Luuüdi trepanobiopsia - näidustused ja vastunäidustused, ettevalmistus. Niudeluu trefiini biopsia Luuüdi niudeluust

Inimese hematopoeetilise süsteemi erinevate patoloogiate tuvastamine. Mõnikord on see protseduur kasulik teatud luuhaiguste diagnoosimisel ja ravimisel. Trepanobiopsia käigus ekstraheeritakse luuüdi fragment, säilitades selle struktuuri, mistõttu meetod on üsna informatiivne. Manipuleerimiseks kasutatakse spetsiaalset 4 cm pikkust ja 2 mm läbimõõduga trokaarinõela, mis on varustatud kilbi, mandriini ja käepidemega. Nõela perifeerne ots on spiraalse kujuga, tänu millele omandab see pöörlemise ajal luukoe lõikamise võime. Punktsioon tehakse kohaliku anesteesia all kammkarbi piirkonnas ilium. Pärast protseduuri eemaldatakse nõelast 6-10 cm pikkune luukoe fragment, mis läbib laboris vastava töötluse. Sageli kasutatakse peamise uurimismeetodina trepanobiopsiat.

See manipuleerimine viiakse läbi üksikasjaliku uuringu "värske" tulemuse (mitte rohkem kui 5 päeva) kohustusliku olemasoluga. üldine analüüs veri.

Luuüdi sternaalne punktsioon

Vastsündinutel ja imikutel on eelistatav punktsioon sääreluu ülemise kolmandiku piirkonnas, kuna olemasolev oht rindkere punktsioon.

Tüsistused

Luuüdi punktsioon on ainus allikas leukeemia, hemoblastoosi ja lümfoomi tüvirakkude seisundi usaldusväärseks hindamiseks. Protseduur on invasiivne, kuid vajalik verevähi tüübi ja raskusastme täpseks kontrollimiseks.

Mis on luuüdi punktsioon - kas see on tervisele ohtlik

Tehniliselt pole punktsiooni sooritamine keeruline. Protseduur on vajalik diagnoosi kontrollimiseks, ravi kvaliteedi hindamiseks. Punkti mikroskoopiline uurimine võimaldab määrata erinevate elementide vahekorda, mis on oluline teraapiataktika planeerimisel.

Protseduuri sisuks on materjali võtmine rinnaku keskosast, reiest. Selleks tehakse punktsioon spetsiaalse piirajaga nõelaga, mis välistab tungimise suurele sügavusele.

Steriilne rinnaku nõel siseneb rinnakuga risti. Pärast teatud sügavusele tungimist aspireeritakse luuüdi täpp umbes 1 ml mahus. Reielt materjali võtmisel on protseduur sarnane, välja arvatud erinev lähenemine.

Pärast nõela eemaldamist asetatakse torkekohale plaaster. Luuüdi aspiraat saadetakse koheseks uurimiseks laborisse, kuna seal on suurenenud hüübimise tõenäosus vererakud. Saadud liigne veri eemaldatakse filterpaberiga.

Kui patsiendid võtavad kortikosteroide pikka aega, suureneb kalduvus osteoporootiliste luumuutuste tekkeks. Sellises olukorras tehakse rinnaku punktsioon ettevaatlikult.

Reeglina ei esine pärast rinnaku luuüdi punktsiooni tüsistusi. Infektsiooni on võimalik õõnsusse tuua ainult ohutusabinõude jämeda rikkumisega. Rinnaku ümber ei ole suuri veresooni, mistõttu ei teki tugevat verejooksu. Nõela tungimine rinnaõõnde on võimatu, kuna nõelal on kork. Ainult seadmed ei sobi laste rinnaku punktsiooniks, mistõttu vastsündinutel võetakse proovid alates calcaneus või reie ülaosa.

Trepanobiopsia

Luuüdi klassikalist trepanobiopsiat kasutatakse luuüdi struktuuri analüüsimiseks, vererakkude omaduste uurimiseks. Punktaadi morfoloogiline analüüs on oluline hemoblastooside, leukeemiate, lümfoomide ja muud tüüpi verevähi puhul.

Inimese luuüdi koosneb tahkest ja vedelast osast. Selle eemaldamiseks tehakse aspiratsioon, mis võimaldab teil võtta õige koguse materjali, kuid selline manipuleerimine vähendab diagnoosi kvaliteeti, kuna luuüdi sisu lahjendatakse verega. Raskused tekivad juurdepääsul suurtele luudele, kuid nendel eesmärkidel on välja töötatud standardsed sekkumised luu välise struktuuri hävitamisega (trefiini biopsia).

Trefiini biopsiaga saadud histoloogiliste preparaatide eluaegne uurimine on vajalik juhtudel, kui punktsiooniga ei õnnestu saada piisavas koguses luuüdi, mis kinnitab konkreetset patoloogilist protsessi. Histoloogiline meetod omandab erilise tähtsust selliste haiguste puhul nagu leukeemia, erütreemia, osteomüeloskleroos, hüpo- ja aplastilised protsessid jne.

Luukoe tüki punktsiooniks ja ekstraheerimiseks M.G. Abramov soovitas kasutada troakaari nõela. Nõel on disainitud Kassirsky rinnaku nõela põhimõttel.

Trokaari nõela paksus- 3 mm, siseläbimõõt - 2 mm, pikkus - 6 cm. Nõela perifeerne ots sarnaneb lõikuriga ja spiraalse kujuga, tänu millele omandab nõel pöörlemisel võime luukoe ära lõigata. Nõela komponendid on mandriin (teralise otsaga stiil) ja käepide. V.A. Ershov, N.A. Klimkov moderniseeris Abramovi troakaari nõela, muutes selle kasutamise mugavamaks. Nõel erineb ülalkirjeldatust selle poolest, et selle mandriin keeratakse käepideme alumisse otsa ja kortikaalse kihi läbitorkamisel eemaldatakse see kiiresti nõelast ilma eelneva lahtivõtmiseta, mis kiirendab trepanobiopsia protsessi.

