale laterale a gâtului: 1 - m. sternocleidomastoideus, 2 - t. omohyoideus (venter inferior), 3 - t. scalenus anterior, 4 - t. Sptenius capitis, 5 - m. longus capitis, 6 - m. levator scapulae, 7 - m. scalenus posterior, 8 - m. scalenus medius

Gâtul lateral (trigonum colli laterale) este limitat: în față - de marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, în spate - de marginea mușchiului trapez, de jos - de claviculă. Mușchiul scapular-hioid împarte trigonum colli laterale în încă două triunghiuri: trigonum omoclaviculare și trigonum omotrapezoideum (Fig. 94).

structura stratificata. Pielea este subțire, fascia superficială conține fibre m. platism. În țesutul gras sub fascia sunt ramuri nn. Supraclaviculare (din plexul cervical), care inervează pielea zonei, precum și vena jugulară externă, care se află în unghiul dintre claviculă și m. sternocleidomastoideus perforează fascia și se varsă în vena subclavie. A doua fascie a gâtului în cadrul triunghiului lateral, și mai ales deasupra claviculei, este reprezentată de o foaie densă și fuzionează cu marginea superioară a claviculei. A treia fascia cu mușchiul învelit în ea (m. omohyoideus) se extinde numai în regiunea supraclaviculară a triunghiului lateral. Între a doua și a treia fascie se află țesutul gras (saccus coecus retrosternocleidomastoideus), care este o continuare către partea laterală a țesutului spațiului interaponevrotic suprasternal.

Sub fascia a treia există un spațiu celular închis în spatele fasciei prevertebrale (a cincea) a gâtului. Acesta din urmă acoperă aici muşchii scaleni (mm. scaleni anterior, medius et posterior). Direct deasupra claviculei sub fascia a cincea trece artera subclavie și plexul nervului brahial, care intră în regiunea supraclaviculară prin golul dintre mușchii scaleni anteriori și mijlocii (spatium interscalenum). Peretele inferior al arterei subclaviei din această zonă este adiacent direct cupola pleurei. Anterior arterei din spatele claviculei se află vena subclaviei, care se îndreaptă spre spatium antescalenum. Nervul frenic (n. phrenicus) trece de-a lungul suprafeței anterioare a mușchiului scalen anterior în direcție verticală. De-a lungul cursului arterei și venei, spațiul celular supraclavicular prin spațiile pre- și interscalene comunică cu țesutul colului anterior și mediastinului anterior. În direcția laterală, prin golul dintre claviculă și prima coastă, țesutul paravasal continuă în regiunea axilară. Deasupra claviculei de la a. subclavia depart a. toracică interna, a. vertebralis, tr. tireocervicalis. Pe lângă afluenții ramurilor arteriale cu același nume, vena jugulară externă se varsă în vena subclavie, iar canalul toracic (ductul limfatic toracic) se varsă în unghiul venos format de venele jugulare și subclaviere interne pe partea stângă. .

În triunghiul lateral al gâtului deasupra muşchiului scapulo-hioid de sub marginea posterioară a m. sternocleidomastoideus se ramifică din plexul cervical.

În partea laterală a gâtului, după cum se poate observa din cele de mai sus, există fisuri interfasciale și intermusculare care conțin acumulări abundente de fibre:

1) teaca fascială relativ închisă a mușchiului sternocleidomastoid,

2) spațiu interfascial profund al regiunii supraclaviculare (de-a lungul arterei și venei subclaviei, acesta comunică cu țesutul regiunii anterioare a gâtului, mediastinul, regiunea axilară, țesutul paravasal al generalului artera carotidași vena jugulară internă)

3) spațiul celular al părții superioare a triunghiului lateral al gâtului (tr. omotrapezoideum) situat între a doua și a cincea fascie a gâtului.

De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că în timpul distrugerii (fuziunea purulentă) a peretelui posterior al vaginului m. sternocleidomastoideus, este posibil să se formeze un flux purulent în spatium vasonervorum al fasciculului neurovascular principal al gâtului (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus).

13.1. TRAHEOStomie

Traheostomia este o operație prin care se formează o fistulă externă artificială a traheei (traheostomie) după deschiderea lumenului acesteia. Incizia peretelui traheei se numește traheotomie și este o etapă în efectuarea unei traheostomii.

Traheostomia este împărțită în superioară, medie și inferioară. Punctul de referință pentru subdiviziune este istmul glandei tiroide. Este adiacent traheei din fata la nivelul de la 1 la 3 sau de la 2 la 4 al cartilajelor sale.

În cazul traheostomiei superioare, deschiderea lumenului traheal se realizează deasupra istmului glandei tiroide prin disecția semiinelelor 2 și 3, în cazul celui mijlociu, la nivelul istmului după intersecția acestuia și diluarea lui. cioturile laterale, în cazul traheostomiei inferioare, traheea este deschisă sub istm, de obicei semiinele cartilaginoase 4-e și 5.

Un tip special de traheostomie este microtraheostomia prin puncție percutanată (traheocenteză). Microtraheostomie (micro + traheostomie) - puncție traheală prin piele, produs de un ac chirurgical gros de-a lungul linia mediană gât sub tiroida cartilaj. Printr-o puncție cu ajutorul unui conductor, se introduce un tub elastic subțire în lumenul traheei pentru a aspira conținutul din trahee și bronhii, se introduce medicamente sau ventilație cu injecție de înaltă frecvență a plămânilor.

Indicatiila traheostomie: obstrucția căilor aeriene superioare – pentru a preveni asfixie mecanică; încălcarea permeabilității căilor respiratorii inferioare din cauza pătrunderii produselor de aspirație și secreție - pentru drenajul și igienizarea căilor respiratorii; încălcarea respirației spontane din cauza traumatismei toracice, a segmentelor cervicale ale măduvei spinării, acută patologia vasculară creier etc. - pentru ventilația artificială a plămânilor; efectuarea anesteziei de intubare dacă este imposibilă intubarea pe gură sau nas.

În funcție de momentul traheostomiei, aceasta este împărțită în urgență, urgentă, planificată și preventivă.

Traheostomia de urgență se efectuează cât mai curând posibil cu o pregătire preoperatorie minimă sau deloc, în unele cazuri fără anestezie la patul pacientului și în condiții de teren cu mijloace improvizate.

Indicațiile traheostomiei de urgență sunt: ​​asfixia obstructivă la închiderea lumenului laringelui cu un corp străin, tamponarea strânsă a cavității bucale și a faringelui pentru oprirea sângerării masive, asfixia prin aspirație când este imposibilă aspirarea maselor aspirate, asfixia stenotică din cauza la compresia laringelui și a traheei de către un hematom cu creștere rapidă, răni ale laringelui . Traheostomia de urgență se efectuează cu paralizie și spasm al corzilor vocale, stenoză acută a laringelui de gradul III-IV. Stenoza acută este cel mai adesea cauzată de leziuni inflamatorii și toxic-alergice ale laringelui, flegmonului podelei gurii, limbii, spațiului perifaringian și gâtului.

Traheostomia urgentă se efectuează după un tratament conservator pe termen scurt (în decurs de câteva ore) al acutului insuficiență respiratorie, dacă măsurile luate nu conduc la o ameliorare a stării pacientului, pentru intubarea traheală și anestezie în cazul operațiilor urgente pentru boli însoțite de restricția deschiderii gurii, umflarea severă a țesuturilor planșeului bucal, faringelui, laringelui , prevenind intubarea. Se efectuează pentru ventilația artificială pe termen lung a plămânilor, cu încălcarea respirației spontane cauzate de leziuni toracice, leziuni cerebrale traumatice, leziuni ale coloanei vertebrale, tulburări. circulatia cerebrala, intoxicații, poliomielita, tetanos.

Se efectuează o traheostomie planificată pentru anestezia de intubație prin traheostomie în timpul operațiilor elective, dacă intubația pe gură sau nas nu este posibilă sau operația este efectuată pe laringe. Indicațiile pentru traheostomia planificată pot apărea cu stenoza cronică progresivă a laringelui, compresia sa treptată de către tumorile gâtului, cu afectarea permeabilității tractului respirator inferior prin inflamație și produse de secreție pentru drenajul și igienizarea traheei și bronhiilor.

Traheostomia profilactică se efectuează ca etapă de intervenție chirurgicală extinsă pentru tumorile planșeului gurii, limbii și părților inferioare ale feței, organelor gâtului, în timpul operațiilor la plămâni, inimă, trahee, esofag. Apare necesitatea unei traheostomii

în aceste cazuri, din cauza posibilității de a dezvolta edem sever la laringe și laringe ca urmare a traumatismelor chirurgicale, pentru ventilația artificială a plămânilor și efectuarea de intervenții terapeutice endotraheale sau endobronșice în perioada postoperatorie.

Traheostomia este o operație cu risc ridicat deoarece se efectuează aproape de vase principaleși organele vitale ale gâtului.

Instrumente.Pentru a efectua o traheostomie, este necesar un set de instrumente chirurgicale generale și speciale: un bisturiu - 1, cârlige pentru extinderea plăgii - 2, cârlige ascuțite cu un singur dinte - 2, o sondă canelată - 1, cleme hemostatice - 6, un ac suport - 1, foarfece - 1, un dilatator Trousseau cu două sau trei lame - 1, tuburi de traheotomie? 1, 2, 3, 4, 5, 6, pensete chirurgicale și anatomice, ace chirurgicale (Fig. 13.1). Pe langa acest kit, este nevoie de o solutie anestezica pentru anestezia de infiltratie, fire de sutura, solutie de dicaina 1%, un prosop, bile de tifon si servetele.

