Kõhuõõne sünnitus - keisrilõige Gusakovi järgi. Keisrilõige Keisrilõige Gusakovi järgi

LOENG 14 KEISERILÕIGE KAASAEGSES SÜNNISTUSLIKUS. EMAKAARMIGA RASEDATE NAISTE HALDAMINE

C-sektsioon - sünnitusoperatsioon: elujõulise loote ja platsenta ekstraheerimine emaka sisselõikega. See on kaasaegse sünnitusabi kõige levinum sünnitusoperatsioon.

Keisrilõige õõnsuskirurgia puhul on üks vanimaid õõnsuskirurgia operatsioone. Selle väljatöötamisel läbis see palju etappe, millest igaühes täiustati selle rakendamise tehnikat. Keisrilõige ületab teostamise sageduselt kõiki teisi kõhuoperatsioone, isegi pimesoole eemaldamist ja songa parandamist kokku. Näiteks Venemaal toodetakse seda sagedusega 13,1%. Välisstatistika järgi on Euroopa regioonile tüüpiline keisrilõike sagedus vahemikus 12-18%. Selle operatsiooni sagedus USA-s oli 2002. aastal 26,1%, mis on kõigi aegade kõrgeim määr USA-s. Viimase 10 aasta jooksul on operatsioonide arv kasvanud ligikaudu 1,5-2 korda.

Iidsetel aegadel tehti keisrilõige religioossete seaduste nõudmisel naisele, kes suri sünnituse ajal, kuna tema matmine emakasisese lootega oli vastuvõetamatu. Tegi sel ajal keisrilõike inimeste poolt, kellel polnud isegi meditsiinilist haridust.

XVI lõpus - XVII sajandi alguses. seda operatsiooni hakati tegema elavatel naistel. Saksa kirurgi I. Trautmanni esimene usaldusväärne teave selle toimimise kohta pärineb aastast 1610. Tuntud prantsuse sünnitusarst Franrois Mauriceau kirjutas toona, et "keisrilõike sooritamine on võrdne naise tapmisega". See oli sünnitusabis antiseptiline periood. Tol ajal ei olnud välja kujunenud näidustusi ja vastunäidustusi operatsiooniks, anesteesiat ei kasutatud ning peale loote väljatõmbamist emakaseina ei õmmeldud. Lahtise haava kaudu sattus emakasisu kõhuõõnde, põhjustades kõhukelmepõletikku ja sepsist, millest sai surmapõhjus.

Opereeritud naised surid 100% juhtudest verejooksu ja septiliste haiguste tõttu.

Venemaal tegi esimese keisrilõike 1756. aastal Erasmus, teise - 1796. aastal Sommer, mõlemad soodsa tulemusega. Kuni 1880. aastani (A.Ya. Krassovski järgi) tehti Venemaal vaid 12 keisrilõiget.

Aseptilise ja antisepsise kasutamine sünnitusabis erinevaid meetodeid anesteesia, emakaõmbluse kasutuselevõtt ja täiustamine vähendas 19. sajandi lõpuks emade suremust. kuni 20%. Seetõttu hakkasid selle operatsiooni näidustused järk-järgult laienema ja seejärel kinnistus see kindlalt sünnitusarstide ja günekoloogide igapäevases praktikas.

Mõiste keisrilõige päritolu kohta on vähemalt kolm seletust.

1. Legendi järgi sündis Julius Caesar sel viisil.

2. Operatsiooni nimi on võetud 8. sajandil elanud legendaarse Rooma kuninga Numa Pompiliuse seaduste koodeksist. eKr. (lex regia, ja keisrite ajastul - lex caesarea). Muuhulgas nõudis varahoidla, et igal rasedal, kes suri lahendamata, oleks enne matmist laps välja lõigatud. (sectio caesarea; Saksa nimi "Kaiserschnitt").

3. "Keisrilõige" - vale tõlge mõistest "s ectio caesarea." Sõna "keisrilõige" pärit ab utero caseo(Plinius). Selle operatsiooni kaudu sündinud lapsed kutsuti "tseesoonid", mis tähendab "nikerdatud". Sõna osa pärineb tegusõnast seco- lahkama ja sõna keisrilõige on sõnadega suguluses caesura, excisio, circumcisio ja pärineb tegusõnast Caedere- lõika välja. Nii et täpne tõlge "keisrilõige" peaks kõlama nagu "lõikav lõik" (tautoloogia).

Kaasaegse sünnitusabi üheks tunnuseks on keisrilõike näidustuste laienemine sünnitusabi, anestesioloogia, reanimatsiooni, neonatoloogia, vereülekandeteenuste, farmakoloogia, aseptika ja antiseptikumide, uute laia toimespektriga antibiootikumide kasutamise, arenemise ja täiustamise tõttu. uus õmblusmaterjal ja muud tegurid.

Sageduse suurenemise põhjused keisrilõige (joon. 92, 93) järgmised: vanemate kui 30-aastaste esmasünnitajate arvu suurenemine; ema ja loote seisundi uurimiseks raseduse ja sünnituse ajal kaasaegsete diagnostiliste meetodite tutvustamine sünnitusabi praktikasse; keisrilõike näidustuste laienemine tuharseisuga, raske

Riis. 92. Keisrilõike määr

Riis. 93. Keisrilõike ja sünnituse sagedus per vias naturales pärast keisrilõiget aastatel 1989-2002. USAs

max preeklampsia, enneaegne rasedus; kõhutangide ja vaakumtõmbeseadme kasutamisest hoidumine; erinevate ekstragenitaalsete ja günekoloogiliste patoloogiatega rasedate naiste kontingendi kaalumine; rasedate naiste arvu suurenemine, kellel on pärast keisrilõiget emakas arm; vastsündinute elustamis-intensiivravi parandamine; sünnitusabi-günekoloogide ebapiisav kvalifikatsioon sünnituse ratsionaalse juhtimise seisukohalt; sotsiaalmajanduslikud ja demograafilised tegurid.

Perinataalse suremuse vähendamiseks tehtava keisrilõike näidustuste laiendamine on aga õigustatud vaid teatud piirini. Operatsioonide sageduse ebamõistliku suurenemisega ei kaasne perinataalsete kaotuste edasine vähenemine, vaid see on täis tõsist ohtu naise tervisele ja elule (tabel 20), eriti kui operatsiooni vastunäidustusi alahinnatakse. Ema tüsistuste risk kõhuõõne sünnituse ajal suureneb 10 korda või rohkem ja ema surma risk 4-9 korda.

Tabel 20

Emade suremus pärast keisrilõiget ja vaginaalset sünnitust Ühendkuningriigis aastatel 1994–1996. (Hall ja Bewley, 1999)

Keisrilõike küsimus otsustatakse vastavalt raseda ja loote seisundile. Praegu on operatsiooni näidustuste loetelu oluliselt muutunud, ilmunud on uusi: rasedus pärast kehavälist viljastamist ja embrüo siirdamist, ovulatsiooni stimuleerimine jne Paljud autorid eristavad ema ja loote näidustusi, kuid selline jaotus on suuresti tingimuslik.

Keisrilõike näidustused raseduse ajal

Täielik platsenta previa.

Mittetäielik platsenta previa koos raske verejooksuga.

Normaalselt paikneva platsenta enneaegne eraldumine koos raske verejooksu ja emakasisese loote distressiga.

Emaka armi ebaõnnestumine pärast keisrilõiget või muid emakaoperatsioone.

Kaks või enam armi emakal pärast keisrilõiget.

Anatoomiliselt kitsas vaagna II-III aste ahenemine (tõeline konjugaat 9 cm või vähem), kasvajad või vaagnaluude deformatsioonid.

Seisund pärast operatsiooni puusaliigesed ja vaagen.

Emaka ja tupe väärarengud.

Emakakaela ja teiste vaagnaõõne organite kasvajad, mis blokeerivad sünnikanalit.

Mitmed suured emaka fibroidid, müomatoossete sõlmede degeneratsioon, sõlme madal (emakakaela) asukoht.

Rasked preeklampsia vormid ravi ja ettevalmistamata sünnikanali puudumisel.

Rasked ekstragenitaalsed haigused (südame-veresoonkonna haigused, närvisüsteemi haigused, kõrge lühinägelikkus, eriti keeruline jne).

Emakakaela ja tupe ahenemine pärast emakakaela ja tupe plastilist operatsiooni, pärast urogenitaalsete ja enterogenitaalsete fistulite õmblemist.

Arm kõhukelmel pärast eelmiste sünnituste III astme rebendi õmblemist.

Väljendas veenilaiendid veenid tupes ja häbemes.

Loote põiki asend.

Ühendatud kaksik.

Loote tuharseisus koos pikendatud peaga, loote kaaluga üle 3600 g ja alla 1500 g või anatoomiliste muutustega kehas.

1. loote tuharseisus või põiki asend mitmikraseduste korral.

Kolm või enam mitmikrasedusega loodet.

Kehaväline viljastamine ja embrüosiirdamine, kunstlik viljastamine keerulise sünnitusabi ja günekoloogilise ajalooga.

Krooniline loote hüpoksia, loote hüpotroofia, mis ei allu ravimteraapiale.

Primipara vanus on üle 30 aasta koos sünnitusabi ja ekstragenitaalse patoloogiaga.

Pikaajaline viljatus koos teiste raskendavate teguritega.

Loote hemolüütiline haigus koos sünnitusteede ettevalmistamatusega.

Pikaajaline rasedus koos koormatud günekoloogilise või sünnitusabi ajalooga, sünnitusteede ettevalmistamatusega ja sünnituse esilekutsumise efekti puudumisega.

Ekstragenitaalne vähk ja emakakaelavähk.

Suguelundite herpesviiruse infektsiooni ägenemine.

Keisrilõike näidustused sünnitusel

Kliiniliselt kitsas vaagen.

Lootevee enneaegne rebend ja sünnituse esilekutsumise mõju puudumine.

Sünnitustegevuse anomaaliad, mis ei allu ravimteraapiale.

Normaalselt või madalal asetseva platsenta eraldumine, ähvardav või algav emakarebend.

Nabaväädi silmuste esitus ja prolaps ettevalmistamata sünnikanalitega.

Loote pea vale sisestamine ja esitus (eesvaade, näo eestvaade, tagantvaade sagitaalõmbluse kõrgel sirgel seismisel).

Sünnitava naise piina ja äkksurma seisund eluslootega. Keisrilõiget tehakse sageli kombineeritud, kompleksi järgi

tunnistus. Need on kombinatsioon mitmest raseduse ja sünnituse tüsistusest, millest igaüks eraldi ei ole näidustus keisrilõikeks, kuid koos kujutavad need tüsistused endast reaalset ohtu loote elule loomuliku sünnikanali kaudu sünnituse korral.

Märkimisväärset huvi pakub keisrilõike koha uurimine enneaegsel sünnitusel. Peamised näidustused kõhu

viimati tarnimata - rasked vormid preeklampsia, loote tuharseisus, platsenta enneaegne eraldumine, platsenta previa, raske platsenta puudulikkus. Heade tulemuste saavutamiseks on vajalik kõrgelt kvalifitseeritud vastsündinute teenus, mis võimaldab põetada väikese kehakaaluga lapsi.

Keisrilõige raseduse ajal tehakse tavaliselt aastal planeeritud, harvemini sisse hädaolukord(verejooks platsenta previaga, emaka armi rike jne) ja reeglina sünnituse ajal hädaolukorra näidustused.Üle poole operatsioonidest tehakse plaanipäraselt (54,5%), mis viitab loote seisundi heale sünnieelsele diagnoosile, vaagna anatoomilistele iseärasustele, kõhuõõne sünnitust vajavale sünnitus- ja ekstragenitaalsele patoloogiale.

Operatsiooni näidustuste struktuur on planeeritud ja erakorralise sünnituse puhul erinev. Jah, kl planeeritud keisrilõige enamus sagedased lugemised- esmasünnitaja vanus üle 30 aasta koos sünnitusabi ja ekstragenitaalse patoloogiaga; arm emakal pärast keisrilõiget; loote vaagna esitus; loote distress.

Kell keisrilõige sünnituse ajal näidustused on sagedamini loote distress; tööjõu aktiivsuse anomaaliad; kliiniliselt kitsas vaagen; verejooks platsenta enneaegsest eraldumisest.

Tuleb rõhutada, et kõhusünnituse küsimuse otsustamisel tuleb alati mõelda ema tulevasele generatiivsele funktsioonile, eriti kui tal on selline operatsioon esimest korda.

reservid sageduse vähendamine keisrilõige - sünnituse juhtimise parandamine läbi sünnikanali, kasutades kaasaegseid jälgimissüsteeme ja ravimeid, meetodi väljatöötamine sünnituse hoolikaks juhtimiseks läbi sünnikanali armi olemasolul emakal pärast keisrilõiget alumises segmendis .

Aksioom E.V. Cragin (1916) "üks kord keisrilõige – alati keisrilõige" ei kehti enam, sest see viitab kehalise keisrilõike tegemise aegadele ja nüüd tehakse keisrilõiget peamiselt emaka alumises segmendis põikilõike teel. , millistel tingimustel on armide teke emakal soodsam. Tuleb arvestada: emaka rebenemiste sagedus pärast kehalist keisrilõiget on üsna kõrge ja on umbes 12%.

Erilist rolli operatsiooni tulemustes (nii emale kui ka lootele) mängivad selle vastunäidustused ja selle läbiviimise tingimused.

Praegu on palju sätteid läbi vaadatud. Seda eelkõige kirurgilise tehnika täiustamise, uue õmblusmaterjali kasutamise, laia toimespektriga antibiootikumide kasutamise, anesteesia paranemise, operatsioonijärgse perioodi intensiivse monitooringu paranemise jms tõttu.

