Prognosticul artritei psoriazice. Artrita psoriazică: diagnostic și tratament

Irina Alexandrovna Zborovskaya - Doctor în Științe Medicale, Profesor, Profesor al Departamentului terapie spitalicească cu cursul de reumatologie clinică al facultății de pregătire avansată a medicilor din cadrul Universității Medicale de Stat din Volgograd, director al bugetului federal Instituția de stat„Institutul de Cercetare de Reumatologie Clinică și Experimentală” al Academiei Ruse de Științe Medicale, șef al Centrului regional pentru osteoporoză, membru al Prezidiului Asociației Reumatologilor din Rusia, membru al consiliilor editoriale ale revistelor „Reumatologie științifică și practică " și "Reumatologie modernă" Etiologia și patogeneza psoriazisului și artritei psoriazice Psoriazisul este o dermatoză, o boală caracterizată în primul rând prin hiperplazia (proliferarea) epidermei, a cărei cauză nu a fost stabilită definitiv. Din punct de vedere clinic, apare ca papule roz bine delimitate acoperite cu solzi argintii. Mai puțin frecvente sunt psoriazisul palmelor și tălpilor, psoriazisul pustular, precum și leziunile cutanate pe pliurile membrelor și în zona pliurilor cutanate, localizate în locurile „preferate” (suprafața extensoare a articulațiilor mari - genunchi, cot. , scalp, pliul intergluteal, fosa ombilicală, zona sacrului; un analog al erupțiilor cutanate sunt leziunile psoriazice ale unghiilor). 1. Psoriazisul scalpului trebuie determinat prin palpare. 2. Cu psoriazis moderat sever al scalpului, simulând mătreața, ar trebui să existe, în plus, zone cu piele complet neschimbată între zonele acoperite cu solzi. 3. În prezența eczemei, seboreei sau dermatitei seboreice de orice localizare, psoriazisul poate fi diagnosticat doar prin plăci clasice. 4. Modificările izolate ale degetelor de la picioare nu sunt luate în considerare. 5. În absența erupțiilor cutanate psoriazice tipice sau a indicațiilor anamnestice clare ale psoriazisului, pot fi luate în considerare doar modificările clasice ale unghiilor degetelor, și anume: deteriorarea precisă a plăcilor unghiale sub formă de degetar, onicoliză sau o decolorarea caracteristică a secțiunii laterale a marginii libere a plăcii unghiei. În astfel de cazuri, examinarea microscopică și bacteriologică este indicată pentru a exclude infecția. 6. Se ia în considerare o leziune cutanată izolată pe pliurile membrelor dacă modificările sunt clasice, adică. toate zonele afectate din jurul perimetrului sunt înconjurate de o margine clar delimitată. Infecția cu candidoză trebuie exclusă prin examinarea microscopică a răzuirii. 7. Dermatoza pustuloasă a palmelor și picioarelor nu poate fi privită ca psoriazis în absența modificărilor tipice ale pielii în alte zone sau a modificărilor caracteristice ale unghiilor. - Se crede că proliferarea epidermei în psoriazis este asociată cu o încălcare a proceselor biochimice din celulele sale. Conform ipotezei unor autori, aceste tulburări se bazează pe un dezechilibru între nucleotidele ciclice (AMP și GMP), precum și prostaglandine, care sunt de obicei implicate în reglarea creșterii epidermice. – După alți autori, factorul care induce metode celulare în epidermă este o substanță patologică (epidermopoietina) produsă de celulele în proliferare. Modificările biochimice nu sunt primare, ci se dezvoltă pe baza unor tulburări imune locale și generale care apar sub influența unor influențe externe la indivizii predispuși. – Atat psoriazisul cat si artrita psoriazica sunt boli multifactoriale caracterizate printr-o combinatie de diversi factori interni si externi. Ereditatea nefavorabilă se manifestă fenotipic sub influența factori de mediu (provocatori). Acestea includ:

agenti patogeni(streptococ, stafilococ, infecție micotică, virusuri - retrovirusuri, HIV). Cursul dovedit mai sever al artritei psoriazice la pacientii care sufera de amigdalita cronica, si o evolutie foarte severa (forme atipice de psoriazis, artrita psoriazica generalizata, rapid progresiva) la pacientii cu SIDA.
factori endocrini. Incidenta maxima a psoriazisului apare in timpul pubertatii si menopauzei. Sarcina modifică evoluția bolii, de obicei prin reducerea simptomelor bolii, deși în unele cazuri provoacă o evoluție severă a bolii.
Boli ale tractului gastro-intestinal(gastrita, colecistita, disbacterioza intestinala).
Stresul psiho-emoțional precede debutul bolii în 70% și exacerbarea procesului în 65% din cazurile de psoriazis.
Medicamente(preparate cu litiu, beta-blocante, agenți aminochinoline, uneori antiinflamatoare nesteroidiene), alfa-interferonul poate provoca apariția psoriazisului sau exacerbarea acestuia.

În același timp, este imposibil de a numi un anumit agent patogen care poate fi considerat cel mai frecvent stimul pentru dezvoltarea dermatozei. În ceea ce privește dezvoltarea artritei în psoriazis, rolul traumatismului nu poate fi exclus. Există un aspect de artrită după o articulație vânătă. Un număr semnificativ de pacienți asociază apariția unei boli de piele cu suprasolicitare neuropsihică acută sau cu emoții negative prelungite. La pacienții cu psoriazis, se constată adesea încălcări ale termoreglării, transpirație, sensibilitate a pielii, iritabilitate și tulburări vasculare funcționale. De asemenea, găsesc diverse tulburări metabolice - proteine, carbohidrați, lipide, acid uric etc. Deci: Psoriazisul este o boală sistemică care, în funcție de severitatea procesului patologic, se poate manifesta fie ca simptome cutanate, fie cutanate-articulare și viscerale. Studiile histochimice efectuate postum la persoanele care au suferit de psoriazis în timpul vieții „dezvăluie modificări ale țesutului conjunctiv (și, mai ales, fibrelor de colagen) în multe organe interne - dezvoltarea proceselor sclerotice care nu s-au manifestat clinic în timpul vieții pacienților. . Când s-a administrat tehnețiu radioactiv pacienților cu psoriazis, s-a constatat că acesta se acumulează în țesuturile multor articulații, care nu păreau a fi afectate, ceea ce confirmă dezvoltarea asimptomatică a procesului patologic la ei. Clinicianul, atunci când analizează probabilitatea unui diagnostic la un pacient cu artrită periferică, poate lua în considerare istoricul psoriazisului (chiar și în absența modificărilor pielii și unghiilor în momentul examinării) sau prezența psoriazisului într-un ruda apropiata. Aceste criterii au valoare diagnostică și pot fi asociate cu caracteristicile clinice ale artritei psoriazice tipice. Asa de, Artrita psoriazica este una dintre principalele forme de afectiuni inflamatorii ale articulatiilor si ale coloanei vertebrale si este o boala cronica sistemica progresiva asociata cu psoriazis, care duce la dezvoltarea artritei erozive, resorbtia osoasa, entezitele multiple si spondiloartrita. Artrita psoriazica (Pa) După cum știți, există un grup de așa-numitele spondiloartrite seronegative - boli caracterizate prin leziuni frecvente ale articulațiilor ilio-sacrale, absența factorului reumatoid în serul sanguin și tendințe de agregare familială. Acest grup include artrita psoriazică, boala Reiter, artrita în bolile intestinale cronice nespecifice, în esență apropiate de acest grup și boala Bechterew, totuși, spre deosebire de aceasta din urmă, în artrita seronegativă, dezvoltarea spondilitei anchilozante nu este obligatorie, iar sindromul articular periferic. Semnele comune ale spondiloartritei seronegative sunt următoarele: 1. absența RF (testul pentru prezența factorului antinuclear este negativ); 2. absența nodulilor reumatoizi subcutanați; 3. artrita articulațiilor periferice, care este adesea asimetrică; patru. semne radiologice sacroiliită cu sau fără spondilită anchilozantă; 5. prezenţa intersecţiilor clinice între bolile incluse în acest grup. Acestea includ două sau mai multe caracteristici - leziuni asemănătoare psoriazisului ale pielii sau unghiilor, inflamația ochilor, inclusiv conjunctivită sau uveită anterioară, ulcere ale mucoasei bucale, colonului și intestinul subtire, organe genitale, modificări inflamatorii ale tractului genito-urinar (uretrită sau prostatita); eritem nodos, pioderma gangrenoasă, tromboflebită; 6. tendinta de agregare familiala; 7. prezența HLA B 27 (antigen HL-A, asociere B 27). Prevalența PA este destul de mare. Psoriazisul apare la 1-3% din populație. Bărbații și femeile suferă de psoriazis la fel de des. Potrivit majorității autorilor, artrita psoriazică se dezvoltă la 5-7% dintre pacienții cu psoriazis. Deși unii cercetători indică o incidență semnificativ mai mare a leziunilor articulare în psoriazis (15-36% - 44-61%), frecvența populației sale este de aproximativ 0,1%. Debutul bolii se poate dezvolta la orice vârstă, dar cel mai adesea debutul bolii are loc între 20 și 50 de ani. LA copilărie artrita psoriazică este rară (1,9% din toate formele de psoriazis la copii), mai des în cazurile de debut precoce al dermatozei (până la 3-4 ani) în combinație cu evoluția ei severă (eritrodermie). Sindromul articular apare de obicei la vârsta de 9-12 ani și este o manifestare a artritei psoriazice juvenile.

Etiologia și patogeneza artritei psoriazice Etiologia și patogeneza artritei psoriazice rămân necunoscute. LA anul trecut psoriazisul și artrita psoriazică sunt considerate manifestări clinice ale unui proces sistemic în cadrul bolii psoriazice. Majoritatea cercetătorilor cred că mecanismele etiopatogenetice de dezvoltare psoriazisul pielii similare cu cele din artrita psoriazică. 1. Printre factorii semnificativi in dezvoltarea bolii psoriazice se numara predispozitia genetica sub forma unei asocieri a bolii cu antigeni HLA, factori de mediu (sau de mediu) si tulburari imunitare. Studiul sistemului de antigene leucocitare umane la pacienții cu psoriazis a relevat două subtipuri ale bolii I și II.

Psoriazisul tip I este strâns legată de sistemul HLA (aproximativ 65% din toți pacienții cu psoriazis) și începe de obicei în adolescență. S-a găsit o asociere a psoriazisului cu antigenele HLA B13, B16, B17, B27, B38, B39, DR4, DR7. S-a stabilit că HLA B27 este asociat cu afectarea scheletului axial (coloana vertebrală și articulațiile sacroiliace), iar DR4 este asociat cu artrita erozivă a articulațiilor periferice. Psoriazisul vulgar se caracterizează prin asocierea cu antigenul HLA CW6. O serie de lucrări oferă informații despre haplotipurile antigenelor HLA, care caracterizează o evoluție mai favorabilă (B17-A2) și nefavorabilă (B13-A9 și A3, B8, B27, B35, B40) a bolii.
Pentru psoriazisul de tip II boala apare mult mai târziu, nu există nicio legătură cu sistemul HLA. Psoriazisul este moștenit multifactorial, probabil printr-un tip de moștenire autosomal dominant cu o componentă genetică de 60-70% și o componentă de mediu de 30-40%. Structura predispoziției ereditare nu a fost descifrată în detaliu. Se știe că genele care nu sunt incluse în sistemul HLA sunt implicate și în dezvoltarea acestei boli. Aparent, dezvoltarea psoriazisului poate fi predeterminată nu numai de prezența „genei psoriazisului” în genotip, ci și de o combinație alelică nefavorabilă a altor gene auxiliare (model de moștenire poligenică).

1. Unii autori consideră că, cu excepția factorilor genetici, motivele asocierii leziunilor cutanate și articulare sunt necunoscute. De obicei, această comunicare este asincronă. Apariția sindroamelor cutanate și articulare este separată de ani, acestea progresează independent unele de altele, iar tratamentul unuia dintre ele are un efect redus sau deloc asupra cursului celuilalt. Cu toate acestea, în unele cazuri, sindroamele cutanate și articulare apar în continuare în același timp sau există o agravare simultană a acestor simptome. Prin urmare, ele nu pot fi considerate procese complet separate, combinate într-un singur pacient întâmplător sau doar din cauza unei predispoziții genetice. Prin urmare, majoritatea cercetătorilor cred că natura dermatozei afectează formarea de variante clinice și morfologice ale sindromului articular și alte caracteristici ale leziunilor articulare, inclusiv rata de progresie a distrugerii oaselor și cartilajului, activitatea bolii, alți parametri ai procesului patologic și , în special, severitatea manifestărilor sistemice. În practică, aceasta înseamnă că un curs mai blând al procesului cutanat, de regulă, este combinat cu un curs favorabil al artritei și, invers, formele atipice de psoriazis cutanat sunt asociate cu un sindrom articular generalizat sever, rapid progresiv. Deci, psoriazisul vulgar focal este combinat cu o variantă distală sau mono-oligoartritică a artritei și păstrarea pe termen lung a capacității funcționale a articulațiilor. Dermatoza exudativă și atipică (eritrodermie, psoriazis pustular) sunt însoțite de dezvoltarea artritei generalizate, a variantelor osteolitice și spondiloartritice cu evoluție rapidă progresivă. Forma malignă a artritei psoriazice se dezvoltă întotdeauna pe fondul psoriazisului atipic. Stadiul sindromului de piele trebuie luat în considerare și în tratamentul artritei, deoarece adesea exacerbarea sindromului articular coincide cu stadiul progresiv al psoriazisului cutanat. În aceste cazuri, tratamentul cu succes al manifestărilor cutanate afectează favorabil cursul sindromului articular. Trebuie remarcat, așa cum am spus deja, că mulți autori sunt rezervați cu privire la posibilitatea influenței reciproce a sindroamelor cutanate și articulare și a tratamentului lor unul asupra celuilalt, lăsând această posibilitate doar pentru formele atipice de psoriazis în artrita psoriazică malignă. 2. Asocierea B27 în antigenul HLA este detectată la 65% dintre pacienții cu o combinație de psoriazis și spondilită. Acest indicator variază în funcție de definiția de spondilită utilizată. Asocierea cu B27 este mai puțin pronunțată în prezența doar a sacroiliitei sau a spondilitei ușoare. Frecvența acestui antigen poate depăși 65% dacă doar pacienții cu spondilită severă sunt incluși în grupul de studiu. La pacientii cu artrita psoriazica fara sacroiliita sau spondilita, asocierea cu B27 este slaba. În general, aproximativ 50% dintre purtătorii B27 cu psoriazis dezvoltă boală reumatică. Interesant este că unii pacienți cu psoriazis și sacroiliită sau spondilită au o combinație de B17 (sau B13) și B27. Deoarece un singur antigen B este moștenit de la fiecare părinte, pacienții în acest caz primesc o combinație de gene responsabile de predispoziție de la ambii părinți. 3. Tulburările imunologice au o anumită importanță în patogenia PA: modificarea raportului dintre limfocite T și B, creșterea conținutului de IgA, IgG și Ig E în ser cu un conținut normal de Ig M, detectarea anticorpilor la antigenii celulelor stratului cornos și a straturilor granulare ale epidermei, depunerea de imunoglobuline, complexe imune în epiderma elementelor psoriazice. S-a stabilit că această boală dezvoltă limfopenie cu o relativă creștere a numărului de limfocite CD8, dar cu o activitate funcțională puternic redusă, atât directă, cât și stimulată. Raportul dintre limfocite T și B rămâne normal. În serul sanguin al pacienților se determină o concentrație mare de complexe imune circulante care conțin antigen cutanat și anticorpi, în principal din clasele A și G. Nivelul imunoglobulinei M rămâne normal. Complexele imune se găsesc și în leziunile pielii și în alte țesuturi, provocând afectarea organelor (rinichi, articulații, vase de sânge, inimă, ochi etc.). De asemenea, dezvăluie adesea un nivel scăzut al complementului și o activitate fagocitară ridicată a neutrofilelor și a celulelor mononucleare. Dezvoltarea unui proces imunologic activ este întotdeauna asociată cu producția de citokine, expresia crescută a receptorilor de citokine pe celulele țesuturilor deteriorate (numărul de receptori pentru IL-8 crește semnificativ pe keratinocite) țesuturilor, care sunt, de asemenea, implicate în dezvoltarea procesului patologic. În psoriazis, apare activarea repetată a IL-1, TNF, IL-8, ceea ce duce la o încălcare a reglării citokinelor. ciclul celulei celulele epidermice, provocând hiperproliferarea celulelor epidermice, afectarea keratinizării, inflamația dermei. Există o presupunere că psoriazisul va fi în curând interpretat ca o boală patologică a citokinelor. Asa de: Secvența de dezvoltare a procesului patologic în boala psoriazică poate fi reprezentată schematic după cum urmează. Sub influența factorilor provocatori, la indivizii predispuși apar cheratinocitele defecte, care sunt antigene ale pielii care activează apărarea imună locală (fagocite, limfocite CD4, CD8 și B, ucigași naturali cu producția de citokine proinflamatorii - IL-1, TNF). , IL-8, interferoni, factori de stimulare a coloniilor și expresie crescută a receptorilor de citokine și a moleculelor de adeziune pe suprafața celulelor pielii ale altor tipuri de țesut conjunctiv). În timpul dezvoltării reacției imune, antigenul este eliminat parțial din organism și, în același timp, se produce deteriorarea celulelor noi, se formează autoantigene care, în anumite condiții, determină dezvoltarea unei reacții autoimune ca urmare a unei „ defalcarea” toleranţei naturale. În organism se formează limfocitele sensibilizate și anticorpii la autoantigen. Există leziuni ale propriilor țesuturi de către limfocitele citotoxice și formarea de complexe imune circulante în sânge cu antigenul care a intrat în sânge. CEC-urile sunt eliminate de sistemul fagocitar, dar atunci când eșuează, se dezvoltă leziuni tisulare imunocomplex. Se naște un cerc vicios: intrarea antigenului > răspunsul imun > afectarea țesutului > intrarea antigenului > răspunsul imun etc. Confirmarea conceptului de psoriazis ca boală sistemică a țesutului conjunctiv este o formă malignă de artrită psoriazică, în care relația și interdependența pielii și sindroame articulare, precum și implicarea în procesul majorității organelor și sistemelor corpului.

