Chirurgie pediatrică nou-născutului. Departamentul de Chirurgie pentru nou-născuți și bebeluși prematuri

Chirurgia pediatrică este un domeniu specializat de chirurgie pentru tratamentul afecțiunilor la copii și adolescenți. Scopul chirurgiei pediatrice variază în funcție de procedură. În general, scopul chirurgiei pediatrice este de a corecta o afecțiune congenitală, boală, leziuni traumatice sau alte tulburări la pacienții pediatrici.

Chirurgie pediatrică: descriere

Chirurgia pediatrică este o ramură a chirurgiei care utilizează tehnici operatorii în pediatrie. Există mai multe domenii diferite ale chirurgiei pediatrice, acestea sunt:

• Chirurgie generala pediatrica,
• otolaringologie pediatrică (ureche, nas și gât),
• oftalmologie pediatrică (ochi),
• urologie pediatrică (sistem genito-urinar),
• chirurgie ortopedică pediatrică,
• chirurgie neurologică pediatrică (creier și măduva spinării),
• chirurgie plastică (restaurativă și estetică) pediatrică.

Pacienții copii au diferențe deosebite, atât fizice, cât și psihologice, față de adulți. Copiii nou-născuți reprezintă o mare provocare în ceea ce privește tratamentul chirurgical, deoarece structurile și sistemele lor de organe nu pot face față stresului fizic al intervenției chirurgicale.

Zonele cu probleme majore la nou-născuți includ:

• sistemul cardiovascular (inima),
• sisteme de termoreglare,
• functia pulmonara,
• functia rinichilor,
• imunitate subdezvoltată,
• funcția hepatică,
• cerințe speciale pentru băutură și nutriție.

Un chirurg pediatru trebuie să țină cont de cerințele speciale unice pentru fiecare pacient mic în timp ce efectuează întreaga gamă de proceduri chirurgicale. Următoarea este o prezentare generală a celor mai frecvente afecțiuni pediatrice care necesită o intervenție chirurgicală și sunt de obicei efectuate de un chirurg pediatru.

Chirurgie prenatală

O zonă separată a chirurgiei pediatrice este chirurgia prenatală sau fetală. Acești termeni înseamnă o ramură a medicinei care se ocupă cu intervențiile chirurgicale asupra copiilor nenăscuți în uter. Astfel de operații sunt efectuate în cazurile în care intervenția intrauterină crește semnificativ șansele unui rezultat pozitiv și îmbunătățește prognosticul pentru sănătatea copilului în viitor.

Indicațiile pentru operațiile intrauterine sunt anomaliile de dezvoltare, care, după nașterea unui copil, sunt foarte probabil să ducă la moarte în stadiile incipiente:

• defecte cardiace,
• hidrocefalie,
• sindromul transfuziei feto-fetale și altele.

Intervențiile fetale se efectuează între săptămânile 18 și 34 de sarcină. Ele sunt efectuate în două moduri diferite:

1. deschis (în același timp, peretele abdominal anterior și uterul sunt disecate)
2. și fetoscopic (accesul la făt se realizează folosind tehnologia endoscopică).

Patologia chirurgicală la copii în etapa prenatală la Moscova este tratată în Perinatal centru medical, NCAGiP numit după V. I. Kulakov, spitalul clinic „Lapino”.

Obstrucția tractului digestiv

Blocarea tractului digestiv se caracterizează prin patru grupe de simptome:

• balonare, vărsături bilioase, polihidramnios (exces de lichid amniotic, mai mult de 2000 ml) înainte de naștere,
• incapacitatea de a trece meconiul în primele 24 de ore de viață
• atrezie esofagiană,
• fistula traheoesofagiană - deformare congenitală a esofagului cu insuficiență respiratorie severă și salivație crescută, altele Semne clinice includ cianoza, dispneea și tusea.

Atrezie pilorică

Atrezia pilorică este o afecțiune care apare atunci când valva pilorică, situată între stomac și duoden, nu se deschide. Alimentele nu pot trece din stomac, ceea ce duce la vărsături suc gastric când încearcă să se hrănească.

Invaginatie

Invaginația reprezintă 50% din toate cazurile de obstrucție intestinală la copiii de la trei luni la un an. Optzeci la sută din cazuri sunt observate încă de la a doua zi de naștere a copilului. Cauza invaginației nu este cunoscută și este mai frecventă la băieți. Simptomele includ durere abdominală bruscă caracterizată prin țipete episodice și lovituri. 60% dintre copiii bolnavi au vărsături și sânge în scaun. De obicei, mișcările intestinale arată ca un jeleu format din mucus și sânge amestecate împreună. Scaunele gelatinoase sunt cel mai frecvent simptom clinic la copiii cu invaginatie.

ileus meconiu

Ileusul meconial este asociat cu fibroza chistica ( boala genetica), obstrucție intestinală (atezie colonică), sindrom meconiu și boala Hirschsprung ( boala congenitala legate de tractul gastrointestinal).

Enterocolită necrozantă

Enterocolita necrozantă apare la unu până la două procente dintre pacienții neonatali tineri terapie intensivă. Este o boală care pune viața în pericol, caracterizată prin balonare, vărsături bilioase, letargie, febră și sângerare rectală. În plus, copiii bolnavi pot prezenta semne de hipotermie (temperatura sub 35,8°C), bradicardie (puls lent), oligurie, icter și dificultăți de respirație (apnee). Supraviețuirea în enterocolita necrozantă, ținând cont de intervenția chirurgicală, este de 60-70% dintre pacienți.

Defecte ale peretelui abdominal

Aceste defecte apar la unul din cinci mii de copii născuți. Peste 50% dintre astfel de pacienți au defecte genetice grave: a sistemului cardio-vascular, sistemul musculo-scheletic, urogenital, precum și central sistemele nervoase. Supraviețuirea globală a copiilor cu omfalocel variază și depinde de mărimea defectului și de alte anomalii genetice asociate, precum și de vârsta nou-născutului. Mulți copii cu omfalocel se nasc prematur, iar aproximativ 33% dintre ei nu supraviețuiesc.

Anomalii anorectale

Există multe tipuri variate anomalii ano-rectale, caracteristice atât băieților, cât și fetelor, precum și anomalii specifice genului. Chirurgia pentru aceste cazuri este complexă și trebuie efectuată de un chirurg pediatru cu experiență. Complicațiile acestor proceduri pot duce la probleme permanente.

