Factorii care indică o leziune cardiacă sunt. Răni ale inimii

Clasificare:

1) Rana doar pericardul

2) Rana inimii:

A) nepenetrant B) penetrant - LV, RV, LP, PP (prin, multiplu, cu deteriorare artere coronare)

Clinica:

şoc, pierdere acută de sânge, tamponada cardiacă (mai mult de 200 ml în pericard)

Simptomele tamponadei cardiace acute:

cianoză a pielii și a mucoaselor, dilatarea venelor superficiale ale gâtului, dificultăți severe de respirație, puls filiforme frecvent, a cărui umplere scade și mai mult în momentul inspirației, o scădere a nivelului tensiune arteriala.

Din cauza anemiei acute a creierului, leșinul, conștiința confuză nu sunt neobișnuite. Uneori există emoție motorie.

Fizic:

extinderea limitelor inimii, dispariția bătăilor cardiace și apicale, tonuri înfundate ale inimii.Rg: extinderea umbrei inimii, (formă triunghiulară sau sferică), o slăbire accentuată a pulsației inimii.

ECG: scăderea tensiunii dinților principali, semne de ischemie miocardică.

Diagnostic:

zgomote înfundate ale inimii; mărirea marginilor inimii; umflarea venelor jugulare; scăderea tensiunii arteriale; creșterea ritmului cardiac, puls slab; există o rană externă. Prim ajutor: terapie anti-șoc, anestezie, urgent livrarea la spital. Inacceptabil autostergerea obiect traumatic.

Tratament:

Alegerea accesului depinde de localizarea plăgii externe.

Cel mai adesea - toracotomie anterolaterală stângă în VI-V m\f Când plaga externă este situată în apropierea sternului, sternotomia longitudinală oprește temporar sângerarea prin închiderea deschiderii plăgii cu un deget.cavitatea pericardică este eliberată de sânge și cheaguri. Închiderea finală a deschiderii plăgii se realizează prin suturarea plăgii cu suturi înnodate sau în formă de U din material de sutură neabsorbabil. Sutura inimii - dacă rana este mică, atunci suturi în formă de p (ligatură groasă, mătase, nailon, coasem epi- și miocardul sub endocard), dacă rana este mare, atunci la început în centru este o ligatură obișnuită , pe ambele părți dintre care există 2 cusături în formă de p folosiți tampoane din țesut muscular sau benzi sintetice.Operația se finalizează cu o examinare amănunțită a inimii pentru a nu lăsa daune în alte locuri ale IT: refacerea pierderilor de sânge , corectarea homeostaziei perturbate. În caz de stop cardiac se face masaj cardiac, se injectează adrenalină intracardiac.În fibrilația ventriculară se efectuează defibrilarea. Toate activitățile se desfășoară cu ventilație artificială constantă a plămânilor cusăturii.

Tratamentul contuziei cardiace este în general similar cu terapia intensivă pentru insuficiența coronariană acută sau infarctul miocardic. Include eliminarea durerii și numirea glicozidelor cardiace, antihistaminice, medicamente care îmbunătățesc circulația coronariană și normalizează metabolismul miocardic. Conform indicațiilor, se prescriu medicamente antiaritmice și diuretice. Terapia prin perfuzie necesară este efectuată sub controlul presiunii venoase centrale și, dacă este posibil, intra-aortică printr-un cateter în artera femurala. În caz de contuzie cardiacă cu tendință de hipotensiune arterială, toracotomiile largi trebuie amânate, dacă este posibil, până la stabilizarea activității cardiace, dacă este indicat, cu excepția operațiilor de urgență.

Leziunile cardiace și pericardice sunt frecvente în timp de pace la pacienții internați cu răni penetrante cufăr, în 10,8 - 16,1% din cazuri. În mai mult de jumătate din cazuri, acest tip de vătămare este însoțit de șoc sever și o stare terminală. Aproximativ 2/3 dintre răniții din inimă mor mai departe etapa prespitalicească.

Referință istorică. Realizarea posibilității tratamentului chirurgical al rănilor inimii a fost abordată la sfârșitul secolului al XIX-lea. Până în acel moment, medicina era dominată de ideea naturii fatale a pagubei în cauză. Cu toate acestea, un număr încă a încercat să-i salveze pe bolnavi. Deci, în 1649, Riolanus a subliniat posibilitatea tratării unei leziuni cardiace prin aspirarea sângelui din sacul pericardic. În 1829, Larrey a decomprimat pentru prima dată o inimă rănită cu ajutorul lui Marks (1893) a reușit recuperarea unui pacient cu o rană cardiacă după tamponarea acesteia. Prima sutură a inimii a fost efectuată de Cappelen (1895) în Norvegia, Fariner (1896) în Italia, V. Shakhovsky (1903) în Rusia, E. Korchits (1927) în Belarus.

Patogeneza. Leziunile pericardice se caracterizează prin apariția unui complex de tulburări hemocirculatorii. Dezvoltarea lor se bazează pe fluxul de sânge în cavitatea pericardică, care este însoțită de o dificultate în activitatea inimii. În același timp, apare compresia vaselor coronare și alimentația mușchiului inimii este brusc perturbată. În plus, tulburările circulatorii în cazul leziunilor cardiace sunt agravate de sângerare continuă, acumularea de aer și sânge în cavitățile pleurale, deplasarea mediastinală, îndoire a fasciculului vascular etc. Toți acești factori în combinație duc la dezvoltarea hipovolemiei, șoc traumatic și cardiogen.

