Metode de salubrizare pentru boli pulmonare. Bronhoscopia igienică Bronhoscopia igienică sub anestezie

Tratamentul eficient al bronșitei cronice necesită o utilizare pe scară largă diverse metode igienizarea endobronșică și aerosoli de medicamente. Cea mai simplă igienizare endobronșică este utilizarea unei seringi laringiene sau a unui cateter de cauciuc introdus prin nas.

Perfuziile endotraheale cu seringă laringiană se efectuează cu sau fără specul laringian. La persoanele cu un reflex de gag crescut, membrana mucoasă a rădăcinii limbii este anesteziată. Procedura se efectuează cu pacientul așezat. Pacientul folosește un tampon de tifon pentru a-și trage limba în față; Se injectează 3 - 5 ml de soluție în spatele rădăcinii limbii, și cu control vizual - mai precis în laringe în timpul inspirației.

Dacă perfuziile sunt efectuate fără control vizual, atunci criteriul pentru eficacitatea procedurii este apariția unei tuse imediat după perfuzie. Numărul de perfuzii este determinat de eficacitatea procedurii, cantitatea și purulența sputei, de obicei, se infuzează 30 - 50 ml dintr-o soluție încălzită indiferentă (soluție izotonă de clorură de sodiu, soluție slabă de furasilină).

Procedura se efectuează zilnic. Perfuzii folosind o seringă laringiană - metoda buna drenaj bronșic. După tusea sputei, medicamentele pot fi administrate, dar eficacitatea și fezabilitatea administrării unor astfel de medicamente sunt îndoielnice.

La infuzarea soluțiilor printr-un cateter de cauciuc, membrana mucoasă a nasului, faringelui și laringelui este anesteziată cu o soluție de novocaină, dicaină, trimecaină sau amestecul lui Hirsch, instilându-le cu o pipetă prin nas în timpul inhalării. Pacientul constată o senzație de amorțeală și un nod în gât.

Un cateter, al cărui vârf este lubrifiat cu ulei, este trecut prin nas la mică adâncime în trahee în timp ce inhalează. Când este introdus corect, sunt caracteristice o senzație de „eșec al cateterului”, tulburări de fonație, tuse și un flux puternic de aer de la capătul periferic al cateterului în timpul tusei.

Pacientul fixează cateterul lângă nas cu degetele. Este convenabil să folosiți o seringă de 20 de grame. De obicei, se folosește o soluție încălzită de furatsilin 1:5000, introducând-o în porții mici de 3 - 5 ml în timpul inhalării (50 - 150 ml în total), care este tusită împreună cu spută în timpul procesului de spălare. Procedura se efectuează zilnic.

În cazul sindromului obstructiv este indicat să se folosească prealabil bronhodilatatoare. Complicațiile pot include hemoptizie minoră și reacții alergice la soluțiile anestezice (care necesită o anamneză atentă și utilizarea unor teste adecvate).

Metoda este foarte eficientă, mai ales pentru spută vâscoasă și purulentă. Vâscozitatea sputei scade, precum și purulența și cantitatea acesteia, până când dispare complet. Ratele de ventilație pulmonară se îmbunătățesc.

Recomandabilitatea administrării medicamentelor prin cateter de cauciuc pentru bronșita cronică este discutabilă, dar uneori administrăm 2 - 3 ml dintr-o soluție 1 - 5% de acid ascorbic și 1 ml de extract de aloe.

În prezența bronșiectaziei sau a pneumoniei cronice concomitente, se pot administra intratraheal 3-5 ml dintr-un antibiotic sau soluție mucolitică, iar poziția organismului în momentul administrării trebuie să faciliteze intrarea acestora în zona afectată.

Medicamentele se administrează la sfârșitul procedurii după spălare cu o soluție de novocaină 0,25%, care reduce sensibilitatea receptorilor de tuse și previne tusea imediată a medicamentului. Pentru pacienții cu insuficiență respiratorie severă, în special cu emfizem pulmonar semnificativ, procedura este contraindicată, deoarece este extrem de greu de tolerat.

T. A. Grabiltseva et al. (1981) au combinat cu succes infuziile intratraheale dintr-o soluție de furasilin 1:5000, suc de Kalanchoe diluat 1:2 sau 1 - 0,5% soluție de dioxidină cu inductotermie în prezența modificărilor infiltrative în țesutul peribronșic sau cu iradiere ultravioletă peste câmpuri în caz a inflamației endobronșice. O.I.Korol și V.P.Molodtsova (1977) au observat un efect mai pronunțat al igienizării endobronșice cu activitate pronunțată a procesului inflamator în bronhii.

Igienizarea bronhoscopică a bronhiilor este frecventă. Bronhoscopia cu fibre optice transnazale sub Anestezie locala[Lukomsky G.I. et al., 1976], deoarece respirația spontană și reflexul tusei sunt păstrate, oxigenarea auxiliară este posibilă. Procedura este bine tolerată chiar și de către pacienții grav bolnavi. În acest caz, este posibilă aspirarea conținutului din toate bronhiile lobare și segmentare.

După aspirare, bronhiile se spală cu o soluție caldă indiferentă (soluție izotonică de clorură de sodiu). În cazurile de atelectazie datorată obstrucției bronșice, aspirația de mucus și administrarea țintită de mucolitice le pot restabili permeabilitatea. Bronhoscopia cu fibre optice poate fi efectuată zilnic.

Lavajul bronșic este, de asemenea, utilizat folosind o cantitate mare de lichid, cu toate acestea, conform G.I. Lukomskaya și colab. (1982), pentru bronșita cronică această metodă este mai puțin eficientă decât bronhoscopia terapeutică.

Atunci când se utilizează diferite metode de salubrizare endobronșică de mai multe ori pe zi, este necesar drenajul postural.

Terapia cu aerosoli. Aerosolii diferitelor substanțe medicinale au devenit larg răspândiți pentru administrare în tractul respirator, în special în anul trecutîn legătură cu utilizarea ultrasunetelor pentru producerea de aerosoli.

Nebulizatoarele cu ultrasunete produc aerosoli foarte omogeni si densi cu dimensiune optimă particule care pătrund în părțile periferice ale arborelui bronșic. Utilizarea medicamentelor sub formă de aerosoli face posibilă crearea unei concentrații locale ridicate și promovează distribuția uniformă a substanței în arborele bronșic.

După ce au fost absorbite prin membrana mucoasă a bronhiilor, substanțele medicinale intră în inima dreaptă prin venele bronșice și tracturile limfatice și intră din nou în plămâni. Medicamentele administrate endobronșic pot rămâne în țesutul pulmonar mult timp.

Metodele de salubrizare endobronșică și aerosoliterapie nu se înlocuiesc, ci se completează reciproc și sunt folosite pentru atingerea unor scopuri diferite.

„Boli pulmonare cronice nespecifice”
N.R.Paleev, L.N.Tsarkova, A.I.Borokhov

Un proces inflamator bacterian activ poate fi considerat o indicație pentru prescrierea agenților antibacterieni pentru bronșita cronică. S-a observat că terapia antibacteriană este mai eficientă, cu cât activitatea inflamației este mai pronunțată. Antibiotice. Principiile de bază ale terapiei cu antibiotice sunt prezentate în capitolul „Pneumonia cronică”. În bronșita cronică, procesul inflamator apare adesea cu activitate scăzută, care este în mare măsură determinată de localizarea sa endobronșică. Cu inflamație peribronșică...

În ultimii ani, s-au folosit din ce în ce mai mult medicamente care, în contextul unei lupte între micro și macroorganisme, au ca scop nu suprimarea agentului patogen, ci stimularea apărării organismului - agenți imunoreglatori. Levamisolul (Decaris) s-a răspândit în ultimii ani, al cărui efect antiinfecțios a fost descoperit în 1971 de G. Renoux și M. Renoux: medicamentul a sporit puternic efectul protector...

Cea mai mare valoare au derivati ​​purinici, anticolinergice, efedrina si stimulente β-adrenergice. Dintre derivații de purină, aminofilina este utilizată pe scară largă în țara noastră ca bronhodilatator. Conform mecanismului de acțiune, aminofilina este un inhibitor al fosfodiesterazei AMPc. Conform ipotezei prezentate de A. Szentivanyi (1968), receptorii β-adrenergici joacă un rol important în reglarea tonusului mușchilor bronșici. Receptorul β-adrenergic este reprezentat de o moleculă de adenil ciclază a membranelor celulare, care are o terminație receptor...

Efedrina acționează asupra receptorilor α- și β-adrenergici, iar acesta este avantajul său frecvent față de aerosolii moderni de stimulatori β-adrenergici selectivi. În primul rând, efedrina reduce bronhospasmul acționând asupra receptorilor β2-adrenergici bronșici; în al doilea rând, reduce umflarea mucoasei bronșice prin acțiunea asupra receptorilor α-adrenergici ai vaselor bronșice. De asemenea, trebuie spus că respirația scurtă dimineața, caracteristică bronșitei cronice, se datorează în mare parte retenției de spută, ...

Acumularea sputei în bronhii este o verigă importantă în patogeneza bronșitei cronice, ajungând în unele cazuri în prim-plan. Acumulând în cantități în exces, mucusul bronșic se poate transforma dintr-un factor de protecție într-un factor patogen. Mucusul gros, vâscos poate înfunda cu ușurință bronhiile mici și poate provoca probleme de respirație. În cazul insuficienței mucociliare, apar condiții pentru ca infecția să pătrundă prin mucoasa bronșică. mucociliar eficient...

Igienizarea arborelui traheobronșic se efectuează folosind următoarele metode:

1. drenaj pastoral

2. masaj cu percuție, vibrații și vacuum

3. creşterea presiunii intrapulmonare, sporind ventilaţia colaterală

4. stimularea si simularea tusei

5. aspirarea sputei

Aceste metode sunt cele mai eficiente atunci când se utilizează simultan măsuri care vizează îmbunătățirea proprietăților reologice și drenarea sputei.

Drenaj pastoral. Folosit pentru evacuarea sputei din diferite zone pulmonare atunci când mecanismele de drenaj natural a sputei sunt perturbate (pneumonie, bronșiectazie, bronhoree, hemoragie pulmonară). Pozițiile pot fi variate, este important să țineți cont de acest lucru; plasarea pacientului într-o poziție inconfortabilă poate duce la probleme de respirație și circulație.

Masaj cu percuție. Se execută cu palmele mâinilor în formă de cupă, așezate plat pe piept. Effleurage se efectuează cu o frecvență de 40-60 de ori pe minut timp de 1-2 minute. Se efectuează 2-3 serii, apoi pacientul este rugat să-și dreseze glasul, să facă o pauză de 1-2 minute pentru a se odihni. După care ciclul se repetă. În funcție de starea pacientului și de toleranța manipulării, durata acesteia variază de la 10 la 20 de minute.

Masaj cu vibrații. Se realizeaza cu miscari de vibrare sau de scuturare ale mainilor sau cu ajutorul unor aparate de masaj vibratoare speciale avand o platforma care vibreaza la o frecventa mare cu o amplitudine reglabila a scuturarii.

VIVL și IVL. Când presiunea inspiratorie crește la 20-30 °C, ventilația ajută la îmbunătățirea ventilației colaterale și la îmbunătățirea drenajului tractului respirator.

Stimularea și simularea tusei. Aplicați presiune pe termen scurt asupra cartilajului cricoid, apoi respirați adânc și expiratie maxima, compresie puternică a secțiunilor inferioare cufăr de ambele părți. Se folosesc, de asemenea, aerosoli, cateterizarea percutanată a traheei și iritația căilor nazale sau a nazofaringelui cu cateter.

Aspirația sputei. Folosit ca etapă finală a manipulărilor menționate mai sus, precum și independent.

Pentru unele tipuri de IRA, spălarea (spălarea căilor respiratorii) este o metodă eficientă.

