Näitab m gradienti. Hulgimüeloomi ja paraproteineemiate sõeluuring (vereseerumi immunofiksatsioon viievalentse seerumiga)

Uuringu eelõhtul tuleb esmalt hankida tarbekaubad (adapteriga konteiner ja katseklaas) mis tahes laboriosakonnast.
Pange tähele, et sisse laboriosakonda tarnitakse biomaterjaliga ainult oliivikorgiga uriinitorus (vastavalt võtmise juhendile).

Bence Jonesi valk- kasvajamarker, mida kasutatakse hulgimüeloomi (plasmarakulised kasvajad) diagnoosimiseks. Bence-Jonesi valk koosneb immunoglobuliinide vabadest kergetest ahelatest. Kell terved inimesed mitte suur hulk vabad kerged ahelad toodetakse pidevalt koos täielike immunoglobuliini molekulidega. Väikese molekulmassi ja neutraalse laengu tõttu filtreeritakse need läbi glomerulaarse basaalmembraani primaarsesse uriini, seejärel reabsorbeeritakse ja metaboliseeritakse proksimaalses tuubulis ilma lõplikku uriini sattumata. Monoklonaalse gammopaatia korral toodab plasmarakkude pahaloomuline kloon ebanormaalseid immunoglobuliine. Selle tulemuseks on vabade kergete ahelate liig primaarses uriinis ja Bence-Jonesi valgu liig lõplikus uriinis.

Monoklonaalsete immunoglobuliinide sünteesiga kaasneb muutuva koguse kergete ahelate moodustumine. Umbes 20% müeloomi juhtudest iseloomustab eranditult monoklonaalsete kergete ahelate tootmine (kerge ahela haigus).

Bence-Jonesi valgu määramine uriinis peegeldab neerukahjustust - tubulaarset atroofiat, neerude interstitsiumi väljendunud skleroosi. Kahjustust süvendavad eelsoodumustegurid (dehüdratsioon, hüperkaltseemia, radioaktiivsete ainete kasutamine, mõned ravimid), mis võib viia neerupuudulikkus.

• Albumiini protsent uriinis
• Paraproteiini sõelumine uriinis (Bence-Jonesi valk) polüvalentse antiseerumiga
• M-gradient uriinis (Bence-Jonesi valk), kontsentratsioon
• Valgu üldsisalduse määramine uriinis

Teenuse kood: 31.4.3.4051
2895 ₽
M-gradient, tippimine. Seerumi elektroforees, immunofiksatsioon antiseerumite paneeliga (eraldi IgG, IgA, IgM, kappa, lambda jaoks), M-valgu kvantifitseerimine

Laboratoorsed diagnostikad
: valgud ja aminohapped.

Näidustused

• Paraproteiini tüpiseerimine.
• Monoklonaalse gammopaatia diferentsiaaldiagnoos.
• Müeloomi ja muu gammopaatia käimasoleva ravi efektiivsuse hindamine

Kirjeldus
Monoklonaalsete immunoglobuliinide tuvastamine ja tüpiseerimine.
Immunoglobuliinid on valgud, millel on antikehade aktiivsus (võime spetsiifiliselt siduda teatud antigeene). Erinevalt enamikust maksas toodetavatest seerumivalkudest toodavad immunoglobuliine plasmarakud, B-lümfotsüütide eellasrakkude järglased luuüdis. Struktuuriliste ja funktsionaalsete erinevuste järgi eristatakse 5 immunoglobuliinide klassi - IgG, IgA, IgM, IgD, IgE ja mitmeid alamklasse. Immunoglobuliinide polüklonaalne suurenemine on normaalne reaktsioon infektsioonidele.

Monoklonaalsed gammapaatiad on seisundid, mille korral plasmarakkude või B-lümfotsüütide kloon (ühest B-eelasrakust pärit rakupopulatsioon) toodab ebanormaalses koguses immunoglobuliini. Sellised seisundid võivad olla healoomulised või olla haiguse ilmingud. Monoklonaalne gammopaatia tuvastatakse seerumi või uriini elektroforeesil ebanormaalse valguriba ilmnemise järgi.

Immunoglobuliini molekulid koosnevad ühest või mitmest struktuuriüksusest, mis on ehitatud ühe põhimõtte järgi – kahest identsest raskest ahelast ja kahest identsest kergest peptiidahelast – kappa või lambda. Raskete ahelate sordid on aluseks immunoglobuliinide klassidesse jagamisel. Immunoglobuliini ahelatel on konstantsed ja varieeruvad piirkonnad, viimane on seotud antigeense spetsiifilisusega.

Ühe rakuklooni poolt toodetud immunoglobuliinil on identne struktuur - see esindab ühte klassi, alamklassi, seda iseloomustab identne raskete ja kergete ahelate koostis. Seega, kui seerumis on ebanormaalselt suur kogus monoklonaalset immunoglobuliini, migreerub see vereseerumi valkude elektroforeetilisel eraldamisel kompaktse riba kujul, mis paistab silma seerumi valgufraktsioonide standardse jaotusmustri taustal. Seerumi valgu elektroforeesi tulemuste kirjeldamisel nimetatakse seda ka paraproteiiniks, M-piigiks, M-komponendiks, M-valguks või M-gradiendiks. Vastavalt struktuurile võib selline monoklonaalne immunoglobuliin olla polümeer, monomeer või immunoglobuliini molekuli fragment (fragmentide puhul on need sagedamini kerged ahelad, harvem rasked). Kerged ahelad on võimelised läbima neerufiltrit ja neid saab tuvastada uriini elektroforeesiga.

Monoklonaalsete paraproteiinide tuvastamine põhineb valgu elektroforeesi kasutamisel. Mõnikord võib fibrinogeeni ja CRP-d, mis migreeruvad gammafraktsioonideks, ekslikult pidada paraproteiinideks. Tuvastatud monoklonaalse komponendi immunoglobuliini olemust kinnitab eraldatud valkude immunofiksatsioon spetsiifilise polüvalentse sadestava immunoglobuliinide vastu suunatud antiseerumiga (test nr 4050). Monoklonaalse immunoglobuliini olemasolu kinnitamisel tehakse densitomeetria ja määratakse selle kvantitatiivne sisaldus. Monoklonaalse komponendi täielikuks identifitseerimiseks (tüpiseerimiseks) on vajalik elektroforeesi ja immunofiksatsiooniga üksikasjalik uuring koos üksikasjaliku IgG, IgA, IgM, kappa ja lambda ahelate vastaste antiseerumite paneeliga (test nr 4051). Diagnoosimisel ja prognoosimisel võetakse arvesse tuvastatud paraproteiini klassi, selle kontsentratsiooni diagnoosimise ajal ja selle kontsentratsiooni suurenemise kiirust aja jooksul. Paraproteiini olemasolu on mitmete hematoonkoloogiliste haiguste marker.

Hulgimüeloom on klassikaline hematoloogiline haigus, mida põhjustab monoklonaalset immunoglobuliini (paraproteiini) või selle fragmente sekreteerivate plasmarakkude pahaloomuline proliferatsioon. Plasmarakud prolifereeruvad sageli luuüdis difuusselt, haigus põhjustab osteolüütilisi luukahjustusi, teiste rakkude arvu vähenemist. luuüdi, mis põhjustab aneemiat, trombotsütopeeniat, leukopeeniat, pärsib plasmarakkude normaalsete kloonide arengut. Patsientidel võivad esineda luuhaiguse lokaalsed sümptomid (valu, luumurrud) või mittespetsiifilised sümptomid (kaalulangus, aneemia, verejooks, korduvad infektsioonid või neerupuudulikkus). Enamikul patsientidest ületab paraproteiini kontsentratsioon diagnoosimise ajal 25 g/l. Müeloomi korral esindab vereseerumis olevat paraproteiini kõige sagedamini IgG (60%), harvemini IgA (20%) ja umbes 20% on tingitud Bence-Jonesi müeloomist, mis on seotud vaba kappa või lambda tootmisega. kerged ahelad (20%), mida võib leida uriinist. Mõnikord võib müeloomi korral täheldada biklonaalset paraproteiini, mida esindavad eri klasside või sama klassi immunoglobuliinid, kuid mis sisaldavad erinevate klasside kergeid ahelaid. Harva väljendunud IgD ja IgE müeloom. Müeloomi ravi efektiivsuse jälgimiseks kasutatakse paraproteiini kontsentratsiooni määramist, sellist müeloomi jälgimist ravi ajal tuleks teha iga 3 kuu järel. Kui paraproteiini sisaldus langes alla tuvastatava väärtuse, ümbermõõtmine on soovitav läbi viia 6 või 12 kuu pärast.