Volumul hemopericardului depinde de lungimea plăgii pericardice și de localizarea plăgii cardiace. Cu defecte ale pericardului de peste 1,5 cm, leziuni ale inimii și vaselor adiacente cu presiune relativ mare (aorta, artera pulmonară), sângele nu rămâne în cavitatea cămășii inimii, ci se revarsă în spațiile înconjurătoare, în primul rând în cavitatea pleurală cu formarea hemotoraxului. În cazul leziunilor mici ale pericardului (până la 1-1,5 cm), sângele se acumulează în cavitatea pericardică, determinând dezvoltarea sindromului de tamponare cardiacă în 30-50% din cazuri. Apariția sa este asociată cu un volum mic al cavității pericardice, care conține la indivizii sănătoși 20-50 ml de lichid seros și rar 80-100 ml. O acumulare bruscă a peste 150 ml de sânge în sacul inimii duce la creșterea presiunii intrapericardice și la compresia inimii. Aceasta este însoțită de o creștere a presiunii atriale, o scădere a gradientului de presiune între artera pulmonară și atriul stâng. Activitatea inimii se oprește. La persoanele cu o acumulare rapidă de sânge în cavitatea pericardică, moartea prin tamponare are loc în 1 până la 2 ore de la momentul rănirii.

Anatomie patologică. Rănile inimii și pericardului pot fi înjunghiate, tăiate cu înjunghiere și împușcate. Răni de cuțit, de regulă, sunt însoțite de deteriorarea părților stângi ale inimii, care este asociată cu o direcție mai frecventă a loviturii de la stânga la dreapta. În alte tipuri de leziuni predomină leziunile ventriculului drept și atriului datorită contactului lor direct cu toracele anterior. Aproape 3% dintre pacienți au, de asemenea, o leziune simultană a septului interatrial, valvelor cardiace. Există cazuri de afectare a sistemului de conducere, arterelor coronare, inclusiv de 5 ori mai des decât artera coronară stângă. O distrugere mai masivă a inimii este observată cu răni prin împușcătură. Rupturile de cavitate, afectarea structurilor intracardiace în 70-90% din cazurile de leziuni cardiace sunt însoțite de afectarea lobului superior sau inferior al plămânului stâng, a diafragmei și a vaselor mari.

Clasificarea plăgilor inimii și pericardului

Se disting leziuni izolate ale pericardului și leziuni ale pericardului, combinate cu afectarea inimii. Acestea din urmă sunt împărțite în izolate și combinate.

Rănile izolate ale inimii sunt împărțite în:

I. Nepenetrantă:

1: a) singur;

b) multiplu.

2: a) cu hemopericard;

b) cu hemotorax;

c) cu hemopneumotorax;

3: cu afectarea vaselor coronare;

4: cu sângerare externă și internă.

II. Penetrant:

unu; un singur;

b) multiplu;

2: a) prin;

b) orb;

3: a) cu hemopericard;

b) cu hemotorax;

c) cu hemopneumotorax;

d) cu hematom mediastinal;

4: a) cu sângerare externă;

b) cu sângerare internă;

5: a) cu afectarea vaselor coronare;

b) cu afectarea pereților inimii;

c) cu deteriorarea sistemului conductor;

d) cu deteriorarea aparatului de supapă.

Leziunile combinate ale inimii sunt împărțite în:

1) pătrunzător;

2) nepenetrantă;

3) în combinație cu deteriorarea:

a) alte organe ale toracelui (plămâni, bronhii, trahee, vase mari, esofag, diafragmă);

b) organe abdominale (organe parenchimatoase, organe goale, vase mari);

c) organe de altă localizare (oase ale craniului, creier, oase și articulații, vase).

Simptome de leziuni ale inimii și pericardului

Manifestările unei leziuni cardiace sunt variate. Victimele sunt internate în spitale în stare gravă. În același timp, există cazuri de curs șters, asimptomatic al plăgii. Pacienții se plâng de slăbiciune, amețeli, dificultăți de respirație, în regiunea inimii. Sunt entuziasmați, își pierd rapid puterea. În șoc sever, este posibil să nu existe plângeri, iar în cazul unei leziuni combinate, adesea predomină simptomele de afectare a organelor adiacente. Pacienții cu tamponada cardiacă severă raportează o senzație de lipsă de aer. Leziunile arterelor coronare și rănile multiple sunt caracterizate de dureri semnificative la nivelul inimii.

Se află trei opțiuni clinice(forme) de leziuni cardiace: cu predominanţă de şoc cardiogen, hipovolemic şi combinaţiile acestora. Manifestările acestor tipuri de șoc practic nu diferă de cele din alte boli.

Diagnosticul rănilor inimii și pericardului. Când se rezolvă problemele de diagnosticare a leziunilor cardiace, ar trebui să ne amintim factorul timp, că complexul de măsuri de diagnostic ar trebui să vizeze în primul rând identificarea celor mai fiabile simptome. În cazul fenomenelor de șoc, în sala de operație se efectuează măsuri de diagnosticare în paralel cu elementele terapie intensivă. Despre vătămarea inimii mărturisesc:

Locația de intrare a canalului plăgii pe piept este în principal în regiunea inimii sau în zona precordială. Potrivit lui I. I. Grekov, zona de posibilă leziune a inimii este limitată de sus de coasta a 2-a, de jos de hipocondrul stâng și regiunea epigastrică, la stânga de axilara mijlocie și la dreapta de parasternal. linii.

Semne de hipertensiune venoasă: cianoză a feței și gâtului, umflarea venelor gâtului (CVD 140 mm de coloană de apă sau mai mult). Cu toate acestea, la pacienții cu o predominanță a pierderilor de sânge și în traumatisme concomitente severe, CVP este de obicei redusă. O creștere a CVP în dinamică este un semn de tamponare cardiacă.

Dificultăți de respirație (mai mult de 25-30 de respirații pe 1 minut),
Surditatea tonurilor cardiace sau absența acestora. Dacă septul interventricular este deteriorat, se determină un suflu sistolic de-a lungul marginii stângi a sternului cu epicentru în spațiul intercostal IV. Cu afectarea valvelor mitrale și tricuspide, se poate auzi un suflu sistolic treimea inferioară stern, la punctul Botkin și la vârf (fiți conștienți de posibilitatea de afectare a inimii la persoanele care au suferit anterior de boli de inimă).
Extinderea limitelor de percuție ale matității cardiace.
tahicardie. La pacientii in starea terminală iar în cazul tamponadei cardiace severe se constată bradicardie, puls paradoxal - scăderea undei de puls la inspirație.
Hipotensiunea arterială cu scăderea presiunii sistolice și diastolice și scăderea presiunii pulsului. La pacienții cu tamponada cardiacă, tensiunea arterială la debutul hemopericardului poate fi redusă moderat, dar rămâne stabilă o perioadă de timp. În cazul unei creșteri a fenomenelor de hemopericard, tensiunea arterială scade brusc. Cu sângerări extrapericardice, tensiunea arterială scade progresiv.

