Tuberkuliinitestide dünaamika. Mantoux’ reaktsiooni tehnika, tulemuste hindamine

Naimanov A.Kh. - mükobakterioosi labori juhataja, veterinaariadoktor, professor.

Ovdienko N.P. – mükobakterioosi labori juhtivteadur, veterinaariadoktor, professor.

GNU VIEV (Moskva, Venemaa Föderatsioon)

Loomade tuberkuloosi ennetamise ja tõrje meetmed meie riigis viiakse läbi vastavalt sanitaar- ja veterinaareeskirjadele "Inimeste ja loomade tavaliste nakkushaiguste ennetamine ja tõrje", mille on heaks kiitnud riikliku sanitaar- ja epidemioloogilise järelevalve komitee ja osakond. Vene Föderatsiooni Põllumajandusministeeriumi veterinaarmeditsiini 18. juunil 1996 ja "Loomade tuberkuloosi diagnoosimise käsiraamat", mis on heaks kiidetud Vene Föderatsiooni Põllumajandusministeeriumi veterinaarmeditsiini osakonna poolt 18. novembril 2002.

Sanitaar- ja veterinaareeskirjades on kirjas, et kui karja ravitakse tuberkuloosist süstemaatiliste uuringute meetodil koos haigete loomade tapmisega, kontrollitakse kõiki loomi alates kahe kuu vanusest iga 45-60 päeva järel kahekordse intradermaalse tuberkuliinitestiga.

"Loomade tuberkuloosi diagnoosimise juhendist" loeme: "Punktides, mis on veiste tuberkuloosile ebasoodsad, on topelttuberkuliini testi kasutamine lubatud."

Diagnostiliste testide ja vaktsiinide standardite käsiraamatus (Office International des Epizooties Manual of Standards for Diagnostic Tests and Vaccines, 2000) on kirjas, et veiste tuberkuloosi tuvastamise standardmeetod on intradermaalne tuberkuliini test PPD tuberkuliiniga ja paksenemise määramine. nahavolt kolm päeva pärast allergeeni sissetoomist, see tähendab, et ühekordse intradermaalse tuberkuliinitesti kasutamine on reguleeritud, võttes arvesse allergilisi reaktsioone 72 tundi pärast tuberkuliini manustamist.

Tuleb märkida, et praegu ei kasutata topelt- ega topelttesti üheski maailma riigis. Kõikides riikides kasutatakse ainult ühte intradermaalset testi ja seda teemat ei käsitleta kuskil ja selles ei kahtle keegi. Meie riigis jäeti 1978. aastal ära ka topeltkatse. Hiljem aga lahknevuste tõttu ebasoodsas olukorras olevate farmide tuberkuloosi diagnoosimisel topelttuberkuliinitesti kasutamisel, oli 1988. aasta juhendis kirjas, et ebasoodsas olukorras olevates farmides on lubatud loomi uurida kahekordse nahasisese ja silmatestiga ning alates 1996. a. kahekordne test on legaliseeritud kui diagnostiline meetod teadusuuringud ebasoodsas olukorras olevates taludes.

Kahekordse intradermaalse testi diagnostilise väärtuse küsimus on vaieldav ainult meie riigis. Nii usuvad mõned autorid, et ebasoodsas olukorras olevates farmides topelttesti kasutamisel tuvastatakse tuberkuliinile reageerivad loomad, samas kui tuberkuloos kinnitatakse nende seas kuni 40% juhtudest.

Teised usuvad, et topelttesti kasutamisel tuvastatakse massikogustes ainult mittespetsiifiliste reaktsioonidega reageerivad loomad.

Seetõttu on meie töö eesmärgiks tutvustada oma uuringute tulemusi intradermaalse tuberkuliinitesti ühe- ja kahekordsete meetodite diagnostilise väärtuse võrdleva uuringu kohta.

materjalid ja meetodid

Uuringud viidi läbi 72 eksperimentaalselt sensibiliseeritud inimesega erinevat tüüpi mükobakterid vasikatel (11 - M. bovis, 3 - M. tuberculosis, 12 - M. avium, 20 - M. fortuitum, 6 - M. intracellularae, 12 - M. paratuberculosis, 8 - kontroll), 56 kunstlikult nakatunud M. bovis vasikad, 1639 veisel kolmes tuberkuloosivabas farmis, 2142 lehmal kolmes tuberkuloosivabas farmis, kus tuvastati loomade sensibiliseerimine atüüpiliste mükobakterite ja lindude mükobakteritega, 6403 veisel seitsmes erineva episootilise tuberkuloosi olukorraga ebasoodsas olukorras olevas farmis.

Tuberkuloosile ebasoodsates farmides tapeti tuberkuliini korduva manustamise diagnostilise väärtuse määramiseks loomi, kes reageerivad ühe- ja kahekordsele manustamisele ning need, kes ei allu tuberkuliini topeltmanustamisele. Tapetud loomadelt saadud biomaterjali testiti tuberkuloosi suhtes laboratoorsete meetoditega.

Allergiliste reaktsioonide arvestus viidi läbi 72 tundi pärast esimest süsti ja 24 tundi pärast tuberkuliini uuesti manustamist. Loomi, kelle nahavoldi paksus oli suurenenud 3 mm või rohkem, loeti reageerivaks.

Uurimistulemused

Eksperimentaalselt sensibiliseeritud ja nakatunud vasikate uurimine

Uuringus 72 katseliselt sensibiliseeritud vasikaga leiti, et kõik 11 M. bovis'e sensibiliseeritud vasikat reageerisid tuberkuliini esmakordsele nahasisesele manustamisele, samas kui tuberkuliini korduv manustamine suurendas ainult allergiliste reaktsioonide intensiivsust. Inimliigi Mycobacterium tuberculosis'e poolt sensibiliseeritud vasikad reageerisid ka esimesele tuberkuliinisüstile, kuid nende allergilised reaktsioonid olid vähem intensiivsed.

50-st lindude mükobakterite, paratuberkuloosi mükobakterite ja atüüpiliste mükobakteritega sensibiliseeritud vasikast reageeris 39 (78%) esimesele, 3 (16%) tuberkuliini korduvale manustamisele. Kontrollvasikad ei reageerinud esimesele tuberkuliinisüstile ja kaks vasikat (25%) reageerisid teisele tuberkuliinisüstile.

56 katseliselt nakatunud M. bovise vasikast reageeris esimesele tuberkuliinisüstile 54 (96,4%), esimesele ja teisele tuberkuliinisüstile ei reageerinud 2 (3,5%) vasikat.

Saadud uurimistulemused näitavad, et katseliselt sensibiliseeritud ja M. bovis'ega nakatunud vasikad reageerivad tuberkuliini esimesele intradermaalsele süstile 96,4% kuni 100% juhtudest.

Teadustöö jõukates taludes

Tuberkuloosivabades farmides reageeris kuni 15,3% uuritud tervetest loomadest imetajatele mõeldud tuberkuliini PPD kahekordsele manustamisele nahavoldi paksuse suurenemisega 3-5 mm.

Tuberkuloosivabades farmides, kus on tuvastatud loomade sensibiliseerimine atüüpiliste mükobakterite ja lindude tuberkuloosi mükobakteritega, on kindlaks tehtud, et pärast tuberkuliini topeltsüsti avastatakse 2-3 korda rohkem tuberkuliinile reageerivaid loomi kui pärast ühekordset süstimist. tuberkuliin.

Niisiis reageeris farmis nr 1 694 lehmaga uuringus esimesele süstile 29 (4,1%) looma, korduvale tuberkuliini manustamisele reageeris 75 (10,8%) looma, farmis nr 2. 177 veisest, kes varem reageerisid esimesele süstile, reageeris 93 (52,5%), teisele 84 (47,4%) looma; farmis nr 3 1271 veise peaga tehtud uuringus reageeris esimesele süstile 96 (7,5%) looma, teisele süstile 166 (13,0%) looma.

Uuringute tulemused näitavad, et tuberkuloosivabades farmides võib korduvale tuberkuliini sissetoomisele reageerida kuni 15,3% tervetest loomadest. Jõukates farmides, kus on kindlaks tehtud loomade sensibiliseerimine ebatüüpiliste mükobakterite ja M. Aviumiga, tuvastatakse korduval tuberkuliini sissetoomisel kaks korda rohkem reageerivaid loomi.

Uuringud ebasoodsas olukorras olevates farmides, kus on erinev tuberkuloosi episootiline olukord

Neljas tuberkuloosiprobleemidega farmis uuriti 1286 veist. Samal ajal reageeris esmasele tuberkuliinisüstile 94 (7,3%) veist ja korduvale manustamisel 112 (8,7%) veist.

21 ainult korduvale tuberkuliini manustamisele reageerinud lehma selektiivsel diagnostilisel tapmisel tuberkuloosile iseloomulikke muutusi ühelgi juhul ei leitud. Tapetud loomade patoloogilise materjali histoloogiline, bakterioloogiline ja bioloogiline uurimine ei kinnitanud tuberkuloosi.

Uuringus veiste üleekspositsiooni rühmade tuberkuloosihaigete kolme pikaajalise ebasoodsas olukorras seda haigust farmides leiti, et mõnes loomarühmas reageerib tuberkuliini esimesele intradermaalsele süstile kuni 100% isenditest (juhul, kui üleekspositsioonirühmad komplekteeriti ebasoodsas olukorras olevate karjade loomadega, kes olid varem tuberkuliinile reageerinud).

Tuberkuloosile pikaajaliselt ebasoodsates farmides leiti kümne looma selektiivsel diagnostilisel tapmisel, kes reageerisid tuberkuliini topeltsüstile, haigusele iseloomulikke muutusi kahel (20%) juhul. Nendes farmides leiti kümne esimesele ja teisele tuberkuliinisüstile mittereastunud lehma selektiivsel tapmisel kahel (20%) juhul ka tuberkuloosile iseloomulikke muutusi.

Esitatud uuringute tulemused näitavad, et pikaajalises tuberkuloosiohtlikes farmides ei avasta ka tuberkuliini kahekordne nahasisene manustamine haigeid loomi.

Uuringud tuberkuloosiohtlikes farmides, kus kasutati kemoprofülaktikat tubasiidiga

Uuringud viidi läbi neljas farmis ühes piirkonnas, kus viidi läbi huvitegevus tuberkuloosi kemopreventsiooni meetodil. subkutaanne süstimine tubasiidi suspensioonid.

Samas piirkonnas viidi läbi uuringud neljas farmis, kus taastusravi viidi läbi süstemaatilise uurimise ja reageerivate loomade tapmise meetodil ilma kemoprofülaktikata.

Rassveti sovhoosis viidi ühe farmi 200 veisele tervise parandamise meetmed keemiaprofülaktika abil, teises farmis (544 peas) tõrjumiseks terviseparandusmeetmeid kasutamata. kemoprofülaktika.

Uurimistulemused on toodud tabelis nr 1.

Tabel 1

Tuberkuliini sissetoomise paljususe väärtus tuberkuloosile ebasoodsatesse farmidesse, mida rehabiliteeritakse erinevaid meetodeid

Tabeli andmetest on näha, et taludes, kus rehabilitatsioon toimub tubaziidi kasutamisega, suur hulk haigusspetsiifiliste muutustega tuberkuloosi nakatunud lehmad. Seega leiti 52 esimesele tuberkuliinisüstile reageerinud looma tapmisel iseloomulikke muutusi 20 (38,4%) loomal. 81 korduvale tuberkuliini manustamisele reageerinud lehma tapmisel leiti tuberkuloosile iseloomulikke muutusi 32 (39,5%) juhul.

Tuleb märkida, et "Mihhailovski" sovhoosis tapsime 82 looma, kellest 19 olid need, kes reageerisid esimesele tuberkuliinisüstile, 58 - teisele süstile ja 5 ei reageerinud tuberkuliini topeltsüstile. Tapetud lehmade patoanatoomilisel uuringul leiti tuberkuloosile iseloomulikke muutusi 9-l (47,3%), kes reageerisid esimesele süstile, 26-l (44,8%) teisele süstile ja ühel isendil, kes ei reageerinud topeltsüstile. tuberkuliini süstimine. Saadud uuringutulemused näitavad, et tuberkuloosile ebasoodsates farmides, kus tehakse tubasiidiga kemoprofülaktikat ja kus tuberkuliinile reageerivaid loomi tuvastati suhteliselt vähe, ilmnes haigusele iseloomulikke muutusi kuni 47,3% tapetud loomadest. Veelgi enam, need muutused leiti neil, kes reageerisid esimesele ja teisele tuberkuliinisüstile, samuti neil, kes ei reageerinud tuberkuliini topeltsüstile.

Ebasoodsas olukorras olevates farmides, kus harrastustegevust teostatakse süstemaatilise uurimise ja tuberkuliini topeltmanustamisele reageerijate tapmise meetodil, kinnitatakse tuberkuloosi üksikjuhtudel. Seega leiti 23 teisele tuberkuliinisüstile reageerinud looma tapmisel tuberkuloosile iseloomulikke muutusi vaid kahel juhul (8,6%).

Uuringute tulemused näitavad, et tubasiidi kasutamisel veistel väheneb tundlikkus tuberkuliini intradermaalse manustamise suhtes, see tähendab, et allergiliste reaktsioonide ilmingud on alla surutud.

Järeldus

Tuberkuloosile pikaajaliselt ebasoodsad talud tuleks tervendada kariloomade täieliku asendamise meetodil või haiguse täiendavate uuringute abil. Ebasoodsas olukorras olevates farmides tuleks tuberkuloosi allergiatestid teha ühe nahasisese tuberkuliinitestiga.

Ahenda

Tuberkuloosi diagnoosimine on peamine meede, millest saab mitte ainult eduka ravi võti, vaid ka epideemia ennetamise viis, kuna tegelikult võib üks haige inimene nakatada terve meeskonna. Sel põhjusel tasub ennetuslikel eesmärkidel regulaarselt diagnoosida. Just sel eesmärgil tehakse lasteasutustes tuberkuliiniteste. Selles artiklis kirjeldatakse, mis on tuberkuliinitest, kui informatiivne see on ja millised tagajärjed sellel võivad olla.

Mis on tuberkuliini test?

Lapsed läbivad regulaarselt tuberkuliinitesti, see õigus on sätestatud seadusandlikul tasandil. Mis see on? See test, mida tehakse enamikul juhtudel, on olenevalt testi tüübist loodusliku või sünteetilise päritoluga tuberkuliinipreparaadi subkutaanne süstimine. Tavaliselt süstitakse ravimit naha alla randme piirkonda, kuid see võib olla ka mujal, näiteks vastsündinutel.

Selle ravimi toime põhjustab nahal lokaalset reaktsiooni - esiteks ilmneb punetus ja turse, päeva pärast hakkab moodustuma papule. Selle papule suuruse järgi teeb arst järelduse, kas patsient on haige. Milliseid reaktsioone võib olla?

• Positiivne reaktsioon ilmneb siis, kui 72 tunni pärast on moodustunud suur papule. See viitab sellele, et tuberkuloosi tekitaja on organismis olemas. Patsient saadetakse kohustuslikule uuringule;
• Kahtlane. Paapul on olemas, kuid selle suurus on tuberkuloosi esinemise diagnoosimiseks ebapiisav. Võib ilmneda, kui selle haiguse vastane looduslik vaktsiin võeti kasutusele mitte nii kaua aega tagasi. Selle tulemusega suunatakse patsient kõige sagedamini uuringutele;
• Negatiivne reaktsioon on reaktsioon, milles muutusi ei toimu nahka. Ta räägib patoloogilise protsessi puudumisest. Kuid see võib ka öelda, et patsient ei ole haiguse vastu vaktsineeritud või vaktsiin "ei toiminud", see tähendab, et immuunsust ei tekkinud.

Seega ei tekita uuringu tulemuste dešifreerimine olulisi raskusi.

Reaktsioon areneb iseenesest, kuna süstitud ravim põhjustab reaktsiooni immuunsussüsteem ja tuberkuloosi patogeenide olemasolul on immuunvastus tugevam, see tähendab, et papule maht suureneb. Kusjuures, kui patogeeni organismis ei ole, siis immuunsüsteem ei ole välja töötanud vastavaid antikehi ja ei reageeri kuidagi proovi osana verre sattuvale patogeenile. Loomulikult ei saa nii väike kogus mitteaktiivset patogeeni infektsiooni põhjustada.

Tuberkuliini ilmumise ajalugu

Tuberkuliinitestid tehakse loodusliku või kunstliku päritoluga ainega tuberkuliin. Kuidas see tekkis? Tuberkuliini avastas sama teadlane, kes avastas "Kochi võlukepi" - Robert Koch. See juhtus aastal 1890. Üsna 20. sajandi alguses tõi Austriast pärit lastearst Clemens Pirke meditsiinis kasutusele allergia mõiste ja põhjendas tuberkuliinitesti infosisu. Ta tegi ettepaneku viia see läbi naha koorimismeetodil - see oli esimene selline test, kuid seda ei kasutatud kasutatud meetodi sobimatuse tõttu laialdaselt.

Üsna varsti, aastal 1908, parandas Charles Mantoux ühelt poolt ja teisalt muutis vaid veidi Pirqueti testi, tehes ettepaneku süstida tuberkuliinilahust intradermaalselt. See diagnostikameetod on muutunud palju laiemaks, kuna see on tõestanud oma maksimaalset täpsust ja tõhusust. Sellisel muutumatul kujul viiakse Mantouxi testi lasteaedades ja koolides läbi tänapäevani.

Kuni viimase ajani kasutati looduslikku tuberkuliini, mis hõlmab patogeensete bakterite jääkaineid. Kuid selline koostis on väga allergiline, seetõttu on süstekohas lisaks immuunvastus Samuti ilmneb allergia, mis vähendab oluliselt testi teabesisaldust, kuna tulemust võib pidada valepositiivseks.

Seetõttu asendatakse selline ravim järk-järgult puhastatud tuberkuliiniga (PPD). Selline tuberkuliin avastati juba 1934. aastal, Maailma Terviseorganisatsioon kiitis selle heaks 1950. aastatel, kuid laialt levinud on see suhteliselt hiljuti. Uue ravimi eeliseks pole mitte ainult temaga tehtava testi kõrgem spetsiifilisus ja täpsus, vaid ka see, et kasutatavad ravimid on steriilsem.

