Stargardti tõbi (juveniilne kollatähni degeneratsioon): põhjused, sümptomid ja ravi. Stargardti tõve ravi: võimatu sai võimalikuks Stargardti düstroofia ravi tüvirakkudega

Mihhailiga on meeldiv vestelda: ta on tark ja hästi lugenud, tal on palju hobisid ning ta võib tundide kaupa rääkida peamisest - autorallist. Arukas nägu – prillid kaunistavad seda. Rahulik, enesekindel 18-aastane noormees. Ja seda kummalisem on kuulata, mida ta räägib.

Stargardti düstroofia: tee pimeduseni

«Mu nägemine on alati kehv olnud. Olen lapsest saati silmaarsti juures käinud. Võtsin rahulikult, prillid ei seganud. Ja 16-aastaselt hakkas ta märkama, et pimedas näen ma aina halvemini. Lisaks hakkasid mõned nägemispiirkonnad sõna otseses mõttes välja kukkuma: ma näen siin, ma ei näe siin. Kui aus olla, siis ma kartsin.

Punkti pani külastus sõjaväe registreerimis- ja värbamisbüroosse. Arstlik komisjon tegi otsuse: "võrkkesta abiotroofia".

Kodus vanematega keerasime kogu interneti pahupidi, tutvuste kaudu saime konsultatsioone mitmelt silmaarstiprofessorilt, leidsime ligipääsu kliinikutele Iisraelis, Saksamaal, USA-s... Kus me arvasime, et meditsiin suudab kõike, öeldi meile, et polnud lootustki ravi edukaks tulemuseks.

Mul polnud muud valikut kui pimedus."

"Abiotroofia Stargardt on üsna levinud geneetiline haigus. Statistika kohaselt esineb see ühel inimesel 20 000-st. Seega on ainult Venemaal umbes 7000 patsienti, kes selle tõttu kaotavad või on juba kaotanud nägemise.

Kollaselaiguline silmapõhja, selle sündroomi teine ​​nimi, avaldub tavaliselt just noorukieas ja varases noorukieas - 12-16-aastaselt. Nägemise kaotus tuleb tavaliselt väga järsult – Mihhaili puhul võttis protsess aega vaid kuus kuud.

Mihhail sattus UnikaMedi 18-aastaselt ehk poolteist aastat pärast diagnoosi saamist. Selleks ajaks ei näinud ta pimedas peaaegu midagi, neid oli skotoomid- nägemispiirkondade kaotus.

Ilma korrigeerimiseta nägi parem silm 20%, vasak - 15%. Pärast optikaga korrigeerimist parem silm - 65%, vasak - 55%.

Protsessi arengu dünaamika võimaldas eeldada täielik kaotus nägemine 20. eluaastaks.

Stargardti degeneratsioon ei ole lause

“Jätkasime otsimist ja UnikaMedi kodulehelt lugesime, et nad ravivad Stargardti sündroomi! Seda oli raske uskuda, aga me läksime Moskvasse.

Juba pärast esimest regeneratiivteraapia seanssi hakkasin pimedas paremini nägema, nägemine paranes. Jääb mulje, nagu oleks keegi lõpuks ära pesnud määrdunud esiklaasi, mis vaadet takistas. Ilukirjandus!

Kokku olen praeguseks läbinud kolm seanssi - nüüd on paus. 6 kuu pärast peate läbima uue protseduuri. Muide, olen juba naasnud motospordi, sealhulgas öövõistluste juurde!”

«Muidugi pole Mihhaili puhul imesid ega fantaasiat.

Lühidalt öeldes põhineb regeneratiivne teraapia ainulaadsel autoloogsel rakkude siirdamisel, mis stimuleerib võrkkesta uuenemist (eesliide "auto" tähendab siirdamist, mille rakud võetakse inimeselt endalt ja siirdatakse talle).

Meetodi rakendamine näitab positiivset mõju peaaegu kõigil patsientidel. Vaateväli laieneb, selle teravus paraneb. Ja kui haigus ei ole geneetiline või tõsiselt tähelepanuta jäetud, näeme alati nägemisteravuse ja -kvaliteedi olulist paranemist.

Komplitseeritud haigused, nagu Mihhaili, peatuvad progresseerumisel. Võrkkesta seisund ja selle toitumine paraneb - vastavalt paraneb oluliselt ja visuaalne funktsioon.

Mihhaili puhul kadusid kolm kuud pärast esimest regeneratiivse ravi seanssi skotoomid ja visuaalsed näitajad muutusid järgmiselt:

Ilma optikata: parem silm - 30%, vasak silm - 25%

Valitud optikaga: parem silm - 85%, vasak silm - 75%.

Nüüd, pärast kolme raviseanssi, ei vaja Mihhail veel täiendavat teraapiat, kuid 6-8 kuu pärast peab ta uuesti läbivaatusele tulema: ükskõik kui maagiline meetod ka ei tunduks, pole keegi veel õppinud geene ümber programmeerima. tulemuse säilitamiseks tuleb ravi perioodiliselt korrata.

Marina Jurievna, UnikaMedi kliiniku peaarst

Mihhaili juhtum pole kaugeltki ainulaadne: meie poole UnikaMedis pöörduvad inimesed, keda teised kliinikud on tagasi lükanud. Ja isegi mittenägemise staadiumis taastavad paljud neist tänu regeneratiivsele ravile nägemise.

Kuidas on protseduur

Taastav ravi ei nõua haiglas viibimist. Rakumaterjali siirdamine toimub ambulatoorselt ühe päeva jooksul: patsient viibib kliinikus 10-12 tundi.

Kuid see, mis tundub väljastpoolt imena, on tegelikult vaevarikka töö tulemus.

Transplantaadi tootmine algab aiaga luuüdi. Seejärel valmistatakse see erilisel viisil. Rakkude ettevalmistamise protseduur on väga keeruline. See nõuab spetsiaalset varustust, mitme tipp-rakubioloogi samaaegset osalemist protsessis ja mitmete operatsioonide täpset järjestikust läbiviimist.

Spetsiaalse tehnoloogia abil saadud materjali tutvustatakse patsiendile sõltuvalt tema haigusest ja nägemisorganite seisundist.

Õhtul pärast silmaarsti läbivaatust lastakse koju kuni järgmise protseduurini. Protseduuride vaheline intervall määratakse individuaalselt, kuid nende mõju on kumulatiivne. Ja kui esimese, teise ja kolmanda protseduuri vahele jääb näiteks kolm kuud, siis kolmanda ja neljanda vahele võib minna kuus kuud. Ja nii edasi.

Protseduuride vahel nõuab Stargardti tõve ravi regulaarne dünaamiline jälgimine silmaarsti, et võimaliku nägemise kadu õigeaegselt "peale võtta".

Loomulikult on kergem efekti saada haiguse ravimisel kõige varasemas staadiumis, ootamata täielikku või osalist nägemise kaotust. Kui märkate seda nägemine halveneb(eriti pimedas või hämaras), kui vaateväli ahenes, kui värvid hakkasid teile vähem erksana tunduma, võtke aega silmaarsti vastuvõtule.

Ravimatuid haigusi jääb järjest vähemaks – ja UnikaMedi kliinikus on meil selleks kõik võimalused. Taastav teraapia näitab positiivseid tulemusi mitte ainult Stargardti tõvega patsientidel, vaid ka atroofia ravis silmanärv, erineva iseloomuga kollatähni degeneratsioon, muud vormid.

Stargardti kollatähni degeneratsioon(Stargardti maakula düstroofia, STGD) - kõige levinum pärilik kollatähni degeneratsioon, selle esinemine on 1 juhtu 10 000-st; haigus on päritud autosoomselt retsessiivselt. Enamik juhtumeid avaldub keskse nägemise vähenemisega teise elukümnendi alguses. Maakula atroofia areneb tavaliselt silma tagumise pooluse võrkkesta pigmendiepiteeli (RPE) tasemel kollakasvalgete ketendavate ladestustega.

Ladestused võivad olla ümmargused, ovaalsed, lunajad või kalataolised (kalakujulised). Maakula atroofia ovaalne piirkond varajased staadiumid võib olla "sepistatud pronksi" välimus. Siiski võivad kihilised ladestused haiguse alguses puududa ja ainsaks kõrvalekaldeks võib olla kollatähni atroofia; kuid reeglina tekivad hoiused hiljem. Kollasetähniline silmapõhja (fundus flavimaculatus, FFM) muster tekib kollatähni atroofia puudumisel koos ketendavate ladestiste ilmnemisega.

Ja kollatähniline silmapõhja on põhjustatud sama geeni mutatsioonidest; samas perekonnas võib näha mõlemat tüüpi muutusi. Enamikul kollaste täppidega patsientidel silmapõhja seejärel areneb makula atroofia.

Ja kell Stargardti haigus, ja kell kollatähniline silmapõhja fluorestseiini angiograafial on varajases faasis klassikaliselt täheldatud tumedat või varjatud koroidi. Selle põhjuseks on lipofustsiini ülemäärane kogunemine võrkkesta pigmendiepiteeli poolt, mille tulemusena skriinitakse soonkesta kapillaaride fluorestsentsi. Flokulentsed võrkkesta ladestused nende arengu varases staadiumis FA-l näivad hüpofluorestseeruvad, kuid hiljem muutuvad nad võrkkesta pigmendiepiteeli atroofia tõttu hüperfluorestseeruvaks.

Diagnoosi kinnitamiseks tehakse alternatiivina FAG-le autofluorestsentsuuring, mis põhineb võrkkesta pigmendiepiteeli lipofustsiini fluorestsentsi fikseerimisel. Lipofustsiini ebanormaalne akumuleerumine, aktiivsete ja resorbeeruvate flokulentsete lademete olemasolu ja RPE atroofia on autofluorestsentsuuringutega tuvastatud iseloomulikud tunnused. Maakula düsfunktsioonist ja silmapõhja muutuste puudumisest tingitud nägemispuudega lastel on FAG endiselt informatiivne; silmapaistmatu fenestreeritud defekt kollatähni tsooni keskel või tume koroid aitavad diagnoosi kinnitada.