Cu leziuni cardiace însoțite de hemopericard, ECG arată o tensiune scăzută a complexelor ventriculare. La persoanele cu pierderi severe de sânge, există semne de hipoxie miocardică, predominant de natură difuză. Afectarea arterelor coronare mari și a ventriculilor este însoțită de modificări ECG identice cu cele din stadiul acut infarct miocardic. La persoanele cu leziuni ale sistemului de conducere al inimii, septelor și valvelor sale, tulburări de ritm și conducere (blocarea conducerii impulsurilor, disocierea ritmului etc.), se notează semne de supraîncărcare a departamentelor cardiace. Cu toate acestea, ECG cu leziuni ale pericardului și inimii nu permite determinarea cu exactitate a localizării rănii. Acest lucru se explică prin faptul că rănile înjunghiate în sine nu provoacă modificări semnificative ale miocardului.

O examinare cu raze X a organelor toracice dezvăluie simptome sigure și probabile ale leziunilor cardiace. Simptomele semnificative ale afectării inimii includ: extinderea pronunțată a limitelor sale; deplasarea arcurilor de-a lungul contururilor drepte și stângi ale inimii; slăbirea pulsației contururilor inimii (semn de hemopericard).

Ecocardiografia hemopericardului dezvăluie un decalaj în semnalele de eco între pereții inimii și pericard. Dimensiunile exacte ale hemopericardului sunt determinate prin ultrasonografie.

Pe baza unei examinări cuprinzătoare a pacienților cu leziuni cardiace, se distinge triada Beck - o scădere bruscă a tensiunii arteriale, o creștere rapidă și semnificativă a CVP și absența pulsațiilor inimii în timpul fluoroscopiei.

Tratamentul rănilor inimii și pericardului

Suspiciunea de leziune a inimii și a pericardului este o indicație absolută pentru intervenție chirurgicală. Pregătirea pentru operație include cele mai necesare manipulări diagnostice, de laborator și instrumentale, cavități preurale în caz de pneumotorax tensional, cateterizarea venelor centrale.

La alegerea unui acces, se ia în considerare localizarea intrării canalului plăgii și direcția aproximativă a acestuia. Cea mai frecventă este toracotomia anterolaterală. Dacă rana este localizată în părțile inferioare ale toracelui, este indicat să se efectueze o toracotomie anterolaterală stângă în spațiul al 5-lea intercostal, iar în părțile superioare - în spațiul al 4-lea intercostal. Nu se recomandă extinderea plăgii sau deschiderea cavităților pleurale prin canalul plăgii. Când vasele principale sunt rănite - aorta ascendentă, trunchi artera pulmonara- se efectueaza toracotomie bilaterala cu sectiune transversala a sternului. O serie de chirurgi efectuează o sternotomie mediană longitudinală pentru leziunile cardiace.

După deschiderea toracelui, pericardul este disecat longitudinal în fața nervului frenic. În momentul deschiderii sale din cavitatea pericardică, un numar mare de sânge și cheaguri. Sângele curge din rana inimii. Pentru rănile penetrante ale părților stângi ale inimii, fluxul de sânge stacojiu este caracteristic. Sângerarea din ventriculi este uneori pulsatilă. Pentru a opri temporar sângerarea, rana inimii este acoperită cu un deget. Defectul din peretele inimii este suturat cu material de sutură neabsorbabil.

Rănile ventriculare sunt cel mai adesea suturate cu suturi convenționale întrerupte sau în formă de U pe tampoane sintetice. Puncțiile se fac pe toată grosimea miocardului, retrăgându-se de la marginile plăgii cu 0,5 - 0,8 cm.

Când rana este situată în apropierea vaselor coronare, se folosesc suturi în formă de U cu plasarea lor sub fasciculele vasculare. Rănile mari ale peretelui ventricular sunt suturate cu aplicarea inițială a unor suturi largi în formă de U, adunând laolaltă marginile plăgii. Rănile atriilor cu pereți subțiri sunt suturate cu suturi întrerupte în formă de U pe tampoane sintetice, un ac atraumatic, suturi cu șnur pe tampoane și o sutură continuă după strângerea laterală a peretelui atrial cu o clemă. Rănile aortei ascendente cu lungimea mai mică de 1 cm sunt suturate prin aplicarea a două suturi cu șnur de pungă pe adventiția aortei. Sutura internă a șnurului de poșetă nu trece mai aproape de 8-12 mm de marginea plăgii; Pericardul este suturat cu suturi rare.

In caz de stop cardiac brusc sau fibrilatie in timpul operatiei se face inima directa, se injecteaza intracardiac 0,1 ml de adrenalina si se efectueaza defibrilare.

LA perioada postoperatorie se efectuează o terapie complexă și, dacă este necesar, diagnosticul local al patologiei care a apărut ca urmare a unei leziuni cardiace.

Pacienților cu tamponada cardiacă severă în stadiul prespitalicesc și în spital cu o afecțiune extrem de gravă sau atonală, dacă este imposibilă efectuarea unei toracotomii de urgență, este indicată o puncție pericardică din puncte cunoscute. Este oportun să se efectueze o puncție a pericardului sub control sau un ECG. În acest caz, apariția extrasistolelor pe ECG sau tulburări de ritm indică contactul cu miocardul, iar o creștere a tensiunii complexelor ventriculare indică eficacitatea decompresiei cardiace. După aspirarea conținutului din cavitatea pericardică, se observă o creștere a tensiunii arteriale, o scădere a CVP și o scădere a tahicardiei. Următoarea operație este efectuată.

La pacienții cu comorbidități extrem de severe internați la 12-24 de ore după leziune și parametri hemodinamici stabili, puncția pericardică cu prelevare de sânge poate fi tratamentul final.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Principalele întrebări ale subiectului.