Makroglobulineemia Waldenström on lümfoom, millega kaasneb monoklonaalse IgM ületootmine. Iseloomuliku immunofenotüübiga lümfoplasmatsüütilised kasvajarakud on hajusalt jaotunud lümfisõlmedes, põrnas ja luuüdis. Monoklonaalse IgM kõrge kontsentratsioon ületab sageli 30 g/l ja põhjustab vere viskoossuse suurenemist ja kliinilised ilmingud sealhulgas segasus, pimedus, kalduvus veritsusele, südamepuudulikkus ja hüpertensioon. Makroglobulineemia, paraproteineemilise polüneuropaatia, külmaga hemolüütiline aneemia ja krüoglobuliinid. Muud tüüpi lümfoomide ja kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral täheldatakse IgM-klassi paraproteiine 20% patsientidest, kuid paraproteiinide kontsentratsioon on tavaliselt madalam kui 30 g / l.

Raske ahela haigusega (Franklini tõvega) kaasneb ainult IgG-gamma raske ahela süntees, ilma kaasneva kerge ahelata. See äärmiselt haruldane haigus avaldub pehme suulae turse ja lümfoidse infiltratsioonina. Haruldane on ka alfa-raske ahela haigus, mis põhjustab kroonilist kõhulahtisust, malabsorptsiooni sooleseina lümfoidse infiltratsiooni tõttu.

Monoklonaalset paraproteiini võib leida mitmete mitteneoplastiliste haiguste korral, eriti essentsiaalse krüoglobulineemia (tavaliselt IgM), paraproteineemilise kroonilise polüneuropaatia, külma hemolüütilise aneemia, neerude AL-amüloidoosi (lambda vabad ahelad) ja siseorganid, kerge ahela ladestumise haigused. Paraproteiine vereseerumis täheldatakse ka Castlemani tõve (IgM / lambda), POEMS-i sündroomi (polüneuropaatia elundi megaliaga) ja müksedematoossete samblike (IgG / kappa) korral.

Sõeluuringutel suureneb paraproteineemia esinemissagedus elanikkonnas järsult pärast 50. eluaastat ja ulatub üle 65-aastastel inimestel 4–10%-ni. Siiski on enamik äsja diagnoositud paraproteineemiatest üldpopulatsioonis asümptomaatiline tundmatu tähtsusega monoklonaalne gammopaatia (MGUS). Paraproteiini kontsentratsioon MGNS-is on oluliselt alla 30 g/l ja tavaliselt ei ületa 10–15 g/l. Lisaks tuvastatakse MGNS-iga paraproteiin polüklonaalsete immunoglobuliinide taustal, st teiste immunoglobuliinide normaalset sünteesi ei inhibeerita. Mõiste "MGNS" viitab paraproteineemia juhtudele ilma muude hematoloogilise pahaloomulise kasvaja tunnusteta, mis nõuavad iga-aastast jälgimist, et protsessi pahaloomulisuse hetkest mitte mööda minna. Kui alla 50-aastastel uuritavatel avastatakse paraproteiine, on vajalik kordusuuringud veelgi sagedamini, kuna neil on suur hulgimüeloomi tekkerisk. Kui M-valgu kontsentratsioon on olenemata vanusest üle 15 g/l, on soovitatav teha ulatuslik uuring, sealhulgas 24-tunnise uriiniproovi elektroforees ja immunofiksatsioon iga 3–6 kuu järel, kuna esineb pahaloomulise transformatsiooni oht. on väga kõrge. Määrake healoomuline paraproteineemia, mida iseloomustab paraproteiini säilimine ilma hulgimüeloomiks või muuks haiguseks progresseerumiseta 5 aasta jooksul pärast jälgimist. Mööduva paraproteineemia korral on paraproteiini kontsentratsioon tavaliselt alla 3 g/l.

Verevalgu põhifraktsioonide kvantitatiivsete ja kvalitatiivsete muutuste määramine, mida kasutatakse ägedate ja krooniline põletik nakkuslik ja mitteinfektsioosne genees, samuti onkoloogilised (monoklonaalne gammopaatia) ja mõned muud haigused.

Plasmarakkude klooni proliferatsiooniga suureneb immunoglobuliini süntees, mida esindab üks klass, alamklass ja isotüüp, mis hõlmab sama tüüpi raskeid ja kergeid valguahelaid. Vere seerumi valkude elektroforeetilisel eraldamisel migreerub see immunoglobuliin kompaktse riba kujul, mis määratakse teiste valgufraktsioonide taustal. Sellist immunoglobuliini nimetatakse monoklonaalseks immunoglobuliiniks või paraproteiiniks. Seerumi valgu elektroforeesis nimetatakse seda M-gradiendiks. Paraproteiin on kasvaja marker mitmetes hematoonkoloogilistes haigustes.

Hulgimüeloom on klassikaline hematoloogiline haigus, mis on põhjustatud monoklonaalset immunoglobuliini (paraproteiini) või selle fragmente sekreteerivate plasmarakkude proliferatsioonist. Enamasti ületab paraproteiini kontsentratsioon diagnoosimise hetkel 25 g/l.

Müeloomi korral esindab vereseerumis olevat paraproteiini kõige sagedamini IgG (60%), harvemini IgA (20%). Ülejäänud umbes 20% juhtudest on Bence-Jonesi müeloom, mis on seotud vabade kappa või lambda kergete ahelate tootmisega (20%). 2–4% müeloomi juhtudest võib täheldada biklonaalset paraproteiini, mida esindavad eri klasside või sama klassi immunoglobuliinid, kuid mis sisaldavad erinevate klasside kergeid ahelaid. Paraproteiini kontsentratsiooni muutused on müeloomi ravi efektiivsuse indikaatoriks. PP kontsentratsiooni müeloomi korral tuleb ravi ajal jälgida iga 3 kuu järel. Kui PP sisaldus on langenud alla tuvastatava taseme, on soovitatav mõõta uuesti 6 või 12 kuu pärast.

Makroglobulineemia Waldenström on lümfoom, millega kaasneb monoklonaalse IgM ületootmine. Iseloomuliku immunofenotüübiga lümfoplasmatsüütilised kasvajarakud on hajusalt jaotunud lümfisõlmedes, põrnas ja luuüdis. Monoklonaalse IgM kõrge kontsentratsioon ületab sageli 30 g/l ja põhjustab vere viskoossuse suurenemist ja mitmeid kliinilisi ilminguid, sealhulgas segasusseisundit, pimedust, kalduvust veritsusele, südamepuudulikkust ja hüpertensiooni. Makroglobulineemia korral täheldatakse sageli paraproteineemilist polüneuropaatiat, külma hemolüütilist aneemiat ja krüoglobuliine. Muud tüüpi lümfoomide ja kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral täheldatakse IgM-klassi paraproteiine 20% patsientidest, kuid paraproteiinide kontsentratsioon on tavaliselt madalam kui 30 g / l.

Raske ahela haigusega (Franklini tõvega) kaasneb ainult IgG-gamma raske ahela süntees, ilma kaasneva kerge ahelata. See äärmiselt haruldane haigus avaldub pehme suulae turse ja lümfoidse infiltratsioonina. Haruldane on ka alfa-raske ahela haigus, mis põhjustab kroonilist kõhulahtisust, malabsorptsiooni sooleseina lümfoidse infiltratsiooni tõttu.

Sõeluuringutel suureneb paraproteineemia esinemissagedus elanikkonnas järsult pärast 50. eluaastat ja ulatub üle 65-aastastel inimestel 4–10%-ni. Siiski on enamik äsja diagnoositud paraproteineemiatest üldpopulatsioonis asümptomaatiline tundmatu tähtsusega monoklonaalne gammopaatia (MGUS). Paraproteiini kontsentratsioon MGNS-is on oluliselt alla 30 g/l ja tavaliselt ei ületa 10–15 g/l. Lisaks tuvastatakse MGNS-iga paraproteiin polüklonaalsete immunoglobuliinide taustal, st teiste immunoglobuliinide normaalset sünteesi ei inhibeerita. Mõiste "MGNZ" viitab paraproteineemia juhtudele ilma muude onkohematoloogilise haiguse tunnusteta, mis nõuavad iga-aastast jälgimist, et protsessi pahaloomulisuse hetkest mitte mööda minna. Kui alla 50-aastastel uuritavatel avastatakse paraproteiine, on vajalik kordusuuringud veelgi sagedamini, kuna neil on suur hulgimüeloomi tekkerisk. Kui M-valgu kontsentratsioon on olenemata vanusest üle 15 g/l, on pahaloomulise transformatsiooni ohu tõttu soovitatav teha laiendatud uuring, sealhulgas 24-tunnise uriiniproovi elektroforees ja immunofiksatsioon iga 3–6 kuu järel. on väga kõrge. Määrake healoomuline paraproteineemia, mida iseloomustab paraproteiini säilimine ilma hulgimüeloomi või muu haiguse progresseerumiseta 5 aasta jooksul pärast jälgimist. Mööduva paraproteineemia korral on paraproteiini kontsentratsioon tavaliselt alla 3 g/l.

