Kronik iskemik kalp hastalığının teşhisi ve tedavisi Kronik iskemik kalp hastalığının teşhisi (ch1). İskemik kalp hastalığı Stentleme ICD kodu

Retrosternal bölgede ani ağrı atakları ile karakterizedir. Çoğu durumda, hastalığa koroner arterlerin aterosklerozu ve bozulması önemli fiziksel veya duygusal stres ile ortaya çıkan miyokardiyal kan besleme eksikliğinin gelişmesi neden olur.

Hastalığın monolaser tedavisi şeklinde tedavisi, atak dışı dönemde gerçekleştirilir; periyod boyunca akut belirtiler Tedavi ilaçlarla birlikte gerçekleştirilir.

Koroner kalp hastalığı için lazer tedavisi, psiko-duygusal uyarılabilirliği azaltmayı, otonomik düzenleme dengesini geri kazanmayı, kanın eritrosit bileşeninin aktivitesini arttırmayı, miyokardın metabolik bozukluklarının daha sonra ortadan kaldırılmasıyla yetersiz koroner kan akışını ortadan kaldırmayı, normalleştirmeyi amaçlar. aterojenik lipidlerin seviyesinde bir azalma ile kan lipid spektrumu. Ayrıca farmakolazer tedavisi sırasında lazer radyasyonunun vücut üzerindeki etkisi yan etkilerde azalmaya yol açar. ilaç tedavisi, özellikle b-blokerleri alırken lipoproteinlerin dengesizliği ile ilişkilidir ve hücrenin reseptör aparatının yapısal ve fonksiyonel aktivitesini geri yüklemenin bir sonucu olarak kullanılan ilaçlara duyarlılığı arttırır.

Lazer tedavisinin taktikleri, aortik arkın projeksiyon bölgesini ve kalbin projeksiyonuna yerleştirilmiş 3-4 prosedürden sonra bağlanan nihai seçim bölgelerini içeren zorunlu etki bölgelerini ve ikincil seçim bölgelerini içerir.

Pirinç. 86. Kalp bölgesinin projeksiyon bölgeleri. Semboller: konum. "1" - sol atriyumun izdüşümü, poz. "2" - sol ventrikülün izdüşümü.

Kalbin tercihen darbeli kızılötesi lazerler kullanılarak ışınlanması. Işınlama modu, 6-8 W aralığında darbeli güç değerleri ve 1500 Hz frekans (sempatik bağımlılığındaki azalma nedeniyle miyokardiyal gevşemeye karşılık gelir), her alan için 2-3 dakikalık bir maruz kalma ile gerçekleştirilir. . Tedavi sürecindeki işlem sayısı en az 10'dur.

Hastalığın ana belirtilerinin hafifletilmesi ile reçete, refleks bölgeleri üzerindeki etkiye bağlıdır: Th1-Th7 düzeyinde segmental innervasyon alanı, alıcı bölgeler omuz ve önkolun iç yüzeyinin çıkıntısında, elin palmar yüzeyi, sternum alanı.

Pirinç. 87. Segmental innervasyon Th1-Th7 alanı üzerindeki projeksiyon etki bölgesi.

Ek etki bölgeleri üzerinde lazer etkisi modları

Kararlı angina pektoris

Kararlı efor angina: Kısa açıklama

kararlı anjina pektoris Gerilim- koroner arter hastalığının ana belirtilerinden biri. ana ve en tipik tezahür angina pektoris - fiziksel efor, duygusal stres, soğuğa çıkarken, rüzgara karşı yürürken, ağır bir yemekten sonra dinlenirken ortaya çıkan retrosternal ağrı.

patogenez

Miyokardiyal oksijen ihtiyacı ile koroner arter lümeninin aterosklerotik daralması nedeniyle koroner arterler yoluyla iletimi arasındaki tutarsızlık (dengesizliğin) sonucu olarak, şunlar vardır: Miyokard iskemisi (klinik olarak göğüs ağrısı ile kendini gösterir). Kalp kasının ilgili bölümünün kasılma fonksiyonunun ihlali. Kalp kasındaki biyokimyasal ve elektriksel süreçlerdeki değişiklikler. Yeterli miktarda oksijen yokluğunda hücreler anaerobik bir oksidasyon tipine geçerler: glikoz laktata parçalanır, hücre içi pH düşer ve kardiyomiyositlerdeki enerji rezervi tükenir. Önce subendokardiyal katmanlar etkilenir. Kardiyomiyosit zarlarının işlevi bozulur, bu da hücre içi potasyum iyonları konsantrasyonunda bir azalmaya ve hücre içi sodyum iyonları konsantrasyonunda bir artışa yol açar. Miyokard iskemisinin süresine bağlı olarak, değişiklikler geri döndürülebilir veya geri döndürülemez olabilir (miyokardiyal nekroz, yani enfarktüs). diziler patolojik değişiklikler miyokardiyal iskemi ile: miyokard gevşemesinin ihlali (bozulmuş diyastolik fonksiyon) - miyokardiyal kasılmanın ihlali (bozulmuş sistolik fonksiyon) - EKG değişiklikleri - ağrı sendromu.

sınıflandırma

Kanada Kardiyovasküler Derneği (1976). Sınıf I - "düzenli" egzersiz stresi anjinaya neden olmaz. Yürürken veya merdiven çıkarken ağrı oluşmaz. Nöbetler iş yerinde güçlü, hızlı veya uzun süreli stresle ortaya çıkar. Sınıf II - "olağan aktivitede hafif sınırlama." Ağrı, yürürken veya hızlı bir şekilde merdiven çıkarken, yokuş yukarı yürürken, yemek yedikten sonra, soğukta, rüzgara karşı, duygusal stresle veya uyandıktan sonraki birkaç saat içinde yürürken veya merdiven çıkarken ortaya çıkar. Normal bir tempoda ve normal koşullarda düz zeminde 100-200 m'den fazla yürümek veya 1 kattan fazla merdiven çıkmak. Sınıf III - "olağan fiziksel aktivitenin önemli ölçüde sınırlandırılması." Normal koşullar altında düz bir zeminde yürümek veya bir kat merdiven çıkmak normal bir hızda angina atağını tetikler. Sınıf IV - "rahatsızlık olmadan herhangi bir fiziksel aktivitenin imkansızlığı." İstirahatte nöbetler olabilir

Kararlı efor angina: İşaretler, Belirtiler

KLİNİK BULGULAR

Şikayetler. Ağrı sendromunun özellikleri. Ağrının lokalizasyonu - retrosternal. Ağrının ortaya çıkması için koşullar fiziksel efor, güçlü duygular, bol yemek, soğuk, rüzgara karşı yürümek, sigara içmektir. Gençler genellikle "ağrıdan geçme" ("ısınma" fenomeni) fenomenine sahiptir - yükün artması veya korunmasıyla (vasküler teminatların açılması nedeniyle) ağrının azalması veya kaybolması. Ağrı süresi - 1 ila 15 dakika arasında artan bir karaktere sahiptir ("kreşendo"). Ağrı 15 dakikadan uzun sürerse MI'dan şüphelenilmelidir. Ağrının kesilmesi için koşullar - fiziksel aktivitenin kesilmesi, nitrogliserin alınması. Anjina pektoristeki ağrının doğası (basınç, baskı, kemer vb.) ve ayrıca ölüm korkusu çok özneldir ve büyük ölçüde hastanın fiziksel ve entelektüel algısına bağlı olduklarından ciddi tanı değeri yoktur. Ağrının ışınlanması - göğsün ve boynun hem solunda hem de sağında. Klasik ışınlama - sol tarafa, alt çene.

ilişkili semptomlar- mide bulantısı, kusma, artan terleme, yorgunluk, nefes darlığı, artan kalp hızı, artan (bazen azalan) kan basıncı.

Angina eşdeğerleri: nefes darlığı (diyastolik gevşemenin bozulması nedeniyle) ve egzersiz sırasında şiddetli yorgunluk (iskelet kaslarının oksijenle yetersiz beslenmesi ile sistolik miyokard fonksiyonunun ihlali nedeniyle kalp debisindeki azalma nedeniyle). Her durumda, kışkırtıcı faktöre (egzersiz, hipotermi, sigara) maruz kalma durduğunda veya nitrogliserin alındığında semptomlar azalmalıdır.

fiziksel bilgi. Anjina pektoris atağı ile - cildin solukluğu, hareketsizlik (herhangi bir hareket ağrıyı arttırdığından hastalar bir pozisyonda "donar"), terleme, taşikardi (daha az sıklıkla bradikardi), artan kan basıncı (daha az sıklıkla azalır). Ekstrasistoller, "dörtnala ritmi" duyulabilir. Papiller kasların disfonksiyonu sonucu mitral kapak yetersizliğine bağlı sistolik üfürüm. Bir anjina atağı sırasında kaydedilen bir EKG, ventriküler kompleksin (T dalgası ve ST segmenti) terminal kısmındaki değişiklikleri ve ayrıca kalp ritmi bozukluklarını tespit edebilir.

Kararlı efor angina: Tanı

Laboratuvar verileri

- yardımcı değer; sadece dislipideminin varlığını belirlemeye, eşlik eden hastalıkları ve bir dizi risk faktörünü (DM) belirlemeye veya diğer ağrı sendromu nedenlerini dışlamaya izin verir ( iltihaplı hastalıklar, kan hastalıkları, tiroid hastalıkları).

araçsal veri

Anjina atağı sırasında EKG: T dalgalarında bir değişiklik ve ST segmentinde izoline göre yukarı (subendokardiyal iskemi) veya aşağı kayma (transmural iskemi) veya kalp ritmi bozuklukları şeklinde repolarizasyon bozuklukları.

24 saatlik EKG izleme, hastalar için olağan koşullarda ağrılı ve ağrısız miyokard iskemisi epizodlarının varlığını belirlemenize olanak tanır. olası ihlaller gün boyunca kalp atış hızı.

Bisiklet ergometrisi veya koşu bandı (EKG ve kan basıncının aynı anda kaydedildiği stres testi). Duyarlılık - %50-80, özgüllük - %80-95. Bisiklet ergometrisi sırasında pozitif bir egzersiz testi için kriter, 0,08 saniyeden fazla süren ST segmentinin 1 mm'den fazla yatay depresyonu şeklindeki EKG değişiklikleridir. Ek olarak, stres testleri, efor anjinası olan hastalar için olumsuz bir prognoz ile ilişkili belirtileri ortaya çıkarabilir: tipik ağrı sendromu. 2 mm'den büyük ST segment çökmesi. yükün sona ermesinden sonra 6 dakikadan fazla ST segment çökmesinin devam etmesi. dakikada 120'den az kalp atış hızı (HR) ile ST segment depresyonunun görünümü. birkaç derivasyonda ST çökmesi varlığı, aVR hariç tüm derivasyonlarda ST yükselmesi. kan basıncında yükselme olmaması veya fiziksel aktiviteye yanıt olarak azalması. kardiyak aritmilerin oluşumu (özellikle ventriküler taşikardi).

Dinlenme halindeki ekokardiyografi, miyokardın kasılmasını ve davranışını belirlemenizi sağlar. ayırıcı tanı ağrı sendromu (kalp kusurları, pulmoner hipertansiyon, kardiyomiyopati, perikardit, mitral kapak prolapsusu, arteriyel hipertansiyonda sol ventrikül hipertrofisi).

Stres - Ekokardiyografi (Ekokardiyografi - dobutamin, transözofageal kalp pili uygulanması sonucu veya fiziksel aktivitenin etkisi altında kalp hızında artış ile sol ventrikül segmentlerinin hareketliliğinin değerlendirilmesi) koroner tespit için daha doğru bir yöntemdir. arter yetmezliği. Lokal miyokardiyal kontraktilitedeki değişiklikler, iskeminin diğer belirtilerinden önce gelir. EKG değişiklikleri ağrı sendromu). Yöntemin duyarlılığı %65-90, özgüllüğü %90-95'tir. Bisiklet ergometrisinden farklı olarak, stres ekokardiyografi, bir damarın hasar görmesi durumunda koroner arterlerin yetersizliğini ortaya çıkarır. Stres - ekokardiyografi için endikasyonlar şunlardır: . atipik anjina pektoris gerginlik (anjina pektoris eşdeğerlerinin varlığı veya hasta tarafından ağrı sendromunun bulanık bir tanımı). stres testleri yapmanın zorluğu veya imkansızlığı. Tipik bir angina pektoris kliniğinde bisiklet ergometrisinin bilgisizliği. His demetinin bacaklarının tıkanması nedeniyle egzersiz testleri sırasında EKG'de değişiklik yok, sol ventrikül hipertrofisi belirtileri, tipik bir anjina pektoris kliniğinde Wolff-Parkinson-White sendromu belirtileri. genç kadınlarda bisiklet ergometrisinde pozitif stres testi (çünkü koroner arter hastalığı olasılığı düşüktür).

