Controlul daunelor în traumatologie. Controlul daunelor - conceptul de tratament modern al oaselor lungi la pacienții cu politraumatism

«© V.A. Sokolov, 2005 „CONTROLUL DAUNELOR” – CONCEPTUL MODERN DE TRATAMENT AL PACIENȚILOR CU POLITRAUMATICĂ CRITICĂ V.A. Institutul de Cercetare Sokolov Moscova...»

„CONTROLUL DAUNELOR” – MODERN

CONCEPTUL DE TRATAMENTUL VICTIMELOR CU

POLITRAUMATICĂ CRITICĂ

V.A. Sokolov

Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență din Moscova

lor. N.V. Sklifosovsky

Îmbunătățirea îngrijirii pentru victimele cu politraumă este una dintre cele mai importante

sarcinile actuale ale traumatologiei moderne, deoarece politraumatismele sunt principala cauză de deces în rândul tinerilor și de vârstă mijlocie și contribuie la depopularea populației ruse.

A doua jumătate a secolului al XX-lea a fost o perioadă de progres semnificativ în tratamentul leziunilor grave, în primul rând în țările dezvoltate din Occident. Numărul de cazuri de politraumatism cu rezultat fatal a scăzut de 2 ori sau mai mult, numărul de cazuri de invaliditate permanentă a scăzut cu aceeași valoare, iar durata tratamentului a fost redusă de 4 ori.

La începutul anilor '80, a fost propus conceptul de asistență totală cea mai apropiată (imediată) (early total car - ETC), care presupunea interventie chirurgicala toate leziunile - atât abdominale cât și ortopedice, în primele 24 de ore.

Acest concept a fost aplicat universal în toate grupurile de victime, indiferent de gravitatea și amploarea rănilor. Succesul a fost facilitat de dezvoltarea unor noi metode de osteosinteză - inițial stabile conform principiilor AO-ASIF, iar apoi minim invazivă osteosinteză blocabilă a oaselor lungi.

După osteosinteză, pacienții au devenit mobili, impulsurile dureroase din zona fracturii s-au oprit și sângerarea s-a oprit. A existat și un efect economic, deoarece timpul de tratament a fost redus de mai multe ori.

Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1980, a devenit clar că ETC nu este un sistem universal și este eficient doar la pacienții care nu prezintă leziuni critice (deși aceștia constituie majoritatea). Proceduri chirurgicale lungi perioada timpurie nolitraumele au fost fatale, mai ales cu leziuni importante toracice, abdominale și cranio-cerebrale.

Moartea victimelor s-a produs atât în primele ore după accidentare în timpul acestor operații, cât și în ziua a 5-7 - din complicațiile severe dezvoltate: sindrom de detresă respiratorie a adultului, insuficiență multiplă de organe, pneumonie, sepsis.

Pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului celor mai severe politraumatisme, Școala de Politraumatologie din Hanovra în 1990 a propus un sistem de așa-numit „control al daunelor” (controlul daunelor), conform căruia tratamentul chirurgical al leziunilor ambelor organe interne. iar aparatul locomotor este împărțit în două etape: în prima pe zi se efectuează operații scurte salvatoare minime precum trifinarea decompresivă sau minitrepanarea craniului pentru hematoame epi- și subdurale, laparotomie cu Buletin de Traumatologie și Ortopedie. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, pp. 81-84 prin aplicarea de cleme pe pediculul splinei și tamponarea rupturii hepatice, a epicistomiei de puncție etc., și a fracturilor oaselor mari, în primul rând a coapsei, sunt imobilizate cu dispozitive de fixare externă. Apoi, victima primește terapie intensivă până când hemodinamicii și alți indicatori ai homeostaziei sunt complet stabilizate, iar după 1-2 zile, operațiuni de recuperare pe organe interne, iar după 5-7 zile și mai târziu - osteosinteza minim invazivă a fracturilor oaselor lungi. Această tactică a îmbunătățit semnificativ rezultatele politraumei severe și a permis să salveze viața și sănătatea victimelor, care anterior erau considerate fără speranță. Au fost identificate protocoale separate de „controlul daunelor” pentru leziunile abdominale, toracice, cranio-cerebrale, spinale și ortopedice, care au primit abrevieri adecvate - de exemplu, DCS (chirurgie de control al leziunilor - „controlul daunelor"

cavitatea abdominală și toracică), DCO (ortopedie pentru controlul daunelor - „controlul daunelor” sistemului musculo-scheletic).

Termenul de „controlul daunelor” este încă puțin cunoscut de majoritatea traumatologilor autohtoni și încă există recomandări de operare a pacienților cu politraumatism de către două sau trei echipe de chirurgi, de a efectua amputații cu tensiune arterială scăzută, de a efectua osteosinteza deschisă a femurului în caz de leziuni cerebrale extrem de severe etc. Este înșelător să crezi că interventii chirurgicale sunt măsuri anti-șoc, în ciuda traumei suplimentare provocate. De fapt, orice operație este agresivitate și, într-o măsură sau alta, agravează starea pacientului. La un pacient care sângerează cu politraumatism, chiar și o mică pierdere de sânge chirurgicală poate fi fatală.

Conform evaluării severității leziunilor conform AIS (Abreviated Injury Scale), acceptată în prezent în majoritatea țărilor, acele leziuni care dau o letalitate de 25% sau mai mult sunt considerate critice. Acestea includ, de exemplu, hematoame intracraniene mai mari de 80 cm3, hemmotorax mare bilateral, rupturi multiple ale ficatului cu hemoperitoneu mai mare de 1500 ml, multiple fracturi pelvine instabile cu rupturi articulare și leziuni similare în fiecare dintre cele șase regiuni anatomice (structuri) corpul uman. Aceste leziuni corespund unui scor AIS de 5. Aceeași situație se dezvoltă dacă victima are două sau mai multe răni în același timp cu un scor AIS de 4, adică. leziuni care pun viața în pericol.

Baza pentru introducerea sistemului de „control al daunelor” au fost studiile imunologice efectuate la pacienții cu politraumatism în anii 80-90 ai secolului XX. Conform rezultatelor acestor studii, daune, i. distrugerea țesuturilor, determină un răspuns inflamator local (MIR) cu creșterea concentrației totale de citokine proinflamatorii. Nivelul de citokine se corelează cu gradul de deteriorare a țesuturilor moi și a oaselor. MVO activează leucocitele polimorfonucleare, care se atașează de celulele endoteliale capilare și stimulează eliberarea de radicali liberi de oxigen și proteaze, ducând la deteriorarea peretelui vasului, ducând la edem interstițial. Toate aceste procese sunt cunoscute în străinătate ca sindrom de disfuncție multiplă de organe (MODS), iar la noi ca sindrom de coagulare intravasculară diseminată (DIC), profund dezvoltat de Acad. A.P. Vorobyov și școala lui. Eliberarea de citokine proinflamatorii și a produselor celulelor deteriorate formează sistemul. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, pp. 81-84 nye modificări inflamatorii, care este facilitată de prezența pacienților ischemici. țesuturi moarte și infectate. Aceasta explică frecvența ridicată a complicațiilor infecțioase (în primul rând pneumonie) la pacienții cu traumatisme complet și complicații specifice, cum ar fi sindromul de detresă respiratorie a adultului, insuficiență multiplă de organe precoce etc.

Pentru a aplica „controlul daunelor” în practică, trei factori trebuie evaluați cu atenție:

1) severitatea rănii inițiale („prima lovitură” - primul lovit);

2) constitutia biologica a pacientului (varsta, greutatea corporala, boli concomitente);

3) numărul de operații traumatice necesare, durata preconizată a acestora și trauma (pierderea de sânge). Aceste operațiuni sunt „a doua lovitură” (a doua lovitură) pentru cei răniți grav.

Mecanismele profunde ale acțiunii fatale a „a doua lovitură” nu sunt pe deplin înțelese, dar este clar că ele se caracterizează prin inflamație sistemică în combinație cu afectarea microvasculară, creșterea edemului interstițial, în primul rând al plămânilor, și insuficiență multiplă de organe. Acest lucru poate explica cazurile în care la pacienții răniți grav, care au suferit mai multe operații, pierderea de sânge a fost completată în mod oficial prin transfuzie de sânge de la donator, echilibrul acido-bazic și electrolitic a fost restabilit, totuși, complicații severe cu un rezultat fatal se dezvoltă după 1-2. zile.

Odată cu progresele în tehnologia de laborator, devine posibilă cuantificarea răspunsului inflamator la traume și la procedurile operatorii. Markerii inflamației sunt citokinele (interleukine). Cel mai de încredere marker a fost interleukina-6, care poate fi folosit pentru a prezice dezvoltarea DIC.

Conceptul de „control al daunelor” în ortopedie este utilizat numai pentru fracturile de femur, pelvis cu afectare a semicercului anterior și posterior, fracturi multiple ale oaselor lungi. extremitati mai joase, desprinderi ale coapsei, piciorului inferior. Mare importanță Are ceva cu daune în care zone este combinată leziunea sistemului musculo-scheletic. Cel mai mult, rezultatul rănilor și dezvoltarea complicațiilor sunt afectate de leziune închisă leziuni toracice și cerebrale traumatice.