Cateterizarea percutanată a traheei și bronhiilor. Permite injectarea în arborele traheobronșic pe o perioadă lungă de timp, continuu și fracționat medicamentele pentru a stimula tusea, pentru a îmbunătăți proprietățile reologice ale sputei, pentru a trata inflamația obstructivă procese purulente, pentru a restabili activitatea inimii (în loc de administrarea intracardiacă a medicamentelor), efectuați și ventilație mecanică prin injecție.

Pentru a efectua cateterizarea percutanată a traheei și bronhiilor, sunt necesare următoarele:

§ ace de injectare speciale sau in serie cu diametrul de 1,5-3 mm

§ catetere cu diametrul de 1-1,4 mm

§ soluție de novocaină 0,5 și 0,25%

§ material steril

1. Pacientul este asezat pe spate cu suporturi sub umeri.

2. După tratamentul pielii, câmpul chirurgical este izolat cu material steril

3. se administrează anestezie la locul puncției

4. puncția peretelui anterior al traheei se efectuează de-a lungul liniei mediane la nivelul dintre cartilajul cricoid și primul inel traheal, sau la nivelul inelelor traheale 1 și 2.

5. pentru a preveni rănirea peretelui posterior al traheei și a peretelui anterior al esofagului, degetul arătător este plasat la o distanță de 0,5-1 cm de capătul acului.

6. Avansarea acului în trahee se apreciază după efectul căderii și pătrunderea aerului în seringă

7. Când se administrează lichid prin ac, apare o tuse.

Aceste semne indică locația corectă ace și catetere în trahee și bronhii. Un mic cateter poate fi introdus printr-un ac.

Cateterul transtraheal permite oxigenoterapie, ventilație mecanică prin injectare pentru hipoventilație, astm bronșic, edem pulmonar, precum și crearea condițiilor optime pentru schimbul de gaze în timpul intubării dificile. Administrarea simultană de antibiotice și alte medicamente prin cateter antimicrobiene eficacitatea tratării pneumoniei și abceselor crește.

Monitorizarea.

Monitorizare (monitorizarea stării pacientului). Dacă monitorizarea în timpul intervenției chirurgicale este intraoperatorie, înainte – preoperator, postoperator.

Obiective de monitorizare:

1. exercita controlul asupra functiilor corpului

2. exercita controlul asupra actiunilor terapeutice

3. exercita controlul asupra mediu inconjurator(temperatura aerului în sala de operație, temperatura mesei de operație, conținutul de CO 2 în sala de operație, concentrația amestecului gaz-narcotic)

Monitorizare – observarea vigilentă constantă a pacientului la fiecare 5 minute.

Monitorizarea este împărțită în: vizuală, instrumentală, de laborator și combinată. Mai mult, toate tipurile pot fi, cu excepția vizuală, invazive (pătrund în organe, țesuturi, vase) și neinvazive (care nu pătrund în corp) - ECG, pulsioximetru, măsurarea tensiunii arteriale. Starea pacientului este monitorizată în funcție de următorii parametri:

1. aspect pacient: culoarea, temperatura, umiditatea pielii (transpiratia, hiperemia indica hipercapnie, cianoza - hipoxie, pielea marmorata si rece apare cu spasm al vaselor periferice)

2. marimea si forma pupilelor, dilatarea lor indica durere si hipoxie; anizocoria - NMC.

3. citiri ale manometrului, blocaj de apă (+ blotting bandaje, drenaje - în secția de terapie intensivă)

4. stare a sistemului cardio-vascular: tensiune arterială (sistolică, diastolică, puls și dinamică medie), puls, presiune venoasă centrală. Presiunea sistolică este starea miocardului ventricularului stâng. Presiunea diastolică se caracterizează prin gradul de tonus al pereților arteriali. Presiunea pulsului – SD – PP. Presiune dinamică medie – DD + 1/3 PD. Tensiunea arterială este presiunea sângelui pe pereții arterelor. Presiunea venoasă (în diastolă): CVP și VD periferică.

ECG – înregistrarea biocurenților din mușchiul inimii. V 1 -V 6 – dacă există un electrod, atunci înregistrarea este unipolară sau cu un singur canal.

I, II, III, IIIvd – cabluri standard.

avR, avL, avF – derivații îmbunătățite ale membrelor.

V 1 – V 6 – cabluri de piept.

A(anterio), J(interio), D(dorsalis) – conduce speciale de-a lungul Cerului.

Determinarea stării fluxului sanguin coronarian. Sondele standard arată indicatori totali din toate părțile inimii (LA, LV, LA, LV, fluxul sanguin coronarian, timpul de conducere a impulsurilor, frecvența, ritmul, puterea contracțiilor cardiace). Plumbul II este înregistrat pe monitoare cardiace.

Cablajele armate repetă pe cele standard.

Piept conduce arată subiectul stării mușchiului inimii:

§ V 1 – părțile drepte ale inimii

§ V 2 - partiție

§ V 3 – vârf (LV)

§ V 4 -V 6 – peretele anterior al VS

§ II, III, avF – peretele posterior

§ D – abducție specială din spate.

Electrodul activ este aplicat pe suprafața toracelui. Cabluri unipolare:

V 1 – al 4-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei parasternale din stânga

V 2 - al 4-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei parasternale din dreapta

V 3 – poziție de mijloc între V 1 și V 2

V 4 – al 5-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare

V 5 - al 5-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare anterioare

V 6 - al 5-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei media-axilare

Pentru a exclude aritmia respiratorie, îndepărtați derivația III.

5. starea aparatului respirator. Tipuri de respirație: spontană și instrumentală. În timpul respirației spontane, se notează frecvența, uniformitatea (pe suprafața tuturor plămânilor: apexul sau secțiunile inferioare posterioare sunt ventilate mai puțin bine), adâncimea și ventilația minute a plămânilor. Cu ventilația mecanică, aceasta este MOD, DO, presiunea la inhalare și expirare. Respirația adecvată este judecată de semne cliniceși compoziția gazelor din sânge.

6. starea sistemului nervos central. Pe baza datelor clinice descrise mai sus și a unei metode speciale EEG.

7. functia rinichilor. Diureza orară. În 1 minut - 1 ml de urină. Oliguria (mai puțin de 40 ml) și anuria (mai puțin de 20 ml pe oră) în timpul anesteziei se pot dezvolta ca urmare a anesteziei inadecvate, hipovolemiei și motive legate de caracteristicile operației.

8. Temperatura corpului. Pe lângă temperatura pielii în timpul operațiilor toracice majore, cavitate abdominală, în timpul hipotermiei, circulației artificiale, la copii temperatura se măsoară în esofag, și mai des în rect. O scădere a temperaturii corpului poate fi rezultatul răcirii în sala de operație, dacă temperatura este sub 20 0 C, cu pierderi mari de sânge, stop cardiac sau anestezie deficitară. Cantitatea de pierdere de sânge poate fi calculată din volumul de sânge sau prin măsurare și cântărire.

9. Date de laborator, al căror volum depinde de severitatea pacientului, de operație, de caracteristicile anesteziei și de capacitățile ganglionului limfatic. De obicei, se determină hematocritul (Ht), hemoglobina (Hb), datele CBS, zahărul din sânge și urină, timpul de coagulare, timpul de sângerare, plasma și electroliții din sânge, coagulograma conform indicațiilor.

În prezent, supravegherea prin monitor este utilizată din ce în ce mai mult. Un monitor este un dispozitiv care are înregistratoare (senzori), analizoare și alarme. Există patru generații de monitoare:

Generația 1: înregistrare: ECG, puls, frecvență respiratorie.

A 2-a generație: înregistrați: ECG, tensiunea arterială, presiunea pulsului, presiunea venoasă centrală, temperatura, pulsul, frecvența respiratorie și faceți posibilă înregistrarea parametrilor.

A 3-a generație: înregistrează la fel ca a 2-a generație, dar are o alarmă.

Generația 1: nu doar înregistrează, înregistrează, dar și prelevează probe de sânge pentru analize și, pe baza rezultatelor obținute, își schimbă propriul tratament. Un astfel de monitor necesită o unitate de memorie (calculator).

În 1986, un standard de monitorizare a fost publicat și adoptat de Departamentul de Anestezie al Școlii de Medicină a Universității Harvard din Boston. Conform standardului, implementarea sa ar trebui să reducă complicațiile și mortalitatea la pacienții cu un grad minim de risc chirurgical, precum și frecvența și severitatea efecte secundare sub anestezie şi pacienţii aflaţi în terapie intensivă. Cerințe standard:

§ Măsurarea și înregistrarea tuturor parametrilor la fiecare cinci minute

§ Prezenta permanenta asistent medical si un doctor.

În timpul anesteziei, este necesar controlul respirației și al ventilației (excursie toracică, umplerea pungii de respirație, culoare piele, concentrația de dioxid de carbon pe capnometru); monitorizați presiunea în sistemul „dispozitiv-pacient” și gazele din sânge. Monitorizarea obligatorie a debitului de gaz pe un dozimetru, Atentie specialaîn spatele fluxului de oxigen.

Conform acestui standard, trebuie să existe un contor pentru concentrația de oxigen din amestecul inhalat și un semnal când aceasta scade.

Monitorizarea circulatiei sanguine: dupa 5 minute, tensiunea arteriala, presiunea venoasa centrala, ECG (continuu), pulsoximetrie, masurarea presiunii in cavitatile inimii cu ajutorul cateterului Swans-Hans.

În ciuda nivelului tehnic modern ridicat al monitoarelor, factorul uman joacă un rol principal în prevenirea complicațiilor.

Cerințe pentru asistentele anesteziste atunci când evaluează starea funcțională:

Respectați principiile etice și deontologice atunci când comunicați cu pacienții

Cunoașteți tehnica de determinare a pulsului, tensiunii arteriale, presiunii venoase centrale

Cunoașteți principalele tipuri de respirație și să fiți capabil să recunoașteți stările patologice asociate cu tulburările de respirație

Înainte de manipulare, începeți să evaluați starea funcțională: de obicei determinați severitatea afecțiunii și apoi treceți la manipulare

Monitorizați starea pacientului după procedură și raportați modificările în starea pacientului medicului anestezist.

Dintre toate metodele de cercetare endoscopică, bronhoscopia a ocupat de mult un loc aparte, fiind nu numai una dintre primele metode de diagnostic, ci și cea mai importantă și eficientă metodă de tratare a pacienților cu boli pulmonare inflamatorii și supurative cronice. Dezvoltarea consecventă a metodelor directe de examinare a laringelui, traheei și bronhiilor a început odată cu introducerea laringoscopiei directe în 1884 de către Kirstein. Pe baza unor studii anatomice aprofundate, Killian a demonstrat că bronhiile, care au un schelet cartilaginos dens, sunt mai puțin vulnerabile la endoscopie decât pereții moi ai esofagului. Împreună cu studenții săi Brunnings și Eicken Killian, a inventat un dispozitiv bronhoscopic simplificat, care a fost ulterior îmbunătățit semnificativ. În plus, au dezvoltat în detaliu tehnica și metodologia bronhoscopiei (citat de M. Ya. Elova). Prima intervenție bronhoscopică a lui Killian a fost îndepărtarea unui corp străin (o bucată de os) în 1897. În 1904, Jackson a scris prima monografie despre traheobronhoscopie, în care îl numește pe Killian părintele bronhoscopiei. Termenul de „bronhoscopie” a fost propus și de Killian. Pe baza unei sinteze a datelor din literatură și a propriilor observații, autorul subliniază rolul bronhoscopiei în recunoașterea și extragerea corpuri străine din trahee și bronhii. În 1911, V.D. Sokolov, pe baza propriilor observații, a furnizat date despre utilizarea cu succes a bronhoscopiei în tratamentul pacienților cu abces pulmonar.

