Haava kirurgiline ravi. Esmane haavade kirurgiline ravi

40. Õmbluste õmblemise ja eemaldamise tehnika.Esmane debridement(PHO) haavad - on nende kirurgilise ravi põhikomponent. Selle eesmärk on luua tingimused haava kiireks paranemiseks ja vältida haavainfektsiooni teket.

Eristage varajast PST-d, mis tehakse esimese 24 tunni jooksul pärast vigastust, hilinenud - teisel päeval ja hilisel - 48 tunni pärast.

Ülesanne ajal PHO jooksis s on eemaldada haavast eluvõimetud kuded ja neis olev mikrofloora. PHO, olenevalt haava tüübist ja iseloomust, seisneb kas haava täielikus ekstsisioonis või lahtilõikamises koos väljalõikega.

Täielik ekstsisioon on võimalik tingimusel, et vigastuse hetkest ei ole möödunud rohkem kui 24 tundi ja kui haav on lihtsa konfiguratsiooniga ja väikese kahjustusega. Sel juhul koosneb haava PST haava servade, seinte ja põhja väljalõikamisest tervetes kudedes koos anatoomiliste suhete taastamisega (joonis 3).

Riis. 3. Haava esmane kirurgiline ravi (skeem):

a - haava servade, seinte ja põhja väljalõikamine;

b - esmase õmbluse pealesurumine.

Dissektsioon koos ekstsisiooniga viiakse läbi keeruka konfiguratsiooniga, suure kahjustusega haavade korral. Nendel juhtudel koosneb haava esmane ravi järgmistest punktidest:

1) haava laialdane dissektsioon;

2) haavast ilma jäänud ja saastunud pehmete kudede ekstsisioon;

3) peatada verejooks;

4) vabalt lebavate võõrkehade ja luutükkide eemaldamine ilma luuümbriseta;

5) haava drenaaž;

6) vigastatud jäseme immobiliseerimine.

Haava PST algab operatsioonivälja töötlemisega ja selle piiritlemisega steriilse linaga. Kui haav on karvasel kehaosal, siis raseeritakse esmalt karvad 4-5 cm ümbermõõduga, püüdes raseerida haavast perifeeriasse. Väikeste haavade korral kasutatakse tavaliselt kohalikku tuimestust.

Ravi algab sellega, et haava ühes nurgas pintsettide või Kocheri klambriga haaratakse nahk kinni, kergitatakse veidi ning siit tehakse järkjärguline naha väljalõikamine kogu haava ümbermõõdu ulatuses. Pärast naha ja nahaaluskoe purustatud servade väljalõikamist laiendatakse haav konksudega, uuritakse selle õõnsust ning eemaldatakse aponeuroosi ja lihaste mitteelujõulised alad. Pehmete kudede olemasolevad taskud avatakse täiendavate sisselõigetega. Haava esmase kirurgilise ravi ajal on vajalik perioodiliselt vahetada operatsiooni ajal skalpelle, pintsetid ja käärid. PHO tehakse järgmises järjekorras: esmalt lõigatakse välja haava kahjustatud servad, seejärel selle seinad ja lõpuks haava põhi. Kui haavas on väikesed luutükid, on vaja eemaldada need, mis on kaotanud kontakti periostiga. Lahtiste luumurdude PXO korral tuleb luutangidega eemaldada haavasse väljaulatuvate fragmentide teravad otsad, mis võivad põhjustada pehmete kudede, veresoonte ja närvide sekundaarset vigastust.

Sõltuvalt PST ajastust jagatakse need varajaseks, hilinenud ja hiliseks. varajane töötlemine toodetud päeva jooksul pärast vigastust. Antibiootikumide profülaktiline kasutamine võimaldab sageli pikendada perioodi kuni 2 päevani. Sel juhul nimetatakse töötlemist hilinenud esmane. Vaatamata enamale hilised kuupäevad sekkumine, hilinenud esmane töötlemine on mõeldud sama probleemi lahendamiseks nagu varajane töötlemine, s.t. tagada haava nakatumise vältimine. Hiline debridement See ei ole suunatud haavainfektsiooni ennetamisele, vaid ravile. See viiakse läbi 2 päeva (48 tunni) pärast neile, kes said antibiootikume, või 2. päeval (pärast 24 tundi) neile, kes neid ei saanud. On üsna ilmne, et pärast hilist kirurgilist ravi on haava õmblustega sulgemise võimalused järsult piiratud.

Esmast kirurgilist ravi ei tohi teha, kui:

1 - väikesed pindmised haavad ja marrastused;

2 - väikesed torkehaavad, sealhulgas pimedad, ilma veresoonte ja närvide kahjustamata;

3 - mitme pimeda haavaga, kui on suur hulk väikesed metallikillud (haavlid, granaatide killud);

4 - läbitungivad kuulihaavad ühtlaste sisselaske- ja väljalaskeavadega kudede, veresoonte ja närvide olulise kahjustuse puudumisel.

Koos esmase eristamisega sekundaarne kirurgiline ravi haav, mis viiakse läbi sekundaarsete näidustuste kohaselt tüsistuste ja esmase ravi ebapiisava radikaalsuse tõttu haavainfektsiooni raviks.

Olenevalt vigastuse hetkest ja kirurgilise ravi iseloomust eristatakse primaarset õmblust, mis kantakse kohe värskele haavale ja õmblus pärast ravi või 24-48 tunni möödudes, s.o. kuni granulatsiooni ilmumiseni. Sel juhul nimetatakse seda viivitatud primaarseks õmbluseks (joonis 4).

Riis. 4. Primaarsete hilinenud õmbluste paigaldamine.

Viivitatud esmase õmbluse kasutamisel õmblevad paljud kirurgid haava kohe pärast kirurgilist eemaldamist, jätavad selle sidumata ja kui mõne päeva jooksul mädanemist ei teki, seotakse haava servad kokku. Lisaks esmasele kasutatakse kirurgilises praktikas sekundaarset õmblust, mis on varane ja hiline. Varajane sekundaarne õmblus kantakse 2. nädalal (8-14 päeva) pärast töötlemist granuleerivale haavale, mis on puhastunud nekrootilistest kudedest ja mille servades ei ole ilmseid põletikunähte. Hiline sekundaarne õmblus kantakse peale 3-4 nädalat (20-30 päeva) pärast granulatsioonide ja armide hoolikat väljalõikamist.

Mädaste haavade puhul kasutatakse konservatiivset ja kirurgilist ravi, mis on suunatud patsiendi kiireimale paranemisele ning anatoomiliste ja funktsionaalsete suhete täielikule taastamisele. Kuid enamikul juhtudel on võimalik ainult kirurgiline sekkumine vajalikud tingimused haava optimaalseks paranemiseks tänu elujõuliste mädaste kudede eemaldamisele, piisava väljavoolu tekitamisele haavast ja joobeseisundi vähendamisele. Täielik kirurgiline ravi loob parimad tingimused konservatiivse ravi õnnestumiseks.

Mädase haava kirurgiline ravi toimub vastavalt esmases kirurgilises ravis kasutatavatele põhimõtetele. Soovitav on operatsioon läbi viia üldnarkoosis. See võimaldab vajadusel haava valutult laiendada, eemaldada kahjustatud ja surnud kuded, teostada tõhusat hemostaasi ja luua piisav drenaaž (joon. 5).

Riis. 5. Vaakumdrenaaž Redoni järgi: pudelis (a) tekib märkimisväärne vaakum, mille tõttu ei eemaldata mitte ainult veri ja haavavedelik, vaid ka haava servad surutakse aktiivselt üksteise vastu (b).

Kudede ekstsisiooni maht sõltub nekroosi ulatusest, mädase protsessi levikust ja elutähtsate anatoomiliste moodustiste olemasolust selles piirkonnas, mis piiravad kirurgi tegevust. Intraoperatiivne haava puhastamine on väga oluline. Selleks võib olla haava mitmekordne pesemine antiseptilise lahusega, haavaõõne töötlemine antiseptilise lahuse pulseeriva joaga või ultraheliga, haava evakueerimine, mädase haava õõnsuse fotokoagulatsioon suure energiaga laseriga. tõhusalt kasutatud. Tänu nendele meetmetele on võimalik vähendada haava bakteriaalset saastumist alla kriitilise piiri, mis mõnel juhul võimaldab haava õmblemist kasutades läbiv drenaaži pidevaks voolavaks pesuks (joon. 6).

Riis. 6. Voolu äravoolu skeem.

Konservatiivse ravi korral tuleb arvestada haavaprotsessi kulgemise faasi. AT Ifaas- hüdratatsioonifaas - kõigepealt on vaja tagada ülejäänud haavapiirkond, antibiootikumide ja antiseptikumide määramine, detoksikatsiooni ilming ja keha kaitsemehhanismide aktiveerimine, kohalik rakendus dehüdratsioonipreparaadid, hüpertoonilised lahused, detoksikatsioonitampoonid, proteolüütilised ensüümid kudede hoolika ja õrna käsitsemisega.

sisse II faas - regeneratsiooni ja epitelisatsiooni faas - ravi kestuse lühendamiseks ja paremate funktsionaalsete tulemuste saamiseks tuleks laialdasemalt kasutada varajase ja hilise sekundaarse õmbluse paigaldamist, lokaalsete kudedega plastimist, autodermoplastikat ja konservatiivse ravi korral kasutada biostimuleerivad salvid.

Operatsioonijärgselt haavalt õmbluste eemaldamise tehnika.

Kõik haavaga seotud manipulatsioonid tuleb teha steriilse instrumendiga. Kõigepealt eemaldage haavalt side. Kui sideme materjal kuivab, tuleb sidet niisutada steriilse antiseptilise lahusega. Haava ümbritsevat nahka ja õmblusi endid tuleb töödelda antiseptilise lahusega (1% jodonaat, 0,5% kloorheksidiini lahus jne). Õmblust hoitakse pintsettidega, sõlmele lähemal, haarates kinni sideme otstest, mida õmbluse pealekandmisel ei lõigata lühikeseks, vaid jäetakse umbes 1 cm pikkuseks. Ligatuur tõmmatakse üles, et näidata seda piirkonda, mis oli kudedes. Kõige sagedamini on see värvimata, kui haav on töödeldud joodilahustega ja on selgelt nähtav. Vähendamiseks valu saate nahka hoida õmbluspiirkonnas, kasutades selleks kääre. Niipea, kui õmblus on nihkunud, peate selle pinge peatama, sest. sellega kaasneb valureaktsioon. Teravate kääridega lõigatakse ristumisvööndis (värvimata tsoonis) olev ligatuur ja tõmmatakse pintsettidega välja. Samal ajal ei lähe see õmbluse osa, mis oli nahal, haavast läbi ja nii välditakse infektsiooni sattumist haava.

Haavad. Esmane kirurgiline ravi. Haava äravool.

Haavad. Haavade klassifikatsioon.

Haav

Peamised haava tunnused

Verejooks;

Funktsioonide rikkumine.

Mis tahes haava elemendid on:

Haava põhi.

Haavad klassifitseeritakse erinevatel alustel.

torkehaavad

lõikehaavad

Lõigatud haavad

skalpeeritud haavad lapitöö.

Hammustushaavad

mürgitatud haavad

tulistatud haavad -

- haavakanali piirkond

- vigastuste tsoon

Sekundaarse nekroosi tsoon;

3. Nakatumise teel

Haavaprotsessi käik

Haava paranemise käigus resorbeeruvad surnud rakud, veri ja lümf ning põletikureaktsiooni tulemusena viiakse läbi haavapuhastusprotsess. Läheduses olevad haava seinad liimitakse kokku (esmane liimimine). Koos nende protsessidega paljunevad haavas sidekoerakud, mis läbivad rea transformatsioone ja muutuvad kiuliseks sidekoeks – armiks. Haava mõlemal küljel toimuvad vastuprotsessid uute veresoonte moodustumiseks, mis kasvavad fibriini trombiks, mis liimib haava seinu. Samaaegselt armi ja veresoonte tekkega paljuneb epiteel, mille rakud kasvavad mõlemal pool haava ja katavad armi järk-järgult õhukese epidermise kihiga; tulevikus taastatakse täielikult kogu epiteeli kiht.

Mädanevate haavade tunnused vastavad klassikalistele põletikunähtudele kui organismi bioloogilisele reaktsioonile võõrkehale: dolor (valu);

kalorid (temperatuur);

kasvaja (kasvaja, turse);

rubor (punetus);

functio lesae (funktsionaalne düsfunktsioon);

PÕLETIK

Staadiumit iseloomustab kõigi mädase haavaprotsessi tunnuste olemasolu. Mädases haavas on eluvõimetu ja surnud koe jäänused, võõrkehad, reostus, mäda kogunemine õõnsustesse ja voltidesse. Elujõulised kuded on tursed. Toimub kõige selle ja mikroobsete toksiinide aktiivne imendumine haavast, mis põhjustab üldise joobeseisundi nähtusi: palavik, nõrkus, peavalu, isutus jne.

Etapi ravi ülesanded: haava drenaaž mäda, nekrootilise koe ja toksiinide eemaldamiseks; võidelda infektsiooniga. Haava drenaaž võib olla aktiivne (kasutades aspiratsiooniseadmeid) ja passiivne (drenaažitorud, kummiribad, marli salvrätikud ja antiseptikumide vesi-soolalahustega niisutatud turundad. Terapeutiline (ravimid) raviks:

Hüpertoonilised lahendused:

Kõige sagedamini kasutavad kirurgid 10% naatriumkloriidi lahust (nn hüpertooniline lahus). Lisaks sellele on ka teisi hüpertoonilised lahused: 3-5% boorhappe lahus, 20% suhkrulahus, 30% uurea lahus jne. Hüpertoonilised lahused on mõeldud haavaeritise väljavoolu tagamiseks. Siiski on kindlaks tehtud, et nende osmootne aktiivsus ei kesta kauem kui 4-8 tundi, seejärel lahjendatakse neid haava sekretsiooniga ja väljavool peatub. Seetõttu keelduvad kirurgid viimastel aastatel hüpertoonilise soolalahuse kasutamisest.

Kirurgias kasutatakse erinevaid rasvu ja vaseliin-lanoliini baasil; Vishnevski salv, süntomütsiini emulsioon, salvid a / b - tetratsükliiniga, neomütsiin jne Kuid sellised salvid on hüdrofoobsed, see tähendab, et nad ei ima niiskust. Selle tulemusena ei taga nende salvidega tampoonid haava sekretsiooni väljavoolu, need muutuvad ainult korgiks. Samal ajal ei eraldu salvides sisalduvad antibiootikumid salvikompositsioonidest ja neil puudub piisav antimikroobne toime.

Patogeneetiliselt põhjendatud uute hüdrofiilsete vees lahustuvate salvide kasutamine - Levosin, levomikool, mafeniid-atsetaat, oflokaiin. Sellised salvid sisaldavad antibiootikume, mis kergesti salvide koostisest haavasse lähevad. Nende salvide osmootne aktiivsus ületab 10-15 korda hüpertoonilise lahuse toimet ja püsib 20-24 tundi, seega piisab ühest sidemest päevas. tõhus tegevus haavale.

Ensüümteraapia (ensüümravi):

Surnud kudede kiireks eemaldamiseks kasutatakse nekrolüütilisi preparaate. Laialdaselt kasutatavad proteolüütilised ensüümid - trüpsiin, kümopsiin, kümotrüpsiin, terrilitiin. Need ravimid põhjustavad nekrootilise koe lüüsi ja kiirendavad haavade paranemist. Kuid neil ensüümidel on ka puudusi: haavas säilitavad ensüümid oma aktiivsust mitte kauem kui 4-6 tundi. Seetõttu jaoks tõhus ravi mädanevate haavade sidemeid tuleks vahetada 4-5 korda päevas, mis on peaaegu võimatu. Sellist ensüümide puudust on võimalik kõrvaldada, lisades need salvidesse. Niisiis, salv "Iruksol" (Jugoslaavia) sisaldab ensüümi pentidaasi ja antiseptilist klooramfenikooli. Ensüümide toimeaega saab pikendada nende immobiliseerimisega sidemetesse. Seega toimib salvrätikutele immobiliseeritud trüpsiin 24–48 tunni jooksul. Seetõttu annab üks side päevas täielikult ravitoime.

Antiseptiliste lahuste kasutamine.

Laialdaselt kasutatakse furatsilliini, vesinikperoksiidi, boorhappe jt lahuseid.On kindlaks tehtud, et neil antiseptikumidel puudub piisav antibakteriaalne toime kõige levinumate kirurgilise infektsiooni patogeenide vastu.

Uutest antiseptikumidest tuleb ära märkida: joodi sisaldavat preparaati jodopürooni kasutatakse kirurgide käte raviks (0,1%) ja haavade raviks (0,5-1%); dioksidiin 0,1-1%, naatriumhüpokloriti lahus.

Füüsilised ravimeetodid.

Haavaprotsessi esimeses faasis kasutatakse haava kvartsimist, mädaõõnte ultrahelikavitatsiooni, UHF-i, hüperbaarilist hapnikuga varustamist.

Laseri rakendamine.

Haavaprotsessi põletiku faasis kasutatakse suure energiatarbega või kirurgilisi lasereid. Kirurgilise laseri mõõdukalt defokuseeritud kiirega aurustatakse mäda ja nekrootilised kuded, nii on võimalik saavutada haavade täielik steriilsus, mis mõnel juhul võimaldab haavale paigaldada esmase õmbluse.

GRANULERIMINE

Staadiumile on iseloomulik haava täielik puhastamine ja haavaõõne täitmine granulatsioonidega (teralise struktuuriga erkroosa värvi kude). Ta täidab kõigepealt haava põhja ja seejärel kogu haava õõnsuse. Selles etapis tuleks selle kasv peatada.

Lavaülesanded: põletikuvastane ravi, granulatsioonide kaitse kahjustuste eest, regeneratsiooni stimuleerimine

Need ülesanded on:

a) salvid: metüüluratsiil, troksevasiin - regeneratsiooni stimuleerimiseks; rasvapõhised salvid - granulatsioonide kaitsmiseks kahjustuste eest; vees lahustuvad salvid - põletikuvastane toime ja haavade kaitse sekundaarse infektsiooni eest.

b) ravimid taimset päritolu- aaloemahl, astelpaju- ja kibuvitsaõli, Kalanchoe.

c) laseri kasutamine - selles haavaprotsessi faasis kasutatakse madala energiatarbega (terapeutilisi) lasereid, millel on stimuleeriv toime.

EPITELISEERIMINE

Etapp algab pärast haava põhja ja selle õõnsuse teostamist granulatsioonikoega. Etapi ülesanded: kiirendada haavade epitelisatsiooni ja armistumise protsessi. Sel eesmärgil kasutatakse astelpaju- ja kibuvitsaõli, aerosoole, troksevasiin-želee, madala energiatarbega laserkiirgust. Selles etapis ei ole graanulite kasvu stimuleerivate salvide kasutamine soovitatav. Vastupidi, soovitatakse tagasi minna vee-soola antiseptikumidele. Kasulik on saavutada sideme kuivamine haava pinnale. Edaspidi ei tohi seda ära rebida, vaid ainult servi pidi ära lõigata, kuna see eraldub haava epiteelistumise tõttu. Ülaltpoolt soovitatakse sellist sidet niisutada jodonaadi või muu antiseptikumiga. Nii saavutatakse kärna all oleva väikese haava paranemine väga hea kosmeetilise efektiga. Arm ei moodustu.

Ulatuslike nahadefektidega, pikaajaliste mitteparanevate haavade ja haavanditega haavaprotsessi 2. ja 3. faasis, s.o. pärast haavade puhastamist mädast ja granulatsioonide ilmnemist võib teha dermoplastika:

a) kunstnahk

b) poolitatud nihutatud klapp

c) kõndimistüvi Filatovi järgi

d) autodermoplastika täispaksusega klapiga

e) tasuta autodermoplastika õhukesekihilise klapiga Thierschi järgi

Mädaste haavade ravi kõigil etappidel tuleks meeles pidada immuunsuse seisundit ja vajadust selle kategooria patsientidel stimuleerida.

Esimene ja peamine samm haavade ravis raviasutus on esmane kirurgiline ravi.

Haavade esmane kirurgiline ravi (PHO). Peamine haavade ravimisel on nende esmane kirurgiline ravi. Selle eesmärk on eemaldada eluvõimetud kuded, neis olev mikrofloora ja seeläbi vältida haavainfektsiooni teket.

Esmane haavade kirurgiline ravi:

Tavaliselt viiakse see läbi all kohalik anesteesia. Etapid:

1. Haava ülevaatus, nahaservade tualett, nende töötlemine aetiseptikuga (jooditinktuur 5%, vältida haava sattumist);

2. Haava revisjon, kõigi mitteelujõuliste kudede väljalõikamine, võõrkehade, väikeste luutükkide eemaldamine, vajadusel haava dissektsioon, taskute likvideerimiseks;

3. Verejooksu lõplik peatumine;

3. Haava drenaaž, vastavalt näidustustele;

4. Haava esmane õmblus (vastavalt näidustustele);

Eristatakse varajast esmast kirurgilist ravi, mis viiakse läbi esimesel päeval pärast vigastust, hilinenud - teisel päeval ja hiline - 48 tundi pärast vigastust. Mida varem teostatakse esmane kirurgiline ravi, seda tõenäolisem on vältida nakkuslike tüsistuste teket haavas.

Suure Isamaasõja ajal ei ravitud 30% haavadest kirurgiliselt: väikesed pindmised haavad, väikeste sisselaske- ja väljalaskeavadega läbistavad haavad ilma elutähtsate organite, veresoonte, hulgipimedate haavadeta.

Esmane kirurgiline ravi peab olema samaaegne ja radikaalne, st see tuleb läbi viia ühes etapis ja selle käigus tuleb eluvõimetud koed täielikult eemaldada. Kõigepealt opereeritakse haavatuid hemostaatilise žguti ja ulatuslike šrapnellhaavadega, haavade pinnase saastumisega, mille puhul on märkimisväärne anaeroobse infektsiooni oht.

Haava esmane kirurgiline ravi seisneb selle servade, seinte ja põhja väljalõikamises tervetes kudedes koos anatoomiliste suhete taastamisega.

Esmane kirurgiline ravi algab haava dissektsiooniga. Haava ümbritsev nahk ja nahaalune kude lõigatakse välja 0,5–1 cm laiuse sisselõikega ning naha sisselõiget pikendatakse piki jäseme telge piki neurovaskulaarset kimpu sellise pikkusega, mis on piisav haava kõigi pimetaskute kontrollimiseks ja väljalõikamiseks. mitteelujõulised koed. Järgmisena lõigatakse mööda naha sisselõiget lahti fastsia ja aponeuroosi. See annab hea ülevaate haavast ja vähendab tursest tingitud lihaskompressiooni, mis on eriti oluline laskehaavade puhul.

Pärast haava lahkamist eemaldatakse riidejäägid, trombid, vabalt lebavad võõrkehad ning alustatakse purustatud ja saastunud kudede ekstsisiooniga.

Tervetes kudedes lõigatakse lihased välja. Mitteelujõulised lihased on tumepunased, tuhmid, sisselõigetel ei veritse ega tõmbu pintsettidega puudutamisel kokku.

Haava ravi ajal tuleks säilitada terved suured veresooned, närvid, kõõlused, saastunud koed eemaldatakse nende pinnalt hoolikalt. (haavas vabalt lebavad väikesed luukillud eemaldatakse, teravad, ilma luuümbriseta, eenduvad haava sisse, luukildude otsad hammustatakse traadilõikuritega. Kui avastatakse veresoonte, närvide, kõõluste kahjustus, siis nende terviklikkus taastatakse.eluvõimetud koed ja võõrkehad eemaldatakse täielikult, haav õmmeldakse (esmane õmblus).

Hiline debridement teostatakse samade reeglite järgi nagu varasem, kuid mädapõletiku tunnustega, see taandub võõrkehade eemaldamisele, haava puhastamisele mustusest, nekrootiliste kudede eemaldamisest, triibude, taskute, hematoomide, abstsesside avamisest, et luua häid tingimusi. haava eritise väljavool.

Kudede väljalõikamist reeglina ei tehta nakkuse üldistamise ohu tõttu.

Haavade esmase kirurgilise ravi viimane etapp on esmane õmblus, mis taastab kudede anatoomilise järjepidevuse. Selle eesmärk on vältida haava sekundaarset nakatumist ja luua tingimused haava esmaseks paranemiseks.

Esmane õmblus kantakse haavale päeva jooksul pärast vigastust. Esmane õmblus lõpeb reeglina ka kirurgiliste sekkumistega aseptiliste operatsioonide ajal. Teatud tingimustel suletakse mädased haavad primaarse õmblusega pärast nahaaluste abstsesside avamist, flegmoni ja nekrootiliste kudede väljalõikamist, tagades operatsioonijärgne periood head tingimused drenaažiks ja haavade pikaajaliseks pesemiseks antiseptikumide ja proteolüütiliste ensüümide lahustega.

Esmane viivitatud õmblus paigaldatakse kuni 5–7 päeva pärast haava esmast kirurgilist ravi kuni granulatsioonide ilmnemiseni, eeldusel, et haav ei ole mädane. Viivisõmblusi saab teha ajutiste õmbluste kujul: operatsioon lõpetatakse haava servade õmblemisega ja mõne päeva pärast pingutamisega, kui haav pole mädane.

Primaarse õmblusega õmmeldud haavade korral põletikuline protsess nõrgalt väljendunud ja paranemine toimub esmase kavatsuse järgi.

Suurele Isamaasõda nakkusohu tõttu ei teostatud haavade esmast kirurgilist ravi täies mahus - ilma primaarse õmbluseta; esmane hilinenud, kasutati ajutisi õmblusniite. Kui äge põletik taandus ja tekkisid granulatsioonid, pandi peale sekundaarne õmblus. Primaarse õmbluse laialdane kasutamine rahuajal, ka hilisemal ajal (12–24 tundi) haavade ravimisel, on võimalik tänu sihipärasele antibiootikumravile ja patsiendi süstemaatilisele jälgimisele. Esimeste infektsiooninähtude ilmnemisel haavas on vaja õmblused osaliselt või täielikult eemaldada. Teise maailmasõja ja sellele järgnenud kohalike sõdade kogemused näitasid esmase õmblusniidi kasutamise ebaotstarbekust laskehaavade puhul mitte ainult viimaste omaduste tõttu, vaid ka haavatute süstemaatilise jälgimise võimaluse puudumise tõttu sõjaväes. välitingimustes ja meditsiinilise evakueerimise etappides.

Haavade esmase kirurgilise ravi viimane etapp, mis on mõnda aega edasi lükatud, on sekundaarne õmblus. Seda kantakse granuleerivale haavale tingimustes, kus haava mädanemise oht on möödas. Sekundaarse õmbluse kasutustingimused mitmest päevast mitme kuuni. Seda kasutatakse haavade paranemise kiirendamiseks.

Granuleerivatele haavadele kantakse 8–15 päeva jooksul varajane sekundaarne õmblus. Haava servad on tavaliselt liikuvad, neid ei lõigata.

Hiline sekundaarne õmblus paigaldatakse hilisemal ajal (2 nädala pärast), kui haava servades ja seintes on toimunud cicatricial muutused. Sellistel juhtudel on haava servade, seinte ja põhja lähenemine võimatu, seetõttu mobiliseeritakse servad ja eemaldatakse armkude. Juhtudel, kui nahal on suur defekt, tehakse nahasiirdamine.

Sekundaarse õmbluse kasutamise näidustused on: kehatemperatuuri normaliseerumine, vere koostis, patsiendi rahuldav üldine seisund ja haava poolt, seda ümbritseva naha turse ja hüperemia kadumine, mäda täielik puhastamine ja nekrootilised kuded, tervete, heledate, mahlaste granulatsioonide olemasolu.

Rakenda erinevat tüüpiõmblused, kuid olenemata õmbluse tüübist, on vaja järgida põhiprintsiipe: haavas ei tohiks olla suletud õõnsusi, taskuid, haava servade ja seinte kohanemine peaks olema maksimaalne. Õmblused peaksid olema eemaldatavad ja ligatuurid ei tohiks jääda õmmeldud haavasse mitte ainult mitteimenduvast materjalist, vaid ka imenduvast materjalist, kuna võõrkehade olemasolu võib tulevikus luua tingimused haava mädanemiseks. Varase sekundaarse õmblusega tuleb säilitada granulatsioonikude, mis lihtsustab kirurgilist tehnikat ja säästab barjäärifunktsioon granuleeritud kude vältida nakkuse levikut ümbritsevatesse kudedesse.

Sekundaarse õmblusega õmmeldud ja mädanemata paranenud haavade paranemist nimetatakse erinevalt tõelisest esmasest kavatsusest tavaliselt paranemiseks esmase kavatsuse tüübi järgi, kuna kuigi haav paraneb lineaarse armiga, toimuvad selles armkoe moodustumise protsessid. läbi granulatsioonide küpsemise.

Haava äravool

Haava äravoolul on oluline roll haavaprotsessi kulgemiseks soodsate tingimuste loomisel. Seda ei tehta alati ja selle protseduuri näidustused määrab kirurg. Kõrval kaasaegsed ideed Haava äravool peaks olenevalt selle tüübist tagama:

Liigse vere eemaldamine haavast (haava sisu) ja seeläbi haavainfektsiooni ennetamine (igasugune treening);

Haavapindade tihe kokkupuude, mis aitab peatada verejooksu väikestest anumatest (klappide all asuvate ruumide vaakumdrenaaž);

Haava aktiivne puhastamine (selle äravoolu ajal pideva operatsioonijärgse niisutamisega).

Peamisi on kaks drenaaži tüüp: aktiivne ja passiivne (joon. 1).

Haava äravoolu tüübid ja nende omadused

Riis. vasakule. Haava äravoolu tüübid ja nende omadused

Passiivne drenaaž

See hõlmab haava sisu eemaldamist otse nahaõmbluste liini kaudu ja on võimeline tagama ainult haava pindmiste osade äravoolu. See näeb ette ennekõike katkenud nahaõmbluse, millel on suhteliselt laiad ja lekkivad intersuturaalsed ruumid. Just nende kaudu paigaldatakse äravoolutorud, mida saab kasutada äravoolutorude osi ja muud saadaolevat materjali. Haava servi laiali ajades parandavad dreenid haava sisu väljavoolu. On üsna selge, et selline äravool on kõige tõhusam drenaažide paigaldamisel, võttes arvesse gravitatsiooni mõju.

Üldiselt on passiivne haava äravool lihtne, tagakülg mis on selle madal efektiivsus. Drenaaž kindakummitükiga vasakpoolsel fotol. On ilmne, et passiivsed drenaažid ei suuda tagada keeruka kujuga haavade drenaaži ja seetõttu saab neid kasutada eelkõige pindmiste haavade puhul, mis paiknevad nendes piirkondades, kus on võimalik vähendada nõudeid nahaõmbluse kvaliteedile.

Aktiivne drenaaž

See on peamine keeruliste haavade äravoolu tüüp ja hõlmab ühelt poolt nahahaava tihendamist ja teiselt poolt spetsiaalsete drenaažiseadmete ja drenaažitorude läbiviimiseks vajalike tööriistade olemasolu (joonis 2).

Standardsed seadmed haava aktiivseks drenaažiks koos juhtmete komplektiga drenaažitorude kudede kaudu juhtimiseks.

Joonis 2. Haava aktiivse drenaaži standardseadmed koos juhtmete komplektiga drenaažitorude kudede kaudu juhtimiseks.

Oluliseks erinevuseks aktiivse haava drenaažimeetodi vahel on selle kõrge efektiivsus, samuti võimalus haava drenaažiks põranda järgi. Sel juhul saab kirurg kasutada kõige täpsemat nahaõmblust, mille kvaliteet säilib täielikult drenaažitorude eemaldamisel haavast eemale. Drenaažitorude väljumiskohad on soovitav valida "peidetud" aladel, kus täiendavad täppisarmid ei halvenda esteetilisi omadusi ( karvane osa pea, kaenlaalune, häbemepiirkond jne).

Aktiivsed dreenid eemaldatakse tavaliselt 1-2 päeva pärast operatsiooni, kui päevase haavaerituse maht (eraldi toru kaudu) ei ületa 30-40 ml.

Suurima drenaažiefekti annavad mittemärguvast materjalist (nt silikoonkummist) torud. PVC-toru valendik võib verehüübimise tõttu kiiresti ummistuda. Sellise toru töökindlust saab suurendada selle eelpesuga (enne haavasse paigaldamist) hepariini sisaldava lahusega.

Drenaažipanaritium: a) drenaažitoru; b) toru viimine haavasse; c) pesemine; d) toru eemaldamine.

Äravoolu ebaõnnestumine või selle ebaefektiivsus võib põhjustada märkimisväärse koguse haava sisu kogunemist haavasse. Haavaprotsessi edasine kulg sõltub paljudest teguritest ja võib viia mädase tekkeni. Kuid isegi ilma mädaste tüsistuste tekkimiseta muutub haavaprotsess hematoomi olemasolul oluliselt: haavasisese hematoomi organiseerimise pikema protsessi tõttu pikeneb armide moodustumise kõik faasid. Väga ebasoodne asjaolu on pikaajaline (mitu nädalat või isegi kuud) kudede mahu suurenemine hematoomi piirkonnas. Kudede armistumise ulatus suureneb, nahaarmi kvaliteet võib halveneda.

Haava paranemist soodustavad tegurid:

Üldine seisund organism;

Keha toitumise seisund;

Vanus;

Hormonaalne taust;

Haavainfektsiooni areng;

Hapnikuvarustuse seisund;

Dehüdratsioon;

immuunseisund.

Haavade paranemise tüübid:

Tervendamine esmase pinge tõttu- haava servade sulandumine ilma nähtavate tsikatriaalsete muutusteta;

Tervendamine sekundaarne pinge- paranemine mädanemise kaudu;

- paranemine kärna all - moodustunud koore all, mida ei tohiks enneaegselt eemaldada, lisaks vigastades haava.

Haava sidumise etapid:

1. Vana sideme eemaldamine;

2. Haava ja selle ümbruse ülevaatus;

3. haava ümbritsev tualettnahk;

4. Haavakäimla;

5. Manipulatsioonid haavas ja selle ettevalmistamine uue sideme paigaldamiseks;

6. Uue sideme paigaldamine;

7. Sideme fikseerimine (vt Desmurgy osa)

Haavad. Haavade klassifikatsioon.

Haav(vulnus) - kudede või elundite mehaaniline kahjustus, millega kaasneb nende sisemiste või limaskestade terviklikkuse rikkumine. See on sisekudede (nahk, limaskest) terviklikkuse rikkumine, mis eristab haavu muud tüüpi kahjustustest (verevalumid, rebend, nikastus). Näiteks nüri trauma tagajärjel tekkinud kopsukoe rebend rind, loetakse rebendiks ja noaga löömisel kahjustuse korral kopsuhaavaks, sest seal on naha terviklikkuse rikkumine.

On vaja eristada mõisteid "haav" ja "haav". Sisuliselt on haav koekahjustuse lõpptulemus. Vigastuse (vulneratio) mõiste all mõistetakse kahju tekitamise protsessi ennast, kogu keerulist ja mitmetahulist tervikut. patoloogilised muutused, mis tekivad paratamatult kudede ja haavatava mürsu koosmõjul nii kahjustuse piirkonnas kui ka kogu kehas. Siiski sisse igapäevane praktika termineid haav ja vigastus kasutatakse sageli vaheldumisi ja neid kasutatakse sageli vaheldumisi.

Peamised haava tunnused

Haavade peamised klassikalised tunnused on:

Verejooks;

Kudede terviklikkuse rikkumine;

Funktsioonide rikkumine.

Iga sümptomi raskusaste määrab vigastuse iseloom, kahjustatud kudede maht, haavakanali tsooni innervatsiooni ja verevarustuse omadused, elutähtsate elundite vigastamise võimalus

Mis tahes haava elemendid on:

Haavaõõnsus (haavakanal);

Haava põhi.

Haavaõõs (cavum vulnerale) on ruum, mis on piiratud haava seinte ja põhjaga. Kui haavaõõne sügavus ületab oluliselt selle põikimõõtmeid, nimetatakse seda haavakanaliks (canalis vulneralis).

Haavad klassifitseeritakse erinevatel alustel.

1. Koekahjustuse olemuse järgi:

torkehaavad rakendatakse torkerelvaga (tääk, nõel jne). Anatoomiline omadus nende sügavus on märkimisväärne ja kattekihti on vähe kahjustatud. Nende haavade puhul on alati oht kahjustada elutähtsaid struktuure, mis asuvad sügaval kudedes, õõnsustes (veresooned, närvid, õõnes- ja parenhüümiorganid). Torkehaavade välimus ja eritumine Ei anna alati piisavat tõendusmaterjali diagnoosiks. Nii et kõhu torkehaavaga on võimalik vigastada soolestikku või maksa, kuid soolesisu või vere eritumist haavast tavaliselt tuvastada ei õnnestu. Torkehaava korral võib suure hulga lihastega piirkonnas kahjustatud saada suur arter, kuid lihase kokkutõmbumise ja haavakanali nihkumisega seotud välist verejooksu ei pruugi olla. Moodustub interstitsiaalne hematoom, millele järgneb vale aneurüsmi tekkimine.

Torkehaavad on ohtlikud, kuna sümptomite vähesuse tõttu on näha sügaval asetsevate kudede ja elundite kahjustusi, mistõttu on haige haava eriti põhjalik uurimine vajalik ka seetõttu, et kudede sügavustesse satuvad mikroorganismid. haavav relv ja haavaheide, ilma väljapääsu leidmata, on nende jaoks hea toitainekeskkond, mis loob erilise soodsad tingimused mädaste tüsistuste tekkeks.

lõikehaavad rakendatakse terava esemega. Neid iseloomustab väike arv hävitatud rakke; ümbritsev Pishi ei ole kahjustatud. Haava haigutamine võimaldab uurida kahjustatud kudesid ja loob head tingimused eritise väljavooluks. Lõikushaavaga on paranemiseks kõige soodsamad tingimused, seetõttu kipuvad nad värskeid haavu ravides muutma need sisselõigeteks.

Lõigatud haavad rakendatakse raske terava esemega (kabe, kirves jne). Selliseid haavu iseloomustavad sügavad koekahjustused, lai haigutamine, verevalumid ja ümbritsevate kudede põrutus, mis vähendab nende vastupanuvõimet ja taastumisvõimet.

Muljutud ja rebenenud haavad (muljutud) on nüri eseme löögi tagajärg. Neid iseloomustab suur hulk purustatud, muljutud, verega immutatud kudesid, mis rikuvad nende elujõulisust. Verevalumid veresooned on sageli rombikujulised. Verevalumite korral luuakse soodsad tingimused infektsiooni tekkeks.

skalpeeritud haavad keha pinda puutuvad haavad, mis on põhjustatud teravast lõikeobjektist. Kui samal ajal jääb klapp jalale, siis nimetatakse sellist haava lapitöö.

Hammustushaavad ei iseloomusta mitte niivõrd ulatuslikud ja sügavad kahjustused, kuivõrd tõsine nakatumine inimese või looma suu virulentse taimestikuga. Nende haavade kulgu raskendab areng sagedamini kui teised äge infektsioon. Hammustushaavad võivad olla nakatunud marutaudiviirusega.

mürgitatud haavad- need on haavad, millesse satub mürk (madu, skorpioni hammustamisel, mürgiste ainete tungimisel) jne.

tulistatud haavad - eriline haavade seas. Need erinevad kõigist teistest vigastava relva olemuse poolest (kuul, kild); anatoomiliste omaduste keerukus; koekahjustuse tunnus koos täieliku hävimise, nekroosi ja molekulaarse raputamise tsoonidega; kõrge infektsioon; mitmesuguseid omadusi (läbi, pime, puutuja jne).

Ma eristan laskehaava järgmisi elemente:

- haavakanali piirkond- traumaatilise mürsu otsese mõju tsoon;

- vigastuste tsoon- primaarse traumaatilise nekroosi tsoon;

- molekulaarne purgi tsoon- sekundaarse nekroosi tsoon;

Pealegi on eriline lähenemine selliste haavade ravis rahuajal ja sõjaajal, meditsiinilise evakuatsiooni etapil väga erinev.

2. Haava kahjustuse tõttu jagatud operatiivseks (tahtlikuks) ja juhuslikuks.

3. Nakatumise teel eraldada haavad aseptilised, värskelt nakatunud ja mädased.

Mädane haav (põletus) nekroosipiirkondadega

4. Seoses kehaõõnsustega(kolju-, rindkere-, kõhuõõnsused, liigesed jne) eristavad läbistavaid ja mitteläbivhaavu. Läbistavad haavad on väga ohtlikud nendes paiknevate membraanide, õõnsuste ja elundite kahjustamise või põletikulise protsessi kaasamise võimaluse tõttu.

5. Eristada lihtsaid ja keerulisi haavu mille puhul esineb mis tahes täiendav koekahjustus (mürgistus, põletused) või pehmete kudede vigastuste kombinatsioon luude, õõnesorganite jne kahjustusega.

Haavaprotsessi käik

Haava muutuste arengu määravad selles toimuvad protsessid ja keha üldine reaktsioon. Igas haavas on surevad kuded, hemorraagiad ja lümfisõlmed. Lisaks satub üks või teine ​​kogus mikroobe haavadesse, ka puhastesse, operatsioonijärgsetesse haavadesse.

Kõigist erinevatest kirurgilistest operatsioonidest, to-rymi meil, on praegusel ajal operatiivkirurgia, kahel operatsioonil on väljendunud ja suur riiklik ja ühiskondlik väärtus. Need on toimingud:

Haava esmane kirurgiline ravi;

Amputatsiooni operatsioon

Nimetatud toimingute riiklik ja ühiskondlik tähtsus põhineb kahel põhimõttel:

Ravi tähtaegade ja puude vähendamine;

Haavatu sügava puude ennetamine.

Haava esmane kirurgiline ravi nimetatakse keerukaks kirurgiliseks operatsiooniks, mis tehakse esimese 24-48 tunni jooksul vigastuse hetkest (enne infektsiooni teket), et vältida haavas esinevaid nakkuslikke tüsistusi ja vältida elutähtsate elundite ja kudede kahjustusega seotud raskeid tüsistusi. Operatsioon lahendab järgmised ülesanded :

Eemaldage haavast elujõuetud kuded, mis on hea mikrofloora toitainekeskkond;

Eemaldage võõrkehad;

Peatage verejooks;

Otsige üles elutähtsate elundite, suurte veresoonte kahjustused ja võimalusel kõrvaldage need kahjustused.

Haava esmase kirurgilise ravi operatsiooni klassifikatsioon :

Varajane - kuni 24 tundi; --- hilinenud - kuni 48 tundi; --- hiline - üle 48 tunni.

Seatud ülesannete alusel koosneb operatsioon rangelt määratletud etappidest, mis on välja töötatud mitme sajandi pikkuse sõdade jooksul ja mis on praegu kohustuslikud. Nende reeglite eiramine põhjustab haavaprotsessi tõsiseid tüsistusi ja ohvri puude.

Mis puutub haavadesse, siis ennekõike viidates alati laskehaavadele, kuna nende struktuuri keerukus, mis väljendub morfoloogilistes ja funktsionaalsetes muutustes, ulatuvad rukkid haavakanalist palju kaugemale, muudab nende ravi väga keeruliseks.

Kirurgilise ravi etapid on seotud laskehaavade morfoloogia tunnustega. Tähelepanu tuleb pöörata asjaolule, et laskehaavade korral on suurel kiirusel lendav haavav mürsk-kuul, kild kõrge kineetilise energiaga. See on nende eristav omadus teraga relvadest, millel pole sellist hävitavat jõudu.

Kehaga kokkupuute hetkel kandub vigastava mürsu kineetiline energia kudedesse. Rõivaste osad rebitakse välja, seejärel hävivad nahk, nahaalune kude, fastsia, lihased ja luud. Osa kineetilisest energiast kandub üle nendele osakestele ja need hakkavad käituma nagu haavav mürsk. Kuuli ümber moodustub hävitatud kudede osakeste voog. See vool sööstab läbi kudede kuuli kiirusega, kuid selle liikumise suund on nii paralleelne kuuli trajektooriga kui ka radiaalsuunas. Samal ajal siseneb haavakanalisse õhk, mida mõjutab kuuli kineetiline energia, ja kudede hävimisel tekivad gaasimullid. Vigastuse käigus moodustub ajutine pulseeriv õõnsus, mis mürsu möödudes vaibub. Seejärel moodustatakse see uuesti väiksemas mahus. Mõlemad kirjeldatud vigastuse hetkel mõjuvad tegurid (osakeste vool, hävinud koed ja ajutine pulseeriv õõnsus) aitavad kaasa kudede ulatuslikule hävimisele, võõrkehade sügavale tungimisele ja infektsiooni tekkele kudedes.

Laskehaava tulemusena moodustub haavakanal, mis on täidetud verehüüvete, haavadetriidi, võõrkehadega, Kromile asub otse primaarse nekroosi tsoon. Need on vigastuse hetkel hävinud surnud kuded (otselöögitsoon). Koed külgnevad nendega, muutused to-rykh'is on vähem väljendunud (külglöögi tsoon ja molekulaarse põrutuse ja vasomotoorsete häirete tsoon). Muutused selles tsoonis on pöörduvad, kuid kui operatsiooni ei tehta, muutub see ulatuslik külgmise löögi tsoon sekundaarse nekroosi tsooniks, mis on tingitud tursete lihaste fastsiaalsete juhtude kokkusurumisest ja nende verevarustuse katkemisest pikaajalise arteriaalse spasmi tõttu (kuni 24 tundi), mis aitab kaasa anaeroobse infektsiooni tekkele. Sellel viisil, laskehaavade tunnused on kombinatsioon järgmistest:

Kudede defekti moodustumine mööda haavakanalit;

Surnud koe tsooni olemasolu haava kanali ümber;

Vereringe- ja toitumishäirete tekkimine haavapiirkonnaga piirnevates kudedes;

Haava saastumine erinevate mikroorganismide ja võõrkehadega.

Kõik eelnev määrab haava esmase kirurgilise ravi operatsiooni käigu.

Haava esmase kirurgilise ravi etapid:

Haava dissektsioon. Alustage naha, nahaaluse rasvkoe dissektsiooniga. Seejärel lõigake lahti fastsia ja lihased. Jäsemetel tehakse dissektsioon piki jäseme telge, st piki neurovaskulaarsete kimpude kulgu. Haava dissektsiooni korrektseks läbiviimiseks on vaja teada neurovaskulaarsete kimpude projektsioone. Esimeses etapis lahendab kirurg optimaalse laia operatiivse ligipääsu loomise probleemi, et kvalitatiivselt lahendada operatsiooni põhiülesanded, st teostada kvaliteetset operatiivset vastuvõttu. Näohaavade esmasel kirurgilisel ravil (PST) seda operatsiooni etappi tavaliselt ei tehta või kui tehakse, siis sügavate lokaalsete haavade ja suurte taskute olemasolul, tavaliselt submandibulaarses piirkonnas.

Mitteelujõuliste kudede ekstsisioon. Ekstsisioon algab nahast. Haava servad lõigatakse säästlikult välja mõne millimeetri (2-3 mm) piires. Kooritud, kuid elujõuline nahk jääb. Nahk on kaitstud, et haav operatsiooni lõpus nii palju kui võimalik sulgeda. Nahaalune kude lõigatakse välja laiemalt. rasvkude. Rasvkudet saab rohkem eemaldada - kogu nahaalune rasvkude, mis on saastunud ja verega küllastunud, lõigatakse välja, kuna see on hea keskkond püogeense ja putrefaktiivse infektsiooni tekkeks. Enda fastsiat tuleb harva laialt välja lõigata, sidekirmesse lõigatakse välja ainult jäägid. Tuleb märkida, et fastsia haavad on reeglina perforeeritud ja lihaste hävimine on märkimisväärne (suur külgkokkupõrke tsoon). Traumaatilise turse tekkimine põhjustab fastsiaalsetel juhtudel kahjustatud lihaste kokkusurumist ja külgmise löögi tsooni kudede verevarustuse järsu halvenemise - kiiresti tekib sekundaarne nekroos. Seetõttu lõigatakse jäsemete haavade ravimisel laia pikisuunalise sisselõikega lahti oma sidekirme ja seda täiendatakse Z-tähe kujul olevate põiksuunaliste sälkudega. Sellist operatiivset tehnikat nimetatakse dekompressiivseks fasciotoomiaks.

Järgmisena lõigatakse lihased laialdaselt välja. Samal ajal püüavad nad välja lõigata kõik elujõulised lihased. Kahjustatud ja mitteelujõulised lihased on tumeda karmiinpunase värvusega, verega küllastunud ega tõmbu kokku. Purustatud lihased on suurepärane keskkond anaeroobsele mikrofloorale, mis areneb eriti hästi jäsemetel kinnistes fastsiajuhtumites. Lihase ekstsisiooni staadium on eriti oluline jäsemete laskehaavade puhul, mis on seotud laskehaava ülalloetletud morfoloogiliste tunnustega ja jäsemetel paikneva fastsiasüsteemi mantli struktuuriga.

Järgmisena lõigatakse lihased hoolikalt välja. Seega peab kirurg teises etapis välja lõikama kõik mitteelujõulised kuded ja osaliselt külgmise löögi tsooni koed, eelistatavalt tervete kudede piires. Ekstsisioon tehakse kogu haavakanali sügavusele. Kokkuvõttes tuleb märkida, et ekstsisioon ja dissektsioon loovad soodsad tingimused paranemiseks.

Paralleelselt ekstsisiooniga viib kirurg läbi haava auditi, määrab vigastava mürsu läbitungimissügavuse, vigastuse olemuse (pime, läbitungiv), haavakanali suuna, elundite ja kudede kahjustuse raskusastme. . Kui suured anumad on kahjustatud, peatatakse verejooks. Kui peamised veresooned on vigastatud, otsustatakse vaskulaarse õmbluse, veresoonte proteesimise või veresoone ligeerimise küsimus. Haava läbivaatamise staadium on eriti oluline pea, rindkere ja kõhu projektsioonis paiknevate haavade puhul. Nendes piirkondades võivad vigastused olla läbitungivad siseorganite kahjustusega ja eluohtlike tüsistuste tekkega. Peavigastuste korral võivad tüsistused olla seotud hemorraagiatega koljuõõnes ja hematoomide moodustumisega, aju aine kahjustusega. Rindkere läbitungivate haavade korral arenevad pneumotooraks, hemotoraaks, siseorganite, kopsude ja südame kahjustused. Kõhuõõne läbitungivate haavade korral põhjustab kõhuõõnesorganite kahjustus peritoniiti; maksa, põrna ja hemoperitoneumi vigastustega moodustub. Kui PST ajal selgub haava läbitungiv olemus, tehakse lai operatiivne juurdepääs, leitakse kahjustatud elund ja tehakse selle õmblus või resektsioon, operatsiooni taastumise staadium.

Operatsiooni viimane etapp. Kirurgilise haava sulgemine PHO-s toimub rangelt individuaalselt. Haava sulgemise otsustamisel tuleks arvesse võtta haava iseloomu, asukohta, PST kestust ja kvaliteeti. Tingimuste arvestamine, mille korral toimub edasine ravi pärast PST-d. Lõigatud ja tükeldatud haavade korral võib patsiendi pideva jälgimise tingimustes haavale paigaldada esmase õmbluse.

Kuulihaavade korral jääb haav lahtiseks. Haava viiakse antiseptiliste vedelikega niisutatud tampoonid, haava loputustorud ja dreenid. Mädaste-põletikuliste tüsistuste puudumisel 4–7 päeva pärast ravi tehakse esmane viivitatud õmblus.

Õmbluste klassifikatsioon pärast PST-d:

Esmane õmblus;

Esmane viivitatud õmblus (kehtestamisperiood 5-7 päev);

Sekundaarne varajane õmblus (ülekatteperiood 8-15 päev);

Sekundaarne hiline õmblus (ülekatteperiood 20-30 päev).

15. loeng JÄSEME SUURLIIGESTE TOPOGRAAFILINE ANATOOMIA, LIIGESTEL TOIMIMISE PÕHIMÕTTED.

Loengu kava:

Liigeste üldine ülesehitus, väärtus patoloogias;

Suurte liigeste struktuur ülemine jäse(õlg, küünarnukk);

Ühised omadused alajäse, põlve- ja puusaliigeste struktuur;

Liigeste operatsioonide põhimõtted ja liigid (punktsioon, artrotoomia, artrodees, artroos, liigese resektsioon, liigeseplastika).

Väga levinud on jäsemete suurte liigeste haigused ja vigastused. Seetõttu pakuvad teadmised suurte liigeste topograafilisest anatoomiast erinevate erialade arstidele suurt huvi. Eelkõige muidugi traumatoloogidele-ortopeedidele, terapeutidele-liigesehaiguste spetsialistidele, aga ka lastearstidele, nakkushaiguste spetsialistidele, dermatovenereoloogidele. Liigeste topograafilise anatoomia tundmine võimaldab panna õiget diagnoosi, teha liigese- ja periartikulaarsete kahjustuste diferentsiaaldiagnoosi ning ortopeedil teha liigestele korrigeerivaid operatsioone. Loengus puudutame suurte liigeste topograafilist anatoomiat: õlg, küünarnukk, puus, põlv. See on tingitud asjaolust, et neid mõjutavad kõige sagedamini vigastused ja mitmesugused haigused, mis mõnikord põhjustavad patsiendi sügava puude.

Jäsemete liigeste üldine disain sisaldab järgmisi elemente:

Luude liigesepinnad, mis määravad liigese kuju ja on kaetud liigesekõhrega;

Liigesekapsel, mis koosneb kiulisest kihist ja sünoviaalmembraanist;

Ligamentoosne aparaat, mis tugevdab liigesekapslit;

sünoviaalmembraani torsioon;

Rumalad kotid;

Intraartikulaarsed moodustised.

ÕLALIIGES

Õlaliigese all mõeldakse suure liikumisulatusega liigeseid, mille moodustavad pea ja abaluu liigespind. Liiges kuulub nõrgalt kongruentsetesse liigestesse, kuna õlapea on abaluu õrnasse liigesepinnasse sukeldatud vaid 1/3 võrra. Seega on abaluu liigespind 3 korda väiksem kui õlapea liigesepind. Liiges on suurim liigeseõõs. Mingil määral kompenseerib seda liigesepindade lahknevust kõhreline huule abaluu liigespinna servas. Ülalt, eest ja osaliselt taga on liiges kaitstud abaluu, õla (acromion) ja korakoidsete protsesside (processus coracoideus) ja neid ühendava korakobrahiaalse sidemega (lig. coracoacromiale), moodustades õlavõlvi. Õlavõlv kaitseb liigest ülalt ning pärsib õla röövimist ja käe tõstmist õla tasemest kõrgemale. Liigesekapsel on suurim, ruumikas. See on nõrgalt venitatud, mis aitab põhikirjas läbi viia paljusid liigutusi. Suurem liikuvus põhjustab liigese stabiilsuse kaotust. Stabiilsus sõltub peamiselt rotaatormanseti lihastest ja sidemetest. Kapslil peaaegu puuduvad tugevdavad sidemed.

Õla sidemed:

Lig. glenohumerale superior, medius (ees), inferior;

Lig. coracohumerale;

Lig. coracoacromeale.

Abaluu viimane side ja protsessid moodustavad liigesekaare, mis takistab käe üles tõstmist ja õla röövimist õla tasemest kõrgemale. Ülaltoodud liigutused on tingitud kogu õlavöötmest.

Liigesekapslit tugevdavad hästi lihaste kõõlused, mis moodustavad õla rotaatormanseti ja tagavad õlaliigese stabiilsuse. Pöörlemismansett koosneb õlavarreluu suurema tuberkuli külge kinnitatud supraspinatus-, infraspinatus- ja teres-väikelihastest. Abaluu abaluu kinnitub õlavarreluu väiksema tuberkli külge. Õlaliigese kapsli alumine osa kaenlaaugust ei ole lihaste poolt tugevdatud. See on nõrk koht – siin tekivad kergesti kapslirebendid.

Liigese sisepind on vooderdatud sünoviaalmembraaniga, mis ulatub kaugemale kiulise liigesekapsli kinnituskohast, moodustades sünoviaalmembraani ümberpööramised või pöörded. Need on omapärased taskud, mis tagavad intraartikulaarse vedeliku ümberjaotumise liigeses erinevates suundades liikumise ajal. Artriidiga tungib infektsioon läbi naaberpiirkondadesse.

Õlaliigese sünoviaalmembraani torsioon:

Intertuberkulaarne volvulus (recessus intertubercularis või vagina sinovialis caput longum m. biceps);

Abaluualune torsioon (recessus subscapularis);

Aksillaarne torsioon (recessus axillaries).

Triipude suuna õlaliigese mädase artriidi korral määrab väände asukoht.

Laia kapsli olemasolu õlaliigeses koos suure aksillaarse väände moodustumisega põhjustab õlaliigese piirkonnas sageli traumaatiliste nihestuste esinemissagedust (Sinillo MI andmetel 41,6% traumaatilistest dislokatsioonidest, 1979). Seda soodustab ka liigesepindade nõrk kongruentsus, õhuke kapsel, millel puuduvad tugevad sidemed, ja liigese suur liikumine. Traumaatiliste nihestuste korral lõhub nihkunud õlapea üsna kergesti kapsli alumises osas ja libiseb abaluu liigespinnalt välja.

Projektsioonisuhted õlaliigese piirkonnas. Õlavarreluu pea on eest projitseeritud 1–1,5 cm deltalihase siseservast väljapoole; taga - rangluu akromiaalsest otsast alla tõmmatud joon; altpoolt - akromioklavikulaarse liigese 6-7 cm võrra.

Vastavalt sellele toimub operatiivne juurdepääs liigeseõõnde - artrotoomia: eesmine, välimine ja tagumine. Liigese läbitorkamisel valitakse sarnaselt torkekohad: ees, väljas või taga.

Õla nihestamisega võib kaasneda kaenlaaugus paikneva neurovaskulaarse kimbu elementide kahjustus. Teistest sagedamini on nihkunud liigesepindade vahel riivatud aksillaarne närv (n. kaenlaalused), mis ähvardab deltalihase halvatuse ja atroofiaga, kuna närv läheb ümber õla kirurgilise kaela ja innerveerib deltalihase piirkonda. Harvemini rikutakse radiaalnärvi (n. radialis) ja muid õlavarre põimiku närve. Seetõttu on pärast ümberpaigutamist vaja kontrollida naha tundlikkust peamiste närvide innervatsiooni piirkondades.

KÜÜNARLIIGES

Teine suur ülajäseme liiges, mis on traumaatiliste nihestuste esinemissageduselt teisel kohal, on küünarliiges (käsivarre traumaatilised nihestused moodustavad 13,4%). Küünarliiges on näide keerulisest liigesest. Erinevalt õlaliigesest on see liiges keerulisem, kuna see koosneb 3 liigesest ühes kiudkapslis ja sellel on ühine liigeseõõs.

See koosneb:

Õla liiges; --- õlaliiges; --- radioulnaarne liiges

Tuletame meelde, et õla distaalse epifüüsi liigendpinnal on keeruline konfiguratsioon ja seda esindab küünarluuga liigendplokk ja tala jaoks kõrgem eminents, st liigesepinnad on väga kongruentsed. Tänu liigespindadele näeb liigese kuju välja nagu plokk, mis hõlmab õlavarreluu ja õlavarreluu (sfäärilisi) liigeseid. Radioulnaarne liigend on silindrilise kujuga. Liigese kiuline kapsel on õhuke ja üsna nõrgalt venitatud. Kapsli eesmises ja tagumises osas puuduvad sidemed. Kapsli külgpindadel on tugevad sidemed - külgmised sidemed, ümber pea raadius- rõngakujuline side ((lig. annulare radii). Tugevate külgsidemete olemasolu, liigesepindade kõrge kongruentsuse tõttu on põhiline liikumine liigeses paindumine ning külgmised liigutused puuduvad täielikult. Küünarliigese anatoomiline keerukus seletab nihestuste mitmekesisus küünarliigese piirkonnas.Sagedamini esinevad küünarvarre eesmised, harvem lastel raadiuse pea tagumised ja isoleeritud nihestused.

Orientatsioonianatoomia aitab diagnoosida nihestusi ja luumurde. Luueendid küünarliigese piirkonnas, õlavarreluu epikondüül ja olekranoon moodustavad korrapärase võrdkülgse kolmnurga tipuga allapoole (Guntheri kolmnurk). Kui küünarvars on välja sirutatud, asuvad epikondüülid ja olekranoon samal joonel - Tilho joonel.

Küünarvarre nihestuste korral on oht närvidele, kuna tala pead ümbritsev radiaalne närv ja küünarluu soone piirkonnas paiknev ulnaarnärv asuvad liigesekapslil. See määrab küünarliigese torkepunktid ja operatiivsed lähenemisviisid. Liige torgatakse kahest punktist. Esiteks väljastpoolt, välise epikondüüli ja raadiuse pea vahel. Teiseks tagumisest punktist olecranoni tipu kohal.

ALAJÄSEME LIIGESED

Alajäseme liigestel on oma anatoomilised iseärasused, mis on seotud alajäseme funktsionaalsete iseärasustega - toetamine ja amortisatsioon. Inimese jalad toetavad kogu keha raskust. Seetõttu kogevad alajäseme liigesed piki telge suuremat füüsilist koormust. Seetõttu on alajäseme liigesed massiivsemad ja neil on mitmeid ühiseid adaptiivseid mehhanisme, mis annavad jalgadele suure füüsilise koormuse.

Need sisaldavad:

Võimas sidemete aparaat, mis tugevdab liigeste kiulist kapslit;

Liigespindade ja spetsiaalsete abiseadmete kõrge kongruentsus - liigesesisene kõhr;

Intraartikulaarne sidemete aparaat;

Intraartikulaarsed rasvakehad (amortisaatorid);

Tänu sellele iseloomustab alajäseme liigeseid kõrge stabiilsus.

PUUSALIIGES

See on üks suurimaid liigeseid Inimkeha. Kujult kujutab see omamoodi sfäärilist liigendit – pähkel. Liigese moodustavad reieluupea liigesepind ja äädika. Kõhre alumisel sisepinnal ei ole, siin asub rasvane keha - padi.

Puusaliiges on igast küljest suletud väga tihedasse kiudkapslisse. Kiuline kapsel algab äädika servast ja kinnitub kaela distaalsesse otsa. reieluu, mis on väga oluline. Ees on kapsel kinnitatud intertrohhanteerse joone külge. Ja seega on kogu reieluukael liigeseõõnes. Liigeseõõs jaguneb emakakaela- ja atsetabulaarseks. Seetõttu on reieluukaela murrud üsna levinud kliiniline praktika eakatel ja seniilses eas viidata intraartikulaarsetele luumurdudele. Kiuline kapsel katab tihedalt kaela ja lisaks määrab liigesepindade kõrge kongruentsus liigese väikese läbilaskevõime, vaid 15-20 kuupmeetrit. näha ja seletada tugevaid kaarekujulisi valusid isegi kerge hemorraagiaga liigeseõõnes või eksudaadi tekkega põletiku ajal. Kiulise kapsli tihedust täiendavad sidemed:

Lig. Iliofemorale (Y-kujuline) - Bertini side; 1 cm talub venitamist kuni 350 kg;

Lig. Pubofemorale;

Lig. Ishiofemorale;

Lig. põiki;

Zona orbicularis Weberi;

Lig. Capitis femoris, 2–4 cm pikkune, kuni 5 mm paksune liigesesisene side, talub rebenemist kuni 14 kg. Sellel on suur säilitusväärtus.

Puusaliigese kiulisel kapslil on aga sidemekiudude kulgemise iseloomu tõttu nõrkusi. Nõrgad kohad paiknevad sidemete vahel:

Kapsli eesmine-sisemine osa, Bertini sideme ja pubofemoraalse sideme vahel;

Kapsli alumine osa, pubofemoraalse ja ischio-reieluu sidemete vahel;

Tagantpoolt iliofemoraalse sideme ja ischiofemoraalse sideme vahel.

Nendes kohtades rebeneb kiuline kapsel puusa traumaatiliste nihestuste ajal, mis on harvemad kui ülajäseme nihestused, kuid võrreldes alajäseme teiste segmentide nihestustega, üsna sageli (eri autorite andmetel 5–20%). . Puusaliigese nihestused võivad olla olenevalt reieluupea nihke suunast: tagumine, eesmine ja niude.Kuna puusaliigest ümbritsevad igast küljest võimsad lihased, on see hästi kaitstud traumeerivate mõjude eest, mistõttu on vaja nihestada märkimisväärseid jõude. reieluu pea. Tavaliselt on see tõsine vigastus, maantee või mootorratas, rongivagunist väljakukkumine liikumisel ja muudes olukordades.

Puusaliigest iseloomustab aga suur liikumisulatus koos väljendunud stabiilsusega. Liigese stabiilsuse tagavad:

Tugevad lihased;

Tugev kiuline kapsel, hästi tugevdatud sidemetega;

Reieluupea sügav asend liigeseõõnes, mida süvendab kõhreline huule.

Iliumi m.iliopsoas ja eminentis iliopectinea vahel on limaskest (bursa iliopectinea). Lisaks on trohhanteriline kott ja ischio-tuharakott.

Puusaliigese esipinna lähedal reiearter. Seetõttu on puusaliigese kahjustuse korral üheks sümptomiks reiearteri suurenenud pulsatsiooni sümptom (Girgolavi sümptom), näiteks koos reieluukaela eesmise nihestuse ja luumurdudega. Ja vastupidi, puusa tagumiste nihestuste korral kaob pulsatsioon. Tuleb märkida, et reieluu pea ulatub arteri pulsatsioonipunktist umbes 1 cm väljapoole.

Puusaliigese kapsli tagumisel pinnal asub istmikunärv. Mõnikord kaasneb liigese nihestusega istmikunärvi trauma.

Puusaliigese piirkonna anatoomiliste suhete õigsust patsientide uurimisel kinnitavad mitmed võrdlusjooned:

--- Roser-Nelaton liin - see on sirgjoon, mis ühendab kolme punkti: eesmine niudeluu lülisammas (spina iliaca anterior superior), suurem trohhanter ja ishiaalne mugul; puusa painutamisel puusaliiges 35 kraadi;

--- Shemakeri liin - see on sirgjoon, mis ühendab kolme punkti: suuremat trohhanterit, eesmist niudelüli ja naba;

--- Briandi kolmnurk , pooled to-rogo on: reie telg, mis läbib suuremat trohhanterit, ja joon, mis on tõmmatud selgroo eesmisest ülaosast tahapoole; ühendades moodustavad nad täisnurkse kolmnurga, mille jalad on ligikaudu võrdsed.

Puusaliigese nihestuste, luumurdude ja muude puusaliigese piirkonna patoloogiatega rikutakse neid anatoomilisi orientiire.

Liigesruum projitseeritakse reiearteri pulsatsioonipunktist väljapoole. Liigese punktsioon tehtud kahest punktist. Esiteks, eesmisest punktist, asub serv kubeme sideme keskosa ja suurema trohhanteri vahelise joone keskel. Teiseks külgmisest punktist suurema trohhanteri kohal.

PÕLVELIIGES

Põlveliiges on inimese suurim liiges. Funktsionaalselt ja vormilt kuulub see liigend rotatsiooniploki tüüpi.

Selle moodustavad reie liigespinnad, reieluu kondüülid, põlvekedra ja sääreluu kondüülid.

Sääreluu liigesepindade kokkulangevust suurendavad liigestevahelised kõhred – meniskid, mis paiknevad sääreluu kondüülidel, mille eesmine ja tagumine ots on kinnitatud kondülaarse eminentsi külge. Eespool on meniskid ühendatud põiksuunalise sidemega. Meniski välimine serv on liidetud liigesekapsliga. Liigese järsu painutamise korral koos sääre samaaegse pöörlemisega võivad tekkida meniski, sagedamini sisemise rebendid, kuna sellel on vaba serv ja tagumine sarv. Sel juhul on meniskid kahe kondüüli vahel, nagu veskikividel.

Põlveliiges on paks kiuline kapsel, mis on tugevdatud arvukate sidemetega. Eraldage külgmised sidemed, oma põlvekedra side, patella retinaculum, põiki side, lisaks liigese tagapinnale - kaldus ja kaarjas.

Külgmised sidemed takistavad külgmisi liikumisi, seetõttu tekivad nende sidemete kahjustamisel õõtsuvad liigutused; liigeseruum röntgenülesvõtetel muutub ebaühtlaseks.

Liigese eripäraks on intraartikulaarsete ristatisidemete olemasolu, eesmine ja tagumine (lig.cruciatumanteriusetposterius). Ristisidemete peamine roll: piirata sääreosa edasi-tagasi nihkumist. Ristatisidemete kahjustus põhjustab liigese ebastabiilsust. Kahjustuse korral liigub sääreosa reie suhtes edasi-tagasi, nn sahtlisümptom.

Liigese ees olev sünoviaalmembraan ulatub õõnsusse kahe pterigoidse voldi kujul, mis sisaldavad rasvakihti, need on nn plicaalarae ehk rasvakehad.

Ristatisidemed, meniskid, rasvkehad moodustavad omamoodi põlveliigese amortisatsioonisüsteemi, puhver-pidurisüsteemi, millel on suur tähtsus liigese toimimises.

Liigeseõõne maht suureneb sünoviaalmembraani väändumise tõttu. Kokku on neid 9. Suurim inversioon on eesmine ülemine, mis tekib sünoviaalmembraani üleminekul reieluult põlvekedra kõõluse enda sidemele. Ülejäänud asuvad reieluu ja sääreluu kondüülide kõhre ümber. Need toimivad eksudaadi ja vere kogunemise kohana. Liigese punktsioon on tehtud külgmistest punktidest, astudes tagasi põlvekedrast ja ülemisest poolusest.

Liigesepiirkonnas on limaskestade kotid. Kõrgeim väärtus on kotid ees põlvekedra (prepatellar). Siin võib tekkida prepatellaarne bursiit.

LIIGESTE OPERATSIOON

Liigeste toimimise põhimõtted:

Anatoomiline juurdepääs liigeseõõnde, s.t minna liigeseõõnde läbi kohtade, kus liigesemembraanid on nahapinnale kõige lähemal; tehke sisselõiked olulistest sidemetest eemal või paralleelselt nende kiududega ja eemale neurovaskulaarsetest kimpudest;

Füsioloogiline lähenemine; ärge kahjustage sidemeid ja lihaseid kinnituskohas ilma erivajaduseta;

Atraumaatiline; säästke sünoviaalmembraani ja liigesekõhre, ärge jätke õõnsusse jämedat drenaaži; taastada liigesekapsel rangelt kihtidena;

Ettevaatlik hemostaas; verejääk liigeseõõnes põhjustab artroosi, luustumise esinemist;

Tehnilised seadmed; ortopeedilise laua, spetsiaalsete ortopeediliste instrumentide, mobiilse röntgeniaparaadi, spetsiaalse varustusega kipsiruumi olemasolu, liigeste operatsioonide oskus.

Liigeste operatsioonide tüübid:

Liigese punktsioon on kirurgiline protseduur, mida kasutatakse diagnostiliseks või terapeutiline eesmärk, lõike juures teha liigesekapsli punktsioon;

Artrotoomia on kirurgiline operatsioon liigese avamiseks ja liigesepindade paljastamiseks, et kiiresti pääseda liigeseõõnde;

Liigese resektsioon - liigesepindade kirurgiline eemaldamine ja liigese sulgemine;

Liigeseplastika, artrolüüs – operatsioon liigese liikuvuse taastamiseks ühtsete liigesepindade taastamise teel (artroplastika);

Artrodees - operatsioon liigese kunstliku anküloosi tekitamiseks;

Artroos – operatsioon, mille käigus luuakse luupidur, et piirata liigese liikumisulatust;

Endoskoopilised operatsioonid liigestes.

Artrotoomia, avamisoperatsioon või liigese eksponeerimine toimub vastavalt järgmistele näidustustele:

Juurdepääs liigeseõõnde võõrkehade eemaldamiseks vigastuste korral, meniski eemaldamiseks, krooniliste nihestuste vähendamiseks, vigastuste ja haavade jms korral, liigesepindade kasvajate korral;

Mädase artriidi ravis mäda eemaldamiseks.

Artrotoomia tüübid.

Artrotoomia jaoks valitakse koht, kus liigesekapsel on nahale lähemal, et vähem häirida sidemete aparaati ning arvestades suurte veresoonte ja liigese lähedal paiknevate närvide asendit. Samal ajal peaks juurdepääs olema piisavalt lai, et võimaldada liigeseõõne põhjalikku uurimist.

peal õlaliiges sageli teha artrotoomiat Langenbecki järgi. Naha sisselõige abaluu protsessist allapoole või mööda deltalihase sisemist serva. Lihaskiud kihistatakse ja kapsel avatakse. Juurdepääs võib olla ka tagumine ja välimine. Tagumine artrotoomia meetod on vähem mugav, kuna on oht kahjustada aksillaarset närvi.

Küünarliigese artrotoomia puhul kasutatakse vertikaalseid sisselõikeid piki liigese külgpinda paralleelselt sidemetega, kuid tuleb arvestada, et ulnaarnärv kulgeb mööda liigese sisepinda ja radiaalse oksad. närv kulgeb mööda välispinda.

Puusaliigesele saab läheneda anterolateraalse lähenemise või lihase dissektsiooniga külgsuunalise lähenemisega.

Põlveliigesele juurdepääsuks, näiteks rebenenud meniski resektsiooniks, kasutatakse külgmisi ja tagumisi lähenemisviise: parapatellaarne, põiki, kaldu. Kuid suurema operatsiooni tegemiseks põlveliigese õõnsuses avatakse liiges mööda Textorit laialt, tehes põlvekedra alla kaarekujulise sisselõike. Sel juhul tuleb sidemed taastada.

Liigese resektsioon– operatsioon, lõike juures tehakse liigendpindade eemaldamine. See võib olla ökonoomne, kui eemaldatakse ainult kõhr ja osa epifüüsist, täielik resektsioon koos epimetafüüsi eemaldamisega liigesekapsliga. Näidustused on liigesekahjustused tuberkuloosi korral, osteomüeliit koos üleminekuga liigesesse. Liigese resektsioon lõpeb reeglina liigese kunstliku anküloosiga, liigese sulgemisega, artrodeesiga.

Artrodeesi näidustused(liigese kunstliku anküloosi operatsioon) on liigese paralüütiline lõtvus koos jäseme talitlushäiretega. Operatsioon tehakse tuberkuloosi, osteomüeliidi korral. Liiges fikseeritakse funktsionaalselt soodsasse asendisse ja teostatakse intraartikulaarne või liigeseväline artrodeesi.

Artroos– operatsioon liigese liikumisulatuse piiramiseks (luupidur). Toodetud liigese paralüütilise lõtvuse korral ajuhalvatuse, poliomüeliidi, närvikahjustusega, et suurendada jäseme tugivõimet. Artroosi tehakse sagedamini põlve- või hüppeliigeses.

Artroplastika- liigese liikuvuse taastamine ühtsete liigesepindade taasloomise teel. Seda kasutatakse põletikulise või muu etioloogiaga anküloosi korral pärast liigese resektsiooni. Artroplastika tüübid:

Autoplastmaterjalide kasutamisega; liigesepindade värskendamine ja nende katmine oma kudedega, näiteks reie laia fastsiaga; Selle meetodi puuduseks on adhesioonide teke ja kontraktuuride tekkimine;

Alloplastsete materjalide (keraamika, metallproteesid) kasutamisega; näiteks akrüülproteeside, Zivyani järgi endoproteeside, vitaliumi metallkatted, keraamika kasutamine.

Liigese siirdamine;

Täielik proteesimine koos kunstliigeste asendamisega.

Liigeste atraumaatiliste operatsioonide põhimõte tingis vajaduse töötada välja täiesti uus endoskoopilisi võtteid kasutavate liigeste operatsioonide tehnoloogia, mille käigus ortopeediline traumatoloog tungib liigeseõõnde, torgates kapsli spetsiaalse kirurgilise endoskoobiga ja teostades operatiivse protseduuri. endoskoobi kaudu, näiteks rebenenud meniski eemaldamine, liigesesisesed võõrkehad jne.

Loeng 16. TOIMINGUD LAEVADEL. LAEVADE TOIMINGUTE TOPOGRAFANATOOMILINE PÕHJENDUS. vaskulaarõmbluse PÕHIMÕTTED. LAEVADE TOIMINGUTE LIIGID.

Loengu kava:

Veresoontekirurgia anatoomilised alused; --- liigid veresoonte operatsioonid;

Veresoonte õmbluse põhimõtted ja tüübid; --- operatsioonide tüübid, kasutades veresoonte õmblust;

Vaskulaarsed plastid; --- Kaasaegsed suundumused veresoontekirurgia arengus.

Kardiovaskulaarsüsteemi haigused on kaasaegse meditsiini üks peamisi probleeme. Veresoonkonnahaiguste ennetamine ja ravi on erineva profiiliga arstide tähelepanu keskmes: terapeudid, kirurgid. Viimase 20-30 aasta jooksul on veresoontekirurgia kiiresti arenenud tänu uute diagnostika- ja kirurgilise ravi meetodite kasutuselevõtule kliinilises praktikas. Siiski tuleb meeles pidada, et operatiivne veresoontekirurgia põhineb teadmistel veresoonte süsteemi topograafilisest anatoomiast. Võib-olla avaldub just veresoonte patoloogias ja veresoontekirurgias teravamalt anatoomia fundamentaalne tähtsus üldarsti ja kirurgi jaoks! Praktiku jaoks on väga olulised kolm vaskulaarsüsteemi topograafilise anatoomia põhiküsimust:

Neurovaskulaarsete kimpude fastsiakatete ehitusmustrite doktriin ehk teisisõnu paravasaalsete sidekoestruktuuride õpetus;

Veresoonkonna struktuuri individuaalse põhiseadusliku varieeruvuse doktriin;

Tagatisringluse doktriin.

Veresoontekirurgia arengu üheks oluliseks eelduseks oli NI Pirogovi õpetus jäsemete veresoonte paiknemise seaduspärasustest ümbritsevate kudede suhtes, mis on välja toodud kliinilises töös Arteritüvede kirurgiline anatoomia ja Fascia, avaldatud 1837. aastal. Pirogovi suurim teene seisneb selles, et ta sõnastas esimesena kõige olulisemad seadused veresoonte ümbriste ehitamiseks. Need seadused jäävad jäsemete peamistel veresoontel tehtavate operatsioonide juhiseks.

Praeguseks ühendab anumat ümbritsevat sidekoe moodustiste kompleksi üldnimetus - paravasaalsed struktuurid. Nad sisaldavad:

Neurovaskulaarse kimbu tavaline kiuline ümbris;

Arteri, veeni ja närvi oma kiulised ümbrised;

Paravasaalne lõhe, mis on täidetud lahtise kiuga;

Sidekoe kannus;

Paravasaalsed närvid ja vaskulaarsed traktid.

Kõik need elemendid on veresoonte normaalseks toimimiseks väga olulised ja nende rikkumisega patoloogias kaasneb veresoonte funktsiooni rikkumine.

Topograafilise anatoomia teine ​​fundamentaalne küsimus on vaskulaar-närvisüsteemi individuaalse varieeruvuse doktriin, mille põhipositsioon on veresoonte-närvisüsteemi struktuuri sõltuvus kehatüübist. On kaks äärmuslikku tüüpi – dolihomorfne ja brahümorfne kehatüüp. Need vastavad kahte tüüpi vaskulaar-närvisüsteemi struktuurile - lahtisele ja peamisele. See on patoloogia puhul eriti oluline ja seda tuleks operatsioonide ajal arvesse võtta.

Topograafilise anatoomia kolmas põhiküsimus - tagatisringluse doktriin võimaldab meil mõista veresoonte süsteemi kompenseerivaid võimeid, mis rikuvad verevoolu läbi peamiste veresoonte (tromboosi, emboolia, kompressiooniga). Lisaks tehakse kollateraalset vereringet arvestades veresoonte sundligeerimine vigastuste, plastiliste operatsioonide korral. Niisiis, me juba teame, et parem on ligeerida aksillaararter abaluu arteri alguspunktist allapoole, et säilitada ümmargune verevool läbi abaluu arteriaalse ringi ja vältida alajäseme gangreeni teket, tehakse reiearteri ligeerimine. allpool reie sügava arteri päritolu. Pöörame tähelepanu asjaolule, et tagatised võivad olla süsteemisisesed - need on sama arteri ja paravasaalse vaskulaarse voodi harud ning intersüsteemsed - anastomoosid erinevate piirkondade veresoonte vahel. Looduslike tagatiste ebapiisavuse korral saab neid moodustada kunstlikult. Selleks võite kasutada õlitihendit. Samuti on võimalik stimuleerida tagatiste avanemist paravasaalkoes jooksvate sümpaatiliste närvide dissektsiooniga – periarteriaalne sümpatektoomia.

Seega tehakse toimingud laevadel, võttes arvesse märgitud põhisätteid.

Kõik veresoonte operatsioonides kasutatavad kirurgilised tehnikad võib jagada järgmisteks tüüpideks:

Laevade ligeerimine; --- sümpaatilise närvisüsteemi operatsioonid;

Operatsioonid veresoonte õmbluse kasutamisega.

Praktilistes tundides käsitleti ajalooliselt kõige iidsemat laevaoperatsioonide tüüpi - ligeerimist.

Kaaluge operatsioone veresoontel, kasutades vaskulaarset õmblust. Veresoonte õmbluse kaasaegsed põhimõtted ja tehnika pani paika Alexis Carrel. Ta sündis Prantsusmaal 1873. aastal. Tegemist on silmapaistva eksperimentaalkirurgiga, kes töötas USA-s ja tegeles neerusiirdamise küsimustega. Vaskulaarsete õmbluste tehnika arendamise ja loomade neerusiirdamisega seotud töö eest pälvis ta 1912. aastal Nobeli preemia. Õmbluse tehnika, mida ta kasutas, on järgmine. Pärast veresoone ajutist kinnitamist klambritega viiakse veresoone otsad kokku kolme niidihoidikuga, mis on paigaldatud piki veresoone perimeetrit üksteisest samal kaugusel läbi veresoone seina kõigi kihtide. Nende hoidikute abil venitatakse anumat, mille järel anuma luumen muutub võrdkülgse kolmnurga kujul. Pärast seda õmmeldakse laeva kõik kolm külge pideva keerdpistega. Praeguseks on veresoonte õmblusel palju modifikatsioone.

Neid võib jagada kahte rühma:

Keeratud õmblused - Carrel, Morozova; --- keeratavad õmblused.

Teine veresoonte õmbluste rühm võimaldab veresoonte sisepindu hoolikamalt võrrelda. Kõige levinumad on Gorsley õmblus, Poljantsevi õmblus (1945), Braitsevi õmblus.

Sõltumata veresoonte õmbluse tüübist peab see vastama järgmistele põhimõtetele:

Anuma õmmeldud otsad peavad puudutama piki õmblusjoont oma sisemise kestaga – intima kuni intima;

Atraumaatiline - intiimsuse hoolikas käsitlemine;

Tromboosi vältimiseks ei tohiks õmblusmaterjal veresoone luumenisse ulatuda;

tihedus;

Õmblus ei tohiks kitsendada anuma luumenit;

Operatsioonide tüübid veresoonte õmbluse kasutamisega:

veresoonte õmblus vigastuse korral;

veresoonte taastav ja plastiline kirurgia vaskulaarhaiguste korral;

Elundihaiguste (süda, maks, kopsud) veresoonte taastavad operatsioonid;

Elundite siirdamine.

Veresoonte õmbluse tehnika täiustamisega sai võimalikuks veresoonte traumaatilise kahjustuse taastamine, mis võimaldas paljudel juhtudel vältida jäsemete amputeerimist ja viimased aastad on välja töötatud täiesti mahalõigatud jäseme kinnitamise tehnika.

Kuid enamik vaskulaarset õmblust kasutavaid operatsioone tehakse mitte vigastuste, vaid haiguste korral, mille veresoonte läbilaskvus on vähenenud, mis on tingitud selle valendiku ahenemisest või oklusioonist patoloogilise protsessi tõttu (näiteks ateroskleroos, mittespetsiifiline aortoarteriit). Sellised haigused eristatakse spetsiaalses rühmas - oklusiivsed vaskulaarsed haigused.

Taastav ja plastiline kirurgia veresoontel, kasutades vaskulaarset õmblust:

embolektoomia; --- intimendarterektoomia; --- möödaviigu manööverdamine; - laeva osa väljavahetamine.

Kardiovaskulaarsete haiguste üks kohutavaid tüsistusi on peamiste veresoonte trombemboolia, kui suur vaguse embool kiilub veresoone ühte või teise ossa ja häirib selle avatust. Sel juhul kasutatakse operatsiooni - embolektoomiat Fogarty balloonsondi abil (kaudne embolektoomia). Kergesti ligipääsetavates anatoomilistes piirkondades kasutatakse otsest embolektoomiat.

Sageli ateroskleroosi korral ahendab ülekasvanud aterosklerootiline naast veresoone valendikku ja häirib verevoolu, nagu mittespetsiifilise aortoarteriidi korral. Seejärel kasutatakse tromboonimektoomia ja endarterektoomia operatsiooni. Nende operatsioonide ajal jäävad alles lihaskiht ja adventitsia.

Kui veresoon on olulisel määral kahjustatud, kasutatakse proteesimist (veresoone asendamist) või proteesiga šunteerimist. Proteesina võib kasutada patsiendi enda veresooni (näiteks autovein) või sünteetilisi proteese.

Vaskulaarsete proteeside tüübid:

1. Bioloogiline:

Autovena;

Homoproteesid - lüofiliseeritud surnukeha veresooned, nabanöör;

Heteroproteesid (kseno-) - töödeldud loomade veresooned [ aortograft (USA, unine

veiste arterid), Solcograft (1986, Šveits, unearterid vasikad)]

2. Sünteetiline:

Kasutatakse materjale lavsanist, nailonist, teflonist, fluoroloonist jne.

veluurse sisepinnaga proteesid;

Hõbedase raamiga proteesid;

Antitrombogeensed proteesid.

Materjalid veresoonte plastide jaoks:

Autovena (Carrel) – v. saphena magna; --- homotransplantaadid (vasakul);

Heterotransplantaadid (vasakul); --- sünteetilisest kangast proteesid - dacron, lavsan, ftorlon.

Uuritakse antitrombogeense pinnaga proteeside loomise võimalusi, antikoagulantide kasutuselevõttu. Proteesile elektronegatiivse potentsiaali andmine – tromboosi ennetamiseks. Loodud hõbedase raamiga proteesid. Loodud antimikroobsed proteesid.

Nõuded proteesidele:

Ei tohiks olla patogeensed; ---ei tohiks olla allergeenne;

Ei tohiks kudesid hävitada; --- ei tohi olla trombogeenne;

Ei tohiks olla kantserogeenne; --- tugevus;

Paindlikkus elastsus; --- steriliseerimise lihtsus;

Vastupidavus (kaasaegsed proteesid kaotavad 5 aasta pärast kuni 60-80% oma tugevusest).

Kahjuks ei ole veel loodud proteese, mis vastavad täielikult kõigile neile kriteeriumidele.

NÄITED PROTEESIDE KASUTAMISE TOIMINGUTEST

Koos vaskulaarhaiguste operatsioonidega sai vaskulaarse õmblustehnika arenedes võimalikuks ka mitmete haiguste ravi. siseorganid kasutades veresoonte kirurgiat. Näiteks keeruliste kaasasündinud südamedefektidega, kui üheastmeline radikaalne operatsioon on ohtlik. Falloti tetraloogiaga patsientidel võib anastomoosi teha kopsuarteri ja aordikaare harude vahel või ühendada aordi kopsuarteriga vaskulaarse proteesi abil.

Maksatsirroosiga areneb portaalhüpertensiooni sündroom (suurenenud rõhk portaalveenis), mis on ohtlik söögitoru veenilaiendite verejooksu korral. Väravveeni rõhu vähendamiseks ja verejooksu vältimiseks tehakse operatsioone porto-caval anastomooside loomiseks vaskulaarse õmbluse abil - värativeen õmmeldakse õõnesveeni.

Veresoontekirurgia areng ei peatu täna. Veresoontekirurgiasse on ilmunud uus suund - röntgen-endovaskulaarsed meetodid veresoonte haiguste raviks. Juba on välja töötatud ja kliinilisse praktikasse juurutatud mitmeid paljutõotavaid operatsioone, mille põhiprintsiibiks on leebem operatsioonirežiim, millega kaasneb patsiendi ja veresoonte minimaalne trauma.

Siin on mõned neist:

Aju aneurüsmide endovaskulaarne tihendamine röntgenikiirgusega. Kui varem tehti ajuveresoonte aneurüsmide korral kolju trepanatsioon väljalülitatud aneurüsmiga veresoone või selle plastiga, siis praegu ajuveresoonte sondeerimine läbi ühise unearteri või reiearteri ja aneurüsmkoti tihendamine plastist teostatakse.

Veresoonte endovaskulaarne laienemine röntgenikiirgusega. Näide oleks koronaararterid, niudearterid. Metoodika näeb välja selline. Kohaliku tuimestuse all sondeeritakse Seldingeri sõnul reiearterit. Ballooniga sond sisestatakse vaskulaarsüsteemi soovitud segmenti ja ballooni süstitakse rõhu all kontrastainet, kuni anum laieneb soovitud läbimõõduni. Pärast protseduuri lõppu õhupall tühjendatakse. Protseduuri tehakse mitu korda, kuni saavutatakse laienev efekt.

Veresoonte röntgeni endovaskulaarne proteesimine. Pärast anuma lihtsat ballooni laiendamist võib tekkida retsidiiv. Seetõttu sisestatakse selle vältimiseks laiendatud piirkonda (pärast laienemist) spetsiaalsest sulamist, nitinoolist (nikli-titaani sulamist) valmistatud volditud spiraal või stent - "mäluga" sulam. Anumas laieneb kehatemperatuuri mõjul selle sulami spiraal kavandatud laiuseni ja seda anuma osa hoitakse laienenud olekus, mis parandab verevoolu selles anuma segmendis.

Laseri kasutamine. See on veresoontekirurgia tipptasemel. Ülevenemaalises kirurgiateaduslikus keskuses (Moskva) kasutati katses edukalt laserit aterosklerootiliste naastude aurustamiseks koronaar-, neeru- ja teistes arterites. Sel juhul sisestatakse veresoone luumenisse valgusjuht, mis viiakse naastu juurde, ja naastu aurustamiseks rakendatakse laserimpulssi.

Öeldut kokku võttes tuleb märkida, et veresoontekirurgia on kaasaegse kirurgia kõige kiiremini arenev valdkond - tulevikukirurgia.

17. loeng DOKTRIIN AMPUTATSIOONI KOHTA. JÄSEME TAASTAMINE.

Loengu kava:

Operatsiooni määratlus ja näidustused;

Amputatsiooni tüübid ajastuse ja tehnika järgi;

Operatsiooni peamised etapid;

Laste amputatsioonide tunnused;

Jäsemete ümberistutamine.

Amputatsioon on operatsioon, mille käigus eemaldatakse jäseme perifeerne osa piki luu pikkust. Amputatsiooni variatsioon on eksartikulatsioon – eemaldamine liigese tasandil.

Teave amputatsiooni kohta pärineb iidsetest aegadest. Tõenäoliselt olid siis amputatsiooni näidustused peamiselt jahil või sõjalistel operatsioonidel saadud vigastused. Vaatamata pikale ajaloole säilitab operatsioon oma praktilise tähtsuse tänapäevani ja selle tehnika paraneb jätkuvalt.

Tegevusel on suur riiklik ja ühiskondlik tähtsus. Esiteks põhjustab see oma halvava iseloomu tõttu reeglina patsiendi sügava puude. Seetõttu langetab 27. üleliidulise kirurgide kongressi otsuse (1965) kohaselt amputatsiooni otsuse kolmest arstist koosnev konsiilium ning patsienti teavitatakse operatsiooni olemusest. Teiseks on operatsioonil taastav iseloom, selle eesmärk on patsient aktiivsesse ellu naasta. Seetõttu aitab operatsiooni kvaliteet kaasa varajasele proteesimisele ja patsiendi vähemalt osaliselt tööle naasmisele.

Kaasaegsed amputatsiooni näidustused võib jagada 5 rühma:

Esimene näidustuste rühm on jäsemete traumaatilised kahjustused (rahuajal 42%):

Jäseme traumaatiline avulsioon;

Jäsemete kudede ulatuslik purustamine koos peamiste neurovaskulaarsete kimpude rebenemisega ja pehmete kudede kadumisega rohkem kui 2/3 mahust;

Neurovaskulaarsete kimpude kahjustus, kui vaskulaarset õmblust pole võimalik rakendada;

4. astme termilised põletused (söestumine);

elektrivigastus;

Jäsemete külmumine, kuid mitte varem kui 12-14 päeval külmakahjustuse hetkest - pärast demarkatsioonijoone tekkimist.

Esimest amputatsiooni näidustuste rühma võib nimetada esmaseks. Amputatsioonid nendega tehakse esimestel tundidel pärast vigastust, enne infektsiooni kliiniliste tunnuste tekkimist haavas ja see on reeglina haava esmase kirurgilise ravi olemus. See rühm suureneb vaenutegevuse ajal märgatavalt. Teise maailmasõja kogemuse järgi tehti amputatsioon 26%-l haavatutest.

Teine näidustuste rühm on jäsemete haavade ja jäsemete kudede nakkushaigused rasked mädased-septilised tüsistused.

Progresseeruv gaasianaeroobne infektsioon, mis ei allu intensiivsele antibiootikumravile, nn fulminantne vorm; Teise maailmasõja kogemuste kohaselt moodustas gaasiinfektsiooni amputatsioon 14,4% amputatsioonide koguarvust ja seda tehti 43,2% gaasigangreeniga patsientidest;

Haavade progresseeruv mädane infektsioon, mis ei allu intensiivsele antibiootikumravile ja ähvardab sepsist;

(Need kaks näidustust võib seostada sekundaarsete näidustustega; operatsioonile eelneb konservatiivne ravi ning patsiendi jäseme ja elu päästmiseks tehakse kirurgilist ravi)

mädane osteomüeliit, ähvardav siseorganite amüloidoos;

Osteoartikulaarne tuberkuloos koos infektsiooni ja siseorganite amüloidoosi üldise ohuga;

(Viimast kahte näidustust võib nimetada hiljaks, kuna haigus võib olla krooniline

pikka aega).

Kolmas näidustuste rühm on jäsemete veresoonte haigused, mille kudedes on sügavad troofilised häired (rahuajal 47,6%):

Peaarterite tromboos ja emboolia koos koenekroosiga, tavaliselt 5-6 tundi pärast embooliat;

veresoonte ateroskleroosi hävitamine;

Hävitav endarteriit;

diabeetiline gangreen;

Pikaajalised troofilised haavandid, mis on degenereerunud vähiks.

Neljas rühm - pahaloomulised kasvajad jäsemete kuded.

Viies rühm - ortopeedilised amputatsioonid ja reamputatsioonid:

jäsemete kaasasündinud deformatsioonid;

Suured luudefektid vigastuste tõttu plastilise kirurgia ja proteesimise võimatusega;

Kordusoperatsioonid tigedate kändude korral.

Vastavalt amputatsiooni näidustustele ja operatsiooni ajale haiguse hetkest NN Burdenko jagas amputatsioonid järgmisteks osadeks:

Varajane: a) esmane, b) sekundaarne.

Hilinenud;

Korduv.

Amputatsioonide teostamise tehnilise meetodi järgi jagunevad need järgmisteks osadeks:

Ringkiri; --- lapitöö; --- osteoplastiline.

Ringikujulise amputatsiooni meetodid on ühed vanimad amputatsioonimeetodid ja seetõttu enamasti neid ebatäiuslikkuse tõttu enam ei kasutata. Ringikujuliste amputatsioonimeetodite korral tehakse jäseme kudede kärpimine rangelt risti jäseme teljega. Sõltuvalt kudede kärpimise tasemest jagunevad ringmeetodid giljotiinmeetodiks, ühe-, kahe-, kolmemomendiliseks. Giljotiini meetod säilitab oma praktilise tähenduse, Kromi puhul kärbitakse kudesid samal tasemel, kuna need tükeldatakse giljotiiniga (Guillotin – prantsuse arst sai kuulsaks giljotiini leiutamisega, 18. sajand). Selle meetodi ainus näidustus on anaeroobne gaasiinfektsioon evakueerimise etappides, kus puudub spetsiaalne kirurgiline abi ja haavatute pidev jälgimine. Meetodi eesmärk on peatada nakkuse progresseerumine.

Suurepärane levitamine saanud lapiseid amputatsioonimeetodeid, mis võimaldab sulgeda haav primaarsete õmblustega ja jätkata amputeeritava varajase proteesimisega. Lapitöö meetodid jagunevad ühe- ja kaheplaastriteks. Klappidesse kuuluvate kudede koostise järgi eristatakse fastsioplastilist meetodit ja müoplastilist meetodit.

Osteoplastilised amputatsioonimeetodid pärinevad sääre osteoplastilisest amputatsioonist, mille töötas välja NI Pirogov 1852. aastal. Osteoplastilistel amputatsioonidel suletakse kännu toetusvõime suurendamiseks luu saepuru luusiirdamisega. Esimest korda teostas sellist luusiirdamist operatsiooni ajal NI Pirogov. Ta tegi ettepaneku sääre amputeerimisel sulgeda sääreluu känd kalkaani saepuruga. Nii säilisid pärast operatsiooni kannapiirkonna kuded, mis on looduse poolt mõeldud toestamiseks. Lisaks vähenes veidi jäseme pikkus, mis võimaldas amputeeritutel ilma proteesita hakkama saada. Hiljem arendati Pirogovi ideed edasi amputatsioonidega teistes valdkondades. Reie amputeerimise meetodid töötati välja reieluu kännu sulgemisega põlvekedra saepuruga (Gritti-Szymanovski meetod - 1857-1863, sääre amputatsioon Biri järgi - 1892), mis suleti eemaldatud rõngaga. reie segment.

Olenemata amputatsioonimeetodist koosneb operatsioon kolmest etapist:

Naha-fastsiaalse klapi väljalõikamine; --- lahkamine luuümbrise ja luu saagimine;

WC haava känd.

Operatsiooni üksikute etappide tehnika:

Pärast patsiendi anesteesiasse viimist kantakse jäseme juurele hemostaatiline žgutt või elastne side. Kirurg plaanib 1-2 klappi, to-rukis peaks kännu kinni panema. Samal ajal lisandub naha pakkumine kontraktiilsuse jaoks - reiel on see 3-4 cm. Järgmisena eraldatakse klapid ja tõmmatakse jäseme juureni ning lihased kärbitakse amputatsiooninoaga. Viimaseid tõmmatakse tõmburiga. Luuümbrist kärbitakse skalpelliga ringjate liigutustega, nihutatakse raspaatoriga distaalsele küljele. Luu lõigatakse raamsaega.

Amputatsiooni kolmas etapp on kõige vastutustundlikum - kännu haava tualett. See koosneb kolmest punktist:

Peatage verejooks; alustame hemostaatiliste klambrite hõivamisega ning suurte arterite ja veenide ligeerimisega kännu haavas, mis on nähtavad jäseme põikisuunas; väikesed anumad, mis on koes kokku tõmbunud, õmmeldakse Z-kujuliste õmblustega; seejärel eemaldame žguti ja õmbleme lisaks veritsevad kohad;

Teine punkt on närvi kärpimine; teostame närvi anesteesia, sisestades perineuraalselt 1% novokaiini lahust, tõmbame närvi 3-4 cm haava sisse ja kärbime turvahabemenuga (Albrechti meetod); närvi kärpimine takistab selle kännu sissekasvamist pehmete kudede armi ja kausalgia teket;

Operatsiooni viimane etapp on fasciokutaanse klapi õmblemine koos kummist dreenide paigaldamisega klapi alla, et eemaldada haavast jääkveri ja seroosne transudaat. Pärast haava õmblemist paindekontraktuuride vältimiseks immobiliseeritakse känd kipsist longet sidemega.

AMPUTATSIOONI TUNNUSED LASTEL

(lastearstiteaduskonna jaoks)

Eemaldatud segmendi pikkuse range säästmine;

Nahaplastika kasutamine vigastuste amputatsioonidel;

Epifüüsi kasvutsoonide säästmine, liigeste säilitamine;

Kurjade kändude puhul plastilise kirurgia kasutamine, mitte reamputatsioonid;

Sääre amputeerimisel, et vältida koonusekujulise kännu teket, pindluu lühem kärpimine selle arenenud kasvu tõttu.

RIKKUMISE TAASTAMINE

Olenemata sellest, kui ökonoomselt amputatsiooni tehakse ja kui protees on mugav, viib operatsioon puudeni ja seetõttu töötasid kirurgid välja võimalused lõigatud jäseme taastamiseks. Anestesioloogia ja veresoonte õmblustehnika arenedes sai võimalikuks kaotatud jäseme taastamine ning alates 70ndate lõpust on operatsioon kliinilises praktikas laialt levinud.

Jäseme ümberistutamine on operatsioon jäseme anatoomiliseks taastamiseks koos selle täieliku või mittetäieliku eraldamisega.

Operatsiooni edukus sõltub kvaliteedist ja õigeaegsusest haiglaeelses staadiumis, tõhusatest šokivastastest meetmetest vigastuskohas, äralõigatud jäseme nõuetekohasest transportimisest asutusse, kus on olemas tingimused ümberistutamiseks. Transpordi ajal säilitatakse jäseme välise jahutamisega jääkottide abil. Väikesed segmendid transporditakse kahekordses jääpakis. Arvatakse, et kui jäseme viivitamatult jahutati, saab selle ümber istutada järgmistel tingimustel: sõrmed - 18-24 tunni jooksul; käsi ja jalg - 10-12 tundi; suuremad segmendid - 5-6 tundi.

Taasistutamise edukus sõltub:

Patsiendi üldine seisund (šokk, verekaotus);

Lõigatud segmendi kudede kohalik seisund; tugevasti saastunud purustatud, purustatud jäse ei sobi ümberistutamiseks;

Operatsiooni tehniline tugi (anesteesia meeskonna olemasolu, kaks spetsiaalselt koolitatud kirurgide meeskonda, instrumentaarium ja õmblusmaterjal, kvalifitseeritud operatsioonijärgse juhtimise võimalus).

Taasistutusoperatsioon koosneb järgmistest etappidest, eeldusel, et kaks kirurgide meeskonda töötavad samaaegselt:

Kännu haava ja katkenud segmendi haava esmane kirurgiline ravi koos anatoomiliste moodustiste märgistamisega;

Jäseme luustiku taastamine osteometallosünteesi abil;

Jäseme peamise vereringe taastamine, veenide ja arterite taastamine reeglina mikrokirurgiliste tehnikate abil;

Lihaste ja kõõluste taastumine;

Närvi parandamine on tavaliselt sekundaarne närviõmblus;

Naha taastamine nahaplastika kasutamisega.

Statistika kohaselt ei juurdu umbes 30% ümberistutatud jäsemetest, kuna on raske täita kõiki tingimusi, mis tagavad lõigatud jäsemesegmendi siirdamise. Seetõttu on nendes tingimustes vajalik operatsioon elutu segmendi eemaldamiseks.

18. loeng PLASTIKA- JA TAASTUSkirurgia.

Loengu kava:

Definitsioon; plasti klassifikatsioon ja liigid;

Naha plastik; morfoloogilised alused ja põhimõtted;

Plasti liigid, näidustused ja tehnika;

Luude taastav ja plastiline kirurgia (osteosüntees, luusiirdamine).

Plastilisi ja rekonstrueerivaid operatsioone nimetatakse kirurgilisteks operatsioonideks, mille eesmärk on taastada inimkeha erinevate osade ja organite normaalne vorm ja talitlus, mis on täielikult või osaliselt kadunud vigastuste, haiguste, kirurgilise eemaldamise või kaasasündinud deformatsioonide tõttu.

Erinevate kudede ja elundite plastiliste ja rekonstruktiivsete operatsioonide mitmekesisus moodustab omaette kirurgiaharu – plastilise kirurgia. Mitmed üksikute süsteemide plastilised operatsioonid, mis nõuavad väga spetsiifilist lähenemist, kuuluvad vastavate kirurgiaharude alla: veresoontekirurgia, uroloogia, günekoloogia, endokriinkirurgia, hambaravi jne.

Sõltuvalt plastilise kirurgia näidustustest plastiline kirurgia lahendabjärgmised ülesanded:

Välisvormide taastamisele ja muutmisele suunatud iluoperatsioonid: nina, huulte, kõrvade, piimanäärmete plastiline kirurgia, näo-, kaelakortsude likvideerimine, naha- ja rasvavoltide eemaldamine, rasvaimu;

Kaotatud funktsioonide taastamisele suunatud operatsioonid, siseorganite plastiline kirurgia (söögitoru plastiline kirurgia, südameklappide plastika), endokriinsüsteemi, luuüdi siirdamine;

Operatsioonid, mis taastavad kaotatud elundite kuju ja funktsiooni (nahasiirdamine, luusiirdamine, keratoplastika);

Eraldi tuleb märkida, et üks ülesandeid, mida plastiline ja rekonstruktiivne kirurgia lahendab, on indiviidi psühholoogilise tasakaalu taastamine ja inimesele täisväärtusliku sotsiaalse positsiooni tagastamine.

Plastikakirurgia lahendab esitatud probleeme kasutades erinevaid plastmaterjale ja plastilisi meetodeid.

Sõltuvalt kasutatavast plastmaterjalist eristatakse järgmisi plastitüüpe:

--- autoplastika; autoplastikas kasutatakse inimese enda kudesid, millele seda tehakse Ilukirurgia; need koed kas liiguvad täielikult, eraldudes ema- või doonoripinnast - vaba plastilisus või säilib ühendus doonorpinnaga läbi toitjala; autoplastikas võib olenevalt näidustustest kasutada kõiki keha kudesid: nahka, rasvkudet, lihaseid, kõõluseid, luid, kõhre, veresooni, närve;

--- homoplastika; homoplastikas toimivad plastmaterjalina teiselt inimdoonorilt võetud kuded. Neid nimetatakse tavaliselt siirdamiseks. Doonoriteks võivad olla elavad inimesed või surnukehad esimese 6 tunni jooksul pärast surma. Kudede kokkusobimatuse tõttu ei juurdu sellised koed mõnikord, kuid nende siirdamine võimaldab teil patsiendi seisundit ajutiselt parandada ja valmistuda teist tüüpi plastiliseks kirurgiaks. Kui siirdamine on vajalik, kasutatakse immunosupressiooni meetodeid, st nii peremeesorganismi kui ka plastmaterjali immuunsuse pärssimist. – homograft. Homoplastikat kasutatakse kliinilises praktikas laialdaselt. Kasutatakse nahka, silma sarvkesta (keratoplastika), luid, liigeseid, veresooni, südameklappe, üksikute elundite rakumaterjali (näiteks luuüdi);

--- heteroplastika; heteroplastikas toimivad plastmaterjalina loomadelt võetud kuded; sellistel kudedel on inimkehaga täielik bioloogiline kokkusobimatus ja seetõttu on vaja erikohtlemist; reeglina inimkehasse siirdatud heterokoed lahustuvad järk-järgult ja asenduvad retsipiendi sidekoega; sellest hoolimata on heteroplastika kasulik selle poolest, et täites kudede defekte, toimib see inimese enda kudede regeneratsiooni stimulaatorina; heteroplastikas võib kasutada spetsiaalselt töödeldud nahka, luid, veresooni, südameklappe (sagedamini sea aordiklappi);

--- alloplastika (ksenoplastika); alloplastikas kasutatakse tehismaterjalide implanteerimist; materjalidena on plastid (AKP, polüstüreen, nailon, lavsan), silikoonkumm, metallid (titaan, tantaal, nende sulamid - vitalium), keraamika; plastid võimaldavad korrigeerida inimkeha pinna välisvorme nende kadumise korral või patsiendi soovi korral parandada oma välisandmeid, näiteks rindade plastika; plastid ja metallid asendavad luuskeleti osi pärast vigastusi ja kirurgilist eemaldamist, näiteks kolju defekti plastika pärast resektsiooni trepanatsiooni, ülemise lõualuu taastamist pärast kasvaja resektsiooni; tehismaterjale kasutatakse silmaläätse, südameklappide, veresoonte (kootud sünteetilised proteesid), sidemete ja liigeste valmistamiseks.

Kui rääkida plastilisest kirurgiast, siis esimese asjana mõtleme naha plastilise kirurgia peale. Tõenäoliselt on see tingitud sellest, et inimkeha katted annavad sellele teatud välimuse ning selle vead on märgatavad ja tõmbavad tähelepanu. Ja ilmselt samal põhjusel on naha plastiline kirurgia kõige iidseim plastilise kirurgia liik. Lisaks on naha plastiline kirurgia üks levinumaid plastilise kirurgia liike.

Et mõista, miks on vaja teha nahasiirdamist ja tehnilisi erinevusi erinevate plastiliste meetodite vahel, on vaja lühidalt meenutada naha anatoomiat ja selle funktsiooni.

Nahk on kompleksne organ, mis katab keha välispinna ja koosneb epidermisest, pärisnahast ja nahaalusest koest (hüpodermist). Lisaks kaitsele Inimkeha välistest kahjulikest mõjudest täidab nahk puute-, ainevahetuse, eelkõige vee-elektrolüütide ainevahetuse, nahahingamise, termoregulatsiooni jne funktsioone. Histoloogilise struktuuri järgi on nahal väliskiht, mida esindab epidermis, mis kuulub kihistunud lameepiteel. Epidermise madalaim kiht on basaalkiht, mida nimetatakse ka idukihiks. Selles kihis toimub rakkude jagunemine. Selle kohal asetsevad järjestikku: torkiv kiht, teraline, klaasjas. Epidermise välimine kiht on sarvkiht. Epidermise paksus on vahemikus 0,07–1,5 mm (peopesadel ja taldadel). Pärisnahk koosneb tihedast sidekoest, selle paksus on 0,5–4 mm. Naha veresooned ja närvid läbivad pärisnahka. Pärisnahk sisaldab rasu- ja higinäärmeid. Naha keskmine paksus enamikul inimkeha pinnast on 1 mm.

Operatsioonid naha plastilise kirurgia jaoks:

Nahasiirdamine (või nahasiirdamine, nahasiirdamine) on kirurgiline operatsioon, mis viiakse läbi nahadefektide kõrvaldamiseks pärast vigastusi, põletusi, külmumist, ulatuslikke operatsioone onkoloogiliste haiguste, troofiliste haavandite ja kaasasündinud väärarengute korral.

Nahaplastika meetodite klassifikatsioon vastab plastilise kirurgia üldpõhimõttele, olenevalt doonori ja plastilise materjali valikust. On olemas autoplastika (nahk võetakse patsiendilt endalt), homoplastika (teiselt inimeselt), heteroplastika (loomanaha preparaatide kasutamine).

Nahasiirdamise autoplastilised meetodid jagunevad vabaks nahasiirdamiseks ja mittevabaks nahasiirdamiseks. Vaba nahasiirdamise korral eraldatakse siirdatud nahapiirkond - siirik - täielikult ema või doonori pinnast. Peamised näidustused tasuta nahasiirdamiseks on ulatuslikud 3. ja 4. astme termilised põletused, samuti suured granuleerivad haavad. Tasuta nahasiirdamiseks kasutatakse inimese naha mis tahes terveid piirkondi, kuid kõige sagedamini kasutatakse reie, tuhara, rindkere ja kõhu nahka (Ariev TY, 1971). Nüüdseks on üldiselt aktsepteeritud, et siirdamise eelduseks on lisaks epidermisele ka pärisnaha pinnakihtide lisamine klappi.

Kõige levinumad on järgmised vaba nahaplasti meetodid:

Reverdeni meetod (1869) - 0,3-0,4 mm paksuste ja 0,4 ruutsentimeetri suuruste epidermise tükkide siirdamine. Meetodit täiustas 1869. aastal vene kirurg S. Yanovich-Chainsky ja hiljem, 44 aastat hiljem, ameeriklane D. Davis. Nad soovitasid võtta paksemaid tükke, püüda kinni pärisnaha pindmised kihid (epidermaal-nahaplastika). Doonorikoha nahk tõstetakse nõela või pintsettidega ja lõigatakse habemenuga või terava skalpelliga ning need tükid asetatakse granuleerimispinnale.

Thierschi meetod (1874) - suurte nahaklappide (20-25 x 5-6 cm) siirdamine.

Krause meetod on täispaksusega nahasiirdamine ilma nahaaluse koeta. Suure pinna sulgemisel on klapp perforeeritud. VK Krasovitov soovitas autoplastikaks kasutada trauma käigus ära rebitud nahaklappe.

Nahaplastika lõhestatud klapiga sai võimalikuks pärast seda, kui Paget ja Hoodi leiutasid 1939. aastal mehaanilise dermatoomi, vahendi naha siirdamiseks. 1946. aastal töötas M. Kolokoltsev Venemaal välja kleepuva dermatoomi. Hiljem konstrueeriti elektrodermatoomid. Dermatoom on kompleksne kirurgiline instrument, mis võimaldab lõigata etteantud paksusega 0,3–0,6 mm nahaklappe. Lisaks võimaldab dermatoom lõigata sõltuvalt doonorpinnast kuni 20-25 cm laiuseid ja kuni 50-60 cm pikkuseid klappe. Epidermaal-dermaalsete klappide kogumine idanemiskihi osalise säilitamisega soodustab doonorkoha spontaanset, kiiret epiteelimist, mis võimaldab umbes 2-3 nädala pärast võtta kasutatud doonorikohalt uuesti nahasiirdeid.

Samuti on välja pakutud koepuuduse probleemi lahendamiseks majutusmeetodidnaha siirikud haaval ja põletuspinnal:

"Postmarkide" meetod (Gabarro P., 1943). Seda meetodit kasutades on võimalik nahka taastada nahatransplantaadi suurusest palju suuremal alal. Meetodi idee seisneb selles, et epitelisatsioon toimub siiriku servadest, mistõttu võib üksikute nahatükkide vahele jätta üsna märkimisväärsed vahed (1:1,5 kuni 1:5). "Postmargi" meetod on üks tõhusamaid meetodeid naha taastamiseks suurtel aladel.

--- "põimitud riba meetod", "sebra" meetod (Moulem ja Jackson, 1952). Selle meetodi puhul paigutatakse nahasiirikud paelte kujul. Võimalik on naha auto- ja homotransplantaatide vaheldumine.

Laialt perforeeritud naha autoloogse klapi siirdamine. Suletud pinna pindala suurendamiseks perforeeritakse dermatoomi klapp spetsiaalses seadmes malelaua mustriga. Samal ajal võtab kalts võre kuju, lõige sulgeb põletuspinna.

Rakukultuuride kasutamise meetod. Põletuspinna sulgemine kultiveeritud inimese naharakkude ja kultiveeritud inimese fibroblastide siirikutega. Viimast meetodit kasutatakse koos perforeeritud klappidega, kuna fibroblastid on regeneratsiooni stimulaatorid.

Naha homoplastika seda kasutatakse ulatuslike termiliste põletuste korral põletuspinna sulgemiseks, et võidelda põletushaigete põletusšoki ning vee ja elektrolüütide ainevahetuse häiretega, kuna põletuspinna kaudu kaob vesi, valgud, elektrolüüdid (plasmorröa). 2-3 nädala pärast, harvemini kuni 2 kuud, homograft taandub või lükatakse tagasi ning patsientidele tehakse naha autoplastika.

Naha heteroplastika kasutatakse põletuste raviks samadel näidustustel nagu homoplastika. Ksenoskinit kasutatakse laialdaselt - see on spetsiaalselt töödeldud (lüofiliseeritud) sigade nahk.

Mittevaba naha siirdamine. Selle meetodi puhul jääb doonorklapp emapinnaga ühendatuks. Seda tüüpi plastid jagunevad lokaalsete kudedega plastideks ja jalalappidega plastideks. Väikeste kudede defektide sulgemiseks kasutatakse paiksete kudedega plasti. Meetod viiakse läbi defektile lähimate nahapiirkondade nihutamisega. Samal ajal lõigatakse ära naha servad ja tehakse lahtistavad sisselõiked.

Näo suurte nahadefektide sulgemiseks näo üksikute piirkondade kuju taastamisega on vaja liigutada täispaksusega ja nahaaluse koega nahaklappe. Sellised liigutused on võimalikud ainult siis, kui toitmiskäpp on nahaklapi juures säilinud. Kõige vanem plastilise kirurgia meetod on India meetod. Selle meetodi abil viiakse nahaklapp otsaesist ninasse. Itaalias töötati 16. sajandi alguses välja meetod ninaplastika tegemiseks õla nahast. Eriti kuulsaks sai nende operatsioonidega Bologna ülikooli professor Gaspar Tagliacozzi. Meetodit nimetati itaalia plastikuks ja seda laiendati ka muudes inimkehapiirkondades esinevate nahadefektide plastikule. Meetod võimaldab üle kanda täispaksusega nahaklapi üksteisest kaugel asuvatest piirkondadest. Mõlemad meetodid säilitavad oma väärtuse tänaseni ja neid kasutatakse kliinilises praktikas.

Tehnoloogia, sealhulgas sõjatehnika areng on toonud kaasa märkimisväärse mahuga traumaatiliste vigastuste ilmnemise koos elundite täieliku kaotuse ja sügavate näo-lõualuu vigastustega, mis nõuavad mitmeastmelist plastikut koos suuremahuliste täispaksusega klappide kasutamisega. taastamist. Selle meetodi töötas 1916. aastal välja kuulus vene silmaarst VP Filatov. Meetod on end maailma kirurgias sisse seadnud nime all - Filatovi järgi ümara rändava varrega plastik.

Tuleb meeles pidada, et Filatovi nimega on seotud veel üks plastiline operatsioon, mis on pälvinud ka ülemaailmse tunnustuse - see on keratoplastika operatsioon - silma sarvkesta siirdamine surnukehast. See on üks nägemise taastamise meetodeid okastega patsientidel.

Ümmarguse rändvarrega plastide käitamine Filatovi järgi toimub mitmes etapis.

Esimene aste. Kaks paralleelset lõiget lõikavad nahalindi välja ja eraldavad selle sidekirme küljest. Teipi saab lõigata kõikjal, kus nahk koguneb volti. Klapi mõõtmed varieeruvad sõltuvalt vajadustest, kuid selle elujõulisuse tagamiseks on vajalik, et klapi pikkus ei ületaks selle laiust rohkem kui kolm korda. Teibi servad õmmeldakse kokku nii, et moodustub ümar vars. Doonorikoha haav on tihedalt õmmeldud. Pärast õmbluste eemaldamist hakkavad nad varre treenima, saavutades varre ühest otsast hea verevarustuse. Selleks tõmmatakse varre ühest otsast kummipaelaga, mis on plaanis edaspidi ristida. Kinnitusaeg on alguses 5 minutit, seejärel suurendatakse varre kattumise aega iga päev 5-10 minuti võrra. Lõppkokkuvõttes hoitakse klappi soojas ja normaalset värvi 1 tund. Pärast seda jätkake teise etapiga.

Teine faas. Klapp lõigatakse ära ja õmmeldakse defekti sisse, kui see asub läheduses. Kui vars asub defektist kaugel, siis kantakse klapp vahepealsesse kohta, näiteks käele või käsivarrele, ja korratakse varretreeningut. Pärast treenimist lõigatakse vars uuesti ära ja kantakse juba defektile. Olenevalt vajadusest korratakse koolitust ja 10-15 päeva pärast lõigatakse klapp ära ja alustatakse varre plastist kasutamist. Varre näol saab modelleerida nina, huuli, põske. Klapi plastilisus võimaldab taastada paljusid organeid, nagu rind, peenis, sulgeda suuri defekte mis tahes kehaosas. Rändvarrega mitmeetapiline plastika muudab selle aga pikaks, operatsioon võib venida mitu kuud.

Viimastel aastatel on seoses mikrokirurgiliste tehnikate arenguga kasutatud täispaksusega nahaklapi tasuta siirdamist koos nahaaluse koega koos varustava neurovaskulaarse kimbu eraldamise ja lõikumisega. Sellist klappi saab lõigata kubeme piirkonnas. Klapp kantakse defekti piirkonda ja selle vaskulaarne pedikel on ühendatud lähedal asuva neurovaskulaarse kimbuga. Kui plastist tehakse näole, siis näoarteri või unearteriga. Mikrokirurgilisi tehnikaid kasutav plastiline kirurgia vähendab oluliselt plastilise kirurgia aega.

LUKIRURGIA (osteosüntees, luusiirdamine)

Inimese luustiku taastavat ja plastilist kirurgiat teeb tavaliselt traumatoloog-ortopeed. Need toimingud on äärmiselt tavalised, kuna. 20. sajandil suurenes oluliselt inimese tekitatud vigastused, to-ry omandas massilise iseloomu. Kõik see eeldas luumurdude ravi kirurgiliste meetodite väljatöötamist ja laialdast kasutamist.

Luumurdude korral tehtavat kirurgilist operatsiooni luufragmentide avatud ümberpaigutamise ja fikseerimise eesmärgil nimetatakse osteosünteesiks.

Osteosüntees võimaldab teil saada hea tulemuse ainult kõiki maksimaalselt järgides luumurdude ravi põhimõtted:

Murru hoolikas ümberpaigutamine koos kudede interpositsiooni kõrvaldamisega;

Fragmentide tihe kokkupuude kokkusurumisega;

periosti hoolikas käsitsemine ja säilitamine;

Luu fragmentide verevarustuse säilitamine.

Mitmekesine luude fragmentide fikseerimise viisid Tänapäeva võib jagada mitmeks rühmaks:

--- perkutaanne fikseerimine fragmendid luuõmbluse, kudumisvardade, kruvide abil; seda fikseerimismeetodit kasutatakse väikeste luukildude fikseerimiseks, näiteks põlvekedra murrud, pahkluu murrud, reieluu ja sääreluu kondüülid, rangluu jne.

--- ekstramedullaarne osteosüntees on vanim meetod luukildude fikseerimiseks ja on fragmentide sidumine traadi või metallribadega; teine ​​ekstramedullaarne fikseerimine on plaadi fikseerimine; ekstramedullaarset osteosünteesi ekstramedullaarsete plaatide abil kasutatakse kliinilises praktikas laialdaselt pikkade torukujuliste luude luumurdude korral.

--- intramedullaarne osteosüntees- fikseerimine luusiseste varraste, tihvtidega; intramedullaarne osteosüntees luuüdi kanalisse sisestatud varraste abil arenes laialdaselt välja II maailmasõja eelõhtul ja on seotud Saksa kirurgi Küntscheri (1940) nimega; praegu on osteosünteesi jaoks olemas suur hulk erineva kujundusega metalltihvte;

--- ekstrafokaalne kompressioon osteosüntees Ilizarovi aparaadi abil, Gudushauri ja teised; 1950. aastate keskel töötas Kurgani traumatoloog GA Ilizarov välja originaalseadme luumurdude ekstrafokaalseks kompressioonifikseerimiseks; fragmentide fikseerimine väljaspool murrutsooni ja nende kokkusurumise loomine võimaldab kiirendada luukoe regenereerimise protsessi; Seade osutus eriti kasulikuks valeliigeste ravis ja luusiirdamisel.

Kuid luumurdude ravi konservatiivsete meetoditega või kirurgiliste meetoditega lõpeb sageli ebarahuldavate tulemustega. Sellistel juhtudel võivad tekkida luude deformatsioonid koos tugifunktsiooni häirete ja kosmeetiliste defektidega. Mõnikord võivad ulatuslike vigastuste tõttu tekkida skeleti skeleti defektid. Luu regenereerimise protsessi rikkumine võib põhjustada valeliigese ilmnemist, kui luumurru kohas moodustub ainult habras sidekoe suland ilma luukoe täielikku struktuuri taastamata. Ebarahuldavad tulemused nõuavad teist operatsiooni, mida juba nimetatakse luusiirdamiseks.

luu siirdamine nimetatakse kirurgiliseks operatsiooniks luukoe siirdamiseks luustruktuuride anatoomiliseks taastamiseks, samuti regeneratiivsete protsesside ja luu moodustumise stimuleerimiseks.

Nagu naha plastilise kirurgia puhul, on ka järgmist tüüpi luusiirdamine:

Autoplastika; --- homoplastika; ---heteroplastika; ---alloplastika.

Autoplastikaga kasutatakse patsiendi luukoe. Sel juhul võib luusiirdamine olla tasuta, kui luusiirdamine kaotab ühendused doonorkohaga. Kui varre on säilinud, võib luu siirdamine olla ka mittevaba. Mittevaba luusiirdamise näide on Pirogovi järgi sääre osteoplastilise amputatsiooni operatsioon, kusjuures sääreluu saepuru lõikega suletakse saepuruga. calcaneus, mis toetub kannapiirkonna pehmete kudede klapile (1852). Teine näide mittevabast luusiirdamisest on kolju defekti sulgemine osteoplastilise trepanatsiooni käigus vastavalt Olivekronile, mida kirjeldati viimases loengus. Resektsiooniga kolju trepanatsiooni kasutavad nad reeglina alloplast plastik AKP.

Tavaliselt kombineeritakse luusiirdamist osteosünteesiga, mille abil fikseeritakse nii luusiirdamine kui ka luutükid.

Luu autoplastika puhul võetakse luusiirikud niudetiivast. Sääreluu pindluu, ribid, kortikaalne plaat võivad olla ka plastmaterjalina.

Vale liigeste ravis luusiirdamise meetodil luuplaatvõib olla:

Luuline parietaalplastika;

Libisev transplantaat Olbi-Khakhutovi järgi;

Kombineeritud luusiirdamine koos luusisese fikseerimisega vardaga;

Kombineeritud intra-ekstramedullaarne plastika vastavalt Chaklinile.

Kell suured defektid luud, nagu sääreluu, saavad kasu pindluu liikumisest sääreluu asendisse. Viimastel aastatel on välja töötatud plastilise kirurgia meetodeid kasutades mikrokirurgilisi tehnikaid. Sel juhul viiakse luu-periosteaalne klapp uude voodisse ja selle vaskulaarne pedikel on ühendatud lähedal asuva suure arteriga. Seega taastub luukoe verevarustus ja paranevad regeneratsiooniprotsessid.

Valliigeste ja jäsemete kaasasündinud või traumaatilise lühenemise ravis saadi häid tulemusi kompressioon-distraktsiooniga osteosünteesi abil, kasutades Ilizirovi jt aparatuuri.

Luu homoplastiat inimese surnukehadest saadud materjaliga kasutatakse osteogeneesi protsessi stimuleerimiseks valede liigeste hilinenud konsolideerimise või kirurgilise ravi ajal. Homograft lüofiliseeritakse (kuivatatakse vaakumis) või külmutatakse või konserveeritakse formaliinis. Homografti kasutatakse ekstraosseaalseks parietaalplastikaks. Siirik kinnitatakse oma luu külge reeglina katgutiga. Siirdatud homograft lahustub järk-järgult, stimuleerides oma luu kasvu.

Loomade heteroboonide kasutamine ei ole kõrge immuunaktiivsuse tõttu kliinilises praktikas veel laialt levinud.

Mis puudutab plastide kasutamist luusiirdamisel, siis neid kasutatakse laialdaselt trauma tõttu või pärast liigese ökonoomset resektsiooni kahjustatud luude liigespindade taastamiseks.

Bolšakov OP jt Loengud operatiivkirurgiast ja topograafilisest anatoomiast. Peterburi, 2000. a.

Bolšakov OP jt Operatiivkirurgia ja topograafiline anatoomia Peterburi 2001.a.

Pruun parlamendisaadik. Kirurgiliste operatsioonide tehnoloogia üldpõhimõtted. - Moskva, Rostov Doni ääres, 1999.

Voilenko VN jt Operatsioonide atlas kõhu seina ja kõhuõõne organid. (Toim. Ostroverkhov GE.-Moskva, 1965)

Voyno-Yasenetsky VF. Esseed mädase kirurgia kohta. Medgiz, 1965.

Godunov SF. Amputatsioonide meetodid ja tehnika.-Leningrad, 1967.

Zolotareva TV ja teised.Pea kirurgiline anatoomia. - Moskva, 1968.

Zolotko YL. Inimese topograafilise anatoomia atlas. Kolmes köites. - Moskva, 1976.

Kliiniline anatoomia ja operatiivne kirurgia (ülesanded ja küsimused) (Toim. VK Tatjantšenko. - Rostov Doni ääres, 2000.

Kovanov VV jt Inimese jäsemete kirurgiline anatoomia. - Moskva, 1983.

Kukudžanov NI. kubemesong. - Moskva, 1969.

Lopukhin YM. Loengud topograafilisest anatoomiast ja operatiivkirurgiast. - Moskva, 1994.

Lubotsky DN. Topograafilise anatoomia alused. - Moskva, 1953.

Mirsky MB Kirurgia antiikajast tänapäevani.- Moskva, "Nauka". 2000.

Nikitina TD jt Inimese sidekirme ja rakuliste ruumide topograafiline anatoomia. - Novosibirsk, 2001.

Operatiivne uroloogia (Glukharev AG et al. - Moskva, 1986).

Lapsepõlve operatiivne kirurgia. (Toim. EM Margorina. - Leningrad, 1967.

Operatiivne kirurgia koos lapsepõlve topograafilise anatoomiaga (toimetanud Isakov YuF et al. - Moskva, 1989

Operatiivne kirurgia ja topograafiline anatoomia. (Toim. VV Kovanov. - Moskva, 1985.

Ostroverkhov GE. Loengud operatiivkirurgiast. - Leningrad, 1976

Ostroverkhov GE jt Operatiivkirurgia ja topograafilise anatoomia kursus. Moskva, 1963.

Semjonov GM jt Kirurgiline õmblus. – Peterburi, 2001

Sleptsov IV jt Sõlmed kirurgias. - Peterburi, 2000.

Kardiovaskulaarne kirurgia (VI Burakovski toimetuse all), - Moskva, 1989

Vastsündinu topograafilised ja anatoomilised tunnused.(Toim. EM Margorin), Leningrad. 1977. aastal

Rindkere kirurgiline anatoomia (Teaduste Akadeemia Maksimenkov toimetuse all), Leningrad, 1955

Kõhuõõne kirurgiline anatoomia (AN Maksimenkovi toimetamisel), Leningrad, 1972

Haava esmane kirurgiline debridement ehk PST on kohustuslik meede erineva iseloomuga lahtiste haavade ravis. See, kuidas seda protseduuri läbi viiakse, sõltub sageli vigastatu tervisest ja mõnikord ka elust. Õigesti koostatud arsti tegevuste algoritm on eduka ravi võti.

Inimkeha kahjustamine võib olla mitmekesine välimus ja esinemise olemus, kuid haava PST põhiprintsiip jääb muutumatuks - luua ohutud tingimused haava tagajärgede likvideerimiseks läbi väiksemate kirurgiliste manipulatsioonide ja kahjustatud piirkonna dekontaminatsiooni. Ettevalmistused ja instrumendid võivad muutuda, kuid PST läbiviimise olemus sellest ei muutu.

Üldjuhul nimetatakse haavu kehakudede mehaaniliseks kahjustuseks, millega kaasneb naha terviklikkuse rikkumine, mille puhul tekib haigutamine ja millega kaasneb verejooks ja valu. Kahjustuse astme järgi eristatakse ainult pehmete kudede kahjustusi; kudede kahjustus, millega kaasneb luude, veresoonte, liigeste, sidemete kahjustus, närvikiud; läbistavad vigastused - siseorganite kahjustusega. Ulatuse poolest erinevad väikese ja suure kahjustatud piirkonnaga patoloogiad.

Lõikehaavade kohta saate teavet aadressil.

Esmase ravi põhimõte

Lahtise haava ravi esimene etapp on verejooksu peatamine, valu kõrvaldamine, saastest puhastamine ja õmbluste ettevalmistamine. Kõige olulisem on kahjustatud piirkonna steriliseerimine ja mitteelujõuliste rakkude eemaldamine. Kui vigastused ei ole ulatuslikud ja läbitungivad ning meetmed võetakse õigeaegselt, saab dekontaminatsiooni läbi viia haavatualeti pakkumisega. Vastasel juhul kasutatakse esmaseid meetodeid. kirurgiline koolitus(PHO haav).

Mis on haavatualett?

Haavakäimla põhimõtted põhinevad kahjustatud piirkonna töötlemisel kõrgendatud hügieeninõuetega antiseptilise preparaadiga. Väikestel ja värsketel haavadel ei ole vigastuse ümber surnud kude, seega piisab koha ja selle ümbruse steriliseerimisest. Mädase haava tualeti algoritm:

1. Valmistamisel on tarbekaubad: salvrätikud, steriilsed vatitupsud, meditsiinilised kindad, antiseptilised ühendid (3% vesinikperoksiidi lahus, 0,5% kaaliumpermanganaadi lahus, etüülalkohol), nekrolüütilised salvid ("Levomekol" või "Levosin"), 10% naatriumkloriidi lahus .
2. Varem rakendatud side eemaldatakse.
3. Kahjustuse ümbrust töödeldakse vesinikperoksiidi lahusega.
4. Patoloogia seisundit ja võimalikke komplitseerivaid tegureid uuritakse.
5. Naha tualett kahjustuse ümber viiakse läbi steriilsete pallide abil, liigutades kahjustuse servast küljele, töötlemist antiseptikumiga.
6. Haav puhastatakse - mädase koostise eemaldamine, pühkimine antiseptikumiga.
7. Haav kurnatakse.
8. Kinnitatakse ja kinnitatakse sideme nekrolüütilise preparaadiga (salv).

PST haava olemus

Esmane kirurgiline ravi on kirurgiline protseduur, mis hõlmab kahjustuskoha äärekoe dissektsiooni, surnud koe eemaldamist ekstsisiooni teel, kõigi võõrkehade eemaldamist, õõnsusdrenaaži paigaldamist (vajadusel).

Seega kasutatakse koos medikamentoosse raviga mehaanilist antiseptikut ja surnud rakkude eemaldamine kiirendab uute kudede regenereerimise protsessi.

Protseduur algab vigastuse tükeldamisega. Nahk ja kuded hävitamise ümber lõigatakse pikisuunas (piki veresooni ja närvikiude) kuni 10 mm laiuse lõikega pikkuseni, mis võimaldab visuaalselt uurida surnud kudede ja seisvate tsoonide (taskute) olemasolu. Seejärel, tehes kaarekujulise sisselõike, lõigatakse lahti fastsia ja aponeuroosi.

Laiendatud haavast eemaldatakse riiete jäänused, võõrkehad, verehüübed; väljalõikamise teel eemaldatakse muljutud, saastunud ja verega läbi imbunud mitteelujõulised koepiirkonnad. Samuti elimineeritakse elutud lihaspiirkonnad (tumepunased), veresooned ja kõõlused. Terved anumad ja kiud on kokku õmmeldud. Nippide abil hammustatakse välja luu teravad naelutaolised servad (luumurdude korral). Pärast täielikku puhastamist kantakse esmane õmblus. Läbitungivate laskehaavade ravimisel tehakse PST eraldi nii sisselaskeava kui ka väljalaskeava küljelt.

Youtube.com/watch?v=WWFZCNFD6Dw

Näo PHO haavad. Näohaavadest on kõige levinumad lõualuu vigastused. Selliste haavade PHO-l on teatud toimingute algoritm. Esmalt tehakse näo- ja suuõõne naha meditsiiniline antiseptiline hooldus.

Kahjustuse ümber kantakse vesinikperoksiidi lahust, ammoniaagi lahust, joodi-bensiini. Järgmisena viiakse läbi haavaõõne rikkalik pesemine antiseptikumiga. Naha katmine nägu raseeritakse hoolikalt ja desinfitseeritakse uuesti. Patsiendile antakse valuvaigistit.

Pärast eelprotseduure tehakse näohaavade PST otse individuaalse plaani järgi, kuid järgmise manipulatsioonide järjestusega: luupiirkonna ravi; pehmete külgnevate kudede töötlemine; lõualuu kildude ja fragmentide fikseerimine; õmblemine keelealuses tsoonis, suu vestibüülis ja keele piirkonnas; haava äravool; esmase õmbluse paigaldamine haava pehmetele kudedele. Protseduur viiakse läbi all üldanesteesia või kohaliku anesteesia all, olenevalt vigastuse raskusest.

Hammustatud haavade PST algoritm. Üsna tavaline nähtus, eriti laste seas, on koduloomade hammustusest saadud haavad. Sel juhul on PHO algoritm järgmine:

1. Esmaabi osutamine.
2. Kahjustatud koha pesemine veega pesu seep suurtes kogustes, et täielikult eemaldada looma sülg.
3. Haava ümber lõikamine linkomütsiini ja novokaiini lahusega; marutaudi ja teetanuse ravimite süstimine.
4. Kahjustuste piiride töötlemine joodilahusega.
5. PST läbiviimine kahjustatud kudede väljalõikamise ja haava puhastamise teel; esmane õmblus paigaldatakse ainult vaktsineeritud looma hammustuse korral, kui see asjaolu on tegelikult tuvastatud; kahtluse korral rakendatakse kohustusliku äravooluga ajutist sidet.

Youtube.com/watch?v=l9iukhThJbk

Esmane haavade kirurgiline ravi on tõhus viis mis tahes keerukusega lahtiste vigastuste ravi.

Inimese nahal on tohutu iseparanemisvõime reserv ning täiendav väljalõikamine haava põhjalikuks puhastamiseks ei kahjusta paranemisprotsessi ning elujõuliste kudede eemaldamine kiirendab uue nahakoe taastumisprotsessi.

Vastavalt tähtaegadele eristavad varajane, hilinenud ja hiline PHO. Varajane PST ja hiline PST tehakse haavale, kui puuduvad põletikunähud ( ikka ei ole haavaservade turset, mõistuslikku voolust) ning see on mõeldud haavade komplikatsioonideta paranemiseks; hiline PST tehakse haavale üldiste ja lokaalsete põletikunähtude (turse, äkiline eritis) korral ning see on mõeldud raskete nakkuslike tüsistuste vältimiseks.

Sõjaväe välikirurgide kaanonite kohaselt tehakse varajane PST esimese 24 tunni jooksul pärast vigastust; hilinenud - kuni 48 tundi, kui võeti meetmeid nakkuslike tüsistuste vältimiseks; hiline - 24 tunni pärast, kui antibiootikume ei manustatud, ja 48 tunni pärast, kui antibiootikume manustati nakkuslike tüsistuste vältimiseks.
Praegu on haavakonservantide kasutuselevõtu tõttu kirurgias need tähtajad pikenenud 3-4 päevani.

Primaarset debridementi ei tehta šokis (aga kui see ei hõlma välise või sisemise verejooksu peatamist). Jäsemete ulatusliku hävitamise korral viiakse esmane kirurgiline ravi koos kännu moodustumisega läbi samaaegselt šokist eemaldamisega. Esmase kirurgilise ravi võib ära jätta jäsemete läbitungivate haavadega, kui puudub suur koekahjustus (madala lennukiirusega kuul), veresoonte, närvide, luude kahjustused; läbitungivate ja pimedate rindkere haavadega, kui puudub sisemine verejooks,
avatud ja kasvav pneumotooraks. See eeldus on eriti ratsionaalne, kui korraga võetakse vastu suur hulk ohvreid. Soodsas keskkonnas tuleks esmane kirurgiline ravi teha, kui see ei ole traumaatilisem kui vigastus ise. Kuid kui ravi ei toimu, viiakse läbi intensiivne antibiootikumravi ja kirurg jälgib haavatut tähelepanelikult. Väiksemate haava nakatumise tunnuste (temperatuur, turse tõus, valu haavas) ilmnemisel tehakse koheselt hiline esmane kirurgiline ravi.

Tingimustes piirkonna haigla Haava esmane kirurgiline ravi on soovitav teha kas erakorralises operatsioonitoas (lahtine luumurd, ulatuslikud haavad, laskehaavad, muljumisvigastused ja jäsemete avulsioonid) või puhtas riietusruumis (pehmete kudede haavad ilma vigastusteta). suured veresooned, närvid ja siseorganid). Osakonna funktsionaalsete ruumide töö planeerimisel peab kirurg tagama lisaks erakorralisele operatsiooniruumile, kus tehakse operatsioone ägedad haigused kõhuõõne organid, võimalus tegutseda puhtas riietusruumis. Seetõttu peaks see ruum olema suur, et sinna saaks paigutada operatsioonilaua, steriilse materjali lauad ja instrumentide komplektid paraformaliini oksüdaatorites. Selles riietusoperatsioonitoas on võimalik ette näha ka kannatanute eemaldamine šokist, diagnostiliste ja väiksemate terapeutiliste manipulatsioonide teostamine (torakotsentees, pleuraõõne punktsioon, laparotsentees, diagnostiline laparotoomia, skeleti vedamine, lumbaalpunktsioon, haavaside , transpordiimmobilisatsioon enne kannatanu evakueerimist eriarstiabi staadiumisse, raadiuse murdude ümberpaigutamine tüüpilises kohas ja hüppeliigese murd-nihestus, kipsi paigaldamine). Seda kõike ei ole otstarbekas teha erakorralises operatsioonisaalis, kuna see võib saastuda tänavalt ohvrite poolt ja see võib saastuda erakorraliste kõhuoperatsioonide ajal.

Loomulikult tuleks rindkere ja kõhu, pea haavade esmane kirurgiline ravi läbi viia operatsioonitoas.

Esmase kirurgilise ravi (PSD) operatsiooni läbiviimise tingimused.

Esmase kirurgilise ravi hädavajalikud tingimused peaksid olema täielik anesteesia ja haava enda põhjalik pesemine mustusest enne esmast kirurgilist ravi.
Teist ilma esimeseta on lihtsalt võimatu korralikult täita. Kohalik infiltratsioonianesteesia ei taga ka lihaste lõdvestamist ja operatiivse juurdepääsu laiust esmase kirurgilise ravi kõigi elementide põhjalikuks rakendamiseks.

Kohaliku tuimestuse all 0,25% -0,5% novokaiini lahusega on võimalik teostada esmane kirurgiline ravi haavadele, mis ei allu haiglaravile (haavad, mis ei tungi sügavamale oma fastsiast).
Kliinilise materjali analüüs näitas, et haavade ravimisel lokaalanesteesias tekkis esmane mädanemine 5 korda sagedamini kui anesteesias ravides.

Milliseid anesteesia liike tuleks piirkonnahaiglas eelistada?

Kõik oleneb seal töötava anestesioloogi kogemusest. Loomulikult on parim tuimestus anesteesia. Kuid kiireloomuliselt vastuvõetud patsiendi võimatu, mõnikord isegi minimaalse läbivaatuse tõttu Keskrajooni haigla tingimustes on intubatsiooni ja lihaste lõdvestamise inhalatsiooniperioodi võimalused piiratud. Ja see on üks takistusi CRH avatud luumurdude täieliku ja ammendava esmase kirurgilise ravi rakendamisel.

Jäsemehaavade, käe-, labajalavigastuste, lahtiste luumurdude ja nihestuste esmasel kirurgilisel ravil ei soovita me kasutada luusisest anesteesiat, kuna see eeldab žguti paigaldamist, mis ühest küljest piirab haavade haavamise aega. teiselt poolt suurendab koeisheemiat ja suurendab seetõttu nakkuslike tüsistuste võimalust.

Keskrajooni haigla tingimustes on soovitav eelistada juhtivuse anesteesia. See koos muude mitteohtlike anesteesiameetodite lisamisega erakorralise patsiendi jaoks tagab täieliku anesteesia rangluu, kogu ülajäseme, jalalaba, sääre ja põlveliigese operatsioonide ajal. Supraklavikulaarne juhtivuse anesteesia meetod on näidustatud õlaliigese ja õla operatsioonide jaoks, küünarliiges, küünarvarre ja käsi.

"Vigastuse kirurgia"
V.V. Kljutševski