Tratamentul parezei nervului optic abducens. Cauzele și tratamentul parezei nervului oculomotor

01.09.2014 | Vizualizate: 7 328 de persoane

Oftalmoplegia - paralizia mușchiului ocular sau a mai multor mușchi, a căror reglare nervoasă este efectuată de trunchiurile nervoase laterale, abducens, oculomotorii.

Ochii umani se mișcă datorită lucrului a șase mușchi oculomotori - doi oblici, patru drepti. Tulburările în funcția motrică a ochilor apar din cauza leziunilor în diferite etape ale procesului vizual care apar în organism: la nivelul emisferelor cerebrale, nervilor cranieni și fibrele musculare propriu-zise.

Disfuncția oculară concomitentă este o patologie ușor diferită, prin urmare, nu este luată în considerare în acest articol. Semnele de oftalmoplegie sau încălcări ale mișcării globului ocular se datorează locației, dimensiunii, naturii leziunii.

Articolul descrie în detaliu condițiile acute asociate cu paralizia mușchilor oculomotori.

Patologia se poate dezvolta pe una sau pe ambele părți ale feței. Daca muschii situati in exteriorul ochiului sunt paralizati, atunci vorbim de oftalmoplegie externa. În consecință, afectarea mușchilor intraoculari este un semn de oftalmoplegie internă.

Dintre toate oftalmoplegia, cele parțiale sunt mai frecvente, în care slăbiciunea paralitică a diferiților mușchi este exprimată în moduri diferite. În acest caz, diagnosticul poate suna ca „oftalmoplegie internă (sau externă) parțială”.

În mod similar, se poate dezvolta oftalmoplegia completă externă (sau internă). Dacă pacientul are paralizia atât a mușchilor externi, cât și ai mușchilor interni, se pune un diagnostic de „oftalmoplegie completă”.

Cauzele oftalmoplegiei

Cauzele oftalmoplegiei sunt asociate în principal cu patologii ale țesutului nervos. Astfel de boli pot fi congenitale sau pot fi rezultatul unei leziuni ale nervilor în timpul vieții în zona nucleilor nervului cranian, mari trunchiuri nervoase, ramuri și rădăcini.

O boală congenitală este o consecință a aplaziei nucleilor nervilor optici, a anomaliilor în dezvoltarea fătului cu absența oricăror nervi sau a anomaliilor în structura mușchilor. În cele mai multe cazuri, oftalmoplegia congenitală însoțește alte malformații ale structurii ochiului și poate fi inclusă și în complexul simptomatic al diferitelor sindroame și anomalii genomice. Adesea există o afecțiune ereditară de oftalmoplegie.

Cauzele oftalmoplegiei sau oftalmoparezei:

miastenia.
Anevrism vascular.
Fistulă carotido-cavernoasă bruscă sau traumatică.
Oftalmopatia distiroidiana.
Oftalmoplegia diabetică.
Sindromul Tolosa-Hunt.
Tumoră, pseudotumoră a orbitei.
ischemie cerebrală.
Arterita temporală.
Tumori.
Metastaze în trunchiul cerebral.
Meningita de diverse etiologii.
Scleroză multiplă.
Encefalopatia Wernicke.
Migrenă oftalmoplegică.
Encefalită.
Leziuni orbitale.
Neuropatii craniene.
Tromboza sinusului cavernos.
Sindromul Miller-Fisher.
Starea de sarcina.
Tulburări psihogenice.

Boală dobândită - rezultatul leziunilor sistemului nervos central prin encefalită, altele boli infecțioase inclusiv tuberculoza si sifilisul. Oftalmoplegia se poate dezvolta pe fondul tetanosului, difteriei, botulismului, otrăvirii toxice, leziunilor radiațiilor în organism. Boala este înregistrată pe fondul proceselor tumorale din creier, patologii vasculare, TBI.

Oftalmoplegia este adesea inclusă în complexul de simptome ale migrenei oftalmoplegice. O astfel de boală se exprimă în atacuri severe de cefalee, care sunt însoțite de oftalmoplegie, pierderea zonelor din câmpul vizual.

miastenia gravis

Simptomele inițiale ale acestei boli sunt adesea obiecte duble, ptoza pleoapa superioară. Uneori există o oboseală severă după munca fizică, dar un astfel de semn poate fi absent. Pacientul acordă rar atenție faptului că oboseala apare în cele din urmă deja dimineața și devine mai pronunțată în timpul zilei.

Este posibil să se detecteze cu acuratețe acest simptom cerând pacientului să închidă și să deschidă ochii des. Apoi, oboseala se instalează după câteva minute. Diagnosticul medical se reduce la efectuarea unui test cu proserina în timpul monitorizării EMG.

Anevrisme vasculare

Cel mai adesea, anevrismele congenitale sunt localizate în partea anterioară a cercului lui Willis. Tabloul clinic este pareza unilaterală sau paralizia mușchilor din afara ochiului. De regulă, paralizia are loc în al treilea nerv cranian. Principala modalitate de a diagnostica un anevrism este RMN.

Fistulă carotido-cavernoasă spontană sau traumatică

Toate terminațiile nervoase care inervează mușchii oculomotori extraoculari sunt localizate în așa fel încât traversează sinusul cavernos. Prin urmare, orice proces anormal din această zonă poate provoca paralizia mușchilor externi ai ochiului, însoțită de diplopie. Apariția unei deschideri patologice - o fistulă - este posibilă între sinusul cavernos și artera carotidă.