Gastroschiza

Gastroschiza este o anomalie congenitală în dezvoltarea peretelui abdominal anterior, în care ansele intestinale și alte organe cad printr-o gaură din el. Cauza bolii este necunoscută. Lichidul amniotic irită intestinele bebelușului și provoacă infecție. Problema poate fi detectată cu ultrasunete în timpul sarcinii. Unii chirurgi pediatri și obstetricieni recomandă cezariana totuși, pacienții nou-născuți necesită de obicei intervenții chirurgicale, hrănire cu tub timp de trei până la patru săptămâni și spitalizare timp de câteva săptămâni. În prezent, rata de supraviețuire a copiilor cu gastroschisis este de peste 90%.

hernie diafragmatică congenitală

O hernie diafragmatică congenitală poate fi diagnosticată încă din luna a patra de sarcină prin ecografie. Dintre sugarii cu hernie diafragmatică congenitală, 44-66% au alte anomalii congenitale ca urmare a malformațiilor. Din punct de vedere anatomic, pacienții cu hernie diafragmatică congenitală au un defect între torace și abdomen. Prin aceasta, conținutul cavității abdominale intră în cavitatea pulmonară. Incidența este de aproximativ unul din două mii de nou-născuți, la băieți este mai frecventă decât la fete.

stenoză pilorică

Stenoza pilorică este o obstrucție a intestinului din cauza dimensiunii mai mari decât cele normale a fibrelor musculare pilorului (deschiderea inferioară a stomacului). Stenoza pilorică este o afecțiune ereditară frecventă care afectează bărbații mai mult decât femeile și apare la una din 700 de nașteri. Simptomele tipice ale stenozei pilorice includ vărsături progresive după o încercare de hrănire. Vărsăturile gastrice debutează de obicei în a doua și a treia săptămână de viață, cu o creștere a puterii și a frecvenței lor. În acest caz, de regulă, copilul nu poate lua în greutate, iar numărul de mișcări intestinale și viteza de urinare scade.

Un examen fizic este de obicei de mare ajutor în stabilirea unui diagnostic. O examinare amănunțită a cavității abdominale și palparea vă permite de obicei să determinați boala în 85% din cazuri.

Boala de reflux gastroesofagian

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o afecțiune frecventă în copilărie și, de obicei, începe la prima zi de naștere a copilului. Cel mai mare grup de pacienți cu BRGE simptomatică sunt cei care au tulburări neurologice. Simptomele includ adesea vărsături, infecții pulmonare și golirea gastrică întârziată. Șansa unui rezultat favorabil când toate procedurile necesare este mai mare de 90%.

diverticul Meckel

Diverticulul Meckel apare la aproximativ 2% dintre copii. Simptomele de obstrucție sunt mai frecvente la copii vârstă fragedă iar sângerarea este mai frecventă la pacienții după vârsta de patru ani.

Polipi intestinali

Polipii intestinali sunt de obicei prezenți la copiii cu vârste cuprinse între patru și paisprezece ani și sunt de obicei inflamatori. Cel mai frecvent simptom al polipilor intestinali este sângerarea rectală. Diagnosticul se poate face prin sigmoidoscopie, această analiză permite vizualizarea a 85% din polipi.

Apendicita acuta

Apendicita acută este o afecțiune chirurgicală relativ frecventă și este diagnosticată la 28% dintre pacienții pediatrici. Simptomul clinic clasic al apendicitei acute este durerea în abdomenul mijlociu drept, însoțită de anorexie, greață și vărsături. Durerea este constantă și devine mai intensă și localizată. La pacientii cu apendicita acuta disponibile de obicei nivel ridicat celule albe.

Boala inflamatorie intestinală

În unele cazuri (aproximativ 25%), boli inflamatorii intestinele apar la indivizi mai tineri de 20 de ani. Boala inflamatorie intestinală poate fi de două tipuri - boala Crohn și colita ulceroasă.

Diagnosticul bolii inflamatorii intestinale se bazează de obicei pe prezentare simptome clinice, rezultate analize de laborator, endoscopie și rezultate radiologice. Aproximativ 50-60% dintre pacienți au diaree în scaun, crampe severe și dureri abdominale.

Icter nou-născut

Icterul nou-născutului este banal, și rezultatul unui sistem imatur incapabil de unele reacții biochimice de bază. Icterul care persistă mai mult de două săptămâni nu este normal și poate fi cauzat de mai mult de 30 de tulburări posibile.

Atrezie biliară

Atrezia biliară este o boală care provoacă inflamarea canalelor sistemului biliar, ducând la fibroza acestor canale. Frecvența atreziei biliare este de unul la cincisprezece mii de nou-născuți. Timpul este esențial aici, iar majoritatea pacienților trebuie operați înainte de două luni de viață. Aproximativ 25-30% dintre pacienții care primesc intervenții chirurgicale precoce au rezultate de succes pe termen lung. Unii pacienți pot necesita un transplant de ficat, iar 85-90% dintre acești pacienți supraviețuiesc.

colelitiaza

Obstrucția biliară la sugari și copiii mici este de obicei cauzată de pietrele pigmentare din tulburări de sânge. Îndepărtarea vezicii biliare (colecistectomie laparoscopică) este singura soluție.

Leziuni

Accidentele reprezintă principala cauză de deces la copiii cu vârsta între unu și cincisprezece ani. Mai mult de jumătate dintre aceste decese se datorează accidentelor rutiere, căderilor de pe biciclete, înecurilor, arsurilor, abuzului asupra copiilor, leziunilor la naștere. Trauma craniană este cea mai frecventă afecțiune asociată cu moartea traumatică. Tratamentul traumei la copii diferă semnificativ de tratamentul traumei la pacienții adulți. Copiii cer atentie specialaîn ceea ce privește reglarea temperaturii, volumului sanguin, ratei metabolice și alte cerințe.

Hernie inghinală

Hernie inghinală este cea mai frecventă tulburare care necesită intervenție chirurgicală în grupa de vârstă pediatrică. Hernia inghinală dreaptă este mai frecventă la bărbați (60% din cazuri). Incidența este mai mare la nou-născuții la termen (3,5-5%). O hernie inghinală poate duce la hernia scrotului.

Refuzarea răspunderii: Informațiile furnizate în acest articol de chirurgie pediatrică au scopul de a informa doar cititorul. Nu poate fi un substitut pentru sfatul unui profesionist din domeniul sănătății.

