Akut glomerülonefrit klinik kılavuzları. Membranoproliferatif glomerülonefritin teşhisi, tedavisi ve prognozu için klinik kılavuzlar

boyut: piksel

Sayfadan gösterim başlat:

Transcript

1 1 Membranoproliferatif glomerülonefritin teşhisi, tedavisi ve prognozu için klinik kılavuzlar Geliştirici: Birinci St. Petersburg Devlet Tıp Üniversitesi Nefroloji Araştırma Enstitüsü. acad. I.P. Pavlova (2013) Yazarlar: Smirnov A.V. Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Nefrolog Dobronravov V.A. Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Nefrolog Sipovsky V.G. kıdemli araştırmacı, patolog Trofimenko I.I. Tıp Bilimleri Adayı, Doçent, Nefrolog Pirozhkov I.A. genç araştırmacı, patomorfolog, immünomorfoloji uzmanı Kayukov I.G. Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Nefrolog, Klinik Fizyolog Lebedev K.I. genç araştırmacı, patolog, immünomorfolog

2 2 Önerilerin gücünü ve bu klinik önerilerin hazırlanmasında kullanılan öngörücü güç düzeylerini değerlendirme metodolojisi * Önerilerin gücüne göre, bunlar azalan sırada üç kategoriye ayrılır: düzey 1 (uzmanlar tavsiye eder); seviye 2 (uzmanlar öneriyor); "farklılaşmamış seviye" (Tablo 1). Önerilerin tahmin gücü 4 seviyeye ayrılmıştır (Tablo 2). Tablo 1. Önerilerin gücünün değerlendirilmesi Düzey 1 "Uzmanlar öneriyor" Düzey 2 "Uzmanlar inanıyor" "Farklılaşmamış düzey" Derecelendirilmemiş - NG Hastalar tarafından önerilerin değerlendirilmesi Benzer bir durumdaki hastaların büyük çoğunluğu önerilenlere uymayı tercih eder benzer durumdaki hastaların çoğu önerilen yolu izlemeyi tercih eder, ancak önemli bir kısmı bu yolu reddeder Doktor tarafından Hastalarının büyük çoğunluğu doktor bu yolu izlemenizi önerecektir Farklı hastalar için kendilerine uygun öneriler için farklı seçenekler seçmelidir. Her hastanın, hastanın değerleri ve tercihleri ​​ile tutarlı bir karar verme ve seçme konusunda yardıma ihtiyacı vardır. Daha fazla kullanım yönü Tavsiye, çoğu klinik durumda tıbbi personel tarafından bir eylem standardı olarak kabul edilebilir. Klinik bir standart olarak kabul edilmeden önce tüm ilgili taraflar Bu seviye, tavsiyenin uzman araştırmacının yargısına dayandığı veya tartışılan konunun, klinikte kullanılan kanıt sisteminin yeterli bir şekilde uygulanmasına izin vermediği durumlarda kullanılır. klinik uygulama.

3 3 Tablo 2 Önerilerin tahmin düzeyleri Düzey Karakteristik Öngörü düzeyinin anlamı/açıklaması A Yüksek Uzmanlar, bu öneriye uyulursa, gözlemlenen etkinin beklenen etkiyle neredeyse tamamen örtüşeceğinden kesinlikle emindir. B Orta Uzmanlar, bu tavsiyeye uyulursa, gözlemlenen etkinin beklenene yakın olacağını, ancak bundan maddi olarak farklı olma olasılığının da göz ardı edilemez. C Düşük Tahmin edilen etki, gerçek olandan önemli ölçüde farklı olabilir. Y Çok düşük Efektin tahmini son derece güvenilmezdir ve sıklıkla gerçeklikten farklı olacaktır. Not: * KDIGO klinik yönergelerine uygun olarak derlenmiştir. Bölüm 1. Membranoproliferatif glomerülonefritin tanımı. terminoloji. Öneri 1.1. Membranoproliferatif glomerülonefrit (MBPN), biyopsi ışık mikroskobunda benzer bir morfolojik resme sahip olan, ancak böbrekte etiyoloji, patogenez, immünohistokimyasal ve ultrastrüktürel (elektron mikroskobu) değişiklikler açısından farklılık gösteren bir grup glomerülopatiyi birleştiren genel bir terimdir ("morfolojik sendrom"). parankimi (NG). Yorum Şu anda, bu morfolojik formu çok heterojen bir hastalık grubu olarak görmemize izin veren MBPH'nin etiyolojisi ve özellikle patogenezinin anlaşılmasında önemli ilerleme kaydedilmiştir. MBPGN'nin idiyopatik (bilinmeyen etiyolojisi olan) ve ikincil formlara klinik olarak bölünmesi hakkında önceki fikirler korunmuştur, ikincisi baskındır. Bu bağlamda, popülasyonda MBGN prevalansına ilişkin geçmiş veriler dikkatle alınmalıdır. Batı Avrupa'daki geniş morfolojik kayıtlara göre, MBPGN'nin prevalansı %4,6 ila %11,3 arasında değişmektedir ve ABD'de %1,2'yi geçmez ve 1 milyon nüfus başına yaklaşık 16 kişidir. Aksine, Doğu Avrupa, Afrika ve Asya ülkelerinde, bazı verilere göre, MBPGN prevalansı %30'a ulaşmaktadır, bu da başta viral hepatit B ve C olmak üzere daha yüksek enfeksiyon prevalansı ile ilişkilidir. Aktif enfeksiyon önleme önlemleri görünmektedir. ortaya çıkanları açıklamak için son yıllarçoğu bölgede MBGN prevalansında açık bir düşüş eğilimi

4 4, ancak MBPGN, terminalin 3. ve 4. nedeni olmaya devam ediyor böbrek yetmezliği(ESRD) diğer tüm primer glomerülonefrit formları arasında. Membranoproliferatif glomerülonefrit teriminin eşanlamlıları mesangiokapiller glomerülonefrit ve yerel literatürde membranoproliferatif glomerülonefrittir. Membranoproliferatif glomerülonefrit terimi tercih edilmelidir. Bölüm 2. MBPHN Önerisinin klinik sunumu 2.1. MBPHN'nin (böbrek sendromları) klinik görünümü, idiyopatik (bilinmeyen etiyoloji ile) ve hastalığın sekonder varyantlarında aynıdır (1B). Öneri 2.2. Klinik tablonun doğasına dayanarak, MBPHN'nin morfolojik tipini tahmin etmek imkansızdır (1B). Öneri 2.3. MBPHN'nin klinik ayırıcı tanısı, başlangıçta tüm olası ikincil nedenlerin tam ve güvenilir bir şekilde dışlanmasına dayanmalıdır (Tablo 3, 4) (NG). Yorum: MBPGN'nin patojenetik ve morfolojik heterojenliğine rağmen, böbreklerdeki klinik görünüm aynıdır. Hastaların yarısında yakın zamanda (bir haftaya kadar) üst solunum yolu enfeksiyonu belirtileri öyküsü vardır. Bazı durumlarda, IgA nefropatisi ile ayırıcı tanıyı zorlayan klinik sinfarenjit makrohematüri fenomeni ortaya çıkar. Klinik semptomlar arasında aşağıdakiler hakimdir: ilk başta hastaların% 30'undan fazlasında görülen, ancak sonunda hemen hemen tüm hastalarda gelişen, bazen malign bir seyir izleyen arteriyel hipertansiyon; makro ve mikrohematüri (neredeyse %100); yüksek proteinüri (nefrotik); glomerüler filtrasyon hızında (GFR) ilerleyici azalma. lider klinik sendrom hastalığın başlangıcında, vakaların %20-30'unda akut veya hızlı ilerleyen nefrotik sendrom (ANS, BPNS) ile kendini gösterir. İlk vakada akut poststreptokokal glomerülonefrit ile ayırıcı tanıya ihtiyaç vardır, özellikle MBPGN vakalarının %20-40'ında yüksek ASL-O titresi bulunduğundan, ikinci vakada anti- ile ayırıcı tanı yapılır. GBM nefriti, ANCA ile ilişkili vaskülit ve trombotik mikroanjiyopatiler. Hastaların %40-70'inde nefrotik sendrom en baştan gelişir (eğer mevcut değilse, çoğu hastada daha sonra, vakaların %10-20'sinde ortaya çıkar).

5 5 tekrarlayan brüt hematüri (sıklıkla sinfarenjit) var. Bununla birlikte, hastaların %20-30'unda (genellikle tesadüfen) yalnızca idrarın genel analizindeki değişiklikleri, proteinüri ile mikrohematüri ve silindirüri (izole üriner sendrom) kombinasyonu şeklinde kaydetmek mümkündür. ANS, BPNS'li tüm hastalarda ve diğer klinik sunum varyantları olan vakaların %50'sinde, GFR'de bir azalma (BPNS'de ilerleyici) ve tübüler fonksiyonlarda çok yönlü bozukluklar (azalmış renal konsantrasyon yeteneği, aminoasidüri, glukozüri, hiperkalemi, vb.). Böbrek hasarının klinik tablosuna dayanarak, MBPGN tipini tahmin etmek veya nedeni hakkında kesin konuşmak mümkün değildir. Daha sık (tüm vakaların% 80'ine kadar), her yaştan ve cinsiyetten insanı etkileyen immünoglobulin pozitif tip I MBGN teşhisi konulur. Tip III MBPGN'nin immünoglobulin pozitif bir varyantı daha az sıklıkla saptanır (% 5-10). Şu anda, nefrologlar arasında, tanısı ancak ikincil nedenlerin dışlanmasından sonra konulabilen idiyopatik, immünoglobulin pozitif MBPHN tip I (nadiren tip III) konusunda bir fikir birliği vardır (Tablo 3). C3 -negatif glomerülopatinin klinik tablosunda, kural olarak, altta yatan hastalığın klinik ve laboratuvar semptomları, en sık BPNS şeklinde akut böbrek hasarı ile birlikte ilk kez (Tablo 4) hakimdir. Sadece akut dönemin sona ermesinden sonra yüksek proteinüri, mikrohematüri veya nefrotik sendrom oluşur. Klinik teşhis Renal sendromlara ek olarak, edinilmiş kısmi lipodistrofi ve / veya retinanın maküler dejenerasyonu şeklinde ilişkili durumlar tespit edilirse, yoğun tortu hastalığı (DDD) hafifletilir (aşağıya bakınız). Bölüm 3. MBPHN Önerisinin morfolojik ve immünomorfolojik ayırıcı tanısı 3.1. MBPH'nin dünya standartlarına uygun olarak teşhisi için, böbrek dokusunun intravital biyopsi örneklerinin çeşitli morfolojik çalışma yöntemlerinin bir kombinasyonu gereklidir, yani: ışık mikroskobu, immünomorfoloji, ultrastrüktürel analiz (transmisyon elektron mikroskobu) (NG). Öneri 3.2. Nefrobiyopsi örneklerinin ışık optik incelemesini yapmak için parafin kesitlerinde aşağıdaki lekelerin yapılması gereklidir: hematoksilen ve eozin, Masson'un trikromik boyası, PAS reaksiyonu, Kongo-rot, elastik lifler ve fibrin için boyama (AFOG) (1A) ).

6 6 Öneri 3.3. İmmünomorfolojik çalışma için, tanısal olarak anlamlı epitopları saptamak üzere aşağıdaki antikorların kullanılması gereklidir: IgA, M, G, lambda hafif zincirleri, kappa ve fibrinojen, kompleman fraksiyonları C3, C1g, C2 ve C4 (2B). Öneri 3.4. Ultrastrüktürel analiz (elektron mikroskobu) verilerine dayanarak, ayırt edilmelidir: tip I membranoproliferatif glomerülonefrit, yoğun tortu hastalığı ve tip III membranoproliferatif glomerülonefrit (1A). Tavsiye 3.5. MBPGN'nin morfolojik ayırıcı tanısı, immünomorfoloji ve elektron mikroskopi verileri (1A) temelinde gerçekleştirilir. Öneri 3.6. Morfolojik ayırıcı tanının sonucu, MBGN'nin aşağıdaki patojenetik varyantlarının oluşturulması olmalıdır: immünoglobulin pozitif, C3 pozitif MBGN I veya III tipleri, immünoglobulin negatif, C3 pozitif MBGN tip I veya III ve yoğun birikim hastalığı, immünoglobulin- ve C3-negatif MBGN (1A). Öneri 3.7. Bir immünomorfolojik çalışma yürütürken, reaksiyon ürününün hem floresan hem de ışık-optik (geçen ışıkta) mikroskopi (immünoglobulin) ile glomerül 2+ yapılarında immünoglobulinler A, M, G'ye biriktirme yoğunluğunu dikkate almak gerekir. - MBPGN'nin pozitif varyantı) tanısal olarak anlamlıdır. İmmünoglobulinlere reaksiyon ürününün biriktirme yoğunluğunun kalan varyantları (2+'den az) negatif olarak kabul edilmelidir (MBGN'nin immünoglobulin-negatif varyantı) (2B). Tavsiye 3.8. Bir immünomorfolojik çalışma yürütürken, hem floresan hem de ışık-optik (geçen ışıkta) mikroskopide (C3-) 2+ glomerül yapılarında komplemanın C3 fraksiyonuna reaksiyon ürününün biriktirme yoğunluğunu dikkate almak gerekir. MBPGN'nin pozitif varyantı) tanısal olarak anlamlıdır. İmmünoglobulinlere reaksiyon ürününün biriktirme yoğunluğunun kalan varyantları (2+'den az) negatif olarak kabul edilmelidir (MBPGN'nin C3-negatif varyantı) (2B). Öneri 3.9. Ultrastrüktürel analiz (elektron mikroskobu) olasılığının yokluğunda, ışık mikroskobu ve immünomorfolojiden elde edilen verilere dayanarak morfolojik bir teşhis formüle edilmelidir (2B). Öneri Işık mikroskopisi ve immünomorfolojiye dayalı olarak, MBGN'nin (2B) üç çeşidi ayırt edilmelidir: immünoglobulin pozitif ve C3 pozitif MBGN; C3 glomerülopati; immünoglobulin- ve C3-negatif MBPGN. Öneri C3 glomerülopati terimi, ultrastrüktürel analizde immünoglobulin negatif, tip I veya III C3 pozitif MBGN veya yoğun tortu hastalığı (1A) olarak daha da rafine edilebilen 2 MBGN formu dahil olmak üzere immünoglobulin negatif ve C3 pozitif MBGN'yi ifade eder. . Yorum. Ana morfolojik özelliklerışık mikroskobu altında, hücrelerin çoğalması ve mesanjiumun ana maddesi ve genellikle çift halkalı bazal membranların oluşumu ile yalancı bölünmeye maruz kalan kılcal duvarların (bodrum zarları) kalınlaşması ile temsil edilirler.