Näidustused uuringu määramiseks:

1. Paraproteiini tüpiseerimine.

2. Monoklonaalse gammopaatia diferentsiaaldiagnostika.

3. Müeloomi ja muu gammopaatia käimasoleva ravi efektiivsuse hindamine.

Tulemuste tõlgendamine:

Positiivselt:

• Teadmata tähtsusega monoklonaalne gammopaatia, healoomuline paraproteineemia;
• hulgimüeloom;
• makroglobulineemia Waldenström;
• Lümfoom ja krooniline lümfoidne leukeemia;
• raske ahela haigus;
• paraproteineemiline polüneuropaatia;
• AL-amüloidoos või kerge ahela ladestumise haigus;

Negatiivne:

• Tavaliselt M-gradienti seerumis ei leidu.

Dalrymple (Dalrymple, 1846), Bence-Jones (N. Vepse-Jones, 1848), Macintyre (W. Macintyre, 1850) teatasid esmakordselt haigusest, mida iseloomustab luude valu, luude pehmenemine ja suurenenud haprus, samuti spetsiaalse termolabiilse valguaine olemasolu uriinis. O. A. Rustitsky kirjeldas 1873. aastal üksikasjalikult patoanatoomilist pilti ja Kahler (O. Kahler) esitas 1889. aastal haiguse kliinilise, morfoloogilise ja patogeneetilise analüüsi, millega seoses hakati seda nimetama Rustitski haiguseks - Kahleriks. 1949. aastal võttis G. A. Aleksejev kasutusele mõiste "hulgimüeloom", mis ühendab mitmekesisuse. patoloogilised muutused luuüdis, luudes, neerudes ja teistes elundites, samuti valgupatoloogia sündroom.

Hulgimüeloom tekib tavaliselt üle 40-aastastel ja mõjutab võrdselt sageli mehi ja naisi. Haiguse levimus Lääne-Euroopa riikides, NSV Liidus ja USA-s on 1,1-3,1, suremuskordaja 0,8-1,0 100 000 elaniku kohta.

Etioloogia. Immunokompetentsete B-lümfotsüütide somaatilise mutatsiooni hüpotees tundub tõenäoline. Hulgimüeloomi korral ei leitud spetsiifilisi kromosoomaberratsioone.

Immunokeemiline klassifikatsioon Hulgimüeloom põhineb mutantsete plasmarakkude sünteesitud ja sekreteeritavate immunoglobuliinide (paraproteiinide) klasside erinevusel. Määrake G-, A-, D- ja E-müeloom. G-müeloomiga patsientide arv on umbes 60%; A-müeloom - umbes 25%; D-müeloom - umbes 3% kõigist hulgimüeloomiga patsientidest; E-müeloom on üks haruldasemaid vorme. Paraproteiin liigitatakse ka selle molekuli moodustavate kergete ahelate (k või A) järgi. Lisaks eraldatakse Bene-Jonesi müeloom (nn kerge ahela haigus), mille puhul paraproteiin on esindatud kerge ahela dimeeridega või X tüüpi. See müeloomi vorm

moodustab umbes 10% kõigist müeloomi vormidest. Bence-Jonesi müeloomi ei tohiks tuvastada Bence-Jonesi proteinuuriaga, mida võib tuvastada mis tahes kujul, mis on seotud paraproteiini sünteesi ja sekretsiooni mehhanismi rikkumisega. plasmarakud.

Hulgimüeloomi patogenees on seotud proliferatsiooniga luuüdis ja harvemini plasmarakkude teistes organites (vt täielikku teadmiste kogumit), millel on omadus tungida hävitavasse kasvu koos monoklonaalse suure molekulmassiga (200 000-200 000). 300 000) immunoglobuliini (paraproteiini) ja immunokompetentsete rakkude normaalsete kloonide pärssimisega (vt täielikku teadmiste kogumit).

Plasmarakkude infiltraatide kasvaja kasvu tagajärg luuüdis on luustiku luude hävimine. Ekstramedullaarsetel müeloomidel võib olla pahaloomuliste kasvajate omadus, mis areneb erinevates elundites ja kudedes (maos, sooltes, kopsudes, lümfisõlmedes jne), samas kui ilmselt toimub ka metastaaside protsess.

Paraproteiini eritumine vereringesse ja ümbritsevatesse kudedesse põhjustab nn hüperviskoossussündroomi (vere viskoossuse suurenemise sündroom) ja kudede düs- (para-) proteinoosi väljakujunemist. Immunokompetentsete rakkude normaalsete kloonide pärssimine põhjustab immuunpuudulikkuse sündroomi (vt Immunoloogiline puudulikkus), mille puhul on kalduvus korduvatele (eriti hingamisteede) infektsioonidele. Hulgimüeloomi patogeneesi oluliseks lüliks on amüloidoosi (paraamüloidoosi) areng, mida täheldatakse 10-20% patsientidest (sagedamini D-müeloomi ja kerge ahela haigusega) ja mis on üks koe düsproteinoosi ilminguid. vaata täielikku teadmiste kogumit Amüloidoos). Sel juhul on amüloidfibrillide valgu põhikomponendiks paraproteiini molekuli kerged ahelad või nende fragmendid.

Neerude paraproteinoos koos tuubulite blokaadiga valgu aglomeraatide poolt ja sageli arenev tõusev uroloogiline infektsioon - püelonefriit (vt täielikku teadmiste kogumit) - moodustavad müeloomi nefropaatia ("müeloomi neeru") patogeneetilise aluse koos neerufunktsiooni puudulikkusega ja ureemia areng (vt kogu teadmiste kogum Neerupuudulikkus).

Patoloogiline anatoomia. Morfoloogiliselt on hulgimüeloomi substraadiks plasmarakkude kasvajad, mis ilmuvad esmakordselt luuüdis. Protsess lokaliseerub peamiselt luudes ja enamikul juhtudel kaasneb sellega luukoe järsk resorptsioon (vt Osteoporoos). Samal ajal on reeglina märke valkude metabolismi rikkumisest kudede dis(para-) proteinoosi kujul. Nende muutuste kombinatsioon määrab hulgimüeloomile iseloomuliku haiguse patoanatoomilise pildi.

Lahkamisel leitakse kõige tüüpilisemad muutused lamedates ja mõnikord torukujulistes luudes. Need on haprad, pehmed, sageli noaga lõigatud. Võib esineda luumurde, luude deformatsioone, eriti selgroolülide kokkusurumist, mõnikord koos kompressiooniga selgroog. Hulgimüeloomi difuuss-nodulaarse vormi puhul, mis on haiguse kaugelearenenud pildil kõige sagedasem, on lõikekoha luuüdi kirju välimusega, sisaldab mitut erineva suurusega hallikasroosa sõlmekujulist kasvu (värviline joonis 8). Sõlmedes ja nende ümbruses tuvastatakse sageli hemorraagiate ja nekrooside tõttu tumepunased ja kollakad alad. Kasvaja massid kasvavad mõnikord külgnevateks kudedeks (lihased, nahk, pleura, kõvakesta jne). Kell hajus vorm Müeloomi luuüdi on plasmarakkude proliferatsiooni vaheldumise, hemorraagiate, nekroosi tõttu mahlane, kirju. Luuplaatide arv väheneb, kortikaalne kiht õheneb. Harvadel juhtudel osteoporoos puudub. Põrna, maksa, lümfisõlmede suurus ja kaal on tavaliselt normi piires või veidi suurenenud. Mõnel juhul suureneb nende maht märkimisväärselt massiivse spetsiifilise kahjustuse tõttu. Kirjeldatakse harvaesinevaid juhtumeid ulatuslike sõlmekujuliste kasvajate tekkeks nahas, pleuras, kopsudes, neerudes, ajus jm.Neerud võivad olla suurenenud, kahvatud, siledad; väljendunud sklerootiliste muutustega ilmneb sekundaarse kortsus neeru pilt. Mõnel juhul on nahas, seroossetes ja limaskestades, siseorganite kudedes punkt- ja täpilised hemorraagiad. Reeglina leitakse üldise aneemia tunnuseid, parenhüümsete organite düstroofiat, sageli mädaseid-põletikulisi protsesse.

Histoloogiliselt leitakse hulgimüeloomiga luuüdis plasmarakkude proliferatsioon. mitmesugused. Histoloogiliselt iseloomustab hulgimüeloomi plasmarakke kõige sagedamini kare, ekstsentriliselt paiknev tuum ja küllaltki rikkalik basofiilne tsütoplasma; mõnikord tuum peen struktuur kromatiin sisaldab 1-3 nukleooli ja tsütoplasma basofiilia on nõrgalt ekspresseeritud. Nende variantide vahel on erinevaid üleminekuvorme (joonis 1); hulgimüeloomi puhul on iseloomulik hiiglaslike kahe- ja mitmetuumaliste plasmarakkude ja nii soone olemasolu. leekivad rakud, mille rohkel tsütoplasmal on ebaühtlased kontuurid ja servi roosakas toon. Sageli leidub Russelli atsidofiilseid kehasid sisaldavate plasmarakkude erinevaid variante, mille arv ja asukoht tsütoplasmas määravad viinamarjarakkudeks, morularakkudeks, tesaurotsüütideks (akumulatsioonirakkudeks) või Mott-rakkudeks nimetatud rakkude tüübi. Mõned autorid on täheldanud tsütokeemiliselt negatiivseid kristalseid inklusioone müeloomirakkude tsütoplasmas.