Progrese semnificative în chirurgia neonatală au devenit posibile de la apariția secțiilor, secțiilor și apoi centrelor specializate pentru furnizarea de îngrijire chirurgicală nou-născuți, care angajează chirurgi pediatri, pediatri, anestezologi și personal medical special instruiți.

Rezultatul tratamentului depinde în mare măsură de diagnostic în timp util, identificarea si evaluarea corecta a primelor simptome ale bolii in maternitate. Datorită diagnosticului tardiv (în termen de 1-2 zile de la apariția primelor simptome ale bolii), nou-născutul dezvoltă complicații severe: pneumonie de aspirație cu atelectazie, necroză intestinală și peritonită, modificări ireversibile ale homeostaziei etc.

Chirurgia neonatală este în proporție de 80% o intervenție chirurgicală de urgență. Cauzele stărilor de urgență pot fi malformații ale diferitelor organe și sisteme și infecția chirurgicală purulentă acută. Toate condițiile de urgență și bolile care le provoacă pot fi împărțite în trei grupuri mari, identificate pe baza principalelor sindrom clinic.

În secția de copii a maternității, pentru recunoașterea patologiei chirurgicale, este important să se evalueze corect schimbările în comportamentul și starea copilului în dinamică (anxietate, refuzul sânului, vărsături, regurgitare, scădere în greutate, insuficiență respiratorie) și utilizarea tuturor metodelor de cercetare posibile în aceste condiții.

Pe lângă o examinare amănunțită a copilului, trebuie aplicate identificarea simptomelor de intoxicație, deshidratare, hipoxie, auscultare și percuție, palpare abdominală, sondare gastrică, examinare rectală, laringoscopia directă și sondarea căilor nazale. Dificultatea în trecerea sondei prin esofag ar trebui să sugereze că copilul are atrezie esofagiană. Detectare în stomac un numar mare conținutul cu impurități patologice (bile, verdeturi) indică obstructie intestinala. Sondarea stomacului, pe lângă diagnosticare, are o valoare terapeutică - conținut patologic care provoacă intoxicație, gazele sunt îndepărtate din stomac, ceea ce mărește excursia diafragmei, îmbunătățește respirația. Sondarea vă permite să măsurați cantitatea de pierderi patologice și să le completați în mod adecvat.

Evaluarea simptomelor patologice la nou-născuți trebuie abordată cu deosebită atenție. Deci, caracterizând un astfel de simptom ca vărsăturile, este necesar să se țină cont de următoarele nuanțe ale acestuia: momentul apariției (ore, zile din viața unui copil), relația cu hrănirea, natura manifestării (regurgitație, regurgitare, vărsături „fântână”), natura vărsăturilor (lapte neschimbat, lapte coagulat, cu un amestec de varsături, „adăposturi verzi”, „adăposturi cu fecții“, „adăposturi” dinamica simptomului (crește sau scade în timp). În unele cazuri, pe baza evaluării caracteristicilor calitative ale acestui simptom, este posibil să se determine nivelul și natura obstrucției intestinale și gradul de urgență al tratamentului chirurgical.

Modificările la nivelul scaunului trebuie, de asemenea, evaluate cu atenție: aspectul unui scaun de meconiu destul de abundent în prima zi după naștere este norma. Prelungirea timpului de apariție, modificarea cantității, culorii, consistenței și compoziției calitative scaun este o patologie.

Infecția chirurgicală purulentă la nou-născuți are, de asemenea, propriile caracteristici distinctive. Particularități reacții imunologice(epuizarea rapidă a imunității umorale, incompletitudinea fagocitozei), anatomică caracteristici fiziologice structurile pielii, fibrelor, oaselor și altor organe și sisteme contribuie la generalizarea rapidă a procesului. Prin urmare, la prima vedere, boli purulente ușoare, cum ar fi mastita, limfadenita, abcesele, ar trebui tratate într-un spital. Acest lucru este deosebit de important pentru copiii născuți prematur, din sarcini nefavorabile și naștere.

Când se stabilește diagnosticul unei boli chirurgicale, pregătirea preoperatorie începe deja în maternitate, care include sondarea gastrică, transportul adecvat al pacientului, alegerea volumului și a naturii. metode suplimentare studii care au vizat clarificarea diagnosticului chirurgical și a gradului de perturbare a homeostaziei. Componenta principală a acestui preparat este terapia simptomatică pentru corectarea acestor tulburări și prevenirea infecției.

Este necesar transportul nou-născuților în transport specializat dotat cu incubator portabil. În timpul transportului, se iau măsuri terapeutice: mucusul este aspirat din gură și nas și se administrează oxigen. Este necesar să se respecte regimul de temperatură (temperatura din balon este de 28-30°C).

Atunci când se organizează secții și secții specializate, trebuie să se respecte un regim epidemiologic strict, inclusiv separarea pacienților curați și purulenți, alocarea unei săli de operații speciale, spălarea temeinică a mâinilor, schimbarea halatelor, tratarea sediului, echipamentul în contact cu pacienții etc.

O examinare cu raze X a unui nou-născut începe întotdeauna cu o radiografie simplă. Se atrage atenția asupra gradului și uniformității de umplere cu gaz a stomacului și intestinelor, simetria aranjamentului organelor. cufăr, contururile diafragmei, prezența formațiunilor patologice în cavitățile toracice și abdominale.

Numai în cazurile în care un studiu de sondaj nu ajută la diagnostic, se recurge la contrastarea tractului gastrointestinal. Ca agent de contrast, se utilizează mai des o suspensie de sulfat de bariu sau iodolipol. Înainte de studiu, conținutul gastric este aspirat, apoi se administrează sulfat de bariu (1 linguriță de suspensie apoasă de consistență cremoasă în 30-50 ml). lapte matern). Copiilor în stare gravă li se injectează un agent de contrast printr-un tub. Se efectuează radiografii și fluoroscopia, în funcție de patologia suspectată, după 20 de minute, 2 ore și mai departe, până la 24 de ore.La nevoie, studiul începe cu studiul esofagului. O excepție pentru utilizarea unui agent de contrast este atrezia esofagiană (datorită posibilității de a pătrunde în arborele traheobronșic).

În timpul intervenției chirurgicale, ar trebui să fiți deosebit de atenți cu țesuturile, folosiți instrumente speciale, ace atraumatice.