Niudeluuharjale tehakse punktsioon, mis taandub selle eesmisest ülemisest selgroost 2–3 cm tahapoole. Tehniliselt mugavam on vasaku niudeluu augustamine. Torkekoht desinfitseeritakse alkoholi ja joodi tinktuuriga. Nõel eelnevalt steriliseeritakse kuivmeetodil või keetmise teel ning kuivatatakse alkoholi ja eetriga. Kuival nõelal seatakse kruvikeerme abil piiraja kaitse vajalikule torkesügavusele, võttes arvesse nahaaluse rasva paksust. Enne trokaari nõela sisestamist tehakse naha anesteesia, nahaalune kude ja periost 2% novokaiini lahusega.

Tungib trokaari nõelaga sisse pehmed koed, kobama terava mandriini otsaga luu kohta, kuhu tuleks punktsioon teha. Nõel sisestatakse pöörlevate liigutustega teatud surve all luukoesse. Kui ilmneb nõela kindla fikseerimise tunne, eemaldatakse mandriin. Pärast mandriini ja käepideme eraldamist keeratakse viimane uuesti luusse kinnitatud nõela külge. Tehes pöörlevat liikumist päripäeva, saab nõela hõlpsasti ja ilma suuremate raskusteta torgata luukoe käsnjas aines.

Pärast seda eemaldatakse nõel pöörleva liigutusega. Nõelas paiknev silindriline luukoe sammas surutakse mandriiniga nõela luumenist välja klaasklaasile ning sealt viiakse see formaliinipurki ja saadetakse histoloogilisele uuringule. Klaasile, nõelale ja luuüdi mandriinile jäänust tehakse määrded. Kõige sagedamini on võimalik lõigata ja ekstraheerida luukoe tükki pikkusega 6–10 mm, mõnikord rohkem.

Trepanat (käsnjas luukude) sisse terved inimesed ja hüperplastiliste protsessidega patsientidel on see rikas luuüdi poolest. Raskete aplastiliste protsesside korral on trepanaadil kollane värvus, mis on tingitud luuüdi elementide peaaegu täielikust kadumisest ja nende asendamisest rasvkoega.

Kõigi osteomüeloskleroosi ja müelofibroosi vormide korral näeb välja võetud luukoetükk sageli välja “kuiv” ja sellest saab määrde valmistamiseks eraldada vaid väga väikese koguse luuüdi.

Luuüdi trefiini biopsia on protseduur luuüdi proovi võtmiseks ja edasiseks histoloogiliseks uuringuks laborisse saatmiseks. Kui patsiendil on verehaigused, võetakse luuüdi. Trepanobiopsial on sarnased tunnused sellise analüüsiga nagu punktsioon, kuid biopsia tulemus on võimalikult informatiivne ja laiendatud.

Näidustused

Trepanobiopsia tehakse, kui patsiendil on järgmised patoloogilised seisundid:

• muutustele vererakkude arvus erütrotsüüdid ja leukotsüüdid;
• aneemia, mis on raske ja ei allu traditsioonilisele ravile;
• suurenenud higistamine teadmata etioloogiaga;
• pidevalt kõrgendatud temperatuuri keha;
• sage nakkav ja viirushaigused
• ükskõik milline haigus veri;
• Kättesaadavus onkoloogiline neoplasmid luuüdis.

Trepanobiopsia on kohustuslik patsientidele, kes peavad läbima keemiaravi onkoloogiliste kasvajate raviks. Keemiaravikuuri lõpus tehakse teine ​​biopsia, et teha kindlaks, kas selline ravi on andnud positiivse tulemuse.

Vastunäidustused

Trepanobiopsia on absoluutselt ohutu protseduur, millel on minimaalsed vastunäidustused. Eakatele ei tehta luuüdi biopsiat, kuna neil on raske taluda mis tahes tüüpi anesteesiat ja taastumine võtab kaua aega.

Protseduuri on vaja edasi lükata, kui patsiendil on nakkav ja viirushaigused mis sisse voolab äge staadium. On ka suhtelisi vastunäidustusi, mille olemasolul saab teha trepanobiopsia, kuid äärmise ettevaatusega, kuna on suur tüsistuste oht.

Suhteliste vastunäidustuste hulka kuuluvad: diabeet, südamepuudulikkuse raske staadiumi olemasolu.

Rasvunud patsientidel võib tekkida raskusi luuüdi biopsia tegemisel, kui nad ei saa 10-20 minutit kõhuli lamada.

Koolitus

Võimalike tüsistuste vältimiseks peate 2-3 päeva enne trepanobiopsiat lõpetama võtmise ravimid mis mõjutavad vere hüübimisastet. Vältige higistamisvastaste ainete kasutamist ja kosmeetilised preparaadid, sealhulgas maitsestatud hügieenitooted.

Hommikul enne plaanilist trepanobiopsiat võite süüa kerget hommikusööki, kuid söögikorra ja protseduuri vahele peab jääma vähemalt 4 tundi.

Vett võib juua, kuid piiratud koguses. Pool tundi enne luuüdi biopsiat antakse patsiendile rahustavaid ravimeid.

Trepanobiopsia ettevalmistamine hõlmab üldise ja üksikasjaliku vereanalüüsi ja ultraheli läbimist.

Kuidas neil läheb

Patsient asetatakse diivanile kõhuli või külili, protseduur on lubatud istudes, kuid ainult siis, kui arstil on trefiini biopsia alal suured kogemused.

Naha punktsioonikohta töödeldakse hoolikalt desinfektsioonivahenditega, süstitakse lokaalanesteetikum. Mõne minuti pärast kontrollib arst tundlikkuse astet nahka ja kui anesteetikum on hakanud toimima, jätkake otse trepanobiopsiaga.

