See on haiguse ohtlik vorm. Isegi spetsialistide kvalifitseeritud abiga, ravimite võtmise ja depressiivsest seisundist väljumisega kordub haigus uuesti. Inimene võib naasta tavaellu. Ta tegutseb, abiellub, töötab, taastub ja loob kontakte. Kuid mis tahes põhjus põhjustab depressiivset haigust.

Depressiivseid seisundeid on raske märgata ja üksteisest eristada. Artiklis räägime teile, kuidas püsivat depressiooni ära tunda ja mida patsiendiga teha.

Häire tunnused ja erinevused

Resistentne inimene unustab ravimeid võtta või arvab, et ta ei vaja neid. Mõnikord teeb ta seda meelega. Ta on märgatav. Need on sarnased neuroosi, kilpnäärmehaiguse, kroonilise väsimuse bipolaarse vormiga. Seetõttu on oluline kindlaks teha haiguse vorm ja arstiga ausalt suhelda. Diagnoosi on raske panna.

Mõnikord varjavad patsiendid tagasipöördumist alkoholi ja suitsetamise juurde. Nad kasutavad heroiini. Depressiooni süvendavad sõltuvused, südame-, kilpnäärmehaigused. Kuna arst kirjutab välja rahusteid, antidepressante ja muid ravimeid, ei tohi neid segada alkoholi ega narkootikumidega. Oluline on olla oma sõltuvuse osas oma arstiga aus. Antidepressantide ignoreerimine raskendab tõsist vaimset seisundit.

Kui patsient on varem kannatanud täitmatuse või raske abielulahutuse all, põhjustab iga negatiivne sündmus või meeldetuletus tagasituleku. Ta ei taha endaga võidelda ja reaktsioone kontrollida.

Välimuse põhjused

Depressioonis inimene tunneb end kõige sagedamini soovimatu ja hüljatuna. Ärrituvustunne tuleneb väiksemast häirest, probleemidest isiklikus elus, suutmatusest või soovimatusest raha teenida. Patsient ei suuda depressioonist ja depressioonist üle saada. Sümptomid muutuvad iseloomuomadusteks ja elustiiliks. See nõuab terapeutilist lähenemist ja psühholoogilist abi.

Resistentse depressiooni naasmise põhjused on huvi kadumine tuleviku ja oleviku vastu, närviline töö, suutmatus meeldida ja elu tunda.

See võib põhjustada ebaõiget ravi. Inimene haletseb ennast ja kaotab võimaluse tähendust leida. Teda kummitavad enesetapumõtted. Niipea, kui ta hakkab masendusse langema, tabab teda ka närvivapustus. Suur tähtsus milline on patsiendi suhe teistega.

Vale diagnoos või ravi leevendab ainult depressiooni sümptomeid. Mõnda aega patsient rahuneb. Näiteks ravige depressiooni, mitte neuroosi. Või nimetatakse psühhoosi maniakaalset vormi reaktsiooniks stressile. Selline ravi ei võimalda patsiendil riigist välja tulla. Häiretüüpide eraldamine ja diagnoosimine on väga oluline. Pädev psühhoterapeut ja ravi antidepressantidega aitavad depressiivse seisundiga toime tulla.

Depressiooni vormid

Resistentsetel tingimustel on mitu vormi.

• Kui patsienti jälgis mitteprofessionaalne psühholoog, ilmneb tal absoluutne resistentne depressioon. Eelmine olek võeti teiseks. Põhjused jäävad. Patsient kogeb taas enesekindlust, kaotab elu mõte ja püüab endale haiget teha.
• Sekundaarset vormi iseloomustab raviga kohanemise kaotus. Määratud ravimid patsiendile ei mõju. Ta on ravimiresistentne.

• Negatiivne vorm väljendub võimetuses tajuda ravimeetodit. Ülitundlikkus põhjustab esialgu depressiooni märke füüsilisel tasandil. Siis provotseerib sagedasi rikkeid. Siin on põhjus vales diagnoosis (psühholoogi süü). Vea tuvastamine aitab asjadel käima saada. närvisüsteem.
• Pseudoresistentsus on tavaline. Jällegi on põhjus vales ravis. Sümptomite ebapiisav uurimine, kiire konsultatsioon, halbade spetsialistide ravi põhjustavad selget tervise halvenemist. Häire ei läinud üle, ainult märgid muutusid korraks tuhmiks.

Miks häiret on raske ravida

Depressioon omandab raske, ravimatu vormi. Vale diagnoos tugevdab sümptomeid ja toob esile uued. Halvad harjumused ja madal enesekontroll süvendavad häire mõju. Mõnikord ei taha patsient sellest seisundist nii palju välja tulla, et lõpetab ravimite võtmise. Ravi mõjutavad ebastabiilsed ja rasked suhted abikaasaga, raske rahaline olukord, viletsates tingimustes elamine.

Skisofreeniaga patsiente, kes on ravile resistentsed, iseloomustavad vaatamata käimasolevale ravile üsna väljendunud positiivsed ja negatiivsed sündroomid haigused, kognitiivse puudulikkuse väljendunud ilmingud, püsiv ebatavaline käitumine, selged afektiivsed häired, kõrge enesetapurisk.

Terapeutilise resistentsuse kriteeriumid:

• Haiguse sümptomid ei allu ravile ja püsivad pikka aega;
• Haiguse ebasoodne kulg koos sagedaste ägenemisperioodidega;
• Haiguse käik muutub krooniliseks;
• Efekti puudumine, vaatamata peamistele linkidele suunatud ravile haiguse patogenees;
• Teraapia rasked kõrvaltoimed;
• Madal sotsiaalne ja tööalane kohanemise tase.

Skisofreenia kulgemise refraktaarsete variantide probleemi kontekstis tuleb meeles pidada, et psühhotroopsete ravimite tundlikkuses ja nende ainevahetuse omadustes on etnilisi, vanuselisi ja soolisi erinevusi.

Juba esimese psühhootilise episoodi ajal on ligikaudu 10% skisofreeniaga patsientidest antipsühhootilisele ravile nõrk vastus. Klosapiini kasutamine mõjutab pooltel neist patsientidest.

