Kahjustuse silma sümptomite vegetatiivne innervatsioon. Pealkiri "Silmade vegetatiivne innervatsioon

PEATÜKK 6. VEGETATIIVNE (AUTONOOMNE) NÄRVISÜSTEEM. LAADIMISE SÜNDROOMID

autonoomne närvisüsteem on keskuste ja radade kogum, mis tagavad organismi sisekeskkonna regulatsiooni.

Aju jagunemine süsteemideks on pigem tingimuslik. Aju töötab tervikuna ja autonoomne süsteem modelleerib oma teiste süsteemide tegevust, olles samal ajal ajukoorest mõjutatud.

6.1. ANS-i funktsioonid ja struktuur

Kõikide organite ja süsteemide tegevus on pidevalt innervatsiooni mõju all. sümpaatne ja parasümpaatiline vegetatiivse osad närvisüsteem. Neist ühe funktsionaalse ülekaalu korral täheldatakse suurenenud erutuvuse sümptomeid: sümpatikotoonia - sümpaatilise osa ülekaalu korral ja vagotoonia - parasümpaatilise ülekaalu korral (tabel 10).

Tabel 10Autonoomse närvisüsteemi toime

Vegetatiivse regulatsiooni põhiprintsiip on refleks. Refleksi aferentne lüli algab mitmesuguste interotseptoritega, mis asuvad kõigis elundites. Interoretseptoritest, mööda spetsiaalseid autonoomseid kiude või segatud perifeerseid närve, jõuavad aferentsed impulsid primaarsetesse segmentaalkeskustesse (seljaaju või tüvi). Eferentsed kiud saadetakse neist elunditesse. Erinevalt somaatilisest spinaalsest motoorsest neuronist on autonoomsed segmentaalsed eferentsed rajad kaheneuronilised: külgmiste sarvede rakkudest pärinevad kiud katkevad sõlmedes ja postganglionaalne neuron jõuab elundini.

Autonoomse närvisüsteemi refleksi aktiivsust on mitut tüüpi. Vegetatiivsed segmentaalrefleksid (aksonirefleksid), mille kaar sulgub väljapoole selgroog, ühe närvi harude piires, on iseloomulikud vaskulaarsetele reaktsioonidele. Tuntud on vistsero-vistseraalsed refleksid (näiteks kardiopulmonaalsed, vistserokutaansed, mis põhjustavad eelkõige naha hüperesteesia piirkondade tekkimist siseorganite haiguste korral) ja naha-vistseraalsed refleksid (mille stimulatsioonil on termilised protseduurid ja refleksoteraapia). põhineb).

Anatoomilisest vaatenurgast koosneb autonoomne närvisüsteem kesk- ja perifeersest osast. keskosa on rakkude kogum ajus ja seljaajus.

Välisseade autonoomse närvisüsteemi hulka kuuluvad:

Piiritüvi koos paravertebraalsete sõlmedega;

Mitmed hallid (mittelihakad) ja valged (lihakad) kiud, mis ulatuvad piiritüvest;

Närvipõimikud väljaspool elundeid ja sees;

Eraldi perifeersed neuronid ja nende klastrid (prevertebraalsed sõlmed), mis on ühendatud närvitüvedeks ja -põimikuteks.

Lokaalselt jaguneb autonoomne närvisüsteem segmentaparaat(seljaaju, autonoomsed põimikusõlmed, sümpaatiline kehatüvi) ja suprasegmentaalne- limbiline-retikulaarne kompleks, hüpotalamus.

Autonoomse närvisüsteemi segmentaalne aparaat:

1. osakond - seljaaju:

Sümpaatilise närvisüsteemi tsiliospinaalne keskus C 8 -Th 1 ;

Seljaaju külgmiste sarvede rakud C 8 -L 2 ;

2. osakond - pagasiruum:

Yakubovich-Westphal-Edingeri tuumad, Perlia;

termoregulatsioonis ja ainevahetusprotsessides osalevad rakud;

sekretoorsed tuumad;

Poolspetsiifilised hingamis- ja vasomotoorsed keskused;

3. osakond - sümpaatne pagasiruumi:

20-22 sõlme;

Pre- ja postganglionilised kiud;

4. osakond - kiud struktuurides perifeersed närvid. Autonoomse närvisüsteemi suprasegmentaalne aparaat:

Limbiline süsteem (iidne ajukoor, hipokampus, piriformis, haistmisaju, periamügdala ajukoor);

Neokorteks (cingulaarne gyrus, fronto-parietaalne ajukoor, oimusagara sügavad osad);

Subkortikaalsed moodustised (mandlikujuline kompleks, vahesein, talamus, hüpotalamus, retikulaarne moodustis).

Keskne reguleeriv lüli on hüpotalamus. Selle tuumad on ühendatud ajukoorega ja ajutüve all olevate osadega.

Hüpotalamus:

Sellel on ulatuslikud ühendused aju ja seljaaju erinevate osadega;

Saadud teabe põhjal pakub see kompleksset neurorefleksi ja neurohumoraalset regulatsiooni;

Rikkalikult vaskulariseeritud, valgumolekule hästi läbilaskvad veresooned;

Viina kandvate teede lähedal.

Need omadused määravad hüpotalamuse suurenenud "haavatavuse" kesknärvisüsteemi erinevate patoloogiliste protsesside mõjul ja selgitavad selle düsfunktsiooni esinemise lihtsust.

Iga hüpotalamuse tuumade rühm teostab funktsioonide suprasegmentaalset vegetatiivset reguleerimist (tabel 11). Seega osaleb hüpotalamuse piirkond une ja ärkveloleku reguleerimises, igat tüüpi ainevahetuses, keha ioonkeskkonnas, endokriinsetes funktsioonides, suguelundite piirkonnas, kardiovaskulaarses ja hingamissüsteemid, seedetrakti aktiivsus, vaagnaelundid, troofilised funktsioonid, kehatemperatuur.

AT viimased aastad on kindlaks tehtud, et sellel on suur roll vegetatiivses regulatsioonis ajukoore eesmised ja oimusagarad. Nad koordineerivad ja kontrollivad autonoomse organi tegevust

Riis. 6.1.Limbiline süsteem: 1 - corpus callosum; 2 - võlv; 3 - vöö; 4 - tagumine talamus; 5 - tsingulaarse gyruse isthmus; 6 - III vatsakese; 7 - mastoidkeha; 8 - sild; 9 - alumine pikisuunaline tala; 10 - piir; 11 - hipokampuse gyrus; 12 - konks; 13 - eesmise pooluse orbiidi pind; 14 - konksukujuline kimp; 15 - amygdala põikiühendus; 16 - eesmine teravik; 17 - eesmine talamus; 18 - tsingulaarne gyrus

Vegetatiivsete funktsioonide reguleerimisel on eriline koht Limbiline süsteem. Funktsionaalsete ühenduste olemasolu limbilise struktuuri ja retikulaarse moodustumise vahel võimaldab rääkida nn limbilis-retikulaarsest teljest, mis on keha üks olulisemaid integreerivaid süsteeme.

Limbiline süsteem mängib motivatsiooni ja käitumise kujundamisel olulist rolli. Motivatsioon hõlmab kõige keerukamaid instinktiivseid ja emotsionaalseid reaktsioone, nagu toit, kaitse. Limbiline süsteem osaleb ka une ja ärkveloleku, mälu, tähelepanu ja muude keerukate protsesside reguleerimises (joonis 6.1).

6.2. Urineerimise ja roojamise reguleerimine

Lihaspõhi Põis ja pärasool koosneb peamiselt silelihastest, seetõttu innerveerivad seda autonoomsed kiud. Samal ajal sisaldab põie ja päraku sulgurlihaste koostis vöötlihaseid, mis võimaldab neid vabatahtlikult kokku tõmmata ja lõdvestada. Urineerimise ja roojamise vabatahtlik regulatsioon kujuneb järk-järgult, kui laps küpseb. 2–2,5-aastaselt on laps puhtuseoskustes juba üsna kindel, ehkki unenäos on ikka veel tahtmatu urineerimise juhtumeid.

