Care sunt organele mediastinale. Organe ale mediastinului anterior

Chirurgia mediastinală, una dintre cele mai tinere ramuri ale chirurgiei, a primit o dezvoltare semnificativă datorită dezvoltării managementului anestezic, tehnicilor chirurgicale și diagnosticării diferitelor procese și neoplasme mediastinale. Noile metode de diagnostic permit nu numai determinarea cu precizie a localizării unei formațiuni patologice, ci și evaluarea structurii și structurii focarului patologic, precum și obținerea de material pentru diagnosticul patologic. În ultimii ani s-a înregistrat o creștere a indicațiilor pentru tratament chirurgical boli ale mediastinului, dezvoltarea de noi metode de tratament cu efect traumatic scăzut, a căror introducere a îmbunătățit rezultatele intervențiilor chirurgicale.

Clasificarea bolilor mediastinului.

• Leziuni mediastinale:

1. Traume închise și leziuni ale mediastinului.

2. Afectarea ductului limfatic toracic.

• Specific și nespecific procese inflamatorii in mediastin:

1. Adenita tuberculoasă a mediastinului.

2. Mediastinita nespecifica:

A) mediastinita anterioară;

B) mediastinita posterioara.

După curs clinic:

A) mediastinita acută nepurulentă;

B) mediastinita acuta purulenta;

c) mediastinita cronică.

• Chisturi mediastinale.

1. Congenital:

A) chisturi celomice ale pericardului;

B) limfangita chistica;

C) chisturi bronhogenice;

D) teratom

D) din embrionul embrionar al intestinului anterior.

2. Achizitionat:

A) chisturi după hematom în pericard;

B) chisturi formate ca urmare a colapsului tumorii pericardice;

D) chisturi mediastinale emanate din zonele de frontieră.

• Tumori ale mediastinului:

1. Tumori care emană din organele mediastinului (esofag, trahee, bronhii mari, inimă, timus etc.);

2. Tumori emanate de pe pereții mediastinului (tumori ale peretelui toracic, diafragmului, pleurei);

3. Tumori provenite din tesuturile mediastinului si localizate intre organe (tumori extraorganice). Tumorile din al treilea grup sunt adevărate tumori ale mediastinului. Ele sunt împărțite în funcție de histogeneză în tumori din țesut nervos, țesut conjunctiv, vase de sânge, țesut muscular neted, țesut limfoid și mezenchim.

A. Tumori neurogenice (15% din această localizare).

I. Tumori care provin din țesutul nervos:

A) simpatoneurom;

B) ganglioneurom;

B) feocromocitom;

D) chemodectom.

II. Tumori care apar din tecile nervoase.

A) neurom;

B) neurofibrom;

C) sarcom neurogen.

D) schwannoame.

D) ganglioneuroame

E) neurilemoame

B. Tumori ale țesutului conjunctiv:

A) fibrom;

B) condrom;

C) osteocondromul mediastinului;

D) lipom și liposarcom;

E) tumori emanate din vase (benigne si maligne);

E) mixoame;

G) hibernoame;

E) tumori din tesutul muscular.

B. Tumori ale timusului:

A) timom;

B) chisturi ale glandei timus.

D. Tumori din țesutul reticular:

A) limfogranulomatoza;

B) limfosarcom și reticulosarcom.

E. Tumori din tesuturi ectopice.

A) gușă retrosternală;

B) gușă intrasternală;

B) un adenom glanda tiroida.

Mediastinul este o formațiune anatomică complexă situată în mijlocul cavității toracice, închisă între foițele parietale, coloana vertebrală, stern și sub diafragmă, care conține fibre și organe. Relațiile anatomice ale organelor din mediastin sunt destul de complexe, dar cunoașterea lor este obligatorie și necesară din punctul de vedere al cerințelor de redare. îngrijire chirurgicală acest grup de pacienti.

Mediastinul este împărțit în anterior și posterior. Limita condiționată dintre ele este planul frontal trasat prin rădăcinile plămânilor. În mediastinul anterior sunt: timus, parte a arcului aortic cu ramuri, superioară vena cava cu originile sale (vene brahiocefalice), inima și pericardul, partea toracică a nervilor vagi, nervii frenici, traheea și departamente inițiale bronhii, plexuri nervoase, ganglioni limfatici. În mediastinul posterior sunt localizate: partea descendentă a aortei, venele nepereche și seminepereche, esofagul, partea toracală a nervilor vagi sub rădăcinile plămânilor, ductul limfatic toracic (regiunea toracică), marginea trunchi simpatic cu nervi celiaci, plexuri nervoase, ganglioni limfatici.

Pentru a stabili diagnosticul bolii, localizarea procesului, relația acestuia cu organele învecinate, la pacienții cu patologie mediastinală, este necesar să se efectueze mai întâi un examen clinic complet. Trebuie remarcat faptul că boala în stadiile inițiale este asimptomatică, iar formațiunile patologice sunt o descoperire accidentală în timpul fluoroscopiei sau fluorografiei.

Tabloul clinic depinde de localizarea, dimensiunea și morfologia procesului patologic. De obicei, pacienții se plâng de durere în zona pieptului sau a inimii, în regiunea interscapulară. Adesea, durerea este precedată de o senzație de disconfort, exprimată printr-o senzație de greutate sau o masă străină în piept. Adesea există dificultăți de respirație, dificultăți de respirație. Cu compresia venei cave superioare, cianoza pielii feței și a jumătății superioare a corpului, se poate observa umflarea acestora.

La examinarea organelor mediastinale, este necesar să se efectueze o percuție și o auscultare amănunțită, să se determine funcția respiratie externa. Importante în examinare sunt studiile electro- și fonocardiografice, datele ECG, examinarea cu raze X. Radiografia și fluoroscopia se efectuează în două proiecții (directă și laterală). Dacă se detectează un focar patologic, se efectuează tomografie. Studiul, dacă este necesar, este completat de pneumomediastinografie. Dacă se suspectează gușă retrosternală sau tiroidă aberantă, se efectuează ecografie și scintigrafie cu I-131 și Tc-99.

LA anul trecut la examinarea pacienților sunt utilizate pe scară largă metodele de cercetare instrumentală: toracoscopia și mediastinoscopia cu biopsie. Acestea permit evaluarea vizuală a pleurei mediastinale, parțial a organelor mediastinale și efectuarea prelevarii de material pentru examinarea morfologică.

În prezent, principalele metode de diagnosticare a bolilor mediastinului, alături de radiografie, sunt tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară.

Caracteristici ale cursului anumitor boli ale organelor mediastinale:

Leziuni mediastinale.

Frecvență - 0,5% din toate leziunile penetrante în piept. Daunele sunt împărțite în deschise și închise. Particularități curs clinic sunt cauzate de sângerare cu formarea unui hematom și comprimarea organelor, vaselor și nervilor prin aceasta.

Semne ale hematomului mediastinal: ușoară dificultăți de respirație, cianoză ușoară, umflarea venelor jugulare. Când radiografie - întunecarea mediastinului în zona hematomului. Adesea, un hematom se dezvoltă pe fondul emfizemului subcutanat.

Odată cu imbibarea sângelui nervilor vagi, se dezvoltă un sindrom vagal: insuficiență respiratorie, bradicardie, agravare a circulației sanguine, pneumonie de natură confluentă.

Tratament: ameliorarea adecvată a durerii, menținerea activității cardiace, terapie antibacteriană și simptomatică. Cu emfizem mediastinal progresiv, o puncție a pleurei și a țesutului subcutanat al toracelui și gâtului este indicată cu ace scurte și groase pentru a elimina aerul.

Când mediastinul este afectat, tabloul clinic este completat de dezvoltarea hemotoracelui și a hemotoraxului.

Tacticile chirurgicale active sunt indicate pentru afectarea progresivă a funcției respirației externe și sângerarea continuă.

Deteriorarea ductului limfatic toracic poate fi cauzată de:

1. 1. leziune închisă cufăr;
2. 2. plăgi de cuțit și împușcare;
3. 3. în timpul operaţiilor intratoracice.

De regulă, acestea sunt însoțite de severe și complicație periculoasă chilotorace. Cu o terapie conservatoare nereușită timp de 10-25 de zile, este necesar un tratament chirurgical: legarea ductului limfatic toracic deasupra și dedesubtul leziunii, în cazuri rare, sutura parietală a plăgii ductului, implantarea într-o venă nepereche.

Boli inflamatorii.

Mediastinita acută nespecifică- inflamație a țesutului mediastinului, cauzată de o infecție purulentă nespecifică.

Mediastinita acută poate fi cauzată de următoarele motive.

1. Leziuni deschise ale mediastinului.
   1. Complicațiile operațiilor asupra organelor mediastinului.
   2. Răspândirea prin contact a infecției din organele și cavitățile adiacente.
   3. Răspândirea metastatică a infecției (hematogenă, limfogenă).
   4. Perforarea traheei și bronhiilor.
   5. Perforarea esofagului (ruptură traumatică și spontană, leziune instrumentală, afectare prin corpi străini, carie tumorală).

