Examinarea descrierea organelor genitale externe din ib. Examinarea organelor genitale externe feminine

Capitolul 1. METODE DE EXAMINARE A PACIENȚILOR GINECOLOGICI

1.1. Istoric și examen

La luarea istoriei la pacienții ginecologici acordați atenție:

Vârstă;

Reclamații;

Istorie de familie;

stil de viață, mâncare, obiceiuri proaste, condițiile de muncă și de viață;

Boli din trecut;

Funcțiile menstruale și de reproducere, natura contracepției;

Boli ginecologice și operații la nivelul organelor genitale;

Istoricul bolii prezente.

Comunicarea cu pacienții este o parte integrantă a muncii unui medic. Capacitatea lui de a conduce un dialog, de a asculta cu atenție și de a răspunde la întrebări cu sinceritate ajută la înțelegerea pacientului, la înțelegerea cauzelor bolii ei și la alegerea celei mai bune metode de tratament. Pacienta ar trebui să simtă că medicul este gata să o asculte și să țină secret tot ceea ce spune, așa cum cere jurământul lui Hipocrat.

Anterior, medicul a acționat întotdeauna ca un mentor, oferind pacientului un ghid de acțiune. Acum pacienții preferă relații mai egale, nu se așteaptă la comenzi, ci la sfaturi, cer respect pentru propria părere, deși neprofesională. Pacientul trebuie să participe activ la alegerea metodei de tratament, precum și să fie conștient de consecințe posibileși complicațiile fiecărei metode. Medicul trebuie să obțină acordul scris al pacientului pentru diferite manipulări și operații.

Când luăm istoria, ar trebui Atentie speciala pe plângerile pacientului. Principalele plângeri la pacienții ginecologici sunt durerea, leucoreea, sângerările din tractul genital, infertilitatea și avortul spontan. În primul rând, ei află momentul apariției primei menstruații (menarhe), menstruația a fost stabilită imediat sau după ceva timp, care este durata lor și cantitatea de pierdere de sânge, ritmul apariției menstruației. Apoi ei clarifică dacă menstruația s-a schimbat după debutul activității sexuale (coitarhe), naștere, avort, cum apare menstruația în timpul unei boli reale, când a fost ultima menstruație și care sunt caracteristicile acesteia.

Toate numeroasele încălcări ale funcției menstruale pot fi împărțite în amenoree și sindrom hipomenstrual, menoragie, metroragie și algomenoree.

amenoree - lipsa menstruației; observată înainte de pubertate, în timpul sarcinii și alăptării. Aceste tipuri de amenoree sunt un fenomen fiziologic. Amenoreea patologică apare după instaurare ciclu menstrualîn legătură cu boli generale şi ginecologice de diverse origini.

Sindromul hipomenstrual Se exprimă printr-o scădere (hipomenoree), scurtare (oligomenoree) și o scădere (opsomenoree) a menstruației. De obicei, acest sindrom apare în aceleași boli ca și amenoreea patologică.

menoragie - sângerări asociate cu ciclul menstrual. Menoragia apare ciclic si se manifesta printr-o crestere a pierderilor de sange in timpul menstruatiei (hipermenoree), o durata mai mare a sangerarii menstruale (polimenoree) si tulburari ale ritmului acestora (proyomenoree). Relativ des, aceste încălcări sunt combinate. Apariția menoragiei poate depinde atât de scăderea contractilității uterine din cauza dezvoltării proceselor inflamatorii (endo- și miometrită), a tumorilor (fibroame uterine), cât și de disfuncția ovariană asociată cu maturarea necorespunzătoare a foliculilor, corpus luteum sau lipsa ovulației.

Metroragie - sângerare uterină aciclică care nu este asociată cu ciclul menstrual și apare de obicei cu diferite tulburări ale funcției ovariene din cauza proceselor de ovulație afectate (sângerare uterină disfuncțională), cu miom uterin submucos, cancer al corpului și colului uterin, tumori ovariene active hormonal și altele boli.

Menometroragie - sângerare în formă menstruație abundentă continuând în perioada intermenstruală.

Algodismenoree - menstruație dureroasă. Durerea însoțește de obicei debutul sângerării menstruale și este mai puțin frecventă pe tot parcursul menstruației. Menstruația dureroasă este rezultatul subdezvoltării organelor genitale (infantilism), a poziției incorecte a uterului, a prezenței endometriozei, a bolilor inflamatorii ale organelor genitale interne etc.

Se numește scurgeri patologice din organele genitale mai alb. Beli poate fi atât un simptom al bolilor ginecologice, cât și o manifestare a proceselor patologice care nu au legătură cu sistemul reproducător. Beli poate fi rar, moderat, abundent. Ele pot fi lăptoase, gălbui, verzi, galben-verzui, gri, de culoare „murdară” (cu un amestec de sânge). Consistența albului este groasă, vâscoasă, cremoasă, spumoasă, închegată. Este important să acordați atenție mirosului de secreții: poate fi absent, poate fi pronunțat, ascuțit, neplăcut. Pacienta este întrebată dacă cantitatea de scurgere crește în anumite perioade ale ciclului menstrual (în special în legătură cu menstruația), dacă scurgerea este asociată cu actul sexual sau schimbarea partenerului, nu apare.

dacă sângerare de contact după actul sexual, precum și sub influența factorilor provocatori (după scaun, ridicare de greutăți).

Nota funcția reproductivă (fertilă). pacienta vă permite să obțineți date despre bunăstarea sau problemele ei ginecologice.

Este important să aflați:

În ce an de viață sexuală și la ce vârstă a avut loc prima sarcină;

Câte sarcini au fost și cum au procedat, dacă a existat o derivă chistică, sarcină extrauterină și alte complicații;

Câte nașteri au fost și când, au existat complicații în timpul nașterii și în perioada postpartum, dacă da, care, a existat un beneficiu operațional;

Câte avorturi au fost (artificiale în spital, din motive medicale, extraspital, spontane) și când, au existat complicații în timpul avortului sau în perioada post-avort, ce tratament a fost efectuat;

Când a fost ultima sarcină, la ce vârstă, cum a decurs și cum s-a încheiat: naștere urgentă sau prematură, avort artificial sau spontan, au existat complicații în timpul nașterii (avort) sau în perioada postpartum (post-avort), dacă este cazul, atunci ce, decât și cum a fost tratat pacientul.

În timpul inspecției, sunt determinate următoarele caracteristici.

Tip de corp: feminin, masculin (înalt, trunchi lung, umerii largi, bazin îngust), eunuchoid (umeri înalți, îngusti, bazin îngust, picioare lungi, trunchi scurt).

Caracteristici fenotipice: retrognatia, palatul arcuit, puntea nasului plat lat, joasa auriculare, statură mică, gât scurt cu pliuri de piele, în formă de butoi cutia toracică si etc.

Creșterea părului și starea pielii.

Starea glandelor mamare. Evaluarea glandelor mamare este o componentă obligatorie în activitatea unui medic obstetrician-ginecolog. Examinarea glandelor mamare se efectuează în două poziții: 1 - femeia stă în picioare, brațele atârnă de-a lungul corpului; 2 - ridică mâinile și le pune pe cap. La examinare se evaluează: dimensiunea glandelor mamare, contururile acestora, simetria, starea pielii (culoare, prezența edemului, ulcerație), starea mamelonului și a areolei (dimensiune, localizare, formă, secreție). de la mamelon sau ulceratie). Evacuarea din mamelon poate fi apoasă, seroasă, hemoragică, purulentă, lăptoasă. Secreția hemoragică este caracteristică papilomului intraductal, purulentă - pentru mastita, lăptoasă - pentru hiperprolactinemie de diverse origini. În prezența secrețiilor, este necesar să se facă o amprentă pe o lamă de sticlă.

Mamografia cu raze X este cea mai comună și mai informativă metodă de examinare a glandelor mamare. Mamografia de sondaj este recomandată în prima fază a ciclului menstrual. Aplicație-

Această metodă este contraindicată femeilor sub 35 de ani, precum și în timpul sarcinii și alăptării.

Pentru diagnostic diferentiat o serie de boli ale glandelor mamare folosesc, de asemenea, contrast artificial - ductografia. Această metodă este utilizată pentru a diagnostica modificările intraductale. O indicație pentru ductografie este prezența scurgerii sângeroase din mamelon.

Pentru studiul femeilor tinere, cea mai informativă este ultrasunetele (ultrasunetele). Adăugarea sa promițătoare este dopplerometria. Ecografia în combinație cu cartografierea color Doppler (CDC) permite identificarea vaselor tumorale. În prezent, tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sunt de asemenea folosite pentru a diagnostica bolile glandelor mamare.

Determinarea lungimii și greutății corpului necesare pentru a calcula indicele de masă corporală (IMC).

IMC \u003d Greutatea corporală (kg) / Lungimea corpului (m 2).

În mod normal, IMC-ul unei femei de vârstă reproductivă este de 20-26 kg/m2. Un indice de peste 40 kg/m 2 (corespunde gradului IV de obezitate) indică o probabilitate mare de tulburări metabolice.

Cu excesul de greutate, este necesar să aflăm când a început obezitatea: din copilărie, la pubertate, după debutul activității sexuale, după avort sau naștere.

Examenul abdominal poate oferi informații foarte valoroase. Se efectuează în poziția pacientului întins pe spate. Când examinați abdomenul, acordați atenție dimensiunii, configurației, umflăturilor, simetriei, participării la actul de respirație. Dacă este necesar, circumferința abdomenului se măsoară cu o bandă centimetrică.

Palpare a peretelui abdominal are o mare importanță practică, în special pentru stabilirea neoplasmelor patologice. Tensiunea peretelui abdominal anterior este un simptom important al iritației peritoneale; observată în inflamația acută a anexelor uterine, peritonita pelvină și difuză.

Percuţie completează palparea și ajută la determinarea limitelor organelor individuale, a contururilor tumorilor, a prezenței lichidului liber în cavitate abdominală.

Auscultatie a abdomenului are o mare valoare diagnostica dupa cebrosectiune (diagnostic de pareza intestinala).

Examen ginecologic efectuat pe scaun ginecologic. Picioarele pacientului se află pe suporturi, fese - pe marginea scaunului. În această poziție, puteți examina vulva și puteți introduce cu ușurință oglinda în vagin.

Poziția normală (tipică) a organelor genitale este considerată a fi poziția lor într-o femeie sănătoasă, matură sexuală, neînsarcinată și care nu alăptează, care se află într-o poziție verticală, cu gol. vezica urinara si rect. În mod normal, partea inferioară a uterului este întoarsă în sus și nu iese deasupra planului de intrare în pelvisul mic, zona orificiului uterin extern este situată la nivelul planului spinal, partea vaginală a gâtul

uterul este situat în jos și în spate. Corpul și colul uterin formează un unghi obtuz, deschis anterior (poziție anteverzioși anteflexie). Partea inferioară a vezicii urinare este adiacentă peretelui anterior al uterului în istm, uretra este în contact cu peretele anterior al vaginului în treimile sale mijlocii și inferioare. Rectul este situat în spatele vaginului și este conectat cu acesta prin fibre libere. Partea superioară a peretelui posterior al vaginului (fornixul posterior) este acoperită de peritoneul spațiului recto-uterin.

Poziția normală a organelor genitale feminine este asigurată de:

Tonul propriu al organelor genitale;

Relaţiile dintre organe interneși activitatea coordonată a diafragmei, peretelui abdominal și planșeului pelvin;

Aparatul ligamentar al uterului (suspensie, fixare și sprijin).

Tonul propriu al organelor genitale depinde de buna funcționare a tuturor sistemelor corpului. O scădere a tonusului poate fi asociată cu o scădere a nivelului de hormoni sexuali, o încălcare a stării funcționale sistem nervos, modificări legate de vârstă.

Relațiile dintre organele interne(intestin, epiploon, organe parenchimatoase și genitale) formează un singur complex ca urmare a contactului lor direct unul cu celălalt. Presiunea intraabdominală este reglată de funcția prietenoasă a diafragmei, a peretelui abdominal anterior și a podelei pelvine.

Aparat de suspensie alcătuiesc ligamentele rotunde și late ale uterului, ligamentul propriu și ligamentul suspensor al ovarului. Ligamentele asigură poziţia mediană a fundului uterin şi înclinarea sa fiziologică anterior.

La aparat de fixare includ ligamentele sacro-uterine, utero-vezicale și vezico-pubiene. Dispozitivul de fixare asigură poziția centrală a uterului și face aproape imposibilă deplasarea lui în lateral, înapoi și înainte. Deoarece aparatul ligamentar se îndepărtează de uter în secțiunea sa inferioară, sunt posibile înclinări fiziologice ale uterului în direcții diferite (poziția culcat, vezica urinară supraumplută etc.).

Aparat suport este reprezentat în principal de mușchii planșeului pelvin (straturile inferioare, mijlocii și superioare), precum și de septurile vezico-vaginale, rectovaginale și țesutul conjunctiv dens situat la pereții laterali ai vaginului. Stratul inferior al mușchilor planșeului pelvin este format din sfincterul extern al rectului, bulbo-cavernos, ischiocavernos și mușchii perineali transversali superficiali. Stratul mijlociu al mușchilor este reprezentat de diafragma urogenitală, sfincterul uretral extern și mușchiul transvers profund care ridică anusul.

Examinarea organelor genitale externe: starea și dimensiunea labiilor mici și mari; starea mucoaselor ("suculente", uscăciune, colorare, starea mucusului cervical); dimensiunea clitorisului; gradul și natura dezvoltării liniei părului; starea perineului; procese patologice (inflamații, tumori, ulcerații, veruci, fistule, cicatrici).

De asemenea, acordă atenție deschiderii fantei genitale; după ce au invitat femeia să împingă, ei determină dacă există vreun prolaps sau prolaps al pereților vaginului și uterului.

Examinarea vaginului și a colului uterin în oglinzi(Fig. 1.1) este realizat de femeile care sunt active sexual. Recunoașterea în timp util a bolilor colului uterin, eroziuni, polipi și alte patologii este posibilă numai cu ajutorul oglinzilor. Când sunt privite în oglinzi, se iau tampoane pentru microfloră, pt examen citologic, este, de asemenea, posibilă biopsia formațiunilor patologice ale colului uterin și vaginului.

Examen bimanual (vaginal-abdominal cu două mâini). efectuate după îndepărtarea oglinzilor. Index și degetele mijlocii o mână (de obicei dreapta), îmbrăcată cu o mănușă, este introdusă în vagin. Cealaltă mână (de obicei stânga) este plasată pe peretele abdominal anterior. Cu mâna dreaptă se palpează pereții vaginului, bolțile acestuia și colul uterin, se determină formațiuni volumetrice și modificări anatomice. Apoi, introducând cu grijă degetele în fornixul posterior al vaginului, uterul este deplasat înainte și în sus și palpat cu cealaltă mână prin peretele abdominal anterior. Ei notează poziția, dimensiunea, forma, consistența, sensibilitatea și mobilitatea uterului, acordă atenție formațiunilor volumetrice (Fig. 1.2).

Examenul rectovaginal neapărat în postmenopauză și, de asemenea, dacă este necesar să se clarifice starea anexelor uterine. Unii autori sugerează ca acesta să fie efectuat pentru toate femeile cu vârsta peste 40 de ani pentru a exclude bolile concomitente ale rectului. Examenul rectal determină tonusul sfincterelor anusși starea mușchilor planșeului pelvin, formațiuni volumetrice (hemoroizi interni, tumoră).

Orez. 1.1. Inspecția vaginului și a colului uterin în oglinzi. Artistul A.V. Evseev

Orez. 1.2. Examen bimanual (vaginal-abdominal cu două mâini). Artistul A.V. Evseev

1.2. Metode speciale cercetare

Teste diagnostice funcționale

Teste de diagnosticare funcționale utilizate pentru a determina starea funcțională Sistem reproductiv nu și-au pierdut încă valoarea. Conform testelor de diagnosticare funcțională, se poate judeca indirect natura ciclului menstrual.

Simptomul „pupilei” reflectă secreția de mucus de către glandele colului uterin sub influența estrogenilor. În zilele pre-ovulatorii, secreția de mucus crește, deschiderea externă a canalului cervical se deschide ușor și, văzută în oglinzi, seamănă cu o pupila. În conformitate cu diametrul mucusului vizibil în gât (1-2-3 mm), severitatea simptomului „pupila” este determinată ca +, ++, +++. În timpul perioadei de ovulație, simptomul „pupila” este +++, sub influența progesteronului ultima zi ciclul menstrual este + și apoi dispare.

Simptomul întinderii mucusului cervical este asociat cu caracterul său, care se modifică sub influența estrogenilor. Extensibilitatea mucusului se determină cu ajutorul unui forceps, care preia o picătură de mucus din canalul cervical și, împingând ramurile, se uită la câți milimetri este întins mucusul. Întinderea maximă a firului - cu 12 mm - are loc în perioada celei mai mari concentrații de estrogeni, corespunzătoare ovulației.

Indicele caryopyknotic (KPI) - raportul dintre celulele keratinizante și intermediare într-o examinare microscopică a unui frotiu din fornixul posterior al vaginului. În timpul ciclului menstrual ovulativ se observă fluctuații ale IPC: în prima fază - 25-30%, în timpul ovulației - 60-80%, la mijlocul fazei a 2-a - 25-30%.

Temperatura bazală - testul se bazează pe efectul hipertermic al progesteronului asupra centrului de termoreglare al hipotalamusului. În ciclul ovulativ, curba temperaturii are două faze. Cu fazele 1 și 2 cu drepturi depline, temperatura bazală crește cu 0,5 ° C imediat după ovulație și rămâne la acest nivel timp de 12-14 zile. În caz de insuficiență a fazei a 2-a a ciclului, faza hipertermică este mai mică de 10-8 zile, temperatura crește în trepte sau scade periodic sub 37 °C. La tipuri variate anovulație, curba temperaturii rămâne monofazică (Fig. 1.3, 1.4).

Indicatorii testelor de diagnosticare funcțională în timpul ciclului ovulativ sunt prezentați în tabel. 1.1.

Tabelul 1.1. Indicatori ai testelor de diagnostic funcționale în timpul ciclului menstrual ovulativ

O metodă precisă de evaluare a funcției ovariene este examinarea histologică a răzuirii endometriale. Modificări secretoare ale endometrului, îndepărtate în timpul chiuretajului mucoasei uterine cu 2-3 zile înainte începutul menstruației, cu o precizie de 90% indică ovulația.

Diagnosticul de laborator al agenților cauzali ai bolilor inflamatorii ale organelor genitale

Acest diagnostic este reprezentat prin metode bacterioscopice, bacteriologice, culturale, serologice, biologice moleculare. Examen bacterioscopic (microscopic). pe baza microscopiei frotiurilor colorate sau native prelevate din fornixul posterior al vaginului, canalului cervical, uretrei, conform indicatiilor - din linie dreapta

Orez. unu.3. Temperatura bazală (rectală) în timpul unui ciclu menstrual normal în 2 faze

Orez. 1.4. Temperatura bazală (rectală) în timpul ciclului menstrual în 1 fază (anovulatorie).

intestinele. Înainte de a lua un frotiu, nu este recomandat să faceți duș, să injectați droguri în vagin. Materialul pentru cercetare este preluat cu ajutorul unei linguri Volkmann, aplicând-o într-un strat subțire uniform pe două lame de sticlă. După uscare, un frotiu este colorat cu clorură de metiltioniniu (albastru de metilen ♠), celălalt cu colorație Gram. Microscopia unui frotiu nativ este efectuată înainte ca acesta să se usuce. Evaluați prezența epiteliului în preparate, numărul de leucocite, eritrocite, morfotipul bacteriilor (coci, cocobacili, lactobacili), prezența diplococilor localizați extra și intracelular.

În conformitate cu rezultatele studiului, se disting patru grade de puritate a frotiului:

Gradul I - se determină leucocitele unice în câmpul vizual, flora bastonului (lactobacili);

Gradul II - 10-15 leucocite în câmpul vizual, pe fondul florei bastonașe există coci unici;

gradul III - leucocite 30-40 în câmpul vizual, predomină puțini lactobacili, coci;

gradul IV - un numar mare de leucocitele, lactobacilii sunt absenți, microflora este reprezentată de diverse microorganisme; pot fi gonococi, Trichomonas.

Frotiurile patologice sunt considerate gradul III și IV de puritate.

Studii serologice se bazează pe reacția antigen-anticorp și dau indicii indirecte de infecție. La metode serologice diagnosticele includ determinarea nivelului de imunoglobuline specifice din diferite clase (IgA, IgG, IgM) în serul sanguin prin imunotestul enzimatic(ÎN CAZUL ÎN CARE UN). Reacția de imunofluorescență directă (PIF) și indirectă (NPIF) este utilizată pentru a identifica agentul patogen cu microscopie fluorescentă. În practică, metodele serologice sunt folosite pentru a diagnostica infecții precum toxoplasmoza, rujeola, rubeola, oreionul, herpesul genital, sifilisul, hepatitele B și C, infecțiile urogenitale și chlamydia.

Metode biologice moleculare permit identificarea microorganismului prin prezenta unor segmente specifice de ADN. Dintre diferitele variante ale diagnosticului ADN, metoda polimerazei este cea mai utilizată. reacție în lanț(PCR), care vă permite să identificați diferiți agenți infecțioși.

Diagnosticul bacteriologic se bazează pe identificarea microorganismelor crescute pe medii nutritive artificiale. Materialul pentru cercetare este preluat din focarul patologic (canal cervical, uretra, cavitatea abdominală, suprafața plăgii) cu o ansă bacteriologică sau un tampon steril și transferat într-un mediu nutritiv. După formarea coloniilor, se determină microorganismele și se evaluează sensibilitatea acestora la antibiotice și medicamentele antibacteriene.

Biopsie tisulară și citologie

Biopsie- prelevarea intravitală a unei cantități mici de țesut pentru examinare microscopică în scopul diagnosticului. În ginecologie se utilizează biopsia excizială (excizia unei bucăți de țesut) (Fig. 1.5), biopsia țintită - sub controlul vizual al unei colposcopii extinse sau histeroscop și biopsia prin puncție.

Cel mai adesea, o biopsie este efectuată atunci când există o suspiciune de tumoare maligna colul uterin, vulva, vagin etc.

diagnostic citologic. Celulele sunt supuse examenului citologic în frotiuri din colul uterin, în punctate (formațiuni volumetrice ale pelvisului mic, lichid din spațiul retrouterin) sau aspirate din cavitatea uterină. Procesul patologic este recunoscut după caracteristicile morfologice ale celulelor, raportul cantitativ al grupurilor individuale de celule, localizarea elementelor celulare în preparat.

Examenul citologic este o metodă de screening pentru examinările preventive în masă ale femeilor din grupurile cu risc ridicat pentru dezvoltarea cancerului.

Examenul citologic al frotiurilor de col uterin la microscop este utilizat ca metodă de screening, dar are o sensibilitate insuficientă (60-70%). Există diverse sisteme de evaluare a rezultatelor sale.

În Rusia, este adesea folosită o concluzie descriptivă. Cel mai des folosit sistem este Papanico-Lau (testul Papanicolau). Se disting următoarele clase de modificări citologice:

I - tablou citologic normal;

II - modificări inflamatorii, reactive ale celulelor epiteliale;

III - atipie a celulelor epiteliale individuale (suspiciune de displazie);

IV - celule unice cu semne de malignitate (suspiciune de cancer);

V - complexe de celule cu semne de malignitate (cancer de col uterin).

Orez. 1.5. Biopsie excizională a colului uterin. Artistul A.V. Evseev

Determinarea hormonilor și a metaboliților acestora

În practica ginecologică, hormonii proteici sunt determinați în plasma sanguină: lutropina (hormon luteinizant - LH), folitropina (hormonul foliculostimulant - FSH), prolactina (Prl) etc.; hormoni steroizi (estradiol, progesteron, testosteron, cortizol etc.); în urină - excreția metaboliților androgeni (17-cetosteroizi - 17-KS) și pregnane-diol - un metabolit al hormonului progesteron al corpului galben.

LA anul trecut la examinarea femeilor cu manifestări de hiperandrogenism, sunt examinate nivelurile de androgeni, hormoni suprarenali; precursorii lor în plasma sanguină și metaboliții în urină - testosteron, cortizol, dehidroepiandrosteron (DHEA) și sulfatul acestuia (DHEA-S), 17-hidroxiprogesteron (17-OPN), 17-KS. Determinarea pregnandiolului a făcut loc unui studiu al nivelului de progesteron din sânge.

Încercări funcționale

O singură determinare în sânge și urină a hormonilor și a metaboliților acestora nu este informativă; aceste studii sunt combinate cu teste funcționale, care vă permite să clarificați interacțiunea diferitelor părți ale sistemului reproducător și să aflați capacitățile de rezervă ale hipotalamusului, glandei pituitare, glandelor suprarenale, ovarelor și endometrului.

Testați cu estrogeni și gestageni se efectuează pentru a exclude (confirma) o boală sau leziuni ale endometrului (forma uterină de amenoree) și pentru a determina gradul de deficiență de estrogen. Injecțiile intramusculare cu etinilestradiol (Microfollin ♠) se administrează în doză de 0,1 mg (2 comprimate de 0,05 mg) zilnic timp de 7 zile. Apoi se administrează progesteron în dozele indicate pentru testul cu gestageni. La 2-4 sau 10-14 zile după administrarea de progesteron sau, respectiv, HPA, ar trebui să înceapă o reacție asemănătoare menstruației. Un rezultat negativ (lipsa reacției) indică modificări organice profunde ale endometrului (leziuni, boli); pozitiv (debutul unei reacții asemănătoare menstruației) - pentru o deficiență pronunțată de estrogeni endogeni.

Testați cu dexametazonă se efectuează pentru a determina cauza hiperandrogenismului la femeile cu manifestări clinice de virilizare. Cu semne de virilizare, este mai întâi necesar să excludem o tumoare ovariană.

Testul cu dexametazonă se bazează pe capacitatea sa (ca toate medicamentele glucocorticosteroizi) de a suprima eliberarea hormonului adrenocorticotrop (ACTH) de către glanda pituitară anterioară, în urma căreia formarea și eliberarea androgenilor de către glandele suprarenale sunt inhibate.

Test cu dexametazonă mică: dexametazonă 0,5 mg la fiecare 6 ore (2 mg/zi) timp de 3 zile, doza totală este de 6 mg. Cu 2 zile înainte de a lua medicamentul și a doua zi după retragerea acestuia, se determină conținutul de testosteron, 17-OHP și DHEA în plasma sanguină. Dacă acest lucru nu este posibil, se determină conținutul de 17-KS în urina zilnică. Cu o scădere a acestor indicatori în comparație cu originalul cu mai mult de 50-75%, testul este considerat pozitiv, ceea ce indică o origine suprarenală

androgeni; o scădere după test mai mică de 30-25% indică originea ovariană a androgenilor.

În cazul unui test negativ, un mare test cu dexametazonă: luând 2 mg dexametazonă (4 comprimate de 0,05 mg) la fiecare 6 ore (8 mg/zi) timp de 3 zile (doză totală - 24 mg). Controlul este același ca pentru testul cu dexametazonă mică. Un rezultat negativ al testului - absența unei scăderi a androgenilor în sânge sau urină - indică o tumoare virilizantă a glandelor suprarenale.

Teste funcționale pentru determinarea nivelului de afectare a sistemului hipotalamo-hipofizar. Testele sunt efectuate la normal sau continut redus gonadotropine în sânge.

Testați cu clomifen utilizat pentru bolile însoțite de anovulație cronică pe fond de oligomenoree sau amenoree. Testul începe după o reacție asemănătoare menstruației cauzată de aportul de estrogeni și progesteron. Din a 5-a până în a 9-a zi de la debutul unei reacții asemănătoare menstruației, clomifenul este prescris în doză de 100 mg / zi (2 comprimate de 50 mg). Conținutul informațional al testului este controlat prin determinarea nivelului de gonadotropine și estradiol din plasma sanguină înainte de test și în a 5-6-a zi după terminarea medicamentului, sau prin temperatura bazală și apariția sau absența menstruației. reacție similară la 25-30 de zile după administrarea clomifenului.

Un test pozitiv (nivel crescut de gonadotropine și estradiol, temperatură bazală în două faze) indică activitatea funcțională păstrată a hipotalamusului, glandei pituitare și ovarelor. Un test negativ (nici o creștere a concentrației de estradiol, gonadotropine în plasma sanguină, temperatura bazală monofazică) indică o încălcare a activității funcționale a zonei hipofizare a hipotalamusului și a glandei pituitare.

Determinarea gonadotropinei corionice (CG) utilizat în diagnosticul sarcinii uterine și extrauterine.

Metoda cantitativă constă în determinarea nivelului subunității β-CHG din serul sanguin cu ajutorul imunotestului enzimatic. Nivelul β-CHG crește cel mai intens înainte de a 6-a săptămână de sarcină, ajungând la 6.000-10.000 UI/l; ulterior, rata de creștere a indicatorului scade și devine instabilă. Dacă nivelul β-CHG depășește 2000 UI / l, iar ovulul fetal din uter nu este detectat prin ultrasunete, ar trebui să se gândească la o sarcină ectopică.

O metodă de screening disponibilă pe scară largă este determinarea calitativă a CG folosind sisteme de testare de unică folosință. Sunt benzi impregnate cu un reactiv, la interacțiunea cu care HCG conținută în urina femeilor însărcinate schimbă culoarea benzii (apare o bandă colorată).

1.3. Metode instrumentale cercetare

Metode endoscopice

Colposcopie - examinarea părții vaginale a colului uterin cu o creștere de zece ori folosind un colposcop; poate fi simplu (colposcopie prin sondaj) și avansat (folosind teste și coloranți suplimentari). La colposcopie simplă determinați forma, dimensiunea părții vaginale a colului uterin, zona orificiului extern al canalului cervical, culoarea, relieful membranei mucoase, marginea epiteliului scuamos și cilindric, caracteristicile vasculare. model.

La colposcopie extinsă tratamentul colului uterin cu o soluție de 3%. acid acetic* sau soluție 0,5%. acid salicilic, Soluția Lugol *, clorură de metiltioniniu (albastru de metilen *), hematoxilină, care colorează diferit zonele normale și alterate, vă permite să evaluați caracteristicile alimentării cu sânge a zonelor patologice. În mod normal, vasele stromei subiacente reacţionează la acţiunea acidului cu un spasm şi devin goale, dispărând temporar din câmpul vizual al cercetătorului. Vasele dilatate patologic cu un perete alterat morfologic (absența elementelor musculare netede, colagen, fibre elastice) rămân căscate și arată pline de sânge. Testul vă permite să evaluați starea epiteliului, care se umflă și devine opac, dobândind o culoare albicioasă din cauza coagulării acide a proteinelor. Cu cât colorarea albă a petelor de pe colul uterin este mai groasă, cu atât este mai pronunțată afectarea epiteliului. După o inspecție amănunțită, testul Schiller: colul uterin este lubrifiat cu un tampon de bumbac cu soluție de Lugol 3% *. Iodul colorează celulele unui epiteliu scuamos sănătos al colului uterin într-o culoare maro închis; celulele subțiate (atrofice) și alterate patologic ale epiteliului cervical nu se colorează. Astfel, sunt identificate zone de epiteliu alterat patologic și sunt indicate zone pentru biopsie cervicală.

Colpomicroscopie - examinarea părții vaginale a colului uterin cu un sistem optic (colpomicroscop luminescent de contrast sau colpomicroscop Hamo - un tip de histeroscop), dând o creștere de sute de ori.

histerocervicoscopia - examinarea cu ajutorul sistemelor optice a suprafeței interioare a uterului și a canalului cervical.

Histeroscopie poate fi diagnostic sau operativ. Histeroscopia diagnostica este in prezent cea mai buna metoda de diagnosticare a tuturor tipurilor de patologie intrauterina.

Indicații pentru histeroscopie diagnostică

Nereguli menstruale în diferite perioade ale vieții unei femei (juvenilă, reproductivă, perimenopauză).

Sângerări la femeile aflate în postmenopauză.

Suspiciune pentru:

Patologia intrauterina;

Anomalii în dezvoltarea uterului;

sinechie intrauterina;

Resturile de ovul fetal;

Corp străin în cavitatea uterină;

Perforarea peretelui uterin.

Clarificarea locației contraceptivului intrauterin (fragmentele sale) înainte de îndepărtarea acestuia.

Infertilitate.

Avortul spontan obișnuit.

Examinarea de control a cavității uterine după o intervenție chirurgicală pe uter, aluniță hidatiformă, corionepiteliom.

Evaluarea eficacității și controlului terapiei hormonale.

Perioada postpartum complicată.

Contraindicații pentru histeroscopie la fel ca pentru orice intervenție intrauterină: boli infecțioase comune (gripă, amigdalita, pneumonie, tromboflebită acută, pielonefrită etc.); boli inflamatorii acute ale organelor genitale; Gradul III-IV de puritate a frotiurilor vaginale; starea gravă a pacientului cu boli a sistemului cardio-vascularși organe parenchimatoase (ficat, rinichi); sarcina (dorită); stenoză cervicală; cancer de col uterin răspândit.

După o determinare vizuală a naturii patologiei intrauterine, histeroscopia de diagnostic poate fi transferată în sala de operație - imediat sau întârziat (dacă este necesară pregătirea preliminară).

Operațiile histeroscopice sunt împărțite în simple și complexe.

Operatii simple:îndepărtarea polipilor mici, separarea sinechiilor subțiri, îndepărtarea unui contraceptiv intrauterin care se află liber în cavitatea uterină, noduri miomatoase submucoase mici pe tulpină, sept intrauterin subțire, îndepărtarea mucoasei uterine hiperplazice, resturile de țesut placentar și ovul fetal.

Operații histeroscopice complexe:îndepărtarea polipilor fibroși parietali mari ai endometrului, disecția sinechiei fibroase și fibromusculare dense, disecția unui sept intrauterin larg, miomectomie, rezecția (ablația) endometrului, îndepărtarea corpurilor străine înglobate în peretele uterin, faloscopie.

Complicațiiîn timpul histeroscopiei diagnostice și operative includ complicații ale anesteziei, complicații cauzate de mediul pentru extinderea cavității uterine (supraîncărcare lichidă a patului vascular, aritmie cardiacă datorată acidozei metabolice, embolie gazoasă), embolie gazoasă, complicații chirurgicale (perforație uterină, sângerare) .

Complicațiile histeroscopiei pot fi minimizate prin respectarea tuturor regulilor de lucru cu echipamente și aparate, precum și a tehnicii de manipulări și operații.

Laparoscopie - examinarea organelor abdominale cu ajutorul unui endoscop introdus prin peretele abdominal anterior pe fondul creării pneumoperitoneului. Laparoscopia în ginecologie este utilizată atât în scopuri de diagnostic, cât și pentru intervenția chirurgicală.

Indicații pentru laparoscopia electivă:

Infertilitate (tubar-peritoneală);

sindromul ovarului polichistic;

Tumori și formațiuni asemănătoare tumorilor ale ovarelor;

fibrom uterin;

endometrioza genitală;

Malformații ale organelor genitale interne;

Durere în abdomenul inferior de etiologie necunoscută;

Prolaps și prolaps de uter și vagin;

incontinență urinară de efort;

Sterilizarea.

Indicații pentru laparoscopia de urgență:

Sarcina extrauterina;

Apoplexia ovarului;

Boli inflamatorii acute ale anexelor uterine;

Suspiciunea de torsiune a piciorului sau ruptura unei formațiuni asemănătoare unei tumori sau a unei tumori ovariene, precum și torsiune a unui fibrom subseros;

Diagnosticul diferențial al patologiei acute chirurgicale și ginecologice.

Contraindicații absolute pentru laparoscopie:

șoc hemoragic;

Boli ale sistemului cardiovascular și sistemul respiratorîn stadiul de decompensare;

coagulopatie necorectată;

Boli în care poziția Trendelenburg este inacceptabilă (consecințe ale leziunilor cerebrale, afectarea vaselor cerebrale etc.);

Insuficiență hepatică și renală acută și cronică.

Contraindicații relative la laparoscopie:

alergie polivalentă;

peritonită difuză;

Proces adeziv pronunțat după operații anterioare pe organele cavității abdominale și pelvisul mic;

Sarcina târzie (mai mult de 16-18 săptămâni);

Fibroame uterine mari (mai mult de 16 săptămâni de sarcină). Contraindicații pentru implementare intervențiile laparoscopice planificate includ bolile infecțioase și catarrale acute existente sau transferate cu mai puțin de 4 săptămâni în urmă.

Complicațiile laparoscopiei poate fi asociat cu anestezia și efectuarea manipulării în sine (rănire vase principale, traumatisme ale tractului gastrointestinal și ale sistemului urinar, embolie gazoasă, emfizem mediastinal).

Frecvența și structura complicațiilor depind de calificările chirurgului și de natura intervențiilor efectuate.

Prevenirea complicațiilorîn ginecologia laparoscopică include selecția atentă a pacienților pentru chirurgia laparoscopică, ținând cont de contraindicațiile absolute și relative; experiența chirurgului endoscopist, corespunzătoare complexității intervenției chirurgicale.

Procedura cu ultrasunete

ecografie organele genitale interne este una dintre cele mai informative metode suplimentare de cercetare în ginecologie.

O ecogramă (imagine vizuală) este o imagine a obiectului studiat într-o anumită secțiune. Imaginea este înregistrată pe o scară gri-alb. Pentru interpretarea corectă a ecogramelor, trebuie să cunoașteți câțiva termeni acustici. Principalele concepte necesare pentru interpretarea rezultatelor ultrasunetelor sunt ecogenitatea și conducerea sunetului.

Ecogenitate - este capacitatea obiectului studiat de a reflecta ultrasunetele. Formațiunile pot fi anecoice, reduse, cu ecogenitate medie și crescută, precum și hiperecogene. Pentru ecogenitatea medie luați ecogenitatea miometrului. anechoic apelează obiecte care transmit liber o undă ultrasonică (lichid în vezică, chisturi). Se numește un obstacol în calea conducerii undei ultrasonice în medii lichide hipoecogenă(chisturi cu suspensie, sânge, puroi). Structuri dense - cum ar fi osul, calcificarile si gazele - hiperecogen; pe ecranul monitorului au o imagine eco-pozitivă (albă). Structurile anecoice și hipoecogene sunt econegative (negru, gri). Conductibilitatea sunetului reflectă capacitatea ultrasunetelor de a se propaga la adâncime. Formațiunile lichide au cea mai mare conductivitate a sunetului, facilitează foarte mult vizualizarea structurilor anatomice situate în spatele lor. Acest efect acustic este utilizat în scanarea abdominală a organelor pelvine cu umplutură vezica urinara. Pe lângă abdominali, se folosesc senzori vaginali. Au o rezoluție mai mare și sunt cât mai aproape de obiectul de studiu, cu toate acestea, vizualizarea cu drepturi depline a unor formațiuni nu este întotdeauna posibilă. În ginecologia pediatrică, pe lângă senzorii abdominali, se folosesc senzori rectali.

Tehnica cu ultrasunete presupune evaluarea locației uterului, a dimensiunii acestuia, a conturului extern și a structurii interne. Dimensiunea uterului este supusă fluctuațiilor individuale și este determinată de o serie de factori (vârsta, numărul de sarcini anterioare, faza ciclului menstrual). Mărimea uterului este determinată prin scanare longitudinală (lungime și grosime), lățimea este măsurată prin scanare transversală. La femeile sănătoase de vârstă fertilă, lungimea medie a uterului este de 52 mm (40-59 mm), grosimea 38 mm (30-42 mm), lățimea corpului uterin 51 mm (46-62 mm). Lungimea colului uterin variază de la 20 la 35 mm. În postmenopauză, există o scădere a dimensiunii uterului. Ecogenitatea miometrului este medie, structura este cu granulație fină. Structura mediană a uterului corespunde a două straturi combinate ale endometrului, cu scanarea longitudinală este desemnat ca un ecou uterin median (M-echo). Pentru a clarifica starea endometrului, contează grosimea ecoului M, forma, ecogenitatea, conductivitatea sunetului și semnalele de eco suplimentare din structură. În mod normal, cu un ciclu menstrual în două faze în timpul primei săptămâni a ciclului menstrual, ecostructura endometrului este omogenă, cu ecogenitate scăzută. În a 11-a-14 zi a ciclului

grosimea ecoului M poate crește până la 0,8-1,0 cm; în acest caz, zona de ecogenitate crescută capătă o structură spongioasă. În faza de secreție târzie (ultima săptămână înainte de menstruație), grosimea zonei ecogene crește la 1,5 cm.

În timpul menstruației, ecoul M nu este clar definit, este detectată o expansiune moderată a cavității uterine cu incluziuni eterogene. La femeile aflate în postmenopauză, ecoul M este liniar (3-4 mm) sau punctual.

Ecografia poate fi o metodă suplimentară în examinarea pacienților cu patologie a colului uterin, permite evaluarea grosimii și structurii membranei mucoase a canalului cervical, pentru a identifica incluziunile care sunt patognomonice pentru un polip cervical. În plus, ecografia oferă informații suplimentare despre dimensiunea, structura colului uterin, caracteristicile aportului de sânge (cu cartografiere digitală Doppler și Doppler puls), starea parametrului și, uneori, ganglionii limfatici pelvieni.

Ovarele pe ecograme sunt definite ca formațiuni de formă ovoidă, ecogenitate medie, cu mici incluziuni hipoecogene (foliculi) cu diametrul de 2-3 mm. Până la 10 foliculi sunt determinați de-a lungul periferiei ovarelor. Sunt vizualizați doar foliculii antrali. Cu ultrasunete dinamice, este posibilă urmărirea dezvoltării folicul dominant, fixează ovulația și stadiul de formare a corpului galben. În funcție de faza ciclului menstrual, volumul ovarelor variază de la 3,2 la 12,3 cm3. Odată cu debutul postmenopauzei, volumul ovarelor scade la 3 cm 3 în primul an de menopauză, structura lor devine omogenă, iar ecogenitatea crește. O creștere a volumului și o modificare a structurii pot indica un proces patologic în ovare.

Recent, studiul circulației sanguine a uterului și a ovarelor folosind scanarea vaginală în combinație cu doppler color și doppler(DG). Fluxul sanguin intraorganic reflectă modificările fiziologice care apar în uter și ovare în timpul ciclului menstrual, precum și formarea vasculară nouă în cazul unui proces tumoral. Pentru a evalua parametrii fluxului sanguin în vasele pelvisului mic, indicatorii sunt calculați din curbele cu valori maxime ale vitezelor sistolice și diastolice: indicele de rezistență (IR), indicele de pulsație (PI), raportul sistole-diastolic (S). /D). Abaterea valorilor absolute de la indicatorii normativi poate indica un proces patologic. În tumorile maligne, cel mai informativ indicator al fluxului sanguin este IR, care scade sub 0,4.

Avantajele ultrasunetelor tridimensionale (3D) sunt capacitatea de a obține o imagine în trei planuri, ceea ce nu este disponibil cu ultrasunetele convenționale. Ecografia 3D permite o evaluare mai detaliată în trei proiecții reciproc perpendiculare a structurii interne a obiectului studiat și a patului său vascular.

Creșterea semnificativă a conținutului de informații al ultrasunetelor permite hidrosonografie (GHA). Tehnica HSG se bazează pe introducerea unui agent de contrast în cavitatea uterină, care creează o fereastră acustică; acest lucru permite mai precis

determina modificări structurale ale proceselor patologice ale uterului, malformații ale dezvoltării acestuia etc.

Indicații de utilizare a metodei

I. Infertilitate.

Factorul de infertilitate tubară:

Nivelul de ocluzie a tubului (secțiuni interstițiale, ampulare, fimbriale);

Gradul de ocluzie (ocluzie completă, stricturi);

Starea peretelui trompei uterine (grosime, relief intern).

Factorul de infertilitate peritoneală:

Natura aderențelor (la distanță, pânză de păianjen, liniară etc.);

Gradul procesului de adeziv.

Factorul uterin:

sinechie intrauterina;

Corp străin (contraceptiv intrauterin - DIU, calcificări, material de sutură);

Malformații ale uterului;

Procese hiperplazice ale endometrului (polipi, hiperplazie chistică glandulară a endometrului);

Adenomioză;

Miom al uterului.

II. Patologia intrauterina.

Procese hiperplazice ale endometrului:

polipi endometriali;

Hiperplazia chistică glandulare a endometrului.

Adenomioza:

Forma difuză;

Forma focală;

Forma nodale.

fibrom uterin:

Evaluarea stării endometrului atunci când este imposibil să se diferențieze clar cavitatea uterină;

Diagnosticul diferențial al fibroamelor uterine și polipilor endometriali de dimensiuni mici;

Clarificarea tipului de fibroame uterine submucoase;

Evaluarea permeabilității părții interstițiale a trompei uterine în fibroamele uterine interstițiale și interstițiale-subseroase;

Evaluarea topografiei fibroamelor uterine interstițiale-subseroase în raport cu cavitatea înainte de miomectomie.

Sinechia intrauterina:

Localizare (treimea inferioară, mijlocie, superioară a cavităţii uterine, regiunea gurii trompelor uterine);

Personaj (singur sau multiplu, grosier sau subtil).

Malformații ale uterului:

Uterul de șa;

Uter bicorn;

Dublarea completă a uterului;

Partiții în uter (complete, incomplete);

Corn rudimentar în uter. Contraindicații

Posibilă sarcină (uterină și ectopică).

Boli inflamatorii ale organelor pelvine (inclusiv semne ecografice de hidrosalpinx).

Indicatori ai gradului III-IV de puritate a unui frotiu din vagin.

HSG se efectuează în ambulatoriu sau într-un spital în condiții aseptice și antiseptice.

La pacienții cu suspiciune de patologie intrauterină, ca și în prezența sângerare uterină, HSG se efectuează fără a lua în considerare faza ciclului menstrual. Este recomandabil să se recomande un studiu pentru a clarifica starea de permeabilitate a trompelor uterine cel târziu în ziua 5-8 a ciclului menstrual.

Studiul se realizează în prezența frotiurilor de gradul I-II de puritate din vagin și canalul cervical.

Premedicația înainte de HSG este efectuată pentru pacienții cu infertilitate pentru a calma anxietatea, a reduce durerea și, de asemenea, pentru a exclude spasmul reflex al trompelor uterine.

Un cateter intrauterin este instalat după ce colul uterin este expus folosind oglinzi vaginale. Pentru a trece cateterul prin orificiul intern al uterului, este necesară fixarea colului uterin cu forceps-glonț. Cateterul este trecut în cavitatea uterină până la fund; atunci când se utilizează catetere cu balon, balonul este fixat la nivelul orificiului intern. După introducerea și instalarea cateterului intrauterin, forcepsul cu glonț și oglinzile sunt îndepărtate; se face ecografia transvaginala.

Ca mediu de contrast, este posibil să se utilizeze medii lichide sterile (soluție de clorură de sodiu 0,9%, soluție Ringer *, soluție de glucoză * 5%) la o temperatură de 37 °C. Cantitatea de mediu de contrast injectată poate varia în funcție de tipul de cateter utilizat (balon sau non-balon) și de scopul studiului. Pentru evaluarea patologiei intrauterine, sunt necesare 20-60 ml de agent de contrast. Pentru a diagnostica factorul tubal-peritoneal de infertilitate în absența fluxului invers de lichid, este suficient să injectați 80-110 ml, iar atunci când utilizați catetere fără balon, volumul soluției de clorură de sodiu 0,9% (izotonă) injectată crește de multe ori și poate fi de 300-500 ml.

Alimentarea automată cu lichid se realizează folosind un endomat (Storz, Germania), care asigură alimentarea sa continuă cu o rată de 150-200 ml/min sub o presiune constantă de 200-300 mm Hg. Cu volume mici de soluție izotonică de clorură de sodiu injectată, pot fi utilizate seringile Janet.

Durata studiului pentru patologia intrauterină este de 3-7 minute, pentru studiul permeabilității trompelor uterine - 10-25 minute.

Metode de cercetare cu raze X

Metodele de cercetare cu raze X sunt utilizate pe scară largă în ginecologie.

Histerosalpingografie Se folosește (în prezent rar) pentru a stabili permeabilitatea trompelor uterine, pentru a identifica modificări anatomice în cavitatea uterină, aderențe în uter și pelvis mic. Se folosesc substanțe de contrast solubile în apă (verotrast, urotrast, verografin etc.). Este recomandabil să se efectueze studiul în ziua 5-7 a ciclului menstrual (acest lucru reduce frecvența rezultatelor fals negative).

Examinarea cu raze X a craniului folosit pentru diagnosticarea bolilor neuroendocrine. Examinarea cu raze X a formei, dimensiunii și contururilor șeii turcești - patul osos al glandei pituitare - vă permite să diagnosticați o tumoare hipofizară (semnele sale: osteoporoza sau subțierea pereților șeii turcești, un simptom al dublei). contururi). Amprentele patologice ale degetelor pe oasele bolții craniene, un model vascular pronunțat indică hipertensiune intracraniană. Dacă se suspectează o tumoare hipofizară, se efectuează o tomografie computerizată a craniului conform datelor cu raze X.

scanare CT(CT) - o variantă a unui studiu cu raze X care vă permite să obțineți o imagine longitudinală a zonei studiate, secțiuni în plan sagital, frontal sau orice plan dat. CT oferă o reprezentare spațială completă a organului studiat, focalizarea patologică, informații despre densitatea unui anumit strat, făcând astfel posibilă aprecierea naturii leziunii. În CT imaginile structurilor studiate nu sunt suprapuse una peste alta. CT face posibilă diferențierea imaginii țesuturilor și organelor prin coeficientul de densitate. Dimensiunea minimă a focarului patologic, determinată prin CT, este de 0,5-1 cm.

În ginecologie, CT nu a primit o utilizare atât de răspândită ca în neurologie și neurochirurgie. CT sella turcica rămâne principala metodă de diagnostic diferențial al hiperprolactinemiei funcționale și al adenomului hipofizar secretor de prolactină.

Imagistică prin rezonanță magnetică(RMN) se bazează pe un astfel de fenomen precum rezonanța magnetică nucleară, care apare atunci când este expus la câmpuri magnetice constante și impulsuri electromagnetice din domeniul de frecvență radio. Pentru a obține o imagine în RMN, se folosește efectul de absorbție a energiei câmpului electromagnetic de către atomii de hidrogen ai unui corp uman plasați într-un câmp magnetic puternic. Procesarea semnalului computerizat face posibilă obținerea unei imagini a unui obiect în oricare dintre planurile spațiale.

Inofensivitatea metodei se datorează faptului că semnalele de rezonanță magnetică nu stimulează niciun proces la nivel molecular.

În comparație cu alte metode de radiație, RMN are o serie de avantaje (absența radiațiilor ionizante, capacitatea de a obține simultan mai multe secțiuni ale organului studiat).

Studii citogenetice

Condițiile patologice ale sistemului reproducător pot fi cauzate de anomalii cromozomiale, mutații geneticeși predispoziție ereditară la boală.

Studiile citogenetice sunt efectuate de geneticieni. Indicațiile pentru astfel de studii includ absența și întârzierea dezvoltării sexuale, anomalii în dezvoltarea organelor genitale, amenoreea primară, avortul spontan pe termen scurt, infertilitatea și încălcarea structurii organelor genitale externe.

markere anomalii cromozomiale sunt multiple, adesea șterse anomalii somatice de dezvoltare și displazie, precum și o modificare a cromatinei sexuale, care este determinată în nucleele celulelor epiteliului de suprafață a membranei mucoase a suprafeței interioare a obrazului, luate cu o spatulă ( test de screening). Diagnosticul final al anomaliilor cromozomiale poate fi stabilit doar pe baza definirii cariotipului.

Indicațiile pentru studiul cariotipului sunt abateri ale cantității de cromatina sexuală, statură mică, anomalii de dezvoltare somatice multiple, adesea șterse și displazie, precum și malformații, deformări multiple sau avorturi spontane în întâlniri timpurii istoric familial de sarcină.

Determinarea cariotipului este o condiție indispensabilă pentru examinarea pacienților cu disgeneză gonadală.

sondarea uterului

Aceasta este o metodă de diagnostic invazivă (Fig. 1.6) utilizată pentru a stabili poziția și direcția cavității uterine, lungimea acesteia imediat înainte de efectuarea unor operații minore. Sondarea uterului se efectuează într-o sală de operație mică. Studiul este contraindicat în cazurile de suspiciune de sarcină dorită.

Puncția cavității abdominale prin fornixul posterior al vaginului

Puncția indicată (Fig. 1.7) se efectuează atunci când este necesar să se determine prezența sau absența lichidului liber (sânge, puroi) în cavitatea pelviană. Manipularea se efectuează într-o sală de operație pe un scaun ginecologic dedesubt Anestezie locala Soluție 0,25% de procaină (novocaină*) sau anestezie intravenoasă. După ce au tratat organele genitale externe și vaginul cu un dezinfectant și au expus partea vaginală a colului uterin cu oglinzi, ei apucă buza posterioară cu o pensetă de glonț și o trag înainte. Apoi, în fornixul posterior strict sub colul uterin, strict de-a lungul liniei mediane, în locul în care a fost determinată prin palpare „pasto”, fluctuația, aplatizarea sau proeminența, se introduce un ac de 10-12 cm lungime pus strâns pe un 5-10. seringă ml. Acul trebuie să pătrundă la o adâncime de 2-3 cm paralel cu suprafața posterioară a uterului. Tragând încet pistonul, conținutul spațiului perforat este aspirat în seringă. Determinați natura, culoarea, transparența

Orez. 1.6. Metode de diagnostic invazive. Sondarea uterului. Artistul A.V. Evseev

Orez. 1.7. Puncția cavității abdominale prin fornixul posterior. Artistul A.V. Evseev

punctat. Realizarea examenului bacterioscopic sau citologic al frotiurilor; uneori fac și cercetare biochimică.

În practica ginecologică, se folosește puncția fornixului posterior boli inflamatorii anexe ale uterului (hidrosalpinx, piosalpinx, formațiune tubo-ovariană purulentă), formațiuni de retenție ale ovarelor. Această manipulare trebuie efectuată sub îndrumarea cu ultrasunete.

Biopsie prin aspirație

Efectuat pentru a obține țesut pentru examinare microscopică. Conținutul cavității uterine este aspirat folosind un vârf pus pe o seringă sau cu o unealtă specială.

Examinarea copiilor cu boli ginecologice

Examinarea copiilor cu boli ginecologice diferă în multe privințe de examinarea adulților.

Copiii, mai ales atunci când vizitează prima dată un ginecolog, experimentează anxietate, frică, jenă și neplăceri în legătură cu examinarea viitoare. În primul rând, trebuie să stabiliți contactul cu copilul, să liniștiți, să obțineți locația și încrederea fetei și a rudelor ei. Conversația preliminară cu mama se face cel mai bine în absența copilului. Trebuie să îi oferiți mamei posibilitatea de a vorbi despre dezvoltarea bolii la fiica ei, apoi să puneți întrebări suplimentare. După aceea, o poți întreba pe fată.

O examinare generală a fetelor începe cu clarificarea plângerilor, anamneza vieții și a bolii. Este necesar să se acorde atenție vârstei, sănătății părinților, evoluției sarcinii și nașterii mamei legate de fetița examinată, să se afle cu atenție bolile suferite de copil în perioada neonatală, la o vârstă fragedă și mai târzie. Ei notează reacția generală a corpului fetei la bolile transferate anterior (temperatură, somn, apetit, comportament etc.). Ei mai află și condițiile de viață, alimentația, rutina zilnică, comportamentul în echipă, relațiile cu semenii.

O atenție deosebită trebuie acordată perioadei de pubertate: formarea funcției menstruale, scurgerile vaginale care nu sunt asociate cu menstruația.

O examinare obiectivă a fetelor începe cu determinarea principalelor indicatori ai dezvoltării fizice (înălțime, greutate corporală, circumferință toracică, dimensiuni pelvine). Apoi se efectuează o examinare generală a organelor și sistemelor. A aprecia aspect, greutatea corporală, înălțimea, dezvoltarea sexuală, acordați atenție pielii, naturii creșterii părului, dezvoltarea țesutului adipos subcutanat și a glandelor mamare.

O examinare specială se efectuează conform următorului plan: examinarea și evaluarea dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare; examinarea, palparea si percutia abdomenului, daca se suspecteaza sarcina - auscultatie; examinarea organelor genitale externe, himenului și anusului; vaginoscopie; examen rectal-abdominal. Dacă se suspectează un corp străin al vaginului, se efectuează mai întâi un examen rectal-abdominal, apoi o vaginoscopie.

Înainte de examinare, este necesară golirea intestinelor (clismă de curățare) și a vezicii urinare. Fetele mai tinere (până la 3 ani) sunt examinate pe o masă de înfășat, fetele mai mari - pe un scaun ginecologic pentru copii, a cărui adâncime poate fi modificată. La examinarea fetelor în condiții policlinice, precum și în timpul primarului

examinarea într-un spital necesită prezența mamei sau a unuia dintre rudele apropiate.

La examinarea organelor genitale externe, se evaluează natura creșterii părului (în funcție de tipul feminin - linie orizontală cresterea parului; în funcție de tipul masculin - sub formă de triunghi cu o tranziție la linia albă a abdomenului și a coapselor interioare), structura clitorisului, labiilor mari și mici, himenului, culoarea lor, culoarea membranei mucoase a intrarea în vagin, secreții din tractul genital. Un clitoris asemănător penisului combinat cu creșterea părului cu model masculin copilărie indică sindrom androgenital congenital (AGS); creșterea clitorisului în timpul pubertății - o formă incompletă de feminizare testiculară sau tumoră virilizantă a gonadelor. Himenul „suculent”, umflarea vulvei, labiilor mici și culoarea lor roz la orice vârstă indică hiperestrogenismul. Cu hipoestrogenism, organele genitale externe sunt subdezvoltate, mucoasa vulvară este subțire, palidă și uscată. Cu hiperandrogenismul în timpul pubertății, se observă hiperpigmentarea labiilor mari și a labiilor mici, creșterea părului de tip masculin și o ușoară creștere a clitorisului.

Vaginoscopie - examinarea vaginului și a colului uterin instrument optic, ureteroscop combinat și oglinzi vaginale pentru copii cu iluminatoare. Vaginoscopia se efectuează fetelor de orice vârstă; vă permite să aflați starea mucoasei vaginale, dimensiunea, forma colului uterin și a orificiului extern, prezența și severitatea simptomului pupilei, procesele patologice în colul uterin și vagin, prezența corp strain, malformatii.

Vaginoscopia pentru fete în perioada „neutră” se efectuează cu un ureteroscop combinat folosind tuburi cilindrice de diferite diametre cu un obturator. În perioada pubertală, vaginul și colul uterin sunt examinate cu specule vaginale pentru copii cu iluminatoare. Alegerea tubului ureteroscop și a oglinzilor vaginale pentru copii depinde de vârsta copilului și de structura himenului.

Examen recto-abdominal bimanual produs pentru toate fetele cu boli ginecologice. Examinarea bimanuală la examinarea copiilor mici trebuie efectuată cu degetul mic, la examinarea fetelor mai mari - cu degetul arătător sau mijlociu, care este protejat de un vârf de deget lubrifiat cu vaselină. Degetul este introdus în timp ce se încordează pacientul.

În timpul examinării rectale, se constată starea vaginului: prezența unui corp străin, tumori, acumulare de sânge; într-un studiu bimanual, se determină starea uterului, a anexelor, a fibrelor și a organelor adiacente. La palparea uterului, se examinează poziția sa, mobilitatea, durerea, raportul dintre dimensiunea colului uterin și corpul uterului și severitatea unghiului dintre ele.

Detectarea unei mariri unilaterale a ovarului, mai ales in ajunul menstruatiei, este o indicatie pentru o reexaminare obligatorie dupa terminarea menstruatiei.

La copiii mici (până la 3-4 ani) cu leziuni genitale și la fetele mai mari cu suspiciune de tumoră în pelvisul mic, se efectuează un examen rectal-abdominal sub anestezie.

Când se examinează fetele, este necesar să se respecte cu atenție regulile de asepsie și antisepsie din cauza susceptibilității ridicate a organelor genitale ale copiilor la infecție. După terminarea examinării externe și interne, organele genitale externe și vaginul sunt tratate cu o soluție de furacilină (1: 5000). În caz de iritație pe pielea vulvei, se lubrifiază cu unguent streptocid sau vaselina sterilă.

În plus, în funcție de natura bolii, se folosesc următoarele metode suplimentare cercetare.

Metode de diagnosticare funcțională și studii hormonale(descrise mai sus) sunt utilizate la pacienții cu sângerare juvenilă, cu patologie a pubertății și cu suspiciune de tumori ovariene active hormonal.

Sondarea vaginului și a cavității uterine indicat pentru diagnosticul de malformatii, corp strain, cu suspiciune de hemato- sau piometru.

Chiuretaj de diagnostic separat al membranei mucoase a corpului uterului cu histeroscopie dovedit atât pentru a opri sângerarea uterină, cât și în scopuri de diagnosticare pe termen lung secretii sanguine la pacienţii cu o durată a bolii mai mare de 2 ani şi cu ineficacitatea simptomatică şi terapie hormonală. Chiuretajul de diagnostic se face sub masca de scurta durata sau anestezie intravenoasa. Colul uterin este expus în oglinzile pentru copii cu sistem de iluminare. Dilatatoarele Hegar se introduc in canalul cervical pana la? 8-9, răzuirea endometrială se face cu o chiuretă mică (? 2, 4). Odată cu implementarea corectă a chiuretajului de diagnostic, integritatea himenului nu este încălcată.

Metode endoscopice (histeroscopie, laparoscopie) nu diferă de cele la adulți.

Examinarea cu ultrasunete a organelor genitale interne. Ecografia pelvisului mic este utilizată pe scară largă datorită siguranței, nedurerării și posibilității de observare dinamică. Ecografia poate diagnostica malformațiile genitale, tumorile ovariene și alte boli ginecologice.

La fetele normale, uterul este vizualizat prin ultrasunete ca o formațiune densă cu mai multe structuri liniare și punctate, care are forma unui ovoid alungit și este situată în centrul pelvisului mic din spatele vezicii urinare. În medie, lungimea uterului la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 9 ani este de 31 mm, de la 9 la 11 ani - 40 mm, de la 11 la 14 ani - 51 mm. La fetele mai mari de 14 ani, lungimea uterului este în medie de 52 mm.

Ovarele la fetele sănătoase de până la 8 ani sunt situate la intrarea în pelvisul mic și abia până la sfârșitul primei faze a pubertății merg mai adânc în pelvisul mic, adiacent pereților acestuia, sunt vizualizate ca elipsoidale. formaţiuni cu o structură mai delicată decât uterul. Volumul ovarelor la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 9 ani este în medie de 1,69 cm3, de la 9 la 13 ani - 3,87 cm3, la fetele peste 13 ani - 6,46 cm3.

Metode de cercetare radiografică și radioopace

În ginecologia pediatrică, ca și la adulți, se utilizează examinarea cu raze X a craniului și extrem de rar (conform indicațiilor stricte) - histerosalpingografia. Se efectuează folosind un vârf special pentru copii mici pentru suspiciunea de tuberculoză a organelor genitale sau pentru anomalii în dezvoltarea organelor genitale la fetele peste 14-15 ani.

De mare importanță este o examinare cu raze X a mâinilor, care este efectuată pentru a determina vârsta osoasă prin compararea acesteia cu datele pașapoartelor. Există tabele special concepute care indică momentul și succesiunea apariției nucleelor de osificare și închiderea zonelor de creștere în funcție de vârstă.

La copii, ca și la adulți, CT și RMN sunt utilizate pentru diagnosticul diferențial. La copii vârstă fragedă studiile sunt efectuate folosind somnul de droguri parenterale.

Pentru histerosalpingografie, histeroscopie, chiuretaj diagnostic și laparoscopie, CT și RMN trebuie obținut acordul părinților fetei, care trebuie consemnat în istoricul medical.

În plus față de metodele de examinare de mai sus, pentru diagnosticul unui număr de boli ginecologice, studiu citogenetic(determinarea cromatinei sexuale, conform indicațiilor - cariotip). Este indicat pentru încălcări ale dezvoltării somatice și sexuale (încălcarea diferențierii sexuale, întârzierea dezvoltării sexuale etc.).

Metode de cercetare de laborator

Material pentru examen bacterioscopic se prelevează secreţiile din tractul genital în timpul examinării organelor genitale. Un studiu al secreției vaginale ar trebui efectuat la toate fetele care au solicitat ajutor, un studiu al secreției din organele adiacente (uretra, rect) - conform indicațiilor (de exemplu, dacă se suspectează gonoree, trichomoniază). Evacuarea trebuie luată cu o sondă canelată sau un cateter din cauciuc. Înainte de a introduce instrumentul cu o minge de vată umezită cu o soluție caldă de clorură de sodiu izotonică, ștergeți intrarea în vagin, deschiderea externă a uretrei și zona anusului. Instrumentele pentru preluarea secrețiilor sunt introduse în uretră la o adâncime de aproximativ 0,5 cm, în rect - la o adâncime de aproximativ 2-3 cm și în vagin - dacă este posibil până la fornixul posterior. Rezultatele studiului sunt evaluate ținând cont de vârsta fetei.

Ginecologie: manual / B. I. Baisova si altii; ed. G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - Ed. a IV-a, revizuită. si suplimentare - 2011. - 432 p. : bolnav.

Examinarea organelor genitale externe

Ginecologie

3,56. Examinarea standard a organelor genitale externe

3,57. Examinarea standard a colului uterin folosind un speculum cu două frunze

3,58. Examinarea standard a colului uterin folosind un speculum în formă de lingură cu un lift

3,59. Examen bimanual standard

3,60. Tampon vaginal standard pentru puritate

3,61. Frotiu Papanicolau standard pentru gonoree

3,62. Standard Luarea unui frotiu pentru oncocitologie folosind o perie de col uterin

3,63. Pregătire standard cu ultrasunete

3,64. Dusuri vaginale standard

3,65. Baie vaginala standard

3,65. Tampon vaginal standard

Schema de colectare a unei anamnezi la o femeie însărcinată

1. Datele pașaportului.

2. Boli suferite în copilărie, maturitate, cursul lor, tratament.

3. Ereditatea.

4. Condiții de muncă și de viață.

5. Istoricul epidemiologic.

6. Istoricul alergologic.

7. Antecedente obstetricale si ginecologice:

funcția menstruală (menarha și caracteristicile stabilirii ciclului menstrual, durata, durerea și regularitatea menstruației, cantitatea de sânge pierdută în timpul menstruației, data ultimei menstruații);

viata sexuala(la ce varsta este casatorit);

boli ginecologice (ce, când, durata și natura cursului lor, terapia efectuată, rezultatele tratamentului);

funcția generativă - numărul sarcinilor anterioare cu o clarificare detaliată a cursului și rezultatului lor (avorturi artificiale și spontane, naștere);

sarcina curenta (prima si a doua jumatate a sarcinii, boli anterioare si pentru cat timp, tratament ambulatoriu, internat).

Ţintă: evaluarea stării organelor genitale externe.

Resurse: scaun ginecologic, manusi de unica folosinta, scutec individual.

1. Explicați femeii necesitatea acestui studiu.

2. Așezați gravida pe un scaun ginecologic (poziție pe spate cu picioarele îndoite la genunchi și articulațiile șoldului, picioarele depărtate), pe un scutec individual.

3. Puneți mănuși de unică folosință.

4. Examinați organele genitale externe: pubisul, tipul de creștere a părului pe pubis, dacă buzele mari și mici acoperă golul genital.

5. Cu primul și al doilea deget de la mâna stângă, întindeți labiile mari și inspectați în succesiune: clitorisul, uretra, vestibulul vaginal, canalele Bartholin și glandele parauretrale, comisura posterioară și perineul.

6. Primul și al doilea degete ale mâinii drepte în treimea inferioară labiile mari, mai întâi pe o parte, apoi pe cealaltă, palpați glandele Bartholin.

7. Cere-i femeii să stea în picioare.

8. Scoateți mănușile de unică folosință, aruncați-le conform reglementărilor de prevenire a infecțiilor.

9. Spălați-vă mâinile cu săpun.

2. 1. Algoritm pentru examinarea organelor genitale externe.

Indicatii:

· Evaluarea dezvoltării fizice.

Echipament:

· Scaun ginecologic.

· Scutec individual.

Mănuși sterile.

1. Explicați femeii despre necesitatea acestui studiu.

2. Cere femeii să se dezbrace.

3. Tratați scaunul ginecologic cu o cârpă umezită cu soluție de hipoclorit de calciu 0,5% și puneți un scutec curat.

4. Asezati femeia pe scaunul ginecologic.

5. Efectuați igiena mâinilor:

6. Aplicați 3-5 ml de antiseptic pe mâini (alcool 70% sau spumați-vă bine mâinile cu săpun).

Spălați-vă mâinile folosind următoarea tehnică:

Frecarea viguroasă a palmelor - 10 secunde, mecanică, se repetă de 5 ori;

Palma dreapta cu miscari de frecare spala (dezinfecteaza) dosul mainii stangi, apoi palma stanga spala si dreapta, repeta de 5 ori;

Palma stângă este situată pe mâna dreaptă; degetele întrepătrunse, repetă de 5 ori;

Frecarea alternativă a degetelor mari ale unei mâini cu palmele celeilalte (palmele strânse), repetați de 5 ori;

Frecare variabilă a palmei unei mâini cu degetele închise ale celeilalte mâini, repetați de 5 ori;

7. Clătiți mâinile sub jet de apă, ținând și astfel încât încheieturile și mâinile să fie sub nivelul coatelor.

8. Închideți robinetul (folosind un prosop de hârtie).

9. Uscați-vă mâinile cu un prosop de hârtie.

Dacă nu este posibilă spălarea igienică a mâinilor cu apă, le puteți trata cu 3-5 ml de antiseptic (pe bază de alcool 70%), trebuie aplicat pe mâini și frecat până se usucă (nu ștergeți mâinile). Este important să respectați timpul de expunere - mâinile trebuie să fie umede de antiseptic timp de cel puțin 15 secunde.

10. Pune-ți mănuși sterile curate:

Îndepărtați inele, bijuterii;

Spălați-vă mâinile după cum este necesar (normal sau igienic

tratamentul mâinilor);

Deschideți ambalajul superior pe mănuși de unică folosință și scoateți mănușile din ambalajul interior cu penseta;

Deșurubați marginile superioare ale pachetului standard cu pensete sterile, în care mănușile se află cu suprafața palmei în sus, iar marginile mănușilor sunt întoarse spre exterior sub formă de manșete;

Cu degetul mare și arătătorul mâinii drepte, prindeți din interior marginea inversată a mănușii stângi și puneți-o cu grijă. mâna stângă;

Aduceți degetele mâinii stângi (purtați o mănușă) sub reverul suprafeței din spate a mănușii drepte și puneți-o pe mâna dreaptă;

· Fără a schimba poziția degetelor, deșurubați marginea curbată a mănușii;

· Deșurubați și marginea mănușii stângi;

Țineți mâinile în mănuși sterile îndoite articulațiile cotului ridicat înainte la un nivel deasupra taliei; Examinați organele genitale externe: pubisul, tipul de creștere a firului de păr, dacă labiile mari și mici acoperă golul genital.

11. Cu primul și al doilea deget de la mâna stângă, întindeți labiile mari și inspectați în succesiune: clitorisul, uretra, vestibulul vaginului, canalele Bartholin și glandele parauretrale, comisura posterioară și perineul.

12. Cu primul și al doilea degete de la mâna dreaptă în treimea inferioară a labiilor mari, mai întâi pe dreapta, apoi pe stânga, palpați glandele Bartholin.

13. Inspecția sa încheiat. Cere-i femeii să se ridice și să se îmbrace.

14. Scoaterea mănușilor:

Cu degetele mâinii stângi într-o mănușă, apucă suprafața marginii mănușii drepte și scoate-o cu o mișcare energică, răsturnând-o pe dos;

Introduceți degetul mare al mâinii drepte (fără mănușă) în interiorul mănușii stângi și, apucând suprafața interioară, cu o mișcare energică scoateți mănușa din mâna stângă, răsturnând-o pe dos;

Puneți mănușile folosite în KBU (Safe Disposal Box)

15. Spălați-vă mâinile cu apă și săpun

16. Înregistrați rezultatele inspecției în documentația primară.

Ţintă: evaluarea stării organelor genitale externe.

Resurse: scaun ginecologic, manusi de unica folosinta, scutec individual.

Algoritm de acțiune.

2. Așezați gravida pe un scaun ginecologic (poziție pe spate cu picioarele îndoite la genunchi și articulațiile șoldului, picioarele depărtate), pe un scutec individual.

3. Puneți mănuși de unică folosință.

4. Examinați organele genitale externe: pubisul, tipul de creștere a părului pe pubis, dacă buzele mari și mici acoperă golul genital.

6. Cu primul și al doilea degete ale mâinii drepte în treimea inferioară a labiilor mari, mai întâi pe o parte, apoi pe cealaltă, palpați glandele Bartholin.

7. Cere-i femeii să stea în picioare.

8. Scoateți mănușile de unică folosință, aruncați-le conform reglementărilor de prevenire a infecțiilor.

9. Spălați-vă mâinile cu săpun.

Privind la oglinzi

Scopul studiului: evaluarea vizuală a stării vaginului și a părții vaginale a colului uterin.

Resurse: scaun ginecologic, oglinzi ginecologice, manusi de unica folosinta, scutec individual.

Algoritm de acțiune.

1. Explicați femeii necesitatea acestui studiu.

2. Așezați femeia pe un scaun ginecologic (poziție pe spate cu picioarele îndoite la genunchi și articulațiile șoldului, picioarele depărtate), pe un scutec individual.

3. Asigurați iluminat pentru recenzie buna vaginul și colul uterin.

4. Puneți mănuși de unică folosință.

5. Luați un speculum de pe masa sterilă.

în formă de lingură luați oglinda în mâna dreaptă, întindeți labiile mari cu mâna stângă (1-2 degete) și introduceți oglinda în dimensiunea directă a pelvisului mic de-a lungul peretelui din spate al vaginului până la fornixul posterior, extindeți-o într-un dimensiune transversală. Apăsați speculul pe peretele din spate al vaginului (făcând loc pentru lift) și mutați mânerul speculumului în mâna stângă. Cu mâna dreaptă, introduceți liftul în vagin în dimensiunea directă a pelvisului de-a lungul peretelui frontal, apoi transformați-l într-o dimensiune transversală și expuneți colul uterin și vaginul.

frunză dublă intră în oglindă lateral în stare închisă într-o dimensiune dreaptă a pelvisului, extinzând mai întâi labiile mici cu mâna stângă. Mutați treptat oglinda adânc în vagin, desfaceți-o, așezând-o în dimensiunea transversală a pelvisului, deschideți oglinda și expuneți colul uterin și vaginul.

6. La examinare, acordați atenție: culoarea mucoasei vaginale, natura secreției, prezența proceselor patologice, culoarea mucoasei cervicale, prezența proceselor patologice pe colul uterin, forma colului uterin, forma osului extern.

7. Scoateți speculul din vagin și scufundați-l într-o soluție dezinfectantă.

8. Cere-i femeii să stea în picioare.

9. Scoateți mănușile de unică folosință, aruncați-le conform reglementărilor de prevenire a infecțiilor.

10. Spălați-vă mâinile cu săpun.

Studiu bimanual

Scopul studiului: evaluarea stării organelor genitale interne.

Resurse: scaun ginecologic, scutec individual, manusi de unica folosinta.

Algoritm de acțiune.

1. Explicați femeii scopul acestui studiu.

2. Informați despre necesitatea golirii vezicii urinare.

3. Așezați femeia pe un scaun ginecologic (poziție pe spate cu picioarele îndoite la genunchi și articulațiile șoldului, picioarele depărtate), pe un scutec individual.

4. Explicați că respirația trebuie să fie liberă în timpul examinării.

5. Puneți mănuși de unică folosință.

6. 1 și 2 degete ale mâinii stângi răspândesc labiile mari și mici.

7. Cu mâna dreaptă, mijlocul și apoi cu degetul arătător, intră în vagin ( deget mare ar trebui să se confrunte cu simfiza pubiană).

8. Cu degetele mâinii drepte introduse în vagin, examinați starea vaginului, bolțile vaginale.

9. Apoi, aducând degetele mâinii interioare sub colul uterin, explorați uterul apăsând degetele mâinii exterioare pe fundul uterului, cufundându-le în peretele abdominal anterior de deasupra uterului (degetele de la stânga și mâinile drepte ar trebui să fie una față în față).

10. Astfel, prin palparea uterului, determinați localizarea, mărimea, consistența, mobilitatea, durerea.

11. Mutați degetele mâinilor exterioare și interioare de la colțurile uterului spre părțile laterale ale pelvisului. Examinați ovarele și trompele uterine, determinați-le dimensiunea, forma, durerea, mobilitatea.

12. Folosiți mâna dreaptă (interioară) pentru a palpa suprafața interioară a pelvisului (copii sciatici, cavitatea sacră, pelerină), determinați prezența exostozelor.

13. Când scoateți mâna dreaptă din vagin, examinați-o cu atenție pentru prezența secreției și natura lor.

14. Scoateți mănușile, aruncați-le conform reglementărilor de prevenire a infecțiilor.

15. Spălați-vă mâinile cu săpun.

Pelvimetria

Scopul studiului: determinarea dimensiunilor exterioare ale pelvisului.

Resurse: canapea, pelvis.

Algoritm de acțiune.

1. Explicați femeii necesitatea procedurii.

2. Întinde femeia pe canapea, pe spate, cu picioarele îndreptate.

3. Stai in dreapta femeii, cu fata spre ea.

4. Luați tazomerul astfel încât cântarul să fie întors în sus, iar degetul mare și arătător să se afle pe butoanele tazomerului.

5. Cu degetele arătător, simțiți punctele între care se măsoară distanța, apăsând pe ele butoanele tazomerului și marcați valoarea mărimii rezultate pe scară.

6. Pentru a măsura distanța dintre copertine ilium(Distancia spinarum) apăsați butoanele tazomerului până la marginile exterioare ale coloanelor anterior-superioare (dimensiunea normală este de 25-26 cm).

7. Pentru a măsura distanța dintre crestele iliace (Distancia cristarum), mutați nasturii pelvisului în punctele cele mai proeminente ale crestelor iliace și măsurați distanța dintre acestea (dimensiunea normală este de 28-29 cm).

8. Pentru a măsura distanța dintre frigărui oasele coapsei(Distancia trochanterica) găsiți punctele cele mai proeminente ale frigăruilor femurului și apăsați butoanele tazomerului pe ele (dimensiunea normală este de 30-31 cm).

9. Pentru a măsura dimensiunea directă - conjugate externe (Conjugata externa), puneți femeia pe o parte. Piciorul inferior trebuie să fie îndoit la șold și articulațiile genunchiului, iar cea de deasupra se îndreaptă. Așezați butoanele tazomerului în față pe marginea exterioară superioară a simfizei și în spate pe fosa supra-sacrală (situată sub procesul spinos al celei de-a cincea vertebre lombare, care corespunde colțului superior al rombului Michaelis). Dimensiunea normala este de 20-21 cm.

10. Pentru a obține un conjugat adevărat (Conjugata vera), scădeți 8-10 cm din rezultat, în funcție de valoarea indicelui Solovyov (vezi standardul „Definiția indicelui Solovyov).

11. Spală-te pe mâini.

12. Înregistrați datele primite în documentația medicală.

13. Tratați tazomerul cu o soluție dezinfectantă.

Măsurarea indicelui Solovyov.

Scopul studiului: determinarea indirectă a grosimii oaselor pelvine.

Resurse: ruletă.

Algoritm de acțiune.

2. Asezati femeia insarcinata pe un scaun.

3. Măsurați circumferința articulației încheieturii mâinii pe brațul gravidei cu o bandă de măsurare sterilă.

4. Marcați rezultatul.

5. Spală-te pe mâini.

6. Înregistrați rezultatul măsurării în documentația medicală.

Notă.

Determinarea conjugatului adevărat prin indicele Solovyov:

Dacă indicele Solovyov este mai mic de 14 cm (oase subțiri), scade 8 cm din valoarea conjugatului extern, scade 1,5 cm din valoarea conjugatului diagonal;

Dacă indicele Solovyov este de 14-15 cm (oase de grosime medie), scădeți 9 cm din valoarea conjugatului exterior, scădeți 1,5 cm din valoarea conjugatului diagonal;

Dacă indicele Solovyov este mai mare de 15 cm (oase groase), scădeți 10 cm din valoarea conjugatului extern, scădeți 2 cm din valoarea conjugatului diagonal.

Măsurând diamantul Michaelis

Scopul studiului: determinarea formei îngustarii pelvisului.

Resurse: ruletă.

Algoritm de acțiune.

1. Avertizați femeia însărcinată cu privire la studiul viitor.

2. Cereți femeii însărcinate să se dezbrace.

3. Aseaza-te pe un scaun pe spatele gravidei.

4. Măsurați diagonalele verticale și orizontale cu o bandă centimetrică sterilă:

diagonala verticala - distanta de la coltul superior al rombului Michaelis (fosa supra-sacrala) pana la coltul inferior (apexul sacrului), in mod normal 11 cm.

diagonală orizontală - distanța dintre unghiurile laterale ale rombului Michaelis (spioanele iliace posterioare superioare), în mod normal 10-11 cm.

5. Notați rezultatele.

6. Spală-te pe mâini.

7. Înregistrați rezultatele măsurătorilor în fișele medicale.

Un examen ginecologic special începe cu o examinare a organelor genitale externe. În același timp, se acordă atenție creșterii părului în pubis și labiilor mari, posibilelor modificări patologice (umflare, tumori, atrofie, pigmentare etc.), înălțimii și formei perineului (înalt, jos, în formă de jgheab) , rupturile sale și gradul lor, starea fisurilor sexuale (închise sau căscate), prolapsul pereților vaginului (independent și la încordare). Când împingeți fanta genitală, este necesar să se acorde atenție culorii mucoasei vulvei, să se examineze starea deschiderii externe a uretrei, pasajele parauretrale, canalele excretoare ale glandelor mari ale vestibulului vaginului, acordați atenție naturii secrețiilor vaginale. După examinarea organelor genitale externe, trebuie examinată regiunea anală (prezența fisurilor, hemoroizilor etc.).

Aspectul și starea organelor genitale externe, de regulă, corespund vârstei. La naștere, femeile acordă atenție stării perineului și a golului genital. Cu rapoarte anatomice normale ale țesuturilor perineului, fanta genitală este închisă și se deschide ușor numai cu o încordare ascuțită. În caz de încălcare a integrității mușchilor podelei pelvine, decalajul genital se deschide chiar și cu o tensiune ușoară, pereții vaginului cad.

Membrana mucoasă de la intrarea în vagin femeie sănătoasă are o culoare roz. În bolile inflamatorii, poate fi hiperemic, uneori cu prezența raidurilor purulente. În timpul sarcinii, din cauza pletorei congestive, mucoasa capătă o culoare albăstruie, a cărei intensitate crește odată cu creșterea vârstei gestaționale.

Hipoplazia labiilor mici și mari, paloare și uscăciune a mucoasei, vaginului sunt semne de hipoestrogenism. Suculenta, cianoza vulvei, secretia abundenta de mucus cervical - semne nivel avansat estrogen. Hiperandrogenismul intrauterin este indicat de hipoplazia labiilor mici, creșterea capului clitorisului, distanța crescută între baza clitorisului și deschiderea externă a uretrei (mai mult de 2 cm) în combinație cu hipertricoza. Apoi se trece la cercetare cu ajutorul oglinzilor, care are o particularitate mare importanțăîn ginecologie pentru a detecta modificări patologice vaginul și colul uterin. Examinarea cu specul vaginal este o parte obligatorie a oricărei examinări ginecologice, la fel de multe stări patologice pe colul uterin și în vagin nu sunt însoțite de anumite simptome. Vă permite să evaluați starea mucoasei vaginale (culoare, pliere, formațiuni tumorale), adâncimea acesteia. Pe colul uterin se determină forma orificiului uterin extern, prezența modificărilor inflamatorii, formațiunile tumorale (polipi, formă exofitică de cancer etc.), natura scurgerii din canalul cervical.