Psühhoterapeutilise ravi mudeli isiksusehäired. Isiksusehäired kaasaegses psühhoteraapias

Isiksusehäire- See on teatud tüüpi vaimse tegevuse patoloogia. See häire on isiksuse tüüp või käitumuslik kalduvus, mida iseloomustab märkimisväärne ebamugavustunne ja kõrvalekalle selles kultuurilises ja sotsiaalses keskkonnas kehtestatud normidest. Isiksusehäireks loetakse indiviidi käitumuslike kalduvuste või iseloomu ülesehituse rasket patoloogiat, mis tavaliselt hõlmab mitut isiksuse struktuuri. Peaaegu alati kaasneb sellega sotsiaalne ja isiklik lagunemine. Tavaliselt ilmneb see kõrvalekalle vanemate laste vanuses, samuti puberteedieas. Selle ilminguid täheldatakse küpses eas. Isiksusehäire diagnoosi ei tehta isoleeritud sotsiaalsete kõrvalekallete olemasolul ilma isiksuse düsfunktsioonita.

Isiksusehäirete põhjused

Üksikisikute tajumustrite ja nende reaktsioonide erinevatele seisunditele tõsine patoloogia, mis muudab subjekti sotsiaalseks kohanemisvõimetuks, on isiksusehäire haigus. See vaevus võib ilmneda spontaanselt või olla märk muudest vaimsetest häiretest.

Isiklike patoloogiate põhjuste kirjeldamisel tuleb kõigepealt keskenduda funktsionaalsetele kõrvalekalletele isiksuse põhivaldkondades: vaimne aktiivsus, taju, suhted keskkonnaga, emotsioonid.

Isiksusepuudused on reeglina kaasasündinud ja avalduvad kogu elu jooksul. Lisaks võib kirjeldatud häire ilmneda puberteedieas või vanemas eas. Seda tüüpi haiguse korral võivad selle esile kutsuda tugeva stressiefekti ülekandumine, muud kõrvalekalded vaimsetes protsessides ja ajuhaigused.

Samuti võib isiksusehäire tekkida siis, kui laps kannatab vägivalla all, intiimse iseloomuga väärkohtlemise, oma huvide ja tunnete eiramise, vanemate alkoholismi tingimustes elamise ja nende ükskõiksuse tõttu.

Arvukad katsed näitavad, et kergete ilmingute korral täheldatakse isiksusehäiret kümnel protsendil täiskasvanutest. Neljakümnel protsendil psühhiaatriaasutuste patsientidest ilmneb see kõrvalekalle kas iseseisva haigusena või mõne muu psüühika patoloogia lahutamatu elemendina. Isiklike kõrvalekallete teket provotseerivad põhjused pole täna täielikult välja selgitatud.

Ka arvukad teadusuuringud näitavad, et meessoost osa elanikkonnast on isiksusepatoloogiale vastuvõtlikum. Pealegi, seda haigust see on levinum ebasoodsas olukorras olevate perede ja madala sissetulekuga elanikkonnarühmade seas. Isiksusehäire on riskitegur enesetapukatsele, tahtlikule enesevigastamisele, narko- või alkoholisõltuvusele, mõnel juhul provotseerib spetsiifiliste psüühiliste patoloogiate, nagu depressiivsed seisundid, obsessiiv-kompulsiivne häire, progresseerumist. Kuigi ilmingud ja impulsiivsus vähenevad koos vanusega, iseloomustab suutmatust luua ja hoida lähedasi kontakte suurem püsivus.

Isiksusehäirete diagnoosimist iseloomustab eriline spetsiifilisus kahel põhjusel. Esimene põhjus on vajadus selgitada häire esinemisperioodi, st kas see tekkis varajases kujunemisjärgus või püsis vanemas eas. Seda on võimalik teada saada alles suheldes haige lähisugulasega, kes tunneb teda sünnist saati. Suhtlemine sugulasega võimaldab saada tervikliku pildi suhete olemusest ja mustrist.

Teiseks põhjuseks on raskused isiksuse kohanemise rikkumist provotseerivate tegurite hindamisel ja käitumisreaktsiooni normist kõrvalekallete raskusaste. Samuti on sageli raske tõmmata selget piiri normi ja kõrvalekalde vahele.

Tavaliselt diagnoositakse isiksusehäire siis, kui indiviidi käitumusliku reaktsiooni ja tema sotsiokultuurilise taseme vahel on oluline lahknevus või see põhjustab keskkonnale ja patsiendile endale käegakatsutavaid kannatusi ning raskendab ka tema sotsiaalset ja tööalast tegevust.

Isiksusehäirete sümptomid

Isiksusehäirega inimesi iseloomustab sageli ebaadekvaatne suhtumine tekkinud probleemidesse. Mis tekitab raskusi harmooniliste suhete loomisel sugulaste ja olulise keskkonnaga. Tavaliselt leitakse esimesed isiksusehäire tunnused puberteedieas või varases täiskasvanueas. Sellised kõrvalekalded klassifitseeritakse raskusastme ja raskusastme järgi. Tavaliselt diagnoositakse kerge raskusaste.

Isiksusehäire tunnused avalduvad eelkõige indiviidi suhtes teistega. Patsiendid ei märka ebapiisavust nii oma käitumisreaktsioonis kui ka mõtetes. Seetõttu otsivad nad harva iseseisvalt professionaalset psühholoogilist abi.

Isiksusehäireid iseloomustab voolu stabiilsus, kaasatus emotsioonide käitumise struktuuri, mõtlemise isikuomadused. Enamik isiksusepatoloogiate all kannatavaid inimesi ei ole rahul oma olemasoluga, neil on probleeme sotsiaalsetes olukordades ja töökohal suhtlemisel. Lisaks on paljudel inimestel meeleoluhäire, suurenenud ärevus ja söömishäired.

Peamiste sümptomite hulgas on järgmised:

• negatiivsete tunnete olemasolu, näiteks mure, ärevus, kasutuse või viha tunne;
• raskused või suutmatus negatiivsete tunnetega toime tulla;
• inimeste vältimine ja tühjusetunne (patsiendid on emotsionaalselt katkestatud);
• sagedased vastasseisud keskkonnaga, ähvardused kättemaksu või solvamisega (sageli arenedes kallaletungiks);
• raskused stabiilsete suhete hoidmisel sugulastega, eriti laste ja abielupartneritega;
• reaalsusega kontakti kaotamise perioodid.

Need sümptomid võivad stressiga süveneda, näiteks stressi, erinevate kogemuste, menstruatsiooni tagajärjel.

Isiksusehäirega inimestel on sageli muid vaimse tervise probleeme, kõige sagedamini depressiivsed sümptomid, narkootikumide kuritarvitamine, alkoholi või narkootikumide kuritarvitamine. Enamik isiksusehäireid on geneetilise iseloomuga, mis avaldub hariduse mõju tulemusena.

Häire teke ja selle kasv varases eas avaldub järgmises järjekorras. Esialgu täheldatakse reaktsiooni isikliku disharmoonia esimese ilminguna, seejärel toimub areng, kui isiksusehäire väljendub selgelt keskkonnaga suheldes. Siis tuleb haigus isiksusehäire, mis on dekompenseeritud või kompenseeritud. Isiklikud patoloogiad väljenduvad tavaliselt kuueteistkümneaastaselt.

Määrake tüüpilised stabiilsed isiksusehälbed, mis on iseloomulikud pikaks ajaks vabadusekaotusega isikutele, kes on kannatanud vägivalla all, kurdid või kurttummad. Nii näiteks iseloomustavad kurttumte kerged luulumõtted, vanglas viibinuid aga plahvatuslikkus ja põhiline usaldamatus.

Isiksuseanomaaliad perekondades kipuvad kuhjuma, mis suurendab riski areneda järgmise põlvkonna psühhoosides. Sotsiaalne keskkond võib kaasa aidata kaudsete isiksusepatoloogiate dekompenseerimisele. Viiekümne viie aasta pärast on involutsionaalsete muutuste ja majandusliku stressi mõjul isiksuseanomaaliad sageli heledamad kui keskeas. See vanuseperiood iseloomulik on spetsiifiline "pensioni sündroom", mis väljendub väljavaadete kadumises, kontaktide arvu vähenemises, huvi suurenemises oma tervise vastu, ärevuse ja abitustunde suurenemises.

Kirjeldatud haiguse kõige tõenäolisemate tagajärgede hulgas on:

• võimalikud on sõltuvuse (näiteks alkoholi) tekkerisk, ebaadekvaatne seksuaalkäitumine, enesetapukatsed;
• solvav, emotsionaalne ja vastutustundetu lapsekasvatus, mis kutsub esile psüühikahäirete teket isiksusehäire all kannatava inimese lastel;
• stressi tõttu tekivad vaimsed häired;
• muude vaimse tegevuse häirete tekkimine (näiteks);
• haige subjekt ei vastuta oma käitumise eest;
• tekib usaldamatus.

Üks psüühika patoloogiatest on hulgi isiksusehäire, mis on vähemalt kahe isiksuse (egoseisundi) esinemine ühes indiviidis. Samas ei kahtlusta inimene ise mitme isiksuse samaaegset olemasolu temas. Olude mõjul asendub üks egoseisund teisega.

Selle haiguse põhjused on tõsised emotsionaalsed traumad, mis indiviidiga juhtusid varases lapsepõlves, korduv seksuaalne, füüsiline või emotsionaalne väärkohtlemine. Hulgi isiksusehäire on psühholoogilise kaitse (dissotsiatsiooni) äärmuslik ilming, mille puhul indiviid hakkab olukorda tajuma justkui väljastpoolt. Kirjeldatud kaitsemehhanism võimaldab inimesel end kaitsta liigsete, väljakannatamatute emotsioonide eest. Selle mehhanismi liigse aktiveerumisega sünnivad aga dissotsiatiivsed häired.

Selle patoloogiaga täheldatakse depressiivseid seisundeid, enesetapukatsed pole haruldased. Patsient on altid sagedastele äkilistele meeleolumuutustele, ärevusele. Tal võib esineda ka erinevaid foobiaid ning une- ja söömishäireid, harvem.

Mitu isiksusehäiret iseloomustab lähedane suhe psühhogeense, mida iseloomustab mälukaotus ilma füsioloogiliste patoloogiate esinemiseta ajus. See amneesia on omamoodi kaitsemehhanism, mille abil inimene omandab võime enda teadvusest traumaatilise mälestuse maha suruda. Hulgihäire korral aitab kirjeldatud mehhanism egoseisundeid "lülitada". Selle mehhanismi liigne aktiveerimine põhjustab sageli mitme isiksusehäire all kannatavatel inimestel tavalisi igapäevaseid mäluprobleeme.

Isiksusehäirete tüübid

Vastavalt rahvusvahelistes vaimuhaiguste juhistes kirjeldatud klassifikatsioonile jaotatakse isiksusehäired kolme põhikategooriasse (klastritesse):

• Klaster "A" - need on ekstsentrilised patoloogiad, nende hulka kuuluvad skisoidne, paranoiline, skisotüüpne häire;
• Klaster B on emotsionaalsed, teatraalsed või kõikuvad häired, mille hulka kuuluvad piiripealsed, hüsteerilised, nartsissistlikud, antisotsiaalsed häired;
• Klaster C on ärevus- ja paanikahäired: obsessiiv-kompulsiivne häire, sõltuv ja vältiv isiksusehäire.

Kirjeldatud isiksusehäirete tüübid erinevad etioloogia ja väljendusviisi poolest. Isiksuse patoloogiate klassifikatsioone on mitut tüüpi. Olenemata kasutatavast klassifikatsioonist võivad ühel inimesel samaaegselt esineda erinevad isiksusepatoloogiad, kuid teatud piirangutega. Sel juhul diagnoositakse tavaliselt kõige rohkem väljendunud. Isiksusehäirete tüübid on üksikasjalikult kirjeldatud allpool.

