Fistula dupa apendicita. Posibile complicații postoperatorii precoce în apendicită

44267 0

În ciuda marilor progrese în diagnosticare și tratament chirurgical apendicita, această problemă încă nu satisface pe deplin chirurgii. Procent mare erori de diagnostic(15-44,5%), stabile, fără tendința de a scădea ratele mortalității (0,2-0,3%) în cazul bolii masive cu apendicită acută confirmă cele de mai sus [V.I. Kolesov, 1972; V.S. Mayat, 1976; YUL. Kulikov, 1980; V.N. Butsenko și colab., 1983]

Mortalitatea după apendicectomie, datorată erorilor de diagnostic și pierderii de timp, este de 5,9% [I.L. Rotkov, 1988]. Cauzele decesului după apendicectomie se află în principal în complicațiile purulent-septice [L.A. Zaitsev şi colab., 1977; V.F. Litvinov şi colab., 1979; IL. Rotkov, 1980 și alții]. Cauza complicațiilor este de obicei forme distructive de inflamație a HO, răspândindu-se în alte părți ale cavității abdominale.

Potrivit literaturii de specialitate, motivele care conduc la dezvoltarea complicațiilor care conduc la operații repetate sunt următoarele.
1. Internarea tardivă a pacienților, calificări insuficiente lucrătorii medicali, erori de diagnostic datorate prezenței unor forme atipice, greu de diagnosticat ale bolii, care se întâlnesc adesea la persoanele în vârstă și senile, la care modificările morfologice și funcționale în diferite organe și sisteme agravează severitatea bolii și uneori ajung la în prim-plan, mascând apendicita acută existentă a pacientului. Majoritatea pacienților nu pot denumi cu exactitate debutul bolii, deoarece la început nu au acordat atenție durerii ușoare persistente în abdomen.
2. Întârzierea intervenției chirurgicale în spital din cauza erorilor de diagnostic, a refuzului pacientului sau a problemelor organizatorice.
3. Evaluarea inexactă a prevalenței procesului în timpul operației, ca urmare - igienizare insuficientă a cavității abdominale, încălcarea regulilor de drenaj, lipsa tratament complexîn perioada postoperatorie.

Din păcate, internarea târzie a pacienților cu această patologie în spital nu este încă o raritate. În plus, oricât de enervant ar fi să recunoști, o mare parte a pacienților internați și operați cu întârziere sunt rezultatul erorilor de diagnostic și tactice ale medicilor din rețeaua de policlinici, asistență de urgență și, în final, secții de chirurgie.

Supradiagnostic apendicita acuta medicii etapa prespitalicească destul de justificat, deoarece este dictat de specificul muncii lor: durata scurtă de observare a pacienților, lipsa metode suplimentare sondaje în majoritatea cazurilor.

Desigur, astfel de erori reflectă vigilența binecunoscută a medicilor din rețeaua prespitalicească în raport cu apendicita acută și, din punct de vedere al semnificației lor, nu pot fi comparate cu erorile de ordine inversă. Uneori, pacienții cu apendicită fie nu sunt internați deloc, fie nu sunt trimiși la un spital chirurgical, ceea ce duce la pierderea unui timp prețios cu toate consecințele care decurg. Astfel de erori din vina policlinicii se ridica la 0,9%, din vina medicilor ambulantilor - 0,7% in raport cu toti cei operati pt. această boală[V.N. Butsenko şi colab., 1983].

Problema diagnosticului de urgență al apendicitei acute este foarte importantă, deoarece în chirurgia de urgență din diagnostic în timp util boala depinde în mare măsură de frecvența complicațiilor postoperatorii.

Adesea, erorile de diagnostic sunt observate în diferențierea toxiinfecțiilor alimentare, a bolilor infecțioase și a apendicitei acute. Examinarea atentă a pacienților, monitorizarea dinamicii bolii, consultarea unui specialist în boli infecțioase, utilizarea tuturor metodelor de cercetare disponibile într-o anumită situație va ajuta foarte mult medicul să ia decizia corectă.

Trebuie amintit că apendicita perforată în unele cazuri poate fi foarte asemănătoare în manifestările sale cu perforarea ulcerului gastroduodenal.

Durerile ascuțite în abdomen, caracteristice perforației ulcerului gastroduodenal, sunt comparate cu durerea de la o lovitură de pumnal, sunt numite bruște, ascuțite, chinuitoare. Uneori, o astfel de durere poate fi și cu apendicita perforată, când pacienții solicită adesea asistență de urgență, se pot mișca doar aplecându-se, cea mai mică mișcare provoacă dureri crescute în abdomen.

De asemenea, poate fi înșelător faptul că uneori, înainte de perforarea AO, durerea scade la unii pacienți și starea generală se ameliorează pentru o anumită perioadă. În astfel de cazuri, chirurgul vede un pacient în fața lui care a avut o catastrofă în abdomen, dar durere difuză în tot abdomenul, tensiune în mușchii peretelui abdominal, un simptom pronunțat al lui Blumberg-Shchetkin - toate acestea nu permit identificarea sursei catastrofei și realizarea unui diagnostic sigur. Dar asta nu înseamnă că este imposibil să se stabilească un diagnostic precis. Studiul anamnezei bolii, determinarea caracteristicilor perioadei inițiale, identificarea naturii durere acută, localizarea și prevalența lor vă permit să diferențiați cu mai multă încredere procesul.

În primul rând, în cazul unei catastrofe abdominale, este necesar să se verifice prezența matității hepatice atât prin percuție, cât și radiografic. O determinare suplimentară a fluidului liber în zonele înclinate ale abdomenului, o examinare digitală a PC-ului va ajuta medicul să stabilească diagnosticul corect. În toate cazurile, atunci când se examinează un pacient care are dureri severe în abdomen, tensiune a peretelui abdominal și alte simptome care indică iritația cea mai ascuțită a peritoneului, împreună cu perforarea ulcerului gastroduodenal, trebuie suspectată și apendicita acută, deoarece apendicita perforată. apare adesea sub „mască” unei catastrofe abdominale. .

Complicațiile postoperatorii intra-abdominale se datorează atât varietatii forme clinice apendicita acută, un proces patologic în ChO și greșelile chirurgilor din planul organizatoric, diagnostic, tactic și tehnic. Frecvența complicațiilor care conduc la LC în apendicita acută este de 0,23-0,55% [P.A. Aleksandrovici, 1979; N.B. Batyan, 1982; K.S. Jitnikova și S.N. Morshinin, 1987], iar după alți autori [D.M. Krasilnikov și colab., 1992] chiar 2,1%.

