Sanitaarmeetodid kopsuhaiguste korral. Sanitaarbronhoskoopia Sanitaarbronhoskoopia anesteesia all

Kroonilise bronhiidi efektiivne ravi nõuab laialdast kasutamist erinevaid meetodeid endobronhiaalne kanalisatsioon ja ravimite aerosoolid. Lihtsaim on endobronhiaalne kanalisatsioon kõrisüstlaga või läbi nina sisestatud kummikateetriga.

Endotrahheaalsed infusioonid kõrisüstlaga tehakse kõripeegliga või ilma. Suurenenud okserefleksiga inimestel tuimestatakse keelejuure limaskest. Protseduur viiakse läbi, kui patsient on istuvas asendis. Patsient tõmbab marli salvrätiku abil keele ette; 3-5 ml lahust süstitakse keelejuure taha ja visuaalse kontrolliga - inspiratsiooni korral täpsemalt kõri.

Kui infusioon viiakse läbi ilma visuaalse kontrollita, on protseduuri efektiivsuse kriteeriumiks köha ilmnemine vahetult pärast infusiooni. Infusioonide arvu määrab protseduuri efektiivsus, röga kogus ja mädanevus, tavaliselt valatakse 30-50 ml ükskõikset soojendatud lahust (isotooniline naatriumkloriidi lahus, nõrk furatsiliini lahus).

Protseduur viiakse läbi iga päev. Infusioonid kõri süstlaga - hea meetod bronhide drenaaž. Pärast röga väljutamist võib manustada raviaineid, kuid sellise ravimite manustamise efektiivsus ja otstarbekus on kaheldav.

Lahuste infundeerimisel läbi kummikateetri anesteseeritakse nina, neelu ja kõri limaskest novokaiini, dikaiini, trimekaiini või Hirschi segu lahusega, tilgutades neid sissehingamise ajal pipetiga läbi nina. Patsient märgib tuimust ja tuimust kurgus.

Kateeter, mille ots on õliga määritud, juhitakse sissehingamise ajal läbi nina madalalt hingetorusse. Õige sissejuhatuse korral on iseloomulik kateetri "tõrke" tunne, fonatsioonihäired, köha ilmnemine ja tugev õhuvool kateetri perifeersest otsast köhimise ajal.

Patsient fikseerib kateetri nina juures sõrmedega. Mugav on kasutada 20-grammist süstalt. Tavaliselt kasutatakse furatsiliini kuumutatud lahust 1:5000, süstides seda sissehingamisel väikeste portsjonitena 3-5 ml (kokku 50-150 ml), mis koos rögaga pesemise käigus välja köhitakse. Protseduur viiakse läbi iga päev.

Obstruktiivse sündroomi korral on soovitatav eelnevalt kasutada bronhodilataatoreid. Tüsistused võivad hõlmata kerget hemoptüüsi ja allergilisi reaktsioone anesteetikumide lahustele (nõuab hoolikat anamneesi kogumist ja asjakohast testimist).

Meetod on väga tõhus, eriti viskoosse ja mädase röga korral. Röga viskoossus, samuti selle mädanemine ja kogus väheneb kuni täieliku kadumiseni. Kopsude ventilatsiooni parandamine.

Kroonilise bronhiidi korral on ravimite kummikateetri kaudu manustamise otstarbekus kaheldav, kuid mõnikord süstime 2-3 ml 1-5% askorbiinhappe lahust ja 1 ml aaloeekstrakti.

Bronhoektaasi või kaasuva kroonilise kopsupõletiku esinemisel võib intratrahheaalselt manustada 3-5 ml antibiootikumi või mukolüütilist lahust ning keha asend manustamise ajal peaks soodustama nende sattumist kahjustatud piirkonda.

Ravimeid manustatakse protseduuri lõpus pärast pesemist 0,25% novokaiini lahusega, mis vähendab köharetseptorite tundlikkust ja hoiab ära ravimi kohese köhimise. Raske hingamispuudulikkusega, eriti olulise emfüseemiga patsientidel on protseduur vastunäidustatud, kuna neil on seda äärmiselt raske taluda.

T. A. Grabiltseva jt. (1981) kombineerisid furatsiliini lahuse 1:5000, Kalanchoe mahla lahuse intratrahheaalset infusiooni lahjenduses 1:2 või 1-0,5% dioksidiinlahust induktotermiaga peribronhiaalse koe infiltratiivsete muutuste korral või ultraviolettkiirgusega põldudel - endobronhiaalse põletikuga. OI Korol ja VP Molodtsova (1977) märkisid endobronhiaalse kanalisatsiooni rohkem väljendunud mõju koos põletikulise protsessi väljendunud aktiivsusega bronhides.

Levinud on bronhide bronhoskoopiline puhastamine. Eelistatav on transnasaalne fiiberoptiline bronhoskoopia kohalik anesteesia[Lukomsky G. I. et al., 1976], kuna see säilitab iseseisva hingamise ja köharefleksi, on võimalik täiendav hapnikuga varustamine. Protseduuri taluvad hästi isegi raskelt haiged patsiendid. Sel juhul on võimalik sisu aspireerimine kõigist lobaarsetest ja segmentaalsetest bronhidest.

Pärast aspireerimist pestakse bronhid sooja indiferentse lahusega (isotooniline naatriumkloriidi lahus). Bronhiaobstruktsioonist tingitud atelektaaside korral võib lima aspireerimine ja mukolüütikumide sihipärane manustamine taastada nende läbilaskvuse. Fibrobronhoskoopiat saab teha iga päev.

Kasutatakse ka bronhide loputamist, kasutades suures koguses vedelikku, kuid G. I. Lukomsky et al. (1982), kroonilise bronhiidi korral on see meetod vähem efektiivne kui terapeutiline bronhoskoopia.

Erinevate endobronhiaalse kanalisatsiooni meetodite kasutamisel mitu korda päevas on posturaalne drenaaž kohustuslik.

Aerosoolravi. Erinevate ravimainete aerosoole kasutatakse laialdaselt hingamisteedesse viimiseks, eriti in viimased aastad seoses ultraheli kasutamisega aerosoolide tootmiseks.

Ultraheli inhalaatorid toodavad väga homogeenseid ja tihedaid aerosoole optimaalne suurus osakesed, mis tungivad bronhide puu perifeersetesse osadesse. Aerosoolide kujul olevate ravimite kasutamine võimaldab teil luua kõrge lokaalse kontsentratsiooni, soodustab aine ühtlast jaotumist bronhipuus.

Pärast imendumist läbi bronhide limaskesta sisenevad ravimained läbi bronhide veenide ja lümfiteede paremasse südamesse ja jälle kopsudesse. Endobronhiaalselt manustatud ravimid võivad kopsukoes püsida pikka aega.

Endobronhiaalse sanitaar- ja aerosoolravi meetodid ei asenda, vaid täiendavad üksteist ja neid kasutatakse erinevate eesmärkide saavutamiseks.

"Kroonilised mittespetsiifilised kopsuhaigused",
N. R. Palejev, L. N. Tsarkova, A. I. Borohhov

Aktiivset bakteriaalset põletikulist protsessi võib pidada näidustuseks antibakteriaalsete ainete määramiseks kroonilise bronhiidi korral. On täheldatud, et antibiootikumravi on seda efektiivsem, mida tugevam on põletiku aktiivsus. Antibiootikumid. Antibiootikumravi põhiprintsiibid on välja toodud peatükis "Krooniline kopsupõletik". Kroonilise bronhiidi korral kulgeb põletikuline protsess sageli madala aktiivsusega, mis on suuresti määratud selle endobronhiaalse lokaliseerimisega. Peribronhiaalse põletikuga ...

Viimastel aastatel on üha enam kasutatud ravimeid, mille eesmärk on mikro- ja makroorganismide võitluse tingimustes mitte patogeeni mahasurumine, vaid organismi kaitsevõime stimuleerimine - immunoregulatoorsed ained. Viimastel aastatel on laialt levinud levamisool (decaris), mille nakkusvastase toime avastasid 1971. aastal G. Renoux ja M. Renoux: ravim suurendas järsult kaitsvat toimet ...

Kõrgeim väärtus sisaldavad puriini derivaate, antikolinergikume, efedriini ja β-agoniste. Meie riigi puriini derivaatidest kasutatakse eufilliini laialdaselt bronhodilataatorina. Vastavalt toimemehhanismile on eufilliin cAMP fosfodiesteraasi inhibiitor. A. Szentivanyi (1968) püstitatud hüpoteesi kohaselt mängivad β-adrenergilised retseptorid olulist rolli lihaste bronhide toonuse reguleerimisel. β-adrenergiline retseptor on esindatud rakumembraani adenüültsüklaasi molekuliga, millel on retseptori lõpp ...

Efedriin toimib α- ja β-adrenergilistel retseptoritel ning see on selle sagedane eelis selektiivsete β-agonistide tänapäevaste aerosoolide ees. Esiteks vähendab efedriin bronhospasmi, toimides bronhide β2-adrenergilistele retseptoritele; teiseks vähendab see bronhide limaskesta turset, toimides bronhide veresoonte α-adrenergilistele retseptoritele. Olgu veel öeldud, et kroonilisele bronhiidile omane hommikune õhupuudus on suuresti tingitud rögapeetusest, ...

Röga kogunemine bronhidesse on kroonilise bronhiidi patogeneesis oluline lüli, mis mõnel juhul tuleb esile. Liigne kogunemine kaitsefaktorist võib bronhide lima muutuda patogeenseks teguriks. Paks viskoosne lima võib kergesti ummistada väikseid bronhe ja põhjustada hingamispuudulikkust. Mukotsiliaarse puudulikkuse korral tekivad tingimused infektsiooni tungimiseks läbi bronhide limaskesta. Tõhus mukotsiliaarne…

Trahheobronhiaalse puu puhastamine toimub järgmiste meetoditega:

1. pastoraalne drenaaž

2. löökpillid, vibratsioon ja vaakummassaaž

3. intrapulmonaarse rõhu tõus, mis suurendab külgventilatsiooni

4. köha stimuleerimine ja jäljendamine

5. röga aspiratsioon

Need meetodid on kõige tõhusamad, kui samaaegselt kasutatakse meetmeid, mille eesmärk on parandada röga reoloogilisi omadusi ja äravoolu.

Pastoraalne drenaaž. Kasutatakse röga eemaldamiseks erinevatest kopsupiirkondadest, rikkudes loomuliku röga äravoolu mehhanisme (kopsupõletik, bronhektaasia, bronhorröa, kopsuverejooks). Asendid võivad olla mitmekesised, sellega on oluline arvestada, kuna patsiendi ebamugavasse asendisse leidmine võib põhjustada hingamis- ja vereringehäireid.

Löökpillide massaaž. Seda tehakse peopesadega rinnale asetatud tassi kujul. Koputamine toimub sagedusega 40-60 korda minutis 1-2 minuti jooksul. Kulutage 2-3 seeriat, seejärel paluge patsiendil kurku puhastada, tehke 1-2-minutiline paus puhkamiseks. Seejärel korratakse tsüklit. Sõltuvalt patsiendi seisundist ja manipuleerimise talutavusest on selle kestus 10 kuni 20 minutit.

Vibratsioonimassaaž. Teostatakse käte vibreerivate või raputavate liigutustega või spetsiaalsete vibromassaažiseadmete abil, mille platvorm vibreerib kõrgel sagedusel ja reguleeritava raputamisamplituudiga.

IVL ja IVL. Sissehingatava rõhu tõusuga kuni 20-30 si vett parandab ventilatsioon külgventilatsiooni, parandab äravoolu hingamisteed.

Köha stimuleerimine ja jäljendamine. Kuluta lühiajalist survet cricoid kõhrele, seejärel hinga sügavalt ja maksimaalne väljahingamine, alumiste sektsioonide terav kokkusurumine rind kahest küljest. Kasutatakse ka aerosoole, perkutaanset hingetoru kateteriseerimist, ninakäikude või ninaneelu kateetriga ärritust.

Röga aspiratsioon. Rakenda nii ülaltoodud manipulatsioonide viimase etapina kui ka iseseisvalt.

Teatud tüüpi ARF-i puhul on loputus (hingamisteede loputamine) efektiivne.

Hingetoru ja bronhide perkutaanne kateteriseerimine. Võimaldab teil siseneda trahheobronhiaalsesse puusse pikka aega pidevalt ja osade kaupa ravimid köha ergutamiseks, röga reoloogiliste omaduste parandamiseks, obstruktiivse põletiku raviks mädased protsessid, südame aktiivsuse taastamiseks (ravimite intrakardiaalse manustamise asemel) teostada ka injektorventilatsiooni.