În 1924-1926, M. F. Tsitovich, V. K. Trutnev, A. G. Likhachev și alții au publicat, de asemenea, lucrări despre utilizarea bronhoscopiei cu scop terapeutic pentru diferite boli ale bronhiilor și plămânilor (citat de M. M. Elova). Astfel, prioritatea introducerii bronhoscopiei în clinica de boli interne aparține medicilor ruși.

După cum arată mulți ani de experiență în utilizarea endoscopiei în pneumologie, cursurile individuale de bronhoscopie terapeutică sunt eficiente pentru pneumonie, pneumonie în abces sau abces pulmonar, iar în caz de boală pulmonară obstructivă este necesar să se efectueze cursuri de bronhoscopie terapeutică. În 1956, Soulas și Mounier-Kuhn au împărțit cursul bronhoscopiei terapeutice în 3 etape. Prima etapă este tratamentul de probă, a doua etapă este tratamentul pentru consolidare, a treia etapă este tratamentul pentru întreținere.

Principalele substanțe medicinale care sunt utilizate în timpul bronhoscopiei terapeutice sunt antiseptice, antibiotice, mucolitice și imunomodulatoare.

Sarea de potasiu Furagin, unul dintre cele mai comune medicamente din seria nitrofuranului, a fost recunoscută drept cel mai bun antiseptic. Se prepară o soluție 0,1% de sare de potasiu furagin într-o soluție izotonică de clorură de sodiu. Dioxidina este un antiseptic, un derivat al chinoxolinei, care are un efect antibacterian pronunțat. Se prepară o soluție de 0,1% sau 0,2% de dioxidină într-o soluție de 2% de bicarbonat de sodiu. Soluția de igienizare se prepară imediat înainte de utilizare. Înainte de introducerea în arborele bronșic, acesta trebuie încălzit la o temperatură de 36-37°. Pentru o igienizare, se folosesc 60 până la 140 ml de amestec de igienizare.

Bronhoscopia de salubritate începe cu îndepărtarea conținutului din arborele traheobronșic prin aspirație. După aceasta, cele mai afectate bronhii sunt spălate cu o soluție antiseptică. Nu se injectează mai mult de 20 ml de amestec de igienizare odată, urmată de aspirație prin aspirație. Bronhoscopia terapeutică se completează cu administrarea unui mucolitic și/sau antibiotic.

Mucusul produs de celulele bronșice este format din glicoproteine, sulfomucine și apă; contine un numar mare de grupări sulfhidril capabile să formeze legături între ele pentru a forma o structură mucoidă tridimensională. Aceste legături, numite „punți disulfură”, sunt foarte puternice și pot fi rupte doar de agenți reducători.

La stări patologice se formează un număr crescut de punți disulfurice, ceea ce duce la creșterea vâscozității și elasticității secrețiilor bronșice și crește riscul de apariție a infecției în acumulările de secreții. Ulterior, se formează spută purulentă.

Printre primele medicamente care au influențat proprietățile reologice ale secrețiilor bronșice au fost preparatele enzimatice - tripsină, chimotripsină, ribonuclează, dezoxiribonuclează. Medicamentele au fost administrate sub formă de inhalații sau instalații endobronșice. În mod obișnuit, în a 5-a - a 7-a zi de tratament a fost observată o diluare semnificativă a sputei și o îmbunătățire a scurgerii acesteia, cursul a fost de 10-15 zile. În prezent, utilizarea enzimelor proteolitice, în special în tratament

pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică, pare inadecvat din cauza posibilei dezvoltări a bronhospasmului până la statusul astmatic, tendinței crescute de hemoptizie, reacții alergice și distrugere crescută a septurilor interalveolare cu deficit de alfa 1-antitripsină.

În prezent, pentru boli ale sistemului respirator, însoțite de formarea de spută foarte vâscoasă, dificil de separat de natură mucopurulentă sau purulentă, se folosesc medicamente, cunoscut sub numele de medicamente mucolitice sau bronhosecretolitice.

Una dintre cele mai medicamente eficiente Acest grup este N-acetilcisteină (fluimucil) - acesta este un derivat N-acetil al aminoacidului natural L-acetilcisteină. Fluimucil este un medicament care are un efect mucolitic direct; afectează formarea mucusului prin ruperea punților disulfurice ale macromoleculelor mucoproteice prezente în secrețiile bronșice. Acest efect farmacologic este asociată cu prezența unei grupări sulfhidril libere în molecula de fluimucil, ceea ce o face biologic medicament activ. Ca urmare a efectului fluimucilului, se formează molecule cu o greutate moleculară mai mică, iar mucusul se subțiază, deoarece medicamentul își reduce vâscozitatea. Efectul fluimucilului asupra vâscozității și elasticității mucusului a fost evaluat in vitro folosind material din secrețiile traheobronșice ale animalelor, precum și în studiile pacienților cu diferite boli pulmonare folosind diferite metode. Aceste studii au arătat că fluimucil reduce în mod eficient vâscozitatea și elasticitatea mucusului și există o relație între doza de medicament și intervalul de timp care precedă reacția. O creștere treptată a concentrației de fluimucil duce la o scădere mai pronunțată și rapidă a vâscozității. Studiile folosind modele de mucină au arătat o scădere treptată a vâscozității și elasticității mucusului odată cu introducerea concentrațiilor crescânde de fluimucil. Activitatea cililor epiteliului căilor respiratorii depinde de gradul de vâscozitate al secreției care acoperă epiteliul. Vâscozitatea optimă combinată cu mobilitatea adecvată a cililor contribuie la eliminarea corectă și eficientă a mucusului.

Studiile la animale au arătat că fluimucilul crește activitatea mucociliară. Acest efect benefic asupra transportului mucociliar se explică prin îmbunătățirea activității cililor și duce la o eliminare mai eficientă a mucusului și la un grad mai scăzut de aderență a acestuia la epiteliu.

Tratamentul cu fluimucil duce la o scădere semnificativă a activității elastazei – atât în ​​secrețiile bronhoalveolare, cât și în plasma sanguină – ceea ce indică capacitatea acestui medicament de a preveni distrugerea elastinei pulmonare cauzată de un proces inflamator cronic.

Semnalizarea redox face parte din mecanismele de bază ale inflamației, cum ar fi inducerea citokinelor, proliferarea, apoptoza și reglarea genelor pentru a proteja celulele. Oxidanții acționează ca mediatori de transducție a semnalului. S-a demonstrat că agenții reducători care conțin tiol, inclusiv fluimucil, suprimă activarea NFkB, care controlează genele celulare responsabile de moleculele de adeziune intracelulară în celulele intacte. În plus, s-a demonstrat că fluimucil suprimă expresia moleculei de adeziune a celulelor vasculare-1 (VCAM-1) în celulele endoteliale umane.

Dovezile tot mai mari arată că stresul oxidativ joacă un rol important în dezvoltarea diferitelor boli umane. Sursa de stres poate fi internă (de exemplu, celule inflamatorii activate, celule xenobiotice cu ciclu redox) sau externă (de exemplu, fumatul de tutun).

Fluimucilul poate avea un efect antioxidant direct datorită faptului că este purtător al unei grupări tiol libere care poate interacționa cu grupările electrofile ale radicalilor liberi de oxigen (specii reactive de oxigen - ROS).Interacțiunea cu ROS duce la formarea intermediară a tiolului radicali; principalul produs celular este disulfura de fluimucil. Fluimucil are un efect antioxidant indirect datorită faptului că este un precursor al glutationului și protejează epiteliul căilor respiratorii de efectele agresive ale substanțelor toxice, prevenind astfel deteriorarea țesutului pulmonar. Glutationul este o tripeptidă formată din acid glutamic, cisteină și glicină. Această tripeptidă este un factor de protecție major împotriva efectelor agenților toxici interni (asociați, de exemplu, cu respirația celulară aerobă și metabolismul fagocitelor) și agenți externi (de exemplu, oxid nitric, oxid de sulf și alte componente ale fumului de tutun, precum și poluanții atmosferici). Gruparea sulfhidril a cisteinei are un efect de neutralizare asupra acestor agenți. Agenții toxici provoacă leziuni oricărui țesut, dar epiteliul bronhiilor și alveolelor plămânilor, datorită locației, anatomiei și fiziologiei sale, este predispus în special la apariția deteriorărilor cauzate de substanțele toxice.

Există o serie de boli (sindromul de detresă respiratorie acută, BPOC, cancer de plamani, boli pulmonare interstițiale, fibroză chistică, astm bronșic), în care la suprafața epiteliului căilor respiratorii este prezent un exces de agenți toxici, ducând la un dezechilibru între glutation și agenți toxici spre scăderea cantității de glutation. În aceste cazuri, se dezvoltă leziuni ale epiteliului tractului respirator, numită „stres oxidativ”. Se crede că stresul oxidativ joacă un rol important în patogeneza diferitelor boli pulmonare. Un dezechilibru între oxidanți și antioxidanți este cauzat de o cantitate crescută de oxidanți și/sau insuficiența sistemului antioxidant. RFC-urile sunt prezente în mod normal în plămâni și joacă un rol critic în funcționarea lor. În plus, plămânii au un sistem dezvoltat de antioxidanți intra și extracelulari. Glutationul este sintetizat în primul rând în ficat (care acționează ca un depozit de glutation) și în plămâni, dar este distribuit în tot organismul. Sinteza are loc în citoplasma celulei în două etape enzimatice separate. În prima etapă, acidul glutamic și cisteina sunt combinate sub influența gamma-glutamilcistein-sintetazei, iar în a doua etapă, glicina este adăugată la dipeptida gamma-glutamilcisteină sub acțiunea glutation sintetazei pentru a forma glutation. . Fluimucil acționează ca un precursor al glutationului, deoarece pătrunde ușor în celule și este ușor deacilat pentru a forma cisteină. Disponibilitatea aminoacizilor pentru utilizarea în sinteza glutationului este un factor major în reglarea sintezei glutationului. Cisteina se găsește în celule în cantități mai mici în comparație cu acidul glutamic și glicina. Astfel, sinteza glutationului depinde de prezența cisteinei. Nivelurile de glutation pot fi crescute prin suplimentarea cu cisteină. Cu toate acestea, posibilitatea introducerii formă activă cisteină - L-acetilcisteină - absentă din cauza nivel scăzut absorbție în intestin, nivel scăzut de solubilitate în apă și conversie rapidă prin metabolism în ficat.

Aceste dezavantaje sunt depășite prin utilizarea fluimucilului, în care radicalul acetil este conectat la o grupare amino. Astfel, devine posibilă administrarea cantității de cisteină care este necesară pentru a menține nivelurile adecvate de glutation în plămâni.

În timpul bronhoscopiei terapeutice se folosesc 2 ml dintr-o soluție 5% de fluimucil (N-acetilcisteină), care se injectează în arborele bronșic la sfârșitul igienizării. Efectul medicamentului începe la 30 de minute după administrare și durează până la 2-4 ore.În acest caz, sputa este lichefiată, iese mai ușor și în cantități mai mari decât înainte de igienizare, așa că se pare că există o creștere semnificativă. în volumul sputei. De fapt, fluimucilul nu stimulează producerea de secreții, ci doar o diluează. Fluimucil are un miros slab de hidrogen sulfurat, de aceea trebuie utilizat cu prudență la pacienții cu astm bronșic din cauza riscului de a dezvolta bronhospasm; cu toate acestea, de peste 5 ani de experiență în utilizarea medicamentului, o astfel de complicație nu a fost observată. . Când este instilat, Fluimucil nu trebuie amestecat cu antibiotice, deoarece aceasta duce la inactivarea reciprocă a medicamentelor. Prin urmare, de exemplu, una dintre companii (compania Zambon) a lansat un medicament unic - antibioticul fluimucil IT, care constă din antibioticul tiamfenicol și N-acetilcisteină. Medicamentul are un spectru larg de activitate antibacteriană. Este activ împotriva multor tulpini rezistente la antibiotice betalactamice, împotriva agenților patogeni intracelulari (Legionella, Chlamidia, micoplasma), precum și împotriva tulpinilor VISA de Staphylococcus aureus și a multor tulpini rezistente de S. Aureus. Un alt avantaj al antibioticului este biodisponibilitatea sa ridicată și rata mare de penetrare în țesutul pulmonar. O alta caracteristică importantă este că este singurul antibiotic din clasa cloramfenicolului care nu are toxicitate hematologică. Astfel, antibioticul fluimucil IT rămâne printre antibioticele de primă alegere în terapie infecție respiratorie. Antibioticul se administrează la finalul bronhoscopiei de salubritate în cantitate de 500 mg, diluându-l în prealabil în 5 ml apă pentru preparate injectabile.