Fig.13.1.Trusă de traheostomie dilatată percutanată

Poziția pacientului: pe spate, sub umerii la nivelul omoplaţilor, se pune o rolă de 10-15 cm înălţime, se aruncă capul înapoi (Fig. 13.2).

Tehnica traheostomiei superioare. Chirurgul este situat în dreapta pacientului, asistentul este pe de altă parte, asistentul operator este în dreapta asistentului la masa instrumentarului chirurgical. După prelucrarea câmpului chirurgical, linia mediană a gâtului este marcată pe piele, de la marginea inferioară a cartilajului tiroidian până la crestătura sternului, de obicei cu o soluție verde strălucitor. Această linie servește drept ghid pentru direcția tăierii.

Incizia pielii pentru accesul la trahee poate fi verticală și transversală. O incizie transversală este folosită de unii chirurgi, făcând-o la 1-2 cm sub arcul cricoid. Ei cred că rana transversală de pe gât se deschide mai puțin, se vindecă mai repede, iar cicatricea după vindecare este mai puțin vizibilă. În practica clinică, se folosește mai des o incizie verticală a pielii.

Punctele de identificare la efectuarea unei traheostomii sunt unghiul tiroidei și arcul cartilajului cricoid. Chirurgul plasează degetul 1 și 3 ale mâinii stângi pe suprafețele laterale ale cartilajului tiroidian și plasează degetul 2 în golul dintre cartilajele tiroidiene și cricoide. Acest lucru realizează o fixare fiabilă a laringelui,

Fig.13.2.Poziția pacientului în timpul traheostomiei și locația degetelor chirurgului pentru fixarea laringelui (din: Preobrazhensky B.S. și colab., 1968)

iar cu ea si traheea si mentinerea lor in plan median. Se face o incizie a pielii de-a lungul unei linii mediane predeterminate; începe sub proeminența cartilajului tiroidian și continuă în jos 6-7 cm la adulți și 3-4 cm la copii. Tăiați prin piele cu țesut subcutanat, fascia superficială a gâtului. Sângerarea vaselor cutanate este oprită prin prinderea cu pense hemostatice și bandajarea acestora sau prin electrocoagulare. Asistentul întinde marginile rănii cu cârlige contondente.

Căutați linia albă a gâtului. Este format din a doua și a treia fascie ale gâtului, care se contopesc între ele la nivelul istmului glandei tiroide de-a lungul liniei mediane, formând o aponevroză. Lățimea liniei albe este de 2-3 mm, în jos nu ajunge la crestătura sternului cu aproximativ 3 cm, unde fasciile diverg și formează spațiul suprasternal interaponevrotic. Linia albă a gâtului este de obicei clar vizibilă, corespunde decalajului dintre mușchii sternohioidian drept și stâng. În proiecția sa, foile topite ale celei de-a doua și a treia fascie ale gâtului sunt incizate strict de-a lungul liniei mediane, cu un bisturiu în partea inferioară a plăgii, desprinse din țesuturile de dedesubt cu o clemă hemostatică curbată, disecate de-a lungul unei sonde canelate. . La efectuarea acestei etape a operației, trebuie avut în vedere că venele jugulare anterioare coboară de-a lungul suprafeței anterioare a mușchilor sternohioidieni și, uneori, se contopesc într-un singur vas - vena mediană a gâtului, care este situată în linia mediană. Această venă este fie luată deoparte cu un cârlig contondent, fie încrucișată între două ligaturi.

Orez. 13.3.Schema locației punctelor de injectare și direcțiilor pentru introducerea unei soluții anestezice în timpul anesteziei de infiltrație în timpul traheotomiei; săgețile arată direcția de avansare a acului și introducerea soluției anestezice (din: Babiyak V.I., Nakatis Ya.A., 2005).

trahee. Pentru a face acest lucru, mușchii sternohioizi drept și stângi sunt separați de-a lungul liniei mediane cu o clemă, apoi împinși cu cârlige contondente împreună cu venele jugulare anterioare. Vizual și prin palpare se determină cartilajul cricoid și istmul glandei situate sub acesta. Trebuie amintit că deasupra cartilajului cricoid se află mușchiul cricoid, care poate fi confundat cu istmul. Pe părțile laterale ale traheei se află glanda tiroidă, care diferă de țesuturile din jur printr-o textură mai moale și o culoare maro-roșu particulară.

Următoarea sarcină a chirurgului este să miște istmul în jos pentru a expune inelele traheale superioare. De-a lungul marginii inferioare a cartilajului cricoid este disecată o foaie din a patra fascie a gâtului, conectând istmul și cartilajul (ligamentul Bose) (Fig. 13.4 și 13.5).

Cu un instrument contondent (scapula lui Buyalsky, foarfeca lui Cooper închisă), istmul este separat, împreună cu fascia care îl acoperă din spate, de cartilajul cricoid și trahee, cu un cârlig bont sunt deplasate în jos și cele trei semiinele superioare ale traheea sunt expuse. Anumite dificultăți în efectuarea unei traheostomii superioare pot fi create de lobulul piramidal al glandei tiroide, care

Orez. 13.4.Linia de disecție a sfertului Orez. 13.5. Retragerea istmului

acea fascia a gâtului de-a lungul marginii inferioare a glandei tiroide, tocită în jos

cartilaj cricoid (din: Yermola - cârlig și expunerea inelelor superioare

ev V.G., Preobrazhensky B.S., 1954) trahee

apare la 1/3 din oameni. Pentru a efectua o traheostomie superioară, lobulul trebuie tăiat între două pense hemostatice, cioturile trebuie cusute și legate cu catgut.

Următorul pas este deschiderea lumenului traheei. Chiar și o ușoară sângerare trebuie mai întâi oprită. Vase de sângerare, dacă starea pacientului o permite, este mai bine să se lege înainte de a deschide traheea, altfel ar trebui lăsate sub cleme; rana se usucă cu tampoane de tifon. Nerespectarea acestei reguli duce la intrarea sângelui în trahee, ceea ce provoacă tuse, creșterea presiunii intratoracice și arteriale, creșterea sângerării, iar în perioada postoperatorie poate apărea pneumonie.

Pentru a facilita deschiderea traheei în linia mediană, este necesară fixarea acesteia. În acest scop, se folosește un cârlig ascuțit cu un singur dinte pentru a străpunge arcul cartilajului cricoid sau ligamentele acestuia din urmă - cricotraheal, cricoid sau captarea primului inel al traheei. Asistentul trage laringele și traheea în sus cu un cârlig și le fixează în poziția de mijloc, istmul este retras în jos cu un cârlig tocit.

Înainte de deschiderea traheei, este indicat să injectați în lumenul acesteia cu o seringă prin golul dintre cartilaje 0,25-0,5 ml de soluție de dicaină 1-2% pentru suprimarea reflexului de tuse. În jurul lamei bisturiului se înfășoară vata, care delimitează capătul ascuțit liber cu lungimea de 1 cm, astfel încât la disecția traheei să nu le deterioreze peretele posterior.

Peretele anterior al traheei este disecat prin incizii verticale, orizontale, petice sau o secțiune cu diametrul de 10-12 mm este excizată în acesta pentru a forma o traheostomie permanentă.

Inelele traheale 2 și 3 sunt încrucișate cu o incizie verticală (Fig. 13.6). În acest caz, un bisturiu ascuțit este împins în lumenul său la o adâncime de cel mult 1 cm deasupra istmului glandei tiroide și avansat de jos în sus și nu invers, pentru a nu deteriora glanda și vena acesteia. plex. Nu se recomandă traversarea primului cartilaj al traheei și a ligamentului cricotraheal din cauza posibilității de dezvoltare ulterioară a condropericondritei laringelui.

Semnele deschiderii lumenului traheei sunt o reținere a respirației pe termen scurt, un suierat caracteristic datorat trecerii aerului printr-un gol îngust, apariția unei tuse, însoțită de eliberarea de mucus și sânge. Deschiderea lumenului traheei este un pas critic în operație. Membrana mucoasă a traheei cu bolile sale inflamatorii și infecțioase se exfoliază cu ușurință din pericondriu, ceea ce poate crea un fals

Orez. 13.6.Disecția cartilajului laringelui cu o incizie verticală la traheostomia superioară. Traheea este fixată cu un cârlig ascuțit, istmul glandei tiroide este deplasat în jos cu un cârlig

impresia de pătrundere în lumenul traheei, ceea ce presupune o greșeală gravă - introducerea unui tub de traheotomie nu în lumenul traheei, ci între peretele acesteia și membrana mucoasă exfoliată (Fig. 13.7). Aceasta duce la o creștere rapidă a fenomenelor de asfixie la pacient. În astfel de cazuri, un cârlig ascuțit trebuie injectat în membrana mucoasă, tras în sus și tăiat cu un bisturiu în direcție verticală.

Cu o secțiune longitudinală a țesuturilor moi deasupra traheei, este posibil

Orez. 13.7.Eroare la deschiderea lumenului traheei - membrana mucoasă nu este disecată, tubul de traheotomie este introdus între acesta și peretele traheei

deschizându-și lumenul cu o incizie transversală a peretelui anterior (traheostomie longitudinal-transversă după V.I. Voyachek). Disecția se efectuează între inelele 2 și 3, în timp ce bisturiul este injectat în golul dintre ele, format din țesut fibros dens, din lateral, cu lama până la o adâncime care să permită pătrunderea imediată în cavitatea traheală.