Spetsiaalse õhukese ja pika nõela abil viiakse see aeglaselt, pöörlevate liigutustega iliumisse. Histoloogiliseks uurimiseks eemaldatakse paar millimeetrit luuüdi.

1-2 tundi pärast protseduuri ei vaja patsient meditsiinilist järelevalvet ja läheb koju. Ärge niisutage torkekohta 3 päeva jooksul.

Kas see on valus

Trepanobiopsia viiakse läbi kasutades kohalik anesteesia. Luuüdi biopsia ei ole valus, vaid pigem ebameeldiv.

Patsient tunneb sisestuskohas survet, ebamugavustunne võib tekkida kubemes ja reites. Ebamugavustunde intensiivsuse vähendamiseks pärast biopsiat kantakse punktsioonikohale jääkott.

Milliseid haigusi see näitab

Luuüdi trepanobiopsia aitab tuvastada järgmised haigused: Hodgkini tõbi, lümfoom, retinoblastoom, neuroblastoom, Ewingi sarkoom.

Trepanobiopsiat kasutatakse selliste haiguste diagnoosimiseks nagu leukeemia, onkoloogiliste kasvajate metastaaside olemasolu ja Gaucheri tõbi.

Aitab kaasa trepanobiopsiale täpne määratlus vähirakkude kuhjumise kolded.

Dekrüpteerimine

Kui luuüdis esineb teatud vereelementide arvus kõrvalekaldeid, mis võivad olla põhjustatud verehaigustest, väheneb müelokarüotsüütide kontsentratsioon uuritavas proovis oluliselt.

Täpse diagnoosi tegemiseks võetakse arvesse vereanalüüsi andmeid ja trepanobiopsia käigus saadud luuüdi histoloogilise uuringu dekodeerimist.

Vereelementide suurenemine luuüdis näitab verehaiguste esinemist, kuid kui nende kontsentratsioon on oluliselt vähenenud, võib see viidata autoimmuunhaigustele, aneemia raske vormi tekkele.

Tüsistused

Naha punktsioonikoha nõuetekohasel ja põhjalikul töötlemisel antiseptiliste preparaatidega pole tüsistuste tõenäosust.

Trepanobiopsia on ohutu diagnostiline protseduur, kuid teoreetiliselt võimaldab see patsiendil pärast seda kogeda tüsistusi, nagu infektsioon, verejooks. Infektsioonirisk on suurem südamelihase haiguste ja defektidega patsientidel, kellel on osteoporoos.

Ajutised tüsistused pärast trepanobiopsiat, mis kestavad mitu tundi, kaovad iseenesest ja ei vaja ravi - sisemine külmavärinad, palavik, valu nõela süstekohas.

Märgid, mille puhul peate viivitamatult arsti poole pöörduma - kiire halvenemine üldine seisund, tugev valu, mida ei saa peatada valuvaigistitega, õhupuudus, iiveldus ja oksendamine, palavik.

Plussid ja miinused

Trepanobiopsia on väga tõhus ja kõige informatiivsem diagnostiline protseduur erinevate verehaiguste avastamiseks.

Meetodi eeliseks on see, et see ei vaja tõsist ja erilist ettevalmistust, trepanobiopsia vastunäidustused on erinevalt teistest meetoditest minimaalsed.

Patsiendi vastunäidustuste ja kvalifitseeritud, kogenud arsti töö puudumisel komplikatsioonide tõenäosus praktiliselt puudub.

Nagu rehabilitatsiooniperiood pärast luuüdi trepanobiopsia puudumist on soovitused seotud mitmepäevase abstinentsiga vanniskäikudest, solaariumi, vannide ja saunade külastamisest.

Trepanobiopsia puudused hõlmavad kaua aega histoloogia tulemuste ootamine, mis võtab aega 1–2 nädalat. Luuüdi proovi võtmisega kaasneb piisav ebameeldivad aistingud ja kui patsiendil on kõrge valulävi, trepanobiopsia läbiviimiseks on vaja kasutada tugevatoimelisi lokaalse toimespektriga anesteetikume, mille järel võib patsiendil tekkida kerge halb enesetunne.

Luuüdi trepanobiopsia puudused hõlmavad protseduuri üsna kõrget maksumust, kuid hind on täielikult õigustatud maksimaalse teabesisalduse ja võimalusega kiiresti diagnoosida.

7. KOIDE NUMBER 3 2014. a

KLIINILINE

ONCO HEMATOLOOGIA

Lümfoidkasvajate KLIINIK, DIAGNOOS JA RAVI

Luuüdi trepanobiopsia teostamise tehnilised aspektid

Yu.A. Kõvera jalaga

GOU VPO "Loodeosariik meditsiiniülikool nime saanud I.I. Mechnikov,

191015, st. Kirotšnaja, 41, Peterburi, Venemaa Föderatsioon

Luuüdi trepanobiopsia eesmärk on saada täielik proov hematopoeetilise koe histoloogiliseks uurimiseks. Artiklis antakse teavet selle manipuleerimise näidustuste ja vastunäidustuste kohta. Jamhidi nõelaga trepanobiopsia tehnikat kirjeldatakse koos vajalike üksikasjadega; võimalikud tüsistused protseduurid ja vead nende täitmisel.

Märksõnad: trepanobiopsia, luuüdi uuring, Jamshidi nõel, manipulatsioonitehnika.

Yu.A. Krivolapov - dr kallis. Sci., professor, kliinilise molekulaarmorfoloogia osakonna juhataja, +7 812 303 5039, [e-postiga kaitstud]

Kirjavahetuseks: Yu.A. Krivolapov, 191015, st. Kirochnaya, 41, Peterburi, Venemaa Föderatsioon, +7 812 303 5039, [e-postiga kaitstud] Tsiteerimiseks: Krivolapov Yu.A. Luuüdi trepanobiopsia tehnilised aspektid. Kiil. onkohematool. 2014; 7(3): 290-5.

