Ghidurile clinice pentru glomerulonefrita acută. Ghiduri clinice pentru diagnosticul, tratamentul și prognosticul glomerulonefritei membranoproliferative

Dimensiune: px

Începeți impresia de pe pagină:

transcriere

1 1 Ghiduri clinice pentru diagnosticul, tratamentul și prognosticul glomerulonefritei membranoproliferative Dezvoltator: Institutul de Cercetare de Nefrologie al Primei Universități Medicale de Stat din Sankt Petersburg. acad. I.P.Pavlova (2013) Autori: Smirnov A.V. Doctor în Științe Medicale, Profesor, Nefrolog Dobronravov V.A. Doctor în științe medicale, profesor, nefrolog Sipovsky V.G. cercetător principal, patolog Trofimenko I.I. Candidat la științe medicale, conferențiar, nefrolog Pirozhkov I.A. cercetător junior, patomorfolog, specialist în imunomorfologie Kayukov I.G. Doctor în științe medicale, profesor, nefrolog, fiziolog clinician Lebedev K.I. cercetător junior, patolog, imunomorfolog

2 2 Metodologia de evaluare a puterii recomandărilor și a nivelului puterii lor predictive utilizate în pregătirea acestor recomandări clinice * După puterea recomandărilor, acestea se împart în trei categorii în ordine descrescătoare: nivelul 1 (experții recomandă); nivelul 2 (experții sugerează); „nivel nediferențiat” (Tabelul 1). Puterea predictivă a recomandărilor este subdivizată în 4 niveluri (Tabelul 2). Tabel 1. Evaluarea puterii recomandărilor Nivelul 1 „Experții recomandă” Nivelul 2 „Experții cred” „Nivel nediferențiat” Negradat - NG Evaluarea recomandărilor de către pacienți Marea majoritate a pacienților aflați într-o situație similară ar prefera să urmeze recomandările recomandate cale și doar o mică parte dintre ei ar respinge această cale Majoritatea pacienților aflați într-o situație similară ar fi în favoarea urmăririi căii recomandate, dar o proporție semnificativă ar respinge această cale Din partea medicului Marea majoritate a pacienților săi medicul va recomanda să urmeze această cale Pentru diferiți pacienți ar trebui să selecteze diferite opțiuni pentru recomandări care sunt potrivite pentru ei. Fiecare pacient are nevoie de asistență în alegerea și luarea unei decizii care să fie în concordanță cu valorile și preferințele pacientului. Direcție ulterioară de utilizare Recomandarea poate fi acceptată ca standard de acțiune de către personalul medical în majoritatea situațiilor clinice. Recomandările ar putea necesita discuții între toate părțile interesate înainte de a fi adoptate ca standard clinic Acest nivel este utilizat atunci când recomandarea se bazează pe judecata expertului investigator sau când subiectul în discuție nu permite o aplicare adecvată a sistemului de dovezi utilizat în practica clinica.

3 3 Tabelul 2 Nivelurile predictorilor de recomandări Nivel Caracteristică Semnificația/descrierea nivelului predictiv A Înalt Experții sunt absolut siguri că, dacă această recomandare este urmată, efectul observat va coincide aproape complet cu cel așteptat. B Moderat Experții se așteaptă ca, dacă se respectă această recomandare, efectul observat este probabil să fie apropiat de cel așteptat, dar nu poate fi exclusă posibilitatea ca acesta să fie material diferit de acesta. C Scăzut Efectul prezis poate diferi semnificativ de cel real. Y Foarte scăzut Predicția efectului este extrem de nesigură și va diferi foarte adesea de realitate. Notă: * Compilat în conformitate cu ghidurile clinice KDIGO. Secțiunea 1. Definiția glomerulonefritei membranoproliferative. Terminologie. Recomandarea 1.1. Glomerulonefrita membranoproliferativă (MBPN) este un termen generic („sindrom morfologic”) care reunește un grup de glomerulopatii care au o imagine morfologică similară la microscopia cu lumină de biopsie, dar diferă prin etiologie, patogeneză, modificări imunohistochimice și ultrastructurale (microscopie electronică) la nivelul renal. parenchim (NG). Comentariu În prezent, s-au înregistrat progrese semnificative în înțelegerea etiologiei și mai ales a patogenezei MBPH, ceea ce ne permite să considerăm această formă morfologică ca un grup foarte eterogen de boli. S-au păstrat ideile anterioare despre împărțirea clinică a MBPGN în forme idiopatice (cu etiologie necunoscută) și secundare, acestea din urmă fiind predominante. În acest sens, datele anterioare privind prevalența MBGN în populație ar trebui luate cu prudență. Conform registrelor morfologice mari din Europa de Vest, prevalența MBPGN variază de la 4,6% la 11,3%, iar în SUA nu depășește 1,2%, însumând aproximativ 16 persoane la 1 milion de populație. Dimpotrivă, în țările din Europa de Est, Africa și Asia, potrivit unor date, prevalența MBPGN ajunge la 30%, ceea ce este asociat cu o prevalență mai mare a infecțiilor, în primul rând hepatitei virale B și C. Măsurile active de prevenire a infecțiilor par pentru a explica emergenta anii recenti o tendință clară de scădere a prevalenței MBGN în majoritatea regiunilor

4 4 din lume, cu toate acestea, MBPGN rămâne a 3-a și a 4-a cauză a terminalului insuficiență renală(IRST) printre toate celelalte forme de glomerulonefrită primară. Sinonime pentru termenul de glomerulonefrită membranoproliferativă sunt glomerulonefrita mesangiocapilară, iar în literatura internă, glomerulonefrita membranoproliferativă. Ar trebui considerat de preferat termenul de glomerulonefrită membranoproliferativă. Secțiunea 2. Prezentarea clinică a MBPHN Recomandarea 2.1. Prezentarea clinică a MBPHN (sindroame renale) este identică în variantele idiopatice (cu etiologie necunoscută) și secundare ale bolii (1B). Recomandarea 2.2. Pe baza naturii tabloului clinic, este imposibil de prezis tipul morfologic de MBPHN (1B). Recomandarea 2.3. Diagnosticul diferențial clinic al MBPHN ar trebui să se bazeze inițial pe excluderea completă și fiabilă a tuturor cauzelor secundare posibile (Tabelele 3, 4) (NG). Comentariu: În ciuda eterogenității patogenetice și morfologice a MBPGN, prezentarea clinică din partea rinichilor este identică. Jumătate dintre pacienți au un istoric de indicații ale unei infecții recente (până la o săptămână) a tractului respirator superior. În unele cazuri, se dezvăluie fenomenul clinic de macrohematurie sinfaringită, ceea ce obligă la un diagnostic diferențial cu nefropatie IgA. Dintre simptomele clinice, predomină următoarele: hipertensiunea arterială, care se remarcă la debut la mai mult de 30% dintre pacienți, dar se dezvoltă în cele din urmă la aproape toți pacienții, uneori dobândind un curs malign; macro și microhematurie (aproape 100%); proteinurie ridicată (nefrotică); scăderea progresivă a ratei de filtrare glomerulară (RFG). Conducere sindrom clinic in debutul bolii in 20-30% din cazuri se prezinta prin sindrom nefrotic acut sau rapid progresiv (ANS, BPNS). În primul caz, este nevoie de diagnostic diferențial cu glomerulonefrita acută poststreptococică, mai ales că în 20-40% din cazurile de MBPGN există un titru mare de ASL-O, în al doilea caz, diagnosticul diferențial se face cu anti- Nefrită GBM, vasculită asociată ANCA și microangiopatii trombotice. La 40-70% dintre pacienți, sindromul nefrotic se dezvoltă de la bun început (dacă nu este prezent, atunci la majoritatea pacienților apare mai târziu, în 10-20% din cazuri

5 5 există hematurie macroscopică recurentă (deseori sinfaringită). Cu toate acestea, la 20-30% dintre pacienți este posibil să se înregistreze (de obicei întâmplător) doar modificări ale analizei generale a urinei sub forma unei combinații de proteinurie cu microhematurie și cilindrurie (sindrom urinar izolat). La toți pacienții cu SNA, BPNS și în 50% din cazuri cu alte variante de prezentare clinică, există o scădere a RFG (progresiv în BPNS) și tulburări cu mai multe fațete ale funcțiilor tubulare (scăderea capacității de concentrare renală, aminoacidurie, glucozurie, hiperkaliemie, etc.). Pe baza tabloului clinic al afectarii rinichilor, este imposibil de prezis tipul de MBPGN sau de a vorbi cu certitudine despre cauza acestuia. Mai des (până la 80% din toate cazurile), este diagnosticat MBGN de ​​tip I imunoglobuline pozitive, care afectează persoanele de orice vârstă și sex. O variantă imunoglobuline pozitivă a MBPGN de ​​tip III este detectată mai rar (5-10%). În prezent, există un consens în rândul medicilor nefrologi cu privire la MBPHN idiopatic, imunoglobuline pozitive de tip I (mai rar tip III), diagnosticul căruia poate fi stabilit doar după excluderea cauzelor secundare (Tabelul 3). În tabloul clinic al glomerulopatiei C 3 negative, de regulă, simptomele clinice și de laborator ale bolii de bază predomină la debut (Tabelul 4) în combinație cu leziuni renale acute, cel mai adesea sub formă de BPNS. Abia după expirarea perioadei acute se formează proteinurie ridicată, microhematurie sau sindrom nefrotic. Diagnosticul clinic Boala depozitelor dense (DDD) este atenuată dacă, pe lângă sindroamele renale, sunt detectate afecțiuni asociate sub formă de lipodistrofie parțială dobândită și/sau degenerescență maculară a retinei (vezi mai jos). Secțiunea 3. Diagnosticul diferențial morfologic și imunomorfologic al MBPHN Recomandarea 3.1. Pentru diagnosticarea MBPH în conformitate cu standardele mondiale, este necesară o combinație a mai multor metode de studiu morfologic al specimenelor de biopsie intravitală de țesut renal și anume: microscopie luminoasă, imunomorfologie, analiză ultrastructurală (microscopie electronică cu transmisie) (NG). Recomandarea 3.2. Pentru a efectua un studiu optic-luminos al specimenelor de nefrobiopsie, este necesar să se efectueze următoarele colorări pe secțiuni de parafină: hematoxilină și eozină, colorație tricromică Masson, reacție PAS, putregaiul Congo, colorare pentru fibre elastice și fibrină (AFOG) (1A) ).

6 6 Recomandarea 3.3. Pentru studiul imunomorfologic, este necesar să se utilizeze următorii anticorpi pentru a detecta epitopi semnificativi din punct de vedere diagnostic: IgA, M, G, lanțuri ușoare lambda, kappa și fibrinogen, fracții de complement C3, C1g, C 2 și C 4 (2B). Recomandarea 3.4. Pe baza datelor analizei ultrastructurale (microscopie electronică), trebuie să se distingă: glomerulonefrita membranoproliferativă de tip I, boala depozitelor dense și glomerulonefrita membranoproliferativă de tip III (1A). Recomandarea 3.5. Diagnosticul diferenţial morfologic al MBPGN se realizează pe baza imunomorfologiei şi a datelor de microscopie electronică (1A). Recomandarea 3.6. Rezultatul diagnosticului diferenţial morfologic ar trebui să fie stabilirea următoarelor variante patogenetice ale MBGN: imunoglobuline pozitive, C3 pozitive MBGN tipuri I sau III, imunoglobuline negative, C3 pozitive MBGN tipuri I sau III şi boala depozitului dens, imunoglobuline- și MBGN C3-negativ (1A). Recomandarea 3.7. Atunci când se efectuează un studiu imunomorfologic, este necesar să se ia în considerare intensitatea depunerii produsului reacției la imunoglobulinele A, M, G în structurile glomerulilor 2+ atât cu fluorescență, cât și cu microscopie luminoasă (în lumină transmisă) (imunoglobuline). -varianta pozitiva a MBPGN) ca fiind semnificativa din punct de vedere diagnostic. Variantele rămase ale intensității depunerii produsului reacției la imunoglobuline (mai puțin de 2+) trebuie considerate negative (varianta imunoglobuline-negativă a MBGN) (2B). Recomandarea 3.8. Atunci când se efectuează un studiu imunomorfologic, este necesar să se ia în considerare intensitatea depunerii produsului reacției la fracția C3 a complementului în structurile glomerulilor 2+ atât în ​​microscopie fluorescentă, cât și luminoasă (în lumină transmisă) (C3-). varianta pozitivă a MBPGN) ca fiind semnificativă din punct de vedere diagnostic. Variantele rămase ale intensității depunerii produsului reacției la imunoglobuline (mai puțin de 2+) trebuie considerate negative (varianta C3-negativă a MBPGN) (2B). Recomandarea 3.9. În absența posibilității de analiză ultrastructurală (microscopie electronică), un diagnostic morfologic trebuie formulat pe baza datelor din microscopie ușoară și imunomorfologie (2B). Recomandare Pe baza microscopiei luminoase și imunomorfologiei, trebuie să se distingă trei variante de MBGN (2B): imunoglobuline-pozitiv și C3-pozitiv MBGN; glomerulopatie C3; MBPGN cu imunoglobuline și C3 negative. Recomandare Termenul de glomerulopatie C3 se referă la MBGN cu imunoglobuline negative și C3 pozitive, inclusiv 2 forme de MBGN care pot fi rafinate în continuare la analiza ultrastructurală ca MBGN imunoglobuline negative, tip I sau III C3 pozitiv sau boala depozitului dens (1A) . Cometariu. Principal caracteristici morfologice la microscopie cu lumină, acestea sunt reprezentate de proliferarea celulelor și substanța principală a mezangiului și îngroșarea pereților capilarelor (membrane bazale), care suferă adesea pseudoclivaj cu formarea membranelor bazale cu buclă dublă.