Patomorfologie

1. Modificările histologice ale membranei sinoviale în PA corespund imaginii sinovita cronică cu reacții exudative și proliferative moderate cu predominanța modificărilor fibrotice: apare infiltrarea stratului sinovial cu fibrină, celule polinucleare și limfocite, distrofie și necroză a sinoviocitelor, urmată de descuamare celulară, cipilarita, vasculită. Caracteristicile sinovitei psoriazice este localizarea infiltratului celular inflamator în principal în secțiunea superficială a membranei sinoviale. Prezența vasculitei proliferative distructive, scleroza inelară a pereților vaselor și absența unei fibroze pronunțate a stratului subintim sunt caracteristice. În placa cutanată psoriazică se găsesc practic modificări similare. 2. Procesul patologic afectează și părțile epifizare ale oaselor, cartilajele articulare, unde pot apărea modificări erozive. În cazurile cele mai severe, se observă osteoliza, extinzându-se până în zona metaepifizară și mai departe pe lungimea osului, așa că unii cercetători includ PA printre osteoartropatiile neurogenice. 3. În același timp, sunt în desfășurare procese reparatorii, manifestate prin dezvoltarea periostitei, care alcătuiesc articulația afectată a oaselor, formarea de osteofite grosiere și calcificarea aparatului ligamentar al articulației. În funcție de stadiul procesului, se disting următoarele Caracteristicile histologice ale sinovitei psoriazice: Schimbări timpurii :

umflarea stratului subsinovial;
activitate ridicată a fosfatazei alcaline în endoteliul capilar;
capilarită, vasculită unică;
infiltrat difuz slab de limfocite, macrofage, celule polinucleare;
hipertrofie și proliferare slabă a sinoviocitelor.

Proces imuno-inflamator progresiv activ:

proliferarea sinoviocitelor, infiltrarea stratului sinovial cu celule polinucleare, limfocite, macrofage, exprimate modificări distroficeîn sinoviocite cu descuamarea lor;
mase de fibrină cu un număr mare de celule în descompunere pe suprafața vilozităților;
localizarea superficială a reacției inflamatorii în stratul subsinovial al vilozităților;
infiltrat difuz moderat din limfocite, macrofage, celule polinucleare;
capilare, vasculite;
angiogeneză în părțile profunde ale vilozităților cu scleroză inelară a pereților vaselor;
- focare de hemosideroză.

Regresia procesului imuno-inflamator:

infiltrație perivasculară focală mică din limfocite și plasmocite;
scleroza severă a pereților vaselor de sânge;
atrofia sinoviocitelor.

Severitatea modificărilor morfologice depinde de localizarea procesului articular și de durata bolii. Cu cât sinovita este mai pronunțată, cu atât se deosebește mai mult morfologic de sinovita reumatoidă. Rezultatul artritei poate fi nu numai subluxații și contracturi, ci și anchiloza articulațiilor.

Clinica

Înfrângerea articulațiilor interfalangiene distale și a coloanei vertebrale este mai frecventă la bărbați; agregarea familială în 30% din cazuri, în 75% din cazuri, psoriazisul precede dezvoltarea artritei, în 15% din cazuri, afectarea pielii și a articulațiilor se dezvoltă sincron, în alte cazuri, afectarea articulației precede dezvoltarea psoriazisului. Deși artrita asociată psoriazisului nu este o boală unică, bine definită, trebuie distinsă deoarece psoriazisul (sau factorii genetici asociați) influențează semnificativ modelul de afectare a articulațiilor, iar semnele tipice sunt observate la unii pacienți. Dar chiar și în prezența psoriazisului, uneori există o incertitudine considerabilă în interpretarea simptomelor la pacienții individuali. Debutul bolii poate fi acut, subacut sau gradual . Adesea există o perioadă prodromală sub formă de slăbiciune, stare de rău, oboseală, tulburări de somn, artralgii, mialgii, uneori febră și scădere în greutate. O trăsătură caracteristică a PA este imprevizibilitatea evoluției sale ulterioare. Cel mai adesea, boala începe treptat și decurge benign, caracterizată prin exacerbări episodice și o tendință la remisiuni neașteptate. Cu toate acestea, debutul bolii poate fi acut, iar în unele cazuri cursul său devine agresiv și este însoțit de modificări distructive. Debut acut clinic seamănă cu artrita septică sau cu un atac acut de gută. Durerile sunt intense pe tot parcursul zilei, însoțite de rigiditate locală și generală a articulațiilor, care nu se distinge prin natură de rigiditatea care se dezvoltă în poliartrita reumatoidă. În cazuri rare, durerile și rigiditatea articulațiilor duc la imobilizarea pacientului. Aceste fenomene sunt însoțite de temperatura corporală subfebrilă, semne de laborator de activitate proces inflamator(accelerarea VSH, leucocitoză etc.). La 1/3 dintre pacienți, sindromul articular crește lent, cu predominanţa modificărilor proliferative. perioadă lungă de timp mișcările în articulații pot fi ușor limitate. Poate să apară remisiunea spontană a bolii, când sindromul articular dispare timp de câteva luni sau ani. Dar cel mai adesea, artrita psoriazică este caracter progresiv. Clasificarea artritei psoriazice Natura fluxului: 1. Grele; 2. Normal (mediu-greu și ușor); Varianta clinică și anatomică a sindromului articular: 1. Distal; 2. Oligoartritic; 3. Poliartritice; 4. Osteolitic; 5. Spondiloartritic. Manifestări sistemice: I. Fără manifestări sistemice; II. Cu manifestări sistemice: tulburări trofice, amiotrofie generalizată, poliadenie, cardită, defecte cardiace, pericardită, aortită, hepatită reactivă nespecifică, ciroză hepatică, amiloidoză organe interne, pielea si articulatiile, glomerulonefrita difuza, uveita anterioara acuta, uretrita nespecifica, polinevrita, sindromul Raynaud. III. formă malignă; Faza si gradul de activitate: A) Activ 1. Minim, 2. Moderat, 3. Maxim. B) remisie. Caracteristica razelor X: A) Articulațiile periferice și radiculare. I. Osteoporoza periarticulară; II A. La fel + îngustarea spațiului articular, iluminarea chistică a țesutului osos; II B. Același + modele de suprafață unică; III. Aceeași + uzură multiplă, osteoliză intraarticulară; IV. La fel + anchiloza osoasa. B) articulatii sacroiliace; I. Confuzie a spațiului articular, osteoporoză ușoară; II. Îngustarea sau extinderea spațiului articular, osteoscleroza subcondrală; III. Același + anchilozant parțial; IV. Același + anchilozant complet; C) Spondilita anchilozantă cu:

Sindesmofite sau osificate paraspinale;
Anchiloza articulațiilor intervertebrale.

Capacitatea funcțională a pacientului: A) salvat B) Încălcat:

Se păstrează capacitatea profesională;
Abilitatea profesională pierdută;
Pierderea capacității de a se îngriji de sine.

Caracterul și stadiul psoriazisului: Un caracter

Vulgar: focal și răspândit;
Exudativ
Atipic; pustuloasă, eritrodermică, rupioid;

B) Etapa

progresivă;
Staționar;
Regresiv

C) Psoriazisul unghiilor Pe baza variantelor clinice și anatomice:

Forme de artrită psoriazică

1. Artrita psoriazica clasica cu afectarea articulațiilor interfalangiene distale ale mâinilor și picioarelor (5%), de regulă, este asociată cu leziuni psoriazice ale unghiilor și leziuni ale altor articulații. 2. Artrita mutilanta în combinație cu sacroiliita (5%), este una dintre cele mai severe forme de patologie articulară, manifestată prin deplasarea oaselor mâinilor și picioarelor, ducând la scurtarea degetelor (deformare de tip „lorgnette”). 3. poliartrita simetrica, imposibil de distins de RA (15%); simetria leziunii nu este de obicei completă, leziunea articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor, atât proximale, cât și distale (uneori cu dezvoltarea anchilozei în ele), încheietura mâinii, gleznei, genunchiului și articulațiile cotului, dar fără caracteristică artrita reumatoida noduli reumatoizi și factor reumatoid (RF + uneori). patru. Artrita periarticulară asimetrică (70%); leziunea predominantă a micilor articulații ale mâinilor și picioarelor, cu o deformare „ca cârnați” a degetelor asociată cu tenosinovita axială a articulațiilor interfalangiene. 5. Varianta monooligoartritică caracterizat printr-un proces inflamator la 1-3 articulații, nu atât la începutul dezvoltării bolii, cât în perioada îndepărtată a bolii. Această variantă se caracterizează prin afectarea articulațiilor mari (genunchi, umăr, cot). Cu toate acestea, este posibilă implicarea oricărei articulații în procesul inflamator, inclusiv articulațiile temporomandibulare, sternoclaviculare etc. Această variantă de artrită psoriazică este mai frecventă decât altele (70-75%) și are o evoluție favorabilă. 6. Spondilită anchilozantă cu sau fără artrită periferică (5%), considerată ca o manifestare a entesopatiei generalizate. Unii autori mai subliniază: 7. Artrita psoriazică juvenilă. 8. Sindromul SAPHO (Sinolita, Aene, Pustuloza, Hiperostoza, Osteomielita). - pustuloză palmo-plantară, acnee, hidroadenită purulentă, hiperostoză sternoclaviculară, limfadenită multiplă cronică sterilă, hiperostoză spinală. Variantele enumerate ale artritei psoriazice nu sunt asociate cu un anumit tip de leziuni ale pielii, cu excepția artritei articulațiilor interfalangiene distale, care este adesea asociată cu leziuni ale unghiilor.

Manifestari clinice

1. Leziune împrăștiată a degetelor. O trăsătură foarte caracteristică este o leziune împrăștiată asimetrică a mai multor articulații interfalangiene și metatarsofalangiene distale ale mâinilor și picioarelor. Leziunea este de obicei multiplă, dar mono-oligoartrita asimetrică se poate dezvolta la începutul bolii. În special, sunt descrise cazuri de artrită izolată a articulațiilor distale ale degetelor mari de la picioare. La majoritatea (70%) pacienților, în proces sunt implicate și articulațiile mari (genunchi, glezne, mai rar altele). Uneori apar subluxații ale articulațiilor degetelor (de obicei picioarele) și contracturi de flexie. 2. Palparea articulațiilor cu PA este moderat dureroasă, umflarea este de obicei densă, de regulă, depășește articulația. Pielea de deasupra articulațiilor afectate este cianotică sau purpurie-cianotică. Schimbarea formei articulațiilor de la capăt, simultan cu colorația particulară a pielii, creează o imagine a unei deformări „asemănătoare ridichei” a degetului sau „degetar”. Artrita articulațiilor interfalangiene distale, de regulă, este combinată cu modificări trofice ale unghiilor. Papulele psoriazice subungueale caracteristice sunt un simptom al unei pete de ulei, hiperkeratoză subunguală, onicoliză. 2a. Artrita de la mâini și de la picioare. 3. Leziunea „axială” este considerată caracteristică și pentru PA - leziune simultană a 3 articulații ale unui deget: distală, interfalangiană proximală și metacarpofalangiană, până la dezvoltarea anchilozei acestor articulații. Modificări similare pot fi observate în articulațiile degetelor de la picioare. În acest caz, poate apărea umflarea difuză a articulațiilor din cauza îngroșării țesuturilor moi, a leziunii tecilor tendonului, pe tot „degetul de cârnați”: 4. Bursita lui Ahile, bursita subcalcaneană, provocând dureri la călcâi (talalgie); 5. Entezopatii (durere în zona de atașare a ligamentelor și tendoanelor). 6. La 5% dintre pacienți se observă o formă desfigurantă a PA, când, în urma procesului osteolitic, degetele sunt scurtate, îndoite, se constată subluxații multiple și anchiloze ale articulațiilor (forma mutilantă). Osteoliza afectează cel mai adesea articulațiile mici ale mâinilor și picioarelor, inclusiv articulațiile metacarpului (metatarsului), carpometacarpiei și radiocarpiene. Osteoliza suferă nu numai epifizele oaselor care alcătuiesc articulația, dar apare și o adevărată distrofie osoasă, captând diafizele oaselor falangelor, metacarpienei și metatarsienelor, iar uneori are loc o osteoliză completă a oaselor încheieturii mâinii cu subţierea diafizelor oaselor antebraţului. Această formă se caracterizează, de asemenea, prin asimetria și dezordinea (haotică) a acestor modificări: pe aceeași mână, de exemplu, se pot găsi contracturi de flexie și extensor ale degetelor, deplasarea axelor lor în direcții diferite. 7. În PA, în proces este implicată și coloana vertebrală, mai des regiunea sa lombară și articulațiile sacroiliace, mai rar regiunile cervicale și toracice. Rigiditatea matinală, durerea coloanei vertebrale apar uneori pe parcursul zilei, postura este perturbată până la poziția „cerșetor” (aceasta din urmă este observată exclusiv la bărbați, de obicei la câțiva ani după debutul psoriazisului). Implicarea coloanei vertebrale nu este la fel de severă ca în spondilita anchilozantă și progresează lent. În acest caz, distrugerea articulațiilor periferice nu este caracteristică, dar ocazional încă se dezvoltă artrita mutilantă. Entezopatiile sunt tipice, de exemplu, în locurile de atașare a tendonului lui Ahile și aponevroza plantară la calcaneului; în timp ce pacienții se plâng de durere la călcâi. Mulți au onicodistrofie. Complicațiile oculare sunt rare. În 30% din cazuri, se observă boala inflamatorie intestinală, care nu apare la pacienții cu artrită a articulațiilor periferice. În același timp, se detectează un tablou clinic și radiologic al spondilitei anchilozante și al sacroiliitei, ca în boala Bechterew. Uneori, însă, poate fi combinată cu artrita articulațiilor periferice. 8. Uneori articulațiile sternoclaviculare și sternocostale sunt implicate în proces, în ele apar dureri, agravate de tuse, inspirație profundă și umflături cu o imagine tipică a sindromului Tietze. După cum spuneam, la 1/3 dintre pacienți există o leziune a articulațiilor temporomandibulare cu mobilitate limitată. În ciuda alocării de variante clinice și anatomice individuale ale sindromului articular în artrita psoriazică, în practică, se observă cel mai adesea o combinație de simptome individuale inerente uneia sau altei variante. Prin urmare, determinarea variantei sindromului articular la fiecare pacient în parte este efectuată pe baza simptomului principal într-o imagine diversă a artritei psoriazice. Manifestări extraarticulare ale PA Manifestări sistemice ale PA

Pierdere în greutate
febră prelungită
Leziune cutanată
Limfadenopatie
Amiotrofie
Sindromul cardiac
hepatopatie
Leziuni renale
Leziuni oculare
Uretrita
sindrom neuromuscular
sindromul Raynaud

Leziune cutanată

În general, natura erupțiilor cutanate în artrita psoriazică se distinge printr-o serie de caracteristici, în special, tendința de exudare, pustulizare, rezistență la terapie, localizarea erupției cutanate în falangele terminale cu afectarea unghiilor, până la onicoliză. Sindromul cardiac (mai ales în formele severe și maligne) Câteva plângeri se limitează la durere sau o senzație de greutate în regiunea precordială, întreruperi, palpitații. Modificările ECG sunt reprezentate de semne de tulburări de ritm și conducere, simptome de hipertrofie a cavităților cardiace, modificări difuze ale miocardului și prelungirea intervalului QT. Destul de des există un sindrom de repolarizare precoce a ventriculilor. Examenul cu raze X a observat o creștere a diametrului inimii, în timp ce există o creștere, în principal în ventriculul stâng. Unii pacienți au o configurație mitrală a inimii și pot fi detectate aderențe pleuropericardice. Din cele de mai sus, rezultă că sindromul cardiac în PA este caracterizat printr-o varietate de manifestări care reflectă modificări în diferite structuri ale inimii. Cele mai semnificative stigmate ale sindromului cardiac este aortita. Dilatarea aortei, indurarea difuză a părții sale inițiale și indurațiile focale pe peretele posterior sunt asociate cu leziuni ale coloanei vertebrale și sunt aproape de modificări similare în spondiloartrita seronegativă (SSA). Unii pacienți au miocardită. Apare de obicei pe fondul activității de laborator ridicate a procesului inflamator și este însoțit de tahicardie, tulburări de ritm și conducere, modificări difuze pe ECG, o creștere a inimii și o modificare a configurației acesteia, dar fără simptome de insuficiență circulatorie. Pericardită sunt de obicei adezive, au tabloul clinic neclar si se stabilesc de obicei prin prezenta adeziunilor pleuro-pericardice. Cu PA, există și o înfrângere endocardul valvular(de obicei valva aortică) Pe baza celor de mai sus, putem observa modificările corespunzătoare ale ECHOkg. Modificări ecocardiografice la pacienții cu PA

Mărirea ventriculului stâng;
Fracția de ejecție scăzută a ventriculului stâng și scurtarea diametrului ventriculului stâng în diastolă;
Dilatarea aortei
Îngroșarea focală a peretelui aortic;
Îngroșarea peretelui ventriculului stâng și a septului interventricular;
Îngroșarea pericardului;
Defecte cardiace:

- stenoza mitrala, - mitro-aortica, - aortica.