Dintre complicațiile intraabdominale după apendicectomie, peritonita larg răspândită și delimitată, fistulele intestinale, sângerarea și NK sunt relativ frecvente. Marea majoritate a acestor complicații postoperatorii se observă după forme distructive de apendicită acută. Dintre procesele limitate gaino-inflamatorii, se observă adesea un abces periculțial sau, așa cum este numit greșit, un abces al ciotului CJ, peritonită delimitată în regiunea iliacă dreaptă, abcese multiple (interintestinale, pelvine, subfrenice), infectate. hematoame, precum și pătrunderea lor în cavitatea abdominală liberă.

Motivele dezvoltării peritonitei sunt erorile de diagnostic, tactice și tehnice. Atunci când se analizează istoricul pacienților care au murit din cauza apendicitei acute, aproape întotdeauna sunt relevate multe erori medicale. Medicii ignoră adesea principiul monitorizării dinamice a pacienților care au dureri abdominale, nu folosesc cele mai elementare metode de laborator și studii cu raze X, neglijează examinarea rectală și nu implică specialiști experimentați pentru consultație. Operațiile sunt de obicei efectuate de chirurgi tineri, fără experiență. Adesea, cu apendicita perforată cu simptome de peritonită difuză sau difuză, apendicectomia se efectuează dintr-o incizie oblică conform lui Volkovich, care nu permite igienizarea completă a cavității abdominale, determinarea prevalenței peritonitei și, cu atât mai mult, obținerea unor astfel de beneficii necesare. ca drenaj al cavității abdominale și intubație intestinală.

Adevărata peritonită postoperatorie, care nu este o consecință a modificărilor purulente-distructive ale AO, se dezvoltă de obicei ca urmare a erorilor tactice și tehnice făcute de chirurgi. În acest caz, insolvența ciotului fosei duce la apariția peritonitei postoperatorii; prin perforarea SC la aplicarea unei suturi cu șnur de poșetă; sângerare capilară nediagnosticată și nerezolvată; încălcări grave ale principiilor asepsiei și antisepsiei; lăsând părți ale HO în cavitatea abdominală etc.

Pe fondul peritonitei difuze, se pot forma abcese ale cavității abdominale, în principal ca urmare a igienizării insuficiente și a utilizării inepte a dializei peritoneale. După apendicectomie, se dezvoltă adesea un abces periculțial. Cauzele acestei complicații sunt adesea încălcări ale tehnicii de aplicare a unei suturi cu șnur de poșetă, atunci când este permisă o puncție a întregului perete intestinal, utilizarea unei suturi în formă de Z în tiflită în locul suturilor întrerupte, manipularea brută a țesuturilor, dezerizarea peretelui intestinal, eșecul ciotului fosei, hemostază insuficientă, subestimarea naturii efuziunii și, în consecință, refuzul nerezonabil de a drenaj.

După apendicectomie pentru apendicita complicată, 0,35-0,8% dintre pacienți pot dezvolta fistule intestinale [K.T. Ovnatanyan şi colab., 1970; V.V. Rodionov şi colab., 1976]. Această complicație provoacă decesul la 9,1-9,7% dintre pacienți [I.M. Matyashin şi colab., 1974]. Apariția fistulelor intestinale este, de asemenea, strâns legată de procesul purulent-inflamator din regiunea unghiului ileocecal, în care pereții organelor sunt infiltrați și ușor răniți. Deosebit de periculoasă este divizarea forțată a infiltratului apendicular, precum și îndepărtarea apendicelui atunci când s-a format un abces.

Cauza fistulelor intestinale poate fi și tampoanele de tifon și tuburile de drenaj care au stat de mult timp în cavitatea abdominală, ceea ce poate provoca un decubit al peretelui intestinal. Mare importanță are si o tehnica de prelucrare a ciotului HO, adapostirea acestuia in conditii de infiltrare a SC. Atunci când ciotul apendicelui este scufundat în peretele infiltrat inflamator al SC prin aplicarea de suturi cu șnur de pungă, există riscul de NK, insolvența ciotului apendice și formarea unei fistule intestinale.

Pentru a preveni această complicație, se recomandă acoperirea ciotului procesului cu suturi întrerupte separate folosind fire sintetice pe un ac atraumatic și peritonizarea acestei zone cu un epiploon mare. La unii pacienți, extraleritonizarea SC și chiar impunerea unei cecostomii sunt justificate pentru a preveni dezvoltarea peritonitei sau formarea unei fistule.

După apendicectomie, este posibilă și sângerare intraabdominală (IC) de la ciotul mezenterului HO. Această complicație poate fi atribuită fără echivoc defectelor tehnicii chirurgicale. Se observă la 0,03-0,2% dintre pacienții operați.

De o importanță deosebită este scăderea tensiunii arteriale în timpul intervenției chirurgicale. Pe acest fond, VC din aderențe transsecționate și separate direct se oprește, dar în perioada postoperatorie, când presiunea crește din nou, VC se poate relua, mai ales în prezența modificărilor aterosclerotice la nivelul vaselor. Erorile de diagnostic sunt, de asemenea, uneori cauza nerecunoscute în timpul intervenției chirurgicale sau postoperatorii VC [N.M. Zabolotsky și A.M. Semko, 1988]. Acest lucru se observă cel mai adesea în cazurile în care se pune diagnosticul de apendicită acută în apoplexia ovariană la fete și se efectuează o apendicectomie, iar un mic VC și sursa sa trec neobservate. În viitor, după astfel de operații, poate apărea VC severă.

Așa-numitele diateze hemoragice congenitale și dobândite, precum hemofilia, boala Werlhof, icterul de lungă durată etc., sunt de mare pericol în ceea ce privește apariția VC postoperatorie.Nerecunoscute în timp sau neluate în considerare în timpul operației, aceste boli pot juca un rol fatal. Rețineți că unele dintre ele pot simula boli acute organe abdominale [N.P. Batyan şi colab., 1976].

