Vastsündinute parenteraalne toitumine. Kaasaegsed lähenemised vastsündinute parenteraalsele toitmisele Vastsündinute enteraalne ja parenteraalne toitmine

catad_tema Neonatoloogia - artiklid Kommentaarid Avaldatud ajakirjas: Bulletin of Intensive Care, 2006.

Loeng praktikutele E.N. Baibarina, A.G. Antonov

Riigiasutus Sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus (direktor - Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, professor V. I. Kulakov), Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia. Moskva

Vastsündinute parenteraalset toitmist (PN) on meie riigis kasutatud juba üle kahekümne aasta, mille jooksul on kogunenud palju andmeid nii selle kasutamise teoreetilise kui ka praktilise aspekti kohta. Kuigi maailm arendab ja toodab aktiivselt meie riigis saadaolevaid PN-i ravimeid, ei kasutata seda vastsündinute toitumismeetodit laialdaselt ja see ei ole alati piisav.

Elustamis- ja intensiivravi meetodite arendamine ja täiustamine, pindaktiivse teraapia kasutuselevõtt, kopsude kõrgsagedusventilatsioon, asendusravi intravenoossed immunoglobuliinid parandasid oluliselt väga madala ja ülimadala kehakaaluga laste ellujäämist. Seega oli Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia vananemisvastase ja psühhiaatria teaduskeskuse 2005. aasta andmetel 500–749 g kaaluvate enneaegsete imikute elulemus 12,5%; 750-999g - 66,7%; 1000-1249g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7%. Väga enneaegsete imikute ellujäämise parandamine on võimatu ilma parenteraalse toitumise laialdase ja pädeva kasutamiseta, arstide täieliku arusaamiseta PN-i substraatide metabolismi radadest, võimeta õigesti arvutada ravimite annuseid, ennustada ja ennetada võimalikke tüsistusi.

I. PP SUBSTRAATIDE AINEVAHETUSTEED

PP eesmärk on pakkuda valgusünteesi protsesse, mis, nagu on näha joonisel fig 1 olevast skeemist, nõuavad aminohappeid ja energiat. Energia tarnimine toimub süsivesikute ja rasvade sisseviimisega ning nagu allpool öeldud, võib nende substraatide suhe olla erinev. Aminohapete metabolismi rada võib olla kahekordne - aminohappeid saab tarbida valgusünteesi protsesside läbiviimiseks (mis on soodne) või energiapuuduse tingimustes siseneda glükoneogeneesi protsessi koos uurea moodustumisega (mis on ebasoodne). Loomulikult toimuvad kehas kõik need aminohapete muundumised üheaegselt, kuid valdav tee võib olla erinev. Niisiis näidati rottidel tehtud katses, et liigse valgutarbimise ja ebapiisava energiatarbimise tingimustes oksüdeeritakse 57% saadud aminohapetest karbamiidiks. PP piisava anaboolse efektiivsuse säilitamiseks tuleks iga aminohappe grammi kohta manustada vähemalt 30 mittevalgu kilokalorit.

II. PP TÕHUSUSE HINDAMINE

PN-i efektiivsuse hindamine kriitiliselt haigetel vastsündinutel ei ole lihtne. Klassikalised kriteeriumid, nagu kaalutõus ja paksuse suurenemine nahavoltägedates olukordades peegeldavad need peamiselt veevahetuse dünaamikat. Neerupatoloogia puudumisel on võimalik kasutada karbamiidi juurdekasvu hindamismeetodit, mis põhineb asjaolul, et kui aminohappe molekul ei sisene valgusünteesi, siis see laguneb koos uurea molekuli moodustumisega. Karbamiidi kontsentratsiooni erinevust enne ja pärast aminohapete sisestamist nimetatakse juurdekasvuks. Mida madalam see on (kuni negatiivsete väärtusteni), seda suurem on PP efektiivsus.

Klassikaline meetod lämmastiku tasakaalu määramiseks on äärmiselt töömahukas ja paljudes rakendustes vaevalt kasutatav. kliiniline praktika. Kasutame lämmastiku tasakaalu umbkaudset hinnangut, mis põhineb asjaolul, et 65% laste eritatavast lämmastikust on uriini karbamiidi lämmastik. Selle tehnika kasutamise tulemused korreleeruvad hästi teiste kliiniliste ja biokeemiliste parameetritega ning võimaldavad teil kontrollida ravi adekvaatsust.

III. TOOTED PARENTERAALSEKS TOITMISEKS

Aminohapete allikad. Kaasaegsed ravimid see klass on kristalsete aminohapete (PKA) lahused. Valgu hüdrolüsaatidel on palju puudusi (aminohappelise koostise tasakaalustamatus, ballastainete olemasolu) ja neid ei kasutata enam neonatoloogias. Selle klassi kuulsaimad ravimid on Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). RCA koosseisu täiustatakse pidevalt. Nüüd luuakse lisaks üldotstarbelistele ravimitele nn sihtravimeid, mis mitte ainult ei aita kaasa aminohapete optimaalsele imendumisele teatud teatud ainete korral. kliinilised seisundid(neeru- ja maksapuudulikkus, hüperkataboolsed seisundid), aga ka nendele seisunditele omaste aminohapete tasakaalustamatuse tüüpide kõrvaldamine.

Sihtravimite loomise üks suund on vastsündinutele ja imikutele mõeldud spetsiaalsete ravimite väljatöötamine, mis põhinevad rinnapiima aminohappelisel koostisel. Selle koostise eripära seisneb asendamatute aminohapete (umbes 50%), tsüsteiini, türosiini ja proliini suures sisalduses, samas kui fenüülalaniini ja glütsiini on väikestes kogustes. Viimasel ajal on peetud vajalikuks lisada lastele mõeldud RCA koostisse tauriini, mille biosüntees metioniinist ja tsüsteiinist vastsündinutel on vähenenud. Tauriin (2-aminoetaansulfoonhape) vastsündinutele on asendamatu AA. Tauriin osaleb mitmetes olulistes füsioloogilistes protsessides, sealhulgas kaltsiumi sissevoolu ja neuronite erutuvuse reguleerimises, detoksikatsioonis, membraanide stabiliseerimises ja osmootse rõhu reguleerimises. Tauriin osaleb sünteesis sapphapped. Tauriin hoiab ära või kõrvaldab kolestaasi ja takistab võrkkesta degeneratsiooni teket (areneb koos tauriini puudulikkusega lastel). Kõige tuntumad on järgmised imikute parenteraalseks toitmiseks mõeldud ravimid: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (import Vene Föderatsiooni peatati 2004. aastal). Arvatakse, et glutamiinhapet (mitte segi ajada glutamiiniga!) ei tohiks lastele RCA-sse lisada, kuna selle põhjustatud naatriumi- ja veesisalduse suurenemine gliiarakkudes on ägeda ajupatoloogia korral ebasoodne. On teateid glutamiini kasutuselevõtu efektiivsusest vastsündinute parenteraalses toitumises.

Aminohapete kontsentratsioon preparaatides on tavaliselt vahemikus 5 kuni 10%, täieliku parenteraalse toitumise korral on aminohapete annus (kuivaine!) 2-2,5 g / kg.

Energiaallikad. Selle rühma ravimid hõlmavad glükoosi ja rasva emulsioone. Energia väärtus 1 g glükoosi on 4 kcal. 1 g rasva on ligikaudu 9-10 kcal. Tuntumad rasvaemulsioonid on Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi) Süsivesikute ja rasvade poolt tarnitava energia osakaal võib olla erinev. Rasvaemulsioonide kasutamine annab kehale polüküllastumata rasvhapped, aitab kaasa veeniseina kaitsmisele hüperosmolaarsete lahuste põhjustatud ärrituse eest. Seega tuleks eelistada tasakaalustatud PP kasutamist, kuid rasvaemulsioonide puudumisel on võimalik tagada lapsele vajalik energia ainult tänu glükoosile. PP klassikaliste skeemide kohaselt saavad lapsed 60-70% mittevalgulisest energiast tänu glükoosile, 30-40% rasvale. Rasvade sissetoomisega väiksemas vahekorras väheneb valgupeetus vastsündinute kehas.

IV. RAVIMI DOOSID PP jaoks

Üle 7 päeva vanuste vastsündinute täieliku PN-i läbiviimisel peaks aminohapete annus olema 2–2,5 g / kg, rasva - 2–4 g / kg glükoosi - 12–15 g / kg päevas. Samal ajal jääb energiavarustus kuni 80-110 kcal/kg. Näidatud annuste juurde tuleb jõuda järk-järgult, suurendades manustatavate ravimite arvu vastavalt nende taluvusele, jälgides samal ajal vajalikku proportsiooni plastikust ja energiasubstraatide vahel (vt PP-programmide koostamise algoritmi).

Ligikaudne päevane energiavajadus on:

V. PROGRAMMI PLANEERIMISE ALGORITM

1. Lapsele ööpäevas vajaliku vedeliku koguhulga arvutamine

2. Spetsiaalseks infusioonraviks kasutatavate ravimite (voleemilised ravimid, intravenoossed immunoglobuliinid jne) kasutamise ja nende mahu küsimuse otsustamine.

3. Lapsele vajalike elektrolüütide / vitamiinide / mikroelementide kontsentreeritud lahuste koguse arvutamine, lähtudes füsioloogilisest päevasest vajadusest ja tuvastatud puuduse suurusest. Veeslahustuvate vitamiinide kompleksi (Soluvit N, Fresenius Kabi) soovitatav annus intravenoosseks manustamiseks on 1 ml / kg (lahjendatud 10 ml-s), rasvlahustuvate vitamiinide kompleksi (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) annus. ) on 4 ml / kg päevas.

4. Aminohapete lahuse mahu määramine, lähtudes järgmisest ligikaudsest arvutusest: - Vedeliku kogumahu määramisel 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg aminohappeid. - Kui määratakse vedeliku kogumaht 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminohappeid

Vedeliku kogumahu määramisel 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg aminohappeid.

5. Rasvaemulsiooni mahu määramine. Selle kasutamise alguses on selle annus 0,5 g / kg, seejärel suureneb see 2-2,5 g / kg.

6. Glükoosilahuse mahu määramine. Selleks lahutage lõikes 1 saadud mahust punktis PP.2-5 saadud mahud. PP esimesel päeval määratakse 10% glükoosilahus, teisel päeval - 15%, alates kolmandast päevast - 20% lahus (vere glükoosisisalduse kontrolli all).

7. Plastikust ja energiasubstraatide vahekordade kontrollimine ja vajadusel korrigeerimine. Ebapiisava energiavarustuse korral 1 g aminohapete osas tuleb suurendada glükoosi ja/või rasva annust või vähendada aminohapete annust.