Tuberkuliiniproovide tüübid

Praegu on Mantouxi test laialt levinud, kuid lisaks sellele on olemas ka alternatiivsed meetodid ravimi manustamiseks ja reaktsiooni tulemuste hindamiseks, kuna ka sümptomid on erinevad. Lisaks Mantouxi meetodile rakendatakse ka Kochi ja Pirqueti meetodeid. Nendel lähenemisviisidel on erinevad vastunäidustused ja näidustused, omadused ja seetõttu saab neid erinevates tingimustes vahetada.

Subkutaanne Kochi test

Sellise uuringu näidustus on vajadus selgitada tuberkuloosi diagnoosi. Test on väga tundlik, suurema täpsusega kui Mantouxi test, kuid on ka kallim. Tavaliselt tehakse seda siis, kui Mantouxi reaktsioon ei ole piisavalt informatiivne.

Ravimit manustatakse subkutaanselt. Erinevus on annustes ja proovivõtuskeemis. Esiteks süstitakse ravimit naha alla mahus m10-120TE. Kui tulemust ei järgne, võetakse kasutusele kuni 50 või 100 TE-d. Pärast sellist ravimi mahtu tuvastatakse nii üldised kui ka kohalikud fokaalsed reaktsioonid. Selliseid analüüse kasutatakse günekoloogias ka urogenitaalse tuberkuloosi kahtluse korral.

Testi tulemus dekodeeritakse järgmiselt:

1. Reaktsiooni puudumine pärast 100 TU ravimi manustamist - tuberkuloosi puudumine;
2. Üldine reaktsioon (palavik, tervise halvenemine, leukotsüütide suurenemine veres ja ESR jne) - on tuberkuloos;
3. Fokaalne reaktsioon (täheldatud kahjustuses) tehakse kindlaks radiograafia, rögauuringu jms abil - esineb tuberkuloos, isegi vaatamata üldise reaktsiooni puudumisele;
4. Lokaalne reaktsioon - 1,5-2 cm läbimõõduga paapul süstetsoonis ei ole informatiivne, kui muid sümptomeid pole, see tähendab, kui paapul on, kuid sümptomeid pole, siis pole tuberkuloosi.

See on üsna informatiivne ja tõhus test, tõhusam kui Mantouxi test. Kuid see on keeruline, kallim ja patsient võib seda halvemini taluda.

Pirqueti nahatest

Vajadusel tehakse seda tuberkuloosi diagnoosi kinnitamiseks. Seda kasutatakse üsna harva, kuna see on vähem informatiivne kui Mantouxi reaktsioon. Sellist testimist ei saa läbi viia bronhiaalastma, allergilise reaktsiooni, lokaalse nahareaktsiooni, lööbe ja nahavigastuste korral süstepiirkonnas, bronhiidi, ägedate hingamisteede infektsioonide, ägedate hingamisteede viirusnakkuste jne korral.

Sellist testi tehakse nii lastele kui ka täiskasvanutele ja seda tehakse skarifikatsioonimeetodil ehk täpselt nagu traditsiooniline allergiatest, mida see ka on. Ravimi manustamiskoht desinfitseeritakse karboolhappega, tavaliselt kantakse ainet käsivartele. Kobesti abil tehakse nahale väikesed sälgud ja seejärel kantakse neile ravim.

5-6 minuti jooksul imendub ravim nahka, seejärel pühitakse selle jäägid paberrätikuga maha. Patsient on vaatluse all 48 tundi, mille jooksul jälgitakse tema keha reaktsiooni proovile.

Selle tulemusena moodustuvad mitmed papulid. Neid, nagu ka kõiki teisi meetodeid, eristatakse suuruse järgi.

• Kuni 3 mm paapul viitab sellele, et on vaja uuesti vaktsineerida ja seejärel testi ise korrata;
• 3-5 mm läbimõõduga paapul viitab tuberkuloosi puudumisele ja vaktsineerimise normaalsele efektiivsusele;
• 4-10 mm paapul viitab sellele, et tegemist võib olla infektsiooniga või nakatunud inimesega oli kokkupuude;
• Papule 10-15 mm, haavandid jne näitavad haiguse esinemist.

Kuna papuleid moodustub mitu, on võimalik, et nende suurus võib olla üsna erinev. Sel juhul hinnatakse neid koos, sõltuvalt sellest, millise kontsentratsiooniga piirkonda lahust kasutati.

Mantouxi test 2TE PPD-L-ga

Mantouxi tuberkuliinitest on kohustuslik kõigile alla 15-aastastele lastele. Neid üritusi korraldatakse koolide ja lasteaedade baasil. Selle eesmärk on diagnostiline ja profülaktiline. Eelised on see, et see on võimalikult lihtne, kiire, odav ja ka patsientidele hästi talutav (ja seetõttu saab seda kasutada). Puuduste hulgas on üsna madal (võrreldes teiste meetoditega) infosisu, lisaks on lapsel sellega üsna raske hakkama saada.

Sellist testi ei saa läbi viia ARVI, ägedate hingamisteede infektsioonide, põletikuliste ja nakkuslike protsessidega kehas. Tulemuste tõlgendamine toimub ka moodustunud papule suuruse hindamisel. Kuid allergilise reaktsiooni tulemusena võib selline test sageli anda valepositiivse tulemuse.

Järeldus

Tuberkuliinireaktsioon on peamine viis arvata või kindlalt kindlaks teha, kas inimene on tuberkuloosi nakatunud. Sellised õigeaegne diagnoosimine varajases staadiumis ei ole mitte ainult eduka ravi tagaja, vaid ei võimalda ka patoloogial levida. Sel põhjusel tehakse kohustuslik Mantouxi test kõigile lastele, alates sünnitusmajast kuni 15-aastaseks saamiseni, sest just lapsed on selle haiguse suhtes kõige haavatavamad. Täiskasvanu võib aga seda testi oma äranägemise järgi läbi viia – tema reaktsiooni hindamine toimub samadel põhimõtetel.

Venemaal PPD-L - kodumaine kuiv puhastatud tuberkuliin puhastatakse ja kuivatatakse külmunud olekust vaakumis. inimese ja veise tüüpi mükobakteri tuberkuloosi kuumussurmatud kultuuri filtraat.

Tuberkuliin on hapteen, see ei suuda organismi sensibiliseerida (nakatada), kuid põhjustab reaktsiooni allergiline reaktsioon varem sensibiliseeritud (spontaanse Mycobacterium tuberculosis'ega nakatumise või BCG vaktsiiniga immuniseerimisega) organismis.

PPD-L toodetakse kolmes vormis. Kuiv puhastatud tuberkuliin- 50 000 TE ampullides. Ravimit kasutatakse diagnostilistel eesmärkidel, peamiselt individuaalne tuberkuliini diagnostika, kasutatakse tuberkuliinravi.

Puhastatud tuberkuliin- standardlahjenduses 2TE aktiivsusega (1TE-s sisaldub see 0,00006 mg kuivpreparaadis) 0,1 ml-s. Kasutusvalmis tuberkuliinilahus 3 ml ampullides või 5 ml viaalides on ette nähtud Mantouxi testiks 2TE-ga, mida kasutatakse mass-tuberkuliini diagnostika.

Reaktsioonid tuberkuliini sissetoomisele. AT Vastuseks tuberkuliini sissetoomisele nakatunud ja tuberkuloosihaigete kehasse võivad tekkida torke-, üldised ja fokaalsed reaktsioonid.

Torke reaktsioon mida iseloomustab tuberkuliini papule (infiltraat) ja hüpereemia tekkimine süstekohas. Hüperergiliste reaktsioonide korral on võimalik vesiikulite, pullide, lümfangiidi, nekroosi moodustumine.

Üldine reaktsioon nakatunud organismi tuberkuliini mõju avaldub halvenemises üldine seisund, peavalud, artralgia, palavik jne.

Fokaalne reaktsioon mida iseloomustab suurenenud perifokaalne põletik tuberkuloosse fookuse ümber, olenevalt protsessi lokaliseerimisest.

Tuberkuliini testid- Need on nahatestid tuberkuliiniga, et tuvastada organismi ülitundlikkust Mycobacterium tuberculosis'e suhtes. Tuntumad testid on Pirque (nahk), Mantoux (intradermaalne), Koch (subkutaanne). Kõige tundlikum on Kochi test.

Massdiagnostika jaoks kasutatakse ainult ühte intradermaalset Mantouxi testi 2TE-ga.

Tuberkuliini massidiagnostika eesmärgid:

MBT-nakkuse (pööre) ja tuberkuloosi varajane avastamine;

Kontingentide valik BCG revaktsineerimiseks (negatiivsed testid vanuses 7, 14, 21 aastat), samuti enne esmast vaktsineerimist lastele vanuses 2 kuud või rohkem, vaktsineerimata sünnitusmaja;

Elanikkonna tuberkuloosi nakatumise taseme uuring (proovid on positiivsed, kuid uuritavad ei ole haiged);

Diferentsiaaldiagnoos tuberkuloos;

Tuberkuliinile hüperergiliste reaktsioonidega isikute tuvastamine, kellel on suurenenud risk haigestuda (ülesanne on täiskasvanutel).

Selleks, et varajane avastamine tuberkuloos Mantouxi test 2TE-ga lastele ja noorukitele panna igal aastal, alates 12 kuu vanusest (alla ühe aasta vanused - vastavalt näidustustele), sõltumata eelnevast tulemusest. Selle testi süstemaatilise formuleerimisega on võimalik tuvastada varem negatiivse reaktsiooni üleminekut positiivseks, tundlikkuse suurenemist tuberkuliini suhtes. Lasteaedades ja koolides viiakse tuberkuliini massdiagnostika läbi meeskonnameetodil, Mantouxi testid tehakse lastekliinikus varajases ja koolieelses eas organiseerimata lastele. Maapiirkondades viivad tubd-ku-d läbi piirkonna maapiirkondade haiglad ja FAP-id.

Mantouxi testi seadmise ja hindamise metoodika. Juhend näeb ette proovi seadmise individuaalse eriarsti poolt tuberkuliin süstal, millesse kogutakse kaks tuberkuliini annust - 0,2 ml (saadaval 0,1 ml ampullides).

Nahk on eelnevalt töödeldud 70% alkoholiga. Rangelt intradermaalselt küünarvarre keskmise kolmandiku sisepinnale süstitakse 0,1 ml tuberkuliinilahust. Ravimi õige manustamistehnika näitaja on naha moodustumine "sidrunikoor" - papulid valge värv läbimõõduga 6-7 mm.

Proovi hinnatakse 72 tunni pärast, mõõtes infiltraadi suurust millimeetrites risti küünarvarre teljega. Hüpereemiat võetakse arvesse ainult juhtudel, kui infiltratsiooni pole. Arvestatakse reaktsiooni negatiivne infiltratsiooni ja hüpereemia puudumisel, kahtlane 2–4 mm suuruse infiltraadiga, või ainult hüpereemiaga ilma infiltratsioonita, positiivne 5 mm või suurema infiltraadi juuresolekul. hüperergiline reaktsioone peetakse: lastel ja noorukitel - suuruse infiltraadi olemasolul 17 mm või rohkem, täiskasvanutel - 21 mm või rohkem ja olenemata infiltraadi suurusest vesiikulite, punnide, lümfangiidi, piirkondliku lümfadeniidi, herpeetilise reaktsiooniga.

Suhtelised vastunäidustused torude testimiseks:

· nahahaigused,

· ägedad haigused, krooniline nakkus- ja somaatilised haigusedägenemise ajal

allergilised seisundid, bronhiaalastma,

epilepsia,

idiosünkraatia,

karantiin lastekollektiivis.

Prof. vaktsineerimised võivad mõjutada tuberkuliinitundlikkuse taset, seega viiakse tuberkuliini läbi enne prof. vaktsineerimised erinevate infektsioonide vastu või mitte varem kui 4 nädalat pärast vaktsineerimist.

Individuaalne tuberkuliini diagnostika. Seda kasutatakse vaktsineerimisjärgse ja nakkusliku tuberkuloosi allergia koos mittespetsiifiliste haigustega diferentsiaaldiagnostikaks dispanseris jälgitavatel lastel.

Laialdaselt on kasutatud N. N. Grinchari ja D. A. Karpilovski nahaastmelist skarifikatsioonitesti, mis on Pirqueti testi modifikatsioon.

Selle proovi seadistamiseks kasutatakse tuberkuliini kontsentratsiooni 100, 25, 5 ja 1% lahjendusi (kasutatakse kuiva PPD-L). Vasaku käega tõmmatakse küünarvarre nahk altpoolt, seejärel rikutakse rõugetelantsetiga 5 mm pikkuste kriimustustena naha pindmiste kihtide terviklikkust, esmalt läbi tilga lahusti, seejärel läbi tilkade 1, 5, 25 ja 100% tuberkuliini lahused piki telge ülemine jäse. Tuberkuliini hõõrutakse lantseti lameda poolega. Tuberkuliini naha sissetungimiseks jäetakse skarifitseeritud piirkond 5 minutiks avatuks. Skarifikatsiooni kohale peaks ilmuma valge rull, mis näitab tuberkuliini imendumist. Pärast seda saab tuberkuliini jäänuseid eemaldada steriilse puuvillaga.

Naha tulemused gradueeritud skarifikatsioonitesti võetakse arvesse läbi 48 ja 72 tundi Tuberkuliini iga kontsentratsiooni manustamiskohas mõõdetakse läbipaistva millimeetrise joonlauaga risti kriimustuse suurim infiltraadi suurus. negatiivne tulemus on hüpereemia ja papulide puudumine; kahtlane - papule 1 - 2 mm või ainult hüperemia; positiivne - papule 3 mm või rohkem; hüperergiline tulemus - papule 10 mm või rohkem, vesikulo-nekrootilised reaktsioonid. Hüpereemiat võetakse arvesse ainult juhtudel, kui papule puudub.

Astmelist skarifikatsiooni testi hinnatakse Shmelevi järgi. On olemas järgmised astmelise skarifikatsiooni testi variandid:

• mittespetsiifiline reaktsioon - kerge punetus 100% tuberkuliinilahuse manustamiskohas;
• keskmine spetsiifiline reaktsioon (normergiline) - mõõdukas tundlikkus tuberkuliini kõrge kontsentratsiooni suhtes, reaktsioone ei esine 1%, 5% ja isegi 25% tuberkuliini kontsentratsioonil;
• hüperergiline reaktsioon - infiltraadi suuruse suurenemine tuberkuliini kontsentratsiooni suurenemisel vahemikus 1% kuni 100%, samas kui võib esineda vesikulo-nekrootilisi muutusi, lümfangiiti jne; selliseid teste leitakse sageli primaarse tuberkuloosi aktiivsete vormide puhul;
• tasandusreaktsioon - ligikaudu sama intensiivsus reaktsioon erinevatele (näiteks 100% ja 25%) tuberkuliini kontsentratsioonidele, suured tuberkuliini kontsentratsioonid ei põhjusta piisavat reaktsiooni;
• paradoksaalne reaktsioon - reaktsiooni intensiivsus suurele tuberkuliini kontsentratsioonile on väiksem kui nõrgale.

Vaktsineerimisjärgsetele allergiatele on iseloomulikud normergilised adekvaatsed reaktsioonid 100% ja 25% kontsentratsioonidele; 5%, 1% ja kontroll - negatiivsed reaktsioonid. Nakkusallergiatele on iseloomulikud positiivsed tulemused 100%, 25%, 5% ja 1%, samuti ühtlustavad, paradoksaalsed, hüperergilised testid.

Tuberkuliini diagnostika - diagnostiliste testide komplekt, et määrata tuberkuliini abil organismi spetsiifiline sensibiliseerimine MBT suhtes. Tuberkuliini loomisest tänapäevani ei ole tuberkuliinidiagnostika oma tähtsust kaotanud ning on jätkuvalt oluline meetod laste, noorukite ja noorte täiskasvanute uurimisel. Mükobakteritega kohtudes (nakatamine või vaktsineerimine BCG-ga) reageerib organism teatud immunoloogilise reaktsiooniga ja muutub tundlikuks järgneva antigeenide sissetoomise suhtes mükobakteritest, s.t. on nende suhtes tundlik. See tundlikkus, mis on hilinenud iseloomuga, s.o. spetsiifiline reaktsioon avaldub teatud aja möödudes (24-72 tundi), nn hilinenud ülitundlikkus(GZT). Tuberkuliinil on kõrge spetsiifilisus, toimides isegi väga suurtes lahjendustes. Tuberkuliini intradermaalne manustamine inimesele, kelle keha on varem sensibiliseeritud nii spontaanse infektsiooni kui ka BCG vaktsineerimise tagajärjel, põhjustab spetsiifilise reaktsiooni, millel on diagnostiline väärtus.

Tuberkuliin on preparaat, mis saadakse kultuurifiltraatidest või MBT mikroobikehadest. Tuberkuliin on mittetäielik antigeen – hapteen, s.t. manustatuna ei sensibiliseeri inimkeha, vaid põhjustab ainult spetsiifilise hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni (DTH). Spetsiifilise reaktsiooni tekkimine tuberkuliinile on võimalik ainult tingimusel, et organism on mükobakterite poolt eelnevalt sensibiliseeritud.

6.1. TUBERKULIINIDIAGNOOSI ARENG

Esimest korda sai Koch tuberkuliini rohkem kui 100 aastat tagasi 6–8-nädalastest inim- ja veiseliikide MBT kultuuridest, mida kasvatati liha-peptoonpuljongis glütseriini lisamisega ja mis surmati 1 tunni jooksul auruga kuumutamisel. , mis vabaneb filtreerimise teel mikroobikehadest ja kondenseerub temperatuuril 90 ° Alates kuni 1/10 esialgsest mahust. Seda ravimit nimetatakse vana tuberkuliin Koch (Alt Tuberculin Koch), või alttuberkuliin Koch- ATK. Märkimisväärne puudus ATK oli selle koostises koos spetsiifilise aktiivsega

nymi ained - MBT ballastainete jääkproduktid (liha-peptoontoitekeskkonna valgukomponendid, millel MBT kasvatati). Ballastvalgu ained võivad põhjustada organismi mittespetsiifilist reaktsiooni, mis muudab diagnoosimise keeruliseks, seetõttu asendasid paljud tuberkuliinitootjad tulevikus lihapuljongi sünteetilise toitekeskkonnaga. Tuberkuliin on oma nime saanud vana tuberkuliin- vana tuberkuliin. Praegu on ATC ja OT maailmas piiratud kasutusega ning meil neid ei toodeta ega kasutata.