7 7 (fenomenul „linia tramvaiului”). Mecanismul de formare a celei de-a doua membrane bazale este asociat cu interpunerea (introducerea) proceselor mesangiocitelor în spațiul subendotelial, unde acestea, în cooperare cu endoteliocitele, produc o nouă substanță de bază a celei de-a doua membrane intracapilare situată în interior. Pe lângă proliferarea celulelor rezidente, există infiltrarea glomerulilor de către neutrofile și macrofage (componentă exudativă a răspunsului inflamator). Este important de menționat că severitatea modificărilor proliferative și exsudative poate varia de la caz la caz. Deci, în unele observații, aceste modificări pot fi de natură focală (adică, o parte din glomeruli poate rămâne intactă). Se crede că în acest caz putem vorbi despre debutul bolii. În alte observații, observate cel mai des, modificările morfologice sunt difuze. Au fost descrise și cazuri de regresie. modificări difuzeîn focal, de exemplu, în eliminarea unei cauze secundare de glomerulopatie. În 10% din toate cazurile de MBPGN, semilunele pot fi înregistrate în mai mult de 50% din glomeruli, ca o reflectare a severității activității reacției proliferative-exudative. De regulă, în acest caz, sindromul nefritic rapid progresiv (RPNS) este notat clinic. Modificările proliferative pronunțate ale mezangiului duc foarte adesea la divizarea anselor capilare glomerulare în mănunchiuri separate (lobuli), dând glomerulului o structură lobulară. Anterior, astfel de modificări erau clasificate ca formă specială MBPGN lobular. Astăzi, lobulația glomerulară este considerată una dintre variantele cursului procesului patologic, reflectând severitatea reacției proliferative și, eventual, asociată cu durata cursului MBPHN. Odată cu progresia ulterioară, zonele de hipercelularitate ale mezangiului sunt înlocuite de matrice și se dezvoltă scleroza glomerulului. În această etapă, modificările patologice pot mima glomeruloscleroza diabetică nodulară. Modificările la nivelul vaselor reflectă durata și severitatea cursului hipertensiune arteriala. Modificările morfologice ale celulelor tubulilor și interstițiului sunt de obicei semnificativ pronunțate, de regulă, nu se corelează cu leziunile glomerulare, dar sunt asociate în clinică cu disfuncția rinichilor. O caracterizare mai detaliată a modificărilor morfologice în MBPGN este posibilă numai cu analiza ultrastructurală, care

8 8 face posibilă distingerea a trei tipuri de MBPGN. În MBPGN de ​​tip I, microscopia electronică evidențiază depozite subendoteliale și mezangiale. În MBPHN de tip II se notează depozite intramembranoase dense de electroni, care pot da membranei un aspect de „mănunchi de cârnați” și sunt prezente și depozite mezangiale. În MBPH de tip III, pe lângă subendoteliale, se înregistrează depozite subepiteliale (subpodocitare) (subtipul Burkholder a), în unele cazuri, pe membrana bazală se formează excrescențe în apropierea depozitelor subepiteliale (tabloul morfologic seamănă cu nefropatia membranoasă), combinată cu prezența de depozite intramembranoase (ca în MBPN de tip II) , Acestea din urmă conferă laminei dense un aspect neuniform (subtipul Strife a și Anders a). Subliniem că nu există caracteristici morfologice tipice în microscopia cu lumină care să permită prezicerea diagnosticului unuia dintre cele trei tipuri de MBPHN în microscopia electronică. Mai mult, în BPD, doar 25% din cazurile cu microscopie luminoasă relevă semne tipice ale MBPHN (descrise mai sus); 44% sunt diagnosticați cu glomerulonefrită proliferativă mezangială, 17% cu glomerulonefrită semilună, 11% cu glomerulonefrită proliferativă exudativă acută, iar în 3% din cazuri semnele morfologice nu pot fi clasificate. Mulți anchetatori atrag atenția și asupra existenței multor tipuri de tranziție în microscopia electronică, ceea ce înseamnă că nici măcar analiza ultrastructurală nu garantează un diagnostic definitiv. De aceea, clasificarea modernă a MBPGN s-a bazat pe informații despre imunopatogeneză, care pot fi judecate din datele de imunomorfologie (imunohistochimie) ale secțiunilor de specimene de biopsie renală. Pe baza analizei depunerilor (depunerilor) în biopsia renală a imunoglobulinelor și fracțiilor de complement, se izolează MBPH imunoglobuline pozitive și imunoglobuline negative (Fig. 1). Prezența imunoglobulinelor și a fracției C3 a complementului indică o variantă imunocomplex a MBPGN, care se caracterizează prin activarea sistemului complementului de-a lungul căii clasice. Ca urmare, pe lângă globuline și fracții de complement C 3 în biopsia renală, sunt detectate fracțiile de complement C1 q, C 2, C 4, caracteristice căii clasice de activare a complementului. Cu MBGN imunoglobuline negative, detectarea unei reacții pozitive la fracția C3 a complementului în absența fracțiilor

9 9 C1 q, C 2, C 4 vor indica activarea complementului printr-o cale alternativă. Deja pe baza acestor date, este posibil să se formuleze un diagnostic preliminar de glomerulopatie C3-pozitivă sau glomerulopatie C3, care poate fi rafinat în continuare folosind microscopia electronică ca C3-MBPHN tip I sau III sau boala de depozit dens (Fig. 1). ).

10 10 Dat fiind faptul că în BPD, tabloul morfologic luminos-optic poate să nu includă semne caracteristice MBPHN (vezi mai sus), diagnosticul de glomerulopatie C3 este permis, dar subliniem încă o dată că nu trebuie să existe depozite de imunoglobuline, C1g. și fracțiile de complement C4 și intensitatea depunerii produsului reacției la C3 - fracția de complement ar trebui să fie de cel puțin 2+. Absența imunoglobulinelor în studiul imunomorfologic și o reacție negativă la fracția de complement C 3 (mai puțin de 2+) vor permite diagnosticarea glomerulopatiei C3-negative. Secţiunea 4. Clinică şi patogenetică şi diagnostic de laborator Recomandarea MGBGN 4.1. Termenul MBGN idiopatic trebuie înțeles ca o variantă pozitivă pentru imunoglobulină și complement C3 de tip I sau III MBGN cu etiologie necunoscută (1A). Recomandarea 4.2. MBGN imunoglobuline negative, C3 pozitive de tip I sau III și boala depozitului dens se datorează tulburărilor ereditare sau dobândite în sistemul alternativ al căii complementului (1A). Recomandarea 4.3. Diagnosticul clinic și patologic al diferitelor variante de MBPHN ar trebui să includă determinarea nivelului total al complementului seric (CH 50), precum și a fracțiilor acestuia în serul sanguin: C3 și C4 (1A). Recomandarea 4.4. Nivel normal Fracția C4 a complementului indică o cale alternativă de activare a complementului (imunoglobuline-negativ, C3-pozitiv MBPH), iar o scădere a concentrației sale indică calea clasică de activare a complementului (imunoglobuline-pozitiv, C3-pozitiv MBPH). În ambele cazuri, nivelul total de complement seric (CH50) și fracția sa C3 (1A) este redus. Recomandarea 4.5. Pentru o judecată mai completă asupra patogenezei tipurilor MBPH I sau III cu imunoglobuline negative, C3-pozitive și bolii de depozit dens, este necesar să se determine titrul factorului C3-nefritic din serul sanguin, pentru a investiga nivelul proteinelor reglatoare. a căii alternative de activare a complementului: factorii H, I, B, properdin (1A). Recomandarea 4.6. MBPGN cu imunoglobuline și C3-negative ar trebui să fie considerată o fază reparatorie proces inflamator cauzate de afectarea primară a endoteliocitelor (Tabelul 4) (2B). Recomandarea 4.7. Cu imunoglobulină și MBPGN C3-negativ, concentrația nivelului total de complement în serul sanguin (CH 50) și fracțiile sale (C3, C4) nu se modifică (1A). Comentariu Imunoglobulina și complementul pozitiv MBGN tipurile I și III (Fig. 1) sunt de obicei secundare și sunt asociate cu antigenemia cronică, complexe autoimune circulante în sânge sau depunerea de imunoglobuline monoclonale în glomerul. În cazuri relativ rare, când nu este posibilă stabilirea cauzei antigenemiei cronice, confirmați

11 11 prezenţa discraziei plasmocitelor sau a unui proces autoimun, este permis diagnosticul formei idiopatice a MBPHN tip I sau III. Cauza antigenemiei cronice, de regulă, este infecțiile virale, bacteriene, protozoare și alte infecții torpide (Tabelul 3). Patogenia MBPHN imunoglobuline pozitive tipurile I și III are caracteristici comune. Complexe imune formate în circulația sanguină sau in situ din cauza antigenemiei cronice (infecție), sau complexe imune circulante în procese autoimune (LES, sindromul Sjögren, crioglobulinemie mixtă etc.), sau complexe imune formate în timpul paraproteinemiilor (gammopatie monoclonală, boli limfoproliferative). ) se depun în glomeruli mezangial (cu dimensiuni mari), subendotelial (cu dimensiuni medii) sau subepitelial (cu dimensiuni mici). Tabel 3. Cauze secundare ale MBPHN cu imunoglobuline și C3 pozitive A. Infecții hepatită virală B, C virus imunodeficienței umane bacteriene endocardite infecțioase abcese septicemie infectate șunturi ventriculo-atriale și ventriculoperitoneale malaria protozoare schistosomiază alte boli micobacteriale boli de transplant cgloplasmic B. nefropatie C. Afecțiuni hematologice maligne limfom leucemie limfocitară MGUS* mielom Waldenström macroglobulinemie D. Alte boli ciroza hepatică carcinoame (plămâni, rinichi, stomac, intestine) sarcoidoză Complexele imune activează complementul prin calea clasică care implică fracțiunea C14, C2, complementul C1q, C2. formarea C3-convertazei căii clasice (C4bC2a), care scindează fracțiunea C3 în subfracții C3a și C3b, urmată de formarea C5-convertazei căii clasice de activare a complementului (C4bC2aC3b) . C5-convertaza, acționând asupra fracției C5-complement, duce la formarea subfracțiilor C5a și C5b, aceasta din urmă

12 12 conduce în cele din urmă la formarea unui complex de atac membranar (MAC) (C5b-9). Subfracțiile de complement C3a și C5a, acționând chimiotactic, determină un aflux de complexe imune de macrofage și neutrofile din sângele circulant către locație, care, datorită citokinelor proinflamatorii și enzimelor proteolitice, determină formarea unei reacții exudativ-inflamatorii în glomerul. Celulele rezidente ale glomerulului (endoteliocite, mesangiocite), ca răspuns la deteriorarea de către citokinele proinflamatorii și la acțiunea citopatică a MAC (C5b-9), răspund prin proliferare, sinteza substanței de bază (membrane bazale, matrice mezangială) și producție. a factorilor de creștere (factorul de creștere transformator β1, factorul de creștere a trombocitelor). În cele din urmă, semnele morfologice se formează sub formă de dublare a membranelor bazale, proliferarea mesangiocitelor și a matricei mezangiale cu lobulație glomerulară și formarea zonelor de scleroză (glomeruli și tubulointerstitium). Rețineți că MBPGN secundar în infecția cu VHC (virusul hepatitei C - virusul hepatitei C) poate avea o patogeneză dublă. În unele cazuri, poate fi asociată cu formarea de complexe imune la antigenele virusului hepatitei C, care au fost depuse inițial în glomerul (adică, formate in situ), în alte cazuri, vorbim de complexe imune circulante de mixte. crioglobuline (crioglobulinemie tip II). Crioglobulinele mixte (tip II) în infecția cu VHC sunt complexe imune care precipită la frig, constând din factor reumatoid IgMk, IgG policlonală și ARN al virusului hepatitei C. Motivul principal pentru formarea crioglobulinelor este formarea unei clone de celule B. în organism (ficat, Ganglionii limfatici) sub influența virusului hepatitei C, care sintetizează IgMκ monoclonal (factor reumatoid). Prezența crioglobulinemiei mixte asociată cu infecția cu VHC este considerată de unii autori drept o formă subclinică de limfom. Glomerulopatia de transplant ocupă un loc special printre variantele imunoglobuline pozitive ale MBGN. Multă vreme, modificările patomorfologice ale rinichiului transplantat au fost luate în considerare din punctul de vedere al mecanismelor de respingere cronică a transplantului (nefropatia cronică de transplant). În prezent, au fost acumulate date științifice care fac posibilă distingerea glomerulopatiei de transplant într-o unitate nosologică clinică și morfologică independentă cu patogeneză imună. Glomerulopatia de transplant este