Riis. üks. Luuüdi täpi mikropreparaat hulgimüeloomiga patsiendilt ( erinevad tüübid plasmarakud): a - tüüpiline plasmarakk jämeda tuumakromatiini ja teravalt basofiilse tsütoplasmaga; b - tuumakromatiini peenstruktuuri ja nõrgalt basofiilse tsütoplasmaga plasmarakk; c - kahetuumaline plasmarakk; gramm - "leekiv" plasmarakk; e - Russelli kehadega plasmarakk; mikropreparaatide väljad on kaetud erütrotsüütidega.

Plasmarakkude elektronmikroskoopia hulgimüeloomi korral paljastab valke sünteesivate struktuuride hüpertroofia – krobelise endoplasmaatilise retikulumi kottide ja tsisternide kujul, mis suruvad tuuma perifeeriasse, polüribosoomid ja arenenud Golgi kompleksi. Atsidofiilsed kehad tuvastatakse optiliselt tihedate graanulite kujul, mis sisaldavad amorfset valkainet. Arvatakse, et need koosnevad kondenseerunud paraproteiinist. Valkude ja ribonukleoproteiinide kõrge sisalduse tõttu on nende rakkude tsütoplasma teravalt püroninofiilne, PAS-positiivse reaktsiooniga ja tioflaviin T-ga värvimisel helendub. Koos küpsete plasmarakkudega tuvastatakse plasmablastid, ebatüüpilised hiiglaslikud ühe- ja mitmetuumalised rakud. . Rakuline koostisülekasv varieerub erinevatel puhkudel ja erineb sageli skeleti erinevates osades. Plasmarakkude väljakasv võib olla sõlmeline, difuusne või hajus sõlmeline. Esimene variant, nagu näitavad trepanobiopsia tulemused, esineb peamiselt haiguse varases staadiumis. Samal ajal tuvastatakse normaalse luuüdi taustal plasmarakkude mitmekordsed, üsna suured (alates 200 mikromeetrist ja enam) fokaalsed kasvud (joonis 2), mis tungivad külgnevasse koesse. Progresseerumine Müeloomi iseloomustab luuüdi difuusse infiltratsiooni tekkimine plasmarakkude poolt (joonis 3). Sageli kaasneb sellega ulatuslike sõlmekujuliste kasvajate teke (värvitabel, art. 33, joonised 8 ja 9). Normaalse vereloome rakkude arv on märgatavalt vähenenud. Saab tuvastada müelofibroosi väljad, rasvarakud. Iseloomustab luuplaatide märkimisväärne hõrenemine kuni nende täieliku kadumiseni suurtel aladel, osteonikanalite (Haversi kanalite) laienemine, kortikaalse aine osaline hävimine koos plasmarakkude idanemisega periosti. Luu resorptsioon toimub sileda, aksillaarse ja osteoklastilise resorptsiooni tüübi järgi. Arvatakse, et osteoporoosi põhjustab luu moodustumise protsesside rikkumine, mis on tingitud osteoklaste stimuleeriva teguri suurenenud sekretsioonist luuüdis. Reparatiivsed protsessid vähenevad järsult, kuid paljudel juhtudel täheldatakse primitiivse struktuuriga fokaalset luu moodustumist, peamiselt mikromurdude piirkonnas ja hemorraagiate piirkondades piki sõlmekasvu perifeeriat (joonis 4). Mõnikord ei toimu luukoe resorptsiooni, esineb luuplaatide paksenemist.

Mikroskoopiliselt tuvastatakse sageli põrnas, maksas, lümfisõlmedes ja muudes elundites plasmarakkude sõlmeline ja hajus proliferatsioon. Sageli leitakse lubjarikkaid metastaase neerudes, kopsudes ja muudes elundites. Siseorganite spetsiifiliste kahjustuste sageduse ja intensiivsuse erinevusi hulgimüeloomi erinevate immunokeemiliste variantide puhul ei leitud.

Kudede paraproteinoos väljendub valgu masside kogunemises veresoonte luumenisse, nende seinte ja elundite strooma valgu immutamises, amüloidi (paraamüloidi) ja aeg-ajalt kristalsete ainete ladestumises. Valk, amüloiditaolised ladestused on oksüfiilsed, värvuvad PAS-reaktsioonis positiivselt, erinevalt amüloidist ei ole neil anisotroopiat. Neerudes, eriti pikaajalise Bens-Jonesi proteinuuriaga (vt täielikku Bens-Jonesi valgu teadmiste koodi), tekib paraproteineemilise nefroosi pilt. Iseloomustab valgusilindrite rohkus tuubulites (joonis 5), epiteeli degeneratsioon, selle surm ja desquamatsioon, fokaalne nefrohidroos, tursed, võimalik on strooma plasmarakkude infiltratsioon. Silindrid võivad olla ümbritsetud hiiglaslike rakkudega, immutatud kaltsiumisooladega. Glomerulaarsed muutused on ebaolulised. Esineb basaalmembraani paksenemine, valguainete ladestumine mesangiumis, mõnikord selle rakkude hüperplaasia; podotsüütide düstroofia koos valgugraanulite ladestumisega nende tsütoplasmas. Sageli täheldatakse nefroskleroosi (vt täielikku teavet). Müeloomile on iseloomulik kopsukoe valguturse (joonis 6), müokardi strooma. Amüloid (paraamüloid) hulgimüeloomi korral erineb teistest sortidest madala molekulmassiga fragmentide suure sisalduse poolest valgukomponendis. Amüloid sageli mitte positiivne reaktsioon punase Kongoga, metakromaasia metüülvioleti ja toluidiinsinisega; luminestseerib tioflaviin T ja S-ga, omab anisotroopseid omadusi.

Riis. 2. Luuüdi mikropreparaat hulgimüeloomi jaoks (trefiini biopsia): 1 - plasmarakud, mis moodustavad fokaalseid kasvajaid; 2 - normaalse hematopoeesi piirkonnad; värvimine hematoksülineosiiniga; × 400. Riis. 3. Luuüdi mikropreparaat hulgimüeloomi korral (trefiini biopsia): 1 - luuüdi difuusne infiltratsioon plasmarakkude poolt; 2 - luukoe; värvimine hematoksüliin-eosiiniga; × 80. Riis. 4. Lülisamba mikropreparaat hulgimüeloomi korral: 1 - luuümbrise infiltratsioon plasmarakkudega; 2 - mikromurru pindala; 3 - luuüdi fibroos; 4 - luuaine moodustumine; värvimine hematoksüliin-eosiiniga; × 140.

Iseloomustab valdav veresoonte seinte, südame, keele, vöötlihaste, närvide, naha, kõõluste ja liigeste sünoviaalmembraanide kahjustus. Võib-olla massiline amüloidi ladestumine luude müeloomisõlmedesse koos omalaadsete suurte kasvajate moodustumisega. Harvadel juhtudel sadestuvad kristalsed ained plasmarakkudes ja rakuväliselt kasvajate kasvus, samuti neerudes ja sarvkesta veresoontes, mille päritolu on seotud kergete x-ahelate sünteesi rikkumisega. Tsütostaatikumidega ravimisel luuüdis täheldatakse kasvaja kasvu mahu vähenemist koos hüpoplastiliste muutuste, skleroosiväljade ja ebatäiusliku luuaine moodustumisega.

kliiniline pilt. Tüüpilise kulgemise korral on peamiseks kliiniliseks sümptomiks luuvalu (ossalgia), mis paikneb kõige sagedamini selgroos, ribides, harvem toruluudes ja koljuluudes. Kasvaja või difuussete plasmarakkude infiltraatide kasvuga väljaspool luukudet kaasneb radikulaarne valu (vt kogu teadmiste kogum Radikuliit), parapleegia (vt kogu teadmiste kogum), hemipleegia (vt kogu teadmiste kogum), eksoftalmos (vt kogu teadmiste kogum) jne pleura või kõhukelme infiltratsioon spetsiifilise pleuriidi (vt kogu teadmiste kogum) või astsiidiga (vt kogu teadmiste kogum) ja suure plasmasisaldusega rakud ja paraproteiin eksudaadis. Plasmarakuliste kasvajate (kopsud, magu, sooled, lümfisõlmed, maks, põrn jt) lokaliseerimise korral vastab kliiniline pilt omale. pahaloomuline kasvaja selle organi haigus või mida täiendavad sellised sümptomid nagu suurenenud lümfisõlmed, maks, põrn jne.

Mõned teadlased eristavad plasmaraku leukeemiat iseseisva nosoloogilise vormina, mida erinevalt tavalisest hulgimüeloomist iseloomustab lisaks plasmarakkude suurenenud sisaldusele veres väljendunud hemorraagiline diatees seotud trombotsütopeenia, kiire kulgemise ja ulatusliku plasmarakkude infiltratsiooniga erinevates organites.