Tabloul clinic al mediastinitei acute constă din trei complexe principale de simptome, a căror severitate diferită duce la o varietate de manifestări clinice. Primul complex de simptome reflectă manifestările infecției purulente acute severe. Al doilea este asociat cu manifestarea locală a unui focar purulent. Al treilea complex de simptome este caracterizat de tablou clinic leziuni sau boli care au precedat dezvoltarea mediastinitei sau au fost cauza acesteia.

Manifestări frecvente ale mediastinitei: febră, tahicardie (puls - până la 140 de bătăi pe minut), frisoane, scăderea tensiune arteriala, sete, gură uscată, dificultăți de respirație până la 30 - 40 pe minut, acrocianoză, agitație, euforie cu trecere la apatie.

Cu abcese limitate ale mediastinului posterior, cel mai mult simptom comun este disfagie. Poate exista o tuse uscată de lătrat până la sufocare (implicarea în procesul traheei), răgușeală (implicarea nervului recurent), precum și sindromul Horner - dacă procesul se extinde la trunchiul nervului simpatic. Poziția pacientului este forțată, semișezând. Poate exista umflare a gâtului și a secțiunii superioare cufăr. La palpare, poate exista crepitus din cauza emfizemului subcutanat, ca urmare a afectarii esofagului, bronhiilor sau traheei.

Semne locale: durere în piept - cea mai precoce și semn constant mediastinita. Durerea este agravată prin înghițire și înclinarea capului pe spate (simptomul lui Romanov). Localizarea durerii reflectă în principal localizarea abcesului.

Simptomele locale depind de localizarea procesului.

În tratamentul mediastinitei se folosesc tactici chirurgicale active, urmate de detoxifiere intensivă, terapie antibacteriană și imunostimulatoare. Tratamentul chirurgical constă în implementarea unui acces optim, expunerea zonei lezate, suturarea golului, drenajul mediastinului și cavității pleurale (dacă este necesar) și impunerea unei gastrostomie. Mortalitatea în mediastinita purulentă acută este de 20-40%. La drenarea mediastinului, cel mai bine este să se folosească tehnica lui N.N.Kanshin (1973): drenarea mediastinului cu drenuri tubulare, urmată de spălare fracționată cu soluții antiseptice și aspirație activă.

Mediastinita cronicăîmpărțite în aseptice și microbiene. Cele aseptice includ idiopatice, posthemoragice, coniotice, reumatice, dismetabolice. Microbiene sunt împărțite în nespecifice și specifice (sifilitice, tuberculoase, micotice).

Comun pentru mediastinita cronică este natura productivă a inflamației cu dezvoltarea sclerozei țesutului mediastinal.

Cea mai mare valoare chirurgicala este mediastinita idiopatica (mediastinita fibroasa, fibroza mediastinala). Cu o formă localizată, acest tip de mediastinită seamănă cu o tumoare sau un chist al mediastinului. În forma generalizată, fibroza mediastinală este combinată cu fibroza retroperitoneală, tiroidita fibroasă și pseudotumora orbitală.

Clinica se datorează gradului de compresie a organelor mediastinale. Sunt identificate următoarele sindroame de compresie:

1. sindromul venei cave superioare
2. Sindromul de compresie al venelor pulmonare
3. Sindromul traheobronșic
4. Sindromul esofagian
5. Sindromul durerii
6. sindrom de compresie trunchiuri nervoase

Tratamentul mediastinitei cronice este în principal conservator și simptomatic. Dacă se descoperă cauza mediastinitei, eliminarea acesteia duce la vindecare.

Tumori ale mediastinului. Toata lumea simptome clinice diferitele formațiuni volumetrice ale mediastinului sunt de obicei împărțite în trei grupuri principale:

1. Simptome de la organele mediastinului, stoarse de tumoră;

2. Simptome vasculare rezultate din compresia vasculară;

3. Simptome neurogenice care se dezvoltă din cauza compresiei sau germinării trunchiurilor nervoase

Sindromul de compresie se manifesta prin comprimarea organelor mediastinului. În primul rând, venele venei cave brahiocefalice și superioare sunt comprimate - sindromul venei cave superioare. Odată cu creșterea în continuare, se observă compresia traheei și a bronhiilor. Acest lucru se manifestă prin tuse și dificultăți de respirație. Când esofagul este comprimat, înghițirea și trecerea alimentelor sunt perturbate. Când o tumoare a nervului recurent este comprimată, fonația este perturbată, paralizia corzii vocale pe partea corespunzătoare. Cu compresia nervului frenic - poziția ridicată a jumătății paralizate a diafragmei.

Cu compresia trunchiului simpatic de frontieră a sindromului Horner - omisiune pleoapa superioară, constricție pupilară, retracție globul ocular.

Tulburările neuroendocrine se manifestă sub formă de leziuni ale articulațiilor, tulburări ritm cardiac, încălcări ale sferei emoțional-voliționale.

Simptomele tumorilor sunt variate. Rolul principal în diagnostic, în special în stadiile incipiente înainte de apariția simptomelor clinice, aparține tomografie computerizatași metoda radiologică.

Diagnosticul diferențial al tumorilor mediastinale propriu-zise.

Timoamele (tumori ale timusului) nu sunt clasificate drept tumori mediastinale propriu-zise, ​​deși sunt considerate împreună cu acestea datorită caracteristicilor de localizare. Se pot comporta atât ca tumori benigne, cât și ca tumori maligne, dând metastaze. Se dezvoltă fie din epiteliu, fie din țesutul limfoid al glandei. Adesea însoțită de dezvoltarea miasteniei gravis (Miastenia gravis). Varianta malignă apare de 2 ori mai des, de obicei decurge foarte greu și duce rapid la moartea pacientului.

Tratamentul chirurgical este indicat:

1. cu un diagnostic stabilit și suspiciune de tumoră sau chist mediastinului;
2. cu mediastinită acută purulentă, corpuri străine mediastin, provocând durere, hemoptizie sau supurație în capsulă.

Operația este contraindicată în:

1. metastaze la distanță stabilite la alte organe sau ganglioni limfatici cervicali și axilari;
2. compresia venei cave superioare cu trecerea la mediastin;
3. paralizia persistenta a corzilor vocale in prezenta tumoare maligna manifestată prin răgușeală a vocii;
4. diseminarea unei tumori maligne cu apariția pleureziei hemoragice;
5. starea generală gravă a pacientului cu simptome de cașexie, insuficiență hepato-renală, insuficiență pulmonară și cardiacă.

Trebuie remarcat faptul că, în alegerea volumului intervenției chirurgicale la pacienții oncologici, trebuie să se ia în considerare nu numai natura creșterii și răspândirii tumorii, ci și stare generală pacient, vârsta, starea organelor vitale.

Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne ale mediastinului dă rezultate slabe. Radioterapia răspunde bine la limfogranulomatoză și reticulosarcom. Cu adevărate tumori ale mediastinului (teratoblastoame, neurinoame, tumori ale țesutului conjunctiv), tratamentul cu radiații este ineficient. Metodele chimioterapeutice de tratament al tumorilor maligne adevărate ale mediastinului sunt, de asemenea, ineficiente.

Mediastinita purulentă necesită o intervenție chirurgicală de urgență ca singura modalitate de salvare a pacientului, indiferent de severitatea stării sale.

Pentru expunerea mediastinului anterior și posterior și a organelor situate acolo se folosesc diverse abordări operaționale: a) disecția longitudinală totală sau parțială a sternului; b) disecţia transversală a sternului, în timp ce ambele cavităţi pleurale sunt deschise; c) atât mediastinul anterior cât și cel posterior pot fi deschise prin cavitatea pleurală stângă și dreaptă; d) diafragmotomie cu și fără deschidere cavitate abdominală; e) deschiderea mediastinului printr-o incizie la nivelul gatului; f) mediastinul posterior poate fi pătruns extrapleural din spate de-a lungul suprafeței laterale a coloanei vertebrale cu rezecția capetelor mai multor coaste; g) mediastinul poate fi pătruns extrapleural după rezecția cartilajelor costale din apropierea sternului, iar uneori cu rezecție parțială a sternului.

Reabilitare. Examen de angajare.

Examenul clinic al pacienților

Pentru a determina capacitatea de lucru a pacienților, se folosesc date clinice generale cu o abordare obligatorie pentru fiecare persoană examinată. În timpul examinării inițiale, este necesar să se ia în considerare datele clinice, natura procesului patologic - boala sau tumora, vârsta, complicațiile tratamentului și în prezența unei tumori - și posibilele metastaze. Transferul la dizabilitate înainte de revenirea la munca profesională este obișnuit. În tumorile benigne după tratamentul lor radical, prognosticul este favorabil. În tumorile maligne, prognosticul este prost. Tumorile de origine mezenchimală tind să dezvolte recidive cu malignitate ulterioară.