Vastunäidustused kõhuõõnde sünnituseni on loote ebasoodne seisund (loote surm, sügav enneaegsus, loote deformatsioonid, loote raske või pikaajaline emakasisene hüpoksia, mille puhul ei saa välistada loote surnult sündi või varajast surma), potentsiaalne või kliiniliselt oluline infektsioon (veevaba intervall üle 12 tunni), pikaajaline sünnitus (üle 24 tunni), suur hulk tupeuuringud (rohkem kui viis), emakasisene jälgimine, kehatemperatuuri tõus sünnituse ajal üle 37,5 ° C (koorioamnioniit jne), ebaõnnestunud vaginaalse sünnituse katse (loote vaakumekstraktsioon, sünnitusabi tangid). Need vastunäidustused on aga olulised ainult siis, kui operatsioon tehakse loote huvides; neid ei võeta arvesse ema elutähtsate näidustuste olemasolul (näiteks platsenta irdumise verejooks jne).

Küsimus sünnitusmeetodi kohta elusa elujõulise loote latentse või kliiniliselt väljendunud nakatumise tingimustes on siiani vastuoluline. Hiljuti, kuna puuduvad tingimused kiireks sünnituseks loomuliku sünnitusteede kaudu, latentse või kliiniliselt väljendunud infektsiooni olemasolul, räägivad mitmed autorid kõhusünnituse poolt. Samal ajal on postoperatiivsel perioodil soovitatav kasutada mitmeid meetodeid nakkusprotsessi arengu ennetamiseks. Nende hulka kuuluvad intraperitoneaalne keisrilõige koos laia toimespektriga antibiootikumidega ja haava drenaaž; kõhuõõne ajutine piiritlemine enne emaka avamist; ekstraperitoneaalne keisrilõige; emaka eemaldamine pärast keisrilõiget.

Tingimused keisrilõike jaoks. 1. Elus ja elujõuline loode. See tingimus ei ole alati teostatav; näiteks naise elu ohustava ohu korral (verejooks platsenta täieliku previaga, normaalse asukohaga platsenta enneaegne eraldumine, emaka rebend jne) tehakse surnud ja eluvõimetu lootega keisrilõige. 2. Nõus-

neid naisi operatsioonile (eluliste näidustuste puudumisel). 3. Tühi põis (soovitav on kasutada püsikateetrit). 4) Nakkuse sümptomite puudumine sünnitusel.

Üks neist vajalikud tingimused, nagu iga kirurgilise sekkumise puhul, on optimaalse aja valik, st. selline hetk, mil kõhuõõne sünnitus ei ole liiga kiire sekkumine, või vastupidi (veel hullem) - meeleheite operatsioon. See on eelkõige oluline lootele, kuid mõjutab ka soodsat tulemust emale.

Operatsiooni õnnestumiseks on oluline kogenud spetsialist, mis on varustatud operatsioonisaaliga koos vajaliku personali ja steriilsete komplektidega, samuti kõrgelt kvalifitseeritud anestesioloog, neonatoloog, eriti kui keisrilõige tehakse operatsiooni huvides. lootele.

Preoperatiivne ettevalmistus. Plaaniline keisrilõige (50-60%) ja erakorraline. Eelmisel päeval plaanides antakse kerge lõunasöök (õhuke supp, puljong saiaga, puder), õhtusöögiks - magus tee, õhtul tehakse klistiir, ööseks määratakse unerohud. Hommikul panevad nad ka klistiiri (2 tundi enne sekkumise algust), vajadusel elastse sideme. alajäsemed, ja enne operatsiooni - loote südamelöökide auskultatsioon, põie kateteriseerimine.

Kui keisrilõige on erakorraline, siis täis kõhuga tühjendatakse see esmalt läbi sondi ja vastunäidustuste puudumisel (verejooks, emaka rebend jne) tehakse klistiir. Sellistel juhtudel peab anestesioloog olema teadlik mao happelise sisu tagasivoolamisest hingamisteedesse ja Mendelssohni sündroomi tekkest. Operatsioonilaual on vaja, nagu ka esimesel juhul, kuulata loote südamelööke, kateteriseerida põis.

Keisrilõike tulemused, nagu paljud teised, sõltuvad õigeaegsest täitmisest; metoodika ja ulatus; patsiendi seisund; kirurgi kvalifikatsioon; anesteetikumi tugi; meditsiiniline tugi; õmblusmaterjali olemasolu; veri ja selle komponendid, infusioonivahendid; kliiniku instrumendid ja tehnilised seadmed; operatsioonijärgse perioodi juhtimine.

Vaatamata näilisele tehnilisele lihtsusele tuleks keisrilõige liigitada keeruliseks kirurgiliseks sekkumiseks (eriti korduv keisrilõige), millel on suur tüsistuste määr operatsiooni ajal ja operatsioonijärgsel perioodil.

Anesteesia meetod keisrilõike jaoks valitakse need, võttes arvesse raseda, sünnitava naise, loote seisundit, operatsiooni plaanilist või kiireloomulisust, kvalifitseeritud anestesioloogi-reanimatoloogi olemasolu. Lisaks peavad valuvaigistid olema emale ja lootele ohutud.

Parim keisrilõike jaoks juhtivuse anesteesia- spinaalne või epiduraalne (kasutatakse peaaegu 90% juhtudest). Hädaolukordades, kui on vaja kiiret valu leevendamist, kasutatakse endotrahheaalset anesteesiat dilämmastikoksiidiga koos antipsühhootikumide ja valuvaigistitega. Üldanesteesia läbiviimisel tuleb meeles pidada, et anesteesia algusest kuni loote eemaldamiseni ei tohiks mööduda rohkem kui 10 minutit.

Keisrilõike tehnika.

Kõhu keisrilõige (sectio caesarea abdominalis):

Intraperitoneaalsed meetodid - keisrilõige kõhuõõne avamisega (klassikaline keisrilõige, kehakeisrilõige, keisrilõige emaka alumises segmendis põikilõikega Eltsov-Strelkov, Stark modifikatsioonis; isthmic-corporal keisrilõige);

Kõhu keisrilõike meetodid koos kõhuõõne ajutise piiritlemisega;

Kõhu keisrilõike meetodid ilma kõhuõõnde avamata - ekstraperitoneaalne keisrilõige.

Vaginaalne keisrilõige Durseni järgi (sektsioon caesarea vaginalis). Olenevalt sellest, kas kõhuõõnde avada või mitte, tehakse intraperitoneaalne või ekstraperitoneaalne keisrilõige. Operatsioonimeetod sõltub konkreetsest sünnitusabi olukorrast ja kirurgi kirurgilise tehnika oskusest.

Maailmas peetakse praegu kõige ratsionaalsemaks keisrilõike meetodiks emaka alumise segmendi operatsiooni põikilõikega (94-99%).

Emaka sisselõike eelised põikilõike alumises segmendis on järgmised.

1. Operatsioon tehakse emaka seina kõige õhemas osas (alumine segment), mille tõttu siseneb sisselõigesse väga väike kogus lihaskiude. Alumise segmendi ja kaela involutsiooni ja moodustumisega väheneb operatsioonijärgne õmblus järsult ning sisselõike kohale tekib väike õhuke arm.

2. Kogu operatsioon toimub vähese verekaotusega, isegi kui platsenta koht satub sisselõigesse. Sel juhul saab verejooksu laienenud veresooni ligeerida isoleeritult.

3. Selle meetodiga on võimalik teha emaka õmmeldud haavale ideaalne peritonisatsioon vesikouteriinvoldi tõttu (plica vesicouterina).

4. Sel juhul ei lange parietaalse ja vistseraalse kõhukelme sisselõiked kokku ja seetõttu on emaka adhesioonide tekkimise võimalus eesmise kõhuseinaga väike.

5. Emaka rebenemise oht järgnevate raseduste ja vaginaalsete sünnituste ajal on minimaalne, kuna enamikul juhtudel tekib täisväärtuslik arm.

Kehaline keisrilõige hoolimata paljudest puudustest kasutatakse seda endiselt emaka alumises segmendis väljendunud liimimisprotsessiga pärast eelmist keisrilõiget; rasked veenilaiendid alumises segmendis või suure müomatoosse sõlme olemasolu emaka alumises segmendis; madalama armi olemasolu pärast eelmist kehalist keisrilõiget; täielik platsenta previa koos üleminekuga emaka eesmisele seinale; enneaegne loote ja emaka laienemata alumine segment; sulatatud kaksikud; loote põiki asend. Kehalist keisrilõiget kasutatakse praegu juhtudel, kui vahetult peale keisrilõiget on vaja teha supravaginaalne amputatsioon või emaka ekstirpatsioon (vastavalt näidustustele: hulgi emaka müoom, Kuveleri emakas). Lisaks kasutatakse seda meetodit surnud või suremas elava lootega patsiendi puhul. Kehalise keisrilõikega tehakse kõhu eesseina sisselõige emaka ja naba vahele, emakat ei eemaldata kõhuõõnest; seega kattuvad sisselõige emakal ja kõhu eesseina sisselõige üksteisega, mis viib adhesioonideni, ja sisselõige emaka kehas - ebajärjekindla armi tekkeni järgnevatel rasedustel.

Enneaegse raseduse ja laiendamata emaka alumise segmendi korral on võimalik teostada isthmic-corporal keisrilõige.

Praegu avatakse keisrilõike jaoks kõhu eesmine sein tavaliselt Pfannenstieli järgi (mõnikord Joel-Coheni järgi) põiki suprapubilise sisselõikega ja harvem pikisuunalise sisselõikega emaka ja naba vahel (joon. 94). Oluline on, et kõhuseina sisselõige oleks piisav operatsiooni tegemiseks ja lapse õrnalt eemaldamiseks.

Riis. 94. Kõhu eesseina sisselõiked keisrilõike ajal

Emaka sisselõige tehakse L.A. meetodil. Gusakov. Emaka alumise segmendi piirkonnas avab väike põiki sisselõige 2 cm vesikouteriinvoldi sisselõike tasemest allpool emakaõõnde, seejärel sirutavad mõlema käe nimetissõrmed haava servad ettevaatlikult kuni 10-ni. 12 cm ristisuunas. Mõnel juhul kasutatakse Derfleri modifikatsioonis sisselõiget: pärast emaka alumise segmendi (2 cm) väikest lahkamist skalpelliga pikendatakse sisselõiget keskjoonest paremale ja vasakule kaarekujuliselt ülespoole kääridega. soovitud suurus. Alumises segmendis emaka sisselõiget tehes tuleb olla väga ettevaatlik, et mitte vigastada skalpelliga veresoonte kimpu ja lootepead.

Emaka alumises segmendis põikilõikega keisrilõike korral ei tehta põie koorimist 5–7 cm võrra, peamiselt paravesikaalse koe verejooksu ohu ja põie vigastuse võimaluse tõttu.

Teadaolevad traditsioonilised püüdlused sekkumise kestuse vähendamiseks said 1994. aastal Starki meetodi (Misgav-Ladachi operatsioon) väljatöötamise aluseks. Ainult mitmete tuntud tehnikate kombinatsioon ja mõnede valikuliste etappide väljajätmine võimaldavad kõnelda sellest operatsioonist kui keisrilõike uuest modifikatsioonist, millel on mitmeid eeliseid (loote kiire väljatoomine; oluline vähenemine: kõhuõõnde sünnituse kestus, verekaotus, valuvaigistite operatsioonijärgse kasutamise vajadus, soolepareesi esinemissagedus, muude operatsioonijärgsete tüsistuste sagedus ja raskusaste; varasem väljutamine; õmblusmaterjali oluline kokkuhoid).

Tänu neile ja ka oma lihtsusele kogub Starki meetod kiiresti populaarsust.

Kõhuõõne sünnituse järgmine hetk on loote eemaldamine emakast. Selle tähtsuse määrab asjaolu, et umbes igal kolmandal juhul tehakse operatsioon loote huvides.

Loote ekstraheerimine sõltub loote esitusviisist ja asendist emakas.

Jah, kl tsefaalne esitlus vasak käsi (II-V sõrmed) sisestatakse tavaliselt emakaõõnde nii, et peopesa pind külgneb loote peaga, nad haaravad peast ja pööravad seda ettevaatlikult pea tagaosaga ettepoole, seejärel vajutab assistent kergelt emakapõhja ja kirurg liigutab pead emakasse sisestatud käega ettepoole, samal ajal kui pea on välja sirutatud ja see eemaldatakse emakast. Seejärel sisestatakse nimetissõrmed kaenlaalustesse ja loode eemaldatakse. Lootepea eemaldamiseks emakaõõnest võite kasutada lusikaga sünnitusabi tangidega (joon. 95).

Praegu süstib anestesioloog emale (kui tal ei ole antibiootikumitalumatust) intravenoosselt keisrilõike käigus tekkivate nakkuslike operatsioonijärgsete tüsistuste ärahoidmiseks ühte laia toimespektriga antibiootikume (tavaliselt tsefalosporiine).

Riis. 95. Lootepea ekstraheerimine keisrilõike ajal emaka alumises segmendis: I - lootepea ekstraheerimine piki kätt; II - loote pea ekstraheerimine sünnitusabi tangide lusikaga.

Pärast lapse eemaldamist, operatsiooniaegse verekaotuse vähendamiseks süstitakse emakalihasesse 1 ml 0,02% metüülergometriini lahust ja alustatakse 1 ml (5 RÜ) oksütotsiini manustamist intravenoosse tilgutiga. Hemostaasisüsteemi rikkumise korral (hüpokoagulatsioon) on näidustatud värske külmutatud plasma sisseviimine. Lisaks on vaja Mikulichi klambritega lüüa haava servad, eriti nurkade piirkonnas.