Insuficiență mitrală fiziologică;
Insuficiență tricuspidiană fiziologică;
Prolaps de valva mitrala.

hepatopatie În cele mai multe cazuri, hepatomegalia nu este însoțită de o încălcare a stării funcționale a ficatului. Frecvența leziunilor hepatice nu se corelează cu durata bolii și severitatea artritei, dar are o anumită relație cu activitatea bolii și severitatea altor visceropatii. Cu PA, este posibilă dezvoltarea hepatitei cronice, a cirozei și a amiloidozei hepatice. O caracteristică a hepatopatiei în PA este severitatea scăzută a manifestărilor sale clinice. În inducerea leziunilor hepatice, caracteristicile sindromului pielii și activitatea bolii sunt importante. Verificarea afectării ficatului este extrem de importantă, mai ales în ceea ce privește alegerea domeniului de aplicare a măsurilor terapeutice și, mai ales, prescrierea medicamentelor modificatoare ale bolii. sindrom renal Recent, s-a acordat atenție leziunilor frecvente ale rinichilor în psoriazis. Este necesar să spunem despre posibilitatea dezvoltării glomerulonefritei cronice secundare și a amiloidozei sistemice cu afectare a rinichilor în PA. KG. Golov şi colab. (1995) au arătat că toți pacienții cu psoriazis, inclusiv artrita psoriazică (atât cu semne clinice de nefropatie - proteinurie, cât și fără ele), au o creștere a activității enzimelor tubulare, în primul rând urina N-acetil-b-D-glucozaminidază (NAG). , care coincide cu prezența semnelor morfologice ale diferitelor variante de glomerulonefrită (cu nefropatie pronunțată clinic) sau modificări nespecifice ale aparatului glomerular și tubular (fără semne clinice de nefropatie). Valoarea NAG a depășit valorile de control la pacienții fără proteinurie de 5 ori, iar la pacienții cu proteinurie - de 8 ori. Autorii consideră că NAG urinar este cel mai sensibil indicator al afectarii precoce a rinichilor, reflectă tubulopatia și, fiind o hidrolază lizozomală care are un efect distructiv asupra membranei bazale glomerulare, prefigurează afectarea glomerulilor renali. Glomerulonefrită difuză merge relativ bine. Rareori însoțit de simptome extrarenale și pe o perioadă lungă de timp nu duce la disfuncție renală. Dimpotrivă, amiloidoza rinichilor, care se termină cu insuficiență renală cronică, este una dintre principalele cauze ale letalității în AP. Particularitatea amiloidozei în această boală se manifestă în natura sa generalizată, cu implicarea aproape a tuturor organelor interne, glanda tiroida, membrana sinovială. Clarificarea genezei sindromului renal este importantă, deoarece impune restricții asupra alegerii terapiei medicamentoase. Sindroame oculare Alte manifestări sistemice includ o varietate de simptome oculare, de la blefarita psoriazică până la uveita anterioară acută cu pierdere semnificativă a acuității vizuale. Conform literaturii de specialitate, implicarea organului vederii în orbita procesului patologic în PA ajunge la 31%. La unii pacienți, bolile inflamatorii ale ochilor apar simultan cu leziuni ale membranelor mucoase ale cavității bucale și ale tractului urogenital. În aceste cazuri, diagnosticul diferențial între AP și artrita urogenică reactivă este foarte dificil. Este posibil ca în unele cazuri să existe o combinație a două boli din grupa CAS, deși la PA pot apărea atât papule psoriazice, cât și modificări inflamatorii nespecifice pe mucoasele. Învinge NS În PA, au fost relevate modificări organice în sistemul nervos central și periferic. În studiile electromiografice și electroneuromiografice se observă interesul mononeuronilor coarnelor anterioare măduva spinăriiși rădăcini anterioare, demielinizarea periferice fibrele nervoase. Tulburările funcționale ale sistemului nervos central cu reacții nevrotice sunt asociate cu un curs lung al bolii și formele sale severe. Variante ale cursului clinic Forma clinică a artritei psoriazice reflectă în mod cuprinzător principalele caracteristici ale procesului patologic, severitatea acestuia, gradul de progresie a distrugerii osului și cartilajului, prezența și severitatea manifestărilor sistemice, starea funcțională a sistemului musculo-scheletic și a altor sisteme ale corpului.

Forma severă caracterizată prin artrită generalizată, spondilită anchilozantă cu deformare severă a coloanei vertebrale, artrită erozivă multiplă, liza epifizelor osoase în două sau mai multe articulații, insuficiență funcțională a articulațiilor de gradul II sau III, manifestări generale severe (febră, epuizare) și viscerale cu disfuncție. a organelor afectate, progresând rapid cursul psoriazisului exudativ sau atipic, gradul maxim de activitate al procesului inflamator timp de trei luni consecutive sau mai mult. Diagnosticul acestei forme necesită prezența a cel puțin două dintre semnele de mai sus.
formă regulată caracterizată prin modificări inflamatorii într-un număr limitat de articulații, prezența sacroiliitei și/sau leziuni ale părților supraiacente ale coloanei vertebrale, dar fără insuficiența sa funcțională, modificări distructive ale articulațiilor individuale, un grad moderat sau minim de activitate a procesului inflamator , un curs lent progresiv, manifestări sistemice fără insuficiență funcțională de organ, psoriazis vulgar limitat sau comun.
Forma malignă se dezvoltă exclusiv la bărbații tineri (până la 35 de ani) cu prezența psoriazisului pustular sau eritrodermic. Se caracterizează printr-o evoluție deosebit de severă cu febră agitată prelungită, scădere rapidă în greutate până la cașexie, artrită generalizată cu componentă exudativă pronunțată, spondiloartrite, limfadenopatii generalizate și viscerite numeroase.
Artrita psoriazica in combinatie cu boli difuze ale tesutului conjunctiv, reumatism, boala Reiter, guta. Formele combinate ale bolii sunt rare, dar cea mai rară variantă este combinarea artritei psoriazice cu lupusul eritematos sistemic.

Forma malignă a PA Natura sistemică a PA este observată cel mai clar în exemplul unei forme maligne a bolii (MFPA), care este de obicei caracterizată printr-o evoluție rapidă catastrofal și un prognostic extrem de nefavorabil. De regulă, această formă se observă la bărbații tineri care suferă de psoriazis atipic (psoriazis pustular sau eritrodermie psoriazică universală). Mai mult, este interesant că la majoritatea pacienților, leziunile articulare au apărut înaintea erupțiilor cutanate, iar această perioadă ajungea uneori la 11 ani! Această variantă se caracterizează prin febră mare de tip septic cu frisoane și transpirație excesivă. Sindromul articular apare ca poliartrita cu o componentă exudativă pronunțată a inflamației, spondiloartrită, dureri chinuitoare, necesitând uneori chiar și administrarea de medicamente. În același timp, pierderea progresivă în greutate, formarea de ulcere trofice, escare, creșterea căderii părului, amiotrofie, limfadenopatie generalizată, în special o creștere a ganglionii limfatici inghinali. Toți pacienții prezintă numeroase manifestări sistemice. Dintre organele interne, inima este cel mai adesea afectată de tipul de miocardită, care se manifestă printr-o extindere moderată a limitelor inimii, slăbirea primului ton, suflu sistolic, tahicardie care nu corespunde febrei, tulburări de ritm. și modificări difuze ale miocardului conform datelor ECG. Poate dezvoltarea hepatitei, sindromul hepatolienal. La apogeul bolii, se observă uneori semne de glomerulonefrită difuză și, cu cursul ei prelungit, amiloidoza renală. Uneori există pleurezie exudativă, leziuni oculare. În varianta malignă a PA pot fi observate encefalopatii cu implicarea predominantă a formațiunilor subcorticale în proces, crize epileptice și delir. Uneori se dezvoltă nevrita periferică și polinevrita. Această formă de artrită psoriazică este dificil de tratat, se caracterizează printr-un răspuns paradoxal la terapia antiinflamatoare (inclusiv glucocorticosteroizi) și un prognostic extrem de nefavorabil, care se termină adesea cu deces. Pe exemplul acestei forme, natura sistemică a PA este cel mai clar urmărită, este posibil să se demonstreze relația strânsă și interdependența cutanate, sindroame articulare și alte sindroame, precum și importanța decisivă a naturii dermatozei pe tabloul clinic. a PA și a rezultatelor acesteia. Datele prezentate ne permit să interpretăm PA din punctul de vedere al bolii psoriazice sistemice. Gradul de activitate Gradul de activitate caracterizează procesul inflamator, atât în zona articulațiilor, cât și din alte organe și sisteme (piele, viscerită) și este determinat conform criteriilor propuse de A. I. Nesterov și M. G. Astapenko pentru artrita reumatoidă. eu. Gradul minim de activitate - Se manifesta prin dureri usoare in timpul miscarii. Rigiditatea matinală este absentă sau durata acesteia nu depășește 30 de minute. VSH nu este accelerat sau nu mai mult de 20 mm/h, temperatura corpului este normală. Manifestările exudative în zona articulațiilor sunt absente sau ușor pronunțate. Alte simptome inflamatorii nu sunt detectate. II. grad moderat de activitate - Durere în repaus și în mișcare. Rigiditatea matinală durează până la 3 ore. Simptomele exudative moderate, nu persistente sunt determinate în zona articulațiilor. VSH în interval de 20-40 mm/h, leucocitoză semnificativă și schimbare de înjunghiere. Temperatura corpului este adesea subfebrilă. III. Gradul maxim de activitate - Durere severă în repaus și în mișcare. Rigiditatea matinală durează mai mult de 3 ore Fenomene exudative severe în zona țesuturilor periarticulare. ESR peste 40 mm/h. Temperatura ridicată a corpului. O creștere semnificativă a nivelurilor parametrilor biochimici de laborator (acizi sialici, CRP, fibrinogen, disproteinemie etc.). Este posibil să se dezvolte o remisie a procesului inflamator, în special în varianta mono-oligoartritică a sindromului articular și psoriazis vulgar limitat. Radiografia articulațiilor și a coloanei vertebrale Tabloul radiologic al artritei psoriazice are o serie de caracteristici. Astfel, osteoporoza, care este caracteristică multor boli ale articulațiilor, este detectată în mod clar în artrita psoriazică numai la debutul bolii și în forma mutilantă. 1. Manifestările radiologice ale artritei articulațiilor interfalangiene distale sunt destul de tipice. Acesta este un proces eroziv asimetric, în care modificările proliferative sunt detectate simultan sub formă de creșteri osoase la bazele și vârfurile falangelor, periostita. Eroziunea, care a apărut de-a lungul marginilor articulațiilor, s-a extins și mai mult în centrul său. În acest caz, vârfurile falangelor terminale și mijlocii sunt măcinate cu subțierea simultană a diafizei falangelor mijlocii, iar a doua suprafață articulară este deformată sub formă de concavitate, ceea ce creează un simptom cu raze X. "creioane într-un pahar"și "ceasca si farfurioara" Caracterizat prin creșterea țesutului osos în jurul eroziunilor, osteoliza falangelor distale; un os este adesea împins în altul ca un telescop (degetul „telescopic”). 2. În poliartrita care apare fără afectarea articulațiilor terminale, tabloul radiologic poate să semene cu RA din cauza eroziunilor marginale ale epifizelor și anchilozei osoase a articulațiilor, totuși, se consideră dezvoltarea unui proces anchilozant în mai multe articulații ale aceluiași deget. patognomonic pentru PA. 3. Forma mutilantă a PA, așa cum sa menționat mai sus, se manifestă prin modificări osteolitice severe ale oaselor constitutive ale articulațiilor. Nu doar epifizele sunt resorbite, ci și diafizele oaselor articulațiilor implicate în procesul patologic. Uneori, leziunea afectează nu numai toate articulațiile mâinilor și picioarelor, ci și diafiza oaselor antebrațului. Există dovezi că PA nu începe cu sinovită, ci cu osteită, i.e. pierderea osoasă este primară. 4. Modificări radiografice ale coloanei vertebrale la pacienții cu PA.

Deformarea departamentului.
Osteoporoza vertebrală.
Osificări paraspinale.
Anchiloza și eroziunea articulațiilor intervertebrale.
Deformarea vertebrală.
Sindesmofiții.
Reducerea înălțimii discuri intervertebrale
Osteofitoză multiplă (colțurile laterale, anterioare, posterioare ale vertebrelor).
Ascutirea si alungirea marginilor articulatiilor uncovertebrale.
hernia lui Schmorl

Afectarea coloanei vertebrale și a articulațiilor ileosacrale în timpul examenului radiografic poate fi detectată la 57% dintre pacienți, dintre care majoritatea nu prezintă semne clinice de sacroiliită și spondiloartrită. Cu alte cuvinte, spondiloartrita se desfășoară, ascuns, de care trebuie avut în vedere atunci când se examinează un pacient. - Sacroileita este cel mai adesea unilaterală, deși există și un proces simetric bilateral cu anchilozare a articulațiilor ileosacrale, ca în adevărata boală Bechterew. – Spondiloartrita psoriazică se caracterizează prin formarea unor punți osoase rugoase între vertebrele individuale, osificări vertebrale și paravertebrale, de obicei asimetrice, creând un simptom de „mâner de ulcior”; anchiloza articulațiilor intervertebrale. Ele diferă de sindesmofiții delicati din boala Bechterew. Dar acest semn este dezvăluit extrem de rar și imaginea leziunii coloanei vertebrale practic nu diferă de clasica spondilită anchilozantă din boala Bechterew. Deoarece osificările paravertebrale din artrita psoriazică nu sunt asociate cu vertebrele, vertebrele nu sunt pătrate. Apropo, unii cercetători consideră osificațiile paravertebrale ca un simptom patognomonic al PA, ele pot fi singura manifestare a PA și precedă apariția simptomelor cutanate. Cercetare de laborator

Nu există teste de laborator specifice PA.
Multe cazuri de artrită a articulațiilor interfalangiene distale, monoartrita articulațiilor mari pot apărea cu parametrii de laborator practic neschimbați.
Cu fenomene exsudative severe la nivelul articulațiilor, VSH este de obicei accelerat la 30 mm/oră sau mai mult; mai ales semnificativ în cursul malign al bolii. Uneori, într-o formă malignă, sunt detectați anticorpi specifici pentru celulele straturilor cornoase și granulare ale epidermei.
Factorul reumatoid (RF) din serul sanguin nu este determinat.

Prezența RF la pacienții cu PA este considerată de mulți cercetători ca o combinație aleatorie de RA și PA. Cu toate acestea, interpretarea unor astfel de cazuri nu poate fi lipsită de ambiguitate, deoarece RF se găsește nu numai la pacienții cu alte boli, ci și la indivizi practic sănătoși. La pacienții seropozitivi, variantele poliartritice și osteolitice ale sindromului articular sunt mai frecvente. Rezultă că seropozitivitatea contribuie la o evoluție mai severă a PA cu o predominanță a modificărilor distructive ale articulațiilor afectate.

La 20% dintre pacienți se determină hiperuricemia, care reflectă severitatea modificări ale pieliiși aproape niciodată nu este însoțită de simptome clinice de gută.
Lichidul sinovial este considerat inflamator, de exemplu. dezvăluie o citoză mare (mai mult de 5 * 10 9 l) cu o schimbare neutrofilă. Cheagul de mucină este liber, se descompune, vâscozitatea este scăzută.

Cu toate acestea, cu leziuni mono și oligoarticulare și activitate generală scăzută a procesului, lichidul sinovial se poate apropia de natură „inflamatoare scăzută”. Astfel, după cum puteți vedea, PA se caracterizează printr-o gamă largă de manifestări extraarticulare variate care pot ieși în prim-plan în tabloul clinic al bolii și pot determina prognosticul acesteia. În multe privințe, aceste manifestări sunt apropiate de manifestări similare comune întregului grup de spondiloartrite seronegative. Spectrul patologiei extraarticulare și severitatea acesteia sunt asociate cu mulți factori, liderii cărora sunt activitatea procesului inflamator și natura psoriazisului. Datele prezentate ne permit să interpretăm PA din punctul de vedere al bolii psoriazice sistemice. Diagnosticare Asa de, Criterii de diagnostic:

N	Criterii	Puncte
1.	Erupții psoriazice pe piele.	5
2.	Artrita articulațiilor interfalangiene distale.	5
3.	Artrita a 3 articulații ale unui deget.	5
4.	Artrita asimetrică.	2
5.	Fenomene paraarticulare tipice.	5
6.	Defigurare „cârnat” a degetelor de la picioare.	3
7.	Subluxații multidirecționale ale articulațiilor degetelor.	1
8.	Durere și rigiditate matinală la nivelul coloanei vertebrale.	5
9.	Osteoliza în articulații.	5
10.	Anchiloza articulațiilor interfalangiene distale (mâini, picioare) și metatarsofalangiene.	5
11.	Dovezi radiografice de sacroiliită certă.	2
12.	Sindesmofite sau osificate paravertebrale.	4
13.	Seronegativitatea pentru factorul reumatoid.	2
14.	Relația dintre manifestările crescute ale pielii cu exacerbarea sindromului articular sau apariția acestuia.	4
15.	Istoric familial de psoriazis.

Pentru a diagnostica un anumit PA, sunt necesare cel puțin trei dintre criteriile de mai sus, dintre care unul trebuie să fie:

Manifestări ale pielii.
Istoric familial de psoriazis.
manifestări radiologice caracteristice.