În viitor, natura radicală a tratamentului, complicațiile după tratament sunt importante. Astfel de complicații includ limfedemul extremităților, ulcere trofice după tratament cu radiații, încălcări ale funcției de ventilație a plămânilor.

Întrebări de control

1. 1. Clasificarea bolilor mediastinului.
2. 2. Simptomele clinice ale tumorilor mediastinale.
3. 3. Metode de diagnosticare a neoplasmelor mediastinului.
4. 4. Indicatii si contraindicatii pentru tratament chirurgical tumori si chisturi ale mediastinului.
5. 5. Accesul operațional la mediastinul anterior și posterior.
6. 6. Cauzele mediastinitei purulente.
7. 7. Clinica de mediastinita purulenta.
8. 8. Metode de deschidere a abceselor cu mediastinită.
9. 9. Simptome de ruptură a esofagului.

10. Principii de tratament al rupturilor esofagului.

11. Cauze de afectare a ductului limfatic toracic.

12. Clinica de chilotorax.

13. Cauzele mediastinitei cronice.

14. Clasificarea tumorilor mediastinului.

Sarcini situaționale

1. Un pacient de 24 de ani a fost internat cu plângeri de iritabilitate, transpirație, slăbiciune și palpitații. Bolnav de 2 ani. Glanda tiroida nu a crescut. Schimb principal +30%. Examenul fizic al pacientului nu a evidențiat nicio patologie. O examinare cu raze X în mediastinul anterior la nivelul coastei II din dreapta determină formarea unei forme rotunjite 5x5 cm cu limite clare, țesutul pulmonar este transparent.

Ce studii suplimentare sunt necesare pentru a clarifica diagnosticul? Care este strategia dumneavoastră în tratarea pacientului?

2. Pacientul are 32 de ani. În urmă cu trei ani, ea a simțit brusc o durere în brațul drept. A fost tratată cu fizioterapie - durerea a scăzut, dar nu a dispărut complet. Ulterior, ea a observat o formațiune densă, denivelată pe partea dreaptă a gâtului în regiunea supraclaviculară. În același timp, durerea în jumătatea dreaptă a feței și a gâtului a crescut. Apoi a observat o îngustare a fisurii palpebrale drepte și absența transpirației pe jumătatea dreaptă a feței.

La examinarea în regiunea claviculară dreaptă s-a găsit o tumoare densă, tuberoasă, imobilă și o expansiune a secțiunii venoase superficiale a jumătății superioare a corpului în față. Ușoară atrofie și scăderea forței musculare a centurii scapulare drepte și a membrului superior. Tonalitatea sunetului de percuție deasupra vârfului plămânului drept.

La ce fel de tumoră vă puteți gândi? Ce cercetări suplimentare sunt necesare? Care este tactica ta?

3. Pacientul are 21 de ani. Ea s-a plâns de o senzație de presiune în piept. Radiografia din dreapta spre partea superioară a umbrei mediastinale se învecinează cu o umbră suplimentară în față. Conturul exterior al acestei umbre este clar, cel interior se contopește cu umbra mediastinului.

La ce boală te poți gândi? Care este strategia dumneavoastră în tratarea pacientului?

4. În ultimele 4 luni, pacienta a dezvoltat dureri vagi în hipocondrul drept, însoțite de modificări disfagice crescânde. Examenul cu raze X din dreapta a scos la iveală o umbră în plămânul drept, care este situat în spatele inimii, cu contururi clare de aproximativ 10 cm în diametru. Esofagul este comprimat la acest nivel, dar mucoasa sa nu este modificată. Deasupra compresiei, există o întârziere lungă în esofag.

Diagnosticul și tactica ta prezumtivă?

5. Un pacient de 72 de ani imediat după fibrogastroscopie a dezvoltat durere retrosternală și umflătură la nivelul gâtului din dreapta.

La ce complicație te poți gândi? Ce studii suplimentare veți efectua pentru a clarifica diagnosticul? Care este strategia și tratamentul dumneavoastră?

6. Bolnav 60 ani. În urmă cu o zi, în spital a fost extras un os de pește la nivelul C 7. După aceea, a apărut edem în zona gâtului, temperatură până la 38 °, salivație abundentă, un infiltrat de 5x2 cm, dureros, a început să fie depistat. la palpare pe dreapta. Semne cu raze X ale flegmonului gâtului și extinderea corpului mediastinului de sus.

Care este diagnosticul și tactica ta?

1. Pentru a clarifica diagnosticul de gușă intrasternală, este necesar să se efectueze următoarele metode suplimentare examinări: pneumomediastinografie – pentru a clarifica localizarea locală și dimensiunea tumorilor. Studiul de contrast al esofagului - pentru a identifica luxația organelor mediastinale și deplasarea tumorilor în timpul deglutiției. Examen tomografic - pentru a identifica îngustarea sau deplasarea venei de către neoplasm; scanarea și studiul radioizotop al funcțiilor tiroidiene cu iod radioactiv. Manifestările clinice ale tireotoxicozei determină indicațiile tratamentului chirurgical. Îndepărtarea gușii retrosternale în această localizare este mai puțin traumatizantă de efectuat prin acces cervical, urmând recomandările lui V. G. Nikolaev de a traversa mușchii sternohioid, sternotiroidian, sternocleidomastoidian. Dacă există suspiciunea de prezență a fuziunii gușii cu țesuturile din jur, este posibil accesul transtoracic.

2. Te poți gândi la o tumoare neurogenă a mediastinului. Alături de clinice şi examen neurologic sunt necesare radiografia în proiecții frontale și laterale, tomografia, pneumomediastinografia, pneumotoraxul diagnostic, angiocardiopulmografia. Pentru depistarea tulburărilor simpaticului sistem nervos se folosește un test diagnostic Linara, bazat pe utilizarea iodului și a amidonului. Testul este pozitiv dacă, în timpul transpirației, amidonul și iodul au reacționat, luând o culoare maro.

Tratamentul unei tumori care provoacă compresia terminațiilor nervoase este chirurgical.

3. Te poți gândi la o tumoră neurogenă a mediastinului posterior. Principalul lucru în diagnosticul unei tumori este să stabiliți localizarea exactă a acesteia. Tratamentul constă în îndepărtarea chirurgicală a tumorii.

4. Un pacient are o tumoră în mediastinul posterior. Cel mai probabil neurogen. Diagnosticul vă permite să clarificați un examen cu raze X cu mai multe fațete. În același timp, se poate identifica și interesul organelor învecinate. Având în vedere localizarea durerii, cea mai probabilă cauză este compresia nervilor frenic și vag. Tratament chirurgical, în absența contraindicațiilor.

5. Te poți gândi la o ruptură iatrogenă a esofagului cu formarea de mediastinită cervicală. După examinarea cu raze X și examinarea cu contrast cu raze X a esofagului, este indicată o operație urgentă - deschiderea și drenarea zonei de ruptură, urmată de debridarea plăgii.

6. Un pacient are perforație a esofagului cu formare ulterioară de flegmon al gâtului și mediastinită purulentă. Tratamentul este deschiderea chirurgicală și drenarea flegmonului gâtului, mediastinotomie purulentă, urmată de debridarea plăgii.

Mediastinul eu Mediastinul

parte a cavităţii toracice delimitată anterior de stern şi posterior de coloana vertebrală. Acoperit cu fascia intratoracică, pe laterale - pleura mediastinală. De sus, marginea S. este deschiderea superioară a pieptului, de jos -. În mediastin sunt localizate pericardul, vasele mari și, traheea și principalul, esofagul, ductul toracic ( orez. 12 ).

Mediastinul este împărțit condiționat (de-a lungul planului care trece prin trahee și bronhiile principale) în anterior și posterior. În partea anterioară se află glanda timus, vena cavă brahiocefalică dreaptă și stângă și superioară, partea ascendentă și (Aorta), ramurile acesteia, Inima și Pericardul, în partea posterioară - aorta toracică, esofagul, nervii vagi și trunchiurile simpatice. , ramurile lor, vena nepereche și seminepereche, duct toracic. În S. anterior se disting secțiunile superioare și inferioare (inima este situată în partea inferioară). Loose, inconjurand organele, comunica sus prin S. anterior cu spatiul celular previsceral al gatului, prin posterior - cu spatiul celular retrovisceral al gatului, dedesubt prin orificiile diafragmului (de-a lungul paraaorticului si periezofagian). ţesut) - cu ţesutul retroperitoneal. Între tecile fasciale ale organelor și vaselor de S. se formează goluri și spații interfasciale, umplute cu fibre care formează spații celulare: pretraheale - între trahee și arcul aortic, în care se află plexul aortic toracic posterior; retrotraheal - între trahee și esofag, unde se află periezofagianul și mediastinul posterior; traheobronșică stângă, unde se află arcul aortic, vagul stâng și ganglionii limfatici traheobronșici superiori stângi; traheobronșic drept, în care există nepereche, nervul vag drept, ganglioni limfatici traheobronșici superiori drept. Între bronhiile principale drepte și stângi, o interbronșică sau bifurcație, spațiul este determinat cu ganglionii limfatici traheobronșici inferiori localizați în acesta.

