Leucemie: diagnostic. Laborator, diferential

Competențe: OK-1, OK-8, PC-3, PC-5, PC-15, PC-17, PC-27

Relevanța subiectului. Hemoblastozele sunt reprezentate de un grup extins de boli care diferă prin polimorfism manifestari cliniceşi se regăsesc în practica medicilor de toate specialităţile.

Ţintă: Pentru a studia caracteristicile clinice și de laborator ale leucemiei acute și cronice.

Sarcini:

1. Înțelegeți etiologia, patogeneza hemoblastozelor.

2. Cunoașteți clasificarea și diagnosticul clinic și de laborator al leucemiei acute și cronice.

3. Fă să poată efectua un studiu obiectiv al pacienților cu acest tip de patologie.

Întrebări de control pe discipline conexe studiate la departamentele și cursurile anterioare.

Ce organe sunt hematopoietice?

Numiți compoziția celulară a măduvei osoase.

Cum apare în mod normal hematopoieza?

Explicați structura și funcția eritrocitelor?

Numiți valorile normale ale sângelui roșu uman.

Enumerați principalele funcții ale leucocitelor.

Care este conținutul normal de leucocite din sângele periferic?

Numiți formula leucocitelor.

Ce celule sanguine sunt granulocitele?

Care este structura morfologică a neutrofilelor?

Care este rolul funcțional al neutrofilelor?

Descrieți structura morfologică și funcțiile bazofilelor și mastocitelor.

Descrieți funcțiile și structura eozinofilelor.

Care este rolul funcțional și structura monocitelor și macrofagelor?

Descrieți structura, tipurile și funcțiile limfocitelor.

Care este structura morfologică a ganglionilor limfatici?

Enumerați grupurile anatomice de ganglioni limfatici.

Spune-ne despre structura și funcția splinei?

Care este structura morfologică și funcția trombocitelor?

Întrebări de control pe tema studiată.

Ce factori etiologici pot determina dezvoltarea leucemiei?

Explicați patogeneza leucemiei.

Cum sunt clasificate leucemiile?

Care sunt principalele sindroame clinice observat în leucemia acută?

Ce sindrom de laborator este decisiv în diagnosticul leucemiei acute?

Numiți etapele leucemiei acute

Cum se manifestă clinic sindromul de proliferare leucemică?

Numiți manifestările clinice și de laborator ale sindromului hemoragic în leucemia acută.

Care este cel mai caracteristic simptom clinic al leucemiei mieloide cronice?

Numiți semnele de laborator caracteristice leucemiei mieloide cronice.

Ce simptom clinic este cel mai tipic pentru leucemia limfocitară cronică?

Ce tablou sanguin se observă în leucemia limfocitară cronică?

Ce sindroame clinice se observă în eritremie?

Pe baza ce date de laborator se poate stabili un diagnostic de eritremie?

Numiți sindroamele clinice caracteristice mielomului multiplu.

Ce date de laborator permit stabilirea diagnosticului de mielom multiplu?

Care criteriu de diagnostic este decisiv în diagnosticul mielomului multiplu?

Hemoblastoza este un grup de tumori care apar din celulele hematopoietice. Ele sunt împărțite în leucemii și hematosarcoame. Leucemiile sunt tumori ale țesutului hematopoietic cu localizare primară în măduvă osoasă. Hematosarcoamele sunt tumori din țesutul hematopoietic cu localizare extramedulară primară și creștere locală pronunțată a tumorii.

Toate leucemiile sunt împărțite în acute și cronice. Caracteristica determinantă nu este viteza procesului, ci morfologia celulelor care alcătuiesc tumora. Daca cea mai mare parte a celulelor este reprezentata de blasti, atunci vorbim de leucemie acuta. În leucemia cronică, cea mai mare parte a celulelor tumorale sunt elemente mature și în curs de maturizare.

Etiologia hemoblastozelor.

radiatii ionizante

Mutageni chimici: substanțe toxice (benzen), citostatice.

Factorul viral (virusul Epstein-Barr)

Rolul eredității: defecte genetice în germenii hematopoietici, sistem imunitar anomalii cromozomiale.

Patogeneza.

Creșterea neoplazică a tuturor hemoblastozelor se bazează pe clonalitate: fiecare leucemie datorează întreaga masă a celulelor sale mutațiilor din celula părinte unică. Caracteristica patogenetică a hemoblastozelor este malignitatea treptată a procesului tumoral, desemnată prin termenul - progresie tumorală. Modelele de progresie a tumorii sunt reprezentate de o serie de reguli:

1. Hemoblastozele trec prin două etape: monoclonale (benigne) și policlonale (maligne).

2. Inhibarea mugurilor hematopoietici normali și, în primul rând, a mugurilor din care s-a dezvoltat hemoblastoza.

3. Schimbarea celulelor diferențiate care alcătuiesc tumora în leucemia cronică, blastică (debutul unei crize blastice).

4. Pierderea specificității enzimatice de către celulele tumorale: din punct de vedere morfologic, celulele devin nediferențiate.

5. Apariția focarelor extramedulare de hematopoieză.

6. Retragerea spasmodică sau treptată a tumorii din terapia citostatică.

Leucemia poate trece secvenţial prin diferite etape de progresie, dar uneori boala începe cu simptome caracteristice etapei finale.