Põie refleksi tühjendamine toimub sümpaatilise ja parasümpaatilise innervatsiooni segmentaalsete keskuste tõttu (joon. 6.2). Sümpaatilise innervatsiooni keskus asub seljaaju külgmistes sarvedes segmentide L 1 -L 3 tasemel. Sümpaatilist innervatsiooni viivad läbi alumine hüpogastriline põimik, tsüstilised närvid. Sümpaatilised kiud

Riis. 6.2.Kusepõie kesk- ja perifeerne innervatsioon: 1 - ajukoor; 2 - kiud, mis tagavad põie tühjendamise meelevaldse kontrolli; 3 - valu- ja temperatuuritundlikkuse kiud; 4 - seljaaju ristlõige (Th 9 -L 2 sensoorsete kiudude jaoks, Th 11 -L 2 mootori jaoks); 5 - sümpaatiline ahel (Th 11 -L 2); 6 - sümpaatiline ahel (Th 9 -L 2); 7 - seljaaju ristlõige (segmendid S 2 -S 4); 8 - sakraalne (paaritu) sõlm; 9 - suguelundite põimik; 10 - vaagna splanchnic närvid; 11 - hüpogastriline närv; 12 - alumine hüpogastriline plexus; 13 - genitaalnärv; 14 - põie välimine sulgurlihas; 15 - põie detruusor; 16 - põie sisemine sulgurlihas

tõmbub kokku sulgurlihas ja lõdvestab detruusori (siledalihased). Sümpaatilise närvisüsteemi toonuse tõusuga tekib uriinipeetus(Tabel 12).

Parasümpaatilise innervatsiooni keskus asub S 2 -S 4 segmentides. Parasümpaatilist innervatsiooni teostab vaagnanärv. Parasümpaatilised kiud põhjustavad sulgurlihase lõõgastumist ja detruusori kontraktsiooni. Parasümpaatilise keskuse erutus viib põie tühjendamine.

Vaagnaelundite vöötlihaseid (põie välissfinkter) innerveerib pudendaalnärv (S 2 -S 4). Ureetra välise sulgurlihase tundlikud kiud suunatakse S 2 -S 4 segmentidesse, kus reflekskaar sulgub. Teine osa kiududest külgmiste ja tagumiste nööride süsteemi kaudu läheb ajukooresse. Lülisamba keskuste ühendused ajukoorega (paratsentraalne sagar ja eesmise tsentraalse gyruse ülemised lõigud) on otsesed ja risti. Ajukoor annab meelevaldse urineerimistoimingu. Kortikaalsed keskused mitte ainult ei reguleeri vabatahtlikku urineerimist, vaid võivad seda toimingut ka pärssida.

Urineerimise reguleerimine on omamoodi tsükliline protsess. Kusepõie täitmine põhjustab detruusoris, põie limaskestal ja ureetra proksimaalses osas paiknevate retseptorite ärritust. Retseptoritest edastatakse impulsid nii seljaaju kui ka kõrgematesse osakondadesse - dientsefaalsesse piirkonda ja ajukooresse. Tänu sellele tekib urineerimistung. Mull tühjeneb mitme keskuse koordineeritud tegevuse tulemusena: spinaalse parasümpaatilise ergastus, sümpaatilise teatud pärssimine, välise sulgurlihase vabatahtlik lõdvestumine ja kõhulihaste aktiivne pinge. Pärast urineerimisakti lõppu hakkab domineerima sümpaatilise seljaaju keskuse toonus, mis aitab kaasa sulgurlihase kokkutõmbumisele, detruusori lõdvestamisele ja põie täitumisele. Sobiva täitmise korral tsükkel kordub.

Uriinipeetusesineb sulgurlihase spasmi, detruusori nõrkuse või põie ja kortikaalsete keskuste kahepoolsete ühenduste rikkumisega (seljaaju reflekside esialgse reaktiivse pärssimise ja sümpaatilise seljaaju keskuse tooni suhtelise ülekaalu tõttu). Kusepõie ülevoolul võib sulgurlihase surve all osaliselt avaneda ja uriin eritub tilkadena. Sellist nähtust nimetatakse paradoksaalne ishuria. Ureetra refleksi tundlike radade rikkumine toob kaasa urineerimistungi kadumise, mis võib samuti põhjustada uriinipeetust, kuid kuna põie ülevoolu tunne püsib ja refleksi eferentse aparaat töötab, siis selline viivitus on tavaliselt mööduv.

Ajutine uriinipeetus, mis tekib kortiko-spinaalsete mõjude kahepoolsete kahjustuste korral, asendatakse selgroo segmentaalkeskuste "desinhibeerimise" tõttu uriinipidamatusega. See uriinipidamatus on sisuliselt automaatne, tahtmatu põie tühjenemine, kuna see täitub ja

helistas vahelduv, vahelduv kusepidamatus. Samal ajal muutub retseptorite ja sensoorsete radade säilimise tõttu urineerimistungi tunnetamine hädavajalikuks: patsient peab viivitamatult urineerima, vastasel juhul tekib põie tahtmatu tühjenemine; tegelikult fikseerib tung tahtmatu urineerimise alguse.

Uriinipidamatuslülisamba keskuste kahjustusega erineb see vahelduvast selle poolest, et uriin eritub põide sisenedes pidevalt tilkhaaval. Seda häiret nimetatakse tõeline kusepidamatus või põie halvatus. Kusepõie täieliku halvatuse korral, kui esineb nii sulgurlihase kui ka detruusori nõrkus, koguneb osa uriinist põide, hoolimata selle pidevast vabanemisest. See põhjustab sageli põiepõletikku, tõusvat kuseteede infektsiooni.

AT lapsepõlves Uriinipidamatus esineb peamiselt öösel iseseisva haigusena - öine enurees. Seda haigust iseloomustab funktsionaalsed häired urineerimine.

närvimehhanism roojamine viiakse läbi seljaaju autonoomse keskuse aktiivsuse tõttu S 2 -S 4 tasemel ja ajukoores (kõige tõenäolisemalt eesmine tsentraalne gyrus). Kortikaalsete-spinaalsete mõjude kaotus viib esmalt väljaheite peetuseni ja seejärel lülisamba mehhanismide aktiveerimise tõttu pärasoole automaatse tühjenemiseni, analoogselt vahelduva uriinipidamatusega. Lülisamba defekatsioonikeskuste kahjustuse tagajärjel eritub väljaheide pidevalt pärasoolde sisenedes.

roojapidamatus või encopresis, esineb palju harvemini kui enurees, kuid mõnel juhul võib sellega kombineerida.

Kalduvus kõhukinnisusele võib täheldada autonoomse düsfunktsiooni korral koos autonoomse närvisüsteemi sümpaatilise osa tooni suurenemisega, samuti lastel, kes on harjunud väljaheiteid hoidma. Kõhukinnisust, mida võib seostada väga erinevate siseorganite patoloogiatega, tuleks eristada autonoomsete keskuste kahjustusest põhjustatud roojapeetusest. AT närvikliinikÄge encopresis on kõige olulisem. Kaasasündinud encopresis võib olla tingitud pärasoole või seljaaju kõrvalekalletest ja nõuab sageli kirurgilist ravi.

Kliinilises praktikas on olulised ka silma autonoomse innervatsiooni rikkumisest, pisaravoolu ja süljeerituse rikkumisest põhjustatud häired.

6.3. Autonoomne innervatsioon silmad

Silma autonoomne innervatsioon tagab õpilase laienemise või kokkutõmbumise (Mm. dilatator et sphincter pupillae), majutus (tsiliaarlihas - M. ciliaris), teatud positsioon silmamuna orbiidil (orbitaallihas - M. orbitalis) ja osaliselt - ülemise silmalau tõstmine (silmalau kõhre ülemine lihas - M. tarsalis superior).

Pupilli sulgurlihast ja akommodatsiooni tekitavat ripslihast innerveerivad parasümpaatilised närvid, ülejäänud on sümpaatilised. Sümpaatilise ja parasümpaatilise innervatsiooni samaaegse toime tõttu viib ühe mõju kaotamine teise ülekaaluni (joon. 6.3).

Parasümpaatilise innervatsiooni tuumad asuvad ülemise kolliikulite tasemel, on osa III kraniaalnärvist (Yakubovich-Edinger-Westphali tuum) - õpilase sulgurlihase jaoks ja Perlia tuum - ripslihase jaoks. Nendest tuumadest pärit kiud lähevad III närvi osana tsiliaarsesse ganglioni, kust pärinevad postganglionilised kiud õpilast ahendavasse lihasesse ja ripslihasesse.

Sümpaatilise innervatsiooni tuumad paiknevad seljaaju külgmistes sarvedes Q-Th 1 segmentide tasemel. Nendest rakkudest pärinevad kiud saadetakse piiritüvesse, ülemisse emakakaela sõlme ja seejärel lähenevad need mööda sisemiste unearterite, selgroo- ja basilaararterite põimikuid vastavatele lihastele. (Mm. tarsalis, orbitalis et dilatator pupillae).

Yakubovitš-Edinger-Westphali tuumade või nendest tulevate kiudude lüüasaamise tagajärjel tekib õpilase sulgurlihase halvatus, samas kui pupill laieneb sümpaatiliste mõjude ülekaalu tõttu. (müdriaas). Perlia tuuma või sellest tulevate kiudude lüüasaamisega on majutus häiritud.