Eelmise sajandi 30ndatel loodi esmakordselt puhastatud, ballastainetest vabastatud preparaat. Puhastatud tuberkuliinist PPD, mille said 1939. aastal F. Seibert ja S. Glenn (Puhastatud valgu derivaat- puhastatud valgu derivaat) on koostatud puhastatud tuberkuliini rahvusvaheline standard, mis on olemas ja mida on tänaseni edukalt kasutatud, s.t. peaaegu 70 aastat vana. Külmkuivatatud rahvusvaheline standard sisaldab 5000 TU ampulli kohta (tuberkuliiniühikud). Rahvusvaheline tuberkuliiniüksus on selline tuberkuliinikogus, et 80-90%-l spontaanselt MBT-ga nakatunutel ilmneb tundlikkus tuberkuliini suhtes, st põhjustab HAR positiivse reaktsiooni.

Tuberkuliini PPD saamiseks eraldatakse ammooniumsulfaadiga, millele järgneb dialüüs ja (või) trikloroäädikhape, eelnevalt kuumutamise teel tapetud, kontsentreeritud ja ultrafiltrimise või supertsentrifuugimisega puhastatud valk Mycobacterium tuberculosis kultuurifiltraatidest. Kasutatud on ka teisi väljasoolamise või valgu sadestamise meetodeid, kuid neid ei kasutata laialdaselt. Kodumaises kirjanduses kasutati puhastatud tuberkuliini lühendit mitte PPD-ks (puhastatud valgu derivaat), vaid PPD-ks (PPD). Samadel aastatel toimus M.A. Linnikova töötas Leningradi vaktsiinide ja seerumite uurimisinstituudis välja kodumaise puhastatud tuberkuliini - PPD-L ja alates 1954. aastast hakkas puhastatud tuberkuliini tootma selle instituudi tootmisettevõte.

Keemilise koostise poolest on tuberkuliin komplekspreparaat, mis sisaldab tuberkuloproteiine (ERD-s vähemalt 80%), polüsahhariide, lipiide ja nukleiinhappeid. Tuberkuliini koostis, sealhulgas selle antigeenne spekter ja spetsiifilisus, oleneb kasutatavatest tüvedest ja toitekeskkonnast ning kultiveerimise ajast

mükobakterite vastu, meetod tuberkuloproteiini valgu saamiseks. Näiteks 6-nädalaste kultuurifiltraatide tuberkuliinide spetsiifilisus on oluliselt kõrgem kui 14-nädalase kultuuri filtraatide puhul ja ravimi valgusisaldus on väiksem. Eelnevat silmas pidades ei tohiks tuberkuliinidiagnostika andmete võrdlemiseks ja õigeks tõlgendamiseks tuberkuliinisarjad üksteisest aktiivsuse ja spetsiifilisuse poolest erineda. Tuberkuliini bioloogilist aktiivsust, mida pakub tuberkuloproteiin, mõõdetakse tuberkuliini ühikutes (TU) ja standarditakse tööstusharu standardprooviga – riikliku standardiga. 1963. aastal kiideti heaks esimene kodumaise tuberkuliini PPD riiklik standard ja 1986. aastal selle ravimi teine ​​riiklik standard. Riiklikku standardit tuleb omakorda võrrelda rahvusvahelise standardiga. Esiteks viiakse see võrdlus läbi loomadega (tavaliselt merisead), mis on sensibiliseeritud erinevate mükobakterite tüvede või liikide poolt. Seejärel kinnitatakse väljakujunenud tegevus kliinikus.

Üks neist tõhusad meetodid tuberkuliini tootmine, mille aktiivsus on seeriast seeriasse sama, on suure koguse pulbrilise poolfabrikaadi kuhjumine, mis on segu kultuurifiltraatide eraldiseisvatest setetest. See on ette valmistatud 20-30 aastaks, standarditud ja kontrollitud kõigi riiklike ja rahvusvaheliste nõuetega ette nähtud näitajate järgi. Tuberkuliini kaubandusliku partii numbri esimene number on sellise pooltoodete pulbri arv. Hoolimata asjaolust, et poolvalmis pulber on standarditud, kontrollitakse iga sellest valmistatud puhastatud tuberkuliinipartii spetsiifilist aktiivsust omakorda vastavalt riiklikule standardile.

Praegu antakse riigis välja järgmised PPD-L vormid.

1. Tuberkuloosi allergeeniga puhastatud vedel standardlahjendus (puhastatud tuberkuliini standardlahjendus)- 3 ml ampullides (2 TU 0,1 ml-s). See on kasutusvalmis tuberkuliin. Ravim on läbipaistev värvitu vedelik, mis sisaldab stabilisaatorina Tween-80 (sorbitaanmonooleenhappe polüoksüetüleeni derivaat – pindaktiivset ainet, mis takistab tuberkuliini adsorptsiooni klaasi kaudu ja tagab ravimi bioloogilise aktiivsuse stabiliseerumise) ja fenooli. säilitusaine. Ravimi kõlblikkusaeg on aasta. Seda ravimit kasutatakse massiliseks ja individuaalseks

tuberkuliini diagnostika nii üldmeditsiinivõrgus kui ka tuberkuloosivastastes asutustes.

2. Tuberkuloosi allergeen puhastatud kuivalt naha, subkutaanse ja intradermaalseks kasutamiseks (kuivalt puhastatud tuberkuliin)- 50 000 RÜ ampullides. See on lüofiliseeritud (külmutatud) kuivatatud puhastatud tuberkuliin, mis on lahustatud sahharoosiga fosfaatpuhvris. Ravim on kuiv kompaktne mass või kergelt hallika või kreemika värvusega pulber, mis lahustub kergesti kaasasolevas lahustis - 0,25% karboliseeritud isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Ravimi kõlblikkusaeg on 5 aastat. Seda ravimit kasutatakse individuaalseks tuberkuliinidiagnostikaks ja tuberkuliinraviks ainult tuberkuloosivastastes asutustes.

Igas tuberkuliinidega karbis on ravimite kasutamise juhised koos nende üksikasjalike omadustega ning meetodid erinevate tuberkuliiniproovide seadistamiseks ja hindamiseks. Enne tuberkuliinidiagnostika läbiviimist on arsti ja õe juhistega tutvumine kohustuslik.

Tuberkuliinipreparaate PPD-L süstitakse inimkehasse kutaanselt, intradermaalselt ja subkutaanselt. Manustamisviis sõltub tuberkuliinitesti tüübist. Kui inimkeha on eelnevalt sensibiliseeritud MBT-ga (spontaanne infektsioon või BCG-ga vaktsineerimise tulemusena), siis tekib spetsiifiline reaktsioon vastuseks tuberkuliini sissetoomisele. See reaktsioon põhineb hilinenud tüüpi ülitundlikkuse (DTH) mehhanismil. Reaktsioon hakkab arenema 6-8 tundi pärast tuberkuliini manustamist erineva raskusastmega põletikulise infiltraadina, mille rakuliseks aluseks on lümfotsüüdid, monotsüüdid, makrofaagid, epiteeli- ja hiidrakud. DTH reaktsiooni käivitav mehhanism on antigeeni (tuberkuliini) interaktsioon efektorlümfotsüütide pinnal olevate retseptoritega, mille tulemusena vabanevad rakulised immuunsuse vahendajad, mis kaasavad makrofaage antigeeni hävitamise protsessi. Mõned rakud surevad, vabastades proteolüütilisi ensüüme, millel on kudedele kahjulik mõju. Teised rakud kogunevad konkreetse kahjustuse kollete ümber. Põletikuline reaktsioon tekib mitte ainult tuberkuliini manustamiskohas, vaid ka tuberkuloosikollete ümbruses. Kui sensibiliseeritud rakud hävivad, toimeaineid pürogeensete omadustega. Arenguaeg ja reaktsioonide morfoloogia mis tahes tuberkuliini manustamismeetodiga ei ole põhimõtteliselt oluline

erinevad intradermaalseks manustamiseks mõeldud ravimitest. DTH reaktsiooni tipp langeb 48-72 tunnile, mil selle mittespetsiifiline komponent on viidud miinimumini ja spetsiifiline komponent saavutab maksimumi.

Tuberkuliinireaktsiooni intensiivsus sõltub paljudest teguritest (keha spetsiifiline sensibiliseerimine, selle reaktsioonivõime jne). Näiliselt tervetel MBT-ga nakatunud lastel on tuberkuliinireaktsioonid tavaliselt vähem väljendunud kui patsientidel aktiivsed vormid tuberkuloos. Tuberkuloosihaigetel lastel on tundlikkus tuberkuliini suhtes suurem kui tuberkuloosihaigetel täiskasvanutel. Tuberkuloosi raskete vormide (meningiit, miliaarne tuberkuloos, kaseoosne kopsupõletik) korral on sageli vähene tundlikkus tuberkuliini suhtes organismi reaktiivsuse väljendunud pärssimise tõttu. Mõne tuberkuloosi vormiga (silmade, naha tuberkuloos), vastupidi, kaasneb sagedamini kõrge tundlikkus tuberkuliini suhtes.

Vastuseks tuberkuliini sattumisele varem sensibiliseeritud inimese kehasse tekib lokaalne, üldine ja/või fokaalne reaktsioon.

Kohalik reaktsioon moodustub tuberkuliini süstekohas, võib avalduda hüpereemia, paapul (infiltraat), vesiikulid, bulla, lümfangiit, nekroos. Lokaalne reaktsioon on tuberkuliini naha ja nahasisese manustamise korral diagnostilise väärtusega.

Üldine reaktsioon mida iseloomustavad üldised muutused inimkehas ja võivad avalduda tervise halvenemise, palaviku, peavalude, artralgia, vereanalüüside muutuste (monotsütopeenia, düsproteineemia, ESR-i kerge kiirenemise jne) kujul. Üldine reaktsioon areneb sageli tuberkuliini subkutaansel manustamisel.

Fokaalne reaktsioon esineb patsientidel konkreetse kahjustuse fookuses - erineva lokaliseerimisega tuberkuloosikolletes. Fokaalne reaktsioon ilmneb kliiniliselt (kopsutuberkuloosi, hemoptüüsi, köha suurenemise, rögaerituse suurenemise, valu rinnus, suurenenud katarraalsete nähtuste esinemise korral patsiendi füüsilise läbivaatuse ajal; kopsuvälise tuberkuloosi korral suurenenud põletikuline põletik muutused tuberkuloossete kahjustuste piirkonnas); röntgenikiirgus perifokaalse põletiku suurenemine tuberkuloosikollete ümber. Fokaalne reaktsioon on rohkem väljendunud tuberkuliini subkutaansel manustamisel.

Tuberkuliinidiagnostika jaguneb massiliseks ja individuaalseks.

6.2. MASSITUBERKULIINI DIAGNOOS

Mass-tuberkuliinidiagnostikat kasutatakse elanikkonna massiliseks tuberkuloosisõeluuringuks. Tuberkuliini massidiagnostika ülesanded:

Tuberkuloosihaigete laste ja noorukite tuvastamine;

Tuberkuloosiriskiga isikute kindlakstegemine ftisiaatri hilisemaks jälgimiseks, vajadusel - ennetav ravi(äsja MBT-ga nakatunud isikud - tuberkuliinianalüüside "pööre", tuberkuliinianalüüside tõusu inimesed, hüperergilise tuberkuliinianalüüsiga inimesed, pikka aega mõõduka ja kõrge tuberkuliinianalüüsiga inimesed);

Laste ja noorukite valik BCG revaktsineerimiseks;

Tuberkuloosi epidemioloogiliste näitajate määramine (elanikkonna nakatumine MBT-ga, aastane MBT-ga nakatumise risk).

Massilise tuberkuliinidiagnostika jaoks kasutatakse ainult ühte tuberkuliinitesti - Mantoux 2 tuberkuliiniühikuga.

Mantouxi test 2 tuberkuliiniühikuga viiakse läbi kõikidele BCG-ga vaktsineeritud lastele ja noorukitele, sõltumata varasemast tulemusest, kord aastas. Laps peaks saama esimese Mantouxi testi 12 kuu vanuselt. Lastele, kes ei ole BCG-ga vaktsineeritud, tehakse Mantouxi test alates 6. elukuust üks kord iga kuue kuu tagant kuni lapse BCG vaktsineerimiseni, edaspidi - vastavalt üldtunnustatud meetodile kord aastas.

Mantouxi testi jaoks kasutatakse spetsiaalseid õhukeste lühikeste nõelte ja lühikese kaldus lõikega ühekordselt kasutatavaid tuberkuliinisüstlaid. Ärge kasutage süstlaid koos aegunud sobivus ja insuliinisüstlad.

Tuberkuliini massidiagnostika jaoks kasutatakse ainult puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses. Tuberkuliiniga ampull pühitakse ettevaatlikult 70 ° etüülalkoholiga niisutatud marli abil, seejärel viilitakse ampulli kael ampullide avamiseks noaga ja murtakse ära. Ampullist võetakse süstla ja nõelaga tuberkuliin, millega seejärel tehakse Mantouxi test. Süstlasse tõmmatakse 0,2 ml ravimit (st 2 annust), seejärel lastakse lahus 0,1 ml märgini steriilsesse vatitampooni, lahuse vabastamine nõela kaitsekorki või õhku on vastuvõetamatu. , kuna see võib kaasa tuua

vaktsineerijate keha allergiale. Tuberkuliiniga ampull pärast avamist sobib kasutamiseks kuni 2 tundi, hoides seda aseptilistes tingimustes.

Intradermaalne test tehakse ainult ravikabinetis. Patsient on istuvas asendis, nagu emotsionaalselt labiilsetel inimestel, võib süst põhjustada minestamist.

Küünarvarre keskmise kolmandiku sisepinnal töödeldakse nahapiirkonda 70 ° etüülalkoholiga, kuivatatakse steriilse vatiga. Tuberkuliini süstitakse rangelt intradermaalselt, mille puhul nõel suunatakse lõikega üles venitatud naha ülemistesse kihtidesse paralleelselt selle pinnaga. Pärast nõela augu torkamist nahka süstitakse süstlast 0,1 ml tuberkuliinilahust, s.o 1 annus. Õige tehnikaga moodustub nahas paapul vähemalt 7-9 mm läbimõõduga valkjat värvi "sidrunikooriku" kujul, mis peagi kaob.

Arsti määratud Mantouxi testi viib läbi spetsiaalse väljaõppe saanud õde. Vastust võetakse arvesse 72 tunni pärast, seda hindab arst või koolitatud isik õde. Tulemused registreeritakse raamatupidamisvormidel: 063/y (vaktsineerimiskaart), ? 026/a ( meditsiiniline kaart laps), 112/a (lapse arengulugu). Samal ajal on tootja, partii number, tuberkuliini kõlblikkusaeg, testi kuupäev, ravimi sisestamine paremasse või vasakusse küünarvarre, testi tulemus on infiltraadi suurus (papulid). ) millimeetrites; infiltratsiooni puudumisel märkige hüpereemia suurus, kui see on olemas.

Nõuetekohase korralduse korral peaks tuberkuliinidiagnostika hõlmama igal aastal 90-95% haldusterritooriumi laste- ja noorukitest. Organiseeritud rühmades tehakse masstuberkuliinidiagnostikat asutustes kas spetsiaalselt koolitatud meditsiinitöötajate poolt või eelistatavalt meeskondlikul meetodil. Meeskonnameetodil moodustatakse meeskonnad - 2 õde ja arst. Meeskondade moodustamine on määratud lastekliinikutele. Organiseerimata laste puhul viiakse Mantouxi test läbi lastekliinikus. Maapiirkondades teostavad tuberkuliinidiagnostikat rajooni maapiirkonna haiglad ja feldsher-sünnituspunktid. Tuberkuliinidiagnostika metoodilist juhendamist viib läbi tuberkuloosivastase dispanseri (büroo) lastearst. Tuberkuloosivastase dispanseri (büroo) puudumisel teeb tööd juhataja

lasteambulatoorse osakonna poolt (piirkonna lastearst) koos piirkonna ftisiaatriga.

Vastunäidustused PM-le 2 TE-ga:

Nahahaigused, ägedad ja kroonilised nakkus- ja somaatilised haigused (sealhulgas epilepsia) ägenemise perioodil;

Allergilised seisundid, reuma ägedas ja alaägedas faasis, bronhiaalastma ägedas staadiumis, idiosünkraatia koos raskete nahailmingutega ägeda perioodi jooksul;

Tuberkuliiniteste ei ole lubatud teha lasterühmades, kus on lasteinfektsioonide karantiin;

Mantouxi testi ei tehta kuu aja jooksul pärast muid ennetavaid vaktsineerimisi (DTP, leetrite vaktsineerimine jne).

Mantouxi test viiakse läbi 1 kuu pärast kadumist kliinilised sümptomid või kohe pärast karantiini tühistamist.

Vastunäidustuste väljaselgitamiseks vaatab arst (õde) läbi meditsiiniline dokumentatsioon, küsitleb ja uurib proovile võetud isikuid.

Intradermaalse Mantouxi testi tulemuste hindamine. Tulemust hinnatakse 72 tunni pärast.Mõõdetakse läbipaistva joonlauaga paapuli läbimõõt (hüpereemia) millimeetrites, joonlaud asetatakse risti küünarvarre teljega. Tulemuste õigeks tõlgendamiseks ei ole vaja mitte ainult reaktsiooni visuaalset hindamist, vaid ka tuberkuliini süstekoha palpeerimist, kuna kerge paapuliga (kergelt nahapinnast kõrgemale tõusev) tekib reaktsioon hüpereemia puudumisel. visuaalselt võib seda pidada negatiivseks. Kui lame papule on hüpereemiline, võib visuaalne hindamine anda tulemuseks kahtlase või positiivse. Tuberkuliini süstekoha palpatsioon võimaldab täpselt määrata infiltraadi (papulite) olemasolu või puudumist ning alles pärast palpatsiooniuuringut tehakse mõõtmine joonlaua abil. Hüpereemiaga, mis ületab paapulit, võimaldab pöidlaga kerge surve reaktsioonipiirkonnale lühiajaliselt eemaldada hüperemia ja mõõta ainult papuli.