Koroner anjiyografi, koroner arterlerin varlığını, yerini ve daralma derecesini belirlemenize izin verdiği için koroner kalp hastalığının tanısında "altın standarttır". Endikasyonlar (Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin tavsiyeleri; 1997): . anjina pektoris etki yokluğunda III fonksiyonel sınıfın üzerindeki voltajlar ilaç tedavisi. anjina pektoris MI'dan sonra voltaj I-II fonksiyonel sınıfı. anjina pektoris miyokard sintigrafisine göre iskemi belirtileri ile birlikte His demetinin bacaklarının blokajı ile gerginlik. şiddetli ventriküler aritmiler. kararlı anjina pektoris Damar cerrahisi geçiren hastalarda (aort, femoral, karotid arterler) . miyokardiyal revaskülarizasyon (balon dilatasyonu, koroner arter baypas grefti). klinik veya profesyonel (örneğin pilotlarda) nedenlerle tanının netleştirilmesi.

Miyokard sintigrafisi, iskemi alanlarını belirlemeye izin veren miyokardın görüntülenmesi için bir yöntemdir. His demetinin bacaklarının blokajı nedeniyle EKG'yi değerlendirmek mümkün olmadığında yöntem çok bilgilendiricidir.

teşhis

Tipik olarak, stabil eforla angina, ayrıntılı bir öykü alınması, hastanın ayrıntılı bir fizik muayenesi, istirahat EKG kaydı ve ardından bulguların kritik analizi temelinde teşhis edilir. Bu tip incelemelerin (öykü, muayene, oskültasyon, EKG) vakaların %75'inde klasik tezahürü ile anjina pektoris teşhisi için yeterli olduğuna inanılmaktadır. Tanıdan şüphe edilmesi durumunda 24 saatlik EKG takibi, stres testleri (bisiklet ergometrisi, stres - EchoCG), uygun koşullar mevcut ise sürekli olarak miyokard sintigrafisi yapılır. Tanının son aşamasında koroner anjiyografi gereklidir.

Ayırıcı tanı

Göğüs ağrısı sendromunun bir dizi hastalığın tezahürü olabileceği akılda tutulmalıdır. Unutulmamalıdır ki göğüs ağrısının birden fazla nedeni aynı anda olabilir. SSS hastalıkları. ONLARA. anjina pektoris. Diğer sebepler. muhtemelen iskemik kökenli: aort darlığı, aort kapak yetmezliği, hipertrofik kardiyomiyopati, arteriyel hipertansiyon, pulmoner hipertansiyon, şiddetli anemi. iskemik olmayan: aort diseksiyonu, perikardit, mitral kapak prolapsusu. Gastrointestinal sistem hastalıkları. Yemek borusu hastalıkları - yemek borusu spazmı, yemek borusu reflü, yemek borusu yırtılması. Mide hastalıkları - peptik ülser. Göğüs duvarı ve omurga hastalıkları. Ön göğüs duvarı sendromu. Ön skalen sendromu. Kostal kondrit (Tietze sendromu). Kaburga hasarı. Zona hastalığı. Akciğer hastalıkları. Pnömotoraks. Plevra içeren pnömoni. Pulmoner enfarktüslü veya pulmoner enfarktüssüz PE. Plevra hastalıkları.

Stabil angina pektoris: Tedavi yöntemleri

Tedavi

Hedefler prognozu iyileştirmek (MI ve ani kardiyak ölümün önlenmesi) ve hastalığın semptomlarının şiddetini (eliminasyonu) azaltmaktır. İlaç dışı, ilaç (ilaç) ve cerrahi yöntemler tedavi.

Değil İlaç tedavisi- KKH risk faktörleri üzerindeki etkisi: dislipidemiyi azaltmak ve vücut ağırlığını azaltmak için diyet önlemleri, sigarayı bırakma, kontrendikasyon yokluğunda yeterli fiziksel aktivite. Kan basıncı seviyesini normalleştirmek ve karbonhidrat metabolizması bozukluklarını düzeltmek de gereklidir.

İlaç tedavisi - üç ana ilaç grubu kullanılır: nitratlar, b - adrenoblokerler ve yavaş kalsiyum kanallarının blokerleri. Ek olarak, antiplatelet ajanlar reçete edilir.

Nitratlar. Nitratların girmesiyle, kalbe kan akışında bir azalmaya (ön yükte azalma), kalbin odalarındaki basınçta bir azalmaya ve miyokardiyal gerilimde bir azalmaya yol açan sistemik venodilatasyon meydana gelir. Nitratlar ayrıca kan basıncında düşüşe neden olur, kan akışına ve art yüke karşı direnci azaltır. Ayrıca büyük koroner arterlerin genişlemesi ve kollateral kan akımının artması önemlidir. Bu ilaç grubu, kısa etkili nitratlar (nitrogliserin) ve uzun etkili nitratlar (izosorbid dinitrat ve izosorbid mononitrat) olarak ikiye ayrılır.

Anjina pektoris atağını durdurmak için nitrogliserin kullanılır (dilaltı olarak 0,3-0,6 mg dozunda tablet formları ve dilaltı olarak 0,4 mg dozunda kullanılan aerosol formları - sprey). Kısa etkili nitratlar ağrıyı 1-5 dakika içinde giderir. Bir anjina atağını rahatlatmak için tekrarlanan nitrogliserin dozları 5 dakikalık aralıklarla kullanılabilir. Dilaltı kullanım için tabletlerdeki nitrogliserin, nitrogliserinin uçuculuğu nedeniyle tüpün açıldığı andan itibaren 2 ay sonra aktivitesini kaybeder, bu nedenle ilacın düzenli olarak değiştirilmesi gerekir.

Uzun etkili nitratlar (izosorbid dinitrat ve izosorbid mononitrat), haftada 1 r'den daha sık meydana gelen anjina ataklarını önlemek için kullanılır. Amaçlanan fiziksel aktiviteden 30-40 dakika önce 10-20 mg 2-4 r / gün (bazen 6'ya kadar) dozunda izosorbid dinitrat. İzosorbid dinitrat formlarını geciktirin - beklenen fiziksel aktiviteden önce 40-120 mg 1-2 r / gün dozunda. 10-40 mg 2-4 r / gün dozunda izosorbit mononitrat ve geciktirme formları - amaçlanan fiziksel aktiviteden 30-40 dakika önce 40-120 mg 1-2 r / gün dozunda.

Nitratlara tolerans (hassasiyet kaybı, bağımlılık). 1-2 hafta veya daha uzun süre düzenli günlük nitrat kullanımı, antianjinal etkinin azalmasına veya kaybolmasına neden olabilir. Bunun nedeni, nitrik oksit oluşumunda bir azalma, fosfodiesterazların aktivitesinde bir artışa bağlı olarak inaktivasyonunun hızlanması ve vazokonstriktif bir etkiye sahip olan endotelin-1 oluşumundaki bir artıştır. Önleme - nitratların asimetrik (eksantrik) uygulanması (örneğin, izosorbid dinitrat için sabah 8 ve akşam 3 veya izosorbit mononitrat için sadece sabah 8). Böylece, vasküler duvarın SMC'sinin nitratların etkisine duyarlılığını geri kazanmak için 6-8 saatten fazla nitratsız bir süre sağlanır. Kural olarak, hastalara minimum fiziksel aktivite ve minimum sayıda ağrı atağı (her durumda ayrı ayrı) için nitratsız bir dönem önerilir. Nitratlara toleransı önlemenin diğer yöntemlerinden sülfhidril gruplarının (asetilsistein, metionin) bağışçılarının atanması kullanılır, ACE inhibitörleri(kaptopril, vb.), anjiyotensin II reseptör blokerleri, diüretikler, hidralazin, ancak kullanımlarının arka planına karşı nitratlara karşı toleransın ortaya çıkma sıklığı biraz azalır.

molsidomin- nitratlara yakın (nitro içeren vazodilatör). Absorpsiyondan sonra, molsidomin dönüştürülür. aktif madde nitrik okside dönüştürülür ve sonuçta vasküler düz kasların gevşemesine yol açar. Molsidomin 2-4 mg 2-3 r / gün veya 8 mg 1-2 r / gün (uzun süreli form) dozunda kullanılır.

b - Adrenoblokerler. Antianginal etki, kalp hızındaki azalmaya ve miyokardiyal kontraktilitedeki azalmaya bağlı olarak miyokardiyal oksijen ihtiyacındaki azalmadan kaynaklanır. Angina pektoris tedavisinde kullanılır:

Seçici olmayan b - blokerler (b1 - ve b2 - adrenerjik reseptörlere etki eder) - anjina pektoris tedavisi için, propranolol 10-40 mg 4 r / gün dozunda, nadolol 20-160 mg dozunda kullanılır. 1 r / gün;

Kardiyoselektif b - adrenerjik blokerler (esas olarak kalbin b1 - adrenerjik reseptörlerine etki eder) - 25-200 mg / gün dozunda atenolol, 25-200 mg / gün metoprolol (2 dozda), betaksolol (10-20 mg / gün), bisoprolol (5 - 20 mg/gün).

Son zamanlarda b - adrenerjik blokerleri kullanmaya başladılar, genişlemeye neden karvedilol gibi periferik damarlar.

Yavaş kalsiyum kanallarının blokerleri. Antianginal etki, orta derecede vazodilatasyondan (koroner arterler dahil), miyokardiyal oksijen talebinde bir azalmadan (verapamil ve diltiazem alt gruplarının temsilcilerinde) oluşur. Uygula: verapamil - 80-120 mg 2-3 r / gün, diltiazem - 30-90 mg 2-3 r / gün.

MI ve ani kardiyak ölümün önlenmesi

Klinik çalışmalar, 75-325 mg/gün dozunda asetilsalisilik asit kullanımının MI gelişme ve ani kardiyak ölüm riskini önemli ölçüde azalttığını göstermiştir. Angina pektorisli hastalara kontrendikasyon yokluğunda asetilsalisilik asit reçete edilmelidir - ülser, karaciğer hastalığı, artan kanama, ilaç intoleransı.

Lipid düşürücü ajanların (simvastatin, pravastatin) yardımıyla toplam kolesterol ve LDL kolesterol konsantrasyonunda bir azalma da stabil angina pektorisli hastaların prognozunu olumlu yönde etkiler. Şu anda, optimal seviyeler toplam kolesterol için 5 mmol / l'den (% 190 mg), LDL kolesterol için 3 mmol / l'den (% 115 mg) fazla değildir.

Ameliyat

Stabil angina pektorisin cerrahi tedavisinin taktiklerini belirlerken, bir dizi faktörü hesaba katmak gerekir: etkilenen koroner arterlerin sayısı, sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonu, eşlik eden diyabet varlığı. Bu nedenle, normal bir sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan bir - iki damar lezyonunda, miyokardiyal revaskülarizasyon genellikle perkütan transluminal koroner anjiyoplasti ve stentleme ile başlatılır. İki-üç damar lezyonu ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda %45'in altında azalma veya eşlik eden diyabet varlığında koroner arter baypas greftleme yapılması daha uygundur (Ayrıca bkz. Koroner arter aterosklerozu) .

Perkütan anjiyoplasti (balon dilatasyon), koroner arterin aterosklerotik süreçle daralmış bir bölümünün anjiyografi sırasında görsel kontrollü olarak yüksek basınç altında minyatür bir balonla genişletilmesidir. İşlemin başarısı vakaların% 95'inde elde edilir. Anjiyoplasti sırasında komplikasyonlar mümkündür: mortalite tek damar hastalığında %0.2 ve çok damar hastalığında %0.5'tir, MI vakaların %1'inde görülür, koroner arter baypas greftleme ihtiyacı vakaların %1'inde görülür; . geç komplikasyonlar restenozu (dilatasyondan sonraki 6 ay içinde hastaların %35-40'ında) ve ayrıca anjina pektorisin görünümünü (6-12 ay içinde hastaların %25'inde) içerir.

Koroner arter lümeninin genişlemesine paralel olarak, stentleme son zamanlarda kullanılmıştır - daralma bölgesine stentlerin (restenozu önleyen en ince tel çerçeveler) implantasyonu.