Cheia succesului operației este desfășurată cu atenție pregătirea preoperatorie și terapia intensivă în perioada postoperatorie.

Isakov Yu. F. Chirurgie pentru copii, 1983.

În dezvoltarea sa, chirurgia minim invazivă la copii a trecut de la adaptare la practica pediatrica operații care sunt comune la adulți, cum ar fi, înainte de utilizarea laparoscopiei și pentru efectuarea, care se găsesc numai în chirurgia pediatrică, de exemplu, reconstrucția atreziei esofagiene și a fistulei traheoesofagiene. Acest articol se concentrează pe opțiunile de chirurgie pediatrică efectuate în mod obișnuit la adulți, precum și pe unele dintre intervențiile chirurgicale neonatale efectuate de chirurgii generaliști pediatri.

Copiii au caracteristici anatomice și fiziologice specifice, ceea ce este important de reținut atunci când se efectuează operații laparoscopice. La nou-născuți și copii mici perete abdominal elastic iar partea superioară a vezicii urinare este localizată intraperitoneal, ceea ce face ca introducerea de trocare să fie potențial periculoasă. Majoritatea nou-născuților și mulți copii au hernie ombilicala, care poate deveni loc convenabil pentru acces la cavitate abdominală, iar după operație se poate efectua o reparație de hernie. Ficatul nou-născutului este de obicei proporțional mare și chiar și traumatismele minore pot duce la sângerări abundente care sunt greu de oprit. Toate porturile laparoscopice la nou-născuți trebuie plasate mult sub nivelul arcului costal și trebuie avută o atenție deosebită la retragerea ficatului.

Sunt disponibile pentru utilizare porturi endoscopice scurte cu un diametru de 3,4 și 5 mm, atât de unică folosință, cât și reutilizabile. La copii, este adesea necesar să se instaleze porturi departe unul de celălalt și în puncte care nu coincid cu punctele de instalare a trocarelor în timpul operațiilor la adulți, pentru a evita un „duel” de instrumente într-un mic câmp chirurgical al unui copil. Mulți copii operează prin incizii abdominale mai degrabă decât prin porturi, cu excepția porturilor pentru o cameră sau a instrumentelor mari. O gamă largă de operații asupra tractului gastrointestinal, tractului biliar, glandelor suprarenale, splinei și organelor sistemului genito-urinar pot fi efectuate în siguranță fără utilizarea porturilor, ceea ce economisește în mod semnificativ bani. Camerele laparoscopice și sursele de alimentare pentru electrochirurgie au un diametru de 3 până la 5 mm, dar coagulatoarele cu ultrasunete au de obicei un diametru de cel puțin 5 mm, iar un capsator endoscopic necesită un port de 10 mm. Dimensiunea acestor instrumente limitează uneori invazivitatea minimă care ar putea fi atinsă la nou-născuți.

La copii, efectele mecanice și fiziologice ale pneumoperitoneului, insuflarea cavității pleurale și ventilația unui plămân sunt de obicei îmbunătățite. În starea de pneumoperitoneu, copiii absorb proporțional mai mult dioxid de carbon decât adulții, iar absorbția și excreția de dioxid de carbon depind de vârstă. Când este insuflat pentru operația laparoscopică la nou-născuți, există o scădere a valorii sistemice tensiune arteriala, care de obicei poate fi corectată printr-o creștere a perfuziei de lichid, dar creșterea concentrației maxime de CO 2 la sfârșitul unei expirații liniștite de multe ori nu poate fi revenită la normal cu ventilația crescută, deci se menține până la sfârșitul operației. La nou-născuții cu imaturitate sau tulburări ale sistemului cardiovascular, riscul de a se dezvolta efecte secundareîn timpul unei perioade prelungite de insuflare și justifică o monitorizare atentă în perioada perioperatorie. Pneumoperitoneul determină anurie reversibilă la aproape toți nou-născuții și oligurie la mulți copii, iar aceste modificări urinare sunt independente de volumul perfuziei intraoperatorii. Astfel, la copii în timpul menținerii pneumoperitoneului, terapia cu fluide nu trebuie să se concentreze strict pe volumul de urină excretat. Din fericire, peretele abdominal elastic permite efectuarea multor intervenții chirurgicale abdominale cu o presiune de insuflare de 5-10 mmHg, iar multe operații toracice nu necesită deloc insuflare. În toate cazurile, presiunea de insuflare trebuie limitată, cu o presiune maximă de 12 mm Hg. la sugarii cu greutatea mai mică de 5 kg.

Multe moderne operațiuni deschise caracterizat prin cosmetice acceptabile și rezultate funcționale excelente. Avantajele operațiilor laparoscopice și toracoscopice la nou-născuți și copii trebuie evaluate după criterii moderne și să țină cont de dezavantajele operațiilor laparoscopice, care pot dura mai mult, pot fi mai costisitoare și pot duce la efecte fiziologice nedorite. Pe măsură ce tehnologiile devin mai sofisticate și chirurgii devin mai experimentați în efectuarea procedurilor laparoscopice, multe proceduri laparoscopice și toracoscopice sunt probabil să devină de rutină în chirurgia pediatrică.

CHIRURGIE PEDIATRICA- o secție de chirurgie care studiază malformațiile congenitale și postnatale la copii, bolile dobândite și leziunile, al căror tratament necesită intervenție chirurgicală sau alte metode de corectare în instituțiile chirurgicale.

Sarcinile lui D. x. - studiul patogenezei bolilor, dezvoltarea principiilor și metodelor pentru diagnosticarea și tratamentul chirurgical al acestora, bazate pe caracteristicile fiziologice și anatomice și topografice ale corpului în creștere al unui copil în perioade diferite viața lui, propedeutica pediatrică și principiile chirurgicale generale. D. h., precum și chirurgia adulților, cuprinde o serie de secții (chirurgie abdominală, toracică, cardiovasculară, traumatologie, ortopedie, urologie, neurochirurgie etc.); capitolul său independent este chirurgia neonatală. D. x. este strâns legată de genetică, embriologie, normal și patol, fiziologie, farmacologie, biochimie, pediatrie, chirurgie generală, anestezie, obstetrică, radiologie etc.