Hingetoru ja bronhide perkutaanseks kateteriseerimiseks vajate:

§ 1,5-3 mm läbimõõduga spetsiaalsed või seeriasüstenõelad

§ kateetrid läbimõõduga 1-1,4 mm

§ novokaiini lahus 0,5 ja 0,25%

§ steriilne materjal

1. patsient asetatakse selili, rullikud õlgade alla

2. pärast naha töötlemist isoleeritakse kirurgiline väli steriilse materjaliga

3. teha torkekohas anesteesia

4. hingetoru eesseina punktsioon tehakse piki keskjoont krikoidkõhre ja hingetoru esimese rõnga vahelisel tasemel või hingetoru 1. ja 2. rõnga tasemel.

5. hingetoru tagumise seina ja söögitoru eesseina vigastuste vältimiseks asetatakse nimetissõrm nõela otsast 0,5–1 cm kaugusele.

6. nõela liikumist hingetorusse hinnatakse läbikukkumise ja süstlasse õhu sisenemise mõju järgi.

7. Kui läbi nõela süstitakse vedelikku, tekib köha.

Need märgid näitavad õige asukoht nõelad ja kateetrid hingetorus ja bronhides. Läbi nõela saab sisestada väikese kateetri.

Transtrahheaalne kateeter võimaldab teha hapnikravi, injektori mehaanilist ventilatsiooni hüpoventilatsiooni, bronhiaalastma, kopsuturse korral, samuti luua optimaalsed tingimused gaasivahetuseks raske intubatsiooni korral. Antibiootikumide ja muude samaaegne manustamine antimikroobsed ained suurendab kopsupõletiku ja abstsesside ravi efektiivsust.

Järelevalve.

Jälgimine (patsiendi seisundi kontroll). Kui jälgimine operatsiooni ajal, siis - intraoperatiivne, enne - preoperatiivne, postoperatiivne.

Järelevalve eesmärgid:

1. teostada kontrolli keha funktsioonide üle

2. teostama kontrolli terapeutiliste toimingute üle

3. teostada kontrolli üle keskkond(õhutemperatuur operatsioonisaalis, operatsioonilaua temperatuur, CO 2 sisaldus operatsioonisaalis, gaasi-narkootilise segu kontsentratsioon)

Jälgimine – patsiendi valvas pidev jälgimine iga 5 minuti järel.

Määrake seire: visuaalne, instrumentaalne, laboratoorne ja kombineeritud. Lisaks võivad kõik tüübid olla, välja arvatud visuaalsed, invasiivsed (tungivad elunditesse, kudedesse, veresoontesse) ja mitteinvasiivsed (mis ei tungi kehasse) - EKG, pulssoksümeeter, vererõhu mõõtmine. Patsiendi seisundi jälgimine toimub järgmiste parameetrite järgi:

1. välimus patsient: värvus, temperatuur, naha niiskus (higistamine, hüperemia viitavad hüperkapniale, tsüanoos - hüpoksia, marmorjas ja külm nahk tekib perifeersete veresoonte spasmidega)

2. pupillide suurus ja kuju, nende laienemine viitab valule, hüpoksiale; anisokoria - NMK.

3. manomeetri, vesiluku näidud (+ sidemete, drenaažide niisutamine - intensiivravi osakonnas)

4. tingimus südame-veresoonkonna süsteemist: BP (süstoolne, diastoolne, pulss ja keskmine dünaamiline), pulss, CVP. Süstoolne rõhk on vasaku vatsakese müokardi seisund. Diastoolne rõhk - iseloomustab arterite seinte toonuse aste. Pulsirõhk - SD - DD. Keskmine dünaamiline rõhk - DD + 1/3 PD. BP on vere rõhk arterite seintele. Venoosne rõhk (diastoolses faasis): CVP ja perifeerne VD.

EKG on südamelihase biovoolude registreerimine. V 1 -V 6 - kui on üks elektrood, siis on salvestus unipolaarne või ühe kanaliga.

I, II, III, IIIc - standardjuhtmed.

avR, avL, avF – täiustatud jäsemete juhtmed.

V 1 - V 6 - rinnajuhtmed.

A (anterio), J (interio), D (dorsalis) - erilised juhid taevas.

Koronaarse verevoolu seisundi määramine. Standardjuhtmed näitavad kogunäitajaid südame kõikidest osadest (LA, LV, LA, LV, koronaarne verevool, impulsi juhtivuse aeg, sagedus, rütm, südame löögisagedus). Plii II registreeritakse südamemonitoritel.

Tugevdatud juhtmed kordavad standardseid.

rindkere viib näita südamelihase seisundi teemat:

§ V 1 - parem süda

§ V 2 - vahesein

§ V 3 – tipp (LV)

§ V 4 -V 6 - vasaku vatsakese eesmine sein

§ II, III, avF - tagasein

§ D - eriülesanne tagantpoolt.

Aktiivne elektrood kantakse rindkere pinnale. Unipolaarsed juhtmed:

V 1 - 4. roietevaheline ruum mööda parasternaalset joont vasakul

V 2 - 4. roietevaheline ruum mööda parasternaalset joont paremal

V 3 – keskmine asend V 1 ja V 2 vahel

V 4 - 5. interkostaalne ruum keskklavikulaarses joones

V 5 - 5. roietevaheline ruum piki eesmist aksillaarjoont

V 6 - 5. interkostaalne ruum aksillaarjoones

Hingamis rütmihäirete välistamiseks eemaldatakse IIIvd juhe.

5. hingamissüsteemi seisund. Hingamise tüübid: spontaanne ja riistvara. Spontaanse hingamise korral täheldatakse sagedust, ühtlust (kõigi kopsude piirkonnas: tipp või alumine, tagumine-alumine osa ventileeritakse halvemini), sügavus, kopsude minutiline ventilatsioon. Mehaanilise ventilatsiooni korral on see MOD, DO, sisse- ja väljahingamisrõhk. Adekvaatset hingamist hinnatakse kliiniliste tunnuste ja veregaaside järgi.

6. kesknärvisüsteemi seisund. Eespool kirjeldatud kliiniliste andmete põhjal ja eriline meetod EEG.

7. neerufunktsioon. Tunni diurees. 1 minutiks - 1 ml uriini. Oliguuria (alla 40 ml) ja anuuria (alla 20 ml tunnis) anesteesias võivad tekkida ebapiisava analgeesia, hüpovoleemia ja operatsiooni iseärasustega seotud põhjuste tagajärjel.

8. Kehatemperatuur. Lisaks nahatemperatuurile suurte rinnaoperatsioonide ajal, kõhuõõnde, hüpotermiaga, kardiopulmonaalse ümbersõiduga, lastel mõõdetakse temperatuuri söögitorus ja sagedamini pärasooles. Kehatemperatuuri langus võib olla tingitud jahtumisest operatsioonisaalis, kui temperatuur on alla 20 0 C, suure verekaotusega, südameseiskusega, kehva anesteesiaga. Verekaotuse suurust saab arvutada BCC või mõõtmise ja kaalumise teel.

9. Laboratoorsed andmed, mille maht sõltub patsiendi raskusastmest, operatsioonist, anesteesia iseärasustest ja LU võimalustest. Tavaliselt määratakse hematokrit (Ht), hemoglobiin (Hb), CBS andmed, vere- ja uriinisuhkur, hüübimisaeg, veritsusaeg, plasma ja vere elektrolüüdid, koagulogramm vastavalt näidustustele.

Praegu kasutatakse seiret üha enam. Monitor on seade, millel on salvestid (andurid), analüsaatorid ja alarmid. Monitore on neli põlvkonda:

1. põlvkond: register: EKG, pulss, hingamissagedus.

2. põlvkond: registreerige: EKG, vererõhk, pulsirõhk, CVP, temperatuur, pulss, hingamissagedus ja võimaldab salvestada parameetreid.

3. põlvkond: registreerib sama, mis 2. põlvkond, kuid sellel on häire.

1. põlvkond: mitte ainult registreerida, registreerida, vaid võtta ka analüüsimiseks vereproove ja vastavalt tulemustele ise ravi muuta. Selline monitor nõuab mäluplokki (arvutit).

1986. aastal avaldati seirestandard, mille võttis vastu Bostoni Harvardi ülikooli meditsiinikooli anestesioloogia osakond. Standardi kohaselt peaks selle rakendamine vähendama minimaalse operatsiooniriskiga patsientide tüsistusi ja suremust, samuti operatsioonide sagedust ja raskusastet. kõrvalmõjud anesteesias ja intensiivravis patsientide leidmisel. Standardnõuded:

§ Kõikide parameetrite mõõtmine ja registreerimine iga viie minuti järel

§ Alaline kohalolek õde ja arst.

Anesteesia ajal on hingamise ja ventilatsiooni kontroll kohustuslik (rindkere ekskursioon, hingamiskoti täitmine, värv nahka, süsinikdioksiidi kontsentratsioon kapnomeetril); jälgida rõhku "aparaadihaige" süsteemis, veregaase. Gaasivoolu kohustuslik kontroll dosimeetril, Erilist tähelepanu hapnikuvoolu taga.

Selle standardi järgi peaks olema sissehingatavas segus hapniku kontsentratsiooni mõõtja ja selle vähenemisel signaal.

Vereringe jälgimine: 5 minuti pärast vererõhk, CVP, EKG (püsivalt), pulssoksümeetria, rõhu mõõtmine südameõõntes Swans-Gansi kateetriga.

Vaatamata monitoride kõrgele kaasaegsele tehnilisele tasemele on inimfaktoril tüsistuste ennetamisel juhtiv roll.

Nõuded õe anestesioloogile funktsionaalse seisundi hindamisel:

Järgige patsientidega suheldes eetilisi ja deontoloogilisi põhimõtteid

Omage pulsi, vererõhu, CVP määramise meetodit

Tea peamisi hingamistüüpe ja oskab ära tunda hingamispuudulikkusega kaasnevaid patoloogilisi seisundeid

Enne manipuleerimist alustage funktsionaalse seisundi hindamist: määrake tavaliselt seisundi tõsidus ja liikuge seejärel manipuleerimise juurde

Jälgige patsiendi seisundit pärast manipuleerimist ja andke anestesioloogile teada patsiendi seisundi muutustest.

Kõigi endoskoopiliste uurimismeetodite hulgas on bronhoskoopia pikka aega olnud erilisel kohal, olles mitte ainult üks esimesi diagnostilisi meetodeid, vaid ka kõige olulisem ja tõhusam meetod krooniliste põletikuliste ja mädasete kopsuhaigustega patsientide ravis. Kõri, hingetoru ja bronhide uurimise otseste meetodite järjekindel arendamine algas Kirsteini poolt 1884. aastal otsese larüngoskoopia kasutuselevõtuga. Põhjalike anatoomiliste uuringute põhjal tõestas Killian, et tiheda kõhrelise luustikuga bronhid on endoskoopia suhtes vähem haavatavad kui söögitoru pehmed seinad. Koos oma õpilaste Brunningsi ja Eickeniga leiutas Killian lihtsustatud bronhoskoopilise seadme, mida täiustati veelgi. Lisaks töötasid nad üksikasjalikult välja bronhoskoopia tehnika ja metoodika (tsiteeritud Elova M. Ya.). Killiani esimene bronhoskoopiline sekkumine oli võõrkeha (luutüki) eemaldamine 1897. aastal. 1904. aastal kirjutas Jackson esimese monograafia trahheobronhoskoopiast, milles ta nimetab Killiani bronhoskoopia isaks. Killian võttis kasutusele ka termini "bronhoskoopia". Kirjanduse andmete üldistusele ja oma tähelepanekutele tuginedes rõhutab autor bronhoskoopia rolli äratundmisel ja ekstraheerimisel. võõrkehad hingetorust ja bronhidest. 1911. aastal esitas V. D. Sokolov enda tähelepanekute põhjal andmeid bronhoskoopia eduka kasutamise kohta kopsuabstsessiga patsientide ravis.

Aastatel 1924-1926 avaldasid M. F. Tsitovitš, V. K. Trutnev, A. G. Lihhachev jt töid ka bronhoskoopia kasutamise kohta terapeutiline eesmärk erinevate bronhide ja kopsude haigustega (tsiteeritud Elova M. M.). Seega kuulub bronhoskoopia sisehaiguste kliinikusse sisseviimise prioriteet Venemaa arstidele.