Iga järgneva skisofreenia retsidiiviga suureneb risk haigestuda vastupidavad variandid haiguse kulgu.

20–45% kõigist patsientidest loetakse ravile osaliselt reageerivaks. Need patsiendid on suhteliselt madal tase sotsiaalne ja tööalane kohanemine, nende elukvaliteet halveneb, sagedased retsidiivid haigused, ekstrapüramidaalsed sümptomid.

Kui psühhotroopne ravim ei anna oodatud toimet ega nõrgenda sihtsümptomite raskust, tuleb see asendada mõne muu ravimiga.

Paljud uuringud näitavad, et psühhotroopse ravimi vahetamine peaks toimuma mitte varem kui 6-8 nädalat pärast esimese ravimi määramist.

Kodused psühhiaatrid eelistavad varasemat ravimivahetust – 4-6 nädalat ravi. Kuid patsient peab saama piisava aja jooksul piisavas koguses ravimeid. Seda reeglit on oluline järgida eriti siis, kui on planeeritud uue ravimi täiendav määramine. Sageli võib täheldada, et patsiendi ja eriti tema lähedaste välise surve all hakkab arst ebamõistlikult suurendama ravimi annust või lisab monoteraapiasse uusi ravimeid. Siiski tuleb meeles pidada, et enamikes uuringutes ei ole skisofreenia kombineeritud ravi tõhusus mitme psühhotroopse ravimiga tõestatud. Meie hinnangul on kahjulik praktika määrata skisofreeniahaigele “resistentse”, arsti sõnul haiguse kulgemise variandi puhul mitu antipsühhootikumi, üsna tavaline nähtus. On tõenäoline, et väikese patsientide rühma jaoks (noored, mehed) võib piiratud aja jooksul siiski olla võimalik kahe antipsühhootikumi (nt tüüpiline ja ebatüüpiline) mõistlik kombinatsioon. Rõhutame, et kaasaegne psühhiaatria eelistab skisofreenia puhul tingimusteta monoteraapiat.

Praegu kasutatakse skisofreenia puhul järgmisi terapeutilise resistentsuse formaalseid määratlusi: püsivad positiivsed sümptomid BPRS-i skaala kategooriates, nagu hallutsinatsiooniline käitumine, kahtlus, ebatavaline mõtete sisu, mõõdukalt raske mõtlemise häire; skisofreenia mõõdukas raskusaste (vastavalt BPRS-ile ja CGI-le); stabiilse hea sotsiaalse ja/või tööalase toimimise perioodi puudumine vähemalt 5 aastat.

Raviresistentsust saab kindlaks teha pärast vähemalt kolme 4-nädalast ravi kahe või enama erineva keemilise rühma antipsühhootikumidega, millest üks peab olema ebatüüpiline antipsühhootikum, mida kasutatakse 5 aastat annustes 400–600 mg kloorpromasiini ekvivalendi päevas. .

Haigussümptomite raviresistentsuse kriteeriumiteks peeti varem terapeutilise toime puudumist järjestikuse ravi ajal kahe erineva keemilise klassi antipsühhootikumiga 6 nädala jooksul päevase annusega, mis vastab 700 ekvivalendile kloorpromasiinile (kloorpromasiinile).

Teised tulekindluse definitsioonid ei hõlma 20% muutust BPRS-i koguskooris ega talumatust 6-nädalase haloperidooli 10–60 mg päevase kuuri suhtes.

Täheldati skisofreenia refraktaarsete seisundite seoseid alogia ja abulia raskusastmega, morfoloogilisi muutusi ja mõningaid neuropsühholoogiliste uuringute tulemusi.

Ärevus-depressiivsed seisundid suurendavad teatud skisofreenia vormide vastupanuvõimet.

Hea vastavuse olemasolu nõrgendab märkimisväärselt teraapiale vastupanuvõimet. Patsiendi psühholoogiliste probleemide tuvastamine koos nende hilisema korrigeerimisega, tema perekonnaseisu iseärasuste uurimine, mis takistavad remissiooni teket, on psühhiaatri, psühholoogi ja sotsiaaltöötaja töö oluline osa.

Resistentsus skisofreenia korral ei ole korrelatsioonis psüühikahäire kestusega.

Pärast esimest psühhootilist episoodi tekivad resistentsed seisundid keskmiselt 11% juhtudest (Lieberman J., 1989). Iga järgneva haiguse ägenemise episoodiga suureneb resistentsete patsientide protsent. Skisofreenia resistentsete vormidega patsiendid "elavad" tavaliselt sisse psühhiaatriahaiglad või on sageli haiglaravil. Samal ajal ei ole pikka aega psühhiaatriahaiglates, eriti Venemaal, patsientide seas nii palju tõelise vastupanuvõimega patsiente.

Pole kahtlust, et resistentsete seisundite teket soodustab patsientidel "patoloogiliselt muutunud pinnase" olemasolu - kesknärvisüsteemi orgaaniline puudulikkus. Lisaks põhjustab viimane sageli neuroleptiliste tüsistuste varajast ilmnemist. Neuroloogiliste häirete, autonoomse närvisüsteemi talitlushäirete ravi aitab ületada vastupanuvõimet.

Antipsühhootikumide ebapiisavad või vastupidi liiga suured annused võivad olla üheks ebatõhusa ravi põhjuseks.

Raviresistentsetel patsientidel kontrollitakse esmalt ravirežiimist kinnipidamist. Peamisteks mittejärgimise ennustajateks peetakse: vähenenud kriitika, negatiivne suhtumine ravimitesse, anamneesis teraapiarežiimi rikkumise episoodid, sõltuvus psühhoaktiivsetest ainetest, haiguse hiljutine algus, ebapiisav ravi pärast haiglast väljakirjutamist. , ebasoodne perekondlik keskkond ning arsti ja patsiendi vahelise vastavuse puudumine. Mittekohustuslikud mittevastavuse ennustajad on: vanus, etniline kuuluvus, sugu, perekonnaseis, haridus, kognitiivsed häired, positiivsete sümptomite tõsidus, kõrvaltoimete raskus, ravimite suured annused, oluliste afektiivsete häirete esinemine ja ravimi manustamisviis .