Istoric de intervenție chirurgicală pentru leziuni cardiace.
Frecvența leziunilor cardiace.
Clasificarea rănilor inimii.
Clinica de leziuni cardiace.
Metode de diagnosticare.
Diagnostic diferentiat.
Indicații și principii tratament chirurgical.

Celebrul chirurg francez René Leriche, în cartea sa „Amintiri ale unei vieți trecute”, a scris: „Mi-a plăcut tot ceea ce era necesar în chirurgia de urgență - determinarea, responsabilitatea și includerea complet și complet în acțiune”. În cel mai înalt grad, aceste cerințe sunt necesare în acordarea de asistență victimelor cu leziuni cardiace. Chiar și îndeplinirea tuturor acestor cerințe nu duce întotdeauna la rezultate pozitive cu leziuni cardiace.

Prima mențiune despre consecințele fatale ale rănirii inimii este descrisă de poetul grec Homer în cartea a XIII-a a Iliadei (950 î.Hr.).

Observarea lui Galen face o impresie deosebită: „Când unul dintre ventriculii inimii este perforat, gladiatori mor imediat pe loc din cauza pierderii de sânge, mai ales repede când ventriculul stâng este lezat. Dacă sabia nu pătrunde în cavitatea inimii, ci se oprește în mușchiul inimii, atunci unii dintre răniți supraviețuiesc o zi întreagă și, de asemenea, în ciuda rănii, în noaptea următoare; dar apoi mor de inflamație.”

La sfârșitul secolului al XIX-lea, când rata de supraviețuire a leziunilor cardiace era de aproximativ 10%, chirurgi reputați, în special, T. Billroth, au susținut că chirurgii fără experiență și fără o reputație solidă încercau să se ocupe de tratamentul chirurgical al leziunilor cardiace.

Pentru prima dată, o sutură pe o rană înjunghiată a inimii a fost impusă de Cappelen la Oslo pe 5 septembrie 1895, dar rănitul a murit 2 zile mai târziu din cauza pericardită. În martie 1896, Farina din Roma a pus cusături pe rana ventriculului drept, dar șase zile mai târziu rănitul a murit de pneumonie.

Prima operație cu succes de acest fel a fost efectuată la 9 septembrie 1896 de către L. Rehn, care a demonstrat pacientul la cel de-al 26-lea Congres al chirurgilor germani de la Berlin (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). În 1897, chirurgul rus A.G. Decupajul a fost primul din lume care a închis cu succes o rană de armă a inimii. În 1902 L.L. Hill a fost primul din Statele Unite care a suturat cu succes o rană de înjunghiere la inima unui băiat de 13 ani (pe o masă de bucătărie la lumina a două lămpi cu kerosen). Cu toate acestea, odată cu acumularea de experiență, colorarea romantică a acestei secțiuni a intervenției chirurgicale de urgență a început să dispară și, deja în 1926, K. Beck în monografia sa clasică, care nu și-a pierdut semnificația până în prezent, a scris: „Sutura cu succes a o rană la inimă nu este o operație specială.”

Clasificare.

Rănile inimii sunt împărțite în împușcături (cuțit etc.) și împușcături: pătrund în cavitatea inimii și nepătrunzând. Pătrunzând, la rândul său, - pe orbi și prin. Aceasta este localizarea leziunilor în raport cu camerele inimii: leziuni ale ventriculului stâng (45-50%), ventriculului drept (36-45%), atriului stâng (10-20%) și atriului drept (6-). 12%). Ei, la rândul lor, cu și fără leziuni ale structurilor intracardiace.

În prezent, leziunile cardiace reprezintă 5 până la 7% din toate leziunile penetrante în piept, inclusiv rănile prin împușcătură - nu mai mult de 0,5-1%. Cu răni înjunghiate ale inimii și pericardului, afectarea izolată a pericardului este de 10-20%. Prin ele însele, leziunile pericardice nu reprezintă un pericol pentru viața victimei, cu toate acestea, sângerarea din vasele pericardice transversale poate duce la tamponare cardiacă.

Tamponarea cardiacă este o afecțiune în care sângele care intră în cavitatea pericardică, așa cum spune, „sufocă” inima.

Tamponada cardiacă acută apare în 53-70% din toate leziunile cardiace. Gradul de tamponare este determinat de dimensiunea plăgii inimii, rata sângerării din inimă în cavitatea cămășii inimii și dimensiunea plăgii pericardice. Rănile mici de cuțit ale pericardului se închid rapid cu un cheag de sânge sau grăsime adiacentă, iar tamponarea cardiacă se instalează rapid. Acumularea a peste 100-150 ml de sânge în cavitatea cămășii inimii duce la compresia inimii, o scădere a contractilității miocardice. Umplerea ventriculului stâng și volumul vascular scad rapid, există o hipotensiune sistemică profundă. Ischemia miocardică este exacerbată prin compresia arterelor coronare. În prezența a 300-500 ml în majoritatea cazurilor apare stop cardiac. Trebuie amintit că o rană pericardică extinsă previne apariția tamponadei, deoarece. sângele curge liber în cavitatea pleurală sau afară.

Potrivit lui S.Tavares (1984), letalitatea în leziunile cardiace este asociată cu natura, mărimea, localizarea plăgii cardiace, precum și cu leziunile concomitente și cu durata de timp de la momentul accidentării până la începerea resuscitarii și a tratamentului. În ultimii ani, s-a înregistrat o creștere a mortalității, care se datorează în primul rând severității leziunilor cardiace.

Prognosticul este afectat și de tulburările de ritm. Deci, de exemplu, cu ritmul sinusal, rata de supraviețuire este de 77,8%. Potrivit lui J. P. Binet (1985), doar 1/3 dintre victimele cu leziuni cardiace sunt internate în spital, iar restul mor la fața locului sau în drum spre spital. Cauze estimate de deces în etapa prespitalicească, conform observațiilor lui V.N. Wolf (1986), următoarele: 32,8% mor din cauza pierderii masive de sânge, 26,4% - o combinație de pierdere masivă de sânge și tamponada cardiacă, 12,7% - tamponada cardiacă izolată. În plus, factori precum durata tamponadei cardiace acute, gradul de pierdere de sânge și prezența leziunilor arterelor coronare și structurilor intracardiace influențează rata mortalității.