13 13 este deteriorarea inițială a endoteliocitelor de către autoanticorpi la antigenele din clasa HLA-II care sunt prezenți pe membrana celulară exterioară a celulelor endoteliale. În faza acută se dezvoltă așa-numita glomerulită, caracterizată prin afectarea capilarelor glomerulare care migrează din sângele circulant, celulele mononucleare și neutrofile. O reacție acută, exsudativă în glomerul (glomerulită) este înlocuită cu o fază reparatorie, în care are loc proliferarea și extinderea matricei mezangiale, se dezvoltă dublarea membranelor bazale și imaginea morfologică la microscopie cu lumină devine similară cu MBPHN-ul imunoglobuline pozitive. Imunofluorescența relevă depunerea de-a lungul anselor capilare ale glomerulului a fracției de complement C4d, produsul activării complementului de-a lungul căii clasice, cu toate acestea, chiar și absența depozitelor de C4d nu va contrazice diagnosticul de glomerulopatie de transplant. Etiologia glomerulonefritei cu imunoglobuline negative, C3-pozitive, denumită glomerulopatie C3, este atribuită dereglării căii alternative de activare a complementului și deteriorării formării MAC terminale (C5b-9). Încălcarea fiziologiei normale a căii alternative de activare a complementului se poate datora fie unei mutații în genele diferiților factori ai sistemului complementului, fie să fie dobândită. În acest din urmă caz, autoanticorpii la factorii de reglare ai activării complementului sunt formați în organism de-a lungul unei căi alternative. Structura chimică a depozitelor din glomerulopatia C3 nu a fost pe deplin stabilită, dar s-a constatat că acestea constau din glicozaminoglicani cu incluziuni ale fracției de complement C3b, produșii acesteia de degradare (ic3b, C3dg, C3c), precum și componente MAC (C5b). -9). Spre deosebire de calea clasică de activare a complementului, atunci când reacțiile de tip cascadă sunt declanșate de complexe imune, calea alternativă se caracterizează în mod normal printr-o activitate constantă, persistentă de grad scăzut, constând în formarea unor cantități mici din fracția C3b, datorită hidrolizei spontane a legăturii tioeter a proteinei C3. Fracția de complement C3b generată în cantități mici se leagă apoi de membranele diferitelor celule, inclusiv de membranele microorganismelor patogene, care este sensul fiziologic al acestei reacții. Pentru a preveni trecerea acestei activități spontane într-o reacție necontrolată (cascada), există în organism un întreg sistem de factori reglatori (proteine) care acționează asupra diverse niveluri

14 14 reacție în cascadă, în special în timpul formării convertazelor C3 și C5. Factorul „H” (CFH) promovează descompunerea C3-convertazei formate spontan a căii alternative (C3bBb) și împreună cu factorul „I” (CFI) (pentru care CFH este un cofactor) conduc la inactivarea subfracției C3b. . Un grup de proteine ​​(de la 1 la 5) asemănător cu factorul H (proteine ​​legate de factorul H al complementului CFHR 1-5) este, de asemenea, implicat în reglarea sistemului de activare a complementului de-a lungul unei căi alternative în sângele circulant (regulatori de „fază fluidă” ). Funcția lor nu a fost complet studiată. Se crede că CFHR1 inhibă acțiunea MAC, iar mecanismul de acțiune al CFHR5 este similar cu activitatea de reglare a factorului „H”. Motivul formării MBPHN C3-pozitiv, inclusiv BPD, poate fi mutații în gena factorului H. O mutație monogenă CFHR5 moștenită într-o manieră autozomal dominantă este cauza nefropatiei cipriote endemice, care este MBGN C3 pozitivă de tip I sau III. Trebuie remarcat faptul că factorii „H” și CFHR5, care acționează în plasma sanguină, au, de asemenea, un tropism pentru membranele extracelulare, unde își păstrează activitatea de inactivare împotriva subfracției complementului C3b legat de membrană. Din acest fapt decurg mai multe circumstanțe importante pentru înțelegerea patogenezei glomerulopatiei C3-pozitive. Se știe că patogeneza sindromului hemolitic uremic atipic (agus) poate fi asociată și cu mutații genetice ale factorului de reglare „H”. Cu toate acestea, în această boală, dereglarea căii alternative de activare a complementului are loc în principal pe suprafața membranelor celulelor endoteliocitelor, fără a afecta sistemul de activare a complementului din sângele circulant. Prin urmare, deși în cazuri rare este posibilă formarea inițială a glomerulopatiei C3-pozitive în α-gus, scenariul cel mai tipic al procesului patologic în acesta este afectarea inițială a endoteliocitelor cu formarea de microtromboze ale capilarelor glomerulare și numai după câteva timp, când procesele reparative (proliferative) sunt activate, ca răspuns al celulelor rezidente ale glomerulului la deteriorarea endotelială, începe să se formeze tabloul morfologic al MBPGN (C3-negativ și fără depozite de depozite electro-dense). CFHR5 are o afinitate pentru glicozaminoglicani și, prin urmare, atunci când gena acestui factor (nefropatia cipriotă) este mutată, are loc activarea primară a căii alternative a complementului pe membrana bazală glomerulară. Ca rezultat, MBPHN C3-pozitiv este format cu subendoteliu și/sau

15 15 depozite subepiteliale electrodense (tip I sau III). Efectul inhibitor al factorilor „H” și CFHR5 împotriva C3b pe suprafața membranei bazale glomerulare formează o „protecție” fiziologică a rinichilor de glomerulonefrita imunocomplex și explică acele cazuri rare de MBGN imunoglobuline pozitive (adică imunocomplex), în care mutațiile genelor sunt detectate factorul „H”. Literatura descrie, de asemenea, mutații în genele principalelor proteine ​​ale sistemului complement. Deci, cu o mutație heterozigotă a proteinei C3, atât proteina C3 mutantă, cât și alela nativă sintetizată de gena care nu sunt implicate în mutație sunt prezente în plasma sanguină. Ca urmare a hidrolizei spontane a proteinei C3 mutante, se formează C3 convertaza, care este rezistentă la acțiunea factorului „H”, care scindează proteina C3 sintetizată de gena normală, ca urmare a căreia produși de degradare ai complementului Fracția C3 se formează în exces, ceea ce declanșează o reacție în cascadă de activare a complementului de-a lungul căii alternative. Un mecanism similar poate sta la baza reacției glomerulare de răspuns sub forma formării BPD. Polimorfismul genetic al factorilor sistemului complement, care duce la o modificare a structurii proteinelor și la o încălcare a funcției acestora, poate juca, de asemenea, un rol important în patogeneza glomerulopatiei C3-pozitive. Trebuie subliniat faptul că sistemul de complement are un sistem de reglare în mai multe etape și, prin urmare, nu orice mutație genetică sau polimorfism genetic se realizează clinic. În majoritatea cazurilor, acțiunea combinată a factorilor de mediu este necesară pentru formarea unui fenotip programat genetic. Printre astfel de factori provocatori, în primul rând, ar trebui atribuite infecțiile și, eventual, alte cauze (stil de viață, alimentație, intoxicație cronică, boli concomitente etc.). Binecunoscute clinicianului, cazurile de macrohematurie sinfaringită în MBPGN, bine cunoscute clinicianului, pot servi drept confirmare a celor de mai sus. Motivul tulburărilor dobândite în sistemul de reglare a căii alternative de activare a complementului este formarea în organism a autoanticorpilor la proteinele reglatoare (factorii H, B etc.) sau la principalele fracțiuni ale complementului. Cel mai cunoscut și mai studiat este factorul C3-nefritic (C3NeF), care este un autoanticorp (IgG) la C3-convertază (C3bBb) al unei căi alternative de activare a complementului. Atașarea unui autoanticorp la convertaza C3 îl face mai rezistent la acțiune.

16 16 proteine ​​reglatoare (CFH, factor I, CFHR 1-5), care prelungește timpul de circulație a acestuia în sânge. Rezultatul activității nereglementate a C3-convertazei este activarea complementului cu o epuizare treptată a pool-ului de fracțiuni C3 și o scădere a concentrației acestuia în plasma sanguină. C3NeF se găsește la 86% dintre pacienții cu BPD și la 49% dintre pacienții cu glomerulonefrită C3-pozitivă, dar nu la toți pacienții acest lucru este combinat cu o scădere a fracției C3 a complementului, ceea ce indică existența altor mecanisme de reglare în organism. care contracarează C3NeF. Prezența dereglării căii alternative a complementului în BPD a fost asociată cu două afecțiuni asociate adesea cu această boală. Primul este reprezentat de lipodistrofia parțială dobândită, caracterizată clinic printr-o pierdere treptată (pe mulți ani), simetrică a grăsimii subcutanate în direcția „cefalocaudal”, începând de la față, gât, mâini, cufăr. În etapa finală, grăsimea subcutanată poate fi implicată extremitati mai joase. Se crede că C3NeF provoacă activarea complementului pe suprafața celulară a adipocitelor, ceea ce duce la moartea acestora prin apoptoză. A doua condiție se caracterizează prin formarea de „drusen” (plăci) galben-albici în membrana pigmentară a retinei. Imaginea vizuală a fundului de ochi și evoluția clinică sunt similare cu degenerescența maculară a retinei legată de vârstă. Se crede că liderul mecanism patogenetic acest proces este o încălcare a activității locale de reglementare a factorului „H”. Microscopia electronică a materialului de autopsie (retina) evidențiază depozite dense de electroni de-a lungul membranelor bazale ale capilarelor retiniene. Datorită neovascularizării coroidale care se dezvoltă în timp, are loc o pierdere treptată a vederii. Motivul pentru faptul că într-un caz de glomerulopatie C3-pozitivă se formează un tablou morfologic de tip I sau III MBPH, iar într-un alt caz este detectat BPD, rămâne neclar. Aparent, eterogenitatea mutațiilor genetice, localizarea inițială a procesului și gradul de activare a sistemului complement sunt importante. Activarea căii alternative a complementului, așa cum s-a menționat mai sus, poate fi implicată și în cazurile mecanismului de afectare a complexului imun primar, mai ales atunci când procesul patologic principal este însoțit de polimorfismul genetic al genelor proteinelor reglatoare (CFH, CFI). Cu gammapatie monoclonală, cu

17 17 care formează de obicei MBGN imunoglobuline pozitive (care se caracterizează prin calea clasică de activare a complementului), recent a fost descoperită o cale diferită de patogeneză. S-a dovedit că imunoglobulina monoclonală poate acționa ca un anticorp pentru factorul H și alte proteine ​​de reglare, ceea ce duce la dereglarea căii alternative a complementului și la formarea glomerulopatiei C3-pozitive. Etiologia MBGN cu imunoglobuline și C3 negative este leziunea primară a endoteliocitelor (microangiopatie trombotică, sindrom de hipertensiune malignă etc.), urmată de o fază reparatorie sub formă de modificări proliferative la nivelul glomerulului, identificate prin lumină ca MBGN. Microscopia electronică în aceste cazuri nu evidențiază depozite dense de electroni și, prin urmare, nu este posibil să se stabilească tipul de MBPGN (Fig. 1, Tabelul 4). Tabelul 4 Cauzele imunoglobulinei și complementului MBPH purpură trombotică trombocitopenică HUS atipică asociată cu tulburări ale sistemului de reglare a complementului sindrom antifosfolipidic microangiopatie trombotică indusă de medicamente nefropatie după transplant de celule măduvă osoasă nefrită de radiații sindrom de hipertensiune malignă deficit de α-1-antitripsină anemia secerată Morfopatogenia glomerulopatiei C3-negative în majoritatea bolilor enumerate în tabel. 4, este redusă la deteriorarea endoteliocitelor în faza acută, care se manifestă prin umflarea lor, se dezvoltă mesangioliza, se formează trombi de fibrină în capilarele glomerulilor. Faza acută de deteriorare este înlocuită cu o fază reparatorie, caracterizată printr-un răspuns al celulelor rezidente ale glomerulului. Există o creștere a matricei mezangiale și proliferarea celulelor mezangiale, apar membrane bazale cu dublu circuit ale capilarelor, adică. se formează o imagine morfologică a MBPGN.

