Mis on png haigus. Teaduse ja hariduse kaasaegsed probleemid

Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria on harvaesinev omandatud eluohtlik verehaigus. Patoloogia põhjustab punase hävimise vererakud- erütrotsüüdid. Arstid nimetavad seda protsessi hemolüüsiks ja termin "hemolüütiline aneemia" iseloomustab haigust täielikult. Sellise aneemia teine ​​nimi on Marchiafava-Micheli tõbi, mis pärineb patoloogiat üksikasjalikult kirjeldanud teadlaste nimedest.

Haiguse põhjused ja olemus

Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria esineb harva - tavaliselt registreeritakse 1-2 juhtu 1 miljoni inimese kohta elanikkonnast. See haigus on täiskasvanutel suhteliselt noorelt, keskmine vanus diagnoos - 35-40 aastat. Marchiafava- Micheli tõve ilming lapsepõlves ja noorukieas- haruldus.

Haiguse peamine põhjus on mutatsioon ühe tüviraku geenis, mida nimetatakse PIG-A-ks. See geen asub rakkude X-kromosoomis luuüdi. Selle patoloogia täpsed põhjused ja mutageensed tegurid on siiani teadmata. Paroksüsmaalse esinemine öine hemoglobinuuria tihedalt seotud aplastilise aneemiaga. Statistiliselt on tõestatud, et 30% diagnoositud Marchiafava-Micheli tõve juhtudest on aplastilise aneemia tagajärg.

Vererakkude moodustumise protsessi nimetatakse hematopoeesiks. Luuüdis moodustuvad punased verelibled, valged verelibled ja trombotsüüdid - spetsiaalne käsnjas aine, mis asub mõne keha luustruktuuri keskmes. Kõigi vere rakuliste elementide eelkäijad on tüvirakud, mille järkjärgulise jagunemisega tekivad uued vere elemendid. Olles läbinud kõik küpsemis- ja moodustumise protsessid, sisenevad vormitud elemendid vereringesse ja hakkavad oma ülesandeid täitma.

Marchiafava-Micheli tõve tekkeks piisab ülalmainitud PIG-A geeni mutatsiooni olemasolust ühes tüvirakus. Ebanormaalne eellasrakk jaguneb pidevalt ja "kloonib" ennast. Seega muutub kogu populatsioon patoloogiliselt muutunud. Defektsed punased verelibled küpsevad, moodustuvad ja sisenevad vereringesse.

Muutuste olemus seisneb selles, et erütrotsüütide membraanil puuduvad spetsiaalsed valgud, mis vastutavad raku kaitsmise eest tema enda immuunsüsteemi – komplemendisüsteemi – eest. Komplemendi süsteem on vereplasma valkude kogum, mis kaitseb keha erinevate nakkusetekitajate eest. Tavaliselt on kõik keharakud kaitstud nende immuunvalkude eest. Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria korral selline kaitse puudub. See toob kaasa punaste vereliblede hävimise või hemolüüsi ja vaba hemoglobiini vabanemise verre.

Kliinilised ilmingud ja sümptomid

Kliiniliste ilmingute mitmekesisuse tõttu saab paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria diagnoosi mõnikord usaldusväärselt teha alles pärast mitu kuud kestnud diagnostilisi uuringuid. Fakt on see, et klassikaline sümptom - tumepruun uriin (hemoglobinuuria) esineb ainult 50% patsientidest. Klassikaline on hemoglobiini olemasolu uriini hommikustes portsjonites, päeva jooksul see tavaliselt heledamaks muutub.

Hemoglobiini eritumine uriiniga on seotud erütrotsüütide massilise eraldumisega. Arstid nimetavad seda seisundit hemolüütiliseks kriisiks. Seda võivad provotseerida nakkushaigused, liigne alkoholitarbimine, füüsiline aktiivsus või stressirohke olukord.

Mõiste paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria tekkis veendumusest, et hemolüüsi ja komplemendisüsteemi aktivatsiooni vallandab une ajal tekkiv respiratoorne atsidoos. See teooria lükati hiljem ümber. Hemolüütilised kriisid tekivad igal kellaajal, kuid uriini kogunemine ja kontsentratsioon põisöö jooksul põhjustab spetsiifilisi värvimuutusi.

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria peamised kliinilised aspektid:

1. Hemolüütiline aneemia on punaste vereliblede ja hemoglobiini arvu vähenemine hemolüüsi tõttu. Hemolüütiliste kriisidega kaasneb nõrkus, peapööritus, silmade ees vilkuvad "kärbsed". Üldine seisund algstaadiumis ei ole korrelatsioonis hemoglobiini tasemega.
2. Tromboos on Marchiafava-Micheli tõvega patsientide peamine surmapõhjus. Arteriaalsed tromboosid on palju vähem levinud. Mõjutatud on maksa-, mesenteriaal- ja ajuveenid. Konkreetsed kliinilised sümptomid sõltuvad seotud veenist. Budd-Chiari sündroom tekib maksa veenide tromboosiga, ajuveresoonte blokaad on neuroloogilised sümptomid. 2015. aastal avaldatud teaduslik ülevaade paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria kohta viitab sellele, et maksa veresoonte blokaad on naistel sagedasem. Nahaveenide tromboos väljendub punaste valulike sõlmede näol, mis tõusevad nahapinnast kõrgemale. Sellised kolded hõivavad suuri alasid, näiteks kogu selja nahka.
3. Ebapiisav vereloome - erütrotsüütide, leukotsüütide ja trombotsüütide arvu vähenemine perifeerses veres. See pantsütopeenia muudab inimese madala valgevereliblede arvu tõttu vastuvõtlikuks infektsioonidele. Trombotsütopeenia põhjustab verejooksu suurenemist.

Pärast punaste vereliblede hävitamist vabanev hemoglobiin läbib lõhustumise. Selle tulemusena satub lagunemissaadus haptoglobiin vereringesse ja hemoglobiini molekulid vabanevad. Sellised vabad molekulid seonduvad pöördumatult lämmastikoksiidi (NO) molekulidega, vähendades seeläbi nende arvu. NO vastutab silelihaste toonuse eest. Selle puudus põhjustab järgmisi sümptomeid:

• kõhuvalu;
• peavalu;
• söögitoru spasmid ja neelamishäired;
• erektsioonihäired.

Hemoglobiini eritumine uriiniga põhjustab neerude häireid. Järk-järgult areneb neerupuudulikkus vajavad asendusravi.

Diagnostilised ja terapeutilised meetmed

Algstaadiumis on Marchiafava-Micheli tõve diagnoosimine üsna keeruline, kuna patsiendid on mitmekesised kliinilised sümptomid ja hajutatud kaebused. Iseloomulike muutuste ilmnemine uriini värvuses juhib reeglina diagnostilist otsingut õiges suunas.

Peamised paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria diagnostilised testid on järgmised:

1. Täielik vereanalüüs - punaste vereliblede, valgete vereliblede ja trombotsüütide arvu määramiseks.
2. Coombsi test on analüüs, mis võimaldab määrata antikehade olemasolu punaste vereliblede pinnal, aga ka veres ringlevaid antikehi.
3. Voolutsütomeetria - võimaldab määrata immunofenotüüpi, st määrata konkreetse valgu olemasolu erütrotsüütide membraanide pinnal.
4. Seerumi hemoglobiini ja haptoglobiini taseme mõõtmine.
5. Üldine uriinianalüüs.

Integreeritud diagnostiline lähenemine võimaldab õigeaegselt avastada Strübing-Marchiafava haigust ja alustada selle ravi enne trombootiliste tüsistuste ilmnemist. Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria ravi on võimalik järgmiste ravimirühmadega:

1. Steroidhormoonid (prednisoloon, deksametasoon) pärsivad immuunsüsteemi, peatades seeläbi punaste vereliblede hävitamise komplementsüsteemi valkude poolt.
2. Tsütostaatikumidel (ekulizumab) on sarnane toime. Nad suruvad alla immuunvastus ja kõrvaldada paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria nähud.
3. Mõnikord vajavad patsiendid hemoglobiinitaseme korrigeerimiseks pestud, spetsiaalselt valitud erütrotsüütide massi ülekannet.
4. Säilitusravi raua- ja foolhappepreparaatide näol.

Kirjeldatud paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria ravi ei saa päästa patsienti haigusest, vaid ainult summutab sümptomeid. Tõeline ravivõimalus on luuüdi siirdamine. See protseduur asendab täielikult ebanormaalsete tüvirakkude kogumi, ravides haigust.

Artiklis kirjeldatud haigus ilma sobiva ravita on potentsiaalselt eluohtlik. Tüsistused tromboosi ja neerupuudulikkuse kujul võivad põhjustada tõsiseid tagajärgi elule ja tervisele. Õigeaegne ravi võib peatada haiguse arengu ja pikendada patsiendi täisväärtuslikku elu.

Patoloogia olemus on muutused vererakkude (enamasti erütrotsüütide) struktuuris, mis põhjustavad nende membraani varajase hävimise ja intravaskulaarse lagunemise (hemolüüs).

Levimus on ligikaudu 16 juhtu miljoni elanikkonna kohta, aastane haigestumus 1,3 miljoni kohta.Haigestuvad sagedamini 20–40-aastased inimesed, soolist sõltuvust pole tuvastatud.

Nimetus sisaldab aastaid õppimisele veetnud Itaalia teadlaste ja arstide nimesid: Marchiafava-Micheli haigus, Strübing-Marchiafava.

Mis on "hemoglobinuuria", mis seda põhjustab?

Hemoglobinuuria on sümptom mitmesugustest haigustest, mis põhjustavad punaste vereliblede lagunemist nende toimel membraanile, samal ajal kui hemoglobiin lahkub rakkudest ja siseneb plasmasse.

Tervel inimesel ei tohi see olla suurem kui 5% vereplasma kogumahust. Täiustatud tase hemoglobiini 20-25% täheldatakse kaasasündinud häirete või hemoglobinopaatiate (β-talasseemia, punaliblede hävitamine sirprakulise aneemia korral).

Hemoglobinuuria põhjused võivad olla:

• äge nakkushaigus (gripp);
• kopsupõletik;
• trauma;
• mürgistus aniliinvärvide, karboolhappe, bertolleti soolaga mürgistuse korral;
• terav hüpotermia;
• tugev ja pikaajaline füüsiline stress;
• verehaigused;
• erinevate veregruppide transfusioon;
• ulatuslikud põletused;
• on kindlaks tehtud PIG-A geeni omandatud mutatsiooni roll.

Aniliinvärve kasutatakse laialdaselt tekstiilitööstuses, batikkaunistamisel, keemilises puhastuses ja värvimises, nende käsitlemine nõuab hoolt.

Hemoglobinuuria ei teki ilma kõrge hemoglobiinisisalduseta veres (hemoglobineemia). Hommikused paroksüsmid on seotud füsioloogilise nihkega happe-aluse tasakaalöise atsidoosi suunas. Suurenenud lagunemissaaduste sisaldus aitab veelgi kaasa organismi hapestumisele, suurendades vererakkude lagunemist.

Häirete patogenees

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria peamised muutused toimuvad komplemendi tasemel. See on biokeemiliste reaktsioonide ahel, mis tagab kaasasündinud immuunsuse.

Toimeaine on moodustunud membraanirünnaku kompleks. See sisaldab umbes 30 regulaatori komponenti. Komplemendi komponentide süntees sõltub signaalidest, mis saadakse närvi- ja endokriinsüsteemid. Tavaliselt kontrollivad seda spetsiaalsed valgud, mis ei võimalda peremees- (inimese) rakkude hävitamist.

Öise hemoglobinuuriaga kaob see protsess. Erütrotsüütide rakumembraani lipiidkiht hävib, mis põhjustab nende surma. Tõestatud ülitundlikkus erütrotsüütide membraanid komponentide täiendamiseks.

Komplement on vajalik rakkude kaitsmiseks nakkusetekitajate eest ning mikroorganismide ja nende enda kahjustatud rakkude lagunemissaaduste ärakasutamiseks.

Ka teised vererakud (leukotsüüdid ja trombotsüüdid) reageerivad membraani defektide ilmnemisega. Immunoglobuliinide kogunemist neil ei leitud, mis tõendab autoallergia mehhanismi puudumist ja räägib ühise eellasraku kahjustamise kasuks. See on see, kes saab hävitava tegevuse kohta geneetilise teabe (korralduse).

Tüvirakkude puuduvat geneetilist piirkonda nimetatakse GPI-AP-ks. Selle defitsiit erütrotsüütide kloonis aitab kaasa vastuvõtlikkusele hemolüüsile komplemendi mõjul. Samal ajal võib kehas eksisteerida tavaline punaste vereliblede kloon.

Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria ilmneb ainult siis, kui patoloogiline kloon domineerib normaalsest. Erütrotsüüdid kloonist osalise või täielik puudumine GPI-AP-d tuvastatakse patsientidel voolutsütomeetria abil. On oluline, et patoloogiliste rakkude arv patsientidel ei oleks sama.

Suurenenud trombide moodustumine Marchiafava-Micheli tõve korral on seotud vere hüübimise stimuleerimisega erütrotsüütide hävitamise käigus vabanevate tegurite poolt.

Haiguse vormid

Kliiniliste vormide klassifitseerimisel võetakse arvesse laboratoorseid andmeid ja vere muutuste põhjuslikku seost. Tavapärane on eristada järgmisi sorte:

1. Subkliiniline - hemolüüsi laboratoorsed tunnused puuduvad, ainult ülitundlike meetoditega saab tuvastada väikese arvu rakke, millel puudub GPI-AP. Haiguse kliinikut pole. Sageli seotud aplastilise aneemiaga.
2. Klassika - kõik on saadaval kliinilised sümptomid, kulgeb perioodiliste ägenemistega, lisaks erütrotsüütidele mõjutavad leukotsüüdid ja trombotsüüdid, määratakse hemolüüsi laboratoorsed tunnused (retikulotsüütide kasv, seerumi laktaatdehüdrogenaasi ensüüm, bilirubiin, vähendatud haptoglobiini tasemega). Vereloome kõrvalekaldeid luuüdis ei täheldata.
3. Põhjustatud luuüdi hematopoeesi puudulikkusest erinevate haiguste korral - eeldatakse luuüdi samaaegset või ülekantud patoloogiat vereloome kahjustusega (aplastilise aneemia, müelodüsplastilise sündroomiga). Analüüside ja kliiniku andmetel ilmnevad kõik hemolüüsi ilmingud luuüdi hematopoeesi anomaaliate taustal.