Nagu näitab mitmeaastane endoskoopia kasutamise kogemus pulmonoloogias, on terapeutilise bronhoskoopia üksikud kursused efektiivsed kopsupõletiku, abstsesseeriva kopsupõletiku või kopsu abstsess ja obstruktiivse kopsuhaiguse korral on vaja läbi viia terapeutilised bronhoskoopia kursused. Veel 1956. aastal jagasid Soulas ja Mounier-Kuhn terapeutilise bronhoskoopia kulgu kolmeks etapiks. Esimene etapp on prooviravi, teine ​​etapp on fikseeriv ravi, kolmas etapp on säilitusravi.

Peamised raviained, mida terapeutilise bronhoskoopia käigus kasutatakse, on antiseptikumid, antibiootikumid, mukolüütikumid ja immunomodulaatorid.

Antiseptikumidest tunnistati parimaks furagiini kaaliumsool - üks nitrofuraanisarja levinumaid ravimeid. Furagiini kaaliumsoola 0,1% lahus valmistatakse isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Dioksidiin on antiseptik, kinoksoliini derivaat, millel on väljendunud antibakteriaalne toime. Valmistage 0,1% või 0,2% dioksidiini lahus 2% naatriumvesinikkarbonaadi lahuses. Puhastuslahus valmistatakse vahetult enne kasutamist. Enne bronhipuusse viimist tuleb see kuumutada temperatuurini 36-37 °. Ühe kanalisatsiooni jaoks kulutage 60–140 ml desinfitseerimissegu.

Sanitaarbronhoskoopia algab sisu eemaldamisega trahheobronhiaalpuust, kasutades imemist. Pärast seda pestakse enim mõjutatud bronhid antiseptilise lahusega. Samal ajal süstitakse mitte rohkem kui 20 ml desinfitseerivat segu, millele järgneb selle imemine. Terapeutiline bronhoskoopia lõpeb mukolüütilise ja / või antibiootikumi sisseviimisega.

Bronhirakkude poolt toodetud lima koosneb glükoproteiinidest, sulfomutsiinidest ja veest; see sisaldab suur hulk sulfhüdrüülrühmad, mis on võimelised moodustama üksteisega sidemeid, moodustades kolmemõõtmelise mukoidstruktuuri. Need sidemed, mida nimetatakse "disulfiidsildadeks", on väga tugevad ja neid saab purustada ainult redutseerivate ainete abil.

Kell patoloogilised seisundid moodustub suurenenud arv disulfiidsildu, mis toob kaasa bronhisekreedi viskoossuse ja elastsuse suurenemise ning suurendab sekretsiooni kuhjumisel nakatumise ohtu. Seejärel moodustub mädane röga.

Esimeste ravimite hulgas, mis mõjutavad bronhide sekretsiooni reoloogilisi omadusi, kasutati ensüümpreparaate - trüpsiini, kümotrüpsiini, ribonukleaasi, desoksüribonukleaasi. Ravimeid manustati inhalatsioonide või endobronhiaalsete paigalduste kujul. Tavaliselt täheldati 5.-7. ravipäevaks märkimisväärset röga veeldamist ja selle eritumise paranemist, ravikuur oli 10-15 päeva. Praegu kasutatakse proteolüütiliste ensüümide kasutamist, eriti ravis

kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel tundub see sobimatu bronhospasmide võimaliku arengu tõttu kuni astma seisundini, hemoptüüsi kalduvuse suurenemise, allergiliste reaktsioonide ja interalveolaarsete vaheseinte suurenenud hävimise tõttu alfa 1-antitrüpsiini puudulikkuse korral.

Praegu kasutatakse hingamisteede haiguste korral, millega kaasneb väga viskoosse, raskesti eraldatava limaskestade või mädase iseloomuga röga moodustumine. ravimid tuntud kui mukolüütikumid või bronhosekretolüütilised ravimid.

Üks kõige enam tõhusad ravimid Sellesse rühma kuulub N-atsetüültsüsteiin (fluimutsiil) - see on loodusliku aminohappe L-atsetüültsüsteiini N-atsetüülderivaat. Fluimucil on ravim, millel on otsene mukolüütiline toime; see toimib lima moodustumisel, purustades bronhide sekretsioonis esinevate mukoproteiini makromolekulide disulfiidsildu. See farmakoloogiline toime on seotud vaba sulfhüdrüülrühma olemasoluga fluimutsiili molekulis, mis muudab selle bioloogiliselt aktiivne ravim. Fluimutsiiliga kokkupuute tagajärjel moodustuvad väiksema molekulmassiga molekulid ja lima hõreneb, kuna ravim vähendab selle viskoossust. Fluimutsiili mõju lima viskoossusele ja elastsusele hinnati in vitro loomade trahheobronhiaalse sekretsiooni materjalil, samuti erinevate kopsuhaigustega patsientide uuringutes erinevate meetoditega. Need uuringud on näidanud, et fluimutsiil vähendab tõhusalt lima viskoossust ja elastsust ning ravimi annuse ja reaktsioonile eelneva ajavahemiku vahel on seos. Fluimutsiili kontsentratsiooni järkjärguline suurendamine toob kaasa viskoossuse selgema ja kiirema vähenemise. Mutsiinimudelitega tehtud uuringud näitasid lima viskoossuse ja elastsuse järkjärgulist vähenemist fluimutsiili suurenevate kontsentratsioonide kasutuselevõtuga. Hingamisteede epiteeli ripsmete aktiivsus sõltub epiteeli katva saladuse viskoossuse astmest. Optimaalne viskoossus koos piisava ripsmete liikuvusega aitab kaasa lima õigele ja tõhusale eemaldamisele.

Loomkatsed on näidanud, et fluimutsiil suurendab mukotsiliaarset aktiivsust. See soodne toime mukotsiliaarsele transpordile on tingitud ripsmete paranenud aktiivsusest ning selle tulemuseks on tõhusam lima eemaldamine ja väiksem nakkumine epiteeliga.

Ravi fluimutsiiliga viib elastaasi aktiivsuse olulise vähenemiseni - nii bronhoalveolaarses sekretsioonis kui ka vereplasmas -, mis näitab selle ravimi võimet vältida kroonilise põletikulise protsessi põhjustatud kopsu elastiini hävimist.

Redokssignalisatsioon on osa põletiku aluseks olevatest mehhanismidest, nagu tsütokiinide induktsioon, proliferatsioon, apoptoos ja geeniregulatsioon, et kaitsta rakke. Oksüdandid toimivad signaali vahendajatena. On näidatud, et tiooli sisaldavad redutseerivad ained, sealhulgas fluimutsiil, pärsivad NFkB aktivatsiooni, mis kontrollib rakusiseseid geene, mis vastutavad rakusisese adhesioonimolekulide eest tervetes rakkudes. Lisaks on näidatud, et fluimutsiil pärsib vaskulaarse raku adhesioonimolekuli-1 (VCAM-1) ekspressiooni inimese endoteelirakkudes.

Üha enam on tõendeid selle kohta, et oksüdatiivne stress mängib olulist rolli erinevate inimeste haiguste tekkes. Stressiallikas võib olla sisemine (nt aktiveeritud põletikurakud, ksenobiootilised redoksrakud) või väline (nt suitsetamine).

Fluimutsiilil võib olla otsene antioksüdantne toime, kuna see on vaba tioolrühma kandja, mis on võimeline interakteeruma hapniku vabade radikaalide elektrofiilsete rühmadega (reaktiivsed hapniku liigid - RCH). Koostoime RCH-ga põhjustab tioolradikaalide vahepealset moodustumist. ; peamine rakuprodukt on fluimutsiili disulfiid. Fluimutsiilil on kaudne antioksüdantne toime, kuna see on glutatiooni eelkäija ja kaitseb hingamisteede epiteeli toksiliste ainete agressiivse toime eest, vältides nii kopsukoe kahjustusi. Glutatioon on tripeptiid, mis koosneb glutamiinhappest, tsüsteiinist ja glütsiinist. See tripeptiid on peamine tegur, mis kaitseb sisemiste toksiliste ainete (seotud näiteks aeroobse rakuhingamise ja fagotsüütide ainevahetusega) ja väliste ainete (näiteks lämmastikoksiid, vääveloksiid ja muud tubakasuitsu komponendid) eest. samuti õhusaasteained). Tsüsteiini sulfhüdrüülrühmal on neid aineid neutraliseeriv toime. Mürgised ained kahjustavad mistahes kudesid, kuid bronhide ja kopsualveoolide epiteel on oma asukoha, anatoomia ja füsioloogia tõttu eriti vastuvõtlik mürgiste ainete põhjustatud kahjustuste tekkeks.

On mitmeid haigusi (äge respiratoorse distressi sündroom, KOK, kopsuvähk, interstitsiaalsed kopsuhaigused, tsüstiline fibroos, bronhiaalastma), mille puhul hingamisteede epiteeli pinnal on mürgiste ainete liig, mis põhjustab glutatiooni ja toksiliste ainete tasakaalu häireid glutatiooni koguse vähendamise suunas. . Nendel juhtudel tekib hingamisteede epiteeli kahjustus, mida nimetatakse "oksüdatiivseks stressiks". Arvatakse, et oksüdatiivne stress mängib olulist rolli erinevate kopsuhaiguste patogeneesis. Tasakaalustamatus oksüdeerijate ja antioksüdantide vahel on tingitud oksüdantide suurenenud kogusest ja/või antioksüdantide süsteemi puudulikkusest. RSC-d esinevad kopsudes normaalselt ja mängivad nende toimimises olulist rolli. Lisaks on kopsudes välja töötatud intra- ja ekstratsellulaarsete antioksüdantide süsteem. Glutatiooni sünteesitakse peamiselt maksas (mis toimib glutatiooni depoona) ja kopsudes, kuid see jaotub kogu kehas. Süntees viiakse läbi raku tsütoplasmas kahes eraldi ensümaatilises etapis. Esimeses etapis ühendatakse glutamiinhape ja tsüsteiin gamma-glutamüültsüsteiini süntetaasi mõjul ning teises etapis lisatakse glutatiooni süntetaasi toimel gamma-glutamüültsüsteiini dipeptiidile glütsiin. . Fluimutsiil mängib glutatiooni eelkäija rolli, kuna see tungib kergesti rakkudesse ja on kergesti deatsüülitud, moodustades tsüsteiini. Glutatiooni sünteesis kasutatavate aminohapete kättesaadavus on glutatiooni sünteesi reguleerimise peamine tegur. Tsüsteiini sisaldub rakkudes glutamiinhappe ja glütsiiniga võrreldes väiksemas koguses. Seega sõltub glutatiooni süntees tsüsteiini olemasolust. Glutatiooni taset saab tõsta täiendava tsüsteiini manustamisega. Küll aga võimalus tutvustada aktiivne vorm tsüsteiin - L-atsetüültsüsteiin - puudub, kuna madal tase soolestikus imendumine, madal vees lahustuvus ja kiire muundumine maksa metabolismi ajal.

Need puudused kõrvaldatakse fluimutsiili kasutamisega, milles atsetüülradikaal on ühendatud aminorühmaga. Seega on võimalik manustada nii palju tsüsteiini, kui on vajalik piisava glutatiooni taseme säilitamiseks kopsudes.

Terapeutilise bronhoskoopia käigus kasutatakse 2 ml 5% fluimutsiili (N-atsetüültsüsteiini) lahust, mis süstitakse kanalisatsiooni lõppedes bronhipuusse. Ravimi toime algab 30 minutit pärast manustamist ja kestab kuni 2-4 tundi Samal ajal röga vedeldub, väljub kergemini ja suuremas koguses kui enne kanalisatsiooni, mistõttu jätab mulje röga olulisest suurenemisest maht. Tegelikult ei stimuleeri fluimutsiil sekretsiooni tootmist, vaid ainult lahjendab seda. Fluimucilil on kerge vesiniksulfiidi lõhn, seetõttu tuleb seda kasutada bronhiaalastma põdevatel patsientidel bronhospasmi tekke ohu tõttu ettevaatusega, kuid enam kui 5-aastase ravimi kasutamise kogemuse jooksul ei täheldatud sellist tüsistust. Fluimutsiili tilgutamise ajal ei tohi segada antibiootikumidega, kuna see põhjustab ravimite vastastikust inaktiveerimist. Seetõttu on näiteks üks firmadest (Zambon) välja andnud ainulaadse ravimi - fluimutsiili antibiootikumi IT, mis koosneb antibiootikumist tiamfenikool ja N-atsetüültsüsteiin. Ravimil on lai antibakteriaalse toime spekter. See on aktiivne paljude beetalaktaamantibiootikumide suhtes resistentsete tüvede, intratsellulaarsete patogeenide (Legionella, Chlamidia, mikoplasma) vastu, samuti Staphylococcus aureus VISA tüvede ja paljude S. Aureuse resistentsete tüvede vastu. Antibiootikumi eeliseks on ka selle kõrge biosaadavus ja kõrge kopsukoesse tungimise koefitsient. Teine oluline omadus on see, et see on ainus klooramfenikooli klassi antibiootikum, millel puudub hematoloogiline toksilisus. Seega jääb fluimucil IT antibiootikum teraapias esmavaliku antibiootikumide hulka. hingamisteede infektsioonid. Antibiootikumi manustatakse sanitaar-bronhoskoopia lõpus koguses 500 mg, lahjendatuna 5 ml süstevees.