Rezultă că încă de la începutul existenței sale, bronhoscopia a devenit cea mai importantă metodă endoscopică terapeutică și chirurgicală pentru pacienții cu boli ale sistemului bronhopulmonar.

Metode de salubrizare pentru boli pulmonare

Pneumologi de frunte din Rostov-pe-Don

Anufriev Igor Ivanovich pneumolog - profesor asociat al Departamentului de Ftiziologie și Pneumologie al Universității de Stat din Rostov universitate medicala, Șef al Departamentului de Pneumologie, Universitatea de Stat de Medicină Rostov.

Bokhanova Elena Grigorievna - șef al departamentului terapeutic, candidat la științe medicale, doctor cea mai înaltă categorie, asistent la Departamentul de Propedeutică a Bolilor Interne a Universității de Stat de Medicină Rostov, medic pneumolog.

Kirtanasova Lyudmila Nikolaevna este un pneumolog de cea mai înaltă categorie de calificare.

Editor de pagină: Metode de salubrizare pentru boli pulmonare: Turbeeva E.A.

***********************

Cartea „Boli ale sistemului respirator Volumul 1”. (Autor N.R. Paleeva).

Metode de salubrizare

Metodele bronhologice utilizate în scop terapeutic includ așa-numitele metode de salubrizare, care asigură curățarea arborelui bronșic de conținutul în exces și efectele medicinale endobronșice asupra procesului patologic din plămân, precum și diverse intervenții terapeutice instrumentale endoscopice în trahee și bronhii mari. .

Terapia endobronșică, numită igienizarea arborelui bronșic, include diverse tehnici, dintre care majoritatea implică utilizarea bronhoscopiei.

Bronhoscopia în scop terapeutic poate fi efectuată cu un bronhofibroscop și un bronhoscop rigid atât sub anestezie locală cât și generală. Pentru igienizarea arborelui bronșic la adulți, se utilizează mai des bronhofibroscopia sub anestezie locală. Bronhofibroscopia terapeutică se efectuează în cabinetul de bronhoscopie, dar poate fi efectuată și în alte încăperi, inclusiv în cazul unei afecțiuni grave a pacientului direct în secție.

Prima etapă a bronhoscopiei este examinarea traheei și bronhiilor, stabilind natura și amploarea modificărilor inflamatorii. Inspecția și igienizarea bronhiilor începe de obicei pe partea în care se presupune că patologia este mai puțin pronunțată și se termină cu zona leziunii principale. Toaleta arborelui bronșic include aspirația secvențială atentă a conținutului din ramurile lobare și segmentare, spălarea lor cu o soluție indiferentă sau antiseptică și administrarea de substanțe medicinale.

Aspirația conținutului bronhiilor în timpul bronhofibroscopiei terapeutice se realizează prin canalul instrumental al bronhofibroscopului.

Datorită diametrului mic al canalului instrumental, aspirația secrețiilor bronșice vâscoase devine adesea posibilă numai după instilarea endobronșică a soluției izotonice de clorură de sodiu sau a unei alte soluții, care se efectuează în porții de 5-20 ml. Cantitatea totală de soluție instilată variază de la 20 la 100 ml.

Bronhoscopia terapeutică cu bronhoscop rigid este adesea efectuată sub anestezie. Aspirația conținutului bronhiilor se realizează folosind tuburi metalice speciale de aspirație, iar trauma minimă a membranei mucoase este asigurată prin utilizarea tuburilor cu vârfuri de cauciuc. Diametrul relativ mare al tuburilor de aspirație face posibilă îndepărtarea secrețiilor de aproape orice consistență.

Alegerea medicamentelor pentru administrarea endobronșică la sfârșitul bronhoscopiei depinde de natura procesului inflamator.

Cateterizarea terapeutică a bronhiilor pentru reabilitarea cavităților unice de carie sau a focarelor limitate de inflamație în plămân poate fi o procedură auxiliară efectuată în timpul bronhoscopiei sau poate fi o tehnică de tratament independentă.

Cateterizarea bronhiilor în timpul bronhofibroscopiei se realizează cu un cateter de polietilenă trecut prin canalul instrumental al bronhofibroscopului. Gura bronhiei segmentare sau subsegmentare care urmează să fie cateterizată se determină pe baza clarificării localizării procesului patologic cu ajutorul radiografiei toracice, ținând cont de datele endoscopice (intrarea conținutului purulent din gura bronhiei care drenează cavitatea de carie). ).

În timpul bronhoscopiei cu bronhoscop rigid, cateterizarea bronhiilor se efectuează cu catetere cardiace radioopace cu diametrul de 2,5-3,5 mm. Capătul cateterului are o îndoire în avans pentru a facilita trecerea în segmentul dorit. Pentru a controla cateterul și a-l muta în direcția dorită, se folosesc tuburi metalice speciale de ghidare sau un dorn elastic din oțel introdus în lumenul cateterului.

Autosuficient procedura medicala este cateterizarea bronhiilor, neasociată cu bronhoscopie terapeutică sau care se termină cu lăsarea cateterului în cavitatea cariilor pentru o perioadă lungă de timp.

Astfel de beneficii, în special, includ tehnica de inserare a unui cateter cardiac printr-un tub de cauciuc cu un diametru de 5-8 mm, introdus în trahee. Un cateter, modelat în conformitate cu locația bronhiei de drenare, este trecut în cavitatea de dezintegrare sub control cu ​​raze X. Ca și în cazul oricărei metode de cateterizare, tuburile bronșice și cavitățile de carie sunt spălate prin cateter și se administrează medicamente. Această tehnică de plasare a cateterului poate fi utilizată și pentru cateterizarea pe termen lung a cavității abcesului.

Un alt tip de cateterizare pe termen lung a cavității abcesului este o metodă asociată cu utilizarea bronhofibroscopiei [Lukomsky G.I. și colab., 1982].

Prin canalul instrumental al bronhofibroscopului, un cateter subțire de ghidare radioopac, a cărui lungime este de două ori mai mare decât lungimea bronhoscopului, este introdus în cavitatea de dezintegrare sub controlul televiziunii cu raze X. Un cateter convențional din polietilenă cu un fir de oțel subțire introdus în el pentru contrast sau un conductor special pentru cateterizarea percutanată a vaselor de sânge și a inimii folosind tehnica Seldinger poate fi folosit ca ghid. Apoi bronhofibroscopul este îndepărtat și un cateter radioopac cu un lumen mai larg este trecut prin cateterul de ghidare din stânga în cavitatea abcesului. Printr-un cateter se aspiră conținutul de 2-3 ori pe zi, se spală cavitatea abcesului și se administrează medicamente. Durata de ședere a cateterului în cavitate este de 4-8 zile.

Igienizarea bronhiilor prin microtraheocenteză se realizează printr-un cateter subțire introdus percutan în arborele traheobronșic.

Cu pacientul în decubit dorsal, cu perna sub umeri și capul înclinat înapoi, în condiții aseptice, sub anestezie locală de infiltrație, peretele traheal este străpuns în spațiul intercartilaginos de sub cartilajul cricoid cu un ac cu diametrul lumenului de 2 mm. . Un cateter cu diametrul de 1,5-2 mm este trecut printr-un ac până la bifurcația traheală.

Este convenabil să se efectueze microtraheocenteză sub control bronhofibroscopic. În astfel de cazuri, se efectuează mai întâi anestezia locală a tractului respirator superior. După efectuarea microtraheocentezei, se introduce un bronhofibroscop în trahee și, sub control vizual, cu ajutorul penselor bronhofibroscopice, cateterul este direcționat către secțiunea dorită a arborelui traheobronșic.

Cateterul este fixat de gât cu o bandă adezivă și aplicat bandaj steril. Istilarea substanțelor medicamentoase prin cateter se efectuează de 2-4 ori pe zi.

Perfuziile endotraheale se efectuează printr-un cateter de cauciuc sau folosind o seringă laringiană sub anestezie locală. La pacienții cu reflex de tuse redus, procedura poate fi efectuată fără anestezie.

Cateterul este introdus în trahee prin pasajul nazal în poziție șezând. Direcția în trahee se realizează prin înclinarea capului înapoi și tragerea limbii în față. Cateterul este trecut prin corzile vocale cu o respirație profundă.

Perfuziile endotraheale pot fi efectuate și cu o seringă laringiană sub controlul laringoscopiei indirecte. Instilarea substanțelor medicinale se efectuează atunci când trunchiul pacientului este înclinat spre plămânul afectat.

Înainte de procedură, pacientul tusește cât mai mult mucus posibil folosind drenajul postural.

La igienizarea arborelui bronșic, substanțele medicinale sunt instalate endobronșic, suprimând flora microbiană patogenă, diluând secrețiile bronșice, având efect antiinflamator și antiedematos asupra membranei mucoase, ajutând la eliminarea bronhospasmului.

Antibioticele destinate utilizării parenterale sunt adesea folosite ca medicamente antimicrobiene. Alegerea antibioticului depinde de sensibilitatea florei microbiene. Pentru a igieniza arborele bronșic pe fondul terapiei antibacteriene generale, aceleași antibiotice sunt prescrise endobronșic și parenteral. Antibioticele administrate endobronșic includ penicilina și penicilinele semisintetice, streptomicina, cefalosporinele (zeporină, kefzol), tetraciclinele, cloramfenicolul etc.

Doza de antibiotic instilat este similară cu cea pentru administrarea intramusculară.

Pentru igienizarea arborelui bronșic, se folosesc și agenți antiseptici - soluție de furatsilin 0,02% și soluție de furagin 0,1%, care au activitate bacteriostatică și bactericidă antimicrobiană cu spectru larg. Soluțiile antiseptice sunt utilizate atât pentru spălarea bronhiilor înainte de administrarea altor medicamente, cât și ca principal ingredient activ.

Relativ rar, soluțiile de sulfonamide sunt instilate în scopul acțiunii antibacteriene.

Pentru a reduce vâscozitatea secrețiilor bronșice, se folosesc medicamente mucolitice. Acestea includ, în special, enzime proteolitice care catalizează hidroliza legăturilor peptidice din proteine. Pentru administrarea endobronșică, se utilizează tripsină, chimotripsină, RNază, DNază în cantitate de 25-50 de unități. Tripsina și chimotripsina au un efect litic mai puternic asupra fibrelor glicoproteice acide care determină vâscozitatea secreției mucoase; asupra fibrelor de ribonucleină conținute în secreția purulentă, RNaza și DNaza au un efect litic mai puternic. Enzimele proteolitice au, de asemenea, proprietăți antiinflamatorii și cresc sensibilitatea microflorei la antibiotice. Înainte de instilare, enzimele sunt dizolvate în 3 ml soluție izotonică de clorură de sodiu.