Kell optiline koherentstomograafia(OCT) näitab sageli kollatähni piirkonna kesktsooni võrkkesta väliskihtide arhitektoonika kaotust või selgelt väljendunud rikkumist, kusjuures maakula perifeerse tsooni struktuur on suhteliselt säilinud.

b) elektrofüsioloogia. Stargardti tõve elektrofüsioloogilised muutused on varieeruvad. Sageli registreeritakse ebanormaalne elektrookulogramm (EOG), mis näitab võrkkesta pigmendiepiteeli üldist düsfunktsiooni. Mustri elektroretinogramm (PERG) ja fokaalne elektroretinogramm on tavaliselt tuhmunud või märkimisväärselt vähenenud amplituudiga, mis viitab kollatähni düsfunktsioonile. Ganzfeld-ERG diagnoosimise ajal ei pruugi muutuda (1. rühm) ega viidata ulatuslikule võrkkesta kahjustusele (rühmad 2 ja 3):
1. rühm: raskekujulised ERG kõrvalekalded normaalse ganzfeldi ERG-ga.
2. rühm; lisaks üldistatud koonuse düsfunktsioon.
3. rühm: koonuste ja varraste üldine düsfunktsioon.

Need rühmad ei sõltu haiguse alguse vanusest ega kestusest; elektrofüsioloogilised rühmad võivad esindada erinevaid fenotüüpseid alatüüpe ja seetõttu võivad need olla prognoosi tegemisel informatiivsed. Esimese rühma patsientidel on kõrgem nägemisteravus, flokulentsete ladestuste ja maakula atroofia levikualad on piiratud; kolmanda rühma patsientidel esineb tugevam nägemisteravuse langus, flokuleerivate lademete suurem jaotusala ja kollatähni täielik atroofia.

sisse) Molekulaargeneetika ja patogenees. Stargardti tõve / kollatähnilise silmapõhja patogenees põhineb ABCA4 geeni mutatsioonidel, mis põhjustavad ka pigmentosa retiniidi ja koonusvarraste düstroofia teket. ABCA4 kodeerib varraste ja koonuste välissegmentide ketaste transmembraanset valku, mis osaleb retinoidide transportimisel fotoretseptorist võrkkesta pigmendiepiteeli. Selle transpordi defekt põhjustab fluorofoori lipofustsiini A2E (N-retinülideen-N-retnüületanoolamiin) akumuleerumist võrkkesta pigmendiepiteelis, mis põhjustab selle surma ja sekundaarse fotoretseptori degeneratsiooni.

Kirjeldatud on enam kui 500 ABCA4 järjestuse varianti, mis näitavad kõrget alleelset heterogeensust; selle tulemusena põhjustab sellise tohutu (50 eksonit) polümorfse geeni patogeense järjestuse tuvastamine märkimisväärseid raskusi. Võib julgelt ennustada, et mõttetud mutatsioonid, millel on kodeeritud valgule märgatav mõju, on patogeensed. Missense mutatsioonide analüüsimisel tekivad suured raskused, kuna sellised järjestuse variandid esinevad sageli kontrollproovides; selle tulemusena võib tuvastatud mutatsiooni patogeensuse kinnitamine olla väga problemaatiline.

Patogeensuse otsest kinnitust saab saada ainult mutantse geeni poolt kodeeritud valgu funktsionaalse analüüsiga. Stargardti tõve korral tuvastatakse kõige sagedamini ABCA4 Gly-1961Glu geeni mutatsioon; Ala1038Val mutatsioon on samuti tavaline.

Sageli on võimalik kindlaks teha seos ABCA4 mutatsioonide tüübi ja kombinatsiooni ning fenotüüpiliste ilmingute raskusastme vahel. Näiteks bialleelsed nullmutatsioonid põhjustavad tavaliselt pigem koonuspulga düstroofia fenotüüpi kui Stargardti haigust. Võrkkesta fenotüübiliste muutuste varieeruvus on seletatav ABCA4 mutatsioonide erinevate kombinatsioonidega, mis esinevad samas perekonnas; on tõenäoline, et perekonnasisest varieeruvust mõjutavad ka täiendavad modifikaatorigeenid või keskkonnategurid.

Stargardti tõve ja ABCA4 knockout hiirte (abca4-/-) korral on täheldatud lipofustsiini ainevahetusproduktide, sealhulgas A2E, kuhjumist; see põhjustab vabade radikaalide moodustumist, proapoptootiliste mitokondriaalsete valkude vabanemist ja lüsosoomide talitlushäireid. Selle tulemusena areneb võrkkesta pigmendiepiteelirakkude düsfunktsioon ja surm, mis põhjustab fotoretseptorite surma.

A2E süntees aeglustub, kui abca4-/-- hiired asetatakse täielikku pimedusse ja kiirendatakse, kui nende toidule lisatakse vitamiini A. Tundub mõistlik soovitada Stargardti tõvega patsientidel vältida täiendavat A-vitamiini tarbimist ja kasutada tumedaid ultraviolettfiltriga päikeseprille. . Soovitame ka antioksüdantide rikast dieeti, mis aeglustas fotoretseptorite surma võrkkesta düstroofia loommudelitel. Haiged lapsed võivad vajada abi nägemis- ja haridusabi osas.

Haige lapse saamise risk patsiendil on 1% (see tõenäosus suureneb, kui patsiendi partner on tema lähisugulane). Stargardti tõve kandesagedus on 1:50; Võimalus, et partner on patogeense muutunud ABCA4 geenijärjestuse asümptomaatiline kandja, on 1:50.

G) Paljutõotavad teraapiavaldkonnad. Stargardti tõve ravi uued terapeutilised lähenemisviisid hõlmavad ravimeid, mis toimivad ATP-sõltuval transpordimehhanismil ja seega kiirendavad ABCA4-sõltuvat retinoidide transporti või aeglustavad nägemistsüklit, vähendades A2E tootmist. A2E toksiliste mõjude otsene pärssimine võib olla tõhusam. On välja töötatud ravimid, mis toimivad kõigis nendes kolmes valdkonnas; tõenäoliselt viiakse lähitulevikus läbi inimeste kliinilised uuringud. Sarnased ravimid võivad olla tõhusad ka teiste kollatähni degeneratsioonide, millega kaasneb lipofustsiini kuhjumine, nagu Besti tõbi, ravis.

Teised ravivõimalused hõlmavad vastavalt geenide täiendamist, rakuteraapiat või tüvirakuteraapiat kasvufaktorite suurendamiseks või võrkkesta pigmendiepiteeli/fotoretseptori rakkude siirdamiseks. Tõenäoliselt toimuvad varsti rakuteraapia/tüvirakkude kliinilised uuringud.

Stargardti tõbi on üks levinumaid tsentraalseid pärilikke kollatähni düstroofiaid ja moodustab kuni 7% kõigist võrkkesta düstroofiatest. Vaatamata kirjanduses selgelt kirjeldatud Stargardti tõve ja teiste pärilike võrkkesta düstroofiate kliinilistele ja oftalmoskoopilistele kriteeriumidele kirjeldavad erinevad arstid sageli sama haigust erinevate nimetuste all või, vastupidi, liidetakse väga kauged vormid üheks mõisteks. Autorid uurisid 32 patsienti (64 silma), kellel oli oletatav Stargardti tõve diagnoos. Läbiviimisel diferentsiaaldiagnostika diagnoos leidis kinnitust 31,3% juhtudest.

Stargardti haiguse diferentsiaaldiagnostika kaasaegsed võimalused

Shtargardti haigus on üks levinumaid pärilikke tsentraalseid kollatähni düstroofiat ja moodustab kuni 7% kõigist võrkkesta düstroofiatest. Vaatamata kirjanduses hästi kirjeldatud kliinilistele ja oftalmoskoopilistele kriteeriumitele on Shtargardti tõbi ja muud pärilikud võrkkesta düstroofiad, sageli üks ja sama haigus, mida erinevad arstid on kirjeldanud erinevate nimedega või kombineeritud üheks väga kauge vormi mõisteks. Autorid uurisid 32 patsienti (64 silma), kellel oli Shtargardti haigus. Diferentsiaaldiagnostikas kinnitati diagnoos 31,3% juhtudest.

Pärilikke võrkkesta abiotroofiat iseloomustab kliiniline polümorfism ja geneetiline heterogeensus. Praegu on kirjeldatud umbes 50 päriliku võrkkesta abiotroofia kliinilist fenotüüpi, mis on esindatud enam kui 100 geneetilise variandiga. Pärilike düstroofiate varajase diagnoosimise probleem on olnud ja jääb aktuaalseks meditsiinilistes ja sotsiaalsetes suhetes. Selle põhjuseks on asjaolu, et pärilikud võrkkesta düstroofiad põhjustavad isegi õigeaegse avastamise ja piisava ravi korral varakult nägemise halvenemist ning seetõttu on raskusi patsientide ja nende enesehooldusega. sotsiaalne kohanemine.

Stargardti tõbi (SD) on üks levinumaid tsentraalseid pärilikke kollatähni düstroofiaid ja moodustab kuni 7% kõigist võrkkesta düstroofiatest. BS diagnoositakse tavaliselt esimesel või teisel elukümnendil. Haigus algab kesknägemise teravuse vähenemise, absoluutse või suhtelise keskse skotoomi olemasolu ja värvinägemise rikkumisega. Säilinud skotoopiliste ERG komponentide taustal toimub fotoopilise elektroretinograafia (ERG) sageduse ja amplituudi parameetrite järkjärguline langus. Kliiniliselt iseloomustab SP-d fotoretseptori kihi ja võrkkesta pigmendiepiteeli (RPE) atroofia teke kollatähni piirkonnas koos iseloomuliku metallilise läikega ning makulaarsete ja foveaalreflekside puudumine (joonis 1).