În prezența RF, este necesar să existe încă două criterii suplimentare, i.e. există cel puțin cinci criterii, iar printre acestea sunt obligatorii:

Înfrângerea articulațiilor ileosacrale.
Osificare paravertebrală tipică.

Semnificația fiecărui criteriu crește dacă a fost posibil să se excludă boli precum boala Bechterew, boala Reiter, osteoartrita degetelor (nodurile Heberden). Institutul de Reumatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale a dezvoltat criterii de diagnostic pentru artrita psoriazică, de asemenea, cu un scor pentru fiecare criteriu, inclusiv criterii de excludere. Utilizarea acestor criterii vă permite să clarificați diagnosticul în stadiile incipiente ale dezvoltării sale. Criterii de diagnostic și excludere pentru artrita psoriazică (E. R. Agababova et al., 1989)

N p / p	Criterii	Puncte
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5.	Psoriazis: -erupții cutanate psoriazice; -psoriazisul unghiilor; - psoriazis cutanat la rudele apropiate Artrita articulațiilor interfalangiene distale ale mâinii Artrita a trei articulații ale aceluiași deget (leziune axială) Subluxații multidirecționale ale degetelor Artrita cronică asimetrică Colorație purpurie-cianotică a pielii peste articulațiile afectate cu sensibilitate ușoară la palpare Defigurare „în formă de cârnați” a degetelor de la picioare Paralelismul cursului sindroamelor cutanate și articulare Durere și rigiditate matinală în orice parte a coloanei vertebrale care persistă timp de 3 luni. Seronegativitatea pentru factorul reumatoid Osteoliză acrală Anchiloza articulațiilor interfalangiene distale ale mâinilor și/sau articulațiilor metatarsofalangiene Dovezi radiografice de sacroiliită certă Sindesmofite sau osificate paravertebrale Criteriu de excludere Absența psoriazisului Seropozitivitatea pentru factorul reumatoid Noduli reumatoizi Tophi Legătura strânsă a sindromului articular cu infecția intestinală sau urogenitală	+5 +2 +1 +1 +5 +4 +2 +5 +3 +4 +1 +2 +5 +5 +2 +4 -5 -5 -5 -5 -5

Regula de diagnostic . Cu un scor de 16- artrita psoriazica clasica; 11-15 puncte- anumite artrite psoriazice; 8-10 puncte- artrita psoriazica probabila; 7 puncte sau mai puțin- se respinge diagnosticul de artrită psoriazică. Diagnostic diferentiat 1. Artrita periferică la pacientii cu RA iar psoriazisul reprezintă cele mai importante grupuri din spectrul poliartritelor. Există încrucișări semnificative între ele, deci există mai multe asemănări decât diferențe. De regulă, aceste boli trebuie diferențiate atunci când se detectează mono- sau oligoartrita, precum și la pacienții cu leziuni poliarticulare care nu afectează articulațiile interfalangiene distale. – Simetria strictă a leziunilor articulare poate vorbi în favoarea PR. – Leziuni ale tendoanelor, atrofie musculară mai pronunțată, deformare clasică a articulațiilor mâinilor - „mână reumatoidă” (lezarea tendonului în PA se observă cazuistic rar). – Pentru PR, înfrângerea articulațiilor sacroiliace nu este tipică (doar în stadiul târziu). O leziune axială a articulațiilor distale nu este tipică - Identificarea nodulilor reumatoizi subcutanați, dezvoltarea vasculitei, neuropatia periferică, sindromul Sjögren, sclerita și alveolita fibrozată vorbesc, de asemenea, în favoarea RA. – Teste imunologice pozitive (titru mare pentru RF în sânge și lichid sinovial. Absența ragocitelor în lichid sinovial cu PA. - Tipic pentru RA - un tablou histologic caracteristic al membranei sinoviale. – Vârsta de debut a PR este de obicei peste 45 de ani. Debutul artritei psoriazice este distribuit mai uniform pe grupele de vârstă - RA este observată mai des la femei, în timp ce la pacienții cu PA există doar o ușoară predominanță a femeilor. – Evoluția PA, în comparație cu RA, este în majoritatea cazurilor mai favorabilă și aproape că nu dă manifestări sistemice. 2. Spre deosebire de spondilită anchilozantă , leziunile psoriazice ale coloanei vertebrale nu sunt aproape niciodată prima manifestare a bolii și sunt rareori însoțite de dureri severe și rigiditate în spate (cel puțin în stadiile incipiente). Dar, uneori, durerea la nivelul coloanei vertebrale este observată pe tot parcursul zilei. O schimbare a posturii la pacienții cu PA este extrem de rară, funcțiile coloanei vertebrale se deteriorează treptat. Spre deosebire de spondiloartrita care se dezvoltă în boala Bechterew, spondilita psoriazică se caracterizează prin absența unei secvențe stricte de implicare în procesul inflamator al diferitelor părți ale coloanei vertebrale (de jos în sus de la lombosacrat la toracic și apoi cervicale). În spondilita psoriazică, modificările pot începe în orice departament (de exemplu, coloana toracală poate fi afectată în absența modificărilor coloanei sale lombare). Caracteristicile spondilitei psoriazice includ, de asemenea, asimetria și grosieritatea sindesmofiților, care sunt detectate radiografic. Semnele cu raze X de spondilită și sacroiliită în artrita psoriazică sunt determinate destul de des (în 57% din cazuri), dar simptome clinice din aceste articulații (dureri, tulburări de postură) sunt rare (doar în 5% din cazuri), ceea ce distinge și spondilita psoriazică de spondilita anchilozantă idiopatică. Examenul cu raze X poate juca un rol semnificativ în clarificarea diagnosticului: spondilita anchilozantă psoriazică se manifestă de obicei prin sacroiliită unilaterală, care evoluează extrem de lent. O examinare cu raze X în BD arată afectarea secțiunilor supraiacente ale coloanei vertebrale și formarea de aderențe intervertebrale aspre la unii pacienți. – Leziuni oculare în PA (conjunctivită, episclerită) se găsesc pe diferite etape boli, iar în boala Bechterew, irita și pridocaita sunt de obicei primele simptome ale procesului patologic. - Pacienții HLA-B27 pozitivi cu psoriazis tardiv pot prezenta progresia rapidă a spondilitei și sacroiliitei, dezvoltarea irită și, rar, artrită periferică. Se crede că, în cazul unor astfel de manifestări clinice, nu apare nici artrita psoriazică, ci o combinație de psoriazis și spondilită anchilozantă. 3. Cea mai mare dificultate pt diagnostic diferentiat reprezintă cazuri de PA și boala Reiter dacă acesta din urmă procedează cu conjunctivită, cu afectarea mucoaselor și a pielii (keratodermie) și a unghiilor. Și acolo, și poate exista artrită asimetrică. - Keratodermia palmelor și tălpilor, erupțiile cutanate asemănătoare psoriazisului la pacienții cu boala Reiter nu sunt întotdeauna ușor de diferențiat chiar și pentru un dermatolog cu experiență. O astfel de similitudine a simptomelor celor două boli, aparent, este determinată genetic. Acest lucru a fost dovedit prin studiul cazurilor familiale ale ambelor boli, distribuția antigenelor de histocompatibilitate similare în grupuri de probandi și rudele acestora. – Este necesar să se diferențieze boala Reiter și PA, în primul rând, conform datelor anamnestice, indicând o relație cronologică între apariția semnelor de artrită și acute urogenitale și infecție intestinală care este caracteristic bolii Reiter. Apropo, conjunctivita și uretrita se pot dezvolta ocazional la un pacient cu PA. – Este necesar să se țină cont de sexul pacientului, deoarece boala Reiter se dezvoltă în principal la bărbați tineri. - Sunt importante si caracteristicile evolutiei procesului, inclusiv leziunile cutanate, care sunt episodice in artrita urogenitala, si persistente in AP, persistand chiar si in timpul remisiunii sindromului articular. 4. La pacienții cu PA, una dintre manifestările tulburărilor metabolice din organism poate fi hiperuricemia ca urmare a unei încălcări a metabolismului purinelor. – Dacă în același timp există o leziune izolată a articulațiilor degetelor mari, atunci este necesar să se excludă artrita gutoasă . - Cu acestea din urmă se observă crize acute cu o regresie completă rapidă a simptomelor artritei, o creștere a nivelului de acid uric în sânge și urina zilnică, apar tofi. - Hiperuricemia în psoriazis, chiar și la nivelul său ridicat, este cel mai adesea asimptomatică. - Dacă un pacient cu psoriazis are crize de artrită gutoasă clasică (cu febră, indicatori de laborator ai activității inflamatorii în perioada acută), există depozite de urat în țesuturi (tofi), în lichidul sinovial se găsesc cristale de acid uric, nefrolitiază odată cu descărcarea calculilor de urat, atunci, cel mai probabil, se poate gândi la o combinație de dermatoză și gută, sau la „gută secundară”, care se dezvoltă ca urmare a formării crescute de purine din nucleii celulelor epidermice. 5 . SAP sindromul HO (S - sinovită, sinovită, A - asne, acnee, P - pustuloză, pustuloză, H - hiperostoză, hiperostoză, O - osteită, osteită) este un grup de simptome adesea combinate. Sinovita se dezvoltă în zona articulațiilor peretelui toracic anterior al articulațiilor sternoclaviculare, sternocostale și articulației mânerului sternului și articulațiilor cervicale și lombar coloana vertebrală. Hiperostoza se dezvoltă și în zona acestor articulații. Clinic, aceste modificări se manifestă prin durere și umflare în zona articulațiilor peretelui toracic anterior și durere prelungită în aceste părți ale coloanei vertebrale. Astfel de modificări ale scheletului sunt combinate cu prezența psoriazisului pustular palmo-plantar și a acneei multiple, adesea confluente. (acneeconglobata). Combinația acestor simptome distinge sindromul SAPHO de artrita psoriazică.
tratament PA Scopul terapiei pentru artrita psoriazică este de a suprima procesul inflamator în articulații, de a obține și de a menține remisiunea și de a preveni apariția modificărilor distructive ale articulațiilor. Din cauza lipsei de cunoștințe despre etiologia artritei psoriazice, toată terapia este de natură patogenetică. 1. Tratamentul PA care nu este însoțit de activitate inflamatorie ridicată ar trebui efectuat în principal medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Tratamentul începe cu administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene în doze mari pentru o perioadă lungă de timp (2-6 luni), și cu durere persistentă - mai lungă, dacă este necesar. Dintr-un grup mare de AINS, trebuie utilizate acele medicamente care au activitate terapeutică mare și efecte secundare minime. Aceste cerințe sunt îndeplinite de medicamente - derivați ai acidului arilacetic (Voltaren, diclofenac sodic, ortofen etc.), prescris la 150-200 mg / zi, un derivat al acidului propionic - flurbiprofen (flugalin, froben) în doză de 30 mg / zi, derivați de oxicam - piroxicam în doză de 20-40 mg / zi, meloxicam (Movalis) în doză de 7-15 mg / zi. Dintre cele enumerate înseamnă cea mai mică expresivitate efecte secundare caracteristică meloxicamului, datorită particularității mecanismului de acțiune asupra mediatorilor inflamatori (suprimarea selectivă a activității enzimei ciclooxigenază-2. Numirea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene în artrita psoriazică necesită prudență, deoarece aceste medicamente sunt incluse într-o serie de medicamente care pot provoca o exacerbare a psoriazisului 2. Deoarece mulți pacienți, doar unele articulații sunt afectate, este de mare importanță administrarea intraarticulară de glucocorticosteroizi. Injecțiile se efectuează alternativ în toate articulațiile inflamate până când semnele de artrită dispar. Cursul de tratament constă din 3-6 injecții, cu toate acestea, trebuie amintit că nu sunt permise mai mult de 3 injecții în aceeași articulație pe parcursul anului. Sunt utilizate pe scară largă emulsii intraarticulare de hidrocortizon (de la 25 la 125 mg, în funcție de dimensiunea articulației) sau alte corticosteroizi. Pentru tratamentul local, se preferă medicamentele cu acțiune prelungită (diprospan, depo-medrol). Doza de medicament administrat depinde de dimensiunea articulației: mare - 1 ml, mediu - 0,5 ml, mic - 0,25 ml. Absorbția lentă a glucocorticosteroizilor intraarticulari oferă nu numai un efect antiinflamator local pronunțat, ci are și un efect de resorbție, reducând simptomele inflamației în alte articulații. În unele cazuri, terapia locală cu glucocorticosteroizi poate obține remiterea artritei psoriazice. Injecțiile se fac o dată pe săptămână - o lună sau chiar puțin mai rar în conformitate cu indicațiile clinice. 3 . Terapia generală cu corticosteroizi utilizat în cazurile care nu sunt supuse agenților non-hormonali și tratamentului local. Utilizarea medicamentelor hormonale glucocorticosteroizi sistemice pentru tratamentul artritei psoriazice se limitează la numirea unor cure scurte (până la 6-8 săptămâni) de doze mici (5-7,5 mg/zi în ceea ce privește prednisolonul) în absența efectului. a altor metode de tratament, deoarece este posibil să se dezvolte o reacție paradoxală la doze mari de aceste medicamente, pe de o parte, iar pe de altă parte, progresia psoriazisului este posibilă pe fondul anulării lor. - Trebuie amintit că, dacă în cazurile de torpid o creștere a dozei de prednisolon la 20-30 mg/zi. nu duce la rezultatul dorit, atunci la tratament trebuie adăugate imunosupresoare. - Recent, mai ales cu o activitate ridicată a procesului care nu este supusă metodelor convenționale de terapie, terapia cu puls cu 6-metil-prednisolon va fi schimbată. Trebuie avut în vedere faptul că, în ciuda obținerii rapide a unui rezultat pozitiv după terapia cu puls, tratamentul obișnuit trebuie să fie pe termen lung - pentru a consolida efectul obținut. Sunt descrise cazuri când glucocorticosteroizii, în special în doze mari, au provocat un efect paradoxal - o generalizare a procesului cutanat și o creștere a activității bolii - o variantă malignă. 4. Cu PA moderat este prezentată numirea agenților cu acțiune prelungită (de bază) în tratamentul procesului articular - preparate de aur krizanol (17-34 mg de aur pur pe săptămână), în special tauredonă. Preparatele de aur (tauredon, miocrisina) se administreaza intramuscular o data pe saptamana. Primele 2 săptămâni se administrează la 10 mg / săptămână pentru a evalua tolerabilitatea medicamentului. Apoi, timp de 2 săptămâni, se administrează 20 mg/săptămână. Cu o toleranță bună, tratamentul se continuă la 50 mg/săptămână până la obținerea remisiunii clinice și de laborator, care de obicei apare nu mai devreme de 7-10 luni mai târziu. de la începutul terapiei. Ulterior, doza de medicament este redusă treptat prin creșterea intervalelor dintre injecții până la 10 zile, 2 săptămâni, nu mai mult de 3 săptămâni. Tratamentul suplimentar poate fi continuat cu tablete de aur (Auranofin 3 mg de 2-3 ori pe zi), cu toate acestea, preparatele orale de aur sunt mai puțin eficiente decât cele parenterale. Crizoterapia trebuie continuată fără întrerupere timp de mulți ani, cu condiția să fie eficientă și bine tolerată. 5. Există date de prescripție contradictorii medicamente cu chinolină. Eficacitatea lor certă în artrita psoriazică a fost demonstrată. Deși pe fondul tratamentului acestuia din urmă cu aceste medicamente, sunt descrise cazuri de exacerbare și generalizare a procesului cutanat (dermatită exfoliativă). 6. Pacienți cu formele cele mai severe și rapid progresive de PA, în special cu un sindrom de durere ascuțită, disfuncție severă a articulațiilor și semne (conform testelor de laborator) ale unei activități ridicate a procesului, torpiți până la tratamentul antiinflamator convențional, li se arată o programare pe termen lung (multe luni). imunosupresoare, în special metotrexat. Primele semne ale unui efect terapeutic sunt detectate după 3-4 săptămâni de tratament. Doza cea mai rațională poate fi considerată ca administrarea a 7,5 mg de medicament în prima săptămână (pentru următoarele 2 zile ale fiecărei săptămâni). O singură doză este de 2,5 mg, intervalul dintre doze este de 12 ore. Poti 10-15 mg/saptamana. si chiar 25 mg/saptamana. cu formă malignă. Când efectul este atins, doza este redusă la 10-15 mg / săptămână. Dacă administrarea orală nu este suficient de eficientă, medicamentul se administrează intravenos. Pentru a preveni suprimarea hematopoiezei, acid folic (1 mg / zi) este prescris simultan cu metotrexat. Unii cercetători folosesc 5 mg de metotrexat o dată la două zile timp de câteva luni. Efecte secundare atunci când se utilizează acest medicament, apar relativ des (greață, diaree, stomatită și cu tratament mai lung, leziuni ulcerative ale mucoasei bucale, neutro și trombocitopenie cu sângerare generală, alopecie, hepatită toxică și leziuni renale, infecție secundară). Terapia cu metotrexat poate continua timp de doi ani. Utilizarea sa mai îndelungată este posibilă după excluderea semnelor de fibroză sau ciroză hepatică (biopsie hepatică). Pentru a nu rata aceste complicații, o biopsie hepatică trebuie efectuată atunci când doza totală de medicament ajunge la 1,5 g și apoi se repetă la fiecare 2 ani. Dezvoltarea fibrozei hepatice poate fi prezisă printr-o creștere a nivelului de propeptidă N-terminală a procolagenului de tip III în ser. În orice caz, se recomandă evitarea substanțelor nefrotoxice și hepatotoxice, în special a nu consuma alcool. Metotrexatul poate provoca agravarea infecției cu HIV. Nu prescrieți medicamente care inhibă hematopoieza, salicilații și anticoaluanții simultan cu metotrexat. Vizibil efect terapeuticși alte imunosupresoare au PA: clorbutină, azatioprină și mercaitopurină. 7. Datele aplicației disponibile sulfasalazina sau salazopiridazina la pacientii cu PA. În acest caz, este eficient în artrita simetrică și artrita asociată cu spondilită, nu provoacă exacerbarea leziunilor cutanate. Doza utilizată frecvent la adulți: 2 g (1 g de 2 ori pe zi cu mesele). Pentru a reduce riscul de reacții adverse, se recomandă următorul regim: a 1-a săptămână - 500 mg, a 2-a săptămână - 1000 mg, a 3-a săptămână - 1500 mg, a 4-a săptămână - 2000 mg. Și așa timp de câteva luni. Apoi doza poate fi redusă (0,5-1 g/zi). Acesta este un medicament cu acțiune lungă. efect imunosupresor. Acțiune antiinflamatoare. Dacă nu există efect după 4 luni, nu este recomandată continuarea tratamentului. Contraindicații: intoleranță la medicamente, semne de afectare a funcției hepatice și renale, stomatită. Se efectuează o analiză generală de sânge: primele 3 luni - 1 dată la 2-4 săptămâni, apoi la fiecare 3 luni. Odată cu apariția durerii în gât, ulcere bucale, febră, slăbiciune severă, medicamentul trebuie anulat imediat de la sine. Reacții adverse posibile Greață, dureri abdominale, cefalee, amețeli, erupții cutanate alergice, ↓ leucocite, trombocite mai rar - diaree, transaminaze. Colorația cianotic-cenușie a pielii, granulocitoză, anemie megaloblastică. Rare: leziuni severe ale pielii, cum ar fi sindroamele Stevens-Johnson și Lyell, alveolită fibrozată. O evaluare comparativă a medicamentelor de bază enumerate în tratamentul artritei psoriazice a arătat că preparatele cu aur sunt cele mai eficiente, urmate de derivatele salazo, iar metotrexatul ocupă ultimul loc în acest rând.În ceea ce privește toleranța, sulfosalazina s-a dovedit a fi cea mai bună. Preparatele de metotrexat și aur au fost egale în ceea ce privește tolerabilitatea. 8. Apariția unui imunosupresor în practica reumatologică ciclosporina A, bine stabilit în tratamentul psoriazisului cutanat, a dat speranță pentru eficacitatea sa în tratamentul sindromului articular. Cu toate acestea, aceste speranțe nu erau justificate. Ciclosporina A este prescrisă în doză zilnică de 2,5-3,0 mg/kg greutate corporală sub controlul creatininei serice în timpul tratamentului. 9. Aproximativ aceeași situație s-a dezvoltat și pentru retinoizi aromatici (etretinat, acitretin). Medicamentele din acest grup sunt foarte eficiente în suprimarea exacerbarii psoriazisului cutanat, eficacitatea lor în tratamentul artritei psoriazice este mult mai modestă. La prescrierea acestor medicamente, trebuie utilizați retinoizi de a doua generație (acitretin 30-50 mg / zi la începutul tratamentului cu o reducere a dozei la o doză de întreținere de 10-50 mg / zi în 2 prize divizate cu mesele; cursul de tratamentul este de la 1 la 4 luni) sub monitorizarea atentă de laborator a parametrilor biochimici ai sângelui pentru depistarea în timp util a efectelor secundare. 10. Mai multe studii deschise și 2 studii randomizate, controlate cu placebo au investigat eficacitatea infliximab în artrita psoriazică și psoriazisul rezistent la terapia standard. În timpul tratamentului cu infliximab, există o tendință pozitivă pronunțată atât în ceea ce privește manifestările cutanate, cât și articulare. O analiză preliminară a rezultatelor studiului IMPACT (The Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), care a inclus 102 pacienți cu artrită psoriazică severă (mai mult de 5 articulații afectate), împărțiți în două grupuri egale, a arătat următoarele. În timpul tratamentului cu infliximab în primul grup, ameliorarea conform criteriilor Colegiului American de Reumatologie AKP20 a apărut la 36 (70,6%) pacienți, AKP50 la 27 (52,9%), AKP70 la 13 (25,5%). În a doua grupă; placebo, a fost observată o îmbunătățire a nivelurilor AKP20 la doar 5 pacienți (9,8%). 11. În tratamentul artritei psoriazice este, de asemenea, indicat să se utilizeze medicamente care corectează proprietățile reologice ale sângelui (reopoliglyukin 400 ml cu adăugarea a 100-200 mg de pentoxifilină și 4 ml de no-shpa intravenos, picurați cu o viteză de 40 picături / min 1 dată în 2 zile; pentru un curs de 6-8 perfuzii; dipiridamol 20 mg (4 ml) în 250 ml soluție izotonică de clorură de sodiu, intravenos, picurați, la două zile, pentru o cură de 6-8 injecții. Este recomandabil să alternați introducerea dipiridamolului cu reopoliglucină. Se observă un efect bun atunci când terapia cu heparină se efectuează în microdoze. Heparina este prescrisă subcutanat 5000 UI în abdomen de 4 ori pe zi timp de 2-3 săptămâni, urmată de o reducere a dozei la 5000 UI de 2 ori pe zi (cu un interval de 12 ore) timp de 2 săptămâni cu mai multe sevraj.Corectarea proprietăților reologice ale sângelui este necesară în special la pacienții cu o variantă mutilantă a sindromului articular.12.Uneori PA este utilizată pentru a trata fotochimioterapia extracorporală (fotofereză) sau terapie mixtă PUVA. Aceasta este o metodă nouă de imunoterapie în care leucocitele din sângele periferic sensibilizate cu 8-metoxiprosalenă sunt expuse la iradiere ultravioletă cu undă lungă și apoi returnate pacientului. Această metodă de tratament este eficientă pentru PA pe termen lung. Metoda constă în utilizarea combinată a fotosensibilizatorului oral psoralen cu 2 ore înainte de procedură, urmată de expunerea la raze ultraviolete cu undă lungă în intervalul 320-400 nm, într-o cabină PUVA. Sesiunile de fotochimioterapie se desfășoară la un interval de 2-3 zile cu o creștere treptată a dozei de radiații UV cu 0,5-1,5 J/cm2. Cursul terapiei PUVA este de 20-30 de proceduri. 13. Cu un grad ridicat de activitate al artritei psoriazice se administreaza complexul de tratament metode de afereză (ECMOC), cel mai adesea plasmafereză, care poate fi combinată cu iradierea intravenoasă cu ultraviolete a sângelui autolog sau iradierea cu laser a sângelui autolog. Sesiunile de plasmafereză se efectuează 1 dată în 3 zile, cursul tratamentului constă din 3-4 proceduri. O astfel de terapie crește eficacitatea tratamentului de 2 ori, contribuie la prelungirea remisiunii și la scurtarea termenelor de spitalizare a pacienților. 14. Cu așa-numitele forme „de iarnă” de psoriazis, se recomandă expunerea generală la ultraviolete. 15. Arata utilizarea locală a unguentelor , inclusiv hormonale (sinalar, fluorocort, etc.) pe zonele afectate ale pielii. 16. Recomandat vitamine: A, B 1, B 6, B 12. 17. Sedative: extract de valeriană, eleniu, seduxen, relanium, radedorm etc. 18. Pentru tratamentul PA, se aplică gimnastica terapeutica, kinetoterapie si tratament balneologic. De asemenea, sunt utilizate pe scară largă metode de tratament precum magnetoterapia, terapia laser transcutanată, electro- și fonoforeza cu o soluție de 50% de dimexid, glucocorticosteroizi etc.; ecografie cu hidrocortizon pe articulațiile afectate, aplicații de parafină, băi cu radon și hidrogen sulfurat. 19. Pacienții cu o activitate globală scăzută a procesului pot fi recomandați astfel statiuni precum Soci, Naftalan, Talgi etc. 20 . Metode chirurgicale tratament necesar în cazurile de sinovită persistentă sau dezvoltarea unor modificări grosolane la nivelul articulațiilor care afectează semnificativ capacitatea funcțională a pacientului. Tipurile de intervenții chirurgicale sunt aceleași ca în PR, dar rezultatele sunt de obicei mai rele și mai puțin durabile decât în procesul reumatoid (artroplastie). Prognoza Până de curând, se credea că prognosticul artritei psoriazice este mai favorabil decât cel al PR. Cu toate acestea, acum s-a stabilit că artrita psoriazică, precum RA, duce adesea la dizabilitate și la scurtarea speranței de viață. Markerii unui prognostic nefavorabil sunt debutul bolii la o vârstă fragedă (în special copilărie), transportul anumitor antigeni ai sistemului HLA (DR-3, DR-4), prezența psoriazisului sever și o variantă poliarticulară a boala. Pacienții cu semne de prognostic prost necesită terapie agresivă precoce.