Trauma toracică severă închisă este întotdeauna însoțită de afectarea parenchimului pulmonar, care nu poate fi detectată cu raze X în toate cazurile. Fracturile femurului și ale piciorului inferior sunt însoțite de embolie grasă a circulației pulmonare, care exacerbează tulburările pulmonare. Boss și colab. a arătat că osteosinteza intraosoasă a femurului cu alezarea canalului medular, efectuată în prima zi după leziune, îmbunătățește brusc embolizarea grăsimilor, astfel încât sindromul de detresă respiratorie a adultului și pneumonia se dezvoltă la astfel de victime mai des decât la pacienții neoperați.

Dacă un pacient, împreună cu fracturile femurului și tibiei, are o leziune cranio-cerebrală severă, atunci cu osteosinteza precoce, perfuzia cerebrală scade și este posibilă un accident vascular cerebral suplimentar al creierului deteriorat. Aceasta poate explica cazurile în care un pacient după osteosinteza șoldului nu poate fi transferat la respirația spontană, în timp ce înainte de operație respira singur.

Buletin de Traumatologie și Ortopedie. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, p. 81-84 Pentru aplicare eficientă„controlul daunelor” este necesar să se determine grupul adecvat de victime.

Experiența clinică sugerează că este recomandabil să se respecte tacticile de control al severității daunelor în următoarele așa-numite cazuri „limită”:

Politraumatism cu ISS20 în prezența leziunii toracice cu AIS2. Un scor ISS (Injury Severity Score) se obține prin însumarea la pătrat a scorurilor AIS ale celor trei zone cele mai grav afectate. De exemplu: traumatism combinat al toracelui - fractură a coastelor V-IX din dreapta cu afectarea țesutului pulmonar, pneumotorax și pneumomediastin (AIS=4);

fractură supracondiliană închisă a femurului drept (AIS=3); fractură închisă a diafizei femurului stâng (AIS=3); fractură închisă a colului umărului stâng (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 de puncte.

Politraumatism în prezența leziunilor de organ cavitate abdominală sau pelvis (AIS3) și șoc cu BP90 mm Hg. Artă. De exemplu: fracturi închise ale oaselor ischiatice pe ambele părți, ruptura articulației sacroiliace în stânga cu deplasarea în sus a jumătate a bazinului (AIS=4); fractură deschisă a umărului drept (AIS=3);

fractură închisă a ulnei drepte (AIS=2); șoc gradul II. ISS = 42 + Z2 = 25 puncte.

Politraumatism cu ISS40 fără leziuni toracice. De exemplu: leziuni cerebrale grad mediu severitate, hematom epidural 40 cm3 (AIS=4); traumatism abdominal închis, ruptură a splinei (AIS=4); ruptura articulației sacroiliace, fractura osului pubian (AIS=3); fractură închisă a diafizei femurului stâng (AIS=3);

fractură deschisă a ambelor oase ale piciorului stâng (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 de puncte.

Contuzie pulmonară bilaterală după examenul cu raze X.

În plus, pentru a identifica pacienții pentru care intervenția chirurgicală completă imediată (ETC) nu este o opțiune viabilă. cea mai buna alegere următoarele pot ajuta opțiuni clinice:

Dificultăți de resuscitare și stabilizare a stării victimelor, când perioada de hemodinamică instabilă durează mai mult de 2 ore;

Coagulopatie cu trombocitopenie sub 90x109l;

Hipotermie (T32°C);

Leziuni cerebrale traumatice cu un scor de comă Glasgow mai mic de 8 puncte sau hematom intracerebral;

Durata estimată a operațiunilor este mai mare de 6 ore;

Lezarea arterei principale și instabilitate hemodinamică;

Răspuns inflamator sistemic (interleukina-6 mai mult de 80 pg/mm::).

Acțiunile specifice ale medicului traumatolog la aplicarea tacticii „controlul daunelor” sunt următoarele. Când o persoană grav rănită este internată, se acordă în continuare prioritate operațiilor asupra organelor interne ale abdomenului, bazinului mic, pieptului și creierului.

Totuși, executarea acestor operațiuni este împărțită și în două și, în cazuri excepționale, în trei faze. În prima fază, cu stabilizarea minimă a stării victimei ( presiunea arterială la nivelul de 90 mm Hg. Art., puls 120 pe minut) se efectuează drenajul cavității pleurale pentru eliminarea pneumo- sau hemotorace, apoi laparotomie cu clemare a vaselor hemoragice (pediculi ai splinei, rinichi) cu cleme temporare (clipuri), se astupă rupturile ficatului, intestinul lezat este îndepărtat și Buletinul de Traumatologie și Ortopedie poartă numele . N.N. Priorov. 2005, nr. 1, pp. 81-84 este izolat din cavitatea abdominală liberă. În plagă, numai pielea este suturată cu o sutură continuă. După aceea, resuscitarea continuă. Dacă se poate stabiliza starea pacientului, după 24-36 de ore este dus din nou în sala de operație, se deschide plaga laparotomică și se efectuează a doua fază. tratament chirurgical- splenectomie, sutura plăgilor hepatice, plăgi intestinale cu sutura completă a plăgii laparotomice.

Deteriorarea sistemului musculo-scheletic în prima fază este fixată cu atele de ipsos, fracturi ale femurului și piciorului inferior - cu dispozitive de fixare externă a tijei.

Rănile și fracturile deschise la pacienții extrem de grave nu sunt supuse tratamentului chirurgical, ci se spală doar cu antiseptice, vizibile. corpuri străine, marginile sunt ciobite cu antibiotice si acoperite cu bandaje cu antiseptice. În cazul detașărilor traumatice ale membrelor, se aplică cleme vase principale, tratează rănile cu peroxid de hidrogen și antiseptice, cip cu antibiotice și aplică bandaje cu antiseptice. După aceea, se continuă terapia intensivă.

Tratamentul chirurgical al fracturilor deschise, amputațiile se efectuează și la 24 de ore după a doua fază a operațiilor pentru leziuni abdominale, luând o pauză între aceste operații timp de 2-3 ore, mai ales dacă s-a observat o scădere a presiunii în timpul laparotomiei. Este exclusă efectuarea oricăror operații simultane de către două sau trei echipe de chirurgi.

Osteosinteza submersă pentru fracturi închise se amână în ziua 6-8, dar osteosinteza intramedulară minim invazivă a femurului și piciorului este permisă în ziua a 3-a pentru a facilita îngrijirea victimei și a-i oferi o mai mare mobilitate.

Rare și colab. a propus o schemă relativ simplă care reflectă algoritmul pentru tratamentul fracturilor oaselor lungi la pacienții cu politraumatism (vezi mai jos).

Utilizarea unei abordări atât de flexibile pentru tratamentul „fracturilor mari” la pacienții cu politraumatism a redus semnificativ incidența complicațiilor generale. Astfel, frecvența sindromului de detresă respiratorie a adultului a scăzut de la 40 la 15-20%, pneumonia și sepsisul - de mai mult de 2 ori. În consecință, a scăzut și rata mortalității.

Trebuie spus că „controlul leziunilor ortopedice” nu este o prevedere fundamental nouă. Abordare individuală pentru tratamentul victimelor de către oamenii de știință domestici a fost promovat în ultimii 15-20 de ani. O mare contribuție la dezvoltarea acestei probleme au avut-o specialiștii de la St. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) și Departamentul de Chirurgie Militară de Câmp al Academiei Medicale Militare (I.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), care a creat diverse scheme terapeutice și tactice pentru acordarea asistenței victimelor cu traume combinate, în funcție de gravitatea stării lor. Evoluții similare au fost în curs din 1975 la Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență din Moscova, numit astfel. N.V. Sklifosovsky (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik). Meritul reprezentanților școlii de politraumatologie din Hanovra, care au prezentat conceptul de „control al daunelor” în 1990, este că au fundamentat această tactică bazată nu numai pe experiența clinică, ci și pe un studiu profund al schimbărilor în sistem imunitar, modificări biochimice, modificări morfologice la nivelul plămânilor, care au făcut posibilă obiectivarea alegerii tacticilor de tratament în funcție de diverse combinații de leziuni și de severitatea stării pacientului.

Buletin de Traumatologie și Ortopedie. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, p. 81-84

– – –

CONCLUZII 1. „Controlul daunelor” este o tactică de tratare a politraumatismelor care pun viața în pericol și critice, conform căreia, în funcție de gravitatea stării victimei, evaluată prin indicatori obiectivi, se folosesc în perioada incipientă doar acele metode care nu nu provoacă o deteriorare gravă a stării pacientului.

2. „Controlul daunelor ortopedice” este supus victimelor cu o severitate totală a vătămării conform ISS mai mare de 20 de puncte în prezența unor leziuni grave ale toracelui, craniului, organelor abdominale și spațiului retroperitoneal.