Acetilcisteina are un efect mucolitic pronunțat. Se administrează endobronșic o soluție de acetilcisteină 5-10% în cantitate de 3-10 ml. Medicamentul conține grupe de sulfhidrure libere care pot distruge legăturile disulfurice ale glicozaminoglicanilor, provocând depolarizarea acestora din urmă și o scădere a vâscozității secrețiilor atât mucoase, cât și purulente.

Medicamentele mucolitice utilizate pe cale endobronșică includ și bromhexina, care provoacă depolarizarea și descompunerea fibrelor mucoproteinelor și glicozaminoglicanilor.

Pentru utilizarea endobronșică, o fiolă care conține 2-4 ml de medicament este diluată într-un raport de 1:1 cu apă distilată.

Medicamentele din trei grupe principale au un efect bronhodilatator: adrenomimetice (efedrina, adrenalină, naftizină etc.), anticolinergice (atropină), metilxantine (aminofilină). Pe cale endobronșică, se instilează adesea 1 ml dintr-o soluție de efedrină 5%, 1 ml dintr-o soluție de adrenalină 0,1% și 5-10 ml dintr-o soluție de aminofilină 2,4%. Odată cu introducerea medicamentelor adrenomimetice, ameliorarea permeabilității bronșice are loc atât datorită bronhodilatației, cât și scăderii umflării mucoasei bronșice din cauza vasoconstricției locale. Medicamentele bronhodilatatoare eficiente administrate prin inhalare pentru prevenirea sau combaterea bronhospasmului includ substanțe p-adrenomimetice: isadrin (Berotec), salbutamol, alupent (astmoment).

Pentru a combate umflarea și inflamația, medicamentele hormonale sunt utilizate pe cale endobronșică, în special o suspensie de hidrocortizon în cantitate de 1-2 ml (25-50 mg).

Indicațiile de utilizare și alegerea metodelor de igienizare a arborelui bronșic pentru diferite boli pulmonare depind de tipul de patologie și de natura modificărilor inflamatorii ale bronhiilor. Înainte de a prescrie un curs de terapie endobronșică, împreună cu o evaluare a caracteristicilor curs clinic boala, imaginea cu raze X și eficacitatea tratamentului medicamentos, se efectuează de obicei bronhoscopie terapeutică și de diagnostic. Examinarea bronhoscopică vă permite să evaluați amploarea și severitatea modificărilor inflamatorii în arborele bronșic, să vă faceți o idee despre zona cu cele mai mari leziuni și să diagnosticați tulburări funcționale tip de diskinezie traheobronșică.

Detectarea unui proces inflamator purulent în timpul endoscopiei servește ca bază pentru utilizarea endobronșică a substanțelor care au efect antimicrobian. În prezența secreției mucoase vâscoase, este indicată utilizarea agenților mucolitici.

Durata cursului de salubrizare variază de la 10 la 20 de zile. Numai la pacienții izolați cu un proces supurat larg răspândit se prescrie un tratament endobronșic mai lung. O opțiune comună pentru terapia endobronșică este o combinație de bronhoscopie terapeutică repetată cu perfuzii endotraheale de medicamente în intervalele de timp dintre bronhoscopie. Bronhoscopia terapeutică cu bronhoscop rigid se efectuează de 1-2 ori pe săptămână, uneori mai des - de 3-4 ori pe săptămână. În timpul igienizării, de regulă, nu se efectuează mai mult de 8-10 bronhoscopii terapeutice.

La unii pacienți, în special la pacienții cu reactivitate crescută a arborelui traheobronșic, manifestată prin hipersecreție masivă de mucus sau o reacție bronhospastică la administrarea endobronșică a medicamentelor, igienizarea arborelui bronșic este dificilă și nu permite obținerea unui efect terapeutic clar. Utilizarea antispastice pentru prevenirea bronhospasmului, de regulă, face posibilă efectuarea unei terapii endobronșice cu drepturi depline.

Contraindicațiile pentru igienizarea arborelui bronșic sunt hemoptizia masivă și sângerarea. La tratarea pacienților cu angină pectorală, nu este recomandabil să se utilizeze metode endobronșice până la eliminarea simptomelor insuficienței coronariene, precum și la pacienții cu hipertensiune arterială cu tensiune arteriala. Eficacitatea terapiei endobronșice scade odată cu insuficiența cardiopulmonară severă. Totuși, având în vedere că în astfel de cazuri factorul agravant și adesea conducător este obstrucția bronhiilor cu secreții vâscoase, insuficiența cardiopulmonară nu poate fi considerată o contraindicație absolută pentru igienizarea arborelui bronșic.

Instilarea unei cantități relativ mici de lichid este o parte integrantă a bronhoscopiei terapeutice și a igienizării arborelui bronșic, asigurând îndepărtarea conținutului în principal din bronhiile de calibru mare și mediu. Lavajul bronșic, sau BAL terapeutic, este o procedură medicală independentă în care un volum semnificativ de lichid este instilat endobronșic - de la 100 la 1500 ml în bronhiile unui plămân. În acest fel, conținutul este spălat din toate părțile tractului respirator, inclusiv din cele mai mici ramuri bronșice și alveole.

În practica clinică, au fost utilizate două tipuri principale de BAL terapeutic - spălarea arborelui bronșic printr-un bronhoscop și spălarea plămânului printr-un tub endotraheal.

BAL bronhoscopic se efectuează de obicei printr-un bronhoscop rigid sub anestezie generală.

Ventilația plămânilor se realizează prin injecție, asigurând un schimb adecvat de gaze cu tubul bronhoscopului deschis, ceea ce creează mai mult conditii favorabile pentru a finaliza procedura și reduce timpul de execuție a acesteia. O soluție izotonică de clorură de sodiu încălzită la temperatura corpului este instilată endobronșic printr-un cateter cu diametrul de 2,5-3 mm.

Spălarea secvențială a ramurilor bronșice ale fiecărui lob al plămânului a funcționat bine [Lukomsky G.I. și colab., 1982]. Cateterul este introdus în bronhia lobară sau segmentară dorită folosind ghidaje și alte dispozitive. În fiecare lob se instilează 100-200 ml soluție izotonică de clorură de sodiu. Pentru unele boli pulmonare (fibroza chistică), pentru spălare este utilizată o soluție de acetilcisteină.

Soluția se administrează convenabil cu o seringă de 150 ml. Imediat după instilare, se efectuează aspirarea soluției care provine din lumenii bronhiilor și a conținutului bronșic spălat. Instilarea și aspirarea soluției pot fi efectuate simultan. Pentru a face acest lucru, un tub metalic - un aspirator - este introdus în arborele bronșic în paralel cu cateterul. Dacă în timpul aspirației există un amestec semnificativ de secreții bronșice și gipsuri mici ale bronhiilor, atunci lavajul bronșic se repetă. Volumul soluției instilate în timpul lavajului bronhoscopic variază de obicei de la 500 la 1500 ml. Cu modificări obstructive ale arborelui bronșic, este posibil să se aspira jumătate sau o treime din volumul de lichid injectat.

Lichidul instalat în timpul spălării bronșice ajunge atât la cele mai mici ramuri bronșice, cât și la alveole, interacționând cu învelișul surfactant și cu elementele celulare alveolare. Ca urmare, are loc leșierea parțială a surfactantului, apare alterarea celulelor, se dezvoltă edem interstițial, complianța pulmonară scade și condițiile de schimb de gaze se înrăutățesc. Cu toate acestea, disfuncția respiratorie moderată rezultată dispare după 24-48 de ore.

BAL terapeutic și-a găsit aplicație la pacienții cu astm bronșic cu crize de dispnee și o afecțiune astmatică care este greu de răspuns la tratamentul convențional. La fel de intensiv terapie medicamentoasă astm bronsic indicațiile pentru utilizarea BAL sunt din ce în ce mai puțin frecvente.

Deoarece conținutul bronșic intră în alveole împreună cu soluția instalată, BAL masiv trebuie evitat în caz de purulente. proces inflamatorîn arborele bronșic. În cazul unui proces supurativ, care se observă adesea în boli precum fibroza chistică, pentru a preveni infectarea alveolelor și pentru a asigura îndepărtarea eficientă a conținutului bronșic, este mai rațional să se efectueze BAL cu o cantitate mică de soluție cu o singură injecție de nu mai mult de 10-20 ml și un volum total de lichid instalat de cel mult 200 ml. Această tehnică se numește BAL cu volume mici de lichid, sau BAL „blând” și și-a găsit aplicație atât în ​​bronhoscopie cu bronhoscop rigid, cât și în condiții de bronhofibroscopie.

BAL total printr-un tub endotraheal se efectuează sub anestezie pe fondul ventilației cu un singur plămân (Fig. 37.1). Utilizarea unui tub endotraheal cu dublu lumen cu manșete de cauciuc gonflabile asigură etanșarea ambilor plămâni în scopul atât de ventilație separată, cât și de a preveni aruncarea instilării de lichid în arborele bronșic de pe partea opusă. Pentru a monitoriza poziția corectă a unui tub endotraheal cu dublu lumen, se pot folosi date de auscultare pulmonară, examinare cu raze X și un bronhofibroscop cu diametrul tubului de 3 mm, trecut prin unul dintre lumenii tubului.

În primul rând, se efectuează ventilația mecanică a ambilor plămâni, apoi plămânul spălat este oprit din procesul de respirație. Prin lumenul tubului endotraheal se introduce în bronhia principală sau intermediară un cateter de polietilenă cu diametrul de 2,5-3 mm, prin care se instilează o soluție izotonică de clorură de sodiu încălzită la temperatura corpului. Metoda presupune umplerea totală lichid pulmonar. Acest lucru se realizează prin instilarea simultană a 1000-1500 ml de soluție. Umplerea totală este indicată de fluxul invers de lichid prin lumenul tubului endotraheal. Lichidul care intră, împreună cu conținutul bronhoalveolar spălat, este aspirat printr-un cateter sau lumenul tubului endotraheal* În absența unor modificări obstructive pronunțate la nivelul bronhiilor, 90-95% din lichidul injectat este aspirat. BAL se repetă de obicei de mai multe ori.

Numărul de spălături pulmonare în timpul unei proceduri și volumul total de soluție instilată sunt determinate pe baza unei evaluări vizuale a fluidului care vine din plămân. BAL este finalizată după ce amestecul de conținut bronhoalveolar devine nesemnificativ și lichidul care intră devine aproape transparent. Volumul soluției izotonice de clorură de sodiu instilat în timpul spălării pulmonare totale la unii pacienți liberi este de 10 litri sau mai mult. Dacă este bine tolerat, BAL secvenţial al ambilor plămâni poate fi efectuat într-o singură sesiune. BAL total printr-un tub endotraheal asigură spălarea conținutului atât al bronhiilor, cât și al alveolelor și este cel mai eficient mod de a trata proteinoza alveolară.

Îndepărtarea bronhoscopică a corpurilor străine bronșice. Instrumentele bronhologice moderne asigură îndepărtarea marii majorități a corpurilor străine bronșice.

Îndepărtarea unui corp străin bronșic este precedată de clarificarea endoscopică a tipului, dimensiunii și locației acestuia. În conformitate cu aceste date, se selectează metoda de extracție și instrumentele bronhoscopice. Bronhoscopia cu bronhoscop rigid are capacități mai mari de îndepărtare a corpurilor străine decât bronhofibroscopia. Avantajul primei metode se datorează în mare măsură asigurării unei prinderi mai fiabile a corpului străin cu forceps, care este unul dintre elementele principale ale procedurii. Dar instrumentele bronhofibroscopice, în ciuda dimensiunii lor relative în miniatură, fac posibilă capturarea și îndepărtarea suficient de fermă a corpurilor străine bronșice la majoritatea pacienților. Dacă se suspectează un corp străin, bronhofibroscopia sub anestezie locală este recomandată ca prim examen bronhologic terapeutic și diagnostic ca metodă mai ușor de tolerat și mai simplă. Doar dacă îndepărtarea bronhofibroscopică a unui corp străin este imposibilă, se recomandă utilizarea bronhoscopiei cu un bronhoscop rigid sub anestezie. Încă de la început, această metodă trebuie utilizată la copiii sub 10 ani, cu corpuri străine mari, complicate de insuficiență respiratorie și hemoptizie masivă și cu contraindicații la utilizarea anesteziei locale.