Adesea, această patologie însoțește o vătămare gravă a capului. Uneori o fistulă se dezvoltă fără motive vizibile, dar, după cum se dovedește în timpul examinării, din cauza rupturii unui anevrism mic. Pe fondul unor astfel de fenomene, prima ramură suferă modificări. nervul trigemen, inervând ochii și fruntea.

Pacientul dezvoltă dureri de localizare caracteristică. Se pune un diagnostic preliminar dacă tablou clinic completat de zgomot ritmic în cap, care este sincron cu bătăile inimii. Acest zgomot reduce intensitatea la stoarcere artera carotida. Diagnosticul final se face prin angiografie.

Oftalmoplegia diabetică

Această boală debutează cel mai adesea acut, violent și se exprimă în pareza nervului oculomotor, durere în cap pe o parte. Boala aparține neuropatiilor diabetice și, ca și în cazul altor patologii din același grup, apare uneori pe fondul diabetului nediagnosticat.

O trăsătură caracteristică a oftalmoplegiei diabetice este păstrarea funcționalității nervii autonomiîndreptată către elev. În acest sens, pupila nu se extinde anormal, ceea ce este fundamental diferit de paralizia nervului al treilea pe fundalul unui anevrism.

Oftalmopatia distiroidiana

Patologia constă într-o creștere a dimensiunii mușchilor oculomotori externi din cauza umflăturilor, având ca rezultat dezvoltarea parezei acestor mușchi, fenomen de diplopie. Oftalmopatia disteoidă se manifestă cel mai adesea în hipertiroidism, dar poate însoți hipotiroidismul.

Metoda de diagnosticare a bolii este ultrasunetele orbitei ochiului.

Sindromul Tolosa-Hunt

Acest sindrom se mai numește și oftalmoplegie dureroasă. Se reduce la inflamație granulomatoasă nespecifică în peretele vascular, şi anume în sinusul cavernos la punctul de bifurcare cu artera carotidă. Boala se exprimă în durere periorbitală, retroorbitală, care apare din cauza leziunii trunchiului nervului cranien al treilea, al patrulea, al cincilea, precum și a uneia dintre ramuri. nervul facial.

De regulă, în afară de semnele neurologice locale, pacientul nu își face griji pentru nimic. Patologia este tratată cu succes cu glucocorticosteroizi.

Diagnosticul se pune numai după excluderea altor patologii, inclusiv boli sistemice severe (LES, boala Crohn), neoplasme tumorale etc.

Pseudotumoră, tumoră orbitală

O tumoare sau o creștere patologică a volumului structurilor pe fondul proceselor tumorale poate exista într-o formă ușor diferită. Așa-numita „pseudotumoră” se dezvoltă din cauza inflamației mușchilor oculomotori externi și a creșterii lor în dimensiune.

Umflarea țesuturilor de pe orbită poate apărea și cu inflamarea glandelor lacrimale, a țesutului adipos. Semnele subiective sunt exoftalmie mică, injecție conjunctivală, durere în spatele orbitei, durere asemănătoare migrenei, durere locală în cap. Studiul se realizează cu ajutorul ultrasunetelor, CT a orbitei ochiului, este dezvăluită creșterea conținutului orbitei.

Uneori, aceleași semne sunt fixate cu oftalmopatia distiroidiană. În terapie, se folosesc medicamente glucocorticosteroizi.

Tumoarea orbitei în sine este completată și de compresia celei de-a doua perechi de nervi, ceea ce duce la o scădere a vederii, denumită sindrom Bonnet.

Arterita temporală

Boala începe la bătrânețe. Cel mai adesea, pacientul este afectat de ramurile arterei carotide, în principal de artera temporală. Arterita temporală se caracterizează printr-o creștere a vitezei de sedimentare a eritrocitelor, dezvoltarea durerii în mușchii întregului corp. Blocarea ramului arterei temporale la un sfert din toți pacienții duce la pierderea vederii, atât unilaterală, cât și bilaterală.

Adesea însoțită de ischemie nervul optic. În cele din urmă, boala poate provoca o lipsă de alimentare cu sânge a nervilor oculomotori și dezvoltarea oftalmoplegiei. Adesea, pe fondul arteritei temporale, apare brusc un accident vascular cerebral.

ischemia trunchiului cerebral

Se prăbușește circulatia cerebralaîn zona ramurilor arterei bazilare provoacă leziuni ale nervilor cranieni al treilea, al patrulea, al cincilea. Boala se caracterizează prin dezvoltarea hemiparezei, o scădere a sensibilității în zona inervată. Este posibilă o dezvoltare acută a unei imagini a unei catastrofe cerebrale, care este adesea observată la indivizi in varsta cu antecedente de patologii vasculare.

Diagnosticul se bazează pe date CT, neurosonografie.

Tumora paraselară

Neoplasmele tumorale în glanda pituitară, hipotalamus, precum și craniofaringioame duc la tulburări patologice în sella turcica. Tabloul clinic se reduce la modificări ale câmpurilor vizuale, diverse perturbări hormonale, care este inerent fiecărui tip de tumoră. Ocazional, neoplasmul poate crește drept și spre exterior.

Procesul implică al treilea, al patrulea, al cincilea nervi cranieni. Există o creștere lentă presiune intracraniană dar nu în toate cazurile.