8. Jaotage saadud preparaatide kogused laiali. Nende manustamiskiirus arvutatakse nii, et kogu infusiooniaeg on kuni 24 tundi ööpäevas.

VI. NÄITED PR-PROGRAMMEERIMISEST

Näide 1. (segatud PP)

Laps kaalub 3000 g, vanus 13 päeva, diagnoositud emakasisene infektsioon (kopsupõletik, enterokoliit), oli 12 päeva hingamisaparaadil, süstitud piima ei seedinud, toidetakse hetkel sondi kaudu 20 ml väljendatud rinnapiimaga 8 korda a. päeval. 1.Vedeliku kogumaht 150ml/kg = 450ml. Toiduga saab 20 x 8 = 160ml. Joomisega saab 10 x 5 = 50 ml. Intravenoosselt peaks saama 240 ml 2. Spetsiaalseid ravimeid pole plaanis kasutusele võtta. 3. 3 ml 7,5% kaaliumkloriidi, 2 ml 10% kaltsiumglükonaati. 4. Aminohapete annus - 2g/kg = 6g. Piimaga saab ta ligikaudu 3 g.Aminohapete lisamanustamise vajadus on 3g.Ravimi Aminoven Infant 6% kasutamisel, mis sisaldab 6 g aminohappeid 100 ml kohta, on selle maht 50 ml. 5. Otsustati manustada rasva 1g/kg (pool doosist täis PN-s kasutatud), mis oleks 15ml koos Lipovenoz 20% või Intralipid 20% (20g 100ml). 6.Vedeliku maht glükoosi manustamiseks on 240-5-50-15= 170ml 7.Energiavajadus on 100 kcal/kg = 300 kcal Saab piimaga 112 kcal Rasvaemulsiooniga - 30 kcal sellest, et 1 g glükoosi annab 4 kcal). Nõuab 20% glükoosi sisseviimist.

8. Sihtkoht:

medi.ru

Parenteraalse toitumise protokoll vastsündinute intensiivravi osakonna praktikas

Prutkin M. E. Piirkondlik laste kliiniline haigla Nr 1, Jekaterinburg

Neonatoloogilises kirjanduses Viimastel aastatel Suurt tähelepanu pööratakse toitumisele. Kriitiliselt haige vastsündinu piisava toitumise tagamine kaitseb teda võimalike tulevaste tüsistuste eest ning soodustab piisavat kasvu ja arengut. Kaasaegsete adekvaatse toitumise protokollide rakendamine vastsündinute intensiivravi osakonnas aitab kaasa toitainete tarbimise paranemisele, kasvule, patsiendi haiglas viibimise vähenemisele ja sellest tulenevalt ka patsiendi ravikulude vähenemisele.

Käesolevas ülevaates soovime tutvustada kaasaegsete tõenduspõhiste uuringute andmeid ja pakkuda välja toitumistoetuse strateegia vastsündinute intensiivravi osakonna praktikas.

Füsioloogilised omadused vastsündinu ja kohanemine isetoitmisega. Emakas saab loode kõik vajalikud toitained platsenta kaudu. Platsenta toitainete ainevahetust võib vaadelda kui tasakaalustatud parenteraalset toitumist, mis sisaldab valke, rasvu, süsivesikuid, vitamiine ja mikroelemente. Tuletan meelde, et raseduse 3. trimestril toimub loote kehakaalu enneolematu tõus. Kui loote kehakaal 26. rasedusnädalal on umbes 1000 g, siis 40. rasedusnädalal (st kõigest 3 kuu möödudes) kaalub vastsündinud laps juba umbes 3000 g. Seega viimase 14 rasedusnädala jooksul rasedus, loote kolmekordistab oma kaalu. Just nende 14 nädala jooksul toimub loote peamine toitainete kogunemine, mida ta vajab järgnevaks emakavälise eluga kohanemiseks.

Tabel 2. Vastsündinu füsioloogilised tunnused

Pika ahelaga rasvhapete imendumise protsess on raskendatud sapphapete ebapiisava aktiivsuse tõttu.

Toitainete varud. Mida enneaegsemalt sünnib vastsündinu, seda vähem on tal toitaineid. Vahetult pärast sündi ja nabaväädi läbimist lakkab toitainete vool lootele platsentasüsteemi kaudu ning säilib suur toitainete vajadus. Samuti tuleb meeles pidada, et seedeorganite struktuurse ja funktsionaalse ebaküpsuse tõttu on enneaegsete vastsündinute võime iseenteraalseks toitumiseks piiratud (tabel 2). Kuna meie jaoks on enneaegse lapse kasvu ja arengu ideaalseks mudeliks loote emakasisene kasv ja areng, on meie ülesandeks pakkuda oma patsiendile sama tasakaalustatud, täisväärtuslikku ja piisavat toitumist, mida ta sai emakasisene.

Tabelis 3 on esitatud hinnangud kasvava enneaegse lapse energiavajaduse kohta Ameerika Pediaatriaakadeemia ja Euroopa Gastroenteroloogia ja Toitumise Seltsi andmetel.

Tabel 3

Toitainete metabolismi tunnused vastsündinutel

vedelik ja elektrolüüdid. Esimesel elunädalal toimuvad vastsündinud lapsel olulised muutused vee ja elektrolüütide ainevahetuses, mis peegeldavad tema kohanemisprotsessi emakavälise elu tingimustega. Vedeliku koguhulk kehas väheneb ja vedelik jaotub ümber rakkudevahelise ja rakusisese sektori vahel (joon. 2).

Riis. 2 Vanuse mõju vedeliku jaotusele sektorite vahel

Just need ümberjaotused toovad kaasa kehakaalu "füsioloogilise" kaotuse, mis tekib esimesel elunädalal. Suurt mõju vee-elektrolüütide ainevahetusele, eriti väikestel enneaegsetel vastsündinutel, võivad avaldada nn. vedeliku "märkamatu kadu". Vedeliku annuse korrigeerimine toimub diureesi kiiruse (2–5 ml / kg / h), uriini suhtelise tiheduse (1002–1010) ja kehakaalu dünaamika alusel.

Naatrium on rakuvälise vedeliku peamine katioon. Ligikaudu 80% kehas leiduvast naatriumist on metaboolselt kättesaadav. Naatriumivajadus on tavaliselt 3 mmol/kg/päevas. Väikestel enneaegsetel imikutel võib torukujulise süsteemi ebaküpsuse tõttu esineda märkimisväärne naatriumi kadu. Need kaotused võivad nõuda hüvitamist kuni 7-8 mmol / kg / päevas.

Kaalium on peamine rakusisene katioon (ligikaudu 75% kaaliumist leidub lihasrakkudes). Plasma kaaliumi kontsentratsiooni määravad paljud tegurid (happe-aluse häired, lämbumine, insuliinravi) ja see ei ole usaldusväärne näitaja organismi kaaliumivarude kohta. Tavaline kaaliumivajadus on 2 mmol/kg/päevas.

Kloriidid on rakuvälise vedeliku peamised anioonid. Üleannustamine ja kloriidide puudus võivad põhjustada happe-aluse oleku rikkumist. Kloriidide vajadus on 2–6 mEq / kg / päevas.

Kaltsium - peamiselt lokaliseeritud luudes. Ligikaudu 60% plasma kaltsiumist on seotud valguga (albumiiniga), seetõttu ei võimalda isegi biokeemiliselt aktiivse (ioniseeritud) kaltsiumi mõõtmine usaldusväärselt hinnata kaltsiumivarusid organismis. Kaltsiumivajadus on tavaliselt 1-2 mekv/kg/päevas.

Magneesium – peamiselt (60%) leidub luudes. Suurem osa ülejäänud magneesiumist leitakse intratsellulaarselt, mistõttu plasma magneesiumi mõõtmine ei anna täpset hinnangut magneesiumivarude kohta organismis. See aga ei tähenda, et plasma magneesiumikontsentratsiooni ei peaks jälgima. Tavaliselt on magneesiumi vajadus 0,5 mEq / kg / päevas. Magneesiumi tuleb dateerida ettevaatusega vastsündinutel, kelle emad said enne sünnitust magneesiumsulfaadiga ravi. Püsiva hüpokaltseemia raviks võib osutuda vajalikuks magneesiumiannuse suurendamine.

Kogu tiinusperioodi jooksul saab loode emalt glükoosi platsenta kaudu. Loote veresuhkru tase on ligikaudu 70% ema omast. Ema normoglükeemia tingimustes ei sünteesi loode praktiliselt ise glükoosi, hoolimata asjaolust, et glükoneogeneesi ensüümid määratakse alates 3. raseduskuust. Seega suudab loode ema nälgimise korral piisavalt varakult glükoosi ise sünteesida sellistest saadustest nagu ketokehad.

Glükogeen hakkab lootes sünteesima alates 9. rasedusnädalast. Huvitaval kombel varajased kuupäevad tiinuse ajal toimub glükogeeni akumuleerumine peamiselt kopsudes ja südamelihases ning seejärel, raseduse kolmandal trimestril, tekivad peamised glükogeenivarud maksas ja skeletilihastes ning kaovad kopsudes. Märgiti, et vastsündinu elulemus pärast lämbumist sõltub otseselt glükogeeni sisaldusest müokardis. Glükogeenisisalduse langus kopsudes algab 34-36 nädalal, mis võib olla tingitud selle energiaallika tarbimisest pindaktiivse aine sünteesiks.

Sellised tegurid nagu emade nälg, platsenta puudulikkus ja mitmikrasedused võivad mõjutada glükogeeni akumulatsiooni kiirust. Äge asfüksia ei mõjuta glükogeeni sisaldust loote kudedes, samas krooniline hüpoksia, näiteks ema preeklampsia korral, võib põhjustada glükogeeni säilitamise puudulikkust.

Insuliin on loote peamine anaboolne hormoon kogu rasedusperioodi vältel. Insuliin ilmub pankrease koesse 8-10 rasedusnädalaks ja selle sekretsiooni tase täisealisel vastsündinul vastab täiskasvanu omale. Loote kõhunääre on hüperglükeemia suhtes vähem tundlik. Märgitakse, et suurenenud aminohapete sisaldus muudab insuliini tootmise stimuleerimise tõhusamaks. Loomkatsed on näidanud, et hüperinsulinismi tingimustes suureneb valkude süntees ja glükoosi kasutamise kiirus, insuliinipuuduse korral aga rakkude arv ja DNA sisaldus rakus väheneb. Need andmed selgitavad emade laste makrosoomiat diabeet, mis on kogu gestatsiooniperioodi jooksul hüperglükeemia ja sellest tulenevalt hüperinsulinismi tingimustes. Glükagooni leidub lootel alates 15. rasedusnädalast, kuid selle roll jääb uurimata.