Joonis 1. 17-aastase patsiendi Sh. vasaku silma silmapõhja. Vasak silm. OU diagnoos: Stargardti tõbi. Nägemine 0,8 n/a. Füsioloogilise refleksi nõrgenemine kollatähni piirkonnas. Muutused on mõlemas silmas sümmeetrilised. DNA proovide molekulaargeneetilise uuringu läbiviimisel leiti Gly1961Glu mutatsioon ühendi heterosügootses olekus

Kirjanduses on terminid BS sageli kombineeritud ja fundus flavimaculatus (FF), rõhutades seega oletatavat päritolu ühtsust. Nii nagu BS, diagnoositakse FF esimesel või teisel elukümnendil. Märgitakse värvinägemise häireid, peamiselt roheliste ja punaste värvide tõttu, perimeetria, suhtelise ja absoluutse skotoomiga võrkkesta tagumise pooluse projektsioonis. ERG registreerib globaalse ERG laine b amplituudi vähenemise, rütmilise ERG sagedus väheneb 2-3 korda, kohaliku ERG amplituudinäitajad punase jaoks puuduvad, sinise ja rohelise puhul on need vähenenud. Iseloomulikud oftalmoskoopilised FF tunnused on nägemisnärvi ketaste värvimuutus ajalisest küljest, arterite kerge ahenemine, kollatähni ja foveaalrefleksid on kergelt deformeerunud, maakula on lame, fovea on halvasti diferentseeritud, "metalliline läige", pigmendi ümberjaotumine, valged või kollakasvalged sügavad defektid tagumise pooluse pigmendiepiteelis - "laigud", mis erinevad sama silmapõhja sees kuju, suuruse, läbipaistmatuse, tiheduse ja mõnikord ka näiva sügavuse poolest. Erinevate geomeetriliste kujundite hulgas olid ülekaalus ümarad või lineaarsed.

HS-i iseloomustab autosoomne retsessiivne pärilikkuse tüüp, kuigi on kirjeldatud ka haruldasemat autosomaalset dominantset tüüpi, millel puuduvad fenotüübiliste ilmingute tunnused.

Tabel 1.

Stargardti tõve geneetilised variandid

Märkus: AP* – autosoomne retsessiivne pärilikkuse tüüp. AD** – autosoomne dominantne pärilikkuse tüüp

HD varajase diagnoosimise tagamisel mängib olulist rolli molekulaargeneetiline analüüs, mille eesmärk on otsida mutatsioone juba tuntud geenides. On kindlaks tehtud, et mutatsioonid ABCA4 geenis on nelja kliiniliselt polümorfse võrkkesta abiotroofia tekke põhjus: BS, FF, segapigment ja võrkkesta keskpigmendi abiotroofia.

Vaatamata kirjanduses selgelt kirjeldatud teatud pärilike võrkkesta düstroofiate kliinilistele ja oftalmoskoopilistele kriteeriumidele, kirjeldavad erinevad arstid sageli sama haigust erinevate nimetuste all või, vastupidi, liidetakse väga kauged vormid üheks mõisteks.

Viga BS diagnoosimisel on ambulatoorsetes tingimustes üsna tavaline nähtus. Ühe aasta jooksul uuritud 40 patsiendist oli mõnede autorite sõnul BS-i diagnoos kahtluse alla seatud 12 (30%) patsiendil.

Hiljutised edusammud pilditöötluses, mis põhineb uutel tehnoloogiatel, nagu optiline koherentstomograafia (OCT), võimaldavad paljastada varem tuvastamata struktuure. Kõrge eraldusvõimega OCT võimaldab eristada võrkkesta kihtide seisundit looduslikes tingimustes ja tuvastada mikrostruktuurilisi muutusi (joonis 2).

Joonis 2. 17-aastase patsiendi Sh. vasaku silma optiline koherentstomograafia. OU diagnoos: Stargardti tõbi. Nägemine 0,8 n/a. Foveas on fotoretseptorite välimiste segmentide defekt. Fotoretseptori kihi järsk hõrenemine. Võrkkesta hõrenemine on parafoveaalne. Muutused on mõlemas silmas sümmeetrilised

Lisaks kvalitatiivsele analüüsile võimaldab OCT kvantitatiivselt hinnata fovea paksust SD-ga patsientidel. Kuid RPE-rakkude analüüs in vivo on mõnda aega olnud võimatu. Tänapäeval annab autofluorestsents (AF) salvestamine in vivo teavet lipofustsiini graanulite (LG) taseme ja jaotumise kohta RPE rakkudes. On teada, et PH kuhjub nii vanusega kui ka erinevate võrkkesta pärilike ja degeneratiivsete haiguste korral (joonis 3).

Joonis 3. Autofluorestsentsi registreerimine 17-aastase patsiendi Sh. vasakus silmas. OU diagnoos: Stargardti tõbi. Nägemine 0,8 n/a. Vähenenud füsioloogiline hüpoautofluorestsents kollatähni piirkonnas. Hajusalt hajutatud hüperautofluorestsentsi alad makulaarses piirkonnas, mis näitab LH akumuleerumist RPE rakkudes. Muutused on mõlemas silmas sümmeetrilised

Diagnostika väärtus, nagu teate, seisneb haiguse äratundmises varases staadiumis. Näiteks võrkkesta tsentraalse degeneratsiooni nähtude korral diagnoositakse sageli SD, samas kui kliinilised ilmingud on iseloomulikud ka paljudele teistele võrkkesta monogeensetele pärilikele haigustele, näiteks koonuse degeneratsioon ja koonusekujulise degeneratsiooni algstaadium.

Kliiniline pilt haigused, võrreldes uuringute ja molekulaargeneetilise analüüsi tulemustega, aitavad õiget diagnoosi teha.

Sihtmärk. Võrkkesta tsentraalsete düstroofiate nosoloogiliste vormide spektri analüüs saatekirja alusel SD diagnoosiga patsientidel, kaasaegsete, sealhulgas kõrgtehnoloogiliste uuringute kompleksi diagnostilise väärtuse hindamine.

Materjalid ja meetodid. Uuriti 32 patsienti (64 silma), sealhulgas 19 naist ja 13 meest, kellel oli oletatav Stargardti tõve diagnoos. 27 perekonnas esines üksikuid haigusjuhte, ühes peres - 2 haiget õde-venda ja ühes peres kahes põlvkonnas autosoomne dominantne vorm. Rahvusliku koosseisu järgi kuulusid uurimisrühma venelased (79%), tšetšeenid (9%), lezginid (3%), armeenlased (3%), mustlased (3%). Patsiendi minimaalne vanus uuringu hetkel on 7 aastat, maksimaalne 52 aastat. Kõik patsiendid läbisid kliiniliste ja molekulaargeneetiliste uuringute kompleksi. Kliinilised uuringud hõlmasid visomeetriat, staatilist perimeetriat, värvinägemise testimist (Rabkini polükromaatilised tabelid), elektrofüsioloogilisi uuringuid vastavalt rahvusvahelisele standardile, sealhulgas fotoopilise ja skotoopilise ERG registreerimist, segatud, väreleva ERG sagedusel 30 Hz (RETI-port/scan 21, Roland Consult , Saksamaa). Lisaks viidi läbi optiline koherentstomograafia (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec Inc. Dublin, USA), fluorestseiini angiograafia ja autofluorestsentsi registreerimine võrkkesta HRA-2 angiograafil (Heidelberg, Saksamaa). Kõik patsiendid läbisid DNA proovide molekulaargeneetilise uuringu, et otsida ABCA4 geenis kolme kõige levinumat mutatsiooni Gly863Ala, Ala1038Val, Gly1961Glu.

Tulemused ja arutlus

Vastavalt meie uuringu tulemustele jaotati kõik patsiendid 3 rühma. Esimesse rühma kuulusid patsiendid (n = 10, 31, 3%), kellel oli kinnitatud SD diagnoos. Teise rühma (n=10, 31,3%) moodustasid patsiendid, kellel diagnoositi kliiniliste uuringute tulemuste põhjal FF. Kolmandasse rühma (n=12, 37,5%) kuulusid teiste kliiniliste diagnoosidega patsiendid.

Uuritud rühmal I oli tüüpiline oftalmoskoopiline pilt BS-st. Anamneesi järgi avaldus haigus tsentraalse nägemisteravuse langusena keskmiselt 14,5 aasta (5-25 aasta) jooksul. Uurimise ajal oli nägemisteravus 0,25 (0,02-0,8). Kõigil neil olid värvinägemise häired punases ja rohelised värvid. Absoluutne tsentraalne skotoom kuni 10º registreeriti 9 juhul. Normaalne segatud ERG registreeriti 7 patsiendil (14 silma), subnormaalne - 3 (6 silma). Kõigil patsientidel oli normaalne skotoopiline ERG. Kõigil patsientidel vähenes võrkkesta paksus foveas, mis ulatus 129 ± 31, 2 µm. Autofluorestsentsi registreerimisel kõigil patsientidel registreeriti füsioloogilise hüpoautofluorestsentsi vähenemine makulaarses piirkonnas koos patoloogilise suurenemisega, mis reeglina on pikliku ovaalse kujuga. Patoloogilise hüpoautofluorestsentsi ala hindamisel oli see keskmiselt 1,91 mm² (0,36–5,43 mm²). 10 patsiendist koosnevas I rühmas leiti mutatsioone ABCA4 geenis 5 patsiendil Gly1961Glu ühendi heterosügootses olekus 4 patsiendil, Ala1038Val homosügootses olekus ühel patsiendil.