Koroner arter baypas grefti, aort (veya iç torasik arter) ile daralma bölgesinin altındaki (uzaktaki) koroner arter arasında miyokardiyuma etkili kan beslemesini sağlamak için bir anastomoz oluşturulmasıdır. Nakil olarak uyluğun safen damarının bir bölümü, sol ve sağ iç meme arterleri, sağ gastroepiploik arter ve alt epigastrik arter kullanılır. Koroner arter baypas greftleme endikasyonları (Avrupa Kardiyoloji Derneği tavsiyeleri; 1997). Sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonu %30'dan azdır. Sol koroner arterin gövdesinde hasar. Etkilenmemiş tek koroner arter. Üç damar lezyonu ile birlikte sol ventrikül disfonksiyonu, özellikle proksimal bölümde sol koroner arterin anterior interventriküler dalına verilen hasar. Koroner baypas ameliyatı yaparken komplikasyonlar da mümkündür - MI vakaların% 4-5'inde (% 10'a kadar). Mortalite, tek damar hastalığı için %1 ve çok damar hastalığı için %4-5'tir. Koroner arter baypas greftlemesinin geç komplikasyonları arasında restenoz (ilk yıl boyunca vakaların %10-20'sinde ve 5-7 yıl boyunca her yıl %2'sinde venöz greft kullanıldığında) bulunur. Arteriyel greftlerle şantlar hastaların %90'ında 10 yıl boyunca açık kalır. 3 yıl içinde anjina pektoris hastaların %25'inde tekrarlar.

Tahmin etmek

yeterli tedavi ve hastaların izlenmesi ile stabil angina pektoris nispeten uygundur: mortalite yılda %2-3'tür, hastaların %2-3'ünde ölümcül MI gelişir. Daha az elverişli bir prognoz, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalma, yüksek fonksiyonel stabil eforlu angina sınıfı, yaşlı hastalar, çok damarlı koroner arter hastalığı olan hastalar, sol koroner arterin ana gövdesinin stenozu, proksimal darlığı olan hastalar içindir. sol koroner arterin ön interventriküler dalı.

"İHD stabil angina pektoris" hastalıklarının tanı ve tedavisi için klinik protokol

I.GİRİŞ:

1. İsim: IHD stabil eforla angina

2. Protokol kodu:

3. MKB-10'a göre kodlar:

4. Protokolde kullanılan kısaltmalar:

AH - arteriyel hipertansiyon

AA - antianjinal (terapi)

BP - kan basıncı

CABG - koroner arter baypas grefti

ALT - alanin aminotransferaz

AO - karın obezitesi

ACT - aspartat aminotransferaz

CCB - kalsiyum kanal blokerleri

GP'ler - Pratisyen Hekimler

VPN - üst sınır normu

WPW - Wolff-Parkinson-White Sendromu

HCM - hipertrofik kardiyomiyopati

LVH - sol ventrikül hipertrofisi

DBP - diyastolik kan basıncı

DLP - dislipidemi

PVC - ventriküler ekstrasistol

IHD - iskemik kalp hastalığı

BMI - vücut kitle indeksi

ICD - kısa etkili insülin

TIM - intima-medya kompleksinin kalınlığı

TSH - glikoz tolerans testi

U3DG - ultrasonik dopplerografi

FA - fiziksel aktivite

FK - fonksiyonel sınıf

RF - risk faktörleri

KOAH - kronik obstrüktif akciğer hastalığı

CHF - kronik kalp yetmezliği

HDL kolesterol - yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol

LDL kolesterol - düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol

4KB - perkütan koroner müdahale

KH - kalp atış hızı

EKG - elektrokardiyografi

EKS - kalp pili

Ekokardiyografi - ekokardiyografi

VE - solunum dakika hacmi

VCO2, birim zaman başına salınan karbondioksit miktarıdır;

RER (solunum oranı) - VCO2 / VO2 oranı;

BR - solunum rezervi.

BMS - ilaç kaplı olmayan stent

DES - ilaç kaplı stent

5. Protokol geliştirme tarihi: 2013 yılı.

7. Protokolün kullanıcıları: pratisyen hekimler, kardiyologlar, girişimsel kardiyologlar, kalp cerrahları.

8. Çıkar çatışması olmadığına dair gösterge: eksik.

9. Tanım.

iskemik kalp hastalığı- bu, koroner damarlardaki ağrılı bir süreç nedeniyle miyokarda kan akışının azalması veya kesilmesinden kaynaklanan akut veya kronik bir kalp hastalığıdır (WHO tanımı 1959).

anjina pektoris- bu klinik sendrom, en sık sternumun arkasında lokalize olan ve sol kola, boyuna, alt çeneye, epigastrik bölgeye yayılabilen, sıkıştırıcı, baskı yapan bir doğanın göğsünde rahatsızlık veya ağrı hissi ile kendini gösterir. Ağrı, fiziksel aktivite, soğuğa maruz kalma, ağır yemekler, duygusal stres ile kışkırtır; dinlenme ile çözülür veya dilaltı nitrogliserin ile birkaç saniye ila dakika arasında çözülür.

II. TANI VE TANI İÇİN YÖNTEMLER, YAKLAŞIMLAR VE PROSEDÜRLER

10. Klinik sınıflandırma:

Tablo 1 - Kanada Kalp Derneği'nin sınıflandırmasına göre stabil anjina pektorisin ciddiyetinin sınıflandırılması (Campeau L, 1976)

İskemik kalp hastalığı (IHD olarak kısaltılır, ICD-10-I20-I25'e göre hastalık kodu), kalp kasına giden kan akışının tamamen veya kısmen ihlalidir. Koroner arterlerin patolojisi nedeniyle oluşur. IHD ve iskemik inme (ICD-10 kodu - I60-I69) tüm kalp hastalıklarının yaklaşık %90'ını oluşturur, kan dolaşım sistemi aynı zamanda beyin.

Koroner arter hastalığının gelişim nedenleri

Sınıflandırma ve isimlendirme

1. Angina pektoris, çoğu kişi tarafından "anjina pektoris" olarak bilinir. - I20 olarak belgelenmiştir.
2. Akut miyokard enfarktüsü - I21.
3. Tekrarlayan miyokard enfarktüsü - I22. Bu patoloji, saldırı anından (kalp krizi) bu yana 28 takvim günü geçmemişse teşhis edilir.
4. Akut enfarktüsün çeşitli komplikasyonları - I23.
5. Koroner arter hastalığının diğer biçimlerine I24 kodu verilmiştir. Bu kategori daha önce anjina pektoris (ayrı bir öğe olarak listelenmiştir, bir ICD-10 kodu - I20'ye sahiptir) ve yenidoğan iskemisini (kardiyovasküler patolojiye aktarılmıştır, perinatal dönem, kod - P29) içeriyordu.
6. 25- kronik seyir iskemik kalp hastalığı.

Hemen hemen tüm noktalar, bir atağın başlangıcından hastanın hastaneye kaldırılmasına veya ölümüne kadar hastalığın süresi hakkında açıklamalara sahiptir. Doktorlar, hastalığın kod tanımına ek olarak, bu süreyi belirtmelidir. Hastalığın başlangıç ​​tarihi, hasta veya yakınlarının sözlerinden belirlenir.

ICD kodu 10 olan hastalıkların listesi

Şu anda, onuncu revizyonun ICD kodları en alakalı olanıdır ve dünyadaki doktorlar tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. Kodlama hastalıkları için, kodlama yapısını mümkün olduğunca uygun ve anlaşılır kılan bir alfanümerik sistem kullanılır.

ICD kodları tüm ülkelerde bilinir ve sadece sınıflandırma için değil, aynı zamanda sağlık hizmetlerinde morbidite veya mortalite istatistikleri için de gereklidir.

anjina pektoris

Halk arasında "anjina pektoris" olarak bilinen anjina pektoris, belki de özel bir ilgiyi hak ediyor. 65 yaş üstü insanların %10-20'si bu hastalığı yaşıyor.

Yukarıda belirtildiği gibi, daha önce bu hastalık kardiyak iskemi formlarından biri olarak kabul edildi, ancak şimdi ayrı bir kodu var. Paragraf I20, ek olarak şunları içerir:

• angina pektorisin gerçekte ait olduğu kararsız angina, ICD-10 kodu - I20.0;
• kanıtları belgeleyen spazmlı angina pektoris - I20.1;
• diğer anjina formları - I20.8;
• angina pektoris, tanımlanmamış - I2.9.

Bu hastalıkların nedenleri

Kardiyovasküler sistemin neredeyse tüm hastalıkları için risk faktörleri aynı olacaktır.. Ana faktörler şunlardır:

• erkek cinsiyeti;
• yaşlılık yaşı;
• obezite;
• kalıtım;
• hormonal kontraseptif almak;
• sigara içmek;
• alkolizm;
• hipodinamik;
• uzun süre yüksek kan basıncı;
• diyabet;
• sürekli stres;
• fazla çalışma;
• aşırı fiziksel aktivite;
• irrasyonel beslenme;
• vitamin ve mineral eksikliği.

Koroner arter hastalığının önemli bir nedeni, kolesterolün kan türlerinin oranıdır - yüksek moleküler ağırlıklı, düşük moleküler ağırlıklı ve çok düşük moleküler ağırlıklı lipoproteinler. Kolesterol dengesizliği nedeniyle ateroskleroz oluşur ve bu da koroner arter hastalığına (ICD-10 - I20-I25) veya iskemik inmeye (ICD-10 - I60-I69) yol açar. Genellikle bu koşullara kalp krizi eşlik edebilir - kan akışının olmaması nedeniyle bir organın bir kısmının veya tamamının nekrozu.

Miyokard enfarktüsünün bir sonucu olarak miyokard hücrelerinin bağ yapılarıyla yer değiştirmesi olan yeterince şiddetli patoloji - enfarktüs sonrası kardiyoskleroz. Bu patolojik süreç, kalbin çalışmasını ve sonuç olarak tüm organizmayı bir bütün olarak önemli ölçüde bozar.

ICD-10 kodu

Bu hastalığın kendi ICD kodu vardır (Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasında). Bu I25.1 - "Aterosklerotik kalp hastalığı" ismine sahip. Koroner (th) (arterler): aterom, ateroskleroz, hastalık, skleroz.

ICD-10 kodu

I25.1 Aterosklerotik kalp hastalığı

Enfarktüs sonrası kardiyosklerozun nedenleri

Yukarıda bahsedildiği gibi, patolojiye nekrotik miyokard yapılarının bağ dokusu hücreleri ile yer değiştirmesi neden olur, bu da kalp aktivitesinde bozulmaya yol açamaz. Ve böyle bir süreci başlatabilecek birkaç neden var, ancak asıl olan, hastanın maruz kaldığı miyokard enfarktüsünün sonuçlarıdır.

Kardiyologlar, vücuttaki bu patolojik değişiklikleri, koroner kalp hastalıkları grubuna ait ayrı bir hastalığa ayırır. Genellikle söz konusu teşhis, kalp krizi geçirmiş bir kişinin kartında, ataktan iki ila dört ay sonra ortaya çıkar. Bu süre zarfında, miyokardiyal skarlaşma süreci ağırlıklı olarak tamamlanır.

Sonuçta, kalp krizi, vücut tarafından yenilenmesi gereken hücrelerin odak ölümüdür. Koşullar nedeniyle, değiştirme kalp kası hücrelerinin analogları ile değil, skar bağ dokusu ile yapılır. Bu makalede ele alınan rahatsızlığa yol açan bu dönüşümdür.

Fokal lezyonun lokalizasyonuna ve ölçeğine bağlı olarak, kardiyak aktivitenin derecesi de belirlenir. Sonuçta, "yeni" dokular kasılma yeteneğine sahip değildir ve elektriksel uyarıları iletemezler.

Ortaya çıkan patoloji nedeniyle kalp odacıklarında gerilme ve deformasyon görülür. Odakların konumuna bağlı olarak doku dejenerasyonu kalp kapakçıklarını etkileyebilir.

Söz konusu patolojinin bir başka nedeni de miyokardiyal distrofi olabilir. Metabolizma normundan sapmanın bir sonucu olarak ortaya çıkan kalp kasındaki bir değişiklik, kalp kasının kasılmasında bir azalmanın bir sonucu olarak kan dolaşımının bozulmasına neden olur.

Travma da böyle bir rahatsızlığa yol açabilir. Ancak, sorunun katalizörü olarak son iki vaka çok daha nadirdir.