18 18 În cazuri rare de anomalie genetică a deficitului de α-1-antitripsină, în ficat este sintetizată o proteină Z mutantă care, atunci când intră în glomeruli cu sânge circulant, este polimerizată și depusă subendotelial. Depozitele de proteină Z sunt cauza răspunsului celulelor rezidente ale glomerulului, care în stadiul final duce la formarea unei imagini morfologice a MBPHN prin microscopie cu lumină. Diagnosticul poate fi clarificat prin imunofluorescență folosind antiseruri specifice pentru proteina Z. Secțiunea 5 Tratamentul MBGN idiopatic Ghidul 5.1. Atunci când se decide cu privire la natura terapiei patogenetice a MBPHN idiopatic, este necesar să se ia în considerare sindromul clinic principal și datele dintr-un studiu morfologic al specimenelor de biopsie renală (NG). Recomandarea 5.2. Terapia imunosupresoare pentru MBPH idiopatică este indicată numai în cazurile cu sindrom nefrotic, cu o scădere lent progresivă, dar constantă a funcției renale, în ciuda terapiei nefroprotectoare în curs, sau cu sindrom nefritic rapid progresiv (2D). Recomandarea 5.3. Cea mai optimă terapie imunosupresoare pentru MBPHN idiopatică cu sindrom nefrotic sau cu o scădere lent progresivă a funcției renale este utilizarea ciclofosfamidei (2-2,5 mg/kg/zi) sau a micofenolatului de mofetil (1,5-2 g/zi) în combinație cu prednisolon. (40 mg/zi) conform schemei alternante. Durata terapiei trebuie să fie de cel puțin 6 luni (2D). Recomandarea 5.4. În MBPHN idiopatică cu sindrom nefritic rapid progresiv este indicată plasmafereza (3 litri de plasmă pe ședință de 3 ori pe săptămână), terapia cu puls cu metilprednisolon (0,5-1,0 g/zi timp de 3 zile) și apoi terapia imunosupresoare de întreținere conform schemei ( vezi. rec 5.3) (2D). Comentariu Nu există în prezent un consens cu privire la managementul MBGN idiopatic cu imunoglobuline pozitive. Atunci când se decide cu privire la natura terapiei patogenetice a MBPHN idiopatic, este necesar să se ia în considerare varianta clinică a evoluției bolii (sindromul clinic principal) și datele unui studiu morfologic al specimenelor de biopsie renală. Dacă în tabloul clinic domină sindromul urinar izolat (SUI) sau sindromul hematurie grosieră recurentă, atunci acestea se limitează la terapia renoprotectivă (inhibitori ECA, antagonişti AT 1, statine, dietă) şi se străduiesc pentru normalizarea completă a tensiunii arteriale (nu mai mare de 130). /80 mm Hg. Art.). Dacă pacientul are proteinurie subnefrotică (mai puțin de 3,5 g / zi) și o scădere a funcției renale la nivelul CKD 3 4 linguri. , iar în studiul morfologic

19 19 se detectează scleroza tubulo-interstițială severă, apoi se pot prescrie suplimentar aspirina (975 mg/zi) și dipiridamol (325 mg/zi) (nu există o bază de dovezi pentru eficacitatea unei astfel de terapii). În cazurile de sindrom nefrotic și deteriorarea progresivă a funcției renale, utilizați o combinație de ciclofosfamidă (2-2,5 mg/kg pe zi) sau micofenolat mofetil (1,5-2 g/zi) în combinație cu doze mici de prednisolon (40 mg/zi). ) de preferință pe un program alternativ de 6 luni (recomandări KDIGO). În BPNS cu semilună în mai mult de 50% din glomeruli, se recomandă plasmafereza, terapia cu puls cu metilprednisolon urmată de ciclofosfamidă orală în combinație cu prednisolon (vezi schema de mai sus). Subliniem asta pentru toți opțiuni cliniceîn cursul MBPGN, măsurile de renoprotecție sunt întotdeauna efectuate. Secțiunea 6. Tratamentul MBPHN secundar Recomandarea 6.1. În formele secundare de MBPGN, direcția principală în tratament este terapia bolii de bază (Tabelele 3, 4) (1A). Recomandarea 6.2. Utilizarea imunosupresiei în formele secundare de MBGN este permisă numai în cazurile cu sindrom nefritic rapid progresiv (2B). Cometariu. Cu MBPH cu imunoglobuline pozitive, în primul rând, este necesar să se stabilească sau să se excludă o cauză secundară a bolii (Tabelele 3, 4). În formele secundare de MBPGN, principala afecțiune este tratamentul bolii de bază. Acest lucru este valabil mai ales pentru infecții. Cu HCV asociat MBPGN cu CKD 1 și 2 linguri. indiferent de patogeneză (variante necrioglobulinemice sau crioglobulinemice), prima linie de terapie este utilizarea interferonului alfa pegilat și a ribavirinei în dozele uzuale, ținând cont de genotipul virusului. Cu CKD 3, 4 și 5 linguri. (indiferent de terapia de dializă) recomandat: interferon alfa 2a pegilat: 135 mcg subcutanat o dată pe săptămână sau interferon alfa 2b: 1 mcg/kg subcutanat o dată pe săptămână. Orientările recente KDIGO recomandă ca ribavirina să fie utilizată cu prudență în RFG< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 limfocite producătoare de crioglobuline (375 mg/m 2 o dată pe săptămână timp de 4 săptămâni). Tabel 5. Tratamentul infecției cu hepatită C în funcție de stadializarea CKD (KDIGO) Stadializarea CKD Interferon a Ribavirina b 1 și 2 IFNα-2a PEGilat: 180 µg s.c. săptămânal IFN.alfa-2b PEGilat: 1,5 µg/kg s.p.m. împărțit în două doze 3 și 4 IFNα-2a PEGilat: 135 mcg s/c săptămânal IFN-α-2b PEGilat: 1 mcg/kg s/c săptămânal -2b: 1 µg/kg s/c săptămânal * rata de filtrare glomerulară estimată rskf , IFN - interferon; s/c subcutanat. a Pacienții cu genotipurile 1 și 4 trebuie să primească terapie cu IFN timp de 48 de săptămâni dacă se obține un răspuns viral/virologic precoce în decurs de 12 săptămâni (reducere >2 log a titrului virusului). Genotipurile 2 și 3 trebuie să primească terapie timp de 24 de săptămâni. b Pacienții cu genotipurile 2 și 3 trebuie să primească 800 mg/zi în stadiile 1 și 2 ale BRC. Pacienții infectați cu genotipurile 1 și 4 ar trebui să primească mg/zi în stadiile 1 și 2 de CKD *De la publicarea ghidurilor KDIGO privind hepatita C la pacienții cu CKD, prospectul s-a modificat și permite acum administrarea simultană/concomitentă de ribavirină în pacientii cu CKD 3 -5 stadii daca efectele secundare sunt minime si pot fi corectate. Cu clearance (creatinina)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 factori nativi). Dacă cauza glomerulopatiei C3 pozitive sunt autoanticorpii la C3-convertază (C3NeF), factorii de reglare H, I etc., atunci este recomandabil să începeți tratamentul cu plasmafereză (în modul de schimb de plasmă și folosind o soluție de înlocuire sub formă de de plasma donatoare si albumina). În plus, de regulă, sunt indicați glucocorticoizii sau rituximabul (blochează producția de autoanticorpi). Recent, au existat lucrări privind eficiența ridicată în variantele genetice ale glomerulopatiei C3-pozitive a eculizumab, care este un anticorp monoclonal la fracția C5 a complementului (blochează formarea MAC). După cum se știe, eculizumab a fost propus inițial pentru tratamentul hemoglobinuriei nocturne paroxistice și a HUS atipică. În alte variante patogenetice ale glomerulopatiei C3-negative, tactica terapiei depinde și este determinată de boala de bază. Secțiunea 7. Prognoza Recomandării MBPGN 7.1. La determinarea prognosticului MBPHN trebuie luați în considerare factorii clinici, de laborator și morfologici (Tabelul 6) (2C). Comentariu Este dificil să se determine cu exactitate prognoza pentru dezvoltarea MBPHN, deoarece în ultimii ani ideile despre patogeneza bolii s-au schimbat, ceea ce face imposibilă utilizarea „controlului istoric”. Supraviețuirea renală la 10 ani pentru MBGN imunoglobuline pozitivă pare a fi de 50-60% și depinde de mulți factori (Tabelul 6), principalul fiind formarea semilunelor în mai mult de 50% din glomeruli. Cu glomerulopatia C3, supraviețuirea renală la 10 ani este de 30-50% (mai mică cu variante genetice). Frecvența glomerulonefritei recurente în grefa cu MBGN imunoglobuline pozitive variază între 18-50% (haplotipul HLA B8DR3 este un predictor nefavorabil din punct de vedere prognostic). Supraviețuirea grefei poate fi îmbunătățită prin adăugarea de ciclofosfamidă la terapia imunosupresoare. În BPD, frecvența glomerulonefritei recurente variază de la 67 la 100%. Dacă cauza BPD este o mutație a genei factorului H, plasmafereza și perfuziile cu plasmă proaspătă congelată sunt indicate înainte și după transplantul de rinichi.

22 22 Tab. 6. Predictori de prognostic prost pentru supraviețuirea renală în MBPH cu imunoglobuline pozitive Sindrom nefrotic de sex masculin clinic hipertensiune arterială macrohematurie fără remisiune clinică spontană sau indusă de medicamente în cursul bolii Nivel scăzut de laborator al creatininei Hb creștere și/sau scădere a RFG la debutul bolii Dublarea difuză morfologică a proliferării mezangiale bazale (varianta lobulară) depozitelor mezangiale și sclerozei modificări tubulo-interstițiale pronunțate Literatura 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Leziuni renale si hepatita virala cronica C// Nefrologie; v.12, 4, cu Laura Sh., Fremu-Bachi V. Sindrom hemolitic-uremic atipic// Nefrologie; v. 16, 2, cu Ferry S. Crioglobulinemie mixtă// Nefrologie; v.14, 1, cu apel G.B. Glomerulonefrita membranoproliferativă - mecanisme și tratament// Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. Glomerulopatia C3: ce este într-un nume? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Patogenia glomerulopatiilor C3 și reclasificarea MPGN// Nat. Rev. Nefrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Eculisumab pentru boala depozitelor dense si glomerulonefrita C3// Clin. J. Am. soc. Nefrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Ghid de practică clinică pentru glomerulonefrită// Rinichi Int. Suppl. 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Glomerulonefrita proliferativă membranară idiopatică: există? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Deficiența ereditară de alfa-1-antitripsină și consecințele sale clinice// Orphanet J. Rare Diseases. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. Către o definiție de lucru a glomerulopatiei C3 prin imunofluorescență // Kidney Int 2013; 25 sept 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatita C și boala renală: epidemiologie, diagnostic, patogeneză și terapie// Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Complement și boala glomerulară: noi perspective// Curr Opin. Nefrol hipertens. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. et al. Glomerulopatie C3: raport de consens// Kidney Int 2013, 30 oct 15. Sethi S., Fervenza F.C. Glomerulonefrita memranoproliferativă o nouă privire asupra unei entități vechi// N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. et al. Anomaliile genetice acumulate și complementare joacă un rol critic în boala depozitelor dense și alte glomerulopatii C3// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Boala de depozit dens// Mol. Imunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. şi colab. Alegerea glomerulopatiei de transplant din CAN: dovezi dintr-o evaluare clinicopatologică// BMC Nephrology 2012; 13:128

Sankt Petersburg 18 aprilie 2017 E.V. Zakharova Capitolul 2: Principiile de bază ale tratamentului bolilor glomerulare Biopsia renală Biopsia renală este absolut esențială pentru stabilirea unui diagnostic.

Disfuncția endotelială în glomerulonefrită Capitolul 2 LEZAREA STRUCTURII RINCHIULUI ÎN GLOMERULONEFRITA MEZANGIALĂ GN mezangioproliferativă (MPGN) este cea mai frecventă formă morfologică de cronică.

Tratament pentru vasculita crioglobulinemică asociată VHC - rituximab sau antivirale? Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. I.M. Sechenov Prima clinică universitară medicală de stat din Moscova

PLASMAFEREZA ÎN TRATAMENTUL BOLILOR PLAMÂNARE INTERSTIȚIALE V.A. Voinov, M.M. Ilkovich, K.S. Karchevsky, O.V. Isaulov, L.N. acad. I.P. Pavlova

Sindromul Goodpasture, algoritmi de diagnostic de laborator. Aniversarea XX Forum „Zilele naționale ale medicinei de laborator în Rusia – 2016” Moscova, 14-16 septembrie 2016 Moruga R. A., MD Kazakov S.P. Sindromul

Adnotare la programul de lucru al disciplinei (modulului) „BOLI RENALE PRIMARE” 1. Scopul și obiectivele studierii disciplinei (modulul). Scopul stăpânirii modulului: Stăpânirea metodelor de diagnosticare și a principiilor de tratament a primarului

Hepatita autoimună este o inflamație hepatocelulară progresivă de etiologie necunoscută, caracterizată prin prezența hepatitei periportale, hipergammaglobulinemie a autoanticorpilor serici asociați ficatului.

ÎN Leonchik CRIOGLOBULINEMIA CA MANIFESTARE EXTRAHEPATICĂ A HEPATITEI CRONICE VIRALE Supraveghetor Cand. Miere. Științe, Conf. univ. Departamentul de Boli Infecțioase S. P. Lukashik, Statul Belarus

Experiența terapiei cu celule anti-β a nefropatiei membranoase Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. Departamentul de Nefrologie, FDPO MGMSU numit după A.I. A.I. Evdokimova Sankt Petersburg, 2016 Membranoasă

Diagnosticul de laborator al bolilor reumatologice și sistemice Odată cu apropierea primăverii, bolile reumatologice se agravează la mulți oameni. Aproximativ 12,5 pacienți vizitează medicii despre asta în fiecare an.

DEPARTAMENTUL DE SĂNĂTATE AL ORAȘULUI MOSCOVA Algoritm clinic pentru diagnosticul și tratamentul IRC Materiale pentru formarea medicilor de asistență primară 20160919_CKD Algoritm clinic v2.indd 1 16.11.16 12:47 Propus

GLOMERULONEFRITA Definitie. Boli renale mediate imun determinate genetic cu o leziune primară a aparatului glomerular și implicarea ulterioară a tuturor structurilor în procesul patologic

BOLI DE RINCHI (PARTEA 1). GLOMERULOPATIE PRIMARĂ (GLOMERULONEFRITA ACUTĂ POSTINFECȚIOZĂ, GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVĂ, GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA, GLOMERULONEFRITA MEZANGIOPROLIFERATIVA,

Proiectul grupului de lucru RUSSCO privind terapia de întreținere: Individualizarea terapiei de întreținere (corecția anemiei, neutropeniei și administrarea de agenți osteomodificatori) RECOMANDĂRI PRACTICE PENTRU TRATAMENT

Pagina 1 din 4 Întrebări de examen la specialitatea R009 „Nefrologie, inclusiv la copii” 1. Structura țesutului renal este normală. Unitatea structurală și funcțională a rinichiului. Dezvoltare și malformații

A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Sh. Rumyantsev, I.G. Kayukov LEZIUNEA RENALE ACUTĂ Agenția de Informații Medicale Moscova 2015 UDC 616.61-036.11 BBC 56.9 C50 C50 Smirnov A.V. Leziuni renale acute

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BIELORUSIA APROB Prim-viceministru D.L. Pinevich 22.03.2013 Înregistrare 233-1212 ALGORITM PENTRU DETECȚIA ȘI GESTIONAREA PACIENȚILOR CU BOALA CRONICĂ DE RINCHI

Prezentarea granulomatozei Wegener >>> Prezentarea granulomatozei Wegener Prezentarea granulomatozei Wegener Aspectul unilateral al umbrelor unor noduli mici poate fi adesea interpretat greșit ca cancer pulmonar.