3. „Controlul daunelor” în traumatologia sistemului musculo-scheletic constă în două faze. În prima fază, în 24 de ore de la momentul accidentării, victimelor aflate în stare critică li se acordă un minim de beneficii traumatologice (secundar după operații la creier și organele interne ale abdomenului) cu imobilizarea fracturilor cu gips și fixare externă. dispozitive, după care terapie intensivă. Osteosinteza internă se efectuează în a 6-a zi după accidentare cu stabilizarea completă a stării pacientului (a doua fază).

4. La pacienţii extrem de severi aflaţi într-un stadiu incipient, sunt excluse operaţiile efectuate de două sau trei echipe de chirurgi; dacă chiar și în timpul unei operații minime starea pacientului se înrăutățește, se face o pauză între operații pentru a continua terapie intensivă.

L I T E RAT U RA

1. Gumanenko E.K. Evaluarea obiectivă a gravității leziunii. - Sankt Petersburg, 1999-109 p.

2. Eryuhin I.A., Shlyapnikov S.A. Stări extreme ale corpului. - Sankt Petersburg, 1999. - 109 p.

3. Okhotsky V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Tactica tratamentului fracturilor extremităților în Buletinul de Traumatologie și Ortopedie im. N.N. Priorov. 2005, nr. 1, pp. 81-84 la pacienţii cu leziuni cerebrale traumatice. In carte. Proceedings of the III All-Union Congress of All-Union of Traumatologists and Ortopedists. M. 1976 p. 42-45.

4. Sokolov V.A., Bialik E.I. Tactica tratamentului chirurgical al fracturilor oaselor lungi ale extremităților în perioada timpurie a traumatismelor concomitente. Instrucțiuni. M. 2000. 17 pagini.

5. Tsibin Yu.N. Evaluarea multivariată a severității șoc traumatic. J. Buletinul de Chirurgie. 1980, nr.9, p. 62-67.

6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. si altele.Traume multiple si asociate, insotite de soc. Chișinău, 1993, p. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. ş.a. SDRA, pneumonie și moralitate după leziuni toracice și fracturi femurale tratate fie cu cuie tramedulare cu alezare, fie cu o placă. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Interacțiuni leucocite-endotelală induse de ischemie/reperfuzie în venule postcapilare. Şoc. 1997; 8:16-26.

9. Greene R. Alterări pulmonare în traumatismele toracice. J Thorac Imag 1987; 2:1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Evaluarea utilității tomografiei computerizate în evaluarea inițială a brevetului de terapie critică cu traumatism toracic. Crit Care Med 2000; 28:1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M și colab. Micromediul imunitar al hematoamelor fracturilor umane/țesuturilor moi și relația acestuia cu imunitatea sistemică. J Trauma 1997; 42:895-903.

12. Mclntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Mecanismele moleculare ale inflamației precoce. Throm Haemost 1997; 77:302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, etc. Chirurgie secundară majoră la pacienții cu traumatism contondent și eliberarea perioperativă de citokine: determinarea relevanței clinice a markerilor biochimici. J Trauma 2001; 50:989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachn M, Gross HJ, Kinzl L și alții. Modelul citokinelor preformate în țesuturi frecvent afectate de traume contondente. Soc 2003; 19: 299Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal și alții. „Damade contol” o abordare pentru supraviețuirea îmbunătățită în leziunile abdominale penetrante exsanguinafing. J Trauma. 1993; 35:375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle et all. Ortopedie pentru controlul daunelor: un raport de caz.J of Trauma 2002: 53, nr.4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID etc.. Fixarea externă ca punte către intramedulară

cuie pentru bolnavii cu leziuni multiple: ortopedie de control al daunelor. J Trauma, 2000; 48:

Lucrări similare:

Grădinița „MADOU” de tip combinat nr. 13 din orașul Shebekino, regiunea Belgorod Grădinița „MADOU” de tip combinat nr. 13 din orașul Shebekino, regiunea Belgorod” 23.05.03 PRTPORTER mobilă PRTPORTER cea mai nouă cadă combinată Teuco Denumirea franceza defineste esenta produsului si aminteste de originea designerului sau. Această cadă combinată elegantă, cu o formă simplă, elegantă, este foarte practică și perfectă pentru utilizarea de zi cu zi. Ieșind de sub...”

„Secțiunea 2. Sfera monetară și bugetară 2.1. Politica monetară și valutară Situația din sfera monetară în 2004 a atras mult mai multă atenție decât în ultimii 3–4 ani. Principalele motive pentru aceasta au fost evenimentele din... "

„Responsabilitatea mea revine ei pentru viața în colonie. Un astfel de exemplu este transformarea primilor săi elevi: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendyuk, Good și Taranets, care au avut experiența unei vieți criminale libere de orice disciplină și nu au recunoscut ... "

2017 www.site - „Bibliotecă electronică gratuită – diverse materiale”

Materialele acestui site sunt postate pentru revizuire, toate drepturile aparțin autorilor lor.
Dacă nu sunteți de acord că materialul dvs. este postat pe acest site, vă rugăm să ne scrieți, îl vom elimina în termen de 1-2 zile lucrătoare.

Boala Madelung (O.W. Madelung, chirurg german, 1846-1926; sinonim: deformare a lui Madelung, subluxație cronică a mâinii) - displazie fază locală, caracterizată prin scurtare razăși luxația (subluxația) a ulnei, care se manifestă în exterior ca un cap în picioare al l...

Știri despre Aplicarea practică a conceptului „controlul daunelor” în tratamentul fracturilor osoase lungi la pacienții cu politraumatism

Agenția Ananova relatează despre un studiu curios realizat de un grup de medici din Danemarca. Un grup de experți de la Spitalul Universitar Bispebjerg (Copenhaga), condus de Ann Moller, a constatat că printre pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală la picior, nefumătorii sau abstinenții
Potrivit presei israeliene din 10 decembrie, în timpul celei mai dificile operațiuni de 24 de ore (!), chirurgii au reușit să salveze viața unui soldat israelian care a primit o rană gravă la cap săptămâna trecută, în urma unui schimb de focuri cu teroriști palestinieni în apropierea evreilor. aşezarea Kadim. Conform

Discuție Aplicarea practică a conceptului „controlul daunelor” în tratamentul fracturilor osoase lungi la pacienții cu politraumatism

În ianuarie, a avut loc o fractură a condilului tibiei, o operație - osteosinteză cu 3 șuruburi, o complicație a stafilococului auriu în articulatia genunchiului. În aprilie am început reabilitarea, totul decurge conform planului, dar la gleznă piciorul se umflă seara, genunchiul încă nu a revenit la dimensiunea sa. Când crezi că piciorul
În aprilie 2000, am suferit osteosinteza fracturilor gâtului umărului și treimii medii a coapsei. Până acum, nu există o fuziune completă a coapsei. Este aceasta o întârziere de îmbinare, dacă da, care sunt motive posibile. Am 38 de ani, sunt rănit într-un accident de mașină.

CHIRURGIA DE CONTROL AL DAUNELOR

„Chirurgia modernă este sigură pentru pacient. Chirurgul modern trebuie să facă pacientul în siguranță pentru intervenția chirurgicală modernă”. - Lordul Moynihan

INTRODUCERE Tactici chirurgicale unul dintre marile progrese ale chirurgiei din ultimii 20 de ani. Principii acceptat de chirurgii din întreaga lume încet, deoarece. ele încalcă practica chirurgicală standard - că cel mai bun lucru pentru pacient este o operație finală. Cu toate acestea, acum este bine cunoscut faptul că un pacient cu traumatisme multiple este mai probabil să moară din cauza tulburărilor metabolice intraoperatorii decât din cauza eșecului de a repara complet leziunea. Pacienții cu leziuni mari însoțite de pierderi masive de sânge nu pot tolera mari operatii complexe precum rezecția anatomică a ficatului sau rezecția pancreaticoduodenală. Echipa operator trebuie să-și reproiecteze complet gândirea pentru ca pacientul să supraviețuiască după o accidentare majoră devastatoare.

Abordare chirurgicală standard: Resuscitare - Operație - Moarte

Controlul daunelor: Resuscitare - Operare - IT - Operare - IT

Principiul central al tacticii este că pacientul moare din triada<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Dacă insuficiența metabolică este deja stabilită, este extrem de dificil să opriți sângerarea și să corectați tulburările. Pentru ca pacientul să supraviețuiască, este necesar să se planifice operația astfel încât pacientul să poată fi transferat la UTI, unde poate fi încălzit și corectat pentru hipotermie și acidoză. Numai după această corectare se poate efectua intervenția chirurgicală definitivă necesară, adică.<этапная операция>.

LAPAROTOMIE DE ETAPA.

Principiile primei operații sunt: 1) oprirea sângerării, 2) prevenirea infecției și 3) protejarea împotriva daunelor ulterioare.

Interventie chirurgicala este cea mai solicitantă și stresantă intervenție chirurgicală cu care se confruntă chirurgul traumatism. Nu există loc pentru eroare și pentru operații frivole. INSUFICIENTA METABOLICA.