Testi tulemusi võib pidada järgmiselt:

Negatiivne reaktsioon - infiltratsiooni (papulite) ja hüpereemia täielik puudumine, lubatud on 0-1 mm torgete reaktsioon;

Kahtlane reaktsioon - 2-4 mm suurune infiltraat (papule) või mis tahes suurusega hüpereemia olemasolu ilma infiltratsioonita;

Positiivne reaktsioon on infiltraat (papule), mille mõõtmed on 5 mm või rohkem, see hõlmab vesiikulite esinemist, lümfangiiti, sõeluuringuid (tuberkuliini süstekohas moodustuvad papule ümber veel mõned mis tahes suurusega paapulid).

hulgas positiivseid reaktsioone eraldama:

Nõrgalt positiivne - papule suurus on 5-9 mm;

Keskmine intensiivsus - papule suurus 10-14 mm;

Väljendatud - papule suurus on 15-16 mm;

Hüperergiline - lastel ja noorukitel on papule suurus 17 mm ja rohkem, täiskasvanutel - 21 mm ja rohkem; hüperergilised reaktsioonid hõlmavad vesikulonekrootilisi reaktsioone, lümfangiidi esinemist, sõeluuringuid, olenemata paapuli suurusest.

Erinevate autorite läbiviidud uuringud kinnitavad vajadust uurida Mantouxi testi reaktsioone 2 TU-ga dünaamikas, tuginedes iga-aastase massituberkuliinidiagnostika tulemustele. Meie riigis vaktsineeritakse vaktsineerimiskava järgi kogu lastepopulatsioon teatud ajahetkel tuberkuloosi vastu. Pärast BCG vaktsiini kasutuselevõttu areneb organismis ka HAR, mille tulemusena muutuvad reaktsioonid 2 TU puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses positiivseks - tekib nn vaktsineerimisjärgne allergia (PVA). Positiivse reaktsiooni ilmnemist Mantouxi testile 2 TU-ga keha spontaanse MBT-ga nakatumise tagajärjel peetakse nakkuslikuks allergiaks (AI). Vaktsineerimisjärgse ja nakkusallergia diferentsiaaldiagnostika on sageli üsna keeruline. Mantouxi testimise tulemuste uurimine dünaamikas koos andmetega BCG vaktsineerimise ajastuse ja sageduse kohta võimaldab reeglina enamikul juhtudel diferentsiaaldiagnostikat PVA ja IA vahel.

Positiivsed tulemused Mantouxi testi puhul 2 TU-ga loetakse vaktsineerimisjärgseks allergiaks järgmistel juhtudel:

Positiivsed ja küsitavad reaktsioonid 2 TU-le on seotud eelneva vaktsineerimise või BCG revaktsineerimisega (st positiivsed või küsitavad reaktsioonid ilmnevad esimese 2 aasta jooksul pärast vaktsineerimist või BCG revaktsineerimist);

Tuberkuliinile reageerimise (paapulite) suuruse ja vaktsineerimisjärgse BCG märgi (armi) suuruse vahel on korrelatsioon: kuni 7 mm paapul vastab kuni 9 mm BCG armidele ja kuni 11 mm vastab armid üle 9 mm;

Suurim vastus Mantouxi testile tuvastatakse esimese 2 aasta jooksul pärast vaktsineerimist või BCG revaktsineerimist, järgmise 5-7 aasta jooksul pärast vaktsineerimist tundlikkus tuberkuliini suhtes kaob.

Reaktsioon 2 TU PPD-L-le loetakse nakkusliku allergia (TET) tulemuseks järgmistel juhtudel:

Negatiivse reaktsiooni üleminek 2 TU tuberkuliinile positiivseks, mis ei ole seotud vaktsineerimise või BCG revaktsineerimisega; papule suuruse suurenemine 6 mm või rohkem pärast eelmist vaktsineerimisjärgset allergiat - esmase tuberkuloosiinfektsiooni varajane periood - "pööre";

Tuberkuliinitundlikkuse järsk tõus (6 mm või rohkem) aasta jooksul (tuberkuliinipositiivsetel lastel ja noorukitel pärast eelnevat nakkusallergiat);

Järk-järgult, mitme aasta jooksul, suurenenud tundlikkus tuberkuliini suhtes koos reaktsioonide moodustumisega 2 TU mõõduka intensiivsusega või rasketele reaktsioonidele;

5-7 aastat pärast vaktsineerimist või BCG revaktsineerimist, püsivalt (3 aastat või kauem) püsiv tundlikkus tuberkuliini suhtes samal tasemel, ilma kalduvuseta tuhmuda - monotoonne tundlikkus tuberkuliini suhtes;

Tuberkuliinitundlikkuse väljasuremine pärast eelnevat nakkuslikku allergiat (reeglina lastel ja noorukitel, keda varem jälgis ftisiopediaater ja kes said täieliku ennetava ravikuuri).

Lastel ja noorukitel läbi viidud tuberkuliinidiagnostika tulemuste uuring näitas 2 TU PPD-L-i vastuste intensiivsuse sõltuvust paljudest teguritest, mida tuleks ka patsientide uurimisel arvesse võtta.

On teada, et reaktsiooni intensiivsus 2 TU-le sõltub tuberkuloosivastase revaktsineerimise sagedusest ja sagedusest. Iga järgnev revaktsineerimine toob kaasa tundlikkuse suurenemise tuberkuliini suhtes. BCG revaktsineerimise sageduse vähenemine omakorda vähendab Mantouxi testi positiivsete tulemuste arvu 2 korda, hüperergilise - 7 korda. Seega aitab kordusvaktsineerimiste ärajätmine paljastada laste ja noorukite MBT-nakkuse tegeliku taseme, mis omakorda võimaldab katta noorukite BCG-revaktsineerimise täielikult vajaliku aja jooksul. Võimalik, et epidemioloogiliselt soodsates tingimustes

14-aastaselt on otstarbekas teha ainult üks kordusvaktsineerimine ja epidemioloogiliselt ebasoodsates tingimustes kaks - 7- ja 14-aastaselt. Näidati, et papule keskmine suurus 2 TU kohta koos "pöördega" oli 12,3±2,6 mm. Vastavalt E.B. Meve (1982), vaktsineerimata tervetel lastel ei ületa papule suurus 2 ühiku PPD-L kohta 10 mm.

DTH reaktsioonide intensiivsust 2 TU-le mõjutavad mitmed tegurid. Paljud autorid kinnitasid Mantouxi reaktsiooni intensiivsuse sõltuvust BCG vaktsineerimisjärgse märgi suurusest. Mida suurem on vaktsineerimisjärgne arm, seda suurem on tundlikkus tuberkuliini suhtes. Vanusega suureneb positiivsete reaktsioonide sagedus. Lastel, kes on sündinud kehakaaluga 4 kg või rohkem, on tundlikkus tuberkuliini suhtes suurem; rinnaga toitmineüle 11 kuu kaasneb ka kõrge reaktsioon 2 TU-le (võimalik, et piima madala rauasisalduse tõttu). ussidega nakatumine, toiduallergia, ägedad hingamisteede haigused suurendavad tundlikkust tuberkuliini suhtes. Kõrge tuberkuliinitundlikkuse korral registreeritakse sagedamini II (A) veregrupp, mis korreleerub eelsoodumusega eksudatiivsete morfoloogiliste reaktsioonide tekkeks sama veregrupiga kopsutuberkuloosiga patsientidel.

Eksogeense superinfektsiooni tingimustes, kilpnäärme ületalitluse, allergiate, viirushepatiidi, gripi, rasvumise, kaasuva nakkushaigused, kroonilised infektsioonikolded, teatud valguravimite kasutuselevõtu taustal, türeoidiini võtmisel intensiivistuvad tuberkuliinireaktsioonid.

Tuberkuliinitundlikkuse uuring varases ja koolieelses eas lastel näitas negatiivsete reaktsioonide sageduse vähenemist 3- ja 7-aastastel lastel. Need perioodid langevad kokku laste vaktsineerimisega lapseea nakkuste vastu (DTP, DTP-M, ADS-M, leetrite, mumpsi vaktsiinid). Tundlikkuse suurenemist tuberkuliini suhtes täheldatakse, kui Mantoux'i test 2 TU-ga tehakse 1 päeva kuni 10 kuud pärast ülaltoodud vaktsineerimisi. Varem muutuvad negatiivsed reaktsioonid kaheldavaks ja positiivseks ning 1-2 aasta pärast muutuvad need taas negatiivseks, seetõttu on tuberkuliinidiagnostika planeeritud kas enne laste nakkuste vastu ennetavaid vaktsineerimisi või mitte varem kui 1 kuu pärast vaktsineerimist. Mantouxi testi läbiviimisel enne lapseea nakkuste vastu vaktsineerimist võib need läbi viia Mantouxi testi reaktsiooni registreerimise päeval, kui tuberkuliinivastuse suurus ei vaja spetsialistide sekkumist.

Tuberkuliinitesti tulemuste hindamine võib olla keeruline piirkondades, kus ebatüüpiliste mükobakterite tõttu esineb märkimisväärne kerge tuberkuliinitundlikkus. Naha tuberkuliinireaktsioonide mehhanism on nakatumise ajal sama erinevat tüüpi mükobakterid, kuid viimaste antigeense struktuuri erinevused põhjustavad erinevate antigeenide kasutamisel erineva raskusastmega nahareaktsioone. Erinevat tüüpi mitte-tuberkuloossete (ebatüüpiliste) mükobakterite preparaatidega diferentseeritud testi läbiviimisel põhjustab kõige rohkem väljendunud reaktsioone "tuberkuliin", mis on valmistatud seda tüüpi mükobakteritest, millega keha on nakatunud. Selliseid "tuberkuliine" nimetatakse sensitiinidena.

On kindlaks tehtud, et kodumaine BCG alamtüvi, millest valmistatakse vaktsiinipreparaat, sisaldab spetsiifilisi antigeene, mis võimaldas saada sellest spetsiifilisemat tuberkuliini (PPD-BCG). See ravim osutus vaktsineeritud isikutele spetsiifilisemaks kui virulentsete MBT tüvede puhastatud tuberkuliin PPD-L. Näiteks lastel, keda uuriti 3,5–6 aastat pärast BCG vaktsiiniga immuniseerimist, oli kahtlaste ja positiivsete reaktsioonide osakaal PPD-BCG suhtes 35,3% suurem kui PPD-L suhtes. Seega tehti esimest korda tuberkuloosivastast revaktsineerimist 30% vähem lapsi. Siiski oli PPD-BCG tuberkuliini eelis teiseks revaktsineerimiseks kontingentide valikul tähtsusetu, kuna vanuse kasvades puutuvad lapsed tõenäolisemalt kokku virulentsete mükobakteritega ja muutuvad nende antigeenide poolt sensibiliseerituks. Praegu on virulentses Mycobacterium tuberculosis'es tuvastatud mitmeid antigeene, mis vaktsiinitüves puuduvad. Koduteadlased on teinud ettepaneku uus ravim- rekombinantne tuberkuloosi allergeeni diaskintest, mis on loodud ESAT-6 ja SBR-10 valkude baasil, mis esinevad ainult virulentsetes Mycobacterium tuberculosis'es. Diaskintest ei põhjusta HAR vastuseid vaktsineeritud merisigadel ning inimese või veise Mycobacterium tuberculosis'e virulentsete tüvedega nakatunud loomad reageerivad selle nahasisesele manustamisele samamoodi nagu PPD-L tuberkuliinile. Praegu on käimas diaskintesti kliiniline uuring.

Mitmed autorid usuvad, et tuberkuliinitestide kordamine BCG-ga vaktsineeritud lastel suurendab tundlikkust tuberkuliini suhtes, s.t. massilise BCG vaktsineerimise ja iga-aastase Mantouxi testimise tingimustes on peaaegu kõik lapsed tuberkuliini suhtes sensibiliseeritud. See aga ei vasta tõele, kuna tuberkuliinil ei ole sensibiliseerivaid omadusi ja nn võimendusefekt Tuberkuliinitesti eelmine seadistus järgmiseks avaldub lühikese proovide vahelise intervalliga. Seetõttu korratakse vajadusel tuberkuliinitesti (eriti negatiivsete reaktsioonide korral) reeglina mitte varem kui 1-2 kuu pärast.

Negatiivset reaktsiooni tuberkuliinile nimetatakse tuberkuliini anergia. Võimalik primaarenergia- tuberkuliinile reageerimata jätmine nakatumata isikutel ja sekundaarne energia, areneb nakatunud isikutel. Sekundaarne anergia võib omakorda olla positiivne kujutab endast tuberkuloosiinfektsiooni või immunoanergilise seisundi bioloogilise ravi varianti, nagu on näha näiteks "latentse mikrobiismi" puhul, ja negatiivne mis areneb raskete tuberkuloosivormide korral. Paljude autorite teosed viitavad negatiivse anergia ilmnemise võimalusele ebasoodsaga haiguse kulgu mis võib diagnoosimise keeruliseks muuta.

On teateid, et 3,4% tuberkuloosihaigetest lastest ja noorukitest tuberkuliinianergia taustal rasked vormid tuberkuloos ja väikelastel kokkupuutel tuberkuloosihaigetega 14% juhtudest kaasnes tuberkuloosiga tuberkuliinianergia.

Sekundaarne anergia esineb ka lümfogranulomatoosi, sarkoidoosi, paljude ägedate nakkushaiguste (leetrid, punetised, mononukleoos, läkaköha, sarlakid, kõhutüüfus jne), vitamiinipuuduse, kahheksia, neoplasmide korral.

Tuberkuliini massidiagnostika näitab sageli hüperergilisi reaktsioone. Enamik autoreid on näidanud, et hüperergilise tundlikkuse esinemine tuberkuliini suhtes on kõige sagedamini seotud tuberkuloosi lokaalsete vormide tekkega. On teada, et tuberkuliini hüperergia esinemise korral on tuberkuloosirisk mitu korda suurem kui tuberkuliinitestide normergiliste reaktsioonide korral. 75% -l lastest ja noorukitest, kellel on tuberkuliinitestide suhtes hüperergilised reaktsioonid, tuvastatakse intratorakaalse tuberkuloosi väikesed vormid. 27% lastest ja alla

aktiivsete tuberkuloosivormidega idud näitasid ka hüperergilisi reaktsioone 2 TU tuberkuliini suhtes. Hüperergilised ja kõrged reaktsioonid 2 TU-le täheldati ka tuberkuloosi sotsiaalse riskirühma lastel ja noorukitel.

Täiskasvanutel, kellel oli 2 TU-ga Mantouxi testile hüperergiline reaktsioon, tuvastati jääktuberkuloossed muutused 86% juhtudest, samas kui normergiliste reaktsioonidega uuritud inimeste seas täheldati selliseid muutusi 14% juhtudest ja negatiivsete reaktsioonide korral 4% juhtudest. juhtumitest.

Seega on MBT-ga nakatunud lapsed, lapsed ja noorukid, kes on kokku puutunud täiskasvanud tuberkuloosihaigetega, kellel on hüperergiline reaktsioon 2 TU-le, noorukid, kellel on tuberkuliini suhtes ülitundlikkusreaktsioon masstuberkuliinidiagnostika tulemuste põhjal tuberkuloosist kõige enam ohustatud rühm ja vajavad kõige põhjalikum läbivaatus ftisiaatri juures.

Mõnel juhul võib tuberkuliini hüperergia teke lastel olla seotud muude teguritega. Seega põhjustab tuberkuloosivastane revaktsineerimine ja sellele järgnev mycobacterium tuberculosis'ega nakatumine tundlikkuse suurenemist tuberkuliini suhtes ja hüperergiliste reaktsioonide sagedus 2 TU suhtes suureneb.

Lisaks võib ülitundlikkust tuberkuliini suhtes seostada erinevate paraspetsiifiliste tegurite mõjuga organismile, mis võimendavad nakatunud organismi sensibiliseerimist Penitsilliini, norsulfasooli, streptomütsiini kasutamine lastel, tööalaste ohtude olemasolu, allergiad, ägedad ja kroonilised põletikulised mittespetsiifilised haigused võivad põhjustada hüperergilise tundlikkuse teket tuberkuliini suhtes.

Eriti põhjalik lähenemine nende laste ja noorukite uurimisel, kellel on hüperergiline reaktsioon puhastatud tuberkuliinile standardlahjenduses, on vajalik allergiliste dermatooside korral.

Inimestel, kellel on hüperergilised reaktsioonid tuberkuliinile (patsiendid, kellel on aktiivne tuberkuloos, mittespetsiifilised haigused ja praktiliselt terved inimesed) täheldatud kvantitatiivsed ja funktsionaalsed häired lümfotsüütide T- ja B-süsteemides, väljendunud rakulised ja humoraalsed reaktsioonid tuberkuliinile ning märkimisväärne sensibiliseerimine mittespetsiifiliste bakteriaalsete antigeenide suhtes. Sel juhul on hüperergilised reaktsioonid tingitud mitte ainult aktiivsest spetsiifilisest infektsioonist, vaid ka paraallergilistest reaktsioonidest.

Igal üksikjuhul on vaja uurida kõiki tuberkuliinitundlikkust mõjutavaid tegureid, mis suur tähtsus diagnoosi panemiseks, õige meditsiinilise taktika valimiseks, patsiendi juhtimismeetodiks ja tema raviks.

Kaasaegsetes tingimustes märgivad paljud autorid tuberkuliinitundlikkuse märgatavat vähenemist nii praktiliselt tervetel nakatunud inimestel kui ka tuberkuloosihaigetel. Varasematel aastatel peeti kõrget tundlikkust tuberkuliini suhtes primaarsele tuberkuloosile iseloomulikuks; enamikul patsientidest täheldati hüperergilisi reaktsioone. Kuid neil aastatel kasutati tuberkuliini massidiagnostikaks 5 ühikut puhastatud tuberkuliini. Alates 1970. aastast, üleminekuga Mantouxi testile 2 TU puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses, on masstuberkuliinidiagnostikas hüperergiliste reaktsioonide sagedus vähenenud ja nõrkade reaktsioonide sagedus suurenenud.

Paljud teadlased on seostanud tuberkuliinitundlikkuse vähenemist ka organismi suurenenud vastupanuvõimega, soodsate muutustega epidemioloogilises olukorras, nakkuse massilisuse ja virulentsuse vähenemisega, superinfektsiooni sagedusega antibiootikumravi ajal, tuberkuloosi patomorfismiga, mis avaldub. ise, eelkõige esmase infektsiooni soodsate tulemuste korral, millega ei kaasne ulatusliku kaseosse kopsukahjustuse teke ja lümfisõlmed, mis oli minevikus ülitundlikkuse allikaks. Praegu on aga tuberkuloosi epidemioloogiline olukord oluliselt halvenenud.