Alimentarea cu sânge este asigurată de ramurile aortei (mediastinală, bronșică, esofagiană, pericardică); ieșirea sângelui are loc în venele nepereche și semi-nepereche. Vasele limfatice conduc limfa către ganglionii traheobronșici (superioare și inferioare), peritraheale, mediastinale posterioare și anterioare, prepericardice, pericardice laterale, prevertebrale, intercostale, peritoracice. S. se realizează de către plexul aortic toracic.

Metode de cercetare. În cele mai multe cazuri, este posibil să se identifice patologia lui S. pe baza rezultatelor studiu clinicși raze X standard (fluorografie), precum și utilizarea raze X (radiografie) a toracelui. În cazul tulburărilor de deglutiție, este indicat să se asigure studii radioopace și endoscopice ale esofagului. Angiografia (angiografia) este uneori folosită pentru a vizualiza vena cavă superioară și inferioară, aorta și trunchiul pulmonar. Tomografia computerizată cu raze X și imagistica prin rezonanță magnetică nucleară, care sunt cele mai informative metode de diagnosticare a bolilor mediastinului, au un mare potențial. Dacă se suspectează o patologie a glandei tiroide (retrosternală), este indicată o scanare cu radionuclizi. Pentru verificarea morfologică a diagnosticului, în principal în tumorile S., se folosesc metode endoscopice (bronhoscopie (Bronhoscopie) cu puncție transtraheală sau transbronșică, toracoscopie, mediastinoscopie), puncție transtoracică și mediastinotomie. La mediastinoskopie se examinează partea frontală S. cu ajutorul mediastinoscopului introdus după mediastinotomie. este o operație chirurgicală care poate fi utilizată în scopuri de diagnostic.

Malformații. Dintre malformațiile S., cele mai frecvente sunt chisturile pericardice (celomice), chisturile dermoide, chisturile bronhogenice și chisturile enterogenice. Chisturile pericardice sunt de obicei cu pereți subțiri și pline cu lichid limpede. Ele sunt de obicei asimptomatice și sunt o descoperire incidentală la radiografie. Chisturile bronhogenice sunt localizate în apropierea traheei și a bronhiilor mari, pot provoca căile respiratorii, în timp ce apar uscate, dificultăți de respirație, stridor. Chisturile enterogenice sunt localizate în apropierea esofagului, se pot ulcera cu perforație ulterioară și formarea de fistule cu esofag, trahee, bronhii. malformații ale S. operaționale. la tratament în timp util favorabil.

Deteriora. Există leziuni închise și deschise ale lui S. Leziunile închise ale lui S. apar cu echimoze și comprimare a toracelui, fracturi ale sternului sau contuzii generale și se caracterizează prin formarea unui hematom în țesutul lui S. Clinic, se manifestă. prin durere toracică moderată, dificultăți de respirație, cianoză ușoară și ușoară umflare a venelor jugulare. de la vase mici se opreste spontan. Sângerarea din vasele mai mari este însoțită de formarea unui hematom extins și de răspândirea sângelui prin fibra C. La îmbibarea sângelui nervilor vagi, uneori apare un sindrom, caracterizat prin insuficiență respiratorie severă, tulburări circulatorii și dezvoltarea bilaterală. pneumonie. Hematomul S. duce la mediastinită sau abces mediastinal. Leziunile închise ale S. la o leziune a corpurilor goale sunt adesea complicate de pneumotorax și hemotorax. Dacă traheea sau bronhiile mari sunt afectate, mai rar plămânii și esofagul în S., mediastinal sau pneumomediasticum pătrunde și se dezvoltă. O cantitate mică de aer este localizată în S., iar atunci când intră în cantități semnificative, aerul se poate răspândi prin spațiile celulare dincolo de S. În același timp, se dezvoltă emfizem subcutanat extins și este posibil unilateral sau bilateral. Emfizemul mediastinal larg răspândit este însoțit de dureri toracice presante, dificultăți de respirație și cianoză. Starea generală a pacientului se înrăutățește brusc, adesea observată în țesut subcutanat fața, gâtul și partea superioară a pieptului, dispariția tocității cardiace, slăbirea tonusului inimii. confirmă acumularea de gaz în țesutul S. și gât.

Leziunile lui Open S. sunt destul de des legate de vătămarea altor organe ale toracelui. Răgi ale traheei toracice și ale bronhiilor principale concomitent cu vase principale(arcul aortic, vena cavă superioară etc.) sunt de obicei fatale la fața locului. Dacă rămâne în viață, atunci există tulburări respiratorii, crize de tuse cu eliberarea de sânge spumos, emfizem mediastinal, pneumotorax. Un semn de leziune a traheei și a bronhiilor mari poate fi eliberarea de aer prin rană la expirare. Piept penetrant din față și din stânga ar trebui să ridice suspiciuni de posibilă inimă(O inima). a esofagului toracic este rar izolat, însoțit de emfizem mediastinal, mediastinita purulentă și pleurezia se dezvoltă rapid. ductul toracic (canalul toracic) sunt depistate mai des după câteva zile sau chiar săptămâni după și se caracterizează prin creșterea pleureziei de efuziune. Lichidul pleural (chilul), în absența impurităților din sânge, seamănă cu laptele la culoare și, într-un studiu biochimic, conține o cantitate crescută de trigliceride.

Volumul primului ajutor pentru rănirea organelor lui S. este de obicei mic, impunerea aseptică, toaleta căilor respiratorii superioare, conform indicațiilor - introducerea de analgezice și oxigen.

La efectuarea procedurilor medicale de urgenţă pt răni deschise Organele lui S. trebuie să respecte următoarea secvență: toaleta căilor respiratorii, etanșarea cavității toracice și a traheei, cavitatea pleurală, vena subclavie sau jugulară.

Sigilarea cavitatii toracice este obligatorie in cazurile de pneumotorax deschis. Sigilarea temporară se realizează prin aplicarea unui bandaj cu un tampon de bumbac-tifon steril care acoperă complet orificiul plăgii. Deasupra se aplică o pânză uleioasă, celofan, polietilenă sau alt strat impermeabil. Bandajul este fixat mult dincolo de margini cu o suprapunere cu gresie de benzi de bandă adezivă. Este recomandabil să bandați mâna pe partea afectată a pieptului. La mic răni tăiate le puteți potrivi marginile și fixați cu bandă adezivă.

În cazul tulburărilor respiratorii pentru ventilația artificială a plămânilor (plămânul artificial), se folosește o pungă de tip Ambu sau orice aparat respirator portabil. Puteți începe ventilația artificială a plămânilor prin inhalarea gurii în sau din gură și apoi efectuați intubația traheală (vezi Intubare).

Puncția pleurală este necesară dacă există semne de pneumotorax de tensiune internă. Se produce în al doilea spațiu intercostal din față cu un ac gros cu lumen larg sau un trocar pentru a furniza aer liber din cavitatea pleurală. Acul este fie conectat temporar la un tub de plastic sau cauciuc cu o supapă la capăt.

Cu o dezvoltare rapidă rar observată a emfizemului mediastinal intens, se arată un gât de urgență - pielea de deasupra crestăturii jugulare cu crearea în spatele pasajului sternal în fibra C.

Toți răniții și răniții sunt internați în secții de chirurgie specializate. Transportul trebuie efectuat cu un aparat de resuscitare specializat. Este de preferat să transportați victima în poziție semișezând. Documentul de însoțire indică circumstanțele leziunii, simptomele clinice ale acesteia și o listă a măsurilor terapeutice luate.

În spital după examinare și examinarea necesară se decide problema tacticilor de tratament ulterioare. Dacă starea unui pacient cu leziunea S. închisă se îmbunătățește, acestea se limitează la odihnă, terapie simptomatică și numirea antibioticelor pentru a preveni complicațiile infecțioase.

Volumul intervențiilor chirurgicale pentru leziunile deschise ale S. este destul de larg - tratamentul unei plăgi toracice până la operatii complexe pe organele cavității toracice. Indicațiile pentru toracotomie urgentă sunt leziuni ale inimii și vaselor mari, trahee, bronhii mari și plămâni cu sângerare, pneumotorax tensional, leziuni ale esofagului, diafragmei, deteriorarea progresivă a stării pacientului în cazul unui diagnostic neclar. Atunci când decideți asupra unei operații, este necesar să luați în considerare prejudiciul, gradul tulburări funcționaleși efectul măsurilor conservatoare.