7 7 ("tramvay hattı" olgusu). İkinci bazal membranın oluşum mekanizması, mezanjiyosit işlemlerinin subendotelyal boşluğa girmesi (giriş) ile ilişkilidir, burada endoteliyositlerle işbirliği içinde, içeride bulunan ikinci intrakapiller membranın yeni bir temel maddesini üretirler. Yerleşik hücrelerin proliferasyonuna ek olarak, glomerüllerin nötrofiller ve makrofajlar (inflamatuar yanıtın eksüdatif bileşeni) tarafından infiltrasyonu vardır. Proliferatif ve eksüdatif değişikliklerin ciddiyetinin vakadan vakaya değişebileceğini belirtmek önemlidir. Bu nedenle, bazı gözlemlerde, bu değişiklikler doğada odak olabilir (yani, glomerüllerin bir kısmı sağlam kalabilir). Bu durumda hastalığın başlangıcı hakkında konuşabileceğimize inanılıyor. En sık belirtilen diğer gözlemlerde, morfolojik değişiklikler dağınıktır. Gerileme vakaları da tarif edilmiştir. yaygın değişiklikler odakta, örneğin, ikincil bir glomerülopati nedeninin ortadan kaldırılmasında. Tüm MBPGN vakalarının %10'unda, proliferatif-eksüdatif reaksiyon aktivitesinin ciddiyetinin bir yansıması olarak glomerüllerin %50'sinden fazlasında hilaller kaydedilebilir. Kural olarak, bu durumda klinik olarak hızlı ilerleyen nefritik sendrom (RPNS) not edilir. Mesanjiumdaki belirgin proliferatif değişiklikler sıklıkla glomerüler kılcal halkaların ayrı demetlere (lobüller) bölünmesine yol açarak glomerulusa lobüler bir yapı verir. Daha önce, bu tür değişiklikler şu şekilde sınıflandırılıyordu: özel form MBPGN lobüler. Bugün, glomerüler lobülasyon, patolojik sürecin seyrinin varyantlarından biri olarak kabul edilir, proliferatif reaksiyonun ciddiyetini yansıtır ve muhtemelen MBPHN seyrinin süresi ile ilişkilidir. Daha fazla ilerleme ile, mesanjiumun hiperselülerlik bölgeleri, matris ile değiştirilir ve glomerulusun sklerozu gelişir. Bu aşamada patolojik değişiklikler nodüler diyabetik glomerülosklerozu taklit edebilir. Damarlardaki değişiklikler, kursun süresini ve şiddetini yansıtır. arteriyel hipertansiyon. Tübül ve interstisyum hücrelerindeki morfolojik değişiklikler genellikle önemli ölçüde belirgindir, kural olarak, glomerüler lezyonlarla korele değildir, ancak klinikte böbrek fonksiyon bozukluğu ile ilişkilidir. MBPGN'deki morfolojik değişikliklerin daha ayrıntılı bir karakterizasyonu yalnızca ultrastrüktürel analiz ile mümkündür.

8 8, üç tür MBPGN'yi ayırt etmeyi mümkün kılar. Tip I MBPGN'de elektron mikroskobu, subendotelyal ve mezangial birikintileri ortaya çıkarır. Tip II MBPHN'de, zara bir "sosis demeti" görünümü verebilen intramembranöz elektron yoğun tortular not edilir ve mesangial tortular da mevcuttur. Tip III MBPH'de, subendotelyal ek olarak, subepitelyal (subpodositik) tortular (alt tip Burkholder a) kaydedilir, bazı durumlarda, bazal membran üzerinde subepitelyal birikintilere yakın büyümeler oluşur (morfolojik resim membranöz nefropatiye benzer), varlığı ile birlikte intramembranöz birikintilerin (tip II MBPN'de olduğu gibi), ikincisi lamina densaya düzensiz bir görünüm verir (alt tip Strife a ve Anders a). Işık mikroskobunda, elektron mikroskobunda üç tip MBPHN'den birinin tanısını öngörmeye izin verecek tipik morfolojik özellikler olmadığını vurguluyoruz. Ayrıca, BPD'de, ışık mikroskopisi olan vakaların sadece %25'i tipik MBPHN belirtilerini ortaya çıkarmaktadır (yukarıda açıklanmıştır); %44'üne mezanjiyal proliferatif glomerülonefrit, %17'sine kresentik glomerülonefrit, %11'ine akut eksüdatif proliferatif glomerülonefrit teşhisi konur ve vakaların %3'ünde morfolojik belirtiler sınıflandırılamaz. Birçok araştırmacı elektron mikroskobunda birçok geçiş tipinin varlığına da dikkat çeker, bu da ultrastrüktürel analizin bile kesin bir teşhisi garanti etmediği anlamına gelir. Bu nedenle MBPGN'nin modern sınıflandırması, böbrek biyopsi örneklerinin bölümlerinin immünomorfoloji (immünohistokimya) verilerinden değerlendirilebilecek immünopatogenez hakkındaki bilgilere dayanıyordu. İmmünoglobulinlerin ve kompleman fraksiyonlarının böbrek biyopsisindeki tortuların (birikimlerin) analizine dayanarak, immünoglobulin pozitif ve immünoglobulin negatif MBPH izole edilir (Şekil 1). İmmünoglobulinlerin ve kompleman C3 fraksiyonunun varlığı, klasik yol boyunca kompleman sisteminin aktivasyonu ile karakterize edilen, MBPGN'nin immüno-kompleks bir varyantını gösterir. Sonuç olarak, böbrek biyopsisindeki globulinler ve C3 kompleman fraksiyonlarına ek olarak, klasik kompleman aktivasyon yolunun karakteristiği olan kompleman fraksiyonları C1 q, C2, C4 tespit edilir. İmmünoglobulin negatif MBGN ile, fraksiyonların yokluğunda komplemanın C3 fraksiyonuna pozitif bir reaksiyonun tespiti

9 9 C1 q, C 2, C4, alternatif bir yol üzerinden kompleman aktivasyonunu gösterecektir. Halihazırda bu verilere dayanarak, C3-MBPHN tip I veya III veya yoğun tortu hastalığı olarak elektron mikroskobu kullanılarak daha da rafine edilebilen C3-pozitif glomerülopati veya C3-glomerülopati ön tanısını formüle etmek mümkündür (Şekil 1). ).

10 10 BPD'de, ışık-optik morfolojik resmin MBPHN'nin karakteristik belirtilerini içermeyebileceği göz önüne alındığında (yukarıya bakın), C3 glomerülopati tanısına izin verilir, ancak bir kez daha, C1g immünoglobulin birikintisi olmaması gerektiğini vurguluyoruz. ve C4 tamamlayıcı fraksiyonları ve reaksiyon ürününün C3'e biriktirme yoğunluğu - tamamlayıcı fraksiyon en az 2+ olmalıdır. İmmünomorfolojik çalışmada immünoglobulinlerin olmaması ve C3-kompleman fraksiyonuna (2+'dan az) negatif reaksiyon, C3-negatif glomerülopati teşhisine izin verecektir. Bölüm 4. Klinik ve patojenetik ve laboratuvar teşhisi MGBGN Tavsiyesi 4.1. İdiyopatik MBGN terimi, etiyolojisi bilinmeyen tip I veya III MBGN'nin immünoglobulin ve C3 tamamlayıcı pozitif bir varyantı olarak anlaşılmalıdır (1A). Öneri 4.2. İmmünoglobulin negatif, C3 pozitif tip I veya III MBGN ve yoğun depozit hastalığı, alternatif kompleman yolu sistemindeki (1A) kalıtsal veya edinsel bozukluklardan kaynaklanır. Öneri 4.3. MBPHN'nin çeşitli varyantlarının klinik ve patolojik teşhisi, toplam serum kompleman seviyesinin (CH 50) yanı sıra kan serumundaki fraksiyonlarının belirlenmesini içermelidir: C3 ve C4 (1A). Öneri 4.4. Normal seviye Komplemanın C4 fraksiyonu, alternatif bir tamamlayıcı aktivasyon yolunu (immünoglobulin-negatif, C3-pozitif MBPH) gösterir ve konsantrasyonundaki bir azalma, klasik kompleman aktivasyonu yolunu (immünoglobulin-pozitif, C3-pozitif MBPH) gösterir. Bu vakaların her ikisinde de toplam serum kompleman seviyesi (CH50) ve bunun C3 fraksiyonu (1A) azalır. Tavsiye 4.5. İmmünoglobulin-negatif, C3-pozitif MBPH I veya III tipleri ve yoğun birikim hastalığının patogenezi hakkında daha eksiksiz bir yargı için, düzenleyici proteinlerin seviyesini araştırmak için kan serumundaki C3-nefritik faktör titresini belirlemek gereklidir. tamamlayıcı aktivasyonunun alternatif yolunun listesi: faktörler H, I, B, uygundin (1A). Öneri 4.6. İmmünoglobulin ve C3 negatif MBPGN, onarıcı bir aşama olarak düşünülmelidir. inflamatuar süreç endoteliyositlere birincil hasar neden olur (Tablo 4) (2B). Öneri 4.7. İmmünoglobulin ve C3-negatif MBPGN ile kan serumu (CH 50) ve fraksiyonlarındaki (C3, C4) toplam kompleman seviyesinin konsantrasyonu değişmez (1A). Yorum İmmünoglobulin ve tamamlayıcı pozitif MBGN tip I ve III (Şekil 1) genellikle ikincildir ve kronik antijenemi, kanda dolaşan otoimmün kompleksler veya glomerülde monoklonal immünoglobulinlerin birikmesi ile ilişkilidir. Nispeten nadir durumlarda, kronik antijeneminin nedenini belirlemek mümkün olmadığında, onaylayın.

11 11 plazma hücre diskrazisi veya otoimmün bir sürecin varlığı, MBPHN tip I veya III'ün idiyopatik formunun teşhisine izin verilir. Kronik antijeneminin nedeni, kural olarak, uyuşuk viral, bakteriyel, protozoal ve diğer enfeksiyonlardır (Tablo 3). İmmünoglobulin pozitif MBPHN tip I ve III'ün patogenezi ortak özelliklere sahiptir. Kronik antijenemi (enfeksiyon) nedeniyle kan dolaşımında veya yerinde oluşan immün kompleksler veya otoimmün süreçlerde dolaşımdaki immün kompleksler (SLE, Sjögren sendromu, mikst kriyoglobulinemi vb.) veya paraproteinemiler sırasında oluşan immün kompleksler (monoklonal gamopati, lenfoproliferatif hastalıklar) ) glomerüllerde mezanjiyal (büyük boyutlu), subendotelyal (orta boyutlu) veya subepitelyal (küçük boyutlu) olarak biriktirilir. Tablo 3. İmmünoglobulin- ve C3-pozitif MBPHN'nin sekonder nedenleri A. Enfeksiyonlar viral hepatit B, C insan immün yetmezlik virüsü bakteriyel enfektif endokardit apse septisemi enfekte ventriküloatriyal ve ventriküloperitoneal şantlar protozoal sıtma şistozomiyaz diğer mikoplazma mikobakteriyel sistemik transplantasyon kriyojenik hastalıklar B. Otoimmün volley hastalıkları nefropati C. Hematolojik maligniteler lenfoma lenfositik lösemi MGUS* miyelom Waldenström makroglobulinemi D. Diğer hastalıklar Karaciğer karsinomlarının sirozu (akciğerler, böbrekler, mide, bağırsaklar) sarkoidoz Bağışıklık kompleksleri komplemanı, C4q, C2, C4q, C2 içeren klasik yolla aktive eder. C3 fraksiyonunu C3a ve C3b alt fraksiyonlarına ayıran klasik yolun (C4bC2a) C3-konvertazının oluşumu, ardından klasik kompleman aktivasyon yolunun C5-konvertazının oluşumu (C4bC2aC3b) . C5-tamamlayıcı fraksiyon üzerinde hareket eden C5-konvertaz, C5a ve C5b alt fraksiyonlarının oluşumuna yol açar, ikincisi

12 12 sonuçta bir zar saldırı kompleksinin (MAC) (C5b-9) oluşumuna yol açar. Kompleman alt fraksiyonları C3a ve C5a, kemotaktik olarak hareket ederek, dolaşımdaki kandan makrofajların ve nötrofillerin immün komplekslerinin, pro-inflamatuar sitokinler ve proteolitik enzimler nedeniyle, vücutta eksüdatif-inflamatuar reaksiyon oluşumuna neden olan konuma akmasına neden olur. glomerulus. Glomerulusun yerleşik hücreleri (endoteliyositler, mezanjiyositler), proinflamatuar sitokinler ve MAC'in sitopatik etkisi (C5b-9) tarafından verilen hasara yanıt olarak, proliferasyon, temel maddenin sentezi (baz membranları, mezangial matris) ve üretim ile yanıt verir. büyüme faktörleri (dönüştürücü büyüme faktörü β1, trombosit faktörü büyümesi). Nihayetinde bazal membranların ikiye katlanması, glomerüler lobülasyon ile mezanjiyositlerin ve mezangial matriksin proliferasyonu ve skleroz zonlarının (glomerül ve tubulointerstitium) oluşumu şeklinde morfolojik belirtiler oluşur. HCV enfeksiyonunda (hepatit C virüsü - hepatit C virüsü) ikincil MBPGN'nin ikili bir patogeneze sahip olabileceğini unutmayın. Bazı durumlarda, başlangıçta glomerulusta biriken (yani, yerinde oluşturulmuş) hepatit C virüsünün antijenlerine karşı bağışıklık komplekslerinin oluşumu ile ilişkili olabilir, diğer durumlarda, karışık bağışıklık komplekslerinin dolaşımdaki hakkında konuşuyoruz. kriyoglobulinler (tip II kriyoglobulinemi). HCV enfeksiyonunda karışık kriyoglobulinler (tip II), soğukta çöken, IgMk-romatoid faktör, poliklonal IgG ve hepatit C virüsü RNA'sından oluşan bağışıklık kompleksleridir.Kriyoglobulinlerin oluşumunun birincil nedeni, bir B hücre klonunun oluşumudur. vücutta (karaciğer, lenf düğümleri) monoklonal IgMκ (romatoid faktör) sentezleyen hepatit C virüsünün etkisi altında. HCV enfeksiyonu ile ilişkili mikst kriyoglobulinemi varlığı, bazı yazarlar tarafından subklinik bir lenfoma formu olarak kabul edilir. Transplantasyon glomerülopatisi, MBGN'nin immünoglobulin pozitif varyantları arasında özel bir yere sahiptir. Uzun bir süre boyunca, nakledilen böbrekteki patomorfolojik değişiklikler, kronik transplant reddinin (kronik transplant nefropatisi) mekanizmaları açısından değerlendirildi. Şu anda, transplant glomerülopatisini immün patogenez ile bağımsız bir klinik ve morfolojik nozolojik birime ayırmayı mümkün kılan bilimsel veriler toplanmıştır. Transplantasyon glomerülopatisi