Sellest järeldub, et bronhoskoopiast on selle olemasolu algusest saanud kõige olulisem terapeutiline ja kirurgiline endoskoopiline meetod bronhopulmonaarse süsteemi haigustega patsientidel.

Sanitaarmeetodid kopsuhaiguste korral

Doni-äärse Rostovi juhtivad pulmonoloogid

Anufriev Igor Ivanovitš pulmonoloog - Rostovi osariigi ftisioloogia ja pulmonoloogia osakonna dotsent meditsiiniülikool, Rostovi Riikliku Meditsiiniülikooli pulmonoloogia osakonna juhataja.

Bokhanova Jelena Grigorjevna — terapeutilise osakonna juhataja, meditsiiniteaduste kandidaat, arst kõrgeim kategooria, Rostovi Riikliku Meditsiiniülikooli sisehaiguste propedeutika osakonna assistent, pulmonoloog.

Kirtanasova Ljudmila Nikolaevna - kõrgeima kvalifikatsioonikategooria kopsuarst.

Lehekülje toimetaja: Kopsuhaiguste sanitaarmeetodid: Turbeeva E.A.

***********************

Raamat "Hingamisteede haigused, 1. köide". (Autor N.R. Paleeva).

Sanitaarmeetodid

Terapeutilistel eesmärkidel kasutatavad bronholoogilised meetodid hõlmavad nn saneerimismeetodeid, mis puhastavad bronhipuu liigsest sisust ja endobronhiaalsete ravimite mõjust kopsu patoloogilisele protsessile, samuti mitmesuguseid endoskoopilisi instrumentaalseid terapeutilisi sekkumisi hingetorusse ja suurtesse bronhidesse.

Endobronhiaalne teraapia, mida nimetatakse bronhide puu puhastamiseks, hõlmab erinevaid tehnikaid, millest enamik on seotud bronhoskoopia kasutamisega.

Raviotstarbelist bronhoskoopiat saab teha bronhoskoobi ja jäiga bronhoskoobiga nii kohaliku kui ka üldnarkoosis. Täiskasvanute bronhide puu sanitaarseks puhastamiseks kasutatakse bronhofibroskoopiat sageli kohaliku anesteesia all. Terapeutilist bronhofibroskoopiat tehakse bronhoskoopilises ruumis, kuid seda saab teha ka teistes ruumides, sh kui patsient on raskes seisundis otse palatis.

Bronhoskoopia esimene etapp on hingetoru ja bronhide uurimine, selgitades välja põletikuliste muutuste olemus ja ulatus. Bronhide kontrollimine ja puhastamine algab tavaliselt küljelt, kus patoloogia on arvatavasti vähem väljendunud, ja lõpeb peamise kahjustuse piirkonnaga. Bronhipuu tualettruum hõlmab sisu põhjalikku järjestikust aspireerimist lobar- ja segmentaalokstest, pesemist ükskõikse või antiseptilise lahusega ning ravimainete sisseviimist.

Bronhide sisu aspireerimine terapeutilise bronhofibroskoopia ajal viiakse läbi bronhofibroskoopi instrumentaalse kanali kaudu.

Instrumentaalkanali väikese läbimõõdu tõttu on viskoossete bronhide eritiste aspireerimine sageli võimalik alles pärast isotoonilise naatriumkloriidi lahuse või muu lahuse endobronhiaalset instillatsiooni, mida toodetakse 5-20 ml portsjonitena. Tilgutatava lahuse üldkogus varieerub vahemikus 20 kuni 100 ml.

Tihti tehakse anesteesia all terapeutilist bronhoskoopiat jäiga bronhoskoobiga. Bronhide sisu aspireerimine toimub spetsiaalsete metallist imemistorude abil ning kummiotstega torude kasutamine tagab limaskesta minimaalse trauma. Imitorude suhteliselt suur läbimõõt võimaldab eemaldada peaaegu igasuguse konsistentsiga eritist.

Endobronhiaalseks manustamiseks mõeldud ravimite valik bronhoskoopia lõpus sõltub põletikulise protsessi olemusest.

Bronhide terapeutiline kateteriseerimine üksikute lagunemisõõnsuste või piiratud põletikukollete taastamiseks kopsus võib olla bronhoskoopia ajal tehtav abiprotseduur või iseseisev ravimeetod.

Bronhide kateteriseerimine bronhofibroskoopia ajal viiakse läbi polüetüleenkateetriga, mis juhitakse läbi bronhofibroskoopi instrumentaalkanali. Kateteriseeritava segmentaalse või subsegmentaalse bronhi suu määratakse patoloogilise protsessi lokaliseerimise selgitamisel rindkere röntgenülesvõtetel, võttes arvesse endoskoopilisi andmeid (mädase sisu väljavool lagunemisõõnde äravoolu bronhi suust. ).

Jäiga bronhoskoobiga bronhoskoopia ajal tehakse bronhide kateteriseerimine läbimõõduga 2,5-3,5 mm läbimõõduga radioaktiivsete südamekateetritega. Kateetri ots on eelnevalt kõverdatud, et hõlbustada liikumist soovitud segmenti. Kateetri juhtimiseks ja ettenähtud suunas liikumiseks kasutatakse spetsiaalseid metallist juhttorusid või kateetri luumenisse sisestatud elastset terastoru.

Isemajandav meditsiiniline protseduur on bronhide kateteriseerimine, mis ei ole seotud terapeutilise bronhoskoopiaga või lõpeb kateetri jätmisega pikaks ajaks lagunemisõõnde.

Sellised eelised hõlmavad eelkõige südamekateetri juhtimist läbi 5–8 mm läbimõõduga kummitoru, mis sisestatakse hingetorusse. Kateeter, mis on modelleeritud vastavalt äravoolu bronhi asukohale, juhitakse röntgenikontrolli all lagunemisõõnde. Nagu iga kateteriseerimismeetodi puhul, pestakse läbi kateetri bronhid ja lagunemisõõnsused ning manustatakse raviaineid. Seda kateetri läbiviimise tehnikat saab kasutada ka abstsessiõõne pikaajaliseks kateteriseerimiseks.

Teine abstsessi õõnsuse pikaajalise kateteriseerimise tüüp on meetod, mis on seotud bronhofibroskoopia kasutamisega [Lukomsky GI et al., 1982].

Läbi bronhofibroskoopi instrumentaalkanali juhitakse röntgentelevisiooni kontrolli all lagunemisõõnde läbi bronhofibroskoopi instrumentaalkanali, mille pikkus on kaks korda suurem kui bronhoskoobi pikkus. Juhendina võib kasutada tavalist polüetüleenkateetrit, millesse on kontrasti tekitamiseks sisestatud peenike terastraat või spetsiaalset juhti veresoonte ja südame perkutaanseks kateteriseerimiseks Seldingeri meetodil. Seejärel eemaldatakse bronhofibroskoop ja läbi vasaku juhtkateetri juhitakse abstsessi õõnsusse laiema valendikuga radioaktiivne kateeter. Kateetri kaudu aspireeritakse sisu 2-3 korda päevas, pestakse abstsessi õõnsust ja manustatakse ravimeid. Kateetri viibimise kestus õõnsuses on 4-8 päeva.

Bronhide puhastamine mikrotrahheotsenteesiga viiakse läbi õhukese kateetri kaudu, mis sisestatakse perkutaanselt trahheobronhiaalpuusse.

Patsiendi asendis seljal, õlgade all oleva padja ja kallutatud peaga, kasutatakse aseptilistes tingimustes lokaalse infiltratsioonianesteesia all kõhredevahelises ruumis kriidikõhre all läbistamiseks nõela luumeni läbimõõduga 2 mm. hingetoru sein. 1,5-2 mm läbimõõduga kateeter juhitakse läbi nõela hingetoru bifurkatsioonini.

Mikrotrahheotsenteesi on mugav teha bronhofibroskoopia kontrolli all. Sellistel juhtudel tehakse eelnevalt ülemiste hingamisteede lokaalanesteesia. Pärast mikrotrahheotsenteesi läbiviimist sisestatakse hingetorusse bronhofibroskoop ja visuaalse kontrolli all suunatakse kateeter bronhofibroskoopiliste tangide abil trahheobronhiaalpuu soovitud osasse.

Kateeter kinnitatakse kaelale liimkrohviga, kantakse peale steriilne side. Raviainete destilleerimine läbi kateetri toimub 2-4 korda päevas.

Endotrahheaalsed infusioonid tehakse läbi kummikateetri või kõrisüstlaga kohaliku tuimestuse all. Vähenenud köharefleksiga patsientidel võib protseduuri teha ilma anesteesiata.

Kateeter sisestatakse istuvas asendis ninakäigu kaudu hingetorusse. Suund hingetorusse saavutatakse pea tahapoole kallutades ja keelt ettepoole tõmmates. Kateeter juhitakse sügava sissehingamisega läbi häälekurdude.

Endotrahheaalseid infusioone saab teha ka kõrisüstlaga kaudse larüngoskoopia kontrolli all. Raviainete instillatsioon viiakse läbi, kui patsiendi torso on kahjustatud kopsu poole kallutatud.

Enne protseduuri köhib patsient võimalikult palju röga välja, kasutades posturaalset drenaaži.

Bronhipuu taastusravi käigus paigaldatakse endobronhiaalselt ravimaineid, mis suruvad alla patogeenset mikroobset floorat, vedeldavad bronhide sekretsiooni, omavad põletiku- ja tursevastast toimet limaskestale ning aitavad kõrvaldada bronhospasmi.

Antimikroobsete ainetena kasutatakse sageli parenteraalseid antibiootikume. Antibiootikumi valik sõltub mikroobse floora tundlikkusest. Bronhipuu taastusraviks üldise antibiootikumravi taustal määratakse endobronhiaalselt ja parenteraalselt samad antibiootikumid. Endobronhiaalselt manustatavate antibiootikumide hulka kuuluvad penitsilliin ja poolsünteetilised penitsilliinid, streptomütsiin, tsefalosporiinid (tseporiin, kefsool), tetratsükliinid, klooramfenikool jne.

Instilleeritud antibiootikumi annus on sarnane intramuskulaarse süstimisega.

Bronhipuu kanalisatsiooniks kasutatakse ka antiseptilisi aineid - 0,02% furatsiliini lahust ja 0,1% furagiini lahust, millel on lai antimikroobse bakteriostaatilise ja bakteritsiidse toime spekter. Antiseptilisi lahuseid kasutatakse nii bronhide pesemiseks enne teiste ravimite kasutuselevõttu kui ka peamise toimeainena.

Suhteliselt harva tilgutatakse antibakteriaalse toime eesmärgil sulfoonamiidide lahuseid.

Bronhide sekretsiooni viskoossuse vähendamiseks kasutatakse mukolüütilisi ravimeid. Nende hulka kuuluvad eelkõige proteolüütilised ensüümid, mis katalüüsivad valkude peptiidsidemete hüdrolüüsi. Endobronhiaalseks manustamiseks kasutatakse trüpsiini, kümotrüpsiini, RNaasi, DNaasi koguses 25-50 RÜ. Trüpsiinil ja kümotrüpsiinil on tugevam lüütiline toime happelistele glükoproteiinikiududele, mis määravad limaskesta sekretsiooni RNaasi, DNaasi viskoossuse mädase sekretsioonis sisalduvatele ribonukleiinkiududele. Proteolüütilistel ensüümidel on ka põletikuvastased omadused, nad suurendavad mikrofloora tundlikkust antibiootikumide suhtes. Enne instillatsiooni lahustatakse ensüümid 3 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses.

Atsetüültsüsteiinil on väljendunud mukolüütiline toime. Endobronhiaalselt süstitakse 5-10% atsetüültsüsteiini lahust koguses 3-10 ml. Ravim sisaldab vabu sulfhüdriidrühmi, mis võivad hävitada glükoosaminoglükaanide disulfiidsidemeid, põhjustades viimaste depolarisatsiooni ja nii limaskestade kui ka mädase eritise viskoossuse vähenemist.