Pärast sünnitust ja glükoosiga varustatuse katkemist platsenta kaudu aktiveeruvad mitmete hormonaalsete tegurite (glükagoon, katehhoolamiinid) mõjul glükoneogeneesi ensüümid, mis kestab tavaliselt 2 nädalat pärast sündi, sõltumata gestatsioonieast. Olenemata manustamisviisist (enteraalne või parenteraalne) kasutatakse 1/3 glükoosist soolestikus ja maksas, kuni 2/3 jaotub kogu kehas. Suurem osa imendunud glükoosist kasutatakse energia tootmiseks

Uuringud on näidanud, et täiskasvanud vastsündinul on glükoosi tootmise/kasutamise määr keskmiselt 3,3–5,5 mg/kg/min. .

Vere glükoositaseme säilitamine sõltub glükogenolüüsi ja glükoneogeneesi tasemest maksas ning selle kasutamise kiirusest perifeerias.

Nagu eespool mainitud, toimub raseduse kolmandal trimestril lapse märkimisväärne kasv ja areng. Kuna lapse arengu ideaalseks mudeliks on sobivas gestatsioonieas loote emakasisene areng, saab enneaegse lapse valguvajadust ja selle kuhjumise kiirust hinnata loote valkude ainevahetust jälgides.

Kui pärast lapse sündi ja platsenta vereringe lakkamist ei toimu piisavat valgulisandit, võib see kaasa tuua negatiivse lämmastiku tasakaalu ja valgu kadu. Samas on mitmed uuringud näidanud, et valgu tarbimine annuses 1 g/kg on võimeline neutraliseerima negatiivse lämmastiku bilansi ning valgu doosi suurendamine võib isegi tagasihoidliku energiatoetuse korral muuta lämmastiku bilansi positiivseks ( Tabel 6).

Tabel 6. Lämmastiku tasakaalu uuringud vastsündinutel 1. elunädalal.

Valkude kogunemist enneaegsetel imikutel mõjutavad mitmesugused tegurid.

• Toitumistegurid (aminohapete arv toitumisprogrammis, valgu/energia suhe, toitumisalane baasseisund)
• Füsioloogilised tegurid (vastavus rasedusajale, individuaalsed omadused jne.)
• Endokriinsed tegurid (insuliinitaoline kasvufaktor jne)
• Patoloogilised tegurid (sepsis ja muud valulikud seisundid).

Tervel enneaegsel lapsel, kelle rasedusaeg on 26–35 rasedusnädalat, on valkude imendumine ligikaudu 70%. Ülejäänud 30% oksüdeerub ja eritub. Tuleb märkida, et mida madalam on lapse rasedusaeg, seda suurem on aktiivne valkude metabolism tema kehas täheldatud kehamassiühiku kohta.

Kuna endogeense valgu süntees on energiast sõltuv protsess, on valkude optimaalseks kogunemiseks enneaegse lapse kehas vaja teatud valgu ja energia suhet. Energiapuuduse tingimustes kasutatakse endogeenseid valke energiaallikana ja

Seetõttu jääb lämmastiku bilanss negatiivseks. Suboptimaalse energiavarustuse tingimustes (50-90 kcal/kg/päevas) viib nii valgu- kui ka energiatarbimise suurenemine valkude kuhjumiseni organismis. Piisava energiavarustuse tingimustes (120 kcal / kg / päevas) valkude kogunemine stabiliseerub ja valgu lisamise edasine suurendamine ei too kaasa selle edasist kogunemist. Kasvu ja arengu seisukohalt optimaalseks peetakse suhet 10 kcal/1 g valgu kohta. Mõned allikad annavad 1 valgukalori ja 10 mittevalgukalori suhte.

Aminohapete defitsiit võib lisaks negatiivsetele tagajärgedele valkude kasvule ja akumulatsioonile kaasa tuua selliseid kahjulikke mõjusid nagu plasma insuliinitaolise kasvufaktori vähenemine, raku glükoosi transporterite aktiivsuse vähenemine ja sellest tulenevalt hüperglükeemia, hüperkaleemia ja raku energiapuudus. . Aminohapete vahetamisel vastsündinutel on mitmeid tunnuseid (tabel 7).

Tabel 7. Aminohapete metabolismi tunnused vastsündinutel

Ülaltoodud omadused määravad vajaduse kasutada vastsündinute parenteraalseks toitmiseks spetsiaalseid aminohapete segusid, mis on kohandatud vastsündinu metaboolsetele omadustele. Selliste ravimite kasutamine võimaldab teil rahuldada vastsündinu vajadusi aminohapete järele ja vältida üsna tõsised tüsistused parenteraalne toitumine.

Enneaegse vastsündinu valguvajadus on 2,5-3 g/kg.

Thureen PJ jt uusimad andmed. näitavad, et isegi aminohapete varajane manustamine annuses 3 g/kg/päevas ei toonud kaasa toksilisi tüsistusi, vaid parandas lämmastiku tasakaalu.

Katse enneaegsetel loomadel näitas, et vastsündinute positiivne lämmastiku tasakaal ja lämmastiku kogunemine aminohapete varase kasutamisega on seotud albumiini ja skeletilihaste valkude sünteesi suurenemisega.

Võttes arvesse ülaltoodud kaalutlusi, algab valgu lisamine alates 2. elupäevast, kui lapse seisund on selleks hetkeks stabiliseerunud, või kohe pärast tsentraalse hemodünaamika ja gaasivahetuse stabiliseerumist, kui see toimub hiljem kui lapse 2. elupäevast. elu. Valkude allikana parenteraalse toitumise ajal kasutatakse spetsiaalselt vastsündinutele kohandatud kristalsete aminohapete lahuseid (Aminoven-Infant, Trofamine). Vastsündinutel ei tohi kasutada kohandamata aminohappepreparaate.

Lipiidid on vastsündinud lapse keha normaalseks toimimiseks vajalik substraat. Tabelist selgub, et rasvad pole mitte ainult vajalik ja kasulik energiaallikas, vaid ka vajalik substraat rakumembraanide ja oluliste bioloogiliselt aktiivsete ainete nagu prostaglandiinid, lekotrieenid jne sünteesiks. Rasvhapped aitavad kaasa võrkkesta ja aju küpsemisele. Lisaks tuleb meeles pidada, et pindaktiivse aine põhikomponent on fosfolipiidid.

Täisaegse vastsündinud lapse keha sisaldab 16–18% valget rasva. Lisaks on vähesel määral pruuni rasva, mis on vajalik soojuse tootmiseks. Peamine rasva kogunemine toimub viimase 12-14 rasedusnädala jooksul. Enneaegsed lapsed sünnivad olulise rasvapuudusega. Lisaks ei suuda enneaegsed imikud saadaolevatest lähteainetest sünteesida mõningaid asendamatuid rasvhappeid. Vajalikud kogused neid asendamatuid rasvhappeid leidub rinnapiimas ja kunstlikes piimasegudes neid ei leidu. On tõendeid selle kohta, et nende rasvhapete lisamine enneaegsetele imikute piimasegudele soodustab võrkkesta küpsemist, kuigi pikaajalist kasu pole leitud. .

Hiljutised uuringud näitavad, et rasvade (uuringus kasutati Intralipid) kasutamine parenteraalse toitumise ajal aitab kaasa glükoneogeneesi tekkele enneaegsetel imikutel.

Avaldatud on andmeid, mis näitavad rasvaemulsioonide kliinilisse praktikasse juurutamise ja kasutamise otstarbekust. oliiviõli. Need emulsioonid sisaldavad vähem polüküllastumata rasvhappeid ja rohkem E-vitamiini. Lisaks on E-vitamiin sellistes preparaatides kättesaadavam kui sojaõlil põhinevates preparaatides. See kombinatsioon võib olla kasulik oksüdatiivse stressiga vastsündinutel, kelle antioksüdantne kaitse on nõrk.

Kao jt uuringud parenteraalsete rasvade kasutamise kohta on näidanud, et rasvade imendumist ei piira mitte päevane annus (nt 1 g/kg/päevas), vaid rasvaemulsiooni manustamiskiirus. Infusioonikiirust ei soovitata ületada rohkem kui 0,4-0,8 g / kg / päevas. Mõned tegurid (stress, šokk, operatsioon) võivad mõjutada rasva kasutamise võimet. Sel juhul soovitatakse rasvade infusiooni kiirust vähendada või see täielikult lõpetada. Lisaks on uuringud näidanud, et 20% rasva emulsioonide kasutamine oli seotud vähemate metaboolsete tüsistustega kui 10% rasva emulsioonide kasutamine.

Rasvade kasutamise määr sõltub ka vastsündinu kogu energiakulust ja imik saadavast glükoosi kogusest. On tõendeid, et glükoosi kasutamine annuses üle 20 g / kg / päevas pärsib rasvade ärakasutamist.

Mitmed uuringud on uurinud seost plasma vabade rasvhapete ja konjugeerimata bilirubiini kontsentratsioonide vahel. Ükski neist ei näidanud positiivset korrelatsiooni.

Andmed rasvaemulsioonide mõju kohta gaasivahetusele ja kopsuveresoonkonna resistentsusele on endiselt vastuolulised. Rasvamulsioone (Lipovenoz, Intralipid) hakkame kasutama 3-4 elupäevast, kui usume, et 7-10 elupäevaks ei hakka laps enteraalselt omastama 70-80 kcal/kg.

vitamiinid

Enneaegsete imikute vajadus vitamiinide järele on toodud tabelis 10.

Tabel 10. Vastsündinu vajadus vees ja rasvlahustuvate vitamiinide järele

Kodumaine farmaatsiatööstus toodab parenteraalseks manustamiseks üsna suurt valikut vitamiinipreparaate. Nende ravimite kasutamine vastsündinute parenteraalse toitmise ajal ei tundu ratsionaalne, kuna enamik neist ravimitest ei sobi lahuses ja doseerimisraskused, lähtudes tabelis näidatud vajadustest. Multivitamiinipreparaatide kasutamine tundub olevat optimaalne. Siseturul esindab parenteraalseks manustamiseks mõeldud vees lahustuvaid multivitamiine Soluvit ja rasvlahustuvaid Vitalipid.

Parenteraalseks toitmiseks mõeldud lahusele lisatakse SOLUVIT N (SOLUVIT N) kiirusega 1 ml/kg. Seda saab lisada ka rasvaemulsioonile. Tagab lapse igapäevase vajaduse kõigi veeslahustuvate vitamiinide järele.