VC după apendicectomie este foarte periculoasă pentru pacient. Motivele complicațiilor sunt că, în primul rând, apendicectomia este cea mai frecventă operație în chirurgia abdominală, iar în al doilea rând, este adesea efectuată de chirurgi fără experiență, în timp ce situațiile dificile din timpul apendicectomiei nu sunt neobișnuite. Motivul în majoritatea cazurilor - erori tehnice. Greutatea specifică a VC după apendicectomie este de 0,02-0,07% [V.P. Radushkevici, I.M. Kudinov, 1967]. Unii autori dau cifre și mai mari - 0,2%. Sutele de procente par a fi o sumă foarte mică, totuși, dată un numar mare de efectuate apendicetomii, această circumstanță ar trebui să deranjeze serios chirurgii.

VC apar adesea din artera PR din cauza alunecării ligaturii din ciotul mezenterului său. Acest lucru este facilitat de infiltrarea mezenterului cu novocaină și modificări inflamatorii în acesta. În cazurile în care mezenterul este scurt, acesta trebuie bandajat pe bucată. Dificultăți deosebit de semnificative în oprirea sângerării apar atunci când este necesară îndepărtarea retrogradă a CHO. Procesul se mobilizează în etape [I.F. Mazurin şi colab., 1975; DA. Dorogan şi colab., 1982].

Destul de des există VC din aderențe încrucișate sau separate și neligate [I.M. Matyashin şi colab., 1974]. Pentru a le preveni, este necesar să se realizeze o creștere a tensiunii arteriale, dacă aceasta a scăzut în timpul operației, să se efectueze o verificare amănunțită a hemostazei, să se oprească sângerarea prin captarea zonelor sângerânde cu cleme hemostatice, urmată de cusături și pansament. Măsurile pentru prevenirea VC de la ciotul CJ sunt bandajarea fiabilă a ciotului, imersarea acestuia într-un șnur de poșetă și suturi în formă de Z.

VC a fost observată și din zonele dezerizate ale colonului și intestinul subtire[DA. Dorogan şi colab., 1982; AL. Gavura şi colab., 1985]. În toate cazurile de dezeroză intestinală este necesară peritonizarea acestei zone. Aceasta este o măsură sigură pentru a preveni o astfel de complicație. Daca din cauza infiltrarii peretelui intestinal nu se pot aplica suturi sero-musculare, zona dezerotica trebuie peritonizata prin suturarea unui lambou de epiploon pe picior. Uneori VC ia naștere dintr-o puncție a peretelui abdominal făcută pentru a introduce un dren, așa că după trecerea acestuia prin contra-deschidere, este necesar să se asigure că nu există VC.

O analiză a cauzelor VC a arătat că, în majoritatea cazurilor, acestea apar după operații non-standard, în timpul cărora se notează anumite momente care contribuie la apariția complicațiilor. Aceste puncte, din păcate, nu sunt întotdeauna ușor de luat în considerare, mai ales pentru tinerii chirurgi. Sunt situații în care chirurgul prevede posibilitatea de VC postoperatorie, dar echipamentul tehnic este insuficient pentru a o preveni. Astfel de cazuri nu apar des. Mai des, VC sunt observate în urma operațiilor efectuate de tineri chirurgi care nu au suficientă experiență [I.T. Zakishansky, I.D. Strugatsky, 1975].

Dintre ceilalți factori care contribuie la dezvoltarea CV postoperatorie, în primul rând, aș dori să remarc dificultățile tehnice: aderențe extinse, alegerea greșită a metodei de anestezie, insuficientă. acces online, care complică manipulările și crește dificultățile tehnice, iar uneori chiar le creează.
Experiența arată că VC apar mai des după operațiile efectuate pe timp de noapte [I.G. Zakishansky, I.L. Strugatsky, 1975 și alții]. Explicația pentru aceasta este că noaptea chirurgul nu este întotdeauna capabil să profite de sfaturile sau ajutorul unui camarad mai în vârstă în situații dificile, precum și de faptul că atenția chirurgului scade noaptea.

VC poate rezulta din topirea trombilor infectați în vasele mezenterice ale HO sau eroziunea vasculară [AI. Lenyushkin et al., 1964], cu congenital sau dobândit diateză hemoragică, dar cauza principală a VC ar trebui să fie considerată defectele echipamentelor operaționale. Acest lucru este evidențiat de erorile identificate în RL: relaxarea sau alunecarea ligaturii din ciotul mezenterului procesului, vase neligate, disecate în țesuturi adezive, hemostază slabă în zona plăgii principale a peretelui abdominal.

VC poate apărea și din canalul plăgii al contra-deschiderii. Cu apendicectomiile complexe din punct de vedere tehnic, VC poate apărea din vasele deteriorate ale țesutului retroperitoneal și mezenterului TC.

VC non-intens se oprește adesea spontan. Anemia se poate dezvolta după câteva zile și, de multe ori, în aceste cazuri, din cauza adăugării unei infecții, se dezvoltă peritonita.Dacă nu apare infecția, atunci sângele rămas în cavitatea abdominală, organizându-se treptat, dă naștere unui proces adeziv.
Pentru a preveni apariția sângerării după apendicectomie, este necesar să se respecte o serie de principii, dintre care principalele sunt anestezia aprofundată în timpul operației, asigurând accesul liber, respectarea țesuturilor și o bună hemostază.

Sângerarea ușoară este de obicei observată de la vasele mici care sunt deteriorate în timpul separării aderențelor, izolarea HO, cu localizarea sa retrocecală și retroperitoneală, mobilizarea flancului drept al intestinului gros și într-o serie de alte situații. Aceste sângerări sunt cei mai secreti, parametrii hemodinamici și hematologici de obicei nu se modifică semnificativ, prin urmare, în întâlniri timpurii aceste sângerări, din păcate, sunt diagnosticate foarte rar.

Una dintre cele mai severe complicații ale apendicectomiei este NK postoperatorie acută, conform literaturii de specialitate, este de 0,2-0,5% [MI. Matyashin, 1974]. În dezvoltarea acestei complicații, au o importanță deosebită aderențele care fixează ileonul de peritoneul parental la intrarea în pelvisul mic. Odată cu o creștere a parezei, ansele intestinale situate deasupra locului de inflexiune, compresie sau încălcare a ansei intestinale prin aderențe se revarsă cu lichid și gaze, atârnă în pelvisul mic, aplecându-se peste buclele adiacente, de asemenea întinse ale TC. O torsiune secundară apare [O.B. Milonov şi colab., 1990].