Bromheksiin, mis põhjustab mukoproteiinide ja glükoosaminoglükaani kiudude depolarisatsiooni ja lõhustumist, kuulub ka endobronhiaalselt kasutatavate mukolüütiliste ravimite hulka.

Endobronhiaalseks kasutamiseks lahjendatakse 2-4 ml ravimit sisaldav ampull destilleeritud veega 1:1.

Bronhodilateerivat toimet avaldavad kolme põhirühma ravimid: adrenergilised (efedriin, adrenaliin, naftüsiin jne), antikolinergilised (atropiin), metüülksantiinid (eufilliin). Endobronhiaalselt tilgutatakse sagedamini 1 ml 5% efedriini lahust, 1 ml 0,1% adrenaliini lahust, 5-10 ml 2,4% aminofülliini lahust. Adrenomimeetikumide kasutuselevõtuga paraneb bronhide läbilaskvus nii bronhide laienemise kui ka lokaalse vasokonstriktsiooni tõttu bronhide limaskesta turse vähenemise tagajärjel. Inhalatsiooni teel manustatavate tõhusate bronhodilataatorite hulka kuuluvad p-adrenomimeetikumid: isadriin (berotek), salbutamool, alupent (astma).

Turse ja põletiku vastu võitlemiseks kasutatakse endobronhiaalselt hormonaalseid preparaate, eriti hüdrokortisooni suspensiooni koguses 1-2 ml (25-50 mg).

Kasutamisnäidustused ja meetodite valik bronhipuu taastusraviks erinevate kopsuhaiguste korral sõltuvad patoloogia tüübist, bronhide põletikuliste muutuste olemusest. Enne endobronhiaalse ravikuuri määramist koos haiguse kliinilise käigu tunnuste, röntgenpildi ja medikamentoosse ravi efektiivsuse hindamisega tehakse tavaliselt terapeutiline ja diagnostiline bronhoskoopia. Bronhoskoopiline uuring võimaldab hinnata bronhipuu põletikuliste muutuste ulatust ja raskust, saada aimu suurima kahjustuse piirkonnast, diagnoosida funktsionaalsed häired trahheobronhiaalse düskineesia tüüp.

Endoskoopia käigus mädase põletikulise protsessi tuvastamine on antimikroobse toimega ainete endobronhiaalse kasutamise aluseks. Viskoosse limaskesta sekretsiooni korral on näidustatud mukolüütiliste ainete kasutamine.

Taastusravi kestus varieerub 10 kuni 20 päeva. Vaid üksikutele patsientidele, kellel on laialt levinud mädane protsess, määratakse pikem endobronhiaalne ravi. Endobronhiaalse ravi sagedane võimalus on korduvate terapeutiliste bronhoskoopiate kombineerimine ravimite endotrahheaalse infusiooniga bronhoskoopiate vahelisel ajal. Terapeutilist bronhoskoopiat jäiga bronhoskoobiga tehakse 1-2 korda nädalas, mõnikord sagedamini - 3-4 korda nädalas. Taastusravi käigus ei tehta reeglina rohkem kui 8-10 terapeutilist bronhoskoopiat.

Mõnel patsiendil, eriti patsientidel, kellel on trahheobronhiaalse puu suurenenud reaktiivsus, mis väljendub lima massilise hüpersekretsiooni või bronhospastilise reaktsiooniga ravimite endobronhiaalsele manustamisele, on bronhipuu puhastamine keeruline ega võimalda saavutada selget raviefekti. Spasmolüütikumide kasutamine bronhospasmi ennetamiseks võimaldab reeglina läbi viia täiemahulist endobronhiaalset ravi.

Massiivne hemoptüüs ja verejooks on vastunäidustused bronhide puu kanalisatsioonile. Stenokardiaga patsientide ravimisel ei ole soovitatav kasutada endobronhiaalseid meetodeid kuni koronaarpuudulikkuse tagajärgede kõrvaldamiseni, samuti kõrge hüpertensiooniga patsientidel. vererõhk. Endobronhiaalse ravi efektiivsus väheneb raske kardiopulmonaalse puudulikkuse korral. Arvestades aga, et sellistel juhtudel on viskoosse saladusega bronhide obstruktsioon raskendavaks ja sageli juhtivaks teguriks, ei saa kardiopulmonaalset puudulikkust pidada absoluutseks vastunäidustuseks bronhipuu taastusravile.

Suhteliselt väikese koguse vedeliku tilgutamine on terapeutilise bronhoskoopia ja bronhipuu kanalisatsiooni lahutamatu osa, tagades valdavalt suurte ja keskmise suurusega bronhide sisu eemaldamise. Bronhiaalne loputus ehk terapeutiline BAL on sõltumatu meditsiiniline protseduur, mille käigus tilgutatakse endobronhiaalselt märkimisväärne kogus vedelikku – 100–1500 ml ühe kopsu bronhidesse. Sel viisil pestakse sisu välja kõikidest hingamisteede osadest, sealhulgas kõige väiksematest bronhide okstest ja alveoolidest.

Kliinilises praktikas on kasutatud kahte peamist terapeutilise BAL-i tüüpi - bronhipuu pesemine läbi bronhoskoobi ja kopsuloputus läbi endotrahheaalse toru.

Bronhoskoopiline BAL viiakse tavaliselt läbi jäiga bronhoskoobi kaudu anesteesia all.

Kopsude ventilatsioon toimub süstimismeetodiga, mis tagab piisava gaasivahetuse avatud bronhoskoobi toruga, mis tekitab rohkem soodsad tingimused protseduuri lõpuleviimiseks ja selle täitmise aja lühendamiseks. Endobronhiaalselt läbi 2,5-3 mm läbimõõduga kateetri tilgutatakse isotoonilist naatriumkloriidi lahust, kuumutatakse kehatemperatuurini.

Iga kopsusagara bronhide harude järjestikune loputamine on end hästi tõestanud [Lukomsky GI et al., 1982]. Kateetri sisestamine soovitud lobaari või segmentaalsesse bronhi viiakse läbi juhendite ja muude seadmete abil. Igasse labasse tilgutatakse 100-200 ml isotoonilist naatriumkloriidi lahust. Mõnede kopsuhaiguste (tsüstiline fibroos) korral kasutatakse loputamiseks atsetüültsüsteiini lahust.

Lahust on mugav süstida 150 ml süstlaga. Vahetult pärast instillatsiooni aspireeritakse bronhide luumenist tuleva lahus ja pestakse välja bronhide sisu. Lahuse tilgutamist ja aspireerimist saab teha samaaegselt. Selleks sisestatakse paralleelselt kateetriga bronhipuusse metalltoru - aspiraator. Kui aspiratsiooni ajal esineb märkimisväärne bronhide sekretsiooni ja bronhide väikeste kihtide segunemine, korratakse bronhide loputamist. Instilleeritud lahuse maht bronhoskoopilise bronhide loputuse ajal on tavaliselt vahemikus 500 kuni 1500 ml. Bronhipuu obstruktiivsete muutustega on võimalik aspireerida pool või kolmandik süstitud vedeliku mahust.

Bronhide loputamise käigus paigaldatud vedelik jõuab nii väikseimate bronhide oksteni kui ka alveoolidesse, toimides koos pindaktiivse katte ja alveolaarsete rakuelementidega. Selle tulemusena pestakse pindaktiivne aine osaliselt välja, toimub rakumuutus, tekib interstitsiaalne turse, kopsude venitatavus väheneb ja gaasivahetuse tingimused halvenevad. Sellest tulenev mõõdukas hingamishäire kaob aga 24-48 tunni pärast.

Terapeutiline BAL on leidnud rakendust bronhiaalastma patsientidel, kellel on lämbumishood ja astma, millele tavapärasele ravile on raske reageerida. Nagu intensiivne ravimteraapia bronhiaalastma Näidustused BAL-i kasutamiseks ilmuvad üha vähem.

Kuna bronhide sisu siseneb alveoolidesse koos paigaldatud lahusega, tuleks mädaste korral vältida massiivset BAL-i. põletikuline protsess bronhide puus. Mädase protsessi korral, mida sageli täheldatakse selliste haiguste puhul nagu tsüstiline fibroos, on alveoolide nakatumise vältimiseks ja bronhide sisu tõhusa eemaldamise tagamiseks ratsionaalsem teha BAL-i väikese koguse lahusega ühekordselt. süstimine mitte rohkem kui 10-20 ml ja paigaldatud vedeliku kogumaht ei ületa 200 ml. Seda tehnikat nimetati väikese vedelikuhulgaga BAL-iks ehk “säästvaks” BAL-iks ja see on leidnud rakendust nii jäiga bronhoskoobiga bronhoskoopias kui ka bronhofibroskoopia tingimustes.

Total BAL läbi endotrahheaalse toru tehakse anesteesia all ühe kopsu ventilatsiooni taustal (joon. 37.1). Täispuhutavate kummimansettidega kaheluumenilise endotrahheaalse toru kasutamine tagab mõlema kopsu tihendamise nii eraldi ventilatsiooni eesmärgil kui ka tilgutava vedeliku paiskumise vältimiseks vastaskülje bronhipuusse. Topeltvalendiku endotrahheaalse toru õige asendi kontrollimiseks võib kasutada kopsu auskultatsiooni andmeid, röntgenuuringut ja 3 mm toru läbimõõduga bronhofibroskoopi, mis juhitakse läbi ühe toru valendiku.

Esmalt tehakse mõlema kopsu mehaaniline ventilatsioon, seejärel lülitatakse loputatud kops hingamisprotsessist välja. Endotrahheaalse toru valendiku kaudu viiakse põhi- või vahebronhi läbi 2,5-3 mm läbimõõduga polüetüleenkateeter, mille kaudu tilgutatakse kehatemperatuurini kuumutatud isotoonilist naatriumkloriidi lahust. Meetod näeb ette täieliku täitmise kopsuvedelik. See saavutatakse 1000-1500 ml lahuse ühekordse tilgutamisega. Täielikku täitumist tõendab vedeliku vastupidine vool läbi endotrahheaalse toru valendiku. Sissetulev vedelik koos väljapestud bronhoalveolaarse sisuga aspireeritakse läbi kateetri või endotrahheaaltoru valendiku * Väljendunud obstruktiivsete muutuste puudumisel bronhides aspireeritakse 90-95% süstitud vedelikust. BAL-i korratakse tavaliselt mitu korda.

Kopsuloputuskordade arv ühe protseduuri ajal ja tilgutatud lahuse kogumaht määratakse kopsust tuleva vedeliku visuaalse hinnangu alusel. BAL lõpetatakse pärast seda, kui bronhoalveolaarse sisu segunemine muutub ebaoluliseks ja sissetulev vedelik muutub peaaegu läbipaistvaks. Instilleeritud isotoonilise naatriumkloriidi lahuse maht kopsude täieliku loputamise ajal on mõnel vabatahtlikul 10 liitrit või rohkem. Kui see on hästi talutav, võib ühe seansi jooksul teha mõlema kopsu järjestikuse BAL-i. Total BAL läbi endotrahheaalse toru tagab nii bronhide kui ka alveoolide sisu leostumise ning on kõige tõhusam viis alveolaarse proteinoosi raviks.

Bronhoskoopiline võõrkehade eemaldamine bronhidest. Kaasaegsed bronholoogilised instrumendid tagavad valdava enamuse võõrkehade eemaldamise bronhides.

Võõrkeha ekstraheerimisele bronhides eelneb selle mitmekesisuse, suuruse ja asukoha endoskoopiline täpsustamine. Nende andmete kohaselt valitakse ekstraheerimismeetod ja bronhoskoopilised instrumendid. Jäiga bronhoskoobiga tehtud bronhoskoopial on võõrkehade eraldamise võime suurem kui bronhoskoopial. Esimese meetodi eelis on suuresti seotud võõrkeha kindlama haarde tagamisega tangidega, mis on protseduuri üks põhielemente. Kuid hoolimata suhtelisest deminutiivsusest võimaldab bronhofibroskoopiline aparatuur enamikul patsientidest bronhide võõrkehasid üsna kindlalt tabada ja eemaldada. Võõrkeha kahtluse korral näidatakse kohaliku tuimestuse all tehtud bronhofibroskoopiat esimese terapeutilise ja diagnostilise bronholoogilise uuringuna kui kergemini talutavat ja lihtsamat meetodit. Ainult siis, kui võõrkeha bronhofibroskoopiline ekstraheerimine on võimatu, on soovitatav kasutada bronhoskoopiat jäiga bronhoskoobiga anesteesia all. Algusest peale tuleks seda meetodit kasutada alla 10-aastastel lastel, kellel on suured võõrkehad, mis on komplitseeritud hingamispuudulikkuse ja massilise hemoptüüsiga ning millel on vastunäidustused kohaliku anesteesia kasutamisele.