Tsiliospinaalkeskuse või sellest tulevate kiudude kahjustus viib õpilase ahenemiseni (mioos) parasümpaatiliste mõjutuste ülekaalu tõttu silmamuna tagasitõmbumise tõttu (enoftalmos) ja lihtne ahenemine palpebraalne lõhe ülemise silmalau pseudoptoosi ja kerge enoftalmuse tõttu. Seda sümptomite triaadi - mioos, enoftalmos ja silmalõhe ahenemine - nimetatakse Bernard-Horneri sündroom,

Riis. 6.3.Pea vegetatiivne innervatsioon:

1 - okulomotoorse närvi tagumine kesktuum; 2 - okulomotoorse närvi lisatuum (Yakubovich-Edinger-Westphali tuum); 3 - okulomotoorne närv; 4 - nasotsiliaarne haru nägemisnärvist; 5 - tsiliaarne sõlm; 6 - lühikesed tsiliaarsed närvid; 7 - õpilase sulgurlihas; 8 - õpilase laiendaja; 9 - tsiliaarne lihas; 10 - sisemine unearter; 11 - unearteri põimik; 12 - sügav kivine närv; 13 - ülemine süljetuum; 14 - vahepealne närv; 15 - põlvekoost; 16 - suur kivine närv; 17 - pterygopalatine sõlm; 18 - ülalõua närv (II haru kolmiknärv); 19 - sigomaatiline närv; 20 - pisaranääre; 21 - nina ja suulae limaskestad; 22 - põlve-trummi närv; 23 - kõrva-ajaline närv; 24 - keskmine meningeaalarter; 25 - parotid nääre; 26 - kõrva sõlm; 27 - väike kivine närv; 28 - trummikile; 29 - kuulmistoru; 30 - ühesuunaline; 31 - alumine süljetuum; 32 - trummide keel; 33 - Trummi närv; 34 - keelenärv (alalõualuu närvist - kolmiknärvi III haru); 35 - maitse kiud eesmise poole / 3 keelt; 36-sublingvaalne nääre; 37 - submandibulaarne nääre; 38 - submandibulaarne sõlm; 39 - näoarter; 40 - ülemine emakakaela sümpaatiline sõlm; 41 - külgmise sarve rakud TI11-TI12; 42 - glossofarüngeaalse närvi alumine sõlm; 43 - sümpaatilised kiud sisemiste unearterite ja keskmiste meningeaalarterite põimikutele; 44 - näo ja peanaha innervatsioon; III, VII, IX - kraniaalnärvid. Roheline värv tähistab parasümpaatilisi kiude, punane - sümpaatilist, sinine - tundlikku

sealhulgas ka higistamise häired samal näopoolel. Selle sündroomi korral esineb mõnikord ka iirise depigmentatsioon. Bernard-Horneri sündroomi põhjustab sagedamini seljaaju külgmiste sarvede kahjustus C 8 -Th 1 tasemel, ülemine emakakaela piirkonnad piiripealne sümpaatiline tüvi või sümpaatiline põimik unearter, harvem - tsilospinaalkeskuse (hüpotalamus, ajutüvi) kesksete mõjude rikkumine. Ärritus nendest osakondadest võib põhjustada silmamuna väljaulatumist (eksoftalmos) ja pupillide laienemine (müdriaas).

6.4. Rebimine ja süljeeritus

Pisaravoolu ja süljeeritust pakuvad ajutüve alumises osas (pikliku medulla ja ajusilla piir) paiknevad ülemised ja alumised süljetuumad. Nendest tuumadest lähevad vegetatiivsed kiud VII kraniaalnärvi osana pisara-, submandibulaarsesse ja keelealusesse. süljenäärmed, IX närvi osana - kõrvasüljenäärmele (joon. 6.3). Süljeerituse funktsiooni mõjutavad subkortikaalsed sõlmed, hüpotalamus, seetõttu, kui need on kahjustatud, liigne süljeeritus. Liigne süljeeritus võib tuvastada ka raske dementsuse astme korral. Pisara sekretsiooni häireid ei täheldata mitte ainult autonoomse aparatuuri kahjustuste korral, vaid ka erinevate silmade ja pisarajuhade haiguste korral, millega kaasneb silma ringlihase innervatsiooni rikkumine.

Kell autonoomse närvisüsteemi uurimine neuroloogilises praktikas omistatakse erilist tähtsust järgmistele funktsioonidele: veresoonte toonuse ja südametegevuse reguleerimine, näärmete sekretoorse aktiivsuse reguleerimine, termoregulatsioon, ainevahetusprotsesside reguleerimine, funktsioonid endokriinsüsteem, silelihaste innervatsioon, adaptiivne ja troofiline toime retseptorile ja sünaptilisele aparaadile.

Närvikliinikus esineb sageli veresoonte regulatsiooni häireid, nn vegetovaskulaarne düstoonia, mida iseloomustavad pearinglus, vererõhu labiilsus, terav vasomotoorne reaktsioon ja külmad jäsemed, higistamine ja muud sümptomid.

Hüpotalamuse kahjustuste korral on sageli ühe kehapoole higistamine häiritud. Enneaegsetel lastel on sageli Arlekiini sümptom- ühe kehapoole punetus, rangelt kulgev

sagitaaljoonele, mida sagedamini täheldatakse külgasendis. Seljaaju külgmiste sarvede kahjustusega täheldatakse segmentaalse innervatsiooni tsoonis vegetotroofsete funktsioonide häireid. Tuleb meeles pidada, et autonoomse ja somaatilise innervatsiooni segmendid ei lange kokku.

AT kliiniline praktika võib täheldada hüpertermiat, mis ei ole sellega seotud nakkushaigused. Mõnel juhul on hüpertermilised kriisid- paroksüsmaalne temperatuuri tõus, mis on põhjustatud dientsefaalse piirkonna kahjustusest. See on samuti oluline temperatuuri asümmeetria- keha parema ja vasaku poole temperatuuri erinevus.

Samuti väga levinud hüperhidroos- suurenenud higistamineüle kogu keha või jäsemetel. Mõnel juhul esineb hüperhidroos perekondades. Puberteedieas see tavaliselt intensiivistub. Omandatud hüperhidroos on neuroloogilises praktikas eriti oluline. Sellistel juhtudel kaasnevad sellega muud autonoomsed häired. Diagnoosi selgitamiseks on vaja uurida lapse somaatilist seisundit.

6.5. Autonoomse närvisüsteemi kahjustuse sündroomid

Autonoomsete häirete paiksel diagnoosimisel saab eristada autonoomsete sõlmede tasemeid, lülisamba ja tüve taset, hüpotalamuse ja kortikaalseid autonoomseid häireid.

Piiritüve (tüvede) sõlmede kahjustuse sümptomid:

Hüperpaatia, paresteesia; valutavad, põletavad, püsivad või paroksüsmaalsed valud (mõnikord kausalgia) sümpaatilise kehatüve kahjustatud sõlmedega seotud piirkonnas, millel on kalduvus levida samale kehapoolele;

Higistamis-, pilomotoorsete, vasomotoorsete reflekside häired, mille tagajärjel ilmnevad kahjustatud piirkonnas naha marmoristumine, naha hüpo- või hüpertermia, liighigistamine või anhidroos, pastoosilisus või naha atroofia;

Sügavad refleksid on enamikul juhtudel pärsitud või (harvemini) inhibeeritud;

Hajus atroofilised muutused vöötlihastes arenevad ilma degeneratsiooni elektrilise reaktsioonita; võimalik lihaste atoonia või hüpertensioon, mõnikord kontraktuurid, parees või jäsemete rütmiline treemor sümpaatilise kehatüve kahjustatud osa innervatsioonitsoonis;

Sümpaatilise pagasiruumi kahjustatud piirkonnaga seotud siseorganite funktsioonid on häiritud;

Autonoomsete funktsioonide rikkumisi on võimalik üldistada kogu kehapoolele või tekkida sümpatoadrenaalse või neerupealise autonoomne paroksüsm. segatüüpi, sageli koos asteenilise või depressiivse-hüpohondriaalse sündroomiga;

Muutusi on rakuline koostis veri (tavaliselt neutrofiilne leukotsütoos), biokeemilised parameetrid veri ja koevedelik.

Pterygopalatine sõlme kahjustuse sümptomid:

Paroksüsmaalne valu ninajuures, mis kiirgub silmamuna, kuulmekäiku, kuklaluu ​​piirkond, kael;

Ninaõõne limaskesta pisaravool, süljeeritus, hüpersekretsioon ja hüperemia;

Sklera hüperemia. Kõrvasõlme sümptomid:

Valu, lokaliseeritud aurikli ees;

Süljeerituse häired;

Mõnikord tekivad herpeedilised lööbed.