Metastaze la creier

Oftalmopareza poate duce la metastaze ale tumorilor la nivelul trunchiului cerebral care afectează nucleii nervilor oculomotori. Acest lucru determină dezvoltarea lentă a diferitelor tulburări ale mișcării globului ocular, care apare pe fondul creșterii presiunii intracraniene.

Alte semne ale proceselor volumetrice se alătură, inclusiv paralizia privirii, sindroamele neurologice. Dacă pacientul este afectat de zona puțului, de regulă, se dezvoltă paralizia privirii orizontale. Privirea verticală este paralizată când mezencefalul, diencefalul este afectat.

Meningita

O boală infecțioasă poate avea o natură diferită, inclusiv fiind cauzată de Mycobacterium tuberculosis, ciuperci, meningococi. Meningita neinfecțioasă este carcinomatoasă, limfomatoasă etc. Boala acoperă mucoasa creierului și afectează nervii oculomotori. Unele tipuri de meningită nu dau dureri de cap, în timp ce altele au o cefalee foarte severă.

Diagnosticul constă în studiul lichidului cefalorahidian, RMN sau CT, scanare radioizotopică.

Scleroză multiplă

Scleroza multiplă duce adesea la dublarea obiectelor la pacient, precum și la alte tulburări ale mușchilor oculomotori. Adesea există oftalmoplegie internucleară, precum și leziuni ale nervilor individuali. În timpul diagnosticului, este necesar să se identifice două sau mai multe focare patologice, care se vor dovedi de natură recurentă și vor permite excluderea altor boli ale creierului. Este necesar un RMN, metoda potentialelor evocate.

encefalopatia lui Wernicke

Boala este asociată cu o lipsă de vitamina B12, se dezvoltă la alcoolici cronici din cauza malabsorbției sau ischemiei.

Se manifestă clinic printr-o leziune acută a trunchiului cerebral, precum și a celui de-al treilea nerv cranian. Printre simptome se numără oftalmoplegia internucleară, nistagmusul, disfuncția vizuală, paralizia privirii, confuzia, polineuropatia etc.

Migrena oftalmoplegică

O astfel de migrenă se dezvoltă rar, nu mai mult de 16 cazuri la 10 mii de pacienți cu migrenă. Afecțiunea apare în principal în copilărie până la 12 ani. Acolo unde există oftalmoplegie, durerea de cap este mult mai puternică. Uneori, durerea apare cu câteva zile mai devreme decât disfuncția oculomotorie.

Migrena se poate dezvolta o dată pe săptămână, uneori mai des. Angiografia și RMN sunt efectuate pentru a exclude anevrismele cerebrale.

Patologia se diferențiază cu glaucomul, tumorile cerebrale, apoplexia hipofizară și consecințele diabetului zaharat.

Encefalită

Boala poate acoperi unele părți ale trunchiului cerebral, așa cum se observă, de exemplu, cu encefalita Bickerstaff. Această patologie este asociată cu dezvoltarea parezei mușchilor oculomotori, precum și cu alte manifestări oftalmopatice.

Herpesul ocular

Herpesul ocular sau oftalmic se dezvoltă atunci când organismul este activat sau deteriorat mai întâi de virusul herpesului. Apare destul de des - până la 15% din cazuri la toți pacienții. Simptome - erupții cutanate în zona primei ramuri a nervului facial, durere în aceeași zonă, afectarea corneei, a membranei mucoase a ochiului.

Se dezvoltă pareza sau paralizia mușchilor oculomotori externi, ptoza pleoapei, midriaza, iar aceste semne indică acoperirea nervilor 3,4,6 prin procese patologice și înfrângerea nodului Gasser.

Leziuni orbitale

Leziunile orbitei și hemoragia în cavitatea orbitei cauzează adesea perturbarea mușchilor oculomotori din cauza leziunilor directe ale acestora.

Tromboza sinusului cavernos

Această patologie duce la dureri severeîn cap, febră, confuzie, leșin, chemoză, edem ocular, exoftalmie. La examinarea fundului de ochi, medicul dezvăluie umflarea acestuia. Adesea, vederea scade brusc din cauza leziunilor ramurilor nervului facial și a unor nervi cranieni.

După un anumit timp, fenomenele se dezvoltă deja din două părți, deoarece prin sinusul circular patologia se extinde la cel de-al doilea sinus cavernos. Boala apare adesea pe fondul meningitei, empiemului spațiului subdural.

Neuropatii craniene

Astfel de condiții pot fi observate în intoxicația cu alcool severă care apare cu implicarea sistemului nervos central. Ele provoacă adesea pareză, paralizie a mușchilor oculari. Neuropatiile craniene, polineuropatia însoțesc uneori hipertiroidismul și se pot dezvolta și idiopatic sau pot fi determinate genetic.

Sindromul Miller Fisher

Patologia se exprimă în oftalmoplegie fără ptoză pleoapelor, acces ataxie cerebeloasă, absenta unor reflexe. Aceste simptome însoțesc cu siguranță sindromul Miller Fisher. În plus, nervii cranieni pot fi afectați, cu simptome asociate. Printre semnele foarte rare ale bolii se numără confuzia, nistagmusul, tremorul, simptomele piramidale. Debutul patologiei este acut, urmează recuperarea ulterioară.

Sarcina

În timpul sarcinii, riscul de a dezvolta diferite deficiențe de vedere pe fondul leziunii mușchilor oculomotori este crescut.

