Afișează m gradient. Screening pentru mielom multiplu și paraproteinemii (imunofixarea serului sanguin cu ser pentavalent)

În ajunul studiului, consumabilele (un recipient cu un adaptor și o eprubetă) trebuie mai întâi obținute de la orice departament de laborator.
Vă rugăm să rețineți că în secția de laborator este aprovizionată cu biomaterial doar într-un tub de urină cu capac de măsline (conform instrucțiunilor de administrare).

Proteina Bence Jones- un marker tumoral care este utilizat pentru a diagnostica mielomul multiplu (tumorile cu celule plasmatice). Proteina Bence-Jones constă din lanțuri ușoare libere de imunoglobuline. La oameni sanatosi nu un numar mare de lanțurile ușoare libere sunt produse în mod continuu, împreună cu molecule complete de imunoglobulină. Datorită greutății lor moleculare mici și încărcăturii neutre, acestea sunt filtrate în urina primară prin membrana bazală glomerulară, apoi reabsorbite și metabolizate în tubul proximal fără a intra în urina finală. În gamapatia monoclonală, există producție de imunoglobuline anormale de către o clonă malignă de plasmocite. Acest lucru are ca rezultat un exces de lanțuri ușoare libere în urina primară și proteine ​​Bence-Jones în urina finală.

Sinteza imunoglobulinelor monoclonale este însoțită de formarea unei cantități variabile de lanțuri ușoare. Aproximativ 20% din cazurile de mielom se caracterizează prin producerea de lanțuri ușoare exclusiv monoclonale (boala lanțului ușor).

Determinarea proteinei Bence-Jones în urină reflectă afectarea rinichilor - atrofie tubulară, scleroză pronunțată a interstițiului renal. Daunele sunt exacerbate de factori predispozanți (deshidratare, hipercalcemie, utilizarea agenților radioopaci, unele medicamente), ceea ce poate duce la insuficiență renală.

• Procentul de albumină în urină
• Screening pentru paraproteine ​​în urină (proteina Bence-Jones) cu antiser polivalent
• M-gradient în urină (proteina Bence-Jones), concentrație
• Determinarea conținutului total de proteine ​​în urină

Cod serviciu: 31.4.3.4051
2895 ₽
M-gradient, tastare. Electroforeza serică, imunofixare cu un panou de antiseruri (separat pentru IgG, IgA, IgM, kappa, lambda), cuantificarea proteinei M

Diagnosticul de laborator
: proteine ​​si aminoacizi.

Indicatii

• Tiparea paraproteinelor.
• Diagnosticul diferențial al gammapatiei monoclonale.
• Evaluarea eficacității terapiei în curs pentru mielom și alte gammapatii

Descriere
Detectarea și tipizarea imunoglobulinelor monoclonale.
Imunoglobulinele sunt proteine ​​care au activitate de anticorpi (abilitatea de a lega în mod specific anumite antigene). Spre deosebire de majoritatea proteinelor serice, care sunt produse în ficat, imunoglobulinele sunt produse de celulele plasmatice, descendenți ai celulelor stem progenitoare ale limfocitelor B din măduva osoasă. În funcție de diferențele structurale și funcționale, se disting 5 clase de imunoglobuline - IgG, IgA, IgM, IgD, IgE și o serie de subclase. O creștere policlonală a imunoglobulinelor este un răspuns normal la infecții.

Gamapatiile monoclonale sunt afecțiuni în care o clonă de celule plasmatice sau limfocite B (o populație de celule care provin dintr-o singură celulă B progenitoare) produce o cantitate anormală de imunoglobulină. Astfel de afecțiuni pot fi benigne sau pot fi o manifestare a bolii. Gammopatia monoclonală se identifică prin apariția unei benzi proteice anormale pe electroforeza serică sau urinară.

Moleculele de imunoglobuline constau din una sau mai multe unități structurale construite după un singur principiu - din două lanțuri grele identice și două lanțuri peptidice ușoare identice - kappa sau lambda. Varietăți de lanțuri grele stau la baza împărțirii imunoglobulinelor în clase. Lanțurile de imunoglobuline au regiuni constante și variabile, acestea din urmă fiind asociate cu specificitatea antigenică.

Imunoglobulina produsă de o clonă de celule are o structură identică - reprezintă o clasă, subclasă, se caracterizează printr-o compoziție identică de lanțuri grele și ușoare. Prin urmare, dacă în ser este prezentă o cantitate anormal de mare de imunoglobulină monoclonală, aceasta migrează sub forma unei benzi compacte în timpul separării electroforetice a proteinelor din serul sanguin, ceea ce iese în evidență pe fundalul modelului standard de distribuție a fracțiilor proteice serice. Când se descriu rezultatele electroforezei proteinelor serice, se mai numește paraproteină, M-peak, M-component, M-protein sau M-gradient. Conform structurii, o astfel de imunoglobulină monoclonală poate fi un polimer, un monomer sau un fragment al unei molecule de imunoglobulină (în cazul fragmentelor, acestea sunt mai des lanțuri ușoare, mai rar grele). Lanțurile ușoare sunt capabile să treacă prin filtrul renal și pot fi detectate prin electroforeză urinară.

Detectarea paraproteinelor monoclonale se bazează pe utilizarea electroforezei proteice. Uneori, fibrinogenul și CRP, care migrează în fracțiile gamma, pot fi considerate în mod eronat paraproteine. Natura imunoglobulinei a componentei monoclonale identificate este confirmată prin imunofixarea proteinelor separate cu un antiser precipitant polivalent specific, îndreptat împotriva imunoglobulinelor (testul nr. 4050). La confirmarea prezenței imunoglobulinei monoclonale, se efectuează densitometria și se determină conținutul cantitativ al acesteia. Identificarea completă (tipizarea) componentei monoclonale necesită un studiu detaliat folosind electroforeză și imunofixare cu un panou detaliat de antiseruri împotriva lanțurilor IgG, IgA, IgM, kappa și lambda (testul nr. 4051). În diagnostic și prognostic, se ia în considerare clasa paraproteinei identificate, concentrația acesteia în momentul diagnosticării și rata de creștere a concentrației sale în timp. Prezența paraproteinei este un marker al unui număr de boli hemato-oncologice.

Mielomul multiplu este o boală hematologică clasică cauzată de proliferarea malignă a celulelor plasmatice care secretă imunoglobulină monoclonală (paraproteină) sau fragmentele acesteia. Celulele plasmatice adesea proliferează difuz în măduva osoasă, boala duce la leziuni osoase osteolitice, reducerea altor celule măduvă osoasă, care duce la anemie, trombocitopenie, leucopenie, inhibă dezvoltarea clonelor normale ale celulelor plasmatice. Pacienții pot prezenta simptome locale de boli osoase (durere, fracturi) sau simptome nespecifice (scădere în greutate, anemie, sângerare, infecții repetate sau insuficiență renală). La majoritatea pacienților la momentul diagnosticului, concentrația de paraproteine ​​depășește 25 g/l. În mielom, paraproteina din serul sanguin este cel mai adesea reprezentată de IgG (60%), mai rar de IgA (20%), iar aproximativ 20% se datorează mielomului Bence-Jones, asociat cu producerea de kappa sau lambda liberă. lanțuri ușoare (20%), care se găsesc în urină. Uneori în mielom se poate observa o paraproteină biclonală, reprezentată de imunoglobuline de clase diferite sau din aceeași clasă, dar care conțin lanțuri ușoare de clase diferite. Mielom IgD și IgE marcat rar. Determinarea concentrației de paraproteine ​​este utilizată pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului mielomului, o astfel de monitorizare a mielomului în timpul terapiei trebuie efectuată la fiecare 3 luni. Dacă conținutul de paraproteine ​​a scăzut sub valoarea detectabilă, remăsurare este indicat să se efectueze după 6 sau 12 luni.

Macroglobulinemia Waldenström este un limfom cu supraproducție de IgM monoclonale. Celulele tumorale limfoplasmocite cu un imunofenotip caracteristic sunt distribuite difuz în ganglionii limfatici, splină și măduva osoasă. O concentrație mare de IgM monoclonal depășește adesea 30 g/l și duce la creșterea vâscozității sângelui și la un număr de manifestari clinice inclusiv confuzie, orbire, tendință de sângerare, insuficiență cardiacă și hipertensiune arterială. Cu macroglobulinemie, polineuropatie paraproteinemică, răceală anemie hemoliticăși crioglobuline. În alte tipuri de limfoame și leucemie limfocitară cronică, paraproteinele din clasa IgM sunt observate la 20% dintre pacienți, dar concentrația de paraproteine ​​este de obicei mai mică de 30 g/l.