Olenemata sellest, kas platsenta eraldus iseseisvalt või eraldati käsitsi, on igal juhul vajalik emaka seinte hilisem läbivaatamine käsitsi, et välistada loote munaraku jäänuste, submukoossete emakafibroidide, vaheseina esinemine emakas ja muud patoloogiad. Mõnikord on vaja teha instrumentaalne (küreti abil) emaka uuring.

Planeeritud keisrilõike tegemisel, enne sünnituse algust ja ebakindlust emakakaela kanali läbilaskvuse suhtes, tuleks see sõrmega läbi viia ja seejärel kinnas vahetada.

Emaka õmblemise tehnika on väga oluline. Fakt on see, et keisrilõikejärgse suremuse põhjuste hulgas on üks esimesi kohti peritoniit, mis areneb peamiselt emaka õmbluste ebaõnnestumise tõttu.

Väga tähtsust omama emaka õmblemise tehnikat, õmblusmaterjali. Haava servade õige võrdlemine on üks nakkuslike tüsistuste vältimise tingimusi, armi tugevust.

Õmblusmaterjal tuleks kasutada steriilset, vastupidavat, mittereageerivat, kirurgile mugavat, universaalset igat tüüpi operatsioonide jaoks, mis erineb ainult suuruse poolest, sõltuvalt vajalikust tugevusest. Sellised omadused on vikrüülil, deksonil, monokrüülil, polüamiidil jne.

Sünnituspraktikas traditsiooniline ketguti õmblusmaterjal ei vasta oma kõrge kapillaarsusele, võimele põhjustada kudede tugevat põletikulist ja allergilist reaktsiooni, enam tänapäevastele kirurgilistele nõuetele.

Peetakse otstarbekaks panna emakasse pidev üherealine õmblus (Vikryl? 1 või 0, Dexon? 1 või 0 jne) koos limaskesta augustamise ja sellele järgneva vesikouteriinvoldi peritoniseerimisega (joonis 96). Üherealise õmbluse eelised seisnevad väiksemas kudede trofismi rikkumises, väiksemas koguses õmblusmaterjalis õmbluspiirkonnas, turse harvemas tekkes operatsioonijärgsel perioodil, operatsiooni kestuse lühenemises ja õmblusmaterjali väiksemas kulus. Pidev kaks-

rida õmblust (joon. 97) on soovitav kasutada emaka alumise segmendi tõsiste veenilaiendite ja suurenenud verejooksu korral.

Kehalise keisrilõikega (joonis 98) rakendatakse tavaliselt kaherealist pidevat õmblust (vikrüül, dekson jne).

Peritonisatsiooni lõppedes tehakse kõhuõõne audit, mille käigus on vaja pöörata tähelepanu emaka lisandite, emaka tagumise seina, pimesoole ja teiste organite seisundile. Kõhu eesseina kiht-kihilise õmblemisega kantakse nahale tavaliselt pidev intradermaalne “kosmeetiline” õmblus koos sünteetilise imenduva õmblusmaterjaliga.

Vahetult pärast operatsiooni tuleks operatsioonilaual teha tupe tualett, mis aitab kaasa operatsioonijärgse perioodi sujuvamale kulgemisele. Tähelepanu tuleb pöörata uriini värvusele (vere segu!) Ja selle kogusele.

Võimaliku ja kliiniliselt olulise infektsiooni, elusa ja elujõulise loote korral ning sünnitusteede kaudu sünnituse tingimuste puudumisel on soovitav kasutada ekstraperitoneaalset keisrilõiget vastavalt Morozovi meetodile (joonis 99). Selle meetodi abil saab kõhu seina (nahk, nahaalune rasvkude, aponeuroosi) avatakse 12-13 cm pikkuse põiki suprapubilise sisselõikega (Pfannenstieli järgi) Kõhu sirglihased eraldatakse nüri, püramiidsed aga teravalt. Seejärel kooritakse preperitoneaalsest koest nüriselt parempoolne sirglihas ja tõmmatakse peegliga paremale tagasi. Paljastada emaka parem ribi ja kõhukelme volt. Seda volti aitab tuvastada kudede nihkumine (preperitoneaalne rakk

Riis. 96.Üherealise pidevõmbluse paigaldamine keisrilõike jaoks

Riis. 97. Emaka sisselõike õmblemine keisrilõike ajal: a - lihas-lihasõmblus; b - lihaste-lihaste õmblus; c - vesikouteriinvoldi peritonisatsioon (plica vesicouterina).

Riis. 98. Pideva õmbluse paigaldamine emaka sisselõikele kehalise keisrilõike jaoks:

a - limaskesta-lihasõmblus; b - seroos-lihasõmblus; c - hall-seroosne õmblus.

chatki, kõhukelme) vasakule ja üles; selle tulemusena venitatakse volt "tiiva" kujul. Lisaks on tal rohkemgi valge värv. Veidi allpool kõhukelme volte on lahtine sidekude nüriselt eraldatud vaagnasisese sidekirmega. Vesiko-ma- eraldumise koha leidmiseks

Riis. 99. Ekstraperitoneaalne keisrilõige (modifitseeritud V.N. Morozovi poolt) a - vesikouteriinvoldi eksponeerimine; b - vesikouteriinse voldi koorimine emaka alumisest segmendist; c - emaka alumise segmendi eksponeerimine ja lõikekoha valik; 1 - kõhukelme voldik; 2 - mediaalne naba-emaka side; 3 - külgmine naba side; 4 - vesikouterine voldik; 5 - põis; 6 - kõhu sirglihas (vasakul); 7 - emaka alumine segment;

täpse volti leiab ülaltpoolt kõhukelme volt, seestpoolt vesiko-naba külgsideme või põie tipu külgseina ja väljastpoolt kõhukelme ribi moodustav “kolmnurk”. emakas. Seejärel avatakse kääride või pintsettidega vaagnasisene fastsia ja kaks sõrme liiguvad vesikouteriinvoldi ja põie ülaosa alt emaka vasakusse ribi.

Emaka alumise segmendi parimaks eksponeerimiseks on sõrmed laiali, allapoole ja eriti ülespoole kõhukelme intiimse kinnituskohani emakaga. Vesikouteriinvoldist ja põie ülaosast moodustatud "sild" tõmmatakse peegli abil vasakule tagasi ja paljastatakse emaka alumine segment. Emaka alumise segmendi avamine ja loote eemaldamine toimub tavapärase keisrilõike jaoks kasutusele võetud meetodil, kuid enne lapse eemaldamist tuleks eemaldada parempoolset kõhu sirglihast hoidev külgpeegel ja seda hoidev peegel. vesicouterine volt ja põie ülaosa tuleks jätta paigale, mis aitab kaasa paremale juurdepääsule alumisele segmendile ja vähem põit vigastada. Emaka sisselõikele kantakse pidev üherealine (harva kaherealine) Vicryl, Dexon õmblus. Kõhu eesmine sein taastatakse kiht kihi haaval.

Sünnituskanali preoperatiivne kanalisatsioon (plivasept, furatsiliin jne) ja ratsionaalne antibiootikumide profülaktika operatsiooni ajal ja 24 tunni jooksul pärast seda aitavad kaasa operatsioonijärgsete tüsistuste sageduse vähenemisele.

Enamik teadlasi peab antibiootikumide ratsionaalset profülaktilist kasutamist keisrilõike puhul ainult kõrge nakkusohuga sünnitavatel naistel, samuti preeklampsia, aneemia, rasvade ainevahetuse häirete jne korral. Mitme riskiteguri kombinatsioon suurendab nakkuslike tüsistuste tekke võimalust. .

Profülaktiliseks kasutamiseks parimateks ravimiteks tuleks pidada laia toimespektriga penitsilliinide ja tsefalosporiinide hulka, mis mõjutavad peamisi nakkuslike tüsistuste patogeene ning millel on madal toksilisus emale ja lootele. Endometriidi tekke vältimiseks, mille etioloogias mängivad olulist rolli eosteta anaeroobid, on soovitatav neid ravimeid kombineerida metronidasooli või linkomütsiini või klindamütsiiniga.

Kõhuõõne sünnituse korral manustatakse sünnitusjärgsetele naistele operatsiooni ajal pärast nabanööri kinnitamist antibiootikume. See põhjustab ravimi terapeutilise kontsentratsiooni teket opereeritud kudedes isegi operatsiooni ajal ja kaitseb loodet kahjulike mõjude eest. Mitmed uuringud on näidanud, et infektsioonide ennetamise tõhusus antibiootikumide kasutuselevõtuga sünnitavatele naistele enne ja pärast nabanööri kinnitamist on ligikaudu sama; see on rohkem väljendunud kui operatsioonijärgsel manustamisel. Antibiootikumide ennetava kasutamise ebaefektiivsus pärast operatsiooni on seletatav ravimite terapeutilise taseme puudumisega kudedes koloniseerimise ajal ja nendes mikroorganismide hilisema paljunemise ajal. Lisaks põhjustab õmbluspiirkonna isheemia ja sellele järgnev emaka hüpertoonilisus opereeritud kudedes antibiootikumide sisalduse vähenemist.

Enamik teadlasi soovitab profülaktiliseks kasutamiseks kasutada antibiootikumide intravenoosset manustamisviisi, mille puhul ravim jõuab kiiresti kahjustatud koesse. Kõrgeid ravimite kontsentratsioone kudedes on võimalik saavutada kohalik rakendus antibiootikumid emakaõõne, sisselõike kihtide niisutamise või niisutamise teel, kuid see meetod pole spetsialistide seas eriti populaarne.

Peaaegu kõik antibiootikumid, mida kasutatakse endometriidi raviks pärast keisrilõiget, on mingil määral soovitatavad selle ennetamiseks. See:

III põlvkonna tsefalosporiinid 1 g pärast nabanööri kinnitamist, seejärel 8 ja (vajadusel) 16 tunni pärast intravenoosselt;

Fikseeritud penitsilliinide kombinatsioonid inhibiitoritega β - laktamaas (augmentiin);

Karbapeneemid (imipeneem – tsilastatiin) 0,5 g pärast nabanööri kinnihoidmist, seejärel 8 tunni pärast intravenoosselt (väga suure infektsiooniriskiga).

Nende antibiootikumide valik profülaktikaks näib olevat optimaalne, kuna need on tõhusad aeroobsete ja anaeroobsete bakterite vastu, neil on bakteritsiidne toime, nad hajuvad hästi kudedesse ega põhjusta tõsiseid kõrvaltüsistusi.

Tuleb rõhutada, et ainult tehniliselt korrektne keisrilõige, olenemata tehnikast, tagab soodsa tulemuse ja sujuva operatsioonijärgse perioodi.

Postoperatiivse perioodi juhtimine. Operatsiooni lõppedes määratakse koheselt külmetus ja raskustunne alakõhule 2 tunniks.Hpotoonilise verejooksu ohu tõttu varasel operatsioonijärgsel perioodil on näidustatud intravenoosne manustamine 1 ml (5 ühikut) oksütotsiini või 1 ml 0,02% metüülergometriini lahust 500 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses, eriti naistel, kellel on kõrge verejooksu oht.

Esimesel 2 päeval pärast operatsiooni viiakse läbi infusioon-transfusioonravi. Süstitava vedeliku kogus on 1000-1500 ml.

Kopsupõletiku vältimiseks on näidustatud hingamisharjutused. Tüsistusteta juhtudel ei tohi antibiootikume kasutada. Kui aga esineb operatsioonijärgsete nakkushaiguste oht, on soovitatav määrata laia toimespektriga antibiootikume.

Valu leevendamine operatsioonijärgsel perioodil: 1-3 päeval pärast operatsiooni ei narkootilised analgeetikumid: analgin 50% - 2,0 ml, baralgin 5,0 ml 1-3 korda päevas; ebaefektiivsusega - narkootilised analgeetikumid: promedool 2% 1 ml, omnopon 2% 1 ml.

Operatsioonijärgsel perioodil on vaja ka hoolikalt jälgida põie ja soolte tööd. Viimaste aktiivsuse stimuleerimiseks süstitakse 3. päeval pärast operatsiooni subkutaanselt 20-40 ml 10% naatriumkloriidi lahust, 0,5-1 ml 0,05% prozeriini lahust ning 30 minuti pärast puhastav klistiir. manustatakse.

Emaka kontraktiilse aktiivsuse suurendamiseks ja verejooksu vältimiseks operatsioonijärgsel perioodil süstitakse subkutaanselt 0,5-1 ml oksütotsiini lahust 2 korda päevas. Lochia ebapiisava sekretsiooni korral, eriti operatsiooni ajal enne sünnituse algust, 30 minutit enne oksütotsiini manustamist süstitakse subkutaanselt 2 ml no-shpa lahust.

Sünnitaval naisel on lubatud tõusta 1. päeva lõpus (vastunäidustuste puudumisel), kõndida - 2. päeval. Patsientide varajane tõus operatsioonijärgsel perioodil on meetod soolestiku pareesi, urineerimishäirete, kopsupõletiku, trombemboolia ennetamiseks.

Esimesel 2-3 päeval töödeldakse operatsioonijärgset õmblust iga päev 70 ° etüülalkoholiga ja kantakse aseptiline kleebis. Kui emal ja lapsel pole vastunäidustusi, võib rinnaga toitmist lubada.

2. päeval pärast operatsiooni on vajalikud vere- ja uriinianalüüsid, vere hüübimise aja määramine, mõnel juhul koagulogramm, biokeemiline vereanalüüs.