Närvipõimikute kahjustus põhjustab autonoomseid häireid närve moodustavate autonoomsete kiudude kahjustuse tõttu. Vastavate närvide innervatsiooni tsoonis täheldatakse vasomotoorseid, troofilisi, sekretoorseid, pilomotoorseid häireid.

Seljaaju külgmiste sarvede kahjustus autonoomse segmentaalse innervatsiooni tsoonis esinevad vasomotoorsed, troofilised, sekretoorsed, pilomotoorsed häired:

C 8 -Th 3 - pea ja kaela sümpaatiline innervatsioon;

Th 4 -Th 7 - ülemiste jäsemete sümpaatiline innervatsioon;

Th 8 -Th 9 - pagasiruumi sümpaatiline innervatsioon;

Th 10 -L 3 - alajäsemete sümpaatiline innervatsioon;

S 3 -S 5 - põie ja pärasoole parasümpaatiline innervatsioon.

Hüpotalamuse kahjustuse sümptomid:

une ja ärkveloleku häired(paroksüsmaalne hüpersomnia, püsiv hüpersomnia, unevalemi väärastumine, unetus);

Vegetatiiv-vaskulaarset sündroomi iseloomustab paroksüsmaalsete vagotooniliste või sümpaatilise-neerupealiste kriiside ilmnemine; sageli on need kombineeritud või eelnevad üksteisele;

Neuroendokriinne sündroom, mis põhineb kahjustusega pluriglandulaarsel düsfunktsioonil erinevad tüübid ainevahetus-, endokriinsed ja neurotroofilised häired (naha hõrenemine ja kuivus, haavandite esinemine, lamatised, neurodermatiit, interstitsiaalne turse, haavandid ja verejooksud seedetraktist), luumuutused (osteoporoos, skleroos jne); Samuti võib täheldada neuromuskulaarseid häireid perioodilise paroksüsmaalse halvatuse, lihasnõrkuse ja hüpotensiooni kujul.

Koos pluriglandulaarsete häiretega kaasnevad hüpotalamuse kahjustustega selgelt määratletud kliiniliste ilmingutega sündroomid. Nende hulka kuuluvad: sugunäärmete talitlushäired, diabeet insipidus jne.

Itsenko-Cushingi sündroom. Iseloomulik on "veiste" tüüpi rasvumine. Rasv ladestub peamiselt kaela, ülemise õlavöötme piirkonnas, rindkeres, kõhus. Rasvkoe ladestumine näole annab sellele omapärase kuukujulise välimuse. Torsopiirkonna rasvumise taustal tunduvad jäsemed õhukesed. Täheldatakse troofilisi häireid: striad aksillaarse piirkonna sisepinnal, rindkere ja kõhu külgpinnal, piimanäärmete piirkonnas, tuharad. Naha troofilised häired väljenduvad kuivuses, marmorjas toonis kõige suurema rasvaladestumise piirkonnas. Koos ülekaalulisusega on sellistel patsientidel püsiv vererõhu tõus, mõnel juhul mööduv arteriaalne hüpertensioon, suhkrukõvera muutus (lamenemine, topeltküüruline kõver), 17-kortikosteroidide taseme langus uriinis.

Adiposogenitaalne düstroofia täheldatud lastel, kellel on nakkuslikud kahjustused, kasvajad Türgi sadula piirkonnas, hüpotalamus, kolmanda vatsakese alumine ja külgsein. Seda iseloomustab väljendunud rasva ladestumine, rohkem kõhus, rinnus, puusades. Rasvumine muudab poisid naiselikuks, tüdrukud küpseks. Suhteliselt sageli täheldatakse klinodaktiliselt muutusi luuskeletis, passi vanusest mahajäämust luu vanuses ja follikulaarset keratiiti. Poistel väljendub hüpogenitalism puberteedieas ja prepuberteediperioodil (suguelundite alaareng, krüptorhidism, hüpospadiad). Tüdrukutel on häbememokad vähearenenud, puuduvad sekundaarsed seksuaalsed

sa märgid. Naha troofilised häired ilmnevad selle hõrenemise, välimuse kujul akne vulgaris, depigmentatsioon, marmorist varjund, suurenenud kapillaaride haprus.

Lawrence-Moon-Beadle'i sündroom - kaasasündinud arenguanomaalia koos hüpotalamuse piirkonna raske düsfunktsiooniga. Seda iseloomustab rasvumine, suguelundite alaareng, dementsus, kasvupeetus, pigmentosa retinopaatia, polüdaktüülia või sündaktüülia, progresseeruv nägemiskaotus. Prognoos eluks on soodne.

enneaegne puberteet võivad olla põhjustatud kasvajatest rinnanäärme või tagumise hüpotalamuse piirkonnas, käbinäärme kasvajad. Tüdrukutel esineb sagedamini varajane puberteet, mõnikord koos keha kiirenenud kasvuga. Koos enneaegse puberteediga ilmnevad lastel hüpotalamuse piirkonna kahjustuse tunnused – buliimia, polüdipsia, polüuuria, rasvumine, une- ja termoregulatsioonihäired ning psüühikahäired. Muutusi lapse isiksuses iseloomustavad emotsionaalse-tahtelise sfääri ja käitumise häired. Lapsed muutuvad sageli ebaviisakaks, tigedaks, julmaks, kalduvad vargustele, hulkuma. Suurenenud seksuaalsus on eriti arenenud noorukitel. Mõnel juhul esinevad perioodiliselt erutushood, millele järgneb unisus, halb tuju. AT neuroloogiline seisund ilmnevad mitmesugused väikese fookuse sümptomid, vegetatiivsed-veresoonkonna häired. Märgitakse rasvumist, gonadotroopse hormooni suurenenud sekretsiooni.

Hilinenud puberteet leitud noorukieas sagedamini poistel. Iseloomustab pikk kasv, ebaproportsionaalne kehaehitus, ülekaalulisus naise tüüp. Poiste uurimisel avastatakse suguelundite hüpoplaasia, krüptorhidism, monorhism, hüpospadiad, günekomastia, tüdrukutel - vertikaalne häbe, häbememokad ja näärmete väheareng, sekundaarse karvakasvu puudumine, menstruatsiooni hilinemine. Noorukite puberteet lükkub edasi 17-18 aastani.

Tserebraalne kääbus - sündroom, mida iseloomustab üldise arengu aeglustumine või peatumine. Esineb hüpofüüsi või hüpotalamuse piirkonna mõjul. Märgitakse kääbuskasvu. Luud ja liigesed on lühikesed ja õhukesed. Epifüüsi-diafüüsi

kasvujooned jäävad pikaks ajaks avatuks, pea on väike, türgi sadul väheneb. Siseorganid proportsionaalselt vähendatud suurust; välissuguelundid on hüpoplastilised.

diabeet insipidus esineb neuroinfektsioonide, hüpotalamuse kasvajate korral. Keskmiselt diabeet insipidus seisneb antidiureetilise hormooni vähenenud tootmises neurosekretoorsete rakkude (supraoptiliste ja paraventrikulaarsete tuumade) poolt. Täheldatakse polüdipsiat ja polüuuriat; uriini suhteline tihedus on vähenenud.

6.6. Limbilise süsteemi kahjustuse sümptomid

Limbilise süsteemi kahjustust iseloomustavad:

Emotsioonide liigne labiilsus, viha- või hirmuhood;

Psühhopaatiline käitumine koos hüsteeria ja hüpohondria tunnustega;

Ebaadekvaatne käitumine joonistamise, afekteerimise, teatraalsuse elementidega, süvenemine enda valulikesse aistingutesse;

Instinktiivsete käitumisvormide (buliimia, hüperseksuaalsus, agressiivsus) pärssimine;

Hämariku teadvusseisundid või piiratud ärkvelolek;

Hallutsinatsioonid, illusioonid, keerulised psühhomotoorsed automatismid, millega kaasneb sündmuste mälukaotus;

Mäluprotsesside rikkumine - fikseerimise amneesia;

epilepsia krambid.

Kortikaalsed autonoomsed häired on isoleeritud kujul äärmiselt haruldased. Tavaliselt kombineeritakse neid teiste sümptomitega: halvatus, sensoorsed häired, krambihood.

ja kesknärvisüsteemis), kus iganes sümpaatilise närvisüsteemi kiud tungivad. Lisaks, nagu juba märgitud, on nendes süsteemides erinev vahendus.

Ainult segmentaalne aparaat funktsionaalsest ja morfoloogilisest positsioonist on tõeliselt spetsiifiline vegetatiivne. Oluline on elundite kahekordne innervatsioon sümpaatiliste ja parasümpaatiliste kiudude poolt. Erandiks on neerupealiste medulla (reformeerunud sümpaatiline ganglion) ja higinäärmed, mida innerveerivad sümpaatilised kiud, mille lõpus vabaneb atsetüülkoliin.

