Meditsiinilise dokumentatsiooni registreerimine kõrva-nina-kurguarsti juures. Reeglid

Uuringut alustatakse haige elundiga, kõrvapatoloogia korral terve kõrvaga, kaebuste puudumisel alustatakse uuringuga ninast, seejärel uuritakse neelu, kõri, kõrvu.

1) Väline läbivaatus nägu, kael, kõrvad (kõrva taga) - hinnake naha värvi, nina, kõrvade, kõri kuju.

2)Palpatsioon ninakõrvalkoobaste näo seinad, mastoidsed protsessid, kõri kõhre, lümfisõlmed (alalõualuu ja submandibulaarne, emakakaela ja kõrvasüljes).

4)ENT-organite kontroll:

a) eesmine rinoskoopia: ninaõõne limaskesta värvus, turbinaatide maht, nina vaheseina kuju, ninakäikude sisu

(normikirjelduse näide: Nina kuju ei muutu. Nina hingamine on tasuta. Lõhnameel pole katki. Nina eesruum on vaba. Nina vahesein mööda keskjoont. Turbinaadid ei ole suurendatud. Ninakäigud on tasuta. Limaskest on roosakas, niiske. Eraldised on mõõdukad, limaskestad).

b) farüngoskoopia: värvus, suu limaskesta niiskus, orofarünks, igemete seisund, hambad, keel, erituskanalid süljenäärmed, kõvasuulae, suulae mandlite seisund: vahede sisu, adhesioonide olemasolu, pehme suulae liikuvuse aste

(normikirjelduse näide: Normaalse värvusega limaskest. Hambad desinfitseeritakse. Keel on puhas ja niiske. Kõva suulae tunnusteta. Pehmesuulae pole muutunud, liikuv. Palatine mandlid ei ole laienenud (I aste). Lünkad on vabad. Templid on roosad, ei ole mandlite külge joodetud. Neelu tagumine sein ei muutu).

sisse) tagumine rinoskoopiaõpetaja poolt toodetud: ninaneeluõõs, koaane, turbinaatide tagumised otsad, neelu ja munajuhade mandlite seisund, kuulmistorude avad

(normikirjelduse näide choanae, Eustachia torude ja fornixi suudmed on vabad. Avaja keskjoonel).

G) kaudne larüngoskoopia läbiviija õpetaja: värv,
kõri ja larüngofarünksi limaskesta niiskus, seisund
püriformne süvendid, keelemandlid, epiglottis, värvus, niiskus
vestibulaar- ja häälekurrud, häälehääliku kuju, seisund
subglottiline ruum

(normikirjelduse näide: vaba hingamine. Hääl
salvestatud, mitte muudetud. Piriformsed siinused on tasuta. Epiglottis
normaalne vorm. Aryepiglottilised voldid on kontuuriga. kühveldatud mitte
muudetud, mobiilne, interarytenoidne ruum on vaba.
Vestibulaar- ja häälekurrud ei muutu, nende liikuvus ei ole piiratud. häälekurrud fonatsiooni ajal sulguvad need mööda keskjoont. Subglotti ruum on vaba).

e) Otoskoopia: naha seisund väliskuulmekäiku, selle
laius, trummikile värvus, perforatsiooni olemasolu ja asukoht, selle
membraani tunnuselemendid (käepide, valgusrefleks, voldid,
malleuse lühike protsess);

(normikirjelduse näide: mastoidprotsesside nahk ei muutu, palpatsioon ja löökpillid on valutud. Väliskuulmekanalid on vabad. Kuulmekile pärlmutter värv, identifitseerimispunktid on hästi väljendatud).

AKUMETRIA

VESTIBULOMEETRIA:

Nüstagm spontaanne

Pressornüstagm

Pöörlemisjärgne nüstagm

O.R. (I, II, III tn.)

V.R. (0, I, II, III st.)

1. Nina ja ninakõrvalurged: välisel läbivaatusel nina kuju ei muutu (nina tagaosa keskjoonest kõrvalekaldumist ei esine, selle tagasitõmbumist ei täheldata), välisnina palpatsioon on valutu, paranasaalsete siinuste piirkonna, kraniaalnärvide V paari väljumispunkti palpatsioon, patsient märgib valulikkust; ninahingamine on raske läbi mõlema poole, rohkem paremal, haistmismeel on nõrgenenud.