Metode de cercetare în D. x. (Raze X, instrumentale, biochimice, electrofiziol., patomorfol etc.) au trăsături distinctive datorită vârstei, stării pacientului și naturii patologiei. Spre deosebire de adulți, diagnosticul afecțiunilor chirurgicale la copii, în special în perioada neonatală, copilărie și în primii ani de viață, prezintă dificultăți serioase din cauza dizabilități participarea activă a pacientului la studiul anamnezei și examinării obiective, precum și dimensiunea mică a structurilor anatomice. predominanţă simptome comune boli peste locale sporește necesitatea utilizării unor metode obiective de cercetare care să cuprindă cei mai informativi indicatori și să fie însoțite de traume minime. Principiile tratamentului chirurgical al copiilor sunt în permanență îmbunătățite (efectuarea marii majorități a operațiilor și manipulărilor dureroase sub anestezie, compensarea adecvată a pierderilor de sânge, prevenirea deshidratării și hiperhidratării, manipularea blândă a țesuturilor în timpul intervențiilor chirurgicale etc.). De asemenea, este necesar să se ia în considerare o serie de factori - posibilitatea de deteriorare a structurilor în creștere și dezvoltare, abilități mari de reparare ale țesuturilor și epuizarea rapidă a mecanismelor compensatorii, rezistența redusă la infecție, creșterea și diferențierea organelor și sistemelor.

În secolul 19 îngrijirea chirurgicală pentru copii a fost asigurată în spitale pentru adulți sau în secțiile terapeutice pentru copii. Primele manuale rusești despre chirurgie (I.F. Bush, 1807), chirurgie operatorie (X.X. Salomon, 1840), pediatrie (S.F. Khotovitsky, 1847) conțin capitole care descriu o serie de boli chirurgicale la copii și metodele de tratament ale acestora. În ciuda participării active a chirurgilor generali în acordarea de îngrijiri chirurgicale copiilor, medicii pediatri de conducere - N. A. Tolsky, N. F. Filatov, K. A. Raukhfus - au vorbit despre necesitatea deschiderii secțiilor chirurgicale la liliecii pentru copii.

La Paris, prima secție de chirurgie pentru copii a fost organizată la mijlocul secolului al XIX-lea. într-un spital de pediatrie. În Anglia în anii 60. secolul al 19-lea „Prelegeri despre chirurgia pediatrică” Johnson (A. W. Johnson), aprobat de London Medical. despre-vom, monografie " Interventie chirurgicala boli ale sugarilor și copiilor”, scrisă de Holmes (T. Holmes), care au fost printre primele mijloace didactice conform D. x. in Europa. În 1909 a fost publicat primul din SUA „The Textbook on children's surgical diseases” scris de S. W. Kelley.

În țara noastră, prima secție de chirurgie pediatrică a fost deschisă la Sankt Petersburg în 1869 într-un spital de copii, la inițiativa celebrului medic pediatru K. A. Raukhfus. La Moscova, în 1876, s-a deschis biroul de chirurgie pentru copii din Vladimirsky-tse (acum B-tsa lui I. V. Rusakov); în 1897 - în spitalul Sofiyskaya (acum B-ts numit după N. F. Filatov) și în 1903 - în spitalul Morozovskaya (acum Clinica pentru copii, spitalul nr. 1). În total, înainte de Marea Revoluție Socialistă din octombrie din Rusia, existau 15 secții de chirurgie pediatrică în 10 orașe. În 1910-1919. primul manual intern de chirurgie pediatrică de D. E. Gorokhov „Chirurgie pediatrică, capitole selectate” este publicat în 4 volume.

După Marea Revoluție Socialistă din Octombrie începe o nouă etapă în dezvoltarea lui D. x. Se deschid sectii specializate traumatologie, ortopedie, arsuri pentru copii. În 1922, la Petrograd, în clinica sovietică, în cele pentru perfecționarea medicilor, se organizează departamentul de D. x, o reducere până în 1927 a fost responsabil de F. K. Weber, iar mai târziu - N. V. Schwartz. În domeniul științific și practic în domeniul protecției maternității și copilăriei se deschide clinica de ortopedie și chirurgie pentru copii, o tăietură din 1925 până în 1934 a fost condusă de R. R. Vreden care a adus o mare contribuție la dezvoltarea și studierea multor probleme de chirurgie a aparatului musculo-scheletic la copii.

La Moscova în anii 20. centrul lui D. x. era sectia de chirurgie copilărieîn prima pană pentru copii, b-tse, o tăietură a fost condusă de T. P. Krasnobaev. Cei mai apropiați asistenți ai săi au fost S. D. Ternovsky și A. N. Ryabinkin. În această secție s-au dezvoltat probleme de organizare a unui serviciu de chirurgie pediatrică, tratarea stenozei pilorice, apendicitei, osteomielitei hematogene și empiemului pleural. Un loc mare în lucrările lui T. P. Krasnobaev este ocupat de problema tratării tuberculozei osteoarticulare la copii. Pentru monografia despre tuberculoza osteoarticulară (1950), T. P. Krasnobaev a fost distins cu Premiul de Stat.

În 1931 în a 2-a MMI catedra D. x. Din 1943 până în 1960, acest departament a fost condus de S. D. Ternovsky, care a creat școala de chirurgi pediatri domestici. S. D. Ternovsky și studenții săi au dezvoltat cele mai urgente probleme ale chirurgiei copilăriei: probleme de chirurgie de urgență și purulentă, ortopedie, chirurgie toracică, chirurgie esofagiană și anestezie. Pentru prima dată în țară, în această clinică se organizează un centru de chirurgie neonatală. Elevii S. D. Ternovsky - M. V. Volkov, S. Ya. Doletsky, L. A. Vorokhobov, V. M. Derzhavin, E. A. Stepanov, A. G. Pugachev, N. I. Kondrashin și alții au continuat să dezvolte problemele acestei școli. Din 1966, departamentul a fost condus de Yu. F. Isakov.

La Leningrad, departamentul D. x. pediatric in-that, to-ruyu a fost organizat de R. R. Vreden, din 1959 este condus de G. A. Bairov. Personalul acestei secții se ocupă de problemele de chirurgie a esofagului, malformații la nou-născuți, urologie, obstrucție intestinală, anestezie la copii.

Un rol important în pregătirea experților în D. x. apartine catedrelor D. x. in-t de ameliorare a medicilor. La Moscova, un astfel de departament a fost organizat la TsIU în 1956 (V. A. Kruzhkov). Din 1959, acest departament a fost condus de S. Ya. Doletsky. Secția lucrează cu succes pe problemele de chirurgie neonatală, chirurgie toracică, urologie, traumatologie, hepatologie.