Cea mai mare mortalitate se observă în rănile împușcate.

Diagnosticare.

Conform literaturii de specialitate, în diagnosticul leziunilor cardiace, factorul determinant este localizarea plăgii toracice în proiecția inimii și gradul de pierdere de sânge. Un semn important și de încredere al unei leziuni cardiace este localizarea unei plăgi externe în proiecția inimii, care, conform observațiilor lui V.V. Chalenko et al., (1992) - întâlnit în 96%, M.V. Grineva, A.L. Bolshakova, (1986) - în 26,5% din cazuri.

Dificultățile de diagnostic apar în absența tipicului semne clinice. Potrivit D.P. Chukhrienko et al., (1989), tamponada cardiacă apare în 25,5% din cazurile de leziuni cardiace. V.N. Wolf (1986) distinge două etape de tamponare cardiacă: prima - tensiunea arterială la nivelul de 100-80 mm Hg. Art., în timp ce hemopericardul nu depășește 250 ml; al doilea, când tensiunea arterială este mai mică de 80 mm Hg. Art., care corespunde unui hemopericard mai mare de 250 ml. J.Kh. Vasiliev (1989) consideră că o acumulare bruscă a 200 ml de lichid în cavitatea pericardică cauzează tablou clinic compresia inimii, acumularea de aproximativ 500 ml duce la stop cardiac.

Pneumopericardul poate fi, de asemenea, cauza tamponadei cardiace.

Triada lui Beck, conform lui A.K. Benyan et al.(1992), a fost observat în 73% din cazuri, conform D. Demetriades (1986) - în 65%, conform lui M. McFariane et al. (1990) - în 33%.

Examinările cu raze X în caz de leziune a inimii sunt efectuate în 25% și 31,5%. Pe baza radiografiilor, se poate aprecia volumul de sânge în cavitatea pericardică - volumul de sânge de la 30 ml la 85 ml nu este detectat; în prezența a 100 ml - există semne de slăbire a pulsației; cu un volum de sânge de peste 150 ml, se observă o creștere a limitelor inimii cu netezirea „arcurilor”.

Folosit pentru a diagnostica leziuni cardiace metode suplimentare cercetare - ecografie, pericardiocenteză [Chukhrienko D.P. şi colab., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. şi colab., 1990], pericardiotomie [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal H. şi colab., 1995].

Trebuie subliniat că la efectuarea unei puncție a pericardului s-au obținut rezultate fals negative la 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] şi în 80% din cazuri.

ECG se efectuează destul de des: în 60%. În același timp, au fost detectate semne de leziuni cardiace precum leziuni focale mari cu modificări ale undei T, o scădere a intervalului RST în 41,1%, tulburări de ritm - în 52%.

Diagnosticul de leziune cardiacă înainte de operație a fost stabilit în 75,3%.

Potrivit autorilor, progresul în diagnosticare este evident, dar în principal datorită abordării clinice „clasice”. Această opinie este împărtășită și de K.K. Nagy și colab., (1995), ei se referă la semne clinice de deteriorare și activ intervenție chirurgicală la cele mai fiabile metode de diagnosticare.

Următoarea triadă de simptome ar trebui să fie considerată semne caracteristice ale leziunilor cardiace:

localizarea plăgii în proiecția inimii;
semne de pierdere acută de sânge;
semne de tamponare cardiacă acută.

Când plaga este situată în următoarele limite: deasupra - nivelul celei de-a doua coaste, dedesubt - regiunea epigastrică, în stânga - linia axilară anterioară și în dreapta - linia parasternală, există întotdeauna un pericol real de rănire. inima. 76,8% dintre victimele noastre au avut o astfel de localizare a rănilor.

Odată cu localizarea plăgii în regiunea epigastrică și direcția loviturii de jos în sus, canalul plăgii, pătrunzând în cavitate abdominală, merge mai departe prin centrul tendonului diagramei în cavitatea cămășii inimii și ajunge la vârful inimii.

Tabloul clinic clasic al tamponadei cardiace a fost descris de K. Beck (1926): surditatea zgomotelor cardiace; tensiune arterială scăzută cu un puls mic și rapid (și presiune scăzută a pulsului); presiune venoasă mare cu umflarea venelor jugulare.

Dacă starea pacientului este stabilă, diagnosticul de leziune cardiacă poate fi confirmat prin examinare cu raze X.

În prezent, cea mai precisă și rapidă metodă de diagnosticare non-invazivă este metoda ecocardiografiei. În același timp, în 2-3 minute, divergența foilor pericardice (mai mult de 4 mm), prezența formațiunilor fluide și eco-negative (cheaguri de sânge), zone de akinezie în zona plăgii miocardice, și o scădere a contractilității miocardice în cavitatea cămășii inimii sunt clar detectate.

Recent, chirurgii au început uneori să folosească o astfel de metodă minim invazivă precum toracoscopia pentru a diagnostica o leziune cardiacă. Trebuie remarcat faptul că indicațiile pentru această metodă apar destul de rar, de exemplu, în cazuri neclare clinic, când este imposibil să se diagnosticheze o leziune cardiacă prin ecocardiografie, când, pe de o parte, este periculos să se continue monitorizarea și examinarea în dinamică. , iar pe de altă parte, este periculos să se efectueze o toracotomie clasică (de exemplu, la pacienții cu diabet zaharat decompensat).

Tratament.

Când inima sau pericardul sunt rănite, după deschiderea cavității pleurale, se vede clar cum strălucește sângele prin pereții pericardului încordat. Manipulări ulterioare ale chirurgului și asistenților săi, întreaga echipă de gardă, inclusiv medicul anestezist, trebuie coordonate clar. Chirurgul pune pe pericard două suporturi de fire, îl deschide larg paralel și în fața nervului frenic.