Mõnikord on soovitatav kombineerida mõlemat tüüpi bronhoskoopiat bronhofibroskoopi läbiviimisega jäiga bronhoskoobi toru kaudu, eriti lastel, kellel on võõrkeha segmentaalsetes bronhiaalharudes, mida on raske "jäikade" tangidega kätte saada.

Bronhide võõrkehade eemaldamiseks bronhofibroskoopiga on soovitatav see läbi süstida suuõõne. Võõrkehade eemaldamiseks kasutatavate instrumentide põhitüüp on umbes 2 mm läbimõõduga, sakiliste lõugadega painduvad tangid (näiteks "alligaator" jne). Harvem kasutatakse sakiliste või lusikakujuliste käepidemetega haaretange. Ümarate võõrkehade puhul kasutatakse korvitüüpi käepidemeid, mida kasutatakse ka gastroenteroloogias sapikivide eemaldamiseks.

Bronhofiberskoobi saab viia võõrkeha juurde, mis asub bronhipuu mis tahes osas hingetorust subsegmentaalsete oksteni.

Pärast võõrkeha püüdmist tangidega eemaldatakse see koos bronhofibroskoopiga. Võõrkeha läbimise läbi bronhide ja hingetoru visuaalset kontrolli jätkatakse pidevalt, kuni see juhitakse läbi hääletoru ja eemaldatakse suuõõnde.

Võõrkeha ekstraheerimisel jäiga bronhoskoobi kaudu kasutatakse kõige sagedamini sakiliste lõualuudega tange, millega on mugav eraldada lameda või ebakorrapärase kujuga tahkeid võõrkehi, mis ei kipu murenema. Mutri tuuma või muude haaramisel kergesti purustatavate esemete eemaldamiseks kasutatakse gofreeritud fenestreeritud või suhteliselt õhukeste lameda lõugadega tange. Ümarate võõrkehade eemaldamiseks kasutatakse sfääriliste lõugadega tange.

Pärast bronhoskoobi toru viimist võõrkehale võimalikult lähedale võetakse sellest kinni tangidega, tõmmatakse toru juurde ja eemaldatakse läbi selle valendiku, kui see on väike, ja kui see on suurem kui bronhoskoobi toru läbimõõt, eemaldatakse koos bronhoskoobiga.

Pikka aega bronhipuus olnud orgaanilise päritoluga võõrkehade eemaldamine on raskendatud kaasneva mädase protsessi ja kasvust tingitud bronhi stenoosi tõttu. granuleeritud kude ja limaskesta paksenemine. Protseduuri hõlbustatakse, kui teatud tingimused on täidetud. Hoolikalt tuleb uurida bronhe ja aspireerida bronhide sisu, puudutamata kergelt veritsevat limaskesta optilise teleskoobi ja aspiraatoriga, et vältida isegi kerget verejooksu. Enne võõrkeha kinnipüüdmist on mõnikord vaja eemaldada seda hambumusega katvad graanulid. Verejooksu ja turse vähendamiseks on soovitav ravida limaskesta vasokonstriktoriga.

Bronhide võõrkehade eemaldamisega seotud vigadest ja ohtudest tuleb kõigepealt märkida võõrkeha nihkumise võimalust ja mõnikord ka kiilumist bronhide harusse, mille järel bronhoskoopiline ekstraheerimine muutub võimatuks. Selle tüsistuse põhjuseks on surve tangidega haaramisel võõrkehale, mis on bronhi luumenis nõrgalt fikseeritud. Nõelakujulise kehaga võib nihkumisega kaasneda tungimine bronhide seina. Kui bronhoskoopia käigus ei ole võimalik võõrkeha kinni püüda ilma seda nihutamata, siis tuleb ekstraheerimismeetodit muuta.

Teine oht on hapra võõrkeha killustumise võimalus ja fragmentide sattumine väikestesse bronhiaalharudesse. Seda tüsistust saab vältida, kui võõrkeha ei suru haaramise ajal tugevasti kokku ja kasutatakse sobivat tüüpi tange.

Harva esinevad tüsistused hõlmavad bronhide seina kahjustusi ja verejooksu. Ennetavad meetmed hõlmavad järgmist: õige valik võõrkeha eemaldamise suund, tangide lõugade haaramise välistamine bronhide seinast, võõrkeha edenemise pidev visuaalne jälgimine.

Ajutine terapeutiline oklusioon või bronhide tamponaad. Seda kasutatakse püopneumotoraksi ravimeetodina ja massiivse kopsuverejooksu peatamiseks.

Ajutine bronhide oklusioon ägeda püopneumotoraksi ravis viidi esmalt läbi lastel, kellel oli kopsude stafülokoki hävitamine, hiljem võeti meetod kasutusele täiskasvanud patsientide ravis [Putov N. V. et al., 1981]. Selle kasutamisele eelneb pleuraõõne sisu drenaaž ja aktiivne aspiratsioon. Bronhide oklusiooni näidustused ilmnevad jätkuva massilise õhu sissevõtmisel läbi drenaaži, mis takistab kopsu laienemist.

Bronhoskoopilist oklusiooni tehakse sageli 2.-5. päeval pärast pleuraõõne äravoolu. Selle aja jooksul viiakse läbi intensiivne antibakteriaalne, detoksifitseeriv ja taastav teraapia, mis parandab patsiendi seisundit.

Enne bronhide terapeutilise oklusiooni läbiviimist on vaja kindlaks määrata bronhopleuraalsete fistulite lokaliseerimine. Rindkere röntgenuuring, eriti enne püopneumotoraksi tekkimist tehtud radiograafiate juuresolekul, annab fistuli paikse diagnoosi, mis põhineb piiratud destruktiivse protsessi lokaliseerimisel teatud kopsupiirkonnas. Bronhoskoopiat kasutavad instrumentaalsed diagnostikameetodid põhinevad õhuvoolu peatamisel pleuraõõnde vastavate bronhide tamponaadi ajal, samuti bronhopleuraalse side tuvastamisel, sisestades endobronhiaalselt või pleuraõõnde värvilise vedeliku või gaasi.

Bronhide terapeutiline oklusioon vahtkäsnaga tehakse bronhoskoopia käigus jäiga bronhoskoobiga anesteesia all, eelistatavalt röntgenbronholoogiakabinetis.

Bronhoskoobi toru asetatakse suletava bronhi suu kohale. Bronhide sisu aspireeritakse hoolikalt, oklusioonitsooni tilgutatakse antibiootikumilahust. Käsna-blokaatori läbimõõt peaks olema 2-3 korda suurem kui ummistunud bronhi läbimõõt, et see ei liiguks bronhipuu teistesse osadesse. Käsna asukoha radioloogiliseks kontrollimiseks töödeldakse seda vedela või pulbrilise kontrastainega. Vahtkummist käsn keeratakse, haaratakse tangidega ja sisestatakse läbi bronhoskoobi toru bronhi luumenisse, kus see sirgub ja sobib tihedalt vastu bronhide seinu.

Bronhide edukast oklusioonist annab tunnistust õhuvoolu peatumine pleuraõõnest läbi drenaaži. Fluoroskoopiliselt võib täheldada pleura jääkõõne vähenemist ja kopsu sirgumist.

Vahtkummist käsna viibimise kestus bronhi luumenis on 7-10 päeva. Korduva bronhoskoopiaga see eemaldatakse, oklusioonitsooni distaalselt kogunenud saladus aspireeritakse ja bronhide oksad pestakse antiseptilise lahusega. Kui bronhoskoopia ajal või lähipäevil taastub õhuvool pleuraõõnde, siis saab bronhid värske vahtkummist käsnaga uuesti sulgeda.

Tulemusena kompleksne ravi ajutise oklusiooni kasutamisega saavutatakse 80% patsientidest bronhopleuraalsete fistulite paranemine ja pleeuropulmonaalse mädase protsessi kõrvaldamine. Mõnikord on väike "kuiv" pleura jääkõõnsus. Terapeutilise toime saavutamine on raske destruktiivse protsessi suure ulatuse ja selle progresseeruva olemuse korral, kus kopsu erinevates osades on mitu bronhopleuraalset fistulit.

Ajutise bronhide oklusiooni tüsistused on suhteliselt haruldased. Nende hulka kuuluvad destruktiivse protsessi pikenemine kopsus, vahtkummist käsna edasiliikumine subsegmentaalsetesse bronhide harudesse ja selle väljatõmbamise võimatus, käsna migreerumine proksimaalsetesse hingamisteedesse, kopsupõletiku teke. bronhide sein koos kõhre kaasamisega protsessi ja pikas perspektiivis tsikatritaalse bronhi stenoosi tekkega, bronhiektaasi teke.

Bronhide terapeutilise bronhoskoopilise tamponaadi näidustus on massiivne kopsuverejooks, mis ähvardab lämbumise teket ja mida ei saa peatada intensiivse raviga. ravimteraapia. Bronhiaalne tamponaad võib olla kiireloomulise kirurgilise sekkumise (kopsu resektsioon) ettevalmistamise element või iseseisev ravimeetod, eriti kui sellel on vastunäidustusi. kirurgiline ravi.

Massiivse kopsuverejooksu korral sarnaneb bronhide tamponaadi tehnika põhimõtteliselt ajutise endobronhiaalse oklusiooniga püopneumotooraksis. Protseduur viiakse läbi bronhoskoopia käigus jäiga bronhoskoobiga anesteesia all endoskoopiaruumis või operatsioonitoas. Bronhoskoopia algab vere aspireerimisega hingamisteedest ja visuaalse diagnostikaga. Pärast verejooksu allika lobari lokaliseerimise selgitamist süstitakse vahtkummist käsn lobaari bronhi.

Massiivse kopsuverejooksuga bronhide tamponaadi kestus on 24-48 tundi.Korduva bronhoskoopia käigus eemaldatakse käsn. Verejooksu taastumist pärast käsna eemaldamist ja trombide aspiratsiooni täheldatakse kolmandikul patsientidest, mis on korduva bronhide tamponaadi aluseks.

Ligikaudu sama efektiivne on bronhide ajutine oklusioon Fogerty sondiga, mis tehakse bronhofibroskoopia käigus kohaliku tuimestuse all.

Endobronhiaalseks kirurgilised sekkumised hõlmab bronhoskoopilisi instrumentaalseid terapeutilisi manipulatsioone, mille eesmärk on kõrvaldada hingetoru ja bronhide patoloogilised moodustised. Sellised sekkumised võivad olla teatud hingamisteede haiguste radikaalse ravi iseseisev tüüp või olla abiprotseduur, mis hõlbustab rekonstruktiiv- ja muudeks transtorakaalseteks operatsioonideks valmistumist ning võib olla ka palliatiivne. terapeutiline toime mille eesmärk on taastada hingamisteede avatus mittetoimivate kasvajate korral.

Traditsiooniliste endobronhiaalsete kirurgiliste sekkumiste kõrval, mis põhinevad tangide või muude spetsiaalsete instrumentide abil mehaanilisel toimel, on kliinilises praktikas rakendust leidnud elektrokirurgiliste, krüokirurgiliste, laser- ja muude eriseadmete kasutamisega seotud meetodid.

Bronhoskoopilised kirurgilised sekkumised, mida tinglikult nimetatakse mehaanilisteks, viiakse läbi tavapäraste endoskoopiliste instrumentide ja mõnede seadmete abil, mis hõlbustavad endobronhiaalsete meditsiiniliste manipulatsioonide sooritamist. Kirurgiliste sekkumiste peamised eesmärgid on neoplasmide eemaldamine ja hingamisteede stenoosi kõrvaldamine.

Kõige tavalisem viis hingetoru ja bronhide patoloogiliste moodustiste eemaldamiseks on jäiga bronhoskoobiga bronhoskoopia käigus neid biopsia või muude tangidega hammustada. Suhteliselt väike koe maht (umbes 3 mm), mida saab haarata tangide lõualuudega, võimaldab seda meetodit kasutada suhteliselt väikeste healoomuliste kasvajate, granuleeritud kasvajate eemaldamiseks. Hammustades on eelistatav eemaldada kasvajad, millel on hästi moodustatud jalg [Perelman M.I. et al., 1981].

Mehaaniline eemaldamine viiakse läbi kasvajakoe raske verejooksu puudumisel. Kui mõne koefragmendi hammustamisel tekib mõõdukas verejooks, siis manipuleerimine peatatakse ja võetakse meetmeid verejooksu peatamiseks, kasutades nii ravimeid kui ka bronhide tamponaadi.