Starea actuală a lui D. x. caracterizat prin specializarea și dezvoltarea continuă a diferitelor secții (chirurgie nou-născutului, chirurgie pulmonară, chirurgie cardiacă și vaselor mari, urologie, proctologie etc.). Cercetările patofiziol au primit o mare dezvoltare. probleme - protecția copilului de traumatisme chirurgicale, corectarea homeostaziei în perioada pre și postoperatorie, dezvoltarea unui set de probleme ale planului patogenetic, diagnostic și terapeutic asociat infecției chirurgicale. Rezolvarea acestor probleme necesită cercetări complexe", cu participarea biochimiștilor, fiziologilor, anestezologilor, imunologilor etc.

În anii postbelici, D. x. a primit o dezvoltare ulterioară în legătură cu condiții calitativ noi care și-au extins nemăsurat capacitățile (anestezie intratraheală modernă cu ventilație pulmonară artificială, introducerea pe scară largă în pană, practicarea antibioticelor, care a contribuit la progresul chirurgiei toracice pediatrice). În chirurgia plămânilor, s-a acumulat o mare experiență în rezecțiile anatomice și s-a dezvoltat un principiu economic economist.

Indicațiile, tehnica intervențiilor chirurgicale pentru malformații (chisturi congenitale, emfizem congenital localizat, sechestrare etc.), acute. procese purulente(distrucție stafilococică, bronșiectazie). O mare contribuție la dezvoltarea acestei probleme au avut-o P. A. Kupriyanov, A. P. Kolesov, S. D. Ternovsky, V. I. Geraskin, S. Ya. Doletsky, S. L. Libov, A. G. Pugachev, E. A. Stepanov, M. N. Stepanova și alții.Sigilarea sistemului bronho-bronșic afectat și a sistemului bronho-bronhial afectat. motorax. Realizările indubitabile ale perioadei postbelice includ intervenția chirurgicală pentru malformații cardiace congenitale la copii; începutul ei în țara noastră a fost pus de A. N. Bakulev, E. N. Meshalkin, V. I. Burakovsky. Corectarea chirurgicală a defectelor cardiace congenitale și a vaselor mari la copiii de vârstă fragedă este efectuată cu succes. pruncie(V. I. Frantsev, Ya. V. Volkolakov și alții). S-au făcut progrese și în chirurgia esofagiană.

Au fost dezvoltate și aplicate cu succes metode de corectare chirurgicală a malformațiilor congenitale - atrezie esofagiană, acalazie, stenoză congenitală, malformații însoțite de reflux gastroesofagian (G. A. Bairov, Yu. F. Isakov, E. A. Stepanov etc.). Problemele creării unui esofag artificial sunt studiate pe scară largă, cu cea mai răspândită chirurgie plastică retrosternală a esofagului din intestinul gros, iar problemele de diagnostic și tratament chirurgical al tumorilor și chisturilor mediastinale au fost dezvoltate.

În domeniul chirurgiei abdominale s-au efectuat o serie de studii privind tratamentul peritonitei, corectarea malformațiilor.- kish. tractului în * perioada neonatală (cu obstrucție intestinală congenitală), malformații ale căilor biliare etc.

Noi metode de intervenții chirurgicale pentru bolile hepatice congenitale și dobândite la copii - hron, hepatită, hipertensiune portală, leziuni hepatice (VG Akopyan) au fost dezvoltate și introduse în pană, practică.

În urologie pediatrică, reconstructivă și Chirurgie Plastică pe uretere vezica urinara, uretra. Metoda hemodializei la acută și hron este implementată. insuficiență renală.

Se atrage multă atenție problemele de corectare chirurgicală a malformațiilor dezvoltării sexuale.

Secțiuni mari D. x. sunt traumatologie și ortopedie pediatrică. Chirurgii domestici au studiat în detaliu și au dezvoltat principiile repoziționării fracturilor la copii, indicații pentru tratamentul chirurgical al acestora. Diagnosticul și tacticile îmbunătățite ale tratamentului copiilor cu leziuni cerebrale traumatice severe. Au fost dezvoltate noi metode de tratament conservator și chirurgical al luxației congenitale de șold, pectus excavatum, torticolis, picior bot, malformații ale mâinii, diagnosticul și tratamentul tumorilor osoase la copii (S. D. Ternovsky, N. G. Damier, M. V. Volkov, A. P. Biezin, N. I. Kondrashin, M. V.).

Una dintre principalele din D. x. este problema infecției chirurgicale purulente. Cercetarea științifică și măsuri organizatorice și practice sunt dezvoltate în trei domenii principale: impactul asupra macroorganismului, asupra agentului cauzal al infecției și asupra focarului purulent.

Îmbunătățirea organizării îngrijirii chirurgicale pentru copii, metode de diagnostic, utilizarea metodelor de terapie prin perfuzie și corectarea homeostaziei, utilizarea antibiotice moderne, îmbunătățirea tehnicii chirurgicale a contribuit la o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor tratamentului copiilor cu apendicită acută și peritonită, în special la vârste mai mici, cu osteomielita acută hematogenă, boli acute purulente ale plămânilor și pleurei. Noi posibilități de protecție și tratament a pacienților împotriva unei infecții oferă gnoto-biol. metode (gnotobiol local. izolare, chirurgie bacteriană, izolare generală), utilizate pentru prima dată în URSS în clinica de chirurgie pediatrică a MMI a II-a.

Contribuție mare la dezvoltarea lui D. x. introdus de oameni de știință străini: în SUA - Gross (R. Gross), Potts (W. Potts), Swenson (O. Swenson); în Elveția - Sicriu (M. Grob); în Germania - Oberniedermayer (A. Oberniedermayer); în RDG - Meissner (F. Meissner); în Anglia - Brown (J. J. Brown), Nixon (N. Nixon), O'Donnell (V. O'Donnell), White (M. White), Dennison (W. Dennison); în Franţa - Fevre (M. Fevre), Duhamel (V. Duhamel); în Cehoslovacia - Tashovsky (V. Tasovsky); în NRB - D. Arnaudov; în Polonia – Kossakovsky (I. Kossakowski) și alții.

Nivelul de dezvoltare al modernului D. x. Are mare importanță pentru practicarea medicinei și a asistenței medicale. Studiu și implementare în miere. practicarea metodelor de corectare precoce a malformațiilor, efectuarea de intervenții chirurgicale la copiii de orice vârstă, determinarea momentul optim iar condițiile pentru operațiuni sunt sarcini de o importanță capitală.