Tulburări oculomotorii psihogenice

Astfel de tulburări sunt exprimate sub formă de tulburări de privire, inclusiv convulsii sau paralizie a privirii. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, acestea apar în combinație cu alte tulburări motorii, precum și diverse manifestări ale unei stări isterice. Este necesar un diagnostic individual amănunțit al tulburărilor psihogene, care implică în mod necesar cercetări pentru identificarea leziunilor organice în sistemul nervos central.

Simptomele oftalmoplegiei

Clinica oftalmoplegiei parțiale externe: deviația vizibilă a ochiului spre partea sănătoasă. Unde muschii ochilor paralizat, mișcarea globului ocular este limitată sau dispare cu totul.

Pacientul poate suferi de diplopie.

Oftalmoplegia externă completă este însoțită de ptoză și lipsa activității oculare. Patologia internă parțială se manifestă prin dilatarea pupilei, agravarea reacției la iluminare. Dacă toți mușchii interni ai ochiului sunt paralizați, pe lângă aceste simptome, se observă o paralizie de acomodare. Oftalmoplegia completă se exprimă în exoftalmie și imobilitatea finală a globului ocular și a pupilei. Tratamentul tuturor tipurilor de oftalmoplegie este eliminarea cauzei acestora.

Slăbiciunea (pareză, paralizie) a mușchiului rect extern al ochiului din cauza disfuncției nervului abducens (n. abducens) este o complicație rară reversibilă a puncției lombare diagnostice, anestezie epidurală, subarahnoidiană, mielografie, intervenții de șuntare lichior pentru hidrocefalie (la incidenţa paraliziei n. abducens în timpul puncţiei epidurale spaţiul variază de la 1:300 la 1:8000). Toate manipulările de mai sus pot provoca o scădere a presiunii subarahnoidiene (sindromul hipotensiunii intracraniene) din cauza scurgerii de lichid cefalorahidian (LCR) printr-un defect de puncție în dura mater. Pe fondul hipotensiunii intracraniene, creierul se deplasează caudal, rezultând tracțiunea (tensiunea) nervilor cranieni (la rândul său, tensiunea implică ischemie locală și disfuncție a nervului). În acest caz, n.abducens suferă cel mai adesea, deoarece, în comparație cu restul nervilor cranieni, parcurge calea cea mai lungă în spațiul subarahnoidian și trece prin structurile anatomice care sunt cele mai susceptibile la compresiune de către creierul deplasat caudal (de exemplu, apăsând nervul abducens împotriva clivusului).

Dezvoltarea parezei (paraliziei) mușchiului rect extern al ochiului din cauza disfuncției n. abducens sunt aproape întotdeauna precedate de o durere de cap intensă. În 75% din cazuri, afectarea nervilor este unilaterală. Simptomele caracteristice, inclusiv diplopia, apar în decurs de 4 până la 14 zile după manipulare. Modificările constatate la imagistica prin rezonanță magnetică sunt tipice hipotensiunii intracraniene. Aceasta este, în primul rând, o scădere a volumului și asimetria ventriculilor, o îngroșare difuză a meningelor. Deși aproximativ 2 ⁄3 din toate episoadele de paralizie n. abducens regresează complet la 7 până la 10 zile după diagnostic, iar la aproximativ 25% dintre pacienți, simptomele pot persista o lună sau mai mult. În 10% din cazuri, durata paraliziei depășește 3-6 luni. Diagnostic diferentiat trebuie efectuată cu modificări infiltrative și inflamatorii, formațiuni vasculare și leziuni tumorale (măsurile de diagnostic, în special la pacienții care suferă de forme comune de boli oncologice, ar trebui să includă o consultație cu un neurolog, un oftalmolog, imagistica prin rezonanță magnetică a creierului cu contrast intravenos ).

Ar trebui amintit că după confirmarea diagnosticului este necesar să se explice în detaliu pacientului într-o formă accesibilă acestuia despre cauza incidentului, subliniind reversibilitatea simptomelor apărute.

Tratament. Terapia vizează restabilirea presiunii intracraniene (volumul lichidului cefalorahidian): repaus la pat, terapie cu fluide, cofeină [pentru mai multe detalii, vezi „Cefalee post-punctură”]. O recuperare mai rapidă a nervului abducens este facilitată de numirea unor combinate care conțin vitamine B, precum și medicamente anticolinesterazice (prozerin, neuromedin). Pentru a preveni această complicație, la efectuarea rahianesteziei trebuie folosite ace Pencil Point cu diametrul cel mai mic posibil. La perforarea spațiului epidural se recomandă introducerea acului Tuohy în așa fel încât tăietura vârfului acestuia să fie paralelă cu fibrele durei mater, adică. vertical. În acest caz, cu o puncție accidentală a durei mater, vârful acului „împrăștie” fibrele și nu le taie cu formarea unui defect, ca în poziția orizontală a acului.

© Laesus De Liro

În nervul oculomotor, care este mixt, nucleii se află pe apeductul creierului, în învelișul picioarelor creierului, la nivelul colinelor superioare ale acoperișului mezencefalului.

Din medulă, nervul oculomotor pătrunde în zonele suprafeței mediale a pedunculului, în fosa interpedunculară, la baza creierului la marginea anterioară a punții.

În continuare, nervul oculomotor este plasat între artera cerebrală posterioară și artera cerebeloasă superioară, iar prin dura și peretele superior sinusul cavernos intră prin superior fisura orbitală cavitatea orbitală în afara arterei carotide interne.

Înainte de a intra pe orbită, nervul se împarte în superior și ramuri inferioare.