Vere uurimisel haiguse alguses tuvastatakse kiirendatud ESR, mis on seotud jämedate valkude (paraproteiinide) ülekaaluga plasmas, mis tuvastatakse elektroforeesiga (joonis 7). Paraproteiini kuulumine ühte Ig klassidest määratakse immunoelektroforeesi (vt kogu teadmiste kogum) abil monospetsiifiliste antiseerumite abil (joonis 8) või radiaalset immunodifusiooni agargeelil Mancini järgi (vt kogu teadmiste kogum Immunodifusioon.); viimast meetodit kasutatakse ka paraproteiinide kvantitatiivseks määramiseks. Kasutades samu meetodeid ja kasutades lihtsat difusiooni agaril, kasutades monospetsiifilisi antiseerumeid K ja X kergete ahelate vastu, määratakse Ig kergete ahelate tüüp. Müeloomi iseloomustab mitteparaproteiinide immunoglobuliinide (nn "mitte-M-komponendid" või füsioloogilised immunoglobuliinid) kontsentratsiooni vähenemine (depressioon), mis on seotud humoraalse immuunsuse halvenemisega.

Haiguse progresseerumisel areneb normokroomne normotsüütiline mittehemolüütiline aneemia, harvem - trombotsütopeenia; Verre ilmuvad sageli plasmarakud, mille arv võib ulatuda 10-50% või rohkemgi kõigist vererakkudest. Viimasel juhul räägitakse tavaliselt leukeemiast Hulgimüeloom

Mõnel hulgimüeloomiga patsiendil näitab vereanalüüs selliseid düshemopoeesi tunnuseid nagu erütroblasteemia, makrotsütoos ja isegi erütrotsüütide megalotsütoos ning leukemoidne (müeloidne) nihe leukotsüütide arvus; mõnikord esineb lümfotsütoos luuüdi immunoproliferatiivse protsessi peegeldusena.

Tüsistustest tuleb silmas pidada patoloogilisi luumurde nende tuumori hävimiskohtades (vt Murrud), parapareesi ja pleegia teket pea- või seljaaju kokkusurumisel koljuluudest kasvava kasvaja poolt või selgroolülid. Sekundaarne radikulaarne sündroom tekib ajukelme plasmarakkude infiltratsiooni ja seljaaju närvide juurte kokkusurumise tõttu.

Neerude paraamüloidoosi areng koos tuubulite blokeerimisega valgu aglomeraatide poolt põhjustab tavaliselt neerude funktsionaalset puudulikkust koos pöördumatu ureemilise mürgistuse tekkega. Amüloidi ladestumine müokardis vähendab selle kontraktiilsust; on juhtumeid, kui hulgimüeloomiga amüloidi ladestumist müokardis diagnoositi ekslikult südameataki või südame aneurüsmina. Samuti on hulgimüeloomi paraamüloidoosi erineva lokaliseerimisega seotud tüsistused (polüneuropaatiad, artropaatia jne).

Mõnikord areneb hulgimüeloomiga, nagu Waldenströmi tõvega (vt Waldenströmi tõbi), hüperviskoossussündroom, mis koosneb hemorraagiatest ja tserebropaatia, retinopaatia sümptomitest ning on seotud globuliinimolekulide komplekside tsirkulatsiooniga vereringes. Samal ajal ilmnevad mitmesugused häired vere hüübimissüsteemis. Ligikaudu 30% hulgimüeloomiga patsientidest on rasketel juhtudel kaltsiumisisalduse tõus veres üle 6 mi-ekvivalendi, mis on kõige sagedamini seotud luu intensiivse resorptsiooni ja kaltsiumi uriiniga eritumise halvenemisega. Kliiniliselt väljendub hulgimüeloomi hüperkaltseemia pilti hüperrefleksia, lihaste jäikus, unisus, letargia; mõnel patsiendil tekib desorientatsioon ja isegi psühhoos, samuti stuupor ja kooma, mis võivad kaduda, kui kaltsiumisisaldus veres normaliseerub.

Hulgimüeloomi suur oht on immuunpuudulikkuse seisundiga seotud nakkuslikud tüsistused. Kõige sagedamini arenevad hingamisteede infektsioonid(bronhiit, kopsupõletik) pikaajalise, korduva kuluga. Tõusvad uroloogilised infektsioonid põhjustavad püelonefriidi; võivad tekkida mitmesugused naha ja limaskestade pustuloossed kahjustused mädane meningiit, flegmoon, sepsis jms Müeloomiga patsientide surmapõhjuste hulgas on ülekaalus kopsupõletik, urosepsis, ureemia ja pulmonaalne südamepuudulikkus. Mõnel juhul on surma põhjuseks ajuverejooks, paraproteineemiline kooma.

Hulgimüeloomi diagnoos tuleb kindlaks teha niipea kui võimalik. varajased kuupäevad taotlema õigeaegne ravi ja vältida selliseid ebamõistlikke kohtumisi nagu aktiivne füsioteraapia ja balneoloogilised protseduurid.

Diagnoos tehakse kliinilise pildi (valu luudes, eriti selgroos), vereanalüüside (kiirenenud ESR, hüperproteineemia, hüpergammaglobulineemia, M-gradiendi olemasolu) ja uriini (Bence-Jonesi proteinuuria) põhjal. Diagnoosi usaldusväärsust kinnitab luuüdi punktsiooni uuring, mis reeglina paljastab plasmarakkude proliferatsiooni, mille arv ületab 10%, ulatudes mõnikord 70-100% -ni.

Hulgimüeloomi diagnoosimiseks koos rinnakorvi tsütoloogilise analüüsiga, alates 60. aastate algusest, intravitaalne histoloogiline uuring Luu punktsiooniga saadud luuüdi "puru" või sagedamini tehakse trefiini biopsia (vt kogu teadmiste kogum). Mitmed onkoloogid märgivad selle meetodi väärtust hulgimüeloomi diagnoosimisel juhul, kui punktpunktis on plasmarakke vähe või need puuduvad. Paraproteiinide klassi tuvastamine immunoelektroforeesi ja radiaalse immunodifusiooni abil laiendab arusaamist protsessi olemusest ja aitab ka diferentsiaaldiagnostikas.

Röntgendiagnostika. Röntgeni muutused luusüsteemis hulgimüeloomi korral on väga mitmekesised. Eristatakse järgmisi hulgimüeloomi kliinilisi ja radioloogilisi vorme: 1) hulgifookaalne ehk hulgisõlmeline, 2) difuusne porootiline, 3) osteosklerootiline ja 4) üksildane (isoleeritud).

Mitme fookuskaugusega vorm esineb enam kui 70% juhtudest, radioloogiliselt iseloomustab mitmete ümardatud defektide moodustumine kuni mitme sentimeetri läbimõõduga. Kõige sagedamini tuvastatakse muutusi lamedates luudes (joonis 9), harvem pikkades ja lühikestes torukujulistes luudes. Iga defekt on selgelt kontuuritud, ümbritsevast koest ei esine reaktiivseid muutusi. Torukujulistes luudes muutub kortikaalne aine seestpoolt õhemaks, medullaarne õõnsus laieneb, suurimate sõlmede asemel luu veidi paisub ja pakseneb (joonis 10, a). Mõnel juhul võib täheldada luu ajukoore täielikku hävimist (joonis 10, b) koos kasvaja levikuga. pehmed koed. Iseloomulik pilt avaneb kolju luude kahjustamisel, millel on näha mitmekordsed, justkui löögiga välja löödud luudefektid (joonis 11). Lülisambas leitakse luustruktuuri difuusset hõrenemist, lülikehade lamenemist (brevispondylia, "kala selgroolülid") ja lülisamba kõverust. Selgrookehade luuaine difuusse haruldase taustal on märgatav selgroolülide kaarte ja protsesside rõhutamine, mis reeglina puudub selgroo metastaatiliste kahjustuste korral.

Hajus-porootiline vorm esineb 9-15% juhtudest ja seda iseloomustab üldine laialt levinud luustiku osteoporoos (vt Osteoporoos) ilma piiratud luu resorptsioonikoldeteta. Sageli ei ole see eraldi vorm, vaid haiguse faas, mis seejärel muutub kahjustuse mitmekordseks fookusvormiks, mis tingib vajaduse skeleti korduvate röntgenuuringute järele. Selle vormi korral võib röntgenipilt jääda normaalseks pikka aega. Järk-järgult tekkiv luustiku üldine demineralisatsioon on spetsiifiline ja ei erine muu päritoluga süsteemsest osteoporoosist. Sellel osteoporoosil võib aga olla iseloomuomadused, olla peeneteraline, mõnel juhul jämedateraline või täpiline ning kõige sagedamini lokaliseeritud kolju, vaagna, ribide lamedates luudes.

Osteosklerootiline vorm on haruldane (umbes 3% juhtudest) ja avaldub raskekujulise fokaalse pesitsus- või hajusa osteoskleroosina (vt Osteoskleroos) ning mõnikord annab see marmorist selgroolüli röntgenpildi (vt täielikku teavet).