Tuberkuliini massidiagnostika tulemused dünaamikas võimaldavad eristada laste ja noorukite hulgas järgmisi kontingente:

MBT-ga mittenakatatud lapsed ja noorukid on aastase negatiivse PM-ga lapsed ja noorukid 2 TU-ga, lapsed ja noorukid, kellel on PVA;

MBT-ga nakatunud lapsed ja noorukid.

Tuberkuloosi varaseks avastamiseks ja selle õigeaegseks ennetamiseks on oluline registreerida keha esmase nakatumise hetk MBT-ga süstemaatilise intradermaalsete testide staadiumis 2 TU-ga. See ei tekita raskusi 2 TU negatiivsete reaktsioonide üleminekul positiivseteks, mis ei ole seotud vaktsineerimise ega BCG revaktsineerimisega, nn. tuberkuliinitestide "pööre". Sellised lapsed ja noorukid peaksid

suunata ftisiaatri juurde õigeaegseks läbivaatuseks ja ennetavaks raviks. Enne ennetava ravi kasutuselevõttu meditsiinipraktikas olid "pöördega" lapsed tuberkuloosi osas kõige ohustatuim rühm. Põhiosa tuberkuloosist lastel ja noorukitel tuvastati "pöörde" perioodil - esmase tuberkuloosinakkuse varases staadiumis (aasta jooksul alates MBT keha esmase nakatumise hetkest).

Paljud autorid on uurinud haiguse vältimise võimalust, on tõestatud, et spetsiaalne profülaktiline ravi 3 kuu jooksul (kemoprofülaktika) esmase nakatumise varases perioodis hoiab ära tuberkuloosi lokaalsete vormide tekke. Ennetava ravi laialdase kasutamise tulemusena on oluliselt vähenenud laste ja noorukite arv, kes haigestuvad esmase nakatumise algperioodil. Praeguseks on "pöörde" perioodil avastatud laste ja noorukite tuberkuloosi osakaal 15–43%. On tõendeid tuberkuloosi tekke kohta uutesse riskirühmadesse kuuluvatel lastel ja noorukitel: see on laste ja noorukite rühm, kes on pikka aega (2 aastat või rohkem) nakatunud mycobacterium tuberculosis'ega, ja laste rühm, kellel on haiguse suurenemine. tundlikkus tuberkuliini suhtes (6 mm või rohkem aastas). Pikaajaliste nakatunute suurenenud tundlikkus tuberkuliini suhtes kaasneb haiguse algusega 70% juhtudest. Tehti ettepanek ravida selliseid lapsi ja noorukeid ka profülaktiliselt 3 kuu jooksul.

Järgmine rühm, keda ohustab tuberkuloosihaigus, on ilmselgelt nakatunud lapsed ja noorukid, kellel on tuberkuliinile hüperergiline reaktsioon. Nakatunud lapse tuberkuliinitundlikkuse suurenemine hüperergia suhtes viitab suurele kohaliku tuberkuloosi tekkeriskile. Nende patsientide puhul tuleb konsulteerida ka ftisiaatriga, kellel on põhjalik tuberkuloosiuuring ja otsus ennetava ravi määramise kohta.

Tuberkuloosi teket täheldati ka pikka aega MBT-ga nakatunud lastel ja noorukitel, kellel oli pikaajaline tundlikkus tuberkuliini suhtes samal tasemel - monotoonne tundlikkus tuberkuliini suhtes. 36% lastest ja noorukitest, kelle reaktsioonid tuberkuliin 2 TE-le 3 aastat või kauem olid samal tasemel, ilma kalduvuseta suureneda või väheneda,

diagnoositi tuberkuloos. Kõigil neil patsientidel olid tuberkuloosi tekke riskifaktorid. Need andmed olid aluseks asjaolule, et laste ja noorukitega, kellel on monotoonne reaktsioon tuberkuliinile koos kahe või enama tuberkuloosi tekke riskiteguriga, peaks konsulteerima ka ftisiaater, kellel on põhjalik tuberkuloosiuuring.

Tuberkuliini massidiagnostika tulemuste hindamisel on iga patsiendi tuberkuliinitundlikkuse õigeks tõlgendamiseks vajalik individuaalne lähenemine, võttes arvesse kõiki anamneesi, objektiivse uuringu, laboratoorsete ja laboratoorsete uuringute andmeid. instrumentaalne uuring. Esimene positiivne reaktsioon tuberkuliinile 2-3-aastasel lapsel võib olla vaktsineerimisjärgse allergia ilming. Lapse seisundi objektiivne hindamine, epidemioloogiline anamnees, samuti lapse dünaamiline jälgimine ambulatoorse registreerimise "null" rühmas korduva tuberkuliinidiagnoosiga 3 kuu pärast võimaldab vältida ala- ja ülediagnoosimise juhtumeid vaatluse vajaduse üle otsustamisel. tuberkuloosi dispanseris. Nende laste kontrollimine toimub üldarstivõrgu asutustes.

Suurenenud tundlikkus tuberkuliini suhtes, sealhulgas hüperergia somaatilise patoloogiaga lastel ja noorukitel, bakteriaalne infektsioon, allergiline, sage külmetushaigused, mida mõnikord seostatakse mitte MBT-nakkusega, vaid ülaltoodud mittespetsiifiliste tegurite mõjuga. Kui tuberkuliinitundlikkuse olemust on raske tõlgendada, tuleb lapsi eelvaatleda ka ambulatoorse registreerimise nullrühmas koos kohustuslike terapeutiliste ja ennetavate meetmete läbiviimisega pediaatrias (hüposensibiliseerimine, nakkuskollete puhastamine). , ussitõrje, remissiooniperioodi saavutamine juhul kroonilised haigused) laste tuberkuloosispetsialisti järelevalve all. Kordusuuring ambulatooriumis viiakse läbi 1-3 kuu pärast. Tundlikkuse vähenemine tuberkuliini suhtes pärast mittespetsiifilist ravi viitab allergia mittespetsiifilisusele. Lapsed, kellel on sagedased kliinilised ilmingud mittespetsiifiliste allergiate korral soovitatakse Mantouxi testi 2 TU-ga teha desensibiliseerivate ainete võtmise ajal 7 päeva jooksul (5 päeva enne testi ja 2 päeva pärast seda). Tuberkuliinitundlikkuse säilitamine samal tasemel või selle edasine suurenemine,

hoolimata ravi- ja ennetusmeetmetest kinnitab allergia nakkavat olemust ja nõuab hilisemat dispanseri vaatlus laps.

Seega on mass-tuberkuliinidiagnostika praegu veel ainuke meetod, mis võimaldab üsna lihtsalt ja lühikese ajaga kogu lastepopulatsiooni tuberkuloosi sõeluda. Kuid objektiivsete raskuste tõttu (sageli IA katmine PVA-ga, erinevate tegurite mõju Mantouxi testi tulemustele, tuberkuliinireaktsioonide intensiivsuse vähenemine nii MBT-ga nakatunud patsientidel kui ka hiljuti tuberkuloosihaigetel) mass-tuberkuliini diagnostika on ebapiisav. Erinevate autorite andmetel tuvastatakse tuberkuliinidiagnostika abil 36–79% laste ja noorukite tuberkuloosi juhtudest.

Uuringud on näidanud, et enam kui pooled intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi juhtudest avastatakse hilja, algava tihenemise faasis. Haigus langes kokku varajane periood esmase MBT-infektsiooniga 15,1% juhtudest kaasnesid hüperergilised reaktsioonid 27,2% juhtudest, mis ilmnesid tuberkuliinitundlikkuse suurenemise taustal 18,1% juhtudest, monotoonsete reaktsioonide taustal - 36,2% juhtudest. Seega domineerisid tuberkuloosihaigete seas pikaajalise MBT-nakkusega (3 aastat või kauem) patsiendid - suurenevate ja monotoonsete reaktsioonidega (54,3%). Kolmandik patsientidest olid lapsed ja noorukid, kellel naha HAR dünaamika jälgimine näitas, et tundlikkus tuberkuliini suhtes püsis samal tasemel, ilma kalduvuseta suureneda või väheneda. Seda reaktsioonide olemust 2 TU-le seletatakse nakkusliku allergia kihistumisega vaktsineerimisjärgsele, mille tagajärjel on tuberkuloosi õigeaegsel avastamisel objektiivseid raskusi. See laste ja noorukite rühm erines oluliselt tuberkuliini suhtes erineva tundlikkusega patsientidest. Tuberkuliindiagnostikat kasutades avastati haigus harvem (33,3 ja 63,1%, p<0,01), преобладало выявление туберкулеза при обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми (40,6 и 15,6%, p<0,001). В подростковом возрасте выявить заболевание у таких пациентов помогала флюорография (72,2%). У давно инфицированных МБТ (при нарастающих и монотонных реакциях) заболевание чаще выявлялось поздно - в фазе начинающегося уплотнения (55,3%), в связи с чем в исходах туберкулеза орга-

nendel patsientidel domineeris jääkmuutuste teke (62,6%) võrreldes täieliku resorptsiooniga (37,4%). Paapuli keskmine suurus vastusena Mantouxi testile 2 TU-ga tuberkuloosihaigetel haiguse tuvastamise ajal oli 12,8±0,37 mm.

Tuberkuliinitundlikkuse uuring vastavalt iga-aastase tuberkuliinidiagnostika tulemustele MBT-ga nakatunud kooliealiste laste ja noorukite dünaamikas näitas tuhmumisreaktsioone 2 TU-le 44,2%, monotoonseid - 30,1%, "pöördeid" - in. 7,0%, suurenev - 18,5% juhtudest ja hüperergiline - 0,2% juhtudest. Üldiselt valitses MBT-ga nakatunud lastel ja noorukitel madal tundlikkus tuberkuliini suhtes, paapulite keskmine suurus oli 8,0 ± 0,18 mm.

Massituberkuliinidiagnostika teine ​​ülesanne on laste ja noorukite valik BCG revaktsineerimiseks. Selleks paigutatakse Mantouxi test 2 TE-ga vastavalt ennetava vaktsineerimise kalendrile määratud vanuserühmadesse: 7-aastased (gümnaasiumi 0-1 klass) ja 14-aastased (8-9 klass). Revaktsineerimise viivad läbi varem nakatumata MBT, kliiniliselt terved isikud, kellel on Mantouxi testile negatiivne reaktsioon.

Kolmas mass-tuberkuliinidiagnostika ülesanne on tuberkuloosi epidemioloogiliste näitajate määramine. MBT-nakkus tuvastatakse sagedamini tagasiulatuvalt, kui võrrelda tuberkuliinireaktsioone mitme aasta jooksul, võttes arvesse vaktsineerimise ja BCG revaktsineerimise ajastust.

6.3. INDIVIDUAALNE TUBERKULIINI DIAGNOOS

Individuaaluuringuteks kasutatakse individuaalset tuberkuliinidiagnostikat. Individuaalse tuberkuliinidiagnostika eesmärgid on:

Vaktsineerimisjärgsete ja nakkuslike allergiate (HAR) diferentsiaaldiagnostika;

Tuberkuloosi ja teiste haiguste diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnostika;

Individuaalse tuberkuliinitundlikkuse "läve" määramine;

Tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramine;

Ravi efektiivsuse hindamine.

Individuaalse tuberkuliinidiagnostika läbiviimisel kasutatakse erinevaid tuberkuliiniteste tuberkuliini naha, intradermaalse, subkutaanse manustamisega. Erinevate tuberkuliiniproovide puhul kasutatakse nii puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses (tuberkuloosiallergeen puhastatud standardlahjenduses) kui ka kuivpuhastatud tuberkuliini (tuberkuloosiallergeeniga puhastatud kuivalt). Puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses võib kasutada tuberkuloosivastastes asutustes, lastekliinikutes, somaatiliste ja nakkushaiguste haiglates. Kuivat puhastatud tuberkuliini on lubatud kasutada ainult tuberkuloosivastastes asutustes (tuberkuloosivastane dispanser, tuberkuloosihaigla ja sanatoorium).

Naha tuberkuliini testid(plaastrid, salvid) on praegu ajaloolisema tähendusega, neid kasutatakse harva, sagedamini nahatuberkuloosi diagnoosimiseks või juhtudel, kui enamlevinud naha- ja intradermaalseid tuberkuliiniteste ei ole mingil põhjusel võimalik kasutada.

Pirquet test samuti harva kasutatud. See on kuiva puhastatud tuberkuliini nahale kandmine, mis on lahjendatud 100 000 RÜ-ni 1 ml kohta. Nahale kantud tuberkuliinilahuse tilga kaudu nahk armistub. Tulemust hinnatakse 48 tunni pärast.

Grinchari ja Karpilovski lõpetatud nahatest(GKP)

on naha tuberkuliini test 100%, 25%, 5% ja 1% tuberkuliiniga.

HKP seadmise metoodika. Tuberkuliini 100% lahuse saamiseks lahjendatakse 2 ampulli kuivpuhastatud tuberkuliini PPD-L järjestikku 1 ml lahustis, saades 100 000 TU PPD-L 1 ml-s. Saadud 100% lahusest (proov asendab naha gradueeritud testi ATK-ga, mis sisaldas 90 000-100 000 RÜ 1 ml-s) valmistatakse järgnevad tuberkuliini lahused. 25% lahuse saamiseks 100% lahusega ampullist kogutakse 1 ml steriilse süstlaga ja valatakse steriilsesse kuiva viaali. Teise steriilsesse süstlasse lisage 3 ml lahustit - 0,9% naatriumkloriidi karboliseeritud lahust. Raputage viaali põhjalikult, võtke 4 ml 25% tuberkuliinilahust (viaal? 1). Et saada viaalist 5% tuberkuliinilahust? 1 ml lahust tõmmatakse 1 steriilse süstlaga

ja viiakse teise steriilsesse kuiva viaali, seejärel lisage

4 ml lahustit, loksutada ja saada 5 ml 5% tuberkuliinilahust (viaal? 2). Samamoodi pudelis? 3 segage 1 ml 5% tuberkuliinilahust ja 4 ml lahustit, saate 5 ml 1% tuberkuliinilahust.

Eelnevalt 70% etüülalkoholiga töödeldud küünarvarre sisepinna kuivale nahale kantakse steriilsete pipettide abil tilk erineva kontsentratsiooniga (100%, 25%, 5%, 1%) tuberkuliini. Tuberkuliini kontsentratsioon peaks vähenema küünaraluse kortsu distaalselt. Allpool tilka 1% tuberkuliinilahust kantakse kontrolliks tilk 0,25% karboliseeritud naatriumkloriidi lahust. Iga tuberkuliinilahuse ja kontrolli jaoks kasutatakse eraldi märgistatud pipette. Vasaku käega tõmmatakse altpoolt küünarvarre nahka, seejärel rikutakse naha pindmiste kihtide terviklikkust rõugete sulgedega pika kriimustuse näol.

5 mm läbi iga tilga käe pikitelje suunas. Skarifikatsioon viiakse läbi esmalt tilga lahustiga, seejärel järjestikku läbi 1%, 5%, 25% ja 100% tuberkuliini, hõõrudes tuberkuliini 2–3 korda pliiatsi lameda küljega pärast igat skarifikatsiooni, et ravim tungiks naha sisse. . Tuberkuliinitilkade kuivatamiseks jäetakse küünarvars 5 minutiks avatuks. Iga uuritava jaoks kasutatakse eraldi steriilset pliiatsit. Skarifikatsiooni kohale peaks ilmuma valge rull, mis näitab piisavat aega tuberkuliini imendumiseks. Pärast seda eemaldatakse tuberkuliini jäägid steriilse vatiga.

PCU tulemuste hindamine. GKP-d hindab N.A. Shmelev 48 tunni pärast. Eristatakse järgmisi reaktsioone HCP-le:

Anergiline reaktsioon - vastuse puudumine kõigile tuberkuliinilahustele;

Mittespetsiifiline reaktsioon - kerge punetus 100% tuberkuliini manustamiskohas (väga harv);

Normergiline reaktsioon - mõõdukas tundlikkus tuberkuliini kõrge kontsentratsiooni suhtes, puudub reaktsioon 1% ja 5% tuberkuliinile. Samuti võib puududa reaktsioon 25% tuberkuliinile;

Hüperergiline reaktsioon - reaktsioone täheldatakse kõikidele tuberkuliini kontsentratsioonidele, infiltraatide suurus suureneb tuberkuliini kontsentratsiooni suurenemisega, vesikulo-nekrootilised muutused, lümfangiit, sõeluuringud on võimalikud;

Tasandusreaktsioon - ligikaudu sama suur infiltraat kõigi tuberkuliini kontsentratsioonide korral, suured tuberkuliini kontsentratsioonid ei põhjusta piisavat vastust;

Paradoksaalne reaktsioon - reaktsiooni intensiivsus kõrgele tuberkuliini kontsentratsioonile, intensiivsem reaktsioon madalale tuberkuliinikontsentratsioonile.

Tasanduslikke ja paradoksaalseid reaktsioone nimetatakse ka ebaadekvaatseteks reaktsioonideks HCP-le. Mõned autorid klassifitseerivad ebapiisavad reaktsioonid HCP-le hüperergilisteks reaktsioonideks.

HCP-l on tuberkuliiniallergia olemuse selgitamisel diferentsiaaldiagnostiline väärtus. Vaktsineerimisjärgset HAR-d iseloomustavad normergilised adekvaatsed reaktsioonid, samas kui nakkusliku allergia korral võib reaktsioon HCP-le olla hüperergiline, egalitaarne või paradoksaalne. Primaarse MBT infektsiooni ("pööre") varases perioodil, mis kulgeb koos funktsionaalsete muutustega, täheldatakse paradoksaalseid tasandusreaktsioone.

Praktiliselt tervetel lastel, kellel on olnud soodne esmane tuberkuloosinakkus, juhtub HKP olema ka normergeetiliselt piisav.

GKP omab suurt tähtsust tuberkuloosi ja teiste haiguste diferentsiaaldiagnostikas, tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramisel. Hüperergilised, tasandus- ja paradoksaalsed reaktsioonid esinevad sagedamini aktiivse tuberkuloosiga patsientidel. Raske tuberkuloosiga võivad kaasneda anergilised reaktsioonid.