Statisticile medicale arată că este una dintre cele mai frecvent diagnosticate boli de pieleși reprezintă 1-2% dintre ele. La mulți pacienți cu un istoric suficient de lung de psoriazis, articulațiile sunt, de asemenea, implicate în procesul patologic, stare dată se numeste artrita psoriazica. În trecut, această boală era considerată o variantă specială, sub influența patologiei pielii dobândind caracteristici individuale. Recent, însă, s-au găsit diferențe serioase între artrita reumatoidă și artrita psoriazică, ceea ce a făcut posibilă evidențierea acesteia din urmă ca entitate nosologică independentă.

În acest articol, ne uităm la simptomele și tratamentul artritei psoriazice.

Epidemiologia artritei psoriazice

Artrita psoriazica este diagnosticata la aproximativ 5-7% dintre persoanele cu psoriazis. Debutul bolii are loc, de regulă, la vârsta de 20-50 de ani, în unele cazuri se dezvoltă chiar și în copilărie. Această patologie apare cu aceeași frecvență, atât la bărbați, cât și la femei.

Cauzele și mecanismele de dezvoltare a artritei psoriazice

artrita psoriazica asociata iritatii ale pielii la 5-7% dintre bolnavii cu psoriazis.

Etiologia artritei psoriazice coincide cu cea a psoriazisului în sine și nu este complet cunoscută până în prezent. Oamenii de știință cred că proliferarea excesivă a celulelor epidermice observată în psoriazis se bazează pe o încălcare a proceselor lor biochimice, care este asociată cu un dezechilibru între o serie de factori biologici. substanțe active: cAMP, cGMP, prostaglandine și altele. Unii autori consideră că celulele în proliferare sintetizează o substanță specială, și anume epidermopoietina, care induce diviziunea celulară, ceea ce duce la hiperplazie.

Și totuși, una dintre principalele teorii ale apariției psoriazisului și artritei psoriazice este genetică. S-a dovedit că persoanele cu proces psoriazic sunt purtători ai anumitor antigeni ai sistemului HLA, în plus, aproape fiecare pacient cu psoriazis are o rudă apropiată cu același diagnostic. Persoanele cu această caracteristică genotipului sunt predispuse la psoriazis. Atunci când este expus oricăror factori externi adversi, în special stres, traume, agenți infecțioși, în special în combinație cu tulburări generale sau locale ale sistemului imunitar, organismul eșuează, și anume, sunt declanșate o serie de reacții biochimice caracteristice psoriazisului.

În patogeneza psoriazisului și a artritei psoriazice, tulburările autoimune joacă, fără îndoială, un rol, adică organismul produce anticorpi la propriile celule. Dovada acestui lucru se găsește în sânge niveluri ridicate gamma globuline, IgA, IgM și IgG, anticorpi streptococici, anticorpi la antigenele pielii și alți indicatori imunologici.

Simptomele artritei psoriazice

În 68-75% din cazuri, artrita se dezvoltă la pacienții care suferă de psoriazis de 2-10 ani, mai rar apare concomitent cu primul manifestări ale pielii, iar uneori sindromul articular precede chiar apariția semnelor de patologie cutanată.

Artrita debutează, de regulă, imperceptibil, progresând treptat, dar în unele cazuri debutul bolii poate fi acut.

Există 5 tipuri de leziuni articulare în artrita psoriazică:

Artrita, in care sunt afectate articulatiile interfalangiene distale (cele mai apropiate de periferie);
Monooligoartrita (adică sunt afectate doar 1-2-3 articulații);
Poliartrita, decurgând în funcție de tipul de reumatoid;
artrita mutilantă;
Spondiloartrita ( inflamație cronică a coloanei vertebrale, ducând la scăderea mobilității în articulațiile coloanei vertebrale lombosacrale, până la anchiloză).

Artrita care afectează articulațiile interfalangiene distale

Primul tip - inflamația articulațiilor interfalangiene distale ale picioarelor și mâinilor - este clasică în artrita psoriazică. La începutul bolii, una sau mai multe articulații sunt afectate, pe măsură ce progresează, restul sunt implicați în proces și se observă leziuni multiple ale acestora. Pielea de deasupra articulațiilor afectate este albăstruie sau purpurie. Articulațiile sunt edematoase (la palpare, această umflare este foarte densă), dureroasă. Articulațiile terminale își schimbă forma pe măsură ce boala progresează, ceea ce, combinat cu colorarea specifică a pielii de deasupra lor, le conferă un aspect asemănător ridichei. În plus, unghiile sunt de obicei implicate în procesul patologic cu acest tip de artrită: se usucă, se exfoliază și se rup.

Un semn patognomonic (adică, caracteristic exclusiv pentru această boală) al artritei psoriazice este „defigurarea osciformă a degetelor. Apare atunci când articulațiile 3 - distale, interfalangiene proximale și metacarpofalangiene - ale unui deget sunt afectate simultan până la anchiloza lor (fuziune completă cu o absență absolută a mișcărilor în ele) și se numește leziune „axială”.

Formă mutilantă de artrită

Forma mutilantă de artrită, din fericire, este destul de rară, doar la 5% dintre pacienți. Aceasta este o inflamație severă a articulațiilor, care duce la distrugerea lor rapidă, osteoliză. În exterior, degetele sunt scurtate, îndoite, arată ca un telescop pliabil - dacă doriți, le puteți îndrepta „manual” la lungimea lor inițială (așa-numitele degete telescopice). Examinarea relevă subluxații multiple și anchiloză ale articulațiilor afectate. Aceste modificări sunt întotdeauna asimetrice și dezordonate - pe aceeași mână, axele degetelor sunt deplasate în direcții diferite, există atât contracturi de flexie, cât și contracturi extensoare ale articulațiilor.

Variantele de afectare articulară descrise mai sus, deși sunt clasice pentru boala pe care o descriem, se găsesc doar la 5-10% dintre persoanele care suferă de psoriazis. La 7 din 10 pacienți, este detectată inflamația uneia sau a două articulații mari - genunchi, gleznă, șold. La 15% dintre pacienți, este diagnosticată implicarea în procesul patologic a mai mult de 3 articulații și absolut orice localizare. Poliartrita poate fi atât asimetrică, cât și aceeași pe ambele părți, asemănând cu tabloul clinic al poliartritei reumatoide.

Spondiloartrita

Uneori, în 5% din cazuri, artrita psoriazică decurge ca spondilită anchilozantă (spondilită anchilozantă).

Această patologie este adesea însoțită de leziuni oculare - de regulă, irita, episclerita sunt diagnosticate. Dacă în același timp sunt detectate și leziuni ulcerative ale organelor genitale și ale mucoasei bucale, pacientul este diagnosticat cu boala Reiter.

În cazul unui curs malign al artritei psoriazice, organele interne pot fi implicate și în procesul patologic. De regulă, acest fenomen este observat la bărbații tineri (sub 35 de ani) care suferă de formă atipică psoriazis. Pacienții se plâng de creșteri bruște alternante și scăderi bruște ale temperaturii (așa-numita febră agitată), însoțite de frisoane extraordinare și transpirație severă. Ei pierd rapid în greutate, părul cade în mod activ, mușchii se atrofiază, se formează escare pe piele și ulcere trofice, ganglionii limfatici regionali, în special inghinali, cresc în dimensiune. Înfrângerea inimii se desfășoară în funcție de tip: este mărită în dimensiune, ritmul cardiac este crescut; în timpul auscultației (ascultarea prin fonendoscop), se determină o slăbire a primului ton, suflu sistolic; găsit pe ECG și modificări difuze miocardului. Este afectat și ficatul - se dezvoltă și sindromul hepatolienal. În unele cazuri, rinichii sunt afectați de dezvoltarea glomerulonefritei difuze și, ulterior, a amiloidozei renale. Cu un curs deosebit de malign al artritei psoriazice, sistemul nervos central este, de asemenea, implicat în procesul patologic - convulsii epileptice și polinevrita se dezvoltă.

Din punct de vedere iagnostic caracteristici importante artrita psoriazica. Aceasta:

durere și umflare a articulațiilor interfalangiene distale ale mâinilor și picioarelor;
durere și umflare a 3 articulații ale aceluiași deget - ambele mâini și picioare;
mono- sau oligoartrita asimetrică;
durere profundă noaptea sau dimineața devreme în sacrum;
durere în călcâi;
prezența pe piele a unor zone caracteristice psoriazisului;
Privind în perspectivă, observăm un factor reumatoid negativ, VSH crescut și modificări caracteristice pe radiografia articulațiilor afectate.