Experiența acumulată de D. x. este folosită pentru a rezolva o serie de alte miere. probleme, mai ales la tratament conditii de urgenta nu este asociat cu patologia chirurgicală.

Succesele lui moderne D. x. în mare parte datorită dezvoltării metodelor de anestezie în timpul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie, principiile și metodele de terapie intensivă, corectarea și menținerea funcțiilor vitale de bază.Perspectivele dezvoltării sale sunt asociate cu studiul posibilităților de utilizare a realizărilor moderne (utilizarea energiei laser și ultrasunete, temperaturi scăzute, oxigenarea hiperbară, purificarea sângelui extracorporal cu ajutorul absorbanților), dezvoltarea problemelor de chirurgie fetală, transplant de organe și dezvoltarea în continuare a principiilor chirurgiei bacteriene.

În țara noastră au fost create instituții de cercetare în care problemele de actualitate ale lui D. x sunt dezvoltate în mod intenționat: cercetare în tine de pediatrie și chirurgie pediatrică M3 al RSFSR, departamente de chirurgie pediatrică la Institutul de Cercetare de Pediatrie al Academiei de Științe Medicale URSS, Institutul Clinic Regional de Cercetare din Moscova. M. F. Vladimirsky și în institutele de cercetare de pediatrie ale unui număr de republici sindicale (RSS Georgia, RSS Kirghiz etc.).

Departamentele specializate de chirurgie cardiacă pentru copii, pneumologie sunt disponibile într-un număr de institute de cercetare ale Academiei de Științe Medicale a URSS și M3 a URSS.

În 1973, pe baza Departamentului de Chirurgie Pediatrică a MMI a 2-a, a fost înființat Centrul All-Union de Chirurgie Pediatrică, Anestezie și Terapie Intensivă.

D. x. reprezentat în diverse organizaţii internaţionale şi naţionale. Asociațiile britanice, Pacific, americane de chirurgi pediatrici, care includ oameni de știință și specialiști din multe țări, au fost create și funcționează. În URSS din 1965 se organizează secția de chirurgi pentru copii a chirurgilor All-Union about-va. În 1952, la Moscova a fost înființată o secție de chirurgi pediatri, iar în 1958 - la Societatea Științifică a Chirurgilor din Leningrad. Într-o serie de țări socialiste (GDR, NRB, Cehoslovacia) sunt create secții și chirurgi pentru copii about-va.

Reviste speciale despre D. x. publicată în Franța, Italia, Germania, împreună de Anglia și SUA. In tara noastra munca stiintifica conform D. x. sunt publicate în revistele „Chirurgie”, „Buletinul de Chirurgie”, „Chirurgie clinică”, „Pediatrie”, „Probleme de protecție a mamei și copilăriei”, „Anestezie și Reanimare” și în alte publicații periodice.

Întrebări D. x. discutate pe larg la numeroase forumuri internaționale și regionale. În URSS în 1965, 1969, 1974, 1976. Au fost ținute conferințe ale chirurgilor pediatri din întreaga Uniune. Simpozioanele întregii uniuni sunt organizate anual pe teme de actualitate ale lui D. x.

Predare D. x. în URSS se desfășoară în miere. in-takh pe pediatrie și să se întindă. f-max. Specializarea se realizează în sistemul de subordonare și stagiu. Perfecţionarea medicilor se realizează la secţiile şi cursurile de chirurgie pentru copii din institutele de perfecţionare a medicilor.

În total, țara are 73 de secții și cursuri de chirurgie pediatrică în miere. in-takh, in-takh de îmbunătățire a medicilor și cizme înalte de blană.

Bibliografie: Bairov G. A. Chirurgia de urgență a nou-născuților, L., 1963, bibliogr.; despre N, Chirurgia urgentă a copiilor, L., 1973; BiezinA. P. Chirurgia copiilor, M., 1964, bibliogr.; Voznesensky V. P. Chirurgie urgentă la vârsta copiilor, M., 1944; Chirurgie toracică pediatrică, ed. V. I. Struchkov și A. G. Pugacheva, M., 1975, bibliogr.; Dimitrov, etc Chirurgie pediatrică, trad. din bulgară, Sofia, 1960; Doletsky S. Ya. și Isakov Yu. F. Chirurgie pentru copii, partea 1-2, M., 1970; Doletsky S. Ya. și Nikiforova N. P. Dezvoltarea chirurgiei pediatrice timp de 50 de ani, Chirurgie, nr. 10, p. 88, 1967; Doletsky S. Ya., Gavryushov V. V. și HakobyanV. G. Chirurgia nou-născuţilor, M., 1976, bibliogr.; Ghid multivolum de pediatrie, ed. Yu. F. Dombrovskoy, vol. 9, M., 1964; Ternovsky S. D. Chirurgia vârstei copiilor, M., 1959; Schwartz N. V. Chirurgia vârstei copiilor, M. - L., 1937; Arnaudov D., Lukanov A. și Velichkova D. Ostar înrădăcinate chirurgical în vârsta copiilor, Sofia, 1961, bibliogr.; G r despre b M. Lehrbuch der Kinderchirurgie, Stuttgart, 1957; Gross R. E. The surgery of infancy and childhood, Philadelphia-L., 1958; Lehrbuch der Chirurgie und orthopadie des Kindesalters, hrsg. v. A. Oberniedermayr, Bd 1-3, B., 1959; Meissner F. Kinderchirurgie Erkran-kungen, Bd 1, Lpz., 1965; N i x o n H. H. a. O’ D o n n e 1 1 B. The essentials of pediatric surgery, L., 1966; Chirurgie pediatrică, ed. de W. T. Mustard, v. 1-2, Chicago, 1969; Chirurgie pediatrică, ed. de O. Swenson, N.Y., 1969; Rickham P. P. a. Johnston G. H. Chirurgie neonatală, L., 1970; Vereanu D. Chirurgie infantila $i orthopedie urgente, Bucu-Regti, 1973.