Metoda de deschidere mozaic a lumenului traheei conform Bjork constă în decuparea unui clapă dreptunghiular pe peretele său frontal pe piciorul inferior de hrănire, ținând în același timp traheea pe ambele părți cu cârlige ascuțite. Acest lambou este întors înainte și în jos și suturat pe pielea de la baza plăgii.

O traheostomie pentru utilizare pe termen lung sau permanent se formează prin tăierea unui orificiu cu un diametru de 10-12 mm în peretele traheal la nivelul cartilajului 2-4 (Fig. 13.8). Marginile gaurii sunt suturate pe piele cu 4-6 suturi de nailon. Marginile pielii, la strângerea suturilor cu două pense chirurgicale, sunt înșurubate în lumenul traheei.

Orez. 13.8.Schema de tăiere a unei găuri pe peretele anterior al traheei pentru formarea unei traheostomii permanente:

1 - cartilaj cricoid; 2 - glanda tiroida; 3 - secțiune excizată a peretelui traheal; 4 - istmul glandei tiroide

Au fost propuse multe metode pentru formarea unei traheostomii permanente, functionand fara tub de traheostomie cu indepartarea completa a laringelui. Metoda general acceptată este A.I. Kolomiichenko, de-a lungul căreia incizia mediană de pe gât este finalizată prin excizia pielii sub forma unei rachete deasupra crestăturii jugulare a sternului. În etapa finală a operației de laringectomie, bontul traheal este suturat într-un defect de piele oval și se formează o traheostomie.

Un detaliu important atunci când se efectuează o traheostomie este dimensiunea inciziei din peretele traheei. Ar trebui să corespundă diametrului tubului de traheostomie. Cu o tăietură care este mult mai mare decât diametrul tubului, aerul pătrunde din trahee în golurile tisulare de sub suturile de pe rană și apare emfizemul subcutanat. Introducerea tubului într-o incizie îngustă duce la necroza membranei mucoase și a secțiunilor cartilajului traheei, urmată de dezvoltarea granulațiilor și stenoza acesteia.

După deschiderea traheei, în lumenul acesteia se introduce un dilatator Trousseau, marginile plăgii sunt despărțite și se introduce o canulă de traheostomie sub protecția acesteia (Fig. 13.9).

Canula de traheostomie se introduce în trei etape. În prima etapă, capătul canulei este introdus din lateral, scutul este în poziție verticală; în a doua etapă, canula cu capătul introdus în trahee este răsucită la 90? în sensul acelor de ceasornic în jos și rotindu-se înăuntru

Orez. 13.9.Schema de inserare a dilatatorului Trousseau și etapa inițială a introducerii unui tub de traheostomie în lumenul traheei (din: Grigoriev G.M. și colab., 1998)

planul sagital este mutat în lumenul traheei; pe a treia - canula de traheostomie este introdusă complet în cavitatea traheală până când scutul intră în contact cu pielea.

După introducerea tubului de traheostomie, se pun suturile de ghidare pe colțurile superioare și inferioare ale plăgii.

Operația se finalizează prin fixarea tubului de traheostomie. Pentru a face acest lucru, două legături lungi de tifon sunt introduse în urechile scutului canulei de traheostomie, care formează 4 capete. Se leaga in jurul gatului intr-un nod cu o fundita in lateral, astfel incat degetul aratator sa se potriveasca intre cravate si gat. Sub scutul de dedesubt se pun mai multe șervețele de tifon pliate împreună cu o incizie la mijloc până la jumătate, în care se află tubul. Un al doilea șervețel pliat în mai multe straturi este plasat sub capetele superioare ale acestui șervețel. Apoi se aplică un bandaj de tifon deasupra deschiderii tubului de traheostomie. După aceea, un șorț din pânză uleioasă medicală cu un decupaj pentru tub este adus direct sub scut, astfel încât descărcarea din acesta să nu umble bandajul. Șorțul, cu ajutorul unor legături prinse de capetele sale superioare, se leagă de gât în ​​același mod ca o canulă de traheostomie.

Tehnica de efectuare a unei traheostomii medii. Tehnica de efectuare a acestei operații este în esență similară cu tehnica traheostomiei superioare, include doar o etapă suplimentară - intersecția istmului glandei tiroide. După ce istmul este expus și ligamentul dintre acesta și cartilajul cricoid este disecat, acesta este separat direct de trahee. Apoi două cleme hemostatice sunt aplicate pe istm și încrucișate între ele. Butucul istmului este cusut, legat cu catgut și crescut în lateral cu cârlige. Etapele rămase ale operației se efectuează ca în traheostomia superioară.

Tehnica traheostomiei inferioare. Jumătățile inferioare ale traheei cervicale sunt separate de pielea suprafeței anterioare a gâtului prin țesut subcutanat, fascia superficială și proprie a gâtului, spațiul celular suprasternal, foaia celei de-a treia fasciii, spațiul celular pretraheal, traheea însăși. este acoperit cu o foaie viscerală a fasciei a patra.

Poziția pacientului pe spate cu o perna asezata sub umeri si capul aruncat pe spate. Chirurgul fixează laringele cu degetele mâinii stângi. Incizia se face strict de-a lungul liniei mediane a gâtului de la tuberculul cartilajului cricoid până la crestătura jugulară a sternului. Se diseca pielea, tesutul subcutanat, fascia superficiala a gatului, sub care

poate fi localizată vena mediană a gâtului. Este izolat de fibră cu o clemă, scos în exterior sau încrucișat între două ligaturi.

Fibra acestui spațiu de-a lungul liniei mediane este separată direct cu o clemă, în timp ce arcul venos jugular se găsește în partea inferioară a plăgii. Cu cârlige contondente, fibra este desprinsă, arcul venos este deplasat în jos, după care este expusă a treia fascie a gâtului.

Este disecat la mijloc pe direcția longitudinală și oarecum separat pe părțile laterale ale inciziei, ceea ce face posibilă detectarea mușchilor sternohioid și sternotiroidian. Cu cârlige contondente, mușchii sunt crescuți în lateral, sub ei se află foaia parietală a fasciei a patra a gâtului.

Această foaie este incizată cu atenție sau separată direct într-o zonă mică, dezlipită prin incizie cu o clemă curbă și disecată de-a lungul unei sonde canelate, marginile rănii sunt crescute cu cârlige, după care se deschide spațiul celular pretraheal.

Este recomandabil să se examineze spațiul cu un deget, ceea ce va ajuta chirurgul să navigheze în poziția traheei și să detecteze în timp util arterele mari situate anormal în fața acesteia, simțindu-le pulsația (Fig. 13.10).

Fibra spațiului pretraheal este separată fără fir de-a lungul liniei mediane până la peretele anterior al traheei și crescută în lateral, vasele de întâlnire sunt îndepărtate, protejate cu cârlige contondente sau încrucișate între ligaturi. Este deosebit de necesară manipularea în apropierea sternului din cauza pericolului de a răni vasele venoase și arteriale mari.

Traheea este eliberată în mod direct din foaia viscerală a celei de-a patra fasciii a gâtului care o învăluie. În colțul superior al plăgii se găsește istmul glandei tiroide, acesta este separat de trahee și tras în sus cu un cârlig tocit pentru a expune semiinele cartilaginoase 4-5. Produce o oprire completă a sângerării, rana este uscată cu șervețele de tifon.

Un cârlig ascuțit cu un singur dinte este injectat în peretele anterior al traheei, este tras în sus și spre plaga chirurgicală și fixat în această poziție. 0,25-0,5 ml de soluție de dicaină 1% se injectează în lumenul traheei printr-o puncție a peretelui cu un ac.

Istmul glandei tiroide este protejat cu un cârlig contondent. Odată cu mișcarea bisturiului de jos în sus, sunt tăiate două inele traheale, de obicei al 4-lea și al 5-lea sau al 5-lea și al 6-lea. Mărimea inciziei trebuie să corespundă diametrului tubului de traheostomie. Pe lângă cea verticală, se mai face o incizie orizontală (transversală), o incizie patchwork după Björk, excizia țesuturilor peretelui anterior al traheei pentru a crea o deschidere în acesta.

Marginile plăgii traheei sunt diluate cu un dilatator Trousseau sau o clemă curbă introdusă în ea, se introduce o canulă de traheostomie în orificiu.

Etapa finală a operației este aceeași ca și pentru traheostomia superioară.

Complicațiile traheostomiei și prevenirea lor. Complicațiile în timpul traheostomiei apar adesea cu comportamentul neliniștit al pacientului și efectuarea unei operații de urgență în timpul debutului sau debutului decesului clinic.

Dacă incizia nu este făcută strict de-a lungul liniei mediane, atunci asistentul poate apuca traheea împreună cu țesuturile moi cu un cârlig, o poate muta în lateral, ceea ce împiedică detectarea acesteia. Situația în acest caz poate deveni amenințătoare, mai ales cu o traheostomie de urgență. Dacă traheea nu poate fi găsită în 1 minut, iar pacientul se află într-o stare de obstrucție completă sau aproape completă a căilor respiratorii, atunci ligamentul cricoid este disecat imediat împreună cu arcul cartilajului cricoid, în unele cazuri cartilajul tiroidian este disecat.

După restabilirea respirației și efectuarea măsurilor de resuscitare necesare, se efectuează o traheostomie tipică, iar părțile disecate ale laringelui sunt suturate.