Õmbluse seisundi määramiseks, võimalike põletikuliste ja muude muutuste tuvastamiseks emakas operatsioonijärgsel perioodil on ultraheli näidustatud 5. päeval. Naised lahkuvad tavaliselt 7-8 päeval pärast operatsiooni.

Praegu pööratakse sellele palju tähelepanu vastsündinute kohanemine pärast keisrilõiget ja õigeaegset elustamist. Keisrilõikega plaanipäraselt ekstraheeritud lastel võib kohanemisvõime languse tõttu esineda rikkumisi aju vereringe(entsefalopaatia), hingamissüsteem hingamishäirete sündroomi, primaarse atelektaaside, aspiratsioonisündroomi, mööduva tahhüpnoe ja konjugatiivse kollatõve kujul. Põhjuseks on lootele vajalike mehaaniliste ja metaboolsete tegurite puudumine planeeritud kõhusünnituse ajal, mis mõjutavad teda sünnituse ajal. Vastusena toimub loote kehas võimas stressihormoonide (adrenaliin, norepinefriin, dopamiin jne) vabanemine, mis aitab lapsel negatiivsetest mõjudest üle saada ja emakavälise eluga kohanemisprotsessi kergemini taluda.

Keisrilõige on üks loote ja vastsündinu intranataalseid riskitegureid. Mõnikord pole kirurgiline sekkumine iseenesest kahjutu, kuna selle ekstraheerimisel on võimalik loodet vigastada. mitte pool-

ka anesteesia on ohutu. Umbes 70% vastsündinutest pärast kõhuõõnde sünnitust vajavad abi (erinevates kogustes) abi, eriti plaanilise operatsiooni ajal, mis annab põhjust pärast sünnituse algust soovitada keisrilõike laiemat kasutamist (kui sünnitusabi võimaldab).

Rääkides aga operatsiooni mõjust lootele ja vastsündinule, tuleks arvesse võtta premorbiidset tausta, loote algseisundit ja raske sünnitusabi või ekstragenitaalse patoloogia olemasolu, mis oli näidustuseks kõhuõõne sünnituseks.

Keisrilõike operatsiooni ajal on tüsistused, raskused ja vead võimalikud selle kõigis etappides.

Pfannenstieli järgi naha, nahaaluse koe ja aponeuroosi põiki dissektsiooni korral on üks levinumaid tüsistusi verejooks kõhu eesseina veresoontest (nahaaluse rasva veresooned, sisemised lihasarterid - a.a. nutricae, a.a. epigastimaalne superficialis).

Sageli piirduvad kirurgid kõhu eesmise seina lahkamisel ainult klambrite paigaldamisega veritsevatele veresoontele, ilma neid ligeerimata. Operatsiooni lõpus pärast klambrite eemaldamist verejooksu reeglina ei täheldata, kuid operatsioonijärgsel perioodil võib verejooks jätkuda ulatuslike nahaaluste hematoomide moodustumisega. Seetõttu on enne kõhuõõne avamist vajalik hoolikas hemostaas.

Lisaks lõigatakse Pfannenstieli sisselõikega aponeuroosi kääridega lahti ja sisselõike nurkades täheldatakse sageli verejooksu. Selle põhjuseks aponeuroosi poolkuu sisselõikes on okste dissektsioon a. epigastimaalne pindmine, mis, suundudes üles aponeuroosi tagumise lehe poole ja lähedaselt sellega külgnevad, anastomoosivad üsna laialt väikeste sisemiste arteritega. Märkamatu vigastus võib põhjustada operatsioonijärgsel perioodil ulatuslike, mõnikord surmaga lõppevate hematoomide moodustumist, mis paiknevad põiki fastsia ja eesmise kõhuseina lihaste vahelises koes ning mõnikord hõivavad kogu suprapubilise ruumi.

Aponeuroosi eraldumisel naba ja emaka suunas on sageli terviklikkuse rikkumine a.a. nutricae, verejooks, mis põhjustab subgaleaalse hematoomi moodustumist. Ultraheli abil diagnoositud ja tühjendamist vajavate subgaleaalsete hematoomide esinemissagedus on 0,76%. Seetõttu on aponeuroosi küljele eemaldamisel vaja tõhusalt ligeerida a.a. nutricae. Eriti põhjalik

hemostaas kõhu eesseina avamisel on vajalik vere hüübimissüsteemi ja veenilaiendite häirete korral.

Kõigil keisrilõike juhtudel kantakse 1,5-2 tunni jooksul pärast operatsiooni operatsioonivälja piirkonda jääkott.

Pikisuunalise keskmise sisselõikega verejooksu reeglina ei juhtu. Teatud raskusi täheldatakse korduva kõhu dissektsiooni ajal, eriti kui on toimunud mitu kõhu dissektsiooni. Seega, kui kõhuoperatsioon tehti varem soolesulguse või muu kirurgilise patoloogia tõttu, siis on võimalik soolestiku või omentumi intiimne jootmine kõhu eesseina külge ja nende vigastus operatsiooni käigus.

Iga sünnitusarst-günekoloog peab meeles pidama naaberorganite (põie, kusejuha, soolte) vigastuste tõenäosust ja vigastuse korral diagnoosima selle õigeaegselt ja võtma asjakohaseid meetmeid. Põis kahjustatakse tavaliselt kõhukelme avamisel, eriti korduvate kõhulahkamiste korral, kõhukelme vesikouteriinse voldi dissekteerimisel, põie eraldamisel emakast adhesioonide ajal, ekstraperitoneaalse juurdepääsu korral hemostaasi üritamisel verejooksu tõttu kõhuõõne laienemise tõttu. sisselõige veresoonte kimpudesse või emakakaelale.

Kusejuht on tavaliselt kahjustatud, kui sisselõige laieneb veresoonte kimpudesse, hemostaatiliste klambrite ja õmbluste kontrollimatu rakendamisega. Parema orientatsiooni saavutamiseks, eriti korduvate kõhulahkamiste ajal, on soovitatav põide sisestada püsikateeter. Kõigil kahtlastel juhtudel peab kirurg enne kõhuõõne õmblemist täitma põie metüleensinise lahusega isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või süstima intravenoosselt metüleensinise lahust.

Põiehaav õmmeldakse kahes reas vikrüüli või ketgutiga. Kusepõie vigastus viimase 10 aasta jooksul esines 0,14%, soolekahjustus - 0,06% juhtudest.

Sageli ei teki kuseteede trauma mitte operatsiooni ajal, vaid keisrilõikejärgse hüsterektoomia ajal.

Keisrilõike kõige sagedasem tüsistus on verejooks, mis tekib emaka sisselõikel. Selle vältimiseks või verekaotuse sageduse vähendamiseks on vaja valida optimaalne lõikekoht. Emaka keha pikisuunalise dissektsiooniga kehalise keisrilõike korral on verejooks alati märkimisväärne, eriti kui platsenta asub eesseinal. Seetõttu, millal

emaka dissektsiooni vajadus pikilõikega, eelistatakse istmilis-kehalist sisselõiget. Pärast emaka avamist pikisuunalise sisselõikega tuleks selle suurendamine vajaliku suuruseni üles ja alla teha kääridega kahe sõrme juhtimisel, mis sisestatakse emakaõõnde, vähendades seeläbi loote ja vere kahjustamise ohtu. kaotus.

Anatoomilisest seisukohast on ratsionaalne emaka põiki sisselõige alumise segmendi piirkonnas, "avaskulaarses" tsoonis, kus emaka anatoomilised struktuurid, sealhulgas selle veresoonte võrk, on kõige vähem vigastatud. Kuid isegi selle sisselõike korral on verejooks võimalik istmuse koronaararteri vigastuse, samuti veenilaiendite venoosse põimiku veresoonte kahjustuse tõttu. Kui avaskulaarset kohta ei ole võimalik valida, on soovitatav suruda emaka sein sõrmede või tupfiga loote esiosale ettenähtud sisselõike kohal ja all, mille tulemuseks on veresoonte kokkusurumine ja veresoonkonna vähenemine. verejooks. Kui verejooks ei võimalda kontrollida emaka sisselõike sügavust, tuleb emakas sisselõike kohas sõrmedega nüri perforeerida, et vältida loote esiosa kahjustamist.

Emaka alumise segmendi sisselõike suurendamine nüri või terava tee abil külgmiste külgede poole võib kahjustada veresoonte kimpu ja põhjustada eluohtlikku verejooksu. Mõnikord pikendatakse emaka alumise segmendi põiki sisselõiget mitte ainult külgsuunas, vaid ka allapoole, emakakaela suunas, põie all. Enamasti juhtub see erakorralise operatsiooni ajal emakakaela täieliku laienemisega, emaka sisselõike madala tasemega, loote esiosa madala asukohaga, suure loote korral, loote põiki pöörlemise ajal. asendit või esitleva osa eemaldamise tehnikat rikkudes, samuti ebaharilikku käsitsemist.

Pärast loote eemaldamist emakast eraldamata järelsünnitusega kantakse sisselõike nurkadesse Mikulichi klambrid ja emakal oleva haava veritsevad ülemised ja alumised servad, emakalihasesse süstitakse 1 ml metüülergometriini. Kui veritsevaid veresooni pole võimalik leida, on soovitatav eemaldada emakas kõhuõõnest ja teha hemostaas visuaalse kontrolli all.

Üks ebameeldivaid tüsistusi emaka dissektsiooni ajal on loote esiosa vigastus, mida kirjanduses mainitakse vaid möödaminnes. See on eelsoodumus: õhukese alumise segmendi olemasolu; verejooks

sisselõike ajal, emakas; amniootilise vedeliku puudumine; emaka avamise tehnika rikkumine. Sellise vigastuse oht on suur, kui loote nägu on ettepoole pööratud.

Keisrilõikega võivad tekkida raskused ja tüsistused lootepea eemaldamisel. Neid täheldatakse siis, kui pea on kõrgel väikese vaagna sissepääsu kohal või väga madalal, eriti sageli siis, kui emakas lõigatakse alumises segmendis põiki sisselõikega. Kui pea asub sisselõike kohal kõrgel ja seda ei saa alla viia ega eemaldada, tuleb leida loote vars, see ettevaatlikult pöörata ja eemaldada. Oluliseks raskuseks on loote väljatõmbamine pea madala asukohaga (suur segment sisenemistasandis või vaagnaõõne laias osas). Kui pead ei ole võimalik tavapärasel viisil vabalt eemaldada, siis tuleb kirurgi abistada pea toitmisega tupe küljelt. See vähendab oluliselt loote traumaatilisust, sisselõike laienemise tõenäosust külgedele ja veresoonte kimpude vigastusi.

Kui emaka alumise segmendi keisrilõike ajal ei ole võimalik lootepead ristlõikega välja tõmmata, on lubatud emakas ülespoole ümberpööratud "T" kujul lahti lõigata. Raskused lootepea eemaldamisel on tingitud ka kõhu eesseina ebapiisavast dissektsioonist ja selle ebapiisavast lõdvestumisest (kui pea on juba emakast eemaldatud) ning eemaldamistehnika mittejärgimisest. Sellisel juhul on vaja olemasolevat pikendada või teha täiendav sisselõige kõhu eesseinale.

Platsenta eemaldamise etapis operatsiooni ajal võib täheldada mitmesuguseid tüsistusi, millest paljusid ei saa ette ennustada.

Enamik sünnitusarste toetab platsenta käsitsi eemaldamist ja platsenta eraldamist operatsiooni ajal. Platsenta käsitsi eraldamisega on võimalik tuvastada: selle tihe kinnitumine ja juurdekasv; emaka vahesein; kahesarviline või sadulemakas; emaka seina hõrenemine või selle rebend ja muud tunnused.

Tõeline platsenta akretsioon, Kuveleri emakas koos selle kontraktiilse funktsiooni rikkumisega - näidustused emaka eemaldamiseks.

Emaka vaheseina verejooksu korral (eriti sageli, kui platsenta oli selle külge kinnitatud) on näidustatud vaheseina väljalõikamine ja veritseva pinna õmblemine.

Peamine tüsistus pärast platsenta eemaldamist on verejooks, mis võib olla tingitud emaka hüpo- või atooniast, vere hüübimissüsteemi rikkumisest.

Meetmed emakaverejooksu peatamiseks pärast platsenta eemaldamist:

Emaka massaaž;

Verehüüvete eemaldamine;

Uterotooniliste ainete sisseviimine müomeetriumi paksusesse ja intravenoosselt;

Värskelt külmutatud plasma transfusioon;

Emaka veresoonte ligeerimine;

Ravi ebaefektiivsusega - emaka eemaldamine.

Üks komplikatsioone emaka haava õmblemisel on põie õmblemine, kui see ei ole alumisest segmendist piisavalt maha koorunud.

Tõsine viga operatsiooni ajal on emaka alumise segmendi sisselõike ülemise serva õmblemine selle tagumise seina külge. Selline viga on võimalik tänu sellele, et alumine serv väheneb ja läheb põie alla, eriti kui sisselõige on tehtud väga madalale. Emaka tagumine sein tõmbub kokku ja eendub rulli kujul, seda võetakse haava alumiseks servaks. Selle vältimiseks paigaldatakse kohe pärast loote ekstraheerimist, isegi enne platsenta eemaldamist, haava nurkadele ja sisselõike servadele (ülemine ja alumine) Mikulichi klambrid.