Ce înseamnă termenul " chirurgie pediatrica "? Acest tip de chirurgie este una dintre ramurile chirurgiei generale. Funcțiile acestei secțiuni de intervenție chirurgicală este diagnosticarea corectă a unei boli chirurgicale, precum și intervenția chirurgicală. Chirurgie pediatrică De asemenea, tratează rănile la copii. În acest domeniu al medicinei este cel mai mult Cele mai noi tehnologii. Adesea văzută printre chirurgi pediatri o tendință de a împărtăși cunoștințe și experiență, în special cu medicii din alte regiuni și țări. Pregătirea personalului pentru munca în această specialitate se efectuează cu deosebită atenție, deoarece această profesie este destul de serioasă. Medicii din această specialitate țin în mod regulat conferințe întregi rusești. În fiecare an în țara noastră au loc diverse simpozioane, conferințe chirurgi și multe alte tutoriale și întâlniri. Aceasta este foarte punct important pentru dezvoltarea acestei direcţii.

Secții de Chirurgie Pediatrică

Chirurgie pediatrică , ca și chirurgia generală, are multe secțiuni. Aici sunt câțiva dintre ei:

Aș dori să remarc că doar în chirurgia pediatrică există o astfel de subsecțiune ca „chirurgia nou-născuților”. Și aceasta este o subsecțiune foarte importantă și responsabilă. În această zonă a chirurgiei, atenția este concentrată pe caracteristicile de vârstă ale corpului. Orice manipulare depinde direct de vârsta copilului și de caracteristicile corpului și starea lui.

Structura chirurgiei pediatrice este în strânsă relație cu următoarele științe:

Și aceasta este doar o parte din aceste științe. Această secțiune de chirurgie este, de asemenea, asociată cu farmacologie, obstetrică, radiologie, anestezie și alte științe.

Diferențele în chirurgia pediatrică

Metodele de examinare a copiilor sunt fundamental diferite de cele cu care sunt examinați adulții. Metodele de tratament al bolilor chirurgicale ale copiilor sunt, de asemenea, diferite. Selecția medicamentelor anestezice în timpul intervențiilor chirurgicale la copii este foarte importantă. Toate operațiunile sunt efectuate cu mare atenție, astfel de operațiuni sunt numite și „sparing”. Medicii încearcă să evite numeroasele cicatrici postoperatorii. Prin urmare, inciziile sunt făcute cu mare atenție și în cantități mici. Chirurgii pediatri sunt deosebit de sensibili la suprahidratare.

Atitudine mai atentă la copii, dozare obligatorie medicamenteîn funcție de vârsta și greutatea corporală a copilului - aceasta este doar o parte din cei mai importanți factori. Copiii cer atenție sporităși supraveghere constantă. Sănătatea lor necesită monitorizare constantă.

Cea mai avansată ramură a tuturor chirurgiei

În prezent, chirurgia pediatrică nu stă pe loc. Se dezvoltă și avansează cu o viteză incredibilă. Această ramură a chirurgiei este considerată cea mai dezvoltată dintre toate domeniile. Chirurgii folosesc în mod activ metode precum examinarea cu ultrasunete, diagnosticul cu raze X, diagnosticul cu laser în diagnosticul unei boli chirurgicale. Terapia cu oxigen hiperbaric este utilizată pe scară largă. Mulți chirurgi pediatri sunt capabili să efectueze o astfel de metodă precum purificarea extracorporală a sângelui. Ei folosesc absorbanți în această metodă de curățare. Chirurgia fructelor este în curs de dezvoltare. Chirurgii efectuează transplant cu succes de organe și țesuturi ale corpului copilului.

Dacă luăm în considerare mai detaliat chirurgia pediatrică, putem înțelege că este o știință multidisciplinară.În lumea modernă, copiii sunt operați la orice vârstă. Și toate acestea se datorează faptului că echipamentele sunt actualizate și achiziționate în mod activ de spitalele din oraș. Echipamentul este îmbunătățit în întreaga lume. Dar, din păcate, costul dispozitivelor profesionale depășește foarte des limitele imaginabile. Prin urmare, nu toate spitalele de copii sunt capabile să le achiziționeze.

Diagnosticul precoce al bolilor chirurgicale

Metode moderne diagnosticul permite determinarea bolii pe cel mai mult stadiu timpuriu dezvoltarea acestuia. Cele mai noi aparate cu ultrasunete, tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică, diagnosticarea radioizotopilor, angiografia și multe alte metode și metode de diagnostic se bucură în prezent de un mare succes.

Un pas mare a fost făcut de diagnosticul prenatal, cât și de cel perinatal. Anesteziologia în prezent vă permite să efectuați interventii chirurgicale imediat după nașterea copilului. Cea mai importantă caracteristică este utilizarea tehnicilor endochirurgicale minim invazive. La operare, se utilizează iluminare specială și mărire intraoperatorie. Se folosesc metode pentru a reduce durerea postoperatorie, incidența parezei intestinale este redusă, organele afectate sunt rapid restaurate. Copilul după operație dobândește activitate fizică mult mai repede decât înainte. Numărul de complicații după intervenție chirurgicală a scăzut semnificativ. Copiii sunt tratați în spital mai puțin decât de obicei. Iar rezultatele cosmetice după operații au devenit mult mai bune. Numărul de cicatrici a fost redus la minimum, iar acesta este un criteriu foarte important în medicina modernă.

Toate aceste avantaje au apărut pe fondul utilizării metodei endoscopie atunci când se efectuează operații în cadrul contingentului de copii. Endoscopia se dezvoltă foarte activ în chirurgia pediatrică, iar atunci când operează pe adulți, laparoscopia a ajuns la o dezvoltare activă în acest moment. Operații endoscopice efectuate copiilor de toate vârstele, chiar și nou-născuților. Endochirurgia merge înainte și evoluează constant. Datorită ei, metodele de tratament și calitatea acesteia s-au îmbunătățit radical. Chirurgii pediatri sunt adevărați maeștri în meseria lor. Ei introduc propriile lor metode unice de tratare a copiilor. Amploarea de aplicare a acestor tehnici unice este enormă și mult mai mare decât în ​​chirurgia adulților. Chirurgii oferă bucurie copiilor, îi salvează și chiar oferă pe cineva viață nouă. Ar trebui să fim mândri de evoluțiile în chirurgia pediatrică modernă și să sperăm că dezvoltarea acesteia nu se va opri, ci va continua cu o vigoare reînnoită, metodele de tratare a celor mai deznădăjduiți copii vor fi dezvoltate și îmbunătățite. cele mai complexe operatii. Acesta este ceea ce se străduiește chirurgia pediatrică modernă.