Diagnosticul artritei psoriazice

Pe baza plângerilor, istoricului medical și istoricului de viață (deosebit de importantă este prezența psoriazisului la pacient), rezultatele unei examinări obiective a pacientului, medicul va stabili diagnosticul preliminar al artritei psoriazice. Pentru a o confirma, va fi necesar să se efectueze o serie de laborator și cercetare instrumentală, și anume:

analiza generala sânge (pentru inflamația severă a articulațiilor, sângele va reacționa creșterea VSH până la 30 mm/h și mai mult; o creștere a nivelului de leucocite, o scădere a hemoglobinei și a eritrocitelor poate fi determinată și cu valoare normală indicele de culoare (adică anemie normocromă);
un test de sânge pentru teste reumatice, în special, determinarea factorului reumatoid (cu această patologie este negativ, adică nu este detectat sau absent în sânge) și proteina C-reactiva(se determină în număr mare);
test biochimic de sânge (se determină conținut crescut de gammaglobuline, IgA, IgG sau IgM);
analiza lichidului sinovial (intra-articular), prelevat prin puncția articulației (se determină citoză mare, adică un număr mare de celule, cu prezența multor neutrofile, vâscozitatea lichidului este scăzută, cheagul de mucină este liber);
radiografia articulațiilor afectate și/sau a coloanei vertebrale (în stadiul inițial al bolii, zonele de osteoporoză și osteoscleroză (înlocuirea țesutului osos conjunctiv) sunt determinate în imagine); în stadiul de leziuni moderate, îngustarea spațiilor articulare este vizualizate, atât în articulațiile degetelor, cât și în articulațiile intervertebrale, articulațiile sacroiliace (sacru cu oasele iliace) sunt și ele îngustate; într-un stadiu tardiv, avansat al bolii, nu există goluri între suprafețele articulare din articulația afectată. , se determină anchiloza; cu leziuni articulare de tip mutilant, suprafețele articulare și zonele adiacente ale osului sunt complet distruse).

În 1989, Institutul de Reumatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale a dezvoltat criterii de diagnostic, conform cărora probabilitatea apariției artritei psoriazice este determinată de numărul de puncte acordate în procesul de testare. Tabelul de corespondență a punctajelor la anumite criterii este prezentat mai jos.

Criteriu de diagnostic	Scor
Prezența erupțiilor cutanate psoriazice pe piele	+5
Psoriazisul unghiilor	+2
Psoriazisul cutanat diagnosticat la o rudă apropiată	+1
Inflamația articulațiilor interfalangiene distale	+5
Leziuni articulare axiale	+5
Subluxații ale degetelor membrele superioareîndreptate în direcții diferite	+4
Artrita cronică asimetrică	+2
Piele albăstruie sau violetă peste articulațiile inflamate, ușoară durere	+5
Desfigurarea degetului în formă de cârnați	+3
Sindromul pielii și articulațiilor sunt determinate simultan	+4
Durere și rigiditate dimineața la nivelul coloanei vertebrale în ultimele 3 luni	+1
Factorul reumatoid negativ	+2
Distrugerea osoasă la vârf (osteoliză acrală)	+5
Lipsa mobilității (anchiloză) a articulațiilor interfalangiene distale ale mâinii sau articulațiilor metatarsofalangiene ale picioarelor	+5
Semne de sacroiliită la radiografie	+2
Creșteri osoase de-a lungul marginilor spațiilor articulare ale articulațiilor intervertebrale: osificații paravertebrale	+4

Artrita psoriazică clasică este stabilită dacă scorul este de 16 sau mai mult. Cu un scor egal cu 11-15, este diagnosticată artrita psoriazică definitivă. Dacă scorul total este 8-10 - este probabilă artrita psoriazică și cu o valoare de 7 puncte sau mai puțin, acest diagnostic este respins.

Diagnosticul diferențial în artrita psoriazică

Deoarece această boală nu se manifestă întotdeauna în forma clasică, ar trebui să se poată distinge de o serie de alte boli reumatologice. De obicei, efectuați diagnosticul diferențial cu:

artrita reumatoida;
spondilită anchilozantă;
boala Reiter;

Tratamentul artritei psoriazice

Pacientului i se vor prescrie injecții cu medicamente antiinflamatoare și analgezice.

Măsurile terapeutice ar trebui direcționate nu numai către tratamentul sindromului articular, ci și pentru a influența procesul psoriazic al pielii.

Terapia manifestărilor cutanate ale bolii este de obicei efectuată de un dermatolog, în timp ce măsurile terapeutice includ iradierea cu ultraviolete, aplicarea locală. unguente hormonale, aportul sistemic de vitamine și.

În ceea ce privește artrita în sine, următoarele medicamente pot fi utilizate pentru a elimina procesul inflamator din articulații: grupele farmacologice:

intra-articulară (în interiorul articulației) - Depo-medrol, hidrocortizon, kenalog etc.
curs pe termen lung - meloxicam, celecoxib, nimesulid, diclofenac, indometacin, piroxicam.
Medicamente de bază în cazul formelor reumatoide, poliarticulare, mutilante ale artritei psoriazice: sulfasalazină, preparate cu aur (Tauredon, Krizanol), citostatice (Metotrexat).
Preparate de terapie enzimatică sistemică - Wobenzym, Phlogenzym.

Ca parte din tratament complex artrita, se pot folosi si metode eferente precum plasmafereza.

Dintre tratamentele non-medicamentale pentru artrita psoriazică, se pot recomanda următoarele:

fizioterapie;
kinetoterapie (ecografie cu hidrocortizon pe articulațiile afectate, băi de parafină);
tratament balneologic (bai cu hidrogen sulfurat si radon);
tratament la statiunile Soci, Talgi, Naftalan.

În cazul sinovitei persistente (inflamația membranei sinoviale a articulației), care nu este supusă tratamentului cu medicamente, precum și în cazul modificărilor semnificative ale articulațiilor care afectează activitatea funcțională a pacientului, acesta poate fi recomandat. interventie chirurgicala, cu toate acestea, rezultatele sale nu sunt întotdeauna bune și pe termen lung.

Criteriile pentru eficacitatea tratamentului sunt normalizarea sau reducerea severității sindroame clinice boli: piele, articulații și altele; normalizarea indicatorilor hematologici ai activității procesului: VSH, leucocite, proteina C reactivă, imunoglobuline; încetinirea progresiei bolii, determinată pe radiografii.

Prognosticul pentru artrita psoriazică

Evoluția bolii este imprevizibilă în majoritatea cazurilor. Uneori se desfășoară în mod benign, iar în unele cazuri - agresiv și într-un timp scurt inflamația duce la distrugerea articulației. Prognosticul este determinat individual, în funcție de frecvența și severitatea exacerbărilor, de oportunitatea și adecvarea tratamentului prescris, de durata medicației.

Artrita psoriazica este considerata a doua cea mai frecventa boala inflamatorie a articulatiilor dupa poliartrita reumatoida, fiind diagnosticata la 7-39% dintre pacientii cu psoriazis.

Datorită eterogenității clinice a artritei psoriazice și sensibilității relativ scăzute criterii de diagnostic este dificil de estimat cu exactitate prevalența acestei boli. Evaluarea este adesea îngreunată de dezvoltarea tardivă a semnelor tipice de psoriazis la pacienții cu boală inflamatorie a articulațiilor.

Artrita psoriazică se dezvoltă între 25-55 de ani. Bărbații și femeile se îmbolnăvesc la fel de des, cu excepția spondilitei psoriazice, care este de 2 ori mai frecventă la bărbați. La 75% dintre pacienți, afectarea articulațiilor apare în medie la 10 ani (dar nu mai mult de 20 de ani) după ce apar primele semne de leziuni cutanate psoriazice. La 10-15%, artrita psoriazica precede dezvoltarea psoriazisului, iar la 11-15% se dezvolta concomitent cu leziunile cutanate. Trebuie remarcat faptul că la majoritatea pacienților nu există o corelație între severitatea psoriazisului și severitatea procesului inflamator la nivelul articulațiilor, cu excepția cazurilor de apariție sincronă a două boli.

Patogeneza

Se crede că artrita psoriazică rezultă din interacțiuni complexe între factori interni(genetici, imunologici) și factori de mediu.

Factori genetici

Multe studii indică o predispoziție ereditară la dezvoltarea atât a psoriazisului, cât și a artritei psoriazice: peste 40% dintre pacienții cu această boală au rude de gradul I cu psoriazis, iar numărul cazurilor de aceste boli crește în familiile cu gemeni identici sau dizigoți. .

Până în prezent, au fost identificate șapte gene PSORS responsabile de dezvoltarea psoriazisului, care sunt localizate în următorii loci cromozomiali: 6p (gena PSORS1), 17q25 (gena PSORS2), 4q34 (gena PSORS3), lq (gena PSORS4), 3q21 (gena PSORS5). 19p13 (gena PSORS6), 1p (gena PSORS7).

Rezultatele fenotipării imunogenetice a pacienților cu artrită psoriazică sunt contradictorii. Studiile asupra populației au găsit o frecvență crescută a genelor complexului major de histocompatibilitate HLA: B13, B17, B27, B38, DR4 și DR7. Pacienții cu artrită psoriazică și cei cu semne radiografice de sacroiliită sunt mai susceptibili de a avea HLAB27. Cu poliarticular formă erozivă boli - HLADR4.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că genele non-HLA-asociate incluse în regiunea complexului major de histocompatibilitate, în special, gena care codifică TNFa. Studiul polimorfismului genei TNF-a a relevat o relație semnificativă între alelele TNF-a-308, TNF-b+252 și artrita psoriazică erozivă. În cazul bolii precoce, acest fapt are o valoare prognostică pentru dezvoltarea rapidă a modificărilor distructive ale articulațiilor, iar transportul TNF-a-238 la reprezentanții populației caucaziene este considerat un factor de risc pentru dezvoltarea bolii. .

Factori imunologici

Psoriazisul si artrita psoriazica sunt considerate afectiuni ale Imunitatea celulelor T. Rolul principal este atribuit TNF-a, o citokină proinflamatoare cheie care reglează procesele inflamatorii folosind diferite mecanisme: expresia genelor, migrarea, diferențierea, proliferarea celulară și apoptoza. S-a descoperit că în psoriazis, keratocitele primesc un semnal pentru creșterea proliferării atunci când limfocitele T eliberează diverse citokine, inclusiv PIO-a,

În același timp, un nivel ridicat de TNF-a se găsește în plăcile psoriazice în sine. Se crede că TNF-a promovează producerea altor citokine inflamatorii, cum ar fi IL-1, IL-6, IL-8, precum și factorul de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage.

Cu o concentrație mare de TNF-a în sângele pacienților cu artrită psoriazică, astfel de manifestări clinice sunt asociate ca:

febră;
entesopatie;
osteoliza;
apariția modificărilor distructive ale articulațiilor:
necroza ischemică.

În artrita psoriazică precoce, IL-10 se găsește în concentrații mari în lichidul cefalorahidian. TNF-a și metaloproteinazele matriceale. Este prezentată o corelație directă între nivelurile de TNF-a. metaloproteinaza matriceală de tip 1 și markeri de degradare a cartilajului. Probele de biopsie sinovială de la pacienți au arătat infiltrații intense cu limfocite T și B, în special cu celule T CD8+. Ele sunt de asemenea detectate în locurile de atașare a tendoanelor de os în stadiu timpuriu inflamaţie. Celulele T CD4 produc alte citokine: IL-2, interferon y, limfotoxina a, care se găsesc în lichidul cefalorahidian și sinoviul pacienților cu această boală. Cazurile sporadice frecvente de psoriazis in infectia HIV reprezinta una dintre dovezile implicarii celulelor CD8/CD4 in patogeneza artritei psoriazice.

Recent, a fost discutată problema cauzelor creșterii remodelării țesutului osos în artrita psoriazică sub formă de resorbție a falangelor terminale ale degetelor, formarea de eroziuni mari excentrice articulare și o deformare caracteristică „creion în cupă”. O biopsie a țesutului osos a evidențiat un număr mare de osteoclaste multinucleare în zonele de resorbție. Pentru transformarea celulelor precursoare de osteoclaste în osteoclaste, sunt necesare două molecule semnal: prima este un factor de stimulare a coloniilor de macrofage care stimulează formarea de colonii de macrofage care sunt precursori ai osteoclastelor, a doua este proteina RANKL (activator al receptorului NF-). kB ligand - ligand al activatorului receptorului NF-kB), care începe procesul de diferențiere a acestora în osteoclaste. Acesta din urmă are un antagonist natural, osteoprotegerina, care blochează răspunsurile fiziologice ale RANKL. Se presupune că mecanismul de osteoclastogeneză este controlat de raportul dintre activitatea RANKL și osteoprotegerină. În mod normal, acestea ar trebui să fie în echilibru, dacă raportul RANKL / osteoprotegerină este încălcat în favoarea RANKL, are loc formarea necontrolată a osteoclastelor. În probele de biopsie sinovială de la pacienții cu artrită psoriazică s-a evidențiat o creștere a nivelului de RANKL și o scădere a nivelului de osteoprotegerină, iar în serul sanguin, o creștere a nivelului de monocite CD14 circulante, precursori ai osteoclastelor.

Mecanismul periostitei și anchilozei în artrita psoriazică nu este încă clar; sugerează participarea factorului de creștere transformant b, a factorului de creștere a endoteliului vascular, a proteinei morfogene osoase. Expresia crescută a factorului de creștere transformant b a fost găsită în sinoviala pacienților cu artrită psoriazică. Într-un experiment pe animale, o proteină morfogenă osoasă (în special tipul 4), care acționează împreună cu factorul de creștere a endoteliului vascular, a promovat proliferarea țesutului osos.

Simptomele artritei psoriazice

Principalele simptome clinice ale artritei psoriazice:

psoriazisul pielii și/sau unghiilor;
rana la coloana;
afectarea articulațiilor sacroiliace;
entezită.

Psoriazisul pielii și unghiilor

Leziunile cutanate psoriazice pot fi limitate sau raspandite, iar unii pacienti au eritrodermie psoriazica.

Localizarea principală a plăcilor psoriazice:

scalp;
zona cotului si articulațiile genunchiului;
zona buricului;
zonele axilare; o pliul intergluteal.

Una dintre manifestările frecvente ale psoriazisului, pe lângă erupțiile cutanate pe pielea trunchiului și a scalpului, este psoriazisul unghiilor, care poate fi uneori singura manifestare a bolii.

Manifestările clinice ale psoriazisului unghiilor sunt variate. Cele mai frecvente sunt:

psoriazis asemănător unui degetar;
onicoliza:
hemoragiile subunguale, care se bazează pe papilomatoză a papilelor cu vase terminale dilatate (sinonim cu eritem psoriazic subungual, „pete de ulei”);
hipercheratoza subunguala.

Artrita psoriazică periferică

Debutul bolii poate fi acut sau gradual. La majoritatea pacienților, boala nu este însoțită de rigiditate matinală, pentru o lungă perioadă de timp poate fi limitată și localizată la una sau mai multe articulații, cum ar fi:

articulațiile interfalangiene ale mâinilor și picioarelor, în special cele distale;
metacarpofalangian;
metatarsofalangian;
temporomandibulară;
încheietura;
gleznă;
cot;
genunchi.

Mai rar, artrita psoriazică poate debuta cu leziuni ale articulațiilor șoldului.

Adesea, implicarea noilor articulații apare asimetric, în articulațiile mâinilor în mod aleatoriu (haotic). Semne caracteristice ale inflamației periferice a articulațiilor:

implicarea articulațiilor interfalangiene distale ale mâinilor și picioarelor cu formarea unei deformări „asemănătoare ridichei”; o dactilită;
artrita psoriazică axială cu fenomene periarticulare (afectarea simultană a trei articulații ale unui deget: articulațiile metacarpofalangiene sau metatarsofalangiene, interfalangiene proximale și distale cu un fel de colorare cianotic-violet a pielii peste articulațiile afectate).

La 5% dintre pacienți, se observă o formă mutilantă (osteolitică) - o „carte de vizită” a artritei psoriazice. În exterior, acest lucru eșuează prin scurtarea degetelor de la mâini și de la picioare din cauza resorbției falangelor terminale. În același timp, se observă multiple subluxări multidirecționale ale degetelor, apare un simptom de „slăbire” a degetului. Oasele încheieturii mâinii, articulațiile interfalangiene ale mâinilor și picioarelor, procesele stiloide ale ulnei, capetele articulațiilor temporomandibulare sunt, de asemenea, supuse osteolizei.

Dactilita se intalneste la 48% dintre pacientii cu artrita psoriazica, la multi dintre acestia (65%) sunt afectate degetele de la picioare, urmate de formarea semnelor radiologice de distrugere a suprafetelor articulare. Se crede că dactilita se dezvoltă atât din cauza inflamației tendoanelor flexoare, cât și ca urmare a inflamației articulațiilor interfalangiene, metatarsofalangiene sau metacarpofalangiene ale unui deget. Manifestări clinice ale dactilitei acute:

dureri severe;
umflare, umflare a întregului deget;
durere limitarea mobilității, în principal din cauza flexiei.

În combinație cu fenomenele periarticulare, un proces inflamator axial în articulații formează o deformare „ca un cârnați” a degetelor. Dactilita poate fi, de asemenea, nu numai acută, ci și cronică. În acest caz, există o îngroșare a degetului fără durere și roșeață. Dactilita persistentă fără tratament adecvat poate duce la dezvoltarea rapidă a contracturilor de flexie ale degetelor și limitări funcționale ale mâinilor și picioarelor.

Spondilita

Apare la 40% dintre pacienții cu artrită psoriazică. Adesea, snondilita este asimptomatică, în timp ce o leziune izolată a coloanei vertebrale (fără semne de inflamație periferică a articulațiilor) este o raritate: apare doar la 2-4% dintre pacienți. Modificările sunt localizate și în articulațiile sacroiliace, aparatul ligamentar al coloanei vertebrale cu formarea de sindesmofite, osificate paravertebrale.