NK postoperatorie se observă în principal în formele distructive de apendicită. Frecvența sa este de 0,6%. Când apendicita este complicată de peritonită locală, NK se dezvoltă la 8,1% dintre pacienți, iar când este complicată de peritonită difuză, se dezvoltă la 18,7%. Traumatismele macroscopice ale peritoneului visceral în timpul intervenției chirurgicale predispun la dezvoltarea aderențelor în unghiul ileocecal.

Cauza complicațiilor poate fi erorile de diagnostic, atunci când în loc de un proces distructiv în diverticulul lui Meckel, apendicele este îndepărtat. Totuși, având în vedere că alendectomia se efectuează la milioane de pacienți [O.B. Milonov et al., 1980], această patologie este detectată la sute și mii de pacienți.

Dintre complicații, abcesele intraperitoneale sunt relativ frecvente (de obicei după 1-2 săptămâni) (Figura 5). La acești pacienți, semnele locale de complicații sunt indistincte. Potirul prevalează simptome generale intoxicație, stare septică și insuficiență multiplă de organe, care nu sunt doar alarmante, ci și tulburătoare. Odată cu localizarea pelvină a HO, apar abcese de adâncime recto-uterină sau recto-vezicală. Clinic, aceste abcese se manifestă prin agravare starea generala, durere în abdomenul inferior, temperatura ridicata corp. Un număr de pacienți au scaune moale frecvente cu mucus, urinare frecventă și dificilă.

Figura 5. Schema răspândirii abceselor în apendicita acută (după B.M. Khrov):
a - în interiorul locației peritoneale a procesului (vedere frontală): 1 - abces anterior sau parietal; 2 - abces lateral intraperitoneal; 3 - abces iliac; 4 - abcesul și cavitatea pelvisului mic (abcesul spațiului Douglas); 5 - abces subfrenic; 6 - abces pretratament; 7—abces iliac stânga; 8 - abces interintestinal; 9 - abces intraperitoneal; b - localizarea extraperitoneală retrocecală a procesului (vedere laterală): 1 - paracolită purulentă; 2 - paranefrită, 3 - abces subdiafragmatic (extraperitoneal); 4 - abces sau flegmon al fosei iliace; 5 - flegmon retroperitoneal; 6 - flegmon pelvin

Rana este extinsă cu pense, injectată în cavitatea abcesului tub de drenaj, se fixează pe pielea perineului și se lasă 4-5 zile. La femei, la deschiderea unui abces, uterul este retras anterior. Abcesul este perforat și țesutul este tăiat prin ac. Cavitatea abcesului este drenată cu un tub de cauciuc. După deschiderea abcesului, starea pacientului se îmbunătățește rapid, după câteva zile se oprește evacuarea puroiului și are loc recuperarea.

Abcesele intestinale sunt rare. Odată cu dezvoltarea perioadă lungă de timp după apendicectomie, persistă o temperatură ridicată a corpului, se observă leucocitoză cu o schimbare formula leucocitară La stânga. La palparea abdomenului, durerea nu este exprimată clar la locul infiltratului. Creștend treptat în dimensiune, se apropie de peretele abdominal anterior și devine accesibil la palpare. În stadiul inițial, se efectuează de obicei un tratament conservator. Când apar semne de formare a abcesului, acesta este drenat.

Abcesul subdiafragmatic după apendicectomie este și mai rar. Când apare, starea generală a pacientului se înrăutățește, temperatura corpului crește, durerile apar în dreapta deasupra sau sub ficat. Cel mai adesea, la jumătate dintre pacienți, primul simptom este durerea. Un abces poate apărea brusc sau poate fi mascat de o stare febrilă obscure, debut șters. Diagnosticul și tratamentul abceselor subdiafragmatice au fost discutate mai sus.

Într-un alt caz, o infecție purulentă se poate răspândi la întregul peritoneu și poate dezvolta peritonită difuză (Figura 6).

Figura 6. Distribuția peritonitei difuze de origine apendiculară la întregul peritoneu (schemă)

Figura 7. Dezvoltarea abceselor hepatice multiple în apendicita distructivă acută complicată de pileflebită

Tromboflebita postoperatorie a venelor mezenterice apare de obicei atunci când sunt create condiții pentru contactul direct al unei infecții virulente cu peretele unui vas venos. Această complicație se caracterizează printr-o evoluție progresivă și severitate manifestari clinice. Începe acut: de la 1-2 zile din perioada postoperatorie, apar frisoane uimitoare repetate, febră cu temperatură ridicată (39-40 ° C). Există dureri intense în abdomen, mai accentuate pe partea laterală a leziunii, deteriorarea progresivă a stării pacientului, pareza intestinală, creșterea intoxicației. Pe măsură ce complicația progresează, apar simptome de tromboză a venei mezenterice (scaun amestecat cu sânge), semne de hepatită toxică (durere în hipocondrul drept, icter), semne de NP, ascită.

Se observă modificări semnificative ale parametrilor de laborator: leucocitoză în sânge, o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, granularitatea toxică a neutrofilelor, o creștere a VSH, bilirubinemie, o scădere a funcției formatoare de proteine ​​și antitoxice a ficatului, proteine. în urină, elemente formate, etc. Este foarte greu de pus un diagnostic înainte de operație. Pacienții produc de obicei RL pentru „peritonită”, „ obstructie intestinala» și alte condiții.

La deschiderea cavității abdominale se observă prezența unui exsudat ușor cu o tentă hemoragică. În timpul revizuirii cavității abdominale, se găsește o culoare pete mărită (datorită prezenței mai multor abcese subcapsulare), un ficat dens, o splină mare, un intestin cianotic paretic cu un model vascular congestiv, vene mezentere dilatate și tensionate și adesea sânge în lumenul intestinal. Venele trombozate sunt palpate în grosimea ligamentului hepatoduodenal și a mesacolonului sub formă de formațiuni dense asemănătoare cordonului. Tratamentul pileflebitei este o sarcină dificilă și complexă.

Pe lângă drenarea rațională a focarului primar al infecțiilor, se recomandă recanalizarea venei ombilicale și canularea VV. La canularea venei porte se poate obține puroi din lumenul acesteia, care este aspirat până la apariția sângelui venos [M.G. Sachek și V.V. Anichen, 1987]. Antibioticele, heparina, medicamentele fibrolitice și agenții care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui sunt administrate transombilical.