Kui psühhiaater ei näe määratud antipsühhootikumi eeldatavat toimet, siis enne selle fakti farmakokineetiliste seletuste otsimist, kas patsient neid ravimeid üldse võtab. Nõuetele mittevastavuse tuvastamiseks võib soovitada "lühike testperioodi": osaline või ajutine üleviimine ravimi pikaajalisele süstitavale vormile.

Patsiendid, kes ei allu antipsühhootilisele ravile, peaksid seda tegema selgitada haiguse diagnoosi, proovige tuvastada varjatud somaatilisi häireid.

On teada, et resistentsust võib seostada maksaensüümide väga kõrge aktiivsusega, mille tulemusena annavad isegi suured ravimiannused ainult subterapeutilise plasmakontsentratsiooni.

Vältige alkoholi või narkootikumide kuritarvitamist(kanep, heroiin, amfetamiinid). Mõnel juhul võib resistentsuse põhjuseks olla kaasuvate haiguste raviks määratud ravimite kasutamine.

Kõigil resistentsuse juhtudel peavad sihtsümptomid olema selgelt määratletud. Kahe atüüpilise antipsühhootikumi kasutamisel tuleb igaühe jaoks arvutada piisav annus psühhopatoloogiliste sümptomite leevendamiseks.

Terapeutilise resistentsusega skisofreeniahaigete ravi intensiivistamise meetodid on alati olnud psühhiaatrite tähelepanu keskmes.

Skisofreenia vastupanuvõime ületamiseks erinevatel aegadel kasutati: insuliinišokiravi modifitseeritud versioone (Sereysky M.Ya., Zak N.A., 1949; Lichko A.E., 1962; Avrutsky G.Ya. et al.), püroteraapiat ( sulfosiin, pürogenaal) (Schrodet-Knud, Vakhov V.P., Vovin R.Ya., 1973), mitmesugused ravimite samaaegse ärajätmise modifikatsioonid (Avrutsky G.Ya. et al., 1974; Tsygankov B.D., 1979), siksakiline meetod teraapia (Beljakov A.V., 1984), psühhofarmakoteraapia kombinatsioon atropiiniga (Matvienko O.A., 1985), kontrastravi (Petrilowich, Baet R., 1970), psühhotroopsete ravimite manustamise tiitrimismeetod (Donlon P., Tipin J ., 1975; Skorin A.I., Vovin R.F., 1989), beetablokaatorid ja reserpiin (Conley R. et al., 1997), autohemoteraapia kombinatsioonis psühhofarmakoteraapiaga (Baranov V.F. et al., 1967), levamisool (Mosolov S.N., Zaitsev 198). ); tümaliin (Krasnov V.N. et al., 1991), prodigiosan (Ezhkova V.A., 1970), immunosupressorid (Stukalova L.A., Vereshchagina A.S., 1980), ECT (Rakhmadova L.D., 1985), mahalaadimisravi (NikolaevRDT) dieet (S. , 1948), plasmaferees (Malin D.I., Kostitsin N.V., 1994), laserteraapia (Kutko I.I., Pavlenko V.V., 1992), elektromagnetväli (Kikut R.P., 1976), EHF-teraapia (Muzychenko A.P., N7,skypuncture), 1994. (Efimenko V.L., 1959, 1982; Gorobets L. N., 1991) ja muud meetodid.

Üks esimesi samme resistentsuse ületamiseks on traditsioonilise neuroleptikumi asendamine atüüpilise antipsühhootikumiga. Kui leitakse resistentsus viimase suhtes, tuleks üle minna mõnele teisele atüüpilisele antipsühhootikumile.

Kõige tõhusam ravim resistentse skisofreenia raviks klosapiin. Selle ravimi võtmise positiivset mõju täheldati peaaegu pooltel patsientidel, kellel oli haiguse kulg resistentne (Kane J. et al., 1988). Tuletage meelde, et klosapiini soovitatakse kasutada ka skisofreeniaga patsientidel, kes väljendavad enesetapumõtteid.

Ravimi efektiivne ööpäevane annus võib varieeruda vahemikus 100 kuni 600 mg, algannus on 12,5 mg

Positiivse tulemuse pärast klosapiini määramist võib saavutada isegi pärast 6-12-kuulist ravi. Kuid klosapiini võtmise tagajärjel tekkivate tõsiste tüsistuste tõttu on selle kasutamine oluliselt piiratud.

Nagu eespool märgitud, võib pikaajalise ravi korral klosapiiniga tekkida müokardiit, neutropeenia, agranulotsütoos, liigne sedatsioon, hüpersalivatsioon ja kehakaalu tõus.

Paljud uuringud ei ole kinnitanud, et klosapiini määramine skisofreenia ravi varases staadiumis võib aidata vältida selle resistentsete variantide teket (Lieberman J. et al., 2003).

Skisofreenia ravis esineva resistentsuse ületamiseks pakuti välja klosapiini ja risperidooni kombinatsiooni kasutamine, kuid see osutus ebaefektiivseks ja, vastupidi, põhjustab sellist ravimite kombinatsiooni saanud patsientide töömälu halvenemist. .

Olansapiini efektiivsus skisofreenia resistentsete vormide ravis on tõestatud. Meie kogemus näitab skisofreenia resistentsete vormide eduka ravi võimalust pikaajaliselt intramuskulaarne süstimine sellest ravimist (3-4 nädalat).

Varem resistentsuse ületamiseks välja kirjutatud liitiumi- või epilepsiaravimeid enam ei soovitata. Neid saab määrata ainult siis, kui kõik muud ravimeetodid on ebaõnnestunud. Mõned autorid teatavad positiivsest mõjust antipsühhootilise raviga liitumisel valproaadi või lamotrigiiniga.

Anapriliini (propranolooli) kasutamise kohta resistentsete seisundite ületamiseks ei ole ühest seisukohta.

Tõestatud on neuroleptikumide annuste kiire suurendamise ja seejärel järsu vähendamise meetodite (“siksak-”, “murdemeetodid”) ebaefektiivsus (Morozova M.A., 2002).