Uneori este recomandabil să combinați ambele tipuri de bronhoscopie cu trecerea unui bronhofibroscop prin tubul unui bronhoscop rigid, în special la copiii cu un corp străin în ramuri bronșice segmentare, care sunt greu de accesat cu forcepsul „rigid”.

Pentru a îndepărta corpurile străine bronșice cu ajutorul unui bronhofibroscop, este de preferat să îl introduceți prin cavitatea bucală. Principalul tip de instrumente utilizate pentru îndepărtarea corpurilor străine sunt pensele flexibile cu un diametru de aproximativ 2 mm cu fălci zimțate (tip aligator etc.). Mai rar utilizate sunt pensele de tip prindere cu prindere dintate sau în formă de lingură. Pentru corpurile străine rotunjite se folosesc prinderi de tip coș, care se folosesc și în gastroenterologie pentru îndepărtarea calculilor biliari.

Un bronhofibroscop poate fi aplicat unui corp străin situat în orice parte a arborelui bronșic de la trahee până la ramurile subsegmentare.

După apucarea corpului străin cu forcepsul, acesta este îndepărtat împreună cu bronhofibroscopul. Monitorizarea vizuală a progresului unui corp străin prin bronhii și trahee continuă continuu până când este transportat prin glotă și îndepărtat în cavitatea bucală.

La îndepărtarea unui corp străin printr-un bronhoscop rigid, se utilizează cel mai adesea forcepsul cu fălci zimțate, care sunt convenabile pentru îndepărtarea corpurilor străine solide cu un plat sau formă neregulată, nu predispus la prăbușire. Pentru a îndepărta miezul unei nuci sau alte obiecte care pot fi zdrobite cu ușurință atunci când sunt apucate, utilizați clești cu fălci canelate, ferestre sau aplatizate relativ subțiri. Pentru extragerea corpurilor străine rotunde se folosesc pense cu fălci sferice.

După ce se aduce tubul bronhoscopului cât mai aproape de corpul străin, acesta este apucat cu pense, tras în sus spre tub și, dacă este mic, îndepărtat prin lumenul său, iar dacă este mai mare decât diametrul tubului bronhoscopic, se indeparteaza odata cu bronhoscopul.

Îndepărtarea corpurilor străine de origine organică care se află de mult timp în arborele bronșic este dificilă din cauza procesului supurat concomitent și a stenozei bronșice din cauza proliferării țesut de granulațieși îngroșarea mucoasei. Procedura este ușoară dacă sunt îndeplinite anumite condiții. Trebuie avută grijă să inspectați bronhiile și să aspirați conținutul bronșic, fără a atinge mucoasa care sângerează ușor cu telescopul optic și aspiratorul pentru a evita sângerarea chiar și ușoară. Înainte de a apuca un corp străin, uneori este necesar să îndepărtați granulațiile care îl acoperă cu un clește. Pentru a reduce sângerarea și umflarea, este recomandabil să se trateze membrana mucoasă cu medicamente vasoconstrictoare.

Dintre erorile și pericolele asociate cu îndepărtarea corpurilor străine bronșice, în primul rând, trebuie remarcată posibilitatea deplasării și uneori a blocării unui corp străin în ramura bronșică, după care îndepărtarea bronhoscopică devine imposibilă. Cauza acestei complicații este presiunea în timpul prinderii cu pense pe un corp străin care este slab fixat în lumenul bronhiei. Cu un corp în formă de ac, deplasarea poate fi însoțită de pătrunderea în peretele bronșic. Dacă în timpul bronhoscopiei nu este posibilă capturarea unui corp străin fără a-l deplasa, atunci este necesar să se schimbe metoda de extracție.

Un alt pericol este posibilitatea fragmentării unui corp străin fragil și pătrunderea resturilor în ramurile bronșice mici. Această complicație poate fi evitată dacă nu aplicați o compresie puternică pe corpul străin în momentul apucării și utilizați tipul adecvat de pense.

Complicațiile rare includ deteriorarea peretelui bronșic și sângerare. Măsurile preventive includ: alegerea potrivita direcția în care trebuie îndepărtat corpul străin, evitând prinderea peretelui bronșic de către fălcile pensei, monitorizarea vizuală constantă a progresului corpului străin.

Ocluzie terapeutică temporară sau tamponare bronșică. Este utilizat ca metodă de tratare a piopneumotoraxului și de oprire a hemoragiei pulmonare masive.

Ocluzia bronșică temporară în tratamentul piopneumotoraxului acut a fost efectuată mai întâi la copiii cu distrucție stafilococică a plămânilor, ulterior metoda a fost introdusă în tratamentul pacienților adulți [Putov N.V. și colab., 1981]. Utilizarea acestuia este precedată de drenajul și aspirația activă a conținutului cavității pleurale. Indicațiile pentru ocluzia bronșică apar atunci când fluxul masiv de aer prin drenaj continuă, împiedicând expansiunea plămânului.

Ocluzia bronhoscopica se realizeaza cel mai adesea in a 2-5-a zi dupa drenarea cavitatii pleurale. În acest timp, se efectuează terapie intensivă antibacteriană, de detoxifiere și restaurare pentru a îmbunătăți starea pacientului.

Înainte de a efectua ocluzie bronșică terapeutică, este necesar să se determine localizarea fistulelor bronhopleurale. Radiografia toracică, în special în prezența radiografiilor efectuate înainte de dezvoltarea piopneumotoraxului, oferă un diagnostic topic al fistulelor bazat pe localizarea unui proces distructiv limitat într-o zonă specifică a plămânului. Metodele instrumentale de diagnosticare prin bronhoscopie se bazează pe oprirea fluxului de aer în cavitatea pleurală în timpul tamponării bronhiilor corespunzătoare, precum și pe identificarea comunicării bronhopleurale prin introducerea unui lichid sau gaz colorat pe cale endobronșică sau în cavitatea pleurală.

Ocluzia terapeutică a bronhiilor cu un burete de spumă se realizează în timpul bronhoscopiei cu un bronhoscop rigid sub anestezie, de preferință într-o cameră de bronhologie cu raze X.

Tubul bronhoscopului este instalat deasupra gurii bronhiei care urmează a fi obturată. Conținutul bronhiilor este aspirat cu atenție și o soluție de antibiotic este instilată în zona de ocluzie. Diametrul buretelui de blocare ar trebui să fie de 2-3 ori mai mare decât diametrul bronhiei ocluzate pentru a preveni deplasarea acestuia în alte părți ale arborelui bronșic. În scopul controlului radiologic al poziției buretelui, acesta este tratat cu un agent de contrast lichid sau pulbere. Buretele de spumă este răsucit, apucat cu pense și introdus prin tubul bronhoscopului în lumenul bronhiei, unde se îndreaptă și se potrivește strâns pe pereții bronșici.

Ocluzia bronșică reușită este indicată de oprirea fluxului de aer din cavitatea pleurală prin drenaj. Fluoroscopic se poate observa o scădere a cavităţii pleurale reziduale şi îndreptarea plămânului.

Durata de ședere a buretelui de spumă în lumenul bronhiei este de 7-10 zile. În timpul bronhoscopiei repetate, se îndepărtează, se aspiră secreția care s-a acumulat distal de zona de ocluzie, iar ramurile bronșice se spală cu o soluție antiseptică. Dacă în timpul bronhoscopiei sau în zilele următoare fluxul de aer în cavitatea pleurală este reluat, atunci se poate efectua ocluzia repetată a bronhiilor cu un burete de spumă proaspăt.

Ca urmare tratament complex cu utilizarea ocluziei temporare, vindecarea fistulelor bronhopleurale și eliminarea procesului supurat pleuropulmonar se realizează la 80% dintre pacienți. Uneori rămâne o mică cavitate pleurală reziduală „uscata”. Obținerea unui efect terapeutic este dificilă cu o mare măsură a procesului distructiv și natura sa progresivă, cu multiple fistule bronhopleurale în diferiți lobi ai plămânului.

Complicațiile ocluziei bronșice temporare sunt observate relativ rar. Acestea includ o creștere a lungimii procesului distructiv în plămân, avansarea buretelui de spumă în ramurile bronșice subsegmentare și imposibilitatea îndepărtării acestuia, migrarea buretelui în tractul respirator proximal, dezvoltarea inflamației peretele bronșic cu implicarea cartilajului în proces și formarea stenozei bronșice cicatriciale pe termen lung și formarea bronșiectaziei.

Indicația tamponadei bronhoscopice terapeutice este hemoragia pulmonară masivă care amenință dezvoltarea asfixiei și nu poate fi oprită cu intervenții intensive. terapie medicamentoasă. Tamponarea bronșică poate fi un element de pregătire pentru o intervenție chirurgicală urgentă (rezectie pulmonară) sau poate fi o metodă independentă de tratament, în special dacă există contraindicații pentru tratament chirurgical.

Tehnica tamponării bronșice pentru hemoragia pulmonară masivă este în esență similară cu ocluzia endobronșică temporară pentru piopneumotorax. Procedura se efectuează în timpul bronhoscopiei cu un bronhoscop rigid sub anestezie în sala de endoscopie sau sala de operație. Examenul bronhoscopic începe cu aspirarea sângelui din tractul respirator și diagnosticul vizual. După specificarea localizării lobare a sursei de sângerare, se introduce un burete de spumă în bronhia lobară.

Durata tamponadei bronșice cu hemoragie pulmonară masivă este de 24-48 de ore, se îndepărtează buretele în timpul bronhoscopiei repetate. Reluarea sângerării după îndepărtarea buretelui și aspirarea cheagurilor de sânge se observă la o treime dintre pacienți, constituind baza tamponării bronșice repetate.

Ocluzia bronșică temporară cu o sondă Fogerty, care se efectuează în timpul bronhofibroscopiei sub anestezie locală, este aproximativ la fel de eficientă.

La endobronșic interventii chirurgicale includ manipulări terapeutice instrumentale bronhoscopice care vizează eliminarea formațiunilor patologice ale traheei și bronhiilor. Astfel de intervenții pot fi un tip independent de tratament radical al anumitor boli respiratorii sau pot servi ca o procedură auxiliară care facilitează pregătirea pentru operații reconstructive și alte operații transtoracice, precum și paliative. efecte terapeutice, care vizează restabilirea permeabilității căilor respiratorii în cazul unor neoplasme inoperabile.

Alături de intervențiile chirurgicale tradiționale endobronșice bazate pe acțiune mecanică folosind pense sau alte instrumente speciale, în practica clinică au fost utilizate tehnici care implică utilizarea electrochirurgicale, criochirurgicale, laser și alte echipamente speciale.

Intervențiile chirurgicale bronhoscopice, denumite convențional mecanice, se realizează cu ajutorul instrumentelor endoscopice convenționale și a unor dispozitive care facilitează efectuarea manipulărilor medicale endobronșice. Principalele scopuri ale intervențiilor chirurgicale sunt îndepărtarea tumorilor și eliminarea stenozei tractului respirator.

Cea mai comună modalitate de a îndepărta formațiunile patologice ale traheei și bronhiilor este să le mușteți cu biopsie sau alte pense în timpul bronhoscopiei cu un bronhoscop rigid. Volumul relativ mic de țesut (aproximativ 3 mm), care poate fi captat de fălcile pensei, permite utilizarea acestei metode pentru îndepărtarea tumorilor benigne relativ mici și a creșterilor de granulație. Prin mușcătură, este de preferat să se îndepărteze neoplasmele care au o tulpină bine formată [Perelman M.I. et al., 1981].