Skisoidset tüüpi isiksusepatoloogiat iseloomustab soov vältida emotsionaalselt erksaid kontakte liigse teoretiseerimise, fantaasiasse lendamise ja iseendas eraldatuse abil. Samuti kalduvad skisoidsed isikud eirama valitsevaid sotsiaalseid norme. Sellised isikud ei vaja armastust, nad ei vaja hellust, nad ei väljenda suurt rõõmu, intensiivset viha ega muid emotsioone, mis võõrandavad ümbritsevat ühiskonda neist ja muudavad lähisuhted võimatuks. Miski ei saa tekitada nende vastu suurenenud huvi. Sellised inimesed eelistavad üksildast tegevust. Nad reageerivad nõrgalt nii kriitikale kui ka kiitusele.

Paranoiline isiksusepatoloogia seisneb suurenenud tundlikkuses frustreerivate tegurite suhtes, kahtlustes, mis väljendub pidevas rahulolematus ühiskonnaga, kättemaksuhimu. Sellised inimesed kipuvad kõike isiklikult võtma. Paranoilist tüüpi isiksusepatoloogia puhul iseloomustab subjekti suurenenud usaldamatus ümbritseva ühiskonna vastu. Talle tundub alati, et kõik petavad teda, plaanivad tema vastu vandenõu. Ta püüab leida varjatud tähendust või enda jaoks ohtu teiste kõige lihtsamates väidetes ja tegudes. Selline inimene ei andesta solvanguid, on tige ja agressiivne. Kuid ta suudab ajutiselt oma emotsioone õigel hetkel mitte välja näidata, et siis väga julmalt kätte maksta.

Skisotüüpne häire on häire, mis ei vasta diagnostilised omadused skisofreenia diagnoos: kõik vajalikud sümptomid puuduvad või on nõrgalt väljendunud, kustutatud. Kirjeldatud tüüpi kõrvalekaldega inimesi eristavad vaimse tegevuse ja emotsionaalse sfääri kõrvalekalded, ekstsentriline käitumine. Skisotüüpse häire korral võib esineda: sobimatu afekt, endassetõmbumine, ekstsentriline käitumine või välimus, halb suhtlemine keskkonnaga koos kalduvusega inimesi võõrandada, kummalised uskumused, mis muudavad käitumise kultuurinormidega kokkusobimatuks, paranoilised ideed, pealetükkivad mõtted ja jne.

Antisotsiaalset tüüpi isiksuse hälbe puhul iseloomustab indiviidi sotsiaalses keskkonnas kehtestatud normide eiramine, agressiivsus ja impulsiivsus. Mõjutatud inimestel on äärmiselt piiratud võime luua kiindumusi. Nad on ebaviisakad ja ärrituvad, väga konfliktsed, ei arvesta moraalinorme ja avaliku korra reegleid. Need isikud süüdistavad kõigis oma ebaõnnestumistes alati ümbritsevat ühiskonda, leiavad pidevalt oma tegudele seletuse. Neil puudub oskus isiklikest vigadest õppida, nad ei oska planeerida, neid iseloomustab pettus ja kõrge agressiivsus.

Piiripealne isiksusepatoloogia on häire, mis hõlmab madalat, impulsiivsust, emotsionaalset ebastabiilsust, ebastabiilset sidet reaalsusega, suurenenud ärevust ja tugev aste. Kirjeldatud kõrvalekalde oluline sümptom on enesevigastus või suitsidaalne käitumine. Surmaga lõppenud enesetapukatsete protsent selle patoloogiaga on umbes kakskümmend kaheksa protsenti.

Selle häire sagedaseks sümptomiks on palju väiksema riskiga katseid, mis on tingitud väiksematest asjaoludest (juhtumitest). Enesetapukatsed vallandavad valdavalt inimestevahelised suhted.

Seda tüüpi isiksusehäirete diferentsiaaldiagnostika võib põhjustada teatud raskusi, kuna kliinik on sarnane II tüüpi bipolaarse häirega, kuna seda tüüpi bipolaarse häire puhul puuduvad kergesti tuvastatavad maania psühhootilised tunnused.

Hüsteerilist isiksusehäiret iseloomustab lõputu tähelepanuvajadus, soo tähtsuse ülehindamine, ebastabiilne, teatraalne käitumine. See väljendub väga kõrges emotsionaalsuses ja demonstratiivses käitumises. Sageli on sellise inimese teod kohatud ja naeruväärsed. Samas püüab ta alati olla parim, kuid kõik tema emotsioonid ja vaated on pealiskaudsed, mistõttu ei suuda ta enda inimesele tähelepanu juhtida. kaua aega. Seda tüüpi vaevuse all kannatavad inimesed on altid teatraalsetele žestidele, alluvad teiste inimeste mõjule ja kergesti soovitatavad. Nad vajavad "auditooriumi", kui nad midagi teevad.

Nartsissistlikku tüüpi isiksuseanomaaliat iseloomustab usk isiklikusse unikaalsusesse, paremus keskkonnast, eriline positsioon ja andekus. Selliseid isiksusi iseloomustab ülespuhutud edevus, oma edu illusioonidega hõivatus, teiste erakordselt hea suhtumise ja tingimusteta kuulekuse ootus, suutmatus väljendada kaastunnet. Nad püüavad alati kontrollida avalik arvamus Minust. Patsiendid devalveerivad sageli peaaegu kõike, mis neid ümbritseb, samas kui nad idealiseerivad kõike, millega nad oma isikut seostavad.

Vältivat (ärevust) isiksusehäiret iseloomustab inimese pidev soov sotsiaalse isolatsiooni järele, alaväärsustunne, suurenenud tundlikkus teiste negatiivsete hinnangute suhtes ja sotsiaalse suhtluse vältimine. Selle isiksusehäirega inimesed arvavad sageli, et nad ei tea, kuidas suhelda või et nende isik pole atraktiivne. Naeruvääristamise, tõrjutuse tõttu väldivad patsiendid sotsiaalset suhtlemist. Reeglina esitlevad nad end ühiskonnast võõrandunud individualistidena, mis muudab sotsiaalse kohanemise võimatuks.

Sõltuvat isiksusehäiret iseloomustab suurenenud abitustunne, iseseisvuse puudumisest tingitud elujõulisuse puudumine, ebakompetentsus. Sellised inimesed tunnevad pidevalt vajadust teiste inimeste toetuse järele, püüavad enda elu oluliste küsimuste otsustamist teiste inimeste õlgadele lükata.

Obsessiiv-kompulsiivset isiksusepatoloogiat iseloomustab suurenenud kalduvus ettevaatlikkusele ja kahtlustele, liigne perfektsionism, detailidega tegelemine, kangekaelsus, kordumine või sundused. Sellised inimesed tahavad, et kõik nende ümber toimuks nende kehtestatud reeglite järgi. Lisaks on nad võimetud tegema ühtegi tööd, kuna pidev detailidesse süvenemine ja nende täiuslikkuseni viimine ei võimalda lihtsalt alustatut lõpule viia. Patsiendid jäävad ilma inimestevahelistest suhetest, sest nende jaoks ei jää enam aega. Lisaks ei vasta sugulased nende ülehinnatud nõudmistele.

Isiksusehäireid saab klassifitseerida mitte ainult klastri või kriteeriumide, vaid ka sotsiaalsele toimimisele avaldatava mõju, tõsiduse ja omistamise järgi.

Isiksusehäirete ravi

Isiksusehäirete ravi on individuaalne ja sageli väga pikk protsess. Reeglina võetakse aluseks haiguse tüpoloogia, diagnoos, harjumused, käitumuslik reaktsioon ja suhtumine erinevatesse olukordadesse. Lisaks on teatud tähtsusega kliinilised sümptomid, isiksusepsühholoogia ja patsiendi soov meditsiinitöötajaga kontakti luua. Kontakt terapeudiga on dissotsiaalsete isiksuste jaoks sageli üsna keeruline.

Kõiki isiksuse kõrvalekaldeid on äärmiselt raske parandada, seega peab arstil olema korralik kogemus, teadmised ja arusaam emotsionaalsest tundlikkusest. Isiksuse patoloogiate ravi peaks olema terviklik. Seetõttu praktiseeritakse isiksusehäirete psühhoteraapiat tihedas seoses uimastiraviga. Meditsiinitöötaja esmane ülesanne on depressiivse kliiniku leevendamine ja vähendamine. Sellega töötab suurepäraselt ravimteraapia. Lisaks võib välise stressi mõju vähendamine kiiresti leevendada sümptomeid ja ärevust.

Seega on ärevuse taseme vähendamiseks, depressiivsete sümptomite ja muude kaasnevate sümptomite leevendamiseks ette nähtud uimastiravi. Depressiivsete seisundite ja suure impulsiivsuse korral kasutatakse selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid. Viha ja impulsiivsuse puhanguid korrigeerivad krambivastased ravimid.

Lisaks on oluliseks ravi efektiivsust mõjutavaks teguriks patsiendi perekondlik keskkond. Kuna see võib kas süvendada sümptomeid või vähendada patsiendi "halba" käitumist ja mõtteid. Sageli on tulemuste saavutamisel võtmetähtsusega pere sekkumine raviprotsessi.

Praktika näitab, et psühhoteraapia aitab kõige tõhusamalt isiksusehäirete all kannatavaid patsiente, kuna uimastiravi ei suuda iseloomuomadusi mõjutada.

Selleks, et inimene mõistaks oma ebaõigeid uskumusi, kohanemisvõimetu käitumise tunnuseid, on pikaajalises psühhoteraapias reeglina vajalik korduv vastasseis.

Kohanematu käitumine, mis väljendub kergemeelsuses, emotsionaalsetes puhangutes, enesekindluse puudumises, sotsiaalses isolatsioonis, võib muutuda mitme kuu jooksul. Sobimatute käitumisreaktsioonide muutmisel aitab kaasa eneseabirühma meetodites osalemine. Käitumismuutused on eriti olulised neile, kes põevad piiripealset, vältivat või antisotsiaalset tüüpi isiksusepatoloogiat.

Kahjuks pole isiksusehäirele kiiret ravi. Isiksusepatoloogiaga isikud ei vaata reeglina probleemi oma käitumisreaktsiooni vaatenurgast, vaid kalduvad pöörama tähelepanu eranditult ebaadekvaatsete mõtete tulemustele ja käitumise tagajärgedele. Seetõttu peab psühhoterapeut pidevalt rõhutama oma vaimse tegevuse ja käitumise soovimatuid tagajärgi. Sageli võib terapeut kehtestada piiranguid käitumuslikele reaktsioonidele (näiteks võib ta öelda, et vihahetkedel ei tohi häält tõsta). Seetõttu on sugulaste osalemine oluline, kuna selliste keeldudega võivad nad aidata vähendada sobimatu käitumise tõsidust. Psühhoteraapia eesmärk on aidata subjektidel mõista oma tegevust ja käitumist, mis põhjustab probleeme inimestevahelises suhtluses. Näiteks aitab psühhoterapeut mõista sõltuvust, kõrkust, liigset usaldamatust keskkonna suhtes, kahtlustamist ja manipulatiivsust.

Sotsiaalselt vastuvõetamatu käitumise muutmisel (nt enesekindluse puudumine, sotsiaalne tagasitõmbumine, viha) on mõnikord tõhus isiksusehäirete ja käitumise muutmise grupipsühhoteraapia. Positiivseid tulemusi on võimalik saavutada mõne kuu pärast.

Dialektilist käitumisteraapiat peetakse piiripealse isiksusehäire korral tõhusaks. See seisneb iganädalaste individuaalse psühhoteraapia seansside läbiviimises, mõnikord kombineerituna rühmapsühhoteraapiaga. Lisaks loetakse seansside vahelisel ajal telefonikonsultatsioonid kohustuslikuks. Dialektilise käitumisteraapia eesmärk on õpetada katsealuseid mõistma oma käitumist, valmistada neid ette iseseisvate otsuste tegemiseks ja suurendada kohanemisvõimet.