Skisofreenia resistentsete vormide ravi uuringutes on näidatud, et kombineeritud ravi (antipsühhootikumid, meeleolu stabilisaatorid, antidepressandid) ei kinnita selle efektiivsust. Sagedamini soovitatakse resistentsuse vastu võitlemiseks kasutada vaheldumisi erinevaid atüüpilisi antipsühhootikume (Davis D., 2006).

Resistentsetele skisofreeniahaigetele on eriti näidustatud kombineeritud ja medikamentoosne ravi.

Viimastel aastakümnetel on palju tähelepanu pööratud selliste vahendite väljatöötamisele ja uurimisele, mis stimuleerivad või supresseerivad (moduleerivad) immuunreaktsioonid organism. Need ravimid suurendavad organismi üldist vastupanuvõimet, selle mittespetsiifilist immuunsust ja mõjutavad ka spetsiifilisi immuunvastuseid. 80ndate keskel kirjutasid nad selliste ravimite nagu dibasool, metüüluratsiil ja pentoksüül võimest stimuleerida immuunprotsesse (Lazareva D.N., Alekhin E.K., 1985). Arvestades asjaolu, et need ravimid stimuleerivad vererakkude (leukopoeesi) ja võib-olla ka kesknärvisüsteemi neuronite taastumist, võib eeldada nende positiivset toimet skisofreenia korral. Ravimid, mis võivad mõjutada immuunprotsesse, aktiveerides spetsiifiliselt immunokompetentseid rakke: T- ja B-lümfotsüüdid hõlmavad mitmeid mikroobse ja pärmi päritolu ravimeid, nagu prodigiosaan ja pürogenaal. Psühhiaatrias avaldasid skisofreenia kulgu kõige märgatavamat mõju dekaris, harknääre preparaadid ja intravenoosne laserkiirgus (Mosolov S. N., Zaitsev S. G., 1982; Vassiljeva O. A., Longvinovitš G. V., 1995 jne).

Immunoteraapiat kasutatakse skisofreeniahaigete kliiniliste sümptomite vastupanuvõime ületamiseks farmakoteraapiale. Enne immunoteraapia algust viiakse läbi immunoloogilise (IS) ja interferooni (IS) seisundi, leukotsüütide adhesiooni inhibeerimise reaktsiooni (RTAL) uuring mitmete neuroantigeenide juuresolekul. Märgiti, et kesknärvisüsteemi patoloogia sekundaarse immunoloogilise puudulikkuse tekkes mängivad suurt rolli kolm komponenti: immunogeneetilised tegurid, düsregulatiivne immuunpuudulikkus, mis on tingitud neuroimmuunregulatsiooni kompenseerimata häiretest; ökoloogiline immunopatoloogia (Vasilyeva O.A., 2000).

Sõltuvalt IS-i ja IFS-i häirete raskusastmest määratakse tüümuse preparaadid või interferoone sisaldavad preparaadid. Selline lähenemine immunoteraapiale on tingitud asjaolust, et harknääre peptiidid mõjutavad spetsiifiliselt immuunsüsteemi, suurendades tsütokiini retseptorite arvu T-rakkudel, suurendades tsütokiinide tootmist ning interferooni sisaldavate ravimite kasutuselevõtt viib rakkude kiirema stabiliseerumiseni. interferoonisüsteem, mis aitab kaasa immunoloogiliste parameetrite stabiliseerimisele (Butoma B. G., Vasilyeva O. A., 2000).

Skisofreenia terapeutiliselt resistentsete vormidega patsientide raviks kasutati immunosupressante (tsüklofosfamiid, tsüklofosfamiid, asatiopriin), mis mõjutavad patsientide immuunseisundit. Vaatamata patsientide seisundi ajutisele ägenemisele täheldati lõpuks skisofreenia kliinilise pildi paranemist (Stukalova L.A. et al., 1981).

Levamisooli (decaris) toimemehhanismi uurimine näitas, et sellel on immunomodulaatori toime, mis võib tugevdada nõrka reaktsiooni. rakuline immuunsus, nõrgendavad tugevat ja normaalse reaktsiooni juuresolekul ei avalda mingit mõju (Shaidarov M.Z., 1987). Levamisooli kasutamisel kompleksne teraapia juveniilse ebasoodsa voolu skisofreenia antipsühhootikumidega saavutati positiivne toime 50% juhtudest. Esimesed muutused vaimses seisundis ilmnesid järk-järgult 2-3 ravinädalal. Sündroomi tasandil oli kalduvus vähendada depressiooni ilminguid, hüpohondriat, mitmeid negatiivsete sümptomite tunnuseid, samuti mõju algelistele katatoonilistele sümptomitele. Levamisooli lisamine antipsühhootikumidele samal ajal ei mõjutanud hallutsinatoorseid ja paranoidseid sündroome. Ravimi positiivset toimet täheldati neuroosilaadsete sümptomitega skisofreeniaga patsientide ravis, ärevus-depressiivse sündroomiga.

Resistentse skisofreenia ravis määratakse levamisooli tavaliselt 150 mg kaks korda nädalas 1,5-2 kuu jooksul.

Psühhiaatrilises praktikas skisofreenia kulgemise resistentsete variantide raviks tümaliini, mis on polüpeptiidfaktorite kompleks, mis on eraldatud harknääre(harknääre). Tümaliini mõjude hulgas märgiti ravimi mõju kesknärvisüsteemi integratsiooniprotsesside parandamisele. Timaliinil oli ka psühhostimuleeriv toime, vähendas depressiivse spektri häirete ilminguid. Tümaliini toime ilmnes mõne päeva jooksul pärast kasutamise algust ja saavutas maksimumi 2. ravinädala lõpuks – 3. ravinädala alguseks. Teadlased märkisid tümaliini võimet vähendada antipsühhootikumide võtmise ajal tekkinud ekstrapüramidaalsete sümptomite raskust (Govorin N.V., Stupina O.P., 1990). Tümaliini lisamine psühhotroopsete ravimitega ravile parandas oluliselt skisofreeniahaigete immunoloogilist seisundit. Tümaliini on üritatud kasutada koos sunddiureesiga. Tavaliselt määrati tümaliini annuses 20 mg päevas 8-10 päeva jooksul.