Uuritud II rühmal oli tüüpiline oftalmoskoopiline pilt FF-st. Anamneesi järgi ilmnes haigus kõigil patsientidel tsentraalse nägemisteravuse langusena keskmiselt 14,1 aasta (5-30 aasta) pärast. Uurimise ajal oli nägemisteravus 0,15 (0,03-0,4). Kõigil neil oli punase ja rohelise värvi nägemishäireid. Juhtudel registreeriti absoluutne tsentraalne skotoom vahemikus 10º kuni 20. Sega- ja skotoopiline ERG oli kõigil patsientidel subnormaalsed. Kõigil patsientidel vähenes võrkkesta paksus foveas, mis ulatus 125 ± 21, 8 µm. Autofluorestsentsi registreerimisel kõigil patsientidel registreeriti füsioloogilise hüpoautofluorestsentsi vähenemine makulaarses piirkonnas koos patoloogilise suurenemisega, mis reeglina on pikliku ovaalse kujuga. Patoloogilise hüpoautofluorestsentsi ala hindamisel oli see keskmiselt 6,6 mm² (0,47 kuni 24,66 mm²). 10 patsiendist koosnevas II rühmas tuvastas DNA proovide molekulaargeneetiline testimine mutatsioone 8 patsiendil.Kõik mutatsioonid olid ühendi heterosügootses olekus: Ala1038Val - 4, Gly1961Glu - 3, Gly863Ala - ühel patsiendil.

III rühma kuulusid patsiendid, kelle patoloogia nosoloogiline spekter on esitatud tabelis 2.

Tabel 2.

Võrkkesta haiguste fenotüüpide jaotus ja leitud mutatsioonid uuritud patsientidel

AT III rühm 12 patsiendist kahel oli Ala1038Val mutatsioon ühendi heterosügootses ja homosügootses olekus. Tuleb märkida, et mõlemal patsiendil oli võrkkesta segapigmendi abiotroofia kliiniline pilt. Ülejäänud 10 kolmanda rühma patsiendil soovitud mutatsioone ei tuvastatud.

järeldused

1. BS-i diferentsiaaldiagnoosimisel makulaarse piirkonna teiste pärilike ja sekundaarsete kahjustustega, kasutades kogu vajalikku diagnostikaaparatuuri, kinnitati BS-i diagnoos vaid 31,3% juhtudest.

2. Optiline koherentstomograafia ja autofluorestsentsi registreerimine on vajalik ja oluline täiendus BS diagnoosimisel tehtavate diagnostiliste uuringute standardkomplekti, mis annab objektiivset teavet patoloogilise protsessi taseme ja olemuse kohta. in vivo.

S.A. Borzenok, M.F. Shurygina, O.V. Khlebnikova, V.A. Solomin

MNTK "Silmade mikrokirurgia" akad. S.N. Fedorov, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia meditsiinigeneetika uurimiskeskus, Moskva

Shurygina Maria Fedorovna - MNTK "Silmade mikrokirurgia" magistrant A.I. S.N. Fedorova

Kirjandus:

1. Gudzenko S.V., Khlebnikova O.V., Beklemištševa N.A. jt geeni ABCA4 mutatsioonidest põhjustatud pärilike võrkkesta abiotroofiate DNA diagnostika // Meditsiiniline geneetika. - 2006. - V. 5, nr 9. - S. 37-41.

2. Khvatova A.V., Mukhai M.B. Päriliku oftalmopatoloogiaga elanikkonna meditsiinilise geneetilise nõustamise põhiprintsiibid Tveri piirkonnas // Oftalmoloogia. - 2007. - V. 4, nr 4. - S. 55-62.

3. Kaplan J., Gerber S., Larget-Piet D. et al. Stargardti tõve (fundus flavimaculatus) geen on seotud kromosoomi lühikese käega // Nat. Genet. - 1993. - Vol. 5. - Lk 308-311.

4. Zolnikova I.V., Rogatina E.V. Stargardti düstroofia: kliinik, diagnoos, ravi // Arst. - 2010. - nr 1. - S. 33-37.

5. Võrkkesta ja nägemisnärvi pärilikud ja kaasasündinud haigused / toim. OLEN. Šamsinova. - M.: Meditsiin, 2001. - 528 lk.

6. Klien B.A., Krill A.E. Fundus Flavimaculatus // American Journal of Ophthalmology. - 1967. - Vol. 64. - nr 1. - lk 3-23.

7. Krill A.E., Deutman A. Juveniilse kollatähni degeneratsiooni erinevad kategooriad // Trans. Olen. Optaalne. soc. - 1972. - Vol. 70. - Lk 220-245.

8. Michaelides M., Hunt D., Moore A. Pärilike makulaarsete düstroofiate geneetika // Journal of Medical Genetics. - 2003. - Vol. 40.-lk 641-650.

9. Šerševskaja S.F. Primaarse ja sekundaarse makulaarse düstroofia peamised vormid (kliinik, diagnoos ja mõned morfoloogia küsimused): autor. dis. … Dr. med. Teadused. - Novokuznetsk, 1970. - 30 lk.

10. Shamshinova A.M. Lokaalne elektroretinogramm silmahaiguste kliinikus: lõputöö kokkuvõte. dis. … Dr. med. Teadused. - M., 1989. - 42 lk.

11. Gerth C., Zawadzki R.J., Choi S.S. Lipofustsiini kogunemise visualiseerimine Stargardti kollatähni düstroofia korral kõrglahutusega Fourier-domeeni optilise koherentstomograafia abil // Arch. Oftalmool. - 2007. - Vol. 125. - Lk 575.

12. Delori F.C., Keihauer C., Sparrow J.R. Origin of Fundus Autofluorescence // Fundus autofluorescence imaging atlas. - Springer, 2007. - Lk 17-25.

13. Terapeutiline oftalmoloogia: juhend arstidele / toim. M.L. Krasnova, N.B. Shulpina. - M.: Meditsiin, 1985. - 558 lk.

(1 hinnangud, keskmine: 5,00 5-st)

Võrkkesta abiotroofia iseloomulikud tunnused ja tagajärjed ning selle vältimine

Võrkkesta abiotroofia on haruldane patoloogia, mis väljendub võrkkesta düstroofias, mis võib olla kaasasündinud või omandatud. Selle arengu põhjuseks on arvukad mutatsioonid, mis tõid kaasa mitmesuguseid haiguse kulgemise võimalusi. Seetõttu on haiguse prognoos ebakindel: mõned abiotroofia vormid aitavad kaasa perifeerse nägemise teravuse vähenemisele, teised aga põhjustavad pimedaksjäämist.

Mõiste "abiotroofia" tähendab üksiku organi või kehasüsteemi varjatud anomaaliat.

Võrkkesta abiotroofia (võrkkest) on keeruline geneetiline degeneratsioon, mis kuulub haruldaste patoloogiate hulka ja mida iseloomustab nägemisorgani fotoretseptorite kõige olulisemate rakkude - varraste ja koonuste - kahjustus. Haigus tekib võrkkesta toimimise ja selle toitainetega varustamise protsessi eest vastutavate geenide kahjustuse tagajärjel. Sellistes tingimustes toimub aeglane, kuid pöördumatu degeneratiivne protsess. See ulatub võrkkesta väliskihini, kus asuvad vardad ja koonused, mis on samuti osa fotoretseptoritest.

Esimesed neist asuvad kogu võrkkesta pinnal, kuid enamik neist on keskusest kaugel. Pulkade põhiülesanne on tagada nägemisväljade areng ja täielik nägemine pimedas.

Koonused asuvad retikulaarse piirkonna keskosas silmamuna. Nende ülesanne on tajuda värvispektrit ja tagada keskse nägemispiirkonna kvaliteet.

Esimesed katsed selgitada, mis on võrkkesta abiotroofia, tehti 19. sajandi teisel poolel. Patoloogiat nimetati "pigmentaalseks retiniitiks". Edaspidi hakati seda haigust nimetama primaarseks tapetoretinaalseks ehk varras-koonuse düstroofiaks.

Tavaliselt haarab patoloogiline protsess mõlemad nägemisorganid korraga. Kui lapsel on võrkkesta degeneratsioon, avastatakse esimesed haigusnähud juba varases eas. Umbes 20. eluaastaks põhjustab see tõsiseid häireid: nägemise kaotus, glaukoomi teke, läätse hägustumine.

Teine ohtlik komplikatsioon võrkkesta düstroofsed kahjustused on kahjustatud rakkude degeneratsioon pahaloomulisteks. Sel juhul areneb melanoom.

Tavaliselt haarab patoloogiline protsess mõlemad nägemisorganid korraga.

Võrkkesta kahjustus tekib järgmiste geneetiliste mutatsioonide tagajärjel:

• autosoomne domineeriv (kandub isalt pojale, samas kui patoloogia ilminguid täheldatakse esimeses põlvkonnas);
• autosoomne retsessiivne (mõlemalt vanemalt teise või kolmanda põlvkonna ilmingutega);
• aheldades mööda X-kromosoomi (patoloogia kandub edasi meestele, kes on üksteisega emapoolsed sugulased).

Omandatud võrkkesta düstroofiat diagnoositakse tavaliselt vanematel inimestel. Seda tüüpi patoloogia esineb raske joobeseisundi, hüpertensiooni, patoloogiate korral kilpnääre.

Kõige sagedamini ilmnevad võrkkesta abiotroofia ilmingud esmakordselt lapsepõlves. Täiskasvanueas juhtub seda palju harvemini.