În același timp, se realizează corectarea tulburărilor metabolice cauzate de dezvoltarea PI. În caz de acidoză metabolică care însoțește PI, se administrează o soluție de bicarbonat de sodiu 4%, se controlează pierderile de lichide corporale, se efectuează administrarea intravenoasă de soluții de glucoză, albumină, reopoliglucină, hemodez - volumul total este de până la 3-3,5 litri. . Pierderile mari de ioni de potasiu compensează introducerea unei cantități adecvate de soluție de clorură de potasiu 1-2%.

Încălcările funcției formatoare de proteine ​​a ficatului sunt corectate prin introducerea unei soluții de 5% sau 10% de albumină, plasmă nativă, amestecuri de aminoacizi, alvesină, aminosterylhepa (aminosânge). Pentru detoxifiere se folosește o soluție de Hemodez (400 ml). Pacienții sunt transferați la o dietă fără proteine, soluții concentrate (10-20%) de glucoză cu o cantitate adecvată de insulină sunt injectate intravenos. aplica preparate hormonale: prednisolon (10 mg/kg corp pe zi), hidrocortizon (40 mg/kg corp pe zi). Cu o creștere a activității enzimelor proteolitice, este recomandabil să / în introducerea contrical (50-100 mii unități). Pentru stabilizarea sistemului de coagulare a sângelui se administrează vikasol, clorură de calciu, acid epsilon aminocaproic. Pentru stimularea metabolismului tisular se folosesc vitaminele B (B1, B6, B12), acid ascorbic, extracte de ficat (sirepar, campolon, vitohepat).

Pentru a preveni complicațiile purulente, este prescrisă terapie cu antibiotice masive. Efectuați terapie cu oxigen, inclusiv terapia HBO. Pentru a elimina produsele de degradare a proteinelor (intoxicație cu amoniac), se recomandă spălarea gastrică (de 2-3 ori pe zi), clisme de curățare și stimularea diurezei. Dacă există indicații, se efectuează hemo- și limfosorbție, dializă peritoneală, hemodializă, schimb transfuzie de sânge, conectarea ficatului alo sau xenogeneic. Cu toate acestea, cu această complicație postoperatorie, măsurile terapeutice luate sunt ineficiente. Pacienții mor de obicei din comă hepatică.

Alte complicații (peritonită purulentă difuză, NK, boală adezivă) sunt descrise în secțiunile relevante.

Oricare dintre complicațiile postoperatorii enumerate se poate manifesta într-o varietate de termeni din momentul primei operații. De exemplu, un abces sau NK adeziv la unii pacienți apare în primele 5-7 zile, la alții - după 1-2, chiar 3 săptămâni după apendicectomie. Observațiile noastre arată că complicațiile purulente sunt mai des diagnosticate la o dată ulterioară (după 7 zile). De asemenea, remarcăm că în ceea ce privește aprecierea oportunității RL efectuate, nu timpul scurs după prima operație are o importanță decisivă, ci timpul de la apariția primelor semne de complicație.

În funcție de natura complicațiilor, semnele acestora la unii pacienți sunt exprimate prin tensiune musculară locală cu sau fără iritare a peritoneului, la alții prin balonare și asimetrie a abdomenului sau prezența unui infiltrat palpabil fără limite clare, reacție locală de durere. .

Principalele simptome în complicațiile tono-inflamatorii care se dezvoltă după apendicectomie sunt durerea, tensiunea musculară moderată și apoi creșterea și simptomele iritației peritoneale. Temperatura din acest bol este subfebrilă și poate ajunge la 38-39 ° C. Din partea sângelui, există o creștere a numărului de leucocite până la 12-19 mii de unități, cu o schimbare a formulei spre stânga.

Alegerea tacticii chirurgicale în timpul reoperației depinde de constatările patomorfologice identificate.

Rezumând cele de mai sus, concluzionăm că principalii factori etiologici în dezvoltarea complicațiilor după apendicectomie sunt:
1) neglijarea apendicitei acute din cauza admiterii tardive a pacienților în spital, cei mai mulți dintre aceștia având o formă distructivă a procesului patologic, sau din cauza erorilor de diagnostic ale medicilor în stadiile prespitalicești și spitalicești de tratament;
2) defecte de tehnică chirurgicală și erori tactice în timpul apendicectomiei;
3) situații neprevăzute asociate cu exacerbarea bolilor concomitente.

Dacă apar complicații după apendicectomie, urgența RL este determinată în funcție de natura sa. Se efectuează RL urgent (în primele 72 de ore de la intervenția inițială) pentru VC, incompetența ciotului de proces, adeziv NK. Tabloul clinic al complicațiilor la acești pacienți crește rapid și se manifestă prin simptome de abdomen acut. De obicei, nu există îndoieli cu privire la indicațiile pentru RL la astfel de pacienți.Așa-numitul RL întârziat (în 4-7 zile) se efectuează pentru abcese solitare, NK parțial adeziv, mai rar în cazuri individuale de progresie a peritonitei.La acești pacienți , indicațiile pentru RL se bazează mai mult pe simptomele locale din abdomen, care prevalează asupra reacției generale a organismului.

Pentru tratamentul peritonitei postoperatorii cauzate de incompetența bontului apendice după laparotomia mediană și detectarea acesteia prin plaga din regiunea iliacă dreaptă, domul SC trebuie îndepărtat împreună cu bontul apendice și fixat de peritoneul parietal la nivelul nivelul pielii; se face o toaleta amanuntita a cavitatii abdominale cu drenajul ei adecvat si dializa fractionata pentru a preveni peritonita progresiva postoperatorie datorata insuficientei anastomozelor interintestinale sau perforarii suturate a intestinului.

Pentru aceasta, se recomandă [V.V. Rodionov și colab., 1982] aplică îndepărtarea subcutanată a unui segment al intestinului cu suturi, în special la pacienții vârstnici și senili, la care dezvoltarea eșecului suturii este cel mai probabil prognostic. Acest lucru se face astfel: printr-o contra-deschidere suplimentară, un segment al intestinului cu o linie de suturi este îndepărtat subcutanat și fixat de orificiul din aponevroză. Plaga cutanată este suturată cu suturi rare întrerupte. Fistulele intestinale punctuale care se dezvoltă în perioada postoperatorie sunt eliminate într-un mod conservator.