Luuüdi trefiini biopsia protseduurilised kaalutlused

I.I. Mechnikovi North-Western State Medical University, Kirochnaya str., 41, St. Peterburi, 191015, Vene Föderatsioon

Luuüdi trefiini biopsia protseduuri eesmärk on saada õige proov vereloome koe histoloogiliseks hindamiseks. See annab ülevaate protseduuri näidustuste ja vastunäidustuste kohta. Samuti kirjeldatakse üksikasjalikult trefiini biopsia protseduuri Jamhidi nõela abil ning käsitletakse protseduurilisi vigu ja võimalikke tüsistusi.

Märksõnad: trefiini biopsia, luuüdi uuring, Jamshidi nõel, biopsia tehnika.

Vastu võetud: 14. mai 2014. a

Yu.A. Krivolapov - DSci, professor, kliinilise molekulaarmorfoloogia osakonna juhataja, +7 812 303 5039, [e-postiga kaitstud] Kirjavahetus aadressiga: Yu.A. Krivolapov, Kirochnaya str., 41, St. Peterburi, 191015, Venemaa Föderatsioon, +7 812 303 5039, [e-postiga kaitstud]

Tsiteerimiseks: Krivolapov Yu.A. Luuüdi trefiini biopsia protseduurilised kaalutlused. Klin. onkohematool. 2014; 7(3): 290-5 (vene keeles).

NÄIDUSTUSED JA VASTUNÄIDUSTUSED LUUDÜIDI TREPANOBIOPIAKS

Luuüdi trepanobiopsia on meditsiiniline diagnostiline manipulatsioon, mille eesmärk on saada histoloogiliseks uurimiseks spongioosse luu ja vereloomekoe proov. Trepanobiopsiat ja histoloogilist uuringut kasutatakse juhtudel, kui on vaja kvantifitseerida hematopoeetilise koe ja rasvarakkude suhet luuüdis, uurida luuüdi rakkude ruumilist jaotust ja suhtelist asendit, välistada luuüdi fibroosi ja metastaatilised kahjustused. , luukoe uurimiseks.

Trefiini biopsia näidustused

aju

Hodgkini lümfoomi ja mitte-Hodgkini lümfoomide diagnoosimine ja levimuse (staadiumi) määramine.

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia (esmane diagnoos ja remissiooni kinnitamine).

Karvrakuline leukeemia ("kuiva" aspiraadi korral).

Plasmarakulise müeloomi kahtlusega patsiendi uurimine.

Kroonilised müeloproliferatiivsed haigused (vera polütsüteemia, essentsiaalne trombotsüteemia, primaarne müelofibroos, süsteemne mastotsütoos).

ONCO_3_2014.indd Sec3:290

09.10.2014 16:08:11

Luuüdi trepanobiopsia

Aplastilise aneemia ravi mõju diagnoosimine ja hindamine, diferentsiaaldiagnostika müelodüsplastiliste sündroomide ja ägedate müeloidsete leukeemiate hüpoplastiliste vormidega.

Laste soliidtuumorite (neuroblastoom, rabdomüosarkoom, PNET/Ewingi sarkoom jne) diagnoosimine, levimuse määramine (staadium) ja ravi mõju hindamine.

Ägeda müeloidse leukeemia diagnoosimine (mõnel juhul) ja ravivastuse hindamine.

Müelodüsplastiliste sündroomide diagnoosimine (mõnel juhul).

Luuüdi hindamine enne autoloogset luuüdi siirdamist.

Leukoerütroblastilise verepildiga patsiendi uurimine (metamüelotsüütide ja stab granulotsüütide arvu suurenemine, normoblastide ilmumine).

Teadmata päritolu palavikuga patsiendi läbivaatus.

Granulomatoosse leviku kahtlus nakkushaigused(tuberkuloos, mükoosid).

Säilitushaiguste diagnoosimine (mõnel juhul).

Primaarse amüloidoosi kahtlusega patsiendi läbivaatus.

Luukoe haigustega patsientide uurimine.

Suutmatus saada piisavat diagnostilist materjali luuüdi punktsiooni ajal ("kuiv" aspiraat).

Absoluutsed vastunäidustused luuüdi trefiini biopsia tegemiseks, samuti aspiraadi saamiseks praktiliselt puuduvad. Vajalike ettevaatusabinõudega saab neid manipuleerimisi teha kõigil abivajavatel patsientidel, sealhulgas sügava trombotsütopeeniaga või verehüübimisfaktorite puudulikkusega patsientidel (hemofiilia). Suhtelisi vastunäidustusi niudeluu tagumise ülaosa lülisamba luukoesamba saamiseks tuleb pidada naha ja nahaaluskoe lokaalseks infektsiooniks, põletusteks või mehaaniliseks traumaks.

Võib-olla on luuüdi trepanobiopsia ainus vastunäidustus selgelt sõnastatud näidustuste puudumine.

MANIPULATSIOONI TEHNIKA

Kõige mugavam vahend luuüdi trefiini biopsia tegemiseks on Jamshidi nõel. Instrument on üle 15 cm pikkune silindriline nõel, mille distaalses osas on umbes 1,5 cm ulatuses väliskontuuri ja sisemise õõnsuse kooniline ahenemine. Nõel lõpeb järsult teritatud lõikega. Nõela sisse asetatakse style obturaator, millel on lõige, mille tasapind langeb kokku Jamshidi nõela lõikega. Mõnikord on stiilil terav püramiidne tetraeedriline kuju ja nõel on krooni kujul teritatud. Stiitel-obturaator on lukustusseadme abil kindlalt kinnitatud nõela sisse. Lisaks obturaatoriga nõelale sisaldab standardkomplekt tõukurvarda, mis on ette nähtud trepanobioptaadi nõelast välja tõmbamiseks.