Eesmine rinoskoopia: nina eesruum on vaba, nina vahesein on kaldu paremale, limaskest on kahvatu, turse, keskmises ninakäigus on mõlemal pool polüübid, alumine turbineerima paremal on suurenenud maht, paks limane eritis keskmises ninakäigus.

2. Kurk. Suuõõs: suu limaskest on roosakas, keel on vooderdamata, ilma hambajälgedeta, hammaste seisukord on rahuldav. Neelu suuõõne osa (farüngoskoopia): mandlite nišid on sügavad, mandlid on väiksema suurusega, mitte hüpereemilised, ilma patoloogilise sisuta lünkades. Pehme suulae, palatiinsed kaared ilma patoloogilised muutused. Neelu tagumise seina limaskesta seisund ilma patoloogiliste muutusteta.Emakakaela lümfisõlmed ei ole suurenenud, kergelt palpeeritavad. Neelu ninaosa (tagumine rhinoskoopia): ninaneelu on vaba, nähtavad on alumiste turbinate hüpertrofeerunud tagumised otsad. Neelu ninaosa kaar on ilma patoloogiliste muutusteta, koaanad on vabad, neelumandlid ei ole suurenenud, kuulmistorude avad ei ole muutunud, munajuhade mandlid ei ole suurenenud. Neelu kõriosa (hüpofarüngoskoopia): keelemandlit ei ole suurenenud, orud on ilma patoloogiliste muutusteta, püriformsed siinused on vabad.

3. Kõri – hääl on kõlav, hingamine rahulik, rütmiline, ei häiri; välisel vaatlusel on kõri kõhre seisund ilma patoloogiliste muutusteta, nihutatav, krepituse sümptom positiivne. Kaudne larüngoskoopia - kõri välimist rõngast ei muudeta. Kurgupõletik on paigutatud lehe kujul, mis katab häälekurdude eesmised osad. häälekurrud valge värv, tagumises kolmandas liikuvuses täies mahus.

Parem kõrv: väliskõrva ilma patoloogiliste muutusteta, õige vorm, valutu palpatsioonil ja survet tragus. Mastoidpiirkonna löökpillid on valutu. Väline kuulmekäiku normaalne laius, väliskuulmekäigu ees-alumisel seinal on väike eksostoos. Kuulmetõri – kõigi tuvastuspunktidega, hall. Patoloogilist voolust, membraani perforatsioone ei tuvastatud.

Vasak kõrv: väliselt ilma patoloogiliste muutusteta, korrapärase kujuga, palpatsioonil valutu. Mastoidpiirkonna löökpillid on valutu. Väliskuulmekäik on normaalse laiusega. Kuulmetõri – kõigi tuvastuspunktidega, hall. Ilma patoloogilise tühjenemiseta membraani perforatsioone ei tuvastatud.

Töötab arstina aastal piirkonna haigla väga sageli ei jätku aega arsti põhjalikumaks esmaseks läbivaatuseks ja selle dokumenteerimiseks. Seetõttu proovisin luua malli, mis muudab peaaegu võimatuks konkreetse kehasüsteemi vahele jätmise, lisaks võtab täitmine vähem aega.

Esmane läbivaatus arsti poolt ____________________________

KAEBUSED:_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Haigestus ägedalt, järk-järgult. Haiguse algus ________________________________________________

Meditsiinilise abi saamiseks (ei) pöördus PÜ-sse, VA ________________ arsti poole _________________ Ambulatoorne ravi: ei, jah: _________________________________________________________________________________
Ravi mõju: jah, ei, mõõdukas. Apellatsioon SMP-le: ei, jah ___ korda (a). Tarnitakse puhkusele
hädaolukorra märguanded (jah, ei) õnnetuskohalt, tänavalt, kodust, töölt, avalikust kohast kuni ____
min, tund, päev. SMP tehtud:______________________________________________________________________
Ta on haiglaravil Kesklinna Haigla __________________________ osakonda.