Apariția complicațiilor în timpul traheostomiei este facilitată de încălcări ale relațiilor topografice ale structurilor anatomice ale gâtului din cauza diferitelor procese patologice. Încălcările provoacă edem pronunțat și infiltrare tisulară în bolile purulent-inflamatorii și leziuni ale gâtului, podelei gurii, limbii, metastaze canceroase în ganglionii limfatici paratraheali, supuși anterior unei intervenții chirurgicale pe gât. Cu asfixie, numeroase vene ale glandei tiroide debordează cu sânge, ceea ce îi crește semnificativ volumul și agravează dificultățile în timpul traheostomiei. După cum sa menționat deja, localizarea anormală a trunchiurilor arteriale mari în fața colului uterin inferior

Orez. 13.10.Variante ale relației dintre partea cervicală a traheei și arterele mari (din: Zolotko Yu.L., 1964): 1 - arterele carotide comune sunt situate pe părțile laterale ale traheei; 2 - trunchiul brahiocefalic acoperă parțial partea cervicală a traheei; 3 - trunchiul brahiocefalic este situat în fața traheei; 4 - artera carotidă comună stângă închide parțial traheea; 5 - deasupra crestăturii jugulare a mânerului sternului iese arcul aortic; 6 - în fața traheei se află cea mai joasă arteră tiroidiană

părți ale traheei creează posibilitatea de rănire și apariția sângerărilor periculoase.

La cel mai mult complicații frecvente traheostomia include stopul respirator după deschiderea lumenului traheei, sângerarea din venele inferioare ale tiroidei, istmul și glanda tiroidă însăși în cazul unor leziuni accidentale. În caz de sângerare, venele sunt legate, zonele sângerânde ale glandei și istmul sunt învelite cu suturi catgut. Pot exista leziuni ale peretelui posterior al traheei și esofagului și, după cum sa indicat deja, detașarea membranei mucoase și introducerea unui tub între aceasta și inelele traheale (Fig. 13.11 și 13.12).

Orez. 13.11.Schema formării mecanismului valvei în tubul de traheostomie. Manșeta obturatorului ruptă și prăbușită împiedică expirarea

Orez. 13.12.Schema mecanismului de presiune a tubului de traheostomie pe peretele traheei

Sunt descrise cazuri de afectare a domului pleurei cu apariția pneumotoraxului, deschiderea eronată a esofagului în locul lumenului traheei, ruptura completă a traheei cu o inserție brută a unui tub de traheostomie într-o gaură cu diametru insuficient. Aceste complicații pot fi evitate prin efectuarea cu atenție a tehnicii de intervenție chirurgicală.

13.2. CONICOTOMIE

Conicotomie - disecția ligamentului cricotiroidian (conic) median (lig. Cricothyroideum medianum), situat între marginea inferioară a tiroidei și marginea superioară a cartilajului cricoid al laringelui.

Între ligamentul conic și pielea de-a lungul liniei mediane a gâtului există un strat subțire de țesut subcutanat și există un strat nesemnificativ de fibre musculare, nu există vase mari și nervi. Artera laringiană medie trece de-a lungul marginii inferioare a cartilajului tiroidian. Pentru a nu deteriora această arteră în timpul operației de conicotomie, o incizie transversală a ligamentului cricoid median (conic) trebuie făcută mai aproape de cricoid, și nu de cartilajul tiroidian. Uneori, partea de mijloc a ligamentului este perforată de artere cricoide relativ subțiri.

Pentru a detecta ligamentul median tiroidian-hioid la bărbați, se simte o proeminență a cartilajului tiroidian, degetul este mutat în jos pe linia de mijloc și se determină tuberculul cartilajului cricoid,

Orez. 13.13.Schema de detectare a cartilajului cricoid și a ligamentului cricoid cu degetul:

1 - cartilajul tiroidian; 2 - ligamentul cricotiroidian; 3 - cartilaj cricoid

deasupra căruia se află ligamentul (Fig. 13.13). La femei și copii, cartilajul tiroidian poate fi mai puțin conturat decât cricoid. Este recomandabil ca aceștia, prin deplasarea degetului în sus pe linia mediană de la crestătura jugulară a sternului, să detecteze inițial cartilajul cricoid, iar deasupra acestuia, ligamentul cricoid median.

Indicatii.Conicotomia se efectuează pentru asfixia bruscă când nu există timp pentru a efectua o traheostomie sau o intubare tipică.

Avantajconicotomia înainte de traheostomie constă în viteza (în câteva zeci de secunde) de execuție, simplitatea tehnică și siguranță. Cu conicotomie, este exclusă posibilitatea de deteriorare a vaselor principale, faringelui și esofagului, deoarece peretele din spate al laringelui la nivelul inciziei este format dintr-o placă densă a cartilajului cricoid. Corzile vocale sunt situate deasupra membranei cricotiroidiene, astfel încât nu sunt deteriorate atunci când este tăiată.

Defecteconicotomie. Prezența unei canule în lumenul laringelui poate duce la dezvoltarea rapidă a condropericondritei cartilajului său, urmată de stenoză persistentă. Prin urmare, după restabilirea respirației, se efectuează o traheostomie tipică și canula este mutată în traheostomie.

Orez. 13.14.Schema efectuării conicotomiei prin puncție (din: Popova T.G., Grebennikov V.A., 2001)

Poziția pacientului: pe spate, sub omoplați se pune o rolă de 10-15 cm înălțime, capul este aruncat înapoi. Dacă este posibil, se prelucrează câmpul chirurgical și se efectuează anestezie prin infiltrație.

Tehnica de operare. Medicul, stând în dreapta pacientului, cu degetul arătător al mâinii stângi, bâjbâie tuberculul cartilajului cricoid și depresiunea dintre acesta și marginea inferioară a cartilajului tiroidian, corespunzătoare locației ligamentului conic. Cartilajul tiroidian se fixează cu degetul mare și mijlocul mâinii stângi, trăgând pielea peste cartilajele laringelui și deplasând posterior mușchii sternocleidomastoidieni cu fasciculele vasculare cervicale situate sub ei, al doilea deget este situat între arcul cricoid și marginea inferioară a cartilajului tiroidian. Se folosește un bisturiu pentru a face o incizie transversală orizontală a pielii și a țesutului subcutanat al gâtului de aproximativ 2 cm lungime la nivelul marginii superioare a cartilajului cricoid. Al doilea deget este introdus în incizie astfel încât vârful falangei unghiei să se sprijine pe membrană. Pe unghie, atingând-o cu planul bisturiului, perforați ligamentul și deschideți lumenul laringelui. Marginile plăgii sunt diluate cu un dilatator Trousseau sau o pensetă hemostatică, o canulă cu un diametru adecvat este introdusă prin orificiu în laringe.

De obicei, oprirea sângerării nu este necesară, iar manipularea durează de obicei 15-30 de secunde. Tubul introdus în lumenul traheei este fixat de gât.

În condiții primitive, în caz de urgență, un cuțit poate fi folosit pentru a tăia țesutul. Pentru a extinde rana după disecția ligamentului conic, se introduce în ea un obiect plat de dimensiune adecvată și se întoarce peste rană, mărind orificiul prin care aerul să treacă. Ca canulă, puteți folosi un cilindru dintr-un stilou, o bucată de tub de cauciuc etc.

Conicotomie prin puncție (Figura 13.14). O conicotomie tipică la copii este periculoasă din cauza probabilității mari de deteriorare a cartilajului laringelui. Cartilajul deteriorat rămâne în urmă în dezvoltare, ceea ce duce la îngustarea căilor respiratorii. Prin urmare, la pacienții cu vârsta sub 8 ani, se efectuează o conicotomie prin puncție (cu ac). Atunci când utilizați un ac, integritatea numai a ligamentului conic este încălcată.

Poziția pacientului: pe spate cu o perna asezata sub umeri si capul aruncat pe spate.

Tehnica de operare. Laringele se fixează cu degetul mare și mijlociu pe suprafețele laterale ale cartilajului tiroidian, cu degetul arătător.

definesc ligamentul tiroidian. Un ac cu un lumen larg este introdus în membrană strict de-a lungul liniei mediane până când se simte o „eșec”. Aceasta indică faptul că capătul acului se află în cavitatea laringelui. Acul este fixat cu o bandă de bandă adezivă. Pot fi introduse mai multe ace succesive pentru a crește fluxul respirator. Microconicostomia se efectuează în câteva secunde.

În prezent, se produc truse speciale de conicotomie, care constau într-o înțepătură de ras pentru tăierea pielii, un trocar pentru introducerea unei canule speciale în laringe și canula în sine, pusă pe trocar.

13.3. OPERAȚII PENTRU PROCESE PURULENTE

PE GÂT

13.3.1. Caracteristicile flegmonului gâtului și distribuția dungilor purulente

Abcesele și flegmonul gâtului sunt împărțite în superficiale și profunde. Flegmonii superficiali apar, de regulă, ca urmare a pătrunderii în stratul de grăsime subcutanat al gâtului al infecției prin piele în timpul leziunilor sale, furuncule, carbunculi.

Flegmonii profundi ai gâtului anterior se dezvoltă cel mai adesea în spațiul celular al fasciculului neurovascular, spațiile celulare din jurul traheei și esofagului, spațiul celular prevertebral. Cel mai adesea ele apar ca o complicație a flegmonului podelei gurii și spațiului perifaringian, precum și abcesul faringian, supurația chisturilor gâtului, leziunile esofagului și traheei cervicale, inflamația purulentă a ganglionilor limfatici ai gâtului.