13 13, endotel hücrelerinin dış hücre zarında bulunan HLA-II sınıfı antijenlere karşı otoantikorlar tarafından endoteliyositlere verilen ilk hasardır. Akut fazda, dolaşımdaki kandan, mononükleer hücrelerden ve nötrofillerden göç eden glomerüler kılcal damarlara verilen hasar ile karakterize edilen sözde glomerülit gelişir. Glomerulusta (glomerülit) akut, eksüdatif bir reaksiyon, mesanjiyal matrisin çoğalmasının ve genişlemesinin meydana geldiği, bazal membranların çoğaltılmasının geliştiği ve ışık mikroskobu altındaki morfolojik resmin immünoglobulin pozitif MBPHN'ye benzer hale geldiği bir onarıcı faz ile değiştirilir. İmmünofloresan, klasik yol boyunca kompleman aktivasyonunun ürünü olan C4d kompleman fraksiyonunun glomerülünün kılcal halkaları boyunca birikimini ortaya koymaktadır, ancak C4d tortularının yokluğu bile transplantasyon glomerülopatisinin teşhisiyle çelişmeyecektir. C3 glomerülopati olarak adlandırılan immünoglobulin-negatif, C3-pozitif glomerülonefritin etiyolojisi, kompleman aktivasyonunun alternatif yolunun düzensizliğine ve bozulmuş terminal MAC oluşumuna (C5b-9) bağlanır. Alternatif kompleman aktivasyon yolunun normal fizyolojisinin ihlali, kompleman sisteminin çeşitli faktörlerinin genlerindeki bir mutasyondan veya edinilmiş olabilir. İkinci durumda, vücutta alternatif bir yol boyunca kompleman aktivasyonunun düzenleyici faktörlerine karşı otoantikorlar oluşur. C3 glomerülopatideki tortuların kimyasal yapısı tam olarak belirlenmemiştir, ancak bunların C3b tamamlayıcı fraksiyonunun, bozunma ürünlerinin (ic3b, C3dg, C3c) ve ayrıca MAC bileşenlerinin (C5b) dahil olduğu glikozaminoglikanlardan oluştuğu bulunmuştur. -9). Klasik kompleman aktivasyon yolunun aksine, kaskad tipi reaksiyonlar immün kompleksler tarafından tetiklendiğinde, alternatif yol normal olarak, küçük miktarlarda C3b fraksiyonunun oluşumundan oluşan, düşük derecede sabit, kalıcı bir aktivite ile karakterize edilir, C3 proteininin tiyoeter bağının kendiliğinden hidrolizi nedeniyle. Küçük miktarlarda üretilen kompleman C3b fraksiyonu daha sonra, bu reaksiyonun fizyolojik anlamı olan patojenik mikroorganizmaların zarları dahil olmak üzere çeşitli hücrelerin zarlarına bağlanır. Bu spontan aktivitenin kontrolsüz bir reaksiyona (kaskad) geçişini önlemek için, vücutta etkili olan bütün bir düzenleyici faktörler (proteinler) sistemi vardır. çeşitli seviyeler

14 14 kaskad reaksiyon, özellikle C3 ve C5 dönüştürücülerin oluşumu sırasında. Faktör "H" (CFH), alternatif yolun (C3bBb) kendiliğinden oluşan C3-konvertazının parçalanmasını teşvik eder ve faktör "I" (CFI) ile birlikte (CFH'nin bir kofaktör olduğu) C3b alt bölümünün inaktivasyonuna yol açar. . Faktör H'ye (CFHR 1-5 kompleman faktörü H ile ilgili proteinler) benzer bir grup protein (1'den 5'e kadar) ayrıca dolaşımdaki kandaki alternatif bir yol boyunca kompleman aktivasyon sisteminin düzenlenmesinde rol oynar (“sıvı faz” düzenleyicileri). ). İşlevleri tam olarak çalışılmamıştır. CFHR1'in MAC etkisini engellediğine ve CFHR5'in etki mekanizmasının faktör "H"nin düzenleyici aktivitesine benzer olduğuna inanılmaktadır. BPD dahil olmak üzere C3-pozitif MBPHN oluşumunun nedeni, H faktör genindeki mutasyonlar olabilir. Otozomal dominant bir şekilde kalıtılan monogenik bir CFHR5 mutasyonu, C3-pozitif MBGN tip I veya III olan endemik Kıbrıs nefropatisinin nedenidir. Kan plazmasında etkili olan "H" ve CFHR5 faktörlerinin de hücre dışı membranlar için bir tropizme sahip oldukları ve zara bağlı kompleman alt fraksiyonu C3b'ye karşı inaktive edici aktivitelerini korudukları belirtilmelidir. C3-pozitif glomerülopatinin patogenezini anlamak için önemli olan birkaç durum bu gerçeği takip eder. Atipik hemolitik üremik sendromun (agus) patogenezinin, düzenleyici faktör "H" nin genetik mutasyonları ile de ilişkili olabileceği bilinmektedir. Bununla birlikte, bu hastalıkta, tamamlayıcı aktivasyonunun alternatif yolunun düzensizliği, dolaşımdaki kandaki kompleman aktivasyon sistemini etkilemeden esas olarak endoteliyosit hücre zarlarının yüzeyinde meydana gelir. Bu nedenle, nadir durumlarda, α-gus'ta C3-pozitif glomerülopatinin ilk oluşumu mümkün olsa da, içindeki patolojik sürecin en tipik senaryosu, glomerüler kılcal damarların mikrotrombozlarının oluşumu ile endotelyositlere ilk hasar ve sadece bir süre sonra. glomerulusun yerleşik hücrelerinin endotel hasarına tepkisi olarak onarıcı (proliferatif) süreçler aktive edildiğinde, MBPGN'nin morfolojik resmi oluşmaya başlar (C3-negatif ve elektron yoğun birikintiler olmadan). CFHR5, glikozaminoglikanlar için bir afiniteye sahiptir ve bu nedenle, bu faktörün geni (Kıbrıs nefropatisi) mutasyona uğradığında, glomerüler bazal membran üzerinde alternatif kompleman yolunun birincil aktivasyonu meydana gelir. Sonuç olarak subendotelyal ve/veya C3-pozitif MBPHN oluşur.

15 15 subepitelyal elektron yoğun birikintiler (tip I veya III). Glomerüler bazal membran yüzeyinde C3b'ye karşı "H" ve CFHR5 faktörlerinin inhibitör etkisi, böbreklerin immünokompleks glomerülonefritten fizyolojik bir "korunmasını" oluşturur ve bu nadir immünoglobulin pozitif MBGN (yani immünkompleks) vakalarını açıklar. gen mutasyonları tespit edilir faktör "H". Literatür ayrıca kompleman sisteminin ana proteinlerinin genlerindeki mutasyonları da tanımlar. Yani C3 proteininin heterozigot mutasyonu ile hem mutant C3 proteini hem de mutasyona dahil olmayan gen tarafından sentezlenen doğal alel kan plazmasında bulunur. Mutant C3 proteininin spontan hidrolizinin bir sonucu olarak, normal gen tarafından sentezlenen C3 proteinini parçalayan "H" faktörünün etkisine dirençli olan C3 dönüştürücü oluşur, bunun sonucunda tamamlayıcının bozunma ürünleri Alternatif yol boyunca kompleman aktivasyonunun kademeli bir reaksiyonunu tetikleyen aşırı C3 fraksiyonu oluşur. Benzer bir mekanizma, BPD oluşumu şeklindeki yanıt glomerüler reaksiyonunun altında yatabilir. Proteinlerin yapısında bir değişikliğe ve işlevlerinin ihlaline yol açan kompleman sistemi faktörlerinin genetik polimorfizmi, C3-pozitif glomerülopatinin patogenezinde de önemli bir rol oynayabilir. Kompleman sisteminin çok aşamalı bir düzenleme sistemine sahip olduğu ve bu nedenle her genetik mutasyon veya gen polimorfizminin klinik olarak gerçekleşmediği vurgulanmalıdır. Çoğu durumda, genetik olarak programlanmış bir fenotipin oluşumu için çevresel faktörlerin birleşik etkisi gereklidir. Bu tür provoke edici faktörler arasında, her şeyden önce, enfeksiyonlar ve muhtemelen diğer nedenler (yaşam tarzı, beslenme, kronik zehirlenme, eşlik eden hastalıklar vb.) Klinisyenin iyi bildiği, MBPGN'deki sinfarenjit makrohematüri vakaları, klinisyenin iyi bildiği, yukarıdakilerin teyidi olarak hizmet edebilir. Kompleman aktivasyonunun alternatif yolunun düzenleme sistemindeki edinilmiş bozuklukların nedeni, vücutta düzenleyici proteinlere (faktörler H, B, vb.) veya ana tamamlayıcı fraksiyonlara karşı otoantikorların oluşmasıdır. En iyi bilinen ve en çok çalışılan, tamamlayıcı aktivasyonunun alternatif bir yolunun C3-konvertazına (C3bBb) karşı bir otoantikor (IgG) olan C3-nefritik faktördür (C3NeF). Bir otoantikorun C3 konvertazına bağlanması, onu harekete karşı daha dirençli hale getirir.

16 16 düzenleyici protein (CFH, faktör I, CFHR 1-5), kandaki dolaşım süresini uzatır. Düzenlenmemiş C3-konvertaz aktivitesinin sonucu, C3-fraksiyon havuzunun kademeli olarak tükenmesi ve kan plazmasındaki konsantrasyonunda bir azalma ile kompleman aktivasyonudur. C3NeF, BPD'li hastaların %86'sında ve C3-pozitif glomerülonefritli hastaların %49'unda bulunur, ancak bu, tüm hastalarda değil, vücuttaki diğer düzenleyici mekanizmaların varlığını gösteren kompleman C3 fraksiyonunda bir azalma ile birliktedir. C3NeF'ye karşı koyar. BPD'de alternatif kompleman yolunun düzensizliğinin varlığı, genellikle bu hastalıkla ilişkilendirilen iki durumla ilişkilendirilmiştir. Birincisi, klinik olarak kademeli (uzun yıllar boyunca), yüz, boyun, ellerden başlayarak "sefalokaudal" yönde simetrik subkutan yağ kaybı ile karakterize edilen edinilmiş kısmi lipodistrofi ile temsil edilir. göğüs. Son aşamada deri altı yağ tutulabilir. alt ekstremiteler. C3NeF'nin adipositlerin hücre yüzeyinde apoptoz yoluyla ölümlerine yol açan kompleman aktivasyonuna neden olduğuna inanılmaktadır. İkinci durum, retinanın pigment zarında beyazımsı-sarı "drusen" (plaklar) oluşumu ile karakterize edilir. Fundusun görsel resmi ve klinik seyri, retinanın yaşa bağlı makula dejenerasyonuna benzer. lider olduğuna inanılıyor patojenik mekanizma bu süreç, "H" faktörünün yerel düzenleyici faaliyetinin ihlalidir. Otopsi materyalinin (retina) elektron mikroskobu, retina kılcal damarlarının bazal membranları boyunca elektron yoğun birikintileri ortaya çıkarır. Zamanla gelişen koroid neovaskülarizasyonu nedeniyle kademeli bir görme kaybı olur. Bir C3-pozitif glomerülopati vakasında, tip I veya III MBPH'nin morfolojik bir resminin oluşmasının ve başka bir durumda BPD'nin saptanmasının nedeni belirsizliğini koruyor. Görünüşe göre, genetik mutasyonların heterojenliği, sürecin başlangıç ​​lokalizasyonu ve kompleman sisteminin aktivasyon derecesi önemlidir. Yukarıda bahsedildiği gibi alternatif kompleman yolunun aktivasyonu, özellikle ana patolojik sürece düzenleyici protein genlerinin (CFH, CFI) genetik polimorfizminin eşlik ettiği durumlarda, birincil immün kompleks hasar mekanizması durumlarında da yer alabilir. Monoklonal gamopati ile,

Genellikle immünoglobulin pozitif MBGN (klasik kompleman aktivasyonu yolu ile karakterize edilen) oluşturan 17 17, yakın zamanda farklı bir patogenez yolu keşfedilmiştir. Monoklonal immünoglobulinin, faktör H ve diğer düzenleyici proteinlere karşı bir antikor görevi görerek, alternatif kompleman yolunun düzensizliğine ve C3-pozitif glomerülopati oluşumuna yol açabileceği ortaya çıktı. İmmünoglobulin ve C3 negatif MBGN'nin etiyolojisi, endoteliyositlerin (trombotik mikroanjiyopati, malign hipertansiyon sendromu, vb.) birincil lezyonudur, ardından glomerülde MBGN olarak tanımlanan proliferatif değişiklikler şeklinde bir onarıcı faz gelir. Bu durumlarda elektron mikroskobu elektron yoğun birikintileri ortaya çıkarmaz ve bu nedenle MBPGN tipini belirlemek mümkün değildir (Şekil 1, Tablo 4). Tablo 4 İmmünoglobulin ve tamamlayıcı C3-negatif MBPH trombotik trombositopenik purpura atipik HÜS'nin kompleman düzenleme sistemindeki bozukluklarla ilişkili nedenleri Hücre transplantasyonundan sonra ilaca bağlı trombotik mikroanjiyopati nefropatisi kemik iliği radyasyon nefriti malign hipertansiyon sendromu α-1-antitripsin eksikliği orak hücreli anemi Tabloda listelenen hastalıkların çoğunda C3-negatif glomerülopatinin morfopatogenezi. 4, şişme ile kendini gösteren akut fazda endoteliyositlere verilen hasara indirgenir, mesanjioliz gelişir, glomerüllerin kılcal damarlarında fibrin trombüsleri oluşur. Akut hasar fazı, glomerulusun yerleşik hücrelerinin bir tepkisi ile karakterize edilen bir onarıcı faz ile değiştirilir. Mezanjiyal matriste bir artış ve mezanjiyal hücrelerin proliferasyonu vardır, kılcal damarların çift devreli bazal membranları ortaya çıkar, yani. MBPGN'nin morfolojik bir resmi oluşturulur.