Acest nerv activează patru din cei șase mușchi oculomotori, ceea ce asigură mișcările globului ocular - aducție, coborâre, ridicare și întoarcere.

Lezarea completă a nervilor are sindroame caracteristice. De exemplu, ptoza sau pleoapa căzută sau strabismul divergent, în care există o poziție fixă a ochiului, iar pupila este îndreptată spre exterior și ușor în jos, deoarece mușchii care sunt inervați de a patra și a șasea pereche de mușchi cranieni nu nu intampina rezistenta.

Vederea dublă, sau diplopia, este un fenomen subiectiv care apare atunci când pacientul privește cu ambii ochi. Acest efect crește dacă îți fixezi privirea asupra unui obiect situat în apropiere, sau când încerci să-ți întorci privirea către mușchiul drept intern al ochiului, care este paralizat. În acest caz, obiectul focalizat din ambii ochi este situat pe zone necorespunzătoare ale retinei.

Dilatarea pupilei (midriaza) și lipsa răspunsului pupilar la lumină și acomodare este, de asemenea, unul dintre simptomele bolii și se datorează faptului că acest nerv face parte din arcul reflex al reflexului pupilar la lumină.

Odată cu paralizia de acomodare, există o deteriorare a vederii la distanțe apropiate. Acomodarea ochiului este o modificare a puterii de refracție a ochiului, necesară pentru realizarea posibilității de a percepe obiecte care se află la distanțe diferite de acesta. Acomodarea se datorează stării de curbură a cristalinului, reglată tot de mușchiul intern al ochiului inervat de nervul oculomotor. Când acest nerv este deteriorat, se observă paralizia de acomodare.

Există, de asemenea, paralizia de convergență, în care este imposibilă întoarcerea globilor oculari spre interior, precum și restricții privind mișcarea globului ocular în jos, în sus și în interior, ca urmare a paraliziei mușchilor inervați de nervul oculomotor.

cu cel mai mult cauze comune leziunile atât ale nucleului, cât și ale fibrelor trecătoare ale nervului abducens sunt tumori, infarct, hemoragie, scleroză vasculară multiplă și malformații.

Tratamentul parezei nervului oculomotor

Tratamentul parezei nervului oculomotor constă în eliminarea cauzei care stau la baza, dar este adesea extrem de dificil să se descopere această cauză, chiar și cu o examinare cuprinzătoare. Cele mai multe cazuri sunt încă cauzate de microinfarcte, care nu sunt neobișnuite în Diabet, sau alte boli în care se observă tulburări de microcirculație. În unele cazuri, boala se dezvoltă din cauza infecției, în special, aceasta poate apărea după gripă.

Utilizarea temporară a prismelor sau a bandajului poate reduce diplopia până când paralizia se rezolvă. Dacă nu se observă îmbunătățirea necesară, se prescrie o operație pe care, în majoritatea cazurilor, își restabilește poziția, cel puțin în poziția de bază. Dacă funcția nervoasă nu poate fi restabilită, prescrieți retratament pentru a căuta cauze ascunse, care pot fi cordoame, fistula carotido-cavernoasă, infiltrarea tumorală difuză a meningelor, miastenia gravis.

23376 0

Anatomie

Acțiunile mușchilor externi ai ochiului sunt prezentate în Fig. 1. Mușchiul oblic superior al ochiului este controlat de nervul cranian trohlear, mușchiul rect extern este controlat de abducent. Toți ceilalți mușchi sunt inervați de nervul oculomotor, care transportă și fibre parasimpatice către sfincterul pupilar și se apropie de mușchiul ridicător. pleoapa superioară.

Orez. unu. Efecte motorii și inervația mușchilor externi ai ochiului (globul ocular stâng)

Studiu

Examinarea unui pacient conștient include o evaluare a urmăririi unui obiect (degetul medicului, ciocanul, stiloul) care se deplasează în direcții verticale și orizontale. Subiectul ar trebui să urmeze o cale în formă de H (mai degrabă decât o cruciformă) pentru a evalua mai precis mișcările globului ocular. Acest lucru face posibilă studierea funcțiilor mușchilor externi ai ochiului relativ independent unul de celălalt (Fig. 1).

urmărirea ochilorîn spatele obiectului Cel mai bun mod detectează încălcările existente, deoarece urmărirea normală este asigurată de integritatea tuturor căilor implicate în mișcările prietenoase ale globilor oculari. Elementele acestui sistem complex pot fi examinate separat folosind alte metode clinice:

Sacades- miscare rapida a ochilor realizat atunci când medicul îi cere pacientului să privească rapid la dreapta, la stânga, în sus sau în jos
Convergenţă- capacitatea globilor oculari de a se adapta la vederea de aproape prin convergență prietenoasă spre interior, în timp ce urmărirea și sacadele folosesc mișcarea la o distanță constantă de ochi
Mișcări optokinetice observată în timpul rotației cilindrului cu dungi albe și negre alternative în fața ochilor pacientului. În stare normală, se observă urmărirea lentă, alternând cu sacade corective rapide ( nistagmus optocinetic). Aceste mișcări sunt absente la pacient, cu oprimare a conștiinței. Studiul nistagmusului optocinetic este valoros pentru identificarea tulburărilor simulate ale conștiinței.
Reflex vestibulo-ocular. Spre deosebire de toate metodele descrise mai sus, care necesită un nivel susținut de veghe, acest test poate fi utilizat la un pacient cu depresie a conștienței. Căile trunchiului cerebral, în special cele care conectează nucleii vestibulari (primesc semnal de la aparatul vestibular din urechea internă; vezi mai jos) la nucleii nervoși III, IV și VI, pot fi examinate în următoarele moduri:

Orez. 2. Studiul reflexului vestibulo-ocular, a - trunchiul intact - întoarcerea capului determină o mișcare tranzitorie a globilor oculari în direcția opusă - reflexul oculocefalic, sau un simptom al capului păpușii. Acest reflex este aplicabil și mișcărilor verticale ale globilor oculari în timpul înclinării și coborârii capului. Test caloric - injectare 50 ml apă rece spre exterior canalul urechii provoacă abducția prietenoasă a globilor oculari în direcția iritației; b - moartea trunchiul cerebral: absenţa reacţiilor oculocefalice şi calorice

Aceste teste sunt importante în diagnosticarea leziunilor trunchiului cerebral la un pacient inconștient.

Tulburări de mișcare a globului ocular și a pleoapelor

Simptome

Pacientul se poate plânge de căderea pleoapei superioare (parțială sau completă). ptoza).

Diplopie, sau dublarea, în practica neurologică are loc din cauza nealinierii globilor oculari, în urma căreia lumina pătrunde în diferite părți ale celor două retine și creierul nu poate combina cele două imagini. Acesta este cazul binocular diplopie care apare la ambele deschide ochii, ar trebui să se distingă de monocular diplopie care apare atunci când privim cu un ochi. Această tulburare nu este un simptom boala neurologicași se poate datora unei boli oftalmice (de exemplu, tulburarea cristalinului) sau, mai frecvent, este un defect funcțional.

Cauza diplopiei binoculare este dezechilibrul în activitatea mușchilor externi ai ochiului și încălcarea inervației acestora. Diplopia este întotdeauna clar identificată (sau există vedere dublă, sau nu este), dar severitatea ei poate varia. Pacientul poate spune în ce direcție se împarte imaginea - orizontală, verticală sau oblică.

Sindroame de înfrângere

Principalele tulburări ale inervației oculomotorii sunt destul de ușor de detectat la un pacient conștient prin identificarea sindroamelor clasice cu ajutorul unui test de urmărire.

Paralizia nervului oculomotor (nervul III)

Ptoza în forma sa completă este cauzată de paralizia mușchiului care ridică pleoapa superioară. Când medicul ridică pleoapa pacientului, ochiul se află într-o poziție coborâtă în jos și întors spre exterior - rezultatul unei acțiuni care nu se întâlnește cu rezistența mușchilor oblici superiori și rectus externi. Paralizia nervului oculomotor poate implica, de asemenea, o disfuncție a fibrelor parasimpatice, determinând ca pupila să nu răspundă la schimbările de iluminare și să se dilate ( "chirurgical" paralizia nervului al treilea) sau reflexele pupilare sunt slăbite ( "medicament" paralizie). Motivele sunt prezentate în tabel. unu.

Tabelul 1. Cauze de afectare a nervului oculomotor

Paralizia nervului trohlear (nervul IV)

Paralizia oblică anterioară unilaterală izolată poate rezulta din traumatismele capului ușoare. Pacientul are de obicei vedere dublă când coboară scările și încearcă să-și țină capul plecat pentru a compensa diplopie. Paralizia mușchiului oblic superior este detectată atunci când se efectuează un test adecvat (vezi mai jos).

Paralizia nervului abducens (nervul VI)

Pacientul nu poate răpi globul ocular afectat spre exterior datorită acțiunii necontrolate a mușchiului drept medial, în cazuri extreme aceasta duce la apariția strabismului convergent. Diplopia apare atunci când se privește spre partea afectată cu apariția unei bifurcări orizontale a imaginii. Paralizia izolată a nervului VI este de obicei asociată cu o încălcare a alimentării cu sânge a nervului (leziune vasa nervorum) din cauza diabetului sau a hipertensiunii arteriale. Restaurarea funcțiilor nervoase după aceasta microvasculare boala apare în câteva luni. Paralizia nervului VI poate fi, de asemenea semn fals de localizare cu presiune intracraniană crescută, deoarece nervul are o lungime mare și o cale complexă de trecere prin oasele craniului. Ca urmare, există un risc mare de deteriorare din cauza presiunii intracraniene crescute sau a efectelor de volum.

sindromul Horner

O parte din mușchii responsabili cu ridicarea pleoapei superioare este inervată de fibrele nervoase simpatice. Ca urmare, afectarea simpaticului oral sistem nervos Se poate prezenta cu ptoză parțială mioza(constricția pupilelor ca urmare a paraliziei fibrelor simpatice care inervează mușchiul care extinde pupila). Alte semne ale sindromului Horner - poziționarea profundă a globului ocular pe orbită (enoftalmie), transpirație redusă sau absentă pe partea afectată a feței (anhidroză) - sunt mai puțin frecvente. Sursa de inervație simpatică a pupilei este hipotalamusul. Sindromul Horner poate fi cauzat de deteriorarea fibrelor simpatice de pe diverse niveluri(Fig. 3).