Üksildast vormi (üksik müeloom) täheldatakse veelgi harvemini; Mõned teadlased, näiteks A. S. Reinberg, peavad seda vormi hulgimüeloomi varaseks faasiks, teised aga iseseisvaks haiguseks (luuüdi esmane kasvaja, millel on kõik kasvaja kasvu tunnused). Üksikmüeloomid tekivad kõige sagedamini vaagnaluudes (tavaliselt niudetiivas), selgroos, kraniaalvõlvi luudes, roietes, harvem proksimaalses õlavarreluus või reieluu. Radioloogiliselt võib eristada selle vormi kahte sorti: klassikaline puhtdestruktiivne suur üksildane luudefekt, mis on selgelt piiritletud ümbritsevast koest (joonis 12) ja tsüstiline trabekulaarne müeloom – suur tsüstiline või rakuline moodustis (joonis 13). Tavaliselt ei esine kasvajasõlme ümber reaktiivset skleroosi. Harvadel juhtudel võib üksildane müeloom esineda teistes elundites ja kudedes. Mao üksildane müeloom annab radiograafiliselt infiltratiivse vähi või mao lümfogranulomatoosiga sarnase pildi.

Diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia erinevate luuhaiguste, eriti lülisamba (spondülartroos, tuberkuloosne spondüliit, Bechterew'i tõbi ja teised), samuti luu pahaloomuliste kasvajate metastaaside (erineva lokaliseerimisega vähk, sarkoom) korral. Peamine diagnostiline väärtus on sel juhul luuüdi punktide (trepanaatide), proteinogrammi ja immunokeemiliste andmete morfoloogiline uuring.

Müeloom Bene-Jones, mille puhul mõnikord kaua aega ainsaks sümptomiks on püsiv proteinuuria, eristatakse kroonilised haigused neerud, mis põhinevad Bence-Jonesi valgu kuumatestil uriinis või uriini elektroforeesil.

Hulgimüeloomi ja Waldenströmi makroglobulineemia diferentsiaaldiagnoosimise peamised kriteeriumid on paraproteiini tuvastamine ja plasmarakkude proliferatsiooni olemasolu luuüdis. Waldenströmi tõve korral on paraproteiin klassi IgM ja luuüdi on imbunud lümfisüsteemi rakud. Luustiku luude röntgenuuring Waldenströmi tõve puhul reeglina hulgimüeloomile iseloomulikke osteolüüsi koldeid ei tuvasta; Waldenströmi tõvega patsiendi välisel läbivaatusel avastatakse sageli süsteemse lümfoidse hüperplaasia tunnused (suurenenud lümfisõlmed, maks, põrn), mis on hulgimüeloomi korral haruldane

Diferentsiaaldiagnoos hulgimüeloomi ja sümptomaatilise paraproteineemia vahel koos kollagenooside reaktiivse plasmatsütoosiga, kroonilised haigused maks, tuberkuloos, pahaloomulised kasvajad, leukeemiad, lümfoomid ja nii edasi, põhineb kliiniliste, pildiliste, morfoloogiliste andmete (erinevalt müeloomist, sümptomaatiliste paraproteineemiate korral paiknevad plasmarakud väikeste kobarate või üksikute elementide kujul, mis on koes hajutatud) ja radioloogiliste tunnuste erinevusel. Tähtsust omistatakse M-gradiendi dünaamikale, mille väärtus sümptomaatiliste paraproteineemiate korral korreleerub põhihaiguse aktiivsuse astmega. Füsioloogilise Ig kontsentratsioon nende uuringus radiaalse immunodifusiooni meetodil on tavaliselt normaalne või veidi suurenenud sümptomaatilise paraproteineemia korral ja selgelt vähenenud hulgimüeloomi korral

Mitmesugused radioloogilised ilmingud Müeloom nõuab diferentsiaaldiagnostika teiste haigustega. Suurimad raskused tekivad luus vähi metastaasidega müeloomi mitme fokaalse vormi diferentsiaaldiagnostikas. Diferentseerimine põhineb kliiniliste, laboratoorsete ja radioloogiliste andmete kompleksil. Müeloomi sõlmed paiknevad kõige sagedamini roietes ja rinnaku piirkonnas, erinevalt vähi metastaasidest ei põhjusta need periosteaalset reaktsiooni ja osteoskleroosi.

Teatud tähtsusega on diferentsiaaldiagnoos koos osteomalaatsiaga (vt täielikku teadmiste kogumit), hüperparatüreoidismi (vt täielikku teadmiste kogumit) ja Recklinghauseni üldistatud fibroosset osteodüstroofiat (vt täielikku teadmiste kogumit Paratüreoidne osteodüstroofia). Osteomalaatsia korral on osteoporoos hajusam ja müeloomidele iseloomulikke ümaraid luudefekte ei esine. Hüperparatüreoidism ja Recklinghauseni tõbi eristuvad üksikute defektide suurema suuruse, domineeriva kahjustuse poolest. torukujulised luud.

Veresüsteemi haigustest tuleks eristada hulgimüeloom nendest leukeemia vormidest (vt täielikku teadmistepagasit), mis võivad tekkida skeleti väljendunud hävitavate muutuste korral. Sellistel juhtudel võetakse kõigepealt arvesse luuüdi ja seerumi valkude andmeid.

Mitme luu eosinofiilse granuloomi diferentsiaaldiagnostikas võib tekkida teatud raskusi (vt täielikku teavet). Lahknevus ulatusliku destruktiivse protsessi ja patsiendi üldise hea seisundi vahel, muutuste puudumine hemogrammis ja paraproteineemia viitavad hulgi eosinofiilsele granuloomile. Lõplik diagnoos põhineb kahjustuse punktsiooni või biopsia andmetel.

Praktilise tähtsusega on osteoporoosi muutuste diferentsiaaldiagnostika hulgimüeloomi korral koos laialt levinud erinevate etioloogiatega, eriti dishormonaalsete osteoporoosiga. Hulgimüeloomi korral on osteoporoos laialt levinud kogu luustiku ulatuses, erinevalt düshormonaalsest osteoporoosist, mis piirdub peamiselt selgroo ja roietega.

Müeloom tuleb eristada nn essentsiaalsest healoomulisest gammopaatiast, mille puhul tuvastatakse kiirenenud ESR, mõõdukas hüperproteineemia ja M-gradient γ või β-globuliinide tsoonis, kuid puuduvad morfoloogilised ja radioloogilised tunnused Müeloom ja puudub alus ühegi haiguse diagnoosimiseks, mis võib põhjustada sümptomaatilisi paraproteineemiaid. Essentsiaalse healoomulise gammopaatia kriteeriumiks on paraproteiini ja füsioloogilise Ig kontsentratsiooni stabiilsus.

Ravi. Esimene ravikuur viiakse tavaliselt läbi haiglas; edasine ravi võib toimuda ambulatoorselt arsti järelevalve all ja regulaarse (vähemalt 1 kord nädalas) vereanalüüsiga.

Kasutatavad ained on suunatud paraproteiini tootvate plasmarakkude patoloogilise klooni proliferatsiooni pärssimisele. Peamiselt kasutatakse alküülivaid tsütostaatikume: sarkolüsiini ja tsüklofosfamiidi. Koos nende ravimitega kasutatakse tsütostaatilisi faasispetsiifilisi keemiaravi ravimeid, nagu natulaan, vinkristiin. Kortikosteroidhormoonide kasutamine (päevaannuses 30-40 milligrammi prednisolooni) suurendab hulgimüeloomi mis tahes keemiaravi efektiivsust Ravirežiimides, mis hõlmavad keemiaravi küllastusannuste määramist, suurendatakse prednisolooni annuseid 100-150 milligrammini. päevas või rohkem. Kasutatavate keemiaravi ravimite annused ja nende manustamise vahelised intervallid on rangelt individuaalsed. Annuse valik sõltub patsiendi esialgsest seisundist, tundlikkusest ravimi suhtes. Seega on sarkolüsiin eelistatav terve vereloome (leukotsüütide arv ei ole väiksem kui 4000 1 mikroliitri kohta ja trombotsüütide arv - 100 000 1 mikroliitri kohta) ja normaalse neerufunktsiooni korral. Tsüklofosfamiidi määramine on vastuvõetav leukopeenia, trombotsütopeenia ja ka mõõduka asoteemia korral. Keha väljendunud immuunpuudulikkuse seisundiga tuleks vältida tsütostaatikumide suuri annuseid. Ravimi asendamine ja kombineeritud raviskeemide kasutamine nende ravimitega on soovitatav, kui tekib resistentsus ühele neist.