Asistentul răspândește rana pericardică larg de mânere și, în același timp, eliberează cavitatea pericardică de sânge lichid și cheaguri, iar chirurgul, ghidat de fluxul sanguin pulsat, astupă imediat o mică rană a inimii cu al doilea deget de mâna stângă, sau, dacă dimensiunea plăgii depășește 1 cm, cu primul deget, aducând palma sub peretele din spate al inimii.

În cazurile de răni mai extinse, se poate folosi un cateter Foley pentru a realiza hemostaza temporară. Introducerea unui cateter în camera inimii și umflarea balonului cu o tensiune ușoară oprește temporar sângerarea. Această sarcină poate fi îndeplinită și prin introducerea unui deget în rana miocardică. Ultima tehnică a fost folosită cu succes de noi în patru observații. La sutura unei plăgi cardiace, se folosește numai material de sutură neabsorbabil, de preferință cu un ac atraumatic. Trebuie amintit că firele subțiri sunt tăiate cu ușurință atunci când se suturează un perete flasc, în special în regiunea atrială.

În aceste cazuri, este mai bine să folosiți fire mai groase și să puneți sub ele petice tăiate sub formă de benzi din pericard. În cazurile de vătămare a auriculei inimii, în loc de sutură, este mai bine să bandajați pur și simplu urechea la bază, după ce ați plasat pe ea o clemă Luer fenestrată.

Pentru a evita infarctul miocardic atunci când ramurile arterelor coronare sunt periculos de aproape de rană, trebuie aplicate suturi întrerupte verticale cu o bypass a arterei coronare.

De o importanță nu mică pentru cursul postoperator este o igienizare temeinică și drenarea adecvată a cavității cămășii inimii. Dacă acest lucru nu se face, atunci se dezvoltă inevitabil pericardita postoperatorie, ceea ce duce la o creștere a duratei tratamentului internat și, în unele cazuri, la o scădere a capacității de muncă a pacientului.

Prin urmare, cavitatea cămășii inimii este spălată temeinic cu o soluție izotonică caldă, o secțiune de aproximativ 2-2,5 cm în diametru este excizată în peretele posterior al pericardului, făcând așa-numita „fereastră” care se deschide în zona liberă. cavitatea pleurală și suturile rare întrerupte sunt plasate pe peretele anterior al pericardului pentru prevenirea dislocării inimii și „încălcarea” acesteia într-o rană largă a pericardului.

În cazurile de leziuni abdomino-toracice cu afectare a inimii de jos în sus, este mai convenabilă suturarea plăgii inimii printr-un abord transdiafragmatic-pericardic, fără a efectua o toracotomie laterală.

De remarcat este propunerea de Trinkle J.K. (1979) Fenestrarea subxifoidală a pericardului. Constă în disecția țesuturilor moi din regiunea procesului xifoid, rezecția acestuia din urmă, ajungând la pericard, aplicarea de suporturi pe acesta, deschiderea și evacuarea cheagurilor de sânge în mod deschis. Această operație poate fi efectuată sub Anestezie localași economisește în cazurile în care este necesar să câștigi timp și nu este posibilă efectuarea unei toracotomii.

Frecvența leziunilor inimii și pericardului cu leziuni penetrante în piept este de 10-12%.

Tabloul clinic, caracteristicile tacticii chirurgicale și rezultatele tratamentului depind de localizarea, dimensiunea și adâncimea plăgii. Există răni mici (până la 1 cm) și mari (mai mult de 1 cm) ale inimii. Cum mai multă rană cu atât este mai periculos pentru victimă. Rezultatele tratamentului se înrăutățesc atunci când rana pătrunde în cavitatea inimii, deteriorarea vaselor coronare, a structurilor intracardiace, prin natura leziunii. Intensitatea și volumul pierderilor de sânge sunt mai mari, iar rezultatele imediate ale tratamentului sunt mai rele atunci când inima stângă este rănită decât cea dreaptă. Cele mai fiabile semne de vătămare a inimii și a pericardului sunt localizarea plăgii în proiecția inimii (I.I. Grekov), extinderea limitelor totușii cardiace, tocitura tonurilor inimii, scăderea tensiunii arteriale, natura paradoxală a pulsului, dezvoltarea simptomelor de stază venoasă pe față, gât, partea superioară a corpului din cauza tamponadei cardiace. Sângerarea internă intensă se poate manifesta și prin hemotorax masiv, sufocare semnificativă. Sângerarea externă țâșnată este rar observată în camera de urgență.

O posibilă leziune a inimii ar trebui luată în considerare dacă intrarea plăgii este situată într-o zonă delimitată de sus - de coasta II, de jos - de hipocondrul stâng și regiunea epigastrică, în dreapta - de linia parasternală dreaptă, pe stânga - de linia axilară mijlocie. Deși, excepțiile de la această regulă nu sunt neobișnuite - localizarea atipică a rănilor de intrare pe spate, abdomen etc., în special cu o rană prin împușcătură. Stare generală la majoritatea victimelor, severe și extrem de severe, uneori terminale, transformându-se progresiv în deces clinic în timpul transportului. Dar există și opțiuni pentru tratarea victimei „pe propriile picioare”.

Dezvoltarea tamponadei cardiace acute determină o poziție forțată în șezut sau semișezut a victimei, respirație accelerată, superficială cu participarea mușchilor auxiliari, culoare cianotică palidă piele, umflarea feței, model venos crescut pe gât. Pulsul este mic, frecvent, de umplere slabă, uneori dispare la inspirație (paradoxal). Dispariția bătăii apexului, mărirea fizică și detectabilă radiografic a limitelor inimii, netezimea contururilor stângi ale inimii, absența pulsațiilor inimii în timpul fluoroscopiei completează rezultatele electrocardiografiei (scăderea tensiunii). unde ECG, modificări asemănătoare infarctului). Ischemia prelungită a creierului, ficatului, rinichilor agravează și diversifică tabloul clinic, poate duce la insuficiență acută de organe multiple, simptome convulsive și alte simptome suplimentare și moartea victimei.