Nn mehaanilisi kirurgilisi sekkumisi tehakse hingetoru ja bronhide suurte kasvajate korral radikaalse raviviisina harva. Mõnel patsiendil saavutatakse suurte kasvajate edukas eemaldamine spetsiaalsete tehnikate abil (koe lõikamine terassilmusega polüpektoomia jaoks või kasvaja ettevaatlik koorimine bronhide seinast bronhoskoobi toruga).

Bougienage'i kasutatakse sagedamini hingetoru ja peamiste bronhide tsikatritiaalse stenoosi raviks. Bougienage'iga terapeutilisele bronhoskoopiale eelneb diagnostiline bronhoskoopia, mille käigus määratakse kindlaks stenoosi tüüp ja aste, ulatus ning välistatakse kasvajaline protsess.

Bougienage'i jaoks luuakse kõige soodsamad tingimused anesteesia all oleva jäiga bronhoskoobiga bronhoskoopia käigus.

Stenootiliste hingamisteede laiendamine toimub bronhoskoobi toru või spetsiaalsete bougies'ega. Kõige olulisem hetk on bronhoskoobi toru või laiendaja esialgne liikumine läbi stenoosi piirkonna. Trahheobronhiaalse seina rebenemise vältimiseks ei tohiks bronhoskoobi toru läbimõõt ületada stenoosi kohas olevate hingamisteede läbimõõtu rohkem kui 2 mm võrra. Otseselt instrumendi edasiviimisega võrreldes on otstarbekas kasutusele võtta pöörd-translatsiooniliigutustega bronhoskoopiline toru, mis mõjub kudedele õrnemalt. Jõudu saate rakendada ainult siis, kui olete kindel, et bronhoskoobi toru liigub täpselt läbi ahenenud bronhi valendiku, mitte ei eemaldu sellest. Visuaalne kontroll läbi bronhoskooptoru bougienage'i ajal tagab selle õige suuna.

Pärast stenoosipiirkonna läbimist eemaldatakse bronhoskoop ja bougienage korratakse suurema läbimõõduga bronhoskoopilise toruga. Väga tiheda armkoe dissekteerimiseks koos membraansete stenoosidega, mis ei allu bougienage'ile, on kasutatud spetsiaalseid pikki nuge.

Enamiku patsientide bougienage võimaldab teil kiiresti kõrvaldada hingetoru ja bronhide stenoosi, kõrvaldada ventilatsioonihäired. Hingamisteede normaalse läbilaskvuse püsivat taastamist saavutatakse siiski harva. Reeglina täheldatakse 3-6 nädala pärast või varem stenoosi kordumist, mis nõuab korduvaid terapeutilisi manipuleerimisi.

Enne rakendamist aastal kliiniline praktika Krüokirurgiliste ja laserendoskoopiliste sekkumiste puhul oli bougienage üks juhtivaid bronhoskoopilisi meetodeid hingetoru ja bronhide stenooside raviks. Viimastel aastatel on see muutunud harvemaks ja toimib peamiselt adjuvantravina, valmistudes teist tüüpi endobronhiaalseteks operatsioonideks.

Ilma metoodiliste nõuete range järgimiseta tehtud bronhoskoopiline bougienage võib olla komplitseeritud trahheobronhiaalsete seinte rebenemise või perforatsiooniga, samuti verejooksuga.

Endoskoopilised elektrokirurgilised sekkumised viiakse läbi kahe peamise tehnika abil: kasvaja elektroekstsisioon diatermilise silmusega ja kudede elektrokoagulatsioon ühe elektroodi – elektronoaga.

Seadmete hulka kuulub elektrokirurgiline agregaat, mille toiteallikas genereerib kõrgsageduslikku diatermilist voolu pideval lõikerežiimil või katkendlikul koagulatsioonirežiimil, samuti segarežiimil. Selle ploki külge on kinnitatud kaks elektroodi: passiivne - suure kontaktpinnaga metallplaat, mis on kinnitatud patsiendi reie või sääre külge, ja aktiivne - üks endoskoopilistest instrumentidest (diatermiline silmus või elektrinuga).

Elektroodide kontaktpindade pindalade suhte järgi on vooluvõimsus passiivse elektroodi piirkonnas tühine ja aktiivse elektroodi piirkonnas väga kõrge. Soojuse teke, mis tekib aktiivse elektroodi koostoimel koega, on piisav selle dissektsiooniks või hävitamiseks.

Bronhoskoopilised elektrokirurgilised sekkumised tehakse bronhoskoopia ajal jäiga bronhoskoobiga anesteesia all või bronhoskoopia ajal kohaliku tuimestuse all. Diatermiline silmus sisestatakse endobronhiaalselt fluoroplastilise kateetri sisse läbi bronhofibroskoopi instrumentaalkanali. Jäiga bronhoskoobiga bronhoskoopia puhul võib selleks kasutada ka spetsiaalset optilise teleskoobiga kombineeritud juhikut.

Hingetoru või bronhide neoplasmile visatakse diatermiline silmus, viiakse selle aluse alla ja pingutatakse. Seejärel tõmmatakse diatermilise voolu taustal silmus aeglaselt kateetrisse ja kasvaja elektroekstsiseeritakse.

Kui diatermiasilmus tõmmatakse liiga kiiresti kateetrisse, võib tekkida kasvaja aluse mehaaniline ristumine ilma elektrokoagulatsioonita, millega kaasneb verejooks.

Sõltuvalt neoplasmi suurusest varieerub elektroekstsisiooni kestus 3-80 s. Kasvaja ekstraheerimine trahheobronhiaalsest puust viiakse läbi tangide abil, et eemaldada bronhide võõrkehad. Kui kasvaja suurus ületab jäiga bronhoskoobi toru läbimõõdu, siis pärast tangidega haaramist eemaldatakse see koos bronhoskoobiga.

Hingetoru ja bronhide kasvaja eemaldamine on saavutatav nii ühekordse kui ka korduva koe elektrilise ekstsisiooni tulemusena ditermilise silmusega. Samaaegne eemaldamine on võimalik, kui kasvaja paikneb hingetorus või ühes bronhitüves. Kahele või enamale bronhiaalsele harule levimisel eemaldatakse kasvaja osade kaupa. Diatermilise silmuse abil sekkumiste kasutamist piirab peamiselt võimatus viia seda kasvaja aluse alla. Selline olukord võib tekkida laiapõhjalise kasvaja ja selle invasiivse kasvu, bronhide valendiku tiheda ummistuse korral kasvaja poolt ja kasvaja paiknemise korral raskesti ligipääsetavates segmentaalharudes.

Elektrokirurgiliste kirurgiliste sekkumiste võimalused elektroonika abil on väiksemad kui diatermilise silmuse kasutamisel. Suurte neoplasmide elektrodestruktsioon nõuab mitmekordse bronhoskoopia ajal mitmeid toiminguid. Seda meetodit kasutatakse sagedamini granuleeritud kasvajate, bronhide seinte veritsevate piirkondade, bronhide fistuli limaskestade elektrokoagulatsiooniks ja seda kasutatakse palju harvemini hingamisteede avatuse taastamiseks mittetoimivate kasvajate korral [Ovchinnikov A. A., Filippov M. V., 1984].

Krüokirurgilised operatsioonid viiakse läbi kudede eksponeerimisel ülimadalatele temperatuuridele (-160-180 °C). Krüoteraapia läbi bronhoskoobi viiakse läbi spetsiaalse krüosondiga, mille läbimõõt on umbes 5 mm, pikkus 50-55 cm.. Ülimadala temperatuurini jahutamine saavutatakse krüosondi sees õhukeste torude süsteemi kaudu ringleva vedela lämmastiku abil. Ülimadal temperatuur tekib ainult krüoinstrumendi otsas; ülejäänud krüosondi pind ei allu vaakumsoojusisolatsiooni tõttu olulisele jahutamisele.

Krüokirurgilised sekkumised tehakse bronhoskoopia ajal jäiga bronhoskoobiga.

Krüosond juhitakse bronhoskoopilise toru kaudu trahheobronhiaalsesse puusse. Pärast otsa kokkupuudet hingetoru või bronhide patoloogilise moodustisega suunatakse krüoinstrumendile vedel lämmastik ja kude külmutatakse temperatuurini -160 °C. Ühekordse krüoteraapia kestus on 1-3 minutit. Seejärel peatatakse vedela lämmastiku juurdevool ning krüoots ja külmunud kude sulatatakse. Pärast seda saab krüosondi eemaldada või teisaldada koe teise piirkonda.

Külmutatud koe maht sõltub krüoteraapia kestusest. Patoloogilise moodustumise märkimisväärse suurusega korral korratakse ühe protseduuri jooksul mitu korda krüorakendust koe erinevatele osadele.

Kudede külmutamisega kaasneb selle nekroos, millele järgneb äratõukereaktsioon ja regenereerimisprotsess. Krüoteraapia tulemusena saavutatakse patoloogiliste moodustiste suuruse vähenemine kuni täieliku vastupidise arenguni.

Kliinilises praktikas on kasutust leidnud kaks krüokirurgiliste sekkumiste võimalust: krüodestruktsioon, mille puhul tehakse ainult kudede külmutamist, ja krüoresektsioon, sealhulgas krüoteraapia, millele järgneb nekrootilise koe mehaaniline eemaldamine biopsiatangide või muude instrumentidega.

Selleks viiakse läbi endobronhiaalne krüokirurgiline sekkumine osaline eemaldamine hingetoru ja bronhide mitteoperatiivsed kasvajad koos hingamisteede avatuse taastamisega, samuti hingetoru tsikatritiaalse stenoosi, larüngo-trahheaalse papillomatoosi raviks [Rusakov M. A., 1981; Sanderson D. et al 1981].

Krüodestruktsiooni tüsistused hõlmavad hingetoru ja bronhide stenoosi astme suurenemist koe turse tõttu krüoteraapia tsoonis, verejooksu.

Suure energiaga laserite bronholoogiline rakendamine on võimaldanud põhjapanevalt areneda uut tüüpi endobronhiaalne kirurgia - kontaktivabad kirurgilised sekkumised, mille käigus hingetoru ja bronhide patoloogiliste moodustiste hävitamine toimub laserkiirguse mõjul.

Endobronhiaalse laserkirurgia kasutuselevõtt kliinilises praktikas sai võimalikuks pärast seda, kui kavandati spetsiaalsed valgusjuhid ja teravustamissüsteemid, mis tagavad suure võimsustihedusega kiirguse edastamise kokkupuutekohta.

Bronhoskoopilises kirurgias kasutatakse kahte peamist laseritüüpi: CO2 laser ja neodüüm-ütrium-alumiiniumgranaat (YAG) laser. CO2 laserkiirguse edastamiseks kasutatakse jäikaid valgusjuhte, seetõttu piirdub selle kasutamine jäiga bronhoskoobiga bronhoskoopiaga. Mitmekülgsemad on endoskoopilised lasersüsteemid neodüüm-YAG-laseriga, mille kiir edastatakse läbi painduva fiibervalgusjuhi.

Laseroperatsioonid neodüüm-YAG-laseriga võimsusega 100-120 W tehakse nii lokaalanesteesias bronhoskoopias kui ka jäiga bronhoskoobiga anesteesias bronhoskoopias. 0,5 mm läbimõõduga monofilamentkvartsvalgustite kasutamine võimaldab luua 1–1,5 mm läbimõõduga kiirguspunktis võimsustihedust kuni 100 W/mm2.

Kiudvalgusjuht on paigaldatud umbes 2 mm läbimõõduga fluoroplasti kateetrisse, säilitades samal ajal ruumi suruõhu varustamiseks.

1060 nm lainepikkusega neodüüm-YAG-laseri kiirgus on spektri infrapunaosas ja seda silm ei taju. Laserkiirguse juhtimiseks on endoskoopilise laseri paigaldusega kaasas madala energiatarbega heelium-neoonlaser lainepikkusega 630 nm, mis annab kiirele punase värvi. Heelium-neoon laserkiir projitseeritakse trahheobronhiaalsetele seintele umbes 1 mm läbimõõduga punase laigu kujul.

Bronhofibroskoopilise tehnika puhul sisestatakse trahheobronhiaalpuusse läbi bronhofibroskoopi instrumentaalkanali monofilamentvalgusjuhiga kateeter. Kiudvalgusjuht paigaldatakse umbes 0,5 cm kaugusele hingetoru või bronhide patoloogilisest moodustumisest. Keskendudes heelium-neoon laserkiire punase laigu asukohale, valige kokkupuute koht. Laserfotokoagulatsioon viiakse läbi pideva visuaalse kontrolli all. Neodüüm-YAG-laseri kiirgus edastatakse impulsside seeriatena (5-6) lühikeste seeriate vaheaegadega.