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BIELORUSIA APROB Prim-viceministru D.L. Pinevich 16.02.2012 Înregistrare 133-1211 METODA DE TRATAMENT AL SINDROMULUI INFLAMATORII DE RECUPERARE IMUNITARĂ

Nefrita lupică Nefrita lupică (LN) este afectarea rinichilor în lupusul eritematos sistemic (LES). VN - cea mai severă viscerită în LES, care determină adesea prognosticul bolii, apare la 50-70% dintre pacienți,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Echipa de autori, 2017 Modificări în sistemul complementului în glomerulonefrita membranoproliferativă V.A. Yurova 1, L.A. BOBROV 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTCHAYEVA

Analiza formularului de raportare statistică 61 „Informații despre populația pacienților cu infecție HIV” în Districtul Federal Volga pentru anul 2014 Pe baza datelor din formularul statistic anual 61 „Informații despre populația pacienților cu infecție HIV”

Sindromul anemic în hemoblastoze A.V. Kolganov 2006 Sindrom anemic în hemoblastoze. Sindromul anemic în hemoblastoze este un fenomen natural și o manifestare a bolii de bază.

CARACTERISTICI CLINICE ŞI MORFOLOGICE ALE MIELOMULUI MULTIPLU (STUDIUL MIELOFIBROZEI) ÎN DEBUTUL ŞI RECEDIREA BOLII Instituţia bugetară de stat de asistenţă medicală „Spitalul Clinic Regional Novosibirsk”, Institutul de Cercetare Regională

1.2.4. Diagnosticul imunofenotipic al bolilor limfoproliferative cronice. Bolile limfoproliferative cronice (CLPD) unesc un întreg grup de tumori biologic diferite, posibilitatea

Nefrita lupică. Clasificarea modernăși abordări ale tratamentului S.N. Departamentul Mammaev terapie spitalicească 1 Instituție de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Academia Medicală de Stat Daghestan a Ministerului Sănătății al Federației Ruse” MAKHACHKALA 2014 Sistem

1. Scopul studierii disciplinei este: Scopul studierii disciplinei „Boli asociate cu tulburări ale sistemului imunitar în practica unui medic ambulator” este studierea tiparelor generale.

Alegerea individuală a medicamentului pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu boală de rinichi Davydova Irina Vladimirovna Profesor asociat al Departamentului de Cardiologie NMAPE numit după P.L.Shupyk Relația dintre hipertensiunea arterială și patologie

Rate de plată îngrijire medicalăîn spitalele de zi pe grupe clinice și statistice Anexa 8 la Acordul Tarifar Adițional din 27 noiembrie 2018. Anexa 6 la Acordul tarifar din data de 01.09.2018

Anexa 7 la Acordul tarifar suplimentar din 24 mai 2018 la Acordul tarifar din 09.01.2018 71 Tarife pentru plata îngrijirilor medicale în spitalele de zi pe grupe clinice și statistice n

FGBOU VO RNIMU lor. N.I. Departamentul de Terapie al Facultății Pirogov numit după. A.I. Nesterova Departament: Doctor în Științe Medicale, Profesorul Shostak N.A. „Un caz rar de aortoarterită nespecifică Takayasu, debutând cu glomerulonefrită”

TRATAMENTUL HEPATITEI VIRALE CRONICE B Pe baza celor mai recente ghiduri de la Asociația Europeană pentru Studiul Ficatului (EASL) și Asociația Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (AASLD),

Diagnosticul HHC Denis Godlevsky Baku, decembrie 2014 Tipuri de diagnosticare Laborator Diagnosticare expres Subiecte Anticorpi / Proteine ​​nestructurale Polimeraza reacție în lanț(PCR) Genotipare Fibroscanare

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BIELORUSIA APROB Prim-viceministru R.A. Chasnoit 10 aprilie 2009 Înregistrare 195-1208 ALGORITM PENTRU DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL HEPATITEI CRONICE VIRALE

CARACTERISTICI CURSUL DE SINDROM ANEMIC ŞI EFICACITATEA TRATAMENTULUI PACIENŢILOR CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ Conferinţă: studenta grupului 09ll2 Ziboreva Kristina Andreevna Conducători: doctor în ştiinţe medicale, prof.

Tarife pentru plata îngrijirilor medicale în spitalele de zi pe grupe clinice și statistice Anexa 6 1,1 nb 1,2 1,3 1,4 1 Complicații ale sarcinii, nașterii, perioadei postpartum 0,83 1,0 4.990,1 7.485,1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Recidivă Febră 2016 Versiunea 1. CE ESTE NALP-12 Febră recurentă 1.1 Ce este? febra recidivanta,

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BIELORUSIA APROB Prim-viceministru D.L. Pinevich 25 noiembrie 2016 Înregistrare 101-1116 METODA DE INDUCERE A IMUNOSUPPRESIEI UTILIZAREA MEZENCHIMULUI ALOGENIC

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Ce este Blue's Disease/Juvenile Sarcoidosis Versiunea 2016 1. CE ESTE BLOW'S DISEASE/JUVENIL SARCOIDOZA 1.1 Ce este? Sindromul Blau este genetic

Patogenia modificărilor statutului imunitar în CKD sau à la guerre comme à la guerre Shurygina Anna-Polina Decembrie 2016 Principalele unități de luptă Adaptare A.K. Abbas Imunologie celulară și moleculară

Tarife pentru plata asistenței medicale în spitalele de zi pe grupe clinice și statistice Anexa 8 la Acordul Adițional de Tarife din 20.07.2018. Anexa 6 la Acordul tarifar din 09.0018

Northwestern State Medical University. I.I. Mechnikov, Prima Universitate Medicală de Stat din Sankt Petersburg. I.P. Pavlova Lupus eritematos sistemic cu antifosfolipide

Anexa 6 la Acordul tarifar din 09.01.2018 116 Tarife pentru plata îngrijirilor medicale în spitalele de zi pe grupe clinice și statistice Coeficienți Coeficient Costul unui caz de tratament, rub.

Managementul anemiilor hemolitice microangiopatice trombotice cu schimb terapeutic de plasmă când funcționează și când nu funcționează

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL FEDERĂȚIA RUSĂ Instituție de învățământ bugetar de stat de nivel superior învăţământul profesional„Universitatea de Stat Medicală din Saratov, numită după V.I.

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BIELORUSIA N.F. Soroka, K.A. Chizh EVALUAREA FACTORILOR DE RISC PENTRU CURSUL DE LUPUUS NEFRIT ȘI O MODE DE ÎNCETINERE PROGRESIA SA Instrucțiuni de utilizare Minsk 2011 1

Boala cronică de rinichi Profesorul Khamitov R.F. Şeful Departamentului de Medicină Internă 2 KSMU Algoritm pentru diagnosticarea CKD 2 Viteza de filtrare glomerulară (RFG) Clearance-ul creatininei (CC) este un indicator care permite

Anexa 35 la Acordul tarifar Tarife pentru plata asistenței medicale acordate într-un spital de zi pentru un caz finalizat de tratament al unei boli incluse în documentele clinice și statistice relevante.

Societatea Americană de Nefrologie (ASN) AKI Advisory Group a publicat o meta-analiză a incidenței estimate a AKI în lume, analiza a inclus 154 de studii (n = 3 855 911), s-a arătat că

Tarife pentru plata asistenței medicale într-un spital de zi în conformitate cu nivelul de îngrijire medicală

Pentru certificare intermediară 1 semestru 1. Nomenclatură și clasificare boli reumatismale. 2. Rolul factorilor infectiosi in dezvoltare inflamație cronică. 3. Terapie de bază pentru artrita reumatoidă:

Noi criterii de diagnostic și tratament al hepatitei autoimune și formelor sale variante D.T. Abdurakhmanov Departamentul de Interne, Boli Profesionale și Pneumologie Prima Universitatea Medicală de Stat din Moscova. LOR. Sechenova Incidența AIH Sursa:

Glomerulonefrita acuta la copii Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu

SBEI HPE „YUUGMU” MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL RUSIEI GLOMERULONEFRITA CRONICĂ ȘI SARCINA Ilyicheva O.Ye. Definiție Glomerulonefrita este un concept de grup care include boli ale glomerulilor rinichilor cu un mecanism imunitar de afectare,

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BIELORUSIA N.F. Soroka, A.K. Tushina, K.A. Chizh PREDICȚIA PROBABILITĂȚII DE DEZVOLTARE A AMILOIDOZEI RENALE SECUNDARE LA PACIENȚI CU ARTRITĂ REUMATOIDĂ Instrucțiuni de utilizare

Orez. 23. Afilierea celulelor T a majorității limfocitelor patologice. Histogramele CD3/CD19 arată evenimente încadrate ca limfocite. Predominanța pronunțată a limfocitelor T în caz de suspiciune

O.S. Levin POLINEUROPATIE Ghid clinice ediția a 3-a, revizuită și completată Medical News Agency 2016 UDC 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polineuropatii: un ghid clinic

Instituția de învățământ superior bugetară de stat federală „Universitatea de stat medicală din Smolensk” a Ministerului Sănătății Federația Rusă(FGBOU VO SSMU

Ministerul Sănătății al Republicii Mordovia GAOUDPO al Republicii Mordovia „Centrul Republican Mordovia pentru Formarea Avansată a Profesioniştilor din Sănătate” Prevenirea și diagnosticarea infecției cu HIV

Anexa 0 la Acordul tarifar în domeniul asigurării medicale obligatorii a regiunii Volgograd pentru 208 Lista grupelor clinice și statistice de boli într-un spital de zi cu indicarea coeficienților relativi și manageriali

Ghidurile clinice pentru glomerulonefrită sunt anumite prevederi care sunt concepute pentru a ajuta medicul și pacientul să urmeze tactici raționale în tratamentul unei anumite patologii. Ele sunt dezvoltate pe baza realizărilor științifice nu numai din țara noastră, ci și a practicilor străine. Recomandările sunt revizuite și actualizate anual.

Pe baza rezultatelor implementării recomandărilor clinice, medicul curant controlează tactica de management al pacientului. Anterior, erau de natură consultativă, dar din 2017 au fost introduse pentru implementare obligatorie de către medicul curant. În același timp, se ține cont de caracteristicile fiecărui pacient. Medicul trebuie să fie foarte atent în tratamentul fiecărui pacient, respectând anumite standarde.

Glomerulonefrita se referă la un grup de boli de rinichi când parenchimul renal suferă direct din diverse motive. Acestea sunt modificări inflamatorii ale medulului renal cu proliferarea țesutului conjunctiv.

Opțiuni pentru cursul glomerulonefritei

După variantele de dezvoltare, se disting acute și cronice. Glomerulonefritele în practica generală sunt destul de frecvente. Glomerulonefrita primară este înregistrată predominant la copiii sub 15 ani și la adulți sub 30 de ani. Forma cronică caracteristic grupei de vârstă înaintată.

Glomerulonefrita se poate dezvolta în timpul sarcinii cu o frecvență de până la 0,2%. Glomerulii sunt predominant afectați. De asemenea, tubii și țesutul interstițial suferă. Glomerulonefrita în timpul sarcinii este o afecțiune foarte gravă. necesitând tratament imediat. Boala amenință viața copilului și a mamei. În aval, aceasta poate fi o stare latentă. Există ghiduri clinice pentru managementul femeilor însărcinate cu glomerulonefrită.

Cauzele bolii

Agentul cauzal principal în care apare glomerulonefrita este streptococul hemolitic de grup A. Glomerulonefrita se poate dezvolta după erizipel, scarlatina, amigdalita, piodermie. Virușii și bacteriile pot fi agenți patogeni. Motivul principal pentru dezvoltarea bolii este lansarea mecanismelor imunologice care au un tropism pentru parenchimul renal. Acest lucru provoacă boală cronică de rinichi.

Agenți provocatori - hipotermie, infecții virale.

Simptomele glomerulonefritei în timpul sarcinii

Simptomele bolii în timpul sarcinii pot fi ascunse. Odată cu dezvoltarea glomerulonefritei la femeile însărcinate în stadiul inițial, pot exista doar modificări ale urinei. Acesta este aspectul celulelor roșii din sânge, proteine. Dificultatea diagnosticului la femeile însărcinate constă în faptul că pot apărea modificări în timpul sarcinii. Tulburările renale sunt cauzate de sarcina asupra corpului, compresia rinichilor.

Funcția renală afectată duce la edem, crescut tensiune arteriala până la eclampsie. Medicii de familie pot fi confundați cu preeclampsie.