Diagnostic în cazuri neclare și cu tamponada dezvoltată - un prim ajutor eficient este o puncție pericardică, cel mai adesea efectuată conform lui Marfan sau Larrey, mai rar - după Pirogov-Delorme sau Kurshman.

Metoda lui Marfan: în poziție pe jumătate așezat sau înclinat pe o canapea cu rolă căptușită, pacientul sub anestezie locală de infiltrație cu o soluție de 0,25% de novocaină este perforat cu un ac mediu strict de-a lungul liniei mediane imediat sub procesul xifoid. Acul este îndreptat de jos în sus, din față în spate și pătrunde în cavitatea pericardică. Cu metoda Larrey, acul este injectat în unghiul dintre baza procesului xifoid al sternului și atașarea cartilajului costal stâng al VII-lea la o adâncime de 1,5-2 cm, apoi este avansat în sus și medial paralel cu toracele. perete încă 2-3 cm, intrând în cavitatea pericardică.

Pentru chirurgii generali, semnele sigure de leziune a inimii și pericardului, precum și o suspiciune rezonabilă de leziune a inimii, sunt o indicație pentru spitalizare de urgență și toracotomie de urgență pentru a opri sângerarea, a elimina tamponada cardiacă și a sutura rana inimii. . Starea extrem de gravă a victimei exclude diferite măsuri de diagnostic și accelerează intervenția chirurgicală. In stare moarte clinică numai toracotomia imediată combinată cu resuscitarea pe masa de operație poate oferi șansa de a salva viața victimei.

În situațiile de diagnostic neclare și în starea rănitului, care permite aprofundarea măsurilor de diagnostic, puteți utiliza studiile de mai sus (ECG, radiografie, fluoroscopia, ecocardioscopie, măsurarea CVP) care vizează identificarea hemopneumopericardului, măsurarea pulsațiilor cardiace, semne concomitente de hemoragii intrapleurale si tulburari de pozitie si mobilitate diafragmei.

În unele cazuri dificile de diagnosticare, examinarea repetată cu raze X a victimei pentru o analiză comparativă a modificărilor devine importantă. Tamponada cardiacă stabilită este o indicație pentru puncția pericardică urmată de perfuzia intravenoasă de lichide pentru a completa BCC în timpul intervenției chirurgicale. Până la eliminarea tamponadei, infuziile intravenoase cu jet de lichide sunt contraindicate, deoarece. ele agravează tulburări ale hemodinamicii centrale.

Toracotomia se efectuează sub anestezie de intubație în spațiul intercostal IV sau V în poziția din partea dreaptă - de la marginea stângă a sternului până la linia axilară posterioară. Pericardul se deschide cu o incizie longitudinală de până la 8-12 cm paralelă cu nervul frenic, retrăgându-se de acesta ventral sau dorsal 1,5-2 cm.Palma stângă este introdusă în cavitatea pericardică astfel încât inima să se așeze pe palmă cu suprafața din spate și deget mare stă întins pe suprafața sa frontală și ar putea, dacă este necesar, să oprească temporar sângerarea din rana inimii prin apăsare. Rana inimii se sutureaza cu un ac rotund, nodal sau saltea, mai des suturi de nailon, trecand prin toate straturile de pe atrii, pe ventriculii inimii prin grosimea miocardului, fara a patrunde in cavitatea inimii. La tăierea suturilor pe miocard, o bucată din muşchiul pectoral mare cu fascia sau un lambou pericardic poate fi folosită ca căptuşeală, trebuie evitată afectarea vaselor coronare. Nu este nevoie să vă grăbiți să îndepărtați cheagurile de sânge care blochează rana inimii înainte de a aplica o sutură de încredere. Este util să aplicați suporturi temporare pe marginile plăgii inimii pentru a reduce pierderile de sânge (pentru a apropia temporar marginile plăgii). Asigurați-vă că efectuați un audit al inimii pentru o posibilă leziune penetrantă. Pentru a îmbunătăți fluxul de lichid din pericard în perioada postoperatorie și pentru a preveni pericardita, se decupează o fereastră în peretele posterior al pericardului cu un diametru de 2,5-3 cm, iar rana pericardică este suturată cu rare (2-2,5). cm) suturi simple. Dacă este necesar, o plagă de toracotomie poate fi completată prin secțiunea transversală a sternului sau chiar o toracotomie contralaterală. Accesul ar trebui să fie convenabil pentru sutura rănii inimii și salvarea vieții victimei. Temeri de a dezvolta osteomielita sternului etc. se retrag în fundal. În timpul operației, sângele pleural și donator vărsat este utilizat pentru reinfuzie, reducând semnificativ nevoia de sânge de la donator. În multe privințe, rezultatele finale ale tratamentului victimelor depind de promptitudinea livrării la spital și de viteza intervenției chirurgicale. Cu răni penetrante ale inimii cu leziuni ale structurilor intracardiace, pacienții au nevoie de un tratament ulterior de către un chirurg cardiac.

Clasificarea este descrisă mai sus. Luați în considerare clinica rănilor penetrante ale inimii.

Complexul simptomatic al unei leziuni cardiace constă în: 1. prezenţa unei plăgi în proiecţia inimii; 2. simptome de sângerare intrapleurală; 3. semne de tamponare cardiacă.

Regiunea anatomică periculoasă pentru afectarea inimii este limitată (zona Grekov): deasupra - 2 coaste, dedesubt - hipocondrul stâng și regiunea epigastrică, în dreapta - linia parasternală, în stânga - linia axilară mijlocie. Rănile situate în proiecția anatomică a inimii sunt deosebit de periculoase.

Cantitatea de sângerare intrapleurală depinde de mărimea plăgii inimii și, mai ales, de dimensiunea plăgii pericardice. Cu răni pericardice foarte mici, sângerarea în cavitatea pleurală va fi neglijabilă. În această situație, tabloul tamponadei cardiace va prevala.

În cazul rănilor pericardice mari, dimpotrivă, clinica de tamponare nu va fi exprimată, dar predomină clinica sângerării intrapleurale abundente și a pierderii acute de sânge.