Katsealustele, kes põevad väljendunud isiksusepatoloogiaid, mis väljenduvad ebaadekvaatsetes uskumustes, hoiakutes ja ootustes (näiteks obsessiiv-kompulsiivne sündroom), on soovitatav kasutada klassikat. Ravi võib kesta vähemalt kolm aastat.

Inimestevahelise suhtluse probleemide lahendamine võtab reeglina rohkem kui ühe aasta. Inimestevaheliste suhete tõhusate transformatsioonide aluseks on individuaalne psühhoteraapia, mille eesmärk on patsiendi teadlikkus oma probleemide allikatest suhtlemisel ühiskonnaga.

Kohtumist kokku leppima

Piiripealsete isiksusehäiretega patsientide psühhoteraapia kliinilised juhised

PSÜHHOANALÜÜTILINE BÜLLEET
№ 8, 1990

Michael H. Stone

Michael X. Stone (M. Stone) – Ameerika psühhoanalüütik, MD, professor kliiniline psühholoogia Columbia Medical and Surgical College New Yorgis, Mid-Hudsoni kohtupsühhiaatriahaigla psühhiaater, külastas 1999. aastal Peterburi Ida-Euroopa Psühhoanalüüsi Instituudi külalisprofessorina. Ida-Euroopa Psühhoanalüüsi Instituudis 1999. aastal peetud loengu tekst.

Inglise keelest tõlkinud S. Pankov

Mõiste "piiripiir" on psühhiaatriaterminoloogias eksisteerinud enam kui sada aastat. Ühes oma töös püüdsin jälgida kõiki evolutsiooni etappe, mida see termin on nii pika eksisteerimisperioodi jooksul kogenud.
Kulus palju aastaid, enne kui see kunagi üsna ligikaudne mõiste, mida algselt kasutati neuroosi ja psühhoosi vahel tasakaalustava seisundi kirjeldamiseks, omandas tänapäevase tähenduse häire määratlusena, mida iseloomustavad väljendunud kalduvused emotsionaalsele labiilusele, impulsiivsusele, ärrituvusele ja enesetundele. destruktiivsus (Stone, 1980, 1986). Kuuekümne aasta jooksul, 1920. aastatest kuni 1980. aastani, mil ilmus Diagnostika ja statistika käsiraamatu (DSM-III) kolmas väljaanne, oli termin "piiripiir" laialdaselt kasutusel pigem psühhoanalüütilistes ringkondades kui traditsiooniliste psühhiaatrite seas. Uue määratluse aluseks olid ulatuslikud katkendid Adolf Sterni tööst (A. Stern, 1938), mis viitasid võimalusele edukalt ületada stressist tingitud emotsionaalset kollapsit. Sellele järgnesid täpsemad, kuigi samal ajal üsna ulatuslikud Kernbergi kriteeriumid (Kernberg, 1967) ja hiljem – Gundersoni ja Singeri välja pakutud lakooniliselt sõnastatud ja praktilised kriteeriumid (Gunderson & Singer, 1975).

Kui piiripealse isiksusehäire kontseptsiooni esmakordselt Diagnostika ja statistika käsiraamatu kolmanda väljaande uues jaotises ("II telg") tutvustati, oli kaheksalõikeline artikkel Kernbergi ja Gundersoni sõnastuste suland. Diagnostika ja statistilise käsiraamatu (DSM-IV) neljanda väljaande praegune määratlus sarnaneb esimesega, välja arvatud üks täiendav lõik, mis põhineb Gundersoni uuringutel "lühikeste psühhootiliste episoodide kohta".

Kuna diagnostika- ja statistikakäsiraamatut kasutatakse laialdaselt kliinilises praktikas, on diagnostilised kriteeriumid muutunud (võrreldes Kernbergi kriteeriumidega) rangemaks. Kaasaegsete "standardite" järgi peetakse tõsisemat patoloogiaastet piiripealse isiksusehäire diagnoosimise veenvaks aluseks. Selle põhjuseks on eelkõige asjaolu, et piiripealne isiksusehäire ei ole sisuliselt sugugi omane kõigile patsientidele, kelle seisund vastab Kernbergi kriteeriumidele, mille hulgas koos identiteedi hägustumise ja reaalsuse adekvaatse hindamise võime vähenemisega, Kernberg nimetab impulsiivsust, ülitundlikkus stressi ja suutmatuse üle saada tugeva stressi tagajärgedest terviseprotseduuride abil. See olek Kernberg ise nimetab "isiksuse piiriorganisatsiooniks".

Diagnostika ja statistilise käsiraamatu piiripealse isiksusehäire määratlust peetakse nüüd üldpsühhiaatrias standardseks, kuigi paljud psühhoanalüütikud kasutavad endiselt Kernbergi laiemaid kriteeriume. Enamikku piiripealse isiksusehäirega patsiente iseloomustab suurenenud agressiivsus, kalduvus demonstratiivsetele suitsidaalsetele tegudele, samuti impulsiivsus suhtlemisel teistega, eriti lähedastega. Kuid isegi nende märkide puudumisel võib patsiendi seisund vastata diagnostilised kriteeriumid piiripealne isiksuse organisatsioon, kuigi enamikku patsientidest iseloomustab nimetatud tunnuste täielik komplekt. See eristamine on eriti oluline kliiniline praktika.
Psühhoanalüütilises kirjanduses soovitatud ja selliste arstide poolt propageeritud ravimeetodid nagu Helene Deutsch (1942), Melitta Schmideberg (1947), Robert Knight (1953), John Frosch (1960), Otto Kernberg (Otto Kernberg, 1967; 1975), Robert Wallerstein (Robert Wallerstein, 1986) ja teised (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999) on üldiselt mõeldud patsientidele, kellel on mõõdukam enesehävitus ja ärrituvus kui piiripealse isiksusehäirega inimestel. Selleteemalises psühhoanalüütilises kirjanduses kirjeldatud patsientide seisund sobib enam-vähem kliinilisse pildiga, mida Kernberg oma 1967. aastal avaldatud artiklis nimetab piiripealseks isiksuseorganisatsiooniks ja ainult väikesel osal sellistest patsientidest on kalduvus haigestuda. end vigastada (veenide avamine, naha sigarettidega kauteriseerimine jne) või sooritada demonstratiivseid suitsiidseid tegusid. Lisaks esinevad reeglina psühhoanalüütilistes töödes hea hariduse saanud ning stabiilse sotsiaalse ja rahalise positsiooniga patsiendid, kuigi sugugi mitte kõik piiripealse isiksusehäire all kannatavad patsiendid ei vasta neile kriteeriumidele. Neid olulisi erinevusi arutatakse allpool, kui vaatleme erinevaid kaasaegseid ravimeetodeid, millest igaüks on end paremini tõestanud töös konkreetse piiripealse isiksusehäire all kannatavate patsientide rühmaga.

Piiripealse isiksusehäire erinevad ilmingud

Enne praegu laialdaselt kasutusel olevate konkreetsete ravimeetodite käsitlemist pöördugem piiripealse isiksusehäirega patsientide heterogeensusega seotud probleemide poole. Isegi piirdudes piiripealse isiksusehäire juhtumitega - rääkimata piiripealse isiksuse korraldusega - ei saa jätta märkimata etioloogiliste ja sotsiaalsete tegurite mitmekesisust, aga ka kliinilisi alatüüpe, mis määravad suuresti ravistrateegia. Seega peab kliiniline lähenemine võtma arvesse iga piirseisundis patsiendi individuaalseid iseärasusi.

Etioloogiliste tegurite osas puudutab piiripealne isiksusehäire tavaliselt neid patsiente, kelle impulsiivsus ja suurenenud ärrituvus olid reaktsioon lapsepõlves läbielatud traumale, eelkõige intsestile. Naised langevad verepilastuse ohvriks sagedamini kui mehed ja sellega seoses ületab piiripealse isiksusehäire all kannatavate naiste arv sarnase häirega meeste arvu kaks korda, mõnel juhul 5-6 korda (Stone, 1989; Zanarini, 1990; Pariis, 1993). Teine tegur, mis soodustab piiripealse isiksusehäirega patsientide soolist ebaproportsiooni, on naiste suurem eelsoodumus depressioonile. Mõju all depressiivsed seisundid võib esineda ka koos suurenenud ärrituvusega kliiniline pilt piiripealne isiksusehäire. Näiteks New Yorgi osariigi psühhiaatriainstituudis läbi viidud pikaajalise järeluuringu tulemuste kohaselt oli paljudel piiripealse isiksusehäire all kannatavatel patsientidel, kes ei olnud verepilastuse ohvrid, raske depressioon ning mitmed maniakaal-depressiivsed haigused. pidevalt oma peredesse päritud ( Stone, 1990). Teistes piiripealse isiksusehäirega patsientide rühmades olid peamised patoloogia teket mõjutavad tegurid eelsoodumus tähelepanuhäire tekkeks koos hüperaktiivsusega, kalduvus "episoodiliseks" kaotada enesekontroll, mida täheldati sagedamini noortel meestel (Andrulonis et al., 1981) või afektiivsed häired, sealhulgas maniakaalne depressioon (Akiskal, 1981; Stone, 1990).

Optimaalse raviviisi valimise ülesande muudavad keeruliseks mitmesugused kaasnevad haigused ja muude häirete "lisandid", mis on iseloomulikud peaaegu kõigile patsientidele, kelle seisund Diagnostika ja statistika käsiraamatu neljandas väljaandes välja pakutud kriteeriumide kohaselt võimaldab piiripealse isiksusehäire diagnoosimine. Kõige tavalisem kaasuv haigus või tüsistus on suur afektiivne häire, mis võib esineda raske või maniakaalse depressiooni vormis. Teisel kohal paljudes kaasuvates haigustes on söömishäire, mida esineb sagedamini naiste seas. See puudutab peamiselt anorexia nervosa ja bulimia nervosa. Mõnel juhul vahelduvad anoreksia ja buliimiahood. Ei ole harvad juhud, kui piiripealse isiksusehäirega naised kogevad premenstruaalsel perioodil sümptomite ägenemist (depressioon ja ärrituvus) (Stone, 1982). Nimekirjas patoloogilised seisundid Piiripealse isiksusehäire sümptomeid võib nimetada ka paanikahäireks, obsessiiv-kompulsiivseks häireks ja dissotsiatiivseks häireks, kuigi nende häirete sümptomid on vähem levinud. Lisaks on täheldatud, et paljud piiripealse isiksusehäirega patsiendid kipuvad kuritarvitama kas alkoholi või marihuaanat, kuid nad lähevad sageli kaugemale kui spetsiifiline stimulant ja kasutavad erinevaid ravimeid (kokaiin, LSD, inglitolm, PSP, heroiin jne). ..). Kõigil ülaltoodud juhtudel on vaja rakendada spetsiaalseid ravimeetodeid. Selline lähenemine oleks ideaalne latentse piiripealse isiksusehäirega patsientide ravis.

Paljud neist sümptomaatilistest häiretest on seotud ebatervisliku "ihaga" toidu, ravimite jms järele. Selliste häirete optimaalne raviviis on spetsiaalsed 12-etapilised raviprogrammid: anonüümsete alkohoolikute (alkoholismi korral) ja narkootikumide korraldamise programm. Anonüümne (heroiini- ja kokaiinisõltuvuse korral), samuti anonüümne programm ülesöömisele kalduvatele inimestele (buliimia korral) jne. Praeguseks on loodud spetsiaalsed raviprogrammid, mis on mõeldud ka inimestele, kes näitavad üles ebatervislikku seisundit. hasartmängu- ja seksisõltuvus (näiteks programm " Anonüümsed seksahoolikud). Muudel juhtudel on arstil tavaliselt võimalus pöörduda ravimteraapia. Piiripealse isiksusehäire ja afektiivse häire all kannatavate patsientide ravis kasutatakse sageli edukalt antidepressante ja rahusteid eraldi või kombinatsioonis. Serotoniini blokaatorite kasutamine on soovitatav piiripealse isiksusehäire ja traumajärgse stressihäirega patsientide, samuti obsessiiv-kompulsiivsete häirete või depressiooni all kannatavate patsientide ravis (Markowitz et al., 1991). Ei ole harvad juhud, kui piiripealse isiksusehäirega patsientidel ilmneb "impulsiivne agressioon", mis on näidustus serotoniini blokaatorite kasutamiseks (Coccaro & Kavoussi, 1997). Sümptomaatilise reaktsiooni leevendamiseks premenstruaalsel perioodil võib kasutada erinevaid ravimeid (sh antidepressandid, anksiolüütikumid ja bromokriptiin), mis tuleb valida empiiriliselt, võttes arvesse iga patsiendi individuaalset vastuvõtlikkust.