Patoloogia sordid

Üldtunnustatud klassifikatsiooni kohaselt eristatakse järgmisi silma võrkkesta düstroofia tüüpe:

• perifeersed degeneratsioonid. Seda tüüpi patoloogia algab fotoretseptorite varraste lüüasaamisega. Rikkumised laienevad kas võrkkestale ja koroidile või klaaskehale. Perifeersete degeneratsioonide hulka kuuluvad pigmentdüstroofia, valge täpiline abiotroofia, Goldmann-Favre'i tõbi ja Wagneri tõbi. Perifeerse abiotroofia korral tekib perifeerse nägemise rikkumine, nägemisväljade ahenemine. Haigus võib areneda aastaid või kulgeda kiiresti, põhjustades nägemise vähenemist ja täielikku pimedaksjäämist;
• tsentraalne degeneratsioon. Koonusrakud on kahjustatud. Rikkumised esinevad makulas, makulas. Tsentraalsete degeneratsioonide korral ilmneb nägemisfunktsiooni väljendunud rikkumine, värvide tajumise võime on häiritud. Nägemisväljas võivad tekkida pimedad täpid. Võrkkesta kollatähni degeneratsiooni hulka kuuluvad Stargardti sündroom, Besti tõbi, vanusega seotud abiotroofia;
• generaliseerunud (segatud) degeneratsioonid. Selle kõrvalekalde vormiga on kahjustatud võrkkesta kõik osad. See on pigmentosa retiniit, kaasasündinud statsionaarne ööpimedus.

Sõltuvalt sellest, millist patoloogia vormi patsiendil diagnoositakse, domineerivad teatud tunnused.

Pigmendi düstroofia tunnused

Pigmenteeritud abiotroofia võrkkest (primaarne tapetoretinaalne võrkkesta abiotroofia) on silma sisemise limaskesta haigus, mille puhul on kahjustatud võrkkesta pulgad. Seda haigust iseloomustab fotoretseptorite ja pigmendiepiteeli degeneratsioon, mille tulemusena katkeb signaali edastamine võrkkestast ajukooresse.

Võrkkesta pigmenteerunud abiotroofia on pärilik.

Tapetoretinaalne abiotroofia on pärilik. Selle võrkkesta degeneratsiooni vormi eripäraks on pikk progresseeruv kulg koos vahelduvate nägemiskahjustuste ja remissioonidega. Tavaliselt, kui pigmentaarne düstroofia avaldub noorukieas, siis 20-25. eluaastaks kaotab patsient nägemise, mis toob kaasa puude.

Patoloogia levimus on 1 haigusjuht 5000 inimese kohta.

Patoloogia arengu põhjuseid ei ole usaldusväärselt uuritud, kuid enamik teadlasi kaldub uskuma, et see tekib geneetiliste mutatsioonide tagajärjel. Teised võrkkesta düstroofia arengut soodustavad tegurid on järgmised:

• tõsine toksiline kahjustus kehale;
• haigus endokriinsüsteem;
• avitaminoos.

Seda kõrvalekalde vormi iseloomustavad järgmised ilmingud:

• desorientatsioon pimedas, mis on seotud nägemiskahjustusega;
• pigmendi moodustumine silmapõhjas;
• perifeerse nägemise piiride ahenemine;
• peavalu;
• tugev silmade väsimus;
• valgus vilgub silmades;
• raskused värvide eristamisel.

Tapetoretiini abiotroofiat saab tuvastada järgmiste diagnostiliste meetmete abil:

• oftalmoskoopia (silmapõhja uurimine);
• visuaalsete funktsioonide uurimine;
• Nägemisorganite sisemiste struktuuride ultraheli;
• silmasisese rõhu mõõtmine;
• angiograafia.

Oftalmoskoopia aitab tuvastada tapetoretiini abiotroofiat.

Patoloogia ravi näeb ette spetsiifilise lähenemise. Nõutud:

• ravimite kasutamine võrkkesta toitumise ja verevarustuse stimuleerimiseks ("Mildronaat" süstide kujul, tilgad "Taufon");
• füsioterapeutiliste protseduuride läbiviimine (osoonravi, elektristimulatsioon);
• kirurgiline ravi. Verevoolu stimuleerimiseks võrkkesta piirkonnas tehakse silmalihaste siirdamise operatsioon.

Ka oftalmoloogias kasutatakse võrkkesta degeneratsioonide raviks kodumaist vahendit Alloplant. See on bioloogiline kude, mis tugevdab kõvakest. Abiotroofia korral kasutatakse ainet veresoonte verevarustuse taastamiseks. Kangale on iseloomulik hea püsivus.

Valge punkti (mittepigmenteeritud) degeneratsioon

Pigmenteerimata abiotroofia, nagu ka pigmenteerunud abiotroofia, areneb aeglaselt ja on geneetilise iseloomuga. Selle patoloogia vormi peamine tunnus on valgete väikeste fookuste ilmumine silmapõhja perifeeriasse. See on tapetoretinaalse võrkkesta degeneratsiooni tüüp.

Peamine patoloogia arengut provotseeriv tegur on geenimutatsioonid.

Patoloogia iseloomulikud ilmingud on järgmised:

• vaatevälja kitsendamine;
• keskse nägemise järkjärguline halvenemine;
• valgete punktide ilmumine kogu võrkkesta alale.

Võrkkesta valge täpilise abiotroofia korral nägemisnärv atroofeerub.

Pigmendivaba abiotroofia on oma olemuselt geneetiline.

Patoloogia tuvastatakse selliste manipulatsioonide käigus:

• Silmade sisemiste struktuuride ultraheli;
• optiline koherentstomograafia silma struktuuride kihtide kaupa uurimiseks;
• silmapõhja uuring;
• nägemisväljade seisundi uurimine.

Pigmenteerimata võrkkesta düstroofia korral määratakse patsiendile:

• antikoagulantide, vasodilataatorite, B-vitamiini võtmine;
• hüpofüüsi keskmise sagara hormooni intradermaalne manustamine, et stimuleerida veel säilinud käbide ja varraste aktiivsust;
• kirurgia.

Terapeutiliste meetmete mõju on tavaliselt ajutine.

Stargardti haigus

Kollatähniline võrkkesta abiotroofia on seisund, mille korral tsentraalne nägemine halveneb kiirenenud kiirusega.

Patoloogia arengu peamine põhjus on geneetilised mutatsioonid. Geenidefektid tekitavad energiapuuduse.

Stargardti düstroofia avaldub järgmiste sümptomitena:

• patsiendi võimetus eristada nõrga värvigammaga objekte;
• keskse nägemise kaotus ja selle teravuse vähenemine;
• kollakasvalgete laikude ilmumine silmade tagumises pooluses;
• Raskused vähese valgusega orienteerumisega.

Haiguse viimases staadiumis nägemisnärv atroofeerub, põhjustades pimedaksjäämist.

Võrkkesta kollatähnilist abiotroofiat nimetatakse ka Stargardti haiguseks.

Patoloogia diagnoosimiseks viiakse läbi:

• anamneesi kogumine;
• molekulaargeneetiline analüüs;
• histoloogiline uuring silmapõhja kesktsoonis.

Stargardti tõve raviks viiakse teraapia läbi vasodilataatorite kasutuselevõtuga, võttes vitamiine. Näidatakse füsioterapeutilisi protseduure - laserstimulatsioon, ultraheliravi.

Stargardti düstroofia korral kasutatakse tüvirakkude ravi tehnikat. Silma siirdatud tüvirakud liiguvad kahjustatud piirkonda ja ühinevad kahjustatud kudedega, misjärel muutuvad need terveteks rakkudeks. Tavaliselt kasutatakse siiriku fikseerimiseks lihtsat läätse. Seda meetodit peetakse kaasaegses oftalmoloogias läbimurdeks.

Võrkkesta Abiotroofia Besta

Mis on parim võrkkesta abiotroofia? Sarnane patoloogia on kahepoolne võrkkesta düstroofia makulaarses tsoonis. See areneb geenimutatsioonide tagajärjel.

Besti haigus areneb asümptomaatiliselt, nii et see avastatakse tavaliselt juhuslikult.

Diagnostiliste meetmete käigus määratakse sellised patoloogia sümptomid nagu kollatähni ilmumine ja subretinaalsete hemorraagiate teke.

Peamine diagnostiline meetod- Fluorestseiini angiograafia.

Besti haiguse korral viiakse säilitusravi läbi Mildronate, Emaxipin, Meksmdol kasutamisega.

Vajadusel tehakse laserfotokoagulatsioon.

Fluorestseeruv angiograafia aitab diagnoosida Besti võrkkesta abiotroofiat.

kaasasündinud statsionaarne pimedus

See patoloogia vorm on mitteprogresseeruv haigus, mille puhul öine nägemine on häiritud.

Haigus areneb geenimutatsioonide tagajärjel.

Üldine nägemisteravus ei muutu. Silmapõhja uurimisel leitakse mitmeid kollakasvalgeid täppe.

Patoloogia diagnoosimiseks viiakse läbi nägemisvälja uuring, elektroretinograafia, elektrookulograafia.

Selle haiguse jaoks ei ole tõhusat ravi.

Tõenäoline tulemus

Prognoos on otseselt seotud patoloogia tüübiga. Haigusvormid (v.a kaasasündinud statsionaarne pimedus) arenevad pidevalt ja põhjustavad lõpuks nägemise kaotust. Selle tagajärjeks on patsiendi puue.

Ravi eesmärk on leevendada patoloogia sümptomeid ja aeglustada patoloogilist protsessi.

Ärahoidmine

Kuna võrkkesta degeneratsiooni põhjustavad geenimutatsioonid, puuduvad tõhusad meetmed patoloogia vältimiseks.

• regulaarselt külastada silmaarsti;
• korrigeerida nägemisteravust füsioteraapia protseduuride ja ravimite abil;
• juhtima tervislik eluviis elu;
• doseerida nägemisorganitele avaldatavat koormust;
• kaitsta silmi otsese päikesevalguse eest;
• söö ratsionaalselt;
• sooritage harjutuste komplekte, mille eesmärk on treenida silmalihaseid ja kõrvaldada nägemisorganite väsimus;
• keelduda halbadest harjumustest.

Esimese nägemispuudega välimus nõuab kiiret arstiabi. Ärge lootke rahvapärased meetodid ravi: võrkkesta abiotroofia korral need ainult süvendavad protsessi ja kiirendavad pimeduse teket.