Tratamentul chirurgical al flegmonilor profundi ai gâtului trebuie să includă deschiderea abcesului primar și striații purulente care se răspândesc prin spațiile celular-fasciale cervicale. Puroiul din partea inferioară a cavității bucale pătrunde în fascicul neurovascular al gâtului prin țesutul care înconjoară vena și artera linguală, din regiunea submandibulară prin vena și artera facială. Această răspândire este posibilă și prin vasele limfatice care leagă ganglionii limfatici submandibulari cu grupul superior de ganglioni cervicali profundi. Prin spațiul celular al fasciculului neurovascular al gâtului, infecția pătrunde în mediastinul anterior; dacă se defectează

vagin vascular, procesul inflamator se extinde și la țesutul fosei supraclaviculare.

Al doilea mod puroiul se răspândește la gât cu flegmon difuz al podelei gurii și rădăcina limbii apare atunci când o foaie adâncă a fasciei proprii a gâtului se topește, în acest caz, exudatul purulent depășește bariera din osul hioid. și pătrunde în țesutul pretraheal al gâtului dintre foile parietale și viscerale ale fasciei a patra. Prin decalajul dintre trahee și carcasa fascială a fasciculului neurovascular al gâtului, spațiul celular previsceral, puroiul coboară în mediastinul anterior.

Din spațiul perifaringian (secțiunea posterioară), procesul inflamator se extinde la gât și la mediastinul anterior, tot de-a lungul cursului fasciculului neurovascular. Descoperirea puroiului din abcesul faringian duce la dezvoltarea flegmonului spațiului celular retrovisceral, din care procesul inflamator de-a lungul esofagului se extinde rapid în mediastinul posterior.

13.3.2. Tehnica de operare a abceselor și flegmonului gâtului

Tratamentul chirurgical al abceselor superficiale și al flegmonului se efectuează de obicei sub anestezie locală. Inciziile cutanate pentru deschiderea flegmonului spațiilor celulare subcutanate ale gâtului se fac peste abces de-a lungul pliurilor cervicale și a vaselor mari și continuă până la marginea inferioară. După disecția pielii, țesuturile sunt separate direct cu o clemă, abcesul este deschis. Cavitatea sa este examinată cu un deget pentru a separa septurile fasciale și pentru a detecta posibile scurgeri de puroi în zonele învecinate; în acest din urmă caz, se fac incizii suplimentare. Rana se spală cu soluții antiseptice, se drenează cu tuburi de cauciuc sau tampoane de tifon de cauciuc.

Operația de deschidere a unui flegmon profund al gâtului se realizează sub anestezie generală. Dacă respirația este tulburată, se aplică o traheostomie pentru a implementa anestezia și a preveni asfixia în perioada postoperatorie.

Poziția pacientului: pe spate, se pune o rolă sub umeri, capul este aruncat înapoi și întors în direcția opusă părții operației.

Tehnica de operare (Figura 13.15). Când se efectuează operația, este necesar să se separe țesuturile în straturi, să se întindă larg marginile rănii cu cârlige și să se asigure hemostaza minuțioasă. Contează pentru

Orez. 13.15.Incizii pentru deschiderea și drenarea abceselor superficiale ale gâtului (din: Ostroverkhov G.E., 1964)

prevenirea deteriorării accidentale a vaselor mari și a nervilor, o examinare detaliată a spațiilor celulare pentru a identifica dungi suplimentare de puroi.

Intervenție chirurgicală pentru purulent procese inflamatorii natura odontogenă începe cu deschiderea flegmonului planșeului cavității bucale, spațiului perifaringian prin incizii în triunghiurile submandibulare, regiunea submentală sau printr-o incizie în formă de guler.

Apoi se face o incizie a pielii de-a lungul marginii interioare a mușchiului sternocleidomastoidian, începând deasupra unghiului mandibulei și continuând până la crestătura jugulară a sternului. Lungimea inciziei poate fi mai scurtă dacă abcesul nu se extinde în partea inferioară a gâtului.

Se diseca pielea, tesutul subcutanat, fascia superficiala si muschiul superficial. In coltul superior al plagii se gaseste vena jugulara externa, aceasta trebuie deplasata lateral sau incrucisata intre doua ligaturi. Foaia exterioară a tecii fasciale a mușchiului sternocleidomastoidian este disecată, marginea sa interioară este tăiată și este trasă spre exterior cu un cârlig contondent (Figura 13.16).

O foaie adâncă a mușchiului sternocleidomastoidian este incizată cu grijă, desprinsă de țesuturile subiacente cu o sondă canelată și disecată de-a lungul acesteia. Pentru orientarea în relațiile topografice în plagă, este indicat să simțiți pulsația arterei carotide comune cu degetul în jos și să determinați poziția fasciculului vascular al gâtului. Fascia și țesutul de deasupra acesteia sunt stratificate cu o clemă hemostatică, fasciculul este expus.

Când dâra se extinde de-a lungul fasciculului, puroiul este eliberat în acest moment. În continuare, fibra cu modificări purulente-necrotice este stratificată direct la țesuturi sănătoase, cavitatea purulentă este examinată cu un deget pentru a detecta posibile dungi care sunt larg deschise. Se examinează vizual și prin palpare venele jugulare interne și faciale. Dacă în ele se găsesc trombi, atunci vasele sunt legate deasupra și sub limitele zonelor trombozate și excizate.

Dacă este necesară deschiderea abceselor în spațiile pre- și spatele-viscerale din jumătatea inferioară a plăgii, se găsește și se traversează mușchiul scapulo-hioid, care se desfășoară în direcția din spate în față și de jos în sus. Traversarea mușchiului facilitează accesul la trahee și esofag. Se simt mai întâi artera carotidă comună și traheea, apoi fibra dintre ele este stratificată, fasciculul neurovascular este retras cu un cârlig contondent spre exterior.

În fața traheei de sub glanda tiroidă, un abces este deschis în spațiul celular pretraheal cu o clemă sau un deget. Continuând să tragă fasciculul vascular spre exterior, asistentul deplasează traheea cu un cârlig contondent în direcția medială. Între mănunchi și esofag, țesuturile sunt stratificate în direcție

Orez. 13.16.Schema inciziei pentru deschiderea unui flegmon profund al gâtului, disecția frunzei exterioare a tecii fasciale a mușchiului sternocleidomastoid

la vertebrele cervicale la fascia prevertebrală și deschid un abces în partea laterală a spațiului celular periesofagian. Lângă esofag se află artera carotidă comună: 1-1,5 cm la dreapta, 0,5 cm la stânga pereților acesteia. În spatele arterei carotide comune și a venei jugulare interne trec artera și venele tiroidiene inferioare, care la nivelul vertebrei cervicale VI fac arc și merg spre polul inferior al glandei tiroide. Pentru a preveni rănirea acestor vase, țesuturile din circumferința esofagului sunt separate doar într-un mod contondent. După tragerea esofagului în direcția medială, între acesta și fascia prevertebrală, se deschide un abces cu o clemă în țesutul spațiului visceral posterior.

Cu scurgeri purulente în regiunea supraclaviculară și spațiul interaponevrotic supraclavicular, împreună cu cel vertical, se face o a doua incizie orizontală largă a țesuturilor deasupra claviculei. Inciziile orizontale în triunghiul submandibular și deasupra claviculei, combinate cu una verticală, formează o rană în formă de Z. Cu flegmonul putrefactiv-necrotic, lambourile de grăsime de piele de la colțurile plăgii sunt tăiate, întoarse și fixate cu o sutură pe pielea gâtului. Expunerea largă a țesuturilor inflamate creează condiții pentru aerarea acestora, iradierea cu ultraviolete, spălarea cu soluții antiseptice. Operația se încheie cu spălarea cavităților purulente și drenarea acestora. Este periculos să se aducă drenuri tubulare în fasciculul vascular din cauza posibilității unui ulcer de decubit al peretelui vasului și a sângerării arozive.

Cu flegmonul comun, intervențiile chirurgicale sunt efectuate pe ambele părți ale gâtului.

13.3.3. Mediastinotomie cervicală

Tehnica deschiderii mediastinului în secțiunea sa superioară prin accesul cervical a fost propusă în 1889 de V.I. Razumovsky.

Indicatii.Prezența clinică și semne radiologice mediastinita în procesele inflamatorii odontogenice, detectarea scurgerii purulente în mediastin la deschiderea unui flegmon profund al gâtului sunt indicații pentru mediastinotomie.

Anestezie:anestezie prin intubație, dacă intubația pe gură este imposibilă, se realizează prin traheostomie.

Poziția pacientului: pe spate, se pune o rolă sub umeri, capul este aruncat înapoi și întors în direcția opusă părții operației.

Tehnica de operare. Incizia cutanată se efectuează în proiecția marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian de la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian și la 2-3 cm sub articulația sternocleidomastoidiană. După disecția pielii, țesutului subcutanat și mușchiului subcutanat, se disecă foaia exterioară a tecii fasciale a mușchiului sternocleidomastoid, care este mobilizată și retrasă lateral. Apoi, frunza interioară a tecii fasciale a mușchiului sternocleidomastoidian este disecată și burta superioară a mușchiului scapular-hioid este tăiată. Fascia și țesutul fasciculului neurovascular al gâtului sunt stratificate, fasciculul este expus, în prezența unui flegmon profund al gâtului, se deschide un focar purulent.

Mănunchiul neurovascular al gâtului este tras în afară, degetul este mutat de-a lungul suprafețelor laterale și anterioare ale traheei în jos în cavitatea toracică și se deschide un abces în țesutul mediastinului anterior. Prin mișcarea unui deget de-a lungul pereților esofagului, țesutul mediastinului posterior este deschis.