Îndepărtarea mecanică se efectuează în absența sângerării semnificative a țesutului tumoral. Dacă apare sângerare moderată în timpul mușcării unuia dintre fragmentele de țesut, atunci manipularea este oprită și se iau măsuri pentru oprirea sângerării, folosind atât medicamente, cât și tamponare bronșică.

Așa-numitele intervenții chirurgicale mecanice sunt rareori efectuate pentru tumorile mari ale traheei și bronhiilor ca formă radicală de tratament. La unii pacienți, îndepărtarea cu succes a tumorilor mari se realizează prin utilizarea tehnici speciale(tăierea țesuturilor cu o ansă de oțel pentru polipectomie sau exfolierea atentă a tumorii de pe peretele bronșic cu un tub bronhoscop).

Bougienage este mai des folosit pentru a trata stenoza cicatricială a traheei și a bronhiilor principale. Bronhoscopia terapeutică cu bougienage este precedată de bronhofibroscopia diagnostică, în timpul căreia se determină tipul și gradul stenozei, amploarea acesteia și este exclus un proces neoplazic.

Condițiile cele mai favorabile pentru bougienage sunt create în timpul bronhoscopiei cu un bronhoscop rigid sub anestezie.

Expansiunea căilor respiratorii stenotice se realizează folosind un tub bronhoscop sau bugie speciale. Momentul cel mai crucial este avansarea inițială a tubului bronhoscopului sau a dilatatorului prin zona de stenoză. Pentru a preveni ruperea peretelui traheobronșic, diametrul tubului bronhoscopului nu trebuie să depășească cu mai mult de 2 mm diametrul căilor respiratorii la locul stenozei. Se recomandă introducerea tubului bronhoscopic folosind mișcări de rotație și translație, care au un efect mai blând asupra țesutului decât avansarea directă a instrumentului. Puteți aplica forța numai dacă sunteți sigur că tubul bronhoscopului se mișcă exact prin lumenul bronhiei îngustate și nu se depărtează de acesta. Controlul vizual prin tubul bronhoscopic la momentul bougienajului asigură că i se oferă direcția corectă.

După trecerea prin zona de stenoză, bronhoscopul este îndepărtat și bougienage se repetă cu un tub bronhoscopic cu un diametru mai mare. Pentru a tăia țesut cicatricial foarte dens în stenoze de tip membranos care nu pot fi bougienage, s-au folosit cuțite lungi speciale.

Bougienage la majoritatea pacienților vă permite să eliminați rapid stenoza cicatricială a traheei și bronhiilor și să eliminați tulburările de ventilație. Cu toate acestea, restabilirea permanentă a permeabilității normale a căilor respiratorii este rareori realizată. De regulă, după 3-6 săptămâni sau mai devreme, se observă o recidivă a stenozei, necesitând manipulări terapeutice repetate.

Înainte de implementare în practica clinica intervenții criochirurgicale și endoscopice cu laser, bougienage a fost una dintre principalele metode bronhoscopice pentru tratarea stenozei traheale și bronșice. În ultimii ani, a devenit mai puțin frecventă și servește în principal ca o procedură de tratament auxiliar în pregătirea altor tipuri de chirurgie endobronșică.

Bougienajul bronhoscopic, efectuat fără respectarea strictă a cerințelor metodologice, poate fi complicat de ruptura sau perforarea pereților traheobronșici, precum și de sângerare.

Intervențiile electrochirurgicale endoscopice se realizează folosind două tehnici principale: excizia electrică a tumorii cu o ansă diatermică și electrocoagularea țesutului cu un singur electrod - un cuțit electric.

Echipamentul include o unitate electrochirurgicală cu o sursă de alimentare care generează curent diatermic de înaltă frecvență în regim de tăiere continuă sau coagulare intermitentă, precum și în regim mixt. La acest bloc sunt atașați doi electrozi: unul pasiv - o placă metalică cu o suprafață mare de contact, atașată la coapsa sau piciorul inferior al pacientului, și unul activ - unul dintre instrumentele endoscopice (o buclă de diatermie sau un cuțit electric).

În conformitate cu raportul dintre suprafețele de contact ale electrozilor, puterea curentului este neglijabilă în zona electrodului pasiv și foarte mare în zona electrodului activ. Generarea de căldură care are loc în timpul interacțiunii electrodului activ cu țesutul este suficientă pentru disecția sau distrugerea acestuia.

Intervențiile electrochirurgicale bronhoscopice se efectuează în timpul bronhoscopiei cu bronhoscop rigid sub anestezie sau în timpul bronhofibroscopiei sub anestezie locală. O buclă diatermică este introdusă endobronșic în interiorul unui cateter din plastic cu fluor prin canalul instrumental al bronhofibroscopului. În timpul bronhoscopiei cu un bronhoscop rigid, în acest scop poate fi folosit și un ghidaj special combinat cu un telescop optic.

O buclă diatermică este plasată peste neoplasmul traheei sau bronhiilor, plasată sub baza acesteia și strânsă. Apoi, pe fondul acțiunii curentului diatermic, bucla este trasă încet în cateter și se efectuează excizia electrică a tumorii.

Dacă ansa de diatermie este retrasă prea repede în cateter, intersecția mecanică a bazei tumorii poate apărea fără electrocoagulare, însoțită de sângerare.

În funcție de dimensiunea tumorii, durata exciziei electrice variază de la 3 la 80 s. Tumoarea este îndepărtată din arborele traheobronșic folosind forceps pentru a îndepărta corpurile străine bronșice. Dacă dimensiunea tumorii depășește diametrul tubului bronhoscop rigid, atunci după apucarea cu penseta este îndepărtată împreună cu bronhoscopul.

Îndepărtarea unei tumori a traheei și bronhiilor poate fi realizată ca urmare a exciziei electrice unice și repetate a țesutului cu o buclă diatermică. Îndepărtarea simultană este posibilă dacă tumora este localizată în trahee sau unul dintre trunchiurile bronșice. Dacă se răspândește la două sau mai multe ramuri bronșice, tumora este îndepărtată în părți. Utilizarea intervențiilor care utilizează o ansă de diatermie este limitată în principal de imposibilitatea plasării acesteia sub baza tumorii. Această situație poate apărea cu o tumoră cu bază largă și creșterea ei invazivă, obstrucția densă a lumenului bronșic de către tumoră sau localizarea tumorii în ramuri segmentare greu accesibile.

Posibilitățile intervențiilor chirurgicale electrochirurgicale cu ajutorul unui cuțit electric sunt mai mici decât în ​​cazul utilizării unei bucle diatermice. Distrugerea electrică a tumorilor mari necesită numeroase impacturi în timpul bronhoscopiei multiple. Această metodă este mai des utilizată pentru electrocoagularea excrescentelor de granulație, zonele sângerânde ale pereților bronșici, membrana mucoasă a fistulelor bronșice și este mult mai rar utilizată pentru a restabili permeabilitatea căilor respiratorii în tumorile inoperabile [Ovchinnikov A. A., Filippov M. V., 1984].

Operațiile criochirurgicale se realizează prin expunerea țesutului la temperaturi ultra-scăzute (-160-180 °C). Crioterapia prin bronhoscop se efectuează cu o criosondă specială cu diametrul de aproximativ 5 mm și lungimea de 50-55 cm.Răcirea la temperaturi ultra-scăzute se realizează cu azotul lichid care circulă în interiorul criosondei printr-un sistem de tuburi subțiri. Temperatura ultra-scăzută este creată numai la partea de capăt a crioinstrumentului; suprafața rămasă a criosondei nu este supusă unei răciri semnificative datorită izolației termice în vid.

Intervențiile criochirurgicale se efectuează în timpul bronhoscopiei cu bronhoscop rigid.

Criosonda este trecută în arborele traheobronșic printr-un tub bronhoscopic. După ce vârful intră în contact cu formarea patologică a traheei sau bronhiilor, azotul lichid este furnizat crioinstrumentului și țesutul este înghețat la -160 °C. Durata unei singure crio-expunere este de 1-3 minute. Apoi alimentarea cu azot lichid se oprește și crio-vârful și țesutul înghețat încep să se dezghețe. După aceasta, criosonda poate fi îndepărtată sau mutată într-o altă zonă de țesut.

Volumul de țesut înghețat depinde de durata crioterapiei. Dacă formațiunea patologică este semnificativă ca dimensiune, crioaplicarea pe diferite zone ale țesutului se repetă de mai multe ori în timpul unei proceduri.

Înghețarea țesutului este însoțită de necroza acestuia, urmată de procesul de respingere și regenerare. Ca urmare a crioterapiei, se realizează o reducere a dimensiunii formațiunilor patologice, până la dezvoltarea completă inversă.

În practica clinică au fost utilizate două tipuri de intervenții criochirurgicale: criodistrucția, care implică doar înghețarea țesuturilor, și crioresectia, care include crioterapia urmată de îndepărtarea mecanică a țesutului necrotic cu pense de biopsie sau alte instrumente.

Se efectuează criochirurgie endobronșică pt îndepărtarea parțială tumori inoperabile ale traheei și bronhiilor cu restabilirea permeabilității căilor respiratorii, precum și pentru tratamentul stenozei cicatriciale a traheei, papilomatozei laringotraheale [Rusakov M. A., 1981; Sanderson D. et al 1981].

Complicațiile criodestrucției includ gradul crescut de stenoză a traheei și bronhiilor din cauza edemului tisular în zona crioterapiei și a sângerării.

Utilizarea bronhologică a laserelor de înaltă energie a făcut posibilă dezvoltarea fundamentală noul fel chirurgie endobronșică - intervenții chirurgicale fără contact în care distrugerea formațiunilor patologice ale traheei și bronhiilor are loc sub influența radiațiilor laser.

Introducerea chirurgiei endobronșice cu laser în practica clinică a devenit posibilă după ce au fost concepute ghiduri speciale de lumină și sisteme de focalizare pentru a asigura transmiterea radiației cu densitate mare de putere către locul de expunere.

Există două tipuri principale de lasere utilizate în operațiile bronhoscopice: laserul CO și laserul cu neodim ytriu aluminiu granat (YAG). Ghidurile de lumină rigide sunt folosite pentru a transmite radiația laser CO2, astfel încât utilizarea acestuia este limitată la bronhoscopie cu un bronhoscop rigid. Mai versatile sunt sistemele laser endoscopice cu laser YAG cu neodim, al cărui fascicul este transmis printr-un ghid de lumină cu fibre flexibile.

Intervențiile chirurgicale cu laser folosind un laser cu neodim YAG cu o putere de 100-120 W se efectuează atât în ​​timpul bronhofibroscopiei sub anestezie locală, cât și al bronhoscopiei cu bronhoscop rigid sub anestezie. Utilizarea ghidajelor de lumină de cuarț monofilament cu un diametru de 0,5 mm face posibilă crearea unei densități de putere de până la 100 W/mm2 într-un punct de radiație cu un diametru de 1 -1,5 mm.

Ghidul luminii cu fibre este montat într-un cateter fluoroplastic cu un diametru de aproximativ 2 mm, menținând spațiu pentru alimentarea cu aer comprimat.

Radiația unui laser YAG cu neodim cu o lungime de undă de 1060 nm se află în partea infraroșie a spectrului și nu este percepută de ochi. Pentru a dirija radiația laser, în unitatea laser endoscopică este inclus un laser cu heliu-neon de energie scăzută cu o lungime de undă de 630 nm, care dă fasciculului o culoare roșie. Fascicul laser heliu-neon este proiectat pe pereții traheobronșici sub forma unei pate roșii cu un diametru de aproximativ 1 mm.