Boli. Boli inflamatorii S. - vezi Mediastinita. Relativ des este detectată gușa retrosternală. Alocați o gușă retrosternală „de scufundare”, cea mai mare parte situată în S., iar cea mai mică este pe gât (proemină la înghițire); gușă de fapt retrosternală, localizată în întregime în spatele sternului (polul său superior este palpabil în spatele crestăturii mânerului sternului); intratoracic, situat profund în S. și inaccesibil la palpare. O gușă „de scufundare” se caracterizează prin asfixie care apare periodic, precum și prin simptome de compresie a esofagului (). Cu gușa retrosternală și intratoracică, sunt observate simptome de compresie a vaselor mari, în special a venelor. În aceste cazuri, sunt detectate umflarea feței și a gâtului, umflarea venelor, hemoragii în sclera, expansiunea venelor gâtului și pieptului. la acești pacienți este crescută, se observă dureri de cap, slăbiciune, dificultăți de respirație. Pentru a confirma diagnosticul, se folosește un radionuclid cu 131 I, dar rezultatele negative ale acestui studiu nu exclud prezența așa-numitului nod coloidal rece. Gușa retrosternală și intratoracică poate fi malignă, așa că îndepărtarea radicală precoce a acesteia este obligatorie.

Tumori Paginile sunt observate la fel de des la bărbați și femei; apar preponderent la tinerețe și la vârsta adultă. Cele mai multe dintre ele sunt neoplasme congenitale. Tumorile benigne ale S. prevalează semnificativ asupra celor maligne.

Simptomele clinice ale neoplasmelor benigne ale S. depind de mulți factori - rata de creștere și dimensiunea tumorii, localizarea acesteia, gradul de compresie al formațiunilor anatomice învecinate etc. În timpul neoplasmelor lui S. se disting două perioade - o perioadă asimptomatică cu manifestari clinice. Tumorile benigne se dezvoltă asimptomatic perioadă lungă de timp uneori ani sau chiar decenii.

Există două sindroame principale în patologia lui S. - compresie și neuroendocrină. Sindromul de compresie este cauzat de o creștere semnificativă a formării patologice. Se caracterizează printr-o senzație de plenitudine și presiune, durere surdă în spatele sternului, dificultăți de respirație, cianoză a feței, umflarea gâtului, a feței, dilatarea venelor safene. Apoi apar semne de disfuncție a anumitor organe ca urmare a comprimării acestora.

Există trei tipuri de simptome de compresie: organe (și compresie a inimii, trahee, bronhii principale, esofag), vasculare (compresie a venei cave brahiocefalice și superioare, a ductului toracic, deplasarea aortei) și neurogene (compresie cu tulburări de conducere). ai nervilor vag, frenic și intercostal, trunchiului simpatic).

Sindromul neuroendocrin se manifestă prin leziuni articulare asemănătoare, precum și mari și oasele tubulare. Există diverse modificări ale ritmului cardiac, angina pectorală.

Tumorile neurogenice ale S. (neurinoame, neurofibroame, ganglioneuroame) se dezvoltă adesea din trunchiul simpatic și nervii intercostali și sunt localizate în S. posterior. La tumorile neurogenice, simptomele sunt mai pronunțate decât la toate celelalte formațiuni benigne de S.. Există dureri. în spatele sternului, în spate și dureri de cap , în unele cazuri - tulburări sensibile, secretorii, vasomotorii, pilomotorii și trofice pe pielea toracelui de la locul tumorii. Mai rar se observă sindromul Bernard-Horner, semnele de compresie a nervului laringian recurent etc.. Din punct de vedere radiologic, tumorile neurogenice se caracterizează printr-o umbră omogenă, intensă, ovală sau rotunjită, strâns adiacentă coloanei vertebrale.

Ganglioneuroamele pot lua forma clepsidră dacă o parte a tumorii este localizată în canalul spinal și este conectată printr-un pedicul îngust de tumora din mediastin. În astfel de cazuri, semnele de compresie sunt combinate cu simptome mediastinale. măduva spinării până la paralizie.

Dintre tumorile de origine mezenchimală, lipoamele sunt cele mai frecvente, fibroamele, hemangioamele, limfangioamele sunt mai rar întâlnite, condroamele, osteoamele și hibernoamele sunt și mai puțin frecvente.

Leziune metastatică noduli limfatici S. este tipic pentru cancer de plamaniși esofag, cancer tiroidian și mamar, seminom și adenocarcinom.

Pentru clarificarea diagnosticului se folosește întregul set necesar de măsuri diagnostice, însă, determinarea finală a tipului de tumoră malignă este posibilă numai după o biopsie a ganglionului limfatic periferic, examinarea exudatului pleural, puncția tumorală obținută prin puncție. prin peretele toracic sau peretele traheei, bronhie sau bronhoscopie, mediastinoscopie sau mediastinotomie parasternală, toracotomie ca stadiu final al diagnosticului. Se efectuează un studiu cu radionuclizi pentru a determina forma mărimii, prevalența procesului tumoral, precum și diagnostic diferentiat tumori maligne și benigne, chisturi și procese inflamatorii.

La tumorile maligne S. la operație sunt definite de mulți factori, și în primul rând - prevalența și caracteristicile morfologice ale procesului. Chiar îndepărtarea parțială tumora maligna S. amelioreaza starea multor pacienti. În plus, se creează o scădere a masei tumorale conditii favorabile pentru radiații și chimioterapie ulterioare.

Contraindicațiile la intervenție chirurgicală sunt starea gravă a pacientului (insuficiență cardiacă extremă, severă, hepatică, renală, pulmonară, nesupusă efectelor terapeutice) sau semnele de inoperabilitate evidentă (prezența metastazelor la distanță, o tumoare malignă în pleura parietală etc. ).

Prognosticul depinde de forma tumorii și de oportunitatea tratamentului.

Bibliografie: Blockin N.N. și Perevodchikova N.I. bolile tumorale, M., 1984; Wagner E.A. leziuni toracice, M, 1981; Wagner E. A și alte bronhii, Perm, 1985; Vișnevski A.A. și Adamyak A.A. Chirurgia mediastinului, M, 1977, bibliogr.; Elizarovsky S.I. și Kondratiev G.I. Mediastinul chirurgical, M., 1961, bibliogr.; Isaac Yu.F. și Stepanov E.A. şi chisturi ale cavităţii toracice la copii, M., 1975; Petrovsky B.V., Perelman M.I. și regina N.S. Traheobronhial, M., 1978.

Orez. 1. Mediastin (vedere din dreapta, pleura mediastinală, parte din pleura costală și diafragmatică îndepărtată, fibre și ganglioni limfatici parțial îndepărtați): 1 - trunchiuri ale plexului brahial (decupate); 2 - artera și vena subclaviei stângi (decupate); 3 - vena cavă superioară; 4 - II coastă; 5 - nervul frenic drept, artera și vena frenic pericardic; 6 - artera pulmonară dreaptă (decupată); 7 - pericard; 8 - diafragma; 9 - pleura costală (decupată); 10 - nervul splanhnic mare; 11 - venele pulmonare drepte (decupate); 12 - artera si vena intercostala posterioara; 13 - limfatic; 14 - bronhie dreapta; 15 - vena nepereche; 16 - esofag; 17 - trunchiul simpatic drept; 18 - nervul vag drept; 19 - trahee.

Orez. 2. Mediastin (vedere stânga, pleura mediastinală, parte din pleura costală și diafragmatică, precum și fibrele îndepărtate): 1 - claviculă; 2 - trunchiul simpatic stâng; 3 - esofag; 4 - canalul toracic; 5 - artera subclavie stângă; 6 - nervul vag stâng; 7 - aorta toracică; 8 - ganglion limfatic; 9 - nervul splanhnic mare; 10 - vena semi-nepereche; 11 - diafragma; 12 - esofag; 13 - nervul frenic stâng, artera și vena frenic pericardic; 14 - vene pulmonare (decupate); 15 - artera pulmonară stângă (decupată); 16 - artera carotidă comună stângă; 17 - vena brahiocefalica stanga.