Vitalipid N infant - Spetsiaalne rasvlahustuvaid vitamiine sisaldav preparaat, mis katab rasvlahustuvate vitamiinide päevase vajaduse: A, D, E ja K1. Ravim lahustub ainult rasvaemulsioonis. Saadaval 10 ml ampullides

Näidustused parenteraalseks toitmiseks.

Parenteraalne toitmine peaks tagama toitainete kohaletoimetamise, kui enteraalne toitumine ei ole võimalik (söögitoru atreesia, nekrotiseeriv haavandiline enterokoliit) või kui selle maht ei ole piisav vastsündinu metaboolsete vajaduste katmiseks.

Kokkuvõtteks tahaksin märkida, et ülalkirjeldatud parenteraalse toitumise meetodit on Jekaterinburgi piirkondliku lastehaigla vastsündinute intensiivravi osakonnas edukalt kasutatud umbes 10 aastat. Arvutuste kiirendamiseks ja optimeerimiseks on välja töötatud arvutiprogramm. Selle algoritmi kasutamine võimaldas optimeerida kallite ravimite kasutamist parenteraalseks toitmiseks, minimeerida võimalike tüsistuste esinemissagedust ja optimeerida veretoodete kasutamist.

Viited: veebisaidil vestvit.ru

Kommentaarid (nähtavad ainult MEDI RU toimetuse kontrollitud spetsialistid) Kui olete eriarst, logige sisse või registreeruge

medi.ru

VASTSÜNDINUD INFUSIONRAAPI PROTOKOLL

GOU VPO Peterburi riiklik pediaatria meditsiiniakadeemia Venemaa tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

INFUSIONRAAPI JA PARENTERAALSE PROTOKOLL

TOITUMINE vastsündinule

Arvustajad:

Prof. Aleksandrovitš Yu.S. Prof. Gordejev V.I.

Peterburi

A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpova3.

1 Peterburi Riiklik Pediaatria Akadeemia,

2 Piirkondlik lastehaigla, Jekaterinburg

3 Piirkondlik sünnitusmaja, Jaroslavl

4Laste linnahaigla nr 1, Peterburi

Protokolli eesmärk: ühtlustada lähenemisviise infusioonravi ja parenteraalse toitumise korraldamisel vastsündinutel, kellel on erinevad. perinataalne patoloogia kes mingil põhjusel ei saa antud vanuseperioodil enteraalset toitmist õiges mahus (tegeliku enteraalse toitumise maht on alla 75% tasumisest).

Raske perinataalse patoloogiaga vastsündinu parenteraalse toitumise korraldamise põhiülesanne on simuleerida (mudel luua) toitainete emakasisene omastamine.

Varajase parenteraalse toitumise kontseptsioon:

põhiülesanne on vajaliku koguse aminohapete doteerimine

energia andmine rasvade võimalikult kiire sissetoomisega

glükoosi sisseviimine, võttes arvesse selle emakasisese tarbimise omadusi.

Mõned toitainete emakasisese tarbimise tunnused:

Emakas sisenevad aminohapped lootele koguses 3,5–4,0 g / kg / päevas (rohkem, kui ta suudab omastada)

Loote liigsed aminohapped oksüdeeritakse ja toimivad energiaallikana

Glükoosi omastamise kiirus lootel on vahemikus 6–10 mg / kg / min.

Varajase parenteraalse toitumise eeltingimused:

aminohappeid ja rasvaemulsioone tuleks alla neelata alates esimesest elupäevast (B)

valgu kadu on pöördvõrdeline rasedusajaga

ülimadala kehakaaluga (ELBW) vastsündinutel on kaotused 2 korda suuremad kui täisaegsetel vastsündinutel

ELMT-ga vastsündinutel on valgu kadu kogu depoost 1-2% päevas, kui nad ei saa aminohappeid intravenoosselt

Valkude annetamise viivitus esimesel elunädalal põhjustab valguvaeguse suurenemist kuni 25% ELBW-ga enneaegse lapse keha kogusisaldusest.

Hüperkaleemia juhtumeid saab vähendada, subsideerides aminohappeid parenteraalse toitumise programmis annuses vähemalt 1 g / kg / päevas, alates esimesest elupäevast enneaegsetel imikutel, kes kaaluvad alla 1500 grammi (II)

aminohapete intravenoosne manustamine võib säilitada valgu tasakaalu ja parandada valkude imendumist

aminohapete varajane kasutuselevõtt on ohutu ja tõhus

aminohapete varajane kasutuselevõtt soodustab parem kasv ja areng

aminohapete maksimaalne parenteraalne tarbimine peaks enneaegsetel ja sündinud imikutel olema vahemikus 2–4 g/kg/päevas (B)

maksimaalne lipiidide tarbimine ei tohiks ületada 3–4 g/kg/päevas enneaegsetel ja sündinud vastsündinutel (B)

vedeliku piiramine koos naatriumkloriidi piiranguga võib vähendada mehaanilise ventilatsiooni vajadust

_____________________

* A – kvaliteetsed metaanalüüsid ehk RCT-d, samuti piisava tugevusega RCT-d, mis tehakse patsientide "sihtpopulatsioonil".

B – metaanalüüsid või randomiseeritud kontrollitud uuringud (RCT) või kvaliteetsed juhtumikontrolluuringud või madala kvaliteediga RCT-d, kuid kontrollrühma suhtes kõrge tundlikkusega.

C – hästi kogutud juhtumid või kohortuuringud madala veariskiga.

D - tõendid, mis on saadud väikestest uuringutest, juhtumiaruannetest, ekspertarvamusest.

Parenteraalse toitumise korraldamise põhimõtted:

Parenteraalse toitumise substraatide metaboolsete radade täielik mõistmine on vajalik.

Vajalik on ravimite annuse õige arvutamise oskus

Vajalik on tagada piisav venoosne juurdepääs (reeglina tsentraalne veenikateeter: naba-, süvajoon jne; harvem perifeerne). Perifeerse venoosse juurdepääsu kasutamine on võimalik 1-2 elupäeva jooksul ENMT ja VLBW-ga vastsündinutel tingimusel, et glükoosi protsent põhiinfusiooniprogrammis (valmistatud parenteraalne toitmislahus) on alla 12,5%.

Teadma infusioonraviks ja parenteraalseks toitmiseks kasutatavate seadmete ja kulumaterjalide omadusi

Vaja teada umbes võimalikud tüsistused oskama neid ette näha ja ennetada.

ALGORITM INFUSIONRAAPI JA PARENTERAALSE TOITUMISE ARVUTAMISEKS

I. Päevase vedeliku koguhulga arvutamine

III. Vajaliku elektrolüütide mahu arvutamine

IV. Rasvaemulsiooni mahu arvutamine

V. Aminohapete doosi arvutamine

VI. Glükoosiannuse arvutamine kasutusmäära alusel VII. Glükoosi mahu määramine

VIII. Erinevate kontsentratsioonidega glükoosi vajaliku koguse valimine IX. Infusiooniprogramm, lahuste infusioonikiiruse arvutamine ja

glükoosi kontsentratsioon infusioonilahuses

X. Lõpliku päevase kalorite arvu määramine ja arvutamine.

I. Vedeliku üldkoguse arvutamine

1. Kõik vedelikravi ja/või parenteraalset toitmist vajavad vastsündinud peaksid kindlaks määrama manustatud vedeliku üldkoguse. Enne infusiooni ja/või parenteraalse toitumise mahu arvutamist tuleb siiski vastata järgmistele küsimustele:

a. Kas lapsel on arteriaalse hüpotensiooni nähud?

Peamised arteriaalse hüpotensiooni tunnused, millele peate tähelepanu pöörama: kudede perifeerne perfusioon (kahvatu nahk, muutub hõõrumisel roosaks, sümptom " valge laik» rohkem kui 3 sekundit, diureesi kiiruse vähenemine), tahhükardia, nõrk pulsatsioon perifeersed arterid, osaliselt kompenseeritud metaboolse atsidoosi esinemine

b. Kas lapsel on šoki tunnused?

Peamised šoki tunnused: märgid hingamispuudulikkus(apnoe, küllastumise vähenemine, nina tiibade turse, tahhüpnoe, nõutavate kohtade tagasitõmbumine rind, bradüpnoe, suurenenud hingamistöö). Kudede perifeerse perfusiooni rikkumine (kahvatu nahk, hõõrumisel muutub roosaks, "valge laigu" sümptom kauem kui 3 sekundit, külmad jäsemed). Tsentraalse hemodünaamika häired (tahhükardia või bradükardia, madal vererõhk), metaboolne atsidoos, diureesi langus (esimese 6-12 tunni jooksul alla 0,5 ml/kg/tunnis, üle 24 tunni vanuses alla 1,0 ml/kg / tund). Teadvuse häired (apnoe, letargia, lihastoonuse langus, unisus jne).

2. Kui vastate ühele küsimusele jaatavalt, on vajalik alustada arteriaalse hüpotensiooni või šoki teraapiat, kasutades vastavaid protokolle ja alles pärast seisundi stabiliseerumist, kudede perfusiooni taastamist ja hapnikuga varustamise normaliseerumist, toitainete parenteraalset manustamist. saab alustada.

3. Kui suudate küsimustele kindlalt "ei" vastata, alustage selle protokolli järgi traditsioonilist parenteraalse toitumise arvutamist.

4. Tabelis 1 on toodud lihtsustatud lähenemisviis päevase vedelikuvajaduse määramiseks enneaegsetel imikutel, kes on paigutatud inkubaatorisse, kus on piisav lapse keskkonna niiskus ja termoneutraalne keskkond:

Tabel 1

Vedelikuvajadus inkubeeritud vastsündinutele (ml/kg/päevas)

5. Kui laps on jõudnud kolmandasse elupäeva või niinimetatud "üleminekufaasi", võite keskenduda allolevatele väärtustele (tabel nr 2). Üleminekufaas lõpeb, kui uriini eritumine stabiliseerub 1 ml/kg/h, uriini suhteline gravitatsioon > 1012 ja naatriumi eritumine väheneb:

*- kui laps on inkubaatoris, väheneb vajadus 10-20%

**- monovalentsete ioonide puhul 1 mEq = 1 mmol

6. Tabelis nr 3 on toodud alla kahe elunädala vanuste vastsündinute füsioloogilise vedelikuvajaduse soovituslikud väärtused (nn stabiliseerimisfaas). Enneaegsete imikute jaoks on polüuuria arengu taustal oluline naatriumi eritumise suurenemine. Ka sel perioodil on oluline enteraalse toitumise mahu laiendamine, mistõttu nõuab see vanus arstilt erilist tähelepanu vedeliku ja toitainete kogumahu arvutamisel.