On andmeid tuberkuloosiinfektsiooni esmaste kergete ilmingute diagnoosimise kohta lastel.

Meie andmetel täheldati hüperergilisi ja ebapiisavaid reaktsioone HCP-le 33,9% aktiivse tuberkuloosiga lastest ja noorukitest.

Tuberkuloosi tundlikkuse normaliseerumine GKP järgi (üleminek hüperergiliselt normergilisele, ebaadekvaatselt adekvaatsele, anergiliselt positiivsele normergilisele) tuberkuloosihaigetel antibakteriaalse ravi taustal viitab organismi reaktiivsuse normaliseerumisele ja on üks haiguse indikaatoreid. teraapia efektiivsust.

Intradermaalsed tuberkuliini testid.Mantouxi test 2 TU puhastatud tuberkuliiniga standardlahjenduses saab kasutada ka individuaalseks tuberkuliinidiagnostikaks.

Seda saab läbi viia lastekliinikus, somaatiliste ja nakkushaiglates tuberkuloosi ja muude haiguste diferentsiaaldiagnostikaks, erinevate organite ja süsteemide krooniliste haiguste esinemisel, millel on laineline, laineline kulg, traditsiooniliste ravimeetodite ebaefektiivsusega. ravi ja täiendavate MBT-nakkuse ja tuberkuloosi riskifaktorite olemasolu (kontakt tuberkuloosihaigega, tuberkuloosivastase vaktsineerimise puudumine, sotsiaalsed riskitegurid jne).

Lisaks on laste- ja noorukite rühmad, Mantouxi testiga 2 TU-ga 2 korda aastas üldarstivõrgus(Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korraldus? 109, 21. märts 2003):

Patsiendid, kellel on suhkurtõbi, mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand, verehaigused, süsteemsed haigused, HIV-nakkusega patsiendid, kes saavad pikaajalist hormonaalset ravi (üle 1 kuu);

Krooniliste mittespetsiifiliste haigustega (kopsupõletik, bronhiit, tonsilliit), ebaselge etioloogiaga subfebriili seisund;

Tuberkuloosi vastu vaktsineerimata, olenemata lapse vanusest;

Sotsiaalsete riskirühmade lapsed ja noorukid, kes viibivad asutustes (varjupaigad, keskused, vastuvõtukeskused), kellel puudub meditsiiniline dokumentatsioon, kontrollitakse asutusse vastuvõtmisel PM abil 2 TU-ga, seejärel 2 korda aastas 2 aasta jooksul.

Individuaalse tuberkuliinidiagnostika läbiviimisel kasutatakse määratlust tundlikkuse lävi tuberkuliini suhtes - tuberkuliini madalaim kontsentratsioon, millele organism reageerib positiivse reaktsiooniga. Tuberkuliini kasutamise tundlikkuse läve määramiseks intradermaalne Mantouxi test kuiva puhastatud tuberkuliini erinevate lahjendustega.

Spetsiifilise silmakahjustuse kahtlusega lastel on fokaalse reaktsiooni vältimiseks soovitav alustada tuberkuliinidiagnostikaga, tehes naha- või intradermaalseid teste 0,01 ja 0,1 TU-ga.

Intradermaalne test tuberkuliini erinevate lahjendustega.

Tuberkuliini alglahus valmistatakse, segades ampulli kuiva puhastatud tuberkuliini PPD-L (50 000 TU) lahustiampulliga,

saada tuberkuliini põhilahjendus - 50 000 TU 1 ml-s. Ravim peaks lahustuma 1 minuti jooksul, olema läbipaistev ja värvitu.

Tuberkuliini esimene lahjendus valmistatakse, lisades põhilahjendusega ampulli 4 ml lahustit, karboolse naatriumkloriidi lahust. Võtke 1000 RÜ 0,1 ml lahuses. Tuberkuliini teine ​​lahjendus valmistatakse, lisades 1 ml esimesele lahjendusele 9 ml lahustit, 0,1 ml lahuses saadakse 100 RÜ.

Kõik järgnevad tuberkuliini lahjendused (kuni kaheksandani) valmistatakse samal viisil, lisades 9 ml lahustit 1 ml eelmisele lahjendusele. Seega vastavad tuberkuliini lahjendused järgmistele tuberkuliini annustele 0,1 ml lahuses: esimene lahjendus - 1000 IU, 2. - 100 IU, 3. - 10 IU, 4. - 1 RÜ, 5. - 0,1 TE, 6. - 0,01 TE, . - 0,001 TE, 8. - 0,0001 TE.

Mantouxi testid tuberkuliini erinevate lahjendustega viiakse läbi samamoodi nagu test 2 TU-ga. Iga katsealuse ja iga lahjenduse jaoks kasutatakse eraldi süstalt ja nõela. Ühele küünarvarrele asetatakse Mantouxi test kahe tuberkuliini lahjendusega üksteisest 6-7 cm kaugusel. Samal ajal võite teisele käsivarrele panna kolmanda tuberkuliini teise lahjendusega.

Tuberkuliini erinevate lahjendustega proovide tulemuste hindamine. Hinnake proovi 72 tunni pärast Reaktsioon loetakse negatiivseks, kui puudub paapul ja hüperemia, esineb ainult torkereaktsioon (0-1 mm). Kahtlane reaktsioon - papul vähem kui 5 mm või mis tahes suurusega hüperemia. Positiivne reaktsioon - papule 5 mm või rohkem.

Tiitrimine (tuberkuliini suhtes tundlikkuse läve määramine) lõpetatakse, kui tuberkuliini väikseima lahjenduse suhtes on saavutatud positiivne reaktsioon.

Positiivsed reaktsioonid tuberkuliini kõrgetele lahjendustele annustega 0,1 TU; 0,01 TU jne. viitavad keha kõrgele sensibiliseerimisele ja kaasnevad tavaliselt aktiivse tuberkuloosiga.

Seega on positiivne reaktsioon tuberkuliini 5. või enamale lahjendusele oluline tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostikas teiste haigustega, samuti tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramisel. Sel juhul tuleks arvesse võtta kõigi tuberkuliinitestide (Mantouxi testid 2 TU-ga, GKP, Mantouxi testid tuberkuliini erinevate lahjendustega) tulemuste kogusummat.

Näiteks 2 TU positiivse reaktsiooni kombinatsioon normergilise GPC ja 6. läve lahjendusega välistab allergia vaktsineerimisjärgse olemuse ja viitab tuberkuloosiinfektsiooni aktiivsusele. Positiivse reaktsiooni kombinatsioon 2 TU-le hüperergilise HKP-ga ja tuberkuliini 4. läve lahjendusega näitab samuti nakkuslikku allergiat.

Etioloogiliselt ebaselgete funktsionaalsete häirete esinemine lapsel, tuberkuloosile iseloomulikud kliinilised ja radioloogilised muutused koos negatiivse vastusega Mantouxi testile 2 TU-ga ja tuberkuliini 5. läve lahjendusega viitavad samuti haiguse tuberkuloosi olemusele ja näitab protsessi aktiivsust.

Mõnel juhul on vajalik viia tiitrimine tuberkuliini suurte annusteni - 10 ja 100 RÜ (vastavalt 3. ja 2. lahjendus). Negatiivne reaktsioon 100 TU-le enamikul patsientidest, mille tõenäosus on 97–98%, võimaldab tuberkuloosi diagnoosi tagasi lükata või allergia nakkusliku olemuse välistada.

Mitmed autorid kirjeldasid vaid üksikuid juhtumeid, kus histoloogiliselt või bakterioloogiliselt kinnitatud tuberkuloos kulges 100 TU negatiivsete reaktsioonide taustal. Mõnel neist patsientidest ei saanud seda haigusseisundi tõsidusega seletada; anergia püsis ka pärast kliinilist ravi.

Meie andmetel (2003) tuvastati aktiivse tuberkuloosiga lastel ja noorukitel 76,3% juhtudest lävireaktsioone tuberkuliini 5-7 lahjendusele.

Enamikul haigetel ja nakatunud isikutel näitavad naha- ja intradermaalsed tuberkuliinitestid ainult kohalikku reaktsiooni tuberkuliinile. Üksikjuhtudel täheldatakse Mantouxi testis 2 TU-ga üldisi reaktsioone. Sellised patsiendid läbivad põhjaliku kliinilise ja radioloogilise läbivaatuse. Fokaalsed reaktsioonid on veelgi vähem levinud.

Subkutaanse tuberkuliini Kochi test on tuberkuliini subkutaanne süstimine.

Kochi katseprotseduur. Kochi testi annuse osas puudub üksmeel. Pediaatrilises praktikas algab Kochi test sageli 20 TU-ga. Selleks süstitakse subkutaanselt 1 ml puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses või 0,2 ml kolmandat lahjendust kuivpuhastatud tuberkuliinist, võtmata arvesse tuberkuliinitundlikkuse läve eeluuringut.

Mitmed autorid soovitavad esimest annust 20 TU Kochi testi jaoks koos Mantouxi testi normergilise iseloomuga 2 TU-ga ja negatiivse või nõrgalt positiivse reaktsiooniga 100% tuberkuliini GKP-le. Negatiivse reaktsiooni korral Kochi testile 20 RÜ-ga suurendatakse annust 50 RÜ-ni ja seejärel 100 RÜ-ni. Lastel, kellel on hüperergilised reaktsioonid Mantouxi testile 2 TU-ga, algab Kochi test 10 TU kasutuselevõtuga.

Tuberkuliini suhtes tundlikkuse lävi on soovitatav eelnevalt kindlaks määrata Mantouxi testide abil tuberkuliini erinevate lahjendustega; olenevalt tundlikkuslävest kasutage Kochi testis tuberkuliini üle-, lävi- ja alamläviannuseid. Diferentsiaaldiagnostika eesmärgil tuleks kasutada läveüleseid doose, näiteks tuberkuliini 4. läve lahjenduse korral süstitakse subkutaanselt 20-50 TU (tuberkuliini 3. lahjendusest 0,2-0,5 ml). Tuberkuloosi väikevormide aktiivsuse määramiseks kasutatakse lävidoose, s.o. Tuberkuliini annus süstitakse subkutaanselt 2-4 korda rohkem kui intradermaalse tiitri määramisel. Funktsionaalsete muutuste dünaamika hindamiseks ravi ajal kasutatakse tuberkuliini alammäärasid - subkutaanselt süstitakse 0,2-0,4 ml tuberkuliini lahjenduses, mis on 10 korda väiksem kui lävi.

Kochi testi tulemuste hindamine. Vastuseks Kochi testile arenevad reaktsioonid - lokaalsed, üldised ja fokaalsed. Tuberkuliini süstekohas tekib lokaalne reaktsioon. Reaktsioon loetakse positiivseks, kui infiltraadi suurus on 15-20 mm. Ilma üldise ja fokaalse reaktsioonita on see väheinformatiivne.

Fokaalne reaktsioon on muutus pärast tuberkuliini sissetoomist tuberkuloossete kahjustuste fookuses. Lisaks kliinilistele ja radioloogilistele tunnustele on soovitatav enne ja pärast tuberkuliini manustamist uurida röga, bronhide pesemist. Positiivne fookusreaktsioon (kliiniliste sümptomite suurenemine, perifokaalse põletiku suurenemine röntgenuuringul, bakterite eritumise ilmnemine) on oluline nii tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostikas teiste haigustega kui ka tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramisel. .

Üldine reaktsioon väljendub keha üldises halvenemises. Temperatuurireaktsioon loetakse positiivseks, kui kehatemperatuur tõuseb 0,5 °C võrreldes maksimumiga enne tuberkuliini subkutaanset süstimist (soovitatav on termomeetria

piltlikult tehtud 3 tunni pärast 6 korda päevas 7 päeva jooksul: 2 päeva enne testi ja 5 päeva testi taustal), enamikul patsientidest täheldatakse temperatuuri tõusu teisel päeval, kuigi hilisem tõus on võimalik - päevadel 4-5 .

Kochi testi läbiviimisel on soovitatav määrata mitmesugused muud testid: hemogrammi indikaatorid, proteinogrammid, seerumi immunoglobuliinid jne.

30 minutit või 1 tund pärast tuberkuliini subkutaanset süstimist väheneb eosinofiilide absoluutarv (F.A. Mihhailovi test), 24-48 tunni pärast suureneb ESR 5 mm/h, stab neutrofiilide arv 6% või rohkem, sisaldus lümfotsüütide arv väheneb 10% ja trombotsüütide arv 20% või rohkem (N. N. Bobrovi test).

24-48 tundi pärast tuberkuliini subkutaanset manustamist albumiini-globuliini koefitsient väheneb albumiinide sisalduse vähenemise ning α1-, α2- ja 7-globuliinide suurenemise tõttu (valk-tuberkuliini test A.E. Rabukhini ja R.A. Ioffe'i poolt) . See test loetakse positiivseks, kui näitajate muutus ei ole väiksem kui 10% algtasemest.

Sialhapete, C-reaktiivse valgu, lipoproteiinide, hüaluronidaasi, haptoglobiini laktaatdehüdrogenaasi sisalduse üksikute indikaatorite teabesisaldus tuberkuliini subkutaanse manustamise taustal on väike, kuid koos suurendavad need diagnostilisi võimeid aktiivsuse määramiseks. tuberkuloosiprotsess ja selle eristamine mittespetsiifilistest haigustest.

Avaldatud andmetel on tuberkuloosi varjatud aktiivsust tuvastada võimaldavatest tuberkuliini provokatiivsetest testidest väga informatiivsed sellised rakulised ja humoraalsed reaktsioonid nagu RTBL, RTML, neutrofiilide kahjustuse näitajad ja rosettide moodustumine.

Tuberkuliini tundlikkuse uuring tuberkuloosi aktiivsete vormidega lastel ja noorukitel, samuti MBT-ga nakatunud lastel ja noorukitel vastavalt massi- ja individuaalse tuberkuliinidiagnostika andmetele kombinatsioonis kliiniliste ja radioloogiliste andmetega võimaldas teha ettepaneku laste ja noorukite jälgimise algoritm, olenevalt loomusest tuberkuliinitundlikkusest, tuberkuloosi riskifaktorite olemasolust (skeem 2).

Skeem 2. Tuberkuliini suhtes erineva tundlikkusega laste ja noorukite vaatlusetappide algoritm

Märge:

*** Näidustused ftisiaatri konsultatsiooniks.

Lisaks kasutatud tuberkuliinidele in vivo, Kasutatakse ka ravimeid in vitro, mille valmistamiseks kasutatakse tuberkuliine või erinevaid mükobakterite antigeene.

MBT-vastaste antikehade tuvastamiseks a diagnosticum erythrocyte tuberculosis antigeenne kuiv- MBT fosfatiidantigeeniga sensibiliseeritud lamba erütrotsüüdid. Ravim on poorne mass või punakaspruuni värvi pulber. Diagnosticum on ette nähtud MBT antigeenide spetsiifiliste antikehade tuvastamiseks kaudse hemaglutinatsiooni testi (RIHA) läbiviimiseks. Seda immunoloogilist testi kasutatakse tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramiseks ja ravi efektiivsuse jälgimiseks. MBT-vastaste antikehade määramiseks patsientide vereseerumis on ette nähtud ka ensüümi immuunanalüüsi testsüsteem - ensüümi immuunanalüüsi (ELISA) koostisosade komplekt tahkefaasilisel kandjal, millele on fikseeritud tuberkuliin või mükobakterite antigeenid. ELISA-d kasutatakse erineva lokaliseerimisega tuberkuloosi diagnoosi laboratoorseks kinnitamiseks, ravi efektiivsuse hindamiseks ja spetsiifilise immunokorrektsiooni määramise otsustamiseks. Tuberkuloosi ensüümimmuunanalüüsi tundlikkus on madal, see on 50-70%, spetsiifilisus alla 90%, mis piirab selle kasutamist ega võimalda kasutada tuberkuloosinakkuse skriinimiseks testimissüsteemi.

See on tuberkuliinitestide kasutamise põhjal kõige olulisem meetod Mycobacterium tuberculosis'ega nakatumise, samuti nakatunud või vaktsineeritud inimeste reaktiivsuse uurimiseks. Selle meetodi roll ja tähtsus ei ole vähenenud pärast seda, kui R. Koch sai tuberkuliini 1890. aastal.

Tuberkuliin. Kochi vana tuberkuliin (ATK - Alt-tuberculinum Koch) on tuberkuloosikultuuride vesi-glütseriini ekstrakt, mis on saadud 6 ... filtreerimisel bakterikehadest ja kondenseeritud temperatuuril 90 ° C kuni 1/10 esialgsest mahust.

ATK sisaldab koos spetsiifiliste toimeainete, jääkainete, mükobakterite toksiinidega ka palju Mycobacterium tuberculosis'e kasvatamise aluseks oleva toitekeskkonna ballastaineid (peptoonid, glütseriin, soolad jne).

Söötme valguproduktide esinemine preparaadis on seotud mittespetsiifiliste reaktsioonide (eriti raske hüpereemia) võimalusega tuberkuliini nahatestide ajal, mis võib olla diagnoosimisel teatud takistuseks, eriti mittespetsiifiliste reaktsioonidega inimestel. keha allergiline meeleolu.

Nende puuduste tõttu on ravim viimastel aastatel leidnud piiratud kasutust. ATK on saadaval (1987. aasta seisuga) 1 ml ampullides, mis kujutavad endast tumepruuni vedelikku. 1 ml ATK sisaldab 100 000 tuberkuliiniühikut (TU).

Spetsiifilisemate ballastvalkudest vabastatud ja sensibiliseerivate omadusteta preparaatide loomise ülesande lahendasid esmalt F. Seibert ja S. Gleen (1934), kes said kuivalt puhastatud tuberkuliini – PPD (Purified protein derivate-purified protein derivative).

NSV Liidus valmistati PPD-L - kodumaine kuiv puhastatud tuberkuliin - 1939. aastal M. A. Linnikova juhtimisel Leningradi Vaktsiinide ja seerumite uurimisinstituudis ning alates 1954. aastast on selle masstootmine loodud.