Manifestările clinice sunt similare cu boala Bechterew. Durerea unui ritm inflamator și rigiditatea sunt caracteristice, care pot apărea în orice parte a coloanei vertebrale (regiune toracică, lombară, cervicală, sacră). La majoritatea pacienților, modificările la nivelul coloanei vertebrale nu duc la semnificative tulburări funcționale. Cu toate acestea, 5% dintre pacienți dezvoltă un tablou clinic și radiologic al unei spondilite anchilozante tipice, până la formarea unui „bețișor de bambus”.

Entezită (entezopatie)

Epteza - locul de atașare a ligamentelor, tendoanelor și capsulă comună la os, entezita este o manifestare clinică frecventă a artritei psoriazice, manifestată prin inflamație la locurile de atașare a ligamentelor și tendoanelor de oase, urmată de resorbția osului subcondral.

Cele mai tipice localizări ale entezitei:

suprafața posterior-superioară a calcaneului direct la locul de atașare a tendonului lui Ahile;
locul de atașare a aponevrozei plantare la marginea inferioară a tuberculului calcanean;
tuberozitatea tibiei;
locul de atașare a ligamentelor mușchilor „manșetei rotatoare” a umărului (într-o măsură mai mică).

Pot fi implicate și enteze ale altor localizări:

1-a articulație costocondrală pe dreapta și stânga;
Articulația costocondrală a VII-a pe dreapta și stânga;
Colonii posterior superior și anterior superior ilium;
creasta iliacă;
Procesul spinos al celei de-a 5-a vertebre lombare.

Radiografic, entezita se manifestă sub formă de periostita, eroziuni și osteofite.

Forme

Sunt cinci principale opțiuni clinice artrita psoriazica.

Artrita psoriazică a articulațiilor interfalangiene distale ale mâinilor și picioarelor.
Mono/aligoartrita asimetrică.
Artrita psoriazica mutilanta (osteoliza suprafetelor articulare cu dezvoltarea scurtarii degetelor si/sau picioarelor).
Poliartrita simetrică (varianta „reumatoid-like”).
Spondilita psoriazică.

Distribuția în aceste grupuri clinice se realizează pe baza următoarelor caracteristici.

Leziunea predominantă a articulațiilor interfalangiene distale: mai mult de 50% din scorul articular total este articulațiile interfalangiene distale ale mâinilor și picioarelor.
Oligoartrita/poliartrita: Afectarea a mai putin de 5 articulatii este definita ca oligoartrita, 5 sau mai multe articulatii ca poliartrita.
Artrita psoriazică mutilantă: identificarea semnelor de osteoliză (radiologică sau clinică) în momentul examinării.
Spondiloartită psoriazică: durere inflamatorie la nivelul coloanei vertebrale și localizare în oricare dintre cele trei secțiuni - lombar, toracic sau cervical, mobilitate redusă a coloanei vertebrale, depistarea semnelor radiografice de sacroiliită, inclusiv sacroiliită izolată.
Poliartrita simetrică: mai mult de 50% din articulațiile afectate (articulații mici pereche ale mâinilor și picioarelor).

Diagnosticul artritei psoriazice

Diagnosticul se face pe baza depistarii psoriazisului pielii si/sau unghiilor la pacient sau rudele apropiate acestuia (dupa pacient), afectarea caracteristica a articulatiilor periferice, semne de afectare a coloanei vertebrale, articulatii sacroiliace, entesopatie.

La interogarea pacientului, este necesar să se stabilească ce a precedat boala, mai ales dacă au existat plângeri din tractul gastrointestinal sau sistemul genito-urinar, ochi (conjunctivită), care este necesar pentru diagnostic diferentiat cu alte boli din grupul de spondiloartropatii seronegative, în special cu post-enterocolită reactivă sau inflamație urogenă a articulațiilor, boala Reiter (secvență de implicare articulară, prezența plângerilor coloanei vertebrale, articulațiilor sacroiliace).

Diagnosticul clinic al artritei psoriazice

La examinare, acordați atenție:

prezența psoriazisului cutanat cu localizare caracteristică:
scalp, în spatele auricularelor:
zona buricului:
zona picioarelor:
pliul intergluteal;
axile;
și/sau prezența psoriazisului popey.

Examinarea articulațiilor relevă caracteristici artrita psoriazica:

dactilită;
inflamația articulațiilor interfalangiene distale.

Palpați locurile de atașare ale tendonului.

Prezența sau absența semnelor clinice de sacroiliită este detectată prin presiune directă sau laterală asupra aripilor oaselor iliace și se determină mobilitatea coloanei vertebrale.

Starea organelor interne este evaluată în conformitate cu regulile terapeutice generale.

Diagnosticul de laborator al artritei psoriazice

Nu există teste de laborator specifice pentru artrita psoriazică.

Există adesea o disociere între activitatea clinică și valorile de laborator. RF este de obicei absent. Totodată, FR este detectată la 12% dintre pacienții cu artrită psoriazică, ceea ce creează anumite dificultăți în diagnostic, dar nu este un motiv de revizuire a diagnosticului.

Analiza LCR nu dă rezultate specifice; în unele cazuri, este detectată citoză mare.

Activitatea inflamației articulațiilor periferice în artrita psoriazică este evaluată prin numărul de articulații dureroase și inflamate, nivelul CRP, severitatea durerii articulare și activitatea bolii.

Diagnosticul instrumental al artritei psoriazice

De mare ajutor în diagnostic sunt datele unei examinări cu raze X a mâinilor, picioarelor, pelvisului, coloanei vertebrale, unde se găsesc semne caracteristice ale bolii, cum ar fi:

osteoliza suprafețelor articulare cu formarea de modificări de tip „creion în sticlă”;
eroziuni excentrice mari;
resorbția falangelor terminale ale degetelor;
proliferări osoase:
sacroileita bilaterală asimetrică:
osificate paravertebrale, sindesmofite.

psoriazis confirmat al pielii sau unghiilor la un pacient sau rudele acestuia;
artrita psoriazică periferică asimetrică cu o leziune articulară predominantă extremitati mai joase:
- şold,
- genunchi.
- gleznă,
- metatarsofalangian,
- articulațiile tarsale,
- articulațiile interfalangiene ale degetelor de la picioare.
afectarea articulațiilor interfalangiene distale,
prezența dactilitei
dureri inflamatorii la nivelul coloanei vertebrale,
afectarea articulațiilor sacroiliace,
entesopatie;
semne radiologice de osteoliză;
prezența proliferării osoase;
fara RF.

În 2006, Grupul Internațional pentru Studiul Artritei Psoriazice a propus criteriile CASPAR (Criterii de Clasificare pentru Artrita Psoriazică) drept criterii de diagnostic. Diagnosticul poate fi stabilit prin prezența bolii inflamatorii articulare (afectarea coloanei vertebrale sau enteze) și a cel puțin trei din următoarele cinci caracteristici.

Prezența psoriazisului, a psoriazisului în trecut sau a unui istoric familial de psoriazis.
Prezența psoriazisului este definită ca o leziune psoriazică a pielii sau a scalpului, confirmată de un dermatolog sau reumatolog.
Informații despre psoriazisul trecut pot fi obținute de la pacient, medicul de familie, dermatolog sau reumatolog, o Istoricul familial de psoriazis este definit ca prezența psoriazisului la rudele de gradul I sau II (după pacient).
Tipic pentru leziunile de psoriazis ale plăcilor unghiei: onicoliza, „simptomul degetarului” sau hiperkeratoză – înregistrate în timpul examenului fizic.
Un rezultat negativ al testului pentru prezența RF folosind orice altă metodă decât testul cu latex: este de preferat ELISA în fază solidă sau nefelometria.
Dactilită la momentul examinării (definită ca umflarea întregului deget) sau antecedente de dactilită înregistrate de un reumatolog.
Confirmarea cu raze X a proliferării osoase (osificarea marginilor articulației), excluzând formarea osteofitelor, pe radiografiile mâinilor și picioarelor.

Indicatii pentru consultarea altor specialisti

Artrita psoriazică apare adesea concomitent cu afecțiuni precum:

boala hipertonică;
ischemie cardiacă;
Diabet.

Dacă apar semne ale acestor boli, pacienții trebuie să consulte specialiștii relevanți: un cardiolog, un endocrinolog.

Odată cu dezvoltarea semnelor de distrugere progresivă și deformare a articulațiilor mâinilor, necroza ischemică a articulațiilor de susținere (șold, genunchi), este indicată o consultare cu un chirurg ortoped pentru a rezolva problema efectuării artroplastiei,

Exemplu de diagnostic

Artrita psoriazica, monoartrita articulatiei genunchiului, activitate moderata, stadiul II, deficienta functionala 2. Psoriazis, forma limitata.
Artrita psoriazică, poliartrita cronică asimetrică cu leziune predominantă a articulațiilor picioarelor, activitate mare, stadiul III, deficiență funcțională 2.
Spondiloartrita psoriazica, sacroiliita bilaterala asimetrica, stadiul 2 in dreapta, stadiul 3 in stanga. Osificare paravertebrală la nivelul Th10-11. Psoriazisul comun, psoriazisul unghiilor.

Pentru a determina activitatea, stadiul radiografic și insuficiența funcțională, se folosesc în prezent aceleași metode ca și pentru reumatoid.

Diagnostic diferentiat

Tratamentul artritei psoriazice

Scopul terapiei este un efect adecvat asupra principalelor manifestări clinice ale artritei psoriazice:

psoriazisul pielii și unghiilor;
spondilită;
dactilită;
entezită.

Indicații pentru spitalizare

Indicațiile pentru spitalizare sunt:

cazuri complexe de diagnostic diferenţial;
leziuni poli- sau oligoarticulare ale articulațiilor;
artrita psoriazică recurentă a articulațiilor genunchiului; necesitatea injectării în articulațiile extremităților inferioare;
selectarea terapiei pentru DMARD;
efectuarea terapiei cu agenți biologici;
evaluarea tolerabilității terapiei prescrise anterior.

Tratamentul non-farmacologic al artritei psoriazice

Utilizarea complexului gimnastică terapeutică atat in spital cat si acasa, este deosebit de important pentru pacientii cu spondiloartrita psoriazica pentru a reduce durerea, rigiditatea si cresterea mobilitatii generale.

Tratamentul medical al artritei psoriazice

Terapia standard pentru artrita psoriazică include AINS, DMARD și injecții intraarticulare de HA.

AINS

Diclofenacul și indometacina sunt utilizate în principal în doze terapeutice medii. Recent, AINS selective au fost utilizate pe scară largă în reumatologie practică pentru a reduce efectele adverse ale tractului gastrointestinal.

Glucocorticosteroizi sistemici

Nu există dovezi ale eficacității lor pe baza rezultatelor studiilor controlate în artrita psoriazică, cu excepția opiniilor experților și descrierilor observațiilor clinice individuale. Utilizarea glucocorticosteroizilor nu este recomandată din cauza riscului de exacerbare a psoriazisului.

Administrarea intraarticulară a glucocorticosteroizilor este utilizată în forma mono-oligoarticulară a artritei psoriazice, precum și pentru a reduce severitatea simptomelor de sacroiliită prin introducerea de glucocorticosteroizi în articulațiile sacroiliace.

Medicamente antiinflamatoare de bază

Sulfasalazina: eficientă împotriva simptomelor de inflamație articulară, dar nu inhibă dezvoltarea semnelor radiografice de distrugere articulară, este de obicei bine tolerată de către pacienți, este prescrisă în doză de 2 g/zi.

Metotrexat: Au fost efectuate două studii controlate cu placebo. Apa arată eficacitatea terapiei intravenoase cu puls cu metotrexat în doză de 1-3 mg/kg greutate corporală, cealaltă - metotrexat în doză de 7,5-15 mg/săptămână pe cale orală, în a treia - o eficiență mai mare a metotrexatului la o doză de 7,5-15 mg/săptămână comparativ cu ciclosporina A la o doză de 3-5 mg/kg. Metotrexatul a avut un efect pozitiv asupra principalelor manifestări clinice ale artritei psoriazice și psoriazisului, dar nu a inhibat dezvoltarea semnelor radiologice de distrugere articulară.

La utilizarea metotrexatului în doze mari, un pacient a murit din cauza aplaziei măduvei osoase.

Management în continuare

După externarea din spital, pacientul trebuie să fie sub supravegherea unui reumatolog și a unui dermatolog la locul de reședință pentru a monitoriza tolerabilitatea și eficacitatea terapiei, pentru a trata în timp util exacerbările proceselor inflamatorii la nivelul articulațiilor și pentru a evalua necesitatea terapiei biologice.

Ce ar trebui să știe un pacient despre artrita psoriazică?

Când apar primele semne de inflamație la nivelul articulațiilor, un pacient cu psoriazis trebuie să contacteze un reumatolog. Dacă ați fost diagnosticat cu artrită psoriazică, dar furnizate adecvate și tratament în timp util Puteți rămâne activ și eficient mulți ani. Alegerea unui program de terapie depinde de forma clinică a bolii, de activitatea procesului inflamator la nivelul articulațiilor și coloanei vertebrale și de prezența bolilor concomitente. În timpul tratamentului, străduiți-vă să respectați pe deplin toate recomandările unui reumatolog și dermatolog, consultați în mod regulat un medic pentru a monitoriza eficacitatea și tolerabilitatea tuturor medicamentelor prescrise.

]

Artrita psoriazică este o boală cronică sistemică progresivă asociată cu psoriazis, aparține grupului de spondiloartropatii seronegative, însoțite de sinovită de severitate diferită, inclusiv proliferarea membranei sinoviale în combinație cu efuziunea articulară.

O clinică caracteristică pentru artrita psoriazică se formează datorită dezvoltării artritei erozive, resorbției osoase, entezitelor multiple și spondiloartritei.

Prevalența psoriazisului în populație variază de la 2% la 8%, iar artrita psoriazică la pacienții cu psoriazis variază de la 13,5% la 47%. Artrita psoriazica se dezvolta intre 20 si 50 de ani, cu frecventa egala atat la barbati, cat si la femei.

Conform literaturii moderne, evoluția actuală a artritei psoriazice se caracterizează printr-un curs torpid, rezistent la terapie, cu formarea de forme invalidante, cu invaliditate în 30% din cazuri.

În prezent, sistemul imunitar și predispoziția genetică joacă un rol principal în patogeneza atât a psoriazisului, cât și a artritei psoriazice. Astfel, principalul fenomen este formarea unei rețele complexe de interacțiuni între celulele imunocompetente, keratinocite, celulele membranei sinoviale și citokine, care se numără printre cei mai importanți markeri ai proceselor imunoregulatoare afectate în boli inflamatorii. În artrita psoriazică, ca și în alte spondiloartrite, se observă diferite modificări ale profilului citokinelor pro și antiinflamatorii, care formează o rețea de reglare și, având efect pleiotrop, participă la mecanismele patogenetice ale acestui tip de artrită, fiind inductori. a inflamației și distrugerii țesuturilor.

Determinantul genetic al artritei psoriazice, conform cercetătorilor autohtoni și străini, este cel mai adesea determinat de un complex de antigene de histocompatibilitate și haplotipurile sale specifice. În plus, cu afectarea articulației psoriazice, o mare importanță se acordă antigenelor B27, B38, DR7, DR4, Cw6 și altele. Se crede că prezența antigenului B38 este asociată cu progresia rapidă a distrugerii osteocondrale deja în perioada timpurie dezvoltarea bolii, antigenele B17 și Cw6 sunt un predictor al unui număr limitat de articulații afectate, structura antigenică B57 este un număr multiplu de articulații, DR4 este asociat cu poliartrita distructivă.

Polimorfismul pielii psoriazice se modifică în combinație cu diferite forme de afectare a articulațiilor, coloanei vertebrale și adesea organelor interne a determinat o varietate de terminologii găsite în literatura științifică: artropatia psoriazică, artrita psoriazică cu manifestări sistemice și extraarticulare, boala psoriazică etc. . . Cu toate acestea, atunci când se pune un diagnostic, trebuie amintit că, conform ICD-10, această patologie este definită ca artrită psoriazică (L 40,5). Se disting următoarele variante clinice și anatomice ale sindromului articular al artritei psoriazice:

distal;
monooligoartric;
osteolitic;
spondiloartritic.

Gradul de activitate al artritei psoriazice este caracterizat de următoarele nominalizări:

minim - caracterizat prin dureri minore la mișcare. Rigiditatea matinală este fie absentă, fie este mai mică de 30 de minute. Temperatura corpului corespunde parametrilor fiziologici, viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) nu este mai mare de 20 mm/oră;
moderată - caracterizată prin durere atât în repaus, cât și în timpul mișcării. Rigiditatea matinală ajunge la 3 ore, în plus, este posibil edem exudativ moderat în zona articulațiilor. Temperatura corporală subfebrilă, VSH până la 40 mm/h, posibilă leucocitoză și schimbare de înjunghiere;
maximă - caracterizată prin dureri severe în repaus și în timpul mișcării. Rigiditatea matinală depășește 3 ore. În zona țesuturilor periarticulare se observă edem persistent. Temperatura este febrilă, se detectează un exces semnificativ de parametri biochimici de laborator.

Varianta clinică și anatomică a leziunii articulare este determinată de predominanța unuia dintre complexele de simptome în tabloul clinic al bolii. Deci, de exemplu, în varianta distală vor predomina leziunile izolate ale articulațiilor interfalangiene distale. Se va observa o leziune asimetrică cu localizare oligoartritică a procesului. Localizarea tipică este articulațiile mari, cel mai adesea genunchiul. În varianta poliartritică, procesul va fi simetric și vor fi afectate atât articulațiile mari, cât și cele mici. Varianta osteolitică a afectarii articulației psoriazice va fi caracterizată prin resorbție osoasă: intraarticulară, osteoliza acră, atrofie osoasă adevărată. Varianta spondiloartritică se caracterizează prin dezvoltarea sacroiliitei și a spondilitei anchilozante.