Kahekümnenda sajandi 70ndatel tekkis uus klass bioloogiliselt aktiivsed ühendid- immuunsuse tüümuse peptiidhormoonid: tümosiinid, tümopoetiinid ja seerumi tüümuse faktor (tümuliin). Mõnevõrra hiljem tehti skisofreenia resistentsete vormide raviks ettepanek kasutada immunofaani, hormooni timopoetiini sünteetilist derivaati, kombineeritud ravis psühhotroopsete ravimitega. See ravim on võimeline aktiveerima antioksüdantide süsteemi ja kõrvaldama vabade radikaalide ühendeid ja peroksiide. Skisofreenia kombineeritud ravis manustatakse immunofaani annuses 1,0 intramuskulaarselt 1 kord päevas (10 süstist koosnev kuur).

Hiljuti on teatatud skisofreeniahaigete resistentsuse ületamiseks kasutatavate mitteravimite meetodite tõhususest - vere intravenoosse laserkiirguse ja EHF-ravi kasutamisest (Kutko M.I. et al., 1992; Muzychenko A.P. et al., 2002).

Laserteraapiat kasutatakse skisofreeniaga ravile resistentsete patsientide ravi efektiivsuse parandamiseks. Laserteraapia peamine mehhanism peaks vähendama endotoksikoosi raskust ja normaliseerima hemostaasi (Saikin M.A., Tsukarzi E.E., 2005). Laserteraapia efektiivsuse kontrollimiseks on soovitatav pöörata tähelepanu trombotsüütide monoamiini oksüdaasi (MAO) aktiivsusele, vereplasma "keskmiste molekulide" (SM) tasemele ja albumiinide omadustele (Saikin M.A., Tsukarzi E.E., 2005), samuti tsütokiinid (IL-1, IL-2, IL-3, L-6, IL-10) a-TNF ja interferoonid: alfa, beeta ja gamma INF (Palko O.L., 2005).

Vere intravenoosne laserkiirgus (ILBI) viiakse läbi madala intensiivsusega heelium-neoonaparaadil (FALM-1), laserkiirguse lainepikkus on 0,63 μm. Kiirgusvõimsus kiu väljundis on 8 mW. Seansi kestus on 15 minutit, teraapiakuur 8-12 seanssi. Laserteraapia kõrgeimat efektiivsust täheldati postpsühhootilise depressiooniga patsientidel, kellel oli ülekaalus melanhoolia, apatoanergilised häired, samuti kerge puuduliku häirega. laserteraapia vähendab oluliselt ekstrapüramidaalsete sümptomite raskust (Saikin M.A., Tsukarzi E.E., 2005).

Skisofreenia raviks laserkiirgusega - I.I. Kutko ja V.M. Frolov (1996) kasutas kiirgusvõimsust 0,2–1,0 W. Ühekordse kiiritamise aeg oli 12 minutit, ravikuur 8-15 seanssi 1 kord päevas. Autorid märkisid kõige selgemat mõju depressiivse-paranoidse sündroomi ravis, samuti registreeriti vere laserkiirguse positiivne psühho-energiat andev toime. Teraapia maksimaalne mõju täheldati kiiritamise 7. päeval. Laserteraapia vastunäidustused on onkoloogilised haigused, aktiivne tuberkuloos, palavik, rasedus, kahheksia, kompenseerimata diabeet, hüpertüreoidism (Pletnev S.D., 1981).

Resistentse skisofreenia kombineeritud ravis kasutatakse EHF-ravi - madala intensiivsusega elektromagnetkiirgust (Muzychenko A.P., Zakhatsky A.N., 1997).

ECT-d kasutatakse skisofreenia resistentsete psühhopatoloogiliste sümptomite ületamiseks.

Depressiooni peetakse üheks 21. sajandi ohtlikumaks haiguseks. Paljusid haiguse vorme soovitatakse ravida sobivate meetoditega. Õige diagnoos ja piisav ravimite väljakirjutamine on ravis peamine.

Mis on resistentne depressioon

Resistentset depressiooni nimetatakse depressiooniks, seda ei saa tavapäraste meetoditega ravida. Eksperdid märgivad, et ravi ebaefektiivsus või selle ebapiisav kahe järjestikuse kuuri jooksul on peamised resistentsuse tunnused.

Pikaajalisi, kroonilisi vorme ja resistentset depressiooni ei ole võimalik tuvastada. 6-10 nädalat on periood, mille jooksul ravimite efektiivsus peaks olema vähemalt 50%.

Põhjused

Vastupanu valikud

1. esmane või absoluutne- vorm, mis esineb kõigi ravimite puhul. See on keha põhimehhanism, mis töötab geneetilisel tasandil. Esmane vorm määratakse haiguse kliinilise pildi põhjal.
2. Sekundaarne- on reaktsioon teatud ravimitele, mida patsient on juba võtnud. See avaldub sõltuvusena ravimist - see on seotud selle efektiivsuse vähenemisega.
3. Pseudoresistentsus- reaktsioon ebapiisavalt välja kirjutatud ravimitele võib olla ebapiisava ravi või vale diagnoosi ilming.
4. negatiivne on haruldane. See on ravimi talumatuse ja tundlikkuse tagajärg – sel juhul on organism kaitstud ravimi kõrvalmõjude eest.

Psühhoteraapia meetodid

Psühhoteraapias on mitu valdkonda:

• mahalaadimine ja dieet;
• kiiritusravi;
• kehaväline;
• bioloogiline;
• mikrolaine;
• meditsiiniline;
• elektrokonvulsiivne;
• psühhoterapeutiline.

Iga meetodi efektiivsuse puudumisel kasutatakse kombinatsioone. Mitmete depressiooniga toimetuleku viiside kombineerimine annab suurepäraseid tulemusi isegi rasketel juhtudel.

Ravi

Kõige populaarsem ravi on ravimid. Pärast diagnoosimist peab raviarst kindlaks määrama ravimi efektiivsuse. Antidepressantide kasutamine peaks andma positiivse tulemuse.

Madala efektiivsuse või selle puudumise korral on vaja välja kirjutada mõni muu ravim. Ravi oluline tingimus on nende režiimi järgimine.