Kokkupuute kogukestus sõltub patoloogilise moodustumise suurusest. Ühe protseduuri ajal võib vaja minna 200 või enam impulssi. Suuna muutmine laserkiir koe erinevate osade fotokoagulatsiooni eesmärgil viiakse see läbi bronhofibroskoopi distaalse otsa painutamise teel. Lasersekkumise ajal puhutakse valgusjuhi distaalset otsa suruõhuga, et kaitsta seda kudedega suhtlemisel tekkivate toodete eest.

Neodüüm-YAG laserkiirguse mõjul moodustub koes kolm tsooni, mis erinevad temperatuuri tõusu ja rakukahjustuse olemuse poolest. Esimeses tsoonis tõuseb temperatuur 900-1000 °C-ni, mis põhjustab koeosakeste aurustumist ja purskamist, koaguleerunud rakkude amorfse massi teket. Teist tsooni iseloomustab temperatuuri tõus 300–400 °C-ni, osa koevedeliku aurustumine koos arvukate kokkusurutud ja deformeerunud rakkudega vooderdatud õõnsuste tekkega. Koe kolmandas tsoonis, kus temperatuur ulatub 70-200 °C-ni, tekib koagulatsiooninekroos ilma aurustumiseta. Laserimpulsi lühikese kestuse tõttu ei jõua hetkeliselt eralduval soojusel kiiritustsoonist kaugemale levida ning erinevalt teistest termilistest kahjustustest on laserimpulsside mõjul tekkinud põletustel mõjutatud ja ümbritseva terve koe vahel terav piir. Gamaleya N.F., 1981]. Ilmselgelt kaasneb seetõttu laserkirurgiliste sekkumistega fotokoagulatsioonitsooni ümbritsevate kudede kerge reaktsioon.

Endoskoopiliselt väljendub laserfotokoagulatsioon valkja või pruunika pinnaga kraatrikujuliste koesüvendite ilmnemises. Ühe impulsi jooksul koaguleerub umbes 3 mm2 kude. Samal ajal eraldub väljahingamisel hingamisteedest suitsu. Korduva impulsslaseriga kokkupuute korral toimub kudede söestumine (karboniseerumine).

Bronhoskoopiline laserkirurgia on end tõestanud tõhus meetod hingetoru ja bronhide neoplasmide ravi. Kell healoomulised kasvajad laserfotokoagulatsioon võimaldab teil täielikult eemaldada endobronhiaalse kasvuga kasvaja ja see on radikaalne ravi.

Pahaloomuliste kasvajate korral kasutatakse endoskoopilist kokkupuudet suure energiaga laseriga tavaliselt palliatiivse sekkumisena juhul, kui on vastunäidustused transtorakaalsele kirurgilisele ravile, et eemaldada kasvaja endobronhiaalne osa ja taastada hingamisteede läbilaskvus. Laserfotokoagulatsiooni abil saab kasvaja täielikku hävitamist saavutada ainult bronhogeense vähi mitteinvasiivse kasvu staadiumis.

Endobronhiaalne laseriga kokkupuude võimaldab hävitada mitte ainult kasvaja, vaid ka armkoe ning kõrvaldada hingetoru ja bronhide tsikatritsiaalne stenoos. Laseri sekkumine on kõige tõhusam mitte üle 1 cm pikkuse tsikatritiaalse stenoosi korral.

Bronhoskoopiline laserfotokoagulatsioon võimaldab teil kõrvaldada hingetoru ja bronhide veritsevad moodustised, granuleeritud ja papilloomid, samuti mõned muud tüüpi patoloogiad.

Bronhoskoopiliste lasersekkumiste (hingetoru või bronhi seina perforatsioon, verejooks, lämbumine, südameseiskus) tüsistused on haruldased. Surmaga lõppenud tüsistused tekivad peamiselt mitteoperatiivsetel patsientidel pahaloomulised kasvajad, kes on raskes seisundis ja esinevad sagedusega kuni 0,3%.

Terapeutiline torakoskoopia. Seda kasutatakse pleuraõõne desinfitseerimiseks ja erinevate endopleuraalsete kirurgiliste sekkumiste läbiviimiseks. Diagnostilises torakoskoopias kasutatavate instrumentide kõrval kasutatakse endopleuraalsete terapeutiliste manipulatsioonide jaoks spetsiaalset kirurgilist torakoskoopi, milles toru on kombineeritud optilise teleskoobiga ja millel on instrumentaalkanal.

Pleuraõõne torakoskoopilise ravi peamised näidustused on äge ja krooniline pleura empüeem.

Terapeutiline torakoskoopia tehakse tavaliselt anesteesia all, kuid raskete puudumisel hingamispuudulikkus seda saab teha ka kohaliku tuimestuse all.

Torakotsenteesi asukoht sõltub empüeemi õõnsuse asukohast ja määratakse esialgselt radioloogiliste andmete põhjal. Pärast torakoskoobi kasutuselevõttu hinnatakse visuaalselt pleuraõõne seisundit, tuvastatakse intrapleuraalsed adhesioonid, fibriini ülekatted, bronhopleura fistulite tunnused ja hinnatakse kopsu kollapsi astet. Empüeemi õõnsuse kanalisatsioon hõlmab mädase sisu aspireerimist, fibriinsete ja mädane-nekrootiliste ladestiste eemaldamist, lahtiste kleepumiste hävitamist, pesemist antiseptilise lahusega.

Endoskoopiliste instrumentide või optiliste teleskoopide jaoks mõeldud endopleuraalsete terapeutiliste sekkumiste võimalused laienevad samaaegse sisestamisega pleuraõõnde läbi torakoskoobi teise toru täiendava torakotsenteesiava. Mädase-kiuliste lademete ja eraldi adhesioonide eemaldamiseks kasutatakse samal eesmärgil spetsiaalseid sonde ja tange, samuti empüeemi õõnsuse pesemiseks - ultraheliseadmeid [Kabanov A. N., Sitko L. A., 1985]. Terapeutiline torakoskoopia lõpetatakse kummist drenaažitoru sisestamisega läbi torakoskoobi.

Sanatoorse torakoskoopia tüübid hõlmavad terapeutilist torakoabstsessoskoopiat. Seda meetodit kasutatakse suurte kopsuabstsesside korral koos kopsukoe sekvestreerimisega.

Torakotsenteesi koht asub lagunemisõõne keskpunkti kohal ja vedela sisu juuresolekul - 1-2 cm kõrgusel selle tasemest. Pärast abstsessi kontrollpunktsiooni ettenähtud kohas nõela ei eemaldata; see toimib juhendina selle kõrval oleva troakaari tutvustamisel. Pärast abstsessi õõnsuse uurimist ja vedela sisu aspireerimist eemaldatakse ettevaatlikult eraldatud nekrootiline kopsukude ja fibriini trombid. Tekkinud kerge verejooks peatatakse elektrokoagulatsiooniga. Protseduur lõpetatakse lagunemisõõne pesemisega antiseptilise lahusega ja torakoskoopilise drenaažiga.

Torakoabtsessoskoopia võimaldab kõrvaldada joobeseisundi nähtused ja kiirendab kopsu hävimiskolde paranemist.

Terapeutilist torakoskoopiat kasutatakse pleuraõõne desinfitseerimiseks traumaatilise hemotooraksi korral, eemaldades nii hüübimata vere kui ka selle voldid [Avilova OM et al., 1986].

Esimeste torakoskoopiliste kirurgiliste sekkumiste hulka kuuluvad torakoakustika – kopsutuberkuloosihaigete pleura adhesioonide põletamine, mille Jacobeus tutvustas 1913. aastal. Viimastel aastatel tehakse operatiivset torakoskoopiat kõige sagedamini spontaanse pneumotooraksiga, et hävitada härg ja adhesioone tekitav härg ja vältida adhesioonide teket. kopsude laienemine. Torakoskoopiliste kirurgiliste instrumentidena kasutatakse diatermokoagulaatorit ja laserseadmeid.

Elektrokirurgiliste sekkumiste käigus sisestatakse diatermokoagulaator läbi kirurgilise torakoskoobi instrumentaalkanali või täiendava torakotsenteesi abil. Pärast diatermokoagulaatori toomist bulla pinnale viiakse selle seina elektriline hävitamine läbi aluse koagulatsiooniga. Sarnasel viisil hävivad üksikud adhesioonid parietaalse ja vistseraalse pleura vahel.

Laserkirurgiliste sekkumiste jaoks, nagu bronhoskoopia puhul, kasutatakse painduva monofilamentvalgusjuhiga neodüüm YAG laserit. Valgusjuht juhitakse spetsiaalse juhiku abil pleuraõõnde. Sel eesmärgil võib kasutada ka fiiberendoskoope. Laserkiire suunamisel bulloossele moodustisele viiakse läbi selle seina ja aluse fotokoagulatsioon.

Diatermilist ja laserkoagulatsiooni kasutatakse hästi ligipääsetavate keskmiste ja väikeste bulladega, püüdes nende hävitamise poole. Laserfotokoagulatsiooni eelisteks on pullide kontaktivaba hävitamine, energia täpse doseerimise võimalus ja pidev visuaalne kontroll hüübimisprotsessi üle.

Talgi või muude kemikaalide endopleuraalset pihustamist saab kasutada pleuraõõnes adhesioonide moodustamiseks ja haiguse kordumise vältimiseks.

Haruldasemate torakoskoopiliste kirurgiliste sekkumiste hulka kuuluvad parietaalne pleurektoomia, intrapleuraalne sümpatektoomia ja vagotoomia, võõrkehade eemaldamine jne.

Kasutatud ravimid:

Kõige tõhusam ravi on bronhide puu puhastamine. Sanitaarmeetodid jagunevad tavaliselt passiivseteks, mis hõlmavad posturaalset (positsioonilist) drenaaži ja rögalahtistit, ja aktiivseteks, mis seisnevad bronhide sisu aspireerimises, nende pesemises (loputamises) ja sellele järgnevas meditsiiniliste ainete sisestamises bronhidesse [Struchkov V. I. , Lokhvitsky S. V., 1972].

Kohustuslikuks tuleb pidada bronhipuu positsiooni äravoolu, mis viiakse läbi rangelt vastavalt lokaliseerimisele. Basaalbronhoektaasia korral eemaldatakse bronhide saladus, riputades torso üle voodi serva või tõstes oluliselt voodi jalaotsa; bronhoektaasi lokaliseerimisega IV ja V segmendis - lamades selili, voodi peaotsaga alla lastud ja patsiendi külje alla asetatud padjaga.

Bronhektaasiaga patsientidel on posturaalne drenaaž kohustuslik vähemalt 2 korda päevas (hommikul pärast und ja õhtul enne magamaminekut). Haiguse ägenemise ajal tuleb drenaaži kasutada korduvalt, iga kord, kuni bronhipuu on võimalik täielikult sisust vabanenud.

Posturaalse drenaaži mõju saab tugevdada rögalahtistite määramisega: 3% kaaliumjodiidi lahus, termopsise ürdi leotis (0,6: 180,0), 1 spl iga lahust 4-6-8 korda päevas; bromheksiini või bisolvoni tabletid 4-8 mg 3 korda päevas või inhalatsioonidena; mucovista 3 ml 20% lahuse aerosoolina jne. On näidatud, et krooniliste kopsuhaigustega patsientidel suurendab posturaalne drenaaž kombinatsioonis vibromassaaži ja köhimisega kopsude forsseeritud elutähtsuse kiirust.

Bronhide puhastamise aktiivsed meetodid. Rõhutades bronhide puu passiivsete sanitaarmeetodite tähtsust, tuleb siiski märkida, et bronhide enesepuhastusrefleksi väljendunud pärssimine KOK-i ja eriti bronhektaasiaga patsientidel ei võimalda loota tõhusale. bronhipuu vabastamine selle sisust, kasutades ainult neid meetodeid.

Aktiivne, omamoodi invasiivne bronhoektaasia ja kahjustatud bronhide äravoolu meetod - hingetoru ja bronhide mikrodrenaaž (perkutaanne mikrotrahheostoomia), bronhoskoopiline drenaaž, bronhipuu loputamine, endobronhiaalne kateteriseerimine röntgenikontrolli all koos bronhektaasi sisu aspiratsiooniga ja sellele järgnev antimikroobsete, põletikuvastaste, bronhodilataatorite ja muude ravimite manustamine.