O mediastinotomie cervicală poate fi efectuată printr-o incizie tisulară transversală chiar deasupra manubriului sternului. Degetul se introduce prin rană în mediastinul anterior între stern și suprafața anterioară a traheei, se deschide abcesul, se introduc drenuri tubulare în acesta.

13.4. EXPUNEREA ȘI CAPACAREA VASOLOR DE SANG ALE GÂTULUI

13.4.1. Indicații pentru ligatura vaselor gâtului

O indicație pentru ligatura vaselor de sânge din gât este necesitatea de a opri sângerarea de la răni. zona maxilo-facialăși gâtul cu deteriorare mecanică atât a arterelor, cât și a venelor în sine, și a ramurilor lor mari, sau un proces inflamator purulent care a apărut din cauza eroziunii peretelui vasului de către o tumoare.

Arterele carotide interne și comune sunt ligaturate atunci când sunt rănite în apropierea bifurcației dacă este imposibilă aplicarea unei suturi vasculare, tratament chirurgical anevrismele lor, îndepărtând chemodectomul dacă acesta nu poate fi separat de peretele arterial.

Ligarea venei jugulare interne este indicată atunci când în ea se formează un tromb septic pentru a preveni răspândirea acestuia în

cavitatea craniană, metastaze pulmonare etc. organe interne. Este bandajată și excizată în timpul operației lui Crile.

13.4.2. Ligarea arterei faciale

Cea mai scurtă distanță dintre piele și artera facială este determinată la locul trecerii acesteia lângă marginea inferioară și suprafața exterioară a corpului maxilarului inferior, pe care artera o traversează din exterior în direcția ascendentă la marginea anterioară a muşchiul masticator. În această zonă anatomică, un deget este apăsat și artera facială este ligată. Artera facială este însoțită de vena facială, situată posterior acesteia.

Tehnica de operare. Se face o incizie a pielii de 5 cm lungime în regiunea submandibulară paralelă cu baza maxilarului inferior și retrăgându-se cu 2 cm în jos de aceasta. Începutul inciziei este cu 1 cm anterior de unghiul mandibulei. Sunt disecate pielea, țesutul adipos subcutanat, fascia superficială a gâtului, mușchiul subcutanat, a doua fascie cervicală, care în această zonă formează foaia de suprafață a capsulei glandei salivare submandibulare. Țesuturile disecate sunt separate și trase în sus împreună cu ramura marginală a nervului facial care trece în acest strat. Sub marginea inferioară a corpului maxilarului inferior în proiecția marginii anterioare a mușchiului masticator însuși, artera facială este izolată și ligată.

13.4.3. Ligarea arterei linguale

Artera linguală este ligată în triunghiul lui Pirogov. Este o mică secțiune a regiunii triunghiului submandibular, delimitată de sus de nervul hipoglos și vena linguală situată paralel cu acesta, de jos de tendonul intermediar al mușchiului digastric, în față de marginea posterioară liberă a maxilohioidului. muşchi. Partea inferioară a triunghiului formează mușchiul hioid-lingual, în interiorul căruia se află artera linguală.

Poziția pacientului: pe spate, o rolă este plasată sub umeri, capul este aruncat înapoi și deviat maxim în direcția opusă. În această poziție, triunghiul Pirogov este cel mai bine dezvăluit.

Tehnica de operare. Sub anestezie de infiltrare se face o incizie lungă de 6 cm în regiunea submandibulară paralelă cu marginea inferioară a maxilarului inferior și retrăgându-se din aceasta în jos cu 2-3 cm.

incizie cu 1 cm anterior de marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. Pielea cu țesut subcutanat, fascia superficială și mușchiul subcutanat al gâtului sunt disecate în straturi. Apoi, o foaie a celei de-a doua fascie este tăiată de-a lungul sondei canelate, formând partea exterioară a capsulei glandei salivare submandibulare, care este eliberată din capsulă și trasă în sus cu un cârlig. Frunza interioară a capsulei este separată direct, iar chirurgul se orientează în locul triunghiului lui Pirogov. Învelișul fascial este stratificat și se izolează tendonul intermediar al mușchiului digastric, marginea anterioară a mușchiului maxilohioid și nervul hipoglos. Tendonul mușchiului digastric este tras în jos, iar nervul hipoglos în sus. În cadrul triunghiului, fibrele mușchiului hioid-lingual sunt deconectate direct și se găsește artera linguală. Se izolează artera, se aduce sub ea un ac Deschamps cu o ligatură de la nerv în direcția de sus în jos și se leagă. Stratificarea fibrelor mușchiului hioid-lingual trebuie făcută cu atenție, deoarece mușchiul este subțire, adiacent constrictorului mijlociu al faringelui și, cu o intervenție brută, este posibilă deschiderea lumenului acestuia din urmă.

13.4.4. Expunerea fasciculului neurovascular al gâtului

Indicatii.Expunerea fasciculului neurovascular al gâtului este o etapă comună în operațiile de ligatură a arterelor carotide comune, interne, externe și a venei jugulare interne.

Tehnica de operare. Incizia se face de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian de la nivelul unghiului maxilarului inferior până la nivelul marginii inferioare a cartilajului tiroidian sau până la articulația sternoclaviculară. Pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială, mușchiul subcutanat al gâtului sunt disecate în straturi. În colțul superior al plăgii, vena jugulară externă este retrasă lateral sau ligata și transectată. Frunza anterioară a tecii fasciale a mușchiului sternocleidomastoidian este disecată de-a lungul sondei canelare, care este izolată de teaca sa cu un instrument contondent (clemă, foarfece Cooper închise) și împinsă spre exterior cu un cârlig contondent. În colțul inferior al plăgii devine vizibil mușchiul scapulo-hioid, formând un unghi cu mușchiul sternocleidomastoidian. Bisectoarea unghiului corespunde de obicei cursului arterei carotide comune. Prin foaia interioară a tecii fasciale a mușchiului sternocleidomastoidian, pulsația acestuia este determinată cu un deget, un interior albăstrui este de obicei translucid din arteră.

vena jugulară. De-a lungul rănii de-a lungul sondei cu caneluri, cu grijă, pentru a nu deteriora vena, disecați frunza posterioară a tecii mușchiului sternocleidomastoid, stratificați prostește fibra și fascia fasciculului neurovascular, țesuturile sunt crescute cu cârlige, după care devin vizibili vasele si nervii care o formeaza.

13.4.5. Ligarea arterelor carotide comune și interne

Tehnica de operare. După expunerea fasciculului neurovascular al gâtului, se izolează vena facială, care traversează secțiunile inițiale ale arterelor carotide externe și interne în direcția de sus dinspre interior în jos și spre exterior, o deplasează în sus sau o leagă și îl traversează. Ramura descendentă a nervului hipoglos (rădăcina superioară a ansei cervicale) situată pe peretele anterior al arterei carotide comune este retrasă în direcția medială. Artera este separată direct de vena jugulară internă și nerv vag, care se află între aceste vase și oarecum posterior. În plus, artera carotidă comună este izolată din toate părțile, sub ea se aduce un ac Deschamps cu o ligatură în direcția venei jugulare interne, legat la 1-1,5 cm sub bifurcație sau locul plăgii.

Artera carotidă internă este situată lateral față de artera carotidă externă, nu degajă ramuri pe gât, este izolată și ligată prin tehnici similare.

13.4.6. Ligarea arterei carotide externe

Tehnica de operare. După expunerea fasciculului neurovascular al gâtului, vena facială și ramurile sale sunt izolate, bandajate sau deplasate în jos. Expuneți bifurcația arterei carotide comune și departamente inițiale arterelor carotide externe și interne. În fața lor în direcția oblică se află nervul hipoglos, care este deplasat în jos. În continuare, se identifică artera carotidă externă. Caracteristicile sale distinctive sunt localizarea medială și anterioară față de cea internă, absența ramului descendent al nervului hipoglos pe acesta (se trece de-a lungul suprafeței anterioare a arterei carotide interne), încetarea pulsației temporale superficiale și faciale. arterelor sau sângerări de la rană după fixarea temporară a trunchiului acesteia. Artera carotidă externă, spre deosebire de cea internă, are ramuri pe gât care se găsesc atunci când este mobilizată. Primul vas care pleacă din artera carotidă externă este artera tiroidiană superioară, deasupra acesteia este separată artera linguală.

Artera carotidă externă este separată fără fir de artera carotidă internă, vena jugulară și nervul vag, sub aceasta, din partea venei jugulare interne, se introduce din exterior un ac Deschamps cu ligatură. Artera este ligată în zona dintre originea arterelor tiroidiene linguale și superioare. Ligarea dintre artera tiroidiană superioară și bifurcația arterei carotide comune poate fi complicată de formarea unui tromb în ciotul scurt al vasului cu răspândirea lui ulterioară în lumenul arterei carotide interne.

Artera carotidă externă este traversată în caz de inflamație în zona fasciculului neurovascular și metastaze ale tumorilor maligne în ganglionii limfatici ai gâtului pentru a preveni erupția ligaturii. În același timp, pe fiecare segment al arterei se aplică două ligaturi piercing.

13.4.7. Ligarea venei jugulare interne

Tehnica de operare. După expunerea mănunchiului neurovascular al gâtului, mușchiul scapular-hioid este tras în jos sau încrucișat dacă interferează cu cursul ulterior al operației.

Vena jugulară internă este separată și separată direct de artera carotidă și nervul vag. Acul Deschamps este introdus sub venă din partea laterală a arterei. Vena este legată cu două ligaturi deasupra și sub limitele răspândirii trombului sau a locului rezecției sale, în timp ce vena facială este legată și excizată. Un tromb purulent este îndepărtat din lumenul venei după disecția peretelui său, în acest caz, rana postoperatorie este drenată, suturile nu sunt aplicate.