KLIINILINE NÄIDE:

Laps 3 elupäeva, kaal - 1200 g sündides Infusiooni kogus päevas = päevane vedelikuvajadus (ADS) × kehakaal (kg)

Eluiga = 100 ml/kg Nõutav infusioon päevas = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Vastus: vedeliku kogumaht (infusioonravi + parenteraalne toitmine

Enteraalne toitumine) = 120 ml päevas

II.Enteraalse toitumise arvutamine

Tabelis nr 4 on toodud andmed mõnede piimasegude energeetilise väärtuse, koostise ja osmolaarsuse kohta võrreldes emase rinnapiima keskmise koostisega. Need andmed on vajalikud enteraalse ja parenteraalse segatoitlusega vastsündinute toitainete täpseks arvutamiseks.

Vastsündinu energiavajadus:

Vastsündinute energiavajadus sõltub erinevatest teguritest: gestatsiooniline ja sünnijärgne vanus, kehakaal, energiarada, kasvukiirus, lapse aktiivsus ja keskkonnast tingitud soojuskadu. Haiged lapsed, samuti vastsündinud rasketes stressiolukordades (sepsis, BPD, kirurgiline patoloogia), on vaja suurendada keha energiavarustust

Valk ei ole ideaalne energiaallikas, see on mõeldud uute kudede sünteesiks. Kui laps saab piisavas koguses mittevalgulisi kaloreid, säilitab ta positiivse lämmastiku tasakaalu. Osa valgust kulutatakse sel juhul sünteetilistel eesmärkidel. Seetõttu on võimatu arvesse võtta süstitud valgu kõiki kaloreid, kuna osa sellest ei ole saadaval energiavajaduse katmiseks ja keha kasutab seda plastilistel eesmärkidel.

Ideaalne sissetuleva energia suhe: 65% süsivesikutest ja 35% rasvaemulsioonidest. Üldiselt vajavad normaalse kasvukiirusega lapsed alates teisest elunädalast 100–120 kcal / kg / päevas ja ainult harvadel juhtudel võivad vajadused oluliselt suureneda, näiteks patsientidel, kellel on BPD kuni 160 - 180 kcal / kg / päevas

Tabel 5

Vastsündinute energiavajadus varajases neonataalses perioodis

Varajase vastsündinu perioodi laste energiavajadus jaguneb ebaühtlaselt. Tabelis nr 7 on toodud ligikaudne kalorite arv sõltuvalt lapse vanusest:

Esimesel elunädalal peaks optimaalne energiavarustus olema vahemikus 50-90 kcal / kg / päevas. Piisav energiavarustus 7. elupäevaks tähtaegsetel vastsündinutel peaks olema -120 kcal/kg/päevas. Kui enneaegsetele imikutele antakse parenteraalset toitumist, on energiavajadus väiksem, kuna puudub väljaheide, kuuma- või külmastressi episoode ja väiksem füüsiline aktiivsus. Seega üldine energia

parenteraalse toitumise vajadus võib olla ligikaudu 80 -

100 kcal/kg/päevas.

Kalorite meetod enneaegsete imikute toitumise arvutamiseks

KLIINILINE NÄIDE:

Patsiendi kehakaal - 1,2 kg Vanus - 3 elupäeva Piimaseem - Pre-Nutrilon

* kus 8 on söötmiste arv päevas

Minimaalne troofiline toitumine (MTP). Minimaalne troofiline toitumine on defineeritud kui toitainekogus, mida laps saab enteraalselt koguses ≤ 20 ml / kg / päevas. MTP eelised:

Kiirendab seedetrakti (GIT) motoorsete ja muude funktsioonide küpsemist

Parandab enteraalse toitumise taluvust

Kiirendab aega täieliku enteraalse toitumise saavutamiseks

Ei suurenda (mõnede aruannete kohaselt vähendab) NEC esinemissagedust

Vähendab haiglaravi kestust.

Laps omastab Pre-Nutriloni segu, 1,5 ml iga 3 tunni järel

Enteraalne tegelik igapäevane toitmine (ml) = ühekordne söötmismaht (ml) x söötmiste arv

Enteraalne söötmismaht päevas = 1,5 ml x 8 söötmist = 12 ml päevas

Toitainete ja kalorite koguse arvutamine, mida laps saab enteraalselt päevas:

Enteraalne süsivesik = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Enteraalne valk = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Enteraalne rasv = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Enteraalsed kalorid = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III Vajaliku elektrolüütide mahu arvutamine

Soovitatav on alustada naatriumi ja kaaliumi sissetoomist mitte varem kui kolmandal elupäeval, kaltsiumi

- esimestest elupäevadest.

1. NAATRIUMDOOSI ARVUTAMINE

Naatriumivajadus on 2 mmol/kg/päevas

Hüponatreemia 150 mmol/l, ohtlik > 155 mmol/l

0,58 ml 10% NaCl sisaldab 1 mmol (mEq) naatriumi

1 mmol (mEq) naatriumi sisaldab 6,7 ml 0,9% NaCl

1 ml 0,9% (füsioloogilist) naatriumkloriidi lahust sisaldab 0,15 mmol Na

Kliiniline näide (jätkub)

Vanus - 3 elupäeva, kehakaal - 1,2 kg, naatriumivajadus - 1,0 mmol / kg / päevas

V soolalahus = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

HÜPONATREEMIA KORREktsioon (Na

10% NaCl maht (ml) = (135 – patsiendi Na) × keha m × 0,175

2. KAALIUMIDOOSI ARVUTAMINE

Kaaliumi vajadus on 2-3 mmol / kg / päevas

Hüpokaleemia

Hüperkaleemia > 6,0 mmol/L (hemolüüsi puudumisel), ohtlik > 6,5 mmol/L (või kui EKG näitab patoloogilised muutused)

1 ml 7,5% KCl sisaldab 1 mmol (mEq) kaaliumi

1 mmol (mEq) kaaliumi sisaldab 1,8 ml 4% KCl

V (ml 4% KCl) = K+ vajadus (mmol) × kehamass × 2

Kliiniline näide (jätkub)

Vanus - 3 elupäeva, kehakaal - 1,2 kg, kaaliumivajadus - 1,0 mmol / kg / päevas

V 4% KCl (ml) = 1,0 x 1,2 x 2,0 = 2,4 ml

* pH mõju K+-le: pH muutus 0,1 → muutus 9 K+ 0,3-0,6 mmol/L võrra (kõrge hape, rohkem K+; madal hape, vähem K+)

III. KALTSIUMI DOOSI ARVUTAMINE

Ca ++ vajadus vastsündinutel on 1-2 mmol / kg / päevas

hüpokaltseemia

Hüperkaltseemia > 1,25 mmol/l (ioniseeritud Ca++)

1 ml 10% kaltsiumkloriidi sisaldab 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% kaltsiumglükonaati sisaldab 0,3 mmol Ca++

Kliiniline näide (jätkub)

Vanus - 3 elupäeva, kehakaal - 1,2 kg, kaltsiumivajadus - 1,0 mmol / kg / päevas

V 10% CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1* = 1,3 ml

*- arvutuskoefitsient 10% kaltsiumkloriidi puhul on 1,1, 10% kaltsiumglükonaadi puhul - 3,3

4. MAGNEESIUMIDOOSI ARVUTAMINE:

Magneesiumi vajadus on 0,5 mmol / kg / päevas

Hüpomagneseemia 1,5 mmol/l

1 ml 25% magneesiumsulfaati sisaldab 2 mmol magneesiumi

Kliiniline näide (jätkub)

Vanus - 3 elupäeva, kehakaal - 1,2 kg, magneesiumivajadus - 0,5 mmol / kg / päevas

V 25% MgSO4 (ml) = 0,5 x 1,2 / 2 = 0,3 ml

Vastsündinute ja enneaegsete imikute kasv ei peatu ega aeglustu pärast sündi. Sellest lähtuvalt ei vähene ka postnataalne kalorite ja valkude vajadus! Kuni enneaegne imik on suuteline täielikult enteraalselt imenduma, on nende vajaduste parenteraalne katmine oluline.

See kehtib eriti glükoositoetuste kohta vahetult pärast sündi, vastasel juhul ähvardab see rasket hüpoglükeemiat. Enteraalse toitumise järkjärgulise kehtestamisega saab parenteraalset infusioonravi vähendada.

Arvutiprogrammide (nt Visite 2000) kasutamine infusioonilahuste ja ravimite loendamiseks ja valmistamiseks vähendab vigade ohtu ja parandab kvaliteeti [E2].

Infusiooni maht

1. päev (sünnipäev):

Vedeliku tarbimine:

• Infusiooni kogumaht võib olenevalt tasakaalust erineda, vererõhk, enteraalne neeldumisvõime, veresuhkru tase ja täiendav juurdepääs veresoontele (nt arteriaalne kateeter + 4,8-7,3 ml/päevas).

K-vitamiin

• enneaegsed imikud kehakaaluga > 1500 g: 2 mg suu kaudu (kui laps on rahuldavas seisundis), muul juhul 100-200 mcg/kg kehamassi kohta intramuskulaarselt, subkutaanselt või intravenoosselt aeglaselt.
• kehakaaluga enneaegsed lapsed< 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• alternatiiv: 3 ml/kg kehakaalu kohta Vitalipid imikul esimesest elupäevast.

Tähelepanu: Glükoosi lisamine on ligikaudu 4,2 mg/kg/min – kontrollige suhkru taset, vajadusel andke tsentraalse kateetriga võimalikud kõrgemad kontsentratsioonid!

2. elupäev: vedeliku tarbimine suureneb 15 ml/kg kehakaalu kohta päevas sõltuvalt tasakaalust, diureesist, uriini erikaalust, tursest ja kehakaalust. Lisaks:

• Naatrium, kaalium, kloriid sõltuvalt laboriandmetest.
• Intravenoosne glükoos: 8-10 (-12 ajalistel vastsündinutel) mg/kg/min glükoosi. suurendada või vähendada annust sõltuvalt veresuhkru tasemest ja glükosuuriast, sihtmärk: normoglükeemia.
• Rasvaemulsioon 20% 2,5-5 ml/kg 24 tunni jooksul kehakaalu juures< 1500 г.
• Vitamiinid: 3 ml/kg Vitalipid infant ja 1 ml/kg Soluvit-N.
• Glütsero-1-fosfaat 1,2 ml/kg/päevas.