Keisrilõike ajal ja operatsioonijärgsel perioodil operatsiooni mahu laiendamise näidustuste küsimus hüsterektoomiani on keeruline. Emaka eemaldamise peamised näidustused on verejooks, mis ei allu konservatiivsele ravile, mitmed emaka fibroidid (müomatoossete sõlmede degeneratsioon), Kuveleri emakas koos selle kontraktiilsuse rikkumisega. Hüsterektoomia sagedus pärast keisrilõiget varieerub üsna laias vahemikus - 2,16-9,2%.

Emaka müoomi kirurgilise sekkumise mahu probleem, mis sageli kaasneb rasedusega, on endiselt vaieldav. Saadud teaduslikud andmed ja kogunenud kliiniline kogemus on võimaldanud välja töötada näidustused konservatiivseks müomektoomiaks keisrilõike ajal. Nende hulka kuuluvad subseroossed müoomisõlmed, sõlmede asukoht emaka alumise segmendi kavandatud sisselõike piirkonnas, intramuraalsete suurte sõlmede olemasolu.

Keisrilõike ajal steriliseerimise küsimuse otsustab rase ise. Sellise operatsiooni aluseks on vaid naise kirjalikult vormistatud vastav dokumenteeritud avaldus.

Olulist rolli emade haigestumuse ja suremuse vähendamisel kõhuõõnde sünnituse ajal mängivad korrektselt ja õigeaegselt võetud meetmed erinevate tüsistuste ärahoidmiseks varases operatsioonijärgses perioodis, mille hulgas on kõige sagedasem verejooks.

Varase operatsioonijärgse perioodi verejooksu korral tuleks kasutada võimalust verejooksu peatamiseks konservatiivsete vahenditega, mis hõlmavad põie õigeaegset tühjendamist; emaka välimine massaaž; uterotooniliste ravimite intravenoosne manustamine; emaka digitaalne või instrumentaalne tühjendamine (laiendatud operatsioonisaaliga ja intravenoosse anesteesia all); uterotooniliste ravimite sisseviimine emakakaela ja intravenoosselt; infusioon-transfusioonravi( värskelt külmutatud plasma jne.) Selle ravi efektiivsus on 82,4%. Ebaefektiivsuse korral on näidustatud relaparotoomia ja emaka eemaldamine.

Kõige ebasoodsam ja ohtlikud tagajärjed kõhuõõne sünnitus - mädased-septilised tüsistused, mis sageli põhjustavad ema surma pärast operatsiooni.

Postoperatiivsete põletikuliste tüsistuste sagedus on vahemikus 3,3 kuni 54,3%. Operatsioonijärgse haigestumuse struktuuris on üks esimesi kohti endometriitiga, piisava ennetamise ja ravi puudumisel muutub see sageli üldise infektsiooni allikaks.

Uue põlvkonna laia toimespektriga antibiootikumide ilmumine viimastel aastatel võimaldab ennetada ja tõhusalt ravida raskeid postoperatiivseid nakkuslikke tüsistusi.

Praegu tuleks infektsioonist põhjustatud surmaks pidada vastunäidustuste olemasolul tehtud keisrilõike, ebapiisava operatsioonimeetodi ja õmblusmaterjali valiku, halva kirurgilise tehnika ja ebapiisavalt kvalifitseeritud operatsioonijärgse perioodi juhtimist. Üldtunnustatud ja parim meetod infektsiooni tekke ennetamiseks pärast keisrilõiget on laia toimespektriga antibiootikumide intraoperatiivne intravenoosne manustamine (pärast nabaväädi kinnitamist), millele järgneb nende manustamine 6 ja 12 tunni või 12 ja 24 tunni pärast. potentsiaalselt või kliiniliselt olulise infektsiooni korral jätkavad patsiendid antibiootikumide võtmist vastavalt üldtunnustatud meetoditele.

Sageli on emade suremus keisrilõike ajal tingitud verejooksust ja enneaegsest ebapiisavast mahust

kirurgiline sekkumine, verekaotuse ebapiisav täiendamine; sageli - preeklampsia raske vorm, mis ei allu konservatiivsele ravile (kuigi nendel juhtudel on otsesed surmapõhjused ajuverejooksud, ajuturse, mitme organi puudulikkus).

Seega on reservid emade suremuse vähendamiseks keisrilõike ajal: mäda-septiliste tüsistuste tekke vältimine; piisav anesteetikumi tugi; õigeaegne, piisav mahuoperatsioon ja verekaotuse täiendamine verejooksu korral; kõhuõõne sünnituse probleemi õigeaegne lahendamine konservatiivse ravi mõju puudumisel preeklampsia raskete vormide korral.

Reservid laste perinataalsete kadude vähendamiseks raseduse ja sünnituse ajal - loote seisundi hindamise diagnostiliste võimaluste parandamine ja leidmine, plaaniliste keisrilõigete osakaalu suurendamine ja erakorraliste operatsioonide arvu vähendamine, samuti kvalifitseeritud neonatoloogilise abi õigeaegne osutamine. .

Vastsündinute esmane elustamine pärast keisrilõiget on oluline. Sageli alahindab sünnitusarst platsentaülekande tähtsust ja, olles eemaldatud lapse kõrgele tõstnud, ületab nabanööri. Mõnikord on valesti mõistetud anesteetiline loote depressioon viide elustamismeetmete, sealhulgas agressiivsete meetmete põhjendamatule massilisele kasutamisele.

Ülekantud keisrilõige avaldab teatud mõju naiste hilisemale reproduktiivfunktsioonile: neil võib tekkida viljatus, korduv raseduse katkemine, häired. menstruaaltsükli. Seetõttu on vajalik operatsiooni õigeaegne ja korrektne tehniline läbiviimine, operatsioonijärgse perioodi nõuetekohane juhtimine ja dispanservaatlus tulevikus.

Rasedus emaka armi olemasolul kulgeb sageli armi ebaõnnestumisega, katkemise ohu nähtustega, platsenta puudulikkusega. Rasedad naised, kellel on emakal arm, peavad olema hoolika dispanseri jälgimise all ja paigutama eelnevalt haiglasse (2 nädalat enne sünnitust). Nende rasedate naiste sünnitusviisi valikul tuleks lähtuda erilist tähelepanu, on see siiani vaidluse teema. Selliste patsientide spontaanset sünnitust peaksid läbi viima kõrgeima kvalifikatsiooniga spetsialistid haiglas, kus on pidevalt toimivad anestesioloogia, neonatoloogia ja muud teenused.

Vaatamata suhteliselt suurele arvule teaduse arenguid ja praktilisi soovitusi emakaarmiga naiste raseduse ja sünnituse juhtimiseks, on probleem lõplikust lahendusest väga kaugel. See viitab peamiselt selle rasedate naiste kontingendi dispanserlikule jälgimisele, emaka armi puudulikkuse sümptomite tuvastamisele raseduse erinevatel etappidel, optimaalne ajastus haiglaravi normaalse ja keerulise raseduse ajal ning lõpuks emakaarmiga naiste sünnitusmeetodid (korduv keisrilõige või sünnitus loomuliku sünnikanali kaudu).

Emaka armiga rasedate ravimisel sünnituseelses kliinikus tuleb erilist tähelepanu pöörata järgmisele. Patsiendi esimesel visiidil vastuvõtule on vaja hinnata tema seisundit operatsioonijärgne arm anamneesi andmete põhjal üksikasjalik väljavõte sünnitusmajast (mis peaks näitama armi uurimise meetodeid varakult operatsioonijärgne periood), saada teavet armi uurimise kohta väljaspool rasedust (hüsteroskoopiline ja ultraheli meetod). Andmed armi maksejõuetuse kohta on aluseks raseduse katkestamisel kuni 12 nädalani. Sel juhul tuleb naist teavitada raseduse jätkumise ajal tekkivatest tüsistustest (kuni emaka rebenemiseni) ja raseduse katkestamise elulistest näidustustest.

Peaaegu kõik sünnitusarstid teevad suure vea, juba koos varajased kuupäevad rasedus, suunates kõik naised, kellel on arm emakal, korduvaks operatiivseks sünnituseks. Nagu uuringud on näidanud, on sellistel naistel sünnitus läbi sünnikanali mitte ainult võimalik, vaid ka otstarbekas. Täieliku armiga korduv keisrilõige peaks olema alternatiiv spontaansele sünnitusele, mitte vastupidi.

Lisaks rutiinse sünnitusabi läbivaatamisele rasedate järgnevate visiitide ajal sünnituseelsesse kliinikusse, peaks sünnitusarst pöörama erilist tähelepanu emaka armiga patsientide kaebustele: ennekõike valu, selle lokaliseerimine, olemus, intensiivsus, kestus, seos kehalise aktiivsusega; suguelunditest väljuva eritise olemuse kohta (armi olemasolul on emaka eesseinal sageli madal platsentatsioon). Igal valimisel on kohustuslik palpeerida emakas oleva armi läbi eesmise kõhuseina. Armi seisundit on lihtsam määrata emaka keha piirkonnas, palju keerulisem on seda lokaliseerida emaka alumises segmendis. Paavsti puhul-

jõgi eesmise kõhuseina suprapubiline sisselõige, armi palpeerimist raskendavad naha, nahaaluse koe, aponeuroosi ja põie kõrge asukoht. Siiski valu sügav palpatsioon suprapubilises piirkonnas (emaka väidetava armi piirkonnas), eriti lokaalne, võib viidata armi halvemusele ja patsient tuleb viivitamatult haiglasse hospitaliseerida, olenemata gestatsiooni vanusest, täpsem uuring ja otsus raseduse pikendamise võimaluse kohta.

Emaka rebend piki alumises segmendis paiknevat armi esineb enamiku teadlaste sõnul raseduse ajal palju harvemini kui pärast kehalist keisrilõiget. Siiski, millal dispanseri vaatlus rasedatel naistel, kellel on pärast keisrilõiget arm, on vajalik emaka armi seisundi pidev jälgimine, mis viiakse läbi alates 32 rasedusnädalast ultraheli abil (enne seda perioodi on meetodi teabesisu minimaalne), samuti kui loote seisund, fetoplatsentaarse süsteemi funktsioon, platsenta asukoht emaka sisemise os ja armi suhtes.

Normaalse raseduse korral tuleb emaka armiga naistel ultraheli teha vähemalt kolm korda (registreerumisel 24-28 nädalal ja 34-37 nädalal). Emakal tekkinud armi elujõulisust kuni 34-36 rasedusnädalani on sonograafiliselt väga raske hinnata. Küll aga võib ehhograafiast saadav lisainfo arstile edasise taktika valikul suuresti abiks olla. Tähelepanu tuleks pöörata emaka toonusele, emakakaela sisemise osooni seisundile, platsentatsiooni kohale, loote suuruse vastavusele antud rasedusajale, põie kõrgusele jne. Raseduse esimesel poolel katkemise ohuga on vajalik kiire haiglaravi, kus pärast naise põhjalikku uurimist on ette nähtud piisav säästev ravi.

Raseduse katkemise ohu sagedus emaka armi olemasolul on erinevate autorite sõnul vahemikus 16,8–34%. Vajalik on selle patoloogia hoolikas diferentsiaaldiagnostika koos armi ebaühtlusega. Diagnoosi selgitamine peaks toimuma ainult haiglas dünaamilise vaatlusega, mis põhineb kliinilistel sümptomitel, ultraheli andmed, raseduse pikendamisele suunatud teraapia mõju. Peamine kliiniline sümptom emaka armi ebaõnnestumine on lokaalne valulikkus alumises segmendis.

"Säilitusravi" positiivse mõjuga saab patsiente sünnituseelse kliiniku arsti järelevalve all haiglast välja kirjutada. Emaka armi maksejõuetuse korral peaksid rasedad olema haiglas kuni sünnituseni. Armide seisundi ultrahelikontroll tuleks läbi viia iga 5-7 päeva järel.

Platsentatsioonil on emakaarmiga naiste raseduse tulemuste ennustamisel oluline roll. Kui platsenta asub piki eesmist seina, eriti emaka armi piirkonnas, on viimase ebaõnnestumise oht väga suur. Sellistele naistele tuleb pöörata kõige suuremat tähelepanu, neile näidatakse planeeritud haiglaravi 24-28 rasedusnädalal, isegi selle soodsa kulgemisega. Koorioni villi invasiooniga kaasneb proteolüütiliste ensüümide vabanemine, mis hävitavad side- ja lihaskude ning see põhjustab emaka armipuudulikkuse teket. Sellistel rasedatel on emaka rebenemise oht (tavaliselt riski olemasolule viitavate sümptomite puudumisel) väga kõrge, sagedamini esineb madalal asuva platsenta irdumist, emakasisese kasvupeetuse sündroomi ja aborti.

Naised vajavad kiiret haiglaravi, kui platsenta paikneb piki eesmist seina kõrgenenud emaka toonusega, kui alakõhus on tõmbuvad valud, iiveldus- või nõrkushood, sagedase või valuliku urineerimise korral. Rasedust säilitava ravi läbiviimisel tuleb meeles pidada, et mitmed prostaglandiini süntetaasi inhibiitoreid sisaldavad ravimid (baralgin, aspiriin, indometatsiin, trigan, maxigan jne) suurenevad. valulävi tundlikkus koos emaka rebenemise ohuga piki armi. Sagedane tüsistus rasedatel naistel, kelle platsenta paikneb emaka armi piirkonnas, on platsenta puudulikkuse areng ja selle tulemusena hüpoksia ja loote hüpotroofia. Loote uurimisel on vaja kontrollida selle suuruse vastavust antud rasedusajale, teha verevoolu doppleromeetria nabaväädi ja aordi veresoontes.