ANAMNESIS VITAE.
VZR / LAPS: alates ___ ber, ___ sünnitus (loodus, ooper). Raseduse kulg: b / patol., komplitseeritud __________________________________________________________________________ _______ nädala jooksul.
Sündis (oli) täisealisena (oh) (jah, ei), ____ nädala jooksul, kaaluga ______ g,
kõrgus____ cm. Imetamine (jah, ei, segatud) kuni ___ aasta(t). Vaktsineerimine õigeaegselt, meditsiiniline
tagasilükkamine _________________________ Lastearsti läbivaatus on regulaarne (jah, ei). Üldine areng vastab vanusele (jah, ei), soole (jah, ei), mehe/naise arengule.
Koosneb "D" (jah, ei) arstist ____________________ koos DZ-ga: ________________________________________
Ravi regulaarsus (jah, ei, amb, statistika). Viimane haigla. ____________ kus ______________________
Ülekantud zab: TBS ei, jah ______ Vir. Hepatiit ei, jah _______ d. Brutselloos ei, jah __________ d
Operatsioonid: ei, jah _____________________________________ tüsistused ______________________________________
Vereülekanne: ei, jah _____________ d, tüsistused ___________________________________________
Allergia anamnees: rahulik, koormatud __________________________________________________________________
Elamistingimused: (mitte)rahuldavad Toit (ei ole) piisav.
Pärilikkus on (mitte) kaalutud __________________________________________________________________
Epidemioloogiline anamnees: kokkupuude nakkuspatsiendiga, kellel on sümptomid: __________________________________ (jah, ei),
kus millal____________________________________________
Halvad harjumused: ei suitseta, jah ____ aastat, ei joo alkoholi, jah ____ aastat, ei kasuta narkootikume, jah ____ aastat.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Üldine seisund (mõõdukas, raske, üliraske, terminaalne) raskusaste, (mitte) stabiilne
ei, kuna ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Teadvus (selge, alaareng, unisus, uimane, unine, kooma___st)
Glasgow _____ punkti. Käitumine: (valesti) orienteeritud, põnevil, rahulik. Reaktsioon
läbivaatusel: rahulik, negatiivne, nutune Patsiendi asend: aktiivne, passiivne, sunnitud
____________________________________________________________________________________
Põhiseadus: asteeniline, normosteeniline, hüpersteeniline. Proportsionaalne jah, ei __________
___________________________________ Sümmeetriline jah, ei ________________________________________
Nahk: selge, lööve
Tavalist värvi, kahvatu, (sub)ikteriline, maalähedane, hüpereemiline
Tsüanoos: ei, jah, hajus, lokaalne ________________________________________________________
Niiskus: kuiv, normaalne, suurenenud, liighigistamine Nähtavad limaskestad: kahvatu, roosa, hüperemia
Rasvkude: nõrgalt, mõõdukalt, liigselt väljendunud, (mitte) ühtlane _______________________
Perifeerne turse: ei, jah, üldine, lokaalne ___________________________________________
Perifeersed l / sõlmed on suurendatud: ei, jah ___________________________________________________ Т _____________ * С_
Lihased: hüpo, normaalne, hüpertoonus Arenenud: nõrk, mõõdukas, väljendunud. Kõrgus _____ cm, kaal _____ kg.
Krambid: ei, jah Toniseeriv, klooniline, segatud. __________________________________________
Hingamisorganid: hingamine läbi suu ja nina on vaba jah, ei _______________________________________
Gr.lahter: sümmeetriline jah, ei ____________________ deformatsioon puudub, jah _________________________________
Hingamisel on mõlema poole liikuvus sümmeetriline jah, ei ______________________________
Nõuetele vastavate rindkere piirkondade patoloogiline tagasitõmbumine: ei, jah _____________
Täiendava lihasrühma osalemine hingamistoimingus: ei, jah __________________________________________
Palpatsioon: valulikkus: ei, jah paremal piki __________ joont, ur _____________ ribidel,
vasakul mööda ___________________________________ jooni, ur ______________________ ribid.
Hääle värisemine toimub ühtlaselt jah, ei ________________________________________________
Löökpillid: normaalne kopsuheli jah, ei _________________________________________________
Kopsude alumised piirid on nihkunud ei, jah, üles, alla, paremale, vasakule._________________________________
Auskultatoorne hingamine: vesikulaarne, lapseealine, kõva, bronhiaalne, larüngotrahheaalne,
sakkaadid, amfoorne, nõrgestatud, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk Nad
kõik kopsud, parem, vasak, ülemine, keskmine, alumine osa ________________________________ Vilistav hingamine:
ei, jah; kuiv (kõrge, madal, keskmine toon), märg (peen, keskmine, jämedate villidega, krepitud),
üle kõigi kopsude, paremal, vasakul, ülemisel, keskmisel, alumisel osal.
Pleura hõõrdumise müra: ei, jah, mõlemal küljel, paremal, vasakul ________________________________________
Õhupuudus: ei, jah, sissehingamine, väljahingamine, segatud. NPV_______ minutis.
Kardiovaskulaarne s-ma.
Uurimisel: kaelaveenid paistes jah, ei. S-m * tantsiv unearteri * neg, pool S-m Musset neg, põrand.
Tipu löök määratakse ei, jah __________ m/r. Südame impulss puudub, jah, välja voolanud.
Epigastimaalne pulsatsioon ei, jah
Palpatsioon: S-m * Kassi nurrumine * negatiivne, põrand, aordi kohal, tipus, _______________________
Löökriistad: südame piirid on normaalsed, nihkunud paremale, üles, vasakule ___________________________
Auskultatoorne: Toonid on kunstliku klapi tõttu selged, summutatud, nõrgenenud, kõlavad,
toonide omadused _________________________________________________________________________________
Südame kahin – funktsionaalne, orgaaniline. Omadused: ______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Rütm patt-jah, ei Tahhükardia, bradükardia, tahhüarütmia, bradüarütmia. Südame löögisagedus _____ minutis.
Impulsi täitmine ja pinge: väike, nõrk, täis, intensiivne, rahuldav, tühi, keermeline
nähtav, puudu. Sagedus Ps____ min. Pulsipuudus: ei, jah ____________ minutis
BP_________________________________________ mm.Hg. CVP______ cm H2O.
Seedetrakti organid.
Keel: niiske, kuiv, kuiv. Puhas, vooderdatud _________________________ tahvliga ____________________
Neelamishäire ei, jah ____________________________________________________________________
Möödume söögitorust: jah, see on raske, ei __________________________________________________________
Kõht: õige vorm jah, ei _________________________________________________________________

