Kahjude kontroll traumatoloogias. Kahjude kontroll - polütraumaga patsientide pikkade luude kaasaegse ravi kontseptsioon
«© V.A. Sokolov, 2005 “KAHJUKONTROLL” – KRIITILISE POLÜTRAUMAGA PATSIENTIDE RAVI KAASAEGNE KONTSEPTSIOON V.A. Sokolovi Moskva uurimisinstituut...»
© V.A. Sokolov, 2005
“KAHJUKONTROLL” – MODERN
Ohvrite kohtlemise mõiste
KRIITILINE POLÜTRAUMA
V.A. Sokolov
Moskva erakorralise meditsiini uurimisinstituut
neid. N.V. Sklifosovski
Polütraumaga kannatanute hoolduse parandamine on üks enim
kaasaegse traumatoloogia tegelikud ülesanded, kuna polütraumad on noorte ja keskealiste inimeste peamine surmapõhjus ning aitavad kaasa Venemaa elanikkonna tühjenemisele.
20. sajandi teine pool oli raskete vigastuste ravis oluliste edusammude periood, eelkõige arenenud lääneriikides. Surmaga lõppenud polütrauma juhtude arv vähenes 2 või enam korda, püsiva puude juhtude arv vähenes sama palju ja raviaeg 4 korda.
80ndate alguses pakuti välja lähima (vahetu) koguabi (varajane koguauto – ETC) kontseptsioon, mis eeldas kirurgia kõik vigastused - nii kõhu- kui ortopeedilised, esimese 24 tunni jooksul.
Seda kontseptsiooni rakendati universaalselt kõigis ohvrite rühmades, olenemata vigastuste raskusest ja ulatusest. Edule aitas kaasa uute osteosünteesi meetodite väljatöötamine – algul stabiilne AO-ASIF põhimõtete järgi ja seejärel minimaalselt invasiivne lukustatav pikkade luude osteosüntees.
Pärast osteosünteesi muutusid patsiendid liikuvaks, valuimpulsid murdumispiirkonnast lakkasid ja verejooks lakkas. Sellel oli ka majanduslik efekt, kuna raviaega lühendati mitu korda.
Kuid 1980. aastate lõpus sai selgeks, et ETC ei ole universaalne süsteem ja on efektiivne ainult patsientidel, kellel ei ole kriitilisi vigastusi (kuigi nad moodustavad enamuse). Pikaajalised kirurgilised protseduurid varajane periood nolitraumad olid surmavad, eriti oluliste rindkere-, kõhu- ja kolju-ajukahjustustega.
Kannatanute surm saabus nii esimestel tundidel pärast vigastust nende operatsioonide ajal kui ka 5.-7. päeval - väljakujunenud rasketest tüsistustest: täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom, hulgiorganpuudulikkus, kopsupõletik, sepsis.
Raskemate polütraumade ravi tulemuste parandamiseks pakkus Hannoveri polütraumade kool 1990. aastal välja nn kahjukontrolli (dage control) süsteemi, mille kohaselt mõlema siseorgani vigastuste kirurgiline ravi. ning lihasluukonna süsteem jaguneb kaheks etapiks: esimesel päeval tehakse minimaalselt elupäästvaid lühioperatsioone nagu dekompressiivne trifinatsioon või kolju minitrepanatsioon epi- ja subduraalsete hematoomide, laparotoomia korral. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84 põrna pedikule klambrite ja maksarebendi, punktsiooniepitsüstoomi jms tamponaadiga ning suurte luude, eriti reie murrud immobiliseeritakse väliste fikseerimisvahenditega. Seejärel antakse ohvrile intensiivne ravi, kuni hemodünaamilised ja muud homöostaasi näitajad on täielikult stabiliseerunud ning 1-2 päeva pärast taastamistoimingud peal siseorganid, ja 5-7 päeva pärast ja hiljem - pikkade luude luumurdude minimaalselt invasiivne osteosüntees. Selline taktika parandas oluliselt raske polütrauma tagajärgi ning võimaldas päästa varem lootusetuks peetud ohvrite elu ja tervist. Kõhu-, rindkere, kraniotserebraalsete, seljaaju ja ortopeediliste vigastuste jaoks on tuvastatud eraldi “kahjustuste kontrollimise” protokollid, mis on saanud vastavad lühendid – näiteks DCS (kahjustuste kontrolli operatsioon – “kahjustuste kontroll”).
kõhu- ja rindkereõõne), DCO (kahjustuste kontrolli ortopeedia - luu- ja lihaskonna kahjustuste kontroll).
Mõiste “kahjustuste kontroll” on enamikule kodumaistele traumatoloogidele veel vähe tuntud ja endiselt on soovitusi polütraumaga patsiente opereerida kahe-kolme kirurgide meeskonnaga, teha madala vererõhuga amputatsioone, teostada reieluu avatud osteosüntees. üliraske ajukahjustuse korral jne. Seda on eksitav arvata kirurgilised sekkumised on šokivastased meetmed, hoolimata tekitatud lisatraumadest. Tegelikult on iga operatsioon agressiivsus ja ühel või teisel määral halvendab patsiendi seisundit. Polütraumaga veritseval patsiendil võib isegi väike kirurgiline verekaotus lõppeda surmaga.
Praegu enamikus riikides aktsepteeritud vigastuste raskusastme hinnangul AIS-i (Abreviated Injury Scale) järgi peetakse kriitilisteks vigastusi, mille letaalsus on 25% või rohkem. Nende hulka kuuluvad näiteks intrakraniaalsed hematoomid, mis on suuremad kui 80 cm3, kahepoolne suur hemotooraks, mitu maksarebendit koos hemoperitoneumiga üle 1500 ml, mitmed ebastabiilsed vaagnaluumurrud koos liigendrebendiga ja sarnased kahjustused kõigis kuues anatoomilises piirkonnas (struktuuris) Inimkeha. Need vigastused vastavad AIS-i skoorile 5. Sama olukord areneb ka siis, kui kannatanul on korraga kaks või enam vigastust AIS skooriga 4, s.o. eluohtlikud vigastused.
"Kahjutõrje" süsteemi kasutuselevõtu aluseks olid XX sajandi 80-90ndatel polütraumaga patsientidel läbi viidud immunoloogilised uuringud. Nende uuringute tulemuste kohaselt on kahju, st. kudede hävitamine, põhjustab lokaalset põletikulist reaktsiooni (MIR) koos põletikueelsete tsütokiinide kogukontsentratsiooni suurenemisega. Tsütokiinide tase korreleerub pehmete kudede ja luude kahjustuse astmega. MVO aktiveerib polümorfonukleaarseid leukotsüüte, mis kinnituvad kapillaaride endoteelirakkudele ja stimuleerivad vabade hapnikuradikaalide ja proteaaside vabanemist, mille tulemuseks on veresoone seina kahjustus, mis põhjustab interstitsiaalset turset. Kõiki neid protsesse tuntakse välismaal kui mitme organi düsfunktsiooni sündroomi (MODS) ja meil kui dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi (DIC), mille on sügavalt välja töötanud Acad. A.P. Vorobjov ja tema kool. Põletikueelsete tsütokiinide ja kahjustatud rakkude produktide vabanemine moodustab süsteemi. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84 nye põletikulisi muutusi, mida soodustab isheemiliste patsientide esinemine. surnud ja nakatunud kuded. See seletab nakkuslike tüsistuste (peamiselt kopsupõletiku) suurt esinemissagedust täieliku traumaga patsientidel ja spetsiifiliste tüsistustega, nagu täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom, varajane hulgiorgani puudulikkus jne.
"Kahjude kontrolli" praktikas rakendamiseks tuleb hoolikalt hinnata kolme tegurit:
1) esialgse vigastuse raskusaste ("esimene löök" - esimene tabas);
2) patsiendi bioloogiline ülesehitus (vanus, kehakaal, kaasuvad haigused);
3) vajalike traumaoperatsioonide arv, eeldatav kestus ja trauma (verekaotus). Need operatsioonid on raskelt vigastatute jaoks "teine löök" (teine löök).
"Teise löögi" surmava toime aluseks olevad mehhanismid ei ole täielikult teada, kuid on selge, et neid iseloomustab süsteemne põletik koos mikrovaskulaarsete kahjustustega, suurenev interstitsiaalne turse, peamiselt kopsudes, ja hulgiorganpuudulikkus. See võib seletada juhtumeid, kui raskelt vigastatud patsientidel, kellele tehti mitmeid operatsioone, täiendati doonorivere ülekandega ametlikult verekaotust, taastus happe-aluse ja elektrolüütide tasakaal, kuid rasked surmaga lõppenud tüsistused tekivad 1-2. päevadel.
Laboratoorsete tehnoloogiate arenguga on võimalik määrata põletikulist reaktsiooni traumale ja operatsiooniprotseduuridele. Põletiku markerid on tsütokiinid (interleukiinid). Kõige usaldusväärsem marker oli interleukiin-6, mille abil saab ennustada DIC arengut.
Mõistet "kahjustuste kontroll" kasutatakse ortopeedias ainult reieluu, vaagna luumurdude, eesmise ja tagumise poolrõnga kahjustusega, pikkade luude mitmekordsete luumurdude korral. alajäsemed, reie, sääre irdumised. Suur tähtsus Sellel on midagi kahjustusega, millistes piirkondades on lihas-skeleti süsteemi vigastused ühendatud. Kõige rohkem mõjutavad vigastuse tulemust ja tüsistuste tekkimist suletud vigastus rindkere ja traumaatiline ajukahjustus.
Raske kinnise rindkere traumaga kaasneb alati kopsu parenhüümi kahjustus, mida ei ole kõigil juhtudel võimalik röntgeniga tuvastada. Reieluu ja sääre murdudega kaasneb kopsuvereringe rasvemboolia, mis süvendab kopsuhaigusi. Boss et al. näitas, et esimesel päeval pärast vigastust teostatud reieluu luusisene osteosüntees koos medullaarse kanali hõõrdumisega suurendab järsult rasvade embolisatsiooni, mistõttu täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom ja kopsupõletik arenevad sellistel ohvritel sagedamini kui opereerimata patsientidel.
Kui patsiendil on koos reieluu ja sääreluu luumurdudega tõsine kraniotserebraalne vigastus, siis varajase osteosünteesi korral väheneb aju perfusioon ja võimalik on kahjustatud aju täiendav insult. See võib seletada juhtumeid, kui puusaliigese osteosünteesi järgselt patsient ei saa üle minna spontaansele hingamisele, samas kui enne operatsiooni hingas ta ise.
Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81–84 Sest tõhus rakendus"kahjustuste kontroll" on vaja kindlaks määrata sobiv ohvrite rühm.
Kliiniline kogemus näitab, et kahjustuse raskuse kontrollimise taktikast on soovitatav kinni pidada järgmistel nn piiripealsetel juhtudel:
Polütrauma ISS20-ga rindkere vigastuse korral AIS2-ga. ISS (Injury Severity Score) skoor saadakse kolme kõige tõsisemalt kahjustatud piirkonna AIS-skooride liitmisel ruudus. Näiteks: rindkere kombineeritud trauma - parempoolsete V-IX ribide murd kopsukoe, pneumotooraksi ja pneumomediastiinumi kahjustusega (AIS=4);
parempoolse reieluu suletud suprakondülaarne murd (AIS=3); vasaku reieluu diafüüsi kinnine murd (AIS=3); vasaku õla kaela kinnine murd (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 punkti.
Polütrauma elundikahjustuse korral kõhuõõnde või vaagen (AIS3) ja šokk vererõhuga 90 mm Hg. Art. Näiteks: istmikuluu kinnised murrud mõlemal küljel, ristluuliigese rebend vasakul pool vaagna nihkumisega ülespoole (AIS=4); parema õla lahtine murd (AIS=3);
parema küünarluu kinnine murd (AIS=2); šokk II aste. ISS = 42 + Z2 = 25 punkti.
ISS40 polütrauma ilma rindkere vigastuseta. Näiteks: ajukahjustus keskmine aste raskusaste, epiduraalne hematoom 40 cm3 (AIS=4); kinnine kõhutrauma, põrna rebend (AIS=4); ristluu-niudeliigese rebend, häbemeluu murd (AIS=3); vasaku reieluu diafüüsi kinnine murd (AIS=3);
vasaku jala mõlema luu lahtine murd (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 punkti.
Kahepoolne kopsukontusioon röntgenuuringu järgi.
Lisaks tuvastada patsiendid, kelle jaoks kohene täielik kirurgiline sekkumine (ETC) ei ole elujõuline valik. parim valik järgmine võib aidata kliinilised võimalused:
Raskused elustamisel ja kannatanute seisundi stabiliseerimisel, kui ebastabiilse hemodünaamika periood kestab üle 2 tunni;
Koagulopaatia trombotsütopeeniaga alla 90x109l;
Hüpotermia (T32°C);
Traumaatiline ajukahjustus, mille Glasgow kooma skoor on alla 8 punkti või intratserebraalne hematoom;
Operatsioonide eeldatav kestus on üle 6 tunni;
Peaarteri kahjustus ja hemodünaamiline ebastabiilsus;
Süsteemne põletikuline reaktsioon (interleukiin-6 üle 80 pg/mm::).
Traumatoloogi konkreetsed tegevused “kahjutõrje” taktika rakendamisel on järgmised. Raskesti vigastatu vastuvõtmisel eelistatakse endiselt kõhuõõne, väikese vaagna, rindkere ja aju siseorganite operatsioone.
Kuid ka nende toimingute läbiviimine jaguneb kaheks ja erandjuhtudel kolmeks faasiks. Esimeses faasis kannatanu seisundi minimaalse stabiliseerumisega ( arteriaalne rõhk tasemel 90 mm Hg. Art., pulss 120 minutis) teostada kopsu- või hemotoraksi eemaldamiseks pleuraõõne drenaaž, seejärel laparotoomia koos veritsevate veresoonte (põrna, neerude) kinnitamisega ajutiste klambritega (klambritega), maksarebendid ummistatakse, kahjustatud soolestik eemaldatakse ja Traumatoloogia ja Ortopeedia Bülletään kannab nime. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84 on isoleeritud vabast kõhuõõnest. Haavas õmmeldakse pideva õmblusega ainult nahk. Pärast seda jätkub elustamine. Kui on võimalik patsiendi seisundit stabiliseerida, viiakse ta 24-36 tunni pärast uuesti operatsioonituppa, avatakse laparotoomiline haav ja tehakse teine faas. kirurgiline ravi- splenektoomia, maksahaavade õmblemine, soolehaavad koos laparotoomilise haava täieliku õmblemisega.
Lihas-skeleti süsteemi kahjustused fikseeritakse esimeses faasis kipslahastega, reieluu ja sääre murrud - varraste väliste kinnitusvahenditega.
Äärmiselt tõsiste patsientide haavad ja lahtised luumurrud ei allu kirurgilisele ravile, vaid pestakse ainult antiseptikumidega, nähtavad võõrkehad, servad kiibitakse antibiootikumidega ja kaetakse antiseptikumidega sidemetega. Jäsemete traumaatilise irdumise korral rakendatakse klambrid peamised laevad, ravige haavu vesinikperoksiidi ja antiseptikutega, kiibige antibiootikumidega ja kandke antiseptikumidega sidemeid. Pärast seda jätkatakse intensiivravi.
Lahtiste luumurdude kirurgilist ravi, amputatsioone tehakse ka 24 tundi pärast kõhuõõne vigastuste operatsioonide teist faasi, tehes nende operatsioonide vahel 2-3-tunnise pausi, eriti kui laparotoomia ajal täheldati rõhu langust. Kahe või kolme kirurgide meeskonna üheaegsed operatsioonid on välistatud.
Sukeldatud osteosüntees kinniste luumurdude korral lükatakse edasi 6.-8. päeval, kuid reieluu ja sääreosa minimaalselt invasiivne intramedullaarne osteosüntees on lubatud 3. päeval, et hõlbustada kannatanu hooldamist ja anda talle suurem liikuvus.
Rare jt. pakkus välja suhteliselt lihtsa skeemi, mis kajastab polütraumaga patsientide pikkade luude luumurdude ravi algoritmi (vt allpool).
Sellise paindliku lähenemisviisi kasutamine "suurte luumurdude" ravis polütraumaga patsientidel on oluliselt vähendanud üldiste tüsistuste esinemissagedust. Seega vähenes täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomi sagedus 40-lt 15-20-le, kopsupõletikku ja sepsist - rohkem kui 2 korda. Sellest tulenevalt vähenes ka suremus.
Tuleb öelda, et "ortopeediliste vigastuste kontroll" ei ole põhimõtteliselt uus säte. Individuaalne lähenemine ohvrite kohtlemist kodumaiste teadlaste poolt on propageeritud viimase 15-20 aasta jooksul. Suure panuse selle probleemi arendamisse andsid Peterburi spetsialistid. I.I. Džanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) ja Sõjaväe Meditsiiniakadeemia sõjaväelise välikirurgia osakond (I.A. Erjuhhin, E.K. Gumanenko), kes lõid abi osutamiseks erinevaid terapeutilisi ja taktikalisi skeeme kombineeritud traumaga ohvritele, olenevalt nende seisundi tõsidusest. Sarnased arendused on toimunud alates 1975. aastast Moskva erakorralise meditsiini uurimisinstituudis, mis on nime saanud. N.V. Sklifosovski (V.P. Okhotski, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Bjalik). Hannoveri polütraumakoolkonna esindajate teene, kes esitasid 1990. aastal "kahjustuste kontrolli" kontseptsiooni, seisneb selles, et nad põhjendasid seda taktikat, tuginedes mitte ainult kliinilisele kogemusele, vaid ka põhjalikule uuringule muutuste kohta. immuunsussüsteem, biokeemilised muutused, morfoloogilised muutused kopsudes, mis võimaldasid objektiviseerida ravitaktika valikut sõltuvalt vigastuste erinevatest kombinatsioonidest ja patsiendi seisundi raskusastmest.
Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84
– – –
JÄRELDUSED 1. "Kahjukontroll" on eluohtlike ja kriitiliste polütraumade ravi taktika, mille kohaselt, olenevalt kannatanu seisundi tõsidusest, objektiivsete näitajatega hinnates, kasutatakse algperioodil vaid neid meetodeid, ei põhjusta patsiendi seisundi tõsist halvenemist.
2. "Ortopeediliste vigastuste kontrolli all hoidmine" hõlmab ohvreid, kelle vigastuse koguraskus on ISS-i järgi üle 20 punkti rindkere, kolju, kõhuorganite ja retroperitoneaalse ruumi tõsiste vigastuste korral.
3. "Kahjude kontroll" lihas-skeleti süsteemi traumatoloogias koosneb kahest faasist. Esimeses faasis, 24 tunni jooksul alates vigastuse hetkest, antakse kriitilises seisundis kannatanutele minimaalne traumatoloogiline hüvitis (sekundaarselt pärast aju ja kõhuõõne siseorganite operatsioone) koos luumurdude immobiliseerimisega kipsside ja välise fiksatsiooniga. seadmed, mille järel intensiivravi. Sisemine osteosüntees viiakse läbi 6-8 päeval pärast vigastust patsiendi seisundi täieliku stabiliseerumisega (teine faas).
4. Äärmiselt raskete patsientide puhul varajases staadiumis on välistatud kahe või kolme kirurgide meeskonna operatsioonid; kui isegi minimaalse operatsiooni ajal patsiendi seisund halveneb, tehakse operatsioonide vahel paus, et jätkata intensiivravi.
L I T E RAT U RA
1. Gumanenko E.K. Vigastuse raskuse objektiivne hindamine. - Peterburi, 1999-109 lk.
2. Erjuhin I.A., Shlyapnikov S.A. Keha äärmuslikud seisundid. - Peterburi, 1999. - 109 lk.
3. Ohotski V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Jäsememurdude ravi taktika Traumatoloogia ja Ortopeedia Bülletäänis im. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84 traumaatilise ajukahjustusega patsientidel. Raamatus. III üleliidulise traumatoloogide ja ortopeedide kongressi materjal. M. 1976 lk. 42-45.
4. Sokolov V.A., Bialik E.I. Jäsemete pikkade luude luumurdude kirurgilise ravi taktika kaasuva trauma varases staadiumis. Juhised. M. 2000. 17 lk.
5. Tsibin Yu.N. Raskusastme mitmemõõtmeline hindamine traumaatiline šokk. J. Kirurgia bülletään. 1980, nr 9, lk. 62-67.
6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. jt. Hulgi- ja sellega seotud trauma, millega kaasneb šokk. Chişinău, 1993, lk. 240.
7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. jt. ARDS, kopsupõletik ja morfaalsus pärast rindkere vigastust ja reieluu murru, mida ravitakse kas tramedullaarse naelaga hõõrdumise või plaadiga. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.
8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Isheemia / reperfusioonist põhjustatud leukotsüütide ja endoteeli interaktsioonid postkapillaarveenulites. Šokk. 1997; 8:16-26.
9. Greene R. Kopsu muutused rindkere trauma korral. J Thorac Imag 1987; 2:1-8.
10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Kompuutertomograafia kasulikkuse hindamine rindkere traumaga intensiivravi patendi esmasel hindamisel. Crit Care Med 2000; 28:1370-5.
11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M jt. Inimese luumurdude / pehmete kudede hematoomide immuunne mikrokeskkond ja selle seos süsteemse immuunsusega. J Trauma 1997; 42:895-903.
12. Mclntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Varase põletiku molekulaarsed mehhanismid. Throm Haemost 1997; 77:302-9.
13. Pape HC, van Griensven M, Rice J jt. Suur sekundaarne operatsioon nüri traumaga patsientidel ja perioperatiivse tsütokiini vabanemine: biokeemiliste markerite kliinilise tähtsuse määramine. J Trauma 2001; 50:989-1000.
14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachn M, Gross HJ, Kinzl L jt. Eelmoodustunud tsütokiinide muster koes, mida sageli mõjutab nüri trauma. Šokk 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal jt. "Damade contol" on lähenemisviis, mis parandab ellujäämist läbitungivate kõhuvigastuste eemaldamisel. J Trauma. 1993; 35:375-382.
16. Przkova R, Bosch U, Zelle jt. Kahjutõrje ortopeedia: juhtumiaruanne J of Trauma 2002: 53, nr 4, 765-769.
17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID jt. Väline fikseerimine sillana intramedullaarsesse
naelutamine hulgivigastustega patsientidele: kahjustuste kontrolli ortopeedia. J Trauma, 2000; 48:
Sarnased tööd:
"MADOU" kombineeritud tüüpi lasteaed nr 13, Shebekino, Belgorodi oblast "MADOU" kombineeritud lasteaed nr 13, Shebekino, Belgorodi oblast" 23.05.03 Teisaldatav PRTPORTER PRTPORTER Teuco uusim kombineeritud vann Prantsuskeelne nimi määratleb selle olemuse. toote ja tuletab meelde selle disaineri päritolu. See lihtsa ja elegantse kujuga elegantne kombineeritud vann on väga praktiline ja ideaalne igapäevaseks kasutamiseks. Tule alt välja..."
„Jaotis 2. Raha- ja eelarvevaldkond 2.1. Raha- ja valuutapoliitika Olukord rahapoliitikas äratas 2004. aastal palju rohkem tähelepanu kui eelneval 3–4 aastal. Selle peamised põhjused olid sündmused ..."
"Minu vastutus on temal elu eest koloonias. Üks selline näide on tema esimeste õpilaste ümberkujundamine: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendjuk, Good ja Taranets, kellel oli igasugusest distsipliinist vaba kuritegeliku elu kogemus ja kes ei tunnistanud ... "
2017 www.sait - "Tasuta elektrooniline raamatukogu - erinevad materjalid"
Selle saidi materjalid postitatakse ülevaatamiseks, kõik õigused kuuluvad nende autoritele.
Kui te ei nõustu, et teie materjal sellele saidile postitatakse, kirjutage meile, me eemaldame selle 1-2 tööpäeva jooksul.
- Madelungi tõbi (О.W. Madelung, Saksa kirurg, 1846-1926; sünonüüm: Madelungi deformatsioon, käe krooniline subluksatsioon) - lokaalne füüsise düsplaasia, mida iseloomustab lühenemine raadius ja küünarluu nihestus (subluksatsioon), mis väliselt väljendub küünarluu seisva peana...
Uudised "kahjustuste kontrolli" kontseptsiooni praktilisest rakendamisest polütraumaga patsientide pikkade luumurdude ravis
- Ananova agentuur teatab uudishimulikust uuringust, mille viis läbi Taani arstide rühm. Ann Molleri juhitud Bispebjergi ülikooli haigla (Kopenhaagen) ekspertide rühm leidis, et jalaoperatsiooni läbinud patsientide hulgas on mittesuitsetajad või karskused.
- Iisraeli meedia teatel õnnestus 10. detsembril kõige raskema 24-tunnise (!) operatsiooni käigus kirurgidel päästa Iisraeli sõduri elu, kes sai eelmisel nädalal juudi lähedal Palestiina terroristidega toimunud tulistamise tagajärjel raske peahaava. asundus Kadim. Vastavalt
Arutelu Kahjutõrje kontseptsiooni praktiline rakendamine pikkade luumurdude ravis polütraumaga patsientidel
- Jaanuaris oli sääreluu kondüüli murd, operatsioon - osteosüntees 3 poldiga, staphylococcus aureus'e tüsistus aastal. põlveliiges. Aprillis alustasin taastusraviga, kõik sujub plaanipäraselt, aga pahkluus jalg paistetab õhtuks, põlv pole veel mõõtu tagasi saanud. Millal sa arvad, et jalg
- 2000. aasta aprillis tehti mulle õlakaela ja reie keskmise kolmandiku luumurdude osteosüntees. Siiani pole reie täielikku sulandumist. Kas see on splaissi viivitus, kui jah, siis millised on need võimalikud põhjused. Olen 38-aastane, autoõnnetuses vigastada.
KAHJUSTUSTE KONTROLLIMISE OPERATSIOON
"Kaasaegne kirurgia on patsiendile ohutu. Kaasaegne kirurg peab muutma patsiendi kaasaegse kirurgia jaoks ohutuks." - Lord Moynihan
SISSEJUHATUS Kirurgiline taktika
Tavaline kirurgiline lähenemine: elustamine – operatsioon – surm
Kahjutõrje: Elustamine - Operatsioon - IT - Operatsioon - IT
Taktika keskne põhimõte
Kui metaboolne ebaõnnestumine on juba tuvastatud, on verejooksu peatamine ja häirete korrigeerimine äärmiselt raske. Patsiendi ellujäämiseks on vaja operatsioon planeerida nii, et patsient saaks üle viia intensiivraviosakonda, kus teda soojendada ja korrigeerida hüpotermia ja atsidoosi suhtes. Alles pärast seda korrektsiooni saab teha vajaliku lõpliku operatsiooni, s.o.<этапная операция>.
LAPAROTOOMIA STAADIUM.
Esimese operatsiooni põhimõtted
Kirurgia
Kolm häiret – hüpotermia, atsidoos ja koagulopaatia – arenevad tohutu traumaatilise verekaotusega patsiendil kiiresti välja ja loovad nõiaringi, millest mõnikord on võimatu välja murda. 1. HÜPTERMIA
Enamikul raske traumaga patsientidel esineb intensiivravi osakonda sattumisel sündmuskoha ilmastikuolude tõttu hüpotermia. Ebapiisav kaitse, intravenoosne vedelikravi ja jätkuv verekaotus süvendavad hüpotermiat. Hemorraagiline šokk põhjustab rakkude perfusiooni ja hapnikuga varustatuse vähenemist ning ebapiisavat soojuse tootmist. Hüpotermial on muljetavaldav süsteemne mõju keha funktsioonidele, kuid mis meie kontekstis kõige olulisem, see suurendab koagulopaatiat ja toimib hemostaasi mehhanismidele.
Korrigeerimata hemorraagiline šokk põhjustab rakkude ebapiisavat perfusiooni, anaeroobset metabolismi ja piimhappe tootmist. See põhjustab sügava metaboolse atsidoosi, mis mõjutab hüübimismehhanisme ja suurendab koagulopaatiat ja verekaotust. 3. KOAGULOPAATIA
Hüpotermia, atsidoos ja massilise vereülekande tagajärjed põhjustavad koagulopaatia arengut. Isegi kui verejooksu mehaaniline kontroll saavutatakse, võib patsient jätkata verejooksu kõigilt sisselõikepindadelt. See toob kaasa suurenenud hemorraagilise šoki, süveneva hüpotermia ja atsidoosi, tugevdades nõiaringi.
Mõned uuringud on püüdnud kindlaks teha<пороговые
уровни>parameetrid, et lülituda toimingule "kahjustuste kontroll". Mainitakse selliseid kriteeriume nagu pH<7.2, температура
<ядра>alla 32C, vereülekanne patsiendile mahus, mis ületab BCC. Kui need tasemed on saavutatud, on aga juba hilja. Taktikale ülemineku peab otsustama traumakirurg
Niisiis, esmase toimimise põhimõtted
1. Peatage verejooks
2. Nakkuse ennetamine
3. Kaitse edasiste kahjustuste eest
ETTEVALMISTUS. Selliste patsientide haiglasse toimetamise ja intensiivravi osakonnas viibimise aeg peaks olema minimaalne. Kõik ebavajalikud ja üleliigsed uuringud, mis ei muuda koheselt patsiendi ravitaktikat, tuleks edasi lükata. Tsükliline vedelikravi enne operatsiooni on kasutu ja ainult süvendab hüpotermiat ja koagulopaatiat. Kolloidlahused mõjutavad ka verehüübe kvaliteeti. Patsient tuleb kiiresti viia operatsioonituppa, ilma BCC-d taastada. Nõuab verejooksu kirurgilist peatamist ja samaaegset jõulist ravi vere ja hüübimisfaktoritega. Anesteesia esilekutsumine toimub operatsioonilaual, kui patsient on ravimisel ja riietumisel ning kirurgid pesevad. Šokis patsient vajab tavaliselt minimaalset analgeesiat ja kasutada tuleb õrna hemodünaamiliselt neutraalset induktsioonimeetodit. Arterikateeteri kasutamine intraoperatiivseks jälgimiseks on väärtuslik ja väikese läbimõõduga venoosse tsentraalkateetri kasu on vähe. Veri, värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaat ja trombotsüüdid peaksid olema kättesaadavad, kuid hüübimisfaktoreid tuleks kiiresti manustada alles pärast verejooksu peatumist. Kõik lahused peavad olema soojad, patsient peab olema vooderdatud ja võimalusel intensiivselt kuumutatud. ÜLDKÜSIMUSED JA FILOSOOFIA.
Patsient pühitakse kiiresti kaelast põlvedeni suurte tampoonidega, mis on niisutatud antiseptilise nahalahusega. Lõikus peaks olema xiphoid protsessist kuni häbemeeni. See sisselõige võib olenevalt vigastusest vajada laiendamist kas rindkere paremale küljele või keskmisele sternotoomiale. Lihaste halvatusest ja kõhuõõne avanemisest tingitud intraabdominaalse rõhu langus võib põhjustada tõsist verejooksu ja hüpotensiooni. Verejooks tuleb kohe peatada. Esialgu tamponeeritakse 4 kvadranti suurte tampoonidega. Selles etapis võib olla vajalik aordi kinnitamine. Tavaliselt on see kõige parem teostada diafragma aordiava tasemel nüri digitaalse dissektsiooni, assistent sõrmesurve ja seejärel klambriga (dc1) abil. Raske hüpovoleemia korral on mõnikord raske aordi asukohta määrata ja pärast diafragma parempoolse koore jagunemist võib osutuda vajalikuks otsene visualiseerimine. Mõned kirurgid eelistavad teha vasakpoolset anterolateraalset torakotoomiat, et kinnitada laskuv rindkere aordi pleura ruumi. See nõuab aga teise kehaõõnsuse avamist, sellega kaasneb täiendav soojuskadu ja see on harva vajalik. Järgmine samm on leida peamine verejooksu allikas. Kõhu 4 kvadrandi põhjalik läbivaatamine viiakse läbi. Hetke vaikus võib aidata verejooksu kuulda. Verejooksu hädapeatamine toimub otsese nüri survega, kasutades kirurgi kätt, tupferit või tampooni. Proksimaalse ja distaalse kontrolli tehnikat kasutatakse kiireloomulistes olukordades harva. Maksa-, põrna- või neeruverejooksu saab tavaliselt peatada mitme suure tampooniga. Kõhuõõne uurimine peab olema täielik. See hõlmab vajadusel retroperitoneaalsete struktuuride mobiliseerimist, kasutades siseorganite mõningast pöörlemist (joonis dc2 - parempoolne mediaalne rotatsioon, dc3 - vasakpoolne mediaalne rotatsioon vastavalt Mattoxile). Kõik intraabdominaalsed ja enamik retroperitoneaalseid hematoomid nõuavad uurimist ja evakueerimist. Isegi väike parakooliline või parapankreaatiline hematoom võib varjata veresoonte või soolestiku vigastust. Kontrollida tuleb olenemata sellest, kas hematoom on nüri trauma või vigastuse tõttu pulseeriv, suurenenud või mitte. Mittekasvavaid perirenaalseid ja retrohepaatilisi hematoome, samuti nüri traumaga vaagnapiirkonna hematoome ei tohiks üle vaadata ja need võib pakkida. Mõnikord võib olla vajalik samaaegne angiograafiline emboliseerimine. Nakkuse ennetamine saavutatakse õõnesorganite kahjustuste kiire õmblemisega. See võib olla lõplik sekkumine, kui on vaid mõned peensoole haavad, mis vajavad esmast sulgemist. Keerulisemad sekkumised, nagu resektsioon primaarse anastomoosiga, tuleks edasi lükata ja soolestiku otsad klammerdada, õmmelda või siduda (dc4). Teise operatsiooni käigus tehakse lõpphindamine ja anastomoos.
KÕHU SULGEMINE.
Tehakse kiire ajutine kõhu sulgemine. Võimalusel õmmeldakse kiire pideva õmblusega või isegi kärpimisega ainult nahk. Nendel patsientidel esineb sageli kõhupiirkonna sündroomi ja kahtluse korral tuleb kõht lahti jätta, nagu laparostoomia puhul.
SISEELUNDITE KAHJUSTUSED.
MAKS. Peamine
PÕRN. Põrna suurte kahjustuste korral on valikraviks splenektoomia, välja arvatud väikesed kahjustused, mida saab õmmelda. Põrna säilitamise katsed on tavaliselt aeganõudvad ja võivad ebaõnnestuda, seega soovitage neid millal
KÕHUÕÕNE SOONID.
Juurdepääs kõhuaordile saavutatakse kõige paremini siseelundite täieliku mediaalse vasakule pööramisega vastavalt Mattoxile (joonis dc5). Käärsoole vasak pool, põrn ja neer mobiliseeritakse ja pööratakse mediaalselt, et paljastada kogu kõhuaordi pikkus. Kogenud veresoontekirurgi käes tuleks aort kiiresti õmmelda või asendada PTFE-ga. Viimase abinõuna või sellise kogemuse puudumisel võib siiski kaaluda intravaskulaarset manööverdamist. Kõhuaordi jaoks kasutatakse suurt tükki pleura drenaaži. Šunte võib kasutada ka niudeveresoonte, ülemise mesenteriaalarteri trauma korral. Juurdepääsetavates kohtades oleva inferioorse õõnesveeni vigastused õmmeldakse, retrohepaatilise ruumi vigastuse korral tehakse tamponeerimine. Verejooksu ajutine peatamine on kõige parem teha otsese survega, kus vigastuse kohal ja all on tupfer. Kõik muud veenivigastused teatud tingimustel
Pärast verejooksu peatumist nihkub tähelepanu järgneva infektsiooni vältimisele, peatades soole sisu väljavoolu. Mao ja soolestiku väikesed haavad saab kiiresti õmmelda üherealise pidevõmblusega. Ulatuslike kahjustuste korral on vajalik soole resektsioon esmase anastomoosiga. See võib võtta aega ja anastomoosi terviklikkust kahjustab üldine hüpoperfusioon. Lisaks on sellistel tingimustel sageli raske määrata resektsiooni piire. Sel juhul, eriti jämesoole trauma või peensoole hulgihaavade korral, on targem eluvõimetu sool resekteerida ja selle otsad sulgeda, jättes need teise operatsiooni ajaks anastomoosiks kõhtu. Selleks kasutatakse lineaarset klammerdajat või pidevat õmblust või isegi nabanööri. Ileostoomiat ja kolostoomiat ei tohiks taktikaliselt läbi viia
KANNREAS.
Pankrease trauma nõuab harva või võimaldab teatud tingimustel lõplikku sekkumist
INTENSIIVNE TERAAPIA.
Intensiivravi faasi tähendus on ainevahetushäirete kiire ja täielik korrigeerimine. Operatsioon
Massiivset sooleturset täheldatakse sageli pärast laparotoomiat suurte traumade korral, eriti kui on olnud pikaajaline šokk. See koeödeem on põhjustatud kristalloidide kasutamisest, põletikuliste vahendajate aktiveerumisest tingitud kapillaaride häiretest ja reperfusioonikahjustusest. Kui seda kombineeritakse kõhupiirkonna tihendamise või retroperitoneaalse hematoomiga, võib kõhu sulgemine olla keeruline või võimatu. Kui kõht on suletud, võib kõhusisene rõhk ületada 25 cm vett, mis põhjustab olulisi südame-veresoonkonna, hingamisteede, neerude ja aju häireid.
SÜDAME-VERESKONNA HÄIRED
IAP suurenemine toob kaasa südame väljundi vähenemise, mis on peamiselt tingitud madalama õõnesveeni kokkusurumisest ja venoosse tagasivoolu südamesse vähenemisest. Südame väljund väheneb hoolimata CVP, kopsuarteri kiilrõhu ja süsteemse vaskulaarse resistentsuse ilmsest suurenemisest. See standardsete jälgimismeetmete moonutamine muudab piisava intensiivravi keeruliseks.
HINGAMISHÄIRED.
IAP suurenemine fikseerib tõhusalt diafragma, mis põhjustab hingamisteede tipprõhu ja intrapleuraalse rõhu tõusu, mis vähendab ka venoosset tagasipöördumist südamesse. Hingamisteede rõhu tõus võib samuti esile kutsuda barotrauma ja viia ägeda ARDS-i tekkeni.
Neeruhäired
IAP äge suurenemine põhjustab oliguuriat ja anuuriat, mis on tõenäoliselt tingitud neeruveeni ja neeru parenhüümi kokkusurumisest. Neerude verevool, glomerulaarfiltratsioon väheneb ja neerude veresoonte resistentsus suureneb.
AJUHÄIRED.
IAP ja rindkeresisese rõhu tõus põhjustab CVP tõusu, mis häirib piisavat venoosset väljavoolu ajust, põhjustab ICP tõusu ja ajuturse suurenemist. AKSI DIAGNOOS
ACS-i tuleks kahtlustada ja otsida iga hulgitraumaga patsiendi puhul, kes on kogenud sügavat šokiperioodi. Kliiniliselt iseloomustab ACS-i diureesi vähenemine koos CVP suurenemisega. Diagnoosi kinnitab IAP mõõtmine. Seda tehakse kas Foley kateetriga põies või nasogastraalsondiga maos. Lihtsat veesamba manomeetriat kasutatakse 2-4-tunniste intervallidega, kuigi kateetriga on võimalik ühendada rõhuandur. Tavaline IAP on 0 või alla atmosfääri. Rõhk üle 25 cm vees. kahtlane ja üle 30 cm vett. räägib üheselt AKC-st.
AKSI RAVI.
Parem on vältida ACS-i arengut ja kasutada kõhu sulgemiseks alternatiivset tehnikat. Kui kõhtu on raske sulgeda, tuleb kasutada alternatiivset tehnikat. Hea rusikareegel on see, et kui kõhtu vaadeldakse horisontaalselt ja sooled on näha haava tasapinnast kõrgemal, tuleb kõht alati lahti jätta ja kasutada ajutist sulgurit. Avatud kõhu lihtsaim meetod on sulgemine
KORDA TOIMINGUT.
Kordusoperatsiooni põhimõteteks on tampooni ja verehüüvete eemaldamine, kõhu täielik ülevaatus vahelejäänud kahjustuste tuvastamiseks, hemostaas, soolestiku järjepidevuse taastamine ja kõhu sulgemine. Operatsiooni ajastus on määrav. Tavaliselt on olemas mugav<окно>metaboolse puudulikkuse korrigeerimise ja süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi (SIRS) ja hulgiorgani puudulikkuse (MOF) alguse vahel. Tavaliselt täheldatakse seda akent 24-48 tunni jooksul pärast esimest operatsiooni. Tuleb teha valik varajase kordusoperatsiooni vahel, kui patsient võib olla vähem stabiilne ja sooleseina turse veel esineda, ja hilise kordusoperatsiooni vahel, kui kardiovaskulaarne, hingamis- ja neerupuudulikkus muudab operatsiooni riskantseks. Vaskulaarsed siirikud tuleks võimalikult kiiresti eemaldada ja asendada, kuna koagulopaatia korrigeerimisel võivad nad nihkuda või tromboosida. Kui tampoonid on kõhtu jäetud, soovitatakse need tavaliselt eemaldada 48-72 tunni jooksul, kuigi puuduvad tõendid selle kohta, et nende pikemaks jätmine oleks kahjulik. Tampoonid, eriti need, mis pärinevad maksast ja põrnast, tuleb hoolikalt eemaldada, kuna need võivad parenhüümi külge kleepuda ja eemaldamine võib põhjustada verejooksu. Selleks võivad aidata niisutavad tampoonid. Veritsus on aga harva tõsine ja peatatakse argoondiatermia või fibriinliimiga. Harva on vaja uuesti täita. Kõiki esimesel operatsioonil tehtud soolesulgemisi tuleks kontrollida, et teha kindlaks nende kehtivus. Klammerdatud või kinni seotud sooleotsad uuritakse, vajadusel resekteeritakse ja asetatakse esmane ots-otsa anastomoos. Hemodünaamiliselt stabiilsel patsiendil, kellel ei ole hüpotermiat, on kolostoomia harva vajalik. Kõhuõõnde pestakse rikkalikult ja kõht suletakse standardse õmblusega läbi kõigi kihtide, nahk õmmeldakse. Kui aponeuroosi ei saa kaardistada, kasutage
KIRJANDUS. 1 Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control – meetod ellujäämise parandamiseks läbitungiva abdminaalse vigastuse eemaldamisel J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planeeritud kordusoperatsioon raske trauma korral Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Etapiline laparotoomia hüpotermia, atsidoosi ja koagulopaatia sündroomi korral Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Maksa ja retroperitoneaalse hemorraagia pakkimine ja kavandatud taasuuring – kasuliku tehnika kriitilised täiustused J Trauma 1990;30:1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Delayed gastrointestinal reconstruction after masssive abdominal trauma" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; BergaminiTM; Hispaania DA et al. "Kõhuaordi laskehaavade operatsioonistrateegiad" Surgery 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Ajutine veresoonte järjepidevus kahjustuse kontrolli ajal – intraluminaalne šunteerimine proksimaalse ülemise mesenteriaalse arteri vigastuse korral" J Trauma 1995;39:757-760
8. Velmahos GC; pagar C; Demetriades D et al. "Kopsu säästev operatsioon pärast läbitungivat traumat, kasutades traktotoomiat, osalist lobektoomiat ja pneumonorraafiat" Arch Surg 1999;134:86-9
9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Pulmonaarne traktotoomia kui lühendatud torakotoomia tehnika" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Kõhupiirkonna sündroom – suurenenud kõhusisese rõhu füsioloogilised ja kliinilised tagajärjed J Am Coll Surg 1995;180:745-753
11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Trauma lavastatud tseliotoomia – lahtipakkimise ja rekonstrueerimise probleemid" Ann Surg 1993;217:576-586
5092 0
Polütraumade ravi parandamine on tänapäevase traumatoloogia üks pakilisemaid küsimusi, kuna need on noorte ja keskealiste inimeste peamine surmapõhjus ning aitavad kaasa Venemaa elanikkonna tühjenemisele.
20. sajandi teine pool oli raskete vigastuste ravis oluliste edusammude periood, eelkõige arenenud lääneriikides.Polütraumast põhjustatud surmajuhtumite arv vähenes 2 kordaja rohkem, samaväärselt püsivate puuetega inimeste arvu vähenemisega; raviaeg vähenes 4 korda.
1980. aastate alguses pakuti välja varajase totaalse ravi (ETC) kontseptsioon, mis hõlmas kõigi vigastuste, nii kõhu- kui ortopeediliste vigastuste kirurgilist ravi esimese 24 tunni jooksul. Seda kasutati universaalselt kõikidel patsientidel, olenemata raskusastmest ja ulatusest. vigastusest. Edu aitas kaasa uute osteosünteesi meetodite väljatöötamine - algselt stabiilne osteosüntees AO-ASIF põhimõtete järgi ja seejärel pikkade luude minimaalselt invasiivne lukustatav osteosüntees. Pärast osteosünteesi muutusid patsiendid liikuvaks, valuimpulsid murdumispiirkonnast lakkasid ja verejooks lakkas. Sellel oli majanduslik efekt, kuna raviaega lühendati mitu korda.
Kuid 1980. aastate lõpus sai selgeks, et ETC ei ole universaalne ja on efektiivne ainult patsientidel, kellel ei ole kriitilisi vigastusi, kuigi nad moodustavad enamuse. Pikaajalised kirurgilised protseduurid polütrauma varases staadiumis põhjustasid surma, eriti patsientidel, kellel oli olulisi rindkere, kõhu ja kolju-ajukahjustusi. Patsientide surm tekkis nii esimestel tundidel pärast vigastust nende operatsioonide ajal kui ka 5.-7. päeval tekkinud rasketest tüsistustest - täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom, hulgiorgani puudulikkus, kopsupõletik, sepsis.
Raskemate polütraumade tulemuste parandamiseks pakkus Hannoveri kool 1990. aastal välja nn.kahju kontroll (kahju kontroll), mille kohaselt jaotati nii siseorganite kui ka lihasluukonna vigastuste kirurgiline ravi 2 etappi: 1. päeval minimaalselt elupäästvad lühioperatsioonid nagu dekompressioontrifinatsioon või minikraniotoomia epi- ja subduraalsete hematoomide korral, laparotoomia. põrnavarrele kinnitatud klambritega teostati ja väliste fikseerimisvahenditega immobiliseeriti maksarebendi, punktsiooniepitsüstoomia jmt ning suurte luude, eriti puusaluumurdude tamponaad. Seejärel läbis patsient intensiivravi kuni hemodünaamiliste ja muude homöostaasi näitajate täieliku stabiliseerumiseni ning 1-2 päeva pärast tehti siseorganite rekonstruktiivsed operatsioonid ning 5-7 päeva pärast minimaalselt invasiivne pikkade luude luumurdude osteosüntees. See taktika parandas oluliselt raske polütrauma tagajärgi ja võimaldas päästa varem lootusetute ohvrite elu ja tervise halva prognoosiga. Kõhu-, rindkere-, kolju-aju-, seljaaju- ja ortopeediliste vigastuste jaoks on tuvastatud eraldi vigastuste kontrollimise protokollid sobiva lühendiga. Näiteks DCA tähistab kahjustuste kontrolli kõhtu, st. kõhuõõne kahjustuste kontroll, DCO - kahjutõrje ortopeedia, st. ODA kahjustuste kontroll.
Mõiste “kahjustuste kontroll” on enamikele kodumaistele traumatoloogidele veel vähetuntud ning endiselt soovitatakse polütraumaga patsiente opereerida II ja III meeskonna poolt, teha amputatsioone madala vererõhu korral, teostada reieluu avatud osteosüntees äärmuslike raskuste korral. raske ajukahjustus jne. On pettekujutelm pidada arvamust, et kirurgilised sekkumised on šokivastased meetmed, hoolimata tekitatud lisatraumadest. Tegelikult on iga operatsioon agressiivsus ja ühel või teisel määral halvendab patsiendi seisundit.
Polütraumaga veritseval patsiendil võib isegi väike kirurgiline verekaotus lõppeda surmaga.
AIS-i vigastuste raskusastme skoori järgi, mis on praegu enamikus riikides üldiselt aktsepteeritud, peetakse vigastusi kriitilisteks vigastusteks, millest enam kui 25% lõppevad surmaga. Nende hulka kuuluvad intrakraniaalsed hematoomid mahuga 80 cm3, kahepoolne suur hemotooraks, maksa mitmekordsed rebendid hemoperitoneumiga üle 1500 ml, mitmed ebastabiilsed vaagnaluumurrud koos liigeste rebendidega ja sarnased kahjustused inimese seitsmes anatoomilises piirkonnas. keha. Need vigastused vastavad AIS-i järgi 5-le. Sama olukord tekib siis, kui patsiendil on korraga 2 või enam kahjustust AIS-i skooriga 4, s.t. eluohtlik kahju.
"Kahjutõrje" süsteemi kasutuselevõtu aluseks olid polütraumaga ohvrite immunoloogilised uuringud, mis viidi läbi XX sajandi 80-90ndatel (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland C. et al, 1998; Nast -Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). Nende uuringute kohaselt on kahju, s.o. kudede hävitamine, põhjustab lokaalset põletikulist reaktsiooni koos põletikueelsete tsütokiinide kogukontsentratsiooni suurenemisega. Tsütokiinide tase korreleerub pehmete kudede ja luude kahjustuse astmega. Lokaalne põletikuline reaktsioon aktiveerib polümorfonukleaarsed leukotsüüdid, mis kinnituvad kapillaaride endoteelirakkudele ja stimuleerivad vabade hapnikuradikaalide ja proteaaside vabanemist, mille tulemuseks on veresoone seina kahjustus, mis põhjustab interstitsiaalset turset. Kõiki neid protsesse tuntakse välismaal mitme organi düsfunktsiooni sündroomina ja meil DIC sündroomina, mida Acad põhjalikult uuris. A.P. Vorobjov ja tema kool. Põletikumarkerite ja kahjustatud rakkude produktide vabanemine tekitab süsteemseid põletikulisi muutusi, mida soodustavad isheemilised, surnud ja nakatunud koed. See seletab nakkuslike tüsistuste (peamiselt kopsupõletiku) suurt esinemissagedust ohvritel ja spetsiifilisi tüsistusi, nagu ARDS, varajane PON jne.
Süsteemi "kahjustuste kontroll" praktikas rakendamiseks on vajalik 3 teguri hoolikas hindamine.
. Esialgse vigastuse raskusaste (esimene löök).
Patsiendi bioloogiline ülesehitus (vanus, kehakaal, kaasuvad haigused).
Vajalike traumaoperatsioonide arv, eeldatav kestus ja trauma (verekaotus). Need operatsioonid on raskelt vigastatutele teine löök.
Teise insuldi surmava mõju sügavad mehhanismid ei ole täielikult teada, kuid on selge, et neid iseloomustab süsteemne põletik koos mikrovaskulaarsete kahjustustega, suurenev interstitsiaalne turse, peamiselt kopsudes, ja hulgiorganpuudulikkus. See võib seletada raskelt vigastatud patsientide surmajuhtumeid, kellele tehti mitu operatsiooni, verekaotust täiendati ametlikult doonorivere ülekandega, happe-aluse ja elektrolüütide tasakaal normaliseerusid ning sellest hoolimata tekivad 1-2 päeva pärast rasked tüsistused. .
Laboratoorsete tehnoloogiate arenguga on võimalik määrata põletikulist reaktsiooni traumale ja operatsiooniprotseduuridele. Interleptiinid on põletiku markerid. Kõige usaldusväärsem marker oli interleptiin-6, mille abil saab ennustada DIC arengut (Muhr O., Ostermann P., 1997).
Kahjutõrjesüsteemi kasutatakse ortopeedias ainult reieluu, vaagna eesmise ja tagumise poolrõnga kahjustusega luumurdude, alajäsemete pikkade luude hulgimurrude, reieluu, sääreluu avulsioonide korral. Suur tähtsus on kahjustusel, millega lihas-skeleti vigastuse piirkonnad on kombineeritud. Kõige enam mõjutavad vigastuse tulemust ja tüsistuste teket suletud rindkere trauma ja TBI. Raske kinnise rindkere traumaga kaasneb alati parenhüümi kahjustus, mida ei ole alati võimalik röntgenuuringuga tuvastada (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). Reieluu ja sääre murdudega kaasneb kopsuvereringe rasvemboolia, mis süvendab kopsuhaigusi. Krichevsky A.L. (1994) näitasid, et reieluu luusisene osteosüntees koos medullaarse kanali hõõrdumisega 1. päeval suurendab harva rasvade embolisatsiooni, seetõttu areneb täiskasvanutel respiratoorse distressi sündroom ja kopsupõletik sagedamini kui opereerimata patsientidel.
Kui patsiendil on koos reieluu ja sääre murdudega raske TBI, siis varase osteosünteesi korral väheneb aju perfusioon ja võib tekkida täiendav kahjustatud aju insult. See võib seletada patsiendi võimatust viia spontaansele hingamisele pärast puusaliigese osteosünteesi, samal ajal kui enne operatsiooni hingas ta ise.
Kahjutõrjesüsteemi tõhusaks rakendamiseks on vaja kindlaks määrata sobiv kannatanute rühm. Kliiniline kogemus viitab sellele, et järgmistel nn piiripealsetel juhtudel tuleks järgida vigastuste raskusastme kontrollimise taktikat.
Polütrauma, mille ISS > 20 rindkere vigastuse korral A1S > 2.
Polütrauma kõhuõõne või vaagna organite kahjustuse korral (vastavalt AIS i 3 skaalale) ja vererõhu šoki olemasolul< 90 мм рт.ст.
Polütrauma, mille ISS on > 40 ilma rindkere vigastuseta.
Kahepoolne kopsukontusioon röntgenuuringu järgi.
Lisaks võivad järgmised kliinilised võimalused aidata tuvastada patsiente, kelle jaoks ETC ei ole parim valik.
Raskused elustamisel ja kannatanute seisundi stabiliseerimisel, kui ebastabiilse hemodünaamika periood kestab üle 2 tunni.
Koagulopaatia koos trombotsütopeeniaga< 90 тыс.
Hüpotermia (<32°).
TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.
Eeldatav tööaeg üle 6 tunni.
Põhiarteri kahjustus ja hemodünaamiline ebastabiilsus.
Süsteemne põletikuline reaktsioon (interleptiin-6 > 80 pg/mm kolmandas astmes).
Traumatoloogi konkreetsed tegevused vigastuste raskusastme jälgimisel on järgmised. Raskesti vigastatu vastuvõtmisel on prioriteediks ikkagi kõhuõõne, väikese vaagna, rindkere ja aju siseorganite operatsioon. Kuid ka see operatsioon jaguneb 2 ja erandjuhtudel 3 faasiks. Esimeses faasis, seisundi minimaalse stabiliseerimisega (BP 90 mm Hg, pulss 120 minutis), tehakse pneumo- või hemotoraksi kõrvaldamiseks pleuraõõne drenaaž, seejärel laparotoomia koos veritsevate veresoonte (põrna pediklite, neerud) ajutiste klambritega (klambritega), maksarebendid ummistatakse, kahjustatud soolestik eemaldatakse ja isoleeritakse vabast kõhuõõnest. Haavas õmmeldakse pideva õmblusega ainult nahk. Pärast seda jätkub elustamine. Kui on võimalik patsiendi seisundit stabiliseerida, viiakse ta 24-36 tunni pärast tagasi operatsioonituppa, avatakse haav ja viiakse läbi kirurgilise ravi teine faas - splenektoomia, maksa- ja soolehaavade õmblemine koos täieliku laparotoomilise haava õmblemine.
Lihas-skeleti süsteemi kahjustused fikseeritakse esimeses faasis kipslahastega, reieluu ja sääre murrud - varraste väliste kinnitusvahenditega. Äärmiselt raskelt haigete patsientide haavu ja lahtisi luumurde ei ravita kirurgiliselt, vaid pestakse ainult antiseptikumidega, eemaldatakse nähtavad võõrkehad, servad kiibitakse antibiootikumidega ja kaetakse antiseptikumidega sidemetega. Jäsemete traumaatilise irdumise korral kantakse põhiveresoontele klambrid, haavu töödeldakse vesinikperoksiidi ja antiseptikutega, hakitakse antibiootikumidega ja kantakse antiseptikumidega sidemeid. Pärast seda jätkatakse intensiivravi. Lahtiste luumurdude kirurgiline ravi, amputatsioonid tehakse ka 24-36 tundi pärast operatsiooni teist faasi kõhuvigastuste korral, kusjuures nende operatsioonide vaheline paus on 2-3 tundi, eriti kui laparotoomia ajal täheldati rõhu langust. 2 ja 3 brigaadi samaaegsed operatsioonid ei ole lubatud.
Kinniste luumurdude sukeldatav osteosüntees lükatakse edasi 6-8 päeva, reieluu ja sääreosa minimaalselt invasiivne intramedullaarne osteosüntees on lubatud 3-5 päeval, et hõlbustada kannatanu hooldamist ja anda talle suurem liikuvus.
Rare jt. (2002) pakkusid välja suhteliselt lihtsa diagrammi, mis näitab polütraumaga patsientide pikkade luumurdude ravi algoritmi (joonis 3-1).
Riis. 3-1. Polütraumaga patsientide ravi osutamise algoritm, olenevalt haigusseisundi tõsidusest (Rara et al., 2002, muudatustega).
Sellise paindliku lähenemisviisi kasutamine suurte luumurdude ravis polütraumaga patsientidel on viinud üldiste tüsistuste märkimisväärse vähenemiseni. Seega vähenesid ARDS-i juhtumid 40-lt 15-20-le, kopsupõletikku ja sepsist - rohkem kui 2 korda. Sellest tulenevalt vähenes ka suremus.
Tuleb märkida, et ortopeediliste vigastuste kontroll ei ole põhimõtteliselt uus positsioon. Viimase 15–20 aasta jooksul on propageeritud individuaalset lähenemist mõjutatud kodumaistele teadlastele. Suure panuse andsid Peterburi nimelise erakorralise meditsiini uurimisinstituudi teadlased. Yu.Yu. Džanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) ja Sõjaväe Meditsiiniakadeemia sõjaväe välikirurgia osakond (Yu.A. Erjuhhin, E.K. Gumanenko), kes lõid erinevaid terapeutilisi ja taktikalisi skeeme abi osutamiseks kombineeritud traumaga ohvritele, olenevalt nende seisundi tõsidusest. Sarnased arendused on käimas ka Erakorralise Meditsiini Uurimise Instituudis. N.V. Sklifosovski aastast 1975 (V.P. Okhotski, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).
1990. aastal "kahjustuste kontrolli" kontseptsiooni välja pakkunud Hannoveri polütraumade koolkonna eeliseks on kontrollitaktika põhjendamine mitte ainult kliinilisel kogemusel, vaid ka kopsude immunoloogiliste, biokeemiliste ja morfoloogiliste muutuste põhjalikul uurimisel. , mis võimaldas objektiivselt põhjendada ravitaktika valikut sõltuvalt vigastuste erinevatest kombinatsioonidest ja patsiendi seisundi raskusastmest.
V.A. Sokolov
Mitmed ja kombineeritud vigastused
Kahjustuste kontrollimise elustamisstrateegia eesmärk on võidelda "surmava triaadi" komponentidega - koagulopaatia, hüpotermia ja atsidoos, mis tekivad traumaatilise verekaotuse taustal ja aitavad kaasa selle jätkumisele. Hüpoperfusiooni arenemine põhjustab hapniku kohaletoimetamise vähenemist, üleminekut anaeroobsele metabolismile, laktaadi akumuleerumist ja metaboolset atsidoosi. Anaeroobne ainevahetus piirab endogeense soojuse tootmist, suurendades hüpotermiat. Tekib nõiaring patogeneetiline ring. Keha sisetemperatuur alla 35 °C on raske trauma korral surma sõltumatu ennustaja (R.S. Martin et al., 2005).
Kahjutõrje taaselustamise strateegia peamised komponendid on:
1) lubatud (tahtlik) hüpotensioon piiratud infusioonimahuga kuni usaldusväärse hemostaasi moodustumiseni;
2) hemostaatilise elustamise strateegia, sealhulgas verekomponentide võimalikult varane kasutamine esmase infusioonravina ja hemostaatiliste farmakoloogiliste ainete määramine;
3) kahjustuste kirurgiline kontroll.
Hüpotensiivne elustamisstrateegia (võttes arvesse suboptimaalseid sihtorgani perfusioonivajadusi) hõlmab kolloidi ja kristalloidi infusiooni mahu edasilükkamist või piiramist kuni usaldusväärse hemostaasi saavutamiseni ning selle eesmärk on lahjenduskoagulopaatia ärahoidmine. Seega näitas uuring, et keskmine arteriaalne rõhk (MAP), võrdne 40 mm Hg. 2 tunni jooksul viis surmaga lõppeva hüpoperfusiooni tekkeni ja vastupidi, hüpertensioon, kui SBP oli üle 80% normist kõrgem, viis surmava taasverejooksu tekkeni (T. Li et al., 2011). Teises uuringus märgiti, et süstoolne vererõhk (SBP) tasemel 80 mm Hg. võrreldes ADsyst'iga patsientide rühmaga. > 100 mmHg tagavad tõhusa verejooksu kontrolli. Sellega seoses on aktiivse verejooksuga patsientidel soovitatav säilitada sihtmärk-BPsyst. vähem kui 100 mmHg Selle lähenemisviisi tõhusust on kinnitanud ka mitmed teised uuringud (R.P. Dutton et al., 2012), kuigi see on endiselt vaidluse teema. Tolereeritava hüpotensiooni juhised sisalduvad USA sõjalise meditsiini doktriinis (T.J. Hodgetts et al., 2007) ja Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008) 8. väljaandes. TBI korral on talutav hüpotensioon vastunäidustatud, kuna on vaja säilitada aju perfusioonirõhk.
Hemostaatilise elustamise strateegia on suunatud ägeda posttraumaatilise koagulopaatia kiirele ja aktiivsele ravile ning seda peetakse oluliseks teguriks teraapia tulemuste parandamisel (E. Kirkman et al., 2008). See hõlmab värskelt külmutatud plasma, trombotsüütide, krüopretsipitaadi, fibrinogeeni, rekombinantse VIIa faktori, traneksaamhappe, protrombiinikompleksi kontsentraadi kasutamist, kaltsiumipuuduse kompenseerimist. Hemostaasisüsteemi seisundi kontrollimiseks ei piisa ainult avalikult kättesaadavate diagnostiliste testide (protrombiiniaeg, aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg) kasutamisest nende madala tundlikkuse ja tulemuste saamise kestuse tõttu, vaid "voodiäärse" tromboelastograafia meetod on soovitatav.
Massiivse vereülekande vajaduse otsustamine põhineb kliinilisel hinnangul (visuaalselt massiivne verejooks; kahepoolsed proksimaalsed traumaatilised jäseme amputatsioonid; kehatüve verejooks ja ühepoolne proksimaalne traumaatiline amputatsioon), samuti selliste kahjustuste olemasolul. kliinilised tunnused, kui kehatemperatuuri langus alla 35 ° C, BPsyst. vähem kui 90 mm Hg ja laboratoorsed muutused (INR > 1,5; aluse puudulikkus (BE > -6); hemoglobiin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.
Metaboolse atsidoosi korrigeerimine nõuab normaalse elundi perfusiooni taastamist ja ainult aeg-ajalt puhverlahuste kasutamist (Boyd J. H. et al., 2008).
Kahjustuse kirurgiline kontroll on šokivastase ravi oluline komponent ja hõlmab pigem normaalsete füsioloogiliste parameetrite kui anatoomilise terviklikkuse taastamist: verejooksu kontroll, haavade esmane kirurgiline ravi, kambrisündroomi ennetamine, primaarne (sageli ekstrafokaalne) metallide osteosüntees. luumurrud. Taastumine ja rekonstrueerivad operatsioonid viiakse läbi pärast normaalsete füsioloogiliste parameetrite taastamist patsiendil (Shapiro M.B. et al., 2000).
Seega võimaldab polütraumahaigete intensiivravi ajal "kahjustuste kontrolli" strateegia kujundamine ja jätkuv arendamine mõjutada "letaalse triaadi" komponente ning on aluseks ravitulemuste parandamisele ja patsientide ellujäämise suurendamisele nii rahuajal kui ka sõjaliste operatsioonide ajal. (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).