1. Mică enciclopedie medicală. - M.: Enciclopedia Medicală. 1991-96 2. În primul rând sănătate. - M.: Marea Enciclopedie Rusă. 1994 3. Dicţionar Enciclopedic termeni medicali. - M.: Enciclopedia Sovietică. - 1982-1984. - un obstacol, un obstacol care interferează cu comunicarea dintre cele două părți (Ushakov) Vezi... Dicţionar de sinonime

Enciclopedia modernă

În anatomie, partea cavității toracice la mamifere și oameni, în care se află inima, traheea și esofagul. La om, mediastinul este limitat din lateral de sacii pleurali (aceștia conțin plămânii), de jos de diafragmă, în fața sternului și în spatele ... ... Dicţionar enciclopedic mare

mediastin, mediastin, pl. nu, cf. 1. Spațiul dintre coloana vertebrală și stern, în care se află inima, aorta, bronhiile și alte organe (anat.). 2. trans. Un obstacol, un obstacol care interferează cu comunicarea celor două părți (carte). "…Aboli…… Dicţionar Uşakov

MEDIASTINUL- MEDIASTUM, mediastin (din latină în me dio stans stând la mijloc), spațiul situat între cavitățile pleurale drepte și stângi și delimitat lateral de pleura mediastinalis, dorsal de regiunea toracică a coloanei vertebrale de gâturile coastelor. ... Marea Enciclopedie Medicală

Mediastinul- (anatomic), parte a cavității toracice la mamifere și om, în care se află inima, traheea și esofagul. La om, mediastinul este limitat lateral de sacii pleurali (aceștia conțin plămânii), de jos de diafragmă, în față de stern, în spate ... ... Dicţionar Enciclopedic Ilustrat

MEDIASTINĂ, I, cf. (specialist.). Un loc în partea de mijloc a cavității toracice, unde se află inima, traheea, esofagul, trunchiurile nervoase. | adj. mediastinal, oh, oh. Dicționar explicativ al lui Ozhegov. SI. Ozhegov, N.Yu. Şvedova. 1949 1992... Dicționar explicativ al lui Ozhegov

- (mediastin), partea mijlocie a cavitatii toracice a mamiferelor, in roi sunt inima cu vase mari, traheea si esofagul. Limitat in fata de stern, in spatele coloanei toracice, lateral de pleura, in jos de diafragma; sus, granița este considerată... Dicționar enciclopedic biologic

- (mediastin) partea pleurei care merge de la peretele anterior al cavității toracice spre spate și este adiacentă părții laterale a fiecărui plămân cu care se confruntă. Spațiul închis între aceste două straturi ale pleurei se numește mediastinal ...... Enciclopedia lui Brockhaus și Efron

Cărți

• Alt mesaj, Vitaly Samoilov. Depășind grosimea aparent invincibilă a somnului hipnotic printr-un efort interior autosuficient, deschizând mediastinul întunecat al ființei întunecate în inima văii, pregătind universalul... carte electronică

Mediastinul este un spațiu anatomic, regiunea mijlocie a toracelui. Mediastinul este delimitat anterior de stern și posterior de coloana vertebrală. Pe părțile laterale ale acestui organ se află cavitățile pleurale.

În diverse scopuri ( intervenție chirurgicală, planificare radioterapie, descrieri ale localizării patologiei) mediastinul, în conformitate cu schema propusă de Twining în 1938, este împărțit în secțiuni superioare și inferioare, precum și anterioare, posterioare și mijlocii.

Mediastinul anterior, mijlociu, posterior

Mediastinul anterior este delimitat anterior de stern, iar posterior de venele brahiocefalice, pericard și trunchiul brahiocefalic. În acest spațiu se află venele toracice interne, artera toracică, ganglionii mediastinali și timusul - glanda timus.

Structura mediastinului mijlociu: inima, vena cavă, venele brahiocefalice și trunchiul brahiocefalic, arcul aortic, aorta ascendentă, venele diafragmatice, bronhiile principale, traheea, venele și arterele pulmonare.

Mediastinul posterior este delimitat de trahee și pericard în partea anterioară, iar în partea posterioară de coloana vertebrală. În această parte a corpului se află esofagul, aorta descendentă, ductul limfatic toracic, venele semi-nepereche și nepereche, precum și ganglionii limfatici posteriori ai mediastinului.

Mediastinul superior și inferior

Toate structurile anatomice care se află deasupra marginii superioare a pericardului aparțin mediastinului superior: limitele sale sunt deschiderea superioară a sternului și linia trasată între unghiul toracelui și discul intervertebral Th4-T5.

Mediastinul inferior este limitat de marginile superioare ale diafragmului și pericardului și, la rândul său, este, de asemenea, împărțit în părți anterioare, mijlocii și posterioare.

Clasificarea neoplasmelor mediastinului

Neoplasmele organului sunt considerate nu numai tumori adevărate ale mediastinului, ci și boli asemănătoare tumorilor și chisturi, care sunt diferite ca etiologie, localizare și evoluție a bolii. Fiecare dintre neoplasmele mediastinului provine din țesuturi de origine diferită, unindu-se doar prin limite anatomice. Ele sunt împărțite în:

Tumorile mediastinului sunt detectate în principal la vârsta tânără și mijlocie cu aceeași frecvență, atât la bărbați, cât și la femei. În ciuda faptului că bolile mediastinului pot să nu se manifeste pentru o lungă perioadă de timp și să fie detectate numai într-un studiu preventiv, există mai multe simptome care caracterizează încălcările acestui spațiu anatomic:

• Durere neintensă, localizată la locul neoplasmelor și care iradiază spre gât, umăr, regiunea interscapulară;
• Dilatarea pupilei, căderea pleoapei, retragerea globului ocular - poate apărea dacă tumora crește în trunchiul simpatic limită;
• Răgușeală a vocii - provine din afectarea nervului laringian recurent;
• Greutate, zgomot în cap, dificultăți de respirație, durere în piept, cianoză și umflarea feței, umflarea venelor pieptului și gâtului;
• Încălcarea trecerii alimentelor prin esofag.

În stadiile târzii ale bolilor mediastinale, se observă o creștere a temperaturii corpului, slăbiciune generală, sindrom artralgic, tulburări de ritm cardiac și umflarea extremităților.

Limfadenopatie mediastinală

Limfadenopatia sau o creștere a ganglionilor limfatici ai acestui organ se observă cu metastaze de carcinom, limfoame, precum și unele boli non-tumorale (sarcoidoză, tuberculoză etc.).

Principalul simptom al bolii este o mărire generalizată sau localizată a ganglionilor limfatici, cu toate acestea, limfadenopatia mediastinală poate avea manifestări suplimentare precum:

• Creșterea temperaturii corpului, transpirație;
• pierdere în greutate;
• Infecție frecventă a tractului respirator superior (amigdalita, faringita, amigdalita);
• Hepatomegalie și splenomegalie.

Înfrângerea ganglionilor limfatici, caracteristică limfoamelor, poate fi izolată, sau combina germinarea tumorilor în alte structuri anatomice (trahee, vase de sânge, bronhii, pleura, esofag, plămâni).

15487 0

Mediastinul- o regiune anatomică și topografică complexă a cavității toracice. Marginile sale laterale sunt foile drepte și stângi ale pleurei mediastinale, peretele posterior formează coloana toracică, anterior - sternul, marginea inferioară limitează diafragma. Mediastinul nu are o barieră anatomică superioară, cu deschidere în spațiul celular al gâtului, iar marginea superioară a sternului este considerată limita sa condiționată. Poziția de mijloc a mediastinului este menținută prin presiune negativă intrapleurală, se modifică cu pneumotorax.

Pentru comoditate în determinarea localizării proceselor patologice, mediastinul este împărțit condiționat în anterior și posterior, superior, mijlociu și inferior. Limita dintre mediastinul anterior și posterior este planul frontal, care trece prin centrul bronhiilor stem ale rădăcinii pulmonare. Conform acestei diviziuni, aorta ascendentă, arcul aortic cu arterele innominate, carotida comună stângă și subclavia stângă, atât vena cavă nenominată, cât și vena cavă superioară, vena cavă inferioară la confluența cu atriul drept, artera și venele pulmonare, inima cu pericard, timus, nervi frenici, trahee si ganglioni limfatici mediastinali. În mediastinul posterior se află esofagul, venele nepereche și seminepereche, ductul limfatic toracic, nervii vagi, aorta descendentă cu artere intercostale, trunchiul de margine al nervilor simpatici pe dreapta și stânga, ganglionii limfatici.

Toate formațiunile anatomice sunt înconjurate de țesut adipos lax, care este separat de foițe fasciale și acoperit pe suprafața laterală de pleura. Fibra este dezvoltată neuniform; este mai ales bine exprimată în mediastinul posterior, cel mai slab între pleură și pericard.

Organe ale mediastinului anterior

Arcul aortic este aruncat din față în spate prin rădăcina plămânului stâng. Partea superioară a arcului este proiectată pe mânerul sternului. De sus, vena stângă innominată se învecinează cu ea, de jos - sinusul transversal al inimii, bifurcație artera pulmonara, nervul recurent stâng și canalul arterios obliterat. Artera pulmonară iese din conus arteriosus și se află în stânga aortei ascendente. Inceputul arterei pulmonare corespunde spatiului II intercostal din stanga.

Vena cavă superioară se formează ca urmare a confluenței ambelor vene innominate la nivelul articulației II costal-sternale. Lungimea sa este de 4-6 cm.Se varsă în atriul drept, unde trece parțial intrapericardic.

Vena cavă inferioară intră în mediastin prin orificiul cu același nume din diafragmă. Lungimea părții mediastinale este de 2-3 cm.Se varsă în atriul drept. Vene pulmonare ies câte două din porțile ambilor plămâni și curge în atriul stâng.

Nervii pectorali pleacă din plexul cervical și coboară de-a lungul suprafeței anterioare a mușchiului scalen anterior și pătrund în cavitatea toracică. Nervul toracic drept trece între pleura mediastinală și peretele exterior al venei cave superioare. Cel stâng pătrunde în cavitatea toracică anterior arcului aortic și trece prin arterele pericardio-pectorale - ramuri ale arterei intratoracice interne.