See preparaat on inimeste ja veiste mükobakteri tuberkuloosi kuumussurmatud kultuuri filtraat, mis on puhastatud ultrafiltrimise või ultratsentrifuugimisega, sadestatud trikloroäädikhappega, pestud alkoholi ja eetriga ning kuivatatud vaakumis külmunud olekust.

Tuberkuliin on oma biokeemilises koostises kompleksühend, mis sisaldab valke (tuberkuloproteiinid A, B, C), polüsahhariide (polüsahhariid I, II), lipiidifraktsioone ja nukleiinhapet. Bioloogiliselt on valgud kõige aktiivsem osa, lipiidid toimivad valkude kaitsva ainena.

Immunoloogilisest seisukohast on tuberkuliin hapteen, see ei ole võimeline organismi sensibiliseerima, tekitama selles spetsiifilisi antikehi, kuid põhjustab allergilise reaktsiooni eelnevalt sensibiliseeritud (spontaanse Mycobacterium tuberculosis'e nakatumise või BCG-ga immuniseerimisega). vaktsiin) organism. Sensibiliseerivate omaduste puudumine tuberkuliinidel on üks peamisi nõudeid preparaatidele, väärtuslik kvaliteet, mis võimaldab neid laialdaselt kasutada diagnostikas.

Vähemal määral võib tuberkuliinist rääkida kui toksiinist. See omadus ilmneb ainult suurte tuberkuliiniannuste kasutamisel. Üks tunnuseid, mis ühendavad tuberkuliini allergeenidega ja eristavad seda toksiinidest, on asjaolu, et selle toime mõju ei määra mitte niivõrd ravimi annus, kuivõrd keha sensibiliseerituse määr.

PPD-L toodetakse kolmes vormis.

Kuiv puhastatud tuberkuliin - 50 000 TU ampullides. Lahustina kasutatakse 0,25% karboliseeritud isotoonilist NaCl lahust. Ravimit kasutatakse diagnostilistel eesmärkidel, peamiselt individuaalses tuberkuliinidiagnostikas, kasutatakse tuberkuliinraviks.

Puhastatud tuberkuliin - standardlahjenduses aktiivsusega 2 TU 0,1 ml-s 0,005% Tween-80-ga. Tween-80 on pindaktiivne aine (detergent), mis takistab tuberkuliini adsorptsiooni klaasil ja tagab ravimi bioloogilise aktiivsuse stabiliseerumise. Steriilsus saavutatakse 0,01% kinosooli sisaldusega lahuses. Kasutusvalmis tuberkuliinilahus 3 ml ampullides või 5 ml viaalides on ette nähtud Mantouxi testi jaoks 2 TU ( Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 21. märtsi 2003. aasta korraldus N 109 "Tuberkuloosivastaste meetmete täiustamise kohta Vene Föderatsioonis"), kasutatakse individuaalses ja mass-tuberkuliinidiagnostikas.

Puhastatud tuberkuliini kasutusvalmis lahused aktiivsusega 5 ja 100 TU 0,1 ml-s, millele on lisatud 0,005% Tween-80 ja 0,01% chinosooli. Preparaadid on ette nähtud kliiniliseks diagnostikaks. Kodumaise tuberkuliini PPD-L riiklik standard kiideti heaks 1963. aastal ja 0,00006 mg kuivpreparaadis sisaldub 1 TU.

Reaktsioonid tuberkuliini sissetoomisele.

Vastuseks tuberkuliini sissetoomisele tuberkuloosihaigete kehasse võivad tekkida torke-, üldised ja fokaalsed reaktsioonid.

Torke reaktsioon mida iseloomustab tuberkuliini papule (infiltraat) ja hüpereemia tekkimine süstekohas. Hüperergiliste reaktsioonide korral on võimalik vesiikulite, pullide, lümfangiidi, nekroosi moodustumine. Histoloogiliselt täheldatakse selles kohas esimestel etappidel kapillaaride laienemist, koevedeliku higistamist ja neutrofiilide kogunemist. Seejärel ilmneb mononukleaarne infiltratsioon histiotsüütide kaasamisega põletikusse. Pikas perspektiivis leitakse epiteel- ja hiiglaslikud rakud.

Üldine reaktsioon nakatunud organismi tuberkuliini toime avaldub üldise seisundi halvenemises, peavaludes, artralgias, palavikus; võib kaasneda muutus hemogrammis, proteinogrammis jne.

Fokaalne reaktsioon mida iseloomustab suurenenud perifokaalne põletik tuberkuloosi fookuse ümber. Kopsuprotsesside korral võib fokaalne reaktsioon avalduda valu rinnus, köha suurenemisena; röga eritumise hulga suurenemine, hemoptüüs; kopsudes kuulatud katarraalsete nähtuste tugevdamine; radiograafiliselt - põletikuliste muutuste suurenemine konkreetse kahjustuse piirkonnas.

Tuberkuliini testid - Need on nahatestid tuberkuliiniga, et tuvastada organismi ülitundlikkust Mycobacterium tuberculosis'e suhtes.

Need avalduvad hilinenud tüüpi allergiliste reaktsioonidena, mis tulenevad tuberkuliini interaktsioonist lümfotsüütidele ja mononukleaarsetele rakkudele fikseeritud antikehadega. Samal ajal sureb osa rakkudest - antikehade kandjatest, vabastades proteolüütilisi ensüüme, mis põhjustavad kudedele kahjustavat toimet. Teised rakud kogunevad konkreetse kahjustuse kollete ümber. Põletikuline reaktsioon tekib mitte ainult tuberkuliini manustamiskohas, vaid ka tuberkuloosikollete ümbruses. Sensibiliseeritud rakkude hävitamise käigus vabanevad pürogeensete omadustega toimeained.

Tuberkuliinireaktsiooni intensiivsuse määrab keha spetsiifilise sensibiliseerimise määr, selle reaktiivsus ja paljud muud tegurid, mis suurendavad või vastupidi nõrgendavad spetsiifilisi allergiaid.

Praktiliselt tervetel mycobacterium tuberculosis'ega nakatunud lastel on tuberkuliiniallergia tavaliselt vähem väljendunud kui protsessi aktiivsete vormidega patsientidel. Aktiivse tuberkuloosiga lapsed on üldiselt tuberkuliini suhtes tundlikumad kui täiskasvanud. Tuberkuloosi raskete vormide (meningiit, miliaarne, kaugelearenenud fibro-kavernoosne tuberkuloos) korral, millega kaasneb organismi reaktiivsuse väljendunud pärssimine, on sageli vähene tundlikkus tuberkuliini suhtes. Mõne ekstrapulmonaalse tuberkuloosi vormiga (silmade, naha tuberkuloos) kaasneb sageli kõrge tundlikkus tuberkuliini suhtes.

Vastavalt tuberkuliiniallergia intensiivsusele tuberkuloosi korral on tavaks eristada hüpoergilisi (nõrke), normergilisi (mõõdukas), hüperergilisi (tugevaid) reaktsioone.

Lisaks eristatakse infratuberkuliiniallergia varianti, mida saab tuvastada ainult siis, kui näiteks BCG testi tegemisel viiakse kehasse täielik antigeen (elus või tapetud mikroobikehad).

Esineb ka anergiat (tuberkuliinile reageerimise puudumine), mis jaguneb primaarseteks või absoluutseteks, - negatiivsed tuberkuliiniproovid inimestel, kes ei ole nakatunud mycobacterium tuberculosis'ega, ja sekundaarsed - seisundid, millega kaasneb tuberkuliinitundlikkuse vähenemine tuberkuloosihaigetel või haigetel. isikud, kes on varem põdenud tuberkuloosi.infektsioon.

Eristatakse passiivset ehk negatiivset sekundaarset anergiat, mis esineb tuberkuloosi raskete vormide korral, ja aktiivset ehk positiivset anergiat, mis on tuberkuloosiinfektsiooni bioloogilise ravi variandid või immuunanergiaseisund, mis tekib nt. , "latentse mikrobiismi" juhtudel.

Sekundaarne anergia tekib lümfogranulomatoosi, sarkoidoosi, paljude ägedate infektsioonide (leetrid, punetised, mononukleoos, läkaköha, sarlakid, kõhutüüfus jne), vitamiinipuuduse, kahheksia, neoplasmide korral.

Tuberkuliinitesti intensiivsus võib väheneda febriilsete seisundite, raseduse, menstruatsiooni ajal; glükokortikoidide, antihistamiinikumide ravis.

Vastupidi, eksogeense superinfektsiooni tingimustes, hüpertüreoidismi, allergiliste kaasuvate haiguste, krooniliste infektsioonikollete korral, teatud valgupreparaatide kasutuselevõtu taustal, türeoidiini võtmisel, tugevnevad tuberkuliinireaktsioonid.

Lastel on tuberkuliini suhtes ülitundlikkuse tekkimine mõnel juhul seotud just erinevate paraspetsiifiliste tegurite mõjuga organismile, mis suurendavad nakatunud organismi sensibiliseerimist.

Sügis-talvisel perioodil täheldatakse tavaliselt tuberkuliinitundlikkuse nõrgenemist ja kevad-suvel tundlikkuse suurenemist. Viimast asjaolu võtab arvesse tuberkuliinidiagnostika juhend, mis soovitab laste ja noorukite tuberkuloosi varajaseks avastamiseks teha tuberkuliiniteste ühel ja samal aastaajal, peamiselt sügisel.

Seega võivad erinevad tegurid, nii endogeensed kui ka eksogeensed, mõjutada tuberkuliiniallergia olemust ja intensiivsust ning neid tuleks diagnostilises praktikas arvesse võtta.

Tuberkuliinitestid, mis on üks hilist tüüpi ülitundlikkuse ilmingutest ja on sellega seoses hädavajalik diagnostiline test, ei võimalda kõigil juhtudel hinnata tuberkuloosivastase immuunsuse intensiivsust, haiguse tõsidust ja levimust, keha spetsiifilise sensibiliseerimise olemus.

Kõigil juhtudel on võimatu tõmmata paralleelsust naha tundlikkuse ja siseorganite allergilise seisundi vahel.

Ühte või teist tüüpi tuberkuliinireaktsioonide tuvastamisel on aga teatud diagnostiline ja prognostiline väärtus. Tuberkuliinile tekkivate hüperergiliste reaktsioonide sageduse vähenemine elanikkonna massiuuringute käigus võimaldab teatud määral hinnata tuberkuloosi epidemioloogilise olukorra paranemist.

Massilise intradermaalse vaktsineerimise ja BCG revaktsineerimise tingimustes on hüperergiliste tuberkuliinireaktsioonidega laste ja noorukite tuvastamine väga oluline, kuna viimaseid seostatakse väga harva vaktsineerimisjärgsete allergiatega ja peegeldavad reeglina tõelist nakkusallergiat.

Paljud autorid näitavad, et kõrge tuberkuliinitundlikkusega isikud haigestuvad tuberkuloosi mitu korda sagedamini kui keskmise ja nõrga tuberkuliinireaktsiooniga isikud; esimeste hulgas avastatakse sagedamini ka jääkmuutusi pärast tuberkuloosi põdemist, anamneesis on sageli viide kontaktile tuberkuloosihaigetega.

L. V. Lebedeva jt. (1979), kes uuris laste tundlikkust tuberkuliini suhtes sõltuvalt tuberkuliini nahasisese manustamise reaktsiooni iseloomust tervetel täiskasvanutel perekonnas, leidsid, et tuberkuloosihaigete laste nakatumise ja haiguste esinemissagedus perekondades, kus täiskasvanutel oli positiivne tulemus. tuberkuliinitestid (eriti hüperergilised), mitu korda rohkem kui peredes, kus täiskasvanutel olid negatiivsed reaktsioonid. Need faktid tõestavad tuberkuloosi nakkuse koldeid. Samas mängivad laste hüperergia tekkes sageli määravat rolli kroonilised infektsioonikolded ja allergilised haigused.

Tuberkuliinitundlikkuse suurenemist põhjustavate põhjuste väljaselgitamine on oluline arsti edasise taktika määramisel ja ravimeetodi valikul.

Kaasaegsetes tingimustes on märgatavalt vähenenud tundlikkus tuberkuliini suhtes nii nakatunud praktiliselt tervetel inimestel kui ka tuberkuloosihaigetel. Paljud teadlased seostavad tuberkuliinitundlikkuse vähenemist organismi suurenenud resistentsuse, epidemioloogilise olukorra soodsate muutustega, nakkuse massilisuse ja virulentsuse vähenemisega, superinfektsiooni sagedusega antibiootikumravi tingimustes; tuberkuloosi patomorfoos, mis väljendub eelkõige primaarse infektsiooni soodsates tulemustes, millega ei kaasnenud ulatuslike kopsude ja lümfisõlmede kaseossete kahjustuste teket, mis oli minevikus ülitundlikkuse allikaks.

Tuberkuliiniproovide sissetoomise ja hindamise meetodid.

Kasutatakse naha-, naha-, intradermaalseid ja subkutaanseid süste. Tuberkuliini massdiagnostikas kasutatakse Mantouxi testi 2 TE-ga PPD-L nakkuse ja tuberkuloosi õigeaegseks avastamiseks, suurenenud haigusriskiga isikutel (esmakordselt nakatunud ja hüperergiliste reaktsioonidega tuberkuliinile), kontingentide valimine BCG revaktsineerimiseks, et uurida elanikkonna tuberkuloosi nakatumise taset.

Tuberkuloosi varajaseks avastamiseks tehakse Mantouxi test 2 TE-ga lastele ja noorukitele igal aastal alates 12 kuu vanusest (alla ühe aasta vanused - vastavalt näidustustele), sõltumata varasemast tulemusest. Selle testi süstemaatilise formuleerimisega on võimalik tuvastada varem negatiivse reaktsiooni üleminekut positiivseks, tundlikkuse suurenemist tuberkuliini suhtes ja hüperergia teket.

Mantouxi testi seadmise ja hindamise metoodika.

Juhend näeb ette proovi lavastamise individuaalse spetsiaalse tuberkuliinisüstlaga, millesse kogutakse kaks tuberkuliini annust - 0,2 ml, küünarvarre keskmise kolmandiku sisepinnal. Nahk on eelnevalt töödeldud 70% alkoholiga. Rangelt intradermaalselt süstitakse 0,1 ml tuberkuliinilahust.

indikaator õige tehnika ravimi kasutuselevõtt on "sidrunikooriku" moodustumine nahas - valged papulid läbimõõduga 6-7 mm.

Proovi hinnatakse 72 tunni pärast, mõõtes infiltraadi suurust millimeetrites, mis on risti küünarvarre teljega. Hüpereemiat võetakse arvesse ainult juhtudel, kui infiltratsiooni pole.

Reaktsiooni peetakse negatiivseks infiltraadi ja hüpereemia puudumisel, 4–5 mm suuruse infiltraadi korral kahtlane või ainult ilma infiltratsioonita hüpereemia korral, positiivseks 5 mm või suurema infiltraadi juuresolekul.

Hüperergilisi reaktsioone peetakse lastel ja noorukitel, kui infiltraat on 17 mm või rohkem, täiskasvanutel - 21 mm või rohkem, samuti, olenemata infiltraadi suurusest, vesiikulite, pullide, lümfangiidi, piirkondliku esinemisega. lümfadeniit, herpeetiline reaktsioon.

Viimastel aastatel on masstuberkuliinidiagnostikas laialdaselt kasutusele võetud nõelavabad injektorid (BI-1M, BI-3), mille kasutamisel on nõela-süstalmeetodiga võrreldes ilmnenud mitmeid eeliseid: tööviljakuse märkimisväärne tõus. , kulutõhusus, tuberkuliini annuse täpsus selle rangelt intradermaalse manustamise korral, tagades steriilsuse protseduurid.

Tuleb meeles pidada, et vastavalt RSFSRi tervishoiuministeeriumi heakskiidetud juhistele ja metoodilistele soovitustele nõelavaba injektori BI-1M kasutamiseks tuberkuliiniproovide massi määramiseks (1982) loetakse reaktsioon positiivseks. kui infiltraat on 3 mm või rohkem, hüperergiline - paapuliga 15 mm või rohkem või vesiikuli-nekrootiliste muutuste olemasolu, olenemata infiltraadi suurusest; kaheldav - 2 mm paapuliga või ilma paapulita hüpereemiaga; negatiivne - ainult torkereaktsiooni olemasolul - kuni 1 mm. Nõelavaba injektorit kasutava 2 TU-ga Mantoux' testi reaktsiooni suurus on keskmiselt 2 mm väiksem kui nõel-süstalmeetodil tehtud testis. Dokumentides peab olema selgelt märgitud, millisel meetodil tuberkuliinitest lapsele toimetati. Tuberkuliinitundlikkuse dünaamiliseks jälgimiseks tuleks kasutada sama tuberkuliinidiagnostika meetodit.

Kirjandusandmed [Maslauskene T.P., 1978; Charykova G. P., Kaplan F. V., 1978; Preslova I. A., Slotskaya L. V., 1979] näitavad, et lasterühmade tuberkuliini massidiagnostika on kõige ratsionaalsem (eriti nõelata meetodi puhul) brigaadimeetodil. See tagab tuberkuliinidiagnostika ja BCG revaktsineerimise alal käimasoleva töö kõrge tootlikkuse ja kvaliteedi.

Individuaalne tuberkuliini diagnostika kasutatakse vaktsineerimisjärgsete ja nakkusallergiate, mittespetsiifiliste haigustega tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostikas, spetsiifiliste muutuste aktiivsuse määramisel, ambulatoorse vaatluse all olevate laste tuberkuliinitestide dünaamika uurimisel.

Individuaalseks diagnostikaks võib koos erinevate diagnostiliste lahjendustega intradermaalsete tuberkuliinitestidega kasutada naha-, naha- ja subkutaanseid teste. Laialdaselt on kasutatud N. N. Grinchari ja D. A. Karpilovski nahaastmelist skarifikatsioonitesti, mis on Pirqueti testi modifikatsioon. Selle testi jaoks kasutatakse 100, 25, 5 ja 1% tuberkuliini kontsentratsioone.