18 18 α-1-antitripsin eksikliğinin genetik anomalisi olan nadir durumlarda, karaciğerde bir mutant Z proteini sentezlenir ve bu, dolaşımdaki kanla glomerüllere girdiğinde polimirize olur ve subendotelyal olarak depolanır. Z-protein birikintileri, son aşamada ışık mikroskobu ile MBPHN'nin morfolojik bir resminin oluşumuna yol açan glomerulusun yerleşik hücrelerinin tepkisinin nedenidir. Tanı, Z-proteinine spesifik antiserumlar kullanılarak immünofloresan ile netleştirilebilir. Bölüm 5 İdiyopatik MBGN Tedavisi Rehberi 5.1. İdiyopatik MBPHN'nin patogenetik tedavisinin doğasına karar verirken, önde gelen klinik sendromu ve böbrek biyopsi örneklerinin (NG) morfolojik bir çalışmasından elde edilen verileri dikkate almak gerekir. Tavsiye 5.2. İdiyopatik MBPH için immünosupresif tedavi, yalnızca nefrotik sendromlu, devam eden nefroprotektif tedaviye rağmen böbrek fonksiyonunda yavaş ilerleyen ancak sabit bir düşüş olan veya hızlı ilerleyen nefritik sendromlu vakalarda endikedir (2D). Tavsiye 5.3. Nefrotik sendromlu veya böbrek fonksiyonunda yavaş ilerleyen bir düşüşe sahip idiyopatik MBPHN için en uygun immünosupresif tedavi, prednizolon ile kombinasyon halinde siklofosfamid (2-2.5 mg / kg / gün) veya mikofenolat mofetil (1.5-2 g / gün) kullanımıdır. (40 mg / gün) alternatif şemaya göre. Tedavi süresi en az 6 ay (2D) olmalıdır. Öneri 5.4. Hızlı ilerleyen nefritik sendromlu idiyopatik MBPHN'de plazmaferez (haftada 3 kez seans başına 3 litre plazma), metilprednizolon ile nabız tedavisi (3 gün boyunca 0,5-1.0 g / gün) ve ardından şemaya göre idame immünosupresif tedavi endikedir ( bkz. kayıt 5.3) (2D). Yorum İmmünoglobulin pozitif idiyopatik MBGN'nin yönetimine ilişkin şu anda bir fikir birliği yoktur. İdiyopatik MBPHN'nin patojenetik tedavisinin doğasına karar verirken, hastalığın seyrinin klinik varyantını (önde gelen klinik sendrom) ve böbrek biyopsi örneklerinin morfolojik çalışmasının verilerini dikkate almak gerekir. Klinik tabloya izole üriner sendrom (UIS) veya tekrarlayan gros hematüri sendromu hakimse, bunlar renoprotektif tedavi (ACE inhibitörleri, AT 1 antagonistleri, statinler, diyet) ile sınırlıdır ve kan basıncının tamamen normalleşmesi için çaba gösterirler (130'dan yüksek değil). /80 mm Hg.Mad.). Hastanın subnefrotik proteinüri (3,5 g / gün'den az) varsa ve böbrek fonksiyonunda CKD 3 4 yemek kaşığı seviyesinde bir azalma varsa. ve morfolojik çalışmada

19 19 şiddetli tubulo-interstisyel skleroz saptanırsa, aspirin (975 mg/gün) ve dipiridamol (325 mg/gün) ek olarak reçete edilebilir (böyle bir tedavinin etkinliği için hiçbir kanıt temeli yoktur). Nefrotik sendrom ve böbrek fonksiyonunun ilerleyici bozulması durumlarında, düşük dozlarda prednizolon (40 mg/gün) ile birlikte siklofosfamid (2-2.5 mg/kg/gün) veya mikofenolat mofetil (1.5-2 g/gün) kombinasyonunu kullanın. ) tercihen 6 aylık alternatif bir programda (KDIGO tavsiyeleri). Glomerüllerin %50'sinden fazlasında hilal bulunan BPNS'de plazmaferez, metilprednizolon ile puls tedavisi ve ardından prednizolon ile kombinasyon halinde oral siklofosfamid önerilir (yukarıdaki şemaya bakınız). Bunu herkes için vurguluyoruz klinik seçenekler MBPGN sırasında, yeniden koruma önlemleri her zaman gerçekleştirilir. Bölüm 6. İkincil MBPHN Önerisinin Tedavisi 6.1. MBPGN'nin ikincil formlarında, tedavide ana yön, altta yatan hastalığın tedavisidir (Tablo 3, 4) (1A). Öneri 6.2. MBGN'nin sekonder formlarında immünosupresyon kullanımına sadece hızlı ilerleyen nefritik sendromu olan vakalarda izin verilir (2B). Yorum. İmmünoglobulin pozitif MBPH ile, her şeyden önce, hastalığın ikincil bir nedenini belirlemek veya dışlamak gerekir (Tablo 3, 4). MBPGN'nin ikincil formlarında, ana durum altta yatan hastalığın tedavisidir. Bu özellikle enfeksiyonlar için geçerlidir. HCV ile ilişkili MBPGN ile CKD 1 ve 2 yemek kaşığı. patogenezden bağımsız olarak (kriyoglobulinemik olmayan veya kriyoglobulinemik varyantlar), ilk tedavi hattı, virüs genotipi dikkate alınarak normal dozlarda pegile interferon alfa ve ribavirin kullanımıdır. CKD 3, 4 ve 5 yemek kaşığı ile. (diyaliz tedavisine bakılmaksızın) önerilir: haftada bir kez subkutan olarak pegile interferon alfa 2a: 135 mcg veya haftada bir interferon alfa 2b: 1 mcg/kg subkutan olarak. Son KDIGO kılavuzları, ribavirin'in GFR'de dikkatli kullanılmasını önermektedir.< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

Kriyoglobulin üreten 20 20 lenfosit (4 hafta boyunca haftada bir kez 375 mg/m2). Tablo 5. Hepatit C enfeksiyonunun CKD evrelemesine göre tedavisi (KDIGO) CKD evrelemesi İnterferon a Ribavirin b 1 ve 2 PEGillenmiş IFNa-2a: 180 µg s.c. haftalık PEGillenmiş IFN.alfa-2b: 1.5 µg/kg s.c.haftalık mg/gün iki doza bölünmüş 3 ve 4 PEGillenmiş IFNa-2a: 135 mcg s/c haftalık PEGillenmiş IFN-a-2b: 1 mcg/kg s/c haftalık -2b: 1 µg/kg s/c haftalık * rskf tahmini glomerüler filtrasyon hızı , IFN - interferon; s / c deri altından. a Genotip 1 ve 4 olan hastalar, 12 hafta içinde erken viral/virolojik yanıt elde edilirse (virüs titresinde >2 log azalma) 48 hafta boyunca IFN tedavisi almalıdır. Genotip 2 ve 3 24 hafta tedavi almalıdır b Genotip 2 ve 3 olan hastalar KBH'nin 1. ve 2. evrelerinde günde 800 mg almalıdır. Genotip 1 ve 4 ile enfekte hastalar KBH evre 1 ve 2'de mg/gün almalıdır *KBH'li hastalarda hepatit C ile ilgili KDIGO kılavuzlarının yayınlanmasından bu yana, kullanma talimatı değişmiştir ve şimdi, KBH olan hastalar 3 -5 evrede ise yan etkiler minimal ve düzeltilebilir. Klerensi olan (kreatinin)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 yerel faktör). C3-pozitif glomerülopatinin nedeni C3-konvertaz (C3NeF), düzenleyici faktörler H, I, vb. için otoantikorlar ise, plazmaferez ile tedaviye başlanması tavsiye edilir (plazma değişim modunda ve formda bir değiştirme solüsyonu kullanarak). donör plazma ve albümin). Ayrıca, kural olarak, glukokortikoidler veya rituksimab belirtilir (otoantikorların üretimini bloke eder). Son zamanlarda, komplemanın C5 fraksiyonuna karşı bir monoklonal antikor olan (MAC oluşumunu bloke eden) ekulizumabın C3-pozitif glomerülopatisinin genetik varyantlarında yüksek verimlilik üzerine çalışmalar yapılmıştır. Bilindiği gibi, ekulizumab başlangıçta paroksismal noktürnal hemoglobinüri ve atipik HÜS tedavisi için önerildi. C3-negatif glomerülopatinin diğer patogenetik varyantlarında, tedavi taktikleri altta yatan hastalığa bağlıdır ve bu hastalık tarafından belirlenir. Bölüm 7. MBPGN Tavsiyesinin Tahmini 7.1. MBPHN'nin prognozu belirlenirken klinik, laboratuvar ve morfolojik faktörler dikkate alınmalıdır (Tablo 6) (2C). Yorum Son yıllarda hastalığın patogenezi hakkındaki fikirler değiştiğinden ve bu da "tarihsel kontrolün" kullanılmasını imkansız hale getirdiğinden, MBPHN'nin gelişiminin prognozunu doğru bir şekilde belirlemek zordur. İmmünoglobulin pozitif MBGN için 10 yıllık renal sağkalım %50-60 gibi görünmektedir ve birçok faktöre bağlıdır (Tablo 6), bunlardan başlıcası glomerüllerin %50'sinden fazlasında hilal oluşumudur. C3 glomerülopati ile 10 yıllık renal sağkalım %30-50'dir (genetik varyantlarda daha düşüktür). İmmünoglobulin pozitif MBGN'li greftte tekrarlayan glomerülonefrit sıklığı %18-50 arasında değişmektedir (HLA haplotip B8DR3 prognostik olarak elverişsiz bir tahmin edicidir). İmmünosupresif tedaviye siklofosfamid eklenerek greft sağkalımı iyileştirilebilir. BPD'de tekrarlayan glomerülonefrit sıklığı %67 ile %100 arasında değişmektedir. BPD'nin nedeni bir faktör H gen mutasyonu ise, böbrek nakli öncesi ve sonrasında plazmaferez ve taze donmuş plazma infüzyonları endikedir.

22 22 Sekme. 6. İmmünoglobulin pozitif MBPH'de renal sağkalım için kötü prognozun tahmin edicileri Klinik erkek cinsiyet nefrotik sendrom arteriyel hipertansiyon makrohematüri hastalık seyri sırasında spontan veya ilaca bağlı klinik remisyon yok Laboratuvar düşük Hb kreatinin seviyesi hastalığın başlangıcı Bazal mezanjiyal proliferasyonun (lobüler varyant) mezanjiyal birikintilerin ve sklerozun belirgin tübülo-interstisyel değişikliklerin morfolojik yaygın iki katına çıkması Literatür 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Böbrek hasarı ve kronik viral hepatit C// Nefroloji; v.12, 4, ile Laura Sh., Fremu-Bachi V. Atipik hemolitik-üremik sendrom// Nefroloji; v. 16, 2, Ferry S. Karışık kriyoglobulinemi// Nefroloji; v.14, 1, Appel G.B. Membranoproliferatif glomerülonefrit - mekanizmalar ve tedavi // Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomba A.Ş. C3 glomerulopati: Bir isimde ne var? // Böbrek Int. 2012; 82: Bomba A.S., Appel G.B. C3 glomerülopatilerinin patogenezi ve MPGN// Nat. Rev. Nefrol. 2012; 8: Bomba A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Yoğun depozit hastalığı ve C3 glomerülonefrit için eculisumab // Clin. J. Am. soc. Nefrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Glomerülonefrit için klinik uygulama kılavuzu// Böbrek İnt. ek 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. İdiyopatik membran proliferatif glomerülonefrit: var mı? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Kalıtsal alfa-1-antitripsin eksikliği ve klinik sonucu// Orphanet J. Nadir Hastalıklar. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. İmmünofloresan ile çalışan bir C3 glomerülopati tanımına doğru // Kidney Int 2013; 25 Eylül 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatit C ve böbrek hastalığı: epidemiyoloji, tanı, patogenez ve tedavi// Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Kompleman ve glomerüler hastalık: yeni görüşler// Curr Opin. Nefrol Hipertens. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. et al. C3 glomerulopathy: konsensüs raporu// Kidney Int 2013, 30 Ekim 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferatif glomerülonefrit eski bir varlığa yeni bir bakış// N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. et al. Kazanılmış ve tamamlayıcı genetik anormallikler yoğun depozit hastalığı ve diğer C3 glomerülopatilerinde kritik bir rol oynamaktadır// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Yoğun Birikim Hastalığı// Mol. immünol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. CAN'dan transplant glomerülopatisinin seçilmesi: klinikopatolojik değerlendirmeden elde edilen kanıtlar// BMC Nefroloji 2012; 13:128

Petersburg 18 Nisan 2017 E.V. Zakharova Bölüm 2: Glomerüler hastalıkların tedavisinin temel ilkeleri Böbrek biyopsisi Tanı koymak için böbrek biyopsisi kesinlikle gereklidir.

Glomerülonefritte endotel disfonksiyonu Bölüm 2 MESANGİAL GLOMERULONEFRİTTE BÖBREK YAPISINDAKİ HASARLAR Mezanjioproliferatif GN (MPGN), kronik hastalıkların en yaygın morfolojik şeklidir.

HCV ile ilişkili kriyoglobulinemik vaskülit tedavisi - rituksimab veya antiviraller? Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. I.M. Sechenov İlk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi Kliniği

İNTERSİS AKCİĞER HASTALIKLARININ TEDAVİSİNDE PLAZMAFEREZ V.A. Voinov, M.M. Ilkovich, K.S. Karchevsky, O.V. Isaulov, L.N. acad. I.P. Pavlova

Goodpasture sendromu, laboratuvar tanı algoritmaları. Yıldönümü XX Forumu "Rusya'da Ulusal Laboratuvar Tıbbı Günleri - 2016" Moskova, 14-16 Eylül 2016 Moruga R. A., MD Kazakov S.P. sendrom

Disiplinin çalışma programına açıklama (modül) "PRİNCİ BÖBREK HASTALIKLARI" 1. Disiplini çalışmanın amacı ve hedefleri (modül). Modüle hakim olmanın amacı: Primer hastalıkların teşhis yöntemlerine ve tedavi prensiplerine hakim olmak

Otoimmün hepatit, periportal hepatit, karaciğer ile ilişkili serum otoantikorlarının hipergamaglobulinemisi ile karakterize, etiyolojisi bilinmeyen ilerleyici bir hepatosellüler inflamasyondur.

KRONİK VİRAL HEPATIT C'NİN EKSTRAHEPATİK BİR TEHLİKESİ OLARAK Leonchik CRYOGLOBULINEMIA'DA Danışman Cand. bal. Bilimler, Doç. S.P. Lukashik Bulaşıcı Hastalıklar Departmanı, Belarus Devleti

Membran nefropatisinin anti-β hücre tedavisi deneyimi Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. Nefroloji Anabilim Dalı, FDPO MGMSU, A.I. yapay zeka Evdokimova St. Petersburg, 2016 Membranlı

Romatolojik ve sistemik hastalıkların laboratuvar tanısı Baharın gelmesiyle birlikte birçok kişide romatolojik hastalıklar ağırlaşıyor. Her yıl yaklaşık 12,5 hasta bu konuda doktora gidiyor.