Herniaalsed eendid: ei, jah ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Suurus: vajunud, normaalne, rasvumise tõttu suurenenud, astsiit, pneumatoos to-ka, kasvajad, obstruktsioon.
Palpatsioon: pehme, lihaste kaitse, pinges. Valus ei, jah _____________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ piirkond
S-m Kocher korrus, neg. Püha ülestõusmine sugu, neg. S-m Rovsing põrand, neg. S-m Sitkovski korrus, neg.
S-m Krymov korrus, neg. S-m Volkovitš 1-2 sugu, neg. S-m Ortner sugu, neg. S-m Zahharyin seks, neg.
S-m Mussi-Georgievsky korrus, neg. S-m Kerte korrus, neg. S-m Mayo-Robsoni seks, neg.
Vaba vedeliku kõikumine õõnsuses: ei, jah ___________________________________________
Auskultatoorne: soole peristaltika: aktiivne, loid, puudub. Maks: suurenenud ei, jah
____ cm rannikukaare all, kortsus, vähenenud, valulik jah, ei
Konsistents: pl-elastne, pehme, kindel. Serv: terav, ümar. Tundlik: ei, jah ___________
Sapipõis: palpeeritav - ei, jah ________________________________________, valulik: ei, jah.
Põrn: palpeeritav ei, jah. Suurenenud: ei, jah, tihe, pehme Löökriistade pikkus ______ cm.
Väljaheide: regulaarne, kõhukinnisus, sage Konsistents: vesine, limane, vedel, pudrune,
hästi vormitud, kindel. Värv: tavaline, kollane, roheline, ahoolik, must.
Lisandid: ei, lima, mäda, veri. Lõhn: normaalne, solvav. Helmintid ei, jah _______________________
Kuseteede süsteem.
Neerude pindala on visuaalselt muudetud: ei, jah, paremal, vasakul _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky neg, põrand, parem, vasak. Kombatav: ei, jah, parem, vasak _______________________
Diurees: säilinud, regulaarne, vähendatud, sage, väikeste portsjonitena, ishuria (äge, kroon, parodoksaalne,
täielik, mittetäielik), noktuuria, oliguuria _______ ml / päevas, anuuria ______ ml / päevas.
Valulikkus: ei, jah, alguses, lõpus, kogu urineerimise ajal.
Eritumine kusitist: ei, limane, mädane, terve, verine jne. _______________________
Seksuaalne süsteem.
Välissuguelundid on välja töötatud meeste, naiste, segatüüpide järgi. Õige: jah, ei ___________
_____________________________________________________________________________________
Abikaasa: visuaalselt suurenenud munandikott ei, jah, vasak, parem. Veenilaiendeid pole, jah, vasakul ____ kraadi.
Palpatsioonil valus ei, jah, paremal, vasakul. Song puudub, jah, paremal, vasakul. tegelane__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Naine: tupest eritis on nõrk, mõõdukas, rohke. Iseloom: limane, juustune,
verine, veri. Värvus: läbipaistev, kollane, rohekas. Haisev ei, jah _________________
Nähtavad kahjustused: ei, jah, tegelane _______________________________________________________
NÄRVI STATUS.
Nägu on sümmeetriline: jah, ei. Nasolabiaalse kolmnurga siledus: vasak, parem.
Silmalõhed D S. Silmamunad: tsentreeritud, koondunud, lahknenud, vasak sünkroniseerimine, parem sünkroniseerimine.
Õpilased D S. Fotoreaktsioon: elav, loid, puudub. Pupilli läbimõõt: OD ahenenud, keskmine, laienenud.
OS kitsendatud, keskmine, laiendatud. Peamiste õunte liikumised: salvestatud, piiratud __________________________
_____________________________________________________________________________________