Elundite topeltinnervatsiooni olemasolu väljendub vastupidises toimes ANS-i parasümpaatilise ja sümpaatilise osakonna tööorganile: vasodilatatsioon ja ahenemine, südame löögisageduse kiirenemine ja aeglustumine, muutused bronhide luumenis, seedetrakti peristaltika. jm. Selline antagonistlik toime on mehhanism keha kohandamiseks muutuvate keskkonnatingimustega. Samal ajal toob ühe osakonna toimimise tugevdamine normaalsetes füsioloogilistes tingimustes kaasa kompenseeriva pinge teise osakonna aparaatides, mis viib funktsionaalse süsteemi tagasi homöostaatiliste näitajate juurde.

Suhtelise puhkeseisundis, kui aktiivset tööd ei toimu, suudab segmentaalne vegetatiivne süsteem pakkuda automatiseeritud tegevust organismi eksisteerimiseks. Reaalsetes tingimustes toimub kohanemine muutuvate keskkonnatingimustega, adaptiivne käitumine suprasegmentaalsete struktuuride osalusel, mis kasutavad segmentaalset ANS-i ratsionaalse kohanemise aparaadina.

Silma autonoomne innervatsioon

Parasümpaatiline innervatsioon mida esindavad Jakubovitši tuumast pärit okulomotoorse närvi koostises olevad kiud. Aksonid katkevad tsiliaarses ganglionis, kust postsünaptilised kiud lähenevad pupilli ahendavale lihasele. Impulsside juhtimisel sellel eferentsel teel tekib pupilli ahenemine. See on pupilli reflekskaare valguse suhtes efferentne osa.

Parasümpaatiliste juhtide (tuumarakud, preganglionaarsed kiud, tsiliaarsõlm koos postganglioniliste kiududega) lüüasaamisega laieneb pupill teise silelihase kokkutõmbumise tõttu, mis laiendab õpilast ja saab sümpaatilise innervatsiooni.

Silma-motoorse närvi Perlea tuum innerveerib tsiliaarset lihast. Kui see innervatsioon on häiritud, muutub majutus.

Sümpaatilised neuronid asub seljaaju C7-st kuni Tht-segmenti külgmistes sarvedes. Nende rakkude aksonid eesmiste juurte osana väljuvad seljaaju kanal ja ühendava haru kujul tungivad sümpaatilise tüve esimesse rindkere ja alumisse emakakaela sõlme (sageli kombineeritakse need sõlmed tähtsõlmeks). Kiud läbivad katkestusteta selle ja keskmise emakakaela sõlme, seejärel lõpevad ülemise emakakaela sümpaatilise sõlme rakkudega. Postganglionilised sünaptilised kiud põimivad sisemise unearteri seina, mille kaudu nad sisenevad koljuõõnde ja jõuavad seejärel koos oftalmilise arteriga orbiidile ja lõpevad silelihasega, mille kokkutõmbumisel pupill laieneb. Lisaks on sümpaatilised kiud kontaktis palpebraalset lõhet laiendava lihasega ja orbiidi kiu silelihastega, nn Mülleri silmalihastega. Kui sümpaatiliste kiudude kaudu liikuvad impulsid on välja lülitatud igal tasandil seljaajust kuni silmamunani, tekib selle küljel sümptomite triaad: dilataatori halvatusest tingitud mioos, silma ahenemine palpebraalset lõhet laiendava lihase kahjustuse tõttu, enoftalmos retrobulbaarse kiu silelihaskiudude pareesi tõttu. seda Claude Beri sündroom nara-sarv. Tavaliselt tekib see siis, kui seljaaju külgmine sarv on kahjustatud (kasvaja, isheemia, hemorraagia) C7-Th tsoonis, segmentides, stellates või ülemises emakakaela sümpaatilises sõlmes (näiteks kui sõlm on blokeeritud novokaiinilahusega), kui kasvaja surutakse kokku kopsu tipus, kui sein on kahjustatud sisemise unearteri või oftalmilise arteri korral.

Seljaaju C7-Thj segmentide (ciliospinaalkeskus) külgmiste sarvede rakkudele lähenevad ajukoorest ja hüpotalamusest pärinevad kiud. Need juhid lähevad küljele

8. peatükk

seljaaju ajutüve ja emakakaela segmendid. Seetõttu tekib ajutüve ühe poole, eriti medulla oblongata posterolateraalsete osade fokaalse kahjustuse korral koos teiste sümptomitega Claude Bernard-Horneri triaad (näiteks Wallenberg-Zakharchenko sündroomiga) .

Silmamuna suunduvate sümpaatiliste kiudude ärritusega kaasneb pupillide laienemine, palpebraallõhe kerge laienemine, eksoftalmos on võimalik (Pourfure du Petit' sündroom).

Kusepõie innervatsioon

Neuroloogilises praktikas on vaagnaelundite talitlushäired üsna levinud. Urineerimine toimub kahe lihasrühma: detruusori ja sisemise sulgurlihase koordineeritud tegevuse tõttu. See juhtub somaatilise ja autonoomse närvisüsteemi koostoime tulemusena. Detruusori ja sisemise sulgurlihase lihased koosnevad silelihaskiududest ja saavad autonoomset innervatsiooni. Samal ajal kui välise sulgurlihase moodustavad vöötlihaskiud ja seda innerveerivad somaatilised närvid.

Urineerimine hõlmab eesmise vöötlihaseid kõhu seina ja vaagnapõhja diafragma. Nende kokkutõmbumine aitab kaasa kõhusisese rõhu järsule tõusule ja seega täiendab põie detruusori funktsiooni.

Üldiselt tagab seljaaju segmentaalne aparaat silelihaste autonoomse innervatsiooni ja tahtmatu reflektoorse urineerimise. Täiskasvanu puhul on see segmentaalne aparaat allutatud ajukoorele, mis määrab urineerimise vabatahtliku komponendi.

Põie automaatse tühjenemise tagavad kaks segmentaalset reflekskaare (parasümpaatiline ja somaatiline). Ärritus selle seinte venitamisest mööda vaagnanärvi aferentseid kiude kandub edasi seljaaju sakraalsete segmentide parasümpaatilistele rakkudele. Impulsid mööda eferentseid kiude viivad detruusori kokkutõmbumiseni ja sisemise sulgurlihase lõõgastumiseni. Ras-

I osa. Närvisüsteemi anatoomilised ja füsioloogilised iseärasused

sisemise sulgurlihase sulgemine ja uriini voolamine sisse esialgsed osakonnad kusiti aktiveerib välise sulgurlihase jaoks veel ühe reflekskaare, mille lõdvestamisel viiakse läbi urineerimisakt. Nii toimib põis vastsündinutel.

Tulevikus, seoses suprasegmentaalse aparatuuri küpsemisega, arenevad konditsioneeritud refleksid, tekib urineerimistung.

Urineerimistoimingu vabatahtlik komponent on seotud ureetra välise sulgurlihase ning kõhu ja vaagna diafragma lisalihaste kontrolliga.

Sensoorsed neuronid paiknevad seljaaju intervertebraalsetes sõlmedes S, s segmentides. Pudendaalses närvis olevad dendriidid lõpevad retseptoritega nii põie seinas kui ka sulgurlihastes. Aksonid koos tagumiste juurtega jõuavad seljaajuni, kuna osa tagumistest nööridest tõuseb medulla piklikusse. Edasi kulgeb rada mööda võlvitud gyrust (sensoorne urineerimispiirkond). Mööda assotsiatiivseid kiude järgnevad sellest tsoonist impulsid paratsentraalsagara ajukoores paiknevatele tsentraalsetele motoorsetele neuronitele (motoorne piirkond, urineerimine). Nende neuronite aksonid püramiidtrakti osana jõuavad seljaaju S13 segmentide eesmiste sarvede rakkudeni. Eesmiste juurtega lahkuvad kiud seljaaju kanalist ja moodustavad vaagnaõõnes pudendaalpõimiku, pudendaalnärvi osana lähenevad nad välisele sulgurlihasele. Selle sulgurlihase kokkutõmbumisel on võimalik uriini vabatahtlikult kinni hoida põies.