Riis. 1. Luuüdi trepanobiopsia jaoks vajalike anatoomiliste orientiiride topograafia. Nurk vertikaaljoone ja selle joone vahel, millel asub tagumine niudeluu lülisamba ülemine osa, on meestel ligikaudu 30° ja naistel veidi suurem.

Trepanobiopsia tehakse parema ja/või vasaku niudeluu tagumise ülemise lülisamba piirkonnas (spina iliaca posterior superior) (joonis 1). Patsient on rahul ühes järgmistest positsioonidest:

1) istudes kõrgel diivanil seljaga arsti poole, keha on mõnevõrra viidud puusadeni, põlvedele saab põlvedele toetuseks asetada padja, patsiendi jalad on pingil;

2) lamades kõrgel diivanil külili, jalad põlvedest kõverdatud ja rinnale viidud, selg kergelt kõverdatud;

3) lamades kõhuli madalal diivanil.

Erandjuhtudel (patsiendi üliraske seisund, mehaaniline ventilatsioon, hilised kuupäevad rasedus, rasvumine jne), kui ükski neist asenditest pole võimalik, tehakse manipuleerimine lamavas asendis ja lülisamba eesmisele niudepiirkonnale tehakse trepanobiopsia. Selgroo eesmisest ülemisest osast saadud trefiini biopsia maht on alati palju väiksem.

Kõige sagedamini on trepanobiopsia tegemisel patsient teadvusel, samas kui ta ei näe manipuleerimise kohta, seetõttu peab arst kommenteerima kõiki oma tegevusi ja hoiatama patsienti kõigi protseduuriga kaasneda võivate aistingute eest. Lastel viiakse manipuleerimine läbi anesteesia all.

Pärast hari, tagumiste ülemiste niudelülide, ristluuliigese palpeerimist ja trepanobiopsia koha valimist kantakse nahale kustumatu markeriga märk. Nahka töödeldakse antiseptiliste lahustega, nagu ka kirurgilise sekkumise korral. Peenikese nõela abil kasutatakse naha anesteseerimiseks lokaalanesteetikumi lahust (valitud võttes arvesse allergilist ajalugu). Süstal, mis sisaldab 5-10 ml lokaalanesteesia lahust, nõelaga, mille pikkus on suurem kui nahaaluste kudede paksus, teostab kudede kiht-kihilt anesteesiat kuni periostini. Eriti hoolikalt tuleks luuümbrist infiltreerida, süstides anesteetikumi lahust jõuga mitmesse kõrvutiasuvasse punkti, iga kord läbi luu ümbritseva kiulise membraani uue punktsiooni. Esimese luuümbrise punktsiooniga kaasneb torkimistunne, mille eest tuleb hoiatada

ONCO_3_2014.indd Sec3:291

09.10.2014 16:08:11

Yu.A.Krivolapov

Riis. 2. Vaagna läbipaistev lamellne horisontaalne osa, mis läbib eesmist ülemist ja tagumist niudelüli. Nurk sagitaaltelje (punane joon) ja nõela liikumissuuna (kollane joon) vahel on meestel ligikaudu 30° ja naistel veidi suurem.

patsient. Pärast luuümbrise infiltratsiooni anesteetikumi lahusega on vaja oodata anesteesia algust vähemalt 1 min. Nõela proovitorke valutundlikkuse kaotanud luuümbrisesse tajutakse kui puutetundlikkust ilma äge valu(patsiendilt küsitakse: "Äge? Loll?").

Pärast anesteesiat kitsa teraga skalpelliga tehakse nahale ja nahaalusele koele umbes 3-5 mm pikkune ja periosti sügavune sisselõige. Jamshidi nõel koos nõela sees fikseeritud stiimul-obturaatoriga sisestatakse läbi sisselõike ja viiakse läbi pehmete kudede periosti. Pisut külgsuunas ja ülespoole (sama niudeluu eesmise ülemise lülisamba suunas; joon. 1.2) torgatakse pöörd-translatsiooniliste liigutustega nõel jõuga sügavale luumassi. Pöörlemisliigutusi ümber nõela telje tuleks sooritada vaheldumisi päripäeva ja vastupäeva mitte rohkem kui 120 ° kummaski suunas. Nõela ei tohi sisse keerata nagu korgitser. Läbi kortikaalse plaadi tungimist tajub arst kui "ebaõnnestumise" tunnet väiksema tihedusega koesse.

Pärast ajukoore plaadi läbimist eemaldab arst Jamshidi nõela küljest stiileri-obturaatori ja süveneb pöörleva liigutusega 3-4 cm luusse (joonis 3). Jamshidi nõela edenemisega käsnalise luu paksuses võib kaasneda patsiendile ebamugavustunne reie kiiritamisega, mille eest tuleb patsienti hoiatada. Anesteetikumi lahusega käsnluu infiltratsioon läbi Jamshidi nõela on vastuvõetamatu, et vähendada võimalikke hilisemaid valu, kuna isegi väikesed süstitud vedeliku kogused põhjustavad olulisi muutusi luuüdi histoloogilises struktuuris, mille käigus müeloidkoe rakud "segatakse".

Niudeluusse sisestamise ajal peaks trefiin olema alati suunatud veidi külgsuunas ja ülespoole lülisamba eesmise ülemise osa suunas. Kruvimisliigutused amplituudiga umbes 120 ° ühes ja teises suunas tuleb hoolikalt kooskõlastada nõela edasisuunalise liikumise jõuga. Kui pingutada

Riis. 3. Patsient luuüdi trepanobiopsia ajal

on üleliigne ja edasiliikumine domineerib, nõel purustab käsnakujulise luu ega lõika silindrilist sammast välja. Pärast seda, kui nõel on tunginud piisavalt sügavale luusse, on võimalik steriilse tõukurvarda abil selle valendiku sisu pingutuseta sondeerida läbi nõela välimise ava, et veenduda, et luusamba pikkus on piisav ja see ei ole kortsus.