MOSKOVA ŞEHİR SAĞLIK BÖLÜMÜ Birinci Basamak Hekimlerinin Eğitimi için CKD Materyallerinin Teşhisi ve Tedavisi için Klinik Algoritma 20160919_CKD Klinik Algoritma v2.indd 1 16.11.16 12:47 Önerilen

GLOMERÜLONEFRİT Tanımı. Glomerüler aparatın birincil lezyonu ve ardından tüm yapıların patolojik sürece dahil edilmesi ile genetik olarak belirlenmiş immün aracılı böbrek hastalıkları

BÖBREK HASTALIKLARI (BÖLÜM 1). BİRİNCİL GLOMERÜLOPATİ (AKUT ENFEKSİYON SONRASI GLOMERULONEFRİT, HIZLA İLERLEYEN GLOMERÜLONEFRİT, MEMBRANOPROLİFERATİF GLOMERULONEFRİT, MEZANGIOPROLİFERATİF GLOMERULONEFRİT,

RUSSCO İdame Tedavisi Çalışma Grubu Projesi: İdame tedavisinin bireyselleştirilmesi (anemi, nötropeninin düzeltilmesi ve osteomodifiye edici ajanların uygulanması) TEDAVİ İÇİN PRATİK ÖNERİLER

Sayfa 1 / 4 Uzmanlıktaki sınav soruları R009 "Çocuklar dahil nefroloji" 1. Böbrek dokusunun yapısı normaldir. Böbreğin yapısal ve fonksiyonel birimi. Gelişim ve malformasyonlar

AV Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Ş. Rumyantsev, I.G. Kayukov AKUT BÖBREK YARALANMASI Tıbbi Bilgi Ajansı Moskova 2015 UDC 616.61-036.11 BBC 56.9 C50 C50 Smirnov A.V. Akut böbrek hasarı

BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI ONAYLIYORUM Bakan Birinci Yardımcısı D.L. Pinevich 22.03.2013 Kayıt 233-1212 KRONİK BÖBREK HASTALIĞININ TESPİTİ VE YÖNETİMİ İÇİN ALGORİTMA

Wegener granülomatozunun sunumu >>> Wegener granülomatozunun sunumu Wegener granülomatozunun sunumu Küçük nodüllerin gölgelerinin tek taraflı görünümü sıklıkla akciğer kanseri olarak yanlış yorumlanabilir.

BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI ONAYLIYORUM Bakan Birinci Yardımcısı D.L. Pinevich 16.02.2012 Kayıt 133-1211 BAĞIŞIKLIK İYİLEŞTİRME İNFLAMATUAR SENDROMU TEDAVİ YÖNTEMİ

Lupus nefriti Lupus nefriti (LN), sistemik lupus eritematozus'ta (SLE) böbrek hasarıdır. VN - genellikle hastalığın prognozunu belirleyen SLE'deki en şiddetli visserit, hastaların% 50-70'inde görülür,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Yazarlar ekibi, 2017 Membranoproliferatif glomerülonefrit V.A.'da kompleman sistemindeki değişiklikler. Yurova 1, L.A. BOBROV 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTCHAEVA

İstatistiksel raporlama formunun analizi 61 Volga Federal Bölgesi'nde 2014 yılı “HIV enfeksiyonu olan hasta popülasyonu hakkında bilgi” Yıllık istatistik formunun verilerine dayanarak 61 “HIV enfeksiyonu olan hasta popülasyonu hakkında bilgi”

Hemoblastozlarda anemik sendrom A.V. Kolganov 2006 Hemoblastozlarda anemik sendrom. Hemoblastozlardaki anemik sendrom, doğal bir fenomendir ve altta yatan hastalığın bir tezahürüdür.

HASTALIĞIN BAŞLANGIÇ VE nüksetmesinde MUTLAK MİYELOMUN KLİNİK VE MORFOLOJİK ÖZELLİKLERİ (MİYELOFİBROZİS ÇALIŞMASI) Devlet Bütçesi Sağlık Kurumu "Novosibirsk Bölge Klinik Hastanesi", Bölgesel Araştırma Enstitüsü

1.2.4. Kronik lenfoproliferatif hastalıkların immünofenotipik tanısı. Kronik lenfoproliferatif hastalıklar (CLPD), biyolojik olarak farklı bir tümör grubunu birleştirir, olasılık

Lupus nefriti. Modern sınıflandırma ve S.N.'nin tedavisine yaklaşımlar. Mammaev Bölümü hastane tedavisi 1 Devlet Bütçeli Yüksek Mesleki Eğitim Eğitim Kurumu "Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Dağıstan Devlet Tıp Akademisi" MAKHACHKALA 2014 Sistemi

1. Disiplini çalışmanın amacı: "Bir ayakta tedavi doktorunun pratiğinde bağışıklık sistemindeki bozukluklarla ilişkili hastalıklar" disiplinini incelemenin amacı genel kalıpları incelemektir.

Böbrek hastalığı olan hastalarda hipertansiyon tedavisi için bireysel ilaç seçimi Davydova Irina Vladimirovna Kardiyoloji Anabilim Dalı Doçenti NMAPE P.L.Shupyk adıyla anılır Arteriyel hipertansiyon ve patoloji arasındaki ilişki

Ödeme oranları Tıbbi bakım Klinik ve istatistiksel gruplara göre gündüz hastanelerinde 27 Kasım 2018 tarihli Ek Tarife Anlaşmasının Ek 8'i. 01/09/2018 tarihli Tarife Anlaşması Ek 6

24 Mayıs 2018 Tarihli Ek Tarife Anlaşması Ek 7 09.01.2018 tarihli Tarife anlaşmasına 71 Klinik ve istatistiksel gruplara göre gündüz hastanelerinde tıbbi bakım ödeme tarifeleri n

FGBOU VO RNIMU onları. N.I. Pirogov Fakülte Terapi Bölümü adını almıştır. yapay zeka Nesterova Bölüm: Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör Shostak N.A. "Nadir bir nonspesifik aortoarteritis Takayasu vakası, glomerülonefrit ile çıkış yapıyor"

KRONİK VİRAL HEPATİT B TEDAVİSİ Avrupa Karaciğer Araştırmaları Derneği (EASL) ve Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği'nin (AASLD) en son kılavuzlarına dayanarak,

HHC'nin teşhisi Denis Godlevsky Bakü, Aralık 2014 Teşhis türleri Laboratuvar Ekspres teşhis Konular Antikorlar / Yapısal olmayan proteinler Polimeraz zincirleme tepki(PCR) Genotiplendirme Fibroscanning

BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI I. Bakan Yardımcısı R.A. Chasnoit 10 Nisan 2009 Kayıt 195-1208 KRONİK VİRAL HEPATİT TANI VE TEDAVİSİ İÇİN ALGORİTMA

ANEMİK SENDROM SÜRESİNİN ÖZELLİKLERİ VE KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ OLAN HASTALARIN TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ Konuşmacı: 09ll2 grubu öğrencisi Ziboreva Kristina Andreevna Liderler: Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör

Klinik ve istatistiksel gruplara göre gündüz hastanelerinde tıbbi bakım için ödeme tarifeleri Ek 6 1.1 nb 1.2 1.3 1.4 1 Hamilelik, doğum, doğum sonrası dönem komplikasyonları 0,83 1,0 4,990,1 7,485.1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Nükseden Ateş 2016 Versiyon 1. NALP-12 Nükseden Ateş NEDİR 1.1 Nedir? tekrarlayan ateş,

BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI ONAYLIYORUM Bakan Birinci Yardımcısı D.L. Pinevich 25 Kasım 2016 Kayıt 101-1116 ALLOJENİK MESENKİMAL KULLANARAK İMMÜNÜSPRESYON İNDÜKSİYON YÖNTEMİ

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Blue Hastalığı/Juvenil Sarkoidoz Nedir Versiyon 2016 1. BLOW HASTALIĞI/JUVENİL SARKOİDOZ NEDİR 1.1 Nedir? Blau sendromu genetiktir

CKD veya à la guerre comme à la guerre'de bağışıklık durumundaki değişikliklerin patogenezi Shurygina Anna-Polina Aralık 2016 Ana muharebe birimleri A.K. Abbas Hücresel ve Moleküler İmmünoloji

Klinik ve istatistiksel gruplara göre gündüz hastanelerinde tıbbi bakım için ödeme tarifeleri 07/20/2018 tarihli Ek Tarife Anlaşmasının Ek 8'i. 09.0018 Tarihli Tarife Anlaşması Ek 6

Kuzeybatı Devlet Tıp Üniversitesi. I.I. Mechnikov, Birinci St. Petersburg Devlet Tıp Üniversitesi. I.P. Antifosfolipidli Pavlova Sistemik lupus eritematozus

09.01.2018 tarihli Tarife Anlaşmasının Ek 6 116 Klinik ve istatistiksel gruplara göre gündüz hastanelerinde tıbbi bakım için ödeme tarifeleri Katsayılar Katsayısı Bir tedavi vakasının maliyeti, ovmak.

Çalıştığı ve Yaramadığı Zaman Terapötik Plazma Değişimi ile Trombotik Mikroanjiopatik Hemolitik Anemilerin Yönetimi

RUSYA FEDERASYONU SAĞLIK BAKANLIĞI Devlet bütçeli yüksek eğitim kurumu mesleki Eğitim“Saratov Devlet Tıp Üniversitesi, V.I.

BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI N.F. Soroka, K.A. Chizh LUPUUS NEFRİTİN SÜRESİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE İLERLEMESİNİ YAVAŞLAMANIN BİR YOLU Kullanım Talimatları Minsk 2011 1

Kronik böbrek hastalığı Profesör Khamitov R.F. Dahiliye Anabilim Dalı Başkanı 2 KSMU CKD teşhisi için Algoritma 2 Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) Kreatinin klirensi (CC) izin veren bir göstergedir.

Tarife Anlaşmasına Ek 35 İlgili klinik ve istatistiksel belgede yer alan bir hastalığın tamamlanmış tedavisi için bir günlük hastanede sağlanan tıbbi bakım için ödeme tarifeleri

Amerikan Nefroloji Derneği (ASN) AKI Danışma Grubu, dünyadaki tahmini AKI insidansının bir meta-analizini yayınladı.Analiz, 154 çalışmayı (n = 3 855 911) içeriyordu, bunun gösterildiği gösterildi.

Tıbbi bakım düzeyine göre bir gündüz hastanesinde tıbbi bakım için ödeme tarifeleri

Ara sertifika için 1 dönem 1. İsimlendirme ve sınıflandırma romatizmal hastalıklar. 2. Enfeksiyöz faktörlerin gelişimdeki rolü kronik iltihap. 3. Romatoid artrit için temel tedavi:

Otoimmün hepatit ve varyant formlarının yeni tanı kriterleri ve tedavisi D.T. Abdurakhmanov İç, Meslek Hastalıkları ve Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Birinci Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. ONLARA. AIH Sechenova İnsidansı Kaynak:

Çocuklarda akut glomerülonefrit Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu

SBEI HPE "YUUGMU" RUSYA KRONİK GLOMERÜLONEFRİT VE GEBELİK SAĞLIK BAKANLIĞI Ilyicheva O.Ye. Tanım Glomerülonefrit, bağışıklık hasar mekanizması ile böbrek glomerüllerinin hastalıklarını içeren bir grup kavramıdır,

BELARUS CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI N.F. Soroka, AK Tushina, K.A. ROMATOİD ARTRİTLİ HASTALARDA İKİNCİ RENAL AMİLOİDOZ GELİŞME OLASILIĞININ TAHMİNİ Kullanım Talimatları

Pirinç. 23. Patolojik lenfosit yığınının T-hücresi bağlantısı. CD3/CD19 histogramları, lenfositler olarak kapılı olayları gösterir. Şüphe durumunda T-lenfositlerin belirgin baskınlığı

İŞLETİM SİSTEMİ. Levin POLİNÖROPATİ Klinik kılavuzlar 3. baskı, revize edilmiş ve tamamlanmış Tıbbi Haber Ajansı 2016 UDC 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polinöropatiler: Klinik bir rehber

Yüksek Öğrenim Federal Devlet Bütçe Eğitim Kurumu Sağlık Bakanlığı "Smolensk Devlet Tıp Üniversitesi" Rusya Federasyonu(FGBOU VO SSMU

Mordovya Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Mordovya Cumhuriyeti GAOUDPO "Mordovia Cumhuriyetçi Sağlık Çalışanlarının İleri Düzey Eğitimi Merkezi" HIV enfeksiyonunun önlenmesi ve teşhisi

208 için Volgograd bölgesinin zorunlu sağlık sigortası alanındaki Tarife sözleşmesine Ek 0 Göreceli ve yönetimsel katsayıların bir göstergesi olan bir günlük hastanede klinik ve istatistiksel hastalık gruplarının listesi

Glomerülonefrit için klinik kılavuzlar, belirli bir patolojinin tedavisinde doktorun ve hastanın rasyonel taktikleri izlemesine yardımcı olmak için tasarlanmış belirli hükümlerdir. Sadece ülkemizde değil, aynı zamanda yabancı uygulamalarda da bilimsel başarılar temelinde geliştirilirler. Öneriler yıllık olarak gözden geçirilir ve güncellenir.

Klinik önerilerin uygulanmasının sonuçlarına dayanarak, ilgili doktor hasta yönetiminin taktiklerini kontrol eder. Daha önce, doğası gereği tavsiye niteliğindeydiler, ancak 2017'den beri ilgili doktor tarafından zorunlu uygulama için tanıtıldılar. Aynı zamanda, her hastanın özellikleri dikkate alınır. Doktor, belirli standartları izleyerek her hastanın tedavisinde çok düşünceli olmalıdır.

Glomerülonefrit, böbrek parankiminin çeşitli nedenlerle doğrudan zarar gördüğü bir grup böbrek hastalığını ifade eder. Bunlar, bağ dokusunun proliferasyonu ile renal medulladaki inflamatuar değişikliklerdir.

Glomerülonefrit seyri için seçenekler

Gelişim varyantlarına göre, akut ve kronik ayırt edilir. Genel pratikte glomerülonefrit oldukça yaygındır. Primer glomerülonefrit ağırlıklı olarak 15 yaşın altındaki çocuklarda ve 30 yaşın altındaki yetişkinlerde kaydedilir. kronik formu büyük yaş grubunun özelliği.

Glomerülonefrit, gebelik sırasında %0,2'ye varan sıklıkta gelişebilir. Glomerüller ağırlıklı olarak etkilenir. Tübüller ve interstisyel doku da acı çeker. Hamilelik sırasında glomerülonefrit çok ciddi bir durumdur. acil tedavi gerektirir. Hastalık çocuğun ve annenin hayatını tehdit ediyor. Akış yönünde, bu gizli bir durum olabilir. Glomerülonefritli hamile kadınların tedavisi için klinik kılavuzlar vardır.

Hastalığın nedenleri

Glomerülonefritin meydana geldiği ana etken madde A grubu hemolitik streptokoktur.Glomerülonefrit, erizipel, kızıl, bademcik iltihabı, piyodermadan sonra gelişebilir. Virüsler ve bakteriler patojen olabilir. Hastalığın gelişmesinin ana nedeni, böbrek parankimi için bir tropizme sahip olan immünolojik mekanizmaların başlatılmasıdır. Bu kronik böbrek hastalığına neden olur.

Provoke edici ajanlar - hipotermi, viral enfeksiyonlar.

Hamilelik sırasında glomerülonefrit belirtileri

Hamilelik sırasında hastalığın belirtileri gizlenebilir. Gebe kadınlarda ilk aşamada glomerülonefrit gelişmesiyle birlikte sadece idrarda değişiklikler olabilir. Bu, kırmızı kan hücrelerinin, proteinin görünümüdür. Gebe kadınlarda tanı koymanın zorluğu, gebelik sırasında değişikliklerin olabileceği gerçeğinde yatmaktadır. Böbrek rahatsızlıklarına vücuttaki yük, böbreklerin sıkışması neden olur.