Nüstagm ei, jah: horisontaalne, vertikaalne, pöörlemine; suur-, keskmine-, väike-pühkimine; pidev,
marginaalsetes müügivihjetes. Parees: ei, jah. Hemiparees: vasak, parem. Paraparesis: alumine, ülemine.
Tetraparees. Keele kõrvalekalle: paremale pole, vasakule. Neelamishäire: ei, jah ____________________
_____________________________________________________________________________________
Närvitüvede ja väljumiskohtade palpatsioon on valus: ei, jah______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Lihastoonus D S. Hüpo-, a-, normo-, toonus (vasak, parem). Kõõluste refleksid: paremal paremal,
vähendatud, puudub, vasakul animeeritud, vähendatud, puudub. ______________________
Meningeaalsed nähud: kuklaluu ​​lihaste jäikus _____ sõrmedel. S-m Kernig negatiivne, korrus ___________
C-m Brudzinsky neg., korrus. Juuremärgid: S-m Lasegue negatiivne, sugu _______Lisaandmed:
STATUS LOCALIS:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ESIALGNE DIAGNOOS:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

UURINGU PLAAN:
1 UAC (juurutatud), OAM. 5 ultraheli.
2 BHC, COAGULOGRAM, veri ja Rh. 6 EKG.
3 M/R, RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 Fekaalid I/g jaoks, katoloogia, väljaheidete paakkultuur. 8 FGDS

9 R-graafika kahes projektsioonis _________________________________________________________________
10 Arsti konsultatsioon-_________________________________________________________________________

JUHTMISPLAAN:

MODE____ LAUD #____
1
2
3
4
5

Ibraimov N.Zh.
Anestesioloog-reanimatoloog
Zhambyli kesklinna haigla.

Teine versioon malli (vormi) läbivaatusest terapeudi poolt:

Terapeudi läbivaatus ​

Kontrollimise kuupäev: _________________________
TÄISNIMI. patsient:_______________________________________________________________
Sünnikuupäev:____________________________
Kaebused valu rinnaku taga, südame piirkonnas, õhupuudus, südamepekslemine, südametöö katkestused, turse alajäsemed, nägu, peavalu, pearinglus, müra peas, kõrvades ________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Haiguslugu:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Teave haiguste, vigastuste, operatsioonide (HIV, hepatiit, süüfilis, tuberkuloos, epilepsia, diabeet jne) kohta: _______________________________________________________________________

Allergiline ajalugu: mitte kaalutud, kaalutud ____________________________________
_______________________________________________________________________________

Üldine seisukord on rahuldav, suhteliselt rahuldav, keskmine aste gravitatsioon, raske. Keha asend aktiivne, passiivne, sunnitud
Ehitus: asteeniline, normosteeniline, hüpersteeniline _____________________
Kõrgus __________ cm, kaal __________ kg, KMI ________________ (kaal, kg / pikkus, m²)
Kehatemperatuur: _______°C