Inima este localizată în principal în jumătatea stângă a toracelui, ocupând mediastinul anterior. Pe ambele părți este limitat de foile pleurei mediastinale. Se distinge baza, apexul și două suprafețe - diafragmatică și sternocostală.

În spatele, în funcție de locația coloanei vertebrale, esofagul cu nervi vagi este adiacent inimii, aorta toracică, în dreapta - vena nepereche, în stânga - vena seminepereche și în șanțul aortic nepereche - canalul toracic. Inima este închisă într-o cămașă cardiacă - într-unul dintre cei 3 saci seroși închisi ai cavității corpului celomic. Sacul inimii fuzionează cu partea tendinoasă a diafragmei pentru a forma patul inimii. În partea de sus, cămașa inimii este atașată de aortă, artera pulmonară și vena cavă superioară.

Caracteristicile embriologice, anatomice, fiziologice și histologice ale timusului

Glanda timus este bine dezvoltată la nou-născuți și mai ales la copii la vârsta de doi ani. Deci, la nou-născuți, fierul reprezintă o medie de 4,2% din greutatea corporală, iar în 50 de ani și mai mult - 0,2%. Greutatea glandei la băieți este ceva mai mare decât la fete.

În perioada post-puberală are loc involuția fiziologică a timusului, dar țesutul său funcțional se păstrează până la bătrânețe.

Greutatea glandei timus depinde de gradul de grasime al subiectului (Hammar, 1926 etc.), precum si de constitutie.

Dimensiunea și dimensiunile glandei timus sunt variabile și depind de vârstă. Acest lucru afectează relațiile anatomice și topografice ale glandei timus și ale altor organe. La copiii sub 5 ani, marginea superioară a glandei iese din spatele mânerului sternului. Adulții de obicei regiunea cervicală glanda timus este absentă și ocupă o poziție intratoracică în mediastinul anterior. Trebuie remarcat faptul că la copiii cu vârsta sub 3 ani, partea cervicală a glandei se află sub mușchii sternotiroidieni și sternohioizi. Suprafața sa posterioară este adiacentă traheei. Aceste caracteristici trebuie luate în considerare în timpul traheostomiei la copii pentru a evita leziunile glandei timus și a venei innominate situate direct sub aceasta. Suprafața laterală a timusului din dreapta este în contact cu vena jugulară, artera carotidă comună, nerv vag, pe stânga - adiacent tiroidei inferioare și comune arterelor carotide, vag și mai rar - nervul recurent.

Partea toracică a glandei se învecinează cu suprafața posterioară a sternului, cu suprafața inferioară adiacentă pericardului, cea posterioară cu vena cavă superioară și vena nenominată stângă și a. anonim. Sub aceste formațiuni, fierul este adiacent arcului aortic. Părțile sale anterolaterale sunt acoperite cu pleura. În față, glanda este învăluită într-o foaie de țesut conjunctiv, care este un derivat al fasciei cervicale. Aceste fascicule se conectează dedesubt cu pericardul. În fasciculele fasciale, fibrele musculare sunt găsite în formă de evantai în cămașa inimii și pleura mediastinală. La adulți, glanda timus este situată în mediastinul anterior superior și sintopia acesteia corespunde părții toracice a glandei la copii.

Aportul de sânge a glandei timus depinde de vârstă, mărimea acesteia și, în general, de starea funcțională.

Sursa de alimentare cu sânge arterial este a. raat-maria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonima si arcul aortic.

Fluxul venos se efectuează mai des în vena innominată stângă, relativ mai rar în venele tiroidiene și intratoracice.

Este bine cunoscut faptul că până la 4 săptămâni de viață embrionară, timusul este o formațiune pur epitelială. În viitor, zona marginală este populată de limfocite mici (timocite). Astfel, pe măsură ce se dezvoltă, timusul devine un organ limfoepitelial. Baza glandei este un reticul de formare a epiteliului, care este populat de limfocite. La 3 luni de viață uterină, în glandă apar corpuri concentrice deosebite, o unitate structurală specifică a glandei timus (V.I. Puzik, 1951).

Problema originii cadavrelor lui Hassal a fost mult timp discutabilă. Corpurile multicelulare ale lui Gassall sunt formate prin hipertrofia elementelor epiteliale ale reticulului timusului. Structura morfologică a glandei timus este reprezentată în principal de celule epiteliale mari, ovale, alungite, transparente, care pot fi de diferite dimensiuni, culori și forme, și celule mici întunecate din seria limfoide. Primul alcătuiește pulpa glandei, al doilea - în principal scoarța. Celulele medulare ating un nivel mai ridicat de diferențiere decât celulele cortexului (Sh. D. Galustyan, 1949). Astfel, glanda timus este construită din două componente eterogene genetic - rețeaua epitelială și limfocite, adică reprezintă sistemul limfoepitelial. Potrivit lui Sh. D. Galustyan (1949), orice deteriorare duce la întreruperea conexiunii dintre aceste elemente care alcătuiesc un singur sistem (disocierea limfoepitelială).

Datele de embriogeneză nu oferă nicio îndoială că timusul este o glandă endocrină. Între timp, numeroase studii care vizează elucidarea rolului fiziologic al timusului au rămas fără succes. Ajungând la cea mai mare dezvoltare în copilărie, glanda timus, pe măsură ce corpul crește și îmbătrânește, suferă o involuție fiziologică, care îi afectează greutatea, dimensiunea și structura morfologică (V.I. Puzik, 1951; Hammar, 1926 etc.). Experimentele pe animale cu timus îndepărtat au dat rezultate contradictorii.

Studiul fiziologiei timusului în ultimul deceniu a făcut posibil să se ajungă la concluzii importante cu privire la semnificația sa funcțională pentru organism. A fost elucidat rolul glandei timus în adaptarea organismului sub influența factorilor nocivi (E. 3. Yusfina, 1965; Burnet, 1964). S-au obţinut date despre rolul principal al timusului în răspunsurile imune (S. S. Mutin şi Ya. A. Sigidin, 1966). S-a constatat că timusul este cea mai importantă sursă de noi limfocite la mamifere; factorul timic duce la limfocitoză (Burnet, 1964).

Autorul crede că timusul, aparent, servește drept centru pentru formarea limfocitelor „virgine”, ai căror progenitori nu au experiență imunologică, în timp ce în alte centre în care se formează majoritatea limfocitelor, acestea provin de la predecesori care depozitează deja ceva. în „memoria lor imunologică. Limfocitele mici joacă rolul de purtători de informații imunologice. Astfel, fiziologia timusului rămâne în mare parte neclară, dar importanța sa pentru organism nu poate fi supraestimată, ceea ce este evident mai ales în procesele patologice.

K.T. Ovnatanyan, V.M. Kravets

Toate tumorile mediastinului sunt o problemă urgentă pentru chirurgia toracică modernă și pneumologie, deoarece astfel de neoplasme sunt diverse în structura lor morfologică, pot fi inițial maligne sau predispuse la malignitate. În plus, ele prezintă întotdeauna riscul potențial de comprimare sau invazie a organelor vitale ( Căile aeriene, vase, trunchiuri nervoase sau esofag) și este dificil din punct de vedere tehnic să le îndepărtați chirurgical. În acest articol, vă vom prezenta tipurile, simptomele, metodele de diagnosticare și tratare a tumorilor mediastinale.

Tumorile mediastinului includ un grup de neoplasme localizate în spațiul mediastinal cu structură morfologică diferită. Ele sunt de obicei formate din:

• țesuturi ale organelor situate în mediastin;
• țesuturi situate între organele mediastinului;
• țesuturi care apar cu încălcări ale dezvoltării intrauterine a fătului.

Conform statisticilor, neoplasmele spațiului mediastinal sunt detectate în 3-7% din cazurile tuturor tumorilor. În același timp, aproximativ 60-80% dintre ele sunt benigne, iar 20-40% sunt canceroase. Astfel de neoplasme sunt la fel de probabil să se dezvolte atât la bărbați, cât și la femei. De obicei sunt detectate la persoanele de 20-40 de ani.

Un pic de anatomie

Mediastinul este situat în partea mijlocie a toracelui și este limitat de:

• sternul, cartilajele costale și fascia retrosternală - în față;
• fascia prevertebrală, coloana toracală și gâtul coastelor - în spate;
• marginea superioară a mânerului sternului - de sus;
• foile pleurei mediale - pe laterale;
• diafragma de jos.

În regiunea mediastinului sunt:

• timus;
• esofag;
• arcul și ramurile aortei;
• secțiunile superioare ale venei cave superioare;
• arterele subclavie și carotide;
• Ganglionii limfatici;
• trunchi brahiocefalic;
• ramuri ale nervului vag;
• nervii simpatici;
• ductul limfatic toracic;
• bifurcație traheală;
• arterele și venele pulmonare;
• formațiuni celulare și fasciale;
• pericard etc.