3. elupäev: vedeliku tarbimine suureneb 15 ml/kg kehakaalu kohta ööpäevas sõltuvalt tasakaalust, diureesist, uriini erikaalust, tursest ja kehakaalust. Lisaks:

• Rasva emulsioon 20% - suurendage annust 5-10 ml / kg / päevas.
• Magneesium, tsink ja mikroelemendid (gestatsioonieaga enneaegsetel imikutel< 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

Pärast kolmandat elupäeva:

• Vedelikutarbimist tuleks suurendada ligikaudu: kuni 130 (-150) ml/kg/päevas olenevalt kehakaalust, tasakaalust, diureesist, uriini erikaalust, tursest, märkamatust vedelikukaotusest ja saavutatavast kaloraažist (suur varieeruvus).
• Kalorid: võimalusel suurendage iga päev. Eesmärk: 100-130 kcal/kg/päevas.
• Enteraalse toitmise suurenemine: enteraalse toitumise maht suureneb sõltuvalt kliinilisest seisundist, mao jääkmahust ja meditsiinipersonali vaatluse tulemustest: 1-3 ml / kg söötmise kohta (sondiga toitmise korral maksimaalne maht enteraalse toitumise suurenemine on 24-30 ml päevas).
• Valgud: täieliku parenteraalse toitumise korral on eesmärk vähemalt 3 g/kg/päevas.
• Rasvad: maksimaalselt 3-4 g/kg/päevas intravenoosselt, mis on ligikaudu 40-50% parenteraalselt manustatud kaloritest.

Pöörake tähelepanu rakendusele / manustamisviisile:

Perifeerse veeni juurdepääsu korral on glükoosi maksimaalne lubatud kontsentratsioon infusioonilahuses 12%.

Tsentraalse venoosse juurdepääsu korral saab glükoosi kontsentratsiooni vajadusel suurendada 66% -ni. Glükoosilahuse osakaal kogu infusioonis peaks siiski olema< 25-30 %.

Vitamiine tuleb kaitsta valguse eest (kollane infusioonikomplekt).

Ärge kunagi manustage kaltsiumi ja naatriumvesinikkarbonaati koos! Võimalik on täiendav kaltsiumi infusioon, mille võib naatriumvesinikkarbonaadi manustamise ajal katkestada.

Kaltsium, intravenoossed rasvaemulsioonid ja hepariin koos (ühendatud ühes lahuses) sadestuvad!

Hepariin (1 RÜ/mL): lubatud on manustamine nabaarteri kateetri või perifeerse arteri kateetri kaudu, mitte silastkateetri kaudu.

Intravenoosseks manustamiseks mõeldud rasvaemulsioone tuleb fototeraapia ajal kaitsta valguse eest (kollane "filtriga infusioonikomplekt, valguse eest kaitstud").

Lahused ja ained

Hoolikalt kõik klaasviaalides olevad infusioonilahused sisaldavad alumiiniumi, mis eraldub klaasist säilitamise käigus! Alumiinium on neurotoksiline ja võib põhjustada enneaegsete imikute närvisüsteemi arengu halvenemist. Seetõttu kasutage võimalusel ravimeid plastpudelites või suurtes klaasanumates.

Süsivesikud (glükoos):

• Täieliku parenteraalse toitumise korral vajavad enneaegsed imikud glükoosi kuni 12 mg/kg/min, vähemalt 8-10 mg/kg/min, mis vastab 46-57 kcal/kg/ööpäevas.
• Liigne glükoosi lisamine põhjustab hüperglükeemiat [E], suurenenud lipogeneesi ja rasvmaksa tekkimist [E2-3]. Suureneb CO2 tootmine ja sellest tulenevalt hingamise minutimaht [E3], valkude metabolism halveneb [E2-3].
• Enneaegsete imikute kõrge veresuhkru tase suurendab haigestumuse ja suremuse riski, samuti suremust nakkushaigustesse [E2-3, täiskasvanud].
• Glükoosi >18 g/kg tuleks vältida.

Nõuanne: hüperglükeemia korral tuleb glükoositoetusi vähendada, võib määrata insuliini. Insuliin adsorbeerub infusioonisüsteemi seintele, mistõttu on vaja kasutada polüetüleenist infusioonisüsteeme või infusioonisüsteemi eelnevalt pesta 50 ml insuliinilahusega. Eriti ebaküpsed imikud ja nakkusprobleemidega enneaegsed imikud on eriti altid hüperglükeemiale! Püsiva hüperglükeemia korral on vajalik insuliini varajane manustamine, et vältida lapse pikaajalist hüpokalorilist toitumist.

Valk:

• Kasutage ainult tauriini sisaldavaid aminohapete lahuseid (Aminopad või Primene). Enneaegsete imikute puhul alustage esimesest elupäevast. Positiivse lämmastiku tasakaalu saavutamiseks on vaja minimaalselt 1,5 g/kg/päevas [E1]. Enneaegsetel imikutel on maksimaalne kogus 4 g/kg/päevas, tähtaegsetel imikutel 3 g/kg/päevas [E2].
• Aminohapete lahuseid tuleb hoida valguse eest kaitstud kohas, valguse eest kaitsmine ei ole infusiooni ajal vajalik.

Rasvad:

• Kasutage intravenoosseid rasvaemulsioone, mis põhinevad oliivi- ja sojaõli segul (nt Clinoleic; tõenäoliselt avaldab soodsat mõju prostaglandiinide metabolismile) või puhast sojaõli (nt Intralipid, LipovenOs 20%).
• Asendamatute rasvhapete defitsiidi vältimiseks on vajalik välja kirjutada vähemalt 0,5-1,0 g rasva/kg/ööpäevas, olenevalt emulsiooni koostisest (linoolhappe vajadus on enneaegsetel imikutel vähemalt 0,25 g/kg/ööpäevas). ja 0,1 g/kg/päevas tähtaegsetele imikutele) [E4]. Infusioon 24 tunni jooksul [E2].
• Triglütseriidide tase peaks jääma< 250 мг/дл [Е4|.
• Samuti võib välja kirjutada rasvaemulsioone hemolüütiline aneemia ja infektsioonid, välja arvatud juhul, kui bilirubiini tase jõuab vereülekande piirini või septilise šoki korral. Ebapiisav toitumine nõrgestab immuunsüsteemi!

Ettevaatust atsidoosi suhtes.

Tähelepanu: infektsiooni esinemisel, aga ka väga väikese kehakaaluga vastsündinutel tuleb triglütseriidide taset veres kontrollida lipiidide sisseviimisega juba annuses 1-2 g / kg / päevas!

Mikroelemendid: pikaajalisel parenteraalsel toitmisel (> 2 nädalat) või gestatsioonieaga enneaegsetel imikutel< 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

• Unitsink (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 ml vastab 650 mcg-le.
• Vajadus: 150 mcg/kg/päevas esimesed 14 päeva, seejärel 400 mcg/kg/päevas.
• Peditrace: manustada koos täieliku parenteraalse toitumisega > 2 nädalat.
• Seleen (Selenaas): väga pika parenteraalse toitumisega (kuud!). Vajadus: 5 mcg/kg/päevas.

Märkus: Peditrace sisaldab 2 mcg/ml seleeni.

Ettevaatust: Peditrace sisaldab 250 mcg/ml tsinki – vähenda unitsiini lisamist 0,2 ml/kg/päevas.

Vitamiinid:

Rasvlahustuvad vitamiinid (Vitalipid infant): intravenoosse lipiidide manustamise talumatuse korral võib manustada aminohapete või soolalahusega lahjendatud Vitali lipiidi või aeglaselt - lahjendamata preparaati (üle 18-24 tunni), maksimaalselt 10 ml / päevas.

Veeslahustuvad vitamiinid (Soluvit-N): Saksamaal heaks kiidetud kasutamiseks lastel alates 11. eluaastast. Teistes Euroopa riikides on seda lubatud kasutada ka vastsündinutel ja enneaegsetel imikutel.

Nõuded: peaaegu kõigi vitamiinide nõuded ei ole täpselt teada. Kõiki vitamiine tuleb manustada iga päev, välja arvatud K-vitamiin, mida võib manustada kord nädalas. Ei ole vaja regulaarselt määrata vitamiinide taset veres.

Erimärkused:

• Ükski loetletud parenteraalsetest vitamiinilisanditest ei ole heaks kiidetud kasutamiseks enneaegsetel imikutel. Vitalipid Infant on lubatud kasutada täisaegsetel vastsündinutel, kõik muud ravimid - vanematel kui 2- või isegi 11-aastastel lastel.
• Näidatud Vitalipid Infanti annus (1 ml/kg) on ​​liiga väike.
• Rasvlahustuval Frekavitil on parim A-vitamiini ja E-vitamiini suhe.

Perifeersete veenide juurdepääsu blokeerimine hepariiniga, mida kasutatakse vahelduvalt (ebajärjekindlalt), on vastuoluline.

Laboratoorsed uuringud toitumise kontrollimiseks

Kommenteeri: iga verevõtt laboratoorne uuring peab olema rangelt põhjendatud. Enneaegsetel imikutel kaaluga > 1200 g ja stabiilses seisundis piisab toitumise kontrollimiseks rutiinsete laboratoorsete analüüside tegemisest üks kord iga 2-3 nädala järel.

Veri:

• Suhkrutase: Algul kontrollige suhkrutaset vähemalt 4 korda päevas, seejärel iga päev tühja kõhuga. Kui glükosuuriat pole, pole korrigeerimist vaja suhkrutasemel kuni 150 mg / dl, mis vastab 10 mmol / l.
• Elektrolüüdid eelistatud parenteraalses toitumises: naatrium, kaalium, fosfor ja kaltsium enneaegsetel imikutel kehakaaluga< 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• Triglütseriidid: intravenoosse rasvaga üks kord nädalas (eesmärk< 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
• Uurea (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• Kreatiniini kord nädalas.
• Ferritiin alates 4. elunädalast (raua määramine, norm on 30-200 mcg / l).
• Retikulotsüüdid alates 4. elunädalast.

Veri ja uriin: kaltsium, fosfor, seerum ja uriin kreatiniin kord nädalas, alates 3. elunädalast. Soovitud tasemed:

• Kaltsium uriinis: 1,2-3 mmol/l (0,05 g/l)
• Fosfor uriinis: 1-2 mmol/l (0,031-0,063 g/l).
• Jälgige, kas kaltsiumi ja fosfori taset uriinis ei määrata.
• Kaltsiumi ja fosfori määramise uriinis 2-kordse negatiivse tulemusega: suurendage toetusi.

Diureesi kontroll

Kogu aeg, kui infusioonravi viiakse läbi.

Enneaegsetel imikutel kaaluga< 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Eesmärk: diurees ligikaudu 3-4 ml/kg/tunnis.