Trei tulburări - hipotermie, acidoză și coagulopatie - se dezvoltă rapid la un pacient cu pierderi masive de sânge traumatice și creează un cerc vicios, care uneori este imposibil de spart. 1. HIPOTERMIE

Majoritatea pacienților cu traumatisme masive prezintă hipotermie la internarea în secția de terapie intensivă din cauza condițiilor meteorologice de la fața locului. Protecția inadecvată, fluidoterapia intravenoasă și pierderea continuă de sânge agravează hipotermia. Șocul hemoragic duce la scăderea perfuziei și oxigenării celulare și la producerea inadecvată de căldură. Hipotermia are efecte sistemice impresionante asupra funcțiilor corpului, dar cel mai important în contextul nostru, ea intensifică coagulopatia și acționează asupra mecanismelor hemostazei.

Șocul hemoragic necorectat are ca rezultat perfuzia celulară inadecvată, metabolismul anaerob și producția de acid lactic. Aceasta duce la o acidoză metabolică profundă care afectează mecanismele de coagulare și crește coagulopatia și pierderea de sânge. 3. COAGULOPATIE

Hipotermia, acidoza și consecințele transfuziei masive de sânge duc la dezvoltarea coagulopatiei. Chiar dacă se realizează controlul mecanic al sângerării, pacientul poate continua să sângereze de pe toate suprafețele de incizie. Acest lucru duce la creșterea șocului hemoragic, aprofundarea hipotermiei și a acidozei, întărind cercul vicios.

Unele studii au încercat să determine<пороговые уровни>parametrii pentru a trece la operațiunea „controlul daunelor”. Sunt menționate criterii precum pH-ul<7.2, температура <ядра>sub 32C, transfuzie la pacient cu un volum care depășește CCA. Cu toate acestea, odată ce aceste niveluri sunt atinse, este deja prea târziu. Chirurgul traumatologic trebuie să decidă trecerea la tactică în termen de 5 minute de la începerea operațiunii. Această decizie se bazează pe starea fiziologică primară a pacientului și pe o evaluare inițială rapidă a leziunilor interne. Abia așteptați să apară tulburările metabolice. Această decizie timpurie este necesară pentru supraviețuirea pacientului. LAPAROTOMIE .

Deci, principiile operației primare sunteți:

1. Opriți sângerarea

2. Prevenirea infectiei

3. Protecție împotriva daunelor ulterioare

PREGĂTIREA. Timpul de livrare a acestor pacienți la spital și de ședere în unitatea de terapie intensivă ar trebui să fie minim. Toate studiile inutile și redundante care nu schimbă imediat tactica de tratament a pacientului ar trebui amânate. Terapia ciclică cu fluide înainte de operație este inutilă și doar agravează hipotermia și coagulopatia. Soluțiile coloidale afectează și calitatea cheagului de sânge. Pacientul trebuie dus rapid în sala de operație fără încercări de restabilire a CBC. Necesită oprirea chirurgicală a sângerării și terapie viguroasă simultană cu sânge și factori de coagulare. Inducerea anesteziei se efectuează pe masa de operație în timp ce pacientul este tratat și îmbrăcat, iar chirurgii se spală. Un pacient aflat în șoc necesită de obicei analgezie minimă și trebuie utilizată o metodă blândă, neutră din punct de vedere hemodinamic de inducție. Utilizarea cateterismului arterial pentru monitorizarea intraoperatorie este valoroasă, iar un cateter central venos cu diametru mic este de puțin beneficiu. Sângele, plasma proaspătă congelată, crioprecipitatul și trombocitele ar trebui să fie disponibile, dar factorii de coagulare trebuie administrați rapid numai după ce sângerarea sa oprit. Toate soluțiile trebuie să fie calde, pacientul trebuie căptușit și, dacă este posibil, încălzit intens. ÎNTREBĂRI GENERALE ȘI FILOZOFIE.

Pacientul este tamponat rapid de la gât până la genunchi cu tampoane mari umezite cu o soluție antiseptică pentru piele. Incizia trebuie să fie de la procesul xifoid până la pubis. Această incizie poate necesita lărgirea fie pe partea dreaptă a toracelui, fie o sternotomie mediană, în funcție de leziune. Scăderea presiunii intraabdominale din cauza paraliziei mușchilor și deschiderii cavității abdominale poate duce la sângerări severe și hipotensiune arterială. Sângerarea trebuie oprită imediat. Inițial, 4 cadrane sunt pline cu tampoane mari. Clampajul aortic poate fi necesar în acest stadiu. De obicei, se realizează cel mai bine la nivelul orificiului aortic al diafragmei prin disecție digitală tocită, presiune cu degetul de către un asistent, urmată de prindere (dc1). Uneori este dificil să se localizeze aorta în hipovolemie severă, iar vizualizarea directă poate fi necesară după diviziunea crusului drept al diafragmei. Unii chirurgi preferă să efectueze o toracotomie anterolaterală stângă pentru a fixa aorta toracică descendentă în cavitatea pleurală. Cu toate acestea, aceasta necesită deschiderea unei a doua cavități corporale, este însoțită de pierderi suplimentare de căldură și este rareori necesară. Următorul pas este găsirea sursei principale de sângerare. Se efectuează o revizuire amănunțită a celor 4 cadrane ale abdomenului. Un moment de reculegere poate ajuta la auzirea sângerării. Oprirea de urgență a sângerării se efectuează prin apăsare directă, cu mâna chirurgului, tupfer sau tampon. Tehnica controlului proximal si distal este rar folosita in conditii urgente. Sângerarea de la ficat, splină sau rinichi poate fi de obicei oprită cu câteva tampoane mari. Examinarea abdomenului trebuie să fie completă. Include, dacă este necesar, mobilizarea structurilor retroperitoneale folosind o oarecare rotație a organelor interne (Fig. dc2 - rotație medială dreapta, dc3 - rotație medială stângă conform Mattox). Toate hematoamele intraabdominale și cele mai multe retroperitoneale necesită explorare și evacuare. Chiar și un mic hematom paracolic sau parapancreatic poate masca o leziune vasculară sau intestinală. Revizuirea trebuie efectuată indiferent dacă hematomul este pulsat, mărit sau nu, din cauza traumatismelor contondente sau a leziunii. Hematoamele perirenale și retrohepatice în creștere, precum și hematoamele pelvine cu traumatism contondent, nu trebuie revizuite și pot fi ambalate. Ocazional, poate fi necesară embolizarea angiografică simultană. Prevenirea infecției se realizează prin sutura rapidă a leziunilor organelor goale. Aceasta poate fi intervenția definitivă atunci când există doar câteva răni ale intestinului subțire care necesită închidere primară. Intervențiile mai complexe, cum ar fi rezecția cu anastomoză primară, ar trebui amânate, iar capetele intestinului ar trebui să fie capsate, suturate sau legate (dc4). Evaluarea finală și anastomoza se efectuează în a doua operație.

ÎNCHIDEREA STOMICULUI.

Se efectuează închiderea temporară rapidă a abdomenului. Dacă este posibil, numai pielea este suturată cu o sutură rapidă continuă sau chiar prin tăiere. Sindromul de compartiment abdominal este frecvent la acesti pacienti, iar daca exista dubii, abdomenul trebuie lasat deschis, ca in laparostomie. sau tehnică.

CARACTERISTICI ÎN DETERMINAREA ORGANELOR INTERNE.

FICAT. Principal recepția pentru a opri sângerarea din ficat este tamponarea perihepatică. Această tehnică, atunci când este efectuată corect, oprește cea mai mare parte a sângerării, cu excepția sângerării din arterele principale. Sângerarea masivă din ficat poate fi oprită temporar prin aplicarea unei cleme vasculare moale pe triada portală (manevra Pringle). Izolarea vasculară suplimentară (vena cavă inferioară deasupra și sub ficat) poate fi riscantă și, de obicei, inutilă în condiții . Aceasta poate necesita mobilizarea completă a ficatului și lărgirea inciziei toracice prin sternotomie mediană sau toracotomie stângă. Parenchimul hepatic este comprimat mai întâi cu mâna, apoi tamponat în mod ordonat. Pentru o împachetare adecvată a ficatului, este necesară compresia în direcția anteroposterioră. Acest lucru poate fi realizat doar prin mobilizarea ligamentului hepatic drept și împachetarea alternativă anterior și posterior față de acesta, precum și prin împachetarea spațiului hepatorenal. Această tehnică poate opri chiar și sângerarea venoasă retrohepatică și sângerarea din vena cavă inferioară. Doar sângerarea arterială intensă din parenchimul hepatic necesită acțiuni suplimentare. În acest caz, afectarea ficatului trebuie extinsă folosind<пальцевую>tehnică cu identificarea unui vas sângerând, legarea sau tăierea acestuia. În unele cazuri, cu o leziune superficială, rezecția rapidă a marginilor este posibilă prin aplicarea unor cleme mari de-a lungul marginilor plăgii cu cusături sub clema întregii suprafețe a plăgii. Pacientul după obturarea ficatului trebuie dus la angiografie imediat după intervenție chirurgicală pentru a identifica orice sângerare arterială în curs care este controlată prin embolizare angiografică selectivă.

SPLINĂ. Pentru leziunile mari ale splinei, splenectomia este tratamentul de elecție, cu excepția leziunilor minore care pot fi suturate. Încercările de conservare a splinei sunt de obicei consumatoare de timp și sunt predispuse la eșec, așa că recomandă-le când .

VASELE CAVĂȚII ABDOMINALE.

Accesul la aorta abdominală se realizează cel mai bine printr-o rotație medială stângă completă a viscerelor conform Mattox (Figura dc5). Jumătatea stângă a colonului, splinei și rinichiului sunt mobilizate și rotite medial pentru a expune întreaga lungime a aortei abdominale. În mâinile unui chirurg vascular cu experiență, aorta trebuie suturată rapid sau înlocuită cu PTFE. Cu toate acestea, ca ultimă soluție, sau atunci când nu există o astfel de experiență, se poate lua în considerare șuntarea intravasculară. Pentru aorta abdominală se folosește o bucată mare de drenaj pleural. De asemenea, șunturile pot fi folosite pentru traumatisme ale vaselor iliace, artera mezenterică superioară. Se suturează leziunile venei cave inferioare în zone accesibile; în caz de leziune în spațiul retrohepatic se efectuează tamponare. Oprirea temporară a sângerării se face cel mai bine prin presiune directă cu tupfery deasupra și dedesubtul rănii. Toate celelalte leziuni venoase în condiții ar trebui legat. Deschiderea unui hematom retroperitoneal pelvin în prezența unei fracturi pelvine este aproape întotdeauna fatală, chiar și atunci când arterele iliace interne au fost ligaturate cu succes. În acest caz, spațiul retroperitoneal nu se deschide; pelvisul este astupat cu tampoane mari. Înainte de aceasta, pelvisul trebuie stabilizat (un cearșaf strâns legat în jurul trohanterelor mari și uterul este suficient) pentru a preveni deschiderea unei fracturi de pelvis cu tamponare cu sângerare crescută. TRACT GASTROINTESTINAL.

După oprirea sângerării, atenția se îndreaptă către prevenirea infecției ulterioare prin oprirea fluxului de conținut intestinal. Rănile mici ale stomacului și ale intestinului onkoy pot fi suturate rapid cu o sutură continuă pe un singur rând. Cu leziuni extinse, este necesară rezecția intestinală cu anastomoză primară. Acest lucru poate dura timp, iar integritatea anastomozei este compromisă de hipoperfuzia generalizată. În plus, este adesea dificil să se determine marginile de rezecție în aceste condiții. În acest caz, mai ales în caz de traumatism la nivelul colonului sau răni multiple ale intestinului subțire, este mai înțelept să rezecționați intestinul neviabil și să închideți capetele, lăsându-le în abdomen pentru anastomoză în timpul celei de-a doua operații. Aceasta folosește un capsator liniar sau o sutură continuă sau chiar un cordon ombilical. Ileostomiile și colostomiile nu trebuie efectuate în tactică mai ales dacă abdomenul rămâne deschis.

PANCREAS.

Trauma pancreasului rareori necesită sau permite intervenția definitivă în condiții . Leziunile minore care nu implică ductul (AAST I, II, IV) nu necesită tratament. Dacă este posibil, un dren de aspirație poate fi plasat la locul rănirii, dar acest lucru nu trebuie făcut dacă abdomenul este împachetat și lăsat deschis. In caz de traumatism distal al pancreasului (distal fata de vena mezenterica superioara - AAST III) cu o mare distrugere a tesuturilor, inclusiv a ductului pancreatic, este posibila efectuarea rapida a unei rezectii distale a pancreasului. Traumatismele masive ale complexului pancreatoduodenal (AAST V) sunt aproape întotdeauna însoțite de traumatisme ale structurilor înconjurătoare. Pacienții nu tolerează intervenții chirurgicale majore, cum ar fi PDR. Trebuie efectuată doar necrectomia. Leziunile mici ale duodenului sunt suturate cu o sutură pe un singur rând, dar leziunile mari trebuie rezecate și marginile închise temporar cu suturi sau o panglică cu restaurare la a doua operație. PLAMÂNUL. Rezecția plămânului poate fi necesară pentru a opri sângerarea sau scurgerea masivă de aer și pentru a îndepărta țesutul neviabil. O lobectomie sau segmentectomie tipică este dificilă și inutilă la un pacient cu traumatisme multiple. Ar trebui folosită cea mai simplă metodă posibilă. De obicei, aceasta este utilizarea unui capsator liniar, atât în traumatisme vasculare, cât și bronșice. Această abordare non-anatomică păstrează, de asemenea, cantitatea maximă de țesut pulmonar funcțional. Dacă este necesar, linia de capsare poate fi întărită cu o cusătură continuă. Trebuie avută grijă la suturarea leziunilor superficiale cu o sutură simplă. Adesea, aceasta oprește doar sângerarea externă și sângerarea continuă în țesuturile profunde. În cazul unei leziuni la rădăcina plămânului, sângerarea este cel mai bine oprită prin apăsarea cu degetele. În cele mai multe cazuri, leziunile sunt apoi mai distale de rădăcină și pot fi reparate în consecință. O clemă vasculară sau cordonul ombilical Satinsky poate fi folosită pentru a fixa rădăcina plămânului în caz de urgență. Până la 50% dintre pacienți mor din cauza insuficienței ventriculare drepte acute după clamparea hilară, așa că această decizie trebuie să se bazeze pe o necesitate absolută. Tractotomia pulmonară poate fi utilă pentru leziunile pulmonare profunde. Două cleme lungi sunt trecute prin tractul plăgii. Peretele canalului se deschide, expunerea suprafeței interioare se deschide, toate vasele de sângerare și bronhiile sunt legate, marginile de sub cleme sunt învelite.

TERAPIE INTENSIVA.

Sensul fazei de terapie intensivă este corectarea rapidă și completă a tulburărilor metabolice. Operațiune se luptă doar cu o rănire care pune viața în pericol și apoi pacientul are nevoie de o operație de urmărire pentru a îndepărta tampoanele și/sau a finaliza operația. Următoarele 24-48 de ore sunt decisive pentru pacient în ceea ce privește pregătirea pentru a doua operație. După acest timp, insuficiența multiplă de organe, în special SDRA și insuficiența cardiovasculară, poate face o a doua operație inadecvată. UTI trebuie să acționeze agresiv pentru a corecta insuficiența metabolică. Pacientul trebuie încălzit intens cu pături, încălzitoare de aer sau chiar cu tehnica arteriovenoasă. Acest lucru este necesar pentru a asigura corectarea coagulopatiei și a acidozei. Acidoza este o reflectare a deteriorării transportului și utilizării oxigenului. Perfuzia tisulară trebuie restabilită prin perfuzie intravenoasă de cristaloizi caldi și, dacă este necesar, sânge. Edem masiv de țesut și intestinal poate rezulta din activarea și eliberarea mediatorilor inflamatori, necesitând volume mari de perfuzie. Cateterismul inimii drepte trebuie utilizat după cum este necesar pentru a monitoriza presiunile de umplere a inimii și pentru a determina livrarea de oxigen. Vasodilatatoarele cum ar fi inhibitorii de dobutamina sau fosfodiesteraza pot fi necesare pentru a deschide sistemul vascular. În absența echipamentelor pentru monitorizarea perfuziei musculare și intestinale, deficiența de bază și nivelurile de lactat ar trebui folosite ca ghid pentru terapie intensivă. Coagulopatia se tratează cu plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat și, dacă este necesar, trombocite și corectarea hipotermiei și acidozei. Pentru corectarea cu succes a insuficienței metabolice, toate cele trei tulburări trebuie corectate simultan și agresiv. Nu trebuie să ratați un pacient care a început din nou să sângereze în mod activ. Pierderile mari de drenaj pleural, distensia abdominală, pierderea controlului abdomenului deschis și episoadele recurente de hipotensiune arterială sugerează sângerări recurente care necesită stop chirurgical. SINDROMUL COMPARTIMENTAL ABDOMINAL.

Edemul intestinal masiv este adesea observat după laparotomie pentru traumatisme masive, mai ales când a existat un șoc prelungit. Acest edem tisular este cauzat de utilizarea cristaloizilor, tulburări capilare datorate activării mediatorilor inflamatori și leziuni de reperfuzie. Atunci când este combinat cu împachetare abdominală sau hematom retroperitoneal, poate fi dificilă sau imposibilă închiderea abdomenului. Dacă abdomenul este închis, atunci presiunea intraabdominală poate depăși 25 cm de apă, ceea ce duce la tulburări cardiovasculare, respiratorii, renale și cerebrale semnificative.

TULBURĂRI CARDIOVASCULARE

O creștere a IAP duce la o scădere a debitului cardiac, în principal datorită compresiei venei cave inferioare și scăderii întoarcerii venoase la inimă. Debitul cardiac este redus în ciuda creșterii aparente a CVP, a presiunii în pană a arterei pulmonare și a rezistenței vasculare sistemice. Această denaturare a măsurilor standard de monitorizare face dificilă terapia intensivă adecvată.

TULBURĂRI RESPIRATORII.

O creștere a IAP fixează eficient diafragma, ceea ce duce la creșterea presiunii de vârf a căilor respiratorii și a presiunii intrapleurale, ceea ce reduce, de asemenea, întoarcerea venoasă către inimă. O creștere a presiunii căilor respiratorii poate provoca, de asemenea, barotraumă și poate duce la dezvoltarea ARDS acut.

TULBURĂRI RENALE

O creștere acută a IAP duce la oligurie și anurie, probabil din cauza compresiei venei renale și parenchimului renal. Fluxul sanguin renal, filtrarea glomerulară scad, iar rezistența vasculară renală crește.

TULBURĂRI CEREBRALE.

O creștere a IAP și a presiunii intratoracice duce la o creștere a CVP, care interferează cu fluxul venos adecvat din creier, duce la o creștere a ICP și creșterea edemului cerebral. DIAGNOSTICUL AKS

SCA trebuie suspectat și căutat la fiecare pacient cu traumatisme multiple care a suferit o perioadă de șoc profund. Clinic, SCA se caracterizează printr-o scădere a diurezei în combinație cu o creștere a CVP. Diagnosticul este confirmat prin măsurarea IAP. Acest lucru se face fie cu un cateter Foley în vezică, fie cu o sondă nazogastrică în stomac. Manometria simplă a coloanei de apă este utilizată la intervale de 2-4 ore, deși este posibil să se conecteze un traductor de presiune la un cateter. IAP normal este 0 sau subatmosferic. Presiune peste 25 cm de apă. suspect și peste 30 cm de apă. vorbește fără ambiguitate despre AKC.

TRATAMENTUL AKS.

Este mai bine să preveniți dezvoltarea SCA și să utilizați o tehnică alternativă pentru închiderea abdomenului. Dacă abdomenul este greu de închis, trebuie folosită o tehnică alternativă. O regulă de bază este că, dacă abdomenul este privit orizontal și intestinele sunt vizibile deasupra nivelului rănii, abdomenul trebuie lăsat întotdeauna deschis și utilizată o închidere temporară. Cea mai simplă metodă a unei burte deschise este închiderea . Un sac de irigare din plastic de 3 litri este deschis și tăiat. Marginile sunt tăiate și suturate pe piele, departe de marginea pielii, folosind o sutură continuă de mătase-1. Este util să plasați un țesut absorbant steril în abdomen pentru a absorbi o parte din lichid și a controla mai convenabil laparostomia. O tehnică alternativă este metodă. În acest caz, o pungă de trei litri este tăiată și plasată sub aponevroză din stomac, protejând intestinele. Două tuburi de aspirație cu diametru mare sunt plasate peste el și un steridrape mare adeziv este plasat peste tot abdomenul. Drenurile sunt conectate la sistemul de aspirație pentru a controla pierderile de fluid și a crea efect. Nu este nevoie să tivi materialul la aponevroză. Cusăturile repetate ale aponevrozei o deteriorează și fac imposibilă închiderea definitivă. Dacă aponevroza nu poate fi redusă într-o operație ulterioară, defectul poate fi închis cu o plasă absorbabilă. Rezolvarea bruscă a SCA poate duce la leziuni de ischemie-reperfuzie, provocând acidoză, vasodilatație, perturbarea inimii până la oprire. Până la rezolvarea AKC, pacientul trebuie pregătit cu soluții cristaloide. Pot fi necesare manitol, vasodilatatoare (dobutamina) sau inhibitori ai fosfodiesterazei.

REPEȚI OPERAȚIA.

Principiile reoperației sunt îndepărtarea tampoanelor și a cheagurilor de sânge, revizuirea completă a abdomenului pentru a detecta leziunile omise, hemostaza, restabilirea continuității intestinale și închiderea abdomenului. Momentul operațiunii este decisiv. Există de obicei un convenabil<окно>între corectarea insuficienței metabolice și apariția sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) și a insuficienței multiple de organe (MOF). Această fereastră este de obicei observată în 24-48 de ore de la prima operație. Trebuie făcută o alegere între reoperarea precoce, când pacientul poate fi mai puțin stabil și edemul peretelui intestinal este încă prezent și reoperația tardivă, când insuficiența cardiovasculară, respiratorie și renală face operația riscantă. Grefele vasculare trebuie îndepărtate și înlocuite cât mai curând posibil, deoarece pot fi deplasate sau trombozate atunci când coagulopatia este corectată. Dacă tampoanele au fost lăsate în abdomen, de obicei se recomandă îndepărtarea lor în 48-72 de ore, deși nu există dovezi că lăsarea lor mai mult timp este dăunătoare. Tampoanele, în special cele din ficat și splină, trebuie îndepărtate cu grijă, deoarece se pot lipi de parenchim, iar îndepărtarea poate duce la sângerare. Tampoanele umede vă pot ajuta în acest sens. Sângerarea, totuși, este rareori severă și este oprită cu diatermia cu argon sau cu lipici de fibrină. Rareori este necesară reumplerea. Toate închiderile intestinale efectuate la prima operație trebuie verificate pentru a determina validitatea lor. Capetele intestinului care au fost capsate sau legate sunt examinate, rezecate dacă este necesar și se plasează o anastomoză primară de la capăt la capăt. La un pacient stabil hemodinamic fără hipotermie, o colostomie este rareori necesară. Se efectuează spălarea abundentă a cavității abdominale și abdomenul este închis prin sutura standard prin toate straturile, pielea este suturată. Dacă aponevroza nu poate fi cartografiată, utilizați sau PDS resorbabil sau plasă Vicryl, care ulterior poate fi grefată de piele. Hernia postoperatorie poate fi închisă ulterior.

LITERATURĂ. 1 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD și colab. Controlul daunelor - o abordare pentru supraviețuirea îmbunătățită în leziuni abdominale penetrante exsanguinante J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Reoperare planificată pentru traumatisme severe Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Laparotomie în etape pentru sindromul de hipotermie, acidoză și coagulopatie Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB și colab. Ambalare și reexplorare planificată pentru hemoragia hepatică și retroperitoneală - perfecționări critice ale unei tehnici utile J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. „Reconstrucție gastrointestinală întârziată în urma unui traumatism abdominal masiv” J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; Spania DA și colab. „Strategii operative de gestionare a plăgilor împușcate din aorta abdominală” Chirurgie 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP şi colab. „Continuitatea vasculară temporară în timpul controlului leziunilor - șuntarea intraluminală pentru leziunea arterei mezenterice superioare proximale” J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Brutar C; Demetriades D și colab. „Chirurgie care economisește plămânii după traumatisme penetrante folosind tractotomie, lobectomie parțială și pneumonorafie” Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC și colab. „Pulmonary tractotomie as an abreviated toracotomy technique” J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Sindromul de compartiment abdominal - consecințele fiziologice și clinice ale presiunii intraabdominale crescute J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. „Celiotomia în etapă pentru traume - probleme în despachetarea și reconstrucția” Ann Surg 1993;217:576-586

5092 0

Îmbunătățirea îngrijirii politraumatismului este una dintre problemele cele mai stringente ale traumatologiei moderne, deoarece acestea reprezintă principala cauză de deces în rândul tinerilor și persoanelor de vârstă mijlocie și contribuie la depopularea populației ruse.

A doua jumătate a secolului al XX-lea a fost o perioadă de progres semnificativ în tratamentul leziunilor grave, în primul rând în țările dezvoltate din Occident.Numărul deceselor din politraumatism a scăzut de 2 oriși mai mult cu aceeași reducere a numărului de handicapați persistenti; timpul de tratament a fost redus de 4 ori.

La începutul anilor 1980 a fost propus conceptul de îngrijire totală precoce (ETC), care însemna tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor, atât abdominale cât și ortopedice, în primele 24 de ore.A fost utilizat universal la toți pacienții indiferent de severitatea și amploarea accidentarea. Succesul a fost facilitat de dezvoltarea unor noi metode de osteosinteză - inițial osteosinteză stabilă conform principiilor AO-ASIF, iar apoi osteosinteză blocabil minim invazivă a oaselor lungi. Pacienții după osteosinteză au devenit mobili, impulsurile dureroase din zona fracturii s-au oprit, sângerarea s-a oprit. A existat un efect economic, deoarece timpul de tratament a fost redus de mai multe ori.

Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1980, a devenit clar că ETC nu este universal și este eficient doar la pacienții care nu au leziuni critice, deși aceștia reprezintă majoritatea. Procedurile chirurgicale pe termen lung în perioada incipientă a politraumatismului au dus la deces, în special la pacienții cu leziuni toracice, abdominale și cranio-cerebrale semnificative. Moartea pacienților a survenit atât în primele ore după accidentare în timpul acestor operații, cât și în ziua 5-7 de la complicațiile severe dezvoltate - sindromul de detresă respiratorie a adultului, insuficiență multiplă de organe, pneumonie, sepsis.