Kõik rasedad naised, kellel on emakal arm, on planeeritud haiglaravile 37-38 rasedusnädalal. Enne haiglasse laskmist arutatakse iga naise üle küsimusega võimalikud meetodid kohaletoimetamine. Arst peaks üksikasjalikult selgitama nii keisrilõike kui ka spontaanse sünnituse eeliseid ja riske. Otsuse spontaanse sünnituse kohta saab teha ainult soodsalt

selged anamneesiandmed ja täiendavate uurimismeetodite tulemused, selle raseduse tüsistusteta kulgemisega. Ajaloo kogumine peaks sisaldama üksikasju:

a) tehtud eelmise keisrilõike ajal; need andmed võetakse väljavõttest haiglast, kus operatsioon tehti, või sünniloost, kui eelmine sünnitus toimus samas asutuses;

b) väljaspool rasedust ja selle raseduse ajal tehtud emaka armi uuringud;

c) võrdsus (kas enne esimest keisrilõiget olid spontaansed sünnitused);

d) raseduste arv keisrilõike ja reaalse raseduse vahel, nende tulemus (abordid, nurisünnitused, tüsistused);

e) elusate laste olemasolu, surnult sündinud ja laste surm pärast eelmist sündi;

e) praeguse raseduse kulg.

Pärast rase naise põhjalikku uurimist ja loote seisundi diagnoosimist otsustatakse sünnitusviisi küsimus.

Raseduse ajal emaka armi seisundi uurimise meetodid piirduvad praktiliselt ainsa - ultraheli skaneerimisega. Suurima infosisu ja praktilise tähenduse omandab ultraheli alates 35. rasedusnädalast.

Paljud kodumaiste ja välismaiste autorite tööd on pühendatud ultrahelikriteeriumide väljatöötamisele emaka armi elujõulisuse kohta pärast keisrilõiget.

Ehhoskoopilised emaka alumises segmendis paikneva armi maksejõuetuse tunnused hõlmavad mitte niivõrd armi kogupaksust, kuivõrd selle ühtlust. Paljud autorid usuvad, et üle 0,4 cm paksuse armi võib liigitada täieõiguslikuks, alla 0,4 cm - defektseks. Arm, kus esines kohalik hõrenemine, olenemata selle kogupaksusest, tunnistatakse halvemaks. Nagu uuringud on näidanud, on ka "paksud" armid vastuvõetamatud. Oma anatoomilise kasulikkusega (kogu paksus oli reeglina 0,7-0,9 cm) domineerisid neis sidekoe elemendid (morfoloogiline alaväärsus) ja sellistel naistel emakakaela düstookia (funktsionaalne alaväärsus) tõttu sünnitus lõppes sekundiga. operatsiooni.

On väga oluline, et naine oleks võimaluse korral nõus ühe või teise sünnitusviisiga, eelkõige spontaanse sünnitusega.

meie. Raseda naise nõusoleku saamine teiseks keisrilõikeks pole kuigi keeruline.

Paljud teadlased põhinevad isiklik kogemus jõudis järeldusele, et rikkaliku armiga emakal, raseda ja loote rahuldava seisukorra korral pole sünnitamine loomuliku sünnitusteede kaudu mitte ainult võimalik, otstarbekas, vaid ka eelistatum kui teine ​​keisrilõige. Kõige olulisem ja raskem ülesanne on emakaarmiga rasedate valimine spontaanseks sünnituseks.

Seoses järgnevate raseduste alguse optimaalse ajastusega tuleb öelda, et kirjanduses puudub selles küsimuses üksmeel. Enamik sünnitusarste usub, et naine peaks rasestuma ja sünnitama 2-3 aastat pärast keisrilõiget.

Uurides emakaarmide morfoloogilisi iseärasusi erinevatel operatsioonijärgsetel aegadel, leidsid arstid: 3-6 kuu pärast esineb armide lihaselisust harva. Nendel perioodidel tuvastatakse reeglina noor granulatsioonikude, lihaskimpude atroofia ja deformatsioon, argürofiilsete lihaskestade väljendunud kollageenistumine. 6-12 kuud pärast keisrilõiget ei täheldata ka müomeetriumi täielikku taastumist. Selles domineerivad difuusse müofibroosi nähtused. 2-3 aastat pärast operatsiooni ilmnevad armipiirkonna mikropreparaatidel difuusse müofibroosi tunnused, argürofiilsete lihaskestade karestumine ja kollageenistumine. Sarnaseid muutusi täheldatakse hiljem pärast keisrilõiget. Järelikult on pärast kirurgilist sünnitust emaka seina orgaaniline ja funktsionaalne alaväärsus.

Igal konkreetsel juhul on kohaletoimetamise meetodi valikul vaja individuaalset lähenemist, mis põhineb kogu ülalkirjeldatud uuringute kompleksi tulemustel.

Mitte rohkem kui üks arm emakal emaka alumises segmendis.

Vaagna normaalne suurus.

Teiste armide puudumine emakal.

Armi lokaalse hõrenemise puudumine.

Lokaalse valu puudumine emaka alumises segmendis.

Platsentatsioon väljaspool armi piirkonda.

Esimese keisrilõike ja operatsioonijärgse perioodi tüsistusteta kulg.

Puuviljad alla 4000 g.

Ekstragenitaalse ja muu patoloogia puudumine, mis oli näidustus esimeseks keisrilõikeks.

Sünnituse läbiviimine suures sünnitusabiasutuses kõrgelt kvalifitseeritud sünnitusarsti käe all.

Operatsioonitoa kiire (10-15 min) kasutuselevõtu võimalus erakorraliseks keisrilõikeks.

Rikkalik arm emakal raseduse tüsistuste või ekstragenitaalse patoloogia puudumisel (sõltumatud näidustused keisrilõikeks) annab aluse lahendada sünnitustaktika küsimus, mis soodustab sünnitust loomuliku sünnitusteede kaudu hoolika kliinilise ja jälgiva kontrolli all. operatsioonituba, mis on valmis koheseks operatsiooniks sünnituse ajal tekkivate tüsistuste korral.

Korduv keisrilõige on tehniliselt keerulisem operatsioon. Selle läbiviimisel tekivad mõnel juhul raskused kõhuõõne avamisel, emaka lahkamisel, lootepea eemaldamisel või emaka haava õmblemisel. Need võivad olla tingitud nahaarmi olemasolust kõhu eesseinal, mis on joodetud aluskudede külge, intraperitoneaalsetest adhesioonidest, mis raskendavad juurdepääsu emakasse. Adhesioonid tekivad emaka ja eesmise kõhuseina vahel, parietaalse kõhukelme ja omentumi vahel, omentumi, soolesilmuste ja põie vahel. Pärast keisrilõiget nihkub põis sageli peritonisatsiooni tunnuste või liimimisprotsessi tõttu ülespoole. Tavapäraste anatoomiliste suhete muutumise tulemusena korduva keisrilõike korral ei ole põie ja soolte vigastused haruldased.

Pea, eriti suure loote eemaldamisel võib alumise segmendi armkoe paindumatusest ja minimaalsest venitatavusest tingituna tekkida emaka rebend ühel või mõlemal küljel koos veresoonte kimpude kahjustusega, millega kaasneb massiivne verejooks, mis hõlmab kirurgilise sekkumise ulatuse laiendamist kuni amputatsiooni või hüsterektoomiani.

Üks tõsiseid tüsistusi on kusejuha ligeerimine või dissektsioon hemostaasi ajal parameetrilises koes.

Emaka kokkutõmbumisaktiivsuse halvenemise tõttu põhjustab korduv keisrilõige sageli hüpotoonilist verejooksu. Pealegi on konservatiivsed meetodid selle peatamiseks sageli ebaefektiivsed, mis sunnib kasutama emaka veresoonte ligeerimist või emaka eemaldamist.

Korduva keisrilõike operatsioonijärgsete tüsistuste kõrge arengutase nõuab ka sünnitusarstilt selle operatsiooni suhtes hoolikamat suhtumist. Endometriidi esinemissagedus (emaka involutsiooni kahjustuse tagajärjel), samuti peritoniit, soolesulgus oluliselt kõrgem kui pärast esimest keisrilõiget.

Korduva keisrilõike pikaajalisi tulemusi uurides selgus, et naised esitavad aastaid pärast operatsiooni erinevaid kaebusi. 25% -l neist on perioodilised valud kõhus, õmbluse piirkonnas, alaseljas. 4,2% naistest oli postoperatiivne song või nahaõmbluse jämedate adhesioonide moodustumine aluskudedega.

Peaaegu pooltel naistest, kelle menstruaaltsükkel pärast esimest keisrilõiget ei muutunud, esines pärast teist operatsiooni erinevaid häireid polümenorröa või oligomenorröa näol.

Emaka asendi kõrvalekaldeid korduva operatsiooni järel leitakse peaaegu pooltel naistest. Sagedamini osutub see üles tõmmatuks, harvemini - küljele või tahapoole nihutatuks.

Korduv kõhusünnitus peaks olema isegi rohkem õigustatud kui esimene. Kaasaegsetes tingimustes ei saa teist operatsiooni põhjustada ainult armi olemasolu emakal pärast keisrilõiget!!!

Kordusoperatsiooni näidustused on reeglina järgmised: rasked ekstragenitaalsed haigused (nende tõttu tehti tavaliselt esimene keisrilõige), äärmuslikud sünnitusolukorrad (platsenta irdumus ja previa, alanud ja lõppenud emakarebend). Absoluutsete näidustuste hulka kuuluvad arm emakal pärast kehalist keisrilõiget, kaks või enam armi emakal pärast kirurgilist sünnitust, platsenta paiknemine armi piirkonnas ja armi rike emakal vastavalt kliinilistele ja ehhoskoopilistele andmetele. Emaka rebenemise oht spontaanse sünnituse ajal sellistes olukordades suureneb mitu korda.

Seega ei saa korduv keisrilõige rasedate naiste puhul, kelle emakal on arm, olla nende patsientide sünnituse valik. Eelistatav on sünnitus läbi loomuliku sünnikanali. Kuid need tuleb läbi viia suures sünnitusabiasutuses.

kõrgelt kvalifitseeritud sünnitusarst, kes jälgib pidevalt ema ja loote seisundit, 15-minutilise valmisolekuga operatsioonisaali kasutuselevõtuks, veenis püsiva kateetriga ja piisava koguse värske külmutatud plasma olemasoluga (vähemalt 1000 ml). ). Emakaarmiga naiste sünnitusel peaksid osalema hästi koolitatud meditsiinitöötajad, kelle ja sünnitava naise vahel on vajalik tihe kontakt.

sünnitus per vias naturales rasedatel, kellel on arm emakal, on vastunäidustatud esimese keisrilõike keerulise kulgemise, loote tuharseisu, alumise mediaanarmi korral emakal, suurel lootel, kaksikutel. Emaka rebenemise oht loote kaalul >4000 g kahekordistub.

Opereeritud emakaga naised tuleks sünnitada 38–39 rasedusnädalal, kasutades prostaglandiinide või oksütotsiini abil sünnitust. Mitmed autorid soovitavad programmeeritud spontaanset sünnitust naistel, kellel on emakaarm, kasutades amniotoomiat sünnituse esilekutsumiseks täisaja raseduse ja küpse emakakaela korral. Opereeritud emakaga naiste eduka sünnituse võimalused loomuliku sünnitusteede kaudu suurenevad nii spontaanse sünnituse algusega kui ka sünnituse esilekutsumisega raseda keha bioloogilise valmisoleku taustal sünnituseks. Emaka rebenemise sageduse võrdlev analüüs sõltuvalt sünnituse esilekutsumise meetodist või spontaansest sünnituse algusest on toodud tabelis. 21.

Tabel 21

Emaka armiga rasedate emaka rebenemise sagedus ja suhteline risk sünnituse ajal (Lydon-Rochelle et al., 2001)

Soovitatav on kasutada lapseootel taktikat, jälgides hoolikalt sünnituse olemust, emaka armi ja loote seisundit. Selleks kasutatakse välist ja sisemist tokograafiat, loote pidevat kardiomonitooringut või pH jälgimist. Kaebuste puudumine sünnitanud naise lokaalse valu kohta emaka alumise segmendi piirkonnas kontraktsioonide vahelisel ajal või selle palpeerimisel, regulaarne sünnitustegevus, mis on registreeritud kliiniliselt ja tokograafiaga, loote normaalne seisund jälgimiskontrolli ajal näitavad emaka elujõulisust. arm.

Regulaarse sünnitustegevuse puudumisel pärast amniotoomiat või kui see nõrgeneb spontaanse sünnituse ajal naistel, kellel on emakal arm, tuleb käsitleda ühte olulist ja veel täielikult lahendamata küsimust emakapõletiku ainete kasutamise võimaluse kohta.

Sünnituse ajal ilmnes 11,7-20%-l opereeritud emakaga sünnitavatest naistest sünnitustegevuse nõrkus. Oksütotsiini kasutuselevõtu taustal suureneb emaka rebenemise oht (joonis 100), mistõttu tuleks suhtumine oksütotsiini tarvitamisse ümber mõelda. Emakaarmiga naiste vaginaalse sünnituse edukus on seotud oksütotsiini kasutamisest keeldumisega.

Prostaglandiinide kasutamine sünnituse esilekutsumiseks suurendab ka emaka rebenemise riski 0,5%-lt spontaanse sünnituse korral 2,9%-ni prostaglandiinidega sünnituse esilekutsumisel.

Riis. 100. Emaka rebenemise oht 1000 emakaarmiga naise kohta

Naistel pärast keisrilõiget vaginaalse sünnituse ajal tuleks suurt tähelepanu pöörata piisavale valu leevendamisele kui olulisele meetmele, mille eesmärk on leevendada sünnitusstressi ja võimaldada sünnitusarstil objektiivselt hinnata sünnitava naise reaktsiooni kontraktsioonidele. Epiduraalanesteesia on muutunud kõige laialdasemalt kasutatavaks sünnitusvalu leevendamiseks opereeritud emakaga naistel.