13.5. OPERAȚII LA ESOFAGUL CERVICAL

Operațiunea include accesul online la regiunea cervicală esofagului, apoi, în funcție de natura leziunii, se efectuează diverse tehnici asupra acestuia: disecția (esofagotomia) și sutura esofagului, impunerea unei fistule esofagiene (esofagostomia), drenajul spațiului celular periezofagian.

Este mai convenabil să se efectueze o intervenție chirurgicală pe partea stângă a gâtului, deoarece esofagul cervical se abate spre stânga liniei mediane.

Poziția pacientului: pe spate, se pune o rolă sub umeri, capul este aruncat pe spate și întors la dreapta.

Tehnica de operare. Chirurgul devine la stânga pacientului. Incizia se face de-a lungul marginii interioare a mușchiului sternocleidomastoid stâng de la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian până la crestătura sternului. Disecați pielea cu țesut subcutanat, fascia superficială și mușchiul subcutanat al gâtului. Sub bandajul muscular și traversați vena jugulară externă și ramurile venei jugulare anterioare. Se deschide peretele anterior al vaginului mușchiului sternocleidomastoidian, care este separat de fascie și deplasat spre exterior. Apoi, peretele posterior al tecii musculare, a treia fascia, foaia parietală a celei de-a patra fascia sunt disecate în direcția longitudinală, în timp ce linia de disecție este situată medial față de artera carotidă comună. De asemenea, traversează abdomenul superior al mușchiului scapular-hioid. Fasciculul neurovascular, împreună cu ciotul inferior al mușchiului, este deplasat cu atenție în exterior. Lobul stâng al glandei tiroide, împreună cu traheea și mușchii aflați în fața acesteia (sternohioidian și sternotiroidian), este tras medial cu un cârlig tocit. Între trahee și mănunchiul neurovascular, țesuturile moi sunt stratificate net spre vertebrele cervicale.

Fascia prevertebrală se deschide cu artera tiroidiană inferioară trecând mai întâi sub ea și apoi deasupra ei. Acesta din urmă este izolat, legat cu două ligaturi și încrucișat între ele. În continuare, o foaie a celei de-a patra fascia este separată direct la marginea stângă a traheei și este expus țesutul șanțului traheoesofagian (sulcus traheooesophageus), în care trece nervul recurent stâng. Încercând să nu-l deterioreze, cu grijă, fibra, împreună cu nervul și lobul stâng al glandei tiroide, este împinsă în sus și medial. Între trahee și coloană vertebrală se găsește esofagul, care este recunoscut prin fibrele musculare care rulează longitudinal și culoarea roșu-maronie.

Pe peretele esofagului, fără a străpunge membrana mucoasă, se aplică un suport de ligatură, cu ajutorul acestuia esofagul este ușor tras în rană. Peretele posterior al esofagului este exfoliat din fascia prevertebrală, cel anterior - din trahee. Un cateter de cauciuc este plasat sub esofag, la capetele căruia esofagul este deplasat în rană pentru a efectua procedurile chirurgicale necesare asupra acesteia. Înainte de îndepărtarea unui corp străin în zona în care se află, se aplică două ligaturi la esofag, fără a captura membrana mucoasă, peretele acestuia este tăiat între ele în direcția longitudinală în straturi - mai întâi stratul muscular, apoi mucoasa. membrană.

După îndepărtarea corpului străin, rana esofagului este, de asemenea, suturată în straturi. Înainte de sutura plăgii, se introduce un tub gastric steril prin pasajul nazal pentru a alimenta pacientul.

13.6. CHIRURGIA PENTRU METASTAZA TUMORILOR MALIGNE ÎN NODURI LIMFIAȚI ALE GÂTULUI

Metastazele la ganglionii limfatici ai gâtului apar atunci când tumori maligne cavitatea bucală și regiunea maxilo-facială, organele ORL, esofagul cervical, glanda tiroidă; tumorile tractului gastrointestinal și plămânilor metastazează în grupul inferior al ganglionilor limfatici cervicali profundi.

Au fost dezvoltate 4 tipuri de operații pentru tratamentul și prevenirea metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici ai gâtului: operația Vanach (excizia cervicală superioară conform primei opțiuni), excizia fascială superioară a țesutului cervical (excizia cervicală superioară conform a doua opțiune), excizia fascial-caz a țesutului cervical, operația Crile .

Operația Vanakh poartă numele autorului, medicul rus R.Kh. Vanakh, care a descris-o pentru prima dată în 1911. Scopul operației este de a îndepărta glandele salivare submandibulare, ganglionii limfatici cu țesut în zonele submandibulare și submentale.

Atunci când se efectuează excizia fascială superioară a țesutului cervical, ganglionii limfatici ai triunghiurilor submandibulare și mentale, glanda salivară submandibulară, precum și ganglionii limfatici cervicali profundi superiori sunt îndepărtați de la nivelul de bifurcație al arterei carotide comune, inclusiv cele situate de-a lungul nervului accesoriu.

Excizia teacă-fascială a țesutului cervical constă în îndepărtarea tuturor ganglionilor limfatici superficiali și profundi de pe această jumătate a gâtului, împreună cu țesutul înconjurător și submandibular. glanda salivara. Acest tip de operație este folosit cel mai des.

Operația lui Crile poartă numele autorului (G. Cril), care a descris-o pentru prima dată în 1906. Operația lui Crile diferă de excizia fascială a țesutului cervical prin faptul că, împreună cu toți ganglionii limfatici superficiali și profundi, țesutul,

Se îndepărtează glanda salivară submandibulară de pe jumătatea gâtului, mușchiul sternocleidomastoidian și vena jugulară internă. În acest caz, urechea suplimentară, mare, nervii occipitali mici sunt inevitabil deteriorați. Ulterior, mușchiul trapez încetează să funcționeze. Operația se efectuează simultan pe o singură parte a gâtului.

13.7. OPERAȚIILE TIROIDEI

Indicatii.interventii chirurgicale pt glanda tiroida se efectuează cu nodulare tirotoxice sau gușă difuză, nu se potrivește tratamentului conservator, gușă nodulară eutiroidiană, crescând pe fondul terapiei conservatoare, provocând compresia organelor gâtului și deformarea sa cosmetică, tumori benigne și maligne. În unele cazuri, se efectuează operații pentru tiroidita autoimună și tiroidita fibroasă Riedel.

În funcție de volumul țesuturilor de îndepărtat, glandele se disting: rezecție economică - îndepărtarea nodului cu țesuturi adiacente; rezecție subtotală - îndepărtarea aproape completă a glandei, lăsând 3-6 g din țesuturile acesteia în fiecare lob; hemitiroidectomie (lobectomie) - îndepărtarea unui lob al glandei; hemitiroidectomie cu îndepărtarea istmului; tiroidectomie - îndepărtarea completă a glandei tiroide cu o tumoare malignă comună.

13.7.1. Rezecția subtotală a glandei tiroide

Cel mai adesea, rezecția subfascială subtotală a glandei tiroide conform O.V. Nikolaev.

Tehnica de operare. Se efectuează o incizie a pielii în formă de guler cu țesut subcutanat de la marginea medială a unui mușchi sternocleidomastoid până la marginea medială a celuilalt, la 1,5 cm deasupra crestăturii jugulare a sternului. Disecați fascia superficială cu mușchiul subcutanat al gâtului. Marginile inciziei sunt trase în sus și în jos, venele jugulare superficiale situate între prima și a doua fascie sunt captate și încrucișate între două cleme. O soluție de novocaină este injectată sub a doua și a treia fascie pentru a facilita următorul pas - separarea și disecția fasciei.

Apoi sunt expuși mușchii sternohioid, sternotiroidian și scapular-hioid care acoperă glanda tiroidă.

față. Cu ajutorul clemei Kocher, mușchii sternohioidieni localizați medial sunt despărțiți net de restul mușchilor, sunt capturați de două cleme suprapuse în direcție transversală și tăiați între ei.

Soluția de novocaină este injectată sub foaia parietală a fasciei a patra pe ambele părți ale liniei mediane, astfel încât să se răspândească sub capsula fascială a glandei tiroide și să blocheze nervii care se apropie de glandă. Acest lucru facilitează următoarea etapă a operației - selectarea lobului drept al glandei și dislocarea acestuia în rană. Pentru a face acest lucru, marginile mușchilor sternotiroidieni sunt crescute, foaia parietală a celei de-a patra fascie este disecată vertical de-a lungul liniei mediane, iar foaia parietală a fasciei glandei este dezlipită în mod direct (parțial cu un instrument, parțial cu un deget) foaia parietala a fasciei glandei din visceral. Apoi, chirurgul dislocă un lob al glandei în rană cu un deget. Apoi, foaia viscerală a celei de-a patra fascia care înconjoară glanda este incizată, se exfoliază din propria sa capsulă din față în spate în limitele zonei de rezecție a lobului, în timp ce polii superiori și inferiori sunt eliberați. În procesul de pregătire, acestea sunt capturate cu cleme și traversează vasele care trec între fascialul extern și învelișul intern al glandei.

Se traversează istmul, se prind cu cleme vasele care sângerează. Apoi, se efectuează o tăiere parțială fazată a lobului glandei, începând de la trahee în direcția laterală, în timp ce lobul este fixat cu un deget. Țesutul glandei, împreună cu propria sa capsulă, este capturat secvenţial în porțiuni mici cu cleme și tăiat. Dacă pacientul este operat sub anestezie locală, după fiecare criză a parenchimului glandei, se efectuează controlul vocal al stării nervului recurent. O modificare a timbrului vocii indică iritația nervului și necesitatea reducerii volumului țesuturilor prinse.