Semne de sângerare intrapleurală: scăderea tensiunii arteriale, tahicardie, puls de umplere slabă, paloarea pielii, dificultăți de respirație, slăbirea sunetului de percuție pe partea leziunii, slăbirea respirației pe partea leziunii. Cu o puncție pleurală obținem sânge.

Clinica tamponadei cardiace are un rol principal în diagnosticarea leziunilor cardiace.

Cauza tamponadei cardiace este sângerarea din cavitățile inimii, sângerarea din vasele coronare și vasele pericardului. Severitatea tamponadei cardiace depinde de dimensiunea plăgii pericardice. Clinic tamponada cardiacă se manifestă prin triada lui Beck: 1. O scădere semnificativă a tensiunii arteriale în combinație cu un puls paradoxal. 2. O creștere bruscă a presiunii venoase centrale. 3. Surditatea tonurilor cardiace și absența pulsațiilor inimii în timpul fluoroscopiei. Starea victimei este foarte gravă. Uneori pacientul este în deces clinic. Pielea este palidă cianotică. Sunt vizibile venele umflate ale gâtului. TA sub 60. Marginile de percuție ale inimii sunt extinse. Zgomotele cardiace sunt înfundate sau complet absente.

Cu ECG - semne de deteriorare a miocardului, pericardului: o scădere a intervalului QRST, ST, o undă T negativă.

Simptomele radiologice directe ale unei leziuni cardiace includ: extinderea limitelor inimii, netezirea arcurilor cardiace, creșterea intensității umbrei inimii, dispariția pulsației inimii, semne de pneumopericard.

Conform cursului clinic, se disting 4 grupuri de victime cu leziuni cardiace:

1. Victime cu o clinică de tamponare cardiacă. 2. Victime cu o clinică de sângerare intrapleurală abundentă. 3. Victime cu o combinație de semne de tamponare și sângerare. 4. Absența simptomelor de tamponare și sângerare.

Puncția pericardică este utilizată pentru a detecta sângele în cavitatea pericardică. Metode de puncție pericardică:

Diagnosticare leziunea cardiacă se bazează pe prezența unei răni în proiecția inimii și pe semne de afectare a inimii. În cele mai multe cazuri, diagnosticul se face numai pe baza examinării pacientului. Sarcina principală a chirurgului este de a stabili diagnosticul unei leziuni cardiace într-un timp foarte limitat și de a opera pacientul cât mai curând posibil. Succesul tratamentului leziunilor cardiace depinde de:

1. Timpul scurs de la accidentare și viteza de livrare la spital. 2. Viteza de diagnosticare și promptitudinea operației. 3. Adecvarea măsurilor de resuscitare.

La transportul unei victime cu suspiciune de leziune cardiacă, dispeceratul de ambulanță este obligat să informeze spitalul că acest pacient este condus la aceasta. După un astfel de apel, sora operatoare se pregătește pentru o toracotomie, iar chirurgul și resuscitatorul așteaptă victima în camera de urgență. Dacă în echipă sunt mai mulți chirurgi, atunci unul dintre ei se pregătește pentru operație împreună cu sora operator. Astfel de acțiuni vor fi justificate chiar dacă medicul SP a făcut o greșeală în diagnostic și victima nu necesită intervenție chirurgicală urgentă.

Fără o astfel de pregătire, echipa nu va avea suficient timp pentru a salva victima într-o stare de moarte clinică.

La livrarea unei victime cu o suspectare de leziune cardiacă fără notificare prealabilă la camera de urgență: dacă diagnosticul este confirmat în timpul examinării de către chirurg, victima este trimisă imediat la sala de operație. Măsurile de resuscitare se efectuează concomitent cu cele de diagnosticare și continuă pe masa de operație.

Orice suspiciune de leziune a inimii este o indicație pentru toracotomie. Aceasta ar trebui să fie regula generală pentru chirurgii de traumatologie toracică. Dacă medicul face o greșeală, această tactică va fi justificată.

Accesul principal este toracotomia anterolaterală în spațiul intercostal 4-5. Pericardul este deschis în fața nervului frenic, luându-l în prealabil pe un suport. Apoi treceți la examinarea inimii. Când sângerează dintr-o rană, aceasta este închisă cu degetul mâinii stângi. Plăgile cardiace sunt suturate cu material de sutură neabsorbabil: mătase, lavsan, nailon. Când suturați rana inimii, este necesar să nu deteriorați vasele coronare. O sutură cu șnur de poșetă poate fi aplicată pe atriile cu pereți subțiri. Pentru prevenirea erupției suturilor miocardice se folosesc: zona pericardică, grăsimea pericardică, zona mușchilor pectorali, lamboul diafragmei. O revizuire a peretelui posterior al inimii este obligatorie. Pentru aceasta, inima este ridicată și îndepărtată din cavitatea pericardică. Acest lucru poate duce la stop cardiac. Dacă rana este situată în apropierea vaselor coronare, se suturează cu suturi în formă de U. Mai ales ascuțit
Este posibil ca rănile din apropierea căilor de conducere să fie nevoie să fie tratate. Dacă în timpul operației apare un stop cardiac, se efectuează masaj direct, defibrilare până la restabilirea funcționării acestuia. La sfârșitul operației, cavitatea pericardică este eliberată de sânge și cheaguri. Pe rana pericardică se aplică suturi rare.

Se drenează cavitatea pleurală, se efectuează revizuirea acesteia. Drenajul se instaleaza conform Bulau.

Următoarea perioadă postoperatorie pacientul se află în secția de terapie intensivă. Într-un curs postoperator normal, pacientul se poate trezi timp de 3 zile. Monitorizarea ECG este efectuată în mod constant. Pacientul după operație se efectuează împreună cu terapeutul sau cardiologul. Dacă sunt detectate defecte cardiace posttraumatice, pacientul este trimis la secția de cardiochirurgie.

Complicatii: 1. Pneumonie. 2. Pleurezie 3. Pericardită. 4. Încălcări ale ritmului cardiac. 5. Supurația plăgii.