Tuleb märkida, et "puhta" piiripealse isiksusehäire (ja veelgi enam piiripealse isiksuse organiseerituse) juhtumid on äärmiselt haruldased. Tuginedes Oldhami ja kolleegide esitatud andmetele (Oldham et al., 1992), võib piiripealse isiksusehäirega kaasneda rohkem kui kolm muud isiksusehäiret, mis on loetletud Diagnostika ja statistika käsiraamatus. Piiripealne isiksusehäire on oma olemuselt "dramaatiline", mistõttu tundub üsna loomulik, et sellega kaasnevad isiksusehäired kuuluvad suures osas nn dramaatilistesse klastritesse, klastrisse B, kus koos "piirseisundiga" on ka nartsissistlik. , histrioonilised ja antisotsiaalsed isiksusehäired (Zanarini, Frankenberg et al., 1998). Siiski võivad piiripealse isiksusehäirega patsientidel ilmneda muud kalduvused, nagu sõltuvus, vältimine, kinnisideed ja paranoia. Kernberg juhtis sellele karakteroloogilisele mitmekesisusele tähelepanu juba 1967. aastal. Avaldatud artiklis loetles ta mõningaid ühiseid alatüüpe piiripealse isiksuseorganisatsiooni sees, eriti "infantiilne" (või histriooniline, diagnostika ja statistika käsiraamatu terminoloogias), hüpomaaniline, paranoiline. ja depressiivne-masohhistlik . Depressiooni-masohhistlikku alatüüpi kuuluvate patsientide ravis on prognoos tavaliselt soodsam kui hüpomania- või histrioonilise kalduvusega patsientide ravimisel, olenemata sellest, kas diagnoosimisel kasutatakse Diagnostika ja statistika käsiraamatus välja pakutud kriteeriume. või Kernbergi kriteeriumid. Ka Roy Grinker ja tema kolleegid (Roy Grinker et al., 1968) märkisid oma skeemis laia valikut piirihäiretüüpe, mainides muu hulgas alamtüüpi "justkui" ja anakliitilis-depressiivset tüüpi, mis on funktsionaalses mõttes kõige lähedasem neurootilistele häiretele. Piirjoonelise anakliitilis-depressiivse häire puhul tundus prognoos olevat kõige soodsam. Minu pikaajalises järeluuringus, milles osales 299 piiripealse isiksusehäirega patsienti, kellest 206 patsienti vastas Diagnostika ja statistilise käsiraamatu kolmandas väljaandes sätestatud kriteeriumidele, oli teiste isiksusehäirete tüüpidega võrreldes madalaim edukus. välja arvatud antisotsiaalne, mille puhul teraapia tulemused osutusid üsna loomulikult kõige ebaolulisemaks, oli seda võimalik saavutada suurenenud ärrituvuse ja erutuvusega isikute ravis. Üldiselt on piiripealse isiksusehäirega patsiendid, keda iseloomustab kibestumine ja vaenulikkus, olenemata häire tüübist, vähem ravile alluvad, kas või juba sellepärast, et mõnikord on sunnitud lahku minema nendega, kellest nad sõltuvad, kas sugulased, lähedased sõbrad või terapeudid.

Lisaks peaksid arstid teadma, et ravi tulemusi ja teatud määral ravimeetodite valikut mõjutavad mõned muud patsiendiga seotud, kuid mitte tema isiksuseomadustega seotud tegurid. Näiteks McGlashani (1986, Chestnut Lodge) uuringu ja minu enda pikaajalise P.I. enesedistsipliini järgi. Juhul, kui piiripealse isiksusehäire ja alkoholismi all kannatavad patsiendid liitusid Anonüümsete Alkohoolikute seltsiga ja leidsid endas jõudu pakutud soovitusi lõpuni järgida, olid teraapia tulemused edukad. Ilmselgelt tuleks sel juhul rääkida mitte ainult kõrgest motivatsioonist häire ületamiseks, mille puhul haiguse olemasolu ei eitata, vaid tunnustatakse, vaid ka enesedistsipliini võimest. Enesedistsipliini ja motivatsiooni võib pidada positiivseteks isiklikeks teguriteks koos andekuse ja hea väljanägemisega. Samal ajal tuleks kõiki neid omadusi võtta ainult abistavate raviainetena, olenemata ravi tüübist.

Terapeutilised lähenemisviisid piiripealse isiksusehäire ravile

Praegu on vestluspsühhoteraapia raames välja töötatud erinevaid lähenemisviise, mida kasutatakse laialdaselt piiripealse isiksusehäire all kannatavate patsientide ravis. Terapeudidel pole universaalset ravimeetodit. Kuid mõned põhimeetodid näitavad oma parimat tulemust ainult või valdavalt ravis teatud patsiendid. Seetõttu võib terapeut teiste patsientide ravimisel tugineda ühele terapeutilisele lähenemisele (seda enam, et terapeudid valdavad koolituse käigus ühte kindlat ravimeetodit), aeg-ajalt vajadusel lisaks muid ravimeetodeid. Erinevate ravimeetodite kombineerimine on eriti oluline piiripealse isiksusehäirega statsionaarsete patsientide ravis, kui kliiniline pilt on keeruline: mitu sümptomaatilised häired, sagedased enesetapukatsed, ilmne impulsiivsus, uimastisõltuvus. Sellistel juhtudel on vaja mitte ainult läbi viia kompleksne ravi, vaid ka õigesti visandada rakenduste järjekord erinevaid meetodeid.
Peamised ravimeetodid võib jagada kolme suurde kategooriasse:
1. Toetav psühhoteraapia.
2. Psühhoanalüütilise orientatsiooni psühhoteraapia.
3. Kognitiivne / käitumuslik psühhoteraapia.
Kõik ülaltoodud kategooriad sobivad täiendavaks jaotamiseks. Näiteks hõlmab psühhoanalüütiliselt orienteeritud psühhoteraapia mitmesuguseid terapeutilisi lähenemisviise, eriti Gundersoni uurivat teraapiat, Kernbergi ülekandele keskenduvat teraapiat, Kohuti (1971) enesepsühholoogia põhimõtetel põhinevat teraapiat ja Edith Seetzeli (Edith Zetzel, 1971) varem välja töötatud teraapiaid. , Melitta Schmiedeberg (Melitta Schmiedeberg, 1947) jt. Tulenevalt asjaolust, et piiripealse psühhopatoloogia üheks oluliseks tunnuseks on impulsiivsus, mida mainitakse kõigis "piirseisundi" definitsioonides (Stone 1980, lk 273) ja "ravimiks", mille vastu on seadistus piirata, muutub tähtsus. teraapia seda aspekti märgitakse igas lähenemisviisis. Rockland (1992) mainib oma raamatus Toetav psühhoteraapia: Dünaamiline lähenemine piiravat mõtteviisi kui üht teist olulist sekkumist patsiendi toetamiseks. Kernberg (1993) rõhutab piirava mõtteviisi olulisust ülekandekeskse psühhoteraapia kontekstis, Gunderson (1984) aga psühhoanalüütiliselt orienteeritud psühhoteraapiast rääkides. Linehan (1993) toob dialektilis-käitumisteraapia probleeme käsitlevas monograafias välja ka regulatsiooni olulisuse ja vajalikud piirangud. Vaatamata sellele, et taktika seisukohalt on selline suhtumine sisuliselt osa käitumisteraapiast, on selle meetodi tähtsus piiripealsete isiksusehäiretega patsientide ravis nii suur, et vaevalt saab seda pidada üheks elemendiks. ainult üks ülaltoodud ravimeetoditest.

Toetav psühhoteraapia

Piiripealse isiksusehäirega patsientide psühhoteraapia kontekstis mainib Rockland (1989) lisaks piiravale mõtteviisile mitmeid tugimeetodeid. Üldiselt on toetav psühhoteraapia rohkem eesmärgile suunatud kui psühhoanalüütiline teraapia. Samal ajal mängib terapeutiline liit võtmerolli kõigis psühhoteraapialiikides ning toetava psühhoteraapia raames annab terapeut juba ravi algstaadiumis sellise keskkonna loomiseks otse märku, et patsient ja terapeut teha ühiseid jõupingutusi patsiendi probleemide lahendamiseks, suunates viimase tähelepanu sellele, et terapeut on patsiendi jaoks "siin" ja seetõttu ülimalt huvitatud tema abistamisest ja koostööst. Selle tulemusena hakkab patsient tundma end vähem üksikuna ja abituna.

Piiripealsete isiksusehäiretega patsientide ravis ennast tõestanud tugimeetodite hulgas on teraapiaprotseduuri leping, mis sõlmitakse terapeudi ja patsiendi vahel enne ravi alustamist, julgustamine, võime rahustada ja julgustada, võimaldada. nõuannete ja soovituste andmine, teatud tüüpi "konteineri" loomine (Winnicotti sõnadega) patsiendi võimsate emotsionaalsete puhangute jaoks, kaudne sekkumine (nt kiireloomulistel juhtudel patsiendi lähedaste kaasamine), patsiendi ütluste uuesti läbivaatamine realistlikum vaatenurk (sarnaselt psühhoanalüütilise teraapia seletusega), valmisolek kiita patsienti tõeliste saavutuste eest, tema kaitse tugevdamine, intellektuaalsete tõlgenduste pakkumine (aitab valgustada mõningate konfliktide põhjuseid ja seda tehes vältida " sügav" analüüs, mille inerts võib olla ületamatu), samuti "ligikaudsete tõlgenduste" kasutamine (Glover, 1931) juhuks, kui EL kas sellised tõlgendused, hoolimata nende ebatäpsusest, aitavad ärevust leevendada. Teine oluline toetava teraapia element on haridus, mis ei piirdu alati nõuannete ja soovitustega. Üsna sageli ei järgi piiripealse isiksusehäirega patsiendid käitumisreegleid (hilinevad seanssidele, reageerivad ebaadekvaatselt erinevatele olukordadele, unustavad ravi eest maksta jne). Lisaks võivad piiripealse isiksusehäirega patsiendid eirata sugulisel teel levivasse haigusesse nakatumise ohtu ega olla teadlikud sellest, milline käitumine on ohtlik. Sellistel juhtudel on koolitus eriti oluline.

Piiripealse isiksusehäirega patsientide toetav psühhoteraapia sisaldab reeglina ühte teraapiaseanssi nädalas, mis varieerub poolest tunnist tunnini, kuigi mõnikord tehakse ravi algstaadiumis kaks seanssi nädalas. Arvestades tõsiasja, et paljud piiripealse isiksusehäirega patsiendid on saanud lapsepõlvetrauma ning nende haavatavust ja segadust praeguses elus, tuleb tunnistada, et "kiire ravi" on vaevalt võimalik. Ideaalsetes tingimustes viib mitu aastat (viis kuni kümme) kestev ravi patsiendi seisundi täieliku stabiliseerumiseni, olenemata raviviisist.

Kognitiivne ja käitumuslik psühhoteraapia

Piiripealse isiksusehäirega patsientide ravi kontekstis kasutatakse kognitiivses ja käitumuslikus teraapias mitmeid fundamentaalseid strateegiaid, mis on toetavas või psühhoanalüütilises psühhoteraapias võrreldamatud. Kognitiivse ja käitumisteraapia üldist "filosoofiat" ja spetsiifilist metoodikat kirjeldavad Aaron Beck ja Arthur Freeman isiksusehäirete ravi käsitlevas raamatus (A. Beck & A. Freeman, 1990). Käitumisteraapia praktikud ja psühhoanalüütilise suunitlusega psühhoterapeudid rõhutavad ühtviisi vajadust "tuvastada võtmeprobleemid ja neist üle saada" (lk 4), kuid lähenevad sellele ülesandele erinevalt. Psühhoanalüüsi seisukohalt on võtmeküsimused ja konfliktid teadvustamata (ja seetõttu raskesti ligipääsetavad). Kognitiivse teraapia praktikud eeldavad, et sellised probleemid on enamasti teadlikud. Seetõttu on kognitiivse teraapia ülesandeks tõsta varjatud probleemide teadliku mõistmise taset. Nagu Beck ja Freeman märgivad, toimub kognitiivterapeudi töö "samaaegselt sümptomaatilise struktuuri (ilmselged probleemid) ja "alusskeemi" (implitseeritud struktuuri) tasemel" (lk 4). Arvatakse, et indiviidi käitumine, sealhulgas isiksusehäirete all kannatavate patsientide ebaadekvaatne käitumine, on üles ehitatud nende skeemide järgi.
Piiripealse isiksusehäire all kannatavatele patsientidele on iseloomulikud teatud ebapiisava kohanemise mustrid, mis kujunevad lapsepõlvekogemuste mõjul. Beck ja Friedman märgivad üheksa sellist skeemi, millest igaühel on omased eripärad: 1) võõrandumine ja kaotus (mille spetsiifiliseks väljenduseks on subjektiivsed tunded, mis on seotud üksinduse ja teiste toetuse puudumisega); 2) võimetus armastada (mille tulemusena on indiviid veendunud, et mitte ükski inimene teda hästi tundvatest inimestest ei taha temaga lähedaseks saada); 3) liigne sõltuvus; 4) alluvus; 5) usalduse puudumine (koos hirmuga, et teised on alati valmis nende eeliseid ära kasutama ja seda inimest solvama); 6) enesedistsipliini puudumine (mis väljendub impulsiivsuses ja võimetuses ennast kontrollida); 7) hirm, mis on seotud riskiga kaotada kontroll emotsioonide üle; 8) süütunne (mis väljendub selles, et indiviid mõistab end hukka kui "halba" inimest); 9) emotsionaalne deprivatsioon (indiviidi veendumus, et keegi ei saa temast aru).

Piiripealse isiksusehäirega patsientidel on teistest tõenäolisemalt haigusseisund, mida Beck (1976) nimetab dihhotoomseks mõtlemiseks. Viimane on kognitiivse hälbe erijuht, mille tulemusena tajub igapäevaelu sündmusi indiviid kas tingimusteta heade või tingimusteta halbadena. Mustade kesktoonide tabamise võime puudumise tõttu valged lilled piiripealse isiksusehäirega patsiendid näitavad reeglina suurenenud tundlikkust sugulaste ja armukeste kõige ebaolulisemate märkuste suhtes, muutes dramaatiliselt nende ettekujutust "kurjategijast", kes muutub korraga nende jaoks vastikuks ja vaenulikuks isiksuseks. . Samal ajal unustatakse hetkelise pettumuse ees meeldivad episoodid, mis on seotud patsiendi ja tema partneri pikaajalise suhtega. Loomulikult avaldub see tendents ka psühhoteraapia käigus. Positiivsete kogemuste hetkel järgivad patsiendid sama äärmuslikku seisukohta. Samas tundub partneri idealiseerimine sama ebarealistlik kui vihkamine, mis seoses negatiivsete kogemustega tekib. Äärmused reaktsioonides põhjustavad võrdselt ülepaisutatud emotsioone ja äärmusi käitumises (impulsiivsus, destruktiivne käitumine: promiskuitilisus, joobumus, agressiivsus), mis on iseloomulik sümptom"piiririik". Kognitiiv- ja käitumisteraapia ülesandeks on aidata patsiendil eristada mustvalgeid toone ning õppida rahulikumalt reageerima ebameeldivatele sündmustele igapäeva-, töö- ja intiimelus.

AT viimased aastad selle ravisuuna üks silmapaistvamaid esindajaid oli Marsha Linehan. Ta pakkus välja üksikasjaliku metoodika piiripealse isiksusehäirega patsientide raviks, kes (nagu enamik selliseid patsiente) end vigastavad ja sooritavad enesetaputegusid. Kavandatud meetod on loodud selleks, et võimaldada patsientidel järk-järgult vabaneda destruktiivsetest kalduvustest ja teha valik teistega suhtlemiseks vastuvõetavamate viiside kasuks. Sellise terapeutilise sekkumise põhimõtted on välja toodud Linehani dialektilises käitumisteraapias (DBT, 1993). Lisaks on nüüd ilmunud praktiline juhend dialektilise käitumisteraapia kohta. Praktikas on dialektiline käitumisteraapia raviprogramm, mida viiakse reeglina läbi sagedusega üks individuaalseanss nädalas ja üks rühmaseanss nädalas. Sel juhul saab patsient võimaluse helistada terapeudile telefoni teel, kui ta on lähedal ühe või teise ennasthävitava tegevuse sooritamisele. Telefoni teel kontakteerumine on lubatud, kui seda pole veel tehtud, kuna nende kontaktide eesmärk on aidata patsiendil leida konkreetsele probleemile vastuvõetavam lahendus. (Sulgudes märgime, et naistel avanevad veenid sagedamini kui meestel.) Kohe teraapia alguses, eelseansi ajal, teavitatakse patsienti vastastikuse kokkuleppe tingimustest, mille kohaselt tal puudub õigus helistada terapeudile, kui tegu on juba toime pandud. See suhtemuster toimib omamoodi konditsioneerimismehhanismina: enesekontrolli soodustab telefonikontakti lubamine terapeudiga ja impulsiivsus toob kaasa sellise kontakti keelamise. Linehan ja tema kolleegid teatavad, et nende meetodid on osutunud tõhusaks. Dialektilise käitumisteraapiaga ravitud patsientidel vähenes ennasthävitav käitumine ja enesetapukatsed rohkem kui piiripealse isiksusehäirega kontrollrühmad, keda raviti "traditsioonilise teraapiaga" (tavaliselt toetav ravi).
Tuleb märkida, et Linehani aruandes mainitud "traditsiooniline teraapia" hõlmas nädala jooksul oluliselt vähem individuaalseid seansse. Seetõttu tekib küsimus, kas dialektilise käitumisteraapia paremus on tingitud efektiivsusest uus metoodika või üksikute seansside sagedus terapeudiga, kes võiks sama sagedusega toetavat ravi või psühhoanalüütiliselt orienteeritud psühhoteraapiat praktiseerides saavutada sama muljetavaldavaid tulemusi? Lisaks ei ole meil andmeid Linehani ja tema kolleegide saavutatud terapeutilise toime jätkusuutlikkuse kohta, kuna seni pole olnud teavet pikaajaliste (10 aastat või kauem) jälgimisuuringute kohta, mis on sellisele tehnikale keskendunud. .

Kui käsitleda piirangu paigaldamist "toetusmeetodina", siis tuleb tunnistada, et dialektiline käitumisteraapia (samas, nagu iga vorm tõhus teraapia piiripealse isiksusehäirega patsiendid) laenatud taktika toetavast ravist. Kognitiiv- ja käitumisteraapia (sh dialektilise käitumisteraapia) raames reeglina ülekande- ja vastuülekande kogemusi peaaegu ei arvestata. Linehan kasutab aga suurepäraselt vastuülekande tõlgendusi.

Illustratsiooni annab Linehani kirjeldatud juhtumiuuring. Jutt käib patsiendist, kes avaldas tugeva tööstressi tõttu pidevalt enesetapusoovi, vihjates teel, et dr Linehan ei suutnud isegi ette kujutada olukorra täielikku õudust, kuna tal oli see õnnestunud. ametialane tegevus ja on juba selliste stressirohkete kogemuste jaoks "käest väljas". Pärast selle patsiendi ärakuulamist väitis dr Linehan vastu: „Uskuge mind, ma saan sinust aru. Pean kogu aeg stressiga toime tulema. Te ei kujuta ette, kui raske on suhelda inimestega, kes ähvardavad väsimatult end tappa” (lk 395). See Linehani fraas kuulub paradoksaalsete reaktsioonide kategooriasse, mis kuuluvad dialektilise käitumisteraapia arsenali koos teiste samas töös kirjeldatud strateegiatega (lk 296). Dialektilise käitumisteraapia praktiseerija võib kasutada metafoore, mängida "kuradi advokaadi" rolli, kaitsta kompromisse (suhtlemisel tüüpilise piiripealse isiksusehäire all kannatavate ja äärmustele kalduvate patsientidega), teha üldistusi (sarnaselt psühhoanalüütilise psühhoteraapia tõlgendustele) jne.

Teoreetilisest vaatenurgast dikteerivad dialektilise käitumisteraapia eesmärgid kliinilised vaatlused, mis võimaldavad järeldada, et üldiselt jagunevad piiripealse isiksusehäire all kannatavatele patsientidele iseloomulikud probleemid kahte põhikategooriasse: probleemne käitumine ja piiratus. Probleemset käitumist seostatakse sageli suurenenud ärrituvusega, mis raskendab lähisuhteid, ning väljendub ka ennasthävitavate tegudena, olgu siis demonstratiivsed ja ehtsad enesetapukatsed või enesevigastamine, näiteks lõikehaavad ja põletused. Piiratus väljendub ebapiisava emotsionaalse regulatsiooni, moonutatud ettekujutustes seksuaalelust ja inimestevahelistest suhetest, kohmakuses sõprade ja kolleegidega suhtlemisel. Dialektilise käitumisteraapia kursuse osaks olevad individuaalseansid on keskendunud eelkõige probleemse käitumise muutmisele, suhtlemisoskuste koolitus on aga mõeldud piirangute kõrvaldamiseks. Individuaalne teraapia keskendub ebapiisava kohanemise põhjustatud käitumise hoolikale analüüsile. Terapeut kutsub patsienti neid või neid keerulisi olukordi tagantjärele analüüsima ja valima nendega seotud probleemide lahendamiseks tõhusama viisi või annab patsiendile asjakohast nõu, tõdedes, et praegusest olukorrast ei olnud lihtne väljapääsu leida. olukorda, kuid samas osutades muudatuste vajadusele ja konstruktiivsemale lähenemisele . Terapeutilise protsessi käigus seoses "konstruktiivsema lähenemisega" seotud küsimuste arutamise ja juurde õppimisega tõhusaid viise erinevaid probleeme lahendades hakkab patsient järk-järgult (osaliselt grupiteraapia tõttu) õppima uusi suhtlemisoskusi, mida võib hinnata tema käitumise muutumise järgi.

Psühhoanalüütilise orientatsiooni psühhoteraapia

Psühhoanalüütilise lähenemise väljatöötamisel piiripealse isiksusehäirega patsientide ravimisel on pikk ajalugu, mis kajastub vastavas teaduskirjanduses. Ühes oma artiklis (Stone, 1980) loetlesin erinevaid nimetusi, mida sellele lähenemisele alates 1920. aastatest on antud. Nüüd on laialdaselt kasutusel mõisted uurimuslik psühhoteraapia (Gunderson, 1984), ekspressiivne psühhoteraapia (Kernberg, 1975) ja ülekandele keskendunud psühhoteraapia (Clarkin, Yeomans ja Kernberg, 1999).

Tuleb märkida, et neil lähenemisviisidel on palju rohkem ühist kui erinevusi. See kehtib kõigi terapeutiliste tehnikate kohta, mis ei vasta klassikalisele psühhoanalüüsi mudelile: seansi ajal on patsient istuvas asendis, mitte ei lama diivanil; terapeut osaleb palju aktiivsemalt dialoogis patsiendiga ja lubab endale sageli esimesel seansil patsiendi pikki pause katkestada märkustega; seletamine ja tõlgendamine on keskendunud rohkem "siin ja praegu" toimuvale kui lapsepõlvekogemustele; terapeut on valmis sekkuma ohumärkide ja murettekitavate sümptomite ilmnemisel; üldiselt võtab terapeut aktiivsema positsiooni, kui on tavaks töötades patsientidega, keda iseloomustab suhteliselt stabiilne seisund (vastab Kernbergi definitsiooni järgi neurootikule, mitte isiksuse organiseerituse piiripealsele tasemele).

Teised lähenemised piiripealse isiksusehäirega patsientide ravile hõlmavad Harry Sullivani3 (Harry Stack Sullivan, 1953) ja tema järgijate välja töötatud inimestevahelist meetodit, mille hulgas tuleks eriti esile tõsta Harold Searlsi (Harold Searls, 1986), samuti Heinzi. enesepsühholoogia meetod Kohut (Heinz Kohut, 1971). Piirseisundi määratlemisel kasutavad ülaltoodud autorid Kernbergist ja Diagnostika ja statistika käsiraamatu vastava jaotise autoritest leebemaid kriteeriume, kuigi üldiselt on nende kriteeriumid lähedasemad Kernbergi pikale definitsioonile. Põhimõtteliselt ei väitnud Kohut "piiripiiri" mitte esialgsest intervjuust (nagu diagnoosimisel tavaks), vaid pigem sellest, et patsient ei reageerinud adekvaatselt pärast mitu kuud kestnud teraapiat traditsioonilises psühhoanalüütilises keskkonnas. diivan. Searles tõmbab Erilist tähelepanu vastuülekande kohta, pidades viimast allasurutud emotsioonide indikaatoriks, suunatuna terapeudile (projektiivse identifitseerimise kaitsemehhanismi kaudu).

Näiteks noor naine, kes põeb piiripealset isiksusehäiret ja on ahvatlevama ja tasakaalukama inimese vanema õe armukadeduse käes, keeldub tunnistamast oma armukadedust ja räägib lakkamatult oma endise sõbra võrreldamatutest voorustest, lubamata terapeudil öelda. Sõna. Selle tulemusena muutub terapeut kadedaks selle mehelikkuse eeskuju vastu, millega võrreldes tundub terapeut patsiendi silmis palju tagasihoidlikum. Lõpuks oma armukadedust märgates mõistab terapeut, et tegemist on "kõrvase emotsiooniga", mille patsient temas teadlikult äratas. See tähelepanek võimaldab tal omakorda tõstatada vestluses armukadeduse teema (näiteks järgmisel viisil: "Kas sa arvad, et armukadedusel, mida ma tunnen, kui sa oma sõpra kiidad, ja sinu isikliku elu vahel on mingi seos? ?"). Alles pärast seda hakkab patsient esimest korda rääkima tõsiasjast, et tunneb oma edukama õe peale armukadedust, mida ta pikka aega varjas ja keeldus tunnistamast.

Ülekandmisele keskendunud psühhoteraapia

Otto Kernbergi ja tema kolleegide (Kernberg, 1975, 1984; Kernberg, Selzer jt, 1989) välja töötatud ekspressiivse teraapia täiustamise käigus töötati välja selle terapeutilise lähenemise praktilised tehnikad, mida nüüd nimetatakse ülekandekeskseks psühhoteraapiaks (Clarkin). , Yeomans ja Kernberg, 1999).
Teoreetilisest vaatenurgast oli ülekandekeskse psühhoteraapia aluseks objektsuhete teooria, mille põhimõtteid on Kernberg selgitanud paljudes alates 1960. aastate keskpaigast ilmunud artiklites (Kernberg, 1967, 1975, 1980). Kernbergi teooria kohaselt suudavad piirseisundis patsiendid (mida vaadeldakse läbi piiripealse isiksuseorganisatsiooni laiema kategooria või selle alatüübi – piiripealse isiksusehäire prisma) erinevalt psühhoosi põdejatest eristama end teisest inimesest, kuid ei suuda kombineerida oma isiksuse või suhte olulise osaleja isiksuse positiivseid ja negatiivseid külgi. Tulenevalt sellest, et indiviid kasutab primitiivset kaitsemehhanismi "lõheneb", väheneb võime realistlikult ja terviklikult tajuda enda ja teise inimese isiksust.
Arstid jälgivad seda kaitsemehhanismi toimimas, kui piiripealse isiksusehäirega patsient hindab teisi, sealhulgas terapeuti, kui eranditult positiivseid ("idealiseeritud") või eranditult halbu inimesi, märkamata inimestevaheliste suhete nüansse. Lisaks muudavad sageli piiripealse isiksusehäirega patsiendid drastiliselt oma arvamust konkreetse inimese kohta, nad võivad loopida mudaga kedagi, keda mõni minut tagasi jumaldati, ja vastupidi. Patsient võib soovimatuid ja vastuvõetamatuid tundeid täielikult eitada (neist teadvustamata), sellistest tunnetest lahti öelda (st olla teadlik, kuid mitte tunnistada) või projitseerida need tunded teisele inimesele, näiteks terapeudile, sarnaselt eelmainitud armukadedaga. patsient.

Kernbergi sõnul kipuvad piiripealse isiksusehäirega patsientidel esinema impulsiivsuse, afekti ja identiteediga seotud kõrvalekalded kas üksi või erinevates kombinatsioonides. Kuigi impulsiivsus võib avalduda mitmel viisil, on selle iseloomulik tunnus kiire üleminek mõttelt teole (mis viib selleni, mida prantsuse psühhiaatrias nimetatakse "passer a l'act"). Sellistel juhtudel on tegevus reeglina läbimõtlematu ja kohatu. afektiivne häire see väljendub reeglina emotsionaalse labiilsuse ja kalduvusena järsult muuta meeleolu ja arvamust ümbritsevate inimeste kohta (“idealiseerimine” asendatakse põlgusega ja liialdatud hellus - põhjendamatu vihkamisega).

Emotsionaalne düsregulatsioon mängib sageli võtmerolli identiteedi hägustumise protsessis: piiripealse isiksusehäirega patsientide emotsionaalne elu koosneb paljudest lühikestest ja kontrastsetest episoodidest, mis asendavad üksteist, millest igaüks on tingitud viimasest, positiivsest või negatiivsest suhtluskogemusest. kallimaga. Samal ajal võib täiesti triviaalne sündmus olla lähedase vihkamise põhjuseks. Näiteks võib piiripealse isiksusehäirega naine oma mehe suhtes arvamust dramaatiliselt muuta, kui mees ei märka, et naine oma juukseid teistmoodi kujundas. Patsiendil, kes on ähmaselt teadlik oma kalduvusest kiiretele meeleolumuutustele, on raske kindlaks teha oma "tõelist" suhtumist sellesse või teise inimesesse ja ta küsib küsimusi: "Kas ma armastan teda või vihkan teda?". "Kas ma olen hea inimene või lurjus?" Ülekandekeskse psühhoteraapia peamine ülesanne on kõrvaldada see "lõhe" ja aidata patsiendil kujundada terviklikum vaade endast ja teistest, mis omakorda toob kaasa soovitavad muutused tema käitumises.

Piiripealse isiksusehäire all kannatavatele patsientidele omaste kaitsemehhanismide toimimise mõistmine võimaldab valida õige ravisuuna. Selleks, et patsient saaks endast ja teistest terviklikuma pildi moodustada, on vaja "lõhestumine" likvideerida. Tänu sellele muutuvad patsiendi ja tema lähedaste inimeste – sugulaste, seksuaalpartnerite, abikaasa, sõprade, töökaaslaste – suhted harmoonilisemaks. Kalduvus äärmustesse ja järskudesse meeleolumuutustesse avaldub peagi ülekandesituatsioonis. Pidev kõikumine idealiseerimise ja põlguse, armastuse ja vihkamise, enesealanduse ja kõrkuse vahel muutuvad terapeudi suhtes iseloomulikuks tunnuseks. Piiripealse isiksusehäirega patsiendid toetuvad pigem "ülekande aktualiseerimisele", mitte selle mõistmisele. Teisisõnu püütakse terapeutilist suhet muuta sõpruseks või armusuhteks või tõeliseks vaenuks, millest pääseb vaid. Selliste kalduvuste kõrvaldamiseks tuleks aidata patsiendil keelduda tegudest ja õppida sõnadega väljendama neid emotsioone, mis sunnivad teda vastuvõetamatutele tegudele.

Nagu juba mainitud, on piiripealse isiksusehäirega patsientidele iseloomulikud kõige levinumad vastuvõetamatud käitumisviisid enesetapukatsed ja enesevigastamine. Lisaks esineb sellistel patsientidel sageli riskantne seksuaalkäitumine (nt juhuslik seks võõrastega), alkoholism, narkootikumide tarvitamine, anoreksia või buliimia. Pole harvad juhud, kui piiripealse isiksusehäirega patsiendid loovad terapeudiga pingelise suhte, keeldudes pärast seansi lõppu kabinetist lahkumast, ähvardades terapeuti, loopides terapeudi esemetega, jättes seansse ilma hoiatuseta vahele, jättes arveid maksmata, tegemata. ilmsed katsed terapeuti võrgutada või kursust lõpetamast keeldumine.

Ideaalsetes tingimustes antakse ülekandele keskenduvat psühhoteraapiat sagedusega 2-3 seanssi nädalas. Enne ravi alustamist sõlmivad terapeut ja patsient vastastikuse kokkuleppe, milles määratakse kindlaks teraapia läbiviimise kord: seansside sagedus, telefoni teel suhtlemise tingimused jne. Terapeut teavitab patsienti esmastest ülesannetest, mis teraapia käigus lahendatakse. ravi. Tähelepanu pööratakse eelkõige neile probleemidele, mis tekitavad patsiendile suurimat muret ja on potentsiaalselt ohtlikud. Iga seansi ajal hinnatakse selliste afektide mõju määra patsiendile kolme suhtluskanali kasutamise kaudu: verbaalne suhtlus, mitteverbaalne suhtlus (žestid, patsiendi näoilmed jne) ja vastuülekanne.

Prioriteetide valimisel võib terapeut tugineda Linehani ja Kernbergi praktilistele soovitustele, mis kujutavad endast selle tehnika omamoodi algoritmi. Sellisena moodustavad pakutud algoritmid igasuguse tõhusa teraapia aluse ja seetõttu ei saa neid pidada ülekandele keskendunud psühhoteraapia või dialektilise käitumisteraapia eripäraks. Linehani sõnul tuleks ennekõike arvestada enesetapukalduvusega seotud ähvarduste või tegudega, kuna nende probleemide eiramisel võivad olla kurvad tagajärjed. Teiseks peab terapeut meeles pidama, et sellised patsiendid võivad ravikuuri igal hetkel katkestada, kuna neid iseloomustab impulsiivsus ja kannatlikkuse puudumine. Kolmandaks tuleb tähelepanu pöörata patsiendi tervist ohustavatele sümptomitele: narkomaania, anoreksia, raske depressioon. Neljandaks on vaja võimaluste piires kõrvaldada või leevendada sümptomeid, mis ei kujuta endast otsest ohtu patsiendi elule: düstüümia, suurenenud ärrituvus premenstruaalsel perioodil, buliimia, sotsiaalne foobia. Viiendaks tuleks tähelepanu pöörata patsiendi isiksuse iseloomulikele tunnustele, mis on seotud kohanemisvõimete puudumise ja optimaalse funktsioneerimise takistamisega. Kuuendaks on vaja analüüsida patsiendi ambitsioone, tema lootusi ja püüdlusi (määrates nende realistlikkuse astme).

Ülekandekeskses psühhoteraapias peetakse esmatähtsaks ka suitsidaalsete (või agressiivsete) kalduvustega tegelemist. Teisel kohal paljudes prioriteetsetes ülesannetes on ravi enneaegse lõpetamise ilmse ohu kõrvaldamine. Seejärel on tähtsuse kahanevas järjekorras probleemid, mis on seotud pettuse või varjamisega (mille korral terapeudi igasugune sekkumine ebaõnnestub), samuti patsiendi ja terapeudi vahelise lepingu rikkumisega (näiteks ettenähtud ravimite mittejärgimine) . Järgmine punkt on sümptomaatiline käitumine seanssidel, nagu keeldumine ruumist lahkumast pärast seansi lõppu, hilinemine, terapeudi võrgutamise katse jne. Lisaks omistatakse teatud tähtsust seansside vahelisel ajal esinemisega seotud probleemidele. soov vähendada kuni Seansi sisu minimeerimine, rääkides juhuslikel ja pealiskaudsetel teemadel. Viimased küsimused on rohkem seotud ülekandekeskse psühhoteraapia psühhoanalüütiliste aspektidega. Kuid nagu eespool märgitud, pööravad ülekandele keskendunud psühhoteraapia praktikud seoses dialektilise käitumisteraapia algoritmiga tähelepanu ka piiripealse isiksusehäirega patsientidel täheldatud rasketele ja kergematele sümptomitele.

Ülekandepõhise psühhoteraapia juhtivate teoreetikute (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, lk 9-10) sõnul iseloomustavad seda tüüpi teraapiat enamikule psühhodünaamilise psühhoteraapia vormidele iseloomulikud tunnused, nimelt range teraapiaraamistik, rohkem terapeudi aktiivne osalemine kui neuroosi põdevate patsientide analüüsis, patsiendi vaenulike tunnete ja agressiivsete emotsioonide ohjeldamine, soov kaotada vastasseisu kaudu kalduvus ennasthävitavale käitumisele, tõlgenduste kasutamine, mis võimaldavad tuvastada patsiendi seisundit. seos tunnete ja tegude vahel, keskendumine toimuvale "siin ja praegu", suhtumine piiramisse ja tähelepanelikkus vastuülekande kogemustele (Waldinger, 1987).

Erinevalt Kohuti meetoditest ei hõlma ülekandekeskne psühhoteraapia nõustamist ega muid toetavaid sekkumisi. Lisaks pööratakse ülekandepõhises psühhoteraapias rohkem tähelepanu negatiivsele ülekandele. Lisaks selgitamis- ja tõlgendamismeetoditele mängivad ülekandekeskses psühhoteraapias võtmerolli ka vastasseisu meetodid (patsiendi ütlustes on ilmsed vastuolud, ebajärjekindlad väited teatud suhtes osalejate kohta, ennasthävitava käitumise või käitumise oht on teraapia jaoks ohtlik). Sellepärast seda liiki teraapia erineb piiripealse isiksusehäirega patsientide teistest teraapiavormidest.

Muidugi pole praktikas vastasseisul mingit pistmist piinamise kasutamisega eelarvamusega ristküsitlusel. Asi on selles, et terapeut kutsub patsienti oma vastuolulisi väiteid üle vaatama, mille paradoksaalsust patsient ei osanud arvata. Näiteks võib terapeut öelda: „Nagu ma märkasin, väitsid sa alguses, et su isa surm oli maailma kõige kallima inimese kaotus, kuid järgmisel hetkel väitsid sa, et su isa ahistas sind seksuaalselt, kui sa olid teismeline. Mulle tundub kummaline, et oma isa meenutades nimetasite teda ainult “kalliks” inimeseks.

Nagu märkisid Clarkin ja kolleegid (Clarkin et al., lk 2), hõlmavad olulised ülekandekeskse psühhoteraapia strateegiad: patsiendi objektisuhete aluseks olevate põhimõtete analüüsimist, kui need avalduvad ülekandeolukorras; "rolli ümberpööramise" analüüs teraapia käigus; kombineerides rangelt eraldatud positiivseid ja negatiivseid ideid enda ja teiste kohta. Piiripealse isiksusehäirega patsiendid kipuvad ravi ajal perioodiliselt rolle vahetama. Patsient püüab ühel seansil kogu oma välimuse ja käitumisega rõhutada lugupidavat suhtumist terapeudi ning järgmisel seansil alandada terapeuti solvavate märkustega, nagu oleks patsient muutunud “pahuraks”. vanem” ja terapeut mängib “õpilase” rolli, kelleks oli patsient ise lapsepõlves. Et aidata patsiendil vabaneda kalduvusest rollide kiirele ümberpööramisele, mõista selle nähtuse olemust ja põhjuseid, julgustab terapeut arendama integratiivseid protsesse, millest sõltub teraapia edukus. Nii valmistab terapeut ette pinnase konstruktiivsemaks ja harmoonilisemaks suhteks, mis on oluline samm piiripealse isiksusehäirega patsientide tervenemise protsessis, arvestades neile omast üksindustunnet.

Grupipsühhoteraapia

Piiripealse isiksusehäirega patsientide raviprogrammi osana kasutatakse seda laialdaselt erinevat tüüpi rühmapsühhoteraapia. Sageli avaldatakse arvamust, et grupipsühhoteraapia on individuaalpsühhoteraapia oluline lisaelement (põhineb reeglina ühel ülalkirjeldatud lähenemisviisidest) ja on ennast tõestanud eelkõige farmakoteraapia algstaadiumis, kui sümptomid vastavad domineerib "teine ​​telg" ("II telg").

Nagu Avicenna ütles, on arstil kolm peamist tööriista: sõna, ravim ja nuga. Esimesel kohal on muidugi sõna – kõige võimsam viis patsiendi mõjutamiseks. See arst on halb, pärast vestlust, millega patsient ei tundnud end paremini. Vaimne fraas, inimese toetus ja aktsepteerimine koos kõigi tema pahede ja puudustega – see teebki psühhiaatrist tõelise hingeravitseja.

Eelnev kehtib kõikide erialade kohta, aga kõige rohkem psühhoterapeutide kohta.

Psühhoteraapiat võib kasutada kas üksi või koos ravimitega. Psühhoteraapial on suurim mõju neurootilise spektri häiretega patsientidele (ärevusfoobsed ja obsessiiv-kompulsiivsed häired, paanikahood, depressioon jne) ja psühhogeensed haigused.

Psühhoteraapia klassifikatsioon

Tänapäeval on psühhoteraapias kolm peamist valdkonda:

• Dünaamiline
• Käitumuslik (või käitumuslik)
• Eksistentsiaal-humanistlik

Kõigil neil on patsiendile erinevad mõjumehhanismid, kuid nende olemus on sama – fookuses ei ole sümptom, vaid kogu inimene.

Sõltuvalt soovitud eesmärgist võib praktiline psühhoteraapia olla:

• toetav. Selle olemus on tugevdada ja toetada patsiendi kaitsevõimet, samuti arendada käitumismustreid, mis aitavad stabiliseerida emotsionaalset ja kognitiivset tasakaalu.
• Ümberõpe. Elukvaliteeti ja ühiskonnas kohanemist halvendavate negatiivsete oskuste täielik või osaline rekonstrueerimine. Töö toimub patsiendi positiivsete käitumisvormide toetamise ja heakskiitmisega.

Vastavalt osalejate arvule on psühhoteraapia üksikisik ja rühm. Igal variandil on oma plussid ja miinused. Individuaalne psühhoteraapia on hüppelauaks patsientidele, kes ei ole rühmasessioonideks ette valmistatud või keelduvad oma olemuse tõttu neis osalemast. Omavahelise suhtluse ja kogemuste vahetamise seisukohalt on omakorda palju efektiivsem grupivalik. Eriline sort on perepsühhoteraapia, mis hõlmab koostööd kahe abikaasaga.

Terapeutilise mõju valdkonnad psühhoteraapias

Psühhoteraapia on hea meetod ravi kolme mõjuala kaudu:

Emotsionaalne. Patsiendile antakse moraalset tuge, aktsepteerimist, empaatiat, võimalust väljendada oma tundeid ja mitte saada selle eest kohut.

Kognitiivne. Toimub oma tegude ja püüdluste teadvustamine, "intellektualiseerimine". Samal ajal toimib psühhoterapeut peegelpildina, mis peegeldab patsienti ennast.

Käitumuslik. Psühhoteraapiaseansside käigus kujundatakse välja harjumused ja käitumisviisid, mis aitavad patsiendil peres ja ühiskonnas kohaneda.

Praktiseeritakse kõigi ülaltoodud valdkondade head kombinatsiooni kognitiiv-käitumuslik psühhoteraapia (CBT).

Psühhoteraapia tüübid ja meetodid: omadused

Üks psühhoteraapia ja psühhoanalüüsi pioneere oli kuulus Austria psühhiaater ja neuroloog Sigmund Freud. Ta kujundas neurooside tekke psühhodünaamilise kontseptsiooni, mis põhineb indiviidi vajaduste ja nõuete rõhumisel. Psühhoterapeudi ülesandeks oli teadvustamata stiimulite ja nende teadvustamine kliendi poolt, tänu millele saavutati kohanemine. Tulevikus leidsid Freudi õpilased ja paljud tema järgijad oma psühhoanalüüsi koolkonnad, mille põhimõtted erinevad algsest doktriinist. Nii tekkisid peamised psühhoteraapia liigid, mida me tänapäeval tunneme.

Dünaamiline psühhoteraapia

Dünaamilise psühhoteraapia kui tõhusa neuroosi käsitlemise meetodi kujunemise võlgneme K. Jungi, A. Adleri, E. Frommi töödele. Selle suuna kõige levinum versioon on isikukeskne psühhoteraapia.

Raviprotsess algab pika ja põhjaliku psühhoanalüüsiga, mille käigus selgitatakse välja patsiendi sisekonfliktid, misjärel liigutakse teadvustamatust teadvusesse. Oluline on patsient selleni juhtida, mitte ainult probleemi välja öelda. Sest tõhus ravi Klient vajab pikaajalist koostööd arstiga.

Käitumispsühhoteraapia

Erinevalt psühhodünaamilise teooria pooldajatest näevad käitumuslikud psühhoterapeudid neuroosi põhjusena valesti kujundatud käitumisharjumusi, mitte varjatud stiimuleid. Nende kontseptsioon ütleb, et inimese käitumismustreid saab muuta, olenevalt sellest, milliseks tema seisundit saab muuta.

Käitumispsühhoteraapia meetodid on tõhusad erinevate häirete (foobiad, paanikahood, kinnisideed jne) ravis. Praktikas töötas hästi vastandumise ja desensibiliseerimise tehnika. Selle olemus seisneb selles, et arst määrab kindlaks kliendi hirmu põhjuse, selle tõsiduse ja seose väliste asjaoludega. Seejärel viib psühhoterapeut läbi verbaalseid (verbaalseid) ja emotsionaalseid mõjutusi implosiooni või üleujutuse abil. Sel juhul esindab patsient vaimselt oma hirmu, püüdes oma pilti võimalikult eredalt maalida. Arst tugevdab patsiendi hirmu, nii et ta tunneb põhjust ja harjub sellega. Psühhoteraapia seanss kestab umbes 40 minutit. Järk-järgult harjub inimene foobia põhjusega ja see lakkab teda erutamast, see tähendab, et tekib desensibiliseerimine.

Teine käitumistehnika tüüp on ratsionaalne-emotsionaalne psühhoteraapia. Siin toimub töö mitmes etapis. Esmalt tehakse kindlaks olukord ja inimese emotsionaalne side sellega. Arst määrab kliendi irratsionaalsed motiivid ja viisid, kuidas ta keerulisest olukorrast välja pääseb. Seejärel hindab ta võtmepunkte, misjärel täpsustab (selgitab, selgitab), analüüsib iga sündmust koos patsiendiga. Seega realiseerib ja ratsionaliseerib irratsionaalsed tegevused inimene ise.

Eksistentsiaal-humanistlik psühhoteraapia

Humanistlik teraapia on uusim meetod patsiendi verbaalseks mõjutamiseks. Siin ei analüüsita mitte sügavaid motiive, vaid inimese kui isiksuse kujunemist. Rõhk on kõrgeimatel väärtustel (enesetäiendamine, areng, elu mõtte saavutamine). Suurt rolli eksistentsialismis mängis Viktor Frankl, kes nägi inimprobleemide peamise põhjusena indiviidi mitteteadmist.

Humanitaarpsühhoteraapial on palju alamliike, millest levinumad on:

logoteraapia- W. Frankli rajatud derefleksiooni ja paradoksaalse kavatsuse meetod, mis võimaldab tõhusalt toime tulla foobiate, sealhulgas sotsiaalsete foobiatega.

Kliendikeskne teraapia- spetsiaalne tehnika, mille puhul ei täida ravis põhirolli arst, vaid patsient ise.

Transtsendentaalne meditatsioon- vaimne praktika, mis võimaldab avardada meele piire ja leida rahu.

Empiiriline teraapia- patsiendi tähelepanu on keskendunud sügavamatele emotsioonidele, mida ta on varem kogenud.

Kõigi ülaltoodud praktikate peamine omadus on see, et piir arsti ja patsiendi suhetes on hägune. Terapeudist saab mentor, sama võrdne kui tema klient.

Muud tüüpi psühhoteraapia

Lisaks verbaalsele suhtlusviisile arstiga saavad patsiendid osaleda muusika-, liiva-, kunstiteraapia tundides, mis aitavad leevendada stressi, näidata oma loovust ja avaneda.

Kliiniline psühhoteraapia: järeldused

Psühhoteraapial on ravi ja taastusravi ajal patsiendile hindamatu mõju. Neurootilise spektri häired on ravimite korrigeerimiseks tõhusamalt alluvad, kui see on kombineeritud psühhoterapeudi või psühholoogi tööga ja mõnikord isegi ilma ravimiteta, võib psühhoteraapia viia valulike ilmingute täieliku kadumiseni. Edaspidi liiguvad patsiendid narkootikumide tarvitamise juurest psühhoteraapiaseanssidel omandatud oskuste kasutamisele. Sellisel juhul toimib see hüppelauana farmakoteraapiast kuni valulike ilmingute (foobiad, paanikahood, kinnisideed) ja patsiendi vaimse seisundi kontrollimiseni. Seetõttu tuleb psühhoterapeudiga töötamine tingimata läbi viia patsientide ja nende lähedastega.

Isiksusehäired on hulk psüühikahäireid, millega kaasnevad häired teadvuses, tunnetes, mõtetes ja tegudes. Varem nimetati sellist kõrvalekallet põhiseaduslikuks psühhopaatiaks.

Üldine informatsioon

Isiksusehäirega inimesel on täielik käitumismuutus. Suhtlusringkondades võib käitumine erineda üldtunnustatud ja "normaalsest". Seda tüüpi psühhopaatiaga kaasneb teadvuse hävimine. Igal inimesel on erinev häire. Rohkem "kergeid" vorme ainult moonutavad ettekujutust maailmast ja inimestest ning psühhopaatia raske kulg viib antisotsiaalse käitumiseni ja oma tegude kontrollimatuseni. Häire sümptomid on järgmised:

Põhjused

Isiksusehäire avaldub kõige sagedamini noorukitel. Sel juhul haigus progresseerub ja halvendab inimese seisundit küpsemas eas.

WHO (Maailma Terviseorganisatsioon, tähistus F60-F69) andmetel kannatab iga 20. inimene põhiseadusliku psühhopaatia all.

Reeglina ilmnevad kroonilised ja rasked vormid üsna harva.

Häire arengut mõjutavad järgmised tegurid:

Kas isiksusehäired on ravitavad?

Sellele küsimusele on võimatu ühemõtteliselt vastata. Selleks tuleb uurida 3 tüüpi isiksusehäireid. Nende ravi määratakse individuaalselt, sõltuvalt haiguse astmest ja tüübist:

Isiksusehäiret ravitakse, kui psüühikahäire on avastatud varajases staadiumis. Reeglina on paljudel piinlik või peljatud külastada psühhoterapeudi, kes aitaks võidelda sisemiste "deemonitega".

80% juhtudest lõpeb psühhopaatia tõsiste tüsistustega, millega kaasneb sobimatu käitumine, suhtlemisprobleemid. Kõik sõltub häire tüübist ja tüübist. Kui on geneetiline eelsoodumus, on ravi raske, pikk ja ebaefektiivne. Kui psühhopaatia on omandatud, suudab inimene regulaarse psühholoogilise abi, koolitustel käimise ja ravimite kasutamise abil elada täisväärtuslikku eluviisi.

Mis on vältiv isiksusehäire?

Kliinilises psühholoogias nimetatakse seda tüüpi psühhopaatiat murelikuks või vältivaks. Kõige sagedamini esineb noorukitel ja noortel vanuses 16 kuni 25 aastat. Põhjuseks on ükskõiksus, agressiivsus, vanemate, eestkostjate ja kaaslaste vägivald.

Ärevushäire ilmingud:

Seda tüüpi psühhopaatia on tõsine häire, mida harva hinnatakse ja ravitakse. Kõrvalekaldeid saab tuvastada ainult kliinilises keskkonnas.

Psühhopaatia diagnoos

Ainult psühhiaater saab teha kliinilise diagnoosi ja määrata ravi. Kui isiksusehäire põhjuseks on peavigastus või kasvaja pehmed koed, siis suunatakse patsient neuroloogi ja kirurgi vastuvõtule, samuti anamneesi kogumiseks: röntgenuuring, MRI ja CT.

Millistel juhtudel on diagnostika vajalik, on loetletud allpool:

Enne diagnoosi panemist viib psühhiaater läbi kümneid analüüse ja jälgib patsienti. Siinkohal on väga oluline olla oma mineviku suhtes avatud ja avameelne, eriti kui probleemid puudutavad suhteid vanemate ja eakaaslastega.

Isiksusehäire ravi

Isiksusehäire ravimiseks kasutatakse kahte tehnikat. Ravimeetodid koosnevad ravimitest ja psühhoteraapiast.

Meditsiiniline ravi on ette nähtud, kui psühholoogiline abi Ei aita. Näidustused kasutamiseks: depressioon, ärevus ja paranoia. Reeglina kasutatakse selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (SSRI märgistus), antikonvulsante ja rahusteid. Näiteks kõige tõhusam antidepressant on amitriptüliin. See mitte ainult ei vähenda ärevust, vaid mõjutab ka keskmist närvisüsteem serotoniinivastase ravimina. Antipsühhootikumide hulka kuuluvad haloperidool, aminasiin, olansapiin ja rispolept.

Antipsühhootikumid on psühhotroopsed ravimid, mis aitavad hallutsinatoorsete, paranoiliste ja luululiste häirete korral. Ravi jaoks on ette nähtud antipsühhootikumid rasked vormid isiksusehäired, millega kaasneb depressioon, maniakaalsed ärritused. Kõige võimsamad ravimid määratakse kloorpromasiini aine koguse ja selle antipsühhootilise toime järgi. Kõige nõrgemad on hinnanguliselt koefitsiendiga 1,0, tugevaimad ulatuvad 75,0-ni.

On tõestatud tõsiasi, et meditsiinilised preparaadid ei ravi algpõhjust, vaid ainult uputab ja rahustab emotsionaalset seisundit.

Samuti ravimid mõeldud valulike sümptomite (ärevus, apaatia, viha) leevendamiseks. Psühhiaatri töö on patsiendi analüüsimine ja üldpildi koostamine.

Selleks, et ravi oleks tõhus, kehtestatakse reeglid. Näiteks kontrolli agressiooni või viha, muuda mõtlemist ja ellusuhtumist. Isiksusehäirega soovitatakse esmalt individuaalteraapiat, et spetsialist saaks patsiendi vastu usalduse. Siis on rühmatunnid. Keskmiselt võtab psühhoteraapia aega 2-4 aastat.

Kui vaimse tervise probleeme ignoreerida, võib see kaasa tuua uute vaimuhaiguste tekke. Põhiseadusliku psühhopaatia taustal ilmneb skisofreenia, arenevad paranoilised, ekspansiivsed ja fanaatilised isiksused, samuti psühhoosid, luuluhäired ja Aspergeri sündroom. Oluline on meeles pidada, et isiksusehäirega ei saa ise ravida, hoiatusmärke eirata ja spetsialistide abi vältida.

Isiksusehäirete dünaamilise psühhoteraapia rakendamise meetod ei erine palju neurooside puhul kasutatavast. Sellist ravi võib läbi viia individuaalselt või rühmas (vt 18. peatükk).

Isiksusehäirete individuaalses ravis on rõhuasetustes mõningaid erinevusi võrreldes neurooside raviga. Vähem tähelepanu pööratakse minevikusündmuste rekonstrueerimisele ja rohkem käitumise analüüsile olevikus. Nn iseloomuanalüüsis uuritakse üksikasjalikult, kuidas patsient suhestub teiste inimestega, kuidas ta tuleb toime väliste raskustega ja kuidas ta kontrollib oma tundeid. See lähenemine on rohkem direktiivne kui klassikalised neurootiliste sümptomite analüüsimeetodid, kuigi ülekandeanalüüs jääb oluliseks elemendiks. Et rõhutada lahknevust patsiendi tavapärase suhtumise vahel teistesse inimestesse ja tegeliku vahel eluolukord, peab arst end paljastama suuremal määral, kui klassikalises analüüsis tavaliselt aktsepteeritakse. Samal ajal võib arsti emotsionaalse suhtumise analüüs patsiendisse olla oluline näitaja teiste inimeste tõenäolise reaktsiooni kohta patsiendile.

Histriooniline isiksusehäire

Murphy ja Guze (1960) koostasid huvitava aruande histrioonilise isiksusehäirega patsientide ravimisel tekkivate raskuste kohta. Need kirjeldavad otseseid ja kaudseid nõudmisi, mida sellised patsiendid võivad arstile esitada. Otsesed nõudmised hõlmavad põhjendamatuid arstiabitaotlusi, sagedasi abistamisvalmiduse kinnitamise palveid, telefonikõnesid kõige ebasobivamatel aegadel ja katseid kehtestada ebareaalseid ravitingimusi. Kaudsed nõuded on väljendatud erinevaid vorme nt võrgutav käitumine, ähvardused ohtlikud tegevused nagu ravimite üleannustamine, korduvad ebasoodsad võrdlused praeguse ravi ja varasema ravi vahel. Arst peab olema tähelepanelik selliste nõudmiste esimeste märkide suhtes ja looma teatud suhteraamistiku, andes selgelt teada, mil määral ta kavatseb patsiendi käitumist taluda. Seda tuleb teha enne, kui viimaste nõuded ülemäära tõusevad.

obsessiivne isiksusehäire

Isiksusega patsiendid väljendavad sageli suurt valmisolekut arstile meeldida. Seda tüüpi isiksusehäire puhul pole aga psühhoteraapiast enamasti kasu ning selle sobimatu kasutamine võib viia liigse valuliku enesevaatluseni, mille tulemusena seisund pigem halveneb kui paraneb.

Skisoidne isiksusehäire

Skisoididele omane soov vältida lähedasi isiklikke kontakte muudab igasuguse psühhoteraapia kasutamise keeruliseks. Sageli pärast mitut seanssi patsient lõpetab nende külastamise; kui ta jätkab ravi, kipub ta oma probleeme intellektualiseerima ja kliinikus kasutatavate meetodite teadusliku paikapidavuse osas on kahtlusi.

Arst peab püüdma järk-järgult tungida nendest "intellektuaalsetest barjääridest" ja aitama patsiendil oma emotsionaalseid probleeme teadvustada. Alles siis saab arst hakata otsima võimalusi nende lahendamiseks. See on parimal juhul aeglane protsess ja lõpeb sageli ebaõnnestumisega.

piiripealne isiksusehäire

Piiripealse isiksusehäirega patsiendid seda ei tee positiivne reaktsioon uurimusliku psühhoteraapiani, pealegi võivad sellise ravi katsed halvendada nende emotsionaalset kontrolli ja tugevdada neid. Tavaliselt on parem kasutada toetavat ravi, suunates kõik jõupingutused igapäevaprobleemide lahendamisega seotud praktiliste eesmärkide poole pöördumisele.