Orez. 3. Cauzele sindromului Horner, clasificate în funcție de nivelul de afectare a sistemului nervos simpatic - de la hipotalamus la globul ocular

nistagmus

Nistagmusul este o mișcare de balansare ritmică involuntară a globilor oculari care apare atunci când încerci să-ți fixezi privirea în direcțiile extreme verticale sau orizontale, mai rar observate când te uiți în fața ta. Nistagmusul poate apărea cu aceeași viteză de mișcare a globilor oculari în ambele direcții ( nistagmus pendul), dar mai des faza lentă (revenirea la poziția inițială din direcția privirii) alternează cu o fază rapidă corectivă - mișcare în sens opus ( nistagmus sacadat). Un astfel de nistagmus este definit ca o împingere în conformitate cu direcția fazei rapide, deși acestea sunt sacade aproape normale, al căror scop este de a compensa procesul patologic reprezentat de componenta lentă.

Clasificarea nistagmusului sacadat:

Apare numai când se privește spre componenta rapidă.
Apare în direcția normală a privirii (privirea este îndreptată drept înainte).
Apare când se privește spre componenta lentă.

Nistagmusul poate fi congenital, caz în care este de obicei pendular. Nistagmusul dobândit poate fi un semn de boală urechea internă(labirint) (vezi mai jos), trunchiul cerebral sau cerebelul și poate apărea și ca o consecință efecte secundare medicamente(de exemplu, anticonvulsivante). Nistagmusul rotativ (rotativ) este observat atunci când fie părțile periferice (labirint) sau centrale (tulnului cerebral) ale analizorului vestibular sunt deteriorate. Nistagmusul vertical nelegat de medicamente indică de obicei implicarea trunchiului cerebral și are o oarecare valoare pentru diagnosticul local al leziunii (la nivelul foramenului magnum) dacă faza rapidă a nistagmusului este în jos când se privește în jos. De obicei, pacienții nu simt nistagmus, deși acesta poate fi asociat cu amețeli sistemice (vertij) (vezi mai jos). Uneori, mișcările ritmice ale globilor oculari cu nistagmus sunt percepute subiectiv ( oscilopsie), frecvente mai ales în nistagmusul vertical. În același timp, pacientul este conștient că lumea din jurul lui se mișcă în sus și în jos în mod neplăcut.

Oftalmoplegia internucleară

O privire normală prietenoasă cu ambii ochi la dreapta sau la stânga se datorează acțiunii coordonate a mușchiului drept extern al unui glob ocular, împreună cu acțiunea inversă a mușchiului drept intern al celuilalt. Baza anatomică a mișcărilor prietenoase ale globilor oculari este fascicul longitudinal medial- o bandă de mielinizare rapidă conductoare fibrele nervoase legând nucleii nervilor abducens ai punții cu nucleii contralaterali care asigură inervația mușchilor drepti interni. Datorită înfrângerii acestei căi de conducere, se pierde posibilitatea mișcărilor prietenoase ale globilor oculari - se păstrează condițiile pentru abducția normală a unui ochi spre exterior, cu imposibilitatea mișcărilor celuilalt ochi spre interior. De asemenea, este posibilă apariția nistagmusului atunci când se privește în lateral, mai pronunțat la ochiul care se retrage spre exterior. Această combinație de simptome este cunoscută sub numele de oftalmoplegie internucleară și este frecvent întâlnită în scleroză multiplă. De asemenea, poate provoca deteriorarea fasciculului longitudinal medial poziție verticală diferită globi oculari, în care un glob ocular este mai sus decât celălalt în toate pozițiile.

Pierderea completă sau parțială a capacității ambilor globi oculari de a se mișca într-o anumită direcție este cauzată de leziune supranucleara căi responsabile pentru mișcarea globilor oculari ( paralizie supranucleară a privirii). În același timp, legăturile nucleelor nervilor III, IV și VI cu structurile de deasupra au de suferit. De regulă, nu există diplopie, deoarece axele optice pot rămâne aliniate unele cu altele.

Leziunea se poate datora atât comprimării, cât și distrugerii structurilor relevante (de exemplu, hemoragie sau infarct). Paralizia supranucleară a privirii poate fi cronică și progresivă, cum ar fi în tulburările extrapiramidale. Dacă la un pacient cu paralizie a privirii, la examinarea reflexului oculocefalic, se păstrează mișcările globilor oculari, cel mai probabil există o leziune supranucleară. Leziunile extinse ale trunchiului cerebral sau emisferelor cerebrale afectează în mod semnificativ nivelul de conștiință, precum și starea sistemelor responsabile de mișcarea globilor oculari și poate fi cauza pareza privirii convergente(Fig. 4). Centrul care controlează mișcările ochilor în direcția orizontală este situat în pons (centri superiori din emisferele cerebrale); centrele vederii verticale nu sunt la fel de bine înțelese, dar sunt probabil localizate în părțile superioare ale creierului mediu.

Orez. patru. Paralizia privirii prietenoase. Direcția de abatere este valoroasă din punct de vedere diagnostic în determinarea leziunii la pacienții cu hemipareză și tulburări de conștiență, a - epilepsie parțială cu un focus de activitate patologică într-un lob frontal; globii oculari deviază spre membrele afectate, ceea ce nu corespunde emisferei în care se află focarul epileptic; b - distrugerea unuia dintre lobii frontali; globii oculari deviază de la membrele paralizate, deoarece centrii care controlează mișcările oculare (centrul privirii frontale) din emisfera neafectată nu trimit semnale pentru a rezista; c — leziune unilaterală a trunchiului cerebral (în regiunea pontului Parolian); globii oculari deviază spre partea afectată. Leziunea este situată deasupra intersecției piramidelor, astfel încât hemipareza este detectată pe partea opusă leziunii. Cu toate acestea, focarul este situat sub intersecția fibrelor din centru cortical ochii îndreptați către nucleii puțului și controlând mișcările orizontale ale globilor oculari. In aceasta situatie, o actiune care nu intalneste rezistenta centrului oculomotor al jumatatii neafectate de punte duce la devierea globilor oculari in aceeasi directie.