Enfarktüs sonrası kardiyoskleroz belirtileri

Klinik tezahür Bu hastalık doğrudan nekrotik odakların oluşum yerine ve buna bağlı olarak yara izlerine bağlıdır. Yani, yara izi ne kadar büyük olursa, semptomatik belirtiler o kadar şiddetli olur.

Semptomlar oldukça çeşitlidir, ancak asıl olan kalp yetmezliğidir. Hasta da benzer rahatsızlık hissedebilir:

• Aritmi - vücudun ritmik çalışmasının başarısızlığı.
• Progresif dispne.
• Fiziksel strese karşı azaltılmış direnç.
• Taşikardi, ritimde bir artıştır.
• Ortopne - uzanırken solunum problemleri.
• Kardiyak astımın gece atakları olabilir. Hasta vücudun pozisyonunu dikey konuma (ayakta, oturmaya) değiştirdikten 5 - 20 dakika sonra, nefes geri yüklenir ve kişi duyularına gelir. Bu yapılmazsa, patolojinin eşlik eden bir unsuru olan arteriyel hipertansiyonun arka planına karşı, ontogenez makul bir şekilde meydana gelebilir - pulmoner ödem. Veya akut sol ventrikül yetmezliği olarak da adlandırılır.
• Spontan anjina pektoris atakları, bu ataklara ağrı eşlik etmeyebilir. Bu gerçek, koroner dolaşımın ihlali arka planında kendini gösterebilir.
• Sağ ventrikül hasarı ile alt ekstremitelerin şişmesi görünebilir.
• Boyunda venöz yollarda artış görülebilir.
• Hidrotoraks - plevral boşlukta transüda (inflamatuar olmayan sıvı) birikmesi.
• Akrosiyanoz, küçük kılcal damarlara yetersiz kan akışı ile ilişkili cildin mavimsi bir renk değişikliğidir.
• Hidroperikardiyum - kalp gömleğinin düşmesi.
• Hepatomegali - karaciğer damarlarında kan durgunluğu.

Büyük odaklı enfarktüs sonrası kardiyoskleroz

Geniş odaklı patoloji türü, hastalığın en şiddetli şeklidir ve etkilenen organın ve aslında bir bütün olarak tüm organizmanın çalışmasında ciddi rahatsızlıklara yol açar.

Bu durumda, miyokardiyal hücreler kısmen veya tamamen bağ dokuları ile değiştirilir. Değiştirilen geniş doku alanları, insan pompasının performansını önemli ölçüde azaltır, bu değişiklikler valf sistemini etkileyebilir ve bu da durumu daha da kötüleştirir. Böyle bir klinik tablo ile, daha sonra sağlığına çok dikkat etmesi gerekecek olan hastanın zamanında, yeterince derin bir muayenesi gereklidir.

Makrofokal patolojinin ana semptomları şunları içerir:

• Solunum rahatsızlığının görünümü.
• Normal kasılma ritmindeki başarısızlıklar.
• Retrosternal bölgede ağrı semptomlarının tezahürü.
• Artan yorgunluk.
• Altta oldukça belirgin şişlik ve üst uzuvlar ve nadir durumlarda, tüm vücut.

Bu özel hastalık türünün nedenlerini belirlemek, özellikle de kaynak, nispeten uzun süredir aktarılan bir hastalıksa, oldukça zordur. Doktorlar sadece birkaçını belirler:

• Bulaşıcı ve / veya viral nitelikteki hastalıklar.
• Akut alerjik reaksiyonlar organizma, herhangi bir dış uyarana

Aterosklerotik enfarktüs sonrası kardiyoskleroz

Söz konusu patolojinin bu türü, koroner arterlerin aterosklerotik bozuklukları nedeniyle miyokardiyal hücrelerin bağ hücreleri ile değiştirilmesiyle koroner kalp hastalığının ilerlemesinden kaynaklanır.

Basitçe söylemek gerekirse, kalbin yaşadığı uzun süreli oksijen ve besin eksikliğinin arka planına karşı, bağ hücrelerinin kardiyomiyositler (kalbin kas hücreleri) arasındaki bölünmesi aktive edilir, bu da aterosklerotik sürecin gelişmesine ve ilerlemesine yol açar.

Oksijen eksikliği, kan damarlarının duvarlarında kolesterol plaklarının birikmesi nedeniyle oluşur ve bu da kan akışının akış alanının azalmasına veya tamamen tıkanmasına yol açar.

Lümende tam bir tıkanma olmasa bile organa giren kan miktarı azalır ve bunun sonucunda hücreler tarafından oksijen eksikliği oluşur. Özellikle bu eksiklik kalp kasları tarafından hafif bir yükle bile hissedilir.

Ağır fiziksel efor sarf eden, ancak kan damarlarında aterosklerotik problemler yaşayan kişilerde, enfarktüs sonrası kardiyoskleroz kendini gösterir ve çok daha aktif bir şekilde ilerler.

Buna karşılık, boşluğu azaltmak için koroner damarlar sonuçlanabilir:

• Lipid metabolizmasındaki bir başarısızlık, sklerotik süreçlerin gelişimini hızlandıran plazma kolesterol seviyelerinde bir artışa yol açar.
• Kronik yüksek tansiyon. Hipertansiyon, kan mikro girdaplarını provoke eden kan akış hızını arttırır. Bu gerçek, kolesterol plaklarının çökeltilmesi için ek koşullar yaratır.
• Nikotin bağımlılığı. Vücuda girdiğinde, kan akışını ve dolayısıyla sistem ve organların oksijenle beslenmesini geçici olarak bozan kılcal spazmı tetikler. Aynı zamanda, kronik sigara içenlerin kan kolesterol seviyeleri yükselir.
• genetik eğilim.
• Fazla kilogram, iskemi olasılığını artıran yük ekler.
• Sürekli stres, adrenal bezlerin çalışmasını aktive eder ve bu da kandaki hormon seviyesinde bir artışa yol açar.

Bu durumda, söz konusu hastalığın gelişme süreci, ölçülü olarak düşük bir hızda ilerler. Sol ventrikül öncelikle etkilenir, çünkü üzerine en büyük yük düşer ve ne zaman oksijen açlığı en çok acı çeken odur.

Bir süredir patoloji kendini göstermiyor. Neredeyse tüm kas dokusu zaten bağ dokusu hücreleriyle serpiştirildiğinde, bir kişi rahatsızlık hissetmeye başlar.

Hastalığın gelişim mekanizmasını analiz ederek, yaşı kırk yılı aşan kişilerde teşhis edildiği sonucuna varabiliriz.

Alt enfarktüs sonrası kardiyoskleroz

Onun sayesinde anatomik yapı kalbin alt bölgesinde sağ karıncık bulunur. Pulmoner dolaşım tarafından "servis edilir". Dolaşan kanın diğer insan organlarını beslemeden yalnızca akciğer dokusunu ve kalbin kendisini tutması nedeniyle bu adı aldı.

Küçük bir daire içinde sadece venöz kan akar. Tüm bu faktörler sayesinde, insan motorunun bu alanı, bu makalede ele alınan hastalığa yol açan olumsuz faktörlerden en az etkilenen bölgedir.

Enfarktüs sonrası kardiyoskleroz komplikasyonları

Enfarktüs sonrası kardiyoskleroz gelişiminin bir sonucu olarak gelecekte başka rahatsızlıklar da gelişebilir:

• Atriyal fibrilasyon.
• Kronik bir duruma geçen sol ventrikülün anevrizmasının gelişimi.
• Farklı blokaj: atriyoventriküler.
• Çeşitli tromboz olasılığı, tromboembolik belirtiler artar.
• Paroksismal ventriküler taşikardi.
• Ventriküler ekstrasistol.
• Tam atriyoventriküler blok.
• Hasta sinüs Sendromu.
• Perikardiyal boşluğun tamponatı.
• Ağır vakalarda anevrizma yırtılabilir ve bunun sonucunda hasta ölebilir.

Bu, hastanın yaşam kalitesini düşürür:

• Nefes darlığı şiddetlenir.
• Düşük performans ve yük kapasitesi.
• Kalp kasılmalarının ihlalleri gözlenir.
• Ritim molaları belirir.
• Genellikle ventriküler ve atriyal fibrilasyon görülebilir.

Bir aterosklerotik hastalığın gelişmesi durumunda, yan semptomlar kurbanın vücudunun kalp dışı bölgelerini de etkileyebilir.

• Uzuvlarda duyu kaybı. Parmakların ayakları ve falanksları özellikle etkilenir.
• Soğuk uzuv sendromu.
• Atrofi geliştirebilir.
• Patolojik bozukluklar etkilenebilir dolaşım sistemi beyin, gözler ve diğer alanlar.

Enfarktüs sonrası kardiyosklerozda ani ölüm

Kulağa ne kadar talihsiz gelse de, söz konusu hastalıktan mustarip bir kişinin yüksek asistoli (biyoelektrik aktivitenin kesilmesi, kalp durmasına yol açar) ve bunun sonucunda ani başlangıcın riski vardır. klinik ölüm. Bu nedenle, özellikle süreç yeterince işliyorsa, bu hastanın bir yakını böyle bir sonuca hazırlıklı olmalıdır.

Ani ölüm başlangıcı gerektiren ve enfarktüs sonrası kardiyosklerozun bir sonucu olan bir başka neden, patolojinin alevlenmesi ve kardiyojenik şok gelişimi olarak kabul edilir. Zamansız yardımla (ve bazı durumlarda onunla birlikte) Başlangıç ​​noktasıölümün başlangıcı.

Kalbin ventriküllerinin fibrilasyonu, yani ayrı ayrı miyokardiyal lif demetlerinin dağınık ve çok yönlü kasılması da öldürücülüğe neden olabilir.

Yukarıdakilere dayanarak, söz konusu tanı ile teşhis edilen bir kişinin sağlığını dikkatlice izlemesi, kan basıncını, kalp atış hızını ve ritmini düzenli olarak izlemesi ve ilgili kardiyoloğu düzenli olarak ziyaret etmesi gerektiği anlaşılmalıdır. Ani ölüm riskini azaltmanın tek yolu budur.

Enfarktüs sonrası kardiyoskleroz teşhisi

• Bu makalede tartışılan da dahil olmak üzere kalp hastalığından şüphelenilmesi durumunda, kardiyolog hastaya bir dizi çalışma önerir:
• Hastanın geçmişinin analizi.
• Bir doktor tarafından fizik muayene.
• Hastanın aritmisi olup olmadığını ve ne kadar stabil olduğunu belirlemeye çalışır.
• Elektrokardiyografi yapmak. Bu method oldukça bilgilendirici ve kalifiye bir uzmana çok şey "anlatabilir".
• Kalbin ultrason muayenesi.
• Ritimokardiyografinin amacı, doktorun kan pompalayan organın ritim değişkenliğinin bir kaydını aldığı, kalbin ek bir non-invaziv elektrofizyolojik çalışmasıdır.
• Kalbin pozitron emisyon tomografisi (PET), hipoperfüzyon odaklarının lokalizasyonunu bulmanızı sağlayan bir radyonüklid tomografik çalışmadır.
• Koroner anjiyografi, koroner kalp hastalığının teşhisi için kalbin koroner arterini röntgen ve kontrast sıvı kullanarak inceleyen radyoopak bir yöntemdir.
• Ekokardiyogram yapmak, kalpteki ve kapak aparatındaki morfolojik ve fonksiyonel değişiklikleri incelemeyi amaçlayan ultrason muayene yöntemlerinden biridir.
• Kalp yetmezliğinin tezahür sıklığının belirlenmesi.
• Radyografi, incelenen biyolojik mekanizmanın boyutsal parametrelerindeki değişikliği belirlemeyi mümkün kılar. Temel olarak, bu gerçek, sol yarı nedeniyle ortaya çıkar.
• Geçici iskemiyi teşhis etmek veya dışlamak için, bazı durumlarda bir kişinin stres testlerinden geçmesi gerekir - testler.
• Bir kardiyolog, tıbbi kurumun böyle bir ekipmanı varsa, hastanın kalbinin günlük olarak izlenmesine izin veren Holter izlemeyi reçete edebilir.
• Ventrikülografi yapmak. Bu daha dar odaklı bir muayenedir, içine bir kontrast maddenin enjekte edildiği kalbin odalarını değerlendirmek için bir röntgen yöntemidir. Bu durumda, kontrastlı ventrikülün görüntüsü özel bir filme veya başka bir kayıt cihazına kaydedilir.