Pe lângă formele tipice, există variante atipice ale cursului artritei psoriazice acute:

formă reumatoidă, caracterizată prin afectarea articulațiilor mici ale mâinilor, articulațiilor încheieturii mâinii și un curs lung;
formă pseudo-flegmană, manifestată prin monoartrita cu un proces inflamator pronunțat în zona articulației și a țesuturilor înconjurătoare, însoțită de o reacție la temperatură ridicată, frisoane, leucocitoză, o creștere a VSH;
forma subacută de monoartrita de localizare tipică cu durere minoră;
leziune primară a tendoanelor, pungi articulare, cel mai adesea bursita lui Ahile.

În artrita psoriazică pot fi înregistrate diverse afecțiuni comorbide. Cel mai frecvent observate hipertensiune arterială, boli coronariene, obezitate și diabet zaharat.

Pentru diagnosticul artritei psoriazice, relevante sunt cercetare biochimică examene de sânge și raze X ale articulațiilor și coloanei vertebrale. Modificările cu raze X în artrita psoriazică vor fi reprezentate de următoarele modificări:

îngustarea neuniformă a spațiului articular;
subțierea, neclaritatea, distrugerea parțială sau completă a plăcilor de capăt;
distrugere marginală sub formă de modele;
osteoporoza epimetafizelor;
straturi periostale în zona metafizelor, luxațiilor și subluxațiilor;
anchiloză;
intensitate crescută și pierderea structurii țesuturilor moi periarticulare;
osteoliza epifizelor oaselor mici.

Pentru a stabili un diagnostic de „artrita psoriazică”, următoarele criterii de diagnostic pot fi considerate relevante:

erupții cutanate psoriazice;
psoriazisul unghiilor;
psoriazisul cutanat la rudele apropiate;
artrita a trei articulații ale aceluiași deget;
subluxație a degetelor;
artrită cronică asimetrică;
fenomene paraarticulare;
configurație asemănătoare cârnaților a degetelor de la picioare și a mâinilor;
paralelismul cursului sindroamelor cutanate și articulare;
durere și rigiditate matinală la nivelul coloanei vertebrale, persistă cel puțin trei luni;
seronegativitatea pentru factorul reumatoid;
osteoliză acrală;
anchiloza articulațiilor interfalangiene distale ale mâinilor și/sau articulațiilor interfalangiene ale picioarelor;
semne radiografice de sacroiliită;
sindesmofite sau osificate paravertebrale.

Criterii de excludere pentru artrita psoriazică:

absența psoriazisului;
seropozitivitatea pentru factorul reumatoid;
noduli reumatoizi;
tofi;
legătura strânsă a sindromului articular cu infecțiile urogenitale și intestinale.

Diagnosticul diferențial în artrita psoriazică se realizează cu spondilită anchilozantă, artrită reactivă, gută, spondiloartropatie nediferențiată.

Calea terapeutică a artritei psoriazice ar trebui să fie complexă, deoarece în absența unei terapii adecvate, deformarea articulației este posibilă cu invaliditatea ulterioară a pacientului. Principalele obiective ale tratamentului pentru artrita psoriazică sunt: reducerea activității procesului inflamator la nivelul articulațiilor, coloanei vertebrale și entezei - locuri de atașare a tendoanelor; reducerea manifestărilor psoriazisului pielii și unghiilor; încetinirea progresiei distrugerii articulațiilor; mentinerea calitatii vietii si activitatii pacientilor. Deși în prezent nu există medicamente pentru vindecarea completă a artritei psoriazice, medicamentele moderne vă permit să gestionați boala, eliminând simptomele bolii. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (meloxicam, nimesulid, celecoxib, diclofenac etc.), medicamentele glucocorticosteroizi (prednisolon, betametazonă, triamcinolon) sunt utilizate ca medicamente modificatoare de simptome. Medicamentele de elecție pentru medicamentele care modifică boala sunt metotrexatul, ciclosporina, sulfasalazina, leflunomida.

În perioada de remisiune sau de severitate minimă a artritei psoriazice este indicat tratamentul în sanatoriu (Soci, Matsesta, Pyatigorsk, Kemeri, Kislovodsk, Talgi, Nemirov, Krainka, Mirgorod) și balneoterapia (hidrogen sulfurat, radon, băi sulfurate). Balneoterapia se folosește cu mare atenție și numai sub supravegherea unui medic, altfel sindromul articular se poate agrava.

Pacienților cu artrită psoriazică în perioada de remisie li se recomandă să ducă un stil de viață mobil și să facă mișcare zilnic.

Astfel, evoluția actuală a artritei psoriazice tinde spre un debut mai precoce al bolii, cu o evoluție imprevizibilă și cu tendința de a dezvolta forme invalidante. Cu toate acestea, pentru a îmbunătăți prognosticul evoluției artritei psoriazice permite supravegherea medicală sistematică și terapia țintită cu controlul parametrilor de laborator.

Literatură

Badokin V.V. Perspective pentru utilizarea inhibitorilor de TNF-a în psoriazis și artrita psoriazică // Farmacologie clinică și terapie. 2005. Nr 14. S. 76-80.
Kungurov N.V. et al. Factorii genetici ai etiologiei si patogenezei psoriazisului // Buletin de dermatologie si venereologie. 2011. Nr 1. S. 23-27.
Yusupova L. A., Filatova M. A. Starea actuală a problemei artritei psoriazice // Medicină practică. 2013. Nr 3. S. 24-28.
Belyaev G.M. Psoriazis. Artropatia psoriazică (etiologie, patogeneză, diagnostic, tratament, prevenire). Moscova: MED-press-inform. 2005. 272 p.
Badokin V.V. Terapia modernă artrita psoriazica // Consilium Medicum. 2005. V. 7. Nr. 3.
Dovzhansky S.I. Factori genetici și imunologici în patogeneza psoriazisului // Russian Journal of Skin and Venereal Diseases. 2006. Nr 1. S. 14-18.
Konovalenko A.A. Stat sistem imunitar la bolnavii cu forme complicate de psoriazis // Panorama medicala. 2008. Nr 2. S. 64-66.
Melnikov A.B. Artrita psoriazica: tablou clinic, diagnostic si terapie // Dermatologie clinica si venerologie. 2010. Nr 5. S. 17-24.
Korotaeva T.V. Leflunomidă în tratamentul artritei psoriazice (APs) // Farmateka. 2007. Nr 6. S. 24-28.
Kubanova A.A. et al. Mecanismele imune ale psoriazisului. Noi strategii de terapie biologică // Buletin de dermatologie și venerologie. 2010. Nr 1. S. 35-47.
Bakulev A.L. Utilizarea hepatoprotectoarelor în psoriazis: evaluare comparativă clinică, de laborator și ultrasonografică a eficacității.Buletin de Dermatologie și Venereologie. 2010. Nr 1. P. 112-117.
Kochergin N. G. Rezultatele primei conferințe mondiale despre psoriazis și artrită psoriazică // Russian Medical Journal. Dermatologie. 2006. V. 14, Nr. 15. S. 1151-1155.
Piruzyan A.L. Genetica moleculară a psoriazisului // Buletinul Academiei Ruse de Științe Medicale. 2006. Nr 3. S. 33-43.
Ghiduri clinice. Dermatovenerologie. Ed. A. A. Kubanova. M.: DEKS-Press, 2010. 428 p.
Korotaeva T.V. Standarde de terapie pentru artrita psoriazică // Reumatologie științifică și practică. 2009. Nr 3. S. 29-38.
Akovbyan V. A. et al. Utilizarea calcipotriolului în tratamentul psoriazisului // Buletin de dermatologie și venerologie. 2007. Nr 3. S. 45-46.
Shostak N. A. Artrita psoriazică: noi abordări ale tratamentului // Clinician. 2008. Nr 2. S. 41-45.

Z. Sh. Garaeva 1 ,Candidat la Științe Medicale
L. A. Yusupova, doctor în științe medicale, profesor
G. I. Mavlyutova,Candidat la Științe Medicale
E. I. Yunusova, Candidat la Științe Medicale

(PA), precum și alte boli reumatismale, se bazează pe conformitatea simptomelor bolii cu anumite criterii. Tratamentul se efectuează în conformitate cu standardele de terapie și poate include agenți patogenetici și simptomatici. Direcțiile principale sunt ameliorarea inflamației și încetinirea progresiei procesului patologic.

Afectarea articulațiilor mâinii este un semn tipic al artritei psoriazice.

Au fost formulate 10 criterii de diagnostic pentru PA.

Pacientul trebuie să aibă una sau mai multe dintre următoarele:

leziuni psoriazice ale pielii sau unghiilor;
psoriazis la rude apropiate (parinti, copii, frati, surori);
modificări cu raze X, inclusiv osteoliza (distrugerea țesutului osos) și stratificarea periostală în absența osteoporozei regiunii periarticulare.

În plus, unele dintre următoarele semne trebuie înregistrate pentru a confirma diagnosticul:

artrita articulațiilor interfalangiene distale ale mâinilor, situate între unghiile și falangele mijlocii ale degetelor;
deteriorarea tuturor celor trei articulații ale primului deget al mâinii;
schimbări deget mare picioarele;
durere de călcâi;
factor reumatoid negativ;
sacroiliita (lezarea articulațiilor sacroiliace), confirmată prin radiografie;
calcificarea paravertebrală (depunerea sărurilor de calciu în țesuturile paravertebrale).

În total, diagnosticul PA necesită prezența a cel puțin trei dintre caracteristicile obligatorii și suplimentare enumerate. Dacă la un pacient se determină un factor reumatoid pozitiv, prezența unei imagini cu raze X a sacroiliitei și calcifierii paravertebrale, adică cinci dintre simptomele de mai sus, este necesară suplimentar pentru diagnosticul PA.

Caracteristicile cu raze X ale PA:

artrită asimetrică;
lipsa osteoporozei (scăderea densității osoase) în apropierea articulației;
artrita articulațiilor interfalangiene distale;
distrugerea capetelor falangelor cu formarea unui fel de imagine a unui „creion într-o șapcă”;
anchiloza osoasa (fuziunea) in regiunea articulatiilor sacroiliace si intre vertebre.

Nu există un diagnostic de laborator specific al PA. În testul de sânge se determină modificări inflamatorii: o creștere a numărului de leucocite, o viteză de sedimentare a eritrocitelor, o scădere moderată a numărului de eritrocite și hemoglobină cu menținerea unui indice de culoare normal (anemie normocromă). Când alte organe și sisteme sunt afectate, se dezvoltă semne de diagnostic corespunzătoare.

Tratament

Terapia PA include metode de expunere non-medicamentoase și medicinale.

Stil de viață și dietă

Un pacient cu PA trebuie să-și schimbe viața. Ar trebui să evite factorii care provoacă exacerbarea. Acestea includ stres, traume, boli infecțioase. Trebuie să renunțați la fumat și la consumul de alcool.

Se recomandă să urmați o dietă care vizează normalizarea greutății, care să conțină o cantitate mică de sare și grăsimi animale. Ar trebui evitat consumul excesiv de carbohidrați rafinați, inclusiv zahăr. Este necesar să se limiteze alimente precum citrice, fructe roșii și fructe de pădure (zmeură, căpșuni, rodii), pește și sushi sărat, roșii, leguminoase, carne (vită și porc).

Pentru a reduce riscul de complicații cardiovasculare, un pacient cu PA trebuie să determine indicele de masă corporală la fiecare șase luni, să controleze nivelul de glucoză și colesterol din sânge, precum și tensiunea arterială.

S-a dovedit că fumatul și obezitatea sunt cei doi factori principali în reducerea speranței de viață a pacienților cu PA.

Terapie non-medicamentală

Unele studii au observat efectul unor astfel de metode de fizioterapie precum acupunctura, balneoterapia, remediile homeopate. Aceste metode sporesc efectul tratamentului simptomatic, îmbunătățesc funcția articulațiilor, dar nu afectează prognosticul bolii.

Cu PA, este necesar să se angajeze zilnic în exerciții de fizioterapie, care ajută la menținerea mobilității articulațiilor și la evitarea atrofiei musculare. Complexul include exerciții pentru picioare, articulații ale mâinilor, umăr, cot, șold și genunchi, adică pentru organele cel mai frecvent afectate. Exercițiile adecvate de forță și întindere sunt importante.

Printre metodele de fizioterapie, sunt importante terapia cu frecvență ultraînaltă (UHF), terapia cu unde centimetrice, terapia cu laser infraroșu, inductotermia și altele. Procedurile fizioterapeutice pot fi efectuate numai în stadiul de remisie a bolii.

În reabilitarea pacienților cu PA, puteți utiliza terapia manuală, terapia cu nămol, inclusiv utilizarea de saramură „uscata” și extracte de nămol.

Terapie medicală

Goluri tratament medicamentos PA:

realizarea unei activități minime sau remisiunii bolii, adică scăparea de semnele tulburătoare ale pacientului;
îmbunătățirea calității vieții pacienților și creșterea duratei acesteia;
reducerea riscului de boli asociate adesea cu PA: boala coronariană boli de inimă, infarct miocardic, diabet zaharat de tip 2, sindrom metabolic, hipertensiune arteriala, depresie și boli inflamatorii intestinale.

Eficacitatea terapiei este evaluată prin indici speciali standardizați, ținând cont de starea articulațiilor, a coloanei vertebrale, a pielii, a prezenței dactilitei și a entezitei, precum și a funcției afectate a sistemului musculo-scheletic.

Grupuri de medicamente utilizate pentru tratarea PA:

medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS);
glucocorticosteroizi (GCS), cel mai adesea intraarticulari;
medicamente antiinflamatoare de bază (BPP);
preparate biologice modificate genetic (GIBP).

AINS sunt medicamentele de primă alegere pentru PA activă. Ele ameliorează bine simptomele bolii, dar nu afectează progresia acesteia. Luarea acestor medicamente poate fi însoțită de reacții adverse ale sistemului digestiv și a sistemului cardio-vascular prin urmare, acestea trebuie prescrise cu prudență pacienților vârstnici și trebuie să le monitorizeze în mod regulat (la fiecare 3 până la 6 luni) eficacitatea și tolerabilitatea. Toate subgrupurile de AINS sunt la fel de eficiente în tratarea simptomelor PA.

Corticosteroizii sistemici nu sunt de obicei prescriși pentru PA, deoarece utilizarea lor poate exacerba psoriazisul. Cel mai adesea, atunci când una sau mai multe articulații sunt afectate, se prescrie administrarea intraarticulară de diprospan. De asemenea, ajută la entezite și tendinite (inflamația tendoanelor). Un astfel de tratament trebuie combinat cu AINS sau BPP.

Cu un prognostic nefavorabil al bolii, pacientului trebuie să i se prescrie BPP cât mai curând posibil, în primul rând metotrexat, iar dacă este imposibil să se utilizeze, leflunomidă (Arava), sulfasalazină sau ciclosporină A. Un prognostic nefavorabil este indicat de eroziunea suprafețe articulare, afectarea a cinci sau mai multe articulații, administrarea anterioară de corticosteroizi sistemici, disfuncția articulațiilor, creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor, necesitatea terapiei active, leziuni cutanate psoriazice, debutul bolii peste vârsta de 60 de ani. PPP-urile reduc severitatea simptomelor PA, dar nu încetinesc progresia acesteia.

PPP-urile sunt destul de bine tolerate. Recepția metotrexatului trebuie combinată cu administrarea acidului folic. În timpul tratamentului cu aceste medicamente, este necesar să se monitorizeze regulat hemoleucograma și nivelul transaminazelor hepatice.

Un nou grup promițător pentru tratamentul PA sunt GIBD: infliximab, adalimumab, golimumab și etanercept. Toți sunt inhibitori ai factorului de necroză tumorală, nu numai că ameliorează simptomele bolii, ci și încetinesc progresia acesteia.

Sunt indicate pentru ineficacitatea metotrexatului sau AINS și prezența eroziunilor articulare în cure de cel puțin trei luni. În prezența unor factori de prognostic nefavorabil, PA activă, psoriazis semnificativ, GEBA pot fi prescrise imediat, fără utilizarea BPP.

Medicină tradițională

PA este o boală gravă care, dacă nu este tratată corespunzător, duce la distrugerea articulațiilor, afectarea organelor interne și dezvoltarea unor boli comorbide. Tratamentul său trebuie efectuat de un reumatolog, pe baza recomandărilor moderne ale medicinei bazate pe dovezi. Orice intervenție suplimentară trebuie efectuată numai după consultarea unui medic. Trebuie amintit că eficacitatea și siguranța medicinei tradiționale nu a fost studiată de nimeni.

Medicina tradițională în unele cazuri poate ajuta la tratarea simptomelor bolii, în special, durerea și umflarea articulațiilor. Pentru a face acest lucru, puteți folosi următoarele rețete:

faceți o compresă din cartofi cruzi rasi, aplicați-o pe rost, acoperiți cu polietilenă și un prosop, lăsați 2-3 ore;
înfășurați articulația bolnavă cu frunze de brusture, varză sau pătlagină;
faceți comprese din morcovi ras sau aloe tocată, combinate cu o cantitate mică de ulei vegetal și terebentină;
frecați articulațiile dureroase cu tinctură de alcool din flori de liliac;
bea un decoct de muguri de mesteacăn.

Cu mare grijă, toate aceste metode trebuie utilizate la pacienții cu manifestări cutanate de psoriazis.

Reumatologul, dr., Mihail Protopopov vorbește despre artrita psoriazică: