Tratamentul chirurgical al plăgii. Tratamentul chirurgical primar al rănilor

40. Tehnica de suturare și îndepărtare a suturilor.Primar debridare(PHO) răni – este componenta principală a tratamentului chirurgical pentru acestea. Scopul său este de a crea condiții pentru vindecarea rapidă a rănilor și de a preveni dezvoltarea infecției rănilor.

Se face distincția între PST precoce, efectuată în primele 24 de ore după accidentare, întârziată - în timpul celei de-a doua zile și târziu - după 48 de ore.

Sarcina în timpul PHO a alergat s este de a îndepărta țesuturile neviabile și microflora din ele din rană. PHO, în funcție de tipul și natura plăgii, constă fie în excizia completă a plăgii, fie în disecția ei cu excizie.

Excizia completă este posibilă cu condiția să nu fi trecut mai mult de 24 de ore de la momentul rănirii și dacă rana are o configurație simplă cu o zonă mică de deteriorare. În acest caz, PST a plăgii constă în excizia marginilor, pereților și fundului plăgii în cadrul țesuturilor sănătoase, cu restabilirea relațiilor anatomice (Fig. 3).

Orez. 3. Tratamentul chirurgical primar al plagii (schema):

a - excizia marginilor, pereților și fundului plăgii;

b - impunerea cusăturii primare.

Disecția cu excizie se efectuează pentru răni de configurație complexă cu o zonă mare de deteriorare. În aceste cazuri, tratamentul primar al rănii constă în următoarele puncte:

1) disecția largă a plăgii;

2) excizia țesuturilor moi defavorizate și contaminate din plagă;

3) oprirea sângerării;

4) îndepărtarea corpurilor străine libere și a fragmentelor osoase lipsite de periost;

5) drenajul plăgii;

6) imobilizarea membrului lezat.

PST al plăgii începe cu tratamentul câmpului chirurgical și delimitarea acestuia cu lenjerie sterilă. Dacă rana este pe partea păroasă a corpului, atunci părul este mai întâi bărbierit cu o circumferință de 4-5 cm, încercând să se radă de la rană la periferie. Pentru răni mici, de obicei se folosește anestezia locală.

Tratamentul începe cu faptul că într-un colț al plăgii cu penseta sau o clemă Kocher, acestea captează pielea, o ridică ușor, iar de aici se face o excizie treptată a pielii în jurul întregii circumferințe a plăgii. După excizia marginilor zdrobite ale pielii și țesutului subcutanat, rana este extinsă cu cârlige, cavitatea ei este examinată și zonele neviabile ale aponevrozei și mușchilor sunt îndepărtate. Buzunarele existente în țesuturile moi sunt deschise cu incizii suplimentare. În timpul tratamentului chirurgical primar al plăgii, este necesar să se schimbe periodic bisturiile, penseta și foarfecele în timpul operației. PHO se efectuează în următoarea ordine: în primul rând, marginile deteriorate ale plăgii sunt excizate, apoi pereții acesteia și, în final, fundul plăgii. Dacă există mici fragmente osoase în rană, este necesar să le îndepărtați pe cele care au pierdut contactul cu periostul. În cazul PXO a fracturilor osoase deschise, capetele ascuțite ale fragmentelor care ies în afară în rană, care pot provoca leziuni secundare ale țesuturilor moi, vaselor și nervilor, trebuie îndepărtate cu pense osoase.

În funcție de momentul PST, acestea sunt împărțite în timpuriu, întârziat și târziu. procesare timpurie produs în decurs de o zi după accidentare. Utilizarea profilactică a antibioticelor vă permite adesea să măriți perioada de până la 2 zile. În acest caz, procesarea este numită primar întârziat.În ciuda mai multor întâlniri târzii intervenție, procesarea primară întârziată este concepută pentru a rezolva aceeași problemă ca și procesarea timpurie, adică asigura prevenirea infectiei ranilor. Debridare tardivă Acesta vizează nu prevenirea, ci tratamentul infecției rănilor. Se efectueaza dupa 2 zile (48 ore) la cei care au primit antibiotice sau in a 2-a zi (dupa 24 de ore) la cei care nu le-au primit. Este destul de evident că posibilitățile de închidere a plăgii cu suturi după un tratament chirurgical tardiv sunt puternic limitate.

Tratamentul chirurgical primar nu trebuie efectuat atunci când:

1 - mici răni superficiale și abraziuni;

2 - mici înjunghiuri, inclusiv oarbe, fără afectarea vaselor de sânge și a nervilor;

3 - cu multiple răni oarbe, când există un numar mare de fragmente mici de metal (împușcături, fragmente de grenade);

4 - răni penetrante de glonț cu orificii uniforme de intrare și ieșire în absența unor leziuni semnificative ale țesuturilor, vaselor de sânge și nervilor.

Împreună cu distincția primară tratament chirurgical secundar rană, care se efectuează conform indicațiilor secundare, din cauza complicațiilor și a radicalității insuficiente a tratamentului primar pentru a trata infecția plăgii.

În funcție de perioada de la momentul accidentării și de natura tratamentului chirurgical, se distinge o sutură primară, care se aplică imediat pe o rană proaspătă, iar o sutură se aplică după tratament sau după 24-48 de ore, adică. până când apare granulația. În acest caz, se numește sutură primară întârziată (Fig. 4).

Orez. 4. Impunerea suturilor primare întârziate.

Când se utilizează o sutură primară întârziată, mulți chirurgi sutează rana imediat după debridarea chirurgicală, o lasă nelegată și, dacă nu există supurație în câteva zile, sunt legați, conectând marginile plăgii. Pe lângă primară, în practica chirurgicală, se folosește o sutură secundară, care este precoce și tardivă. O sutură secundară precoce se aplică în săptămâna a 2-a (8-14 zile) după tratament pe o rană granulară care s-a curățat de țesuturile necrotice și nu prezintă semne evidente de inflamație la margini. O sutură secundară tardivă se aplică la 3-4 săptămâni (20-30 de zile) după excizia atentă a granulațiilor și cicatricilor.

Pentru rănile purulente, se utilizează un tratament conservator și chirurgical, care vizează recuperarea cât mai rapidă a pacientului și restabilirea completă a relațiilor anatomice și funcționale. Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, doar intervenția chirurgicală poate asigura conditiile necesare pentru vindecarea optimă a rănilor datorită eliminării țesuturilor purulente neviabile, creării unui flux adecvat din rană și reducerii intoxicației. Tratamentul chirurgical complet creează cele mai bune condiții pentru succesul terapiei conservatoare.

Tratamentul chirurgical al unei plăgi purulente se efectuează în conformitate cu principiile utilizate în tratamentul chirurgical primar. Este indicat să se efectueze operația sub anestezie generală. Acest lucru vă permite să extindeți fără durere rana dacă este necesar, să îndepărtați țesuturile deteriorate și moarte, să efectuați hemostază eficientă și să stabiliți un drenaj adecvat (Fig. 5).

Orez. 5. Drenaj cu vid conform Redon: se creează un vid semnificativ în sticlă (a), datorită căruia nu numai sângele și lichidul rănii sunt îndepărtate, ci și marginile rănii sunt apăsate activ una pe cealaltă (b).

Volumul exciziei tisulare depinde de amploarea necrozei, de răspândirea procesului purulent și de prezența formațiunilor anatomice vitale în această zonă care limitează acțiunile chirurgului. Debridarea plăgii intraoperatorie este de mare importanță. Pentru aceasta, poate fi spălarea multiplă a plăgii cu o soluție antiseptică, tratarea cavității plăgii cu un jet pulsat de soluție antiseptică sau ultrasunete, evacuarea plăgii, fotocoagularea cavității unei plăgi purulente folosind un laser de înaltă energie. utilizat eficient. Datorită acestor măsuri, este posibilă reducerea contaminării bacteriene a plăgii sub nivelul critic, ceea ce face posibilă, în unele cazuri, suturarea plăgii folosind drenaj prin drenaj pentru spălare cu curgere constantă (Fig. 6).

Orez. 6. Schema de scurgere a curgerii.

În cazul tratamentului conservator, trebuie luată în considerare faza cursului procesului de rană. LA Ifaza- faza de hidratare - în primul rând, este necesar să se asigure restul zonei rănite, numirea de antibiotice și antiseptice, manifestarea detoxifierii și activarea apărării organismului, aplicare topică preparate de deshidratare, solutii hipertonice, tampoane de detoxifiere, enzime proteolitice cu manipulare atenta si blanda a tesuturilor.

În faza a II-a - faza de regenerare si epitelizare - pentru a reduce durata tratamentului si a obtine rezultate functionale mai bune, se recurge mai pe scara larga la impunerea unei suturi secundare precoce si tardive, plastie cu tesuturi locale, autodermoplastie, iar in cazul tratamentului conservator, utilizarea unguente biostimulatoare.

Tehnica de îndepărtare a suturilor dintr-o plagă postoperatorie.

Toate manipulările în rană trebuie efectuate folosind un instrument steril. Scoateți mai întâi bandajul de pe rană. Dacă materialul de pansament se usucă pe acesta, este necesar să umeziți pansamentul cu o soluție antiseptică sterilă. Pielea din jurul plăgii și suturile în sine trebuie tratate cu o soluție antiseptică (1% iodonat, 0,5% soluție de clorhexidină etc.). Sutura se ține cu penseta, mai aproape de nod, apucând capetele ligaturii, care, la aplicarea suturii, nu sunt tăiate scurt, ci lăsate aproximativ 1 cm lungime.Ligatura este trasă în sus pentru a arăta zona care a fost. în țesuturi. Cel mai adesea este nevopsit dacă rana a fost tratată cu soluții de iod și este clar vizibilă. Pentru scădere durere puteți ține pielea în zona cusăturii folosind foarfece pentru aceasta. De îndată ce cusătura s-a deplasat, trebuie să-i opriți tensiunea, deoarece. aceasta este însoțită de o reacție dureroasă. Cu foarfece ascuțite, ligatura din zona de intersecție (zona necolorată) este tăiată și scoasă cu penseta. În același timp, secțiunea cusăturii care era pe piele nu trece prin rană și astfel infecția este împiedicată să intre în rană.

Răni. Tratamentul chirurgical primar. Drenajul plăgii.

Răni. Clasificarea rănilor.

Răni

Principalele semne ale unei răni

Sângerare;

Încălcarea funcțiilor.

Elemente ale oricărei răni sunteți:

Fundul rănii.

Ranile sunt clasificate pe diverse temeiuri.

răni de înjunghiere

răni tăiate

Răni tăiate

răni scalpate mozaic.

Răni de mușcături

răni otrăvite

răni prin împușcătură -

- zona canalului plăgii

- zona de accidentare

Zona de necroză secundară;

3. Prin infecție

Cursul procesului de rană

În timpul vindecării rănilor, celulele moarte, sângele și limfa sunt resorbite și, ca urmare a reacției inflamatorii, se realizează procesul de curățare a rănilor. Pereții plăgii apropiați unul de celălalt sunt lipiți împreună (lipire primară). Odată cu aceste procese, în rană se înmulțesc și celulele țesutului conjunctiv, care suferă o serie de transformări și se transformă în țesut conjunctiv fibros - o cicatrice. Pe ambele părți ale plăgii, există procese contrare de formare nouă a vaselor care cresc într-un cheag de fibrină care lipește pereții plăgii. Concomitent cu formarea cicatricei și a vaselor de sânge, epiteliul se înmulțește, ale cărui celule cresc pe ambele părți ale rănii și acoperă treptat cicatricea cu un strat subțire de epidermă; în viitor, întregul strat al epiteliului este complet restaurat.

Semne de răni purulente corespund semnelor clasice de inflamație, ca reacție biologică a organismului la un agent străin: dolor (durere);

calori (temperatura);

tumoră (tumoare, edem);

rubor (roșeață);

functio lesae (disfuncție funcțională);

INFLAMAŢIE

Etapa este caracterizată de prezența tuturor semnelor unui proces purulent de rană. Într-o rană purulentă există resturi de țesut neviabil și mort, obiecte străine, poluare, acumulare de puroi în cavități și pliuri. Țesuturile viabile sunt edematoase. Există o absorbție activă a tuturor acestora și a toxinelor microbiene din rană, ceea ce provoacă fenomenele de intoxicație generală: febră, slăbiciune, cefalee, lipsă de apetit etc.

Sarcini de tratament în etape: drenajul plăgii pentru îndepărtarea puroiului, țesutului necrotic și a toxinelor; combate infectia. Drenajul plăgii poate fi activ (folosind dispozitive de aspirație) și pasiv (tuburi de drenaj, benzi de cauciuc, șervețele de tifon și turunde umezite cu soluții de apă-sare de antiseptice. Terapeutice (medicamente) pentru tratament:

Soluții hipertonice:

Cea mai des folosită de chirurgi este o soluție de clorură de sodiu 10% (așa-numita soluție hipertonică). Pe lângă aceasta, există și alte soluții hipertonice: soluție de acid boric 3-5%, soluție de zahăr 20%, soluție de uree 30% etc. Soluțiile hipertonice sunt concepute pentru a asigura scurgerea scurgerii plăgii. S-a stabilit însă că activitatea lor osmotică nu durează mai mult de 4-8 ore, după care se diluează cu secreția plăgii, iar scurgerea se oprește. Prin urmare, în ultimii ani, chirurgii refuză soluția salină hipertonică.

În chirurgie, se folosesc diverse unguente pe bază de grăsimi și vaselină-lanolină; Unguent Vishnevsky, emulsie de sintomicină, unguente cu a / b - tetraciclină, neomicină etc. Dar astfel de unguente sunt hidrofobe, adică nu absorb umiditatea. Ca urmare, tampoanele cu aceste unguente nu asigură o scurgere a secrețiilor rănilor, ele devin doar un dop. În același timp, antibioticele conținute în unguente nu sunt eliberate din compozițiile de unguente și nu au activitate antimicrobiană suficientă.

Patogenic justificată utilizarea de noi unguente hidrofile solubile în apă - Levosin, levomikol, mafenid-acetat, oflokain. Astfel de unguente conțin antibiotice care trec ușor din compoziția unguentelor în rană. Activitatea osmotică a acestor unguente depășește efectul soluției hipertonice de 10-15 ori și durează 20-24 de ore, așa că un pansament pe zi este suficient pentru actiune eficienta la rană.

Terapie cu enzime (terapie cu enzime):

Pentru îndepărtarea rapidă a țesutului mort, se folosesc preparate necrolitice. Enzime proteolitice utilizate pe scară largă - tripsina, chimopsina, chimotripsina, terilitina. Aceste medicamente provoacă liza țesutului necrotic și accelerează vindecarea rănilor. Cu toate acestea, aceste enzime au și dezavantaje: în rană, enzimele își păstrează activitatea nu mai mult de 4-6 ore. Prin urmare, pentru tratament eficient Pansamentele pentru răni supurate trebuie schimbate de 4-5 ori pe zi, ceea ce este aproape imposibil. Este posibil să se elimine o astfel de lipsă de enzime prin includerea lor în unguente. Deci, unguentul "Iruksol" (Iugoslavia) conține enzima pentidază și cloramfenicolul antiseptic. Durata de acţiune a enzimelor poate fi mărită prin imobilizarea lor în pansamente. Deci, tripsina imobilizata pe servetele actioneaza in 24-48 de ore. Prin urmare, un pansament pe zi oferă pe deplin un efect terapeutic.

Utilizarea soluțiilor antiseptice.

Sunt utilizate pe scară largă soluții de furacilină, peroxid de hidrogen, acid boric etc.. S-a stabilit că aceste antiseptice nu au o activitate antibacteriană suficientă împotriva celor mai frecventi agenți patogeni ai infecției chirurgicale.

Dintre noile antiseptice, trebuie menționat: iodopirona, un preparat care conține iod, este utilizat pentru tratarea mâinilor chirurgilor (0,1%) și tratarea rănilor (0,5-1%); dioxidină 0,1-1%, soluție de hipoclorit de sodiu.

Metode fizice de tratament.

În prima fază a procesului plăgii, se utilizează cuarțul plăgii, cavitația ultrasonică a cavităților purulente, UHF, oxigenarea hiperbară.

Aplicarea laserului.

În faza de inflamare a procesului plăgii, se folosesc lasere de înaltă energie sau chirurgicale. Cu un fascicul moderat defocalizat al unui laser chirurgical, puroiul și țesuturile necrotice sunt evaporate, astfel încât este posibilă obținerea sterilității complete a rănilor, ceea ce face posibilă în unele cazuri aplicarea unei suturi primare pe rană.

GRANULARE

Etapa se caracterizează prin curățarea completă a plăgii și umplerea cavității plăgii cu granulații (țesut de culoare roz strălucitor cu o structură granulară). Ea umple mai întâi fundul rănii, apoi umple întreaga cavitate a rănii. În această etapă, creșterea sa ar trebui oprită.

Sarcini de scenă: tratament antiinflamator, protecția granulațiilor de deteriorare, stimularea regenerării

Aceste sarcini sunt:

a) unguente: metiluracil, troxevasin - pentru stimularea regenerarii; unguente pe bază de grăsime - pentru a proteja granulațiile de deteriorare; unguente solubile în apă - efect antiinflamator și protecție a rănilor de infecții secundare.

b) droguri origine vegetală- suc de aloe, ulei de catina si macese, Kalanchoe.

c) utilizarea unui laser - în această fază a procesului plăgii se folosesc lasere cu energie scăzută (terapeutice), care au efect stimulator.

EPITELIZARE

Etapa începe după executarea fundului plăgii și a cavității acesteia cu țesut de granulație. Sarcinile etapei: accelerarea procesului de epitelizare și cicatrizare a rănilor. În acest scop, se utilizează ulei de cătină și măceș, aerosoli, troxevasin-jeleu, iradiere cu laser cu energie scăzută. În această etapă, nu se recomandă utilizarea unguentelor care stimulează creșterea granulațiilor. Dimpotrivă, se recomandă revenirea la antiseptice apă-sare. Este util să se realizeze uscarea pansamentului la suprafața plăgii. În viitor, nu trebuie smuls, ci doar tăiat de-a lungul marginilor, deoarece se desprinde din cauza epitelizării rănii. De sus, un astfel de bandaj este recomandat să fie umezit cu iodonat sau alt antiseptic. În acest fel, vindecarea unei mici răni de sub crustă se realizează cu un efect cosmetic foarte bun. Cicatricea nu se formează.

Cu defecte extinse ale pielii, răni nevindecătoare pe termen lung și ulcere în faza a 2-a și a 3-a a procesului de rană, de exemplu. după curățarea rănilor de puroi și apariția granulațiilor, se poate face dermoplastie:

a) imitatie de piele

b) lambou deplasat despicat

c) tulpină de mers după Filatov

d) autodermoplastie cu lambou de grosime totală

e) autodermoplastie liberă cu lambou în strat subțire după Thiersch

În toate etapele tratamentului rănilor purulente, trebuie să vă amintiți starea imunității și nevoia de a o stimula la pacienții din această categorie.

Primul și principalul pas în tratamentul rănilor în institutie medicala este tratamentul chirurgical primar.

Tratamentul chirurgical primar al plăgilor (PHO). Principalul lucru în tratamentul rănilor este tratamentul lor chirurgical primar. Scopul său este de a elimina țesuturile neviabile, microflora din ele și, prin urmare, de a preveni dezvoltarea unei infecții a rănilor.

Tratamentul chirurgical primar al rănilor:

De obicei se desfășoară sub Anestezie locala. Etape:

1. Inspecția plăgii, toaleta marginilor pielii, tratarea lor cu un aetiseptic (tinctură de iod 5%, evitați intrarea în rană);

2. Revizuirea plăgii, excizia tuturor țesuturilor neviabile, îndepărtarea corpurilor străine, a micilor fragmente osoase, disecția plăgii, dacă este necesar, pentru eliminarea pungilor;

3. Oprirea finală a sângerării;

3. Drenajul plăgii, conform indicațiilor;

4. Sutura primară a plăgii (după indicații);

Se face distincția între tratamentul chirurgical primar precoce, efectuat în prima zi după accidentare, întârziat - în timpul celei de-a doua zile și târziu - la 48 de ore după accidentare. Cu cât se efectuează mai devreme tratamentul chirurgical primar, cu atât este mai probabil să prevină dezvoltarea complicațiilor infecțioase în rană.

În timpul Marelui Război Patriotic, 30% dintre răni nu au fost supuse tratamentului chirurgical: răni superficiale mici, răni penetrante cu orificii mici de intrare și ieșire fără semne de afectare a organelor vitale, vaselor de sânge, răni oarbe multiple.

Tratamentul chirurgical primar trebuie să fie simultană și radicală, adică trebuie efectuată într-o singură etapă și în procesul ei țesuturile neviabile trebuie să fie complet îndepărtate. În primul rând, răniții sunt operați cu garou hemostatic și plăgi extinse de schije, cu contaminarea solului rănilor, în care există un risc semnificativ de infecție anaerobă.

Tratamentul chirurgical primar al plăgii constă în excizia marginilor, pereților și fundului acestuia în țesuturi sănătoase cu restabilirea relațiilor anatomice.

Tratamentul chirurgical primar începe cu disecția plăgii. Pielea și țesutul subcutanat din jurul plăgii sunt excizate cu o incizie de franjuri de 0,5–1 cm lățime, iar incizia cutanată este extinsă de-a lungul axei membrului de-a lungul fasciculului neurovascular pe o lungime suficientă pentru a inspecta toate buzunarele oarbe ale plăgii și exciza. țesuturi neviabile. Apoi, fascia și aponevroza sunt disecate de-a lungul inciziei pielii. Acest lucru oferă o vedere bună asupra rănii și reduce compresia musculară din cauza umflăturii, care este deosebit de importantă pentru rănile împușcate.

După disecția plăgii, resturile de îmbrăcăminte, cheagurile de sânge, corpurile străine aflate liber sunt îndepărtate și se începe excizia țesuturilor zdrobite și contaminate.

Mușchii sunt excizați în țesuturile sănătoase. Mușchii neviabili sunt roșu închis, plictisiți, nu sângerează la incizie și nu se contractă atunci când sunt atinși cu penseta.

Vasele mari intacte, nervii, tendoanele în timpul tratamentului rănii trebuie păstrate, țesuturile contaminate sunt îndepărtate cu grijă de pe suprafața lor. (fragmentele osoase mici aflate liber în rană sunt îndepărtate, ascuțite, lipsite de periost, ieșind în afară în rană, capetele fragmentelor osoase sunt mușcate cu tăietoare de sârmă. Dacă se detectează deteriorarea vaselor, nervilor, tendoanelor, integritatea lor. se restabilește.țesuturile neviabile și corpurile străine sunt complet îndepărtate, rana se suturează (sutură primară).

Debridare tardivă efectuat după aceleași reguli ca și cel timpuriu, dar cu semne de inflamație purulentă, se rezumă la îndepărtarea corpurilor străine, curățarea plăgii de murdărie, îndepărtarea țesuturilor necrotice, deschiderea dungilor, buzunarelor, hematoamelor, abceselor pentru a oferi condiții bune pentru scurgerea scurgerii plăgii.

Excizia țesuturilor, de regulă, nu se efectuează din cauza riscului de generalizare a infecției.

Etapa finală a tratamentului chirurgical primar al rănilor este sutura primară, care restabilește continuitatea anatomică a țesuturilor. Scopul său este de a preveni infecția secundară a plăgii și de a crea condiții pentru vindecarea plăgii prin intenție primară.

Sutura primară este aplicată pe rană într-o zi după leziune. Sutura primară, de regulă, se termină și cu intervenții chirurgicale în timpul operațiilor aseptice. În anumite condiții, rănile purulente sunt închise cu o sutură primară după deschiderea abceselor subcutanate, a flegmonului și excizia țesuturilor necrotice, oferind perioada postoperatorie condiții bune pentru drenaj și spălarea prelungită a rănilor cu soluții de antiseptice și enzime proteolitice.

O sutură primară întârziată se aplică până la 5-7 zile după tratamentul chirurgical primar al rănilor până când apar granulații, cu condiția ca rana să nu fi supurat. Suturile întârziate pot fi aplicate sub formă de suturi provizorii: operația se finalizează prin suturarea marginilor plăgii și strângerea lor după câteva zile, dacă plaga nu a supurat.

În rănile suturate cu sutură primară, proces inflamator slab exprimată și vindecarea are loc prin intenție primară.

Pentru cel Mare Războiul Patriotic din cauza riscului de infecție, tratamentul chirurgical primar al plăgilor nu a fost efectuat în totalitate - fără impunerea unei suturi primare; au fost folosite suturi primare întârziate, provizorii. Când inflamația acută a diminuat și au apărut granulații, a fost aplicată o sutură secundară. Utilizarea pe scară largă a suturii primare în timp de pace, chiar și atunci când se tratează rănile mai târziu (12-24 de ore), este posibilă datorită terapiei antibiotice țintite și monitorizării sistematice a pacientului. La primele semne de infecție în rană, este necesară îndepărtarea parțială sau completă a suturilor. Experiența celui de-al Doilea Război Mondial și a războaielor locale ulterioare a arătat inadecvarea utilizării unei suturi primare pentru rănile împușcate, nu numai datorită caracteristicilor acestora din urmă, ci și din cauza lipsei posibilității de monitorizare sistematică a răniților în armată. condiţiile de teren şi la etapele evacuării medicale.

Etapa finală a tratamentului chirurgical primar al rănilor, întârziată de ceva timp, este sutura secundară. Se aplică unei plăgi granulare în condițiile în care pericolul supurației plăgii a trecut. Termenele de aplicare a suturii secundare de la câteva zile la câteva luni. Este folosit pentru a accelera vindecarea rănilor.

Se aplică o sutură secundară timpurie pe rănile granulare în decurs de 8 până la 15 zile. Marginile plăgii sunt de obicei mobile, nu sunt excizate.

O sutură secundară tardivă se aplică într-un moment ulterior (după 2 săptămâni) când au apărut modificări cicatriciale la marginile și pereții plăgii. Convergența marginilor, pereților și fundului plăgii în astfel de cazuri este imposibilă, prin urmare, marginile sunt mobilizate și țesutul cicatricial este excizat. În cazurile în care există un defect mare la nivelul pielii, se efectuează o grefă de piele.

Indicațiile pentru utilizarea unei suturi secundare sunt: ​​normalizarea temperaturii corpului, compoziția sângelui, starea generală satisfăcătoare a pacientului, iar pe partea plăgii, dispariția edemului și hiperemia pielii din jurul acesteia, curățarea completă a puroiului și țesuturi necrotice, prezența granulațiilor sănătoase, strălucitoare, suculente.

aplica tipuri diferite suturi, dar indiferent de tipul de sutură, este necesar să se respecte principiile de bază: să nu existe cavități închise, buzunare în plagă, adaptarea marginilor și pereților plăgii trebuie să fie maximă. Suturile trebuie să fie detașabile, iar ligaturile nu trebuie să rămână în rana suturată, nu numai din material neabsorbabil, ci și din material absorbabil, deoarece prezența corpurilor străine în viitor poate crea condiții pentru supurația plăgii. La suturile secundare timpurii, țesutul de granulație trebuie păstrat, ceea ce simplifică tehnica chirurgicală și economisește funcția de barieră țesut de granulație prevenirea răspândirii infecției la țesuturile din jur.

Vindecarea rănilor suturate cu o sutură secundară și vindecate fără supurație este de obicei numită vindecare prin tipul de intenție primară, spre deosebire de adevărata intenție primară, deoarece, deși rana se vindecă cu o cicatrice liniară, în ea au loc procese de formare a țesutului cicatricial. prin maturarea granulaţiilor.

Drenajul plăgii

Drenajul plăgii joacă un rol important în crearea condițiilor favorabile pentru cursul procesului plăgii. Nu se efectuează întotdeauna, iar indicațiile pentru această procedură sunt determinate de chirurg. De idei moderne drenajul plăgii, în funcție de tipul acesteia, ar trebui să asigure:

Îndepărtarea excesului de sânge din rană (conținutul plăgii) și astfel prevenirea infecției plăgii (orice fel de antrenament);

Contactul strâns al suprafețelor rănilor, ceea ce ajută la oprirea sângerării de la vasele mici (drenarea în vid a spațiilor situate sub lambouri);

Curățarea activă a plăgii (în timpul drenajului acesteia cu irigare postoperatorie constantă).

Sunt două principale tip de drenaj: activ și pasiv (fig. 1).

Tipuri de drenaj al plăgii și caracteristicile acestora

Orez. stânga. Tipuri de drenaj al plăgii și caracteristicile acestora

Drenaj pasiv

Implică îndepărtarea conținutului plăgii direct prin linia de suturi cutanate și este capabilă să asigure drenajul doar a secțiunilor superficiale ale plăgii. Aceasta prevede impunerea, în primul rând, a unei suturi cutanate întrerupte cu spații intersuturale relativ largi și neetanșe. Prin ele sunt instalate scurgeri, care pot fi folosite părți ale conductelor de drenaj și alte materiale disponibile. Prin răspândirea marginilor plăgii, drenurile îmbunătățesc scurgerea conținutului plăgii. Este destul de clar că un astfel de drenaj este cel mai eficient atunci când se instalează scurgeri, ținând cont de acțiunea gravitației.

În general, drenajul pasiv al plăgii este simplu, reversul care este randamentul său scăzut. Scurgeți cu o bucată de cauciuc pentru mănuși în fotografia din stânga. Este evident că drenajele pasive nu sunt capabile să asigure drenajul rănilor cu o formă complexă și, prin urmare, pot fi utilizate, în primul rând, pentru răni superficiale localizate în acele zone în care cerințele pentru calitatea suturii cutanate pot fi reduse.

Drenaj activ

Este principalul tip de drenaj al rănilor de formă complexă și implică, pe de o parte, etanșarea plăgii cutanate, iar pe de altă parte, prezența unor dispozitive și instrumente speciale de drenaj pentru conducerea tuburilor de drenaj (Fig. 2).

Dispozitive standard pentru drenajul activ al plăgii cu un set de conductori pentru conducerea tuburilor de drenaj prin țesuturi.

Figura 2. Dispozitive standard pentru drenajul activ al plăgii cu un set de conductori pentru trecerea tuburilor de drenaj prin țesuturi.

O diferență importantă a metodei active de drenaj a plăgii este eficiența sa ridicată, precum și posibilitatea drenării plăgii pe podea. În acest caz, chirurgul poate folosi cea mai precisă sutură a pielii, a cărei calitate este pe deplin păstrată atunci când tuburile de drenaj sunt îndepărtate de rană. Este recomandabil să alegeți locurile în care tuburile de drenaj ies în zone „ascunse”, unde cicatricile punctuale suplimentare nu afectează caracteristicile estetice ( parte păroasă cap, axilă, zona pubiană etc.).

Drenurile active sunt de obicei îndepărtate la 1-2 zile după intervenție chirurgicală, când volumul de descărcare zilnică a plăgii (printr-un tub separat) nu depășește 30-40 ml.

Cel mai mare efect de drenaj este asigurat de tuburile realizate dintr-un material neumezibil (ex. cauciuc siliconic). Lumenul tubului din PVC poate fi blocat rapid de coagularea sângelui. Fiabilitatea unui astfel de tub poate fi crescută prin spălarea preliminară (înainte de instalarea în rană) cu o soluție care conține heparină.

Panaritium de drenaj: a) tub de drenaj; b) introducerea tubului în plagă; c) spălare; d) scoaterea tubului.

Eșecul drenării sau lipsa eficienței sale poate duce la acumularea unei cantități semnificative de conținut de rană în rană. Evoluția ulterioară a procesului plăgii depinde de mulți factori și poate duce la dezvoltarea supurației. Cu toate acestea, chiar și fără dezvoltarea complicațiilor purulente, procesul plăgii în prezența unui hematom se modifică semnificativ: toate fazele formării cicatricilor sunt prelungite datorită unui proces mai lung de organizare a hematomului intraplagă. O circumstanță foarte nefavorabilă este o creștere pe termen lung (câteva săptămâni sau chiar luni) a volumului țesuturilor din zona hematomului. Amploarea cicatricilor tisulare crește, calitatea cicatricii pielii se poate înrăutăți.

Factori care contribuie la vindecarea rănilor:

Stare generală organism;

Starea de nutriție a organismului;

Vârstă;

Fondul hormonal;

Dezvoltarea unei infecții a rănilor;

Starea alimentării cu oxigen;

Deshidratare;

starea imunitară.

Tipuri de vindecare a rănilor:

Vindecarea prin tensiune primară- fuziunea marginilor plăgii fără modificări cicatriciale vizibile;

Vindecarea tensiune secundară- vindecare prin supuratie;

- vindecare sub crusta - sub crusta formată, care nu trebuie îndepărtată prematur, rănind suplimentar rana.

Etapele pansării rănilor:

1. Îndepărtarea bandajului vechi;

2. Inspecția plăgii și a zonei înconjurătoare;

3. Pielea de toaletă care înconjoară rana;

4. Toaletă pentru răni;

5. Manipulari in plaga si pregatirea acesteia pentru aplicarea unui nou pansament;

6. Aplicarea unui nou bandaj;

7. Fixarea bandajului (vezi secțiunea Desmurgy)

Răni. Clasificarea rănilor.

Răni(vulnus) - deteriorare mecanică a țesuturilor sau organelor, însoțită de o încălcare a integrității tegumentelor sau mucoaselor lor. Este încălcarea integrității țesuturilor tegumentare (piele, mucoasă) care distinge rănile de alte tipuri de leziuni (vânătaie, ruptură, entorsă). De exemplu, ruptura de țesut pulmonar cauzată de un traumatism contondent cufăr, este considerată o ruptură, iar în caz de deteriorare atunci când este lovit cu un cuțit - o rană pulmonară, deoarece există o încălcare a integrității pielii.

Este necesar să se facă distincția între conceptul de „rană” și „rană”. În esență, o rană este rezultatul final al leziunilor tisulare. Conceptul de vătămare (vulneratio) este înțeles ca însemnând procesul de deteriorare în sine, întreaga totalitate complexă și cu mai multe fațete. modificări patologice, care apar inevitabil în timpul interacțiunii țesuturilor și a unui proiectil rănit atât în ​​zona de deteriorare, cât și în întregul corp. Cu toate acestea, în practica zilnică termenii rană și rănire sunt adesea folosiți interschimbabil și sunt adesea folosiți interschimbabil.

Principalele semne ale unei răni

Principalele semne clasice ale rănilor sunt:

Sângerare;

Încălcarea integrității țesuturilor;

Încălcarea funcțiilor.

Severitatea fiecărui simptom este determinată de natura leziunii, volumul țesuturilor deteriorate, caracteristicile inervației și alimentării cu sânge a zonei canalului plăgii, posibilitatea de a răni organele vitale.

Elemente ale oricărei răni sunteți:

Cavitatea plăgii (canalul plăgii);

Fundul rănii.

Cavitatea plăgii (cavum vulnerale) este un spațiu delimitat de pereții și fundul plăgii. Dacă adâncimea cavității plăgii depășește semnificativ dimensiunile sale transversale, atunci se numește canalul plăgii (canalis vulneralis).

Ranile sunt clasificate pe diverse temeiuri.

1. După natura leziunilor tisulare:

răni de înjunghiere aplicat cu o armă de înjunghiere (baionetă, ac etc.). Caracteristica anatomică au o adâncime semnificativă cu leziuni reduse ale tegumentului. Cu aceste răni, există întotdeauna pericolul de deteriorare a structurilor vitale situate adânc în țesuturi, în cavități (vase, nervi, organe goale și parenchimatoase). Aspectul și scurgerea de la răni perforate Nu oferă întotdeauna dovezi suficiente pentru un diagnostic. Deci, cu o rană înjunghiată a abdomenului, este posibil să se rănească intestinul sau ficatul, dar descărcarea conținutului intestinal sau a sângelui din rană, de obicei, nu poate fi detectată. Cu o rană înjunghiată, într-o zonă cu o gamă largă de mușchi, o arteră mare poate fi deteriorată, dar sângerarea externă poate fi, de asemenea, absentă din cauza contracției musculare și a deplasării canalului plăgii. Se formează un hematom interstițial, urmat de dezvoltarea unui anevrism fals.

Plăgile prin perforare sunt periculoase deoarece, din cauza numărului mic de simptome, se pot observa leziuni ale țesuturilor și organelor profunde, prin urmare, este necesară o examinare deosebit de amănunțită a unei plăgi bolnave, și pentru că microorganismele sunt introduse în profunzimea țesuturilor cu o armă care rănește și scurgerea plăgii, fără a găsi o cale de ieșire, servește ca un mediu nutritiv bun pentru ei, ceea ce creează un mediu special conditii favorabile pentru dezvoltarea complicațiilor purulente.

răni tăiate aplicat cu un obiect ascuțit. Se caracterizează printr-un număr mic de celule distruse; Pishi din jur nu sunt deteriorate. Căscarea rănii vă permite să examinați țesuturile deteriorate și creează condiții bune pentru scurgerea scurgerii. Cu o rană incizată, există condițiile cele mai favorabile pentru vindecare, prin urmare, atunci când se tratează orice răni proaspete, acestea tind să le transforme în răni incizate.

Răni tăiate aplicat cu un obiect greu și ascuțit (dacă, topor etc.). Astfel de răni se caracterizează prin leziuni profunde ale țesuturilor, gaping larg, vânătăi și comoție cerebrală a țesuturilor înconjurătoare, ceea ce le reduce rezistența și abilitățile de regenerare.

Răni învinețite și zdrobite (zdrobite) sunt rezultatul impactului unui obiect contondent. Ele se caracterizează printr-un număr mare de țesuturi zdrobite, învinețite, îmbibate cu sânge, cu o încălcare a viabilității lor. Vasele de sânge învinețite sunt adesea rombice. În rănile învinețite, se creează condiții favorabile pentru dezvoltarea infecției.

răni scalpate răni tangente la suprafața corpului, cauzate de un obiect tăietor ascuțit. Dacă în același timp clapa rămâne pe picior, atunci se numește o astfel de rană mozaic.

Răni de mușcături sunt caracterizate nu atât de leziuni extinse și profunde, cât de infecția severă cu flora virulentă a gurii unei persoane sau a unui animal. Cursul acestor răni mai des decât al altora este complicat de dezvoltare infecție acută. Rănile prin mușcătură pot fi infectate cu virusul rabiei.

răni otrăvite- sunt răni în care pătrunde otrava (la mușcare de șarpe, scorpion, pătrundere de substanțe toxice) etc.

răni prin împușcătură - special printre răni. Ele diferă de toate celelalte prin natura armei care rănește (glonț, fragment); complexitatea caracteristicilor anatomice; o caracteristică a leziunii tisulare cu zone de distrugere completă, necroză și agitare moleculară; grad ridicat de infecție; o varietate de caracteristici (prin, oarbă, tangentă etc.).

Disting următoarele elemente ale unei răni prin împușcătură:

- zona canalului plăgii- zona de impact direct al proiectilului traumatic;

- zona de accidentare- zona de necroză traumatică primară;

- zona borcanului molecular- zona de necroză secundară;

O abordare specială în tratarea unor astfel de răni, de altfel, este foarte diferită în timp de pace și în timp de război, la etapele evacuării medicale.

2. Din cauza leziunii plăgiiîmpărțite în operaționale (deliberate) și accidentale.

3. Prin infecție alocă rănile aseptice, proaspăt infectate și purulente.

Rană purulentă (arsura) cu zone de necroză

4. În raport cu cavitățile corpului(cavitățile craniului, toracelui, abdomenului, articulațiilor etc.) fac distincția între rănile penetrante și cele nepenetrante. Ranile penetrante sunt de mare pericol datorita posibilitatii de deteriorare sau implicare in procesul inflamator al membranelor, cavitatii si organelor situate in ele.

5. Distinge între răni simple și complicateîn care există orice leziuni suplimentare ale țesuturilor (otrăviri, arsuri) sau o combinație de leziuni ale țesuturilor moi cu leziuni ale oaselor, organelor goale etc.

Cursul procesului de rană

Dezvoltarea modificărilor în rană este determinată de procesele care au loc în ea și de reacția generală a organismului. În orice rană există țesuturi pe moarte, hemoragii și limfagii. În plus, una sau alta cantitate de microbi intră în răni, chiar curate, operatoare.

Din toată varietatea de operații chirurgicale, to-rymi în noi, ora actuală are operație chirurgicală, două operații au exprimată și mare valoare de stat și socială. Acestea sunt operațiunile:

Tratamentul chirurgical primar al plăgii;

Operație de amputare

Starea și semnificația socială a operațiunilor notate se bazează pe două principii:

Reducerea termenilor de tratament și handicap;

Prevenirea handicapului profund al răniților.

Tratamentul chirurgical primar al plăgii numită o operație chirurgicală complexă efectuată în primele 24-48 de ore din momentul accidentării (înainte de dezvoltarea infecției) cu scopul de a preveni complicațiile infecțioase ale plăgii și de a preveni complicațiile severe asociate cu afectarea organelor și țesuturilor vitale. Operația rezolvă următoarele sarcini :

Îndepărtați țesuturile neviabile din rană, reprezentând un mediu nutritiv bun pentru microfloră;

Îndepărtați corpurile străine;

Opriți sângerarea;

Găsiți leziuni ale organelor vitale, vaselor mari și, dacă este posibil, eliminați aceste daune.

Clasificarea operației de tratament chirurgical primar al plăgii :

Devreme - până la 24 de ore; --- întârziat - până la 48 de ore; --- târziu - peste 48 de ore.

Pe baza sarcinilor stabilite, operațiunea constă în etape strict definite, desfășurate pe parcursul mai multor secole de războaie, și care în prezent sunt obligatorii. Neglijarea acestor reguli duce la complicații severe ale procesului de rană și la dizabilitate a victimei.

Când vine vorba de răni, în primul rând referindu-se mereu la răni prin împușcătură, deoarece complexitatea structurii lor, exprimată în modificări morfologice și funcționale, to-secara se extinde cu mult dincolo de canalul plăgii, îngreunează foarte mult tratamentul.

Etapele operației tratamentului chirurgical sunt asociate cu caracteristicile morfologiei rănilor prin împușcătură. Este necesar să se acorde atenție faptului că, în cazul rănilor prin împușcătură, un proiectil-glonț rănit, fragment, care zboară cu viteză mare, are energie cinetică mare. Aceasta este trăsătura lor distinctivă față de armele cu tăiș, care nu au o astfel de putere distructivă.

În momentul contactului cu corpul, energia cinetică a proiectilului rănit este transferată către țesuturi. Părți de îmbrăcăminte sunt rupte, apoi pielea, țesutul subcutanat, fascia, mușchii și oasele sunt distruse. O parte din energia cinetică este transferată acestor particule și ele încep să se comporte ca un proiectil rănitor. În jurul glonțului se formează un flux de particule de țesuturi distruse. Acest flux trece prin țesuturi cu viteza unui glonț, dar direcția mișcării acestuia este atât paralelă cu traiectoria glonțului, cât și în direcția radială. În același timp, aerul intră în canalul plăgii, care este afectat de energia cinetică a glonțului, iar bulele de gaz se formează din distrugerea țesuturilor. În procesul de rănire, se formează o cavitate pulsatorie temporară, care dispare pe măsură ce proiectilul trece. Apoi se formează din nou într-un volum mai mic. Ambii factori descriși care acționează în momentul rănirii (fluxul de particule, țesuturile distruse și o cavitate pulsatorie temporară) contribuie la distrugerea extensivă a țesuturilor, la penetrarea profundă a corpurilor străine și la dezvoltarea infecției în țesuturi.

Ca urmare a unei răni împușcate, se formează un canal al plăgii, umplut cu cheaguri de sânge, detritus de răni, corpi străini, la Krom este localizată direct zona de necroză primară. Acestea sunt țesuturi moarte distruse în momentul rănirii (zona de impact direct). Țesuturile li se alătură, modificările to-rykh sunt mai puțin pronunțate (zona de impact secundar și zona de comoție moleculară și tulburări vasomotorii). Modificările din această zonă sunt reversibile, dar dacă nu se efectuează intervenția chirurgicală, această zonă extinsă de impact lateral devine o zonă de necroză secundară din cauza compresiei în cazurile fasciale de mușchi edemați și a perturbării aportului lor de sânge din cauza spasmului arterial prelungit (până la 24 de ore), care contribuie la dezvoltarea infecției anaerobe. În acest fel, caracteristici ale rănilor prin împușcătură este o combinație a următoarelor:

Formarea unui defect tisular de-a lungul canalului plăgii;

Prezența unei zone de țesut mort în jurul canalului plăgii;

Dezvoltarea tulburărilor circulatorii și nutriționale în țesuturile care mărginesc zona plăgii;

Contaminarea plăgii cu diverse microorganisme și corpi străini.

Toate cele de mai sus determină cursul operației tratamentului chirurgical primar al plăgii.

Etapele tratamentului chirurgical primar al plăgii:

Disecția plăgii.Începeți cu o disecție a pielii, a țesutului adipos subcutanat. Apoi disecați fascia și mușchii. Pe membre, disecția se efectuează de-a lungul axei membrului, adică de-a lungul cursului fasciculelor neurovasculare. Pentru executarea corectă a disecției plăgii este necesară cunoașterea proiecțiilor fasciculelor neurovasculare. În prima etapă, chirurgul rezolvă problema creării unei abordări operative ample optime pentru a rezolva calitativ sarcinile principale ale operației, adică pentru a efectua o recepție operativă de înaltă calitate. În timpul tratamentului chirurgical primar (PST) al rănilor de pe față, această etapă a operației de obicei nu se face, sau dacă se face, atunci în prezența rănilor locale profunde și a pungilor mari, de obicei în regiunea submandibulară.

Excizia țesuturilor neviabile. Excizia începe de la piele. Marginile plăgii sunt excizate cu ușurință în câțiva milimetri (2-3 mm). Pielea exfoliată, dar viabilă rămâne. Pielea este protejată pentru a închide cât mai mult rana la sfârșitul operației. Țesutul subcutanat este excizat mai larg. țesut adipos. Țesutul gras poate fi îndepărtat mai mult - tot țesutul gras subcutanat, contaminat și saturat cu sânge, este excizat, deoarece acesta este un mediu bun pentru infecția piogenă și putrefactivă. Fascia proprie rareori trebuie excizată pe scară largă, doar resturile sunt excizate în fascie. Trebuie remarcat faptul că rănile fasciei, de regulă, sunt perforate în natură, iar distrugerea mușchilor este semnificativă (zonă mare de impact lateral). Dezvoltarea edemului traumatic duce la comprimarea mușchilor afectați în cazurile fasciale și la o deteriorare bruscă a alimentării cu sânge a țesuturilor din zona de impact lateral - necroza secundară se instalează rapid. Prin urmare, atunci când se tratează rănile membrelor, fascia proprie este disecată cu o incizie longitudinală largă și completată cu crestături transversale sub forma literei Z. O astfel de tehnică operativă se numește fasciotomie decompresivă.

Apoi, mușchii sunt excizați pe scară largă. În același timp, se străduiesc să excize toți mușchii neviabili. Mușchii deteriorați și neviabili au o culoare purpurie închisă, sunt saturati cu sânge și nu se contractă. Mușchii zdrobiți sunt un mediu excelent pentru microflora anaerobă, care se dezvoltă mai ales în cazurile fasciale închise de pe membre. Etapa exciziei musculare este deosebit de importantă în rănile împușcate ale extremităților, care este asociată cu caracteristicile morfologice ale plăgii împușcate enumerate mai sus și cu structura tecii sistemului fascial de pe extremități.

Apoi, mușchii sunt excizați cu atenție. Astfel, în a doua etapă, chirurgul trebuie să excize toate țesuturile neviabile și țesuturile parțial din zona de impact lateral, de preferință în țesuturile sănătoase. Excizia se efectuează pe toată adâncimea canalului plăgii. În concluzie, trebuie menționat că excizia și disecția creează condiții favorabile pentru vindecare.

În paralel cu excizia, chirurgul efectuează un audit al plăgii, determină adâncimea de penetrare a proiectilului care lezează, natura leziunii (oarbă, penetrantă), direcția canalului plăgii, severitatea leziunii organelor și țesuturilor. . Dacă vasele mari sunt deteriorate, sângerarea este oprită. Când vasele principale sunt rănite, se decide problema unei suturi vasculare, protezarea vaselor sau ligarea vasului. Etapa de revizuire a plăgii este deosebit de importantă pentru rănile localizate în proiecția capului, toracelui și abdomenului. În aceste zone, leziunile pot fi de natură penetrantă, cu leziuni ale organelor interne și dezvoltarea unor complicații care pun viața în pericol. Cu leziuni la cap, complicațiile pot fi asociate cu hemoragii în cavitatea craniană și formarea de hematoame, deteriorarea substanței creierului. Cu răni penetrante ale pieptului, se dezvoltă pneumotorax, hemotorax, leziuni ale organelor interne, plămânilor și inimii. Cu răni penetrante ale abdomenului, afectarea organelor goale ale abdomenului provoacă peritonită; cu leziuni ale ficatului, splinei, se formează hemoperitoneul. Dacă natura penetrantă a plăgii este dezvăluită în timpul PST, se face un acces operațional larg, se descoperă organul deteriorat și se efectuează sutura sau rezecția acestuia, etapa de recuperare a operației.

Etapa finală a operațiunii.Închiderea plăgii chirurgicale în PHO se efectuează strict individual. Atunci când decideți dacă să închideți o rană, trebuie să luați în considerare natura rănii, locația acesteia, durata și calitatea PST. Luarea în considerare a condițiilor în care va avea loc un tratament suplimentar după PST. În cazul plăgilor incizate și tăiate, în condiții de monitorizare constantă a pacientului, pe rană se poate aplica o sutură primară.

Cu răni împușcate, rana rămâne deschisă. În plagă se introduc tampoane umezite cu lichide antiseptice, tuburi de irigare a plăgii și drenuri. În absența complicațiilor purulente-inflamatorii între 4 și 7 zile după tratament, se aplică o sutură primară întârziată.

Clasificarea cusăturilor după PST:

Cusătură primară;

Sutura primară întârziată (perioada de impunere 5-7-a zi);

Cusătură secundară timpurie (perioada de suprapunere 8-15-a zi);

Cusătură târzie secundară (perioada de suprapunere 20-30-a zi).

Cursul 15 ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A ARTICULAȚIUNILOR MARI ALE MEMBRULUI, PRINCIPII DE OPERAȚII LA ARTICULAȚII.

Planul cursului:

Designul general al articulațiilor, valoarea în patologie;

Structura articulațiilor mari membrului superior(umăr, cot);

Caracteristici comune membru inferior, structura articulațiilor genunchiului și șoldului;

Principii și tipuri de operații la articulații (puncție, artrotomie, artrodeză, artroză, rezecție articulară, plastie articulară).

Bolile și leziunile articulațiilor mari ale extremităților sunt foarte frecvente. Prin urmare, cunoașterea anatomiei topografice a articulațiilor mari prezintă un mare interes pentru medicii de diferite specialități. În primul rând, desigur, pentru traumatologi-ortopedi, terapeuți-specialiști în boli ale articulațiilor, precum și pediatri, specialiști în boli infecțioase, dermatovenerologi. Cunoașterea anatomiei topografice a articulațiilor face posibilă efectuarea unui diagnostic corect, a diagnosticului diferențial al leziunilor articulare și periarticulare, iar pentru un ortoped face posibilă efectuarea unor operații corective asupra articulațiilor. În cadrul prelegerii, vom atinge anatomia topografică a articulațiilor mari: umăr, cot, șold, genunchi. Acest lucru se datorează faptului că sunt cel mai adesea afectați de leziuni și diferite boli, ducând uneori la o invaliditate profundă a pacientului.

Proiectarea generală a articulațiilor membrelor include următoarele elemente:

Suprafețele articulare ale oaselor care determină forma articulației și sunt acoperite cu cartilaj articular;

Capsula articulară, formată dintr-un strat fibros și o membrană sinovială;

Aparat ligamentar care întărește capsula articulară;

torsiunea membranei sinoviale;

Genți prostii;

Formațiuni intraarticulare.

ARTICULAȚIA UMĂRULUI

Articulația umărului se referă la articulațiile cu o gamă largă de mișcare, formate din capul și suprafața articulară a scapulei. Articulația aparține articulațiilor slab congruente, deoarece capul umărului este scufundat în suprafața articulară blândă a scapulei doar cu 1/3. Astfel, suprafața articulară a scapulei este de 3 ori mai mică decât suprafața articulară a capului umărului. Articulația are cea mai mare cavitate articulară. Într-o oarecare măsură, această discrepanță între suprafețele articulare este compensată de o buză cartilaginoasă de-a lungul marginii suprafeței articulare a scapulei. De sus, în față și parțial în spatele articulației este protejată de proeminențe osoase ale scapulei, umărului (acromion) și proceselor coracoide (processus coracoideus) și ligamentului coracbrahial (lig. coracoacromiale) care le leagă, formând arcul umărului. Arcul umărului protejează articulația de sus și inhibă abducția umărului și ridicarea brațului deasupra nivelului umărului. Capsula articulară este cea mai mare, spațioasă. Este întins slab, ceea ce ajută la efectuarea unei game largi de mișcări în statut. O mobilitate mai mare duce la pierderea stabilității articulațiilor. Stabilitatea depinde în principal de mușchii și ligamentele coafei rotatorilor. Capsula este aproape lipsită de ligamente de întărire.

Ligamentele umărului:

Lig. glenohumerale superior, medius (front), inferior;

Lig. coracohumerale;

Lig. coracoacromeale.

Ultimul ligament și procesele scapulei formează arcul articulației, care inhibă ridicarea brațului în sus și abducția umărului deasupra nivelului umărului. Mișcările de mai sus se datorează întregii centuri scapulare.

Capsula articulară este bine întărită de tendoanele mușchilor care formează manșeta rotativă a umărului și asigură stabilitatea articulației umărului. Manșeta rotatorilor este alcătuită din mușchii supraspinatus, infraspinatus și teres minor atașați de tuberculul mare al humerusului. Subscapularul se atașează de tuberculul mic al humerusului. Partea inferioară a capsulei articulației umărului din fosa axilară nu este întărită de mușchi. Este un punct slab - aici apar cu ușurință rupturi de capsule.

Suprafața interioară a articulației este căptușită cu o membrană sinovială, care se extinde dincolo de atașarea capsulei articulare fibroase, formând inversiuni sau eversiune a membranei sinoviale. Acestea sunt buzunare deosebite care asigură redistribuirea fluidului intra-articular în timpul mișcărilor în articulație în diferite direcții. În cazul artritei, infecția pătrunde în zonele învecinate.

Torsiunea membranei sinoviale a articulației umărului:

Volvulus intertubercular (recessus intertubercularis sau vagin sinovialis caput longum m. biceps);

Torsiunea subscapulară (recessus subscapularis);

Torsiunea axilară (recessus axillaries).

Direcția dungilor în artrita purulentă a articulației umărului este determinată de poziția torsiunilor.

Prezența unei capsule largi la nivelul articulației umărului cu formarea unei torsiuni axilare mari determină o frecvență ridicată a luxațiilor traumatice în zona articulației umărului (41,6% din luxațiile traumatice, conform Sinillo MI, 1979). Acest lucru este facilitat și de congruența slabă a suprafețelor articulare, o capsulă subțire lipsită de ligamente puternice și o cantitate mare de mișcare în articulație. În luxațiile traumatice, capul deplasat al umărului rupe destul de ușor capsula din partea inferioară și alunecă din suprafața articulară a scapulei.

Relații de proiecție în zona articulației umărului. Capul humerusului este proiectat din față la 1-1,5 cm spre exterior de marginea interioară a mușchiului deltoid; în spate - o linie trasată de la capătul acromial al claviculei în jos; de jos - cu 6-7 cm de articulația acromioclaviculară.

În conformitate cu aceasta, se întâmplă accesul operator la cavitatea articulară - artrotomie: anterior, extern și posterior. La perforarea articulației, locurile de puncție sunt alese în mod similar: în față, în exterior sau în spate.

Dislocarea umărului poate fi însoțită de deteriorarea elementelor fasciculului neurovascular aflat în fosa axilară. Mai des decât altele, între suprafețele articulare deplasate, nervul axilar (n. axilare) este lezat, ceea ce amenință cu paralizia și atrofia mușchiului deltoid, deoarece nervul trece în jurul gâtului chirurgical al umărului și inervează regiunea deltoidă. Mai rar, nervul radial (n. radialis) și alți nervi ai plexului brahial sunt afectați. Prin urmare, după repoziționare, este necesar să se verifice sensibilitatea pielii în zonele de inervație ale nervilor principali.

ARTICULAȚIA COTULUI

O altă articulație mare a membrului superior, care ocupă locul doi în frecvența luxațiilor traumatice, este articulația cotului (luxațiile traumatice ale antebrațului reprezintă 13,4%). Articulația cotului este un exemplu de articulație complexă. Spre deosebire de articulația umărului, această articulație este mai complexă, deoarece constă din 3 articulații într-o capsulă fibroasă și are o cavitate articulară comună.

Este compus din:

Articulația umărului; --- articulația umărului; --- articulatia radioulnara

Reamintim că suprafața articulară a epifizei distale a umărului are o configurație complexă și este reprezentată de un bloc pentru articulația cu ulna și o eminență capitată pentru fascicul, adică suprafețele articulare sunt foarte congruente. Datorită suprafețelor articulare, forma articulației arată ca un bloc, care include articulațiile humeroulnare și humeroradial (sferice). Articulația radioulnară are formă cilindrică. Capsula fibroasă a articulației este subțire și destul de slab întinsă. Secțiunile anterioare și posterioare ale capsulei sunt lipsite de ligamente. Pe suprafețele laterale ale capsulei există ligamente puternice - ligamente laterale, în jurul capului rază- ligamentul inelar ((lig. anulare radii). Datorită prezenței ligamentelor laterale puternice, congruenței mari a suprafețelor articulare, mișcarea principală în articulație este flexia, iar mișcările laterale sunt complet absente. Complexitatea anatomică a articulației cotului explică varietatea luxațiilor în zona articulației cotului.Mai des apar luxații anterioare ale antebrațului, mai rar luxații posterioare și izolate ale capului radiusului la copii.

Anatomia de orientare ajută la diagnosticarea luxațiilor și fracturilor. Proeminențele osoase în zona articulației cotului, epicondilul humerusului și olecranul formează un triunghi echilateral regulat cu vârful în jos (triunghiul lui Gunther). Dacă antebrațul este extins, atunci epicondilii și olecranul vor fi situate pe aceeași linie - linia lui Tilho.

Cu luxațiile antebrațului, există pericolul de afectare a nervilor, deoarece nervul radial care învelește capul fasciculului și nervul ulnar din regiunea șanțului ulnar se află pe capsula articulară. Aceasta determină punctele de puncție ale articulației cotului și abordările operaționale. Articulația este perforată din două puncte. În primul rând, din exterior, între epicondilul extern și capul radiusului. În al doilea rând, din punctul din spate deasupra vârfului olecranului.

ARTICULAȚIILE MEMBRULUI INFERIOR

Articulațiile membrului inferior au propriile caracteristici anatomice, care sunt asociate cu caracteristicile funcționale ale membrului inferior - susținere și depreciere. Picioarele unei persoane susțin întreaga greutate a corpului. Prin urmare, articulațiile membrului inferior experimentează o sarcină fizică mai mare de-a lungul axei. Din acest motiv, articulațiile membrului inferior sunt mai masive și au o serie de mecanisme adaptive comune care asigură o sarcină fizică mare asupra picioarelor.

Acestea includ:

Un aparat ligamentar puternic care întărește capsula fibroasă a articulațiilor;

Congruență ridicată a suprafețelor articulare și dispozitive auxiliare speciale - cartilaj intra-articular;

Aparatul ligamentar intraarticular;

Corpuri adipoase intraarticulare (amortizoare);

Datorită acestui fapt, articulațiile membrului inferior se caracterizează printr-o stabilitate ridicată.

ARTICULATIA SOLDULUI

Aceasta este una dintre cele mai mari articulații corpul uman. Ca formă, reprezintă un fel de îmbinare sferică - nucul. Articulația este formată din suprafața articulară a capului femural și acetabul. Nu există cartilaj pe suprafața interioară inferioară a acetabulului, aici se află un corp gras - o pernă.

Articulația șoldului este închisă pe toate părțile într-o capsulă fibroasă foarte densă. Capsula fibroasă începe de la marginea acetabulului și se atașează la capătul distal al gâtului. femur, ceea ce este foarte important. În față, capsula este atașată de linia intertrohanterică. Și astfel, întregul gât al femurului se află în cavitatea articulației. Cavitatea articulară este împărțită în cervicală și acetabulară. Prin urmare, fracturile colului femural, destul de frecvente în practica clinica la vârstnici și senile, se referă la fracturi intraarticulare. Capsula fibroasă acoperă strâns gâtul și, în plus, congruența ridicată a suprafețelor articulare determină capacitatea redusă a articulației, doar 15-20 metri cubi. vezi și explică durerile arcuite severe chiar și cu o ușoară hemoragie în cavitatea articulară sau formarea de exudat în timpul inflamației. Densitatea capsulei fibroase este completată de ligamente:

Lig. Iliofemoral (în formă de Y) - ligamentul lui Bertini; 1 cm poate rezista la întinderi de până la 350 kg;

Lig. Pubofemoral;

Lig. Ishiofemoral;

Lig. Transversal;

Zona orbiculară Weberi;

Lig. Capitis femoris, un ligament intraarticular de 2 până la 4 cm lungime, până la 5 mm grosime, poate rezista la ruptură de până la 14 kg. Are o mare valoare de retenție.

Cu toate acestea, capsula fibroasă a articulației șoldului are slăbiciuni din cauza naturii cursului fibrelor ligamentelor. Punctele slabe sunt situate între ligamente în:

Partea antero-internă a capsulei, între ligamentul lui Bertini și ligamentul pubofemural;

Partea inferioară a capsulei, între ligamentele pubofemural și ischio-femural;

Posterior între ligamentul iliofemural și ligamentul ischiofemural.

În aceste locuri, capsula fibroasă este ruptă în timpul luxațiilor traumatice de șold, care sunt mai puțin frecvente decât luxațiile la nivelul membrului superior, dar comparativ cu luxațiile altor segmente ale membrului inferior, destul de des (de la 5 la 20% conform diferiților autori) . Luxațiile șoldului pot fi în funcție de direcția de deplasare a capului femural: posterioară, anterioară și iliacă.Deoarece articulația șoldului este înconjurată pe toate părțile de mușchi puternici, este bine protejată de efectele traumatice, prin urmare, sunt necesare forțe semnificative pentru a se luxa. capul femural. De obicei, aceasta este o rănire gravă, rutieră sau motocicletă, cădere dintr-un vagon de tren în mișcare și în alte situații.

Cu toate acestea, articulația șoldului se caracterizează printr-o gamă largă de mișcări cu stabilitate pronunțată. Stabilitatea articulației este asigurată de:

Mușchi puternici;

Capsulă fibroasă puternică, bine întărită cu ligamente;

Poziția profundă a capului femural în cavitatea articulară, adâncită de buza cartilaginoasă.

Între m.iliopsoas și eminentis iliopectinea ilionului există o pungă mucoasă (bursa iliopectinea). În plus, există o pungă trohanterică și o pungă ischio-fesier.

Aproape de suprafața anterioară a articulației șoldului artera femurala. Prin urmare, unul dintre simptomele în caz de afectare a articulației șoldului este un simptom al pulsației crescute a arterei femurale (simptomul lui Girgolav), de exemplu, cu luxații anterioare și fracturi ale colului femural. În schimb, cu luxații posterioare ale șoldului, pulsația dispare. Trebuie remarcat faptul că capul femurului este proiectat la aproximativ 1 cm spre exterior din punctul de pulsație al arterei.

Pe suprafața posterioară a capsulei articulației șoldului se află nervul sciatic. Luxațiile articulației sunt uneori însoțite de traumatisme ale nervului sciatic.

Corectitudinea relațiilor anatomice din zona articulației șoldului în timpul examinării pacienților este confirmată de o serie de linii de referință:

--- Linia Roser-Nelaton - aceasta este o linie dreaptă care leagă trei puncte: coloana iliacă anterioară (spina iliaca anterior superioară), trohanterul mare și tuberozitatea ischială; la îndoirea șoldului în articulația șoldului la 35 de grade;

--- Linia Shemaker - aceasta este o linie dreaptă care leagă trei puncte: trohanterul mare, coloana iliacă anterioară și buricul;

--- triunghiul lui Briand , ale căror laturi sunt: ​​axul coapsei, care trece prin trohanterul mare, și linia trasată de la coloana superioară anterioară înapoi; conectându-se, formează un triunghi dreptunghic, ale cărui catete sunt aproximativ egale.

Cu luxații ale șoldului, fracturi și alte patologii în zona articulației șoldului, aceste repere anatomice sunt încălcate.

Spațiul articular este proiectat spre exterior din punctul de pulsație al arterei femurale. Puncție articulară făcut din două puncte. În primul rând, din punctul anterior, marginea este situată în mijlocul liniei dintre mijlocul ligamentului inghinal și trohanterul mare. În al doilea rând, dintr-un punct lateral deasupra trohanterului mare.

ARTICULATIA GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului este cea mai mare articulație umană. Functional si sub forma, aceasta articulatie apartine tipului de bloc rotational.

Este format din suprafețele articulare ale coapsei, condilii femurului, rotula și condilii tibiei.

Congruența suprafețelor articulare ale tibiei este sporită de cartilajele interarticulare - menisc, care sunt situate pe condilii tibiei cu capetele lor anterioare și posterioare atașate de eminența intercondiliană. Anterior, meniscurile sunt conectate printr-un ligament transversal. Marginea exterioară a meniscului este fuzionată cu capsula articulară. Cu flexie ascuțită în articulație cu rotația simultană a piciorului inferior, pot apărea rupturi ale meniscurilor, mai des cea interioară, deoarece are marginea liberă și cornul posterior. În acest caz, meniscurile se află între cei doi condili, ca la pietrele de moară.

Articulația genunchiului are o capsulă fibroasă groasă, întărită cu numeroase ligamente. Există ligamente laterale, ligament rotulian propriu, retinacul rotulian, ligament transversal, în plus, pe suprafața din spate a articulației - oblic și arcuat.

Ligamentele laterale împiedică mișcările laterale, prin urmare, atunci când aceste ligamente sunt deteriorate, apar mișcări de balansare; spaţiul articular pe radiografii devine neuniform.

O caracteristică distinctivă a articulației este prezența ligamentelor încrucișate intraarticulare, anterioare și posterioare (lig.cruciatumanteriusetposterius). Rolul principal al ligamentelor încrucișate: de a limita deplasarea piciorului înainte și înapoi. Lezarea ligamentelor încrucișate duce la instabilitate gravă a articulației. Când este deteriorat, piciorul inferior se mișcă față de coapsă înainte și înapoi, așa-numitul simptom al sertarului.

Membrana sinovială din fața articulației iese în cavitate sub forma a două pliuri pterigoide, care conțin un strat de grăsime, acestea sunt așa-numitele plicaalare sau corpuri adipoase.

Ligamentele încrucișate, meniscurile, corpurile adipoase formează un fel de sistem de depreciere a articulației genunchiului, un sistem tampon-frână, care are o mare importanță în funcționarea articulației.

Volumul cavității articulare este crescut din cauza torsiunii membranei sinoviale. În total sunt 9. Cea mai mare inversiune este cea anterioară superioară, care se formează ca urmare a trecerii membranei sinoviale de la femur la ligamentul propriu al tendonului rotulian. Restul sunt situate în jurul cartilajului condililor femurului și tibiei. Ele servesc ca loc de acumulare de exudat și sânge. Puncție articulară se face din punctele laterale, retrocedând de la rotula și de la polul superior.

Există pungi mucoase în zona articulațiilor. Cea mai mare valoare au pungi în fața rotulei (prepatelare). Aici se poate forma bursita prepatelară.

CHIRURGIE ARTICULARĂ

Principii de operare asupra articulațiilor:

Acces anatomic în cavitatea articulară, adică intră în cavitatea articulară prin locurile în care membranele articulare sunt cele mai apropiate de suprafața pielii; faceți incizii departe de ligamentele importante sau paralele cu fibrele lor și departe de fasciculele neurovasculare;

Abordare fiziologică; nu deteriorați ligamentele și mușchii de la locul de atașare fără nevoie specială;

Atraumatic; scutiți membrana sinovială și cartilajul articular, nu lăsați drenaj grosier în cavitate; refaceți capsula articulară strict în straturi;

Hemostază atentă; sângele rezidual în cavitatea articulară provoacă artroză, apariția osificării;

Echipament tehnic; prezența unei mese ortopedice, instrumente ortopedice speciale, o mașină mobilă de raze X, o cameră de ipsos cu echipament special, priceperea operațiilor pe articulații.

Tipuri de operații asupra articulațiilor:

Puncția articulară este o procedură chirurgicală utilizată pentru diagnostic sau scop terapeutic, la o tăietură faceți o puncție a unei capsule a unei articulații;

Artrotomia este o operație chirurgicală de deschidere a articulației și de expunere a suprafețelor articulare în scopul accesului prompt la cavitatea articulară;

Rezecție articulară - îndepărtarea chirurgicală a suprafețelor articulare și închiderea articulațiilor;

Plastie articulară, artroliza - o operație de restabilire a mobilității într-o articulație prin refacerea suprafețelor articulare congruente (artroplastie);

Artrodeză - o operație pentru a crea o anchiloză artificială a articulației;

Artroza - o operație care creează o frână osoasă pentru a limita gama de mișcare a articulației;

Operații endoscopice pe articulații.

Artrotomie, operație de deschidere sau expunerea articulației, se efectuează conform următoarelor indicații:

Accesul in cavitatea articulara in vederea indepartarii corpurilor straine in cazul leziunilor, indepartarea meniscurilor, reducerea luxatiilor cronice, in cazul leziunilor si plagilor etc., in cazul tumorilor suprafetelor articulare;

În tratamentul artritei purulente pentru evacuarea puroiului.

Tipuri de artrotomie.

Pentru artrotomie, se alege un loc în care capsula articulară este mai aproape de piele pentru a deranja mai puțin aparatul ligamentar și ținând cont de poziția vaselor mari și a nervilor aflați în apropierea articulației. În același timp, accesul trebuie să fie suficient de larg pentru a permite o examinare amănunțită a cavității articulare.

Pe articulația umărului face adesea artrotomie conform Langenbeck. Incizie cutanată de la procesul scapular în jos sau de-a lungul marginii interioare a mușchiului deltoid. Fibrele musculare sunt stratificate și capsula este deschisă. Accesul poate fi, de asemenea, din spate și extern. Metoda posterioară de artrotomie este mai puțin convenabilă, deoarece există riscul de deteriorare a nervului axilar.

Pentru artrotomia articulației cotului se folosesc incizii verticale de-a lungul suprafeței laterale a articulației, paralele cu ligamentele, dar trebuie luat în considerare faptul că nervul ulnar trece de-a lungul suprafeței interioare a articulației, iar ramurile radiale. nervul merge de-a lungul suprafeței exterioare.

Articulația șoldului poate fi abordată printr-un abord anterolateral sau un abord lateral cu disecție musculară.

Pentru accesul la articulația genunchiului, de exemplu, pentru rezecția unui menisc rupt, se utilizează abordări laterale și posterioare: parapatelar, transversal, oblic. Dar pentru a face o operație majoră în cavitatea articulației genunchiului, articulația este deschisă larg de-a lungul Textorului cu o incizie arcuată sub rotulă. În acest caz, ligamentele trebuie restaurate.

Rezecția articulației– operare, la o tăietură se face îndepărtarea suprafețelor articulate. Poate fi economic atunci când numai cartilajul și o parte a epifizei sunt îndepărtate, rezecție completă cu îndepărtarea epimetafizei cu capsula articulară. Indicațiile sunt afectarea articulației în tuberculoză, osteomielita cu trecerea la articulație. Rezecția articulației, de regulă, se termină cu anchiloză artificială a articulației, închiderea articulației, artrodeză.

Indicații pentru artrodeză(operația de anchiloză artificială a articulației) servește ca slăbire paralitică a articulației cu disfuncție a membrului. Operația se efectuează pentru tuberculoză, osteomielita. Se fixează articulația într-o poziție avantajoasă din punct de vedere funcțional și se realizează artrodeză intra-articulară sau extra-articulară.

artroza– intervenție chirurgicală pentru limitarea amplitudinii de mișcare a articulației (frână osoasă). Produs cu slăbire paralitică a articulației cu paralizie cerebrală, poliomielita, leziuni nervoase pentru a crește capacitatea de susținere a membrului. Artroza se face mai des pe articulația genunchiului sau a gleznei.

Artroplastie- refacerea mobilitatii in articulatie prin recrearea suprafetelor articulare congruente. Se utilizează pentru anchiloza de etiologie inflamatorie sau de altă etiologie, după rezecția articulației. Tipuri de artroplastie:

Cu utilizarea materialelor autoplastice; împrospătarea suprafețelor articulare și acoperirea lor cu propriile țesuturi, de exemplu, fascia largă a coapsei; Dezavantajul acestei metode este formarea de aderențe și apariția contracturilor;

Cu utilizarea materialelor aloplastice (ceramica, proteze metalice); de exemplu, utilizarea de proteze acrilice, endoproteze conform Zivyan, acoperiri metalice din vitalium, ceramică.

Transplant articular;

Proteză completă cu înlocuire cu articulații artificiale.

Principiul operațiilor atraumatice asupra articulațiilor a făcut necesară dezvoltarea unei tehnologii complet noi de operații la articulații folosind tehnici endoscopice, în care un traumatolog ortoped pătrunde în cavitatea articulară prin perforarea capsulei cu un endoscop chirurgical special și efectuarea unei proceduri operatorii. prin endoscop, de exemplu, îndepărtarea unui menisc rupt, corpi străini intraarticulari etc.

Curs 16. OPERAȚII PE NAVE. FUNDAMENTAREA TOPOGRAFANATOMICĂ A OPERAȚIUNILOR PE NAVE. PRINCIPII CUSITURA VASCULARĂ. TIPURI DE OPERAȚII PE NAVE.

Planul cursului:

Fundamentele anatomice ale chirurgiei vasculare; --- feluri operații vasculare;

Principii și tipuri de sutură vasculară; --- tipuri de operatii cu ajutorul unei suturi vasculare;

Materiale plastice vasculare; --- Tendințele moderne în dezvoltarea chirurgiei vasculare.

Bolile sistemului cardiovascular sunt una dintre principalele probleme ale medicinei moderne. Prevenirea și tratarea bolilor vaselor de sânge este în centrul atenției medicilor de diferite profiluri: terapeuți, chirurgi. În ultimii 20-30 de ani, chirurgia vasculară s-a dezvoltat rapid datorită introducerii în practica clinică a noilor metode de diagnostic și tratament chirurgical. Cu toate acestea, trebuie amintit că chirurgia vasculară operativă se bazează pe cunoașterea anatomiei topografice a sistemului vascular. Poate că tocmai în patologia vasculară și în chirurgia vasculară se manifestă mai acut importanța fundamentală a anatomiei pentru medicul generalist și chirurg! De mare importanță pentru medic sunt trei întrebări fundamentale ale anatomiei topografice a sistemului vascular:

Doctrina modelelor de construcție a tecilor fasciale ale fasciculelor neurovasculare sau, cu alte cuvinte, doctrina structurilor de țesut conjunctiv paravasal;

Doctrina variabilității constituționale individuale în structura sistemului vascular;

Doctrina circulației colaterale.

Una dintre premisele importante pentru dezvoltarea chirurgiei vasculare a fost predarea lui NI Pirogov despre regularitățile în localizarea vaselor extremităților în raport cu țesuturile din jur, care este stabilită în lucrarea clinică Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și Fascia, publicată în 1837. Cel mai mare merit al lui Pirogov constă în faptul că a fost primul care a formulat cele mai importante legi pentru construcția tecilor vasculare. Aceste legi rămân un ghid de acțiune în timpul operațiunilor pe vasele principale ale extremităților.

Până în prezent, complexul de formațiuni de țesut conjunctiv din jurul vasului este unit printr-un nume comun - structuri paravasale. Ei includ:

teaca fibroasa comuna a fasciculului neurovascular;

Teci fibroase proprii ale arterei, venei și nervului;

Fisura paravasală umplută cu fibre libere;

Pinteni de țesut conjunctiv;

Nervi paravasali și tracturi vasculare.

Toate aceste elemente sunt de mare importanță pentru funcționarea normală a vaselor, iar încălcarea lor în patologie este însoțită de o încălcare a funcției vaselor.

A doua întrebare fundamentală a anatomiei topografice este doctrina variabilității individuale a sistemului vascular-nervos, a cărei poziție principală este dependența structurii sistemului vascular-nervos de tipul corpului. Există două tipuri extreme - tipul de corp dolicomorf și brahimorf. Ele corespund două tipuri de structură a sistemului vascular-nervos - liber și principal. Acest lucru este de o importanță deosebită în patologie și ar trebui să fie luat în considerare în timpul operațiilor.

A treia problemă fundamentală a anatomiei topografice - doctrina circulației colaterale ne permite să înțelegem capacitățile compensatorii ale sistemului vascular în încălcarea fluxului sanguin prin vasele principale (cu tromboză, embolie, compresie). În plus, ținând cont de circulația colaterală, se efectuează ligatura forțată a vaselor de sânge în caz de leziuni, intervenții chirurgicale plastice. Așadar, știm deja că este mai bine să ligați artera axilară sub originea arterei subscapulare pentru a menține fluxul sanguin giratoriu prin cercul arterial scapular, iar pentru a preveni cangrena membrului inferior, se face ligatura arterei femurale. sub originea arterei profunde a coapsei. Să acordăm atenție faptului că colateralele pot fi intrasistemice - acestea sunt ramuri ale aceleiași artere și ale patului vascular paravasal și intersistemice - anastomoze între vase din diferite zone. În caz de insuficiență a colateralelor naturale, acestea pot fi formate artificial. Pentru a face acest lucru, puteți utiliza o garnitură de ulei. De asemenea, este posibilă stimularea deschiderii colateralelor prin disecarea nervilor simpatici care circulă în țesutul paravasal - simpatectomie periarterială.

Astfel, operațiunile pe nave se efectuează ținând cont de prevederile fundamentale notate.

Toate tehnicile chirurgicale utilizate în operațiile pe vase pot fi împărțite în următoarele tipuri:

Ligarea vaselor; --- operatii asupra sistemului nervos simpatic;

Operații cu utilizarea unei suturi vasculare.

Cel mai vechi tip istoric de operații pe vase - ligatura a fost luată în considerare în clasele practice.

Luați în considerare operațiile pe vase folosind o sutură vasculară. Principiile moderne și tehnica suturii vasculare au fost stabilite de Alexis Carrel. S-a născut în Franța în 1873. Acesta este un chirurg experimental remarcabil, care a lucrat în SUA și s-a ocupat de problemele transplantului de rinichi. Pentru dezvoltarea tehnicii de sutură vasculară și lucrările asupra transplantului de rinichi la animale, a primit Premiul Nobel în 1912. Tehnica cusăturii, pe care a folosit-o, este următoarea. După prinderea temporară a vasului cu cleme, capetele vasului sunt reunite prin trei suporturi de sutură aplicate de-a lungul perimetrului vasului la aceeași distanță unul de celălalt prin toate straturile peretelui vasului. Vasul este întins de acești suporturi, după care lumenul vasului ia forma unui triunghi echilateral. După aceea, toate cele trei părți ale vasului sunt cusute cu o cusătură de răsucire continuă. Până în prezent, există multe modificări ale suturii vasculare.

Ele pot fi împărțite în două grupe:

Cusături răsucite - Carrel, Morozova; --- cusături de întoarcere.

Al doilea grup de suturi vasculare face posibilă compararea mai atentă a suprafețelor interioare ale vaselor. Cele mai răspândite sunt sutura lui Gorsley, sutura lui Polyantsev (1945), sutura lui Braitsev.

Indiferent de tipul de sutură vasculară, aceasta trebuie să îndeplinească următoarele principii:

Capetele suturate ale vasului trebuie să se atingă de-a lungul liniei de cusătură cu învelișul lor interior - intima la intima;

Atraumatic - manipularea atentă a intimității;

Materialul de sutură nu trebuie să iasă în lumenul vasului pentru a evita tromboza;

etanşeitate;

Cusătura nu trebuie să îngusteze lumenul vasului;

Tipuri de operații cu utilizarea unei suturi vasculare:

Sutura vasculară în caz de vătămare;

Chirurgie reconstructivă și plastică a vaselor în boli vasculare;

Operații de reconstrucție asupra vaselor în boli ale organelor (inima, ficatul, plămânii5);

Transplantul de organe.

Odată cu îmbunătățirea tehnicii suturii vasculare, a devenit posibilă restabilirea leziunilor traumatice ale vaselor, ceea ce a făcut posibilă, într-un număr de cazuri, evitarea amputării membrelor și în anul trecut a fost dezvoltată tehnica atașării unui membru complet tăiat.

Dar cele mai multe operații care utilizează o sutură vasculară sunt efectuate nu pentru leziuni, ci pentru boli cu permeabilitatea afectată a vasului din cauza îngustării sau ocluziei lumenului său printr-un proces patologic (de exemplu, ateroscleroza, aortoarterita nespecifică). Astfel de boli sunt evidențiate într-un grup special - boli vasculare ocluzive.

Chirurgie reconstructivă și plastică pe vase folosind o sutură vasculară:

Embolectomie; --- intimendarterectomie; --- manevrare by-pass; - înlocuirea unei secțiuni a navei.

Una dintre complicațiile teribile ale bolilor cardiovasculare este tromboembolismul vaselor principale, când un embol vag mare s-a înfipt într-una sau alta parte a vasului și îi perturbă permeabilitatea. În acest caz, se folosește o operație - embolectomie folosind o sondă cu balon Fogarty (emboectomie indirectă). În zonele anatomice ușor accesibile se utilizează embolectomia directă.

Adesea, în cazul aterosclerozei, o placă aterosclerotică crescută îngustează lumenul vasului de sânge și perturbă fluxul sanguin, ca în aortoarterita nespecifică. Apoi se folosește operația de trombointimectomie și endarterectomie. Stratul muscular și adventiția rămân în timpul acestor operații.

Dacă vasul este afectat într-o măsură semnificativă, atunci se utilizează proteze (înlocuirea vasului) sau derivația de bypass cu o proteză. Ca proteză, pot fi utilizate vasele proprii ale pacientului (de exemplu, o autovenă) sau protezele sintetice.

Tipuri de proteze vasculare:

1. Biologic:

Autovena;

Homoproteze - vase cadaverice liofilizate, cordon ombilical;

Heteroproteze (xeno-) - vase animale prelucrate [ aortogrefă (SUA, somnoros)

arterele bovinelor), Solcograft (1986, Elveția, arterelor carotide viței)]

2. Sintetic:

Se folosesc materiale din lavsan, nailon, teflon, fluorolon etc.

Proteze dentare cu suprafata interioara velur;

Proteze cu rama argintie;

Proteze antitrombogenice.

Materiale pentru materiale plastice vasculare:

Autovena (Carrel) – v. safena magna; --- homotransplant (stânga);

Heterogrefe (stânga); --- proteze din material sintetic - dacron, lavsan, ftorlon.

Se studiază posibilitățile de realizare a protezelor cu suprafață antitrombogenă, introducerea anticoagulantelor. Acordarea unui potențial electronegativ protezei - pentru a preveni tromboza. A creat proteze cu cadru argintiu. A creat proteze antimicrobiene.

Cerințe pentru proteze:

Nu ar trebui să fie patogen; ---nu trebuie sa fie alergen;

Nu ar trebui să distrugă țesutul; --- nu trebuie să fie trombogen;

Nu ar trebui să fie cancerigen; --- putere;

elasticitate flexibilitate; --- ușurința sterilizării;

Durabilitate (protezele moderne își pierd până la 60-80% din rezistență după 5 ani).

Din păcate, protezele care îndeplinesc pe deplin toate aceste criterii nu au fost încă create.

EXEMPLE DE OPERAȚII CU UTILIZAREA PROTEZICELOR

Odată cu operațiile pentru boli vasculare, odată cu dezvoltarea tehnicii de sutură vasculară, a devenit posibilă tratarea unui număr de boli. organe interne folosind chirurgia vasculară. De exemplu, cu malformații cardiace congenitale complexe, când o operație radicală într-o singură etapă este periculoasă. La pacienții cu tetralogie Fallot se poate face o anastomoză între artera pulmonară și ramurile arcului aortic sau legătura aortei cu artera pulmonară folosind o proteză vasculară.

Odată cu ciroza hepatică, se dezvoltă un sindrom de hipertensiune portală (presiune crescută în vena portă), care este periculos pentru sângerare din vene varicoase ale esofagului. Pentru a reduce presiunea în vena portă și a preveni sângerarea, se folosesc operații pentru a crea anastomoze porto-cave folosind o sutură vasculară - vena portă este suturată în vena cavă.

Progresul chirurgiei vasculare nu se oprește astăzi. A apărut o nouă direcție în chirurgia vasculară - metode endovasculare cu raze X pentru tratamentul bolilor vasculare. Au fost deja dezvoltate și introduse în practica clinică o serie de operații promițătoare, al căror principiu principal este un mod de operare mai blând, cu traumatisme minime pentru pacient și vasele de sânge.

Aici sunt câțiva dintre ei:

Sigilarea endovasculară cu raze X a anevrismelor cerebrale. Dacă mai devreme, cu anevrisme ale vaselor cerebrale, trepanarea craniului s-a efectuat cu vasul cu anevrismul oprit sau plastia acestuia, atunci în prezent, sondarea vaselor cerebrale prin artera carotidă comună sau artera femurală și etanșarea sacului anevrismului cu plastic se execută.

Dilatarea endovasculară cu raze X a vaselor de sânge. Un exemplu ar fi artere coronare, arterele iliace. Metodologia arată așa. Sub anestezie locală, artera femurală este sondată conform lui Seldinger. O sondă cu un balon este introdusă în segmentul dorit al sistemului vascular și un agent de contrast este injectat în balon sub presiune până când vasul se extinde la diametrul dorit. După finalizarea procedurii, balonul este golit. Procedura se efectuează de mai multe ori până la obținerea efectului de dilatare.

Proteze endovasculare cu raze X ale vaselor. După o simplă expansiune a vasului cu balon, poate apărea o recidivă. Prin urmare, pentru a o preveni, în zona extinsă este introdus un aliaj cu „memorie” (după dilatare) un helix sau stent pliat dintr-un aliaj special, nitinol (aliaj nichel-titan). În vas, sub influența temperaturii corpului, spirala acestui aliaj se extinde la lățimea planificată și această secțiune a vasului este menținută în stare dilatată, ceea ce îmbunătățește fluxul sanguin în acest segment al vasului.

Utilizarea unui laser. Aceasta este marginea de vârf a chirurgiei vasculare. În Centrul Științific de Chirurgie All-Russian (Moscova), un laser a fost folosit cu succes în experiment pentru a evapora plăcile de ateroscleroză în arterele coronare, renale și alte artere. În acest caz, un ghid de lumină este introdus în lumenul vasului, care este adus la placă și este aplicat un impuls laser pentru a evapora placa.

Rezumând ceea ce s-a spus, trebuie menționat că chirurgia vasculară este domeniul cu cea mai rapidă dezvoltare a chirurgiei moderne - chirurgia viitorului.

Cursul 17 DOCTRINA DESPRE AMPUTAȚII. REPLANTAREA MEMBRULUI.

Planul cursului:

Definitie si indicatii pentru interventie chirurgicala;

Tipuri de amputare după timp și tehnică;

Principalele etape ale operațiunii;

Caracteristicile amputațiilor la copii;

Replantarea membrelor.

Amputația este o operație în care partea periferică a membrului este îndepărtată de-a lungul lungimii osului. O variație a amputației este exarticulația - îndepărtarea la nivelul articulației.

Informațiile despre amputare datează din cele mai vechi timpuri. Probabil că indicațiile pentru amputare erau atunci în principal leziuni în timpul vânătorii sau operațiuni militare. În ciuda unei lungi istorii, operația își păstrează semnificația practică până în prezent, iar tehnica sa continuă să se îmbunătățească.

Operațiunea are o mare importanță națională și socială. În primul rând, din cauza naturii sale paralizante, de regulă, duce la o invaliditate profundă a pacientului. Prin urmare, conform deciziei celui de-al 27-lea Congres al Chirurgilor din întreaga Uniune (1965), decizia privind amputarea este luată de un consiliu de trei medici, iar pacientul este informat despre natura operației. În al doilea rând, operația are un caracter restaurator, scopul ei este de a readuce pacientul la o viață activă. Prin urmare, calitatea operației contribuie la protezarea timpurie și la întoarcerea pacientului, cel puțin parțial, la lucru.

Indicațiile moderne pentru amputare pot fi împărțite în 5 grupuri:

Primul grup de indicații sunt leziunile traumatice ale membrelor (42% în timp de pace):

Avulsie traumatică a unui membru;

Zdrobirea extensivă a țesuturilor membrelor cu ruperea fasciculelor neurovasculare principale și pierderea țesuturilor moi cu mai mult de 2/3 din volum;

Deteriorarea fasciculelor neurovasculare, dacă este imposibilă aplicarea unei suturi vasculare;

Arsuri termice de gradul 4 (carbonizare);

vătămare electrică;

Degerături ale extremităților, dar nu mai devreme de a 12-14-a zi din momentul degerăturilor - după formarea unei linii de demarcație.

Primul grup de indicații pentru amputare poate fi numit primar. Amputațiile cu acestea sunt efectuate în primele ore după leziune, înainte de apariția semnelor clinice de infecție în rană și este, de regulă, în natura tratamentului chirurgical primar al plăgii. Acest grup crește semnificativ în timpul ostilităților. Conform experienței celui de-al Doilea Război Mondial, amputarea a fost efectuată la 26% dintre răniți.

Al doilea grup de indicații este complicațiile severe purulent-septice ale rănilor extremităților și bolile infecțioase ale țesuturilor extremităților.

Infecție anaerobă progresivă cu gaze, care nu este supusă terapiei intensive cu antibiotice, așa-numita formă fulminantă; conform experienței celui de-al Doilea Război Mondial, amputația pentru infecție cu gaz a reprezentat 14,4% din numărul total de amputații, și a fost efectuată la 43,2% dintre pacienții cu gangrenă gazoasă;

Infecție purulentă progresivă a rănilor, care nu este supusă terapiei intensive cu antibiotice și sepsis amenințător;

(Aceste două indicații pot fi atribuite indicațiilor secundare; operația este precedată de terapie conservatoare, iar tratamentul chirurgical este efectuat pentru a salva membrul și viața pacientului)

Osteomielita purulentă, amenințătoare cu amiloidoza organelor interne;

Tuberculoza osteoarticulară cu amenințarea generalizării infecției și amiloidozei organelor interne;

(Ultimele două indicații pot fi numite tardive, deoarece boala poate fi cronică

pentru mult timp).

Al treilea grup de indicații sunt bolile vasculare ale extremităților cu tulburări trofice profunde în țesuturi (47,6% în timp de pace):

Tromboză și embolie a arterelor principale cu necroză tisulară, de obicei la 5-6 ore după embolie;

Obliterarea aterosclerozei vaselor;

Endarterita obliterantă;

gangrena diabetică;

Ulcere trofice de lungă durată cu degenerare în cancer.

Al patrulea grup - tumori malignețesuturile membrelor.

Grupa a cincea - amputații și reamputații ortopedice:

Deformări congenitale ale membrelor;

Defecte osoase mari datorate leziunilor cu imposibilitatea intervenției chirurgicale plastice și protetice;

Reoperații pentru cioturi vicioase.

Conform indicațiilor pentru amputare și a timpului operației din momentul apariției bolii NN Burdenko a împărțit amputațiile în:

Precoce: a) primar, b) secundar.

Târziu;

Repetat.

Conform metodei tehnice de efectuare a amputațiilor, acestea sunt împărțite în:

Circular; --- mozaic; --- osteoplastic.

Metode de amputare circulară sunt printre cele mai vechi metode de amputare și, prin urmare, în cea mai mare parte, nu mai sunt folosite din cauza imperfecțiunii. Cu metode circulare de amputare, trunchierea țesuturilor membrului se realizează strict perpendicular pe axa membrului. În funcție de nivelul de trunchiere a țesuturilor, metodele circulare sunt împărțite în metoda ghilotinei, metode cu unul, două, trei momente. Metoda ghilotinei își păstrează semnificația practică, cu Krom țesuturile sunt trunchiate la același nivel, deoarece sunt tăiate cu o ghilotină (Guillotin - un medic francez a devenit faimos pentru inventarea ghilotinei, secolul al XVIII-lea). Singura indicație pentru această metodă este infecția cu gaze anaerobe în etapele de evacuare, unde nu există îngrijiri chirurgicale de specialitate și monitorizare continuă a răniților. Scopul metodei este de a opri progresia infecției.

Distributie excelenta a primit metode de amputare mozaic, permițând închiderea plăgii cu suturi primare și continuarea cu protezarea timpurie a amputatului. Metodele de patchwork sunt împărțite în unul și două patch. După compoziția țesuturilor incluse în lambouri se disting metoda fascioplastică și metoda mioplastică.

Metode osteoplazice de amputare provin din amputația osteoplastică a piciorului, dezvoltată de NI Pirogov în 1852. În amputațiile osteoplazice, pentru a crește capacitatea de susținere a ciotului, rumegușul osului este închis cu o grefă osoasă. Pentru prima dată, acest tip de grefa osoasă în timpul operației a fost efectuat de NI Pirogov. El a propus să închidă ciotul tibiei cu rumeguș al calcaneului la amputarea piciorului inferior. Astfel, după operație s-au păstrat țesuturile regiunii călcâiului, destinate de natură sprijinului. În plus, lungimea membrului a scăzut ușor, ceea ce a permis persoanei amputate să se descurce fără proteză. Mai târziu, ideea lui Pirogov a fost dezvoltată în continuare cu amputații în alte zone. Metode de amputare a coapsei au fost dezvoltate cu închiderea bontului femural cu rumeguș al rotulei (metoda Gritti-Szymanovsky - 1857-1863, amputarea piciorului inferior conform Bir - 1892). închis cu un inel din îndepărtat. segmentul coapsei.

Indiferent de metoda de amputare, operația constă în trei etape:

Tăierea lamboului piele-fascial; --- disecție tăierea periostului și a oaselor;

Toaletă rană ciot.

Tehnica etapelor individuale ale operației:

După introducerea pacientului în anestezie, se aplică un garou hemostatic sau un bandaj elastic pe rădăcina membrului. Chirurgul plănuiește 1-2 lambouri, la secară ar trebui să închidă ciotul. În același timp, se adaugă și aportul de piele pentru contractilitate - pe coapsă este de 3-4 cm. Apoi, lambourile sunt separate și trase la rădăcina membrului, iar mușchii sunt trunchiați cu un cuțit de amputație. Acestea din urmă sunt trase cu un retractor. Periostul este trunchiat într-o mișcare circulară cu un bisturiu, deplasat cu un raspator spre partea distală. Osul este tăiat cu un ferăstrău pentru cadru.

A treia etapă a amputației este cea mai responsabilă - toaleta rănii ciotului. Este format din trei puncte:

Opriți sângerarea; începem cu captarea clemelor hemostatice și legarea arterelor și venelor mari în rana ciotului, care sunt vizibile pe secțiunea transversală a membrului; vasele mici care s-au contractat în țesut sunt cusute cu cusături în formă de Z; apoi scoatem garoul și cusem suplimentar locurile de sângerare;

Al doilea punct este trunchierea nervului; efectuăm anestezia nervului introducând perineural soluție de novocaină 1%, tragem nervul în plagă cu 3-4 cm și trunchiem cu o lamă de ras de siguranță (metoda lui Albrecht); trunchierea nervului împiedică creșterea în interior a ciotului său în cicatricea țesuturilor moi și dezvoltarea cauzalgiei;

Etapa finală a operației este suturarea lamboului fasciocutanat cu instalarea de drenuri de cauciuc sub lambou pentru a drena sângele rezidual și transudatul seros din rană. După suturarea plăgii pentru a preveni contracturile de flexie, ciotul este imobilizat cu un bandaj lung gipsat.

CARACTERISTICI ALE AMUTATIEI LA COPII

(pentru facultatea de pediatrie)

Economie strictă a lungimii segmentului îndepărtat;

Utilizarea materialelor plastice cutanate în amputații pentru leziuni;

Salvarea zonelor de creștere epifizare, conservarea articulațiilor;

Cu cioturi vicioase, utilizarea chirurgiei plastice, nu reamputații;

La amputarea piciorului inferior pentru a preveni formarea unui ciot conic, o trunchiere mai scurtă a fibulei datorită creșterii sale avansate.

REPLANTAREA ESECUȚII

Indiferent de cât de economic este efectuată amputarea și indiferent de cât de confortabilă este proteza, operația duce la dizabilitate și, prin urmare, chirurgii au dezvoltat modalități de refacere a membrului tăiat. Odată cu dezvoltarea anesteziei și a tehnicii de sutură vasculară, a devenit posibilă restaurarea membrului pierdut, iar de la sfârșitul anilor 70, operația a devenit utilizată pe scară largă în practica clinică.

Replantarea unui membru este o operație de refacere anatomică a unui membru cu separarea completă sau incompletă a acestuia.

Succesul operației depinde de calitatea și promptitudinea în etapa prespitalicească, de măsuri eficiente anti-șoc la locul leziunii, de transportul adecvat al membrului tăiat la o instituție în care există condiții pentru replantare. În timpul transportului, membrul este păstrat prin răcire externă folosind pachete de gheață. Segmentele mici sunt transportate într-un pachet dublu de gheață. Se crede că dacă membrul a fost imediat răcit, acesta poate fi replantat în următorii termeni: degete - în 18-24 de ore; mână și picior - 10-12 ore; segmente mai mari - 5-6 ore.

Succesul replantării depinde de:

Starea generală a pacientului (șoc, pierderi de sânge);

Starea locală a țesuturilor segmentului tăiat; un membru zdrobit, zdrobit, cu contaminare severă, nu este potrivit pentru replantare;

Suport tehnic al operației (prezența unei echipe de anestezic, două echipe de chirurgi special pregătite, instrumentar și material de sutură, posibilitate de management postoperator calificat).

Operația de replantare constă în următoarele etape, cu condiția ca două echipe de chirurgi să lucreze simultan:

Tratamentul chirurgical primar al plăgii ciotului și al plăgii segmentului tăiat cu marcarea formațiunilor anatomice;

Restaurarea scheletului osos al membrului cu ajutorul osteometalosintezei;

Restaurarea circulației principale a sângelui în membru, restaurarea venelor și arterelor, de regulă, folosind tehnici microchirurgicale;

Recuperarea mușchilor și tendoanelor;

Repararea nervilor este de obicei o sutură secundară a nervului;

Restaurarea pielii cu utilizarea materialelor plastice pentru piele.

Potrivit statisticilor, aproximativ 30% dintre membrele replantate nu prind rădăcini, deoarece este dificil să se îndeplinească toate condițiile care asigură grefarea unui segment de membru tăiat. Prin urmare, în aceste condiții, este necesară o operație de îndepărtare a segmentului neviu.

Cursul 18 CHIRURGIE PLASTICA SI DE RECUPERARE.

Planul cursului:

Definiție; clasificare și tipuri de plastic;

Piele de plastic; baze și principii morfologice;

Tipuri, indicații și tehnică de plastic;

Chirurgie restauratoare si plastica pe oase (osteosinteza, grefa osoasa).

Operațiile plastice și de reconstrucție se numesc operații chirurgicale care vizează restabilirea formei și funcției normale a diferitelor părți și organe ale corpului uman, pierdute complet sau parțial din cauza leziunilor, bolilor, extirparei chirurgicale, sau absente din cauza deformărilor congenitale.

Întreaga varietate de operații plastice și reconstructive asupra diferitelor țesuturi și organe constituie o ramură separată a chirurgiei - chirurgia plastică. O serie de operații plastice pe sisteme individuale care necesită o abordare înalt specializată sunt incluse în ramurile relevante ale chirurgiei: chirurgie vasculară, urologie, ginecologie, chirurgie endocrină, stomatologie etc.

In functie de indicatiile pentru chirurgia plastica chirurgia plastica rezolvaurmătoarele sarcini:

Operatii cosmetice care vizeaza refacerea si modificarea formelor externe: chirurgie plastica a nasului, buzelor, auriculelor, glandelor mamare, eliminarea ridurilor de pe fata, gat, indepartarea pliurilor cutanate si adipoase, liposuctie;

Operatii care vizeaza refacerea functiilor pierdute, chirurgie plastica pe organe interne (chirurgie plastica esofagului, chirurgie plastica valvelor cardiace), sistemul endocrin, transplant de maduva osoasa;

Operatii care refac forma si functia organelor pierdute (grefe de piele, grefa osoasa, keratoplastie);

De remarcat mai ales că una dintre sarcinile pe care le rezolvă chirurgia plastică și reconstructivă este restabilirea echilibrului psihologic al individului și revenirea la persoană a unei poziții sociale cu drepturi depline.

Chirurgia plastică rezolvă problemele prezentate prin utilizarea diferitelor materiale plastice și metode plastice.

În funcție de materialul plastic utilizat, se disting următoarele tipuri de plastic:

--- autoplastie;în autoplastie se folosesc țesuturile proprii ale unei persoane, cărora li se efectuează Chirurgie Plastică; aceste țesuturi fie se mișcă complet, separându-se de suprafața maternă sau donatoare - plasticitate liberă, fie se menține legătura cu suprafața donatoare prin piciorul de hrănire; în autoplastie, în funcție de indicații, se pot folosi toate țesuturile corpului: piele, țesut adipos, mușchi, tendoane, oase, cartilaj, vase de sânge, nervi;

--- homoplastie; în homoplastie, țesuturile prelevate de la un alt donator uman servesc drept material plastic. Ele sunt denumite în mod obișnuit transplanturi. Donatorii pot fi oameni vii sau cadavre, în primele 6 ore de la moarte. Din cauza incompatibilității tisulare, astfel de țesuturi uneori nu prind rădăcini, dar transplantul lor vă permite să obțineți o îmbunătățire temporară a stării pacientului și să vă pregătiți pentru un alt tip de chirurgie plastică. Dacă este necesară grefarea, atunci se folosesc metode de imunosupresie, adică suprimarea imunității, atât a gazdei, cât și a materialului plastic. – homogrefă. Homoplastia este utilizată pe scară largă în practica clinică. Se utilizează pielea, corneea ochiului (keratoplastie), oasele, articulațiile, vasele de sânge, valvele cardiace, materialul celular al organelor individuale (de exemplu, măduva osoasă);

--- heteroplastie; în heteroplastie, țesuturile prelevate de la animale servesc ca material plastic; astfel de țesuturi au incompatibilitate biologică completă cu corpul uman și, prin urmare, necesită un tratament special; de regulă, heteroțesuturile transplantate în corpul uman se dizolvă treptat și sunt înlocuite cu țesutul conjunctiv al primitorului; cu toate acestea, heteroplastia este utilă prin faptul că, prin completarea defectelor tisulare, servește ca stimulator pentru regenerarea țesuturilor proprii unei persoane; în heteroplastie se pot folosi pielea, oasele, vasele de sânge, valvele cardiace (mai des o valvă aortică porcină) tratate special;

--- aloplastie (xenoplastie); in aloplastie se foloseste implantarea de materiale artificiale; materiale plastice (AKP, polistiren, nailon, lavsan), cauciuc siliconic, metale (titan, tantal, aliajele lor - vitalium), ceramica servesc ca materiale; materialele plastice fac posibilă corectarea formelor exterioare ale suprafeței corpului uman dacă acestea sunt pierdute sau, dacă pacientul dorește, îmbunătățirea datelor lor externe, de exemplu, chirurgia plastică a sânilor; materialele plastice și metalele înlocuiesc părți ale scheletului osos după leziuni și îndepărtarea chirurgicală, de exemplu, chirurgia plastică a unui defect de craniu după trepanarea rezecției, restaurarea maxilarului superior după rezecția unei tumori; materiale artificiale sunt folosite pentru a face cristalinul ochiului, valvele cardiace, vasele de sânge (proteze sintetice țesute), ligamentele și articulațiile.

Când vine vorba de chirurgie plastică, primul lucru la care ne gândim este chirurgia plastică a pielii. Acest lucru se datorează probabil faptului că învelișurile corpului uman îi conferă un anumit aspect, iar defectele sale sunt vizibile și atrag atenția. Și, probabil, din același motiv, chirurgia plastică a pielii este cel mai vechi tip de chirurgie plastică. În plus, chirurgia plastică a pielii este unul dintre cele mai comune tipuri de chirurgie plastică.

Pentru a înțelege de ce este necesar să se facă grefa de piele și diferențele tehnice dintre diferitele metode de plastie, este necesar să ne amintim pe scurt anatomia pielii și funcția acesteia.

Pielea este un organ complex care acoperă exteriorul corpului și este format din epidermă, derm și țesut subcutanat (hipoderm). Pe langa protectie corpul uman din influențele nocive externe, pielea îndeplinește funcțiile de atingere, metabolism, în special, metabolismul apă-electrolitic, respirația pielii, termoreglarea etc. Conform structurii histologice, pielea are un strat exterior reprezentat de epidermă, care aparține epiteliul scuamos stratificat. Cel mai de jos strat al epidermei este stratul bazal, numit și stratul germinal. Diviziunea celulară are loc în acest strat. Deasupra se află succesiv: strat înțepător, granular, vitros. Stratul exterior al epidermei este stratul cornos. Grosimea epidermei variază de la 0,07 la 1,5 mm (pe palme și tălpi). Dermul este format din țesut conjunctiv dens, grosimea sa este de la 0,5 la 4 mm. Vasele și nervii pielii trec prin derm. Dermul conține glande sebacee și sudoripare. Grosimea medie a pielii pe cea mai mare parte a suprafeței corpului uman este de 1 mm.

Operații pentru chirurgia plastică a pielii:

Grefa de piele (sau grefa de piele, transplant de piele) este o operație chirurgicală întreprinsă pentru a închide defectele pielii după leziuni, arsuri, degerături, operații extensive pentru boli oncologice, ulcere trofice și malformații congenitale.

Clasificarea metodelor de chirurgie plastică cutanată corespunde principiului general al chirurgiei plastice, în funcție de alegerea unui donator și a unui material plastic. Există autoplastie (pielea este luată de la pacient însuși), homoplastie (de la o altă persoană), heteroplastie (folosirea preparatelor pentru piele de animale).

Metodele autoplastice de grefare a pielii sunt împărțite în grefarea cutanată gratuită și grefarea pielii non-liberă. Cu grefarea gratuită a pielii, zona transplantată a pielii - grefa - este complet separată de suprafața maternă sau donatoare. Principalele indicații pentru grefarea gratuită a pielii sunt arsurile termice extinse de gradul 3 și 4, precum și răni mari granulare. Pentru grefarea gratuită a pielii, sunt folosite orice zone sănătoase ale pielii umane, dar cel mai des este folosită pielea coapsei, feselor, pieptului și abdomenului (Ariev TY, 1971). Acum este general acceptat că o condiție prealabilă pentru grefare este includerea în lambou, pe lângă epidermă, a straturilor de suprafață ale dermului.

Cele mai răspândite sunt următoarele metode de plastic cu piele liberă:

Metoda lui Reverden (1869) - transplant de bucăți de epidermă de 0,3-0,4 mm grosime și 0,4 cm pătrați în suprafață. Metoda a fost îmbunătățită în 1869 de chirurgul rus S. Yanovich-Chainsky, iar mai târziu, 44 de ani mai târziu, de americanul D. Davis. Ei recomandau luarea unor bucati mai groase, captarea straturilor superficiale ale dermei (plastie epidermo-dermica). Pielea locului donor este ridicată cu un ac sau o pensetă și tăiată cu un brici sau un bisturiu ascuțit și aceste bucăți sunt așezate pe suprafața de granulare.

Metoda Thiersch (1874) - transplant de lambouri cutanate mari (20-25 x 5-6 cm).

Metoda Krause este o grefă de piele cu grosime completă, fără țesut subcutanat. La închiderea unei suprafețe mari, clapeta este perforată. VK Krasovitov a sugerat folosirea lambourilor de piele rupte în timpul traumei pentru autoplastie.

Plastia cutanată cu dermatom cu lambou despicat a devenit posibilă după invenția de către Paget și Hood în 1939 a unui dermatom mecanic, un instrument pentru luarea grefelor de piele. În 1946, M. Kolokoltsev a dezvoltat un dermatom adeziv în Rusia. Ulterior s-au construit electrodermatoame. Un dermatom este un instrument chirurgical complex care permite tăierea lambourilor de piele cu o grosime dată de la 0,3 la 0,6 mm. In plus, dermatomul permite taierea lambourilor de pana la 20-25 cm latime si pana la 50-60 cm lungime, in functie de suprafata donatorului. Colecția de lambouri epidermo-dermice cu conservarea parțială a stratului germinativ promovează epitelizarea spontană, rapidă a locului donor, ceea ce face posibilă reluarea grefelor de piele de la locul donor utilizat după aproximativ 2-3 săptămâni.

Pentru a rezolva problema deficienței tisulare au fost, de asemenea, propuse metode de cazaregrefe de piele pe rană și suprafața arsurilor:

Metoda „mărcilor poștale” (Gabarro P., 1943). Folosind această metodă, este posibilă refacerea pielii pe o zonă mult mai mare decât dimensiunea grefei de piele. Ideea metodei este că epitelizarea are loc de la marginile grefei, astfel încât între bucățile individuale de piele pot fi lăsate goluri destul de semnificative (1:1,5 până la 1:5). Metoda „ștampilei poștale” este una dintre cele mai eficiente metode de refacere a pielii pe suprafețe mari.

--- „metoda benzii intercalate”, metoda „zebrei” (Moulem și Jackson, 1952). În această metodă, grefele de piele sunt aranjate sub formă de panglici. Este posibilă alternarea auto- și homogrefe de piele.

Transplantul unui lambou autolog cutanat larg perforat. Pentru a crește zona suprafeței închise, clapeta dermatomului este perforată într-un dispozitiv special într-un model de șah. În același timp, cârpă ia o formă de grilă, o tăietură aproape de o suprafață de ardere.

Metoda de utilizare a culturilor celulare. Închiderea suprafeței de ardere cu celule de piele umană cultivate și grefe din fibroblaste umane cultivate. Această din urmă metodă este utilizată în combinație cu lambourile perforate, deoarece fibroblastele sunt stimulatoare de regenerare.

Homoplastia pielii este utilizat pentru arsuri termice extinse pentru a închide suprafața arsului pentru a combate șocul de arsuri și tulburările în metabolismul apei și electroliților la pacienții cu arsuri, deoarece apa, proteinele, electroliții (plasmoreea) se pierd prin suprafața arsului. După 2-3 săptămâni, mai rar până la 2 luni, homogrefa se rezolvă sau este respinsă, iar pacienții sunt supuși autoplastiei cutanate.

Heteroplastia cutanata folosit pentru tratarea arsurilor pentru aceleași indicații ca și homoplastia. Xenoskin este utilizat pe scară largă - aceasta este o piele special prelucrată (liofilizată) a porcilor.

Grefarea de piele negratuită. Prin această metodă, lamboul donator rămâne conectat la suprafața maternă. Acest tip de plastie se împarte în plastie cu țesuturi locale și plastie cu lambouri de picioare. Plastia cu țesuturi locale este utilizată pentru a închide micile defecte tisulare. Metoda se realizează prin deplasarea zonelor pielii cele mai apropiate de defect. În același timp, marginile pielii sunt tăiate și se fac incizii laxative.

Pentru a închide defectele mari ale pielii de pe față cu restabilirea formei zonelor individuale ale feței, este necesar să se deplaseze lambourile pielii de grosime completă și cu țesut subcutanat. Astfel de mișcări sunt posibile numai dacă pediculul de hrănire este păstrat la clapa de piele. Cea mai veche metodă de chirurgie plastică este metoda indiană. Cu această metodă, clapa de piele este mutată de la frunte la nas. În Italia, la începutul secolului al XVI-lea, a fost dezvoltată o metodă de rinoplastie din pielea umărului. Gaspar Tagliacozzi, profesor la Universitatea din Bologna, a devenit deosebit de faimos pentru aceste operațiuni. Metoda a fost numită plastic italian și a fost extinsă la materialele plastice ale defecte ale pielii din alte zone ale corpului uman. Metoda vă permite să transferați un lambou de piele de grosime completă din zonele care sunt îndepărtate unele de altele. Ambele metode își păstrează valoarea până în prezent și sunt utilizate în practica clinică.

Dezvoltarea tehnologiei, inclusiv a tehnologiei militare, a dus la apariția unor leziuni traumatice de volum semnificativ, cu o pierdere completă a organelor și leziuni maxilo-faciale profunde, necesitând materiale plastice în mai multe etape cu utilizarea lambourilor de volum mare de grosime totală în restaurarea. Această metodă a fost dezvoltată în 1916 de celebrul oftalmolog rus VP Filatov. Metoda s-a impus în chirurgia mondială sub denumirea - plastic cu o tulpină rotundă migratoare, potrivit lui Filatov.

Trebuie amintit că o altă operație plastică este asociată cu numele de Filatov, care a primit, de asemenea, recunoaștere la nivel mondial - aceasta este operația de keratoplastie - transplantul corneei ochiului dintr-un cadavru. Aceasta este una dintre metodele de restabilire a vederii la pacienții cu spini.

Funcționarea materialelor plastice cu o tulpină rotundă de migrare conform lui Filatov se realizează în mai multe etape.

Primul stagiu. Două tăieturi paralele decupează banda de piele și o separă de fascie. Banda poate fi tăiată oriunde unde pielea se adună într-un pliu. Dimensiunile clapei variaza in functie de necesitati, dar pentru a-i asigura viabilitatea, este necesar ca lungimea clapei sa nu depaseasca latimea sa de mai mult de trei ori. Marginile benzii sunt cusute împreună, astfel încât să se formeze o tulpină rotundă. Rana locului donator este cusută strâns. După îndepărtarea suturilor, acestea încep să antreneze tulpina, realizând dezvoltarea unei bune rezerve de sânge de la un capăt al tulpinii. Pentru a face acest lucru, tija este trasă cu o bandă de cauciuc de la un capăt, care este planificată să fie traversată în viitor. Timpul de prindere este la primele 5 minute, apoi timpul de suprapunere a tijei este crescut cu 5-10 minute zilnic. În cele din urmă, clapeta este menținută caldă și de culoare normală timp de 1 oră. După aceea, treceți la a doua etapă.

Faza a doua. Lamboul este tăiat și suturat în defect, dacă este situat în apropiere. Dacă tulpina este situată departe de defect, atunci clapa este transferată într-un loc intermediar, de exemplu, pe mână sau antebraț, iar antrenamentul tulpinii se repetă. După antrenament, tulpina este tăiată din nou și deja transferată la defect. In functie de necesitati, antrenamentul se repeta si dupa 10-15 zile se taie clapeta si se incepe folosirea in plastic a tulpinii. Pe fața tulpinii, puteți modela nasul, buzele, obrazul. Plasticitatea clapei vă permite să restaurați multe organe, cum ar fi sânul, penisul, să închideți defecte mari în orice parte a corpului. Cu toate acestea, plastia în mai multe etape cu tulpină migratoare o face lungă, operația putându-se întinde pe câteva luni.

În ultimii ani, în legătură cu dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale, a fost utilizat transplantul gratuit al unui lambou cutanat de grosime completă cu țesut subcutanat cu izolarea și intersecția fasciculului neurovascular alimentator. Un astfel de lambou poate fi tăiat în regiunea inghinală. Lamboul este transferat în zona defectului, iar pediculul său vascular este conectat la fasciculul neurovascular din apropiere. Dacă plasticul este efectuat pe față, atunci cu artera facială sau carotida. Chirurgia plastica folosind tehnici microchirurgicale reduce semnificativ timpul de operatie plastica.

CHIRURGIE OSOSĂ (osteosinteză, grefa osoasă)

Chirurgia restaurativă și plastică a scheletului uman este de obicei efectuată de un traumatolog-ortoped. Aceste operatii sunt extrem de frecvente, deoarece. în secolul al XX-lea, rănile provocate de om au crescut semnificativ, to-ry a căpătat un caracter de masă. Toate acestea au necesitat dezvoltarea și utilizarea pe scară largă a metodelor chirurgicale pentru tratamentul fracturilor osoase.

O operație chirurgicală efectuată pentru fracturile osoase cu scopul repoziționării deschise și fixării fragmentelor osoase se numește osteosinteză.

Osteosinteza vă permite să obțineți un rezultat bun doar cu respectarea maximă a tuturor principiile tratamentului fracturilor:

Repoziționarea atentă a fracturii cu eliminarea interpoziției tisulare;

Contactul strâns al fragmentelor cu compresia;

Manipularea și conservarea atentă a periostului;

Păstrarea alimentării cu sânge a fragmentelor osoase.

Diverse modalități de fixare a fragmentelor osoase astăzi poate fi împărțit în mai multe grupuri:

--- fixare percutanată fragmente cu ajutorul unei suturi osoase, ace de tricotat, șuruburi; această metodă de fixare este utilizată pentru a fixa mici fragmente osoase, de exemplu, fracturi ale olecranului, rotulei, fracturi ale gleznelor, condililor femurului și tibiei, claviculei etc.

--- osteosinteză extramedulară este cea mai veche metodă de fixare a fragmentelor osoase și este legarea fragmentelor cu sârmă sau benzi metalice; o altă fixare extramedulară este fixarea plăcii; osteosinteza extramedulară cu ajutorul plăcilor extramedulare este utilizată pe scară largă în practica clinică pentru fracturile oaselor tubulare lungi.

--- osteosinteză intramedulară- fixare cu tije intraoase, pini; osteosinteza intramedulară folosind tije introduse în canalul măduvei osoase a fost dezvoltată pe scară largă în ajunul celui de-al doilea război mondial și este asociată cu numele chirurgului german Küntscher (1940); în prezent, există un număr mare de modele diferite de știfturi metalice pentru osteosinteză;

--- osteosinteză de compresie extrafocală folosind aparatul Ilizarov, Gudushauri și alții; la mijlocul anilor 1950, traumatologul Kurgan GA Ilizarov a dezvoltat un dispozitiv original pentru fixarea prin compresie extrafocală a fracturilor; fixarea fragmentelor în afara zonei de fractură și crearea compresiei acestora permite accelerarea procesului de regenerare a țesutului osos; Dispozitivul s-a dovedit a fi deosebit de util în tratarea articulațiilor false și pentru grefarea osoasă.

Cu toate acestea, tratamentul fracturilor prin metode conservatoare sau metode chirurgicale se termină adesea cu rezultate nesatisfăcătoare. În aceste cazuri pot apărea deformări osoase cu disfuncție a suportului și defecte cosmetice. Uneori, din cauza leziunilor extinse, pot apărea defecte ale scheletului. Încălcarea procesului de regenerare osoasă poate duce la apariția unei articulații false, atunci când la locul fracturii se formează doar o fuziune a țesutului conjunctiv fragil, fără a restabili întreaga structură a țesutului osos. Rezultatele nesatisfăcătoare necesită o a doua operație, care se numește deja grefa osoasă.

grefarea osoasa numită operație chirurgicală de grefare osoasă pentru refacerea anatomică a structurilor osoase, precum și pentru stimularea proceselor regenerative și a formării osoase.

Ca și în chirurgia plastică a pielii, există următoarele tipuri de grefa osoasă:

Autoplastie; --- homoplastie; ---heteroplastie; ---aloplastie.

Cu autoplastie se foloseste tesutul osos al pacientului. În acest caz, grefa osoasă poate fi gratuită, atunci când grefa osoasă își pierde conexiunile cu locul donor. Grefa osoasă poate fi, de asemenea, neliberă atunci când pediculul este conservat. Un exemplu de grefa osoasă neliberă este operația de amputare osteoplastică a piciorului inferior conform lui Pirogov, cu o tăietură de rumeguș a tibiei este închisă cu rumeguș. calcaneului, care se sprijină pe un lambou de țesuturi moi din regiunea călcâiului (1852). Un alt exemplu de grefa osoasă neliberă este închiderea unui defect cranian în timpul trepanării osteoplazice conform Olivekron, care a fost descrisă în ultima prelegere. Cu trepanarea rezecției craniului, de regulă, se folosesc plastic aloplastic AKP.

De obicei, grefa osoasa este combinata cu osteosinteza, cu ajutorul careia se fixeaza atat o grefa osoasa, cat si fragmente osoase.

În autoplastia osoasă, grefele osoase sunt prelevate din aripa iliacă. Fibula, coastele, placa corticală a tibiei pot servi și ca material plastic.

În tratamentul articulațiilor false prin metoda punerii unei grefe osoase placa osoasapoate:

plastie parietala osoasa;

Grefă de alunecare conform lui Olbi-Khakhutov;

Grefa osoasă combinată cu fixare intraosoasă cu tijă;

Plastie intra-extramedulară combinată conform Chaklin.

La defecte mari oasele, cum ar fi tibia, beneficiază de mișcarea fibulei către poziția tibiei. În ultimii ani s-au dezvoltat metode de chirurgie plastică folosind tehnici microchirurgicale. În acest caz, lamboul os-periostal este transferat pe un nou pat și pediculul său vascular este conectat la o arteră mare din apropiere. Astfel, alimentarea cu sânge a țesutului osos este restabilită și procesele de regenerare sunt îmbunătățite.

În tratamentul articulațiilor false și scurtarea congenitală sau traumatică a membrelor s-au obținut rezultate bune utilizând osteosinteza de compresie-distracție folosind aparatul lui Ilizirov și colab.

Homoplastia osoasă cu material obținut din cadavre umane este utilizată pentru a stimula procesul de osteogeneză în timpul consolidării întârziate sau a tratamentului chirurgical al articulațiilor false. Homogrefa este supusă liofilizării (uscare în vid), sau este congelată sau conservată în formol. Homogrefa este utilizată pentru plastia parietală extraosoasă. Grefa se fixează de osul propriu, de regulă, cu catgut. Homogrefa transplantată se dizolvă treptat, stimulând creșterea propriului os.

Utilizarea heterooaselor de la animale nu a devenit încă larg răspândită în practica clinică datorită activității imune ridicate.

În ceea ce privește utilizarea materialelor plastice pentru grefarea osoasă, acestea sunt utilizate pe scară largă pentru refacerea suprafețelor articulare ale oaselor deteriorate din cauza traumatismelor sau după rezecția economică a articulației.

Bolshakov OP și colab.Prelegeri despre chirurgie operatorie și anatomie topografică. Sankt Petersburg, 2000.

Bolshakov OP și colab. Chirurgie operatorie și anatomie topografică, Sankt Petersburg, 2001.

Maro MP. Principii generale ale tehnologiei operațiilor chirurgicale - Moscova, Rostov-pe-Don, 1999.

Voilenko VN et al. Atlas de operațiuni pe perete abdominalși organele cavității abdominale.(Editat de Ostroverkhov GE.-Moscova, 1965)

Voyno-Yasenetsky VF. Eseuri despre chirurgia purulentă. Medgiz, 1965.

Godunov SF. Metode și tehnică de amputație.-Leningrad, 1967.

Zolotareva TV si altele.Anatomia chirurgicala a capului. - Moscova, 1968.

Zolotko YL. Atlas de anatomie topografică umană. În trei volume. - Moscova, 1976.

Anatomie clinică și chirurgie operatorie (sarcini și întrebări) (Editat de VK Tatyanchenko. - Rostov-pe-Don, 2000.

Kovanov VV et al. Anatomia chirurgicală a membrelor umane. - Moscova, 1983.

Kukudzhanov NI. hernie inghinală. - Moscova, 1969.

Lopukhin YM. Prelegeri despre anatomie topografică și chirurgie operatorie. - Moscova, 1994.

Lubotsky DN. Fundamentele anatomiei topografice. - Moscova, 1953.

Mirsky MB Chirurgie din antichitate până în prezent - Moscova, „Nauka”. 2000.

Nikitina TD et al. Anatomia topografică a fasciei umane și a spațiilor celulare. - Novosibirsk, 2001.

Urologie operativă (Glukharev AG și colab. - Moscova, 1986).

Chirurgia operativă a copilăriei (Ed. EM Margorina. - Leningrad, 1967.

Chirurgie chirurgicală cu anatomia topografică a copilăriei (Ed. Isakov YuF et al. - Moscova, 1989

Chirurgie operatorie si anatomie topografica. (Ed. VV Kovanov. - Moscova, 1985.

Ostroverkhov GE. Prelegeri despre chirurgie operatorie. - Leningrad, 1976

Ostroverkhov GE și colab.Curs de chirurgie operatorie și anatomie topografică. Moscova, 1963.

Semyonov GM și alții.sutură chirurgicală. - Sankt Petersburg, 2001

Sleptsov IV și colab.Noduri în chirurgie. - Sankt Petersburg, 2000.

Chirurgie cardiovasculară (Sub redacția lui VI Burakovsky), - Moscova, 1989

Caracteristicile topografice și anatomice ale nou-născutului (Ed. EM Margorin), Leningrad. 1977

Anatomia chirurgicală a toracelui (sub conducerea Academiei de Științe Maksimenkov), Leningrad, 1955

Anatomia chirurgicală a abdomenului (Sub redactia AN Maksimenkov), Leningrad, 1972

Debridarea chirurgicală primară, sau PST, a unei plăgi este o măsură obligatorie în tratamentul rănilor deschise de diferite naturi. Sănătatea și, uneori, viața persoanei rănite, depind adesea de modul în care se efectuează această procedură. Algoritmul corect elaborat al acțiunilor medicului este cheia unui tratament de succes.

Daunele aduse corpului uman pot fi aspect variatși natura apariției, dar principiul de bază al PST al rănii rămâne neschimbat - pentru a oferi condiții sigure pentru eliminarea consecințelor rănii prin manipulări chirurgicale minore și decontaminarea zonei afectate. Pregătirile și instrumentele se pot schimba, dar esența conducerii PST nu se schimbă.

În cazul general, rănile sunt numite leziuni mecanice ale țesuturilor corpului cu o încălcare a integrității pielii, în care apare căscarea și care sunt însoțite de sângerare și durere. După gradul de afectare, se distinge doar afectarea țesuturilor moi; leziuni tisulare, însoțite de leziuni ale oaselor, vaselor de sânge, articulațiilor, ligamentelor, fibrele nervoase; leziuni penetrante - cu afectare a organelor interne. În ceea ce privește extinderea, patologiile cu o zonă afectată mică și mare diferă.

Puteți afla despre răni tăiate la.

Principiul tratamentului primar

Prima etapă a tratamentului unei plăgi deschise este oprirea sângerării, eliminarea durerii, decontaminarea și pregătirea pentru sutură. Cea mai importantă este problema sterilizării zonei afectate și îndepărtarea celulelor neviabile. Dacă rănile nu sunt extinse și pătrunzătoare, iar măsurile sunt luate în timp util, atunci decontaminarea poate fi efectuată prin asigurarea unei toalete pentru răni. În caz contrar, se folosesc metode primare. pregătire chirurgicală(plagă PHO).

Ce este o toaletă pentru răni?

Principiile toaletei rănilor se bazează pe tratarea zonei afectate cu un preparat antiseptic cu cerințe sporite de igienă. Rănile mici și proaspete nu au țesut mort în jurul rănii, așa că va fi suficientă sterilizarea locului și a zonei înconjurătoare. Algoritm de toaletă pentru plăgi purulente:

1. Se pregătesc consumabile: șervețele, bile de bumbac sterile, mănuși medicale, compuși antiseptici (soluție de peroxid de hidrogen 3%, soluție de permanganat de potasiu 0,5%, alcool etilic), unguente necrolitice („Levomekol” sau „Levosin”), soluție de clorură de sodiu 10% .
2. Bandajul aplicat anterior este îndepărtat.
3. Zona din jurul leziunii este tratată cu o soluție de peroxid de hidrogen.
4. Se studiază starea patologiei și posibilii factori de complicare.
5. Toaleta pielii din jurul leziunii se efectuează cu ajutorul bilelor sterile, deplasându-se de la marginea leziunii în lateral, tratament cu un antiseptic.
6. Rana este curățată - îndepărtarea compoziției purulente, ștergerea cu un antiseptic.
7. Rana este drenată.
8. Se aplică și se fixează un bandaj cu un preparat necrolitic (unguent).

Esența plăgii PST

Tratamentul chirurgical primar este o procedură chirurgicală care include disecția țesutului marginal în zona afectată, îndepărtarea țesutului mort prin excizie, îndepărtarea tuturor corpurilor străine, instalarea drenajului cavității (dacă este necesar).

Astfel, împreună cu tratamentul medicamentos, se utilizează un antiseptic mecanic, iar îndepărtarea celulelor moarte accelerează procesul de regenerare a țesuturilor noi.

Procedura începe cu o disecție a leziunii. Pielea și țesuturile din jurul distrugerii sunt disecate cu o tăietură de până la 10 mm lățime pe direcția longitudinală (de-a lungul vaselor și fibrelor nervoase) până la o lungime care vă permite să examinați vizual prezența țesuturilor moarte și a zonelor stagnante (buzunare). Apoi, prin efectuarea unei incizii arcuate, fascia și aponevroza sunt disecate.

Resturile de îmbrăcăminte, corpi străini, cheaguri de sânge sunt îndepărtate din rana extinsă; prin excizie se îndepărtează zonele de țesut neviabile zdrobite, contaminate și îmbibate cu sânge. Sunt eliminate și zonele fără viață ale mușchilor (roșu închis), vasele de sânge și tendoanele. Vasele și fibrele sănătoase sunt cusute împreună. Cu ajutorul cleițelor, marginile ascuțite, în formă de vârfuri, ale osului sunt mușcate (în caz de fracturi). După curățarea completă, se aplică sutura primară. În tratamentul rănilor penetrante prin împușcătură, PST se efectuează separat, atât pe partea de intrare, cât și pe partea laterală a ieșirii.

Youtube.com/watch?v=WWFZCNFD6Dw

PHO răni ale feței. Leziunile maxilarului sunt cele mai frecvente răni faciale. PHO a unor astfel de răni are un anumit algoritm de acțiuni. În primul rând, se efectuează un tratament antiseptic medical al pielii de pe față și cavitatea bucală.

În jurul daunei se aplică o soluție de peroxid de hidrogen, o soluție de amoniac, iod-benzină. În continuare, se efectuează o spălare abundentă a cavității plăgii cu un antiseptic. Acoperirea pielii fața este bărbierită cu grijă și din nou dezinfectată. Pacientului i se administrează un analgezic.

După procedurile preliminare, PST-ul rănilor faciale se efectuează direct după un plan individual, dar cu următoarea secvență de manipulări: tratamentul zonei osoase; prelucrarea țesuturilor moi adiacente; fixarea așchiilor și a fragmentelor de maxilar; sutura în zona sublinguală, vestibul oral și în regiunea limbii; drenajul plăgii; impunerea unei suturi primare pe țesuturile moi ale plăgii. Procedura se desfășoară sub anestezie generala sau sub anestezie locala in functie de gravitatea leziunii.

Algoritm pentru PST al rănilor mușcate. Un eveniment destul de frecvent, mai ales în rândul copiilor, sunt rănile rezultate din mușcăturile animalelor domestice. Algoritmul PHO în acest caz este următorul:

1. Acordarea primului ajutor.
2. Spălarea zonei deteriorate cu apă sapun de rufeîn cantităţi abundente pentru a elimina complet saliva animalului.
3. ciobirea în jurul plăgii cu o soluție de lincomicină cu novocaină; injectarea de medicamente pentru rabie și tetanos.
4. Prelucrarea limitelor de deteriorare cu soluție de iod.
5. Efectuarea PST prin excizia țesuturilor deteriorate și curățarea plăgii; sutura primară se aplică numai în cazul unei mușcături de către un animal vaccinat, dacă acest fapt este efectiv stabilit; in caz de dubiu se aplica un bandaj temporar cu drenaj obligatoriu.

Youtube.com/watch?v=l9iukhThJbk

Tratamentul chirurgical primar al rănilor este mod eficient tratamentul leziunilor deschise de orice complexitate.

Pielea umană are o rezervă enormă de capacitate de auto-vindecare, iar excizia suplimentară pentru curățarea temeinică a plăgii nu va dăuna procesului de vindecare, iar îndepărtarea țesuturilor neviabile va accelera procesul de regenerare a țesutului cutanat nou.

După termenele limită, se disting PHO devreme, întârziat și târziu. PST precoce și PST întârziat sunt efectuate în rană atunci când nu există semne de inflamație (încă nu există umflare a marginilor plăgii, descărcare sanoasă) și este conceput pentru vindecarea rănilor fără complicații; PST tardiv se efectuează în plagă atunci când există semne generale și locale de inflamație (edem, secreții sanoase) și este conceput pentru a preveni complicațiile infecțioase severe.

Conform canoanelor chirurgilor militari de teren, PST precoce se efectuează în primele 24 de ore după accidentare; întârziat - până la 48 de ore, dacă s-au luat măsuri pentru prevenirea complicațiilor infecțioase; tardiv - după 24 de ore dacă nu s-au administrat antibiotice, iar după 48 de ore dacă s-au administrat antibiotice pentru prevenirea complicațiilor infecțioase.
În prezent, datorită introducerii conservanților pentru plăgi în chirurgie, acești termeni sunt prelungiți la 3-4 zile.

Operația de debridare primară nu se realizează în stare de șoc (dar dacă nu include oprirea sângerării externe sau interne). Cu distrugerea extinsă a membrelor, tratamentul chirurgical primar cu formarea unui ciot se efectuează simultan cu îndepărtarea din șoc. Tratamentul chirurgical primar poate fi omis cu răni penetrante ale membrelor, dacă nu există o distrugere mare a țesutului (un glonț cu o viteză scăzută de zbor), deteriorarea vaselor de sânge, a nervilor, a oaselor; cu răni penetrante și oarbe ale pieptului, dacă nu există sângerare internă,
pneumotorax deschis și în creștere. Această ipoteză este mai ales rațională atunci când un număr mare de victime sunt admise simultan. Într-un mediu favorabil, tratamentul chirurgical primar trebuie făcut dacă nu este mai traumatizant decât leziunea în sine. Dar dacă tratamentul nu este efectuat, atunci se efectuează o terapie intensivă cu antibiotice, iar chirurgul observă îndeaproape rănitul. La cel mai mic semn de infecție a plăgii (temperatura, creșterea edemului, durere în rană), se efectuează imediat tratamentul chirurgical primar târziu.

In conditii spital raional este indicat să se efectueze tratamentul chirurgical primar al plăgii fie într-o sală de operație de urgență (fractură deschisă, răni extinse, răni prin împușcătură, leziuni prin zdrobire și avulsii ale membrelor), fie într-un dressing curat (răni ale țesuturilor moi, fără afectarea vase mari, nervi și organe interne). La planificarea lucrărilor sediului funcțional al secției, chirurgul trebuie să asigure, pe lângă sala de operație de urgență, unde se efectuează operații pentru boli acute organe abdominale, posibilitatea de a opera într-un dressing curat. Prin urmare, această încăpere ar trebui să fie mare, astfel încât să poată fi amplasate acolo o masă de operație, mese pentru material steril și seturi de instrumente în oxicatoare cu paraformalină. În această sală de operație de pansament, este posibil să se asigure, de asemenea, îndepărtarea victimelor din șoc, efectuarea de manipulări diagnostice și terapeutice minore (toracocenteză, puncție a cavității pleurale, laparocenteză, laparotomie diagnostică, tracțiune scheletică, puncție lombară, pansament de plăgi). , imobilizarea transportului înainte de evacuarea victimei în stadiul de îngrijire de specialitate, repoziționarea fracturilor de radius într-o locație tipică și fractură-luxație a articulației gleznei, aplicarea unui gips). Nu este practic să faci toate acestea într-o sală de operație de urgență din cauza posibilei sale contaminări de către victimele de pe stradă și a posibilei sale contaminari în timpul operațiilor abdominale de urgență.

Desigur, tratamentul chirurgical primar al rănilor din piept și abdomen, capul ar trebui să fie efectuat în sala de operație.

Condiții pentru efectuarea operației de tratament chirurgical primar (PSD).

Condițiile indispensabile pentru tratamentul chirurgical primar ar trebui să fie anestezia completă și spălarea completă a plăgii în sine de murdărie înainte de tratamentul chirurgical primar.
Al doilea fără primul este pur și simplu imposibil de executat corect. De asemenea, anestezia locală cu infiltrație nu asigură relaxarea musculară și lărgimea accesului operator pentru implementarea minuțioasă a tuturor elementelor tratamentului chirurgical primar.

Sub anestezie locală cu o soluție de novocaină 0,25% -0,5%, este posibil să se efectueze tratamentul chirurgical primar al rănilor care nu sunt supuse tratamentului spitalicesc (răni care nu pătrund mai adânc decât fascia proprie).
O analiză a materialului clinic a arătat că la tratarea rănilor sub anestezie locală, supurația primară a apărut de 5 ori mai des decât la tratarea sub anestezie.

Ce tipuri de anestezie ar trebui preferate în spitalul raional?

Totul depinde de experiența medicului anestezist care lucrează acolo. Desigur, cea mai bună anestezie este anestezia. Dar datorită examinării imposibile, uneori chiar minime, a unui pacient internat de urgență în condițiile Spitalului raional central, posibilitățile perioadei de inhalare cu intubare și relaxare musculară sunt limitate. Și acesta este unul dintre obstacolele în calea efectuării unui tratament chirurgical primar complet și exhaustiv pentru fracturile deschise în CRH.

Nu recomandăm utilizarea anesteziei intraosoase pentru tratamentul chirurgical primar al rănilor membrelor, leziunilor mâinii, piciorului, fracturilor deschise și luxațiilor, deoarece aceasta necesită aplicarea unui garou, care, pe de o parte, limitează timpul de intervenție. operație și, pe de altă parte, crește ischemia tisulară și, prin urmare, crește posibilitatea de complicații infecțioase.

În condițiile Spitalului raional central, este indicat să se acorde preferință anestezie de conducere. Acesta, cu adăugarea altor metode nepericuloase de anestezie pentru un pacient de urgență, asigură anestezie completă în timpul operațiilor la claviculă, întreg membrul superior, la picior, piciorul inferior și articulația genunchiului. Metoda supraclaviculară de anestezie de conducere este indicată pentru operațiile la nivelul articulației umărului și umărului, articulația cotului, antebraț și mână.

„Chirurgie pentru leziuni”
V.V. Kliucevski