Experiența noastră de mulți ani demonstrează asta cauze comune conducând la RL după apendicectomie sunt o revizie inferioară și igienizare, o metodă incorect aleasă de drenaj a cavității abdominale. De asemenea, este de remarcat faptul că destul de des accesul chirurgical în timpul primei operații a fost mic sau deplasat față de punctul McBurney, creând dificultăți tehnice suplimentare. De asemenea, poate fi considerată o greșeală să se efectueze o apendicectomie complexă din punct de vedere tehnic Anestezie locala. Doar anestezia cu acces suficient permite o revizuire completă și igienizare a cavității abdominale.

Factorii nefavorabili care contribuie la dezvoltarea complicațiilor includ pregătirea non-preoperatorie pentru peritonita apendiculară, nerespectarea principiilor tratament patogenetic peritonita după prima operație, prezența unor boli cronice severe concomitente, vârsta înaintată și senilă. Progresia peritonitei, formarea abceselor și necroza peretelui SC la acești pacienți se datorează scăderii rezistenței generale a organismului, tulburărilor hemodinamicii centrale și periferice și modificărilor imunologice. Cauza imediată a morții este progresia peritonitei și insuficiența CV acută.

Cu peritonită apendiculară întâlniri târzii admiterea, chiar și o laparotomie mediană largă sub anestezie cu revizuire și tratament radical al tuturor părților cavității abdominale cu participarea chirurgilor experimentați nu poate preveni dezvoltarea complicațiilor postoperatorii.

Motivul dezvoltării complicațiilor este o încălcare a principiului oportunității terapiei cu antibiotice combinate, schimbarea antibioticelor în timpul tratamentului, ținând cont de sensibilitatea florei la acestea și în special la dozele mici.

Alte puncte importante în tratamentul peritonitei primare sunt adesea neglijate: corectarea tulburărilor metabolice și măsurile de restabilire a funcției motor-evacuative a tractului gastrointestinal.
Așadar, ajungem la concluzia că complicațiile în tratamentul apendicitei se datorează în principal diagnosticului prematur, spitalizării tardive a pacienților, accesului chirurgical inadecvat, evaluării incorecte a prevalenței procesului patologic, dificultăților și erorilor tehnice în timpul operației, procesării nesigure. a ciotului AO și mezenterului acestuia, și toaletă defectuoasă și drenaj al cavității abdominale.

Pe baza datelor din literatură și a propriei experiențe, considerăm că principala modalitate de a reduce incidența complicațiilor postoperatorii și, în consecință, a mortalității postoperatorii în apendicita acută, este reducerea erorilor de diagnostic, tactice și tehnice ale chirurgilor operatori.

Inflamația apendicitei este acută sau cronică. Formele de patologie diferă în severitatea semnelor simptomatice de manifestare. În funcție de gradul de deteriorare a membranei mucoase a procesului de colon, numărul de leucocite din epiteliu este izolat, flegmon, perforant, tip de boală.

Simptomele pronunțate ale procesului inflamator sau exacerbarea apendicitei cronice sunt:

• spasme severe de natură acută pe partea dreaptă a cavității abdominale;
• creșterea temperaturii;
• vărsături, greață;
• alocarea de scaune moale frecvente;
• uscăciune în gură;
• dispnee.

Principalul simptom este durerea, a cărei intensitate depinde de poziția corpului. Oprirea bruscă a senzației de spasme indică o lipsă de funcționare celule nervoase din cauza necrozei tisulare a mucoasei intestinale.

Menține o urgență intervenție chirurgicală după diagnosticul de apendicită acută - principalul mod de a trata inflamația.

Complicații posibile

Progresia inflamației colonului are mai multe etape de dezvoltare. Prima etapă de exacerbare a apendicitei durează câteva zile. În această perioadă, se observă modificări structurale ale țesutului mucoasei.

Dezvoltarea apendicitei este asociată cu pătrunderea leucocitelor în straturile profunde ale apendicelui, ceea ce duce la perturbarea colonului, însoțită de durere severă. Neacordarea de îngrijiri medicale în primele 5 zile după observarea spasmelor în zona pliului inghinal drept duce la complicații care prezintă un pericol grav pentru sănătate.

Perioada preoperatorie

Evoluția bolii depinde de caracteristici individuale organism. Proces inflamator poate merge la forma cronica, caracterizată prin absența semnelor simptomatice și se poate agrava până la o stare critică.

Complicațiile periculoase ale apendicitei în perioada preoperatorie sunt:

• peritonită;
• abces abdominal.

Complicațiile apendicitei acute apar atunci când tratamentul intempestiv pentru îngrijire medicală, natura cronică a patologiei, precum și tratamentul necorespunzător al bolii.

Modificarea structurală a celulelor interne, ruptura membranei mucoase a colonului se observă la 3 zile după apariția semnelor simptomatice de exacerbare a apendicitei. Deteriorarea epiteliului duce la răspândire bacterii patogene, puroi de la apendice la cavitatea abdominală.

Principalele simptome ale complicațiilor apendicitei acute sunt:

• durere în abdomen, pelvis profund;
• temperatură ridicată a corpului;
• stare febrilă;
• cardiopalmus;
• intoxicație a organismului: dureri de cap, slăbiciune, modificare a tenului natural;
• constipație.

Dacă sunt detectate simptome ale complicațiilor apendicitei, se efectuează o examinare vizuală și o palpare. Emisia de gaze, detectarea unui semn al sindromului Shchetkin-Blumberg ( durere puternicăîn timpul unei presiuni puternice și eliberare) la apăsarea pe partea dreaptă a cavității abdominale indică apariția peritonitei de origine apendiculară. Suspendarea prematură a procesului duce la moartea pacientului.

Procesul inflamator al apendicelui duce la răspândirea microorganismelor patogene la procesele adiacente ale orbului, rectului, care sunt interconectate, formând un infiltrat cu limite structurale pronunțate.

Bucul dens rezultat, situat pe partea dreaptă a cavității abdominale, provoacă semne simptomatice tulburătoare:

• temperatura crește;
• se observă spasme severe la locul de formare a infiltratului apendicular în timpul palpării;
• puls rapid;
• creșterea tonusului muscular al peretelui abdominal;
• deteriorarea bunăstării generale.