Teise klassifikatsiooni kohaselt tehakse ettepanek eraldada:

• idiopaatiline vorm või tegelikult paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria;
• patoloogia sündroomi kujul mitmesuguste haiguste korral;
• haruldane liik, mis tekib pärast luuüdi hüpoplaasiat.

Sümptomid ja kliiniline kulg

Haigus võib alata äkki (ägedalt) või kulgeda järk-järgult krooniline kulg. Ägenemise perioode nimetatakse hemolüütiliseks kriisiks. Sageli eelneb neile külmetus, seos infektsiooniga, kokkupuude mürgiste ainetega.

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria peamised sümptomid on järgmised:

• kõhuvalu;
• valu sisse rind erinev intensiivsus ja lokalisatsioon - erineva lokaliseerimisega valud on seotud arteriaalse voodi väikeste harude tromboosi ja isheemiakollete tekkega siseorganites;
• aneemia tunnused (nõrkus, pearinglus, peavalud) - põhjustatud punaste vereliblede suurenenud hävimisest ja ebapiisavast tootmisest, lisaks näitavad uuringud raua ja foolhappe puudust patsientide veres;
• naha ja sklera kollasus - indikaator otsese bilirubiini vabanemise kohta verre, mida maks töötleb liigsest hemoglobiinist;
• neelamishäire;
• erektsioonihäired meestel - avaldub mitte ainult kriiside taustal, vaid läheb ka sisse krooniline vorm, mille põhjuseks on lämmastikoksiidi kontsentratsiooni vähenemine plasmas, lihaste ja veresoonte toonuse rikkumine.
• suurenenud väsimus;
• õhupuudus, südamepekslemine;
• lokaalsed tromboflebiidi nähud (veeni kohal paikneva nahapiirkonna punetus, turse, valu palpeerimisel, palavik);
• patsiendi uurimisel võib arst täheldada maksa ja põrna suurenemist, see märk on eriti oluline nende tromboosi ja südameinfarkti diagnoosimiseks.

Haiguse krooniline kulg aitab kaasa:

• pulmonaalne hüpertensioon koos tromboosiga kopsuveresoonte harudes;
• krooniline neerupuudulikkus, mis on põhjustatud hemoglobiini lagunemissaaduse (hemosideriini) ladestumisest neerutuubulitesse, veresoonte tromboos koos mikroinfarktide tekkega;
• kõrge tundlikkus liitumisinfektsiooni suhtes.

Need sündroomid on kõige tõenäolisemad surmapõhjused.

Laboratoorsed diagnostikad

Marchiafava-Micheli tõve diagnoos tehakse pärast põhjalikku uurimist hematoloogilistes keskustes, kus on võimalik läbi viia spetsiifilisi teste ja analüüse.

Perifeerses veres leitakse:

• erütropeenia, leukopeenia, trombotsütopeenia (vererakkude üldise idu pärssimise seisundit nimetatakse pantsütopeeniaks);
• retikulotsütoos;
• plasma hemoglobiini taseme tõus;
• raua ja folaadi taseme langus.

Luuüdi uuring näitab:

• erütropoeesi (erütrotsüütide produktsiooni) aktiveerumise tunnused eellasrakkude (normoblastide, plasma- ja nuumrakkude) akumuleerumise tõttu;
• granulotsüütide ja megakarüotsüütide arv väheneb;
• hemorraagia piirkonnad, hemolüüsitud erütrotsüütide kogunemine siinustes;
• hematopoeesi pärssimise staadiumis on nähtavad rasvade degeneratsiooni ja hävingu tsoonid.

Mõlemad testid testivad punaste vereliblede "ellujäämist" nõrgasse lahusesse asetatud vereproovis. Hemi test on positiivne hävinguga 5% või rohkem ja Hartmani test 4% või rohkem.

Coombsi test tehakse, et välistada seost rakkude hävitamise autoimmuunse mehhanismiga, see on negatiivne öise hemoglobinuuria suhtes.

Uriini värvumine näitab märkimisväärset oksühemoglobiini sisaldust selles.

Uriinianalüüs näitas, et üks esialgsed märgidöine hemoglobinuuria on hommikune ja öine uriini osa, mis on värvitud tumepunaseks. Aja jooksul eraldub kogutud uriin kihtideks:

• peal on vedelik läbipaistev, kuid säilitab värvi;
• orgaanilise päritoluga surnud rakkude osakesed määratakse altpoolt.

Milliseid haigusi tuleks eristada öisest hemoglobinuuriast?

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi teiste sarnastega kliiniline kulg aneemia, peamiselt autoimmuunse ja aplastilise hemolüütilise aneemiaga.

Tavalised märgid on:

• punaste vereliblede arvu järsk langus;
• retikulotsütoos;
• kollatõve olemasolu;
• palavik;
• vaba bilirubiini kontsentratsiooni suurenemine;
• kalduvus tromboosi tekkeks;
• maksa ja põrna mõõdukas suurenemine.

Aneemia korral ei ole vereplasmas kõrge hemoglobiinisisaldus, uriinis urobiliin. Hemi ja Hartmani laborianalüüsid on negatiivsed, kuid Coombsi test on positiivne.

Diagnoos on oluliselt raskem, kui haigus esineb ajutiste kriiside kujul müeloidse leukeemia ägeda vormi, erütromüeloosi, osteomüeloskleroosi, luuüdi metastaaside taustal pahaloomuliste kasvajate korral.

Erütrotsüütide massi hoitakse külmas spetsiaalsetes pakendites.

Ravi

Seni ei ole tõhus viis peatada punaste vereliblede lagunemine. Jääb üle vaid asendusvõimalust kasutada ja doonorite pestud erütrotsüütide mass patsiendile üle kanda.

Vereülekandeks kasutatud verd tuleks säilitada külmutatuna vähemalt nädal, et selles leukotsüüdid täielikult hävitada. Patsiendile sattudes võivad nad põhjustada hemolüüsi ägenemist suurenenud sensibiliseerimise ja komplemendi aktivatsiooni tõttu.

Sagedaste vereülekannete korral on erütrotsüütide vastaste antikehade teke endiselt võimalik. Sellistel patsientidel viiakse järgnev vereülekanne läbi pärast mitut protseduuri erütrotsüütide pesemiseks soolalahusega ja doonorivere kontrollimiseks Coombsi reaktsiooni abil.

Tavaliselt tehakse vereülekannete arv vähemalt viis, kuid see sõltub patsiendi seisundi tõsidusest ja ravivastusest.

Õige vereloome stimuleerimiseks kasutatakse Neroboli (anaboolne hormonaalne ravim) kursused kuni kolm kuud. Sel juhul on võimalik maksa funktsionaalse seisundi muutus.

Tromboosi raviks ja ennetamiseks kasutatakse hepariini, millele järgneb üleminek kaudsete antikoagulantide säilitusannustele.

Rauakaotuse kompenseerimiseks määratakse ravimid tablettidena.

Põrna eemaldamise näidustus võib olla järsk tõus, südameataki nähud. Splenektoomiat tehakse harva.

Maksa kaitsmiseks on ette nähtud hepatoprotektiivsed ravimid. Mõnikord aitab steroidravi.

Ravimit manustatakse ainult intravenoosselt

AT viimased aastad teavet kasutamise kohta ravimtoode Ekulisumab (Soliris), valmistatud monoklonaalsetest antikehadest. Olemasolevate aruannete põhjal blokeerib see hemolüüsi, on võimeline vastu pidama vere komplemendile. Seda ravimit peetakse kõige kallimaks ravimiks maailmas. Selle tegevust ja negatiivseid mõjusid ei mõisteta hästi.

Öise hemoglobinuuria spetsiifilist ravi veel ei ole. Isegi piisava säilitusravi korral elavad patsiendid umbes viis aastat pärast haiguse algust. Ennetust ei ole. Igaüks peaks järgima õiget käitumist töötamisel ja sundkontaktis mürgiste ühenditega.

Kuidas paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria avaldub?

Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria on hemolüütilise aneemia rühma raske omandatud patoloogia. Markiafava-Mikeli tõbi või Strübing-Marchiafawa tõbi, selle patoloogia muud nimetused, põhjustab punaste vereliblede hävimist. Haigus on väga haruldane, 500 tuhande elanikkonna kohta võib selle patoloogiaga kokku puutuda 1 inimene.

Et mitte muretseda arengu pärast võimalikud tüsistused ja patoloogia tagajärgi, peaksite teadma, mida kujutab endast paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria diagnoos, patoloogia sümptomid ja ravi.

Hemoglobinuuria põhjused

Nagu eespool mainitud, on paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria väga haruldane haigus, lisaks leitakse seda patoloogiat kõige sagedamini 20–40-aastastel inimestel. Arstipraktikale on teada ka haiguse arengu juhtumid vanemas eas või lastel, kuid nende osakaal on tühine.

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria (PNH) põhjuseks peetakse luuüdi X-kromosoomi komponendiks oleva tüvirakkude geeni (PIG-A) mutatsioonireaktsiooni, mis tuleneb kokkupuutest määratlemata mõjuteguritega. Mõned allikad väidavad, et põhjused, mis põhjustavad geeni muteerumist, pole teada.

Teised väidavad, et hemoglobinuuria võib areneda nakkushaiguste, kopsupõletiku, vigastuste, joobeseisundi, hüpotermia ja põletuste ning isegi tõsise füüsilise ülepinge taustal.

Kuid ühehäälset arvamust patoloogia etioloogia kohta pole veel loodud.

Selgus selge seos paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria diagnoosimise kui kaasuvate patoloogiate sümptomi vahel. Meditsiinilised uuringud on tõestanud, et PNH areneb aplastilise aneemia ja muude patoloogiate tagajärjel. veresoonte süsteem 30% juhtudest.

Tuntud argument on see, et isegi üks muteerunud rakk võib viia raske vormi väljakujunemiseni. patoloogiline seisund. Punaste vereliblede moodustumise käigus, mis toimub luuüdis, tüvirakud jagunevad, küpsevad ja vabanevad vereringesse. Üks modifitseeritud geen jaguneb paariks ja need paariks jne. See tähendab, et üks rakk taastoodab ennast, täites järk-järgult vere kahjustatud punaste verelibledega.

Erütrotsüütide kahjustuse olemus seisneb mittetäielikus või puuduvas valgumembraanis, mis kaitseb rakke immuunsüsteemi eest. Väikseimagi defekti korral rakus hävitab organismi immuunsus selle, mille tulemusena kujuneb selline diagnoos välja hemolüüsiks – punaste vereliblede intravaskulaarseks hävimiseks, mida iseloomustab puhta hemoglobiini vabanemine verre.

Sama protsess esineb kroonilise hemolüütilise aneemia korral, seega on paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria selle analoog või, nagu praktikud sageli ütlevad, selle äge omandatud vorm. Peamine ja ainus erinevus nende patoloogiate vahel on nende arengu põhimõte.

Hemolüütiline aneemia on kaasasündinud patoloogia, hemoglobinuuria - omandatud. Erütrotsüütide defektid võivad laieneda ka teistele vaskulaarse vedeliku tahketele elementidele: leukotsüütidele ja trombotsüütidele.

Öise hemoglobinuuria sümptomid

Markjafava-Micheli tõve sümptomid sõltuvad patoloogia põhjuslikust klassifikatsioonist. Nagu selgus, võib haigus olla sõltumatu, selle järgi eristatakse PNH idiopaatilist vormi. Patoloogia arengu tõttu aplastilise aneemia taustal tekib paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria sündroomi kujul. Kõige haruldasem on PNH idiomaatiline vorm, mis esineb hematopoeetilise hüpoplaasia taustal.

Haiguse ühegi vormi puhul on võimatu eristavaid sümptomeid välja tuua, kuna need on väga varieeruvad. Haiguse kulg võib olla väliselt asümptomaatiline, sel juhul saab patoloogiat tuvastada ainult laboratoorse diagnoosiga. Teistel patsientidel on raske aneemiline sündroom.

Üldiselt on võimalik kindlaks teha öise hemoglobuuria kõigi võimalike ilmingute väike üldistus, tuues seega esile peamise sümptomaatilise pildi.

• Hemolüüsi protsess (punaste vereliblede ja hemoglobiini hävitamine) toimub peamiselt öösel (öine hemoglobinuuria), seetõttu omandab uriini värvus hommikul urineerimisel tumepruuni varjundi. Päeval ja õhtul sellist märki ei täheldata.
• Erütrotsüütide vere kvantitatiivse vähenemise tõttu täheldatakse aneemilist sündroomi. Selle ilmingud on otseselt seotud hapnikunälg elundid ja koed. Seetõttu võivad patsiendil tekkida peavalud, pearinglus, vilkuvad mustad punktid silmade ees, üldine nõrkus, väsimus, stenokardia ja tahhükardia.

• Kui on kaasnevad nakkushaigused, verejooks, kehaline aktiivsus jne, võib areneda hemolüütiline kriis, mis väljendub hemoglobiini hulga järsu hüppega veresoonkonna vedelikus, aga ka raskes halb enesetunne, palavik, luuvalu, naha kollasus ja mõõdukas splenomegaalia. (põrna suurenemine) võib ilmneda.
• Hemoglobinuuriaga kaasneb lämmastikoksiidi kontsentratsiooni rikkumine plasmas, mis nii kriiside taustal kui ka raske patoloogia korral põhjustab meestel erektsioonihäireid.
• Sellest tuleneva trombotsüütide (vere hüübimise eest vastutavate vererakkude) defekti tõttu võib tekkida tromboos, mida kõige sagedamini täheldatakse veenides. Sama protsess võib esile kutsuda aine, mis vabaneb tahkete vererakkude hävitamisel. See põhjustab veresoonte vedeliku suurenenud hüübivust, millest sõltub kalduvus tromboosile. Sellised rikkumised võivad lõppeda surmaga.