Părțile disecate ale capsulei exterioare ale glandei sunt suturate, închizând astfel ciotul lobului drept. Apoi, lobul stâng al glandei este rezecat prin metode similare.

Bonturile lobilor glandei sunt acoperite cu mușchi sternotiroidieni, rola este îndepărtată de sub umerii pacientului, mușchii sternohioidieni sunt suturați cu suturi de saltea. Cavitatea plăgii este din nou spălată, drenurile dintr-o bandă de cauciuc sunt aduse la cioturile glandei, se aplică suturi pe piele și țesutul subcutanat.

Complicații în timpul intervenției chirurgicale: sângerare, îndepărtarea glandelor paratiroide, afectarea nervului recurent, embolie aeriană datorată secțiunii venelor fără ligatură prealabilă.

Prevenirea complicațiilor constă în minuțiozitatea implementării tehnicilor chirurgicale

13.7.2. Operații endoscopice asupra glandei tiroide

Operatiile endoscopice sau endovideoscopice la nivelul glandei tiroide sunt interventii efectuate printr-o incizie cutanata sau trocar cu instrumente de endochirurgie sub control vizual printr-un sistem optic. În timpul operației, imaginea structurilor anatomice este afișată pe monitor cu ajutorul unei camere video.

Tehnica de operare. Pentru efectuarea operației se folosește de obicei așa-numitul mini-acces, în care lungimea inciziei cutanate este de 2-5 cm.Când este efectuată, venele superficiale ale gâtului și mușchii sternohioidieni nu se încrucișează, ceea ce previne dezvoltarea edemului tisular pronunțat după operație și formarea unei cicatrici aspre. Sistemul de observare asigură o creștere optică a câmpului operator și facilitează orientarea chirurgului în relațiile topografice ale structurilor anatomice. Instrumentele endochirurgicale cu un diametru de 2 până la 12 mm vă permit să efectuați toate tehnicile chirurgicale inerente tehnicilor chirurgicale tradiționale. Captarea organului se realizează cu o clemă, separarea țesuturilor - cu un disector, disecția țesuturilor - cu foarfece endoscopice sau metodă electrochirurgicală. Înainte de traversare, vasele sunt legate cu ligaturi sau li se aplică cleme de titan, sunt cusute cu capse cu un capsator endoscopic și se folosește coagularea electro, laser, ultrasonică. Avantajele operațiilor endoscopice față de cele tradiționale sunt de a reduce intensitatea durerii în perioada postoperatorie, de a reduce numărul de complicații, de a reduce durata tratamentului internat și de a forma o cicatrice pe piele neobservată.

13.8. TESTE

13.1. Indicații pentru traheostomie:

1. Umflarea laringelui.

2. State terminale cu disfunctie a centrului respirator.

3. Adevărata crupă de difterie.

4. Tulburări respiratorii în boli și stări patologice.

5. Corpuri străine ale traheei.

13.2. Instrumente speciale pentru producerea traheostomiei:

1. Bisturiu.

2. Cârlig ascuțit cu un singur dinte.

3. Clemă hemostatică.

4. Canula Luer.

5. Dilatator traheo.

13.3. Un instrument folosit pentru a lărgi rana traheală într-o traheostomie:

1. Expansor Jansen.

2. Expansor Passov.

3. Expander Trousseau.

4. Cârlig Farabef lamelar în formă de S.

5. Rack expander.

13.4. În raport cu ce formațiuni anatomice se disting traheostomia superioară, medie și inferioară?

1. La cartilajul cricoid.

2. La cartilajul tiroidian.

3. Până la osul hioid.

4. Spre istmul glandei tiroide.

5. La inelele traheale - superioare, mijlocii și inferioare.

13.5. Ce tip de traheostomie se efectuează la copii?

1. Sus.

2. De jos.

3. Medie.

4. Microtraheostomie.

5. Conicotomie.

13.6. Ce tip de anestezie se efectuează în timpul unei traheostomii?

1. Anestezie prin inhalare.

2. Anestezie endotraheală.

3. Anestezie intravenoasă.

4. Anestezie locală.

5. Anestezie de conducere.

13.7. Atunci când se efectuează o traheotomie, pacientului trebuie să i se acorde poziția:

1. Pe spate, capul este aruncat pe spate, sub omoplați se pune o rolă.

2. Pe spate, capul este întors spre stânga, sub omoplați se pune o rolă.

3. Pe spate, capul întors la stânga, mana dreapta tras în jos.

4. Pe jumătate așezat cu capul aruncat pe spate.

5. Întins pe partea dreaptă sau stângă.

13.8. Pentru a face o incizie în timpul unei traheostomii exact de-a lungul liniei mediane, două repere trebuie aliniate pe aceeași linie în zona gâtului:

1. Crestătura superioară a cartilajului tiroidian.

2. Mijlocul corpului osului hioid.

3. Mijlocul bărbiei.

4. Istmul glandei tiroide.

5. Mijlocul crestăturii jugulare a sternului.

13.9. Determinați secvența acțiunilor unui chirurg care efectuează o traheostomie superioară după disecția de-a lungul liniei mediane a pielii cu țesut subcutanat și fascia superficială:

1. Separarea tocită și deplasarea în jos a istmului glandei tiroide.

3. Disecția liniei albe a gâtului.

5. Disecția peretelui traheei.

6. Fixarea laringelui.

13.10. Determinați secvența de acțiuni ale chirurgului care a efectuat traheostomia inferioară după disecția de-a lungul liniei mediane a pielii cu țesut subcutanat și fascia superficială:

1. Împingerea în jos a arcului venos jugular.

2. Extensia muschilor sternohioidian si sternotiroidian.

3. Disecția fasciei scapulo-claviculare.

4. Disecția foii parietale a fasciei intracervicale.

5. Disecția fasciei proprii.

6. Disecția peretelui traheei.

13.11. Efectuând o traheostomie inferioară, chirurgul, trecând prin spațiul interaponevrotic suprasternal, trebuie să se ferească de deteriorarea:

1. Vasele arteriale.

2. Vase venoase.

3. Nervi.

13.12. Cu rezecția subtotală a glandei tiroide, partea glandei care conține glandele paratiroide trebuie lăsată. Astfel de părți sunt:

1. Polul superior al lobilor laterali.

2. Partea posterioara a lobilor laterali.

3. Partea posterioara a lobilor laterali.

4. Partea anterioară a lobilor laterali.

5. Partea anterolaterală a lobilor laterali.

6. Polul inferior al lobilor laterali.

13.13. Ce nerv poate fi afectat în timpul rezecției tiroidei?

1. Trunchi simpatic.

2. Nervul vag.

3. Nervul frenic.

4. Nervul hipoglos.

5. Nervul laringian recurent.

13.14. Numiți greșeala făcută la deschiderea traheei, când respirația nu este restabilită după introducerea unei canule de traheostomie:

1. Lezarea esofagului.

3. Membrana mucoasă nu a fost deschisă.

4. Traheostomie plasată jos.

5. Lezarea nervului laringian recurent.

13.15. La efectuarea unei traheostomii inferioare prin acces median după pătrunderea în spațiul pretraheal, a apărut brusc o sângerare severă. Identificați artera deteriorată:

1. Cervical ascendent.

2. Laringian inferior.

3. Tiroidă inferioară.

4. Tiroidă neîmperecheată.

13.16. În timpul unei strumectomii efectuate sub Anestezie locala, la aplicarea clemelor pe vasele de sânge ale glandei tiroide, pacientul a dezvoltat răgușeală din cauza:

1. Încălcări ale alimentării cu sânge a laringelui.

2. Comprimarea nervului laringian superior.

3. Comprimarea nervului laringian recurent.

13.17. Victima are sângerări severe din părțile profunde ale gâtului. Pentru a lega artera carotidă externă, chirurgul a expus în triunghiul carotidian locul de divizare a arterei carotide comune în extern și intern. Determinați caracteristica principală prin care aceste artere pot fi distinse unele de altele:

1. Artera carotidă internă este mai mare decât cea externă.

2. Începutul arterei carotide interne este situat mai adânc și în exterior față de începutul arterei carotide externe.

3. Ramurile laterale pleacă din artera carotidă externă.

13.18. Stabiliți o corespondență între încălcările tehnicii de disecție traheală în timpul traheostomiei și posibilele complicații.

1. Disecția non-trahe a anterioare A. Necroza inelelor traheale. pereții traheali.

2. Incizia este mai mare decât diametrul canulei. B. Fistula traheoesofagiană.

3. Incizia este mai mică decât diametrul canulei. B. Închiderea lumenului traheei.

4. Lezarea peretelui posterior al traheei. G. Emfizem subcutanat.

13.19. Flegmonul din ce spațiu celular al gâtului poate fi complicat de mediastinita posterioară?

1. Interaponevrotic suprasternal.

2. Previsceral.

3. Retrovisceral.

4. Paraangial.

5. Spaţiile celulare ale gâtului nu comunică cu ţesutul mediastinului posterior.

13.20. La ce nivel se efectuează o conicotomie?

1. Deasupra osului hioid.

2. Între primul inel al traheei și cartilajul cricoid.

3. Între cartilajele cricoid și tiroidian.

4. Între osul hioid și cartilajul tiroidian.

13.21. Identificați trei afirmații care caracterizează accesul operator la esofagul cervical:

1. Se execută în partea inferioară a gâtului din stânga.