Bozulmuş böbrek fonksiyonu ödem, artmış tansiyon eklampsiye kadar. Aile hekimleri preeklampsi ile karıştırılabilir.

Klinik bulgular

Kronik glomerülonefrit, klinik. Bu durumda, mikrohematüri - idrarda kan izleri şeklinde minimal belirtiler olabilir.

Nefrotik formda, hastalığın kliniği kendini gösterir:

• Atılan idrar miktarında azalma, bacaklarda ve yüzde şişme, tansiyon sayılarında artış.
• İdrarda protein, makro ve mikro hematüri, silindirüri, lökositüri bulunur.
• Kanda üre ve kreatinin seviyeleri yükselir.

Teşhis yöntemleri

Glomerülonefrit tanısını doğrulamak için hastanın kapsamlı bir muayenesini yapmak gerekir. Hastalığın teşhisi göründüğü kadar kolay değildir. Teşhisi doğrulamak için böbrek parankiminin morfolojik bir çalışması yapılır. Bunun için böbrek biyopsisi ve biyopsi çalışması yapılır. Biyopsi gerekli:

• Uzamış idrar sendromu
• Nefrotik sendromun şiddetli belirtileri
• Böbrek yetmezliğine yol açan semptomların hızlı ilerlemesi
• Kan ve idrar çalışması, özellikle ASLO ve CRP titresinde artış.
• Sistemik hastalıkların arka planına karşı nefropati, membranoproliferatif glomerülonefrit ve sekonder glomerülonefrit ile ayırıcı tanı.

Tedavi

Glomerülonefrit tedavisi oldukça uzun ve karmaşık bir süreçtir. Tedavi karmaşıktır. Büyük önem akut, tuz kısıtlaması, ekstraktif maddeler hariç beslenmeye verilir. Bitki bazlı bir diyet kullanılır.

Etiyotropik tedavi. Bu, streptokok enfeksiyonunun odağının sanitasyonudur. Bunun için floranın duyarlılığı dikkate alınarak antibiyotik tedavisi kullanılır. Bunlar, en yeni neslin makrolidleri ve penisilin antibiyotikleridir.

patojenik tedavi. Bağışıklık tepkisi belirginleştiğinde ve bağ dokusunun çoğalması engellendiğinde, hormonlar ve antikanser ilaçları-sitostatik. Bunlar, yalnızca süreç şiddetli olduğunda reçete edilen, tercih edilen ilaçlardır. Hafif formlarda, ciddi yan etkiler nedeniyle kullanımı kabul edilemez.

Semptomatik tedavi. Şiddetli hipertansiyonda, antihipertansif ilaçlar reçete edilir. Ödemli sendromun gelişimi diüretiklerin kullanılmasını gerektirir. Kronik böbrek yetmezliğinde, ödematöz sendromu ve solunum yetmezliğini gidermek için diüretikler kullanılır.

Formlara göre:

• Diffüz nefritik sendrom - antiplatelet ajanlar, antihipertansif ilaçlar, diüretikler;
• Diffüz nefrotik sendrom - gerektirir karmaşık tedavi hormonların ve sitostatiklerin kullanımı ile.

Tedavinin etkinliği için kriter, ödem olmaması, kan basıncını düşürmesi, idrar ve kanın normalleşmesidir.

Olası Komplikasyonlar

Glomerülonefritin olası komplikasyonları şunlardır:

• Kronik böbrek yetmezliği gelişimi;
• Solunum ve kardiyovasküler yetmezlik;
• Kötü bir prognostik işaret, kalıcı arteriyel hipertansiyondur;
• Yaşlılık;
• Semptomların hızlı ilerlemesi - ödemde artış, şiddetli proteinüri, hematüri.

GENEL UYGULAYICILAR İÇİN

Glomerülonefrit: TANI, TEDAVİ, ÖNLEME

1. Tanım, ICD, epidemiyoloji, risk faktörleri ve grupları, tarama.

2. Sınıflandırma.

3. Klinik laboratuvarın ilke ve algoritması ve enstrümantal teşhis ayakta tedavi bazında yetişkinlerde, çocuklarda, yaşlılarda, hamile kadınlarda ve diğer hasta gruplarında hastalıklar. Ayırıcı tanı(nozolojik formların listesi).

4. Erken tanı kriterleri.

5. Hastalığın komplikasyonları.

6. Genel İlkeler ayakta tedavi bazında terapi.

7. Hastalığın ciddiyetine, seyrinin özelliklerine ve komorbiditenin doğasına bağlı olarak tedavi.

8. Belirli hasta kategorilerinde tedavi: yetişkinler, çocuklar, yaşlılar, hamile kadınlar.

9. Hastanede tedavi sonrası hastaların yönetimi.

10. Uzmanların konsültasyonu için endikasyonlar.

11. Hastanın hastaneye yatırılması için endikasyonlar.

12. Önleme. Hasta eğitimi.

13. Tahmin.

14. Ayakta tedavi ortamında tıbbi ve tanısal bakım sağlama prosedürü: akış şeması, hastaların rotasının organizasyonu, izleme, sosyal güvenlik yetkilileriyle etkileşim.

15. Referans listesi.
Kısaltmalar listesi:

AH - arteriyel hipertansiyon

AT - antikorlar

RPGN - hızla ilerleyen glomerülonefrit

GN - glomerülonefrit

AGN - akut glomerülonefrit

AKI - akut böbrek hasarı

NSAID'ler - steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar

MCTD - sistemik bağ dokusu hastalıkları

GFR - glomerüler filtrasyon hızı

CKD - ​​​​kronik böbrek hastalığı

CGN - kronik glomerülonefrit

Glomerülonefrit (GN)

1. Tanım.

Glomerülonefrit, daha doğrusu, glomerülonefrit, aşağıdakilerle karakterize edilen bir bağışıklık hasar mekanizmasına sahip böbrek glomerüllerinin hastalıklarını içeren bir grup kavramıdır: ilk olarak streptokok veya başka bir enfeksiyondan sonra gelişen bir nefritik sendrom olan akut glomerülonefrit (AGN). iyileşmede sonuç; subakut / hızlı ilerleyen GN (RPGN) ile - böbrek fonksiyonlarında hızla ilerleyen bozulma ile nefrotik veya nefrotik-nefritik sendrom; kronik GN'de (CGN) - kronik böbrek yetmezliğinin kademeli gelişimi ile yavaş ilerleyen bir seyir.

2. ICD-10'a göre kodlar:

N00 Akut nefritik sendrom. N03 Kronik nefritik sendrom.

Biyopsi yapılırken, CGN için morfolojik sınıflandırma kriterleri kullanılır:

N03.0 Minör glomerüler bozukluklar;

N03.1 Odak ve segmental glomerüler lezyonlar;

N03.2 Diffüz membranöz glomerülonefrit; .

N03.3 Diffüz mezangial proliferatif glomerülonefrit;

N03.4 Diffüz endokapiller proliferatif glomerülonefrit;

N03.5 Diffüz mesangiokapiller glomerülonefrit;

N03.6 Yoğun tortu hastalığı;

N03.7 Diffüz kresentik glomerülonefrit;

N03.8 Diğer değişiklikler;

N03.9 Belirtilmemiş değişiklik.
3. Epidemiyoloji.

AGN insidansı yetişkinlerde, 1000 CGN vakası başına 1-2 hastalık. AGN, 3-7 yaş arası çocuklarda daha sık (salgın farenjitli çocukların %5-10'unda ve cilt enfeksiyonlu çocukların %25'inde) ve 20-40 yaş arası yetişkinlerde daha az görülür. Erkekler kadınlardan 2-3 kat daha sık hastalanır. Sporadik veya epidemik nefrit vakaları mümkündür. Irk veya etnik özellikler yoktur. Kötü hijyen uygulamalarına sahip sosyoekonomik gruplarda daha yüksek morbidite. CGN insidansı― 10.000 nüfus başına 13-50 vaka. CGN erkeklerde daha sık görülür. CGN her yaşta gelişebilir, ancak en sık 3-7 yaş arası çocuklarda ve 20-40 yaş arası yetişkinlerde görülür. GN'de ölüm, hipertansiyon, nefrotik sendrom komplikasyonlarından mümkündür: inme: akut böbrek yetmezliği, hipovolemik şok, venöz tromboz. Kronik böbrek hastalığının (KBH) III-V evrelerinde CGN'de ölüm, kardiyovasküler hastalıklardan kaynaklanmaktadır.

Risk faktörleri: streptokokal farenjit, streptoderma, enfektif endokardit, sepsis, pnömokok pnömonisi, tifo ateşi, meningokok enfeksiyonu, viral hepatit B, Enfeksiyöz mononükleoz, parotit, su çiçeği, Coxsackie virüslerinin neden olduğu enfeksiyonlar, vb.). Risk altındaki gruplar: Hijyen kurallarına uymayan, sosyal statüsü düşük, streptokok enfeksiyonlu kişiler. GN için tarama yapılmadı .

4. Sınıflandırma.

GN'nin klinik sınıflandırması

(E.M. Tareev, 1958; 1972; I.E. Tareeva, 1988).

Akışla birlikte: 1. Akut GN. 2. Subakut (hızlı ilerleyen). GN.

3. Kronik GN.

İle etiyoloji : a) streptokok sonrası, b) enfeksiyon sonrası.

Epidemiyoloji ile : a) salgın; b) sporadik.

Klinik formlara göre. gizli form(sadece idrarda değişiklikler; periferik ödem yoktur, kan basıncı yükselmez) - kronik GN vakalarının %50'sine kadar. hematürik form- Berger hastalığı, IgA nefriti (hastaların %30-50'sinde tekrarlayan hematüri, ödem ve hipertansiyon) - Kronik GN vakalarının %20-30'u. hipertonik form(idrarda değişiklikler, AH) - vakaların %20-30'u. nefrotik form(nefrotik sendrom - masif proteinüri, hipoalbüminüri, ödem, hiperlipidemi; hipertansiyon yok) - kronik GN vakalarının %10'u. İTİBAREN karışık form(hipertansiyon ve / veya hematüri ve / veya azotemi ile kombinasyon halinde nefrotik sendrom) - kronik GN vakalarının% 5'i.

Aşamaya göre.ağırlaştırma(aktif faz, nüks) - nefritik veya nefrotik sendromun görünümü. remisyon(inaktif faz) - böbrek dışı belirtilerin (ödem, hipertansiyon), böbrek fonksiyonunun ve idrardaki değişikliklerin iyileştirilmesi veya normalleşmesi.

Patogenez ile.Birincil GN (idiyopatik). ikincil GN genel veya sistemik bir hastalıkla ilişkili, nedensel bir hastalık tespit edildiğinde belirlenir (sistemik lupus eritematozus, romatizmal eklem iltihabı, Schonlein-Genoch hastalığı, bakteriyel endokardit ve diğerleri).

BPGN

CGN - “RPGN gibi” alevlenmesi sırasında gelişen idiyopatik RPGN ve RPGN sendromunu ayırt edin. Biyopsi bulgularına dayanarak bu varyantlar arasında ayırıcı tanı mümkündür.

GN'nin morfolojik sınıflandırması

1. Diffüz proliferatif GN. 2. "hilalli" GN (subakut, hızlı ilerleyen). 3. Mezanjioproliferatif GN. 4. Membranlı GN. 5. Membran proliferatif veya mesangiokapiller GN. 6. Minimal değişiklikler veya lipoid nefrozlu GN. 7. Odak segmental glomerüloskleroz. 8. Fibroplastik GN.

Diffüz proliferatif GN, akut glomerülonefrite karşılık gelir, hilalli GN hızlı ilerleyen GN'ye karşılık gelir, diğer morfolojik formlar kronik GN'ye karşılık gelir. GN gelişimine neden olabilecek hastalıkların yokluğunda primer GN tanısı konur.
4. Ayakta teşhis için ilkeler ve algoritma.
GN tanısı için kesinlikle böbrek biyopsisi gereklidir, GN'nin morfolojik tipini (varyantı) belirlemeye izin verir, tek istisna çocuklarda steroide duyarlı NS'dir, tanı klinik olarak konulduğunda, bu tür hastalarda biyopsi kalır atipik NS durumunda rezerv (KDIGO GN, 2012).

Ayaktan tedavi aşamasında GN'den şüphelenilmeli ve hasta biyopsi ve kesin GN tanısı için nefroloji bölümüne yönlendirilmelidir. Ancak yokluğunda veya sınırlı yetenek biyopsi, GN tanısı klinik olarak konur.

Ayakta tedavi aşamasında GN teşhisi

şikayetler baş ağrısı, koyu renkli idrar, bacaklarda, yüzde veya göz kapaklarında şişme veya tıkanıklık. Bulantı, kusma, baş ağrısı şikayetleri olabilir.

OGN ilk geliştirilen nefritik sendrom C'de şüphelenilmelidir - streptokok veya diğer bir semptom üçlüsünün enfeksiyonundan 1-3 hafta sonra ortaya çıkması: proteinüri, hipertansiyon ve ödem ile hematüri. Doktora geç bir ziyaretle (başlangıçtan bir hafta sonra ve daha sonra), ödem ve AH C olmadan sadece idrardaki değişiklikleri tespit etmek mümkündür. Enfeksiyon sonrası nefritte izole hematüri 6 ay içinde çözülür.

saat CGN gün ışığına çıkıyor klinik ve laboratuvar sendromlarından biri (idrar, hematürik, hipertonik, nefrotik, karışık). bir alevlenme ile göz kapaklarının / alt ekstremitelerin şişmesi görülür veya artar, diürez azalır, idrar koyulaşır, kan basıncı yükselir, baş ağrısı; gizli CGN ile, hastalığın klinik belirtileri olmayabilir. remisyonda klinik belirtiler ve şikayetler olmayabilir. IgA nefriti için, gelince OGN, hematüri karakteristiktir, ancak kalıcı mikrohematüri, IgA nefropatisi için daha tipiktir. IgA nefriti için kuluçka süresi genellikle kısa - 5 günden az.

CGN ile AGN'den farklı olarak sol ventrikül hipertrofisi tespit edilir; anjiyoretinopati II-III derece; CKD belirtileri. İçin BPGN nefritik, nefrotik veya karışık sendromlarla akut bir başlangıç, hastalığın ilk aylarında böbrek yetmezliği belirtilerinin ortaya çıkması ile ilerleyici bir seyir ile karakterizedir. Hastalığın klinik belirtileri giderek artmaktadır; azotemi, oligoanüri, anemi, noktüri, dirençli arteriyel hipertansiyon, kalp yetmezliği katılır. 6-12 ay içinde terminal böbrek yetmezliğine ilerleme mümkündür, tedavinin etkinliği ile prognozda iyileşme mümkündür.