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria kõige selgemad sümptomid on võimalik saada laboratoorse diagnoosiga. Uuringud näitavad hemoglobiini taset veres, rakkude seisundit, trombopeenia ja leukopeenia esinemist, raua ja muude mikroelementide taset jne. Hemoglobinuuria täielik ja täpne diagnoosimine võtab kaua aega, kuna see haigus saab hoolikalt varjata teiste patoloogiate varjus.

Seetõttu on kõige ratsionaalsem viis Markyafava-Mikeli tõve õigeaegseks tuvastamiseks regulaarne ennetav läbivaatus.

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria ravi

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria avastamise periood määrab vajaliku meditsiinilised meetodid ja määrab patoloogia tulemuse prognoosi, mis enamikul juhtudel on ebasoodne. Selle põhjuseks on konkreetse arengupõhjuse puudumine ja selle kõrvaldamise võimatus. Seetõttu puudub PNH spetsiifiline ravi.

Kõik terapeutilised meetmed on suunatud sümptomaatiliste ilmingute kõrvaldamisele. ainuke tõhusal viisil muteerunud rakkudest täielikuks vabanemiseks on punase luuüdi siirdamine (vererakkude moodustumise koht).

Hemolüütilise kriisi, hemolüüsi ägeda vormi tekkega määratakse patsiendile punaste vereliblede korduv transfusioon. Selliseid vereülekandeid võib olla 5 või enam. Protseduuride arv ja sagedus määratakse korduvate analüüsidega ning tehakse defektsete erütrotsüütide järgmisel paljunemisel.

Harvadel juhtudel eemaldatakse põrn. Splenektoomia viivad märgid on elundi järsk suurenemine ja südameataki arengu ilming.

Ülejäänud ravimeetmed seisnevad erinevate rühma ravimite võtmises, mis leevendavad patoloogia kulgu. Peamised ravimid on steroidhormoonide rühmade preparaadid, tsütostaatikumid, samuti raua ja foolhappe preparaadid.

Nerobol

Arstide kõige levinum retsept paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria sümptomaatilise ilmingu vastu võitlemiseks on ravim Nerobol. See on anaboolsete steroidide rühma kuuluv hormonaalne ravim. Ravimi toime on suunatud:

• valkude sünteesi stimuleerimiseks patsiendi kehas, millest erütrotsüütide defektses membraanis ei piisa;
• avaldab soodsat mõju lämmastiku metabolismile;
• aeglustab normaalseks valgusünteesiks vajalike kaaliumi, väävli ja fosfori eemaldamist;
• provotseerib kaltsiumi suurenenud fikseerimist luudes.

Pärast selle võtmist ravimtoode patsient tunneb söögiisu suurenemist, lihasmassi intensiivset kasvu, luude lupjumise kiirenemist ja ka palju paremat üldine seisund organism.

Ravimi kasutamine algab 10 g-st, suurendades järk-järgult 30 g-ni, 1-2 annust päevas. Lastele on ravimi annus 1 tablett ülepäeviti, raske vormi korral iga päev. Neroboliga ravikuur on 2 kuni 3 kuud.

Pärast ravimi lõppu suureneb paljudel patsientidel hemolüüs.

Neroboli võib kasutada rangelt vastavalt raviarsti ettekirjutusele.

Hepariin

Hepariin on otsene antikoagulant - vahend vere hüübimise pärssimiseks. Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuriaga on see ette nähtud tromboosi vältimiseks, mis raskendab haiguse kulgu.

Annustamine ja manustamissagedus on täielikult individuaalne, sõltuvalt patoloogia keerukusest ja verehüüvete tekke riskist veresoontes.

Hepariini kuuri lõpus määrab arst normaalse hüübimistaseme säilitamiseks kaudsed antikoagulandid.

Ekulisumab

Ekulisumab on ravim, mis koosneb humaniseeritud ühekanalilistest antikehadest. Ravimi toimepõhimõte on peatada intravaskulaarne hemolüüs ja seista otse vastu verekomplimendile. Selle tulemusena peatub defektsete punaste vereliblede loomulik hävitamine immuunsussüsteem organism.

See ravim on kõige kallim ravim maailmas. Selle toimemehhanism ja areng võimalikud tagajärjed rakendusi ei mõisteta hästi.

Raua ja foolhappe preparaadid

Punase luuüdi töö rikkumiste korral tekib normaalse vereloome jaoks vajalike raua ja foolhappe puudus. AT meditsiiniline teraapia PNH hõlmab nende mikroelementide preparaatide võtmist patoloogiliste kadude kompenseerimiseks.

Ravimi annuse ja võtmise viisi määrab raviarst. Kõige sagedamini on ette nähtud Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls jne. Need ravimid sisaldavad mikroelementide kompleksi, mis on vajalikud punases luuüdis tahkete vereosakeste normaalseks loomiseks.

Maksa tugi

Tugevdatud teraapia paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria vastu võitlemisel mõjutab tugevalt maksa. Maksa toetava ravi puudumisel võib see lihtsalt keelduda. Seetõttu on oluline võtta hepatoprotektiivseid ravimeid. Need võivad olla sellised ravimid:

Lisaks on mitmeid tooteid, mis aitavad maksarakke taastada. Nende hulka kuuluvad kõrvits, kuivatatud aprikoosid, pruunvetikas, oliiviõli, piimatooted ja palju muud. Peaasi, et maksanõrkuse hetkedel seda rämpstoiduga ei süvendataks.

Pärast haiguse tuvastamist annavad arstid ebatäpseid ennustusi. Statistika ütleb, et pärast diagnoosi kindlakstegemist võib patsient säilitusraviga elada umbes 5 aastat.

Haiguse teadmata päritolu ja selle arengu põhjuste ebatäpsuste tõttu ei saa paroksüsmaalset öist hemoglobinuuriat vältida.

järeldused

Markjafava-Micheli tõbi ehk paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria on tõsine haigus, mis isegi siis, kui intensiivravi viib surmani. Ainus võimalik taastumine on punase luuüdi siirdamine, mille käigus moodustuvad vererakud. Lisaks kaasneb patoloogiaga kaasnevate haiguste teke, mis ei ole patsiendi seisundile vähem ohtlikud.

Seetõttu kinnitavad arstid seda üksmeelselt parim meetod mis tahes patoloogia vältimiseks on regulaarne läbimine täielik arstlik läbivaatus. Võib-olla, kui haigus on alles kujunemisjärgus, saab selle lõplikult eemaldada. Selliste tõsiste haiguste puhul on põhiküsimus ajas. Peaksite hoolitsema enda ja oma keha eest.

Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria (PNH)

Põhjused:

Haiguse põhjused on seotud erütrotsüütide intravaskulaarse hävimisega, mis on suures osas defektsed. Koos erütrotsüütide patoloogilise populatsiooniga säilib ka osa normaalse elueaga normaalsetest rakkudest. Leiti rikkumisi granulotsüütide ja trombotsüütide struktuuris. Haigus ei ole pärilik, vaid ükskõik milline välised tegurid, provotseerides defektse rakupopulatsiooni moodustumist, milleks on kloon, s.t. ühe algselt muudetud raku järglased ei ole teada.

PNH-s on patoloogiliste erütrotsüütide suurenenud komplemendi tundlikkus. Võib-olla on see aluseks hemolüütilise kriisi esilekutsumisele värske vereülekandega, mis sisaldab komplemendi aktiveerivaid tegureid. Üle nädala hoitud vereülekanne ei kutsu esile hemolüüsi.

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria sümptomid:

Haigus areneb aeglaselt: esinevad mõõduka aneemia tunnused, nõrkus, väsimus, südamepekslemine treeningu ajal, kõhuvalu, mis on sageli seotud mesenteriaalsete veresoonte tromboosiga. Nahk ja limaskestad on aneemia ja hemosideriini ladestumise tõttu kahvatu ikteriline, hallikas. Iseloomustab intravaskulaarse hemolüüsi tunnused.

Erütrotsüütide morfoloogial puudub iseloomulikud tunnused. Luuüdis täheldatakse punase idu hüperplaasiat, kuid trepanaadis on veidi suurenenud luuüdi rakulisus, mis haiguse edenedes võib muutuda hüpoplastiliseks.

Diagnoos:

Diagnoos tehakse intravaskulaarse hemolüüsi tunnuste (aneemia, kerge retikulotsütoos, hemosideriini sisaldus uriinis) põhjal. Täpsustage diagnoosi spetsiaalsete uuringute abil (positiivne sahharoosi test, Hem test, negatiivne Coombsi test).

Erinevalt PNH-st ei esine sellel tavaliselt leukopeeniat ega trombotsütopeeniat hea mõju anda prednisooni. Luuüdi pilt võimaldab eristada PNH-d aplastilisest aneemiast: aplaasia korral iseloomustab trepanaati rasvkoe ülekaal, hemolüüsi korral - rakuline hüperplaasia, kuid harvadel juhtudel võib PNH-l tekkida luuüdi hüpoplaasia pilt, kuigi uriinis leidub pidevalt hemosideriini ja veres retikulotsütoosi.

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria ravi:

Raske aneemia puudumisel ravi ei toimu. Raske aneemiline sündroom nõuab punaste vereliblede ülekannet; parimad tulemused saadakse pestud või vananenud erütrotsüütide vereülekandega 7-10 päeva jooksul. Hematopoeesi hüpoplaasia korral on näidustatud anaboolsed steroidid: nerobol - 10-20 mg päevas või retabolil - 50 mg intramuskulaarselt 2-3 nädala jooksul.

Arutelud

PNH (paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria) PNG

12 sõnumit

PNH on keeruline haigus, mida iseloomustavad mittespetsiifilised ja ettearvamatud nähud ja sümptomid, mis sageli kattuvad teiste haiguste omadega. Lisaks avaldub PNH igal patsiendil erinevalt. Kui teil on PNH, puudub mõnel või kõigil teie punastel verelibledel oluline kaitsevalk. Ilma selle valguta võib teie keha immuunsüsteemi komponent, mida nimetatakse komplemendisüsteemiks, hävitada punased verelibled. Isegi kui te seda ei tunne, toimub hemolüüs kogu aeg, nähtamatult ja võib olla eluohtlik. Nagu teistelgi kroonilised haigused nagu diabeet või arteriaalne hüpertensioon, võib PNH ravi puudumine põhjustada tõsiseid terviseprobleeme. PNH-ga seotud tüüpilised sümptomid on kõhuvalu, neelamisraskused, aneemia, õhupuudus ja väsimus. Rohkem tõsised tüsistused hõlmavad verehüübeid, neerupuudulikkust ja elutähtsate organite kahjustusi.

PNH-ga patsientidel võib esineda erinevaid haiguse ilminguid, mis võivad ettearvamatult süveneda (näiteks stressi mõjul) või aeg-ajalt paraneda. Kõigil PNH-ga patsientidel on aga krooniline hemolüüs.

PNH-ga patsientidel võib olla ka teisi haigusi, mis mõjutavad luuüdi funktsiooni, nagu aplastiline aneemia või müelodüsplastiline sündroom. Erinevalt PNH-st, mis hävitab punaseid vereliblesid, võivad need seisundid vähendada vererakkude tootmist, muutes PNH kulgu veelgi keerulisemaks. Kui teil diagnoositakse PNH samaaegselt aplastilise aneemia või müelodüsplastilise sündroomiga, arutage oma arstiga kõiki olemasolevate haiguste võimalikke tõhusaid ravivõimalusi.

PNH korral jäävad punased verelibled ilma olulisest valgust

2. Komplemendisüsteemi mõju

Ilma selle valguta võib osa punastest verelibledest hävida komplemendisüsteemi, ühe keha kaitsesüsteemi mõjul.

3. Erütrotsüütide hävitamine (hemolüüs) PNH-s

PNH-s hävivad erütrotsüüdid, mille tulemusena satuvad mürgised lagunemissaadused ümbritsevasse plasmasse (vere kollane vedel komponent).

Hemolüüs on meditsiiniline termin, mis tähendab "punaste vereliblede hävitamist". Hemolüüsi intensiivsust hinnatakse LDH (laktaatdehüdrogenaasi – erütrotsüütides sisalduva ensüümi) aktiivsuse määramise tulemustega. Kõrgenenud LDH aktiivsus viitab liigsele hemolüüsile. Kell terved inimesed kerge hemolüüs on loomulik pidev protsess. Kuid PNH-ga patsientidel tekib ülemäärane hemolüüs, kuna mõne või kõigi punaste vereliblede pinnal puudub kaitsevalk. Selle ülemäärase hemolüüsiga kaasneb toksiliste punaste vereliblede vabanemine verre, mis aja jooksul võib viia enamiku PNH-ga seotud sümptomiteni ja ka teie keha oluliste elundite kahjustamiseni. Kui teil on PNH, toimub hemolüüs kogu aeg, olenemata sellest, kas tunnete end hästi või teil on haiguse ägenemine (paroksüsm), näiteks stressi või infektsiooni ajal. Liigne ja pikaajaline hemolüüs on PNH tõsiste terviseprobleemide peamine põhjus.

Vererakkude hävimisel satub nende mürgine sisu vereringesse ja võib sinna koguneda, põhjustades sellega tervisekahjustusi, mis võivad ilmneda ootamatult ja igal ajal. Need häired võivad hõlmata neerupuudulikkust ja ohtlike verehüüvete teket, mis võivad kahjustada elutähtsaid organeid, nagu maks, aju ja kopsud.

Hemolüüs mõjutab ka teie enesetunnet. Paljud PNH-ga patsiendid teatavad, et sümptomite ilmnemise ja raskuse ettearvamatus mõjutab nende elukvaliteeti negatiivselt. Kroonilise hemolüüsi taseme vähendamist peavad arstid PNH ravi kõige olulisemaks eesmärgiks.

Ravim on antikeha, mis blokeerib komplemendi süsteemi C5 komponendi. Rakenduskogemus on näidanud elulemuse tõusu, hemolüüsi ja tromboosi vähenemist ning elukvaliteedi tõusu.

Kõige sagedamini algab haigus järk-järgult. Patsiendid kurdavad nõrkust, halb enesetunne, pearinglus. Mõnikord esineb subiteriline sklera. Sageli on esimesed kaebused peavalu, erineva lokaliseerimisega kõhuvalu kohta. Suurenenud tromboosi kalduvus sunnib patsienti pöörduma arsti poole. Hemoglobinuuria on harva haiguse esimene sümptom ja mõnel patsiendil võib PNH üldse puududa. Mõnel juhul ilmneb see esmakordselt 2-3 aasta jooksul ja isegi 10 aastat pärast haiguse algust.