Diurees sõltub manustatud vedeliku kogusest, lapse küpsusest, neerude tubulaarsest funktsioonist, glükosuuriast jne.

Parenteraalse toitumise tüsistused

Infektsioonid:

• Tõestatud haiglanakkuste riskid (mitme muutujaga analüüs) hõlmavad: parenteraalse toitumise kestust, tsentraalse veeni kateetri paigaldamise kestust ja kateetriga manipuleerimist. Seetõttu tuleks vältida infusioonikomplekti [E1b] asjatut lahtiühendamist. Ühendage infusioonisüsteem lahti pärast desinfitseerimist ja ainult steriilsete kinnastega. Eemaldage kateetri kanüülist veri ja toitainete infusioonilahuse jäägid desinfitseerimisvahendisse immutatud steriilse lapiga, eemaldage salvrätik. Enne ja pärast iga infusioonisüsteemi lahtiühendamist desinfitseerige kateetri kanüül [kõik Elbj.
• Parenteraalsete rasvalahustega süsteeme tuleb vahetada iga 24 tunni järel, ülejäänud vähemalt 72 tunni järel (järeldus "täiskasvanute" meditsiinist, mis võimaldab vähendada infusioonisüsteemi katkemist).
• Mikrofiltritega (0,2 µm) kateetrite sisestamine ei ole kateetriga seotud infektsioonide vältimiseks soovitatav [E3].
• Täielikult tuleb järgida Kochi Instituudi soovitusi haiglanakkuste ennetamiseks sünnikaaluga ICU-patsientidel.< 1500 г.

Keskveeni kateetri blokeerimine.

Perikardi efusioon: Ekstravasatsioon perikardis on eluohtlik seisund. Seetõttu peaks tsentraalveeni kateetri ots olema väljaspool südame kontuuri (enneaegsetel imikutel 0,5 cm kõrgemal seistes kägi- või subklavia veen) [E4].

Kolestaas: PPP-ga seotud kolestaasi patogenees ei ole täielikult mõistetav. Tõenäoliselt räägime multifaktoriaalsest sündmusest, mille tekkes mängivad ühist rolli infektsioon, parenteraalse toitumise lahuste koostis ja põhihaigus. Kahtlemata täidab kaitsefunktsioone enteraalse toitumise võimalikult varane algus, eriti emapiimaga, ja toitumise koostis. Samal ajal on kahjulik toitumise puudumine või liig, aminohapete puudumine või liig, samuti liigne glükoosi tarbimine. Enneaegsus, eriti kombinatsioonis nekrotiseeriva enterokoliidi või septiliste infektsioonidega, on riskitegur [E4]. Kui konjugeeritud bilirubiini tase ilma nähtavad põhjused pidevalt suureneb, tuleb lipiidide infusiooni vähendada või see peatada. Transaminaaside taseme pideva tõusuga. aluselist fosfataasi või konjugeeritud bilirubiini tuleb ravida ursodeoksükoolhappega. PPP > 3 kuud ja bilirubiin > 50 µmol/l, trombotsütopeenia< 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].

Parenteraalse toitumisega toitaineid süstitakse vastsündinu kehasse veenisiseselt(toitmiseks on paigaldatud kateeter). Seega saab laps süsivesikuid, rasvu, aminohappeid, aga ka eluks ja arenguks vajalikke vitamiine ja mikroelemente otse, seedetraktist mööda minnes.

Seda võimalust kasutatakse juhul, kui laps ei saa tavapärasel viisil süüa. See võib olla täielik ja osaline (kui kasulikud ained saadakse osaliselt seedetrakti kaudu). Täna püüame rääkida vastsündinute parenteraalse toitumise näidustustest.

Näidustused

Parenteraalne toitumine (PN) on väga väikese sünnikaaluga või kirurgiliste defektidega imikute hoolduse ja ravi oluline osa. Vastsündinu peaks saama täielikku söötmist ilma katkestusteta. Nälgimine sünnitusjärgsel perioodil võib muu hulgas põhjustada ebanormaalset arengut närvisüsteem.

PP-d on pikka aega kasutatud järgmistel juhtudel:

• kui toidu tarbimine seedetrakti kaudu on võimatu;
• toitumine on patoloogia tõttu häiritud;
• enneaegse lapsega.

Meditsiinitehnoloogiate aktiivne areng on võimaldanud põetada ka ülimadala kehakaaluga vastsündinuid. Nende imikute toitmine on nende elu eest võitlemise peamine osa.

Viide! Neonatoloogid määravad osalise või täieliku parenteraalse söötmise meetodi, kui enteraalne toitumine (mille puhul toit läbib seedetrakti) vajab toitaineid. ei ületa 90 protsenti nende vajadustest.

Vastunäidustused

Elustamise ajal on PP-d võimatu läbi viia. See on ette nähtud alles pärast seda, kui lapse seisund muutub stabiilseks. PP-l pole muid vastunäidustusi.

Vastsündinute parenteraalse toitumise protokoll

Haige vastsündinud lapse päästmiseks on vaja läbi viia sobiv PN, mis aitab vältida tüsistusi ning võimaldab normaalset kasvu ja arengut. Kaasaegsete enneaegsete imikute PN-protokollide kasutuselevõtt aitab kaasa vajalike ainete parimale omastamisele ja vähendab intensiivravi osakonnas viibimist.

Tähelepanu! Tavaliselt saab loode toitaineid platsenta kaudu. Raseduse viimasel kahel nädalal kasvab see intensiivselt. Mida varem toimub enneaegne sünnitus, seda vähem on lapsel toitaineid.

Vahetult pärast nabanööri ületamist lakkab vajalike ainete vool tavapärasel viisil. Vajadus nende järele aga ei kao kuhugi. Kuid enneaegse lapse seedeorganid ei ole ei struktuurselt ega funktsionaalselt täistarbimiseks valmis.

Arstide jaoks on parim enneaegse lapse arengu mudel emakasisene versioon. Seetõttu selline tasakaalustatud PP koostis, mis on kõige paremini kooskõlas emakasisese toitumisega.

Iga PP koostisosa väljakirjutamisel võetakse arvesse imiku individuaalseid vajadusi. Komponentide kombinatsioon peaks moodustama kehas õige ainevahetuse ja võitlema selle vastu võimalikud haigused. PP juhtivuse spetsiifilisus aitab kaasa selle paremale assimilatsioonile.

Iseärasused! Parenteraalse toitumise tõhusust saab hinnata ainult beebi harmoonilise kasvu ja arengu järgi.

PP alustamine, määrata sellised näitajad nagu:

• glükoosi sisaldus veres;
• plasma triglütseriidide tase;
• elektrolüüdid (kaltsium, kaalium ja naatrium);
• bilirubiini tase;
• transaminaaside sisaldus.

Selliseid näitajaid võetakse iga päev:

• kehakaalu muutus;
• diurees;
• glükoosisisaldus uriinis ja veres;
• elektrolüütide sisaldus veres;
• triglütseriidide tase.

Kuidas arvutada: vastsündinute parenteraalse toitumise arvutamise näide

PP programm valitakse iga vastsündinu jaoks eraldi. Arvutatakse vajalik kogus vedelikku. Otsustatakse manustatavate ravimite kohta. Järeldused tehakse PP-d moodustavate mahtude, selle jaotuse kohta. Järgmine - kontrollige tarkvara ja selle parandusi (vajadusel).

Parenteraalse toitumise arvutamine vastsündinutel viiakse läbi spetsiaalsete arvutiprogrammide abil (näiteks programm " arvutuskalkulaator"). Allpool on välja arvutatavad üksused.

1. Vedeliku koguhulk.
2. Enteraalse toitumise maht.
3. Elektrolüütide maht.
4. Glükoosi kogus, mis määratakse, võttes arvesse kasutusmäära.
5. Rasva emulsiooni kogus.
6. Vajalik annus aminohappeid.
7. Glükoosi kogus.
8. Erinevate glükoosikontsentratsioonide valik.
9. Sisestamise kiirus.
10. Nõutav kalorite arv päevas.

PN-meetodit saab kasutada ainult ajutise lähenemisviisina vastsündinu toitmisel. Parenteraalne toitumine ei ole füsioloogiline, nii et aja jooksul peaksite proovima üle minna lapse normaalsele toitmisele. Kui laps saab emapiima vähemalt veidi tarbida, määrab arst enteraalse toitumise, et parandada lapse seedetrakti tööd.

Vastsündinute parenteraalne toitumine: juhised

Enneaegsete imikute imetamise teema on väga raske. Neile, kes soovivad parenteraalse toitumise kohta rohkem teada saada, hea videot vaadata näidatud allpool.

Catad_tema Vastsündinute patoloogia - artiklid

Kaasaegsed lähenemised vastsündinute parenteraalseks toitmiseks

Loeng praktikutele
E.N. Baibarina, A.G. Antonov
Riigiasutus Sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus (direktor - Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, professor V. I. Kulakov), Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia. Moskva

Vastsündinute parenteraalset toitmist (PN) on meie riigis kasutatud juba üle kahekümne aasta, mille jooksul on kogunenud palju andmeid nii selle kasutamise teoreetilise kui ka praktilise aspekti kohta. Kuigi maailm arendab ja toodab aktiivselt meie riigis saadaolevaid PN-i ravimeid, ei kasutata seda vastsündinute toitumismeetodit laialdaselt ja see ei ole alati piisav.

Intensiivravi meetodite väljatöötamine ja täiustamine, pindaktiivse ravi kasutuselevõtt, kopsude kõrgsagedusventilatsioon ja intravenoosne immunoglobuliinide asendusravi on oluliselt parandanud väga madala ja ülimadala kehakaaluga laste ellujäämist. Seega oli Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia vananemisvastase ja psühhiaatria teaduskeskuse 2005. aasta andmetel 500–749 g kaaluvate enneaegsete imikute elulemus 12,5%; 750-999g - 66,7%; 1000-1249g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7%. Väga enneaegsete imikute ellujäämise parandamine on võimatu ilma parenteraalse toitumise laialdase ja pädeva kasutamiseta, arstide täieliku arusaamiseta PN-i substraatide metabolismi radadest, võimeta õigesti arvutada ravimite annuseid, ennustada ja ennetada võimalikke tüsistusi.