Vaagnaelunditel on kahepoolne kortikaalne innervatsioon. Seetõttu ilmnevad kliinilises praktikas kõige tõsisemad urineerimishäired ulatusliku põiki seljaaju vigastuse või kahepoolsete kahjustustega. kortikaalsed keskused(Tabel 1). Kusepõie kortikaalsete tsoonide ühenduste kahepoolne kahjustus selle seljaaju keskustega põhjustab tsentraalseid urineerimishäireid uriinipeetuse kujul (ägedates tingimustes). Sel juhul on sulgurlihased autohtoonselt ja refleksiivselt kokkutõmbunud ning tühjendusrefleks puudub. Uriinipeetus muutub seejärel vahelduvaks uriinipidamatuseks ref. suurenemise tõttu

Me kaalume autonoomsed süsteemid kuivõrd nad osalevad nägemisorgani ehituses.
Nii kaua kui vana vaade, mille kohaselt mängivad kehas kaks süsteemi – sümpaatiline ja parasümpaatiline – vastupidist rolli. Sümpaatiline süsteem on häiresüsteem. Hirmu ja raevu mõjul see aktiveerub ja võimaldab organismil hädaolukordadega toime tulla; samal ajal on ainevahetus seatud suurenenud tarbimisele, dissimilatsioonile. Seevastu parasümpaatiline süsteem on seatud puhkeolekusse, säästlik tarbimine ainevahetuse, assimilatsiooni protsessis.

tsentraalsele neuronile edastab ergastuse edasi paljudele perifeersetele neuronitele. Tugevam erutus põhjustab lisaks läbi nn. splanchnici adrenaliini vabanemine neerupealistest. Mõlemad rajad viivad läbi nn massireaktsioone. AT parasümpaatiline süsteem seevastu kasutatakse ridadena neuronite ahelaid; tänu sellele on vastused lõpporganites piiratumad ja täpsemalt arvutatud (näiteks Pupilli reaktsioon).

Lisaks mõlemad süsteemid erinevad üksteisest oma vahendajate poolest. Sümpaatilise süsteemi jaoks on neurohumoraalne ergastuse edastaja perifeersesse lõpporganisse adrenaliin, parasümpaatilise süsteemi jaoks on see atsetüülkoliin. See reegel ei kehti aga kõigil juhtudel. Näiteks kui pilomotoorse ja higinäärmega lõppevad “sümpaatilised” kiud on ergastatud, eraldub atsetüülkoliin ja ergastuse ülekanne preganglionaalsest neuronist postganglionaalsesse neuronisse kogu sümpaatilises süsteemis, aga ka parasümpaatilises süsteemis. samuti läbi atsetüülkoliini.

Aferentsete radade uurimine autonoomsete süsteemide sees on alles algus ja tõenäoliselt saadakse lähiaastatel selle kohta uusi fundamentaalseid andmeid. Käesoleva artikli piires käsitleme peamiselt efferentjuhte. Aferentsetest radadest, mille kaudu autonoomne süsteem ergastusse viiakse, saame hiljem tuttavaks somaatiliste neuronitega.

Piirkonnas silmad Sümpaatiline süsteem innerveerib järgmisi organeid: m. dilatator pupillae, silmalaugu tõstev silelihas m. tarsalis (Müller - Miiller), t. orbitalis (Landshgrem - Landstrom) - tavaliselt on inimesel algeliselt arenenud lihas, mis on venitatud üle fissura orbitalis inferior, pisaranääre (millel on ka parasümpaatiline innervatsioon), veresooned ja naha higinäärmed näost. Peab mainima, et m. sphincter pupillae on lisaks parasümpaatilisele ka sümpaatilise innervatsiooniga; vastuseks sümpaatilisele ärritusele lõdvestub ta hetkega. Sama kehtib ka tsiliaarse lihase kohta.

Hiljuti paljastatud isegi kahtlema laiendaja olemasolus küülikul. Pupilli laienemine, mis tekib vastusena sümpaatilisele ärritusele, on seletatav iirise stroomas asuvate veresoonte aktiivse kokkutõmbumisega ja sulgurlihase kokkutõmbumise pärssimisega. Neid seisukohti inimesele üle kanda oleks aga ennatlik.

Kõik läheb ülaltoodule terminaalsete organite postganglionaalne neuriit pärinevad ganglionist cervicale superius. Nad kaasnevad carotis externa (higinäärmed) ja carotis interna; viimasega sisenevad nad teist korda koljuõõnde, nii et siin põimivad nad sümpaatiliste põimikutena mitmesuguseid muid struktuure (a. ophtalmica, ramus ophtalmicus n. trigemini, n. oculomotorius).

Ganglion cervicale superius on viimane liige pikast ganglionide ahelast, mis piiritüve kujul ulatub mõlemalt poolt kaelast ristluuni piki selgroogu. Piiritüve ganglionidest perifeeriasse ulatuvat neuriiti nimetatakse "postganglionseks"; nad on lihatud (rami communicantes grisei). Preganglionaalne neuriit, mis tagab erutuse ülekandumise kesknärvisüsteemist piiritüvele, pärineb seljaaju külgsarvedes paiknevatest rakkudest. Need rakud moodustavad ühiselt columna intermediolateralis'e; need ulatuvad ligikaudu esimesest rindkerest kuni seljaaju teise nimmepiirkonnani. Sellest lähtuvalt jätavad ainult need segmendid (eesmiste juurtega) preganglionaalsed kiud (rindkere autonoomne süsteem); need kiud on viljakad (rami communicantes albi).

preganglionilised kiud, varustades ganglioni emakakaela, väljuge seljaajust juurtega C8, Th1 ja Th2. Seljaaju vastavate segmentide ärrituse korral (C6 ülemine piir, Th4 alumine piir) tekib pupilli laienemine. Sellega seoses nimetatakse kolonni intermediolateralis ülemist otsa centrum ciliospinale (Budzhe-Bubge).

Kõrgemal asuvast sümpaatiast " keskused» on vaid enam-vähem põhjendatud oletused. Hüpotalamuse nucleus paraventrikulaarsest, mis degenereerub pärast ülemise emakakaela sümpaatilise ganglioni hävimist (aga ka pärast vaguse tuuma hävimist), näib tulevat impulsid sügavamatesse sümpaatilistesse ülekandejaamadesse. Keskajus okulomotoorse närvi tuuma lähedal ja sisse piklik medulla hüpoglossaalse närvi tuuma läheduses viitavad ka sümpaatiliste keskuste olemasolule. Reaalsusega kõige paremini kooskõlas olev oletus on see, et sümpaatiline erutus hüpotalamusest substantia nigra lühikeste neuronite ahela kaudu kandub edasi centrum ciliospinale (Budge).

Pärast seda, mis juba öeldud funktsioonide kortikoliseerimise kohta ajutüvi , tundub iseenesestmõistetav, et ajukoor mõjutab ka autonoomset süsteemi (vasomotoorne, pilomotoorne, seedetrakt). Teise eesmise gyruse elektriline stimulatsioon (väli 8, Brodmanni järgi) põhjustab pupillide ja palpebraalsete lõhede kahepoolset laienemist, mis viitab ristumata ja ristatud kortikofugaalkiudude olemasolule. Hüpotalamusest madalamal kogu sümpaatilises süsteemis näib, et parema ja vasaku kehapoole vahel ei toimu enam kiudude vahetust.