20. nov 2017 Anastasia Tabalina

STARGARDT DÜSTROOFIA: KLIINIK, DIAGNOOS, RAVI

I.V. Zolnikova, E.V. Rogatin

Föderaalne riiklik asutus Moskva silmahaiguste uurimisinstituut. Helmholtz Rosmedtehnoloogia

Kontaktid: Inna Vladimirovna Zolnikova [e-postiga kaitstud]

Terapeudid on hästi teadlikud selliste elanikkonna levinud haiguste oftalmoloogilistest ilmingutest nagu arteriaalne hüpertensioon ja diabeet- hüpertensiivne ja diabeetiline retinopaatia. Samas praktikas juhtub seda, kui silmapõhja muutused tekitavad diagnoosi panemisel raskusi isegi silmaarstidel, kes on spetsialiseerunud võrkkesta haiguste diagnoosimisele ja ravile. Pärilik retinopaatia ei ole arstidele hästi teada. Allpool on praegune teave Stargardti düstroofia, ühe hästi uuritud võrkkesta päriliku haiguse patogeneesi, diagnoosi ja kliinilise esituse kohta. Kavandatud andmed on eelduseks uute tõenduspõhiste ja tõestatud tõhususega ravimeetodite väljatöötamiseks.

Märksõnad: Stargardti düstroofia, kollatähniline silmapõhja, värvitaju, elektroretinograafia, geneetiline diagnoos, patogenees, ravi

STARGARDTI DÜSTROOFIA: KLIINILINE PILT, DIAGNOOS, RAVI

I.V. Zolnikova, E.V. Rogatina

Hemholtz Moskva silmahaiguste uurimisinstituut, Venemaa meditsiinitehnoloogia agentuur

Terapeudid tunnevad hästi levinud haiguste, nagu essentsiaalne hüpertensioon ja suhkurtõbi, silmahaigusi, nimelt: hüpertensiivne ja diabeetiline retinopaatia. Samal ajal puutuvad tegelikkuses kokku isegi võrkkesta haiguste diagnoosimisele ja ravile spetsialiseerunud silmaarstid silmapõhja muutustega seotud diagnostiliste probleemidega. Arstid ei tunne pärilikke retinopaatiaid piisavalt. Dokumendis antakse värskendusi Stargardti düstroofia, ühe hästi uuritud võrkkesta päriliku haiguse patogeneesi, diagnoosi ja kliiniliste esitluste kohta. Pakutud andmed on eelduseks uute põhjendatud ja dokumenteeritud efektiivsusega ravivõimaluste väljatöötamiseks.

Märksõnad: Stargardti düstroofia, fundus flavimaculatus, kromaatiline tundlikkus, elektroretinograafia, geneetiline diagnoos, patogenees, ravi

Saksa silmaarst K. Stargardt kirjeldas Stargardti düstroofiat esmakordselt 1909. aastal kui autosoomselt retsessiivselt päritud progresseeruvat kollatähni degeneratsiooni. Mõiste fundus flavimaculatus – “kollasetähniline silmapõhja” – pakkus 1962. aastal välja Šveitsi silmaarst A. Francescetti, kes kirjeldas selle haiguse erivormi, mille puhul kollased polümorfsed kolded on hajusalt hajutatud kogu silmapõhja tagumises pooluses. Makula degeneratsioon tuvastatakse ainult 50% patsientidest; enamikul juhtudel avaldub haigus üle 25 aasta. Stargardti düstroofiat ja fundus flavimaculatust peetakse nüüd haiguse kontiinumis 2 erinevaks fenotüübiks, st. nad on üks nosoloogiline üksus, mida kinnitavad molekulaargeneetilised uuringud. Haiguse levimus on mõnede autorite sõnul 1:10 000. Stargardti düstroofia viitab võrkkesta pigmendiepiteeli ja fotoretseptorite haigustele.

Etioloogia

Avastused molekulaargeneetika vallas on viinud etioloogilise geeni (STYL01, ABCA4, varem ABCL, lokaliseeritud 1p21-p13) tuvastamiseni, mille mutatsioonid viivad Stargardti düstroofia ja kollatähnilise autosomaalse retsessiivse vormi tekkeni. silmapõhja. Düstroofia haruldane vorm koos autosomaalse domineeriva pärilikkusega on põhjustatud EJUA4 geeni mutatsioonidest (6sen^14).

Patogenees

ABCA4 valk kuulub ABC transporterite perekonda ja on retinospetsiifiline (võrkkestaspetsiifiline) membraanivalk, mida ekspresseeritakse varda ja koonuse fotoretseptorite välimiste segmentide ketastes.

Fototransduktsiooni – visuaalset aistingut tekitava elektrokeemilise protsessi – tulemusena on transretinaal fotoretseptori fosfolipiidide keskkonnas vabas olekus.

membraani ja see tuleb kiiresti eemaldada plaadi fotoretseptori membraanilt. Stargardti düstroofia puuduva või defektse ABCA4 valgu korral sellist eemaldamist ei toimu, vastupidi, võrkkesta N-ret-PE ja selle derivaadi A2E fototoksilised metaboliidid kogunevad intradiskaalsesse ruumi. Vaatamata asjaolule, et ABCA4 valk on nii koonuse kui ka pulga fotoretseptorite struktuur, on haiguse suurimad kliinilised ja funktsionaalsed ilmingud iseloomulikud võrkkesta keskosale, kus paiknevad koonused, mis määravad nägemisteravuse.

Tema poolt 2003. aastal väljendatud J. Sparrow sõnul on kollatähni piirkonnas düstroofia tekkimine seotud võrkkesta kõrge füsioloogilise kontsentratsiooniga, mis peegeldab koonuse fotoretseptorite suurt tihedust foveoolis. Suur funktsionaalne koormus defektse ABCR-valguga võib põhjustada fototoksilise võrkkesta derivaadi A2E kontsentratsiooni suurenemist makula piirkonnas. Oletame, et haiguse raskusaste on korrelatsioonis ABCR valgu jääkaktiivsusega.

ABCA4 geenis on teada rohkem kui 400 mutatsiooni, millest enamik on missense mutatsioonid väga konserveerunud aminohappejärjestustes.

Stargardti düstroofia ja kollatähnilise silmapõhja kliinik

Stargardti düstroofia diagnoositakse tavaliselt esimesel või teisel elukümnendil.

Oftalmoskoopiline pilt

Sõltuvalt fenotüübist iseloomustavad Stargardti düstroofiat 2 põhitunnust: muutused kollatähni piirkonnas (makula degeneratsioon) ja kollased laigud, mille olemus ja lokaliseerimine on muutlikud.

kollatähni degeneratsioon. Kõigil patsientidel, kellel on kaebusi tsentraalse nägemise vähenemise kohta, tuvastatakse sümmeetrilised muutused kollatähnis: õrna pigmendi granulaarsusega kollatähni refleksi laienemisest kuni maakula piirkonna raske atroofiani. Algstaadiumis võivad muutused makulas puududa või piirduda pigmendi ümberjaotumisega. Düstroofsete muutuste progresseerumisel ilmneb jäme dispigmentatsioon: pigmentide kogunemine teatud piirkondades ja võrkkesta pigmendiepiteeli (RPE) fookusdefektid (atroofia) teistes piirkondades, mis võivad tunduda kollatähni piirkonna laigutamisena või nagu " härjasilm" muster. Maakula piirkonna haiguse kaugelearenenud staadiumis võib oftalmoskoopiliselt täheldada valguse peegelduse eripära, mis jätab mulje "sepistatud pronksist". Haiguse lõppstaadiume (30. eluaastaks ja hiljem, olenevalt vanusest haiguse alguse ajal) iseloomustab RPE, koroidi kooriokapillaarkihi ja makulaarse piirkonna neuroretina atroofia.

sti. Nägemisnärvi ajaline värvimuutus, mida sageli kirjeldavad silmaarstid nägemisnärvi osalise atroofiaga, on Stargardti düstroofiale iseloomulik ja on sekundaarne. Laevade kaliiber jääb reeglina normaalseks; perifeerse koorioretinaalse atroofia ulatuslike piirkondadega on võimalik võrkkesta veresoonte ahenemine.

kollased laigud. Silmapõhja tunnuseks on kollakad laigud, mis võivad paikneda fovea ümber, piirduda kollatähni piirkonnaga või hõivata kogu tagumise pooluse veresoonte arkaadides (vt joonist) või ulatuda kuni ekvaatorini. Täppide suurused varieeruvad 100 kuni 200 µm, piirid on erineva selgusega. Haiguse progresseerumisel levivad laigud silmamuna ekvaatorile, nende arv suureneb, need võivad ühineda ja kaduda, jättes RPE ja kooriokapillaaride atroofia piirkonnad.

Silmapõhja keskne vorm Stargardti düstroofia: a - düstroofsed muutused kollatähni piirkonna keskel pigmentatsioon; kollatähni piirkonnas on visualiseeritud valge-kollased laigud; b - kollatähni piirkonna düstroofsed muutused on ümbritsetud ulatusliku valge-kollase laikude alaga, mis ulatub kuni veresoonte arkaadideni

Kollatähniline silmapõhja avaldub täiskasvanutel kollatähni piirkonnas muutuste puudumisel, võib olla asümptomaatiline ja olla oftalmoloogilise läbivaatuse käigus avastatud juhuslik leid. Nägemisteravus ja värvitaju muutuvad ainult kollatähni piirkonna muutustega.

Esiteks kliinilised tunnused on kahepoolsed valge-kollased laigud ebaselgete piiridega RPE tasemel tagumises pooluses ja keskmises perifeerias. Varases staadiumis leitud täppidel on selged piirid ja need asuvad keskusele lähemal. Need on ümmargused, ovaalsed, lineaarsed, poolläbipaistvad või kalasaba kujulised. Progresseerudes tekivad silmamuna ekvaatorile lähemale uued laigud ning vanad omandavad ähmasemaid piire ja ühtse iseloomu. Mõnel juhul areneb "geograafiline" atroofia. Haiguse progresseeruva iseloomuga suureneb perifeersete laikude arv ja tekivad atroofilised muutused kollatähni piirkonnas, mis muutuvad ulatuslikumaks ja selgelt piiratud.