Öykü ve fizik muayene

Tarih alevlenmeden 1-3 hafta önce önceki bir streptokok (farenjit) veya başka bir enfeksiyonun belirtileri olabilir. GN'nin Nedeni hemorajik vaskülit, kronik viral hepatit B ve C, Crohn hastalığı, Sjögren sendromu, ankilozan spondilit, karsinomlar, Hodgkin dışı lenfoma, lösemi, SLE, sifiliz, filaryaz, sıtma, şistozomiyaz, ilaçlar (altın ve cıvalı ilaçlar, siklopenisamin, , NSAID'ler, rifampisin); kriyoglobulinemi, interferon-alfa, Fabry hastalığı, lenfoproliferatif patoloji; orak hücreli anemi, böbrek nakli reddi, böbrek parankiminin bir kısmının cerrahi olarak çıkarılması, vezikoüreteral reflü, eroin kullanımı, nefron disgenezi, HIV enfeksiyonu. Aynı zamanda GN idiyopatik de olabilir. CGN geçmişi olan CGN semptomları/sendromları (ödem, hematüri, hipertansiyon) saptanabilir.

Fiziksel inceleme keşfetmenizi sağlar klinik semptomlar nefritik sendrom: "kahve", "çay" veya "slops" renginin idrarı; yüzde şişlik, göz kapakları, bacaklar; artan kan basıncı, sol ventrikül kalp yetmezliği belirtileri. CGN sıklıkla idrar tahlilindeki değişikliklerle tesadüfen saptanır. Bazı hastalarda, KGN ilk olarak KBH'nin sonraki aşamalarında tespit edilir. Vücut ısısı genellikle normaldir, Pasternatsky'nin semptomu negatiftir. Sekonder GN ile KGN'ye neden olan hastalığın semptomları saptanabilir. CGN, ilk olarak CRF aşamasında tespit edildiğinde, üremik sendromun semptomları tespit edilir: sarımsı bir belirti ile kuru, soluk cilt, kaşınma, ortopne, sol ventrikül hipertrofisi.

Laboratuvar ve enstrümantal araştırma. GN tanısını doğrulamaya yardımcı olur

Ateş ile ve alevlenme UAC'deki CGNılıman ESR'de artış, ikincil GN'de önemli olabilir. Anemi, hidremi, otoimmün hastalık veya CKD evre III-V'de tespit edilir.

biyokimyasal araştırma kan: poststreptokok AGN ile, antistreptokok antikorlarının (antistreptolizin-O, antistreptokinaz, antihyaluronidaz) titresi artar, CGN ile nadiren artar. C3 bileşeninin hipokomplementemisi, daha az ölçüde C4 ve toplam kriyoglobulin, bazen primerde, sürekli olarak lupusta ve kriyoglobulinemik nefritte saptanır. Berger hastalığında IgA titresinde bir artış, Ig G - CTD'li sekonder GN'de. Artan konsantrasyonlar C-reaktif protein, sialik asitler, fibrinojen; azaltılmış - toplam protein, albümin, özellikle - nefrotik sendromlu. Proteinogramda hiper-α1- ve α2-globulinemi; nefrotik sendromlu - hipo-y-globulinemi; bağ dokusunun sistemik hastalıklarının neden olduğu ikincil GN ile - hiper-y-globulinemi. AKI veya CKD ile GFR'de azalma, kreatinin ve / veya üre plazma konsantrasyonunda artış.

İkincil GN'de, birincil hastalığa özgü kandaki değişiklikler tespit edilir: lupus nefritinde, antinükleer antikorlarda, DNA'ya, LE hücrelerine, antifosfolipid antikorlarına karşı antikor titresinde orta derecede bir artış. Viral hepatit C, B - pozitif HBV, HCV, kriyoglobulinemi ile ilişkili CGN ile; membran proliferatif ve kriyoglobulinemik GN ile, karışık kriyoglobulinlerin seviyesi artar. Goodpasture sendromunda, bazal glomerüler membrana karşı antikorlar tespit edilir.

Alevlenme sırasında idrarda: ozmotik yoğunlukta bir artış, günlük hacimde bir azalma; tortuda, eritrositler tekten tüm görüş alanını kaplayacak şekilde değişti; lökositler - daha küçük bir miktarda, ancak lupus nefritinde, nefrotik sendromda eritrositler üzerinde baskın olabilirken, esas olarak lenfositlerle temsil edilirler; silindirler; minimumdan 1-3 g/güne kadar proteinüri; Nefrotik sendrom ile günde 3 g'dan fazla proteinüri gelişir. Bademciklerden ekim, kan bazen AGN'nin etiyolojisini netleştirmenize izin verir. İTİBAREN

Özel çalışmalar. Böbrek biyopsisi, CGN teşhisi için altın standarttır. Nefrobiyopsi endikasyonları: GN'nin morfolojik formunun netleştirilmesi, aktivite, ayırıcı tanı. Böbreklerin ultrasonu yapılır, ile fokal böbrek hastalıklarını, idrar yolu tıkanıklığını hariç tutun: GN'de böbrekler simetriktir, konturlar pürüzsüzdür, boyutlar değişmez veya küçülmez (KBH'de), ekojenite artar. EKG: AH'li CGN'de sol ventrikül hipertrofisi belirtileri.

Erken teşhis. Akut bir enfeksiyon ve hastalıktan sonra hastaların 2-3 hafta içinde dinamik olarak izlenmesi ile mümkündür. Nefritik sendromun (AH, ödem, hematüri) görünümü, GN gelişimini veya alevlenmesini gösterir.

5. Ayırıcı tanı.

piyelonefrit: Tarihte idrar yolu enfeksiyonu atakları, ateş, sırt ağrısı, dizüri karakteristiktir; idrarda - lökositüri, bakteriüri, hipostenüri, böbreklerin ultrasonu - piyelokaliks sisteminin deformasyonu ve genişlemesi, böbrek konturlarının asimetrisi ve deformasyonu mümkündür; boşaltım ürografisi - pelvikalis sisteminin deformasyonu ve böbrek fonksiyonunun asimetrisi, radyoizotop renografi - ürodinamik bozukluklar mümkündür.

Hamilelik nefropatisi: karakteristik üçlü - ödem, proteinüri, arteriyel hipertansiyon; Kronik GN öyküsü yok, gebeliğin ikinci veya üçüncü trimesterinde gelişme.

Tubulo-interstisyel nefrit: ateş, hipostenüri, lökositüri, sırt ağrısı, artmış ESR.

Alkolik böbrek hastalığı: öykü, hematüri, hipostenüri, sırt ağrısı.

amiloidoz: kronik pürülan hastalık, romatoid artrit, helmintiyaz öyküsü; sistemik lezyonlar, proteinüri, sıklıkla eritrositüri yokluğu.

diyabetik nefropati: diabetes mellitus, proteinüride kademeli bir artış, genellikle hematüri yokluğu.

Böbrek hasarı yaygın hastalıklar bağ dokusu: sistemik bir hastalığın belirtileri - ateş, kardit, artrit, pulmonit, hepato-lienal sendrom, vb.; yüksek ESR, hiper-gamaglobulinemi, pozitif serolojik testler. Lupus nefriti: kadın baskındır; sistemik bir hastalığın belirtileri ortaya çıkar: artralji, artrit, ateş, "kelebek" tipi yüz eritem, kardit, hepatolienal sendrom, akciğer hasarı, Raynaud sendromu, alopesi, psikoz; tipik laboratuvar değişiklikleri: lökopeni, trombositopeni, anemi, lupus hücreleri (LE-hücreleri), lupus antikoagülanı, yüksek ESR; SLE'nin başlangıcından birkaç yıl sonra nefrit gelişimi; spesifik morfolojik değişiklikler: kılcal halkaların fibrinoid nekrozu, karyoreksis ve karyopiknoz, hematoksilen cisimleri, hiyalin trombüs, "tel halkalar". Nodüler periarterit: erkek cinsiyeti baskındır; sistemik bir hastalığın belirtileri tespit edilir: ateş, kas ağrısı, artralji, kilo kaybı, şiddetli hipertansiyon, cilt belirtileri, asimetrik polinörit, abdominal sendrom, miyokardit, anjina pektorisli koronarit ve miyokard enfarktüsü, bronşiyal astım; tipik laboratuvar değişiklikleri: lökositoz, bazen eozinofili, yüksek ESR; kas-iskelet flep biyopsisinde spesifik değişiklikler; böbrek biyopsisi endike değildir. Wegener granülomatozu: sistemik bir hastalığın belirtileri: gözlere, üst solunum yollarına, infiltratlı ve tahribatlı akciğerlere zarar; tipik laboratuvar değişiklikleri: lökopeni, anemi, yüksek ESR, antinötrofil antikorları; nazofarenks, akciğer, böbrek mukozasının biyopsisinde spesifik değişiklikler. Goodpasture sendromu: sistemik bir hastalığın belirtileri: ateş, hemoptizi veya akciğer kanaması, akciğerlere sızma, kilo kaybı; hemoptizi sonrası böbrek hasarı oluşur, böbrek yetmezliği oligüri ve anüri ile hızla ilerler; anemi, artmış ESR, serolojik çalışma- renal glomerüllerin bazal membranına karşı antikorların varlığı. hemorajik vaskülit: sistemik belirtileri (cilt ve mukoza zarlarında hemorajik purpura, artrit, abdominal sendrom), artmış ESR.

Ürolitiyazis hastalığı: kalkülüsün tespiti, tarihçesi renal kolik, proteinüri olmadan obstrüksiyon ve hematüri belirtilerinin tespiti.

Böbrek ve idrar yolu tümörü: idrar yolunda fokal oluşum, böbrek fonksiyonunun asimetrisi, biyopsi verileri.

Birincil antifosfolipid sendromu Anahtar Kelimeler: livedo, düşükler, fosfolipidlere karşı antikorlar.

aşırı duyarlılık vasküliti: aşağıdaki kriterlerden ikisinin varlığı - palpabl purpura, karın ağrısı, gastrointestinal kanama, hematüri, 20 yaşından büyük olmayan yaş.

kalıtsal nefrit (Alport sendromu); ince zar hastalığı: öykü, aile üyelerinde idrar tahlili - masif hematüri, IgA nefriti ve kalıtsal nefritin karakteristiğidir ve ince membran hastalığında nadirdir. Kalıtsal nefrit, ailesel böbrek yetmezliği, sağırlık ve kromozomal dominant kalıtım ile ilişkilidir. İnce membran hastalığında, izole vakalarda - IgA nefritte - ailede hematüri öyküsü de bulunur. Gros hematüri atakları olan ve aile öyküsü negatif olan bir hastada IgA nefriti olması muhtemeldir. Bir hastada kalıcı mikrohematüri ve böbrek yetmezliği olmayan aile üyelerinde hematüri ile ince zar hastalığı büyük olasılıkla. Ailesinde böbrek yetmezliği ve sağırlık öyküsü olan bir hastada kalıtsal nefrit vardır. Deri biyopsisi, x'e bağlı kalıtsal nefritin saptanması için bir yöntemdir. Kesin tanı ancak nefrobiyopsiden sonra konulabilir. İzole hematüri ile son dönem böbrek yetmezliğine ilerleme olasılığının düşük olduğu düşünüldüğünde, tanı koymak için idrar, böbrek fonksiyonu ve proteinüri çalışması yeterlidir.
6. Hastalığın komplikasyonları.

Hipertansif kriz, eklampsi, akut sol ventrikül yetmezliği veya akut böbrek yetmezliği (yüksek GN aktivitesi ile), hipovolemik nefrotik kriz, araya giren enfeksiyonlar, nadiren - inme, vasküler komplikasyonlar (tromboz, kalp krizi, beyin ödemi).
7. Ayakta tedavi bazında genel terapi ilkeleri.

Ayakta tedavi aşamasında, aktif GN'den şüphelenmek ve hastayı terapötik veya nefroloji bölümünde yatarak tedaviye sevk etmek önemlidir. Komplikasyonların varlığında veya tehdidinde, acil endikasyonlara göre, diğer durumlarda - planlı bir şekilde hastaneye yatış gerçekleştirilir. Hastaneye kabul edilmeden önce hastaya diyet, rejim, dar uzmanların konsültasyonları hakkında öneriler verilir. saat Akut enfeksiyon antimikrobiyal tedavi verilir.
Hastanede tedavi sonrası hastaların yönetimi.

Sıvı dengesi izlenir, rejime ve diyete uyum, tansiyon ölçümü; doktor tarafından reçete edilen ilaçları alarak Fitoterapi kullanılmaz, yaban gülü, chokeberry kaynatma kısa süreli alımı mümkündür. Hipotermi, stres, fiziksel aşırı yüklenmenin dışlanması. Rejime ve diyete uyum, sigarayı bırakma, kan basıncının kendi kendine kontrolü.

Diyete uyum, ödemde C tuzunun kısıtlanması ve hacme bağlı hipertansiyon. Protein kısıtlaması, A nefropatilerinin ilerlemesini biraz yavaşlatır. Baharatlı baharatları, et, balık ve sebze sularını, sosları, sert kahve ve çayı, konserve yiyecekleri hariç tutun. Alkol, tütün kullanma yasağı C.

GN'li üreme çağındaki kadınlarda gebelik, GN remisyon döneminde böbrek fonksiyonu ve AH düzeyleri dikkate alınarak ve ayrıca gebelik seyri ve GN'nin öngörülmesiyle planlanmalıdır. Hamilelik sırasında GN alevlenmeleri genellikle aşağıdaki nedenlerden dolayı oluşmaz: fizyolojik özellikler- yüksek düzeyde glukokortikoid. Hamilelik genellikle IgA nefropatisi ile iyi taşınır. GFR'si 70 mL/dk'nın altında, kontrolsüz hipertansiyonu veya böbrek biyopsisinde ciddi vasküler ve tubulointerstisyel değişiklikleri olan kadınlar, böbrek fonksiyonunda azalma riski altındadır.
8. Uzman konsültasyonu için endikasyonlar

Uzmanların konsültasyonları C tanısını koymada yardımcı olur. Şüpheleniyorsanız fokal enfeksiyon gerekirse hastaya danışılabilir kulak burun boğaz uzmanı, jinekolog, dermatolog. Anjiyopatiyi tanımlamak ve reçetesini değerlendirmek için (AGN ve CGN'nin ayırıcı tanısı için), bir konsültasyon belirtilir. optometrist danışma enfeksiyon uzmanışüpheli viral hepatit veya HIV enfeksiyonu vakalarında gerçekleştirilir. Sistemik bir hastalığın belirtileri varsa (AGN C ile başlayabilir), konsültasyon romatolog tanıyı netleştirecek ve hastalığın tedavisine karar vermek. Enflamasyonun yüksek klinik ve laboratuvar aktivitesi, ateşli ateş, kalp üfürümleri ile konsültasyon belirtilir. kardiyolog.