Cu tehnica bronhofibroscopică, un cateter cu ghid de lumină monofilament este introdus în arborele traheobronșic prin canalul instrumental al bronhofibroscopului. Ghidul de lumină cu fibre se instalează la o distanță de aproximativ 0,5 cm de formarea patologică a traheei sau bronhiilor. Pe baza locației punctului roșu al fasciculului laser cu heliu-neon, este selectată locația impactului. Fotocoagularea cu laser se realizează sub control vizual continuu. Radiația de la un laser cu neodim YAG este furnizată în serii de impulsuri (5-6) cu pauze scurte între serii.

Durata totală a expunerii depinde de mărimea formațiunii patologice. În timpul unei proceduri, pot fi necesare 200 sau mai multe impulsuri. Schimbarea direcției fascicul cu laserîn scopul fotocoagulării diferitelor zone de țesut, se realizează prin îndoirea capătului distal al bronhofibroscopului. În momentul intervenției laser, capătul distal al ghidajului de lumină este suflat cu aer comprimat pentru a-l proteja de produsele formate în timpul interacțiunii cu țesuturile.

Sub influența radiației de la un laser YAG cu neodim, în țesut se formează trei zone, care diferă în creșterea temperaturii și natura leziunilor celulare. În prima zonă, temperatura crește la 900-1000 °C, ceea ce provoacă evaporarea și erupția particulelor de țesut, formarea unei mase amorfe de celule coagulate. A doua zonă se caracterizează prin creșterea temperaturii la 300-400 °C, evaporarea unei părți a fluidului tisular cu dezvoltarea a numeroase cavități căptușite cu celule comprimate și deformate. În a treia zonă a țesutului, unde temperatura atinge 70-200 °C, apare necroza de coagulare fără vaporizare. Datorită duratei scurte a impulsului laser, căldura eliberată instantaneu nu are timp să se răspândească dincolo de zona de iradiere și, spre deosebire de alte leziuni termice, arsurile sub influența impulsurilor laser au o graniță ascuțită între țesutul intact afectat și cel înconjurător. Gamaleya N. F., 1981]. Evident, de aceea interventiile chirurgicale cu laser sunt insotite de o usoara reactie a tesuturilor din jurul zonei de fotocoagulare.

Endoscopic, fotocoagularea laser se manifesta prin aparitia unor depresiuni tisulare in forma de crater cu suprafata albicioasa sau maronie. În timpul unui puls, aproximativ 3 mm2 de țesut este coagulat. În același timp, fumul este eliberat atunci când expiră din tractul respirator. Odată cu expunerea repetată la laser pulsat, are loc carbonizarea (carbonizarea) țesutului.

Intervențiile chirurgicale bronhoscopice cu laser s-au dovedit a fi metoda eficienta tratamentul neoplasmelor traheei și bronhiilor. La tumori benigne Fotocoagularea cu laser vă permite să eliminați complet o tumoră cu creștere endobronșică și este un tip de tratament radical.

Pentru neoplasmele maligne, expunerea endoscopică la un laser de mare energie este de obicei utilizată ca intervenție paliativă în cazurile de contraindicații ale tratamentului chirurgical transtoracic pentru îndepărtarea părții endobronșice a tumorii și restabilirea permeabilității căilor respiratorii. Cu ajutorul fotocoagulării cu laser, distrugerea completă a tumorii poate fi realizată numai în stadiul de creștere neinvazivă a cancerului bronhogen.

Expunerea la laser endobronșică vă permite să distrugeți nu numai țesutul tumoral, ci și țesutul cicatricial și să eliminați stenoza cicatricială a traheei și bronhiilor. Intervențiile cu laser sunt cele mai eficiente pentru stenozele cicatriciale de cel mult 1 cm lungime.

Fotocoagularea cu laser bronhoscopică face posibilă eliminarea formațiunilor hemoragice ale traheei și bronhiilor, excrescențe granulare și papilomatoase, precum și alte tipuri de patologie.

Complicațiile în timpul intervențiilor cu laser bronhoscopice (perforarea peretelui traheal sau bronșic, sângerări, asfixie, stop cardiac) sunt rare. Complicațiile fatale se dezvoltă în principal la pacienții cu inoperabili neoplasme maligne sunt în stare gravă și apar cu o frecvență de până la 0,3%.

Toracoscopie terapeutică. Este utilizat în scopul igienizării cavității pleurale și pentru efectuarea diverselor intervenții chirurgicale endopleurale. Alături de instrumentele utilizate pentru toracoscopie de diagnostic, se folosește un toracoscop operațional special pentru manipulări endopleurale terapeutice, în care tubul este combinat cu un telescop optic și are un canal instrumental.

Principalele indicații pentru igienizarea toracoscopică a cavității pleurale sunt empiemul pleural acut și cronic.

Toracoscopia terapeutică se efectuează de obicei sub anestezie, dar în absența unor insuficiență respiratorie se poate realiza si sub anestezie locala.

Localizarea toracentezei depinde de localizarea cavității empiemului și este determinată preliminar pe baza datelor radiologice. După introducerea toracoscopului, se efectuează o evaluare vizuală a stării cavității pleurale, se identifică aderențe intrapleurale, depozite de fibrină, semne de fistule bronhopleurale și se evaluează gradul de colaps pulmonar. Igienizarea cavității empiemului include aspirarea conținutului purulent, îndepărtarea depozitelor fibrinoase și purulent-necrotice, distrugerea aderențelor libere și clătirea cu o soluție antiseptică.

Posibilitățile de intervenții terapeutice endopleurale sunt extinse cu introducerea simultană în cavitatea pleurală printr-o deschidere suplimentară de toracocenteză a celui de-al doilea tub de toracoscop, destinat instrumentelor endoscopice sau telescoapelor optice. Pentru îndepărtarea depunerilor fibroase purulente și a aderențelor separate, se folosesc sonde și pense speciale; în același scop, precum și pentru spălarea cavității empiemului, se utilizează echipament cu ultrasunete [Kabanov A. N., Sitko L. A., 1985]. Toracoscopia terapeutică se finalizează prin introducerea unui tub de drenaj de cauciuc prin toracoscop.

O varietate de toracoscopie sanitară include toracoabcesoscopia terapeutică. Această metodă este utilizată pentru abcesele pulmonare mari cu sechestrarea țesutului pulmonar.

Locul toracentezei este situat deasupra centrului cavității de degradare, iar în prezența conținutului lichid - 1-2 cm deasupra nivelului său. După puncția de control a abcesului în punctul dorit, acul nu este îndepărtat; servește drept ghid pentru introducerea unui trocar lângă el. După examinarea cavității abcesului și aspirarea conținutului lichid, țesutul pulmonar necrotic sechestrat și cheagurile de fibrină sunt îndepărtate cu grijă. Sângerarea ușoară care apare este oprită prin electrocoagulare. Procedura se finalizează prin spălarea cavității de carie cu o soluție antiseptică și drenaj toracoscopic.

Toracoabcesoscopia vă permite să eliminați fenomenele de intoxicație și accelerează vindecarea focarului de distrugere în plămân.

Toracoscopia terapeutică este utilizată pentru igienizarea cavității pleurale în caz de hemotorax traumatic, îndepărtând atât sângele necoagulat, cât și cheagurile de sânge [Avilova O. M. și colab., 1986].

Primele intervenții chirurgicale toracoscopice includ toracoacustică - arderea aderențelor pleurale la pacienții cu tuberculoză pulmonară, introdusă de Jacobeus în 1913. În ultimii ani, toracoscopia chirurgicală se efectuează cel mai adesea pentru pneumotoraxul spontan în scopul distrugerii bulelor și a aderențelor care provoacă pneumotoraxul. expansiunea plămânului. Un diatermocoagulator și un echipament cu laser sunt utilizate ca instrumente chirurgicale toracoscopice.

In timpul interventiilor electrochirurgicale se introduce diatermocoagulatorul prin canalul instrumental al toracoscopului operator sau folosind toracocenteza suplimentara. După aducerea diatermocoagulatorului la suprafața bulei, se efectuează distrugerea electrică a peretelui său cu coagularea bazei. În mod similar, aderențele unice dintre pleura parietală și viscerală sunt distruse.

Pentru intervențiile chirurgicale cu laser, ca și în cazul bronhoscopiei, se folosește un laser YAG de neodim cu ghid de lumină monofilament flexibil. Ghidul luminos este introdus în cavitatea pleurală folosind un ghid special. În acest scop pot fi folosite și endoscoape cu fibre. Prin direcționarea fasciculului laser către formațiunea buloasă, se realizează fotocoagularea peretelui și bazei acestuia.

Coagularea diatermică și cu laser sunt utilizate pentru bulele medii și mici ușor accesibile, urmărindu-se să le oblitereze. Avantajele fotocoagulării cu laser sunt distrugerea fără contact a bulelor, posibilitatea doza exactă energie și monitorizare vizuală constantă a procesului de coagulare.

Pentru a forma aderențe în cavitatea pleurală și pentru a preveni recidiva bolii, se poate folosi pulverizarea endopleurală cu talc sau alte substanțe chimice.

Intervențiile chirurgicale toracoscopice mai rare includ pleurectomia parietală, simpatectomia și vagotomia intrapleurală, îndepărtarea corpilor străini etc.

Medicamente utilizate:

Igienizarea arborelui bronșic este cea mai eficientă în tratament. Metodele de salubrizare sunt de obicei împărțite în pasive, care includ drenaj postural (pozițional) și expectorante, și active, care constă în aspirarea conținutului bronhiilor, spălarea (lavajul) acestora și introducerea ulterioară a substanțelor medicinale în bronhii [Struchkov]. V.I., Lokhvitsky S. V., 1972].

Drenajul pozițional al arborelui bronșic ar trebui considerat obligatoriu, care se efectuează în strictă conformitate cu localizarea. În cazul bronșiectaziei bazale, secrețiile din bronhii sunt îndepărtate prin agățarea corpului peste marginea patului sau ridicarea semnificativă a capătului piciorului patului; când bronșiectazia este localizată în segmentele IV și V - culcat pe spate, cu capul patului coborât și o pernă plasată sub partea dureroasă.

Drenajul postural trebuie efectuat la pacientii cu bronsiectazie de cel putin 2 ori pe zi (dimineata dupa somn si seara inainte de culcare). În timpul unei exacerbări a bolii, drenajul trebuie utilizat în mod repetat, de fiecare dată până când arborele bronșic este complet eliberat de conținut.

Efectul drenajului postural poate fi intensificat prin prescrierea de expectorante: soluție de iodură de potasiu 3%, infuzie de plante termopsis (0,6: 180,0) 1 lingură din fiecare soluție de 4 - 6 - 8 ori pe zi; bromhexină sau bisolvonă în tablete 4 - 8 mg de 3 ori pe zi sau sub formă de inhalații; mucovist sub formă de aerosol de 3 ml soluție 20% etc. S-a demonstrat că drenajul postural în combinație cu masajul vibrațional și tusea la pacienți boli cronice plămânii crește rata capacității vitale forțate a plămânilor.

Metode active de salubrizare bronșică. Subliniind importanța metodelor pasive de igienizare a arborelui bronșic, trebuie totuși remarcat că inhibarea pronunțată a reflexului de autocurățare al bronhiilor la pacienții cu BPOC și mai ales bronșiectazie nu permite să se conteze pe eliberarea efectivă. a arborelui bronșic din conținutul său folosind numai aceste metode.

Metode active, invazive, de drenaj al bronșiectaziei și bronhiilor afectate au devenit cruciale - microdrenajul traheei și bronhiilor (microtraheostomie percutanată), drenaj bronhoscopic, lavajul arborelui bronșic, cateterizare dirijată endobronșică sub control radiografic cu aspirație a conținutului. de bronșiectazie și administrarea ulterioară de medicamente antimicrobiene, antiinflamatoare, bronhodilatatoare și alte medicamente.