Üks PNH iseloomulikke tunnuseid on kõhuvalu. Selle lokaliseerimine võib olla väga erinev. Väljaspool kriisiperioodi kõhuvalu reeglina ei täheldata. Sageli kaasneb sellega oksendamine. Tõenäoliselt on PNH-ga patsientide kõhuvalu seotud mesenteriaalsete veresoonte tromboosiga.

Perifeersete veresoonte tromboos (kõige sagedamini - ülemiste ja alajäsemed, harvem - neerusooned) samuti iseloomulik sümptom paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria. Tromboflebiiti täheldatakse 12% PNH-ga patsientidest. Kõige sagedamini esineb tromboosi tüsistusi ühine põhjus surm sellest haigusest.

Patsiendi objektiivsel uurimisel tõmbab kõige sagedamini tähelepanu kerge ikterilise varjundiga kahvatus. Sageli on näo turse, mõnikord liigne täiskõhutunne. Võib esineda veidi põrna ja maksa suurenemist, kuigi see ei ole PNH-le iseloomulik.

Paroksüsmaalset öist hemoglobinuuriat iseloomustavad intravaskulaarse hemolüüsi tunnused, millest olulisim on vaba hemoglobiinisisalduse tõus plasmas. Seda sümptomit täheldatakse perioodiliselt peaaegu kõigil PNH-ga patsientidel. Siiski on vaba plasma hemoglobiini taseme tõus erinev ja sõltub haiguse perioodist, mille jooksul uuring läbi viidi. Kriisi ajal suureneb see näitaja oluliselt, suureneb ka plasma metalbumiini hulk.

Vaba plasma hemoglobiini tase sõltub hetkel hemolüüsi astmest, haptoglobiini sisaldusest, hemoglobiini filtreerimise astmest uriinis ja hemoglobiini-haptoglobiini kompleksi hävimise kiirusest. Väikese hemolüüsi astme korral ei ole vaba plasma hemoglobiini tase piisav selle filtreerimiseks läbi neerufiltri. Seetõttu ei ole hemoglobinuuria haiguse kohustuslik sümptom. Nefronite tuubulite läbimisel hävib sekreteeritud hemoglobiin osaliselt ja ladestub tuubulite epiteeli. See on põhjus, miks hemosideriini eritub uriiniga.

Enamikul paroksüsmaalse öise hemoglobinuuriaga patsientidest eritub hemosideriin uriiniga. Mõnikord ei ilmne hemosiderinuuria kohe. See on oluline, kuid mitte spetsiifiline haiguse PNH tunnus.

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria laboratoorsed näitajad

Erütrotsüütide arv PNH-ga patsientidel väheneb vastavalt hemoglobiinisisalduse languse tasemele. Värviindeks püsib ühtsuse lähedal pikka aega. Juhtudel, kui patsient kaotab uriiniga märkimisväärse koguse rauda hemosideriini ja hemoglobiini kujul, väheneb raua tase järk-järgult. Madalat värviindeksit täheldatakse umbes pooltel patsientidest. Mõnel neist on kõrgenenud hemoglobiini P tase, eriti ägenemise ajal.

Märkimisväärsel osal patsientidest on retikulotsüütide sisaldus suurenenud, kuid suhteliselt madal (2-4%). Leukotsüütide arv PNH-s on enamikul juhtudel vähenenud. Paljudel patsientidel on see 1,5-3 G 1 liitri kohta, kuid mõnikord langeb see 0,7-0,8 G-ni 1 liitri kohta. Leukopeeniat täheldatakse tavaliselt neutrofiilsete granulotsüütide arvu vähenemise tõttu. Mõnikord on leukotsüütide sisaldus PNH-s normaalne või suurenenud - kuni 10-11 G 1 liitri kohta.

Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria, tuntud ka kui Strübing-Marchiafave'i haigus, Marchiafava-Micheli tõbi, on haruldane haigus, progresseeruv verepatoloogia, eluohtlik patsient. See on üks omandatud hemolüütilise aneemia tüüpidest, mis on põhjustatud erütrotsüütide membraanide struktuuri rikkumistest. Defektsed rakud alluvad veresoontes toimuvale enneaegsele lagunemisele (hemolüüsile). Haigus on oma olemuselt geneetiline, kuid seda ei peeta pärilikuks.

Öine paroksüsmaalne hemoglobinuuria

Epidemioloogia

Esinemissagedus on 2 juhtu 1 miljoni inimese kohta. Esinemissagedus on aasta jooksul 1,3 juhtu miljoni inimese kohta. See avaldub valdavalt vanuses inimestel, esinemissageduse sõltuvust soost ja rassist pole tuvastatud. Lastel ja noorukitel esineb haigus üksikuid juhtumeid.

Tähtis: haiguse avastamise keskmine vanus on 35 aastat.

Mis on öine paroksüsmaalne hemoglobinuuria

Haiguse põhjused

Haiguse arengu põhjused ja riskifaktorid on teadmata. On kindlaks tehtud, et patoloogia põhjuseks on PIG-A geeni mutatsioon, mis paikneb X-kromosoomi lühikeses käes. Mutageenset tegurit pole veel kindlaks tehtud. 30% öise paroksüsmaalse hemoglobinuuria juhtudest on seos teise verehaigusega – aplastilise aneemiaga.

Vererakkude moodustumine, areng ja küpsemine (vereloome) toimub punases luuüdis. Kõik spetsialiseerunud vererakud moodustuvad nn mittespetsialiseerunud tüvirakkudest, millel on säilinud jagunemisvõime. Järjestikuste jagunemiste ja transformatsioonide tulemusena moodustuvad küpsed vererakud sisenevad vereringesse.

PIG-A geeni mutatsioon isegi ühes rakus viib PNH tekkeni. Geeni kahjustus muudab ka rakkude aktiivsust luuüdi mahu säilitamise protsessides, mutantsed rakud paljunevad normaalsetest aktiivsemalt. Hematopoeetilises koes moodustub üsna kiiresti defektseid vererakke tootvate rakkude populatsioon. Sel juhul mutantkloon ei kuulu pahaloomulised moodustised ja võib spontaanselt kaduda. Normaalsete luuüdi rakkude kõige aktiivsem asendamine mutantsete rakkudega toimub luuüdi kudede taastumise protsessides pärast olulisi kahjustusi, mis on põhjustatud eelkõige aplastilisest aneemiast.

Öise paroksüsmaalse hemoglobinuuria iseloomulikud tunnused

PIG-A geeni kahjustus põhjustab signaalvalkude sünteesi, mis kaitsevad keharakke komplemendi süsteemi mõjude eest. Komplemendi süsteem on spetsiifilised plasmavalgud, mis pakuvad üldist immuunkaitset. Need valgud seonduvad kahjustatud punaste verelibledega ja sulatavad need ning vabanenud hemoglobiin segatakse vereplasmaga.

Klassifikatsioon

Põhjuste ja omaduste kohta olemasolevate andmete põhjal patoloogilised muutused Paroksüsmaalset öist hemoglobinuuriat on mitut tüüpi:

1. Subkliiniline.
2. Klassikaline.
3. Seotud hematopoeesi häiretega.

Haiguse subkliinilisele vormile eelneb sageli aplastiline aneemia. Patoloogial puuduvad kliinilised ilmingud, kuid vähese hulga defektsete vererakkude olemasolu tuvastatakse ainult laboriuuringutes.

Öise paroksüsmaalse hemoglobinuuria kliinik

Märkusel. Arvatakse, et PNH on keerulisem haigus, mille esimene etapp on aplastiline aneemia.

Klassikaline vorm kulgeb tüüpiliste sümptomite ilmingutega, patsiendi veres on defektsete erütrotsüütide, trombotsüütide ja teatud tüüpi leukotsüütide populatsioonid. Laboratoorsed meetodid uuringud kinnitavad patoloogiliselt muutunud rakkude intravaskulaarset hävitamist, vereloome häireid ei tuvastata.

Pärast ülekantud haigusi, mis põhjustavad hematopoeesi puudulikkust, areneb patoloogia kolmas vorm. Väljendas kliiniline pilt ja erütrotsüütide intravaskulaarne lüüs arenevad luuüdi kahjustuste taustal.

On olemas alternatiivne klassifikatsioon, mille järgi nad eristavad:

1. Tegelikult PNG, idiopaatiline.
2. Areneb samaaegse sündroomina teiste patoloogiate korral.
3. Areneb luuüdi hüpoplaasia tagajärjel.

Öise paroksüsmaalse hemoglobinuuria kliinik. 2. osa

Haiguse kulgu tõsidus erinevatel juhtudel ei ole alati seotud defektsete erütrotsüütide arvuga. Kirjeldatud on nii subkliinilise kulgemise juhtumeid, kus modifitseeritud rakkude sisaldus läheneb 90% -le, kui ka äärmiselt raskeid juhtumeid, mille korral asendatakse 10% normaalsest populatsioonist.

Haiguse areng

Hetkel on teada, et paroksüsmaalse öise hemoglobinuuriaga patsientide veres võib veres esineda kolme tüüpi erütrotsüüte, millel on erinev tundlikkus komplemendisüsteemi poolt hävitamisele. Lisaks normaalsetele rakkudele ringlevad vereringes erütrotsüüdid, mille tundlikkus on mitu korda suurem normaalsest. Marchiafava-Micheli tõve diagnoosiga patsientide verest leiti rakke, mille tundlikkus komplemendi suhtes oli normaalsest 3-5 korda kõrgem.

Mida põhjustab öine paroksüsmaalne hemoglobinuuria?

Patoloogilised muutused mõjutavad ka teisi vererakke, nimelt trombotsüüte ja granulotsüüte. Haiguse kõrgpunktis tuvastatakse patsientidel pantsütopeenia - erinevat tüüpi vererakkude ebapiisav sisaldus.

Haiguse ilmingu raskusaste sõltub tervete ja defektsete vererakkude populatsioonide vahelisest suhtest. Komplemendist sõltuva hemolüüsi suhtes ülitundlike erütrotsüütide maksimaalne sisaldus saavutatakse 2-3 aasta jooksul alates mutatsiooni hetkest. Sel ajal ilmnevad haiguse esimesed tüüpilised sümptomid.

Patoloogia areneb tavaliselt järk-järgult, äge kriis on haruldane. Ägenemised ilmnevad menstruatsiooni taustal, tugev stress, äge viirushaigused, kirurgiline sekkumine, ravi teatud ravimitega (eriti rauda sisaldavate). Mõnikord süveneb haigus teatud toiduainete tarvitamisel või ilma nähtava põhjuseta.

Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria

On tõendeid Marchiafava-Micheli tõve ilmingute kohta kokkupuute tõttu.

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuriaga patsientidel toimub vererakkude erineval määral lahustumine pidevalt. Mõõduka voolu perioodid on segatud hemolüütiliste kriisidega, punaste vereliblede massilise hävimisega, mis põhjustab patsiendi seisundi järsu halvenemise.

Väljaspool kriisi on patsiendid mures mõõduka üldise hüpoksia ilmingute pärast, nagu õhupuudus, rütmihäired, üldine nõrkus ja taluvuse halvenemine. kehaline aktiivsus. Kriisi ajal ilmnevad kõhuvalud, mis paiknevad peamiselt nabas, alaseljas. Uriin muutub mustaks, kõige tumedam osa on hommikul. Selle nähtuse põhjused pole veel lõplikult kindlaks tehtud. PNH-ga tekib näo kerge pastoossus, märgatav on naha ja kõvakesta kollasus.

Märkusena! Haiguse tüüpiline sümptom on uriini värvumine. Ligikaudu pooled teadaolevatest haigusjuhtudest ei avaldu.

Uriini värvuse muutus normaalsest ebanormaalseks paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria korral

Kriiside vahelisel ajal võivad patsiendid kogeda:

• aneemia;
• kalduvus tromboosi tekkeks;
• maksa suurenemine;
• müokardi düstroofia ilmingud;
• kalduvus nakkusliku päritoluga põletikule.

Vererakkude hävimisel eralduvad hüübimist suurendavad ained, mis põhjustavad tromboosi. Võib-olla mõjutab see ka verehüüvete teket maksa-, neeru-, koronaar- ja ajuveresoontes, mis võib põhjustada surma. Maksa veresoontes lokaliseeritud tromboos põhjustab elundi suuruse suurenemist. Intrahepaatilise verevoolu rikkumine toob kaasa düstroofsed muutused kangad. Portaalveeni süsteemi või põrna veenide blokeerimisega areneb splenomegaalia. Lämmastiku ainevahetuse häiretega kaasnevad silelihaste talitlushäired, mõned patsiendid kurdavad neelamisraskusi, söögitoru spasme, meestel on võimalik erektsioonihäire.

Tähtis! PNH trombootilised tüsistused mõjutavad valdavalt veene, arteriaalne tromboos on haruldane.

Video - paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria

PNH tüsistuste tekke mehhanismid

Hemolüütiline kriis avaldub järgmiste sümptomitega:

• äge kõhuvalu, mis on põhjustatud väikeste mesenteriaalsete veenide hulgitromboosist;
• suurenenud kollatõbi;
• valu nimmepiirkonnas;
• vererõhu alandamine;
• kehatemperatuuri tõus;
• uriin värvub mustaks või tumepruuniks.

Harvadel juhtudel tekib "hemolüütiline neer", spetsiifiline mööduv neerupuudulikkuse vorm, millega kaasneb äge anuuria. Eritusfunktsiooni kahjustuse tõttu kogunevad verre lämmastikku sisaldavad orgaanilised ühendid, mis on valkude lagunemise lõppproduktid, ning areneb asoteemia. Pärast patsiendi kriisist väljumist taastub järk-järgult moodustunud elementide sisaldus veres, kollatõbi ja aneemia ilmingud kaovad osaliselt.

Haiguse kulgu kõige levinum variant on kriis, mille vahele jäävad stabiilse rahuldava seisundi perioodid. Mõnel patsiendil on kriisidevahelised perioodid väga lühikesed, vere koostise taastamiseks ebapiisavad. Nendel patsientidel tekib püsiv aneemia. Samuti on ägeda algusega ja sagedaste kriisidega voolu variant. Aja jooksul muutuvad kriisid harvemaks. Eriti rasketel juhtudel on võimalik surmaga lõppev tulemus, mille põhjustab äge neerupuudulikkus või südant või aju toitvate veresoonte tromboos.