Klassifikatsioon

Peamise klassifikatsiooni pakuvad välja K. Noble ja R. Carr, klassifikatsiooni etappide kaupa - T. Aaberg ja G. Fishman. K. Noble ja R. Carr (1979) eristavad Stargardti düstroofia oftalmoskoopilise pildi 3 varianti (kollaste täppideta kollatähni degeneratsioon, kollatähni degeneratsioon parafoveaalse kollase täpiga, kollatähni degeneratsioon hajusa kollatähniga) ja difuusset kollatähni ilma maakula degeneratsioonita (kollane). täpiline silmapõhja ehk fundus flavimaculatus).

Funktsionaalsed sümptomid

Nägemisteravus. Stargardti düstroofia esimene sümptom on korrigeerimata nägemisteravuse langus, mis algul järk-järgult 0,5-ni ja seejärel kiiresti 0,1-0,05-ni. Madal nägemisteravus ei pruugi vastata silmapõhja muutuste tõsidusele, nii et lapsel võib kahtlustada simulatsiooni.

Värvinägemine. Värvinägemise rikkumine toimub düstroofia arengu algstaadiumis, haiguse varases staadiumis. Hoolimata asjaolust, et 7-8-aastased lapsed kurdavad harva värvinägemise häiret, saab seda tuvastada varem kui nägemisteravuse langust ja kontrastitundlikkuse rikkumist, mis on esmase diagnoosimise oluline kriteerium. Spektri punase ja rohelise osa tajumist halvendab punakasrohelise düskromaasia tüüp ja see tuvastatakse Rabkini tüüpi polükromaatiliste omandatud häirete tabelite, Ishihara tabelite, Yustova tabelite ja muude värvinägemise uurimise meetodite abil (näiteks 100 tooni Farnsworthi test). Värvitundlikkuse rikkumise topograafia uurimine on võimalik arvutitehnoloogia (värvikampimeetria) abil, mis võimaldab hinnata keskse vaatevälja erinevaid osi.

Kontrastsuse tundlikkuse topograafiat uuritakse taustast tumedamate ja heledamate akromaatiliste stiimulite abil - koonusesüsteemi sisse-välja-aktiivsus (programm "Offon", mis töötati välja koostöös teadus- ja meditsiiniettevõttega MBN, RF)

Algstaadiumis väheneb kontrastitundlikkus suuremal määral taustast heledama stiimuliga, millele järgneb taustast tumedama stiimuli vähenemine, mis viitab võrkkesta koonusesüsteemi valguskanalite esmasele kahjustusele. Topograafiliselt ilmnevad muutused piirkonnas 1° tsentrist, vähemal määral 5° fikseerimispunktist. Haiguse kaugelearenenud staadiumis koos perifeerse lokaliseerimisega kesksektsioonide düstroofia kombinatsiooniga väheneb kontrasti- ja värvitundlikkus tsoonides 1, 5 ja 10 °.

Ruumiline kontrastitundlikkus (hinnatud arvutiprogrammiga "Zebra", "Astroinform", RF) Stargardti düstroofia korral on keskmise ja kõrge pro-

kummalised sagedused varases staadiumis ja puuduvad nendel sagedustel (akromaatiliste ja värviliste - punase, rohelise ja sinise - restide kasutamisel) haiguse hilisemates staadiumides; see säilib madalatel sagedustel.

Perimeetria. Stargardti tõvega patsientide nägemisvälja ja valgustundlikkuse uurimisel selgub valgustundlikkuse vähenemine, erineva suurusega suhtelised või absoluutsed tsentraalsed skotoomid, olenevalt protsessi levikust kollatähni piirkonnas. Fundus flavimaculatuse korral ei pruugi nägemisväli muutuda, eriti esimese 2 elukümnendi jooksul. Funktsioneerivate koonuste puudumine foveoolis põhjustab uue eelistatud fikseerimislookuse ilmumise, mis tuvastatakse mikroperimeetria abil skaneeriva laseroftalmoskoobi (SLO) abil.

Elektroretinograafilised sümptomid

Elektroretinograafia (ERG) võimaldab objektiivselt hinnata võrkkesta funktsiooni ja tuvastada erinevat tüüpi düstroofiat / düsfunktsiooni - makulaarset ja generaliseerunud koonust. Võrkkesta makulaarse piirkonna funktsiooni hindamiseks on soovitatav teha multifokaalne või makulaarne lokaalne elektroretinograafia. Multifokaalne ERG on uus kõrgtehnoloogiline meetod makulaarse piirkonna, võrkkesta paramakulaarsete osade, võrkkesta para-tsentraalsete alade ja selle keskmise perifeeria bioelektrilise aktiivsuse topograafia hindamiseks.

Maakula ERG (M-ERG) registreerimisel on maakula piirkonna biopotentsiaalid subnormaalsed juba Stargardti düstroofia I algstaadiumis. Samuti ilmneb Stargardti tõve I-II staadiumis ERG koonuse komponentide suurem inhibeerimine kui varrastega. Protsessi edenedes M-ERG näitajad vähenevad kuni täieliku kadumiseni.

Bioelektrilise aktiivsuse topograafia uurimisel multifokaalse ERG meetodil Stargardti düstroofiaga patsientidel vähenes või täielik puudumine reaktsioon võrkkesta keskosas, säilitades samal ajal bioelektriliste reaktsioonide amplituudi ja latentsuse perifeersetes rõngastes. Stargardti düstroofia kaugelearenenud staadiumis ilmnes kollatähni piirkonnas ravivastuse puudumine tsentraalses 10° ulatuses ja selle vähenemine paratsentraalsetes piirkondades (17-30°), millega kaasnes vastuse latentsuse suurenemine. N1- ja P1-komponendid nendes tsoonides. Kui kasutati SLO-d Stargardti düstroofia korral pilgu fikseerimise kontrollimiseks 12° raadiusega stiimuliga, saadi sarnaseid andmeid.

Haiguse I-II staadiumis on üldine ERG normaalne. Progreseerimisega kogu ERG amplituud

väheneb. Vastavalt R. Itabashi jt.

ERG erinevate komponentide vähenemine toimub vastavalt haiguse staadiumile.

Subnormaalne pulgavastus registreeritakse Stargardti düstroofia / fundus flavimaculatuse segavormiga. Hilisemates etappides väheneb nii fotoopiliste kui ka skotoopiliste ERG-de amplituud. J.D. Armstrong et al. retrospektiivse uuringu käigus leiti koonuse ERG vähenemine 5,4%-l Stargardti düstroofia tsentraalse vormiga patsientidest ning see ei näidanud pulga-ERG vähenemist selles patsientide rühmas. Kollaselaigulise silmapõhjaga patsientidel leiti varraste ERG vähenemine 21,1%, fotoopilise ERG - 32,4%, samas kui ERG vähenemise aste korreleerus haiguse kestusega.

patohistoloogia

Kollase täpi silmapõhja peamine patohistoloogiline tunnus on materjali liigne kogunemine RPE rakkudesse, mis vastab oma omadustelt lipofustsiinile. RPE puhul on lipofustsiin fotoretseptorite välissegmendi lagunemise seedimata derivaat. RPE valgusmikroskoopia näitab melaniini graanulite apikaalset nihkumist, mis on seotud PAS-positiivseid graanuleid sisaldavate suurte rakusiseste vakuoolide akumuleerumisega.

Kaasaegne meetod autofluorestsents on leidnud kasutust hüpo- ja hüperfluorestsentsi hindamiseks ning seda kasutatakse Stargardti düstroofia diagnoosi kinnitamiseks, eriti pigmendiepiteeli muutuste levimuse osas. Lipofustsiini akumuleerumine on dokumenteeritud haiguse autosomaalse domineeriva vormiga patsiendil.

Fluorestseiini angiograafia

Fluorestseiini angiograafia paljastab härjasilma-makulopaatia, kollatähniliste fookuste ja koroidaalse vaikuse kolmiku.

Stargardti düstroofia molekulaargeneetiline diagnoos

Rohkem kui 400 ABCR geeni mutatsiooni põhjustavad Stargardti düstroofia erinevaid kliinilisi ja funktsionaalseid ilminguid.

Diferentsiaaldiagnoos ja Stargardti düstroofia prognoos

On vaja eristada Stargardi düstroofiat, kollatähni piirkonna haigusi (koonus- ja koonusvarraste düstroofia, juveniilne retinoshiis, makuliit, toksiline ja sekundaarne (põletikujärgne) makulopaatia, aga ka akromatopsia ja amblüoopia) ja täpiliste haiguste vahel. võrkkesta" rühm (domineeriv drusen, valgetäpiline retiniit,

valgetäpiline silmapõhja, Kando-ri täpiline võrkkest, Bietti kristalliline düstroofia, oksaloos).

Nägemisteravus tsentraalses vormis (Stargardti düstroofia) 90% patsientidest väheneb 20. eluaastaks 0,1-ni, 40-50-aastaselt 0,05-ni, 60-70-aastaselt 0,01-0,02-ni. Funktsioonid perifeerne võrkkest, reeglina püsivad enamikul patsientidel kogu elu, hoolimata madalast nägemisteravusest. Kollasetähnilise silmapõhja prognoos on suhteliselt soodne. Sümptomid ei pruugi ilmneda paljude aastate jooksul, välja arvatud juhul, kui foveasse tekivad laigud või areneb "geograafiline" atroofia.

Siiani puudub Stargardti düstroofia ravimiseks tõhus meetod, kuid eksperimendis ja kliinikus tehakse selles suunas intensiivseid teadusuuringuid.

Stargardti düstroofia puhul on tõestatud RPE-s ja fotoretseptorites akumuleeruvate võrkkesta derivaatide fototoksiline toime. Seetõttu võimaldab eksperimentaalsetel mudelitel kindlaks tehtud võrkkesta loomuliku valgusega "õige" valgustuse muutev roll soovitada patsientidele spetsiaalseid valgusfiltreid, mis takistavad spektri nähtava osa lühilaineliste kiirte läbitungimist ja ultraviolett. Valgusfiltrid suurendavad pildi kontrastsust ja vähendavad fotofoobiat – Stargardti düstroofia puhul harva esinevat sümptomit. Nii filtrid kui optilised instrumendid ja elektroonilised seadmed, mida kasutatakse süstemaatiliselt nõrga nägemise jaoks, võivad oluliselt parandada paljude patsientide elukvaliteeti.

Andmed paljude kasutatavate ravimeetodite tõhususe kohta on väga napid. Eeldatakse, et antioksüdandid aeglustavad peroksüdatsiooniprotsesse, mis on Stargardti düstroofia patogeneetiline lüli. Mõned autorid loodavad ilmuda lähitulevikus farmakoloogilised preparaadid, mis suurendab hapniku juurdepääsu rakusisestele struktuuridele ilma vabade radikaalide sünteesi protsesse tõhustamata.

Paljude teadlaste sõnul annab retinalamiin positiivse ravitoime enamikule patsientidele, kellel on võrkkesta düstroofia, mis avaldub varases staadiumis. Retinalamiin kuulub peptiidide bioregulaatorite (tsütomediinide) rühma ja on veiste võrkkestast eraldatud polüpeptiidide kompleks. Retinalamiini täpne toimemehhanism ei ole teada. Arvatakse, et see stimuleerib võrkkesta rakuliste elementide funktsiooni, parandab funktsionaalset interaktsiooni RPE ja fotoretseptorite välimiste segmentide vahel jne.

Dokosaheksaeenhappe (DHA) kasutamine on väga paljutõotav. suu-

On leitud, et LOYL4 valk, mille geenimutatsioonid esinevad Stargardti düstroofia domineerivas vormis, on struktuurilt sarnane selle happe biosünteesis osaleva ensüümiga. Inimorganismis sünteesitakse BNL-i lähteainetest väikeses koguses, millest ei pruugi piisata võrkkesta normaalseks funktsioneerimiseks. Sellega seoses tehakse ettepanek kasutada BNA-d kujul bioloogiline lisand Stargardti düstroofia raviks, mille kohta on kirjanduses siiani üksikuid teateid.

Mõned autorid peavad fenretiniidi paljulubavaks ravimiks Stargardti düstroofia ja kollatäpilise silmapõhja ravis, mille toime on suunatud retinülideen-fosfatidüületanoolamiini ja L2E sünteesi vähendamisele, kuid kasutuspiirangud on seotud selle teratogeensete omadustega.

Stargardti düstroofia paljutõotava ravina, mida saab sisse viia kliiniline praktika järgmisel kümnendil kaalutakse geeniteraapiat.

KIRJANDUS

1. Stargardt K. Uber familiare, progresseeruv degeneratsioon in der Makulagegend des Auges. Graefes Arch Ophthalmol 1909;71:534-50.

2. Francchetti A. Ueber tapeto-retinale degeneration in kindesalter. In: von H.

Sautter, toimetaja. Entwicklung und Fortschritt in der Augenheilkunde. Stuttgart: Ferdinand Enke Vrlag, 1963; lk 170-220.

3. Blacharski PA Fundus Flavimaculatus. Väljaandes: D.A. Newsome, toimetaja. Võrkkesta düstroofiad ja degeneratsioonid. Uus Ybrk: Raven Press, 1988; lk 135-59.

4. Noble K.G., Carr R.E. Stargardti tõbi ja fundus flavimaculatus. Arch Ophthalmol 1979;97:1281-5.

5. Kask D. Stargardti tõbi. In: J. Heckenlively, G. Arden, toimetajad. Nägemise kliinilise elektrofüsioloogia põhimõtted ja praktika. 2. väljaanne London: The MIT Press, 2006; r.727-34.

6. Allikmets R., Shroyer N., Singh N. jt. Stargardti haiguse geeni (ABCR) mutatsioon vanusega seotud kollatähni degeneratsioonis. Science 1997;277:1805-7.

7. Stone E.M., Nichols B.E., Kimura A.E. et

al. Stargardti-sarnase domineeriva progresseeruva makulaarse düstroofia kliinilised tunnused, millel on geneetiline seos kromosoomiga 6q. Arch Ophthalmol 1994;112:765-72.

8. Ostrovski MA Valguse silma struktuuridele kahjustava mõju molekulaarsed mehhanismid. In: Nägemise kliiniline füsioloogia. 3. väljaanne Ed. OLEN. Shamshino-ulgumine. M.: MBN, 2006; lk.109-21.

9 Sparrow J.R. Maakula degeneratsiooni ravi: akne ülevaade. Procl Nat Acad Vis Sci 2003;100:4353-4.

10. Aaberg T.M. Stargardti tõbi ja fundus flacimaculatus: morfoloogilise progresseerumise ja perekonnasisese kooseksisteerimise hindamine. Trans Am Ophthalmol Soc 1986; 84:453-87.

11. Fishman GA Fundus flavimaculatus.

Kliiniline klassifikatsioon. Arch Ophthalmol 1976;94:2061-7.

12. Kansky D. Kliiniline oftalmoloogia: süstemaatiline lähenemine. Per. inglise keelest. 2. väljaanne Ed. V.P. Ericheva. Wroclaw: Elsevier Urban & Partner, 2009.

13. Zolnikova I.V., Rogatina E.V., Orlovskaja L.S. Multifokaalne, kollatähni ja mustriga ERG Besti vitelliformse makula degeneratsiooni korral. Oftalmoloogia 2006;(3):29-36.

14. Itabashi R., Katsumi O., Mehta M.C. jt. Stargardti haigus/fundus flavimaculatus: psühhofüüsilised ja elektrofüsioloogilised tulemused. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1993;231:555-62.

15. Deutman A.F. Silma tagumise pooluse pärilikud düstroofiad. Assen, Holland: Van Gorcum, 1971.

16. Bogoslovsky A.I., Katsnelson L.A., Miljavskaja T.I. ja teised kliinikud, päriliku noorusliku kollatähni degeneratsiooni diagnoosimine ja ravi. Uudised meditsiinist ja meditsiinitehnoloogiast. M., 1974; Nr 28, 26 lk.

17. Zolnikova I.V., Karlova I.Z., Rogatina E.V. Maakula ja multifokaalne ERG Stargardti düstroofia diagnoosimisel. Bulletin of Oftalmology 2009;125:41-6.

18. Šamšinova A.M., Govardovski V.I., Golubtsov K.V. Lokaalne elektroretinograafia silmahaiguste kliinikus. Bulletin of Ophthalmology 1989;105:47-9.

19. Štšerbatova O.I. Makula piirkonna pärilikud düstroofiad. In: Võrkkesta ja nägemisnärvi pärilikud ja kaasasündinud haigused. Ed. OLEN. Šamsinova. M.: Meditsiin, 2001; c. 209-29.

20. Rudolf G., Behmann M., Berninger T. jt Võrkkesta funktsiooni topograafiline kaardistamine skaneeriva laseroftalmoskoobi ja m-järjestuse abil. Bulletin of Ophthalmology 2001;114:32-5.

21. Kretschmann U., Seeliger M., Ruether

K. et al. Ruumikoonuse jaotus tagumise pooluse haiguste korral, määratud multifokaalse elektroretinograafiaga. Vision Res 1998;38:3817-28.

22. LaChapelle P., Little J. M., Roy M. S.

Elektroretinogramm Stargardti tõve ja fundus flavimaculatuse korral. Doc Ophthalmol 1990;73:395-404.

23. Armstrong J.D., Meyer D., Xu S., Elfervig JL. Stargardti tõve ja silmapõhja pikaajaline jälgimine Ophthalmology 1998;105:448-57.

24. Eagle R.C. Jr., Lucier A.C., Bernandino V.B. Jr., Yanoff M. Võrkkesta pigmendi epiteeli kõrvalekalded fundus flavimaculatus'es. Oftalmology 1980;87:1189-200.

25 Holz F.G. Maakula autofluorestsentskujutis. Oftalmoloogia 2001;8:10-8.

26. Lenassi E., Jarc-Vidmar M., Glavac D., Hawlina M. Suurema stiimulivälja suuruse mustri elektroretinograafia ja spektraaldomeeni optilise koherentsuse tomograafia Stargardti tõvega patsientidel. BrJ Ophthalmol 2009;93:1600-5.

27. Koskas G., Koskas F., Zurdan A. Silmapõhja kompleksne patoloogia. Värviline atlas. M.: Praktiline meditsiin, 2007.

28. Egorova T.S. Laste nõrk nägemine, selle korrigeerimise meetodid ja meetodid. In: Visuaalsed funktsioonid ja nende korrigeerimine lastel. Under. toim. E. Avetisova, T. Kaštšenko, A. M. Šamšinova. M.: Meditsiin, 2005; lk.14-38.

29. Dufier J.L. Varased terapeutilised uuringud pigmentosa retiniidi jaoks. Bull Acad Natl Med 2003;187:1685-92.

30. Ratsionaalne farmakoteraapia oftalmoloogias: juhend praktikutele. Alla kokku toim. EA. Egorova. M.: Litterra, 2004.

31. MacDonald I., Hebert M., Yau R. jt.

Dokosaheksaeenhappe lisamise mõju võrkkesta funktsioonile autosomaalse domineeriva Stargardti-sarnase võrkkesta düstroofiaga patsiendil. BrJ Ophthalmol 2004;88:305-6.