Boala lanțului greu (boala lui Franklin) este însoțită de sinteza numai a lanțului greu IgG-gamma, fără un lanț ușor însoțitor. Această boală extrem de rară se manifestă prin edem al palatului moale și infiltrație limfoidă. De asemenea, rară este boala lanțului greu alfa, care provoacă diaree cronică, malabsorbție din cauza infiltrației limfoide a peretelui intestinal.

Paraproteina monoclonală poate fi găsită într-o serie de boli non-tumorale, în special în crioglobulinemia esențială (de obicei IgM), polineuropatia paraproteinemică cronică, anemie hemolitică rece, amiloidoza AL renală (lanțuri libere lambda) și organe interne, boli de depunere a lanțului ușor. Paraproteina din serul sanguin se remarcă și în boala Castleman (IgM / lambda), sindromul POEMS (polineuropatie cu organe megalii) și lichenul mixedematos (IgG / kappa).

În examenele de screening, incidența paraproteinemiei crește brusc în populație după împlinirea vârstei de 50 de ani și ajunge la 4–10% la persoanele peste 65 de ani. Cu toate acestea, majoritatea paraproteinemiilor nou diagnosticate în populația generală sunt gammapatii monoclonale asimptomatice de semnificație necunoscută (MGUS). Concentrația de paraproteine ​​în MGNS este semnificativ sub 30 g/l și de obicei nu depășește 10-15 g/l. În plus, cu MGNS, paraproteina este detectată pe fundalul imunoglobulinelor policlonale, adică nu există nicio inhibare a sintezei normale a altor imunoglobuline. Termenul „MGNS” se referă la cazurile de paraproteinemie fără alte semne de malignitate hematologică, care necesită monitorizare anuală pentru a nu rata momentul malignizării procesului. Dacă paraproteinele sunt detectate la cei examinați mai tineri de 50 de ani, sunt necesare reexaminări și mai frecvente, deoarece acestea prezintă un risc mare de a dezvolta mielom multiplu. Dacă concentrația de proteină M este mai mare de 15 g/l, indiferent de vârstă, se recomandă efectuarea unui examen extins, inclusiv electroforeza unei probe de urină de 24 de ore și imunofixare la fiecare 3-6 luni, deoarece există riscul de transformare malignă. este foarte mare. Alocați paraproteinemie benignă, care se caracterizează prin păstrarea paraproteinei fără progresia la mielom multiplu sau altă boală în decurs de 5 ani de urmărire. În paraproteinemia tranzitorie, concentrația de paraproteine ​​este de obicei sub 3 g/l.

Determinarea modificărilor cantitative și calitative ale principalelor fracții de proteine ​​din sânge, utilizate pentru diagnosticarea și controlul tratamentului acute și inflamație cronică geneza infecțioasă și neinfecțioasă, precum și oncologice (gammopatie monoclonală) și alte câteva boli.

Odată cu proliferarea unei clone de celule plasmatice, sinteza imunoglobulinei este crescută, reprezentată de o clasă, subclasă și izotip, care include lanțuri proteice grele și ușoare de același tip. În timpul separării electroforetice a proteinelor din serul sanguin, această imunoglobulină migrează sub forma unei benzi compacte, care este determinată pe fundalul altor fracții proteice. O astfel de imunoglobulină se numește imunoglobulină monoclonală sau paraproteină. În electroforeza proteinelor serice, se numește gradient M. Paraproteina este un marker tumoral într-o serie de boli hemato-oncologice.

Mielomul multiplu este o boală hematologică clasică care este cauzată de proliferarea celulelor plasmatice care secretă imunoglobulină monoclonală (paraproteină) sau fragmentele acesteia. În majoritatea cazurilor, la momentul diagnosticului, concentrația de paraproteine ​​depășește 25 g/l.

În cazul mielomului, paraproteina din serul sanguin este cel mai adesea reprezentată de IgG (60%), mai rar de IgA (20%). Restul de aproximativ 20% din cazuri sunt mielom Bence-Jones asociat cu producerea de lanțuri ușoare kappa sau lambda libere (20%). În 2–4% din cazurile de mielom se poate observa o paraproteină biclonală, reprezentată de imunoglobuline de clase diferite sau de aceeași clasă, dar care conțin lanțuri uşoare de clase diferite. Modificările concentrației de paraproteine ​​servesc ca un indicator al eficacității tratamentului mielomului. Monitorizarea concentrației de PP în mielom în timpul terapiei trebuie efectuată la fiecare 3 luni. Dacă conținutul de PP a scăzut sub nivelul detectabil, este recomandabil să se măsoare din nou după 6 sau 12 luni.

Macroglobulinemia Waldenström este un limfom cu supraproducție de IgM monoclonale. Celulele tumorale limfoplasmocite cu un imunofenotip caracteristic sunt distribuite difuz în ganglionii limfatici, splină și măduva osoasă. O concentrație mare de IgM monoclonal depășește adesea 30 g/l și duce la creșterea vâscozității sângelui și la o serie de manifestări clinice, inclusiv confuzie, orbire, tendință de sângerare, insuficiență cardiacă și hipertensiune arterială. Cu macroglobulinemie, polineuropatia paraproteinemică, anemie hemolitică rece și crioglobuline sunt adesea observate. În alte tipuri de limfoame și leucemie limfocitară cronică, paraproteinele din clasa IgM sunt observate la 20% dintre pacienți, dar concentrația de paraproteine ​​este de obicei mai mică de 30 g/l.

Boala lanțului greu (boala lui Franklin) este însoțită de sinteza numai a lanțului greu IgG-gamma, fără un lanț ușor însoțitor. Această boală extrem de rară se manifestă prin edem al palatului moale și infiltrație limfoidă. De asemenea, rară este boala lanțului greu alfa, care provoacă diaree cronică, malabsorbție din cauza infiltrației limfoide a peretelui intestinal.

În examenele de screening, incidența paraproteinemiei crește brusc în populație după împlinirea vârstei de 50 de ani și ajunge la 4–10% la persoanele peste 65 de ani. Cu toate acestea, majoritatea paraproteinemiilor nou diagnosticate în populația generală sunt gammapatii monoclonale asimptomatice de semnificație necunoscută (MGUS). Concentrația de paraproteine ​​în MGNS este semnificativ sub 30 g/l și de obicei nu depășește 10-15 g/l. În plus, cu MGNS, paraproteina este detectată pe fundalul imunoglobulinelor policlonale, adică nu există nicio inhibare a sintezei normale a altor imunoglobuline. Termenul „MGNZ” se referă la cazurile de paraproteinemie fără alte semne de boală oncohematologică, care necesită monitorizare anuală pentru a nu rata momentul malignității procesului. Dacă paraproteinele sunt detectate la cei examinați mai tineri de 50 de ani, sunt necesare reexaminări și mai frecvente, deoarece acestea prezintă un risc mare de a dezvolta mielom multiplu. Dacă concentrația de proteină M este mai mare de 15 g/l, indiferent de vârstă, se recomandă efectuarea unui examen extins, inclusiv electroforeza unei probe de urină de 24 de ore și imunofixare la fiecare 3-6 luni, deoarece există riscul de transformare malignă. este foarte mare. Alocați paraproteinemie benignă, care se caracterizează prin păstrarea paraproteinei fără progresia la mielom multiplu sau altă boală în decurs de 5 ani de urmărire. În paraproteinemia tranzitorie, concentrația de paraproteine ​​este de obicei sub 3 g/l.

Indicații pentru numirea studiului:

1. Tiparea paraproteinelor.

2. Diagnosticul diferenţial al gammapatiei monoclonale.

3. Evaluarea eficacității terapiei în curs pentru mielom și alte gammapatii.

Interpretarea rezultatelor:

Pozitiv:

• Gammopatie monoclonală de semnificație necunoscută, paraproteinemie benignă;
• mielom multiplu;
• Macroglobulinemie Waldenström;
• Limfom și leucemie limfocitară cronică;
• boala lanțului greu;
• polineuropatie paraproteinemică;
• amiloidoza AL sau boala de depunere a lanțului ușor;

Negativ:

• În mod normal, gradientul M nu se găsește în ser.

Dalrymple (Dalrymple, 1846), Bence-Jones (N. Vepse-Jones, 1848), Macintyre (W. Macintyre, 1850) au raportat pentru prima dată o boală caracterizată prin durere la nivelul oaselor, înmuiere și fragilitate crescută a oaselor, precum și prezența în urină a unei substanțe proteice termolabile speciale. O. A. Rustitsky în 1873 a descris în detaliu tabloul patoanatomic, iar Kahler (O. Kahler) în 1889 a prezentat o analiză clinică, morfologică și patogenetică a bolii, în legătură cu care a fost numită boala Rustitsky - Kahler. În 1949, G. A. Alekseev a introdus termenul „mielom multiplu”, care combină diversitatea modificări patologiceîn măduva osoasă, oase, rinichi și alte organe, precum și sindromul de patologie proteică.

Mielomul multiplu apare de obicei peste 40 de ani și afectează în mod egal bărbații și femeile. Prevalența bolii în țările vest-europene, URSS și SUA este de 1,1-3,1, iar rata mortalității este de 0,8-1,0 la 100.000 de locuitori.

Etiologie. Ipoteza mutației somatice în limfocitele B imunocompetente pare probabilă. Nu au fost găsite aberații cromozomiale specifice în mielomul multiplu.

Clasificarea imunochimică Mielomul multiplu se bazează pe diferența dintre clasele de imunoglobuline (paraproteine) sintetizate și secretate de celulele plasmatice mutante. Alocați mielom G-, A-, D și E. Numărul pacienţilor cu mielom G este de aproximativ 60%; A-mielom - aproximativ 25%; D-mielom - aproximativ 3% din toți pacienții cu mielom multiplu; E-mielomul este una dintre cele mai rare forme. Paraproteina este, de asemenea, tipizată în funcție de lanțurile ușoare (k sau A,) care alcătuiesc molecula sa. În plus, este izolat mielomul Bene-Jones (așa-numita boală a lanțului ușor), în care paraproteina este reprezentată de dimeri de lanț ușor de tipuri sau X. Această formă de mielom

reprezintă aproximativ 10% din toate formele de mielom Mielomul lui Bence-Jones nu ar trebui identificat cu proteinuria lui Bence-Jones, care poate fi detectată sub orice formă, care este asociată cu o încălcare a mecanismului de sinteză și secreție de paraproteine ​​de către celule plasmatice.

Patogenia mielomului multiplu este asociată cu proliferarea în măduva osoasă și mai rar în alte organe ale celulelor plasmatice (vezi întregul corp de cunoștințe), care au proprietatea de a infiltra creșterea distructivă cu secreția unui monoclonal cu greutate moleculară mare (200.000-). 300.000) imunoglobulină (paraproteină) și cu suprimarea clonelor normale ale celulelor imunocompetente (vezi întregul corp de cunoștințe).

Consecința creșterii tumorii a celulelor plasmatice infiltrate în măduva osoasă este distrugerea oaselor scheletului. Mieloamele extramedulare pot avea proprietatea de a dezvolta tumori maligne în diferite organe și țesuturi (stomac, intestine, plămâni, ganglioni limfatici și așa mai departe), în timp ce procesul de metastază, aparent, are loc și el.

Secreția în fluxul sanguin și în țesuturile înconjurătoare a paraproteinei determină dezvoltarea așa-numitului sindrom de hipervâscozitate (sindrom de vâscozitate crescută a sângelui) și dis- (para-)proteinoză tisulară. Suprimarea clonelor normale de celule imunocompetente duce la dezvoltarea sindromului de imunodeficiență (vezi Deficiența imunologică), în care există o tendință la infecții repetate (în special respiratorii). O verigă importantă în patogeneza mielomului multiplu este dezvoltarea amiloidozei (paraamiloidoza), care se observă la 10-20% dintre pacienți (mai des cu mielom D și boală a lanțului ușor) și este una dintre manifestările disproteinozei tisulare ( vezi amiloidoza). În acest caz, componenta principală a proteinei fibrilelor de amiloid sunt lanțurile ușoare ale moleculei de paraproteină sau fragmentele acestora.

Paraproteinoza rinichilor în combinație cu blocarea tubulilor de către aglomerate de proteine ​​și adesea în curs de dezvoltare a infecției urologice ascendente - pielonefrita (vezi întregul corp de cunoștințe) - formează baza patogenetică a nefropatiei mielomului ("rinichi mielom") cu insuficiență a funcției renale și dezvoltarea uremiei (vezi întregul corp de cunoștințe Insuficiență renală) .

Anatomie patologică. Din punct de vedere morfologic, substratul mielomului multiplu sunt excrescențe tumorale ale celulelor plasmatice care apar pentru prima dată în măduva osoasă. Procesul este localizat în principal în oase și în cele mai multe cazuri este însoțit de o resorbție accentuată a țesutului osos (vezi Osteoporoza). În același timp, de regulă, există semne ale unei încălcări a metabolismului proteinelor sub formă de dis(para-)proteinoză tisulară. Combinația acestor modificări determină tabloul patoanatomic al bolii caracteristice mielomului multiplu.

La autopsie, cele mai tipice modificări se găsesc în oasele plate și uneori tubulare. Sunt fragile, moi, adesea tăiate cu un cuțit. Pot exista fracturi, deformari osoase, in special compresia corpurilor vertebrale, uneori cu compresie măduva spinării. În forma difuz-nodulară a mielomului multiplu, care este cea mai frecventă în tabloul avansat al bolii, măduva osoasă de pe tăietură are un aspect pestriț, conține mai multe creșteri nodulare cenușii-roz de diferite dimensiuni (figura color 8). În noduri și în jurul lor, din cauza hemoragiilor și necrozei, sunt adesea detectate zone roșu închis și gălbui. Masele tumorale cresc uneori în țesuturile adiacente (mușchi, piele, pleura, dura mater și așa mai departe). La formă difuză Mielomul măduvei osoase este suculent, pestriț datorită alternanței proliferării plasmocitelor, hemoragiilor, necrozei. Numărul plăcilor osoase este redus, stratul cortical este subțiat. În cazuri rare, osteoporoza este absentă. Dimensiunea și greutatea splinei, ficatului, ganglionilor limfatici sunt de obicei în limitele normale sau ușor mărite. În unele cazuri, există o creștere semnificativă a volumului lor din cauza unei leziuni specifice masive. Sunt descrise cazuri rare de dezvoltare a unor excrescențe nodulare extinse la nivelul pielii, pleurei, plămânilor, rinichilor, creierului și altele.Rinichii pot fi măriți, palizi, netezi; cu modificări sclerotice pronunțate, este dezvăluită o imagine a unui rinichi ridat secundar. În unele cazuri, există hemoragii punctiforme și pete în piele, membrane seroase și mucoase, țesuturi ale organelor interne. De regulă, se găsesc semne de anemie generală, distrofie a organelor parenchimatoase, adesea procese purulent-inflamatorii.

Histologic, în măduva osoasă cu mielom multiplu se constată proliferarea celulelor plasmatice. diferite feluri. Histologic, celulele plasmatice din mielomul multiplu se caracterizează cel mai adesea printr-un nucleu gros, situat excentric și o citoplasmă bazofilă destul de abundentă; uneori miezul structură fină cromatina conține 1-3 nucleoli, iar bazofilia citoplasmei este slab exprimată. Există diverse forme de tranziție între aceste variante (Figura 1); pentru mielomul multiplu se caracterizează prin prezența celulelor plasmatice gigant două și multinucleare și astfel șanțul. celule în flăcări, a căror citoplasmă abundentă are contururi neuniforme și o nuanță roz de-a lungul marginilor. Adesea, există diferite variante de plasmocite care conțin corpurile acidofile ale lui Russell, numărul și locația cărora în citoplasmă determină tipul de celule, denumite celule de struguri (celule de struguri), celule de boabe (celule morule), tesaurocite (celule de acumulare) sau celule Mott. Unii autori au observat incluziuni cristaline negative din punct de vedere citochimic în citoplasma celulelor de mielom.

Orez. unu. Un micropreparat de punctat de măduvă osoasă de la un pacient cu mielom multiplu ( tipuri diferite plasmocite): a - o plasmocită tipică cu cromatină nucleară grosieră și citoplasmă puternic bazofilă; b - o celulă plasmatică cu o structură fină a cromatinei nucleare și citoplasmă slab bazofilă; c - plasmocite binucleare; gram - celulă plasmatică „în flăcări”; e - plasma cu corpi Russell; câmpurile de micropreparate sunt acoperite cu eritrocite.

Microscopia electronică a celulelor plasmatice din mielomul multiplu relevă hipertrofia structurilor de sinteză a proteinelor - un reticul endoplasmatic aspru sub formă de saci și cisterne care împinge nucleul la periferie, poliribozomi și un complex Golgi dezvoltat. Corpii acidofili sunt detectați sub formă de granule optic dense care conțin o substanță proteică amorfă. Se crede că sunt compuse dintr-o paraproteină condensată. Datorită conținutului ridicat de proteine ​​și ribonucleoproteine, citoplasma acestor celule este puternic pironinofilă, are o reacție PAS-pozitivă și luminesce atunci când este colorată cu tioflavină T. Alături de plasmocite mature, sunt detectate plasmablaste, celule gigant atipice unice și multinucleate. . Compoziția celulară creșterea excesivă variază în diverse ocaziiși adesea diferă în diferite părți ale scheletului. Excrescențe ale celulelor plasmatice pot fi nodulare, difuze sau nodulare difuze. Prima variantă, după cum arată rezultatele trepanobiopsiei, apare în principal în stadiile incipiente ale bolii. În același timp, pe fondul măduvei osoase normale, sunt detectate creșteri focale multiple, destul de mari (de la 200 de micrometri și mai mult) ale celulelor plasmatice (Figura 2), care pătrund în țesutul adiacent. Progresia Mielomul se caracterizează prin dezvoltarea infiltrației difuze a măduvei osoase de către celulele plasmatice (Figura 3). Adesea, aceasta este însoțită de dezvoltarea unor creșteri nodulare extinse (tabel de culori, art. 33, figurile 8 și 9). Numărul de celule ale hematopoiezei normale este redus semnificativ. Câmpurile de mielofibroză, celulele adipoase pot fi detectate. Caracterizat printr-o subțiere semnificativă a plăcilor osoase până la dispariția lor completă pe suprafețe mari, extinderea canalelor osteonice (canalele Haversiene), distrugerea parțială a substanței corticale cu germinarea celulelor plasmatice în periost. Resorbția osoasă are loc prin tipul de resorbție netedă, axilară și osteoclastică. Se crede că osteoporoza este cauzată de o încălcare a proceselor de formare osoasă din cauza secreției crescute în măduva osoasă a unui factor care stimulează osteoclastele. Procesele reparatorii sunt reduse drastic, cu toate acestea, într-un număr de cazuri, se observă formarea osoasă focală a unei structuri primitive, în principal în zona microfracturilor și în zonele de hemoragii de-a lungul periferiei creșterilor nodulare (Figura 4). Ocazional, nu există resorbție a țesutului osos, există o îngroșare a plăcilor osoase.

Microscopic, proliferările nodulare și difuze ale celulelor plasmatice sunt adesea detectate în splină, ficat, ganglioni limfatici și alte organe. Se găsesc adesea metastaze calcaroase în rinichi, plămâni și alte organe. Nu s-au găsit diferențe în frecvența și intensitatea leziunilor specifice ale organelor interne în diferite variante imunochimice ale mielomului multiplu.

Paraproteinoza tisulară se exprimă prin acumularea de mase proteice în lumenul vaselor de sânge, impregnarea cu proteine ​​a pereților acestora și a stromei organelor, depunerea de amiloid (paraamiloid) și ocazional de substanțe cristaline. Depunerile proteice asemănătoare amiloidului sunt oxifile, se colorează pozitiv în reacția PAS, spre deosebire de amiloid, nu au anizotropie. În rinichi, în special cu proteinurie Bens-Jones prelungită (vezi codul complet de cunoaștere a proteinei Bens-Jones), se dezvoltă o imagine a nefrozei paraproteinemice. Caracterizat printr-o abundență de cilindri proteici în tubuli (Figura 5), ​​este posibilă degenerarea epiteliului, moartea și descuamarea acestuia, nefrohidroza focală, edem, infiltrarea celulelor plasmatice a stromei. Cilindrii pot fi înconjurați de celule gigantice, impregnate cu săruri de calciu. Modificările glomerulare sunt nesemnificative. Există o îngroșare a membranei bazale, depunere de substanțe proteice în mezangiu, uneori hiperplazie a celulelor sale; degenerarea podocitelor cu depunerea de granule proteice în citoplasma acestora. Nefroscleroza este adesea observată (a se vedea corpul complet de cunoștințe). Mielomul se caracterizează prin edem proteic al țesutului pulmonar (Figura 6), stroma miocardică. Amiloidul (paraamiloid) în mielomul multiplu diferă de celelalte soiuri ale sale prin conținutul ridicat de fragmente cu greutate moleculară mică din componenta proteică. Amiloidul adesea nu reacție pozitivă cu roșu Congo, metacromazie cu violet de metil și albastru de toluidină; luminesce cu tioflavina T și S, are proprietăți anizotrope.

Orez. 2. Micropreparat de măduvă osoasă pentru mielom multiplu (biopsie de trefină): 1 - plasmocite care formează excrescenţe focale; 2 - zone de hematopoieza normala; colorare cu hematoxilineozină; ×400. Orez. 3. Microprepararea măduvei osoase în mielomul multiplu (biopsie trefină): 1 - infiltrarea difuză a măduvei osoase de către plasmocite; 2 - tesut osos; colorare cu hematoxilin-eozină; × 80. Orez. 4. Microprepararea unei vertebre în mielomul multiplu: 1 - infiltrarea periostului cu plasmocite; 2 - zona de micro-fractură; 3 - fibroza măduvei osoase; 4 - formarea substanței osoase; colorare cu hematoxilin-eozină; × 140.

Se caracterizează printr-o leziune predominantă a pereților vaselor de sânge, a inimii, a limbii, a mușchilor striați, a nervilor, a pielii, a tendoanelor și a membranelor sinoviale ale articulațiilor. Poate o depunere masivă de amiloid în nodurile de mielom din oase cu formarea unor tumori mari de un fel deosebit. În cazuri rare, substanțele cristaline precipită în celulele plasmatice și extracelular în creșterile tumorale, precum și în rinichi și vasele corneene, a căror origine este asociată cu o încălcare a sintezei lanțurilor x ușoare. Când este tratat cu citostatice în măduva osoasă, se observă o scădere a volumului creșterilor tumorale în combinație cu dezvoltarea modificărilor hipoplazice, câmpuri de scleroză și formarea unei substanțe osoase imperfecte.

tablou clinic. Într-un curs tipic, principalul simptom clinic este durerea osoasă (osalgia), care este cel mai adesea localizată în coloana vertebrală, coaste, mai rar în oasele tubulare și în oasele craniului. Creșterea unei tumori sau a celulelor plasmatice difuze se infiltrează în afara țesutului osos este însoțită de dureri radiculare (vezi întregul corp de cunoștințe Radiculită), paraplegie (vezi întregul corp de cunoștințe), hemiplegie (vezi întregul corp de cunoștințe), exoftalmie (vezi întregul corp de cunoștințe) și așa mai departe.infiltrarea pleurei sau peritoneului cu dezvoltarea de pleurezie specifică (vezi întregul corp de cunoștințe) sau ascită (vezi întregul corp de cunoștințe) și cu un conținut ridicat de plasmă celulele și paraproteinele din exudat. Cu localizarea organelor tumorilor cu celule plasmatice (plămâni, stomac, intestine, ganglioni limfatici, ficat, splină și altele), tabloul clinic corespunde celui din tumoare maligna a acestui organ sau completat de simptome precum ganglionii limfatici măriți, ficatul, splina etc.

Unii cercetători disting leucemia cu celule plasmatice ca o formă nosologică independentă, care, spre deosebire de mielomul obișnuit, pe lângă un conținut crescut de celule plasmatice în sânge, se caracterizează printr-o formă pronunțată. diateză hemoragică asociat cu trombocitopenie, evoluție rapidă și infiltrație extinsă de celule plasmatice în diferite organe.

În studiul sângelui la începutul bolii, este detectată o ESR accelerată, care este asociată cu predominanța proteinelor grosiere (paraproteine) în plasmă, care sunt detectate prin electroforeză (Figura 7). Apartenența unei paraproteine ​​la una dintre clasele de Ig se determină folosind imunoelectroforeză (vezi întregul corp de cunoștințe) cu antiseruri monospecifice (Figura 8) sau imunodifuzie radială pe gel de agar conform lui Mancini (vezi întregul corp de cunoștințe Imunodifuzie.); aceasta din urma metoda este folosita si pentru determinarea cantitativa a paraproteinelor. Folosind aceleasi metode si folosind difuzie simpla pe agar, folosind antiseruri monospecifice impotriva catenelor usoare K si X, se determina tipul de lanturi usoare Ig. Mielomul se caracterizează printr-o scădere (depresie) a concentrației de imunoglobuline non-paraproteice (așa-numitele „componente non-M” sau imunoglobuline fiziologice), care este asociată cu imunitatea umorală afectată.

Pe măsură ce boala progresează, se dezvoltă anemie nehemolitică normocromă normocitară, mai rar - trombocitopenie; celulele plasmatice apar adesea în sânge, al căror număr poate ajunge la 10-50% sau mai mult din toate celulele sanguine. În acest din urmă caz, se vorbește de obicei de leucemizare Mielom multiplu

La unii pacienți cu mielom multiplu, un test de sânge evidențiază semne de dishemopoieză cum ar fi eritroblastemia, macrocitoza și chiar megalocitoza eritrocitelor și o schimbare leucemoidă (mieloidă) a formulei leucocitelor; uneori există limfocitoză ca reflectare a procesului imunoproliferativ din măduva osoasă.

Dintre complicații, trebuie să aveți în vedere fracturile patologice osoase în locurile de distrugere a tumorii (vezi Fracturi), dezvoltarea paraparezei și plegiei în compresia creierului sau măduvei spinării de către o tumoră care crește din oasele craniului sau vertebrelor. Sindromul radicular secundar apare din cauza infiltrării celulelor plasmatice a meningelor și comprimării rădăcinilor nervilor spinali.

Dezvoltarea paraamiloidozei rinichilor în combinație cu blocarea tubulilor de către aglomerații de proteine ​​duce de obicei la insuficiența funcțională a rinichilor cu dezvoltarea intoxicației uremice ireversibile. Depunerea de amiloid în miocard reduce contractilitatea acestuia; sunt cazuri când depunerea de amiloid în miocard în mielomul multiplu a fost diagnosticată în mod eronat ca infarct sau anevrism al inimii. Există, de asemenea, complicații (polineuropatii, artropatii și așa mai departe) asociate cu localizarea diferită a paraamiloidozei în mielomul multiplu.

Uneori, în cazul mielomului multiplu, ca și în cazul bolii Waldenström (vezi boala Waldenström), se dezvoltă un sindrom de hipervâscozitate, care constă în hemoragii și simptome de cerebropatie, retinopatie și este asociat cu circulația complexelor de molecule de globulină în fluxul sanguin. În același timp, sunt dezvăluite diferite tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui. Aproximativ 30% dintre pacienții cu mielom multiplu sever au o creștere a conținutului de calciu din sânge de peste 6 mi-echivalent, care este cel mai adesea asociată cu resorbția osoasă intensă și excreția afectată a calciului în urină. Clinic, tabloul hipercalcemiei în mielomul multiplu se exprimă prin hiperreflexie, rigiditate musculară, somnolență, letargie; unii pacienți dezvoltă dezorientare și chiar psihoză, precum și stupoare și comă, care pot dispărea atunci când nivelul de calciu din sânge este normalizat.

Un mare pericol în mielomul multiplu îl reprezintă complicațiile infecțioase asociate cu o stare de imunodeficiență. Cel mai adesea se dezvoltă infecție respiratorie(bronșită, pneumonie) cu un curs prelungit, recurent. Infecțiile urologice crescătoare provoacă pielonefrită; diverse leziuni pustuloase ale pielii și mucoaselor pot duce la dezvoltarea meningita purulenta, flegmon, sepsis și altele asemenea. Printre cauzele de deces la pacienții cu mielom predomină pneumonie, urosepsis, uremie și insuficiență cardiacă pulmonară. În unele cazuri, moartea se datorează hemoragiei cerebrale, comei paraproteinemice.

Diagnosticul de mielom multiplu trebuie stabilit cât mai curând posibil. întâlniri timpurii a aplica tratament în timp utilși preveniți astfel de întâlniri nerezonabile precum kinetoterapie activă și proceduri balneologice.

Diagnosticul se stabilește pe baza tabloului clinic (dureri osoase, în special la nivelul coloanei vertebrale), test de sânge (VSH accelerat, hiperproteinemie, hipergammaglobulinemie, prezența unui gradient M) și urine (proteinurie Bence-Jones). Fiabilitatea diagnosticului este confirmată de un studiu al punctului măduvei osoase, care, de regulă, relevă proliferarea celulelor plasmatice, al căror număr depășește 10%, ajungând uneori la 70-100%.

Pentru diagnosticul mielomului multiplu, împreună cu o analiză citologică a punctului sternal, de la începutul anilor 60, intravital examen histologic„Fisicituri” de măduvă osoasă obținute prin puncție osoasă sau, mai des, se efectuează o biopsie cu trepan (vezi întregul corp de cunoștințe). O serie de oncologi notează valoarea acestei metode pentru diagnosticul mielomului multiplu în cazurile unui număr mic sau absența celulelor plasmatice în punctat. Identificarea clasei de paraproteine ​​folosind imunoelectroforeză și imunodifuzie radială extinde înțelegerea naturii procesului și, de asemenea, ajută la diagnosticul diferențial.

Diagnosticare cu raze X. Modificările cu raze X în sistemul osos în mielomul multiplu sunt foarte diverse. Se disting următoarele forme clinice și radiologice de mielom multiplu: 1) focal multiplu sau nodular multiplu, 2) porotic difuz, 3) osteosclerotic și 4) solitar (izolat).

Forma multifocală apare în peste 70% din cazuri, caracterizată radiologic prin formarea de multiple defecte rotunjite cu un diametru de până la câțiva centimetri. Modificările sunt detectate cel mai adesea în oasele plate (Figura 9), mai rar în oasele tubulare lungi și scurte. Fiecare defect este clar conturat; nu există modificări reactive din țesutul din jur. În oasele tubulare, substanța corticală devine mai subțire din interior, cavitatea medulară se extinde, în locul celor mai mari noduri, osul se umflă ușor și se îngroașă (Figura 10, a). În unele cazuri, poate fi observată distrugerea completă a cortexului osos (Figura 10, b) odată cu răspândirea tumorii în tesuturi moi. O imagine caracteristică este dezvăluită atunci când oasele craniului sunt deteriorate, în care sunt vizibile multiple, ca și cum ar fi lovite de un pumn, defecte osoase (Figura 11). La nivelul coloanei vertebrale se constată rarefărirea difuză a structurii osoase, aplatizarea corpurilor vertebrale (brevispondylia, „vertebre de pește”) și curbura coloanei vertebrale. Pe fondul rarefării difuze a substanței osoase a corpurilor vertebrale, se observă accentul arcadelor și proceselor vertebrelor, care, de regulă, este absent în leziunile metastatice ale coloanei vertebrale.

Forma difuz-porotică apare în 9-15% din cazuri și se caracterizează prin osteoporoză generală larg răspândită a sistemului osos (vezi Osteoporoza) fără focare limitate de resorbție osoasă. Adesea nu este o formă separată, ci o fază a bolii, care apoi se transformă într-o formă multifocală a leziunii, ceea ce dictează necesitatea studiilor repetate cu raze X ale scheletului. Cu această formă, imaginea cu raze X poate rămâne normală mult timp. Demineralizarea generală treptat a scheletului este lipsită de specificitate și nu diferă de osteoporoza sistemică de altă origine. Cu toate acestea, această osteoporoză poate avea trăsături de caracter, să fie cu granulație fină, în unele cazuri cu granulație grosieră sau pete în natură și cel mai adesea localizate în oasele plate ale craniului, pelvisului, coastelor.

Forma osteosclerotică este rară (în aproximativ 3% din cazuri) și se manifestă prin osteoscleroză severă focalizată sau difuză (vezi Osteoscleroza) și oferă uneori o imagine cu raze X a unei vertebre de marmură (vezi întregul corp de cunoștințe).

Forma solitară (mielomul solitar) se observă și mai rar; Unii cercetători, precum A. S. Reinberg, consideră această formă ca o fază precoce a mielomului multiplu, alții ca o boală independentă (tumoare primară a măduvei osoase, care are toate semnele creșterii tumorii). Mieloamele solitare apar cel mai adesea în oasele pelvine (de obicei în aripa iliacă), coloana vertebrală, oasele bolții craniene, coaste, mai rar în humerusul proximal sau femur. Din punct de vedere radiologic, se pot distinge două varietăți ale acestei forme: un defect osos solitar mare pur distructiv clasic, clar delimitat de țesutul din jur (Figura 12) și mielomul trabecular chistic - o formațiune chistică sau celulară mare (Figura 13). De obicei, nu există scleroză reactivă în jurul nodului tumoral. În cazuri rare, mielomul solitar poate apărea în alte organe și țesuturi. Mielomul solitar al stomacului dă radiografic o imagine similară cu cancerul infiltrativ sau cu limfogranulomatoza gastrică.

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu diferite boli ale oaselor, în special ale coloanei vertebrale (spondilartroză, spondilită tuberculoasă, boala Bechterew și altele), precum și cu metastaze ale neoplasmelor maligne în os (cancer de diferite localizări, sarcom). Valoarea diagnostică principală în acest caz este studiul morfologic al punctatelor (trepanatelor) măduvei osoase, proteinograma și datele imunochimice.

Mielomul Bene-Jones, în care uneori perioadă lungă de timp singurul simptom este proteinuria persistentă, diferită de boli cronice rinichi pe baza unui test de căldură pentru proteina Bence-Jones în urină sau electroforeză urinară.

Principalele criterii pentru diagnosticul diferențial al mielomului multiplu și al macroglobulinemiei Waldenström sunt identificarea paraproteinei și prezența proliferării celulelor plasmatice în măduva osoasă. În boala Waldenström, paraproteina este clasa IgM iar măduva osoasă este infiltrată cu celule limfatice. Examinarea cu raze X a oaselor scheletului, de regulă, în boala Waldenström nu evidențiază focare de osteoliză caracteristice mielomului multiplu; o examinare externă a unui pacient cu boala Waldenström evidențiază adesea semne de hiperplazie limfoidă sistemică (ganglioni limfatici măriți, ficat, splină), rare în mielomul multiplu

Diagnosticul diferențial între mielomul multiplu și paraproteinemiile simptomatice cu plasmocitoză reactivă în colagenoze, boli cronice ficat, tuberculoză, neoplasme maligne, leucemii, limfoame și așa mai departe, se bazează pe diferența de date clinice, de imagine, morfologice (spre deosebire de mielom, în paraproteinemiile simptomatice, celulele plasmatice se află sub formă de grupuri mici sau elemente unice împrăștiate în țesut) și semne radiologice. Se acordă importanță dinamicii gradientului M, a cărui valoare în paraproteinemiile simptomatice se corelează cu gradul de activitate al bolii de bază. Concentrațiile de Ig fiziologice în studiul lor prin metoda imunodifuziei radiale sunt de obicei normale sau ușor crescute în paraproteinemiile simptomatice și reduse clar în mielomul multiplu

Varietate de manifestări radiologice Mielomul necesită diagnostic diferentiat cu alte boli. Cele mai mari dificultăți apar în diagnosticul diferențial al formelor focale multiple de mielom cu metastaze canceroase în os. Diferențierea se bazează pe un complex de date clinice, de laborator și radiologice. Nodulii de mielom sunt cel mai adesea localizați în coaste și stern; spre deosebire de metastazele canceroase, nu provoacă o reacție periostală și osteoscleroză.

De o importanță deosebită este diagnosticul diferențial cu osteomalacie (vezi întregul cunoștințe), hiperparatiroidism (vezi întregul cunoștințe) și osteodistrofia fibroasă generalizată a lui Recklinghausen (vezi întregul cunoștințe Osteodistrofia paratiroidiană). În osteomalacie, osteoporoza este mai difuză și nu există defecte osoase rotunjite caracteristice mielomului. Hiperparatiroidismul și boala Recklinghausen se caracterizează prin dimensiuni mai mari ale defectelor individuale, o leziune predominantă oasele tubulare.

Dintre bolile sistemului sanguin, mielomul multiplu ar trebui să fie diferențiat de acele forme de leucemie (a se vedea corpul complet de cunoștințe) care pot apărea cu modificări distructive pronunțate ale scheletului. În astfel de cazuri, în primul rând, se iau în considerare datele din măduva osoasă și proteinele serice.

Anumite dificultăți pot apărea în diagnosticul diferențial al granulomului eozinofil osos multiplu (a se vedea corpul complet de cunoștințe). Discrepanța dintre procesul distructiv extins și starea generală bună a pacientului, absența modificărilor hemogramei și paraproteinemia sugerează granulomul eozinofil multiplu. Diagnosticul final se bazează pe datele de puncție sau biopsie din leziune.

De importanță practică este diagnosticul diferențial al modificărilor osteoporotice în mielomul multiplu cu osteoporoză larg răspândită de diverse etiologii, în special cele dishormonale. În mielomul multiplu, osteoporoza este răspândită în întreg scheletul, spre deosebire de osteoporoza dishormonală, care este limitată în principal la coloana vertebrală și coaste.

Mielomul trebuie diferențiat de așa-numita gammapatie benignă esențială, în care sunt detectate VSH accelerat, hiperproteinemie moderată și gradient M în zona γ sau β-globuline, dar nu există morfologie și semne radiologice Mielom și nu există nicio bază pentru diagnosticul vreunei boli care poate provoca paraproteinemii simptomatice. Criteriul pentru gamapatia benignă esențială este stabilitatea concentrației de paraproteine ​​și Ig fiziologice.

Tratament. Primul curs de terapie se efectuează de obicei într-un spital; tratamentul suplimentar poate fi efectuat în ambulatoriu, sub supravegherea unui medic și cu un test de sânge regulat (cel puțin 1 dată pe săptămână).

Agenții utilizați au ca scop suprimarea proliferării unei clone patologice de celule plasmatice producătoare de paraproteine. Se folosesc în principal medicamente citostatice alchilante: sarcolizină și ciclofosfamidă. Alături de aceste medicamente, sunt utilizate medicamente de chimioterapie specifice fazei citostatice, cum ar fi natulan, vincristina. Utilizarea hormonilor corticosteroizi (la o doză zilnică de 30-40 miligrame de prednisolon) mărește eficacitatea oricărei chimioterapii pentru mielomul multiplu. În schemele de tratament care implică stabilirea de doze de încărcare de chimioterapie, dozele de prednisolon sunt crescute la 100-150 de miligrame. pe zi sau mai mult. Dozele de chimioterapie utilizate și intervalele dintre administrarea acestora sunt strict individuale. Alegerea dozei depinde de starea inițială a pacientului, de sensibilitatea la medicament. Deci, sarcolizina este de preferat pentru hematopoieza intactă (numărul de leucocite nu este mai mic de 4000 pe 1 microlitru și trombocite - 100.000 pe 1 microlitru) și cu funcție renală normală. Numirea ciclofosfamidei este acceptabilă pentru leucopenie, trombocitopenie și, de asemenea, pentru azotemie moderată. Cu o stare de imunodeficiență pronunțată a organismului, dozele mari de medicamente citostatice trebuie evitate. Înlocuirea medicamentului, precum și utilizarea regimurilor de tratament combinate cu aceste medicamente, sunt recomandate atunci când se dezvoltă rezistența la unul dintre ele.

Sarcolysin se administrează de obicei într-o doză de 5 până la 10 miligrame pe cale orală sau intravenoasă zilnic sau o dată la două zile (unii recomandă sarcolizină 10 până la 20 miligrame pe săptămână); 200-300 miligrame per curs de tratament (cu administrare intravenoasă doza de curs depășește rar 150-200 miligrame). Tratamentul se repetă până la 5-6 cure sau mai multe cu o pauză de 1g/2-2 luni

Ciclofosfamida se utilizează intravenos într-o singură doză de 200-600 miligrame cu un interval de 1-2 zile; doza pe cură este de 8-10 g, intervalele dintre cure sunt de 1-1½ lună Se pot administra o dată pe săptămână doze mari de ciclofosfamidă de până la 1000 miligrame. Cu un sindrom radicular pronunțat din cauza infiltrației specifice a membranelor măduvei spinării, ciclofosfamida este injectată în canalul spinal. În polichimioterapie, medicamentele enumerate sunt utilizate în diferite combinații.

Tactică comună radioterapie Mielom În forme generalizate, terapia gamma la distanță este prescrisă ca adjuvant la focare mari de distrugere în oasele de susținere cu un sindrom de durere pronunțată (în special radiculară) și crestere rapida tumori cu amenințarea unei fracturi patologice a osului sau compresie a măduvei spinării sau a creierului. În acest caz, radioterapia cu o doză totală de 4500-5000 rad per focar este prescrisă simultan cu chimioterapia sau o precede. Radioterapia dobândește semnificație independentă cu resturi de mine solitare; în aceste cazuri, este prescris după îndepărtarea tumorii.

În cazurile de sindrom de hipervâscozitate pronunțat clinic, sunt indicate 7-10 ședințe de plasmafereză (vezi corpul complet de cunoștințe) cu extragerea a 500-700 mililitri de plasmă pe ședință; dacă este necesar (anemie), se efectuează simultan transfuzii de sânge de la donator. În mielomul multiplu cu leucopenie și trombocitopenie, se recomandă utilizarea terapiei transfuzionale componente; cu insuficiență renală în curs de dezvoltare - toate mijloacele utilizate în insuficiența renală de orice origine, până la hemodializă (a se vedea întregul corp de cunoștințe), a căror utilizare este limitată, deoarece dezvoltarea intoxicației uremice în mielomul multiplu coincide de obicei cu stadiul terminal al boala.

Complicațiile infecțioase necesită utilizarea de doze maxime tolerate de antibiotice, de preferință antibiotice cu spectru larg în diferite combinații de 2-3 medicamente.

Cu hipercalcemie, terapia citostatică activă se efectuează în combinație cu doze crescute de hormoni corticosteroizi (prednisolon până la 100 mg pe zi intravenos), hidratare și plasmafereză. Dintre agenții simptomatici, se folosesc adesea analgezice, vitamine (D), hormoni anabolizanți.

Tratamentul chirurgical este indicat pentru mielomul solitar și poate fi utilizat ca remediu suplimentar la chimioterapie și radioterapie în forme generalizate, dacă localizarea unuia dintre focarele tumorale amenință funcțiile importante ale strâns localizate sau direct implicate în procesul de organe sau părți ale corpului (laminectomie și îndepărtarea tumorii în scopul decomprimarii măduva spinării, ortopedice și operațiuni de reconstrucțieîn distrugerea oaselor tubulare mari etc.). Cu modificări pronunțate distructive ale coloanei vertebrale, măsurile corective includ tracțiune ușoară pe un plan înclinat, un corset ușor și, de asemenea, se recomandă să dormi pe un scut.

Prognoza. La tratament adecvat restabilirea activității pacientului și semne obiective de scădere a masei celulelor tumorale (scăderea concentrației de paraproteine, dimensiunea tumorii) sunt observate la 70% dintre pacienți. Speranța de viață depinde de natura complicațiilor, precum și de caracteristici individuale cursul bolii, probabil asociat cu activitatea proliferativă a celulelor plasmatice, și cu un răspuns favorabil la tratament este de 2-4 ani, în unele cazuri depășește 10 ani.

Nu ești categoric mulțumit de perspectiva de a dispărea iremediabil din această lume? Nu vrei să-ți închei calea vieții sub forma unei mase organice putrede dezgustătoare, devorată de viermi mormânți care roiesc în ea? Vrei să te întorci în tinerețe pentru a trăi o altă viață? Ia-o de la început? Remediați greșelile pe care le-ați făcut? Îți îndeplinești vise neîmplinite? Urmați acest link:

Gammopatie monoclonală(imunoglobulinopatie, paraproteinemie) reprezintă un grup heterogen de boli caracterizate prin proliferarea monoclonală a celulelor limfoide B care secretă imunoglobuline.

De bază trăsătură distinctivă aceste boli este producția de imunoglobuline monoclonale (componentă M, gradient M, proteină M, paraproteină), care este determinată în serul sanguin și/sau urină.

Cea mai mare parte (aproape 80%) din toate imunoglobuline alcătuiesc IgG, care furnizează toată varietatea de anticorpi împotriva bacteriilor, toxinelor acestora, virușilor și altor antigeni. IgG normală este un amestec de 4 subclase: IgG1, IgG2, IgG3 și IgG4. Toate tipurile de IgG traversează placenta și asigură imunizarea pasivă a fătului. Raportul de IgG a diferitelor subclase din paraproteina în mielomul multiplu și gamapatia monoclonală de origine necunoscută nu diferă de raportul în ser normal.

Imunoglobuline de clasa A(aproximativ 20% din totalul imunoglobulinelor) se găsesc în serul sanguin, multe dintre ele sunt în secret (tracturi intestinale și respiratorii, salivă, lichid lacrimal, lapte). Au activitate antivirală și antimicrobiană, împiedică pătrunderea microorganismelor prin mucoasele. Imunoglobulinele de clasa M sunt determinate în principal pe suprafața limfocitelor B și joacă un rol major în prima etapă a răspunsului imun în bacteriemie și viremie pe primele etape infectii. Imunoglobulinele de clasa D se găsesc în ser în cantități foarte mici (mai puțin de 1%), funcția lor este încă neclară.

Cantități mici în ser sânge conţine IgE, conţinutul lor creşte cu boli alergiceși infestări helmintice.

La electroforeză, normal imunoglobuline, eterogene în proprietățile lor, sunt situate în zona y, formând un platou care se ridică ușor pe electroforegramă sau o bandă largă în timpul imunofixării. Imunoglobulinele monoclonale, omogene în toți parametrii fizico-chimici și biologici, migrează preponderent în zona y, rar în zona b și chiar a, unde formează un vârf înalt sau o bandă clar delimitată. Până acum, multe țări folosesc metoda electroforezei pe acetat de celuloză, care vă permite să detectați prezența unei paraproteine ​​dacă conținutul acesteia în ser depășește 7 g/l.

Gamopatie monoclinală

Primul 70 ai secolului XX. Cea mai comună metodă a devenit electroforeza cu agaroză, care face posibilă determinarea imunoglobulinei monoclonale la o concentrație de cel puțin 0,5 g/l în plasma sanguină și 0,002 g/l în urină. Pentru a determina clasa și tipul de imunoglobuline, metoda de imunofixare este utilizată folosind antiseruri monospecifice pentru lanțurile grele și ușoare de imunoglobuline. Cantitatea de paraproteină este determinată prin densitometrie electroforegramă.

celule tumorale hemoblastoze paraproteinemice păstrează diferențierea celulelor limfoide și plasmatice normale și capacitatea la un nivel ridicat de sinteză și secreție de imunoglobuline. Atât în ​​răspunsurile imune normale, cât și în cele patologice, fiecare celulă plasmatică poate sintetiza și secreta până la 100.000 de molecule de imunoglobuline specifice antigenului în fiecare minut. Pe baza sintezei și secreției de imunoglobuline omogene electroforetic și imunochimic și a corespondenței cantității acesteia cu masa tumorii, s-a demonstrat că plasmocitele maligne sunt monoclonale, adică provin dintr-un limfocit sau plasmocit transformat.

Amenda sinteza intracelulară a lanțurilor H și L în celule producerea de anticorpi este bine echilibrată. Într-un număr de cazuri, în clonele maligne, echilibrul dintre sinteza lanțurilor H și L este perturbat în direcția creșterii producției acestora din urmă. Dimerii monoclonali și monomerii lanțurilor L, având o greutate moleculară mică, sunt filtrați de glomeruli renali, apoi parțial reabsorbiți și catabolizați în tubii renali și parțial excretați în urină (proteina Bence-Jones).