Manifestari clinice

Glomerulonefrită cronică, clinică. În acest caz, pot exista manifestări minime sub formă de microhematurie - urme de sânge în urină.

În forma nefrotică, clinica bolii se manifestă:

• O scădere a cantității de urină excretată, umflarea picioarelor și a feței, o creștere a numărului tensiunii arteriale.
• În urină se găsesc proteine, macro și microhematurie, cilindrurie, leucociturie.
• În sânge, nivelurile de uree și creatinine cresc.

Metode de diagnosticare

Pentru a confirma diagnosticul de glomerulonefrită, este necesar să se efectueze o examinare amănunțită a pacientului. Diagnosticul bolii nu este atât de ușor pe cât pare. Pentru confirmarea diagnosticului se efectuează un studiu morfologic al parenchimului renal. Pentru aceasta, se efectuează o biopsie de rinichi și un studiu de biopsie. Biopsie necesară:

• Sindrom urinar prelungit
• Manifestări severe ale sindromului nefrotic
• Progresia rapidă a simptomelor care duce la insuficiență renală
• Un studiu al sângelui și al urinei, în special o creștere a titrului ASLO și CRP.
• Diagnostic diferențial cu nefropatie, glomerulonefrită membranoproliferativă și glomerulonefrită secundară pe fondul bolilor sistemice.

Tratament

Tratamentul glomerulonefritei este un proces destul de lung și complex. Tratamentul este complex. Mare importanță se acordă nutriției cu excepția substanțelor acute, restrictive de sare, extractive. Se folosește o dietă pe bază de plante.

Terapia etiotropă. Aceasta este igienizarea focarului infecției cu streptococ. Pentru aceasta se folosește terapia cu antibiotice, ținând cont de sensibilitatea florei. Acestea sunt macrolide și antibiotice peniciline de ultimă generație.

tratament patogen. Atunci când răspunsul imun este pronunțat și este prevenită proliferarea țesutului conjunctiv, hormonii și medicamente anticanceroase-citostatice. Acestea sunt medicamentele de alegere, care sunt prescrise numai atunci când procesul este sever. În formele ușoare, utilizarea este inacceptabilă din cauza efectelor secundare grave.

Terapie simptomatică. În hipertensiune arterială severă, sunt prescrise medicamente antihipertensive. Dezvoltarea sindromului edematos necesită utilizarea de diuretice. În insuficiența renală cronică, diureticele sunt utilizate pentru ameliorarea sindromului edematos și a insuficienței respiratorii.

După forme:

• Sindromul nefritic difuz - agenți antiplachetari, medicamente antihipertensive, diuretice;
• Sindromul nefrotic difuz - necesită tratament complex cu utilizarea hormonilor și citostaticelor.

Criteriul pentru eficacitatea tratamentului este absența edemului, scăderea tensiunii arteriale, normalizarea urinei și a sângelui.

Complicații posibile

Complicațiile posibile ale glomerulonefritei sunt:

• Dezvoltarea insuficienței renale cronice;
• Insuficiență respiratorie și cardiovasculară;
• Un semn de prognostic slab este hipertensiunea arterială persistentă;
• Vârsta în vârstă;
• Progresia rapidă a simptomelor - o creștere a edemului, proteinurie severă, hematurie.

PENTRU MEDICIENTII GENERALI

Glomerulonefrita: DIAGNOSTIC, TRATAMENT, PREVENIRE

1. Definiție, ICD, epidemiologie, factori și grupuri de risc, screening.

2. Clasificare.

3. Principii și algoritm de laborator clinic și diagnostic instrumental boli la adulți, copii, vârstnici, femei însărcinate și alte grupuri de pacienți în regim ambulatoriu. Diagnostic diferentiat(lista formelor nosologice).

4. Criterii de diagnostic precoce.

5. Complicațiile bolii.

6. Principii generale terapie în regim ambulatoriu.

7. Tratament în funcție de severitatea, caracteristicile evoluției bolii și natura comorbidității.

8. Tratament la anumite categorii de pacienti: adulti, copii, varstnici, gravide.

9. Managementul pacienților după tratamentul într-un spital.

10. Indicatii pentru consultarea specialistilor.

11. Indicaţii de spitalizare a pacientului.

12. Prevenirea. Educația pacientului.

13. Prognoza.

14. Procedura de acordare a îngrijirilor medicale și diagnostice în ambulatoriu: organigrama, organizarea traseului pacienților, monitorizarea, interacțiunea cu autoritățile de securitate socială.

15. Lista referințelor.
Lista de abrevieri:

AH - hipertensiune arterială

AT - anticorpi

RPGN - glomerulonefrită rapid progresivă

GN - glomerulonefrită

AGN - glomerulonefrită acută

AKI - leziune renală acută

AINS - medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

MCTD - boli sistemice ale țesutului conjunctiv

GFR - rata de filtrare glomerulară

CKD - ​​boală cronică de rinichi

CGN - glomerulonefrită cronică

Glomerulonefrita (GN)

1. Definiție.

Glomerulonefrita, mai precis, glomerulonefrita, este un concept de grup care include boli ale glomerulilor rinichilor cu un mecanism imunitar de afectare, caracterizate prin: în glomerulonefrita acută (AGN), un sindrom nefritic care s-a dezvoltat pentru prima dată după infecția cu streptococ sau altă infecție cu un rezultat în recuperare; cu GN subacută / rapid progresivă (RPGN) - sindrom nefrotic sau nefrotic-nefritic cu deteriorare rapid progresivă a funcțiilor renale; în GN cronică (CGN) - un curs lent progresiv cu dezvoltarea treptată a insuficienței renale cronice.

2. Coduri conform ICD-10:

N00 Sindrom nefritic acut. N03 Sindrom nefritic cronic.

Atunci când se efectuează o biopsie, sunt utilizate criteriile de clasificare morfologică pentru CGN:

N03.0 Tulburări glomerulare minore;

N03.1 Leziuni glomerulare focale și segmentare;

N03.2 Glomerulonefrită membranoasă difuză; .

N03.3 Glomerulonefrită proliferativă mezangială difuză;

N03.4 Glomerulonefrită proliferativă endocapilară difuză;

N03.5 Glomerulonefrită mesangiocapilară difuză;

N03.6 Boala sedimentelor dense;

N03.7 Glomerulonefrită semilună difuză;

N03.8 Alte modificări;

N03.9 Modificare nespecificată.
3. Epidemiologie.

Incidența AGN la adulți, 1-2 boli la 1000 de cazuri de CGN. AGN apare mai des la copiii cu vârsta cuprinsă între 3-7 ani (la 5-10% dintre copiii cu faringită epidemică și la 25% cu infecții cutanate) și mai rar la adulții în vârstă de 20-40 de ani. Bărbații se îmbolnăvesc de 2-3 ori mai des decât femeile. Sunt posibile cazuri sporadice sau epidemice de nefrită. Nu există caracteristici rasiale sau etnice. Morbilitate mai mare în grupurile socioeconomice cu practici de igienă necorespunzătoare. Incidența CGN― 13–50 de cazuri la 10.000 de locuitori. CGN este observată mai des la bărbați. CGN se poate dezvolta la orice vârstă, dar este cel mai frecvent la copiii cu vârsta între 3 și 7 ani și la adulți cu vârsta între 20 și 40 de ani. Mortalitatea în GN este posibilă prin complicații ale hipertensiunii arteriale, sindrom nefrotic: accident vascular cerebral: insuficiență renală acută, șoc hipovolemic, tromboză venoasă. Mortalitatea în CGN în stadiile III-V ale bolii renale cronice (IRC) se datorează bolilor cardiovasculare.

Factori de risc: faringită streptococică, streptodermie, endocardită infecțioasă, sepsis, pneumonie pneumococică, febră tifoidă, infecție meningococică, hepatita virală B, Mononucleoza infectioasa, parotită, varicela, infecții cauzate de virusurile Coxsackie etc.). Grupuri de risc: persoane care nu respectă regulile de igienă, cu statut social scăzut, care suferă de infecții streptococice. Screening pentru GN nerealizate .

4. Clasificare.

Clasificarea clinică a GN

(E.M. Tareev, 1958; 1972; I.E. Tareeva, 1988).

Cu fluxul: 1. GN acută. 2. Subacut (rapid progresiv). GN.

3. GN cronică.

De etiologie : a) post-streptococic, b) post-infectios.

După epidemiologie : a) epidemie; b) sporadice.

După formele clinice. formă latentă(modificări numai în urină; nu există edem periferic, tensiunea arterială nu este crescută) - până la 50% din cazurile de GN cronică. Forma hematurică- boala Berger, nefrită IgA (hematurie recurentă, edem și hipertensiune arterială la 30-50% dintre pacienți) - 20-30% din cazurile de GN cronică. Forma hipertonică(modificări ale urinei, AH) - 20-30% din cazuri. Forma nefrotică(sindrom nefrotic - proteinurie masivă, hipoalbuminurie, edem, hiperlipidemie; fără hipertensiune arterială) - 10% din cazurile de GN cronică. DIN formă mixtă(sindrom nefrotic în combinație cu hipertensiune arterială și/sau hematurie și/sau azotemie) - 5% din cazurile de GN cronică.

Pe fază.Agravare(fază activă, recidivă) - apariția sindromului nefritic sau nefrotic. Iertare(faza inactivă) - ameliorarea sau normalizarea manifestărilor extrarenale (edem, hipertensiune arterială), funcția rinichilor și modificări ale urinei.

Prin patogeneză.GN primară (idiopatică). GN secundar asociat cu o boală generală sau sistemică, se stabilește atunci când este detectată o boală cauzatoare (lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida, boala Schonlein-Genoch, endocardita bacteriană și altele).

BPGN

Distingeți între RPGN idiopatic și sindromul RPGN, care se dezvoltă în timpul unei exacerbări a CGN - „ca RPGN”. Diagnosticul diferențial între aceste variante este posibil pe baza rezultatelor biopsiei.

Clasificarea morfologică a GN

1. GN proliferativ difuz. 2. GN cu „semilune” (subacută, rapid progresivă). 3. GN mezangioproliferativă. 4. GN membranoasă. 5. GN proliferativ membranar sau mesangiocapilar. 6. GN cu modificări minime sau nefroză lipoidă. 7. Glomeruloscleroza segmentară focală. 8. GN fibroplastic.

GN proliferativă difuză corespunde glomerulonefritei acute, GN cu semilune corespunde GN rapid progresivă, alte forme morfologice corespund GN cronice. În absența bolilor care ar putea determina dezvoltarea GN, se stabilește diagnosticul de GN primară.
4. Principii și algoritm pentru diagnosticul ambulatoriu.
O biopsie renală este absolut necesară pentru diagnosticul GN, permite determinarea tipului morfologic (varianta) GN, singura excepție este NS sensibilă la steroizi la copii, când diagnosticul este stabilit clinic, o biopsie la astfel de pacienți rămâne în rezervă în caz de NS atipică (KDIGO GN, 2012).

În stadiul ambulatoriu, trebuie suspectat GN și pacientul trebuie trimis la secția de nefrologie pentru biopsie și diagnostic definitiv de GN. Cu toate acestea, în lipsa sau capacitate limitată biopsie, diagnosticul de GN este stabilit clinic.

Diagnosticul GN în stadiul ambulatoriu

Reclamații cefalee, urină întunecată, umflare sau afecțiune la nivelul picioarelor, feței sau pleoapelor. Pot exista plângeri de greață, vărsături, dureri de cap.

OGN trebuie suspectat în primul sindrom nefritic dezvoltat C - apariția la 1-3 săptămâni după streptococ sau altă infecție a unei triade de simptome: hematurie cu proteinurie, hipertensiune arterială și edem. Cu o vizită târzie la medic (o săptămână de la debut și mai târziu), este posibil să se detecteze modificări numai în urină fără edem și AH C. Hematuria izolată în nefrita post-infecțioasă se rezolvă în decurs de 6 luni.

La CGN iese la iveală unul dintre sindroamele clinice și de laborator (urinar, hematuric, hipertonic, nefrotic, mixt). Cu o exacerbare apare sau crește umflarea pleoapelor/extremităților inferioare, scade diureza, urina se întunecă, crește tensiunea arterială, cefalee; cu CGN latentă, este posibil să nu existe manifestări clinice ale bolii. În remisie manifestările clinice și plângerile pot fi absente. Pentru nefrita IgA, cât pentru OGN, hematuria este caracteristică, dar microhematuria persistentă este mai tipică nefropatiei IgA. Pentru nefrita IgA perioadă de incubație adesea scurt - mai puțin de 5 zile.

Cu CGN, spre deosebire de AGN, se detectează hipertrofia ventriculară stângă; angioretinopatie gradul II-III; semne de CKD. Pentru BPGN caracterizată printr-un debut acut cu sindroame nefritice, nefrotice sau mixte, o evoluție progresivă cu apariția semnelor de insuficiență renală în primele luni de boală. Manifestările clinice ale bolii sunt în creștere constantă; se alătură azotemie, oligoanurie, anemie, nicturie, hipertensiune arterială rezistentă, insuficiență cardiacă. Progresia către insuficiența renală terminală este posibilă în 6-12 luni, cu eficacitatea tratamentului, este posibilă o îmbunătățire a prognosticului.