Nõelaga välja lõigatud ja selle luumenis asuva kolonni luumassist eraldamiseks tuleb selle alus "lõigata". Selleks peate esmalt nõela mitu korda ümber telje ühes ja teises suunas keerama. Lisaks tõmmatakse nõel mittepühkivate pöörlevate liigutustega luust 2–3 mm (mitte enam) tagasi. Erilist tähelepanu pöörates sellele, et nõel ei painduks, suunatakse instrumendile jõuliselt veidi teistsugune suund (5-10° võrra), näiteks ülespoole, ja pööramis-translatsiooniliigutustega sisestatakse see uuesti veidi viltu 2-3 mm sügavusele. Seejärel tõmmatakse nõel uuesti 2-3 mm luust välja ja keeratakse sellele jõuga vastupidises suunas uuesti 2-3 mm sügavusele. Kirjeldatud toimingut korratakse ainult 4 korda, muutes nõela kalle 5-10 ° üles ja alla, paremale ja vasakule mis tahes järjestuses. Kui manipuleerimise viimast osa ei tehta piisavalt hoolikalt, siis Jamshidi nõela eemaldamisel jääb aluse kaudu luuga ühendatud luukoe sammas paigale ja nõel tuleb tühjaks. Nõel tõmmatakse aeglaselt välja pöörlemis-translatsiooniliste liigutustega. Kuna nõel eemaldatakse luu küljest steriilse tõukurvardaga, on võimalik läbi selle välimise augu käepideme küljelt uurida, kas luu sammas jääb nõela sisse. Kui luusamba põhi oli halvasti lõigatud, “tõmbatakse” sammas nõelast välja ja sondeerimisel tungib tõukurvarras nõela väljatõmbamisel sügavamale nõela sisse. Kui kolonn tuleb koos nõelaga välja, jääb luumenis olev sond (tõukurivarras) oma kohale.

Luukoe kolonni ei ole vaja eraldada, kasutades lihtsat pööramist ja nõela lõdvendamist luumassi sees.

Kell õige täitmine nõelaga manipuleerimisel eemaldatakse 3,0-3,5 cm pikkune või pikem trepanobioptaat (joonis 4), mõnikord kuni 5-6 cm.

Kliiniline onkohematoloogia

ONCO_3_2014.indd Sec3:292

09.10.2014 16:08:11

Luuüdi trepanobiopsia

Riis. 4. Optimaalse kvaliteediga luuüdi trefiini biopsia: terve silindriline käsnluu tükk läbimõõduga 3 mm ja pikkusega 30 mm

mille meeter on väiksem kui Jamshidi nõela distaalse augu läbimõõt, surutakse trepanobioptaat otsast käepidemeni, st läbi tööriista käepidemes oleva augu, mitte läbi lõikeava augu. lõpp.

Trefiini biopsia ekstraheerimist luumassist lihtsustab oluliselt õhukesest traatfiksaatorist koosnev obturaatoriga seade, mis on kaasas mõne luuüdi trefiini biopsia jaoks mõeldud ühekordselt kasutatavate komplektidega. Obturaatoril on stiilitaoline käepide ja see on 35 mm lühem kui Jamhidi nõel. Teravalt teritatud elastik õhuke traat, mille pikkus on 35 mm, nii et kokkupandud olekus ulatub traadi teritatud ots nõela lõikava kroonikujulise servani. Seda traadihoidja obturaatorit on väga lihtne kasutada. Pärast seda, kui Jamshidi nõelaga on luumassist välja lõigatud vajaliku pikkusega koesammas (oluline on, et see ei oleks üle 35 mm), sisestatakse nõela luumenisse traatfiksaatoriga obturaator. päris lõpp. Obturaatori käepide klõpsab nõela käepideme külge, mida tuleb nüüd koos obturaatori lukuga mitu korda ümber oma telje ilma igasuguse pingutuseta pöörata ja aeglaselt pööratav-translatsiooniliigutustega eemaldada. Kuna riiv on vetruv ja joodetud nurga all, läheb see mööda nõela valendiku siseseina kuni lõikeserva servani, ilma luusammast puudutamata või deformeerimata. Lõikeserva servas surub terav traatklamber luusamba põhja vastu nõela seina ja ei lase sellel paigale jääda, kui trefiin luumassist eemaldatakse. Traadihoidiku puuduseks on väljatõmmatud kolonni piiratud pikkus (35 mm).

Luuüdi trepanobiopsia tegemine ei nõua reeglina suurt füüsilist pingutust, olulisem on manipuleerimistehnika hea valdamine ja mugava kvaliteetse instrumendi kasutamine.

Pärast trepanobiopsia läbiviimist saab sama nahalõike kaudu saada luuüdi aspiraadi, torgates tagumise ülemise niudeluu lülisamba uruaugust eemale. Peaaegu kõigil luuüdi trefiini biopsia nõeltel on käepideme küljel kooniline hülss, mis võimaldab kinnitada süstla nõela valendikusse vaakumi tekitamiseks ja luuüdi aspireerimiseks. Kui hakkate imema

Riis. 5. Aspiratsioonist tulenevad muutused luuüdis. Nägemisvälja ülemine osa sisaldab müeloidkoe rakkude ja purustatud väikeste rasvatilkade segu. Värvimine taevasinine II - eosiin, x400

luuüdi rakkude sisu enne luukolonni ekstraheerimist, seejärel lõhkenud veresoontest süstlasse sööstnud veri hävitab rasvarakud, peseb välja ja segab müeloidkoe rakud - moodustub rasvaemulsioon ja rakuhomogenaat. moodustuvad interstitsiaalsetes ruumides, millel puudub koe struktuur (joon. 5).