Hoolimata suhtumise muutumisest emakaarmiga rasedate spontaanse sünnituse suhtes ja selliste sünnituste arvu jätkuvale kasvule, on see taktika endiselt riskantne ja paljude sünnitusarstide jaoks endiselt nõrk alternatiiv korduvale keisrilõikele.

See on selline kirurgia, mille käigus tükeldatakse esmalt sünnitava naise kõhu eesmine sein, seejärel emaka sein, misjärel nende sisselõigete kaudu loode välja võetakse.

Keisrilõige kaasaegses sünnitusabis

Kaasaegses sünnitusabis on keisrilõige kõige sagedamini teostatav operatsioon. Selle sagedus viimastel aastatel ulatub 10-20% -ni sündide koguarvust.

Keisrilõike näidustused

Keisrilõiget tehakse ainult olukordades, kus vaginaalne sünnitus on täis tõsist ohtu loote või naise enda elule ja tervisele.

Eristage operatsiooni absoluutseid ja suhtelisi näidustusi

Absoluutsed näidud keisrilõikele – need on kliinilised olukorrad, kus sünnitamine läbi loomuliku sünnitusteede kujutab endast ohtu naise elule.

Grupi juurde suhtelised näidud hõlmab haigusi ja sünnitusabi olukordi, mis mõjutavad ebasoodsalt ema ja loote seisundit, kui sünnitus toimub loomulikul viisil.

Nagu näete, on enamik keisrilõike näidustusi tingitud murest nii ema kui ka lapse tervise pärast. Ühel juhul ilmnevad naisel juba raseduse alguses läbivaatuse käigus eeldused, et ta ei pruugi ise sünnitada (näiteks tugev vaagna ahenemine või eelmisest operatsioonist tekkinud arm emakal). ). Teises ilmnevad näidustused keisrilõikega sünnituseks, kui rasedusaeg tõuseb (näiteks lootel on põiki asend emakas või platsenta previa määrati ultraheliga). Arst hoiatab rasedat selle asjaolu eest kohe, selgitades talle põhjust. Mõlemal juhul valmistatakse naine ette keisrilõikeks kl planeeritud, see tähendab, et kui ta siseneb sünnitusosakonda, hakatakse teda ette valmistama mitte sünnituseks, vaid operatsiooniks.

Muidugi on tulevaste emade keisrilõike "hülgamise" psühholoogiline aspekt mõistetav. Vähesed inimesed tunnevad "tõuget" omaenda keha asjadesse sekkumiseks. Keisrilõige on aga igapäevane reaalsus (otsustage ise: keskmiselt sünnitab 1 6-8 rasedast nii). Seetõttu püüab arst alati selgitada kõiki eesseisva operatsiooni plusse ja miinuseid ning naist rahustada.

Kuid mõnikord, kui kogu raseduse ajal ei paistnud miski ohtu kujutavat ja naine hakkas ise sünnitama, tekivad hädaolukorrad (näiteks emaka rebenemise või loote hapnikunälja oht, sünnitustegevuse püsiv nõrkus) ja sünnitus lõppeb pärast kiireloomulised näidustused keisrilõike operatsioon.

Milliseid kliinilisi olukordi peetakse keisrilõike vastunäidustuseks?

1. Emakasisene loote surm (loote surm enne sündi).
2. Loote sügav enneaegsus.
3. Loote deformatsioonid.
4. Loote pikaajaline hapnikunälg, mille puhul pole kindlust elusa lapse sünnis.
5. nakkav ja põletikulised haigused ema.

Milliseid tingimusi peetakse operatsiooni jaoks kõige soodsamateks?

1. Operatsiooni optimaalne aeg on sünnituse algus, kuna sel juhul tõmbub emakas hästi kokku ja verejooksu oht väheneb; lisaks saab sünnitusjärgsel perioodil emaka eritis piisava väljavoolu läbi ajar kaela.
2. Parem on, kui lootevesi on terve või pärast nende väljavoolu ei tohiks mööduda rohkem kui 12 tundi.
3. Elujõuline loode (see tingimus ei ole alati teostatav: mõnikord, kui ema elu on ohus, tehakse operatsioon isegi mitteelujõulise lootega).

Milline on naise ettevalmistus plaaniliseks keisrilõikeks?

Raseda naise ettevalmistamisel viiakse läbi üksikasjalik uuring, sealhulgas verepildi uuring, elektrokardiograafia, tupe määrimise uuring, terapeudi ja anestesioloogi uuring.

Lisaks on kohustuslik loote seisundi igakülgne hindamine (ultraheli, kardiotokograafia).

Operatsioonieelsel õhtul tehakse rasedale puhastav klistiir, mida korratakse operatsioonipäeva hommikul. Öösel on reeglina ette nähtud rahustid.

Millised on keisrilõike anesteesia meetodid?

Endotrahheaalne anesteesia - see on üldanesteesia kopsude kunstliku ventilatsiooniga; on praegu keisrilõike puhul peamine anesteesia meetod. Seda teeb anestesioloog ja kontrollib kogu operatsiooni vältel naise seisundit.

Toimingu sammud

Naha ja nahaaluse rasvkoe sisselõige tehakse mööda kõhu alumist voldi ristisuunas.

Emaka sisselõige tehakse ettevaatlikult (et mitte kahjustada loodet) emaka alumises segmendis (kõige õhem ja venitatud koht emakal). Lõige tehakse esialgu väike ka põikisuunas. Seejärel venitab kirurg nimetissõrmedega õrnalt sisselõiget 10-12 cm-ni.

Järgmine ja kõige olulisem hetk on loote ekstraheerimine. Kirurg sisestab käe õrnalt emakaõõnde ja toob lootepea välja ning seejärel eemaldab kogu lapse. Seejärel lõigatakse nabanöör läbi ja laps sünnib lastearst ja õde.

Platsenta koos membraanidega (pärast sünnitust) eemaldatakse emakast, emaka sisselõige õmmeldakse hoolikalt, kirurg kontrollib kõhuõõne seisukorda ja õmbleb järk-järgult selle seina.

Millised ebameeldivad hetked on pärast operatsiooni võimalikud?

Võimalik ebamugavustunne anesteesiast taastumise ajal (ja isegi siis mitte kõigile). See võib olla iiveldus ja pearinglus, peavalud. Lisaks võib allikaks olla ka kirurgiline haav valu esimesel korral. Tavaliselt määrab arst ravimeid, mis vähendavad või kõrvaldavad valu (võttes arvesse ravimite toimet vastsündinule, kui ema toidab last rinnaga).

Hädade hulka kuuluvad ka esmakordne voodirahu vajadus (1-2 päeva, 3. päeval pärast operatsiooni on lubatud kõndida), vajadus urineerida läbi põide sisestatud kateetri (mitte kaua), rohkem kui tavaliselt, ettenähtud ravimite ja analüüside arv , kõhukinnisus ja mõned hügieenipiirangud - täisduši asemel märg tualettruum (kuni õmblused eemaldatakse).

Kuidas erineb naiste sünnitusjärgne periood pärast keisrilõiget?

Peamiselt seetõttu, et läheb kauem aega, enne kui naine tunneb end nagu enne rasedust, samuti operatsioonijärgse armiga seotud aistingud ja probleemid.

Need patsiendid vajavad rohkem puhkust ja abi majapidamistöödes ja beebiga tegelemisel, eriti esimesel nädalal pärast väljakirjutamist, seega on hea mõelda ette ja küsida pereliikmetelt abi. Tühjendamisel ei tohiks operatsioonijärgse õmbluse piirkonnas olla erilist valu.

Õmbluskoht võib paar nädalat pärast operatsiooni olla õrn, kuid see kaob järk-järgult. Pärast tühjendamist võite duši all käia ja te ei tohiks karta õmblust pesta (koos selle hilisema töötlemisega briljantrohelisega).

Õmbluse paranemise käigus võib tekkida kipitustunne, naha pinguldamine või sügelus. Need on normaalsed aistingud, mis on paranemisprotsessi ilmingud ja kaovad järk-järgult.

Naha tuimustunne armi piirkonnas võib pärast operatsiooni püsida mitu kuud. Tugeva valu, armi punetuse või pruunika, kollase või verise vooluse ilmnemisel õmblusest tuleb pöörduda arsti poole.

Tüsistused pärast keisrilõiget ja nende ravi

Peritoniit pärast keisrilõiget esineb 4,6-7% juhtudest. Suremus peritoniiti ja sepsisesse pärast keisrilõiget on 26–45%. Peritoniidi tekkimine põhjustab kõhuõõne nakatumist (keisrilõike tüsistustest - koorionamnioniit, endometriit, õmbluse mädanemine, äge põletikulised protsessid lisandites, hematogeense või lümfogeense tee kaudu tunginud infektsioonid - paratonsillaarse abstsessiga, pehmete kudede abstsessiga, püelonefriit).

Sepsise ja peritoniidi tekke riskitegurid on kliiniliselt ja ravitaktikalt sarnased:

• terav nakkushaigused raseduse ajal
• kroonilised nakkushaigused ja olemasolevad kroonilise infektsiooni kolded.
• Kõik vaginoosid (mittespetsiifilised) ja spetsiifilised kolpiit.
• Vanus: alla 16 ja üle 35 aasta.
• Pikk veevaba periood (üle 12 tunni), st enneaegne keisrilõige.
• Sagedased tupeuuringud (rohkem kui 4).
• Peritoniit pärast koorionamnioniiti või endometriiti sünnitusel

Teraapiaprogramm ja ravi

Diagnoos hilineb alati, aga ka ravi. Välja töötatud kirurgilise ravi taktika (koos emaka eemaldamisega, kuna see on peritoniidi esmane allikas). Töötage kõige sagedamini päevadel 9-15, harva 4-6 päeval. Raskust tuleb hinnata sümptomite progresseerumise järgi.

Ravi

1. Kirurgiline sekkumine. Mida varem see algas kirurgia pärast peritoniidi diagnoosimist täheldatakse pärast operatsiooni seda vähem elundikahjustusi. Elundi eemaldamine infektsiooni fookusena (emakas koos peritoniidiga pärast keisrilõiget) on etioloogiliselt suunatud. Emakas koos torudega eemaldatakse, munasarjad jäetakse tavaliselt alles, kui neis pole põletikunähtusi. Emaka ekstirpatsioon tehakse sagedamini kui amputatsioon. Alumine segment on emakakaela lähedal, nii et emaka supravaginaalne ekstirpatsioon viiakse läbi munajuhade eemaldamisega koos kõhuorganite läbivaatamisega.
2. Antibiootikumravi: tsefalosporiinid ja gramnegatiivsetele mikroorganismidele mõjuvad antibiootikumid - gentamütsiin maksimaalsetes annustes, eelistatavalt intravenoosselt. Metronidasooli seeria preparaadid - metragil intravenoosselt (toimib gramnegatiivsele taimestikule, seenefloorale). Tuleb teha mikroorganismide tundlikkuse spekter antibiootikumide suhtes.
3. Mürgistussündroomi ravi ja leevendamine. Infusioonravi ravimitega, millel on võõrutusomadused: reopoliglükiin, laktasool, kolloidsed lahused. Lahuste kasutuselevõtt parandab patsiendi seisundit. Samuti määrake ravimid, mis suurendavad onkootilist vererõhku - plasma, aminoveri, valgupreparaadid, aminohapete lahused. Vedeliku kogus on 4-5 liitrit. Ravi viiakse läbi diureesi kontrolli all.
4. Soole motoorika taastamine: kogu infusioonravi kristalloidlahustega, antibiootikumid parandavad motoorikat. Kasutage ka soolemotoorikat stimuleerivaid aineid (puhastus, hüpertooniline klistiir), antiemeetikume, prozeriini subkutaanselt, intravenoosselt; oksübaroteraapia). Esimesed 3 päeva peaks olema soolemotoorika pidev aktiveerimine.
5. Antianeemiline ravi - fraktsionaalne vereülekanne (soovitavalt soe doonoriveri), aneemiavastased ravimid.
6. Immuunsuse stimuleerimine - immunomodulaatorite kasutamine - tümoliin, kompleks, vitamiinid, UV-veri, laservere kiiritamine.
7. Hoolitsemine ja võitlus füüsilise tegevusetuse vastu on oluline, parenteraalne toitumine, seejärel täielik enteraalne toitumine - kõrge kalorsusega, rikastatud - kuivatatud aprikoosid, kodujuust, rosinad, piimatooted. Hüpodünaamia vastane võitlus seisneb hingamisharjutustes, varajases voodis keeramises, massaažis

kõhuseina haavad laia suprapubilise peegli ja tõmburiga, leitakse vesikouteriinvoldi liikuv osa, mis on emakaga lõdvalt ühendatud (soovitavalt pintsettidega). Keskelt kahe pintseti vahel, mis tõstavad kõhukelme volti, lõigatakse see kääridega (või skalpelliga) lahti. Seejärel sisestatakse üks kääride haru kõhukelme alla ja vesikouteriinvolt lõigatakse küljele, paralleelselt põie ülemise piiriga, sellest 2 cm kaugusele.Kõhukelme tükeldatakse samamoodi teises suunas. See operatsioonipunkt on sisuliselt täpselt sama, mis retrovesikaalse keisrilõike puhul.