Sarkolüsiini manustatakse tavaliselt annuses 5–10 milligrammi suukaudselt või intravenoosselt iga päev või ülepäeviti (mõned soovitavad sarkolüsiini 10–20 milligrammi nädalas); 200–300 milligrammi ravikuuri kohta (koos intravenoosne manustamine ravikuuri annus ületab harva 150-200 milligrammi). Ravi korratakse kuni 5-6 kuuri või enama vaheajaga 1g / 2-2 kuud

Tsüklofosfamiidi kasutatakse intravenoosselt ühekordse annusena 200-600 milligrammi intervalliga 1-2 päeva; annus ühe kuuri kohta on 8-10 g, kuuride vahe on 1-1½ kuud Tsüklofosfamiidi suuri annuseid kuni 1000 milligrammi võib manustada kord nädalas. Seljaaju membraanide spetsiifilisest infiltratsioonist tingitud väljendunud radikulaarse sündroomi korral süstitakse tsüklofosfamiid seljaaju kanalisse. Polükemoteraapias kasutatakse loetletud ravimeid erinevates kombinatsioonides.

Ühine taktika kiiritusravi Müeloom Üldistatud vormide korral on kaug-gammateraapia ette nähtud lisandina tugiluudes paiknevate suurte hävimiskollete korral koos väljendunud valusündroomi (eriti radikulaarse) sündroomiga ja kiire kasv kasvajad, millega kaasneb luu patoloogilise murru või seljaaju või aju kokkusurumise oht. Sel juhul määratakse kiiritusravi koguannusega 4500-5000 rad ühe fookuse kohta samaaegselt keemiaraviga või eelneb sellele. Kiiritusravi omandab iseseisva tähenduse üksildane me jääk; nendel juhtudel määratakse see pärast kasvaja eemaldamist.

Kliiniliselt väljendunud hüperviskoossussündroomi korral on näidustatud 7-10 plasmafereesi seanssi (vt täielikku teadmiste kogumit) 500-700 milliliitri plasma ekstraheerimisega seansi kohta; vajadusel (aneemia) tehakse samaaegselt doonorivere ülekandeid. Leukopeenia ja trombotsütopeeniaga hulgimüeloomi korral on soovitatav kasutada komponentide transfusioonravi; areneva neerupuudulikkusega - kõik vahendid, mida kasutatakse mis tahes päritoluga neerupuudulikkuse korral kuni hemodialüüsini (vt täielikku teadmiste kogumit), mille kasutamine on piiratud, kuna ureemilise mürgistuse tekkimine hulgimüeloomi korral langeb tavaliselt kokku haigus.

Nakkuslikud tüsistused nõuavad antibiootikumide maksimaalsete talutavate annuste kasutamist, eelistatavalt laia toimespektriga antibiootikume erinevates 2-3 ravimi kombinatsioonides.

Hüperkaltseemia korral viiakse aktiivne tsütostaatiline ravi läbi koos kortikosteroidhormoonide suurenenud annustega (prednisoloon kuni 100 mg päevas intravenoosselt), hüdratatsiooni ja plasmafereesiga. Sümptomaatilisest ainest kasutatakse sageli valuvaigisteid, vitamiine (D), anaboolseid hormoone.

Kirurgiline ravi on näidustatud üksiku müeloomi korral ja seda saab kasutada kui täiendav abinõu kemoteraapiale ja kiiritusravile üldistatud vormides, kui ühe kasvajakolde paiknemine ohustab lähedalasuvate või otseselt seotud elundite või kehaosade olulisi funktsioone (lamektoomia ja kasvaja eemaldamine seljaaju dekompressiooniks, ortopeediline ja rekonstrueerivad operatsioonid suurte toruluude hävitamisel jne). Selgroo väljendunud hävitavate muutuste korral hõlmavad parandusmeetmed kerget veojõudu kaldtasandil, kerget korsetti ja samuti on soovitatav magada kilbil.

Prognoos. Kell õige ravi 70% patsientidest täheldatakse patsiendi aktiivsuse taastumist ja kasvajarakkude massi vähenemise objektiivseid märke (paraproteiini kontsentratsiooni vähenemine, kasvaja suurus). Oodatav eluiga sõltub nii tüsistuste olemusest kui ka individuaalsed omadused haiguse kulg, mis on tõenäoliselt seotud plasmarakkude proliferatiivse aktiivsusega ja soodsa ravivastusega, on 2-4 aastat, mõnel juhul üle 10 aasta.

Kas te pole kategooriliselt rahul väljavaatega siit maailmast pöördumatult kaduda? Kas te ei soovi oma eluteed lõpetada vastiku mädaneva orgaanilise massina, mille neelavad selles kubisevad hauaussid? Kas soovite naasta oma noorusesse, et elada teist elu? Kas alustada uuesti? Parandage tehtud vead? Täitmata unistusi täita? Järgige seda linki:

Monoklonaalne gammopaatia(immunoglobulinopaatia, paraproteineemia) on heterogeenne haiguste rühm, mida iseloomustab immunoglobuliine sekreteerivate B-lümfoidsete rakkude monoklonaalne proliferatsioon.

Põhiline eristav omadus need haigused on monoklonaalse immunoglobuliini (M-komponent, M-gradient, M-valk, paraproteiin) tootmine, mis määratakse vereseerumis ja/või uriinis.

Suurem osa (peaaegu 80%) kõigist immunoglobuliinid moodustavad IgG, mis pakuvad mitmesuguseid antikehi bakterite, nende toksiinide, viiruste ja muude antigeenide vastu. Normaalne IgG on segu neljast alamklassist: IgG1, IgG2, IgG3 ja IgG4. Kõik IgG tüübid läbivad platsentat ja tagavad loote passiivse immuniseerimise. Erinevate alamklasside IgG suhe paraproteiinis hulgimüeloomi ja teadmata päritoluga monoklonaalse gammopaatia korral ei erine normaalse seerumi suhtest.

A-klassi immunoglobuliinid(umbes 20% kõigist immunoglobuliinidest) leidub vereseerumis, palju on neid saladuses (sooles ja hingamisteedes, süljes, pisaravedelikus, piimas). Neil on viirusevastane ja antimikroobne toime, nad takistavad mikroorganismide tungimist läbi limaskestade. Klassi M immunoglobuliinid määratakse peamiselt B-lümfotsüütide pinnal ja mängivad olulist rolli baktereemia ja vireemia immuunvastuse esimeses etapis. varajased staadiumid infektsioonid. D-klassi immunoglobuliine leidub seerumis väga väikestes kogustes (alla 1%), nende funktsioon on siiani ebaselge.

Väikesed kogused seerumis veri sisaldab IgE-d, suureneb nende sisaldus koos allergilised haigused ja helmintiainfestatsioonid.

Elektroforeesil normaalne immunoglobuliinid, oma omadustelt heterogeensed, paiknevad y-tsoonis, moodustades immunofiksatsiooni käigus elektroforegrammil õrnalt tõusva platoo või laia riba. Kõigi füüsikalis-keemiliste ja bioloogiliste parameetrite poolest homogeensed monoklonaalsed immunoglobuliinid migreeruvad peamiselt tsooni y, harva tsooni b ja isegi a, kus nad moodustavad kõrge piigi või selgelt piiritletud riba. Siiani on paljudes riikides kasutatud tselluloosatsetaadi elektroforeesi meetodit, mis võimaldab tuvastada paraproteiini olemasolu, kui selle sisaldus seerumis ületab 7 g / l.

Monoklinaalne gammopaatia

Esiteks 1970. aastad. Levinuimaks meetodiks on saanud agarooselektroforees, mis võimaldab määrata monoklonaalset immunoglobuliini kontsentratsioonil vähemalt 0,5 g/l vereplasmas ja 0,002 g/l uriinis. Immunoglobuliinide klassi ja tüübi määramiseks kasutatakse immunofiksatsiooni meetodit, kasutades immunoglobuliinide raskete ja kergete ahelate monospetsiifilisi antiseerumeid. Paraproteiini kogus määratakse elektroforegrammi densitomeetriaga.

kasvajarakud paraproteineemilised hemoblastoosid säilitavad normaalsete lümfoid- ja plasmarakkude diferentseerumise ning võime kõrgel tasemel sünteesida ja eritada immunoglobuliini. Nii normaalse kui patoloogilise immuunvastuse korral suudab iga plasmarakk sünteesida ja eritada kuni 100 000 antigeenispetsiifilist immunoglobuliini molekuli minutis. Elektroforeetiliselt ja immunokeemiliselt homogeense immunoglobuliini sünteesi ja sekretsiooni ning selle koguse vastavuse põhjal kasvaja massile näidati, et pahaloomulised plasmarakud on monoklonaalsed, st pärinevad ühest transformeerunud lümfotsüüdist või plasmarakust.

Hästi H- ja L-ahelate intratsellulaarne süntees rakkudes antikehade tootmine on hästi tasakaalustatud. Pahaloomuliste kloonide puhul on mitmel juhul häiritud tasakaal H- ja L-ahelate sünteesi vahel viimaste suurenenud tootmise suunas. Väikese molekulmassiga L-ahelate monoklonaalsed dimeerid ja monomeerid filtreeritakse neeru glomerulite poolt, seejärel imenduvad need osaliselt tagasi ja kataboliseeritakse neerutuubulites ning erituvad osaliselt uriiniga (Bence-Jonesi valk).