Anamneză și examen fizic

Istorie pot exista indicații ale unei infecții anterioare cu streptococ (faringită) sau altă infecție cu 1-3 săptămâni înainte de exacerbare. Cauza GN pot fi vasculită hemoragică, hepatită virală cronică B și C, boala Crohn, sindromul Sjögren, spondilită anchilozantă, carcinoame, limfom non-Hodgkin, leucemie, LES, sifilis, filarioză, malarie, schistosomiază, medicamente (preparate de aur, peciclosomioză, pepernicilă, , AINS , rifampicina); crioglobulinemie, interferon-alfa, boala Fabry, patologia limfoproliferativă; anemie falciformă, respingerea transplantului renal, excizia chirurgicală a unei părți a parenchimului renal, reflux vezico-ureteral, consumul de heroină, disgeneza nefronică, infecția cu HIV. În același timp, GN poate fi și idiopatică. Cu o istorie de CGN Pot fi detectate simptome/sindroame CGN (edem, hematurie, hipertensiune arterială).

Examinare fizică vă permite să descoperiți simptome clinice sindrom nefritic: urina de culoare „cafea”, „ceai” sau „slops de carne”; umflarea feței, pleoapelor, picioarelor; creșterea tensiunii arteriale, simptome de insuficiență cardiacă ventriculară stângă. CGN este adesea detectată întâmplător prin modificări ale analizei de urină. La unii pacienți, CGN este detectat pentru prima dată în stadiile ulterioare ale CKD. Temperatura corpului este de obicei normală, simptomul lui Pasternatsky este negativ. Cu GN secundar, pot fi detectate simptome ale bolii care a cauzat CGN. Când CGN, detectat pentru prima dată în stadiul CRF, sunt detectate simptome ale sindromului uremic: piele uscată, palidă, cu o tentă gălbuie, zgâriere, ortopnee, hipertrofie ventriculară stângă.

Cercetări de laborator și instrumentale. Ajută la confirmarea diagnosticului de GN

Cu foc și exacerbare CGN în UAC moderat creșterea VSH, care poate fi semnificativ în GN secundar. Anemia este detectată în hidremie, boli autoimune sau stadii III-V CKD.

Cercetare biochimică sânge: cu AGN poststreptococic, titrul de anticorpi antistreptococici (antistreptolizin-O, antistreptokinaza, antihialuronidază) este crescut, cu CGN crește rar. Hipocomplementemia componentei C3, într-o măsură mai mică a C4 și crioglobulinei totale, este detectată uneori în primar, constant în lupus și nefrita crioglobulinemică. O creștere a titrului IgA în boala Berger, Ig G - în GN secundar cu CTD. Concentrații crescute proteina C-reactiva, acizi sialici, fibrinogen; redus - proteine ​​totale, albumina, mai ales - cu sindrom nefrotic. În proteinogramă, hiper-α1- și α2-globulinemie; cu sindrom nefrotic - hipo-γ-globulinemie; cu GN secundară cauzată de boli sistemice ale țesutului conjunctiv - hiper-γ-globulinemie. Scăderea RFG, creșterea concentrației plasmatice a creatininei și/sau ureei - cu AKI sau CKD.

În GN secundară sunt detectate modificări ale sângelui specifice bolii primare: în nefrita lupică, anticorpi antinucleari, o creștere moderată a titrului de anticorpi la ADN, celule LE, anticorpi antifosfolipidici. Cu CGN asociat cu hepatita virală C, B - pozitiv HBV, HCV, crioglobulinemie; cu GN membrana-proliferativă și crioglobulinemică, nivelul crioglobulinelor mixte este crescut. În sindromul Goodpasture sunt detectați anticorpi la membrana glomerulară bazală.

În urină în timpul exacerbării: o creștere a densității osmotice, o scădere a volumului zilnic; în sediment, eritrocitele alterate de la unic până la acoperirea întregului câmp vizual; leucocite - în cantitate mai mică, dar pot prevala asupra eritrocitelor în nefrita lupică, sindromul nefrotic, în timp ce sunt reprezentate în principal de limfocite; cilindri; proteinurie de la minim la 1–3 g/zi; proteinuria mai mare de 3 g/zi se dezvoltă cu sindrom nefrotic. Semănat din amigdale, sângele vă permite uneori să clarificați etiologia AGN. DIN

Studii speciale. Biopsia renală este standardul de aur pentru diagnosticarea CGN. Indicații pentru nefrobiopsie: clarificarea formei morfologice a GN, activitate, diagnostic diferențial. Se efectuează ecografia rinichilor, la excludeți bolile focale ale rinichilor, obstrucția tractului urinar: în GN, rinichii sunt simetrici, contururile sunt netede, dimensiunile nu sunt modificate sau reduse (în CKD), ecogenitatea este crescută. ECG: semne de hipertrofie ventriculară stângă în CGN cu AH.

Diagnosticul precoce. Este posibil cu monitorizarea dinamică a pacienților după o boală infecțioasă acută în 2-3 săptămâni. Apariția sindromului nefritic (AH, edem, hematurie) indică dezvoltarea GN sau exacerbarea acestuia.

5. Diagnostic diferenţial.

Pielonefrita: sunt caracteristice episoadele de infectie urinara in istorie, febra, durerile de spate, disuria; în urină - leucociturie, bacteriurie, hipostenurie, ultrasunete ale rinichilor - sunt posibile deformarea și extinderea sistemului pielocaliceal, asimetria și deformarea contururilor rinichilor; urografia excretorie - deformarea sistemului pelvicaliceal și asimetria funcției renale, renografia radioizotopică - sunt posibile tulburări urodinamice.

Nefropatia sarcinii: triadă caracteristică - edem, proteinurie, hipertensiune arteriala; fără antecedente de GN cronică, dezvoltare în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină.

Nefrita tubulo-interstitiala: febră, hipostenurie, leucociturie, dureri de spate, VSH crescut.

Boala alcoolică a rinichilor: antecedente, hematurie, hipostenurie, dureri de spate.

amiloidoza: istoric de boli purulente cronice, poliartrită reumatoidă, helmintiază; leziuni sistemice, proteinurie, adesea absența eritrocituriei.

nefropatie diabetica: diabet zaharat, o creștere treptată a proteinuriei, adesea absența hematuriei.

Leziuni renale în boli difuzețesut conjunctiv: semne ale unei boli sistemice - febră, cardită, artrită, pulmonită, sindrom hepato-lienal etc.; VSH ridicat, hiper-gamaglobulinemie, teste serologice pozitive. Nefrita lupică: predomină femeia; se dezvăluie semnele unei boli sistemice: artralgii, artrită, febră, eritem facial de tip „fluture”, cardită, sindrom hepatolienal, afectare pulmonară, sindrom Raynaud, alopecie, psihoză; modificări tipice de laborator: leucopenie, trombocitopenie, anemie, celule lupice (celule LE), anticoagulant lupus, VSH ridicat; dezvoltarea nefritei la câțiva ani după debutul LES; modificări morfologice specifice: necroză fibrinoidă a anselor capilare, cariorexie și cariopicnoză, corpi hematoxilinici, trombi hialini, „anse de sârmă”. Periarterita nodulară: predomină sexul masculin; sunt detectate semne ale unei boli sistemice: febră, mialgie, artralgie, scădere în greutate, hipertensiune arterială severă, manifestări ale pielii, polinevrită asimetrică, sindrom abdominal, miocardită, coronarită cu angină pectorală și infarct miocardic, astm bronsic; modificări tipice de laborator: leucocitoză, uneori eozinofilie, VSH ridicat; modificări specifice în biopsia lamboului musculo-scheletic; biopsia renală nu este indicată. Granulomatoza Wegener: semne ale unei boli sistemice: afectarea ochilor, tractului respirator superior, plămânilor cu infiltrate și distrugere; modificări tipice de laborator: leucopenie, anemie, VSH ridicat, anticorpi antineutrofili; modificări specifice în biopsia membranei mucoase a nazofaringelui, plămânilor, rinichilor. sindromul Goodpasture: semne ale unei boli sistemice: febră, hemoptizie sau sângerare pulmonară, infiltrate în plămâni, scădere în greutate; afectarea rinichilor apare după hemoptizie, insuficiența renală progresează rapid cu oligurie și anurie; anemie, VSH crescut, cu studiu serologic- prezenta anticorpilor la nivelul membranei bazale a glomerulilor renali. Vasculita hemoragică: semne de sistemicitate (purpură hemoragică la nivelul pielii și mucoaselor, artrită, sindrom abdominal), VSH crescut.

Boala urolitiază: detectarea calculului, istoricul colică renală, detectarea semnelor de obstrucție și hematurie fără proteinurie.

Tumora a rinichilor și a tractului urinar: formarea focală în tractul urinar, asimetria funcției renale, datele biopsiei.

Sindromul antifosfolipidic primar Cuvinte cheie: livedo, avorturi spontane, anticorpi la fosfolipide.

Vasculita de hipersensibilitate: prezența a două dintre următoarele criterii - purpură palpabilă, durere abdominală, sângerare gastrointestinală, hematurie, vârsta nu mai mare de 20 de ani.

nefrită ereditară (sindromul Alport); boala membranei subțiri: antecedente, analize de urină la membrii familiei - hematuria masivă este caracteristică nefritei IgA și nefritei ereditare și este rară în boala membranei subțiri. Nefrita ereditară este asociată cu insuficiență renală familială, surditate și moștenire cromozomială dominantă. Un istoric familial de hematurie se găsește și în boala membranei subțiri, în cazuri izolate - în nefrita IgA. Un pacient cu episoade de hematurie macroscopică și antecedente familiale negative este cel mai probabil să aibă nefrită IgA. Cu microhematurie persistentă la un pacient și hematurie la membrii familiei fără insuficiență renală, boala membranei subțiri este cea mai probabilă. Un pacient cu antecedente familiale de insuficiență renală și surditate are nefrită ereditară. Biopsia cutanată este o metodă de stabilire a nefritei ereditare X-linked. Diagnosticul final poate fi stabilit numai după nefrobiopsie. Având în vedere probabilitatea scăzută de progresie spre insuficiență renală terminală cu hematurie izolată, un studiu al urinei, funcției renale și proteinuriei este suficient pentru a stabili diagnosticul.
6. Complicațiile bolii.

Criză hipertensivă, eclampsie, insuficiență ventriculară stângă acută sau insuficiență renală acută (cu activitate GN mare), criză nefrotică hipovolemică, infecții intercurente, rar - accident vascular cerebral, complicații vasculare (tromboză, infarct miocardic, edem cerebral).
7. Principii generale ale terapiei în ambulatoriu.

În stadiul de ambulatoriu, este important să se suspecteze GN activă și să se îndrume pacientul pentru tratament internat în secția terapeutică sau nefrologie. În prezența sau amenințarea cu complicații, spitalizarea se efectuează conform indicațiilor urgente, în alte cazuri - într-o manieră planificată. Înainte de internarea în spital, pacientului i se oferă recomandări cu privire la dietă, regim, se organizează consultații ale specialiștilor restrânși. La infecție acută se administrează terapie antimicrobiană.
Managementul pacienților după tratamentul în spital.

Se monitorizează echilibrul de lichide, respectarea regimului și alimentației, măsurarea tensiunii arteriale; luând medicamente prescrise de un medic.Fitoterapie nu este utilizată, este posibil un aport pe termen scurt de un decoct de trandafir sălbatic, aronia. Excluderea hipotermiei, stresului, suprasolicitarii fizice. Respectarea regimului și dieta, renunțarea la fumat, autocontrolul tensiunii arteriale.

Respectarea regimului alimentar, limitarea sării C în edem și hipertensiune dependentă de volum. Restricția proteică încetinește oarecum progresia nefropatiilor A. Excludeți condimentele picante, carnea, peștele și bulionul de legume, sosurile, cafeaua și ceaiul tari, conservele. Interzicerea consumului de alcool, tutun C.

La femeile de vârstă reproductivă cu GN, sarcina trebuie planificată în timpul perioadei de remisiune a GN, ținând cont de funcția renală și de nivelurile AH, precum și de prezicerea cursului sarcinii și a GN. Exacerbările GN în timpul sarcinii nu apar de obicei din cauza caracteristici fiziologice- niveluri ridicate de glucocorticoizi. Sarcina este de obicei purtată bine cu nefropatia IgA. Femeile cu un RFG sub 70 ml/min, hipertensiune arterială necontrolată sau modificări vasculare și tubulointerstițiale severe la o biopsie renală sunt expuse riscului de scădere a funcției renale.
8. Indicatii pentru consultatia de specialitate

Consultaţiile specialiştilor ajută la stabilirea diagnosticului de C. Dacă bănuiţi infecție focală pacientul poate fi consultat dacă este necesar medic otorinolaringolog, ginecolog, dermatolog. Pentru identificarea angiopatiei și evaluarea prescripției acesteia (pentru diagnosticul diferențial de AGN și CGN), este indicat un consult. optometrist Consultare infectiolog efectuate în cazurile de suspiciune de hepatită virală sau infecție HIV. Dacă există semne ale unei boli sistemice (poate debuta cu AGN C), consultație reumatologul va clarifica diagnosticulși să decidă asupra tratamentului bolii. Cu activitate clinică și de laborator ridicată de inflamație, febră febrilă, suflu cardiac, este indicat un consult. cardiolog.

9. Indicatii pentru spitalizare.

GN activ sau nou diagnosticat (AGN, CGN, RPGN) sau suspiciunea de GN sunt indicații pentru spitalizare C. Indicațiile pentru spitalizare sunt și necesitatea clarificării diagnosticului (cu relativ declin rapid functie renala, izolata simptom urinar sau diagnostic diferențial), pentru a efectua o biopsie pentru a clarifica diagnosticul morfologic și a evalua activitatea GN), evaluarea inter pares și terapia imunosupresoare și inițierea terapiei active.

10. Prevenirea.

studii de impact prevenirea primara recăderi ale GN, prognostic pe termen lung, supraviețuirea renală este insuficientă. Prevenție primară nerealizate. Cu toate acestea, tratament cu antibiotice pacienți cu faringită și contacte (1), inițiat în primele 36 de ore are ca rezultat culturi negative și poate (dar nu neapărat) preveni nefrita D nivelul dovezilor: 1)

prevenire secundară. Tratamentul cu prednisolon, uneori în combinație cu ciclofosfamidă, reduce probabilitatea reapariției sindromului nefrotic în nefrita IGA. Steroizii pentru nefropatia IGA pe cale orală pentru o perioadă lungă de timp (până la 4 luni) îmbunătățesc numărul de remisiuni ale sindromului nefritic. Terapia combinată cu prednisolon și ciclofosfamidă GMI reduce incidența recurenței bolii în comparație cu monoterapie cu prednisolon.

În unele forme de glomerulonefrită, în special, în glomerulonefrita membranoasă idiopatică, rolul preventiv al medicamentelor alchilante (clorambucil sau ciclofosfamidă), spre deosebire de glucocorticoizi, în reducerea proteinuriei și reducerea riscului de recădere în următoarele 24-36 de luni după tratament fost dovedit. Prednisolonul utilizat pe termen lung (timp de 3 luni sau mai mult) la primul episod de sindrom nefrotic la copii previne riscul de recădere timp de 12-24 luni, iar cure de 8 săptămâni de ciclofosfamidă sau clorambucil și cure prelungite de ciclosporină și levamisol reduc risc de recidivă la copiii cu sindrom nefrotic sensibil la steroizi comparativ cu monoterapia cu glucocorticoizi.

Educația pacientului. Controlul echilibrului de lichide, aderarea la regim și dietă, măsurarea tensiunii arteriale; luând medicamente prescrise de un medic.Fitoterapie nu este utilizată, este posibil un aport pe termen scurt de un decoct de trandafir sălbatic, aronia. Excluderea hipotermiei, stresului, suprasolicitarii fizice. Respectarea regimului și dieta, renunțarea la fumat, autocontrolul tensiunii arteriale. Pacientul trebuie informat despre necesitatea controlului nivelului RFG și al creatininei din sânge, despre excluderea medicamentelor potențial nefrotoxice, a medicamentelor radioopace.
11. Tratament într-un spital

(în funcție de severitatea, caracteristicile evoluției bolii și natura comorbidității).

Scopul tratamentului. La OGN: realizarea recuperării, eliminarea complicațiilor. La CGN: inducerea remisiunii, încetinirea ratei de progresie, prevenirea și eliminarea complicațiilor. La BPGN- Scăderea activității bolii și a ratei de progresie către insuficiență renală în stadiu terminal.

Tratament non-medicament. Cu regim GN activ, semipat sau pat pentru până la dispariția edemului și normalizarea tensiunii arteriale (1-3 săptămâni), apoi urmează extinderea regimului. Repausul prelungit la pat nu îmbunătățește prognosticul GN.Dietă: cu edem - restricție de sare de masă (până la 4-6 g/zi), lichid cu edem masiv și sindrom nefrotic (volumul de lichid primit se calculează ținând cont de diureză). pentru ziua precedentă + 300 ml), proteine ​​până la 0,5-1 g / kg / zi. În remisiunea GN, restricția de sare și proteine ​​este mai puțin strictă. Restricția proteică încetinește oarecum progresia nefropatiilor, deși gradul de efect slăbește oarecum pe măsură ce progresează GN cronică. Excludeți condimentele iute, carnea, bulionul de pește și legume, sosurile, cafeaua și ceaiul tari, conservele. Interzicerea consumului de alcool, tutun. Tratamentul de fizioterapie pentru GN nu este indicat.

Cu MGN indusă de medicamente, retragerea medicamentului duce uneori la remisie spontană: după eliminarea penicilaminei și aurului - într-o perioadă de 1-12 luni până la 2-3 ani, după eliminarea AINS - până la 1-36 săptămâni. La pacienţii cu concomitent Diabetînlocuirea insulinei de porc cu insulină umană.

Știința medicală nu stă nemișcată, actualizată constant cu noi metode de diagnosticare a diferitelor boli, metode de tratare a acestora. Pe baza celor mai recente evoluții științifice și practice din fiecare țară, inclusiv a noastră, recomandările pentru practicieni pentru multe boli sunt actualizate anual. Luați în considerare, pe baza unei boli renale dificile din punct de vedere diagnostic și terapeutic a glomerulonefritei, ghidurile clinice care au fost publicate în 2016.

Introducere

Aceste recomandări, care rezumă abordările diagnostice și terapeutice ale unor forme de glomerulonefrită, sunt colectate pe baza practicii mondiale progresive. Acestea au fost compilate ținând cont de standardele interne și internaționale pentru tratamentul acestui tip de nefropatie, pe baza observațiilor clinice și a cercetării științifice.

Aceste recomandări nu sunt considerate ca un fel de standard în furnizarea de îngrijiri medicale, având în vedere diferitele capacități de diagnosticare ale clinicilor, disponibilitatea anumitor medicamenteși caracteristici individuale fiecare pacient. Responsabilitatea pentru corectitudinea recomandărilor de mai jos revine medicului curant, în mod individual.

Caracteristica bolii

Glomerulonefrita acută care apare după o infecție streptococică se manifestă morfologic ca o inflamație difuză a medulului renal cu predominanța proliferării țesutului intervascular al parenchimului renal. Această formă a bolii se găsește predominant în copilărieîn perioada de la 4 la 15 ani (aproximativ 70% din cazurile înregistrate). De asemenea, patologia este tipică pentru adulții sub 30 de ani, dar cu o frecvență mai mică de apariție pentru un anumit număr de populație din această grupă de vârstă.

Cauzele și mecanismul modificărilor patologice

Cauza principală a proceselor inflamatorii la nivelul medularei renale este un atac autoimun al unor complexe imune bazate pe imunoglobuline (anticorpi) produse ca răspuns la o infecție streptococică localizată în partea superioară. tractului respirator(faringita, amigdalita). Odată ajunse în țesutul intervascular renal, complexele imune lezează celulele țesutului conjunctiv, provocând simultan producerea de substanțe bioactive care stimulează procesele proliferative. Ca urmare, unele celule devin necrotice, în timp ce altele cresc. În acest caz, există o încălcare a circulației capilare, disfuncția glomerulilor și a tubilor proximali ai medulului renal.

Morfologie

Examenul histologic al țesutului prelevat pentru biopsie a stratului medular al rinichilor relevă inflamația proliferativă cu depunerea de complexe imune, acumularea de leucocite neutrofile în celulele intercapilare și în endoteliul vaselor glomerulare. Se depun sub formă de granule confluente formând conglomerate. Celulele deteriorate sunt umplute cu fibrină și alte substanțe ale țesutului conjunctiv. Membranele celulare ale celulelor glomerulare și endoteliale sunt subțiate.

Manifestari clinice

Severitatea simptomelor este foarte variabilă - de la microhematurie la o formă dezvoltată de sindrom nefrotic. Simptomele apar după o anumită perioadă după o infecție cu streptococ (2-4 săptămâni). Printre manifestările cu o imagine clinică detaliată, se notează următoarele simptome, inclusiv cele de laborator:

• Scăderea cantității de urină produsă asociat cu o încălcare a filtrării glomerulare, o întârziere în organism a lichidelor și a ionilor de sodiu.
• Edem localizat pe față și în zona gleznelor extremităților inferioare, care devine și rezultatul excreției insuficiente de lichid din organism de către rinichi. Adesea, parenchimul renal se umflă, ceea ce este determinat de metode instrumentale de diagnostic.
• Creșterea numărului de BP observat la aproximativ jumătate dintre pacienți, ceea ce este asociat cu o creștere a volumului sanguin, creșterea rezistenței patului vascular periferic, creșterea ejecției cardiace (ventriculare stângi). Se observă diferite grade de hipertensiune arterială, de la creșteri ușoare ale tensiunii arteriale până la un număr mare, în care sunt posibile complicații sub formă de encefalopatie de tip hipertensiv și insuficiență cardiacă de tip congestiv. Aceste afecțiuni necesită îngrijiri medicale urgente.
• Hematurie de diferite grade severitatea însoțește aproape toate cazurile de boală. Aproximativ 40% dintre pacienti au hematurie macroscopica, in restul cazurilor - microhematurie, determinata de laborator. Aproximativ 70% dintre eritrocite sunt determinate cu o încălcare a formei lor, ceea ce este tipic atunci când sunt filtrate prin epiteliul glomerular. Se găsesc și cilindri de globule roșii, caracteristice patologiei în cauză.
• Leucocituria este prezentă la aproximativ 50% dintre pacienți. Sedimentul este dominat de leucocite neutrofile și un număr mic de limfocite.
• Proteinuria în acest tip de glomerulonefrită este rar detectată, în principal la pacienții adulți. Conținutul de proteine ​​din urină, care este caracteristic în ceea ce privește numărul de sindrom nefrotic la copii, practic nu este găsit.
• Încălcarea activității funcționale a rinichilor(creșterea titrului creatininei serice) este detectată la un sfert dintre pacienți. Foarte rar, sunt înregistrate cazuri de dezvoltare rapidă a unei forme severe de insuficiență renală cu necesitatea hemodializei.

Important! Datorită varietății largi de manifestări clinice, inclusiv la copii, boala necesită un diagnostic atent, unde metodele moderne de laborator și instrumentale sunt pe primul loc în ceea ce privește conținutul informațional.

Atunci când se face un diagnostic, datele anamnestice privind o infecție acută a organelor respiratorii superioare cu confirmarea streptococului hemolitic ca agent cauzal joacă un rol important în stabilirea unui diagnostic. În plus, testele de laborator necesare ale urinei sunt efectuate pentru a detecta modificările caracteristice bolii. Sângele este, de asemenea, examinat, în timp ce o creștere a titrului de anticorpi la streptococ are o valoare diagnostică.

În cazurile cu dezvoltarea rapidă a manifestărilor clinice, este permisă o biopsie prin puncție a țesuturilor medularei renale. studii citologice pentru a confirma diagnosticul. Dacă tabloul clinic nu este împovărat și corespunde principalelor manifestări ale glomerulonefritei acute de origine streptococică, biopsia nu este indicată ca suplimentar. metoda de diagnostic. Prelevarea de țesut pentru cercetare este obligatorie în următoarele situații:

• sindrom urinar pronunțat pe termen lung (mai mult de 2 luni);
• manifestări severe ale sindromului nefrotic;
• progresul rapid al insuficienței renale (o scădere bruscă a filtrării glomerulare împreună cu o creștere a titrului creatininei serice).

Cu un fapt confirmat al unei infecții streptococice, cu puțin timp înainte de apariția unei clinici de glomerulonefrită acută, clinice tipice și simptome de laborator corectitudinea diagnosticului nu este pusă la îndoială. Dar cu hipertensiune arterială persistentă pe termen lung, hematurie, absența dinamicii terapeutice pozitive sau infecția streptococică nedocumentată, este necesar să se diferențieze patologia de alte forme de afectare a medulului rinichi, cum ar fi:

• nefropatie IgA;
• glomerulonefrita membranoproliferativă;
• glomerulonefrita secundară pe fondul bolilor sistemice autoimune ale țesutului conjunctiv (vasculită hemoragică, LES).

Tratament

Terapia pentru această formă de glomerulonefrită include efecte etiotrope (sanificarea focarului infecției streptococice), patogenetice (inhibarea reacții imune si proliferarea celulelor renale) si tratament simptomatic.

Pentru a influența microflora streptococică, se prescriu antibiotice, la care aceste microorganisme sunt cele mai sensibile. Acestea sunt macrolide de ultimă generație și preparate cu penicilină.

Medicamentele hormonale (glucocorticosteroizi) și citostaticele (agenți farmacologici antineoplazici) sunt utilizate pentru ameliorarea inflamației autoimune și pentru a preveni creșterea țesuturilor renale. În prezența unui proces inflamator inactiv, cu simptome minime și fără semne de insuficiență renală, astfel de medicamente sunt utilizate cu prudență sau sunt complet abandonate.

Medicamentele antihipertensive sunt prescrise pentru ameliorarea simptomelor ( inhibitori ai ECA), diuretice cu edem semnificativ. Diureticele sunt prescrise numai conform indicațiilor, printre care se numără următoarele condiții:

• formă severă de hipertensiune arterială (presiunea nu este atenuată de medicamentele antihipertensive);
• insuficiență respiratorie (umflarea țesutului pulmonar);
• edem pronunțat în cavități, care amenință activitatea vitală a organelor (hidropericard, ascită, hidrotorax).

Prognosticul pentru această formă de glomerulonefrită este favorabil. Cazurile la distanță de insuficiență renală totală nu depășesc 1%. Factorii nefavorabili care determină un prognostic negativ pe termen lung sunt următoarele condiții:

• hipertensiune arterială necontrolată;
• vârsta înaintată a pacientului;
• dezvoltarea rapidă a insuficienței renale;
• proteinurie pe termen lung (mai mult de 3 luni).