Pentru a îmbunătăți rezultatele celor mai severe politraumatisme, Școala din Hanovra în 1990 a propus așa-numitacontrolul daunelor (controlul daunelor), conform căreia tratamentul chirurgical al leziunilor atât ale organelor interne, cât și al sistemului musculo-scheletic a fost împărțit în 2 etape: în prima zi, operații scurte de salvare minime precum trifinarea decompresivă sau mini craniotomie pentru hematoame epi- și subdurale, laparotomie. cu cleme pe pediculul splinei s-au efectuat tamponarea rupturii hepatice, puncție epicistomie etc., și fracturi de oase mari, în special de șold, cu dispozitive de fixare externă. Pacientul a urmat apoi terapie intensivă până când hemodinamicii și alți indicatori ai homeostaziei s-au stabilizat complet, iar după 1-2 zile s-au efectuat operații de reconstrucție pe organe interne, iar după 5-7 zile s-a efectuat osteosinteza minim invazivă a fracturilor oaselor lungi. Această tactică a îmbunătățit semnificativ rezultatele politraumei severe și a permis salvarea vieții și sănătății victimelor fără speranță, cu un prognostic prost. Au fost identificate protocoale separate de control al leziunilor abdominale, toracice, cranio-cerebrale, coloanei vertebrale și ortopedice, cu abrevierea corespunzătoare. De exemplu, DCA înseamnă deteriorarea abdomenului, i.e. controlul leziunilor cavității abdominale, DCO - ortopedie pentru controlul leziunilor, i.e. Controlul daunelor ODA.

Termenul „controlul daunelor” este încă puțin cunoscut de majoritatea traumatologilor domestici, și există încă recomandări de operare a pacienților cu politraumatism de către echipele a 2-a și a 3-a, efectuarea amputațiilor la tensiune arterială scăzută, efectuarea osteosintezei deschise a femurului în caz de leziuni cerebrale severe etc. Este o iluzie sa luam in considerare opinia ca interventiile chirurgicale sunt masuri anti-soc, in ciuda traumei suplimentare provocate. De fapt, orice operație este agresivitate și, într-o măsură sau alta, agravează starea pacientului.

La un pacient care sângerează cu politraumatism, chiar și o mică pierdere de sânge chirurgicală poate fi fatală.

Conform scorului de severitate a leziunilor AIS, care este acum general acceptat în majoritatea țărilor, leziunile sunt considerate a fi leziuni critice, dintre care peste 25% se termină cu deces. Acestea includ hematoame intracraniene cu un volum de 80 cm3, hemmotorax mare bilateral, rupturi multiple ale ficatului cu un hemoperitoneu de peste 1500 ml, fracturi pelvine multiple instabile cu rupturi articulare și leziuni similare în fiecare dintre cele 7 regiuni anatomice ale omului. corp. Aceste leziuni corespund unui scor de 5 conform AIS. Aceeași situație apare dacă pacientul are 2 sau mai multe leziuni în același timp cu un scor AIS de 4, adică. daune care pun viața în pericol.

Baza pentru introducerea sistemului de „control al daunelor” au fost studiile imunologice ale victimelor cu politraumatism, efectuate în anii 80-90 ai secolului XX (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland C. et al, 1998; Nast). -Kolb D., 1997; Arazi M. şi colab., 2001; Henry S. şi colab., 2002). Conform acestor studii, daunele, i.e. distrugerea țesuturilor, determină un răspuns inflamator local cu creșterea concentrației totale de citokine proinflamatorii. Nivelul de citokine se corelează cu gradul de deteriorare a țesuturilor moi și a oaselor. Răspunsul inflamator local activează leucocitele polimorfonucleare, care se atașează de celulele endoteliale capilare și stimulează eliberarea de radicali liberi de oxigen și proteaze, ducând la deteriorarea peretelui vasului, ducând la edem interstițial. Toate aceste procese sunt cunoscute în străinătate ca sindrom de disfuncție multiplă de organe, iar la noi – ca sindrom DIC, studiat cuprinzător de Acad. A.P. Vorobyov și școala lui. Eliberarea markerilor inflamatori și a produselor celulelor deteriorate generează modificări inflamatorii sistemice, care sunt facilitate de țesuturile ischemice, moarte și infectate. Aceasta explică frecvența mare a complicațiilor infecțioase (în primul rând pneumonie) la victime și a complicațiilor specifice precum SDRA, PON precoce etc.

Pentru a aplica sistemul „controlul daunelor” în practică, este necesară o evaluare atentă a 3 factori.

. Severitatea rănii inițiale (primul impact).

Constituția biologică a pacientului (vârsta, greutatea corporală, boli concomitente).

Numărul de operații traumatice necesare, durata preconizată a acestora și trauma (pierderea de sânge). Aceste operațiuni sunt a doua lovitură pentru răniții grav.

Mecanismele profunde ale efectului fatal al celui de-al doilea accident vascular cerebral nu sunt pe deplin înțelese, dar este clar că ele se caracterizează prin inflamație sistemică în combinație cu leziuni microvasculare, creșterea edemului interstițial, în principal în plămâni și insuficiență multiplă de organe. Acest lucru poate explica cazurile de deces al pacienților răniți grav care au suferit mai multe operații, pierderea de sânge a fost completată în mod oficial prin transfuzie de sânge de la donator, echilibrul acido-bazic și electrolitic s-au normalizat și, cu toate acestea, după 1-2 zile, se dezvoltă complicații severe. .

Odată cu progresele în tehnologia de laborator, devine posibilă cuantificarea răspunsului inflamator la traume și la procedurile operatorii. Interleptinele sunt markeri ai inflamației. Cel mai de încredere marker a fost interleptina-6, care poate fi folosit pentru a prezice dezvoltarea DIC (Muhr O., Ostermann P., 1997).

Sistemul de control al leziunilor în ortopedie este utilizat numai pentru fracturi de femur, pelvis cu afectare a semi-inelelor anterioare și posterioare, fracturi multiple ale oaselor lungi ale extremităților inferioare, avulsii ale femurului, tibiei. De mare importanță este afectarea cu care se combină zonele leziunii musculo-scheletice. Cel mai mult, rezultatul leziunii și dezvoltarea complicațiilor sunt afectate de traumatismele toracice închise și TBI. Traumatismul toracic sever închis este întotdeauna însoțit de afectarea parenchimului, care nu poate fi întotdeauna detectată prin examinarea cu raze X (Burgess A., 1992; Brundage S. și colab., 2002). Fracturile femurului și ale piciorului inferior sunt însoțite de embolie grasă a circulației pulmonare, care exacerbează tulburările pulmonare. Krichevsky A.L. (1994) au arătat că osteosinteza intraosoasă a femurului cu alezarea canalului medular în prima zi sporește rareori embolizarea grăsimilor; prin urmare, sindromul de detresă respiratorie a adultului și pneumonia se dezvoltă mai des decât la pacienții neoperați.

Dacă un pacient, împreună cu fracturi ale femurului și piciorului inferior, are un TBI sever, atunci cu osteosinteza precoce, perfuzia cerebrală scade și poate exista un accident vascular cerebral suplimentar al creierului deteriorat. Aceasta poate explica imposibilitatea transferului pacientului la respirația spontană după osteosinteza șoldului, în timp ce înainte de operație respira singur.

Pentru aplicarea eficientă a sistemului de control al daunelor, este necesar să se determine grupul adecvat de victime. Experiența clinică sugerează că în următoarele așa-numite cazuri limită, trebuie urmată tactica de control al severității leziunilor.

Politraumatism cu ISS > 20 în prezența leziunii toracice cu A1S > 2.

Politraumatism în prezența leziunilor organelor cavității abdominale sau pelvisului (conform scalei AIS i 3) și prezența șocului cu tensiunea arterială< 90 мм рт.ст.

Politraumatism cu ISS > 40 fără leziune toracică.

Contuzie pulmonară bilaterală după examenul cu raze X.

În plus, următoarele opțiuni clinice pot ajuta la identificarea pacienților pentru care ETC nu este cea mai bună alegere.

Dificultăți de resuscitare și stabilizare a stării victimelor, când perioada de hemodinamică instabilă durează mai mult de 2 ore.

Coagulopatie cu trombocitopenie< 90 тыс.

Hipotermie (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Timp estimat de operare mai mult de 6 ore.

Leziuni ale arterei principale și instabilitate hemodinamică.

Răspuns inflamator sistemic (interleptin-6 > 80 pg/mm în gradul trei).