În mediastin, pentru a indica localizarea neoplasmului, experții disting:

• etaje - inferioară, mijlocie și superioară;
• departamente - anterior, mijlociu și posterior.

Clasificare

Toate tumorile mediastinului sunt împărțite în primare, adică formate inițial în el și secundare - care decurg din metastaza celulelor canceroase din alte organe din afara spațiului mediastinal.

Neoplasmele primare se pot forma din diferite țesuturi. În funcție de acest fapt, se disting următoarele tipuri de tumori:

• limfoid - limfo- și reticulosarcoame, limfogranuloame;
• timoame - maligne sau benigne;
• neurogenic - neurofibroame, paraganglioame, neurinoame, ganglioneuroame, neuroame maligne etc.;
• mezenchimatoase - leiomioame, limfangioame, fibro-, angio-, lipo- și leiomiosarcoame, lipoame, fibroame;
• disembriogenetic - seminoame, teratoame, corionepiteliom, gușă intratoracică.

În unele cazuri, în spațiul mediastinal se pot forma pseudotumori:

• pe vasele de sânge mari;
• conglomerate lărgite de ganglioni limfatici (cu sarcoidoză Beck sau);
• chisturi adevărate (chisturi echinococice, bronhogenice, enterogenice sau chisturi celomice ale pericardului).

De regulă, gușa retrosternală sau timoamele sunt de obicei detectate în mediastinul superior, în medie - chisturi pericardice sau bronhogenice, în partea anterioară - teratoame, limfoame, timoame, neoplasme mezenchimale, în posterior - tumori neurogenice sau chisturi enterogenice.

Simptome

De regulă, neoplasmele mediastinului sunt detectate la persoanele de 20-40 de ani. În cursul bolii, există:

• perioada asimptomatică - o tumoră poate fi depistată întâmplător în timpul unei examinări pentru o altă boală sau pe imaginile fluorografice efectuate în timpul examinărilor de rutină;
• perioada de simptome pronunțate - datorită creșterii neoplasmului, există o încălcare a funcționării organelor spațiului mediastinal.

Durata absenței simptomelor depinde în mare măsură de dimensiunea și localizarea procesului tumoral, tipul de neoplasm, natura (benign sau malign), rata de creștere și relația cu organele situate în mediastin. Perioada de simptome pronunțate în tumori este însoțită de:

• semne de compresie sau invazie a organelor spațiului mediastinal;
• simptome specifice caracteristice unui anumit neoplasm;
• simptome generale.

De regulă, cu orice neoplasm, primul semn al bolii este durerea care apare în zona pieptului. Este provocată de încolțirea sau comprimarea nervilor sau a trunchiurilor nervoase, este moderat intens și poate fi dat la gât, zona dintre omoplați sau centura scapulară.

Dacă tumora este situată pe stânga, atunci provoacă, iar cu compresia sau germinarea trunchiului simpatic limită, se manifestă adesea ca sindromul Horner, însoțit de roșeață și anhidroză a jumătate a feței (pe partea laterală a leziunii) , căderea pleoapei superioare, mioză și enoftalmie (retracția globului ocular pe orbită). În unele cazuri, cu neoplasme metastatice, apare durere în oase.

Uneori, o tumoare a spațiului mediastinal poate comprima trunchiurile venelor și poate duce la dezvoltarea sindromului venei cave superioare, însoțită de o încălcare a fluxului de sânge din partea superioară a corpului și cap. Cu această opțiune, apar următoarele simptome:

• senzații de zgomot și greutate în cap;
• dureri în piept;
• dispnee;
• umflarea venelor de la gât;
• creșterea presiunii venoase centrale;
• umflare și albăstrui la nivelul feței și pieptului.

Odată cu compresia bronhiilor, apar următoarele simptome:

• tuse;
• respiratie dificila;
• respirație stridor (zgomotoase și șuierătoare).

Când esofagul este comprimat, apare disfagia, iar când nervul laringian este comprimat, apare disfonia.

Simptome specifice

Cu unele neoplasme, pacientul are simptome specifice:

• la limfoamele maligne se simte mâncărime și apare transpirația noaptea;
• cu neuroblastoame și ganglioneuroame, producția de adrenalină și noradrenalina crește, ducând la creșterea tensiunii arteriale, uneori tumorile produc o polipeptidă vasointestinală care provoacă diaree;
• cu fibrosarcoame se poate observa hipoglicemie spontană (scăderea nivelului zahărului din sânge);
• cu gușă intratoracică se dezvoltă tireotoxicoză;
• cu timom apar simptome (la jumătate dintre pacienți).

Simptome generale

Astfel de manifestări ale bolii sunt mai caracteristice neoplasmelor maligne. Ele sunt exprimate prin următoarele simptome:

• slăbiciune frecventă;
• stare febrilă;
• durere la nivelul articulațiilor;
• tulburări de puls (bradi sau tahicardie);
• semne.

Diagnosticare

Pneumologii sau chirurgii toracici pot suspecta dezvoltarea unei tumori mediastinale prin prezența simptomelor descrise mai sus, dar un medic poate face un astfel de diagnostic cu acuratețe numai pe baza rezultatelor metodelor de examinare instrumentală. Pentru a clarifica locația, forma și dimensiunea neoplasmului, pot fi prescrise următoarele studii:

• radiografie;
• Raze x la piept;
• radiografie a esofagului;
• radiografie polipozițională.

O imagine mai precisă a bolii și a prevalenței procesului tumoral poate fi obținută:

• PET sau PET-CT;
• MSCT a plămânilor.

Dacă este necesar, unele metode de examinare endoscopică pot fi utilizate pentru a detecta tumorile spațiului mediastinal:

• bronhoscopie;
• videotoracoscopie;
• mediastinoscopia.

Cu bronhoscopie, specialiștii pot exclude prezența unei tumori în bronhii și germinarea neoplasmului în trahee și bronhii. În timpul unui astfel de studiu, poate fi efectuată o biopsie de țesut transbronșic sau transtraheal pentru analiza histologică ulterioară.

La o locație diferită a tumorii, o puncție de aspirație sau o biopsie transtoracică poate fi efectuată sub control cu ​​raze X sau cu ultrasunete pentru prelevarea de țesut pentru analiză. Metoda cea mai preferată pentru prelevarea țesutului biopsiat este toracoscopia diagnostică sau mediastinoscopia. Astfel de studii permit prelevarea de material pentru cercetare sub control vizual. Uneori se efectuează o mediastinotomie pentru a lua o biopsie. Cu un astfel de studiu, medicul poate nu numai să ia țesut pentru analiză, ci și să efectueze un audit al mediastinului.

Dacă examinarea pacientului relevă o creștere a ganglionilor limfatici supraclaviculari, atunci i se prescrie o biopsie prescalată. Această procedură constă în excizia ganglionilor limfatici palpabili sau a unei zone de țesut gras în zona unghiului venelor jugulare și subclaviei.

Cu probabilitatea de a dezvolta o tumoră limfoidă, pacientul este supus unei puncție a măduvei osoase urmată de o mielogramă. Și în prezența sindromului venei cave superioare, se măsoară CVP.

Tratament

Atât tumorile maligne, cât și cele benigne ale mediastinului trebuie îndepărtate cel mult chirurgical întâlniri timpurii. Această abordare a tratamentului lor se explică prin faptul că toți prezintă un risc ridicat de a dezvolta compresie a organelor și țesuturilor înconjurătoare și a malignității. Chirurgia nu este indicata doar pacientilor cu neoplasme maligne in stadii avansate.

Interventie chirurgicala

Alegerea metodei de îndepărtare chirurgicală a tumorii depinde de dimensiunea, tipul, localizarea acesteia, prezența altor neoplasme și starea pacientului. În unele cazuri, și cu echipament suficient al clinicii, malign sau tumoră benignă poate fi îndepărtat folosind tehnici laparoscopice sau endoscopice minim invazive. Dacă este imposibil să le folosești, pacientul este supus unei operații chirurgicale clasice. În astfel de cazuri se efectuează o toracotomie laterală sau anterolaterală pentru accesarea tumorii cu localizarea ei unilaterală, iar cu localizare retrosternală sau bilaterală se efectuează o sternotomie longitudinală.

Pacienții cu severă boli somatice Pentru îndepărtarea tumorilor, se poate recomanda aspirația ultrasonică transtoracică a tumorii. Și în cazul unui proces malign, se efectuează o îndepărtare extinsă a neoplasmului. În stadiile avansate ale cancerului, se efectuează excizia paliativă a țesuturilor tumorale pentru a elimina compresia organelor spațiului mediastinal și a atenua starea pacientului.

Terapie cu radiatii

Necesitatea terapiei cu radiații este determinată de tipul de neoplasm. Iradierea în tratamentul tumorilor mediastinului poate fi prescrisă atât înainte de intervenție chirurgicală (pentru a reduce dimensiunea neoplasmului), cât și după aceasta (pentru a distruge toate celulele canceroase rămase după intervenție și pentru a preveni recăderile).