Tähtis! Hemolüütiliste kriiside arengu igapäevaseid seaduspärasusi ei selgunud.

Harvadel juhtudel võib haigus olla ka pika rahuliku kulgemisega, kirjeldatakse üksikuid paranemisjuhtumeid.

Diagnostika

Öise paroksüsmaalse hemoglobinuuria laboratoorne diagnoos

peal varajased staadiumid Haiguse diagnoosimine on keeruline hajutatud mittespetsiifiliste sümptomite ilmnemise tõttu. Mõnikord kulub diagnoosi panemiseks mitu kuud jälgimist. Klassikaline sümptom - uriini spetsiifiline määrdumine - ilmneb kriiside ajal ja mitte kõigil patsientidel. Põhjused Marchiafava-Micheli tõve kahtlustamiseks on järgmised:

• teadmata etioloogiaga rauapuudus;
• tromboos, peavalud, valuhood alaseljas ja kõhus ilma nähtava põhjuseta;
• teadmata päritolu hemolüütiline aneemia;
• vererakkude sulamine, millega kaasneb pantsütopeenia;
• Värske doonorivere ülekandega seotud hemolüütilised tüsistused.

Diagnoosimise käigus on oluline kindlaks teha erütrotsüütide kroonilise intravaskulaarse lagunemise fakt ja tuvastada PNH spetsiifilised seroloogilised tunnused.

Öise paroksüsmaalse hemoglobinuuria kahtlusega uuringute kompleksis lisaks üldised analüüsid uriin ja veri viiakse läbi:

• hemoglobiini ja haptoglobiini sisalduse määramine veres;
• immunofenotüpiseerimine voolutsütomeetria abil defektsete rakkude populatsioonide tuvastamiseks;
• seroloogilised testid, eriti Coombsi test.

Öise paroksüsmaalse hemoglobinuuria diagnostilised testid

Nõutud diferentsiaaldiagnostika hemoglobinuuria ja erineva etioloogiaga aneemiaga, eriti tuleb välistada autoimmuunne hemolüütiline aneemia. Üldised sümptomid on aneemia, kollatõbi, suurenenud bilirubiinisisaldus veres. Maksa ja/ja põrna suurenemist ei täheldata kõigil patsientidel

Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria on hemolüütilise aneemia rühma raske omandatud patoloogia. Markiafava-Mikeli tõbi või Strübing-Marchiafawa tõbi, selle patoloogia muud nimetused, põhjustab punaste vereliblede hävimist. Haigus on väga haruldane, 500 tuhande elanikkonna kohta võib selle patoloogiaga kokku puutuda 1 inimene.

Et mitte muretseda patoloogia võimalike tüsistuste ja tagajärgede tekke pärast, peaksite teadma, milline on paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria diagnoos, patoloogia sümptomid ja ravi.

Hemoglobinuuria põhjused

Nagu eespool mainitud, on paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria väga haruldane haigus, lisaks leitakse seda patoloogiat kõige sagedamini 20–40-aastastel inimestel. Arstipraktikale on teada ka haiguse arengu juhtumid vanemas eas või lastel, kuid nende osakaal on tühine.

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria (PNH) põhjuseks peetakse luuüdi X-kromosoomi komponendiks oleva tüvirakkude geeni (PIG-A) mutatsioonireaktsiooni, mis tuleneb kokkupuutest määratlemata mõjuteguritega. Mõned allikad väidavad, et põhjused, mis põhjustavad geeni muteerumist, pole teada.

Teised väidavad, et hemoglobinuuria võib areneda nakkushaiguste, kopsupõletiku, vigastuste, joobeseisundi, hüpotermia ja põletuste ning isegi tõsise füüsilise ülepinge taustal.

Kuid ühehäälset arvamust patoloogia etioloogia kohta pole veel loodud.

Selgus selge seos paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria diagnoosimise kui kaasuvate patoloogiate sümptomi vahel. Meditsiinilised uuringud on näidanud, et PNH areneb 30% juhtudest aplastilise aneemia ja muude veresoonte süsteemi patoloogiate tagajärjel.

Tuntud argument on see, et isegi üks muteerunud rakk võib põhjustada patoloogilise seisundi raske vormi väljakujunemist. Punaste vereliblede moodustumise käigus, mis toimub luuüdis, tüvirakud jagunevad, küpsevad ja vabanevad vereringesse. Üks modifitseeritud geen jaguneb paariks ja need paariks jne. See tähendab, et üks rakk taastoodab ennast, täites järk-järgult vere kahjustatud punaste verelibledega.

Erütrotsüütide kahjustuse olemus seisneb mittetäielikus või puuduvas valgumembraanis, mis kaitseb rakke immuunsüsteemi eest. Väikseimagi defekti korral rakus hävitab organismi immuunsus selle, mille tulemusena kujuneb selline diagnoos välja hemolüüsiks – punaste vereliblede intravaskulaarseks hävimiseks, mida iseloomustab puhta hemoglobiini vabanemine verre.

Sama protsess esineb kroonilise hemolüütilise aneemia korral, seega on paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria selle analoog või, nagu praktikud sageli ütlevad, selle äge omandatud vorm. Peamine ja ainus erinevus nende patoloogiate vahel on nende arengu põhimõte.

Hemolüütiline aneemia on kaasasündinud patoloogia, hemoglobinuuria on omandatud. Erütrotsüütide defektid võivad laieneda ka teistele vaskulaarse vedeliku tahketele elementidele: leukotsüütidele ja trombotsüütidele.

Öise hemoglobinuuria sümptomid

Markjafava-Micheli tõve sümptomid sõltuvad patoloogia põhjuslikust klassifikatsioonist. Nagu selgus, võib haigus olla sõltumatu, selle järgi eristatakse PNH idiopaatilist vormi. Patoloogia arengu tõttu aplastilise aneemia taustal tekib paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria sündroomi kujul. Kõige haruldasem on PNH idiomaatiline vorm, mis esineb hematopoeetilise hüpoplaasia taustal.

Haiguse ühegi vormi puhul on võimatu eristavaid sümptomeid välja tuua, kuna need on väga varieeruvad. Haiguse kulg võib olla väliselt asümptomaatiline, sel juhul saab patoloogiat tuvastada ainult laboratoorse diagnoosiga. Teistel patsientidel on raske aneemiline sündroom.

Üldiselt on võimalik kindlaks teha öise hemoglobuuria kõigi võimalike ilmingute väike üldistus, tuues seega esile peamise sümptomaatilise pildi.

• Hemolüüsi protsess (punaste vereliblede ja hemoglobiini hävitamine) toimub peamiselt öösel (öine hemoglobinuuria), seetõttu omandab uriini värvus hommikul urineerimisel tumepruuni varjundi. Päeval ja õhtul sellist märki ei täheldata.
• Erütrotsüütide vere kvantitatiivse vähenemise tõttu täheldatakse aneemilist sündroomi. Selle ilmingud on otseselt seotud elundite ja kudede hapnikuvaegusega. Seetõttu võivad patsiendil tekkida peavalud, pearinglus, vilkuvad mustad punktid silmade ees, üldine nõrkus, väsimus, stenokardia ja tahhükardia.

• Kaasuvate nakkushaiguste, verejooksu, füüsilise koormuse jms korral võib tekkida hemolüütiline kriis, mis väljendub hemoglobiini hulga järsu hüppega veresoonkonna vedelikus, aga ka tugevas halb enesetunne, palavik, luuvalu, võib ilmneda naha kollasus ja mõõdukas splenomegaalia (põrna suurenemine).
• Hemoglobinuuriaga kaasneb lämmastikoksiidi kontsentratsiooni rikkumine plasmas, mis nii kriiside taustal kui ka raske patoloogia korral põhjustab meestel erektsioonihäireid.
• Sellest tuleneva trombotsüütide (vere hüübimise eest vastutavate vererakkude) defekti tõttu võib tekkida tromboos, mida kõige sagedamini täheldatakse veenides. Sama protsess võib esile kutsuda aine, mis vabaneb tahkete vererakkude hävitamisel. See põhjustab veresoonte vedeliku suurenenud hüübivust, millest sõltub kalduvus tromboosile. Sellised rikkumised võivad lõppeda surmaga.

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria kõige selgemad sümptomid on võimalik saada laboratoorse diagnoosiga. Uuringud näitavad hemoglobiini taset veres, rakkude seisundit, trombopeenia ja leukopeenia esinemist, raua ja muude mikroelementide taset jne. Hemoglobinuuria täielik ja täpne diagnoosimine võtab kaua aega, kuna see haigus saab hoolikalt varjata teiste patoloogiate varjus.

Seetõttu on kõige ratsionaalsem viis Markyafava-Mikeli tõve õigeaegseks tuvastamiseks regulaarne ennetav läbivaatus.

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria ravi

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria avastamise periood määrab kindlaks vajalikud ravimeetodid ja määrab patoloogia tulemuse prognoosi, mis enamikul juhtudel on ebasoodne. Selle põhjuseks on konkreetse arengupõhjuse puudumine ja selle kõrvaldamise võimatus. Seetõttu puudub PNH spetsiifiline ravi.

Kõik terapeutilised meetmed on suunatud sümptomaatiliste ilmingute kõrvaldamisele. Ainus tõhus viis muteerunud rakkudest täielikult vabanemiseks on punase luuüdi siirdamine (vererakkude moodustumise koht).

Hemolüütilise kriisi, hemolüüsi ägeda vormi tekkega määratakse patsiendile punaste vereliblede korduv transfusioon. Selliseid vereülekandeid võib olla 5 või enam. Protseduuride arv ja sagedus määratakse korduvate analüüsidega ning tehakse defektsete erütrotsüütide järgmisel paljunemisel.

Harvadel juhtudel eemaldatakse põrn. Splenektoomia viivad märgid on elundi järsk suurenemine ja südameataki arengu ilming.

Ülejäänud ravimeetmed seisnevad erinevate rühma ravimite võtmises, mis leevendavad patoloogia kulgu. Peamised ravimid on steroidhormoonide rühmade preparaadid, tsütostaatikumid, samuti raua ja foolhappe preparaadid.

Nerobol

Arstide kõige levinum retsept paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria sümptomaatilise ilmingu vastu võitlemiseks on ravim Nerobol. See on anaboolsete steroidide rühma kuuluv hormonaalne ravim. Ravimi toime on suunatud:

• valkude sünteesi stimuleerimiseks patsiendi kehas, millest erütrotsüütide defektses membraanis ei piisa;
• avaldab soodsat mõju lämmastiku metabolismile;
• aeglustab normaalseks valgusünteesiks vajalike kaaliumi, väävli ja fosfori eemaldamist;
• provotseerib kaltsiumi suurenenud fikseerimist luudes.

Pärast selle ravimi võtmist tunneb patsient söögiisu suurenemist, lihasmassi intensiivset suurenemist, luude lupjumise kiirenemist, samuti keha palju paremat üldist seisundit.

Ravimi kasutamine algab 10 g-st, suurendades järk-järgult 30 g-ni, 1-2 annust päevas. Lastele on ravimi annus 1 tablett ülepäeviti, raske vormi korral iga päev. Neroboliga ravikuur on 2 kuni 3 kuud.

Pärast ravimi lõppu suureneb paljudel patsientidel hemolüüs.

Neroboli võib kasutada rangelt vastavalt raviarsti ettekirjutusele.

Hepariin

Hepariin on otsene antikoagulant - vahend vere hüübimise pärssimiseks. Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuriaga on see ette nähtud tromboosi vältimiseks, mis raskendab haiguse kulgu.

Annustamine ja manustamissagedus on täielikult individuaalne, sõltuvalt patoloogia keerukusest ja verehüüvete tekke riskist veresoontes.

Hepariini kuuri lõpus määrab arst normaalse hüübimistaseme säilitamiseks kaudsed antikoagulandid.

Ekulisumab on ravim, mis koosneb humaniseeritud ühekanalilistest antikehadest. Ravimi toimepõhimõte on peatada intravaskulaarne hemolüüs ja seista otse vastu verekomplimendile. Selle tulemusena peatub defektsete punaste vereliblede loomulik hävitamine organismi immuunsüsteemi poolt.

See ravim on kõige kallim ravim maailmas. Selle toimemehhanismi ja rakenduse võimalike tagajärgede kujunemist ei ole piisavalt uuritud.

Raua ja foolhappe preparaadid

Punase luuüdi töö rikkumiste korral tekib normaalse vereloome jaoks vajalike raua ja foolhappe puudus. PNH terapeutiline ravi hõlmab nende mikroelementide preparaatide võtmist patoloogiliste kadude kompenseerimiseks.

Ravimi annuse ja võtmise viisi määrab raviarst. Kõige sagedamini on ette nähtud Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls jne. Need ravimid sisaldavad mikroelementide kompleksi, mis on vajalikud punases luuüdis tahkete vereosakeste normaalseks loomiseks.

Maksa tugi

Tugevdatud teraapia paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria vastu võitlemisel mõjutab tugevalt maksa. Maksa toetava ravi puudumisel võib see lihtsalt keelduda. Seetõttu on oluline võtta hepatoprotektiivseid ravimeid. Need võivad olla sellised ravimid:

• Maksar;
• Heptral;
• Karsil.

Lisaks on mitmeid tooteid, mis aitavad maksarakke taastada. Nende hulka kuuluvad kõrvits, kuivatatud aprikoosid, pruunvetikas, oliiviõli, piimatooted ja palju muud. Peaasi, et maksanõrkuse hetkedel seda rämpstoiduga ei süvendataks.

Pärast haiguse tuvastamist annavad arstid ebatäpseid ennustusi. Statistika ütleb, et pärast diagnoosi kindlakstegemist võib patsient säilitusraviga elada umbes 5 aastat.

Haiguse teadmata päritolu ja selle arengu põhjuste ebatäpsuste tõttu ei saa paroksüsmaalset öist hemoglobinuuriat vältida.

järeldused

Markjafava-Micheli tõbi ehk paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria on tõsine haigus, mis isegi intensiivravi korral on surmav. Ainus võimalik taastumine on punase luuüdi siirdamine, mille käigus moodustuvad vererakud. Lisaks kaasneb patoloogiaga kaasnevate haiguste teke, mis ei ole patsiendi seisundile vähem ohtlikud.