Acțiunile specifice ale medicului traumatolog la monitorizarea severității leziunilor sunt următoarele. Atunci când o persoană grav rănită este internată, prioritatea revine în continuare operațiilor asupra organelor interne ale abdomenului, bazinului mic, pieptului și creierului. Totuși, această operație este împărțită și în 2 și, în cazuri excepționale, 3 faze. În prima fază, cu stabilizarea minimă a stării (TA 90 mm Hg, puls 120 pe minut), cavitatea pleurală este drenată pentru a elimina pneumo- sau hemotorace, apoi laparotomie cu clamparea vaselor hemoragice (pediculi splinei, rinichi) cu temporară. cleme (cleme), rupturile de ficat sunt astupate, intestinul deteriorat este îndepărtat și izolat din cavitatea abdominală liberă. În plagă, numai pielea este suturată cu o sutură continuă. După aceea, resuscitarea continuă. Dacă este posibilă stabilizarea stării pacientului, după 24-36 de ore, acesta este dus înapoi în sala de operație, se deschide rana și se efectuează a doua fază a tratamentului chirurgical - splenectomie, sutura rănilor hepatice și intestinale cu sutura completă. a plăgii laparotomice.

Deteriorarea sistemului musculo-scheletic în prima fază este fixată cu atele de ipsos, fracturi ale femurului și piciorului inferior - cu dispozitive de fixare externă a tijei. Rănile și fracturile deschise la pacienții extrem de grav bolnavi nu sunt tratate chirurgical, ci doar spălate cu antiseptice, corpii străini vizibili sunt îndepărtați, marginile sunt ciobite cu antibiotice și acoperite cu bandaje cu antiseptice. În caz de detașare traumatică a membrelor, se aplică cleme pe vasele principale, rănile se tratează cu peroxid de hidrogen și antiseptice, se ciobesc cu antibiotice și se aplică pansamente cu antiseptice. După aceea, se continuă terapia intensivă. Tratamentul chirurgical al fracturilor deschise, amputațiile se efectuează și la 24-36 de ore după a doua fază a operațiilor pentru leziuni abdominale cu o pauză de 2-3 ore între aceste operații, mai ales dacă s-a observat o scădere a presiunii în timpul laparotomiei. Nu sunt permise operațiuni simultane de către 2 și 3 brigăzi.

Osteosinteza submersă pentru fracturi închise se amână cu 6-8 zile, osteosinteza intramedulară minim invazivă a femurului și piciorului este permisă în a 3-5-a zi pentru a facilita îngrijirea victimei și a-i oferi o mobilitate mai mare.

Rare și colab. (2002) au propus o diagramă relativ simplă care prezintă algoritmul de tratare a fracturilor osoase lungi la pacienții cu politraumatism (Fig. 3-1).

Orez. 3-1. Algoritmul de îngrijire a pacienților cu politraumatism, în funcție de severitatea afecțiunii (conform Rara și colab., 2002, cu modificări).

Utilizarea unei abordări atât de flexibile pentru tratamentul fracturilor mari la pacienții cu politraumatism a condus la o reducere semnificativă a complicațiilor generale. Astfel, cazurile de SDRA au scăzut de la 40 la 15-20%, pneumonie și sepsis - de peste 2 ori. În consecință, a scăzut și rata mortalității.

Trebuie remarcat faptul că controlul leziunilor ortopedice nu este o poziție fundamental nouă. În ultimii 15-20 de ani a fost promovată o abordare individuală a oamenilor de știință autohtoni afectați. O mare contribuție a fost adusă de oamenii de știință ai Institutului de Cercetare de Medicină de Urgență din Sankt Petersburg, care poartă numele. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) și Departamentul de Chirurgie Militară de Câmp al Academiei Medicale Militare (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), care a creat diverse scheme terapeutice și tactice pentru acordarea de asistență victimelor cu traume combinate, în funcție de gravitatea stării acestora. Evoluții similare sunt realizate la Institutul de Cercetare în Medicină de Urgență. N.V. Sklifosovsky din 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).

Meritul școlii hanovriene de politraumatism, care a propus conceptul de „controlul daunelor” în 1990, este fundamentarea tacticii de control bazate nu numai pe experiența clinică, ci și pe un studiu profund al modificărilor imunologice, biochimice, morfologice ale plămânilor. , ceea ce a făcut posibilă justificarea obiectivă a alegerii tacticii de tratament în funcție de diverse combinații de leziuni și de severitatea stării pacientului.

V.A. Sokolov
Leziuni multiple și combinate

Strategia de resuscitare pentru controlul daunelor are ca scop combaterea componentelor „triadei letale” - coagulopatia, hipotermia și acidoza, care apar pe fondul pierderii traumatice de sânge și contribuie la continuarea acesteia. Dezvoltarea hipoperfuziei duce la o scădere a eliberării de oxigen, o tranziție către metabolismul anaerob, acumularea de lactat și acidoză metabolică. Metabolismul anaerob limitează producerea de căldură endogene, crescând hipotermia. Există un cerc patogenetic vicios. O temperatură centrală a corpului mai mică de 35°C este un predictor independent al morții în traumatisme severe (R.S. Martin și colab., 2005).

Principalele componente ale strategiei de resuscitare pentru controlul daunelor sunt:

1) hipotensiune arterială admisă (intenționată) cu volum de perfuzie limitat până la formarea hemostazei sigure;

2) strategia de resuscitare hemostatică, inclusiv utilizarea cât mai timpurie posibilă a componentelor sanguine ca terapie primară prin perfuzie și numirea agenților farmacologici hemostatici;

3) controlul chirurgical al afectarii.

O strategie de resuscitare hipotensivă (luând în considerare cerințele suboptime de perfuzie a organului țintă) implică întârzierea sau limitarea volumului de perfuzie de coloid și cristaloid până la obținerea unei hemostaze sigure și are ca scop prevenirea coagulopatiei diluționale. Astfel, studiul a arătat că presiunea arterială medie (MAP), egală cu 40 mm Hg. în decurs de 2 ore, a dus la dezvoltarea hipoperfuziei fatale și invers, hipertensiunea arterială, când TAS a fost cu peste 80% peste normal, a dus la dezvoltarea unei resângerări fatale (T. Li și colab., 2011). Într-un alt studiu, s-a observat că tensiunea arterială sistolică (TAS) la nivelul de 80 mm Hg. în comparaţie cu lotul de pacienţi cu ADsyst. > 100 mmHg asigura un control eficient al sângerării. În acest sens, la pacienții cu sângerare activă, se recomandă menținerea BPsyst țintă. sub 100 mmHg Eficacitatea acestei abordări a fost confirmată și de o serie de alte studii (R.P. Dutton et al., 2012), deși este încă o chestiune de dezbatere. Ghidurile pentru hipotensiunea arterială tolerabilă sunt incluse în doctrina medicală militară a SUA (T.J. Hodgetts et al., 2007) și în cea de-a 8-a ediție a Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Hipotensiunea arterială tolerabilă este contraindicată în TCE din cauza necesității menținerii presiunii de perfuzie cerebrală.

Strategia de resuscitare hemostatică vizează tratamentul rapid și activ al coagulopatiei acute post-traumatice și este recunoscută ca un factor important în îmbunătățirea rezultatului terapiei (E. Kirkman și colab., 2008). Include utilizarea de plasmă proaspătă congelată, trombocite, crioprecipitat, fibrinogen, factor VIIa recombinant, acid tranexamic, concentrat de complex de protrombină, completarea deficitului de calciu. Pentru a controla starea sistemului de hemostază, nu este suficient să folosiți numai teste de diagnostic disponibile public (timp de protrombină, timp de tromboplastină parțială activată) din cauza sensibilității lor scăzute și a duratei de obținere a rezultatelor, dar metoda tromboelastografiei „la pat” este recomandat.

Decizia privind necesitatea unei transfuzii masive de sânge se bazează pe evaluarea clinică (sângerare vizuală masivă; amputații bilaterale de membre traumatice proximale; sângerare în trunchi și amputație traumatică proximală unilaterală), precum și prezența unei astfel de semne clinice, ca o scădere a temperaturii corpului sub 35 ° C, BPsyst. sub 90 mm Hg și modificări de laborator (INR > 1,5; deficit de bază (BE > -6); hemoglobină< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Corectarea acidozei metabolice necesită restabilirea perfuziei normale a organelor și doar ocazional utilizarea soluțiilor tampon (Boyd J.H. et al., 2008).

Controlul chirurgical al leziunilor este o componentă importantă a terapiei anti-șoc și implică restabilirea prioritară a parametrilor fiziologici normali, mai degrabă decât integritatea anatomică: controlul hemoragiei, tratamentul chirurgical primar al rănilor, prevenirea sindromului compartimentar, osteosinteza metalică primară (adesea extrafocală). fracturi osoase. Recuperare și operațiuni de reconstrucție sunt efectuate după restabilirea parametrilor fiziologici normali la pacient (Shapiro M.B. et al., 2000).

Astfel, formarea și dezvoltarea continuă a strategiei de „control al daunelor” în timpul terapiei intensive pentru pacienții cu politraumatism permite influențarea componentelor „triadei letale” și reprezintă baza pentru îmbunătățirea rezultatelor tratamentului și creșterea supraviețuirii pacientului atât în timp de pace, cât și în timpul operațiunilor militare. ( Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).