I. PP SUBSTRAATIDE AINEVAHETUSTEED

PP eesmärk on pakkuda valgusünteesi protsesse, mis, nagu on näha joonisel fig 1 olevast skeemist, nõuavad aminohappeid ja energiat. Energia tarnimine toimub süsivesikute ja rasvade sisseviimisega ning nagu allpool öeldud, võib nende substraatide suhe olla erinev. Aminohapete metabolismi rada võib olla kahekordne - aminohappeid saab tarbida valgusünteesi protsesside läbiviimiseks (mis on soodne) või energiapuuduse tingimustes siseneda glükoneogeneesi protsessi koos uurea moodustumisega (mis on ebasoodne). Loomulikult toimuvad kehas kõik need aminohapete muundumised üheaegselt, kuid valdav tee võib olla erinev. Niisiis näidati rottidel tehtud katses, et liigse valgutarbimise ja ebapiisava energiatarbimise tingimustes oksüdeeritakse 57% saadud aminohapetest karbamiidiks. PP piisava anaboolse efektiivsuse säilitamiseks tuleks iga aminohappe grammi kohta manustada vähemalt 30 mittevalgu kilokalorit.

II. PP TÕHUSUSE HINDAMINE

PN-i efektiivsuse hindamine kriitiliselt haigetel vastsündinutel ei ole lihtne. Sellised klassikalised kriteeriumid nagu kaalutõus ja nahavoldi paksuse suurenemine ägedates olukordades peegeldavad peamiselt vee ainevahetuse dünaamikat. Neerupatoloogia puudumisel on võimalik kasutada karbamiidi juurdekasvu hindamismeetodit, mis põhineb asjaolul, et kui aminohappe molekul ei sisene valgusünteesi, siis see laguneb koos uurea molekuli moodustumisega. Karbamiidi kontsentratsiooni erinevust enne ja pärast aminohapete sisestamist nimetatakse juurdekasvuks. Mida madalam see on (kuni negatiivsete väärtusteni), seda suurem on PP efektiivsus.

Klassikaline meetod lämmastiku tasakaalu määramiseks on äärmiselt töömahukas ja laias kliinilises praktikas vaevalt kasutatav. Kasutame lämmastiku tasakaalu umbkaudset hinnangut, mis põhineb asjaolul, et 65% laste eritatavast lämmastikust on uriini karbamiidi lämmastik. Selle tehnika kasutamise tulemused korreleeruvad hästi teiste kliiniliste ja biokeemiliste parameetritega ning võimaldavad teil kontrollida ravi adekvaatsust.

III. TOOTED PARENTERAALSEKS TOITMISEKS

Aminohapete allikad. Selle klassi kaasaegsed preparaadid on kristalliliste aminohapete (RCA) lahused. Valgu hüdrolüsaatidel on palju puudusi (aminohappelise koostise tasakaalustamatus, ballastainete olemasolu) ja neid ei kasutata enam neonatoloogias. Selle klassi kuulsaimad ravimid on Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). RCA koosseisu täiustatakse pidevalt. Nüüd luuakse lisaks üldotstarbelistele ravimitele nn sihtravimeid, mis mitte ainult ei aita kaasa aminohapete optimaalsele imendumisele teatud kliiniliste seisundite korral (neeru- ja maksapuudulikkus, hüperkataboolsed seisundid), vaid ka teatud tüüpi aminohapete kõrvaldamiseks. nendele seisunditele omane happe tasakaalustamatus.

Sihtravimite loomise üks suund on vastsündinutele ja imikutele mõeldud spetsiaalsete ravimite väljatöötamine, mis põhinevad rinnapiima aminohappelisel koostisel. Selle koostise eripära seisneb asendamatute aminohapete (umbes 50%), tsüsteiini, türosiini ja proliini suures sisalduses, samas kui fenüülalaniini ja glütsiini on väikestes kogustes. Viimasel ajal on peetud vajalikuks lisada lastele mõeldud RCA koostisse tauriini, mille biosüntees metioniinist ja tsüsteiinist vastsündinutel on vähenenud. Tauriin (2-aminoetaansulfoonhape) vastsündinutele on asendamatu AA. Tauriin osaleb mitmetes olulistes füsioloogilistes protsessides, sealhulgas kaltsiumi sissevoolu ja neuronite erutuvuse reguleerimises, detoksikatsioonis, membraanide stabiliseerimises ja osmootse rõhu reguleerimises. Tauriin osaleb sapphapete sünteesis. Tauriin hoiab ära või kõrvaldab kolestaasi ja takistab võrkkesta degeneratsiooni teket (areneb koos tauriini puudulikkusega lastel). Kõige tuntumad on järgmised imikute parenteraalseks toitmiseks mõeldud ravimid: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (import Vene Föderatsiooni peatati 2004. aastal). Arvatakse, et glutamiinhapet (mitte segi ajada glutamiiniga!) ei tohiks lastele RCA-sse lisada, kuna selle põhjustatud naatriumi- ja veesisalduse suurenemine gliiarakkudes on ägeda ajupatoloogia korral ebasoodne. On teateid glutamiini kasutuselevõtu efektiivsusest vastsündinute parenteraalses toitumises.

Aminohapete kontsentratsioon preparaatides on tavaliselt vahemikus 5 kuni 10%, täieliku parenteraalse toitumise korral on aminohapete annus (kuivaine!) 2-2,5 g / kg.

Energiaallikad. Selle rühma ravimid hõlmavad glükoosi ja rasva emulsioone. 1 g glükoosi energiasisaldus on 4 kcal. 1 g rasva on ligikaudu 9-10 kcal. Tuntumad rasvaemulsioonid on Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi) Süsivesikute ja rasvade poolt tarnitava energia osakaal võib olla erinev. Rasvaemulsioonide kasutamine varustab keha polüküllastumata rasvhapetega, aitab kaitsta veeniseina hüperosmolaarsete lahuste põhjustatud ärrituse eest. Seega tuleks eelistada tasakaalustatud PP kasutamist, kuid rasvaemulsioonide puudumisel on võimalik tagada lapsele vajalik energia ainult tänu glükoosile. PP klassikaliste skeemide kohaselt saavad lapsed 60-70% mittevalgulisest energiast tänu glükoosile, 30-40% rasvale. Rasvade sissetoomisega väiksemas vahekorras väheneb valgupeetus vastsündinute kehas.

IV. RAVIMI DOOSID PP jaoks

Üle 7 päeva vanuste vastsündinute täieliku PN-i läbiviimisel peaks aminohapete annus olema 2–2,5 g / kg, rasva - 2–4 g / kg glükoosi - 12–15 g / kg päevas. Samal ajal jääb energiavarustus kuni 80-110 kcal/kg. Näidatud annuste juurde tuleb jõuda järk-järgult, suurendades manustatavate ravimite arvu vastavalt nende taluvusele, jälgides samal ajal vajalikku proportsiooni plastikust ja energiasubstraatide vahel (vt PP-programmide koostamise algoritmi).

Ligikaudne päevane energiavajadus on:

V. PROGRAMMI PLANEERIMISE ALGORITM

1. Lapsele ööpäevas vajaliku vedeliku koguhulga arvutamine

2. Spetsiaalseks infusioonraviks kasutatavate ravimite (voleemilised ravimid, intravenoossed immunoglobuliinid jne) kasutamise ja nende mahu küsimuse otsustamine.

3. Lapsele vajalike elektrolüütide / vitamiinide / mikroelementide kontsentreeritud lahuste koguse arvutamine, lähtudes füsioloogilisest päevasest vajadusest ja tuvastatud puuduse suurusest. Veeslahustuvate vitamiinide kompleksi (Soluvit N, Fresenius Kabi) soovitatav annus intravenoosseks manustamiseks on 1 ml / kg (lahjendatud 10 ml-s), rasvlahustuvate vitamiinide kompleksi (Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) annus. ) on 4 ml / kg päevas.

4. Aminohapete lahuse mahu määramine järgmise ligikaudse arvutuse alusel:
- Vedeliku kogumahu määramisel 40-60 ml / kg - 0,6 g / kg aminohappeid.
- Kui määratakse vedeliku kogumaht 85-100 ml / kg - 1,5 g / kg aminohappeid
- Vedeliku kogumahu määramisel 125-150 ml / kg - 2-2,5 g / kg aminohappeid.

5. Rasvaemulsiooni mahu määramine. Selle kasutamise alguses on selle annus 0,5 g / kg, seejärel suureneb see 2-2,5 g / kg.

6. Glükoosilahuse mahu määramine. Selleks lahutage lõikes 1 saadud mahust punktis PP.2-5 saadud mahud. PP esimesel päeval määratakse 10% glükoosilahus, teisel päeval - 15%, alates kolmandast päevast - 20% lahus (vere glükoosisisalduse kontrolli all).

7. Plastikust ja energiasubstraatide vahekordade kontrollimine ja vajadusel korrigeerimine. Ebapiisava energiavarustuse korral 1 g aminohapete osas tuleb suurendada glükoosi ja/või rasva annust või vähendada aminohapete annust.

8. Jaotage saadud preparaatide kogused laiali. Nende manustamiskiirus arvutatakse nii, et kogu infusiooniaeg on kuni 24 tundi ööpäevas.

VI. NÄITED PR-PROGRAMMEERIMISEST

Näide 1. (segatud PP)

Laps kaalub 3000 g, vanus 13 päeva, diagnoositud emakasisene infektsioon (kopsupõletik, enterokoliit), oli 12 päeva hingamisaparaadil, süstitud piima ei seedinud, toidetakse hetkel sondi kaudu 20 ml väljendatud rinnapiimaga 8 korda a. päeval.
1.Vedeliku kogumaht 150ml/kg = 450ml. Toiduga saab 20 x 8 = 160ml. Joomisega saab 10 x 5 = 50 ml. IV peab saama 240ml
2. Eriotstarbeliste narkootikumide kasutuselevõtt ei ole planeeritud.
3. 3 ml 7,5% kaaliumkloriidi, 2 ml 10% kaltsiumglükonaati.
4. Aminohapete annus - 2g/kg = 6g. Piimaga saab ta ligikaudu 3 g.Aminohapete lisamanustamise vajadus on 3g.Ravimi Aminoven Infant 6% kasutamisel, mis sisaldab 6 g aminohappeid 100 ml kohta, on selle maht 50 ml.
5. Otsustati manustada rasva 1g/kg (pool doosist täis PN-s kasutatud), mis oleks 15ml koos Lipovenoz 20% või Intralipid 20% (20g 100ml).
6. Glükoosi süstimiseks mõeldud vedeliku kogus on 240-5-50-15= 170 ml
7. Energiavajadus on 100 kcal/kg = 300 kcal
Piimaga saab 112 kcal
Rasvaemulsiooniga - 30 kcal
Energiadefitsiit on 158 kcal, mis vastab 40 g glükoosile (lähtudes sellest, et 1 g glükoosi annab 4 kcal). Nõuab 20% glükoosi sisseviimist.
8. Sihtkoht: