Dinamica testelor la tuberculină. Tehnica reacției Mantoux, evaluarea rezultatelor

Naimanov A.Kh. - șef al laboratorului de micobacterioză, doctor în științe veterinare, profesor.

Ovdienko N.P. – cercetător principal al laboratorului de micobacterioză, doctor în științe veterinare, profesor.

GNU VIEV (Moscova, Federația Rusă)

Măsurile de prevenire și combatere a tuberculozei la animale în țara noastră se realizează în conformitate cu normele sanitare și veterinare „Prevenirea și combaterea bolilor infecțioase comune omului și animalelor”, aprobate de Comitetul de Stat pentru Supravegherea Sanitară și Epidemiologică și Departamentul. de Medicină Veterinară al Ministerului Agriculturii al Federației Ruse la 18 iunie 1996 și „Manual pentru diagnosticarea tuberculozei la animale”, aprobat de Departamentul de Medicină Veterinară al Ministerului Agriculturii al Federației Ruse la 18 noiembrie, 2002.

Regulile sanitare și veterinare indică faptul că atunci când efectivele sunt vindecate de tuberculoză prin metoda studiilor sistematice cu sacrificarea animalelor bolnave, toate animalele de la vârsta de două luni sunt examinate la fiecare 45-60 de zile printr-un dublu test intradermic cu tuberculină.

În „Manualul pentru Diagnosticul Tuberculozei Animale” citim: „În punctele care sunt defavorabile pentru tuberculoza bovinelor, este permisă folosirea unui test dublu tuberculin”.

Manualul Standardelor pentru Teste Diagnostice și Vaccinuri (Office International des Epizooties Manual of Standards for Diagnostic Tests and Vaccines, 2000) precizează că metoda standard de depistare a tuberculozei bovine este testul intradermic cu tuberculină cu PPD tuberculină și determinarea îngroșării. pliul pielii la trei zile de la introducerea alergenului, adică utilizarea unui singur test intradermic de tuberculină este reglementată, ținând cont de reacțiile alergice la 72 de ore de la introducerea tuberculinei.

De menționat că în prezent testul dublu sau dublu nu este folosit în nicio țară din lume. În toate țările se folosește un singur test intradermic, iar această problemă nu este discutată nicăieri și nimeni nu se îndoiește de ea. La noi în 1978 a fost anulată și proba dublă. Cu toate acestea, mai târziu, din cauza discrepanțelor în utilizarea testului dublu tuberculin în diagnosticul tuberculozei în fermele defavorizate, Instrucțiunea din 1988 a precizat că în fermele defavorizate era permisă examinarea animalelor cu dublu test intradermic și ocular, iar din 1996 o dublu test a fost legalizat ca metoda de diagnosticare cercetare în ferme defavorizate.

Problema valorii diagnostice a unui dublu test intradermic este discutabilă doar la noi. Așadar, unii autori consideră că atunci când se utilizează un test dublu în ferme defavorizate, animalele care răspund la tuberculină sunt depistate, în timp ce tuberculoza este confirmată printre ele până la 40% din cazuri.

Alții cred că atunci când se utilizează un test dublu, numai animalele care reacţionează cu reacţii nespecifice sunt detectate în cantităţi de masă.

Prin urmare, scopul lucrării noastre este de a prezenta rezultatele studiilor noastre privind studiul comparativ al valorii diagnostice a metodelor simple și duble de utilizare a testului intradermic de tuberculină.

Materiale și metode

Au fost efectuate studii pe 72 de persoane sensibilizate experimental tipuri variate micobacterii la viței (11 - M. bovis, 3 - M. tuberculosis, 12 - M. avium, 20 - M. fortuitum, 6 - M. intracellularae, 12 - M. paratuberculosis, 8 - martor), pe 56 M infectați artificial viței bovis, la 1639 bovine în trei ferme indemne de tuberculoză, la 2142 vaci în trei ferme indemne de tuberculoză, unde s-a stabilit sensibilizarea animalelor cu micobacterii atipice și micobacterii aviare, la 6403 bovine din șapte ferme defavorizate cu diferite situații de tuberculoză epizootică.

În fermele nefavorabile pentru tuberculoză, pentru a determina valoarea diagnostică a administrării repetate de tuberculină, au fost sacrificate animalele care răspund la administrare unică și dublă și care nu răspund la administrarea dublă de tuberculină. Biomaterialul de la animalele sacrificate a fost testat pentru tuberculoză prin metode de laborator.

Contabilitatea reacțiilor alergice a fost efectuată la 72 de ore după prima injecție și la 24 de ore după reintroducerea tuberculinei. Animalele cu o creștere a grosimii pliului cutanat cu 3 mm sau mai mult au fost considerate a răspunde.

Rezultatele cercetării

Studiul vițeilor sensibilizați și infectați experimental

Într-un studiu pe 72 de viței sensibilizați experimental, s-a constatat că toți cei 11 viței sensibilizați cu M. bovis au răspuns la prima injecție intradermică de tuberculină, iar administrarea repetată de tuberculină a crescut doar intensitatea reacțiilor alergice. Vițeii sensibilizați de Mycobacterium tuberculosis din specia umană au reacționat și ei la prima injecție cu tuberculină, dar reacțiile lor alergice au fost mai puțin intense.

Din cei 50 de viței sensibilizați cu micobacterii aviare, micobacterii paratuberculoze și micobacterii atipice, 39 (78%) au răspuns la primul, 3 (16%) - la administrarea repetată de tuberculină. Vițeii martor nu au răspuns la prima injecție cu tuberculină, iar doi viței (25%) au răspuns la a doua injecție cu tuberculină.

Din cei 56 de viței cu M. bovis infectați experimental, 54 (96,4%) au răspuns la prima injecție cu tuberculină, 2 (3,5%) viței nu au răspuns la prima și a doua injecție cu tuberculină.

Rezultatele cercetării obținute arată că vițeii sensibilizați și infectați experimental cu M. bovis răspund la prima injecție intradermică de tuberculină de la 96,4% până la 100% din cazuri.

Cercetare în ferme prospere

În fermele fără tuberculoză, până la 15,3% dintre animalele sănătoase studiate au reacționat la administrarea de două ori de tuberculină PPD la mamifere, cu o creștere a grosimii pliului cutanat cu 3-5 mm.

În fermele indemne de tuberculoză, unde s-a stabilit sensibilizarea animalelor cu micobacterii atipice și micobacterii de tuberculoză aviară, s-a stabilit că după o dublă injecție de tuberculină sunt detectate de 2-3 ori mai multe animale sensibile la tuberculină decât după o singură injecție de tuberculină. tuberculina.

Deci, în ferma nr. 1, în studiul a 694 de vaci, 29 (4,1%) animale au reacționat la prima injecție, 75 (10,8%) animale au reacționat la administrarea repetată de tuberculină, în ferma nr. 2, în studiu din 177 de animale de bovine care au reacţionat anterior la prima injecţie 93 (52,5%) au reacţionat, 84 (47,4%) de animale au reacţionat la a doua; în ferma nr. 3, în studiul a 1271 capete de vite, 96 (7,5%) animale au reacționat la prima injecție, 166 (13,0%) animale au reacționat la a doua injecție.

Rezultatele cercetării obținute arată că până la 15,3% dintre animalele sănătoase pot răspunde la introducerea repetată a tuberculinei în fermele prospere pentru tuberculoză. În fermele prospere, unde se stabilește sensibilizarea animalelor cu micobacterii atipice și M. Avium, cu introducerea repetată a tuberculinei, se depistează de două ori mai multe animale care reacţionează.

Cercetări în ferme defavorizate cu diferite situații epizootice de tuberculoză

1286 capete de vite au fost examinate în patru ferme cu probleme de tuberculoză. În același timp, 94 (7,3%) bovine au reacționat la prima injecție de tuberculină, iar 112 (8,7%) bovine au reacționat la administrarea repetată.

În timpul sacrificării diagnostice selective a 21 de vaci care au răspuns doar la administrarea repetată de tuberculină, modificări caracteristice tuberculozei nu au fost constatate în niciun caz. Examenul histologic, bacteriologic și biologic al materialului patologic de la animalele sacrificate nu a confirmat tuberculoza.

În studiul bovinelor din grupurile de supraexpunere de pacienți cu tuberculoză din trei persoane dezavantajate pe termen lung această boală La ferme s-a constatat că la unele grupuri de animale, până la 100% dintre indivizi reacționează la prima injecție intradermică de tuberculină (în cazurile în care grupele de supraexpunere au fost completate cu animale din efective defavorizate care au reacționat anterior la tuberculină).

În fermele predispuse la tuberculină pe termen lung, în timpul sacrificării cu diagnostic selectiv a zece animale care au răspuns doar la o injecție dublă de tuberculină, s-au constatat modificări caracteristice bolii în două (20%) cazuri. În aceste ferme, în timpul sacrificării selective a zece vaci care nu au răspuns la prima și a doua injecție de tuberculină, s-au constatat modificări caracteristice tuberculozei și în două (20%) cazuri.

Rezultatele prezentate ale studiilor arată că în fermele predispuse la tuberculoză pe termen lung, administrarea intradermică de două ori a tuberculinei nu detectează nici animalele bolnave.

Studii în ferme predispuse la tuberculoză în care a fost utilizată chimioprofilaxia cu tubazidă

Studiile au fost efectuate în patru ferme dintr-o regiune, unde s-au desfășurat activități recreative folosind chimioprevenirea tuberculozei prin metoda injecție subcutanată suspensii de tubazidă.

În aceeași zonă au fost efectuate studii în patru ferme, unde s-a realizat reabilitarea prin metoda cercetării sistematice și sacrificarea animalelor care reacţionează fără utilizarea chimioprofilaxiei.

La ferma de stat Rassvet, la 200 de capete dintr-o ferma s-au efectuat masuri de imbunatatire a sanatatii prin chimioprofilaxie, la cealalta ferma (544 capete), pentru control s-au efectuat masuri de imbunatatire a sanatatii fara utilizarea de chimioprofilaxie.

Rezultatele cercetării sunt prezentate în tabelul nr. 1.

tabelul 1

Valoarea multiplicității introducerii tuberculinei în gospodăriile defavorizate de tuberculoză, fiind reabilitată. metode diferite

Din datele din tabel se poate observa că în fermele unde se realizează reabilitarea cu utilizarea tubazidei, un numar mare de vaci infectate cu tuberculoză cu modificări specifice bolii. Astfel, în timpul sacrificării a 52 de animale care au răspuns la prima injecție cu tuberculină, s-au constatat modificări caracteristice la 20 (38,4%) animale. La sacrificarea a 81 de vaci care au răspuns la administrarea repetată de tuberculină s-au constatat modificări caracteristice tuberculozei în 32 (39,5%) cazuri.

Trebuie menționat că la ferma de stat „Mikhailovsky” am sacrificat 82 de animale, dintre care 19 au fost cele care au răspuns la prima injecție cu tuberculină, 58 - la a doua injecție și 5 nu au răspuns la dubla injecție cu tuberculină. La examinarea anatomopatologică a vacilor sacrificate s-au constatat modificări caracteristice tuberculozei la 9 (47,3%) care au răspuns la prima injecție, la 26 (44,8%) - la a doua injecție și la un individ care nu a răspuns la dubla. injectarea cu tuberculină. Rezultatele obţinute în urma cercetării arată că în fermele nefavorabile tuberculozei, unde se efectuează chimioprofilaxia cu tubazidă, cu o depistare relativ mică a animalelor care răspund la tuberculină, până la 47,3% dintre animalele sacrificate au prezentat modificări caracteristice bolii. Mai mult, aceste modificări s-au constatat la cei care au răspuns la prima și a doua injecție cu tuberculină, precum și la cei care nu au răspuns la dubla injecție de tuberculină.

În fermele defavorizate, în care măsurile sanitare se realizează prin metoda cercetării sistematice și sacrificării celor care reacţionează la dubla administrare de tuberculină, tuberculoza se confirmă în cazuri izolate. Astfel, în timpul sacrificării a 23 de animale care au răspuns la a doua injecție de tuberculină, modificări caracteristice tuberculozei au fost constatate doar în două (8,6%) cazuri.

Rezultatele studiilor indică faptul că, atunci când se utilizează tubazidă la bovine, sensibilitatea la administrarea intradermică a tuberculinei scade, adică manifestarea reacțiilor alergice este suprimată.

Concluzie

Fermele care sunt nefavorabile pe termen lung pentru tuberculoză ar trebui să fie vindecate prin metoda înlocuirii complete a animalelor sau prin utilizarea unor studii suplimentare asupra bolii. În fermele defavorizate, testele alergice pentru tuberculoză ar trebui efectuate cu un singur test intradermic de tuberculină.

Colaps

Diagnosticul tuberculozei este principala măsură care devine nu numai cheia unui tratament de succes, ci și o modalitate de a preveni o epidemie, deoarece, de fapt, o persoană bolnavă poate infecta o întreagă echipă. Din acest motiv, merită diagnosticat în mod regulat în scopuri preventive. În acest scop se efectuează testele la tuberculină în instituțiile pentru copii. Despre ce este un test de tuberculină, cât de informativ este și ce consecințe poate avea, este descris în acest articol.

Ce este un test de tuberculină?

Copiii se supune regulat testului la tuberculina, acest drept fiind consacrat la nivel legislativ. Ce este? Acest test, efectuat în majoritatea cazurilor, este o injectare subcutanată a unui preparat tuberculinic de origine naturală sau sintetică, în funcție de tipul testului. De obicei, medicamentul este injectat sub piele în zona încheieturii mâinii, dar poate fi și în alte locuri, de exemplu, la nou-născuți.

Acțiunea acestui medicament provoacă o reacție locală pe piele - mai întâi apare roșeață și se formează umflături, după o zi începe să se formeze o papule. După mărimea acestei papule, medicul concluzionează dacă pacientul este bolnav. Ce fel de reacții pot exista?

• Se observă o reacție pozitivă când, după 72 de ore, s-a format o papule mare. Acest lucru sugerează că agentul cauzal al tuberculozei este prezent în organism. Pacientul este trimis la o examinare obligatorie;
• Îndoielnic. Există o papule, dar dimensiunea acesteia este insuficientă pentru a diagnostica prezența tuberculozei. Poate apărea dacă un vaccin natural împotriva acestei boli a fost introdus nu cu mult timp în urmă. Cu acest rezultat, pacientul este cel mai adesea trimis pentru examinare;
• O reacție negativă este aceea în care nu există modificări piele. Ea vorbește despre absența unui proces patologic. Dar se poate spune și că pacientul nu este vaccinat împotriva bolii sau vaccinul „nu a funcționat”, adică nu s-a format imunitatea.

Astfel, descifrarea rezultatelor studiului nu provoacă dificultăți semnificative.

De la sine, reacția se dezvoltă deoarece medicamentul injectat provoacă o reacție sistem imunitar iar în prezența agenților patogeni de tuberculoză, răspunsul imun va fi mai puternic, adică volumul papulei va deveni mai mare. În timp ce, dacă nu există agent patogen în organism, atunci sistemul imunitar nu a dezvoltat anticorpii corespunzători și nu reacționează în niciun fel la agentul patogen care intră în sânge ca parte a probei. Desigur, un volum atât de mic de agent patogen inactiv nu poate provoca infecție.

Istoria apariției tuberculinei

Testele la tuberculina se efectueaza cu substanta tuberculina de origine naturala sau artificiala. Cum a apărut? Tuberculina a fost descoperită de același om de știință care a descoperit „bagheta lui Koch” - Robert Koch. S-a întâmplat în 1890. La începutul secolului al XX-lea, medicul pediatru Clemens Pirke din Austria a introdus conceptul de alergie în medicină și a fundamentat conținutul informațional al testului la tuberculină. El a propus să-l efectueze printr-o metodă de scarificare a pielii - acesta a fost primul astfel de test, dar nu a fost utilizat pe scară largă din cauza inadecvării metodei utilizate.

Foarte curând, în 1908, Charles Mantoux, pe de o parte, s-a îmbunătățit, iar pe de altă parte, a modificat doar puțin testul Pirquet, propunând injectarea intradermică a unei soluții de tuberculină. Această metodă de diagnostic a devenit mult mai răspândită, deoarece și-a dovedit acuratețea și eficiența maximă. În această formă neschimbată, testul Mantoux se desfășoară până în zilele noastre în grădinițe și școli.

Până de curând se folosea tuberculina naturală, care include deșeurile bacteriilor patogene. Dar o astfel de compoziție este foarte alergică, prin urmare, la locul injectării, în plus față de răspunsul imun se manifestă și alergic, ceea ce reduce semnificativ conținutul de informații al testului, deoarece rezultatul poate fi considerat drept un fals pozitiv.

Prin urmare, un astfel de medicament este înlocuit treptat cu tuberculină purificată (PPD). O astfel de tuberculină a fost descoperită încă din 1934, aprobată de Organizația Mondială a Sănătății în anii 1950, dar a devenit larg răspândită relativ recent. Avantajul noului medicament nu constă doar în specificitatea și acuratețea mai mare a testului cu acesta, ci și în faptul că medicamentele utilizate sunt mai sterile.

Tipuri de probe de tuberculină

În prezent, testul Mantoux este larg răspândit, cu toate acestea, pe lângă acesta, există metode alternative de administrare a medicamentului și de evaluare a rezultatelor reacției, deoarece simptomele diferă și ele. Pe lângă metoda Mantoux, sunt implementate și metodele Koch și Pirquet. Aceste abordări au diferite contraindicații și indicații, caracteristici și, prin urmare, pot fi schimbate în diferite condiții.

Testul Koch subcutanat

Indicația pentru un astfel de studiu este necesitatea clarificării diagnosticului de tuberculoză. Testul este foarte sensibil, are o precizie mai mare decât testul Mantoux, dar este și mai scump. Se efectuează de obicei atunci când reacția Mantoux nu este suficient de informativă.

Medicamentul se administrează subcutanat. Diferența este în doze și schema de eșantionare. În primul rând, medicamentul este injectat sub piele într-un volum de m10-120TE. Dacă nu a urmat niciun rezultat, se introduc alte 50 sau 100 TU. După un astfel de volum de medicament, sunt detectate atât reacții focale generale, cât și locale. Astfel de teste sunt folosite și în ginecologie pentru suspiciunea de tuberculoză urogenitală.

Rezultatul testului este decodificat după cum urmează:

1. Lipsa reacției după administrarea a 100 TU de medicament - fără tuberculoză;
2. Reacția generală (febră, deteriorarea sănătății, leucocite în sânge și creșterea VSH etc.) - există tuberculoză;
3. O reacție focală (observată în leziune) se stabilește prin radiografie, examinare a sputei etc. - există tuberculoză, chiar și în ciuda absenței unei reacții generale;
4. Reacție locală - o papulă în zona de injectare cu un diametru de 1,5-2 cm nu este informativă dacă nu există alte simptome, adică dacă există o papulă, dar nu există simptome, atunci nu există tuberculoză.

Acesta este un test destul de informativ și eficient, mai eficient decât testul Mantoux. Dar este complex, mai scump și poate fi mai rău tolerat de către pacient.

Testul cutanat Pirquet

Se efectuează dacă este necesar pentru a confirma diagnosticul de tuberculoză. Este folosit destul de rar, deoarece este mai puțin informativ decât reacția Mantoux. Este imposibil să se efectueze astfel de teste în prezența astmului bronșic, a unei reacții alergice, a unei reacții cutanate locale, a unei erupții cutanate și a leziunilor cutanate în zona de injectare, cu bronșită, infecții respiratorii acute, infecții virale respiratorii acute etc.

Un astfel de test se face atat pentru copii cat si pentru adulti si se realizeaza prin metoda scarificarii, adica la fel ca si testul traditional de alergie, care este. Locul de aplicare a medicamentului este dezinfectat cu acid carbolic, de obicei agentul este aplicat pe antebrațe. Cu ajutorul unui scarificator, se fac mici crestături pe piele, iar apoi medicamentul este aplicat pe acestea.

În 5-6 minute, medicamentul este absorbit în piele, apoi reziduurile sale sunt șterse cu un prosop de hârtie. Pacientul este sub observație timp de 48 de ore, timp în care este monitorizată reacția corpului său la probă.

Ca urmare, se formează mai multe papule. Ele, ca în toate celelalte metode, sunt diferențiate în funcție de dimensiune.

• O papulă de până la 3 mm indică faptul că este necesar să se revaccineze și apoi să se repete testul în sine;
• O papulă de 3-5 mm în diametru indică absența tuberculozei și eficacitatea normală a vaccinării;
• O papulă de 4-10 mm indică faptul că poate exista o infecție sau a existat contact cu o persoană infectată;
• Papule 10-15 mm, răni etc. indică prezența bolii.

Deoarece se formează mai multe papule, este posibil ca dimensiunile acestora să varieze destul de mult. În acest caz, acestea sunt evaluate împreună, în funcție de zona în care concentrație a fost aplicată soluția.

Testul Mantoux cu 2TE PPD-L

Testul Mantoux la tuberculină este obligatoriu pentru toți copiii cu vârsta sub 15 ani. Aceste evenimente sunt organizate pe baza școlilor și grădinițelor. Scopul său este diagnostic și profilactic. Avantajele sunt că este cât se poate de simplu, rapid, ieftin și, de asemenea, bine tolerat de către pacienți (și, prin urmare, poate fi pus în flux). Printre deficiențe se numără și un conținut de informații destul de scăzut (comparativ cu alte metode), în plus, este destul de dificil pentru un copil să îl gestioneze.

Un astfel de test nu poate fi efectuat cu ARVI, infecții respiratorii acute, procese inflamatorii și infecțioase din organism. Interpretarea rezultatelor are loc și prin aprecierea dimensiunii papulei formate. Dar, ca urmare a unei reacții alergice, un astfel de test poate da adesea un rezultat fals pozitiv.

Concluzie

Reacția tuberculină este principala modalitate de a ghici sau de a determina cu siguranță dacă o persoană este infectată cu tuberculoză. Astfel de diagnostic la timpîntr-un stadiu incipient nu este doar garantul unui tratament de succes, dar, de asemenea, nu permite răspândirea patologiei. Din acest motiv, se efectuează un test Mantoux obligatoriu pentru toți copiii, începând de la maternitate și până la vârsta de 15 ani, deoarece copiii sunt cei mai vulnerabili la această boală. Cu toate acestea, un adult poate efectua acest test și în voie - evaluarea reacției sale va avea aceleași principii.

În Rusia, PPD-L - tuberculină uscată purificată domestică, este purificată și uscată în vid din starea înghețată filtrat dintr-o cultură ucisă prin căldură de Mycobacterium tuberculosis de tip uman și bovin.

Tuberculina este o haptenă, nu este capabilă să sensibilizeze organismul (infectează), dar provoacă un răspuns reactie alergicaîntr-un organism sensibilizat anterior (cu infecție spontană cu Mycobacterium tuberculosis sau imunizare cu vaccin BCG).

PPD-L este produs în trei forme. Tuberculină purificată uscată- in fiole de 50000TE. Medicamentul este utilizat în scopuri de diagnosticare, în principal diagnosticul individual de tuberculină, este folosit pentru terapie cu tuberculină.

Tuberculină purificată- in dilutie standard cu activitate 2TE (in 1TE este continuta in 0,00006 mg preparat uscat) in 0,1 ml. Soluția de tuberculină gata de utilizare în fiole de 3 ml sau flacoane de 5 ml este destinată testului Mantoux cu 2TE, utilizat în diagnosticul de tuberculină în masă.

Reacții la introducerea tuberculinei. LA Răspunsul la introducerea tuberculinei în organismul pacienților infectați și TB poate dezvolta reacții de înțepătură, generale și focale.

Reacție de înțepătură caracterizată prin apariția la locul injectării a papulei (infiltrat) de tuberculină și hiperemie. Cu reacții hiperergice, este posibilă formarea de vezicule, tauri, limfangite, necroză.

Reacție generală organismul infectat la efectele tuberculinei se manifestă prin deteriorare starea generala, dureri de cap, artralgii, febră etc.

Reacție focală caracterizată prin inflamație perifocală crescută în jurul focarului tuberculos, în funcție de localizarea procesului.

Teste la tuberculina- Acestea sunt teste cutanate cu tuberculină pentru a detecta sensibilizarea organismului la Mycobacterium tuberculosis. Cele mai cunoscute teste sunt Pirque (piele), Mantoux (intradermic), Koch (subcutanat). Cel mai sensibil este testul lui Koch.

Pentru diagnosticarea de masă, este utilizat doar un singur test intradermic Mantoux cu 2TE.

Obiectivele diagnosticului de tuberculină în masă:

Detectarea precoce a infecției cu MBT (turn) și a tuberculozei;

Selectarea contingentelor pentru revaccinarea BCG (teste negative la 7, 14, 21 de ani), precum si inainte de vaccinarea primara a copiilor cu varsta de 2 luni sau mai mult, nevaccinati la maternitate;

Studiul nivelului de infectare a populației cu tuberculoză (probele sunt pozitive, dar cei examinați nu sunt bolnavi);

Diagnostic diferentiat tuberculoză;

Identificarea persoanelor cu reacții hiperergice la tuberculină cu risc crescut de boală (sarcina este la adulți).

Pentru a depistare precoce tuberculoza test Mantoux cu 2TE pentru copii si adolescenti pus anual, incepand de la varsta de 12 luni (sub varsta de un an - conform indicatiilor), indiferent de rezultatul anterior. Cu formularea sistematică a acestui test, este posibil să se identifice tranziția unei reacții anterior negative la una pozitivă, o creștere a sensibilității la tuberculină. În grădinițe și școli, diagnosticarea tuberculinei în masă este efectuată printr-o metodă de echipă, testele Mantoux sunt efectuate pentru copiii neorganizați de vârstă fragedă și preșcolară într-o clinică pentru copii. În zonele rurale, tubd-ku este efectuat de spitalele raionale rurale și FAP.

Metoda de stabilire și evaluare a testului Mantoux. Instrucțiunea prevede setarea unui eșantion de către un special individual tuberculina o seringă în care sunt colectate două doze de tuberculină - 0,2 ml (disponibilă în fiole de 0,1 ml).

Pielea este pretratată cu alcool 70%. Strict intradermic pe suprafața interioară a treimii medii a antebrațului se injectează 0,1 ml de soluție de tuberculină. Un indicator al tehnicii corecte de administrare a medicamentului este formarea în piele "coaja de lamaie" - papule culoare alba cu diametrul de 6 - 7 mm.

Proba se evaluează după 72 de ore prin măsurarea dimensiunii infiltratului în milimetri perpendicular pe axa antebraţului. Hiperemia este luată în considerare numai în cazurile în care nu există infiltrare. Se ia în considerare reacția negativ în absenţa infiltraţiei şi hiperemiei, îndoielnic cu un infiltrat de 2-4 mm în dimensiune, sau numai cu hiperemie fără infiltrare, pozitiv în prezența unui infiltrat de 5 mm sau mai mult. hiperergic reacțiile sunt luate în considerare: la copii și adolescenți - în prezența unui infiltrat de mărime 17 mm sau mai mult, la adulti - 21 mm sau mai mult, și, de asemenea, indiferent de dimensiunea infiltratului, cu apariția veziculelor, bule, limfangite, limfadenite regionale, reacție herpetică.

Contraindicații relative pentru testarea tubului:

· boli de piele,

· boli acute, infecțioase cronice și boli somaticeîn timpul unei exacerbări

afecțiuni alergice, astm bronsic,

epilepsie,

idiosincrasie,

carantină în echipa de copii.

Prof. vaccinările pot afecta nivelul de sensibilitate la tuberculină, astfel încât tuberculina se efectuează înainte de prof. vaccinări împotriva diferitelor infecții sau nu mai devreme de 4 săptămâni după vaccinare.

Diagnosticul individual al tuberculinei. Este utilizat pentru diagnosticul diferențial al alergiei post-vaccinare și tuberculoză infecțioasă cu boli nespecifice la copiii sub observație la dispensar.

Testul de scarificare gradată a pielii lui N. N. Grinchar și D. A. Karpilovsky, care este o modificare a testului Pirquet, a fost utilizat pe scară largă.

Pentru stabilirea acestei probe se folosesc diluții de 100, 25, 5 și 1% din concentrația de tuberculină (se folosește PPD-L uscat). Pielea antebrațului este trasă de dedesubt cu mâna stângă, apoi integritatea straturilor de suprafață ale pielii este încălcată cu o lancetă pentru variolă sub formă de zgârieturi de 5 mm lungime, mai întâi printr-o picătură de solvent, apoi prin picături de 1, 5, 25 și 100% soluții de tuberculină de-a lungul axei membrului superior. Tuberculina se frecă cu partea plată a lancetei. Pentru pătrunderea tuberculinei în piele, zona scarificată este lăsată deschisă timp de 5 minute. La locul scarificării, ar trebui să apară o rolă albă, indicând absorbția tuberculinei. După aceea, resturile de tuberculină pot fi îndepărtate cu bumbac steril.

Rezultatele pielii se ia in calcul testul de scarificare gradat prin 48 și 72. La locul de aplicare a fiecărei concentrații de tuberculină, dimensiunea cea mai mare a infiltratului este măsurată transversal față de zgârietură cu o riglă milimetrică transparentă. negativ rezultatul este absența hiperemiei și a papulelor; dubios - papule 1 - 2 mm sau numai hiperemie; pozitiv - papule de 3 mm sau mai mult; rezultat hiperergic - papule de 10 mm sau mai mult, reacții veziculo-necrotice. Hiperemia este luată în considerare numai în cazurile în care nu există papule.

Testul de scarificare gradată este evaluat conform lui Shmelev. Există următoarele variante de test de scarificare gradată:

• reacție nespecifică - roșeață ușoară la locul aplicării unei soluții de tuberculină 100%;
• reacție specifică medie (normergică) - sensibilitate moderată la concentrații mari de tuberculină, fără reacții la concentrații de tuberculină de 1%, 5% și chiar 25%;
• reacție hiperergică - o creștere a dimensiunii infiltratului pe măsură ce crește concentrația de tuberculină, variind de la 1% la 100%, în timp ce pot apărea modificări veziculo-necrotice, limfangite etc.; astfel de teste sunt adesea găsite în formele active de tuberculoză primară;
• reacție de egalizare - aproximativ aceeași intensitate a reacției la diferite (de exemplu, 100% și 25%) concentrații de tuberculină, concentrațiile mari de tuberculină nu provoacă un răspuns adecvat;
• reacție paradoxală - o intensitate mai mică a reacției la o concentrație mare de tuberculină decât la una slabă.

Pentru alergiile post-vaccinare sunt caracteristice reacții norrergice adecvate la concentrații de 100% și 25%; pe 5%, 1% și control - reacții negative. Rezultatele pozitive pentru 100%, 25%, 5% și 1%, precum și testele de egalizare, paradoxale, hiperergice sunt caracteristice alergiilor infecțioase.

Diagnosticare tuberculină - un set de teste de diagnosticare pentru a determina sensibilizarea specifică a organismului la MBT folosind tuberculină. Din momentul creării tuberculinei și până în zilele noastre, diagnosticarea tuberculinei nu și-a pierdut semnificația și rămâne o metodă importantă de examinare a copiilor, adolescenților și tinerilor. La întâlnirea cu micobacterii (infecție sau vaccinare cu BCG), organismul răspunde cu o anumită reacție imunologică și devine sensibil la introducerea ulterioară a antigenelor din micobacterii, adică. sensibilizat la ele. Această sensibilitate, care este de natură întârziată, adică. o reactie specifica se manifesta dupa un anumit timp (24-72 ore), numita hipersensibilitate întârziată(GZT). Tuberculina are o specificitate ridicată, acționând chiar și în diluții foarte mari. Administrarea intradermică a tuberculinei unei persoane al cărei organism este anterior sensibilizat atât prin infecție spontană, cât și ca urmare a vaccinării BCG determină un răspuns specific care are valoare diagnostică.

Tuberculina este un preparat obținut din filtrate de cultură sau corpuri microbiene MBT. Tuberculina este un antigen incomplet - o haptenă, adică, atunci când este administrată, nu sensibilizează corpul uman, ci provoacă doar un răspuns specific de hipersensibilitate de tip întârziat (DTH). Apariția unei reacții specifice la tuberculină este posibilă numai cu condiția sensibilizării prealabile a organismului de către micobacterii.

6.1. DEZVOLTAREA DIAGNOSTICULUI TUBERCULINEI

Pentru prima dată, tuberculina a fost obținută de Koch în urmă cu mai bine de 100 de ani din culturi de MBT de 6-8 săptămâni de specii umane și bovine, crescute în bulion de carne-peptonă cu adaos de glicerol, ucis prin încălzire cu abur timp de 1 oră. , eliberat prin filtrare din corpurile microbiene și condensat la o temperatură de 90 ° De la până la 1/10 din volumul inițial. Acest medicament este numit tuberculină veche Koch (Alt Tuberculin Koch), sau alttuberculin Koch- ATK. Un dezavantaj semnificativ ATK a fost prezența în compoziția sa, alături de activ specific

substanțe nymi - deșeuri ale substanțelor de balast MBT (componente proteice ale mediului nutritiv carne-peptonă pe care au fost cultivate MBT). Substanțele proteice de balast pot provoca o reacție nespecifică a organismului, ceea ce face diagnosticul dificil, prin urmare, în viitor, mulți producători de tuberculină au înlocuit bulionul de carne cu un mediu nutritiv sintetic. Tuberculina poartă numele tuberculină veche- tuberculină veche. În prezent, ATC și OT au o utilizare limitată în lume, iar la noi nu sunt produse și nu sunt folosite.

În anii 30 ai secolului trecut, a fost creat pentru prima dată un preparat mai purificat, eliberat de substanțe de balast. Din tuberculină purificată PPD obţinută în 1939 de F. Seibert şi S. Glenn (Derivat proteic purificat- derivat de proteină purificată) a fost preparat un standard internațional pentru tuberculina purificată, care există și a fost utilizat cu succes până în prezent, adică. aproape 70 de ani. Standardul internațional liofilizat conține 5000 TU per fiolă (unități de tuberculină). Unitatea internațională de tuberculină este o astfel de cantitate de tuberculină încât la 80-90% dintre persoanele infectate spontan cu MBT dezvăluie sensibilitate la tuberculină, adică provoacă o reacție pozitivă la HRT.

Pentru a obține tuberculină PPD, proteina din filtratele de cultură de mycobacterium tuberculosis, ucise în prealabil prin încălzire, concentrată și purificată prin ultrafiltrare sau supercentrifugare, este izolată folosind sulfat de amoniu urmat de dializă și (sau) acid tricloracetic. Au fost folosite și alte metode de sărare sau de precipitare a proteinelor, dar nu sunt utilizate pe scară largă. În literatura internă, tuberculina purificată a fost abreviată nu ca PPD (derivat de proteină purificată), ci ca PPD (PPD). În aceiași ani, sub conducerea lui M.A. Linnikova de la Institutul de Cercetare a Vaccinurilor și Serurilor din Leningrad a dezvoltat tuberculină purificată internă - PPD-L, iar din 1954 tuberculina purificată a început să fie produsă de întreprinderea de producție a acestui institut.

În ceea ce privește compoziția sa chimică, tuberculina este un medicament complex care conține tuberculoproteine ​​(cel puțin 80% în ERD), polizaharide, lipide și acizi nucleici. Compoziția tuberculinei, inclusiv spectrul său antigenic și specificitatea, depinde de tulpinile utilizate și de mediul nutritiv, de momentul cultivării.

de micobacterii, o metodă de obținere a proteinei tuberculoproteice. De exemplu, specificitatea tuberculinelor din filtratele de cultură de 6 săptămâni este semnificativ mai mare decât din filtratele de cultură de 14 săptămâni, iar randamentul proteic al medicamentului este mai mic. Având în vedere cele de mai sus, pentru a putea compara datele de diagnosticare a tuberculinei și a le interpreta corect, seriile de tuberculină nu ar trebui să difere între ele ca activitate și specificitate. Activitatea biologică a tuberculinei, pe care o furnizează tuberculoproteina, este măsurată în unități de tuberculină (TU) și standardizată față de eșantionul standard al industriei - standardul național. În 1963, a fost aprobat primul standard național pentru tuberculina PPD domestică, iar în 1986, al doilea standard național pentru acest medicament. Standardul național, la rândul său, trebuie comparat cu standardul internațional. În primul rând, această comparație este efectuată pe animale (de obicei, pe porcușori de Guineea) sensibilizate de diverse tulpini sau specii de micobacterii. Apoi activitatea stabilită este confirmată în clinică.

Unul dintre metode eficiente producția de tuberculină, a cărei activitate este aceeași de la serie la serie, este acumularea unei cantități mari de pulbere semifabricată, care este un amestec de sedimente separate de filtrate culturale. Este pregătit pentru 20-30 de ani, standardizat și controlat conform tuturor indicatorilor prevăzuți de cerințele naționale și internaționale. Prima cifră din numărul lotului comercial de tuberculină este numărul unei astfel de pulberi semifabricate. În ciuda faptului că pulberea semifabricată este standardizată, activitatea specifică a fiecărui lot de tuberculină purificată obținută din aceasta este la rândul său controlată față de standardul național.

În prezent, în țară sunt emise următoarele forme de PPD-L.

1. Diluție standard lichidă purificată cu alergen de tuberculoză (diluție standard de tuberculină purificată)- în fiole de 3 ml (2 TU în 0,1 ml). Aceasta este tuberculină gata de utilizare. Medicamentul este un lichid transparent incolor, conține tween-80 ca stabilizator (un derivat polioxietilen al acidului sorbitan monooleic - un surfactant care previne adsorbția tuberculinei de sticlă și asigură stabilizarea activității biologice a medicamentului) și fenol ca un conservant. Perioada de valabilitate a medicamentului este de un an. Acest medicament este utilizat pentru masă și individual

diagnosticarea tuberculinică atât în ​​rețeaua medicală generală cât și în instituțiile antituberculoase.

2. Alergen de tuberculoză purificat uscat pentru uz cutanat, subcutanat și intradermic (tuberculonă purificată uscată)- în fiole de 50.000 UI. Este o tuberculină liofilizată (congelată), uscată, purificată, dizolvată în tampon fosfat cu zaharoză. Medicamentul este o masă compactă uscată sau o pulbere de culoare ușor gri sau crem, ușor solubilă în solventul furnizat - soluție de clorură de sodiu izotonică carbolizată 0,25%. Perioada de valabilitate a medicamentului este de 5 ani. Acest medicament este utilizat pentru diagnosticarea tuberculină individuală și pentru terapia cu tuberculină numai în instituțiile anti-tuberculoză.

Fiecare cutie cu tuberculine conține instrucțiuni de utilizare a medicamentelor cu caracteristicile lor detaliate și metodele de stabilire și evaluare a diferitelor probe de tuberculină. Familiarizarea cu instrucțiunile medicului și asistentei înainte de efectuarea diagnosticului de tuberculină este obligatorie.

Preparatele de tuberculină PPD-L sunt injectate în corpul uman pe cale cutanată, intradermică și subcutanată. Calea de administrare depinde de tipul de test tuberculinic. Dacă corpul uman este anterior sensibilizat de MBT (infecție spontană sau ca urmare a vaccinării BCG), atunci se dezvoltă un răspuns specific ca răspuns la introducerea tuberculinei. Această reacție se bazează pe mecanismul hipersensibilității de tip întârziat (DTH). Reacția începe să se dezvolte la 6-8 ore după administrarea tuberculinei sub forma unui infiltrat inflamator de severitate variabilă, a cărui bază celulară sunt limfocite, monocite, macrofage, epitelioide și celule gigantice. Mecanismul de declanșare al reacției DTH este interacțiunea antigenului (tuberculină) cu receptorii de pe suprafața limfocitelor efectoare, în urma căreia sunt eliberați mediatori ai imunității celulare, care implică macrofagele în procesul de distrugere a antigenului. Unele celule mor, eliberând enzime proteolitice care au un efect dăunător asupra țesuturilor. Alte celule se acumulează în jurul focarelor unei leziuni specifice. O reacție inflamatorie are loc nu numai la locul aplicării tuberculinei, ci și în jurul focarelor tuberculoase. Când celulele sensibilizate sunt distruse, substanțe active cu proprietăți pirogene. Timpul de dezvoltare și morfologia reacțiilor cu orice metodă de aplicare a tuberculinei nu sunt în principiu

diferite de cele pentru administrare intradermică. Vârful reacției DTH scade la 48-72 de ore, când componenta sa nespecifică este redusă la minim, iar componenta specifică atinge un maxim.

Intensitatea reacției la tuberculină depinde de mulți factori (sensibilizarea specifică a organismului, reactivitatea acestuia etc.). La copiii aparent sănătoși infectați cu MBT, reacțiile la tuberculină sunt de obicei mai puțin pronunțate decât la pacienți. forme active tuberculoză. La copiii cu tuberculoză, sensibilitatea la tuberculină este mai mare decât la adulții cu tuberculoză. În formele severe de tuberculoză (meningită, tuberculoză miliară, pneumonie cazeoasă), există adesea o sensibilitate scăzută la tuberculină din cauza inhibării pronunțate a reactivității organismului. Unele forme de tuberculoză (tuberculoza ochilor, a pielii), dimpotrivă, sunt mai des însoțite de o sensibilitate ridicată la tuberculină.

Ca răspuns la introducerea tuberculinei în corpul unei persoane sensibilizate anterior, se dezvoltă o reacție locală, generală și/sau focală.

Reacția locală format la locul de injectare a tuberculinei, se poate manifesta ca hiperemie, papule (infiltrat), vezicule, bulla, limfangita, necroza. Reacția locală are valoare diagnostică pentru administrarea cutanată și intradermică a tuberculinei.

Reacție generală caracterizată prin modificări generale ale corpului uman și se poate manifesta sub forma unei deteriorări a stării de bine, febră, dureri de cap, artralgii, modificări ale analizelor de sânge (monocitopenie, disproteinemie, accelerare ușoară a VSH etc.). Reacția generală se dezvoltă adesea cu administrarea subcutanată de tuberculină.

Reacție focală apare la pacienții în focarul unei leziuni specifice - în focare tuberculoase de diverse localizari. Se manifestă clinic o reacție focală (cu tuberculoză pulmonară, hemoptizie, tuse crescută, creșterea cantității de evacuare a sputei, apariția durerii în piept, fenomene catarale crescute în timpul examinării fizice a pacientului; cu tuberculoză extrapulmonară, inflamație crescută). modificări în zona leziunilor de tuberculoză); creșterea cu raze X a inflamației perifocale în jurul focarelor tuberculoase. Reacția focală este mai pronunțată la administrarea subcutanată de tuberculină.

Diagnosticul tuberculinei este împărțit în masă și individual.

6.2. DIAGNOSTICUL TUBERCULINEI DE MASĂ

Diagnosticarea tuberculină în masă este utilizată pentru screening-ul în masă al populației pentru tuberculoză. Sarcini de diagnosticare a tuberculinei în masă:

Identificarea copiilor și adolescenților cu tuberculoză;

Identificarea persoanelor cu risc de tuberculoză pentru observarea ulterioară de către un medic ftiziatru, dacă este necesar - pt. tratament preventiv(persoane nou infectate cu MBT - „întoarcerea” testelor la tuberculină, persoane cu o creștere a testelor tuberculinice, persoane cu teste tuberculinice hiperergice, persoane cu teste tuberculinice care sunt la un nivel moderat și ridicat de mult timp);

Selectarea copiilor și adolescenților pentru revaccinarea BCG;

Determinarea indicatorilor epidemiologici pentru tuberculoză (infecția populației cu MBT, risc anual de infectare cu MBT).

Pentru diagnosticul de tuberculină în masă se folosește un singur test de tuberculină - Mantoux cu 2 unități de tuberculină.

Testul Mantoux cu 2 unități de tuberculină efectuat pentru toți copiii și adolescenții vaccinați cu BCG, indiferent de rezultatul anterior, o dată pe an. Copilul trebuie să primească primul test Mantoux la vârsta de 12 luni. Pentru copiii nevaccinați cu BCG, testul Mantoux se efectuează de la vârsta de 6 luni o dată la șase luni până când copilul primește o vaccinare BCG, în viitor - conform metodei general acceptate o dată pe an.

Pentru a efectua testul Mantoux, se folosesc seringi speciale de tuberculină de unică folosință, cu ace scurte subțiri și o tăietură oblică scurtă. Nu utilizați seringi cu expirat adecvare și seringi de insulină.

Pentru diagnosticarea tuberculinei în masă, se utilizează numai tuberculină purificată în diluție standard. Fiola cu tuberculină este șters cu grijă cu tifon umezit cu alcool etilic la 70 °, apoi gâtul fiolei este umplut cu un cuțit pentru a deschide fiolele și rupt. Tuberculina este luată din fiolă cu o seringă și un ac, care apoi efectuează testul Mantoux. 0,2 ml de medicament sunt atrași în seringă (adică 2 doze), apoi soluția este eliberată până la semnul de 0,1 ml într-un tampon de bumbac steril, este inacceptabil să se elibereze soluția în capacul de protecție al acului sau în aer. , deoarece acest lucru poate duce la

la alergizarea organismului vaccinatorilor. Fiola cu tuberculină după deschidere este potrivită pentru utilizare timp de cel mult 2 ore, menținând-o în condiții aseptice.

Testul intradermic se efectuează numai în camera de tratament. Pacientul este în poziție șezând, deoarece la indivizii labili emoțional, injecția poate provoca leșin.

Pe suprafața interioară a treimii medii a antebrațului, o zonă a pielii este tratată cu alcool etilic de 70 °, uscată cu vată sterilă. Tuberculina se injectează strict intradermic, pentru care acul este îndreptat cu tăietura în sus în straturile superioare ale pielii întinse paralel cu suprafața sa. După introducerea orificiului acului în piele, din seringă se injectează 0,1 ml de soluție de tuberculină, adică 1 doză. Cu tehnica potrivită, în piele se formează o papule sub forma unei „cruste de lămâie” cu un diametru de cel puțin 7-9 mm de culoare albicioasă, care dispare în scurt timp.

Un test Mantoux, așa cum este prescris de un medic, este efectuat de o asistentă special instruită. Răspunsul este luat în considerare după 72 de ore, este evaluat de un medic sau de un antrenat asistent medical. Rezultatele se consemnează în formularele contabile: 063/y (carte de vaccinare), ? 026/a ( card medical copil), 112/a (istoric de dezvoltare a copilului). În același timp, producătorul, numărul de lot, data de expirare a tuberculinei, data testului, introducerea medicamentului în antebrațul drept sau stâng, rezultatul testului este dimensiunea infiltratului (papule). ) în milimetri; în absența infiltrației indicați dimensiunea hiperemiei, dacă este cazul.

Cu o organizare adecvată, 90-95% din populația de copii și adolescenți a teritoriului administrativ ar trebui să fie acoperită de diagnosticarea tuberculină în fiecare an. În grupuri organizate, diagnosticul de tuberculină în masă se realizează în instituții fie de către personal medical special instruit, fie printr-o metodă de echipă, ceea ce este de preferat. Prin metoda echipei se formează echipe - 2 asistente și un medic. Formarea echipelor este repartizată clinicilor pentru copii. Pentru copiii neorganizați, testul Mantoux se efectuează într-o clinică pentru copii. În zonele rurale, diagnosticarea tuberculinei este efectuată de spitalele raionale rurale raionale și posturile de obstetrică feldsher. Îndrumarea metodică a diagnosticului de tuberculină este efectuată de medicul pediatru al dispensarului (birou) antituberculoză. În lipsa unui dispensar (birou) antituberculoză, munca este efectuată de șeful

de ambulatoriul pentru copilărie (medic pediatru raional) împreună cu ftiziatrul raional.

Contraindicații pentru PM cu 2 TE:

Boli de piele, boli infecțioase și somatice acute și cronice (inclusiv epilepsie) în perioada de exacerbare;

Afecțiuni alergice, reumatism în faza acută și subacută, astm bronșic în stadiul acut, idiosincrazie cu manifestări cutanate severe în perioada acută;

Nu este permisă efectuarea testelor la tuberculină în grupurile de copii în care există o carantină pentru infecțiile copilăriei;

Testul Mantoux nu se face în termen de o lună de la alte vaccinări preventive (DTP, vaccinări împotriva rujeolei etc.).

Testul Mantoux se efectuează la 1 lună de la dispariție simptome clinice sau imediat după ridicarea carantinei.

Pentru a identifica contraindicațiile, medicul (asistenta) examinează documentatie medicala, interoghează și examinează persoanele supuse eșantionului.

Evaluarea rezultatelor testului intradermic Mantoux. Rezultatul se evaluează după 72 de ore.Diametrul papulei (hiperemia) în milimetri se măsoară cu o riglă transparentă, rigla se așează perpendicular pe axa antebrațului. Pentru interpretarea corectă a rezultatelor, este necesară nu numai o evaluare vizuală a reacției, ci și palparea locului de injectare a tuberculinei, deoarece cu o papulă ușoară (care se ridică ușor peste nivelul pielii), în absența hiperemiei. , reacția poate fi considerată vizual ca fiind negativă. Dacă papula plată este hiperemică, atunci evaluarea vizuală poate da un rezultat îndoielnic sau pozitiv. Palparea locului de injectare a tuberculinei vă permite să determinați destul de precis prezența sau absența unui infiltrat (papule) și numai după o examinare la palpare, se face o măsurare folosind o riglă. În cazul hiperemiei care depășește papula, presiunea ușoară cu degetul mare pe zona de reacție vă permite să eliminați pentru scurt timp hiperemia și să măsurați numai papula.

Rezultatele testului pot fi considerate după cum urmează:

Reacție negativă - absența completă a infiltrației (papulelor) și hiperemiei, este permisă o reacție de înțepare de 0-1 mm;

Reacție îndoielnică - infiltrat (papulă) de 2-4 mm sau prezența hiperemiei de orice dimensiune fără infiltrare;

O reacție pozitivă este un infiltrat (papulă) care măsoară 5 mm sau mai mult, aceasta include prezența veziculelor, limfangitei, screening-uri (mai multe papule de orice dimensiune se formează în jurul papulei la locul de injectare a tuberculinei).

Printre reacții pozitive aloca:

Slab pozitiv - dimensiunea papulei este de 5-9 mm;

Intensitate medie - dimensiunea papulei 10-14 mm;

Exprimat - dimensiunea papulei este de 15-16 mm;

Hiperergic - la copii și adolescenți, dimensiunea papulei este de 17 mm și peste, la adulți - 21 mm și mai sus; reacțiile hiperergice includ reacții veziculonecrotice, prezența limfangitei, screening-uri, indiferent de dimensiunea papulei.

Studiile efectuate de diverși autori confirmă necesitatea studierii reacțiilor la testul Mantoux cu 2 TU în dinamică pe baza rezultatelor diagnosticului anual de tuberculină în masă. La noi, conform graficului de vaccinare, întreaga populație infantilă este supusă vaccinării împotriva tuberculozei la un moment dat. După introducerea vaccinului BCG, HRT se dezvoltă și în organism, în urma căreia reacțiile la 2 TU de tuberculină purificată într-o diluție standard devin pozitive - se dezvoltă așa-numita alergie post-vaccinare (PVA). Apariția unei reacții pozitive la testul Mantoux cu 2 TU ca urmare a infecției spontane a corpului cu MBT este considerată o alergie infecțioasă (IA). Diagnosticul diferențial dintre alergiile post-vaccinare și cele infecțioase este adesea destul de dificil. Studiul rezultatelor testării Mantoux în dinamică, combinat cu date privind momentul și frecvența vaccinărilor BCG, de regulă, în marea majoritate a cazurilor, permite diagnosticul diferențial între PVA și IA.

Rezultate pozitive pentru un test Mantoux cu 2 TU este considerată o alergie post-vaccinare în următoarele cazuri:

Există o asociere de reacții pozitive și îndoielnice la 2 TU cu o vaccinare anterioară sau revaccinare BCG (adică reacții pozitive sau discutabile apar în primii 2 ani după vaccinare sau revaccinarea BCG);

Există o corelație între dimensiunea reacțiilor (papulelor) la tuberculină și dimensiunea semnului BCG (cicatrice) post-vaccinare: o papulă de până la 7 mm corespunde cicatricilor BCG de până la 9 mm, iar până la 11 mm corespunde cicatrici mai mari de 9 mm;

Cel mai mare răspuns la testul Mantoux este detectat în primii 2 ani după vaccinare sau revaccinarea BCG, în următorii 5-7 ani, sensibilitatea post-vaccinare la tuberculină se estompează.

O reacție la 2 TU PPD-L este considerată ca rezultat al unei alergii infecțioase (TET) în următoarele cazuri:

Trecerea unei reacții negative la 2 TU tuberculină într-una pozitivă, care nu este asociată cu vaccinarea sau revaccinarea BCG; o creștere a dimensiunii papulei cu 6 mm sau mai mult după o alergie anterioară post-vaccinare - o perioadă precoce de infecție primară cu tuberculoză - o „întorsătură”;

O creștere bruscă a sensibilității la tuberculină (cu 6 mm sau mai mult) în timpul anului (la copiii și adolescenții tuberculino-pozitivi după o alergie infecțioasă anterioară);

Treptat, pe parcursul mai multor ani, sensibilitate crescută la tuberculină cu formarea de reacții la 2 TU de intensitate moderată sau reacții severe;

5-7 ani de la vaccinare sau revaccinarea BCG, sensibilitate persistentă (timp de 3 ani sau mai mult) rămânând la același nivel, fără tendință de estompare - sensibilitate monotonă la tuberculină;

Stingerea sensibilității la tuberculină după o alergie infecțioasă anterioară (de regulă, la copiii și adolescenții care au fost observați anterior de un medic pediatru și au primit un curs complet de tratament preventiv).

Studiul rezultatelor diagnosticului de tuberculină efectuat la copii și adolescenți a arătat dependența intensității răspunsurilor la 2 TU PPD-L de mulți factori, care ar trebui să fie luați în considerare și la examinarea pacienților.

Se știe că intensitatea reacției la 2 TU depinde de frecvența și frecvența revaccinărilor împotriva tuberculozei. Fiecare revaccinare ulterioară implică o creștere a sensibilității la tuberculină. La rândul său, o scădere a frecvenței revaccinărilor BCG duce la o scădere a numărului de rezultate pozitive pentru testul Mantoux de 2 ori, hiperergic - de 7 ori. Astfel, anularea revaccinărilor ajută la dezvăluirea nivelului real de infecție cu MBT la copii și adolescenți, ceea ce permite, la rândul său, acoperirea completă a revaccinării cu BCG a adolescenților în intervalul de timp necesar. Este posibil ca în condiţii epidemiologic favorabile

Este oportun să se efectueze o singură revaccinare la vârsta de 14 ani, iar în condiții epidemiologic nefavorabile, două - la 7 și 14 ani. S-a arătat că dimensiunea medie a papulei la 2 TU cu „întoarcerea” a fost de 12,3±2,6 mm. Potrivit lui E.B. Meve (1982), la copiii sănătoși nevaccinați, dimensiunea papulei la 2 unități de PPD-L nu depășește 10 mm.

Intensitatea reacțiilor DTH la 2 TU este afectată de o serie de factori. Mulți autori au confirmat dependența intensității reacției Mantoux de magnitudinea semnului post-vaccinare al BCG. Cu cât cicatricea post-vaccinare este mai mare, cu atât este mai mare sensibilitatea la tuberculină. Odată cu vârsta, frecvența reacțiilor pozitive crește. La copiii născuți cu o greutate corporală de 4 kg sau mai mult, sensibilitatea la tuberculină este mai mare; alăptarea peste 11 luni presupune, de asemenea, reacții mari la 2 TU (posibil datorită conținutului scăzut de fier din lapte). infestare cu viermi, alergie la mancare, bolile respiratorii acute cresc sensibilitatea la tuberculina. Cu sensibilitate ridicată la tuberculină, se înregistrează mai des grupa sanguină II (A), ceea ce se corelează cu o predispoziție la reacțiile morfologice de tip exudativ la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu aceeași grupă sanguină.

In conditii de suprainfectie exogena, cu hipertiroidism, alergii, hepatita virala, gripa, obezitate, concomitent boli infecțioase, focare cronice de infecție, pe fondul introducerii anumitor medicamente proteice, luând tiroidină, reacțiile la tuberculină sunt intensificate.

Studiul sensibilității la tuberculină la copiii de vârstă fragedă și preșcolară a arătat o scădere a frecvenței reacțiilor negative la copiii de 3 și 7 ani. Aceste perioade coincid cu vaccinarea copiilor împotriva infecțiilor din copilărie (vaccinuri DTP, DTP-M, ADS-M, rujeolă, oreion). O creștere a sensibilității la tuberculină se observă atunci când testul Mantoux cu 2 TU se efectuează de la 1 zi la 10 luni după vaccinările de mai sus. Anterior, reacțiile negative devin îndoielnice și pozitive, iar după 1-2 ani devin din nou negative, prin urmare, diagnosticarea tuberculină este planificată fie înainte de vaccinările preventive împotriva infecțiilor din copilărie, fie nu mai devreme de 1 lună după vaccinări. La realizarea unui test Mantoux înainte de vaccinările preventive împotriva infecțiilor din copilărie, acestea pot fi efectuate în ziua în care se ia în considerare reacția la testul Mantoux, dacă dimensiunea răspunsurilor la tuberculină nu necesită intervenția specialiștilor.

Evaluarea rezultatelor testului la tuberculină poate fi dificilă în zonele cu o prevalență semnificativă a sensibilității ușoare la tuberculină din cauza micobacteriilor atipice. Mecanismul reacțiilor cutanate la tuberculină este același în timpul infecției tipuri variate micobacterii, dar diferențele în structura antigenică a acestora din urmă provoacă grade diferite de severitate a reacțiilor cutanate atunci când se folosesc antigene diferite. La efectuarea unui test diferențiat cu preparate din diferite tipuri de micobacterii netuberculoase (atipice), cele mai pronunțate reacții sunt cauzate de „tuberculină”, preparată din tipul de micobacterii cu care este infectat organismul. Astfel de „tuberculine” se numesc sensibiline.

S-a stabilit că subtulpina BCG domestică, din care se prepară preparatul vaccinal, conține antigene specifice, care au făcut posibilă obținerea de tuberculină mai specifică (PPD-BCG) din aceasta. Acest medicament s-a dovedit a fi mai specific pentru indivizii vaccinați decât tuberculina PPD-L purificată din tulpini MBT virulente. De exemplu, la copiii examinați la 3,5-6 ani după imunizare cu vaccinul BCG, proporția reacțiilor îndoielnice și pozitive la PPD-BCG a fost cu 35,3% mai mare decât la PPD-L. Astfel, cu 30% mai puțini copii au fost supuși primei revaccinări împotriva tuberculozei. Cu toate acestea, avantajul tuberculinei PPD-BCG pentru selecția contingentelor pentru a doua revaccinare a fost nesemnificativ, deoarece odată cu vârsta, copiii sunt mai susceptibili de a întâlni micobacterii virulente și de a deveni sensibilizați de antigenele lor. În prezent, în Mycobacterium tuberculosis virulent au fost identificați o serie de antigeni, care sunt absenți în tulpina de vaccin. Cercetătorii autohtoni au propus medicament nou- diaskintest recombinant alergen tuberculosis, creat pe baza proteinelor ESAT-6 și SBR-10, care sunt prezente numai în Mycobacterium tuberculosis virulent. Diaskintest nu provoacă răspunsuri HRT la cobai vaccinați, iar animalele infectate cu tulpini virulente de Mycobacterium tuberculosis uman sau bovin reacţionează la administrarea sa intradermică în același mod ca la tuberculina PPD-L. Diaskintest este în prezent studiat clinic.

O serie de autori consideră că repetarea testelor la tuberculină la copiii vaccinați cu BCG duce la creșterea sensibilității la tuberculină, adică. sub condiția vaccinării în masă BCG și a testării anuale Mantoux, aproape toți copiii sunt sensibilizați la tuberculină. Cu toate acestea, acest lucru nu este adevărat, deoarece tuberculina nu are proprietăți sensibilizante și așa-numitele efect de amplificare setarea anterioară a testului la tuberculina pentru următorul se manifestă cu un interval scurt între probe. Prin urmare, repetarea testului la tuberculină (mai ales în cazul reacțiilor negative), dacă este necesar, se efectuează, de regulă, nu mai devreme decât după 1-2 luni.

O reacție negativă la tuberculină se numește anergie la tuberculina. Posibil energie primară- incapacitatea de a răspunde la tuberculină la indivizii neinfectați și energie secundara, dezvoltandu-se la indivizii infectati. Anergia secundară, la rândul ei, poate fi pozitiv reprezentând o variantă a unei remedii biologice pentru o infecție tuberculoasă sau o stare de imunoenergie, așa cum se vede, de exemplu, în cazul „microbismului latent” și negativ care se dezvoltă în forme severe de tuberculoză. Lucrările multor autori indică posibilitatea apariției unei anergie negative cu nefavorabile cursul bolii ceea ce poate face diagnosticul dificil.

Există rapoarte că la 3,4% dintre copiii și adolescenții cu tuberculoză, pe fondul anergiei tuberculinei, forme severe tuberculoza, iar la copiii mici de la contactul cu adultii cu tuberculoza in 14% din cazuri, tuberculoza a fost insotita de anergie tuberculina.

Anergia secundara apare si in limfogranulomatoza, sarcoidoza, multe boli infectioase acute (rujeola, rubeola, mononucleoza, tusea convulsiva, scarlatina, febra tifoida etc.), deficitul de vitamine, cahexie, neoplasme.

Diagnosticarea tuberculină în masă evidențiază adesea reacții hiperergice. Majoritatea autorilor au arătat că prezența sensibilității hiperergice la tuberculină este cel mai adesea asociată cu dezvoltarea formelor locale de tuberculoză. Se știe că în prezența hiperergiei tuberculinei, riscul de tuberculoză este de câteva ori mai mare decât în ​​prezența reacțiilor norrergice la testele la tuberculină. La 75% dintre copiii și adolescenții cu reacții hiperergice la testele la tuberculină sunt detectate forme mici de tuberculoză intratoracică. La 27% dintre copii și sub-

lăstarii cu forme active de tuberculoză au prezentat și reacții hiperergice la 2 TU tuberculină. Reacții hiperergice și ridicate la 2 TU au fost, de asemenea, observate la copiii și adolescenții din grupurile de risc social pentru tuberculoză.

Printre adulții cu reacții hiperergice la testul Mantoux cu 2 TU, modificări tuberculoase reziduale au fost detectate în 86% din cazuri, în timp ce printre cei examinați cu reacții norrergice, astfel de modificări au fost observate în 14% din cazuri, iar cu reacții negative - în 4% de cazuri.

Astfel, copiii infectați cu MBT, copiii și adolescenții de la contactul cu pacienții adulți cu tuberculoză cu reacții hiperergice la 2 TU, adolescenții cu sensibilitate hiperergică la tuberculină, conform rezultatelor diagnosticului de tuberculină în masă, sunt grupul cel mai amenințat de tuberculoză și necesită cea mai amănunțită examinare la ftiziatru.

În unele cazuri, dezvoltarea hiperergiei la tuberculină la copii poate fi asociată cu alți factori. Astfel, revaccinarea împotriva tuberculozei și infecția ulterioară cu mycobacterium tuberculosis duc la o creștere a sensibilității la tuberculină, iar frecvența reacțiilor hiperergice la 2 TU crește.

În plus, hipersensibilitatea la tuberculină poate fi asociată cu influența asupra organismului a diverșilor factori paraspecifici care sporesc sensibilizarea unui organism infectat.Utilizarea penicilinei, norsulfazolului, streptomicinei la copii, prezența riscurilor profesionale, alergii, acute și cronice. bolile inflamatorii nespecifice pot duce la dezvoltarea sensibilității hiperergice la tuberculină.

O abordare deosebit de atentă a examinării copiilor și adolescenților cu reacții hiperergice la tuberculina purificată într-o diluție standard este necesară dacă pacienții au dermatoze alergice.

La persoanele cu reacții hiperergice la tuberculină (pacienți cu tuberculoză activă, boli nespecifice și practic oameni sanatosi) observat cantitativ şi tulburari functionaleîn sistemele T și B ale limfocitelor, reacții celulare și umorale pronunțate la tuberculină și sensibilizare semnificativă la antigenele bacteriene nespecifice. În acest caz, reacțiile hiperergice se datorează nu numai unei infecții specifice active, ci și reacțiilor paraalergice.

În fiecare caz individual, este necesar să se studieze toți factorii care influențează sensibilitatea la tuberculină, care are mare importanță pentru stabilirea unui diagnostic, alegerea tacticii medicale potrivite, a metodei de gestionare a pacientului si a tratamentului acestuia.

În condițiile moderne, mulți autori constată o scădere pronunțată a sensibilității la tuberculină atât la indivizii infectați practic sănătoși, cât și la pacienții cu tuberculoză. În ultimii ani, sensibilitatea ridicată la tuberculină a fost considerată caracteristică tuberculozei primare; reacții hiperergice au fost observate la majoritatea pacienților. Cu toate acestea, în acei ani, 5 unități de tuberculină purificată au fost folosite pentru diagnosticarea tuberculină în masă. Din 1970, odată cu trecerea la testul Mantoux cu 2 TU de tuberculină purificată într-o diluție standard, frecvența reacțiilor hiperergice a scăzut și frecvența reacțiilor slabe a crescut în diagnosticul de tuberculină în masă.

Mulți cercetători au asociat o scădere a sensibilității la tuberculină cu creșterea rezistenței organismului, modificări favorabile ale situației epidemiologice, o scădere a masivității și virulenței infecției, frecvența suprainfectiei sub terapie cu antibiotice și patomorfismul tuberculozei, care s-a manifestat în în special, în rezultatele favorabile ale infecției primare, care nu sunt însoțite de dezvoltarea unei leziuni pulmonare cazeoase extinse și noduli limfatici, care a servit în trecut ca sursă de hipersensibilizare. În prezent, însă, situația epidemiologică a tuberculozei s-a deteriorat semnificativ.

Rezultatele diagnosticului de tuberculină în masă în dinamică fac posibilă distingerea următoarelor contingente în rândul copiilor și adolescenților:

Copiii și adolescenții neinfectați cu MBT sunt copiii și adolescenții cu PM negativ anual cu 2 UT, copiii și adolescenții cu PVA;

Copii și adolescenți infectați cu MBT.

Pentru depistarea precoce a tuberculozei și prevenirea acesteia în timp util, este important să se înregistreze momentul infecției primare a corpului cu MBT ca urmare a stadializării sistematice a testelor intradermice cu 2 TU. Acest lucru nu provoacă dificultăți în trecerea reacțiilor negative la 2 TU în cele pozitive, care nu este asociată cu vaccinarea sau revaccinarea BCG, așa-numitele „turnul” testelor la tuberculina. Astfel de copii și adolescenți ar trebui

să fie îndrumat către un medic ftiziatru pentru examinare în timp util și tratament preventiv. Înainte de introducerea tratamentului preventiv în practica medicală, copiii cu „turn” erau grupul cel mai amenințat din punct de vedere al tuberculozei. Cea mai mare parte a tuberculozei la copii și adolescenți a fost detectată în perioada de „întorsătură” - în perioada timpurie a infecției primare cu tuberculoză (în decurs de un an de la momentul infectării primare a corpului MBT).

Mulți autori au studiat posibilitatea prevenirii bolii; s-a dovedit că tratamentul profilactic specific timp de 3 luni (chimioprofilaxie) în perioada precoce a infecției primare previne dezvoltarea formelor locale de tuberculoză. Ca urmare a utilizării pe scară largă a tratamentului preventiv, numărul copiilor și adolescenților care se îmbolnăvesc în perioada timpurie a infecției primare a scăzut semnificativ. Până în prezent, proporția de tuberculoză la copii și adolescenți, depistată în perioada „turnii”, este de la 15 la 43%. Există dovezi ale dezvoltării tuberculozei la copii și adolescenți din noi grupuri de risc: acesta este un grup de copii și adolescenți care au fost infectați cu micobacterium tuberculosis pentru o perioadă lungă de timp (2 ani sau mai mult) și un grup de copii cu sensibilitate la tuberculină (cu 6 mm sau mai mult pe an). Sensibilitatea crescută la tuberculină la cei infectați de lungă durată este însoțită de debutul bolii în 70% din cazuri. S-a propus să se trateze astfel de copii și adolescenți și profilactic timp de 3 luni.

Următorul grup amenințat de boala tuberculoză sunt în mod evident copiii și adolescenții infectați cu reacții hiperergice la tuberculină. O creștere a sensibilității la tuberculină la un copil infectat la hiperergie indică un risc ridicat de a dezvolta tuberculoză locală. Acești pacienți sunt, de asemenea, supuși consultării unui medic ftiziatru cu o examinare aprofundată pentru tuberculoză și o decizie privind numirea unui tratament preventiv.

Dezvoltarea tuberculozei a fost observată și la copiii și adolescenții care au fost infectați cu MBT pentru o lungă perioadă de timp, care au avut sensibilitate pe termen lung la tuberculină la același nivel - sensibilitate monotonă la tuberculină. La 36% dintre copii și adolescenți, la care reacțiile la tuberculină 2 TE timp de 3 ani sau mai mult au fost la același nivel, fără tendință de creștere sau scădere,

tuberculoza a fost diagnosticata. Toți acești pacienți au avut factori de risc pentru dezvoltarea tuberculozei. Aceste date au stat la baza faptului că copiii și adolescenții cu reacții monotone la tuberculină în combinație cu doi sau mai mulți factori de risc pentru dezvoltarea tuberculozei ar trebui consultați și de un medic ftiziatru cu o examinare aprofundată pentru tuberculoză.

La evaluarea rezultatelor diagnosticului de tuberculină în masă, pentru interpretarea corectă a sensibilității la tuberculină pentru fiecare pacient, este necesară o abordare individuală, luând în considerare toate datele anamnezei, examinării obiective, laboratorului și examen instrumental. Prima reacție pozitivă la tuberculină la un copil de 2-3 ani poate fi o manifestare a unei alergii post-vaccinare. O evaluare obiectivă a stării copilului, un istoric epidemiologic, precum și monitorizarea dinamică a copilului din grupa „zero” de înregistrare la dispensar cu diagnosticare repetată de tuberculină după 3 luni permite evitarea cazurilor de subdiagnostic și supradiagnostic atunci când se decide dacă se monitorizează dispensar TBC. Inspecția acestor copii se efectuează în instituțiile rețelei medicale generale.

Sensibilitate crescută la tuberculină, inclusiv hiperergie la copii și adolescenți cu patologie somatică, infecție bacteriană, alergie, frecventă raceli, uneori asociat nu cu infecția cu MBT, ci cu influența factorilor nespecifici enumerați mai sus. Dacă este dificil de interpretat natura sensibilității la tuberculină, copiii sunt, de asemenea, supuși unei observări preliminare în grupul „zero” de înregistrare la dispensar, cu desfășurarea obligatorie a măsurilor terapeutice și preventive în zona pediatrică (hiposensibilizare, igienizare a focarelor de infecție. , dehelmintizare, realizarea unei perioade de remisie în caz de boli cronice) sub supravegherea unui specialist TBC pediatru. Reexaminarea în dispensar se efectuează după 1-3 luni. Scăderea sensibilității la tuberculină după tratamentul nespecific indică natura nespecifică a alergiei. Copii cu frecvente manifestari clinice alergii nespecifice, testul Mantoux cu 2 TU se recomanda a fi luat in timp ce se iau agenti desensibilizanti timp de 7 zile (5 zile inaintea testului si 2 zile dupa acesta). Menținerea sensibilității la tuberculină la același nivel sau creșterea ulterioară a acesteia,

în ciuda măsurilor terapeutice și preventive, confirmă natura infecțioasă a alergiei și necesită observarea dispensarului copil.

Astfel, în prezent, diagnosticarea tuberculină în masă este încă singura metodă care face posibilă screening-ul întregii populații de copii pentru tuberculoză destul de simplu și într-un timp scurt. Dar din cauza dificultăților obiective (adesea suprapunerea IA pe PVA, influența diverșilor factori asupra rezultatelor testului Mantoux, o scădere a intensității reacțiilor la tuberculină atât la pacienții infectați cu MBT, cât și la pacienții TB recent), eficacitatea diagnosticul de tuberculină în masă este insuficient. Potrivit diverșilor autori, de la 36 la 79% din cazurile de tuberculoză la copii și adolescenți sunt depistate cu ajutorul diagnosticului de tuberculină.

Studiile au arătat că mai mult de jumătate din cazurile de tuberculoză a ganglionilor limfatici intratoracici sunt depistate târziu, în faza de compactare incipientă. Boala a coincis cu perioada timpurie infecție primară cu MBT în 15,1% din cazuri, însoțită de reacții hiperergice în 27,2% din cazuri, detectată pe fondul creșterii sensibilității la tuberculină în 18,1% din cazuri, pe fondul reacțiilor monotone - în 36,2% din cazuri. Astfel, pacienții infectați cu MBT pe termen lung (de 3 ani sau mai mult) au predominat printre cei cu tuberculoză - cu reacții în creștere și monotone (54,3%). O treime dintre pacienți au fost copii și adolescenți, la care monitorizarea TSH cutanată de-a lungul timpului a arătat că sensibilitatea la tuberculină a rămas la același nivel fără tendință de creștere sau scădere. Această natură a reacțiilor la 2 TU se explică prin stratificarea alergiei infecțioase pe cea post-vaccinare, în urma căreia apar dificultăți obiective în depistarea în timp util a tuberculozei. Acest grup de copii și adolescenți diferă semnificativ de pacienții cu o natură diferită a sensibilității la tuberculină. Boala a fost detectată mai rar folosind diagnosticul tuberculină (33,3 și 63,1%, p.<0,01), преобладало выявление туберкулеза при обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми (40,6 и 15,6%, p<0,001). В подростковом возрасте выявить заболевание у таких пациентов помогала флюорография (72,2%). У давно инфицированных МБТ (при нарастающих и монотонных реакциях) заболевание чаще выявлялось поздно - в фазе начинающегося уплотнения (55,3%), в связи с чем в исходах туберкулеза орга-

respirația nouă la acești pacienți a fost dominată de formarea de modificări reziduale (62,6%) peste resorbția completă (37,4%). Dimensiunea medie a papulei ca răspuns la testul Mantoux cu 2 TU la pacienții cu tuberculoză la momentul depistarii bolii a fost de 12,8±0,37 mm.

Studiul sensibilității la tuberculină conform rezultatelor diagnosticului anual de tuberculină în dinamică la copiii și adolescenții de vârstă școlară infectați cu MBT a arătat prezența reacțiilor de estompare la 2 TU în 44,2%, monotone - în 30,1%, "turn" - în 7,0%, în creștere - în 18,5% din cazuri și hiperergic - în 0,2% din cazuri. În general, la copiii și adolescenții infectați cu MBT, sensibilitatea scăzută la tuberculină a predominat, cu o dimensiune medie a papulei de 8,0 ± 0,18 mm.

A doua sarcină a diagnosticului de tuberculină în masă este selecția copiilor și adolescenților pentru revaccinarea BCG. Pentru a face acest lucru, se plasează un test Mantoux cu 2 TE-uri conform calendarului de vaccinare preventivă în grupele de vârstă decretate: 7 ani (clase 0-1 liceu) și 14 ani (clase 8-9). Revaccinarea este efectuată de MBT neinfectați anterior, indivizi sănătoși clinic, cu o reacție negativă la testul Mantoux.

A treia sarcină a diagnosticului de tuberculină în masă este de a determina indicatorii epidemiologici ai tuberculozei. Infecția cu MBT este mai des stabilită retrospectiv atunci când se compară reacțiile la tuberculină de-a lungul unui număr de ani, ținând cont de momentul vaccinării și revaccinările BCG.

6.3. DIAGNOSTICUL INDIVIDUAL DE TUBERCULINA

Diagnosticul individual de tuberculină este utilizat pentru examinări individuale. Obiectivele diagnosticului individual de tuberculină sunt:

Diagnosticul diferențial al alergiilor post-vaccinare și infecțioase (HRT);

Diagnosticul și diagnosticul diferențial al tuberculozei și al altor boli;

Determinarea „pragului” sensibilității individuale la tuberculină;

Determinarea activității procesului de tuberculoză;

Evaluarea eficacității tratamentului.

Atunci când se efectuează diagnosticul individual de tuberculină, se folosesc diverse teste de tuberculină cu administrare cutanată, intradermică, subcutanată a tuberculinei. Pentru diverse probe de tuberculină se utilizează atât tuberculina purificată în diluție standard (alergen tuberculozei purificat în diluție standard), cât și tuberculină purificată uscată (alergen tuberculozei purificat uscat). Tuberculina purificată în diluție standard poate fi utilizată în instituții antituberculoase, clinici pentru copii, spitale de boli somatice și infecțioase. Tuberculina purificată uscată este permisă a fi utilizată numai în instituțiile antituberculoase (dispensar antituberculos, spital de tuberculoză și sanatoriu).

Teste cutanate cu tuberculină(gips, unguent) au în prezent mai multă semnificație istorică, sunt rar utilizate, mai des pentru diagnosticul tuberculozei cutanate sau în cazurile în care, din anumite motive, este imposibil să se utilizeze cele mai frecvente teste cutanate și tuberculinoase intradermice.

Testul Pirquet de asemenea, rar folosit. Este o aplicare pe piele de tuberculină uscată purificată, diluată la un conținut de 100.000 UI la 1 ml. Printr-o picătură din această soluție de tuberculină aplicată pe piele, pielea este scarificată. Rezultatul este evaluat după 48 de ore.

Test de piele absolvit al lui Grinchar și Karpilovsky(GKP)

este un test de tuberculină cutanată cu 100%, 25%, 5% și 1% tuberculină.

Metoda de setare a GKP. Pentru a obține o soluție 100% de tuberculină, se diluează succesiv 2 fiole de tuberculină uscată purificată PPD-L în 1 ml de solvent, obținându-se astfel 100.000 TU PPD-L în 1 ml. Din soluția 100% obținută (proba înlocuiește testul gradat cutanat cu ATK, care conținea 90.000-100.000 UI în 1 ml), se prepară soluții ulterioare de tuberculină. Pentru a obține o soluție 25% dintr-o fiolă cu o soluție 100%, se colectează 1 ml cu o seringă sterilă și se toarnă într-o fiolă uscată sterilă. O altă seringă sterilă se adaugă 3 ml de solvent - soluție carbolizată de clorură de sodiu 0,9%. Agitați bine flaconul, obțineți 4 ml de soluție de tuberculină 25% (flacon? 1). Pentru a obține o soluție de tuberculină 5% dintr-un flacon? Se extrage 1 ml soluție cu 1 seringă sterilă

și se transferă într-un alt flacon steril uscat, apoi se adaugă

4 ml de solvent, se agită și se obține 5 ml de soluție de tuberculină 5% (flacon? 2). La fel într-o sticlă? 3 amestecați 1 ml de soluție de tuberculină 5% și 4 ml de solvent, obțineți 5 ml de soluție de tuberculină 1%.

Pe pielea uscată a suprafeței interioare a antebrațului, pretratată cu alcool etilic 70%, se aplică cu pipete sterile o picătură de tuberculină de diferite concentrații (100%, 25%, 5%, 1%). Concentrația de tuberculină trebuie să scadă distal de pliul antecubital. Sub o picătură de soluție de tuberculină 1%, se aplică o picătură de soluție de clorură de sodiu carbolizată 0,25% ca martor. Se folosesc pipete etichetate separate pentru fiecare soluție de tuberculină și pentru control. Pielea antebrațului este trasă de jos cu mâna stângă, apoi integritatea straturilor de suprafață ale pielii este încălcată cu o penă de variolă sub forma unei zgârieturi lungi.

5 mm prin fiecare picătură în direcția axei longitudinale a brațului. Scarificarea se efectuează mai întâi printr-o picătură de solvent, apoi secvențial prin 1%, 5%, 25% și 100% tuberculină, frecând tuberculina de 2-3 ori cu partea plată a stiloului injector (pen) după fiecare scarificare pentru a pătrunde medicamentul în piele. Antebrațul este lăsat deschis timp de 5 minute pentru a usca picăturile de tuberculină. Pentru fiecare subiect este folosit un stilou steril separat. La locul scarificării, ar trebui să apară o rolă albă, indicând timp suficient pentru absorbția tuberculinei. După aceea, resturile de tuberculină sunt îndepărtate cu vată sterilă.

Evaluarea rezultatelor UCP. GKP este evaluat de N.A. Shmelev după 48 de ore Se disting următoarele reacții la HCP:

Reacție anergică - lipsa de răspuns la toate soluțiile de tuberculină;

Reacție nespecifică - roșeață ușoară la locul aplicării tuberculinei 100% (foarte rar);

Reacție norrergică - sensibilitate moderată la concentrații mari de tuberculină, fără răspuns la 1% și 5% tuberculină. De asemenea, poate să nu existe o reacție la 25% tuberculină;

Reacție hiperergică - se observă răspunsuri la toate concentrațiile de tuberculină, dimensiunea infiltratelor crește odată cu creșterea concentrației de tuberculină, modificări veziculo-necrotice, limfangite, screening-uri sunt posibile;

Reacție de egalizare - aproximativ aceeași dimensiune a infiltratului pentru toate concentrațiile de tuberculină, concentrațiile mari de tuberculină nu provoacă un răspuns adecvat;

Reacție paradoxală - mai puțină intensitate a reacției la concentrații mari de tuberculină, reacții mai intense la concentrații scăzute de tuberculină.

Reacțiile de egalizare și paradoxale sunt numite și reacții inadecvate la HCP. Unii autori clasifică reacțiile inadecvate la HCP drept reacții hiperergice.

HCP are o valoare diagnostică diferențială în elucidarea naturii alergiei la tuberculină. HRT post-vaccinare se caracterizează prin reacții adecvate norrergice, în timp ce în caz de alergie infecțioasă, reacția la HCP poate fi hiperergică, egalitară sau paradoxală. În perioada incipientă a infecției primare cu MBT („turn”), care continuă cu modificări funcționale, se observă reacții de nivelare paradoxale.

La copiii practic sănătoși care au avut o infecție primară favorabilă cu tuberculoză, HKP se întâmplă, de asemenea, să fie adecvată din punct de vedere normativ.

GKP este de mare importanță pentru diagnosticul diferențial al tuberculozei și al altor boli, pentru determinarea activității procesului tuberculozei. Reacțiile hiperergice, de nivelare și paradoxale sunt mai frecvente la pacienții cu tuberculoză activă. Tuberculoza severă poate fi însoțită de reacții anergice.

Există date despre diagnosticul manifestărilor inițiale ușoare ale infecției cu tuberculoză la copii.

Conform datelor noastre, reacții hiperergice și inadecvate la HCP au fost observate la 33,9% dintre copiii și adolescenții cu tuberculoză activă.

Normalizarea sensibilității la tuberculină conform datelor HKP (tranziția de la hiperergic la norrergic, de la inadecvat la adecvat, de la anergic la norrergic pozitiv) la pacienții cu tuberculoză pe fondul tratamentului antibacterian indică o normalizare a reactivității organismului și este unul dintre indicatori. de eficacitatea terapiei.

Teste intradermice la tuberculina.Testul Mantoux cu 2 TU de tuberculină purificată în diluție standard poate fi folosit și pentru diagnosticarea individuală a tuberculinei.

Poate fi efectuat într-o clinică pentru copii, spitale de boli somatice și infecțioase pentru diagnosticul diferențial al tuberculozei și al altor boli, în prezența bolilor cronice ale diferitelor organe și sisteme cu un curs torpid, ondulat, cu ineficacitatea metodelor tradiționale de tratamentul și prezența unor factori de risc suplimentari pentru infecția cu MBT și tuberculoză (contact cu un pacient cu tuberculoză, lipsa vaccinării împotriva tuberculozei, factori sociali de risc etc.).

În plus, există grupuri de copii și adolescenți, supus testului Mantoux cu 2 TU de 2 ori pe an într-o rețea medicală generală(Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse? 109 din 21 martie 2003):

Pacienți cu diabet zaharat, ulcer peptic al stomacului și duodenului, boli de sânge, boli sistemice, infectați cu HIV, care primesc terapie hormonală pe termen lung (mai mult de 1 lună);

Cu boli cronice nespecifice (pneumonie, bronșită, amigdalita), stare subfebrilă de etiologie neclară;

Nevaccinat împotriva tuberculozei, indiferent de vârsta copilului;

Copiii și adolescenții din grupurile de risc social care se află în instituții (adăposturi, centre, centre de primire) care nu au documentație medicală sunt examinați folosind PM cu 2 TU la internarea în instituție, apoi de 2 ori pe an timp de 2 ani.

Când se efectuează diagnosticul individual de tuberculină, se utilizează definiția pragul de sensibilitate la tuberculină - cea mai scăzută concentrație de tuberculină, la care organismul răspunde cu o reacție pozitivă. Pentru a determina pragul de sensibilitate la consumul de tuberculină testul intradermic Mantoux cu diferite diluții de tuberculină uscată purificată.

La copiii cu leziuni oculare specifice suspectate, pentru a evita o reacție focală, este indicat să se înceapă diagnosticarea tuberculină cu teste dermice sau intradermice cu 0,01 și 0,1 TU.

Test intradermic cu diferite diluții de tuberculină.

Soluția inițială de tuberculină este preparată prin amestecarea unei fiole de tuberculină purificată uscată PPD-L (50.000 TU) cu o fiolă de solvent,

obțineți diluția principală a tuberculinei - 50.000 TU în 1 ml. Medicamentul trebuie să se dizolve în 1 minut, să fie transparent și incolor.

Prima diluție de tuberculină se prepară prin adăugarea a 4 ml dintr-un solvent, o soluție de clorură de sodiu carbolic, în fiola cu diluția principală. Obțineți 1000 UI în 0,1 ml de soluție. A doua diluție de tuberculină se prepară prin adăugarea a 9 ml de solvent la 1 ml din prima diluție, se obțin 100 UI în 0,1 ml soluție.

Toate diluțiile ulterioare de tuberculină (până la a 8-a) se prepară în același mod, adăugând 9 ml de solvent la 1 ml din diluția anterioară. Astfel, diluțiile de tuberculină corespund următoarelor doze de tuberculină în 0,1 ml de soluție: prima diluție - 1000 UI, a 2-a - 100 UI, a 3-a - 10 UI, a 4-a - 1 UI, a 5-a - 0,1 TE, a 6-a - 0,01 TE, a 7-a - 0,001 TE, a 8-a - 0,0001 TE.

Testele Mantoux cu diferite diluții de tuberculină sunt efectuate în același mod ca un test cu 2 TU. Se utilizează o seringă și un ac separate pentru fiecare subiect și pentru fiecare diluție. Pe un antebrat se pune un test Mantoux cu doua dilutii de tuberculina la o distanta de 6-7 cm una de alta. În același timp, puteți pune o treime pe celălalt antebraț cu o altă diluție de tuberculină.

Evaluarea rezultatelor probelor cu diferite diluții de tuberculină. Se evaluează proba după 72 de ore.Reacția este considerată negativă în absența papulei și hiperemiei, prezența doar a unei reacții de înțepare (0-1 mm). Reacție îndoielnică - papule mai mici de 5 mm sau hiperemie de orice dimensiune. Reacție pozitivă - papule de 5 mm sau mai mult.

Titrarea (determinarea pragului de sensibilitate la tuberculină) este finalizată atunci când se atinge o reacție pozitivă la cea mai mică diluție de tuberculină.

Reacții pozitive la diluții mari de tuberculină cu doze de 0,1 TU; 0,01 TU etc. indică un grad ridicat de sensibilizare a organismului și însoțesc de obicei tuberculoza activă.

Astfel, o reacție pozitivă la a 5-a sau mai multe diluții a tuberculinei este importantă în diagnosticul diferențial al tuberculozei cu alte boli, precum și în determinarea activității procesului de tuberculoză. În acest caz, trebuie luată în considerare totalitatea rezultatelor tuturor testelor la tuberculină (teste Mantoux cu 2 TU, GKP, teste Mantoux cu diferite diluții de tuberculină).

De exemplu, combinația unei reacții pozitive la 2 TU cu un GPC norrgic și o diluție de prag a șasea exclude natura post-vaccinare a alergiei și indică activitatea unei infecții tuberculoase. Combinația unei reacții pozitive la 2 TU cu HKP hiperergic și cu al 4-lea prag de diluție a tuberculinei indică, de asemenea, o alergie infecțioasă.

Prezența la un copil a unor tulburări funcționale etiologic neclare, modificări clinice și radiologice caracteristice tuberculozei, în combinație cu un răspuns negativ la testul Mantoux cu 2 TU și cu al 5-lea prag de diluție a tuberculinei, indică, de asemenea, natura tuberculoasă a bolii și indică activitatea procesului.

În unele cazuri, devine necesar să se aducă titrarea la doze mari de tuberculină - 10 și 100 UI (a treia și, respectiv, a doua diluție). O reacție negativă la 100 TU la marea majoritate a pacienților cu o probabilitate de 97-98% face posibilă respingerea diagnosticului de tuberculoză sau excluderea naturii infecțioase a alergiei.

O serie de autori au descris doar câteva cazuri când tuberculoza, confirmată histologic sau bacteriologic, a decurs pe fondul reacțiilor negative la 100 TU. La unii dintre acești pacienți, acest lucru nu a putut fi explicat prin severitatea afecțiunii; anergia a persistat chiar și după vindecarea clinică.

Conform datelor noastre (2003), la copiii și adolescenții cu tuberculoză activă, în 76,3% din cazuri, au fost detectate reacții de prag la 5-7 diluții de tuberculină.

La marea majoritate a persoanelor bolnave și infectate, testele cutanate și intradermice la tuberculină relevă doar o reacție locală la tuberculină. În cazuri izolate, reacțiile generale se notează la testul Mantoux cu 2 TU. Astfel de pacienți sunt supuși unui examen clinic și radiologic amănunțit. Reacțiile focale sunt și mai puțin frecvente.

Testul Koch subcutanat la tuberculină este injectarea subcutanată de tuberculină.

Procedura de testare a lui Koch.În ceea ce privește doza pentru testul Koch, nu există un consens. În practica pediatrică, testul Koch începe adesea cu 20 TU. Pentru a face acest lucru, se injectează subcutanat 1 ml de tuberculină purificată într-o diluție standard sau 0,2 ml din a treia diluție de tuberculină purificată uscată, fără a lua în considerare un studiu preliminar al pragului de sensibilitate la tuberculină.

O serie de autori recomandă prima doză de 20 TU pentru testul Koch cu caracterul norrgic al testului Mantoux cu 2 TU și o reacție negativă sau slab pozitivă la 100% tuberculină GKP. Cu o reacție negativă la testul Koch cu 20 UI, doza este crescută la 50 UI și apoi la 100 UI. La copiii cu reacții hiperergice la testul Mantoux cu 2 TU, testul Koch începe cu introducerea a 10 TU.

Se recomandă determinarea preliminară a pragului de sensibilitate la tuberculină folosind teste Mantoux cu diferite diluții de tuberculină; în funcție de pragul de sensibilitate, utilizați doze de tuberculină supraprag, prag și subprag pentru testul Koch. Cu un scop de diagnostic diferențial, trebuie utilizate doze supraprag, de exemplu, la a 4-a diluție de prag de tuberculină, 20-50 UI sunt injectate subcutanat (0,2-0,5 ml din a 3-a diluție de tuberculină). Pentru a determina activitatea formelor mici de tuberculoză, se folosesc doze-prag, adică. doză de tuberculină injectată subcutanat de 2-4 ori mai mare decât cea stabilită la determinarea titrului intradermic. Pentru a evalua dinamica modificărilor funcționale în timpul tratamentului, se folosesc doze sub-prag de tuberculină - 0,2-0,4 ml de tuberculină sunt injectate subcutanat la o diluție de 10 ori mai mică decât pragul.

Evaluarea rezultatelor testului Koch. Ca răspuns la testul Koch, se dezvoltă reacții - locale, generale și focale. La locul injectării tuberculinei se dezvoltă o reacție locală. Reacția este considerată pozitivă atunci când dimensiunea infiltratului este de 15-20 mm. Fără o reacție generală și focală, nu este informativă.

Reacția focală este o schimbare după introducerea tuberculinei în focarul leziunilor tuberculoase. Alături de semnele clinice și radiologice, se recomandă examinarea sputei, spălărilor bronșice înainte și după introducerea tuberculinei. O reacție focală pozitivă (o creștere a simptomelor clinice, o creștere a inflamației perifocale la examinarea cu raze X, apariția excreției bacteriene) este importantă atât în ​​diagnosticul diferențial al tuberculozei cu alte boli, cât și în determinarea activității procesului de tuberculoză. .

Reacția generală se manifestă în deteriorarea generală a organismului. Reacția la temperatură este considerată pozitivă dacă temperatura corpului crește cu 0,5 ° C față de maximul înainte de injectarea subcutanată de tuberculină (termometria este recomandată

efectuat la figurat după 3 ore de 6 ori pe zi timp de 7 zile: 2 zile înainte de test și 5 zile pe fondul testului), la marea majoritate a pacienților, se observă o creștere a temperaturii în a 2-a zi, deși o este posibilă creșterea ulterioară - în zilele 4-5.

La efectuarea unui test Koch, este recomandabil să se determine diverse alte teste: indicatori de hemogramă, proteinograme, imunoglobuline serice etc.

După 30 de minute sau 1 oră după injectarea subcutanată de tuberculină, numărul absolut de eozinofile scade (testul F.A. Mikhailov), după 24-48 de ore, VSH crește cu 5 mm / h, numărul de neutrofile înjunghiate cu 6% sau mai mult, conținutul de limfocite scade cu 10% și trombocite - cu 20% sau mai mult (testul N.N. Bobrov).

La 24-48 de ore de la administrarea subcutanată a tuberculinei, coeficientul albumină-globulină scade din cauza scăderii conținutului de albumine și a creșterii α1-, α2- și 7-globuline (testul protein-tuberculină de A.E. Rabukhin și R.A. Ioffe) . Acest test este considerat pozitiv atunci când modificarea indicatorilor nu este mai mică de 10% față de nivelul inițial.

Conținutul informațional al indicatorilor individuali ai conținutului de acizi sialici, proteină C reactivă, lipoproteine, hialuronidază, haptoglobin lactat dehidrogenază pe fundalul administrării subcutanate a tuberculinei este mic, dar în combinație cresc capacitățile de diagnosticare de determinare a activității procesul de tuberculoză și diferențierea acestuia de bolile nespecifice.

Conform datelor publicate, printre testele provocatoare de tuberculină care permit detectarea activității latente a tuberculozei, reacții celulare și umorale precum RTBL, RTML, indicatori de deteriorare a neutrofilelor și formarea rozetei sunt foarte informative.

Studiul sensibilității la tuberculină la copiii și adolescenții cu forme active de tuberculoză, precum și la copiii și adolescenții infectați cu MBT, conform datelor de diagnosticare a tuberculinei în masă și individuală în combinație cu datele clinice și radiologice, a făcut posibilă propunerea un algoritm de monitorizare a copiilor și adolescenților, în funcție de natura sensibilității la tuberculină, a prezenței factorilor de risc pentru tuberculoză (Schema 2).

Schema 2. Algoritmul etapelor de observare a copiilor și adolescenților cu sensibilitate diferită la tuberculină

Notă:

*** Indicatii pentru consultarea unui medic ftiziatru.

Pe lângă tuberculinele folosite in vivo, Există și medicamente folosite in vitro, pentru fabricarea cărora se folosesc tuberculine sau diverse antigene ale micobacteriilor.

Pentru a detecta anticorpi la MBT, a diagnosticum erythrocyte tuberculosis antigenic uscat- Eritrocite de oaie sensibilizate cu antigenul fosfatid MBT. Medicamentul este o masă poroasă sau o pulbere de culoare maro-roșcat. Diagnosticum este destinat efectuării unui test de hemaglutinare indirectă (RIHA) pentru a detecta anticorpi specifici la antigenele MBT. Acest test imunologic este utilizat pentru a determina activitatea procesului de tuberculoză și pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului. Pentru a determina anticorpii la MBT în serul sanguin al pacienților, este destinat și un sistem de testare imunoenzimatică - un set de ingrediente pentru imunotestul enzimatic (ELISA) pe un purtător în fază solidă pe care se fixează tuberculina sau antigenele de la micobacterii. ELISA este utilizat pentru confirmarea de laborator a diagnosticului de tuberculoză de diferite localizări, evaluarea eficacității tratamentului și decizia privind numirea imunocorecției specifice. Sensibilitatea imunotestului enzimatic pentru tuberculoză este scăzută, este de 50-70%, specificitatea este mai mică de 90%, ceea ce limitează utilizarea acestuia și nu permite utilizarea unui sistem de testare pentru screening-ul infecției tuberculoase.

Aceasta este cea mai importantă metodă de studiere a infecției cu Mycobacterium tuberculosis, precum și a reactivității persoanelor infectate sau vaccinate, pe baza utilizării testelor la tuberculină. Rolul și importanța acestei metode nu s-a diminuat de când R. Koch a primit tuberculină în 1890.

Tuberculină. Tuberculina veche a lui Koch (ATK - Alt-tuberculinum Koch) este un extract de apă-glicerină din culturi tuberculoase obținute dintr-o filtrare de 6 ... din corpurile bacteriene și condensat la o temperatură de 90 ° C până la 1/10 din volumul inițial.

ATK, alaturi de substante active specifice, deseuri, toxine de micobacterium, contine si o multime de substante de balast (peptone, glicerina, saruri etc.) ale mediului nutritiv pe care a fost cultivat Mycobacterium tuberculosis.

Prezența produselor proteice din mediu în preparat este asociată cu posibilitatea apariției unor reacții nespecifice (în special, hiperemie severă) în timpul testelor cutanate la tuberculină, care poate fi o anumită piedică în diagnostic, în special la persoanele cu un nespecific. starea de spirit alergică a corpului.

Datorită acestor deficiențe, medicamentul a găsit o utilizare limitată în ultimii ani. ATK este disponibil (din 1987) în fiole de 1 ml, reprezentând un lichid maro închis. 1 ml de ATK conține 100.000 de unități de tuberculină (TU).

Sarcina de a crea preparate mai specifice eliberate de proteine ​​de balast și lipsite de proprietăți sensibilizante a fost rezolvată pentru prima dată de F. Seibert și S. Gleen (1934), care au obținut tuberculină purificată uscată - PPD (Purified protein derivate-purified protein derivat).

În URSS, PPD-L - tuberculină uscată purificată domestică - a fost fabricată în 1939 sub conducerea lui M. A. Linnikova la Institutul de Cercetare a Vaccinurilor și Serurilor din Leningrad, iar din 1954 a fost stabilită producția sa în masă.

Acest preparat este purificat prin ultrafiltrare sau ultracentrifugare, precipitat cu acid tricloracetic, spălat cu alcool și eter și uscat în vid din stare congelată, un filtrat dintr-o cultură ucisă la căldură de Mycobacterium tuberculosis de tipuri umane și bovine.

Tuberculina în compoziția sa biochimică este un compus complex, incluzând proteine ​​(tuberculoproteinele A, B, C), polizaharide (polizaharide I, II), fracțiuni lipidice și acid nucleic. Din punct de vedere biologic, proteinele sunt partea cea mai activă, lipidele acționând ca o substanță protectoare pentru proteine.

Din punct de vedere imunologic, tuberculina este o haptenă, nu este capabilă să sensibilizeze organismul, să provoace producerea de anticorpi specifici în el, dar provoacă un răspuns alergic într-un mod sensibilizat anterior (cu infecție spontană cu Mycobacterium tuberculosis sau imunizare cu BCG). vaccin) organism. Absența proprietăților sensibilizante la tuberculine este una dintre cerințele principale pentru preparate, o calitate valoroasă care le permite să fie utilizate pe scară largă în diagnosticare.

Într-o măsură mai mică, se poate vorbi despre tuberculină ca fiind o toxină. Această proprietate se manifestă numai atunci când se utilizează doze mari de tuberculină. Una dintre caracteristicile care reunesc tuberculina cu alergenii și o deosebesc de toxine este faptul că efectul acțiunii sale este determinat nu atât de doza de medicament, cât de gradul de sensibilizare a organismului.

PPD-L este produs în trei forme.

Tuberculină uscată purificată - în fiole de 50.000 TU. Ca solvent este utilizată o soluție izotonică de NaCl carbolizată 0,25%. Medicamentul este utilizat în scopuri de diagnosticare, în principal în diagnosticarea tuberculină individuală, utilizată pentru terapia cu tuberculină.

Tuberculină purificată - într-o diluție standard cu o activitate de 2 TU în 0,1 ml cu 0,005% tween-80. Tween-80 este un surfactant (detergent) care previne adsorbția tuberculinei pe sticlă și asigură stabilizarea activității biologice a medicamentului. Sterilitatea se realizează prin prezența a 0,01% chinosol în soluție. Soluția de tuberculină gata de utilizare în fiole de 3 ml sau flacoane de 5 ml este destinată testului Mantoux cu 2 TU ( Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse din 21 martie 2003 N 109 „Cu privire la îmbunătățirea măsurilor anti-tuberculoză în Federația Rusă”), este utilizat în diagnosticul individual și de masă cu tuberculină.

Soluții gata de utilizare de tuberculină purificată cu activitate de 5 și 100 TU în 0,1 ml cu adaos de 0,005% tween-80 și 0,01% chinosol. Preparatele sunt destinate diagnosticului clinic. Standardul național pentru tuberculina PPD-L domestică a fost aprobat în 1963 și 1 TU este conținut în 0,00006 mg preparat uscat.

Reacții la introducerea tuberculinei.

Ca răspuns la introducerea tuberculinei în organismul pacienților cu tuberculoză, se pot dezvolta reacții de înțepătură, generale și focale.

Reacție de înțepătură caracterizată prin apariția la locul injectării a papulei (infiltrat) de tuberculină și hiperemie. Cu reacții hiperergice, este posibilă formarea de vezicule, tauri, limfangite, necroză. Histologic, în acest loc, în primele etape, se observă extinderea capilarelor, transpirația lichidului tisular și acumularea de neutrofile. Ulterior apare infiltrarea mononucleara cu implicarea histiocitelor in inflamatie. Pe termen lung, se găsesc celule epitelioide și gigantice.

Reacție generală a unui organism infectat asupra efectului tuberculinei se manifestă printr-o deteriorare a stării generale, dureri de cap, artralgii, febră; poate fi însoțită de o modificare a hemogramei, proteinogramei etc.

Reacție focală caracterizată prin inflamație perifocală crescută în jurul focarului tuberculos. Cu procesele pulmonare, o reacție focală se poate manifesta ca o creștere a durerii în piept, tuse; o creștere a cantității de evacuare a sputei, hemoptizie; întărirea fenomenelor catarrale ascultate în plămâni; radiografic - o creștere a modificărilor inflamatorii în zona unei leziuni specifice.

Teste la tuberculina - Acestea sunt teste cutanate cu tuberculină pentru a detecta sensibilizarea organismului la Mycobacterium tuberculosis.

Ele se manifestă prin reacții alergice de tip întârziat rezultate din interacțiunea tuberculinei cu anticorpii fixați pe limfocite și celulele mononucleare. În același timp, o parte din celule - purtătoare de anticorpi - moare, eliberând enzime proteolitice care provoacă un efect dăunător asupra țesuturilor. Alte celule se acumulează în jurul focarelor unei leziuni specifice. O reacție inflamatorie are loc nu numai la locul aplicării tuberculinei, ci și în jurul focarelor tuberculoase. În timpul distrugerii celulelor sensibilizate, se eliberează substanțe active cu proprietăți pirogene.

Intensitatea reacției la tuberculină este determinată de gradul de sensibilizare specifică a organismului, de reactivitatea acestuia și de mulți alți factori care cresc sau, dimpotrivă, slăbesc alergiile specifice.

La copiii practic sănătoși infectați cu mycobacterium tuberculosis, alergia la tuberculină este de obicei mai puțin pronunțată decât la pacienții cu forme active ale procesului. Copiii cu TBC activă sunt în general mai sensibili la tuberculină decât adulții. În formele severe de tuberculoză (meningită, miliară, tuberculoză fibro-cavernoasă avansată), însoțită de o inhibare pronunțată a reactivității organismului, există adesea o sensibilitate scăzută la tuberculină. Unele forme de tuberculoză extrapulmonară (tuberculoza ochilor, a pielii) sunt adesea însoțite de o sensibilitate ridicată la tuberculină.

După intensitatea alergiei la tuberculină în tuberculoză, se obișnuiește să se distingă reacțiile hipoergice (slabe), norrergice (moderate), hiperergice (puternice).

În plus, se distinge o variantă de alergie la infratuberculină, care poate fi detectată numai atunci când un antigen complet (corpi microbieni vii sau uciși) este introdus în organism, de exemplu, la efectuarea unui test BCG.

Există, de asemenea, anergie (lipsa reacției la tuberculină), care este împărțită în primar, sau absolut, - teste la tuberculină negative la persoanele care nu sunt infectate cu mycobacterium tuberculosis și secundare - afecțiuni însoțite de pierderea sensibilității la tuberculină la pacienții cu tuberculoză sau în persoane care au avut anterior tuberculoza.infectie.

Se face distincție între anergia pasivă sau secundară negativă, care apare în formele severe de tuberculoză, și anergia activă sau pozitivă, care sunt variante ale unui tratament biologic pentru infecția tuberculoasă sau o stare de imunoenergie, care apare, de exemplu. , în cazurile de „microbism latent”.

Anergia secundara apare in limfogranulomatoza, sarcoidoza, multe infectii acute (rujeola, rubeola, mononucleoza, tusea convulsiva, scarlatina, febra tifoida etc.), deficitul de vitamine, cahexie, neoplasme.

Intensitatea testului de tuberculină poate scadea in conditii febrile, sarcina, in timpul menstruatiei; în tratamentul glucocorticoizilor, antihistaminice.

Dimpotrivă, în condiții de suprainfecție exogenă, cu hipertiroidism, boli alergice concomitente, focare cronice de infecție, pe fondul administrării anumitor preparate proteice și a aportului de tiroidină, reacțiile la tuberculină se intensifică.

La copii, în unele cazuri, dezvoltarea hipersensibilității la tuberculină este asociată tocmai cu influența asupra organismului a diverșilor factori paraspecifici care sporesc sensibilizarea organismului infectat.

În perioada de toamnă-iarnă, se observă de obicei o slăbire a sensibilității la tuberculină, iar în perioada primăvară-vară - o creștere. Această ultimă împrejurare este luată în considerare de instrucțiunea de diagnosticare a tuberculinei, care recomandă testele tuberculinice în scopul depistarii precoce a tuberculozei la copii și adolescenți în aceeași perioadă a anului, în principal toamna.

Astfel, diverși factori, atât endogeni, cât și exogeni, pot influența natura și intensitatea alergiei la tuberculină și trebuie luați în considerare în practica diagnosticului.

Testele tuberculonice, fiind una dintre manifestările hipersensibilității de tip întârziat și în acest sens fiind un test diagnostic indispensabil, nu permit în toate cazurile să se judece intensitatea imunității antituberculoase, severitatea și prevalența bolii, natura sensibilizarea specifică a organismului.

Este imposibil în toate cazurile să se tragă un paralelism între sensibilitatea pielii și starea alergică a organelor interne.

Cu toate acestea, identificarea unuia sau a altuia tip de reacții la tuberculină are o anumită valoare diagnostică și prognostică. Scăderea frecvenței reacțiilor hiperergice la tuberculină în timpul anchetelor în masă ale populației ne permite să judecăm, într-o anumită măsură, îmbunătățirea situației epidemiologice pentru tuberculoză.

În condițiile vaccinării intradermice în masă și revaccinării cu BCG, identificarea copiilor și adolescenților cu reacții hiperergice la tuberculină este de mare importanță, deoarece acestea din urmă sunt extrem de rar asociate cu alergii post-vaccinare și, de regulă, reflectă o adevărată alergie infecțioasă.

Mulți autori indică faptul că persoanele cu sensibilitate mare la tuberculină dezvoltă tuberculoză de câteva ori mai des decât persoanele cu reacții moderate și slabe la tuberculină; printre primii, modificările reziduale după suferința de tuberculoză sunt de asemenea detectate mai des, în anamneză există adesea un indiciu al contactului cu pacienții cu tuberculoză.

L. V. Lebedeva et al. (1979), care au studiat sensibilitatea la tuberculină la copii în funcție de natura reacției la tuberculina intradermică la adulții sănătoși din cadrul familiei, au constatat că rata de infecție și de îmbolnăvire la copiii cu tuberculoză în familiile în care adulții au avut teste de tuberculină pozitive. (mai ales hiperergic), de multe ori mai mult decât în ​​familiile în care adulții au avut reacții negative. Aceste fapte dovedesc focalizarea infecției cu tuberculoză. În același timp, focarele cronice de infecție și boli alergice joacă adesea un rol decisiv în dezvoltarea hiperergiei la copii.

Identificarea cauzelor care duc la creșterea sensibilității la tuberculină este importantă pentru a determina tacticile ulterioare ale medicului și pentru a alege metoda de terapie.

În condițiile moderne, există o scădere pronunțată a sensibilității la tuberculină atât la persoanele infectate practic sănătoase, cât și la pacienții cu tuberculoză. Mulți cercetători atribuie scăderea sensibilității la tuberculină rezistenței crescute a organismului, modificărilor favorabile ale situației epidemiologice, scăderii masivității și virulenței infecției și frecvenței suprainfectiei în condițiile terapiei cu antibiotice; patomorfoza tuberculoză, manifestată, în special, în rezultate favorabile ale infecției primare, neînsoțite de dezvoltarea unor leziuni cazeoase extinse ale plămânilor și ganglionilor limfatici, care au servit ca sursă de hipersensibilizare în trecut.

Metode de introducere și evaluare a probelor de tuberculină.

Se folosesc injecții cutanate, cutanate, intradermice și subcutanate. În diagnosticul de tuberculină în masă, testul Mantoux cu 2 TE de PPD-L este utilizat pentru depistarea în timp util a infecției și a tuberculozei, persoanelor cu risc crescut de boală (infectate pentru prima dată și cu reacții hiperergice la tuberculină), pentru selectarea contingentelor pentru revaccinarea BCG, pentru a studia nivelul de infectare a populatiei cu tuberculoza.

În scopul depistarii precoce a tuberculozei, testul Mantoux cu 2 TE se administrează copiilor și adolescenților anual, începând cu vârsta de 12 luni (sub vârsta de un an - conform indicațiilor), indiferent de rezultatul anterior. Cu formularea sistematică a acestui test, este posibil să se identifice tranziția unei reacții negative anterior la una pozitivă, o creștere a sensibilității la tuberculină și dezvoltarea hiperergiei.

Metoda de stabilire și evaluare a testului Mantoux.

Instrucțiunea prevede stadializarea probei cu o seringă individuală specială cu tuberculină, în care sunt colectate două doze de tuberculină - 0,2 ml, pe suprafața interioară a treimii medii a antebrațului. Pielea este pretratată cu alcool 70%. Se injectează strict intradermic 0,1 ml soluție de tuberculină.

indicator tehnica corecta introducerea medicamentului este formarea unei „cruste de lămâie” în piele - papule albe cu un diametru de 6-7 mm.

Proba se evaluează după 72 de ore prin măsurarea dimensiunii infiltratului în milimetri perpendicular pe axa antebrațului. Hiperemia este luată în considerare numai în cazurile în care nu există infiltrare.

Reacția este considerată negativă în absența infiltratului și hiperemiei, îndoielnică cu un infiltrat de 4-5 mm în dimensiune, sau numai cu hiperemie fără infiltrare, pozitivă în prezența unui infiltrat de 5 mm sau mai mult.

Reacțiile hiperergice sunt luate în considerare la copii și adolescenți în prezența unui infiltrat de 17 mm sau mai mult, la adulți - 21 mm sau mai mult și, de asemenea, indiferent de dimensiunea infiltratului, cu aspect de vezicule, bule, limfangite, regionale. limfadenită, reacție herpetică.

În ultimii ani, injectoarele fără ace (BI-1M, BI-3) au fost utilizate pe scară largă în diagnosticarea tuberculinei în masă, a căror utilizare a evidențiat o serie de avantaje în comparație cu metoda ac-seringă: o creștere semnificativă a productivității muncii, costuri -eficacitatea, acuratețea dozării tuberculinei cu administrarea sa strict intradermică, asigurând proceduri de sterilitate.

Trebuie avut în vedere faptul că, conform instrucțiunilor aprobate ale Ministerului Sănătății al RSFSR și recomandărilor metodologice de utilizare a injectorului fără ac BI-1M pentru stabilirea în masă a probelor de tuberculină (1982), reacția este considerată pozitivă. dacă există un infiltrat de 3 mm sau mai mult, hiperergic - cu o dimensiune a papulei de 15 mm sau mai mult, sau prezența modificărilor veziculo-necrotice, indiferent de dimensiunea infiltratului; îndoielnic - cu o papule de 2 mm sau hiperemie fără o papule; negativ - în prezența doar a unei reacții de înțepare - până la 1 mm. În medie, dimensiunea reacției la testul Mantoux cu 2 TU folosind un injector fără ac este cu 2 mm mai mică decât la testul efectuat prin metoda ac-seringă. Documentele trebuie să indice clar prin ce metodă i-a fost livrat testul tuberculină copilului. Pentru monitorizarea dinamică a sensibilității la tuberculină, trebuie utilizată aceeași metodă de diagnosticare a tuberculinei.

Date de literatură [Maslauskene T.P., 1978; Charykova G. P., Kaplan F. V., 1978; Preslova I. A., Slotskaya L. V., 1979] indică faptul că este cel mai rațional să se efectueze diagnosticarea tuberculină în masă în grupuri de copii (în special pentru metoda fără ac) prin metoda brigăzii. Acest lucru asigură o productivitate ridicată și calitate a activității în curs de desfășurare privind diagnosticarea tuberculinei și revaccinarea cu BCG.

Diagnosticul individual al tuberculinei utilizat pentru diagnosticul diferențial al alergiilor post-vaccinare și infecțioase, tuberculozei cu boli nespecifice, determinarea activității modificărilor specifice, studierea dinamicii testelor la tuberculină la copiii sub observație la dispensar.

Pentru diagnosticarea individuală, împreună cu testele intradermice cu tuberculină cu diferite diluții de diagnostic, pot fi utilizate teste cutanate, cutanate și subcutanate. Testul de scarificare gradată a pielii lui N. N. Grinchar și D. A. Karpilovsky, care este o modificare a testului Pirquet, a fost utilizat pe scară largă. Pentru acest test se folosesc concentrații de tuberculină de 100, 25, 5 și 1%.

Metodă de stabilire și evaluare a unui test de scarificare gradată a pielii

Soluția inițială 100% se prepară diluând succesiv 2 fiole de tuberculină uscată în 1 ml de solvent (soluție sterilă de NaCl izotonică carbolizată 0,25%). Soluțiile de tuberculină în concentrații de 25, 5 și 1% se prepară astfel: 1 ml dintr-o soluție de tuberculină 100% se toarnă într-o sticlă (de preferință sticlă închisă) cu o seringă sterilă și se adaugă 3 ml de solvent cu o altă seringă sterilă. După agitare temeinică se obțin 4 ml de soluție 25% (sticlă nr. 1). Cu o seringă sterilă, transferați 1 ml de soluție din flaconul nr. 1 într-un flacon steril nr. 2 și adăugați 4 ml de solvent, agitați-l și obțineți 5 ml de soluție de tuberculină 5%. În același mod, se amestecă 1 ml dintr-o soluție de tuberculină 5% cu 4 ml dintr-un solvent în flaconul nr. 3 pentru a obține 5 ml dintr-o soluție 1%.

Pe pielea uscată pretratată cu eter (puteți folosi soluție de cloramină 2% sau alcool 70%) a suprafeței interioare a antebrațului sub pliul cotului, la o distanță de 2-3 cm unul de celălalt, se aplică o picătură de tuberculină într-o concentraţie distală descrescătoare. Sub o picătură cu o soluție de tuberculină 1%, se aplică o picătură de soluție izotonică de NaCl carbolizată 0,25% ca martor.

Se folosesc pipete etichetate separate pentru fiecare soluție de tuberculină și solvent. Pielea antebrațului este trasă de dedesubt cu mâna stângă, apoi integritatea straturilor de suprafață ale pielii este încălcată cu o lancetă pentru variolă sub formă de zgârieturi de 5 mm lungime, mai întâi printr-o picătură de solvent, apoi prin picături de 1, 5, 25 și 100% soluții de tuberculină de-a lungul axei membrului superior.

Tuberculina se frecă cu partea plată a lancetei. Pentru pătrunderea tuberculinei în piele, zona scarificată este lăsată deschisă timp de 5 minute. La locul scarificării, ar trebui să apară o rolă albă, indicând absorbția tuberculinei. După aceea, resturile de tuberculină pot fi îndepărtate cu bumbac steril. Inainte de fiecare utilizare, lanceta se sterilizeaza prin calcinare in flacara unui arzator cu alcool sau prin fierbere prelungita.

Testul de scarificare gradat se poate face si cu ATK. În acest caz, soluția originală 100% este disponibilă sub formă gata preparată în fiole, iar diluțiile rămase sunt obținute conform metodei de mai sus.

Rezultatele testului de scarificare gradată a pielii se iau în considerare după 48 și 72 de ore.În condiții clinice se verifică după 24, 48 și 72 de ore; aceasta vă permite să evaluați intensitatea și natura eșantionului în dinamică. După 24 de ore, componenta nespecifică a inflamației dispare de obicei, iar o creștere a reacției după 48 de ore, care apare în cazuri izolate, poate avea totuși o mare valoare diagnostică în practica pediatrică. Acest lucru, de exemplu, nu se întâmplă niciodată în cazul alergiilor post-vaccinare.

La locul de aplicare a fiecărei concentrații de tuberculină, cea mai mare dimensiune a infiltratului este măsurată cu o riglă milimetrică transparentă transversal față de zgârietură. Hiperemia este luată în considerare numai în cazurile în care nu există papule. Reacția este considerată negativă dacă nu există infiltrat și hiperemie, dar trebuie să existe o crustă la locul scarificării. Cazurile în care nu există nicio urmă de scarificare la locul aplicării tuberculinei sunt considerate o eroare tehnică.

Evaluarea unui test de zgârietură gradat realizat conform lui N. A. Shmelev. Există următoarele variante de test de scarificare gradată:

• reacție nespecifică - roșeață ușoară la locul aplicării unei soluții de tuberculină 100% (mai frecventă la utilizarea ATK);
• reacție specifică medie (normergică) - sensibilitate moderată la concentrații mari de tuberculină, fără reacții la 1, uneori 5 și chiar 25% concentrație de tuberculină;
• reacție hiperergică - o creștere a dimensiunii infiltratului pe măsură ce crește concentrația de tuberculină, variind de la 1 la 100%, în timp ce pot apărea modificări veziculo-necrotice, limfangite etc.; astfel de teste sunt adesea găsite în formele active de tuberculoză primară;
• reacție de egalizare - aproximativ aceeași intensitate a reacției la diferite (de exemplu, 100 și 25%) concentrații de tuberculină, concentrațiile mari de tuberculină nu provoacă un răspuns adecvat;
• reacție paradoxală - o intensitate mai mică a reacției la o concentrație mare de tuberculină decât la una slabă; un sistem imunitar slăbit nu răspunde la o concentrație mare de antigen; o reacție mai ascuțită iese la lumină la o concentrație scăzută. Faza paradoxală se distinge mai des atunci când se compară dimensiunea infiltratului cu concentrația de tuberculină de 100 și 25%, rareori se dezvoltă reacții mari la soluția de tuberculină 5 și 1%;

  reacțiile paradoxale și de egalizare ale unui test de scarificare gradată pot apărea atât la niveluri ridicate, cât și la niveluri scăzute de alergie la tuberculină;

• reacție anergică - absența unui răspuns la toate diluțiile de tuberculină cu inhibiție parabiotică completă, care însoțește de obicei cursul sever al tuberculozei.

Identificarea unuia sau altui tip de test de scarificare gradată a pielii are o valoare diagnostică și prognostică diferențială. Rolul său în diagnosticul tuberculozei primare este deosebit de mare. Toți autorii care au studiat problemele diagnosticului diferențial al alergiilor post-vaccinare și infecțioase au remarcat că prima este caracterizată de reacții adecvate, norrergice.

În perioada incipientă a infecției primare cu tuberculoză, care apare cu tulburări funcționale, apar reacții pervertite, inversate. La copiii practic sănătoși care au supraviețuit cu succes unei infecții primare cu tuberculoză este adecvat și un test gradat, în timp ce la pacienții cu tuberculoză poate avea un caracter egalizator și paradoxal.

Tulburările funcționale care nu sunt clare în ceea ce privește etiologia pot fi mai susceptibile de a fi asociate cu tuberculoza cu reacții inversate la un test gradat de zgârietură.

Normalizarea sensibilității la tuberculină (tranziția de la hiperergic la norrergic, de la inversat la adecvat, de la anergic la norrergic pozitiv) la pacienții cu tuberculoză pe fondul tratamentului antibacterian indică normalizarea reactivității organismului și este unul dintre indicatorii eficacității terapie.

Testul Pirquet cu 100% ATK sau PPD-L, care a fost folosit în anii anteriori în practica pediatrică pentru depistarea precoce a tuberculozei, în condițiile moderne este de utilizare limitată. Studiul titrului intradermic și determinarea pragului de sensibilitate la tuberculină sunt mai larg utilizate.

Testul Mantoux .

Metoda de preparare a diluțiilor de tuberculină:

Când se lucrează cu ATK, diluția 1 se obține prin amestecarea (diluarea) a 1 ml din preparatul original cu 9 ml soluție izotonică de NaCl carbolizată 0,25%. Astfel, diluând de 10 ori cu 1 ml de tuberculină diluția 1, se obține diluția 2 (1:100). În acest caz, 0,1 ml diluție de tuberculină 2 conține 100 UI.

Pentru a obține concentrația adecvată de PPD-L, o fiolă de tuberculină uscată (50.000 UI) este diluată în 1 ml de solvent furnizat. Apoi, conținutul acestei fiole pentru a obține o diluție de 1 tuberculină, corespunzătoare unei doze de 1000 UI în 0,1 ml, se amestecă cu 4 ml de solvent și se obține o diluție de 1:5. Se prepară toate diluțiile ulterioare, precum și diluțiile ATK, într-un raport de 1:10, adică, pentru a obține a doua diluție, 1 ml de diluție de tuberculină 1 este amestecat cu 9 ml de solvent (Tabelul 1).

În condiții moderne, pentru a identifica pragul de sensibilitate la tuberculină, este suficient să folosiți diluții de 4, 5 sau 6 tuberculină (doze de 0,01 ... 0,1 ... 1 TU). Totodată, trei probe pot fi plasate simultan, de preferință pe antebrațe diferite, pe una - probe cu tuberculină din a 6-a și a 5-a diluție, pe cealaltă - cu a 4-a diluție. Dacă probele sunt plasate pe un antebraț, atunci distanța dintre ele ar trebui să fie de 6...7 cm Detectarea unei reacții pozitive la diluții mari de tuberculină (0,01...0,1 TU) indică un grad ridicat de sensibilizare a organism, care poate însoți tuberculoza activă.

În unele cazuri, puteți recurge la metoda de titrare accelerată - stabilirea unui test Mantoux cu 2 TU pe un antebraț, iar pe celălalt cu 0,01 TU.

Evaluarea rezultatelor titrarii intradermice se realizeaza, in esenta, dupa metoda probelor gradate si are o anumita valoare diagnostica diferentiala. Combinația, de exemplu, a testelor Mantoux pozitive cu 2 TU și cu 0,01 TU exclude natura post-vaccinare a alergiei și poate fi un semn indirect al activității unei infecții tuberculoase. Prezența semnelor clinice și radiologice caracteristice tuberculozei, tulburări funcționale care nu sunt specificate în termeni etiologici, o combinație a unui test Mantoux negativ cu 2 TU cu un test pozitiv pentru 0,01 TU poate mărturisi în favoarea naturii specifice a bolii și indica activitatea procesului.

În unele cazuri, dacă copiii prezintă semne clinice și radiologice care nu permit excluderea caracterului tuberculozei a bolii, în ciuda testului Mantoux negativ cu 2 TU, devine necesară aprofundarea studiului sensibilității la tuberculină prin stadializarea testelor intradermice cu 5. , 10 și 100 TU.

O reacție negativă la testul Mantoux cu 100 TU la marea majoritate a pacienților, cu o probabilitate de 97-98%, face posibilă respingerea diagnosticului de tuberculoză.

În unele cazuri, sunt posibile situații când tuberculoza, confirmată prin metode clinice și radiologice, histologic sau prin izolarea micobacteriilor, apare pe fondul unui test Mantoux negativ cu 100 TU. La unii pacienți, acest lucru nu a putut fi explicat prin severitatea afecțiunii; anergia a persistat chiar și după tratament.

Teste cutanate (gips, unguent) sunt folosite relativ rar, mai des pentru diagnosticul tuberculozei cutanate sau în cazurile în care, din anumite motive, este imposibil să se utilizeze mai frecvente teste intradermice și cutanate.

La marea majoritate a pacienților și infectați la stabilirea testelor cutanate și testului Mantoux cu 2 TU, la locul injectării tuberculinei este detectată doar o reacție de înțepare. Numai în cazuri izolate la testul Mantoux cu 2 TU se observă reacții generale și de temperatură (aceste persoane sunt supuse unui examen clinic și radiologic amănunțit) și chiar mai rar - focale.

În cele mai multe cazuri, pentru a accelera examinarea pacienților într-un spital, aceștia practică aplicarea simultană a unui prick test cutanat gradat și a unui test Mantoux cu 2 TU pe antebrațe diferite. La copiii cu leziuni oculare specifice suspectate, pentru a evita o reacție focală, este indicat să se înceapă diagnosticul de tuberculină cu teste cutanate sau teste intradermice cu 0,01 și 0,1 TU.

Testul Koch subcutanat la tuberculină este stabilit cu un scop de diagnostic diferențial, de a determina activitatea procesului tuberculozei, de a monitoriza eficacitatea tratamentului.

Nu există un consens în literatură cu privire la alegerea dozei de tuberculină pentru administrarea subcutanată. Doza cel mai frecvent utilizată este de 20 UI (1 ml de tuberculină purificată într-o diluție standard sau 0,2 ml dintr-o diluție de 3 ATK) fără a lua în considerare un studiu preliminar al pragului de sensibilitate la tuberculină.

La copii, un număr de autori injectează 20 TU sub piele dacă testul Mantoux cu 2 TU nu este de natură hiperergică, iar testul de scarificare gradată este negativ sau ușor pozitiv pentru concentrația de tuberculină 100%. Dacă rezultatul este negativ pentru testul Koch cu 20 UI, doza este crescută la 50 UI, apoi la 100 UI.

La un test Mantoux negativ cu 2 TU se folosește o doză de 50 ... 100 TU pentru administrare subcutanată. La copiii cu reacții hiperergice la testul Mantoux cu 2 TU, testul Koch începe cu introducerea a 10 TU.

Dozele peste prag ar trebui utilizate în cazurile în care testul Koch este administrat în scopuri de diagnostic diferențial. De exemplu, la un prag de sensibilitate pentru un test Mantoux cu o diluție de 4 (1 TU), în funcție de intensitatea acestuia, se injectează sub piele 0,2 ... 0,5 ml de diluție de tuberculină 3 (20 ... 50 TU).

Dozele prag de tuberculină pentru administrare subcutanată sunt utilizate pentru a determina activitatea formelor mici de tuberculoză. În această variantă se injectează subcutanat o doză de tuberculină, de 2...4 ori mai mare decât cea stabilită la determinarea titrului intradermic.

Dozele subprag sunt utilizate pentru a evalua dinamica modificărilor funcționale sub influența tratamentului. În astfel de cazuri, se injectează subcutanat 0,2 ... 0,4 ml de tuberculină, de 10 ori mai puțin decât pragul de diluție.

Ca răspuns la testul Koch, pot apărea reacții: înțepătură, generală și temperatură, focală. Pentru a ține cont de reacția focală în tuberculoza pulmonară, împreună cu semnele clinice și radiologice, este recomandabil să se examineze spălările bronșice și sputa pentru Mycobacterium tuberculosis. În același timp, la pacienții cu tuberculoză activă, procentul constatărilor Mycobacterium tuberculosis prin metode atât de bacterioscopie cât și de cultură crește.

Reacția de înțepare este considerată pozitivă atunci când infiltratul este de 15-20 ml sau mai mult; izolat de general, temperatură, reacții focale și alte teste de informații, dă puțin.

Pentru a ține cont de reacția la temperatură, este recomandabil să se efectueze termometria la intervale de 3 ore - de 6 ori pe zi - timp de 7 zile (2 zile înainte de probă și 5 zile pe fundalul probei). Creșterile târzii ale temperaturii sunt posibile - în a 4-a - a 5-a zi, deși la marea majoritate a pacienților se observă o creștere în a 2-a zi.

Reacția la temperatură este considerată a fi pozitivă dacă există o creștere de 0,5 °C în comparație cu maximul înainte de injectarea subcutanată de tuberculină. Reacția la temperatură poate fi însoțită de simptome de intoxicație generală, deși nu întotdeauna.

O manifestare a reacției generale a organismului la introducerea tuberculinei sunt modificările parametrilor hemogramei, proteinogramei și altor teste. La 30 de minute sau o oră după injectarea subcutanată de tuberculină, se observă o scădere a numărului absolut de eozinofile (testul F. A. Mikhailov), după 24 ... neutrofile cu 6% sau mai mult, o scădere a conținutului de limfocite cu 10% iar trombocitele – cu 20% sau mai mult (testul lui N. I. Bobrov).

La studierea proteinogramei la 24-48 de ore după injectarea subcutanată a tuberculinei, se poate observa o scădere a coeficientului albumină-globulină datorită scăderii conținutului de albumine și creșterii globulinelor alfa1, alfa2 și gama (testul protein-tuberculină prin A. E. Rabukhin și R. A. Ioffe) . Acest test este considerat pozitiv atunci când modificarea indicatorilor nu este mai mică de 10% față de nivelul inițial.

Informativitatea diagnostică mai mare a fost observată de A. E. Rabukhin și colab. (1980) la studierea conținutului de imunoglobuline serice după administrarea subcutanată a 20 TU. Testul imunoglobulinei-tuberculină - o creștere a conținutului de imunoglobuline din toate clasele după 72 de ore (mai ales IgA) - s-a dovedit a fi pozitiv la 97% dintre pacienții cu tuberculoză activă și negativ - cu un proces inactiv și alte boli respiratorii.

Conținutul de informații al indicatorilor individuali ai conținutului de acizi sialici, proteină C reactivă, lipoproteine, hialuronidază, haptoglobină, lactat dehidrogenază pe fundalul administrării parenterale a tuberculinei este mic, dar în combinație cresc capacitățile de diagnosticare de determinare a activității procesul tuberculozei și diferențierea acestuia de bolile nespecifice.

Conform literaturii de specialitate, printre testele provocatoare de tuberculină care permit dezvăluirea activității latente a tuberculozei, foarte informative sunt reacții celulare și umorale precum RTBL, RTML, un indicator al leziunii neutrofilelor, al formării rozetei [Averbakh M. M. și colab., 1977; Kogosova A. S. şi colab., 1981 etc.].