EKG'de enfarktüs sonrası kardiyoskleroz

EKG veya olduğu gibi - elektrokardiyografi. Bu teknik tıbbi muayene miyokardiyal liflerin biyoelektrik aktivitesini analiz etmeyi amaçlamaktadır. Sinüs düğümünde ortaya çıkan elektriksel darbe, belirli bir iletkenlik seviyesi nedeniyle liflerden geçer. Dürtü sinyalinin geçişine paralel olarak, kardiyomiyositlerin kasılması gözlenir.

Elektrokardiyografi yapılırken, özel hassas elektrotlar ve bir kayıt cihazı sayesinde hareket eden darbenin yönü kaydedilir. Bu sayede bir uzman, kardiyak kompleksin bireysel yapılarının çalışmalarının klinik bir resmini alabilir.

Hastanın EKG'si olan deneyimli bir kardiyolog, işin ana parametrelerini değerlendirebilir:

• otomatizm seviyesi. İnsan pompasının çeşitli bölümlerinin, miyokardiyal lifler üzerinde heyecan verici bir etkiye sahip olan, gerekli frekansın bir dürtüsünü bağımsız olarak üretme yeteneği. Ekstrasistol değerlendirmesi var.
• İletim derecesi, kardiyo liflerinin sinyali oluştuğu yerden kasılma miyokard - kardiyomiyositlere iletme yeteneğidir. Belirli bir kapakçık ve kas grubunun kasılma aktivitesinde bir gecikme olup olmadığını görmek mümkün hale gelir. Genellikle, iletkenlik bozulduğunda çalışmalarında bir uyumsuzluk meydana gelir.
• Oluşturulan biyoelektrik dürtünün etkisi altında uyarılabilirlik seviyesinin değerlendirilmesi. saat sağlıklı durum bu tahrişin etkisi altında belli bir grup kas kasılır.

Prosedürün kendisi ağrısızdır ve biraz zaman alır. Tüm hazırlıklar göz önüne alındığında, bu 10 - 15 dakika sürecektir. Bu durumda, kardiyolog hızlı, oldukça bilgilendirici bir sonuç alır. Ayrıca, prosedürün kendisinin düşük gelirliler de dahil olmak üzere genel nüfus için erişilebilir olmasını sağlayan pahalı olmadığı da belirtilmelidir.

Hazırlık faaliyetleri şunları içerir:

• Hastanın gövdesini, bileklerini, kollarını ve bacaklarını ortaya çıkarması gerekir.
• Konum verileri sağlık çalışanı prosedürü gerçekleştirirken su (veya sabunlu su) ile ıslatılır. Bundan sonra, nabzın geçişi ve buna bağlı olarak elektrikli cihaz tarafından algılanma seviyesi iyileşir.
• Ayak bileği, bilek ve göğüs gerekli sinyalleri yakalayacak olan kıvrımlar ve vantuz üst üste bindirilir.

Aynı zamanda, uygulanması sıkı bir şekilde kontrol edilmesi gereken kabul edilmiş gereksinimler vardır:

• Sol bileğe sarı bir elektrot takılır.
• Sağdaki kırmızı.
• Sol ayak bileğine yeşil bir elektrot yerleştirilir.
• Sağdaki siyah.
• Göğüs bölgesine kalp bölgesinde özel vantuzlar yerleştirilir. Çoğu durumda, altı olmalıdır.

Grafikleri aldıktan sonra kardiyolog şunları değerlendirir:

• QRS göstergesinin karanfil voltajının yüksekliği (ventriküler kasılmanın başarısızlığı).
• S - T kriterinin önyargı seviyesi. Normun izoline altına düşme olasılığı.
• T piklerinin tahmini: Negatif değerlere geçiş de dahil olmak üzere normdan düşme derecesi analiz edilir.
• Farklı frekanslardaki taşikardi çeşitleri dikkate alınır. Flutter veya atriyal fibrilasyon değerlendirilir.
• Ablukaların varlığı. İletken kardiyodoku demetinin iletim kapasitesindeki başarısızlıkların değerlendirilmesi.

Elektrokardiyogram, normdan çeşitli sapmalara göre, patolojinin odağını lokalize ederken ve doğru tanıyı alırken, hastalığın tüm klinik tablosunu ekleyebilen kalifiye bir uzman tarafından deşifre edilmelidir.

Enfarktüs sonrası kardiyoskleroz tedavisi

Bu patolojinin oldukça karmaşık belirtilere ait olduğu ve bu organın vücut için gerçekleştirdiği sorumlu işlev nedeniyle, bu sorunu durdurma tedavisinin mutlaka karmaşık bir yapıya sahip olması gerekir.

Bunlar ilaçsız ve ilaçlı yöntemler, gerekirse cerrahi tedavidir. Sadece zamanında ve tam ölçekli tedavi, problemin olumlu bir şekilde çözülmesini sağlayabilir. iskemik hastalık.

Patoloji henüz çok gelişmiş değilse, tıbbi düzeltme yoluyla sapmanın kaynağını ortadan kaldırarak normal işleyişi geri yükleyebilirsiniz. Doğrudan patogenez bağlantılarına etki ederek, örneğin, aterosklerotik kardiyosklerozun kaynağı (kolesterol plakları oluşturma, kan damarlarının tıkanması, arteriyel hipertansiyon vb.), hastalığı tedavi etmek oldukça mümkündür (eğer bebeklik dönemindeyse). ) veya normal metabolizmayı ve işleyişi önemli ölçüde destekler.

Bu klinik tablodaki kendi kendine tedavinin kesinlikle kabul edilemez olduğu da belirtilmelidir. Atamak ilaçlar ancak doğrulanmış bir tanı ile mümkündür. Aksi takdirde, hasta durumu daha da kötüleştirerek daha fazla zarar verebilir. Bu durumda, zaten geri dönüşü olmayan süreçler elde edilebilir. Bu nedenle, ilgilenen doktor bile - bir kardiyolog, tedaviyi reçete etmeden önce, teşhisin doğruluğundan kesinlikle emin olmalıdır.

Söz konusu hastalığın aterosklerotik formu ile kalp yetmezliği ile mücadele için bir grup ilaç kullanılır. Bunlar farmakolojik ajanlar nasıl:

• Metabolitler: rickavit, midolat, mildronat, apilac, ribonozin, glisin, milife, biotredin, antisten, riboksin, kardiyonat, süksinik asit, kardiyomagnil ve diğerleri.
• Fibratlar: normolip, gemfibrozil, gevilon, siprofibrat, fenofibrat, ipolipid, bezafibrat, regulip ve diğerleri.
• Statinler: recol, mevacor, kardiyostatin, pitavastatin, lovasterol, atorvastatin, rovacor, pravastatin, apexstatin, simvastatin, lovacor, rosuvastatin, fluvastatin, medostatin, lovastatin, koletar, cerivastatin ve diğerleri.

Metabolik ajan glisin vücut tarafından oldukça iyi kabul edilir. Kullanımının tek kontrendikasyonu, ilacın bir veya daha fazla bileşenine aşırı duyarlılıktır.

İlaç iki şekilde uygulanır - dilin altında (dil altı) veya arasında bulunur. üst dudak ve diş etleri (transbukkal) tamamen emilene kadar.

İlaç, hastanın yaşına bağlı olarak reçete edilir:

Henüz üç yaşında olmayan bebekler - günde iki veya üç kez yarım tablet (50 ml). Bu uygulama şekli bir ila iki hafta boyunca uygulanır. Ayrıca, yedi ila on gün boyunca günde bir kez yarım tablet.

Halihazırda üç yaşında olan çocuklara ve yetişkin hastalara günde iki ila üç kez bir bütün tablet reçete edilir. Bu uygulama şekli bir ila iki hafta boyunca uygulanır. Terapötik olarak gerekliyse, tedavi kursu bir aya kadar uzatılır, ardından aylık bir ara ve ikinci bir tedavi kursu.

Lipid düşürücü ilaç gemfibrozil yemekten yarım saat önce ilgili hekime atfedilir. Önerilen doz günde iki kez (sabah ve akşam) 0.6 g veya günde bir kez (akşam) 0.9 g'dır. Tablet ezilmemelidir. İzin verilen maksimum doz 1.5 g'dır Tedavi süresi bir buçuk aydır ve gerekirse daha fazladır.

Kontrendikasyonlara bu ilaçşunları içerir: karaciğerin primer biliyer sirozu, hastanın gemfibrozil bileşenlerinin organizmalarına karşı artan intoleransı ve ayrıca hamilelik ve emzirme dönemi.

Lipid düşürücü ajan fluvastatin, yemekten bağımsız olarak, bütün olarak, çiğnenmeden, az miktarda su ile birlikte uygulanır. Akşamları veya yatmadan hemen önce kullanılması tavsiye edilir.

Başlangıç ​​dozu bireysel olarak seçilir - günde 40 ila 80 mg arasında ve elde edilen etkiye göre ayarlanır. İhlalin hafif bir aşaması ile günde 20 mg'a kadar bir düşüşe izin verilir.

Bu ilacın kontrendikasyonları şunları içerir: karaciğeri etkileyen akut rahatsızlıklar, hastanın genel ciddi durumu, ilacın bileşenlerine bireysel hoşgörüsüzlük, hamilelik, emzirme (kadınlarda) ve ilacın mutlak güvenliği olmadığından çocukluk. kanıtlanmış.

Aynı şekilde kullanılır anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri(APF blokerleri): olivin, normapress, invoril, kaptopril, minipril, lerin, enalapril, renipril, calpiren, corandil, enalakor, miopril ve diğerleri.

ACE engelleyici enalapril gıdadan bağımsız olarak alınır. Monoterapi ile başlangıç ​​dozu günde tek doz 5 mg'dır. Eğer bir tedavi edici etki gözlenmedi, bir veya iki hafta sonra 10 mg'a yükseltilebilir. İlaç bir uzman tarafından sürekli izlenmelidir.

Normal toleransla ve gerekirse doz, gün boyunca bir veya iki doza bölünerek günde 40 mg'a yükseltilebilir.

İzin verilen maksimum günlük miktar 40 mg'dır.

Bir diüretik ile birlikte uygulandığında, ikincisi enalapril uygulanmadan birkaç gün önce durdurulmalıdır.

İlaç, hamilelik ve emzirme döneminde bileşenlerine aşırı duyarlılık durumunda kontrendikedir.

AT karmaşık terapi girin ve diüretikler: furosemid, kinex, indap, lasix ve diğerleri.

Furosemid tablet şeklinde çiğnenmeden aç karnına alınır. Yetişkin hastalar için izin verilen maksimum günlük miktar 1.5 g'dır Başlangıç ​​dozu, hastanın ağırlığının kilogramı başına 1-2 mg oranında belirlenir (bazı durumlarda kilogram başına 6 mg'a kadar izin verilir). İlacın bir sonraki dozuna, ilk enjeksiyondan altı saat sonra izin verilmez.

Kronik kalp yetmezliğindeki ödem göstergeleri, iki ila üç girdiye bölünmüş (yetişkin bir hasta için) günde 20 ila 80 mg'lık bir dozla durdurulur.

Kullanılacak kontrendikasyonlar bu tür hastalıklar olabilir: akut böbrek ve / veya karaciğer fonksiyon bozukluğu, koma veya koma öncesi, bozulmuş su ve elektrolit metabolizması, şiddetli glomerülonefrit, dekompanse mitral veya aort darlığı, çocuk yaşı (3 yıla kadar), hamilelik ve emzirme.

Kalp kasılmalarını aktive etmek ve normalleştirmek için genellikle lanoxin, dilanacin, strophanthin, dilacor, lanicor veya digoxin gibi ilaçlar alınır.

kardiyotonik, kardiyak glikozit, digoksin günde 250 mcg'ye kadar (ağırlığı 85 kg'ı geçmeyen hastalar) ve günde 375 mcg'ye kadar (ağırlığı 85 kg'ı geçen hastalar) başlangıç ​​miktarı verilir.

Yaşlı hastalar için bu miktar 6,25 - 12,5 mg'a (çeyrek veya yarım tablet) düşürülür.

Glikozit intoksikasyonu, ikinci derece AV blokajı veya Wolff-Parkinson-White sendromu durumunda tam blokaj gibi hastalık öyküsü olan bir kişiye digoksin uygulanması ve ayrıca aşırı duyarlılık durumunda tavsiye edilmez. uyuşturucu.

İlaçlı ve ilaçsız tedavi kompleksi beklenen etkiyi getirmezse, konsey atar. ameliyat. Gerçekleştirilen operasyonların yelpazesi oldukça geniştir:

• Daralan koroner damarların genişlemesi, geçen kanın hacmini normalleştirmeye izin verir.
• Manevralama, bir geminin etkilenen bölgesi çevresinde bir şönt sistemi kullanarak ek bir yol oluşturulmasıdır. Operasyon açık kalpte gerçekleştirilir.
• Stentleme, damar boşluğuna metal bir yapı implante ederek etkilenen arterlerin normal lümenini eski haline getirmeyi amaçlayan minimal invaziv bir müdahaledir.
• Balon anjiyoplasti, darlıkları (daralmaları) gidermek için kullanılan intravasküler kansız bir cerrahi müdahale yöntemidir.

Ana fizyoterapi yöntemleri, söz konusu hastalığın tedavisi için protokolde uygulamalarını bulamadı. Sadece elektroforez kullanılabilir. Kalp bölgesine topikal olarak uygulanır. Bu durumda, bu terapi sayesinde doğrudan ağrılı bölgeye verilen statin grubundan ilaçlar kullanılır.

Dağ havası ile kanıtlanmış sanatoryum-tatil tedavisi. Ek bir yöntem olarak, özel bir fizyoterapi, vücudun genel tonunu artıracak ve kan basıncını normalleştirecek.

Enfarktüs sonrası kardiyoskleroz tanısı ile psikoterapi

Psikoterapötik terapi - sistem tedavi edici etki psişede ve psişe aracılığıyla insan vücudunda. Bu makalede ele alınan hastalığın rahatlamasına müdahale etmeyecektir. Sonuçta, bir kişinin tedavi açısından ne kadar iyi kurulduğu, büyük ölçüde terapideki tutumuna, tüm doktor reçetelerinin doğru uygulanmasına bağlıdır. Ve sonuç olarak - sonucun daha yüksek derecesi.

Yalnız unutulmamalıdır ki bu terapi (psikoterapötik tedavi) sadece deneyimli bir uzman tarafından yapılmalıdır. Sonuçta, insan ruhu hassas bir organdır ve hasarı tahmin edilemez bir sonla sonuçlanabilir.

Enfarktüs sonrası kardiyoskleroz için hemşirelik bakımı

Hemşirelik personelinin enfarktüs sonrası kardiyoskleroz teşhisi konan hastaların bakımı için görevleri şunlardır:

• Böyle bir hasta için genel bakım:
  • Nevresim ve iç çamaşırının değiştirilmesi.
  • Ultraviyole ışınları ile tesislerin sanitasyonu.
  • Odanın havalandırılması.
  • Tedavi eden doktorun talimatlarına uyulması.
  • Teşhis çalışmaları veya ameliyattan önce hazırlık önlemlerinin alınması.
  • Ağrılı bir atak sırasında hastaya ve yakınlarına nitrogliserinin doğru uygulanmasını öğretmek.
  • Aynı kategorideki insanlara bir gözlem günlüğü tutmayı öğretmek, daha sonra ilgili doktorun hastalığın dinamiklerini izlemesine izin verecektir.
• Bakım personelinin omuzlarına, sağlıklarına özen gösterme ve sorunları görmezden gelmenin sonuçları hakkında konuşmalar yapma sorumluluğu düşmektedir. İlaçların zamanında alınması ihtiyacı, günlük rejimin kontrolü ve beslenme. Hastanın durumunun zorunlu günlük izlenmesi.
• Patoloji ve ilerlemesi için risk faktörlerini azaltacak yaşam tarzını değiştirmek için motivasyon bulmaya yardımcı olun.
• Hastalık önleme konusunda danışmanlık eğitimi verilmesi.

Enfarktüs sonrası kardiyosklerozda dispanser gözlem

Klinik muayene, bu makalede ele alınan tanı ile teşhis edilen bir hastanın sistematik olarak izlenmesini sağlayan bir dizi aktif önlemdir.

Tıbbi muayene için endikasyonlar böyle belirtilerdir:

• Angina pektoris oluşumu.
• Angina pektorisin ilerlemesi.
• Kalp ağrısı ve istirahatte nefes darlığı görünümü ile.
• Vazospastik, yani spontan ağrı semptomları ve anjina pektorisin diğer semptomları.

Bu belirtileri olan tüm hastalar, uzmanlaşmış kardiyoloji bölümlerinde zorunlu hastaneye yatışa tabidir. dispanser gözlem enfarktüs sonrası kardiyoskleroz ile şunları içerir:

• Hastanın 24 saat izlenmesi ve anamnezinin belirlenmesi.
• Çeşitli araştırma ve diğer uzmanların danışmanlığı.
• Hasta bakımı.
• Doğru tanının konulması, patolojinin kaynağı ve tedavi protokolünün atanması.
• Hastanın vücudunun belirli bir farmakolojik ilaca duyarlılığının izlenmesi.
• Vücudun durumunun düzenli olarak izlenmesi.
• Sıhhi - hijyenik ve ekonomik önlemler.

, , , [

Sağlıklı bir yaşam tarzını teşvik etmek, enfarktüs sonrası kardiyosklerozun önlenmesi de dahil olmak üzere herhangi bir hastalık riskini azaltmak anlamına gelir.

Bu olaylara, beslenme ve doğasında var olan yaşam tarzı bu kişi. Bu nedenle, sağlığını mümkün olduğunca uzun süre korumak isteyen kişiler basit kurallara uymalıdır:

• Beslenme tam ve dengeli olmalı, vitaminler (özellikle magnezyum ve potasyum) ve eser elementler açısından zengin olmalıdır. Porsiyonlar küçük olmalıdır, ancak aşırı yemeden günde beş ila altı kez yemek tavsiye edilir.
• Kilonuzu izleyin.
• Büyük günlük fiziksel eforlara izin vermeyin.
• Tam uyku ve rahatlama.
• Stresli durumlardan kaçınılmalıdır. Bir kişinin durumu duygusal olarak istikrarlı olmalıdır.
• Miyokard enfarktüsünün zamanında ve yeterli tedavisi.
• Özel bir tıbbi-fiziksel kompleks önerilir. Terapötik yürüyüş.
• Balneoterapi - maden suları ile tedavi.
• Düzenli dispanser izleme.
• Kaplıca tedavisi.
• Yatmadan önce yürümek ve havalandırılmış bir odada olmak.
• Olumlu davranış. Gerekirse - psikoterapi, doğa ve hayvanlarla iletişim, olumlu programlar izlemek.
• Önleyici masajlar.

Daha ayrıntılı olarak, beslenme üzerinde durmaya değer. Böyle bir hastanın diyetinden kahve ve alkollü içeceklerin yanı sıra sinir ve kardiyovasküler sistem hücrelerini heyecanlandıran ürünler ortadan kalkmalıdır:

• Kakao ve güçlü çay.
• Tuz alımınızı en aza indirin.
• Sınırlı - soğan ve sarımsak.
• Yağlı balık ve et çeşitleri.

İnsan bağırsağında artan gaz salgılanmasına neden olan diyet ürünlerinden çıkarılması gerekir:

• Bütün fasulye.
• Turp ve turp.
• Süt.
• Lahana, özellikle ekşi.
• Sakatat, damarlarda "kötü" kolesterol birikmesine neden olarak diyetten kaybolmalıdır: iç organlar hayvanlar, karaciğer, akciğerler, böbrekler, beyinler.
• Füme etler ve baharatlı yemeklere izin verilmez.
• Çok sayıda "E-shek" içeren süpermarketlerin diyet ürünlerinden hariç tutun: stabilizatörler, emülgatörler, çeşitli boyalar ve kimyasal aroma arttırıcılar.

Enfarktüs sonrası kardiyoskleroz tahmini

Enfarktüs sonrası kardiyosklerozun prognozu, doğrudan miyokarddaki patolojik değişikliklerin konumuna ve ayrıca hastalığın ciddiyetine bağlıdır.

Kan akışını sağlayan sol ventrikül hasar görmüşse büyük daire kan dolaşımı, kan akışının kendisi normun% 20'sinden fazla azalırken, bu tür hastaların yaşam kalitesi önemli ölçüde bozulur. Böyle bir klinik tablo ile ilaç tedavisi, bir bakım tedavisi olarak işlev görür, ancak artık hastalığı tamamen iyileştiremez. Organ nakli olmadan, bu tür hastaların hayatta kalma süresi beş yılı geçmez.

Söz konusu patoloji, iskemi ve nekroz geçirmiş sağlıklı hücrelerin yerini alan skar dokularının oluşumu ile doğrudan ilgilidir. Bu ikame, odak lezyonlarının iş akışından tamamen "dışarı çıkmasına" neden olur, kalan sağlıklı hücreler kalp yetmezliğinin geliştiği büyük bir yük çekmeye çalışır. Etkilenen alanlar ne kadar fazla olursa, patolojinin derecesi o kadar şiddetli olur, semptomları ve patolojinin kaynağını ortadan kaldırmak, dokuların iyileşmesine neden olur. Tanıdan sonra, tıbbi terapi sorunun ortadan kaldırılmasını ve kalp krizinin tekrarının önlenmesini en üst düzeye çıkarmayı amaçlamaktadır.

Kalp, biraz özen ve dikkat gerektiren bir insan motorudur. sadece ne zaman hepsi önleyici tedbirler ondan uzun ve normal bir operasyon bekleyebilirsiniz. Ancak bir başarısızlık varsa ve bir tanı konulduysa - enfarktüs sonrası kardiyoskleroz, daha fazla gelişmeyi önlemek için tedavi ertelenmemelidir. ciddi komplikasyonlar. Böyle bir durumda, kişi soruna bağımsız bir çözüme güvenmemelidir. Sadece zamanında teşhis ve kalifiye bir uzmanın sürekli gözetimi altında yeterli önlemlerin alınmasıyla, sonucun yüksek verimliliğinden söz edilebilir. Soruna bu yaklaşım hastanın yaşam kalitesini artıracak ve hatta hayatını kurtaracaktır!

Kan damarlarının tıkanması nedeniyle miyokardın kanlanmasının bozulduğu duruma koroner kalp hastalığı (KKH) denir. Oksijen eksikliği, koroner kan dolaşımı ile kalp kasının metabolik süreçleri arasında bir dengesizlik yaratır. Bu durum görünümü oluşturabilir akut patoloji- miyokard enfarktüsü veya anjina pektorisin alevlenmesi şeklinde kararlı, uzun süreli bir karakter alır.

Angina pektoris etiyolojisi, sınıflandırma

Angina pektoris, koroner arter hastalığının klinik bir tezahürü sendromudur. Bağımsız bir hastalık değildir, ancak birçok semptomdan oluşur. ağrı. Lokalizasyon bölgesi, kalbin bulunduğu bölgede sternumda yoğunlaşmıştır. Bu odakta sıkışma, ağırlık, yanma, basınç şeklinde rahatsızlık hissedilir.

Modern tıp, patolojinin klinik seyrinin özelliklerine göre, anjina pektorisi uluslararası hastalık sınıflandırmasında kendi kodlarına sahip 3 seçeneğe birleştirir:

Bu koşullardan herhangi biri kararsız angina kanıtıdır.

1. Vazospastik anjina, ICD kodu -10: I20.1, tıkanıklıklarından kaynaklanan keskin bir vazospazm sonucu bir kişiyi ele geçirir. Ağrı istirahatte, uykuda, soğukta olabilir ve her zaman koroner arter hastalığının özelliği değildir, ancak diğer rahatsızlıklardan kaynaklanır:
   1. Aort ve kalp kapakçıklarının stenozu.
   2. Yüksek derecede anemi.
   3. Kalp dokusunun aşırı büyümesi - kardiyoskleroz.

Nedenler ve semptomlar

Patolojinin sınıflandırılmasını ele alarak, FC 3 eforlu anjinin ne olduğu sorusuna daha ayrıntılı olarak cevap verebilirsiniz.

FC 3 efor anginasının ana nedeni ateroskleroz sonucu dolaşım sisteminin açıklığının kısıtlanmasıdır.Düşüş %50-70 olduğunda miyokardiyal oksijen ihtiyacı ile iletimi arasında bir dengesizlik oluşur. Klinik tablo hastalık sık anjina pektoris atakları ile kendini gösterir. Çeşitli faktörler hastalığı etkiler:

• stenozun lokalizasyonu;
• uzunluk;
• Etkilenen gemilerin sayısı.

Aterosklerotik tıkanıklığa ek olarak, arteriyel ağacın kan pıhtılarının ve spazmlarının oluşumu patogenezde dışlanmaz. Aşağıdaki faktörler anjina pektoris 3 FC'nin provokatörleri olarak hareket edebilir:

• obezite;
• sigara içmek;
• kanda önemli miktarda kolesterol;
• diyabet;
• her türlü şiddetli duygusal stres;
• kronik stres;
• fiziksel hareketsizlik - yerleşik bir yaşam tarzı;
• hipertansiyon;
• kan pıhtılarının oluşumuna katkıda bulunan hızlı kan pıhtılaşması;

Yukarıdaki nedenlerden dolayı hasta anjina pektoris geliştirir. Ancak bir saldırının gelişimi için, ana etkiler arasında fiziksel aktivite, duygusal deneyimler veya olumsuz hava koşulları olan provoke edici faktörlere ihtiyaç vardır.

Angina pektoris gelişiminde FC 3 nedir? Bunlar patolojinin karakteristik ve yaygın belirtileridir:

• Fiziksel aktivite, anjina pektoris atağını provoke etmemek için sınırlı bir karakter alır.
• Ağrının tezahür sıklığı neredeyse her gün. Arkadaşları taşikardi, nefes darlığı, soğuk ter, kan basıncındaki değişiklikler, aritmidir.
• Hızlı eylem "Nitrogliserin" her zaman etkili değildir.
• Remisyon uzun sürmez, sadece bir hastanede tedaviden sonra.
• Bir atak sırasında EKG, iskemi ve miyokardda yaygın değişiklikler gösterecektir.

• Tıbbi öykü genellikle kalp krizi veya kronik kalp anevrizmasını içerir;
• Aort ve diğer arterlerin ateroskleroz belirtisinin varlığında;
• Ağrısız, ancak nefes darlığı, aritmi ve diğer semptomlarla birlikte atipik anjina.
• Kalp ritmi bozuklukları.
• Kalp yetmezliği.
• Koroner arter hastalığı ile birlikte hipertansiyon.
• Teşhis, %75'e varan daralma ile patojenik vasküler dalları tespit eder.

Önemli! IHD angina pektoris 3 FC, doktorlar tarafından bir sakatlık olarak kabul edilir.

belirli varlığı klinik semptomlar patolojinin teşhisine yardımcı olacaktır:

• Kalbin odağında gerginlik, yanma, daralma.
• Semptomların ortaya çıktığı yer gövdenin sol tarafıdır: sternum, omuz, omuz bıçağı, kol, boyun. Vücudun sağ yarısı, daha az yaygın olan dışlanmaz.
• >2 aralığında ağrı süresi ve<15 минут.
• Aniden veya aktivitenin zirvesinde gelişme koşulları: yürümek, yere tırmanmak, bol miktarda yiyecek, rüzgara karşı direncin üstesinden gelmek.
• Atak rahatlama seçenekleri: egzersiz yapmayı reddetme, ağrıyı hafifletme veya Nitrogliserin tableti.

Kararlı anjina pektoris FC 3, bir saldırının başlangıcını tahmin etme yeteneğindeki benzerlerinden farklıdır. Fiziksel aktivitedeki sınırlamalar hasta tarafından bilinir. Bu nedenle, normlarına uymak, acının yokluğunun garantisidir. Uyarı semptomlarının ortaya çıkması durumunda, elinizde "Nitrogliserin" bulunması gerekir. Yükün sınırlamalarına rağmen, hasta kendisine hizmet edebilir ve FC 4'te olduğu gibi başka birinin yardımına ihtiyaç duymaz.

teşhis

Bir kişinin belirli eylemlerinin sonucu olan sternum odağında ağrı şikayeti, tanı koymada öznel bir kritere sahiptir. Böyle bir etki yaratabilecek diğer rahatsızlıkları ayıklamak gerekir.

Enstrümantal teknikler ve laboratuvar testleri, patolojinin doğru teşhisini doğrulayacaktır. Bunlar şunları içerir:

• kan biyokimyası;
• sintigrafi;
• Kalbin ultrasonu;
• yük testleri;
• EKG Holter izleme;
• koroner anjiyografi.

Muayeneyi tamamladıktan sonra artık koroner arter hastalığı tanısında ne olduğu sorusu kalmayacak: angina pektoris 3 FC.

Tedavi, prognoz ve korunma

Teşhisi belirledikten sonra uygun tedavi seçilir. İlaçların sistematik kullanımından oluşur:

• Angina pektoris saldırısını önleyebilen veya durdurabilen bir dizi nitrat. En yaygın "Nitrogliserin".
• Kan pıhtılarının oluşumunu ortadan kaldırmak için antiplatelet ajanlar: "Klopidogrel", "Aspirin".
• Statinler. Kolesterol ilaçları: Atorvastatin, Cerivastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Mevastatin, Pitavastatin, Pravastatin, Rosuvastatin, Simvastatin.
• ACE inhibitörleri. Anjina pektoris ile komplike olan arteriyel hipertansiyon, kronik kalp yetmezliği (KKY) ile savaşırlar: Kapoten, Enam, Privinil, Lotensil, Monopril ve diğerleri.
• Gruplara ayrılan β-blokerler, CHF için ve kalp krizinden sonra kullanılır. Bireysel olarak ve sadece bir doktorun tavsiyesi üzerine seçilmelidirler, çünkü vücut üzerinde doğru dozaj olmadan zararlı bir etkiye sahiptirler.

Bunlara ek olarak, başka bir etkiye sahip ilaçlar da kullanılır: gama-bütirobetain "Metonat" ın yapısal analogu, metabolik ajanlar "Capicor".

Angina pektoris ile cerrahi tedavi mümkündür:

• koroner anjiyoplasti;
• etkilenen damarların şantı.

Anjina pektoris tedavisine dikkat etmezseniz, yoğun kalp krizi nedeniyle ölüm riski vardır. Terapötik tedavi kullanımının prognoza göre düzenli olması, hastanın aktivitesinin kısıtlanmasına rağmen yaşam kalitesinde iyileşmeye katkıda bulunur.

Etkili önleme, risk faktörlerinin ortadan kaldırılmasında yatmaktadır. Diyet, kilo verme, tansiyon kontrolü ve vücuda faydalı olan her şey sunulmaktadır. Anjina pektoris teşhisi konulurken ikincil önleme yapılır. Burada duygulardan, stresten, gerilimi en aza indirmekten kaçınmalısınız. Fiziksel çabadan önce "Nitrogliserin" almayı unutmayın. Tedavi eden kardiyoloğunuzun tavsiyelerine uymak, nöbet geçirmeden yaşamınızı uzatmanızı sağlar.

Stabil angina nedenleri, tanı ve tedavisi

Stabil anjina pektoris, özgüllüğü retrosternal bölgede paroksismal ağrının ortaya çıkmasıyla kendini gösteren, belirli bir yük seviyesi nedeniyle sıkıştırıcı, ağrıyan veya baskı yapan bir ağrıya dönüşen karakteristik bir klinik sendromdur. Kararlı bir doğanın bu patolojisinin ana semptomları, fiziksel veya duygusal stres sırasında sternumun arkasında ağırlık, baskı ve ağrı hissi, yük kaldırıldığında veya nitrogliserin alındıktan sonra azalan kalp ağrısı olarak kabul edilir.

• Patolojinin nedenleri
• Hastalık sınıflandırması
• Patolojik bir durumun belirtileri
• teşhis
• Hastalığın tedavisi
• Tahmin ve önleme

Sınıflandırmaya göre bu tip patoloji, 2-4 hafta içinde bozulma olmaması durumunda, kursta sabit bir eğilim ile koroner arter hastalığının en yaygın klinik belirtisi olarak kabul edilir. Kardiyolojide, hastalığa karakteristik bir semptom - artan yük ile zamanla artan ve çıkarıldığında kaybolan donuk ağrı ile kendini gösteren bir tür anjina pektoris denir. Hastanın sakatlığı ile ilgili mutlaka muayene yapılan bir hastalık türüdür.

Bu durum, fiziksel veya duygusal kökenli stres sırasında, arterlerin kalp kasının oksijen tüketimi için yüksek talebini sağlayamamasından kaynaklanmaktadır. Böyle bir süreç, miyokardın akut geçici iskemik patolojisinin yanı sıra bir saldırının ilk aşamasının oluşumunu tetikler.

Tıbbi istatistikler bir yaş ve cinsiyet düzeni ortaya çıkardı - bu hastalık 50 ila 60 yaş arasındaki erkeklerin yaklaşık% 70'ini etkiler, 50 yaşın altındaki erkeklerde - hasta yüzdesi çok daha yüksektir. Kadınlar bu hastalıktan daha az sıklıkta ve 65 ile 75 yaşları arasında muzdarip olma eğilimindedir.

Patolojinin nedenleri

Kardiyologlar, teşhis edilen koroner arter hastalığını ve kalp damarlarının aterosklerozunu, zamanla ciddi darlığa neden olan (vakaların% 90-97'sinde) patolojinin ana nedenleri olarak görürler. Koroner arterlerdeki boşlukların %50 ile %75 aralığında daralması durumunda atak mümkündür.

Kalp kasına kan akışında keskin bir azalma, kalbin küçük koroner damarları (koroner) bölgesinde uzun süre devam eden bir spazma neden olabilir. Bu, damar duvarlarının kas hücrelerinin çeşitli uyarıcı impulslara ve ayrıca ANS tonu seviyesindeki değişikliklere karşı lokal aşırı duyarlılığından kaynaklanır. Yaşlı hastalarda, anjinal nitelikteki bir saldırı, yalnızca koroner arter hastalığının alevlenmesini tetiklemekle kalmaz, aynı zamanda pankreatit, kolelitiazis, özofagus fıtığı, midenin kardiyak bölümünün neoplazmı gibi sistemik hastalıkların ataklarına refleks eşlik edebilir.

Kural olarak, belirli sistemik hastalıklar ve patolojiler ile stabil efor anjini gelişir:

• romatoid kökenli bağ dokusu hasarı,
• amiloidoz ile ilişkili arteriyel distrofi,
• iskemik kalp hastalığı,
• aort darlığı veya kardiyomiyopatiye bağlı kalp yetmezliği.

Ek olarak, bazı kışkırtıcı durumlar da bir saldırıya neden olabilir - aşırı yeme, keskin bir rüzgarla soğuk havalarda havaya uzun süre maruz kalma, stresli durumlar.

İstatistiklere göre, belirli hastalıklar ve durumlar da hastalığın gelişimini tetikleyen risk faktörleridir:

• yüksek kan basıncı;
• obezite;
• hiperkolesterolemi;
• diyabet;
• kalıtım,
• alkol ve sigara kötüye kullanımı;
• astenik sendrom ve fiziksel hareketsizlik;
• kadınlar erken menopoz, uzun süre KOK kullanımı ile karakterizedir.

Bu hastalığı teşhis ederken, dikkate alınması gerekir - koroner arterlerin patolojik durumu ne kadar belirgin olursa, provoke edici faktörlerin bir sonucu olarak bir saldırı o kadar hızlı gelişebilir.

Hastalık sınıflandırması

Hastalar tarafından taşınan yükler, bunlara tepki, bir atağın tezahür hızı, seyri sırasındaki klinik tablo patolojinin sınıflandırmasını belirler.

Sınıf I, ilk belirtilerin eşlik ettiği hafif bir hastalık biçimini içerir. Nöbetlerin ortaya çıkması nadirdir ve sadece belirgin yükler, şiddetli stres ile. Semptomlar stresin ortadan kaldırılmasından hemen sonra kaybolur. Bu gibi durumlarda, bir sakatlık muayenesi reçete edilmez.

Sınıf II patoloji, tırmanırken (yokuş yukarı, yerde) uzun mesafelerde hızlı yürüme sırasında paroksismal ağrının ortaya çıkması ile karakterizedir. Dondurma sırasında, yemek yedikten sonra, az stresle belirtiler aktive edilebilir. Ancak kalpteki ağrı, yükü kaldırarak durdurulabilir. Yürüyüşü sınırlayın - 4 km / s'den yüksek değil.

ICD'ye göre Sınıf III, daha şiddetli semptomlarla karakterize edilir - fiziksel hareketlilikte açık ve belirgin bir azalma, kısa mesafelerde yavaş yürürken bile retrosternal ağrı, 1-2 açıklık kaldırırken nefes darlığı. Bu durumda nitrogliserin alınarak atak durdurulabilir.

Sınıf IV, en şiddetli hastaların grubunu oluşturur. Fiziksel olarak hareket edemezler, çünkü saldırı herhangi bir yük ile anında başlar. Semptomlar herhangi bir hareketle ve genellikle istirahatte ortaya çıkar ve muayene, hastanın yalnızca iş göremezliğini değil, bazen sakatlığını da ortaya çıkarır.

Patolojik bir durumun belirtileri

Bu hastalığa genellikle fiziksel ve duygusal stres sırasında ortaya çıkan bir dizi paroksismal semptom eşlik eder. Tezahürlerinin derecesi, hastalığın seyrinin klinik tablosuna, süresine ve üzerinde geliştiği arka plana bağlıdır.

Tanısı patolojisi olan hastalar, genellikle koroner arter hastalığına benzer belirtilerden şikayet ederler - kalp bölgesinde ağırlık, belirgin ve şiddetli retrosternal ağrı - patlama, baskı veya yanma. Kalp ağrısı sol elin omzuna, kürek kemiklerinin arasına, sindirim sisteminde, bazen de ensede verilebilir.

Karakteristik olarak, hasta böyle bir saldırı sırasında bakar - tam bir nefes alamamak, avucunu veya yumruğunu sternum bölgesine bastırır, kalp atışlarını azaltmaya ve tam güçte nefes almaya çalışır. Ek olarak, hastalar bu pozisyonda semptomlar biraz azaldığı için oturmaya veya uzanmaya çalışırlar.

Ağrı saldırısına karakteristik belirtiler eşlik eder:

• ölme korkusu
• tükenmişlik,
• aşırı terleme,
• mide bulantısı, bazen kusma ile,
• basınç dalgalanmaları,
• taşikardi belirtileri - artan kalp hızı.

Saldırının gücü yavaş yavaş artar, 1 dakikadan 15 dakikaya kadar sürebilir, kalpteki ağrı, yükü azalttıktan sonra veya bir nitrogliserin tableti aldıktan sonra (genellikle beş dakika sonra) anında kaybolur. Atağın 15-20 dakikadan fazla sürdüğü bir durumda, miyokard enfarktüsüne neden olduğu varsayılabilir (Uluslararası Hastalık Sınıflandırması).

Genç yaştaki hastalar genellikle, vasküler tonusun kararsızlığı ile açıklanan, artan yük ile ağrının azalması veya kaybolması ile karakterize edilen, geleneksel olarak “ağrıyı geçmek” olarak adlandırılan bir fenomene dikkat çeker.

teşhis

Hastalığın tipik belirtileri ile, ICD'ye göre tanı, anamneze, kardiyogramın sonuçlarına göre vakaların% 75-80'inde kolayca kurulur, bundan sonra doktorlar stabil anjina pektoris için doğru tedaviyi reçete etme olanağına sahiptir. Hastalığın kriteri, nöbetlerin stres ve stresli durumlarla doğrudan bağlantısı ve sakin bir durumda veya bir nitrogliserin tabletinden sonra azalmasıdır. Örtük durumlarda, hemen bir teşhis koymak mümkün değilse, bir muayene reçete edilir.

Hastalığın özelliği, birçok hastada istirahat halindeki kalbin elektrokardiyogramında değişiklik olmamasıdır. Aynı zamanda, atak anında yapılan kardiyogramda, IHD'de olduğu gibi bir işaret, ST segmentinde bir azalma, T dalgasının ters çevrilmesi ve belirgin bir hızlı ritim olarak kabul edilir.

Hemen bir tanı koymak mümkün değilse veya stabil anjina pektoris hastalığının geçmişi hakkında yetersiz bilgi varsa, ağrı / yokluk değişimini düzeltmenize ve belirlemenize izin veren günlük EKG izlemesi yapmak gerekir. iskemik değişikliklerin süresinin anı ve zamanı.

Klinik tabloyu netleştirmek için bisiklet ergometrisi yapılır ve koşu bandı testinin sonuçları kullanılır. Bu çalışmalar, bir atak başlamadan önce hastanın dayanabileceği stres derecesinin tam bir değerlendirmesini vermeye yardımcı olur. Bu çalışmalar sırasında SS sıklığı ve kardiyogram sonuçları sürekli izlenir ve kan basıncı izlenir.

Bisiklet ergometrisi sırasında pozitif bir yük testi, ST segmentinin yer değiştirmesini bir mm'den fazla, 0.08 saniyeden fazla bir süre veya bir atak başlangıcı ile sabitlerken kabul edilir. Bir bisiklet ergometrisi yapmak veya bir koşu bandı testi yapmak mümkün değilse, doktorlar bir transözofageal kalp pili (PE pacing) reçete eder - kalp atış hızını yapay olarak hızlandırmak ve anjinal bir krizi tetiklemek için invaziv olmayan bir tedavi yöntemi.

Sakin bir durumda ekokardiyografi, koroner arter hastalığı teşhisine benzer şekilde, koroner kökenli olmayan ağrı görünümünü düzeltmek için ayırıcı tanının bir parçası olarak gerçekleştirilir. Daha bilgilendirici ve duyarlı.

Stres ekokardiyografisinin kullanılması, daha fazla bilgi elde etmeyi ve iskemik bozuklukları tanımlamayı, ventriküler akinezili alanların lokalizasyonunu belirlemeyi ve ayrıca sakin bir durumda gözlenmeyen hipo ve diskineziyi tanımlamayı mümkün kılar.

Koroner arter hastalığı semptomlarının saptanmasının aksine, bu hastalıkta laboratuvar teşhis yöntemleri yardımcı niteliktedir. Eşzamanlı fonksiyonel hastalıkları ve patolojileri belirlemek için etkili ve etkili olarak kabul edilirler, bu tür yöntemler risk faktörlerini tanımlamanıza ve ağrının ortaya çıkması için diğer gerekçeleri dışlamaya yardımcı olur.

Koroner vasküler sistemin durumunun tam ve ayrıntılı bir tespiti için, BT koroner anjiyografi kullanılması tavsiye edilir, çünkü böyle bir çalışma, doktorların koroner aterosklerozu tanımlamasına, sonuçta optimal patoloji tedavi rejimini seçmesine izin veren stenoz derecesini değerlendirmesine izin verir. .

Hastalığın tedavisi

Terapötik önlemlerin temel amacı, atak sıklığını azaltmak, ana semptomlar ortadan kalkana kadar yoğunluğunu azaltmak ve en önemlisi, sonuçları ortadan kaldırmak, komplikasyonların ortaya çıkmasını önlemek - çeşitli kalp patolojileri ve ani ölüm. İlaç tedavisi, oksijen tüketimi için miyokardiyal talepleri azaltabilen nitratlar, beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri gibi ana gruplardan ilaç alma kurslarının verilmesinden oluşur.

Nitrogliserin, hastalığın belirli bir aşamasında her zaman olumlu bir etkiye sahiptir ve sınıflandırmaya göre sınıf 1-3 patolojileri olan koroner arter hastalığı sendromunda olduğu gibi atakları durdurmak için alınması tavsiye edilir. Etkisi uzun olan nitratlar, ataklar arasındaki süreyi uzatmak için doktorlar tarafından önleyici amaçlarla reçete edilir. Atakların 5-7 günde bir defadan fazla tekrarlanmadığı ve kalpte yanma ağrılarının eşlik ettiği durumlarda alımları önerilir. Lipid düşürücü ilaçlar ve antiplatelet ajanlar tarafından iyi bir etki verilir.

Stabil anjina pektorisin (ICD'ye göre) cerrahi tedavisi, genellikle koroner arter baypas greftlemesi olarak anlaşılan miyokardiyal revaskülarizasyondan oluşur, ancak bugün bu prosedürün stentleme ile gerçekleştirilen bilinen vakaları vardır.

Tahmin ve önleme

Bu tür bir hastalık tehlikelidir, çünkü uzun süre “uyuyabilir” ve herhangi bir belirti göstermez, özellikle ilerleme eğilimi gösterir, ayrıca ciddi bir tıbbi muayene bile hastalığın başlangıcını belirleyemez. Uygun tedavi yöntemleri ve hastanın bir kardiyolog tarafından sürekli izlenmesi ile prognoz oldukça olumludur.

Tıbbi istatistikler olumlu klinik tabloyu doğrular ve vakaların% 97'sinde - normal yaşama dönüş (doktorların tavsiyelerine, aşırı stresin olmaması, stres ve doğru yaşam tarzına tabi).

Tekrarlayan ataklar için risk faktörlerinin sayısını ve patolojinin miyokard enfarktüsüne geçişini azaltmak için doktorlar, yağlı yiyecekler, şeker ve turşu yemeyi kısıtlayan özel bir diyet önermektedir. Bu tür hastalar için önemli olan, kan basıncının sürekli izlenmesi (gerekirse basıncın stabilizasyonu) ve olası bir karbonhidrat metabolizması ihlalinin düzeltilmesidir.

Stresli durumlar ve fiziksel efor sonucunda ortaya çıkan, kalbin oksijen ihtiyacını artıran koroner arter hastalığı ataklarına anjina pektoris denir. Hastalık sternumun arkasında ağrı, rahatsızlık, sıkışma ve yanma hissi ile kendini gösterir. ICD-10'a göre anjina pektoris kodu, çoğunlukla yaşlılarda, çocuklarda ve 30 yaşın altındaki gençlerde görülür, anjina ataklarına eğilimlidir, yüzde birinden daha azını oluşturur.

FC 1 - yükler normal olarak tolere edilir, genellikle ikincisi hastalığının farkında bile değildir. Ağrı atakları sadece önemli bir aşırı zorlama ile ortaya çıkar.

FC 2 - soğuk havalarda, rüzgarlı, duygusal aşırı uyarılma ile eğimli bir düzleme ve adımlara tırmanırken bazı aktivite kısıtlamaları, ağrı ve nefes darlığı meydana gelir.

FC 3 - hafif bir yükle bile anjina pektoris atağı meydana gelir - normal yürüyüş, bir kat tırmanma.

FC 4 - herhangi bir yük - basit hareketler, istirahatte bile gerçekleşen bir saldırıya neden olur.

ICD-10'a göre angina pektoris kodu, kararlı ve kararsız olarak ayrılmıştır. İlki çok daha iyi kontrol edilir ve tedavi edilir, çünkü belirli faktörler meydana geldiğinde bir saldırı tahmin edilebilir. Kararsız bir anjina atağı, ICD-10 kodu birdenbire olur, tahmin etmek ve buna hazırlanmak imkansızdır.

Anjina pektorisin nedenleri

Ana neden aterosklerozdur, yani aterosklerotik plakların kan damarlarının duvarlarına yapışması, lümeni yavaş yavaş gömerek kalbe yetersiz kan akışına neden olur, bu da oksijen açlığı anlamına gelir.

Aşağıdaki faktörler ateroskleroza neden olur:

Bir anjina atağının belirtileri:

1. Ağrı.
2. Kalp atış hızı ve nabız değişikliği.
3. Cildin solgunluğu veya siyanoz.
4. Şiddetli soğuk ter.
5. zayıflık.
6. Endişe.
7. nefes darlığı.

Saldırının süresi bir saatin dörtte birini geçmez.

Bir saldırı nasıl durdurulur

1. Tüm hareketleri durdurun, mümkünse oturun ama uzanmayın.
2. Saldırı şiddetliyse, dilin altına bir nitrogliserin tableti yerleştirin, o zaman iki, ancak beşten fazla olmayan parça kullanılabilir ve daha sonra tıbbi yardımın bulunmadığı istisnai durumlarda kullanılabilir.

Nitrogliserin almak saldırıyı durdurmazsa ve semptomlar kötüleşmeye devam ederse, bu bir miyokard enfarktüsünün meydana geldiğini gösterdiği için acil bir ambulans çağrısı gerekir.

Angina pektoris teşhisi

Hastayla görüşülür, kalp atışı duyulur, tıbbi geçmişine bakılır.

Angina pektorisin tıbbi tedavisi

İlaçlara ek olarak, kompleks ayrıca bitkisel infüzyonları, faydalı vitamin güçlendirici bileşikleri içeren halk ilaçları kullanır.

Cerrahi tedavi

Konservatif tedavi önemli sonuçlar vermezse, hastaya cerrahi müdahale verilir:

• Koroner arter baypas aşılama - arterin tıkanma bölgesine bir anastomoz uygulanır, yani kalbe kan akışını iyileştiren kan için bir baypas yapılır.
• Koroner anjiyoplasti - arterin genişlemesi ve yeniden stenozu önleyecek bir stent takılması.

Hastalara ayrıca yaşam tarzında bir değişiklik öneriliyor: sigarayı bırakmak, egzersiz terapisi, abur cuburları diyetten çıkarmak, kiloyu normalleştirmek, stres ve sinir gerginliğinden kaçınmak. Bütün bunlar, vücudun strese dayanmasını kolaylaştırır, bu da saldırı sıklığını azaltır.