Pupilli läbimõõtu mõõdetakse spetsiaalse pupillomeetrilise või millimeetri joonlauaga. Keskmiselt on see mõõduka hajutatud valgustuse tingimustes 3,5–4,5 mm. Anisokoria - pupillide suuruse erinevus on võimalik ja normaalne (peaaegu 30% terved inimesed ), kuid kui see ületab 0,9 mm, tuleb see tunnistada patoloogiliseks. Silmade silelihaseid ja nende lisandeid, nagu ka teisi silelihaseid, innerveerib autonoomne närvisüsteem. Pupilli suurus sõltub silma kahe sileda siselihase seisundist: pupilli sulgurlihase ja pupilli laiendaja (m. sphincter pupillae et m. dilatator pupillae). Pupilli sulgurlihasel on parasümpaatiline innervatsioon ja laiendajal sümpaatiline innervatsioon. Kui on häiritud ainult parasümpaatiline innervatsioon, on sulgurlihas halvatud ja pupill laieneb, samas kui see ei reageeri valgusele; sümpaatilise innervatsiooni häire korral on pupillide laiendaja halvatud ja pupill ahenenud, kuid see võib reageerida valgusele. Seega võib pupill laieneda, kui teda innerveerivad sümpaatilised struktuurid on erutatud või kui parasümpaatiliste struktuuride funktsioonid on alla surutud; pupilli ahenemine võib olla pupilli sulgurlihase innervatsioonis osalevate parasümpaatiliste struktuuride ergutamise või sümpaatiliste struktuuride funktsioonide allasurumise tagajärg. Pupilli sümpaatilist ja parasümpaatilist denervatsiooni saab eristada, kontrollides õpilase reaktsiooni valgusele ja kasutades farmakoloogilisi teste (joonis 30.2 ja 30.3), võttes samal ajal arvesse neuromuskulaarse retseptori ülitundlikkust, mis tekib pärast denervatsiooni. Seetõttu, kui õpilase normaalse innervatsiooni korral ei kaasne adrenaliini lahuse tilgutamisega sidekestakotti lahjenduses 1:1000 pupillide laienemist, siis sümpaatilise denervatsiooni korral toimub pupillide laienemine. Parasümpaatilise denervatsiooni korral tekib samal põhjusel pupillide ahenemine, kui tilgutatakse 2,5% metakoliini lahust, kuigi tavaliselt sellist reaktsiooni ei esine. Pupillide laiust määravate silelihaste täieliku denervatsiooniga patsientidel võivad need testid tuvastada nii sümpaatilist kui ka parasümpaatilist denervatsiooni. Tuleb meeles pidada, et parasümpaatilise denervatsiooni ülitundlikkus areneb 80% diabeetilise autonoomse neuropaatiaga patsientidest, sagedamini tuvastatakse see suhkurtõvega patsientidel enam kui 2 aastat. Pupilli ahenemine - mioos - on patoloogiline, kui selle läbimõõt normaalse valgustuse korral on alla 2 mm. Spastilist mioosi põhjustab okulomotoorse närvisüsteemi parasümpaatiliste struktuuride ergastumine (ravimiga spastiline mioos võib olla pilokarpiini ja teiste N-kolinomimeetikumide, aga ka sarnase toimega antikoliinesteraasi ravimite manustamise tagajärg). Paralüütiline mioos on pupilli laiendava lihase sümpaatilise innervatsiooni pärssimise tagajärg, mis esineb eelkõige Horneri sündroomi korral. Mõõdukas kahepoolne mioos, millel on puutumatu pupillide reaktsioon valgusele. 30.2. Pupilli muutused parempoolses temporo-tentoriaalses herniatsioonis. a - õpilaste normaalne seisund; b - okulomotoorse närvi ärritus, seoses sellega kitseneb parem pupill; c — okulomotoorse närvi funktsiooni prolaps, varem ahenenud pupill laieneb, pupilli reaktsioon valgusele on aeglane, d — paremal on pupill laienenud, ei reageeri valgusele parasümpaatilise kimbu kahjustuse tõttu. okulomotoorne närv, vasakul — silmanärvi ärrituse tõttu on pupill kitsendatud; e - silmamotoorsete närvide väljendunud kahepoolse kahjustuse tõttu on mõlema külje pupillid laiad ega reageeri valgusele. Riis. 30.3. Pupillide valgusreaktsiooni uurimine diferentsiaaldiagnostika nägemis- ja okulomotoorsete närvide kahjustus. a - parempoolsete lüüasaamine silmanärv(pupilli reflekskaare aferentne osa). Parema silma valgustamisel puudub nii õpilaste otsene kui sõbralik reaktsioon, vasaku silma valgustamisel kutsutakse esile mõlemad reaktsioonid; b - parema okulomotoorse närvi kahjustus (pupilli reflekskaare eferentne osa). Paremal ei ole pupilli otsest reaktsiooni valgusele, samas on säilinud vasaku silma pupilli sõbralik reaktsioon. Kui vasak silm on valgustatud vasakult, tekib pupilli reaktsioon valgusele, samas kui parema silma pupilli sõbralik reaktsioon puudub. märgatav une ajal, samuti dientsefaalse piirkonna kahepoolsete kahjustuste ja selle tsentraalse transtentoriaalse herniatsiooniga. Täpselt valgusele reageerivaid õpilasi täheldatakse ajusilla kahjustuste ja narkootiliste ainete mürgistuse korral. Sellistel juhtudel õpilaste valgusreaktsiooni tuvastamiseks peaksite kasutama suurendusklaasi (luubi). Müdriaas on pupillide laienemine. See võib olla patoloogiline, kui selle läbimõõt tavalise valgustuse korral on suurem kui 4,5 mm. Paralüütiline müdriaas on okulomotoorse närvi parasümpaatiliste struktuuride düsfunktsiooni ja pupilli ahendava lihase halvatuse tagajärg. Niisiis võib koomas oleva patsiendi õpilase ühepoolne laienemine valgusreaktsiooni puudumisel olla tingitud okulomotoorse närvi või ajutüve kokkusurumisest temporotentoriaalse hernia tõttu (Hatchinsoni pupill). Selline ravimitest põhjustatud müdriaas võib olla atropiini või teiste M-antikolinergiliste ravimite lahuse silma tilgutamise tagajärg. Pupilli paralüütilise laienemisega on häiritud selle otsene ja sõbralik reaktsioon valgusele. Spastiline müdriaas on pupilli laiendava lihase kokkutõmbumise tagajärg, millega kaasneb seda innerveerivate sümpaatiliste struktuuride ärritus, näiteks Petit'i sündroomi korral. Silma silelihaste ja selle lisandite sümpaatilist innervatsiooni tagab nn tsilospinaalne keskus, mida esindavad CVI1 külgmiste sarvede rakud - Th(, seljaaju segmendid, millel on ühendus tagumise rühmaga hüpotalamuse piirkonna tuumadest, mis läbivad tüvestruktuuride tegmentumi ja seljaaju tsentraalset hallollust. Siin paiknevatest vegetatiivsetest rakkudest väljuvad preganglionilised kiud, mis on läbinud vastavad eesmised seljaaju juured, seljaaju närvid ja valged ühendavad oksad tungivad läbi paravertebraalse sümpaatilise ahela stellaatganglioni tasemel. Olles läbinud stellate ja keskmise emakakaela sõlme, jõuavad nad ülemise emakakaela sõlme rakkudesse, kus sümpaatilised impulsid lülituvad preganglionaalsetelt kiududelt selle sõlme rakkudesse ja nende aksonitesse, mis on postganglionilised kiud. Viimased moodustavad välise unearteri ja selle harude sümpaatilised põimikud, tungivad silmaorbiidile ja jõuavad silma silelihasteni: pupilli laiendavasse lihasesse (m. dilatator pupillae), orbitaallihasesse (m. orbitalis) ja ülemisse lihasesse. silmalau kõhre lihas (m. tarsalis superior ). Nende innervatsiooni rikkumine, mis tekib siis, kui mõni osa sümpaatiliste impulsside teest tsilospinaalkeskusest nendeni on kahjustatud, põhjustab nende lihaste pareesi või halvatuse. Sellega seoses tekib patoloogilise protsessi poolel Horneri sündroom (Claude Bernard-Horneri sündroom), mis väljendub pupillide ahenemises (paralüütiline mioos), väikeses (1-2 mm) enoftalmoses ja nn pseudoptoosis (ülaosa longus). silmalaud), põhjustades mõningast silmavahe ahenemist. Arvestades Horneri sündroomi poolse pupilli sulgurlihase parasümpaatilise innervatsiooni säilimist, säilivad pupilli reaktsioonid valgusele (vt täpsemalt ptk 13). Sümpaatiliste närvistruktuuride ärritus võib viia Petit' sündroomi ("tagurpidi" Horneri sündroom) väljakujunemiseni - pupilli ja palpebraallõhe laienemine, kerge eksoftalmos. Kogu sümptomite triaadi ilmnemine tsilospinaalkeskusest impulsse juhtivate sümpaatiliste struktuuride ärrituse ajal ei ole vajalik. Sümpaatiliste struktuuride ärrituse poolel tuleb sagedamini esineda ainult anisokoriat seoses õpilase laienemisega. Sellel anisokorial on palju põhjuseid. Üks neist võib olla tuberkuloosikolle kopsu tipus (Roque'i sümptom). Vasakpoolse õpilase laienemine tekib mõnikord südame hüpertroofia, aordikaare aneurüsmi tõttu. Aordiklapi puudulikkuse korral on võimalik pupillide "pulseerimine": pupillid tõmbuvad süstoli ajal kokku ja laienevad südame diastoli ajal (Landolfi märk). Kuna tsilospinaalkeskus saab impulsse hüpotalamuse tagumiste osade ergotroopsetelt struktuuridelt, läbides kehatüve katet ja seljaaju emakakaela segmente, võib kesknärvisüsteemi nende osade kahjustus põhjustada ka paralüütilise pareesi või sümpaatilise innervatsiooniga silma silelihaste halvatuse ilmingud. Sellised silma silelihaste, eriti pupilli laiendava lihase funktsioonide häired on üks ajutüve tegmentumi kahjustuse tunnuseid ja võivad avalduda eelkõige mõne kooma vormina. Sellistel juhtudel tuvastatud pupillide häirete olemus võib aidata lahendada tüve patoloogiliste ilmingute põhjuse ja mõnikord ka kooma põhjuse probleemi. Väikesed, valgusele reageerivad pupillid (paralüütiline mioos) võivad viidata kooma metaboolsele olemusele või selle dientsefaalsele osalemisele. Keskmise suurusega pupillid, mis valgusele ei reageeri, on tavaliselt keskaju katuse kahjustuse tagajärg. Lai, mittereageeriv pupill viitab autonoomse parasümpaatiliste tuumade samapoolsele kahjustusele keskaju tegmentumis, juurtes või okulomotoorses närvitüves. Väga kitsad (täpsed) pupillid, millel on säilinud reaktsioon valgusele, on märk ajusilla kahjustusest. Nendest reeglitest on ka erandeid. Seega on metaboolse kooma korral, mis on põhjustatud mürgistusest antikolinergiliste (antikolinergiliste) ravimitega (atropiin, skopolamiin jne), pupillid järsult laienenud ega reageeri valgusele (paralüütiline müdriaas). Suure krambihoo ajal täheldatakse laiad, reageerimata pupillid, need on iseloomulikud raskele hüpotermiale ja võivad olla ajusurma tunnuseks. Tuleb meeles pidada, et pupillide suurust ja nende reaktsiooni valgusele võivad mõjutada ka visuaalse analüsaatorisüsteemi erinevate osade struktuurid ja okulomotoorse närvisüsteemi parasümpaatiline osa. Niisiis kaasneb ühelt poolt võrkkesta või nägemisnärvi kahjustuse tõttu nägemise olulise langusega ja veelgi enam pimedaga anisokooria, mis on tingitud pupillide laienemisest nägemisteravuse languse poolel, samas kui otsest seda ei ole. õpilase reaktsioon valgusele ja sõbralik - säilinud (Huni sümptom). Kahepoolse pimeduse korral, mis on tekkinud seoses nägemissüsteemi kahjustusega võrkkestast subkortikaalsetesse keskustesse, on pupillid laienenud ja õpilastel puudub otsene või sõbralik reaktsioon valgusele. Pupillide laienemine võib esineda intensiivse peavaluga hüpertensiivse kriisiga patsientidel, migreenihoogudega (Rederi sümptom), aga ka teiste tugevate valusündroomide ja välismõjudest tulenevate valudega. Pupillide laienemise põhjuseks võivad olla stressirohke psühhotrauma ja rebenevad olukorrad. Neurosüüfilise korral täheldatakse sageli pupillide anisokooriat ja deformeerumist, siis on võimalik ka õpilaste väärastunud reaktsioon valgusele (laienemine võrkkesta suurenenud valgustusega ja pupillide ahenemine nende tuhmumisega - Gowersi pupillide sümptom). Robertsoni (Argyle Robertsoni) sündroom on laialt tuntud neurosüüfilise puhul, mida iseloomustab õpilaste otsese ja sõbraliku reaktsiooni puudumine valgusele, samas kui nende reaktsioon lähenemisele ja akommodatsioonile jääb puutumatuks, samas kui pupillid on tavaliselt kitsad, võib olla ebaühtlane. ja deformeerunud. Tuleb meeles pidada, et Robertsoni sündroom on mittespetsiifiline ja esineb mõnikord keskaju kasvaja või traumaatilise kahjustuse, suhkurtõve korral. Selle põhjuseks on silma silelihaste parasümpaatilise innervatsiooni rikkumine, mis on tingitud parasümpaatiliste Edinger-Westphali tuumade rakkude ärritusest keskaju tegmentumis. Epideemilise entsefaliidi korral on võimalik "vastupidine" Robertsoni sündroom: õpilaste reaktsiooni puudumine majutusele ja konvergents koos säilinud otsese ja sõbraliku pupillide reaktsiooniga valgusele. Hutchinsoni pupill - pupilli laienemine ja selle otsese ja sõbraliku valgusreaktsiooni häire. See on märk supratentoriaalsest, sagedamini ajalisest kasvajast või hematoomist, mis põhjustas ajukoe kiilumise sündroomi Bisha lõhesse ja okulomotoorse närvi kokkusurumise sündroomi. Pupillide laienemine patoloogilise protsessi poolel võib samuti olla Knappi sündroomi tunnuseks, mille puhul ajutüve sarnases olukorras kompressiooni tõttu koos homolateraalse pupilli laienemisega tekib teisel pool tsentraalne hemiparees. Anisokooriat progresseeruva halvatuse korral tuntakse Bayarzhe märgina, mis sai nime seda märki kirjeldanud prantsuse psühhiaatri J. Baillargeri (1809-1890) järgi. Parema õpilase laienemisest tingitud anisokoria võib olla pimesoolepõletiku või koletsüstiidi tunnuseks (Moskva sümptom). Kavernoosse siinuse seina sündroom (Foy sündroom), Weberi, Benedicti, Claude'i sündroomid on kirjeldatud peatükis 11. Seega uuritakse silmade ja nende lisandite seisundit, pilku, seisundit. kraniaalsed närvid, pakkudes silma väliste ja sisemiste lihaste innervatsiooni, annab väga olulist teavet patoloogilise protsessi teema ja olemuse kohta, mis võimaldab igal konkreetsel juhul välja töötada kõige ratsionaalsema meditsiinilise taktika.