Positiivse tulemuse puudumisel on soovitatav kombineeritud ravi - see on erinevate ravimite kombinatsiooni kasutamine. Teine ravim võib olla antidepressant või liitiumi sisaldavad ravimid. Kombineeritud ravivõimalus on antidepressant ja ketiapiin.

Mida teha, kui tulemusi pole. Alternatiivne

Populaarne ravimeetod on psühhoteraapia. On kaks vormi – käitumuslik ja ratsionaalne. Eksperdid soovitavad alustada ravikuuri selle meetodiga.

Järk-järgult viiakse ravimeid ravikuuri või kombineeritakse mitmeid meetodeid üksteisega positiivse efekti puudumisel.

• Elektrošoki meetod– on väga tõhus, seetõttu on seda kasutatud juba aastaid.
• Antipsühhootikumide kasutamine. See ravimeetod on kaasaegne ja tõhus. Tõhusust märgivad tööstuse teadlased.
• Elektrilise stimulatsiooni meetod on eksperimentaalse uurimistöö staadiumis. Eksperdid märgivad selle tõhusust, kuid kõiki võimalikke tagajärgi pole veel uuritud.

Ravi määramisel on vaja arvestada patsiendi isiksuse iseärasusi, vastunäidustuste olemasolu ja muid haigusi. Eelkõige puudutab see südame-veresoonkonna haigusi ja patoloogiaid.

Depressioonist paranemise võti on õige diagnoos ja õigeaegne abi patsiendile.

Video: enesehinnang ja depressiivne häire

Käesolevas töös:

• arvustus kaasaegsed meetodid ravile resistentse depressiooni (TRD) ravi;
• käsitletakse lühidalt raviresistentsuse määratlemise, tüpoloogia ja epidemioloogia küsimusi;
• peetakse kõige tavalisemaks kliinilised juhised TRD-ga, sealhulgas psühhotroopsete ravimite kombineerimise meetodid, antidepressantide asendamine, nende suurendamine atüüpiliste antipsühhootikumide, liitiumi, metüülfenidaadi, trijodotüroniini, pindolooli ja teiste ravimitega;
• erilist tähelepanu pööratakse kaasaegsetele mittemedikamentoossetele TRD ravimeetoditele, nagu transkraniaalne magnetstimulatsioon, vagusnärvi stimulatsioon, süvaaju stimulatsioon, elektrokonvulsioonravi.

On välja pakutud algne algoritm terapeutiliselt resistentse depressiooni raviks.
Erinevate teadlaste andmetel jääb ligikaudu 30–60% depressiooniga patsientidest resistentseks piisava tümoanaleptilise ravi suhtes, samas kui resistentsus esimese ravimi suhtes ulatub 40–60% -ni (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Any E. B., 2006). Umbes 10-15% depressioonidest omandavad sõltumata teraapiast kroonilise (pikenenud) kulgemise, s.o. kestavad üle 2 aasta (OlieJ.P., 1987). Tuleb rõhutada, et vastupanu ja kroonimine ei ole identsed, vaid üksteist kattuvad mõisted.

Kalduvus püsiv vool peegeldab haigusprotsessi kulgu iseärasusi, samas kui resistentsus on üldise patoloogia seisukohalt organismi fundamentaalne bioloogiline omadus, mis on reaktiivsuse erijuhtum ja mida mõistetakse kui individuaalset adaptiivsete reaktsioonide kogumit või keha kaitsev ja adaptiivne reaktsioon vastuseks sise- ja välismõjudele (Zaichik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Resistentsuse teket (reaktiivsuse muutusi) soodustavatest teguritest tuleb mainida kõrget vanust, haigestunud isiksuse tunnuseid, ebasoodsat sotsiaalset positsiooni, pikaajalist psühhotraumaatilist olukorda, kroonilist somaatilist ja neuroloogilised haigused, kaasuv haigus vaimsed häired(peamiselt seotud psühhoaktiivsete ainete kasutamisega), orgaaniliselt defektne "muld" (Zhislin S. G., 1965) jt.

Kodupsühhiaatrias viidi resistentsuse uuring läbi depressiooni kliinilise ja psühhopatoloogilise struktuuri kontekstis. Mitmetes uuringutes (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. et al., 1991; Tiganov A.S., 1997) on näidatud, et resistentsuse tekke risk (50-aastastel) on suur. 70% juhtudest) on seotud heteronoomsete depressiivsete sündroomide esinemisega: anesteetiline, depressiivne-foobne ja senestohüpokondria. Resistentsete juhtude osakaal depressiivse sündroomi kurbade, ärevate, adünaamiliste, somatiseeritud ja düsfooriliste variantide korral on 20–40% (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

Kõik teadlased nõustuvad, et antidepressantide teraapia ei osutu sagedamini klassikaliste depressiivsete sümptomite kompleksiks, näiteks anesteetiline, hüpohondriaalne, obsessiiv-foobne ja ebatüüpiline depressioon. Üldiselt võib märkida, et mida keerulisem on depressiivse sündroomi struktuur, seda rohkem erineb see klassikalisest melanhooliast, millel on tüüpiline päevarütm, mida rohkem on teiste psühhopatoloogiliste registrite sümptomeid, seda suurem on kaasuva ärevushäire ja isiksusepatoloogia tõenäosus. , seda vastupidavam on depressioon ravile. Bondar VV (1992) viitab ka sellele, et depressiooni terapeutilise resistentsuse ennustaja on selle sündroomi polümorfism.

Kaasaegsete üldtunnustatud kriteeriumide kohaselt (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004) peetakse depressiooni resistentseks, kui kaks järjestikust adekvaatse monoteraapia kuuri (kogukestus keskmiselt 6–8 nädalat) on farmakoloogiliselt erineva struktuuriga. ja antidepressantide neurokeemiline toime, puudub või on ebapiisav raskusaste kliiniline toime, st. sümptomite vähenemine Hamiltoni skaala järgi ei ületa 50%. Adekvaatsuse all mõistetakse antidepressandi õiget valikut vastavalt psühhotroopse, neurotroopse ja somatotroopse toime spektrile, 200-300 mg amitriptüliinile vastavat annust, õige annuse suurendamise skeemi kasutamist ja piisava kestusega ravikuuridega ( 3–4 nädalat, selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite [SSRI] puhul – 5–6 nädalat).