Luuüdi saab aspireerida alles pärast trefiini biopsia eemaldamist patsiendi luust (ja nõela luumenist). Jamshidi aspiratsiooninõela kasutamine pole eriti mugav, parem on kasutada spetsiaalseid, peenemaid ja lühemaid nõelu. Selleks on vaja läbida olemasolev nahalõige aspiratsiooninõelaga luuni ja pärast nõela koos pehmete kudedega nihutamist puurida ajukooreplaat uuesti teatud kaugusele (> 1,5 cm) esimesest tehtud august. , sukelduda kõrvalpiirkonnas asuvasse käsnluu ja alles pärast seda aspireerida sealt luuüdi määrde valmistamiseks. Katse luuüdi aspireerida piirkondadest, mis on luu trepanatsioonikoha vahetus läheduses, võib ebaõnnestuda luuüdi väikeste veresoonte tromboosi tõttu urukanali ümber, kuna luu ja luuüdi mehaaniline trauma (trepanobiopsia) põhjustab kudede tromboplastiinide vabanemiseks.

Manipuleerimise lõpus kantakse nahale aseptiline side (kleebis). Patsient peaks veetma 2-3 tundi meditsiinitöötajate järelevalve all, lamades selili kõval pinnal (võite panna raamatu kõvakaane sisse), vajadusel jäämulliga trefiini biopsia tegemise piirkonnas. Järgmisel päeval tuleks uurida biopsiakohta, puhastada sisselõike ümbrust ja vahetada side. Kell hügieeniprotseduurid patsient peaks vältima sideme (kleebise) märjaks saamist.

Tehniliselt korrektselt, töökorras instrumendiga ja vastunäidustusi arvesse võttes tehtud manipulatsiooni tüsistused on äärmiselt haruldased. B. Bain (2003) kogus teavet komplikatsioonide kohta 54 890 trefiini biopsia käigus, mille Ühendkuningriigis hematoloogid tegid aastatel 1995–2001. Ta registreeris 26 tüsistust, millest üks lõppes surmaga. kõige poolt sagedased tüsistused esines verejooksu (14, sealhulgas 1 surmaga lõppenud),

ONCO_3_2014.indd Sec3:293

09.10.2014 16:08:11

Yu.A. Krivolapov

Riis. 6. Trefiini biopsia sisaldab osa ristluu-niudeliigese liigesepinnast, kus on mitu subkortikaalset luuüdi rakku

nõela purunemine (7), lokaalne infektsioon (3) . Minu praktikas esines trepanobipsia ajal ka tüsistusi väga harva. Ajavahemikul 1999-2013 uurisin 4887 patsiendi luuüdi trefiini biopsiaid, tüsistusi esines 3 juhul. Neist kahel läks nõel katki: kord murdus käepide (nõel tuli eemaldada luust välja paistvast osast tavaliste tangidega kinni haarates), teisel korral murdus nõel luu juurest (killu eemaldasid kirurgid läbi väikese sisselõike). Kolmas tüsistus oli trombotsütopeeniaga patsiendi nõela äkiline "tõrge" kogu selle pikkuses koos luu kaudu retroperitoneaalsesse ruumi väljumisega. Nõela "rike" viis retroperitoneaalse ruumi kasvava hematoomi tekkeni, mis nõudis kirurgilist sekkumist, kuid kõik lõppes hästi.

LUÜÜDI TREPANOBIOOPIATE TEOSTAMISE TEHNIKA VEAD

Luuüdi trefiini biopsiates võivad esineda muutused, mis ei ole kuidagi seotud vereloomekoe haigustega, vaid on tingitud trefiini biopsia enda ja trefiini biopsia töötlemise histoloogilisest tehnikast, lõikude ettevalmistamisest ja värvimisest. Enamik levinud põhjused uuringuks sobimatuks osutunud luuüdi proovi saamine on trepanobiopsia tehnika viga. Reeglina väikese suurusega ebainformatiivne trepanobiooptaat sisaldab peamiselt luuümbrist, käsnjas luu kortikaalset plaati ja 2-3 subkortikaalset luuüdi rakku. Luuüdi rakulisuse hindamine subkortikaalsete rakkude järgi, kui need leiti ainult trefiini biopsias, võib viia eksliku järelduseni hüpoplaasia (või isegi aplaasia) kohta. Nendes rakkudes sisaldab normaalne luuüdi vähem müeloidkudet kui sügavates rakkudes, see on eriti märgatav eakatel inimestel.

Mõnel juhul sisaldavad 25–30 mm pikkused trefiini biopsiad ainult kortikaalse plaadi kompaktset luu. Selline biopsia saadakse, kui trepanatsiooninõel ei suunatud niudeluu tagumise ülemise lülisamba trepaneerimisel mitte käsnalise luumassi paksusesse, vaid tangentsiaalselt, piki ajukoore plaati (liiga külgmine) või piki ristluuliigese liigesepinda ( liiga sagitaalne) (joonis 6) .

Teine manipuleerimistehnika defekt on trepanobioptaadi ebapiisav maht. Trefiini biopsia maht on diagnoosimisel otsustava tähtsusega fokaalsed muutused luuüdi, näiteks metastaaside otsimisel ja lümfoomide levimuse määramisel.