Parasümpaatilised närvikimbud ja kiud läbivad koos okulomotoorse närviga ja pärinevad Yakubovich-Edinger-Westphali tuumast. aksonid närvirakud nendest tuumadest katkevad presünaptilised kiud orbiidil paiknevas tsiliaarsõlmes. Tsiliaarsõlmest liiguvad postsünaptilised kiud vikerkesta lihasesse, ahendavasse pupillisse ja ripslihasesse. Pupillide ahenemine tekib siis, kui võrkkesta retseptorite valguse ärrituse mõjul tekib närviimpulss.
Seega on see parasümpaatiliste kiudude rühm, mis ulatub tuuma esiosast, osa pupillirefleksi valguse kaarest.
Silma parasümpaatilise innervatsiooni mitmesuguste häiretega, mis võivad haarata tee erinevaid piirkondi, nimelt: Yakubovich-Edinger-Westphali tuuma rakustruktuurid, preganglionilised kiud, tsiliaarne sõlm ja selle postganglionilised kiud. Sel juhul on närviimpulsi läbimine häiritud või peatatud. Selliste rikkumiste tagajärjel pupill laieneb õpilase sulgurlihase halvatuse tõttu ja häirub õpilase reaktsioon valgusele.
Silelihaskiududest koosnev tsiliaarne (tsiliaarne) lihas saab innervatsiooni Yakubovich-Edinger-Westphali tuuma tagant. Erinevate patoloogiliste seisundite korral esineb selle lihase innervatsiooni rikkumine, mis põhjustab silma akommodatsiooni nõrgenemist või halvatust ning õpilase ahenemise rikkumist või puudumist lähenemise ajal.

Sümpaatiline innervatsioon

(moodul otsene4)

Kaelalülide (C vIII) ja rindkere selgroolülide (T I) külgmistes sarvedes on seljaaju sümpaatiliste neuronite rakud. Eesmiste juurte osana väljuvad nende närvirakkude aksonid seljaaju kanalist ja seejärel närvikiud tungivad ühendava haru kujul sümpaatilise tüve alumisse emakakaela ja esimesse rindkere sõlme. Sageli ühendatakse need sõlmed üheks suuremaks sõlmeks, mida nimetatakse "täheks". Närvikiud läbivad stellate ganglioni ilma katkestusteta.
Postganglionilised sümpaatilised kiud ümbritsevad sisemise unearteri seina, millega koos tungivad nad koljuõõnde. Seejärel eralduvad nad unearterist, jõuavad orbiidile ja sisenevad sinna kolmiknärvi esimese haruga. Sümpaatilised närvikiud lõpevad iirise silelihaskiududega, mis laiendavad pupilli. Selle lihase kokkutõmbumine põhjustab õpilase laienemist.
Sümpaatilised närvikiud innerveerivad ka silelihaskiude m. tarsalis (Mülleri lihas). Selle lihase kokkutõmbumisel tekib palpebraallõhe mõningane laienemine. Sümpaatilised närvikiud innerveerivad ka silelihaskiudude kimpude kihti alumise orbitaallõhe tsoonis ja silmamuna ümber paiknevat silelihaskiudude kogunemist.
Erinevate patoloogiliste seisundite korral, kui impulsid katkevad piki sümpaatilisi kiude igal tasandil - seljaajust orbiidi ja silmamunani, tekib kahjustuse küljel (paremal ja vasakul) sümptomite triaad, mida nimetatakse Bernard- Horneri sündroom (enoftalmos, pupillide ahenemine ja ülemise silmalau mõningane longus).
Et tuvastada patoloogilised seisundid silmad, mis on seotud autonoomse innervatsiooniga, on vaja kindlaks teha õpilaste reaktsioonid valgusele (otsene ja sõbralik), kontrollida lähenemis- ja majutusseisundit, samuti enoftalmose olemasolu või puudumist ning viia läbi farmakoloogilised testid.