Structura lanțurilor H, aparent, rămâne normală în mielomul multiplu și macroglobulinemia Waldenström.

Proliferări maligne de celule plasmatice, cum ar fi mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenström, sunt caracterizate prin producerea de imunoglobuline monoclonale și anumite simptome clinice. Proteina M se găsește într-un număr de cazuri la oameni practic sănătoși. În astfel de cazuri, vorbim de gamapatii monoclonale de semnificație nedeterminată (MGUS, MGUS - gamapatii monoclonale de semnificație nedeterminată).

În anii 60-70 ai secolului XX, când tehnica electroforezei pe acetat de celuloză, gammapatia monoclonală a fost diagnosticată la 0,7-1,2% din populația sănătoasă. De la începutul anilor 80, după introducerea unei tehnici mai sensibile - electroforeza pe agar, M-paraproteina a început să fie detectată la 5% din populația sănătoasă cu vârsta cuprinsă între 22 și 55 de ani (când în același grup se folosea electroforeza pe acetat de celuloză). , gammapatia monoclonală a fost înregistrată doar în 0,33%. Frecvența gamapatiei monoclonale crește la 7-8% la grupul de peste 55 de ani și ajunge la 10% la grupul de peste 80 de ani, în timp ce la 80% dintre indivizii cu un gradient M identificat, concentrația sa serice este foarte scăzută - mai puțin de 5 g/l.

Potrivit Clinicii Mayo, dintre toate Gamopatie monoclonalăîn jumătate din cazuri se detectează gammapatie monoclonală de origine necunoscută (MGNG) (52%), la 12% dintre pacienți - amiloidoză și în 33% - paraproteinemii maligne: mielom multiplu (19%), mielom indolent (5%), plasmocitom solitar (3%), macroglobulinemie Waldenström (3%), alte tipuri de limfoame cu secreție paraproteică (3%). În 3% din cazuri, gammapatia monoclonală însoțește alte tumori maligne.

Un indicator cheie pentru diagnosticul unei tumori maligne producătoare de proteine ​​este o concentrație mare de M-paraproteină în serul sanguin.

Cercetarile au demonstrat J. Moller-Petersenși E. Schmidt, ipoteza mielomului multiplu s-a dovedit a fi corectă în 90% din cazuri cu o concentrație serică de M-paraproteină mai mare de 30 g / l, iar ipoteza MGNG - în 90% din cazuri cu mai mult rate mici concentrația M-paraproteinei.

Criterii de diagnostic diferențial de bază pentru distingerea gamapatiei mioclonale de origine necunoscută de mielomul mocnit și mielomul multiplu

Deci, cu atât mai sus nivelul seric al proteinei M, cu atât este mai probabil ca pacientul să fi dezvoltat o tumoare malignă cu secreție de paraproteine.

Probabilitate dezvoltarea unei tumori maligne asociată cu durata existenței monoclonale. R. Kyle şi colab. (Clinica Mayo) a observat un grup mare de pacienți cu gammapatie monoclonală. Cu o durată de urmărire de 10 ani, transformarea malignă a apărut la 16% dintre pacienții cu MGUS, 20 de ani - la 33% și cu o urmărire de 25 de ani - la 40% dintre pacienți. Riscul de transformare este de 1-2% pe an. Gammopatia monocloanală de origine necunoscută se transformă cel mai adesea în mielom (68%), mult mai rar la pacienții cu gamapatie monoclonală de origine necunoscută (MGNG) are loc o transformare în macroglobulinemie Waldenström (11%) și limfom (8%), chiar mai rar. - în boala lanțului greu.

În cele mai multe cazuri Gammopatie monoclonală de origine necunoscută nu vor avea timp să sufere o transformare malignă, deoarece la 80% dintre pacienții cu gammapatie monoclonală, concentrația de M-paraproteina în serul sanguin este semnificativ mai mică de 30 g/l, iar vârsta majorității absolute a persoanelor cu identificate. paraproteinemia depășește 40 de ani.

Clasa de immoglobuline, detectată la Gammopatie monoclonală de origine necunoscută(MGNG), determină în mare măsură tipul de transformare posibilă. Riscul de transformare în limfom sau macroglobulinemie Waldenström este mai mare la pacienții cu gammapatie monoclonală inexplicabilă (MGUS) și producție de IgM, în timp ce pacienții cu gamapatie monoclonală inexplicabilă (MGUS) cu producție de IgA sau IgG sunt mai susceptibili să se transforme în mielom multiplu, AL-amiloidoză. , sau alte boli însoțite de proliferarea celulelor plasmatice.

Principala tactică medicală este de a observa pacientul - „vizionați și așteptați”. Cel mai adesea, gammapatia monoclonală de origine necunoscută se transformă în mielom, așa că a devenit necesară sistematizarea criteriilor care determină riscul unei astfel de transformări și a algoritmului de monitorizare. Tabelul oferă criterii de diferențiere a gammapatiei monoclonale de origine necunoscută de mielomul mocnit, care folosește și tactica „vizionați și așteptați”, și de mielomul multiplu, care necesită chimioterapie.

Dincolo de sarcină diagnostic diferenţial primar, există sarcina de a determina tacticile managementului pacientului și de a prezice posibila transformare a gammapatiei monoclonale de origine necunoscută.

LA anul trecut un număr de autori au propus diverse criterii de prognostic pentru a ajuta la determinarea algoritmului de urmărire și necesitatea începerii tratamentului.
Cercetători din MD Anderson Cancer Center(SUA) într-o analiză statistică multivariată a arătat că cei mai importanți factori de prognostic sunt nivelul de paraproteine ​​din serul sanguin și prezența leziunilor coloanei vertebrale conform imagistică prin rezonanță magnetică (RMN). Un risc scăzut de transformare a fost la pacienții fără modificări ale coloanei vertebrale conform RMN și un nivel de paraproteine ​​de 30 g/l sau mai puțin; urmărirea mediană a progresiei a fost de 79 de luni. Grupul cu risc intermediar a inclus pacienți care au avut fie modificări IRM, fie niveluri de paraproteine ​​peste 30 g/l. Timpul mediu până la progresie a fost de 30 de luni. Un risc mare de transformare a fost în grupul de pacienți care au avut atât modificări IRM, cât și nivel de paraproteine ​​> 30 g/l; mediană până la progresie 17 luni.

Pentru pacienții din grupul cu prognostic intermediar, un factor de prognostic suplimentar a fost tipul paraproteină- IgA. Când RMN-ul normal a fost combinat cu absența altor factori de risc sau prezența doar a unuia dintre aceștia, mediana până la progresie a fost de 57 de luni, iar prezența modificărilor IRM în combinație cu unul sau doi factori de prognostic a redus mediana până la progresie la 20. luni. Nu toți investigatorii confirmă valoarea prognostică slabă a tipului de paraproteină IgA.

În ultimii ani, au existat cercetare care vizează identificarea modificărilor citogenetice care ar putea prezice transformarea apropiată a gammapatiei monoclonale de origine necunoscută. Metoda de hibridizare fluorescentă in situ (FISH) a evidențiat rearanjarea 14q32 la aproape jumătate dintre pacienții cu gamapatie monoclonală de origine necunoscută, o deleție a cromozomului 13 a fost detectată de 2 ori mai rar decât în ​​mielomul multiplu, iar t (4; 14) a fost aproape niciodată găsit în gamapatia monoclonală de origine necunoscută (2%). Corelaţiile acestor modificări citogenetice cu curs clinic cu gammapatie monoclonală de origine necunoscută nu a fost posibilă identificarea.

La depistare Gammopatie monoclonală de origine necunoscută iar după confirmarea acestui diagnostic în conformitate cu cerințele moderne, se recomandă respectarea următorului algoritm de observare. În absența plângerilor la pacient în primul an, se efectuează un studiu al nivelului de paraproteine ​​la fiecare 3 luni și RMN - după șase luni. Dacă în decurs de 1 an nu se detectează creșterea nivelului paraproteinei și modificările RMN, în viitor, studiul paraproteinei se efectuează 1 dată în 6-12 luni, iar RMN - 1 dată pe an.