Halb tööriist ja "halvad käed" põhjustavad sageli luukoe kolonni järsu mehaanilise deformatsiooni. Tehniliselt on kõige raskem saada soovitud koesammast osteoporoosi põdevatel patsientidel või luukoe hävimise koldest (näiteks plasmarakulise müeloomiga). Trepanobiopsia sooritamisel sportlastel ja eriti noortel meestel, kes tegelesid tõstespordiga ja kasutasid anaboolseid steroide, tuleb rakendada suurt füüsilist pingutust. Nendel juhtudel toimub trepanobioptaadi deformatsioon üsna sageli. Histoloogilistes preparaatides esindavad trepanobioptaati luukiirte fragmendid, kortsunud luuüdi ja muutumatu veri nende fragmentide vahel. Küll aga kl histoloogiline uuring mehaaniliselt jämedalt deformeeritud trefiini biopsia proovid võivad mõnikord anda olulist diagnostilist teavet. Näiteks vähi metastaaside tuvastamisel on immunohistokeemia kasutamine mõnikord väga tõhus, kuna tsütokeratiinide ekspressiooni lokaliseerimata värvumise kujul on võimalik tuvastada struktuurita deformeerunud rakumassis. Deformeerunud trepanobiopsia proovide tõlgendamisel on vaja vältida kategoorilisi diagnostilisi järeldusi, mis piirduvad kirjeldavate järeldustega.

Luukoe ja luuüdi struktuuris väljendunud muutusi saab tuvastada, kui patsiendile on juba tehtud trefiini biopsia ja trefiin sattus korduva manipuleerimise käigus kogemata varasema luukoe kahjustuse piirkonda. Muutused on väga mitmekesised: see on taanduv hemorraagia koos hemosideroosi ja rasvkoe nekroosiga ja granuleeritud kude. Sageli leitakse fibroosivälju ja luukiirte ümberstruktureerimist, mida võib ekslikult pidada primaarse müelofibroosi ilminguteks.

Trepanobioptaadi kunstlikud muutused, täpsemalt objektid, peaksid hõlmama nahaosakesi (epidermaalne epiteel, karvanääps, higi või rasunääre), skeletilihaskiud, mõnikord isegi sünoviaalkude, mis viiakse biopsiaproovi trepanatsiooninõelaga, püüdes need pehmete kudede liikumisel kinni. Selliste "mööduvate" objektide äratundmine reeglina erilisi raskusi ei tekita.

Kliiniline onkohematoloogia

ONCO_3_2014.indd Sec3:294

Luuüdi trepanobiopsia

KIRJANDUS/VIITED

1. Wilkins B.S. Luuüdi patoloogia lõksud: luuüdi trefiini biopsia diagnoosimise vigade vältimine. J. Clin. Pathol. 2011; 64(5): 380-6.

2. Cotelingam J.D. Luuüdi biopsia: kirurgilise patoloogi tõlgendusjuhised. Adv. Anat. Pathol. 2003; 10(1): 8-26.

3. Bain B.J. Luuüdi trefiini biopsia. J. Clin. Pathol. 2001; 54(10): 737-42.

4. Schmid C, Isaacson P.G. Luuüdi trefiini biopsia lümfoproliferatiivse haiguse korral. J. Clin. Pathol. 1992; 45(9): 745-50.

5. Wolf-Peeters de C. Luuüdi trefiini tõlgendamine: diagnostiline kasulikkus ja võimalikud lõksud. Histopatology 1991; 18(6): 489-93.

6. Frisch B, Bartl R., Burkhardt R. Luuüdi biopsia kliinilises meditsiinis: ülevaade. Hematology (Budap.) 1982; 15(3): 245-85.

7. Burkhardt R., Frisch B., Bartl R. Luu biopsia hematoloogiliste häirete korral. J. Clin. Pathol. 1982; 35(3): 257-84.

8. Bairey O., Shpilberg O. Kas luuüdi biopsia on kohustuslik kõigil mitte-Hodgkini lümfoomiga patsientidel? Acta Hematol. 2007; 118(1): 61-4.

9. Cavalieri E., Anselmo A.P., Gianfelici V. jt. Kas luuüdi trefiini biopsia on Hodgkini tõve staadiumis alati kohustuslik? Hematologica 2005; 90(1): 134-6.

10. Donald C.D., Ringenberg Q.S., Anderson. S.P. et al. Luuüdi biopsia Hodgkini tõve esialgses staadiumis. Med. Pediatr. oncol. 1989; 17(1): 1-5.

11. Franco V., Tripodo C., Rizzo A. jt. Luuüdi biopsia Hodgkini lümfoomi korral. Eur. J. Haematol. 2004; 73(3): 149-55.

12. Hot A, Jaisson I., Girard C. et al. Luuüdi uuringu tulemus teadmata päritoluga palavikuallika diagnoosimisel. Arch. Intern. Med. 2009; 169(21): 2018–23.

13. Ito M. Diagnoos verehaiguse patoloogilisest vaatenurgast. Int. J. Hematol. 2002; 76 (lisa 2): 2-5.

14. Manion E.M., Rosenthal N.S. Luuüdi biopsia 85-aastastel ja vanematel patsientidel. Olen. J. Clin. Pathol. 2008; 130(5): 832-5.

15. Parapia L.A. Trepanning või trefiinid: luuüdi biopsia ajalugu. Br. J. Haematol. 2007; 139(1): 14-9.

16. Hernandez-Garcia M.T., Hernandez-Nieto L., Perez-Gonzalez E. et al. Luuüdi trefiini biopsia: eesmine ülemine niudeluu selgroog versus tagumine ülemine niudeluu lülisammas. Clin. Lab. Hematol. 1993; 15(1): 15-9.

17. Devalia V., Tudor G. Luuüdi uuring rasvunud patsientidel. Br. J. Haematol. 2004; 125(4): 538-9.

18. Reid M.M., Roald B. Luuüdi trefiini biopsia imikutel. Arch. Dis. laps. 1997; 77(1): 60-1.

19. Douglas D.D., Risdall R.J. Luuüdi biopsia tehnika. Inspiratsioonist põhjustatud artefakt. Olen. J. Clin. Pathol. 1984; 82(1): 92-4.

20. Islam A.B. Luuüdi aspiratsioon enne luuüdi biopsiat, kasutades sama luuüdi biopsia nõela: hea või halb tava? J. Clin. Pathol. 2007; 60:212-5.