Nahk : värvus on kahvatu, kahvaturoosa, marmor, ikteriline, punetus,
hüpereemia, tsüanoos, akrotsüanoos, pronks, mullane, pigmentatsioon _____________________
_______________________________________________________________________________
Nahk on märg, kuiv _________________________________________________________________
Lööve, armid, triibud, kriimud, marrastused, ämblik veenid, hemorraagia, tursed ______________________________________________________________________________________

Limane suuõõne : roosa, hüperemia ________________________________________

Konjunktiiv: kahvaturoosa, hüpereemiline, ikteriline, valge portselan, turse,
pind on sile, lahti _______________________________________________________

Nahaalune rasvkude väljendatud ülemääraselt, halvasti, mõõdukalt.

nahaalused lümfisõlmed: mitte palpeeritav, mitte suurendatud, suurendatud __________
_______________________________________________________________________________

Kardiovaskulaarsüsteem. Toonid on selged, valjud, summutatud, kurdid, rütmilised, rütmilised, ekstrasüstoolsed. Müra: puudub, süstoolne (funktsionaalne, orgaaniline), lokaliseeritud tipus, Botkini t.-s, rinnaku kohal, rinnakust paremal ________________
_______________________________________________________________________________
Vererõhk ________ ja ________ mmHg Pulss _______ 1 minuti jooksul.

Hingamissüsteem. Õhupuudus puudub, inspiratoorne, väljahingamine, tekib siis, kui _______________________________________________________________________. Sagedus hingamisteede liigutused: _______ 1 minuti pärast. Löökpillide heli selge pulmonaalne, tuhm, lühendatud, trummiks, karbis, metallik _____________________
_________________________________. Kopsupiirid: ühepoolne, kahepoolne laskumine, alumiste piiride nihkumine ülespoole _______________________________ Kopsudes on auskultatsiooni ajal hingamine vesikulaarne, kõva, nõrgenenud vasakul, paremal, ülemises, alumises osas, piki eesmist, tagumist, külgmist pind _________________________________. Rales puuduvad, üksikud, mitmekordsed, väikesed-keskmised-suured mullitavad, kuivad, niisked, vilevad, krepiteerivad, kongestiivsed vasakul, paremal, eesmisel, tagumisel, külgpinnal, ülemises, keskmises, alumises osas _____________________
______________________________________. Röga__________________________________________.

Seedeelundkond. Lõhn suust ________________________________________. Keel märg, kuiv, puhas, kaetud ______________________________________________
Kõht ____ on suurenenud rasvkoe, turse, herniaalsete väljaulatuvate osade tõttu ________________________________________________________________, palpatsioon on pehme, valutu, valulik _________________________________________________________________
Esineb kõhukelme ärrituse sümptom, _________________________________________________
Maks piki rannikukaare serva, suurendatud _________________________________________________,
____ valulik, tihe, pehme, pind sile, konarlik _____________________
_______________________________________________________________________________
Põrn ____ on suurenenud ___________________________________________, ____ valulik. Peristaltika ____ on häiritud _____________________________________________________________.
Roojamine ______ korda päevas/nädalas, valutu, valulik, väljaheide moodustunud, vedel, pruun, lima- ja verevaba _________________________________
____________________________________________________________________________

kuseteede süsteem. Alaseljale koputamise sümptom: negatiivne, positiivne vasakul, paremal, mõlemal küljel. Urineerimine 4-6 korda päevas, valutu, valulik, sagedane, harv, noktuuria, oliguuria, anuuria, hele õlekarva uriin ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnoos:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnoos tehti patsiendi küsitlemisel saadud teabe, elu- ja haigusloo, füüsilise läbivaatuse tulemuste, instrumentaal- ja laboratoorsete uuringute tulemuste põhjal.

Küsitluse plaan(spetsialisti konsultatsioonid, EKG, ultraheli, FG, OAM, OAC, vere glükoosisisaldus, biokeemiline analüüs veri): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

Raviplaan:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Allkiri _______________________ Täisnimi

Dokumendi täisversiooni leiate sõnumi manusest.