Kõhuõõne sünnituskiirus

Keisrilõike sagedasest kasutamisest rääkides ei tohiks arvestada ainult üksikute institutsioonide andmeid, vaid ka neid võrrelda, kritiseerida teatud teadlasi ja tuua tõenditena teiste autoriteeti. Selle kirurgilise sekkumise juhtude arvu mõjutavad mitmed tegurid: raseduse ja sünnituse haiglaravi tase konkreetses piirkonnas või vabariigis, sünnitusabi alaväärtuslikkuse osatähtsus haiglaravil olevate naiste hulgas, kes valmistuvad emaks saama ja sünnitavad ema. teatud sünnitusosakond, üldtunnustatud teraapiajuhised, arstide kvalifikatsioon, sünnitusasutuse töökoormus, selle profiil jne. Lisaks on soovitav mõista, et taskukohase arstiabi korraldamise ja osutamise süsteemi väljatöötamine on vajalik. elanikkonnast, näiteks pakkudes arstiabi sünniprotsessis, peegeldab vabariigi rahvamajanduse tõusu etappi. Välisriikides lisanduvad nendele teguritele veel mõned tegurid: sünnitusosakonna kuuluvus linnavõimudesse ja võib-olla ka üksikettevõtluse teema, kaubanduslikud positsioonid ja võib-olla ka lapseea rassiline kuuluvus. Sellest tuleneb näitajate mitmekesisus mitte ainult mõne riigi, vaid ka konkreetse riigi piires.

Miks antud arvud ei suuda kirjeldada olukorda kunstliku sünnituse juhtude tegeliku sageduse kohta tänapäeval? Suures arenenud piirkonna sünniprotsesside tohutu arvu uurimise meetod, mis põhineb eranditult statistilistel andmetel, võib teatud viisil tasandada selliseid erinevusi ja määrata ligikaudse arvu, mis kajastab kunstliku sünnituse juhtumeid kui sünnitusmeetodit antud ajaloolise jaoks. oluline ajavahemik.

Sellegipoolest ei ole vaja üheski sünnitusmajas kõhuõõneoperatsioonide sagedust sünnitusel täielikult ignoreerida. Sünnituse korraldajate kasuks ei tohiks jääda ükskõikseks, kui suures, piisavalt varustatud ja kvalifitseeritud meditsiinipersonaliga haiglas muutub kunstliku sünnituse sagedus samasuguseks kui väikeses sünnitusosakonnas.

Samuti juhib ajakirjandus nii välismaal kui ka meie riigis mõningase murega tähelepanu keisrilõigete sageduse suurenemisele viimastel aastakümnetel, mis on tingitud sellise protseduuri isiklike tulemuste olulisest paranemisest sünnitava naise jaoks. Kui vastavaid arve võrreldakse, jääb see kinnitus tõeseks vaid osaliselt. Alates ajast, mil kõhuõõne sünnitus oli kindlalt kaasatud meditsiiniline tegevus, osutus selle operatsiooni sagedus Euroopa vabariikides ja USA-s traditsiooniliselt suureks, vabariikides Nõukogude Liit- tähtsusetu.

Sõltumata sisselõike suunast on klassikalise keisrilõike algstaadiumis alumise segmendi vabastamine kõhukelme kattest koos vesikouteriinvoldi klapi moodustumisega, mida kasutatakse seejärel emakahaava peritoniseerimiseks. Selleks püütakse vesikouteriinvoldi kõhukelme tangidega kinni selle vaba liikuvuse kohast (2–3 cm põie külge kinnitumise kohast kõrgemal või 1–1,5 cm allpool selle tihedat kinnituskohta põie külge). emaka eesmine sein) ja seejärel keskel avatud kääridega.

Kääridega moodustatud augu kaudu, mis võib olla kõhukelme ja emaka seina vahelise kanali esialgse moodustumise lõpus koos nende volditud okstega, lõigatakse vesikouteriinne volt ristisuunas, peaaegu ümmarguste sidemete lähedal. emakas.

Vesikouteriinvoldi kõhukelme avamine kääridega ristisuunas

Lõike nurgad suunavad auru üles, nii et lõige on poolkuu kujuline, allapoole kumer.

Kõhukelme sisselõike pikkus peaks olema piisav, võttes arvesse järgnevat müomeetriumi avanemist ja loote ekstraheerimist. Vähesel määral on ebareaalne tagada põie piisav nihkumine, peritoniseerimiseks piisava vesikouteriinvoldi klapi moodustumine, loote eemaldamisel jätkub sisselõige pilusse, mis võib põhjustada täiendavat verejooksu või vigastust. põiele. Samal ajal tuleks vältida kõhukelme sisselõike liigset jätkamist, kuna on oht vigastada laiades sidemetes mööda emaka ribisid kulgevaid veene.

Vesikouteriinvoldi avanemise lõpus lastakse kõhukelme koos põiega allapoole, nii et emaka alumine segment paljastub. Enamikul juhtudel ei ole põit vaja tühjendada rohkem kui 5 cm, kuna venoosse põimiku verejooksu võimalus on suur. Lisaks suureneb lamenenud emakakaelaga sünnitavatel naistel oht teha liiga madalat hilisemat sisselõiget (emakakaela või tupe tasandil) (Cunningham F.G. et al. 1997).

Täisraseduses ja adhesioonide puudumisel on vesikouteriinvoldi kõhukelme hästi liikuv. Tänu sellele on seda operatsiooni etappi lihtne sooritada nüri meetodil, kasutades sõrmi või väikest tupferit klambril. Koos sellega, tekitades kõhukelme irdumise, suunata instrument emaka seinale ja mitte põit, et vältida selle kahjustamist.

Kui kõhukelme eemaldamisel on raskusi (enamikul juhtudel liimikihiga eelmise keisrilõike lõpus), peate kõigepealt veenduma, et kirurg tegutseb õigesti, see on õige tase ja kiht, mille järel kõhukelme eraldatakse ettevaatlikult terava meetodiga kitsaste kääride abil. Moodustunud vesikouteriinvoldi klapp koos põiega asetatakse laia suprapubilise peegli taha, mis ühelt poolt kaitseb neid vigastuste eest ja teisest küljest jäetakse emaka alumine segment manipuleerimiseks vabaks.

Vesikouteriinse voldi usaldusväärsemaks fikseerimiseks soovitavad mõned autorid paigaldada selle vesikaalsele servale eelnevalt 2–3 ajutist õmblust, mis kinnitatakse klambritele ja asetatakse peegli taha (Blind A.S. 1986). Need õmblused võivad olla vajalikud ka topograafiliste suhete kiireks selgitamiseks kiireloomulises olukorras pärast loote sündi järsult hõrenenud alumise segmendiga, massilise verejooksu ilmnemist või sisselõike spontaanset laienemist alumise segmendi rebendiks. emaka seina.

Emaka alumise segmendi põikilõike taseme määramisel loote peakujulise esitusega tuleb kõigepealt püüda nii, et see võimaluse korral langeks pea suurima läbimõõduga projektsioonialale. . Koos sellega toimub pea eemaldamine haava ja selle sünd sujuvalt. Kui sisselõige tehakse liiga madalale, on peale tupeseina ja põie kahjustamise ohu loote eemaldamine keeruline, kuna suurem osa tema peast on sisselõike tasemest oluliselt kõrgemal, mis takistab seda. purskest haavasse.

Vastupidi, sisselõike kõrgel tasemel on suurem osa peast oluliselt allpool haava avanemist. Sellises olukorras tuleb pea taha sisestatud käsi viia sisselõike juurde, avaldades doseeritud survet emakapõhja suunas. Olenemata sellest, kas sisselõige on liiga madal või suur, võib täiendava pingutuse vajadus põhjustada emaka ja loote traumasid, ekstraheerimise pikenemist, hüpoksiat ja verekaotust.

Tavaolukorras on emaka seina sisselõige vähemalt 4 cm kõrgusel põiepõhjast ja mitte vähem kui 1 cm vesikouteriinvoldi algusest. Piisava operatiivse juurdepääsu tagamiseks alumisele segmendile kasutatakse suprapubaalset täppi.

Alumise segmendi eksponeerimine läbi suprapubilise täpikese

Emaka alumise segmendi eesmine sein avatakse ettevaatusega, et mitte kahjustada loodet ega nabanööri silmuseid, põikisuunas 2-3 cm.

Kui sisselõikesse sisenevad suured veresooned (enamikul juhtudel moodustamata alumise segmendiga, enneaegse rasedusega), võib kirurgiline väli täituda verega, mis takistab sisselõike usaldusväärset lõpetamist. Sellises olukorras, kui drenaaž marli tampoonidega või vaakumimemisega on ebaefektiivne, tuleb assistendil suunata sisselõike ülemist ja alumist serva suruma marli tampoonidega klambritele või sõrmedele, mis aitab vähendada või peatada verejooksu ja võimaldab tungimist emakaõõnde ilma loote esiosa vigastamata.

Loote vigastuste ohu vähendamiseks ja verekaotuse vähendamiseks on N.S. Shetapp (1988) soovitab teha kihtidena ettevaatlik sisselõige. Selle meetodi eesmärk on lõigata emaka sein ilma membraane kahjustamata, mis avatakse selle täieliku valmimise lõpus. Sellise kihilise tehnika kasutamisel aitab verekaotust vähendada loote põie surve alumisele segmendile ja sisselõike servadele. Kuid see meetod on rakendatav ainult terve amnionivedeliku puhul.

Alates emakaseina avanemisest 2-3 cm võrra kasutatakse praegu kahte sisselõike jätkamise meetodit. Esimene võimalus (Derfleri sõnul) hõlmab sisselõike suurendamist külgsuunas haavasse sisestatud kirurgi nimetis- ja keskmise sõrme kontrolli all. Nurkades olev sisselõige peaks olema veidi kõrgem (poolkuuline), mis vastab lihaskiudude kulgemisele ja võimaldab laiendada juurdepääsu emakasse, et lootepea saaks hõlpsalt kohale toimetada, ilma veresoonte kimpe kahjustamata. Loote usaldusväärseks sünnituseks täisajalise raseduse ajal keisrilõike ajal peaks emaka sisselõike pikkus olema 10-12 cm.

Vastavalt L.A. Gusakovi (1939) järgi tehakse keisrilõige sisselõikega vesikouteriinvoldi tasemel ilma põie eraldamise ja nihkumiseta. Emaka alumise segmendi põikilõike lõpus saavutatakse selle haavade laienemine nimetissõrmede kaudu nüri lahjendamisega.

See meetod on üsna usaldusväärne ja kiire. Seega Mudapp et al. (2002) näitasid verekaotuse vähenemist emakahaava nüri lahjendamisega keisrilõike ajal. S.I. Kulinich et al. (2000) on viimase 5 aasta jooksul täheldanud neerulõikude kasutamise sageduse suurenemist vastavalt L.A. Gusakov 85%-lt 91%-le. IN JA. Kulakov jt. (1998) soovitavad tugeva verejooksu korral sisselõike piirkonnas, et vältida skalpelliga loote traumat, esmalt perforeerida sõrmedega emakas, seejärel rakendada nüri haavalahjendustehnikat.

Samal ajal eelistavad mõned sünnitusarstid kääridega poolkuukujulist sisselõiget (Derfleri sõnul), uskudes, et just see meetod võimaldab teil õigesti arvutada selle suurust ja liikumist, vältida täiendavaid rebendeid ja nihkunud lihaskiudude kobarate moodustumist, mida ei ole haava õmblemisel hästi võrrelda (Krasnopolsky V. I. et al. 1997; Jovanovic R. 1985). Biopsiaproovide morfoloogiliste uuringute põhjal leidis V.A. Ananiev jt. (2004) järeldasid, et kääridega lõikamisel on müomeetriumi düstroofsed ja nekrobiootilised transformatsioonid vähem väljendunud.

Et võrrelda kahte võimalust emaka sisselõike suurendamiseks, A.I. Rodriguez et al. (1994) viisid läbi uuringu 296 naisega, kes sündisid keisrilõikega. Lõikuse jätkamiseks pilusse loeti olukordi, kus emaka sisselõike planeeritud suurus loote väljatõmbamise lõpus leiti 2 cm võrra suurem. Uuringu tulemused ei tuvastanud erinevusi sisselõike lõhe laienemise sageduses ega ka muudes näitajates (operatsiooni kestus, verekaotus, operatsioonijärgsed tüsistused). Autorite seisukoha järgi sõltub lõhe sisselõike pikenemise oht suuresti alumise segmendi paksusest ja suureneb rasedusseisundist esimese ja pärast seda sünnituse teise faasini, moodustades 1,4. vastavalt %; 15,5%; 35%.

Emaka lahkamise tehnika valik tuleb määrata konkreetse sünnitusabi tingimustes. Emaka alumise segmendi haava nüri lahjendamise tehnikat eelistatakse täisajalise raseduse ja sünnituse korral, kui alumine segment on hästi moodustatud, samas kui enneaegse raseduse ja mitterakendatava segmendi korral on eelistatud kääridega sisselõige.

Emaka ja membraanide avanemise lõpus eemaldatakse loode, mille järel kantakse sisselõike veritsevatele nurkadele platsenta, kinnised klambrid ja jätkatakse selle seina terviklikkuse taastamist.

Emaka alumise segmendi keisrilõike puhul, mis luuakse tähtajalise raseduse või sünnituse ajal, tehakse sisselõige seina venitatud õhenenud ossa, mis sisaldab suhteliselt vähe veresooni. Selle tulemusena ei ole lihtsas olukorras vaja ligeerimist kasutada enne, kui haav on suletud, mil saavutatakse verejooksu täielik peatamine. Eraldi veritsussoone juuresolekul rakendatakse ajutiselt täiendav klamber (fenestreeritud, Kocher või Mikulich).

A.N. Strižakov, O.R. Baev