Tulburări oculomotorii complexe

Combinațiile de paralizii ale mai multor nervi care alimentează globii oculari pot fi diferite (de exemplu, afectarea nervilor III, IV și VI cauzată de un proces patologic în sinusul cavernos sau o fractură a marginii superioare a orbitei), cauzele care nu sunt stabilite (de exemplu, deteriorarea trunchiului cerebral este de natură neclară). Trebuie avută în vedere cauza vindecabilă a bolii - miastenia gravis sau afectarea mușchilor globului ocular din cauza bolii tiroidiene.

Diplopie

La mulți pacienți cu diplopie binoculară, mecanismul său este dezvăluit prin observarea mișcărilor oculare, atunci când este detectată slăbiciune a anumitor mușchi. În unele cazuri, defectul nu este atât de pronunțat și mișcările globilor oculari par normale la examinare, deși pacientul remarcă totuși o dublare. În astfel de cazuri, este necesar să se determine direcția în care diplopia este cea mai pronunțată și, de asemenea, să se stabilească în ce direcție imaginea este bifurcată - orizontală, oblică sau verticală. Ochii sunt închiși pe rând și observă care dintre imagini dispare. De obicei imagine falsă(pentru ochiul afectat) mai departe de centru. Deci, în cazul evaluării diplopiei cu una acoperită globul ocular la un pacient cu paralizie ușoară a mușchiului drept extern drept, diplopia este maximă când se privește în dreapta, în timp ce imaginea se bifurcă orizontal. Când globul ocular drept este închis, imaginea departe de centru dispare, în timp ce când globul ocular stâng este închis, cel din apropiere dispare.

Neurologie pentru medici practică generală. L. Ginsberg

PARALII ȘI PAZEZI ALE MUSCHILOR OCULUI. Etiologie și patogeneză. Ele apar atunci când nucleii sau trunchiurile nervilor oculomotori, trohleari și abducenți sunt afectați, precum și ca urmare a lezării acestor nervi în mușchi sau în mușchii înșiși. Paralizia nucleară se observă în principal cu hemoragii și tumori în regiunea nucleară, cu tabe, paralizie progresivă, encefalită, scleroză multiplă și traumatisme craniului. Paralizia tulpină sau bazală se dezvoltă ca urmare a meningitei, nevritelor toxice și infecțioase, fracturilor bazei craniului, compresiei mecanice a nervilor (de exemplu, de către o tumoare) și bolilor vasculare la baza creierului. Leziunile orbitale sau musculare apar in afectiuni ale orbitei (tumori, periostita, abcese subperiostale), trichineloze, miozite, dupa leziuni.

Simptome. Cu o leziune izolată a unuia dintre mușchi, deviația ochiului bolnav în direcția opusă (strabism paralitic). Unghiul strabismului crește pe măsură ce privirea se mișcă și direcția de acțiune a mușchiului afectat. La fixarea oricărui obiect cu ochiul paralizat, ochiul sănătos deviază, și la un unghi mult mai mare față de cel la care a fost deviat ochiul bolnav (unghiul abaterii secundare este mai mare decât unghiul abaterii primare). Mișcările ochilor în direcția mușchiului afectat sunt absente sau sever limitate. Există vedere dublă (de obicei cu leziuni proaspete) și amețeli care dispar atunci când un ochi este închis. Capacitatea de a evalua corect locația unui obiect văzut de un ochi dureros este adesea afectată (proiecție monoculară falsă sau localizare). Poate exista o poziție forțată a capului - rotirea sau înclinarea acestuia într-o direcție sau alta.

Tablou clinic divers și complex apare în cazurile de afectare simultană a mai multor mușchi la unul sau ambii ochi. Odată cu paralizia nervului oculomotor, pleoapa superioară este coborâtă, ochiul este deviat spre exterior și oarecum în jos și se poate mișca doar în aceste direcții, pupila este dilatată, nu răspunde la lumină, acomodarea este paralizată. Dacă toți cei trei nervi sunt afectați - oculomotor, bloc și abducent, atunci se observă oftalmoplegie completă: ochiul este complet nemișcat. Există și oftalmoplegia externă incompletă, în care mușchii externi ai ochiului sunt paralizați, dar nu sunt afectați sfincterul pupilei și mușchiul ciliar, și oftalmoplegia internă, când sunt afectați doar acești ultimi doi mușchi.

curgere depinde de boala de bază, dar, de regulă, pe termen lung. Uneori, procesul rămâne persistent chiar și după ce cauza a fost eliminată. La unii pacienți, vederea dublă dispare în timp datorită suprimării (inhibării) active a impresiilor vizuale ale ochiului deviat.

Diagnostic bazat pe contabilitate simptome caracteristice. Este important să se stabilească ce mușchi sau grup de mușchi este afectat, pentru care se recurge în principal la studiul imaginilor duble. Pentru a clarifica etiologia procesului este nevoie de un examen neurologic amănunțit.

Tratament. Tratamentul bolii de bază. Exerciții pentru dezvoltarea mobilității ochilor. Stimularea electrică a mușchiului afectat. Cu paralizie persistentă - intervenție chirurgicală. Pentru a elimina vederea dublă, se folosesc ochelari cu prisme sau un bandaj peste un ochi.