Nahaastmelise skarifikatsioonitesti määramise ja hindamise meetod

Esialgne 100% lahus valmistatakse, lahjendades järjestikku 2 ampulli kuiva tuberkuliini 1 ml lahustis (steriilne 0,25% karboliseeritud isotooniline NaCl lahus). Tuberkuliinilahused kontsentratsiooniga 25, 5 ja 1% valmistatakse järgmiselt: 1 ml 100% tuberkuliinilahust valatakse steriilse süstlaga klaaspudelisse (eelistatavalt tumedasse klaaspudelisse) ja teise steriilse süstlaga lisatakse 3 ml lahustit. Pärast põhjalikku loksutamist saadakse 4 ml 25% lahust (pudel nr 1). Viige steriilse süstlaga 1 ml lahust viaalist nr 1 steriilsesse viaali nr 2 ja lisage 4 ml lahustit, loksutage ja saage 5 ml 5% tuberkuliinilahust. Samamoodi segatakse viaalis nr 3 1 ml 5% tuberkuliinilahust 4 ml lahustiga, et saada 5 ml 1% lahust.

Kuivale nahale, mis on eelnevalt eetriga (võite kasutada 2% kloramiini lahust või 70% alkoholi) töödeldud küünarvarre sisepinnale küünarnukikurru alt üksteisest 2-3 cm kaugusel, kantakse tuberkuliini kahanevas koguses. Tuberkuliini distaalne kontsentratsioon langeb tilga haaval. 1% tuberkuliinilahusega tilga alla kantakse kontrollina tilk 0,25% karboliseeritud isotoonilist NaCl lahust.

Iga tuberkuliini ja lahusti lahuse jaoks kasutatakse eraldi märgistatud pipette. Vasaku käega tõmmatakse küünarvarre nahk altpoolt, seejärel rikutakse rõugetelantsetiga 5 mm pikkuste kriimustustena naha pindmiste kihtide terviklikkust, esmalt läbi lahustitilga, seejärel läbi tilkade. 1, 5, 25 ja 100% tuberkuliinilahused piki ülajäseme telge.

Tuberkuliini hõõrutakse lantseti lameda poolega. Tuberkuliini naha sissetungimiseks jäetakse skarifitseeritud piirkond 5 minutiks avatuks. Skarifikatsiooni kohale peaks ilmuma valge rull, mis näitab tuberkuliini imendumist. Pärast seda saab tuberkuliini jäänuseid eemaldada steriilse puuvillaga. Enne iga kasutuskorda steriliseeritakse lansett alkoholipõleti leegis kaltsineerimise või pikema keetmise teel.

Gradueeritud skarifikatsiooni testi saab teha ka ATK-ga. Sellisel juhul on originaal 100% lahus saadaval valmis kujul ampullides ja ülejäänud lahjendused saadakse ülaltoodud meetodil.

Nahaastmelise skarifikatsiooni testi tulemusi võetakse arvesse 48 ja 72 tunni pärast, kliinilistes tingimustes kontrollitakse 24, 48 ja 72 tunni pärast; see võimaldab teil hinnata valimi intensiivsust ja olemust dünaamikas. 24 tunni pärast põletiku mittespetsiifiline komponent tavaliselt taandub ja reaktsiooni suurenemine 48 tunni pärast, mis esineb üksikjuhtudel, võib siiski olla pediaatrilises praktikas suure diagnostilise väärtusega. Näiteks ei esine seda kunagi vaktsineerimisjärgsete allergiate korral.

Tuberkuliini iga kontsentratsiooni manustamiskohas mõõdetakse läbipaistva millimeetrise joonlauaga risti kriimustuse suhtes infiltraadi suurim suurus. Hüpereemiat võetakse arvesse ainult juhtudel, kui papule puudub. Reaktsioon loetakse negatiivseks, kui infiltraat ja hüperemia puudub, kuid skarifikatsiooni kohas peab olema kärn. Juhtumeid, kus tuberkuliini manustamiskohas pole skarifikatsiooni jälgi, käsitletakse tehnilise veana.

Gradueeritud kriimustustesti hindamine läbi vastavalt N. A. Shmelev. On olemas järgmised astmelise skarifikatsiooni testi variandid:

• mittespetsiifiline reaktsioon - kerge punetus 100% tuberkuliinilahuse manustamiskohas (sagedamini ATK kasutamisel);
• keskmine spetsiifiline reaktsioon (normergiline) - mõõdukas tundlikkus tuberkuliini kõrge kontsentratsiooni suhtes, reaktsioone ei esine 1, mõnikord 5 ja isegi 25% tuberkuliini kontsentratsioonile;
• hüperergiline reaktsioon - infiltraadi suuruse suurenemine tuberkuliini kontsentratsiooni suurenemisel vahemikus 1 kuni 100%, samas kui võib esineda vesikulo-nekrootilisi muutusi, lümfangiiti jne; selliseid teste leitakse sageli primaarse tuberkuloosi aktiivsete vormide puhul;
• tasandusreaktsioon - ligikaudu sama intensiivsus reaktsioon erinevatele (näiteks 100 ja 25%) tuberkuliini kontsentratsioonidele, tuberkuliini suured kontsentratsioonid ei põhjusta piisavat vastust;
• paradoksaalne reaktsioon - reaktsiooni intensiivsus suurele tuberkuliini kontsentratsioonile on väiksem kui nõrgale; nõrgenenud immuunsüsteem ei reageeri antigeeni kõrgele kontsentratsioonile; teravam reaktsioon tuleb päevavalgele madalal kontsentratsioonil. Paradoksaalset faasi eristatakse sagedamini, kui võrrelda infiltraadi suurust 100 ja 25% tuberkuliini kontsentratsiooniga, harva arenevad suured reaktsioonid 5 ja 1% tuberkuliinilahusega;

  astmelise skarifikatsioonitesti paradoksaalsed ja ühtlustavad reaktsioonid võivad ilmneda nii kõrge kui ka madala tuberkuliiniallergia taseme korral;

• anergiline reaktsioon - vastuse puudumine kõigile tuberkuliini lahjendustele täieliku parabiootilise inhibeerimisega, mis tavaliselt kaasneb tuberkuloosi raske kulgemisega.

Ühte või teist tüüpi naha gradueeritud skarifikatsioonitesti tuvastamisel on diferentsiaaldiagnostiline ja prognostiline väärtus. Selle roll esmase tuberkuloosi diagnoosimisel on eriti suur. Kõik autorid, kes uurisid vaktsineerimisjärgsete ja nakkuslike allergiate diferentsiaaldiagnostika küsimusi, märkisid, et esimest iseloomustavad piisavad normergilised reaktsioonid.

Funktsionaalsete häiretega esineva primaarse tuberkuloosinakkuse varases perioodis esinevad perverssed, ümberpööratud reaktsioonid. Praktiliselt tervetel lastel, kes on edukalt läbinud esmase tuberkuloosinakkuse, piisab ka astmelisest analüüsist, samas kui tuberkuloosihaigetel võib sellel olla võrdsustav ja paradoksaalne iseloom.

Funktsionaalsed häired, mis ei ole etioloogia poolest selged, võivad olla tõenäolisemalt seotud tuberkuloosiga, mille reaktsioonid on gradueeritud kriimustustestile pööratud.

Tuberkuloosihaigete tundlikkuse normaliseerumine tuberkuliini suhtes (üleminek hüperergiliselt normergilisele, inverteeritult adekvaatsele, anergiliselt positiivsele normergilisele) näitab antibakteriaalse ravi taustal organismi reaktsioonivõime normaliseerumist ja on üks ravi efektiivsuse näitajaid. teraapia.

Pirquet test 100% ATK või PPD-L-ga, mida kasutati varasematel aastatel pediaatrilises praktikas tuberkuloosi varajaseks avastamiseks, on tänapäevastes tingimustes piiratud kasutusega. Laialdasemalt kasutatakse intradermaalse tiitri uurimist ja tuberkuliini tundlikkuse läve määramist.

Mantouxi test .

Tuberkuliini lahjenduste valmistamise meetod:

ATK-ga töötamisel saadakse lahjendus 1, segades (lahjendades) 1 ml originaalpreparaati 9 ml 0,25% karboliseeritud isotoonilise NaCl lahusega. Seega, lahjendades 10 korda 1 ml tuberkuliini lahjendusega 1, saadakse lahjendus 2 (1:100). Sel juhul sisaldab 0,1 ml tuberkuliini lahjendus 2 100 RÜ.

PPD-L sobiva kontsentratsiooni saamiseks lahjendatakse ampull kuiva tuberkuliini (50 000 RÜ) 1 ml kaasasolevas lahustis. Seejärel segatakse selle ampulli sisu, et saada lahjendus 1 tuberkuliinist, mis vastab annusele 1000 RÜ 0,1 ml-s, 4 ml lahustiga ja saadakse lahjendus 1:5. Kõik järgnevad lahjendused valmistatakse nagu ATK lahjendused vahekorras 1:10, st 2. lahjenduse saamiseks segatakse 1 ml tuberkuliini lahjendust 1 9 ml lahustiga (tabel 1).

Kaasaegsetes tingimustes piisab tuberkuliini tundlikkuse künnise kindlakstegemiseks 4, 5 või 6 tuberkuliini lahjendustest (annused 0,01 ... 0,1 ... 1 TE). Samal ajal saab asetada kolm proovi, eelistatavalt erinevatele käsivartele, ühele - 6. ja 5. lahjenduse tuberkuliiniga proovid, teisele - 4. lahjendusega proovid. Kui proovid asetatakse ühele küünarvarrele, peaks nende vaheline kaugus olema 6...7 cm Positiivse reaktsiooni tuvastamine tuberkuliini suurte lahjenduste korral (0,01...0,1 TU) viitab kõrgele tundlikkuse astmele. mis võib kaasneda aktiivse tuberkuloosiga.

Mõnel juhul võite kasutada kiirendatud tiitrimismeetodit - Mantouxi testi määramine ühele käsivarrele 2 TU-ga ja teisele 0,01 TU-ga.

Intradermaalse tiitrimise tulemuste hindamine toimub sisuliselt gradueeritud proovide meetodil ja sellel on teatav diferentsiaaldiagnostiline väärtus. Näiteks positiivsete Mantouxi testide kombinatsioon 2 TU ja 0,01 TU-ga välistab allergia vaktsineerimisjärgse olemuse ja võib olla kaudne märk tuberkuloosiinfektsiooni aktiivsusest. Tuberkuloosile iseloomulike kliiniliste ja radioloogiliste tunnuste esinemine, etioloogiliselt määratlemata funktsionaalsed häired, negatiivse Mantoux testi 2 TU ja 0,01 TU positiivse testi kombinatsioon võib anda tunnistust haiguse spetsiifilisusest ja näidata protsessi aktiivsust.

Mõnel juhul, kui lastel on kliinilised ja radioloogilised nähud, mis ei võimalda välistada haiguse tuberkuloosi olemust, tuleb vaatamata negatiivsele Mantouxi testile 2 TU-ga, on vaja süvendada tuberkuliinitundlikkuse uuringut, määrates intradermaalsed testid 5-ga. , 10 ja 100 TU.

Negatiivne reaktsioon Mantouxi testile 100 TU-ga enamikul patsientidest, tõenäosusega 97–98%, võimaldab tuberkuloosi diagnoosi tagasi lükata.

Mõnel juhul on võimalikud olukorrad, kus kliiniliste ja radioloogiliste meetoditega, histoloogiliselt või mükobakterite isoleerimisega kinnitatud tuberkuloos ilmneb negatiivse Mantouxi testi taustal 100 TU-ga. Mõnel patsiendil ei saanud seda haigusseisundi tõsidusega seletada, anergia püsis ka pärast ravi.

Nahatestid (plaastrit, salvi) kasutatakse suhteliselt harva, sagedamini nahatuberkuloosi diagnoosimiseks või juhtudel, kui mingil põhjusel ei ole võimalik kasutada enamlevinud nahasiseseid ja nahateste.

Enamikul patsientidest ja nakatunud patsientidest näitavad nahatestid ja Mantouxi test 2 TU-ga ainult torkimisreaktsiooni tuberkuliini süstekohas. Ainult üksikjuhtudel täheldatakse Mantouxi testis 2 TU-ga üldisi ja temperatuurireaktsioone (need isikud läbivad põhjaliku kliinilise ja radioloogilise läbivaatuse) ja veelgi harvemini - fokaalseid reaktsioone.

Enamasti praktiseerivad nad haiglas patsientide läbivaatuse kiirendamiseks gradueeritud nahatorketesti ja Mantouxi testi 2 TU-ga samaaegset rakendamist erinevatel käsivartel. Spetsiifilise silmakahjustuse kahtlusega lastel on fookusreaktsiooni vältimiseks soovitatav alustada tuberkuliini diagnoosimist nahatestidega või intradermaalsete testidega 0,01 ja 0,1 TU-ga.

Subkutaanse tuberkuliini Kochi test on seatud diferentsiaaldiagnostilise eesmärgiga, määrata tuberkuloosiprotsessi aktiivsus, jälgida ravi efektiivsust.

Kirjanduses puudub üksmeel subkutaanse manustamise tuberkuliini annuse valiku osas. Kõige sagedamini kasutatav annus on 20 RÜ (1 ml puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses või 0,2 ml 3 ATK lahjendust), võtmata arvesse tuberkuliinitundlikkuse läve eeluuringut.

Lastele süstivad mitmed autorid 20 TU naha alla, kui Mantouxi test 2 TU-ga ei ole olemuselt hüperergiline ja gradueeritud skarifikatsioonitest on 100% tuberkuliini kontsentratsiooni puhul negatiivne või kergelt positiivne. Kui Kochi testi tulemus on 20 RÜ-ga negatiivne, suurendatakse annust 50 RÜ-ni ja seejärel 100 RÜ-ni.

Negatiivse Mantouxi testiga 2 TU-ga kasutatakse subkutaanseks manustamiseks annust 50 ... 100 TU. Lastel, kellel on hüperergilised reaktsioonid Mantouxi testile 2 TU-ga, algab Kochi test 10 TU kasutuselevõtuga.

Künnisest suuremaid annuseid tuleks kasutada juhtudel, kui Kochi testi tehakse diferentsiaaldiagnostika eesmärgil. Näiteks Mantouxi testi tundlikkuse läve puhul lahjendusega 4 (1 TU) süstitakse naha alla olenevalt selle intensiivsusest 0,2 ... 0,5 ml tuberkuliini lahjendust 3 (20 ... 50 TU).

Tuberkuloosi väikevormide aktiivsuse määramiseks kasutatakse subkutaanseks manustamiseks mõeldud tuberkuliini läviannuseid. Selle variandi puhul süstitakse subkutaanselt tuberkuliini annus, mis on 2...4 korda suurem kui intradermaalse tiitri määramisel.

Ravi mõjul toimuvate funktsionaalsete muutuste dünaamika hindamiseks kasutatakse alamlävidoose. Sellistel juhtudel süstitakse subkutaanselt 0,2 ... 0,4 ml tuberkuliini, mis on 10 korda väiksem kui lävilahjendus.

Vastuseks Kochi testile võib esineda reaktsioone: torkimine, üldine ja temperatuur, fokaalne. Kopsutuberkuloosi fookusreaktsiooni ning kliiniliste ja radioloogiliste nähtude arvessevõtmiseks on soovitatav uurida bronhide pesemist ja röga Mycobacterium tuberculosis'e suhtes. Samal ajal suureneb aktiivse tuberkuloosiga patsientidel Mycobacterium tuberculosis'e leidude protsent nii bakterioskoopia kui ka külvimeetodiga.

Torkereaktsioon loetakse positiivseks, kui infiltraat on 15-20 ml või rohkem; isoleerituna üldisest, temperatuurist, fookusreaktsioonidest ja muudest teabetestidest annab see vähe.

Temperatuurireaktsiooni arvessevõtmiseks on soovitatav läbi viia termomeetria intervalliga 3 tundi - 6 korda päevas - 7 päeva jooksul (2 päeva enne proovi võtmist ja 5 päeva proovi taustal). Võimalik on temperatuuri hiline tõus - 4.-5. päeval, kuigi enamikul patsientidest täheldatakse temperatuuri tõusu 2. päeval.

Temperatuurireaktsioon loetakse positiivseks, kui enne tuberkuliini subkutaanset süstimist esineb 0,5 °C tõus võrreldes maksimumiga. Temperatuurireaktsiooniga võivad kaasneda üldise mürgistuse sümptomid, kuigi mitte alati.

Keha üldise reaktsiooni ilming tuberkuliini sissetoomisele on muutused hemogrammi, proteinogrammi ja muude testide parameetrites. 30 minutit või tund pärast tuberkuliini subkutaanset süstimist väheneb eosinofiilide absoluutarv (F. A. Mihhailovi test), pärast 24 ... neutrofiile 6% või rohkem, lümfotsüütide sisalduse vähenemine 10% võrra. ja trombotsüüdid - 20% või rohkem (N. I. Bobrovi test).

Proteinogrammi uurimisel 24-48 tundi pärast tuberkuliini subkutaanset süstimist võib täheldada albumiini-globuliini koefitsiendi vähenemist albumiinide sisalduse vähenemise ja alfa1-, alfa2- ja gammaglobuliinide suurenemise tõttu (valgu-tuberkuliini test). A. E. Rabukhin ja R. A. Ioffe). See test loetakse positiivseks, kui näitajate muutus ei ole väiksem kui 10% algtasemest.

Kõrgemat diagnostilist informatiivsust märkisid A. E. Rabukhin jt. (1980) seerumi immunoglobuliinide sisalduse uurimisel pärast 20 TU subkutaanset manustamist. Immunoglobuliini-tuberkuliini test - kõigi klasside immunoglobuliinide sisalduse suurenemine 72 tunni pärast (enamasti IgA) - osutus positiivseks 97% aktiivse tuberkuloosiga patsientidest ja negatiivseks - passiivse protsessi ja muude hingamisteede haigustega.

Sialhapete, C-reaktiivse valgu, lipoproteiinide, hüaluronidaasi, haptoglobiini, laktaatdehüdrogenaasi sisalduse üksikute indikaatorite teabesisaldus tuberkuliini parenteraalse manustamise taustal on väike, kuid koos suurendavad need diagnostilist võimet määrata aktiivsust. tuberkuloosiprotsess ja selle eristamine mittespetsiifilistest haigustest.

Kirjanduse andmetel on tuberkuliini provotseerivate testide hulgas, mis võimaldavad paljastada tuberkuloosi varjatud aktiivsust, väga informatiivsed sellised rakulised ja humoraalsed reaktsioonid nagu RTBL, RTML, neutrofiilide kahjustuse indikaator, rosettide moodustumine [Averbakh M. M. et al., 1977; Kogosova A. S. et al., 1981 jne].