Apariția unui neoplasm dens după 3-4 zile previne apendicectomia de urgență. Motivul amânării intervenției chirurgicale posibilă îndepărtare buclele conectate ale cecumului și rectului, ceea ce duce la complicatii grave dupa operatie. Pentru tratamentul infiltratului este prescris terapie medicamentoasă, după care se efectuează o procedură de îndepărtare a apendicitei acute inflamate.

Principalele medicamente sunt:

• antibiotice;
• antispastice;
• anticoagulante.

Agenții antibacterieni ameliorează procesul inflamator, antispasticele elimină sindroamele dureroase în abdomen, anticoagulantele subțiază sângele, prevenind formarea trombozei.

Metode suplimentare de tratament - terapie dietetică, inclusiv alimente bogate în fibre grosiere, comprese reci, proceduri fiziologice pentru resorbția unui neoplasm dens. Complicația apendicitei acute la copii necesită selectarea metodelor de terapie, ținând cont de caracteristicile legate de vârstă.

Dispariția infiltratului se observă la 1,5-2 luni de la începerea tratamentului. medicamente. După un tratament de succes, este prescrisă intervenția chirurgicală. Ca urmare a caracteristicilor individuale ale corpului, tumora poate începe să secrete puroi, contribuind la dezvoltarea unui abces abdominal. Procesul inflamator, însoțit de hipertermie, febră, palpare dureroasă, se dezvoltă în peritonită.

Un abces purulent se formează atunci când bacteriile intră în procesul intestinului gros ca urmare a deteriorării structurale a membranei mucoase. O complicație a apendicitei în perioada anterioară operației este observată la 1-1,5 săptămâni după exacerbare.

Semnele izbucnirii unui abces sunt:

• hipertermie;
• frisoane, febră;
• slăbiciune, oboseală crescută;
• durere de cap;
• creșterea numărului de leucocite.

O complicație a apendicitei acute poate fi observată în regiunea iliacă din partea dreaptă a osului, sub diafragmă, în spațiul din spate. perete abdominal. Când apare un abces în depresia dintre rect și vezica biliară, stomacul se umflă, nevoia de a elibera scaune moale devine mai frecventă și durereîn perineu, zona pelviană. Când puroiul intră sub diafragma dreaptă, se observă dificultăți de respirație, tuse, spasme cufăr, intoxicație.

Perioada postoperatorie

Complicațiile după îndepărtarea apendicitei apar din cauza:

• asistență prematură în caz de exacerbare;
• lipsa de diagnosticare a naturii inflamației apendicelui;
• tehnică necorespunzătoare de intervenție chirurgicală;
• nerespectarea regulilor în perioada de reabilitare;
• forma acuta patologii ale organelor abdominale.

Clasificarea complicațiilor după intervenție chirurgicală se bazează pe locul inflamației, momentul manifestării simptomelor de exacerbare. Consecințe periculoase intervenția chirurgicală poate fi observată în zona de deteriorare structurală a apendicelui, cavității abdominale, organelor adiacente.

Complicațiile postoperatorii ale apendicitei acute apar la 10-14 zile după procedura de îndepărtare sau după mai mult de câteva săptămâni.

Consecințele periculoase ale intervenției chirurgicale sunt:

• divergența cusăturilor după suturarea plăgii;
• hemoragie internă;
• pileflebită;
• afectarea organelor, țesuturilor adiacente;
• dezvoltarea fistulelor intestinale;
• scurgere de puroi din rană;
• blocarea lumenului intestinal;
• formarea de aderențe, hernii;
• abcese sistemul respirator, cavitate abdominală;
• nefrită, cistita acută.

Îndepărtarea apendicitei poate duce la patologii în funcționarea sistemului respirator, circulator, urinar, tractului gastrointestinal, cavității abdominale și pelvis mic. Principalele simptome ale complicațiilor formei acute a bolii sunt hipertermia, indicând răspândirea proces purulent, diaree și constipație din cauza perturbării funcționării normale a organelor digestive, durere și balonare după intervenție chirurgicală.

Pileflebita

Răspândirea procesului purulent la ficat duce la dezvoltarea unei complicații periculoase în apendicita - pileflebita.

Principalele semne simptomatice care apar după câteva zile sunt:

• hipertermie severă;
• stare febrilă, tremur în corp;
• crampe abdominale în hipocondrul drept cu durere la nivelul coloanei vertebrale;
• mărirea ficatului, a vezicii biliare;
• septicemie;
• apariția unei nuanțe galbene a feței este un simptom al Courvoisier.

Detectarea în timp util a unei complicații tardive, tehnica corectă de intervenție chirurgicală, recepție medicamente antibacterieneși mijloace de lichefiere cheaguri de sânge salvează viețile pacienților. Pericolul consecințelor apendicitei este o deteriorare bruscă și rapidă a stării, care duce la moarte.

Dezvoltarea fistulei

Patologiile tractului gastrointestinal apar din cauza răspândirii inflamației cu o tehnică greșită de intervenție, a formării de escare din cauza utilizării dispozitivelor medicale strânse în timpul procedurii chirurgicale la drenarea plăgii.

Semnele dezvoltării fistulei după îndepărtarea apendicelui includ:

• sindrom de durere observat în regiunea iliacă din partea dreaptă;
• evacuarea conținutului intestinal din rana chirurgicală;
• formarea unui infiltrat ca urmare a pătrunderii puroiului în cavitatea abdominală.

Manifestarea semnelor unei complicații a îndepărtării apendicitei după intervenție chirurgicală apare la 7 zile după intervenție chirurgicală. Tăierea fistulelor intestinale prin efectuarea unei operații prin ascunderea, curățarea, drenarea neoplasmelor.

Formarea de aderențe, hernie

Detectarea plexurilor proceselor cecului și rectului este diagnosticată după o metodă de terapie minim invazivă, care presupune introducerea unui dispozitiv cu o cameră optică printr-un mic orificiu din cavitatea abdominală. Semnele formării de aderențe includ durerea de natură trăgătoare în abdomen. După îndepărtarea apendicitei, la locul plăgii chirurgicale apare o tumoare ca urmare a prolapsului procesului intestinal în depresia dintre mușchii cavității abdominale.

Prevenirea complicațiilor

Apendicita complicată se observă atunci când regulile nu sunt respectate în perioada preoperatorie și de reabilitare.