Seetõttu kinnitavad arstid üksmeelselt, et parim viis mis tahes patoloogia ennetamiseks on korrapärane täielik tervisekontroll. Võib-olla, kui haigus on alles kujunemisjärgus, saab selle lõplikult eemaldada. Selliste tõsiste haiguste puhul on põhiküsimus ajas. Peaksite hoolitsema enda ja oma keha eest.

Selles patsientide rühmas ei esine perekondlikku kalduvust aneemiale, sellega seotud kaasasündinud kõrvalekaldeid ja vastsündinu perioodi kõrvalekaldeid. Aplastiline aneemia võib tekkida igas vanuses lastel ja täiskasvanutel, mõnikord võib see olla seotud konkreetse joobeseisundi või infektsiooniga, kuid sageli see seos puudub ja siis peetakse aneemiat "idiopaatiliseks".

Mõnedel ravimitel, nagu 6-merkaptopuriin, metotreksaat, tsüklofosfamiin ja busulfaan, on spetsiifiline, prognoositav, annusest sõltuv võime luuüdi pärssida. Kui see inhibeerimine jätkub, põhjustab see luuüdi aplaasiat, mis tavaliselt kaob kiiresti pärast ravimi kasutamise lõpetamist. Need ravimid kahjustavad normaalseid luuüdi rakke sama mehhanismi kaudu kui leukeemiliste rakkude kasvu pärssimisel. Nende toime biokeemilised põhimõtted on üsna hästi mõistetavad. Sellesse kategooriasse kuuluvad ka luuüdi kiirguskahjustused.

Teised ravimid, nagu kinakriin, klooramfenikool, fenüülbutasoon ja krambivastased ained, mida kasutatakse tavalistes terapeutilistes annustes, võivad põhjustada sügavat luuüdi aplaasiat väga vähestel inimestel ja seda aplaasiat ei saa ette ennustada. See on sageli pöördumatu ja umbes pooled patsientidest surevad. Sellesse kategooriasse kuulub ka mürgistus insektitsiididega nagu DDT ja mõned orgaanilised lahustid. Sageli on ebaselge, kas aneemia võib olla seotud konkreetse ravimiga. Vajalik seisukord selliseks seoseks on ravimite kasutamine viimase 6 kuu jooksul. Kõige kuulsam ja uuritud neist on klooramfenikool. See ravim on tuntud etioloogiliste ainete nimekirja tipus Scott jt kirjeldatud omandatud aplastilise aneemiaga patsientide rühmas ja samades haigete laste rühmades Shahidis. Gurman jälgis Sydneys 8 aasta jooksul 16 juhtumit, kus haigus oli ootuspäraselt seotud klooramfenikooli tarbimisega. Surmaga lõppenud omandatud aplastilise aneemia absoluutne esinemissagedus populatsioonides, kus ei ole teadaolevalt kokkupuudet ühegi ohtliku ravimiga ja teadaolevalt kokkupuude erinevate ravimitega, sealhulgas klooramfenikooliga.

Ravi klooramfenikooliga suurendab aplastilise aneemia tekke tõenäosust 13 korda, kuid on ka selge, et see tõus on väike. Teiste ravimite puhul on risk veelgi väiksem. Briti ravimiohutuse komitee soovitab aga süsteemset klooramfenikooli kõigi haiguste puhul, välja arvatud kõhutüüfus ja haemophilus influenzae meningiit, alles pärast hoolikat kliinilist ja tavaliselt laboratoorset uuringut, mis näitab, et teisest antibiootikumist ei piisa. Seda ei tohiks kunagi kasutada süsteemselt banaalse infektsiooni korral.

Aplastilise aneemia tekkemehhanism klooramfenikooli mõjul on ebaselge. Aplastilise aneemia tekkimine ei ole seotud annuse ja ravi kestusega, samuti ei saa seda seletada ebapiisava eritumisega tundlikel inimestel. Nukleiinhapete sünteesi in vitro pärssimist normaalsetes luuüdi rakkudes saab demonstreerida, kuid ainult ravimi kontsentratsioonil, mis ületab in vivo kasutatavat. Spekuleeritakse, et väikeses koguses klooramfenikooli võib sattuda mastiidiga ravitud lehmade piima, et need väikesed kogused võivad luuüdi hiljem manustatavate terapeutiliste annuste suhtes sensibiliseerida. Samuti on väidetud, et on veel avastamata sünergiat teiste ravimitega, mis on tõenäoliselt üksi kasutamisel kahjutud. Kloramfenikoolist põhjustatud pantsütopeenilise letaalse aplaasia etioloogia üle rääkides tuleb märkida, et märkimisväärsel osal seda ravimit saavatest patsientidest on luuüdi supressioon täiesti erinev, pöörduv ja annusest sõltuv. 10-l 22-st klooramfenikooliga ravitud patsiendist leiti luuüdi varajastes erütroblastides mitu suurt vakuooli, millega sageli kaasnes erütrotsüütide ja retikulotsüütide arvu langus. Need muutused kaovad nädal pärast ravimi kasutamise lõpetamist. Nende arengut soodustavad ilmselt suurenenud annused, hilinenud kliirens plasmast ja kiirenenud erütropoees. Fenüülalaniini või riboflaviini puuduse korral võib näha samu vakuoole.

Seoses teiste ravimitest põhjustatud aplaasiate etioloogiaga on alati olnud ahvatlev eeldada immuunmehhanismide toimet, võib-olla ravimihapteeni tüüpi. Neid mehhanisme pole aga kunagi tõestatud. Aplastilise aneemia immunoloogiline päritolu on kindlaks tehtud ainult ühes kliinilises olukorras, nimelt transplantaat-peremees-haiguse korral immunoloogiliselt ebakompetentsete imikute puhul, kes said vereülekannet. Immuunmehhanismile viitab ka väljendunud anafülaktoidse reaktsiooni tekkimine pärast juhuslikku uuesti kokkupuudet DDT-ga tundlikul patsiendil. Newig pakkus välja kolm seletust ravimitest põhjustatud aplaasiale: a) otsene ja toksiline toime luuüdi rakkudele, näiteks pärast kroonilist tööstuslikku kokkupuudet benseeniga; b) tõeline allergia, mille ilmingud ilmnevad kiiresti pärast kokkupuudet väikese annusega; c) pikaajaline kokkupuude suurte annustega, st "suure annusega allergia". See on kõige levinum vorm. Autor selgitab seda eelkõige rakumembraanide kahjustusega. Võib oletada ka geneetilist eelsoodumust, millele viitab vere düskraasia juhtum pärast kokkupuudet klooramfenikooliga identsete kaksikute puhul. Neuwigi ülevaateartiklid ravimitest põhjustatud aplastilise aneemia kohta on hiljuti avaldatud ajakirjas Lancet.

Sarnased probleemid tekivad seoses aplastilise aneemia tekkele eelneva viirusinfektsiooniga. Seda nähtust on hästi uuritud nakkusliku hepatiidi puhul. Aplastiline aneemia tekkis 5 patsiendil vanuses 4–19 aastat 1–7 nädalat pärast hepatiidi tekkimist. Kirjeldatud on mitmeid sarnaseid juhtumeid, sealhulgas 3 juhtumit Schwartzi jt poolt. Need autorid märkisid, et infektsioosse hepatiidi korral esineb sageli granulotsüütide, trombotsüütide ja hemoglobiini arvu ajutist vähenemist ning progresseeruvad muutused, mis põhjustavad väga väikesel arvul patsientidel luuüdi aplaasiat, võivad tähendada kogu protsessi jätkumist, olenevalt geneetiline eelsoodumus. Siin näete analoogiat klooramfenikooli mürgitusega. Pantsütopeeniat koos ajutise luuüdi hüpoplaasiaga on kirjeldatud ka seoses mitmete RNA-viiruste põhjustatud infektsioonidega, sealhulgas punetiste ja gripi mikroviirused, paragripiviirused, mumpsi ja leetrite viirused. Kaks eksperimentaalset viirusnakkused hiirtel, st MVH-3 ja hobuste Venezuela entsefaliidi Trinidadi tüvi, põhjustavad pantsütopeeniat ja luuüdi hüpoplaasiat ning viiruse saab luuüdist eraldada. Nagu ka teiste aplastilise aneemia põhjuste puhul, kahtlustatakse autoimmuunprotsessi.

Umbes pooltel omandatud aplastilise aneemia juhtudest ei ole võimalik tuvastada varasemat tõsist infektsiooni ega kokkupuudet toksiliste ainetega. Wolf avaldas mahuka materjali, sealhulgas 334 omandatud pantsütopeenia juhtumit ja 191 juhul, s.o 57,2%, tunnistati aneemia idiopaatiliseks.

Gurmani materjalis oli idiopaatilise aneemiaga patsientide suhteline arv väiksem, st 28 inimest 104-st, kes kannatasid omandatud aplaasia all. Shahidi materjali järgi 17-st 5-st ja Desposito materjalist 5-st 9-st juhtumist oli aneemia idiopaatiline. Veel pole selge, kas nendel juhtudel on haigused põhjustatud tuvastamata viirusega nakatumisest. Vähemalt mõned idiopaatilised juhtumid näivad kuuluvat eraldi rühma, mida võib aplastilises faasis nimetada preleukeemiaks või leukeemiaks.

Mehlhorn jt kirjeldavad 6 last, kellel diagnoositi tugevate ja vaieldamatute tõendite põhjal aplastiline aneemia vanuses 1 aasta 11 kuud kuni 6 aastat, kuid kõigil neil lastel tekkis hiljem 9 nädalat kuni 20 kuud hiljem äge lümfoblastiline leukeemia. Neil 6 patsiendil oli üks ühine omadus- kiiremini kui tavaliselt terapeutiline toime võrreldes aplastilise aneemiaga esialgse kortikosteroidraviga. Sama märkis ka Gurman ja me täheldasime seda mõju ka ühel juhul, kus 3 kuu pärast tekkis äge lümfoblastne leukeemia. See pantsütopeenia kiire reaktsioon ravile ainult kortikosteroididega erineb märgatavalt tavapärasest ravivastuse puudumisest muudel aplastilise aneemia juhtudel. Tuleb märkida, et on kirjeldatud benseeni ja klooramfenikooli poolt indutseeritud aplastilise aneemia sarnast leukeemilist transformatsiooni.

Omandatud aplastilise aneemia sümptomid

Newman ja kaasautorid kirjeldasid 14 idiopaatilise pantsütopeeniaga last ja märkisid, et lisaks kolmele põhitunnusele – aneemia, palavik ja purpur – on olulised negatiivsed nähud, st hepatosplenomegaalia, lümfadenopaatia, suuhaavandite ja kollatõve puudumine. Siiski võib täheldada suu limaskesta purpuri ja igemete veritsust. Mõnikord võib esineda põletikulist lümfadenopaatiat, mis on seotud lokaalse sepsisega.

Kui lapsel on punane uriin, tuleks eeldada paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria tekkimist.

Laboratoorsed diagnostikad

Aminatsiduuria, mida täheldatakse ligikaudu pooltel põhiseadusliku vormiga patsientidest, puudub ja luu vanuses ei esine mahajäämust.

Rohkem kui pooltel seda haigust põdevatel täiskasvanud patsientidel on lümfopeenia ja hüpogammaglobulineemia, mille IgG tase on ebanormaalne.

Seotud hemolüüs, sealhulgas paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria. Mõnel aplastilise aneemiaga patsiendil lüheneb erütrotsüütide eluiga. See viitab sellele, et erütrotsüütide defekt pole mõnikord mitte ainult kvantitatiivne, vaid ka kvalitatiivne. Samal ajal võib täheldada suurenenud sekvestratsiooni põrnas. Retikulotsütoos, mis antud juhul oleks pidanud olema, on tavaliselt luuüdi aplaasia tõttu välistatud. Mõnel juhul väheneb haptoglobiini sisaldus. Üks selle haiguse hemolüüsi põhjusi on paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria (PNH) ja aplastilise aneemia ebatavaline kombinatsioon. Seda sündroomi tuleks eeldada, kui aplastilise aneemiaga patsiendil on suurenenud bilirubiinisisaldus või spontaanne retikulotsütoos. Diagnoosi kinnitavad seerumi happelise hemolüüsi (SHA) test PNH määramiseks, samuti hemosiderinuuria testid. Mõnel juhul saab PNH-d tuvastada ainult kõige tundlikuma erütrotsüütide populatsiooni, st retikulotsüütide ja noorte erütrotsüütide uurimisel, mis on saadud leukotsüütide-trombotsüütide trombi all oleva kihi ettevaatlikul pipeteerimisel pärast 20–35 ml vere tsentrifuugimist 500 G juures.

Tavaliselt tuvastatakse selle sündroomi korral PNH aplastilise aneemia taustal, sageli pärast seda, kui erütropoees on teatud määral taastunud. Mitmel juhul täheldati vastupidist järjestust, st PNH taustal tekkis raske või surmaga lõppev luuüdi puudulikkus. Lewis ja Days testisid süstemaatiliselt kõiki oma aplastilise aneemiaga patsiente ja leidsid, et 7 patsiendil 46-st (15%) olid PNH laboratoorsed kriteeriumid. Kaks neist arendasid seejärel tüüpilise pildi PNH-st. Sellele probleemile erinevast vaatenurgast lähenedes leidsid autorid, et vähemalt 15-l 60-st PNH-ga patsiendist olid algselt aplaasia nähud. PNH on tavaliselt täiskasvanud meeste haigus. Siiski näib aplaasiaga esinev vorm ilmnevat nooremas eas ja võib mõjutada lapsi. Gardner jälgis 11 sellist patsienti, sealhulgas 6–25-aastaseid, 2 patsienti olid 7- ja 9-aastased. Need kaks olid poisid. Neil oli aplastiline aneemia, enne kui PNH diagnoos kestis 2 aastat ja 5 aastat.

Selle kombineeritud sündroomi huvitav tunnus on see, et aplastiline aneemia võib olla Fanconi tüüpi, see võib tekkida pärast kokkupuudet klooramfenikooli, rahustite, insektitsiidide, herbitsiidide ja muude ainetega ning võib olla idiopaatiline. Lewis ja Days usuvad, et peamine seos on luuüdi aplaasia ja PNH vahel, mitte luuüdi kahjustusi põhjustanud etioloogiliste tegurite ja PNH vahel. Mõlemad autorid, aga ka Gardner ja Bloom, viitavad sellele, et aplaasia perioodil toimub luuüdi tüvirakkude somaatiline mutatsioon, mis põhjustab PNH-le omaste patoloogiliste erütrotsüütide sekundaarse klooni ilmumist, mis hakkab tootma. järgneva luuüdi regenereerimise ajal. Tuleb lisada, et kuigi PNH-le iseloomulik defekt on koondunud erütrotsüütidesse, on ka granulotsüüdid muutunud. "Nahaakna" meetod näitab nende fagotsüütilise aktiivsuse ja aluselise fosfataasi aktiivsuse vähenemist. Seevastu tüsistusteta aplastilise aneemia korral on aluselise fosfataasi aktiivsus granulotsüütides tavaliselt kõrgem.

Ravi

Toetavad meetmed hõlmavad ka vereülekannet, kui aneemia on piisavalt tõsine, et põhjustada sümptomeid, tavaliselt hemoglobiinitasemel 4–6 g%. Erütrotsüütide massi ei kasutata mitte ainult ilmse verejooksu raviks, vaid tuleks püüda tõsta taset 8-9 g-ni. Kõrgem hemoglobiinisisaldus põhjustab erütropoeesi tugevamat pärssimist. Trombotsütopeenilist verejooksu ravitakse trombotsüütiderikka plasma või trombotsüütide kontsentraatide (4 ühikut/m2) kiire infusiooniga. Vältida tuleks intramuskulaarset süstimist. Kõik protseduurid nõuavad ranget aseptikat ja infektsioonide tugevat ravi bakteritsiidsete antibiootikumidega. Kuna neutropeenia on tavaliselt eriti sügav aplastilise aneemia omandatud vormide korral, võite neutropeenia faasis kasutada spetsiaalset neutropeenia režiimi: pestakse suud 0,1% gibitaani lahusega 4 korda päevas pärast sööki (valmistatud puhtast antiseptikust ilma pesuvahenditeta). ja värvained); ninasõõrmete määrimine naseptiini salviga 3 korda päevas; vanni iga päev. Igemete määrimine 1% gibitan hambageeliga 2 korda päevas (hammaste pesemise asemel). Kui patsiendid on haiglas, on vaja mingit pöörduva barjääriga isolatsiooni, et vähendada haigla mikrofloorasse nakatumise ohtu. Profülaktilisest süsteemsest antibiootikumravist tuleb täielikult keelduda, kuna see suurendab vastuvõtlikkust seeninfektsioonidele ja antibiootikumidele resistentsetele infektsioonidele. Algava infektsiooniga võib kaasneda suurenenud kalduvus veritseda. Infektsiooniga mitte ainult ei vähene trombotsüütide arv, vaid teatud trombotsüütide arvu korral suureneb ka hemorraagiline kalduvus.

Androgeenid. Spetsiifiline ravi androgeenide + kortikosteroididega viiakse läbi samamoodi nagu põhiseaduslike vormide puhul, st oksümetaloon suukaudselt - 4-5 mg / kg päevas + prednisoloon 5 mg 2 korda päevas lastele kehakaaluga kuni 20 kg, 5 mg 3 üks kord päevas kehakaaluga 20 kuni 40 kg ja 4 korda päevas kehakaaluga üle 40 kg. Erinevus seisneb selles, et aneemia omandatud vormide korral saavutatakse toime väiksemal protsendil patsientidest, ravivastus on aeglasem, kuid ravitavatel patsientidel jätkub remissioon pärast androgeenide ja kortikosteroidide ärajätmist. Fanconi aneemia korral kordub luuüdi puudulikkus kiiresti pärast selle ravi katkestamist. Toodi isegi välja, et seda asjaolu saab kasutada rasketel juhtudel omandatud vormi põhiseaduslikust eristamisel.

Androgeenide ja steroididega ravi esimesed tulemused olid väga muljetavaldavad. 17-st omandatud aplastilise aneemiaga lapsest (toksiline 12-l, idiopaatiline 5-l) oli 10-l püsiv retikulotsütoos, mis saavutas haripunkti 5–15% pärast 1–7-kuulist kombineeritud ravi androgeenide ja kortikosteroididega. Nendest lastest jäi ellu 9 ja seejärel suurenes nende hemoglobiinisisaldus. Kolmel lapsel täheldati mööduvat retikulotsütoosi ilma muude reaktsioonideta. Nende patsientide retikulotsütoosi ilmnemise ajastuse ja hemoglobiinisisalduse tõusu vahelist lahknevust seletati hemolüüsiga. Lisaks on luuüdi taastumise varases staadiumis moodustuvad erütrotsüüdid hüpokroomsed. normaalne tase raud seerumis ja suurenenud, vaba protoporfüriini sisaldus erütrotsüütides, mis viitab rakulisele blokaadile hemoglobiini sünteesis. Max Boost hemoglobiini määrati 2-15 kuud pärast androgeenravi algust. Luuüdi dünaamika uurimisel ravi varajases staadiumis leiti retikulaarsete rakkude rühmad, mis küpsevad ja muutuvad erüteoidseteks koldeks neil patsientidel, kellel tekib hiljem ravivastus. Kõigil hemoglobiinisisalduse tõusuga patsientidel täheldati ka segmenteeritud rakkude arvu suurenemist rohkem kui 1500-ni 1 μl-s, kuid trombotsüütide reaktsioon oli vähem väljendunud ja need ulatusid vaid 25 000–90 000-ni 1 μl-s. Tavaliselt suurenes segmenteeritud neutrofiilide arv aeglasemalt kui hemoglobiini tase, trombotsüütide arv suurenes veelgi aeglasemalt. Androgeeniravi kogukestus oli neil patsientidel 2 kuni 15 kuud, pärast ravi lõpetamist jäid nad määramata ajaks remissioonile. Kahel patsiendil, kes reageerisid ravile positiivselt, oli idiopaatiline aplaasia, 8-l toksiline aplaasia. Patsientide hulgas, kes ei reageerinud, oli 3-l idiopaatiline ja 4-l toksiline aplaasia. Autorid püstitasid selle hüpoteesi pikaajaline ravi kortikosteroidide suured annused võivad kahjustada luuüdi funktsiooni rasvkoe hulga suurenemise tõttu luuüdis.

Sarnased tulemused said Desposito jt androgeenide + steroidide kasutamisel. Viiel 9-st omandatud aplastilise aneemiaga lapsel ilmnes hematoloogiline paranemine, mis osutus stabiilseks. 2 lapsel oli idiopaatiline ja 3 toksiline vorm. (Ravile mitte allunud patsientidest oli 3-l idiopaatiline ja ühel toksiline aneemia.) Täheldati sarnaseid ajastussuhteid. Trombotsüütide arv tõusis märgatavalt alles 9-17 kuud pärast ravi algust ja ka siis ulatus see ühel patsiendil vaid 50 000-ni ja kahel patsiendil 100 000-ni 1 μl-l, samas kui hemoglobiin ja segmenteeritud rakud olid normaalsed. Ravi lõpetati 7-11 kuu pärast; 4 patsiendil 5-st langes hemoglobiinitase ajutiselt 1-3 kuuks. Patsiente jälgiti 1 kuni 3 aastat. Selle aja jooksul neil ei esinenud ägenemisi.

Nende kahe postituse järgi positiivne reaktsioon täheldati veidi enam kui pooltel lastest ja ravi oli efektiivne nii aplastilise aneemia idiopaatilise kui ka toksilise vormi puhul. Toksiliste vormidega patsientide seas oli reaktsioonide sagedus võib-olla mõnevõrra suurem.

Kuni viimase artikli ilmumiseni jäi mulje, et androgeeniravita jäid patsiendid harva ellu. Kahes viimases aruandes märgitud suurenenud elulemus on tingitud sümptomaatilise ravi, sealhulgas antibiootikumide ja trombotsüütide ülekande edukusest. Eelkõige heidab Hayne'i jt materjal uut valgust haiguse loomulikule kulgemisele ja näib täitvat lõhet androgeeniga ravitud ja androgeenivabade patsientide vahel (30 patsiendil 33-st oli aneemia etioloogia pigem toksiline kui idiopaatiline, mis võib seletada paremat prognoosi). Gurman näitab Bostonist ja Sydneyst pärit 104 haige lapse kohta, kellel oli omandatud aplastiline aneemia, et üldine elulemus oli 34%. kombineeritud ravi androgeenid ja kortikosteroidid ning 19% ainult kortikosteroidide või toetava raviga.

Uuemates aruannetes, sealhulgas sama Bostoni lastehaigla tulemustes, on andmed vähem rahuldavad. Vaatamata androgeenidele, kortikosteroididele ja toetavale ravile oli suremus 70–80%. Ellujäämiskõver on kahefaasiline. Paljud patsiendid sisse varajane periood sureb infektsioonide ja verejooksude tõttu esimese 6 kuu jooksul. Praegu seatakse kahtluse alla androgeenide efektiivsus raske omandatud aplaasiaga patsientidel.

Prognoosilised märgid. Gurmani töö kohaselt näib prognoos halvem aplastilise aneemia korral pärast nakkusi, eriti nakkuslikku hepatiiti, või pärast ühte lühikest klooramfenikoolikuuri. Prognoos on parem idiopaatilistel juhtudel, samuti patsientidel, kellel on aneemia, mis on seletatav krambivastaste ravimite või korduvate klooramfenikoolikuuritega. On väidetud, et lapse luuüdi, kellel tekib pärast ühte lühikest ravikuuri aplastiline aneemia, on sageli rohkem depressioonis kui lapsel, kelle pantsütopeenia on põhjustatud vaid korduvatest ravimikuurist. On teada, et luuüdi raske hüpotsellulaarsusega lastel viitab eriti raskele prognoosile lümfotsüütide arv luuüdis üle 85%, neutrofiilide arv alla 200 1 μl kohta või trombotsüütide arv alla 20 000 inimese kohta. 1 μl. Nendele andmetele tuginedes soovitasid Hamitt jt, et hepatiidijärgset rasket aplaasiat tuleks pidada luuüdi varajase siirdamise näidustuseks, arvestades, et säilitusravi + androgeenide ja steroididega jääb ellu vaid umbes 10% selle perekonna patsientidest.

Luuüdi siirdamine . Androgeeniravi ebaõnnestumise tõttu raskete omandatud aplastiliste aneemiate korral on teadlased pöördunud luuüdi siirdamise võimaluste poole. Pärast identsete kaksikute luuüdi intravenoosset infusiooni taastus luuüdi funktsioon kiiresti 5 juhul 10-st. Kui identseid kaksikudoonoreid pole saadaval, on tõsiseks takistuseks siiriku võimalik äratõukereaktsioon või selle juurdumise korral transplantaat-peremehe vastu haigus. Tavaliste õdede-vendade seas on aga tõenäosus, et leitakse histo-ühilduv doonor, HL-A tüpiseerimise ja segatud lümfotsüütilise kultuuriga üks neljast, et paljastada ülejäänud histo-sobivuse lookused. Need ettevaatusabinõud vähendavad transplantaadi kokkusobimatuse probleemi, kuid ei lahenda seda täielikult. Äratõukereaktsiooni vähendamiseks või kõrvaldamiseks on vajalik täiendav immunosupressiivne ravi, näiteks suured tsüklofosfamiidi annused enne luuüdi siirdamist ja metotreksaadi kuur pärast siirdamist. Enne selle terapeutilise meetme rakendamist tuleb läbi viia ulatuslik toetav ravi, sealhulgas patsiendi põetamine steriilses keskkonnas, leukotsüütide ja trombotsüütide ülekanded esimestel kriitilistel päevadel ning ulatusliku kogemusega meditsiinimeeskonna olemasolu. Thomas jt kirjeldavad luuüdi kogumise, töötlemise ja infundeerimise tehnikaid. 24 raske aplastilise aneemiaga patsienti (sealhulgas 8 alla 14-aastast) (14 idiopaatilise aneemia juhtu, 4 hepatiidijärgse aneemia juhtu, 4 ravimitest põhjustatud aneemia juhtu, 1 PNH juhtu, 1 Fanconi aneemia juhtu), kellel oli ei reageerinud tavapärasele ravile, said siirdatud õdedelt, kes olid identsed HL-A-ga. 21 patsiendil täheldati luuüdi kiiret taastumist, mis enamikul juhtudel, nagu tehti kindlaks geneetiliste markerite abil, oli tingitud doonorrakkudest. Neljal patsiendil lükati transplantaat tagasi ja nad surid. Neli patsienti suri sekundaarsesse haigusesse, 11 inimest elavad koos toimiva siirdamisega. Vaatlusperiood oli 141 päevast 823 päevani. Kümme patsienti pöördusid tagasi normaalse aktiivse eluviisi juurde. Need Seattle'i teadlaste rühma saadud tulemused on julgustanud teisi seda meetodit kasutama. Joonisel fig. 25 näitab siirdamistulemust esimesel juhul Ühendkuningriigis kuningliku Marsdeni haigla luuüdi siirdamise meeskonna poolt. Võimalik, et see on üksikute halbade prognostiliste nähtudega patsientide edasine ravi esimesel abipalvel.

Erinevat tüüpi ravi. Patsientidel, kes ei allu muule ravile ja kellel on rakuline luuüdi, on näidustatud splenektoomia. Selle operatsiooni oletatav toime ei leidnud aga kinnitust suure juhtumite rühma analüüsis ning kuna splenektoomia on nendele trombotsütopeeniaga patsientidele üsna ohtlik, siis seda üldjuhul ei soovitata. Võimalik erand on patsiendid, kellel on hemolüüsi element ja kellel on tuvastatud erütrotsüütide sekvestratsioon põrnas. On näidatud, et splenektoomia suurendab trombotsüütide elulemust aplaasiaga patsientidel, keda trombotsüütide ülekanne enam ei aita.

Aplastilise aneemia korral on soovitatud intravenoosset fütohemaglutiniini manustamist, kuid seni kogutud andmed ei toeta selle meetodi kasulikkust. Ravi rauaga on vastunäidustatud, nagu ka ravi koobaltiga, mis põhjustab iiveldust, oksendamist ja naha suurenemist. kilpnääre. Foolhape ja vitamiin B12 on ebaefektiivsed isegi megaloblastiliste muutustega patsientidel.

Naisteajakiri www.

Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria, tuntud ka kui Strübing-Marchiafave'i haigus, Marchiafava-Micheli tõbi, on haruldane haigus, progresseeruv verepatoloogia, mis ohustab patsiendi elu. See on üks omandatud hemolüütilise aneemia tüüpidest, mis on põhjustatud erütrotsüütide membraanide struktuuri rikkumistest. Defektsed rakud alluvad veresoontes toimuvale enneaegsele lagunemisele (hemolüüsile). Haigus on oma olemuselt geneetiline, kuid seda ei peeta pärilikuks.

Esinemissagedus on 2 juhtu 1 miljoni inimese kohta. Esinemissagedus on aasta jooksul 1,3 juhtu miljoni inimese kohta. See avaldub valdavalt 25-45-aastastel isikutel, esinemissageduse sõltuvust soost ja rassist pole tuvastatud. Lastel ja noorukitel esineb haigus üksikuid juhtumeid.

Tähtis: haiguse avastamise keskmine vanus on 35 aastat.

Haiguse põhjused

Haiguse arengu põhjused ja riskifaktorid on teadmata. On kindlaks tehtud, et patoloogia põhjuseks on PIG-A geeni mutatsioon, mis paikneb X-kromosoomi lühikeses käes. Mutageenset tegurit pole veel kindlaks tehtud. 30% öise paroksüsmaalse hemoglobinuuria juhtudest on seos teise verehaigusega – aplastilise aneemiaga.

Vererakkude moodustumine, areng ja küpsemine (vereloome) toimub punases luuüdis. Kõik spetsialiseerunud vererakud moodustuvad nn mittespetsialiseerunud tüvirakkudest, millel on säilinud jagunemisvõime. Järjestikuste jagunemiste ja transformatsioonide tulemusena moodustuvad küpsed vererakud sisenevad vereringesse.

PIG-A geeni mutatsioon isegi ühes rakus viib PNH tekkeni. Geeni kahjustus muudab ka rakkude aktiivsust luuüdi mahu säilitamise protsessides, mutantsed rakud paljunevad normaalsetest aktiivsemalt. Hematopoeetilises koes moodustub üsna kiiresti defektseid vererakke tootvate rakkude populatsioon. Samal ajal ei kuulu mutantkloon pahaloomuliste moodustiste hulka ja võib spontaanselt kaduda. Normaalsete luuüdi rakkude kõige aktiivsem asendamine mutantsete rakkudega toimub luuüdi kudede taastumise protsessides pärast olulisi kahjustusi, mis on põhjustatud eelkõige aplastilisest aneemiast.

PIG-A geeni kahjustus põhjustab signaalvalkude sünteesi, mis kaitsevad keharakke komplemendi süsteemi mõjude eest. Komplemendi süsteem on spetsiifilised plasmavalgud, mis pakuvad üldist immuunkaitset. Need valgud seonduvad kahjustatud punaste verelibledega ja sulatavad need ning vabanenud hemoglobiin segatakse vereplasmaga.

Klassifikatsioon

Olemasolevate andmete põhjal patoloogiliste muutuste põhjuste ja tunnuste kohta eristatakse mitut paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria vorme:

1. Subkliiniline.
2. Klassikaline.
3. Seotud hematopoeesi häiretega.

Haiguse subkliinilisele vormile eelneb sageli aplastiline aneemia. Patoloogial puuduvad kliinilised ilmingud, kuid vähese hulga defektsete vererakkude olemasolu tuvastatakse ainult laboriuuringutes.

Märkusel. Arvatakse, et PNH on keerulisem haigus, mille esimene etapp on aplastiline aneemia.

Klassikaline vorm kulgeb tüüpiliste sümptomite ilmingutega, patsiendi veres on defektsete erütrotsüütide, trombotsüütide ja teatud tüüpi leukotsüütide populatsioonid. Laboratoorsed uurimismeetodid kinnitavad patoloogiliselt muutunud rakkude intravaskulaarset hävitamist, vereloome häireid ei tuvastata.

Pärast ülekantud haigusi, mis põhjustavad hematopoeesi puudulikkust, areneb patoloogia kolmas vorm. Luuüdi kahjustuste taustal areneb selgelt väljendunud kliiniline pilt ja erütrotsüütide intravaskulaarne lüüs.

On olemas alternatiivne klassifikatsioon, mille järgi nad eristavad:

1. Tegelikult PNG, idiopaatiline.
2. Areneb samaaegse sündroomina teiste patoloogiate korral.
3. Areneb luuüdi hüpoplaasia tagajärjel.

Haiguse kulgu tõsidus erinevatel juhtudel ei ole alati seotud defektsete erütrotsüütide arvuga. Kirjeldatud on nii subkliinilise kulgemise juhtumeid, kus modifitseeritud rakkude sisaldus läheneb 90% -le, kui ka äärmiselt raskeid juhtumeid, mille korral asendatakse 10% normaalsest populatsioonist.

Haiguse areng

Hetkel on teada, et paroksüsmaalse öise hemoglobinuuriaga patsientide veres võib veres esineda kolme tüüpi erütrotsüüte, millel on erinev tundlikkus komplemendisüsteemi poolt hävitamisele. Lisaks normaalsetele rakkudele ringlevad vereringes erütrotsüüdid, mille tundlikkus on mitu korda suurem normaalsest. Marchiafava-Micheli tõve diagnoosiga patsientide verest leiti rakke, mille tundlikkus komplemendi suhtes oli normaalsest 3-5 ja 15-25 korda kõrgem.

Patoloogilised muutused mõjutavad ka teisi vererakke, nimelt trombotsüüte ja granulotsüüte. Haiguse kõrgpunktis tuvastatakse patsientidel pantsütopeenia - erinevat tüüpi vererakkude ebapiisav sisaldus.

Haiguse ilmingu raskusaste sõltub tervete ja defektsete vererakkude populatsioonide vahelisest suhtest. Komplemendist sõltuva hemolüüsi suhtes ülitundlike erütrotsüütide maksimaalne sisaldus saavutatakse 2-3 aasta jooksul alates mutatsiooni hetkest. Sel ajal ilmnevad haiguse esimesed tüüpilised sümptomid.

Patoloogia areneb tavaliselt järk-järgult, äge kriis on haruldane. Ägenemised ilmnevad menstruatsiooni, tugeva stressi, ägedate viirushaiguste, kirurgilise sekkumise, teatud ravimite (eriti rauda sisaldavate) ravi taustal. Mõnikord süveneb haigus teatud toiduainete tarvitamisel või ilma nähtava põhjuseta.

On tõendeid Marchiafava-Micheli tõve ilmingute kohta kokkupuute tõttu.

Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuriaga patsientidel toimub vererakkude erineval määral lahustumine pidevalt. Mõõduka voolu perioodid on segatud hemolüütiliste kriisidega, punaste vereliblede massilise hävimisega, mis põhjustab patsiendi seisundi järsu halvenemise.

Väljaspool kriisi on patsiendid mures mõõduka üldise hüpoksia ilmingute pärast, nagu õhupuudus, arütmiahood, üldine nõrkus ja füüsilise koormuse taluvuse halvenemine. Kriisi ajal ilmnevad kõhuvalud, mis paiknevad peamiselt nabas, alaseljas. Uriin muutub mustaks, kõige tumedam osa on hommikul. Selle nähtuse põhjused pole veel lõplikult kindlaks tehtud. PNH-ga tekib näo kerge pastoossus, märgatav on naha ja kõvakesta kollasus.

Märkusena! Haiguse tüüpiline sümptom on uriini värvumine. Ligikaudu pooled teadaolevatest haigusjuhtudest ei avaldu.

Kriiside vahelisel ajal võivad patsiendid kogeda:

• aneemia;
• kalduvus tromboosi tekkeks;
• maksa suurenemine;
• müokardi düstroofia ilmingud;
• kalduvus nakkusliku päritoluga põletikule.

Vererakkude hävimisel eralduvad hüübimist suurendavad ained, mis põhjustavad tromboosi. Võib-olla mõjutab see ka verehüüvete teket maksa-, neeru-, koronaar- ja ajuveresoontes, mis võib põhjustada surma. Maksa veresoontes lokaliseeritud tromboos põhjustab elundi suuruse suurenemist. Intrahepaatilise verevoolu rikkumised põhjustavad düstroofseid kudede muutusi. Portaalveeni süsteemi või põrna veenide blokeerimisega areneb splenomegaalia. Lämmastiku ainevahetuse häiretega kaasnevad silelihaste talitlushäired, mõned patsiendid kurdavad neelamisraskusi, söögitoru spasme, meestel on võimalik erektsioonihäire.

Tähtis! PNH trombootilised tüsistused mõjutavad valdavalt veene, arteriaalne tromboos on haruldane.

Video - paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria

PNH tüsistuste tekke mehhanismid

Hemolüütiline kriis avaldub järgmiste sümptomitega:

• äge kõhuvalu, mis on põhjustatud väikeste mesenteriaalsete veenide hulgitromboosist;
• suurenenud kollatõbi;
• valu nimmepiirkonnas;
• vererõhu alandamine;
• kehatemperatuuri tõus;
• uriin värvub mustaks või tumepruuniks.

Harvadel juhtudel tekib "hemolüütiline neer", spetsiifiline mööduv neerupuudulikkuse vorm, millega kaasneb äge anuuria. Eritusfunktsiooni kahjustuse tõttu kogunevad verre lämmastikku sisaldavad orgaanilised ühendid, mis on valkude lagunemise lõppproduktid, ning areneb asoteemia. Pärast patsiendi kriisist väljumist taastub järk-järgult moodustunud elementide sisaldus veres, kollatõbi ja aneemia ilmingud kaovad osaliselt.

Haiguse kulgu kõige levinum variant on kriis, mille vahele jäävad stabiilse rahuldava seisundi perioodid. Mõnel patsiendil on kriisidevahelised perioodid väga lühikesed, vere koostise taastamiseks ebapiisavad. Nendel patsientidel tekib püsiv aneemia. Samuti on ägeda algusega ja sagedaste kriisidega voolu variant. Aja jooksul muutuvad kriisid harvemaks. Eriti rasketel juhtudel on võimalik surmaga lõppev tulemus, mille põhjustab äge neerupuudulikkus või südant või aju toitvate veresoonte tromboos.

Tähtis! Hemolüütiliste kriiside arengu igapäevaseid seaduspärasusi ei selgunud.

Harvadel juhtudel võib haigus olla ka pika rahuliku kulgemisega, kirjeldatakse üksikuid paranemisjuhtumeid.

Diagnostika

Haiguse algstaadiumis on diagnoosimine keeruline erinevate mittespetsiifiliste sümptomite ilmnemise tõttu. Mõnikord kulub diagnoosi panemiseks mitu kuud jälgimist. Klassikaline sümptom - uriini spetsiifiline määrdumine - ilmneb kriiside ajal ja mitte kõigil patsientidel. Põhjused Marchiafava-Micheli tõve kahtlustamiseks on järgmised:

• teadmata etioloogiaga rauapuudus;
• tromboos, peavalud, valuhood alaseljas ja kõhus ilma nähtava põhjuseta;
• teadmata päritolu hemolüütiline aneemia;
• vererakkude sulamine, millega kaasneb pantsütopeenia;
• Värske doonorivere ülekandega seotud hemolüütilised tüsistused.

Diagnoosimise käigus on oluline kindlaks teha erütrotsüütide kroonilise intravaskulaarse lagunemise fakt ja tuvastada PNH spetsiifilised seroloogilised tunnused.

Uuringute kompleksis, kui kahtlustatakse paroksüsmaalset öist hemoglobinuuriat, tehakse lisaks üldisele uriini- ja vereanalüüsile:

• hemoglobiini ja haptoglobiini sisalduse määramine veres;
• immunofenotüpiseerimine voolutsütomeetria abil defektsete rakkude populatsioonide tuvastamiseks;
• seroloogilised testid, eriti Coombsi test.

Vajalik on diferentsiaaldiagnostika hemoglobinuuria ja erineva etioloogiaga aneemiaga, eriti tuleks välistada autoimmuunne hemolüütiline aneemia. Sagedased sümptomid on aneemia, kollatõbi, suurenenud bilirubiinisisaldus veres. Maksa ja/ja põrna suurenemist ei täheldata kõigil patsientidel

märgid	Autoimmuunne hemolüütiline aneemia	PNG
Coombsi test	+	-
Suurenenud tasuta sisu hemoglobiin vereplasmas	-	+
Hartmanni test (sahharoos)	-	+
Singi test (hape)	-	+
Hemosideriin uriinis	-	+
Tromboos	±	+
Hepatomegaalia	±	±
Splenomegaalia	±	±

Hartmani ja Hemi testi tulemused on PNH-le spetsiifilised ja on kõige olulisemad diagnostilised tunnused.

Ravi

Hemolüütilise kriisi leevendamine toimub erütrotsüütide massi korduvate ülekannetega, mis on sulatatud või eelnevalt pestud mitu korda. Arvatakse, et stabiilse tulemuse saavutamiseks on vaja vähemalt 5 vereülekannet, kuid vereülekannete arv võib keskmisest erineda ja selle määrab patsiendi seisundi tõsidus.

Tähelepanu! Sellistel patsientidel on ilma eelneva ettevalmistuseta vereülekanne võimatu. Doonori vereülekanne süvendab kriisi kulgu.

Hemolüüsi sümptomaatiliseks kõrvaldamiseks võib patsientidele määrata nerobooli, kuid pärast ravimi ärajätmist on võimalikud retsidiivid.

Lisaks on ette nähtud foolhape, raud, hepatoprotektorid. Tromboosi tekkega kasutatakse otsese toimega antikoagulante ja hepariini.

Äärmiselt harvadel juhtudel näidatakse patsiendile splenektoomiat - põrna eemaldamist.

Kõik need meetmed on toetavad, leevendavad patsiendi seisundit, kuid ei kõrvalda mutantsete rakkude populatsiooni.

0