H-ahelate struktuur jääb ilmselt hulgimüeloomi ja Waldenströmi makroglobulineemia korral normaalseks.

Pahaloomuliste plasmarakkude proliferatsioon, nagu hulgimüeloom, Waldenströmi makroglobulineemia, iseloomustab monoklonaalse immunoglobuliini tootmine ja teatud kliinilised sümptomid. M-valku leidub paljudel juhtudel praktiliselt tervetel inimestel. Sellistel juhtudel räägitakse määramata tähtsusega monoklonaalsetest gammapaatiatest (MGUS, MGUS - määramata tähtsusega monoklonaalsed gammapaatiad).

XX sajandi 60-70ndatel, mil elektroforeesi tehnika tselluloosatsetaadil diagnoositi monoklonaalne gammopaatia 0,7-1,2%-l tervest elanikkonnast. Alates 80ndate algusest, pärast tundlikuma tehnika - agar-elektroforeesi - kasutuselevõttu, hakati M-paraproteiini tuvastama 5% tervest elanikkonnast vanuses 22–55 aastat (kui samas rühmas kasutati tselluloosatsetaadi elektroforeesi , monoklonaalset gammopaatiat registreeriti ainult 0,33%. Monoklonaalse gammopaatia esinemissagedus suureneb 7-8% -ni üle 55-aastaste rühmas ja ulatub 10% -ni üle 80-aastastel rühmadel, samas kui 80% tuvastatud M-gradiendiga isikutest on selle seerumikontsentratsioon väga madal. vähem kui 5 g / l.

Mayo kliiniku andmetel kõigest monoklonaalne gammopaatia pooltel juhtudel tuvastatakse teadmata päritoluga monoklonaalne gammopaatia (MGNG) (52%), 12% patsientidest - amüloidoos ja 33% - pahaloomulised paraproteineemiad: hulgimüeloom (19%), indolentne müeloom (5%), üksildane plasmatsütoom (3%), Waldenströmi makroglobulineemia (3%), muud tüüpi paraproteiini sekretsiooniga lümfoomid (3%). 3% juhtudest kaasneb monoklonaalne gammopaatia teiste pahaloomuliste kasvajatega.

Pahaloomulise valku tootva kasvaja diagnoosimise võtmenäitaja on M-paraproteiini kõrge kontsentratsioon vereseerumis.

Uuringud on näidanud J. Moller-Petersen ja E. Schmidt, osutus hulgimüeloomi oletus õigeks 90% juhtudest, kui seerumi M-paraproteiini kontsentratsioon oli üle 30 g / l, ja MGNG oletus - 90% juhtudest rohkem madalad määrad M-paraproteiini kontsentratsioon.

Põhilised diferentsiaaldiagnostika kriteeriumid tundmatu päritoluga müoklonaalse gammopaatia eristamiseks hõõguvast müeloomist ja hulgimüeloomist

Nii et mida kõrgem seerumi M-valgu tase, seda tõenäolisemalt on patsiendil tekkinud paraproteiini sekretsiooniga pahaloomuline kasvaja.

Tõenäosus pahaloomulise kasvaja areng seotud monoklonaalsete olemasolu kestusega. R. Kyle et al. (Mayo Clinic) täheldas suurt rühma monoklonaalse gammopaatiaga patsiente. 10-aastase jälgimisperioodi jooksul esines pahaloomuline transformatsioon 16% MGUS-ga patsientidest, 20-aastased - 33% -l ja 25-aastase jälgimisega - 40% patsientidest. Transformatsiooni risk on 1-2% aastas. Tundmatu päritoluga monokloanaalne gammopaatia muundub kõige sagedamini müeloomiks (68%), palju harvem tundmatu päritoluga monoklonaalse gammopaatiaga (MGUS) patsientidel Waldenströmi makroglobulineemiaks (11%) ja lümfoomiks (8%), veelgi harvem. - raske ahela haigusesse.

Enamikel juhtudel teadmata päritoluga monoklonaalne gammopaatia neil ei ole aega pahaloomuliseks transformatsiooniks, kuna 80% monoklonaalse gammopaatiaga patsientidest on M-paraproteiini kontsentratsioon vereseerumis oluliselt madalam kui 30 g/l ja absoluutse enamuse tuvastatud isikute vanus. paraproteineemia ületab 40 aastat.

Immoglobuliini klass, tuvastatud kl teadmata päritoluga monoklonaalne gammopaatia(MGNG), määrab suuresti võimaliku teisenduse tüübi. Lümfoomiks või Waldenströmi makroglobulineemiaks muutumise risk on suurem seletamatu monoklonaalse gammopaatia (MGUS) ja IgM produktsiooniga patsientidel, samas kui seletamatu monoklonaalse gammopaatiaga (MGUS) ja IgA või IgG tootmisega patsientidel on tõenäolisem transformeeruda hulgimüeloomiks, AL-amüloidiks. või muud haigused, millega kaasneb plasmarakkude proliferatsioon.

Peamine meditsiiniline taktika on patsiendi jälgimine - "vaata ja oodake". Kõige sagedamini muundub tundmatu päritoluga monoklonaalne gammopaatia müeloomiks, mistõttu tekkis vajadus süstematiseerida kriteeriumid, mis määravad sellise transformatsiooni riski, ja seirealgoritm. Tabelis on toodud kriteeriumid tundmatu päritoluga monoklonaalse gammopaatia eristamiseks hõõguvast müeloomist, mis kasutab samuti “vaata ja oota” taktikat, ja keemiaravi vajavast hulgimüeloomist.

Üle ülesande esmane diferentsiaaldiagnostika, on ülesanne määrata kindlaks patsientide ravi taktika ja ennustada teadmata päritoluga monoklonaalse gammopaatia võimalikku transformatsiooni.

AT viimased aastad mitmed autorid on pakkunud välja erinevad prognostilised kriteeriumid, mis aitavad kindlaks määrata jälgimisalgoritmi ja ravi alustamise vajaduse.
Uurijad alates MD Andersoni vähikeskus(USA) näitas mitmemõõtmelises statistilises analüüsis, et kõige olulisemad prognostilised tegurid on paraproteiini tase vereseerumis ja seljaaju kahjustuste esinemine magnetresonantstomograafia (MRI) järgi. Madal transformatsioonirisk oli patsientidel, kellel lülisambas MRT järgi muutusi ei olnud ja paraproteiini tase oli 30 g/l või vähem; keskmine jälgimisperiood progresseerumiseni oli 79 kuud. Vahepealsesse riskirühma kuulusid patsiendid, kellel olid kas MRI muutused või paraproteiini tase üle 30 g/l. Keskmine aeg progresseerumiseni oli 30 kuud. Kõrge transformatsioonirisk oli patsientide rühmas, kellel olid nii MRI muutused kui ka paraproteiini tase > 30 g/l; mediaan kuni progresseerumiseni 17 kuud.

Keskmise prognostilise rühma patsientide puhul oli täiendav prognostiline tegur tüüp paraproteiin- IgA. Kui tavalist MRI-d kombineeriti muude riskitegurite puudumise või ainult ühe neist esinemisega, oli mediaan progresseerumiseni 57 kuud ja MRT muutuste olemasolu kombinatsioonis ühe või kahe prognostilise teguriga vähendas progresseerumise mediaani 20-ni. kuud. Mitte kõik uurijad ei kinnita IgA paraproteiini tüübi halba prognostilist väärtust.

Viimastel aastatel on olnud uurimine mille eesmärk on tuvastada tsütogeneetilisi muutusi, mis võiksid ennustada tundmatu päritoluga monoklonaalse gammopaatia lähedast transformatsiooni. Fluorestseeruva in situ hübridisatsiooni (FISH) meetod näitas 14q32 ümberkorraldamist peaaegu pooltel teadmata päritoluga monoklonaalse gammopaatiaga patsientidel, 13. kromosoomi deletsioon tuvastati 2 korda harvemini kui hulgimüeloomi korral ja t(4;14) tuvastati. peaaegu kunagi ei leitud teadmata päritoluga monoklonaalses gammopaatias (2%). Nende tsütogeneetiliste muutuste seosed kliiniline kulg teadmata päritoluga monoklonaalse gammopaatiaga ei olnud võimalik tuvastada.

Avastamisel teadmata päritoluga monoklonaalne gammopaatia ja pärast selle diagnoosi kinnitamist vastavalt kaasaegsetele nõuetele on soovitatav järgida järgmist vaatlusalgoritmi. Kui patsiendil esimesel aastal kaebusi ei esine, viiakse paraproteiini taseme uuring läbi iga 3 kuu järel ja MRI - iga kuue kuu järel. Kui 1 aasta jooksul paraproteiini taseme tõusu ja MRI muutusi ei tuvastata, tehakse tulevikus paraproteiini uuring 1 kord 6-12 kuu jooksul ja MRI - 1 kord aastas.