On olemas järgmist tüüpi vastupanu:

• absoluutne (tõeline, esmane) resistentsus, mis on seotud prognoositava halva ravitavuse ja haiguse ebasoodsa kulgemisega. See on konditsioneeritud geneetilised põhjused, mis määravad kindlaks patsiendi ainevahetuse individuaalsed omadused, mis omakorda rikuvad ravimi farmakokineetikat ja farmakodünaamikat;
• suhteline (sekundaarne) resistentsus, mis on tingitud psühhotroopsete ravimitega kohanemisest nende pikaajalise kasutamise ajal;
• ebaadekvaatsest või ebapiisavalt intensiivsest farmakoteraapiast põhjustatud pseudoresistentsus (arvatakse, et kuni 60% kõigist TRD juhtudest kuulub sellesse rühma);
• negatiivne vastupanu (talumatus), see tähendab ülitundlikkus psühhotroopsete ravimite kõrvaltoimeid, takistades piisavat ravi.

Resistentsuse teket soodustavate tegurite mõistmine võimaldab diferentseeritud lähenemist selle eri tüüpidest ülesaamiseks ja resistentsusevastaste meetmete jada kasutamiseks.

Vovin R.Ya. ja Aksenova I. O. (1982) eristavad kolme tõelise vastupanu taset:

1. seotud vastupanuga individuaalsed omadused patsiendi metabolism, mis mõjutab ravimi farmakokineetikat ja farmakodünaamikat (imendumine, jaotumine, metabolism, eliminatsioon). Selle ületamiseks on vaja üle minna antidepressantide parenteraalsele manustamisele;
2. resistentsus, mis on seotud tegeliku endogeense depressiooni kulgemisega, mis nõuab spetsiaalseid resistentsusevastaseid meetmeid;
3. vastupanu, mis on seotud psühhopatoloogiliste ilmingute fikseerimisega, mida vahendavad isiklikud mehhanismid. Sel juhul ravimteraapia tuleb kombineerida psühhoteraapia ja sotsiaal-rehabilitatsiooni tegevustega.

Teoreetiliselt saab raviresistentsuse raskust selle suurenemise astme järgi järjestada järgmiselt:

1. ainult ühele ravimile või ravimite rühmale, mis on keemilise struktuuri või toime poolest sarnased,
2. kahele või enamale erineva keemilise struktuuri ja toimega antidepressandile,
3. lisandid, mis suurendavad antidepressantide efektiivsust,
4. kahe antidepressandi kombinatsioonile,
5. antidepressandi ja mitteravimiravi kombinatsioonile,
6. elektrikrampravi,
7. igat tüüpi teraapiale.

Selle skeemi kohaselt pakuti välja 5-astmeline TRD ravi algoritm (Mosolov S. N., 1995). Esimene etapp hõlmab laia neurokeemilise toime profiili ja võimsa tümoanaleptilise toimega tritsüklilise antidepressandi (TCA) kasutamist (amitriptüliin, imipramiin, klomipramiin). TCA-ravi positiivse mõju puudumisel on põhjust eeldada pseudoresistentsust ja liikuda teise etapi juurde - selektiivse toimega antidepressandi kasutamine:

• noradrenergilised (desipramiin, maprotiliin, reboksetiin ja teised),
• serotonergilised (fluoksetiin, sertraliin, fluvoksamiin ja teised),
• dopamiinergiline (bupropioon).

Kui kliiniline toime on ebapiisav, leitakse, et patsienti iseloomustab suhteline resistentsus ja on vaja minna edasi ravi kolmandasse etappi, st tegelike resistentsusevastaste meetmete juurde, mis hõlmavad:

1. kombineeritud ravi mitmete antidepressantidega;
2. kohene katkestamine diureetikumide või varjatud raviga;
3. lisades antidepressantidele mõju tugevdavaid vahendeid: liitium, trijodotüroniin, L-trüptofaan, metüülfenidaat, L-dopa ja teised dopamiini agonistid, immunomodulaatorid, tokoferool, foolhape, samuti mitteravimite meetodid (unepuudus, fototeraapia, plasmaferees, normobaarne hapnikuga varustamine, laserteraapia, refleksoloogia, mahalaadimine ja dieediteraapia ja teised);
4. MAOI monoteraapia 3-4 nädalat.

Kui need meetmed on ebaefektiivsed, suundutakse pärast 1-2-nädalast ravi katkestamist neljandasse etappi - kahe- või ühepoolse ECT-i 8-12 protseduuriga.

Kõigi eeltoodud etappide ebaefektiivsuse korral tuleks mõelda absoluutsele resistentsusele ja liikuda edasi viiendasse etappi, mis hõlmab pikki antidepressantravi kuure, uusi kombinatsioonravi võimalusi ja resistentsusevastaseid meetmeid.

TRD-s kasutatakse ka teisi toimingute algoritme. Nagu soovitas Cowen P.J. (1998) TRD juhtimine hõlmab järgmisi samme:

1. antidepressandi annuse viimine maksimumini, sõltuvalt taluvusest (psühhootiliste sümptomitega depressiooni korral - neuroleptikumi lisamine);
2. antidepressandi asendamine (nt SSRI-de TCA-d ja vastupidi);
3. liitiumisoolade lisamine;
4. trijodotüroniini lisamine;
5. MAOI-de ühendamine (võib jätkata liitiumiga);
6. muud kombinatsioonid (nt MAOI + TCA, liitium + MAOI + L-trüptofaan, liitium + klomipramiin + L-trüptofaan).

Huvitav on vaimselt haigete NIPNI bioloogilise teraapia osakonnas testitud lähenemisviis. V. M. Bekhtereva (Ivanov M. V., Mazo G. E., 2007). Selle lähenemisviisi põhiolemus on järjekindel algoritm TRD ületamiseks, rõhuasetusega SSRI rühma antidepressantidel (fluoksetiin, paroksetiin, sertraliin, fluvoksamiin, estsitolopraami). Esimene samm on registreerida depressiooniresistentsus pärast 4-nädalast SSRI-de kuuri maksimaalsetes ja submaksimaalsetes annustes. Teine samm on selgitada depressiooni diagnostiline kuuluvus, kasutades ICD-10 rubriike, st bipolaarse häire välistamine. afektiivne häire skisoafektiivne häire, rünnakujärgne skisofreeniline depressioon jne. Kolmandas etapis määratakse resistentse depressiooni kliiniline struktuur, tuvastades juhtivad depressiivsed afektid ja peamised psühhopatoloogilised häired. Neljandas etapis valitakse efektiivne depressioonivastase polüfarmakoteraapia variant. Pakutakse kahte tüüpi polüfarmakoteraapiat: kombineeritud ravi antidepressantidega (SSRI-d ja TCA-d) ning SSRI-de suurendamine atüüpilise või tüüpilise antipsühhootikumiga.

Autorid pakuvad ka diferentseeritud lähenemist antiresistentsete meetmete valikule sõltuvalt depressiivse sündroomi kliinilisest struktuurist. Niisiis, melanhoolia ja ideomotoorse mahajäämuse ülekaaluga, kõige rohkem tõhus meetod on SSRI-de ja TCA-de kombinatsioon, mille ülekaalus on ärevushäired- SSRI-de suurendamine triftasiini või risperidooniga, raskesti ravitavate hüpohondriaalsete ja obsessiivsete häirete esinemisel depressiooni struktuuris, SSRI-de suurendamine atüüpiliste antipsühhootikumidega (kvetiapiin või risperidoon), unetuse häirete korral - SSRI-d tüüpiliste antipsühhootikumidega.

Kohene tühistamine

Samaaegne tühistamine on võimas vahend raviresistentsuse ületamiseks ja pooltel patsientidest põhjustab depressiivsete sümptomite järsu katkemise või faasi inversiooni (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). "Küllastus" etapp ravimid samaaegse tühistamise korral hõlmab see TCA-de ja kolinergiliste korrektorite annuste suurendamist maksimaalse talutavuseni (st kuni kõrvaltoimete ilmnemiseni) ja kestab 10-14 päeva. Raviskeem sisaldab ka klassikalist antipsühhootikumi (tavaliselt trifluoperasiin). Seejärel tehakse teraapia üheetapiline tühistamine. Mõnikord kasutatakse võõrutusefekti tugevdamiseks diureetikume, rohket joomist, soolalahuse intravenoosset infusiooni. Depressioonisümptomite kriitiline vähenemine toimub tavaliselt 5-10. päeval pärast ärajätmist. Sel perioodil väljendunud somato-vegetatiivsete häirete korrigeerimiseks on ette nähtud sümptomaatilised ained ja bensodiasepiini rahustid. Liitiumisoolasid, karbamasepiini ja naatriumvalproaati kasutatakse katteteraapiana (faasiinversiooni ennetamine) ning orgaaniliselt defektse "pinnasega" patsientidel kasutatakse neurometaboolseid aineid.

Vaheta teistsuguse toimemehhanismiga antidepressandile

Kui antidepressant ei ole efektiivne, tuleb üleminek mõnele teisele samasse klassi kuuluvale ravimile (st identse toimemehhanismiga ravimile, näiteks ühelt SSRI-lt teisele SSRI-le) või üleminek ravimile, mille mehhanism on erinev. võib olla võimalik (näiteks SSRI-lt üleminek norepinefriini tagasihaarde inhibiitorile). , MAOI, TCA või heterotsükliline antidepressant). Papakostas G. I. jt metaanalüüsis. (2008) näitasid teistsuguse toimemehhanismiga ravimile üleminekul väikest, kuid statistiliselt olulist kasu (SSRI-sid kasutati esmavaliku ravimitena) – vt joonis fig. 2.

Suures randomiseeritud mitmekeskuselises prospektiivses STAR*D uuringus (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) läbiviidud NIMH ( Riiklik Instituut Vaimne tervis, USA), uuris erinevaid etappe ja strateegiaid raske depressiivse häire ambulatoorseks raviks. Esimeses faasis said 2876 osalejat tsitalopraami 14 nädala jooksul. 2. etapis randomiseeriti osalejad, kes ei saavutanud remissiooni, ühte kolmest augmentatsioonirühmast (N=565) 14 nädalaks (tsitalopraam + bupropioon, tsitalopraam + buspiroon, tsitalopraam + CBT [kognitiivne käitumuslik teraapia]) või ühte neljast asendusrühmast. ravirühmad (N=727) (bupropioon, venlafaksiin, sertraliin, CBT monoteraapiana). Remissiooni määr 2. etapis oli buspirooni ja bupropiooni suurendamise rühmades ligikaudu 30%. Remissiooni määr 2. etapis üleminekurühmades oli sertraliinil 17,6%, venlafaksiinil 24,8% ja bupropioonil 21,3%. 3. etapis randomiseeriti osalejad, kes ei saavutanud remissiooni, ühte kahest suurendamisrühmast (praegune BP + trijodotüroniin, BP + liitium) või ühte kahest asendusravi rühmast (nortriptüliini või mirtasapiini monoteraapia).

Remissiooni määr 3. etapis pärast 14 nädala möödumist liitiumi ja trijodotüroniini suurendamise rühmas oli vastavalt 15,9% ja 24,7%. 14-nädalane remissiooni määr 3. staadiumis üleminekurühmades (N=235) oli mirtasapiini puhul 12,3% ja nortriptüliini puhul 19,8%. Viimases 4. etapis kaasati venlafaksiini ja mirtasapiini kombinatsiooni või tranüültsüpromiinmonoteraapia (MAOI) rühma mittereageerivad patsiendid (N=58). 14 nädala pärast oli remissiooni määr tranüültsüpromiini rühmas 6,9% ja venlafaksiini pluss mirtasapiini rühmas 13,7%. Igal järgneval etapil vastajate arv vähenes. Seega STAR*D uuringus (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M. H. et al., 2003, 2006) antidepressandi asendamine erineva toimemehhanismiga (eriti SSRI-dega SNRI-de puhul) oli tõhusam kui üleminek sama toimemehhanismiga antidepressandile (SSRI-le SSRI-ks).