• solicitarea de ajutor medical dacă sunt detectate simptome de apendicită acută;
• respectarea regulilor de nutriție alimentară:
• consumul regulat de alimente bogate in fibre: fructe, legume coapte;
• refuzul verdețurilor, semifabricatelor, alimentelor grase, sărate, afumate;
• repaus la pat pentru perioada prescrisă de medic;
• nu poți dormi pe burtă;
• lipsa activității fizice după intervenție chirurgicală timp de 90 de zile;
• conformitate proceduri de igienă evitarea apei și a săpunului pe rană;
• abținerea de la actul sexual timp de 7 zile.

O complicație a apendicitei apare atunci când nu se acordă atenția cuvenită semnelor simptomatice ale bolii. Asistența prematură în caz de deformare a apendicelui duce la moarte.

Informațiile de pe site-ul nostru web sunt furnizate de medici calificați și au doar scop informativ. Nu vă automedicați! Asigurați-vă că contactați un specialist!

Gastroenterolog, profesor, doctor în științe medicale. Prescrie diagnostice și efectuează tratamentul. Expert grup de studiu boli inflamatorii. Autor a peste 300 de lucrări științifice.

Apendicita acuta poate fi însoțită de severe amenințătoare de viață complicatii. Acestea includ infiltrat apendicular (abces), ulcere intraperitoneale, peritonită și pileflebita. Infiltratul apendicular se dezvoltă de obicei în a 2-4-a zi a bolii și se exprimă prin apariția în regiunea iliacă dreaptă, mai rar în alte locuri, a unei formațiuni limitate, dureroase, dense și imobile de diferite dimensiuni. La palpare se determină durerea locală. Simptomul Blumberg-Shchetkin poate persista câteva zile. Temperatura este crescută la 37-38°C, leucocitoză moderată în sânge cu o deplasare spre stânga.

Se crede că infiltrat apendicular este una dintre formele de peritonită limitată, rezultatele sale sunt foarte variabile. Infiltratul este un lup în haine de oaie” (L. G. Brzhozovsky). Cu o evoluție favorabilă, suferă resorbție la majoritatea pacienților. Cu toate acestea, în unele cazuri, poate să apară supurația sa, care se manifestă prin creșterea durerii în abdomen, o creștere suplimentară a temperaturii, o creștere a leucocitozei, o deteriorare a stării generale, o creștere a dimensiunii infiltrației, aspectul de estompare a granițelor sale, uneori fluctuații și simptome severe de iritație peritoneală.

Peritonita este una dintre cele mai multe complicații periculoase apendicita acutași este una dintre principalele cauze de deces. Clinica și tratamentul lui sunt descrise într-un capitol special.

Complicațiile apendicectomiei poate fi din partea plăgii (local), intraabdominal și sistemic. Locale includ hematoame, supurație, infiltrate inflamatorii și fistule de ligatură. Hematoamele apar în primele zile după operație. Există durere și umflare în zona suturii. Golirea hematomului este principala metodă de eliminare a acestuia. Supurația rănii - cel mai mult complicatie comuna operațiuni. Există și 1-6% din cazuri, în funcție de forma apendicitei. Tratamentul supurației constă în îndepărtarea suturilor, diluarea marginilor plăgii, utilizarea pansamentelor cu agenți antibacterieni și enzime, imunoterapie în conformitate cu fazele procesului plăgii.
Cu infiltrate inflamatorii prescrie antibiotice și proceduri fizioterapeutice (cuart, UHF, electroforeză etc.).

Complicații din cavitatea abdominală sunt clasificate ca severe și care pun viața în pericol și includ abcesele intraabdominale (pelvine, subfrenice, interintestinale, retroperitoneale), peritonite limitate și difuze, peliflebite, obstrucție intestinală, sângerări intraabdominale și fistule intestinale. Abcesele după apendicita acută reprezintă 19% din abcesele intraabdominale. Abcesele pelvine apar atunci când apendicita distructivă este localizată în pelvisul mic sau în cazurile în care exsudatul coboară în el din alte părți ale abdomenului. De obicei, în a 7-12-a zi după operație, temperatura crește din nou și leucocitoza crește, durerile apar deasupra uterului sau în profunzimea pelvisului.

De multe ori se observă tulburări disurice, precum și durerea în timpul defecației, tenesmus. Examinarea rectală sau vaginală este determinată de un infiltrat dureros în surplus, adesea cu înmuiere. Tratamentul consta in deschiderea abcesului prin rect la barbati si prin fornixul posterior la femei.

Abces subdiafragmatic observată în 0,1-0,5% din cazuri și apare cu febră mare, intoxicație severă, dificultăți de respirație, dureri în piept pe partea laterală a leziunii la inhalare. Diagnosticul este relativ dificil. Tratamentul consta in deschiderea abcesului, de preferinta prin acces extraperitoneal sau extrapleural. Abcesele interintestinale și formele perioadei de proveniență se caracterizează prin săraci tablou clinic, cu toate acestea, în viitor, cu o creștere a abcesului, apar semne de intoxicație purulentă și o formare dureroasă este determinată cel mai adesea în buric sau în stânga acestuia cu tensiune musculară, simptom pozitiv Blumberg - Shchetkin. Tratament - deschiderea și drenajul abcesului.

Complicațiile rare, dar foarte periculoase includ pileflebita, sau tromboflebită de venă portă ascendentă cu pielie și abcese hepatice multiple. Se caracterizează printr-un curs purulent-septic extrem de sever, intoxicație în creștere rapidă, febră mare, icter, mărire a ficatului, tahicardie și hipotensiune arterială. Prognosticul este grav, mortalitatea este de 90-98%. Tratamentul constă în introducerea de doze mari de antibiotice și numirea de anticoagulante. În prezența abceselor hepatice este indicată deschiderea acestora. Adeziunile după apendicectomie pot provoca obstrucție intestinală pe termen scurt și lung. Complicațiile sistemice includ complicații tromboembolice, pneumonie, infarct miocardic acut, tulburări ale sistemului urinar etc.

Mai mult de 1 mln. apendicectomie cu o letalitate de aproximativ 0,2%. Principala cauză a mortalității sunt complicațiile apendicitei acute descrise mai sus. Acestea sunt asociate cu diagnosticarea tardivă, intervenția chirurgicală tardivă și complicațiile acesteia. Cel mai mare procent de complicații și mortalitate se observă în rândul copiilor și persoanelor în vârstă și senile.

- Reveniți la titlul secțiunii „