9. Hastaneye yatış endikasyonları.

Aktif veya yeni tanı almış GN (AGN, CGN, RPGN) veya GN şüphesi hastaneye yatış için endikasyonlardır C. Hastaneye yatış endikasyonları da tanıyı netleştirme ihtiyacıdır (göreceli olarak Hızlı düşüş böbrek fonksiyonu, izole idrar semptomu veya ayırıcı tanı), morfolojik tanıyı netleştirmek ve GN'nin aktivitesini değerlendirmek için bir biyopsi yapmak), akran incelemesi ve immünosupresif tedavi ve aktif tedavinin başlatılması.

10. Önleme.

etki çalışmaları öncelikli korunma GN nüksleri, uzun süreli prognoz, böbrek sağkalımı yetersizdir. Öncelikli korunma yapılmadı. Her şeye rağmen, antibiyotik tedavisi farenjitli ve temaslı hastalar (1), ilk 36 saat içinde başlatılan, negatif kültürlerle sonuçlanır ve nefrit D'yi önleyebilir (ancak zorunlu olarak değil) kanıt düzeyi: 1)

ikincil önleme. Bazen siklofosfamid ile kombinasyon halinde prednizolon ile tedavi, IGA nefritinde nefrotik sendromun tekrarlama olasılığını azaltır. Ağız yoluyla uzun süre (4 aya kadar) IGA nefropatisi için steroidler, nefritik sendromun remisyon sayısını artırır. Prednizolon ve siklofosfamid GMI ile kombinasyon tedavisi, prednizolon monoterapisine kıyasla hastalığın tekrarlama insidansını azaltır.

Glomerülonefritin bazı formlarında, özellikle idiyopatik membranöz glomerülonefritte, alkilleyici ilaçların (klorambusil veya siklofosfamid), glukokortikoidlerin aksine, proteinüriyi azaltmada ve tedaviden sonraki 24-36 ay içinde relaps riskini azaltmada önleyici rolü vardır. kanıtlanmıştır. Çocuklarda nefrotik sendromun ilk atağında uzun süreli (3 ay veya daha fazla) kullanılan prednizolon, 12-24 ay boyunca nüks riskini önler ve 8 haftalık siklofosfamid veya klorambusil ve uzun süreli siklosporin ve levamizol kürleri hastalığı azaltır. Steroide duyarlı nefrotik sendromlu çocuklarda glukokortikoid monoterapisine kıyasla nüks riski.

Hasta eğitimi. Sıvı dengesinin kontrolü, rejime ve diyete uyum, tansiyon ölçümü; doktor tarafından reçete edilen ilaçları alarak Fitoterapi kullanılmaz, yaban gülü, chokeberry kaynatma kısa süreli alımı mümkündür. Hipotermi, stres, fiziksel aşırı yüklenmenin dışlanması. Rejime ve diyete uyum, sigarayı bırakma, kan basıncının kendi kendine kontrolü. Hasta, potansiyel olarak nefrotoksik ilaçların, radyoopak ilaçların dışlanması hakkında GFR ve kan kreatinin düzeyini kontrol etme ihtiyacı hakkında bilgilendirilmelidir.
11. Hastanede tedavi

(şiddetine, hastalığın seyrinin özelliklerine ve komorbiditenin doğasına bağlı olarak).

Tedavinin amacı. saat OGN: iyileşmenin sağlanması, komplikasyonların ortadan kaldırılması. saat CGN: remisyon indüksiyonu, ilerleme hızının yavaşlatılması, komplikasyonların önlenmesi ve ortadan kaldırılması. saat BPGN- Azalmış hastalık aktivitesi ve son dönem böbrek yetmezliğine ilerleme hızı.

İlaçsız tedavi. Aktif GN, yarı yatak veya yatak rejimi ile ödemin kaybolması ve kan basıncının normalleşmesi (1-3 hafta), ardından rejimin genişlemesi takip eder. Uzun süreli yatak istirahati GN'nin prognozunu iyileştirmez Diyet: ödem ile - sofra tuzu kısıtlaması (4-6 g / güne kadar), masif ödemli sıvı ve nefrotik sendrom (alınan sıvı hacmi diürez dikkate alınarak hesaplanır) önceki gün + 300 ml), protein 0,5-1 g / kg / güne kadar. GN remisyonunda, tuz ve protein kısıtlaması daha az katıdır. Protein kısıtlaması, nefropatilerin ilerlemesini bir şekilde yavaşlatır, ancak kronik GN ilerledikçe etki derecesi bir şekilde zayıflar. Sıcak baharatları, et, balık ve sebze sularını, sosları, sert kahve ve çayı, konserve yiyecekleri hariç tutun. Alkol, tütün kullanımı yasağı. GN için fizyoterapi tedavisi endike değildir.

İlaca bağlı MGN ile ilacın kesilmesi bazen spontan remisyona yol açar: penisilamin ve altının kaldırılmasından sonra - 1-12 ay ila 2-3 yıl arasında, NSAID'lerin kaldırılmasından sonra - 1-36 haftaya kadar. Eşzamanlı olan hastalarda diyabet Domuz insülininin insan insülini ile değiştirilmesi.

Tıp bilimi durmaz, çeşitli hastalıkların teşhisinde yeni yöntemlerle, tedavi yöntemleriyle sürekli güncellenir. Bizimki de dahil olmak üzere her ülkedeki en son bilimsel ve pratik gelişmelere dayanarak, uygulayıcılara birçok hastalık için öneriler her yıl güncellenmektedir. Glomerülonefritin tanısal ve terapötik açıdan zor böbrek hastalığı temelinde 2016'da yayınlanan klinik kılavuzları göz önünde bulundurun.

giriiş

Glomerülonefritin bazı formlarına yönelik tanısal ve terapötik yaklaşımları özetleyen bu öneriler, dünya çapında ilerlemeci uygulamalar temelinde toplanmıştır. Klinik gözlemlere ve bilimsel araştırmalara dayalı olarak, bu tür nefropatinin tedavisi için yerel ve uluslararası standartlar dikkate alınarak derlenmiştir.

Bu tavsiyeler, kliniklerin çeşitli teşhis yetenekleri göz önüne alındığında, tıbbi bakımın sağlanmasında bir tür standart olarak kabul edilmez. ilaçlar ve bireysel özellikler her hasta. Aşağıdaki tavsiyelerin uygunluğu ile ilgili sorumluluk, bireysel olarak ilgili hekime aittir.

Hastalığın özelliği

Bir streptokok enfeksiyonundan sonra ortaya çıkan akut glomerülonefrit, böbrek parankiminin intervasküler dokusunun proliferasyonunun baskın olduğu renal medullanın yaygın bir iltihabı olarak morfolojik olarak kendini gösterir. Hastalığın bu formu ağırlıklı olarak bulunur çocukluk 4 ila 15 yıl arasında (kayıtlı vakaların yaklaşık% 70'i). Ayrıca, patoloji 30 yaşın altındaki yetişkinler için tipiktir, ancak bu yaş grubunun belirli bir sayısı için daha düşük bir görülme sıklığı vardır.

Patolojik değişikliklerin nedenleri ve mekanizması

Renal medulladaki enflamatuar süreçlerin ana nedeni, üst kısımda lokalize bir streptokok enfeksiyonuna yanıt olarak üretilen immünoglobulinlere (antikorlar) dayalı immün komplekslerin otoimmün saldırısıdır. solunum sistemi(farenjit, bademcik iltihabı). Renal intervasküler dokuya girdikten sonra, bağışıklık kompleksleri bağ dokusu hücrelerine zarar verir ve aynı anda proliferatif süreçleri uyaran biyoaktif maddelerin üretimini tetikler. Sonuç olarak, bazı hücreler nekrotik hale gelirken diğerleri büyür. Bu durumda, kılcal dolaşımın ihlali, glomerüllerin disfonksiyonu ve renal medulla proksimal tübülleri vardır.

morfoloji

Böbreklerin medüller tabakasının biyopsisi için alınan dokunun histolojik incelemesi, immün komplekslerin birikmesi, interkapiller hücrelerde ve glomerüler damarların endotelinde nötrofilik lökositlerin birikmesi ile proliferatif inflamasyonu ortaya çıkarır. Konglomeralar oluşturan birleşik granüller şeklinde biriktirilirler. Hasarlı hücreler fibrin ve diğer bağ dokusu maddeleri ile doldurulur. Glomerüler ve endotel hücrelerinin hücre zarları incelir.

Klinik bulgular

Semptomların şiddeti çok değişkendir - mikrohematüriden gelişmiş bir nefrotik sendrom formuna. Belirtiler streptokok enfeksiyonundan (2-4 hafta) sonra belli bir süre sonra ortaya çıkar. Ayrıntılı bir klinik tabloya sahip belirtiler arasında, laboratuvar olanlar da dahil olmak üzere aşağıdaki belirtiler not edilir:

• Üretilen idrar miktarında azalma glomerüler filtrasyon ihlali ile ilişkili, sıvı ve sodyum iyonlarının vücudunda bir gecikme.
• Yüzde ve alt ekstremitelerin ayak bileklerinde lokalize olan ödem, böbrekler tarafından vücuttan yetersiz sıvı atılımının bir sonucu olarak ortaya çıkar. Çoğu zaman, böbrek parankimi de, enstrümantal tanı yöntemleri ile belirlenen şişer.
• Artan BP sayıları hastaların yaklaşık yarısında gözlenen, kan hacminde bir artış, periferik vasküler yatağın artan direnci, artmış kardiyak (sol ventrikül) ejeksiyon ile ilişkilidir. Kan basıncındaki hafif artışlardan, hipertansif tip ensefalopati ve konjestif tip kalp yetmezliği şeklinde komplikasyonların mümkün olduğu yüksek sayılara kadar çeşitli derecelerde hipertansiyon gözlenir. Bu koşullar acil tıbbi müdahale gerektirir.
• Değişen derecelerde hematüri ciddiyet, hastalığın neredeyse tüm vakalarına eşlik eder. Hastaların yaklaşık% 40'ında brüt hematüri vardır, geri kalan durumlarda - laboratuvar tarafından belirlenen mikrohematüri. Eritrositlerin yaklaşık% 70'i, glomerüler epitelden süzüldüklerinde tipik olan, şekillerinin ihlali ile belirlenir. Söz konusu patolojinin özelliği olan kırmızı kan hücrelerinin silindirleri de bulunur.
• Lökositüri hastaların yaklaşık %50'sinde mevcuttur. Sedimente nötrofilik lökositler ve az sayıda lenfosit hakimdir.
• Bu tip glomerülonefritte proteinüri, çoğunlukla yetişkin hastalarda nadiren tespit edilir. Çocuklarda nefrotik sendrom sayısı açısından karakteristik olan idrardaki protein içeriği pratikte bulunmaz.
• Böbreklerin fonksiyonel aktivitesinin ihlali(artan serum kreatinin titresi) hastaların dörtte birinde tespit edilir. Çok nadiren, hemodiyaliz ihtiyacı olan ciddi bir böbrek yetmezliği formunun hızlı gelişimi vakaları kaydedilir.

Önemli! Çocuklar da dahil olmak üzere çok çeşitli klinik belirtiler nedeniyle, hastalık, bilgi içeriği açısından modern laboratuvar ve enstrümantal yöntemlerin ilk sırada yer aldığı dikkatli bir teşhis gerektirir.

Teşhis yapılırken, hemolitik streptokokların nedensel ajan olarak doğrulanmasıyla üst solunum organlarının akut enfeksiyonuna ilişkin anamnestik veriler tanı koymada önemli bir rol oynar. Ayrıca, hastalığın karakteristik değişikliklerini tespit etmek için gerekli idrar laboratuvar testleri yapılır. Kan da incelenirken, streptokoklara karşı antikor titresindeki bir artışın tanı değeri vardır.

Klinik belirtilerin hızlı gelişmesi durumunda, renal medulla dokularının delinme biyopsisine izin verilir. sitolojik çalışmalar tanıyı doğrulamak için. Klinik tablo ağır değilse ve streptokok kaynaklı akut glomerülonefritin ana belirtilerine tekabül ediyorsa, biyopsi ek olarak endike değildir. teşhis yöntemi. Araştırma için doku örneklemesi aşağıdaki durumlarda zorunludur:

• belirgin uzun süreli (2 aydan fazla) idrar sendromu;
• nefrotik sendromun şiddetli belirtileri;
• böbrek yetmezliğinin hızlı ilerlemesi (serum kreatinin titresinde bir artışla birlikte glomerüler filtrasyonda keskin bir düşüş).

Doğrulanmış bir streptokok enfeksiyonu gerçeğiyle, akut glomerülonefrit kliniğinin ortaya çıkmasından kısa bir süre önce, tipik klinik ve laboratuvar semptomları teşhisin doğruluğu şüphe götürmez. Ancak uzun süreli kalıcı hipertansiyon, hematüri, pozitif terapötik dinamiklerin olmaması veya belgelenmemiş streptokok enfeksiyonu ile, patolojiyi böbreklerin medullasındaki diğer hasar biçimlerinden ayırt etmek gerekir, örneğin:

• IgA nefropatisi;
• membranoproliferatif glomerülonefrit;
• sistemik otoimmün bağ dokusu hastalıklarının (hamorajik vaskülit, SLE) arka planına karşı ikincil glomerülonefrit.

Tedavi

Bu glomerülonefrit formu için tedavi, etiyotropik etkileri (streptokok enfeksiyonunun odağının sanasyonu), patojenetik (inhibisyon) içerir. bağışıklık reaksiyonları ve böbrek hücrelerinin çoğalması) ve semptomatik tedavi.

Streptokok mikroflorasını etkilemek için, bu mikroorganizmaların en duyarlı olduğu antibiyotikler reçete edilir. Bunlar son nesil makrolidler ve penisilin preparatlarıdır.

Hormonal ilaçlar (glukokortikosteroidler) ve sitostatikler (antineoplastik farmakolojik ajanlar) otoimmün iltihabı gidermek ve böbrek dokularının büyümesini önlemek için kullanılır. Minimal semptomları olan ve böbrek yetmezliği belirtisi olmayan aktif olmayan bir enflamatuar sürecin varlığında, bu tür ilaçlar dikkatle kullanılır veya tamamen terk edilir.

Semptomları hafifletmek için antihipertansif ilaçlar reçete edilir ( ACE inhibitörleri), önemli ödemli diüretikler. Diüretikler, yalnızca aşağıdaki koşullar arasında olan endikasyonlara göre reçete edilir:

• şiddetli arteriyel hipertansiyon formu (antihipertansif ilaçlar basınç düşürmez);
• solunum yetmezliği (akciğer dokusunun şişmesi);
• boşluklarda belirgin ödem, organların hayati aktivitesini tehdit eder (hidroperikardiyum, asit, hidrotoraks).

Bu glomerülonefrit formunun prognozu olumludur. Uzak toplam böbrek yetmezliği vakaları %1'i geçmez. Uzun vadeli bir olumsuz prognozu belirleyen olumsuz faktörler aşağıdaki koşullardır:

• kontrolsüz arteriyel hipertansiyon;
• hastanın ileri yaşı;
• böbrek yetmezliğinin hızlı gelişimi;
• uzun süreli (3 aydan fazla) proteinüri.