ENT olek (tavaline)

I. Nägu, nina ja ninakõrvalurged.

Väline uurimine ja palpatsioon . Nägu on sümmeetriline, väline nina ei ole deformeerunud, ninakõrvalkoobaste projektsiooniala näol ei ole visuaalselt muutunud, palpatsioonil valutu.

Hingetõmme läbi mõlema poole nina ei ole raske.

Lõhn . Eristab lõhnu.

Eesmine rhinoskoopia . Nina eesruum on vaba, ninaklapid on õige konfiguratsiooniga, limaskest on kahvaturoosa, parasniiske. Vahesein on keskjoonel, turbinaadid ei ole laienenud, ninakäigud on vabad, voolus puudub.

Tagumine rhinoskoopia (epifarüngoskoopia). Ninaneelu ja choanae võlv on vabad. Neelumandlid ei ole laienenud (täiskasvanutel puudub). Turbinaatide tagumised otsad on muutmata, kuulmistorude suudmed on vabad. Limaskest on kahvaturoosa, niiske, voolus puudub.

Sõrmede uurimine Neelumandlid ei ole laienenud, mahulised moodustised puuduvad.

II. Kurk (orofarünks). Mesofarüngoskoopia.

a. Suuõõs.

Huulte limaskest on roosakas. Suu avaneb hästi. Neelamine on normaalne. Igemete limaskestad, põsed on kahvaturoosad, puhtad. Hambad desinfitseeritakse. Keel on puhas, vabalt liikuv. Suuõõne põhja ei muudeta. Tavalise konfiguratsiooniga kõva suulae. Suust ei ole lõhna.

b. Kurgu piirkond.

Zev lai, sümmeetriline. Pehmesuulae on liikuv, uvula ei ole hüpertrofeerunud. Õige konfiguratsiooniga Palatine kaared. Kolmnurkseid voldid ei väljendata. Palatiinsed mandlid on võlvide sees, nende pind on sile, lünkade avad ei ole laienenud, neis pole patoloogilist saladust.

sisse. Orofarünks.

Tagaseina limaskest on roosakas, parasniiske, üksikud lümfoidsed folliikulid ei ole suurenenud. Mõlema külje külgmised servad ei ole hüpertrofeerunud.

Piirkondlikud lümfisõlmed nurkades alalõualuu visuaalselt ja palpatsiooni ei määrata.

III Kael, hüpofarünks, kõri.

a. Kaela kontuure visuaalselt ei muudeta, liigutused igas suunas ei ole piiratud. Lümfisõlmed ei ole käegakatsutav. Palpatsioon piki kaela veresoonte kimpe on valutu, kilpnääre ei suurenenud.

b. Kurk, kõri.

Väline kontroll. Kõri luustik ei ole laienenud, "crunch" sümptom on positiivne.

Palpatsioon valutu.

Kaudne larüngoskoopia ( hüpofarüngoskoopia).

hüpofarünks.

Keelemandlid ei ole laienenud, orud ja püriformsed siinused on vabad. Limaskest on roosakas, niiske.

Kõri.

Epiglottis on kroonlehe kujul, liikuv. Arütenoidsed kõhred ja arüepiglottilised voldid on tavalise kujuga, arteritevaheline ruum on vaba. Eeskoja voldid on muutmata, nende pind on sile, roosa. Häälekurrud on halli värvi, pind sile, servad ühtlased, fonatsiooni ajal liikuvad ja täiesti lähedal. Glottis hingamise ajal on kolmnurkse kujuga, vaba. Voodriosa on tasuta. Hingamine pole raske, hääl on kõlav.

IV Kõrvad (AD ja AS).

Väline uurimine ja palpatsioon. kõrvad normaalne vorm. Nahk ei muutu. Parotiidpiirkonna ja traguse palpatsioon on valutu.

Otoskoopia. Väliskuulmine on vaba. Väävel väikeses koguses, parietaalne. Patoloogilist eritist ei esine. Tavalist värvi nahk. Trummi membraan on hallikasroosa. Identifitseerimispunktid (malleuse lühike protsess, käepide, hele koonus, eesmised ja tagumised üleminekuvoldid) on selgelt väljendunud.

Kuulmine AD ja AS - 6 meetrit SR.

Vestibulaarse analüsaatori funktsionaalne uuring viiakse läbi, kui patsient kaebab pearinglust ja tasakaaluhäireid.