Leucemie acută.

Leucemiile acute sunt un grup de boli tumorale ale sistemului sanguin - hemoblastoze. Leucemie acută se caracterizează prin afectarea măduvei osoase de către celulele morfologic imature - blastice - hematopoietice și apariția lor în sângele periferic. În viitor sau de la bun început, poate apărea infiltrarea de către celulele blastice a diferitelor organe și țesuturi. Toate leucemiile acute sunt clonale, adică apar dintr-o singură celulă mutantă. Celulele blastice din toate tipurile de leucemie acută se caracterizează prin dimensiuni mari, un nucleu mare, care ocupă aproape întreaga celulă și se distinge printr-o structură delicată a cromatinei cu nucleoli unici mari. Citoplasma celulelor sub forma unei margini înguste albăstrui sau gri-albastru cu granule mici unice.

Clasificare despre pe baza proprietăților morfologice, în principal citochimice, imunohistochimice ale celulelor blastice. Leucemiile acute sunt denumite după blastele normale ale mugurilor hematopoietici corespunzători. Apartenența celulelor blastice la o anumită linie de hematopoieză, gradul de diferențiere a acestora determină într-o oarecare măsură evoluția clinică a leucemiei acute, programul de terapie și prognosticul bolii. Există următoarele forme principale de leucemie acută (clasificare domestică):

Leucemii mieloide acute:

Leucemie mieloidă acută

Leucemie acută promielocitară

Leucemie mielomonoblastică acută

Leucemie monoblastică acută

Eritromieloză acută

Leucemie limfoblastică acută

Leucemie acută nediferențiată

Leucemii bifenotipice acute.

Clasificare internațională franco-americană-britanică (FAB) fără diferențe fundamentale cu unele clarificări asupra grupurilor de diferențiere celulară (imunofenotiparea).

tablou clinic.

Debutul caracteristic, semne externe specifice caracteristice leucemiei acute, nu pot fi găsite. Diagnosticul de leucemie acută poate fi stabilit doar morfologic - prin detectarea celulelor blastice din sânge sau măduvă osoasă.

Se disting următoarele sindroame clinice:

1. Sindrom anemie: slăbiciune, amețeli, dificultăți de respirație, tahicardie, dureri de cap, paloare piele, suflu sistolic în toate punctele, scăderea tensiunii arteriale, a nivelului hemoglobinei, a globulelor roșii.

2. Sindrom hemoragic: hemoragii cutanate, sângerări ale gingiilor, sângerări nazale și uterine, sângerări din escoriații, tăieturi mici etc., cauzate în primul rând de trombocitopenie.

Sindromul complicațiilor bacteriene și virale: febră, slăbiciune, transpirație, scădere în greutate, manifestări de intoxicație, diverse boli infecțioase(Superul Qatarului tractului respirator, amigdalita, pneumonie, meningita, sepsis etc.)

Sindrom de proliferare leucemică: ganglioni limfatici măriți, splina, ficat, hiperplazie gingivală, leucemide cutanate, neuroleucemie (infiltrație leucemică a meningelor).

În timpul leucemiei acute, se disting următoarele etape:

1. Initial - preleucemie. Poate fi evaluat doar retroactiv.

2. Stadiul avansat al bolii. Se caracterizează prin inhibarea severă a hematopoiezei normale, blastoză semnificativă a măduvei osoase, sânge periferic.

3. Remisie completă (clinică și hematologică): nu mai mult de 5% din celulele blastice din măduva osoasă punctează.

4. Recuperare: remisiune completă timp de 5 ani.

5. Remisie incompletă.

6. Recidiva.

7. Faza terminală: fără efect al terapiei citostatice.

Forme ale bolii conform rezultatelor unui studiu al sângelui periferic: 1) aleucemic - fără eliberarea celulelor blastice în sânge; 2) leucemic - cu eliberarea celulelor blastice în sângele periferic.

Diagnosticul de laborator.

Test de sânge periferic:

1. Trombocitopenie

   Numărul de leucocite poate fi diferit. Se distinge forma leucemică - o creștere semnificativă a numărului de leucocite, subleucemică - o creștere moderată a numărului de leucocite, normo- sau leucopenic - un număr normal sau redus de leucocite.

   prezența celulelor blastice. În formulă, există o imagine a unei insuficiențe leucemice: există celule tinere - blastice și granulocite mature, monocite, limfocite, nu există forme de tranziție (promielocite, mielocite, metamielocite.

Studiul punctatului sternal: detectarea și analiza citochimică a celulelor blastice, imunofenotiparea celulelor măduvei osoase.

Principiile terapiei.

Inducerea (obținerea) remisiunii - o combinație de diferite medicamente citostatice conform programului ales.

Consolidarea remisiunii (consolidarea remisiunii).

terapie anti-recădere.

Terapia simptomatică: tratamentul complicațiilor.

Transplant de măduvă osoasă.

Prognoza.

În funcție de tipul de leucemie, remisiunea se realizează la 60-70% dintre pacienți, 80% dintre pacienții tratați prezintă o recădere, iar vindecarea completă la 10-15%.

Relevanța subiectului: Hemoblastozele sunt reprezentate de un grup extins de boli care diferă prin polimorfismul manifestărilor clinice și se regăsesc în practica medicilor de toate specialitățile.

Ţintă: Pentru a studia caracteristicile clinice și de laborator ale leucemiei acute și cronice.

Sarcini:

1.A intelege etiologia, patogeneza hemoblastozelor.

2.Să știi clasificarea și caracteristicile clinice și de laborator ale leucemiei acute și cronice.

3.A fi capabil să efectuează un studiu obiectiv al pacienților cu leucemie.

întrebări de testareîn discipline conexe studiate la departamentele și cursurile anterioare:

1. Ce organe sunt hematopoietice?

2. Nume compozitia celulara măduvă osoasă.

3. Cum apare în mod normal hematopoieza?

4. Explicați structura și funcția eritrocitelor?

5. Nume performanță normală sânge roșu uman.

6. Enumerați principalele funcții ale leucocitelor.

7. Care este conținutul normal de leucocite în sângele periferic?

8. Numiți formula leucocitară.

9. Ce celule sanguine sunt granulocitele?

10. Care este structura morfologică a neutrofilelor?

11. Care este rolul funcțional al neutrofilelor?

12. Descrieți structura morfologică și funcțiile bazofilelor și mastocitelor.

13. Povestește-ne despre funcțiile și structura eozinofilelor.

14. Care este rolul funcțional și structura monocitelor și macrofagelor?

15. Vorbește-ne despre structura, tipurile și funcțiile limfocitelor.

16. Care este structura morfologică a ganglionilor limfatici?

17. Enumerați grupele anatomice de ganglioni limfatici.

18. Povestește-ne despre structura și funcția splinei.

19. Care este structura morfologică și funcția trombocitelor?

Întrebări de control pe tema studiată:

1. Ce factori etiologici pot determina dezvoltarea leucemiei?

2. Explicați patogeneza leucemiei.

3. Cum sunt clasificate leucemiile?

4. Care sunt principalele sindroame clinice observate în leucemia acută?

5. Ce sindrom de laborator este decisiv în diagnosticul leucemiei acute?

6. Numiți etapele leucemiei acute.

7. Cum se manifestă clinic sindromul de proliferare leucemică?

8. Numiți manifestările clinice și cauzele sindromului hemoragic în leucemia acută.

9. Care este cel mai tipic simptom clinic al leucemiei mieloide cronice?

10. Numiți semnele de laborator caracteristice leucemiei mieloide cronice.

11. Ce simptom clinic este cel mai tipic pentru leucemia limfocitară cronică?

12. Care este imaginea unui test de sânge pentru leucemia limfocitară cronică?

13. Ce sindroame clinice se observă în eritremie?

14. Pe baza ce date de laborator se poate stabili un diagnostic de eritremie?

15. Numiți sindroamele clinice caracteristice mielomului multiplu.

16. Ce date de laborator permit stabilirea unui diagnostic mielom?

17. Ce criteriu de diagnostic este decisiv pentru diagnosticul mielomului multiplu?

Hemoblastoza este un grup de tumori care apar din celulele hematopoietice. Ele sunt împărțite în leucemii și hematosarcoame.

Leucemiile sunt tumori ale țesutului hematopoietic cu localizare primară în măduva osoasă. Hematosarcoamele sunt tumori ale țesutului hematopoietic cu localizare extramedulară primară și creștere locală pronunțată a tumorii.

Toate leucemiile sunt împărțite în acute și cronice. Caracteristica determinantă nu este viteza procesului, ci morfologia celulelor care alcătuiesc tumora. Daca cea mai mare parte a celulelor este reprezentata de blasti, atunci vorbim de leucemie acuta. În leucemia cronică, cea mai mare parte a celulelor tumorale sunt elemente mature și în curs de maturizare.

Bolile oncologice, a căror sursă este țesutul hematopoietic, sunt denumirea comună hemoblastoza. Ele, la rândul lor, sunt împărțite în hematosarcoame și leucemii. În cazul leucemiei, procesul neoplazic afectează în primul rând măduva osoasă, iar cu hematosarcom, focare de hematopoieza malignă se găsesc în alte organe. Această boală poate afecta toate grupele de vârstă, inclusiv copiii și adulții tineri.

Care sunt tipurile de leucemie?

Deci, leucemia este o tumoare malignă care afectează măduva osoasă. Mai mult, în momentul de față natura clonală a acestei boli nu este pusă sub semnul întrebării. Aceasta înseamnă că toate celulele tumorale sunt clone ale unei celule mutante. Mai mult, își pierd diferențierea și, în consecință, toate aceste celule nu sunt capabile să îndeplinească o funcție normală.

De asemenea, celulele tumorale au capacitatea de a prolifera nereglată, adică se înmulțesc necontrolat, umplând treptat întreaga măduvă osoasă și suprimând alți muguri hematopoietici. Aceasta este urmată de metastaze la organe interne unde se formează tumori solide fiice. Acest lucru, la rândul său, perturbă funcționarea normală a organului.

Pe la mijlocul secolului al XIX-lea, în hematologie a fost adoptată o clasificare a leucemiilor, care încă nu și-a pierdut relevanța. Conform acestui sistem, toate leucemiile au fost împărțite în două grupuri mari - acute și cronice. Mai mult, această diviziune nu depinde de natura evoluției bolii, ci este determinată de stadiul în care hematopoieza eșuează.

Deci, dacă sunt afectate celule precoce și mai puțin diferențiate, sau blaști, atunci leucemia este de obicei numită acută. Și dacă transformarea malignă are loc în stadiul de maturizare a celulelor sanguine, atunci leucemia este considerată cronică.

În plus, în funcție de germenul hematopoietic afectat, există:

• leucemie mieloidă.
• Leucemie mielomonoblastică.
• leucemie monoblastică.
• Eritromieloză acută.
• leucemie megacarioblastică.
• Leucemie limfoblastică.
• leucemie promielocitară.
• leucemie plasmablastică.
• Și, în sfârșit, cea mai malignă este leucemia acută nediferențiată.

Toate aceste tipuri de leucemie pot fi diagnosticate cu precizie doar prin microscopia unei biopsii de măduvă osoasă.

Diagnosticul clinic al leucemiei

Diagnosticul clinic al leucemiei se bazează pe simptomele și manifestările bolii, care sunt evaluate de medic prin interogarea și examinarea pacientului. În același timp, clinicienii disting următoarele etape ale bolii pentru comoditatea de a face un diagnostic și de a alege o metodă de tratament.

În funcție de stadiul de dezvoltare a procesului, se distinge perioada inițială, când simptomele sunt ascunse sau minime, dar leucemia începe deja să se dezvolte. Urmează apoi etapa manifestărilor clinice detaliate, când semnele procesului neoplazic apar cu forță deplină. Și, în sfârșit, remisiunea urmează cu un tratament de succes sau stadiul terminal, când pacientul moare.

Principalele simptome care ar trebui adresate medicului în stadiul inițial se reduc doar la slăbiciune constantă, somnolență, transpirație. Aceste semne sunt nespecifice și pot fi pur și simplu o manifestare a distoniei neurocirculatorii. Cu toate acestea, atunci când sunt prezentate astfel de plângeri, trebuie respectat principiul vigilenței oncologice și pacientul trebuie examinat cel puțin în limitele minime clinice:

• Test clinic de sânge.
• Analiza generală a urinei.
• Standard analiza biochimică sânge (bilirubină, creatină, colesterol).
• glucoza din sange.
• Electrocardiografie.
• Fluorografie.

În stadiul inițial, anemia ușoară și o creștere a VSH sunt adesea găsite în sânge.

Când începe stadiul manifestărilor clinice dezvoltate, diagnosticul de leucemie acută nu prezintă mari dificultăți. Adesea, pacienții observă sângerări ale gingiilor, apariția unor mici vânătăi, sângerări nazale. Acest lucru se datorează faptului că germenul megacarioblastic al hematopoiezei este blocat, în urma căruia se formează trombocite. Aceste celule sanguine sunt responsabile pentru oprirea sângerării.

În plus, pot apărea febră mare și complicații infecțioase. Cea mai frecventă dintre acestea este angina necrotică ulceroasă. Acest lucru se datorează faptului că leucocitele sunt implicate în proces - celulele sanguine responsabile pentru răspunsul imun. De fapt, corpul unui pacient cu leucemie este lipsit de apărare împotriva agenților infecțioși.

Unul dintre primele semne de anemie severă începe să apară - amețeli, paloare și uscăciune a pielii. Acest lucru este agravat și mai mult de sângerare. Pot exista leșinuri frecvente.

Datorită dezvoltării rapide a clonei precursorului tumorii, celulele maligne umplu rapid cavitatea măduvei osoase. La om, măduva osoasă este situată în oasele tubulare, sternul, oasele pelvine și coaste. Prin urmare, pot apărea dureri în oase, precum și dureri ale articulațiilor.

Diagnosticul de laborator al leucemiei

Desigur, în prezența acestor simptome, pacientul are neapărat nevoie de o examinare completă și cuprinzătoare. Cu toate acestea, cea mai mare valoare în ceea ce privește diagnosticul final este un test clinic de sânge cu numărare formula leucocitarăși studiul morfologic al biopsiei măduvei osoase.

LA analiza clinica sânge, va exista o scădere a numărului de globule roșii și a hemoglobinei, precum și a trombocitelor. Leucemia acută, al cărei diagnostic începe adesea cu o astfel de examinare, se caracterizează prin prezența un numar mare celulele blastice din sângele capilar. Mai mult, în leucemia acută se observă prezența blaștilor și a celulelor diferențiate, în timp ce nu există legături intermediare de diferențiere. De asemenea, se caracterizează printr-o creștere a timpului de coagulare și sângerare și o creștere a VSH.

Dar totuși, principala metodă de diagnosticare de laborator a leucemiei rămâne de mulți ani studiul măduvei osoase. Se poate obține prin trepanobiopsie. Această procedură implică prelevarea unei mostre de măduvă osoasă din aripă ilium. Această manipulare este destul de dureroasă și se efectuează sub Anestezie locala. În acest caz, o cantitate mică de măduvă osoasă este aspirată cu un ac sau un trocar mare și lung, care este introdus în cavitatea măduvei osoase. Acest țesut este apoi supus unei colorări și microscopii speciale. În plus, toate celulele hematopoietice sunt numărate ca procent. În leucemia acută, conținutul de celule blastice, de regulă, este de cel puțin 10-20%.

După cum se poate observa, diagnosticul de laborator al leucemiei este dificil, mai ales în primele etape dezvoltarea bolii. Prin urmare, un test de sânge abreviat poate servi ca metodă de screening care necesită costuri minime și este aplicabil pe scară largă pentru examinarea unor grupuri mari de populație. De asemenea, este adesea în practica clinica numită „troika”. În acest caz, sunt determinați doar trei indicatori: hemoglobină, leucocite și VSH. Și dacă sunt detectate abateri de la normă, este necesară o examinare mai amănunțită. Adesea, cu leucemie, deja în acest stadiu, se observă o creștere bruscă a numărului de leucocite, o accelerare a VSH și o scădere a hemoglobinei. Un astfel de diagnostic prin test de sânge este aplicabil pentru sondajul anual al populației.

Având în vedere nespecificitatea manifestărilor clinice ale leucemiei acute, diagnosticul bolii se bazează pe aplicarea etapizată a unui complex de studii de laborator și instrumentale. Prima etapă a diagnosticului este stabilirea faptului că un pacient are leucemie acută folosind un examen citologic al frotiurilor de sânge și măduvei osoase. Atunci când sunt detectate în frotiuri de sânge sau măduvă osoasă - 20% din celulele blastice, se poate presupune că pacientul are leucemie acută.

Diagnosticul diferențial se realizează cu boli și afecțiuni însoțite de o creștere a celulelor blastice din sânge și/sau măduvă osoasă. Pentru a confirma diagnosticul de leucemie acută, o criză blastică a leucemiei mieloide cronice, limfomul limfoblastic, sindromul mielodisplazic, reacțiile leucemoide sunt excluse.

A doua etapă a diagnosticului este împărțirea leucemiei acute în două grupe: leucemie acută non-limfoblastică și leucemie limfoblastică acută. În acest scop, pe lângă examinarea citologică, citochimică și imunologică a probelor de măduvă osoasă se efectuează.

A treia etapă a diagnosticului este împărțirea leucemiei acute în forme caracterizate printr-un anumit prognostic și caracteristici ale terapiei. Pentru aceasta, împreună cu metodele de cercetare de mai sus, sunt utilizate și metode citogenetice, genetice moleculare, imunohistochimice și alte câteva metode. Un set de metode utilizate în procesul de diagnosticare a leucemiei acute este prezentat în Tabelul 2.

Tabelul 2. Metode de cercetare pentru leucemia acută

Microscopia cu lumină a frotiurilor de sânge și măduvă osoasă, specimenele histologice de măduvă osoasă rămâne principala metodă de diagnosticare a leucemiei acute. Detectarea în frotiuri de sânge și/sau măduvă osoasă? 20% din celulele blastice este baza pentru diagnostic.

Studiile citochimice ale frotiurilor de măduvă osoasă pot identifica leucemia limfoblastică acută și variantele M1-M6 ale leucemiei acute non-limfoblastice. LLA se caracterizează printr-o reacție PAS pozitivă sub formă de granule și blocuri mari. Pentru ONLL - o reacție pozitivă la mieloperoxidază și Sudan B.

Modelul sângelui periferic la pacienții cu leucemie acută este variabil. La debutul bolii în sângele periferic, poate exista o scădere a nivelului de hemoglobină și a numărului de eritrocite, trombocitopenie (rar trombocitoză), leucopenie sau hiperleucocitoză, neutropenie, o schimbare a formulei leucocitelor la promielocite sau blasti. Adesea, în formula leucocitară există un decalaj între celulele granulocitare tinere (celule blastice) și cele mature.

Metodele de cercetare histologică au o importanță fundamentală în așa-numita măduvă osoasă „uscată”, când nu este posibilă obținerea unui punctat și evaluarea morfologiei măduvei osoase. Această situație apare în 10% din cazuri. În acest caz, se realizează examen citologic amprenta unui trepanat de măduvă osoasă și analiza histologică și imunohistochimică permite stabilirea diagnosticului de leucemie acută cu o anumită acuratețe. Trebuie remarcat faptul că în unele cazuri imaginea histologică poate fi neclară, ceea ce necesită diagnostic diferentiat cu criza blastica de leucemie mieloida cronica, limfom limfoblastic si sindrom mielodisplazic. Metoda histologică de asemenea, vă permite să stabiliți sau să confirmați ipoteza leucemiei megacarioblastice, caracterizată prin mielofibroză, o creștere a fibrelor de reticulină, o creștere a celulelor blastice pe fondul unui număr crescut de megacariocite mature sau atipice. Metoda de imunohistochimie este deosebit de precisă pentru diagnosticul variantei M7 a ONLL.

Citochimia ultrastructurală face posibilă determinarea mieloperoxidazei în mieloblaste și megacarioblaste în stadiile incipiente ale diferențierii celulelor blastice și diagnosticarea variantelor M0 și M7 ale ONLL. Utilizarea acestei metode a demonstrat că în 80% din cazurile cu leucemie acută nediferențiată, celulele blastice conțin granule de mieloperoxidază, ceea ce le permite să fie atribuite formelor mieloide.

Imunofenotiparea celulelor blastice, în special atunci când se utilizează un citometru în flux, face posibilă subdivizarea celulelor în limfoblaste și mieloblaste, identificarea variantelor M0, M6, M7 ale ONLL, verificarea formelor de LLA și diagnosticarea leucemiei acute bifenotipice. Utilizarea simultană a 3 sau 4 etichete de colorare face posibilă detectarea expresiei unei anumite combinații de grupuri de diferențiere (CD) pe o celulă blastică, ceea ce face ulterior posibilă urmărirea acestor celule pentru diagnosticarea bolii reziduale.

Metodele de cercetare citogenetică sunt necesare pentru a confirma diagnosticul unor forme de leucemie acută (de exemplu, Leucemia acută este o boală destul de rară - doar 3% din total). tumori maligne o persoană, cu toate acestea, nespecificitatea tabloului clinic cu posibila implicare a multor organe și sisteme în procesul patologic, un curs sever, progresiv al bolii în absența diagnostic în timp utilîn stadiile incipiente, ducând inevitabil la moartea pacientului, dictează necesitatea cunoașterii diagnosticului acestei patologii de către medicii de orice specialitate.

Examinați pacientul (luând o anamneză, examen extern, percuție și auscultarea organelor interne).

Utilizați datele de examinare fizică, instrumentală, cu raze X, datele de laborator pentru a face un diagnostic.

Luând în considerare plângerile, anamneza, datele de examinare fizică, identificați principalele sindroame clinice ale leucemiei acute.

Folosind indicatori de sânge periferic, mielograme, studii citochimice, stabiliți forma leucemiei acute, stadiul bolii și evaluați prognosticul pentru un anumit pacient.

(leucemie, aleucemie, leucemie) - o boală malignă a sistemului hematopoietic.

Leucemia este un grup larg de boli care diferă prin etiologia lor. În leucemii, o clonă malignă poate proveni atât din celulele hematopoietice imature din măduva osoasă, cât și din celulele sanguine mature și mature.

curgere

În leucemie, țesutul tumoral crește inițial la locul măduvei osoase și înlocuiește treptat mugurii hematopoietici normali. Ca urmare a acestui proces, pacienții cu leucemie dezvoltă în mod regulat diferite tipuri de citopenii - anemie, trombocitopenie, limfocitopenie, granulocitopenie, ceea ce duce la creșterea sângerării, hemoragii, suprimarea imunității cu adăugarea de complicații infecțioase.

Simptome de leucemie (leucemie)

Metastazele în leucemie sunt însoțite de apariția infiltratelor leucemice în diferite organe - ficatul, splina, ganglionii limfatici și alte organe.

Clasificarea leucemiei

Există 5 principii principale de clasificare:

După natura curgerii

• ascuțit, din celule imature (blaste) și
• cronic, celule mature și mature.

Trebuie remarcat faptul că leucemia acută nu devine niciodată cronică, iar cronica nu se agravează niciodată.

După gradul de diferenţiere a celulelor tumorale

• nediferențiat,
• explozie,
• leucemie citică;

Conform citogenezei

Această clasificare se bazează pe idei despre hematopoieză.

Din punctul de vedere al acestei clasificări, se poate vorbi despre trecerea relativă a leucemiei cronice la leucemia acută cu acțiune continuă, pe termen lung, a factorilor etiologici (acțiunea virusurilor, radiațiilor ionizante, substanțe chimice etc.). Adică, pe lângă tulburările celulelor precursoare ale mielo- sau limfopoiezei, se dezvoltă tulburări caracteristice leucemiei acute; există o „complicație” a cursului leucemiei cronice.

Pe baza fenotipului imunitar al celulelor tumorale

În prezent, a devenit posibil să se efectueze o tipizare mai precisă a celulelor tumorale în funcție de fenotipul lor imun prin exprimarea lanțurilor ușoare de CD19, CD20, CD5, imunoglobuline și a altor markeri antigenici.

În funcție de numărul total de leucocite și prezența celulelor blastice în sângele periferic

• leucemice (mai mult de 50-80×10 9 /l de leucocite, inclusiv blasti),
• subleucemic (50-80×109/l de leucocite, inclusiv blasti),
• leucopenică (conținutul de leucocite din sângele periferic este sub normal, dar există blasti),
• aleucemic (conținutul de leucocite din sângele periferic este sub normal, nu există blasti).

Caracteristici morfologice

Principal Semne clinice leucemii acute:

• un număr mare de celule blastice și avantajul lor (mai mult de 30%, mai des 60-90%);
• „insuficiență leucemică” - dispariția formelor intermediare de celule pe fondul unui număr mare de explozii;
• prezența simultană a abazofiliei și aneozinofiliei;
• anemie rapid progresivă.

Principalele semne clinice ale leucemiei cronice (semnele sunt aceleași, dar exact invers):

• un număr mic de celule blastice sau absența acestora (mai puțin de 30%, mai des 1-2%);
• absența unui „decalaj leucemic”, adică prezența formelor celulare intermediare (promielocite și mielocite);
• asociere bazofilă-eozinofilă, adică prezența simultană a bazofiliei și eozinofiliei;
• anemie care progresează lent cu o creștere a ratei de dezvoltare a acesteia în timpul exacerbării sale.

Diagnosticare

În diagnosticul de leucemie mare importanță are un studiu morfologic. Principalele metode de intravital diagnostic morfologic sunt studii ale frotiurilor de sânge periferic și ale biopsiilor de măduvă osoasă, care se obțin prin trepanarea crestei iliace sau puncția sternului.

Tratament

În leucemia cronică se aleg tactici de susținere, al căror scop este să întârzie sau să elimine dezvoltarea complicațiilor.

Leucemia acută necesită tratament imediat, care include chimioterapie, radioterapie, urmată de transplantul de celule donatoare sănătoase.

Leucemie acută

Leucemia acută fără tratament este fatală în câteva săptămâni sau luni. Dacă este tratat, prognosticul pentru copii este adesea favorabil. Leucemiile acute sunt împărțite în mieloide și limfoide.

Patogenia se datorează proliferării unei clone de celule tumorale cu tulburări citogenetice caracteristice, inhibarea hematopoiezei normale, eliberarea celulelor blastice în sânge, metastazarea acestora la alte hematopoietice (splină, ficat, ganglioni limfatici) și non-hematopoietice (piele, sistem nervos central, testicule, plămâni) organe.

leucemie cronică

Pacienții trăiesc fără tratament câteva luni și ani. Leucemiile cronice sunt împărțite în mieloide, limfatice și megacariocitare.

Etiologie

Etiologia leucemiei este necunoscută.

Factori de risc

Factorii de risc pentru leucemia acută includ radiațiile ionizante, expunerea la substanțe chimice (inclusiv medicinale) (benzen, produse de distilare a uleiului, citostatice și alte medicamente). Probabilitatea de leucemie acută în rândul pacienților care primesc terapie citostatică (așa-numita leucemie secundară) crește de sute de ori. Intervalul înainte de apariția leucemiei după iradiere este de 5-10 ani, iar după chimioterapie - 2 ani cu un maxim în 6-10 ani.

Persoanele infectate cu HIV suferă de limfom primar al SNC de sute de ori mai des decât în ​​restul populației, iar în majoritatea cazurilor această tumoare este asociată cu infecția cu virusul Epstein-Barr.

Simptome de leucemie. Semne de leucemie

Tabloul clinic este același pentru toate tipurile de leucemie. Debutul bolii poate fi brusc. Starea gravă a pacientului la internarea în spital se poate datora intoxicației severe, sindromului hemoragic (rezultatul trombocitopeniei), insuficiență respiratorie(datorită compresiei căilor respiratorii de către ganglionii limfatici intratoracici măriți).

Poate dezvoltarea treptată a bolii. Pacienții se plâng de pierderea poftei de mâncare, scăderea capacității de lucru, dureri la oase, articulații, formațiuni asemănătoare tumorilor la nivelul gâtului, axilelor (ganglioni limfatici măriți).

Sindroame de insuficiență medulară în leucemie

Sindroamele cauzate de insuficiența măduvei osoase care rezultă din inhibarea hematopoiezei normale prin proliferarea blastică sunt următoarele.

Sindromul anemiei : paloare, dificultăți de respirație, palpitații, somnolență.

Tendința la infecții (bacteriene, fungice și virale). LA tablou clinic observați atât forme ușoare (locale) de infecții, cum ar fi stomatita candidoză, gingivita, leziuni ale mucoaselor cauzate de virusul herpes simplex, cât și procese generalizate severe (pneumonie, sepsis).

Sindromul hemoragic. La examinare se evidențiază peteșii și echimoze pe piele (spontan, la locurile de injectare, frecare mecanică). Sunt posibile sângerări nazale intense și interne severe (metroragie, sângerare gastrointestinală, hemoragie cerebrală).

sindromul DIC. În leucemia promielocitară, DIC se dezvoltă adesea.

Semne ale unei leziuni specifice

Intoxicație: febră, scădere în greutate, pierderea poftei de mâncare, slăbiciune, transpirație crescută.

Dureri ale oaselor (în special tubulare, coloanei vertebrale), artralgie.

Limfadenopatie. Este posibil să măriți orice grup noduli limfatici. Caracteristic: multiplu, dens, elastic, rotund, se pot lipi intre ele, dimensiuni diferite (de la 1 la 8 cm); palparea este nedureroasă. Mărirea ganglionilor limfatici mezenterici și hipertrofia apendicelui ca organ limfoid pot provoca dureri în abdomen. Ganglionii limfatici intratoracici hipertrofici pot duce la compresia mediastinului.

Ficatul și splina sunt mărite.

Neuroleucemie. Afectarea SNC (neuroleucemie) apare mai ales în LLA și înrăutățește semnificativ prognosticul. Apariția neuroleucemiei se datorează metastazelor celulelor leucemice în membranele creierului și măduva spinării sau în substanța creierului (intratumor, un tip de creștere tumorală mai sever din punct de vedere prognostic). LA starea neurologică sunt posibile manifestări de severitate variabilă - de la simptome cerebrale ușoare (dureri de cap) până la leziuni focale (deteriorarea conștienței, tulburări de vedere, dezordonarea mișcărilor, disfazie).

Hipertrofie gingivală.

Leucemidele cutanate (noduli specifici) apar adesea în tipurile mielomonoblastice și monoblastice de leucemie mieloidă acută.

Mediastinul. Hipertrofia timusului poate determina compresia organelor mediastinale.

Testicule. Posibilă afectare a testiculelor (mai des cu recăderi); testiculele sunt marite, asimetrice, nedureroase.

Afectarea renală este rară (posibilă nefrită tubulointerstițială).

Laborator și diagnostic instrumental leucemie

Leucemia este suspectată atunci când există simptome cliniceși următoarele modificări ale sângelui periferic: anemie normocromă normocitară; numărul de leucocite poate fi diferit - scăzut (sub 5 - 109 / l), normal (de la 5 - 109 / l la 20 - 109 / l), crescut (peste 20 o 109 / l, ajungând în unele cazuri la 200 o 109 / l); neutropenie (nu depinde de numărul total de leucocite); limfocitoză absolută; trombocitopenie (aproape întotdeauna prezentă); „insuficiență leucemică” - prezența blaturilor, a formelor mature pe fondul absenței formelor intermediare; în leucemia mieloblastică acută pot fi detectate granule azurofile și bastonașe Auer.

Puncția măduvei osoase pentru leucemie

Puncția măduvei osoase este principala metodă de cercetare pentru leucemie. Este utilizat pentru confirmarea diagnosticului și identificarea tipului (morfologic, imunofenotipic, citogenetic) de leucemie. Aspirația măduvei osoase poate fi dificilă din cauza epuizării acesteia (suprimarea hematopoiezei) și a conținutului crescut de structuri fibroase din ea.

Mielograma (cuantificarea tuturor formelor celulare ale măduvei osoase) în leucemia acută: o creștere a conținutului de celule blastice cu mai mult de 5% și până la blastoza totală; morfologia blastelor este diferită în funcție de tipul de leucemie; creșterea în forme intermediare; limfocitoză; germenul roșu al hematopoiezei este deprimat (cu excepția eritromielozei acute); megacariocitele sunt absente sau numărul lor este nesemnificativ (cu excepția leucemiei acute megacarioblastice).

Examenul citochimic este principala metodă de diagnosticare a formelor de leucemie acută. Se efectuează în scopul identificării enzimelor specifice diferitelor blasturi.

Imunofenotiparea blastelor se realizează printr-o metodă automată pe un citometru de flux sau prin imunotest enzimatic pe sticlă folosind microscopie cu lumină. Metoda face posibilă determinarea prezenței sau absenței grupurilor de diferențiere a celulelor blastice (markeri CD) folosind anticorpi monoclonali. Este necesar în primul rând pentru diagnosticul precis al LLA, precum și în cazurile dificile diagnostic diferentiat leucemii acute limfoblastice si mieloide. Acesta este un punct fundamental, deoarece tratamentul acestor forme este diferit.

Studiul citogenetic al celulelor leucemice vă permite să determinați anomalii cromozomialeși prognoză ulterioară.

Alte investigații necesare pentru leucemie primară

Cercetarea alcoolului. Creșterea citozei datorată blastelor indică neuroleucemie.

Examinarea cu raze X a organelor cufăr: extinderea umbrei mediastinului datorită creșterii ganglionilor limfatici intratoracici, leucemide în plămâni.

Un test de sânge biochimic, ECG, ecocardiografie, EEG sunt necesare pentru a determina indicatorii inițiali ai funcțiilor organelor vitale și sunt efectuate înainte și în timpul chimioterapiei, deoarece citostaticele utilizate au proprietăți cardiotoxice, hepatotoxice și nefrotoxice.

Ecografie: mărirea ficatului și splinei, focare de infiltrare leucemoidă în organele parenchimatoase.

Diagnosticul diferențial al leucemiei

Infecțios mononucleoza poate fi combinat cu splina mărită, febră, apariția unor limfocite alterate (mari, cu o margine largă de citoplasmă, pot fi confundate cu blasturi) pe fundal trasaturi caracteristice(ciclicitatea bolii, amigdalita, icter, cardiopatie, celule mononucleare în sânge, pozitiv reacție serologică pentru virusul Epstein-Barr).

infecție cu HIV. Limfadenopatia generalizată este caracteristică infecției cu HIV. Diagnosticul final al infecției cu HIV se face în prezența markerilor virali în sânge.

Pancitopenie - Semn de laborator de conducere anemie aplastica . O imagine morfologică caracteristică a măduvei osoase este înlocuirea țesutului hematopoietic cu țesut adipos, scăderea celularității și absența blastelor. În istorie, este posibil să se ia medicamente (substanțe toxice) care provoacă aplazie. Pancitopenia poate fi cauzată de procese autoimune asociate, de exemplu, cu LES. Cu sindroame adecvate (leziuni ale pielii, rinichilor, a sistemului cardio-vascular) celulele lupusului se găsesc în sânge. Pancitopenia este caracteristică anemiei cu deficit de vitamina B12. În istorie - patologie concomitentă, intervenție chirurgicală pe tractul gastrointestinal. În tabloul clinic, există trei sindroame principale - anemie, tulburări trofice, mieloză funiculară. În sângele periferic și în măduva osoasă - megaloblaste. Efectul pozitiv al terapiei cu vitamina B12, acid folic.

Reacții leucemoide - o creștere semnificativă a numărului de leucocite cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga. Cauza reacțiilor leucemoide poate fi severă boli inflamatorii, utilizarea anumitor medicamente (prednisolon). Spre deosebire de leucemia acută, nu există reacții leucemoide de tip blast.